24
TUGAS MATA KULIAH DASAR-DASAR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA Dosen Pengasuh : Anita Camelia, SKM, MKKK Analisis Teori Kecelakaan Terhadap Jatuhnya Pesawat CASSA 212 Oleh: Sariana NIM. 10101001009 Mahasiswa Semester III Fakultas Kesehatan Masyarakat UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Analisis Kecelakaan Pesawat CASSA 212 menggunakan Swiss Cheese Theory

Embed Size (px)

Citation preview

TUGAS MATA KULIAH

DASAR-DASAR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Dosen Pengasuh : Anita Camelia, SKM, MKKK

Analisis Teori Kecelakaan Terhadap

Jatuhnya Pesawat CASSA212

Oleh:

SarianaNIM. 10101001009

Mahasiswa Semester III

Fakultas Kesehatan Masyarakat

UNIVERSITASSRIWIJAYA

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT. yang telah

meridhai dan melancarkan usaha saya untuk dapat menyelesaikan

makalah Analisis Teori Kecelakaan Terhadap Jatuhnya Pesawat

CASSA 212 ini tepat pada waktunya. Sesungguhnya tiada sesuatu

pun yang memenuhi predikat sempurna kecuali Dia YME, begitu

pun makalah saya ini dengan ketidaksempurnaanya. Oleh karena

itu, jika ada kritik dan saran yang membangun, saya akan

menerima dengan hati terbuka demi pebaikan ke depannya.

Ucapan terima kasih terhatur kepada dosen pengasuh mata

kuliah Dasar-Dasar Kesehatan dan Keselamatan Kerja FKM Unsri,

Ibu Anita Camelia, SKM, MKKK, yang telah memperkenalkan

teori-teori terjadinya kecelakaan dan telah memberikan tugas

ini sebagai sarana pengembangan diri. Tak lupa jua ucapan

terima kasih kepada teman-teman seperjuangan yang telah

mempresentasikan bahasan kelompoknya masing-masing mengenai

teori-teori terjadinya kecelakaan sehingga menambah wawasan

saya.

Semoga makalah ini bermanfaat.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Indralaya, 09 November 2011

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR----------------------------------------i

DAFTAR ISI-------------------------------------------ii

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang-----------------------------1

I.2 Tujuan-------------------------------------1

I.3 Rumusan Masalah----------------------------2

BAB II PEMBAHASAN

II.1 Kronologi Kecelakaan Pesawat CASSA 212----3

II.2 Korban Kecelakaan Pesawat CASSA 212-------5

II. 3 Kondisi Korban Pasca Kecelakaan Pesawat CASSA 212-----------------------------------------------6

II.4 Penyebab Kecelakaan Pesawat CASSA 212-----7

II.5 Analisis Hubungan Terjadinya Kecelakaan Pesawat CASSA 212

dengan Teori Kecelakaan (Theory of Accident)----------9

BAB III PENUTUP

III.1 Kesimpulan------------------------------14

III.2 Saran-----------------------------------15

DAFTAR REFERENSI-------------------------------------16

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) merupakan hal

penting dan harus diutamakan dalam dunia kerja. Dengan

diterapkannya konsep K3 secara tepat dan benar serta

berkesinambungan, diharapkan angka kecelakaan kerja (accident)

akan dapat diminimalisir. Seperti yang telah kita ketahui,

sudah sekian banyak teori terjadinya kecelakaan yang menjadi

bukti perkembangan konsep dunia K3. Kesemuanya itu

bermanfaat demi kebaikan dunia kerja jikalau dipergunakan

secara tepat.

Di sisi lain, kita tidak dapat menutup mata bahwa masih

banyak kejadian kecelakaan yang menjadi fenomena di berbagai

bidang pekerjaan. Hal ini tentunya menjadi bahan renungan

kita bersama, mengapa masih saja terjadi accidents di era

yang dibanjiri oleh konsep K3 modern sekarang ini. Ada

banyak kemungkinan yang akan menjadi jawaban atas semua

pertanyaan ini. Mungkin saja terjadi kesalahan pada sistem

manajemen perusahaan, kondisi lingkungan yang kurang

bersahabat, kondisi peralatan yang sudah tidak layak

(usang), atau mungkin pengaruh dari kesalahan pada faktor

manusia (pekerja) itu sendiri.

Oleh karena itu, melalui analisis salah satu kasus

kecelakaan ini diharapkan agar kita dapat lebih peka

terhadap berbagai kejadian kecelakaan kerja, serta menjadi

lebih kritis dalam pencarian jalan pencegahan dan

pengendaliannya.

I.2 Tujuan

I.2.1 Mengetahui kronologi kecelakaan pesawat CASSA 212

I.2.2 Mengetahui siapa korban dari peristiwa kecelakaan

pesawat CASSA 212

I.2.3 Mengetahui kondisi korban pasca kecelakaan pesawat

CASSA 212

I.2.4 Mengetahui penyebab terjadinya kecelakaan pesawat

CASSA 212

I.2.5 Menghubungkan peristiwa kecelakaan pesawat

CASSA 212 dengan teori terjadinya kecelakaan (theory of

accident)

I.3 Rumusan Masalah

I.3.1 Bagaimana kronologi kecelakaan pesawat CASSA 212?

I.3.2 Siapakah korban dari peristiwa kecelakaan pesawat

CASSA 212?

I.3.3 Bagaimana kondisi korban pasca peristiwa kecelakaan

pesawat CASSA 212?

I.3.4 Apakah penyebab terjadinya kecelakaan pesawat CASSA

212?

I.3.5 Bagaimana hubungan antara peristiwa kecelakaan

pesawat CASSA 212 dengan teori K3 tentang terjadinya

kecelakaan (theory of accident)?

BAB II

PEMBAHASAN

II. 1 Kronologi Kecelakaan Pesawat CASSA 212

Pesawat buatan tahun 1989 milik maskapai Nusantara Buana

Air (NBA) tujuan Medan-Kutacane jenis CASSA 212 dengan

nomor PK TLF mengalami kecelakaan pada 29 September 2011

yang lalu. Berikut kronologi peristiwanya.

29 September 2011

Berangkat

Pesawat  dijadwalkan berangkat pada pukul 07.00 WIB dariBandara Polonia, Medan. Namun, keberangkatan pesawat

terpaksa tertunda menjadi pukul 07.28 WIB menuju Bandara

Kutacane, Banda Aceh. Perjalanan diperkirakan memakan

waktu sekitar 35 menit. Pesawat dijadwalkan tiba di

Bandara Kutacane sekitar pukul 08.03. Pesawat mengangkut

18 penumpang, 10 dewasa, 4 anak-anak, dan 4 awak

pesawat.

Hilang kontak

Safety Manager NBA, Robur AD Rizalianto, mengungkapkan,

komunikasi antara petugas bandara dan pilot Fahmi Ishak

hanya terjadi sampai pesawat lepas landas. Setelah itu,

komunikasi dengan pilot terputus. Pesawat itu terakhir

melakukan kontak dengan air control saat berada di atas

Bohorok, Kabupaten Langkat. Pesawat buatan IPTN ini

hilang kontak pada menit ke 24 atau 6 menit sebelum

landing di Bandara Kutacane, atau berjarak lebih

kurang 13,7 mil atau 24,4 km dari sebelum bandara. 

Pesawat yang dipiloti oleh Kapten Pomal. Sementara Co

Pilot-nya bernama Budiono ini diperkirakan hilang

kontak pada koordinat 03023 N 098002 E. Selain itu,

pesawat yang terpantau sejak berangkat dari Medan ini

juga diketahui terbang dengan ketinggian 8.000 feet

dari normalnya 7.000 feet. Dari sinyal tanda bahaya

(SOS) yang diterima pesawat yang lewat namun tidak

diketahui pasti dari mana dan pesawat apa maka ada

dua kemungkinan, yaitu diaktifkan pilot atau kalau

kapal jatuh. Manajemen maskapai NBA menunggu

kedatangan pesawat sampai pukul 09.10 WIB sambil

berusaha mengontak pilot melalui radio. Namun tidak

ada yang menjawab. Akhirnya, pada pukul 09.30 WIB,

manajemen NBA pun mengumumkan bahwa pesawat itu

hilang dan mulai dilakukan upaya pencarian.

Pencarian

Badan SAR Nasional (Basarnas) langsung menggerakkan

timnya di Medan untuk mencari pesawat Cassa 212 rute

Medan-Kutacane, Aceh Tenggara di koordinat 03 derajat

23 menit knot di wilayah Bahorok, Kabupaten Langkat.

Untuk mencapai lokasi butuh waktu.  Jaraknya sekitar

1 sampai 2 jam  dari pos Kutacane.

30 September 2011

Pesawat ditemukanSetelah melihat langsung dengan menggunakan

helikopter BEL 206L PK-UAA, pasukan Khas TNI-AU

menemukan lokasi persis jatuhnya pesawat CASSA 212

milik PT NBA. Titik lokasi jatuhnya pesawat ada di

kawasan Gunung Hulu

Sikelan. Dalam foto yang

diambil, Jumat 30 September

2011 yang lalu sekitar

pukul 07.00 WIB,

menunjukkan posisi pesawat

berada di lereng pegunungan

Bukit Barisan. Salah satu sayapnya patah dan bagian

kepalanya koyak. Dari pantauan tim evakuasi dari

udara, juga diketahui bahwa pintu pesawat bagian

depan dan belakang masih dalam keadaan tertutup

rapat.

Kondisi Medan

Posisi pesawat tengkurap di atas tanah di lereng

perbukitan berketinggian 5.000-6.000 kaki dengan

kondisi bukit sangat terjal. Pada saat ditemukan

kondisi cuaca buruk disertai hujan dan angin kencang

dengan hutan yang lebat. Lokasi jatuhnya pesawat

berada di hutan lebat dan perbukitan, sehingga tim

yang diturunkan melalui jalur darat cukup kesulitan

mencapai lokasi. Medannya juga dikelilingi jurang.

II.2 Korban Kecelakaan Pesawat CASSA 212

Badan Search And Rescue (SAR) Nasional (Basarnas) pun sudah

mengumumkan nama-nama penumpang dan awak pesawat yang berjumlah

18 orang tersebut. Mereka semua meninggal dalam kecelakaan

jatuhnya pesawat tersebut di Hutan Taman Nasional Gunung Leuser,

Bahorok, Langkat, Sumatera Utara. 

Berikut ini nama-nama korban: 

Keluarga Suriadi sebanyak tiga orang, yakni: 

1. Suriadi (ayah), 

2. Astuti (ibu), 

3. Tia Apriliani (anak) 

Ketiganya merupakan satu keluarga. 

4. Aisyah (P) 

5. dr. Suhelman (suami) 

6. dr. Juli Dhaliana (istri)

Keduanya adalah pasangan suami istri. 

7. Siwa Sanbungan (L) 

8. Jefridin (L) 

9. Tirnau Karsau (L) 

10. Andi Raylan Bangko (L), dan anak-anaknya, yakni: 

11. Ahmad Arief (bayi). 

12. Samsidar Yusni (P) 

13. Hamimatul Janah (anak) 

14. Hanif Abdilah (bayi) 

Sementara empat orang lainnya merupakan awak pesawat. Mereka

adalah: 

1. Captain: Fahmi Ishak 

2. Co Pilot: Budiono 

3. Enginer: Nico Matulessy 

4. FOO: B Soetopo 

II.3 Kondisi Korban Pasca Kecelakaan Pesawat CASSA 212

Pada tanggal 01 Oktober 2011, tim SAR (16 personel)

tiba dan melakukan pengecekan di lokasi jatuhnya pesawat.

Semua penumpang dipastikan tewas (14 penumpang dan 4 crew).

Posisi tewasnya penumpang pesawat dalam posisi duduk di

kursi masing-masing dengan safety belt tetap terpasang. 

Penumpang diasumsi meninggal seketika akibat benturan

keras. Berdasarkan hasil investigasi tim SAR di lokasi

jatuhnya pesawat , kondisi hidung pesawat dan sayapnya

hancur diduga akibat terbentur dengan dinding tebing.

Sementara itu posisi badan pesawat masih berada di atas

pohon dan tersangga pohon.

Walaupun telah diketahui semua penumpang tewas, namun

evakuasi jasad korban ditunda. Selama berhari-hari tim SAR

gabungan dari Basarnas (Badan Search And Rescue (SAR) Nasional),

Paskhas TNI AU, dan Brimob tidak mampu mengevakuasi

jenazah dari bangkai pesawat yang menyangkut di batang

pohon dengan bagian depan dan sayap hancur. Sulitnya medan

dan cuaca buruk disertai angin kencang membuat upaya

evakuasi nyaris buntu. Selain itu mesin pemotong pesawat

belum tiba di lokasi. Evakuasi baru dapat dilakukan pada

02 Oktober 2011. 18 orang korban kecelakaan pesawat CASSA

212-200 sudah berhasil dievakuasi. Evakuasi empat jenazah

terakhir baru selesai sekitar pukul 15:45 WIB. Evakuasi

dari lokasi kecelakaan menggunakan helikopter milik NBA

jenis Bell 206 L ke Lapangan Turangie, Bahorok, Langkat.

Selanjutnya, seluruh jenazah yang sudah dibungkus dengan

kantong mayat dimasukkan ke dalam ambulans dan

diberangkatkan menuju RS Adam Malik Medan. Pada hari

keempat ini, evakuasi berjalan sejak pukul 08.00 WIB.

Untuk membantu proses evakuasi jenazah dari Bahorok ke

Medan Pemkab Langkat telah menyiapkan 12 ambulan. Pukul

21.00  (02 Oktober 2011), 12 jenazah asal Aceh Tenggara

dipulangkan ke Aceh Tenggara menggunakan kendaraan Darat

milik Pemkab Aceh Tenggara. Bupati Aceh Tenggara memimpin

langsung perjalanan tersebut.

II.4 Penyebab Kecelakaan Pesawat CASSA 212

Belum diketahui penyebab pasti jatuhnya pesawat CASSA

212. Namun beberapa ahli telah mengemukakan pendapat

mereka mengenai perkiraan penyebab kecelakaan pesawat ini.

Sebagian besar pendapat cenderung menjadikan gejala alam

sebagai faktor penyebab utama. Namun ada juga yang tidak

mau menyalahkan alam.

Menurut Menteri Perhubungan Freddy Numberi , penyebab

jatuhnya pesawat diduga akibat turbulensi udara karena

cuaca ekstrem. Beliau juga mengatakan bahwa BMKG

sebenarnya sudah memberi peringatan tentang cuaca buruk

sejak pekan lalu. Salah satu peringatan itu adalah

kecepatan angin di kawasan Gunung Leuser yang bisa

mencapai 30 kilometer per jam.

Kasi Data dan Informasi BMKG Polonia Medan, Hartanto,

memprediksi, pesawat PK-TLF milik PT Nusantara Buana Air

(NBA) itu dihantam angin kencang dari arah depan. Hantaman

angin itu membuat pesawat tidak stabil, bahkan pilot harus

menambah kecepatan agar kecepatan menjadi normal. Selain

itu, lanjut beliau, rute penerbangan Medan menuju

Kutacane, dari kemarin hingga hari ini, terdapat banyak

gumpalan awan. Awan tersebut akan membuat pesawat

berguncang. Prediksi soal kondisi angin dan cuaca BMKG,

dibenarkan pihak Badan SAR Nasional (Basarnas).

Ketua Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT),

Tatang Kurniadi, menjelaskan penyebab kecelakaan pesawat

hanya ada dua, yakni tindakan yang mencelakakan dan

kondisi yang mencelakakan. Menurutnya, contoh tindakan

yang mencelakakan seperti pilotnya ketiduran, kurang

tidur, atau lalai. Sedangkan kondisi yang mencelakakan

seperti dipaksa untuk landing padahal bandara tidak

memungkinkan, orang sakit dipaksa menerbangkan pesawat,

sampai kondisi cuaca yang buruk. Seperti diberitakan, KNKT

mengumumkan kondisi black box pesawat CASSA 212-200 yang

jatuh karena kecelakaan ditemukan dalam keadaan baik.

Tidak ada kesulitan saat melepas casing berwarna oranye

kotak tersebut, dan menunjukkan bentuk pita yang berisi

rekaman saat di dalam pesawat. Tatang Kurniadi juga

mengatakan, bahwa hanya pilot yang berkemampuan tinggi

yang disuruh terbang dalam kondisi cuaca buruk.

Menurut Riswan Karim, salah satu teknisi GMF, ketika

ditanya oleh salah satu penulis sebuah blog mengenai

penyebab terjadinya kecelakaan pesawat CASSA 212, penyebab

terjatuhnya dicondongkan ke perawatan pesawat. Meskipun

pesawat tersebut sudah mempunyai umur, namun jika dirawat

dengan baik mengikuti prosedur atau regulasi yang mengacu

pada safety dan disertai uji kelayakan dari perhubungan

udara berarti pesawat itu layak untuk terbang. Di

Indonesia, pada umumnya kecelakaan pesawat udara selalu

mengambil jalan pintas dengan menyalahkan alam. Di mana

jika menyalahkan alam tidak akan ada penyelidikan lebih

lanjut, dan tidak ada yang disalahkan.

Lain halnya dengan hasil analisis Pakar meteorologi

tropis Badan Penerapan dan Pengkajian Teknologi (BPPT) Dr

Tri Handoko Seto. Menurut beliau, diduga pesawat yang

membawa 18 orang itu jatuh akibat badai Nesat. Pesawat

Cassa 212 biasanya terbang pada ketinggian 7.000 hingga

8.000 feet untuk rute-rute penerbangan komersial. Pada

ketinggian tersebut, kecepatan angin saat ini di wilayah

Sumatera bagian tengah hingga utara sangat tinggi, sekitar

20-40 knot. Hal ini terjadi akibat adanya siklon tropis

Nesat yang tengah terjadi di sebelah utara wilayah

Indonesia. Jika posisi pesawat berada dekat daratan, dalam

kasus pesawat terbang di area pegunungan, maka pesawat

sangat rawan terbanting ke bawah (downdraft) sehingga

menabrak daratan.

II.5 Analisis Hubungan Terjadinya Kecelakaan Pesawat CASSA 212

dengan Teori Kecelakaan (Theory of Accident)

Dari keterangan-keterangan sebelumnya, termasuk

beberapa prakiraan penyebab jatuhnya pesawat CASSA 212,

saya akan mencoba menghubungkan hal ini dengan teori

terjadinya kecelakaan menurut konsep Kesehatan dan

Keselamatan Kerja (K3).

Dianalisis dari kronologi kecelakaan jatuhnya pesawat

CASSA 212 dan beberapa prakiraan penyebab terjadinya, saya

berasumsi bahwa kasus ini dapat dihubungkan dengan

beberapa teori terjadinya kecelakaan (theory of accident). Di

antaranya yaitu Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), Teori

Tiga Faktor Utama (Three Main Factor Theory), dan Teori Keju

Swiss (Swiss Cheese Theory. Saya akan sampaikan analisis dari

ketiga teori tersebut satu per satu.

Menurut Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), kecelakaan

kerja disebabkan oleh kondisi berbahaya (unsafe condition) dan

perbuatan berbahaya (unsafe act). Dan nampaknya teori inilah

yang melandasi pernyataan Ketua Komite Nasional

Keselamatan Transportasi (KNKT), Tatang Kurniadi, yang

menyatakan bahwa penyebab kecelakaan pesawat hanya ada dua,

yakni tindakan yang mencelakakan dan kondisi yang

mencelakakan. Dari berbagai keterangan di atas sudah dapat

kita ketahui bersama bahwa kondisi berbahaya (unsafe condition)

sangat kentara dalam peristiwa jatuhnya pesawat CASSA 212.

Hal itu ialah kondisi cuaca yang ekstrem, meliputikecepatan angin di kawasan Gunung Leuser yang bisa mencapai 30

kilometer per jam sehingga pilot harus menambah kecepatan agar

kecepatan menjadi normal, serta banyaknya gumpalan awan yang

akan membuat pesawat berguncang serta membuat pilot tidak dapat

melihat dengan jelas, ditambah lagi terputusnya komunikasi

antara petugas bandara dan sang pilot semakin menambah

genting keadaan. Namun faktor perbuatan berbahaya (unsafe action)

juga tidak dapat diabaikan dalam peristiwa jatuhnya pesawatCASSA 212 ini. Beberapa hal yang mungkin termasuk ke dalam

faktor perbuatan berbahaya dalam kasus ini yaitu pilot yang

mengantuk, pilot mengalami kelelahan, dan pilot salah mengambil

keputusan saat kondisi berbahaya (unsafe condition) terjadi.

Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor Theory) menyatakan

bahwa penyebab kecelakaan adalah peralatan, lingkungan

kerja, dan pekerja itu sendiri. Dalam kasus jatuhnya

pesawat CASSA 212, mari kita analisis ketiga faktor

tersebut satu per satu. Dari segi peralatan, dalam hal ini

saya menitikberatkan pada pesawat itu sendiri walaupun

tentunya mungkin ada peralatan tambahan lain yang

digunakan oleh para crew pesawat dalam penerbangan. Telah

disebutkan bahwa pesawat CASSA 212 tersebut merupakan

pesawat yang dibuat pada tahun 1989. Menurut saya, usia 22

tahun itu merupakan usia yang terbilang cukup tua untuk

sebuah pesawat terbang. Jadi wajar saja jika kemampuan

pesawat sudah menurun. Ditambah lagi jika perawatan

pesawat tergolong kurang baik, maka tentu makin

memperbesar peluang untuk terjadinya sebuah kecelakaan

pesawat. Dari segi lingkungan kerja, saya kira faktor ini

tidak jauh berbeda dengan faktor kondisi berbahaya (unsafe

condition) pada Teori Dua Faktor (Two Factor Theory, yaitu lebih

kepada kondisi cuaca yang ekstrem, meliputi kencangnya

kecepatan angin yang membuat pesawat menjadi labil atau

kehilangan keseimbangan, serta banyaknya gumpalan awan di

sekitar medan yang sangat memungkinkan daya pandang pilot

menjadi tidak jelas. Dan dari segi pekerja, dalam hal ini

saya titikberatkan pada sang pilot. Hal yang mungkin

terjadi pada sang pilot yaitu mengantuk, kecapaian,

memaksakan diri ketika kondisi kesehatan kurang baik,

serta kekeliruan pilot dalam mengambil keputusan saat

menerbangkan pesawat.

Terakhir, kita akan analisis kasus jatuhnya pesawat

CASSA 212 berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory),

sebuah teori yang populer dalam bidang penerbangan.

Menurut teori ini, terjadinya kecelakaan disebabkan oleh

beberapa kesalahan sistematis yang tidak segera

ditanggulangi (dibenahi). Swiss Cheese Theory menyebutkan ada

empat layer yang menyusun terjadinya suatu accident

(kecelakaan), yaitu:

Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan

kebijakan manajemen dalam terjadinya accident.

Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik),

Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya

unsafe act),

Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang

dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya

accident).

Berikut rincian analisisnya:

Organizational Influences

Layer ini diisi oleh faktor pilot belum memiliki

kemampuan yang tinggi. Hal ini berdasarkan pada

pernyataan Ketua Komite Nasional Keselamatan

Transportasi (KNKT). Tatang Kurniadi, bahwa hanya pilot

yang berkemampuan tinggi yang disuruh terbang dalam

kondisi cuaca yang buruk. Seperti kita ketahui,

pesawat CASSA 212 terbang pada cuaca yang buruk. Dan

pada akhirnya kita ketahui, pesawat tersebut mengalami

kecelakaan. Hal ini menunjukkan bahwa pihak maskapai

penerbangan Nusantara Buana Air (NBA) telah melakukan

kesalahan pemberian kewenangan dengan menempatkan pilot

yang tidak berkemampuan tinggi dalam penerbangan

pesawat CASSA 212 dalam kondisi cuaca yang pada saat

itu buruk. Sehingga pada akhirnya pesawat jatuh.

Unsafe Supervision

Dalam hal kesalahan pengawasan, yaitu belum maksimal

dan optimalnya pelatihan yang dilakukan oleh maskapai

NBA terhadap para awak pesawat, terkhusus sang pilot

yang menerbangkan CASSA 212. Kesalahan pengawasan lain

yang mungkin terjadi ialah maskapai NBA tidak melakukan

pendataan yang baik terkait tingkat kemampuan para

pilotnya sehingga terjadi kesalahan dalam penempatan

pilot pada penerbangan-penerbangan dengan tingkat

kesukaran yang berbeda. Pada hari kejadian, pengawasan

terhadap jalannya pesawat juga sangat buruk. Hal itu

ditandai dan dikarenakan terputusnya komunikasi antara

pihak bandara dan sang pilot.

Precondition for Unsafe Act

Kondisi dominan yang memungkinkan terjadinya tindakan

berbahaya pada kasus jatuhnya pesawat CASSA 212 ini

ialah buruknya cuaca ketika penerbangan. Seperti yang

telah saya uraikan sebelumnya, banyaknya gumpalan awan

membuat pilot menjadi kurang jelas melihat, lalu

kencangnya kecepatan angin membuat pesawat menjadi

labil. Selain itu, hal yang mungkin menyokong

terjadinya tindakan yang tidak aman yaitu kondisi pilot

yang kecapaian, kurang sehat atau dalam keadaan tidak

rileks, atau mungkin kondisi psikis pilot yang mudah

merasa panik (cemas).

Unsafe Act

Kondisi cuaca yang ekstrem dan keadaan pesawat yang

kemudian mulai labil karena hantaman angin yang

kencang, hal itu merupakan kondisi mencemaskan bagi

pilot yang memang mudah panik dalam keadaan terdesak.

Ditambah lagi dengan terputusnya komunikasi dengan

pihak bandara, membuat pilot semakin panik dan bingung.

Situasi tersebut mendukung sang pilot untuk mengambil

keputusan spontan tanpa petimbangan yang matang dalam

rangka upaya mengembalikan pesawat pada kondisi aman

dan stabil. Namun ternyata hal itu justru berdampak

fatal, dan pada akhirnya pesawat CASSA 212 tersebut

jatuh di lereng pegunungan Bukit Barisan. Salah satu

sayapnya patah dan bagian kepalanya koyak, akan tetapi

pintu pesawat bagian depan dan belakang masih dalam

keadaan tertutup rapat. Hal itu diperparah dengan

adanya kabar dari tim evakuasi bahwa seluruh awak dan

penumpang pesawat, yang seluruhnya berjumlah 18 orang,

tidak ada satu pun yang selamat.

BAB III

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

Dari uraian-uraian sebelumnya, dapat kita simpulkan

bahwa jatuhnya pesawat CASSA 212, tidak disebabkan oleh

satu penyebab saja, melainkan disebabkan oleh banyak

faktor.

Berdasarkan Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), jatuhnya

pesawat CASSA 212 disebabkan oleh unsafe condition dan unsafe

act. Unsafe condition, yaitu buruknya cuaca ketika pesawat

diterbangkan. Sementara unsafe act, kemungkinannya yaitu

kesalahan pilot dalam mengambil keputusan dalam keadaan

panik sebagai reaksi terhadap situasi berbahaya yang

terjadi pada saat pesawat hendak jatuh.

Berdasarkan Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor

Theory), jatuhnya pesawat CASSA 212 disebabkan oleh

peralatan, lingkungan kerja, dan pekerja. Peralatan, yaitu

usia pesawat yang sudah terbilang cukup tua: 22 tahun.

Apalagi jika perawatan terhadap pesawat kurang baik.

Lingkungan kerja, yaitu kondisi cuaca yang ekstrem.

Kencangnya kecepatan angin di atas Gunung Leuser yang

mencapai 30 kilometer per jam, membuat pesawat kehilangan

keseimbangan. Selain itu, banyaknya gumpalan awan pada

saat itu juga menjadi faktor penyebab dari lingkungan

kerja. Gumpalan-gumpalan awan tersebut menghalangi

pandangan pilot pesawat sehingga sang pilot tidak dapat

melihat secara jelas. Dan faktor pekerja, yaitu sang pilot

beserta para awak pesawat. Kondisi cuaca yang ekstrem dan

komunikasi dengan pihak bandara yang terputus, cenderung

membuat para awak dan terutama pilot menjadi panic. Hal

itu tentu sangat menyokong untuk diambilnya keputusan yang

keliru dalam upaya penyelamatan pesawat, misalkan landing

mendadak pada landasan atau medan yang tidak mendukung.

Berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory),

peristiwa jatuhnya pesawat CASSA 212 diakibatkan oleh

beberapa kesalahan sistematis yang terakumulasi. Dari

organizational influences, terjadi kekeliruan yang dilakukan oleh

maskapai NBA dalam penempatan tenaga pilot yang kurang

kompeten untuk menerbangkan pesawat CASSA 212 dalam

kondisi cuaca yang ekstrem. Dari unsafe supervision, sangat

mungkiin sekali kurang intensifnya pengawasan terhadap

kondisi mesin pesawat atau pendataan kompetensi para awak

dan pilot, serta kurang optimalnya pelatihan terhadap para

pilot dan awak pesawat. Dari precondition for unsafe act, kondisi

cuaca yang ekstrem menjadi pemicu yang sangat mungkin

dalam memunculkan tindakan berbahaya yang dilakukan pilot.

Di samping itu, hal yang mungkin terjadi ialah kondisi

yang pilot sendiri baik secara fisik maupun psikis yang

mungkin pada saat itu kurang bagus. Dan dari unsafe act, yaitu

dari sang pilot sendiri. Tindakan keliru dan berbahaya

yang dilakukan pilot sehingga menyebabkan jatuhnya

pesawat, merupakan suatu faktor unsafe act.

III.2 Saran

Dalam melakukan segala hal, hendaknya kita

mempertimbangkan serta mempersiapkan segala keperluan

keamanan dan keselamatan dengan matang. Selain itu, segala

kemungkinan buruk juga harus diwaspadai, karena

sesungguhnya banyak faktor yang dapat menyebabkan

terjadinya accident dalam dunia kerja, tidak terkecuali diri

kita sendiri (human error). Dalam melakukan semua jenis

pekerjaan, tentunya kita tidak boleh mengabaikan pedoman-

pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja untuk

meminimalisir tingkat risiko yang ada. Berbagai pelatihan

kerja juga membantu dalam menurunkan tingkat terjadinya

human error. Jadi intinya, persiapkan segala yang dibutuhkan

demi kelancaran pekerjaan dengan sebaik mungkin, patuhi

pedoman kerja yang benar, dan waspadai segala kemungkinan

kecelakaan dengan memperhitungkan risiko yang ada.

DAFTAR REFERENSI

http://atjehpost.com/nanggroe/daerah/6967-inilah-kronologis-lengkap-jatuuuhnya-

pesawat-cassa-212-nba-medan-kutacane-.html

http://danish56.blogspot.com/2011/05/fakta-fakta-dan-kronologi-kecelakaan.html

http://kumpulankaryasiswa.wordpress.com/2011/10/07/apakah-perawatan-adalah-

kunci-keselamatan-jika-dikaitkan-dengan-kecelakaan-pesawat-cassa-212/

http://news.okezone.com/read/2011/09/30/340/509049/ini-dugaan-penyebab-

pesawat-cassa-212-jatuh

http://regional.kompas.com/read/2011/10/02/17285785/

Kronologi.Kecelakaan.Pesawat.CASA

http://ugomagician.blogspot.com/2011/10/peristiwa-jatuhnya-pesawat-cassa-

212.html

http://www.kaskus.us/showthread.php?t=10783576

http://www.medanbisnisdaily.com/news/read/2011/09/29/57803/

pesawat_cassa_212_diduga_jatuh_akibat_badai_nesat/

http://www.pelitaonline.com/read-nusantara/8222/inilah-nama-nama-korban-

kecelakaan-pesawat-casa-212-200/

http://www.tribunnews.com/2011/10/04/penyebab-kecelakaan-pesawat-hanya-ada-

dua