Erkrankungen von Peritoneum und Mesenterium

Radiologe 2009 · 49:637–654DOI 10.1007/s00117-008-1766-yOnline publiziert: 19. Februar 2009© Springer Medizin Verlag 2009

A. Ba-Ssalamah · M. Uffmann · N. Bastati · W. SchimaUniversitätsklinik für Radiodiagnostik, Medizinische Universität, Wien

Erkrankungen von Peritoneum und Mesenterium

ZusammenfassungPeritoneale Erkrankungen können sich in den verschiedenen Bildgebungsmodalitäten entweder als Gas-/Flüssigkeitsansammlung oder als weichteildichte Gewebevermehrung entlang der verschie-denen Ligamente und Mesenterien der Peritonealhöhle manifestieren. Dieses breite Spektrum der pathologischen Veränderungen beinhaltet entzündliche, infektiöse, neoplastische und verschie-denste Erkrankungen anderer Genese. In vorliegendem Artikel wird ein großes Spektrum dieser Pathologien wie Aszites, Peritonitis, intraabdominelle Blutung und verschiedene primäre und se-kundäre peritoneale Tumoren vorgestellt. Des Weiteren wird der Einsatz der verschiedenen radio-logischen Untersuchungsmodalitäten, v. a. der Computertomographie (CT) als wichtigster Unter-suchungsmethode, erläutert. Die charakteristischen Bildgebungsmerkmale und die typischen ana-tomischen Ausbreitungswege werden erklärt.

SchlüsselwörterPeritoneum · Mesenterium · Ultraschall · Computertomographie · Magnetresonanztomographie

Diseases of the peritoneum and mesenterium

AbstractPeritoneal diseases can be seen in the different imaging modalities either as fluid collections or sol-id tumors along the ligaments, mesenteries, and spaces of the peritoneal cavity. The broad spec-trum of different abnormalities includes inflammatory, infectious, traumatic, and neoplastic dis-eases. In this article, a large variety of peritoneal abnormalities such as ascites, peritonitis, intraper-itoneal hemorrhage, and both primary and secondary peritoneal tumors are discussed. The dif-ferent imaging modalities, characteristic radiological features, and typical pathways of anatomic spread are explained.

KeywordsPeritoneum · Diseases · Sonography · Computertomography (CT) · Magnetic resonance imaging

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637Der Radiologe 7 · 2009 |

Die verschiedenen peritonealen Erkrankungen zeigen in Röntgen-, Ultraschall-, Computer- und Magnetresonanztomographieuntersuchungen unterschiedliche, z. T. charakteristische Merkmale, die zu ihrer Diagnostik genutzt werden können. Das Spektrum dieser Erkran-kungen umfasst peritoneale Erkrankungen, die als Luft- und Flüssigkeitsansammlungen imponieren, wie Pneumoperitoneum, Aszites und Blutung, entzündliche Veränderungen, wie Peritonitis und Abszess, peritoneale Erkrankungen anderer Genese wie Endometriose oder sklerosierende Mesenteritis (Pannikulitis), ischämische Erkrankungen wie Appendici-tis epiploica und Omentuminfarkt, Hernien und mesenteriale Zysten sowie neoplastische Veränderungen (Peritonealkarzinose, Pseudomyxoma peritonei, Mesotheliom, gastroin-testinaler Stromatumor, lymphoproliferative Erkrankungen und Desmoid). Deren typische Merkmale in den unterschiedlichen bildgebenden Untersuchungen werden erläutert und ihre typischen anatomischen Ausbreitungswege werden erklärt. Diese Kenntnisse helfen, Hinweise in Basisuntersuchungen zu erkennen und das geeignete Verfahren zur weiter-führenden Diagnostik auszuwählen.

Peritoneale Erkrankungen sind neben angeborenen Veränderungen (Zysten, Malrotation) v. a. ent-zündlicher, neoplastischer, traumatischer und vaskulär-ischämischer Natur. Das breite Spektrum dieser Erkrankungen zeigt in vielen Fällen charakteristische, manchmal jedoch auch atypische ra-diologische Merkmale. Aufgrund der komplexen Anatomie der Peritonealhöhle und deren Eintei-lung in verschiedene Kompartimente sind die Ausbreitungswege der meisten Erkrankungen sehr ty-pisch. Deren Kenntnis ist deshalb sowohl für die Detektion einer pathologischen Veränderung in den verschiedenen bildgebenden Verfahren als auch für die Erstellung einer engen Differenzialdi-agnose hilfreich [32].

Zur Abklärung akuter peritonealer Erkrankungen – „akutes Abdomen“ – sind sowohl die Ultra-schalluntersuchung als auch die Abdomen- bzw. Thoraxübersichtsaufnahmen als auch die Compu-tertomographie als Primärverfahren indiziert. Auch bei stumpfem Bauchtrauma stellen Sonographie und CT die Primärverfahren dar. Die Ultraschalluntersuchung ist eine gut geeignete Screeningme-thode v. a. zum Nachweis von Aszites [48]. Die CT ist die Bildgebung der Wahl zur genauen Loka-lisation, Differenzierung und Quantifizierung [19]. Die Magnetresonanztomographie ist zur spezi-ellen Charakterisierung v. a. maligner Prozesse geeignet, wobei neuerdings eine gute Wertigkeit dif-fusionsgewichteter Sequenzen gezeigt werden konnte [13]. 7 Nuklearmedizinische Verfahren in-klusive der Positronenemissionstomographie sind als Spezialverfahren v. a. bei onkologischen Fra-gestellungen indiziert [10]

Die Ausbreitungswege der meisten peritonealen Erkrankungen sind sehr charakteristisch

Die Ausbreitungswege der meisten peritonealen Erkrankungen sind sehr charakteristisch

Zur Abklärung akuter peritonealer Erkrankungen sind Sonographie, Abdomen- bzw. Thoraxübersichtsauf-nahmen sowie CT als Primärverfah-ren indiziert

Zur Abklärung akuter peritonealer Erkrankungen sind Sonographie, Abdomen- bzw. Thoraxübersichtsauf-nahmen sowie CT als Primärverfah-ren indiziert

7 Nuklearmedizinisches Verfahren7 Nuklearmedizinisches Verfahren

Tab. 1 Differenzialdiagnose des Aszites

Blutabflussstörungen Leberzirrhose

Hypoalbuminämie Nephrotisches SyndromMangelernährung („Hungerbauch“)

Neoplastisch PeritonealkarzinosePrimäre peritoneale Tumoren (Pseudomyxoma peritonei, Mesotheliom)Meigs-Syndrom (benigne Begleiterscheinung bei Ovarialfibrom, zusätzlich Pleuraerguss)Pseudo-Meigs-Syndrom (bei anderen ovariellen Erkrankungen wie Teratom oder ovariellen Hyperstimulationssyndromen)

Entzündlich PeritonitisAbdominelle Tuberkulose

Lymphatische Obstruktion Chylöser AszitesLymphoretikuläre SystemerkrankungenFilariasis

Herz und Gefäße HerzinsuffizienzKonstriktive PerikarditisThrombose der V. cava inferior

Blutung Organ- oder GefäßverletzungenTumorinvasionEktope SchwangerschaftAntokoagulanzientherapie

Cholaskos Leck der Gallenwege

638 | Der Radiologe 7 · 2009

CME

Als Luft- und Flüssigkeitsansammlungen imponierende peritoneale Erkrankungen

Pneumoperitoneum

Peritoneale Gasansammlungen sind projektionsradiographisch ab 10 ml [30] mittels CT mit höchs-ter Sensitivität nachweisbar. Sie lassen sich auch sonographisch feststellen. Aus dem Verteilungsmus-ter der Gasblasen lassen sich oft Schlüsse auf die Ursache bzw. den Ursprungsort ziehen; Ausnahme ist eine Langzeittherapie mit Kortikosteroiden bzw. Immunsuppressiva, wenn ein völliges Fehlen fi-bröser Reaktionen die Gasausbreitung nicht behindert.

Ursache eines Pneumoperitoneums ist meist eine Organperforation maligner oder entzündlicher Natur (peptische Ulzera, Divertikulitis, Appendizitis, toxisches Megakolon, nekrotisierende Entero-kolitis) (. Abb. 1). Iatrogene Ursachen sind postoperative Luftreste oder Folgen einer Peritonealdi-alyse. Über natürliche Spalten kann sich Luft im Rahmen eines Pneumomediastinums, eines Pneu-mothorax oder transvaginal in die Peritonealhöhle ausbreiten.

Aszites

Er kann transsudativer oder exsudativer Natur sein (. Tab. 1). 7 Transsudate entstehen durch ei-nen gestörten Blutabfluss im Rahmen einer Leberzirrhose oder kardiovaskulärer Erkrankungen, aber

Aus dem Verteilungsmuster der Gasblasen im CT oder Ultraschall lassen sich oft Schlüsse auf die Ursa-che bzw. den Ursprungsort ziehen

Aus dem Verteilungsmuster der Gasblasen im CT oder Ultraschall lassen sich oft Schlüsse auf die Ursa-che bzw. den Ursprungsort ziehen

7 Transsudat 7 Transsudat

Abb. 1 8 Koronale kontrastmittelverstärkte CT, freie Luft im Abdomen (Peile), v. a. perihepatisch infolge Perforation des entzündlich verdickten Sig-mas (Pfeilspitzen) im Rahmen einer Divertikulitis

Abb. 2 8 Koronale kontrastmittelverstärkte CT mit ausgeprägtem Aszites im gesamten Abdomen: parakolisch (1), perihepatisch (2), perisplenisch (3) und im Cavum Douglasi (4), Distanzierung der Dünndarmschlingen und Fettschichten des Mesenteriums, die Bursa omentalis trotz größerer Flüssig-keitsmengen ausgespart (Pfeil)


auch bei Hypalbuminämie (Verringerung des kolloidosmotischen Drucks des Bluts). Sonderformen sind:F der hämorrhagische Aszites (Hämaskos), F der maligne Aszites (bei Peritonealkarzinose), F der angeborene Aszites bei Neugeborenen, F der chylöse Aszites (Chylaskos) oder F der gallige Aszites (Cholaskos).

Kleinere freie Flüssigkeitsmengen sinken in Patientenrückenlage bald in die tiefer gelegenen Räu-me des Cul-de-sac und der Morrison-Tasche (posteriorer subhepatischer Raum) und sind sonogra-phisch ab einem Volumen von 50 ml nachweisbar. Aszites zeigt sich im Ultraschall oft als hypodenser Saum um intraperitoneale Organe. Flüssigkeitsmengen von etwa 50 ml oder mehr können an glatten Oberflächen wie der Leber entdeckt werden [17]. Große Flüssigkeitsmengen können eine Distanzie-rung der Dünndarmschlingen und des Mesenteriums verursachen (. Abb. 2). Sie gelangen norma-lerweise nicht in die Bursa omentalis [32]. Adhäsionen verhindern eine freie Kommunikation der Flüssigkeitsmenge in der Peritonealhöhle und führen zu zystisch imponierenden, abgekapselten Flüs-sigkeitsansammlungen, welche schwierig von kleinen Abszessen (Schlingenabszessen) zu unterschei-den sind. Fibröse Septen (bei Exsudat) sind mit bildgebenden Verfahren meist nicht direkt darstell-bar. Ein indirektes Zeichen für eine Septierung ist ein „Scalloping“, d. h. eine Impression der Organ-konturen durch abgekapselte Flüssigkeitsansammlungen.

Die CT-Dichte des Aszites reicht von 0–30 HU, abhängig von dessen Eiweißgehalt. Höhere Dich-tewerte sind charakteristisch für abdominelle Tuberkulose, ovarielle oder zäkale Tumoren und intra-peritoneale Blutungen. Beim chronischen Aszites kann eine geringe Verdickung des Peritoneum pa-rietale vorkommen. Besondere Erscheinungsformen des Aszites werden im Folgenden dargestellt.

Maligner AszitesIntraperitoneale Flüssigkeit mit soliden Komponenten, eine Verdickung des Peritoneums sowie eine große Menge Flüssigkeit in der Bursa omentalis sind verdächtig für eine 7 Peritonealkarzi-

Große Flüssigkeitsmengen können eine Distanzierung der Dünndarm-schlingen und des Mesenteriums verursachen

Große Flüssigkeitsmengen können eine Distanzierung der Dünndarm-schlingen und des Mesenteriums verursachen

Fibröse Septen sind mit bildgebenden Verfahren meist nicht direkt darstellbar

Fibröse Septen sind mit bildgebenden Verfahren meist nicht direkt darstellbar

7 Peritonealkarzinose7 Peritonealkarzinose

Abb. 3 8 Koronale kontrastmittelverstärkte CT mit diffusen, Kontrastmit-tel aufnehmenden konfluierenden Massen an den peritonealen Oberflächen bzw. am Omentum sowie Aszites in der Bursa omentalis (Pfeile) bei ausge-dehnter Carcinosis pertonei

Abb. 4 8 Koronale kontrastmittelverstärkte CT, frische, durch Ruptur eines Corpus luteum bei einer jungen Patientin bedingte Blutungen, ar-terielle Blutung durch Kontrastmittelaustritt als hyperdense flaue Fahne erkennbar (Pfeil)


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nose. Erweiterte Peritonealvenen sollten nicht mit peritonealen Metastasen verwechselt werden (. Abb. 3).

Galliger Aszites (Cholaskos)Intraperitoneale Gallenansammlungen können durch iatrogene Manipulationen, Traumen oder ei-ne postoperative Ruptur der Gallenwege verursacht werden. Das Leck ruft eine lokale Entzündungs-reaktion hervor, die meist zu einer raschen Abkapselung führt; es entsteht ein 7 Biliom. Seine CT-Dichte-Werte betragen 10–20 HU, selten beobachtet man eine durch Fibrinstränge hervorgerufene Septierung [20].

Blutung (Hämaskos, Hämoperitoneum)Intraabdominelle Blutungen resultieren oft aus scharfen oder stumpfen abdominellen Traumen (Or-gan- oder Gefäßverletzungen, Darmperforationen, Tumorrupturen, ektope Schwangerschaften oder Antikoagulationstherapie). Der Ultraschall ist eine sensitive, jedoch unspezifische Methode, mit der bereits geringe Mengen freier Flüssigkeit nachgewiesen werden können [48]. Wichtige CT-Kriterien des Hämoperitoneums inkludieren:F das Sentinel-Clot-Zeichen,F das aktive arterielle Extravasat und F die mesenteriale Flüssigkeitsansammlung [19].

Ganz frische Blutansammlungen zeigen in der CT hypodense Dichtewerte, da die Trennung zwischen Erythozyten und dem Serum noch nicht stattgefunden hat. Erst später nehmen die Blutungsareale höhere Dichtewerte an. Somit ergibt sich eine Spannbreite der Dichte von Blutungen zwischen 10 und 70 HU. Frische Blutungen können nach i.v. Applikation von Kontrastmittel besser erkannt werden. Bei starker arterieller Blutung kann der Kontrastmittelaustritt als hyperdense „Kontrastmittelfah-ne“ detektiert werden (. Abb. 4). Im Fall einer schwachen Blutung empfiehlt es sich, Spätschichten durchzuführen; hier zeigt sich eine Kontrastmittelakkumulation im Bereich der Blutung bzw. als hy-perdenser Randsaum um die Leber oder Milz.

7 Koagel sind hyperdens, oft aber zeigt die CT nur streifige oder rundliche schlecht definierte hy-perdense Areale [18]. Die CT-Dichte der intraperitonealen Blutung nimmt innerhalb von Tagen ab, nach 1–2 Wochen erreicht sie einen Wert von 0–20 HU. Lagerungsbedingte Effekte (ventrodorsaler Abschwächungsgradient bzw. Spiegelbildung) werden meistens beim hämorrhagischen Aszites be-obachtet, v. a. im kleinen Becken.

Der 7 Sentinel-Clot ist ein Gerinnsel mit einer CT-Dichte von etwa 45–70 HU als Ausdruck ei-ner frischen Blutung, welches mit seiner Lage auf die Lokalisation der Blutung hinweist. Die Blutung einer Leber- bzw. Milzruptur deszendiert parakolisch ins kleine Becken, während zentral lokalisierte dreieckförmig konfigurierte Blutansammlungen typischerweise bei einer intestinalen bzw. mesente-rialen Verletzung auftreten [4]. Da die Area nuda der Leber extraperitoneal liegt, kann es bei einer Le-berruptur selten zu einer ausschließlich retroperitonealen Flüssigkeitsansammlung kommen [32].

Entzündliche Veränderungen

Peritonitis

Sie ist meist Folge einer 7 Infektion der Abdominalhöhle infolge einer Perforation eines Hohlorgans (Harnblase, Magen, Kolon) oder einer bakteriellen, viralen, mykotischen oder parasitären Sepsis. Ei-ne nichtinfektiöse Peritonitis ist weniger häufig und beinhaltet:F chemische Peritonitis (sekundär infolge eines Austritts von Pankreassekret oder Galle), F granulomatöse Peritonitis (sekundär infolge von Fremdkörpern wie Talk) oder F sklerosierende Peritonitis, assoziert mit Peritonealdialyse [45].

Man unterscheidet eine diffuse von einer lokalen Peritonitis. Exsudate verursachen Adhäsionen zwi-schen den peritonealen Schichten und führen zu umschriebenen abdominellen Abszessen. Reflekto-risch kann ein paralytischer Ileus entstehen.

Die CT ist bei der Diagnostik der Sonographie bzw. der MRT überlegen [39]. Zeichen der akuten Pe-ritonitis ist ein Aszites mit Erweiterung der Mesenterialgefäße und einer mäßigen bis deutlichen Dich-

7 Biliom7 Biliom

Der Ultraschall ist eine sensitive, jedoch unspezifische Methode zum Nachweis bereits geringer Mengen freier Flüssigkeit

Der Ultraschall ist eine sensitive, jedoch unspezifische Methode zum Nachweis bereits geringer Mengen freier Flüssigkeit

Frische Blutansammlungen zeigen in der CT hypodense Dichtewerte Frische Blutansammlungen zeigen in der CT hypodense Dichtewerte

7 Koagel 7 Koagel

7 Sentinel-Clot7 Sentinel-Clot

7 Infektion der Abdominalhöhle7 Infektion der Abdominalhöhle

In der Peritonitisdiagnostik ist die CT der Sonographie bzw. der MRT überlegen

In der Peritonitisdiagnostik ist die CT der Sonographie bzw. der MRT überlegen


Abb. 5 8 Axiale kontrastmittelverstärkte CT, charakteristische Zeichen einer akuten Peritonitis in Form von Aszites mit Erweiterung der Darmwand (Pfei-le), der Mesenterialgefäße (Pfeilspitzen) und einer mäßigen bis deutlichen Dichtezunahme bzw. streifigen Verdichtung des mesenterialen Fettgewebes

Abb. 7 8 Koronale kontrastmittelverstärkte CT bei perforierter Appendizitis mit Appendikolith (Pfeil) sowie ausgedehnter Verdichtung des um-gebenden Fettgewebes (Pfeilspitze) im Sinne ei-ner begleitenden Peritonitis und Abszessfor-mation

Abb. 8 8 Koronale kontrastmittelverstärkte CT mit ödematöser Verdickung des Zäkalpols, des Colon ascendens und der Appendix bei einem jungen Patienten mit Leukämie im Sinne einer Typhlitis (Pfeil)

Abb. 9 8 Sagittale, kontrastmittelverstärkte, T1-gewichtete Sequenz bei Patientin mit Endometriose zeigt deutlich Kontrastmittel aufnehmende, un-regelmäßig konfigurierte Weichteilanteile zwischen Rektum-Sigma-Über-gang und Uterus und linkem Ovar im Sinne eines Endometrioseherds (Pfeil)

Abb. 6 8 Koronale kontrastmittelverstärkte CT mit ausgedehntem flüssigkeitsäquivalentem Abszess in den Prädilektionsstellen entlang des rechten subphrenischen Raums, dem subhepa-tischen Raum sowie rechts parakolisch mit Ver-dickung des Peritoneum parietale (Pfeile)


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tezunahme bzw. streifigen Verdichtungen des mesenterialen Fettgewebes (. Abb. 5). Die Peritoneal-schichten sind verdickt und reichern nach i.v. Kontrastmittelgabe an [27]. Chronische Formen können mit einer lokalen peritonealen Verdickung und manchmal Verkalkungen assoziiert sein. Die tuberköse Peritonitis wird meist durch eine direkte Ausdehnung vom Gastrointestinaltrakt verursacht.

Abszess

Ein isolierter entzündlicher Prozess als Folge einer Hohlorganperforation oder eines chirurgischen Eingriffs kann eine lokale umschriebene Peritonitis hervorrufen, welche sich abkapseln und einen Abszess bilden kann. Das benachbarte Abdominalkompartment kann involviert sein.

Ein Abszess erscheint typischerweise als lokalisierte Flüssigkeitsansammlung von 10–40 HU Dich-te. Die entzündliche Ausbreitung zu anliegenden Strukturen manifestiert sich durch schlecht ab-grenzbare Oberflächen und die Obliteration der Fettschichten. Extraluminales Gas ist pathognomo-nisch für Abszessbildungen, jedoch können postoperativ kleine Mengen Gas in der Bauchhöhle bis zu 14 Tage nachweisbar sein. Sich entwickelnde Abszesse können abgekapseltem Aszites ähneln. Je-doch ist jede isolierte Flüssigkeitsansammlung bzw. Retention verdächtig für einen Abszess, wenn zugehörige klinische Zeichen vorhanden sind (. Abb. 6, [14]).

Prädilektionsstellen für Abszesse sind:F der rechte subphrenische Raum, F die Morrison-Tasche, F der Cul de sac und F der retrovesikale Raum.

Die Häufigkeit subphrenischer Abszesse ist rechts 2- bis 3-mal höher als links, u. a. wohl auch des-halb, weil das Lig. phrenicocolicum links als Barriere fungiert. Abszesse in der Morrison-Tasche und im rechten subphrenischen Raum kommen, bedingt durch den negativen subdiaphragmalen Druck, oft gemeinsam vor, da das Lig. falciforme die direkte Ausbreitung vom rechten in den linken subphre-nischen Raum verhindert. Eine generalisierte Peritonitis betrifft meist nicht die Bursa omentalis, da die schlitzförmige Verbindung des Foramen Winslowii häufig durch Adhäsionen verschlossen ist. In-flammatorische Prozesse innerhalb der Bursa omentalis deuten darauf hin, dass sie primär durch be-nachbarte Organe wie ein perforiertes Ulkus des Magens oder Duodenums verursacht sind. Linkssei-tige subphrenische Abszesse resultieren oft aus Komplikationen nach Magen-, Darm- oder Milzope-rationen. Seltener werden sie durch perforierte Magen- oder Duodenalulzera ausgelöst [25].

Bei Divertikulitis und Appendizitis kann als Komplikation ein intraperitonealer Abzess auftreten. 95% der Divertikulitiden entstehen im linkseitigen, 5% im rechtsseitigen Kolon. Das Erscheinungsbild der akuten Divertikulitis ist eine deutliche Verdichtung des perikolischen Fettgewebes, welche im Ver-gleich zu der relativ milden fokalen Verdickung der Kolonwand stärker ausgeprägt ist (. Abb. 1, [6]). Der Nachweis von Divertikeln auch in nicht entzündeten Darmsegmenten bestätigt die Diagnose.

Die akute Appendizitis ist eine der häufigsten Differenzialdiagnosen bei Patienten mit akuten ab-dominellen Schmerzen. Die direkte Darstellung einer dilatierten, flüssigkeitsgefüllten, zumindest 6 mm im Durchmesser haltenden Appendix ist hochspezifisch für eine Appendizitis im Ultraschall, CT oder MRT [38]. Indirekte Zeichen einer Appendizitis sind:F Appendikolith, F abnormale Verdickung, F Kontrastmittelaufnahme und F periappendikuläre Verdichtung bzw. Signalalteration des umgebenden Fettgewebes.

Die CT ist die geeignete Methode bei adipösen Patienten und bei fraglich perforierter Appendizitis mit Peritonitis und perityphlitischem Abszess (. Abb. 7, [22]). Differenzialdiagnostisch ist an Typh-litis bzw. neutropenische Kolitis zu denken. Die Typhlitis ist eine inflammatorische Erkrankung des Zäkums und des Colon ascendens und kann das terminale Ileum betreffen [33]. Sie kommt bei im-munsupprimierten Menschen vor (. Abb. 8).

Methode der Wahl bei Kindern und schlanken Patienten ist der Ultraschall. Bei Unklarheiten ist die MRT v. a. bei Kindern aufgrund der fehlenden Strahlenexposition ein Alternativverfahren. Die CT ist die geeignete Methode bei adipösen Patienten und bei fraglich perforierter Appendizitis mit Peritonitis und Abszessformation.

Ein Abszess erscheint typischerweise als lokalisierte Flüssigkeitsansamm-lung von 10–40 HU Dichte

Ein Abszess erscheint typischerweise als lokalisierte Flüssigkeitsansamm-lung von 10–40 HU Dichte

Die Häufigkeit subphrenischer oder subhepatischer Abszesse ist rechts 2- bis 3-mal höher als links

Die Häufigkeit subphrenischer oder subhepatischer Abszesse ist rechts 2- bis 3-mal höher als links

Ein intraperitonealer Abzess kann als Komplikation von Divertikulitis und Appendizitis auftreten

Ein intraperitonealer Abzess kann als Komplikation von Divertikulitis und Appendizitis auftreten

Differenzialdiagnosen des Abszesses sind Typhlitis bzw. neutropenische Kolitis

Differenzialdiagnosen des Abszesses sind Typhlitis bzw. neutropenische Kolitis


Peritoneale Erkrankungen anderer Genese

Endometriose

Sie ist eine häufige gynäkologische Erkrankung. Sie ist definiert als ektope Endometriumschleimhau-tinseln außerhalb der Gebämutter. Wie die normale Gebärmutterschleimhaut reagieren auch die En-dometrioseherde während des Menstruationszykus auf den hormonellen Reiz und verursachen cha-rakteristische Symptome. Die Endometrioseinseln sind meist im unteren Bauch- bzw. Beckenraum lokalisiert. Häufig sind die Ovarien betroffen. Endometrioseinseln in der Vaginalwand, des Darms, der Harnblase und des Ureters sind nicht selten [37].

Die MRT ist die wichtigste Methode in der Diagnose und Abklärung der Endometriose (. Abb. 9) und den anderen diagnostischen Methoden überlegen, mit dem großen Vorteil, die Evaluierung des ganzen Beckens zu ermöglichen [40]. Die transvaginale und die transrektale Sonographie mit hoch-frequenten Schallköpfen sind aber bei der Detektion von Endometrioseinseln, welche die Rektum-wand infiltrieren, überlegen.

Sklerosierende Mesenteritis (Pannikulitis)

Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, die nach dem dominierenden pathologischen Gesche-hen in 3 Subformen unterteilt werden kann: F die mesenteriale Lipodystrophie (mit Fettnekrosen), F die chronische fibrosierende bzw. die retraktile Mesenteritis (mit Fibrosierung) und F die Pannikulitis (im Rahmen einer chronischen Entzündung).

Die mesenteriale Pannikulitis wird auch als paraneoplastisches Syndrom diskutiert. Die Schwellung und chronische Entzündung, manchmal mit Verkalkungen einhergehend, mündet schließlich in ei-ne 7 mesenteriale Fibrose [11]. Altersgipfel ist die 6. Lebensdekade, Männer sind bevorzugt betrof-fen. Das klinische Bild ist unspezifisch, der Befund wird meist zufällig erhoben.

Die Pannikulitis erscheint in der CT typischerweise als solitäre, umschriebene und inhomogene Verdichtung des Fettgewebes der jejunalen mesenterialen Wurzel. Man erkennt meist eine mesen-teriale Raumforderung mit leicht erhöhten Dichtewerten. Das betroffene Areal wird von bindege-webigen Strukturen durchsetzt und kann Verkalkungen enthalten. Es ist meist relativ scharf abge-grenzt und u. U. von einem schmalen Bindgewebesaum umgeben (. Abb. 10, [7]). Diese Verände-rungen liegen um die Mesenterialgefäße; die weder verlagert noch beeinträchtigt sind. Typischerwei-se sind sie von einem hypodensem Fettgewebehalo umgeben. In fortgeschrittenen Stadien entwickelt

Die MRT ist die wichtigste Methode in der Diagnose und Abklärung der Endometriose

Die MRT ist die wichtigste Methode in der Diagnose und Abklärung der Endometriose

7 Mesenteriale Fibrose7 Mesenteriale Fibrose

Die Pannikulitis erscheint in der CT typischerweise als solitäre, umschriebene und inhomogene Verdichtung des Fettgewebes der jejunalen mesenterialen Wurzel

Die Pannikulitis erscheint in der CT typischerweise als solitäre, umschriebene und inhomogene Verdichtung des Fettgewebes der jejunalen mesenterialen Wurzel

Abb. 10 8 Axiale kontrastmittelverstärkte CT: leicht erhöhte Dichtewerte des Mesenteriums ohne Verlagerung der umgebenden Mesenterialgefäße (Pannikulitis)

Abb. 11 8 Axiale kontrastmittelverstärkte CT mit kleiner parakolischer, ovaler, fetthaltiger Raumforderung mit hyperdensem Randsaum, der inflammatorisch infarzierten Appendix epiploica entsprechend (Pfeil)


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sich ein sternförmig konfiguriertes Fibroseareal im verdickten Mesenterium (7 fibröse Mesenteri-tis) [44]. Die Dünndarmschlingen können gerafft und eingeengt sein. Obstruktionszeichen (präste-notische Dilatation) fehlen jedoch. Wenngleich die Befunde relativ charakteristisch sind, müssen sie von neoplastischen Veränderungen, d. h. einem Lymphom, einem Karzinoid (neuroendokriner Tu-mor), einem Liposarkom oder einem Mesotheliom abgegrenzt werden.

Ischämische Erkrankungen

Appendicitis epiploica

Es handelt sich um 7 gestielte fetthaltige Strukturen, die von der Kolonoberfläche in die Peritone-alhöhle herausragen. Sie sind in 2 separaten Reihen vom Zäkum bis zum Colon sigmoideum ange-ordnet. Ihre Anzahl liegt zwischen 50 und 100, sie sind 1–2 cm dick und 2–5 cm lang [15] und nur bei Vorhandensein von Aszites im Ultraschall, CT bzw. MRT erkennbar, sonst sind sie durch das um-gebende Fettgewebe maskiert.

Durch die limitierte Blutversorgung, ihre gestielte Form und flottierende Bewegungen sind die Appendices epiploicae für eine Torsion und konsekutive Ischämie bzw. einen hämorrhagischen In-farkt anfällig. Diese mit einer fokalen Entzündung einhergehende Appendicitis epiploica manifes-tiert sich klinisch als lokaler Bauchschmerz, der einer Appendizitis bzw. einer Divertikulitis ähnlich sein kann.

Die CT-Morphologie der Appendicitis epiploica ist charakteristisch (. Abb. 11) und beinhaltet:F eine parakolische ovale fetthaltige Raumforderung (die inflammatorisch infarzierte Appendix

epiploica), F einen umschriebenen hyperdensen Saum (das entzündetete viszerale Peritoneum) und manch-

mal F einen hyperdensen zentralen Punkt, F ein thrombosiertes zentrales Gefäß bzw. F eine Blutung.

Diese parakolischen entzündlichen Veränderungen sind typischerweise deutlicher ausgeprägt als die milde reaktive Verdickung der Kolonwand [28]. Die Appendicitis epiploica ist eine selbstlimitieren-de Erkrankung, eine konservative Therapie ist ausreichend [47].

Omentuminfarkt

Segmentale omentale Infarkte sind selten und können das Bild eines akuten Abdomens verursachen. Sie kommen häufig rechtsseitig vor und täuschen eine Cholezystitis oder eine Appendizitis vor. Ur-sächlich kommt eine embryologische Variante der Blutversorgung des rechtsseitigen Omentums in Frage, welche für eine Venenthrombose prädestiniert ist.

Die Ätiologie der primären Torsion des Omentums ist unbekannt. Die sekundäre Torsion ist häu-figer, und ihre Ursachen sind:F Hernien, F fokale Entzündungen, F Tumoren oder F eine stattgefundene Laparotomie [1].

Das Omentum majus wird häufiger bei penetrierenden als bei stumpfen Traumen verletzt. Verlet-zungen der Omentumgefäße können einen Omentalinfarkt verursachen.

Die prätherapeutische Diagnose ist schwierig und stellt eine Herausforderung dar. Die klinische Symptomatik ist unspezifisch, die rechte Seite ist häufiger involviert.

Da die initiale klinische Differenzialdiagnose meist Cholezystitis und Appendizitis beinhaltet, stellt der Ultraschall die Methode der Wahl dar [3]. Typisch ist eine echoreiche, nicht komprimier-bare oval konfigurierte Raumforderung mit Punctum maximum im Bereich der tastbaren Resistenz. Die CT Kriterien reichen von einer lediglich diskreten fokalen Verdichtung des Omentums bis zu ei-ner umschriebenen Raumforderung [43]. Spezifisches CT-Kriterium einer 7 Omentaltorsion ist ei-ne kugelige, wirbelförmige fettdichte Raumforderung (meist im rechten oberen oder unteren Qua-

7 Fibröse Mesenteritis7 Fibröse Mesenteritis

7 Gestielte fetthaltige Struktur7 Gestielte fetthaltige Struktur

Die CT-Morphologie der Appendicitis epiploica ist charakteristischDie CT-Morphologie der Appendicitis epiploica ist charakteristisch

Als Ursache des Omentuminfarkts kommt eine embryologische Variante der Blutversorgung des rechtsseitigen Omentums in Frage

Als Ursache des Omentuminfarkts kommt eine embryologische Variante der Blutversorgung des rechtsseitigen Omentums in Frage

Die prätherapeutische Diagnose eines Omentuminfarkts ist schwierig Die prätherapeutische Diagnose eines Omentuminfarkts ist schwierig

7 Omentaltorsion 7 Omentaltorsion


dranten), welche eine Gefäßstruktur umgibt (. Abb. 12, [46]) Die Appendicitis epiploica dagegen liegt im rechten bzw. linken unteren Quadranten und steht in direktem Kontakt zum Kolon. Die kli-nische Relevanz der Differenzierung beider Entitäten ist relativ, da die Konsequenz in der Regel ei-ne konservative Therapie ist [35].

Hernien

Allgemein werden Abdominalhernien in Zwerchfell-, äußere und innere Hernien eingeteilt. Äußere oder ventrale Hernien werden aufgrund der Ätiologie und der Lokalisation in epigastrische, umbi-likale, subumbilikale, Spiegel-, inzisionale und parasternale Hernien unterschieden [2]. Die Leisten- oder Inguinalhernie ist die häufigste Form der äußeren Hernie (80%). Sie tritt über dem Leistenband an einer anatomisch vorgegeben Stelle, dem äußeren Leistenring, in Erscheinung. Man unterschei-det die direkte (medial) von einer indirekten Leistenhernie (lateral). Schenkel- oder Femoralhernien kommen bei älteren Frauen häufiger vor. Die Schenkelhernie tritt unterhalb des Leistenbandes durch die Lacuna vasorum aus. Schenkelhernien sind schmerzhafter als die Leistenhernien und klemmen

Die Leisten- oder Inguinalhernie ist die häufigste Form der äußeren Hernie

Die Leisten- oder Inguinalhernie ist die häufigste Form der äußeren Hernie

Schenkelhernien sind schmerzhafter als Leistenhernien und klemmen häufig ein

Schenkelhernien sind schmerzhafter als Leistenhernien und klemmen häufig ein

Abb. 14 9 Koronale kontrastmittelverstärk-te CT zeigt große, teils septierte Omentalzyste im rechten Mittelbauch mit raumfordendem Ef-fekt auf die benachbar-ten Strukturen

Abb. 15 8 Axiale kontrastmittelverstärkte CT mit multilokulären Strukturen mit sehr dünnen Zystenwänden bei Lymphangiom (Pfeile)

Abb. 12 8 Axiale kontrastmittelverstärkte CT mit umschriebener, kugelig wirbelnder, fettdichter Raumforderung mit wirbelartiger Binnenstruktur im rechten oberen Quadranten: Omentuminfarkt

Abb. 13 8 Axiale kontrastmittelverstärkte CT mit clusterartigen, sackför-mig eingekapselten Dünndarmschlingenkongolomeraten, z. T. mit raumfor-derndem Effekt und Verdrängung benachbarter abdomineller Strukturen sowie Volvulus mit Kongestion und Torsion der mesenterialen Gefäße


CME

häufig ein. Sie sind im Allgemeinen nicht reponierbar. In der Regel beinhalten Hernien peritoneales Fettgewebe, das Omentum, vaskuläre Strukturen und gelegentlich Darmanteile.

Innere Hernien sind durch Prolabierung innerer Organe in das Mesenterium oder Peritoneum durch angeborene oder erworbene Lücken bedingt. Am häufigsten ist hiervon der Dünndarm be-troffen. Den Lokalisationen zufolge können sie in perizäkale, transmesenteriale/transmesokolische, intrasigmoidale und im Bereich des Foramen epiploicum liegende Hernien eingeteilt sein [29, 31]. Klinisch ist die so genannte Treitz-Hernie (in der Fossa duodenalis inferior gelegen) relevant.

Der Ultraschall ist aufgrund von Gasüberlagerungen, besonders im Rahmen eines Ileus und Su-bileus, meist eingeschränkt aussagekräftig. Für die Detektion und Identifikation innerer Hernien ist die CT die Methode der Wahl. Sie liefert wichtige Informationen bezüglich Lage und anato-mischer Zuordnung, Inhalt von Hernien und potenzielle Komplikationen. CT-Merkmale sind clus-terartige, sackförmig eingekapselte Dünndarmschlingenkonglomerate z. T. mit raumforderndem Effekt und Verdrängung benachbarter abdomineller Strukturen, Darmverschluss, evtl. mit Volvulus (. Abb. 13). In manchen Fällen kann man die disloziierte V. mesenterica inferior und A. colica an-teromedial am Hals des Bruchsacks identifizieren [2].

Mesenteriale Zysten

Diese Gruppe beinhaltet mesenteriale Zysten oder Pseudozysten, enterale und omentale Zysten sowie das Lymphangiom. Die 7 asymptomatischen lymphatischen Hamartome können variable flüssige Komponenten beinhalten und werden normalerweise als Zufallsbefund detektiert. Sie variieren in der Größe zwischen einigen Millimeter und 25 cm mit konsekutiver Füllung der gesamten Peritone-alhöhle [8]. Es handelt sich um seltene intraabdominelle Raumforderungen, die durch ihre massive Größe bzw. durch Komplikationen wie Blutung, Ruptur oder Torsion eine akute Symptomatik ver-ursachen können. Etwa 80% der Zysten treten im Mesenterium des Dünndarms auf.

Duplikationszysten des Verdauungstrakts resultieren aus einer Entwicklungsstörung und sind mit Epithel und einer Schicht glatter Muskulatur überzogen. Sie können im gesamten Gastroin-testinaltrakt vorkommen, vorwiegend aber im Dünndarm (80%) oder im Ösophagus (10–15%). 7 Lymphangiome sind angeborene Fehlbildungen. Sie repräsentieren die häufigsten zystischen Tu-moren des Mesenteriums [8]. 7 Mesenterische Pseudozysten beinhalten oft Blut und stammen aus früheren Hämatomen oder Abszessen.

Mesenteriale Zysten erscheinen im Ultraschall echoarm und multiseptiert. Die CT kann eine ein-zige oder multilokuläre Zysten zeigen. Sie können abhängig von ihrem Inhalt eine wasser- oder eine weichteiläquivalente CT-Dichte aufweisen.

Ein Flüssigkeitsspiegel kann vorhanden sein, wenn die Zysten fetthaltig sind. Periphere Verkal-kungen kommen ebenfalls vor. Pseudozysten können uni- oder multilokulär auftreten. Die Unter-scheidung zu pankreatischen Pseudozysten basiert auf dem Fehlen anderer Entzündungszeichen im Retroperitoneum und kann somit schwierig sein. Die Wand ist generell dicker als in simplen Zysten und zeigt ein stärkeres Kontrastenhancement.

Omentale Zysten sind entweder im großen Omentum oder in der Bursa omentalis lokalisiert. Sie sind üblicherweise gestielt (. Abb. 14, [34]). Stieldrehungen können nur in seltenen Fällen darge-stellt werden. Eine Darmobstruktion kann durch die Dilatation des proximalen Darmabschnitts fest-gestellt werden. Enterale Duplikationszysten sind normalerweise unilokulär und zeigen eine gut defi-nierte Wandanreicherung, welche eine Muskel- und Schleimhautschicht enthalten kann. Sie sind se-rös oder gelegentlich hämorrhagisch gefüllt. Gaseinlagerungen weisen auf eine Kommunikation mit dem Darm hin. Am häufigsten kommen sie an der mesenterialen Oberfläche des Ileums, sehr selten anterior am ileozäkalen Übergang, dem Duodenum oder der großen Kurvatur des Magens vor. Die CT zeigt elongierte tubuläre oder runde zystische Massen, welche intramural lokalisiert sind oder parallel zum normalen Darmlumen verlaufen. Differenzialdiagnostisch muss an Abszesse und alte Hämatome gedacht werden.

Lymphangiome können multilokulär vorkommen mit sehr dünnen Zystenwänden, welche in die Darmwand einschmelzen. Wenn die Zystenwand zu dünn und damit unter der Auflösungsgrenze der CT ist, kann die zystische Natur des Tumors maskiert sein. Die Flüssigkeit innerhalb eines Lymphan-gioms ist variabel und kann serös, chylös oder hämorrhagisch sein. Das Vorhandensein von streifigen Verdichtungen in multizystischen Läsionen ist für die Diagnose hinweisend. Fett- bzw. Flüssigkeits-spiegel in zystischen Räumen werden nur sehr selten beobachtet (. Abb. 15, [26]).

Für die Detektion und Identifikation innerer Hernien ist die CT die Metho-de der Wahl

Für die Detektion und Identifikation innerer Hernien ist die CT die Metho-de der Wahl

7 Asymptomatisches lymphatisches Hamartom

7 Asymptomatisches lymphatisches Hamartom

7 Lymphangiom 7 Lymphangiom

7 Mesenterische Pseudozyste7 Mesenterische Pseudozyste

Gaseinlagerungen weisen auf eine Kommunikation der Omentalzyste mit dem Darm hin

Gaseinlagerungen weisen auf eine Kommunikation der Omentalzyste mit dem Darm hin

Das Vorhandensein von streifigen Verdichtungen in multizystischen Läsionen ist für die Diagnose Lymph-angiom hinweisend

Das Vorhandensein von streifigen Verdichtungen in multizystischen Läsionen ist für die Diagnose Lymph-angiom hinweisend


Neoplastische Veränderungen

Peritonealkarzinose

Sekundäre Peritonealtumoren sind weit häufiger als primäre Malignome des Peritoneums und ha-ben ihren Ursprung meist in Karzinomen des Magens, des Kolons, der Ovarien, der Gallenblase, des Pankreas und des Uterus. Die ursprüngliche Tumorausbreitung erfolgte in der Regel durch ein lokales subperitoneales Wachstum, gefolgt von einer intraperitonealen Aussaat mit oft nur stecknadelkopf-großen Absiedelungen. Die Ablagerung und das Wachstum von Metastasen im Abdomen hängen vom Aszitesfluss innerhalb der peritonealen Räume ab und erfolgen ähnlich wie die Ausbreitung pe-ritonealer Abszesse. Die rechte subphrenische Region, der Morrison-Pouch und der Douglas-Raum sind die häufigsten Lokalisationen. Während die CT diffuse noduläre peritoneale Verdickungen dar-stellt, ist sie in der Detektion von kleinen Läsionen, v. a. im Becken, unzuverlässig.

Peritoneale Neoplasien sind meist mit exsudativem oder hämorrhagischem Aszites mit soliden Komponenten assoziiert [16]. Generalisierte peritoneale Verdickungen können auch ohne größere noduläre Komponenten vorkommen [9]. Kleine knotige Verdichtungen sind am besten an weichen Organoberflächen wie der Leber oder bei posterior lokalisierten peritonealen Oberflächen erkenn-bar. Nach Kontrastmittelgabe zeigt sich ein Enhancement des Peritoneums und der soliden Kompo-nenten. Die Unterscheidung paariger vaskulärer Strukturen im Mesenterialfett (Arterien und Venen) von Lymphknoten ist durch die Kontrastmittelgabe leichter möglich.

Auch wenn solide Komponenten nicht gefunden werden, sollte das Vorhandensein von Aszites bei Tumorpatienten stets als potenzielles Zeichen einer Peritonealkarzinose gesehen werden. Eine große Flüssigkeitsansammlung in der Bursa omentalis verstärkt den Verdacht einer Karzinose bei Patienten mit bekannten Magen- oder Pankreastumoren (. Abb. 3, [9]). In diesen Fällen sind die Prädilekti-onsstellen der Douglas-Raum (50%), der ileozäkale Übergang (40%), der obere Anteil des Mesosig-moids (20%) und der rechte parakolische Raum (20%).

Entlang des gefalteten Dünndarmmesenteriums befinden sich eine Vielzahl an peritonealen Re-cessus, welche in Querrichtung im rechten unteren Quadranten verlaufen. Maligne Zellen im Aszites folgen diesen Recessus und erreichen im unteren Recessus des Dünndarmmesenteriums den rechten infrakolischen Raum. Metastasen verdrängen typischerweise die distalen Ileumschlingen und infilt-rieren die mediale Kontur des Zäkums. Im linken unteren Quadranten ist der obere Rand des Colon sigmoideum in ähnlicher Weise betroffen.

Fallweise können Metastasen eines muzinösen Ovarialkarzinoms verkalken. Magen- oder sel-tener muzinöse Kolonkarzinome tendieren zur Aussaat bilateraler Metastasen (7 Krukenberg-Tu-moren) in die Ovarien, welche als zystische Läsionen oder weichteildichte Raumforderungen impo-nieren und normalerweise mit reichlich Aszites einhergehen.

Pseudomyxoma peritonei

Es stellt ein seltenes Geschehen dar und wird durch die Ruptur einer zystischen Läsion mit Austre-ten von muzinösem, gelatinösem Material und Schleim bildendem Epithel in die freie Bauchhöhle hervorgerufen. Die Quelle des Materials kann eine Mukozele oder auch ein muzinöses Zystadenom bzw. Karzinom der Ovarien oder der Appendix sein [41]. Eine Aussaat dieses Materials in die Ab-dominalhöhle führt zur Schleimbildung, was Adhäsionen, Darmverschlüsse und fallweise Abszess-bildungen hervorrufen kann.

Im Ultraschall ist ein echogener Aszites, welcher die gelatinöse Natur der Flüssigkeit widerspie-gelt, erkennbar. Er kann auch septiert sein [49]. Die CT zeigt ausgedehnte hypodense intraperitone-ale Massen unterschiedlicher Größe, welche kontinuierlich die Darmschlingen und das Mesenterium verdrängen und zu bogenförmigen Einbuchtungen der Leber- bzw. Milzkontur führen. Die dünn-wandige zystische Masse mit einer Dichte von etwa 15–30 HU erscheint als tumorähnliches septiertes Areal ähnlich einem Aszites, typischerweise in den peritonealen Ligamenten. Ringförmige kurvili-neare Verkalkungen entwickeln sich selten, v. a. bei chronischen Formen (. Abb. 16). Die Massen zeigen keine Anreicherung nach i.v. Kontrastmittelgabe, jedoch wird ein leichtes Enhancement in den Septierungen und soliden Anteilen der Läsionen beobachtet. Das Peritoneum selbst kann eben-falls verdickt sein.

Die rechte subphrenische Region, der Morrison-Pouch und der Douglas-Raum sind die häufigsten Lokalisati-onen von Metastasen

Die rechte subphrenische Region, der Morrison-Pouch und der Douglas-Raum sind die häufigsten Lokalisati-onen von Metastasen

Das Vorhandensein von Aszites bei Tumorpatienten sollte stets als poten-zielles Zeichen einer Peritonealkarzi-nose angesehen werden

Das Vorhandensein von Aszites bei Tumorpatienten sollte stets als poten-zielles Zeichen einer Peritonealkarzi-nose angesehen werden

Maligne Zellen im Aszites breiten sich entlang den Recessus des gefalteten Dünndarmmesenteriums aus

Maligne Zellen im Aszites breiten sich entlang den Recessus des gefalteten Dünndarmmesenteriums aus

7 Krukenberg-Tumor7 Krukenberg-Tumor

Die CT zeigt ausgedehnte hypodense intraperitoneale Massen unterschied-licher Größe

Die CT zeigt ausgedehnte hypodense intraperitoneale Massen unterschied-licher Größe


CME

Die Differenzialdiagnosen sind simpler Aszites, Pankreatitis mit Pseudozysten, pyogene Peritoni-tis und Echinokokkuszysten [36].

Mesotheliom

Primäre Neoplasien des Peritoneums sind sehr selten, die häufigste ist das Mesotheliom, das in bis zu 2/3 der Fälle mit einer Asbestexposition assoziiert ist. Der Altersgipfel liegt zwischen 55 und 65 Jahren, Männer sind häufiger betroffen. Das Peritoneum ist nach der Pleura (60%) die zweithäufigs-te Lokalisation (30%). Fernmetastasen außerhalb der Bauchhöhle sprechen gegen ein Mesotheliom. Gutartige Formen sind lokalisiert, maligne Formen zeigen eine frühe Ausbreitung entlang der Peri-toneumoberfläche.

Der zystische Typ des Mesothelioms tritt bei Frauen jüngeren bis mittleren Alters mit abdomi-nellen Vorerkrankungen, Beckenentzündungen oder Endometriose auf. Dieser Typ ist nicht mit ei-ner Asbestexposition assoziiert [23].

Im Ultraschall kann das Mesotheliom verschiedene Varianten zeigen und entweder flächenförmig bzw. nodulär echoarm oder echoreich erscheinen. Bei malignen Mesotheliomen zeigt die CT Herde irregulärer, nodulärer peritonealer Verdickungen sowie umschriebene, meist Kontrastmittel anrei-chernde Massen, welche vorwiegend im anterioren parietalen Peritoneum vorkommen (. Abb. 17 [5]). Es sind gehäuft Verdickungen des Mesenteriums, Omentums und der Darmwand vorhanden, ebenso auch fokale Verkalkungen. Die eher geringe Menge an Aszites ist typisch für die Diagnose. Eine umschriebene knotige Raumforderung des Peritoneums spricht für das Vorliegen eines benig-nen Mesothelioms. Bei Patienten mit zystischem Mesotheliom zeigt die CT multiple kleine Zysten mit dünnen fibrösen Septen, welche möglicherweise sekundär durch Einschluss mesothelialer Zel-len nach Laparotomien enstehen. Die Differenzierung zum Lymphangiom ist mittels rein CT-mor-phologischer Kriterien dann nicht möglich [42].

Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

GIST zählen zu den mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltrakts. Sie kommen häufiger im Magen (60–79%), Dünndarm (20–30%), Kolorektum (10%) und Ösophagus (5%) vor. Sie sind pri-mär außerhalb des Gastrointestinaltrakts lokalisiert, v. a. im Omentum und Mesenterium.

Primäre Neoplasien des Peritoneums sind sehr seltenPrimäre Neoplasien des Peritoneums sind sehr selten

Die eher geringe Menge an Aszites ist typisch für die DiagnoseDie eher geringe Menge an Aszites ist typisch für die Diagnose

Abb. 16 8 Koronale kontrastmittelverstärk-te CT mit ausgedehnten hypodensen intraperi-tonealen Massen unterschiedlicher Größe, kon-tinuierlich die Darmschlingen und das Mesen-terium verdrängend (Pfeile), für das Pseudomy-xoma peritonei sehr typische kurvilineare Ver-kalkungen

Abb. 17 8 Axiale kontrastmittelverstärkte CT bei einem Patienten mit Mesotheliom: Herde irregulärer, nodulärer peritonealer Verdickungen sowie umschriebene, vorwiegend im anterioren parietalen Peritoneum zu liegen scheinende Massen


GIST im Mesenterium stellen sich als scharf begrenzte bzw. lobuläre weichteildichte Raumforde-rungen manchmal irregulär oder infiltrativ mit radiären Ausläufern dar. Verkalkungen können sel-ten vorkommen. Die Tumorausbreitung in den Dünndarm führt zu einer lokalen Wandverdickung. Die Tumoren sind meist groß und messen 10–27 cm im Durchmesser, sie sind oft nicht mehr vom Magen oder Dünndarn abgrenzbar. Große Tumoren zeigen eine zentrale Nekrose, Blutung bzw. ei-ne zystische Degeneration, welche sich im kontrastverstärkten CT hypodens darstellt. Ulzerationen und gashaltige Kavernen können ebenfalls vorkommen [24]. Die Differenzierung der Sarkome (Li-posarkom, malignes fibröses Histiozytom, Leiomyosarkom) kann im CT sehr schwierig sein. GIST-Tumoren sind weniger invasiv als Sarkome. Das Desmoid erscheint in der kontrastmittelverstärk-ten CT homogen.

Lymphoproliferative Erkrankungen

Lymphoproliferative neoplastische Erkrankungen können sich selten als primärer subperitonealer Prozess ohne zusätzliche Beteiligung anderer Lokalisationen manifestieren, insbesondere bei 7 HIV-Patienten. Die mesenteriale Lymphadenopathie ist eine relativ häufige Manifestation eines 7 Non-Hodgkin-Lymphoms. Extensive lymphatische bzw. leukämische Infiltrationen des Peritoneums sind selten [21].

Das Lymphom ist ein Weichteiltumor. Die extensive mesenteriale Lymphadenopathie zeigt im CT ein charakteristisches Erscheinungsbild. Der Tumor hat einen expansiven Charakter mit konsekuti-ver Verlagerung der umgebenden Strukturen wie Gefäße bzw. Darm. Die Veränderungen an Mesen-terium, Darm und Gefäßen sind manchmal bandförmig angeordnet, was als 7 „sandwich sign“ be-zeichnet wird. Im Ultraschall ist das Erscheinungsbild uncharakteristisch und inkludiert Aszites und eine diffuse peritoneale und omentale Streuung, welche schwer von einer Karzinomatose zu unter-scheiden ist. In der CT sind mesenteriale Lymphknoten im Rahmen eines Lymphoms weichteildicht mit homogenem Enhancement nach i.v. Kontrastmittelapplikation.

Desmoid

Das Desmoid bzw. die aggressive Fibromatose ist ein seltener infiltrativer Tumor, welche entweder von der Aponeurose oder Faszie einer Muskelgruppe bzw. direkt vom Mesenterium entspringt. Das abdominelle Desmoid betrifft v. a. Frauen im gebärfähigen Alter und hat eine hohe Rezidivrate. Das Desmoid verhält sich aus biologischer Sicht wie ein nichtmetastasierender Tumor vergleichbar mit einem Low-Grade-Sarkom, trotz des benignen histologischen Charakters. Die CT ist für das Staging des Tumors indiziert. Das Desmoid kann in intra- bzw. extraabdominelle Typen eingeteilt werden. Das abdominelle Desmoid involviert das Mesenterium bzw. die Bauchwand.

Die CT zeigt eine große Raumforderung (meist 5–20 cm im Durchmesser), welche entweder im Mesenterium bzw. an der Aponeurose des M. rectus bzw. obliquus abdominis lokalisiert ist. Sie kann im Initialstadium gut umschrieben und abgegrenzt sein und ist evtl. von einer Pseudokapsel umge-

GIST im Mesenterium stellen sich als scharf begrenzte bzw. lobuläre weichteildichte Raumforderungen manchmal irregulär oder infiltrativ mit radiären Ausläufern dar

GIST im Mesenterium stellen sich als scharf begrenzte bzw. lobuläre weichteildichte Raumforderungen manchmal irregulär oder infiltrativ mit radiären Ausläufern dar

7 HIV-Patient7 HIV-Patient7 Non-Hodgkin-Lymphom7 Non-Hodgkin-Lymphom

7 „Sandwich sign“ 7 „Sandwich sign“

Das abdominelle Desmoid betrifft v. a. Frauen im gebärfähigen Alter und hat eine hohe Rezidivrate

Das abdominelle Desmoid betrifft v. a. Frauen im gebärfähigen Alter und hat eine hohe Rezidivrate

Abb. 18 9 Axiale kontrastmittelver-stärkte CT mit Rezidivtumor eines Desmoids mit schlechter Abgrenz-barkeit gegenüber dem umge-benden Fettgewebe bzw. den umge-benden Organen sowie Einengung und Infiltration des Darms (Pfeile)


CME

ben [12]. Rezidivtumoren sind häufiger gegenüber dem umgebende Fettgewebe bzw. umgebenden Organen schlecht abgrenzbar. Einengung und Verlagerung des Darms weisen auf eine Infiltration hin (. Abb. 18).

In der MRT sind diese Tumoren aufgrund ihres fibrösen Ursprungs auf T2-gewichteten Sequen-zen im Vergleich zur Muskulatur hyperintens. Sie zeigen ein geringes Enhancement in der portal-venösen Phase, allerdings aufgrund der fibrösen Komponente eine deutliche Kontrastmittelaufnah-me in der Äquilibriumphase.

Zur Differenzialdiagnose gegenüber dem Lymphom bzw. anderen malignen Tumore können ei-nerseits das Vorhandensein einer einzigen Raumforderung und andererseits die fehlende Lympha-denopathie herangezogen werden [12].

Fazit

Das Spektrum der Pathologien des Peritoneums ist sehr breit, und das Vorkommen in der kli-nischen Praxis ist häufig. Eine profunde Kenntnis der anatomischen Verhältnisse und der Ausbrei-tungswege dieser peritonealen Erkrankungen sowie der charakteristischen Merkmale in den ver-schiedenen Bildgebungsmodalitäten in Zusammenhang mit der klinischen Anamnese ermöglicht die richtige Diagnose. Der Ultraschall wird als die Screeningsmethode eingesetzt. Durch die Ein-führung der Multidetektor-CT (MDCT) mit 3D-Rekonstruktionen ist diese Technik zur Methode der Wahl v. a. präoperativ und in akuten Fällen geworden. Die MRT ist für weitere Gewebedifferenzie-rung peritonealer Tumoren reserviert.

KorrespondenzadresseUniv.-Doz. Dr. A. Ba-SsalamahUniversitätsklinik für Radiodiagnostik, Medizinische Universität Wien,Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien,Ö[email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur (Auswahl)

In der MRT sind Desmoide aufgrund ihres fibrösen Ursprungs auf T2-ge-wichteten Sequenzen im Vergleich zur Muskulatur hyperintens

In der MRT sind Desmoide aufgrund ihres fibrösen Ursprungs auf T2-ge-wichteten Sequenzen im Vergleich zur Muskulatur hyperintens

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CME-Fragebogen

Freie Flüssigkeit zeigt sich im Ultraschall als echoarmer Saum um die intraperitonealen Or-gane. Ab welcher Menge kann Flüssigkeit entdeckt werden? 0,5 ml. 5 ml. 50 ml. 500 ml. 5000 ml.

Bei einem Patienten mit he-patozellulärem Karzinom tritt wenige Tage nach Leberteil-resektion eine Sepsis mit Ver-brauchskoagulopathie auf. Die CT zeigt zu diesem Zeitpunkt eine abgekapselte intraperito-neale Füssikeitsansammlung perihepatisch mit Dichtewer-ten um 20 HU und zarten Bin-nensepten. Worum handelt es sich vermutlich? Hämatom. Abszess. Gallenblasenhydrops. Biliom. Serom.

Ein 58-jähriger Patient klagt über plötzliche Schmerzen im linken Unterbauch. Im Ab-domen-CT erkennt man eine parakolische, ovale, fetthal-tige Raumforderung mit hy-perdensem Saum, die angren-zende Darmwand ist nur mini-mal verdickt. Welche Diagnose ist wahrscheinlich? Sigmakarzinom. Sigmadivertikulitis. Omentuminfarkt. Appendicitis epiploica. Keine dieser Diagnosen trifft

zu.

Welche klinische Aussage zur Bursa omentalis trifft nicht zu? Eine generalisierte Peritoni-

tis betrifft meist nicht die Bur-sa omentalis, da die schlitzför-mige Verbindung häufig durch Adhäsionen verschlossen ist.

Ausgedehnte Flüssigkeitsan-sammlungen in der Bursa sind suspekt für eine Peritonealkar-zinomatose bei Magen- oder Pankreaskarzinom.

Inflammatorische Prozesse in-nerhalb der Bursa omentalis sind häufig durch benachtbar-te Organe wie ein perforiertes Magen- oder Duodenalulkus verursacht.

Die Bursa omentalis ist eine Prädilektionsstelle für das zys-tische Mesotheliom.

Omentale Zysten sind entwe-der im großen Omentum oder in der Bursa omentalis lokali-siert.

Bei einem Patienten mit stumpfem Bauchtrauma wird ein Hämoglobinabfall beob-achtet. Die Ultraschallunter-suchung ergibt jedoch keinen Hinweis für freie Flüssigkeit. Welches weitere diagnostische Vorgehen mit welcher Begrün-dung ist richtig? CT des Abdomens, weil ganz

frische Blutungen im Ultra-schall weichteilisoechogen sein können.

Ultraschallkontrolle nach 6 h, weil ganz frische Blutungen im Ultraschall weichteiliso-echogen sein können.

Ultraschallkontrolle nach 12 h, weil bei einer schwachen Blu-

tung erst im Intervall eine aus-reichende Menge freier Flüs-sigkeit abgrenzbar wird.

Es ist keine weitere Diagnostik erforderlich, da mittels Ultra-schall verlässlich freie Flüssig-keit ausgeschlossen werden konnte.

CT des Abdomens, weil eine Leberruptur über die Area nu-da zu einer rein retroperitone-alen Blutung führen kann.

Ein 66-jähriger Patient mit Öso-phaguskarzinom klagt über unspezifische Bauchbeschwer-den, er kommt zu einer Staging-CT-Untersuchung. Bei sonst un-auffälligen Bauchorganen fin-det sich eine leicht hyperdense mesenteriale Raumforderung mit hypodensem Saum um die Mesenterialgefäße. Wie lau-tet die wahrscheinlichste Dia-gnose? Appendicitis epiploica. Pannikulitis. Pseudomyxoma peritonei. Gastrointestinaler Stromatu-

mor (GIST) des Dünndarms. Karzinomatose.

Welche Aussage über den Omentalinfarkt trifft nicht zu? Die initiale diagnostische Me-

thode der Wahl ist der Ultra-schall.

Omentalinfarkte sind häufig rechtsseitig und daher klinisch schwierig von einer Appen-dizitis oder Cholezystitis ab-zugrenzen.

Aufgrund der vaskulären Pa-thogenese ist eine unverzüg-

liche chirurgische Intervention erforderlich.

Typisch ist eine echoreiche, nicht komprimierbare ovale Raumforderung.

Im CT findet man eine kuge-lige, wirbelförmige, fettiso-dense Raumforderung.

Welches CT-Charakteristikum eignet sich nicht zur Differen-zialdiagnose zwischen einem GIST und einem Desmoid? Die Lagebeziehung zu be-

nachbarten Organen (Dünn-darm, Mesenterium).

Der Nachweis von zentralen Nekrosen.

Die Tumorgröße. Das Vorhandensein einer

Pseudokapsel. Das Kontrastmittelverhalten.

Welche klinisch-radiologische Aussage zu peritonealen Abs-zessen trifft nicht zu? Sich entwickelnde Abszesse

können abgekapseltem Aszi-tes ähnlich sein.

Die Abszessausbreitung folgt der physiologischen Aszites-strömung vom rechts sub-phrenischen Raum entlang des Morrison-Pouch über die parakolische Rinne bis ins klei-ne Becken.

Jede isolierte Flüssigkeitsan-sammlung ist verdächtig für einen Abszess, wenn entspre-chende klinische Zeichen vor-handen sind.

Subphrenische bzw. subhepa-tische Abszesse sind rechts 2- bis 3-mal häufiger als links.


Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

Extraluminales Gas ist patho-gnomonisch für einen Abszess, wobei allerdings postopera-tive Lufteinschlüsse berück-sichtigt werden müssen.

Welche Aussage zur Darm-wanddicke trifft nicht zu? Das maligne Mesotheliom hat

Verdickungen des Peritone-ums, Omentums und Mesen-teriums, jedoch nicht der Darmwand zur Folge.

Bei der akuten Divertikulitis findet sich eine im Vergleich zu den entzündlichen Verän-derungen in der Umgebung milde fokale Verdickung der betroffenen Kolonwand.

Bei der Appendicitis epiploica findet sich eine im Vergleich zu den entzündlichen Verän-derungen des Mesokolons milde fokale Verdickung der betroffenen Kolonwand.

Beim Kolonkarzinom findet sich eine Wandverdickung mit vergleichsweise geringen Ver-änderungen des Mesokolons.

Ein GIST des Dünndarms geht häufig mit einer fokalen Wandverdickung einher.

Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar.Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de

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Erkrankungen von Peritoneum und Mesenterium