Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi

…………………………………i, SKM

Rekam medis Rekam medis

Dokumen yang berisi tentang apa, siapa, kapan, Dokumen yang berisi tentang apa, siapa, kapan, mengapa, seberapa, oleh siapa dan sebagainya yang mengapa, seberapa, oleh siapa dan sebagainya yang menjelaskan episode pelayanan pasien menjelaskan episode pelayanan pasien

Segala bentuk yang berkaitan dengan pelayanan Segala bentuk yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan kesehatan multi media MR multi media MR

Kegiatan Dasar RM.RadiologiKegiatan Dasar RM.Radiologi

Merekam

Rekaman :Segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto suara) untuk dibaca, dilihat, didengar

kembali dalam suatu media rekaman

Mencatat

Catatan : Hasil tulisan ttg sesuatu yg diingat yg di

Lakukan pada pencatatan yaitu formulir

Isi keterangan & catatanIsi keterangan & catatan

Identitas siapa yang dilayani & siapa yg melayaniIdentitas siapa yang dilayani & siapa yg melayani Pelayanan apa saja yg dilakukan & diberikan kp pasienPelayanan apa saja yg dilakukan & diberikan kp pasien Alasan Mengapa pelayanan diberikan (INDIKASI MEDIS)Alasan Mengapa pelayanan diberikan (INDIKASI MEDIS) Bilamana pelayanan diberikan yg menunjukkan waktu(tgl,jam & menit)Bilamana pelayanan diberikan yg menunjukkan waktu(tgl,jam & menit) Bagaimana proses tsb diberikan kp pasienBagaimana proses tsb diberikan kp pasien

KEGIATAN YANG HARUS DICATAT & DIREKAMKEGIATAN YANG HARUS DICATAT & DIREKAM a. Identitas Pasiena. Identitas Pasien

Meliputi :Meliputi :- Data pribadi pasien termasuk ciri-cirinyaData pribadi pasien termasuk ciri-cirinya- No Rekam medik yang diberikanNo Rekam medik yang diberikan- Identitas sosial Identitas sosial - Identitas penanggung jawab pembayaranIdentitas penanggung jawab pembayaran

b. Anamnesa:b. Anamnesa:suatu kegiatan wawancara antara pasien dg dr/tng kesh suatu kegiatan wawancara antara pasien dg dr/tng kesh AutoanamnesaAutoanamnesa

anamnesa yang dilakukan langsung pd pasien krn pasien mampu anamnesa yang dilakukan langsung pd pasien krn pasien mampu menjawabmenjawab

Allo AnamnesaAllo Anamnesaanamnesa yg dilakukan tak langsung karena pasien tak mampu menjawabanamnesa yg dilakukan tak langsung karena pasien tak mampu menjawab

Alasan allo anamnesaAlasan allo anamnesa

Belum dewasaBelum dewasa Dalam keadaan tidak sadarDalam keadaan tidak sadar Tidak dapat berkomunikasiTidak dapat berkomunikasi Dalam keadaan gangguan jiwaDalam keadaan gangguan jiwa

c. Pemeriksaan Fisikc. Pemeriksaan Fisik

meliputi :meliputi : InspeksiInspeksi

pemeriksaan dilakukan dg melihat scr rinci & sistematis keadaan tubuhpemeriksaan dilakukan dg melihat scr rinci & sistematis keadaan tubuh PalpasiPalpasi

pemeriksaan dilakukan dengan meraba tubuh yg tidak normalpemeriksaan dilakukan dengan meraba tubuh yg tidak normal PerkusiPerkusi

Dengan cara mengetuk utk memperoleh suara resonansi hasil ketukan Dengan cara mengetuk utk memperoleh suara resonansi hasil ketukan thd organ yg perlu diketahui keadaannyathd organ yg perlu diketahui keadaannya

AuskultasiAuskultasi

Dengan mendengarkan suara dlm rongga tubuh dengan stetoskopDengan mendengarkan suara dlm rongga tubuh dengan stetoskop

d. Pemeriksaan Penunjangd. Pemeriksaan Penunjang

suatu pemeriksaan medis dilakukan atas indikasi medis tertentu guna suatu pemeriksaan medis dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkapmemperoleh keterangan yang lebih lengkap

TUJUAN :TUJUAN :

1) Terapeutik : untuk pengobatan1) Terapeutik : untuk pengobatan

2) Diagnostik : Menegakkan diagnosa 2) Diagnostik : Menegakkan diagnosa tertentutertentu

e. Diagnosise. DiagnosisYaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasilYaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil

anamnesa dan pemeriksaan yang diteliti.anamnesa dan pemeriksaan yang diteliti. 7/an : Untuk menentukan tindakan atau pengobatan berikutnya7/an : Untuk menentukan tindakan atau pengobatan berikutnya

1.1. Diagnosis Awal/kerjaDiagnosis Awal/kerjaPenetapan diagnosis awal belum diikuti dg pemeriksaan Penetapan diagnosis awal belum diikuti dg pemeriksaan

mendalammendalam2.2. Diagnosis Banding/DeferensialDiagnosis Banding/Deferensial

Sejumlah diagnosis/lebih dr 1 yg ditetapkan krn kemungkinan Sejumlah diagnosis/lebih dr 1 yg ditetapkan krn kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis utk ditetapkan diagnosis lebih tertentu guna pertimbangan medis utk ditetapkan diagnosis lebih lanjutlanjut

3.3. Diagnosis AkhirDiagnosis AkhirDiagnosis yg menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan Diagnosis yg menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan

didasarkan pd pemeriksaan yang lebih mendalamdidasarkan pd pemeriksaan yang lebih mendalam

Diagnosis Menurut Keadaan PenyakitnyaDiagnosis Menurut Keadaan Penyakitnya

Diagnosis UtamaDiagnosis UtamaJenis penyakit yg diderita pasien setelah pemeriksaan ygJenis penyakit yg diderita pasien setelah pemeriksaan yglebih mendalamlebih mendalam

Diagnosis KomplikasiDiagnosis KomplikasiPenyakit koplikasi krn berasal dr peyakit utamanyaPenyakit koplikasi krn berasal dr peyakit utamanya

Diagnosis Diagnosis Co Morbid (ke 2,3, dst)Diagnosis Diagnosis Co Morbid (ke 2,3, dst)Yaitu penyakit penyerta diagnosis utama yg bukan berasal dari Yaitu penyakit penyerta diagnosis utama yg bukan berasal dari penyakit utamanya, atau sudah ada sebelum diagnosis utamapenyakit utamanya, atau sudah ada sebelum diagnosis utamaditemukanditemukan

f. Prognosisf. Prognosisyaitu ramalan medis dari hasil pemeriksaan dan diagnosis yaitu ramalan medis dari hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pd penyakit berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pd penyakit bersangkutanbersangkutan

KEMUNGKINAN :KEMUNGKINAN :1) Cenderung Baik 1) Cenderung Baik 2) Cenderung memburuk 2) Cenderung memburuk

g. Terapig. TerapiYaitu pengobatan yang diberikan pada pasien atas dasar Yaitu pengobatan yang diberikan pada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter.indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter.

Dapat berupa :Dapat berupa :1). Terapi medikamentosa : pengobatan dalam bentuk 1). Terapi medikamentosa : pengobatan dalam bentuk

bahan kimia bahan kimia2) Terapi Supportif : pengobatan yg diberikan dlm 2) Terapi Supportif : pengobatan yg diberikan dlm

bentuk ukungan moral atau bentuk ukungan moral atau proses proses penembuhanpenembuhan3) Terapi invasif : pengobatan dg melakukan tindakan 3) Terapi invasif : pengobatan dg melakukan tindakan

yg menyebabkab desintegrasi (tidak yg menyebabkab desintegrasi (tidak utuhnya jaringan atau organ) utuhnya jaringan atau organ)

h. Lain-lain h. Lain-lain

Dokumen harus mengandung cerita/proses dilakukannya Dokumen harus mengandung cerita/proses dilakukannya pemeriksaan fisik , laboratorium,penegakan diagnosis, pemeriksaan fisik , laboratorium,penegakan diagnosis, pengobatan & tindakan serta prognosis penyakit pasien pengobatan & tindakan serta prognosis penyakit pasien yang dilayaniyang dilayani

Persetujuan atau penolakan pasien yg Persetujuan atau penolakan pasien yg bersangkutan tehadap tindakan medis yg akan bersangkutan tehadap tindakan medis yg akan diterimanya setelah memperoleh informasi diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut.lengkap tentang tindakan tersebut.

Pada Radiologi :Pada Radiologi :Sebelum pemeriksaan dengan KontrasSebelum pemeriksaan dengan KontrasPemeriksaan dengan resiko Radiasi tertentuPemeriksaan dengan resiko Radiasi tertentu

Inform ConsentInform Consent

Diagnosis & alasan Tindakan radiologi yg dilakukanDiagnosis & alasan Tindakan radiologi yg dilakukan Kemungkinan yg terjadi bila tindakan radiologi dilakukan Kemungkinan yg terjadi bila tindakan radiologi dilakukan Kemungkinan yang terjadi bila tindakan radiologi Kemungkinan yang terjadi bila tindakan radiologi

dilakukandilakukan Prognosis penyakitnyaPrognosis penyakitnya Pengobatan & cara pengobatannyaPengobatan & cara pengobatannya

Informasi pada ICInformasi pada IC

Menurut PP No.32/1996 ttg tenaga Kesehatan dalamMenurut PP No.32/1996 ttg tenaga Kesehatan dalammelaksanakan tugasnya berkewajiban untuk :melaksanakan tugasnya berkewajiban untuk :a. Menghormati hak pasiena. Menghormati hak pasienb. Menjaga kerahasiaan identitas & data kesehatan b. Menjaga kerahasiaan identitas & data kesehatan

pribadi pasienpribadi pasienc. Memberikan informasi yg berkaitan dg kondisi & c. Memberikan informasi yg berkaitan dg kondisi &

tindakan yg akan dilakukantindakan yg akan dilakukand. Meminta persetujuan thd tindakan yg akan d. Meminta persetujuan thd tindakan yg akan

dilakukandilakukane. Membuat & memelihara rekam medise. Membuat & memelihara rekam medis

Kewajiban membuat RM RadiologiKewajiban membuat RM Radiologi

Dokter yg bekerja di RS, PuskesmasDokter yg bekerja di RS, Puskesmas Dokter tamuDokter tamu Tenaga Paramedis perawatan & Non perawatan : Tenaga Paramedis perawatan & Non perawatan :

radiografer radiografer Dalam hal dokter luar negeri yg melakukan alih Dalam hal dokter luar negeri yg melakukan alih

kedokteran dalam bentuk tindakan atau kedokteran dalam bentuk tindakan atau konsultasi kepada pasien yg mebuat rekam medis konsultasi kepada pasien yg mebuat rekam medis adalah dokter yg ditunjuk oleh Direktur RS.adalah dokter yg ditunjuk oleh Direktur RS.

Tenaga Yg Wajib Membuat Rekam Tenaga Yg Wajib Membuat Rekam Medik RadiologiMedik Radiologi

Pencatatan identitas pasien dalam kartu pemeriksaan radiologi & formulir permintaan Pencatatan identitas pasien dalam kartu pemeriksaan radiologi & formulir permintaan rontgen ( RM Radiologi)rontgen ( RM Radiologi)

Pencatatan register pendaftaran pasien Radiologi baru & lama di tempat registrasi Pencatatan register pendaftaran pasien Radiologi baru & lama di tempat registrasi radiologiradiologi

Pencatatan register pelayanan sesuai jenis pelayanan radiologiPencatatan register pelayanan sesuai jenis pelayanan radiologi Penyediaan dokumen rekam medis pemeriksaan radiologi (B/L) untuk keperluan Penyediaan dokumen rekam medis pemeriksaan radiologi (B/L) untuk keperluan

pelayanan pasien, misal : blangko permintaan fotopelayanan pasien, misal : blangko permintaan foto Evaluasi konsistensi & Penelitian kelengkapan isi Rekam Medik RdaiologiEvaluasi konsistensi & Penelitian kelengkapan isi Rekam Medik Rdaiologi Pemberian kode rekam medik radiologi sesuai prosedur (misal Pemberian kode rekam medik radiologi sesuai prosedur (misal ICD,ICOPIMICD,ICOPIM) ) Pengindeksan arsip pemeriksaan radiologiPengindeksan arsip pemeriksaan radiologi Penyimpanan, perlindungan dan penjagaan kerahasiaan pasien radiologi Penyimpanan, perlindungan dan penjagaan kerahasiaan pasien radiologi Meretensi, mengabadikan dan memusnahkan DRMMeretensi, mengabadikan dan memusnahkan DRM Pembuatan abstrak rekam medik radiologiPembuatan abstrak rekam medik radiologi Pembuatan laporan/informasi data rekam medik radiologi dan statistik radiologiPembuatan laporan/informasi data rekam medik radiologi dan statistik radiologi Analisis dan pelaporan data reka medik radiologiAnalisis dan pelaporan data reka medik radiologi Analisis kuantitatif , kualitatif dan statistikAnalisis kuantitatif , kualitatif dan statistik

Tanggung jawab perekam medik di RadiologiTanggung jawab perekam medik di Radiologi

Pemanfaatan Rekam MedikPemanfaatan Rekam MedikUntuk Indikator Pelayanan RadiologiUntuk Indikator Pelayanan Radiologi

Rata-Rata Pemeriksaan/hari :Rata-Rata Pemeriksaan/hari :

Jumlah PemeriksaanJumlah Pemeriksaan

Jumlah Hari Pelayanan Jumlah Hari Pelayanan

Prosentase Pemeriksaan ThoraxProsentase Pemeriksaan Thorax ::

Jumlah Pemeriksaan ThoraxJumlah Pemeriksaan Thorax

Jumlah PemeriksaanJumlah Pemeriksaan Prosentase Pemeriksaan yang tidak ditemui adanya kelainan :Prosentase Pemeriksaan yang tidak ditemui adanya kelainan :

Hasil Pemeriksaan Tanpa kelainanHasil Pemeriksaan Tanpa kelainan

Jumlah PemeriksaanJumlah Pemeriksaan

Prosentase Pemeriksaan dari Luar RSProsentase Pemeriksaan dari Luar RSJumlah Pemeriksaan dari LuarJumlah Pemeriksaan dari LuarJumlah PemeriksaanJumlah Pemeriksaan

Rasio Pemakaian Bahan/film dengan PemeriksaanRasio Pemakaian Bahan/film dengan Pemeriksaan Jumlah bahan yang dipakaiJumlah bahan yang dipakaiJumlah PemeiksaanJumlah Pemeiksaan

Rasio Penolakan FilmRasio Penolakan FilmJumlah Film yang rusakJumlah Film yang rusakJumlah Film yang digunakanJumlah Film yang digunakan

Rasio Pemeriksaan dengan KontrasRasio Pemeriksaan dengan KontrasJumlah Pemeriksaan dengan media KontrasJumlah Pemeriksaan dengan media Kontras

Jumlah seluruh pemeriksaan Jumlah seluruh pemeriksaan

Bisa Dilakukan dengan :Bisa Dilakukan dengan : SentralisasiSentralisasi

Tersipan secara tepusat pada satu unit/folder rekam Tersipan secara tepusat pada satu unit/folder rekam medikmedik

DesentralisasiDesentralisasiPenyimpanan pada suatu unit-unit pelayanan, Penyimpanan pada suatu unit-unit pelayanan, Radiologi biasanya menggunakan desentralisasi, Radiologi biasanya menggunakan desentralisasi, karena spesifikkarena spesifik

• Data & informasi dapat berkesinambunganData & informasi dapat berkesinambungan• Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan & Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan &

penyimpanan rekam medikpenyimpanan rekam medik• Mengurangi jumlah biaya yg digunakan untuk peralatan & Mengurangi jumlah biaya yg digunakan untuk peralatan &

ruanganruangan• Tata kerja & peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis Tata kerja & peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis

lebih mudah distandarisasikanlebih mudah distandarisasikan• Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpananpenyimpanan• Mudah menerapkan sistem Unit recordMudah menerapkan sistem Unit record

KELEBIHAN SENTRALISASIKELEBIHAN SENTRALISASI

KEKURANGAN SENTRALISASIKEKURANGAN SENTRALISASI

Petugas menjadi lebih sibuk Petugas menjadi lebih sibuk Filling (tempat penyimpanan) harus jaga 24 jam Filling (tempat penyimpanan) harus jaga 24 jam

karena harus siap sewaktu-waktu diperlukankarena harus siap sewaktu-waktu diperlukan Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jamTempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam

KELEBIHAN DESENTRALISASI

• Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat

• Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan

KEKURANGAN DESENTRALISASI

• Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis • Biaya yg diperlukan untuk ruangan & pealatan lebih banyak• Pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi & kondisi RS

masing2• Kemapuan dana Rumah Sakit

RM radiologi disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun, RM radiologi disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun, dihitung tanggal terakhir dilakukan pemeriksaan dihitung tanggal terakhir dilakukan pemeriksaan radiologiradiologi

Dalam hal rekam medis tertentu (misal kasus yang Dalam hal rekam medis tertentu (misal kasus yang jarang) dapat lebih dari 5 tahunjarang) dapat lebih dari 5 tahun

Penyimpanan dapat dilakukan sesuai dengan Penyimpanan dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan teknologi penyimpananperkembangan teknologi penyimpananRadiologi : CR, Magnetic Disk (CT Scan & MRI), Radiologi : CR, Magnetic Disk (CT Scan & MRI), emulsi Film dllemulsi Film dll

RM Radiologi termasuk film,yang dimusnahkan harus RM Radiologi termasuk film,yang dimusnahkan harus memenuhi syarat & dilaporkan kepada Direktur RSmemenuhi syarat & dilaporkan kepada Direktur RS

Direktur RS membuat Surat Keputusan & menunjuk Direktur RS membuat Surat Keputusan & menunjuk Tim Pemusnah RM RadiologiTim Pemusnah RM Radiologi

Tim Pemusnah RM Radiologi melaksanakan & Tim Pemusnah RM Radiologi melaksanakan & membuat Berita Acara yg diyahkan Direktur RSmembuat Berita Acara yg diyahkan Direktur RS

Berita Acara dikirim ke Direktur RS & tembusan ke Berita Acara dikirim ke Direktur RS & tembusan ke Dirjen Yan Medik Dirjen Yan Medik

Menurut PP No 749a tahun 1989 :Menurut PP No 749a tahun 1989 : Berkas RM (termasuk RM Radiologi) milik sarana pelayanan kesehatanBerkas RM (termasuk RM Radiologi) milik sarana pelayanan kesehatan Isi RM (Radiologi) milik pasienIsi RM (Radiologi) milik pasien Pemaparan isi RM Radiologi hanya boleh dilakukan oleh dokter pemberi Pemaparan isi RM Radiologi hanya boleh dilakukan oleh dokter pemberi

expertise/pelaksana pemeriksaan dengan ijin pasienexpertise/pelaksana pemeriksaan dengan ijin pasien Pimpinan sarana radiologi bertanggungjawab hilangnya, rusaknya atau Pimpinan sarana radiologi bertanggungjawab hilangnya, rusaknya atau

pemalsuan RM Radiologi dan penggunaan oleh orang/badan yg berhak pemalsuan RM Radiologi dan penggunaan oleh orang/badan yg berhak Berkas RM : milik RS, Direktur RSBerkas RM : milik RS, Direktur RS Isi Rekam Medik :Isi Rekam Medik :

Milik pasienMilik pasien Wajib dijaga rahasianyaWajib dijaga rahasianya

Untuk melindungi Kerahasiaan RMUntuk melindungi Kerahasiaan RM

Hanya petugas yg diizinkan masuk ke ruang RMHanya petugas yg diizinkan masuk ke ruang RM Dilarang mengutip seluruh/sebagian isi RM, kecuali telah Dilarang mengutip seluruh/sebagian isi RM, kecuali telah

ditetapkan UU yg berlakuditetapkan UU yg berlaku Selama pasien dirawat, RM menjadi tanggung jawab perawat Selama pasien dirawat, RM menjadi tanggung jawab perawat

yang merawat & menjaga kerahasiaanyang merawat & menjaga kerahasiaan

Peminjaman RM RadiologiPeminjaman RM Radiologi

1.1. Untuk Keperluan Riset oleh tenaga kesehatan lain : Untuk Keperluan Riset oleh tenaga kesehatan lain : Di Kantor RM2.2. Mahasiswa peminjam : Mahasiswa peminjam : Menunjukkan Surat Pengantar dr Dokter3.3. Pasien perawatan lanjutan di Institusi lain : Pasien perawatan lanjutan di Institusi lain : Cukup diberikan

Resume

Struktur organisasi dan tata kerja Struktur organisasi dan tata kerja di instalasi radiodiagnostikdi instalasi radiodiagnostik

Manajer inst. radiodiagnostik

Asisten manajer pelayananAsisten manajer umum

Pen. Jawab administrasi

Pen. Jawab pemeliharaan

Pen. Jawab seruni

Pen. Jawab IGD

Struktur organisasi Struktur organisasi

Direktur RS

Kepala Instalasi Radiologi

Asisten pelayananAsisten umum

Kepala Ruangan

Terima kasih…Terima kasih…