Construcción del sí mismo en personas con insuficiencia renal crónica (pg. 225)

SALUD. ASPECTOS CLÍNICOS

Y PSICOSOCIALES

Ramón González CabanachAntonio Souto Gestal

Ramón Fernández Cervantes(Coordinadores)

© Los autoresEdita: GEU EditorialISBN: 978-84-16361-62-5Depósito Legal: GR -1405-2015Imprime: Lozano Impresores S.L.

No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por ningún medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, u otros medios, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del copyright.

Reservados todos los derechos.

Esta obra ha sido financiada con cargo a la subvención concedida a la red “Salud, bienestar físico y psicológico” (Exp. R2014/038) por la Consellería de Cultura, Edu-cación y Ordenación Universitaria de la Xunta de Galicia.

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ÍNDICE

BLOQUE I. LA SALUD EN EL ÁMBITO CLÍNICO

CAPÍTULO 1. PERFIL CLÍNICO DE LA MUJER CON FIBROMIALGIA EN LA CIUDAD DE A CORUÑA ..........................................................

Sabela Rivas, Jamile Vivas, Amélia Pasqual y Ramón Fernán-dez Cervantes

CAPÍTULO 2. EL USO DEL PROGRAMA DE TERAPIA EN CIRCUITO EN PACIENTES POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA ...............................................

Irene Pegito y Jamile Vivas

CAPÍTULO 3. EFECTIVIDAD DE LAS VÁLVULAS UMBRALES COMO TRA-TAMIENTO EN PACIENTES ASMÁTICOS ..............................

Paula Cejudo, María Carballo, Rocío Martín, Carmen Boy, Marta Cuellar y María Cuesta

CAPÍTULO 4. ALTERACIONES DEL SUEÑO EN PACIENTES INGRESA-DOS EN UNA UNIDAD DE CRÍTICOS Y SU RELACIÓN CON EL ESTADO COGNITIVO. .......................................................

Lucía Santonja Ayuso, Jose Vicente Carmona Simarro y Sergio Murgui Pérez

CAPÍTULO 5. FISIOTERAPIA Y PREMATURIDAD ........................................ Marta Peña Salinas y Ester Fortes Ruíz de Morón

CAPÍTULO 6. ¿QUÉ TENEMOS ENTRE LAS MANOS? EL BEBÉ CON ACONDROPLASIA ..................................................................

Ester Fortes Ruíz de Morón y Marta Peña Salinas

CAPÍTULO 7. PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO Y CONSECUEN-CIAS DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN LA MUJER ............

Beatriz Permuy y María del Carmen Míguez

CAPÍTULO 8. DIFERENCIAS DE GÉNERO EN LOS TRASTORNOS DE CONSUMO DE ALCOHOL:UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA ...

Beatriz Permuy y María del Carmen Míguez

CAPÍTULO 9. DIFICULTADES EN EL LOGRO DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LA DIABETES MELLITUS 2. EXPERIEN-CIAS DE PACIENTES MEDIANTE INVESTIGACIÓN CUALI-TATIVA .....................................................................................

Patricia Balcázar, Miriam Carolina Velasco, Gloria Margarita Gurrola, Alejandra Moysén, Julieta Concepción Garay,

Esteban Eugenio Esquivel y Olivia Yesenia Cornejo

CAPÍTULO 10. INFLUENCIA DE LAS PANTALLAS DE VISUALIZACIÓN DE DATOS EN LA POSTURA CORPORAL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA .........................................................................

Tania García-Remeseiro y Águeda Gutiérrez-Sánchez

CAPÍTULO 11. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA LESIONAL EN FUNCIÓN DEL ROL DE ACTUACIÓN EN DEPORTISTAS DE GIMNASIA ACROBÁTICA ..........................................................................

Yaiza Taboada Iglesias y Águeda Gutiérrez-Sánchez

CAPÍTULO 12. TENDINOPATÍA ROTULIANA. PROPUESTA DE PREVEN-CIÓN Y READAPTACIÓN EN EL FÚTBOL .............................

Abel Tarrida

BLOQUE II. LAS DIMENSIONES PSICOSOCIALES EN EL ÁMBITO SANITARIO

CAPÍTULO 13. BIENESTAR LABORAL EN PROFESIONALES MÉDICOS: UNA MIRADA DESDE LA PSICOLOGÍA OCUPACIONAL POSITIVA

Javier L. Crespo

CAPÍTULO 14. RIESGOS PSICOSOCIALES, CONFLICTO Y ESTRÉS EN PERSONAL DE ENFERMERÍA ...............................................

Pilar González Navarro, Rosario Zurriaga Lloréns y Lucía Llinares-Insa

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CAPÍTULO 15. ANÁLISIS DEL ESTILO DE VIDA SALUDABLE Y EL AU-TOCONCEPTO EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES, DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRADORA .......................

María H. Benavente Cuesta y Mª Paz Quevedo-Aguado

CAPÍTULO 16. LA EMPATÍA Y ACTITUDES SOCIALMENTE RESPONSA-BLES EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE FISIOTE-RAPIA .........................................................................................

Rocío Martín-Valero, Francisco Manuel Morales-Rodríguez e Isabel Cañadas-Osinski

CAPÍTULO 17. ESTRESORES PERCIBIDOS POR LOS ESTUDIANTES UNI-VERSITARIOS DE CIENCIAS DE LA SALUD. LA MEDICIÓN DEL ESTRÉS PERCIBIDO ......................................................

Ramón G. Cabanach, Antonio Souto-Gestal y Tania Corrás

CAPÍTULO 18. LOS EFECTOS DEL ESTRÉS EN LOS ESTUDIANTES UNI-VERSITARIOS. LA MEDICIÓN DE LA RESPUESTA DE ES-TRÉS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS. .......................

Ramón G. Cabanach, Antonio Souto-Gestal y Luz González Doniz

CAPÍTULO 19. ESTRÉS LABORAL EN CENTROS DE URGENCIAS Y EMER-GENCIAS 112 DE EXTREMADURA ........................................

Eloísa Guerrero-Barona, Agustín Cordero-Magán, Elena García-Baamonde, Juan Manuel Moreno-Manso y Macarena Blázquez-Alonso

CAPÍTULO 20. LA RUPTURA DE LOS PROGENITORES COMO FACTOR DE RIESGO PARA EL ESTADO DE SALUD FÍSICO DE LOS HIJOS: UN ESTUDIO CON NIÑOS ENTRE 6 Y 11 AÑOS. .....

José María Martinón, Tania Corrás y Antonio Souto

CAPÍTULO 21. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. EL PAPEL DE LOS CUIDADORES ...............................................

Alejandra Buján, Tania Corrás y Ramón G.Cabanach

CAPÍTULO 22. EL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO EN PERSONAS CON ALZHEIMER. ...........................................................................

Lucía Blanco Costa, Patricia González Millán y Tania Corrás Vázquez

CAPÍTULO 23 CONSTRUCCIÓN DEL SÍ MISMO EN PERSONAS CON IN-SUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ............................................

Olivia Yesenia Cornejo, Patricia Balcázar, Gloria Margarita Gurrola, Alejandra Moysén, Esteban Eugenio Esquivel,

Martha Cecilia Villaveces y Elizabeth Estrada CAPÍTULO 24. RELACIÓN ENTRE EL ESTILO DE VIDA Y DEPRESIÓN EN

PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2 ........................... Patricia Balcázar, Gloria Margarita Gurrola, Alejandra Moysén,

Miriam Carolina Velasco, Elizabeth Estrada, Martha Cecilia Vi-llaveces y Julieta Concepción Garay

CAPÍTULO 25. THE IMPORTANCE OF PROFESSIONAL HAPPINESS ON PATIENT SATISFACTION. THE CASE OF PHYSIOTHERAPY PROFESSIONALS ...................................................................

Lia Jacobsohn, Georg Dutschke, Jorge Gomes y Jaime Com-badão

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BLOQUE I LA SALUD EN EL ÁMBITO CLÍNICO

CAPÍTULO 1 PERFIL CLÍNICO DE LA MUJER CON FIBROMIALGIA EN LA

CIUDAD DE A CORUÑA

Sabela Rivas¹, Jamile Vivas¹, Amélia Pasqual² y Ramón Fernández Cervantes¹

¹Universidad de A Coruña; ²Universidad de São Paulo

1. Introducción

A lo largo de estas dos últimas décadas, la definición de fibromialgia (FM) se ha hecho más grande. Aun siendo el dolor su síntoma principal, otros fenómenos como la fatiga, ansiedad, pérdida cognitiva, sueño no reparador, depresión y/o déficit de equilibrio han ganado peso en su relación con este síndrome, suscitando el interés de su estudio.

A menudo, los pacientes con FM manifiestan diferentes combinaciones y gra-dos de severidad de síntomas que dificultan la posibilidad de comprender y estudiar este síndrome. En España, la población mayor de 20 años que padece FM es del 2.4% (Carmona, Ballina, Gabriel, Laffon y EPISER Study Group, 2001) y la informa-ción que se posee sobre su perfil clínico es muy escasa, así como la respuesta que obtienen del sistema sanitario. Por todo esto, se ha realizado el presente estudio con el objetivo de ofrecer a los profesionales sanitarios un perfil de estas perso-nas en el que además de incluir datos demográficos, también se relacionen datos clínicos que no sólo hagan referencia al dolor, sino también a otros síntomas que afectan notablemente a esta enfermedad.

2. Material y Métodos

2.1. DiseñoEstudio descriptivo transversal.

2.2. Proceso de selección de sujetosLa población de estudio está formada por 40 mujeres con FM, socias de la

Asociación Coruñesa de Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica y Sensibilidad

12 Salud. aSpectoS clínicoS y pSicoSocialeS

Química Múltiple (ACOFIFA). Fueron incluidas todas las personas que aceptaron participar y el único criterio de exclusión aplicado fue la negativa a participar en el estudio. Las evaluaciones se llevaron a cabo durante el mes de abril de 2015 en la Facultad de Fisioterapia de A Coruña; previa aprobación del Comité Autonómico de Ética de la Investigación de Galicia.

3. Mediciones

a) Dolor La intensidad del dolor se evaluó con la escala visual analógica (EVA). Es

una herramienta de evaluación que consiste en una línea de 10 cm de largo donde el valor 0 representa ningún dolor y el valor 10, el peor dolor imagina-ble.

b) Calidad de vida Se evaluó con el cuestionario de impacto de la enfermedad de FM revisado

(FIQR) (Salgueiro, García-Leiva, Ballesteros, Hidalgo, Molina y Calandre, 2013). Se trata de un cuestionario autoadministrado y compuesto por 21 ítems. La puntuación máxima alcanzable en el FIQR es de 100. Valores más altos indican un mayor impacto de la enfermedad en la vida de la persona.

c) Calidad del sueño Se utilizó el índice de calidad de sueño de Pittsburgh (ICSP) (Royuela y

Macías, 1997) para valorar la calidad y los trastornos del sueño en el último mes. Está constituido por 19 ítems individuales que forman 7 componentes. La puntuación final tiene un rango de 0 (sin dificultades) a 21 (dificultades en todos los componentes del sueño).

d) Autoconfianza en el equilibrio Se valoró con la escala Activities-specific Balance Confidence (ABC) (Powell

y Myers, 1995). Se trata de un cuestionario autoadministrado formado por 16 ítems que mide la confianza en el equilibrio, asociada a la ejecución de una serie de actividades de la vida cotidiana. Los sujetos podrán asignar puntuaciones que irán desde 0 (ninguna confianza) a 100% (totalmente se-guro).

e) Fatiga Para medir la gravedad de la fatiga se utilizó el Inventario Multidimensio-

nal de Fatiga (MFI) (Munguía-Izquierdo, Segura-Jiménez, Camiletti-Moirón, Pulido-Martos, Alvarez-Gallardo, Romero et al., 2012). Está compuesto por cinco subescalas: fatiga general, fatiga física, fatiga mental, reducción de la actividad y reducción de la motivación. Las puntuaciones en cada subescala oscilan entre 4 y 20. Puntuaciones más altas indican una mayor presencia de fatiga.

f) Características antropométricas y clínicas Conjuntamente con los cuestionarios arriba descritos, se recogieron los

Capítulo 1: perfil clínico de la mujer con fibromialgia en la ciudad de a coruña 13

principales datos antropométricos y clínicos relacionados con la enferme-dad de FM: edad, índice de masa corporal (IMC), años de evolución de la enfermedad, estado civil, situación laboral, tabaquismo, frecuencia de acti-vidad física y el número de caídas en los últimos 6 meses. Los cuestionarios y estas variables, así como sus resultados, se encuentran detallados en la Tabla 1.

4. Análisis estadístico

La distribución de las características de los sujetos y de los cuestionarios, se presentan con su media ± desviación típica para las variables cuantitativas; y en números absolutos y su correspondiente porcentaje para las variables cualitativas. Se procedió a un análisis bivariado para establecer la fuerza de asociación entre los cuestionarios y también las relaciones entre la puntuación obtenida en ellos y las variables antropométricas y clínicas estudiadas. Todas las asociaciones se han llevado a cabo bajo los criterios de Hill (Hill, 1965). La comparación de medias se realizó por medio de la prueba de Mann-Whitney o el test de Kruskal Wallis, tras la comprobación de ausencia de normalidad con el test de Kolmogorov-Smirnov. La correlación de variables cuantitativas se realizó por medio del coeficiente de correla-ción de Spearman. Todos los análisis fueron efectuados con el programa SPSS ver-sión 21 (IBM Corporation). Un valor de p <.05 fue considerado como significativo.

5. Resultados

Un total de 102 mujeres fueron identificadas del registro de ACOFIFA. De las 102 mujeres, 56 aceptaron participar en el estudio y finalmente 40 firmaron el con-sentimiento. De las 16 mujeres que no fueron incluidas en el estudio, los principales motivos fueron: no interesada (n=3), no localizable (n=8), dificultad para desplazar-se para realizar las valoraciones (n=5).


Tabla 1. Caracterización de los sujetos incluidos en el estudio

Variables Media ± DT

EVA 5.18 ± 1.93FIQR 62.47 ± 15.68ICSP 14.13 ± 3.88

MFI

Fatiga general 12.88 ± 2.80Fatiga física 10.58 ± 3.24Fatiga mental 14.18 ± 2.87Reducción de la actividad 7.30 ± 2.45Reducción de la motivación 12.18 ± 2.69

ABC 56.59 ± 15.64Edad (años) 50.00 ± 9.08IMC 27.68 ± 4.22Años de evolución de la enfermedad 11.15 ± 6.06Número de caídas en los últimos 6 meses 1.13 ± 2.04

Variables n (%)Estado civilCon pareja 24 (60)Sin pareja 16 (40)Situación laboralParo laboral 16 (40)Baja laboral 9 (22.5)En activo 15 (37.5)Nivel educación

Estudios primarios-medios 16 (40)Estudios superiores TabaquismoNo 31 (77.5)Sí 9 (22.5)Frecuencia actividad físicaNo realiza 20 (50)Menos de 3 veces/semana 9 (22.5)3 ó más veces/semana 11 (27.5)

Abreviaturas: EVA (escala visual analógica), FIQR (cuestionario de impacto de la enfermedad de FM revisado), ICSP (índice de calidad del sueño de Pittsburgh), MFI (inventario multidimensional de fatiga), ABC (escala de confianza en el equilibrio en actividades específicas), IMC (índice de masa corporal), n (número de sujetos), % (porcentaje sobre el total de la muestra), DT (desviación típica).


5.1. Dolor

La “frecuencia de actividad física” y la “fatiga general” han mostrado una rela-ción estadísticamente significativa con la EVA (tabla 2). En relación a la fatiga gene-ral, esta asociación es directa.

Tabla 2. Variables asociadas a la EVAVariables EVAFatiga general (MFI) n Rho de Spearman p

.324 .041*Frecuencia actividad física n Media ± DT pNo realiza 20 6.11 ± 2.19

.049*Menos de 3 veces/semana 9 5.15 ± 1.543 ó más de 3 veces/semana 11 4.03 ± 1.53Abreviaturas: p (significancia estadística), * (p<.05)

5.2. Calidad de vida

El “número caídas en los últimos 6 meses”, ha mostrado tener relación estadísti-camente significativa con el FIQR (tabla 3). También se han observado asociaciones significativas con respecto al ABC, a la “fatiga general” y a la “fatiga física” (tabla 3). Dicha relación ha sido inversa para el ABC y directa para las demás variables.

Tabla 3. Variables asociadas al FIQRVariables FIQR

n Rho de Spearman

p

ABC

40

-.641 .000**Fatiga general (MFI) .546 .000**Fatiga física (MFI) .343 .030*Número de caídas en los últimos 6 meses .440 .005**Abreviaturas: ** (p<.01)

5.3. Calidad del sueño

No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas con respecto al ICSP.

5.4. Autoconfianza en el equilibrio

Además de la asociación ya vista entre la ABC y el FIQR (tabla 3), el “estado civil”, la “fatiga general”, la “fatiga física”, y el “número de caídas en los últimos 6 meses” han mostrado tener relación estadísticamente significativa con respecto al ABC (tabla 4). La correlación ha sido inversa para estas últimas tres variables.


Tabla 4. Variables asociadas a la ABC

VariablesEscala ABC

n Rho de Spearman pNúmero de caídas en los últimos 6 meses

40

-.376 .040*Fatiga general (MFI) -.385 .014*Fatiga física (MFI) -.317 .046*

n Media ± DT pEstado civil

.047*Con pareja 24 52.31 ± 14.90Sin pareja 16 63.00 ± 14.92

5.5. Fatiga

Además de las asociaciones ya vistas entre la fatiga general y física y la ABC (tabla 4) y entre la fatiga general y física y el FIQR (tabla 3), la variable “número de caídas en los últimos 6 meses” se relaciona de forma directa con la fatiga general y con la fatiga mental (tabla 5). La edad se ha relacionado inversamente con la fatiga mental y la reducción de la motivación. Por último, la situación laboral también se ha asociado con la reducción de la motivación.

Tabla 5. Variables asociadas a las distintas subescalas del MFIVariables N Rho de Spearman p

Fatiga generalNúmero de caídas en los últimos 6 meses 40 .338 .033

Fatiga mentalEdad 40 -.361 .022*Número de caídas en los últimos 6 meses 40 .339 .032*

Reducción de la motivaciónEdad 40 -.326 .040*Situación laboral Media ± DT pParo laboral 16 12.06 ± 2.74

.017*Baja laboral 9 10.33 ± 1.58

En activo 15 13.40 ± 2.61

6. Discusión

Este estudio ha tenido como objetivo ofrecer una visión del perfil de la persona con FM, observando sus características más significativas y las posibles correlacio-nes entre las mismas.

Sobre las características muestrales del presente estudio, se ha observado que la puntuación media de la muestra con respecto a la EVA es de 5.18 ± 1.93 (tabla


1). En relación a los baremos establecidos, la muestra presentó una intensidad de dolor moderada (valores entre 4 cm y 7 cm) que coincide con los valores recogidos en el estudio de Muto (Muto, Sauer, Yuan, Sousa, Mango y Marques, 2015). La puntuación media alcanzada en la ABC fue de 56.59 ± 15.64. Según los índices generales, la muestra presentó un nivel moderado de función física (50-80%), que coincide con la actual bibliografía (Sousa, Mango, Assumpção, Ferreira y Marques, 2014). La media de caídas sufridas por la muestra en los últimos 6 meses fue de 1.13 ±2.04. Este dato se parece al encontrado en el estudio de Meireles (Meireles, Antero, Kulczycki y Skare, 2014).

Sobre los resultados obtenidos en las correlaciones, hemos observado relacio-nes estadísticamente significativas entre la EVA y la frecuencia de actividad física (p=.049). Las mujeres que realizan actividad física presentan valores más bajos de dolor que las que no la practican. Además, de las que realizan actividad física, aque-llas que hacen deporte 3 ó más veces por semana, presentan menor intensidad de dolor (con una diferencia de más de un punto en la EVA) con respecto a las que se ejercitan menos de 3 veces por semana. Estos resultados reafirman lo ya publicado en diferentes artículos científicos (Cadenas-Sánchez y Ruiz-Ruiz, 2014; Häuser, Klose, Langhorst , Moradi, Steinbach, Schiltenwolf el at., 2010; Thomas y Blotman, 2010), donde queda plausible que la actividad aeróbica reduce la intensidad del dolor. También se ha constatado una relación baja y directa entre la EVA y la fatiga general, a mayor grado de fatiga general, mayor intensidad de dolor.

Corroborando la fisiopatología sistémica de la FM, también se ha observado una relación moderada entre el FIQR y el índice de fatiga general (r=.546; p=.000) y una relación baja entre el FIQR y el grado de fatiga física (r=.343; p=.030). Dicha relación es positiva por lo que las mujeres que han presentado niveles más altos de fatiga general o física, se asociaron con un mayor impacto de la FM en sus vidas.

Adicionalmente y con datos muy similares a otros artículos (Jones, Horak, Winters-Stone, Irvine y Bennett, 2009; Meireles et al., 2014), valores más altos en el FIQR tuvieron una relación alta e inversa con la obtenida en la ABC (r=-.641; p=.000). Esto es, cuanto mayor es el impacto de la FM en la vida de una persona, peor autoconfianza en su equilibrio.

Otra variable relacionada de forma significativa con la ABC es la fatiga. El co-eficiente de correlación ha sido negativo para ambas subescalas: fatiga general (r=-.385; p=.014) y fatiga física (r=-.317; p=.046) del MFI. Demostrando así que a mayor grado de fatiga, menor autoconfianza en el equilibrio. Estos resultados coinciden con los encontrados en el estudio de Jones (Jones el al., 2009), a pesar de que su correlación es mayor (r =-.60, p<.01). Este hecho podría ser explicado debido a la utilización de un instrumento diferente (una EVA incluida en el Cuestionario de Im-pacto de la FM) para la medición de la fatiga.

Se ha encontrado una asociación interesante entre la ABC y el estado civil. Las mujeres que tienen pareja han presentado niveles más bajos de confianza en su equilibrio que aquellas que no la tienen (p=.047). El motivo de esta observación podría deberse a que las mujeres que viven acompañadas deleguen a sus parejas


aquellas actividades que demanden una mayor precisión o equilibrio; mientras que las mujeres que no tienen pareja, al no tener esta oportunidad, deberán enfrentarse a este tipo de situaciones, entrenando así el equilibrio y mejorando su percepción acerca del mismo.

Un aspecto relevante de este estudio ha sido la asociación del número de caí-das en los últimos 6 meses con respecto a la ABC, a la fatiga general y a la fatiga mental. Estas variables no han sido consideras en otros estudios. Los resultados obtenidos en este trabajo con respecto a la ABC y el número total de caídas recogi-das en los últimos 6 meses señalaron una relación baja e inversa; a mayor número de caídas, menor puntuación en la ABC y por lo tanto niveles más bajos de autocon-fianza en el equilibrio. Con respecto a la correlación entre el número de caídas y el nivel de fatiga general y física, se ha encontrado una relación baja pero significante y directa entre las mismas. Esto es, un mayor número de caídas se asocia con un mayor grado de fatiga general y física.

Por último, en la muestra estudiada se ha observado una asociación modera-da y directa entre el número de caídas en los últimos 6 meses y el FIQR; es decir, un mayor número de caídas se relaciona con un mayor impacto de la enfermedad de FM. Estos resultados no son compatibles con los encontrados en el trabajo de Meireles (Meireles et al., 2014) donde no encontraron diferencias significativas para este período pero sí al recoger el número de caídas de los últimos 12 meses.

Este estudio ha puesto de manifiesto la importancia clínica de indagar sobre el número de caídas que pueda haber sufrido una paciente con FM. En estos últimos años, ha quedado contrastado que las personas con FM tienen múltiples déficits subjetivos y objetivos de equilibrio relacionados con la presencia de caídas (Jones et al., 2009; Meireles et al., 2014; Muto et al., 2015; Sousa, 2014).

Como conclusión y teniendo en cuenta la definición que la OMS dedica al térmi-no “salud”: estado completo de bienestar físico y social; creemos que es importante el entendimiento y conocimiento de las principales características de los pacientes con FM para así saber abordar, preguntar y tratar adecuadamente a estas personas.

Finalmente, comentar que el presente estudio no excluye limitaciones. En pri-mer lugar, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño (n=40) para conseguir niveles consistentes de significancia en variables asociadas de interés. En segun-do lugar, sería interesante realizar valoraciones de tipo objetivo en algunas de las variables que se han calculado, como por ejemplo para el equilibrio, con el fin de aumentar la fuerza bibliográfica que corrobore estos hallazgos. Por último, sería necesario la realización de otros estudios que contribuyan a ratificar algunas de las asociaciones inéditas aquí presentadas.

Referencias

Cadenas-Sánchez, C., y Ruiz-Ruiz, J. (2014). Efecto de un programa de actividad física en pacientes con fibromialgia: revisión sistemática. Med Clin (Barc), 1, 1-6.


Carmona, L., Ballina, J., Gabriel, R., Laffon, A., y EPISER Study Group. (2001). The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis, 60(11), 1040-1045.

Häuser, W., Klose, P., Langhorst, J., Moradi, B., Steinbach, M., Schiltenwolf, M., y Busch, A. (2010). Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Res Ther, 12(3), 79.

Hill, A.B. (1965). The environment and disease; association or causation. Proc Royal Soc Med, 58, 295-330.

Jones, K.D., Horak, F.B., Winters-Stone, K., Irvine, J.M., y Bennett, R.M. (2009). Fibromyalgia is associated with impaired balance and falls. J Clin Rheumatol, 15(1), 16-21.

Meireles, S.A., Antero, D.C., Kulczycki, M.M., y Skare, T.L. (2014). Prevalence of falls in fi-bromyalgia patients. Acta Ortop Bras, 22(3), 163-6.

Munguía-Izquierdo, D., Segura-Jiménez, V., Camiletti-Moirón, D., Pulido-Martos, M., Alvarez-Gallardo, I.C., Romero, A., et al. (2012). Multidimensional Fatigue Inventory: Spanish adaptation and psychometric properties for fibromyalgia patients. The Al-Andalus study. Clin Exp Rheumatol, 30(6 Suppl 74), 94-102.

Muto, L.H., Sauer, J.F., Yuan, S.L., Sousa, A., Mango, P.C., Marques, A.P. (2015). Postural control and balance self-efficacy in women with fibromyalgia: are there differences? Eur J Phys Rehabil Med, 51(2), 149-54.

Powell, L.E., y Myers, A.M. (1995). The Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale. J Gerontol Med Sci, 50(1), 28-34.

Royuela, A., y Macías, J.A. (1997). Propiedades clinimétricas de la versión castellana del cuestionario de Pittsburgh. Vigilia-Sueño, 9, 81-94.

Salgueiro, M., García-Leiva, J. M., Ballesteros, J., Hidalgo, J., Molina, R., y Calandre, E. P. (2013). Validation of a Spanish version of the Revised Fibromyalgia Impact Question-naire (FIQR). Health Qual Life Outcomes, 11(1), 132.

Sousa, A., Mango, P.C., Assumpção, A., Ferreira, J., y Marques, A.P. (2014). Fibromyalgia: is there association between balance and pain? a pilot study. Fisioter Pesq, 21(1), 27-33.

Thomas, E.N., y Blotman, F. (2010). Aerobic exercise in fibromyalgia: a practical review. Rheu-matol Int, 30(9), 1143-50.

CAPÍTULO 2EL USO DEL PROGRAMA DE TERAPIA EN CIRCUITO EN PACIENTES POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.

UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

Irene Pegito y Jamile VivasUniversidad de A Coruña

1. Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de deterioro y discapacidad en el mundo (Wevers, Van De Port, Vermue, Mead y Kwakkel, 2009). Entre un 50 y un 65% de las personas que lo han sufrido reportan discapacidad física persisten-te, por lo que es la mayor causa de discapacidad a largo plazo en adultos (Mudge, Bar-beryStott, 2009). Prácticas relacionadas con la tarea son defendidas durante la rehabili-tación de este tipo de pacientespara mejorar el rendimiento funcional de las actividades diarias, tales como caminar y agarrar objetos (Blennerhassett y Dite, 2004). Esto se pone de evidencia en la llamada “terapia orientada a la tarea”, en donde las actividades se practican utilizando un enfoque funcional. El programa de terapia en circuito que proviene del inglés, CircuitClassTherapy (CCT) se puede definir como una terapia, proporcionada a más de dos participantes, que consiste en un programa de intervención adaptado, con un enfoque en la práctica de tareas funcionales recibido dentro de un ambiente de grupo, proporcionado a los participantes con similar o diferente grado de capacidad funcional y con una relación personal-paciente, no mayor de 1: 3 (English, Hillier, StilleryWarden-Flood, 2007). El circuito tiene una serie de estaciones de trabajo en donde cada una de ellas está orientada hacia una función (por ejemplo, levantarse, sentarse, caminar, subir escaleras). Las estaciones se pueden ir graduando en intensidad y/ o dificultad según la capacidad y habilidades que vaya adquiriendo el paciente.En este contexto se ha reali-zado esta revisión con el objetivo principal de: Conocer la evidencia científica disponible sobre la eficacia del uso del programa de terapia en circuito como tratamiento para perso-nas post ACV. Como objetivos secundarios se plantean: Analizar la calidad metodológica de los estudios encontrados; Conocer los parámetros utilizados en este tipo de terapia y los métodos utilizados para evaluación de los participantes; Identificar los efectos produ-cidos por el programa de terapia en circuito en los distintos aspectos(motores y psicológi-cos) afectados en personas post accidente cerebrovascular.


2. Métodos

2.1. Tipo de estudio

Revisión sistemática

2.2.Selección de los estudios

2.2.1. Criterios de inclusión:

- Artículos referidos a personas con ACV

- Idiomas: español, inglés, portugués, francés o italiano

- Intervención: programa de terapia en circuito en al menos uno de los grupos, aunque no esté definido como tal.

- Tipos de estudios: ensayo controlado aleatorizado, meta-análisis, ensayo clínico, revisión sistemática o guía práctica.

- Cobertura cronológica: No se limitó la búsqueda en cuanto a la fecha de publicación.

2.2.2. Criterios de exclusión

- Estudios observacionales,descriptivos longitudinales o transversales

- Artículos con limitaciones de acceso o información incompleta

- Artículos que traten otras modalidades de terapia orientada a la tarea y/o que las intervenciones se realicen únicamentede forma individual.

2.2.3. Estrategia de búsqueda bibliográfica

Con el fin de localizar información científica sobre el tema de estudio se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos del ámbito sanitario. Dicha búsqueda ha sido realizada en el mes de Junio de 2015. En primer lugar se ha realizado una búsqueda en bases de datos especializadas en revisiones sistemáticas (la Cochrane Library Plus). Como resultado de dicha bús-queda se han encontrado dos revisiones sistemáticas, sobre el problema planteado pero, puesto que una se limitaba a analizar el efecto de esta terapia en la marcha (Weverset al.2009) y la otra se ceñía a la seguridad y eficacia de la CCT únicamente en la mejoría de la movilidad de personas post-ictus y no en otros aspectos afecta-dos (English yHillier, 2011), se ha procedido a la localización de estudios originales en las bases de datos. Se analizaron tanto las bases de datos internacionales en Ciencias de la Salud (MEDLINE y PEDro) como las bases de datos internacionales multidisciplinares (Scopus y WOS). La estrategia de búsqueda completa, con los descriptores utilizados en cada una de ellas, se detalla a continuación:

- Cochrane, WOS y Scopus: Stroke AND “circuit class”

- MEDLINE: “Stroke”[Mesh] AND (“task-related fitness” OR task-oriented OR “circuit class” OR “Circuit-Based Exercise”[Mesh])

Capítulo 2: el uSo del programa de terapia en circuito en pacienteS... 23

- PEDro: Stroke AND circuit class / Stroke AND task-oriented

- Gestor de la bibliografía: Refworks

2.2.4 Extracción de datosy síntesis de la información

Se ha extraído la información sobre las siguientes variables de interés: el dise-ño del estudio, el tamaño de la muestra, la edad y el sexo de los participantes, el tiempo transcurrido desde el episodio del ACV, la intervención, el método de eva-luación de los participantesy los resultados significativos obtenidos en los estudios. Para valorar el nivel de evidencia científica de los estudios seleccionados se utilizó la clasificación del Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford (OCEBM) del año 2003. La calidad de los estudios fue comprobada mediante la aplicación de los criterios de la escala PEDro. Los puntos solo se otorgan cuando el criterio se cumple claramente.

3. Resultados

La búsqueda en las bases de datos electrónicas obtuvo 310 estudios. Un total de 16 estudios cumplieron los criterios de inclusión para formar parte de la revisión. El número de exclusiones en cada fase de la revisión se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Diagrama de flujo representando los resultados de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos, el número de artículos encontrados y los finalmente seleccionados para la revisión.


Los resultados sobre el tipo de publicaciones finalmente seleccionadas, nivel de evidencia y calidad de los estudios y características de los participantes se reco-gen en la Tabla 1.

Tabla 1. Diseño, nivel de evidencia, calidad y características de los participantes de los estudios

Estudio - Tipo Nivel de Evidencia/ Grado de recomendación/Calidad

N (GE/GC)

Edad Sexo(M/F)

Tiempo desde el ACV

Vermaet al. (2011) - ECA A /1b/8 30

(15/15) 54.16 ± 7,63 GE : 10/5GC: 12/3

GE: 6.07±3.30 SGC: 6.60±3.20 S

Mudge et al. (2009) - ECA A/1b/7 58

(31/27) 71.5 (39-89) GE: 19/12GC: 13/14

GE: 3.3 (0.6–13.3) AGC: 5.8 (0.5–18.7) A

English et al. (2007) - ECC B /2b/4 68

(31/37)GE:61.6±11.8GC:68.9±12.3

GE: 16/15GC: 25/12

GE: 29.7±15.5 DGC: 24.4±12.4 D

English et al.(2008) - ECC B /2b/5 68

(31/37) 66.0±13.0 GE: 19/12GC: 22/15

GE: 28.0±16 DGC: 24.0±12 D

Blennerhassett y Dite (2004) - ECA A/1b/8 30

(15/15)GE:53.9±19.8GC:56.3±10.5

GE: 8/7GC:9/7

GE: 36.0 ±25.1 DGC: 50.1±49.2 D

Dean et al. (2000)–ECA A/1b/5 12

(6/6)GE: 66.2± 7.7GC: 62.3±6.6

GE: 3/3GC: 4/2

GE: 2.3±2.1 AGC: 1.3±1.7 A

Salbach et al. (2012) - ECA A/1b/7 91

(44/ 47) 71.0±11.0 GE: 25/16GC:27/15

GE: 238.0± 86 DGC: 217.0 ±74 D

Sherrington et al. (2008) - ECA A/1b/7 173

(88/85)GE:76.4±10.2GC:73.4±11.1

GE: 39/49GC: 35/50 NC

English et al. (2015) - ECA A/1b/7 283

(93/94/96) 69.9±12.7GE: 56/37GC1: 52/42GC2: 59/37

GE: 30.9±28.2 DGC1: 28.7±7.4 DGC2: 25.0±17.2 D

Yang et al. (2006) - ECA A/1b/7 48

(24/24)GE:56.8±10.2GC:60.0±10.4

GE: 16/8GC: 16/8

GE:62.7±27.4 MGC: 64.0±40.4 M

Van de Port et al. (2012) - ECA A/1b/8 250

(126/124)GE: 56.0±10GC: 58.0±10

GE: 82/44GC: 80/44

GE: 91.0±42 D GC: 103.0±51 D

Outermans et al. (2009) - ECA A/1b/6 44

(23/21)GE: 56.8±8.6GC: 56.3±8.6

GE: 19/3GC: 17/4

GE: 22.5±8.2 DGC: 23.5±7.8 D

Song et al. (2014) - ECA B /2b/3 30

(10/10/10)GE:59.28±5.2GC:62.78±9.97GC2:64.10±8.61

NC GE: 36.67±15.12 MGC1: 36.67±15.12 MGC2: 30.70±14.68 M

Rose et al. (2011)–ECC B /2b/4 180

(72/108)GE:67.6±15.3GC:68.0±13.1

GE: 43/57%GC: 42/58%

GE: 10.3±9.2 DGC: 10.5±9.8 D

GE: grupo experimental; GC: grupo control; M: masculino; F: femenino; D: días; S: semanas; M: meses; A: años


En la Tabla 2 se recogen los datos extraídos sobre las variables correspondien-tes a los programas de intervención utilizados para cada grupo de participantes, los métodos de evaluación y los resultados encontrados en cada uno de los artículos analizados.

Tabla 2. Resultados de las variables analizadas en los estudios

Estudio IntervenciónExperimental

IntervenciónControl

Métodos de evaluación

Resultados(p≤ .05)

Vermaet al. (2011)

CCT basado en la marcha y tareas de la vida diaria

T: 40’F: 7días/semD: 2 semanas

Terapia convencional para MI basada enBobath

T: 40’F: 7días/semD: 2 semanas

FAC * Se observaron diferencias estadísticamente significativasentre los gruposen el post y en la evaluación de seguimiento para la marcha (cadencia, velocidad y habilidad) a favor de GE.

RVGA*

Análisis de la marcha: Cadencia*, longitud del paso y de zancada, ancho de paso y asimetría.10MWT6MWT*

Índice de Barthel

Mudge et al. (2009)

CCT T: 30’F:3 días/semD: 4 semanas

Terapia social + terapia educaciónT: 90’ D: 4 semanas(8 sesiones)

Número de pasos/día

Mejoras en la resistencia de la marcha en GE con respecto a GC en la post-intervención. Diferencias a los 3 meses en RMI y velocidad de la marchaen GE con respecto a GC.

ABC6MWT*10 MWT*PADSRMI*

English et al. (2007)

CCT T: 90’F: 2 sesiones/día 5 días/semD:Hospitalario

Terapia individualT: 60’F: 5 días/semD:Hospitalario

5MWT Mejoras significativas en GE con respecto a GC en elnivel de satisfacción e independencia de la marcha.

2MWT

BBS

MAS

ILAS*Cuestionario de satisfacción*


CCT T: 90’F: 2 ses/día5 días/ semD:Hospitalario

Terapia individualT: 60’F: 5días/ semD: Hospitalario

EVA de 10 cm NS

Blennerhassett& Dite (2004)

Tareas orientadas a la movilidadT: 1h F: 5 días/ sem D: 4 semanas

Tareas orientadas a la movilidadT: 1h F: 5 días/semD: 4 semanas

6MWT* Mejoras en ambos, siendo mayores en el GE en 6MWT y MAS.

TUGMAS*JTHFTStep Test

Esudio Intervenciónexperimental

IntervenciónControl

Métodos deevaluación

Resultados(p≤ .05)


Tabla 2. Resultados de las variables analizadas en los estudios (cont.)

Dean et al. (2000)

CCT para MMIIT: 1hF: 3 días/semD: 4 semanas

CCT para MMSST: 1hF: 3 días/semD: 4 semanas

10MWT* Mejora en el GEen la velocidad, resistencia, fuerza y equilibrio en la pierna afecta. Las mejoras se mantuvieron a los 2 meses.

6MWT*TUGStep Test*STS*Fuerza prensión (Dinamómetro) Software de análisis de la marcha

Salbach et al. (2012)

CCTT: 60’F: 3 días/semD: 6 semanas

Tareas funcionales MMSST: 60’F: 3 días/semD: 6 semanas

ABC* Mejora de la confianza en el equilibrioy en la marcha en ambos grupos con mayores cambios en GE.

6MWT*TUGBBS5MWTEscala de Depresión geriátrica

Sherrington et al. (2008)

Clases de ejercicios T: 1h F: 2 días/semD: 5 semanas

Sin intervención Step test * Mejoras estadísticamente significativas en el GE en el equilibrio y soporte MMII, en la marcha (velocidad y nº pasos) y en el ritmo para a sentarse levantarse.

Equilibrio de pie *6MWT *Fuerza muscular (dinamómetro)STS*


CCT T: 90’F: 2 sesiones/día5 días/semD: Hospitalario

2 grupos: Terapia individualT: 60’ F: 5 o 7 días/semD: Hospitalario

6MWT NS5MWTFACFIMWMFTSISnº días en el hospitalAQoL

Yang et al. (2006)

CCT T: 30’F: 3 semanalD: 4 semanas

Sin tratamiento Fuerza muscular * MMII(dinamómetro)

Diferencias estadísticamente significativas entre grupos tanto en fuerza muscular como en todas las demás valoraciones.

6MWT *GAITRite: Análisis de la marcha *Step test *TUG *


Van de Port et al. (2012)

Circuito orientado a la tareaT: 90’F: 2días/semD: 12 semanas

Tratamiento convencionalT: 90’F: 2días/semD: 12 semanas

SIS Efectos significativos a favor de GE en el 5MWT y en el Test de la escalera.También en los dominios de memoria y pensamiento del SIS y el dominio de ocio del NEADL.

MIFAC6MWT5MWT *TBTTUG Test de escalera *FESFSSHADSNEADL *RMI

Outermans et al. (2009)

CCT alta intensidad T: 45’F: 3días/semD: 4 semanas

CCT baja intensidad T: 45’F: 3 días/semD: 4 semanas

10MWT * Diferencias significativas a favor del GE en la velocidad y la resistencia de la marcha (10MWT y 6MWT).

6MWT *

BBSTest alcance funcional

Songet al. (2014)

Tratamiento convencional + CTCT

T: 60’ día ( 30’ convencional, 30’ CTCT) F: 3 días/semD: 4 semanas

2 grupos:C1: Tratamiento convencionalT: 30’ F: 3días/semD: 4 semanasC2: tratamiento convencional (30’) + ITCT (30’)T: 60’ F: 3días/semD: 4 semanas

2MWT *Sistema GAITRite *: Análisis de la marcha

Diferencias significativas en la velocidad, cadencia de la marcha y en el 2MWT entre grupos a favor delGE con respecto a C1 y a favor de C2 con respecto a C1. Tanto el CTCT como el ITCT mostraron mejoría en la marcha con respecto a la terapia convencional.

Rose et al. (2011)

Entrenamiento de terapia física en circuito

T: 90’ F: 5 días/semD: Hospitalario

Entrenamiento de terapia física individual

T: 90’ F: 5 días/semD: Hospitalario

5MWT * Mejoras en ambos grupos pero, significativamente mayores en GEen 5MWT desde el ingreso al alta.

BBS

LEFM-M

LEFM-S

FIM

FONE-FIMSIS

Abreviaturas:T: Tiempo de terapia, F: frecuencia de la terapia, D: duración del tratamiento, NS: No significativo, 10MWT(Test de 10 metros marcha), 6MWT (Test de marcha de 6 minutos), ABC (Escala de actividades específicas de equilibrio y confianza), ACV (accidente cerebrovascular), AqoL (Escala de calidad de vida, versión Australia), AVDs(Actividades de la vida diaria), BBS (Escala de equilibrio de Berg), CTCT (tratamiento orientado a la tarea en grupos), EVA (escala visual analógica), FAC (Clasificación funcional de la marcha), FES (Escala de riesgo de caídas), FIM (Escala de independencia funcional), FSS (Escala de severidad de fatiga), HADS (Escala de depresión y ansiedad hospitalaria), ILAS (Escala de nivel de ayuda de Iowa), ITCT (tratamiento orientado a la tarea individual), JTHFT (Test función mano de Jebsen-Taylor), LEFM-M(Fugl-Meyer extremidad inferior- Motor), LEFM-S (Fugl-Meyer extremidad inferior- Sensibilidad), MAS (escala de evaluación motora), MI (índice de motricidad), MMII (miembro inferior, MMSS(miembro superior), PADS (Escala de actividad física y discapacidad), RMI (índice de movilidad Rivermead), RVGA(Rivermead Visual de Evaluación de la marcha), SIS(Escala de impacto de ACV), SS-QoL(escala de calidad de vida específica en accidente cerebrovascular), TBT (Test de tiempo de equilibrio), TOCCT (terapia de clase en circuito orientada a la tarea) TUG (Test Up & Go), WMFT (Test funcional Motor Wolf),*diferencia significativa, GE: Grupo experimental, C: Control.


4. Discusión

El objetivo de la presente revisión fue conocer los efectos del programa de terapia en circuito, tanto en los aspectos motores como psicológicos, en pacientes que han sufrido un ictus.El total de artículos estudiados en esta revisión alcanza los 16, de los cuales dos son revisiones sistemáticas sobre el tema que se han realizado anteriormente, en el año 2009 (Wevers et al., 2009) y en el año 2011 (En-glish y Hillier, 2011). Los otros son los 14 artículos representados en el apartado de resultados. Dichos resultados nos informan del progresivo interés por conocer los beneficios de este tipo de terapia, cada vez más utilizada.

Sobre el nivel de evidencia científica y el grado de recomendación de los estu-dios encontradosse observa que tienen nivel de evidencia fuerte a moderado (1b-2b) y recomendación entre extremadamente recomendable y recomendable (A-B). Lo que indica que la utilización del programa de terapia en circuitotiene efectos be-neficiosos y que es eficaz como parte o totalidad del tratamiento para estos pacien-tes.La calidad de los estudios encontrados ensayos clínicos aleatorizados oscila en un rango bastante amplio, entre 3/10 y 8/10. La media de la calidad de todos los ensayos incluidos es 6.14/10. Situándose por encima de la media establecida para de la calidad de los artículos de fisioterapia, que se mantiene alrededor de 4/10. Por lo tanto, se puede considerar que los estudios seleccionados son en media de moderada calidad, es decir presentan un buen rigor metodológico.

En relación a las intervenciones utilizadas en los estudios, la intervención del grupo experimental, es en todos los casos una clase de terapia en circuito, aunque en muchos de ellos, no está definida como tal. Las estaciones de trabajo varían entre los estudios pero todas están orientadas a la mejora de la funcionalidad, más concretamente, al trabajo del miembro inferior y principalmente en tareas relaciona-das con la marcha.

Elperíodo de los tratamientos a los que son sometidos los participantes varía entre dos(Verma, Arya, Garg y Singh, 2011) hasta las doce semanas (Rose, Pa-ris, Crews, Wu, Sun, Behrman et al., 2011) y (Van De Port, Wevers, Lindeman y Kwakkel, 2012). Resulta difícil establecer comparativas ante períodos de tratamien-to de una duración tan diferente, aunque si se puede establecer la duración media de los estudios que estaría entorno a las de 4 semanas de tratamiento.

En lo referente a los métodos de evaluación, mayoritariamente son utilizadas herramientas que valoran aspectos motores de la enfermedad, siendo los aspectos no motores como la depresión y la calidad de vida evaluados por apenas tres estu-dios (English, Bernhardt, Crotty, Esterman, Segal y Hillier, 2015), (Salbach, Mayo, Robichaud-Ekstrand, Hanley, Richards y Wood-Dauphinee, 2005) y (Van De Port et al., 2012). Entre los aspectos motores se destaca el estudio de la marcha, como parámetro más evaluado, siendo observada en todos los estudios excepto en el de English, Hillier y Stiller (2008), que estudia de forma específica el dolor de hombro. La velocidad y la resistencia de la marcha son las mediciones más comunes. Para ello se utilizan mayoritariamente el test de 6 minutos marcha (6MWT) y el test de 10 metros marcha (10MWT) o alguna de sus versiones. Adicionalmente, la evalua-


ción del equilibrio a través de la escala de Berg y el Step Test se muestra en buena parte de los estudios. El test de levantar y caminar (TUG), que también se trata de una prueba de equilibrio dinámico, en la mayoría de los estudios es uno de los test más utilizados para evaluar la funcionalidad de los miembros inferiores. También se evalúa la funcionalidad del miembro superior en algunos estudios, pero no coinci-den en el método de evaluación empleado, por lo que la comparativa resulta más dificultosa.

En los estudios incluidos en esta revisión, los resultados obtenidos sobre los efectos de un programa de terapia en circuito en los aspectos motores de perso-nas post ictus, muestran en el grupo experimental una mejoría estadísticamente significativa en al menos, una de las medidas evaluadas, con respecto al grupo control. Solamente en dos estudios (English et al., 2008) y (English et al., 2015) no se observan ningún cambio positivo destacable a favor del grupo experimental. En-tre los cambios observados post terapia, la velocidad y la resistencia en la marcha, se han visto incrementadas en la gran mayoría de los estudios. Por otro lado, entre los estudios que evaluaron la fuerza, solamente en el de Yang, Wang, Lin, Chu, y Chan (2006) demostraron incremento significativo en la comparación entre grupos, lo que sugiere que este tipo de terapia no parece influenciar el incremento de la fuerza muscular en personas post ictus. Sobre los aspectos no motores, no han sido encontrados estudios suficientes que avalen la influencia de un programa de terapia en circuito en pacientes post-ictus, por lo que son necesarios más estudios en el futuro para poder analizar los efectos de esta terapia en dichos pacientes. Otro dato que merece la pena resaltar es sobre las evaluaciones post un periodo sin realizar la terapia. En los estudios que realizaron una valoración de seguimiento, algunos como Mudge et al. (2009), han observado que las mejorías obtenidastras el progra-ma de terapia en circuito, desaparecen después de un período de seguimiento. A pesar de esto último, y, a raíz de la extracción de datos de esta revisión, la evidencia muestra resultados positivos del programa de terapia en circuito en los pacientes después de un accidente cerebrovascular.

5. Conclusión

Existe evidencia científica de nivel fuerte a moderado y grado de recomenda-ción muy favorable sobre la utilización del programa de terapia en circuito como for-ma de tratamiento para personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. La calidad media de los estudios encontrados es superior a la media de los estudios en el ámbito de la Fisioterapia. En los programas de intervención los estudios incluidos aplican un programa de terapia en circuito orientado mayoritariamente al miembro inferior. Los aspectos más evaluados son aquellos relacionados con la marcha. Los parámetros de evaluación más frecuentes son la velocidad y la resistencia durante la marcha. Los métodos de evaluación más utilizados para ello son el Test de 6 minutos marcha y el Test de 10 metros marcha, respectivamente. Entre los efectos producidos se han encontrado principalmente mejoras en los aspectos relacionados con la marcha y la funcionalidad lo que demuestra que elprograma de terapia en


circuito tiene un efecto beneficioso en el tratamiento de pacientes post-ictus. Son necesarios más ensayos clínicos controlados que evalúen la influencia de un pro-grama de terapia en circuito sobre los aspectos no motores como la depresión y la calidad de vida en personas post ictus.

6. Referencias

Blennerhassett, J., y Dite, W. (2004). Additional task-related practice improves mobility and upper limb function early after stroke: A randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy, 50(4), 219-224.

Dean, C., Richards, C., y Malouin, F.(2000). Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: A randomized, controlled pilot trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,81(4), 409-417.

English, C., Bernhardt, J., Crotty, M., Esterman, A., Segal, L., y Hillier, S. (2015). Circuit class therapy or seven-day week therapy for increasing rehabilitation intensity of therapy after stroke (CIRCIT): A randomized controlled trial. International Journal of Stroke, 10(4), 594-602.

English, C., y Hillier, S. (2011). Circuit class therapy for improving mobility after stroke: A sys-tematic review. Journal of Rehabilitation Medicine, 43(7), 565-571.

English, C., Hillier, S., y Stiller, K. (2008). Incidence and severity of shoulder pain does not increase with the use of circuit class therapy during inpatient stroke rehabilitation: A controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy, 54(1), 41-46.

English, C., Hillier, S., Stiller, K., y Warden-Flood, A. (2007). Circuit class therapy versus indi-vidual physiotherapy sessions during inpatient stroke rehabilitation: A controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(8), 955-963.

Mudge, S., Barber, P., y Stott, N. (2009). Circuit-based rehabilitation improves gait endurance but not usual walking activity in chronic stroke: A randomized controlled trial.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 90(12), 1989-1996.

Outermans, J., Van Peppen, R., Wittink, H., Takken, T., y Kwakkel, G. (2010). Effects of a high-intensity task-oriented training on gait performance early after stroke: A pilot study. Clinical Rehabilitation, 24(11), 979-987.

Rose, D., Paris, T., Crews, E., Wu, S., Sun, A., Behrman, A. et al.(2011). Feasibility and effec-tiveness of circuit training in acute stroke rehabilitation. Neurorehabilitation And Neural Repair, 25(2), 140-148.

Salbach, N., Mayo, N., Robichaud-Ekstrand, S., Hanley, J., Richards, C.,y Wood-Dauphinee, S. (2005). The effect of a task-oriented walking intervention on improving balance self-efficacy poststroke: A randomized controlled trial.Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 576-582.

Sherrington, C., Pamphlett, P., Jacka, J., Olivetti, L., Nugent, J., Hall, J. et al. (2008). Group exercise can improve participants’ mobility in an outpatient rehabilitation setting: A ran-domized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 22(6), 493-502.

Song, H., Kim, J., y Park, S. (2015). Effect of the class and individual applications of task-oriented circuit training on gait ability in patients with chronic stroke. Journal of Physical Therapy Science, 27(1), 187-189.

Van De Port, I., Wevers, L., Lindeman, E., y Kwakkel, G. (2012). Effects of circuit training as alternative to usual physiotherapy after stroke: Randomised controlled trial. British Medical Journal (Online), 344(7859).


Verma, R., Arya, K., Garg, R., y Singh, T. (2011). Task-oriented circuit class training program with motor imagery for gait rehabilitation in poststroke patients: A randomized controlled trial. Topics in Stroke Rehabilitation, 18(1), 620-632.

Wevers, L., Van De Port, I., Vermue, M., Mead, G., y Kwakkel, G. (2009). Effects of task-oriented circuit class training on walking competency after stroke: A systematic review. Stroke, 40(7), 2450-2459.

Yang, Y., Wang, R., Lin, K., Chu, M., y Chan, R.(2006). Task-oriented progressive resistance strength training improves muscle strength and functional performance in individuals with stroke. Clinical Rehabilitation, 20(10), 860-870.

CAPÍTULO 3 EFECTIVIDAD DE LAS VÁLVULAS UMBRALES COMO

TRATAMIENTO EN PACIENTES ASMÁTICOS

Paula Cejudo, María Carballo, Rocío Martín, Carmen Boy, Marta Cuellar y María Cuesta

Escuela Universitaria de Osuna (Sevilla)

1. Introducción

El asma, más que una enfermedad, es un síndrome que incluye diversos feno-tipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probable-mente diferentes.

Desde un punto de vista conceptual, se podría definir como una enfermedad in-flamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas cé-lulas y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperactividad e hipersensibilidad bronquial y una interacción compleja que causa obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, así como una inflamación subyacente (Servicio de Salud del Principado de Asturias, 2013).

En EEUU el asma afecta a más de 22 millones de personas. Es una de las en-fermedades crónicas más comunes en la niñez, que afecta a 6 millones de niños. En conjunto, las hospitalizaciones de pacientes asmáticos ascienden a más de 497.000 cada año (Gomieiro, Nascimento, Tanno, Agondi, Kalil, Giavina-Bianchi, 2011). Por otro lado, en Asturias afecta aproximadamente el 10% de la población (Servicio de Salud del Principado de Asturias, 2013).

La fisiopatología característica de esta enfermedad incluye la infiltración de cé-lulas inflamatorias, neutrófilos sobre todo en inicios repentinos y exacerbaciones de asma fetales, el asma profesional y en pacientes fumadores. Se produce: infla-mación, hipersecreción de moco, fibrosis subepitelial, hipertono músculo liso de las vías aéreas y angiogénesis. El tratamiento con antiinflamatorios, en gran parte, puede invertir estos síntomas, donde los medicamentos más utilizados son corti-coesteroides, inmunomoduladores, modificadores de leucotrienos, clomodin-sodio, anticolinérgicos (Servicio de Salud del Principado de Asturias, 2013)


La hiperinflamación acorta los músculos respiratorios y tiene un impacto con-siderable en su función. Hay una consiguiente reducción de la fuerza muscular y la resistencia, parámetros que ya están deteriorados en pacientes de edad avanzada debido al envejecimiento. Para compensar la ventilación deteriorada, estos pacien-tes asmáticos también hacen uso de la musculatura inspiratoria accesoria y partici-pan en la espiración forzada, lo que da lugar a una característica respiración torácica superior. Numerosos estudios han demostrado que el programa de ejercicios y la fi-sioterapia respiratoria mejoran la capacidad aeróbica, el patrón respiratorio, la fuerza muscular y la calidad de vida (Servicio de Salud del Principado de Asturias, 2013).

La fuerza muscular respiratoria se puede medir directamente a través de las si-guientes presiones estáticas: la presión máximo espiratoria (PEM), y la presión máxi-ma inspiratoria (PIM). Maniobras dinámicas, como la ventilación voluntaria máxima, también se utilizan para estimar la fuerza muscular respiratoria. Estas medidas tie-nen un papel importante en el diagnóstico y el pronóstico de diversos trastornos pul-monares y neuromusculares y también se han asociado con la aptitud, la morbilidad y la mortalidad en general (Servicio de Salud del Principado de Asturias, 2013).

Es por todo esto, por lo que en esta investigación nos vamos a centrar en el entrenamiento de los músculos respiratorios con válvulas Threshold IMT (válvulas umbrales). Threshold IMT proporciona una presión constante y específica para for-talecer y aumentar la resistencia de los músculos inspiratorios, independientemente de la rapidez con la que respiren los pacientes. Este dispositivo incorpora una vál-vula unidireccional independiente del flujo para garantizar una resistencia constante e incluye un ajuste de presión específico (en cm H2O) que el profesional médico puede ajustar. Cuando el paciente inhala a través del dispositivo Threshold IMT, una válvula accionada por resorte ofrece una resistencia que ejercita los músculos respi-ratorios (Ferrera, Orozco-Levia, Geaa, Méndeza, Ramíreza y Broquetasa, 2000).

2. Metodología

Para la realización de nuestra revisión bibliográfica seguimos una metodología concreta. En primer lugar hemos buscando en nueve bases de datos: PubMed, Medline, PEDro, SPORTDICUS, CINAHL, ENFISPO, FECYT WOK, TRIPdatabase y Scopus. De todas estas, al ser un tema de mucha especificidad, conseguimos 15 artículos donde 11 han sido descartados por diversas razones que expondremos posteriormente, y los otros 4 fueron válidos.

Las palabras claves usadas han sido:

- Threshold AND asthma

- Pressure AND threshold

- Ventilatory AND threshold

- Inspiratory muscle training AND asthmatic

Capítulo 3: efectividad de laS válvulaS umbraleS como tratamiento... 35

- Espiratory muscle training AND asthmatic

- Threshold training

- Válvulas umbrales y asma.

Dentro de los artículos excluidos (11), el primero fue desechado por estar en Chino, idioma que no entra en nuestros límites de búsqueda. Fue encontrado en SPORTDICUS: The relationship between lung function and the respiratory threshold of acetylcholine after asthmatic attack in children and adolescents (Odajima y Baba, 1998).

Los siguientes siete artículos fueron excluidos por no incluir en su intervención principal las válvulas umbrales o threshold, punto específico de nuestro trabajo y que debe estar presente; buscados en PubMed los cuatro primeros, en MEDLINE el quinto, en PEDro el sexto y en CINAHL el último de los siete:

- Benefits and problems of a physical training programme for asthmatic pa-tient (Cochrane y Clark, 1990).

- Effects of swimming training on aerobic capacity and exercise induced bron-choconstriction in children with bronchial asthma (Matsumoto, Araki, Tsuda, Odajima, Nishima, Higaki, Tanaka, Tanaka y Shindo, 2014).

- Pulmonary rehabilitation in outpatients with asthma or chronic obstructi-ve lung disease (Bingisser, Joos, Frühauf, Caravatti, Knoblauch y Villiger, 2001).

- Standard for diagnosis of bronchial asthma in children aged 2 to 5 years (Kindern y Alter, 2008).

- Exercise training in children with asthma: a systematic review (Wanrooij, Wi-lleboordse, Dompeling y van de Kant, 2014).

- The Influence of Structured Information and Monitoring on the Outcome of Asthma Treatmentin Primary Care: A Cluster Randomized Study (Nokela, Heibert, Ehrs, Krakau, Forslund y Wikström, 2010).

Los próximos dos artículos fueron excluidos por tratarse de pacientes niños y no adultos, como se puntualiza en los criterios de inclusión, encontrados en PEDro el primero y PUBmed el segundo:

- Training of aerobic and anaerobic fitness in children with asthma (Counil, Varray, Matecki, Beurey, Marchal, Voisin y Préfaut, 2003).

- Inspiratory muscle training and respiratory exercises in children with asthma (Nóbrega, Leite, Leite, Nobre, dos Santos, Oliveira y do Rosário, 2008).

Y para acabar con los excluidos, el último no sirve por tratarse de pacientes con tetraplejía y no de pacientes con asma, encontrado en PubMed:

- Pulmonary Rehabilitation Using Modified Threshold Inspiratory Muscle Tra-iner (IMT) in Patients with Tetraplegia (Yasar, Tasci, Savci, Tozkoparan, De-niz, Balkan y Bilgic, 2012).


Pasando a los artículos incluidos, fueron los siguientes, encontrados en SPORTDICUS el primero y en PubMed los tres últimos:

- Acute effects of inspiratory pressure threshold loading upon airway resistan-ce in people with asthma (How, Romer y McConnell, 2009).

- Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: comparison of two different training loads with a threshold device (Paiva, Bender, Fanfa, Gass, Trevisan, Bernardo-Filho, Alves y Machado, 2014).

- Inspiratory muscle training with threshold or incentive spirometry: Which is the most effective? (Lisboa, Muñoz, Beroiza, Leiva y Cruz, 1994).

- The airflow resistance sensing threshold during tidal breathing rises in old age in patients with asthma (Sthephen, Allen y Khattab, 2012).

Los límites de búsqueda fueron, en primer lugar pacientes adultos que sufren de asma. Artículos entre 1994 y 2014, es decir, con un límite de 20 años; artículos que estuvieran en ingles o en español y que tratasen del entrenamiento de los músculos respiratorios en pacientes asmáticos adultos con el uso de válvulas umbrales.

En cuanto a lo que al modelo PICO respecta, en el primer artículo seleccionado (How et al., 2009), tendremos nueve pacientes asmáticos y con antecedentes de complicaciones respiratorias, a los cuales se les realiza una intervención que consta de cinco maniobras con un espirómetro (sin resistencia, con un 25% cmHg, al 50% de la MIP, 30 respiraciones profundas al 50% MIP; 30 respiraciones profundas 50% MIP con mantenimiento de normocapnia). La comparación, es decir, las variables medidas fueron las variaciones en FEV1/FVC, FEV1, volumen residual, capacidad pulmonar total y volumen máximo inspiratorio; y, para terminar, los resultados fueron en la tercera intervención p= .95; en la cuarta p= .96; en la quinta p= .55.

Por otro lado, en el siguiente artículo, (Paiva et al., 2014) contamos con 40 mujeres sanas y sedentarias de edades comprendidas entre 18 y 40 años con un índice de masa corporal (IMC) menor que 25 kg / m2 y una función pulmonar normal. A éstas le realizaron una intervención dividiéndolas en tres grupos. Al grupo uno se le realizó medición con threshold, al grupo dos con Voldyne y al grupo control ejer-cicios respiratorios.

En cuanto a la comparación, se midieron la FVC, FEV1, PEF, PIM, cuyos resul-tados fueron PIM: en el grupo 1 a los 15 días p<.001, a los 30 días p<.001; grupo 2 a los 15 días p<.001 y a los 30 días p<.001. Pasados 30 días, G1: p=.045, G2: p<.001 y G3: p<.001. En cuanto al artículo de Lisboa et al. (1994), el estudio se realizó en base a 20 pacientes, 10 mujeres y 10 hombres, con edades entre 60 a 83 años. Divide los pacientes en dos grupos, a los cuales se les realiza la siguiente intervención. En el grupo uno entrenamiento muscular inspiratorio con carga del 30% de su PIM mientras que en el grupo dos una misma rutina pero con la carga mínima del dispositivo de entrenamiento, 12% de PIM en 12 pacientes, y el 17%, en tres. La comparación fueron las mediciones de PIM, IMPO, SIP, VImáx, VT, VT/TI y TI, además del test de marcha de los 6 minutos y la disnea. En lo que a los resul-


tados respecta, en el grupo uno no hubieron cambios mientras que en el grupo dos incrementó PIM 34±11%, IMPO 92±16%, SIP 36± 9%, VImáx 34± 13%, la disnea se redujo y el test de los 6 minutos marcha aumentó 48±22m.

Y, para terminar el artículo de Sthephen et al. (2012), tendremos una muestra de 60 pacientes asmáticos de 18 años o más. Este artículo al ser de tipo transversal no cuenta con intervención, simplemente con mediciones, las cuales fueron de la LDT; y los resultados expuestos r=.5246, p<.00008.

3. Resultados

En la tabla 1 se sintetizan los resultados de los estudios analizados.

Tabla 1. Resultados de la efectividad de las válvulas umbrales en pacientes asmáticos.

Referencias PEDro scale (n)

Type of evidence

Main Intervention Intra–group Variables

Effect size, Functional Variable

Effect size, Clinical Variable

(How et al., 2009)

2/10 (9) C CMCE: SR; 25%cm de mercurio; al 50% MIP; 30 rspp 50% MIP; 30 rspp 50% MIP cmn

FEV1/FVC, FEV1, VR, CPT, VIM

– 3ª intv: P= .954ª intv:P= .965ª intv:P=.55

(Paiva et al., 2014)

9/10 (40) A G1: MT. G2:MV CG: ER 2v/d, 3/wk ND, 30días.

FVC, FEV1, PEF, PIM.

– PIM: G1: 15d P< .00130d P< .001G2: 15d P< .00130d P< .001+ 30d:G1→ P= .045G2→ P< .001G3→ P< .001

(Lisboa et al., 1994)

7/10 (20) C G1: EIM + cc 30% PIMG2: CCMDE, 12% de PIM 12pc; el 17%, en 3.EIM: 6 d/wk 15min, 2v/d.

PIM, IMPO, SIP, VIM, VT, VT/TI, TI

Disnea, 6MWD

G2 SC;G1: PIM 34± 11%IMPO 92± 16%SIP 36± 9%VIM 34± 13%Disnea ↓6MWD ↑ 48± 22m


Tabla 1. Resultados de la efectividad de las válvulas umbrales en pacientes asmáticos (Cont.)

(Allen y Khattab, 2012)

2/10 (60) C – LDT – (r = .5246P < .00008)

CMCE: cinco maniobras con un espirómetro G1: grupo uno

SR: sin resistencia MT: medición con threshold

MIP: máxima presión de inspiración de boca G2: grupo dos

Rspp: respiraciones profundas MV: medición con Voldyne

CMN: con mantenimiento de normocapnia ER: ejercicios de respiración

FEV1: volumen espiratorio máximo v/d: veces al día

FVC: capacidad vital forzada wk: semana

VR: volumen residual ND: días no consecutivos

CPT: capacidad pulmonar total PEF: presión efectiva de filtración

VIM: volumen inspiratorio máximo PIM: presión inspiratoria máxima

Intv: intervención Xd: x días

IG: grupo intervención cc: con carga

EIM : entrenamiento de la musculatura inspiratoria CCMDE: con carga mínima del dispositivo de entrenamiento

FM: fuerza máxima pc: pacientes

EDCA: educación del asma IMPO: potencia muscular inspiratoria

PT: programa de tratamiento SIP: presión inspiratoria sostenible

srs: series VT: volumen corriente

dsc: descanso TI: tiempo de inspiración

CG: grupo control 6MWD: test de 6min. Marcha

VMM: visitas médicas mensuales SC: sin cambios

ACVD: Alteración de la capacidad para la vida diaria NE: no especificado

DS: síntomas diurnos ACC: actividad continua de ciclismo

NS: síntomas nocturnos SPT: sprint

AA: ataques de asma Ttº: tratamiento

ERT: tratamiento de emergencia VO2max: volumen de oxígeno máximo

H: hospitalizaciones MAP: potencia aeróbica máxima

RBU: uso de broncodilatadores de rescate PP: short-term peak power

LDT: Aparato a baja carga; al mínimo de carga al principio y después van subiendo.


A modo de resumen, en la tabla 2, aportamos de forma más concisa la interven-ción específica realizada en cada artículo:

Tabla 2. Intervención específica de cada autor.

Autor Tiempo Frecuencia Intervención Intensidad Aparato

(How et al., 2009)

- - CMCE SR; 25%cm de mercurio; al 50% MIP; 30 rspp 50% MIP; 30 rspp 50% MIP cmn

Espirómetro

(Paiva et al., 2014)

30días. 2v/d, 3/wk ND,

G1: MT. G2:MV CG: ER

- Válvulas threshold y Voldyne

(Lisboa et al., 1994)

EIM: 6 d/wk

15min, 2v/d.

G1: EIM + cc G2: CCMDE,

G1: 30% PIMG2: 12% de PIM 12pc; el 17%, en 3.

-

(Allen & Khattab, 2012)

- - - - Vitalograph, Criticare Systems, Microlab 3300 portable spirometer

Mientras que en la siguiente tabla 3, están expuestos la intervención y resulta-dos que, tras la lectura, hemos creído más conveniente para un correcto entrena-miento de la musculatura inspiratoria con el uso de las válvulas umbrales.

Tabla 3. Resumen de la intervención y resultados.

Tiempo Frecuencia Intervención Intensidad Aparato

30min./sesión

4 días/semana en días consecutivos. 30 días.

Educación del asma 1h/mes; maniobra con espirómetro y trabajo con válvula.

Espirómetro: 25 cm HgVálvula: al 40% de la fuerza máxima (MIP)

Therapeed

Tras la lectura detallada de los artículos seleccionados, consideramos que la mejor intervención terapéutica de cara a nuestros pacientes asmáticos adultos, va a consistir en una intervención principal que consta de educación del asma que se desarrollará en una visita mensual de una hora de duración. Durante la sesión, los pacientes recibirán indicaciones sobre los siguientes tópicos: signos y síntomas de exacerbación, puntos claves del asma, mejor entorno, medicación de rescate y preventiva. También tendrán lugar cuatro días a la semana consecutivos, ciertas maniobras con espirómetro, a una intensidad de 25cmHg; esto está comprobado que da lugar a un aumento de la resistencia del sistema respiratorio y, por último, trabajo con válvulas (Therapeed) a un 40% de la fuerza máxima durante 7 series de 50 segundos cada una, con un descanso entre serie de 60 segundos para que el músculo se recupere y vuelva a lcanzar su fuerza normal.

Por tanto, llegados a este punto, corroboramos la efectividad de las válvulas umbra-les para el entrenamiento de la musculatura respiratoria en personas adultas asmáticos.


4. Discusión

Vamos a llevar a cabo este apartado diferenciando aquellos artículos que, tra-tando de personas adultas, tienen grado de evidencia A de los que tienen grado de evidencia C. Comenzamos con los grados de evidencia A, de los cuales solo conta-mos con uno, (Paiva et al., 2014), por lo que no tenemos comparación posible.

Los artículos que cuentan con grados de evidencia C, son tres, (How et al., 2009), (Lisboa et al., 1994) y (Allen y Khattab, 2012). Las similitudes son el grado de evidencia además de una de las mediciones en los dos primero artículos, el vo-lumen inspiratorio máximo.

Las diferencias son el resto de las variables y el tipo de intervención que se le realiza a cada uno. Comenzando con las variables donde en el primero van a ser FEV1, FVC, volumen residual y capacidad pulmonar total mientras que en el segun-do son presión inspiratoria máxima, potencia muscular inspiratoria, presión inspira-toria sostenible, volumen corriente y tiempo de inspiración y, en el tercero LDT.

Otra de las diferencias es la intervención realizada, donde en el primer artículo (How et al., 2009) realizan cinco maniobras con un espirómetro, que son sin re-sistencia, con un 25%cm Hg, al 50% de la máxima presión de inspiración de boca (MIP), 30 respiraciones profundas al 50% MIP y 30 respiraciones profundas 50% MIP con mantenimiento de la normocapnia.

En el segundo (Lisboa et al., 1994) se realiza una división en dos grupos, donde en el grupo uno hay entrenamiento muscular inspiratorio con carga del 30% de su PIM y en el dos una misma rutina pero con la carga mínima posible del dispositivo de entrenamiento. Esto se realizó seis días en semana, 15 minutos, dos veces al día. Mientras que en último artículo, (Allen y Khattab, 2012), no contamos con inter-vención principal por tratarse de un estudio transversal.

5. Conclusiones

Llegados a este punto y para concluir con esta revisión bibliográfica, tras la lectura detallada de los artículos seleccionados, consideramos que la mejor inter-vención terapéutica de cara a nuestros pacientes asmáticos, va a consistir en una intervención principal que consta de educación del asma que se desarrollará en una visita mensual de una hora de duración. Durante la sesión, los pacientes recibirán indicaciones sobre los siguientes tópicos: signos y síntomas de exacerbación, pun-tos claves del asma, mejor entorno, medicación de rescate y preventiva. También tendrán lugar cuatro días a la semana consecutivos, ciertas maniobras con espi-rómetro, a una intensidad de 25cm Hg; esto está comprobado que da lugar a un aumento de la resistencia del sistema respiratorio. Y, por último, trabajo con válvulas (Therapeed) a un 40% de la fuerza máxima durante 7 series de 50 segundos cada una, con un descanso entre serie de 60 segundos para que el músculo se recupere y vuelva a alcanzar su fuerza normal.


Por tanto, corroboramos la efectividad de las válvulas umbrales para el entrena-miento de la musculatura respiratoria en personas adultas asmáticas.

6. Referencias

Allen, S. C., y Khattab, A. (2012). The airflow resistance sensing threshold during tidal brea-thing rises in old age in patients with asthma. Age and Ageing, 41(4), 557-560.

Ferrera A., Orozco-Levia M., Geaa J., Méndeza R., Ramíreza A. L., y Broquetasa J. M. (2000). Reproducibilidad mecánica y metabólica de la prueba de resistencia de los músculos espiratorios con cargas umbrales incrementales. Arch Bronconeumol., 36(6), 303-312.

How, S. C., Romer, L. M., y McConnell, A. K. (2009). Acute effects of inspiratory pressure thres-hold loading upon airway resistance in people with asthma. Respiratory Physiology & Neurobiology, 166(3), 159-163.

Lisboa, C., Munoz, V., Beroiza, T., Leiva, A., y Cruz, E. (1994). Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: Comparison of two different training loads with a threshold device. The European Respiratory Journal, 7(7), 1266-1274.

Gomieiro, L. T. Y., Nascimento, A., Tanno, L. K., Agondi, R., Kalil, J., y Giavina-Bianchi, P. (2011). Respiratory exercise program for elderly individuals with asthma. Clinics, 66(7), 1163-1169.

Paiva, D. N., Assmann, L. B., Bordin, D. F., Gass, R., Jost, R. T., Bernardo-Filho, M., ... y Cardoso, D. M. (2015). Inspiratory muscle training with threshold or incentive spi-rometry: Which is the most effective?. Revista Portuguesa de Pneumologia (English Edition), 21(2), 76-81.

Servicio de salud del principado de Asturias. (2013). “Guía de práctica clínica de asma infantil”. Gerencia Área Sanitaria IV, 02, 1 - 48.

CAPÍTULO 4 ALTERACIONES DEL SUEÑO EN PACIENTES INGRESADOS

EN UNA UNIDAD DE CRÍTICOS Y SU RELACIÓN CON EL ESTADO COGNITIVO

Lucía Santonja Ayuso1, Jose Vicente Carmona Simarro1 y Sergio Murgui Pérez2

1Universidad CEU Cardenal Herrera; 2Universidad de Valencia

1. Introducción

Los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Críticos (UCI) sufren diferentes alteraciones cognitivas, algunas de ellas producidas por la propia enferme-dad y otras derivadas de la institucionalización. La alteración del nivel de la cons-ciencia, el delirio y los cambios en el patrón del sueño/descanso son entidades noso-lógicas típicas de estos pacientes, y cuyas manifestaciones guardan relación con la enfermedad base diagnosticada, con la edad, y con el tiempo de estancia en la UCI, tal y como evidencian diferentes estudios.

El delirio, más conocido como “delirium” (Lázaro-Del Nogal, Ribera-Casado, 2009) puede considerarse un síndrome desde el punto de vista conceptual, o como un síntoma desde la práctica clínica(Ribera-Casado, 2005). Según el Manual diag-nóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) (2000) en su IV versión, y en relación con la definición de la Organización Mundial de Salud (OMS) (1992) en la Clasificación Internacional de Enfermedades se trata de “una alteración del nivel de consciencia acompañada de trastornos cognitivos que se instaura en un periodo breve de tiempo ─en general horas o días─ y que tiende a ser fluctuante”. Habla-ríamos de un síndrome cerebral, orgánico, de etiología multifactorial, caracterizado por alteraciones de la consciencia, atención, percepción –ilusiones, alucinaciones–, pensamiento, memoria, conducta psicomotriz, emociones y/o del ciclo sueño-vigilia (Altimir, 2005; Lázaro-Del Nogal, Ribera-Casado, 2009).

Así, Palencia (2008), en su artículo “Delirio en el paciente crítico” define el de-lirio como un grave trastorno neuropsiquiátrico, el cual se origina en el contexto de una enfermedad médica general o como consecuencia del uso y/o abstinencia de determinadas sustancias (Caponi, 1994). Destaca que este problema es especial-


mente infra diagnosticado en las UCI. Concluye afirmando que en todas las UCI habría que monitorizar diariamente al paciente ya que esto va a permitir detectar y tratar de forma precoz al delirium, además de servir como un indicador de calidad. Las herramientas propuestas para este fin serían el CAM-ICU y el IC-DSC, aunque también se ha de contar con un programa de prevención del delirio, un programa educacional para los profesionales sanitarios y un protocolo escrito.

Otros autores (Gloger, Ramírez, Hernández y Rojas, 1994) matizan la importan-cia de tratar y prevenir el Síndrome Confusional Agudo (SCA) desde una perspectiva multidisciplinar, corrigiendo tanto los factores de riesgo como los factores desenca-denantes. Así como extremar la vigilancia, evitar ruidos innecesarios o aminorar los mismos, luz clara, reducir los cambios de habitación y de personal que atiendan al paciente, así como los posibles enfrentamientos. Estimular su conducta mediante la presencia de familiares y su memoria dejando a la vista calendarios, relojes, sus gafas de vista, etc. Los autores desaconsejan el uso de medidas inmovilizadoras –dentro de lo posible–, las vías periféricas y la cateterización vesical. La valoración del estado mental también se hace necesaria, debiéndose evaluar mediante méto-dos psicométricos como el Mini-Mental State Examination (MMSE).

Por otra parte, los trastornos del sueño se definen como aquellas enfermedades que están relacionadas de forma directa y/o indirecta con la alteración del patrón de sueño - descanso.La nosología del CIE-10 (OMS, 1992) y el DSM-IV (2000) clasifica a este tipo de trastornos en disomnias y parasomnias: las primeras hacen referencia a cantidad, calidad, duración y horarios del sueño - vigilia con o sin causas emocio-nales. Se incluyen todos los tipos de insomnio; y las segundas, no se consideran una alteración del ciclo sueño - vigilia, sino de la activación de fenómenos fisiológicos en pleno desarrollo del sueño, como por ejemplo, las pesadillas, el síndrome de piernas inquietas, el despertar confusional o las mioclonías del sueño, entre otras.

El término insomnio se utiliza para referir la percepción subjetiva de sueño insu-ficiente o no restaurador. De acuerdo con la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño-2 (ICSD-2) de la Academia Americana de Medicina del Sueño (Medina-Chávez, 2014), es necesario que exista la dificultad para conciliar o mantener el sueño por lo menos durante un mes, y además, la persona ha de padecer sintoma-tología de deterioro diurno como: fatiga o malestar, cambios en el estado de ánimo, somnolencia diurna, etc.

Las pesadillas, causadas principalmente por estrés post-traumático (Pagel, 2001) son episodios nocturnos intensos y aterradores en los que el soñador es abrup-tamente despertado de su sueño. Su contenido suele percibirse como una amenaza, dejando al individuo con sensaciones angustiosas aunque esté calmado y orientado. La “borrachera del sueño” o despertar confusional, es la incapacidad de permanecer en completa alerta después de despertarse. Y por último, las mioclonías del sueño, son tirones o sacudidas involuntarias y súbitas, de un músculo o grupo de músculos ─uni o bilateral─. También hace referencia al estado en que uno cree que se está cayendo, sobresaltándose de la cama (Pagel 2000).

Capítulo 4: alteracioneS del Sueño en pacienteS ingreSadoS... 45

Podríamos pensar que las actividades que realizamos los profesionales de en-fermería son parte de lo que se denomina contaminación ambiental; sin embargo, los pacientes le dan más importancia a factores de otra índole, digamos exógenos, como la luz, la temperatura, el ruido y la postura en la cama. Las alarmas de los monitores y del aparataje en general son consideradas como la primera causa de desvelo. También el dolor produce alteraciones en la percepción del sueño, a pesar de existir medios para mitigarlo.

2. Metodología

Se trata de un estudio básico, analítico correlacional de casos, de corte trans-versal y prospectivo.

El objetivo general de nuestro estudio fue describir y analizar diferentes varia-bles relacionadas con las alteraciones del sueño y el estado cognitivo de los pacien-tes que habían estado ingresados en una UCI, en concreto en la del Hospital Uni-versitari i Politècnic La Fe de Valencia. Son objetivos específicos: describir el perfil del paciente ingresado en la UCI de nuestra muestra, evaluar el deterioro cognitivo que presentan los pacientes ingresados en la UCI, las alteraciones del sueño que se presentan con mayor frecuencia –patrón sueño descanso– y describir y analizar diferencias entre sexos en algunas de las variables dependientes más relevantes En lo que respecta a resultados de significación estadística: valorar y describir el grado de relación –correlación– entre las variables cuantitativas dependientes más importantes y su significación estadística.

El centro sanitario en el que se ha realizado el trabajo de campo ha sido el Hospital Universitari i Politècnic La Fe, situado en la Avenida Bulevar Sur s/n en Valencia y que fue inaugurado parcialmente en el año 2010, a partir del cual fueron abriéndose servicios durante el año 2011. La recogida de datos se ha realizado en la Unidad de Críticos, ubicada en la primera planta del Bloque G, desde el 1 de abril al 9 de mayo de 2014 en turno tarde (de 15 a 22 horas).

La población (N) fueron pacientes ingresados en la UCI del Hospital Universitari i Politècnic La Fe, siendo la muestra (n) de 30 pacientes. La aleatorización se realizó con muestreo por conveniencia. Criterios de selección: pacientes mayores de edad y que desearon colaborar con el estudio, descartándose aquellos pacientes que por su situación –enfermedad base o tratamiento farmacológico– tuviesen alterada/disminui-da su cognición y también aquellos que estuviese aislados por su enfermedad.

Las variables independientes o de situación fueron: sexo, edad, nivel de estudios, estado civil, número de hijos y localidad de residencia. Las variables dependientes son las contempladas COS, en el MMSE y del test de Fluencia Verbal (FV). Otras variables utilizadas fueron: los días de ingreso en la unidad y la enfermedad base.

Para la búsqueda de información relacionada con nuestro tema de investigación se formularon las palabras clave: cuidados críticos, estado cognitivo y alteraciones


del sueño, buscando sus respectivos Descriptores de salud (DeCS) (http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm) y formulando un Tesauro de búsqueda. La base de datos Pudmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) ofreció un total de 275 artículos de los que se seleccionaron 48 para su lectura crítica. A pesar de escoger aquellos publicados en los últimos 5 años, también utilizamos artículos anteriores, sobre todo aquellos que describían los test utilizados en nuestro estudio.

Para la realización del tratamiento estadístico se utilizó la aplicación informá-tica R-Commander (www.R-project.org). Se realizó un análisis descriptivo de las respuestas a los cuestionarios, efectuándose tabla de frecuencias y su posterior representación gráfica, y también se analizó la influencia del sexo en las respuestas de interés.

Dada la muestra y tras realizar el test de normalidad, se demostró que la mues-tra no era paramétrica, optando por aplicar el test de Wilcoxon. Para las variables cuantitativas procedimos a realizar la Correlación o índice de Pearson, y así cono-cer la existencia o asociación lineal entre dos variables, determinando el coeficiente de correlación, el grado de relación y el consecuente diagrama.

Previo al trabajo de campo, se solicitó por escrito la aprobación del anteproyec-to al Comité de Bioética y la Comisión de Investigación y Docencia del Hospital. El presente estudio se realizó conforme a los principios básicos de toda investigación sanitaria y respetando los principios sobre protección de datos personales, así como los referentes a derechos y obligaciones en materia de información y documenta-ción sanitaria en el ámbito nacional y autonómico (Ley 1/2003 de la GV). Se solicitó consentimiento informado a las personas encuestadas según ley. No ha existido conflicto de intereses con persona, empresa o institución.

2.1. Instrumentos

Mini - Mental State Examination (MMSE): el MMSE fue diseñado por Folstein (1975) y se utiliza para realizar un examen neuropsicológico abreviado, capaz de discriminar de forma rápida entre normalidad y anormalidad cognitiva en la pobla-ción. En el MMSE se exploran 5 áreas cognitivas: orientación, fijación, concentra-ción y cálculo, memoria y lenguaje. El rango de puntuación va de 0 a 30 puntos. Algunos autores categorizan los puntos obtenidos de la siguiente forma: <10 pun-tos (deterioro grave), de 10 a 20 puntos (deterioro moderado), de 21 a 24 puntos (deterioro leve), de 25 a 30 puntos (ausencia de deterioro). Otros autores (Inouye, Bogardus, Charpentier, Leo-Summers y Acampora, 1999) defienden que se debe adaptar el resultado según la edad y el nivel de estudios del paciente, estableciendo diferentes puntos de corte.

Cuestionario Oviedo del Sueño (COS): Bobes (1998), tomando como mode-lo las directrices marcadas por las clasificaciones CIE-10 (OMS, 1992) y DSM-IV (2000) sobre los trastornos del sueño, diseñaron el Cuestionario de Oviedo del Sue-ño (COS), validándolo en el año 2000 en una muestra de pacientes depresivos


(Bobes, González, Portilla, Saíz, Vallejo y Rico, 2000). El COS es un cuestionario heteroadministrado, de ayuda diagnóstica para los trastornos del sueño tipo insom-nio e hipersomnio. Está formado por 15 ítems; 13 de ellos se agrupan en subescalas diagnósticas: satisfacción subjetiva del sueño –1 ítem–, insomnio –9 ítems– e hiper-somnio –3 ítems–. La subescalas de insomnio explora, además, varías dimensio-nes: latencia del sueño, duración, eficiencia, disfunción diurna) y proporciona infor-mación sobre la gravedad del mismo. Los ítems restantes proporcionan información sobre el uso de cualquier tipo de ayuda para dormir, o la presencia de fenómenos adversos durante el sueño (parasomnias, ronquidos). Todos los ítems se responden mediante una escala tipo Likert –el primer ítem posee 7 opciones de respuesta y el resto 5–. El menor deterioro se corresponde con un 1, y el mayor con un 5 o un 7 según el número de respuestas.

3.Resultados

Según los resultados globales del descriptivo cualitativo, destacamos; con re-lación al género, dos de cada tres sujetos son hombres: el número de hombres duplica al de mujeres. Según nivel de estudios, más de la mitad de los participantes afirman tener estudios básicos. En cuanto al estado civil, la mayoría de los sujetos de nuestra muestra están casados. Mayoritariamente residen en Valencia, con un predominio de patologías base cardíaca, seguidas por las alteraciones digestivas y neurológicas.

Según resultados globales cuantitativos, la media global de edad de la muestra es de 57.13±17.86 años: los hombres presentan una media de edad de 59.32±15.03 y las mujeres de 53.36±22.21 años. A pesar de que la media de edad es mayor en hombres que en mujeres, estas últimas presentan una mayor desviación típica.

Como promedio, el número de hijos que tiene la muestra seleccionada es de 1.4±1.32 hijos. Nuestros participantes han estado ingresados durante 4.60±4.75 días aproximadamente en la UCI. Según género, los hombres han estado 4.57±5.05 días y las mujeres 4.72±4.42 días. El valor máximo en hombres fue de 22 y el de las mujeres de 16 días. El mínimo en hombres de 2 y el de mujeres de 1 día.

Con relación MMSE Global, la media que representa los resultadosde forma global es de 23,07±3,41 puntos. El sujeto más puntuó fue 29 y el que menos 15 puntos. Por género, los hombres puntuaron 23.26±3.84 y las mujeres 22.73 ±2.65.

El COS global muestra un valor de 28.50±9.25 puntos. El sujeto que más pun-tuó fue con 55 puntos y el que menos 16. Según género los hombres puntuaron 27.95±9.58 y las mujeres 29.45±9.01 puntos.

A continuación hemos procedido a realizar un test de la valoración de la nor-malidad con el Test de Sapiro Wilk a cada una de las variables para determinar qué prueba estadística de contraste de hipótesis era la ideal con el fin de obtener los p valores. Entre aquellas variables que son paramétricas utilizamos el Test de Student


–dado que cumplía criterios de normalidad– y entre aquellas que no son paramétri-cas el Test de Wilcoxon.

Contraste de hipótesis. Procedimos a platear dos posibles hipótesis: H0. Hi-pótesis que postula que no existe relación estadísticamente significativa entre las variables (p valor >.05); H1, hipótesis que postula que sí existe relación estadística-mente significativa entre las variables (p valor <.05).

El resultado del contraste de hipótesis se muestra en la tabla 1. Como puede observarse, el p valor en los tres contrastes es menor de .05 por lo que se puede afirmar que existe relación estadísticamente significativa entre las variables: edad frente a MMSE, edad frente a COS y MMSE frente a COS.

Tabla 1. Resultado del Test de Wilcoxon al haber sido aplicado a dos variables cuantitativas

Variable p valorEdad – MMSE <.05

Edad – COS <.05MMSE – COS <.05

3.1. Estudio de relación entre dos variables cuantitativas. Correlaciones.

A continuación procedimos a realizar las correlaciones con las variables de ma-yor interés para nuestra investigación, mediante el Test de Pearson (r): que mide la relación lineal entre dos variables aleatorias cuantitativas.

- Edad – MMSE: dado que el coeficiente de relación (r) es -0.19, podemos considerar que la correlación entre variables es inversamente proporcional y su relación es débil. Es decir, a medida que aumente el valor de una variable edad, disminuye ligeramente el valor del MMSE).

- Edad – COS: existe una correlación directamente proporcional entre ambas variables con una relación muy débil. A medida que aumenta la edad, au-menta ligeramente la puntuación del COS.

- MMSE – COS: la correlación entre las variables es positiva aunque su rela-ción es débil. Esto significa que a mayor puntuación en el MMSE, mayor es la puntuación del COS.

4. Discusión

En lo que respecta a los resultados globales cualitativos hemos evidenciado en nuestra muestra, un número mayor de hombres que de mujeres ingresados en la Unidad de Críticos, concretamente, los hombres prácticamente duplican en núme-ro a las mujeres. Si extrapolamos nuestros resultados con los datos de diferentes


artículos publicados relacionados con el género y el ingreso en la UCI, estos son concordantes: 2 de cada 3 pacientes son hombres (Tineo, 2011) (Carmona, Llabata, 2006). En la pirámide poblacional se puede observar cómo conforme aumenta la edad, el número de mujeres es mayor que el de hombres; sin embargo en nuestro estudio y en la revisión, el resultado no es el mismo ya que una de la razones de éste es el estilo de vida o hábitos de salud: posiblemente las mujeres acudan más y de forma precoz al primer nivel asistencial previniendo la enfermedad, y los hom-bres lo hagan cuando ya requieren cuidados propios del segundo nivel.

Con respecto a la enfermedad base del ingreso y estancia en la UCI, la pato-logía cardíaca en nuestro estudio se muestra como la más prevalente. Este dato es muy semejante al publicado por el Instituto Nacional de Estadística (INE, 2014). Según el estudio MONICA de la OMS (1992), la tasa de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) en hombres es de 315 por 100.000 y de 80 por 100.000 en mujeres. Por ello, nuestra muestra se puede considerar representativa de estos valores.

Si nos referimos a la media de edad global, podemos afirmar que los pacientes ingresados en la UCI son adultos próximos a la sexta década de su vida, por lo que se supone que la prevalencia de enfermedades es mayor que en otros grupos de edad más jóvenes. También hay que tener en cuenta los porcentajes de dichas en-fermedades: 66,6% de base cardíaca, el 10% de origen digestivo, el 10% de origen neurológico, y un 7% de origen respiratorio (INE, 2014).

Si relacionamos el género con la edad, los hombres son 6 años mayores que las mujeres, resultado que refuerza nuestra afirmación inicial en la que planteá-bamos que los hombres acuden menos al primer nivel asistencial y lo hacen en el segundo nivel, una vez la enfermedad se agudiza.

La media de número de días de ingreso global en la UCI de nuestra muestra ha sido de 4.6 días; según el INE (2014), la estancia de los hombres se sitúa entre los 4.5 días, frente a 4.7 de las mujeres. La diferencia de días de ingreso según género es de 0.2 días. Esta valoración es de tipo descriptivo y por tanto, es necesario hacer un aná-lisis que establezca diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos.

El valor global del MMSE ha sido de 23.07 puntos, lo que supone que estos pacientes se categorizan con “deterioro leve” si tenemos en cuenta que la ausencia de deterioro cognitivo se sitúa por encima de los 25 puntos. Dicho esto, podríamos pensar que los pacientes ingresados en la UCI sufren algún grado de deterioro cog-nitivo. No obstante, teniendo en cuenta la media de edad de los pacientes (57.13 años) y su nivel académico, valores estándar de la población sana, nos muestra que la puntuación obtenida debería estar alrededor de 22 puntos (Inouye et al., 1999; Pagel, 2001). Por tanto, los datos de nuestra muestra son concordantes con los datos estándar publicados.

Con relación a los problemas del sueño en los pacientes de nuestra muestra, la media de puntuación global en el Cuestionario de Oviedo del Sueño (COS) ha sido de 28.5 (valores de referencia entre 9 y 45). Este valor entra dentro de los criterios de normalidad que se han asignado como referencia (Bobes et al., 1998; Bobes et


al., 2000). No obstante, y a pesar del resultado, los pacientes referían tener falta de sueño, agotamiento diurno, mal descanso, etc. Las causas las relacionaban con las actividades que se realizaban en la unidad durante la noche: alarmas de bombas de perfusión, administración de la medicación, glucemias digitales, atención a otros pacientes en situación grave, los éxitus, entre otros. De hecho, la diferencia entre sexos apenas ha sido de 1,5 puntos.

En lo que respecta al contraste de hipótesis, mayoritariamente hemos podi-do rechazar la hipótesis nula (H0) afirmando que entre las dos variables escogi-das existe una relación estadísticamente significativa. Éstas han sido: edad frente MMSE, edad frente a COS y MMSE frente a COS.

La variable COS global presenta un p valor de de .01 según el test de Sapiro Wilk, por lo que se considera paramétrica. El resto de variables cuantitativas glo-bales obtuvieron en el mismo test un valor por encima de .05 (valor que nos pusi-mos como referencia), por lo que se muestran como no paramétricas. Dado que en nuestro estudio la alteración del sueño es pilar básico, el valor de ,01 se muestra interesante para proseguir en el análisis estadístico.

Con relación a la media obtenida en el test del COS según género observamos un valor mayor en mujeres que en hombres, valorando la dispersión en esta variable observamos como en hombres el valor mínimo ronda los 18.37 puntos y el máximo 37.53. En mujeres el valor mínimo es de 20.44 y el máximo de 38.46. Las mujeres siguen puntuando más que los hombres en el COS.

Con relación a la media en el MMSE según género observamos un valor mayor en hombres 23.26 que en mujeres 22.73, sin embargo si tenemos en cuenta la dis-persión de la muestra según MMNE el valor mínimo en hombres sería de 19.42 y el de mujeres de 20.08, siendo el valor en mujeres mayor que en hombres.

Con relación a la media de estancia en UCI los datos de los resultados con re-lación a valores de medidas de tendencia central, posición y dispersión nos indican que las mujeres han estado ingresadas en UCI según promedio más tiempo que los hombres sin embargo, dada la dispersión son los hombres los que presentan un mayor valor máximo: 9.62 frente a 9.14 siendo el valor mínimo muy similar.

Así pues y según las correlaciones:a medida que aumenta la edad, disminuye el valor del MMSE; a mayor edad, peores son las características del sueño y descanso en nuestra muestra; a mayor puntuación en el MMSE –menor alteración cognitiva–, mayor es la puntuación del COS –peor es la calidad del descanso-sueño–.

5. Conclusiones

Se han descrito y analizado diferentes variables relacionadas especialmente con el estado cognitivo y la alteración del sueño de los pacientes de la UCI del Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia, junto a otras variables propias de los cuestionarios validados que estudiaban aspectos de interés y que estaban


relacionados con las mismas. El perfil de nuestra muestra de estudio es un hombre de 53.13 años, con estudios básicos, casado, que reside en la ciudad de Valencia y cuya enfermedad base es de origen cardiaco; tiene 1.4 hijos de media, y ha estado ingresado en la UCI una media de 4.63 días. La puntuación del MMSE en el grupo global ha sido de 23.07. Este valor, y según la edad, se sitúa dentro del nivel de pa-cientes con “deterioro leve” según evidencia científica. No obstante, si comparamos los resultados del MMSE con la edad y el nivel de estudios, la puntuación obtenida se ubica dentro de la normalidad. Se han descrito las medias de puntuación de las variables de nuestros cuestionarios, en concreto de las cuantitativas (valores globa-les) analizando las diferencias entre sexos. Las relaciones obtenidas han mostrado correlaciones de interés, estimando así mismo su significación estadística.

6. Bibliografía

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CAPÍTULO 5FISIOTERAPIA Y PREMATURIDAD

Marta Peña Salinas y Ester Fortes Ruíz de MorónHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (España)

1. Introducción

La Organización Mundial de la Salud define como nacimiento prematuro o pre-término todo parto que se produce antes de completarse la semana 37 de gesta-ción, independientemente del peso al nacer” (Fernández y Conesa, 2012).

Anualmente se producen en el mundo unos 13 millones de nacimientos pretér-mino (5.8% en Europa). Se estima que una de cada 10 mujeres embarazadas será madre de un niño prematuro (Fernández y Conesa, 2012).

Siguiendo a Vázquez, Collado, Carrillo y Benito (2007), algunos de los factores de riesgo para un parto prematuro pueden ser:

- Falta de cuidados prenatales.

- Edad de la madre.

- Antecedentes de parto pretérmino o aborto tardío.

- Embarazos múltiples.

- Patologías o trastornos abdominales.

- Rotura prematura de membrana.

- Malformaciones congénitas.

- Infecciones fetales.

- Parto pretérmino iatrogénico.

En España, según datos de 2009 del Instituto Nacional de Estadística y de la Sociedad Española de Neonatología en el 2008, el porcentaje de niños prematuros va aumentando en los últimos años, llegando al 10% en la última década. Esta mis-ma fuente, en 2011 el 5.62% de los nacimientos fueron prematuros” (Fernández y


Conesa, 2012). En 2013 en nuestro país, uno de cada 13 niños nació antes de las 37 semanas de gestación, representando la causa del 75% de ingresos de neona-tos en los hospitales españoles.

A pesar de los esfuerzos preventivos, los nacimientos de niños prematuros re-presentan cerca del 12,5% de todos los nacimientos. De éstos, el 1.5% nacen por debajo de los 1500 g” (Fernández y Conesa, 2012). “La mayor parte de la morbimor-talidad afecta a los recién nacidos “muy preterminos”, cuya edad gestacional (EG) es inferior a 32 semanas y especialmente a los “preterminos extremos” que son los nacidos antes de la semana 28 de EG. La mortalidad neonatal es aún elevada en el recién nacido pretérmino, a pesar de la mejoría de la asistencia perinatal con valores globales del 4-6%, con una gran variación dependiente del grado de prema-turidad” (Rellán, García de Ribera y Aragón, 2008).

La dificultad que supone el cálculo exacto de la EG justificó el uso del peso al nacimiento como parámetro de referencia, diseñándose para ello la siguiente clasi-ficación: (Rellán et al., 2008).

- “Bajo peso al nacimiento” o pretérmino leve: el inferior a 2500 gr. y una edad gestacional entre 32 y 37 semanas, representando el 70% el total.

- “Muy bajo peso al nacimiento” o gran pretérmino: a los de peso inferior a 1500 gr. y de 28 a 31 semanas de gestación, representado el 20% del total.

- “Extremado bajo peso” o muy gran pretérmino: al inferior a 1000 gr. y menos de 28 semanas de gestación. Siendo el 10% del total, y representando el grupo con mayor inmadurez y mayor riesgo de mortalidad (Vázquez et al., 2007).

Según la bibliografía consultada, el aumento en la supervivencia de niños pre-maturos debido a los avances médicos ha supuesto también un incremento en el número de niños con secuelas derivadas de esta prematuridad. De hecho, un bebé prematuro supone una condición biológica que implica un riesgo para el adecuado desarrollo sensorio motriz (Fernández y Conesa, 2012). La patología prevalente del bebé pretérmino es la derivada del binomio inmadurez-hipoxia, por el acortamiento gestacional y la ineficaz función respiratoria tras la supresión de la oxigenación tras-placentaria; con frecuencia el test de Apgar es bajo y necesita reanimación neonatal (Rellán et al., 2008).

Estos niños presentan un mayor riesgo a la hora de padecer trastornos motores, cognitivos y conductuales que los recién nacidos a término (Byrne y Garber, 2013).

Entre las secuelas más importantes hay que destacar:

- Alteraciones respiratorias: La función pulmonar del bebé prematuro se ve comprometida por diversos factores entre los que se encuentran la inmadu-rez neurológica central y la debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a un pulmón con escaso desarrollo alveolar, déficit de síntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolocapilar. De esta forma, la pato-logía respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad del bebé prema-turo y viene representada por el distrés respiratorio por déficit de surfactante

Capítulo 5: fiSioterapia y prematuridad 55

o enfermedad de Membrana Hialina, seguida de las apneas del prematuro y la displasia bronco-pulmonar (Rellán et al., 2008).

- Inmadurez del sistema cardiovascular: suele persistir el ductus arteriove-noso por la hipoxia y presencia de prostaglandina que dificultan su cierre” (Rellán et al., 2008).

- Posibilidad de experimentar hemorragias intraventriculares debido a la in-madurez del sistema nervioso y de sus principales vasos cerebrales” (Rellán et al., 2008).

- Mayor riesgo de infecciones a causa de la inmadurez del sistema inmunita-rio (Rellán et al., 2008).

- Dificultades digestivas debido a la inmadurez del tubo digestivo el bebé pre-maturo no tiene desarrollado los reflejos de succión y deglución (Vázquez et al., 2007).

- La detención de la vascularización de la retina del prematuro y el crecimien-to desordenado de los neo-vasos, es el origen de retinopatía del pretérmino (ROP). La tasa de ROP desciende conforme aumenta la EG” (Rellán et al., 2008).

- Alteraciones motoras: el comportamiento motor del niño es un dato impor-tante para detectar precozmente los trastornos del desarrollo (Vázquez et al., 2007). En este sentido, la frecuencia de parálisis cerebral en la población de recién nacidos menores de 1500 g en España y en otros países desa-rrollados está alrededor del diez por ciento (Fernández y Conesa, 2012). Debido a la influencia de la fuerza de la gravedad sobre una musculatura y esqueleto aún inmaduros, el recién nacido de menos de 30 semanas de gestación, presentará un tono muscular flácido, con movimientos espasmó-dicos y extremidades en extensión. Alrededor de las 32 semanas de ges-tación, aparecerá una ligera flexión de miembros inferiores y hacia la 34 semana la flexión completa de las extremidades (Vicente, 2012).

- Conducta del niño: La capacidad del recién nacido pretérmino para reaccio-nar a estímulos externos está disminuida, al explorar los reflejos la respues-ta es escasa o nula, el llanto es débil, los ritmos sueño-vigilia están alterados (Vázquez et al., 2007).

- Del mismo modo, se debe considerar que el prematuro presenta un aspecto muy frágil, su piel es muy fina y de escaso tejido subcutáneo, dificultando que su temperatura corporal sea constante (Vázquez et al., 2007).

2. Importancia de la fisioterapia en las UCIs neonatales

El bebé prematuro será susceptible de ingreso en las unidades de neonatología para favorecer la maduración de sus funciones básicas como control de temperatu-ra, alimentación y respiración (Vázquez et al., 2007).


Desde nuestra experiencia y tras la revisión bibliográfica realizada, la intención primordial del presente trabajo será manifestar la importancia de la figura del fisiote-rapeuta en las UCIs neonatales. La fisioterapia será de un inicio precoz para reducir al máximo las consecuencias de los factores de riesgo motor y respiratorio. En este sentido, destacamos, tal como establecen Fernández y Conesa (2012), la necesi-dad de prevenir la osteopenia del prematuro, estimular el control neuro-motor y las reacciones neurosensoriales del niño, intentando el inicio de una conducta motora activa y tratar el distrés respiratorio (Fernández y Conesa, 2012).

Para ello, el fisioterapeuta debe realizar una exploración sensoriomotriz del neonato que incluya un examen completo que valore su adaptación a la vida ex-trauterina, presencia de patologías, malformaciones, postura, tono postural, tipo de movimientos, expresión facial, nivel de conciencia, etc.

Del mismo modo, es importante saber diferenciar los conceptos de edad gesta-cional (EG) y de edad corregida (EC):

- EG: estimación clínica en función de la fecha de la última regla (en sema-nas) o estimación ecográfica en el segundo y tercer trimestre de gestación mediante el diámetro biparietal y longitud del fémur. Para conocerla se debe valorar la madurez física observando piel, pliegues plantares, mamas, ore-jas y genitales. Así como la madurez neuro-funcional mediante la nueva puntuación de Ballard (postura y tono de extremidades)” (Vázquez et al., 2007).

- EC: para evaluar correctamente el desarrollo de los niños prematuros, utili-zaremos este concepto, definido como la edad que tendría el niño de haber nacido a las 40 semanas de gestación” (Vázquez et al, 2007).

El fisioterapeuta ayudará al prematuro a la maduración de las funciones bá-sicas y realizará el tratamiento específico de las patologías que presente el niño, orientando a los padres sobre la estimulación, postura, contactos, etc. (Vázquez et al., 2007).

Siguiendo a Plaza y De Gracia (2008), tras conocer la situación clínica del niño y comprobar su estabilidad fisiológica, el fisioterapeuta siempre velará por:

- Mantener la más adecuada posición del bebé prematuro: el control postural determinará la calidad del inicio y de la ejecución del movimiento del bebé prematuro. Por ello, se realizarán cambios posturales cada dos horas en po-siciones funcionales (nidos de contención en decúbito prono, decúbito supi-no y decúbito lateral) que favorecerán su adaptación al medio, permitiéndole la obtención de límites que ayuden a su autorregulación y a la organización de la conducta, favoreciendo su termorregulación y disminuyendo los movi-mientos antigravitatorios (Vicente, 2012).

- Prevención de deformidades. Las deformidades más habituales son la es-cafocefalia (elongación del diámetro anteroposterior del cráneo, debido a posición mantenida en decúbito lateral), disminución del diámetro antero-


posterior del tórax, rotación externa de caderas y aducción de hombros" (Vicente, 2012).

- Cuidar las condiciones ambientales: el ruido, la luz, el dolor, la fuerza de la gravedad, factores todos ellos a los que los bebés prematuros están ex-puestos en las UCIs neonatales, por eso es importante conocer sus res-puestas frente al estrés y tratar de reducirlos prestando máxima atención a la comunicación no verbal por parte del bebé (Ginovart, 2010).

- El acercamiento sensorial.

- En definitiva, se dedicará a la minuciosa observación de todo cuanto pudiera afectar al prematuro. De esta observación se derivarán actuaciones con-cretas del fisioterapeuta, siendo las más frecuentes las dirigidas a corregir alteraciones ortopédicas (desviaciones de miembros) y respiratorias.

De esta forma, favorecemos la reducción del estrés y prevenimos deformidades que puedan determinar su evolución. Los signos de estrés y autorregulación de los recién nacidos se recogen en la tabla 1.

Tabla 1. Signos de estrés y de autorregulación del prematuro.

Signos de estrés Signos de autorregulación

Cambios de coloraciónMovimiento ocular sin contacto visualDesviación de la mirada del estímulo

Ceño fruncidoApretar labios

Salivación exageradaBostezosNáuseas

Torsión de extremidadesSeparación de dedos en abanico

Hiperextensión del troncoAlteración frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria y saturación de oxígeno.Hipotonía

Coloración estableSonrisa

Succión intensaHipo

Cubrirse los ojos con las manosMovimientos mano-boca, mano-mano

Posición en flexiónSignos vitales estables

Sueño evidente

Desde nuestra experiencia, el fisioterapeuta dentro de sus estrategias de inter-vención dirigidas al desarrollo psicomotor del niño prematuro, debe incluir un pro-grama educativo que involucre a los padres, permitiendo de esta forma que estos tengan un conocimiento previo sobre la manera idónea de estimular al niño acorde a la etapa en la que se encuentre y haciéndoles así, partícipes del proceso de evo-lución del niño.

Los cuidados centrados en el desarrollo y la familia (CCDF), son un modelo de atención basado en esta filosofía, y pretende mejorar la evolución sensorio-motriz


del bebé y prevenir el estrés sensorial en un sistema cerebral inmaduro. El cuidado postural es uno de los aspectos que integran los CCDF (Ginovart, 2010).

3. Conclusiones

En comparación con los nacimientos a término, los nacimientos prematuros suponen gastos adicionales respecto a: costes del parto; atención temprana; cos-tes de educación especial; rehabilitación de discapacidades físicas; cuidados con-tinuos; apoyo a la familia, y costes de la pérdida de productividad familiar asociada a la parálisis cerebral, el retraso mental y la discapacidad auditiva (Fernández y Conesa, 2012).

Como es sabido, el desarrollo de la función y de la estructura cerebral, se ve influenciado por la calidad de las experiencias primeras. El cerebro inmaduro del prematuro se ve sometido con frecuencia a situaciones de estrés en las UCIs neo-natales, por lo que es fundamental conocer las respuestas fisiológicas al estrés por parte de los prematuros y tratar de reducirlos al máximo.

El cuidado postural es una de las medidas favorecedoras para ofrecerle al niño un estado de mayor tranquilidad. Además, de acuerdo con Vicente (2012), el cuida-do postural aporta otros beneficios a nivel fisiológico:

- Mejora de la función respiratoria.

- Evitan fluctuaciones excesivas de la presión intracraneal.

- Prevención del dolor.

Si además, hacemos uso del nido de contención, reduciremos la pérdida de calor y líquidos, disminuyendo la irritabilidad e hipercinesia y propiciando el creci-miento ponderal.

Defendemos la figura del fisioterapeuta en las UCIs neonatales, por su cono-cimiento en el desarrollo neuromotor del bebé y debido a que el resto de profesio-nales sanitarios están sobrepasados en las tareas que conlleva la supervivencia y cuidados del niño prematuro.

4. Referencias

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CAPÍTULO 6¿QUÉ TENEMOS ENTRE LAS MANOS?

EL BEBÉ CON ACONDROPLASIA

Ester Fortes Ruíz de Morón y Marta Peña SalinasHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (España)

1. Introducción

La Acondroplasia (AC) es la forma más frecuente de displasia ósea, con una in-cidencia de 1/30000 recién nacidos vivos. La frecuencia en España es de 1/20000. Es un defecto genético (carácter autosómico dominante) que implica un fallo en la osificación endocondral (no en la condrogénesis), por lo que el bebé sufre una ano-malía generalizada del esqueleto en el que el crecimiento longitudinal de los huesos se ve afectado (Borrego, Farrington y Downey, 2014).

Generalmente se diagnostica al nacimiento, o prenatalmente, por la suma de talla baja desproporcionada con displasia craneofacial característica (macrocefalia, prominencia frontal y biparietal, hipoplasia mediofacial, aplastamiento del occipu-cio, puente nasal deprimido y prognatismo). Otras características presentes al naci-miento son: pliegues cutáneos marcados; laxitud extrema de todas las articulacio-nes excepto del codo, (que presenta limitación a la extensión); manos cortas y con deformidad en tridente, por existir una separación evidente entre los dedos medio y anular, y en estrella de mar, por tener la misma longitud los 3 dedos centrales (Borrego et al., 2014).

La obesidad es bastante común en estos niños y contribuye a la aparición de otros problemas asociados, como apnea del sueño, genu varo, estenosis verte-bral e hiperlordosis. Algunos autores también refieren la presencia de alteraciones cardiovasculares, especialmente en edad adulta (Ireland, Pacey, Zankl, Edwards, Johnston, Savarirayan, 2014).

Por otro lado, se considera de vital importancia el contar con un buen estudio de la columna cervical, ya que en estos niños es frecuente la presencia de mielopa-tía cervical secundaria a un estrechamiento del canal medular.


Igualmente, puede aparecer hidrocefalia, que no suele requerir tratamiento, otitis medias de repetición, que pueden derivar en sordera, y apiñamiento dental. El coeficiente intelectual suele ser normal, aunque en la etapa escolar necesitarán adaptaciones del mobiliario que permitan un normal desenvolvimiento del niño en el aula y en su entorno (Borrego et al., 2014).

En la infancia y en la adolescencia aparecen deformidades angulares en ambos miembros inferiores: genu varo, torsión tibial interna y desviación en varo del tobillo, debidas a la malformación tibial y a la longitud aumentada del peroné con respecto a la tibia (Borrego et al., 2014).

Desde el punto de vista de la Fisioterapia, estos niños suelen presentar un retraso psicomotor debido a la hipotonía, a la hiperlaxitud articular y a la dificultad mecánica para equilibrar una cabeza de gran tamaño con un tronco normal y unas extremidades cortas. Precisamente estas características son las que predisponen a la aparición de una cifosis toracolumbar en menores de un año (en la fase de se-destación) que se convierte, conforme el niño comienza a caminar, en hiperlordosis lumbar (Ireland et al., 2014).

En relación a la frecuencia de AC y cifosis, se han realizado varios estudios, destacando el de Kopits en 1988. Esta autor revisó su experiencia clínica con 197 acondroplásicos e informó sobre la frecuencia de cifosis por edades. Así, este autor encuentra: 97% antes del primer año de vida; 87% de 1 a 2 años; 39% de 2 a 5 años; 11% de 5 a 10 años; 20% de 10 a 15 años y 35% de 20 a 50 años (Ireland et al., 2014).

La persistencia o progresión de la curvatura angular dará lugar a un elevado riesgo de secuelas neurológicas en la adolescencia y en adultos jóvenes debido a la estenosis del canal raquídeo (Borrego et al., 2014).

El tratamiento ortopédico está centrado en 3 aspectos:

1. Elongación ósea

2. Corrección de las desviaciones axiales

3. Tratamiento de la estenosis raquídea y de la cifosis toracolumbar (Borrego et al., 2014).

Como fisioterapeutas, nos centraremos en la prevención de deformidades ra-quídeas, pues aunque esa cifosis toracolumbar mejora en la fase de primeros pa-sos, hay un 10 - 15% en la que persiste e incluso puede agravarse (Borrego et al., 2014). La intención principal con el presente trabajo, es poner de manifiesto la im-portancia de una intervención precoz por nuestra parte. Esta intervención consistirá en prevenir y/o evitar la instauración de problemas ortopédicos mayores a través de medidas higiénico-posturales basadas en la minuciosa observación del niño en cada etapa de su desarrollo y otras consideraciones especiales a tener en cuenta en cada caso.

Capítulo 6: ¿Qué tenemoS entre laS manoS? el bebé con androplaStia 63

Con la intervención fisioterapéutica preventiva y de reeducación funcional se tratará de implementar la realización de las AVDs sobre la base de un buen trabajo postural y el mantenimiento de un óptimo rango articular.

Esta intervención tratará de motivar y fomentar la imagen positiva del niño que tantos trastornos psicológicos conlleva, así como la implicación y educación de pa-dres/cuidadores principales para que el trabajo integral por favorecer su desarrollo neuromotor continúe en casa (Fundación ALPE, 2010).

2. Objetivos

Según la bibliografía consultada y desde nuestra propia experiencia, esta cifo-sis en bebés característica de niños con AC, empeora con la sedestación temprana, debido al efecto de la gravedad sobre una musculatura hipotónica, a la hiperlaxitud ligamentosa y la gran desproporción cabeza-tronco (Ireland et al., 2014).

Por tanto, una inadecuada acción terapéutica puede ser detonante del agrava-miento de la deformidad y sus consecuentes efectos secundarios.

Por todo lo detallado anteriormente, planteamos como objetivo principal la pre-vención de la instauración de esta cifosis toraco-lumbar así como su progresión a hiperlordosis lumbar mediante determinadas normas posturales tales como:

- Transmitir a los padres la importancia de mantener al bebé durante más tiempo tumbado en superficies planas, evitando colocarlos en dispositivos que favorezcan la deformidad, tipo grupo 0, maxicosi, hamacas etc.

- “Retrasar la etapa de sedestación hasta que la musculatura alcance un tono más óptimo o cuando el niño sea capaz de hacerlo de manera autónoma” (Ireland et al., 2014).

- En niños de mayor edad, evitar el uso de sillas sin respaldoy lograr que mantengan la espalda recta en su vida cotidiana”(Borrego et al., 2014).

- Generalmente estos niños acuden a tratamiento a diferentes centros, sien-donecesariounificar criterios de tratamiento entre todos los profesionales im-plicados en la estimulación de los ítems de desarrollo del niño. Dando así, la necesaria seguridad al paciente en su terapia.

Además, planteamos los principales objetivos a conseguir desde la fisioterapia:

- Conseguir una buena capacidad respiratoria

- Conseguir buen tono y fuerza muscular y a su vez una buena flexibilidad muscular

- Mantener rangos articulares

- Potenciar una imagen positiva de sí mismo

- Realizar trabajo de equilibrio y coordinación


- Insistir en la mejora postural y adaptaciones ergonómicas en caso de ser necesario

- Mayor autonomía en sus AVDs

3. Caso clínico

Como ejemplificación expresa de todo lo anterior, se procede a la exposición de un caso clínico: niño de catorce meses de edad, diagnosticado de AC por ecografía prenatal de control. No existían antecedentes familiares de AC. Embarazo y parto sin complicaciones, Peso: 3010 g; longitud: 47cm; Perímetro craneal: 37cm.

Al mes de vida, se deriva al servicio de Rehabilitación del H.U. Virgen del Ro-cío. El estudio por parte de la médico especialista en rehabilitación puso de mani-fiesto lo siguiente: macrocefalia relativa, proptosis ocular leve, rizomelia con tórax estrecho, manos en tridente, ligera resistencia al final de la extensión del codo sin limitación articular, ausencia de control cefálico, cifosis en charnela dorso-lumbar (al colocarlo en sedestación), miembros inferiores en rotación externa y caderas dentro de la normalidad, ligera tendencia a hiperextensión de las rodillas.

Con esta valoración se incluye en tratamiento de Fisioterapia, y se le aconseja derivación a Atención Temprana por su pediatra de zona y contactar con la asocia-ción CRECER.

En su tratamiento de Fisioterapia se dieron consejos a sus familiares sobre me-didas posturales que evitasen en la medida de lo posible agravar las deformidades esqueléticas que conlleva esta enfermedad (cifosis toracolumbar y flexo de codo).

Se retrasó la fase de sedestación hasta tonificar lo suficiente su musculatura paravertebral con ejercicios que evitasen las mencionadas alteraciones ortopédicas. En la mayoría de estos niños la cifosis mejora en la fase de marcha. Sin embargo, existe un 15% de los casos en los que no sólo permanece, sino que se agrava. En estos casos, según Borrego, se indica el corsé cuando la cifosis se acompaña de acuñamiento vertebral progresivo y/o si el ángulo de Cobb no se reduce (Borrego et al., 2014).

A pesar de que el paciente no presenta acuñamiento vertebral, se colocó un corsé como medida preventiva que se utiliza cuando el niño está sentado realizando cualquier actividad, retirándose para trabajar musculatura paravertebral, potenciar gateo y en otras situaciones bajo control.

A continuación, en la siguiente tabla, se detallan las actividades realizadas y las que en un futuro se pondrán en práctica, según el progreso neuromotor del paciente.

Capítulo 6: ¿Qué tenemoS entre laS manoS? el bebé con androplaStia 65

Tabla 1. Plan de actuación fisioterápica.Ejercicios respiratorios encaminados a una mejor funcionalidad diafragmática y la expulsión de moco que tienden a acumular

Ejercicios para obtener un correcto tono y cervical

Ejercicios de fortalecimiento general de columna

Mantenimiento de las amplitudes articulares

Ejercicios encaminados a conseguir una buena flexibilidad muscular. Estiramientos de cadenas acortadas

Concienciación de mantenimiento posturas correctas. Higiene postural. RPG

Entrenamiento de la marcha

Trabajos de equilibrio (que está alterado en estos niños,dada la desproporción de cabeza, tronco y extremidades) y coordinación

Trabajo de abdominales y glúteos para evitar hiperlordosis lumbar, así como potenciación de musculatura interescapular para prevenir cifosis dorsal

Tratar de evitar la obesidad a la que son propensos estos niños ya que repercutiría de manera muy negativa sobre espalda y miembros inferiores

4. Resultados

A fecha de hoy, el paciente presenta control cefálico (aunque posiciona con frecuencia en ligera extensión dada las dimensiones de la cabeza), se mantiene en sedestación y repta.La cifosis toracolumbar, aunque persiste, no ha aumentado.

Los padres refieren que tras la intervención a favor de la comunicación inter-profesional la terapia que recibe el niño es más completa al contemplar los distintos puntos de vista de los diferentes profesionales.

A pesar de que la AC es la causa más frecuente de enanismo, no existen pro-tocolos de intervención fisioterapéutica. La tabla de planificación de la actuación fisioterápica anteriormente expuesta (tabla 1), podría servir como un primer acerca-miento hacia la búsqueda de un consenso entre los diferentes terapeutas de cara a su mejora e implantación.

Si se desarrollaran estas medidas y contando con el consenso de los diferentes profesionales, se podría mejorar la calidad de vida de estos pacientes, favorecién-dose sus capacidades funcionales (Observatorio en Modelos integrados de Salud).

Del mismo modo, se potenciaría la actuación preventiva en este tipo patologías, teniendo todos estos logros un gran impacto a nivel socioeconómico.

5. ConclusionesComo profesionales sanitarios, deberíamos formarnos y estudiar a fondo aque-

llos casos clínicos con los cuales no estamos muy familiarizados e interesarnos por


descubrir que otros tratamientos reciben estos niños y si son los más correctos. De este modo, esforzarnos por unificar criterios entre todos aquellos profesionales que asistan a un mismo niño para tratar de trabajar en la misma línea y tratando de de-sarrollar al máximo sus capacidades sin que suponga un perjuicio o problema.

La AC en particular, lleva asociada una serie de defectos que hay que conocer para impedir que esas deformidades esqueléticas sean las menores posibles.

Como fisioterapeutas, destacamos la necesidad de evitar determinadas postu-ras que empeoren esa cifosis dorso-lumbar en bebés que en la etapa de deambu-lación pasa a ser hiperlordosis lumbar, produciendo con frecuencia una compresión medular que en el peor de los casos produce parálisis de miembros inferiores. Del mismo modo, se debe vigilar el aumento de curvatura cervical que en bebés puede ocasionar apnea del sueño e incluso la muerte, y el flexo de codo que al provocar extremidades más cortas, dificulta aún más la autonomía y el aseo personal del niño y del adulto con AC.

6. Referencias

Borrego, E. , Farrington D. M. , y Downey, F. J. (2014). Novedades en displasias óseas. Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 58(3), 171-181.

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Ireland, P.J., Pacey V., Zankl, A., Edwards, P. , Johnston, L.M. y Savarirayan, R. (2014). Opti-mal management of complications associated with achondroplasia. The Application of Clinical Genetics, 14(7), 117–125.

Observatorio en Modelos integrados de Salud. Buenas prácticas en coordinación sociosanitaria. Programa de atención integral a personas con acondroplasia. Fundación ALPE ACON-DROPLASIA, 2000. Recuperado de http://www.worldcoo.com/files/files/alpe-buenas-practicas.pd

CAPÍTULO 7 EL CONSUMO DE ALCOHOL EN LA MUJER: PREVALENCIA,

CONSECUENCIAS Y FACTORES DE RIESGO

Beatriz Permuy y María del Carmen Míguez Universidad de Santiago de Compostela

1. Introducción

Nos encontramos inmersos en un contexto en el que existe una gran disponi-bilidad y omnipresencia del alcohol, incluso en espacios tan importantes como la familia. De hecho, el alcohol es la sustancia psicoactiva más consumida por parte de la población española de 15 a 64 años (Plan Nacional sobre Drogas, 2015).

Asimismo, la superación de los roles de género tradicionales en las últimas décadas ha propiciado un incremento de mujeres entre la población consumidora de alcohol. Aunque el consumo sigue estando más extendido entre los varones, el consumo femenino ha aumentado especialmente entre la población más joven (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013; Plan Nacional sobre Drogas, 2013).

Cuando hablamos de consumo, hay que tener en cuenta que los gramos de alcohol puro contenidos en una bebida dependen de su graduación y su volumen. Por ello, con el objetivo de simplificar el registro de los consumos alcohólicos de una persona y de poder entendernos los profesionales, se utiliza la Unidad de Bebida Estándar (UBE), que constituye una forma sencilla y ampliamente extendida de rea-lizar un cálculo aproximado de los gramos de alcohol contenidos en una consumi-ción. Un vaso de vino, una caña de cerveza o media copa de destilados representan una UBE, que en nuestro país equivale a 10 gramos de etanol puro (Llopis, Gual y Rodríguez-Martos, 2000; Plan Nacional sobre Drogas, 2007).

En este trabajo se examinan los datos epidemiológicos del consumo de alcohol desde una perspectiva de género, se describen las consecuencias que tiene el con-sumo de alcohol para la mujer y se revisan los factores de riesgo del alcoholismo femenino.


2. Epidemiología del consumo de alcohol

Según los últimos datos de que dispone la Organización Mundial de la Salud (OMS), referidos al año 2010, los mayores niveles de consumo de alcohol se re-gistran en los países desarrollados, siendo Europa la región del mundo con mayor consumo per cápita, con 10.9 litros al año. En nuestro país se consumen 11.2 litros anuales, de los que 15.9 litros corresponden a los hombres y 6.7 litros a las mujeres (OMS, 2014).

Los datos de la OMS indican que en todas las regiones del mundo es más fre-cuente que las mujeres sean abstemias y, las mujeres que beben, lo hacen en me-nor cantidad. De acuerdo a esta fuente, en Europa un 73.4% de los bebedores son hombres frente a un 59.9% de mujeres (OMS, 2014). Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSE; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013) indican que, en nuestro país, del 65.5% de la población de 15 y más años que bebió alcohol alguna vez durante el año anterior a la realización de la encuesta, un 77.5% son hombres y un 54.3% mujeres. Aunque el consumo de alcohol es más prevalente en los varones de todos los grupos de edad, esta diferencia es menor en el grupo de 15 a 24 años (71.0% de los hombres vs. 63.5% de las mujeres). Respec-to a la población adolescente (14-18 años), los datos de la Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) correspondientes al pe-ríodo 2012-2013 muestran que el consumo de alcohol está más extendido entre las mujeres, con una prevalencia del 82.9% frente al 80.9% de los varones. Esta misma fuente informa de una edad de inicio del consumo similar entre hombres y mujeres, con una media de 13.9 años de edad (Plan Nacional sobre Drogas, 2013).

En lo referente a los bebedores habituales (consumo al menos una vez a la se-mana), los datos de la ENSE (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013) indican que el porcentaje de hombres dobla al de mujeres, acentuándose esta diferencia al considerar el consumo diario (21.2% de los hombres y 6.7% de las mujeres). Respecto al consumo de riesgo crónico, operativizado como un consumo superior a los 40 g de alcohol puro (4 UBE) como promedio diario para los hombres y 20 g (2 UBE) para las mujeres, del 1.7% de la población que declara beber por en-cima de estos límites, un 2% son hombres y un 1.3% mujeres. Entre los bebedores habituales que presentan un consumo de riesgo (4.3%), el porcentaje de mujeres es más elevado que el de varones (5.2% vs. 3.9%). Así, mientras que el porcentaje de mujeres que bebe de forma habitual es inferior al de hombres, las tasas de consumo de riesgo entre las mujeres que presentan un consumo habitual son superiores a las de los hombres que beben habitualmente.

Un patrón de consumo que está en auge en los últimos años es el consumo intensivo episódico o binge drinking. Aunque el uso de este indicador ha alcanzado cierto grado de consenso, su denominación y definición varía entre las distintas encuestas e informes. La OMS (2014) utiliza el término de consumo intensivo epi-sódico (heavy episodic drinking) en referencia a la ingesta de al menos 60 gramos de alcohol puro (el equivalente a 6 UBE en la mayoría de los países) en una sola

Capítulo 7: el conSumo de alcohol en la mujer... 69

ocasión al menos una vez al mes. La ENSE (Ministerio de Sanidad, Servicios Socia-les e Igualdad, 2013) operativiza el consumo intensivo ocasional como al menos 60 gramos de alcohol por ocasión de consumo (4-6 horas) para los hombres (6 UBE) y 50 para las mujeres (5 UBE). Por su parte, la ESTUDES (Plan Nacional sobre Drogas, 2013) emplea el término de consumo en atracón (binge drinking) y lo define como el consumo de 5 o más vasos, cañas o copas de bebidas alcohólicas en un intervalo de tiempo no superior a 2 horas.

De acuerdo a las cifras de la OMS (2014), las mayores diferencias de género a nivel mundial se observan en el consumo intensivo episódico, donde el número de hombres consumidores intensivos casi cuadriplica al de mujeres (razón de preva-lencias de 3.8). Estas diferencias se atenúan al considerar sólo la región europea, donde la razón de prevalencias entre hombres y mujeres es de 2.5. Los datos de la ENSE (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013) también mues-tran diferencias por sexo en la prevalencia del consumo intensivo en el último mes, a razón de 3.4 entre hombres y mujeres. Aunque esta diferencia de género está presente en todos los grupos de edad, se suaviza en el grupo de 15 a 24 años, en el que la prevalencia de este patrón de consumo en los hombres dobla al de mujeres (11.0% vs. 5.6%). De acuerdo a los resultados de la ESTUDES (Plan Nacional sobre Drogas, 2013), la prevalencia del consumo en atracón en los adolescentes de 14 a 18 años es superior en los varones (44.1% vs. 39.6%). Sin embargo, al examinar este patrón por edad, la diferencia de género se invierte en los jóvenes de 14 y 15 años. Así, la prevalencia mensual a los 14 años es del 22.1% en las mujeres y del 18.4% en los varones, y a los 15 años del 32.3% de las chicas frente al 28.2% de los chicos.

3. Consecuencias del consumo de alcohol en la mujer

El consumo de alcohol por parte de las mujeres representa un riesgo mayor para su salud que en el caso de los hombres. El organismo femenino presenta una mayor sensibilidad a los efectos del alcohol, al absorber más rápido y metabolizar más lentamente este tóxico debido al mayor porcentaje de tejido graso, la menor cantidad de agua y sangre y la menor presencia de enzimas metabolizantes (Mon-tero, González y Molina, 2010; Nolen-Hoeksema, 2004). Esto se traduce en que la ingestión de la misma cantidad de alcohol que un hombre provoca en la mujer una mayor concentración sanguínea de esta sustancia.

Al presentar una mayor vulnerabilidad a los efectos tóxicos del etanol, las muje-res se encuentran en una situación de mayor riesgo para el desarrollo de daños he-páticos, cerebrales y cardíacos (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2005; Nolen-Hoeksema y Hilt, 2006). Las mujeres también se enfrentan a diversas consecuencias particulares derivadas del consumo de alcohol como la osteopo-rosis (Kamel, 2006; Stetzer, 2011), la esterilidad y los embarazos tardíos (Eggert, Theobald y Engfeldt, 2004; Waldron, Heath, Bucholz, Madden y Martin, 2008) o el cáncer de mama (Beasley, Coronado, Livaudais, Angeles-Llerenas, Ortega-Olvera,


Romieu et al., 2010; Petri, Tjønneland, Gamborg, Johansen, Høidrup, Sørensen et al., 2004). Además, la ingesta de alcohol durante el embarazo genera diversas complicaciones, como las alteraciones de la placenta (Salihu, Kornosky, Lynch, Alio, August y Marty, 2011) y el aumento del riesgo de abortos espontáneos (Chiodo, Bai-ley, Sokol, Janisse, Delaney-Black y Hannigan, 2012), así como diversas anomalías en el neonato, que incluyen un menor peso al nacer (Silva, Quevedo, Silva, Oliveira y Pinheiro, 2011), retraso evolutivo (Landgren, Svensson, Strömland y Andersson, 2010) alteraciones genéticas (Jones, 2011) y el conocido como “síndrome alcohóli-co fetal” (Warren, Hewitt y Thomas, 2011), caracterizado por el retraso en el creci-miento, las alteraciones del sistema nervioso central y las anomalías en los rasgos faciales (Gray, Mukherjee y Rutter, 2009).

De acuerdo al Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo de Esta-dos Unidos (NIAAA, 2005), las mujeres alcohólicas presentan unas tasas de morta-lidad entre el 50 y el 100 por cien más altas que los hombres, lo que incluye muertes por suicidios, accidentes, enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y cirrosis hepática. Además, el número de mujeres que conduce y se involucra en accidentes de tráfico fatales por causa del alcohol va en aumento.

4. Factores de riesgo del alcoholismo femenino

Montero et al. (2010) diferencian entre factores predisponentes y desencade-nantes del alcoholismo femenino. Entre los primeros, señalan los antecedentes de alcoholismo paterno y los antecedentes personales de problemas psicopatológicos, seguidos de otros componentes de riesgo como el haber sido objeto de violencia y los abusos sexuales en la infancia o adolescencia. Como factores desencadenantes apuntan a los conflictos maritales y al matrimonio con una pareja alcohólica.

En un estudio realizado con pacientes alcohólicos procedentes de varios cen-tros y asociaciones con el objetivo de analizar la relación diferencial entre determi-nados acontecimientos vitales y la dependencia del alcohol en las mujeres, Monte-ro (2006) encontró que, en comparación con los varones, éstas presentaban más frecuentemente antecedentes de depresión, maltrato físico por parte de la familia de origen y abuso sexual infantil, así como presencia actual o pasada de pareja alcohólica. Otro dato interesante procedente de este estudio es el hallazgo de que, en comparación con un grupo control de mujeres sin dependencia del alcohol, una mayor proporción de mujeres alcohólicas presentaba antecedentes por depresión, maltrato físico por la familia de origen y abuso sexual infantil, y presencia de padre, hermano y pareja alcohólica.

En una investigación en la que se utilizaron datos de una muestra de partici-pantes con prevalencia vital de dependencia del alcohol procedentes de la encuesta estadounidense NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions), Dawson, Goldstein, Moss, Li, y Grant (2010) analizaron las diferencias


de género en la prevalencia del alcoholismo familiar, calculado mediante la asig-nación a los sujetos de 0.5 puntos por cada progenitor alcohólico y 0.25 por cada abuelo. Estos autores encontraron que las mujeres presentaban más antecedentes familiares de alcoholismo que los hombres. Empleando estos mismos datos, Khan, Okuda, Hasin, Secades - Villa, Keyes, Lin et al. (2013) evaluaron las diferencias de género en la presencia de factores de riesgo para la dependencia del alcohol. Estos factores de riesgo incluían la historia familiar de trastornos por consumo de alcohol, el matrimonio (actual o pasado) con una pareja con un trastorno por consu-mo de alcohol, la procedencia de un entorno familiar vulnerable (ausencia parental o separación de uno de los padres biológicos antes de los 18 años), la pérdida de un progenitor antes de los 18 años y la historia familiar de depresión. Estos autores informaron de que en las mujeres era más frecuente que en los varones la pre-sencia de historia familiar de trastornos por consumo de alcohol y de depresión, la procedencia de entornos familiares vulnerables y el matrimonio con un pareja con un trastorno por consumo de alcohol.

En otra investigación realizada con una muestra de pacientes con dependencia del alcohol abstinentes en la que se examinó la exposición a eventos vitales traumá-ticos en hombres y mujeres, Johnson, Heffner, Blom y Anthenelli (2010) encontraron que las mujeres presentaban traumas infantiles de mayor gravedad, mientras que no se encontraron diferencias de género en la exposición vital a eventos traumáti-cos. En otro estudio sobre las diferencias de género en la asociación entre trauma y recaída en una muestra de alcohólicos abstinentes a tratamiento realizada por el mismo grupo de investigación, Heffner, Blom y Anthenelli (2011) hallaron que las mu-jeres informaron de más eventos vitales traumáticos evocadores de miedo e indefen-sión y obtuvieron una mayor puntuación total en el Cuestionario de Trauma Infantil, así como en sus subescalas de abuso sexual y negligencia emocional, mientras que no se encontraron diferencias en los síntomas traumáticos actuales. Además, la gravedad del trauma infantil, el número de eventos vitales evocadores de miedo e indefensión y los síntomas traumáticos actuales predijeron la recaída (definida como cualquier consumo de alcohol o drogas ilícitas) sólo en el grupo de mujeres.

Lewis y Nixon (2014) analizaron las diferencias de género en la historia familiar de consumo de sustancias y la presencia de alcoholismo en la pareja en un gru-po de pacientes admitidos a tratamiento para el abuso de sustancias que habían consumido alcohol durante los últimos 6 meses. Esos autores encontraron que el alcoholismo paterno era más frecuente en las mujeres que en los varones. Además, una mayor proporción de mujeres que de hombres estaba casada con una pareja alcohólica.

En la Tabla 1 pueden verse de forma resumida los hallazgos sobre los factores de riesgo del alcoholismo femenino.


Tabla 1. Factores de riesgo del alcoholismo femenino

Estudio Muestra Resultados Evaluación

Montero (2006)España

90 sujetos30 hombres dependientes del alcohol30 mujeres dependientes del alcohol30 mujeres no alcohólicas

Diferencias entre hombres y mujeres: Una mayor proporción de mujeres presentaba antecedentes de depresión, maltrato físico por la familia de origen y abuso sexual infantil y matrimonio con pareja alcohólica.Diferencias entre mujeres con y sin dependencia del alcohol: Una mayor proporción de mujeres con dependencia del alcohol presentaba antecedentes por depresión, maltrato físico por la familia de origen y abuso sexual infantil, y presencia de padre, hermano y pareja alcohólica.

Entrevista

Dawson et al. (2010)EE. UU.

4781 dependientes del alcohol 2974 hombres1807 mujeres

Las mujeres presentaban más alcoholismo familiar (calculado asignando 0,5 puntos por cada progenitor alcohólico y 0,25 por cada abuelo).

AUDADIS-IV

Johnson et al. (2010)EE. UU.

166 dependientes del alcohol 53 hombres 53 mujeres

Las mujeres presentaron una mayor gravedad de los traumas infantiles. No se encontraron diferencias en la exposición vital a eventos traumáticos.

CTQ-SFTLEQ

Heffner et al. (2011)EE. UU.

51 dependientes del alcohol24 hombres27 mujeres

Las mujeres informaron de más eventos vitales traumáticos y obtuvieron una mayor puntuación en el cuestionario de trauma infantil, así como en sus subescalas de abuso sexual y negligencia emocional. No se encontraron diferencias respecto a los hombres en los síntomas traumáticos actuales.

CTQ-SFTLEQTSC-40

Khan et al. (2013)EE. UU.

4781 dependientes del alcohol2974 hombres1897 mujeres

En las mujeres era más frecuente la presencia de historia familiar de trastornos por consumo de alcohol y de depresión, la procedencia de entornos familiares vulnerables (ausencia parental o separación de uno de los padres biológicos antes de los 18 años) y el matrimonio (actual o pasado) con un pareja con un trastorno por consumo de alcohol.

Entrevista

Lewis y Nixon (2014)EE. UU.

531 sujetos a tratamiento 274 hombres275 mujeres

Alcoholismo paterno más frecuente en las mujeres. Mayor proporción de mujeres con maridos alcohólicos

Autoinforme

AUDADIS-IV: Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-DSM-IV Version; CTQ-SF: Childhood Trauma Questionnaire-Short Form; TLEQ: Traumatic Life Events Questionnaire; TSC-40: Trauma Symptom Checklist


5. Conclusiones

Aunque las tasas de consumo de alcohol en la población mayor de 15 años son superiores en los hombres, las diferencias de género en el consumo son menores en el grupo de edad más joven (15 a 24 años). En la población adolescente (14-18 años) el consumo de alcohol está más extendido entre las mujeres

El consumo de alcohol en la mujer representa un mayor riesgo para su salud y las mujeres alcohólicas presentan unas tasas de mortalidad entre el 50 y el 100 por cien más altas respecto a los hombres con este problema.

Las mujeres alcohólicas presentan en mayor proporción que los varones ante-cedentes familiares de alcoholismo, eventos vitales traumáticos y matrimonio con una pareja alcohólica.

6. Referencias

Beasley, J. M., Coronado, G. D., Livaudais, J., Angeles-Llerenas, A., Ortega-Olvera, C., Ro-mieu, I., et al. (2010). Alcohol and risk of breast cancer in mexican women. Cancer Causes and Control, 21(6), 863-870.

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CAPÍTULO 8 DIFERENCIAS DE GÉNERO EN EL ALCOHOLISMO:

UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA

Beatriz Permuy y María del Carmen MíguezUniversidad de Santiago de Compostela

1. Introducción

La incorporación de la mujer al mercado de trabajo y los cambios en la familia han modificado su papel y su integración en la vida social. La superación de los roles de género tradicionales ha propiciado la introducción de la mujer al hábito del consu-mo de alcohol (Sánchez, Navarro y Valderrama, 2004). Este hecho queda patente en el incremento de mujeres consumidoras entre la población más joven (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013; Plan Nacional sobre Drogas, 2013).

Como consecuencia de esto, en los últimos años ha crecido el interés por el estudio del alcoholismo en la mujer y sus características particulares. El objetivo del presente estudio es hacer una revisión sobre las diferencias de género en el alcoho-lismo para obtener una visión actualizada de las características asociadas diferen-cialmente a este trastorno en la mujer.

2. Método

Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PsycINFO y Medline, junto con una búsqueda manual en las listas de referencias de los documentos encon-trados. Las palabras clave utilizadas fueron: “alcoholism” AND “gender differences”.

Los criterios de inclusión utilizados en esta revisión fueron: (a) que se tratase de estudios empíricos procedentes del ámbito de la psicología o la psiquiatría, (b) que hubiesen sido publicados entre enero de 2004 y diciembre de 2014, (c) que tuviesen como objetivo analizar las diferencias de género en las características asociadas al alcoholismo, (d) que incluyeran muestras de hombres y mujeres, (e) que incorpora-sen sujetos con diagnóstico de abuso o dependencia del alcohol y (f) que proporcio-


nasen datos sobre la edad de inicio del consumo, el curso clínico, la comorbilidad psicopatológica y/o la utilización de los servicios asistenciales para el tratamiento del alcoholismo.

3. Resultados

A continuación se comentan los 19 estudios hallados que cumplen todos los cri-terios de inclusión. Se presentan los resultados en cuatro apartados, en función de los datos que proporcionan (edad de inicio del consumo, curso clínico, comorbilidad psicopatológica y utilización de los servicios asistenciales para el alcoholismo).

3.1. Diferencias de género en la edad de inicio del consumo

Como se puede observar en la Tabla 1, son ocho los estudios que cumplen los criterios para ser incluidos en esta revisión y analizan las diferencias de género en la edad de inicio del consumo. De ellos, seis emplean muestras de pacientes con dependencia del alcohol a tratamiento (Abulseoud, Karpyak, Schneekloth, Hall-Flavin, Loukianova, Geske et al., 2013; Ammon, Bond, Matzger y Weisner, 2008; Bravo, Gual, Lligoña y Colom, 2013; Diehl, Croissant, Batra, Mundle, Nackovics y Mann, 2007; Preuss, Johann, Fehr, Koller, Wodarz, Hesselbrock et al., 2009; Satre, Mertens y Weisner, 2004), uno incluye a pacientes con abuso y dependencia del alcohol a tratamiento (Ávila y González, 2007) y uno utiliza una muestra comunitaria de sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol (Khan, Okuda, Hasin, Secades - Villa, Keyes, Lin et al., 2013).

Respecto a las variables estudiadas, tres investigaciones examinaron la edad de inicio del consumo (Khan et al., 2013; Preuss et al., 2009; Satre et al., 2004), tres evaluaron la edad de inicio del consumo regular (Abulseoud et al., 2013; Ammon et al., 2008; Bravo et al., 2013) y dos analizaron ambas variables (Ávila y González, 2007; Diehl et al., 2007).

Como se puede observar en la Tabla 1, los resultados muestran que las mu-jeres inician el consumo de alcohol y comienzan a beber regularmente a una edad mayor que los hombres, aunque en dos casos esta diferencia no alcanzó la signifi-cación estadística (Abulseoud et al., 2013; Bravo et al., 2013).

3.2 Diferencias de género en el curso clínico

La literatura sugiere que el curso del alcoholismo en la mujer se manifiesta de forma acelerada con respecto al varón, pues existe una progresión más rápida desde los primeros hitos del consumo hasta la aparición de los problemas (Keyes, Martins, Blanco y Hasin, 2010). Encontramos siete estudios sobre las diferencias

Capítulo 8: diferenciaS de género en el alcoholiSmo... 79

de género en el curso clínico del alcoholismo que cumplen todos los criterios re-queridos para ser incorporados en esta revisión (Tabla 2). De ellos, tres emplean muestras de pacientes con dependencia del alcohol a tratamiento (Bravo et al., 2013; Diehl et al., 2007; Hernández-Ávila, Rounsaville y Kranzler, 2004), uno incluye a pacientes con abuso y dependencia del alcohol a tratamiento (Ávila y González, 2007) y tres utilizan muestras de sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol (Alvanzo, Storr, Mojtabai, Green, Pacek, La Flair et al., 2014; Ehlers, Gizer, Vieten, Gilder, Gilder, Stouffer et al., 2010; Khan et al., 2013).

Respecto a las variables analizadas, dos estudios analizaron el tiempo trans-currido desde el inicio del consumo regular hasta el tratamiento (Ávila y González, 2007; Hernández-Ávila et al., 2004). Diehl et al. (2007) examinaron los intervalos temporales entre el inicio del consumo regular y la dependencia del alcohol y entre la dependencia y el primer tratamiento residencial. Ehlers et al. (2010) analizaron el tiempo transcurrido desde los primeros problemas relacionados con el consumo de alcohol hasta la aparición de los síntomas más graves y las consecuencias físicas. Bravo et al. (2013) examinaron el intervalo temporal entre el inicio del consumo regular y la dependencia del alcohol. Khan et al. (2013) analizaron el tiempo trans-currido entre el primer consumo y el consumo excesivo (cinco o más bebidas dia-rias), entre el inicio del consumo y la dependencia y entre el consumo excesivo y la dependencia y Alvanzo et al. (2014) examinaron el intervalo temporal desde el inicio del consumo de alcohol hasta la primera utilización de los servicios asistenciales.


Tabla 1. Diferencias de género en la edad de inicio del consumo

Estudio Muestra Variables Resultados Instrumentos/ evaluación

Satre et al. (2004)EE. UU.

92 pacientes mayores (55-75 años) con dependencia del alcohol63 H29 M

Edad inicio consumo

Inicio consumo:H = 15.8M = 21.2 ASI

Ávila y González (2007) España

370 pacientes con abuso y dependencia del alcohol325 H 45 M

Edad inicio consumoEdad inicio consumo regular

Inicio consumo:H = 16.9M = 19.6Inicio consumo regular:H = 24.7M = 30.9

EuropASI

Diehl et al. (2007)Alemania

212 pacientes con dependencia del alcohol106 H106 M

Edad inicio consumoEdad inicio consumo regular

Inicio consumo:H = 14.5M = 15.8Inicio consumo regular:H = 20.1M = 25.3

Entrevista

Ammon et al. (2008)EE. UU.


Edad inicio consumo regular

Inicio consumo regular:H = 21.0M = 25.0

Autoinforme

Abulseoud et al. (2013)EE. UU.

395 pacientes con dependencia del alcohol261 H 134 M


Inicio consumo regular:H = 19.2M = 20.9(p = .117)

Registros clínicos

Bravo et al. (2013)España



Inicio consumo regular:H = 14.0M = 14.6(p = .09)

Autoinforme


4781 sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol2974 H1807 M

Edad inicio consumo

Inicio consumo:H = 16.6M = 17.4

AUDADIS-IV

H: hombres; M: mujeres; ASI: Addiction Severity Index; EuropASI: Índice Europeo de Severidad de la Adicción; CIDI: Composite International Diagnostic Interview; SSAGA: Semi-Structured Assessment for the Genetics of Alcoholism; AUDADIS-IV: Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-DSM-IV Version


Como se puede observar en la Tabla 2, a excepción de Khan et al. (2013), en todos los estudios se encontró que las mujeres presentaban un curso acelerado del alcoholismo con respecto a los hombres.

3.3. Diferencias de género en la comorbilidad psicopatológica

Encontramos siete estudios que cumplían todos los criterios para ser incorpora-dos en esta revisión sobre las diferencias de género en la presencia de comorbilidad psicopatológica o psiquiátrica (Tabla 3). De ellos, cuatro emplearon muestras de pacientes con dependencia del alcohol a tratamiento (Bravo de Medina, Echeburúa y Azpiri, 2008; Mann, Hintz y Jung , 2004; Landa, Fernández-Montalvo, López-Goñi y Lorea, 2006; Preuss et al., 2009), uno se restringió a pacientes alcohólicos ingre-sados para desintoxicación hospitalaria (Monras, 2010), uno utilizó una muestra comunitaria de sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol (Khan et al., 2013) y otro incorporó una muestra de población general con abuso y dependencia del alcohol (Grant, Dawson, Stinson, Chou, Kay y Pickering, 2004).

Respecto a las variables estudiadas, una de estas investigaciones analizó las diferencias de género en las características psicopatológicas (Landa et al., 2006), otra examinó tanto las características psicopatológicas como la prevalencia de los trastornos de personalidad (Bravo de Medina et al., 2008), dos trabajos exploraron las tasas de comorbilidad con los trastornos de personalidad (Grant et al., 2004; Preuss et al., 2009), una investigación se centró en la comorbilidad con los trastor-nos del eje I (Mann et al., 2004), un estudio aportó datos sobre el abuso/dependen-cia de benzodiacepinas y los trastornos de personalidad (Monras, 2010) y Khan et al. (2013) examinaron la prevalencia de los trastornos del eje I y los trastornos de personalidad.

Como se puede observar en la Tabla 3, dos estudios encontraron una mayor pre-valencia de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo en las mujeres (Khan et al., 2013; Mann et al., 2004) y en dos investigaciones las mujeres presentaban más sinto-matología ansioso-depresiva (Bravo de Medina et al., 2008; Landa et al., 2006). Res-pecto al consumo de sustancias, Monras (2010) informó de una mayor prevalencia del abuso/dependencia de las benzodiacepinas en las mujeres, mientras que Khan et al. (2013) encontraron mayores tasas de trastornos por consumo de sustancias ilegales y dependencia de la nicotina en los hombres. En este estudio los hombres también presentaron mayores tasas de juego patológico y trastornos psicóticos.

En lo referente a los trastornos de personalidad, dos estudios encontraron una mayor prevalencia del trastorno límite en las mujeres (Monras, 2010; Preuss et al., 2009) y otros dos mostraron que las mujeres presentaban mayores tasas de trastor-no histriónico (Gran et al., 2004; Monras, 2010). Asimismo, los resultados de Khan et al. (2013) revelaron una mayor prevalencia del trastorno evitativo en las mujeres y Grant et al. (2004) informaron de que las mujeres presentaban tasas superiores de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.


Respecto a los trastornos antisocial, narcisista y paranoide, los resultados son contradictorios. Así, tres estudios encontraron mayores tasas de trastorno antisocial en los hombres (Khan et al., 2013; Monras, 2010; Preuss et al., 2009), mientras que Grant et al. (2004) informaron de que este trastorno era más prevalente en las mujeres. En relación al trastorno narcisista, dos estudios encontraron tasas de prevalencia superiores en los hombres (Bravo de Medina et al., 2008; Preuss et al., 2009), mientras que Khan et al. (2013) informaron de mayor prevalencia en las mujeres. Respecto al trastorno paranoide, Bravo de Medina et al. (2008) encontra-ron mayores tasas de prevalencia en los hombres, mientras que Khan et al. (2013) informaron de que este trastorno era más prevalente en las mujeres.

Tabla 2. Diferencias de género en el curso del consumo


Hernández-Ávila et al. (2004)EE. UU.

83 pacien-tes con de-pendencia del alcohol42 H 41 M

Inicio consumoregular-tratamiento

Menor intervalo temporal en las mujeres. No existían dife-rencias en la gravedad de la dependencia.

ASI

Ávila y González (2007) España

370 pa-cientes con abuso y depen-dencia del alcohol325 H 45 M

Inicio consumo regular-tratamiento

Menor intervalo temporal en las mujeres (13.3 vs. 17.8 años).

EuropASI

Diehl et al. (2007)Alemania

212 pacien-tes con de-pendencia del alcohol 106 H106 M

Inicio consumo regular-depen-dencia.Dependencia-tratamiento residencial.

Menor intervalo inicio consu-mo regular-dependencia en las mujeres(10.0 vs. 11.6 años).Menor intervalo dependencia-tratamiento residencial en las mujeres (4.5 vs. 7.9 años).

Entrevista estructurada

Ehlers et al. (2010)EE. UU.

1333 su-jetos con prevalencia vital de de-pendencia del alcohol537 H796 M

Primeros problemas consumo-síntomas graves.

Las mujeres experimentaron los síntomas más graves a una edad similar a la de los hombres, aunque presentaron los primeros problemas a una mayor edad (23.5 vs. 20.7).

SSAGA

Bravo et al. (2013)España

850 pacien-tes con de-pendencia del alcohol685 H165 M

Inicio consumo regular-depen-dencia.

Menor intervalo temporal (7.7 vs. 10.0 años) en las mujeres. Más síntomas de dependencia y menores niveles de consu-mo en las mujeres.

Entrevista


Tabla 2. Diferencias de género en el curso del consumo (cont.)



4781 su-jetos con prevalencia vital de de-pendencia del alcohol2974 H1807 M

Inicio consu-mo-consumo excesivo (≥ 5 bebidas diarias).Inicio consumo-de-pendencia.Consumo excesivo-de-pendencia.

Menor intervalo inicio consu-mo-consumo excesivo en las mujeres (6.3 vs. 6.9 años). No se encontraron diferencias en inicio consumo-depen-dencia ni consumo excesivo-dependencia.

AUDADIS-IV

Alvanzo et al. (2014)

3311 su-jetos con prevalencia vital de de-pendencia del alcohol1936 H 1375 M

Inicio consumo-primer tratamiento.

Menor intervalo temporal en las mujeres (7.6 vs. 9.3 años).

AUDADIS-IV

D: dependencia; A: abuso; TP: trastornos de personalidad; SCL-90-R: Symptom Checklist-90-Revised; BDI: Beck Depression Inventory; IPDE: International Personality Disorder Examination

Tabla 3. Diferencias de género en la comorbilidad psicopatológica

Estudio Muestra Variables Resultados Instrumentos/evaluación

Grant et al. (2004)EE. UU.

3327 sujetos con abuso y dependencia del alcohol (1843 A, 1484 D)

TP evitativo, de-pendiente, obse-sivo-compulsivo, histriónico, para-noide, esquizoide y antisocial

Grupo abuso del alco-hol: No se encontraron diferencias.Grupo de-pendencia alcohol:Las mujeres presen-taban mayores tasas de TP obsesivo-com-pulsivo, histriónico y antisocial

AUDADIS-IV

Mann et al. (2004)Alemania

118 pacientes con dependen-cia del alcohol61 H57 M

Trastornos del Eje I (prevalencia vital)

Las mujeres presenta-ron mayores tasas de trastornos psiquiátricos en general y de trastor-nos de ansiedad y del estado de ánimo.

CIDI

Landa et al. (2006)España


Características psicopatológicas

Las mujeres obtuvieron puntuaciones superiores en el Índice Global de Severidad, el Índice de Síntomas Positivos y las dimensiones somatiza-ción, obsesión-compul-sión y depresión.

SCL-90-R


Tabla 3. Diferencias de género en la comorbilidad psicopatológica (cont.)

Estudio Muestra Variables Resultados Instrumentos/evaluación

Bravo de Medina et al. (2008)España


Características psicopatológicas y TP

Las mujeres obtuvieron puntuaciones superiores en síntomas depresivos y en las dimensiones obsesión-compulsión y ansiedad fóbica.Los hombres presenta-ron mayores tasas de TP en general y de TP narcisista y paranoide.

SCL-90BDIIPDE

TP: trastornos de personalidad; SCID-II: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders

3.4. Diferencias de género en la utilización de los servicios asistenciales

Encontramos cinco estudios que cumplían todos los criterios para ser incorpo-rados en esta revisión y proporcionaban datos sobre las diferencias de género en la utilización de los servicios asistenciales para el alcoholismo (Tabla 4). Uno de ellos empleó una muestra de sujetos con dependencia del alcohol que demandaron tratamiento (Lau-Barraco, Skewes y Stasiewizc, 2009), otra investigación incorporó una muestra de pacientes con dependencia del alcohol a tratamiento (Greenfield, Pettinati, O´Malley, Randall y Randall, 2010), un estudio incluyó dos muestras de su-jetos que cumplieron los criterios para el abuso y la dependencia del alcohol en un período de 12 meses (Edlund, Booth y Han, 2012) y dos investigaciones utilizaron una muestra de sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol (Alvanzo et al., 2014; Khan et al., 2013).

Tabla 4. Diferencias de género en la utilización de los servicios asistenciales

Estudio Tipo de muestra N Resultados Instrumentos/

evaluación

Lau-Barraco et al. (2009)EE. UU.

Dependientes del alcohol que deman-daron trata-miento

14391 H52 M

El porcentaje de mujeres que había recibido tratamiento previamente era menor que el de hombres (53.8% vs. 71.4%).

Autoinforme

Greenfield et al. (2010)EE. UU.

Pacientes con dependencia del alcohol a tratamiento

1226848 H378 M

El porcentaje de mujeres que había recibido tratamiento previamente era menor que el de hombres (41.2% vs. 52.9%).

Autoinforme


Tabla 4. Diferencias de género en la utilización de los servicios asistenciales (Cont.)

Estudio Tipo de muestra N Resultados Instrumentos/

evaluación

Edlund et al. (2012)EE. UU.

Dos muestras de sujetos con prevalencia anual de abuso y dependencia del alcohol

78725026 H2846 M

El porcentaje de mujeres que había recibido tratamiento en el último año era menor que el de hombres en las dos muestras (5.9% vs. 9.5% y 7.6 vs. 8.3%).

AUDADIS-IV


Sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol

47812974 H1807 M

El porcentaje de mujeres que había recibido tratamiento era menor que el de hombres (19.9% vs. 26.3%)

AUDADIS-IV

Alvanzo et al. (2014)EE. UU.

Sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol

33111936 H 1375 M

El porcentaje de mujeres que había recibido tratamiento era menor que el de hombres (15.0% vs. 22.0%).

AUDADIS-IV

En todos los estudios se encontró que un porcentaje menor de mujeres que de hombres había recibido tratamiento para el alcoholismo.

4. Conclusiones

El presente trabajo tenía como objetivo hacer una revisión sobre las diferencias de género en los trastornos por consumo de alcohol que nos permitiera obtener una visión actualizada de las características asociadas diferencialmente al alcoholismo femenino. Las investigaciones halladas muestran diferencias en el tipo de muestra empleada y la evaluación de las variables, lo que dificulta la tarea de comparar los resultados encontrados.

Cabe destacar que los resultados de los estudios indican que las mujeres al-cohólicas inician el consumo a una mayor edad, experimentan una progresión ace-lerada de la enfermedad, presentan más problemas de ansiedad y del estado de ánimo y muestran menores tasas de utilización de los servicios asistenciales para el tratamiento de alcoholismo que los hombres.


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Satre, D. D., Mertens, J. R., y Weisner, C. (2004). Gender differences in treatment outcomes for alcohol dependence among older adults. Journal of Studies on Alcohol, 65(5), 638-642.

CAPÍTULO 9DIFICULTADES EN EL LOGRO DE LA ADHERENCIA AL

TRATAMIENTO EN LA DIABETES MELLITUS 2. EXPERIENCIAS DE PACIENTES MEDIANTE INVESTIGACIÓN CUALITATIVA

Patricia Balcázar, Miriam Carolina Velasco, Gloria Margarita Gurrola, Alejandra Moysén, Julieta Concepción Garay,

Esteban Eugenio Esquivel y Olivia Yesenia CornejoUniversidad Autónoma del Estado de México

1. Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una condición en la que el páncreas, que es el ór-gano encargado de producir insulina, hormona reguladora de la cantidad de glucosa en sangre, deja de hacerlo eficientemente o bien, la calidad de la insulina es pobre (Asociación Latinoamericana de Diabetes, [ALAD], 2013). Ante la falta de insulina, la glucosa no puede ser aprovechada por las células, por lo que permanece en con-centraciones anormales en sangre, provocando de forma continuada daño macro y microvascular en diferentes órganos y sistemas.

Existen varios tipos de DM, aunque la más común y extendida es la tipo 2, que tiende a debutar en la edad adulta. En México, más de un 10% de la población mayor a los 20 años posee algún tipo de diabetes y en muchos casos no están diag-nosticados (Federación Mexicana de Diabetes, FMD, 2014).

Una vez confirmada la presencia de la DM2, es necesario que la persona se adhiera a un terapéutica integral a fin de evitar las complicaciones derivadas del padecimiento. El tratamiento, de acuerdo con lo indicado por la American Diabetes Association ([ADA]; como se citó en FMD, 2014), implica una serie de pautas: las relativas con la toma de medicamentación o con la administración de insulina; las de actividad física adecuada a la condición del paciente y a su estilo de vida; las relacionadas con la alimentación, centrada en una baja ingesta de hidratos de car-bono simples, de grasas saturadas, variada y con alto consumo de fibras; las rela-cionadas con el control continuado de la glucosa o denominado monitoreo de cifras de glucosa, para en consecuencia, tomar decisiones informadas relacionadas con


la enfermedad; las relacionadas con ceñirse a un esquema de visitas médicas con diferentes especialistas que se harán cargo de vigilar el estado del paciente.

Todas estas pautas tienen que lograrse en un tiempo considerablemente corto, para evitar o retrasar las complicaciones de la DM, por lo que tras el diagnóstico, el paciente debería dominar una serie de aspectos relacionados con el tratamiento y cambiar su estilo radicalmente.

No obstante, saberse enfermo de diabetes pone a la persona ante una situa-ción inesperada que conlleva la carga emocional de una enfermedad sin cura, que precisa de tratamiento de por vida, obligándolo a realizar un cambio sustancial en su estilo de vida (Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria, 2005), el cual se interpreta de forma muy particular en cada individuo.

Basados en estudios previos realizados por este equipo de investigación, en el que se ha explorado el significado de la DM, las necesidades a las que se enfrenta el paciente con DM y los resultados de programas de educación en diabetes con énfasis en psicología de la salud, en esta investigación se reporta un eje emergente de estos grupos focales, relacionado con las dificultades y las barreras a las que se enfrentan estos pacientes con DM2, abordadas desde una vertiente cualitativa.

2. Método

2.1. Participantes

En este estudio con aproximación cualitativa, se realizaron 4 grupos focales que tuvieron la finalidad de obtener la experiencia personal relacionada con pade-cer DM2, con cuál sería desde su experiencia, un buen programa centrado en la enfermedad y con la evaluación de estos programas una vez que se han efectuado. De estos 4 grupos aplicados en diferentes momentos y con dos objetivos diferentes también, se encontró un eje emergente en común: las dificultades y las barreras que las personas experimentan para el manejo de su DM2. En total, se contabilizaron 48 participantes, todos adultos, con diagnóstico con DM2 de al menos un año con la enfermedad, de ambos géneros, que aceptaron participar en la investigación de forma voluntaria y que en el momento de la investigación, no tenían dificultad de dolor o complicación grave relacionada con su enfermedad.

2.2. Técnica

Se utilizó la técnica cualitativa denominada grupo focal, que es una entrevista grupal semidirigida, donde se alternan preguntas por parte del moderador y las res-puestas de los participantes, en un intervalo de entre una y dos horas, espacio en el cual se da la oportunidad de que los participantes expresen su opinión y donde se capta el sentir, pensar y vivir de las personas sobre un tema que les es propio, pro-

Capítulo 9: dificultadeS en el logro de la adherencia al tratamiento... 91

vocando autoexplicaciones para conocer las tendencias, opiniones y actitudes en la interacción con otros individuos (Hamui y Varela, 2012; Lehoux, Poland y Daudelin, 2006; Balcázar, González-Arratia, Gurrola y Moysén, 2014).

2.3 Procedimiento

Para la realización de cada uno de los grupos focales, se convocaron a los parti-cipantes, mismos que eran usuarios en el momento de la investigación de diferentes servicios de salud público de la ciudad de Toluca y la zona conurbada. También se hizo la invitación a participar en el grupo focal, a través de los alumnos de la Li-cenciatura en Psicología de una Universidad Pública, solicitándoles que invitaran a familiares o conocidos con la enfermedad y que desearan participar en el grupo. Los grupos se realizaron en las instalaciones del hospital o bien en un auditorio de la Fa-cultad en la que se trabajó. Las entrevistas grupales fueron grabadas para luego ser transcritas, con una duración promedio de dos horas, posteriormente fueron seg-mentadas utilizando un análisis de contenido para la obtención de los resultados.

3. Resultados y discusión

Para Snoek (2002) el enfermo dará un significado a la enfermedad según su propio conjunto de creencias, su concepción sobre la salud y la vida y con base en esto, pondrá en marcha algunas acciones que favorezcan el control de la diabetes o bien, contribuyan a su deterioro; las estrategias de afrontamiento de la enfermedad dependen de factores psicológicos, que incluyen una carga emocional que repre-senta un sufrimiento personal (Durán, Rivera y Franco, 2001).

Existe de manera general entre los participantes de este estudio en primer tér-mino, una barrera relacionada con las ideas y la concepción que tienen sobre la DM, pues en muchos casos, la persona aún con antecedentes familiares con DM, no toma las medidas precautorias para evitar que se desencadene la enfermedad y una vez que ésta es diagnosticada, entra en un periodo de negación de la misma, que puede durar no sólo semanas o meses, sino años.

Expresiones tales como “¿por qué a mí?” o “esto no puede estarme pasando”, “no, yo no estoy enfermo” o bien, “ya me llevó la fregada”, son reacciones habituales. Es evidente el sentimiento de incredulidad y de desconsuelo por la situación; sobre todo, si consideramos que se trata de una enfermedad crónica que como aconteci-miento vital, provoca estrés e implica un reacomodo personal en muchas áreas de la vida (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria, 2005).

Tras la confirmación del diagnóstico, la persona puede entrar en un estado de choque emocional, incluyendo un duelo por la salud perdida que requiere ser supe-rado, ya que como Martín y Grau (2004) indican, la aceptación del hecho de estar enfermo es el punto de partida para realizar los ajustes necesarios en el cuidado de la enfermedad.


Vale la pena puntualizar que la DM2, al ser una enfermedad de evolución lenta, puede no tener manifestaciones tan evidentes como en el caso de algunas otras enfermedades, lo cual no la convierte en una enfermedad tan incapacitante al prin-cipio e incluso, la persona puede estar enferma sin que se dé cuenta (Balcázar, 2011); por lo que ante estas manifestaciones tan bajas o casi imperceptibles de la enfermedad, al ser diagnosticada, el paciente hace intentos por visitar a otros especialistas para confirmar el diagnóstico, bajo la sospecha de haber recibido un juicio erróneo y por tanto, no estaría enfermo y así, pierde tiempo que podría haber destinado al tratamiento, tal es el caso de lo que se presenta: “ cuando me dijeron que era diabética, yo dije, pero si no me siento mal luego de salir del Seguro Social, me fui a mi casa, guardé el medicamento y luego me fui a otro médico para que me dijera que todo estaba bien, así fue como perdí muchos meses yendo con uno y con otro y mientras mis males iban avanzando ; no fue sino hasta que me descompensé mucho y fui a dar al hospital porque se me subió muchísimo el azúcar y me dijeron que si no me cuidaba, entonces poco iba a durar, fue allí cuando entendí que mi enfermedad no tenía remedio y que tenía que cuidarme”.

Entre la población en general y sobre todo en quienes ya han sido diagnostica-dos con DM, es importante explorar la noción que se tiene de la enfermedad, ya que las creencias populares dan un tinte especial a la explicación que la persona puede generar a cómo se origina y en consecuencia, cómo puede tratarse la DM: “yo creía que sólo las personas obesas podían ser diabéticas y que si bajaba de peso, me iba a componer , así que me fui con un médico, que es que bajaba de peso y más bien luego supe que la misma diabetes te hace bajar de peso, te consume, pero me seguía sintiendo igual de mal que cuando estaba gorda”. Estos hallazgos coinciden con lo planteado por Dunning (2004), al conformar que hay una creencia extendida de una correlación diabetes-obesidad, la cual no se presenta en todos los casos, pero que hace suponer a la persona que si baja los kilos que tiene de más, en con-secuencia, la enfermedad se aliviará.

En tanto, otro participante indica: “ pues yo creo que la diabetes da por un sus-to, un coraje o un problema muy grande que hace que a uno se le suba el azúcar y yo dije, pues no va a poder [la DM] contra mí y comencé a correr, comencé a hacer cosas con remedios de hierbas y todo eso, pero cuando fui al médico, me dijo que no se me iba a quitar ”. Destaca aquí de acuerdo con Dunning (2004), que se le da importancia a factores externos como problemas o sustos, pero se le resta impor-tancia al aspecto hereditario y al mecanismo de mal funcionamiento del páncreas, lo cual en consecuencia hace que el paciente deje de atenderse al considerar que eliminando los factores externos (susto o preocupación), la enfermedad puede no desencadenarse, restando importancia a otros factores, como los hereditarios.

Pareciera que recurrir el uso de remedios caseros, terapias alternativas o medi-cina naturista son prácticas habituales que sustituyen la terapia alopática, por creer que la medicina homeopática es más efectiva e inocua, hecho que corrobora los mitos y las prácticas entre las personas (Dunning, 2004), quienes en muchos casos dejan de usar la terapia médica, mientras la enfermedad sigue avanzando.


Una vez hecho el diagnóstico de la DM, una queja constante de los pacientes es que se les restringe todo y se les exigen cambios extremos en su estilo de vida: “ me dijo el doctor, ya no puede comer dulces, pan, azúcar, frutas como el plátano o mango, deje de comer tortilla [alimento elaborado con maíz y que es la base de la alimentación en México] y entonces yo me pregunté ¿y qué voy a comer?...”; otro participante indica: “ me dijo el doctor, pues usted decide cuánto quiere vivir y cómo quiere vivir, entonces tiene que bajar de peso, hacer mucho ejercicio y tomarse to-dos los medicamentos que le estoy dando, y yo pensé, pues si no me muero de la diabetes, me voy a morir de lo que ya no puedo hacer ”; otro más indica: “ es una enfermedad donde te quitan todo lo rico que uno está acostumbrado a comer y pues así, no puedes salir a una fiesta, porque todo lo que te dan te hace daño, el alcohol no se puede, fumar menos , además, tienes que hacer ejercicio haga frío, llueva o relampaguee , así que de hoy a mañana tu vida cambió y entonces, de lo que po-días hacer antes, ahora nada de nada”.

En el caso de la DM2, el esquema de tratamiento está basado en lo que indica la ADA (citada por la FMD, 2014): un esquema de alimentación balanceado, con moderada ingestión de hidratos de carbono y grasas, práctica regular de actividad física, eliminación de hábitos tabáquico y de alcohol, monitoreo constante y toma de decisiones de tratamiento basado en las cifras de glucosa, medicamentación oral o a base de insulinas y visitas continuadas con el médico y diversos especialistas.

Cuando aparece la enfermedad, es una suma de factores genéticos pero tam-bién de un estilo de vida inadecuado, que al momento del diagnóstico, tiene que ser cambiado por un estilo que respete las pautas indicadas por la ADA y que requieren de la persona un alto nivel de compromiso para la generación de cambios, además de la motivación suficiente para que estos cambios sean sostenidos hasta que los viejos hábitos se sustituyan por las prácticas nuevas; sólo que en estos casos, el pa-ciente con DM se ve forzado a realizar cambios a un estilo de vida mantenido durante muchos años y por tanto, muy difícil de cambiar. Conviene recordar también que al ser una enfermedad cuyo avance es progresivo, las manifestaciones pueden no ser evidentes y el malestartampoco, por lo que la persona no se siente enferma y por lo tanto, no se ve en la necesidad de hacer cambios sustanciales como en el caso de enfermedades agudas que provocan mucho dolor o incapacidad (Balcázar, 2011).

Otra de las dificultades encontradas es que en su noción de “enfermo/a”, la persona se ciñe a ciertas pautas de conducta relacionadas con la alimentación por ejemplo, pero se enfrenta al reto de que el resto de la familia, sigue comiendo lo que él/ella ya no puede comer o a la presión social que la comida y la bebida significan: “ y mi mujer me dijo, te voy a hacer tu dieta para que te cuides . Entonces, me daban sólo verduras cocidas y comida sin sal y todos se sentaban a comer lo que yo no podía , en la alacena seguían habiendo panes y pasteles y pues a escondidas me los comía, porque de otra forma, yo me siento como apestado y castigado con eso que me dan , es bien difícil ser ahora diferente y que tu familia no te acompañe”. Alguien indica: “ como la gente no entiende que tienes diabetes y que no puedes comer ciertas cosas, pues entonces terminas no diciendo que esto no lo puedes co-


mer, porque si les dices que no, es como si les hicieras el feo , entonces, para mí era más fácil irme de parranda con los amigos, porque si les decía que no, me hacían burla, qué ahora sí te pegan o que era un cortado, así que prefería irme y sufrir las consecuencias de mis excesos al día siguiente”.

Tal y como ejemplifican las lexías del párrafo anterior, la DM implica una serie de restricciones que significan cambios sustanciales para la persona, pero de no sentirse acompañada o respetada por el medio que le rodea, estas modificaciones son complejas de adoptar, pues en el caso de la bebida, el alcohol y el tabaco, son hábitos asociados a la convivencia social y son situaciones en las que el paciente se ve sometido a diversas tentaciones y a presiones, que hacen que se abandone el tratamiento, por lo que el paciente desarrolla la consideración de que ceñirse al tratamiento es simplemente imposible.

En la diabetes mellitus, de acuerdo con la ALAD (2013), la medicación puede ser a base de esquemas orales o bien, de insulinas inyectables que ayuden a re-gular la función de la glucosa o hagan las veces de la insulina faltante en el orga-nismo. Al ser una enfermedad en la que se afectan a diversos órganos y sistemas, la DM requiere que además del medicamento para regularizar el nivel de glucosa en sangre, se administren algunos otros tratamientos para el control de la presión arterial, las niveles de lípidos en sangre, del sistema cardiovascular, etc., lo anterior puede resultar complicado para el paciente, quien se ve sometido a la ingestión de medicamentos de por vida, en horarios y en esquemas diversos.

Relacionado con la medicación, existen dificultades percibidas por estos parti-cipantes: “ me decía el doctor, se va a tomar esto y esto y luego lo cambia por esto y esto y tienen que ser a horas exactas, después viene y en la siguiente consulta le digo si hay que dejar estos medicamentos o se los cambio y salía del consultorio con un montón de cajas de pastillas y de lo que me decía, no entendía nada, así que terminé pidiéndole a alguno de mis hijos que me acompañara para que me ayudara a entender lo de las pastillas y cómo tomármelas”. Otro participante indica: “ y me dijeron, pues tómese esto, pero hay que tener cuidado porque esto le puede dañar el riñón, así que si te tomas una cosa que te alivie una cosa, terminas haciéndole daño a otra cosa de tu cuerpo ”.

Además de la dificultad percibida para entender y llevar a cabo un esquema de medicación, existe una creencia generalizada de que la insulina es el último paso de tratamiento en la diabetes (Dunning, 2004): “ y cuando me dijeron, ya no puede seguir tomando las pastillas, entonces ya le voy a cambiar y ahora se va a poner insulina, entonces para mí fue el fin del mundo, porque dije, entonces ahora sí, ya no tardo mucho en morirme, porque yo había escuchado que la insulina te deja ciego”. Esta creencia que pasa de paciente en paciente, genera miedo a ser tratado con esquemas de insulinización, siendo que la investigación reportada por la ADA (FMD, 2014), indica que es el mejor protocolo de tratamiento y se sugiere aún desde las etapas tempranas de la enfermedad, para evitar o retrasar las complicaciones pro-pias de la DM.


No obstante, con una educación basada en conocimientos, algunos de los par-ticipantes de esta investigación indican que es lo mejor que les ha ocurrido: “ yo creo que la insulina me ha ayudado mucho, no deja de ser una molestia estarse inyectan-do, pero es un piquetito, yo no creo que te haga daño, al contrario, yo la recomiendo y no causa ceguera, más bien cuando ya no vemos es porque la enfermedad está más avanzada, pero la insulina no es la causante”.

No obstante las campañas de difusión sobre la DM y los programas emitidos por instituciones de salud como DiabetIMSS, los grupos educativos de la Federa-ción Mexicana de Diabetes o las campañas internacionales del día de la diabetes, esta enfermedad sigue representando una carga para quienes la tienen, convir-tiéndose en motivo de vergüenza: “ para mí, lo más difícil fue aceptarlo y superarlo psicológicamente ., en silencio, uno lo sufre ”. Otra participante comenta: “ Es muy pesado, da vergüenza y pena por la enfermedad, pero uno tiene que ponerle mu-cho empeño, voluntad y tener fortaleza para vencer la depresión y el estrés ”. Otra participante con hijos indica: “ se preocupa uno por sus hijos y piensa en qué va a ser de ellos si a mí me pasa algo, me deprimo, pero reconozco que tener una vida tranquila y sin estrés o depresión ayuda más”. Expresiones como: “ ¡Dios mío, todo lo que voy a pasar!...”, indican la necesidad fundamental de que los pacientes estén bien informados; de que exista una buena relación con el equipo médico; que haya una comprensión de la enfermedad, de sus manifestaciones y del tratamiento; de que se generen programas donde el paciente tenga la oportunidad de convivir con personas en su misma condición y donde la expresión emocional y el sentirse com-prendido sean fundamentales; además de que es necesario hacer extensivo este manejo a la familia, quien es la red de apoyo próxima al paciente, para el logro de un papel activo, que le asegure una buena calidad en todas las áreas de su vida (Ferrioti, 2003).

4. Conclusiones

Los hallazgos nos permiten concluir en primer lugar que, la elección de la técni-ca utilizada fue una medida oportuna y pertinente para estudiar los significados que los individuos atribuyen a sus acontecimientos.

En segundo término, que el tipo conocimiento, las creencias y las emociones, permiten explicar las conductas derivadas de los sucesos en torno a su padeci-miento y sientan las bases para la investigación en el ámbito de la salud mental de las personas con diabetes; no obstante, la DM representa una carga negativa y un suceso vital estresante que provoca una serie de cambios que pueden ser vivencia-dos como un reto al que tienen que enfrentarse, con una serie de obstáculos y de implicaciones en las que deberán tomar un papel activo.

De lo anterior la importancia de incluir a la psicología de la salud como una de las áreas de trabajo en la atención a estos pacientes y que este trabajo de atención incluya la comprensión del padecimiento para los pacientes.


5. Referencias

Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) (2013). Guías ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con medicina basada en evidencia. Edición 2013. Recuperado de http://issuu.com/alad-diabetes/docs/guias_alad_2013

Balcázar, P. (2011). Variables personales y psicosociales en pacientes adultos con diabetes tipo 2 (Tesis doctoral inédita). Universidad Iberoamericana, México.

Balcázar, P., González-Arratia, N.I., Gurrola, G.M., y Moysén, A. (2014). Investigación cualita-tiva, 4ª. Reimp. México: Universidad Autónoma del Estado de México.

Dunning, T. (2004). Explorando la mitología mundial de la diabetes. Diabetes Voice, 49(1), 30-33.

Durán, B.R., Rivera, B., y Franco, E. (2001). Apego al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Salud Pública de México, 43(3), 223-233.

Federación Mexicana de Diabetes, A.C. (2014). Diabetes, Atlas de la FID, 6ª. Edición. Recu-perado de http://fmdiabetes.org.mx/diabetes-atlas-de-la-fid-6ta-edicion/

Ferrioti, D.M. (2003). Internet e la relazione medico-paziente. Un caso particulare: Il malato di diabete. Test di Laure in Psicologia. Padova, Italia: Universitate di Padova. Recuperado de http://www.progettodiabete.ord/expert/el_205.html

Hamui, A., y Varela, M. (2012). La técnica de grupos focales. Investigación en Educación Médica, 2(1), 55-60.

Lehoux, P., Poland, B., y Daudelin, G. (2006). Focus group research and the patient´s view. Social Science & Medicine, 63, 2091-2104.

Martín, L., y Grau, J.A. (2004). La investigación de la adherencia terapéutica como un prob-lema de la psicología de la salud mental. Psicología y Salud, 14(1), 89-99.

Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (2007). Abordaje familiar de la diabe-tes. Recuperado de http://www.cica.es/alien/samfyc/diabfam.htm

Snake, F. (2002). Comprender el lado humano de la diabetes. Diabetes Voice, 47(2), 37-40.

CAPÍTULO 10INFLUENCIA DE LAS PANTALLAS DE VISUALIZACIÓN

DE DATOS EN LA POSTURA CORPORAL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

Tania García-Remeseiro y Águeda Gutiérrez-SánchezUniversidad de Vigo

1. Introdución

Los trastornos musculoesqueléticos por exposición a riesgos ergonómicos en el trabajo son los problemas de salud de origen laboral más frecuentes en términos de incidencia y prevalencia (García y Gadea, 2008). Los operadores de pantallas de visualización de datos generalmente se quejan de molestias en la espalda, los brazos, los hombros y el cuello, y en ocasiones en las piernas. La mayor parte del malestar musculoesquelético experimentado por un operador es a corto plazo, mientras que la discapacidad crónica sólo puede desarrollar después de un largo período de tiempo (Carter y Banister, 1994). En un trabajo de revisión realizado por Waersted, Hanvold y Veiersted (2010), se examina la evidencia de una asociación entre el trabajo de ordenador y los trastornos musculoesqueléticos del cuello y la extremidad superior (excepto el síndrome del túnel carpiano). Los resultados mues-tran evidencia limitada de una relación causal entre el trabajo del ordenador en sí, el ratón del ordenador y el tiempo de teclado relacionado con un diagnóstico de tendinitis en la muñeca, y de una asociación entre el uso del ratón y los trastornos del antebrazo. También encontraron una relación causal entre el trabajo del ordena-dor en sí mismo y el tiempo de uso del ratón relacionado con tensión en el cuello, pero la evidencia para el tiempo de teclado era insuficiente. Se encontraron pruebas suficientes de una asociación entre otros diagnósticos de trastornos musculoesque-léticos del cuello y extremidades superiores, como la tendinitis del hombro y epicon-dilitis, y cualquier aspecto del trabajo en pantallas de visualización de datos.

Así, en un estudio realizado por Tamez, Ortiz, Martínez y Méndez (2003), se observa que las mujeres presentaron prevalencias más elevadas de trastornos músculo-esqueléticos en la mayoría de los daños investigados. El uso de pantallas de visualización se asoció con mayor riesgo de trastornos músculo-esqueléticos en


manos y extremidades superiores. De los riesgos laborales, los más asociados con trastornos fueron el uso del ratóny el riesgo postural.

El objetivo del presente estudio es conocer la influencia que tiene el uso de pan-tallas de visualización de datos en la postura corporal mediante la revisión y el me-taanálisis de la literatura científica. Entendiendo como postura corporal “la conser-vación dinámica de la posición erguida el cuerpo, con formación normal de tronco y extremidades y con unas articulaciones de columna vertebral y extremidades que dispongan de movilidad libre” (Frisch, 2005).

2. Método

2.1. Diseño

Se trata de un metaanálisisde los estudios observacionales que analicen la pos-tura corporal y el uso de pantallas de visualización de datos, publicados en revistas científicas.

2.2.Estrategia de búsqueda

En el proceso de búsqueda se utilizaron las palabras clave: (posture* OR “forward head posture”) AND (computer* OR “visual display terminal”) en el título del estudio, dado que pretendíamos que este concepto fuese la temática central del artículo en las siguientes bases de datos: Medline, Scopus y Web of Science. La búsqueda se realizó entre enero - marzo de 2015. En la tabla 1 se reflejan los resultados obteni-dos en cada una de las bases de datos. Las búsquedas se realizaron sin límites en cuanto a la fecha de publicación ni en cuanto al idioma. Se llevó a cabo un proceso de análisis independiente por parte de 2 investigadores para corroborar la relevan-cia de los trabajos incluidos y evitar la pérdida de algún contenido susceptible de ser importante.

Tabla 1. Resultado de las estrategias de búsqueda

Bases de datos WOS SCOPUS MEDLINENº de documentos 123 11 83

De forma adicional, la búsqueda se completo realizando una revisando de ma-nera manual la bibliografía de los artículos incluidos en este trabajo.

2.3. Selección de estudios

Los criterios de selección se limitan a los estudios que evalúen la postura cor-poral en usuarios de pantallas de visualización de datos. Los diseños de estudio incluidos fueron estudios observacionales, casos y controles y ensayos clínicos.

Capítulo 10: influencia de laS pantallaS de viSualización de datoS... 99

Además para ser incluidos se debería poder acceder al texto completo.

Fueron excluidos: a) los estudios de caso; b) las revisiones sistemáticas; c) los comentarios e editoriales; d) estudios que no evaluaran la postura corporal en relación al uso del ordenador; e) los estudios que evalúen la postura del ordenador portátil. Las estrategias de búsqueda completas, así como los resultados se pueden encontrar en la figura 1.

3. Resultados

El proceso de búsqueda supuso la consulta de más de 140 referencias publi-cadas una vez eliminadas las referencias duplicadas desde 1970 a 2015. Lo que nos permitió identificar y recuperar un total de 17 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión.

En la tabla 2 podemos observar las principales características de los estudios incluidos: autores, los años de publicación, país, número de participantes en el es-tudio y la temática principal de dichas investigaciones.

Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios incluidos en esta revisión.


Tabla 2. Características de los estudios incluidos

Autores Año País Muestra Ámbito de estudio

Baker y Moehling 2013 EEUU 74 Estación de trabajoBruno-Garza, et al 2012 EEUU 120 Posturacorporal

Burgess, et al. 2008 Canadá 5 muestra /13 controles Postura corporal

Burgess-Limenirk, et al. 1998 Australia 12 Estación de trabajoBurgess-Limenirk, et al. 1999a Australia 12 Estación de trabajoBurgess-Limenirk, et al. 1999b Australia 12 Postura corporalChiou, et al. 2012 China 6 Estación de trabajoDockrell, et al. 2010 Irlanda 23 Postura corporalGerr, et al 2000 EEUU 61 Estación de trabajoKang, et al 2012 Korea 30 Postura corporalKelly, et al 2009 Irlanda 40 Postura corporalMork y Westgaard 2009 Noruega 21 Postura corporalStraker,et al 2007 Australia 884 Postura corporalSzeto, et al 2001 China 16 Postura corporalVillanueva, et al 1997 Japón 10 Postura corporalYoo 2014 Corea del Sur 10 Postura corporalYoo, et al 2006 Corea del Sur 20 Postura corporal

3. Discusión y conclusiones

En los artículos revisados encontramos dos temáticas importantes y bien difer-enciadas. Por un lado, encontramos estudios que nos indican la importancia de la estación de trabajo en la postura corporal, y por otro,trabajos que analizan la pos-tura corporal en relación a las pantallas de visualización de datos.

3.1.Estación de trabajo

En cuanto a la estación de trabajo, existe desacuerdo con respecto a la altura adecuada de los monitores de ordenador, algunos autores recomiendan colocar el monitor del ordenador más bajo con el fin de disminuir el malestar musculoesque-letico y la incomodidad visual. (Burgess-Limerick, Plooy y Ankrum1998; Burgess-Li-merick, Plooy, Fraser y Ankrum, 1999). También difieren en la colocación del monitor en cuanto angulación, recomendando 130º de angulación en lugar de 100º, para observar una menor posición de cabeza adelantada (Chiou, Chou y Chen, 2012). Sin embargo, Gerr, et al. (2000) nos indican que las dimensiones de la estación de trabajo, no son determinantes en la postura del cuello y de la extremidad superior. No obstante, parece recomendable utilizar un método multimodal para determinar


métodos para reducir los trastornos muscucolesqueléticos de los trabajadores que utilizan pantallas de visualización de datos, por tratarse de una temática bastante compleja (Baker y Moehling, 2013).

3.2. Postura corporal

En cuanto a la postura corporal, Kelly, Dockrell y Galvin (2009) en un estudio rea-lizado en estudiantes, observaron que ninguno de ellos tenía una postura aceptable de acuerdo con el método RULA. Además, hubo un aumento estadísticamente signi-ficativo en el malestar musculoesqueléticodesde el principio hasta el final de la clase con ordenador. Sin embargo, el aumento en el tiempo de clase (80 minutos) no se tradujo en una mayor notificación de molestias que una clase más corta (40 minutos). No obstante, Dockrell, Earle y Galvin (2010), nos muestran que mediante educación y con algunos cambios en las estaciones de trabajo esto puede cambiar, mostrando cambios en la postura tras una intervención educativa realizada en estudiantes.

Así, los diferentes autores identifican posturas corporales alteradas según la zona a analizar.

La zona lumbar se encuentra en una postura marcadamente flexionada hacia atrás mientras se está sentado en el trabajo. Siendo la actividad muscular muy baja, presumiblemente debido al fenómeno de flexión relajación, encontrándose en esti-ramiento sostenido de las estructuras lumbares (Mork y Westgaard, 2009).

En cuanto a la muñeca, se ha observado una flexión de la muñeca reducida en comparación con los controles, que no parecen estar relacionados con el dolor. Así como, un aumento de la desviación cubital, por el uso del ratón (Burgess, Thompson y Rollman, 2008; Burgess-Limerick ,Shemmell, Scadden y Plooy, 1999).

Por último, los resultados obtenidos nos sugieren que la posición d la cabe-za adelantada es una observación clínica común en los usuarios de pantallas de visualización de datos. Siendo esta postura correlacionada con un aumento en la intensidad de dolor de cuello y con la discapacidad (Szeto, Straker y Raine, 2001; Bruno-Garza et al., 2012; Villanueva, Jonai, Sotoyama, Hisanaga, Takeuchi y Sai-to, 1997; Straker, O’Sullivan, Smith y Perry, 2007). Esta alteración postural, está asociada con problemas de equilibrio en individuos sanos (Kang, Park, Lee, Kim, Yoony Jung, 2012) y puede ser mejorada mediante estaciones de trabajo fijas y/o sensores de auditivos de proximidad en el uso de estas pantallas (Yoo, 2014;Yoo, Yi y Kim, 2006).

4. Referencias

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CAPÍTULO 11 ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA LESIONAL EN FUNCIÓN DEL

ROL DE ACTUACIÓN EN DEPORTISTAS DE GIMNASIA ACROBÁTICA

Yaiza Taboada Iglesias y Águeda Gutiérrez-SánchezUniversidad de Vigo

1. Introdución

La Gimnasia Acrobática (GA) es una modalidad gimnástica, perteneciente a la Federación Internacional de Gimnasia que está experimentado un fuerte crecimien-to de participación y nivel deportivo. Una de las características de este deporte es que, como en el resto de las modalidades gimnásticas, los ejercicios que se realizan son artificiales determinados por un Código de Puntuación, como elemento configu-rador y delimitador de dicha modalidad deportiva (Vernetta y López Bedoya, 2005). Se desarrolla en una superficie de 12x12 metros en la cual, los gimnastas, realizan su actuación en grupos de dos a cuatro personas (Grapton, Lion, Gauchard, Ba-rrault y Perrin, 2013).

Durante los ejercicios, los gimnastas exhiben habilidades individuales estáticas y saltos acrobáticos, así como habilidades grupales dinámicas y estáticas (Purnell, Shirley, Nicholson y Adams, 2010). La GA se caracteriza por ser un deporte coope-rativo en el que se distinguen distintos roles: “portores” persona que sujeta y el “ágil” gimnasta que realiza los elementos de equilibrio, flexibilidad y combinaciones, enci-ma del portor, o grandes saltos en fase aérea precedidos de propulsiones ejercidas por los portores para recepcionar en el suelo o de nuevo sobre ellos (Vernetta, López Bedoya y Jiménez, 2007).

La diferencia entre roles de actuación es evidente tanto en su función como en sus características físicas. Todos los estudios antropométricos realizados en este deporte establecen que los portores presentan unas dimensiones corporales mayo-res a los ágiles. (Taboada-Iglesias, Gutiérrez-Sánchez y Vernetta, 2015; Slezynski y Swiat, 1997).


Los grupos de competición se configuran y se mantienen en función de deter-minadas características de los gimnastas, no siendo fácil la sustitución de alguno de sus componentes. La ejecución de los elementos grupales está influenciada por la morfología individual de cada gimnasta, por lo que la lesión de uno de sus miembros puede suponer la retirada de la competición de todo el equipo. (Purnell et al., 2010)

En otras modalidades gimnásticas, se ha establecido que el perfil morfológico de los gimnastas está relacionado con la tasa de lesión (Classens, Lefevre, Beunen, De Smet y Veer, 1996), por lo que puede ser necesario establecer el perfil lesional de esta modalidad gimnástica en la que existe tanta diferencia morfológica entre sus componentes.

Por este motivo, el objetivo ha sido el de analizar y comparar el perfil lesional de los deportistas de Gimnasia Acrobática (GA) en función del rol de actuación

2. Método

2.1. Muestra

La muestra del estudio estuvo compuesta por 138 gimnastas de nivel nacional e internacional. Fue diferenciada en dos grupos según el rol desempeñado, resul-tando 53 ágiles y 85 portores con una media de edad de 10.38 (DT=2.10) años y 14.83 (DT=2.76) respectivamente.

La toma de datos se realizó durante el Campeonato de España de 2013 con el previo consentimiento de la Real Federación Española de Gimnasia, entrenadores y gimnastas llevando a cumplimiento la Declaración de Helsinki.

2.2. Procedimiento

La adquisición de los datos se realizó mediante un cuestionario adaptado a la GA del de Navarro (2003) para estudiar las mismas variables.

Las variables estudiadas han sido la edad, peso, estatura, la experiencia de-portiva y las lesiones sufridas en la temporada 2012-2013. De las lesiones sufridas han sido analizados el momento lesional, la tipología, la gravedad y la localización. Para la evaluación del tipo de lesión se identificaron lesiones musculares, articulares, ligamentosas, óseas y tendinosas. La gravedad de la lesión se estableció según el tiempo de impedimento funcional en leve, moderada y grave.

2.3. Análisis estadístico

Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS 22.0. Se realizó un análisis descriptivo y comparativo de las variables estudiadas seleccionado como medida de tendencia central la media (X) y como medidas de dispersión la desvia-

Capítulo 11: análiSiS de la incidencia leSional en función del rol... 107

ción típica (DT) para variables numéricas y frecuencias y porcentajes (%) para las categóricas. Para el análisis comparativo se ha realizado la prueba Chi-cuadrado y la T student para comparar medidas independientes.

3. Resultados

Atendiendo a las características antropométricas se establecen diferencias sig-nificativas entre los ágiles y los portores, así como en la edad y la experiencia de-portiva de los gimnastas, presentando los portores valores superiores a los ágiles (Tabla1).

Tabla 1. Características antropométricas, edad y experiencia de la muestra (media (DT)) y diferencias entre ambos grupos.

Ágil (n=53) Portor (n=85) T student

X DT X DT T Sig. (bilateral)

Edad (años) 10.38 2.11 14.83 2.76 -10.06 .000**Peso (kg) 29.52 5.53 49.32 10.84 -14.14 .000**Talla(cm) 134.16 9.15 156.56 9.50 -13.66 .000**Experiencia (años) 3.42 1.68 4.53 1.94 -3.45 .001**

*p<.05, **p<.001

En la incidencia lesional la prueba Chi-cuadrado toma el valor de .980 (p=.322), lo que indica que no hay diferencia en la probabilidad de lesionarse entre ágiles y portores. No obstante, en la tabla 2 se observa un mayor porcentaje de lesionados en los gimnastas que actúan como portores.

Tabla 2. Frecuencia y porcentaje lesional de la muestra completa y diferenciada en grupos

Total Ágil (n=53) Portor (n=85)

Frecuencia (%) Frecuencia (%) Frecuencia (%)SI 46 33.3 15 28.3 31 36.5NO 92 66.7 38 71.7 54 63.5Total 138 100.0 53 100.0 85 100.0

Se produjeron 61 lesiones en toda la temporada con mayor porcentaje de lesio-nes leves. No obstante el porcentaje de lesiones leves y moderadas se igualan en el caso de los ágiles, siendo las graves de menor incidencia en ambos roles (Tabla 3).


Esta diferencia de distribución entre ágiles y portores no resulta estadísticamente significativa (X2=.422 p=.810).

Tabla 3. Gravedad de las lesiones

Total Ágil Portor

Frecuencia (%) Frecuencia (%) Frecuencia (%)

Leve 27 44.3% 6 37.5% 21 46.7%Moderada 21 34.4% 6 37.5% 15 33.3%Grave 13 21.3% 4 25.0% 9 20.0%Total 61 100.0% 16 100.0% 45 100.0%

En la tabla 4 se aprecia un predominio de las lesiones ligamentarias en ambos roles, siendo las óseas también de importancia en los ágiles. Por su parte, las lesiones articulares son las que menos se producen, mientras que las musculares suceden en mayor medida en los portores. No obstante, no se hallaron diferencias en la probabili-dad de presentar un tipo de lesión u otra en función del rol (X2=3.880 p=.422).

Tabla 4. Tipología de las lesiones.

Total Ágil Portor


Lesión articular 2 3.3% 0 ,0% 2 4.4%Lesión muscular 13 21.3% 2 12.5% 11 24.4%Lesión ligamentaria 22 36.1% 5 31.3% 17 37.8%Lesión tendinosa 13 21.3% 4 25.0% 9 20.0%Lesión ósea 11 18.0% 5 31.3% 6 13.3%

En general, se observa que los miembros inferiores son la zona con mayor nú-mero de lesiones, sin embargo en el grupo de los ágiles, las lesiones en los miem-bros superiores se corresponden con el mismo porcentaje lesional (Tabla 5).

Tabla 5. Localización de las lesiones.

Total Ágil Portor


Miembros inferiores 29 47.5% 7 43.8% 22 48.9%Miembros superiores 22 36.1% 7 43.8% 15 33.3%Tronco y cabeza 10 16.4% 2 12.5% 8 17.8%


En el análisis por regiones corporales (tabla 6) nos encontramos con un predo-minio de las lesiones ligamentarias en los miembros inferiores y musculares en el tronco, tanto en el total de gimnastas como en ambos roles por separado. En cuanto al miembro superior, las lesiones óseas, seguidas por las tendinosas son las que predominan en los ágiles, siendo estas últimas las de mayor incidencia en el total de la muestra y en el grupo de portores.

Tabla 6. Tipología de las lesiones según su localización

Total Ágil Portor


Miembros inferiores

Lesión articular 1 3.4% 0 .0% 1 4.5%Lesión muscular 4 13.8% 0 .0% 4 18.2%

Lesión ligamentaria 17 58.6% 5 71.4% 12 54.5%

Lesión tendinosa 4 13.8% 1 14.3% 3 13.6%

Lesión ósea 3 10.3% 1 14.3% 2 9.1%

Miembros superiores

Lesión articular 1 4.5% 0 .0% 1 6.7%Lesión muscular 1 4.5% 0 .0% 1 6.7%

Lesión ligamentaria 5 22.7% 0 .0% 5 33.3%

Lesión tendinosa 9 40.9% 3 42.9% 6 40.0%

Lesión ósea 6 27.3% 4 57.1% 2 13.3%

Tronco y cabeza

Lesión muscular 8 80.0% 2 100.0% 6 75.0%

Lesión ósea 2 20.0% 0 .0% 2 25.0%

En la tabla 7 se observa un gran predominio de las lesiones en el tobillo, desta-cando en sobre el resto de las localizaciones en todos los grupos. Las lesiones de espalda son las segundas más frecuentes seguidas por las ubicadas en la articula-ción del hombro.


Tabla 7. Localización específica de las lesiones.

Total Ágil Portor


Miembros inferiores

Cadera 1 1.6% 0 .0% 1 2.2%

Tendón de Aquiles 1 1.6% 1 6.3% 0 .0%Adductor 2 3.3% 0 .0% 2 4.4%

Isquiotibiales 1 1.6% 0 .0% 1 2.2%

Tobillo 15 24.6% 4 25.0% 11 24.4%

Tibia 2 3.3% 0 .0% 2 4.4%

Planta del pie 1 1.6% 0 .0% 1 2.2%

Rodilla 5 8.2% 1 6.3% 4 8.9%

Peroné 1 1.6% 1 6.3% 0 .0%

Miembros superiores

Dedo mano 2 3.3% 0 .0% 2 4.4%

Hombro 7 11.5% 2 12.5% 5 11.1%

Húmero 1 1.6% 1 6.3% 0 .0%

Codo 2 3.3% 1 6.3% 1 2.2%

Radio 2 3.3% 2 12.5% 0 .0%

Muñeca 5 8.2% 1 6.3% 4 8.9%

Brazo 1 1.6% 0 .0% 1 2.2%

Antebrazo 2 3.3% 0 .0% 2 4.4%

Tronco y cabeza

Cuello 1 1.6% 0 .0% 1 2.2%

Nariz 1 1.6% 0 .0% 1 2.2%

Espalda 8 13.1% 2 12.5% 6 13.3%

En el análisis del momento técnico o deportivo en el que se produce el mecanis-mo lesional, la prueba Chi-cuadrado toma el valor de 16.123 (p=.041), lo que indica que hay diferencia entre los grupos en la probabilidad de lesionarse en un momento u otro (tabla 8). Los ágiles se caracterizan por lesionarse más frecuentemente duran-te la ejecución de elementos técnicos grupales de dinámico, mientras que los porto-res se lesionan más durante la realización de los elementos dinámicos individuales.


Tabla 8. Momento en que se producen las lesiones

Total Ágil Portor


Calentamiento 8 13.1% 4 25.0% 4 8.9%Individuales de estático

6 9.8% 0 .0% 6 13.3%

Individuales de dinámico

18 29.5% 2 12.5% 16 35.6%

Grupales de estático

7 11.5% 2 12.5% 5 11.1%

Grupales de dinámico

11 18.0% 6 37.5% 5 11.1%

Preparación física

1 1.6% 0 .0% 1 2.2%

Coreografía 4 6.6% 1 6.3% 3 6.7%No concreta 5 8.2% 0 .0% 5 11.1%Otros 1 1.6% 1 6.3% 0 .0%


Existen estudios como el de Purnell et al. (2010) que sugieren que la edad críti-ca de lesión se presenta entre los 11 y 15 años. En su estudio presenta una muestra con media de edad de 13.4 años (DT=3.6) similar a la del nuestro, así como en la experiencia deportiva de 3.4 años (DT=3.0), factor que también se establece como importante a la hora de determinar el riesgo de lesión. Por su parte, Grapton et al. (2013) presentan una muestra de gimnastas de trampolín, tumbling y GA de 15±3 años un poco por encima del rango de mayor riesgo.

Al analizar la frecuencia lesional durante la temporada, nos encontramos con que los gimnastas de GA se lesionan en menor proporción que los de gimnasia aeróbica, con un 33.3% frente al 90.47% de los gimnastas de aerobic (Abalo, Gutierrez y Ver-netta, 2012). Se encuentra mayor similitud con las gimnastas de Artística femenina que presentan un 43% de probabilidad de lesión (Amaral, Santos y Ferreirinha, 2009).

La gravedad de las lesiones presenta también diferencias con la gimnasia aeró-bica que se caracteriza por presentar lesiones moderadas en un 84.21% del total de las producidas en los estudios de Abalo (2012), distribuyéndose con mayor propor-ción de leves en GA (44.3%), con excepción de en los ágiles que tanto leves como moderadas presentan la misma frecuencia.

Se puede confirmar los resultados de Grapton et al. (2013), que determinan que en GA, la mayoría de las lesiones de los miembros superiores son tendinopatías, musculares en la columna y ligamentosas en los miembros inferiores.


Los estudios sugieren que el 100% de las lesiones de los ágiles son fracturas y esguinces mientras que la mayoría de las lesiones de los portores son distensiones musculares por sobrecarga o tendinopatías (Purnell et al., 2010), no obstante, nues-tros resultados indican que las lesiones ligamentosas son las más frecuentes tanto en ágiles como en portores, sí confirmándose importantes las óseas en ágiles y las musculares y tendinosas en portores.

Se confirma que la zona con mayor tasa de lesiones son los miembros inferio-res como estableció Grapton et al. (2013) tanto en Trampolín, Tumbling y GA, así como en otros estudios de diferentes modalidades gimnásticas como la Gimnasia Aeróbica (Abalo et al., 2012), la Gimnasia Artística Femenina (Amaral et al., 2009) y en otras modalidades deportivas con gran similitud a la GA como pueden ser el Cheerleading (LaBella y Mjaanes, 2012).

Purnell et al. (2010) localizan la mayoría de lesiones en GA en rodilla, tobillo y muñeca sin diferencias significativas entre ágiles y portores, así como Grapton et al. (2013) también apuntan altas frecuencias de lesión en muñeca. En nuestro estudio, se confima que las lesiones de tobillo son las más frecuentes, pero la espalda y el hombro presentan una incidencia mayor que la rodilla y la muñeca.

Durante la ejecución de los elementos individuales es el momento en el que se producen la mayoría de las lesiones, por lo que no se confirman los resultados de Purnell et al. (2010), que indican que el 58.8 % de las lesiones recientes ocurren du-rante los elementos grupales. Parece que los elementos dinámicos presentan una importante incidencia de lesión, sobre todo en el total y en los ágiles, lo que sucede también en los ágiles de los autores anteriores, que las establecen en un 75% de las lesiones de los ágiles.

Podemos concluir que la incidencia lesional en GA no es tan alta como cabría esperar conforme a las modalidades gimnásticas afines, incluso la gravedad de éstas parece ser de menor importancia. No obstante, la localización de las lesiones también se encuentra en mayor proporción en los miembros inferiores, al igual que en Gimnasia Aeróbica, gimnasia Artística y en el Cheerleading.

Se confirma que en GA las lesiones en los miembros superiores son en mayor medida tendinopatías, en el tronco musculares y en los miembros inferiores liga-mentarias. Son las ligamentarias las de mayor frecuencia, seguidas por las óseas en los ágiles y las musculares y tendinosas en los portores, sin embargo, no se puede establecer que se lesionen en mayor o menor medida un rol que otro. El tobillo parece ser el sitio con mayor riesgo lesional en todos los estudios de GA, no habiendo concordancia en otras zonas corporales. En cuanto al momento en que se producen las lesiones, es importante prestar atención a la ejecución de los elementos dinámicos, ya que es en ellos, donde se producen el mayor número de lesiones, estableciéndose diferencias significativas entre ágiles y portores ya que los primeros se lesionan más en los elementos grupales, mientras que los portores en los individuales.


5. Agradecimientos

A la Real Federación de Gimnasia, entrenadores y deportistas por toda la ayu-da y colaboración prestadas para la realización de este estudio.

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CAPÍTULO 12TENDINOPATÍA ROTULIANA. PROPUESTA DE PREVENCIÓN

Y READAPTACIÓN EN EL FÚTBOL

Abel TarridaUniversidad de Vigo

1. Introducción

La tendinopatía rotuliana, ha hecho su aparición en el fútbol con mayor frecuen-cia en los últimos diez años, coincidiendo con los avances en la metodología de en-trenamiento, básicamente de la fuerza, basadas en la pliometría y la musculación, que sobresolicitan severamente al tendón, unido a las técnicas propias del deporte, que también tienen mucha implicación.

Se exponen los pasos a seguir para el abordaje de esta lesión, ofreciendo porme-norizadamente las pautas a seguir en cada una de las fases del proceso de preven-ción y readaptación, teniendo en cuenta las competencias del readaptador físico.

2. Recuerdo anatómico

Los músculos anteriores del muslo, normalmente llamados cuádriceps, son el músculo vasto lateral, el vasto intermedio, el vasto medial y el músculo recto femo-ral, que se combinan para realizar los movimientos de extensión de la pierna en la articulación de la rodilla (Netter, 2011). La cara anterior de la rodilla está anatómi-camente diseñada en función de la rótula. La rótula es un gran hueso sesamoideo cuya principal función es servir de palanca al cuádriceps para multiplicar su fuerza. El tendón rotuliano se origina en el polo inferior de la rótula y se inserta en el tu-bérculo preespinal de la tibia, y funcionalmente es una continuidad del tendón del cuádriceps para realizar la extensión de rodilla.

El tendón está formado por fibras de colágeno de una forma jerarquizada, cuya dirección viene dada por las fuerzas aplicadas. La capacidad de estiramiento del tendón rotuliano se sitúa entre 3-8%. Un ejemplo de sobrecarga mecánica serían


aquellas actividades en las que el tendón sufre estiramientos repetitivos por encima de ese 4% de capacidad elástica causando la rotura de los enlaces transversales de las fibras de colágeno, o bien por una fatiga del músculo, lo que repercute en su capacidad de absorción de cargas y sobrecargando la estructura tendinosa y si se llega al 8% empezarán a producirse microrroturas. El proceso de sobrecarga mecá-nica del tendón produce una disminución de las fibras de colágeno y de su calidad, aumentando la vulnerabilidad del tendón.

3. Descripción de la lesión

Las tendinopatías son el conjunto de patologías que afectan a la estructura ten-dinosa (tendón), en este caso la tendinopatía rotuliana afecta al tendón rotuliano.

Primeramente la patología aparece como una lesión aguda: una tendinitis, es decir, una inflamación del tendón como respuesta a un evento traumático o más habitualmente generada por sobrecargas. Si esa fase aguda no se aborda adecua-damente y se siguen repitiendo los ciclos de sobrecarga se acaba por cronificar el problema, provocando una degeneración del tendón, que se irá engrosando y per-diendo capacidad elástica convirtiéndose entonces la patología en una tendinosis (o sea, degeneración del tendón). Estamos entonces ante una lesión de carácter cróni-co, provocada por sobrecargas repetidas: mejorar el estado funcional del tendón, y controlar las cargas de entrenamientos serán las dos cuestiones primordiales ante este tipo de lesión.

La lesión se focaliza generalmente en la inserción del tendón patelar en la rótu-la, aunque también se entienden como tal, las que se focalizan en la inserción en la tuberosidad anterior de la tibia (López, 2007).

Blazina, Kerlan, Jobe, Carter y Carlson (1973) clasificaron el cuadro en 4 fases dependiendo de la sintomatología y el nivel de afectación funcional:

- Fase I: Dolor solo después de la actividad deportiva sin ninguna afectación funcional.

- Fase II: Dolor en la actividad y después pero puede competir.

- Fase III: Dolor antes, durante y después de la actividad deportiva, que inclu-so le puede causar problemas cotidianos.

- Fase IV: Rotura del tendón.

El principal mecanismo lesional es la sobrecarga, los esfuerzos y/o microtrau-matismos repetitivos del tendón rotuliano, producidos por la tensión del músculo cuádriceps, generalmente tras una carga de tipo excéntrico (Boni, Castelli y Benaz-zo, 1990). Esto se produce en alguno de los gestos propios del fútbol, como pueden ser en saltos y aterrizajes (se produce más carga en el tendón durante el aterrizaje que durante el salto), golpeos de balón, frenadas, carreras intensas

Capítulo 12: tendinopatía rotuliana. propueSta de prevención... 117

4. Aspectos preventivos

Las medidas preventivas son necesarias para evitar la aparición de la lesión o eludir recidivas en el caso de que el futbolista haya padecido la lesión. La eviden-cia empírica hasta la fecha permite identificar una serie de factores que deben ser asumidos para implementar medidas preventivas. Para una mejor comprensión del fenómeno se suelen clasificar en factores intrínsecos (predisposición del deportis-ta) y extrínsecos (exposición a factores de riesgo), aunque se entiende que, en la realidad del proceso de entrenamiento-competición, se dan de manera compleja e interactiva (y, en muchos casos, acumulativa) (Peterson y Renström, 1988).

Kannus (1997) menciona los principales factores de riesgo de la tendinopatía rotuliana:

- Intrínsecos (relacionados con las características del propio deportista) como pueden ser:

• Alteraciones biomecánicas:

• Ángulo Q aumentado

• Genuvarum-valgum

• Rotula alta-baja

• Desequilibrios musculares: bien entre los vastos del cuádriceps o en-tre isquiosurales/cuádriceps

• Lesión previa e inadecuada rehabilitación

• Deterioro de flexibilidad en los músculos del muslo

• Edad

- Extrínsecos (tienen que ver con el ambiente y aspectosexternos al deportis-ta) como por ejemplo:

• Errores de entrenamiento: en exceso o por falta

• Superficie de juego dura

• Calzado inadecuado (debe absorber impactos)

• Factores medioambientales:(el paso de un ambiente frío a uno calu-roso o la cantidad de humedad relativa) hace que el individuo no re-gule bien la pérdida de agua y otros minerales, con incidencia directa sobre el colágeno

5. Programa preventivo

El programa preventivo tiene como objetivo evitar la recidiva de la lesión y neu-tralizar los factores de riesgo anteriormente descritos.


El programa tendrá como pilar fundamental el trabajo excéntrico que, según la literatura científica, aplicado al tratamiento de la tendinopatía crónica se centra en la mejora de la resistencia del tejido no contráctil y en la preparación del mismo para soportar futuras solicitaciones partiendo de una hipertrofia y una mayor capacidad para almacenar energía. Asimismo persigue la estimulación de los mecanorrecepto-res que, a su vez, estimulan la producción de colágeno por los tenocitos, revertiendo con ello el ciclo de la tendinosis(Langberg, Rosendal y Kjær, 2001). Los ejercicios irán progresando en dificultad y carga parar producir las adaptaciones en el sujeto, además de variar el tipo de ejercicio para asegurar la estimulación e implicación del futbolista, evitando la monotonía. La progresión se realizará aumentando primera-mente la velocidad de ejecución y después la carga. Realizaremos ejercicios contra resistencia manual, sentadillas en plano inclinado de 25º, utilización del tirante mus-culador y máquinas de musculación.

Además el trabajo de fuerza nos ayudará a centrar la rótula (fortaleciendo el vasto interno, trabajando en los últimos grados de la extensión) y a asegurar una buena alineación femoro-patelar.

Unos isquiotibiales acortados ofrecerán mayor resistencia a la extensión de rodilla ejecutada por los cuádriceps, lo que provocará mayor estrés en el tendón rotuliano, además puede llevar la rótula un poco hacia afuera y arriba, agravando el problema.

Un deterioro de la flexibilidad tanto de cuádriceps como isquiotibiales contribu-ye a un mayor desarrollo de la tendinopatía rotuliana, por estos motivos también la trabajaremos.

También podremos incluir trabajo de refuerzo lumbo-pélvico y de propiocepción debido a su carácter preventivo.

El programa se podrá realizar en 3 sesiones por semana con una duración de 20-25 minutos antes del entrenamiento, en los que iremos intercalando los conteni-dos de trabajo, dando especial relevancia al trabajo excéntrico.

No debemos olvidar que debemos de llevar un control de las cargas de entrena-miento: el número de entrenamientos y el volumen/intensidad de ellos, los descan-sos entre ejercicios y repeticiones, evitar las superficies duras, controlar el número de saltos (no abusar de los multisaltos), etc.

6. Proceso de readaptación

El readaptador físico-deportivo se define como aquel preparador físico o en-trenador personal especializado que forma y prepara al deportista lesionado, ge-neralmente en una situación individual, en la realización de ejercicios apropiados y seguros con el objetivo de prevenir, restablecer su condición física y mejorar su eficacia deportiva para incorporarse lo antes posible al entrenamiento degrupo y a la competición (Lalín, 2008).


En el proceso de readaptación de una lesión comienza desde que el deportista sufre la lesión hasta que recibe el alta competitiva. Después de recibir el alta compe-titiva el deportista debe seguir realizando ejercicios de prevención de lesiones para evitar recidivas o disminuir el porcentaje de sufrimiento de una nueva lesión.

Dentro del proceso de readaptación podemos diferenciar tres fases:

- Recuperación: se inicia en el momento en que se produce la lesión hasta que el deportista recibe el alta médica. Se trata de recuperar la funcionalidad normal del tejido lesionado.

- Readaptación: el objetivo es alcanzar el alta deportiva, es decir, conseguir que los tejidos afectados puedan soportar las exigencias superiores que supone la práctica deportiva.

- Reentrenamiento: la actividad del deportista en esta fase debe dirigirse ha-cia la adquisición, perfeccionamiento y consolidación de recursos útiles y eficaces que optimicen sus posibilidades de rendimiento.

6.1. Recuperación

Esta fase es la que realiza fundamentalmente el fisioterapeuta, que ha de encar-garse de asumir la recuperación de las distintas funciones del tejido, haciendo uso de las modalidades terapéuticas que le son propias: masoterapia, crioterapia, cyriax...

El readaptador físico deportivo se centrará en el mantenimiento condicional de las zonas no afectas, evitar la pérdida de tono muscular de la zona afectada me-diante contracciones isométricas y concéntricas y realizar trabajo con el miembro colateral, pues al trabajar con un miembro puede observarse cierta actividad neural y muscular en el miembro contralateral.

En la zona lesionada, el trabajo muscular lo iniciaremos con contracción de tipo isométrica, en descarga contra resistencias manuales o en carga soportando el propio peso corporal, comenzando desde el mayor acortamiento muscular, máxima flexión de rodilla progresando hasta la máxima elongación de las fibras musculares (Progresando por un mínimo de 3 ángulos a lo largo del rango de movimiento). Todo este trabajo siempre debe ser desarrollado sin dolor (Petersen y Hölmich, 2005), siendo la tolerancia el dolor el control de carga. Utilizaremos un protocolo de trabajo de 6 segundos de contracción y 2 segundos de relajación.

En esta fase el preparador físico o recuperador físico tienen como función pri-mordial la de evitar el desacondicionamiento, entrenando los aparatos funcionales no afectados o las partes del cuerpo no afectadas. El trabajo de resistencia cardiovascu-lar debe imponer el menor impacto posible, como la bicicleta estática o elíptica.

6.2. Readaptación

El objetivo es alcanzar el alta deportiva, es decir, conseguir que los tejidos afec-tados puedan soportar las exigencias superiores que supone la práctica deportiva


En la zona afectada, El entrenamiento de fuerza debe llevar una progresión del trabajo concéntrico del final de la anterior fase, y a medida que el futbolista asume estas cargas con mayor rango de movimiento sin dolor, aumento de velocidad de ejecución y de carga, iremos introduciendo progresivamente en el trabajo de tipo excéntrico, pues este tipo de trabajo aumenta la actividad fibroblástica, engrosa las fibras y fibrillas de colágeno y aumenta los enlaces cruzados de tropocolágeno, que-dando las fibras tendinosas alineadas de manera óptima para responder a deman-das mecánicas más elevadas del músculo (LaStayo, Woolf, Lewek, Snyder-Mackler, Reich y Lindstedt, 2003).

Progresaremos por ejercicios contra resistencia manual, sentadillas y utiliza-ción de plano inclinado 25º, aumento de velocidad de ejecución, aumento de carga

Con respecto a la flexibilidad, continuaremos mejorando la elongación de cuá-driceps e isquiotibiales y reduciendo su acortamiento. La evolución del deportista nos permite realizar los estiramientos con altos grados de flexión de rodilla sin que presente dolor.

Asimismo, es necesario volver a recuperar el control neuromotor del miembro lesionado, a través de diferentes trabajos propioceptivos, evolucionando desde el control y reposición articular en descarga, en superficies estables, hasta progresar en el trabajo en superficiesinestables, el re-equilibrio, y la estabilidad dinámica en recepciones, desplazamientos, etc.

En esta fase debemos incorporar un entrenamiento de los gestos y motricidad específicos del fútbol, por ello introduciremos entrenamiento de desplazamientos, saltos y golpeos. Comenzaremos realizando ejercicios de forma analítica y alejados del gesto deportivo final para posteriormente introducir estos gestos combinados dentro de un circuito, tomando como referencia secuencias de acciones que pueden ocurrir durante un partido de competición, pero realizadas muy por debajo de las intensidades del juego real, sin el estrés de adversarios ni compañeros, con baja toma de decisión. A medida que progresemos podremos introducir una combinación de estos gestos en circuitos dificultando su ejecución y acercándonos a secuencias de movimientos propias del juego.

No debemos de olvidarnos de seguir realizando el acondicionamiento de las zonas no afectadas, acercándonos a las exigencias propias de fútbol. Trataremos de mejorar los niveles de fuerza, ganar estabilidad con entrenamiento de core, man-tener la resistencia aeróbica de base y buscar la mejora de resistencia a acciones anaeróbicas, etc.

6.3. Reentrenamiento

En esta fase, de reentrenamiento, el deportista entrará en un periodo de adap-tación al ritmo de entrenamiento con el fin de alcanzar un estado de forma que le permita entrar en competición y rendir a un nivel óptimo. En esta fase final del proceso debe tenerse claro que para la aplicación adecuada del programa es nece-


sario realizar un exhaustivo análisis de las exigencias a las que debe hacer frente el deportista una vez se produzca la reincorporación a la competición.

En cuanto al trabajo en la zona corporal lesionada, continuaremos con protoco-lo de trabajo excéntrico aumentando las cargas y velocidad de ejecución, para ase-gurarnos de que el tendón pueda soportar las tensiones de tracción o compresión a las que se puede ver sometido en la práctica de fútbol, además estas se realizarán de una forma repetitiva debido al tipo de modalidad.

El trabajo de flexibilidad nos permitirá mantener el grado de elongación del cuá-driceps e isquiotibiales, ya que estos tienden a contraerse debido a la exigencias del deporte.

Correspondiente al trabajo general, el futbolista se irá introduciendo paulatina-mente en el proceso de entrenamiento grupal, hecho que motivará psicológicamen-te al deportista, incluso puede que sus ansias lo empujen a querer realizar tareas para las que todavía no puede alcanzar el nivel de exigencia necesario, lo cual puede poner en riesgo todo el proceso. Por ello el readaptador físico debe transmitir esa cautela al jugador y hacerle consciente de ciertas limitaciones.

La mayor parte del trabajo de fuerza se aplicará acercándose lo más posible a las manifestaciones de fuerza del juego real, es decir, es un trabajo de fuerza especialmente dirigido a los músculos más directamente implicados en el fútbol, pero buscando la transferencia a los movimientos de nuestro deporte combinando y alternando con ejercicios de fuerza explosiva (multisaltos, aceleraciones, frenadas) con ejercicios técnicos (golpeos, fintas, uno x uno, dos x uno). El objetivo es lograr una transferencia directa de las adaptaciones musculares y neuronales del trabajo de fuerza a la ejecución específica de los movimientos y acciones técnicas requeri-das para el fútbol.

En referente a la resistencia, toma mayor relevancia el trabajo de la resistencia específica del fútbol. Está determinada por las particularidades del deporte y del nivel de rendimiento). Se debe obtenerla capacidad de obtener un alto rendimiento bajo las condiciones temporales de la especialidad deportiva. Los factores sobre los que actúa la resistencia específica son: mejora de la resistencia de la musculatura utilizada en el fútbol, garantizando la realización de los movimientos específicos de forma óptima, mejora de la tolerancia a las carreras repetidas de alta intensidad y saltos, golpeos, arrancadas, frenadas, cambios de ritmo, etc. presentes en la compe-tición, mantener un ritmo más alto en acciones de competición durante más tiempo.

En este proceso de vuelta a la competición que dura en este caso aproximada-mente 3 semanas, el futbolista se irá integrando en el entrenamiento grupal, pero debe de hacerse de una forma progresiva. En este sentido, comenzará realizando solamente el calentamiento, para después ir apareciendo en circuitos técnicos, po-sesiones en las que desempeñará el papel de “comodín”, tareas tácticas y finalmen-te juego real.

El tiempo de entrenamiento que el futbolista no actúe con el resto del grupo debido a sus limitaciones, aprovecharemos para entrenar acciones propias de su


puesto específico, en este caso el de lateral derecho. Entrenaremos controles orien-tados hacia banda, golpeos en largo por banda, desdoblamientos, centros, tempo-ralizaciones, repliegue, defensa de 1x1 y 2x1, defensa de centros, basculaciones, etc. Todo ello ubicado en la zona del campo donde actúa normalmente.

7. Medios de control y seguimiento

Como medio de control y seguimiento de la evolución de la lesión, el dolor es un criterio importante a tener en cuenta. El dolor nos va a marcar de forma empírica, los pasos a seguir en la dosificación de la carga.

Para la valoración de la gravedad y del resultado después de los tratamien-tos, Robinson et al. (2001), proponen la escala del Victorian Institute of Sport As-sessment (VISA-P), basada en un breve cuestionario con preguntas sobre la escala de dolor (Escala Visual Analógica [EVA]). Recientemente esta escala ha sido tra-ducida y validada al español (VISA-P-Sp) (Hernández-Sánchez, Hidalgo y Gómez, 2011) (Figura 1). Permite una clasificación clínica basada en la gravedad sintomáti-ca, la capacidad funcional y la capacidad deportiva.

1.- ¿Durante cuántos minutos puede estar sentado sin dolor?

0-15 min 15-30 min 30-60 min 60-90 min 90-120 min > 120 min0 2 4 6 8 10

2.- ¿Le duele al bajar escaleras con paso normal?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

3.- ¿Le duele la rodilla al extenderla completamente sin apoyar el pie en el suelo?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

4.- ¿Tiene dolor en la rodilla al realizar un gesto de “zancada”?(flexión de rodilla tras un movimiento amplio hacia delante con cargacompleta del peso corporal sobre la pierna adelantada)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

5.- ¿Tiene problemas para ponerse en cuclillas?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

PUNTOS

PUNTOS

PUNTOS

PUNTOS

PUNTOS

Sin dolor

Sin dolor

Sin dolor

Sin problemas

Dolor muyintenso

Dolor muyintenso

Dolor muyintenso

Incapaz


6.- Le duele alhacer 10 saltos sguidos sobre la pierna afectada oinmediatamente después de hacerlos?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

7.- ¿Practica algún deporte o actividad física?

0 No, en absoluto

4 Entrenamiento modificado y/o competición modificada

7 Entrenamiento completo y/o competición, pero a menor nivel que cuando empezaron los sín tomas10 Coompetición al mismo nivelo mayor que cuando empezaron los síntomas

8.- Por favor, conteste A, B o C en esta pregunta según el estado actual de su lesión:

- Si no tiene dolor al realizar deporte, por favor, conteste sólo a la pregunta 8A

- Si tiene dolor mientras realiza el deporte pero éste no le impide completar la actividad, por favor, conteste únicamente la pregunta 8B

- Si tiene dolor en la rodilla y este le impide realizar deporte, por favor, conteste solamente la pregunta 8C

8A.- Si no tiene dolor mientras realiza deporte, ¿cuánto tiempopuede estar entrenando o practicando?

8B.- Si tiene cierto dolor mientras realiza deporte pero éste no obliga a interrumpir el entrenamiento o laactividad física, ¿cuánto tiempo puede estar entrenando o haciendo deporte?

8C.- si tiene dolor que le obliga a detener el entrenamiento o práctica deportiva, ¿cuánto tiempo puedeaguantar haciendo el deporte o la actividad física?

Figura 1. Cuestionario de valoración VISA-P-Sp para la valoración de la severidad de los síntomas de la tendinopatía rotuliana

PUNTOS

6 12 18 24 30

0-20minutos

20-40minutos

40-60minutos

> 90minutos

60-90minutos

PUNTOS

0 5 10 15 20

0-15minutos

15-30minutos

30-45minutos

> 60minutos

45-60minutos

PUNTOS

0 2 5 7 10

Nada 0-10minutos

10-20minutos

> 30minutos

20-301minutos


8. Referencias

Blazina, M. E., Kerlan, R. K., Jobe, F. W., Carter, V. S. y Carlson, G. J. (1973). Jumper's knee. The Orthopedic Clinics of North America, 4(3), 665.

Boni, M., Castelli, C. y Benazzo, F. (1990). Las tendinopatías por sobrecarga. Sport & Medi-cina, 4, 3-9.

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Kannus, P. (1997). Etiology and pathophysiology of chronic tendon disorders in sports. Scan-dinavianjournal of Medicine & Science in Sports, 7(2), 78-85.

Lalín, C. (2008). La readaptación lesional (I parte): fundamentación y contextualización. Re-vista de Entrenamiento Deportivo, 22(2), 27-35.

Langberg, H., Rosendal, L., y Kjær, M. (2001). Training-induced changes in peritendinous type I collagen turnover determined by microdialysis in humans. The Journal of Physiology, 534(1), 297-302.

LaStayo, P.C., Woolf, J.M., Lewek, M.D., Snyder-Mackler, L., Reich, T. y Lindstedt, S. L. (2003). Eccentric muscle contractions: their contribution to injury, prevention, rehabilitation, and sport. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 33(10), 557-571.

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Netter, F. H. (2011). Netter-Atlas de Anatomia Humana. Barcelona, España: Elsevier.Petersen, J., y Hölmich, P. (2005). Evidence based prevention of hamstring injuries in sport.

British Jurnal of Sports Medicine, 39(6), 319-323.Peterson, L., y Renström, P. (1988). Lesiones deportivas. Prevención y tratamiento. Barcelona,

España: Jims.Robinson, J. M., Cook, J. L., Purdam, C., Visentini, P. J., Ross, J., Maffulli, N. et al. (2001).

The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 35(5), 335-341.

BLOQUE II LAS DIMENSIONES

PSICOSOCIALES EN EL ÁMBITO SANITARIO

CAPÍTULO 13 BIENESTAR LABORAL EN PROFESIONALES MÉDICOS:

UNA MIRADA DESDE LA PSICOLOGÍA OCUPACIONAL POSITIVA

Javier L. CrespoUniversidad de Barcelona

1. Introducción

Las dificultades de aprendizaje han sido estudiadas desde múltiples perspectivas y han generado marcos conceptuales y modelos explicativos diversos. Sin olvidarnos de ninguno de ellos, hemos creado una serie de recursos didácticos con los que in-tentar paliar algunas de sus manifestaciones y, mejorar el rendimiento académico.

Que la psicología durante décadas ha puesto su foco de atención principal-mente en aspectos “negativos” del comportamiento y en el amplio espectro de la acepción, en su psicopatología, parece que queda perfectamente evidenciado en la relación de once a uno de producción científica de este dark side, en detrimento de los aspectos positivos del comportamiento individual y organizacional (Salanova, 2009; Turner et al., 2002). Sin embargo, también es cierto el gran crecimiento de publicaciones científicas enmarcadas en las disciplinas derivadas de la psicología positiva (Seligman, 2002). Concretamente en el mundo del trabajo, la psicología ocupacional positiva, la psicología de la salud ocupacional, la salud ocupacional positiva, etc., son disciplinas que empiezan a dejar atrás su fase adolescente (Lin-ley y Joseph, 2004; Quick y Tetrick, 2003; Salanova et al., 2004; Vázquez y Hervás, 2008; Warr, 2007).

En el terreno psicosocial, los trabajos de nuevo se decantan por el estudio de los riesgos y en una notable menor medida, en los factores saludables. Si esta realidad actual se posiciona además, en el terreno de la sanidad o educativo, el desequilibrio del enfoque positivo a favor de la visión negativa, es si cabe, aún más abultado.

Sin entrar en la explicación socio histórica del por qué, en todo caso parece necesario reenfocar los esfuerzos de seguir ampliando y desarrollando esta visión positiva en la investigación psicosocial en las organizaciones. Pero esta necesidad,


no sólo se justifica por el desequilibrio entre enfoques, o por el propio desarrollo de estas disciplinas positivas, si no también por motivos sociopolíticos (OMS, 2010).

Ello no significa el abandono del estudio de todos los riesgos psicosociales, y mucho menos de los emergentes, si no de dar su espacio al enfoque positivo, o mucho mejor, a una visión holística del fenómeno psicosocial en el trabajo.

1.1.Condiciones de trabajo y bienestar laboral en profesionales de la medicina

Trabajar es una de las vías fundamentales para la provisión de recursos ne-cesarios para vivir, así como para la satisfacción de otras necesidades subjetivas clave para el desarrollo e integración social. De ahí que el trabajo sea central en la sociedad y ocupe un lugar prominente entre las distintas dimensiones de la vida personal, familiar y social. Es por tanto, parte implicada en la salud psicosocial, en la calidad de vida y en el bienestar subjetivo (Blanch, 2007; 2012; Keyes y Corey, 1998; Peiró, 1992; Quick y Tetrick, 2003; Warr, 2007). Por ello, aquellos elementos que conforman la experiencia laboral y las condiciones de trabajo son claves en la determinación de la salud ocupacional y el bienestar psicológico en el trabajo.

Los profesionales de la sanidad, junto con otros que trabajan también en ser-vicios a las personas (human services), han sido objeto de multitud de estudios sobre calidad de vida laboral (Blanch y Cantera, 2011; Da Silva, 2006; Duro, 2003; Munduate y Barón, 1993), estrés y burnout (Gil-Monte et al., 2007), convirtiéndose en protagonistas involuntarios de la atención, no sólo de la psicología del trabajo y las organizaciones, sino también de otras disciplinas.

Este interés ha venido motivado en parte, por el hecho de que estos profesio-nales de servicios personales son colectivos de alto riesgo de sufrir Burnout (Gil-Monte, 2005). Diversos estudios han profundizado sobre los principales factores de riesgo psicosocial y moderadores que afectan al bienestar laboral, como, la actitud hacia el cambio y sus implicaciones en la profesión médica (Dale y Milner, 2009), el trabajo emocional (Larsen y Stamm, 2008), la angustia y ansiedad laboral (Lepnurm et al., 2009), la falta de apoyo del supervisor (Gil-Monte, 2005; MacCulloch y Shat-tell, 2009), la sobrecarga de trabajo y el papel de las expectativas (Ogiwara & Araki, 2006), la autonomía en la toma de decisiones (Riley y Connolly, 2007), la alta carga de trabajo emocional (Bakker et al.,2000; Cordes y Dougherty, 1993; Florez, 2002), el ambiente estresante (Gálvez et al., 2009) y la importancia de la formación en gru-po como herramienta de combate al estrés (Trowell et al., 2008), el control percibido sobre el ambiente de trabajo, las demandas laborales percibidas, el apoyo social de los compañeros y la satisfacción con los recursos (Freeborn, 2001), el agotamiento como la dimensión del desgate profesional con mayor incidencia y relación directa en las consecuencias negativas en la salud de los profesionales de la medicina (Olmedo et al., 2001), el estrés en la relación médico paciente (Maslach y Jackson, 1982) y un largo etcétera.

Desde los estudios de la satisfacción en el trabajo de profesionales de la me-dicina, McGlone y Chenoweth (2001) encontraron que sólo el 50% de los encues-

Capítulo 13: bieneStar laboral en profeSionaleS médicoS... 129

tados estaban satisfechos en su trabajo, que describían como un contexto de altas demandas laborales y bajo control sobre las tareas. Unido a lo anterior, el cambio, la intensificación del trabajo (alta presión asistencial) creciente en la sanidad en Amé-rica Latina y España, y los efectos de la crisis, conllevan unas difíciles condiciones laborales tanto físicas como psicológicas de las que se derivan no sólo efectos so-bre la satisfacción laboral sino también efectos nocivos sobre la salud y la seguridad en el trabajo (Eurofound, 2009).

1.2. Psicología De La Salud Ocupacional Positiva (PSOP)

Ante todo lo que el desarrollo científico ha evidenciado de ese lado oscuro, la Psicología de la Salud Ocupacional Positiva intenta conocer las causas de la salud en el trabajo, el funcionamiento individual y organizacional óptimo (Seligman, 1998, 2002) y las posibles consecuencias asociadas (alto desempeño, creatividad, inno-vación, etc.). Esta visión de la PSOP esclarece cómo los contextos de trabajo (equi-pos de trabajo, profesiones y organizaciones) afectan y se ven afectados por las re-laciones positivas, las emociones positivas y los significados positivos (Fredrickson y Dutton, 2008). En suma, promueve la salud en el trabajo y examina cómo ciertos fenómenos positivos (contextos, recursos personales, grupales, etc.) pueden mini-mizar o amortiguar los riesgos psicosociales en el trabajo. También investiga cómo ante las distintas circunstancias laborales muy a menudo no tan buenas, se puede afrontar el trabajo de una manera más adaptativa y saludable.

2. Método

En este contexto, la pregunta principal de esta investigación se concretó en los términos siguientes: ¿Qué factores pueden conllevar percibir positivamente la evo-lución de los cambios en la sanidad y cómo estos influyen en el bienestar laboral de los profesionales de la medicina? De esta pregunta principal se derivó la siguiente hipótesis general: Las repercusiones de las nuevas condiciones del trabajo médico en la experiencia laboral de los profesionales de la medicina pueden tener un signo positivo, en forma de bienestar subjetivo, satisfacción laboral, engagement y com-promiso con la organización, en aquellos que mejor se adapten a la organización (alta puntuación en la escala de adaptación persona- organización) y perciban un ambiente social más positivo (Puntación más alta en afectos, competencias y ex-pectativas).

El trabajo de campo comportó la utilización de un cuestionario de calidad de vida laboral que incluye escalas relacionadas con las condiciones de trabajo (qCT) y bienestar laboral general (BLG) de Blanch et al. (2010).

Esta perspectiva pone el foco de atención en lo positivo del funcionamiento hu-mano y organizacional. Y es desde aquí, desde esta perspectiva, lo que fundamentó el objeto de esta investigación.


3. Resultados

Participaron (voluntariamente) 281 profesionales de la medicina de España (47.7%) y de América Latina (52.3%), empleados en hospitales, a quienes se ac-cedió mediante un muestreo de conveniencia, intencional y estratificado por sexo (55.4% hombres y 44.6% mujeres), edad (X= 43.16 años, SD=11.19), antigüedad en la profesión (X=16.51 años, SD=10.85) y en el centro de trabajo (X=10.75 años, SD 9.97), tipo de contrato (permanente = 70.8%, temporal= 29.2%) y asunción de responsabilidades directivas en el centro (No=70.9%, Sí= 29.1%).

En referencia a las condiciones de trabajo pudo apreciarse una media en el puntaje general de 6.36 (SD=1.33) en una escala de 0 a 10. En cuanto a la orga-nización y método, la media es algo inferior al puntaje general (M=5.86, SD=1.63), también en los aspectos de regulación (M=5.99, SD=1.66), como en los aspectos de desarrollo (M=5.73, SD=1.83).

El factor organización y entorno tuvo un puntaje mayor que el anterior (M=6.71, SD=1.37), por lo que las condiciones de organización y entorno eran mejor valo-radas que los de organización y método. La escala social de compañerismo, res-peto en el grupo de trabajo, reconocimiento del trabajo por parte de colegas y por usuarios (M=7.12, SD=1.48), es el aspecto mejor valorado de todo el qCT, junto con la escala de adaptación persona-organización que obtiene una M=5.02 (SD=1.17) en una escala de 0 a 7.

Respecto al puntaje en organización y persona, este arrojó una media de 4.9 y una SD de 1.08 en una escala de 1 a 7, siendo inferior el relativo al ajuste organiza-ción persona (M=4.76, SD=1.26) y superior el de adaptación persona-organización (M=5.02, SD=1.17). El primero hace referencia a que la organización “satisface mis intereses, me exige según mis capacidades, responde a mis necesidades, encaja con mis expectativas, se ajusta a mis aspiraciones, concuerda con mis valores”, etc., y el segundo refiere a, “me adapto a la política del centro, asumo los valores de la dirección, acepto que me digan cómo debo hacer mi trabajo, me identifico con el espíritu de los cambios producidos, me ajusto a los tiempos y ritmos de trabajo fijados”, etc.

3.1. Condiciones de trabajo por Grupos (España y grupo de Países latinoame-ricanos)

Comparando las puntuaciones en qCT del grupo de los encuestados españoles (47.7% del total) y del configurado por los participantes de todos los países latinoame-ricanos (52.3%), se encontraron diferencias significativas en la escala de desarrollo, aunque con un tamaño del efecto pequeño (p=.000; d de Cohen=.29). Los participan-tes de los países latinoamericanos valoraron más alto las condiciones de trabajo en lo referente a desarrollo (M=5.99, SD=1.93) que el grupo español (M=5.46, SD=1.69). Los primeros valoraron especialmente más alto, los aspectos relativos a autonomía, justicia laboral, posibilidad de carrera, relaciones y apoyo por la dirección.


Además, se encontraron diferencias significativas y un tamaño del efecto medio en el puntaje general del factor organización y persona (p=.000; d de Cohen=.48), en adaptación persona organización (p=.000; d de Cohen =.50) y en ajuste orga-nización persona (p=.001, d de Cohen=.41). Por lo general, los países latinoame-ricanos puntuaban por encima en toda esta subescala. En el puntaje general de la escala se encontró una media de 5.14 (SD=1.1), frente al grupo español que puntuaba por debajo con una media de 4.64 (SD=1.0). La misma tónica se sigue en las subescalas siguientes, así es en ajuste organización-persona en el grupo latinoamericano (M=5.05, SD=1.24) frente al español (M=4.44, SD 1.21), y en la de adaptación persona - organización en el grupo latinoamericano (M 5.24 SD 1.24) y español (M=4.77, SD= 1.03).

3.2. Bienestar Laboral general (BLG) por Países

En la comparación de medias por países en el factor bienestar psicosocial se encontraron diferencias significativas y un tamaño del efecto medio (p=.009; d de Cohen=.41). El grupo latinoamericano arrojó una media (M=5.29, SD=1.04) mayor que el español (M=4.9, SD=.8), aunque en ambos casos la media es moderada-mente positiva.

Mayor nivel de significación estadística apareció en las diferencias en la es-cala de expectativas (p=.001; d de Cohen=.51) con un tamaño del efecto medio. Igual que en el factor anterior, el grupo latinoamericano arrojó una media superior (M=5.27, SD=.97) que el español (M=4.81, SD=.81).

Condiciones de trabajo, bienestar psicosocial y efectos colaterales

Se analizó la relación entre las medias de las escalas del cuestionario de con-diciones de trabajo y las de los factores de bienestar psicosocial y de efectos cola-terales del cuestionario de bienestar laboral general, encontrándose correlaciones significativas en todos los cruces (véase tabla 1).

La escala de regulación (tiempo de trabajo, organización del trabajo, retribu-ción, carga de trabajo, calidad del contrato laboral y conciliación) en relación con el factor bienestar psicosocial arrojó una correlación positiva y significativa lo que permite inferir a que a mejor percepción de las condiciones de regulación del trabajo existe mayor bienestar psicosocial percibido.

Cuando se asoció la escala de desarrollo (autonomía, oportunidades de for-mación, promoción, participación, apoyo directivo, etc.) con el factor bienestar psi-cosocial aparece una correlación positiva y significativa, lo que permite inferir que a mejor valoración de desarrollo, mayor bienestar psicosocial percibido y menores efectos colaterales. Tener oportunidades de desarrollo mejora el bienestar psicoso-cial percibido.

La escala de entorno social con bienestar psicosocial, también arrojó unos resul-tados con una correlación positiva y significativa, lo que permite inferir que a mejor


valoración del entorno social (apoyo social, percepción de un ambiente social positi-vo, compañerismo, etc.) mayor bienestar psicosocial y menores efectos colaterales.

Tabla 1. Correlaciones de escalas de Condiciones de Trabajo (qCT) con Bienestar psicosocial y efectos colaterales (qBLG).

Bienestar Psicosocial

Efectos Colaterales

Escala de regulaciónPearson Correlation .425** -.421**

Sig. (2-tailed) .000 .000N 171 181

Escala de desarrolloPearson Correlation .550** -.351**

Sig. (2-tailed) .000 .000N 166 175

Escala de entorno material

Pearson Correlation .410** -.268**Sig. (2-tailed) .000 .000

N 172 180

Escala de entorno social

Pearson Correlation .601** -.307**Sig. (2-tailed) .000 .000

N 171 180

Escala de satisfacciónPearson Correlation .638** -.381**

Sig. (2-tailed) .000 .000N 167 176

Escala de adaptaciónPearson Correlation .536** -.220**

Sig. (2-tailed) .000 .004N 166 172

Por último, relacionando la escala de adaptación persona-organización (adapta-ción a la política del centro, asunción de valores de la dirección, identificación con los cambios, etc.) con el factor bienestar psicosocial, aparece una correlación positiva y significativa y una correlación negativa y significativa con el de efectos colaterales.


La valoración moderadamente positiva de los profesionales de la medicina respecto de sus condiciones de trabajo, está en parte determinada por la notable valoración de la escala ambiente social, que abarca aspectos como compañeris-mo, apoyo social, respeto en el grupo de trabajo y reconocimiento del trabajo por parte de colegas y usuarios. El valor del apoyo social para el bienestar psicosocial y satisfacción en el trabajo ha quedado patente en la literatura científica (Cassel, 1976; Cobb, 1976; Johnson y Hall, 1988; Karasek y Theorell, 1990). El apoyo social


juega un papel fundamental en la satisfacción en el trabajo, en el bienestar laboral y en la salud ocupacional, por lo que se puede inferir que esta alta valoración en la escala social del qCT, tiene un peso importante en las valoraciones positivas de las condiciones de trabajo en medicina, así como la adaptación persona-organización; lo que significa que los profesionales de la medicina, se adecuan bastante bien a la política del centro y a los valores y cambios de la organización. French et al. (1982) desde la teoría de adaptación persona-entorno, destacan la importancia que tiene la falta de adecuación a la organización, ya que puede tener como resultado el estrés y la pérdida de bienestar. En los resultados obtenidos, se observa que esta “buena” adaptación persona-organización puede favorecer una mejor respuesta ante el es-trés laboral propio de la sobrecarga de trabajo y mitigar (efecto buffering) en gran medida los efectos perniciosos de la sobrecarga laboral típica de la sanidad (alta presión asistencial).

Los países latinoamericanos puntuaron mejor las condiciones de trabajo en lo referente a desarrollo. Valoraban más alto en su contexto laboral los aspectos de au-tonomía, justicia laboral, posibilidad de carrera, relaciones y apoyo de la dirección, etc. También valoraban más positivamente su adaptación a la política del centro, la asunción de los valores de la dirección, la identificación con los cambios, etc. (ajus-te organización-persona), al igual que la organización les satisface sus intereses, encaja con sus expectativas, concuerda con sus valores, etc. (ajuste persona–orga-nización). Esto puede ser interpretado por el hecho de que en España la tendencia percibida de las condiciones de trabajo va de más a menos (empeorando) mientras que en los países latinoamericanos parece ser la contraria, según se pudo constatar en el análisis de contenido temático. Las diferencias observadas pueden tener que ver con factores objetivos, pero también con la vivencia subjetiva de la tendencia histórica percibida. El grupo latinoamericano se encuentra más satisfecho con las condiciones de trabajo que el español, y por consiguiente también satisfecho con la tendencia percibida de los cambios que acontecen en el mundo sanitario. En el caso español, se puede interpretar que la severidad de la crisis en el sector, están marcando la valoración actual de las condiciones de trabajo.

En conclusión los resultados obtenidos y expuestos confirman la hipótesis ge-neral del estudio. Los participantes mostraron un grado notable de bienestar subje-tivo, de satisfacción laboral, engagement y compromiso con la organización y con la profesión.

Los resultados de bienestar psicosocial sobre adaptación persona organización, confirman la hipótesis de que los profesionales de la medicina que mejor se adaptan a la organización (alta puntuación en la escala de adaptación persona-organización) puntuan mejor en bienestar laboral general. Se corroboró la relación entre adapta-ción persona-organización y bienestar psicosocial.

Las pruebas estadísticas realizadas ponen de manifiesto igualmente que los pro-fesionales de la medicina que puntuaron más alto en afectos, competencias y expecta-tivas, percibieron también un ambiente social más positivo en su entorno de trabajo.

Por último, es de destacar en el bienestar subjetivo la actitud positiva hacia el cambio. A partir de ahí, se percibe mejor el ambiente social, se valora más y mejor


las condiciones de trabajo (regulación, desarrollo y entorno social) y en general se disfruta de un mayor bienestar laboral.

A efectos prácticos, las organizaciones sanitarias deben apostar por la calidad del trabajo tanto en su vertiente estructural como psicosocial, fortaleciendo las re-laciones positivas, mejorando los factores de regulación de empleo e invirtiendo en desarrollo y en generar una buena actitud hacia el cambio, pues así se favorece el ciclo virtuoso del Bienestar Laboral (Salud Ocupacional, Engagement, Apoyo So-cial, Ambiente Laboral positivo, etc.).

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CAPÍTULO 14 RIESGOS PSICOSOCIALES, CONFLICTO Y ESTRÉS

EN PERSONAL DE ENFERMERÍA

Pilar González Navarro1, Rosario Zurriaga Lloréns1 y Lucía Llinares-Insa2

1 IDOCAL (Instituto Universitario de Investigación en Psicología de los Recursos Humanos, del Desarrollo organizacional y de la Calidad de Vida

Laboral). Universidad de Valencia. 2 Departamento de Psicología SocialUniversidad de Valencia

1. Introducción

Riesgos psicosociales, conflicto y estrés en personal de enfermería.

Los profesionales de la enfermería contribuyen con su trabajo a promover y proteger la salud, prevenir la enfermedad, y mantener y restaurar la salud de las per-sonas, proporcionando una atención integral. Diversos estudios han puesto de ma-nifiesto que este desempeño profesional comporta riesgos psicosociales y conflictos en estos profesionales (Ceballos, Valenzuela y Paravik, 2014; Manzano, 2008). Así pues, el objetivo de este trabajo es estudiar el estrés percibido en una muestra de profesionales de enfermería que trabajan en organizaciones públicas y privadas y, específicamente, analizar la relación existente entre los factores de riesgo psicoso-cial y el conflicto con el nivel de estrés de estos trabajadores.

Los factores de riesgos psicosocial han sido definidos como “aquellos facto-res psicosociales que pueden adoptar valores-por exceso, por defecto o por confi-guración- adversos o desfavorables que pueden afectar negativamente a la salud y seguridad de los trabajadores, así como el desarrollo del trabajo, entendiendo por factores psicosociales aquellas condiciones que se encuentran presentes en una situación laboral y que están directamente relacionadas con la organización, el contenido del trabajo y la realización de la tarea.” (Meliá, Nogareda, Lahera, Duro, Peiró, Salanova et al., 2006, p.17). Aspectos del ambiente físico del trabajo, exigen-cias psicológicas, contenidos del trabajo, estrés de rol, relaciones interpersonales, desarrollo de carrera, nuevas tecnologías, pueden convertirse en estresores según diferencias individuales. Estos factores psicosociales adversos en el ambiente de


trabajo generan estrés laboral que, cuando se mantiene de forma continua en el tiempo, es causa de enfermedades en los trabajadores. (Gómez, 2010; Karasek y Theorell, 1990).

Los riesgos psicosociales en enfermería han sido estudiados por diversos auto-res. Así, De Cola y Riggins (2010) señalan que la carga laboral provoca problemas en el personal de enfermería para desarrollar una correcta práctica profesional, limitando el tiempodedicado al paciente.En otros estudios se evidencia que la falta de tiempo dificulta o condiciona la realización de tareas de enfermería y que por tanto genera conflictos interpersonales relacionados con tareas como: actividades de prevención y educación para la salud, ofrecer cuidados psicosociales, etc. (Chocarro, Guerrero, Venturiniy Salvadores, 2004; Domínguez, Expósito, Barranco y Pérez, 2007; Nebot, Cabezas, Marqués, Bimbela, Robledo, Megido, Padros y Muñoz, 2007). En este sen-tido, Vivar, Orecilla y Gómara (2009) en un estudio con enfermeros/as oncológicos, evidencian la dificultad de estos enfermeros/as para abordar los aspectos psicoló-gicos y emocionales en el cuidado integral del paciente, atribuyendo esto a la falta de tiempo, la sobrecarga de trabajo y la escasa formación en psico-oncología. Por su parte Plata (2006) indica que la sobrecarga laboral unida al estrés son dos de los primeros estresores detectados en una muestra de enfermeros/as de UCI.

También la falta de recursos materiales genera dificultades en el desempeño del rol del profesional de enfermería (Chocarroet al. 2004; Sancho, Cañellas, Cal-dés, Ramos, Vidal, y Corcoll, 2002). Otros riesgos asociados al trabajo del personal de enfermería son: la posibilidad de infecciones; la exposición a sustancias toxicas o a radiaciones; los horarios, los turnos rotatorios, guardias; las nuevas tecnologías o la insuficiencia de personal (Ceballos, Valenzuela y Paravik, 2014; Long, Johnston y Bogossian, 2012; Manzano, 2008).

Basándonos en estas evidencias hipotetizamos lo siguiente:

- Hipótesis 1: Los factores de riesgo psicosocial “Exigencias psicológicas” e “Inseguridad laboral” afectarán de forma positiva el estrés laboral, de forma que cuando se presenten más exigencias psicológicas y más inseguridad laboral, se dará un mayor estrés laboral.

- Hipótesis 2: Los factores de riesgo psicosocial “Trabajo activo y posibilida-des de desarrollo”, “Apoyo social y calidad del liderazgo” y “Estima”, afec-tarán de forma negativa el estrés laboral, de forma que cuanto más trabajo activo y posibilidades de desarrollo (control del trabajador sobre su trabajo), mayor apoyo social y calidad del liderazgo y cuanta más estima perciba el/la trabajador/a menos estrés laboral percibirán los trabajadores.

Junto a los riesgos psicosociales que rodean el trabajo de enfermería y, sobre todo debido a la necesidad de interacción social en el desempeño de sus funciones, el conflicto es una nueva y frecuente fuente de estrés (Spector y Bruk-Lee, 2008). El conflicto ante la escasez de recursos y las diferencias de pensamiento, valores o maneras de entender el trabajo es una causa de malestar entre los trabajadores y una pérdida de eficiencia y competitividad laboral que surge cuando una de las par-

Capítulo 14: rieSgoS pSicoSocialeS, conflicto y eStréS... 139

tes (individuo, grupo u organización) percibe que sus metas, valores u opiniones han sido frustrados por otra parte interdependiente (De Dreu, 2008; Thomas, 1992).

El conflicto ha sido definido como “el proceso resultante de la tensión entre miembros de un equipo por diferencias reales o percibidas” (De Dreu y Weingart, 2003, p. 741). Estas diferencias pueden deberse al contenido de las tareas, los ob-jetivos del trabajo, los procedimientos para lograrlos, o incluso a temas y valores personales (Gamero, González-Roma y Peiró, 2008). Por lo tanto, el conflicto en el trabajo puede deberse tanto a aspectos relacionados con la tarea como a las relacio-nes que se establecen entre los compañeros. De esta forma, diferentes investigado-res han mostrado la existencia de dos tipos de conflictos: el conflicto concerniente a las relaciones interpersonales y el conflicto relacionado con la tarea (De Dreu y Van de Vliert, 1997).

El conflicto de tareas se define como la percepción de divergencias de opinio-nes y puntos de vista sobre la tarea que se estárealizando (Jehn y Mannix, 2001). Algunos autores han mostrado sus efectos positivos sobre la creatividad e innova-ción, la calidad en la toma de decisiones (De Dreu, 2006). Sin embargo, el conflicto de relación es definido como “la conciencia de incompatibilidades interpersonales, que incluyen componentes afectivos como sentimientos de tensión y fricción” (Jehn y Mannix, 2001, p.238) y está asociado con efectos negativos sobre la eficacia (De Dreu y Weingart, 2003) y sobre el bienestar de los trabajadores (p. e. quejas psico-somáticas y físicas, la ansiedad, la frustración) (Medina, Munduate, Dorado, Mar-tínez y Guerra, 2005). También se ha encontrado que el nivel de estrés de los em-pleados aumenta a medida que se perciben más conflictos de relación (Friedman, Tidd, Currall y Tsai, 2000).

En el caso de los profesionales de enfermería se ha visto que muchos de sus conflictos tienen que ver con problemas no resueltos en la práctica habitual. En este sentido, Teresinha, Giacomelli, Fontoura y Guedes (2010) recalcan la importancia de clarificar la naturaleza del conflicto evidenciando los mecanismos que lo for-man. En dicho estudio se identificaron tres ámbitos de relaciones interpersonales que denotan la presencia de conflictos en la práctica diaria de los enfermeros/as: los pacientes (54.5%), el equipo asistencial (36.5%), y la educación (9%). Asimis-mo, en relación a los conflictos con el equipo, se destacó que los profesionales se consideran miembros responsables de las relaciones interpersonales establecidas en el grupo y de la obtención de objetivos y metas comunes como grupo, por lo que los conflictos generados en el trabajo en equipo son muy importantes para el enfermero/a. Así pues hipotetizamos lo siguiente:

- Hipótesis 3: El conflicto de tarea tendrá una relación negativa con el estrés laboral, de tal forma que a mayor conflicto de tarea menor estrés laboral.

- Hipótesis 4: El conflicto de relación tendrá una relación positiva con el estrés laboral, de forma que a mayor conflicto de relación, mayor estrés laboral.

No podemos obviar que el desempeño del rol de los profesionales de la enfer-mería se puede desarrollar en contextos públicos y privados. Este contexto, como


han mostrado algunos estudios, puede afectar al desempeño de sus funciones. En este sentido, Cervero-Liceras, McKee, y Legido-Quigley (2014) han realizado un es-tudio en el que exploran, a través de entrevistas semi-estructuradas, la percepción de los profesionales de la salud sobre las medidas de austeridad implantadas en la Comunidad Valenciana. Sus resultados muestran que algunos profesionales de la salud consideran que el sector público mejora la eficiencia. Sin embargo, la mayoría de los entrevistados consideran con preocupaciónel proceso de privatización que se está llevando a cabo, debido a que se maximiza el beneficio de las empresas privadas, mientras que se deteriora la calidad y las condiciones de trabajo de los profesionales sanitarios. Además, el sector privadoha mostrado tener una mayor vi-vencia de estrés en comparación conel sector público (Ramos y Jordão, 2015). Por esta razón hipotetizamos que existirán diferencias en el nivel de estrés en función de la propiedad de la organización, de tal forma que se percibirá un mayor nivel de estrés en organizaciones privadas (Hipótesis 5).

2. Método

2.1. Muestra y procedimiento

La muestra de este estudio está compuesta por 74 profesionales de enferme-ría que han participado en el estudio de forma voluntaria. De ellos, 15 (20.3%) son hombres y 59 mujeres (79.7%), con edades comprendidas entre los 22 y los 65 años, con una media de edad de 32 años (SD =10.01). El 51.4% de la muestra están casados en pareja. Un 58.1% de la muestra trabaja en el sector privado, mientras un 41.9% lo hacen en el sector público. El procedimiento de recogida de la muestra fue el muestreo incidental dirigido

2.2. Variables e instrumentos

Estrés general percibido. El nivel de estrés ha sido medido mediante una medi-da mono ítem, que ha sido formulada del siguiente modo: “Indique el nivel de estrés que ha tenido en su trabajo durante el último mes (rodee con un círculo la alternativa elegida)”. La escala de respuesta es tipo Likert de 1 a 10 puntuaciones, siendo 1 nada de estrés y 10 mucho estrés.

Los riesgos psicosociales se han evaluado a través del Cuestionario de Evalua-ción de Riesgos Psicosociales en el Trabajo ISTAS21 (CoPsoQ), que fue desarro-llado en el año 2000 por el National Research Centre for the Working Environment de Dinamarca (AMI), y ha sido adaptado y validado para el estado español por un grupo de trabajo liderado por el ISTAS (Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Sa-lud). Su uso está recomendado por el Departamento de Trabajo de la Generalitat de Catalunya (Generalitat de Catalunya, 2006) y dispone de la correspondiente Nota Técnica de Prevención del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (Moncada, Llorens, Kristensen y Vega, 2006). El cuestionario utilizado para esta in-


vestigación está compuesto por 34 ítems. Las dimensiones que mide el cuestionario son las siguientes:

- Factor 1. Exigencias o demandas psicológicas (ítems 1, 2, 3, 4, 5 y 6). Se refiere a la cantidad de trabajo en relación con el tiempo disponible. Ejemplo de ítem: “¿Tienes tiempo de llevar al día tu trabajo?” Alpha de Cronbach = .60.

- Factor 2. Trabajo activo y posibilidades de desarrollo (ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 y 16). Estos ítems hacen referencia a la autonomía que tiene el trabajador para realizar día a día su trabajo y a las oportunidades de po-ner en práctica los conocimientos y habilidades en el trabajo diario, así como en la adquisición de otros nuevos. Ejemplo de ítem: “¿Se tiene en cuenta tu opinión cuando se te asignan tareas?” Alpha de Cronbach = .67.

- Factor 3. Apoyo social y calidad de liderazgo. Este factor hace referencia a las relaciones interpersonales en el trabajo, así como los roles que han de desempeñar (ítems 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25 y 26). Ejemplo de ítem “¿Recibes ayuda y apoyo de tus compañeras o compañeros?”. Alpha de Cronbach = .80.

- Factor 4. Estima. (ítems 27, 28, 29 y 30). Ejemplo de ítem: “Mis superiores me dan el reconocimiento que merezco”. Alpha de Cronbach = .76.

Las alternativas de respuesta para estos 4 factores van de 1= Nunca a 5 = Siempre.

- Factor 5. Inseguridad laboral (ítems 31, 32, 33 y 34). Ejemplo de ítem: “En es-tos momentos, ¿está preocupado por si te cambian el horario (turno, días de la semana, horas de entrada y salida) contra tu voluntad?” Alpha de Cronba-ch = .73. Las alternativas de respuesta para estos 4 items son 1= Nada pre-ocupado hasta 5 = Muy preocupado.

Conflicto. El conflicto en el trabajo fue medido usando la versión española (Mar-tínez-Moreno, Zornoza, González-Navarro, y Thomson, 2012) del cuestionario de Conflicto Intra-Grupo de Jehn y Mannix (2001). Esta escala consta de 6 items que representan situaciones de trabajo conflictivas y que están agrupadas en dos fac-tores: Conflicto de tarea (Alpha de Cronbach=.83) y conflicto de relación (Alphade Cronbach=.77). Un ejemplo de ítem de conflicto de tarea es: “¿Con qué frecuencia estás en desacuerdo con tus compañeros de trabajo en la tarea en la que estáis trabajando?”. Un ejemplo de ítem de Conflicto de relación es: “¿Cuán a menudo las personas se enfadan con los compañeros mientras trabajan?”. Las alternativas de respuesta para los dos factores van de 1= Nunca/nada hasta 5 = Mucho.

3. Resultados

El análisis de datos se realizó utilizando el programa SPSS 22.0 (PASW Sta-tistics). En primer lugar, se realizaron análisis descriptivos para las variables estu-


diadas. Asimismo, se realizaron análisis de correlación y análisis de regresión lineal para poner a prueba las hipótesis 1, 2, 3 y 4. Para poner a prueba la hipótesis 5 se han realizado una prueba t de Student.

Los análisis descriptivos (Tabla 1) revelan un nivel alto de estrés general en la muestra estudiada (M=6.97). Los factores psicosociales y el conflicto se encuentran en torno a una puntuación media en esta muestra.

En cuanto a los análisis de correlación (Tabla 1), los resultados indican la exis-tencia de relaciones significativas entre el Estrés general y los factores de riesgo psicosocial “exigencias psicológicas” y “estima” y el conflicto de relación. Como pue-de observarse, existe una relación positiva entre el factor “Exigencias Psicológicas” y el estrés (r=.49, p<.01). Por lo tanto, a mayores exigencias psicológicas, mayor nivel de estrés. El factor “Estima” presenta una relación negativa con el estrés (r=-.26, p<.05), lo cual nos indica que a mayor reconocimiento, menor nivel de estrés. Por su parte, el conflicto de relación correlaciona positivamente con el estrés, (r=.37, p<.01), es decir, a mayor conflicto de relación, mayor estrés.

Tabla 1. Descriptivos y correlaciones entre variables.Rango M SD 1 2 3 4 5 6 7

1.EG 1-10 6.96 1.622. EP 1-5 3.31 .54 .496**3. TA 1-5 3.31 .55 -.075 -.298*4. AS 1-5 3.35 .60 -.193 -.310** .509**5.E 1-5 3.13 .76 -.268* -.426** .563** .801**6. IL 1-5 3.43 .81 .003 .264* -.317** -.189 -.354**7. CT 1-5 2.90 .68 .256 .306** .106 -.211 -.102 .1978. CR 1-5 3.15 .69 .371** .503** -.086 -.238* -.207 .048 .048

Nota:*= p< .05; ** = p< .01 1. EG=Estrés general; 2.EP=Exigencias psicológicas; 3.TA=Trabajo activo y posibilidades de desarrollo; 4.AS =Apoyo social y calidad de liderazgo; 5.E=Estima; 6.IL=Inseguridad laboral; 7.CT=Conflicto de tarea; 8.CR=Conflicto de relación

En los análisis de regresión lineal múltiple (Tabla 2) los resultados muestran que los factores de riesgo psicosocial “Exigencias psicológicas” y el conflicto de tarea están relacionados con el nivel de estrés general.

El factor “Exigencias psicológicas” explica el 29% de la varianza del estrés ge-neral en el trabajo (R2=0.29; p=.001). Las exigencias psicológicas están relaciona-das positivamente (β=.49; p=.001) con el nivel de estrés laboral. Es decir, a mayores exigencias psicológicas en el trabajo, más estrés general. Estos resultados confir-man parcialmente la hipótesis 1.

Asimismo, aunque existen correlaciones estadísticamente significativas entre el factor de riesgo psicosocial “Estima” y el estrés laboral, en el análisis de regresión


múltiple no existen relaciones significativas entre este factor y el estrés laboral. Es-tos resultados no confirman la hipótesis 2 de la presente investigación.

Respecto al conflicto, nuestros resultados no confirman la hipótesis 3, ya que el conflicto de tarea nopresenta relaciones significativas con el estrés laboral. No ocu-rre lo mismo con el conflicto de relación que explica el 14% de la varianza del estrés general en el trabajo (R2=.14; p=.05) y está relacionado positivamente con el estrés laboral (β=.32; p=.05). Es decir, cuanto más conflicto de tarea perciba el trabajador mayor estrés laboral percibirá. Estos resultados confirman la hipótesis 4.

Tabla 2. Análisis de regresión para el factor exigencias psicológicasy el conflicto y el estrés.

Variables β R2 F p

Exigencias psicológicas .49*** .29 5.53 .001

Conflicto de relación .32* .14 6.06 .05

Nota: β es el coeficiente de regresión estandarizado.***p<.001 *p<.05

Para comprobar si existen diferencias entre organizaciones públicas y privadas en el nivel de estrés, hemos realizado una Prueba t de Student. Los resultados indi-can que existen diferencias estadísticamente significativas en el nivel de estrés en función del tipo de empresa (t=-2.58, p<.01). Concretamente se observa que hay más estrés en el sector privado que en el público (ver tabla 3). Estos resultados confirman la hipótesis 5 de la presente investigación.

Tabla 3. Diferencias en estrés en función del tipo de empresa

N Media Desviación típicaPrivado 43 7.37 1.57Público 31 6.42 1.54

t=-2.58; p<.01

4. Discusión

El objetivo del presente trabajo ha sido estudiar el estrés percibido en una mues-tra de profesionales de enfermería que trabajan en organizaciones públicas y pri-vadas y, específicamente, analizar la relación existente entre los factores de riesgo psicosocial y el conflicto con el nivel de estrés de estos trabajadores.


Los resultados indican la existencia de relaciones significativas entre el Estrés general y los factores de riesgo psicosocial “exigencias psicológicas” y “estima” y el conflicto de relación. Así pues, a mayores exigencias psicológicas, mayor nivel de estrés, mientras que a mayor reconocimiento, menor nivel de estrés. De todos los factores de riesgo psicosocial estudiados, son las exigencias psicológicas del trabajo las que predicen el nivel de estrés.

Este resultado está en consonancia con los resultados españoles de la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (2013), pues es la sobrecarga percibida el factor que más está incidiendo actualmente como generador de estrés en el trabajo. También es congruente con los obtenidos por Vivar, Orecilla y Gómara (2009) y De Cola y Riggins (2010) con muestras de profesionales de enfermería.

En nuestra muestra, el conflicto de relación se relaciona positivamente con el estrés, es decir, a mayor conflicto de relación, mayor estrés. Este resultado está en concordancia con los obtenidos en otros trabajos con muestras de personal de enfermería, en los que se ha puesto de manifiesto que las relaciones con el equipo y con los pacientes son una fuente de estrés (ver Martin, Fernández, Pérez, Losada y Marín, 2011; Sancho et al., 2002; Teresinha et al., 2010).

Los profesionales que trabajan en organizaciones privadas perciben un ma-yor nivel de estrés en el trabajo. Esto puede ser debido a las mayores exigencias y peores condiciones laborales de estos trabajadores como consecuencia de la actual coyuntura económica. Posiblemente el contexto socioeconómico en el que nos encontramos puede explicar estos resultados. La crisis económica ha supues-to un decremento de las condiciones laborales, quedando reducidas a exigencias psicológicas en los trabadores, como explica el American Psycological Association (2013).

Este trabajo tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la muestra es pequeña y los datos se han obtenido a través de medidas de autoinforme, por lo que los re-sultados podríanestar contaminados por la varianza del método común. Sería con-veniente complementar estas medidas con otros métodos de recogida de datos.

No obstante, las organizaciones pueden introducir algunas medidas con el fin de minimizar los riesgos psicosociales de los trabajadores y, con ello reducir el es-trés. Con el fin de reducir las cargas de trabajo se pueden realizar estudios de métodos y tiempos para reasignar dichas cargas o establecer rotaciones de perso-nal en los puestos de mayor carga de trabajo. Asimismo, se pueden implementar canales de comunicación según las necesidades de los departamentos, establecer reuniones periódicas para informar sobre la marcha del trabajo de los trabajadores o eliminar el trabajo en condiciones de aislamiento social o de competitividad entre compañeros (Duro, 2007; Nogareda y Gracia, 2007). No debemos olvidar la forma-ción en habilidades sociales como estrategia preventiva.La comunicación, como se pone de manifiesto en el trabajo de Robles y Ortega (2012), es un factor a mejorar en el profesional de enfermería, ya que si no es efectiva es susceptible de generar conflictos.


5. Referencias

Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (2013). Los resultados de un nuevo sondeo indican que la precariedad en el empleo o la reorganización laboral se consideran la causa más común de estrés relacionado con el trabajo. Recuperado el 09 de octubre de 2013 de https://osha.europa.eu/es/press/press-releases/new-poll-re-veals-job-insecurity-or-job-reorganisation-is-thought-to-be-the-most-common-cause-of-work-related-stress

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CAPÍTULO 15 ANÁLISIS DEL ESTILO DE VIDA SALUDABLE Y

EL AUTOCONCEPTO EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES, DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRADORA

María H. Benavente Cuesta y Mª Paz Quevedo- AguadoUniversidad Pontificia de Salamanca

1. Introducción

Kimmel y Weiner (1998) definen la adolescencia como un periodo de transicio-nes que abarca desde el final de la infancia, marcada por los cambios físicos, hasta el inicio de la edad adulta, identificada por la capacidad para hacer frente a nuevos roles sociales. Aunque establecer el inicio y fin de esta etapa es tarea complicada, los expertos en el área suelen subdividirla en tres periodos: preadolescencia (12-14 años), adolescencia (14-18 años), y adolescencia tardía (18-20 años), marcada cada una de estas etapas por unas características concretas, las cuáles determi-narán aprendizajes y retos específicos que el adolescente tendrá que ir asumiendo progresivamente. Entre estos desafíos se encuentran principalmente, el estable-cimiento y conquista de su propia identidad personal, la aceptación de su nueva imagen corporal, el logro de independencia de los padres, así como la incorporación y adaptación al grupo de pares, etc. (Delgado, 2014).

Nos situamos por tanto, en un periodo del ciclo vital, sensible y crítico para el desarrollo de nuevas conductas, entre las cuales se encuentran aquellas que tienen que ver con la ganancia o pérdida de la salud, en definitiva, con el desarrollo de lo que actualmente denominamos "Estilo de vida saludable" entendido como el patrón de comportamientos relativamente estable de los individuos o grupos que guardan una estrecha relación con la salud (Nutbeam, Aaro y Catford, 1989). Entre las va-riables más clásicas a considerar dentro de un estilo de vida saludable figuran los hábitos de alimentación, el consumo de alcohol y tabaco, la práctica deportiva, y las percepciones de salud que experimentan los sujetos entre otras (Balaguer, 2002).

Por otro lado, y en relación con el objeto de estudio de esta investigación, he-mos de prestar especial atención a una de las variables psicológicas, más rela-cionada con la adopción de conductas saludables: El Autoconcepto. Se trata, de


un constructo psicosocial estudiado desde casi todos los ámbitos de la psicología (Baumeister, Campbell, Krueger y Vohs, 2003) demostrándose en diversos estudios su correlación con el bienestar personal (Diener, 1994; Furr y Funder, 1998; Mruk, 2006) y con el ajuste psicosocial en la adolescencia (Fuentes, García, Gracia y Lila, 2011). Puede definirse, como un conjunto de percepciones o referencias que el sujeto tiene sobre sí mismo; conjunto de características, atributos, cualidades y de-ficiencias, capacidades y límites, valores y relaciones que el sujeto reconoce como descriptivos de sí y que percibe como datos de su identidad. Se forma a partir de las experiencias y relaciones con el medio: las experiencias del individuo en toda su gran diversidad constituyen los datos en los que se basa la percepción del sí mismo (Machargo, 1991).

A mediados de los años sesenta del siglo XX, se produce un notable cambio en la forma de entender el Autoconcepto, al ser reemplazada una visión unidimensional por una concepción jerárquica y multidimensional del mismo; entre los numerosos modelos que se avienen a esta concepción destaca el propuesto por Shavelson, Hubner y Stanton (1976) que introducen una nueva teoría del mismo.

El cuestionario, AF5 (García y Musitu, 2001) con el que trabajamos en este estudio, se fundamenta en este modelo teórico, que entiende el Autoconcepto como un constructo multidimensional organizado jerárquicamente a partir de una dimen-sión general, con diversos aspectos relacionados "no ortogonales" pero distingui-bles, que pueden encontrarse diferencialmente relacionados con distintas áreas del comportamiento humano (Palacios y Zabala, 2007).

Numerosos estudios empíricos refuerzan el planteamiento teórico según el cual el Autoconcepto es un importante correlato del ajuste psicosocial de los adolescen-tes, comprobándose las relaciones entre las autopercepciones en las dimensiones del Autoconcepto y algunas conductas relacionadas con la salud.

A continuación se presentan las referencias de algunas de esas investigaciones realizadas relacionando las dimensiones del AF5 con otras variables analizadas (Esnaola, Goñi y Madariaga, 2008; Fuentes et al, 2011; Pastor, Balaguer y García-Merita, 2006) (tabla 1).

2. Método

2.1. Objetivo

Analizar las conductas de salud manifestadas por los Adolescentes, y su rela-ción con las dimensiones Familiar, Social, Física, Académica y Emocional del Auto-concepto.

2.2. Participantes

Participaron es este estudio un total de 197 estudiantes con edades comprendidas entre los 15 y 22 años, matriculados en 4º de la ESO y 1º de Bachillerato, dejando

Capítulo 15: análiSiS del eStilo de vida Saludable.. 149

fuera los sujetos preadolescentes. En relación a la variable sexo, se trata de una muestra con un porcentaje de sujetos similar entre el sexo masculino y femenino (47.7% y 52.3%).

2.3. Variables e instrumentos

Se elaboró un instrumento propio que constaba de los siguientes apartados:

- Datos Sociodemográficos: edad y sexo;

- Cuestionario sobre Conductas de salud y estilo de vida: se seleccionaron ítems extraídos del Cuestionario oficial de la Junta de Castilla y León de "Hábitos y estilos de vida en la población joven" y del programa "PERSEO", incluido en la estrategia NAOS del Ministerio de Sanidad y Consumo y del Ministerio de Educación y Ciencia de España. Se analizaron las áreas de Actividad Física, Alimentación, Descanso, Relaciones sociales y Consumo de tabaco, alcohol y drogas.

- Cuestionario sobre Autoconcepto Forma-5. (García y Musitu, 2001). Se tra-ta de una escala que evalúa 5 dimensiones del Autoconcepto: Académica, Física, Social, Familiar y Emocional.

Tabla 1. Resumen investigaciones sobre dimensiones del Autoconcepto relacionadas con diferentes variables.

Autoconcep-to Familiar

Autoconcepto Académico

Autoconcepto Emocional

Autocon-cepto Físico

Autoconcepto Social

ConductasDelictivas

Cava, Musi-tu y Murgui, 2006; Jimé-nez, Murgui, Estévez y Musitu, 2007.

Cava, Musitu y Murgui, 2006; Jimé-nez, Murgui, Estévez y Musitu, 2007.

Consumo Sustancias

Musitu, Jiménez y Murgui, 2007; Cava, Murgui y Mu-situ, 2008.

McInman y Grove, 1991; Lifrak, Mc-Kay, Rostain, Alterman y O’Brien, 1997; Bala-guer, 1998; Kuther, 2000; Musitu, Jimé-nez y Murgui, 2007; Cava, Murgui y Mu-situ, 2008.

Moreno, Moreno y Cervelló, 2009.

McInman y Grove, 1991; Dolcini y Adler, 1994; Balaguer, 1998; Téllez, Cote, Savogal, Martínez y Cruz, 2003; Cava et al., 2008; Musitu et al., 2007.


Tabla 1. Resumen investigaciones sobre dimensiones del Autoconcepto relacionadas con diferentes variables. (Cont.)

Autoconcep-to Familiar



Autocon-cepto Físico

Autoconcepto Social

Socialización Familiar

Estévez, Martínez y Musitu, 2006; Martínez y García, 2007; Martínez, García y Yubero, 2007; García y Gracia, 2009.

Rendimiento Académico

Guay, Pantano y Boivin, 2003.

Inestabilidad Emocional

Garaigordobil, Durá y Pérez, 2005.

Conductas Agresivas

Levy, 1997; Andreou,

2000; Jiménez et al., 2007.

Práctica de Deporte y Dieta

Toro, 1996;Atienza,

Balaguer, García-Merita y Moreno,

1999.

2.4. Procedimiento

La recogida de datos se realizó mediante un cuestionario anónimo que se au-tocumplimentaba voluntariamente por los alumnos en la propia clase, en presencia del Tutor y durante un periodo aproximado de 30 minutos. A todos los encuestados se les aseguró la confidencialidad de los datos con el fin de poder reducir al máximo la probabilidad del efecto de deseabilidad social.

3. Resultados

Los datos fueron tratados con el programa estadístico SPSS. Se presenta el resumen de algunos de los más representativos.


3.1. Correlaciones entre el Autoconcepto y otras variables

Como puede observarse en la Tabla 2, la variable SEXO no presenta correla-ciones significativas con las dimensiones Física y Social del Autoconcepto, mientras arroja una correlación más elevada con el área Emocional que con el resto.

Tabla 2. Correlaciones significativas entre la variable sexo y las dimensiones del Autoconcepto



Autoconcepto Familiar

Sexo .20(**) -.36(**) .23(**)

* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

Como puede observarse en la Tabla 3, las sub-escalas del autoconcepto pre-sentan las correlaciones más elevadas con las siguientes variables:

- Autoconcepto social: hacer ejercicio, estar contento, salir con otros y sentir que se ocupan de él.

- Autoconcepto académico: con dimensión Emocional, Familiar y hablar con personas de lo que le preocupa, con la percepción de rendimiento académi-co, y con fumar.

- Autoconcepto emocional: con dimensión Familiar.

- Autoconcepto familiar: con sentir que recibe cariño

- Correlaciones muy elevadas entre tener con quién hablar de preocupaciones y sentir que hay personas que se ocupan de él, y sentirse querido; además en-tre estas dos últimas: entre saber que se ocupan de ellos y sentirse queridos.


Tabla 3. Correlaciones significativas entre todas las variables a estudio

Notas C

urso

Percepción S

alud

Autoconcepto S

ocial

AutoconceptoA

cadémico

AutoconceptoE

mocional

Autoconcepto

Familiar

¿Dencansa?

Se levanta C

ontento?

¿Sale con O

tros?

¿Habla de sus preocupaciones?

¿Siente que se ocupan de él/ella?

A.Social -.26(**) -.33(**)

A. Académico

-.63(**) -.19(**) .30(**)

A.Emocional -.31(**)

A.Familiar -.25(**) -.23(**) .28(**) .46(**) -.39(**)

¿Ejercicio? .22(**) -.32(**)

¿Descansa? .16(*) .19(**) .18(*)

¿Contento? -.31(**) -.21(**)

¿Sale con Otros?

-.39(**) .28(**)

¿Habla Preocup.?

.19(**) .23(**) -.25(**) -.38(**) .16(*) -.24(**) .18(*)

¿Se ocupan de él?

.16(*) .20(**) -.34(**) -.29(**) .27(**) .15(*) .62(**)

¿Recibe cariño?

-.28(**) -.29(**) -.30(**) .30(**) .55(**) .50(**)

¿Bebe? -.19(**) -.17(*) .26(**) .30(**) .25(**)

¿Fuma? -.33(**) -.20(**) .32(**) .29(**) .14(*)

* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

3.2. Frecuencias de los Hábitos de Salud

3.2.1. Actividad Física

Como puede observarse en los datos presentados en las Tablas que se presen-tan a continuación, un gran porcentaje de los alumnos realiza diariamente ejercicio físico de más de media hora de duración fuera del colegio (Tabla 4). Respecto al tipo de Deporte que hacen, parece que hay bastante variabilidad, quizás por eso la categoría más marcada ha sido "otras" con más de un 40% de frecuencia. Además parece que en las primeras posiciones, hay una mezcla de actividades grupales e


individuales indistintamente, así aparecen deportes de grupo como futbol o balon-cesto, casi con la misma frecuencia que deportes más individualistas como nata-ción o ciclismo (Tabla 5). Los días a la semana y horas por día, parecen adecuado teniendo en cuenta que, además, en el recinto escolar también realizan actividades deportivas (Tabla 6). Finalmente, respecto al tiempo dedicado al sedentarismo (TV, Videojuegos, Ordenador ), se observa cómo entre semana el tiempo medio dedi-cado está entre 1-2 horas diarias, mientras en fin de semana se duplica, tanto el tiempo, como el número de adolescentes que lo invierten en juegos.

Tabla 4. Frecuencia de realización de actividad física

¿Realizas actividad física de más de 30 minutos diarios fuera del horario escolar?

Porcentaje

Si 81.7%

No, normalmente no hago ejercicio 18.3%

Total 100.0

Tabla 5. Tipo de deporte realizado

¿Qué tipo de deporte o ejercicio realizas? SI

Otras 44.2%Fútbol 20.8%

Natación 19.8%Danza, baile, gimnasia 18.3%

Baloncesto 17.8%Atletismo 15.2%Ciclismo 15.2%Voleibol 6.1%

Judo/karate 5.6%Tenis 5.6%

Balonmano .5%

Tabla 6. Tiempo diario y semanal dedicado al deporte¿Cuántos días a la

semana? Porcentaje ¿Cuántas horas al día? Porcentaje

Todos los días 9.1% Menos de una hora 13.2%

5 ó 6 días 21.3% 1 o 2 horas 71.6%

3 ó 4 días 38.1% Más de 2 horas 11.2%

1 ó 2 días 27.4% Perdidos 4.1%

Perdidos 4.1%


3.2.2. Descanso

Un alto porcentaje de adolescentes responden que se levantan cansados por las mañanas para ir al colegio (62.4%). Es probable que no sólo hayan respondido a la sensación de cansancio, sino también a la falta de apetencia de madrugar y la sensación de sueño al comenzar la mañana. En todo caso, este resultado quizás podría explicarse también por los horarios de acostarse que, sin duda, también son llamativos cuando comprobamos que más del 60% se acuestan después de las 23.00 h.; incluso el porcentaje que se acuesta después de la media noche, nos parece muy elevado (15%).

3.2.3. Alimentación

La mayoría de los adolescentes (más del 80%), hacen 5 comidas al día (inclui-da media mañana y media tarde).Más del 96% cena y come en casa, aunque el por-centaje del desayuno es un poco menor porque supone el 88%. Pero, en general, desarrollan básicamente en el hogar sus hábitos alimenticios. Parece que, durante las horas de las comidas, al mediodía y por la noche la actividad más habitual es ver la televisión y hablar, mientras en el desayuno se centran más en comer quizás porque se perciba como un momento con menos tiempo en el que las distracciones implicarían madrugar más. Además, un porcentaje elevado (casi el 70%) consideran que su peso es normal, y las desviaciones por debajo y encima se adecuan a lo esperado (18% y 12%).

3.2.4. Relaciones Sociales

Los datos demuestran que son muy elevados los porcentajes de sujetos que dicen sentirse habitualmente contentos (93.4%), que salen con otra gente (91.4%), que tienen personas con las que hablar de lo que les preocupa (94.9%), que creen que hay personas que se preocupan por ellos (93.9%) y que además sienten que reciben cariño y consejo cuando lo necesitan (97%). Por tanto, hemos de afirmar que el aspecto social de los sujetos de la muestra es manifiestamente positivo y adecuado, y además ellos lo perciben así.

3.2.5. Violencia

El 85.3% de los adolescentes responden que es cierto que existe violencia entre jóvenes, frente a un 14.7% que consideran que es una exageración o no exis-te. Preguntados sobre cuál ha sido su papel en situaciones de violencia, frente al 24.8% que no dan información sobre cuál ha sido su actitud:

- El 16.8% informan de haber sido partícipes de esas situaciones

- El 19.3% han actuado como mediadores


- El 39.1% como simples observadores

Por tanto, una gran mayoría admite que existe violencia y ellos o no participan, o son observadores (64%), y son partícipes o mediadores el 36%.

3.2.6. Consumo de Drogas

Un porcentaje elevadísimo de adolescentes responden que no tienen suficiente información sobre los efectos nocivos de las drogas (35.5%). Será por ello necesario incrementar los programas de información, además no sólo dirigidos a las conside-radas "drogas tradicionales", sino también incluyendo el alcohol, tabaco y consumo de psicofármacos. Es muy relevante la diferencia en porcentajes entre quienes no consideran droga ni el alcohol, ni el tabaco ni los ansiolíticos (31%, 18.3% y 24.9% respectivamente), frente al resto de sustancias. Igualmente es llamativo el altísimo porcentaje de adolescentes que han consumido alcohol (casi el 40%), tabaco (cerca del 35%) y cannabis (el 20%).

4. Conclusiones

A la luz de los resultados obtenidos se puede concluir:

4.1. Actividad física

El ejercicio físico está asumido en los sujetos de la muestra, dedicándole un tiempo adecuado en días y duración. Por otro lado, las conductas sedentarias au-mentan considerablemente los fines de semana, por lo que parece que el deporte forma parte de la rutina horaria de las actividades de la semana, favoreciéndose de este modo la continuidad del mismo con los beneficios que esto conlleva.

4.2. Descanso

Entendemos que ésta es una de las áreas que por sus resultados requiere más atención, y sobre la que se tendría que intervenir. Tienen horarios nocturnos poco adecuados y además reflejan un cierto grado de cansancio, que indudablemente repercutirá en su estado de bienestar físico y emocional y por consiguiente en su proceso de aprendizaje.

4.3. Alimentación

Los datos reflejan conductas adecuadas de alimentación, en cuanto al tipo de co-midas, número y lugar donde las hacen, siendo el hogar el escenario principal de esta actividad. Esto significa que tienen asumidos los principios saludables de la alimenta-ción, tanto ellos como sus familiares responsables en cierto modo de la misma.


4.4. Drogas

Se concluye resaltando la necesidad de seguir con programas de información sobre qué sustancias se consideran drogas (más allá de las consideradas drogas tradicionales) y cuáles son sus efectos nocivos, ya que parece no haber claridad en estos aspectos y además el consumo de alcohol, tabaco y cannabis es muy elevado si tenemos en cuenta la edad de los sujetos de la muestra.

4.5. Violencia

Parece reflejarse que la violencia forma parte de una realidad cotidiana vivida tanto de forma directa como indirecta. Muestra el grado de agresividad que envuel-ve a los adolescentes y la necesidad de educar en valores como la Paz, la Toleran-cia y el Respeto, desde las diferentes instituciones sanitarias y educativas.

4.6. Relaciones sociales

Reflejan un ajuste muy adecuado en cuanto a sus relaciones sociales. Se sien-ten queridos, escuchados y apoyados. Entendemos que estos aspectos son esen-ciales para el ajuste psicosocial del adolescente, repercutiendo favorablemente en su bienestar y por consiguiente en su rendimiento académico, como así se ve en este estudio.

4.7. Autoconcepto

Se obtienen datos significativos, entre las distintas dimensiones del Autocon-cepto (Físico, Emocional, Familiar, Académico y Social), y entre algunas conductas de salud. A pesar de obtener estos resultados, destacamos que las correlaciones son bajas, por lo que entendemos que se debería seguir profundizando sobre la aportación que hace este constructo a los hábitos saludables. Sugerimos que qui-zás sea más adecuado considerar que asume un papel más bien mediador en el logro de un estilo de vida saludable en la adolescencia.

En consecuencia, resulta de extrema importancia el seguir profundizando en el estudio de las conductas de salud y de riesgo en la adolescencia, tratando de descubrir el efecto no sólo de los factores físicos y sociales, sino de la implicación de las variables psicológicas, con el fin de poder crear programas específicos de intervención con adolescentes.

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CAPÍTULO 16LA EMPATÍA Y ACTITUDES SOCIALMENTE RESPONSABLES

EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE FISIOTERAPIA

Rocío Martín-Valero1, Francisco Manuel Morales-Rodríguez2 e Isabel Cañadas-Osinski3

1Escuela Universitaria Francisco Maldonado de Osuna (Sevilla) 2Universidad de Málaga; 3Universidad Miguel Hernández

1. Introducción

Cuando nos planteamos las preguntas para qué y por qué educar, puede en-tenderse que la existencia de la educación se debe a la necesidad de transmitir un ideal de vida que permita construir un proyecto de sociedad (Carmona-Medeiro y Huitrado-Rizo, 2013). Se trata de una empresa subjetiva, de ningún modo neutral, cargada de múltiples intereses, concepciones, necesidades y aspiraciones (Carmo-na-Medeiro y Huitrado-Rizo, 2013). Por tanto se hace indispensable explicitar cuál es el ideal de persona que queremos favorecer y qué tipo de sociedad queremos construir (Carmona-Medeiro y Huitrado-Rizo, 2013). La calidad y equidad constitu-yen, singularmente hoy, cuestiones normativas y aspiraciones de gran relieve y tras-cendencia social y educativa (Escudero-Muñoz, 2014). Unido al término Inteligencia Emocional (IE) está muy presente en el ámbito educativo.

La educación emocional es una parte fundamental de la formación integral de la personalidad, de la formación para adquirir una madurez personal (Fernández-Domínguez, 2005). Las habilidades prácticas que se desprenden de la IE son cinco y pueden ser clasificadas en las dos áreas siguientes: Inteligencia intrapersonal e inte-ligencia interpersonal (Vásquez de la Hoz, 2009). Dentro de la inteligencia intraperso-nal (internas, de autoconocimiento) se distinguen tres habilidades: la autoconciencia, el control emocional y la capacidad de motivarse (Mestres-Navas y Fernández-Berro-cal, 2007). Al grupo de la Inteligencia interpersonal (externas, de relación) pertene-cen las dos habilidades siguientes: habilidades sociales y empatía (Mestres-Navas y Fernández-Berrocal, 2007).

Las habilidades sociales favorecen la popularidad, el liderazgo y la eficacia inter-personal, y pueden ser usadas para persuadir y dirigir, negociar y resolver disputas,


para la cooperación y el trabajo en equipo (Buitrón-Buitrón y Navarrete-Talavera, 2008)

Entendemos por empatía la capacidad para comprender al otro y ponerse en su lugar, a partir de lo que se observa, de la información verbal o de información accesible desde la memoria (toma de perspectiva) y además la reacción afec-tiva de compartir su estado emocional, que puede producir tristeza, malestar o ansiedad (Mestre-Escrivá, Frías-Navarro, y Samper-García, 2004). Estudios más recientes definen la empatía como el arte de mirar desde el punto de vista del otro para comprender (Bermejo, 2012). La empatía terapéutica es un proceso inte-ractivo destinado a conocer y comprender a otra persona con el fin de facilitar su desarrollo, su crecimiento personal y su capacidad para resolver sus problemas (Bermejo, 2012).

La empatía se define como un concepto multidimensional que incluye aspectos cognitivos y afectivos (Eisenberg et al., 1994; Hoffman, 2000). Una respuesta afecti-va que permite la compresión del estado o condición emocional del otro (Eisenberg et al., 1994; Hoffman, 2000). En la empatía se distinguen cuatro dimensiones: la dimensión cognitiva, la comprensión empática, la alegría empática y el estrés em-pático (Gustems-Carnicer y Calderón, 2014).

En una revisión sistemática expone que existe una falta de homogeneidad en la medición de los resultados sobre los efectos de las intervenciones emocionales en profesionales sanitarios en la literatura (Chen y Forbes, 2014). La empatía es considerada como un atributo esencial cognoscitivo y psicológico de profesionales sanitarios (Williams et al., 2014). Es reconocida porque mejora muchos aspectos de práctica de asistencia sanitaria, incluyendo el cumplimiento paciente; estableci-miento de relación con pacientes y familias; mejorando satisfacción paciente, toma de historia, y resultados clínicos; y reducción al mínimo de la tarifa de errores médi-cos (Williams et al., 2014).

Estudios previos midieron el nivel del empatía del terapeuta con los pacientes (Kersten, White, y Tennant, 2012). Se observa que ciertas capacidades entre los profesionales sanitarios podrían tener impacto en la eficacia del cuidado del pa-ciente, una de estas capacidades es la empatía. Por lo tanto, debe estar presente en la formación de todos los profesionales que trabajan con personas. Porque la educación emocional ocupa un papel destacado en la formación de profesores y de los profesionales sanitarios.

Otras investigaciones han analizado los perfiles de valores éticos en estudian-tes universitarios (Morales, Trianes, e Infante, 2013). Sin embargo, en nuestro con-texto existen menos estudios que profundicen en la relación la empatía con el com-portamiento social y los valores. Por ello, el objetivo de la presente investigación consiste en analizar la predicción de actitudes responsabilidad social y comporta-mientos socialmente responsables a partir de las dimensiones de empatía cognitiva y empatía emocional en estudiantes universitarios. También se examinó el efecto de la variable sexo.

Capítulo 16: la empatía y actitudeS Socialmente reSponSableS... 161

2. Método

2.1. Participantes

Participaron estudiantes universitarios del Grado de Fisioterapia de la Escuela Universitaria Francisco Maldonado de Osuna (Sevilla).Respecto a las característi-cas principales de los participantes la muestra estuvo compuesta por 84 estudiantes universitarios de la Titulación de Fisioterapia (Sevilla) con edades comprendidas en-tre los 26 y 46 años (59.5% mujeres y 40.5% hombres). Se trabajó con una muestra incidental equilibrada según el sexo.

2.2. Procedimiento y diseño

Se ha utilizado la herramienta electrónica llamada LIMESURVEY para unir va-rios cuestionarios y elaborar un cuestionario “ad hoc” destinado a los alumnos del Grado de Fisioterapia que cursaban segundo y tercer curso del Grado de Fisiote-rapia.

Se han unido los siguientes cuestionarios que se describenen el siguiente apar-tado de instrumentos. Puede destacarse el carácter voluntario de la participación y que se aseguró la confidencialidad de la información obtenida. Se planificó un diseño ex post facto. El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico informatizado SPSS 22.0. Se llevaron a cabo análisisde regresión lineal de las variables de empatía sobre las actitudes responsabilidad social y compor-tamientos socialmente responsables; y MANOVA con las variables dependientes actitudes y comportamientos de responsabilidad social, empatía y la variable inde-pendiente sexo.

2.3. Instrumentos de medida

La empatía se ha medido con el Test de Empatía Cognitiva y Afectiva (TECA) (Gorostiaga, Balluerka, y Soroa, 2014). Una revisión bibliográfica previa nos ha ayu-dado para comprobar que el cuestionario TECA (Gorostiagaet al., 2014) es ade-cuado para la medición de la empatía. Para la presente muestra el análisis de la consistencia interna de las dimensiones cognitiva y emocional con los ítems de sus subescalas tomados conjuntamente es respectivamente de .71 y .77.

El cuestionario para evaluar comportamientos socialmente responsables en estudiantes universitarios (CACSR) (Davidovich, Espina, Navarro y Salazar, 2005) consta de cuarenta ítems con escalas tipo Likert. La consistencia interna del cues-tionario comportamientos socialmente responsables es de .87.

Se ha empleado también la “Escala de Actitudes Responsabilidad Social” (ME-CESUP, 2005; CACVR, Navarro et al., 2012). Consta de treinta y tres ítems y se pregunta sobre el grado de acuerdo con la frase presentada como dispositivo. Las


respuestas son de tipo Likert de 5 opciones, desde 1 (totalmente en desacuerdo) a 3 (indiferente) hasta 5 (totalmente de acuerdo). A mayor puntaje, mayor grado de acuerdo con el ítem. El alumno debe marcar entre paréntesis el número con el que se identifica. La consistencia interna de este cuestionario es de .74.

Las preguntas utilizadas en el cuestionario anónimo que han completado nues-tros estudiantes y que se utilizó para definir a la muestra estudiada y parala compa-ración entre el alumnado, se describen a continuación en la Tabla 1 (Clasificación de las variables del cuestionario inicial).

Tabla 1. Clasificación de las variables del cuestionario inicial

Variables sociodemográficas

Variable Tipo Valor

Edad Cuantitativa continua NuméricaSexo Categórica Dicotómica Hombre/ MujerClase social (baja, media, media-alta) Polidicotómica (1 a 3) Numérica

Variables académicas

Expectativas académico-profesionales Polidicotómica CualitativaAspiraciones Polidicotómica Cualitativa

Variables autoinformadas

Nivel de Empatía Cuestionario TECA Cuantitativa continuaComportamiento social y responsable CACSR Cuantitativa continuaValores sociales y Actitudes Escala de actitudes Cuantitativa continua

En la Tabla 1 se muestran de manera resumida las variables que se han inclui-do en este estudio piloto. Se realizaron también preguntas para recoger información sobre su situación y expectativas de inserción en el mundo laboral, así como aspec-tos de satisfacción con los estudios que están cursando (Fernández-Galleguillos, García-López e Izquierdo-Nebreda, 1993).

Los elementos con los que se ha obtenido esta información son los siguientes:

- Preguntas generales (sexo, edad, profesión de los padres, historial acadé-mico de los padres) recogido a través de preguntas directas.

- Items referidos a “aspiraciones”, “expectativas académico-profesionales del alumnado”y “satisfacción con estudios”, formulados para responder de acuerdo a la escala: Mucho-Bastante-Regular-Poco-Nada.

A continuación se muestran algunas preguntas de este apartado:

-¿Piensas seguir estudiando al finalizar el Grado de Fisioterapia?


No / Sí/ Sí, si no encuentro trabajo

-¿Qué nivel de estudios querrías terminar?

Ciclo Formativo Superior / Grado / Máster/ Otros

3. Resultados

En primer lugar, se procede a la creación de las variables actitudes responsa-bilidad social, comportamientos socialmente responsables, empatía cognitiva y em-patía emocional. Se realiza la Exploración (estadísticos descriptivos y pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, etc.) de las variables actitudes responsabilidad social, comportamientos socialmente responsables, empatía cognitiva y empatía emocional. Se procede a la eliminación del sujeto 60 por falta de datos en actitudes responsabilidad social y en comportamientos socialmente responsables. Asimismo tras la exploración (estadísticos descriptivos y pruebas de normalidad) de las varia-bles actitudes responsabilidad social, comportamientos socialmente responsables, empatía cognitiva y empatía emocional, se elimina al sujeto 16.

No se presentan ya que no se encontraron anomalías en la lista de índices de casos de anomalía, la lista de ID de homólogos de casos de anomalía, la lista de razones de casos de anomalía, el resumen de índice de anomalías y/o el resumen de razones.

En la Tabla 2 se muestran los resultados de los estadísticos descriptivos de las variables del estudio.

Tabla 2.Estadísticos descriptivos media (M) y desviación típica (DT) (N=83).

Variables M DT

Actitudes responsabilidad social 107.21 11.06Comportamientos socialmente responsables 148.68 16.08Empatía cognitiva 68.80 6.44Empatía emocional 57.92 6.41

Predicción de actitudes responsabilidad social y comportamientos socialmente responsables a partir de las dimensiones de empatía cognitiva y empatía emocional

Se estudió la predicción de actitudes responsabilidad social y comportamientos socialmente responsables a partir de las dimensiones de empatía cognitiva y em-patía emocional. Para ello se realizó un análisis de regresión lineal de las variables de empatía sobre las actitudes responsabilidad social. De forma coherente con la literatura científica al igual que se hace en otros estudios recientes que utilizan este instrumento (Gorostiagaet al., 2014) se considera apropiado analizar la varia-


ble empatía distinguiendo en sus dos dimensiones de empatía cognitiva y empatía afectiva/emocional. También comprobamos mediante el análisis de residuos que nuestros datos se ajustaban bien a los supuestos del modelo de regresión lineal.

Las dos variables de empatía explican en conjunto un 1.1% (R2= .011) de las actitudes responsabilidad social [F(2.79) = 1.46; MSE = 87.370]. La empatía cog-nitiva explica, por sí sola, un 1.41% y la empatía emocional explica, por sí sola, un .47%. Los contrastes para cada uno de los predictores del modelo se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3.Valores de β, SE, Beta, t y p de los predictores del modelo de regresión lineal (actitudes socialmente responsables).

Modelo β SE Beta t Sig.

Constante 91.14 9.94 9.16 .00Empatía cognitiva .16 .15 .13 1.08 .28Empatía emocional .09 .15 .07 .62 .53

Las dos variables de empatía explican en conjunto un 11.2% (R2=.112) de los comportamientos socialmente responsables. La empatía cognitiva explica, por sí sola, un 3.65% y la empatía emocional explica, por sí sola, un 3.17%. Este modelo ha resultado significativo [F(2.79) = 6.09; MSE=1.303.46; p<.01] lo que indica que hay predictores del modelo que predicen significativamente la variable comporta-mientos socialmente responsables. Los contrastes para cada uno de los predictores del modelo ajustado se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4.Valores de β, SE, Beta, t y p de los predictores del modelo de regresión lineal (comportamientos socialmente responsables).

Modelo β SE Beta t Sig.Constante 83.14 18.80 4.42 .00Empatía cognitiva .52 .28 .22 1.82 .07Empatía emocional .49 .29 .20 1.69 .09

Se realizó MANOVA con las variables dependientes actitudes responsabilidad social, comportamiento socialmente responsable, empatía cognitiva y empatía emo-cional y la variable independiente sexo. Existe un efecto estadísticamente signifi-cativo en el conjunto de las variables dependientes a partir del sexo. Con un nivel de significación α=.05, existe un efecto estadísticamente significativo de la variable sexo sobre las actitudes responsabilidad social, que explica un 5.2% de su varianza, y sobre la empatía emocional, de la que explica un 13.4%.



Tras analizar la relación entre la empatía y la atribución de actitudes y compor-tamientos socialmente responsables en estudiantes universitarios de una carrera sanitaria, encontramos de gran importancia el papel de la IE porque podrían ayudar para realizar una mejor inversión de sus recursos cognitivos. También en un estudio reciente en estudiantes sanitarios se ha observado una relación entre una alto nivel de inteligencia emocional, tener un adecuado grado de satisfacción y felicidad con la vida (Ruiz-Aranda, Extremera y Pineda-Galan, 2014). De esta manera los futuros profesionales sanitarios con alto nivel de IE experimentaron emociones más positi-vas, necesitaron prestar menos atención a sus reacciones emocionales y redujeron sus situaciones estresantes (Ruiz-Aranda et al., 2014).

Estudios previos ha explorado la efectividad de la empatía en la práctica mé-dica general (Derksen, Bensing, y Lagro-Janssen, 2013). Los efectos que se tratan son los siguientes: la satisfacción del paciente y la adherencia, los sentimientos de ansiedad y el estrés, la habilidad del paciente, diagnósticos relacionados con el intercambio de información, y los resultados clínicos (Derksen et al., 2013).Se cree que el nivel o hallazgo de empatía depende también de las diferentes intervenciones educativas realizadas. Por lo tanto, para aumentar la empatía es necesario hacer más evaluaciones e intervenciones educativas donde se realice un entrenamiento mental para profesionales sanitarios.

Coincidimos que parece razonable desarrollar un programa específico de en-trenamiento basado en la habilidad para modelar la inteligencia emocional (IE), para ayudar a los estudiantes de ciencias de la salud para ayudarles a desarrollar habi-lidades con las que afrontar situaciones en su desarrollo profesional(Ruiz-Aranda et al., 2014).Por lo que, este programa para trabajar las habilidades emocionales sería interesante para hacer a los estudiantes más conscientes de estos procesos emocionales y ayudarles a razonar y comprender las emociones(Ruiz-Aranda et al., 2014). Este entrenamiento debería centrarse en desarrollar la comprensión de las propias emociones para facilitar a los estudiantes las destrezas necesarias que deben adquirir. Montes-Berges y Augusto (2007) sugieren que este entrenamiento basado en la habilidad de entrenar la IE debería ser incluido en el currículo para los estudiantes sanitarios como un programa transversal de acción tutorial. De esta ma-nera los estudiantes y profesores sanitarios tendrían la oportunidad de desarrollar estas destrezas y habilidades emocionales.

A nuestro entender este trabajo puede considerarse uno de los estudios rele-vantes en nuestro contexto para analizar la relación entre la empatía, el comporta-miento social responsable y los valores en futuros profesionales sanitarios.


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CAPÍTULO 17ESTRESORES PERCIBIDOS POR LOS ESTUDIANTES

UNIVERSITARIOS DE CIENCIAS DE LA SALUD. LA MEDICIÓN DEL ESTRÉS PERCIBIDO.

Ramón G. Cabanach1, Antonio Souto-Gestal1 y Tania Corrás2

1Universidad de A Coruña, 2Universidad de Santiago de Compostela

1. Estresores percibidos por los estudiantes universitarios

A diferencia de lo que ocurre en otros campos de estudio del estrés psicoso-cial, existen pocas investigaciones que aborden de forma específica y rigurosa el impacto que el sistema educativo, con sus presiones, demandas y disfunciones, puede llegar a tener sobre la salud, el bienestar y el rendimiento académico de los estudiantes y, en especial, de los estudiantes universitarios. Tal como señala Muñoz (2004), el estrés académico o estrés del estudiante constituye un problema que, pese a su notable incidencia en la vida cotidiana de un amplio sector de la sociedad, no ha recibido la suficiente atención por parte de los investigadores.

El gran desarrollo de la investigación sobre el estrés del profesor contrasta con la escasa atención dedicada al estrés del estudiante. Centrándonos en la población en la que estamos interesados en este trabajo, y con la salvedad de los estudios que se ocupan de la ansiedad ante los exámenes y el estrés académico relaciona-do con la evaluación, cabe señalar que una revisión de la literatura indica que esta población no ha sido objeto de atención prioritaria en la investigación sobre estrés (Michie, Glachan y Bray, 2001). No obstante, hemos encontrado algunos estudios que, tomando como referente modelos del ámbito organizacional, tratan de abordar esta problemática (véase, por ejemplo, Chambel y Curral, 2005; Muñoz, 2004). Ade-más, el estudio del burnout o el síndrome de “estar quemado” en el trabajo también se ha ampliado a muestras pre-ocupacionales, como el llamado burnout académico (véase, por ejemplo, Salanova, Martínez, Bresó, Llorens y Grau, 2005).

Resulta bastante razonable suponer que muchas de las demandas, conflictos, actividades y eventos implicados en la vida académica provoquen estrés, y que di-cho estrés repercuta negativamente en la salud, el bienestar y el propio rendimiento académico de los estudiantes. Es evidente que el desempeño académico también


entraña un conjunto de situaciones y tareas susceptibles de plantear requerimientos por encima de los recursos de los estudiantes, adquiriendo de este modo un signi-ficado de “peligro o amenaza”. Además, este desempeño supone la constante exi-gencia de desarrollar nuevos recursos, por lo que en sí mismo se constituye como un factor productor de determinados niveles de estrés.

Lumley y Provenzano (2003) refieren que el estrés puede afectar al funcio-namiento académico del estudiante universitario interfiriendo en comportamientos adaptativos tales como la dedicación al estudio y la asistencia a las clases, o dificul-tando procesos cognitivos esenciales como son la atención y la concentración.

Al margen de las situaciones de evaluación, existen otros estresores que tam-bién pueden incidir en el rendimiento académico de los estudiantes. Así, por ejem-plo, en un experimento desarrollado por Muñoz (1999) se introdujo una metodología de enseñanza que redujese la ambigüedad de rol y la incontrolabilidad sobre el entorno académico -entendidas como dos importantes fuentes de estrés- en un grupo de estudiantes de Psicología. Diversos aspectos del comportamiento organi-zacional del grupo experimental fueron comparados con los del grupo control en el que no se aplicó dicha metodología, encontrándose diferencias favorables al grupo experimental en los índices de asistencia a clase y en las calificaciones obtenidas.

Desde la década de los sesenta se han llevado a cabo un pequeño número de investigaciones que intentan determinar de forma más o menos sistemática cuá-les son los estresores académicos más importantes que afectan a los estudiantes (principalmente en la universidad), e incluso se han desarrollado y validado algunos instrumentos específicos para evaluar dichos estresores.

Jackson (1968) puede ser considerado uno de los pioneros en abordar el pro-blema del estrés académico. Si bien este autor no habla expresamente de estreso-res, sí destaca algunos de los aspectos del contexto escolar que pueden presionar de algún modo al estudiante: 1) el gran número y variedad de materias que estudia y de actividades y tareas que ha de realizar; 2) la necesidad de desarrollar una gran capacidad de concentración y de atención, así como para demorar ciertos impulsos y desprenderse de sus sentimientos; 3) la evaluación que el profesor, desde su po-sición de poder, hace de su comportamiento y rendimiento; 4) la superpoblación o masificación de las aulas, que dificulta la interacción con el profesor.

Los problemas académicos parecen ser la fuente más común de estrés entre los estudiantes (Aldwin y Greenberger, 1987). No obstante, la importancia relativa de un tipo u otro de estresores podría variar con la edad. Así lo sugieren estudios como el de Wagner y Compas (1990), quienes compararon los estresores percibi-dos por 375 estudiantes distribuidos en tres niveles educativos (penúltimo curso de instituto, último curso de instituto y universidad). El tipo de estresores que más afec-taron psicológicamente a los estudiantes fue distinto para cada nivel: en penúltimo curso fueron los estresores familiares, en el último curso de instituto las relaciones con los iguales, y en la universidad, los estresores académicos.

Dentro de los problemas académicos, aquellos relativos a la adaptación y tran-sición dentro del sistema educativo son vistos como fuentes potenciales de estrés

Capítulo 17: eStreSoreS percibidoS por loS eStudianteS... 171

en cierto número de estudios. A este respecto, la transición del nivel pre-universitario al mundo universitario ha sido objeto de especial atención por parte de los investi-gadores (Fisher, 1994; Lu, 1994), propiciando el desarrollo de programas, algunos de ellos preventivos (Pozo, 1996) y la gran mayoría interventivos (Felner, Gister y Primavera, 1982; Pascarella, Terenzini y Wolfe, 1986; Tinto, 1982) dirigidos todos ellos a ayudar a los estudiantes en ese período de transición para que ésta sea lo menos costosa posible.

Como señalan Corominas e Isus (1998), el paso a la universidad constituye una de las transiciones más relevantes en la trayectoria académica de las personas, y su investigación debería abarcar desde los estudios preuniversitarios hasta al menos el final del primer año de carrera (véase también, Fisher, 1984, 1986). Este período inicial de ajuste al sistema universitario puede prolongarse, dependiendo de distin-tos factores, más allá incluso del primer curso, y sus efectos en la salud y el bienes-tar del individuo son detectables ya a las pocas semanas de su incorporación.

Las dificultades que puede plantear para el estudiante su adaptación al con-texto universitario han llevado a los investigadores a utilizar estudiantes de los pri-meros cursos de carrera en sus muestras. Lawson y Fuehrer (1989) encontraron que los principales estresores vinculados a la incorporación a la universidad son: la novedad de la enseñanza, la presencia de nuevas responsabilidades, la prepara-ción y realización de exámenes y ejercicios escritos, la sobrecarga de trabajo y la reducción del tiempo libre, la poca claridad en el trabajo de curso y en las tutorías, la inseguridad acerca del propio rendimiento académico y de la capacidad para acabar la carrera, y los cambios en la situación económica.

Wolf, Kissling y Burgess (1987), con una muestra de estudiantes de primero de Medicina, encontraron que las experiencias negativas señaladas con mayor fre-cuencia fueron: la sobrecarga de tareas, las pérdidas de tiempo, la gran cantidad de tiempo dedicado al estudio, la falta de tiempo libre, las clases aburridas o mal impartidas y los exámenes. También con estudiantes de Medicina, aunque en este caso de primero y segundo curso, Vitaliano, Russo y Maiuro (1987) hallaron cua-tro grandes categorías de estresores por este orden de importancia: 1) la falta de tiempo libre para las actividades de ocio y las relaciones interpersonales; 2) las pre-ocupaciones por el rendimiento y capacidad personal; 3) el “régimen” de la escuela médica (sistemas de enseñanza y evaluación, materias de estudio, o relaciones con el profesorado ente otras); y 4) los problemas económicos.

Abouserie (1994), en el contexto británico, elaboró un instrumento estandariza-do para medir el estrés académico de los universitarios. Encontró que la principal causa de estrés eran los exámenes y los resultados de los mismos, seguida de la preparación de exámenes, la sobrecarga de trabajo, la cantidad de contenidos a aprender y la necesidad de obtener buenos resultados, respectivamente. Otros aspectos de naturaleza más social, como los problemas económicos o la falta de tiempo para dedicárselo a la familia y amigos, también resultaron ser importantes fuentes de estrés entre los universitarios.


Muñoz (2004) señala que una revisión de la literatura en torno al estudio de las principales circunstancias académicas generadoras de estrés entre los universita-rios llevaría a diferenciar cuatro grandes grupos de estresores académicos: 1) los relativos a la evaluación; 2) los relacionados con la sobrecarga de trabajo; 3) otras condiciones del proceso de enseñanza-aprendizaje, como son las relaciones profe-sor- alumno y otros aspectos de índole organizacional (inadecuación de los planes de estudio, problemas de horarios, solapamiento de programas, poca participación del alumnado en la gestión y toma de decisiones, la masificación, etc.); y 4) los pro-blemas de adaptación y transición dentro del sistema educativo.

Como ya señalamos anteriormente, de las cuatro categorías anteriores, el es-trés académico relacionado con la evaluación es el que más investigación ha gene-rado. Splanger, Pekrun, Kramer y Hoffman (2002) señalan al respecto que las prue-bas y los exámenes a las que habitualmente tienen que enfrentarse los estudiantes suponen un tipo crítico de situaciones de estrés. La superación o el fracaso de los exámenes puede afectar profundamente a las oportunidades de acceso a opciones formativas u ocupacionales futuras, adquiriendo con ello una elevada importancia y el consiguiente potencial inductor de altos niveles de estrés psicológico.

Karademas y Kalantzi-Azizi (2004) estudiaron los efectos del proceso de estrés tras el período de exámenes sobre la salud psicológica de 291 estudiantes griegos de Física y Filosofía. De acuerdo con sus hallazgos, las estrategias de afrontamien-to centradas en la resolución de problemas, valoración positiva y reducción de la tensión guardan una relación negativa con los síntomas de malestar psicológico informado por los participantes del estudio. Resultados que se encuentran en la línea de los obtenidos en trabajos anteriores, en los que también se confirmó que las estrategias de resolución de problemas y de valoración positiva se encuentran entre las conductas de afrontamiento que facilitan la adaptación y el funcionamiento (Carver, Scheier y Pozo, 1992; Zeidner y Saklofske, 1996).

Salanova et al. (2005), en una investigación con 872 estudiantes universitarios valencianos, procedentes de 18 titulaciones, encontraron una relación positiva entre la percepción de obstáculos en el estudio (relativos a la Universidad, los profesores y compañeros y a ellos mismos), el burnout y la propensión al abandono de los es-tudios. Por el contrario, la percepción de facilitadores en el estudio en esos mismos ámbitos se relacionó positivamente con el engagement o implicación psicológica del estudiante, el compromiso, la autoeficacia, la satisfacción y felicidad relacionada con los estudios.

Con una muestra de 825 universitarios portugueses de distintos cursos de Bio-logía, Matemáticas y Psicología, Chambel y Curral (2005) comprobaron que los niveles de bienestar, satisfacción con el trabajo académico y ansiedad/depresión, se relacionaron con el ambiente de trabajo percibido por el estudiante. De manera que la percepción de altas demandas, escaso control sobre el propio trabajo acadé-mico y bajo apoyo de los iguales, parecen ejercer una incidencia negativa sobre el bienestar del universitario.


Un importante número de estudios han encontrado relación entre el estrés y el bajo rendimiento académico (Clark y Rieker, 1986; Linn y Zeppa, 1984; Struthers, Perry y Menec, 2000). Felsten y Wilcox (1992) hallaron una correlación significati-vamente negativa entre los niveles de estrés de los estudiantes universitarios y su rendimiento académico. En un estudio similar, Blumberg y Flaherty (1985) también llegaron a la conclusión de que existe una relación inversa entre los niveles de es-trés autoinformados y el desempeño académico. Los datos obtenidos por Struthers et al. (2000) pusieron de manifiesto, una vez más, que los elevados niveles de es-trés académico están asociados con calificaciones más bajas.

Akgun y Ciarrochi (2003), en un trabajo en el que participaron 141 estudiantes australianos de primero de Psicología, encontraron que el efecto de disminución del estrés sobre el rendimiento académico se encuentra mediado por las habilidades de autocontrol del estudiante, de manera que elevados niveles de estrés académico incidirían negativamente sobre aquellos estudiantes con un escaso repertorio de habilidades para regular sus emociones y pensamientos, pero no tendrían efecto sobre aquellos que contasen con este tipo de recursos. Otros estudios de laborato-rio (Rosenbaum y Ben-Ari, 1985; Rosenbaum y Jaffe, 1983; Rosenbaum y Rolnic, 1983) han constatado este efecto moderador de las estrategias de autocontrol en la relación entre el estrés y el rendimiento.

2. La medición del estrés percibido de los estudiantes universitarios

Para medir el estrés percibido por los estudiantes universitarios se utilizó la Escala de Estresores del CEA (E-CEA), que aparece en el anexo 1.

El análisis de la dimensionalidad de este instrumento muestra una estructura factorial compuesta por 8 factores que explican un 66,966% de la varianza total.

El primero de los factores identificado está constituido por doce ítems que mi-den diferentes aspectos deficitarios de la actuación del profesor dentro del proceso de enseñanza-aprendizaje, por lo que lo hemos designado como “Deficiencias Me-todológicas del profesorado”. El segundo factor, al que hemos denominado como “Sobrecarga del estudiante”, aglutina diez ítems que tratan de averiguar la percep-ción del estudiante acerca de la exigencia requerida o de la disponibilidad de tiempo para superar las demandas académicas a las que se ve sometido.

El tercer factor agrupa un total de diez ítems que se corresponden con la fal-ta de control sobre el propio rendimiento académico y la inseguridad respecto del propio rendimiento académico. Lo hemos denominado como “Creencias sobre el rendimiento académico”.

Dentro del cuarto factor se incluyen cinco ítems que evalúan el impacto que supone para el estudiante la realización de diferentes actividades de carácter público dentro del contexto académico (salir a la pizarra, hablar en voz alta o llevar a cabo la exposición de un tema), por lo que recibe el nombre de “Intervenciones en público”.


En torno al quinto factor se reúnen seis ítems que tratan de medir la percepción de un ambiente social desfavorable dentro del contexto académico. Se solicita, por tanto, la valoración del grado de apoyo entre compañeros, el ambiente social en clase o el grado de competitividad existente, por lo que se identifica como “Clima social negativo”.

El sexto factor, denominado “Carencia de valor de los contenidos”, agrupa a cuatro ítems en los que el estudiante refleja su nivel de preocupación acerca de que aquello que está estudiando carezca del interés, utilidad futura, valor práctico, etc.

El séptimo factor, “Exámenes”, alude al impacto que produce sobre el estudian-te la evaluación y en concreto los exámenes, no sólo el realizarlos sino el preparar-los, acercarse a la fecha o simplemente hablar sobre ellos.

Por último, el octavo factor se centra en el grado de participación activa que el estudiante puede mostrar en su vida académica (e.g., escoger materias u opinar sobre la idoneidad del sistema de evaluación o de la metodología docente), por lo que recibe el nombre de “Dificultades de participación”.

Tabla 1. Matriz de componentes rotados y varianza explicada por los factores de la ECEA para el total de la muestra (N= 504)

Ítem Factores

DFMT SCAC CREND INPUB CLINEG CRVAL EXAM PARTC

ECEA 16 .807 ECEA 15 .754 ECEA 14 .753 ECEA 20 .718 ECEA 17 .713 ECEA 21 .711 ECEA 18 .703 ECEA 11 .696 ECEA 13 .685 ECEA 10 .630 ECEA 19 .630 ECEA 12 .624 ECEA 36 .769 ECEA 39 .749 ECEA 38 .744 ECEA 40 .744 ECEA 31 .739 ECEA 34 .701 ECEA 29 .618 ECEA 33 .550


Tabla 1. Matriz de componentes rotados y varianza explicada por los factores de la ECEA para el total de la muestra (N= 504). (Cont.)

Ítem FactoresDFMT SCAC CREND INPUB CLINEG CRVAL EXAM PARTC

ECEA 27 .550 ECEA 32 .544 ECEA 43 .808 ECEA 44 .750 ECEA 46 .676 ECEA 42 .669 ECEA 30 .629 ECEA 41 .628 ECEA 28 .595 ECEA 26 .565 ECEA 37 .421 .548 ECEA 35 .471 .546 ECEA 2 .904 ECEA 3 .883 ECEA 4 .847 ECEA 1 .824 ECEA 9 .762 ECEA 53 .826 ECEA 52 .815 ECEA 50 .715 ECEA 54 .587 ECEA 49 .584 ECEA 51 .510 ECEA 23 .781 ECEA 22 .769 ECEA 24 .744 ECEA 25 .738 ECEA 7 .767 ECEA 8 .766 ECEA 6 .748 ECEA 5 .584 ECEA 47 .754ECEA 45 .711ECEA 48 .638Valores propios

19.56 4.05 3.61 2.49 1.98 1.71 1.52 1.25

Varianza explicada (%) 36.226 7.504 6.682 4.609 3.661 3.165 2.809 2.311

Varianza total 66.966%

Método de extracción: Análisis de componentes principales; Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser; Nota: se han suprimido saturaciones inferiores a .40


2.1. Fiabilidad de la ECEA

2.1.1. Consistencia interna de la ECEA

En estudios precedentes (e.g., Cabanach, Fernández-Cervantes et al, 2010) los valores de consistencia interna de esta escala se mostraron excelentes, con un α de Cronbach para el total de la escala de .96, oscilando los factores identificados entre .79 y .93.

Tal y como se puede observar en la tabla 2, utilizando los datos del presente estudio, los valores de consistencia interna se muestran igualmente excelentes con un valor α igual a .965 para el total de la escala, y de entre .829 y .939 para cada uno de los ocho factores descritos.

Tabla 2. Índices de fiabilidad para el ECEA obtenidos a partir de los datos de la muestra y para la estructura factorial empleada en la presente investigación

Factores Nº de ítems α de Cronbach

Deficiencia metodológica del profesorado 12 .939

Sobrecarga del estudiante 10 .935

Creencias sobre el rendimiento 10 .921

Intervenciones en público 5 .933

Clima social negativo 6 .855

Carencia de valor de los contenidos 4 .829

Exámenes 4 .878

Falta de participación 3 .855

Total ECEA 54 .965

En cuanto a la correlación ítem-total o índice de homogeneidad, es preciso señalar que sus valores se encuentran entre .296 y .753, con un valor medio de .573, de manera que todos los ítems contribuyen a la escala de forma significativa. El valor de estos indicadores es más elevado analizando cada una de las ocho dimensiones por separado. Por tanto, de estos resultados se deduce que resulta adecuado utilizar todos los ítems de la escala.

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CAPÍTULO 18LOS EFECTOS DEL ESTRÉS EN LOS ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS. LA MEDICIÓN DE LA RESPUESTA

DE ESTRÉS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS

Ramón G. Cabanach, Antonio Souto-Gestal y Luz González Doniz

Universidad de A Coruña

1. Efectos del estrés en los estudiantes universitarios

Los efectos del estrés sobre el estado de salud y el bienestar de los estudiantes universitarios constituye uno de los tópicos sobre el que se han realizado una can-tidad relevante de investigaciones, por lo cual se dispone de una gran cantidad de datos empíricos Muñoz (2004).

El estrés académico es responsable de una gran variedad de efectos adversos de naturaleza tanto psicológica como somática que se producen conjuntamente y que frecuentemente resultan difíciles de discriminar. Entre los efectos a corto plazo o resultados del estrés académico podrían incluirse los que afectan al estado emo-cional del individuo (ansiedad, tensión percibida), algunas respuestas cognitivas y emocionales vinculadas a la evaluación de la situación y a la forma de afrontarla, y determinadas comportamientos manifiestos que afectan al estado de salud física del individuo y que presentan una elevada sensibilidad sobre la experiencia inmediata de estrés académico (consumo de tabaco y de bebidas excitantes, alteraciones del sueño o modificaciones en la ingesta de alimentos).

A pesar de que algunas de las consecuencias resultan detectables precozmen-te, se puede considerar entre los efectos del estrés a más largo plazo los estados de depresión y preocupación, el malestar generalizado, los cambios en el auto-concepto y la autoestima, diversas alteraciones en las relaciones interpersonales (hostilidad, irritabilidad, conductas antisociales o pérdida de apetito sexual entre otras), los síntomas de burnout (agotamiento emocional, cinismo y baja realización personal) y de enfermedad física, el consumo de fármacos y de drogas, la demanda de asistencia médica y psicológica, etc.


2. Influencia de la valoración sobre los efectos del estrés académico

En relación al componente de valoración del estrés o appraisal, existe evidencia de que la naturaleza de las percepciones de los estudiantes de los componentes del proceso de enseñanza-aprendizaje condiciona la experiencia subjetiva de estrés y los efectos del mismo sobre el organismo.

El estrés académico se ha asociado con una mayor tendencia a involucrarse en conductas perjudiciales para la salud. Hudd, Dumlao, Erdmann-Sager, Murray, Phan, Soukas, et al. (2000) afirman que los estudiantes universitarios que infor-maban de mayores niveles de estrés también consumían una mayor cantidad de “comida basura”, eran menos propensos a hacer ejercicio físico y no respetaban las horas de sueño necesarias.

La investigación de Chambel y Curras (2005) con estudiantes universitarios portugueses encontró una relación significativa entre la percepción del ambiente de trabajo y el grado de bienestar, ansiedad/depresión y satisfacción con el trabajo académico. De este modo, la percepción de altas demandas del entorno de estudio, un escaso control sobre los resultados del propio trabajo y un bajo apoyo social por parte de los compañeros ejercerían un efecto negativo sobre el bienestar del estu-diante universitario.

Maier, Waldstein y Synowski (2003) investigaron la influencia de los resultados de la valoración primaria del estrés sobre la reactividad cardiovascular, el afecto y el compromiso con la tarea en un grupo de estudiantes universitarios. Encontraron que las valoraciones de amenaza y desafío predicen adecuadamente la reactividad cardiovascular, siendo los participantes que presentan altas valoraciones de ame-naza y bajas de desafío los que muestran mayores respuestas cardiovasculares. En relación al afecto, la valoración de amenaza predijo mayor afecto negativo y mayor estrés informado, en comparación con la valoración de desafío, que correlacionó con mayor afecto positivo y compromiso con la tarea. Los autores concluyen que los resultados de la valoración primaria constituyen potentes predictores del afecto y del compromiso con la tarea.

La investigación de Schneider (2004), con un grupo de estudiantes universita-rios, demostró como la valoración de amenaza es el factor que media entre el neu-roticismo y la mayor vulnerabilidad al estrés, la experiencia de emociones negativas y un menor desempeño cognitivo.

Por su parte, Salanova, Martínez, Bresó, Llorens y Grau (2005), en un trabajo realizado con una muestra de estudiantes universitarios españoles pertenecientes a 18 titulaciones diferentes, informan de una relación positiva entre la percepción de elementos obstaculizadores del desarrollo académico (aquellos relacionados nega-tivamente con el funcionamiento de la universidad, los profesores, los compañeros y/o ellos mismos) con los niveles de burnout y la propensión al abandono de los estudios. En cambio, la percepción de elementos facilitadores del desarrollo acadé-mico presentaba una relación directa con el engagement o implicación psicológica

Capítulo 18: loS efectoS del eStreS... 181

del estudiante, el compromiso, el grado de autoeficacia, satisfacción y felicidad re-lacionada con los estudios.

El trabajo de Gildea, Schneider y Shebilske (2007), en condiciones de labo-ratorio, aportó evidencia empírica a la idea de que los resultados de la valoración determinaron el grado de desempeño en la ejecución de tareas en estudiantes uni-versitarios.

Dowd, Zautra y Hogan (2010) expusieron a un grupo de estudiantes irlandesas a una situación potencialmente estresante; en concreto, debían ofrecer un discurso en público. Pudieron comprobar que, en comparación con un grupo control que rea-lizaba la lectura silenciosa de un texto, las primeras experimentaron una disminu-ción del afecto positivo así como un incremento en los niveles de afecto negativo.

Moore, Vine, Wilson y Freeman (2012) evaluaron la repercusión de la valora-ción de amenaza o desafío sobre la ejecución motora en un grupo de estudiantes universitarios. Para incluir a los participantes en uno u otro grupo, además de me-didas de autoinforme, monitorizaron sus variables cardiovasculares. Encontraron que, en comparación con el grupo que se sentían amenazados, aquellos estudian-tes que valoraban la ejecución motora como un desafío realizaron el gesto cinemá-tico con mayor precisión, presentaron una mejor actividad muscular e informaron de emociones más positivas. Estos resultados resultan de especial interés en aquellas titulaciones que no sólo exigen el aprendizaje de un corpus de conocimiento teórico, sino que además implican el dominio de destrezas prácticas que requieren la ejecu-ción de precisos gestos motrices.

3. Influencia del afrontamiento sobre los efectos del estrés académico

El interés que ha suscitado el estudio del coping tiene su origen en la estrecha relación que mantiene la selección de determinadas estrategias de afrontamien-to con los efectos y consecuencias que ejerce el estrés sobre el individuo. Así, la utilización de ciertas estrategias de afrontamiento presentaría un efecto protector ante los efectos negativos del estrés, promoviendo un mayor bienestar psicológico y emocional en el individuo.

El empleo de estrategias centradas en el problema por parte de los estudiantes se asocia como un mejor estado de salud y la presencia de menos afecto negati-vo (Dunkley, Blankstein, Halsall, Williams y Winkworth, 2000; Sasaki y Yamasaki, 2007). En cambio, la utilización de estrategias de afrontamiento centradas en el control de las emociones por parte de estudiantes universitarios, en particular la adopción de estrategias de evitación, se relaciona con menores nivel de bienestar psicológico, peor salud y la presencia de una mayor afectividad negativa (Chao, 2011; Pritchard, Wilson y Yamnitz, 2007).

Sin embargo, los trabajos sobre afrontamiento centrado en la emoción han aportado resultados contradictorios y poco concluyentes. Mientras algunos estudios


informan de una asociación positiva entre afrontamiento centrado en la emoción y rendimiento (v.gr., Edwards y Trimble, 1992), otros encuentran una relación negativa (v.gr., MacCann, Fogarty, Zeidner y Roberts, 2011; Whatley, Foreman y Richard, 1998), a la vez que otros informan de que no existe ningún tipo de relación (v.gr., Windle y Windle, 1996).

La escasa consistencia que muestran los diferentes estudios puede deberse en gran medida a la forma de conceptualizar el afrontamiento centrado en la emoción, que en la gran mayoría de los ocasiones se realiza en términos únicamente nega-tivos. En este sentido, al considerar específicamente ciertas estrategias centradas en la emoción como la aceptación o la reevaluación positiva, sí se puede observar que éstas correlacionan con un incremento en el bienestar (Sasaki y Yamasaki, 2007; Scheier, Carver y Bridges, 1994). Aunque todavía no se ha llegado a una conclusión definitiva, en general, las estrategias de afrontamiento basadas en la acción, la aceptación y reevaluación positiva en respuesta al estrés sí parecen re-sultar adaptativas entre los estudiantes universitarios, mientras que las estrategias que se fundamentan en la evitación y la expresión emocional constituyen formas desadaptativas de afrontar las situaciones estresantes (Brougham, Zail, Mendoza y Miller, 2009; Sasaki y Yamasaki, 2007).

En relación con lo anterior, Zuckerman y Gagne (2003) establecen en su mode-lo de afrontamiento que las estrategias basadas en la auto-ayuda, la aproximación y acomodación se asocian con mayores resultados positivos como el desarrollo de creencias de control realistas y de metas de dominio en relación al rendimiento aca-démico, por lo que constituyen formas de responder adaptativamente ante el estrés académico. Por el contrario, las estrategias de afrontamiento que conllevan tanto la evitación como el autocastigo se asocian a su vez con resultados negativos tales como la autolimitación o la depresión entre estudiantes universitarios, resultando, por tanto, respuestas poco adaptativas.

En un resumen breve, puede afirmarse que la investigación ha demostrado que el afrontamiento centrado en el problema se relaciona de manera consistente con una reducción de los niveles de estrés y con una serie de resultados positivos, mien-tras que las estrategias de afrontamiento basadas en la evitación se vinculan con niveles elevados de de estrés así como con una serie de resultados negativos (v.gr., Aldwin y Revenson, 1987; Aspinwall y Taylor, 1992; Glynshaw et al, 1989; O’Donnel, Badrick, Kumari y Steptoe, 2008; Rohde, Lewinsohn, Tilson y Seeley, 1990).

Una baja utilización de estrategias de afrontamiento centradas en el problema se relaciona con una mayor aparición de depresión y ansiedad (Glynshaw, Cohen y Towbes, 1989; Whatley et al., 1998). Adicionalmente, mientras Glynshaw et al. (1989) informan de que la ansiedad se asocia positivamente con el empleo de es-trategias evitativas, Whatley et al. (1998) relacionan el afrontamiento centrado en la emoción con mayores niveles de depresión, ansiedad e ira.

Karademas y Kalantzi-Azizi (2004) analizaron los efectos del proceso de estrés sobre la salud psicológica después de un período de exámenes. Empleando una muestra de estudiantes griegos, observaron que aquéllos que utilizaban estrategias


de afrontamiento centradas en la resolución de problemas, la valoración positiva de la situación y reducción de la tensión, informaban de un menor número de síntomas de malestar psicológico que los estudiantes que recurrían a otras estrategias.

La utilización de estrategias de afrontamiento centradas en la resolución del problema se acompaña de una reducción en los niveles de ansiedad y depresión en una muestra de estudiantes de primer curso de Medicina (Vitaliano, Russo y Maiuro, 1987). Estos resultados apoyan los ya obtenidos en trabajos anteriores, en los que se demuestra que las estrategias de resolución de problemas y de reevaluación positiva constituyen conductas de afrontamiento que facilitan la adaptación y el fun-cionamiento (Carver, Scheier y Pozo, 1992; Zeidner y Saklofske, 1996). A tenor de los resultados, puede afirmarse que existe una relación negativa entre el empleo de conductas de manejo activas, encaminadas a la resolución del problema y a la valo-ración del mismo en términos positivos, y los síntomas de malestar psicológico.

Diener, Lucas y Napa-Scollon (2006) sostienen que el uso de estrategias de afrontamiento eficaces puede conducir a una mayor felicidad y resiliencia. En con-creto, afirman que aquellos estudiantes que utilizan estrategias de afrontamiento centradas en el problema son capaces de recuperarse de las situaciones estre-santes con mayor rapidez, por lo que también retornan con mayor facilidad a sus niveles basales de felicidad, en comparación con otros que emplean estrategias menos adaptativas.

En relación al papel que desempeñan las variables personales sobre los efec-tos del estrés, se puede afirmar que ciertas condiciones personales incrementan o disminuyen la vulnerabilidad de un individuo al estrés. De esta forma, Martínez-Correa, Reyes-del-Paso, García-León y González-Jareño (2006) estudiaron la re-lación entre el optimismo/pesimismo disposicional y diferentes categorías de sín-tomas somáticos autoinformados en una muestra de estudiantes de primer curso de psicología. Los resultados de esta investigación muestran que la asociación, respectivamente positiva y negativa, del pesimismo y el optimismo con las quejas físicas de los estudiantes podría explicarse a través de la utilización diferencial de la estrategia de afrontamiento denominada autocrítica entre los estudiantes con una disposición pesimista. Ésta constituye una estrategia de afrontamiento pasivo, no dirigida a la resolución del problema, sino que se orienta hacia la represión emocio-nal. Por tanto, en última instancia, se puede observar cómo las variables personales condicionan a su vez la elección de unas u otras estrategias de afrontamiento.

4. Efectos y consecuencias del estrés académico sobre el rendimiento acadé-mico

La investigación sugiere que la meta de alcanzar un buen rendimiento acadé-mico supone casi siempre una situación de naturaleza controlable, de modo que las estrategias de afrontamiento centradas en la resolución de problemas son mejores predictores del rendimiento que las centradas en la emoción (Cooper, Wood, Orcutt y Albino, 2003; Endler, Kantor y Parker, 1994; MacCann, Lipnevich, Burrus y Ro-


berts,2012; Windle y Windle, 1996). No obstante, es posible que algunos estudian-tes, como los que cursan titulaciones de tipo socio-sanitarias, se vean particularmen-te expuestos a condiciones poco controlables y caracterizadas por la ambigüedad.

Aunque las calificaciones resultan importantes indicadores del desarrollo del estudiante, éstas no son ni el único ni quizás el más importante de los indicadores de la vida académica. De hecho, el éxito académico no siempre se traduce en re-sultados positivos para la vida, o en una satisfactoria experiencia educativa. En este sentido, una excesiva orientación hacia el rendimiento puede conducir a resultados negativos como la ansiedad y las dudas en la propia capacidad (Stankov, 2010).

Una de las mayores preocupaciones de los investigadores ha sido demostrar la influencia negativa del estrés sobre el desempeño académico de los estudiantes. En esta línea, un gran número de trabajos han encontrado una relación negativa entre estrés y rendimiento académico, de manera que se encuentra una clara asociación entre mayores niveles de estrés académico y obtención de peores calificaciones y, en general, de un peor desempeño académico (Blumberg y Flaherty, 1985; Clark y Rieker, 1986; Felsten y Wilcox, 1992; Lumley y Provenzano, 2003; Struthers, Perry y Menec, 2000).

Sin embargo, tal y como demuestra el trabajo de Akgun y Ciarrochi (2003), la disminución en el rendimiento del estudiante no depende tanto de la intensidad de los estresores académicos, sino más bien de las habilidades de afrontamiento que posea cada estudiante. Estos autores, en una muestra de estudiantes del primer curso de Psicología, encontraron que los niveles elevados de estrés académico repercutían negativamente sobre los resultados de aquellos estudiantes que dispo-nían de un limitado repertorio de habilidades destinadas a la regulación de sus emo-ciones y pensamientos. En cambio, los estudiantes que sí poseían estos recursos de afrontamiento no acusaban los efectos del estrés académico en su rendimiento.

El efecto mediador de las estrategias de autorregulación sobre el rendimiento ya había sido demostrado en estudios anteriores realizados en condiciones de la-boratorio (Rosenbaum y Ben-Ari, 1985; Rosenbaum y Jaffe, 1983; Rosenbaum y Rolnic, 1983). Estos hallazgos ponen énfasis en la importancia que desempeñan las variables mediadoras como explicación ante la variabilidad interpersonal ante el estrés y sus efectos, así como en la dirección que deben seguir las propuestas preventivas o correctivas.

Chambel y Curral (2005), utilizando una muestra de universitarios portugueses, encontraron que la percepción de control del estudiante influye sobre los resulta-dos de las actividades académicas. Así, los estudiantes con elevadas creencias de control mostraban un mayor rendimiento. No obstante, estos autores observaron que este efecto positivo desaparecía después de controlar el efecto de la satisfac-ción del estudiante con la vida académica. Estos hallazgos llevan a considerar que la satisfacción del estudiante supone un relevante factor predictor del rendimiento académico y que media completamente la relación entre las creencias de control y el rendimiento.


No obstante, la mayoría de estudios que tratan de establecer relaciones entre los niveles de estrés experimentados y el rendimiento académico del estudiante se circunscriben al fenómeno de la ansiedad ante la evaluación (Zeidner, 1998). Los resultados de estas investigaciones permiten concluir que la ansiedad ante los exámenes produce una interferencia en el funcionamiento cognitivo de los exami-nandos de diferentes niveles educativos, ya sea bajo condiciones de laboratorio o en contextos de evaluación real (Zeidner, Klingman y Papko, 1988; Zeidner y Nevo, 1992).

Los meta-análisis realizados por Hembree (1988), Seipp (1991) y Ackerman y Heggestad (1997) coinciden en afirmar que existe una correlación negativa entre la ansiedad y el rendimiento académico. Esta correlación, que oscila entre -.20 y -.30, resulta estadísticamente significativa a pesar de su reducida magnitud.

Los problemas para mantener una atención sostenida y para la utilización de la memoria de trabajo son los déficits de procesamiento de la información que de forma más evidente han sido relacionados con la ansiedad ante los exámenes y el bajo rendimiento académico. No obstante, junto a ellos también se producen una serie de cambios menores tales como la dificultad en la organización eficaz de la información semántica, que termina por afectar al rendimiento académico.

La gran cantidad de trabajos que aportan soporte empírico a la relación en-tre ansiedad a la evaluación y bajo rendimiento académico poseen en común una aproximación a tal relación desde la presunción de que ésta presenta unas caracte-rísticas unidireccionales que van desde la causa, la ansiedad, hacia el efecto, la dis-minución en el rendimiento académico. No obstante, otros autores (Klinger, 1984), defienden que esta evidente secuenciación podría esconder una relación causal inversa, de forma que el bajo rendimiento percibido resulte el origen de niveles ele-vados de ansiedad. De ser así, no sería el elevado estado transitorio de ansiedad el desencadenante primario del deterioro en el rendimiento. De forma similar, las metas de evitación del rendimiento, frecuentemente relacionadas con el fenómeno de ansiedad ante los exámenes, también se han vinculado con la pérdida de moti-vación intrínseca (Elliot, 1999).

La literatura ha identificado la existencia de determinadas variables mediadoras que agravan o atenúan la intensidad de los déficits en el rendimiento. Sin embargo, parece que existen suficientes casos en los que los efectos protectores o de riesgo que exhibirían ciertas variables no han sido adecuadamente confirmados, de tal modo que se puede desechar el argumento de que unos elevados niveles de an-siedad no generan de forma automática un descenso en el rendimiento (Zeidner y Matthews, 2005).

En relación con la existencia de los elementos moderadores que intervienen en la relación entre ansiedad y rendimiento, Gutiérrez-Calvo (2000) enfatiza la ne-cesidad de diferenciar entre la ansiedad como estado transitorio de interferencia cognitiva y la ansiedad como rasgo o variable de carácter personal. De esta forma, para determinar qué dimensión de la ansiedad desempeña un papel predominante


en la disminución del rendimiento académico, se debería recurrir a un enfoque me-todológico que combine ortogonalmente el rasgo de ansiedad con las condiciones externas de estrés. De esta forma, si el rasgo de ansiedad deteriora el rendimiento únicamente bajo condiciones estimulares adversas, se puede descartar la hipótesis de que la ansiedad como rasgo o déficit básico es la variable que condiciona el dé-ficit de rendimiento. Por el contrario, si el rasgo ansiedad perjudica el rendimiento también en condiciones sin estrés, el efecto de la ansiedad como interferencia tran-sitoria perdería relevancia.

Según este autor, los resultados de la mayoría de los estudios apoyan, ge-neralmente, un papel transitorio de la ansiedad en relación a la disminución del rendimiento. Es decir, los efectos de la ansiedad se producen principalmente bajo condiciones externas de amenaza ante la evaluación y que suscitan un estado de desasosiego en el estudiante, lo que a su vez implica un descenso en su capacidad de procesamiento de información. La presencia de diferencias significativas en si-tuaciones con y sin estrés apoya la idea de que la disminución en el rendimiento no se debe a variables personales estables como la ansiedad rasgo.

Pero también resulta indispensable aludir a la idea de reciprocidad entre ambos constructos, introducida por Zeidner (1998). Según ella, la experimentación de eleva-dos niveles de ansiedad terminaría por generar modelos aversivos de afrontamiento, estrategias de estudio y patrones motivacionales que interferirían en el proceso de aprendizaje y, como consecuencia, en el rendimiento académico. A su vez, la per-cepción de un rendimiento insuficiente implica la entrada en un círculo vicioso que se retroalimenta a través de niveles de ansiedad progresivamente superiores y que se acompañan de un mayor deterioro del rendimiento (Zeidner y Matthews, 2005).

5. La medición de la respuesta de estrés. La escala RCEA

La escala de respuesta (RCEA) forma parte del Cuestionario de Estrés Aca-démico elaborado por Cabanach, Valle, Rodríguez y Piñeiro (2008). Se compone de 22 ítems que buscan medir síntomas vinculados a los componentes cognitivos, conductuales, afectivos y somáticos relacionados con el estrés académico. Las respuestas a cada uno de los ítems se realizan sobre una escala tipo Likert de 5 puntos, en la que el estudiante indica la frecuencia con la que experimenta determi-nados síntomas, desde “Nunca” (1) hasta “Siempre” (5).

5.1. Validez de la RCEA

Esta escala está integrada por 22 ítems que se agrupan en cinco factores que, tal y como se puede comprobar en la Tabla 1, tratan de valorar en qué grado el es-tudiante experimenta diferentes consecuencias del estrés académico (Cabanach et al., 2008).


Tabla 1. Estructura factorial de la subescala RCEA

Factor Nº de ítems Varianza explicada (%)

Agotamiento Físico 5 16.54

Dificultades con el Sueño 5 15.11

Irascibilidad 4 14.33

Pensamientos Negativos 4 12.17

Agitación Física 4 10.94Total RCEA 22 69.09

En un trabajo posterior (Souto, 2014) se procedió a contrastar esta estructura factorial con los datos de la investigación realizada. De este modo, se sometieron los datos a un análisis factorial exploratorio, empleando como método de extracción el análisis de componentes principales y como método de rotación la normalización Varimax con Kaiser.

El valor de la medida de adecuación muestran de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) fue de de .940, lo que, junto con un nivel de significación de la prueba de esfericidad de Bartlett igual a .001, indica que resulta oportuno llevar a cabo la factorización de las variables con los resultados mostrados en la Tabla 2.

Por tanto, es posible identificar un primer gran factor compuesto por seis ítems relacionados con la facilidad para irritarse del estudiante, y entre los que se encuen-tran dos de los ítems eliminados y que en anteriores trabajos (v.gr., Fernández-Cervantes, 2008) formaban parte de la dimensión "Agitación Física". Estos son el ítem RCEA 14 ("En las últimas semanas estoy agitado") y RCEA 21 ("En las últimas semanas me noto muy acelerado").

El segundo factor está compuesto por siete ítems, entre los que se encuentran el RCEA 4 ("En las últimas semanas he tenido palpitaciones") y el RCEA 11 ("En las últimas semanas me muevo demasiado sin necesidad aparente"), pertenecientes a la dimensión "Agitación física" de la escala original, por lo que fueron eliminados de la escala en este trabajo. Los restante 5 ítems hacen referencia a dificultades rela-cionadas con el sueño, desde problemas para conciliar el sueño, las interrupciones o la ausencia de un descanso reparador. En consecuencia, tal y como proponen los autores, esta dimensión recibe el nombre de "Dificultades con el sueño”.

El tercer factor está compuesto por cinco ítems que describen estados de can-sancio o falta de energía física, por lo que se denomina "Agotamiento físico". Por último, el cuarto factor agrupa a cuatro ítems relacionados con la presencia de pen-samientos negativos acerca de uno mismo, por lo que coincide con la dimensión conocida como "Pensamientos Negativos”.


Tabla 2. Matriz de componentes rotados y varianza explicada por los factores de la RCEA para el total de la muestra (N= 504)

Factores Item AGOT FIS ALT SUEÑO IRASCIB PENS_NEGATRCEA 6 .823 RCEA 8 .816 RCEA 5 .757 RCEA 7 .756 RCEA 3 .728 RCEA 2 .876 RCEA 1 .836 RCEA 9 .740 RCEA 22 .646 RCEA 10 .546 RCEA 16 .828RCEA 13 .817 RCEA 12 .794 RCEA 15 .779RCEA 19 .816RCEA 20 .779RCEA 17 .771RCEA 18 .697Valores propios 8.468 1.871 1.662 1.079Varianza explicada (%) 47.046 10.395 9.232 5.994

Varianza total 72.668%Método de extracción: Análisis de componentes principales.Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser.

5.2. Fiabilidad de la RCEA

En estudios precedentes (e.g., Fernández-Cervantes, 2008; Romero, 2008) esta escala mostró poseer una excelente consistencia interna, con un valor α de Cronbach para el total de la escala de .9322, con valores comprendidos entre .80 y .88 para los cinco factores descritos.

Tal y como se puede observar en la Tabla 3, los valores de consistencia interna obtenidos con los datos del trabajo de Souto (2014) se muestran igualmente exce-lentes, con un valor α igual a .931 para el conjunto de la escala, y de entre .857 y .931 para cada uno de los cuatro factores descritos.


Tabla 3. Índices de fiabilidad para la escala RCEA v.18 obtenidos a partir de los datos del total de la muestra (N=504) y para la estructura factorial empleada

en la presente investigación

Factor Nº de ítems α de Cronbach

Agotamiento Físico 5 .896

Alteraciones del Sueño 5 .857

Irascibilidad 4 .931

Pensamientos Negativos 4 .863

Total RCEA 18 .931

En cuanto a la correlación ítem-total o índice de homogeneidad, es preciso se-ñalar que sus valores se encuentran entre .528 y .739, con un valor medio de .636, de manera que todos los ítems contribuyen a la escala de forma significativa. Estos valores se incrementan si se analizan específicamente dentro de cada una de las cuatro dimensiones descritas. Por tanto, se deduce que resulta adecuado utilizar los 18 ítems que toleran el análisis de validez de la escala.

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CAPÍTULO 19 ESTRÉS LABORAL EN CENTROS DE URGENCIAS

Y EMERGENCIAS 112 DE EXTREMADURA

Eloísa Guerrero-Barona, Agustín Cordero-Magán, Elena García-Baa-monde, Juan Manuel Moreno-Manso y Macarena Blázquez-Alonso

Universidad de Extremadura

1. Introducción

El interés por el estrés laboral ha recibido una constante atención en las in-vestigaciones y en las organizaciones internacionales, fruto de ello es la Directiva Marco de la Unión Europea (89/391/CEE), y en España, la aprobación de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (Ley 31/1995, de 8 de Noviembre), que en la actualidad es el pilar en el que se asienta toda la normativa sobre seguridad y salud en el trabajo. En esta Ley se refleja la importancia que tienen los factores psicoso-ciales, muchos de los cuales son precursores del estrés laboral, a la hora de llevar a cabo valoraciones de riesgos en el contexto laboral.

En los últimos años se han producido numerosos e importantes cambios en el entorno y estructura del trabajo, que han hecho aumentar considerablemente la car-ga mental y emocional de la actividad laboral (Martín, Salanova y Peiró, 2003). Se trata de cambios demográficos, económicos, políticos y tecnológicos que han origi-nado nuevos riesgos psicosociales en el trabajo (Gil-Monte, 2010). Recientemente, Gómez, Guerrero y González-Rico (2014) afirman que todos estos cambios han desencadenado fuentes de estrés en el trabajo, afectando al desempeño laboral, tanto a nivel individual como organizacional, ocasionando factores de riesgo para la salud y bienestar de los trabajadores.

El estudio de las condiciones organizacionales y psicosociales ha ido adqui-riendo una gran importancia en los últimos años ya que pueden ocasionar daños psicológicos, sociales o físicos de los trabajadores. Muchas veces las condiciones que se dan en un ambiente laboral, relacionadas con la organización, el puesto, la tarea o el entorno, pueden ocasionar el estrés laboral (Sauter, Hurrell, Murphy y Levi, 2001). El lugar de trabajo es el medio donde se desarrollan las distintas expe-riencias de estrés.


El estrés vinculado con el trabajo es una variable de gran interés en las inves-tigaciones y en la sociedad en general, donde las exigencias son mayores que los recursos de los trabajadores (Cirera, Aparecida, Rueda y Ferraz, 2012).

El estrés laboral hay que situarlo en el contexto del trabajador con su medio organizacional, laboral y ocupacional, en el que el sujeto lo percibe como una ame-naza para su integridad física y psíquica (Buendía y Ramos, 2001).

Los servicios de urgencias, especialmente aquellos que mantienen una rela-ción constante y directa de ayuda con otras personas, son ámbitos especialmente generadores de estrés laboral, ya que soportan gran presión asistencial y altos ni-veles de responsabilidad, intensas exigencias por parte de los usuarios, excesivas horas de trabajo, falta de descanso y situaciones graves, que terminan afectando a la salud física y emocional de los profesionales (Miret y Martínez, 2010).

El objetivo de este trabajo es conocer la percepción de estrés de los profe-sionales de urgencias y emergencias y analizar si las condiciones laborales y las características del puesto de trabajo influyen en el estrés laboral.

2. Método

2.1. Muestra

Está formada por 91 profesionales de atención de urgencias y emergencias de todos los sectores pertenecientes a distintos organismos de la Comunidad Autóno-ma Extremeña. En la Tabla 1 se recogen las características de la muestra, entre ellas el número de profesionales de cada uno de los sectores participantes.

La muestra está formada por 39 mujeres (42.9 %) y 52 hombres (57.1 %). El 68.1 % está casado/a o vive en pareja, el 20.9 % solteros/as y el 11 % están sepa-rados/as o divorciados/as. El 71.4 % son padres y el 28.6 % de la muestra no tiene ningún hijo. Con respecto a la variable "puesto de trabajo", el 38.5% desempeña su trabajo como operadores/as , el resto se muestra en la tabla 1 figura 1.

Tabla 1. Muestra y porcentaje de participantesPuesto de trabajo Número de sujetos (%)

Jefe de Sala 8 (8.8%)Enfermero/a 5 (5.5%)Operador/a 35 (38.5%)Médico 8 (8.8%)Guardia Civil 6 (6.6%)Policía Nacional 5 (5.5%)Policía Local 6 (6.6%)Bombero 8 (8.8%)Servicio Forestal 5 (5.5%)

Capítulo 19: eStreS laboral en centroS de urgenciaS... 195

Cruz Roja 5 (5.5%)

Figura 1. Distribución de frecuencias: puesto de trabajo

3. Instrumentos

- Cuestionario de datos sociodemográficos y laborales. Instrumento de ela-boración propia. Recoge datos sociodemográficos y laborales: sexo, edad, estado civil, número de hijos, puesto de trabajo, años de experiencia en la profesión, años de experiencia en el puesto actual y horas de trabajo a la semana.

- Encuesta para Diagnosticar el Estrés Laboral (E.D.E). Se utilizó la encuesta elaborada por Ivancevich y Matteson (1992). El objetivo de dicha escala es medir el grado en el que los diversos estresores del nivel individual cons-tituyen una fuente de estrés para el trabajador. Está constituida por una escala tipo Likert con 30 ítems, agrupados en seis subescalas, de cinco ítems cada una.

1. Ambigüedad de rol. Ocurre cuando no existe claridad en el trabajo des-empeñado y en la responsabilidad individual. Produce insatisfacción la-boral, tensión, bajo nivel de confianza, estados de depresión, ansiedad, sentimientos de resentimiento y falta de autoestima.

2. Conflicto de rol. Tiene lugar cuando en una situación están presentes dos o más presiones de rol y el cumplimiento de unas dificulta o imposi-bilita el cumplimiento de otras. Esto afecta negativamente la satisfacción en el trabajo y está ligado a cambios fisiológicos con costos personales y organizacionales.

3. Sobrecarga cuantitativa de trabajo. Se refiere a cuando el trabajador percibe que tiene mucho trabajo, diferentes tareas o poco tiempo para terminarlas.


4. Sobrecarga cualitativa de trabajo. Ocurre cuando el trabajador percibe que las expectativas de desempeño del trabajo son muy altas y no tiene la habilidad de realizarlas. Este estresor, junto con el anterior tienen efec-tos sobre la salud, menor confianza, disminución de la motivación por el trabajo, etc.

5. Estresores relativos al desarrollo de la carrera. Engloba aquellos aspec-tos de la interacción del individuo con el medio ambiente organizacional, que tienen relación con el progreso en su carrera. Son estresores cuan-do estos elementos se convierten en fuentes de preocupación, ansiedad o frustración para el individuo.

6. Responsabilidad por otras personas. Se refiere a la responsabilidad de tomar decisiones interpersonales desagradables y al hecho de que se tiene una sobrecarga de trabajo.

La puntuación de cada una de las seis dimensiones se combina en una pun-tuación total, donde si la suma es menor de 10, la situación no será de estrés; si la suma da un resultado entre 10 y 24 el nivel de estrés será medio y por último, si la cifra es superior a 24 los niveles de estrés serán altos. La consistencia interna de la encuesta es muy alta (α=.93).

3.1. Procedimiento

Tras solicitar el consentimiento para la recogida de datos al Director del Centro de Atención se enviaron los cuestionarios para la recogida de datos a todos los profesionales de este centro coordinador y tras cuatro meses de espera se cerró el proceso de recepción, contando con la participación total de la población.

4. Resultados

Para el tratamiento estadístico de los datos se ha utilizado el paquete infor-mático estadístico SPSS, versión 17.0 para Windows. Se realizó una estadística descriptiva e inferencial a un nivel de confianza del 95% y con un margen de error del 5%.

En primer lugar, en relación a la percepción subjetiva de estrés, el análisis de las respuestas de la encuesta para diagnosticar el estrés laboral, se puede obser-var que los trabajadores puntúan 2.36 de media, con una desviación típica de .88 (Figura 2). Para establecer los puntos de corte se hallaron los percentiles y así esta-blecer tres niveles "bajos", "medios" o "altos". Como resultado, el 26.4% (N=23) de la muestra se encontró por debajo del 25, lo que presentaron bajas puntuaciones en fuentes de estrés laboral. Un 48.3% (N=44) obtuvieron puntuaciones medias y un 25.3% puntuaron por encima del percentil 75 (N=24), es decir, son los que presen-taron niveles altos en fuentes de estrés laboral. En definitiva, el 75.8% de la muestra


presentó unas puntuaciones inferiores a 3, lo cual indica que no perciben como ele-vadas las fuentes de estrés que el instrumento plantea. En la figura 2 se puede ver la distribución de las respuestas. Se distingue cómo la mayoría de las puntuaciones se distribuyen entre los valores más bajos tipificados en la escala.

Figura 2. Frecuencia respuesta Fuentes de Estrés Laboral

En segundo lugar, con objeto de conocer cuáles son los aspectos relacionados con el trabajo que más estrés provocan a los participantes de nuestro estudio se lle-vó a cabo un análisis de frecuencias de cada una de las dimensiones o subescalas y de cada ítem de la encuesta para diagnosticar las fuentes de estrés laboral. Ana-lizando las 6 subescalas o dimensiones de la Escala EDE se observó que las ma-yores puntuaciones corresponden a Desarrollo de la carrera (M= 3.04; DT= 1.96), Conflicto de rol (M= 2.45; DT= 1.57) y Responsabilidad sobre otras personas (M= 2.45; DT= 1.62). Las escalas con menos puntuaciones medias corresponden a la Sobrecarga cuantitiativa (M= 1.98; DT= 1.26), Sobrecarga cualitativa (M= 2.12; DT= 1.33) y Ambigüedad de rol (M= 2.12; DT= 1.40) (Tabla 3). Si se analiza la Escala en conjunto, los datos indican que la media de respuesta es de 2.36 (DT= .88).

Al realizar un análisis de ítems, se observaron que las cinco principales fuen-tes de estrés fueron: "carezco de oportunidades adecuadas para progresar en esta organización” (M= 3.44), “tomo medidas o decisiones que afectan la seguridad o el bienestar de otros” (M= 3.49), “si deseo mejorar tengo que buscar un trabajo en otra organización” (M= 3.04) “tengo pocas oportunidades de mejorar y adquirir nuevos conocimientos en mi trabajo” (M= 3.21) y “siento que estoy estancado en mi carrera” (M= 3.01). Mientras que las que menos les afectan se relacionan con llevarse trabajo a casa (“tengo que llevar trabajo a casa por las noches o durante los fines de semana para estar al corriente”, M=1.24, DT= .58), y con las reuniones de gestión ("paso de-masiado tiempo en juntas triviales que me alejan de mi trabajo”, M=1.46, DT= .99).


Tabla 3. Estadísticos descriptivos Encuesta de Estrés Laboral (EL)Fuentes de estrés laboral Media Desviación típica

Ambigüedad de rol 2.12 1.40

Conflicto de rol 2.45 1.57

Sobrecarga cuantitativa 1.98 1.26

Sobrecarga cualitativa 2.12 1.33

Desarrollo carrera 3.04 1.96

Responsabilidad sobre otros 2.45 1.62

Fuentes de estrés laboral Mínimo Máximo Media Desviación típica

Escala global 1.00 4.67 2.36 .88

En tercer lugar, y en relación al estudio de las distintas categorías laborales y su relación con el estrés, se observó que "policía local" presentó las mayores puntua-ciones (M= 3.02), mientras que "guardia civil" y "policía nacional" las menores (M= 1.50; M= 1.49, respectivamente).

Tabla 4. Descriptivos categorías laborales y fuentes de estrés laboral

Estrés laboral-

Categorías profesionales

N Media DT Error

Intervalo de confianza al 95% Mínimo Máximo

Límite inferior

Límite superior

Bombero 8 1.79 .66 .23 1.24 2.34 1.20 3.10

Cruz Roja 6 2.40 .91 .37 1.45 3.36 1.48 3.77

Enfermero/a 5 2.59 .48 .21 1.99 3.19 2.17 3.17

Guardia Civil 6 1.50 .60 .24 .86 2.13 1.00 2.35

Jefe de Sala 8 2.49 1.17 .41 1.51 3.47 1.07 4.40

Médico 8 2.31 .76 .26 1.67 2.95 1.23 3.40

Operador 35 2.63 .77 .13 2.37 2.90 1.43 4.07

Policía Local 6 3.01 1.22 .49 1.73 4.30 1.71 4.67

Servicio Forestal 3 2.16 .65 .37 .53 3.79 1.63 2.90

Total 91 2.36 .88 .09 2.18 2.54 1.00 4.67


La figura 3 refleja las puntuaciones obtenidas en las fuentes de estrés laboral en cada una de las categorías profesionales.

Figura 3. Categoría profesional-fuentes de estrés laboral

Finalmente, se procedió a realizar estudios de contraste (ANOVA) de las varia-bles fuentes de estrés laboral, variables sociodemográficas y puestos de trabajos. Los resultados indicaron una relación significativa sólo entre el estrés laboral y el "puesto de trabajo" (F= 2.96; p=.00), mientras que ninguna de las sociodemográfi-cas mostraron dicha relación.

5. Conclusiones

Los resultados muestran niveles medios de estrés y las variables sociodemo-gráficas no parecen ejercer efectos diferenciales en el estrés. Las principales fuen-tes de estrés fueron: "carezco de oportunidades adecuadas para progresar en esta organización”, “tomo medidas o decisiones que afectan la seguridad o el bienestar de otros” y “si deseo mejorar tengo que buscar un trabajo en otra organización". Las tres dimensiones más afectadas son: desarrollo de la carrera, conflicto de rol y responsabilidad sobre otras personas. Se observó, además, una relación esta-dísticamente significativa entre puesto de trabajo y estrés laboral. El desarrollo de la carrera y el conflicto de rol aparecen como los principales estresores y son los profesionales de enfermería los que registraron los mayores niveles de estrés.

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CAPÍTULO 20LA RUPTURA DE LOS PROGENITORES COMO FACTOR DE

RIESGO PARA EL ESTADO DE SALUD FÍSICO DE LOS HIJOS: UN ESTUDIO CON NIÑOS ENTRE 6 Y 11 AÑOS.

José María Martinón1, Tania Corrás1, Antonio Souto2

1Universidad de Santiago de Compostela, 2Universidad de A Coruña

1. Introducción

A lo largo de la infancia, los niños se ven expuestos a multitud de situaciones potencialmente estresantes. A este respecto, desde la literatura contamos con dis-tintas teorías explicativas. Entre ellas, la perspectiva que entiende el fenómeno del estrés como respuesta. Este es concebido como el compendio de manifestaciones fisiológicas del organismo ante una situación que percibimos como amenazante (Seyle, 1956). Por otro lado, autores como Torres, Mena, Fernández-Baena, Es-cobar, Espejo y Montero (2012) desde una perspectiva del estrés entendido como estímulo destacan la categorización del mismo en estresores cotidianos, crónicos y acontecimientos vitales estresantes. Bajo este supuesto el estrés que se deriva de las distintas cotidianidades de la vida se ha considerado como estrés moderado, tolerado o esperado. De manera contraria, existen situaciones estresantes en que la activación prolongada del sistema psicofisiológico puede llegar a tener un impac-to en el estado de salud de los menores. Cuando además esta situación de estrés mantenido en el tiempo se produce en ausencia de factores de protección para afrontarlo la American Academy of Pediatrics (AAP) (2012) lo ha denominado como estrés tóxico. Las consecuencias de este tipo de estrés se pueden llegar a producir desde a corto plazo tras la ruptura de los progenitores como a largo plazo en edades adultas avanzadas.

Bajo estos hallazgos, la vivencia de situaciones estresantes en la infancia se consideran críticas debido a que interfieren en un adecuado desarrollo. Así lo re-fieren Danese y McEwen (2012) y Johnson, Riley, Granger y Riss (2013) quienes destacan que estas experiencias se asocian a cambios en el sistema nervioso, endocrino e inmunológico llegando a producir un deterioro funcional profundo con consecuencias perjudiciales en la salud a lo largo de todo el ciclo vital. Al ser la fa-


milia considerada el primer agente de socialización, los cambios que afectan a su estructura y dinámica pueden llegar a repercutir en el estado de salud de los hijos (Guzmán, Barajas, Luce, Valadez, Gutiérrez y Robles, 2008; Sun y Li, 2009).

Por ende, no sorprende que la ruptura de los progenitores llegue a generar estrés tóxico en todos sus integrantes y especialmente en los hijos. Así lo eviden-cian Seijo, Souto y Arce (2009) destacando que las consecuencias de la ruptura se reflejan en su bienestar. Asimismo, la AAP (2003) señala que presentan una mayor vulnerabilidad ante determinados problemas que, mayoritariamente, pueden venir explicados por el estrés situacional al que son expuestos.

La literatura señala un amplio interés en estudiar la influencia de las experien-cias vitales estresantes. De modo específico, se ha investigado cómo la ruptura de los progenitores se relaciona con la salud física de los hijos a lo largo del ciclo vital (Nunes-Costa, Lamela y Figueiredo, 2009). Distintas investigaciones han se-ñalado su relación con patologías de salud física hasta aspectos relacionados con la esperanza de vida (Brown, Anda, Felitti, Edwars, Malarcher, Croft, et al., 2010; Ge, Natsuaki y Conger, 2006; Larson y Halfon, 2013). Consecuentemente a la pre-disposición a sufrir alteraciones en la salud, otras investigaciones han destacado el uso elevado de los recursos sanitarios por este tipo de familias (Chartier, Walker y Naimark, 2010).

Dentro de las alteraciones de la salud física han sido evidenciadas las rela-cionadas con el aparato circulatorio tales como una peor recuperación al estrés cardiovascular (Luecen, Rodríguez y Appelhans, 2005), la hipertensión y patologías de tipo coronario (Guzmán, y otros, 2008; Krantz y Manuck, 1984). Respecto a patologías relacionadas con el aparato respiratorio cabe destacar los estudios con pacientes pediátricos asmáticos sobre la funcionalidad familiar y el padecimiento de dicha enfermedad (Guzmán y otros 2008; Standing Comité on Legal Constitucional Affairs, 1998). Entre los efectos a largo plazo, Seijo et al. (2009) señalan una mayor incidencia de enfermedades de tipo respiratorio en universitarios. En esta línea, se ha encontrado un mayor riesgo de contraer la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en la edad adulta avanzada (Anda, Brown, Dube, Bremner, Felitti, y Giles, 2008; Cunningham, Ford, Croft, Merrick, Rolle, y Giles, 2014). En otras disciplinas sanitarias como es dermatología, se ha observado la vulnerabilidad a pa-decer infecciones de tipo cutáneo (Askew, Schulte, Sputing, Bond y Brown, 2013). Bajo este supuesto, distintas investigaciones destacan la tendencia a sufrir infec-ciones en los hijos de parejas separadas (Seijo, Souto y Arce, 2009). Referente a los trastornos de tipo metabólico, cabe señalas las investigaciones de Karavanaki, Tsoka, Liacopoulou, Karayianni, Petrou, Pippidou, et al. (2008) y de Sepa, Frodi, y Ludvigsson, (2005) que resaltan una mayor propensión a contraer diabetes mellitus tipo 1 y diabetes de tipo autoinmune respectivamente.

En relación a las alteraciones de tipo psicosomáticos los autores Orgilés, Amo-rós, Espada y Méndez (2008) informan de que la ruptura de los progenitores genera ansiedad en los hijos que se manifiesta tanto a nivel psicofisiológico como motor, llegando a padecer molestias físicas. En esta línea, las quejas somáticas se han considerado como frecuentes en esta población (Luecken y Fabricius, 2003). En relación a su repercusión en el sueño los investigadores Koskenvuo, Hublin, Parti-

Capítulo 20: la ruptura de loS progenitoreS... 203

nen, Paunio y Koskenvuo (2010) encontraron un detrimento en la calidad del sueño y alteraciones en el mismo.

Por último cabe mencionar los estudios que han valorado su relación con la incidencia de intentos autolíticos en estos menores (Brezo, París, Tremblay, Vitaro, Zocolillo et al., 2006; Fuller-Thompson y Dalton, 2011; Lizardi, Thompson, Keyes y Hasin, 2009).

Bajo estos hallazgos, el objetivo que nos planteamos con este trabajo es eva-luar el impacto de la ruptura de los progenitores en la salud física de los hijos y en qué medida supone un factor de riesgo para las distintas tipologías de alteraciones físicas de la salud.

2. Método

2.1. Participantes

Participaron en este estudio 256 niños de edades comprendidas entre los 6 y los 11 años, de los cuales 129 son de varones (50.4%) y 126 de mujeres (49.2%). Del total de participantes, 178 habían vivido la ruptura de los progenitores (69.5%) y 78 permanecían en familias que se han denominado familias intactas en relación a condición de separación o divorcio de los progenitores (30.5%). Respecto al grupo que experimentó la ruptura, la edad media de los hijos cuando ésta tuvo lugar es de 5.41 años (DT=3.20) y la media de tiempo transcurrido desde la misma es de 3.35 años (DT=2.77).

2.2. Diseño

Esta investigación se ha diseñado en base a una metodología de tipo cuasi-experimental. Se parte de un diseño en donde contamos con dos grupos de sujetos en función de si han sufrido o no la ruptura de los progenitores.

2.3. Procedimiento

Las familias evaluadas fueron derivadas al equipo de evaluación del proyecto IRPES a través de dos vías. Para el caso de menores que experimentaron la rup-tura de los progenitores se contó con una Red Gallega de Investigación Pediátrica-ReGALIP (www.regalip.org) conformada por pediatras de Atención Primaria y de los Servicios de Pediatría de los centros hospitalarios de Galicia. Una vez que el profesional sanitario detecta un caso que cumple con estas condiciones, informa a la familia de los objetivos de la investigación y se le solicita su participación al progenitor o tutor que acompañe al menor. Si acepta, el pediatra le informa que un miembro del equipo responsable del presente proyecto de investigación se pondrá en contacto completar la recogida de datos. Respecto al grupo de población general


conformado por las familias que se han denominado intactas, la derivación se llevó a cabo por parte de varios centros educativos a través de las AMPAS.

En todos los casos se atendió al cumplimiento de las consideraciones éticas requeridas por parte del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia. Asimismo se obtuvo consentimiento informado de las familias participantes. Para garantizar la confidencialidad de los datos se cumplió con la normativa vigente en el momento de su recogida.

2.4. Instrumentos

1. Los datos se recogen a través de entrevistas que se llevan a cabo con los progenitores, los cuales informan sobre la existencia de distintas patologías y sintomatología asociada a través del instrumento Historia Estructurada de desarrollo BASC (Reynolds y Kamphaus, 1992), adaptada y baremada en España por TEA ediciones en el 2004. En esta entrevista inicial se recogen distintos antecedentes de interés del niño o niña, tales como la historia fami-liar, los hermanos, la residencia del niño, las relaciones familiares, la historia del embarazo y del nacimiento, los principales hitos del desarrollo. En estas se incluye la adquisición de destrezas motoras, el lenguaje o el control de esfínteres, el historial de salud familiar, el cuidado médico del niño y el his-torial médico del niño. De modo específico las alteraciones de la salud física se encuentran recogidas de la siguiente manera:

a) Respiratorios: resfriados frecuentes, tos crónica, asma, fiebre del heno y sinusitis.

b) Cardiovasculares: falta de respiración o mareo después de un ejercicio físico, actividad limitada por problemas cardíacos, soplo en el corazón.

c) Gastrointestinales: vómitos excesivos, diarrea frecuente, estreñimiento, dolor de estómago.

d) Genitourinarios: orinarse en la cama, orinar con frecuencia excesiva, do-lor al orinar, orinar con olor fuerte.

e) Musculo-esqueléticos: dolor muscular, marcha torpe, mala postura, otros problemas musculares.

f) Dermatológicos: sarpullidos frecuentes, le salen moratones fácilmente, llagas, acné severo, picor de piel (eczema).

g) Neurológicos: ataques o convulsiones, defectos del habla, propensión a accidentes, se muerde las uñas, se chupa el dedo, rechina los dientes, tics nerviosos, se golpea la cabeza, se mece, no controla esfínteres, si toma o ha tomado medicamentos, si toma o ha tomado tranquilizantes.

h) Alérgicos: a medicamentos, a comidas, otras alergias.


i) Auditivos: infecciones de oído, problemas de audición, tubos de drenaje.

j) Visuales: problemas visuales, usa gafas o lentes de contacto.

2.5. Análisis de los datos

Se realizó un análisis del riesgo asociado a la condición de familias intactas versus familias con ruptura; en relación a la presencia o ausencia de los problemas de salud evaluados, mediante un análisis de regresión logística bivariada.

3. Resultados

Los análisis de regresión han mostrado los siguientes modelos significativos en relación a la variable ruptura de los progenitores y riesgo de contraer proble-mas de salud física. El primer modelo resultante es para la variable problemas gas-trointestinales, de -2log likehood= 276.270; χ2

255,1=6.401, p<.05. El modelo informa de más del doble de riesgo de presentar problemas gastrointestinales (OR=2.496) en relación a la condición de progenitores separados. En el caso de la variable problemas genitourinarios el análisis arroja un modelo de -2log likehood=189.657; χ2

255,1=16.524, p<.01. El riesgo asociado a esta condición es más de quince ve-ces mayor (OR=15.235) en relación aquellos de familias intactas. Para la varia-ble problemas dermatológicos se obtuvo un modelo de -2log likehood=289.704; χ2

255,1=13.09, p<.01. El riesgo hallado es el triple para los hijos de estas familias de contraer problemas dermatológicos (OR=3.597). Los análisis para la variable pro-blemas neurológicos arroja un modelo de -2log likehood= 303.013; χ2

255,1=11.911, p<.01; mostrando casi el triple de riesgo de contraer problemas de carácter neuro-lógico (OR=2.920).

Tabla 1. Análisis de regresión logística bivariada para alteraciones de la salud física

95% CI para ORB E.E. Wald p OR Mínimo Máximo

Problemas Gastrointestinales 0.915 0.383 5.967 .017 2.496 1.178 5.288

Problemas Genitourinarios 2.724 1.026 7.050 .008 15.235 2.040 113.763

Problemas Dermatológicos 1.280 0.381 11.315 .001 3.597 1.706 7.583

Problemas Neurológicos 1.701 0.317 2.920 .001 2.920 1.570 5.430

Nota: E.E.= Error estándar; OR= Odd Ratio


4. Discusión y conclusión

Los resultados obtenidos en este estudio han de ser considerados atendien-do a las limitaciones metodológicas del mismo. Sería necesario profundizar en po-sibles variables moderadoras del estrés tóxico tales como puede ser aspectos de la dinámica y estructura familiar y de las propias características individuales de los menores. Entre ellas hay que destacar el posible papel mediador del nivel de con-flicto de los progenitores durante y tras la ruptura.

No obstante y en línea con los hallazgos en la literatura, los resultados nos per-miten concluir que la vivencia de la ruptura de los progenitores supone una situación de estrés tóxico en la infancia con capacidad para impactar en el estado de salud física de los niños y adolescentes . La ruptura de los progenitores se sitúa por tanto como un factor de riesgo para contraer alteraciones de tipo gastrointestinal, genito-urinario, dermatológico y neurológico.

En relación a esta situación de vulnerabilidad para la población de hijos con progenitores separados son diversas las recomendaciones de prevención e inter-vención al respecto. Desde la perspectiva ecológica y biológica del desarrollo (EBD) se concluye que la predicción de resultados inadecuados y patrones de salud nega-tivos en esta población no es únicamente debido a la adversidad, sino la ausencia de relaciones adecuadas que ofrezcan protección y apoyo (AAP, 2003). Desde la organización se destaca que dichas relaciones permitirán a los niños adaptarse y combatir eficazmente el estrés y ponen de relevancia que es por tanto en el marco de la familia donde se debe intervenir de modo prioritario. En este sentido desde el ámbito sanitario, algunos autores destacan el papel de los pediatras en este pro-ceso por su posición en la primera línea de atención a los niños y acceso a sus familias (Fiese, Rhodes y Beardslee, 2013). Por otro lado, en el ámbito jurídico y desde la perspectiva de la Justicia Terapéutica se concibe que el proceso de divorcio o separación debe gestionarse de manera que sea lo menos traumático para los menores y brindar a los padres herramientas alternativas de resolución de conflictos con el fin de proteger el bienestar del menor (Wexler, 2008)

Larkins, Shields y Anda (2012) destacan que además de visibilizar la problemática de sufrir experiencias adversas en la infancia y los costes que suponen, es importante llegar a especificar de qué manera se pueden lograr entornos más saludables para el desarrollo de estos niños y adolescentes. Los autores añaden que dichas actuaciones deben incluir la promoción de iniciativas en el contexto comunitario hacia un ejercicio de la parentalidad positivo, brindar apoyo a las familias y facilitar el acceso a intervenciones que demuestren ser eficaces. Cabe resaltar la existencia en el Concello de Santiago de Compostela (Galicia) de este tipo de servicios como el Programa de Ruptura de Pareja no de Familia (Fariña, Novo, Arce y Seijo, 2002).

Bajo estos hallazgos del impacto de las experiencias de estrés tóxico en la salud de los menores, cabe poner el foco en la necesidad de prevención. En esta línea, un nuevo informe de la AAP (2012) remarca que han de ser una prioridad para la medicina y especialmente para la pediatría tanto la promoción de la salud como la prevención de la enfermedad. Consecuentemente, la reducción del estrés tóxico en


los niños derivado de experiencias como la ruptura de los progenitores se constituye como una alta prioridad para el total de disciplinas que trabajan en contacto con esta población, véase los profesionales de la salud, la justicia, la piscología y la educación.

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CAPÍTULO 21TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

EL PAPEL DE LOS CUIDADORES

Alejandra Buján1, Tania Corrás2 y Ramón G.Cabanach1


1. Introducción. Tratamiento

En un enfermo de Alzheimer (EA, en adelante) es fundamental abordar las tres dimensiones de la salud mediante un tratamiento integral, que a su vez, esté coor-dinado con los recursos sanitarios del entorno del paciente.

El tratamiento farmacológico realizado con inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina (un antagonista de los neurorreceptores) ha aportado poco al curso natural de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Otras opciones terapéu-ticas han mostrado mayor utilidad para alcanzar metas de mayor relevancia, como son las siguientes: evitar o demorar la institucionalización; preservar las actividades de la vida diaria, las funciones cognitivas y, en último término, mejorar la calidad de vida del enfermo y de sus cuidadores (Llop, Aguilera, Bosch y Espiñàs 2006).

Dentro del tratamiento no farmacológico de los trastornos cognitivos se incluye cualquier tipo de intervención no química, focalizada, estructurada y replicable que proporcione un beneficio relevante al paciente. Es, sin lugar a dudas, una estrategia fundamental hasta el presente. Por un lado, incorpora un conjunto de estrategias rehabilitadoras de carácter terapéutico de las capacidades cognitivas, para mejorar o estabilizar las funciones instrumentales básicas de la vida diaria (AVD), teniendo como objetivo conseguir la mayor calidad de vida del enfermo, del cuidador y de su familia. Se persigue rehabilitar y restituir déficits, actuando sobre las funciones afectadas, con el fin de reincorporar al enfermo a una vida familiar, social, activa y útil. Por otro lado, se debe brindar atención a los trastornos de la conducta, mos-trando a la familia y al cuidador una orientación práctica encaminada a disminuir o eliminar estos trastornos sin el uso de fármacos. Los principales problemas que se presentan son las alteraciones del sueño, el vagabundeo, los trastornos de la ali-mentación, las conductas sexuales inapropiadas, las preguntas repetitivas, reaccio-nes catastróficas durante el baño, la agitación y las incontinencias. En caso de que


esta terapia no funcione, siempre se puede recurrir al uso de psicofármacos como alternativa (Sánchez, Bravo, Miranda y Olazarán, 2015).

Entre estas terapias podemos destacar: los programas de orientación a la rea-lidad (Aldeano, 2014), el entrenamiento cognitivo, el entrenamiento de las activida-des de la vida diaria básicas e instrumentales y el establecimiento de rutinas.

Como muestran diferentes autores (Fernández, 2011; Merino, Sendin y Osorio, 2015), los usuarios de los servicios de terapia ocupacional con Alzheimer muestran importantes alteraciones en las actividades englobadas dentro de las actividades de la vida diaria básicas (ABVD). Para la realización de un eficaz plan de interven-ción, empezaremos realizando una evaluación ocupacional inicial. Ésta nos aporta información sobre si el enfermo es susceptible de recibir los servicios de terapia ocupacional. Una vez realizada la evaluación ocupacional, se realiza el diagnóstico ocupacional, en el que se explicará detalladamente todas las alteraciones de las actividades englobadas dentro de esta área, que hayan sido afectadas por el desa-rrollo de la enfermedad. Se determinará qué habilidades, capacidades y destrezas están implicadas en cada tarea y se analizarán los componentes de ejecución que delimitan la funcionalidad del enfermo. En función de los resultados obtenidos, se plantean una serie de hipótesis respecto a los factores implicados directamente en las dificultades y a partir de ellas se diseñará el proceso de intervención. Esta intervención ha de ser de carácter individual, centrada, por tanto, en cada usuario, atendiendo a sus necesidades y demandas.

Para fomentar la independencia en las actividades de la vida diaria en personas con EA, se usan la simplificación de la actividad, la modificación del entorno, ayudas técnicas y se enseñan estrategias de resolución de problemas, cuidado y manteni-miento de la salud (Jiménez, 2014). De acuerdo con el modelo bio-psico-social que muestra la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1978), los déficits cognitivos que impactan negativamente en las actividades pueden disminuirse mejorando su entorno físico y social y mediante la adaptación de la intervención a la capacidad del usuario.

El estudio realizado por Voight-Radloft, Graff, Leonhart et al. (2011) se encon-traron mejoras en la calidad de vida y el estado de ánimo de la persona con EA y de su cuidador, en la iniciativa en las actividades diarias, el sentido de competencia del cuidador en la interacción con la persona y las horas de cuidado diario.

Debido al progreso de la enfermedad todas las actividades instrumentales de la vida diaria se verán afectadas en mayor o en menor medida, lo que provocará una alteración en el desempeño funcional del individuo.

Moreno (2010) propugna la mejora del desempeño del enfermo a partir de su participación en actividades adaptadas y entornos normalizados, en actividades de ocio y tiempo libre. Los objetivos serían los siguientes:

- Restauración de la función: creación o recuperación de las habilidades per-didas, así como al aprendizaje de otras nuevas. Se trata de realizar progra-

Capítulo 21: tratamiento de la enfermedad del alzheimer... 211

mas de ocio terapéutico, realizando intervenciones dirigidas a eliminar o mejorar problemas funcionales.

- Mantenimiento de la función: intervención necesaria para que el paciente mantenga los niveles funcionales y cognitivos en el mejor estado posible durante el mayor tiempo.

- Modificación y adaptación del entorno: realizar los cambios necesarios en la actividad o en sus materiales para que las personas mayores con una determinada patología, en este caso Alzheimer puedan realizarla.

- Prevención de la enfermedad: concienciación del paciente de la importancia que tiene el seguimiento del tratamiento.

El meta-análisis realizado por Sitzer, Twamley y Jeste (2006) puso de relieve que las técnicas de estimulación cognitiva consiguen enlentecer el declive cognitivo de los enfermos y, a su vez, mejorar las alteraciones asociadas. El entrenamiento en grupo produjo mejoría en el aprendizaje verbal y visual después de la enseñanza de estrategias de memoria llevadas a cabo diariamente o dos veces por semana; el en-trenamiento individual consiguió efectos positivos sobre la cognición. Las sesiones grupales de estimulación cognitiva consiguieron mejorías significativas en medidas de atención, memoria, orientación, lenguaje y funcionamiento cognitivo general. Es-tos resultados se mantienen cuando se trata de intervenciones multicomponentes en las que la estimulación cognitiva forma parte de programas de tratamiento en los que se combina con terapia de reminiscencia, ejercicio físico, entrenamiento en AVD, terapia de apoyo y musicoterapia.

Dentro de la terapia cognitiva en la EA se han empleado las TIC, propiciando la práctica guiada de un conjunto de tareas diseñadas para estimular o entrenar de manera particular funciones cognitivas tales como la memoria, la atención o las capacidades ejecutivas. Estas prácticas se pueden realizar en una amplia gama de formatos y procedimientos. Se ha demostrado que las TIC en usuarios con EA consiguen reducciones significativas de la frecuencia y gravedad de los SPC (Gar-cía- Alberca, 2012)

El estudio realizado por Fernández-Calvo, Rodíguez-Pérez, Contador, Rubio-Santórum y Ramos (2011) demuestra que la utilización de nuevas tecnologías como medio de estimulación cognitiva ha resultado ser más efectivo que un programa de estimulación cognitiva tradicional. En efecto, los enfermos estimulados con el "Big Brain Academy" manifestaron una reducción significativa del declive cognitivo y de la sintomatología depresiva en relación al grupo con los que se utilizó el méto-do de estimulación tradicional. Estos autores sostienen que el empleo de métodos lúdicos-recreativos y la utilización del refuerzo positivo tienen un efecto significativo sobre la motivación y el estado de ánimo.

La técnica de reminiscencia se basa en el recuerdo para reforzar la identidad de la persona. Debido a que se trabaja con el individuo desde una perspectiva ho-lística, es beneficioso para una buena intervención el conocimiento de su historia


de vida, que se puede utilizar como elemento favorecedor de la memoria. Esta téc-nica no sólo busca el mantenimiento de los recuerdos de la persona, sino también llegar a tener un espacio común donde compartir sus experiencias con otros, sean familiares, amigos o incluso profesionales. El objetivo general es ayudar a las per-sonas que padecen una demencia a establecer relaciones y comunicarse, así como mejorar las habilidades de escucha y comunicación. Como objetivos específicos se plantean algunos como los siguientes: generar posibilidades de integración, trabajar la expresión y creatividad, muchas veces afectada por el deterioro, y ofrecer estra-tegias a los cuidadores para encontrar un punto de comunicación. Además esta téc-nica aumenta la autoestima y fomenta la socialización. Por medio de esta actividad se trabajan muchas de las áreas corticales del cerebro, ya que implica no sólo un reconocimiento de cada objeto, sino que evoca sentimientos y se trabajan funciones motoras, además de fomentar la creatividad de la persona (Villanea, 2014).

La terapia a través de la música es ideal para el tratamiento de las personas mayores ya que resulta gratificante y aumenta su sociabilidad. En la EA el canto y el movimiento rítmico con música son de gran interés por dos motivos: por la manifes-tación de vivencias previas con la música (reminiscencia) y por las observaciones que se pueden obtener a partir de su realización. En el caso del canto puede ocurrir que una persona recuerde la letra de la canción que aprendiera antes de tener la pérdida de memoria, puede suceder que mientras canta o simplemente escucha la canción se evoquen momentos transcurridos a lo largo de su vida. La música que se debe utilizar difiere del momento cultural en el que se encuadren los usuarios, es decir, que la música que se utiliza a día de hoy, probablemente no será la misma que se utilizará dentro de 30 ó 40 años con personas con la misma patología, ya que eso depende del momento en el que vivan y/o vivieran. (Millán, 2010; Sáez, 2014).

2. El cuidador de la persona con enfermedad de Alzheimer

El papel del cuidador es fundamental en el cuidado de la persona con EA. La fa-milia pone continuamente en juego su enorme capacidad de adaptación, ajustando y reajustando sus recursos y los del entorno a las condiciones cambiantes que estos mayores presentan. En las fases iniciales se han de realizar tareas de vigilancia; después, de supervisión; posteriormente, de ayuda en las actividades instrumenta-les; finalmente, en fases más avanzadas ha de proporcionarle ayuda para realizar las tareas de autocuidado. Estos cuidadores ejecutan todos los procesos para el mantenimiento de la salud de la persona con EA en el entorno del hogar, suminis-tran tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, supervisan o suplen los défi-cits funcionales que van a aparecer y toman decisiones de tipo ético o legal. Es de interés tener en cuenta todas estas actuaciones, ya que la salud de la persona con EA depende en gran medida de la salud del cuidador (Goñi-Urrutia, 2011).

Cuando quienes asumen la tarea del cuidado son los familiares que conviven con el paciente, el estrés y la insatisfacción que esta enfermedad genera condiciona en muchos aspectos al entorno familiar. Por ello, cabe esperar que el cumplimiento


terapéutico en la EA dependa, en gran medida, del cuidador. En función de la in-formación de que disponga, de su confianza y expectativas y de la capacidad que tenga para la resolución de conflictos que puedan surgir, se afrontará y manejará la enfermedad. En este contexto, el enfoque de la práctica clínica centrada en el cliente pretende dar más protagonismo a la familia y al cuidador en la toma de decisiones que afecten al enfermo bajo su responsabilidad, considerando sus pre-ferencias personales a la hora de elegir las alternativas terapéuticas. Ello exige que el cuidador disponga de una información de alta calidad, comprensible y adaptada a sus necesidades sobre la enfermedad, sobre su evolución natural y sobre las terapias existentes, para que pueda elegir con autonomía y responsabilidad. En muchas ocasiones esta información es intuitiva y desorganizada, a menudo con exceso de terminología técnica y condicionada a los valores del profesional que la trasmite. A esto se le puede añadir las limitaciones comunicacionales particulares y los determinantes externos como el nivel instrucción, el estatus emocional y el estadio evolutivo de la EA.

El estudio realizado por Molinuevo y Hernández (2011), cuyo objetivo principal es contrastar la información clínica que proporcionan los médicos especialistas y la que asimilan los cuidadores de personas con EA; concluye que existe una conside-rable diferencia entre el modo y la eficiencia con que se recibe la información faci-litada por parte del médico y la que analiza el cuidador. Los cuidadores valoran de manera positiva aspectos de la información recibida relacionados con el concepto de la enfermedad y sus recomendaciones de tratamiento y posología. Sin embar-go, los médicos especialistas se muestran satisfechos con la información sobre desmitificación de concepciones previas y riesgos, así como la referida a asociacio-nes familiares y de ayuda emocional. El resultado de esta investigación indica que es necesario el proceso de comunicación médico-paciente para poder optimizar la calidad y cantidad de información que los cuidadores reciben y asimilan de forma efectiva, para poder hacer más eficiente y llevadera su destacada labor asistencias en nuestra sociedad.

La protección familiar de la dependencia asociada a síndromes demenciales, es una carrera de fondo en la que las familias se enfrentan a numerosas dificulta-des. Desde los colectivos de familiares se reclama, sobre todo, más prestaciones y apoyos a la familia: ayudas para cuidadores y formación para comunicarse y tratar a enfermos con demencia, un tratamiento y diagnóstico temprano que evite el avance de la enfermedad, centros de día con servicios de terapia para quienes se encuen-tran en fases tempranas y para quienes no se puede beneficiar de las terapia, incluir una información clara y expresada en un lenguaje legible y comprensible, junto a un eficaz asesoramiento como integrantes de una intervención preventiva.

La sobrecarga padecida por los cuidadores es el resultado de la combinación de trabajo físico, emocional y de restricciones sociales. En el estudio de Cerquera, Granados y Buitagro (2012) se concluye que los cuidadores de personas con EA no presentan sobrecarga en el 65.4% de los casos, debido a múltiples factores: el buen nivel socioeconómico; el parentesco con el familiar y el género femenino, que es


determinante en la adopción de este rol (el 82.7% de los cuidadores son mujeres en edades comprendidas entre 51 y 60 años, de las cuales el 36.5% están casadas y son amas de casa que asumen la labor del cuidado como actividad propia de su rol).

- Algunos de los consejos que se les pueden proporcionar a los cuidadores principales de personas con EA son los siguientes:

- Fijar horarios y rutinas para que el enfermo se desoriente lo menos posible.

- Colocar las cosas que utilice esta persona siempre en el mismo lugar.

- Intentar que la persona haga todo lo que pueda por sí mismo bajo supervi-sión.

- Colocar calendarios y relojes en lugares muy visibles para que le resulte más fácil orientarse.

- Poner en la ducha y/o bañera barras para sujetarse.

- Colocar luces nocturnas en la habitación y el baño para evitar caídas en caso de que se levante por la noche.

- Tanto la ropa como el calzado, deben ser fáciles de poner y quitar.

- Evitar colocar espejos en las habitaciones, ya que muchas veces no se re-conocen, muebles, alfombras o cualquier objeto que pueda provocar caí-das.

- Mantener la calma y responder a las preguntas pausadamente, aunque sean repetitivas.

- Hablarle espacio, para que le resulte más sencillo entender.

- Responder a las preguntas con claridad, evitando la ambigüedad.

- Proporcionar “ayudas a la memoria”. Como, por ejemplo, tener un calenda-rio a la vista de la persona.

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CAPÍTULO 22EL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO EN PERSONAS

CON ALZHEIMER.

Lucía Blanco Costa1, Patricia González Millán1 y Tania Corrás Vázquez2


1. Introducción

Los cambios demográficos experimentados en España en las últimas décadas, unido a otros factores, como la transformación de la estructura familiar y la incor-poración paulatina de la mujer al mercado laboral, provocan que la sociedad tenga que recurrir a otros servicios y recursos para poder atender y cubrir las necesidades de sus familiares.

Uno de los recursos más solicitado por los familiares es el Servicio de Ayuda a Domicilio (SAD), que constituye un conjunto de actuaciones llevadas a cabo en el domicilio de las personas en situación de dependencia con el fin de atender sus ne-cesidades en la vida diaria, prestadas por entidades o empresas, acreditadas para esta función recogido en la Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia.

Las personas que utilizan los servicios de ayuda a domiciliaria en nuestro país son mayoritariamente las personas mayores. Podemos decir que la población obje-to de la intervención son todos los mayores de 65 años, y su objetivo es aumentar la calidad de vida del mayor y, en su caso, de su familia. Las personas que padecen la enfermedad de Alzheimer se convierten, por tanto, en posibles usuarios de este recurso.

Según Mayol (citada en García y Caballos, 2002), cada vez son más los fac-tores que se suman a la lista a tener en cuenta a la hora de realizar el trabajo con mayores debido al progresivo deterioro crónico al que se expone la población con el paso del tiempo:

a) Dada la longevidad que va apareciendo en la población, aumentan tanto la prevalencia de la enfermedad como su cronicidad y eso nos obliga a plan-


tearnos como objetivo principal enseñarles a vivir con su enfermedad de la forma más saludable posible.

b) Dicha prevalencia termina por asociar diversas enfermedades que van apa-reciendo y que provocan la polifarmacia del paciente.

c) No debemos infravalorar nunca la cantidad de factores psíquicos y sociales que condicionan el estado de salud de la persona mayor, en la incide de forma prioritaria su autopercepción. No es fácil, después de una vida plena y de autonomía personal, ver cómo se retrocede hacia la dependencia y afrontar que las capacidades merman cada vez más. La empatía y la comu-nicación con el afectado de la enfermedad de Alzheimer ayudará a mejorar los cuidados y conseguir la colaboración de la propia persona en su aten-ción, algo que es fundamental en nuestra labor.

Las estrategias que formen parte del plan de cuidados deben adaptarse en cada etapa de la enfermedad para cubrir las necesidades que vayan apareciendo. La colaboración familiar se hace necesaria porque ellos son los que mejor perciben qué capacidades siguen conservando y cuáles no, ya que la enfermedad de Alzhe-imer no tiene una evolución sistemática en todos los pacientes (Mayol, citada en García y Caballos, 2002).

En la fase inicial de la enfermedad de Alzheimer el paciente aún conserva mu-chas de sus aptitudes, entre otras, la percepción de las cosas habituales y conocidas por él. Por otro lado, también habrá situaciones que ya no respondan a una lógica para el paciente y que provoquen una controversia diaria en los familiares que pue-da llegar a hacerles sentir ira y desesperación. Aquí son ellos precisamente los que sí tienen su capacidad de entendimiento y aceptación de nuevos hechos intacta, por lo que será más productivo conservar la serenidad e ir adaptándose a los cambios que progresivamente se darán (Mayol, citada en García y Caballos, 2002).

La misma autora establece que debemos dejarlos que colaboren en todo lo que puedan, manteniendo la máxima independencia posible, aunque lo hagan mal o tarden mucho tiempo En este sentido, los profesionales de la ayuda a domicilio, preocupados porque la persona dependiente esté lo mejor atendida posible, pueden no ser conscientes de que están cuidando "demasiado". Es decir, cuando la perso-na a la que atienden presenta dificultades para realizar alguna actividad de la vida diaria, responden haciendo las cosas por ella. Al observar el esfuerzo que tiene que realizar la persona para llevar a cabo la actividad, le atienden inmediatamente con lo que no están contribuyendo a que ésta lleve a cabo las actividades cotidianas con independencia. En estos casos la ayuda que se presta a la persona es "excesiva", y tiene como consecuencia que la persona dependiente deje de practicar algunas habilidades y que, debido a este desuso, cada vez le resulte más difícil llevarlas a cabo. Las actitudes y comportamientos de los cuidadores profesionales pueden influir sobre el grado de autonomía de los usuarios.

Es frecuente que los cuidadores tengan la creencia de que no podrán conseguir que la persona dependiente se comporte de forma diferente a cómo se ha compor-tado hasta ahora. Suelen creer que a estas alturas ya no va a cambiar nada. Y si los

Capítulo 22: el Servicio de ayuda a domicilio... 219

cuidadores piensan de este modo, difícilmente intentarán que las personas a las que atienden sean más autónomas. Pero, al pensar de esta manera, los profesionales de la ayuda a domicilio están olvidando que una parte importante de lo que las per-sonas hacen o dejan de hacer está relacionado con lo que sucede a su alrededor, es decir, con el contexto en que se encuentran. En este contexto se incluye lo que sucede antes de que se realice una conducta determinada (los antecedentes) y lo que ocurre después (las consecuencias) De modo que el que una conducta cambie, se aprenda o se repita en el futuro depende no sólo del estado de salud, sino que en gran medida está influida por esos antecedentes y consecuencias. Y los cuidadores pueden manejar esos antecedentes y consecuencias para lograr que la persona de-pendiente realice conductas que antes no llevaba a cabo o para que deje de hacer otras que eran molestas. Las creencias sobre las personas dependientes que man-tienen quienes les rodean determinan parcialmente la autonomía o capacidad fun-cional de las mismas. Al tiempo, se les puede transmitir una falsa creencia sobre su incapacidad para actuar con autonomía, creencia que acaban aceptando de modo más o menos inconsciente. En consecuencia, debido, por un lado, a la falta de uso de las habilidades y a la pérdida de hábitos y, por otro, a la percepción que asumen de que las demás personas les consideran inútiles, cada vez les resulta más compli-cado realizar actividades que antes llevaban a cabo sin mayores problemas. Así, va disminuyendo progresivamente la capacidad de la persona dependiente para llevar a cabo las actividades de la vida diaria con independencia y aumentando la cantidad de ayuda que necesita para realizar dichas actividades.

Al final, las expectativas iniciales de los profesionales de la ayuda a domicilio acerca de la incapacidad de las personas dependientes se cumplen, de manera que el mantenimiento de una visión negativa de estas personas, asociada a la incapaci-dad, actúa como "la profecía que se autocumple".

Además, promover la autonomía de las personas dependientes tiene efectos muy positivos para ellas, ya que, al ver que son capaces de realizar ciertas activida-des por sí solas, su autoestima mejora y se sienten más competentes, útiles, dignas y seguras de sí mismas. De igual manera, también se benefician de esta forma de actuar quienes se encargan de atender a dichas personas, puesto que, poco a poco, los cuidadores van reduciendo el esfuerzo que tienen que realizar para ayudarles en la realización de las tareas de la vida diaria. De este modo, se reduce también el estrés y la fatiga que les puede provocar esta labor y se mejora su fortaleza y ánimo para afrontar su trabajo, sintiéndose más satisfechas y motivadas.

2. Intervención en las actividades básicas de la vida diaria

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por ser una patología de avance progresivo y degenerativo del sistema nervioso central que produce, en quien la pa-dece, incapacidad para realizar las actividades básicas, instrumentales y avanzadas de la vida diaria. Ello supone que la dependencia absoluta que padece la persona enferma conlleva la pérdida no sólo de sus capacidades intelectuales, sino también de aquellas funcionales, que le privan de mantener una cotidianeidad normalizada


(Asociación de Familiares de enfermos de Alzheimer y otras demencias afines de A Coruña, AFACO, 2006).

Se entiende por actividades básicas de la vida diaria, las tareas más elementa-les de la persona, que le permiten desenvolverse con un mínimo de autonomía e in-dependencia, tales como: el cuidado personal, las actividades domésticas básicas, la movilidad esencial, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y ejecutar órdenes o tareas sencillas (Ley 39/2006).

Las personas dependientes pueden necesitar ayuda en muy diversas activida-des de la vida diaria. En esta mayor o menor dependencia influyen muchos aspec-tos, no sólo el deterioro de la salud. Los factores contextuales, como el ambiente físico en el que vive la persona dependiente, la forma de actuar y comportarse de los familiares, de los cuidadores profesionales y de otras personas ante el deterioro de la salud, también tienen una gran influencia sobre el grado de autonomía e inde-pendencia de estas personas.

El fomento de las actividades de la vida diaria se convierte en un aspecto vital en el abordaje integral de pacientes con demencia. El progresivo deterioro cognitivo afecta de forma irremediable a la ejecución de las actividades diarias, por lo que una intervención dirigida a su fomento ayuda a los pacientes a ser durante más tiempo funcionalmente independientes (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2007).

Los enfermos de Alzheimer empiezan a tener dificultades para arreglarse solos en las fases intermedias de la enfermedad: no saben escoger la ropa adecuada al clima o no la saben encontrar, se la ponen mal, no recuerdan la última vez que se cambiaron, etc. Conviene simplificarles al máximo la tarea de vestirse y hay que respetar su intimidad al hacerlo y sus preferencias en la elección de la ropa.

Otra de las actividades básicas de la vida diaria es bañarse. A medida que la enfermedad progrese, esta tarea les resultará más difícil. Se debe preservar su intimidad, pues ciertas actividades cotidianas para ellos pueden representar una pérdida de intimidad, como ir al retrete, desnudarse y bañarse, ya que les despierta sentimientos de pudor. Eso hace que a veces sea difícil ayudarles y que se produz-can situaciones violentas como, por ejemplo, que no quieran bañarse delante de personas extrañas o del otro sexo.

En cuanto a la comida, hacerles participar activamente sirve para estimular su memoria, su lenguaje y su actividad manual. Comer es, además de una necesidad, un acto social. Siempre que sea posible, es importante mantener las habilidades sociales; por ejemplo, salir a comer a un restaurante, cenar con la familia, salir a merendar a una granja, etc. Es importante que participen en la compra de los alimentos y en su preparación y que recuerden su nombre, su color y su olor. Es recomendable que pongan la mesa y la recojan, así como mantener los horarios de las comidas.

Respecto a la capacidad de utilizar correctamente el servicio, disminuye a me-dida que la enfermedad progresa. Hay muchas causas que provocan incontinencia, sobre todo en personas mayores y en enfermos crónicos, por lo que conviene con-sultar al médico. Ir al retrete es un proceso complejo, ya que implica una serie de


acciones que se pueden olvidar fácilmente: encontrar el inodoro, bajarse la ropa, sentarse, esperar, limpiarse, levantarse, arreglarse la ropa, tirar de la cadena, lavar-se las manos y secárselas.

En cuanto a la movilidad, los enfermos de Alzheimer no la pierden hasta los últimos estadios de la enfermedad. Por ese motivo, es fundamental evitar el anquilo-samiento de las extremidades y la pérdida progresiva de la movilidad articulatoria. A medida que la enfermedad progresa, caminan con menos agilidad, se mueven con mayor lentitud, pierden estabilidad, se caen fácilmente, se inclinan hacia delante y pierden flexibilidad.

3. Adaptación del hogar

Las personas en situación de dependencia, como lo son las personas que pa-decen la enfermedad de Alzheimer, además de hacer frente a las limitaciones para llevar a cabo las ABVD, tienen que esforzarse para superar los obstáculos que tie-nen en su entorno habitual.

Los enfermos de Alzheimer son especialmente sensibles al clima existente a su alrededor. Un entorno físico, emocional y social adaptado al enfermo favorece su funcionamiento diario. El entorno debe ser sencillo, estable y seguro para proteger a los enfermos de Alzheimer, facilitarles autonomía y hacer más agradable su vida y la de sus cuidadores.

Cuando haya en el hogar una persona que padece esta enfermedad, es nece-sario llevar a cabo una modificación del mismo, es decir, de sus características para adaptarla a las necesidades de la persona. El hogar es el lugar donde las personas pasan el mayor parte del día. Adaptarlo a las necesidades de las personas que se encuentran en situación de dependencia es vital para facilitar su autonomía (Fede-ración de Asociacións Galegas de Familiares de Enfermos de Alzheimer e outras demencias, FEGAL, 2010). Las adaptaciones deben realizarse de forma gradual a medida que vayan disminuyendo sus capacidades. Al mismo tiempo, es preciso darles de un modo sencillo todas las explicaciones necesarias sobre la utilidad de estos ajustes.

En esta línea, tal y como establece FEGAL (2010), diferentes actuaciones que se pueden llevar a cabo son las siguientes:

- Eliminar barreras arquitectónicas.

- Reorganizar elementos del entorno, como evitar el uso de alfombras o que estén fijadas al suelo, permitir el acceso y la movilidad en las habitaciones, espacios iluminados, el suelo debe estar seco, una temperatura agradable, utilizar protectores para los enchufes, etc.

- Empleo de productos de apoyo, tales como elevadores.

- Otras adaptaciones y consejos que se pueden llevar a cabo en el hogar de la persona afectada por esta patología, por ejemplo:


- Mantener un ambiente confortable y agradable, con una iluminación ade-cuada en todos los espacios, y donde no haya ruidos molestos.

- Procurar que el suelo se mantenga siempre antideslizante, a fin de evitar riesgos derivados, por ejemplo, de la caída de sustancias que no sean con-venientemente limpiadas, o de la ausencia de señales adecuadas que indi-quen que el suelo está húmedo, etc.

- También se debe procurar que no existan desniveles ni obstáculos como sillas de ruedas, grúas, carros de limpieza u otros materiales de trabajo que puedan suponer un riesgo para la persona o dificulten el libre movimiento de ésta.

- Mantener el orden en todas las dependencias de la casa, cuidando que cada cosa esté en su sitio y que éste sea el apropiado para ello, incluyendo los objetos personales que los usuarios puedan tener en su habitación. Es-pecialmente, debemos cuidar que los objetos peligrosos o los medicamen-tos estén guardados en un lugar seguro y bajo llave.

- Adaptar las instalaciones del domicilio (habitaciones, cuartos de baño ) para poder responder a las necesidades individuales de las personas dependien-tes que viven en el mismo. En este sentido, debemos revisar que no existan barreras arquitectónicas y que se disponga de las ayudas técnicas que se necesiten: grúas, asideros, barandillas, etc., para poder prestarles una aten-ción adecuada y para que puedan desenvolverse con la mayor autonomía posible.

- Dejar siempre en el mismo lugar los objetos personales.

- Tener en lugares visibles fotos de la familia o de lugares que frecuentaban para favorecer la conversación y recordar a personas y vivencias.

- Evitar sonidos inútiles (si no se mira la televisión, es mejor apagarla), así como los lugares donde haya mucho ruido ambiental.

- Eliminar los muebles que tengan aristas peligrosas, las mesitas de cristal, los balancines y las sillas poco estables o las plegables.

- Cerrar bajo llave los medicamentos, los productos de limpieza, los insectici-das, las pinturas, los disolventes, las cerillas, los encendedores, las armas de fuego, las municiones, etc.

- Guardar los objetos pequeños, cortantes o punzantes y los objetos eléctricos, tales como botones, agujas, tijeras, cuchillos, tostadoras, afiladores eléctri-cos o batidoras, ya que pueden tragárselos o hacerse daño con ellos.

4. Referencias

Asociación de Familiares de enfermos de Alzheimer y otras demencias afines de A Coruña (AFACO) (2006). Alzheimer: un reto presente y futuro. Recuperado de http://afaco.es/files/alzheimer_un_reto_presente_y_futuro.pdf


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CAPÍTULO 23

CONSTRUCCIÓN DEL SÍ MISMO EN PERSONAS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Olivia Yesenia Cornejo, Patricia Balcázar, Gloria Margarita Gurrola, Alejandra Moysén, Esteban Eugenio Esquivel, Martha Cecilia Villaveces y Elizabeth Estrada

Universidad Autónoma del Estado de México

1. Introducción

La insuficiencia renal crónica (IRC) es el funcionamiento anormal de los riñones por más de tres meses o la alteración estructural de los mismos (Manzur, Yedlin, Leibovich, Williams y Amarilla, 2010), siendo expresada por una tasa de filtración glomerular (TFG) de 60ml/min/1.73 m2 o como la presencia de daño renal (alteracio-nes histológicas, albuminuria-proteinuria, alteración de sedimento urinario o altera-ciones en pruebas de imagen) de forma constante (Sanabria et al., 2009).

En México de acuerdo con el estudio Epidemiología de la IRC (Méndez, Mén-dez, Tapia, Muñoz, y Aguilar, 2010) existen al menos 40000 casos nuevos de IRC cada año. Se considera una enfermedad catastrófica debido a la alta incidencia, a los altos costos de inversión, a los recursos de infraestructura y humanos limitados, la detección tardía y las altas tasas de morbilidad y mortalidad que la IRC provoca (Treviño, 2004).

El paciente con IRC desarrolla el llamado síndrome urémico, que ocurre cuando existe una elevación de las concentraciones de los productos nitrogenados y otras sustancias tóxicas presentes en la sangre (Merck, 1998; como se citó en Rodríguez, Avilés y Campillo, 2013).

Los pacientes con síndrome urémico presentan síntomas como alteraciones men-tales, neuropatía, convulsiones, cefalea, temblores, disminución en la capacidad de concentración, pérdida de reflejos, retinopatía, calcificaciones conjuntivales y cornea-les, arritmia, anemia, ingurgitación yugular, piel seca, coloración amarillo bronce, prurito, pérdida de peso, reducción de la masa muscular, insomnio, debilidad, estreñimiento y amenorrea, entre otros signos (Merck, 1998; como se citó en Rodríguez et al., 2013).


De acuerdo con Sánz y Botella (1990), la IRC tiene alternativas de terapias sustitutivas de la función renal como la diálisis o la hemodiálisis, que implican el uso de medios mecánicos (Lombardi, Araya y Olivares, 2002) o bien de la sustitución del riñón mediante cirugía (Carmack, 2011), en todos los casos se requiere de cuidados especiales.

Las personas con IRC sometidas a tratamientos sustitutivos, en la mayoría de los casos, experimentan repercusiones en su salud física que incluyen modificacio-nes sustanciales y radicales en su estilo de vida, poniendo en riesgo su estabilidad psicológica. Para la persona, el diagnóstico de su enfermedad es de gran impacto provocando la aparición de numerosos y diversos síntomas psicológicos como de-presión, ansiedad, incertidumbre hacia el futuro (Contreras, Esguerra, Espinosa y Gómez, 2007), limitaciones, prejuicios y frustraciones (Carreira y Marcon, 2003), así como adaptaciones biopsicosociales que alteran su calidad de vida (Ravagani, Domingos y Miyazaki, 2007) y la convivencia con quienes le rodean.

Derivado del planteamiento teórico anterior, puede observarse que la IRC es una enfermedad médica que contiene una serie de componentes psicológicos, por lo que desde la Psicología de la Salud, se ha abordado ya como una de las áreas de estudio. No obstante, desde la amplitud de la Psicología de la Salud, existen di-versas vertientes teóricas para el estudio de las enfermedades, entre ellas, la Teoría Constructivista de Kelly.

La Teoría de Constructos Personales (TCP) es una teoría psicológica construc-tivista propuesta por Kelly (1955; como se citó en González, Laguna y Sampaio do Prado, 2004) que trata de explicar la visión del mundo de una persona por medio sus constructos. Desde una perspectiva constructivista, una persona atribuye signi-ficados a acontecimientos que le ocurren a lo largo de su vida siendo denominados como constructos personales. En palabras de Montesano, Feixas y Varlotta (2009) un constructo es un elemento de conocimiento con dos polos opuestos.

De acuerdo con Kelly (1955; como se citó en González et al., 2004), el conjunto de constructos de una persona presenta relaciones entre ellos, lo cual conforma la base de los juicios y comportamientos de dicha persona, permitiéndole hacer tanto hipótesiscomo conclusiones acerca de sí mismo y de los demás.

Los acontecimientos que le ocurren a la persona pueden provocar modificacio-nes en su estructura cognitiva, por lo que consideramos que la experiencia de enfer-mar y de adaptarse a la noción de ser un "enfermo crónico", puede provocar cambios sustanciales al ciclo de la experiencia. Esta situación desde el marco de la Teoría de Kelly (Feixas y Botella, 1998) puede alterar la construcción del sí mismo y de la per-cepción sobre los demás, que es lo que se pretende indagar en este estudio.

Capítulo 23: conStrucción del Sí miSmo en perSonaS... 227

2. Método

2.1. Participantes

Se trabajó con 30 personas de un hospital público de la Ciudad de Toluca, México, con diagnóstico de IRC y que estaban sometidas a tratamiento sustitutivo. Los pacientes de la muestra tenían un rango de edad de 18 a 75 años (media= 55 años), de los cuales, el 42% fueron mujeres y el 58% hombres. En cuanto a su actividad, 43% eran empleados, 33% amas de casa, 17% se dedican al comercio y 7% estudiaban, pero en general, el 90% reporta una actividad laboral mermada en comparación a su ocupación antes de iniciar el tratamiento sustitutivo; todos acep-taron participar de forma voluntaria en el estudio.

2.2. Instrumento

Para obtener la Construcción del Sí mismo, se utilizó la Técnica Rejilla de Cons-tructos Personales (TRCP), que es una forma de entrevista estructurada orientada a explicar y analizar los constructos con los que la persona organiza su mundo, la cual genera una matriz de datos que se someten a varios análisis para revelar su estructura aparente e implícita, a través del programa RÉCORD (Senra, Feixas y Fernández, 2001). La aplicación de la Técnica consta de cuatro pasos fundamenta-les (Fernández-Ballesteros, 1992; como se citó en Padilla, 2001): 1) Elicitación de los elementos a utilizar (identificación de personas que juegan son roles significati-vos en la vida de la persona, incluyendo el Yo Real y el Yo Ideal), 2) Elicitación de los constructos relevantes por el método diádico (preguntar a la persona por carac-terísticas semejantes o diferentes que comparten dos elementos), 3) Una vez dados los elementos y los constructos, se genera una tabla de doble entrada en la que se puntúan en una escala de 1 a 7, finalmente, 4) Análisis de la información, realizado con el programa Record, que efectúa un análisis de correspondencias de los índices de medida y del cual sólo se retomaron los tres correspondientes a la Construcción del Sí Mismo: Autoestima (correlación entre el Yo Actual-Yo Ideal), Aislamiento So-cial Autopercibido (correlación entre el Yo Actual-Otros), y Adecuación Percibida en los Otros (relación entre el Yo Ideal-Otros).

2.3. Procedimiento

Se obtuvo el permiso para realizar la investigación con las autoridades del hos-pital y se contactó con los participantes que acudían al servicio; se les explicó el objetivo de la investigación y una vez que aceptaron participar, se les aplicó la TRCP por el método de elicitación diádica; cabe aclarar que la aplicación fue hecha por un profesional de la psicología capacitado en su manejo. Las Rejillas aplicadas fueron


ingresadas al programa Récord en su versión en línea para su procesamiento y de allí, se extrajeron los tres índices de interés para el estudio, que fueron recopilados en una base de datos para su procesamiento estadístico y de la combinación de correla-ciones altas o bajas de estos tres índices, se obtuvieron los perfiles del sí mismo.

3. Resultados

A continuación se indican los resultados obtenidos de los tres índices evalua-dos y el perfil del sí mismo. Para iniciar, en la Tabla 1 se presentan los puntajes concernientes a la medida de Autoestima, que es el resultado de la diferencia entre el Yo Actual y el Yo Ideal. En esta Tabla se puede observar que más de la mitad de los participantes tienen una Autoestima baja.

Tabla 1. Porcentajes de la correlación Yo Actual-Yo Ideal de la TRCP en personas con IRC

Yo Actual-Yo Ideal (Autoestima)Correlación Magnitud F %

Baja <.20 18 60%Alta >.21 12 40%

En la Tabla 2 se aprecian los resultados de la medida Aislamiento Social Auto-percibido, que resulta de la diferencia entre el Yo Actual y los Otros, con puntuacio-nes bajas en casi un 70% de los pacientes con IRC.

Tabla 2. Porcentajes de la correlación Yo Actual-Otros de la TRCP en personas con IRC

Yo Actual-Otros (Aislamiento Social Autopercibido) Correlación Magnitud F %

Baja <.20 20 67%Alta >.21 10 33%

La medida de Adecuación Percibida en los Otros, que es la distancia entre las correlaciones del Yo Ideal y los Otros, indica que hay presencia de una alta percep-ción de adecuación en los otros en más de la mitad de la muestra (ver Tabla 3).

Tabla 3. Porcentajes de la correlación Yo Ideal- Otros de la TRCP en pacientes con IRC

Yo Ideal-Otros (Adecuación Percibida en los Otros)

Correlación Magnitud F %Baja <.20 11 37%Alta >.21 19 63%


Finalmente, la Tabla 4 indica los diferentes Perfiles del Sí mismo que se pueden obtener al combinar los valores de las 3 medidas de Construcción del Sí Mismo. Es característico un perfil de Aislamiento en una gran parte de la muestra y el resto se distribuyó en algún otro perfil (ver Tabla 4).

Tabla 4. Distribución de los perfiles de Construcción del Sí Mismo de la TRCP en pacientes con IRC

Perfil Autoestima Aislamiento Social

Autopercibido

Adecuación Percibida en

los Otros

Frecuencia %

Positividad + + + 4 13%Superioridad + - - 5 16%Negatividad - + - 1 4%Aislamiento - - + 12 40%

Resentimiento - - - 2 7%Sin perfil asignado

6 20%

4. Discusión

La salud se presenta como uno de los valores más preciados entre las perso-nas y cuando se tiene una condición de enfermedad, no sólo se hace un cambio de estatus, sino que el proceso de enfermedad repercute en las diferentes esferas de acción de la persona.

Basados en la hipótesis de que adquirir una enfermedad crónica tan incapaci-tante y restrictiva como lo es la IRC, puede tener un impacto en la forma como la persona se construye a sí misma y a los demás, bajo el enfoque de los Constructos Personales, corroboramos que la IRC tiende a crear una incapacidad en diferentes áreas, pues en un 90% de los casos, los pacientes declararon que el tratamiento sustitutivo para atender la insuficiencia les ha restringido su estilo de vida, lo cual confirma los hallazgos de Montenegro, Correo y Riella (2009) en pacientes con diá-lisis peritoneal, pues es una enfermedad en la que hay un deterioro considerable de la calidad de vida y que requiere de medidas extremas en el tratamiento.

En cuanto a la primera medida de Construcción del Sí Mismo, la Autoestima, es el resultado de la diferencia entre la correlación del Yo Actual y el Yo Ideal y es referida como la autovaloración que hace una persona de su estado actual en com-paración a sus expectativas; evalúa su realidad, otorgándole a la persona un grado de satisfacción, que puede ser alto o bajo (Feixas et al., 2003).

Los resultados de la Autoestima indican que más de la mitad de los pacientes con IRC de este estudio tuvieron una correlación baja o negativa, es decir presentan una autoestima deteriorada, que puede ser el reflejo de una serie de condiciones y de limitaciones impuestas por alguna condición que le ocurre a la persona, como lo


es la enfermedad crónica en este caso, que provoca el alejamiento de aquello que a la persona le gustaría ser o que alguna vez fue pero ya no (Mariano, 2011).

Este bajo valor en la autoestima puede traducirse en una falta de interés y de valoración propia, en sentimientos de incongruencia entre lo que los pacientes son y lo que les gustaría ser, generándoles insatisfacción consigo mismos.

En cuanto a la medida de Adecuación Percibida en los Otros, es el resultado de la diferencia entre el Yo Actual y los Otros y permite conocer el grado de congruen-cia que la persona percibe en sus relaciones (Feixas et al., 2003). Esta medida se refiere a la existencia de sentimientos de compatibilidad o incompatibilidad personal en concordancia con los demás (Sánz, 1992).

Los resultados del Aislamiento Social Autopercibido muestran que en más de la mitad de los pacientes con IRC hay una correlación baja o negativa, y con base en la aproximación constructivista denotan que, en gran medida estos pacientes se consideran muy diferentes de los demás.

Al inicio de este estudio se indicó que la IRC implica tratamientos que requie-ren de un gran esfuerzo para cambiar el estilo de vida, puesto que dichas medidas terapéuticas pueden ser altamente restrictivas en todas las áreas de su vida y con base a los resultados arrojados en esta investigación, podemos pensar que los pacientes con IRC presentan sentimientos de aislamiento, una percepción de ser incomprendidos, de ser diferentes al resto, deviniendo en actitudesde retraimiento social, fortaleciendo dicha sensación de soledad y de ser diferente debido a la en-fermedad, creando así, un círculo vicioso. Solo la minoría de estos participantes indica una relación interpersonal fluida con las personas de las que se rodean y los perciben como compatibles consigo mismos.

La diferencia entre las medidas Yo Ideal y los Otros, representa la apreciación personal sobre los demás, a partir de su cotejo con el prototipo de las características que los demás debieran tener o ser, desde su valoración y se denomina Adecuación Percibida en los Otros.

Esta percepción, en un índice positivo indica el agrado hacia la familia y ami-gos, que son percibidos como convergentes con su Yo Ideal; por el contrario, si el índice es bajo o negativo, la percepción de los otros es divergente de su Yo Ideal. Los resultados indican que en más de la mitad de los participantes existió una corre-lación alta y de sentido positivo, lo cual indica que "los demás" son percibidos como adecuados en relación a la percepción ideal de los pacientes.

Como resultado de las posibles combinaciones de puntuaciones altas o bajas de Autoestima, de Aislamiento Social Autopercibido y de la Adecuación Percibida en los Otros, se pueden tener cinco perfiles cognitivos posibles (Feixas et al., 2003; Lucero, Román y Feixas, 2012): Positividad, Superioridad, Negatividad, Aislamiento y Resentimiento.

Los perfiles obtenidos de la interpretación conjunta de los tres índices dan cuenta que en casi la mitad de los pacientes de esta investigación, el perfil caracte-


rístico es el de Aislamiento, que se presenta en personas con una tendencia a inter-pretar de manera negativa la información referente a ellos y de manera positiva la información referida a los otros. Los índices de Autoestima y de Aislamiento Social Autopercibido, resultan pobres o negativos, mientras que el de Adecuación Perci-bida en los Otros resulta positivo (Feixas et al., 2003). El resto de los participantes se distribuyeron de los diferentes perfiles (Positividad, Superioridad, Aislamiento, Negatividad y Resentimiento) y es importante señalar que un 20% de participantes, su perfil no encajó en alguno de los establecidos en la literatura revisada, por lo que se catalogaron en la categoría de "sin asignar".

La explicación al patrón de Aislamiento encontrado en la mayoría de estos pa-cientes, es que la IRC implica un tratamiento que demanda una serie de cambios y de adaptaciones, la mayoría de ellos restrictivos, los cuales generan una depen-dencia al hospital, puesto es necesario una vigilancia médica estrecha, para que se realicen procedimientos diversos.

Una restricción adicional es la relacionada con medidas de limpieza extrema, que implican el aislamiento a lugares higienizados, a fin de que el paciente con IRC no sufra infecciones y recaídas en el tratamiento, lo que poco a poco puede llevarle a una sensación de alejamiento y de retraimiento, además de que la enfermedad les da una percepción de "ser diferente a los otros".

El protocolo de tratamiento para un paciente con IRC requiere que realice cam-bios sustanciales en el estilo de vida, que incluyen el alejamiento de actividades sociales, pues requieren realizarse procedimientos a ciertas horas, en ciertos luga-res y exigen de la persona estar al pendiente de sí mismo, por lo que los pacientes tienden a enfocarse al cuidado y tratamiento de su salud; lo anterior se traduce en una sensación de falta de control de sí y en la percepción de que se es diferente al resto.

Una vez hecho el diagnóstico de IRC, el tratamiento exige que la persona pon-ga por sobre cualquier cosa un protocolo de atención, por tanto, el paciente tendrá que centrarse en organizar sus actividades a fin de no interferir con las medidas terapéuticas, provocando una percepción de limitación, sentimientos de inutilidad, de inadecuación de sí mismo así como una sensación de tener que alejarse de los demás para ocuparse de su salud.

En este tenor, las redes de apoyo son un factor importante para el tratamiento del paciente, puesto que son una herramienta de apoyo para el cuidado y apego al mismo; si éstas son deficientes, la realización correcta del tratamiento se dificulta, reafirmando los sentimientos negativos y de desesperanza. El paciente tiende a colocar en el exterior aspectos negativos, que se vuelven hacia sí mismo, es decir, tienen una visión negativa de sí mismo y de los demás, enfrascándolo en un am-biente hostil y poco atractivo para buscar su salud, disminuyendo en consecuencia, la efectividad del tratamiento.

A manera de conclusiones, puntualizamos en primer término, que la noción del sí mismo, desde la postura de la Psicología de los Constructos Personales, evalua-


da con los índices de Autoestima, Aislamiento Social Autopercibido y Adecuación Percibida en los otros, presenta una inadecuación consigo mismo, tanto en lo real como en lo ideal y una imagen distorsionada y más favorable de los demás. Lo ante-rior, además de un Perfil de Sí Mismo tendiente al Aislamiento, puede ser indicativo de que en estos pacientes, la enfermedad afecta no sólo su calidad y estilo de vida, sino también perturba el aspecto psicológico, motivo por el cual sugerimos que el abordaje de estos pacientes deberá ser integral, incluyendo como uno de lastera-péuticas centrales, la intervención psicológica.

Como sugerencia, consideramos que sería de interés hacer un análisis deta-llado de algunos otros índices que se obtienen con la TRCP y que dan cuenta de la estructura cognitiva de la persona, con la finalidad de detectar por ejemplo, la presencia de constructos discrepantes o dilemas implicativos, entre otros. De igual forma, se sugiere que basados en este enfoque, se realicen investigaciones compa-rativas con muestras de otras enfermedades fisiológicas y con muestras no clínicas, a fin de describir las estructuras cognitivas y posteriormente, contrastarlas para ver si hay diferencias cuya explicación sea la presencia de enfermedad o bien, el tipo de enfermedad.

Finalmente podemos resaltar la utilidad de la TRCP, instrumento que derivado de la aproximación constructivista, permite tener un mapa detallado de la estructu-ra de personalidad de una forma relativamente sencilla, además arroja resultados exhaustivos que permiten poner en práctica estrategias de intervención desde la psicología para comprender y atender de un modo más eficiente estas entidades médicas.

5. Referencias

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CAPÍTULO 24 RELACIÓN ENTRE EL ESTILO DE VIDA Y DEPRESIÓN

EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2

Patricia Balcázar, Gloria Margarita Gurrola, Alejandra Moysén, Miriam Carolina Velasco, Elizabeth Estrada,

Martha Cecilia Villaveces y Julieta Concepción GarayUniversidad Autónoma del Estado de México

1. Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónico-degenerativa que en la actualidad es una de las epidemias con mayor mortalidad y morbilidad. Según es-timaciones de la Organización Mundial de la Salud (2014; como se citó en Federa-ción Mexicana de Diabetes (FMD), 2014) existen en el mundo más de 347 millones de personas con diabetes y según sus proyecciones, será la séptima causa de mortalidad para el año 2030.

Existen varios tipos de DM, pero la más frecuente es la tipo 2, que se caracteri-za por una baja en la producción de insulina, hormona producida por el páncreas, la cual se encarga de regular la cantidad de glucosa en sangre (Balcázar, 2011).

La diabetes no controlada, caracterizada por altas cantidades de glucosa en sangre, va produciendo daños en los diferentes órganos y sistemas, cuyos efectos pueden incluir enfermedad cardiovascular, neuropatía de extremidades inferiores y superiores, amputación de miembros, retinopatía diabética, cardiopatía, accidente cerebrovascular y en general, un riesgo de muerte dos veces mayor que el que ten-dría una persona sin la enfermedad (Pérez-Pastén, 2009).

De acuerdo con la American Diabetes Association (2012; como se citó en FMD, 2014) un buen manejo puede prevenir o retrasar las complicaciones de la diabetes, mismo que incluye medidas relacionadas con el estilo de vida adoptado por la per-sona en el curso de su tratamiento: alcanzar y mantener un peso corporal saludable, mantenerse activo físicamente, incluir una dieta saludable rica en vegetales y frutas, restringir la cantidad de hidratos de carbono y grasas saturadas, evitar el consumo de tabaco y de alcohol, enfrentar adecuadamente el estrés así como otros cambios


emocionales, tomar los medicamentos, cuando la DM ya está diagnosticada, yasis-tir las revisiones médicas indicadas de forma continua.

Además de la importancia de las pautas de tratamiento en el aspecto médico y de la importante labor de la psicología de la salud para explicar cómo contribuir al logro de la adherencia al tratamiento, la psicología de la salud ha puesto especial atención al aspecto emocional en el paciente con DM2, por lo que una de las líneas de investigación en quienes padecen esta enfermedad se avoca a la detección de trastornos depresivos, que son de acuerdo con lo revisado, hasta dos veces más frecuente que en el caso de personas sin el padecimiento.

La explicación a la presencia de depresión se da en el sentido de que el diag-nóstico de una enfermedad crónica de por vida, provoca fuertes reacciones emo-cionales, tal y como lo indican Arrivillaga, Correa y Salazar (2007), ya que al verse trastocado el estado de salud, el diagnóstico se vive como una pérdida del equilibrio fisiológicoasí comouna limitación en muchos sentidos, incluyendo los planos perso-nal, de pareja, de familia y social, llámese trabajo o estudios.

El diagnóstico de un trastorno crónico implica sin duda, un cambio importante en el estilo de vida y en los planes a largo, mediano y corto plazo de la persona, con las consecuentes implicaciones psicológicas y emocionales, pues al traducirse la noción de depresión a "reacción ante una pérdida", en este caso del estado de salud, se puede entender cómo esta pérdida se expresa en los planes que se ha-bían hecho y que se han esfumado o se cambian por otros diferentes, pérdida en el estatus que se tenía y se ha modificado tras la adopción del papel de enfermo, que puede traducirse también en una dependencia o incapacidad, además de la pérdida en lo físico al verse mermado el estado de salud.

Además de la explicación psicológica ante la enfermedad, Rodríguez y Frías (2005) indican que los efectos de los desórdenes depresivos están acompañados por un incremento en la actividad del sistema simpático-adrenal, relacionado con los niveles de noradrenalina, dopamina y adrenalina, las cuales tienen efectos sobre el nivel de tolerancia a la glucosa en sangre, por lo que los desórdenes depresivos se asocian a irregularidades en el nivel de glucosa, que tiende a elevarse.

Para Pérez-Pastén (2009), la depresión puede desajustar la habilidad de captar y de procesar de una forma adecuada los hidratos de carbono, lo que desenca-dena en un incremento en el nivel de glucosa en sangre. No obstante, este autor discute la relativa relación entre mayor nivel de depresión y mayor nivel de glucosa en sangre, pues lo revisado en su texto revela que no hay un criterio fijo que haga suponer una relación directamente proporcional, pero sí se afirma que la presencia de depresión entre personas con diabetes mellitus es mayor que en personas sin el padecimiento y que las fluctuaciones de glucosa se relacionen estrechamente con el humor depresivo.

Así, es importante ayudar a la persona con DM a obtener el conocimiento y las habilidades necesarias para manejar su condición que le permita llevar una vida completa y saludable. No obstante, el logro de estas pautas conductuales, está in-fluenciado por algunos factores como el aspecto motivacional y emocionalde la per-

Capítulo 24: relación entre el eStilo de vida... 237

sona, lo cual puede producir fluctuaciones en la forma como la persona cuide de su enfermedad. Bajo esta premisa, el objetivo de esta investigación fue indagar si existía relación entre el nivel de depresión y el estilo de vida que tienen personas con DM2.

2. Método

2.1. Participantes

Se trabajó con una muestra de 65 personas, 19 hombres y 46 mujeres, con un rango de edad entre 31 y 84 años (M= 59.94, DE=12.55), todas con diagnóstico de DM2 entre uno y 36 años de evolución (M=9.83, DE=8.22), ya que consideramos que un año es el tiempo mínimo necesario para que la persona pueda pasar todo el proceso de duelo que la enfermedad implica y aceptar el diagnóstico, además de que logre las pautas en el estilo de vida a las que se enfoca el tratamiento de la DM2. La participación en el estudio fue voluntaria.

2.2. Instrumentos

El Estilo de Vida se evaluó con el Instrumento para Medir Estilo de Vida en Pacientes con DM2 (IMEVID), construido y validado por López, Ariza, Rodríguez y Munguía (2003), que evalúa factores relacionados con la ocurrencia, curso y control de la DM (Nutrición, Actividad Física, Consumo de Tabaco, Consumo de Alcohol, Información sobre Diabetes, Emociones y Adherencia Terapéutica). Consta de25 reactivos cuyas puntuaciones se suman, siendo indicativo de un mejor estilo de vida un puntaje alto; su consistencia interna (alfa de Cronbach=.81), sus valores alfa (entre .60 y .96) y la varianza explicada (60.4%), demuestran propiedades psi-cométricas adecuadas.

Para evaluar la depresión, se utilizó el Cuestionario Clínico para el Diagnóstico del Síndrome Depresivo (CCDSD, Calderón, 1997; como se citó en Balcázar, Bo-nilla, Gurrola, Oudhof Van-Barneveld y Aguilar, 2005), que incluye los 20 síntomas más frecuentes de la depresión, los cuales puntúan el grado de intensidad con que estos aparecen, permitiendo clasificar la depresión desde un estado habitual no depresivo, hasta depresión de severa intensidad. El alfa de Cronbach de la versión adaptada a México (.86) indica una alta consistencia interna del instrumento para evaluar la depresión.

2.3. Procedimiento

Para las aplicaciones de ambas medidas de evaluación, se concertó con las personas con DM2 que asistían a un hospital público de la zona de Toluca, Estado de México. Las personas fueron contactadas y evaluadas en el momento de asistir a sus revisiones médicas, se les explicó el objetivo de la investigación y una vez


que contestaron los instrumentos, éstos fueron devueltos a los investigadores para poder calificarlos, elaborar la base de datos y realizar el procedimiento estadístico.

3. Resultados

En el caso del estilo de vida evaluado con el IMEVID, ningún participante pun-tuó por debajo de 25 pero sólo un 21.5% obtuvo puntuaciones que indican un estilo de vida adecuado para el cuidado de la diabetes (puntuaciones entre 75 y 86 pun-tos) (ver Tabla 1).

Tabla 1. Resultados del estilo de vida evaluado con el IMEVID (N = 65)Rango de puntaje del IMEVID N %

26-74 puntos 51 78.5%

75-100 puntos 14 21.5%

En lo referente a la prueba para evaluar depresión, la mitad de los participantes se situaron en un estado habitual no indicativo de depresión, pero el resto presentó algún rasgo indicativo de ansiedad o de depresión en el momento de la investiga-ción (ver Tabla 2).

Tabla 2. Resultados del diagnóstico de depresión evaluados con el CCDSDDiagnóstico de depresión n %

Estado habitual (sin depresión) 33 50.8%Estado de ansiedad 5 7.7%Depresión incipiente 10 15.4%

Depresión de mediana intensidad 15 23%Depresión severa 2 3.1%

Al efectuar la correlación producto-momento de Pearson, se obtuvo una rela-ción estadísticamente significativa (r=-.378; p=.01), entre los puntajes del estilo de vida y los de depresión, pero al ser negativa, indica que a mayor depresión, menor puntaje en el estilo de vida y viceversa.

4. Discusión

Para Alonso et al. (2008), el logro de la adherencia al tratamiento tiene que ver con el logro de la intervención oportuna y decidida en las enfermedades crónico-degenerativas, que como en el caso de la DM2, se convirtió ya en un problema de salud en el cual está implicado de manera estrecha el estilo de vida, que aunado a


ciertas condiciones genéticas de riesgo, permite entender el desencadenamiento la enfermedad y el control deficiente.

Los resultados del IMEVID revelan que más de una tercera parte de los parti-cipantes evaluados tiene un inadecuado estilo de vida relacionado con el cuidado de su diabetes. Esto implica que aún con la presencia de una enfermedad crónica que requiere del seguimiento de ciertas pautas conductuales en el estilo de vida, éste sigue observando deficiencias, como lo es el consumo de hidratos de carbono de forma desmedida o por arriba de las especificaciones del profesional de salud o bien, la falta de realización de actividad física, la toma de medicamentos en tiempo y forma, entre otros.

Al respecto del estilo de vida, para Barceló, Carrasco, Duarte, Cañete y Gagliar-dino (2009), el tratamiento de muchas afecciones crónicas como la diabetes, tiene que ver con tres pilares fundamentales: Actividad física, plan de alimentación acorde con la enfermedad y medicación; pero a estos pilares a algunos otros especialistas agregan el automonitoreo de las cifras de glucosa y de otros niveles serológicos, los cuales son producto de un cambio en el estilo de vida, propiciado a través de la educación en diabetes.

López et al. (2003) puntualizan que, acorde con las recomendaciones de la OMS, el estilo de vida es la manera general de vivir, la cual se basa en la interacción entre las condiciones de vida y los patrones individuales de conducta, determinados tanto por características personales así como por factores socioculturales. Se ha propuesto que los estilos de vida son patrones de conducta elegidos de entre las al-ternativas disponibles, de acuerdo a la capacidad de decisión y a las circunstancias socioeconómicas de las personas, los cuales dependen de factores empíricos para ser interiorizados y por tanto, puedan ser considerados como algo habitual.

Lo anterior pone de manifiesto el carácter crucial del estilo de vida en el mante-nimiento y logro de un esquema adecuado de tratamiento para la diabetes, mismo que se ve reflejado en estos resultados. Si bien, la DM2 es una condición en la que para su aparición existen elementos como la predisposición genética, también hay factores medio-ambientales catalizadores de su desencadenamiento, tal como los hábitos previos, por lo que el estilo de vida, es una variable importante en el desa-rrollo de la enfermedad y, una vez que la persona ha sido diagnosticada con este padecimiento, el tratamiento exitoso también se explica por la adherencia a ciertas pautas del estilo de vida, incluyendo aquí los cambios en los hábitos de alimenta-ción, la realización de actividad física, la asistencia a los controles médicos y de laboratorio correspondientes, así como la administración de medicamentos para el control de la glucosa sanguínea.

Las explicaciones al estilo de vida inadecuado son variadas, podría pensarse que el paciente con DM2 sigue atribuyendo la causa de su enfermedad a lo genéti-co, por tanto realizar modificaciones en la cotidianidad, no sería relevante. También, a diferencia de una enfermedad aguda donde hay un cese del tratamiento, en las enfermedades crónicas, el tratamiento debe ser de por vida y se debe hacer un


cambio permanente en los hábitos vitales, pero no todos los pacientes logran cam-bios sostenidos en sus hábitos, debido a la gran complejidad del reto.

Otra explicación a este estilo inadecuado es que aun cuando los pacientes con DM2 puedan tener claro el curso de acción de la enfermedad y su tratamiento, el cambio del estilo de vida es un aspecto que requiere de un alto grado de convenci-miento para realizar cambios y también de motivación para poder mantener estos cambios, ya que como se indicó antes, el estilo de vida inadecuado es en parte lo que lleva a un factor hereditario a que se desencadene.

Los resultados nos permiten observar una triste realidad relacionada con la DM2, que indica que más de un 80% de los pacientes no logran el control de la enfermedad, por lo que no obstante, a pesar del avance en el ámbito farmacológico, que permite una variada disponibilidad de tratamientos eficaces (Batista, Ortega y Fernández, 2005), laspautas terapéuticasactuales no han sido suficientes para que el paciente con DM2 se adhiera al tratamiento y goce de buena salud, lo que puede estar condicionado por una serie de variables diversas, incluyendo factores perso-nales, sociales, condiciones del tratamiento y del esquema médico de seguimiento al paciente, entre otras.

Los hallazgos en la parte descriptiva del estilo de vida, permiten corroborar lo indicado ya por la literatura en relación con la dificultad a lograr la adherencia tera-péutica por parte del paciente con alguna enfermedad crónica como la DM2, siendo a últimas fechas que se ha indicado que el éxito del tratamiento en este tipo de pa-decimientos, está basado en el empoderamiento y en las acciones que el paciente toma al respecto de su enfermedad, traduciéndose esto a que un 99% del éxito del tratamiento recae sobre la persona con diabetes (Pérez-Pastén, 2009).

Por otra parte, los resultados del IMEVID ponen de manifiesto el pobre control de la enfermedad, ya que el padecimiento puede ser visto por el mismo paciente como una carga física y emocional (Arrivillaga et al., 2007). Este tipo de enfermedades crónicas requieren de un tratamiento riguroso que involucra comportamientos en di-ferentes esferas vitales de la persona pero, como lo reportado en esta investigación, no existen conductas de protección consistentes con la diabetes. Así, el estilo de vida entra en una especie de círculo vicioso, en el que es parte de las causas y al mismo tiempo, parte del inadecuado cuidado, complicando así, la condición de enfermo.

En otro sentido, desde la teoría se indica que la DM2 es una enfermedad con un desgaste y deterioro graduales; los síntomas propios de la enfermedad no se observan de manera inmediata y contundente, por lo que el mismo paciente tiene dificultad para apegarse a las indicaciones terapéuticas dadas por el profesional de la salud dificultando su éxito, según lo indican Samaniego y Álvarez (2006). Igual-mente, pueden existir algunas variables que también expliquen este estilo de vida desordenado, centradas en la mala comunicación o en el mínimo de atención y se-guimiento por parte del médico, además de que hay creencias y mitos relacionados con la enfermedad, que secentran en la despreocupación o en una minimización de las consecuencias y van aparejadas con la firme convicción de "de algo me he de


morir”, “a otros sí, pero a mí no me va a pasar nada” o “de todas formas, aunque me cuide, la enfermedad me va a acabar, así que mejor me la paso bien"; adicional-mente, la falta de compromiso para el autocuidado por parte del paciente, complica aún más el panorama.

Tal y como lo refieren Alonso et al., (2006), un mayor nivel de conocimientos en relación con la enfermedad puede contribuir a mejorar el cumplimiento del trata-miento, que en el caso de la DM2, consta del seguimiento del plan farmacológico, del plan alimentario y la actividad física, además de que se requiere un estado emo-cional que contribuya a un buen estilo de vida, alta motivación, metas personales claras y una disposición total para realizar los cambios necesarios, desafortuna-damente, se le da poca importancia a la modificación emocional como una de las metas de atención a la DM2.

Además de la evaluación realizada con el IMEVID, se aplicó el instrumento de Calderón-Narváez, que tiene la finalidad de realizar el diagnóstico de depresión en los participantes; Los resultados indican que del total de participantes evaluados, en casi la mitad de ellos existe algún nivel de depresión, lo cual concuerda con re-sultados obtenidos por otros autores en investigaciones similares en pacientes con DM2 (Engum, Mykletun, Midthjell, Holen y Dahl, 2005; Funnell y Siminerio, 2004; Rodríguez-Campuzano y Frías-Martínez, 2005), en relación a que el sufrimiento emocional es común entre las personas con diabetes mellitus y esta situación pre-valece más en comparación conla población en general, ya que afecta entre el 15 y el 20% de las personas con diabetes. Además los síntomas depresivos se asocian con disminución en la adherencia al tratamiento, pobre control glicémico y al mismo tiempo, pueden desencadenar complicaciones médicas.

Pese a que la prevalencia de depresión puede variar entre los estudios, depen-diendo del tipo de muestra, las condiciones en las que se realice el estudio o el ins-trumento que se utilice para la detección de la depresión, se puede concluir que la frecuencia de síntomas depresivos en personas con DM2 es significativa y tal como se ha discutido, tiene repercusiones a nivel fisiológico y en la parte psicológica, ob-serva una relación significativa de tipo negativa con el estilo de vida.

Lo anterior demuestra que el cuidado de la enfermedad depende no sólo de una firme convicción por cuidarse y adoptar un estilo de vida sano, sino que para llevar a cabo un estilo de vida adecuado para la enfermedad, es necesario que la persona pueda resolver los síntomas depresivos puesto que éstos interfirieren con la adopción de nuevas pautas de vida y en consecuencia, en la evolución general del padecimiento.

A manera de conclusiones, podemos indicar que tal y como lo que encontramos en la literatura, uno de los aspectos más difíciles en el éxito del tratamiento de la DM2 es el cambio en patrones conductuales, que son parte de lo que le han llevado a la persona a la enfermedad, y una vez dado el diagnóstico, sin la debida interven-ción psicológica y de otros profesionales, es complejo que se realicen cambios en estos patrones, lo cual es evidente en estos pacientes, quienes en un alto porcenta-


je tienen un estilo de vida inadecuado para el control de su padecimiento, debido a la falta de esta versión multidisciplinaria de la terapéutica.

Por otra parte, se observa que la depresión prevalece en estos pacientes, de-notando la falta de estabilidad psicológica y al mismo tiempo, su significanteasocia-ción con un estilo de vida inadecuado para el control de la DM2.

De lo anterior, es que sugerimos que los protocolos de atención al paciente con DM2, incluyan comoun aspecto fundamental la intervenciónpsicológica, ya que el factor emocional está estrechamente relacionado con las pautas de cuidado de la enfermedad y por ende, con la severidad de la evolución del padecimiento.

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CAPÍTULO 25THE IMPORTANCE OF PROFESSIONAL HAPPINESS

ON PATIENT SATISFACTION. THE CASE OF PHYSIOTHERAPY PROFESSIONALS

Lia Jacobsohn, Georg Dutschke, Jorge Gomes y Jaime CombadãoUniversidade Atlântica (Lisboa, Portugal)

1. State of the Art

The scientific interest in positive things emerging from organizations has fo-llowed the evolution of the study of happiness in general (Bakker, Rodriguez-Muñoz & Derks, 2012; Xanthopoulou, Bakker & Ilies, 2012). Different authors refer that labor achievement must be a central indicator for the definition of quality of life. The compromise between workers welfare, health and entrepreneurs concerns on profit and productivity is, from the beginning, the core of organizational scientific work. Today we know, unequivocally, that work contributes to well-being or to happiness (Fisher, 2010; Warr, 2007) and that unemployment causes a significant reduction in well-being (Clark, Diener, Georgellis & Lucas, 2008).

The number of research projects using positive constructs in organizations is achieving a major impact (Rodríguez-Muñoz & Sanz-Vergel, 2013). Main constructs, from different paradigms and methodologies are, among others, work engagement (Bakker & Leiter, 2010), job satisfaction (Judge, Thorensen, Bono & Patton, 2001), work flow (Csikszentmihalyi, 1990), positive emotions at work (Vacharkulksemsuk & Fredrickson, 2013) and work enjoyment (Bakker, 2008). All have in common, positive intellectual evaluations (judgments and attitudes) and positive affective experiences (feelings, moods, emotions) (Bakker & Oerlemans, 2011), exactly in the same sense that is commonly accepted that happiness, subjective well-being or psychological well-being, consist on a set of valuation judgments and satisfactory, pleasant and positive emotional reactions (Andrews & Withey, 1976; Blanch, Sahagún & Cervan-tes, 2010; Diener, 2000).

If, in his widest sense, ‘happiness’ is an umbrella term for all that is good, ‘happi-ness at work’ is an umbrella concept that includes a great number of factors ranging


from transient moods and emotions, to relatively stable attitudes and highly stable individual dispositions aggregated at an individual level (Fisher, 2010).

According to Bakker and Oerlemans (2011), happiness at work was concep-tualized as the situation where the employee 1) is satisfied with his / her job and 2) experience frequent positive emotions, such as joy and happiness, and infrequent negative emotions, such as sadness and anger. Even if this definition do not raises major obstacles, we consider that it is rather vague: do not discriminate low-level emotions (usually of short duration) from more elaborate and permanent affections. Also, do not discriminate between situational situations and the work experience as a whole. Finally, the definition focuses exclusively on subjective experience, ignoring those context factors based on interpersonal experience.

Recent studies aim to decompose the various dimensions of labor welfare. As an example, several researchers have used Ryff’s Psychological Well-Being fra-mework (Ryff, 1989; Ryff & Keyes, 1995) to operationalize assessments of self-realization - a major component of labor welfare (Keyes, Shmotkin & Ryff, 2002). In PWB (Psychological Well-Being Scale) scale, Ryff (1989) identifies six psychological dimensions of self-realization. Each dimension articulates different challenges indi-viduals encounter as they strive to function positively. These are: self-acceptance (seeing and accepting one’s strengths and weaknesses); purpose in life (having objectives giving life meaning and direction); personal growth (feeling that personal talents and potential are being realized); positive relations with others (having close, valued connections with significant others); environmental mastery (managing the demands of everyday life); and autonomy (following personal convictions, even if they go against conventional wisdom).

In a parallel context, the study of emotional well-being in the workplace has gained prominence with the works of Warr (1987, 1990) and Van Katwyk, Spector, Fox & Kelloway (2000). Both works classify work-related emotions with the dimen-sions of pleasantness and arousal, and both models propose a specific scale. Warr (1990) proposes measuring the job-related affective well-being with four interrelated factors: anxiety, comfort, depression, and enthusiasm.

Otherwise, the concept of happiness is increasingly being framed in the ove-rall context of the relationship between “Myself” and the“Others”, which provides a more complete account of the way by which culture can influence our emotions and attitudes (Uchida, Norasakkunkit & Kitayama, 2004). De Leersnyder, Mesquita, Kim, Eom & Choi (2014) have developed a study across different cultural contexts: United States, Belgium and South Korea. Their results seem to demonstrate that in-dividuals’ emotional fit is associated with their level of relational well-being. Reasons for happiness at work, probably, are different according to national cultures. There is not much evidence on this, but Hofsteded (1991) seminal works on national culture is an excellent point of reference. This may justify the need to develop new research, replicating and structuring, ab-initium, new instruments allowing identify happiness organizational factors that may, naturally, vary from region to region.

Capítulo 25: the importance of profeSSional happineSS... 245

In other words, our research is motivated by the pragmatic need to create an instrument, a scale, aiming to measure happiness at work for South Europe regions that, according to Hofstede (1991) have cultures with relevant similitudes. First, we have aimed to validate a model of Organizational Happiness and corresponding sca-le. A model was verified through confirmatory factorial analysis (Dutschke, Gomes, Combadão & Jacobsohn, 2015).

2. Methodology

Our research project started in 2012 by interviewing 969 professionals in Portu-gal. Respondents are active professionals, approximately equally male and female, from APG (Portuguese Association of Human Resources) database.

An open question was made: What do you need to be happy in your organization?

Methodology used to analyze the open questions was: (1) Data collection, (2) Data storage, (3) Coding, (4) Indexing system refinement, (5) Code relationship and (6) Identify Categories. For stages 3, 4, 5 and 6 was applied a content analysis, which according to Berelson (1952) “is a research technique applied with the ob-jective to systemize, on a quantitative way, the content of communication”. In this research, the content analysis developed is: (1) Analyze and identify variables, (2) Determine the encoding rules, (3) Determine category system, (4) Check the relia-bility of coding system - categorization and (5) Inferences. To develop the content analysis we have used Atlas Ti V6.0 software that combines a friendly use and a major ability to encoding and draws conclusions (Miles & Huberman, 1994). We have considered the process proposed by Miles & Huberman (1994): citations eva-luation, highlight the words of each response, encoding, code interpretation and category codification. For the encoding process we have first created a list with the initial based code (Miles & Huberman, 1994) to be used in the interactive process of analysis. The code facilitated the identification of occurrence patterns, bias control, and alternative or opposite directions and the level of consistency. After identifying the codes we proceeded to evaluate their interrelation, the frequency of occurrence and the number of relation with other codes. This allowed establishing the importan-ce and strength of each code.

In total 1710 references were categorized. After analyzing each and all compo-nents, 38 variables where identified: (1) I have a very good work ambiance; (2) My colleagues are engaged with the organization; (3) There is a good team work spirit; (4) There is humor; (5) The communication is easy, (6) I have the tools that I need to develop my work; (7) I consider my colleagues as friends; (8) I am recognized for my merit; (9) I am respected as an individual due to the work developed; (10) The organization shows confidence in my work; (11) The organization is fair and honest; (12) The organization allows me to develop as individual and professional; (13)The organization allows a continuous learning; (14) The organization allows having new challenges; (15) I have autonomy and responsibility; (16) I may contribute for the or-


ganization strategy; (17) The organization allows me to be entrepreneur; (18) I have time to share opinions allowing me to have better decisions; (19) The organization allows job rotation; (20) My salary is good and fair; (21) The organization allows me to do what I like to do (professionally); (22) I feel that the organization needs me; (23)The organization has work and new projects; (24) The organization has well es-tablished processes; (25)The organization allows me to have a stable job, (26) The organization is innovative and promotes innovation; (27) All employees knows and share the organization vision; (28) Top management communicates clearly the orga-nization objectives; (29) Leaders promote employees wellbeing; (30) I am involved with organization values; (31) Top management leadership is true and inspiring; (32) I have all the support from management; (33) I look for excellency in my performan-ce; (34)I work to achieve my objectives so that organization my achieve global ones; (35) The organization have clear objectives; (36) I have a good balance between professional and personal life; (37) The organization allows to fulfil my mission has individual and (38) The organization cares about social responsibility.

Considering the identified components, a first questionnaire was developed. The questionnaire validity was verified through three complementary methods: 1. The questionnaire was designed considering a qualitative research with content analysis (2) The proposed first questionnaire was sent to three experts (Professor, CEO, HR Expert) and (3) A previous test with ten respondents was applied.The questionnaire was sent to active professionals in Portugal through the APG (Por-tuguese Association of Human Resources) database during February/April 2013. At the end 1079 complete and validate answers were received. Respondents are approximately equally male/female (48%/52%) and 30% were directors. Main statis-tical tools used in this work were exploratory factor analysis (EFA) and confirmatory factor analysis (CFA), using the software R (Rcode team, 2014) and the packages lavaan, psy, psych, sem, e1071. At the end, a model and a scale for Organizational Happiness was validated (to be published elsewhere).

Having validated a general Organizational Happiness Model, and a general Or-ganizational Happiness scale, we aim now toverify if the same model / scalecould be used among physiotherapy professionals, or if it needs to be adapted.

Also, for this research, we have applied a questionnaire to measure satisfaction with physical therapy (Goldstein, Elliot & Guccione, 2000). By using these two scales we aim to verify if happiest physiotherapists have more satisfied patients. Being this a preliminary exploratory study, currently going on, we have at this time received an-swers from 11 physical therapists and 7 patients from these health care providers.

3. Results

We started the analysis of our data by measuring the means of the responses, codified as Likert items with 5 classes, for the Organizational Happiness. By compa-ring the data for physical therapists (PT) with the means for the general population


(with dozens of different professions) we can assess that PT professional perceived more happyness in the Organizational dimension (table 1), in about half the items.

To compare the relationship between the items in the different samples, we constructed the Pearson correlation network for each (figure 1). By visual inspection it seems clear that the relationship between items is different between the general population responses and the PT responses. Nevertheless, we used the procedure by Steiger (1980) to test the differences between the two correlation networks, which showed a very significative result (p<.001).

Figure 1. Pearson correlation network for the items response in the Organizational Happiness Sca-le. On the left the results for the PT and on the right the results for the general population. The visual differences are confirmed by the Steiger test (p<.001).

The loadings and communalities in exploratory factor analysis obtained in the Organizational Happiness Scale (HOS) validation study were used to calculate the scores of the PT sample for each of the dimensions of that same scale. From that analysis we conclude that five out of the five dimensions give a substantial increase (more than 10%) in the score of the factors in the HOS, being four out of five statis-tically significant (table 2).


Table 1. Means of the responses in the items of the Organizational happiness Scale for physical therapists (PT) and the general population of Portugal,

difference of those means for each item and the p value of the t test for two samples (values less than .05 are considered significant).

PT means General means Difference of means p value for t test

4.545 3.854 .691 .0084.545 3.667 .879 .0014.636 3.518 1.118 .0014.364 3.782 .582 .0034.182 3.447 .735 .0024.000 3.732 .268 .1934.636 3.298 1.339 .0014.000 3.535 .465 .0064.364 3.780 .584 .0384.364 3.846 .518 .0294.091 3.442 .649 .0034.091 3.602 .489 .0804.273 3.697 .576 .0364.091 3.611 .480 .0474.455 4.047 .408 .0783.818 3.435 .383 .1234.273 3.742 .531 .0223.636 3.385 .251 .1333.909 2.977 .932 .0142.273 3.101 -.828 .0564.000 3.634 .366 .0854.455 3.550 .904 .0014.000 3.772 .228 .2623.636 3.412 .224 .2984.000 3.364 .636 .0403.727 3.522 .205 .3213.636 3.213 .423 .1153.364 3.518 -.155 .5934.000 3.442 .558 .0394.273 3.602 .671 .0063.182 3.366 -.185 .6133.545 3.509 .037 .9164.273 4.161 .112 .4504.364 4.196 .168 .2993.818 3.598 .220 .2574.000 3.524 .476 .1094.273 3.591 .682 .0174.273 3.550 .723 .012


Table 2. Factor scores for the PT sample and the general population sample, using the loadings and communalities of the OHS in the validation study.

Dimension FT score means

General score means

difference of means

p value for t test

Workplace relationship 4.197 3.435 .762 .001Acknowledgment and respect 4.133 3.613 .520 .004Continuous learning and personal development 3.565 3.136 .429 .009

Sustainability and job/family balance 3.782 3.328 .454 .008

Leadership 4.115 3.717 .398 .061

The internal validity of the responses for the PT sample was also assessed by the Cronbach α. For the entire OHS we obtained .952 and .720, .767, .853, .719, .925 for each of the dimensions of the scale, correspondingly. For the satisfaction part, it was also obtained a satisfactory value of .881, for the Cronbach α.

The satisfaction of the patients assessed by the mentioned questionnaire had several dimensions. We calculated the following mean values of the responses for the 11 dimensions: treatment 5.00; privacy 4.86; convenience of appointment time 4.47; cost 4.43; billing 4.86; ease of scheduling an appointment 4.86; scheduling 4.06; wait time 4.86; courteous staff 4.86; courteous PT 5; overall satisfaction 4.90.

Table 3. Pearson correlation coefficients between the scores in the dimensions of the OHS and the score in the patient satisfaction questionnaire.

Workplace relationship

Acknowledgment and respect

Continuous learning and

personal development

Sustainability and job/family

balance

Leadership Satisfaction

1 .290 .286 .376 .222 .626.290 1 .931 .942 .843 -.232.286 .931 1 .933 .916 -.147.376 .942 .936 1 .870 -.205.222 .843 .916 .870 1 -.166.626 -.232 -.147 -.205 -.166 1

The Pearson correlation between the dimensions of the OHS and the satis-faction of the patients was calculated as well (table 3). With this PT and its patients sample, only the workplace relationship dimension of the OHS and the scores in the patient satisfaction questionnaire had a high value, although its p-value was still higher than usually desired in these cases (p value was .13).


4. Conclusions

The internal validity of the OHS scale and the satisfaction questionnaire was very satisfactory and we believe that with a higher sample size the values will be even better. Surprisingly, the PT sample analyzed in this study showed significantly higher values in the OHS items and dimensions, when compared with the general sample used in the validation study of the OHS. Even more, the relationship, measured by the Pearson correlation coefficients, although with similar patterns was significantly different for what was obtained in the original study of the OHS. This suggests that although OHS can probably be used, it would be beneficial to continue a direction where a more specific PT scale can be attempted. There are several established strategies to measure invariance between groups in the confirmatory factor analysis and we will address these issues with that framework in the near future.

The correlation between OHS and the satisfaction questionnaire did not show at this moment statistical significant associations, but the correlation between the workplace relationship dimension of the OHS and the satisfaction questionnaire had a moderate to strong effect. This stimulates further inquiry, although this relationship may be intrinsically difficult to measure because in our sample almost all opinions were very favorable. It would be important to be able to measure these constructs in more variable populations and we also plan to pursue just that.

We began this article by pointing out that although Organizational Happiness had recently emerged as an important concept among both practitioners and acade-mics, theoretical progress has been hampered. Therefore, using a grounded theory approach, we conducted a qualitative study and quantitative analysis that uncovered the professionals experienced features of the Organizational Happiness prototype. Thus, our work builds on prior research by taking constructs that had previously been studied independently and showing that Organizational Happiness can function as an integrated framework for investigating how they work together. Our qualitative studies also show that research on Organizational Happiness derived directly from well-being and positive psychology theories. We consider that our research have practical managerial implications. The key managerial question is how top mana-gement may promote employees professional happiness and, this way, contribute to a higher organizational performance. To repeat, our hierarchical model can as-sist managers in showing how more lower level, concrete subcomponents can be targeted—through concrete actions and communicationto influence the higher-level and more abstract professional organizational happiness perceptions. Furthermore, a manager with budget constraints needs to know which pathways and mechanisms to emphasize to maximize the return on investment of his team.

5. Limitations and Further Research

Further work is needed to develop a confirmatory factor analysis and validate how the components of Organizational Happiness identified may interact with one


another. Experimental research manipulating the features of the Organizational Ha-ppiness prototype would complement our cross-sectional research, helping to more unambiguously establish causal directions. Longitudinal research on the temporal development—and possible waning— of Organizational Happiness would also be very useful. Also, to valuate factors and components among different industries would be recommendable. Finally, would be high relevant to evaluate how national culture may influence Organizational Happiness and respective factors and components.

The major limitation of this study is the small sample of FT and its patients. Ne-vertheless, it is instructive to see that these preliminary results already point to FT as being significantly different from the general population, and in being so, to deserve a more profound and dedicated study.

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