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PPOOLLIICCIIAA NNAACCIIOONNAALL DDEELL PPEERRUU ---- MMIINNIISSTTEERRIIOO PPÚÚBBLLIICCOO
AACCTTAA DDEE IINNTTEERRVVEENNCCIIOONN PPOOLLIICCIIAALL NNoo.. –– 0099--CCPPNNPP________________________
EEnn ______________________,, ssiieennddoo llaass ______________ hhoorraass ddeell ddííaa ____________,, eenn eell lluuggaarr uubbiiccaaddoo
eenn________________________________________________________________________,, eell iinnssttrruuccttoorr qquuee ssuussccrriibbee::
________________________________________________________,, DD..NN..II.. __________________________,, ddoommiicciilliiaaddoo eenn
________________________________________,, ccoonn tteelleeffoonnoo ffiijjoo __________________,, tteellééffoonnoo cceelluullaarr __________________________,, EE--
MMaaiill ________________________________,, ddee llaa UUnniiddaadd PPoolliicciiaall ________________________________________________________,,
iinntteerrvviinnoo,, aa llaass hhoorraass __________________,, aa llaa aallttuurraa ddee
__________________________________________________________________________________________________________,, aa llaa((ss)) ppeerrssoonnaa ((ss))
qquuiieenn ((eess)) sseeññaallóó ((aarroonn)) llllaammaarrssee::
11.. ________________________________________________________________________ ((______)),, DD..NN..II.. ______________________,,
ddoommiicciilliiaaddoo eenn ____________________________________________________________________________________,, eessttaaddoo cciivviill
____________________,, nnaacciiddoo eell ____________________,, eenn ____________________________..
22.. ________________________________________________________________________ ((______)),, DD..NN..II.. ______________________,,
ddoommiicciilliiaaddoo eenn ____________________________________________________________________________________,, eessttaaddoo cciivviill
____________________,, nnaacciiddoo eell ____________________,, eenn ____________________________..
33.. ________________________________________________________________________ ((______)),, DD..NN..II.. ______________________,,
ddoommiicciilliiaaddoo eenn ____________________________________________________________________________________,, eessttaaddoo cciivviill
____________________,, nnaacciiddoo eell ____________________,, eenn ____________________________..
AA qquuiieenn ((eess)) ssee llee ((ss)) iinnffoorrmmóó eexxpprreessaammeennttee qquuee eell mmoottiivvoo ddee llaa iinntteerrvveenncciióónn eess::__________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
AA ccoonnttiinnuuaacciióónn ssee llee ppuussoo eenn ccoonnoocciimmiieennttoo llooss ddeerreecchhooss qquuee llee ((ss)) aassiisstteenn yy qquuee ssee
eennccuueennttrraann ccoonntteenniiddooss eenn eell aarrttííccuulloo 7711°° ddeell CCóóddiiggoo PPrroocceessaall PPeennaall,, pprroocceeddiiéénnddoossee lluueeggoo aa
ffoorrmmuullaarr llaass ssiigguuiieenntteess AAccttaass::
11.. AAccttaa ddee LLeeccttuurraa ddee DDeerreecchhooss:: ------------------------------------------ (( ________ ))
22.. AAccttaa ddee RReeggiissttrroo PPeerrssoonnaall:: -------------------------------------------------- (( ________ ))
33.. AAccttaa ddee RReeggiissttrroo VVeehhiiccuullaarr:: ------------------------------------------------ (( ________ ))
44.. AAccttaa ddee HHaallllaazzggoo yy RReeccoojjoo:: ------------------------------------------------ (( ________ ))
55.. AAccttaa ddee IInnccaauuttaacciióónn:: ------------------------------------------------------------ (( ________ ))
66.. AAccttaa ddee EEnnttrreevviissttaa:: ---------------------------------------------------------------- (( ________ ))
77.. FFoorrmmuullaarriioo ddee CCaaddeennaa ddee CCuussttooddiiaa:: ------------------------------ (( ________ ))
FFiinnaallmmeennttee,, llaa ppeerrssoonnaa ((ss)) iinntteerrvveenniiddaa ((aass)) eess ((ssoonn)) ppuueessttaa ((ss)) aa ddiissppoossiicciióónn ddee llaa CCPPNNPP
______________________________________,, ccoonn llaass AAccttaass aanntteess sseeññaallaaddaass ,, ppaarraa llaass iinnvveessttiiggaacciioonneess qquuee
ccoorrrreessppoonnddaann..
------ SSiieennddoo llaass ____________ hhoorraass ddeell mmiissmmoo ddííaa ssee ddiioo ppoorr ccoonncclluuiiddoo llaa pprreesseennttee,, ffiirrmmaannddoo ttooddooss
llooss ppaarrttiicciippaanntteess eenn sseeññaall ddee ccoonnffoorrmmiiddaadd,, pprreecciissaannddoo qquuee llaa pprreesseennttee AAccttaa ssee ccoonncclluuyyóó eenn
llaa DDeeppeennddeenncciiaa PPoolliicciiaall:: CCPPNNPP ________________________________________,, ppoorr mmeeddiiddaass ddee sseegguurriiddaadd ddeell
ppeerrssoonnaall ppoolliicciiaall iinntteerrvviinniieennttee yy ddeell ((llooss)) pprrooppiioo ((ss)) iinntteerrvveenniiddoo ((ss))..
EELL IINNSSTTRRUUCCTTOORR EELL IINNTTEERRVVEENNIIDDOO
PPOOLLIICCIIAA NNAACCIIOONNAALL DDEELL PPEERRUU ---- MMIINNIISSTTEERRIIOO PPÚÚBBLLIICCOO
AACCTTAA DDEE LLEECCTTUURRAA DDEE DDEERREECCHHOOSS DDEELL IINNVVEESSTTIIGGAADDOO EENN SSEEDDEE PPOOLLIICCIIAALL
SSiieennddoo llaass ______________ hhoorraass,, ddeell ddííaa __________________ ,, pprreesseennttee eenn uunnaa ddee llaass ooffiicciinnaass ddee llaa
CCPPNNPP ddee llaa PPrroovviinncciiaa ddee EEssppiinnaarr,, ssee pprroocceeddee aa rreeaalliizzaarr llaa LLeeccttuurraa ddee DDeerreecchhooss qquuee llee
aassiisstteenn aa llaa ppeerrssoonnaa ddee ----------------,, ccoonn DD..NN..II.. --------,, ccoonn ddoommiicciilliioo rreeaall eenn ------------,, ccoonntteenniiddooss
eenn eell aarrttííccuulloo 7711ºº ddeell CCóóddiiggoo PPrroocceessaall PPeennaall,, qquuee ssoonn::
CCOODDIIGGOO PPRROOCCEESSAALL PPEENNAALL:: AArrttííccuulloo 7711°°:: DDeerreecchhooss ddeell iimmppuuttaaddoo::
11.. EEll iimmppuuttaaddoo ppuueeddee hhaacceerr vvaalleerr ppoorr ssíí mmiissmmoo,, oo aa ttrraavvééss ddee ssuu AAbbooggaaddoo DDeeffeennssoorr,, llooss ddeerreecchhooss
qquuee llaa CCoonnssttiittuucciióónn yy llaass LLeeyyeess llee ccoonncceeddeenn,, ddeessddee eell iinniicciioo ddee llaass pprriimmeerraass ddiilliiggeenncciiaass ddee
iinnvveessttiiggaacciióónn hhaassttaa llaa ccuullmmiinnaacciióónn ddeell pprroocceessoo..
22.. LLooss JJuueecceess,, llooss FFiissccaalleess oo llaa PPoolliiccííaa NNaacciioonnaall ddeebbeenn hhaacceerr ssaabbeerr aall iimmppuuttaaddoo ddee mmaanneerraa iinnmmeeddiiaattaa
yy ccoommpprreennssiibbllee,, qquuee ttiieennee ddeerreecchhoo aa::
aa)) CCoonnoocceerr llooss ccaarrggooss ffoorrmmuullaaddooss eenn ssuu ccoonnttrraa yy,, eenn ccaassoo ddee ddeetteenncciióónn,, aa qquuee ssee llee eexxpprreessee
llaa ccaauussaa oo mmoottiivvoo ddee ddiicchhaa mmeeddiiddaa,, eennttrreeggáánnddoollee llaa oorrddeenn ddee ddeetteenncciióónn ggiirraaddaa eenn ssuu
ccoonnttrraa,, ccuuaannddoo ccoorrrreessppoonnddaa;;
bb)) DDeessiiggnnaarr aa llaa ppeerrssoonnaa oo iinnssttiittuucciióónn aa llaa qquuee ddeebbee ccoommuunniiccaarrssee ssuu ddeetteenncciióónn yy qquuee ddiicchhaa
ccoommuunniiccaacciióónn ssee hhaaggaa eenn ffoorrmmaa iinnmmeeddiiaattaa;;
cc)) SSeerr aassiissttiiddoo ddeessddee llooss aaccttooss iinniicciiaalleess ddee iinnvveessttiiggaacciióónn ppoorr uunn AAbbooggaaddoo DDeeffeennssoorr;;
dd)) AAbbsstteenneerrssee ddee ddeeccllaarraarr;; yy,, ssii aacceeppttaa hhaacceerrlloo,, aa qquuee ssuu AAbbooggaaddoo DDeeffeennssoorr eessttéé pprreesseennttee
eenn ssuu ddeeccllaarraacciióónn yy eenn ttooddaass llaass ddiilliiggeenncciiaass eenn qquuee ssee rreeqquuiieerree ssuu pprreesseenncciiaa;;
ee)) QQuuee nnoo ssee eemmpplleeee eenn ssuu ccoonnttrraa mmeeddiiooss ccooaaccttiivvooss,, iinnttiimmiiddaattoorriiooss oo ccoonnttrraarriiooss aa ssuu
ddiiggnniiddaadd,, nnii aa sseerr ssoommeettiiddoo aa ttééccnniiccaass oo mmééttooddooss qquuee iinndduuzzccaann oo aalltteerreenn ssuu lliibbrree vvoolluunnttaadd
oo aa ssuuffrriirr uunnaa rreessttrriicccciióónn nnoo aauuttoorriizzaaddaa nnii ppeerrmmiittiiddaa ppoorr LLeeyy;; yy
ff)) SSeerr eexxaammiinnaaddoo ppoorr uunn mmééddiiccoo lleeggiissttaa oo eenn ssuu ddeeffeeccttoo ppoorr oottrroo pprrooffeessiioonnaall ddee llaa ssaalluudd,,
ccuuaannddoo ssuu eessttaaddoo ddee ssaalluudd aassíí lloo rreeqquuiieerraa..
CCoonn lloo qquuee ccoonncclluuyyee llaa pprreesseennttee,, ssiieennddoo llaass __________ hhoorraass,, ddeell ddííaa ddee llaa ffeecchhaa..
______________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------
DD..NN..II..
PPOOLLIICCIIAA NNAACCIIOONNAALL DDEELL PPEERRUU ---- MMIINNIISSTTEERRIIOO PPÚÚBBLLIICCOO
AACCTTAA DDEE RREECCOOJJOO DDEE IINNDDIICCIIOOSS
EEnn TTrruujjiilllloo,, ssiieennddoo llaass __________ hhoorraass ddeell ddííaa __________________,, pprreesseenntteess eenn eell iinnmmuueebbllee uubbiiccaaddoo
eenn::________________________________________________________________________,, UUrrbbaanniizzaacciióónn
____________________________________________________,, DDiissttrriittoo ________________________________________________,, PPrroovviinncciiaa
______________________________________________,, DDeeppaarrttaammeennttoo ____________________________________,, eell PPeerriittoo IICC
________________________________________________________________________________________,, ccoonn DD..NN..II.. ______________________________,,
CC..II..PP.. ____________________________________________________________________________,, ddoommiicciilliiaaddoo eenn
________________________________________________________________________________________,, tteellééffoonnoo ____________________________________ yy
llaa((ss)) ppeerrssoonnaa((ss)) ddee :: ______________________________________________________________________________,, DD..NN..II..
______________________________________,, ddoommiicciilliiaaddaa eenn __________________________________________,, yy
______________________________________________________________________________,, DD..NN..II.. ______________________________________,,
ddoommiicciilliiaaddaa eenn __________________________________________,, eenn mméérriittoo ddeell OOffiicciioo NN°°
______________________________________________________________________ yy pprreevviiaa ccoooorrddiinnaacciióónn yy aauuttoorriizzaacciióónn,, ssee
pprroocceeddiióó aa eeffeeccttuuaarr eell rreeccoojjoo yy ttrraassllaaddoo ddee llooss iinnddiicciiooss qquuee aa ccoonnttiinnuuaacciióónn ssee iinnddiiccaann,, aa llaa
OOffiicciinnaa ddee CCrriimmiinnaallííssttiiccaa,, ssiittoo eenn
__________________________________________________________________________________________________________________,, ppaarraa ssuu aannáálliissiiss
rreessppeeccttiivvoo::
IINNDDIICCIIOOSS::
11.. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………....
22.. ………………....……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
33.. ……....………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
44.. ……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..
55.. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………....
66.. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………....
77.. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
88.. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
99.. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
1100.. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
SSiieennddoo llaass __________________ hhoorraass ddeell ddííaa ddee llaa ffeecchhaa,, ssee ddiioo ppoorr ccoonncclluuiiddaa llaa pprreesseennttee ddiilliiggeenncciiaa
ppoolliicciiaall,, lleevvaannttáánnddoossee llaa pprreesseennttee AAccttaa ffiirrmmaannddoo yy ppoonniieennddoo ssuu iimmpprreessiióónn ddaaccttiillaarr llooss
pprreesseenntteess,, eenn sseeññaall ddee ccoonnffoorrmmiiddaadd..
FFIISSCCAALL PPEERRIITTOO IICC
__________________________________________________________________ ________________________________________________________________
AAGGRRAAVVIIAADDOO ((AA)) TTEESSTTIIGGOO
__________________________________________________________________ ________________________________________________________________
PPOOLLIICCIIAA NNAACCIIOONNAALL DDEELL PPEERRUU ---- MMIINNIISSTTEERRIIOO PPÚÚBBLLIICCOO
FFOORRMMUULLAARRIIOO IINNIINNTTEERRRRUUMMPPIIDDOO DDEE CCAADDEENNAA DDEE CCUUSSTTOODDIIAA
EEVVIIDDEENNCCIIAA LLEEVVAANNTTAADDAA NNoo.. __________________________________________
EESSPPEECCIIEE CCOONNSSIISSTTEENNTTEE EENN::______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FFEECCHHAA DDEE LLEEVVAANNTTAAMMIIEENNTTOO:: __________________ HHOORRAA:: ________________
OOCCUURRRREENNCCIIAAPPOOLLIICCIIAALL:: ____________________________________________________________________
PPRREESSUUNNTTOO DDEELLIITTOO:: __________________________________________________________________________
PPEERRSSOONNAA QQUUEE RREEAALLIIZZAA EELL LLEEVVAANNTTAAMMIIEENNTTOO::__________________________________________________________________________
DD..NN..II..______________________________________,,DDOOMMIICCIILLIIOO::______________________________________________________________________________
TTEELLEEFFOONNOO:: __________________________________________________________
LLUUGGAARR YY HHOORRAA DDOONNDDEE SSEE RREEAALLIIZZAA:: ____________________________________________________________________
____________________________________________
EENNTTRREEGGAADDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
CCIIPP YY CCAARRGGOO:: __________________________________________________________________________________
FFEECCHHAA YY HHOORRAA:: __________________________________________________________________________________
RREECCIIBBIIDDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
LLUUGGAARR:: __________________________________________________________________________________
MMOOTTIIVVOO DDEELL TTRRAASSLLAADDOO::____________________________________________________________________________
EENNTTRREEGGUUEE CCOONNFFOORRMMEE RREECCIIBBII CCOONNFFOORRMMEE
__________________________________________________________ ________________________________________________________
EENNTTRREEGGAADDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
CCIIPP YY CCAARRGGOO:: __________________________________________________________________________________
FFEECCHHAA YY HHOORRAA:: __________________________________________________________________________________
RREECCIIBBIIDDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
LLUUGGAARR:: __________________________________________________________________________________
MMOOTTIIVVOO DDEELL TTRRAASSLLAADDOO::____________________________________________________________________________
EENNTTRREEGGUUEE CCOONNFFOORRMMEE RREECCIIBBII CCOONNFFOORRMMEE
__________________________________________________________ ________________________________________________________
PPOOLLIICCIIAA NNAACCIIOONNAALL DDEELL PPEERRUU ---- MMIINNIISSTTEERRIIOO PPÚÚBBLLIICCOO
EENNTTRREEGGAADDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
CCIIPP YY CCAARRGGOO:: __________________________________________________________________________________
FFEECCHHAA YY HHOORRAA:: __________________________________________________________________________________
RREECCIIBBIIDDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
LLUUGGAARR:: __________________________________________________________________________________
MMOOTTIIVVOO DDEELL TTRRAASSLLAADDOO::____________________________________________________________________________
EENNTTRREEGGUUEE CCOONNFFOORRMMEE RREECCIIBBII CCOONNFFOORRMMEE
__________________________________________________________ ________________________________________________________
EENNTTRREEGGAADDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
CCIIPP YY CCAARRGGOO:: __________________________________________________________________________________
FFEECCHHAA YY HHOORRAA:: __________________________________________________________________________________
RREECCIIBBIIDDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
LLUUGGAARR:: __________________________________________________________________________________
MMOOTTIIVVOO DDEELL TTRRAASSLLAADDOO::____________________________________________________________________________
EENNTTRREEGGUUEE CCOONNFFOORRMMEE RREECCIIBBII CCOONNFFOORRMMEE
__________________________________________________________ ________________________________________________________
EENNTTRREEGGAADDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
CCIIPP YY CCAARRGGOO:: __________________________________________________________________________________
FFEECCHHAA YY HHOORRAA:: __________________________________________________________________________________
RREECCIIBBIIDDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
LLUUGGAARR:: __________________________________________________________________________________
MMOOTTIIVVOO DDEELL TTRRAASSLLAADDOO::____________________________________________________________________________
EENNTTRREEGGUUEE CCOONNFFOORRMMEE RREECCIIBBII CCOONNFFOORRMMEE
__________________________________________________________ ________________________________________________________
EENNTTRREEGGAADDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
CCIIPP YY CCAARRGGOO:: __________________________________________________________________________________
FFEECCHHAA YY HHOORRAA:: __________________________________________________________________________________
RREECCIIBBIIDDOO PPOORR:: __________________________________________________________________________________
LLUUGGAARR:: __________________________________________________________________________________
MMOOTTIIVVOO DDEELL TTRRAASSLLAADDOO::____________________________________________________________________________
EENNTTRREEGGUUEE CCOONNFFOORRMMEE RREECCIIBBII CCOONNFFOORRMMEE
__________________________________________________________ ________________________________________________________
PPOOLLIICCIIAA NNAACCIIOONNAALL DDEELL PPEERRUU ---- MMIINNIISSTTEERRIIOO PPÚÚBBLLIICCOO
ACTA DE DECLARACION DEL INVESTIGADO -------- (---)
Siendo las ---- horas del día ----OCT09, presente en una de las oficinas de la CPNP de la
Provincia de Espinar, ante el SOT-- PNP -------, D.N.I. ----, con domicilio real en -----,
con teléfono ----, se presentó la persona de ------, a quien por delegación fiscal,
conforme al artículo 61° inciso 2 del Código Procesal Penal, del Dr. ----, Fiscal
Provincial --- de la Fiscalía Provincial Penal Mixta Corporativa de la Provincial de Espinar,
se le procede a tomar su declaración en la investigación que se le sigue como presunto
AUTOR del delito de -----, en agravio de ----, señalándose que el investigado se presenta
en compañía de su Abogado Defensor (de Oficio): Dr. ----, con colegiatura N° -- del
Colegio de Abogados de ---, con domicilio procesal en ---- N° ---, Oficina N° ---, Yauri,
Espinar, con teléfono fijo ---, con teléfono celular -----, con E-Mail ----, por lo que
previamente y sin perjuicio del Acta de Lectura de Derechos correspondiente, se le pone
en su conocimiento de los derechos que le asisten, contenidos en el artículo 71º del
Código Procesal Penal, que son: “CODIGO PROCESAL PENAL: Artículo 71°: Derechos del imputado: 1. El imputado puede hacer valer por sí mismo, o a través de su Abogado Defensor, los derechos que la Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de investigación hasta la culminación del proceso. 2. Los Jueces, los Fiscales o la Policía Nacional deben hacer saber al imputado de manera inmediata y comprensible, que tiene derecho a: a) Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra, cuando corresponda; b) Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha comunicación se haga en forma inmediata; c) Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor; d) Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor esté presente en su declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia; e) Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su dignidad, ni a ser sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir una restricción no autorizada ni permitida por Ley; y f) Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud, cuando su estado de salud así lo requiera. (…)”
Luego se le informa que se encuentra investigado como presunto AUTOR del delito de ---
--, en agravio de -----, llo que se le PONE EN SU CONOCIMIENTO para los fines de su
presente declaración, señalando que --- SE CONSIDERA RESPONSABLE DEL
REFERIDO DELITO y por lo que se le reitera que tiene derecho a LIBRE
DECLARACION en forma espontánea, pudiendo negarse a la misma y que esta decisión
no podrá ser utilizada en su perjuicio, poniéndose en este acto a disposición de la defensa
y el declarante los actuados que corresponden al presente caso, para su revisión por un
lapos de -- minutos, al cabo de los cuales se reinicia la presente y pregunta al
investigado si va declarar sobre los hechos materia de imputación, respondiendo que: SI
va a declarar respecto de todos los hechos que le sean preguntados, procediendo
entonces a la realización de la presente, con el siguiente resultado:
01. SE REQUIERE AL INVESTIGADO PARA QUE PROPORCIONES SUS DATOS DE
IDENTIFICACION E INDIVIDUALIZACION? --- DIJO:
Soy ------, con D.N.I. ----, con --- años de edad, nacido el ----, hijo de --- (vivo) y --
-- (fallecido), de ---- mts. de estatura, con ---- Kgs. de peso, de contextura ---, con
cabellos ---- de color ---, tengo --- cicatriz a la altura del ---, en forma de ----, quien señala es como consecuencia de -------, tengo un tatuaje a la altura del ---, en forma
de ----, de estado civil (casado) con ----, con quien tengo --- hijos: ---- (--) ----- (--
-) y ---- (---), con grado de instrucción ------, de profesión -----, ocupación actual ---
--, percibo un ingreso mensual de S/. ----, y propietario de los siguientes bienes:
PPOOLLIICCIIAA NNAACCIIOONNAALL DDEELL PPEERRUU ---- MMIINNIISSTTEERRIIOO PPÚÚBBLLIICCOO
Inmuebles (Muebles): Ubicado en ----, valorizado en S/. ---, aproximadamente, con
domicilio real en -------, N° ---, Centro Poblado ----, Distrito ---, Provincia Espinar,
Departamento del Cusco, mi teléfono fijo es ---, mi teléfono celular -----, mi E-Mail --
--. Asimismo designo como mi Abogado Defensor (de Oficio) al Dr. ----, con
colegiatura N° -- del Colegio de Abogados de ---, con domicilio procesal en ---- N° --
-, Oficina N° ---, Yauri, Espinar, con teléfono fijo ---, con teléfono celular -----, con
E-Mail ----, quien ejercerá mi defensa en la presente investigación.
02. PREGUNTADO PARA QUE DIGA ----? --- DIJO:
03.
04.
05.
PREGUNTAS FORMULADAS POR LA DEFENSA:
06.
07. PREGUNTADO PARA QUE DIGA SI TIENE ALGO MAS QUE AGREGAR
MEDIOS DE PRUEBA ENTREGADOS POR EL DECLARANTE:
El investigado, conforme a su declaración hace entrega de los siguiente medios de
prueba:
1) ------,
2) -------
3) -------
Los mimos que se integran a los actuados
Con lo que concluyó la presente, siendo las ---:--- horas del día de la fecha, firmando a
continuación los intervinientes.
XXXXXXXXX SSSS XXXXX
D.N.I. ---------
____________________________ _________________________
SOT—PNP ABOGADO
PPOOLLIICCIIAA NNAACCIIOONNAALL DDEELL PPEERRUU ---- MMIINNIISSTTEERRIIOO PPÚÚBBLLIICCOO
AACCTTAA DDEE RREECCOOJJOO DDEE IINNDDIICCIIOOSS EENNCCOONNTTRRAADDOOSS EENN CCAADDAAVVEERR
EEnn TTrruujjiilllloo,, ssiieennddoo llaass __________ hhoorraass ddeell ddííaa __________________,, pprreesseenntteess eenn llaa MMoorrgguuee CCeennttrraall ddee
TTrruujjiilllloo,, eenn llaa ddiilliiggeenncciiaa ddee NNeeccrrooppssiiaa rreeaalliizzaaddaa aa qquuiieenn eenn vviiddaa ffuueerraa::
__________________________________________________________________________________________________________________________,, ccoonn DD..NN..II..
______________________________,, ddoommiicciilliiaaddoo eenn ________________________________________________________________________________________,,
ppoorr eell mmééddiiccoo lleeggiissttaa:: DDrr.. ____________________________________________________________________________,, ccoonn iinntteerrvveenncciióónn
ddeell rreepprreesseennttaannttee ddeell MMiinniisstteerriioo PPúúbblliiccoo:: DDrr.. __________________________________________________________________________,,
FFiissccaall PPrroovviinncciiaall ________________________ ddeell __________________________ ddee llaa ______________________ FFiissccaallííaa PPrroovviinncciiaall
CCoorrppoorraattiivvaa ddee ________________________________,, ssee pprroocceeddee aall rreeccoojjoo ddee eevviiddeenncciiaass eennccoonnttrraaddaass eenn
__________________________________________________________________________________,, ccoonnssiisstteenntteess eenn lloo ssiigguuiieennttee::
IINNDDIICCIIOOSS::
11.. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………....
22.. ………………....……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
33.. ……....………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
44.. ……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..
55.. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………....
LLaass mmiissmmaass qquuee eenn eessttee aaccttoo ssee pprroocceeddeenn aa llaaccrraarr ppaarraa ssuu pprroocceessaammiieennttoo eenn eell
__________________________________________________________________________________,, eellaabboorráánnddoossee aaddeemmááss llaa CCaaddeennaa ddee
ccuussttooddiiaa ccoorrrreessppoonnddiieennttee.. SSiieennddoo llaass __________________ hhoorraass ddeell ddííaa ddee llaa ffeecchhaa,, ssee ddiioo ppoorr
ccoonncclluuiiddaa llaa pprreesseennttee ddiilliiggeenncciiaa ppoolliicciiaall,, lleevvaannttáánnddoossee llaa pprreesseennttee AAccttaa ffiirrmmaannddoo yy ppoonniieennddoo
ssuu iimmpprreessiióónn ddaaccttiillaarr llooss pprreesseenntteess,, eenn sseeññaall ddee ccoonnffoorrmmiiddaadd..
FFIISSCCAALL MMEEDDIICCOO LLEEGGIISSTTAA
__________________________________________________________________ ______________________________________________________
PPOOLLIICCIIAA NNAACCIIOONNAALL DDEELL PPEERRUU ---- MMIINNIISSTTEERRIIOO PPÚÚBBLLIICCOO
INFORME POLICIAL Nº - 09-CPNP-______
ASUNTO : Diligencias efectuadas, con participación del_____ Despacho de Investigación
de la 2 FPPCT, en torno a la intervención realizada por Personal PNP de la
CPNP __________, de la persona de ____________________________,
ocurrida el _________, a horas _____, a la altura de ____________,a quien se
le encontró_______.-
DA CUENTA :
REF. : Oficio No. - 09- CPNP__________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. INFORMACION
Que, personal PNP intervino a la persona de
________________________________________________________a quien se le encontró
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Diligencias Preliminares Efectuadas
2.1 Declaración de.--------------------------------------------
2.2 Notificación de Detención de --------------------------
2.3 Con Oficio No.----------------------------------------------
Se realizó la verificación del domicilio del detenido_______________________________
III. Documentos Recibidos
3.1 Un Acta de Intervención No.---------------------------
3.2 Un Acta de ….
IV. Documentos Recepcionados
4.1
4.2
V. Antecedentes y Requisitorias
5.1 Antecedentes Penales
Se solicitó los posibles Antecedentes Penales que pudieran registrar el (los) Detenido,
cuyo resultado arrojo: __________________
5.2 Antecedentes Policiales
Solicitados los posibles Antecedentes Policiales que pudieran registrar los detenidos, la
OFCRI informó: ______________________
5.3 Requisitorias
Solicitados las posibles Requisitorias que pudiera registrar los detenidos, la OFICRI
informó :_____________________________
VI. ANÁLISIS DE LOS HECHOS
PPOOLLIICCIIAA NNAACCIIOONNAALL DDEELL PPEERRUU ---- MMIINNIISSTTEERRIIOO PPÚÚBBLLIICCOO
A. Que, personal PNP intervino a……………………(en este punto se detalla la
intervención policial y las actas que se levantaron y las especies que se comisa o incautan).-
-------------------------------
Se recepcionó la Declaración ratificatoria del denunciante (detalles y aportes de
información y documentación del agraviado. De no presentarse detallar las citaciones).------
-------------------------------------
Que, se recepcionó la declaración del investigado, quien precisó (todo lo que pueda
señalar y aportar el denunciado. De no presentarse detallar las citaciones).-------
D. Que, se recepcionó la declaración del testigo(todo lo que pueda aportar el testigo)
E. Que, en relación a (comentario sobre los elementos incriminados encontrados, en
caso de droga detallar las muestras y su resultado).-------------------------------------------
Asimismo, se levantó el Acta de Examen de Sarro Ungueal y Examen Químico Toxicológico
a los detenidos (este punto sólo en casos de drogas); arrojando:________.------------------
------------
Que se devuelven
VII. SITUACIÓN DEL IMPLICADO Y DE LAS ESPECIES
A. Que, la persona de______________ es puestos a disposición del
______(despacho de Investigación o de Adecuación) de la _____(2da. FPPCT o 1ra. FPPCT)
en calidad de “____________”(detenido o citado).---------
B. Que, las (Especie Incautada o droga comisada), conforme se detalla en las Actas
de___________ serán remitidos a la ( Fiscalía o Unidad Especializada para el peritaje de
ley), cuyo resultado se dará cuenta oportunamente.---------------------------------------
VIII. ANEXOS
A.
Acta de Intervención Policial
B. Acta de Registro________
C.______________________
Trujillo,______________
ES CONFORME
_______________________________