ENFERMEDAD DIARREICA AGUDAREVISIÓN GPC 2013Javier Ernesto Cañón Frías

ELABORACIÓN DE LA GUÍA alianza CINETS (Centro Nacional de Investigación en Evidencia y

Tecnologías en Salud) Colciencias 2009 apoyo y aval de la asociación colombiana de pediatría, y del Colegio

Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (COLGAHNP).

JUSTIFICACIÓN En el 2009 el ministerio de protección social incluye la EDA dentro de las

enfermedades prioritarias para el desarrollo de una guía de atención integral

enfermedades que mayor mortalidad causa en menores de 5 años prevenibles(fácilmente)

Esfuerzo de los países asociados a la ONU para lograr objetivos del milenio

MÉTODO ELABORACIÓN DE LA GUIA Grading Recomendations Assesment Development and Evaluation

(GRADE) recomendaciones según la fortaleza de la evidencia calidad del estudio que se halla revisado Baja calificación cuando:1. existe riesgo de sesgo2. inconsistencia3. sesgo de publicación4. evidencia indirecta,5. grados de incertidumbre

OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA

Orientar sobre la prevención, diagnóstico y el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños menores de cinco años

Disponer de la mejor evidencia en cuanto a efectividad, costo-efectividad, seguridad y factibilidad con el fin de disminuir la brecha entre el conocimiento y la práctica clínica diaria.

Disminuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica de la enfermedad diarreica en nuestro medio.

Determinar la opción más costo-efectiva en la prevención y tratamientos seleccionados para análisis económico, como sustento de las recomendaciones presentadas.

DEFINICIÓN

a. Presencia de 3 o más deposiciones en 24 horas b. Disminución de la consistencia habitual c. puede ir acompañada de vómito y/o fiebre. d. Duración menor de 14 días

EPIDEMIOLOGIA En el mundo 1. cada año mueren acerca de 10 millones

de niños, por unas pocas enfermedades prevenibles de las cuales la diarrea está implicada en aproximadamente 2 millones de forma directa o indirecta.

2. EDA es la tercera causa de mortalidad en el mundo y a diferencia de las dos primeras, su prevención y tratamiento son fáciles de implementar, En Colombia también es la tercera causa de muerte en menores de 5 años

En Colombia1. En el 2006 se presentaron 336

mortalidades en niños y 374 por problemas nutricionales relacionados de alguna manera con la EDA

2. En 2011 se presentaron 148 muertes de menores de 5 años

FACTORES DE RIESGO (DESARROLLO EDA)

Ausencia de lactancia materna o suspensión precoz de ésta, en episodios de diarrea previos

Edad del niño entre 6 y 11 meses

Tabaquismo en el hogar

Uso de agua visiblemente contaminada para consumo y preparaciones de alimentos en el hogar

Anemia o desnutrición en cualquier grado

Contacto cercano con un paciente con diarrea

Viajes a sitios con alta incidencia de diarrea

Ausencia de inodoros o inadecuada eliminación de excretas y basuras en el hogar

Madre menor de 20 años de edad, o que desconoce los factores de riesgo, o que padece de depresión

Presencia de moscas en el hogar del niño.

FACTORES DE RIESGO (COMPLICACIONES)1. Mortalidad Menor de 2 meses Edemas en miembros inferiores Sexo femenino Diarrea invasora o DP Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E y Z-P/E por debajo de – 2 DE Proceso infeccioso mayor asociado (neumonía, sepsis o infecciones

neurológicas) Antecedente de hospitalización previa por EDA Deshidratación moderada a grave

2. DESHIDRATACIÓN POR DIARREA Suspender la lactancia materna durante la enfermedad

Lactancia materna exclusiva menor de 3 meses

Edad menor de 1 año, principalmente menor de 6 meses

Antecedente de bajo peso al nacer (peso menor de 2.500 gr)

Diez o más deposiciones diarreicas en las últimas 24 horas

Cinco o más vómitos en las últimas 4 horas

Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E ó Z- P/E por debajo de –2 DE

Hacinamiento en el hogar del niño

Falta rutinaria de higiene de manos del niño y de sus cuidadores

Infección por rotavirus

3. DIARREA PERSISTENTE Ausencia de lactancia materna exclusiva Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E ó Z- P/E, por debajo de –3 DE (Desnutrición grave)

Uso de antibióticos durante el episodio de EDA Presencia de cualquier tipo de inmunodeficiencia Tener más de 10 deposiciones por día Deshidratación recurrente

RECOMENDACIONES A FAVOR Lactancia materna exclusiva al menos hasta los 3 meses de vida reciban leche materna con otros alimentos apropiados para la edad, entre los 6 y los 24 meses

Se recomienda la administración de zinc (en forma de jarabe 5mg en < 6 meses y 10 mg en > de 6 meses cada día) en niños con scores z de T/E, P/T, P/E por debajo de -1 o en menores de seis meses que no reciben lactancia materna o para prevenir incidencia de EDA de niños con bajo peso al nacer.

vacuna contra rotavirus en menores de 6 meses Lavado de manos de niños < de 5 años y cuidadores es una estrategia efectiva

Implementación de estrategias educativas en comunidades vulnerables

RECOMENDACIONES EN CONTRA No se recomienda el uso de pro biótico, prebiótico o simbiótico para

prevenir la EDA La administración de vitamina A no ha demostrado disminuir la incidencia

ni mortalidad de EDA en menores de 5 años.

ETOLOGÍA rotavirus. (en el mundo y Colombia) E. coli Salmonella 10% campylobacter shigella 6% 45% se aísla germen causal

INDICACIÓN PARA USAR PARACLÍNICOS EN UNA EDA (INVASORA) Lactoferrina, conteo de leucocitos en materia fecal azúcares reductores sangre oculta pH cultivo de materia fecal No usarlos de rutina Para identificar niños con alta probabilidad de infección bacteriana invasora se

sugiere el uso de la sangre macroscópica en heces combinada con pus en las deposiciones, fiebre alta y/o síntomas como regular estado general luego de rehidratación.

INDICACIONES PARA SOLICITAR COPROGRAMA, COPROSCOPICO O COPROLÓGICO EDA mayor de 7 días

Diarrea con sangre

Coprocultivo en casos de sospecha de bacteriemia o sepsis

No se recomienda su uso rutinario

EVALUACIÓN DE GRADO DE PRESENCIA O GRADOS DE DESHIDRATACIÓN

SITIOS PARA MANEJAR LA DIARREA Sin deshidratación :ambulatorio

Con factores de riesgo para muerte :permanecer en el servicio de salud, en observación u hospitalización, hasta que se garantice que se pueda mantener la hidratación por vía oral en el hogar

Algún grado de deshidratación se atienda en un servicio de urgencias u observación donde sea posible administrar rehidratación oral o endovenosa.

HOSPITALIZACIÓN Deshidratación grave o con signos choque Alteraciones neurológicas Vomito persistente e incoercible que impide la Terapia de Rehidratación Oral.

Síntomas que sugieran una enfermedad grave como un proceso abdominal quirúrgico

reingreso por deshidratación sospecha de deshidratación hipernatrémica factores de riesgo para muerte Proceso infeccioso mayor asociado, presencia de neumonía, sepsis o infecciones

Cuidadores que no pueden proveer un adecuado cuidado en casa.

CUANDO REMITIR A UN HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD (II/III) Sospecha o confirmación de

bacteremia o sepsis

Enfermedad concomitante (convulsión, neumonía, malaria, meningitis)

gasto fecal elevado o dificultad para el mantenimiento de la hidratación

SALIDASe deben cumplir todos:

1. tolerancia a la alimentación

2. cuidador responsable que se halla instruido en signos de alarma que sea capaz de continuar el manejo en casa

3. controladas comorbilidades asociadas

4. que estén hidratados