Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group- Departamento de Docencia e Investigación de Enfermeria Servicio de Urgencias Sanatorio De Los Arcos

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CONCEPTO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

Es aquella que se otorga a una comunidad desde que se comunica el evento que amenaza la salud hasta que él o los individuos afectados reciben atención en el nivel asistencial apropiado El equipo de atención prehospitalaria • El técnico paramédico, asistente principal del medico o del reanimador, según el tipo de

ambulancia. Debe estar capacitado en atención prehospitalaria y su función es apoyar, asistir y ejecutar todos los procedimientos que se le deleguen

• El conductor, responsable del transporte de los pacientes. Capacitado en atención

prehospitalaria, por lo que actúa como un miembro más del equipo en la asistencia de los pacientes. Se encarga además de la mantención del móvil en sus aspectos básicos y de su equipamiento

Recursos materiales y físicos • Centro regulador: Analiza la llamada y orienta su resolución a través de despachos de

móviles hacia la comunidad o establecimientos de salud • Base: Se define como la planta física que alberga a los móviles y a su tripulación • Ambulancia: Debe poseer el espacio necesario para que el personal pueda laborar sin

limitaciones dentro de ella, debe disponer de un sistema de comunicación con la base y con el centro de regulación

Equipamiento básico:

Equipo de aspiración portátil Elementos para el manejo y apoyo de la vía aérea y ventilación AMBU (bolsa de reanimación autoinflables con mascarillas, adulto y

pediatrica) Balones de oxigeno y mascarillas para su administración Elementos para accesos basculares; Sueros, Bajadas, Branulas,

Jeringas Elementos de inmovilización: Collar Cervical, Inmovilizares laterales

de cabeza, Tabla corta, Tabla espinal larga, Férulas, Tela adhesiva Otros insumos, por ejemplo; apósitos, vendas, guantes desechables,

tijeras, etc.


Sistema de comunicaciones Es parte fundamental de cualquier modelo de atención prehospitalaria. Además de la comunicación con la base, debe permitir la coordinación con los demás organismos involucrados en situaciones de emergencia: Carabineros, Bomberos, otros hospitales, etc. Entrega de información • El centro regulador recibe información básicamente de dos fuentes: del publico y del

personal de las ambulancias El publico idealmente, deberá informar:

Descripción de la escena Condición del paciente: estado de conciencia, si respira, si tiene pulso, si sangra Ubicación exacta del paciente, nombre de la calle, entre calles principales y

puntos de referencia Numero de teléfono de la persona que llama, permite obtener información

adicional, dar instrucciones pre-arribo de la ambulancia, etc. Si la emergencia corresponde a un accidente de transito, es importante informar:

Tipo y cantidad de vehículos involucrados, autos, motos, camiones, buces, etc. Numero de personas afectadas y grado aproximado de las lesiones

Por su parte, el personal de la ambulancia debe entregar al centro regulador información del o los pacientes que incluya:

Sexo y edad Evaluación del ABC Antecedentes médicos de importancia, si se conocen Estado de conciencia Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardiaca)

NOTA: En las comunicaciones radiales es importante ser breves, hablar claro y con vocabulario sencillo. En lo posible, debe utilizarse sistema de claves en la comunicación, en beneficio de la privacidad y tranquilidad del paciente


CONCEPTOS BASICOS DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Describiremos brevemente algunos conceptos sobre los distintos sistemas que conforman nuestro organismo y su importancia en el manejo de la emergencia 1.- Sistema Respiratorio El sistema respiratorio esta formado por: • Nariz • Boca • Faringe • Laringe • Tráquea • Bronquios • Pulmones • Caja torácica

La respiración es un proceso a través del cual se absorbe oxigeno y se elimina anhídrido carbónico

Esto se realiza a través de los pulmones, los que se expanden según los movimientos, involuntarios, de los músculos de la caja torácica

Para que el aire llegue hasta los pulmones debe pasar por los órganos antes mencionados. En condiciones de reposo y normalidad, la frecuencia respiratoria es de 12 a 15 por minuto. 2.- Sistema Cardiovascular El sistema circulatorio es el que transporta los nutrientes del oxigeno a los tejidos, así como el anhídrido carbónico a los pulmones y otros desechos a los riñones. Interviene además en la regulación de la temperatura corporal. La sangre, transportadora de las sustancias mencionadas, es bombeada por el corazón a través de un sistema cerrado de vasos. Desde el corazón, la sangre es enviada a los tejidos por arterias, arteriolas y capilares; desde los tejidos regresa por vénulas y venas hasta el corazón. Este funciona automáticamente y tiene dos movimientos esenciales: la contracción llamada sístole, que expulsa la sangre a las arterias, y la relajación llamada diástole, durante la cual el corazón se llena de sangre proveniente de las venas. El volumen de sangre total (volemia) es aproximadamente el 8% del peso corporal; por ejemplo, una persona de 70 Kg. Tiene alrededor de 5.6 litros de sangre total.


3. – Sistema Músculo-esqueletico Este sistema esta compuesto por los músculos y huesos, elementos que determinan la estructura y la forma de nuestro organismo. Los huesos, además de formar las articulaciones y servir de punto de inserción a los músculos, forman verdaderas jaulas de protección para ciertos órganos. El cráneo sirve de protección al cerebro, las costillas protegen al corazón y a los pulmones, y la pelvis sirve de protección a algunas porciones del aparato digestivo y del aparato reproductor. Es importante recordar que, al fracturare, los huesos sangran. Por esta razón, en el paciente polifracturado ahí que tener presente la posibilidad de una hipovolemia.

Por otra parte, los músculos son responsables de ejecutar los movimientos ordenados por el cerebro. También brindan protección, a nivel abdominal, de las viseras subyacentes. Por su interior pasan vasos sanguíneos de calibre variable que pueden verse comprometidos en lesiones cortantes y/o penetrantes.

4.- Sistema Digestivo Esta formado por: • Boca • Esófago • Estómago • Intestino delgado • Intestino grueso • Recto • Ano • Glándulas anexas: salivales, hígado, páncreas

El aparato digestivo es la puerta de entrada de las diferentes sustancias nutritivas. La digestión de los principales alimentos es un proceso ordenado, en el curso del cual

dichas sustancias son degradadas (por acción de la secreción de las glándulas anexas) para así poder ser absorbidas hacia la sangre y transportadas a los tejidos.

El alimento injerido y que no sirve a nuestro organismo recorre todo el tubo digestivo y es luego eliminado en forma de excremento.

5.- Sistema Nervioso Esta formado por:

• Cerebro


• Médula espinal • Nervios

Es el encargado de todas nuestras acciones (voluntarias e involuntarias), además de nuestros sentimientos y emociones.

Las acciones voluntarias se originan en el cerebro, son conducidas a través de la médula espinal y el nervio correspondiente hasta el músculo, determinado un tipo u otro movimiento.

Los diferentes nervios salen desde la médula espinal lo más cercano al músculo que les corresponde enervar, es así como los nervios de las extremidades superiores salen desde el cuello y los de las extremidades inferiores lo hacen desde la parte más baja de la médula espinal.

Zonas expuestas a trauma Cabeza Cualquier lesión es esta área es potencialmente grave, pues puede lesionar directamente las estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la función respiratoria.

Cuello Su mayor relevancia esta en las posibles lesiones de la columna cervical, lo que implica riesgos de tetraplejia. Aquí se encuentra la traquea parte importante de la vía aérea; además, existe la posibilidad de lesión de los grandes vasos que pasan a través del cuello y que pueden dejar sin riego sanguíneo al cerebro. Tórax Pueden resultar lesionados órganos tales como el corazón, pulmones y grandes vasos, además de la columna por su cara posterior. Abdomen Cabe considerarla siempre como una situación de emergencia, por la posible ruptura de grandes vasos y órganos (hígado, bazo y páncreas, entre otros). Extremidades El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la ruptura de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente perdida importante de sangre.

PRINCIPIO DEL TRATAMIENDO DE PACIENTES EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA


La primera atención es vital para iniciar la organización y rescate del (o de los) enfermo(s) y evitar lesiones mayores La aplicación oportuna y correcta de ciertas maniobras y la comunicación permanente con el médico que regula la atención, garantizan una respuesta eficaz del sistema, reduciendo el daño y mejorando el pronóstico inmediato y definitivo de los pacientes Evaluación primaria y secundaria ABC: es un método de evaluación y manejo cuyo objetivo principal es determinar la condición del paciente, basándose en parámetros ventilatorios, circulatorios y neurológicos. Este proceso debe realizarse de la forma más rápida y eficiente que sea posible; para ello, se utilizará un esquema jerarquizado, sistemático y de fácil aplicación.

El paciente con trauma severo debe recibir tratamiento de sus lesiones dentro de la primera hora de trauma (hora dorada) ya que de otra manera las posibilidades de recuperación exitosa disminuyen en forma drástica. Más aún, el paciente debe recibir atención de salud en el lugar de la emergencia dentro de los primeros 10 minutos (minutos dorados) e iniciar camino a un centro especializado. Enfatizar la evaluación rápida y el traslado temprano no significa otorgar al paciente una atención prehospitalaria de baja calidad.

La evaluación primaria comienza por establecer un panorama global del estado respiratorio, hemodinámico y neurológico del paciente y reconocer grandes hemorragias o deformidades. Con una pregunta simple como ¿recuerda lo que sucedió? o ¿cuál es su nombre?, obtendremos información acerca del estado de la vía aérea, de la capacidad respiratoria, de la circulación periférica y del estado de conciencia; simultáneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles.

La evaluación prioridad y jerarquizada (ABC) consta de cinco puntos: A. Vía aérea con control de la columna cervical B. Ventilación C. Circulación y control de hemorragias D. Déficit neurológico E. Exposición

A.- VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La vía aérea debe ser examinada para verificar su permeabilidad y asegurarse de que no existan factores que puedan llevar a su obstrucción. Dentro de estos factores, tener presente:


Caída del piso de la lengua en pacientes inconscientes Cuerpos extraños, ya sean externos o del propio individuo Fracturas maxilofaciales complicadas Ruptura y/o aumento de volumen laríngeo o traqueal

Las primeras maniobras a realizar son aquellas que permiten permeabilizar al vía

aérea; entre ellas, la subluxación de la mandíbula y la elevación del mentón. En segundo lugar, se debe proteger la vía aérea retirando los elementos extraños que la puedan ocluir y aspirando el contenido liquido que permanezca en ella. Para lograr mantener la permeabilidad se utilizan elementos mecánicos (cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas). En algunos pacientes estas medidas no serán suficientes por lo que se debe proveer una vía aérea artificial.

B.- VENTILACION

El solo hecho de tener una vía aérea permeable no se asegura una ventilación

adecuada. Por eso, debe evaluarse la función ventilatoria y corregir las eventuales alteraciones:

• Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (MES). Si el paciente no presenta

ventilación espontánea, inicie una ventilación asistida, con AMBU • Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torácico y la amplitud de la

respiración; si la frecuencia es menor a 12 respiraciones por minuto (en el niño) o mayor de 20 por minuto (en el adulto), el paciente necesita oxígeno suplementario. Si la frecuencia es menor de 10 y mayor de 30 respiraciones por minuto y de baja amplitud el paciente requiere ventilación asistida.

Debe recubrirse el tórax, observar la mecánica ventilatoria, palpar y percutir la caja torácica, auscultar la entrada de aire.

C.- CIRCULACION

La tercera prioridad es el sistema circulatorio. En una primera aproximación, es importante fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluído perdido y en la


cinemática del trauma, que nos indica posibles puntos de hemorragias internas. Si en la evaluación de los parámetro que a continuación se enumeran encuentra signos de shock, asuma siempre que éste se debe a hipovolemia mientras no se demuestre otra causa.

a) Nivel de conciencia: todo paciente ansioso y/o agresivo, en ausencia de una

causa identificable, debe considerarse en falla de la irrigación cerebral. b) Pulso: verifique primero su presencia, lo que permite una aproximación del

nivel de la presión sistólica. Si esta presente el pulso en:

• Arteria radial, la presión sistólica es mayor de 80 mm Hg. • Arteria femoral, la presión sistólica es mayor a 70 mm Hg. • Arteria carotídea, la presión sistólica es mayor a 60 mm Hg.

Su frecuencia es también un indicador: si oscila entre 90 y 100 latidos por minuto,

se puede estar iniciando un estado de shock; si oscila entre 100 y 140 latidos por minuto, el paciente se encuentra en un shock compensado; y si es mayor de 140 latidos por minuto, es un estado de shock descompensado y crítico.

c) Coloración de la piel: una piel rosada muestra un tejido bien irrigado y

oxigenado; una piel cianótica (azulosa) traduce una pobre oxigenación pulmonar; y finalmente, una piel pálida puede indicar anemia o interrupción de la irrigación de un territorio determinado.

d) Temperatura de la piel: como un mecanismo de compensación del shock, la

temperatura cutánea disminuye por la redistribución de flujos hacia tejidos de mayor importancia.

e) Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal también es in indicador

de la irrigación periférica, lo normal es que no supere los 2 segundos.

f) Presión arterial: es un signo poco sensible y un indicador tardío de shock, ya que su descenso se produce cuando la hipovolemia es severa.

Importante: el control de las hemorragias a través de la compresión de puntos sangrantes e inmovilización de fracturas debe realizarse en el transcurso de la evaluación primaria. D.- DEFICIT NEUROLOGICO

El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de conciencia del paciente. Puede ser evaluado según la siguiente nemotecnia


A = Alerta V = Responde a estímulos Verbales D = Responde a estímulos dolorosos I = inconsciente

Un nivel de conciencia alterado debe hacer pensar en: • Oxigenación cerebral disminuida • Lesión del sistema nervioso central • Dragas o alcohol • Patología médica asociada (diabetes, convulsiones, cardiopatías...)

Evaluar el estado de las pupilas: • Tamaño y simetría • Reactividad a la luz

E.- EXPONER Y EXAMINAR

Examinar siempre el tórax, el abdomen y las extremidades, ya que pueden encaramarse lesiones o puntos de hemorragia que impliquen más tarde riesgo vital.

Debemos recordar que el objetivo es evaluar, reanimar y trasladar lo más rápido

posible para proporcionar al paciente los cuidados definitivos. Antes de iniciar la evaluación secundaria, repetir toda la evaluación primaria por

posibles variaciones que hayan ocurrido en la condición del paciente.

Evaluación secundaria

En esta etapa es importante reevaluar siempre el ABC, los signos vitales, el nivel de conciencia, etc.

La evaluación secundaria es la exploración sistemática de cabeza a pies, en busca de lesiones, heridas, fracturas, etc. Examinar al paciente es su totalidad (inspección detenida de la cara anterior y posterior).


• Cráneo: buscar evidencias de fracturas, heridas o deformaciones, presencia de sangramiento por los oídos, pérdida del liquido céfalo-raquídeo, sangramiento nasal, signos de fractura de base de cráneo

• Cuello: evaluar presencia de dolor, crepitaciones o deformidades de columna

cervical. Palpar buscando desviaciones de la tráquea, enfisema subcutáneo.

• Tórax: descartar fractura de clavícula, de esternón, de costillas, tórax volante, enfisema subcutáneo. No olvidar el examen de la región dorsal.

• Abdomen-pelvis: constatar que se encuentra blando, depresible e indoloro.

Evaluar estabilidad pélvica. Descartar sangramiento rectal, uretral, vaginal.

• Extremidades: evaluar color, pulsos distales, sensibilidad y movilidad, así como la presencia de deformación, dolor o crepitación.

Nunca debe perder de vista tres objetivos:

1. Realizar una rápida evaluación de las condiciones que conllevan riego vital 2. Manejar oportunamente la hipoxia y el shock 3. Transporte rápido al centro adecuado

Manejo de la vía aérea y control de la columna cervical

Sólo entre el 1 y el 9% de las muertes son evitables en el nivel prehospitalario. Sin embargo, basta la recuperación de un solo paciente para justificar las medidas que a continuación revisaremos.

En el medio rural es frecuente el manejo inapropiado del trauma (ya sea en el evento mismo o durante el traslado), y ello se asocia en el alto grado con injurias de la vía aérea y el tórax.

La aspiración de contenido gástrico y/o sangre así como la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño son complicaciones que se presentan en un gran porcentaje de los pacientes inconscientes y constituyen una importante causa de muerte. Una cantidad de contenido líquido tan pequeña como 40 ml es suficiente para causar un daño pulmonar severo, hasta un 70% de mortalidad cuando es masiva.

Ha de tenerse siempre en cuenta que el control de la vía aérea incluye necesariamente la protección de la columna cervical. Olvidar esto puede exponer al paciente a una situación de alto riego e incluso a la muerte. El 10% de los traumas vehiculares presenta compromiso de la columna cervical.

Aspectos anatómicos y fisiológicos

La vía aérea corresponde al sistema de conductos que comunica el ambiente con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso de oxígeno y el bióxido de carbono.


Se divide en vía aérea superior y vía aérea inferior La vía aérea superior está constituida por estructuras rígidas, no colapsables, cuya

función principal es comunicar el ambiente con la vía aérea intratorácica, así como filtrar, humedecer y calentar el aire inspirado; estructuralmente, incluye:

Fosa nasales y cavidad bucal Naso y orofaringe Laringe

Existen algunas diferencias anatómicas importantes entre adulto y el pediátrico. En el niño, por ejemplo:

1. La lengua es de mayor tamaño en proporción al diámetro de la cavidad bucal, lo

que puede causar una severa obstrucción al paso del aire durante períodos de inconsciencia

2. El occipucio es más prominente 3. Las vías aéreas son de menor diámetro, lo que produce un aumento de la

resistencia al paso del aire 4. La laringe es más alta y más anterior. La orientación de las cuerdas vocales es

oblicua (en el sentido céfalo.caudal desde la pared posterior de la tráquea), lo que dificulta la visualización de las cuerdas vocales durante la intubación endotraqueal

5. El estrechamiento máximo traqueal es subglótico (a nivel del cartílago cricoides)

6. El tórax es altamente deformable, lo que favorece la posibilidad de colapso pulmonar

Estas diferencias estructurales determinan el trabajo respiratorio y su manejo frente

a una situación de emergencia La vía aérea inferior consta de estructuras menos rígidas, con posibilidad de

colapso y cuya función es conducir el aire inhalado hasta los alvéolos donde se producirá el intercambio gaseoso. Ésta formada por:

Tráquea Bronquiolos principales Bronquiolos secundarios Bronquiolos terminales Sacos alveolares

El oxígeno presente en el ambiente es conducido hasta los pulmones por efecto de

un cambio en la presión intratorácica, gracias a la acción de los músculos respiratorios. A nivel alveolar, se produce la difusión del oxígeno hacia los capilares pulmonares y la salida


de dióxido de carbono hacia el alvéolo. Posteriormente, el oxígeno es transportado por la circulación hacia los distintos tejidos para que se realice el proceso básico para la vida denominado “respiración celular”: metabolización de la glucosa con producción de moléculas de alta energía (ATP). Al no estar presente el oxígeno en la respiración celular, la glucosa se degrada en ácido láctico (acidosis metabólica), lo cual produce toxicidad y daño de la célula, llevándola a su muerte. MANEJO DE LA VIA AEREA

El término “manejo de la vía aérea” corresponde a un conjunto de acciones y procedimientos que tienen por finalidad mantener y/o mejorar su permeabilidad, siendo necesario, en ciertos casos, suplir artificialmente su función y el trabajo respiratorio.

El manejo correcto debe garantizar:

Permeabilizar la vía aérea. Proveer la vía aérea. Proteger la vía aérea.

Estos objetivos se pueden cumplir, de manera parcial o total, mediante tres métodos

de control: manual mecánico y transtraqueal.

1. Método Manual:

El método manual se refiere a un grupo de acciones que tienen como finalidad controlar la vía aérea y la columna cervical, principalmente en el paciente con compromiso de conciencia, utilizando sólo las manos del operador. Recordemos que en el paciente inconsciente la principal causa de obstrucción de la vía aérea es la caída de la lengua hacia la orofaringe.

El método manual construye la primera medida para una corrección inmediata de

dicha obstrucción, y debe ir asociada con el control de la columna cervical en caso de que exista sospecha de trauma.

La triple maniobra de despeje de la vía aérea, indicada en aquellos pacientes que no

presentan trauma cervical, consiste en:

Extensión del cuello. Tracción de la mandíbula. Apertura de la boca.

En los pacientes inconscientes que potencialmente pueden presentar lesiones

cervicales, y en aquellos en los que existe evidencia o sospecha de trauma, se deberá realizar tracción o elevación del mentón evitando la extensión del cuello.


Estas maniobras producen un arrastre de la lengua liberando la obstrucción. La principal desventaja de este método es que ocupa o “inutiliza” a un miembro del equipo de reanimación, impidiéndole realizar otras acciones.

Simultáneamente, salvo contraindicación por dolor, crepitación ósea, espasmo

muscular o signos de compromiso medular, se deberá realizar una suave pero firme tracción de la columna cervical y alineación hacia la línea media. De esta manera se estabiliza la columna hasta que se instala un collar cervical.

Luego se procederá a la extracción de cuerpos o materiales extraños de la cavidad

bucal del paciente (vómitos, sangre, chicles, prótesis dentarías...). Para esto se debe usar la maniobra de dedo en gancho. Intente retirar sólo lo visible, evitando las exploraciones a ciegas, pues si existe un cuerpo extraño que ocluye parcialmente la vía aérea, podemos impactarlo aún más provocando una obstrucción completo. Recordar que las maniobras de Heimlich están contraindicadas en caso de trauma, situación en la que se aplican otros métodos que revisaremos más adelante.

2. Método Mecánico Procedimiento para el control de la vía aérea basado en la utilización de

dispositivos artificiales de distinta complejidad de estos dispositivos, algunos de los cuales sólo servirían para mantener permeable el conducto, mientras otros además proveerán y protegerán la vía aérea.

Cánula de Mayo:

Si la aplicación del método manual resultó ineficaz, se usan las cánulas orofaríngeas (o de Mayo) las que, por su forma y rigidez, mantienen la lengua adosada al piso de la boca impidiendo su caída a la pared posterior de la orofaringe.

En el adulto sin trauma, la cánula se instala en forma invertida (sobre la lengua, con

su concavidad hacia arriba) hasta encontrar el paladar blando, y luego se rota 180 grados.

En el niño y en el adulto con sospecha o trauma cervical comprobado, la cánula debe introducirse en la misma posición en que va a quedar,

esto es, con la concavidad mirando a la lengua del paciente.

MANEJO DE LA CIRCULACION Y DEL SHOCK

Las células del organismo, para poder realizar cada una de sus funciones, necesitan de un elemento fundamental: oxígeno. Como en todo proceso celular existe a su vez un desecho a eliminar: bióxido de carbono (CO2).


El responsable de la distribución del oxígeno y de los nutrientes a todas las células del organismo, así como de la recolección de CO2 y desechos tóxicos, es el sistema cardiovascular.

Cuando existe una condición anormal o de riesgo, el organismo aumenta el

consumo de oxígeno utilizando para ellos mecanismo compensatorios (respuestas automáticas y organizadas) mientras dura la situación de riesgo o de shock. Estos mecanismo compensatorios pueden llegar a agotarse si la situación de shock se prolonga en el tiempo, por lo cual resulta fundamental una rápida evaluación y manejo precoz del paciente en shock.

SHOCK

Corresponde a una situación de crisis del organismo, generalmente busca y en la cual se produce una falla circulatoria aguda que altera la llegada de sangre a los tejidos y órganos vitales (irrigación) y la llegada de oxigeno a las células (perfusión tisular). El shock deteriora en forma progresiva la circulación de piel, riñones, aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es corregido, el estado de shock progresa a un daño celular irreversible, colapso de los mecanismos hemostáticos y muerte.

CLASIFICACION DE SHOCK SEGÚN LA CAUSA

a) Hipovolémico: debido a una pérdida de volumen sanguíneo y/o plasma; por ej., hemorragias masivas, vómitos, diarrea profusa, quemaduras...

b) Cardiogénico: debido a una disminución severa de la expulsión de sangre desde el

corazón (ventrículo); por ej., infarto agudo miocardio, arritmias...

c) Distributivo: alteración en la distribución de la sangre a nivel de la microcirculación o circulación capilar; por ej., sepsis, shock anafiláctico...

d) Obstructivo: producido por una obstrucción fuera del corazón al flujo de sangre;

por ej: taponamiento cardíaco, embolia pulmonar, disección de la aorta.

Daños específicos en diferentes órganos. Algunos órganos se ven particularmente dañados en el shock:

Miocardio: los daños al corazón tienen graves repercusiones con compromiso vital: necrosis y hemorragia, disminución de la contractibilidad y paro.

Riñón: disminución del flujo renal, insuficiencia renal aguda. Territorio esplácnico: falta de irrigación, isquemia con necrosis tisular (muerte

celular), infección y eventual shock séptico.

Shock Hipovolémico


Constituye una urgencia a la que nos enfrentamos frecuentemente en las situaciones clínicas más diversas (traumatología, patología digestiva, sangrado excesivo durante la cirugía), pero que sin duda adquiere su máxima expresión frente al politraumatizado, situación en la cual una hemorragia masiva o severa significa un riesgo vital para el paciente. Pérdidas equivalentes al 40% del volumen sanguíneo (más o menos 2 litros) producen alteraciones graves que pueden resultar irreversibles si no se interviene en forma inmediata. Es importante, por ejemplo, conocer la pérdida de sangre que pueden llegar a producir las diferentes fracturas:

tipo de fractura estimación de sangre perdida

HUMERO 1000CCFEMUR 2000CCPELVIS 3000CCTORAX 3000CC

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE

Debido a que la falla del sistema circulatorio, al igual que la falla del sistema respiratorio representa una situación que implica riesgo vital, su evaluación constituye la prioridad siguiente.

En la evaluación inicial de un paciente, con el solo hecho de palpar el pulso, evaluar el llenado capilar y la coloración y temperatura de la piel, puede obtenerse una adecuada estimación del gasto cardíaco y del estado cardiovascular.

Pulso: determinar la presencia, calidad y regularidad de los pulsos periféricos

permitirá una estimación de la presión sanguínea.

Presencia pulso radial: PAS 80 mmHg. Presencia pulso femoral: PAS 70 mmHg. Presencia pulso carotídeo: PAS 60 mmHg.

Si el pulso radial no es palpable se deduce que el paciente ha entrado en una fase de shock descompensado, signo tardío de la condición crítica del paciente.

Llenado capilar: una estimación rápida del tiempo de llenado capilar mediante la

presión sobre el lecho ungueal (aérea rosada de la mano a lo largo del margen cubital) puede


dar información de la cantidad de flujo sanguíneo a través de la perfusión de los lechos capilares (elevar la extremidad ligeramente por encima del nivel del corazón para eliminar el efecto de la estasis venosa). Un tiempo de llenado capilar de más de dos segundos indica que los lechos capilares no están recibiendo circulación adecuada.

La coloración y la temperatura de la piel son otros indicadores útiles de la

perfusión distal. En caso de hemorragia externa importante, la aplicación de presión directa puede

controlarla en la mayor parte de los casos, mientras el paciente es trasladado al medio hospitalario.

Si se sospecha hemorragia interna, deben exponerse el abdomen y la pelvis rápidamente y observar y palpar buscando signos de lesión.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Durante el curso evolutivo del shock sucede una serie de hechos que indican el compromiso hemodinámico del paciente:

SIGNOS Y SINTOMAS

TIPO DE SHOCK

COMPENSADO DESCOMPENSADO IRREVERSIBLE


PULSO Taquicardia Taquicardia o bradicardia bradicardia

PIEL Blanca, fría, húmeda

Fría, pálida, sudorosa Fría, moteada, fenómenos

vasomotores PRESIÓN

SANGUÍNEA Normal Disminuida Hipotensión

persistente

ESTADO DE CONCIENCIA

No alterado De desorientación a coma Sopor a coma

DIURESIS Normal Baja o inexistente Anuria

RESPIRACIÓN

Normal Taquipnea o bradipnea Taquipnea, bradipnea o gasping

LLENE CAPILAR

Normal 3 seg. 6 seg.

MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK

Cuando nos enfrentamos a un paciente que está sangrando en forma importante, el éxito de la reanimación está estrechamente ligado a la rapidez y coordinación del equipo de salud. Es de suma importancia contar con personal entrenado y, por supuesto, disponer de material adecuado.

Los objetivos primordiales a alcanzar en nuestra reanimación serán: • Mantener la volemia (la anemia es mejor tolerada que la hipovolemia) • Mantener el transporte de oxígeno a los tejidos (PA, DC, SAT, oxígeno,

Hemoglobina) • Mantener la hemostansia • Evitar las complicaciones (en especial la hipotermia) En todo paciente gravemente enfermo o lesionado, activar siempre la cadena de

supervivencia

Primeramente, se realizará una evaluación del ABC

VIA AEREA Control de la columna en sospecha de trauma Abrir vía aérea Retirar cuerpos extraños Aspirar secreciones No dar nada por boca al paciente


VENTILACION Determinar si el enfermo ventila (MES) Si ventila, posicionarlo en decúbito lateral Si no ventila, dar ventilación boca a boca o Ambú Proporcionar oxígeno en altas concentraciones

CIRCULACION Evaluar presencia y características de los pulsos Si no existen, iniciar RCP Determinar puntos sangrantes y controlarlos mediante la

compresión directa con apósitos limpios Establecer etapa de shock: compensado descompensado o

irreversible Si el paciente se encuentra en shock descompensado o esta en

PCR, solicite apoyo para manejo avanzado Identificar fracturas de extremidades e inmovilizarlas. Evitar la

inmovilización innecesaria Si las lesiones lo permiten, es aconsejable elevar las piernas para

aumentar el drenaje venoso manteniendo la cabeza en el punto de más declive. No realizar esta maniobra si el paciente tiene patología respiratoria agregada

Es necesario disponer de dos vías venosas en extremidades superiores, con catéteres cortos y gruesos (los más grandes que sean posibles)

Disponer de sueros (solución fisiológica o ringer lactato) para infundir

Evaluación hemodinámica mediante el registro minucioso de FC, PA, pulsos y estado de perfusión. Ello permitirá evaluar correctamente la respuesta al tratamiento

Monitorización de la actividad eléctrica cardíaca, si disponemos de monitor

EVALUACION NEUROLOGICA

Interrogar al paciente para evaluar nivel de conciencia Evaluación del AVDI

EXPOSICION Retirar las ropas húmedas o que dificulten la valoración de las lesiones; utilizar la técnica de cortes en trauma (permite retirar todas las ropas sin movilizar al paciente)

Abrigar al enfermo y aislarlo de superficies frías

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El paciente críticamente traumatizado usualmente necesita tratamiento tanto de hipoxia como de shock. En el paciente en estado de shock es necesario el reemplazo rápido de líquidos, lo cual no significa que se retrase el traslado del paciente al hospital. El manejo exitoso de un paciente politraumatizado depende de la adecuada valoración del escenario, evaluación eficiente del ABC y del traslado oportuno y seguro al centro hospitalario más adecuado y/o adecuado.


A menos que el paciente se encuentre atrapado, no hay ninguna razón para instituir tratamiento en el sitio del suceso por más de 10 minutos. Durante el traslado del enfermo debe ser reevaluado, administrando tratamiento adicional si así lo requiere. La reevaluación es fundamental, ya que las condiciones que inicialmente aparentaban no poner en peligro la vida pueden variar en cuestión de minutos.

TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO

El traumatismo encéfalo craniano (TEC) es una de las entidades, ya sea aislada o asociada, que con mayor frecuencia se observa en la atención prehospitalaria del paciente traumatizado, en especial en accidentes vehiculares (80%) y en mayor proporción en personas menores de 30 años. Sus completaciones son variables según la severidad de la injuria traumática y el oportuno y adecuado manejo que se emprenda. El 60% de las muertes por TEC ocurren en forma instantánea.

MANEJO Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

La lucha contra el tiempo exige una rápida y certera evaluación inicial del sujeto injuriado. En 20 segundos debe tenerse un panorama claro de las acciones a ejecutar mientras paralelamente se aplica el esquema del ABC: protección cervical inmediata, protección de la vía aérea, valoración del estado neurológico, administración de oxígeno, ventilación asistida, contención de las hemorragias, reanimación circulatoria y traslado rápido, si la situación lo amerita.

Estabilización cervical y protección de la vía aérea. Administración de oxígeno en alta concentración a través de mascarilla de no

reinalación (los pacientes con excitación psicomotora se benefician con la sola administración de oxígeno).

Prevención de aspiración de contenido gástrico. Vía aérea artificial orotropial (en sujetos con trauma severo y/o GCS < 8

puntos) o cánula oral (de Mayo). Ventilación asistida e hiperventilación. Vía(s) venosa(s) y reposición de volumen, si procede. Monitorización cardiaca y oxímetro de pulso. Estabilización y traslado rápido, seguro. Si las condiciones lo permiten, la

elevación de la cabeza en 30º beneficia el retorno venoso cerebral. Informe a centro regulador, solicitud de recuperador y destino. Evaluación continua.

TRAUMA RAQUIMEDULAR


Este tipo de traumatismo tiene relación directa con el desarrollo y la

industrialización. El 50 5 de ellos es consecuencia de accidentes de tránsito, seguido de accidentes de trabajo, accidentes deportivos, intentos suicidas y heridas por armas de fuego. En un 65% a 80% de los cuales afecta a sujetos jóvenes (entre los 15 y los 35 años).

Resulta importante el estudio de esta cantidad traumática por:

Su grado de mortalidad 40%. Alta incidencia de secuelas por invalidez. Gran impacto económico y social.

Daño medular primario

Constituye una lesión directa sobre la medula, generalmente provocada por atrición medular tras una luxofracturas que determina el desplazamiento de las superficies óseas disminuyendo la luz del canal medular y, por consiguiente, comprimiendo o seccionando la medula.

MANEJO PREHOSPITALARIO

No olvide que reanimamos a un paciente politraumatizado, no a la columna vertebral por separado.

A. Asegure vía aérea con protección de columna cervical B. Ventilación y oxigenación adecuadas C. Circulación y control de hemorragias D. Déficit neurológico E. Exponer y examinar completamente

En el área prehospitalaria poco se puede hacer desde el punto de vista terapéutico,

pero el manejo rápido y adecuado es la fase más importante en el rescate y la prevención de secuelas.

Depende del equipo que la víctima sea bien inmovilizada y establecida para reducir al mínimo las lesiones primarias y secundarias de la columna vértebra. La correcta inmovilización es el pilar fundamental de la reanimación prehospitalaria en este tipo de traumatismo.

TRAUMA DE TORAX

Conceptualmente, podemos definirlo como toda agresión externa que actúa directamente sobre sus paredes, sobre vías aéreas o sobre el tracto digestivo. Reviste gran


importancia por el contenido anatómico de la caja torácica: pulmones, corazón, grandes vasos, tubo digestivo, columna vertebral, costillas.

Las lesiones del tórax constituyen por sí solas el 25% de los traumatismos de urgencia letales, y el 50% de letalidad si se trata de traumatismos asociados.

Los mecanismos más frecuentes que intervienen en este tipo de lesiones son: fuerzas de aceleración y desaceleración corporal (accidentes de tránsito), la compresión corporal (la fuerza aplicada excede la resistencia esquelética: aplastamiento, caídas), penetrantes de baja energía (arma blanca, bajo calibre), penetrantes de alta energía (gran calibre, onda expansiva). Otros mecanismos son: obstrucción de la vía aérea, lesiones cáusticas, quemaduras y electrocución.

Las laceraciones cardíacas y aórticas y la sección de la vía aérea provocan la muerte generalmente en el mismo lugar del accidente. Las lesiones del tórax que evolucionan en horas son, en cambio, potencialmente manejables. El pronóstico dependerá de la rapidez con que se sospeche, actúe y se traslade.

TRAUMA TORACICO GRAVE Impacto de alta energía que sugieren:

Caída de más de 2 mts. o del doble de la estatura de la persona Impacto de alta velocidad Pasajeros despedidos del vehículo Atropello

MANEJO Y REANIMACION

Apertura con permeabilización de la vía aérea Fijación de la columna cervical Limpieza manual de boca y faringe Mantención de la vía aérea Comprobación del pulso (RCP, si el pulso está ausente) Control de hemorragias externas Paciente inconsciente que ventila espontáneamente: posición de seguridad Paciente consciente: posición de shock Traslado a lugar seguro mediante tracción de rescate, en bloque

TRAUMA DE ABDOMEN

No se puede iniciar el estudio y la valoración del trauma abdominal sin tener presente que ello forma parte de la evaluación integral de un paciente politraumatizado, por lo que será prioritario asegurar la permeabilidad de la vía aérea, el control de la columna cervical, ventilación y circulación adecuadas (manejo de hemorragias).


Las lesiones traumáticas intraabdominales con frecuencia son causa de mortalidad por pasar inadvertidas en el primer examen. Las características clínicas iniciales son muy sutiles o vagas, ya que los signos pueden estar enmascarados por dolor en relación con otras lesiones, por traumatismos encefalocraneanos, por acción del alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de pacientes con lesiones internas tiene examen físico normal al momento de la primera evaluación. La cavidad abdominal puede actuar como un gran reservorio de sangre, sin que esto se haga evidente rápidamente.

Examen físico

El examen físico positivo puede aportar signos claros de lesiones intraabdominales que requieren intervención urgente. Sin embargo, el examen físico negativa no lo descarta por lo cual ahí que hacer evaluaciones seriadas.

MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL

El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo establecido para un paciente politraumatizado.

ABC. Vía aérea permeable con control de la columna cervical, ventilación pulmonar

adecuada, circulación y control de hemorragias Establecer dos (2) vías venosas del más grueso calibre posible, e iniciar

tratamiento de shock si el paciente lo requiere Restaurar las funciones vitales y optimizar la oxigenación y perfusión tisular.

Todo paciente politraumatizado requiere oxigenación Cubrir las heridas y eviceraciones con gasa estéril humedecida con suero

fisiológico Nunca reduzca las eviceraciones, evite su rotación, no explore las heridas No extraiga ni mueva el objeto empalado del sitio de lesión (este es un

procedimiento intrahospitalario). Fije el objeto penetrante con apósitos y cintas adhesivas a la superficie corporal, con el fin de que se mueva lo menos posible.

La paciente embarazada sin lesión vertebral debe ser traslada en posición decúbito lateral izquierdo. Si la paciente esta en posición de cubito supino elevaremos la cadera derecha y desplazaremos el útero manualmente hacia la izquierda para disminuir la presión sobre la vena cava inferior.

TRAUMA DE EXTREMIDADES

Este tipo de traumas, afortunadamente, solo en forma ocasional pone en peligro la

vida. Se puede clasificar de la siguiente manera:


Paciente con lesiones únicas en las extremidades, que no ponen en peligro la vida, sin otras lesiones en otros sitios.

Pacientes con lesiones en extremidades, con riesgo vital, sin otras lesiones en otros sitios.

Pacientes con lesiones tanto en extremidades como en otros sitios que ponen en peligro la vida.

Pacientes con lesiones en extremidades sin riesgo vital, con lesiones letales en otros sitios.

La primera prioridad es no dejar pasar una lesión de extremidad que sea de riesgo

vital y, en segundo lugar, no permitir que una lesión muy aparatosa en las extremidades, de aspecto impactante pero sin riesgo para la vida, distraiga la atención de otras lesiones potencialmente letales.

Las lesiones en extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluación primaria y ser tratadas inmediatamente.

Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando produce hemorragia severa, tanto interna como externamente.

El equipo de salud debe ser capaz, de identificar, cuantificar y controlar oportunamente la lesión sangrante. La hemorragia externa previa a la llegada del equipo asistencial debe evaluarse en la inspección del escenario. El control de los sangramientos se hará siempre por compresión directa sobre la herida, con apósitos estériles no muy gruesos para evitar que absorban mucha sangre, enmascarando así la cuantía de la hemorragia. Los torniquetes están indicados única y exclusivamente en el caso de amputaciones traumáticas sangrantes, y se deben aplicar a unos 5 – 10 cm. Sobre el borde de la amputación.

Si la lesión provoca sangrado interno, como las fracturas no expuestas, se pueden producir un efecto de tercer espacio: formación de un espacio patológico, no presente anatómicamente, el cual puede contener cantidad considerable de sangre. Por ejemplo, una fractura de fémur puede llegar a contener de 1000 a 2000 cc. De sangre. Se deduce entonces la importancia de localizar el sangramiento interno lo que severa como guía para sospechar y anticipar el posible shock y, por ende, su manejo.

LESIONES ESPECIFICAS Fracturas, luxaciones, luxofracturas, desgarros, atriciones, lesiones de tejidos

blando, amputaciones

SIGNOS Y SINTOMAS Dolor a la palpación o al movimiento Aumento de volumen Crepitación Disminución de la capacidad motora y articular Aumento del rango articular Alteración de la sensibilidad


Alteración de la perfusión distal

MANEJO PREHOSPITALARIO Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre

fijándolas desde la región proximal y distal a la lesión, con un grado de tracción en el sentido del hueso y en dirección distal. De esta forma se llevara a la posición neutra y se inmovilizara si existe dolor o rechazo involuntario (limitación osteoligamentosa, por ejemplo), debe detenerse la movilización y férula la extremidad en esta posición.

El objetivo primario de la ferulación es prevenir el movimiento adicional de la fractura, otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado.

Los materiales para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el mismo lugar del accidente, siempre y cuando posean las siguientes característica:

Su uso y manejo debe ser sencillo Deben otorgar apoyo y mantener inmóvil la zona de lesión Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (férulas al vacío) No deben comprimir la extremidad

RECORDAR SIEMPRE

No distraiga su atención de las condiciones que ponen en peligro la vida por atender lesiones que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital

TECNICAS DE INMOVILIZACION Y EXTRICACION METODO GENERAL

Si de acuerdo al mecanismo de lesión, se determina que existe la posibilidad de inestabilidad de la columna vertebral, se debe seguir el siguiente procedimiento:

1) Mueva la cabeza hasta alinearla y manténgala manualmente 2) Evalúe el ABC 3) Examine el cuello y aplique el collar cervical adecuado 4) Coloque la tabla espinal, fijando el tronco a esta, con las correas 5) Inmovilice la cabeza a la tabla, con los inmovilizadores laterales de cabeza, o

con algún elemento que cumpla el mecanismo objetivo (frazada enrollada), asegurando de mantener la posición neutral


6) Una vez que el paciente esta sobre la tabla, anude los pies juntos e inmovilice las piernas

7) Sujete los brazos 8) Reevalúe el ABC

INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA A LA CABEZA

Tomar la cabeza cuidadosamente y movilizarla hasta alinearla con el eje del cuerpo. Debe mantenerse esta inmovilización manual hasta que termine la inmovilización mecánica de la cabeza y tronco.

COLLARES CERVICALES

Los collares cervicales ayudan a reducir el rango de movimiento de la cabeza, pero no inmovilizan deben usarse conjuntamente con la inmovilización manual o mecánica del cuello. El mejor collar reduce la flexión en aproximadamente un 75%.

El collar debe aplicarse después que se ha alineado la cabeza en posición neutra.

INMOVILIZACION DEL TRONCO

El objetivo es proteger la columna vertebral contra los movimientos en cualquier dirección y debe obtenerse tanto a nivel de los hombros y tórax como la pelvis. Siempre hay que fijar primero el tronco a la tabla espinal uy luego la cabeza.

INMOVILIZACION DE LA CABEZA

La inmovilización externa adecuada de la cabeza se logra con piezas laterales que se colocan sobre los planos laterales de la cabeza. Ambas piezas se unen medialmente contra la cabeza usando dos vendas o correas. La cinta frontal superior se coloca a través del borde supraorbitario. La correa inferior pasa sobre las piezas laterales y sobre la porción rígida anterior del collar cervical.

INMOVILIZACION DE LAS PIERNAS

Inmovilice las piernas a la tabla espinal, con dos o más correas, una a nivel de la mitad de los muslos y otra bajo las rodillas.


INMOVILIZACION DE LOS BRAZOS

Por seguridad, se deben sujetar los brazos a la tabla antes de mover al paciente. Una forma es ubicando los brazos con las palmas de las manos contra el cuerpo y sujetándolos con una correa sobre los antebrazos y troncos.

NORMATIVA DE TRANSPORTE DE PACIENTES

Todo paciente debe ser estabilizado antes de ser trasladado. Para efectuar el traslado se deben cumplir con ciertos requisitos

Antes del traslado

1) Comunicar al centro asistencial el tipo de paciente que se va a trasladar entregando la mayor cantidad de información posible, clara y resumida.

2) Estabilizar al paciente siguiendo el ABC del trauma

Durante el traslado

1) Debe haber siempre una persona con conocimientos básicos de RCP al lado del paciente

2) Mantener comunicación permanente con el centro asistencial por cualquier eventualidad que pueda surgir.

3) Asistencia de las necesidades básicas del paciente.

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Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group- Departamento de Docencia e Investigación de Enfermeria Servicio de Urgencias Sanatorio De Los Arcos