บทที่ 2 เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของ

การศึกษาครั้งนี้ศึกษาปจจัยที่มีความสัมพนัธกับความสามารถในการดูแลบาดแผล ชนิดเปดของพยาบาลวิชาชพีแผนกศัลยกรรมทั่วไป โรงพยาบาลเขตภาคกลางตอนลาง ผูวิจัย ไดกําหนดขอบเขตของการทบทวนวรรณกรรม และเอกสารงานวิจัยทีเ่กี่ยวของ ครอบคลุมหัวขอดังตอไปนี ้ 1. พยาบาลศัลยกรรมทั่วไปกบัการดูแลบาดแผล 2. บาดแผลชนิดเปดและกระบวนการหายของบาดแผล 3. ผลกระทบของการเกิดบาดแผล 4. การดูแลบาดแผลชนิดเปด 5. แนวคดิความสามารถทางการพยาบาลในทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเร็ม 6. ปจจัยที่มีความสัมพันธกบัความสามารถในการดแูลบาดแผลชนิดเปด และงานวิจยั ที่เกี่ยวของ

พยาบาลศัลยกรรมท่ัวไปกับการดูแลบาดแผล การพยาบาลศลัยศาสตร หมายถึง การใหบริการสุขภาพโดยพยาบาลวิชาชีพแกผูที่จะเขารับการผาตัดซึ่งมีเปาหมายใหผูปวยนั้นปลอดภัยทั้งกอนและหลังการผาตัด ปองกันภาวะแทรกซอนตาง ๆ และฟนฟูสภาพหลังผาตัด เพื่อชวยใหผูปวยสามารถกลับไปดํารงหนาที่ของตนเอง ครอบครัว และสังคมไดตามศักยภาพสูงสุดของแตละบคุคล (วรนุช เกีรติพงษถาวร, อัจฉรา เตชะฤทธิพิทกัษ, สมคิด โพธชนะพันธ และผองศรี ศรีโมกะรัตน, 2545) การดูแลผูปวยทางศัลยศาสตรนั้นตองการพยาบาลซึ่งมีความสามารถ และลักษณะพิเศษนอกเหนือไปจากพยาบาลวชิาชีพสาขาอื่น ๆ ดังนี้ (ชอลดา พันธุเสนา, 2544) 1. มีความรูความเขาใจเกี่ยวกับเรื่องการดแูลผูปวยทางศลัยกรรมโดยเฉพาะองคประกอบสําคัญที่มีผลตอผูปวยเนื่องจากการผาตัด การเตรียมผูปวยกอนผาตัด การพยาบาลผูปวยภายหลังผาตัด เชน การปองกันภาวะแทรกซอน การดูแลบาดแผล โดยเฉพาะบาดแผลชนิดเปด ซ่ึงมีโอกาสติดเชื้อ และเปนสาเหตุของการเสียชีวิต เปนตน 2. เปนผูที่มีสติ มีอารมณคงที่ ไมแปรเปลี่ยนงาย ตัดสินใจรวดเร็ว สามารถที่จะลงมือชวยเหลือผูปวยเมื่อเกดิปญหาขึ้นไดทันทวงที

11

3. มีความละเอียดถ่ีถวนในการสังเกต มีความสามารถในการซักประวตัิ เพื่อที่จะนําขอมูลดังกลาวมาวางแผนใหการพยาบาลผูปวยไดอยางเหมาะสม 4. มีทัศนคติที่ดีเกีย่วกับการสรางสัมพันธภาพกับผูปวย และบุคลากรที่เกี่ยวของทุกฝายทางศัลยศาสตร 5. มีแนวคดิทีด่ีเกีย่วกับการพัฒนาตนเอง ทั้งทางดานความรู ความสามารถใหทันกับวิทยาการทางดานศัลยศาสตรที่กาวหนาไปอยางรวดเรว็ ลักษณะงานพยาบาลหอผูปวยศัลยกรรมท่ัวไป หอผูปวยศัลยกรรมทั่วไป มขีอบเขตในการใหการดแูลรักษาพยาบาลผูปวยทั้งเพศชายและเพศหญิง ที่มีขอบงชี้ คือ มีพยาธิสภาพที่มีการทําลายเนื้อเยื่อทําใหเกดิบาดแผลทั้งที่สวนผิวหนังตลอดไปจนถงึอวัยวะภายใน มีการรั่วทะลุของอวัยวะภายในสวนใดสวนหนึ่งของรางกาย เชน แผลกระเพาะทะลุ ลําไสทะลุ เปนตน มีการอุดกั้น ซ่ึงสวนใหญมีผลตอการไหลเวยีนเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสวนนัน้ ๆ เชน นิ่วอุดตันทอทางเดนิ มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งทอทางเดินน้ําดี เปนตน(ผองศรี ศรีมรกต, 2546) การใหบริการพยาบาลผูปวยที่รับไวรักษาในหอผูปวยศัลยกรรมมุงเนนใหผูปวยที่มารบับริการดานศัลยกรรมปลอดภัย ไมเกิดภาวะแทรกซอน ไดรับการดูแลรักษาที่เหมาะสมกับสภาพความเจ็บปวย ซ่ึงความเสี่ยงทางศัลยกรรมในเรื่องบาดแผลที่พบสวนใหญ คือ การติดเชื้อที่บาดแผล การเกิดแผลกดทับ การเกดิแผลผาตัดแยก การหายของแผลลาชา จึงกลาวไดวาการดแูลผูปวยที่มีบาดแผลเปนการบริการที่สําคัญของพยาบาลศัลยกรรม การดูแลบาดแผลอยางมีประสิทธิภาพ จะชวยใหบาดแผลหายเปนปกติ ไมเกดิภาวะแทรกซอน ลดวันนอนโรงพยาบาล ลดตนทุน การรักษาพยาบาล ดังนั้นพยาบาลวิชาชีพหอผูปวยศัลยกรรมทั่วไปที่ใหการดูแลบาดแผลเปด จึงตองมีความรูเกี่ยวกบักระบวนการหายของบาดแผล และการดแูลบาดแผลดวยวิธีตาง ๆ ที่เปนปจจุบันรวมทั้งพัฒนาทักษะความชํานาญในการดูแลบาดแผลไดอยางถูกตองเหมาะสม

บาดแผลชนิดเปดและกระบวนการหายของบาดแผล ผิวหนังเปนเกราะกําบัง และเปนอวยัวะที่ใหญที่สุดในรางกาย เมื่อภาวะผิวหนังชั้นนอก ที่ปกปองอวัยวะแยกจากกัน ทําใหอวยัวะนั้น ๆ สัมผัสกับภายนอกจึงเกิดบาดแผลขึ้น (Wysocki, 2000) บาดแผลเกิดไดจากหลายสาเหตุ และมีลักษณะแตกตางกนั จึงสามารถจําแนกบาดแผลออกเปนประเภทตาง ๆ ไดหลายวิธี การจําแนกบาดแผลตามลักษณะการฉีกขาดของผิวหนัง

12

แบงออกเปนบาดแผลปด และบาดแผลเปด ดังนี ้ 1. บาดแผลปด คือ บาดแผลที่เกิดขึ้นโดยทีผิ่วหนังไมฉกีขาดออกจากกนั แตภายใตผิวหนังถูกทําลาย เชน แผลฟกช้ํา แผลกระทบกระเทือน หรือการแตกแยกของอวัยวะภายใน เปนตน 2. บาดแผลเปด คือ บาดแผลที่เกิดขึ้นโดยทีผิ่วหนังฉีกขาดออกจากกัน ไดแก 2.1 บาดแผลถลอก (Abrasion Wound) มีลักษณะคือ ผิวหนังชั้นหนังกาํพรา (Dermis) หรือช้ันหนังแท (Epidermis) หลุดออกไป เกิดจากการที่ผิวหนังไถลหรือครูดกับพื้นผิวที่หยาบแข็ง (วรนุช เกียรตพิงษถาวร และคณะ, 2545) 2.2 บาดแผลฉีกขาด (Laceration Wound) ลักษณะของบาดแผลชนิดนีม้ีขอบแผล ฉีกขาดไมเรียบ มีความลึกแตกตางกัน (วรนุช เกียรตพิงษถาวร และคณะ, 2545) เกดิจากมแีรง มากระทํา ทําใหผิวหนังฉีกขาดออกตามแนวของผิวหนัง ซ่ึงอาจทําใหขอบแผลกะรุงกะร่ิงหรืออาจมีเนื้อเยื่อบางสวนขาดหายไปได อาจเปนไดทั้งบาดแผลฉีกขาดตื้นหรือลึก (ปรีชา ศิริทองถาวร, 2547) 2.3 บาดแผลถูกทิ่มแทง (Puncture Wound) เกิดจากการถูกวัตถุแทงผานผิวหนัง เขาไปถึงเนื้อเยื่อใตผิวหนัง ผิวหนังภายนอกมีลักษณะเปนรู (วรนุช เกียรติพงษถาวร และคณะ, 2545) และไดรับบาดเจ็บตอโครงสรางที่ลึกลงไป อาจจะถูกปดบังโดยมองเห็นบาดแผลที่ผิว ดานนอกมีขนาดเล็ก ลักษณะที่มีรูขาวของบาดแผลเล็กอาจมีเชื้อแบคทเีรียหรือส่ิงแปลกปลอม จากภายนอกถูกดันเขากนแผลไดโดยที่บาดแผลภายนอกเล็กมากแตอาจมีอวัยวะภายในไดรับอันตราย เชน หลอดเลือด เสนประสาท และมีเลือดคั่งอยูใตแผล ความรนุแรงขึ้นอยูกบัตําแหนง ที่ถูกแทง ความลึก และการทําลายของเนือ้เยื่อ (ปรีชา ศิริทองถาวร, 2547) 2.4 บาดแผลที่มีเนื้อเยื่อหลุดออกจากรางกายเกือบทั้งหมด (Avulsion) เปนบาดแผล ที่ผิวหนังหลุดหายไปหรือถลกออกไปเปนแผน บางสวนอาจติดอยูกบัแผล เรียกวา แฟลบ (Flap) (วรนุช เกียรตพิงษถาวร และคณะ, 2545) สวนของผิวหนังแยกจากชั้นเนื้อเยื่อใตผิวหนังชั้นตาง ๆ และกลามเนื้อจะสามารถถูกแยกออกจากกนัไดดวยแรงทีฉ่ีกเนื้อเยื่อออก (ปรีชา ศิริทองถาวร, 2547) และบาดแผลชนิดนี้มักเกิดการขาดหายไปทกุชั้นของผิวหนัง (Full Thickness) สวนใหญเกิดกับผิวหนังบริเวณ มือ เทา แขน หรือขา (Herman & Newberry, 2003) 2.5 บาดแผลถูกบดขยี้ (Crush Wound) เปนบาดแผลที่ถูกทําลายทุกชัน้ของผิวหนัง เนื้อเยื่อจะชอกช้ํามาก (วรนชุ เกียรติพงษถาวร และคณะ, 2545) ลักษณะที่ไดรับแรงกดจากภายนอกสูง ทําใหผิวหนังถูกบดช้ําบางสวน บาดแผลชนิดนี้จะพบเนื้อเยื่อที่ช้ําตายมาก ซ่ึงเปนสาเหตุทําใหเกิดการอกัเสบติดเชื้อได (ปรีชา ศิริทองถาวร, 2547)

13

กระบวนการหายของบาดแผล กระบวนการหายของบาดแผล ประกอบดวยข้ันตอนของกระบวนการที่ซับซอน เกิดตอเนื่องกนัไป และคาบเกี่ยวกนัในระยะเวลาที่เหมาะสมแบงเปน 4 ระยะ คือ 1. ระยะหามเลือด (Hemostasis Phase) เมื่อเกิดบาดแผลขึ้นจะมกีารหดตัวของ หลอดเลือดทนัทีเพื่อทําใหเลือดไหลลดลง ซ่ึงเปนการหามเลือดตามธรรมชาติ แตยังมีเลือดซึมอยู (Ooze) ตอมาจะเกิดการรวมกลุมกันของเกร็ดเลือด (Platelet Aggregation) พรอมกับมกีารหลั่งสารเคมีจากเซลลที่บาดเจ็บ ไดแก ปจจยัการแข็งตัวของเลือดตาง ๆ ซ่ึงจะเริ่มกระบวนการ ในการแข็งตวัของเลือด (Coagulation) และ Complement Cascades ผานทั้ง Intrinsic และ Extrinsic Coagulation Pathway กระตุนโปรทรอมบิน (Prothrombin) ไปเปนกอนของทรอมบิน (Thrombin) สวนไฟบริโนเจน (Fibrinogen) จะเปลี่ยนเปนไฟบริน (Fibrin) รวมเปนกอนที่มีความมั่นคง ในการอุดหามเลือดบริเวณบาดแผล (วิชัย ศรีมุนินทรนิมติร, 2546; สมบูรณ ชัยศรีสวสัดิสุข, 2551; Mayer, 2004) 2. ระยะที่มกีารอักเสบ (Inflammation Phase) ระยะนี้จะเริม่ใน 24 ช่ัวโมงแรกหลังเกดิบาดแผล และดําเนินคาบเกี่ยวไปอีกหลายวนั หรืออาจเปนสัปดาห โดยภายหลังจากการหามเลือด เกร็ดเลือดที่มารวมตัวกันจะหลั่งสารเคมีชักนํา (Chemo-attractant) เพื่อกระตุนเซลลอักเสบ (Inflammation Cells) ใหมายงับริเวณบาดแผล และเริ่มตนกระบวนการสมานแผลในทันที เยื่อหุมเซลลจะปลอยเอนไซมเพื่อกระตุนการสังเคราะหพรอสตาแกลนดนีส (Prostaglandins) และ การสังเคราะหลิวโคทริเนส (Leukotrines) ตอมาเนื้อเยื่อบริเวณบาดแผล และเอนโดทีเลียลเซลลของหลอดเลือดฝอยจะมกีารปลอยฮีสตามีนส (Histamins) ทําใหมีการเพิ่มการซึมผาน (Permeability) ของผนังหลอดเลือดฝอย และเพิ่มชองวางระหวางเซลล สงผลใหการซึมผานของของเหลวจากหลอดเลือดฝอยเขาไปสูชองวางระหวางเซลล (Interstitial Space) จึงทําใหเกิดการบวม ซ่ึงการบวมนี้จะเกดิขึ้น 2 ระยะ คือ ระยะแรกจะมกีารบวมทันทีภายหลงัจากมีการหล่ังของ ฮีสตามีนส ในระยะที่สองจะเปนการบวมจากการซึมผานของของเหลวที่ผนังหลอดเลือด หลังจากนัน้จะมีการทํางานของมีดิเอเตอร (Mediator) และเปปไทต ซ่ึงเรียกรวม ๆ วา ไซโทคีน (Cytokine) บริเวณที่ชองวางของบาดแผลจะมีเซลลที่ทําลายเนื้อตาย (Cell Debris) แบคทีเรีย ซ่ึงจะถูกกําจดัโดยเม็ดเลือดขาว และปจจยัการเจริญเติบโต (Growth Factor) จะทําใหเอนโดทีเลียลเซลล (Endothelial Cell) ของหลอดเลือดฝอยที่อยูรอบแผล มีชองวางพอที่จะทําใหเม็ดเลือดขาว ซ่ึงสวนใหญเปนนิวโตรฟลล และโมโนไซดร่ัวออกมา เม็ดเลือดขาวนวิโตรฟลลจะกาํจัดเซลลที่ตายแลวโดยอาศยัเอนไซมโปรทีเอส (Enzyme Protease)โดยทําการยอยเมด็เลือดขาว สวนเม็ดเลือดขาวโมโนไซตจะเปลี่ยนรูปเปนเม็ดเลือดขาวชนิดแมคโครฟาส (Macrophage) ทําการยอยสลายเนื้อตาย

14

และทําลายแบคทีเรีย หลังจากนั้นเมด็เลือดขาวแมคโครฟาสจะทําการปลอยปจจัยการเจริญเติบโต (Growth Factor) หลายตัวออกมา ไดแก ปจจัยการสรางหลอดเลือด (Angiogenesis Factor) ซ่ึงจะทําการกระตุนเอนโดทีเลียลเซลลของหลอดเลือดรอบ ๆ แผล ทําใหเกิดการสรางหลอดเลือดใหมเขามาสูบริเวณแผล และยังมกีารสรางปจจัยการเจริญเติบโตที่กระตุนใหไฟโบรบลาสต (Fibroblast) ที่อยูรอบ ๆ แผล มีการแบงตัว และเคลื่อนตัวมาสูตรงสวนกลางของแผล (วชัิย ศรีมุนินทรนิมิตร, 2546; สมบูรณ ชัยศรีสวัสดิสุข, 2551; Mayer, 2004) 3. ระยะงอกขยาย (Proliferation Phase) ระยะนีเ้กิดขึน้ประมาณวันที่ 3 ไปจนถึง 2-4 สัปดาหหลังเกดิบาดแผล และคาบเกีย่วกับระยะที่มกีารอกัเสบชวงปลาย ซ่ึงจะมกีารเคลื่อนตัว ของไฟโบรบลาสต (Enoch & Leaper, 2005) ทําใหมกีารสรางเซลลเนื้อเยื่อข้ึนมาเติมชองวาง ของแผล โดยไฟโบรบลาสตจะทําหนาที่ในการผลิตคอลลาเจนมีผลทําใหบาดแผลยดึติดกนั สําหรบัการสรางคอลลาเจนนั้นจะตองอาศัยวิตามนิซี ออกซิเจนและธาตุเหล็ก เปนสวนประกอบสําคัญ การสรางเสนใยคอลลาเจนจะเกดิขึ้นภายในเซลลของไฟโบรบลาสต โดยจะเริ่มเปลี่ยนเปน กรดอะมิโนสายเดยีว ตอมากรดอะมิโนสายเดียวจะมารวมกันเปน 3 เสน กลายเปนเสนใย คอลลาเจนภายในแผล (วิชัย ศรีมุนินทรนมิิตร, 2546; สมบูรณ ชัยศีรสวัสดิสุข, 2551) 4. ระยะปรับตัวเขาสูภาวะปกติ (Maturation or Remodeling Phase) เกิดขึ้นหลังจาก แผลหายแลว ในระยะแรกจะมีลักษณะ บวม แดง นูน คนั ระยะน้ีจะมกีารสลายโปรตีนสวนที่เกินและมีการเรียงตัวของเสนใยคอลลาเจนใหม ปกติจะกลับคืนมาภายในเวลา 6 สัปดาหและอาจดําเนนิไปจนถึง 2 ปได (วิชัย ศรีมุนนิทรนิมิตร, 2546; สมบูรณ ชัยศรีสวัสดิสุข, 2551; Mayer, 2004) จากกระบวนการหายของแผลทั้ง 4 ระยะ สรุปไดวากระบวนการหายของแผล เปนกระบวนการซอมสรางตามธรรมชาติ เปนกระบวนการที่ซับซอนหลายขั้นตอน ดาํเนิน และซอนทับกนัไป เปนการทํางานเพื่อใหเกิดการหายของแผลที่สมบูรณ สวนในกรณีแผลเรื้อรัง แผลจะไมหายตามลําดับขั้นตอนที่กลาวมา แตจะมีการหยุดที่ระยะใดระยะหนึ่ง สาเหตุของแผลเร้ือรัง คือ อาจเกิดจากมีการบาดเจ็บซ้ํา (Repeated Trauma) มีการขาดเลือด (Ischemia) มีเนื้อตาย (Necrotic Tissue) หรือมีการติดเชื้อซ่ึงจะกระตุนทําใหมีระยะการอักเสบตลอดเวลา กลไกการหามเลือดบกพรอง เม็ดเลือดขาวทํางานลดลง ทําใหเซลลตาง ๆ เคลื่อนตัวไปไดไมดี มีปริมาณ ของไฟโบรบลาสตลดลงทําใหมีการสรางคอลลาเจนไดไมดี รวมถึงมกีารสลายตัวของปจจัย การเจริญเติบโต ทําใหไมสามารถขามไปสูระยะการงอกขยายได (จอมจักร จันทรสกลุ, 2547) ลักษณะการหายของแผล ลักษณะการหายของแผลแบงออกเปน 3 ประเภท ดังนี ้ 1. การหายแบบปฐมภูมิ (Healing by Primary Intention) เปนการหายของแผลที่ไมมี การสูญเสียเนือ้เยื่อ แผลลักษณะนี้อาจมกีารปนเปอนเชือ้เล็กนอย บริเวณแผลสามารถปดเองได

15

หรืออาจชวยใหแผลติดเร็วโดยการเย็บแผลดวยไหม คลิป หรือปดเทป (วิจิตรา กุสุมภ, 2546) การเย็บขอบแผล ใหชิดกัน แผลจะหายเร็ว และมีรอยแผลเปนนอย (Enoch & Leaper, 2005) 2. การหายแบบทุติยภูมิ (Healing by Secondary Intention) เปนการหายของแผลที่มี การสูญเสียเนือ้เยื่อ มีการปนเปอนเชื้อมาก แผลจะลึก เชน แผลกดทับระดับที่ 3-4 แผลไหม การทําความสะอาดจนแผลสะอาดจะชวยใหมีการสรางเนื้อเยื่อข้ึนใหม เซลลเยื่อบุผิวหนังปกคลุม มีการดึงรั้ง และทําใหแผลปดในที่สุด และมักจะเปนรอยแผลเปน (วิจิตรา กุสุมภ, 2546) สวนแผลเปดที่มีขนาดใหญและลึก ตองมีการสรางเนื้อเยื่อจนกระทั่งเต็มแผล หลังจากนั้นจงึมกีารงอก ของชั้นหนังกาํพรามาปกคลุมบนแผลอีกชัน้หนึ่ง (Enoch & Leaper, 2005) 3. การหายแบบตติยภูมิ (Healing by Tertiary Intention) เปนการหายของแผลที่มี การปนเปอนเชื้อแบคทีเรียมาก จําเปนตองเปดใหแผลมีการหายแบบทตุิยภูมกิอน เมือ่มีการติดเชื้อลดลง และแผลสะอาดดีแลวจึงทําการปลูกถายเนื้อเยื่อ (วิจิตรา กุสุมภ, 2546) หรือเมือ่มีเนื้อเยื่อ งอกขึ้นเต็มแผลแลวจึงนําไปปลูกผิวหนังตอไป (Enoch & Leaper, 2005) ปจจัยท่ีมีอิทธิพลตอการหายของบาดแผล การหายของแผลจะเร็วหรือชาขึ้นอยูกับปจจัยบางประการหรือหลาย ๆ ปจจัย ปจจัยที่มีอิทธิพลตอการหายของบาดแผลมีดังตอไปนี้ 1. อายุ วยัสูงอายุจะเพิ่มภาวะเสีย่งตอการติดเชื้อ (Hollander & Singer, 1999) เนื่องจากรางกายของผูสูงอายุจะตอบสนองตอการอักเสบไดลดลง ผนังหลอดเลือดหนาตวั ความยืดหยุน ของเสนเลือดก็ลดลง ทําใหการไหลเวยีนโลหิต และการขนสงออกซิเจนมายังบริเวณบาดแผลนอยลง (วิจิตรา กุสุมภ, 2546) ประกอบกับความสามารถในการสังเคราะหคอลลาเจนของรางกายลดลง ทําใหเสนใยคอลลาเจนออนแอ สงผลใหเพิ่มภาวะเสี่ยงตอการติดเชื้อ และทําใหการหาย ของแผลชา 2. ภาวะโภชนาการ การไดรับสารอาหารที่มีประโยชนอยางเพียงพอ ไดแก สารอาหารโปรตีน คารโบไฮเดรต ไขมนั วิตามิน และเกลือแร จะทาํใหเซลลตาง ๆ ของรางกายทํางานไดอยางมีประสิทธิภาพ รางกายมภีมูิตานทานตอเชื้อโรค และชวยสงเสริมใหบาดแผลหายเร็ว สารอาหาร ที่สงเสริมการหายของแผลไดแก 2.1 โปรตีน เปนองคประกอบสําคัญของเนื้อเยื่อตาง ๆ ชวยสงเสริมการสรางเนื้อเยือ่ที่สึกหรอ และเปนสวนประกอบของเม็ดเลือดแดงที่จะนําออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อบริเวณบาดแผล ดังนั้นถาขาดโปรตีนทําใหการสังเคราะหคอลลาเจนลดลง ความแข็งแรงของบาดแผลลดลง และการตอบสนองทางภูมิคุมกนัเสียไป การจบักินของเม็ดเลือดขาวเสื่อมลง ทําใหการทําหนาที่ของ ลิวโคไซท (Leucocyte) ลดลง สงผลทําใหบาดแผลเกิดการติดเชื้อไดงาย กระบวนการหาย

16

ของแผลยาวนานมากขึ้น (Craven & Hirnle, 2000) 2.2 คารโบไฮเดรต และไขมนั เปนแหลงพลังงานของเซลลตาง ๆ เชน เซลลเม็ดเลือดขาว ไฟโบรบลาสท เมื่อใดที่รางกายขาดสารอาหารประเภทนี้ก็จะดึงเอาโปรตีนที่สะสมไวมาใช ทําใหโปรตีนที่ใชในกระบวนการซอมแซมบาดแผลลดลง สงผลใหกระบวนการหายของแผล เปนไปไดชา บาดแผลจึงเสีย่งตอการติดเชื้อมากขึ้น (Craven & Hirnle, 2000) 2.3 วิตามิน และเกลือแร เชน วิตามินซี มคีวามจําเปนในการสังเคราะหคอลลาเจน และมีบทบาทสําคัญในการหายของแผล วิตามนิเอชวยในการสรางเยือ่บุผิว มีประสิทธิผล ในการรักษาผูปวยที่มกีารหายของแผลชา และแผลติดเชือ้ (Mechanick, 2004) สังกะสี และธาตุเหล็ก มีสวนสําคัญในการสรางคอลลาเจน สรางภูมิตานทานเชือ้โรค เซลลเยื่อบุผิว รวมถึงการทําหนาที่ของเม็ดเลือดแดงในการนําออกซิเจนไปเลีย้งเนื้อเยื่อ ดังนั้นถาขาดวิตามินและเกลือแรดังกลาวจะทําใหผนังหลอดเลือดฝอยออนแอฉีกขาดงาย การทําหนาที่ของเม็ดเลือดขาวในการจับกินเชื้อโรคลดลง และการสังเคราะหเสนใยคอลลาเจนเกิดขึ้นนอย จึงทําใหการเรยีงตัวใหม ของคอลลาเจนใชเวลานาน กระบวนการหายของแผลจงึชา เนื้อเยื่อทีส่รางขึ้นใหมไมแข็งแรง 3. การสูบบุหร่ี สารพิษในบหุร่ี นิโคติน และคารบอนมอนอกไซด จะรบกวนกระบวน การหายของแผล โดยนิโคตินจะทําใหเสนเลือดหดตวั ทาํใหเลือดไปเลี้ยงบริเวณบาดแผลลดลง และยังไปยับยัง้การสังเคราะหเซลลเยื่อบุผิวบริเวณบาดแผล สวนคารบอนมอนอกไซดจะไปจับกับฮีโมโกลบินจนแนน เรียกวา คารบอกซีฮีโมโกลบิน ทําใหฮีโมโกลบินไมสามารถปลอยออกซิเจนใหแกเนื้อเยื่อตามปกติ บริเวณบาดแผลจึงไดรับออกซิเจนนอย การหายของแผลจึงชาลง (Craven & Hirnle, 2000) การสูบบุหร่ีเปนปจจยัเส่ียงทีม่ีความสําคัญตอการเกิดภาวะแทรกซอนเกีย่วกับ การหายของแผล (Leaper, 2002) 4. ภาวะติดเชือ้ (Wound Infection) ภาวะตดิเชื้อเปนสาเหตุสําคัญที่ทําใหเกิดอัตราตาย (Cooper, 2004) และเปนสาเหตุใหญที่รบกวนกระบวนการหายของแผล บาดแผลลวน มีการปนเปอนของเชื้อแบคทีเรียดวยกนัทั้งสิ้น และการมแีบคทีเรียบนผวิพื้นแผลยังไมถือ เปนการติดเชือ้ของแผล ซ่ึงบาดแผลจะไดรับเชื้อแบคทีเรียทั้งจากตวัผูปวยเอง และส่ิงแวดลอมภายนอก สามารถแบงการปนเปอนไดเปน 4 ระดับ (Ayello & Cuddigan, 2004) ดังนี ้ 4.1 แผลปนเปอนเชื้อ (Wound Contamination) หมายถึง ส่ิงมีชีวิตบนพื้นแผลไมมีการเพิ่มจํานวน เชื้อมักเปนเชื้อของตัวผูปวยเอง หรือส่ิงแวดลอมรอบตัว 4.2 แผลที่มีเชื้อจุลชีพอยู (Wound Colonization) หมายถึง ส่ิงมีชีวิตบนพื้นแผล มีการแบงเซลลเพิ่มจํานวนแตไมทําลายเนือ้เยื่อของแผล เชน Staphylococcus Epidermidis/ Corynebacterium Species เปนตน

17

4.3 แผลที่พบมีเชื้อแบคทีเรียที่เปนสาเหตใุหแผลไมหาย (Critical Colonization) หมายถึง แบคทีเรียในแผลมีการเพิ่มจํานวน และมีการทําลายเนื้อเยื่อ ทําใหเกิดกระบวนการหาย ของแผลที่ชาลง โดยการหลั่งสาร Matrix Metalloproteases (MMPs) และ Pro-inflammatory Cytokines ลักษณะแผลจะไมมีการเปลี่ยนแปลงในทางทีด่ีขึ้น มีส่ิงคัดหล่ังเพิ่มมากขึน้ เนื้อเยื่อ กรานูเลชั่นมีสีแดงจดั ผิวตะปุมตะปา และผิวเลือดออกงายจากการมีสารโครงรางของแผล (Extracellular Matrix) ที่ไมแข็งแรง เนาเปอย ถามีเนื้อตายในเนื้อแผลจะพบมีส่ิงคัดหล่ัง และ มีกล่ินเหม็นรวมดวย 4.4 แผลติดเชื้อ (Wound Infection) หมายถึง ส่ิงมีชีวิตในแผลมีการเพิม่ขึ้น อยางตอเนื่อง มีการทําลายเนือ้เยื่อ และกระบวนการหายของแผลเกิดการชะงัก และลุกลามเขาสูระบบของรางกาย (Systemic Infection) ขึ้นกับความรุนแรงของเชื้อแตละชนิด และความตานทานของรางกายผูปวย แผลติดเชื้อจะพบคาจํานวนโคโลนีของแบคทีเรียมากกวา 105 Organisms/ ml การติดเชื้อของแผลจะเกดิขึน้มากหรือนอยนั้นขึ้นอยูกับปจจัยสําคัญ 3 ประการ (วิจิตรา กุสุมภ, 2546) ไดแก ชนิดและจํานวนของเชื้อโรค ภาวะภูมิตานทานของรางกาย และสิ่งแวดลอมรอบแผล 5. โรคที่เปนอยูและการรักษา ดังตอไปนี ้ 5.1 โรคมะเร็ง ผูปวยโรคมะเร็งที่ไดรับการรักษาโดยรังสีรักษา และยาฆาเซลลมะเร็งจะทําใหหลอดเลือดถูกทําลาย เลือดจึงมาเลี้ยงบริเวณบาดแผลลดลง และมีการทําลายเนื้อเยื่อปกติ รวมทั้งยับยั้งการแบงตัวของไฟโบรบลาสท และการสังเคราะหคอลลาเจน ทําใหการสรางเนื้อเยื่อใหมถูกรบกวน ภูมิคุมกนัของรางกายถูกกด ระยะการอักเสบของบาดแผลจึงยาวนานมากขึ้น (Craven & Hirnle, 2000) จึงทําใหแผลหายชา 5.2 โรคเบาหวาน ผูปวยโรคเบาหวานที่มรีะดับน้ําตาลในเลือดสูง จะทําให ความสามารถในการจับกินเชื้อโรคของเม็ดเลือดขาวลดลง บาดแผลจึงมีโอกาสติดเชื้อสูง สงผลรบกวนการสังเคราะหคอลลาเจน และการสรางหลอดเลือดฝอย ทําใหหลอดเลือดฝอยออนแอ ฉีกขาดงาย (วิจิตรา กุสุมภ, 2546) 5.3 ยากดภูมิคุมกัน เชน ยาเพรดนิโซโลน (Prednisolone) และเดกซาเมทาโซน (Dexametasone) ซ่ึงยากลุมนีจ้ะขัดขวางการเคลื่อนที่ และการกําจัดแบคทีเรียของมาโครฟาจน ทําใหภูมิตานทานตอเชื้อโรคของรางกายลดลง ฤทธิ์ของยาทําใหการสังเคราะหเสนใยคอลลาเจนลดลง บุคคลที่ใชยากลุมนีเ้ปนประจําหรือกําลังไดรับยาอยู หากมีบาดแผลก็จะทําใหบาดแผลหายชา เกิดการตดิเชื้อไดงาย (Flynn, 1998)

18

5.4 ยาตานการอักเสบ เชน แอสไพริน (Aspirin) อินโดเมททาซีน (Indomethacin) เปนตน ฤทธิ์ของยาทําใหการทํางานของเม็ดเลือดขาวลดลง ลดการสังเคราะหกรดอะมิโน จากสารอาหารโปรตีน ซ่ึงจะทําใหการสังเคราะหเสนใยคอลลาเจนลดลง และฤทธิ์ของยารบกวนการเกาะกลุมของเกร็ดเลือด เลือดแข็งตัวไดชา เลือดออกในบาดแผล บาดแผลจึงหายชา (Craven & Hirnle, 2000) 6. การไดรับเลือด และออกซิเจนของเนื้อเยื่อบริเวณบาดแผล การที่เนื้อเยื่อไดรับเลือด ไปเลี้ยงอยางเพียงพอ เปนสิ่งสําคัญในการนําสารอาหารไปเลี้ยงเนื้อเยือ่ สรางภูมิตานทาน เพื่อทําลายเชื้อแบคทีเรีย สังเคราะหคอลลาเจน และการสรางเยื่อบุผิว เพื่อซอมแซมสวนที่ถูกทําลายไป ในผูปวยทีอ่ยูในภาวะเสยีเลือด (Hypovolemia) จะมผีลทําใหกระบวนหายของแผลชาลง (Bevin, Laerence, & Sheldon, 2002) 7. ตําแหนงของแผล มีความเกี่ยวของกับระยะเวลาการหายของแผล เนื่องจากตําแหนงของบาดแผลที่ตางกันจะมปีริมาณเลือดมาเลี้ยงที่ตางกัน เชน บาดแผลบริเวณขอเทา หนาแขง ขอเขา และขอศอก เปนตน ซ่ึงจะมเีลือดมาเลี้ยงนอยกวาบริเวณอื่น ประกอบกบับริเวณดังกลาว มีการเคลื่อนไหวมาก จึงรบกวนกระบวนการหายของบาดแผล สวนบาดแผลบริเวณที่มีเลือดมาเล้ียงมาก เชน บาดแผลบริเวณศีรษะ ใบหนา และลําคอ กระบวนการหายของบาดแผลจะเกิดขึ้น ไดเร็ว (Young, Peter, Barnett, & Oakley, 2005) 8. ส่ิงแปลกปลอมในบาดแผล บาดแผลที่มีส่ิงแปลกปลอมตกคางทําใหเปนแหลงอาหารของเชื้อแบคทีเรียทําใหเชื้อแบคทีเรียเจริญเติบโตไดดี กระบวนการหายของบาดแผลถูกรบกวน เนื่องจากการทําหนาที่ของเม็ดเลือดขาวถูกขัดขวาง ระยะการอักเสบของบาดแผลยาวนานมากขึ้น มีผลตอการติดเชื้อเรื้อรัง และการหายของแผลชา (Hollander & Singer, 1999) 9. การดูแลแผลที่ไมเหมาะสม ไดแก เทคนคิการทําแผลที่ไมมีคุณภาพ การใชวัสด ุปดแผลผิดประเภท ทําใหมผีลตอกระบวนการหายของแผล เปนตน (Carville, 2001) จากที่กลาวมาขางตน จะเห็นไดวาการหายของบาดแผลถึงแมจะเปนกระบวนการ ที่เกิดขึ้นไดเองตามธรรมชาติ แตการควบคุมปจจัยที่มีอิทธิพลตอการหายของบาดแผลโดยเฉพาะบาดแผลชนิดเปดเปนสิ่งสําคัญ

19

ผลกระทบของการเกิดบาดแผล

มีผูศึกษาผลกระทบของการเกิดบาดแผลโดยแบงเปนผลกระทบทางรางกาย จิตใจ และสังคม ดังรายละเอียดตอไปนี ้ 1. ผลกระทบทางรางกาย 1.1 ความเจ็บปวด อาการปวดแผลเกดิจากสาเหตุหลายปจจัย เชน จากอาการอักเสบ หรือติดเชื้อ จากโรคเรื้อรังของผูปวยเอง และจากการเปลี่ยนและเทคนิคการทําแผลที่ไมเหมาะสม เปนตน (Ribu & Wahl, 2004) จากการศึกษาของ Hollinworth (2001) พบวา ผูปวยจะมีอาการปวดแผลมากที่สุดระหวางการเปลี่ยนทําแผล สอดคลองกับการศึกษาของ Langemo, Melland, Hanson, Olson, and Hunter (2005) ที่ศึกษาความเจบ็ปวดในผูปวยที่มีบาดแผลกดทับพบวา รอยละ 88 มีอาการปวดแผลมากที่สุด ระหวางการเปลีย่นทําแผล และมีเพยีงรอยละ 6 ที่ไดรับยาบรรเทาอาการปวด 1.2 จํากัดการเคลื่อนไหว (Losing Mobility) การมีบาดแผลสงผลใหเกดิ ความเจ็บปวด หรือจากแผนการรักษาที่จําเปนตองพักบรเิวณแผลใหอยูนิ่ง ผูปวยจึงถูกจํากดักิจกรรมตาง ๆ โดยเฉพาะในผูปวยสูงอายทุี่การเคลื่อนไหวรางกายไมสะดวกอาจตองถูกจํากัดกิจกรรมโดยสิน้เชิง สงผลใหคุณภาพชวีิตของผูปวยลดลง สอดคลองกับการศึกษาของ Brem et al. (2004) พบวา ผูปวยบาดแผลเรื้อรังที่ขาลดการเคลื่อนไหวลงรอยละ 81 และถูกจํากัดการเคลื่อนไหวอยางมากรอยละ 57 2.ผลกระทบทางจิตใจ 2.1 การแยกตวัออกจากสังคม เมื่อเกิดบาดแผลทําใหผูปวยไมสามารถปฏิบัติหนาที ่หรือบทบาทที่ตนเคยดํารงอยูได ทําใหรูสึกเปนปมดอยขาดความมั่นใจในการออกสังคม หรือเกิดจากกลิ่นเหม็นของแผลโดยพบวา ผูปวยที่มบีาดแผลเรื้อรังที่ขาไมสามารถอยูรวมกับครอบครัวไดเนื่องจากแผลมีกล่ินเหม็นมาก (Krasner, 2007) 2.2 ความออนลา เนื่องจากผูปวยที่ตองหลับ ๆ ตื่น ๆ ทั้งคืน เนื่องจากอาการปวดแผล เพราะการเกิดบาดแผลอาจกอใหเกดิการสญูเสียเลือด ความกลัว และวติกกังวล ตลอดจนภาพลักษณที่เปล่ียนแปลงไป การยอมรบัสภาพตนเองภายหลังจากการหายของแผล ซ่ึงอาจมีความพิการ จึงไมสามารถชวยเหลือตนเองในการทํากจิวัตรประจําวนัไดตามปกติ จะตองพึ่งพาบคุคลอื่นเพิ่มขึ้น จึงทําใหมีผลกระทบตอครอบครัวตามมา 3. ผลกระทบทางสงัคม การเกิดบาดแผลทําใหตองใชระยะเวลาในการดูแลบาดแผล นานขึ้น ดังเชน โรงพยาบาลโพธาราม พบวา ผูปวยที่มบีาดแผลชนิดเปดมีสถิติอยูใน 5 อันดับ โรคผูปวยนอนนานแผนกศลัยกรรม (โรงพยาบาลโพธาราม, 2550) สงผลใหคาใชจายเพิ่มสูงขึ้น

20

จากการศึกษาคุณภาพชวีิตของผูปวยที่มีบาดแผลกดทับของ Langemo et al. (2005) พบวา คาใชจายมีผลกระทบตอคุณภาพชวีิตของผูปวยที่มบีาดแผลกดทบัอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ เนื่องจากคาใชจายสูงขึน้ สงผลใหเกดิความตึงเครียดทางอารมณของสมาชิกในครอบครัวได ในประเทศไทย นลินทิพย ตํานานทอง และวีระชัย โควสุวรรณ (2540) ไดศึกษาคาใชจายในการรักษาแผลกดทับของผูปวยหอผูปวยเวชศาสตรฟนฟู โรงพยาบาลศรีนครินทรมหาวิทยาลัยขอนแกน พบวา ตนทนุ คารักษาบาดแผลกดทับมีคาเฉลี่ยเทากับ 48,764.70-55,426.43 บาทตอคน ในขณะที่โรงพยาบาลเรียกเก็บคารักษาไดเพียง 15,217.84-20,781.59 บาทตอคน เมื่อเกิดบาดแผล เนื้อเยื่อมีการฉีกขาด ถูกทําลายกอใหเกิดความเจ็บปวด และทําใหผิวหนังที่ทําหนาที่ปองกันเชือ้โรคสูญเสียไป เชื้อโรคจึงเขาสูรางกายได (วิจิตรา กุสุมภ, 2546) บาดแผลเปดจงึเสี่ยงตอการอกัเสบ และติดเชื้อ หากมีการลุกลามออกไปเปนบริเวณกวาง และกลายเปนแผลเรื้อรังทําใหยากแกการรักษา (Flynn, 1998) ซ่ึงสงผลกระทบตอรางกาย จิตใจ และสังคมของผูปวย จากการศึกษาของ Charles (1995) ศึกษาวจิัยเชิงคุณภาพเกีย่วกับประสบการณการเกิดบาดแผลที่ขาในดานรางกาย จิตใจ และสังคม พบวา สามารถแบงประสบการณดานรางกายไดแก การปวด การนอนไมหลับ การเคลื่อนไหวลดลง เจาหนาทีไ่มรับฟง บุคลากรสุขภาพ ไมอธิบายการรักษา ดานจิตใจ ไดแก หมดหวัง ไมไดรับการชวยเหลือ และดานสังคม ไดแก ผลตอชีวิต การทํางาน และการมีปฏิสัมพันธ Neil and Munjas (2000) ศึกษาปรากฏการณของผูปวยรายบุคคลที่เกิดบาดแผลเรื้อรังพบวา สามารถแบงไดเปน 6 ดาน ไดแก ความปวด นอนไมหลับ กล่ินเหม็น ความลําบากในการเดิน การไดรับการเอาใจใส และถูกแยกตวั Ribu and Wahl (2004) ศึกษาวิจัยเชิงคุณภาพเกี่ยวกบัประสบการณการเกิดบาดแผลเบาหวาน พบวา ประสบการณของผูปวยที่มีบาดแผลเบาหวานเรื้อรังสามารถแบงไดเปน 6 ดาน ไดแก มีการเปลี่ยนแปลงของเทา ปวดและนอนไมหลับ จํากัดการเคลื่อนไหวและออนลา แยกตัวและโดดเดี่ยว ขาดความอิสระ สูญเสียการควบคุมและกลัวเกี่ยวกับอนาคต จากที่กลาวมาขางตนสรุปไดวา การเกดิบาดแผลสงผลกระทบคุณภาพชีวิตของผูปวยอยางหลีกเลี่ยงไมได ทั้งทางรางกาย จิตใจ และสังคม รวมถึงการเพิ่มระยะเวลานอนอยูโรงพยาบาล (Bates-Jensen, 1999) เพิ่มคาใชจาย (Harding, Morris, & Patel, 2002) ใชบุคลากรในการดูแล มากขึ้น สูญเสียงบประมาณของรัฐ ทําใหคาผลรวมของตนทุนการอยูรักษาในโรงพยาบาลสูงขึ้น การดูแลผูปวยที่มีบาดแผลไดอยางถูกตองเหมาะสมจึงเปนสิ่งสําคัญในการชวยเพิ่มคณุภาพชวีิต และลดคาใชจายในการรักษาพยาบาล

21

การดูแลบาดแผลชนิดเปด การดูแลผูปวยที่มีบาดแผลเปนการพยาบาลแบบองครวม ซ่ึงตองอาศัยการทํางานรวมกันเปนทีมระหวางทีมสุขภาพ ซ่ึงพยาบาลแผนกศัลยกรรมเกีย่วของกับการดูแลบาดแผลมากที่สุด (Carr, 1993) ดังนั้น พยาบาลจึงควรทราบวาเมื่อไรสามารถดูแลบาดแผลไดดวยตนเอง และเมื่อไรควรจะสงตอการดูแลไปสูผูที่มีความเชี่ยวชาญมากกวา เพื่อใหการดูแลผูปวยที่มีบาดแผลเปนไปอยางมีประสิทธิภาพ (Krasner, 1999) ในการดูแลบาดแผลพยาบาลแผนกศัลยกรรมมบีทบาท ในการดแูลผูปวยที่มีบาดแผล ดังนี้ 1. การประเมนิบาดแผล และการประเมนิขอมูลพื้นฐานของผูปวยเพื่อชวยใหพยาบาลวางแผนตดัสินใจเลือกวิธี และเตรียมอุปกรณการทําแผล รวมทั้งติดตามความกาวหนาของบาดแผล 2. การเตรียมพื้นบาดแผล ไดแก การจัดการกับเนื้อเยื่อ การควบคุมการอักเสบ และการติดเชือ้ การจัดการกบัสารคัดหล่ัง และการจดัการขอบแผลไดอยางเหมาะสม 3. การสงเสริมการหายของบาดแผล ไดแก การจัดการความเจ็บปวด การสงเสริมภาวะโภชนาการ และการดูแลดานจิตใจของผูปวย การประเมินบาดแผลและการประเมินขอมูลพื้นฐาน การประเมินบาดแผล (Wound Assessment) การประเมินบาดแผลที่ถูกตองเปนสิ่งสําคัญในการดแูลบาดแผลอยางมีประสิทธิภาพ เนื่องจากทําใหทราบปจจัยทีม่ีผลตอการหายของแผล ใชในการติดตามความกาวหนาของแผล และชวยในการตัดสินใจเลือกวิธีการทําแผลที่เหมาะสม (Cooper, 2002 cited in Doughty, 2004) การประเมินบาดแผลจําเปนตองมีการประเมนิสภาพแผลใหครอบคลุมประวัติการเจบ็ปวย สาเหตกุารเกิดบาดแผล ชนิดของบาดแผล ตําแหนงของบาดแผล ความเสี่ยงในการเกิดการติดเชื้อ (วิจิตรา กสุุมภ, 2546; Davidson, 2002; Dought, 2004) ขนาด ลักษณะของบาดแผล ส่ิงคัดหล่ังที่ออกจากบาดแผล และผิวหนังรอบ ๆ บาดแผล อาการปวดแผล การติดเชื้อ รวมถึงสภาพดานจิตสังคมของผูปวย (Carville, 2001) ซ่ึงมีรายละเอียดดังนี้ 1. ตําแหนง (Location) บันทึกตําแหนงทีม่ีแผลตามกายวิภาค (Baranoski & Ayello, 2004) ตําแหนงของแผลอาจทําใหทราบสาเหตุของการเกดิแผลได กรณมีีแผลตามปุมกระดกูมักจะเปนแผลกดทบัที่กระดกูซาครัม (Sacrum) ซ่ึงเปนตําแหนงที่เกิดแผลกดทับไดมากทีสุ่ด แผลที่ขาเหนือตาตุมทั้ง 2 ดาน (Medial หรือ Lateral Malleolus) มักเปนแผลของหลอดเลอืดดํา แผลที่เกิดจากหลอดเลือดแดงมกัเกดิทีห่ลังเทาหรือปลายนิ้วเทา สวนแผลเบาหวานมักเกดิบริเวณฝาเทา (Bates-Jensen, 1999) 2. ขนาดแผล (Wound Size) การประเมินขนาดแผลเปนสิง่สําคัญในการติดตามประเมนิความกาวหนาการหายของแผล (Baranoski & Ayello, 2004) ประกอบดวย การวัดขนาดของแผล

22

(Wound Measurement) มี 2 วิธี ดังนี ้ 2.1 การวัดขนาดของแผลแบบ 2 มิติ หรือ 2 ระนาบ (Two-dimensional) ไดแก การวัดแบบเสนตรง (Linear Measurement) คือ วัดสวนทีก่วางที่สุด X สวนที่ยาวที่สุด การลอกลาย (Wound Tracing) คือ ลอกลายตามขอบแผลโดยการใชแผนตารางในการทาบวัด 2.2 การวัดขนาดของแผลแบบ 3 มิติ หรือ 3 ระนาบ (Three-dimensional) ไดแก การวัดแบบเสนตรง (Linear Measurement) คือ วัดสวนทีก่วางที่สุด X สวนที่ยาวที่สุด X สวนที่ลึกที่สุด ซ่ึงความลึกของแผลอาจวัดโดยการใชกานสําลีพันปลายไม (Cotton Swab Applicator) การถายรูป (Serial Digital Photography) (Bates-Jensen, 1999) หรือโปรแกรมคอมพวิเตอร (Baranoski & Ayello, 2004) เปนตน 3. ขอบแผล (Wound Edge) ประเมินดูลักษณะสี และความหนาของขอบแผล ลักษณะขอบแผลแตละชนิดจะมีลักษณะที่แตกตางกันออกไป ขอบแผลอาจมีลักษณะมวนเขามาในแผล เมื่อมีการสรางเนื้อเยื่อใหมทีข่อบแผล แตไมสามารถคลุมไดทั้งแผล เปนลักษณะของการหาย ของแผลที่ไมดี 4. ชนิด และปริมาณของสิ่งคัดหล่ัง (Exudate Type and Amount) ส่ิงคัดหล่ังเปนการเพิ่มจํานวนของสารน้ําในแผล อาจประกอบดวยน้ําเหลือง (Serum) เนื้อตาย (Cell Debris) เชื้อแบคทีเรีย และ Leukocytes การประเมนิสิ่งคัดหล่ังออกจากแผล ส่ิงที่ควรประเมนิ ไดแก ปริมาณของสิ่ง คัดหล่ัง แบงเปนเล็กนอย ปานกลาง มาก (Davidson, 2002) หรือประเมินลักษณะ ไดแก เปนน้ําเหลืองคอนขางใส (Serous) เลือด (Sanguineous) เปนน้ําปนเลือด (Serosanguineous) เปนหนอง เขียว มีกล่ินเหม็น (Purulent) 5. สภาพของเนื้อเยื่อรอบแผล (Surrounding Tissue Condition) ควรประเมินเกี่ยวกับส ีความออนแข็ง และอาการบวม แดง และอุนของผิวหนัง ซ่ึงอาจแสดงถึงการติดเชื้อ อาการเปอยยุยของผิวหนังรอบแผล (Maceration) อาจเกดิจากการทําแผลที่ไมเหมาะสมกับชนิด และปริมาณ ของสิ่งคัดหล่ัง 6. ลักษณะพืน้ของแผล (Wound Bed) เนื้อเยื่อที่พื้นของแผลจะแสดงถงึระยะ และความกาวหนาของการหายของแผล ควรประเมินพื้นแผลเกี่ยวกับส ีความเปยก และปริมาณ ของเนื้อเยื่อผิวใหม โดยใชมโนทัศน 3 สี (RYB Colour Code หรือ Three Colour Concept หรือ Three-colour Coding System) ดังรายละเอียดตอไปนี ้ 6.1 Granulation (Red Wound) ลักษณะสแีดงสด หรือสีชมพูเขม เปนแผลที่มีตุมเนือ้เล็ก ๆ (Granulation) ขรุขระ ไมเรียบ บอบบาง เปนมันวาว แสดงถึงความชุมชื้นของแผลที่มี การเจริญดีแลว

23

6.2 Slough Tissues (Yellow Wound) เปนสีของสิ่งคัดหล่ังที่ออกจากแผลโดยมีเชื้อแบคทีเรียออกมาพรอมกับสิ่งคัดหล่ัง ซ่ึงมีลักษณะเปอยยุยคลายเสนดายที่ลางแลวไมหลุดออก สีขาว สีเหลืองขุน เหลืองปนเขียว หรือเหลืองปนแดง และมีเนื้อตายเปนสีเหลือง (Fibrinous Slough) 6.3 Necrotic Tissues (Eschar หรือ Black Wound) เปนแผลที่มีเนื้อเยื่อตายมากที่สุด ซ่ึงเกิดจากการขาดเลือดไปเลีย้ง มีส่ิงคัดหล่ังจากแผล และมีเนื้อตายสีดํา (Eschar) หรืออาจเปนสีเทา น้ําตาลเขม พบในบางสวนของพื้นแผล หรือพบคลุมทั้งแผล นอกจากมโนทัศน 3 สี ยังแบงลักษณะพื้นของแผลไดอีก คือ 6.4 Epithelialization (Pink Wound) เปนกระบวนการแบงตัวของ Epithelium Cellเห็นเปนสีชมพูลักษณะเปนชั้น ๆ บอบบาง 6.5 Infection (Green Wound) ลักษณะของแผลที่อาจมีการติดเชื้อเกิดขึน้ ตองประเมินอาการปวด บวม แดง รอน ส่ิงคัดหล่ังจากแผลที่ออกมา นอกจากการประเมินบาดแผลดังที่กลาวมาขางตนแลว การประเมินขอมลูพื้นฐานอื่น ๆ ท่ีมีผลตอการหายของแผลจะชวยใหพยาบาลดูแลบาดแผลไดอยางครอบคลุม และมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ดังตอไปนี ้ 1. ประวัติเกี่ยวกับการไดรับยา ซักประวัติเกี่ยวกับการไดรับยาทั้งยาที่มผีลตอรางกายโดยรวม (Systemic) และยาที่ใสในแผลโดยตรง (Topical) เพราะกรณทีี่ผูปวยไดรับยา ไดแก ยาเคมีบําบัด การฉายรังสี ยาสเตียรอยด อาจมีผลตอกระบวนการหายของแผล สวนยาทีใ่สในแผลโดยตรง เชน Povidone-iodine และ Sodium Hypochlorite จะเปนพิษกับ Fibroblasts ซ่ึงจําเปนตอการหายของแผล และการสรางเนื้อเยื่อเกีย่วพนั (Lineaweaver, 1985 cited in Bates-Jensen, 1999) 2. ประวัติการมีกิจกรรม ซักประวัติทั้งแบบแผนการมีกจิกรรมตามปกติ และเมื่อเกิดแผล เชน การออกกาํลังกายจะมีผลตอแผลที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดดํา ประเมินผลกระทบ ของแผลตอการทํางาน และการใชชีวิตประจําวันของผูปวย และรูปแบบการนอน การนอนหลับ ไมเพียงพอมีผลตอการหล่ัง Growth Hormone ที่มีผลตอการหายของแผล ทาทางการนอน เชน นั่งหลับ อาจสัมพันธกับการเปนแผลจากการขาดเลือดมาเลี้ยงที่ขาอยางรุนแรง (Bates-Jensen, 1999) 3. ประวัติทางสังคม ซักประวัติเกีย่วกับความสัมพันธระหวางสมาชิกในครอบครัว และบุคคลสําคัญอื่นในชีวิต เศรษฐานะ และแหลงสนับสนุนทางการเงิน เพื่อประเมนิแหลงสนับสนุนเกีย่วกับการดูแลแผลของผูปวย ประวัติการทํางาน ระดับการศึกษา ลักษณะการใชชีวิต ในแตละวนั เพื่อประเมินรูปแบบของการดูแลสุขภาพ และวางแผนการดูแลที่เหมาะสม

24

4. ประวัติดานจิตใจ ปจจยัดานจิตใจอาจสงผลตอการหายของแผลได (Bates-Jensen, 1999) มีการศกึษาพบวา หญิงที่มีคะแนนการรับรูความเครียดสูงจะมกีารผลิต Cytokines ที่สําคัญ 2 ชนิดลดลงที่ตําแหนงของแผลอยางมีนัยสําคัญ คือ Interleukin 1 Alpha และ Interleukin 8 Alpha (Glaser, & Kiecolt-Glaser, 1988) ควรซักประวัติเกี่ยวกบัความสามารถในการรูคิด เชน แบบแผนการเรียนรูของผูปวย ความคิด และความจํา ประวัตเิกี่ยวกับการตอบสนองตอความเจ็บปวย และส่ิงที่กอใหเกิดความเครยีด ประเมนิการรับรูเกี่ยวกับการมีบาดแผล ความคิด ความเชื่อ ตลอดจนวิธีการเผชิญปญหา และวิธีการดูแลบาดแผลของผูปวย 5. ประวัติการไดรับสารอาหาร การไดรับสารอาหารมีความสําคัญในการปองกันภาวะแทรกซอนของแผล และชวยเรงการหายของแผล (Hurd, 2004) ควรซักประวัติเกีย่วกับอาหารที่ผูปวยรับประทานในแตละวนั ปจจยัเส่ียงตอการเกิดภาวะขาดสารอาหาร การลดลงของน้ําหนักตวั อาจตองตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติม ไดแก อัลบูมินในเลือด (Serum Albumin) ระดับ ของฮีโมโกลบิน และฮีมาโตคริท 6. การตรวจรางกาย และการตรวจตามระบบ ควรตรวจรางกายตั้งแตศีรษะจรดเทา และการตรวจตามระบบตาง ๆ ดังนี้ 6.1 การติดเชือ้และการกดภมูิคุมกัน การตดิเชื้อเปนสิ่งสําคัญที่ทําใหแผลหายชา ทําใหระยะอักเสบในกระบวนการหายของแผลนานขึ้น การสังเคราะหคอลลาเจนทําไดชาลง ยับยั้งการสรางเนื้อเยื่อผิวใหม และทําใหแผลเกดิการบาดเจ็บเพิ่มขึ้น เนื่องจากแผลเกิดภาวะ ขาดออกซเิจน พยาบาลควรประเมินเกี่ยวกับอาการ และอาการแสดงของการติดเชือ้ในรางกาย และที่ตําแหนงของแผล ไดแก ลักษณะแดง (Erythema) บวม แข็ง (Induration) รอน เจ็บปวด และมีหนอง (Purulent Exudate) การตรวจจํานวนโคโลนีของแบคทีเรีย (Bacterial Colony Count) กรณีที่ไดคามากกวา 105 Organisms/ ml หมายถึง มีการติดเชื้อเกดิขึ้น แตในกรณีของแผลเรื้อรัง มักพบบอยวามี Bacterial Colony Count มากกวา 105 Organisms/ ml แตอาจไมมีอาการแสดง ของการติดเชือ้ก็ได แตจะบงชี้วากระบวนการหายของแผลจะไมดีหรือหายชา การกดภูมิคุมกนั จะมีผลตอระยะการอักเสบเชนเดียวกนั (Bates-Jensen, 1999) 6.2 ระบบหัวใจ และหลอดเลือด และระบบหายใจ การหายของแผลขึน้อยูกับออกซิเจนที่เปนสิ่งแวดลอมของแผล และการไหลเวยีนของเลือดที่สามารถนําออกซิเจนไปเลีย้งแผล และกําจดัของเสียที่ตําแหนงของแผล ควรประเมนิเกี่ยวกับการกําซาบออกซิเจนของเนื้อเยือ่ (Tissue Perfusion) และการไดรับออกซิเจน 6.3 ระบบหลอดเลือดสวนปลาย ทั้งหลอดเลือดแดง และหลอดเลือดดาํสวนปลาย มีผลตอการหายของแผล เนื่องจากเปนปจจยัการกําซาบออกซิเจน และการไดรับออกซิเจน

25

ของเนื้อเยื่อ ควรประเมินเกี่ยวกับอณุหภูมิ สี การไหลเวยีนกลับของหลอดเลือดสวนปลาย (Capillary Refill) และอาการบวมของขาโดยเปรียบเทยีบกันทั้ง 2 ขาง ประเมินพิสัยการเคลื่อนไหวของขอ (Range of Motion) ความแข็งแรงของกลามเนื้อ ชีพจร และรีเฟล็กซที่ขา (Bates-Jensen, 1999) 6.4 ระบบทางเดินอาหาร และระบบการขับถายปสสาวะ ระบบทางเดินอาหาร มีความสําคัญในการยอย และการดดูซึมสารอาหาร และน้ํา ควรประเมนิเกี่ยวกับการมีเลือดออก ในทางเดนิอาหาร รูปแบบของการขับถายอุจจาระ รวมถึงการควบคุมการขับถายอุจจาระ สําหรับระบบขับถายปสสาวะควรประเมิน ไต ทอไต กระเพาะปสสาวะ หูรูด ทอปสสาวะ การควบคุม การขับถายปสสาวะ และการติดเชื้อในระบบทางเดินปสสาวะ (Bates-Jensen, 1999) 6.5 ระบบประสาท กระดกู และกลามเนื้อ กรณีที่ผูปวยมปีญหาเกี่ยวกับ การเคลื่อนไหวที่มีสาเหตุจากทั้งระบบประสาท กระดกู และกลามเนื้อ จะสงผลใหเกดิแผลกดทับไดงาย ประเมนิเกี่ยวกับทาเดิน การทรงตวั การสั่น (Tremors) การเดนิเซ ความแข็งแรง ของกลามเนื้อ การคิดรู การเคลื่อนไหวของขอ ลักษณะการเปนอัมพาต เปนตน (Bates-Jensen, 1999) 6.6 ระบบตอมไรทอ โรคเบาหวาน เปนปจจัยเส่ียงที่จะทําใหเกิดแผล และทําใหแผลหายชาได ควรประเมินการควบคุมระดับน้าํตาลในเลือดดวย (Bates-Jensen, 1999) การเตรียมพื้นแผล จากการทบทวนวรรณกรรมการพัฒนาการดูแลบาดแผลพบวา มีผูกลาวถึงทฤษฎีการหายของบาดแผล ดังนี ้ Winter (1962) พัฒนาทฤษฎกีารหายของแผลโดยทําใหแผลชุมชื้น (Moist Wound Healing) โดยทดลองเปรียบเทียบระหวางการปดแผลที่เกิดบนผิวหนังของหมูดวย โพลีเอท ธีลีนฟลม กับการปลอยใหแผลแหงพบวา วิธีแรกทําใหบาดแผลหายเร็วกวา ทฤษฎีนี้ไดรับการยอมรับทั่วไปจนถึงปจจบุัน และเปนทฤษฎีหลักที่ใชนําไปพัฒนาเวชภัณฑบําบัดแผล (Wound Dressing) อยางไรก็ตามทฤษฎีการหายของแผลโดยทําใหแผลชุมชื้น ไมสามารถใชไดกับทุก ๆบาดแผล เนื่องจากพบวา ความชุมชื้นที่มากเกนิไปทําใหเกดิการเปอยยุยของผิวหนังรอบ ๆ แผล (Cutting & White, 2002) Falanga (2000) ไดเสนอแนวคิดเกี่ยวกับการเตรียมพื้นของแผล (Wound Bed Preparation) โดยเฉพาะในสวนของสารชีวเคมีในบาดแผลเรื้อรังที่มีจํานวนมาก ซ่ึงรบกวน และขัดขวางกระบวนการหายของแผลโดยรวม การกําจดัปจจัยตาง ๆ เชน เนื้อตาย การติดเชื้อ ส่ิงคัดหล่ังจากบาดแผล จะนาํไปสูการหายของบาดแผล

26

Bishop et al. (2004) ไดเสนอแนวคดิการหายของแผลโดยเนนความสมดุลของความ ชุมชื้นในบาดแผลที่เกิดขึ้นของสิ่งคัดหล่ังในบาดแผลเรื้อรัง โดยกลาววาการเลือกเวชภัณฑบําบัดแผลมีความจําเปนเพื่อความสมดุลของความชุมชื้นในบาดแผล จากที่กลาวมาขางตนสรุปไดวา การจดัการดูแลบาดแผล มีเปาหมายทีจ่ะตองเตรียม พื้นแผลใหปราศจากสิ่งรบกวน เพื่อเสริมสรางกระบวนการหายของแผลที่เหมาะสมซึ่งสอดคลองกับแนวคิดของฟาแลงกา คือ การเตรียมพื้นของแผล หมายถึง การจัดการแผลอยางครอบคลุม โดยเนนการเตรียมสภาพพื้นของแผลเปนอยางดี เพื่อสงเสริมใหบาดแผลเกิดกระบวนการหาย ของแผลตามปกติ (Falanga, 2002) โดยมี 4 องคประกอบ ไดแก 1) การจัดการกับเนื้อเยือ่ (Tissue Management) 2) การควบคุมการอักเสบและการติดเชื้อ (Inflammation and Infection Control) 3) การจัดการกับสารคัดหล่ัง (Moisture Balance) และ 4) การจัดการขอบแผล (Epithelial Edge Advancement) เรียกยอวา “TIME” (Templeton, 2004; Schultz, Mozingo, Romanelli, & Claxton, 2005) ซ่ึงวิธีการจัดการตามหลักของ TIME มีรายละเอียดดังนี ้ 1. การจัดการกับเนื้อเยื่อ (Tissue Management) เปนขั้นตอนแรกของการดูแลบาดแผล ซ่ึงในเนื้อเยื่อแผลที่มีลักษณะเปนเนื้อตายจะทําใหเกิดการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย สงผลใหเกดิการตดิเชื้อของบาดแผล แผลหายชาลง (Beitz & Goldberg, 2005) วิธีการจัดการทาํโดยการตัดเนื้อตาย (Debridement Technique) ซ่ึงชนิด และความบอยในการตัดเนื้อตายจะขึ้นอยูกบัสภาพของผูปวยและแผนการรักษา (Hess & Kirsner, 2003) ซ่ึงมีขอดี ขอเสีย และขอจํากัด ของแตละวิธี โดยสามารถเลือกใชหลายวิธีประกอบกันตามความเหมาะสม ไดแก 1.1 การตัดออก (Surgical or Sharp Debridement) เปนการจัดการเนื้อเยือ่โดยวิธี การผาตัด หรือการตัดเล็มเนือ้เยื่อที่ตายออกโดยพยาบาลผูเชี่ยวชาญ และอาจทําไดที่ขางเตียงโดยใชเครื่องมือทางการแพทย เชน ใบมีดผาตัด ปากคีบ กรรไกร หรือเครื่องมือที่มีคมตาง ๆ เปนวิธีการ ที่สามารถลดการปนเปอนของเชื้อแบคทีเรีย ทําใหกระบวนการหายของแผลรวดเร็วขึน้ และมีประสิทธิภาพ การจัดการเนื้อเยื่อโดยวิธีการตัดออก พยาบาลตองมีความรูเกี่ยวกับกายวภิาครอบ ๆบาดแผล และทักษะการตัดเนื้อเยื่อที่ไมเกดิความเสี่ยงตอเสนเลือดแดง เสนเลือดดํา หรือเสนประสาทที่อยูบริเวณใกล ๆ (Leaper, 2002) เพราะวิธีนี้อาจมขีอเสีย เชน ความเจ็บปวด อาจตองใชยาระงับความรูสึก เสี่ยงตอการเกดิการติดเชื้อเขากระแสเลือด และถาบาดแผลเปด มีขนาดใหญอาจตองทําที่หองผาตัด หามทาํในผูที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติ มีปญหาเกีย่วกับภูมิคุมกันอยางรุนแรง มีภาวะขาดเลือดมาเลี้ยงที่ขา และผูปวยที่มีปญหาการแข็งตวัของเลือดผิดปกติ ดังนัน้ผูที่จะใชวิธีการจัดการเนื้อเยือ่โดยวิธีการตดัออกตองมีทกัษะ และความชํานาญ

27

เปนอยางสูง เพื่อความปลอดภัย มปีระสิทธิภาพ และเกิดภาวะแทรกซอนที่นอยที่สุด 1.2 วิธีการเชิงกล (Mechanical Debridement) เปนจดัการเนื้อเยื่อดวยการชะลาง (สมบูรณ ชัยศรีสวัสดิสุข, 2551) มีหลายวิธี ไดแก Wet-to-dry Dressing, Wound Irrigate และ Whirlpool Technique ดังนี ้ 1.2.1 การทําแผลโดยใชผากอซชุบน้ําเกลือ 0.9% Normal Saline ปดแผลไว แลวปลอยใหแหง (Wet-to-dry Dressing) เปนการทําใหเนื้อตายเกิดการเปอยยุยแลวหลุดลอก พรอมกับการทําแผลโดยใชผาก็อซชุบน้ําเกลือใสในแผลแลวทิ้งไวใหแหงแลวลอกเอาเนื้อตายออก โดยตองเปลี่ยนทําแผลวันละ 4-6 คร้ัง วิธีนี้นิยมใชกับแผลที่เปนโพรงขนาดใหญที่มีเนื้อตาย แตยังไมพรอมจะผาตัดออก เสียคาใชจายนอย ขอเสีย คือ เจ็บปวดมาก การลอกออกมกัดึงทั้งเนื้อดีและเนื้อตายออกมาพรอมกนั เศษผาก็อซที่ทิ้งคางไวในแผลเปนสิ่งแปลกปลอม นํามาซึ่งปฏิกิริยาตอตานสิ่งแปลกปลอมได เสี่ยงตอการเกดิการเปอยยุย (Maceration) รอบแผล และอาจทําให หลอดเลือดฉีกขาด เลือดออกได (Falanga, 2002) 1.2.2 การสวนลางแผล (Wound Irrigation) นิยมใชในแผลที่ลึกหรือมีโพรงแผล เพื่อชะลางเนื้อเยื่อที่ตาย เชื้อโรค และส่ิงตกคางในแผลใหหลุดออก ซ่ึงสามารถชะลาง ทําความสะอาดทั่วพืน้ผิวแผล จากการทบทวนงานวิจยัอยางเปนระบบ (Systematic Review) ของสถาบัน The Joanna Briggs Institute [JBI] (2006) พบวา การใชแรงดัน 13 ปอนดตอตารางนิ้ว โดยใชกระบอกฉีดยาขนาด 12 มิลลิลิตร สวมดวยเขม็เบอร 22 สวนลางแผลจะมีประสิทธิภาพ ในการลดการติดเชื้อ และการอักเสบของแผลอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p < .05) สวนการใชแรงดนันอยกวา 8 ปอนดตอตารางนิว้ โดยใชกระบอกฉีดยาขนาด 30 มิลลิลิตรสวมดวยเข็มเบอร 20 นาน 3.9 นาทีพบวา ไมมีผลในการลดจํานวนแบคทเีรียทีแ่ผล การสวนลางแผลตองระวังการฝงลึกลงของเชื้อแบคทีเรีย วิธีนี้ควรเปล่ียนทําแผลวันละ 1-2 คร้ัง 1.2.3 การทําความสะอาดโดยแชแผลในน้ําและใชแรงหมนุของน้ํา (Whirlpool Technique) เปนการใหผูปวยลงไปแชในถังน้ําวนใสน้ําอุน เพื่อชวยใหกระแสน้ําชวยลอกเนื้อตายใหหลุดออก ลดการปนเปอนของเชื้อแบคทีเรียและสิ่งคัดหล่ังในบาดแผล ชวยเพิ่มการไหลเวยีนเลือดใหแผล วธีินี้จะเหมาะสมในผูปวยที่มบีาดแผลขนาดใหญ แผลที่อยูในระยะอักเสบ (Inflammation) มีส่ิงคัดหล่ังมาก และมีเนื้อตายที่หนาทั้งชนิดเนื้อตายสเีหลืองและเนือ้ตายที่มีสีดํา แตไมเหมาะกบัแผลที่กรานูเลชั่น (Granulation) ดี เนื่องจากอาจชะลางอิพิธีเลียล (Epithelial Cells) ไปดวย และตองระวังการแพรกระจายเชือ้ไปสูแผลอื่น

28

1.3 วิธีการทางเคมี (Chemical Debridement) ใชน้ํายาที่เปนสารเคมีตาง ๆ ในการชวยใหเนื้อตายหลุดออกและฆาเชื้อแบคทีเรีย เชื้อราที่มีอยูในแผล ซ่ึงเกิดจากการขัดขวางการทํางานของเอนไซม ทําให Metabolism ทํางานผิดปกติ และเพิม่ Permiability ของ Plasma Membrane ของเชื้อทําใหไมสามารถควบคุมชนิด และปริมาณสารตาง ๆ ที่ผานเขาออกเซลลได ทําใหเซลล ของเชื้อไมสามารถคงสภาพปกติไวได สารเคมีที่นํามาใชในการชวยกาํจัดเนื้อตายในโรงพยาบาลตาง ๆ ไดแก Dakin’s Solution, Hydrogen Peroxide, Povidone Iodine แตสารเคมีเหลานี้ก็มีขอเสียคือ ทําลายเนื้อดีและเซลลดีทีช่วยในการหายของแผล อาจระคายเคืองกบัผิวหนังที่อยูรอบแผล ดังนั้นพยาบาลที่จะใชวิธีการทางเคมีในการกําจัดเนื้อตายจึงตองมีความรูเกี่ยวกับชนดิของสารเคมี วิธีใช และขอหาม เชน หามใชกับแผลสะอาดที่ไมมีการติดเชื้อ หรือในกรณีที่บาดแผลมีเนื้อตายรวมกับเนื้อเยือ่กรานูเลชัน ขณะใชตองระมัดระวังไมใหสารเคมีถูกเนื้อเยื่อกรานูเลชนั เปนตน (สมบูรณ ชัยศรีสวัสดิสุข, 2551) 1.4 วิธีการกําจัดเนื้อตายดวยกระบวนการของบาดแผลเอง หรือการใชสารสังเคราะหปดแผล (Autolytic Debridement) โดยส่ิงคัดหล่ังจากแผลจะมีแมคโครฟาจและเอนไซมตาง ๆ เปนตัวทําใหเนื้อตายออนตวัหลุดลอกจากเนื้อเยื่อทีด่ี อาจใชสารสังเคราะห (Synthetic Dressing) ซ่ึงจะใหน้ําแทรกเขาไปในแผลทําใหเนื้อเยือ่ที่ตายเปอยยุย และเอนไซมที่มีอยูในแผลจะทําการยอยสลายเนื้อตายออกไป สารสังเคราะหปดแผลที่มีใชในโรงพยาบาลตาง ๆ เชน ไฮโดรเจล (Hydrogel) ไฮโดรคอลลอยด (Hydrocolloid) ทรานพาเรนท ฟลม (Tranparent Film) เปนตน ขอเสีย คือ การทํางานคอนขางใชเวลา ควรระวังเรื่องการติดเชื้อ ตองประเมินการไหลเวยีนเลือดสูสวนปลาย หามใชในแผลติดเชื้อ แผลที่มีการอักเสบของเนื้อเยื่อ แผลที่ลึกมากเกินไป ผูที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ําอยางรุนแรง ในกรณีที่วิธีการกําจัดเนื้อตายดวยกระบวนการของบาดแผลเองไมเห็นผลใน 72 ชั่วโมง ควรเลือกใชวิธีอ่ืน หรือกรณีที่เนื้อตายแข็งไมยอมยอยสลาย ควรกรีดเนื้อตายกอนซึ่งจะชวยเสริมวิธีการกําจัดเนื้อตายดวยกระบวนการของบาดแผลเองไดงายยิ่งขึน้ (สมบูรณ ชัยศรีสวัสดิสุข, 2551) 1.5 วิธีการใชเอนไซมยอยสลายเนื้อตาย (Enzymatic Debridement) เปนวิธีกําจดัเนื้อเยื่อโดยโปรตีนเอนไซมที่ชวยทําลาย และยอยเนื้อตาย (Proteolytic Enzymes) เชน คลอลาจีเนส(Collagenase) พาเพนยูเรีย (Papain-urea) ทริปซิน (Trypsin) อิลาส (Elase) วาไรดาส (Varidase) (Dolynchuk, 2001) เปนตน นิยมใชสําหรับผูปวยที่มีบาดแผลกวาง มขีอหามในการทําผาตัด เชน ไดรับยาปองกนัการแข็งตวัของเลือด ลดการชอกช้ําตอแผล ไมเปนอันตรายตอเนื้อดี สามารถใชกับแผลติดเชื้อได ขอเสีย คือ ใชไมไดผลดีกับแผลที่มีการอักเสบของเนื้อเยื่อ ตองใหแพทยเปนผูส่ัง การรักษาวิธีนี ้ใชรวมกับผลิตภัณฑอ่ืนที่มโีลหะเปนสวนผสม หรือสารละลายสําหรับฆาเชื้อไมได

29

มีราคาแพง บางครั้งพบมีการอักเสบของผิวหนังรอบแผล หามใชในแผล Granulation ที่สะอาด (สมบูรณ ชัยศรีสวัสดิสุข, 2551) 1.6 วิธีชีวภาพ (Biotherapeutic Debeidement หรือ Maggot Debridement) เปนการใชหนอนที่ปราศจากเชื้อ (Sterile Maggots) ในการกัดกินเนือ้เยื่อที่ตาย ไมกัดกนิเนื้อเยื่อสวนดี ซ่ึงไดจากไขของแมลงวัน Lucilia Sericata โดยทีต่ัวหนอนจะหลั่งโปรตีนเอนไซมที่ชวยทําลาย และยอยเนื้อตาย ใชไดดีไมมอีาการเจ็บปวด ทํางานเร็ว ใชไดกบัแผลเรื้อรังหลายชนิด ขอเสีย คือ บางคนรูสึกขยะแขยง อาจมีอาการระคายเคอืงผิวหนัง หรือแพได และใชไมไดผลในแผลที่มีลักษณะเปนอโุมงค แผลที่มีส่ิงคัดหล่ังจํานวนมาก แผลที่มีการติดเชื้อทีก่ระดกู (Osteomyelitis) เปนตน รวมทัง้หามใชในผูที่แพไข ถ่ัวเหลือง และไขแมลงวัน (สมบูรณ ชัยศรีสวัสดสุิข, 2551) 2. การควบคมุการอักเสบและการติดเชื้อ (Inflammation and Infection Control) ดังตอไปนี ้ 2.1 การลดปจจัยเส่ียงตอการติดเชื้อของผูปวย เชน ควบคมุระดับน้ําตาลใหอยูในระดับปกตใินผูปวยเบาหวาน การงดดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล งดสูบบุหร่ี หยดุยาทีก่ดภูมิตานทานของผูปวย เปนตน 2.2 การลดชนดิและจํานวนเชื้อโรค (Reduce Bacterial Load) ดังตอไปนี้ 2.2.1 การชะลางแผล (Wound Cleansing) เปนการทําความสะอาด และลดสิ่งปนเปอนในบาดแผล รวมถึงการทําความสะอาดผิวหนงัรอบ ๆ บาดแผล ซ่ึงเปนสิ่งสําคัญที่ชวยควบคุมไมใหเชื้อจุลชีพที่อยูบริเวณผิวหนังเพิ่มจํานวน จนเกิดการติดเชือ้ภายในบาดแผลเพิ่มขึ้น (Falanga, 2000) การชะลางบาดแผลมีหลายวิธี ไดแก การเช็ด (Scrubbing) โดยใชสําลี หรือผาก็อซชุบน้ําเกลือนอรมัล หรืออ่ืน ๆ เช็ดพื้นผิวของแผล แตจากการศึกษาของ Knol (1993) และ Thomas (1994) พบวา การสวนลางแผล การทําความสะอาดโดยแชแผลในน้ํา และใชแรงหมนุของน้ํารวมทั้งเศษสําลี และผาก็อซจะทําใหระยะของการอักเสบของแผลยาวนานขึ้น ทําใหเกิดความเสี่ยงตอแผลติดเชื้อเพิ่มสูงขึ้น 2.2.2 การใชสารฆาเชื้อเฉพาะที่ (Topical Antimicrobial Agents) ปจจุบันผลิตภัณฑสารฆาเชื้อเฉพาะที่ไดรับการพฒันาโดยลําดบั แตเกือบทกุชนิดจะมีพิษตอเนื้อเยื่อที่ด ีของบาดแผลไมมากก็นอย การเลือกใชจึงตองเขาใจคุณสมบัติของผลิตภัณฑใหดีกอนตัดสินใจใช ไดแก สามารถครอบคลุมเชื้อไดมากชนดิที่สุด ฆาเชื้อไดนาน ไมตองเปลี่ยนบอย สามารถซึมผานไปออกฤทธิ์ใตเนื้อตายทีพ่ื้นผิวของแผลได ไมมีอันตรายตอเซลล หรือกระบวนการหายของแผล ดูดซึมเขากระแสเลือดนอย และไมเปนพษิ วิธีใชงาย เกบ็รักษางาย และราคาไมแพง (Falanga,

30

2002) จากการศึกษาของ Cooper (2004) ไดทบทวนการใชสารฆาเชื้อเฉพาะที่ในการดูแลบาดแผล พบวาสารฆาเชื้อเฉพาะที่ที่ใชกันบอย ๆ มดีังนี ้ 2.2.2.1 โพรวิโดน-ไอโอดีน (Providone-iodine) เปนการผสมสารฆาเชื้อเฉพาะที่ 2 ชนิด คือ ไอโอดีน (Iodine) และโพลีไวนิล หรือไพโรไลดีน (Polyvinyl/ Pyrrolydine) มีกลไกการออกฤทธิ์ คือ รวมตัวไดโดยตรงกับโปรตีนในเซลล ทําใหโปรตีนนั้น ๆ เสียคุณสมบัติไป จะออกฤทธิ์เมื่อสัมผัสกับผิวหนัง สามารถทาํลายเชื้อแบคทีเรียกรัมบวก และเชื้อแบคทีเรียกรัมลบไดดี (Jackson, 2005) ทั้งนี้มีการศึกษาถงึผลของโพวิโดนที่มีตอแผลมากมายทั้งดานประสิทธิภาพ และภาวะที่เปนพิษตอเซลล เชน การศึกษาของ Iijima and Kuramochi (2002) พบวาผูปวย 19 รายท่ีใช 10% โพวิโดน-ไอโอดีนปายที่ผิวหนงัทิ้งไว 8 ช่ัวโมง เกิดผิวหนงัอักเสบ การศึกษาของ Balin and Pratte (2002) พบวา ความเขมขนของโพวิโดน-ไอโอดีนในขนาดต่ํา 0.01% และ 0.025% ก็ยังมีผลตอการเจริญเตบิโตของไฟโบรบลาสต รวมถึงการทําใหผิวหนัง ระคายเคือง ทัง้นี้โพวิโดน-ไอโอดีนยังมีพษิตอไฟโบรบลาสต ทําลายเนื้อเยื่อปกติ และเนื้อเยื่อ ที่กําลังงอกขยาย (Granulation Tissue) ทําใหกระบวนการหายของแผลชาลง แตในการศึกษาของ Ingersoll, Johnson, Rabenberg, and Sandrey (2002) พบวา โพวิโดน-ไอโอดีน ที่มีความเขมขน 1% สามารถทําลายเชื้อสูโดโมแนสได และพบวา โพวิโดน-ไอโอดีนที่มีความเขมขน 0.001% จะไมเกดิพิษตอเซลลปกติ (Lineaweaver, 1985) ปจจุบันมีผลิตภัณฑในนามคาดโีซเมอร ไอโอดีน (Cadexomer Iodine) ซ่ึงผสมไอโอดีนใน Modified Starch Matrix สามารถดูดซับสิ่งคัดหล่ังไดถึง 6 เทา แลวจะคอย ๆ ปลอย ไอโอดีนออกมาเพื่อทําลายแบคทีเรีย จากการศึกษาของ Mertz, Oliveira, and Davis (1999) ศึกษาผลของคาดีโซเมอร ไอโอดีนตอเชื้อ MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus) พบวาคาดีโซเมอร ไอโอดีนสามารถลดระดับของเชื้อ MRSA และเชื้อแบคทีเรียอ่ืน ๆ ได และสามารถสงเสริมกระบวนการหายของแผลไดเปนอยางดี (Drosou, Falabella, & Kirsner, 2003) 2.2.2.2 ไฮโดรเจนเปอรออกไซด (Hydrogen Peroxide: H2O2) เปนสารในกลุม Oxidizing Agent ที่ไมคงตัว จะสลายตวัให Oxygen Free Radical และน้าํ ซ่ึงออกซิเจนทําใหจุลชีพมีเวลาในการทําปฏิกิริยาส้ันลง โดยจะมฤีทธิ์เฉพาะชวงที่สลายตัวมาจากไฮโดรเจนเปอรออกไซดเทานั้น จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา ไฮโดรเจนเปอรออกไซด ถาใชกับแผลเพื่อการปลูกผิวหนังจะทําลายเยื่อบุผิวที่เจริญขึ้นมาใหม ดังนั้นจึงไมควรใชสารละลายนี้กับเนื้อเยื่อบุผิว ที่เจริญขึ้นมาใหม ทั้งยังเปนพิษตอไฟโบรบลาสท และอาจเกิดการอดุตนัของ Oxygen Embolusได เนื่องจากขณะไฮโดรเจนเปอรออกไซดสลายตัวใหออกซิเจน และน้ํา ถาอยูในแผลที่มีลักษณะระบบปดจะเกิดความดันสูงขึ้นทําใหฟองอากาศเขาสูกระแสเลอืดได (Schneider & Larry, 1987) และมี

31

รายงานของAhluwalia and Reichert (2006) ที่พบ Oxygen Embolism เมื่อใชไฮโดรเจนเปอรออกไซด 3% จํานวน 20 ซีซี ชุบผาที่ใชในการซับเลือด วางลงไปในแผลที่ตนขาในการชะลาง กอนเลือดขนาดใหญที่ตนขาหลังจากการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมในผูปวยหญิงอายุ 72 ป ดังนั้น การใช ไฮโดรเจนเปอรออกไซดจํานวนมากในแผลที่มีขนาดใหญตองระมัดระวัง ปจจุบันนยิมใช ในการจดัการกับเนื้อเยื่อโดยเปนน้ํายาที่ชวยใหเนื้อตายหลุดออก 2.2.2.3 ผลิตภัณฑที่มีสวนผสมของซิลเวอร (Silver Compounds) ไดแก ซิลเวอรซัลฟาไดอะซีน (Silver Sulfadiazine) เปนสารทําลายเชื้อในแผลที่นิยมใชชนดิหนึ่งเนื่องจากราคาไมแพง และมีผลขางเคียงนอย จัดทําเปนตัวยาที่มีความเขมขน 1% สามารถทําลายเชื้อได ทั้งกลุม Gram Positive และ Gram Negative Bacteria เชื้อราพวก Candida Albican และสามารถครอบคลุมทั้งเชื้อ Herpes Virus จากการศึกษาพบวา ซิลเวอรซัลฟาไดอะซีน ชวยเพิ่มการเสริมสรางเสนเลือดใหมเขามายังบาดแผล ลดระยะอกัเสบ (Inflammation) และลดปริมาณของเชื้อแบคทีเรียไดอยางมนียัสําคัญ (Drosou et al., 2003) การใชยาซิลเวอรซัลฟาไดอะซีนควรเปลี่ยนทําแผลทุก 12-24 ชั่วโมง และระหวางการใชยา ผูปวยอาจรูสึกแสบแผลเล็กนอย นอกจากนี้ยังมขีอเสียสําหรับยาตัวนี้ คือ จะทําใหเกิด Pseudo Eschar บาง ๆ ขึ้นคลุมแผลหลังการใชยา 2-3 วัน ทําใหประเมนิยากวาบาดแผลเกดิเนื้อตายหรือไม Nanocrystalline Silver Compounds (Acticoat) เปนแผนทําแผลที่มีซิลเวอรเคลือบอยู อาศัยกลไกของน้ํากลั่นเปนตวักระตุนใหซิลเวอรแตกตวัออกมาเปนประจุ โดยขอดีของ Acticoat คือ เพิ่มประสิทธิภาพในการใชแผนทําแผลที่มีซิลเวอรเคลือบอยูใหไดผลดียิ่งขึ้นพบวา มีการเพิ่มประสิทธิภาพในการฆาแบคทีเรียไดดีกวาผลิตภัณฑที่มีสวนผสมของซิลเวอรตัวอ่ืน ๆ ลดจํานวนครั้งในการทําแผลลง สามารถเปลี่ยนแผลไดทกุ 3-7 วัน ชวยเพิ่มความชุมชืน้ใหบาดแผล และลดการติดเชื้อในแผลเรื้อรังไดดี (Falanga, 2002) 2.2.2.4 กรดอะซิติค (Acetic Acid) มีฤทธิ์เปน Bactericidal สามารถทําลายเชื้อไดทั้งกลุมแบคทีเรียกรัมบวก และแบคทีเรียกรัมลบ มีการศึกษาในมนษุยพบวา สามารถทําลายเชื้อสูโดโมแนสไดดี ทั้งนีย้ังมีการศึกษาพบวา สารละลาย 2.5% กรดอะซิตคิมีผลตอระยะเวลา ของกระบวนการหายของแผล และพบวาเปนอันตรายตอไฟโบรบลาสท (Drosou et al., 2003) การทําใหเจือจาง และชุบผากอ็ซใหชุมใสในแผลที่มีกล่ินเหม็นรุนแรง 15 นาทีตอวัน จะชวยลดกล่ินเหม็นลงได (Hansson & Faergemann, 1995) ดังนั้นสรุปไดวาการจดัการกบัแบคทีเรียทีป่นเปอนบาดแผลทั้ง 4 ลักษณะ คือ 1) แผลปนเปอนเชื้อ (Wound Contamination) ใชวิธีการลางดวยน้ําเกลือนอรมอล 2) แผลที่มีเชื้อ จุลชีพอยู (Wound Colonization) ใชวิธีการลางดวยน้ําเกลอืนอรมอล และกําจดัเนื้อตายหรือ

32

ส่ิงแปลกปลอมในบาดแผล 3) แผลที่พบมีเชื้อแบคทีเรียทีเ่ปนสาเหตุใหแผลไมหาย (Critical Colonization) ใชวิธีการใหยาตานจุลชีพ รวมกับการทําแผลโดยใชสารฆาเชื้อเฉพาะที่ ไดแก ผลิตภัณฑที่มสีวนผสมของซิลเวอร (Silver Compounds) และคาดีโซเมอร ไอโอดีน ที่สามารถปลอยสารทีละนอยออกมาทําลายเชื้อแบคทีเรีย 4) แผลติดเชื้อ (Wound Infection) ใชวิธีการใหยาตานจุลชีพรวมกับการทําแผลโดยใชสารฆาเชื้อเฉพาะที่ เชนเดียวกับ Critical Colonization รวมกับการกําจัดเนื้อตาย 2.3 การลดปจจัยเส่ียงตอการติดเชื้อจากสิ่งแวดลอมมวีิธีการดังตอไปนี ้ 2.3.1 Hand Washing การลางมือ เปนวิธีการที่มีประสิทธิภาพสูงสุด และคุมคาที่สุดในการควบคุม และปองกันการติดเชื้อ การลางมือมี 3 วิธี คือ การลางมือดวยสบูและน้ํา การลางมือดวยน้ํายาฆาเชื้อ และการลางมอืกอนผาตัด ดงันั้นพยาบาลวชิาชีพที่ใหการดูแลบาดแผลชนิดเปดควรมกีารลางมืออยางถูกวิธี ทั้งกอนและหลังการทําแผล ซ่ึงในปจจุบันการลางมือโดย ไมใชน้ํา (Alcohol Hand Rub) เปนมาตรการเสริมสําหรับการลางมือ สามารถขจัดเชื้อแบคทีเรีย ที่อยูบนมือช่ัวคราวออกได และสามารถใชแทนการลางมือธรรมดา โดยใชเมื่อไมมกีารปนเปอน ส่ิงสกปรกที่เห็นไดชดั การทํากิจกรรมที่ตอเนื่องกันกอนและหลังการทาํแผลผูปวยแตละราย โดยมีวิธีการดังนี้ ใชน้ํายาประมาณ 2-3 cc ถูมือทั้งสองขางใหทั่ว รอจนกระทัง่น้ํายาแหง โดยไมตอง ลางมือดวยน้ําหรือน้ํายาฆาเชื้ออีก 2.3.2 การสวมถุงมือ ควรเปลี่ยนถุงมือคูใหมทุกครั้ง เมือ่จะทําแผล เพือ่ปองกันการแพรกระจายเชื้อ (Bale & Jones, 2006) 3. การจัดการกับสารคัดหล่ัง (Moisture Balance) การควบคุมจํานวนสิ่งคัดหล่ัง (Exudates) ใหมีปริมาณที่เหมาะสมจะชวยใหแผลหายไดดีขึ้น เนื่องจากเปนการชวยใหเซลล และ Matrix ที่ชวยในการหายของแผลเขามาในแผลไดอยางมีประสิทธิภาพ (Mendes et al., 1999 cited in Hess & Kirsner, 2003) และยังเปนการสรางความสมดุลของความชุมชื้นของแผล ซ่ึงความชื้นของแผลที่เหมาะสมจะเปนสิ่งแวดลอมที่ชวยสงเสริมการหายของแผล (Harding, et al., 2002) เพราะกรณีที่แผลแฉะเกินไปจะทําใหเนื้อรอบแผลเปอย และอาจเกิดแผลลุกลามเพิ่มได (Schultz et al., 2005) การเลือกวิธีการจดัการที่เหมาะสมนั้นตองขึ้นอยูกับสาเหตุของแผล ซ่ึงอาจตองใชวิธีการอื่นรวม เชน การกดรัด (Compression Therapy) ในผูปวยที่มีแผลจากหลอดเลือดดําหรือการใชผลิตภัณฑเชิงกล เชน การใชแรงดูดสุญญากาศ เปนตน (Hess & Kirsner, 2003) ซ่ึงปจจุบันผลิตภณัฑใสแผลหรือวัสดุปดแผลมีใหเลือกมากมาย เพื่อชวยใหส่ิงคัดหล่ังในบาดแผล มีความสมดุล การเลือกวัสดปุดแผลใหเหมาะสมนั้นขึ้นอยูกับตําแหนงของแผล พื้นที่ใตแผล ผิวหนังบริเวณรอบแผล ลักษณะของแผล ปริมาณสารคัดหล่ังออกจากแผล และราคาที่เหมาะสม

33

กับเศรษฐานะของผูปวย และสถานพยาบาล (อภิชัย อังสพัทธ, 2549) จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา วัสดุปดแผลที่มีใชในปจจุบัน ไดแก ทรานพาเรนท ฟลม (Transparent Film) เชน Opsite®, Tegaderm® เปนแผนใส พอลลิยูรีเทน (Polyurethane) มองเห็นแผลไดชัด ออกซิเจน และกาซอื่น ๆ ซึมผานได แตน้ําซึมผานไมได ไมซึมซบั แตทําใหแผลชุมชื้นใชกับแผลที่ผิวหนังถูกทําลายลึกเพียงบางสวน (Partial-thickness) และมีส่ิงคัดหล่ังเล็กนอย ใชปดแผลชั้นที่ 2 ในแผลทุกชนิด ปองกันแผลเปยกชื้น และแบคทีเรียเขาสูแผล แตไมสามารถใชกับแผลที่ติดเชื้อ และแผลที่ผิวหนังรอบแผลเปอย ไฮโดรเจล (Hydrogel) เชน Augo Hydrogel®, Intrasite Gel® เปนตน ซ่ึงเปนเจล ประกอบดวยน้ําเปนสวนใหญ และโพลีเมอร (Polymer) ชนิดตาง ๆ โดยตวัโพลีเมอร (Polymer) มีคุณสมบัติเปน Hydrophilic สามารถดูดสิ่งคัดหล่ังจากบาดแผล โดยไมทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของโครงสรางภายในบาดแผล โดยคุณสมบัตินี้เองจึงทําใหแผล และบริเวณรอบ ๆ เกิดความชุมชืน้ เรงการหายของบาดแผลโดยเรงการเกิด Granulation Tissue ใชกับแผลที่ผิวหนังถูกทาํลายลึก เปนบางสวน และทั้งหมด (Partial-full Thickness) แผลที่มีเนื้อตาย โดยตองปดแผลชั้นที่ 2 (Secondary Dressing) ใชในแผลที่มีส่ิงคัดหล่ังมากไมได สามารถยอยสลายเนื้อตายใหเปอยยุยไดเขากับเนื้อเยื่อของแผลไดดี แตไมสามารถใชกับแผลที่ตดิเชื้อ ไฮโดรคอลลอยด (Hydrocolloid) เชน Comfeel®, Cutinova Hydro®, DuoDERM® เปนตน ซ่ึงประกอบดวยสารเจลลาทิน (Gelatin) เพกทิน (Pectin) สารที่ทําใหแผลชุมชื้น(Hydroactive Particle) กาซ และความชืน้ซึมผานไมได ซึมซับได ทําใหแผลชุมชื้น นุม เขากับแผลไดดี ใชไมไดในแผลที่มีส่ิงคัดหล่ังออกจากแผลมาก แผลที่เปนโพรง มีการติดเชื้อ มีกระดูกหัก เอ็นฉีกขาด ทบึไมสามารถมองเห็นแผล แอบซอบบานท (Absorbant Dressing) เชน Algi Derm®, Kaltrostat® เปนตน ประกอบดวยเกล็ดของ Dextrane Polymer หรือ Alginates ออกซิเจน และน้ําซึมผานได ซึมซับแผล ได ใชกับแผลที่มีส่ิงคัดหล่ังปานกลางถึงมาก แผลมีเนื้อตาย เปนโพรงรูลึก ดูดซึมสิ่งคัดหล่ังไดด ีถึง 20 เทา ตองปดแผลอีกชัน้หนึ่งดวยกอซหรือแผนฟลม โฟม (Foam Dressing หรือ Polyurethane Foams) เชน Allevyn®, Hydrosorb® เปนตน มีลักษณะคลายฟองน้ํา ประกอบดวยพอลิยูรีเทนเปนสวนใหญ กาซ และไอน้าํซึมผานไมได ทําใหแผลออนนุม ใชกับแผลที่ผิวหนังถูกทําลายลึกบางสวนถึงทั้งหมด ซ่ึงมีส่ิงคัดหล่ังนอยถึง ปานกลาง ไมเหนียว เขากับเนื้อเยื่อแผลไดดี แตตองปดอกีชั้นหนึ่งดวยตาขาย ไมสามารถใชกับแผลที่มีเนื้อตายและแหง หรือแผลที่มีลักษณะเปนโพรงขนาดใหญ 4. การจัดการกับขอบแผล ขอบแผลที่ไมมีประสิทธิภาพเกิดจาก Keratinocytes ที่ช้ัน

34

ผิวหนังกําพราไมเจริญ ทําใหขอบแผลมวนเขาใน เนื้อแผลฝอยุบลง อิพิธีเลียลเซลลไมคลุมแผล (Schultz, et al., 2005) การจัดการจึงเปนการกระตุนใหขอบแผลเจริญเติบโตไดอยางมปีระสิทธิภาพ ไดแก การตัดเล็มขอบแผล การปลูกถายผิวหนัง (Skin Graft)การเลือกใชเนื้อเยื่อจากตาํแหนงอืน่มาทดแทน (Flap) การใชแรงดดูสุญญากาศ (Negative Pressure Therapy) ซ่ึงมีกลไกชวยกระตุนการงอกใหมของเซลล โดยแรงดันลบที่กระจายในแผนโฟมภายในชุดปดแผลสุญญากาศจะทําใหเซลล และขอบแผลที่สัมผัสแผนโฟมถูกยึด และดึงเขาดานในสูใจกลางแผล จึงเปนการกระตุนใหม ีการแบงตัวของเซลลในแผลเพิ่มขึ้น และทําใหขนาดแผลเล็กลง (นิโรบล กนกสุนทรรัตน, 2549) การใชวัสดุทดแทนผิวหนัง (Bioengineered Skin Substitutes) (Hyperbaric Oxygen Therapy) เปนตน การสงเสริมการหายของบาดแผล ไดแก การจัดการความเจ็บปวด การสงเสริมภาวะโภชนาการ และการดูแลดานจิตใจของผูปวย ดงันี ้ 1. การจัดการกับความเจ็บปวดถือวาเปนภารกิจหลักอยางหนึ่งของพยาบาล พยาบาลจะตองบูรณาการความรูความสามารถในการบรรเทาความเจ็บปวดอยางเหมาะสมกับผูใชบริการ หลักฐานเชิงประจักษในการจัดการกับความเจ็บปวดในการทําแผลของ The European Wound Management Association (2002) และ World Union of Wound Healing Socities (2004) ไดแนะนาํเร่ืองการจัดการกับความเจ็บปวดในการทําแผล โดยแบงเปน 2 วิธี ไดแก การจัดการกบั ความเจ็บปวดโดยการใชยา และการจดัการกับความเจ็บปวดโดยไมใชยา ดังนี ้ การจัดการกับความเจ็บปวดโดยการใชยาจะใชหลักขององคการอนามัยโลกที่ไดแนะนําการใชยาระงับความเจ็บปวดเปน 3 ระดับ (WHO Three-step Analgesic Ladder) ดังนี้ ระดับที่ 1 คะแนนระดับความเจ็บปวด 1-3 เริ่มจากการใชยาระงับปวดธรรมดา ที่ไมเสพติด (Non Opioids) ไดแก แอสไพริน พาราเซตามอล และกลุมยาตานการอกัเสบที่ไมมี สเตอรอยด (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs: NSAIDs) ยากลุมนี้ใชรักษาในรายที่มี ความเจ็บปวดเล็กนอยถึงปานกลาง ระดับที่ 2 เมื่อใชยาในขั้นที่ 1 ไมไดผลก็จะใชขั้นตอนตอไป ไดแก ใชยาในขัน้ที่ 2 โดยการใหยาที่ใชในขั้นที่ 1 รวมกับยาระงบัปวดที่อยูในกลุมยาเสพติดอยางออน (Weak Opioid Analgesics) ซ่ึงไดแก โคดีอีน (Codeine) ทรามาดอล (Tramadol) เด็กซโตรโปรพอกซิฟน (Dextropropoxyphene หรือ Doloxene Compound) ยากลุมนี้ใชระงับปวดในรายที่เจ็บปวดเล็กนอยถึงปานกลาง คะแนนระดับความเจ็บปวด 4-6

35

ระดับที่ 3 เมื่อใชยาในขั้นที่ 2 ไมไดผลก็จะใชยาในขัน้ที ่3 โดยการใหยาที่ใชในขั้นที่ 1 รวมกับยาระงบัปวดที่อยูในกลุมยาเสพติด (Strong-opioid Analgesics) ซ่ึงไดแก มอรฟน (Morphine) เพทธิดีน (Pethidine) เมทาโดน (Methadone) บิวพรีนอรฟน (Buprenorphine หรือ Temgesic) ยาในกลุมนีใ้ชระงับปวดในรายที่เจ็บปวดปานกลางถึงรุนแรง คะแนนระดับ ความเจ็บปวด 7-10 การจัดการกับความเจ็บปวดโดยไมใชยา The European Wound Management Association (2002) และ Wound Union of Wound Healing Society (2004) ไดมีมติ และ มีขอแนะนําในการจัดการกบัความเจ็บปวดโดยไมใชยา ดังนี้ 1. ลดความวิตกกังวลของผูปวยขณะเอาผาปดแผลออก โดยสอบถามถึงขั้นตอน ที่ทําใหผูปวยปวดมากที่สุด และส่ิงที่ทําใหปวดลดลง 2. ในขณะทําแผล แนะนําและอนุญาตใหผูปวยสามารถดึงผาปดแผลออกเองได เพื่อใหผูปวยไดมีสวนรวมในการจัดการกบัความเจ็บปวด โดยบริเวณใดที่มีความเจบ็ปวดมาก จะใชน้ําเกลือราดใหชุมเพื่อใหดึงผาปดแผลออกไดงาย 3. ขณะทําแผล แนะนําใหผูปวยหายใจเขาออกลึก ๆ ชา ๆ เพื่อเปนการผอนคลาย และเปนการบรรเทาอาการปวดแผล 4. ผูปวยสามารถขอหยุดการทําแผลไดช่ัวครู เพื่อชวยบรรเทาอาการปวดจากการเชด็ ดวยสําลี หรือการขูด/ ตัดเนือ้ตาย 5. มีการเตรียมสิ่งแวดลอมใหเหมาะสม ไมใหเกิดความเครียด ไดแก การปดมาน ไมเปดเผยผูปวย การจัดทาผูปวยกอนทําแผลใหเหมาะสม เพื่อลดความไมสุขสบายใหมากที่สุด และระมัดระวังไมใหมกีารเปดเผยแผลของผูปวยนานเกนิไป ในระหวางทําแผล หรือระหวาง รอแพทยเฉพาะทางมาตรวจ การเปดผาปดแผล ในขณะทีม่ีการเปลี่ยนผาปดแผลโดยดงึวัสดุปดแผลที่ติดอยูกับ แผลออก จะทาํใหเกิดการกระตุนความรูสึกที่แผล และกอใหเกดิความเจ็บปวดมากโดยเฉพาะ เมื่อติดแนนกบักนแผลดังเชน การศึกษาของ Herman and Newberry (2003) ที่ศึกษาเปรียบเทียบ ผลการใชวัสดปุดแผลระหวางกลุมที่ใชวัสดุปดแผลกลุมไฮโดรคอลลอยด (Hydrocolloid Dressing) และกลุมที่ใชทูลเลย ก็อซ (Tulle Gauze) ในนกัปนจกัรยานที่มีแผลถลอก พบวากลุมที่ใชวัสดุปดแผลกลุมไฮโดรคอลลอยด ทําใหเกิดความเจ็บปวดนอยกวาขณะเอาออก แผลหายเรว็กวา และม ีการติดเชื้อนอยกวา นอกจากนั้นการศึกษาของ ศิริพร เลาหสุวรรณพานชิ (2543) พบวาขณะนําผาปดแผลที่แหงติดบนผิวแผลออกโดยไมไดทําใหชุมชื้นกอน ทําใหเกิดความเจ็บปวดมาก ทั้งยงัม ี

36

การทําลายเนื้อเยื่อที่เกดิขึ้นใหม ทําใหหลอดเลือดเล็ก ๆ ฉีกขาด เกดิเลือดออก ทําใหการงอกขยายของเนื้อเยื่อชาลง และยังมีผลทําใหแผลอยูในระยะอกัเสบนานขึ้น (Hollinworth & Collier, 2000) สอดคลองกับ Scotts and Whitney (1996 อางถึงใน วิจิตรา กุสุมภ, 2546) ที่กลาววาในกรณีที่แผลเปนโพรงจะมีการใสผาก็อซชุบน้ําเกลอืจนถึงกนแผล เพื่อใหความชุมชื้นแกแผล และไมใหแผลปดเร็วเกนิไป แตจะทําใหผากอซแหงติดอยูในแผล ดังนั้นการทําความสะอาดแผลครั้งตอไปตองระมัดระวงัการดึงผากอซที่แหงออกเพราะจะทําใหเกิดอันตรายตอหลอดเลือด และเนื้อเยื่อ ที่สรางขึ้นใหมได สงผลใหการหายชาลง ทั้งนี้ยังมีการศกึษาในผูปวยที่เปนแผลเฉียบพลัน จํานวน 2,914 คน และผูปวยที่เปนแผลเรื้อรังจํานวน 2,036 คน พบวาขณะเปลี่ยนวัสดุปดแผลที่เปนชนิด ติดแผลออกจะมีระดับความเจ็บปวดปานกลาง รอยละ 79.9 และรอยละ 79.7 ตามลําดับ แตหากเปนวัสดุปดแผลชนิดไมติดแผล จะลดความเจบ็ปวดขณะเปลี่ยนออกไดถึงรอยละ 88 ในแผลเรื้อรัง และรอยละ 95 ในแผลเฉียบพลัน (Bohbot, Lazareth, Martini, Meaumes, & Teot, 2004) และนอกจากนั้นพบวา ผลการใชก็อซในการทําแผลทําใหเกดิความเจ็บปวดขณะดึงออกมากกวาวัสดุทําแผลแบบอื่น ๆ ผูใชบริการมีความพึงพอใจนอยกวาการใชวัสดุปดแผลแบบอื่น ๆ แตก็พบวา การใชก็อซมีราคาถูกกวา (DeVos, Goossens, Legemate, Ubbin & Vermeulen, 2004) ทั้งนี้ The European Wound Management Association (2002) ไดใหคําแนะนําในการนําผาปดแผลออก ดังนี้ 1) กอนเปดแผลจะตองเทน้ําลงบนแผลใหชุมโชก (Soaking) 2) ดึงผาปดแผลออกดวยความนุมนวล 3) ดูแลใหแผลมีความชุมชื้น เพื่อลดการติดของผาปดแผลกับเนือ้แผล และ 4) พิจารณาเลือกวัสดุปดแผล ที่เหมาะสมกบัแผล 2. การสงเสริมภาวะโภชนาการ โภชนาการที่เหมาะสมจะชวยสงเสริมการหายของแผลอยางมีประสิทธิภาพ ตัวสําคญัคือโปรตีน และพลังงาน (Hurd, 2004) มีแนวทางในการสงเสริมภาวะโภชนาการ ดังนี้ (Demling & Leslie, 2001 cited in Hurd, 2004) 2.1 ผิวหนังปกติ ใหโปรตีน 0.8-1.0 gm/ kg น้ํา 30 cc/ kg/ day พลังงาน 30 cal/ kg/ day 2.2 แผลกดทบัระยะที่ 1 และ 2 ผิวหนังฉีกขาด และแผลจากหลอดเลือดแดง (1-2 แผล) ใหโปรตีน 1.2-1.5 gm/ kg น้ํา 35 cc/ kg/ day พลังงาน 35 Kcal/ kg/ day เพิ่มวติามิน และเกลือแร 2.3 แผลกดทบัระยะที่ 3 และ 4 ใหโปรตีน 1.5-2.0 gm/ kg น้ํา 35-40 cc/ kg/ day พลังงาน 40 Kcal/ kg/ day เพิ่มวิตามินและเกลือแร 2.4 แผลกดทบัระยะที่ 4 อยางรุนแรงและแผลไหม ใหโปรตีน 3.0 gm/ kg น้ํา

37

40 cc/ kg/ day พลังงานมากกวา 40 Kcal/ kg/ day เพิ่มวติามินและเกลือแร 2.5 แผลที่มีหลายตําแหนง แผลหลอดเลือดดํา และแผลที่ไมหาย และ/ หรือ มีภาวะอัลบูมินต่ํา ใหโปรตนี 2.0-3.0 gm/ kg น้ํามากกวา 40 cc/ kg/ day พลังงาน 35-40 Kcal/ kg เพิ่มวิตามนิและเกลือแร ทั้งนี้การใหอาหารตองพิจารณาปจจยัอ่ืนที่เกี่ยวของเพิ่มเตมิ เชน อายุ เพือ่ไมให เกิดผลเสียจากการใหสารอาหารบางอยางมากเกินไป 3. การดูแลดานจิตใจ การมีบาดแผลยอมสงผลกระทบตอจิตใจ และอารมณทั้งของผูปวยเอง และผูดูแล ซ่ึงมีสาเหตุหลายประการ ไดแก ความพรอมในการเผชิญกับการดูแลแผล ความกลัวการตอบสนองของบุคคลอื่นรอบขางที่มีตอแผลของผูปวย ซ่ึงอาจกลัววาบุคคลอื่นจะรังเกยีจหรือมองวาตนเอง เปนบุคคลที่นาสงสาร มีภาวะเครียด ทั้งผูปวย และผูดูแลอาจกังวลวาแผลจะไมหาย (Baharestani, 2004) บางครั้งแผลจะมีกล่ินที่ไมพึงประสงคจากการติดเชื้อหรือการมีเนื้อตายในแผล อาจสงผลตอสภาพจิตของผูปวยได (Fowler, 2003) กล่ินที่ไมพึงประสงคจากแผลและการรั่วซึมของสิ่งที่ซึมออกมาจากแผลอาจสงผลตอภาพลักษณของผูปวย ผูปวยอาจรูสึกวาตนเองสกปรก เมือ่ไดกล่ินแผล หรืออาจกลาวคําขอโทษบุคคลอื่นที่แผลของตนสงกลิ่นรบกวนจนบางครั้งผูปวยอาจแยกตัวเอง เกิดความวิตกกังวล ความเศรา และความพึงพอใจในชวีติลดลง (Baharestani, 2004) พยาบาล ควรประเมิน และกําจัดสาเหตุของกลิ่นที่เกดิขึ้น อาจดวยการรักษาการติดเชื้อ หรือการตัดเนื้อตาย กล่ินอาจลดลงจากการทําความสะอาดแผล (Wound Cleansing) การลางแผล (Wound Irrigation) การใชอุปกรณใสแผลที่มีฤทธิ์ในการฆาเชื้อ (Topical Antimicrobial Agents) การใช Metronidazole ปดแผล หรืออาจทําแผลดวย Activated Charcoal แผลที่มีกล่ินออกมากบัสิ่งคัดหล่ังที่ระบายออกมามากเกินไปควรเปลี่ยนแผลบอยขึ้น (Fowler, 2003) พยาบาลไมควรแสดงทาทีรังเกียจ และควรจดัสภาพแวดลอมใหมิดชดิขณะทําแผล เพื่อไมเปนการเปดเผยผูปวยมากเกินไป กรณีทีแ่ผลมีขนาดใหญอาจใชผาปดตาผูปวยขณะทําแผลเพื่อไมใหผูปวยเกดิความกลวั

แนวคิดความสามารถทางการพยาบาล ในทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเร็ม ความหมายของความสามารถ ตามความหมายในพจนานกุรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. 2542 (ราชบัณฑิตยสถาน, 2546) ใหความหมายของความสามารถ เชนเดยีวกับคําวา สมรรถนะ (ราชบัณฑิตยสถาน, 2546) ที่ใหความหมายวา มีคุณสมบัติที่จะทําได อัจฉรา สุทธิพรมณีวัฒน (2545) ใหความหมายของสมรรถนะ หมายถึง การผสมผสานความรู ความเขาใจ และทกัษะของบุคคลไปใชกับสถานการณตาง ๆ ในการปฏิบัติงานได

38

อยางเหมาะสม และบรรลุมาตรฐานการปฏิบัติงาน บดี ตรีสุคนธ (2547) ใหความหมายของสมรรถนะ หมายถึง ความรู ทกัษะ และพฤติกรรมที่จําเปนตอการปฏิบัติงานใหสําเร็จลุลวงไปดวยด ี จากการที่มีผูใหคําจํากดัความไวหลายทานพอที่จะสรุปไดวา ความสามารถ หรือสมรรถนะ หมายถึง การผสมผสานความรู และทกัษะของบุคคลไปใชกับสถานการณตาง ๆ ในการปฏิบัติงานใหสําเร็จลุลวงไปดวยด ี ความสามารถทางการพยาบาล ความสามารถทางการพยาบาลเปนความสามารถของพยาบาลในการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อคงไวซ่ึงความผาสุกของผูปวย ซ่ึงจากการทบทวนวรรณกรรมพบวา มีผูที่กลาวถึงความสามารถทางการพยาบาลในลักษณะการใชคําที่ใกลเคียงกัน เชน ความสามารถในการปฏิบัติงานความสามารถในการทํางาน ความสามารถของพยาบาล สมรรถนะของพยาบาล ดังนี้ ป พ.ศ. 2514 Orem (1991) ไดกลาวถึงความสามารถทางการพยาบาลวาเปนมโนทัศน ที่คิดขึ้นครั้งแรก โดยสมาชกิกลุมพัฒนาการพยาบาล (The Nursing Development Conference Group) วาความสามารถทางการพยาบาลเปนความสามารถที่ไดมาจากการศึกษาศาสตรการพยาบาล และศาสตรพืน้ฐานอื่น ๆ ที่เกี่ยวของ เชน ศิลปศาสตร สังคมศาสตร มนุษยศาสตร โดยจะตองไดรับการฝกปฏิบัติการพยาบาลภายใตการควบคุมดูแลของผูที่มีประสบการณสูงกวา เพือ่ใหเกดิทักษะทางดานการพยาบาล ป พ.ศ. 2538 Orem (1995) ไดกลาวถึงความสามารถทางการพยาบาลเพิ่มเติมวา สามารถกอใหเกิดการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อบุคคลอื่น เปนศิลปะความดีงาม และการใครครวญ อยางรอบคอบ มีความสัมพันธกับพลังอํานาจของบุคคลที่จะกําหนดการกระทําอยางมเีปาหมายความสามารถทางการพยาบาลเกิดขึ้นจากการศกึษา และการฝกฝนเปนพิเศษ เปนผลรวมที่กอใหเกดิการกระทําทีแ่ตกตางกันตามลําดับเหตุการณ เพื่อใหบรรลุถึงเปาหมายทางการพยาบาล สามารถปรับเปลี่ยนตามสถานการณ และสามารถบริหารจัดการไดดวยตนเองตามบทบาทวิชาชีพ ในการปฏิบัตกิารพยาบาลนัน้ ๆ ซ่ึง กนกนุช ชื่นเลิศสกลุ และภาวนา กีรติยุตวงศ (2541) ไดกลาวถึงคุณลักษณะความสามารถทางการพยาบาลตามแนวคิดของ Orem (1991) วามีความสําคัญ ตอการปฏิบัติการพยาบาล เพื่อใหบรรลุเปาหมายทางดานชีวิต สุขภาพ ความผาสุกของผูรับบริการ และเปนหัวใจสําคัญในการพัฒนาวิชาชพีการพยาบาลใหกาวทันการเปลี่ยนแปลงของสังคม Orem (1991) ไดกลาวถึงคุณลักษณะของมโนทัศนทางการพยาบาล จําแนกเปนศิลปะทางการพยาบาล (Nursing Art) และการปฏิบตัิการพยาบาลที่ผานการใครครวญอยางรอบคอบ (Nursing Prudence)

39

โดยมีความรู การปฏิบัติการพยาบาล ส่ิงจูงใจอยางตอเนื่อง และความมุงมั่นในการใหการพยาบาล ซ่ึงมีรายละเอียดดังนี ้ 1. ศิลปะการพยาบาล (Nursing Art) เปนศิลปะที่เกิดจากการสรางสรรคในการให การพยาบาลเปนคุณภาพเชงิสติปญญาของแตละบุคคลในการวิเคราะห วินจิฉัย สังเคราะหปจจยัเงื่อนไขในการพยาบาล เพื่อชวยเหลือบุคคล ครอบครัวหรือชุมชนใหบรรลุเปาหมายสุขภาพ ในการประยุกตใช และการสรางระบบการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ (Orem, 1991) 2. การปฏิบัติการพยาบาลทีผ่านการใครครวญอยางรอบคอบ (Nursing Prudence) การใครครวญอยางรอบคอบทางดานปฏิบัติการพยาบาลตองใชความรูในการชวยเหลือ ดานการพยาบาลแกบุคคลอื่น โดยพจิารณาความเปนเหตุผลที่ถูกตอง ตัดสินใจบนพืน้ฐาน ความเปนไปได และมีความดีงามในขณะนั้น (Orem, 1995) โดยใชจรยิธรรมในการมองตนเองไดตามความเปนจริง (Orem, 1991) เพื่อทําความเขาใจตนเอง ตัดสินใจอยางจงใจ เขาใจทางเลือกตาง ๆ และเขาใจความสัมพันธระหวางสิ่งที่รูกับสิ่งที่กระทํา (กนกนุช ช่ืนเลิศสกุล และภาวนา กรีติยุตวงศ, 2541) การปฏิบัติการที่ผานกระบวนการใครครวญอยางรอบคอบเปนความสามารถของพยาบาล ในการแสวงหา และจัดการกบัสถานการณใหม ๆ หรือสถานการณที่ยุงยาก ในการตัดสินใจ ที่เหมาะสมถึงสิ่งที่ควรกระทํา และส่ิงที่ควรหลีกเลี่ยง พรอมนําสิ่งที่ไดตัดสินใจไปปฏิบัติ (Orem, 1995) ใหสําเรจ็ดวยความรับผิดชอบ 3. ความรู (Knowledge) หมายถึง ศาสตรการพยาบาล ความรูเชิงประสบการณ ในการพยาบาลผูปวย และศาสตรสาขาอื่น ๆ ที่เกี่ยวของกับพัฒนาการ และพฤติกรรมของมนุษย (กนกนุช ชื่นเลิศสกุล และภาวนา กีรตยิุตวงศ, 2541) ความสามารถในการวินิจฉยั วิเคราะห สังเคราะหเกีย่วกับปจจัย และเงื่อนไขตาง ๆ เกี่ยวกับตวัผูปวย ความสามารถคิด ตัดสินใจ ไดอยางถูกตองเหมาะสมในการปฏิบัติการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ ส่ิงเหลานั้นอยูบนพื้นฐาน ของความรู ความเขาใจเกี่ยวกับผูปวยที่ตองการการดูแล (Orem, 1985) การศึกษาและประสบการณในการปฏิบัตกิารพยาบาลจะชวยบอกถึงสิ่งที่พยาบาลสามารถกระทําไดหรือถูกคาดหวังใหกระทํา นอกจากนี้ประสบการณของพยาบาล และการแสวงหาการศึกษาอยางตอเนื่องจะเปนสิ่งกําหนดระดับของความเชี่ยวชาญทางการพยาบาลซึ่งบางสถานการณตองการความรู และทกัษะที่เฉพาะ ในขณะที่บางสถานการณตองการความรูที่ลึกซึ้งในการปฏิบัติการพยาบาลนั้น (Orem, 1991) 4. การปฏิบัติการพยาบาล (Operations of Nursing Practice) การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อใหบรรลุเปาหมาย พยาบาลจะเปนผูกาํหนดระบบการพยาบาลในการดูแลผูปวยดวยการปฏิบัติกิจกรรมอยางจงใจ และมีเปาหมาย ซ่ึงประกอบดวย ทกัษะ 3 ดาน ไดแก ดานสังคม ดานสัมพันธภาพระหวางบุคคล และดานเทคนิควิชาชีพ (Orem, 1991)

40

5. ส่ิงจูงใจอยางตอเนื่อง และความมุงมัน่ในการใหการพยาบาล (Sustaining Motives and Willingness to Provide Nursing) ความสามารถทางการพยาบาลเปนความสามารถ ในการจดัลําดบัการกระทําทีแ่ตกตางกันเขาดวยกัน เพื่อใหบรรลุเปาหมาย ความสําเรจ็ เปนความสม่ําเสมอในการปฏิบัติการพยาบาล ส่ิงจูงใจอยางตอเนื่อง และความมุงมั่นในการให การพยาบาล เปนแรงผลักดนัใหบุคคลแสดงถึงพฤติกรรมความตั้งใจ ในการปรับเปลี่ยน การปฏิบัติการพยาบาลใหเหมาะสมกับสถานการณ (Orem, 1995) นารี แซอ๊ึง (2543) ไดใหความหมายความสามารถของพยาบาลวิชาชีพ หมายถึง พฤติกรรมการแสดงออกถึงความสามารถของพยาบาลวิชาชีพที่เกี่ยวกับความรู ความสามารถ ทักษะ เจตคติ ตลอดจนบุคลิกลักษณะในการปฏิบัติการพยาบาลอยางมีประสิทธิภาพ สอดคลองกับความตองการของสังคมและวิชาชีพ นงนุช โอบะ (2545) ไดใหความหมายความสามารถของพยาบาลวิชาชพี หมายถึง พฤติกรรมที่เปนผลของความรู ความสามารถ ทักษะ และเจตคติ ของพยาบาลวิชาชีพทีส่ามารถปฏิบัติงานตามบทบาทหนาที่ไดเปนอยางดี ปทมวดี แกวโพนเพ็ก (2548) ไดใหความหมายความสามารถของพยาบาลวิชาชพี หมายถึง พฤตกิรรมการแสดงออกที่สะทอนใหเห็นถึงการที่มีความรู ทักษะ และความสามารถ ในการปฏิบัตกิารพยาบาลไดอยางมีประสิทธิภาพ จากที่กลาวมาขางตนสรุปไดวา ประเด็นสําคัญของความสามารถของพยาบาลวิชาชีพ ประกอบดวย การปฏิบัติการพยาบาลอยางรอบคอบที่แสดงออกใหเหน็ถึงการใชศิลปะการพยาบาล การใชความรู และทักษะ ที่จาํเปนรวมถึงเจตคติที่ดีในการปฏิบัติการพยาบาล ประเภทของความสามารถทางการพยาบาล การแบงประเภทความสามารถมีหลากหลาย การเรียกชือ่และความหมายอาจแตกตางกันตามผูที่กําหนดไวดังจะไดนาํเสนอตอไปนี ้ Mc Clelland (1970 อางถึงใน เพ็ญจันทร แสนประสาน และคณะ, 2547) แบงประเภทสมรรถนะเปน 3 แบบ คือ 1. สมรรถนะหลัก (Core Competency) เปนสมรรถนะขององคกรที่ทุกคนในหนวยงานตองถือเปนงานที่ตองปฏิบัติ เพื่อใหสอดคลองกับวิสัยทศัน พันธกิจ 2. สมรรถนะวิชาชีพ (Professional Competency) เปนสมรรถนะของแตละวิชาชีพ วาบุคคลในวิชาชีพควรมีสมรรถนะหรือคุณลักษณะอยางไร 3. สมรรถนะเชิงเทคนิค (Technical Competency) เปนความสามารถในการปฏิบัติงานตามลักษณะแตละกิจกรรมในการปฏิบัติการพยาบาลตาง ๆ ที่สําคัญ และจําเปนในวชิาชีพ

41

Hall and Jones (1978 อางถึงใน กุลยา ตนัตผิลาชีวะ, 2532) ไดจําแนกระบบ ของสมรรถนะไว 5 ระบบ ดังนี ้ 1. สมรรถนะเชิงความรู (Cognitive Competencies) หมายถึง ความรูเฉพาะ ความเขาใจและส่ิงที่ตองตระหนกัถึงในเรื่องนั้น ๆ 2. สมรรถนะเชิงเจตคติ (Affective Competencies) จะเกีย่วของกับคานยิม เจตคต ิความสนใจทีจ่ะแสดงออกในการปฏิบัติงานของตนเอง 3. สมรรถนะเชิงปฏิบัติการ (Performance Competencies) เปนพฤติกรรมการแสดงออกที่เนนทักษะปฏิบัติที่แสดงใหเห็นวามกีารลงมือกระทําจริง ๆ สมรรถนะเชิงปฏิบัติการนี้มักเปนผลสืบเนื่องมาจากสมรรถนะเชิงความรู 4. สมรรถนะเชิงผลผลิต (Consequence or Product Competencies) เปนสมรรถนะ ที่แสดงใหเหน็ถึงความสามารถของการกระทํา เพื่อเปล่ียนอยางใดอยางหนึ่ง หรือทาํใหเกิดสิ่งใด ส่ิงหนึ่งขึ้นมา หรือการทํางานในอาชีพไดประสบผลสําเร็จ 5. สมรรถนะเชิงแสดงออก (Exploratory or Expressive Competencies) เปนความสามารถที่แสดงถึงการนําความรู และประสบการณไปใช เพือ่พัฒนาผลงาน หรือหาประสบการณที่แปลกออกไปไดอยางเหมาะสม Fey and Miltner (2000) ไดแบงสมรรถนะของพยาบาลเปน 3 ประเภท ดังนี ้ 1. สมรรถนะทั่วไปของพยาบาล (Core Competencies) หมายถึง ความรู ความสามารถ และทักษะที่จาํเปนสําหรับพยาบาลวิชาชีพในการประเมนิผูใชบริการ ปรับปรุง และปฏิบัติตามแผน การพยาบาล และประเมินผล ซ่ึงเปนสมรรถนะที่พยาบาลทุกคนจะตองมีประกอบไปดวยสมรรถนะในการประเมนิดานรางกาย การใหการพยาบาลผูปวยโรคภูมิแพ การพยาบาลฉุกเฉิน การใหสารน้ําและอิเลคโตรไลท การใหการรักษาทางหลอดเลือดดํา การใหยา การจัดการกับความเจ็บปวด การดูแลแผล และผิวหนัง การดูแลดานโภชนาการ การตดิตอส่ือสาร การสอนผูใชบริการ และครอบครัว การสนับสนุนการรักษาพยาบาล การจัดสภาพแวดลอมใหปลอดภยั การใชอุปกรณตาง ๆ การวางแผนจําหนายผูปวย การดูแลผูเสียชีวิต การควบคุมการตดิเชื้อ การจัดการกับเลือด และผลิตภัณฑจากเลือด 2. สมรรถนะในการปฏิบัติงานเฉพาะทาง (Specialty Competencies) หมายถึง สมรรถนะที่ตองอาศัยความรู และทักษะทีเ่ฉพาะเจาะจง และประยุกตใชในหนวยงานที่เฉพาะ เชน หองผาตดั หองคลอด แผนกแตละแผนกจะมีความรู และทักษะเฉพาะที่แตกตางกัน พยาบาล ที่ปฏิบัติงานในแตละแผนกจึงตองมีสมรรถนะที่แตกตางกันไปตามลักษณะงานหรือมาตรฐาน ที่กําหนด เชน พยาบาลที่ปฏิบัติงานในแผนกกุมารเวชกรรม สมรรถนะที่ตองมีคือ การใชเครื่องสอง

42

ไฟฟาในเดก็ (Phototherapy Competency) และในแผนกการพยาบาลศลัยกรรมสมรรถนะที่ตองมีคือ การดูแลบาดแผลประเภทตาง ๆ (Wound Care Competency) เปนตน 3. สมรรถนะในการบริหารจัดการ (Patient Care Management Competencies) หมายถึง สมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพในการผสมผสานสมรรถนะพื้นฐาน และสมรรถนะ ในการปฏิบัติงานเฉพาะทาง เพื่อใชในการดแูลผูใชบริการแตละรายใหปลอดภัย และเกดิภาวะแทรกซอนนอยที่สุด โดยใชทกัษะในการดูแลดานรางกาย ทักษะในการแกไขปญหา และการสนับสนุนดานจติสังคม จากการแบงประเภทของความสามารถที่กลาวมาขางตนจะเห็นไดวาสมรรถนะ ที่พยาบาลทุกคนตองมีรวมกัน คือ สมรรถนะทั่วไปของพยาบาล (Core Competencies) ซ่ึงเปน ความสามารถพื้นฐานในการดูแลผูปวย และเมื่อไปปฏิบตัิงานในหนวยงานตาง ๆ ทีต่นเองสังกัดอยู พยาบาลทุกคนจะตองมีสมรรถนะที่จําเปน และเฉพาะเจาะจง (Specialty Competencies) ในการดแูลผูปวยที่มีความซับซอนมากขึ้น ดังนั้นพยาบาลจึงมีสมรรถนะที่แตกตางกันไป เพื่อตอบสนองปญหาของผูรับบริการที่แตกตางกัน และใหมีคุณภาพในการบริการพยาบาล เชนเดยีวกับพยาบาลแผนกศลัยกรรมที่ใหการดูแลผูปวยที่มีบาดแผลชนิดเปดตาง ๆ เชน แผลผาตัดที่ไมไดเย็บปดแผล บาดแผลฉีกขาด บาดแผลถูกตัด บาดแผลทะลุทะลวง บาดแผลถูกบดขยี้ เปนตน ซ่ึงมีการฉีกขาดของผิวหนัง เนื้อเยื่อถูกทําลาย ตั้งแตผิวหนังชั้นนอก ไปจนถึงชั้นกลามเนื้อ ไขมัน และกระดูก ซ่ึงเปนบาดแผลที่มีโอกาสเสี่ยงตอการอักเสบ และติดเชื้อ หากมีการลุกลามออกไป เปนบริเวณกวาง และกลายเปนแผลเรื้อรังทําใหยากแกการรักษา พยาบาลแผนกศัลยกรรมจึงตองมีความรู และทกัษะเฉพาะเจาะจง ซ่ึงเปนการปฏิบัติงานเฉพาะทาง เพื่อประยุกตใชในการดูแลบาดแผล และสงเสริมการหายของบาดแผล นอกเหนือจากสมรรถนะโดยทัว่ไปของพยาบาลวิชาชพี

ปจจัยที่มีความสัมพันธกบัความสามารถในการดูแลบาดแผลชนิดเปด และงานวิจัย ที่เกี่ยวของ Orem (1991) ไดกลาวถึงคณุลักษณะของความสามารถทางการพยาบาลในชวงระยะเวลาหนึ่งวา เกีย่วของกับ อายุ วฒุภิาวะ ระดบัพฒันาการ โครงสรางความรู ภาวะสุขภาพ และสภาพแวดลอมในการพัฒนาความสามารถทางการพยาบาลของพยาบาลแตละบุคคล นอกจากนี้ความสามารถทางการพยาบาลยังขึ้นกับพรสวรรค บุคลิกภาพ ระบบความคิด ซ่ึงสอดคลองกับMcCormick and Ilgen (1985) ไดเสนอแนวคิดโดยการจดัหมวดหมูของปจจัยที่สงผลตอความสามารถในการปฏิบัติงานของบุคคลไว 2 ปจจัย คือ ปจจัยสวนบุคคล และปจจยั ดานสถานการณ

43

ปจจัยสวนบุคคล เปนคุณลักษณะที่แสดงถงึความเปนเอกลักษณเฉพาะบุคคล และเปนปจจยัที่ผลักดันใหบคุคลแตละบุคคลมีพฤติกรรมการปฏิบัติที่แตกตางกัน ปจจัยเหลานี้ไดแก ลักษณะทางกายภาพ ความสนใจ แรงจูงใจ อายุ เพศ การศึกษา ประสบการณ ความเชื่อ คานิยม ความนึกคิด และแรงจูงใจ เปนตน ปจจัยดานสถานการณ หมายถึง เงื่อนไขของเหตุการณหรือลักษณะของสิ่งแวดลอม นอกตัวบุคคลที่มีผลตอการแสดงความสามารถในการปฏิบัติงาน ไดแก ลักษณะงาน สภาพแวดลอมในการปฏิบตัิงานและสังคม ลักษณะโครงสรางขององคกร เปนตน งานวิจยันี้ตองการศึกษาถึงปจจัยที่มีความสัมพันธกับความสามารถของพยาบาลวิชาชพีในการดแูลบาดแผลชนิดเปด เนื่องจากยังไมมีผูศึกษา ผูวิจัยจึงไดคนควา และรวบรวมงานวิจยั ที่เกี่ยวของ พบปจจัยที่มีความสัมพันธกับความสามารถในการดแูลบาดแผลชนิดเปดของพยาบาลวิชาชีพ โดยมีรายละเอียดดังตอไปนี ้ อายุ พัฒนาการของมนุษยทีม่ีอายุเพิ่มขึ้น ทําใหระดับวฒุิภาวะสูงขึ้นตามลําดับ (ทัศนา บุญทอง, 2543) มีความรูสึกนึกคิดที่เปล่ียนแปลงไป มีความรู ความเขาใจ ความเชี่ยวชาญ เพิ่มมากขึ้น ซ่ึง Orem (1991) ไดกลาวถึงการพัฒนาความสามารถทางการพยาบาลในชวงเวลาหนึ่ง จะเกี่ยวของกบัอายุจากงานวิจัยของ อารยิา สัพพะเลข (2542) ไดวิเคราะหอายุการทาํงานดานบริการของพยาบาลไทย พบวา อายกุารทํางานที่เพิ่มขึ้นสงผลตอประสบการณการทํางาน และตําแหนงดานการบริหาร ซ่ึงสอดคลองกับนารี แซอ้ึง (2543) และเตือนใจ พิทยาวัฒนชยั (2548) พบวา อาย ุมีความสัมพันธทางบวกกับสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพ ดังนั้นพยาบาลวิชาชีพที่มีอายุแตกตางกัน จะมีความคดิเห็น และพฤตกิรรมแตกตางกัน การมีอายมุากขึ้นยอมมกีารเรียนรู มีประสบการณ ในการดแูลบาดแผลชนิดเปดมากขึ้น สามารถตัดสินใจเลือกวิธีการดูแลบาดแผลไดอยางถูกตองเหมาะสม ดังนั้นอายจุึงนาจะมีความสัมพนัธกับความสามารถในการดูแลบาดแผลชนิดเปด ของพยาบาลวชิาชีพแผนกศลัยกรรม ระยะเวลาการปฏิบัติงาน ระยะเวลาการปฏิบัติงานเปนสิ่งแสดงถึงประสบการณ และทักษะในการปฏิบัติการพยาบาล ซ่ึง Orem (1991) ไดใหความเหน็เกี่ยวกับประสบการณ ในการพยาบาลวา ประสบการณการปฏิบัติงาน และการแสวงหาการศกึษาอยางตอเนื่องจะเปนสิ่งกําหนดระดับของความเชี่ยวชาญทางการพยาบาล ซ่ึงสอดคลองกับ Benner (1984) ที่กลาววาประสบการณในวิชาชพีทําใหพยาบาลประจําการมีโอกาสฝกฝนทักษะในการปฏิบัติงานทําใหเกดิความชํานาญในทํานองเดยีวกัน พยาบาลที่มีจํานวนป หรือมีระยะเวลาในการใหการพยาบาลผูปวยมาก จะมกีารปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลไดถูกตองมากกวาพยาบาลทีม่ีจํานวนปในการปฏิบัติงานนอย กลาวคือ ผูปฏิบัติวิชาชีพพยาบาลที่มรีะยะเวลาในการปฏิบัตงิานนาน ความสามารถ

44

ในการปฏิบัติงานก็สูงตามไปดวย ซ่ึงจากการศึกษาของ นารี แซอ้ึง (2543) พบวา ประสบการณ ในการปฏิบัติงานมีความสัมพันธทางบวกกับสมรรถนะพยาบาลวิชาชพี สอดคลองกับการศึกษาของ Hamers (1994) พบวา พยาบาลที่มีประสบการณในการดูแลผูปวยที่มีความปวดจะมีความรู และการปฏิบตัิการพยาบาลที่ถูกตองเหมาะสมมากกวาพยาบาลที่ไมมปีระสบการณ ดังนั้นพยาบาลวิชาชีพแผนกศัลยกรรมที่มีระยะเวลาการปฏิบัติงานแผนกศัลยกรรมมากนาจะมีความรูความชํานาญ ในการดแูลบาดแผลชนิดเปดสูงกวาพยาบาลวิชาชีพแผนกศัลยกรรมทีม่ีระยะเวลาการปฏิบัติงานแผนกศัลยกรรมนอยกวา ดังนั้นระยะเวลาการปฏิบัติงานจึงนาจะมีความสัมพันธกับความสามารถในการดแูลบาดแผลชนิดเปดของพยาบาลวิชาชีพแผนกศัลยกรรม การไดรับการอบรม การฝกอบรมเปนการเพิ่มพูนความรูความชํานาญ และทัศนคติ เพื่อใหสามารถปฏิบัติในหนาที่ของตนอยางมีประสิทธิภาพจะทําใหบุคลากรมีสมรรถนะสูงขึ้น ซ่ึง Orem (1991) กลาววา ประสบการณของพยาบาล และการแสวงหาการศึกษาอยางตอเนื่อง จะเปนสิ่งกําหนดระดับของความเชี่ยวชาญทางการพยาบาลซึ่งบางสถานการณตองการความรู และทักษะที่เฉพาะ ในขณะทีบ่างสถานการณตองการความรูที่ลึกซึ้งในการปฏิบัติการพยาบาลนั้น สอดคลองกับ Coloran (1981) ไดกลาวถึงการฝกอบรมจะชวยใหบุคคลไดรับความรูเพิ่มเติม และหากเปนการอบรมเรื่องใดโดยเฉพาะแลว ทําใหมีความรูในเรื่องนัน้ ๆ ไดอยางถูกตองเหมาะสม สามารถเลือกไดวาอะไร คือ ปจจัยทีจ่ะชวยใหการปฏิบัติงานไดดีขึน้ซึ่งขัดแยงกับงานวิจยัของ นารี แซอ้ึง (2543) และสมบัติ นนทขุนทด (2549) พบวา การไดรับการอบรมเพิ่มเติมทางการพยาบาล ไมมีความสัมพันธกับสมรรถนะทางการพยาบาลซึ่งทั้งสองเปนงานวิจยัเกีย่วกับสมรรถนะวิชาชีพของพยาบาลทั่วไป และไดขอคิดเห็นที่สอดคลองกันวาการอบรมของพยาบาลวิชาชีพสวนใหญไมใชการอบรมที่เฉพาะทางกับวิชาชีพซ่ึงในงานวจิัยของ อุษณีย เปรมสุริยา (2549) ศึกษาสมรรถนะของพยาบาลที่ปฏิบัติงานในหอผูปวยวกิฤต พบวา การไดรับการพัฒนาความรูเฉพาะทางมีความสัมพันธระดับปานกลางกับสมรรถนะพยาบาล ดงันั้นพยาบาลวชิาชีพที่ไดรับการฝกอบรมเพิ่มเติมเกีย่วกบัการดูแลบาดแผลทําใหมีความรู และความชํานาญในการดูแลผูปวยทีม่ีบาดแผลชนิดเปดเพิ่มมากขึ้น ดังนัน้การไดรับการฝกอบรมเพิ่มเตมิจึงนาจะมีความสัมพันธกับความสามารถในการดแูลบาดแผลชนิดเปดของพยาบาลวิชาชีพแผนกศัลยกรรม เจตคติในการดูแลบาดแผล เจตคติเปนการแสดงออกถึงความรูสึกของบุคคลตอส่ิงใด ส่ิงหนึ่งเปนการประเมินคาวารูสึกชอบหรือไมชอบ เต็มใจหรือไมเต็มใจ มีความเกี่ยวของกับวตัถุ ส่ิงของ บุคคล หรือสภาพการณ มีทั้งเจคติทางบวกกับทางลบ Orem (1985) ไดกลาวถึง การปรับเปลี่ยนเจตคติจะชวยสงเสริมประสิทธิภาพใหบคุคลไดพัฒนาความสามารถ เพื่อเพิ่ม

45

แรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมใหไดผลตามที่ตั้งเปาหมายไว และ Orem (2001) ไดกลาวเพิ่มเติมถึงสิ่งจูงใจอยางตอเนื่อง และความมุงมั่นในการใหการพยาบาลเกิดจากความรูสึกเต็มใจ ของพยาบาลในการปรับเปลี่ยนการปฏิบัตกิารพยาบาลใหเหมาะสมกบัสถานการณ ซ่ึงในงานวจิัยของ พิภพ วชังเงิน (2547) พบวา การมีเจตคติทางบวกตองานและการปฏิบัติงานจะมีผลตอความสามารถในการปฏิบัติงาน สอดคลองกับการศึกษาของ เกษณิี ขาวยั่งยืน (2546) พบวา พยาบาลวิชาชพีที่มีเจตคติทีด่ีตอการปฏิบัติงานในหออภิบาลผูปวยหนัก มีการปฏิบตัิการพยาบาล สูงกวาพยาบาลที่มีเจตคติที่ไมดี ดังนั้นพยาบาลวิชาชีพทีม่ีเจตคติที่ดีในการดูแลบาดแผล จะมีความรูสึกเต็มใจ พอใจทีไ่ดดูแลบาดแผล และยังมีความกระตือรือรน ตั้งใจพฒันาความรู ความชํานาญในการดูแลบาดแผลใหดยีิ่งขึน้ ดังนั้นเจตคติในการดแูลบาดแผลจึงนาจะมีความสัมพันธกับความสามารถในการดูแลบาดแผลชนิดเปดของพยาบาลวิชาชีพแผนกศัลยกรรม สรุปการทบทวนวรรณกรรม พยาบาลวิชาชพีแผนกศัลยกรรมมีบทบาทสําคัญในการดแูลผูปวยที่มีบาดแผลชนิดเปดเพื่อใหการดูแลผูปวยที่มีบาดแผลไดอยางมีประสิทธิภาพ สมรรถนะหรือความสามารถ ทางการพยาบาลจึงเปนสิ่งจําเปนตามกรอบแนวคดิของ Orem (2001) ไดกลาวถึงความสามารถ ทางการพยาบาล (Nursing Agency) เปนมโนทัศนที่มีความสําคัญตอการปฏิบัติการพยาบาล ความสามารถทางการพยาบาลเกิดขึ้นจากการศึกษา และการฝกฝนจนเกิดทักษะซึ่ง Fey and Miltner (2000) ไดกําหนดสมรรถนะในการปฏิบัติงานเฉพาะทางในแตละแผนกวาตองมีสมรรถนะแตกตางกันไปตามลักษณะงานหรือมาตรฐานที่กําหนด ตองอาศยัความรู และทักษะทีเ่ฉพาะเจาะจง ดังนัน้พยาบาลวิชาชพีแผนกศัลยกรรมที่ใหการดแูลบาดแผลชนิดเปด จึงตองมีความรู และทักษะ ที่เฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับกระบวนการหายของบาดแผลที่ถูกตอง และแนวคิดการดูแลบาดแผลที่เปนปจจุบัน เพื่อนาํมาประยุกตใชในการดแูลบาดแผลไดอยางมีประสิทธิภาพ จากการทบทวนวรรณกรรมทีผ่านมายังไมพบการศึกษาในเรื่องความสามารถของพยาบาลวิชาชีพที่ใหการดูแลบาดแผลชนิดเปดซึ่งเปนความสามารถเฉพาะทาง ผูวิจยัจงึมีความสนใจที่จะศึกษาความสามารถ ในการดแูลบาดแผลชนดิเปดของพยาบาลวิชาชีพแผนกศัลยกรรมวาเปนอยางไร และปจจัยทีม่ีความสัมพันธกับความสามารถในการดูแลบาดแผลชนิดเปดของพยาบาลวิชาชีพแผนกศัลยกรรม โดยปจจยั ไดแก อายุ ระยะเวลาการปฏิบัติงาน การไดรับการอบรมเพิ่มเติม และเจตคติในการดแูลบาดแผล เพื่อเปนขอมูลพื้นฐานในการสงเสริมใหพยาบาลวิชาชีพที่ใหการดูแลบาดแผลชนิดเปด ไดมีการพัฒนาความสามารถของตนเองในการดูแลบาดแผลชนิดเปดอยางมีประสิทธิภาพสูงสุด เกิดประสิทธิผลตอผูรับบริการมากที่สุด และเปนการทดสอบทฤษฏีความสามารถทางการพยาบาลของ Orem (2001) ควบคูไปดวย