Estado nutricional e diabetes mellitus gestacional

Volume 27 • Número 4 • Out–Dez/2012

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2012

ISSN 0103-7196

Revista Brasileira de

Nutrição ClínicaVolume 27 – número 4 Outubro/Dezembro de 2012

Publicação OficialSociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE)

Indexada na base de dados LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

Editor Chefe:Joel Faintuch

Editores Associados:Josefina BressanMário Cícero Falcão

Corpo EditorialNacionalAntônio Carlos L. Campos Universidade Federal do Paraná – Curitiba/PRCelso Cuckier Universidade Federal de São Paulo – São Paulo/SPCarlos Daniel Magnoni Hospital do Coração – São Paulo/SPCristina Martins Instituto Cristina Martins de Educação e Saúde – Fundação Pró-renal – Curitiba/PRDan L. Waitzberg Faculdade de Medicina da USP – São Paulo/SPEduardo Eiras da Rocha Hosp. Copa D’Or – Clínica São Vicente – Rio de Janeiro/RJHelvio Chagas Ferro Santa Casa de Misericórdia de Maceió – ALIzaura Merola Faria Instituto da Criança – Curitiba/PRJonas Moreira Cortez Hospital Porto Dias – Belém/PAJosé Eduardo Aguilar Nascimento Universidade Federal do Mato Grosso – Cuiabá/MTJosé Raimundo de Azevedo Hospital São Domingos – São Luiz do Maranhã/MALúcio Flávio de Alencar Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP – Recife/PEMaria Carolina Gonçalves Dias Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo/SPMaria Cristina Gonzalez Universidade Católica de Pelotas – RSMaria de Lourdes Teixeira da Silva Hospital da Beneficência Portuguesa – São Paulo/SPMaria Isabel T. Davisson Correia Fundação Mário Pena – HC – Belo Horizonte/MG

Odery Ramos Júnior Universidade Federal do Paraná – Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná – Curitiba/PRPaulo Roberto Leitão de Vasconcelos Universidade Federal do Ceará – Fortaleza/CERosa Gaudioso Celano Universidade de Taubaté – São Paulo/SPRicardo Guilherme Viebig Inst. de Gastroenterologia de SP (IGESP) – São Paulo/SPRicardo S. Rosenfeld Hospital da Lagoa – Rio de Janeiro/RJRoberto Carlos Burini UNESP – Botucatu/SPRoberto José Negrão Nogueira Universidade de Campinas – Campinas/SPRobson Freitas de Moura Escola Bahiana de Medicina – Salvador/BASilvio José de Lucena Dantas Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Natal/RN

Conselho Editorial InternacionalCoordenador:Angel G - EspanhaMembros:Atalah E – ChileMatos A – PanamáBaptista G – VenezuelaCamilo ME – PortugalCarrasco F – ChileCrivelli A – ArgentinaCulebras JM – EspanhaFreund H – IsraelGarcía de Lourenzo A – EspanhaKlaasen J – ChileKliger G – ArgentinaPerman M – ArgentinaMendoza L – ParaguaiO’Keefe S – USAGrijalba RF – ParaguaiShikora S – USASotomayor J – ColômbiaVelasco N – ChileVelásquez Alva C – México

Secretária:Angela Souza da Costa

Revisora Científica:Rosangela Monteiro

Projeto Gráfico, Diagramação e Revisão:Sollo Comunicação e Design

Impressão: Prol

Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (4): 211-2

II

Faintuch J & Ramos O

Presidente: Odery Ramos Junior Vice-Presidente: Robson Freitas de Moura Primeiro Secretário: Jorge Carlos Machado Curi Segundo Secretário: Valéria Girard F. Alves Primeiro Tesoureiro: Cristina Martins Segundo Tesoureiro: Silvio Jose de Lucena Dantas Comitê de Defesa Profissional: José Eduardo Aguilar Nascimento Comitê de Nutrição: Maria Carolina Gonçalves Dias

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral www.sbnpe.com.br

Comitê de Farmácia: Ana Maria da Silveira Seratiuk Comitê de Enfermagem: Cláudia Satiko Takemura Comitê de Pediatria: Eneida Quadrio de Oliveira Veiga Comitê de Fonoaudiologia: Maria de Fátima Lago Alvite Membros do Comitê Educacional:

Izaura Merola Faria

Rita Medeiros

Denise Van Anholt

Suely Itsuko Ciosak

Letícia Faria Serpa

Mario Jorge Sobreira

Marcelo Gastaldi

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A Revista Brasileira de Nutrição Clínica, ISSN 0103-7196, é órgão oficial de divulgação da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Tiragem: 3000 exemplares, distribuídos gratuitamente aos sócios da SBNPE.

Disponível on line: www.sbnpe.com.br

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III

Editorial/ EditorialO mercado de trabalho para nutricionistas: qual é o futuro? ..........................................................................................211Job market for dietitians: what is the future?Joel Faintuch, Odery Ramos

Artigos Originais/Original ArticlesCálcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerídeos de cadeia média interferentes na disponibilidade do ferro

não-heme em soluções nutrientes.........................................................................................................................................213Calcium, partially hydrolyzed guar gum and triacylglycerols of medium chain of interfering availability of non-heme iron in nutrient solutions

Luciana Bueno, Julio Sérgio Marchini, José Eduardo Dutra de Oliveira

Análise comparativa de fórmulas de estimativa de peso e altura para pacientes hospitalizados .............................................218Comparative analysis of equations for estimating weight and height for hospitalized patients

Elizabete Alexandre dos Santos, Roberta Nemer Camargo, Andrea Zumbini Paulo Efeito da adição de fibras dietéticas a dietas hospitalares oferecidas a mulheres no pós-operatório de cirurgias obstétricas e

ginecológicas .....................................................................................................................................................................226Effect of dietary fiber addiction in hospital diets offered to women after surgery of obstetric and gynecological surgeries

Sandra Soares Melo, Camila Saueressig, Jaqueline Fuchter Filipi, Daiani Reis, Patrícia Formento

Perfil antropométrico de crianças internadas em uma unidade de pediatria segundo as curvas de crescimento NCHS e OMS 235Anthropometric profile of children admitted to a pediatric unit according to the NCHS and OMS growth charts

Vivian Cardoso Assis, Thais Araújo Cavendish, Maria Hélida Guedes Logrado, Eliane Oliveira Ustra

Artigos de Revisão/Review ArticlesAvaliação nutricional subjetiva proposta pelo paciente versus outros métodos de avaliação do estado nutricional em pacientes

oncológicos ........................................................................................................................................................................243Patient-generated subjective nutritional assessment versus other methods of evaluation of nutritional status in oncological patients

Ana Lilian Bispo dos Santos, Rebeca de Castro Marinho, Priscila Nunes Martins de Lima, Renata Costa Fortes Desnutrição em oncologia: revisão de literatura ..................................................................................................................250Malnutrition in oncology: literature review

Cristiane Amine Smiderle, Carin Weirich

Métodos de avaliação da gordura abdominal .......................................................................................................................257Methods for evaluation of abdominal fat

Marina de Moraes Vasconcelos Petribú, Cláudia Porto Sabino Pinho, Poliana Coelho Cabral, Ilma Kruze Grande de Arruda,

Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo

A importância dos probióticos na microbiota intestinal humana .................................................................................. 264Importance of probiotics on the human intestinal microbiota

Elisandra Salete Stürmer, Samuel Casasola, Maristela Comoretto Gall, Magda Comoretto Gall

Contagem de carboidratos aplicado ao planejamento nutricional de pacientes com diabetes melittus .................................273Carbohydrate counting applied in the nutritional plan of diabetes mellitus’s patient

Bianca da Silva Oliveira, Simone Côrtes Coelho Estado nutricional e diabetes mellitus gestacional ............................................................................................................. 280Nutritional status and gestational diabetes mellitus

Vanessa Meurer Campos, Jean Carl Silva, Silmara Salete de Barros Silva Mastroeni

Instruções aos Autores / Instructions for Authors .................................................................................................285

Sumário


IV



211

O mercado de trabalho para nutricionistas: qual o futuro?

Job market for dietitians: what is the future?

EEditorial

Joel Faintuch1,Odery Ramos2

Mercado de trabalho é uma preocupação altamente individual, como também eminentemente coletiva. É relevante saber que a taxa de desemprego numa determinada ocupação é de apenas 2%, ainda que se o leitor fizer parte desses 2% a notícia nada conterá de auspiciosa. Na mesma medida, se a faixa de salários da profissão se elevou, tal informação é economicamente significativa, com a óbvia exceção daqueles que continuam recebendo a mesma remuneração.

Essas considerações seriam um tanto filosóficas e acacianas se o mundo não vivenciasse transformações tão drásticas e aceleradas. Gerações de “brazucas” e “dekasseguis” investiram anos de luta, respectivamente, nos Estados Unidos da América e no Japão, com retornos compensadores e até espetaculares. Muitos compatriotas se radicaram no exterior e mantêm seu padrão de vida. Ainda assim, quase da noite para o dia o fluxo se inverteu, e hoje o número dos que retornam excede em muito o daqueles que ainda se aventuram lá fora.

O paralelo não é apropriado e os contextos são distintos. Ainda assim, o programa Ciência sem Fronteiras, que já começou a despejar milhares de discentes de graduação e pós-graduação em instituições estrangeiras de ensino superior, desperta em igual medida paixões e insônias. Ganhará o país? Lucrarão os bolsistas? O desempenho científico e tecnológico do profissional e das instituições nacionais será alavancado? Ou estaremos diante de mera bolha de esperança e otimismo? As dúvidas são tão grandes quanto o porte da iniciativa, e somente o futuro trará em seu bojo as respostas esperadas.

Numa abordagem mais pragmática, como se encontra o mercado de trabalho dos profissionais da nutrição clínica? Neste editorial, serão tecidas algumas considerações específicas para nutricionistas, alicerçadas em recente texto da revista da Associação Dietética Americana, que recentemente mudou de designação1. Como as informações relativas ao meio brasileiro são extremamente escassas, as conjecturas aqui apresentadas tanto poderão fazer muito sentido quanto se encontrarem equivocadas. Desde já, ficam colegas nutricionistas e outros interessados convidados a enviar Cartas ao Editor da RBNC, se possível com números e referências, para maior objetividade, aprovando, rejeitando ou comentando a mensagem que se segue.

Números geraisO Escritório de Estatísticas de Trabalho Americano (U.S. Bureau of Labor Statistics)2 assinalou, em 2010, que as nutricionistas

americanas recebiam, em média, 53.250 dólares anuais, ou pouco mais que 4.000 dólares por mês. Torna-se difícil comparar com as remunerações brasileiras, por conta de significativas diferenças de custo de vida, impostos, benefícios adicionais, como férias, 13º salário e FGTS (nenhum desses existente nos Estados Unidos) e investimento prévio (as universidades americanas são geralmente dispendiosas).

Um diferencial é a introdução de internato e residência para nutricionistas em muitas instituições, algo já oficializado e reconhecido pelo “Accreditation Council for Nutrition and Dietetics” da “Academy of Nutrition and Dietetics”, nova designação da antiga “American Dietetic Association”. Retornando ao prisma da empregabilidade, o Escritório prevê um crescimento de 20% nos postos de trabalho até 2020, acima da média americana. Deve-se interpretar com cautela essa previsão, tendo-se em vista a recessão norte-americana e mundial, que em 2010 já se delienava, contudo não se afigurava tão profunda e longeva quanto agora.

Oferta de mão-de-obraNo âmbito norte-americano, a crise não gerou redundância de nutricionistas. Ao contrário, relata-se que a demanda mantém-

se um pouco maior que a oferta, algo que não parece ser verdade em nosso meio. Com a explosão de escolas superiores brasileiras nas últimas décadas, não há notícia de carência em nenhum setor das profissões da saúde. O que se tornou raridade são postos de trabalho sérios, bem estruturados e com oportunidades de progressão na carreira, porém essa é uma realidade válida para todos recém-formados, não importa a área.

1. Editor da Revista Brasileira de Nutrição Clínica.2. Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.


212


DemografiaEm um país etnicamente diverso como os Estados Unidos da América, onde os hispânicos e os negros são minorias significativas

e, em geral, economicamente menos favorecidas, a estratificação dos profissionais acentua tal disparidade. Assinala-se, também, o envelhecimento dos nutricionistas em atividade, algo certamente decorrente da escassez de mão-de-obra.

No Brasil, como sabido, os que defendem as cotas raciais nos exames vestibulares utilizam como argumento precisamente essa subrepresentação da população mestiça, negra e indígena.

Empregos na gestão e na indústriaO estudo dá ciência que a proporção de nutricionistas atuando como consultores ou assessores em comércio, indústria e

serviços tende ao declínio. Torna-se difícil depreender se tal se deve à retração global desses setores numa economia em recessão, ou se outros elementos ocupam vagas antes reservadas para nutricionistas.

No Brasil, escuta-se muito sobre nutricionistas se estabelecendo, individualmente ou junto a grupos organizados, na montagem de restaurantes, lanchonetes, pizzarias e estabelecimentos do gênero, porém estatísticas são quase inexistentes.

Nutrição clínicaNo grande país do norte, essa área se encontra em florescimento, notadamente no que tange a subespecialidades com nutrição

em moléstias renais, emagrecimento ou pediatria. Enfatiza-se que esse é o terreno onde a titulação e a qualificação profissional são mais requeridas, algo pelo que a SBNPE sempre se bateu.

Ao que consta, o comércio, a indústria e os prestadores de serviços levam mais em conta a experiência empresarial que o diploma de especialista, o que se encaixa na ótica mercantil de tais estabelecimentos.

Educação, ensino e pesquisaA investigação não aborda em profundidade essas atividades, porém na medida em que muitas tarefas rotineiras são

padronizadas, sendo subsequentemente delegadas para técnicos e, em grande escala, informatizadas, tende a avultar a busca por indivíduos de alto nível profissional combinado com uma mente analítica. Seriam os professores e planejadores os que desenham os fluxogramas, interpretam as planilhas de operação e instruem sobre sua utilização. São esperados desdobramentos e repercussões para formação e atuação de nutricionistas em todos os ambientes, desde a faculdade até à beira do leito.

Não há muito como escapar dessa implacável realidade. No futuro, todas as profissões da saúde perderão parte do seu humanismo e calor humano. Espera-se que somente uma pequena parcela, jamais a totalidade, na medida em que sofrem progressiva tecnicização e robotização.

Ocorrerá uma numerificação do trabalho, com uso e abuso de “tablets”, planilhas e computadores. Para evitar que tal “comoditização” da assistência nutricional gere distorções, riscos e monstruosidades, ao invés de benefícios assistenciais e terapêuticos, crescerá a procura por indivíduos a um tempo versados em atenção primária e gestão à distância.

Trata-se de conciliar o monstro da frieza e insensibilidade mecânica com carinho, valorização humana e orientação personalizada que todos desejam e merecem3. Algum gênio efetivamente conseguirá conciliar tais extremos? Não há alternativas cômodas e todos caminhos são pedregosos, o que não significa um chamado para a conformidade e a alienação. De todo modo, resta pagar para ver.

REFERÊNCIAS

1. Rogers D. Dietetics trends as reflected in various primary research projects, 1995-2011. J Acad Nutr Diet. 2012;112(3 Suppl):S64-74.

2. U.S. Bureau of Labor Statistics. Dietitians and Nutritionists. Disponível em: www.bls.gov/ooh/Heal-thcare/Dietitians-and-nutritionists.htm

3. Bogg J. Dr. Jekyll and Ms. Hide. Nature. 2007;447(7140):114.

CITE OS ARTIGOS DA REVISTA BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO CLÍNICA NAS SUAS PUBLICAÇÕES.

AS CITAÇÕES ROBUSTECERÃO NOSSAS CHANCES DE INDEXAÇÃO.

213


Cálcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerídeos de cadeia média interferentes na disponibilidade do ferro não-heme em soluções nutrientesAArtigo Original

Unitermos: Ferro. Cálcio. Fibras na dieta.

Key words: Iron. Calcium. Dietary fiber.

Endereço para correspondência:Luciana BuenoAv. Bandeirantes, 3900 - Monte Alegre - Ribeirão Preto, SP, Brasil - CEP: 14048-900. E-mail: [email protected]

Submissão8 de maio de 2011

Aceito para publicação21 de outubro de 2011

RESUMOO ferro é um dos nutrientes que a absorção intestinal envolve em vários processos orgânicos, entre os quais a interação com as outras substâncias presentes nos alimentos. Em trabalhos realizados pelo grupo de pesquisa, foi observado que o método in vitro pode demonstrar os efeitos antagônicos e sinérgicos que interferem na dialisibilidade de ferro nas soluções de múltiplos nutrientes que, por meio de um estudo de sobrecarga de ferro, isola o mineral para que pudesse ser realizado o presente estudo. Pelos resultados foi possível verificar que a presença de cálcio e fibras interagiu com o ferro nas formulações nutricionais e nos nutrientes avaliados, reduzindo a sua disponibilidade. Esses fatos demonstraram que o método in vitro de avaliação da biodisponibilidade de ferro pode ser uma ferramenta útil para estimar a disponibilidade de ferro em alimentos e formulações complexas de nutrientes.

ABSTRACTThe iron is one of the nutrients that the intestinal absorption involves in several organic processes, such as interaction with the other present substances in foods. We have been verified for the method of the diizability in vitro antagonistic and synergic factors influence in the solutions of iron through an overload of the mineral and the balances confirm the presence of substances like calcium and fibers what they interact with the iron in foods, reducing availability of iron. Those facts show that this method in vitro of appraisal of the bioavailability of the iron is useful and it can be used to estimate of the iron in foods and complexes formulations of nutrients.

Luciana Bueno1 Julio Sérgio Marchini1 José Eduardo Dutra de Oliveira1

1. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Cálcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerídeos de cadeia média interferentes na disponibilidade do ferro não-heme em soluções nutrientesCalcium, partially hydrolyzed guar gum and triacylglycerols of medium chain of interfering availa-

bility of non-heme iron in nutrient solutions

214


Bueno L et al.

IntroduçÃo

Estudos de interações entre nutrientes vêm sendo considerados importantes, principalmente em fórmulas de suplementos nutricionais contendo diversos nutrientes, por serem capazes de formar compostos complexos entre si devido às suas constituições moleculares, aliadas aos seus potenciais de ligação química. Uma das formas de se estudar as interações entre os nutrientes presentes em uma formulação foi demonstrada por Bueno1, que aplicou a metodologia de superfície de resposta associada ao método in vitro de determinação da dialisabilidade de minerais para estudar as interações do ferro dialisável com o cálcio, a fibra e os triacilglicerídeos de cadeia média (TCMs) presentes na formulação nutricional. Esses estudos foram conduzidos porque em literatura tem sido demonstrado que a absorção do ferro da alimentação sofre influência de vários nutrientes que podem propi-ciar efeitos inibitórios e promotores, afetando direta-mente a sua biodisponibilidade, tendo esses efeitos potencializados pela oferta de formulações nutricionais múltiplas1-3. Assim, o tipo de fórmula dietética pode influenciar o estado nutricional de uma pessoa e/ou provocar o aparecimento de doenças. Recentemente, têm sido elaboradas formulações nutricionais contendo múltiplos nutrientes, com o objetivo de suprir as necessi-dades nutricionais pela via oral ou enteral de indivíduos enfermos4. Dentre essas características, passam a ser importantes os questionamentos quanto às quantidades e à qualidade dos nutrientes a serem acrescidos nas formulações nutritivas5-7.

Os nutrientes que são capazes de inibir a absorção de ferro são fibras, fitatos, oxalatos, fosfatos, cálcio e zinco, presentes em diversos alimentos, como cereais, grãos e verduras. Outros nutrientes que são capazes de facilitar o aproveitamento do mineral são as proteínas de origem animal, como cisteína, alimentos fermentados, ácido ascórbico e cítrico6-8. Para medir os nutrientes em formu-lações nutricionais e conhecer esses efeitos, os métodos in vitro de avaliação da disponibilidade de ferro, que cons-tituem uma simulação da digestão gástrica e duodenal, podem ser empregados. A proporção do elemento difun-dida através da membrana semipermeável, durante o processo, representa a dialisibilidade do elemento, após um período de equilíbrio, sendo utilizado como estimativa da biodisponibilidade do nutriente9,10.

Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar o cálcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerídeos de cadeia média na disponibilidade do ferro não-heme em soluções de nutrientes.

Método

Material

Foram elaboradas duas formulações A e B, descritos por Bueno1 que reproduzissem a composição em nutrientes dos produtos utilizados para suplemento nutricional oral ou nutrição enteral (Tabela 1). Para o preparo dessa formulação foi utilizado isolado protéico de soja, malto-dextrina, óleos de canola, milho, lecitina de soja, goma guar parcialmente hidrolisada, misturas de minerais e vitamínicas.

Foi preparada uma solução aquosa contendo 25 mg de ferro elementar e, posteriormente, foram adicionados diversos nutrientes, como: 1) goma guar parcialmente hidro-lisada; 2) mistura salina; 3) mistura vitamínica; 4) cálcio e 5) vitamina C (Tabela 2). Independente da composição nutricional das formulações, a concentração de ferro foi mantida constante em todas as formulações testadas (25 mg). As quantidades dos nutrientes foram alteradas para demarcar os possíveis efeitos do cálcio, fibra e TCM na disponibilidade do ferro.

Tabela 1 – Composição centesimal das formulações A e B.

Componentes Formulação A Formulação B Bueno1

Proteína Total (g)

Isolado Protéico de Soja

3,10 3,10 13,34

Carboidrato Total (g)

Maltodextrina 63,10 64,10 59,12

Gordura (g)

TCM 4,50

Óleo de Milho 1,00 7,31

Óleo de Canola 3,50 7,74

Lecitina de soja 3,00 3,00 1,30

Minerais (g)

Mistura salina 4,00 3,00 2,15

Fe (mg) 25,00 25,00 2,50

Ca (mg) 1000,00 800,00 80,00

Vitaminas (g)

Mistura vitamínica 1,00 1,00 4,30

Fibra (g)

Goma guar parcial-mente hidrolisada

25,00 25,00 4,30

Total (g) 100,00 100,00 100,00Mistura de minerais (4/3g): Mg (15 mg), P (75 mg), K (90 mg), Zn (0,50 mg), I (0,09 mg), Mn (0,11 mg), Cu (0,08 mg), Na (60 mg)

Mistura vitamínica (1g): Vitamina A (500 µgRE), Vitamina D (4µg), Vitamina E (8 mg TE), Vitamina K (40 µg), Vitamina B1 (1 mg), Vitamina B2 (1 mg), Niacina (10 mg), Ácido Pantotênico (5 mg), Vitamina B6 (1,5 mg), Ácido Fólico (150 µg), Vitamina B12 (0,5 µg), Biotina (120 µg), Vitamina C (50 mg)

215


Cálcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerídeos de cadeia média interferentes na disponibilidade do ferro não-heme em soluções nutrientes

Digestão e diálise das amostras

As determinações da porcentagem de ferro dialisado nas amostras foram realizadas de acordo com a técnica descrita por Miller et al.9 e modificado por Luten et al.10.

Determinação do ferro total e dialisado

Para a determinação do ferro total nas soluções aquosas e nas diversas formulações testadas, foram obtidas amostras de 2 g, que foram digeridas com ácido nítrico (HNO3) e peróxido de hidrogênio (H2O2) em proporção de 5:1, a 100 ºC, em bloco digestor (Pyrotec®). As amostras (total e dialisada) e das curvas padrões foram feitas Espectofotômetro de Absorção Atômica, marca Shimadzu® modelo AA 6200 (Shimadzu Corporation, Tokio – Japão). As soluções da curva padrão do ferro foram preparadas com o Cloreto Férrico Titrisol Merck 9972, nas concentrações de 0,5, 2,0 e 4,0 µgFe/mL.

Todas as dosagens foram feitas em triplicatas e os dados são apresentados como médias e desvios padrão.

resultados

Na Tabela 3, pode-se observar que a porcentagem do ferro dialisado foi muito baixa quando se adicionou fibra e cálcio na solução aquosa de ferro, enquanto que a adição da vitamina C aumentou a porcentagem do ferro dialisado.

A porcentagem de ferro dialisado foi muito baixa nas formulações A e B, indicando que as quantidades dos nutrientes presentes nas formulações são importantes na bioacessibilidade do ferro em nutrientes.

dIsCussÃo e ConClusÃo

Estudos dessas formulações analisadas pelo método in vitro, cujo alcance da metodologia está em demons-traram a solubilidade de ligação química das moléculas de acordo com a sua afinidade por elétrons, resultaram em 0,70 ± 0,02 e 0,80 ± 0,01% de dialisibilidade de ferro, respectivamente, para as formulações A e B. Uma solução aquosa de 25 mg de ferro mostrou dialisibilidade de 70 ± 6%. Na mesma solução de ferro em que foi adicionado o ácido ascórbico houve aumento para 90 ± 3% de ferro dialisável, confirmando a sua influência positiva na absorção do ferro, pela capacidade de alte-ração da solubilidade do ferro em simulação da condição digestiva humana. Com a adição de fibras à solução de ferro, o valor do ferro dialisado foi de 1,00 ± 0,01%. Isso demonstrou que a fibra tem capacidade de ligação com átomos de hidrogênio, devido a sua baixa energia de ativação e, por consequência, não são capazes de formar compostos organometálicos. Com diferentes quantidades de cálcio, 800 e 1000 mg/L, os valores de ferro dialisados diminuíram para 0,80 ± 0,01% e 1,30 ± 0,02%, demonstrando forte interação do cálcio na dialisibilidade do ferro.

Van Dyck et al.11 estudaram a influência dos compo-nentes nutricionais de formulações múltiplas na dialisibili-dade de ferro e concluíram que interferem negativamente as fibras, fitatos e cálcio. Azevedo12 mostrou que as proporções de cálcio e ferro, variando de 50:1 a 60:1, e os componentes de fibras interferem fortemente na dialisibili-dade de ferro em formulações múltiplas. As porcentagens de ferro dialisado nessas formulações foram de 2,34 a 9,67%. Essas formulações enterais para a porcentagem

Tabela 2 – Composição das diferentes formulações utilizadas no presente protocolo de pesquisa. Formulações Goma guar parcialmente hidrolisada (g) Mistura salina (g) Mistura vitamínica (g) Cálcio (mg) Vitamina C (mg) TCM

Solução aquosa de ferro - - - - -Solução aquosa de ferro + fibra

25 - - - -

Solução aquosa de ferro + mistura salina

3 -

Solução aquosa de ferro + mistura vitamínica

1 -

Solução aquosa de ferro + cálcio (A/B)

1000/800

Solução aquosa de ferro + vitamina C

135

Formulação A 25 3 1 1000 50 4,5Formulação B 25 3 1 800 50

Tabela 3 – Média e desvio padrão da porcentagem de ferro dialisado na solução aquosa pura ou acrescida por diversos componentes

e nas formulações A e B.Formulações Ferro dialisado (%)

Solução aquosa de ferro 70,00 ± 6,00Solução aquosa de ferro + fibra 1,00 ± 0,01Solução aquosa de ferro + mistura salina 2,00 ± 0,06Solução aquosa de ferro + mistura vitamínica 25,00 ± 0,12Solução aquosa de ferro + cálcio (A) 0,80 ± 0,02Solução aquosa de ferro + cálcio (B) 0,70 ± 0,02Solução aquosa de ferro + vitamina C 90,00 ± 3,00Formulação A 0,70 ± 0,02Formulação B 0,80 ± 0,01Formulação descrita em Bueno1 7,00 ± 0,40

216


Bueno L et al.

de ferro foram classificadas de três maneiras, sendo baixa disponibilidade para o ferro, < 5% de ferro dialisado; média disponibilidade, de 5 a 8%, e boa disponibilidade, > 8%. Bueno1 mostrou que a solução enteral deveria conter na formulação 10 g/L de fibra, 0 (zero) de TCM, 320 mg/L de cálcio e 10 mg/L de ferro, para apresentar dialisabilidade de 7% de ferro. Ou seja, nessa mistura complexa de nutrientes, a biodisponibilidade de ferro estimada por modelagem matemática seria de 7% do ingerido, correspondente a 0,7 mg/L.

As interrelações entre os nutrientes acontecem pela composição química e molecular dos compostos, que acabam sofrendo alterações em sua solubilidade, além disso, pelo seu potencial de afinidade de elétrons e capa-cidade de ligação química são capazes de formarem entre si complexos insolúveis. A adição das fibras nas fórmulas múltiplas em nutrientes traz benefícios devido às suas características funcionais para a saúde dos pacientes que são submetidos a terapia nutricional13,14. Por outro lado, estudos relacionados à ação da fibra em minerais devem ser relevantes, uma vez que a absorção desses pode ser afetada5,15,16. Gupta et al.17, ao avaliarem a biodisponibili-dade de cálcio e ferro em vegetais folhosos, pelo método in vitro de diálise, concluíram que os componentes presentes na estrutura química desses alimentos, como fibras, oxalatos, taninos e ácido fítico, são os principais interfe-rentes da biodisponibilidade de ferro. A biodisponibilidade de diversos minerais medidos pelo consumo habitual de alimentos, como trigo, arroz, milho e soja, na população chinesa, demonstrou que as quantidades de fitatos nesses alimentos propicia a formação de compostos insolúveis e diminui a biodisponibilidade do ferro9. Em cereais matinais fortificados ou não, a interação da absorção do ferro foi diminuída na presença de fibras e de outros tipos de alimentos, como o café e o leite, provavelmente pela presença de cafeína e cálcio18. Kapsokefalou et al.19, ao compararem a solubilidade e a dialisibilidade de diversas fontes de ferro (pirofosfato, 2-glicinato, glutamato, lactado e sulfato ferroso) em amostras de leite com adição prévia de ácido ascórbico, observaram que os produtos para lactentes com menores quantidades de proteína total e cálcio na composição apresentaram disponibilidade em torno de 62% maior para o ferro que dos leites indicados para crianças maiores. Velasco-Reynold et al.20 obser-varam in vitro que, em refeições hospitalares, os minerais magnésio e cálcio sofrem interações nos alimentos devido a sua similaridade química, e que esses nutrientes devem ser avaliados quanto ao seu aproveitamento dietético e seus níveis séricos nas pessoas que recebem essas refei-ções compostas.

A presença de cálcio, goma guar parcialmente hidro-lisada e triacilglicerídeos de cadeia média para o ferro

não-heme nas soluções de múltiplos nutrientes avaliados no estudo e ainda, comparados aos trabalhos anteriores de Bueno1, demonstrou que esses nutrientes são inter-ferentes na disponibilidade de ferro. O efeito de altas concentrações desse nutriente pode acarretar prejuízo à saúde de indivíduos, em comparação a formulações previamente estudadas e, em seguida, confirmados com os nutrientes isolados em soluções aquosas, poten-cializando esse efeito interferente pelas quantidades de nutrientes e, diretamente, podendo-se questionar o impacto disso no aproveitamento desses nutrientes quando ingeridos pelas pessoas em formulações múlti-plas17-20. As soluções de múltiplos nutrientes podem ter baixa biodisponibilidade para o ferro, que pode ser afetado, entre outros, pela oferta de fibras e do cálcio nas formulações avaliadas, que comprometem o ferro por meio das interações nutriente-nutrientes1,2. O método in vitro, que simula a condição digestiva humana por meio da digestão gástrica e duodenal, se mostrou capaz de medir as influências do ferro nessas formulações e em soluções aquosas com nutrientes isolados.

reFerÊnCIas 1. Bueno L. Efeito antagônico do ferro e do zinco em uma formu-

lação de alimentação enteral. Quím Nova. 2008;31:585-90. 2.BuenoL.Efeitodotriacilglicerídeodecadeiamédia,dafibrae

docálcionadisponibilidadedemagnésioezincopelométodoin vitro e metodologia de superfície de resposta. Quím Nova. 2008;31:306-11.

3.HoppeM, SjöbergA, Hallberg L, Hulthén L. Iron status inSwedishteenagegirls:impactoflowdietaryironbioavailability.Nutrition. 2008;24:638-45.

4.Sicchieri JJF, Unamuno MRDL, Marchini JS, Cunha SFC.Evolução antropométrica e sintomas gastrointestinais em pacientesquereceberamsuplementosnutricionaisounutriçãoenteral.RevAssocMedBras.2008;5:149-52.

5.YoonS,ChuD,JunejaLR.Chemicalandphysicalproperties,safetyandapplicationofpartiallyhydrolizedguargumasdietaryfiber.JClinBiochemNutr.2008;42:1-7.

6.LynchMF,Griffin IJ,HawthorneKM,ChenZ,HamzoMG,AbramsSA.Ironabsorptionismorecloselyrelatedtoironstatusthantodailyironintakein12-to48-Mo-Oldchildren.JNutr.2007;137:88-92.

7.ReddyMB,HurrelRF,CookJD.Meatconsumptioninavarieddietmarginallyinfluencesnon-hemeironabsorptioninnormalindividuals.JNutr.2006;136:576-81.

8.MaG, JinY, Plao J,Kok F,GuusjeB, JacobsenE. Phytate,calcium, iron, and zinc contents and their molar rations infoods commonly consumed in China. J Agric Food Chem.2005;53:10285-90.

9.MillerDD,SchrickerBR,RasmussenRR,VanCampenD.Aninvitromethodforestimationofironavailabilityfrommeals.AmJClinNutr.1981;34:2248-56.

10.LutenJ,CrewsH,FlynnA,VanDaelP,KastenmayerP,HurrelR,etal.Interlaboratorytrialonthedeterminationoftheinvitroirondialysabilityfromfood.JSciFoodAgric.1996;72:415-24.

11.VanDyckK,TasS,RobberechtH,DeelstraH.Theinfluenceofdifferentfoodcomponentsontheinvitroavailabilityof iron,zinc and calcium from composedmeal. Int J Food SciNutr.1996;47:499-506.

217


Cálcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerídeos de cadeia média interferentes na disponibilidade do ferro não-heme em soluções nutrientes

17.Gupta S, LakshmiA, Prakash K. In vitro bioavailability ofcalcium and iron from selected green leafy vegetables. J SciFoodAgric.2006;86:2147-52.

18.WortleyG,StevenL,GoodC,GuggerE,GlahnR.Ironavai-lability of a fortified processedwheat cereal: a comparisonof fourteen iron forms using an in vitro digestion/humancolonic adenocarcinoma (CaCo-2) cell model. Br J Nutr.2005;93:65-71.

19.KapsokefalouM,Alexandropoulou I,KomaitisM, PolitisI.Invitroevaluationofironsolubilityanddialyzabilityofvariousironfortificantsandofiron-fortifiedmilkproductstargeted for infants and toddlers. Int J Food Sci Nutr.2005;52:293-302.

20.Velasco-ReynoldC,AlarconMN,SerranaHLG,ValeroVP,AgilA,MartinezMCL.Dialysabilityofmagnesiumandcalciumfromhospitalduplicatemeals:influenceexertedbyotherelements.BoilTraceElemRes.2010;133:313-24.

12.AzevedoCH.Avaliaçãoinvitrodadisponibilidadedeferroemdietasenteraissubmetidasaduascondiçõesdigestives[Disser-taçãodeMestrado].SãoPaulo:FaculdadedeCiênciasFarma-cêuticas,FaculdadedeEconomiaeAdministração,Faculdadede Economia e Administração, Faculdade de Saúde Pública–PRONUT,UniversidadedeSãoPaulo;2001.86p.

13.SlavinJL,GreenbergNA.Partiallyhydrolyzedguargum:clinicalnutrition uses. Nutrition. 2003;19:549-52.

14.SpacenH,VanMalderenDC,SuysOE,HuyghensL.Solublefiberreducestheincidenceofdiarrheainsepticpatientsreceivingtotalenteralnutrition:aprospective,double-blind,randomized,andcontrolledtrial.ClinNutr.2001:20:301-5.

15.Drago SR, Valencia ME. Influence of components of infantformulasoninvitroiron,zinc,andcalciumavailability.JAgricFoodChem.2004;52:3202-7.

16.MéndezRO,BuenoK,CamposN,LópezD,WyattCJ,OrtegaMI.Contenido totalydisponibilidad invitrodehierroyzincenalimentosdemayorconsumoemSonorayOaxaca,México.ArchLatinoamNutr.2005;55:35-46.

local de realização do trabalho: LaboratóriodeEspectrometriadeMassas,DepartamentodeClínicaMédica,FaculdadedeMedicinadeRibeirãoPreto,UniversidadedeSãoPaulo,RibeirãoPreto,SP,Brasil.

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Santos EA et al.AArtigo Original

Unitermos: Antropometria. Peso corporal. Altura.

Key words: Antropometry. Body weight. Body height.

Endereço para correspondência:Elizabete Alexandre dos SantosAv. Barro Branco, 113 - Jabaquara – São Paulo, SP, Brasil - CEP: 04324-090E-mail: [email protected]

Submissão28 de março de 2011


RESUMOIntrodução: Pacientes acamados necessitam de métodos de avaliação nutricional alternativos pela impossibilidade de aferição do peso e da altura. Nesse caso, são utilizadas fórmulas de estimativa, como as propostas por Chumlea et al.11, que são as mais utilizadas atualmente. Porém, em 2008, Rabito et al.12 validaram e recomendaram duas novas fórmulas para estima-tiva de peso e altura, respectivamente, baseadas em indivíduos adultos e brasileiros. Objetivo: Analisar e comparar as fórmulas propostas para estimativa de peso e altura, com o peso e altura real aferido de pacientes hospitalizados. Método: A amostra constitui-se de 30 pacientes, com idades entre 19 e 58 anos. Para a análise das fórmulas de estimativa, foram aferidas as seguintes medidas antropométricas: peso, altura, circunferência do braço, circunferência do abdome, circunferência da panturrilha, altura do joelho e semi-envergadura. Resultados: Dos pacientes analisados, 83,3% apresentavam HIV/AIDS e 16,7%, outras patologias. Verificou-se, no presente estudo, uma forte relação entre as medidas antropométricas e o peso e altura estimados pelas fórmulas. Nos pacientes analisados, os resultados obtidos pela fórmula de Rabito et al.12 chegaram mais próximos do peso real dos pacientes. Em relação à altura, as fórmulas de Chumlea et al.11 chegaram mais próximas do valor real. Conclusão: Mais estudos devem ser realizados com uma amostra maior de pacientes, de preferência brasileiros e adultos. Na prática, deve ser utilizada a fórmula que melhor se adeque à rotina hospitalar, tendo como principal objetivo a recuperação e a manutenção do estado nutricional do paciente.

ABSTRACT Introduction: Bedridden patients require alternative methods of nutritional assessment by the impossibility of measuring weight and height. In this case, equations are used to estimate as those proposed by Chumlea et al.11, that are most currently used. However, in 2008, Rabito et al.12 validated and recommended two equations to estimate weight and height, respectively, based on Brazilian and adults persons. Objective: Analyze and compare the proposed equations for estimating weight and height, with the real weight and height measured from hospitalized patients. Methods: The sample consisted of 30 patients, aged from 19 and 58 years. In order to analyze the equations, weight, height, arm circumference, abdominal circumference, calf circumference, knee height and half-arm span were measured. Results: Of the studied patients, 83.3% had HIV/AIDS and 16.7% another diseases. It was found in this study a strong relationship between anthro-pometric measures and weight and height estimated by the formulas. In the analyzed patients, the results obtained by the Rabito et al.12 formula came closest to the real weight of the patients. In relation to height, Chumlea et al.11 formulas came closest to the real value. Conclusion: More studies should be conducted with a larger sample of patients, preferably Brazilian and adults. In practice should be used the equation that best suits the hospital routine, with the main objective the recovery and maintenance of nutritional status of the patient.

Elizabete Alexandre dos Santos1

Roberta Nemer Camargo2

Andrea Zumbini Paulo3

1. Nutricionista, Graduada pelo Centro Universitário São Camilo, Aprimoranda em Nutrição Hospitalar pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo, SP, Brasil.

2. Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, Suplente da Coordenadora do Programa de Aprimoramento em Nutrição Hospitalar do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo, SP, Brasil.

3. Nutricionista, Mestre em Ciências da Saúde pela UNIFESP-EPM, Diretora Técnica do Serviço de Nutrição e Coordenadora do Programa de Aprimoramento em Nutrição Hospitalar do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo, SP, Brasil.

Análise comparativa de fórmulas de estimativa de peso e altura para pacientes hospitalizadosComparative analysis of equations for estimating weight and height for hospitalized patients

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Análise comparativa de fórmulas de estimativa de peso e altura para pacientes hospitalizados

Introdução

No ambiente hospitalar, é muito comum que os pacientes sofram com a deterioração do seu estado nutricional. O paciente hospitalizado é nutricionalmente vulnerável devido a uma série de fatores, decorrentes de mudanças na ingestão alimentar após a internação, ou pela presença de um estado catabólico relacionado à doença em curso¹.

O estado nutricional de pacientes hospitalizados influi diretamente em sua evolução clínica2. A desnutrição é frequentemente encontrada em hospitais e estudos demons-tram que 40% dos pacientes encontram-se desnutridos no momento da admissão e cerca de 75% perdem peso durante o período de internação. Dessa forma, a detecção precoce do risco nutricional e da desnutrição pode ser decisiva para a sobrevida do paciente3,4.De acordo com Kondrup5, a causa primária da desnutrição em hospitais é a demanda aumen-tada ou modificada das necessidades nutricionais decorrentes da doença e, ao mesmo tempo, da redução do apetite.

Assim, para a oferta de um suporte nutricional adequado, a avaliação do estado nutricional é imprescindível, sendo importante que o profissional tenha acesso a técnicas rápidas e de baixo custo e a métodos precisos que forneçam um diagnóstico confiável6.

A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada, de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo e deve preferencialmente ser realizada nas primeiras 24 horas de internação hospitalar7. Diversos métodos podem ser utilizados para avaliar o estado nutricional, como: antro-pometria, parâmetros bioquímicos, consumo alimentar, exame físico e avaliação subjetiva global8. Dentre esses métodos, a antropometria é um dos mais utilizados para verificar as alterações nutricionais que ocorrem frequen-temente em pacientes hospitalizados. Trata-se de um dos indicadores diretos do estado nutricional e apresenta as vantagens de não ser invasiva, de fácil execução, baixo custo e alta confiabilidade. Porém, sofre interferência em sua acurácia em situações limítrofes do estado nutricional, como na presença de ascite ou edema e exige a padro-nização de procedimentos e a manutenção periódica dos equipamentos9.

O peso é a medida antropométrica mais simples e habitualmente aferida. É a soma de todos os componentes corpóreos e reflete o equilíbrio protéico-energético do indi-víduo. A altura é bastante utilizada para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), das necessidades energéticas e de alguns métodos de determinação da composição corporal9. Assim, por meio do peso e da altura é possível obter o IMC, que é o indicador mais simples do estado nutricional, sendo essencial para o diagnóstico nutricional inicial do paciente,

para a escolha de medidas terapêuticas a serem utilizadas e para a monitorização do estado de saúde de indivíduos, principalmente daqueles hospitalizados6,8.

Porém, algumas situações podem necessitar de métodos de avaliação nutricional alternativos, pela impossibilidade de mensuração do peso ou da altura10: pacientes acamados que não deambulam (devido a procedimentos cirúrgicos de grande extensão, ou devido a algumas patologias), indiví-duos amputados e politraumatismo9. Dessa forma, algumas fórmulas de estimativa são propostas pela literatura para que se possa obter o peso e a altura desses pacientes.

Atualmente, as fórmulas mais utilizadas para estimar o peso e altura de indivíduos acamados são as propostas por Chumlea et al.11, porém essas fórmulas foram criadas tendo como referência indivíduos americanos e, portanto, de acordo com Rabito et al.12, não se aplicariam a indiví-duos brasileiros, diante da diversidade étnica presente em nosso país. Assim, esses mesmos autores desenvolveram, no ano de 2006, cinco fórmulas para estimativa de peso e altura, baseadas em indivíduos adultos, brasileiros. Em 2008, Rabito et al.13 realizaram um novo estudo com obje-tivo de validar as equações desenvolvidas e compará-las às equações já descritas por Chumlea et al.14,15. As equações desenvolvidas anteriormente foram validadas e duas delas foram recomendadas para estimativa de peso e altura, visto que essas equações poderiam ser facilmente utilizadas e sua significância estatística foi alta para a amostra de indivíduos brasileiros estudados13.

Portanto, tendo em vista que o peso e a altura de pacientes hospitalizados são utilizados não somente para o diagnóstico nutricional e para o cálculo das necessidades nutricionais do paciente, mas também para a prescrição de medica-mentos nas doses adequadas, torna-se necessário que as fórmulas propostas por ambos os autores sejam analisadas e comparadas.

O objetivo do presente estudo é analisar e comparar as fórmulas propostas pela literatura para estimativa de peso e altura, com o peso e altura real aferidos de pacientes hospitalizados.

Método

Trata-se de um estudo epidemiológico, de caráter trans-versal, realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER-SP), no período de maio a outubro de 2010.

A amostra constituiu-se de 30 pacientes adultos, inter-nados nas unidades de internação do Instituto, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Foram considerados critérios de inclusão: pacientes deambulantes, idade acima de 19 anos e abaixo de 59 anos (adultos); não ser gestante ou puérpera; não possuir edema, ou anasarca; não possuir

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Santos EA et al.

membros amputados; não possuir doenças hepáticas, não possuir linfomas ou tumores sólidos e não estar com hidra-tação intravenosa.

Inicialmente foi realizado um levantamento no prontuário médico dos pacientes e na ficha de triagem nutricional, a fim de se obter o diagnóstico, a idade, e verificar a presença de fatores que pudessem excluí-los do estudo. Em seguida, os pacientes que se enquadraram nos critérios de inclusão foram abordados em seus leitos e questionados se realmente pode-riam deambular e permanecer em pé para a mensuração do peso e para a realização das medidas antropométricas. Assim, os pacientes selecionados foram esclarecidos sobre o estudo e sobre os procedimentos da coleta e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Em seguida, foram coletadas as seguintes medidas antropomé-tricas: peso, altura, circunferência do braço, circunferência do abdome, circunferência da panturrilha, altura do joelho e semi-envergadura.

O peso foi aferido em uma balança analógica, com capacidade máxima de 130 kg e divisão de 100 g, com os indivíduos descalços, usando roupas leves (camiseta e calça fornecidas aos pacientes pelo próprio hospital).

A altura foi aferida com auxílio de um estadiômetro fixo ao chão, com extensão de 2,05 m, dividido em centímetros e subdividido em milímetro, com esquadro acoplado a uma das extremidades. O paciente deveria ficar em pé, descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e os braços esten-didos ao longo do corpo8.

Para obtenção das circunferências, da altura do joelho e da medida da semi-envergadura, foi utilizada uma fita métrica inelástica graduada em centímetros, com extensão de 150 cm.

A circunferência do braço (CB) foi realizada com o paciente em pé e medida no braço não dominante. O braço do paciente foi flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90º. Foi localizado o ponto médio entre o acrômio e o olécrano e solicitou-se ao paciente que ficasse com o braço estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa. Em seguida, contornou-se o braço com a fita métrica no ponto marcado de forma ajustada, evitando-se a compressão da pele ou folga8.

A circunferência do abdome (CA) foi mensurada com o paciente em pé, de forma ereta, olhando para frente e com os braços estendidos paralelamente ao corpo, com as palmas da mão voltadas para ele. Foi localizado o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca do lado direito e do lado esquerdo do corpo. Em seguida, a fita métrica foi circun-dada ao redor do corpo, mantendo-a justa, sem comprimir os tecidos e a leitura foi feita no momento da expiração8,16.

A circunferência da panturrilha (CP) foi aferida com o paciente sentado, com a perna esquerda formando um ângulo de 90º com o joelho. A mensuração foi realizada

na maior porção da região da panturrilha, sem comprimí-la e com a fita em posição perpendicular em relação à panturrilha16.

A altura do joelho (AJ) foi medida na perna esquerda, com o paciente sentado, em posição supina, de maneira a formar um ângulo de 90º entre o joelho e a coxa e entre o pé e a perna. Em seguida, posicionou-se a fita métrica e mediu-se a distância entre a cabeça da patela (rótula) e a base do calcanhar6,16.

A medida da semi-envergadura (SE) foi realizada com o paciente em pé, com o braço esquerdo formando um ângulo de 90º com o corpo. Dessa forma, localizou-se a ponta da clavícula direita, na incisura esternal. O paciente deveria estender o braço esquerdo em posição horizontal alinhado com os ombros, com o pulso reto. Com a fita métrica, passando paralelamente à clavícula, mediu-se a distância entre a linha mediana na incisura esternal até a ponta do dedo médio6,17.

Após a obtenção das medidas antropométricas foram calculados os pesos e as alturas estimadas dos pacientes com as fórmulas de Chumlea et al.11 e Rabito et al.12 (Tabelas 1 e 2). Em seguida, foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC), com o peso e a altura reais, quanto com as medidas estimadas, por meio da fórmula: IMC=Peso (kg)/Altura (m²) e a classificação do estado nutricional foi feita de acordo com os pontos de corte preconizados pela Organização Mundial de Saúde (WHO)18, para ambos os gêneros.

Todos os dados coletados e valores obtidos por meio das fórmulas foram transcritos para uma tabela elaborada no software Excel® 2007 e assim foram verificadas as medidas antropométricas encontradas, bem como os valores obtidos após a aplicação das fórmulas de estimativa. Dessa forma, foram feitas as médias das variáveis e, posteriormente, as análises percentuais dos dados encontrados. O estudo foi iniciado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob o protocolo de número 24/10.

Tabela 1 – Descrição das equações para estimativa de peso comparadas neste estudo, São Paulo, 2010.

Equações para estimativa de peso (kg)Chumlea et al.11

Gênero Feminino: 19-59 anos (Negra) = (AJ X 1,24) + (CB x 2,97) – 82,4819-59 anos (Branca) = (AJ X 1,01) + (CB X 2,81) – 66,04Gênero Masculino:19-59 anos (Negro) = (AJ X 1,09)+ (CB X 3,14) – 83,7219-59 anos (Branco) = (AJ X 1,19) + (CB X 3,21) – 86,82

Rabito et al.12 0,5759 (CB) + 0,5263 (CA) + 1,2452 (CP) – 4,8689 (G) – 32,9241Sendo:G= GêneroGênero masculino = 1Gênero feminino= 2

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resultados

Foram analisados 30 pacientes, sendo 10 (33,3%) do gênero feminino e 20 (66,7%) do gênero masculino (Figura 1). A média de idade foi de 38 anos. A caracterização dos pacientes de acordo com a idade e parâmetros antropomé-tricos é apresentada na Tabela 3.

No que se refere às doenças dos pacientes anali-sados, 83,3% apresentavam HIV/AIDS e 16,7%, outras doenças, dentre elas meningite e dengue, por exemplo (Figura 2).

Em relação às medidas antropométricas necessá-rias à aplicação das fórmulas, verificou-se no presente estudo forte relação entre a circunferência do braço e o peso estimado na fórmula de Chumlea et al.11. Ou seja, quanto maior a CB, maior foi o peso estimado e vice-versa. Isso pode ser observado quando analisamos o maior e o menor valor de CB encontrados e os respec-tivos pesos obtidos com a fórmula (Tabela 4). O mesmo ocorreu com a fórmula de Rabito et al.12 em relação à CP: quanto maior a CP, maior o peso estimado (Tabela 5). A AJ e a semi-envergadura relacionaram-se com a altura estimada obtida pelas fórmulas de Chumlea et al.11 e Rabito et al.12, respectivamente (Tabelas 6 e 7). A CA foi a única medida antropométrica que não se relacionou com o peso e com a altura dos pacientes analisados.

A diferença média de peso para mais ou para menos foi de 6,14 kg com a fórmula de Chumlea et al.11 e de 3,20 kg, com a fórmula de Rabito et al.12. A diferença média de altura para mais ou para menos foi de 0,03 cm com a fórmula de Chumlea et al.11 e de 0,05 cm com a fórmula de Rabito et al.12. Assim, observou-se que nos pacientes analisados os resultados obtidos pelas fórmulas de Rabito et al.12 chegaram mais próximos do peso real dos pacientes. Por outro lado, no

se refere à altura, as fórmulas de Chumlea et al.11 chegaram mais próximas do valor real. Isso pode ser verificado quando as médias de peso e altura reais e estimadas são observadas (Figuras 3 e 4).

Por fim, realizou-se a classificação do estado nutricional por meio dos valores de IMC real e estimado. Verificou-se que os valores de IMC baseados no peso e na altura estimada, pela equação proposta por Chumlea et al.11, superestimaram o número de pacientes desnutridos. Os valores de IMC baseados na equação proposta por Rabito et al.12 superestimaram o número de pacientes eutróficos. Ambas as equações subestimaram o número de pacientes com sobrepeso (Tabela 8).

Tabela 2 – Descrição das equações para estimativa de altura comparadas neste estudo, São Paulo, 2010.

Equações para estimativa de altura (m)Chumlea et al.11

Gênero Feminino:19-59 anos (Negra) = 68,10 + (1,86 X AJ) – (0,06 X id*)19-59 anos (Branca) = 70,25 + (1,87 X AJ) – (0,06 X id*)Gênero Masculino:19-59 anos (Negro) = 73,42 + (1,79 X AJ)19-59 anos (Branco) = 71,85 + (1,88 X AJ)

Rabito et al.12

63,525 – 3, 237(G) – 0, 06904 (id*) + 1, 293 (SE)Sendo:Gênero masculino = 1Gênero feminino= 2*id= idade

Figura 1 - Percentual de pacientes analisados de acordo com o gênero, São Paulo, 2010.

Figura 2 - Percentual de pacientes analisados de acordo com o diagnóstico, São Paulo, 2010.

Tabela 3 – Caracterização dos pacientes de acordo com a idade e parâmetros antropométricos, São Paulo, 2010.

Variáveis Média Mínimo-MáximoIdade (anos) 38 19,00-58,00Peso aferido (kg) 61,18 38,00-89,80Altura aferida (cm) 1, 69 1,48- 1,86IMC real (kg/m²) 21,36 13,18- 28,99CB (cm) 25,20 17,50- 33,50CA (cm) 78,82 56,00- 101,50CP (cm) 33,25 25,00- 41,00AJ (cm) 51,17 43,00- 56,00SE (cm) 82,68 70,00- 92,00Peso estimado (Chumlea et al.11) 55,04 27,37- 88,01Peso estimado (Rabito et al.12) 57,98 32,89- 85,40Altura estimada (Chumlea et al.11) 1,66 1,47- 1,77Altura estimada (Rabito et al.12) 1,63 1,44- 1,76IMC estimado (Chumlea et al.11) 19,91 9,98- 30,26IMC estimado (Rabito et al.12) 21,61 12,08- 28,83

222


Santos EA et al.

dIscussão

Deve-se destacar que, no presente estudo, mais de 80% dos pacientes avaliados possuem HIV/AIDS. Nesses indivíduos, um bom estado nutricional é fundamental, pois auxilia na manutenção do sistema imunológico, protegendo o organismo contra possíveis infecções19. A avaliação do estado nutricional nesses pacientes tem como objetivo a identificação de possíveis distúrbios nutricionais, utilizando-se principalmente de métodos objetivos, como a avaliação antropométrica20.

Embora ainda não tenha sido criado e padronizado um protocolo específico para a avaliação nutricional de pacientes com HIV/AIDS, o monitoramento da evolução de parâmetros antropométricos, como peso, IMC, circun-ferência do abdome e pregas cutâneas, pode trazer informações úteis para o diagnóstico precoce de altera-ções morfológicas secundárias à terapia antirretroviral, tendo em vista que essas alterações corporais têm sido frequentemente relatadas, especialmente no que se refere à redistribuição da gordura corporal21, 22.

De qualquer forma, independente da presença do HIV/AIDS, todo paciente hospitalizado deve ter seu diagnós-tico nutricional realizado adequadamente. Os resultados deste estudo demonstraram que a fórmula que chegou mais próxima do peso real dos pacientes foi a proposta por Rabito et al.12. Sabe-se que o peso é de grande importância na prática clínica devido à sua utilização na avaliação do gasto energético e à sua associação com morbimortalidade6. A fórmula de Chumlea et al.11 foi a que chegou mais próximo da altura real dos pacientes, sendo essa medida de suma importância, visto que é essencial na determinação do estado nutricional.

No presente estudo, a avaliação do estado nutri-cional por meio do IMC real e estimado apresentou dife-renças significativas. As fórmulas de ambos os autores subestimaram o número de pacientes com sobrepeso. Porém, a fórmula de Chumlea et al.11 superestimou o número de pacientes desnutridos e a de Rabito et al.12, de eutróficos. Os dois extremos do IMC estão associados com maior risco de morbimortalidade: o IMC abaixo da normalidade está associado com morte por tuberculose,

Figura 4 - Comparação entre as médias de altura real e estimada nos pacientes analisados, São Paulo, 2010.

Figura 3 - Comparação entre as médias de peso real e estimado nos pacientes analisados, São Paulo, 2010.

Tabela 4 – Relação entre CB e peso estimado pela fórmula de Chumlea et al 11, São Paulo, 2010.

Paciente CB Peso estimado

Maior valor 35 cm 88,01 kg

Menor valor 17,5 cm 27,37 kg

Tabela 5 – Relação entre CP e peso estimado pela fórmula de Rabito et al. 12, São Paulo, 2010.

Paciente CP Peso estimado

Maior valor 41 cm 85,40 kg

Menor valor 25 cm 32,89 kg

Tabela 6 – Relação entre AJ e altura estimada pela fórmula de Chumlea et al.11, São Paulo, 2010.

Paciente AJ Altura estimada

Maior valor 58 cm 1,77 m

Menor valor 43 cm 1,47 m

Tabela 8 – Estado nutricional de acordo com o IMC real e estimado, São Paulo, 2010.IMC Real IMC Estimado

Chumlea et al.11

IMC Estimado Rabito et al.12

Desnutridos IMC < 18 7 (23,3%) 10 (33,3%) 7 (23,3%)Eutróficos IMC entre 18,5- 24,99

15 (50%) 14 (46,7%) 16 (53,3%)

SobrepesoIMC entre 25- 29,99

8 (26,7%) 6 (20%) 7 (23,3%)

Tabela 7 – Relação entre SE e altura estimada pela fórmula de Rabito et al.12, São Paulo, 2010.

Paciente SE Altura estimada

Maior valor 92 cm 1,76 m

Menor valor 70 cm 1,44 m

223



câncer pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica, sendo IMC igual a 12 kg/m2 considerado limite mínimo para sobrevivência humana. O IMC alto relaciona-se com morte por doenças cardiovasculares, diabetes e câncer23.

Rezende et al.6 realizaram um estudo com 98 homens saudáveis, com idades entre 20 e 58 anos, com objetivo de avaliar a validade de fórmulas preditivas de peso e de altura e a composição corporal. Foram utilizadas as fórmulas propostas por Chumlea et al.11,24 para indivíduos idosos e adultos e verificou-se que o peso estimado diferiu significan-temente do peso aferido. Apenas a equação de estimativa de altura validada para homens brancos adultos mostrou-se adequada. Tanto a medida de envergadura quanto a de semi-envergadura resultaram em superestimação da altura aferida. Além disso, realizou-se a classificação do estado nutricional pelos valores de IMC real e estimado, e verificou-se que os valores de IMC baseados na altura estimada, tanto pela medida de envergadura e de semi-envergadura quanto pela equação proposta para idosos por Chumlea et al.24, superestimaram o número de indivíduos com baixo peso e eutróficos e subestimaram o número de indivíduos com sobrepeso.

Em estudo realizado por Sampaio et al.25, na Divisão de Saúde da Universidade Federal de Viçosa (MG), com objetivo de comparar diferentes fórmulas de estimativa de peso e de altura com as medidas reais em pacientes adultos e idosos em um hospital, foram utilizadas a fórmulas propostas por Chumlea et al.14,24. Observou-se que não houve diferença significativa nas medidas reais e estimadas de peso entre os pacientes adultos. Já quanto à altura, verificou-se uma diferença bastante significativa, segundo ambas as fórmulas, evidenciando que as mesmas não se equivalem. Tal diferença repercutiu no IMC, que também apontou diferença estatística.

Dock-Nascimento et al.26 realizaram um estudo com os seguintes objetivos: calcular as medidas estimadas pela fórmula de Chumlea et al.15, avaliar a correlação dessas medidas com as reais e identificar o estado nutricional utilizando tanto as medidas estimadas quanto as reais em 150 pacientes internados em tratamento de câncer. Os resultados deste estudo demonstraram que tanto a altura quanto o peso estimado foram semelhantes à medida real. O uso do peso e da altura estimada, para determinar o diagnóstico nutricional dos pacientes estudados, levou a um aumento no percentual de pacientes desnutridos. Tanto para o cálculo do IMC quanto para a relação envolvendo o peso habitual, o número de pacientes desnutridos foi maior do que quando o peso e a altura real foram utilizados.

No que se refere às medidas antropométricas, como citado anteriormente, a CB e a CP relacionaram-se como

peso dos pacientes. A medida da CB têm sido um indicativo do estado nutricional em indivíduos de diferentes faixas etárias. Essa medida é bastante útil na presença de ascite e edema, representando a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço27. Contudo, em função de sua inespecificidade, a utilização de tal medida como fator único de avaliação do estado nutricional pode não apontar de maneira objetiva a quan-tidade de gordura ou de massa magra desse segmento corporal28.

A CP, de acordo com a WHO18, é aquela que fornece a medida mais sensível da massa muscular nos idosos. É particularmente recomendada na avaliação nutricional de pacientes acamados e deverá ser consi-derada adequada quando a circunferência for igual ou superior a 31 cm para homens e mulheres29. Também pode ser utilizada em adultos, porém estudos devem ser realizados para avaliar a aplicabilidade dessa medida, nessa faixa etária.

Por outro lado, a AJ e a semi-envergadura relacionaram-se com a altura dos pacientes analisados. A AJ é considerada uma, medida confiável, pois é fácil de mensurar, esteja o indivíduo sentado ou em uma posição reclinada, indepen-dente da sua mobilidade30.

A envergadura corresponde à maior distância entre as pontas dos dedos médios de cada mão, medida com os braços esticados na horizontal, e tem sido bastante utili-zada na avaliação nutricional de adultos com idades entre 18 e 50 anos e em idosos hospitalizados31. A medida da semi-envergadura tem sido utilizada como uma alterna-tiva de altura em alguns estudos epidemiológicos, prin-cipalmente entre idosos. Essa medida tem sido incluída em instrumentos de avaliação nutricional para identificar pacientes em risco de desnutrição quando a mensuração da altura não é possível. Entretanto, ainda não está claro se a semi-envergadura deve ser utilizada na ausência da altura real dos pacientes31.

Cape et al.17 realizaram estudo com objetivo de avaliar se a AJ seria uma medida mais adequada do que a envergadura na determinação da altura e do IMC em um grupo de pessoas idosas sul-africanas (idade maior ou igual a 60 anos). Os autores observaram que as medidas da AJ relacionaram-se mais com a altura do que a envergadura, sendo que o IMC calculado a partir da altura obtida com a envergadura tendeu a classificar os idosos como “baixo peso”. Portanto, conclu-íram que a medição da altura do joelho seria um método mais preciso e adequado para determinar a altura de pessoas idosas. Em contrapartida, Hirani e Mindell31 realizaram um estudo com objetivo de avaliar as diferenças entre a altura real/mensurada e a medida de semi-envergadura em uma população de idosos (idade igual ou acima de 65 anos) e

224


Santos EA et al.

investigar o impacto do uso dessa medida quando utilizada no cálculo do IMC. Os resultados obtidos mostraram que a altura real foi menor do que a medida da envergadura na faixa etária de 70 a 74 anos em homens e em todas as idades no grupo de mulheres. O IMC obtido por meio da altura real não diferiu significantemente do IMC encontrado por meio da envergadura. Porém, a prevalência de baixo peso foi menor quando o IMC foi calculado utilizando a altura real das mulheres com idade maior ou igual a 65 anos.

É muito importante que se leve em consideração as dificuldades encontradas tanto nas fórmulas propostas por Chumlea et. al.11, quanto nas propostas por Rabito et al.12 As fórmulas de Chumlea et al.11 são baseadas em indiví-duos americanos e a mensuração da altura do joelho pode estar comprometida, pelo fato de pacientes acamados com membros inferiores imobilizados não poderem flexionar a perna. Portanto, nesse caso, a medida poderá ser feita da maneira incorreta. Além disso, a presença de edema em membros superiores pode ser um entrave no uso da fórmula, já que o valor de CB não será o real.

As fórmulas propostas por Rabito et al.12 são válidas por serem baseadas em indivíduos brasileiros, porém também apresenta suas limitações. A mensuração da circunferência do abdômen e da semi-envergadura podem ser difíceis de serem realizadas, pois o paciente acamado muitas vezes não consegue se movimentar. Além disso, seria necessário mais de um profissional para auxiliar no momento da mensuração, o que muitas vezes não é viável. A presença de ascite, edema ou imobilidade em membros inferiores também podem difi-cultar o uso da fórmula.

Portanto, sendo a avaliação do estado nutricional de extrema importância para a determinação das condutas clínico-nutricionais, deve-se ter muita cautela ao utilizar esti-mativas. Valores incorretos nas estimativas podem contribuir para erro no diagnóstico e na conduta terapêutica. Nesse caso, há maior risco de adoção de uma conduta equivocada, interferindo diretamente na saúde do indivíduo, principal-mente, daqueles hospitalizados6,32.

conclusão

Sendo a avaliação nutricional fundamental no atendi-mento às necessidades de pacientes hospitalizados, torna-se imprescindível que as fórmulas de estimativa de peso e altura sejam avaliadas. A superestimação de pacientes com desnutrição e a subestimação de pacientes com sobrepeso, são fatores que podem acarretar prejuízos na recuperação do paciente, seja pelo excesso ou pela falta de um suporte nutricional adequado.

Tendo em vista que as fórmulas de ambos os autores apresentaram resultados positivos na estimativa de peso e altura respectivamente, não é possível afirmar qual fórmula

seria a mais indicada. Atualmente as fórmulas propostas por Chumlea et al.11 são as mais utilizadas, porém outros estudos devem ser realizados com uma amostra maior de pacientes, de preferência brasileiros e adultos. Na prática hospitalar, o ideal é que sejam utilizadas as fórmulas que melhor se adequem à rotina diária, de acordo com a equipe e materiais disponíveis, tendo sempre como objetivo a evolução favorável do estado nutricional do paciente.

referêncIas 1. Fuchs V, Mostkoff D, Gutiérrez Salmeán G, Amancio O. Estado

nutricio en pacientes internados en un hospital público de la Ciudad de México. Nutr Hosp. 2008;23(3):294-303.

2. Fontoura CSM, Cruz DO, Londero LG, Vieira RM. Avaliação nutricional de paciente crítico. Rev Bras Ter Intens. 2006;18(3):298-306.

3. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321-36.

4. Oliveira LML, Rocha APC, Silva JMA. Avaliação nutricional em pacientes hospitalizados: uma responsabilidade interdisciplinar. Saber Cient. 2008;1(1):240-52.

5. Kondrup J. Proper hospital nutrition as a human right. Clin Nutr. 2004;23(2):135-7.

6. Rezende FAC, Rosado LEFPL, Francheschinni SCC, Rosado GP, Ribeiro RCL. Avaliação da aplicabilidade de fórmulas preditivas de peso e estatura em homens adultos. Rev Nutr. 2009;22(4):443-51.

7. Vannuchi H, Unamuno MRDL, Marchini JS. Avaliação do estado nutricional. Medicina. (Ribeirão Preto) 1996;29:5-18.

8. Kamimura MA, Baxman A, Sampaio LR, Cuppari L. Avaliação nutricional. In: Cuppari L, ed. Nutrição clínica no adulto. São Paulo:Manole;2005. p.89-115.

9. Sarni, ROS. Avaliação antropométrica e de composição corporal. In: Silva SMCS, Mura JDP, eds. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. São Paulo:Roca;2007. p.131-40.

10. Hernández CG, Calderón, GR, Hernández RAH. Estimación de la estatura a partir de la longitud de pierna medida con cinta métrica. Nutr Hosp. 2005;20(5):358-63.

11. Chumlea WC, Guo SS, Steinbaugh ML. Prediction of stature from knee height for black and white adults and children with application to mobility-impaired or handicapped persons. J Am Diet Assoc. 1994;94(12):1385-8.

12. Rabito EI, Vannuchi GB, Suen VMM, Castilho Neto LL, Marchini JS. Weight and height prediction of immobilized patients. Rev Nutr. 2006;19(6):655-61.

13. Rabito EI, Mialich MS, Martínez EZ, García RW, Jordao AA Jr, Marchini JS. Validation of predictive equations for weight and height using a metric tape. Nutri Hosp. 2008;23(6):614-8.

14. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaungh ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc. 1985;33(2):116-20.

15. Chumlea WC, Guo S, Roche AF, Steinbaugh ML. Prediction of body weight for the nonambulatory elderly from anthropometry. J Am Diet Assoc. 1988;88(5):564-8.

16. Marucci MFN, Alves RP, Gomes MMBC. Nutrição na geriatria. In: Silva SMCS, Mura JDP, eds. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. São Paulo:Roca;2007. p.391-416.

17. Cape W, Marais D, Marais ML, Labaradios D. Use of knee height as a surrogate measure of height in older South Africans. South Afr J Clin Nutr. 2007;20(1):39-44.

18. World Health Organization. Physical status: the use and interpre-tation of anthropometry. In: World Health Organization. Report

225



local de realização do trabalho: Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo, SP, Brasil.

of the WHO Expert Committee. Geneva:WHO;1995. (WHO Technical Report Series, 854).

19.MacedoVS,GuimarãesEMA.Perfilantropométricodeindiví-duos atendidos pelo programa DST-AIDS de um município do Vale do Aço. Nutrir Gerais. 2010;4(6):593-603.

20.CoppiniLZ,FerriniMT.Síndromedaimunodeficiênciaadqui-rida (Aids). In: Cuppari L, ed. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2ª ed. São Paulo:Manole;2005. p.474-80.

21. Curti MLR, Almeida LB, Jaime PC. Evolução de parâmetros antropométricosemportadoresdovírusda imunodeficiênciahumanaoucomsíndromedaimunodeficiênciaadquirida:umestudo prospectivo. Rev Nutr. 2010;23(1):57-64.

22. Jaime PC, Florindo AA, Latorre MRDO, Brasil BG, Santos ECM,SeguradoAAC.Prevalênciadesobrepesoeobesidadeabdominal em indivíduos portadores de HIV/AIDS, em uso deterapiaantiretroviraldealtapotência.RevBrasEpidemiol.2004;7(1):65-72.

23. Acuña K, Cruz T. Avaliação do estado nutricional de adultos e idosos e situação nutricional da população brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48(3):345-61.

24. Chumlea WA, Roche AF, Mukherjee D. Nutritional assess-ment of the elderly through anthropometry. Columbus:Ross Laboratories;1987.

25. Sampaio HAC, Melo MLP, Almeida PC, Benevides ABP. Apli-cabilidade das fórmulas de estimativa de peso e altura para idosos e adultos. Rev Bras Nutr Clin. 2002;17(4):117-21.

26. Dock-Nascimento DB, Aguilar-Nascimento JE, Costa HCBAL, Vale HV, Gava MM. Precisão de métodos de estimativa do peso e altura na avaliação do estado nutricional de pacientes com câncer. Rev Bras Nutr Clin. 2006;21(2):111-6.

27. Passoni CMS. Antropometria na prática clínica. RUBS [Internet]. 2005;1(2):25-32. Disponível em: http://rubs.up.edu.br/arquivos/rubs/RUBS%20II/Abtropometria%20na%20pr%C3%A1tica%20cl%C3%ADnica.pdf.

28.RogattoGP.Composição corporal e perfil antropométrico deginastas masculinos. Rev Digital [Internet]. 2003;9(62). Dispo-nível em: http://www.efdeportes.com/efd62/ginastas.htm.

29. Najas M, Yamatto TH. Nutrição na maturidade: avaliação do estado nutricional de idosos [Internet]. Disponível em: http//:www.nestlenutricaodomiciliar.com.br/downloads/AVALIACAO%20EST%20NUT.pdf. Acesso em 17/12/2010.

30. Bermúdez OI, Becker EK, Tucker KL. Development of sex-specificequationsforestimatingstatureoffrailelderlyHispa-nics living in the northeastern United States. Am J Clin Nutr. 1999;69(5):992-8.

31. Hirani V, Mindell J. A comparison of measured height and demi-span equivalent height in the assessment of body mass index among people aged 65 years and over in England. Age Ageing. 2008;37(3):311-7.

32. Begheto MG, Assis MCS, Luft VC, Mello ED. Precisão e acurácia na aferição do peso corporal em adultos hospitalizados. Rev Assoc Med Bras. 2006;52(1):23-7.

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Melo SS et al.AArtigo Original

Unitermos: Fibras na dieta. Constipação intestinal. Obstetrícia.

Key words: Dietary fiber. Constipation. Obstetrics.

Endereço para correspondência:Sandra Soares MeloUniversidade do Vale do Itajaí – UNIVALI. Laboratório de Nutrição Experimental - LANEX Bloco 27, Térreo, Rua Uruguai, 458, Centro - Itajaí, SC, Brasil - CEP: 88302-000.E-mail: [email protected]

Submissão11 de setembro de 2011

Aceito para publicação28 de novembro de 2011

RESUMOIntrodução: As fibras dietéticas destacam-se por seu papel na prevenção da síndrome de constipação intestinal. Em adição ao baixo consumo de fibras, as cirurgias obstétricas e ginecológicas podem influenciar a ocorrência do sintoma de constipação no período pós-operatório. Objetivo: Avaliar a eficácia de dietas acrescidas de fibras dietéticas em mulheres no período pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas. Método: A pesquisa contou com 116 participantes e foi realizada em um Hospital Maternidade privado do Estado de Santa Catarina. Os protocolos dietéticos incluídos no estudo consistiram em: dieta padrão/branda (Grupo Controle), dieta padrão acrescida de módulo de fibras (Grupo Fibra Suplemento) e dieta padrão rica em fibras provenientes dos alimentos (Grupo Fibra Alimento) ofertadas durante três dias de internação. As variáveis analisadas foram: hábitos alimentares, ingestão hídrica, hábito intestinal, uso de medicação e exercício físico. Resultados: Os tratamentos dietoterápicos não exerceram influência estatisticamente significativa na melhora do hábito intestinal pós-operatório, porém reduziram os sintomas de distensão e propiciaram liberação de flatos. Observou-se que a ingestão hídrica durante a internação apresentou tendência estatística na regularização do hábito intestinal. Conclusão: Identificaram-se dados relevantes à evolução dos protocolos hospitalares para melhor hábito intestinal pós-cirúrgico, tais como: ingestão hídrica adequada e dieta rica em fibras provenientes dos alimentos. Por amenizar sintomas de distensão abdominal, esta prática resultou em um maior conforto durante o período de permanência hospi-talar. Estudos adicionais devem ser realizados, a fim de verificar a melhora do habito intestinal em populações com maior permanência em âmbito hospitalar.

ABSTRACTBackground: Dietary fiber noted for its in preventing constipation syndrome. In addition to low intake of fiber, obstetric and gynecological surgery may influence the occurrence of symptoms of constipation in the postoperative period. Objective: To evaluate the efficacy of increased dietary fiber diets in women in the post-surgical obstetric and gynecological surgeries. Methods: The study involved 116 participants and was accomplish in a private Maternity Hospital in the State of Santa Catarina. The dietary protocols included in the study were: standard diet/soft (Control Group), standard diet plus fiber module (Fiber Supplement Group) and standard diet rich in fiber from food (Food Fiber Group) offered during the three days of hospitalization. The variables analyzed were dietary habits, water intake, bowel habits, medication and exercise. Results: The dietary treatment did not influence statistically significant improvement in bowel habits after surgery, but reduced the symptoms of bloating and facilitated release of flatus. It was observed that water intake during hospitalization, presented statistical trend in regulating bowel habits after surgery. Conclusion: It was identified relevant data for the development of hospital protocols to better post-operative bowel habits, such as adequate fluid intake and diet rich in fiber from food. For ease symptoms of bloating, this practice resulted in greater comfort during hospitalization. Additional studies should be performed to verify the improvement in bowel habits in populations with a longer stay in hospital.

Sandra Soares Melo1 Camila Saueressig2 Jaqueline Fuchter Filipi2 Daiani Reis3 Patrícia Formento3

1. Docente do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Doutora em Ciência dos Alimentos pela Universi-dade de São Paulo – USP, Itajaí, SC, Brasil.

2. Acadêmica do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Itajaí, SC, Brasil.3. Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Itajaí, SC, Brasil.

Efeito da adição de fibras dietéticas a dietas hospitalares oferecidas a mulheres no pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas Effect of dietary fiber addiction in hospital diets offered to women after surgery of obstetric and gyne-

cological surgeries

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Efeito da adição de fibras dietéticas a dietas hospitalares oferecidas a mulheres no pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas

INTRODUÇÃO

A constipação intestinal funcional (CIF) é uma síndrome decorrente dos distúrbios da motilidade enterocolônica. Apresenta elevada prevalência na população mundial, com um percentual que varia, de acordo com os locais e tipos de inquéritos utilizados para diagnóstico, entre 2% a 27% da população1-3.

Para melhor entendimento, foram estabelecidos critérios que facilitam seu diagnóstico, que incluem: ritmo intestinal com menos de três evacuações por semana, sensação de dificuldade para evacuar, fezes pequenas e endurecidas e sensação de evacuação incompleta4,5.

Embora usualmente não represente risco à vida, a CIF pode provocar grande desconforto nos portadores e reper-cutir negativamente na sua qualidade de vida e no seu desem-penho pessoal6,7. Dentre as complicações decorrentes dessa síndrome, cita-se distensão abdominal, vômitos, agitação, obstrução e perfuração intestinal, além de outras pouco elucidadas até o momento8.

O quadro normalmente está associado à menor ingestão alimentar, à falta de resíduos dentro do cólon, à perda da mobilidade, à fraqueza das musculaturas abdominais e pélvica e ao uso de medicações9.

Dieta pobre em fibras pode não ser tomada como causa, mas como fator contribuinte da constipação intestinal10. Por outro lado, a dieta quando acrescida de fibras aumenta a frequência de defecação e resulta em eliminação de fezes mais macias11. Estudos demonstram que suplementos fibrosos são eficazes e parecem não ter efeitos adversos11.

No ambiente hospitalar, a dieta exerce grande impor-tância, por garantir o aporte de nutrientes ao paciente internado e, assim, preservar seu estado nutricional, por seu papel coterapêutico em doenças crônicas e agudas e também por ser uma prática que desempenha um papel relevante na experiência de internação12,13.

O acompanhamento dietoterápico desses pacientes é de fundamental importância, uma vez que o estado nutricional está diretamente associado à resposta orgânica ao trauma, ao íleo pós-operatório e à recuperação14. É necessário conhecer o estado nutricional pré-operatório do paciente para delinear a melhor conduta pós-operatória15.

Recomendações atuais suportam o uso de fibras alimen-tares em nutrição clínica, quando não houver contraindica-ções, mas existem poucas informações sobre quais os tipos e combinações de fibras que possam fornecer benefício relevante em certas populações de pacientes16.

Diante do exposto, a presente pesquisa teve como objetivo avaliar a eficácia de dietas hospitalares acrescidas de fibras dietéticas sobre o hábito intestinal hospitalar de mulheres no pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas.

MÉTODO

A presente pesquisa se caracterizou como sendo de intervenção controlada.

A população de estudo foi constituída por mulheres na condição pós-operatória atendidas em um Hospital Mater-nidade privado do Estado de Santa Catarina, no período de março a julho de 2011.

Para o cálculo de estimativa da amostra, considerou-se o total de mulheres decorrentes de cirurgias obstétricas e ginecológicas, dentre elas parto cesáreo e histerectomia, respectivamente, atendidas no período de 1 de fevereiro a 31 de agosto de 2010. Com auxílio do programa Epi Info 6.04, calculou-se intervalo de confiança de 95%, com erro de 5% e prevalência de desfecho de 50%, totalizando 108 mulheres, com acréscimo de 10% para possíveis perdas. Contabilizou-se um total de 116 mulheres no período da coleta de dados. Os critérios de exclusão foram mulheres com idade inferior a 18 anos ou que estivessem fazendo uso de laxantes, sob prescrição médica, em âmbito hospitalar.

A demanda menor de outras cirurgias obstétricas e gine-cológicas realizadas no Hospital e Maternidade, bem como a rápida alta hospitalar das pacientes em procedimentos cirúrgicos, como, por exemplo, a curetagem, foi critério importante para a escolha das cirurgias estudadas. Portanto, a pesquisa incluiu duas cirurgias, cesárea e histerectomia, sendo estas as mais recorrentes na instituição participante do estudo.

O projeto foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital e Maternidade privado do Estado de Santa Catarina envolvido no estudo e pelo CEP da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, sob o parecer consubstanciado 443/10.

Somente após a aprovação deste, foi solicitada a assina-tura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelas participantes do estudo, realizado de acordo com as normas da resolução estabelecida pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS 196/1996), que normatiza as pesquisas realizadas com seres humanos na área da saúde.

As pesquisadoras realizaram abordagem às mulheres para realizar a coleta de dados com a posterior apresentação do projeto, destacando seu objetivo, importância e o quanto a pesquisa poderia auxiliar na implementação de protocolos dietéticos hospitalares que possam beneficiar pacientes em cirurgias obstétricas e ginecológicas.

Após assentimento por parte das mulheres, estas assi-naram o consentimento de participação do sujeito. Após essa etapa, fez-se a aplicação do questionário.

Os procedimentos realizados com as pacientes nesse período, dentre outras variáveis, consistiram em avaliar a função intestinal. Utilizaram-se três instrumentos com validade

228


Melo SS et al.

e confiabilidade previamente testadas pela literatura, base-ados na utilidade clínica e de pesquisa, como base para elaboração de um questionário clínico. Separadamente foi elaborado um questionário de frequência alimentar.

Esses instrumentos são o The Bristol Stool Scale17, que avalia características das fezes por meio de classificação visual em setes tipos distintos, Constipation Assessment Scale18, que provê graduação de sintoma e Constipation Risk Assessment Scale19, que avalia fatores de risco, tais como mobilidade e ingestão de líquidos.

No questionário, solicitou-se a informação de dados pessoais e clínicos da paciente, bem como dados de iden-tificação, condição fisiológica (idade fértil, pré-menopausa, menopausa, pós-menopausa), existência de doença prévia e/ou atual, ingestão hídrica diária pregressa e atual, prática de atividade física pregressa, hábito intestinal pregresso e a caracterização da consistência das fezes (amolecida, normal, cíbalos), frequência pregressa de consumo de alimentos fontes de fibras (consumo diário/semanal/não consome), propensão à constipação intestinal, uso de laxantes anteriormente e no período da internação, satis-fação com a dieta oferecida, rejeição a algum alimento constituinte da dieta, presença de sintomas como vômitos, náuseas, flatulência, distensão abdominal, dor abdominal, azia, refluxo, se havia conseguido evacuar no período pós-operatório, em caso afirmativo, solicitava-se a descrição das características das fezes.

Para avaliar o efeito das fibras dietéticas nas pacientes, foram oferecidos três tipos de dietas para diferentes mulheres, ocorrendo alteração na prescrição da dieta no sistema Tasy, programa de gerenciamento hospitalar onde são feitas as prescrições eletrônicas, conforme atingido o total de pacientes de cada grupo. A dieta referente a cada grupo foi ofertada no período em que as pacientes permaneceram no ambiente hospitalar, correspondendo há três dias, sendo que a coleta dos dados foi realizada no terceiro dia da internação.

Os protocolos dietéticos incluídos no estudo consistiram em: dieta padrão/branda (Grupo Controle), dieta padrão acrescida de módulo de fibras (Grupo Fibra Suplemento) e dieta padrão rica em fibras provenientes dos alimentos (Grupo Fibra Alimento).

O módulo de fibras alimentares utilizado é formado por um mix de fibras (6 tipos), constituído principalmente por fibras solúveis (60%) – frutooligossacarídeos (FOS), inulina e goma arábica e fibras insolúveis (40%) - polissacarídeo de soja, celulose e amido resistente.

Para a dieta padrão, rica em fibras provenientes dos alimentos, houve modificação no modo de preparo dos legumes, substituindo o emprego da cocção pela oferta de alimentos crus. Em adição, ocorreu a substituição do pão

branco pelo pão integral, rico em fibras. O módulo foi adicio-nado em um suco de frutas e acrescido à dieta duas vezes ao dia, servido no almoço e no lanche da tarde, separado em duas porções individuais de 7,5 g cada, totalizando 15 g ao dia.

Os cálculos dos nutrientes das dietas foram realizados com a ajuda do Software Diet Win e comparados com os valores de recomendação estimada de energia20, a fim de obter conhecimento acerca da quantidade de fibras presentes, e se essas estavam adequadas à recomendação vigente. De acordo com os cálculos realizados acerca do conteúdo de fibras, a dieta padrão/branda ofereceu diariamente 8,28g, a dieta padrão acrescida de módulo de fibras ofertou 19,68g de fibras, sendo que 8,28g consistiam na dieta padrão e 11,4g referia-se ao módulo, e a dieta padrão rica em fibras provenientes dos alimentos ofereceu 20,81g.

Conforme a recomendação estimada de energia20, a ingestão de fibras dietéticas deve ser no valor de 25g diárias. A dieta rica em fibras provenientes dos alimentos atingiu 83,24% da recomendação vigente, seguida pela dieta padrão acrescida de módulo de fibras (78,72%), e a dieta padrão/branda, com 33,12%.

Após o término da pesquisa, os resultados foram dispo-nibilizados ao Hospital e Maternidade por meio da apresen-tação dos resultados ao grupo médico e pela elaboração e exposição de um folder informativo sobre o papel das fibras dietéticas na dieta hospitalar.

Os dados coletados na pesquisa foram tabulados com auxílio do programa Microsoft Excel 7.0. A análise estatís-tica foi realizada utilizando-se o teste Qui-quadrado para variáveis qualitativas, considerando-se significativas as associações com p< 0,05. Para a realização desse teste foi utilizado o programa GraphPad versão 3.0.

Para viabilizar a análise estatística, as frequências de consumo semanal ou não consumo do questionário de frequência alimentar foram unidas em uma só categoria.

RESULTADOS

Foram estudadas 116 mulheres submetidas a procedi-mentos cirúrgicos (obstétricos e ginecológicos), com tempo médio de permanência em âmbito hospitalar de três dias, sendo distribuídas nos três grupos: Grupo Controle (n=41, 35,34%), Grupo Fibra Suplemento (n=39, 33,62%) e Grupo Fibra Alimento (n=36, 31,03%).

Os Grupos foram compostos por uma amostra acima do número estimado, devido à inclusão de margem de segurança para possíveis perdas amostrais no decorrer da pesquisa. Entretanto, no presente estudo, não ocorreram perdas dos dados, sendo contabilizadas todas as partici-pantes da pesquisa.

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A Tabela 1 apresenta os dados de identificação e clínicos da totalidade das mulheres participantes do estudo. Os dados clínicos encontrados são semelhantes entre os três grupos estudados. Observou-se que a idade média foi próxima entre os três grupos, tendo prevalência de mulheres adultas jovens. A maior parte das mulheres encontrava-se em idade fértil e submeteu-se a procedi-mentos cirúrgicos obstétricos (cesárea). Baixo percentual de indivíduos referiu a presença de doenças pregressas (n=12, 10,34%) e/ou atual (n=21, 18,10%). Dentre as mais citadas, destaca-se: hipotensão (n=2, 16,66%) como doença pregressa, e doença atual, a diabetes gestacional (n=5, 23,81%).

Observou-se associação estatisticamente significativa (p=0,0425) entre tratamento dietético e propensão à cons-tipação intestinal pregressa.

Embora sem associação estatisticamente significativa, observou-se na caracterização dos grupos de estudo que o Grupo Fibra Alimento apresentou maior percentual (52,78%) de mulheres ingerindo menos de dois litros de água por dia, contrariamente ao Grupo Fibra Suplemento, que referiu ingerir mais de dois litros de água por dia (58,97%).

Ressalta-se que, das 116 mulheres estudadas, 47 (40,52%) relataram a prática de algum tipo de atividade física. Dentre as 47 mulheres, 31 (65,96%) afirmaram não serem propensas à constipação intestinal. Resultado semelhante foi encontrado no grupo que não praticava atividade física, 69 (59,48%), sendo que 49 (71,01%) mulheres referiram não ter propensão à constipação intestinal.

Dentre as atividades mais citadas destacam-se cami-nhada (n=14, 29,79%), musculação (n=5, 10,64%) e hidroginástica (n=4, 8,51%). Entretanto, não se observou associação estatisticamente significativa (p=0,6305) entre a prática de atividade física e o hábito intestinal durante a internação.

Observou-se, nos prontuários, que a totalidade das mulheres estava fazendo uso de medicamentos no âmbito hospitalar. Dentre os mais utilizados, destaca-se: Cetopro-feno (n=116, 100%), Metoclopramida (n=114, 98,27%), Dimeticona (n=112, 96,55%) e Dipirona Sódica (n=112, 96,55%).

A Tabela 2 caracteriza os hábitos alimentares pregressos da população participante do estudo. Ressalta-se que o consumo alimentar habitual pregresso não influenciou estatisticamente o hábito intestinal pregresso (p=0,9992), a ingestão hídrica habitual pregressa (p=0,2171) e o uso pregresso de laxantes (p=0,4226).

A Tabela 3 apresenta os dados de associação entre ingestão hídrica diária atual e hábito intestinal pós-operatório das mulheres participantes do estudo.

Embora sem diferença estatisticamente significativa (p=0,0707), verificou-se que mulheres que atingiram ou ultrapassaram a recomendação de ingestão hídrica diária maior ou igual a 2 litros tiveram maior tendência de evacu-ação no período pós-operatório.

Quando consideradas somente as mulheres com ingestão hídrica adequada, não se observou associação estatística (p=0,3285) entre o tratamento dietético e o hábito intestinal atual, sugerindo que a ingestão de água é um importante fator a ser considerado no pós-operatório.

A Tabela 4 apresenta os dados de associação entre tratamento dietético recebido com a presença ou ausência de distensão abdominal e flatulência de mulheres no período pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas avaliadas no estudo.

Observou-se tendência estatística (p=0,0626) entre o tratamento dietético e a presença de distensão abdominal, sendo que o Grupo Fibra Alimento apresentou menor número de indivíduos com distensão, seguido pelo Grupo Fibra Suplemento, em relação ao Grupo Controle. Ressalta-se que a maior parte da amostra referiu distensão abdominal após o procedimento cirúrgico.

Em relação ao tratamento dietético e presença ou ausência de flatulência os dados foram associados estatis-ticamente. O Grupo Fibra Alimento exibiu maiores percen-tuais de sintomas de flatulência, seguido pelo Grupo Fibra Suplemento, em relação ao Grupo Controle.

A Tabela 5 apresenta os dados de associação entre os diferentes tipos de dietas administradas no hospital e o hábito intestinal no período pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas das participantes do estudo.

Não se observou associação estatisticamente significativa entre os três tratamentos dietéticos administrados e o hábito intestinal atual. Ressalta-se que, das 116 mulheres estudadas, 22 (18,96%) relataram ter alguma dificuldade/receio de evacuar em âmbito hospitalar.

Das 116 mulheres estudadas, 109 (93,96%) disseram estar satisfeitas com a dieta recebida e 80 (68,96%), não apresentar aversão a nenhum alimento constituinte da dieta, e dentre as que mencionaram aversão (n=36; 31,03%), o alimento mais citado foi sopa (n=5; 13,88%), seguido por abóbora (n=4; 11,11%) e chuchu (n=4; 11,11%).

A Tabela 6 apresenta os dados de associação entre o hábito intestinal pregresso e hospitalar no período pós-cirúrgico das participantes do estudo. Observou-se que não houve associação estatisticamente entre os grupos.

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Melo SS et al.

Tabela 1 – Dados de identificação e clínicos de mulheres no período pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas de um Hospital Maternidade privado de Santa Catarina, março/julho de 2011.

Grupo Controle n=41 Grupo Fibra Suplemento n=39 Grupo Fibra Alimento n=36 Total n=116 (100%) Valor de pIdade (média/dp) 33,49 (6,96) 30,18 (5,93) 30,18 (5,93) 30,80 (6,19)Condição fisiológica n (%) p=0,2256Idade fértil 36 (87,80) 37 (94,87) 36 (100,00) 109 (93,96) Pré-menopausa 4 (9,75) 2 (5,13) – 6 (5,17)Menopausa 1 (2,44) – – 1 (0,86)Doença pregressa n (%) p=0,9810Presença 4 (9,75) 4 (10,25) 4 (11,11) 12 (10,34)Ausência 37 (90,24) 35 (89,74) 32 (88,89) 104 (89,65)Doença atual n (%) p=0,1984Presença 4 (9,75) 8 (20,51) 9 (25,00) 21 (18,10)Ausência 37 (90,24) 31 (79,49) 27 (75,00) 95 (81,90)Procedimentos cirúrgicos n (%) p=0,1557Cesárea 37 (90,24) 37 (94,87) 36 (100,00) 110 (94,83)Histerectomia 4 (9,75) 2 (5,13) – 6 (5,17)Propensão à constipação intestinal pregressa n (%)

p=0,0425

Sim 10 (24,39) 18 (46,15) 8 (22,22) 36 (31,03)*Não 31 (75,61) 21 (53,85) 28 (77,78)Ingestão hídrica pregressa n (%) p=0,5338< 2L 21 (51,22) 16 (41,02) 19 (52,78) 56 (48,27)≥ 2L 20 (48,78) 23 (58,97) 17 (47,22) 60 (51,72)Legenda: DP = desvio padrão Os dados estão apresentados em colunas, perfazendo 100% da população avaliada em cada grupo e no total da população.Houve associação estatisticamente significativa entre os grupos em relação à propensão à constipação intestinal pregressa.

Tabela 2 – Caracterização de consumo alimentar pregresso de mulheres no período pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas de um Hospital Maternidade privados de Santa Catarina, março/julho de 2011.

Grupo Controle n=41 Grupo Fibra Suplemento n=39 Grupo Fibra Alimento n=36 Total n=122 (100%)FrutasDiário 31 (75,61) 28 (71,79) 26 (72,22) 85 (73,28)Semanal 10 (24,39) 8 (20,51) 10 (27,78) 28 (24,14)Não consome – 3 (7,69) – 3 (2,59)VegetaisDiário 33 (80,49) 23 (58,97) 27 (75,00) 83 (71,55)Semanal 8 (19,51) 15 (38,46) 6 (16,67) 29 (25,00)Não consome – 1 (2,56) 3 (8.33) 4 (3,45)Pão integralDiário 11 (26,83) 9 (23,08) 11 (30,56) 31 (26,72)Semanal 12 (29,27) 13 (33,33) 13 (36,11) 38 (32,76)Não consome 18 (43,90) 17 (43,59) 12 (33,33) 47 (40,52)Aveia/trigo/linhaçaDiário 5 (12,19) 4 (10,26) 4 (11,11) 13 (11,21)Semanal 17 (41,46) 11 (28,21) 12 (33,33) 40 (34,48)Não consome 19 (46,34) 24 (61,54) 20 (55,56) 63 (54,31)LeguminosasDiário 15 (36,58) 18 (46,15) 10 (27,78) 43 (37,07)Semanal 25 (60,98) 20 (51,28) 25 (69,44) 70 (60,34)Não consome 1 (2,44) 1 (2,56) 1 (2,78) 3 (2,59)Os dados estão apresentados em colunas, perfazendo 100% da população avaliada em cada grupo e no total da população.Não houve associação estatisticamente significativa entre os grupos.

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DISCUSSÃO

As fibras alimentares estão envolvidas na redução de risco e no tratamento de diversas alterações do trato digestório21. Dentre os principais distúrbios, destaca-se a constipação intestinal, que é uma queixa comum em atendimento médico primário ou especializado22,23.

Nota-se maior prevalência de constipação entre mulheres2,3. Embora a explicação exata para essa diferença permaneça incerta, entre os fatores envolvidos citam-se os danos causados à musculatura pélvica e à sua inervação decorrentes de partos e cirurgias ginecológicas24, além de idade superior a 40 anos3,24.

Em estudo populacional conduzido em Roraima por Domansky25, com 2162 indivíduos, observou-se padrão

intestinal normal em 87% dos entrevistados e prevalência de padrão intestinal constipado em 12%, sobretudo em mulheres.

No presente estudo, quando questionadas sobre propensão à constipação intestinal, 31,03% das mulheres responderam afirmativamente a esse item.

As causas da constipação na gravidez são provavelmente de origem multifatorial, sendo que fatores dietéticos e o estilo de vida desempenham um papel, porém, fatores hormonais e alterações mecânicas também são importantes26. Dentre essas alterações, citam-se a diminuição da pressão da cárdia, a presença de estase biliar e a diminuição da velocidade do trânsito do intestino delgado4,27-29.

Tabela 3 – Associação entre ingestão hídrica diária atual e hábito intestinal hospitalar em mulheres no período pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas de um Hospital Maternidade privado de Santa Catarina, março/julho de 2011.

Evacuou n (%) Não evacuou n (%) Total n (%)< 2 litros 8 (30,77) 46 (53,49) 54 (48,21)≥ 2 litros 18 (69,23) 40 (46,51) 58 (51,79)Total 26 (100,00) 86 (100,00) 112 (100,00)Análise estatística: Teste Qui Quadrado, valor de p = 0,0707.Os dados estão apresentados em colunas, perfazendo 100% da população avaliada em cada grupo e no total da população.

Tabela 5 – Associação entre tratamento dietético recebido e o hábito intestinal hospitalar em mulheres no período pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas de um Hospital Maternidade privado de Santa Catarina, março/julho de 2011.

Controle n=41 Fibra Alimento n=39 Fibra Suplemento n=36Evacuou n (%) 10 (24,39) 9 (23,08) 7 (19,44)Não evacuou n (%) 31 (75,61) 30 (76,92) 29 (80,56)Total n (%) 41 (100,00) 39 (100,00) 36 (100,00)Análise estatística: Teste Qui Quadrado, valor de p = 0,8674Os dados estão apresentados em colunas, perfazendo 100% da população avaliada em cada grupo e no total da população.

Tabela 6 – Associação entre o hábito intestinal pregresso e o hábito intestinal pós-cirúrgico em mulheres no período pós-operatório de cirurgias obstétricas e ginecológicas de um Hospital Maternidade privado de Santa Catarina, março/julho de 2011.

Hábito intestinal pregresso Evacuou n (%) Não evacuou n (%) Total n (%)1 a 6 dias 9 (34,62) 29 (32,22) 38 (32,76)Diário 17 (65,38) 61 (67,78) 78 (67,24)Total 26 (100,00) 90 (100,00) 116 (100,00)Análise estatística: Teste Qui Quadrado, valor de p = 0,8189Os dados estão apresentados em colunas, perfazendo 100% da população avaliada em cada grupo e no total da população.

Tabela 4 – Associação entre tratamento dietético recebido e presença ou ausência de distensão abdominal e flatulência em mulheres no período pós-operató-rio de cirurgias obstétricas e ginecológicas de um Hospital Maternidade privado de Santa Catarina, março/julho de 2011.

Grupo Controle n=41 Grupo Fibra Suplemento n=39 Grupo Fibra Alimento n=36 TotalCom distensão n(%) 33 (80,49) 26 (66,67) 20 (55,55) 79 (68,10)Sem distensão n(%) 8 (19,51) 13 (33,33) 16 (44,44) 37 (31,90)Com flatulência n(%) 15 (36,58) 26 (66,67) 25 (69,44)* 66 (58,90)

Sem flatulência n(%) 26 (63,41) 13 (33,33) 11 (30,55) 50 (43,10)Análise estatística: Teste Qui Quadrado, valor de p = 0,0626 para distensão abdominalAnálise estatística: Teste Qui Quadrado, valor de p = 0,0047 para flatulência

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Melo SS et al.

Alguns autores30,31 relacionam o surgimento de consti-pação à concentração plasmática de motilina, por influência da progesterona na gravidez, um polipeptídio intestinal que estimula a contração das fibras lisas do intestino. Parece haver também influência da somatostatina na regulação da motilidade na gestação30,31.

Após a cesárea, o próprio procedimento cirúrgico pode favorecer ou agravar os sintomas ou, então, a dor na cicatriz operatória intensifica as queixas32-34.

Estudo realizado por Vieira et al.35 revelou o diagnóstico de constipação presente em 45% das puérperas, relacionado principalmente à ingestão insuficiente de fibras e líquidos.

Dados semelhantes são encontrados na histerectomia, sendo que a prevalência de constipação após esse procedimento é de 37%, não importando a técnica cirúrgica utilizada36.

Gant et al.37 afirmam que, para evitar a constipação puer-peral, é fundamental a deambulação precoce e o consumo de dieta regular, ocorrendo a restauração da normalidade intestinal, tanto de pós parto normal quanto cesariano.

Desse modo, no estudo em questão, sugere-se que o percentual de mulheres com constipação intestinal foi similar ao da literatura consultada e que procedimentos cirúrgicos ginecológicos e obstétricos, tais como cesárea e histerec-tomia, podem influenciar, agravando esse sintoma.

No presente estudo, a prática de atividade física pregressa não exerceu influência na melhora do hábito intestinal no período pós-operatório.

Rodriguez et al.38 comentam que não existem evidências científicas do papel da atividade física para a melhora do quadro de constipação. Mas, conforme descrito por Cota e Miranda25, o exercício físico promove motilidade intestinal, mudanças hormonais, melhora do tônus muscular da muscu-latura pélvica e abdominal, auxiliando a eliminação das fezes após a atividade realizada.

Desse modo, sugere-se que a realização de atividade física não exerceu influência significativa sobre o hábito intestinal de mulheres no período pós-operatório, possivelmente pelo fato das mulheres que realizavam atividade física terem interrompido sua prática, devido à gestação e/ou internação, motivo pelo qual os efeitos da atividade física não puderam ser observados sobre o hábito intestinal das pacientes do presente estudo, visto que, para trazer benefícios, a atividade física deve ser contínua, de intensidade moderada e frequência adequada.

No entanto, outros fatores como uso de medicamentos que diminuam a motilidade intestinal e uma dieta inadequada são susceptíveis a desempenhar papel na constipação39.

Dentre os medicamentos mais utilizados em âmbito hospi-talar, destaca-se o Cetoprofeno, analgésico antiinflamatório não esteróide, utilizado pela totalidade da população estu-dada, podendo gerar, dentre outros sintomas, flatulência e

constipação40. Ressalta-se que a totalidade da população utilizou medicamentos, sendo que a frequência de utilização dos medicamentos foi similar entre os grupos.

No presente estudo, o consumo alimentar habitual de alimentos fontes de fibras não influenciou estatisticamente o hábito intestinal pregresso. Jaime et al.41 não encontraram associação significativa entre prevalência de constipação e consumo de alimentos fontes de fibras, visto que, dos indivíduos constipados e não constipados de sua amostra, 37,97% e 43,8%, respectivamente, referiram frequência de ingestão desses alimentos de 1 a 2 vezes por dia, enquanto 16,46% e 17,72% da amostra, respectivamente, relataram frequência de 1 a 2 vezes por semana.

As mulheres participantes da presente pesquisa que atin-giram ou ultrapassaram a recomendação de ingestão hídrica diária atual de pelo menos 2 litros tiveram maior tendência de evacuação no período pós-operatório.

No estudo de Jaime et al.41, ao estabelecerem associação entre a ingestão de líquidos e surgimento de constipação intes-tinal funcional, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa e, observaram que, dos indivíduos constipados e não constipados, 84,81% e 80,17%, respectivamente, possuíam ingestão inferior a sete copos de água por dia. Complementando, estes autores descrevem que é recomendada uma ingestão de pelo menos oito copos por dia de líquidos, como água e sucos, por exemplo, pois exercem papel no peso e maciez das fezes, além de contribuírem para o aumento do número de reflexos gastrocólicos e proporcionar lubrificação intestinal.

Contrariamente, Müller-Lissner et al.42 referem que aumentar a ingestão de líquidos não exerce efeito importante sobre a função do cólon e não é recomendada para tratar a constipação, a menos que haja evidência de desidratação.

Porém, de acordo com os resultados encontrados no presente estudo, sugere-se o consumo de pelo menos 2 litros de água por dia43, visto que a ingestão influenciou positivamente o hábito intestinal hospitalar, possivelmente pela característica de auxiliar na formação do bolo fecal, facilitando o movimento peristáltico.

Ao ser analisada a eficácia do tratamento dietético recebido durante os três dias de internação sobre o hábito intestinal hospitalar, verificou-se que os grupos não apresentaram dife-renças estatisticamente significativas entre si. Belo et al.44, ao avaliarem 64 adultos, de ambos os sexos, hospitalizados no setor de traumatologia do hospital por 15 dias, que ao 7º dia de internação começaram a apresentar sintomas de constipação intestinal, observaram redução de 78% sobre a constipação quando oferecida dieta laxativa acrescida de goma-guar, em comparação à dieta laxativa padrão. Ressalta-se que a gravidez foi considerada critério de exclusão do estudo.

Tramonte et al.45, ao avaliarem pacientes que possuíam trânsito intestinal lento ou disfunção do assoalho pélvico,

233



verificaram resposta negativa à suplementação de 30g de fibras diariamente, enquanto que pacientes sem distúrbios de motilidade tiveram melhoras nos sintomas de constipação, sugerindo que as fibras alimentares podem agir de maneiras diferentes, dependendo do grupo populacional tratado.

Para tal achado no presente estudo, sugere-se a dificuldade e receio de evacuação no hospital como possível fator de inter-ferência na melhora do hábito intestinal, como também fatores psicológicos associados, receio pela sutura realizada na cirurgia e por estarem em um local diferente ao que estão habituadas, e atuação dos hormônios da gestação, refletindo na diminuição dos movimentos peristálticos. Outro fator contribuinte pode ser pelo fato de as dietas ofertadas não terem alcançado a ingestão diária recomendada de fibras, bem como o curto período de permanência hospitalar das pacientes.

Da totalidade da população, 56,90% e 68,10% apresen-taram flatulência e distensão abdominal, respectivamente. Tais dados são similares aos encontrados por Braz e Justi46, ao avaliarem 53 puérperas, 30 delas com parto cesariano, os quais verificaram por meio de entrevistas realizadas com as pacientes, 7,69% de diarreia; 30,76% de constipação intestinal e 61,53% de flatulência.

Observou-se que o tratamento dietético com alimentos fontes de fibras (Grupo Fibra Alimento), seguido pelo Grupo Fibra Suplemento, resultou em menores percentuais de distensão abdominal e, consequentemente, maiores percentuais de flatulência. Resultados semelhantes foram encontrados por Takahashi et al.47, ao observarem aumento significativo da flatulência quando utilizada fibra goma-guar parcialmente hidrolisada em mulheres constipadas.

Alguns autores sugerem que o aparecimento e a intensidade de sinais e sintomas abdominais aumentam proporcionalmente com o incremento na quantidade de fibras consumidas47,48.

Sugere-se, na população que recebeu Dieta Fibra Alimento, maior ocorrência de flatulência e menor queixa de distensão, pelo fato da fisiologia do trato gastrointestinal não favorecer o sintoma de distensão quando há liberação dos flatos, reduzindo assim o desconforto pós-operatório. Já a maior ocorrência de distensão na população que recebeu Dieta Fibra Suplemento em relação à Dieta Fibra Alimento pode ser explicada pelo fato de que a ingestão hídrica não atingiu a recomendação de pelo menos 2 litros para grande parte da amostra estudada, podendo assim ter provocado efeito adverso, visto que a adição de fibras, sem o consumo adequado de líquidos, pode causar gases, cólicas abdominais e sensação de distensão abdominal. Complementando, Lembo et al.49 afirmam que a adesão a suplementos com fibras é pequena devido a flatu-lência, distensão abdominal, plenitude e gosto desagradável.

Ao verificar a aceitação da alimentação hospitalar pela população constituinte da pesquisa, 116 mulheres (93,96%) disseram estar satisfeitas com a dieta recebida. Resultados

semelhantes foram encontrados em estudo realizado por Carvajal et al.50, ao avaliarem 96 pacientes, sendo que destes, 56 estavam na clínica de ginecologia e obstetrícia e 90% dessa população classificaram como boa a alimentação servida.

O elevado grau de satisfação da dieta oferecida no âmbito hospitalar pode ser justificado pelo fato de não haver grandes restrições e modificações na alimentação e no modo de preparo dos alimentos em cirurgias de pequeno porte e gestação.

CONCLUSÃO

As dietas acrescidas de fibras no período pós-opera-tório das cirurgias obstétricas e ginecológicas estudadas não apresentaram associação estatisticamente significa-tiva com a melhora do hábito intestinal pós-operatório. Porém, identificaram-se dados relevantes e positivos para a evolução dos protocolos e condutas hospitalares para tratar o sintoma da constipação intestinal nas cirurgias em pesquisa, tais como: ingestão hídrica adequada, dieta rica em fibras provenientes dos alimentos, a fim de amenizar sintomas de distensão abdominal e propiciar liberação de flatos, conduzindo a maior conforto durante o período de permanência hospitalar. Ressalta-se que a adição do módulo de fibras resultou em maior distensão abdominal no período pós-operatório para as pacientes. Estudos adicio-nais com indivíduos que permaneçam por um período mais longo em âmbito hospitalar devem ser realizados, a fim de possibilitar melhor avaliação da melhora e normalização do habito intestinal pós-operatório.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao apoio do Hospital e Maternidade, pelo fornecimento do módulo de fibras utilizado e ao artigo 171, pelo financiamento do projeto.

REFERÊNCIAS 1. Talley NJ. Management of chronic constipation. Rev Gastroen-

terol Disord. 2004;4(1):18-24. 2. Garrigues V, Gálvez C, Ortiz V, Ponce M, Nos P, Ponce J. Preva-

lence of constipation: agreement among several criteria and evaluation of the diagnostic accuracy of qualifying symptoms and self-reported definition in a population-based survey in Spain. Am J Epidemiol. 2004;159(5):520-6.

3. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, Irvine EJ, Rance L. An epidemiological survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking. Am J Gastroenterol. 2001;96(11):3130-7.

4. Kawaguti FS, Klug WA, Fang CB, Ortiz JA, Capelhucnick P. Constipação na Gravidez. Rev Bras Coloproct. 2008;28(1):46-9.

5. Klug WA, Aguida HAC, Ortiz JA, Fang CB, Capelhuchnik P. Alteração das pressões anais na gravidez. Rev Bras Coloproctol. 2007;27(2):196-201.

6. Glia A, Lindberg G. Quality of life in patients with diffe-rent types of functional constipation. Scand J Gastroenterol. 1997;32(11):1083-9.

234


Melo SS et al.

7. Wald A, Scarpignato C, Kamm MA, Mueller-Lissner S, Helfrich I, Schuijt C, et al. The burden of constipation on quality of life: results of a multinational survey. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(2):227-36.

8. Dorman BP, Hill C, McGrath M, Mansour A, Dobson D, Pearse T, et al. Bowel management in the intensive care unit. Inten Crit Care Nurs. 2004;20(6):320-9.

9. Dantas RO. Diarreia e constipação intestinal. Rev Medicina. 2004;37:262-6.

10. Santos Júnior JCM. Constipação intestinal. Rev Bras Coloproctol. 2005;25(1):79-93.

11. Jewell DJ, Young G. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001142.

12. Poulain JP, Saint-Sevin B. La restauration hospitalière. Des attentes alimentaires du malade hospitalisé à la conception du système derestauration. Paris:Editions Cristal;1990.

13. Garcia RDW. A dieta hospitalar na perspectiva dos sujeitos envol-vidos em sua produção e em seu planejamento. Rev Nutr.[online]. 2006;19(2):129-44.

14. Kamimura MA, Baxmann A, Sampaio LR, Cuppari L. Avaliação nutricional. In: Cuppari L, ed. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: nutrição clínica no adulto. 2ª ed. Barueri:Manole;2005. p.71-109.

15. Heredia M, Canales S, Sáez C, Testillano M. Estado nutricional de pacientes con cáncer colorrectal en tratamiento con quimioterapia. Farm Hosp. 2008;32(1):35-7.

16. Klosterbuer A, Roughead ZF, Slavin J. Benefits of dietary fiber in clinical nutrition. Nutr Clin Pract. 2011;26(5):625-35.

17. Kyle G. Constipation and palliative care: where are we now? Int J Palliat Nurs. 2007;13(1):6-16.

18. McMillan SC, Williams FA. Validity and reliability of the Consti-pation Assessment Scale. Cancer Nurs. 1989;12(3):183-8.

19. Richmond JP, Wright ME. Establishing reliability and validity of a constipation risk assesment scale. J Orthopaedic Nurs 2008;12:139-50.

20. National Academy of Sciences. Dietary Reference intake, for energy carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington: National Academic Press; 2002.

21. Slavin J, Atalah E, Rivera J, Uauy R, Vannucchi H. Cereais inte-grais e saúde. Rev SLAN, St. Paul, MN 55108, 2007.

22. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Functional constipation and outlet delay: a population-based study. Gastro-enterology. 1993;105(3):781-90.

23. Talley NJ, O’keefe EA, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Preva-lence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology. 1992;102(3):895-901.

24. Chiarelli P, Brown W, McElduff P. Constipation in Australian women: prevalence and associated factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000;11(2):71-8.

25. Domansky RC. Avaliação do hábito intestinal e fatores de risco para incontinência na população geral [Tese de Doutorado]. São Paulo: Escola de Enfermagem. Universidade de São Paulo; 2009.

26. Cullen G, O’Donoghue D. Constipation and pregnancy. Best Pract Res Clin Gastronterol. 2007;21(5):807-18.

27. Nagler R, Spiro HM. Heartburn in late pregnancy. Mano-metric studies of esophageal motor function. J Clin Invest. 1961;40:954-70.

28. Ylöstalo P, Kirkinen P, Heikkinen J, Mäentausta O, Järvinen PA. Gall bladder volume and serum bile acids in cholestasis of preg-nancy. Br J Obstet Gynaecol. 1982;89(1):59-61.

29. Lawson M, Kern F Jr, Everson GT. Gastrointestinal transit time in human pregnancy: prolongation in the second and third trimesters followed by postpartum normalization. Gastroenterol. 1985;89(5):996-9.

30. Qiu XH, Yang MG, Peng JJ, Tong P, Huang YX, Xu CF, et al. Changes of plasma motilin concentration in pregnancy and early postpartum period. Sheng Li Xue Bao. 1994;46(1):100-4.

31. Holst N, Jenssen TG, Burhol PG. Plasma concentrations of motilin and somatostatin are increased in late pregnancy and postpartum. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99(4):338-41.

32. Rezende J, Montenegro CAB. O ciclo gestatório normal. In: Rezende J, Montenegro CAB, eds. Obstetrícia fundamental. 9ª ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2003. p.206-21.

33. Machado AV. Puerpério. In: Baracho E, ed. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;2007. p.224-40.

34. Pavesi APS, Davanzzo RC, Saldanha MES. Reabilitação fisiote-rapêutica no puerpério imediato: revisão. Rev Fisioterapia Unicid. 2003;2(2):131-7.

35. Vieira F, Bachion MM, Salge AKM, Munari DB. Diagnósticos de enfermagem da Nanda no período pós-parto imediato e tardio. Escola Anna Nery. Rev Enferm. 2010;14(1):83-9.

36. Cesar MAP, Antunes LB, Aguiar RM. Existe a constipação após histerectomia? Avaliação clínica e manométrica. Rev Bras Colo-proctol. 2010;30(2):191-8.

37. Gant S. Williams Obstetrícia. 20ª ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2000. p.465-77; 830-49.

38. Rodriguez TN, Dantas-Júnior JP, Moraes-Filho JPP. Constipação intestinal funcional. Rev Bras Med. 2009;66(12):77-84.

39. Fernández-Bañares F. Nutritional care of the patient with consti-pation. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(3):575-87.

40. Martins C, Moreira SM, Pierosan SR. Interações droga-nutriente. 2ª ed. Curitiba: Nutroclínica;2003.

41. Jaime RP, Campos RC, Campos TST, Marques MS. Prevalência e fatores de risco da constipação intestinal em universitários de uma instituição particular de Goiânia, GO. Rev Inst Ciênc Saúde. 2009;27(4):378-83.

42. Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroen-terol. 2005;100(1):232-42.

43. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde;2005.

44. Belo GMS, Diniz AS, Pereira APC. Efeito terapêutico da fibra goma-guar parcialmente hidrolisada na constipação intestinal funcional em pacientes hospitalizados. Arq Gastroenterol. 2008;45(1):93-5.

45. Tramonte SM, Brand MB, Mulrow CD, Amato MG, O’Keefe ME, Ramirez G. The treatment of chronic constipation in adults. A systematic review. J Gen Intern Med. 1997;12(1):15-24.

46. Braz MM, Justi CM. Estudo comparativo dos principais descon-fortos no puerpério imediato de parto normal e cesariana [Trabalho de Conclusão de Curso]. Tubarão:UNISUL;2002.

47. Takahashi H, Yang SI, Hayashi C, Kim M, Yamanaka J, Yamamoto TE. Effect of partially hydrolyzed guar gum on fecal output in human volunteers. Nutr Res. 1993;13:649-57.

48. Badiali D, Corazziari E, Habib FI, Tomei E, Bausano G, Magrini P, et al. Effect of wheat bran in treatment of chronic nonorganic constipa-tion. A double-blind controlled trial. Dig Dis Sci. 1995;40(2):349-56.

49. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349(14):1360-8.

50. Carvajal AESS, Koehnlein EA, Carvalho IZ. Aceitação da dieta e hábito intestinal de pacientes do Hospital Universitário de Maringá – PR. CESUMAR – Centro Universitário de Maringá, 2009. Disponível em: http://www.cesumar.br/epcc2009/anais/anne_elise_saara_santos_carvajal.pdf

Local de realização do trabalho: Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Itajaí, SC, Brasil.

235


Perfil antropométrico de crianças internadas em uma unidade de pediatria segundo as curvas de crescimento NCHS e OMSAArtigo Original

Unitermos: Desnutrição. Pediatria. Antropometria. Gráficos de crescimento.

Key words: Malnutrition. Children. Anthropometry. Growth charts.

Endereço para correspondência:Maria Hélida Guedes Logrado SQN-116 BL-A APT- 604 - Brasílis, DF, Brasil.E-mail: [email protected]

Submissão15 de outubro de 2011

Aceito para publicação26 de janeiro de 2012

RESUMO Introdução: A desnutrição infantil é um grande problema de saúde pública no mundo. Método: Este estudo transversal exploratório descreveu o perfil socioeconômico, clínico, dietético e antropométrico das crianças internadas em uma unidade de pediatria e analisou comparativamente as prevalências dos déficits nutricionais conforme as curvas do National Center for Health Statistics (NCHS, 1977), utilizando os pontos de corte propostos pela Orga-nização Mundial de Saúde (OMS, 2000) e as novas curvas da OMS (2006/7), segundo pontos de corte do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN, 2009). Resultados: Dois terços da amostra composta por 42 crianças apresentaram condições socioeconômicas satis-fatórias, porém para mesma proporção foram verificadas condições alimentares inadequadas. A diferença entre as prevalências de acordo com os métodos citados foi estatisticamente significativa para os índices peso/idade (P/I) e estatura/idade (E/I) (p < 0,05). Conclusão: A redução dos pontos de corte sugerida pelo SISVAN identifica um menor percentual de crianças desnutridas, por excluir a desnutrição leve.

ABSTRACT Introduction: Child malnutrition is a major public health problem worldwide. Methods: This cross-sectional exploratory study described the socioeconomic, clinical, dietary and anthro-pometric indices of hospitalized children in a pediatric unit and comparatively examined the prevalence of nutritional deficits as suggested by the National Center for Health Statistics (NCHS, 1977) using cutoff points proposed by World Health Organization (WHO, 2000) and the new growth charts of WHO (2006 / 7), according to cutoff points suggested by Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN, 2009). Results: Two thirds of the sample (composed by 42 children) had satisfactory socioeconomic conditions, but for the same proportion inade-quate feeding conditions were observed. The difference between the prevalence according to the methods cited were statistically significant for weight/age (W/A) and height/age (H/A) (p <0.05). Conclusion: Reducing the cutoff points suggested by SISVAN identifies a lower percentage of malnourished children by excluding mild malnutrition.

Vivian Cardoso Assis1 Thais Araújo Cavendish1 Maria Hélida Guedes Logrado2 Eliane Oliveira Ustra2

1. Nutricionista residente do Programa de Residência em Nutrição Clínica do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF), Brasília, DF, Brasil.

2. Nutricionista preceptora do Programa de Residência em Nutrição Clínica do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF), Brasília, DF, Brasil.

Perfil antropométrico de crianças internadas em uma unidade de pediatria segundo as curvas de crescimento NCHS e OMS Anthropometric profile of children admitted to a pediatric unit according to the NCHS and OMS

growth charts

236


Assis VC et al.

INTRODUÇÃO

A desnutrição pode ter início durante a vida intrauterina e comumente cedo na infância, em decorrência da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e da alimentação complementar inadequada nos primeiros dois anos de vida, sendo associada, muitas vezes, à privação alimentar e à ocorrência de repetidos episódios de doenças infecciosas. Outros fatores de risco para o desenvolvimento da desnutrição são: problemas familiares relacionados com a situação socioeconômica, precário conhecimento das mães sobre os cuidados com a criança, baixa idade materna e o fraco vínculo entre mãe e filho1-3.

A desnutrição afeta todos os órgãos e sistemas da criança. No tubo digestório, leva a atrofia das vilosidades intestinais, com consequente redução das enzimas digestivas, má digestão e absorção. No fígado, podem ocorrer lesões de hepatócitos, alterações de suas funções e redução da síntese de proteínas e gliconeogênese. O rim também reduz sua filtração e excreção de eletrólitos. A disfunção imunológica está presente em consequência da atrofia generalizada do tecido linfoide4,5.

Dados da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) revelam que mais de 200 mil crianças morrem antes dos cinco anos nas Américas, a cada ano, em consequência da desnu-trição e doenças evitáveis. No Brasil, a taxa de mortalidade hospitalar das crianças desnutridas graves é de cerca de 20%2.

A avaliação do estado nutricional é de grande importância para o estudo da saúde da criança e mede as condições nutricio-nais do organismo do indivíduo. Vários métodos para avaliação nutricional podem ser utilizados, contudo, deve-se eleger aquele que melhor detecte o problema nutricional da população de estudo6. Para avaliação do crescimento infantil, as medidas mais utilizadas são o peso e a estatura, porém uma observação isolada de peso e estatura tem valor relativo, sendo indispensável valorizar a curva ponderal ou o canal de crescimento7.

No Brasil, há muito tempo, se utilizam as curvas do National Center of Health Statistics (NCHS) para monitoramento do crescimento de crianças, contudo, esse padrão de referência apresenta limitações, tais como: possuir amostra composta apenas por crianças brancas, em uso de aleitamento artificial e pertencente à classe média, em sua maioria8,9.

Para atenuar essas limitações, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a partir de 2006 as novas curvas construídas com base em um estudo multicêntrico envolvendo seis países (Brasil, Gana, Estados Unidos da América, Índia, Noruega e Omã) em que a amostra de crianças deveria ter aleitamento materno exclusivo ou predominante pelo menos até os quatro meses de idade e situação socioeconômica que não prejudicasse o crescimento da criança, entre outros10.

Mediante tais diferenças metodológicas entre as curvas e o fato das curvas do NCHS ainda serem muito utilizadas em serviços e pesquisas, os objetivos desse estudo foram descrever o perfil socioeconômico, clínico, dietético e antropométrico das

crianças internadas na Unidade de Pediatria (UPE) do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) e analisar comparativa-mente os resultados conforme os dois métodos citados.

MÉTODO

Estudo observacional transversal e de caráter exploratório. A amostra foi composta de crianças de 1 a 10 anos, internadas na UPE do HRAN da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF), no período de 1/1/2010 a 10/7/2010. Os responsáveis pelos sujeitos da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (CEP - SES/DF).

Foram excluídas da pesquisa as crianças com paralisia cere-bral, edema não nutricional ou com qualquer impossibilidade de mensuração correta do peso. Crianças cujo peso estava mascarado por edema de origem nutricional foram dispensadas da pesagem e classificadas diretamente como desnutridas.

Os dados socioeconômicos, clínicos, dietéticos e antropo-métricos foram levantados por meio de entrevista com os pais e/ou responsáveis, com auxílio de formulário específico, no momento da admissão ou até 48 horas de internação na UPE.

A classe social dos indivíduos da amostra foi definida com base no questionário validado da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME). Conforme esse instrumento, o nível socioeconômico da população é estratificado em cinco classes, denominadas A, B, C, D e E de acordo com a pontuação correspondente. As classes sociais dos sujeitos desta pesquisa foram reagrupadas em: classe social 1 (classes A e B, de acordo com critério da ABIPEME); classe social 2 (classe C); e classe social 3 (classes D e E)11. A avaliação socioeconômica da criança também incluiu o nível de escolaridade materna e as condições gerais de moradia (existência de água encanada, luz elétrica e esgoto) que foram consideradas adequadas quando a mãe completou o ensino médio e quando havia na casa água encanada, luz elétrica e esgoto.

Os dados clínicos coletados foram: diagnóstico clínico principal, idade gestacional (termo e pré-termo), peso ao nascer (≤ 2,5 kg ou > 2,5 kg).

Os dados dietéticos foram coletados com o acompa-nhante mais inteirado sobre a alimentação da criança com base nos seguintes itens: tempo de amamentação exclu-siva, características da alimentação complementar (início da alimentação complementar e consistência e tipos de alimentos) e inquérito dietético (dia alimentar habitual) para avaliação do padrão alimentar prévio à doença. O tempo de amamentação foi considerado adequado quando a criança recebeu aleitamento materno exclusivo por seis meses. Já

237


Perfil antropométrico de crianças internadas em uma unidade de pediatria segundo as curvas de crescimento NCHS e OMS

a alimentação complementar foi considerada adequada conforme a introdução de alimentos e evolução de consis-tência preconizada pelo Guia Alimentar para Menores de Dois Anos12. O padrão alimentar pregresso foi contabilizado em porções e comparado às pirâmides alimentares relativas às faixas etárias13, sendo adequado quando essas porções atingiram pelo menos o mínimo de porções recomendado pela pirâmide e inadequada quando qualquer dos grupos alimentares estivesse em desacordo com a recomendação.

As medidas antropométricas foram realizadas utilizando-se procedimentos padronizados segundo Lohman et al.14. O peso das crianças de idade entre 1 e 2 anos foi aferido em balança pediátrica da marca Filizola®, com precisão de 5g e capacidade máxima de 15 kg. O peso das crianças maiores de 2 anos foi aferido com balança digital da marca Plenna®, com precisão de 100g e capacidade máxima de 150 kg. Todas as crianças foram pesadas sem roupa (menores de 2 anos) ou utilizando as vestimentas fornecidas pelo hospital (maiores de 2 anos).

O comprimento das crianças de idade entre 1 e 2 anos foi aferido por infantômetro horizontal, com precisão de 1 cm e medida máxima de 105 cm. Para crianças maiores de 2 anos, a estatura foi aferida com estadiômetro vertical da marca Sanny®, com precisão de 1 cm e medida máxima de 205 cm.

A classificação antropométrica da amostra foi obtida por meio dos índices antropométricos: peso/estatura (P/E), estatura/idade (E/I), peso/idade (P/I) e índice de massa corporal/idade (IMC/I), expressos em valor de escore Z, tendo como padrões de referências as curvas do NCHS (1977) e da OMS10,15. A classificação antropométrica, segundo o NCHS, considerou os critérios da OMS (2000)16: desnutrição grave/moderada menor que -2 DP, leve entre -1 e -2 DP e sem risco nutricional maior que – 1 DP. Já na classificação segundo curvas da OMS, adotou-se como ponto de corte os valores de escore Z propostos pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)17. Para melhor apresentação e comparação dos dados, estes últimos foram reagrupados em: desnutridos (< - 2DP), eutróficos (mesmos pontos de corte definidos pelo SISVAN) e sobrepeso/obesidade (indivíduos com escore Z acima da eutrofia).

O banco de dados foi construído em planilha do programa Microsoft Excell® versão 2000 e transportado para o programa Stata® versão 8.0. Inicialmente, a amostra foi caracterizada conforme as variáveis socioeconômicas, clínicas e dietéticas. As diferenças entre as prevalências de desnutrição, identificadas pelas curvas (NCHS e OMS), foram avaliadas pelo teste t-Student. Considerou-se significante p<0,05 para todas as análises.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 42 crianças, sendo 57,14% (n=24) do sexo masculino e 42,86% (n=18) do sexo feminino. Deste universo, 59,5% (n=24) se enquadravam na faixa etária de um a cinco anos e 42,9% (n=18), na de seis a dez anos.

A classe social predominante foi a C (52,38%, n=22), seguida da A e B (26, 19%, n=11), enquanto a prevalência da D e E foi de 21,4% (n=9). Quanto às condições de moradia, 64,29% (n=27) estavam adequadas e, em relação à escolari-dade, foi verificado que 61,90% (n=26) das mães das crianças estudadas não concluíram o ensino médio. Portanto, pelo menos dois terços da amostra (classes A, B e C) foram caracterizados como não comprometidos sob o ponto de vista socioeconômico, exceto em relação à escolaridade materna (Tabela 1).

As doenças respiratórias representaram a condição clínica mais frequente (40,48%, n=17), enquanto apenas duas crianças, isto é, 4,76%, tiveram como diagnóstico principal a diarreia. Um considerável número de crianças nasceu a termo (83,33%, n=35) e com peso acima de 2,5 kg (78,57%, n=33). Em relação às duas últimas variáveis clínicas, verificou-se que mais de dois terços da amostra apresentaram condições satisfatórias (Tabela 1).

A análise das variáveis dietéticas demonstrou que a maior proporção de adequação, aproximadamente dois terços da amostra (61,9%, n=26), foi em relação à consistência dos alimentos introduzidos, seguido pelo aleitamento materno exclusivo (AME) até seis meses, alcançando aproximadamente metade das crianças (52,38%, n=22) e, posteriormente, menos de um terço da amostra (26,19%, n=11) com o consumo de alimentos adequados nessa fase. Por último, em relação a análise do dia alimentar habitual prévio à doença, apenas 4,76% (n=2) apresentavam adequação (Tabela 1).

O diagnóstico antropométrico baseado nas curvas do NCHS identificou 12 (28,57%), 7 (16,67%) e 9 (23,07%) crianças com algum grau de déficit nutricional para os índices P/I, E/I e P/E, respectivamente (Tabela 2), enquanto que o baseado nas curvas da OMS identificou 2 (4,76%), 1 (2,38%), 2 (8,7%) para os mesmos índices, além do índice IMC/I, que apresentou a maior prevalência (n=4, 9,52%) (Tabela 3).

A simples comparação entre os resultados das duas curvas possibilitou observar que as prevalências encontradas conforme as curvas da OMS foram todas inferiores às do NCHS para todos os índices comuns. A diferença entre os déficits nutricionais diagnosticados pelos dois métodos segundo os índices P/I e E/I foi estatisticamente significativa (p < 0,05), o que não ocorreu com o índice P/E (Tabela 4) e isso pode ter sido influenciado pelo fato da curva da OMS, para esse índice, ter tido uma amostra diferenciada por não contemplar todas as faixas etárias.

Contudo, foram observadas prevalências iguais para os índices P/I e E/I e valores próximos para P/E quando foram comparados apenas os valores das prevalências das crianças classificadas como desnutridas moderadas/graves, conforme as curvas do NCHS/OMS (P/I=4,76%, E/I=2,38%, P/E=7,69%) e das classificadas como desnutridas da OMS/SISVAN (P/I=4,76%, E/I=2,38%, P/E=8,7%).

238


Assis VC et al.

Os pontos de corte propostos pela OMS, em 2000, para as curvas do NCHS se referem apenas à classificação de desnutrição, enquanto os pontos de corte propostos pelo SISVAN, em 2009, para as curvas da OMS trazem estratifi-cações não apenas para déficits nutricionais, mas, também, para o sobrepeso e a obesidade. Portanto, neste estudo, segundo as curvas da OMS, alguns pacientes foram classi-ficados acima da faixa de eutrofia (sobrepeso e obesidade), sendo que as prevalências para essa condição segundo os índices P/I e IMC/I foram iguais (9,52%), enquanto que, para o índice P/E, que teve uma amostra diferenciada devido ao fato de sua curva não contemplar todas as faixas etárias da amostra, apresentou prevalência de 4,35% (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Os fatores socioeconômicos exercem influência direta na saúde infantil, por serem indicadores de recursos e conheci-mentos acerca de cuidados com a saúde18. No presente estudo, 78,57% (n=33) das crianças faziam parte das classes sociais A, B e C. No estudo de Grillo et al.19, que analisou escolares de uma escola pública de Santa Catarina, essa prevalência foi similar (78%), porém o estudo não identificou nenhuma criança na classe social A. Valor inferior foi encontrado por Ribeiro et al.20, avaliando o nível socioeconômico de escolares do Paraná, cujo estudo constatou que 37,4% das crianças faziam parte dos níveis sociais médio alto e médio. Diversos estudos investigam a relação entre classe social e estado nutricional de crianças, porém as variáveis utilizadas para aferições socioeconômicas não são padronizadas, sendo frequentemente empregados, dentre outros: renda familiar, renda per capita, ocupação dos pais e/ou condições de moradia.

Condições ambientais adversas, como a falta de água e esgoto, dentre outras, correlacionam-se aos níveis de

Tabela 1 – Características socioeconômicas, clínicas e dietéticas das crianças internadas na Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Asa

Norte - Brasília, 2010, n=42.Variável n (%)Classe socialA e B 11 (26,19)C 22 (52,38)D e E 9 (21,43)Condições de MoradiaInadequada 15 (35,71)Adequada 27 (64,29)Escolaridade MaternaNão conclui o ensino médio 26 (61,90)Concluiu o ensino médio Não souberam informar 4 (9,52)DiagnósticoDoenças respiratórias 17 (40,48)Diarreias 2 (4,76)Demais doenças 19 (45,24)Sem diagnóstico definido 4 (9,52)Idade Gestacional Pré-termo 6 (14,29)À termo 35 (83,33)Não souberam informar 1 (2,38)Peso ao nascer≤ 2.500 kg 4 (9,52)>2.500 kg 33 (78,57)Não souberam informar 5 (11,90)AME ≤ 5 meses 13 (30,95)6 meses 22 (52,38)> 7 meses 6 (14,29)Não souberam informar 1 (2,38)Consistência da AC* Liquidificados/coados 14 (33,33)Amassados 26 (61,90)Não souberam informar 2 (4,76)Alimentos oferecidos na AC*Inadequado 29 (69,05)Adequados 11 (26,19)Não souberam informar 2 (4,76)Dia alimentar habitualInadequado 37 (88,10)Adequado 2 (4,76)Sem informações 3 (7,14)* AC = alimentação complementar

Tabela 2 – Classificação do perfil antropométrico das crianças internadas na Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Asa Norte, segundo as curvas de crescimento do NCHS, com pontos de corte da OMS (2000) –

Brasília, 2010, n=42.Classificação antropométrica P/I n (%) E/I n (%) P/E n (%)Desnutrição moderada/ grave 2 (4,76%) 1 (2,38%) 3 (7,69%)Desnutrição leve 10 (23,81%) 6 (14,29%) 6 (15,38%)Sem risco nutricional (*) 30 (71,43%) 35 (83,33%) 30 (76,92%)Total 42 (100%) 42 (100%) 39 (92,8%)**(*) Os pontos de corte da OMS - 2000 permitem classificar apenas a desnutrição.(**) O menor número da amostra para esse índice deve-se ao fato de a OMS (2006/7) não recomendar o seu uso para maiores de 5 anos de idade.

Tabela 3 – Classificação do perfil antropométrico das crianças internadas na Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Asa Norte, segundo as

curvas de crescimento da OMS, com pontos de corte do SISVAN (2009) – Brasília, 2010, n=42.

Classificação antropométrica

P/I n (%)

E/I n (%)

P/En (%)

P/En (%)

Desnutrição 2 (4,76) 1 (2,38) 2 (8,70) 4 (9,52)Eutrofia 36 (85,71) 41 (97,62) 20 (86,96) 34 (80,95)Sobrepeso/obesidade 4 (9,52) - 1 (4,35) 4 (9,52)Total 42 (100%) 42 (100%) 23 (54,7%)** 42 (100%)(**) O menor número da amostra para esse índice deve-se ao fato de a OMS (2006/7) não recomendar o seu uso para maiores de 5 anos de idade.

Tabela 4 – Prevalência de desnutrição segundo os índices antropométricos de peso-idade, peso-estatura e estatura-idade de acordo com as curvas da

OMS e do NCHS, Brasília, 2010, n=42.

Índices antropométricosOMS NCHS p – valor

N % N %P/I 2 4,76 12 28,57 0,0216E/I 1 2,38 7 16,67 0,0234P/E 2 8,70 9 23,07 0,6861

239



desnutrição encontrados nos países em desenvolvimento, por representar um fator de insalubridade. Estudo de Engstrom et al.21, utilizando dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN), realizada em 1989, verificou que crianças que possuíam condições precárias de moradia apresentavam 7,8 vezes mais chances de desenvolver desnutrição em relação às crianças que apresentavam boas condições. Em nosso estudo, foi constatado que 35,71% (n=15) das crianças estavam expostas à falta de rede de esgoto e/ou luz elétrica e/ou água encanada, o que revela a necessidade de a avaliação nutricional completa englobar esse quesito ambiental e consi-derar a vulnerabilidade da criança exposta a essas condições.

No quesito escolaridade, predominaram as mães que não concluíram o ensino médio (61,90%, n=26). Dados semelhantes (59,1%) foram encontrados por Rocha et al.22,

ao avaliar crianças e adolescentes de 0 a 14 anos em hospitais de Porto Alegre. A escolaridade dos pais atua como determinante dos déficits de crescimento em função da sua influência nos cuidados preventivos e curativos23.

Falbo et al.24 destacaram as infecções respiratórias como a segunda maior causa de internação (26,3%) de crianças de um a sessenta meses em hospital de Recife. Rocha et al.25 verificaram que a pneumonia foi o diagnóstico que mais levou à internação de crianças menores de cinco anos em um hospital de Fortaleza. No presente estudo, as doenças respiratórias foram a primeira maior causa de internação (40,48%, n=17), sendo superior aos valores encontrados nos estudos citados. Elevadas taxas de infecções respiratórias agudas são identificadas em crianças menores de cinco anos, sendo semelhante em países desenvol-vidos e em desenvolvimento. Nestes últimos, a mortalidade por essas infecções está aumentada em até trinta vezes26-28.

Dentre as crianças deste estudo diagnosticadas com outras doenças, chama a atenção o fato de somente uma criança ter tido como diagnóstico clínico a desnutrição. Tal dado revela o desconhecimento ou negligência frente à correta avaliação nutricional da criança em sua admissão e/ou durante inter-nação, o que contribui para ocorrência de complicações e hospitalizações prolongadas. Mostra, também, a importância do papel do nutricionista, como membro da equipe de saúde, realizando a triagem e a avaliação nutricional das crianças admitidas para a complementação do tratamento das mesmas.

Sarni et al.29 identificaram que 33,3% de crianças entre zero e cinco anos internadas em hospital de São Paulo nasceram com idade gestacional menor que 37 semanas. Já no estudo de Rocha et al.22, 22,5% das crianças estudadas nasceram prematuras. Uma menor prevalência de crianças nascidas pré-termo foi observada no presente estudo (14,29%, n=6). Sabe-se que crianças prematuras apresentam dificuldade de manter um padrão de crescimento e desenvolvimento normal, uma vez que estão sob alto risco nutricional devido aos esto-ques precários de nutrientes e imaturidade fisiológica30.

A ocorrência de baixo peso ao nascer observada no presente estudo foi de 9,52% (n=4), similar à prevalência nacional (9,2%) descrita na Pesquisa Nacional sobre Demo-grafia e Saúde (PNDS)31. No entanto, Rocha et al.22, analisando crianças menores de cinco anos internadas em hospital de Santa Catarina, encontraram maior prevalência em seu estudo (14,6%). O baixo peso ao nascer é um forte preditor do cresci-mento pós-natal, já que estas crianças estão mais vulneráveis à desnutrição e a déficits de crescimento e desenvolvimento4,32.

Vários estudos sugerem forte associação entre desnutrição infantil e práticas inadequadas de amamentação. Sabe-se que o tempo de aleitamento materno adequado contribui para a redução da morbimortalidade, uma vez que a composição do leite humano, tanto de nutrientes quanto de fatores imuno-moduladores, é essencial para o bom desenvolvimento da criança33-35. Em nosso estudo, metade da amostra (52,38%) recebeu aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de idade, valor muito superior aos encontrados por Sarni et al.29 e Rocha et al.22 (12,5% e 10,7%). O achado do presente estudo representa um fato curioso, já que mais de 50% das mães das crianças estudadas não concluíram o ensino médio e, paradoxalmente, quase 80% da amostra pertence às classes sociais mais abastadas. Assumindo que os conhecimentos relacionados à amamentação são considerados específicos e têm caráter de cuidado, supõe-se que a melhor condição social da amostra viabilizou o acesso aos serviços básicos de saúde e, de certa forma, pode ter suprido a falta de informação das mães decorrente da baixa escolaridade.

A consistência dos alimentos fornecidos na introdução da alimentação complementar foi adequada para 61,90% (n=26) das crianças no presente estudo. Kitoko et al.36 referiram preva-lência, entre crianças menores de um ano, de 32,2% em Floria-nópolis e 24,8% em João Pessoa de adequação de consistência desses alimentos. O Ministério da Saúde recomenda que a alimentação complementar deve ser espessa desde o começo, iniciando com consistência pastosa e evoluindo gradativamente até chegar na alimentação da família12. A prevalência de adequação de mais de 60% para esse item no presente estudo pode ser explicada da mesma forma que para o aleitamento materno, isto é, esse item foi favorecido pela melhor condição social que pode ter viabilizado o acesso aos serviços básicos de saúde e seguimento das orientações prestadas nesses serviços.

A forma de introdução da alimentação complementar leva a repercussões ao longo da vida do indivíduo. A adequação nutricional dos alimentos oferecidos nessa fase é importante na prevenção de morbimortalidade na infância, incluindo a desnu-trição16. Em nosso estudo, foi observado que 69,05% (n=29) das crianças consumiram pelo menos um alimento considerado “inadequado” para o período, isto é, apenas 26,19% (n=11) tiveram nessa fase uma adequada introdução dos alimentos. Corrêa et al.37, investigando crianças menores de dois anos em campanha de vacinação de Florianópolis, revelaram dados

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Assis VC et al.

semelhantes ao identificar que 62% ingeriram leite integral aos 6,2 meses, que, aos sete meses, já haviam recebido iogurte e bola-chas e, aos oito meses, consumiam bolacha recheada, doces em geral, sucos industrializados e refrigerantes. A introdução inade-quada de alimentos observado no presente estudo pode ser uma reflexão do fenômeno da transição nutricional, especialmente quando se considera que mais de 50% das mães das crianças não concluíram o ensino médio, o que pode permitir maior vulnerabilidade das mesmas em relação ao que é divulgado na mídia sobre os alimentos ou devido a certas características desse tipo de alimento, como maior facilidade de acondicionamento, ser prontos para uso, durar mais tempo, etc.

A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2002-2003 evidencia o aumento do consumo de alimentos com alto teor de açúcares e gorduras, além de produtos industria-lizados e refinados em detrimento de alimentos dos grupos dos cereais, leguminosas e frutas, caracterizando a transição nutricional38. Esse padrão alimentar foi observado em nosso estudo, com prevalência de 88,10% (n=37) de inadequação da alimentação habitual. Grillo et al.19 verificaram que, para todos os grupos alimentares analisados, mais de 50% da amostra apresentavam consumo inadequado (insuficiente ou excessivo). O panorama de inadequação identificado pelos autores citados e pelo presente estudo reforça a existência do fenômeno da transição nutricional.

Estudos transversais utilizando as curvas do NCHS com os pontos de corte da OMS foram publicados nos últimos anos, descrevendo as prevalências de desnutrição moderada e grave de acordo com os índices antropométricos. Dentre esses estudos, Teixeira et al.39, estudando crianças de um a cinco anos moradoras de área de invasão de Juiz de Fora, detectaram que 10,62%, 11,23% e 6,07% das crianças apresentavam déficit nutricional conforme os índices P/I, E/I e P/E, respectivamente, enquanto, Tuma et al.40, avaliando pré-escolares de três creches de Brasília, encontraram, para os mesmos índices, prevalências de 2,2%, 4,8% e 0,4% e Rocha et al.25, 18,7%, 18,2% e 6,9%, ao investigar crianças menores de cinco anos internadas em hospital de Fortaleza. Já, no presente estudo, a prevalência de desnutrição moderada e grave foi de 4,76% (n=2), 2,38% (n=1) e 7,69% (n=3) para os índices citados, respectivamente, observou-se que apenas para o índice P/E a prevalência foi maior em relação aos estudos descritos anteriormente, o que pode ter ocorrido por se tratar de crianças internadas, cuja exis-tência da doença normalmente interfere no estado nutricional. O valor menor para o índice E/I pode ser justificado, em parte, por se tratar de uma amostra com pelo menos dois terços dos sujeitos favorecidos do ponto de vista socioeconômico, já que esse índice avalia o estado nutricional pregresso.

O mesmo não ocorreu em relação à desnutrição leve (P/I=23,81%, n=10; E/I=14,29%, n=6; P/E=15,38%, n=6) segundo as curvas do NCHS em comparação a outros estudos que utilizaram o mesmo método, como Abreu et al.41,

durante a avaliação de crianças menores de sessenta meses internadas em hospital de Pelotas (15,1%, 16,4% e 4,1%) e o de Santos et al.42, estudando pré-escolares de uma creche de Duque de Caxias, (15,2%, 9,1%, 28%).

Ao avaliar o perfil antropométrico de crianças estudadas, segundo curvas da OMS, observou-se prevalências de déficits nutricionais de 4,76% (n=2), 2,38% (n=1), 8,70% (n=2), e 9,52% (n=4) para os índices P/I, E/I, P/E e IMC/I. Prevalências maiores foram encontradas por Torres et al.43 no Hospital Universitário de Brasília, em crianças menores de sessenta meses (5,9%, 6,9% e 9,6%). Já no estudo de Stahelin et al.44, que avaliou crianças menores de cinco anos de uma creche em Florianópolis, os valores de prevalência de déficits flutuaram em relação aos valores do presente estudo (1,5%, 19% e 0%). Esses estudos citados utilizaram os pontos de cortes da OMS16, enquanto o presente estudo utilizou os pontos de cortes do SISVAN17.

Para o índice IMC/I, este estudo encontrou 9,52% (n=4) de desnutrição, 80,95% (n=34) de eutrofia e 9,52% (n=4) de sobrepeso/obesidade. Já Lazzarotto45, ao analisar crianças maiores de 2 anos em uma creche de Florianópolis, de acordo com o índice IMC/I, classificou 1,52% da amostra como desnu-trida, 68,17% como eutrófica e 30,31% como sobrepeso/obesidade, portanto, esse autor encontrou menos desnutridos e uma maior prevalência de crianças acima da faixa de eutrofia, o que pode ser em parte devido a não existência de doença aguda, por se tratar de crianças de uma creche.

Estudo realizado em cinco municípios de São Paulo, em crianças entre zero a cinco anos de idade, identificou um percentual de excesso de peso de 6,6%46, valor similar ao encontrado por Tuma et al.40 em escolares de Brasília (6,1%). Já no presente estudo, a prevalência de obesidade (9,52%) foi superior. O que já pode ser reflexo da inadequação da introdução dos alimentos, assim como do padrão alimentar constatado e já discutido anteriormente. O aumento da inci-dência de obesidade é um fato preocupante, uma vez que está associada a comorbidades crônicas que sobrecarregam o sistema de saúde e a estrutura socioeconômica do país.

Como já citado, neste estudo, foram observadas diferenças entre as prevalências dos dois métodos, sendo as mesmas estatisticamente significativas para os índices P/I e E/I e não significativa para o índice P/E. Além disso, as maiores preva-lências de desnutrição, diagnosticada pelos três índices, foram identificadas pelas curvas do NCHS. O mesmo não ocorreu no estudo de Abreu et al.41, cujas prevalências de déficits nutricio-nais encontradas de acordo com as curvas do NCHS foram P/I=32,9%, E/I=38,3% e P/E=9,76% e de acordo com as curvas da OMS P/I=28,75%, E/I=45,2% e P/E=9,76%. Da mesma forma, Silveira et al.47, que estudaram crianças maiores de um ano moradoras do Alto do Vale do Jequitinhonha, encontraram prevalências, de acordo com as curvas do NCHS, de P/I=7,4%,

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E/I=11,1% e P/E=0,9% e, de acordo com as curvas da OMS, P/I=2,8%, E/I=14,8% e P/E=2,8%.

Foi constatado que os estudos citados que comparam as curvas do NCHS com as curvas da OMS utilizam os mesmos pontos de corte para classificação antropométrica. No presente estudo, utilizaram-se as curvas citadas, porém com pontos de cortes diferentes, já que a proposta da OMS em 2000 foi elaborada especificamente para as curvas do NCHS. A recomendação mais atual no Brasil, preconizada pelo Ministério da Saúde, é a de utilizar os pontos de corte do SISVAN para as novas curvas da OMS. Por esse motivo, os déficits nutricionais diagnosticados por essas curvas foram diferentes entre si e na comparação deste com os demais estudos citados.

É importante ressaltar que se fossem considerados os mesmo pontos de corte para diagnóstico da desnutrição, ou seja, se comparássemos os desnutridos moderados/graves do NCHS com os desnutridos da OMS, as prevalências desse déficit seriam idênticas para os índices P/I e E/I, exceto para o P/E, o que pode ser justificado pelo fato de sua amostra ter sido diferenciada devido à curva da OMS para esse índice não contemplar toda a faixa etária estudada.

As discordâncias entre os resultados obtidos com as duas referências de crescimento de crianças são esperadas, pois refletem justamente as diferenças metodológicas entre as duas curvas47. Outro fator que gera prevalências de déficits nutricionais diferentes são os pontos de corte distintos esta-belecidos pela OMS para as curvas do NCHS e pelo SISVAN para as curvas da OMS. Este último diminuiu o percentil ou escore Z que classifica a criança como desnutrida para os índices antropométricos, o que pode resultar em menor detecção de crianças desnutridas em comparação às curvas do NCHS.

CONCLUSÃO

A prevalência de desnutrição continua a ser um relevante problema de saúde pública no país e persiste recebendo influências das condições sociais, dietéticas e clínicas. Na população estudada, as condições socioeconômicas foram consideradas satisfatórias para grande parte das crianças. Porém, é importante ressaltar que a comparação do perfil socioeconômico da amostra com outros estudos foi dificul-tada pela falta de padrão de variáveis elegidas para avaliação desse status. Em contraste com esse resultado satisfatório, o inquérito dietético empregado revelou a predominância de hábitos alimentares inadequados.

Os desvios nutricionais identificados, independente do padrão utilizado, demonstram a necessidade de intervenções no âmbito da saúde pública, já que a desnutrição leva ao comprometimento pondero-estatural, inadequado desenvol-vimento cognitivo, prejuízo da função imune, entre outros.

As diferenças de diagnóstico evidenciadas entre os padrões NCHS e OMS e seus respectivos pontos de corte revelam que a redução dos pontos sugeridos pelo SISVAN identifica um menor percentual de crianças desnutridas, uma vez que considera crianças anteriormente classificadas como desnutridas leves em eutróficas. Sugere-se, portanto, que as instituições de saúde e os órgãos governamentais relacionados analisem essa proposta de pontos de corte para avaliação de sua adequação para a população infanto-juvenil brasileira, por meio de estudos de validação, relacionando as classificações conforme os respec-tivos pontos de cortes com a ocorrência de morbimortalidade.

REFERÊNCIAS 1. Guimarães RN, Watanabe S, Falcão MC, Cukier C, Magnoni

CD. Prevalência da desnutrição infantil à internação em hospital geral. Rev Bras Nutr Clin. 2007;22(1):36-40.

2. Ministério da Saúde. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde;2005. 144p.

3. Monte CMG, Sá MLB. Guias alimentares para crianças de 6-23 meses no Nordeste do Brasil: da teoria à prática. Fortaleza:The British Council;1998.

4.MonteCMG.Desnutrição:umdesafiosecularànutriçãoinfantil.J Pediatr. 2000;76(Suppl. 3):285-97.

5. Álvarez VMS. Inmunocompetencia em la malnutrición protéico-energética. Rev Cubana Alim Nutr. 1999;13(2):129-36.

6. Sigulem DM, Devincenzi UM, Lessa AC. Diagnóstico do estado nutricional da criança e do adolescente. J Pediatr. 2000;76(Suppl 3):275-84.

7. Vannucchi H, Unamuno MRDL, Marchini JS. Avaliação do estado nutricional. Medicina. 1996;29:5-18.

8. National Center for Health Statistics. United States Department of Health Education and Welfare Growth charts for children birth - 18 years. 1977, series 11,165.

9. WHO Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth: the use and interpretation of anthropometry in infants. Bull World Health Organ. 1995;73(2):165-74.

10. World Health Organization. Child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. 2006; 312p. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/standards/Technical_report.pdf. Acesso em: 12/01/2010.

11. Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado. Critério declassificaçãoeconômicadoBrasil,2004.Disponívelem:http://www.anep. org.br/mural/anep/cceb.htm. Acesso em: 19/07/2009.

12. Ministério da Saúde. Secretaria de Política de Saúde. Organização Panamericana da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Brasília: Ministério da Saúde;2002. 152p.

13.SociedadeBrasileiradePediatria.DepartamentoCientíficodeNutrologia. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria;2006, 64p. Disponível em: http://www.sbp.com.br/img/manuais/manual_alim_dc_nutro-logia.pdf. Acesso em: 16/07/2010.

14. Lohman TG, Roche AF, Martorel R. Anthropometric standardi-zation. Reference Manual. Hum Kinetics Books. 1988:55-70.

15. de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged chil-dren and adolescents. Bull World Health Organ. 2007;85(9):660-7.

16. World Health Organization. Administrative Committee on Coordina-tion/ Subcommittee on Nutrition. 4th Report on the World Nutrition Situation. Nutrition throughout life. Geneve: World Health Organi-zation; 2000. 138p. Disponível em: http://collections.infocollections.org/ukedu/en/d/Jh1313e/11.2.html. Acesso em: 23/03/2010.

242


Assis VC et al.

Local de realização do trabalho: Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF), Brasília, DF, Brasil.

17. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional. Curvas de crescimento da Organização Mundial de Saúde (OMS), 2006-2007. Disponível em: http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms. Acesso em: 10/01/2010.

18. França E, Souza JM, Guimarães MDC, Goulart EMA, Colosimo E, Antunes CMF. Associação entre fatores sócio-econômicos e mortalidade infantil por diarréia, pneu-monia e desnutrição em região metropolitana do Sudeste do Brasil: um estudo caso-controle. Cad Saúde Pública. 2001;17(6):1437-47.

19. Grillo LP, Klitzke CA, Campos IC, Mezadri T. Riscos nutricionais de escolares pertencentes a famílias de baixa renda do litoral catarinense. Text Contex Enferm. 2005;14(Esp.):17-23.

20. Ribeiro RR, Santos KD, Guerra-Junior G, Barros-Filho AA. Estado nutricional de escolares brancos e negros do Sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras. 2009;55(2):121- 6.

21.EngstromEM,AnjosLA.Déficitestaturalnascriançasbrasi-leiras: relação com condições sócio-ambientais e estado nutri-cional materno. Cad Saúde Pública. 1999;15(3):559-67.

22. Rocha MF, Silva AA, Barbosa E, Azevedo LC, Lobo J, Damian F,etal.Perfilnutricionaldecriançashospitalizadaseassociaçãoentre fatores de risco e estado nutricional. Rev Bras Nutr Clin. 2008;23(2):97-103.

23. Olinto MTA, Victora CG, Barros FC, Tomasi E. Determinantes da desnutrição infantil em uma população de baixa renda: um modelo de análise hierarquizado. Cad Saúde Pública. 1993;9(Suppl.1):14-27.

24. Falbo AR, Alves JGB, Batista-Filho M, Cabral-Filho JE. Imple-mentação do protocolo da Organização Mundial da Saúde para manejo da desnutrição grave em hospital no Nordeste do Brasil. Cad Saúde Pública. 2006;22(3):561-70.

25. Rocha GA, Rocha EJ, Martins CV. The effects of hospi-talization on the nutritional status of children. J Pediatr. 2006;82(1):70-4.

26. Huffman SL, Martin L. Child nutrition, birth spacing, and child mortality. Ann N Y Acad Sci. 1994;709:236-48.

27. Denny FW, Loda FA. Acute respiratory infections are the leading cause of death in children in developing countries. Am J Trop Med Hyg. 1986;35(1):1-2.

28. Leowski J. Mortality from acute respiratory infections in chil-dren under 5 years of age: global estimates. World Health Stat Q.1986;39(2):138-44.

29. Sarni ROS, Souza FIS, Catherino P, Kochi C, Oliveira FLC, Nóbrega FJ. Tratamento da desnutrição em crianças hospitali-zadas em São Paulo. Rev Assoc Med Bras. 2005;51(2):106-12.

30. Anderson DM. Nutrição para o bebê de baixo peso ao nascer. In: Mahan K, Scott-Stump S, EDS. Alimentos, nutrição e dieto-terapia. 10ª ed. São Paulo: Roca; 2002. p.205-82.

31. Sociedade Civil Bem-Estar Família no Brasil. Programa de Demografia e Saúde. Pesquisa Nacional sobre Demografia eSaúde; 1996. 2ª ed. Rio de Janeiro: Sociedade Civil Bem-Estar Família no Brasil; 1996. 250p.

32. Frongillo EA Jr. Symposium: Causes and Etiology of Stunting. Introduction. J Nutr. 1999;129(2S Suppl):529S-30.

33. Vitolo MR. Importância do aleitamento materno. In: Nutrição da Gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio;2008. p.119-23.

34. Trahms CM. Nutrição na lactância. In: Mahan K, Scott-Stump S, eds. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 10ª ed. São Paulo:Roca;2002. p.187-204.

35. Dewey KG, Heinig MJ, Nommses LA, Peerson JM, Lönnerdal B. Growth of breast-fed and formula-fed infants from 0 to 18 months: the DARLING Study. Pediatrics. 1992;89(6 Pt 1):1035-41.

36. Kitoko PM, Réa MF, Venancio SI, Vasconcelos ACCP, Santos EKA, Monteiro CA. Situação do aleitamento materno em duas capitais brasileiras: uma análise comparada. Cad Saúde Pública. 2000;16(4):1111-9.

37. Correa EM, Corso ACT, Moreira EAM, Kazapi IAM. Alimen-tação complementar e características maternas de crianças menores de dois anos de idade em Florianópolis (SC). Rev Paul Pediatr. 2009;27(3):258-64.

38.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.CoordenaçãodeÍndices de Preços. Pesquisa de orçamentos familiares 2002-2003: análise da disponibilidade domiciliar e estado nutricional noBrasil.Rio de Janeiro: InstitutoBrasileiro deGeografia eEstatística;2004.

39. Teixeira JC, Heller L. Fatores ambientais associados à desnu-trição infantil em áreas de invasão, Juiz de Fora, MG. Rev Bras Epidemiol. 2004;7(3):270-8.

40. Tuma RCFB, Costa THM, Schmitz BAS. Avaliação antropo-métrica e dietética de pré-escolares em três creches de Brasília, Distrito Federal. Rev Bras Saúde Materno Inf. 2005;5(4):419-28.

41. Abreu ESD, Duval PA, Silva MLS. Avaliação do estado nutri-cional de crianças de 0 a 60 meses atendidas em um hospital escola: comparação entre o referencial NCHS 1977 e o padrão OMS 2006. Congresso de Iniciação Científica, 8o Encontrode Pós-Graduação; 2009; Universidade Federal de Pelotas, Rio Grande do Sul. Disponível em: http://www.ufpel.tche.br/cic/2009/cd/pdf/CS/CS_00747.pdf. Acesso em: 12/07/2010.

42.SantosALB,LeãoLSCS.Perfilantropométricodepré-escolaresde uma creche em Duque de Caxias. Rev Paulista Pediatr. 2008;26(3):218-24.

43. Torres AAL, Furumoto RAV, Alves ED. Avaliação antropomé-trica de pré-escolares – comparação entre os referenciais: NCHS 2000 e OMS 2005. Rev Eletr Enferm. 2007;9(1):166-75.

44. Stahelin L, Pires MMS, Wayhs MC, Rabetti AC, Pereira TP. Avaliação do estado nutricional das crianças menores de cinco anos em uma creche no município de Florianópolis segundo a curva de referência da OMS 2006 e comparação do diagnóstico nutricional com a curva de referência do CDC 2000. Arq Cata-rinenses Med. 2008;37(3):18-26.

45.Lazzaroto MF. Perfil epidemiológico nutricional de criançasde uma creche de Florianópolis, Santa Catarina [Trabalho de conclusão de curso]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina; 2009.

46. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Consenso Latino-americano em Obesidade. 1998; Disponível em: http://www.abeso.org.br/pdf/consenso.pdf. Acesso em: 20/02/2010.

47. Silveira FJF, Lamounier J. Avaliação nutricional de crianças do Vale do Alto Jequitinhonha com a utilização das novas curvas de crescimento do NCHS e da OMS. Rev Paulista Pediatr. 2009;27(2):133-8.

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Avaliação nutricional subjetiva proposta pelo paciente versus outros métodos de avaliação do estado nutricional em pacientes oncológicosAArtigo de Revisão

Unitermos: Avaliação nutricional. Anorexia. Caquexia. Câncer.

Key words: Nutrition assessment. Anorexia. Cachexia. Cancer.

Endereço para correspondência:Ana Lilian Bispo dos Santos Av. Parque Águas Claras. Qd. 301. Conj. 08. Lote 05/07. Residencial Itacaré. Ap. 1004 – Águas Cla-ras–Norte – Taguatinga, DF, Brasil – CEP: 71902-180. E-mail: [email protected]

Submissão11 de abril de 2011

Aceito para publicação8 de setembro de 2011

RESUMOO câncer é caracterizado pelo crescimento anormal das células. Os fatores relacionados à carci-nogênese incluem: dieta, tabagismo, etilismo, obesidade e sedentarismo. Estudos científicos apontam que mais da metade dos pacientes apresentam desnutrição em virtude dessa doença. Dentre os principais fatores que interferem no estado nutricional desses pacientes, destacam-se: redução na ingestão alimentar, alterações metabólicas, imunológicas e gastrintestinais. O comprometimento nutricional resulta em caquexia que, por sua vez, pode culminar com intensa depleção de reservas adiposas e musculares. Tendo em vista a complexidade das alterações nutricionais ocasionadas pelas neoplasias malignas, evidencia-se a necessidade de uma triagem nutricional para identificação dos pacientes oncológicos em risco. O objetivo principal deste estudo foi avaliar, mediante uma revisão crítica de artigos publicados nas bases de dados Medline, PubMed, Bireme, Capes, SciELO, Google Scholar e Cochrane, a utilização de uma avaliação nutricional subjetiva específica para pacientes oncológicos e sua correlação com outros métodos de avaliação do estado nutricional.

ABSTRACTThe cancer is characterized by abnormal growth of cells. The factors related to carcinogenesis include: diet, smoking, alcoholism, obesity and physical inactivity. Scientific studies show that more than half of the patients present desnutrition as a result of this disease. Among the main factors that affect the nutritional status of these patients include: reduction in food intake, metabolic, immu-nological and gastrointestinal alterations. The compromising nutritional results in cachexia, which, in turn, can lead to intense depletion of adipose and muscle reserves. In view of the complexity of nutritional changes caused by malignant neoplasms, becomes necessary a nutritional screening to identify the oncological patients at risk. The principal aim of this study was to evaluate, through a critical review of articles published in Medline, PubMed, Bireme, Capes, SciELO, Google scholar and Cochrane databases, the use of subjective nutrition assessment specific to oncological patients and their correlation with other methods for evaluation of nutritional status.

Ana Lilian Bispo dos Santos1

Rebeca de Castro Marinho1 Priscila Nunes Martins de Lima1 Renata Costa Fortes2

1. Residente em Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.2. Preceptora do Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília,

DF, Brasil.

Avaliação nutricional subjetiva proposta pelo paciente versus outros métodos de avaliação do estado nutricional em pacientes oncológicos Patient-generated subjective nutritional assessment versus other methods of evaluation of nutritio-

nal status in oncological patients

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Santos ALB et al.

INTRODUÇÃO

O câncer, doença caracterizada pelo crescimento anormal das células1, é considerado um importante problema de saúde pública, sendo responsável, a cada ano, por mais de 6 milhões de óbitos no mundo, o que corresponde a cerca de 12% de todas as causas de morte2.

No Brasil, estimativas apontavam para 2008 e 2009, 231.860 e 234.870 novos casos de câncer para o sexo masculino e feminino, respectivamente, sendo o câncer de pele não-melanoma (115 mil casos) considerado o mais incidente, seguido pelos tumores de próstata (49 mil), mama feminina (49 mil), pulmão (27 mil), colorretal (27 mil), estô-mago (22 mil) e colo uterino (19 mil)3.

O câncer possui origem multicausal1, sendo a interação entre fatores genéticos e ambientais uma das formas mais comuns no seu desenvolvimento. Os principais fatores relacionados ao processo de carcinogênese incluem: dieta, tabagismo, etilismo, obesidade, inatividade física, contato frequente com carcinógenos, radiação, idade, etnia e sexo4.

Evidências científicas mostram que 40% a 80% dos pacientes oncológicos apresentam algum grau de desnutrição durante o curso da doença. Essa prevalência atinge cerca de 15% a 20% dos pacientes no momento do diagnóstico e 80% a 90% dos pacientes no estádio avançado, influenciando significativamente no aumento da morbimortalidade e na diminuição da qualidade de vida5.

Os cânceres, principalmente aqueles cujo crescimento é lento e que levam maior tempo para serem diagnosticados, promovem alterações catabólicas extenuantes ao indivíduo, resultando em caquexia4.

A caquexia, desnutrição grave acompanhada de astenia e anorexia, é uma síndrome caracterizada por perda progressiva e involuntária de peso, intenso catabolismo de tecidos muscular e adiposo, astenia, alterações metabólicas e disfunção imuno-lógica6. Essas alterações promovem um impacto negativo na qualidade de vida do paciente, levando ao estresse psicológico e maior tempo de permanência hospitalar7.

Aliadas a esses fatores, as modalidades de tratamento oncológico, que incluem cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou ambas, podem causar efeitos colaterais, interferindo negativamente no estado nutricional dos pacientes8.

Tendo em vista a complexidade das alterações ocasio-nadas pelo câncer, que levam principalmente ao compro-metimento do estado nutricional, evidencia-se a necessidade de uma triagem nutricional para identificação dos pacientes oncológicos em risco8.

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a utilização de uma avaliação nutricional subjetiva (ou triagem) específica para pacientes oncológicos e sua correlação com outros métodos de avaliação do estado nutricional.

MÉTODO

Este artigo consiste em uma revisão crítica, sobre o tema, de artigos publicados principalmente em revistas indexadas nas bases de dados Medline, PubMed, Bireme, Capes, SciELO, Google Scholar e Cochrane, com ênfase nos últimos dez anos, nos idiomas inglês, espanhol e português, utilizando-se os descritores: avaliação nutricional subjetiva proposta pelo paciente, avaliação nutricional subjetiva global, síndrome da anorexia-caquexia, alterações metabólicas e imunológicas, indicadores do estado nutricional e câncer. Foram selecionados estudos transversais, observacionais, epidemiológicos, entre outros, seguidos de tratamento estatístico com significância de p≤0,05.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS E IMUNOLÓGICAS NO CÂNCER

Células cancerosas apresentam maior preferência pela glicose como substrato energético. Esse fato resulta em alte-rações no metabolismo de carboidratos e de proteínas pelo aumento da gliconeogênese hepática proveniente de aminoá-cidos musculares (principalmente glutamina e alanina) e lactato9.

No fígado, esses aminoácidos são convertidos em glicose, com consequente aumento no Ciclo de Cori, balanço nitroge-nado negativo e maior consumo de energia pelo organismo, o que induz ao acentuado catabolismo muscular e perda de peso observada nos pacientes oncológicos9.

Outra alteração metabólica encontrada nesses pacientes é a intolerância à glicose e a resistência à insulina em consequência da redução na sensibilidade das células β-pancreáticas e dos tecidos periféricos, respectivamente, podendo culminar com hiperglicemia9.

Além da degradação da massa magra, que promove a redução da capacidade funcional, a caquexia do câncer é caracterizada por alterações no metabolismo lipídico, com intensa perda de gordura corporal9. Essa perda está associada à redução da lipogênese e aumento da lipólise por inibição da lipase lipoprotéica em resposta ao aumento do fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), levando a hiperlipidemia6,9-11.

Citocinas humorais como interleucinas 1 (IL-1) e 6 (IL-6), TNF-α e interferon gama (INF-γ) também estão envolvidas no processo de carcinogênese. Essas citocinas, além de induzirem a inapetência, estimulam as proteínas da fase aguda, destacando-se a proteína C-reativa (PCR) e, reduzem as proteínas negativas, particularmente, albumina, pré-albumina e transferrina12.

A IL-6 tem sido considerada importante fator indutor de atrofia muscular e perda de peso. Seus níveis se apresentam elevados nos pacientes com neoplasia, porém, esta não atua isoladamente no processo10.

A IL-1 e INF-γ possuem ação semelhante ao fator de necrose tumoral; ou seja, redução da lipase lipoprotéica e aumento da lipólise, sendo o efeito anorexígeno da IL-1 tão potente quanto o do TNF-α10,11.

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Avaliação nutricional subjetiva proposta pelo paciente versus outros métodos de avaliação do estado nutricional em pacientes oncológicos

Outros fatores que promovem acentuado catabolismo tecidual e que estão envolvidos no estabelecimento da anorexia e perda de peso incluem: fator de mobilização de lipídios e fator de mobilização de proteínas. O fator de mobilização de lipídios age sobre as reservas adiposas, liberando ácidos graxos livres e glicerol. O fator de mobilização de proteínas atua sobre as proteínas musculares, resultando em importante depleção protéica, com redução de sua síntese9-11,13.

Em associação às alterações metabólicas mediadas pelo tumor, o estado nutricional dos pacientes com câncer pode ser comprometido por inúmeros processos, destacando-se a redução na ingestão alimentar e o aumento da taxa metabó-lica basal que, por sua vez, eleva o gasto energético total9.

A taxa metabólica basal de um indivíduo sadio representa cerca de 60% a 70% do gasto energético diário, sendo este composto ainda pelo fator atividade, efeito térmico dos alimentos e termogênese facultativa9.

Em pacientes oncológicos, o gasto energético de repouso pode variar entre 60% e 150% a mais que os níveis de norma-lidade; ou seja, o metabolismo energético alterado no câncer pode ser caracterizado por hipermetabolismo ou catabolismo persistente9. Sendo assim, alterações na ingestão, no gasto energético e no metabolismo intensificam o comprometi-mento nutricional de pacientes com neoplasias malignas14.

Observa-se, ainda, que pacientes com câncer sofrem a inter-ferência de hormônios como leptina, neuropeptídeo Y, grelina, insulina, dentre outros que, quando desregulados, implicam no estabelecimento da síndrome da anorexia-caquexia, resultando em progressão da doença, aumento nas taxas de morbimortali-dade e redução da qualidade de vida desses pacientes9.

SÍNDROME DA ANOREXIA-CAQUEXIA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

A desnutrição e a perda de peso são achados comuns nos pacientes oncológicos, sendo que a localização e a extensão do tumor estão entre os principais fatores implicados no grau de comprometimento do estado nutricional5,7.

Os pacientes com câncer de mama, leucemia, sarcomas e linfoma não-Hodgkin de histologia favorável são os que apresentam o menor grau de desnutrição, atingindo cerca de 30% a 40% dos pacientes. O câncer de pulmão, cólon, próstata e linfomas não-Hodgkin de histologia não favorável oscilam entre 45% a 60%, já os tumores de pâncreas, esôfago e estômago levam a um pior prognóstico nutricional, atin-gindo prevalência de desnutrição de 80% a 85%1.

O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRA-NUTRI)15, realizado com 4 mil pacientes internados na rede pública de 12 estados e do Distrito Federal, revelou que, de 20,1% dos pacientes oncológicos, 66,4% apresentavam-se com desnutrição, sendo 45,1% de grau moderado e 21,3%, grave.

Com o objetivo de determinar a prevalência da desnutrição em pacientes internados em um hospital particular, constatou-se por meio da ASG que, dos 136 pacientes avaliados, 24,3% encontravam-se desnutridos, sendo que o maior índice de desnutrição foi dos pacientes oncológicos, de 53%16.

Dewys et al.17 avaliaram a perda ponderal em pacientes com câncer de cólon, gástrico e pancreático nos seis meses antecedentes ao tratamento antineoplásico. Os autores concluíram que cerca de 40% a 80% dos pacientes apresen-tavam uma perda de peso moderada ou grave, sendo que a perda ponderal nos pacientes com neoplasia gástrica ou pancreática foi maior.

Outro estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a prevalência da desnutrição em pacientes oncológicos de acordo com o estádio da doença. Os pacientes com tumores de esôfago, estômago e reto foram agrupados em duas classes: estádios I e II (doença local) e estádios III e IV (doença avançada com ou sem metástase). Observou-se que 10% dos pacientes do estádio I tinham perdido mais de 10% do seu peso habitual, enquanto que 85% dos doentes com estádios III e IV apresentavam perdas ponderais superiores a 10%. Averiguou-se, também, que a maior perda de peso ocorreu nos pacientes com tumores de esôfago e estômago18.

Segura et al.19 avaliaram 781 pacientes com câncer avançado em regime ambulatorial e hospitalar e constataram que a prevalência de desnutrição foi de 52%, sendo que 40% desses pacientes foram considerados com desnutrição moderada e 12% com desnutrição grave.

Um estudo conduzido em 207 pacientes oncológicos no pré e pós-tratamento radioterápico revelou que 31% dos pacientes apresentavam algum grau de desnutrição prévia à radioterapia, sendo que esse valor aumentou para 43% após essa modalidade de tratamento20.

Dock-Nascimento et al.21 realizaram um estudo em 150 pacientes com neoplasias malignas submetidos a tratamento clínico ou cirúrgico e identificaram desnutrição moderada ou grave em 46% dos casos.

Oitenta pacientes com neoplasias digestivas em fase pré-operatória foram avaliados por meio de um estudo que iden-tificou algum grau de desnutrição em 50% dos casos, sendo que 21% dos pacientes apresentavam desnutrição grave22.

A produção de compostos tumorais, as alterações meta-bólicas e o processo inflamatório observados nos pacientes oncológicos levam ao aumento do gasto energético, cata-bolismo protéico e anorexia, repercutindo negativamente no estado nutricional8.

A desnutrição grave acompanhada de astenia e anorexia é denominada caquexia. A palavra caquexia é derivada do grego “kakos”, que significa “mau”, e “hexis”, que significa “estado”. Portanto, etimologicamente significa “mau estado”9.

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Santos ALB et al.

Embora a caquexia inclua a anorexia, ela difere da desnu-trição simples pelo fato de que há alterações metabólicas e inflamatórias presentes. Na desnutrição, ocorre o catabo-lismo do tecido adiposo, poupando o músculo esquelético, e na caquexia, há igual mobilização do tecido muscular e adiposo. Além disso, a desnutrição pode ser revertida com a terapia nutricional, enquanto que na caquexia a adequação do estado nutricional exige um controle sistêmico do câncer associado ao suporte nutricional11.

Dentre os fatores que contribuem para a caquexia, destaca-se a reduzida ingestão alimentar e/ou saciedade precoce, definida como anorexia. A anorexia no câncer ocorre devido aos efeitos locais do tumor ou ao tratamento antineoplásico que tem como efeitos colaterais mais comuns náuseas, vômitos, alterações no paladar, xerostomia, muco-site e disfagia. As alterações psicológicas como ansiedade e depressão também contribuem para a anorexia5,9.

Clinicamente, a caquexia manifesta-se por anorexia, astenia, perda de peso, atrofia muscular, edema em membros inferiores, palidez, letargia e infecções frequentes. As alte-rações laboratoriais observadas são hipoalbuminemia, hiperglicemia, lactacidemia, hiperlipidemia, contagem total de linfócitos e hemoglobina diminuídas22.

Como consequência, o paciente caquético apresenta menor tolerância ao tratamento oncológico e maior risco de complicações pós-operatórias em virtude da reduzida capacidade de cicatrização e maior suscetibilidade a processos infecciosos. Essas complicações implicam no aumento do tempo de internação e dos custos hospitalares, além de conduzir o paciente oncológico a um prognóstico desfavorável, com grande impacto sobre o seu estado físico, psicológico e social23.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL VERSUS AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA PROPOSTA PELO PACIENTE

O simples fato de o paciente apresentar neoplasia maligna classifica-o como um paciente em risco nutricional, devido às alterações metabólicas resultantes dessa doença e dos tipos de tratamentos utilizados. Sendo assim, torna-se necessária a identificação precoce dos pacientes em risco nutricional24.

Indicadores de risco nutricional como a antropometria, a avaliação laboratorial e vários cálculos de índices nutricionais têm sido utilizados nos últimos anos. Entretanto, na prática oncológica, o método de avaliação nutricional precisa ter as seguintes características: fácil execução, custo adequado, reprodutível em diversas situações clínicas, capaz de predizer pacientes com necessidade de intervenção nutricional e que se beneficiarão dessa intervenção, e que tenha pequena variabilidade entre os observadores25.

A Avaliação Nutricional Subjetiva (ANS) ou Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) é um método essencial-mente clínico e integrado de avaliação do estado nutricional. Esse método se baseia em um questionário composto por parâmetros da história clínica (perda involuntária recente de peso, mudanças na dieta usual, presença de sintomas gastrintestinais e capacidade funcional do indivíduo) e do exame físico (perda de gordura subcutânea, definhamento muscular e presença de edema ou ascite) do paciente26, classificando, posteriormente, o avaliado em três categorias: A (nutrido), B (moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrição) e C (gravemente desnutrido)27,28.

O diferencial entre a ANS e os demais métodos de avaliação do estado nutricional utilizados na prática clínica como, por exemplo, peso atual, peso usual, altura, circun-ferência de braço, dobra cutânea triciptal, circunferência muscular de braço, percentual de perda ponderal e índice de massa corporal está no fato dela não incluir apenas as alterações da composição corporal, mas também as altera-ções funcionais do paciente, possibilitando a identificação precoce dos pacientes em risco nutricional29.

Cabe ressaltar que a ANS foi validada, em 1984, por Detsky et al.30 como uma ferramenta de triagem de pacientes cirúrgicos e, posteriormente, adaptada para o uso em várias populações, em diversos ambientes e estados de doença, tais como: pacientes clínicos, ambulatoriais, domiciliares, hepatopatas, nefropatas, geriátricos, HIV positivos e, princi-palmente, oncológicos.

Esse método de avaliação nutricional desempenha um papel muito importante na determinação dos pacientes cirúrgicos em risco nutricional, pois ele consegue identificar a desnutrição antes do aparecimento de alterações na composição corporal associada à carência de nutrientes26.

A ANS tem demonstrado pouca variabilidade entre os obser-vadores, resultados de fácil reprodutividade e uma sensibilidade maior do que a antropometria30. Apesar disso, apresenta algumas limitações, tais como sua utilização para monitorar a evolução dos pacientes, devido aos seus critérios qualitativos, e sua precisão diagnóstica dependente da experiência do observador28. Porém, essas limitações não invalidam o seu uso como instrumento prognóstico e diagnóstico, tendo sido validada por vários autores em estudos comparativos, mostrando boa concordância com métodos de avaliação nutricional objetivos26,27,30-32.

Modificações foram realizadas na ANS inicial para sua utili-zação em pacientes oncológicos, dando origem a ANS proposta pelo paciente (ANS-PPP), que inclui informações adicionais sobre alguns sintomas comumente presentes nesses pacientes.

Esta avaliação consiste de um questionário dividido em duas partes, sendo a primeira auto-aplicada e inclui perguntas sobre alguns sintomas relacionados ao câncer, alteração da ingestão alimentar, perda de peso e alterações

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Bauer et al.34 avaliaram o uso da ANS-PPP como uma ferra-menta de avaliação nutricional em 71 pacientes hospitalizados com diversos tipos de câncer (49% linfomas, 13% câncer de mama e 4% cânceres de próstata, esôfago, pulmão, sarcoma e mieloma), sendo 56% homens e 44% mulheres, com idade entre 18 e 92 anos e identificaram que 24% possuíam estado nutricional adequado, 59% desnutrição moderada e 17%, desnutrição grave. Os autores concluíram que a ANS-PPP é uma ferramenta fácil de ser usada e de rápida identificação da desnutrição em pacientes oncológicos hospitalizados (Tabela 1).

Cinquenta e dois pacientes oncológicos (62% mulheres e 38% homens), ambulatoriais (52%) e hospitalizados (48%), com idade entre 24 e 75 anos, em tratamento paliativo, participaram de um estudo com intuito de caracterizar as suas necessidades nutricionais por meio da ASG-PPP. Neste estudo, as neoplasias mais comuns foram: câncer colorretal (12%), câncer de mama (14%) e câncer de pulmão (12%). De acordo com a ASG-PPP, os seguintes resultados foram observados: 25% dos pacientes estavam em bom estado nutricional, 52% moderadamente desnutridos ou com suspeita de desnutrição moderada, e 23% gravemente desnutridos. Os autores não encontraram diferença estatística entre pacientes internados e ambulatoriais nessas categorias39 (Tabela 1).

Um estudo realizado com o objetivo de verificar o perfil nutricional de pacientes oncológicos com idade entre 27 e 74 anos, sendo 55,55% do sexo masculino e 44,44% do sexo femi-nino, identificou que, quanto ao tipo de atendimento, 44,44% estavam internados com diagnóstico de câncer e 55,55% em tratamento ambulatorial para quimioterapia. Foram apresen-tadas 11 localizações de tumores, 38,89% no esôfago/faringe/fígado/intestino/cólon/reto, 27,78% no pulmão, 22,22% na mama/ovário e 11,11% no rim/bexiga. Os pacientes foram avaliados por meio da ANS-PPP, do índice de massa corporal (IMC), da prega cutânea tricipital (PCT), da circunferência do braço (CB) e da circunferência muscular do braço (CMB). Identificou-se 50% de desnutrição segundo a ANS-PPP, 5,56% segundo o IMC, 66,67% segundo a PCT, 38,89% segundo a CB e 16,67% segundo a CMB. A diferença entre os indicadores utilizados revelou a necessidade de uma investigação completa do estado nutricional do paciente oncológico40 (Tabela 1).

Conde et al.28 realizaram uma avaliação nutricional pré-operatória em 80 pacientes (41 homens e 39 mulheres) com neoplasia digestiva (estômago, n = 23, pâncreas, n = 6, cólon, n = 27, e reto, n = 24), com idade entre 27 e 92 anos, e observaram perda ponderal superior a 5% em 3 meses em 53% e albumina plasmática inferior a 3,5 mg/dL em 49% dos casos. A ANS-PPP mostrou prevalência de desnutrição em 50% dos pacientes. A desnutrição se correla-cionou significativamente com a idade (mais frequente com o aumento desta) e com o tipo de neoplasia (maior prevalência no câncer gástrico) (Tabela 1).

na capacidade funcional. A segunda parte do questionário é preenchida pelo profissional de saúde (médico, nutricionista ou enfermeiro) por meio do exame físico semelhante à ANS inicial e da avaliação de fatores relacionados ao diagnóstico que aumentem a demanda metabólica, como, por exemplo, estádio do tumor, febre, estresse, depressão e fadiga29,33.

A ANS-PPP tem a vantagem de fazer com que o paciente se sinta mais participativo, além de diminuir o tempo gasto pelo profissional para finalizar a avaliação. Ela se mostrou adequada na identificação de pacientes oncológicos que se beneficiaram de intervenção nutricional preventiva durante a terapia oncoló-gica, e tem apresentado boa concordância entre os resultados das avaliações realizadas por médicos e nutricionistas29.

Segundo alguns estudos em pacientes com câncer34,35, a ANS-PPP apresenta especificidade de 82%-83%, sensibilidade de 96%-98% e correlação inversa (r=-0,55) entre a variação em ANS-PPP e a qualidade de vida nesses pacientes.

ESTUDOS CONDUZIDOS EM PACIENTES HOSPITALIZADOS COM USO DA ANSG E DA ANS-PPP

Um estudo conduzido em 250 pacientes hospitalizados, com idades entre 16 e 76 anos, pertencentes aos sexos feminino (48,8%) e masculino (51,2%), e com diagnóstico de ingresso médico (50,4%) e cirúrgico (49,6%), permitiu um diagnóstico precoce de desnutrição em 49% dos casos por meio da utilização da Avaliação Nutricional Subjetiva Global36.

Outro estudo identificou que 70% dos 120 pacientes adultos, idade média de 49,1±15,6 anos, 58,3% homens e 41,7% mulheres, sendo a maioria hepatopatas (24,2%) e cardiopatas (22,5%), apresentavam algum grau de compro-metimento nutricional ao utilizar a ANS como ferramenta de avaliação nutricional37.

Segundo Arias et al.38, foi possível detectar, por meio da Avaliação Nutricional Subjetiva Global, que 62% dos pacientes internados tem problemas nutricionais, os quais se beneficiaram com a intervenção nutricional precoce.

Trinta pacientes oncológicos, 73% homens e 27% mulheres, entre 18 e 80 anos, com diversos tipos de neoplasias malignas (44% de cólon, 30% pulmonar, 17% gástrica, 3% esofágica, 3% pancreática e 3% enfermidade de Hodgkin) e submetidos a tratamento quimioterápico (93%) e quimioterápico/radio-terápico (7%) participaram de um estudo onde a desnutrição foi diagnosticada, por meio da ANS-PPP em 63% dos casos e por meio da antropometria em 26% dos casos35 (Tabela 1).

Em um estudo realizado com 100 pacientes hospitalizados com intuito de comparar a ANS com avaliação nutricional objetiva, Coppini et al.31 observaram associações estatistica-mente significativas (p<0,05) entre albumina (<3,5mg/dL), hemoglobina (<13,9g/mL), prega cutânea triciptal (<10mm) e circunferência muscular do braço (<23,3) com a presença de desnutrição moderada e grave estabelecidas pela ANS.

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Santos ALB et al.

CONCLUSÃO

O comprometimento nutricional é um achado comum nas neoplasias malignas, tornando-se evidente a necessidade de uma triagem nutricional. Estudos mostram que a ASG e, mais especificamente, a ANS-PPP apresentam impacto positivo no rastreamento do risco nutricional. Tais métodos subjetivos correlacionam-se ainda com avaliações objetivas do estado nutricional, tais como a antropometria e os parâ-metros bioquímicos.

Em vista da complexidade do tratamento e da recupe-ração dos pacientes oncológicos, surge a necessidade da intervenção de uma equipe multiprofissional, com intuito de promover uma melhor qualidade de vida, com consequente redução da morbimortalidade comumente presente nesses pacientes.

REFERÊNCIAS 1. Dias VM, Barreto APM, Coelho SC, Ferreira FMB, Vieira GBS,

Cláudio MM, et al. O grau de interferência dos sintomas gastrin-testinais no estado nutricional do paciente com câncer em trata-mento quimioterápico. Rev Bras Nutr Clín. 2006;21(3):211-8.

2. Guerra MR, Gallo CVM, Mendonça GAS. Risco de câncer no Brasil: tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Rev Bras Cancerol. 2005;51(3):227-34.

3. Instituto Nacional de Câncer, Ministério da Saúde. Estima-tivas 2008: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA;2007.

4. Fortes RC, Novaes MRCG. Efeitos da suplementação dietética com cogumelos Agaricales e outros fungos medicinais na terapia contra o câncer. Rev Bras Cancerol. 2006;52(4):363-71.

5. García PP, Parejo J, Pereira JL. Causas e impacto clínico de la desnutrición y caquexia en el paciente oncológico. Nutr Hosp. 2006;21(Suppl.3):S10-6.

6. Younes RN, Noguchi Y. Pathophysiology of cancer cachexia. Rev Hosp Clin. 2000;55(5):181-93.

Tabela 1 – Ensaios conduzidos em pacientes oncológicos por meio da ANSG e ANS-PPP.Referência Base de dados Tipo de estudo Objetivo do es-

tudoPopulação-alvo Resultados

Gómez-Candela et al.35

Medline Coorte - c o m p a r a r a ANS-PPP com outros marcado-res padronizados

- amostra: 30 pacientes oncológicos- tipos de câncer: de cólon, pulmonar, gástrico, esofágico, pancreático e en-fermidade de Hodgkin - sexo: masculino (73%) e feminino (27%)- idade: 18 - 80 anos

- desnutrição (ANS-PPP): 63%; - desnutrição (antropometria): 26%; - concluiu-se que a ANS-PPP é uma fer-ramenta útil para triagem de pacientes oncológicos;- a especificidade da ANS-PPP se aproxima do padrão, quando realizada por avaliadores treinados.

Bauer et al.34 PubMed Observacional - avaliar o uso da ANS-PPP como ferramenta de avaliação nutri-cional em pacien-tes oncológicos hospitalizados

- amostra: 71 pacientes oncológicos- tipos de câncer: linfoma, mamário, prostático, esofágico, pulmonar, sar-coma e mieloma- sexo: masculino (56%) e feminino (44%)- idade: 18 - 92 anos

- estado nutricional adequado: 24%;- desnutrição moderada: 59%;- desnutrição grave: 17%;- concluiu-se que a ANS-PPP é uma ferramenta de fácil utilização, que permite rápida identificação de pa-cientes oncológicos hospitalizados com desnutrição

Bortolon et al.39 Bireme Coorte - caracterizar as necessidades nu-tricionais por meio da ANS-PPP

- amostra: 52 pacientes oncológicos- tipos de câncer: colorretal (12%), de mama (14%) e pulmonar (12%)- sexo: masculino (38%) e feminino (62%) - idade: 24 - 75 anos

- bom estado nutricional: 25%;- moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrição; moderada: 52%;- gravemente desnutrido: 23%

Ulsenheimer et al.40

Capes Transversal - verificar o per-fil nutricional por meio de diferen-tes métodos

- amostra: 18 pacientes oncológicos- tipos de câncer: esôfágico/ faringe-ano/ hepático/ intestinal/ colorretal (38,89%), pulmonar (27,78%), mamá-rio/ ovariano (22,22%) e de bexiga/ renal (11,11%) - sexo: masculino (55,55%) e feminino (44,44%)- idade: 27 - 74 anos

- desnutrição (ANS-PPP): 50%;- desnutrição (IMC): 5,56%;- desnutrição (PCT): 66,67%;- desnutrição (CB): 38,89%; - desnutrição (CMB): 16,67%.

Conde et al.28 SciELO Transversa l , observacional e descritivo

- analisar a preva-lência de desnu-trição em pacien-tes oncológicos submet idos à intervenção ci-rúrgica

- amostra: 80 pacientes oncológicos- tipo de câncer: gástrico (28,75%), pancreático (7,50%), de cólon (33,75%) e reto (30,00%)- sexo: masculino (51,25%) e feminino (48,75%)- idade: 27 - 92 anos

- perda ponderal superior a 5% em 3 meses: 53%; - albumina plasmática inferior a 3,5mg/dL: 49%; - desnutrição (ANS-PPP): 50%

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7. Melo ILP, Dantas MAM, Silva LC, Lima VT, Lima SCVC, Sena KCM. Avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos com câncer de cabeça e pescoço sob terapia nutricional enteral. Rev Bras Nutr Clin. 2006;21(1):6-11.

8. Oliveira T. A importância do acompanhamento nutricional para pacientes com câncer. Prát Hosp. 2007;9(51):150-4.

9. Silva MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Rev Bras Cancerol. 2006;52(1):59-77.

10. Neto JCB, Franzi AS, Carvalho MB, Guedes AL. Fisiopatologia e tratamento da caquexia neoplásica. Rev Soc Bras Cancerol. 2001;15(3):26-32.

11. Argilés JM, Busquets S, López-Soriano FJ, Figueras M. Fisiopatologia de la caquexia neoplásica. Nutr Hosp. 2006;21(Suppl.3):S4-9.

12. Garófolo A, Petrilli AS. Balanço entre ácidos graxos ômega-3 e 6 na resposta inflamatória em pacientes com câncer e caquexia. Rev Nutr. 2006;19(5):611-21.

13. Eisenchlas JH. Tratamento del síndrome de caquexia anorexia em câncer. Acta Gastroenterol Latinoam. 2006;36(4):218-26.

14. Planas M, Puiggrós C, Redecillas S. Contribución del soporte nutricional a combatir la caquexia cancerosa. Nutr Hosp. 2006;21(Suppl.3):S27-36.

15. Hospital malnutrition: The Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 40000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80.

16. Azevedo LC, Medina F, Silva AA, Campanella ELS. Prevalência de desnutrição em um hospital geral de grande porte de Santa Catarina/Brasil. Arq Catarin Med. 2006;35(4):89-96.

17. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med. 1980;69(4):491-7.

18. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME. Quality of life in gastrointestinal cancer: What is the impact of nutrition? Med Port. 2006;19(3):189-96.

19. Segura A, Pardo J, Jara C, Zugazabeitia L, Carulla J, de Las Penas R, et al. An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clin Nutr. 2005;24(5):801-14.

20. Unsal D, Mentes B, Akmansu M, Uner A, Oguz M, Pak Y. Evalu-ation of nutritional status in cancer patients receiving radiothe-rapy: a prospective study. Am J Clin Oncol. 2006;29(2):183-8.

21. Dock-Nascimento DB, Aguilar-Nascimento JE, Costa HCBAL, Vale HV, Gava MM. Precisão de métodos de estimativa do peso e altura na avaliação do estado nutricional de pacientes com câncer. Rev Bras Nutr Clin. 2006;21(2):111-6.

22. Cid Conde L, López TF, Blanco PN, Delgado JA, Correa JJV, Lorenzzo FFG. Prevalencia de desnutrición en pacientes con neoplasia digestiva previa cirugía. Nutr Hosp. 2008;23(1):46-53.

23. Caro M, Laviano A, Pichard C, Gómez Candela C. Relación entre la intervención nutricional y la calidad de vida en el paciente con cáncer. Nutr Hosp. 2007;22(3):337-50.

24. Melo ILP, Dantas MAM, Silva LC, Lima VT, Lima Sena KCM. Avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos com câncer de cabeça e pescoço sob terapia nutricional enteral. Rev Bras Nutr Clin. 2006;21(1):6-11.

25. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and intervention pathways in oncology. Nutrition. 1996;12(Suppl 1):S15-9.

26. Barbosa-Silva MCG, Baros AJD. Avaliação nutricional subjetiva. Parte 1 – Revisão de sua validade após duas décadas de uso. Arq Gastroenterol. 2002;39(3):181-7.

27. Beghetto MG, Luft VC, Mello ED, Polanczyk CA. Avaliação nutricional: descrição da concordância entre avaliadores. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(4):506-16.

28. Conde LC, López TF, Blanco PN, Delgado JA, Correa JJV, Lorenzo FFG. Prevalencia de desnutrición em pacientes com neoplasia digestiva previa cirugía. Nutr Hosp. 2008;23(1):46-53.

29. Barbosa-Silva MCG, Barros AJD. Avaliação nutricional subjetiva. Parte 2 – Revisão de suas adaptações e utilizações nas diversas especialidades clínicas. Arq Gastroenterol. 2002;39(4):248-52.

30. Cerezo L. Diagnóstico del estado nutricional y su impacto en el tratamiento del cancer. Oncologia (Barc). 2005;28(3):23-8.

31. Coppini LZ, Waitzberg DL, Ferrini MT, Silva MLT, Rodrigues JG, Ciosak SL. Comparação da avaliação subjetiva global x avaliação nutricional objetiva. Rev Assoc Med Bras. 1995;41(1):6-10.

32. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr 1987;11(1):8-13.

33. Candela CG, Peña GM, Cos Blanco AI, Rosado CI, Rabaneda RC. Evaluación del estado nutricional en el paciente oncológico. Suporte Nutricional en el Paciente Oncológico. 2004;4(Suppl 1):S43-56.

34. Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the score Patient-Gene-rated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2002;56(1):779-85.

35. Gómez-Candela C, Luengo LM, Cos Al, Martínez-Roque V, Iglesias C, Zamora P, et al. Subjective global assessment in neoplastic patients. Nutr Hosp. 2003;18(6):353-7.

36. Marulanda MI, Hartman C, Dugarte M, Navarro C, Varela R, Lozada K, et al Utilidad de La valoración global subjetiva en la evaluación nutricional de pacientes hospitalizados. Lect Nutr. 2000;7(2):67-74.

37. Lopez M, Martha L, Torres LF, Reyes D, Badiel M. Valoración nutricional de los pacientes adultos hospitalizados con el método de valoración global subjetiva en La Fundacion Clinica Valle de Lili. Lect Nut. 2003;10(2):67-72.

38. Arias SM, Choisoul AA, Fallas ML, Rojas J, Esquivel RQ. Apli-cación de valoración global subjetiva nutricional en un hospital clase A. Rev Med Costa Rica Centroam. 1999;66(546):23-5.

39. Bortolon F, Rabin E, Ferreira A. Avaliação nutricional subjetiva global de pacientes oncológicos e associação da capacidade funcional através dos índices de Karnofsky em pacientes com doença avançada em cuidados paliativos. III Fórum Nacional de Nutrição: Nutrição Clínica; 2007 Aug 31-Sep 1; Rio Grande do Sul, Brasil. São Paulo: Nutrição em Pauta; 2007.

40. Ulsenheimer A, Silva ACP, Fortuna FV. Perfil nutricional de pacientes com câncer segundo diferentes indicadores de avaliação. Rev Bras Nutr Clin. 2007;22(4):292-7.

Local de realização do trabalho: Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.

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Smiderle CA & Gallon CWAArtigo de Revisão

Unitermos: Avaliação nutricional. Desnutrição. Estado nutricional. Perda de peso.

Key words: Nutritional assessment. Malnutrition. Nutritional status. Weight loss.

Endereço para correspondência:Cristiane Amine Smiderle Rua José Jaconi, 734, apto 901 - Centro - Caxias do Sul, RS, Brasil - CEP: 95020-250. E-mail: [email protected]

Submissão7 de novembro de 2011

Aceito para publicação22 de fevereiro de 2012

RESUMO Sabe-se que as taxas de cura para o câncer ainda são baixas e, dessa forma, faz-se necessário dispor ao paciente medidas de controle de sintomas para melhora da qualidade de vida. O câncer é capaz de alterar os hábitos fisiológicos e normais de vida em um paciente, fazendo com que haja comprometimento nutricional, principalmente no que diz respeito à ingesta de macro e micronutrientes. A desnutrição e a caquexia estão presentes em cerca de 80% dos pacientes oncológicos antes mesmo do diagnóstico e, dessa forma, compromete a resposta do paciente ao tratamento. Objetivou-se, através desta revisão de literatura, reunir diferentes estudos e comparar seus resultados com a finalidade de relacionar a desnutrição com os diferentes tipos de câncer. Nas bases de dados pesquisadas LILACS, PubMed e MEDLINE foram encontradas 201.904 publicações. Após aplicação de filtros, foram incluídos 15 artigos publicados entre os anos de 2007 e 2011. Dentre os principais achados podemos observar que no câncer de cabeça e pescoço há elevados índices de desnutrição, pelo fato de normalmente haver disfagia e dificultar a deglutição de alimentos. No câncer do trato gastrointestinal, também observamos desnutrição principalmente no pós-operatório, onde se torna necessária terapia nutricional enteral em muitos casos. Em relação ao câncer de pulmão, este também se encontra na lista dos tumores que mais desnutrem. Nos estudos podemos observar desnutrição, bem como aumento dos sintomas em função da baixa ingesta alimentar.

ABSTRACTIt is known that the cure rates for cancer are still low, thus it is necessary to dispose to the patient symptom control measures to improve the quality of life. Cancer is able to change physiological habits in a patient, causing compromised nutritional status, especially regarding the intake of macro and micronutrients. Malnutrition and cachexia are present in about 80% of cancer patients before diagnosis, which compromise the patient’s response to treatment. The objective of this literature review is to compare different studies results in order to find a relation between malnu-trition and different types of cancer. In the searched databases LILACS, MEDLINE and PubMed, 201.904 publications were found. After applying filters, 15 articles published between the years 2007 and 2011 were included. Among the main findings we noticed that the head and neck cancer has high rates of malnutrition due to dysphagia or difficulty swallowing food. In cancer of the gastrointestinal tract we can observe malnutrition mainly in the postoperative period, where it becomes necessary enteral nutritional therapy in many cases. In relation to lung cancer, this is also on the list of tumors that cause great malnutrition. In the studies we find malnutrition as well as increased symptoms due to low food intake.

Cristiane Amine Smiderle1 Carin Weirich Gallon2

1. Acadêmica do curso de Nutrição da Universidade de Caxias do Sul. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Nutrição, Caxias do Sul, RS, Brasil.2. Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), docente dos Cursos de Nutrição e Medicina da Uni-

versidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil.

Desnutrição em oncologia: revisão de literatura Malnutrition in oncology: literature review

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Desnutrição em oncologia: revisão de literatura

INTRODUÇÃO

O câncer é definido como uma enfermidade multicausal crônica, caracterizada pelo crescimento descontrolado das células e a disseminação de células anormais, que continuam a se reproduzir até que formem uma massa de tecido conhecida como tumor. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2007, o câncer atinge pelo menos nove milhões de pessoas e mata cerca de cinco milhões a cada ano, sendo hoje a segunda causa de morte por doença nos países desenvolvidos, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares1.

Mesmo com os gran des avanços da Medicina referente ao tratamento onco lógico, as taxas de cura ainda são baixas. Deste modo, os pacientes considerados fora de possibilidades terapêuticas curativas necessitam de controle da dor e dos sintomas decorrentes da doença, além dos relacionados com os as pectos psicológicos, sociais e espirituais, com o objetivo de investir na melhora da qualidade de vida (QV)2.

A presença do câncer altera, indubitavelmente, todos os aspectos da vida do indivíduo e pode acarretar profundas alterações no modo de viver habitual, conforme o compro-metimento da capacidade e habilidade para execução de atividades de rotina3.

Cerca de 80% dos pacientes com câncer apresentam desnutrição já no momento do diagnóstico. Essa desnutrição é do tipo calórico-proteica e ocorre devido a um desequi-líbrio entre a ingesta e as necessidades nutricionais desses pacientes, comprometendo seu estado nutricional, o que está associado ao aumento da morbimortalidade no câncer e ao favorecimento da caquexia, uma complicação frequente no paciente portador de neoplasia maligna4-6.

Desnutrição e caquexia em pacientes com câncer são problemas significativos devido a uma variedade de meca-nismos que envolvem o tumor, a resposta do hospedeiro ao tumor e terapias anticâncer. Desnutrição tem sido associada com uma série de consequências clínicas, incluindo a quali-dade de vida que se deteriora, diminuição da resposta ao tratamento, aumento do risco de toxicidade induzida por quimioterapia e redução na sobrevivência ao câncer7-9.

Segundo Andrade et al.10, a desnutrição é frequentemente associada a carcinomas de cabeça e pescoço e trato diges-tivo superior. Entretanto, os efeitos terapêuticos e tóxicos dos agentes antineoplásicos dependem do tempo de exposição e da concentração plasmática da droga. A toxicidade é variável para os diversos tecidos e depende da droga utilizada9,10.

Em todo o mundo, o câncer de pulmão é a forma mais comum de câncer, com incidência de 1,35 milhões de novos casos por ano e 1,18 milhões de mortes, com as taxas mais elevadas na Europa e América do Norte. Câncer de pulmão de não-pequenas células (NSCLC) é responsável por cerca de 80% de todos os cânceres de pulmão11. Estudos demonstram a frequência de perda de peso e desnutrição em câncer de pulmão entre 31% a 87%, variando de acordo com a loca-lização e estádio do tumor12,13.

Frente às alterações nutricionais que o câncer pode trazer aos pacientes, este estudo teve como objetivo reunir diversas bibliografias e comparar os resultados dos estudos, a fim de avaliar o estado nutricional nos tipos de câncer em que a desnutrição é mais prevalente.

MÉTODO

O método adotado foi a revisão de literatura, consistindo na busca retrospectiva de artigos científicos tratando de desnutrição em diferentes tipos de câncer, nesse caso especificamente em câncer de cabeça e pescoço, gastrointestinal superior e pulmão. Para esta pesquisa, foram utilizadas as bases de dados MedLine, LILACS e PubMed. Como estratégia de busca, inicialmente realizou-se uma ampla revisão sobre os termos utilizados para indexação relacionados à desnutrição no câncer. Utilizou-se para esta pesquisa os Descritores em Ciências da Saúde – DeCs. Os termos para indexação encontrados e utilizados posteriormente foram: “Avaliação Nutricional”, “Desnutrição”, “Estado Nutri-cional”, “Perda de Peso” e “Subnutrição”. (“Nutrition Assess-ment”, “Evaluación Nutricional”, “Malnutrition”, “Desnutrición”, “Nutritional Status”, “Estado Nutricional”, “Weight Loss”, “Pérdida de Peso”). A busca bibliográfica foi realizada entre os meses de setembro e outubro de 2011. Obteve-se como resultado 201.904 artigos publicados até o momento. Desses artigos, 145.142 foram encontrados na base de dados PubMed, 6.553 na base de dados LILACS e 50.209 na base de dados MedLine. Após a consulta geral nas bases de dados foram considerados apenas artigos publicados em português, inglês e espanhol, disponíveis para a pesquisa entre os anos de 2007 a 2011. Destes artigos, foram escolhidos 15, por apresentarem dados relevantes sobre desnu-trição no câncer e possuírem metodologia bem descrita, sendo que o restante dos artigos foi utilizado para introdução e conceitos. Os artigos foram avaliados quanto ao desenho do estudo, tema abordado, principais desfechos, principais achados e relação da desnutrição com o câncer. Com a análise dos artigos foi possível realizar a avaliação quantitativa e qualitativa dos dados.

Desnutrição no câncer de cabeça e pescoço

O câncer de cabeça e pescoço ocupa a quinta posição na lista das neoplasias mais frequentes, com incidência mundial estimada de 780.000 novos casos por ano. Os sítios anatômicos que estão incluídos nesse grupo de neoplasias constituem a cavidade oral, que compreende mucosa bucal, gengivas, palato duro, língua, soalho de língua; faringe, que inclui: orofaringe, nasofaringe, hipofaringe; cavidade nasal e seios paranasais; laringe glótica e supraglótica e glândulas. A ocorrência aproximada é de 40% na cavidade oral, 15% na faringe e 25% na laringe, sendo o restante nos demais sítios remanescentes14.

Em relação à nutrição, estudos epidemiológicos relatam que o consumo de frutas e vegetais ricos em vitaminas A e C e em betacaroteno estão inversamente relacionados ao risco de câncer oral, enquanto a carne e a pimenta vermelha são consideradas fatores de risco15.

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Smiderle CA & Gallon CW

O diagnóstico tardio das lesões primárias orais e metástases cervicais são comuns, o que faz do tratamento dessas doenças uma situação particularmente grave. A constatação da doença em fase avançada e a agressividade dos tratamentos antineoplásicos associam-se à acentuada redução da ingesta alimentar e cons-tituem as principais causas da desnutrição energético-proteica (DEP) nos indivíduos acometidos por esse tipo de câncer16.

Um estudo transversal conduzido por DeCicco et al.17 foi realizado com o objetivo de avaliar as práticas de avaliação de desnutrição por radioterapeutas em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço. Foram enviadas 14 perguntas a 333 radioterapeutas auto-identificados como “interessados no tratamento de câncer de cabeça e pescoço”. Esse estudo demonstrou que 87% dos radioterapeutas utilizam peso como único determinante para desnutrição na consulta inicial. Uma diferença significativa foi encontrada entre radioterapeutas com educação nutricional formal versus aqueles sem, ao responder se as intervenções de nutrição desempenham um papel signifi-cativo no prognóstico de pacientes com câncer. Além disso, uma diferença significativa foi observada em métodos usados para determinar a ingesta calórica adequada quando os oncologistas foram estratificados por suas crenças sobre nutrição, sendo uma variável importante que afeta o prognóstico. A avaliação ou triagem para desnutrição no câncer de cabeça e pescoço deve ser parte da rotina da consulta inicial. Radioterapeutas e sua equipe médica, incluindo nutricionistas, devem usar uma triagem nutricional adequada e uma ferramenta de avaliação, além do peso do corpo como um indicador de desnutrição. A educação nutricional deve ser melhorada nos radioterapeutas, para melhor comunicar os efeitos positivos das intervenções de nutrição no prognóstico17. Esse achado justifica a necessidade de um profissional de nutrição frente aos pacientes oncológicos, para que seja possível obter mais dados no que diz respeito ao estado nutricional e não apenas avaliá-lo pelo peso corporal, já que esse é um parâmetro isolado.

Em estudo transversal retrospectivo de Garcia-Peris et al.18 realizado com 87 pacientes com câncer de cabeça e pescoço, de janeiro de 2000 a maio de 2005, foi possível observar que a disfagia orofaríngea estava presente em 50,6% dos pacientes, principalmente para alimentos sólidos (72,4%). Foi necessário suporte nutricional em 57,1% dos pacientes. A desnutrição mostrou-se presente em 20,3% dos pacientes e foi observado principalmente do tipo marasmo (81%). Em relação à qualidade de vida, 51% dos pacientes relataram diminuição devido à disfagia. Mostrou também que existe alta prevalência de disfagia em pacientes tratados com cirurgia e tratamentos coadjuvantes. Dessa forma, constata que a vigilância nutri-cional é importante para detectar e evitar a desnutrição18.

Capuano et al.19, em um estudo para avaliar a prevalência e influência de desnutrição na qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço antes do tratamento de rádio ou quimioterapia concomitante, verificaram que, dos 61 pacientes estudados, 36 estavam em desnutrição antes do tratamento. Os dados sugerem que um suporte nutricional precoce e intensivo pode reduzir a perda de peso antes, durante e após a conclusão

do tratamento, melhorar o resultado, a qualidade de vida e o estado nutricional19. Dessa forma, o paciente que se encontra em melhor estado nutricional antes do tratamento obtém maior resposta ao tratamento, além de apresentar melhor prognóstico, menor tempo de internação e melhora da qualidade de vida19.

Tal fato foi corroborado pelo estudo de Jager-Wittenaar et al.20, que teve como objetivo testar se o estado nutricional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço sofreu alterações durante e após o tratamento (radioterapia, sendo sozinho ou combinado com quimioterapia ou cirurgia). O estado nutricional (incluindo o peso corporal, massa magra e massa gorda) e consumo alimentar foram avaliados em 29 pacientes. Os pacientes foram avaliados uma semana antes e 1 mês e 4 meses após o tratamento. Durante o tratamento, o peso corporal e a massa magra diminuíram significativamente. Pacientes com ingesta suficiente (35 kcal e 1,5 gramas de proteína / kg) perderam menos peso corporal e massa magra do que pacientes com ingesta insuficiente (diferença média, -4,0 ± 1,9 kg e -2,1 ± 1,0 kg, respectivamente). Após o tratamento, apenas os pacientes com ingesta suficiente ganharam peso corporal (2,3 ± 2,3 kg) e massa magra (1,2 ± 1,3 kg). Pacientes com câncer de cabeça e pescoço não conseguem manter ou melhorar o estado nutricional durante o tratamento, apesar da ingesta suficiente20. Isso já era esperado, pois sabemos que a ingesta adequada de nutrientes em pacientes em tratamento oncológico é fundamental para a recuperação e melhor resposta ao tratamento. Dessa forma, o peso corporal e a massa magra são preservados em pacientes que possuem ingesta suficiente e depletadas em pacientes com ingesta insuficiente. Além disso, a perda de massa magra é sugestiva de perda de proteína visceral, o que pode levar o paciente a um quadro de caquexia20.

Van den Berg et al.21 realizaram estudo entre 2005 e 2007 para avaliar o valor do aconselhamento dietético individual (ADI) (energia ótima e exigência de proteína) por um nutricio-nista em relação ao padrão de cuidados nutricionais (PCN) realizado por um enfermeiro de oncologia. Os desfechos encontrados foram perda de peso, IMC e desnutrição (perda de peso de 5% / mês) antes, durante e após o tratamento. Foram incluídos e distribuídos uniformemente 38 pacientes ao longo de dois grupos. A diminuição significativa na perda de peso foi encontrada dois meses após o tratamento (P = 0,03) para ADI comparado ao PCN. Desnutrição em pacientes com ADI diminuiu ao longo do tempo, enquanto a desnutrição aumentou em pacientes com PCN (P = 0,02). Portanto, precoce e intensivo aconselhamento dietético individualizado por um nutricionista produz efeitos clinicamente relevantes em termos de diminuir a perda de peso e desnutrição em comparação com cuidados nutricionais padrão em pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia21.

Sabemos que a avaliação feita por um nutricionista é de extrema importância, visto que esse profissional tem subsídios e recursos específicos para avaliar e classificar o estado nutri-cional e, dessa forma, contribuir para melhor recuperação do paciente, melhorando sua qualidade de vida.

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Desnutrição no câncer do trato gastrointestinal superior

A desnutrição é muito prevalente no paciente oncológico e associa-se à diminuição da resposta ao tratamento especí-fico e à qualidade de vida, com maiores riscos de infecção pós-operatória e aumento na morbimortalidade. O grau e a prevalência da desnutrição dependem também do tipo e do estágio do tumor, dos órgãos envolvidos, dos tipos de terapia anticâncer utilizadas, da resposta do paciente e da localização do tumor, que quando atinge o trato gastroin-testinal (TGI) causa desnutrição bastante evidenciada22-32.

O carcinoma esofágico é uma das neoplasias mais comuns em todo o mundo, ocupando o oitavo lugar na incidência e o sexto lugar na mortalidade entre os tumores e seus sítios33.

A desnutrição proteico-energética é comum em pacientes com carcinoma esofágico, sendo uma causa importante do aumento da morbidade e da mortalidade. É importante não esquecer que a ingesta diminuída pode surgir também por difi-culdades de deglutição, obstrução mecânica do trato gastroin-testinal, dor e, mais raramente, por distúrbios psicológicos34.

Os adenocarcinomas gastrointestinais superiores estão entre as causas mais prevalentes de mortes relacionadas ao câncer no mundo. Essa categoria inclui os adenocarcinomas de estômago, junção gastroesofágica (JGE) e terço inferior do esôfago35.

Javier et al.36 investigaram 14 pacientes com gastrectomia total ou parcial com evolução mínima de 5 meses, a fim de avaliar o estado nutricional. O índice de massa corporal foi de 22,03 kg/m². Dos pacientes estudados, 50% apresentaram peso normal, enquanto 4 estavam com sobrepeso (28,6%) e apenas 3 com desnutrição leve (21,4%). Os percentuais de dobra cutânea tricipital e circunferência muscular do braço foram de 77,1±37% e 89,6±9,5%, respectivamente. Com base nos resultados, os autores afirmam que desnutrição não foi uma consequência inevitável de gastrectomia e pode ser prevenida36.

Em contrapartida, o estudo de Garth et al.37 teve como objetivo determinar se as práticas nutricionais especificas pré-operatórias e protocolos estão associados com os resultados de melhora nesse grupo. Pacientes admitidos para cirurgia eletiva de câncer do trato gastrintestinal superior (n = 95) durante um período de 19 meses passou por uma auditoria para avaliar o histórico médico de alterações de peso, ingesta alimentar, bioquímica, complicações pós-operatórias e tempo de perma-nência. Um subgrupo de pacientes (n = 25) foi submetido à avaliação nutricional pela Avaliação Subjetiva Global (ASG) antes da cirurgia, além de avaliação no pós-operatório de resultados médicos, ingesta nutricional e tempo de duração de intervenção dietética. Tempo de internação foi significativa-mente maior em pacientes que tiveram grande perda de peso no período pré-operatório em comparação àqueles que não [P <0,05]. Perda de peso, albumina baixa e o pós-operatório também foram preditivos de aumento do tempo de estadia. Dos pacientes submetidos à avaliação nutricional, 32% foram classificadas como leves a moderadamente desnutridas e 16% gravemente desnutridas. Pacientes desnutridos foram hospitali-zados duas vezes. A desnutrição é prevalente entre os pacientes

cirúrgicos com câncer gastrointestinal. O estado nutricional, juntamente com inadequadas práticas de pós-operatório de nutrição, está associado com piores resultados clínicos37. Isso já é evidenciado pela literatura e na prática assistencial, pois sabemos que pacientes com estado nutricional depletado têm piora do quadro clínico, piora no prognóstico, baixa resposta ao tratamento e permanecem muito mais tempo internados do que aqueles que se encontram em estado nutricional adequado.

Tal fato foi corroborado em Madrid, Espanha, quando Conde et al.38, em um estudo com 80 pacientes entre 27 e 92 anos (41 homens e 39 mulheres), demonstraram que 51 pacientes tinham câncer do trato gastrointestinal inferior (cólon e retal), 23, câncer gástrico e 6, neoplasia de pâncreas. Observou-se que 53% dos pacientes estudados tinham perdido mais de 5% de seu peso usual nos últimos 3 meses. Em 49% dos casos, os níveis plasmáticos de albumina estavam abaixo de 3,5 mg/dl. A aplicação da Avaliação Subjetiva Global mostrou prevalência de desnutrição em 50% (29% moderadamente desnutridos ou em risco de desnutrição e 21% desnutrição grave). Observou-se ainda que a desnutrição estava associada com a idade, sendo mais frequente em pacientes com câncer gástrico. Concluíram que são necessários mais estudos sobre prevalência de desnu-trição em pacientes com câncer38. Sabemos que tumores do trato gastrointestinal são os tumores que mais levam a quadros de desnutrição, visto que a ingesta de nutrientes se torna mais difícil. Dessa forma, se faz necessária a intervenção nutricional precoce, para evitar que esses pacientes sejam classificados na faixa de desnutrição, ou quando este quadro já foi instalado, pelo menos evitar sua progressão.

O estudo de Marin et al.39 foi realizado para verificar a associação entre a gravidade da doença com estado nutri-cional pré-cirúrgico, as principais complicações pós-cirúr-gicas e a mortalidade em pacientes com câncer esofágico. Foram analisados 100 pacientes divididos em G1 (grupo 1: n=25), submetidos a esofagectomia e G2 (grupo 2: n=75) submetidos à gastro ou jejunostomia. Foram incluídos dados clínicos, endoscópicos, histológicos (TNM-UICC), dietéticos, químicos do sangue, antropométricos, e mortalidade e complicações pós-cirúrgicas (> 30 dias). A amostra estudada foi predominantemente masculina, cor branca, fumantes e alcoólatras, disfágicos e na maior parte apresentaram perda de peso antes do diagnóstico de câncer. Obstruções esofá-gicas foram associadas ao menor índice de massa corporal. Complicações pós-operatórias foram mais comuns no G1. Níveis plasmáticos de albumina foram menores no G2 do que em G1, e foram associadas com complicações pós-operatórias e mortalidade, enquanto que menor contagem de linfócitos foi associado com a mortalidade no G139.

No estudo de Ryu e Kim40, foram estudados 80 pacientes sem evidência de doença recorrente e sem perda de acompa-nhamento após a cirurgia curativa para o câncer gástrico. Nesse grupo, 9 pacientes foram submetidos a gastrectomia total e 71 pacientes a gastrectomia subtotal. Na admissão, 6 e 12 meses após a cirurgia, os pacientes foram avaliados através da Avaliação

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Subjetiva Global (ASG), triagem de risco nutricional (NRS-2002), índice de risco nutricional (IRN), medidas antropométricas e dados de laboratório. Os dados antropométricos foram menores nos grupos desnutridos definidos pela avaliação de SGA e NRS-2002, mas não diferiram entre os grupos usando a avaliação IRN. Peso corporal (PC), índice de massa corporal (IMC), circunferência do braço e da prega cutânea tricipital foram significativamente reduzidos, mas a contagem total de linfócitos, albumina, proteína, colesterol e níveis de ferro sérico não diminuíram durante o período pós-operatório. Seis meses após a cirurgia, houve boa correlação entre os instrumentos de avaliação nutricional (ASG e NRS-2002) e os outros instrumentos de medição nutricional (PC, IMC e medidas antropométricas). No entanto, 12 meses após a cirurgia, a maioria dos pacientes que foram avaliados como desnutridos pela ASG e NRS-2002 havia retornado ao seu estado pré-operatório, embora as medidas de PC, IMC e medidas antropométricas indicassem desnutrição. A combinação entre as avaliações objetivas e subjetivas são necessárias para a detecção precoce do estado nutricional no caso de pacientes com câncer gástrico após gastrectomia40. Podemos observar que, quanto mais avaliações subjetivas e objetivas realizarmos nos pacientes onco-lógicos, maior a facilidade em detectar a condição nutricional, possibilitando conduta precoce, melhora na terapêutica e mais rapidamente a resposta ao tratamento.

Desnutrição no câncer de pulmão

Câncer de pulmão é o segundo câncer mais comum entre homens e mulheres, sendo a principal causa de morta-lidade relacionada ao câncer41. A mortalidade por câncer de pulmão é alta, já que muitas vezes é detectado após o desenvolvimento da doença em estágio final41.

O câncer de pulmão é o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% por ano na sua inci-dência mundial. No Brasil, foi responsável por 20.485 mortes em 2008, sendo o tipo que mais fez vítimas. Foram estimados para o ano de 2010 cerca de 27.630 novos casos42.

No momento do diagnóstico, 80% dos pacientes com câncer gastrointestinal e 60% dos portadores de câncer de pulmão apresentam perda de peso significativa43.

Segundo Arrieta et al.44, em sua população de estudo (n=100) com câncer de pulmão de não-pequenas células (NSCLC), tratados com paclitaxel (175 mg/m²) e cisplatina (80 mg/m²), com idade média de 58 ± 10 anos, foi observado que 51% dos pacientes estavam desnutridos e 50% tinham albumina ≤ 3,0 mg/mL. A relação linfócitos-plaquetas ≥ 150 foi significativamente relacionada com um índice de massa corporal basal ≤ 20 (p = 0,02) e hipoalbuminemia (p = 0,02). Pacientes desnutridos e com hipoalbuminemia desenvolveram mais toxicidade induzida por quimioterapia geral quando comparados àqueles sem desnutrição (p = 0,02) e valores normais de albumina (p = 0,002), respectiva-mente. A relação linfócitos-plaquetas ≥ 150 estava associada ao desenvolvimento de toxicidades grau III/IV (p = 0,008) e anemia (p = 0,004). Os autores relataram, também, que os

parâmetros foram associados a desnutrição, perda de peso e hipoalbuminemia. A toxicidade induzida pela quimioterapia em pacientes com câncer de pulmão de não-pequenas células tratados com paclitaxel e cisplatina foi associada a desnutrição e hipoalbuminemia. Afirmaram que a avaliação nutricional precoce e de apoio poderia conferir efeitos benéficos44.

Isso se confirma no estudo em que Xara et al.45 avaliaram a associação entre qualidade de vida e desnutrição em pacientes com NSCLC. O estado nutricional foi avaliado com a Avaliação Subjetiva Global (ASG) e Qualidade de Vida (QV), usando a Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer de Qualidade de Vida - C30 e também com o módulo específico para pacientes com câncer de pulmão. Uma amostra consecutiva de 56 pacientes foi avaliada. A proporção de pacientes desnutridos é 35,7%. Pacientes desnutridos têm pior estado de saúde global, funcionamento físico, emocional e social. Pacientes com NSCLC têm alta frequência de desnutrição em estágios avançados da doença. Pacientes desnutridos têm mais sintomas, pior estado de saúde globais/qualidade de vida, funcionamento emocional e social do que pacientes sem desnutrição. A desnutrição está associada a pior qualidade de vida, especificamente nos parâmetros: perda de apetite, náuseas e vômitos, constipação e fadiga45. Dessa forma, é de extrema importância que o estado nutricional do paciente seja avaliado e acompanhado para diminuir as consequências e sintomas que o NSCLC pode acarretar.

Confirmando os resultados anteriores, o estudo de Wie et al.46 foi realizado para investigar a prevalência e fatores de risco de desnutrição em pacientes com câncer internados em função do estágio e localização do tumor. De 14.972 pacientes com câncer admitidos no Centro Nacional do Câncer, 12.112 realizaram exames de rastreio e o estado nutricional foi avaliado em 8.895 pacientes. O estado nutricional de cada indivíduo foi avaliado pelo índice de massa corporal (IMC), albumina sérica, contagem total de linfócitos e dieta e classificados em três grupos: de alto risco, risco moderado e baixo risco de desnutrição. Cerca de 61% dos pacientes internados estavam desnutridos e a prevalência de desnutrição foi maior nos pacientes do sexo masculino com maior tempo de internação (60,2%) e pacientes readmitidos (66,6%). Pacientes com câncer de fígado e de pulmão (86,6% e 60,5%, respectivamente) e os pacientes com estágio de câncer avançado (60,5%, III ou IV) apresentaram maior prevalência de desnutrição do que outros pacientes (P <0,0001). A análise mostrou que os pacientes com estágio de câncer avançado e maior permanência hospitalar e os pacientes readmitidos estavam em maior risco de prevalência de desnutrição. A prevalência de desnutrição em pacientes com câncer internados foi alta e variou entre localização do tumor e do estágio. A identificação precoce do estado nutricional é necessária para a intervenção nutricional adequada durante a internação46. Fica evidente que o câncer de pulmão é considerado um câncer que desnutre e faz-se necessário acompanhar o paciente quanto ao seu estado nutricional, bem como realizar intervenções para evitar quadros de caquexia, comuns nessa população.

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No estudo de Gioulbasanis et al.47, foi comparada a Mini Avaliação Nutricional (MNA) com a perda de peso de 5%, um critério comum utilizado na avaliação oncológica. O estado nutricional de 171 pacientes virgens de quimioterapia com câncer de pulmão metastático foi avaliado pelos dois métodos. Os resultados foram comparados e correlacionados com os valores clínicos e laboratoriais e com a evolução clínica. A incidência de desnutridos ou pacientes em risco foi maior de acordo com o MNA (P <0,001). A Mini Avaliação Nutricional supera a perda de peso como método de triagem nutricional inicial em pacientes com câncer de pulmão metas-tático e pode refinar ainda mais o prognóstico47.

Werynska et al.48 realizaram estudo que mediu os níveis séricos de leptina em caquéticos, pacientes com câncer de pulmão não-caquéticos, controles saudáveis e correlacionaram a concentração de leptina com marcadores de estado nutricional. Quarenta pacientes com câncer de pulmão foram incluídos no estudo: 20 com caquexia, 20 sem caquexia e 10 controles saudá-veis. Concentração sérica de leptina, massa corporal, índice de massa corporal (IMC), circunferência do braço e espessura da prega tricipital foram medidos em cada nível. O nível de leptina sérico em pacientes com câncer caquéticos foi significativamente menor do que nos controles não-caquético e saudável. Concen-trações de leptina foram correlacionadas com a massa corporal, circunferência do braço e tríceps. Pacientes com câncer de pulmão caquético têm significativamente menores concentrações séricas de leptina do que os pacientes não-caquéticos e controles saudáveis, o que pode sugerir que a leptina não desempenha um papel importante no desenvolvimento da caquexia no câncer. Os níveis de leptina se correlacionam positivamente com bons marcadores do estado nutricional. Pacientes não-caquéticos com câncer de pulmão têm similares níveis séricos de leptina como controles saudáveis48.

CONCLUSÃO

Sabe-se que o profissional de nutrição está diretamente ligado ao processo de melhora do paciente oncológico com aplicação de terapias nutricionais, cálculos de dietas, avaliação nutricional, clínica e antropométrica. A partir disso, o estado nutricional do paciente pode ser avaliado e monitorado para melhor resposta ao tratamento, bem como evitar que o paciente passe por algum procedimento hospitalar em déficit nutricional.

No câncer de cabeça e pescoço, foi possível observar que houve necessidade de suporte nutricional, pois a disfagia é uma consequência comum nesses pacientes. Nesses casos, a deglutição torna-se dificultada e a ingesta de nutrientes fica comprometida. Observou-se, também, que há elevados índices de desnutrição, pois antes do tratamento os pacientes já se encontram em quadro de depleção. No câncer do trato gastrointestinal superior, também não foi diferente. Pudemos observar índices de desnutrição elevados, principalmente naqueles pacientes cirúrgicos com câncer gastrointestinal. Esses pacientes geralmente são submetidos à gastrectomia parcial ou total, comprometendo a capacidade estomacal,

reduzindo a ingesta alimentar e, consequentemente, redu-zindo a absorção de nutrientes. Em pacientes com câncer de pulmão, pudemos observar elevados níveis de toxicidade aos componentes de quimioterapia em função do estado nutri-cional depletado antes e durante o tratamento. Observou-se também que pacientes com câncer de pulmão, porém bem nutridos, respondem melhor ao tratamento, melhoram a qualidade de vida, além de reduzir o tempo de internação.

Novas pesquisas vêm sendo realizadas no decorrer dos anos para curar o câncer, ou pelo menos amenizar os sintomas decorrentes dessa doença. Sabe-se que a cada dia a Medicina está empenhada na busca de terapias novas, a fim de reduzir o tempo de internação do paciente, bem como melhorar a qualidade de vida e proporcionar ao paciente menos consequências decorrentes do tratamento oncológico.

Com esta revisão da literatura foi possível perceber que a desnutrição anda lado a lado com os pacientes em tratamento oncológico. Com isso, há aumento do tempo de internação hospitalar, maiores custos em saúde pública e aumento de estatísticas de morte por câncer.

Dessa forma, se faz necessária a inclusão de um profissional nutricionista junto aos pacientes oncológicos. Esses profissionais são habilitados e capacitados a realizar de forma específica a avaliação nutricional e determinar qual a melhor conduta dietoterápica para obter melhor resposta ao tratamento, bem como otimização e/ou manutenção do estado nutricional.

REFERÊNCIAS 1. World Cancer Research Fund (USA). Food, nutrition, physical

activity and prevention of cancer: A global perspective. Washington: American Institute for Cancer Research; 2007.

2. Diniz RW, Gonçalves MS, Bensi CG, Campos AS, Giglio AD, Garcia JB, et al. Awareness of cancer diagnosis does not lead to depression in palliative care patients. Rev Assoc Med Bras. 2006;52(5):298-303.

3. Michelone APC, Santos VL. Qualidade de vida de adultos com câncer colorretal com e sem ostomia. Rev Latino-am Enferm. 2004;12(6):875-83.

4. Silva MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Rev Bras Cancerol. 2006;52(1):59-77. Disponível em: http://www.inca.gov.br/rbc/n_52/v01/pdf/revisao3.pdf

5. Alfonsi FL, Campelo MRG, Pato GC, Calvo OF. Nutrición en el paciente com cancer. Guías Clínicas. 2006;6(14). Disponível em: http://www.fisterra.com/guias2/ PDF/nutricioncancer.pdf

6. Fearon K, Voss AC, Hustead D. Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr. 2006;83(6):1345-50. Disponível em: http://www.ajcn.org/cgi/reprint/83/6/1345

7. von Meyenfeldt M. Cancer-associated malnutrition: an introduction. Eur J Oncol Nurs. 2005;9(Suppl 2):S35–S38.

8. Dew ys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med. 1980;69:491-7.

9. Ikemori EHA, Oliveira T, Serralheiro IFD, Shibuya E, Cotrim TH, Trintin LA, et al. Nutrição em oncologia. 1ª ed. São Paulo: Marina e Tecmedd; 2003.

10. Andrade RS, Kalnicki S, Heron DE. Considerações nutricionais na radioterapia. In: Waitzberg DL, ed. Dieta, nutrição e câncer. 1st ed. São Paulo: Atheneu; 2004. p.106-16.

11. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estatísticas de câncer global, 2002. CA Cancer J Clin. 2005;55:74-108.

256



12. Whitman MM. The starving patient: supportive care for people with cancer. Clin J Oncol Nurs. 2000;4(3):121-5.

13. Huhmann MB, Cunningham RS. Importance of nutritional scre-ening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncol. 2005;6:334-43.

14. Lothaire P, de Azambuja E, Dequanter D, Lalami Y, Sotiriou C, Andry G, et al. Molecular markers of head and neck squamous cell carcinoma: promising signs in need of prospective evaluation. Head Neck 2006;28(3):256-69.

15. Döbrossy L. Epidemiology of head and neck cancer: magnitude of the problem. Cancer Metastasis Rev 2005;24(1):9-17.

16. Maio R, Tagliarini JV, Burini RC. Implicações nutricionais protéico-energéticas da presença e/ou tratamento dos cânceres de cabeça e pescoço. Rev Bras Otorrinolaringol. 2000;66:673-8.

17. DeCicco PV, Wunderlich SM, Emmoo JS. Determination of malnou-rishment in the head and neck cancer patient: assessment tools and nutrition education of radiation oncologists. Support Care Cancer. 2011;19(1):123-30.

18. Garcia-Peris P, Paron L, Velasco C, de la Cuerda C, Camblor M, Breton I, et al. Long-term prevalence of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer patients: impact of quality of life. Clin Nutr. 2007;26(6):710-7.

19. Capuano G, Gentile PC, Bianciardi F, Tosti M, Palladino A, Di Palma M. prevalence and influence of malnutrition on quality of life and performance status in patients with locally advanced head and neck cancer before treatment. Support Care Cancer. 2010;18(4):433-7.

20. Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, Vissink A, Langendijk JA, van der Laan BF, Pruim J, et al. Changes in nutritional status and dietary intake during and after head and neck cancer treatment.Head Neck. 2011;33(6):863-70.

21. van der Berg MG, Rasmussen-Conrad EL, Wei KH, Lintz-Luidens H, Kaanders JH, Merkx MA. Comparison of the effect of individual dietary counseling and standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Br J Nutr. 2010;104(6):872-7.

22. Costa JC, Lima RAG. Crianças / adolescentes em quimioterapia ambulatorial: implicações para a enfermagem. Rev Latinoam Enferm. 2002;10(3):321-33.

23. Garófolo A, Aragão KSM, Maia OS, Lopez FA, Petrilli AS. Acei-tação da suplementação oral e resposta sobre o estado nutricional em crianças e adolescentes desnutridos com câncer. Rev Bras Nutr Clin. 2002;17(1):1-8.

24. Bosaeus I, Daneryd P, Lundholm K. Dietary intake, resting energy expenditure, weight loss and survival in cancer patients. J Nutr. 2002;132(11 Suppl):3465S-6.

25. Continente AJC, Pluvins CC, Martinez CV. Nutrición y neoplasias digestivas. Rev Bras Nutr Clin. 2002;17(Supl1):53-63.

26. Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in rese-arch and management. CA Cancer J Clin. 2002;52:72-91.

27. Marques RG, Portela MC. Malignancy risk prediction for primary jejunum-ileal tumors. Arq Gastroenterol. 2000;37(3):174-9.

28. Shils ME, Shike M. Suporte nutricional do paciente com câncer. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, eds. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. 9ª ed. São Paulo: Manole; 2003. p.1385-416.

29. Siqueira PR, Nadal SR, Rodrigues FCM, Malheiros CA. Adenocarci-noma primário do duodeno. Rev Assoc Med Bras. 2002;48(3):242-4.

30. Torres HOG, Ferreira TRAS. Doente com câncer. In: Teixeira Neto F, ed. Nutrição clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p.394-9.

31. Waitzberg DL. Nutrição e câncer. Rev Nutr Pauta. 2002;10(56):32-8.

32. Waitzberg DL [homepage na Internet]. São Paulo: Nutritotal; c2001-2006 [citado em 14 Maio 2004]. SAC, Desnutrição e mortalidade: qual a relação entre a síndrome da anorexia e caquexia e a mortali-dade em câncer e AIDS? Disponível em: http://www.nutritotal.com.br/newsletter/?acao=bu&id=83.

33. Wen-Jing M, Dong G, Shu ZT, Cong-Tai H, Qing L, Lin WX, et al. DNA polymorphism and risk of esophageal squamous cell carci-noma in a population of North Xinjiang, China. World J Gastroen-terol. 2010;16(5):641-7.

34. Wilson RL. Optimizing nutrition for patients with cancer. Clin J Oncol Nurs. 2000;4(1):23-8.

35. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60:277-300.

36. Javier M, Loarte A, Pilco P. Nutritional evaluation in patients with total and partial gastrectomy for gastric adenocarcinoma. Rev Gastroenterol Peru. 2008;28(3):239-43.

37. Garth AK, Newsome CM, Simmance N, Crowe TC. Nutritional status, nutrition practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer. J Hum Nutr Diet 2010;23(4):393-401.

38. Conde LC, López TF, Blanco PN, Delgado JA, Correa JJV, Lorenzo FFG. Prevalencia de desnutrición en pacientes con neoplasia diges-tive previa cirurgía. Nutr Hosp. 2008;23(1):46-53.

39. Marin FA, Lamônica-Garcia VC, Henry MACA, Burini RC. Grade of esophageal cancer and nutritional status impact on postsurgery outcomes. Arq Gastroenterol. 2010;47(4):348-53.

40. Ryu SW, Kim IH. Comparison of different nutritional assessments in detecting malnutrition among gastric cancer patients. World J Gastroenterol. 2010;16(26):3310-7.

41. Horner MJ, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Howlader N, Altekruse SF, et al. SEER Cancer Statistics comentário, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda: Instituto Nacional do Câncer; 2009 http://seer.cancer.gov/csr/1975_2008/results_merged/sect_01_overview.pdf baseada em novembro de 2008 o envio de dados SEER, postado o site da SEER, 2009.

42. Câncer no pulmão. Jornal de Araraquara/SP, 11 set 2010. CLIPPING: 11, 12 e 13 de setembro de 2010. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, 2010 [citado 2011 jan 4]. p. 20. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/clip-ping_11_12_13_09_2010.pdf

43. Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: are neuropeptides the key? Cancer Research. 1999; 59:4493-501.

44. Arrieta O, Ortega RMM, Villanueva-Rodríguez G, Serna-Thomé MG, Flores-Estrada D, Diaz-Romero C, et al. Association of nutrition al status and serum albumin levels with development of toxicity in patients with advanced non-small cell lung cancer treated with paclitaxel-cisplatin chemotherapy: a prospective study. BMC Cancer. 2010;10:50. Disponível em: http://www.biomedcentral.com/1471-2407/10/50

45. Xará S, Amaral TF, Parente B. Undernutrition and quality of life in non small cell lung cancer patients. Rev Port Pneumol. 2011;17(4):153-8.

46. Wie GA, Cho YA, Kim SY, Kim SM, Bae JM, Joung H. Prevalence and risk factors of malnutrition among cancer patients according to tumor location and stage in the National Cancer Center in Korea. Nutrition 2010;26(3):263-8.

47. Gioulbasanis I, Baracos VE, Giannousi Z, Xyrafas A, Martin L, Georgoulias V, et al. Baseline nutritional evaluation in metastatic lung cancer patients: Mini Nutritional Assessment versus weight loss history. Ann Oncol. 2011;22(4):835-41.

48. Werynska B, Kosacka M, Golecki M, Jankowska R. Leptin serum levels in cachetic and non-cachetic lung cancer patients. Pneumol Alergol Pol. 2009;77(6):500-6.

Local de realização do trabalho: Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil.

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Métodos de avaliação da gordura abdominalAArtigo de Revisão

Unitermos: Obesidade abdominal. Obesidade. Avaliação nutri-cional.

Key words: Obesity, abdominal. Obesity. Nutrition assessment.

Endereço para correspondência:Marina de Moraes Vasconcelos Petribú Rua Professor José Brandão, 269 – apt 201 – Boa Viagem – Recife, PE, Brasil – CEP 51020-180E-mail: [email protected]

Submissão18 de janeiro de 2012

Aceito para publicação11 de abril de 2012

RESUMOA obesidade é uma doença crônica não transmissível, resultante do desequilíbrio crônico entre consumo alimentar e gasto energético, sendo considerada um grave problema de saúde pública da atualidade, com prevalência crescente nas últimas décadas e forte correlação com alta taxa de morbi-mortalidade. O acúmulo de tecido adiposo na região abdominal é considerado um fator de risco para diversas morbidades e, diante da relevância da gordura visceral no estudo da síndrome metabólica, diversos métodos vêm sendo propostos para avaliação da distribuição da gordura corporal e quantificação da adiposidade intra-abdominal. Uma variedade de técnicas para a avaliação da composição corporal tem sido descrita na literatura, tais como medidas antropométricas (circunferência da cintura, razão cintura/quadril, razão cintura-estatura, índice de conicidade e diâmetro sagital) e medidas de imagem (medida de absorção dos raios X de dupla energia (DXA), tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia). A capacidade do avaliador de reproduzir as medidas, a padronização das técnicas, a utilização de instrumentos calibrados e precisos e a viabilidade de realização são fatores importantes para determinar a escolha do método a ser utilizado nas pesquisas ou intervenções clínicas. Esta revisão tem o objetivo de descrever os principais métodos de avaliação da gordura abdominal e/ou visceral, ressaltando as vantagens e limitações de cada método, proporcionando aos profissionais de saúde a escolha do método mais apropriado a sua prática clínica.

ABSTRACTObesity is a not transmissible chronic disease resulting from the chronic imbalance between food intake and energy expenditure and is considered a serious public health problem now a days, with increasing prevalence in recent decades and a strong correlation with a high rate of morbidity and mortality. Fat accumulation in the abdominal region is considered a risk factor for many diseases and because of the relevance of visceral fat in the study of metabolic syndrome, various methods have been proposed for evaluating the body fat distribution and quantification of intra-abdominal adiposity. A variety of techniques for the assessment of body composition has been described in the literature, such as anthropometric measurements (waist circumference, waist hip ratio, waist height ratio, conicity index and sagittal diameter) and image measurements (dual energy x-ray absortionmetry (DXA), computed tomography, magnetic resonance and ultrasound). The evaluator’s ability to reproduce the measures, the techniques´ standardization, the use of calibrated and accurate instruments and feasibility of implementation are important factors in choosing the method to be used in research or clinical interventions. This review aims to describe the main methods for assessment of abdominal and/or visceral fat, highlighting the advantages and limitations of each method, providing health care professionals to choose the most appropriate method to their clinical practice.

Marina de Moraes Vasconcelos Petribú1 Cláudia Porto Sabino Pinho2 Poliana Coelho Cabral3 Ilma Kruze Grande de Arruda4 Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo3

1. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/ Especialista em Nutrição pela UFPE, Recife, PE, Brasil.2. Mestranda em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/ Nutricionista da Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE, Brasil.3. Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/ Profª Adjunto do Departamento de Nutrição/ UFPE, Recife, PE, Brasil.4. Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/ Profª Associada do Departamento de Nutrição/ UFPE, Recife, PE, Brasil.

Métodos de avaliação da gordura abdominalMethods for evaluation of abdominal fat

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Petribú MMV et al.

Introdução

A obesidade é uma doença crônica não-transmis-sível, resultante do desequilíbrio crônico entre consumo alimentar e gasto energético e definida como o acúmulo excessivo de gordura corporal em extensão tal, que acar-reta prejuízos à saúde dos indivíduos1. É considerada um grave problema de saúde pública da atualidade, apre-sentando prevalência crescente nas últimas décadas em diversas populações, estando relacionada com alta taxa de morbi-mortalidade2.

Nos Estados Unidos, a prevalência de obesidade (IMC > 30kg/m2) em mulheres adultas é de 33,4% e, em homens, 27,5%. No Brasil, segundo dados do inquérito nacional de 1997, a prevalência está em torno de 12,4% para mulheres e 7,0% para homens3. Dados divulgados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia apontam que aproximadamente 32% e 8% da população brasileira apresentam sobrepeso e obesidade, respectivamente4.

A obesidade abdominal ou a obesidade androide, isto é, o aumento de tecido adiposo na região abdominal, é considerada um fator de risco para diversas morbidades, representando risco diferenciado quando comparada a outras formas de distribuição de gordura corporal5, predispondo os indivíduos a diabetes, hipertensão, alterações desfavoráveis no perfil das lipoproteínas plasmáticas, resistência insulínica, síndrome metabólica e problemas cardiovasculares2,6. A obesidade abdominal é composta de gordura subcutânea e gordura visceral7, apresentando esta última características metabólicas e funcionais que a distingue daquela localizada em outras regiões anatômicas6, representando maior valor preditivo para doença cardiovascular8.

Diante da relevância da gordura visceral no estudo da síndrome metabólica, diversos métodos vêm sendo propostos para avaliação da distribuição da gordura corporal e quantificação da adiposidade intra-abdominal2. Há uma variedade de técnicas para a avaliação da composição corporal, como medidas antropométricas (circunferência da cintura, razão cintura/quadril9, razão cintura-estatura10, índice de conicidade11,12, e diâmetro sagital7,13) e medidas de imagem (tomografia computa-dorizada, ressonância magnética e ultrassonografia13-17). A capacidade do avaliador de reproduzir as medidas, a padronização das técnicas, a utilização de instrumentos calibrados e precisos e a viabilidade de realização9 são fatores importantes para determinar a escolha do método a ser utilizado nas pesquisas ou intervenções clínicas.

Esta revisão tem o objetivo de descrever os principais métodos de avaliação da gordura abdominal e/ou visceral, ressaltando as vantagens e limitações de cada método, proporcionando aos profissionais de saúde a escolha do método mais apropriado a sua prática clínica.

CIrCunferênCIa da CIntura

A circunferência da cintura (CC) é o método mais comumente usado na literatura para avaliar a adiposi-dade visceral2, por sua simplicidade1,12,13,18, facilidade de execução12,18,19, baixo custo1,19 e reprodutibilidade18. Entre-tanto tem sido demonstrada sua fragilidade como variável preditora da quantidade de gordura corporal, em razão de suas dimensões incluírem outros tecidos e órgãos além do tecido adiposo12 e, principalmente, por não separar gordura intra-abdominal da subcutânea13.

A comparação das medidas antropométricas com exames de diagnóstico por imagens, como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, demonstra que a CC foi a variável antropométrica que apresentou melhor correlação com o tecido adiposo visceral1,5.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a CC seja aferida com uma fita métrica não-flexível diretamente sobre a pele, na região mais estreita entre o tórax e o quadril ou, em caso de não haver ponto mais estreito, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, sendo a leitura feita no momento da expiração20. O ponto de corte determinado pela OMS é de 94 cm e 80 cm, como medida de risco metabólico aumentado (nível 1) para homens e mulheres, respectivamente, e 102 cm e 88 cm, como indicação de risco metabólico muito elevado (nível 2) para morbidades associadas à obesidade21.

Questiona-se, no entanto, o uso universal desses pontos de corte, visto que a sensibilidade desses na identificação dos fatores de risco associados à obesidade pode variar entre os grupos etários e as diversas populações1 e etnias2.

relação CIntura-QuadrIl

A relação cintura-quadril (RCQ) é um indicador ampla-mente utilizado na aferição da distribuição centralizada do tecido adiposo em avaliações individuais e coletivas12,19. É uma medida antropométrica que apresenta baixo custo, praticidade10,22, e sensibilidade para distribuição da gordura corporal23, apesar de não fornecer uma avaliação tão acurada e detalhada, já que é utilizado, na maioria das vezes, sem prévia validação na população que se pretende avaliar22.

Esse indicador é determinado pela divisão dos períme-tros da cintura (cm) e do quadril (cm) e deve ser obtido pela aferição da região do quadril na área de maior protube-rância e da cintura na área mais estreita entre o tórax e o quadril20, fazendo parte dos critérios diagnósticos para a síndrome metabólica propostos pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1998); entretanto, vem perdendo espaço para a CC, que, por se tratar de uma única medida, estaria menos sujeita à variabilidade na mensuração e características raciais2. Segundo Björntorp24, esses dois indicadores contêm

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Métodos de avaliação da gordura abdominal

informações diferentes sobre os distúrbios metabólicos asso-ciados à obesidade centralizada. A CC seria melhor indicador da massa adiposa visceral, estando fortemente relacionada com as doenças cardiovasculares ateroscleróticas. Por outro lado, a RCQ, que contém a medida da região glútea com numerosos tecidos musculares, principais reguladores da sensibilidade à insulina sistêmica, seria mais fortemente associada à resistência à insulina24.

Estudos demonstram que a RCQ é capaz de predizer a incidência de diabetes na mesma magnitude que outros índices, como Índice de Massa Corporal (IMC) e CC22, apre-sentando associação inversa com baixos níveis de HDL25. A RCQ também tem apresentado maior capacidade preditiva para hipertensão arterial que a CC em homens e mulheres acima de 20 anos26.

Os pontos de cortes estabelecidos pela OMS, 199820, para discriminar valores adequados da RCQ são inferiores a 0,85 e 1,0 para os sexos feminino e masculino, respecti-vamente. Outros pontos de corte têm sido sugeridos como preditores do risco cardiovascular20. Pereira et al.26, em estudo de base populacional realizado no município do Rio de Janeiro, mostraram que a utilização dos pontos de corte de 0,95 para homens e 0,80 para mulheres associava-se melhor à predição da hipertensão arterial26. Ferreira et al.19, estudando adultos do sexo masculino, apontaram um ponto de corte de 0,90 como melhor indicador para hipertriglice-ridemia e relação colesterol/HDL elevada19.

razão CIntura-estatura

Outro indicador antropométrico da distribuição de gordura corpórea sugerido recentemente para identificação do risco cardiovascular é a relação cintura/estatura (RCE)10,26,27. A utili-zação dessa medida tem a vantagem da simplicidade de deter-minação e de basear-se em medidas de fácil obtenção10,26.

A RCE, determinada pela divisão da circunferência da cintura (cm) pela estatura (cm) 10,26-28, apresenta-se como um bom marcador para monitorar excesso de peso em jovens, por considerar o crescimento tanto da cintura quanto da estatura. Nessa faixa etária, indicadores antropométricos que utilizem a medida da circunferência do quadril podem ser inapropriados, pois a largura pélvica modifica-se rapi-damente durante o estirão do crescimento, e esses índices poderiam estar refletindo mais essa variação do que, propria-mente, o acúmulo de gordura10.

Estudos têm demonstrado a forte associação dessa medida com o risco cardiovascular, sendo essa relação maior que em outros indicadores antropométricos, como IMC e RCQ11,27.

Os pontos de corte sugeridos para discriminação da obesidade abdominal e risco cardiovascular são ≥ 0,5 para homens e mulheres27. Em estudo realizado com amostra de

55.563 adultos de ambos os sexos em Taiwan, com objetivo de identificar os pontos de corte da RCE para discriminar pelo menos um fator de risco cardiovascular (diabetes, hipertensão ou dislipidemia), Lin et al.29 encontraram valores de 0,48 e 0,45 para homens e mulheres, respectivamente, evidenciando ainda forte associação da RCE com hipertensão arterial, intolerância à glicose, diabetes e dislipidemias29.

Pitanga e Lessa28, estudando 968 adultos de 30-74 anos de idade de Salvador-Brasil, encontraram valores de 0,53 e 0,52 para homens e mulheres, respectivamente. Os achados desse estudo sugerem a realização de novos que possam comparar a RCE com outros indicadores de obesidade mais comumente utilizados para discriminar o risco coronariano elevado, recomendando também que sejam realizados estudos com crianças, adolescentes e adultos de diferentes grupos etários, para que se possa observar o poder discriminatório da RCE para o risco cardiovascular nesses subgrupos específicos.

ÍndICe de ConICIdade

No início da década de 90, o índice de conicidade (índice C) foi proposto como mais uma opção antropométrica para avaliação da obesidade e distribuição da gordura corporal. Esse índice baseia-se no pressuposto de que o perfil morfo-lógico do corpo humano, ao apresentar maior concentração de gordura na região central, apresenta um formato parecido com um duplo cone com uma base comum, enquanto que aquelas com menor quantidade de gordura na região central teriam a aparência de um cilindro11,12.

A boa correlação do Índice C com a obesidade central e com os fatores de risco predisponentes às doenças cardiovas-culares e metabólicas11,12 determina esse indicador como um bom preditor de risco à saúde30. As maiores limitações para seu uso são a inexistência de pontos de corte que possam discri-minar alto risco e a dificuldade de se calcular o denominador da equação proposta para sua determinação, limitando sua utilização em estudos populacionais11,12. Por outro lado, não ser necessária a medida da circunferência do quadril para sua determinação é uma vantagem do índice C11. Para o seu cálculo são envolvidas as medidas do perímetro da cintura e da estatura, expressas em metros, e do peso corporal (kg), através da seguinte equação matemática11,12,31:

Índice de Conicidade = Perímetro da cintura (m)

0,109√ Peso Corporal (kg)

Estatura (m)

Valdez et al.32 sugeriram adotar valores de ponto de corte próximos de 1,00 (perfil morfológico similar a de um cilindro perfeito) como indicativo de baixo risco e valores próximos de 1,73 (perfil morfológico similar a de um duplo cone perfeito) como indicativo de elevado risco para o aparecimento e o desenvolvimento de disfunções cardiovasculares e metabólicas.

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Petribú MMV et al.

Pitanga e Lessa11, com o objetivo de selecionar por meio de sensibilidade e especificidade os melhores pontos de corte para o índice C como discriminador de risco coronariano elevado, encontraram valores de 1,25 para homens (sensi-bilidade de 73,91% e especificidade de 74,92%) e 1,18 para mulheres (sensibilidade de 73,39% e especificidade de 61,15%)11. Esse estudo foi o primeiro a publicar pontos de corte para a utilização do índice C como discriminador de risco coronariano elevado e foi posteriormente utilizado por outros estudos30.

Estudo realizado com o objetivo de avaliar qual indi-cador antropométrico melhor se correlaciona com o risco cardiovascular identificou o índice C como um dos melhores indicadores. No mesmo estudo, a CC e o IMC foram descritos com intermediário e baixo poder discriminatório do risco, respectivamente31.

dIâmetro sagItal

Estudos recentes têm apontado o diâmetro sagital abdominal como uma medida antropométrica preditora da gordura visceral33,34, que apresenta estreita correlação com as variáveis de risco cardiovascular, como resistência à insulina34, elevação dos níveis de lipídeos e ácido úrico, pressão arterial e síndrome metabólica7,33.

Trata-se de uma medida simples, não-invasiva, que apre-senta boa reprodutibilidade e precisão7,33,34, baseada no fato de que para os indivíduos em posição de decúbito dorsal (supina) o acúmulo de gordura visceral mantém a altura do abdome, no sentido sagital, ao mesmo tempo que a gordura subcutânea é reduzida, porque se espalha para os lados, devido à força de gravidade7,34.

Uma limitação da utilização do diâmetro sagital na prática clínica é a inexistência de consenso para os pontos de corte adotados e a ausência de definição dos protocolos de medição que melhor discriminam o risco de doenças cardiovasculares34.

Estudos sugerem que a medição seja realizada com o indivíduo em posição supina, aferindo com um antropô-metro a distância entre o dorso em contato com a superfície e o ponto mais elevado do abdome, entre a última costela e a crista ilíaca7,13. Outros métodos de aferição têm sido descritos na literatura. Öhrvall et al.33 recomendaram que a medida seja tomada no nível da cicatriz umbilical e Iribarren et al.34 adotaram como procedimento a tomada da medida com o indivíduo em pé.

Sampaio et al.7, em estudo inédito no Brasil e em um país em desenvolvimento, com a finalidade de identificar os pontos de corte que melhor representem associação com as doenças cardiovasculares em comparação à tomografia computadorizada (TC), encontraram valores limites de 20,5

cm e 19,3 cm em homens e mulheres, respectivamente, segundo a curva ROC, correspondente a 130 cm² pela TC, que é relacionado a profundas deteriorações metabólicas7.

tomografIa ComputadorIzada

A Tomografia Computadorizada (TC) tem sido conside-rada a técnica mais acurada e reprodutível para medição da gordura corporal, particularmente do tecido adiposo abdominal17, permitindo a diferenciação da adiposidade subcutânea e visceral nessa região, sendo, portanto, considerada desde 1990 o método “padrão-ouro” para determinação da gordura visceral2,9,15,17. Pode ser usada como referência na comparação com técnicas antropo-métricas9 e outras técnicas que determinam a gordura corporal. No entanto, a TC não pode ser usada como um teste de rotina por ser dispendioso, submeter o indivíduo a radioatividade9,13,15-17, além da pouca disponibilidade dos aparelhos9. Em alguns estudos anteriores, a área de gordura subcutânea e intra-abdominal foi obtida em um único corte da tomografia no nível L4-L5, expressa em centímetros quadrados16,17. Pontos de corte têm sido propostos para predizer a morbidade16. Estima-se que uma área adiposa visceral de 130 cm2, tanto em homens como em mulheres de várias faixas etárias, seja fortemente relacionada a distúrbios metabólicos9. No entanto, outros pontos de corte foram propostos por outros autores. De acordo com Willians et al.35, o limite mínimo de gordura visceral acima do qual as alterações metabólicas são nitidamente observadas é 110 cm2 para mulheres, enquanto que para Després e Lamarche36, o valor de 100 cm2 para ambos os sexos já está associado a significantes alterações de risco para doença cardio-vascular. Nicklas et al.37, estudando mulheres na peri e pós-menopausa, apontaram que uma área de tecido adiposo visceral ≥106 cm2 está associada a risco elevado de baixa concentração de HDL colesterol, hipertriglice-ridemia, alta relação LDL/HDL colesterol, tolerância à glicose prejudicada e hiperinsulinemia comparado com uma área de tecido adiposo visceral ≤105 cm2. Uma área ≥163 cm2 é um preditivo ainda maior para os fatores de risco metabólicos da doença cardiovascular37.

ressonânCIa nuClear magnétICa

A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é uma técnica de imagens não-invasiva que possibilita estimar a gordura visceral com boa acurácia2, promovendo resultados simi-lares à TC, com a vantagem de não expor os indivíduos à radiação2,9,38. No entanto, seu custo é ainda mais proi-bitivo que a tomografia para uso na rotina clínica e em pesquisas2,17, sendo muito mais cara do que os outros métodos14.

261



abdominal, na linha xifo-umbilical, em 231 mulheres e 191 homens entre 20 e 60 anos e estabeleceram como pontos de corte os valores de 7 cm como limite superior da normalidade e melhor preditor de risco cardiovascular moderado em ambos os sexos e 8 cm e 9 cm para alto risco nas mulheres e homens, respectivamente13. Esses mesmos autores encontraram boa associação entre as medidas da USG e os fatores de risco cardiovascular, sendo esta mais evidente nos grupos classificados como de alto risco13.

Usando análise multivariada, Hirooka et al.14, ao estudarem 87 pacientes com idade média de 54,9 ± 16,7 anos e IMC médio de 25,3 ± 2,92 kg/m2, propuseram uma equação para avaliar o volume de gordura visceral com forte correlação com o volume descrito pela TC, que leva em consideração a distância entre a superfície interna do músculo reto e da veia esplênica, a distância entre a superfície interna do músculo reto e a parede posterior da aorta no umbigo e a espessura da camada de gordura da parede renal posterior direita14, conforme descrito a seguir:

[volume de gordura visceral] = -9,008 + 1,191 x [a distância entre a superfície interna do músculo reto e da veia esplênica (mm)] + 0,987 x [a distância entre a superfície interna do músculo reto e a parede posterior da aorta no umbigo (mm)] + 3,644 x [a espessura da camada de gordura da parede renal posterior direita com uma correlação signi-ficativa (mm)]

Ribeiro-Filho et al.16 definiram a gordura intra-abdominal como a distância entre a face interna do músculo reto-abdominal e a parede anterior da aorta e encontraram uma concordância entre os critérios de obesidade visceral pela USG e TC de 65%, com um coeficiente de variação inter e intra-observador inferior a 2%.

Mais estudos são necessários para estabelecer a utilidade da determinação da gordura visceral pela USG para predizer morbidade e mortalidade cardiovascular16.

ConClusão

A obesidade abdominal visceral é o mais grave fator de risco cardiovascular25, refletindo a necessidade de inter-venção para reduzir o alto risco atribuído a esses pacientes17. A diversidade de métodos de mensuração da composição corporal contribui para que a escolha de um deles seja baseada não somente na precisão da medida, mas na sua viabilidade, levando em consideração inúmeros fatores envolvidos nessa escolha, como, por exemplo, a população estudada, a idade e, principalmente, as diferentes condições e modelos experimentais em que se baseiam as pesquisas ou intervenções clínicas9.

Foi demonstrada boa reprodutibilidade para avaliar o volume de tecido adiposo total e visceral, sendo levemente mais baixa do que relatos prévios usando a TC38.

Em um estudo realizado por Leenen et al.39, imagem transversa de ressonância magnética foi obtida entre a margem da costela mais baixa e a crista ilíaca, enquanto os sujeitos estavam na posição supina. Nessa população obesa, a reprodutibilidade da determinação da área de gordura, expressa como o coeficiente de variação, foi 1,8%, 5,0% e 2,2% para estimação das áreas de gordura total, visceral e subcutânea, respectivamente39.

Tecido adiposo subcutâneo e área de gordura visceral no nível L4-L5 determinada em 27 homens saudáveis pela RNM foram 252,8 ± 132,9 e 117,9 ± 62,1 cm2, respec-tivamente, e as diferenças entre duas medidas variaram de 1,4 a 4,2%40.

UltrAssonogrAfiA

A Ultrassonografia (USG), inicialmente proposta por Armellini et al., é um método não-invasivo, com boa repro-dutibilidade16,17, rápido17, de fácil manuseio, baixo custo e que não envolve exposição à irradiação13, aparentando ser um exame útil e de boa aplicabilidade para mensurar a espessura visceral13, no entanto, equipamento específico e um examinador bem treinado são requeridos17. É um método bastante específico, pois permite a visualização individual da gordura subcutânea e intra-abdominal (visceral)17.

Diversos estudos encontraram boa correlação entre a quantidade de tecido adiposo intra-abdominal medido pela USG e pela TC14-17, demonstrando concordância de 74% com a mesma17, tendo maior especificidade e acurácia do que a CC e o diâmetro sagital, prova-velmente por ser mais preciso do que essas medidas antropométricas em quantificar espessura visceral13. No entanto, não há consenso na literatura de um ponto de corte para o diagnóstico da obesidade visceral que poderia indicar maior risco cardiovascular 16,17 e nem do protocolo a ser utilizado.

Em um estudo realizado por Ribeiro-Filho et al.17, que avaliaram 120 mulheres obesas com idade entre 20 e 65 anos, a gordura visceral foi definida como a distância entre a face interna do músculo reto-abdominal e a parede anterior da aorta, sendo encontrado um valor de 6,90 cm como um ponto de corte diagnóstico para obesidade visceral baseado na área de gordura visceral de 130 cm2 pela TC17.

Leite et al.13 mediram a espessura da gordura intra-abdominal pela USG considerando a distância entre a parede posterior do músculo reto abdominal e a parede posterior da aorta na região da bifurcação da aorta

262


Petribú MMV et al.

Apesar dos numerosos métodos de avaliação da composição corporal, são poucos os estudos que avaliam a sua reprodutibilidade e acurácia na população. Além disso, uma questão bastante discutida refere-se ao esta-belecimento de pontos de corte de gordura corporal adequados para a identificação de indivíduos sob risco de alterações metabólicas. Portanto, há necessidade de se avaliar e propor métodos seguros e acurados, de baixo custo e de facilidade técnica que possam ser utilizados, amplamente, pelos profissionais de saúde na avaliação de indivíduos em centros de saúde, clínicas e em estudos populacionais, a fim de garantir adequado direcionamento das medidas de intervenção e das políticas de saúde22.

referênCIas

1. Peixoto MRG, Benício MHDA, Latorre MRDO, Jardim PCBV. Circunferência da cintura e índice de massa corporal como preditores da hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol. 2006;87:462-70.

2. Ribeiro Filho FF, Mariosa LS, Ferreira SRG, Zanella MT. Gordura visceral e síndrome metabólica: mais que uma simples associação. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(2):230-8.

3. Repetto G, Rizzolli J, Bonatto C. Prevalência, riscos e soluções na obesidade e sobrepeso: here, there and everywhere. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2003;47(6):633-5.

4. III Diretrizes Brasileiras sobre dislipidemias e diretriz de prevenção da aterosclerose do departamento de aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2001;77(III):4-48.

5. Olinto MTA, Nácul LC, Dias-da-Costa JS, Gigante DP, Menezes AMB, Macedo S. Níveis de intervenção para obesidade abdo-minal: prevalência e fatores associados. Cad Saúde Pública. 2006;22(6):1207-15.

6. Silva JLT, Barbosa DS, Oliveira JA, Guedes DP. Distribuição centrípeta da gordura corporal, sobrepeso e aptidão cardiorres-piratória: associação com sensibilidade insulínica e alterações metabólicas. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(6):1034-40.

7. Sampaio LR, Simões EJ, Assis AM, Ramos LR. Validity and relia-bility of the sagital abdominal diameter as a predictor of visceral abdominal fat. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(6):980-6.

8. Navarro AM, Stedille MS, Unamuno MRDL, Marchini JS. Distri-buição da gordura corporal em pacientes com e sem doenças crônicas: uso da relação cintura-quadril e do índice de gordura do braço. Rev Nutr. 2001;14(1):37-41.

9. Dâmaso A, Bernardes D. Avaliação antropométrica e da compo-sição corporal. In: Dâmaso A, ed. Obesidade. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p.352-66.

10. Alvarez MM, Vieira ACR, Sichieri R, Veiga GV. Associação das medidas antropométricas de localização de gordura central com os componentes da síndrome metabólica em uma amostra probabilística de adolescentes de escolas públicas. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52(4):649-57.

11.PitangaFGJ,LessaI.Sensibilidadeeespecificidadedoíndicedeconicidade como discriminador do risco coronariano de adultos em Salvador, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2004;7(3):259-69.

12. Guedes DP. Recursos antropométricos para análise da compo-sição corporal. Rev Bras Educ Fís Esp. 2006;20(5):115-9.

13. Leite CC, Matsuda D, Wajchenberg BL, Cerri GG, Halpern A. Correlação da medida de espessura intra-abdominal medida pela ultra-sonografiacomosfatoresderiscocardiovascular.ArqBrasEndocrinol Metab. 2000;44(1):49-56.

14. Hirooka M, Kumagi T, Kurosi K, Nakanish S, Michitaka K, Matsuura B, et al. A technique for the measurement of visceral fat by ultrasonography: comparison of measurements by ultrasono-graphy and computed tomography. Int Med. 2005;44(8):794-9.

15. Stolk RP, Meijer R, Mali WPTM, Grobbee DE, Graaf YVD. Ultrasound measurements of intraabdominal fat estimate the metabolic syndrome better than do measurements of waist circumference. Am J Clin Nutr. 2003;77:857-60.

16. Ribeiro Filho FF, Faria AN, Kohlmann O, Ajzen S, Ribeiro AB, Zanella MT, et al. Ultrasonography for the evaluation of visceral fat and cardiovascular risk. Hypertension. 2001;38(2):713-7.

17. Ribeiro Filho FF, Faria AN, Azjen S, Zanella MT, Ferreira SRG. Methods of estimation of visceral fat: advantages of ultrasono-graphy. Obes Res. 2003;11(12):1488-94.

18. Sarni RS, Souza FIS, Schoeps DO, Catherino P, Oliveira MCCP, Pessotti CFX, et al. Relação da cintura abdominal com a condiçãonutricional,perfil lipídicoepressãoarterialempré-escolares de baixo estrato socioeconômico. Arq Bras Cardiol. 2006;87(2):153-8.

19. Ferreira MG, Valente JG, Gonçalves-Silva RMV, Sichieri R. Acurácia da circunferência da cintura e da relação cintura/quadril como preditores de dislipidemias em estudo transversal de doadores de sangue de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. Cad Saúde Pública. 2006;22(2):307-14.

20. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneve: World Health Organization; 1998.

21. WHO (World Health Organization. Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Report Series 854. Geneve: World Health Organization; 1995.

22. Rezende F, Rosado L, Franceschinni S, Rosado G, Ribeiro R, Marins JCB. Revisão crítica dos métodos disponíveis para avaliar a composição corporal em grandes estudos populacionais e clínicos. Arch Latinoam Nutr. 2007;57(4):327-34.

23. Pitanga FJG, Lessa I. Associação entre indicadores antropomé-tricos de obesidade e risco coronariano em adultos na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(2):239-48.

24. Björntorp P. Body fat distribution, insulin resistance, and meta-bolic diseases. Nutrition. 1997;13:795-803.

25. Martins IS, Marinho SP. O potencial diagnóstico dos indicadores da obesidade centralizada. Rev Saúde Pública. 2003;37(6):760-7.

26. Pereira RA, Sichieri R, Marins VMR. Razão cintura/quadril como preditor de hipertensão arterial. Cad Saúde Pública. 1999;15(2):333-44.

27. Koch E, Romero T, Manríquez L, Taylor A, Román C, Paredes M, et al. Razón cintura-estatura: un mejor predictor antropomé-trico de riesgo cardiovascular y mortalidad en adultos chilenos. Nomograma diagnóstico utilizado en el Proyecto San Francisco. Rev Chil Cardiol. 2008;27(1):23-35.

28. Pitanga FJG, Lessa I. Razão cintura-estatura como discrimi-nador do risco coronariano de adultos. Rev Assoc Med Bras. 2006;52(3):157-61.

29. Lin WY, Lee LT, Chen CY, Lo H, Hsia HH, Liu IL, et al. Optimal cut-off values for obesity: using simple anthropometric indices to predict cardiovascular risk factors in Taiwan. J Obes Relat Metab Disord. 2002;26(9):1232-8.

263



30. Gomes MA, Rech CR, Gomes MBA, Santos DL. Correlação entre índices antropométricos e distribuição de gordura em mulheres idosas. Rev Bras Cineamtropon Hum. 2006;8(3):16-22.

31. Pitanga FJG, Lessa I. Indicadores antropométricos de obesidade como instrumento de triagem para risco coronariano elevado em adultos na cidade de Salvador – Bahia. Arq Bras Cardiol. 2005;85(1):26-31.

32. Valdez R, Seidell JC, Ahn YI, Weiss KM. A new index of abdo-minal adiposity as an indicator of risk for cardiovascular disease. A cross-population study. J Obes Rel Met Dis. 1993;17(2):77-82.

33. Öhrvall M, Berglund L, Vessby B. Sagittal abdominal diameter compared with other anthropometric measurements in relation to cardiovascular risk. Int J Obes. 2000;24(4):497-501.

34. Iribarren C, Darbinian JA, Lo JC, Fireman BH, Go AS. Value of the sagittal abdominal diameter in coronary heart disease risk assessment: cohort study in a large, multiethnic population. Am J Epidemiol. 2006;164(12):1150-9.

35. Willians MJ, Hunter GR, Keres-Szabo T, Trueth MS, Snyder S, Berland L, et al. Intra abdominal adipose tissue cut points related to elevated cardiovascular risk in women. Int J Obes Relat Metab Disord. 1996;20:613-7.

36. Després JP, Lamarche B. Effects of diet and physical activity on adiposity and body fat distribution: implications for the preven-tion of cardiovascular disease. Nutr Res Rev. 1993;6:137-59.

37. Nicklas BJ, Penninx BWJH, Ryan AS, Berman DM, Lynch NA, Dennis KE. Visceral adipose tissue cutoffs associated with meta-bolic risk factors for coronary heart disease in women. Diabetes Care. 2003;26(5):1413-20.

38. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocrine Rev. 2000;21(6):697-738.

39. Leenen R, Van der Kooy K, Droop A, Seidell JC, Deurenberg P, Weststrate JA, et al. Resonance imaging in relation to changes in serum lipid levels of obese men and women. Arter Thromb. 1993;13(4):487-94.

local de realização do trabalho: Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

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Stürmer ES et al.AArtigo de Revisão

Unitermos: Probióticos; Microbiota intestinal humana; Benefícios.

Key words: Probiotics; human intestinal microbiota; Benefits.

Endereço para correspondência:Magda Comoretto Gall Rua Farroupilha, 8001; Bairro São José, Canoas - RS, Brasil. CEP 92425-900. Tel.: +55 51 34774000.E-mail: [email protected]

Submissão17 de novembro de 2011

Aceito para publicação27 de fevereiro de 2012

RESUMOIntrodução: Probióticos são microrganismos vivos que conferem benefícios à saúde do hospe-deiro e os gêneros mais utilizados são Lactobacillus e Bifidobacterium. A microbiota intestinal humana (MIH) tem grande contribuição para a manutenção e promoção da saúde e uma dieta contendo probióticos e outros coadjuvantes como os prebióticos e simbióticos podem garantir o equilíbrio dessa microbiota. Objetivos: Realizar uma revisão bibliográfica sobre a importância dos probióticos sobre a MIH, possíveis mecanismos de ação e seus benefícios à saúde. Método: Foi realizada uma revisão bibliográfica nas bases de dados Lilacs, Medline, SciELO, PubMed e EBSCO. Conclusão: Uma MIH saudável e equilibrada resulta na homeostasia fisiológica garan-tindo também qualidade de vida. O uso de probióticos em associação com prebióticos acelera os efeitos dos microrganismos probióticos dando origem aos alimentos funcionais, inclusive com efeito imunomodulador. Por isso, a atenção do consumidor se volta cada vez mais à procura e ao consumo de alimentos com probióticos.

ABSTRACTIntroduction: Probiotics are live microorganisms that confer health benefits to the host and the genres most commonly used are Lactobacillus and Bifidobacterium. The human intestinal microbiota (HIM) has a great contribution to the maintenance and promotion of health and a diet containing probiotics and other adjuvants such as prebiotics and synbiotics can ensure the balance of this microbiota. Objectives: conduct a literature review on the importance of probiotics on the HIM, possible mechanisms of action and their health benefits. Methods: Was performed a literature review in the databases LILACS, MedLine, SciELO, PubMed and EBSCO. Conclusion: A healthy and balanced MIH results in physiological homeostasis while also ensuring quality of life. The use of probiotics with prebiotics in combination accelerates the effect of probiotic microorganisms giving rise to functional foods, including immunomodulatory effect. Therefore, the consumer’s attention turns increasingly to demand and consumption of foods with probiotics.

Elisandra Salete Stürmer1 Samuel Casasola2 Maristela Comoretto Gall3 Magda Comoretto Gall4

1. Acadêmica do curso de Biomedicina da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil.2. Residente em Saúde do Adulto e Idoso da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil.3. Nutricionista especialista em Medicina Ortomolecular, Canoas, RS, Brasil.4. Professora da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil.

A importância dos probióticos na microbiota intestinal humanaImportance of probiotics on the human intestinal microbiota

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A importância dos probióticos na microbiota intestinal humana

INTRODUÇÃO

A prevenção de doenças, o aumento dos gastos médicos, a conscientização dos consumidores sobre a relação entre a saúde e a nutrição, a expectativa de vida maior, o anseio de batalhar contra os males causados pela poluição, por micror-ganismos e agentes químicos no ar, água e nos alimentos e, por último, grande destaque das evidências científicas sobre a sua eficácia, são algumas das causas para a elevada procura por alimentos funcionais1.

A Assembleia Mundial da Saúde, em 2004, promoveu a Estratégia Global para Alimentação, Atividade Física e Saúde, a fim de formalizar essa preocupação na área da nutrição quanto da atividade física2.

Em 2003, no Relatório Mundial da Saúde, foi observado que a baixa ingestão de frutas, legumes e verduras (FLV) está entre os dez principais fatores de risco que contribuem para a mortalidade no mundo3.

Há elevado crescimento na produção de alimentos que, além de apresentarem características nutricionais e tecno-lógicas adequadas, tenham componentes que cumpram funções biológicas, com o objetivo de evitar doenças e gerar saúde, os chamados alimentos funcionais, dentre os quais se destacam a soja, os probióticos e os prebióticos4.

Um grupo de especialistas em probióticos, convocados pela Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization (FAO/WHO), estabeleceu critérios e metodologias que são recomendados para avaliação dos mesmos, a fim de elaborar instruções para estabelecer critérios para garantir maior segurança alimentar frente ao uso dessas espécies5.

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão biblio-gráfica sobre a importância dos probióticos na microbiota intestinal humana, apresentar possíveis mecanismos de ação, os benefícios à saúde pelo consumo regular, identificar os principais probióticos descritos na literatura e seus efeitos benéficos e classificar os principais probióticos utilizados no reequilíbrio da microbiota intestinal humana.

PRObIóTIcOs

O termo probiótico provém do grego, que quer dizer “para a vida”. Foi primeiramente utilizado por Lilly e Stillwell6. Os probióticos são definidos como suplementos alimentares à base de microrganismos vivos que afetam beneficamente o hospedeiro, promovendo o balanço de sua microbiota intestinal. Dentre eles, os gêneros mais utilizados são Lacto-bacillus e Bifidobacterium7,8.

A definição internacionalmente aceita é que eles são microrganismos vivos e, quando administrados em quan-tidades apropriadas, produzem benefícios à saúde do hospedeiro9,10.

Metchnikoff11 observou o papel positivo desempenhado por algumas bactérias, o que garantiu ao russo o Prêmio Nobel por seu trabalho no Instituto Pasteur. Segundo ele, com a depen-dência dos microrganismos intestinais, ficava possível tomar medidas que alterassem a microbiota intestinal, substituindo os micróbios patógenos por micróbios benéficos11,12.

O francês e pediatra Tissier Henry, por volta de 1906, notou que as fezes de crianças com diarreia apresentavam menor número de bactérias com uma morfologia distinta. Assim, ele recomendou a ingestão dessas bactérias em pacientes com diarreia para promover a restauração da microbiota intestinal saudável13.

A maioria dos probióticos é constituída de bactérias ácido-láticas, Gram-positivas, geralmente catalase-negativas, que crescem em microaerofilia. Os probióticos incluem espécies ácido-láticas dos gêneros Lactobacillus, Bifidobacterium, Ente-rococcus, Lactococcus, Leuconostoc, Pediococcus, SporoLacto-bacillus e Streptococcus; espécies não ácido-láticas, tais como, Bacillus cereus, Escherichia coli e Propionibacterium freudenrei-chii; e as leveduras Saccharomyces cerevisiae e Saccharomyces boulardii14.

PRebIóTIcOs

Outras substâncias fermentáveis, constituídas basicamente por carboidratos desde mono e dissacarídeos até grandes polissacarídeos, exercem o papel de suplementos alimentares não hidrolisáveis nem absorvidos no intestino delgado. Denomi-nadas como prebióticos, essas substâncias auxiliam as bactérias endógenas, beneficiando-as em seu crescimento e metabolismo probiótico, permitindo modificações específicas na composição e/ou na atividade da microbiota gastrintestinal, resultando também em benefícios ao bem-estar e à saúde do hospedeiro15.

Como representante dos prebióticos podemos citar a inulina, glico-oligossacarídeos, galacto-oligossacarídeos, fruto-oligossacarídeos, xylo-oligossacarídeos, isomalto-oligossacarídeos, entre outros15,16. Segundo Chen e Walker16, a lactose, a lactulose e o lactitol, não digeridos e não absorvidos no intestino delgado, podem surtir efeito prebiótico no cólon.

Os fruto-oligossacarídeos (FOS) ou oligofrutoses são carboidratos complexos de configuração molecular que os tornam resistentes à ação hidrolítica da enzima salivar e intes-tinal, chegando intactos ao cólon. São formados a partir da hidrólise da inulina, que tem diversas funções no organismo, como alteração do trânsito intestinal, redução do colesterol plasmático e da hipertrigliceridemia, melhoram a biodis-ponibilidade de minerais e contribuem para o aumento da concentração das Bifidobacterium no cólon17. São moléculas presentes na cebola, raízes de almeirão, beterraba, chicória, alho, lecitinas, alcachofra, cereais, aspargos, banana, trigo e tomate. Também podem ser encontrados no mel e açúcar mascavo e em alguns tubérculos e bulbos18.

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Stürmer ES et al.

Atribui-se ao consumo de FOS a redução do potencial de várias doenças normalmente associadas ao elevado número de bactérias intestinais patógenas, como diarreia associada a antibióticos, doenças autoimunes, intoxicação alimentar, câncer, acne, cirrose hepática, constipação, distúrbios diges-tivos, alergias e intolerâncias a alimentos e flatulência19.

Estudos em animais comprovam a ação estimuladora dos prebióticos sobre a diferenciação das células T auxiliares (Th) em células T auxiliares do tipo 1 (Th1 - célula T “helper” 1, subtipo de linfócitos T auxiliar ), na redução dos níveis de imunoglobulinas E (IgE) total, na modulação da resposta imunológica e na prevenção das doenças alérgicas. Em humanos, há evidências de que o acréscimo de prebióticos às fórmulas infantis leva à produção de imunoglobulinas responsáveis pela modulação da tolerância oral em crianças e reduz o risco do advento de manifestações alérgicas20.

PRObIóTIcOs maIs UTIlIzaDOs

Para ser empregada como probiótico, a bactéria precisa ter identificação internacionalmente reconhecida, sobreviver à acidez gástrica e à ação dos sais biliares, ter efeito bené-fico ao hospedeiro comprovado in vivo e in vitro por meio de uma dose conhecida, ser capaz de se aderir ao muco ou epitélio intestinal, oferecer segurança comprovada e possuir a garantia da manutenção da viabilidade até o momento do consumo independente do veículo utilizado21,22.

As bactérias pertencentes ao gênero Lactobacillus, como L. Rhamnosus GG, Bifidobacterium e, em menor escala, Enterococcus faecium e Streptococcus thermophilus, bem como os fermentadores Saccharomyces boulardii, são mais empregados como suplementos probióticos, por terem sido isoladas de todas as porções do trato gastrintestinal humano hígido23. De acordo com Shah24, 56 espécies pertencentes ao gênero Lactobacillus e 29 espécies do gênero Bifidobacterium são consideradas como probióticos, entretanto, poucas são as linhagens com efeito probiótico bem demonstrado.

As Bifidobacterium são populares por estimularem o sistema imunológico, produzirem vitamina B, inibirem a multiplicação de patógenos, diminuírem a concentração de amônia e a colesterolemia e ajudarem a restabelecer a microbiota normal após tratamento com antimicro-bianos. Esses microrganismos comumente utilizados em intervenções dietéticas visam o progresso da saúde dos indivíduos25,26.

O gênero Lactobacillus é capaz de fermentar carboidratos produzindo ácido lático, caracterizando-se como homo ou hetero-fermentadores. Compreendem 56 espécies, sendo as mais utilizadas como suplemento dietético L. acidophilus, L. casei, L. helveticus, L. paracasei, L. fermentum, L. plantarum, L. bulgaricus, L. Salivarius27.

Os Lactobacillus são compostos pelas espécies L. casei, L. paracasei e L. rhamnosus, que possuem maior valor comercial para a indústria alimentícia e integram uma fração substancial da microbiota constituída por L. spp. na mucosa intestinal humana28.

Dentre os microrganismos mais estudados e tidos como probióticos, destaca-se a linhagem dos L. casei Shirota, que é o ingrediente ativo do Yakult®. O consumo regular de Yakult®

proporciona evidências diretas ou indiretas relacionadas à diminuição do risco de neoplasia de bexiga e supressão de neoplasia cólon-retal29.

Os Lactobacillus acidophilus estão presentes no intestino, na parede da vagina, no cérvix e na uretra, oferecendo proteção contra o acesso e a proliferação de microrganismos patogênicos30.

Rettger Cheplin, em 1935, evidenciou que desordens do sistema digestório podiam ser tratadas com a ingestão de leites fermentados, contendo um número elevado de L. acidophilus de origem humana. Assim, já se relacionavam distúrbios intes-tinais com o desbalanceamento da microbiota e L. acidophilus foi o primeiro microrganismo indicado para sua restauração31.

L. acidophilus produzem a enzima lactase, que cliva as moléculas de lactose presentes no leite em carboidratos mais simples para serem facilmente digeridos. Pessoas com intole-rância à lactose não produzem essa enzima, podendo assim beneficiar-se do uso de probióticos com L. acidophilus32.

O gênero Bifidobacterium faz parte da microbiota intes-tinal humana, principalmente das crianças, cerca de 85% a 99%. Com o aumento da idade, essas concentrações diminuem, ocupando o terceiro ou quarto gênero em termos de quantidade33.

Das 29 espécies do gênero, as mais usadas são B. bifidum, B. longum, B. lactis, B. infantis, B.animalis, B. adoles-centis, B. breve e B. Thermophilum34,35.

O Kefir é um leite fermentado, ligeiramente efervescente e espumoso, originário das montanhas do Cáucaso, do Tibet e da Mongólia. Resultante da ação da microbiota natural presente nos grãos de Kefir - leveduras fermentadoras e não fermentadoras de lactose, Lactobacillus casei, Bifidobacterium sp e Streptococcus salivarius subsp thermophilus36.

Devido à sua composição microbiológica e química, o Kefir pode ser considerado um produto probiótico complexo por possuir microrganismos vivos capazes de melhorar o equilíbrio da microbiota intestinal, produzindo benefícios à saúde de quem o consumir37.

Baseados em estudos taxonômicos e fisiológicos de bactérias láticas probióticas, os autores deduziram que a maioria dessas culturas não possuía a designação apropriada de espécie. A diferenciação adequada entre as espécies é essencial por razões de biossegurança em termos de saúde38.

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aNaTOmIa e mIcRObIOTa DO sIsTema DIgesTóRIO

O sistema gastrintestinal mede de 250 m2 a 400 m2

da boca até o ânus, formando um tubo de nove metros de comprimento, sendo uma importante linha de proteção do organismo contra o meio externo39.

O intestino é formado principalmente por três componentes que estão em contato permanente e se relacionam entre si, que são as células intestinais, os nutrientes e a microbiota40.

A microbiota intestinal é um conjunto de microrganismos comensais que evoluíram harmonicamente com seu hospedeiro, melhorando a saúde deste último41. Esses microrganismos envol-vidos no desenvolvimento do sistema imunológico e regulação da resposta a patógenos são essenciais para o estabelecimento e manutenção da tolerância imunológica da mucosa42.

A composição da microbiota intestinal está envolvida em vários processos fisiológicos, além de funções metabólicas do organismo, tais como a produção de vitaminas e outros substratos43. O ácido butírico e o butirato, presentes no lúmen do cólon após a digestão, regulam a diferenciação de células da mucosa do intestino e induzem a apoptose para controlar a inflamação e prevenir desenvolvimento de câncer44.

Mais de 500 espécies de bactérias estão abrigadas no sistema digestório e sua distribuição não é homogênea ao longo de sua extensão. O estômago e o intestino delgado possuem poucas espécies tanto aderidas ao seu epitélio, como livres no seu lúmen. O cólon contém um complexo e eficaz ecossistema microbiótico abrigando grande concen-tração de bactérias, chegando a atingir mais de 1011 a 1012 unidades formadoras de colônia por mililitro45.

Em seguida ao nascimento, começa a colonização do lactente, sendo diversos os fatores que interferem nesse processo: tipo de parto, microbiota intestinal materna, condições de higiene e o tipo de nutrição oferecida. Recém-nascidos que receberam aleitamento materno aumentaram rapidamente o número de Bifidobacterium em seu trato gastrintestinal, juntamente com os Lactobacillus, chegando a representar mais de 90% da microbiota intestinal já nos primeiros dias de vida46. Nos lactentes que recebem aleita-mento artificial, essas bactérias correspondem de 40 a 60% da microbiota, onde se encontram também bactérias dos gêneros Clostridium, Staphylococcus e Bacteróides14-16.

O acréscimo de galacto-oligossacarídeos (GOS) e fruto-oligos-sacarídeos (FOS) em fórmulas infantis promove o crescimento de Bifidobacterium, tornando a microbiota intestinal mais semelhante à de crianças amamentadas ao seio47. A estimulação microbiana é necessária para prevenir atopias, segundo a hipótese da higiene. Marschan et al.48 agregaram o aumento da proteína C-reativa em lactentes aos seis meses de idade com a diminuição de eczema atópico aos dois anos de vida, sugerindo que a inflamação influen-ciaria no processo alérgico a longo prazo.

O conteúdo protéico apropriado, a presença de lacto-ferrina, a maior quantidade de α-lactoalbumina, o baixo conteúdo de fosfatos, a presença de lactose, os nucleotídeos e os oligossacarídeos presentes no leite humano estimulam o efeito bifidogênico49. Contudo, recém-nascidos que receberam fórmulas infantis ou leite de vaca integral, sem a composição característica para causar este efeito, desenvolveram, conse-quentemente, microbiota intestinal diferente das amamentadas no seio, prevalecendo nelas Bacteroides e Enterobacteriaceae50.

A microbiota do indivíduo se torna devidamente instalada dos 18 aos 24 meses de idade e tende a ser estável durante toda a vida51, contendo de 400 a 1.000 espécies de bactérias, das quais 30 a 40 são as predominantes. Cerca de 3% das espécies são anaeróbias facultativas e 97% são anaeróbias. Julga-se saudável a microbiota intestinal onde haja grande participação dos Lactobacillus e das Bifidobacterium14-16.

As Bifidobacterium e os Lactobacillus são considerados não-patogênicos ou benéficos, pois realizam atividades biológicas positivas na saúde humana, por isso tornaram-se alvos comuns das intervenções dietéticas51.

Alterações podem ser observadas no equilíbrio da micro-biota gastrintestinal em condições patológicas, como pelo uso de antimicrobianos e tratamento imunossupressor ou por ocasião de infecções intestinais52.

Já existem estudos que demonstram que a seleção bacte-riana inicial dentro do trato gastrintestinal seja em parte deter-minada geneticamente. Em pesquisa realizada com gêmeos adultos monozigóticos, morando separados, encontrou-se semelhança maior na composição da microbiota do que entre indivíduos não relacionados53. Segundo uma hipótese, o genótipo determina o padrão de colonização, através dos sítios de adesão na mucosa intestinal. Há uma especificidade na ligação da bactéria com o receptor de mucosa, o que seleciona a colonização do hospedeiro. O padrão desses locais de adesão é geneticamente determinado53.

Além da pré-determinação dos sítios de adesão, o hospedeiro ainda pode regular a população bacteriana por meio do sistema imune53. Existem evidências experimentais de que a Imunoglobulina A (IgA) secretória operaria como mediador dessa seleção bacteriana. Houve propagação inco-erente e demasiada de bactérias anaeróbias na colonização intestinal de uma linhagem de ratos deficientes de IgA e a recomposição da microbiota habitual após a normalização da produção de IgA secretória54.

As bactérias muitas vezes são lembradas por sua capaci-dade de provocar infecção, em detrimento aos seus efeitos benéficos. Estudos clínicos e experimentais têm evidenciado que a interação micróbio-hospedeiro pode influenciar favo-ravelmente a saúde humana, de diversas maneiras: funções antibacterianas (competição por nutrientes; competição por sítios de adesão; produção de bacteriocinas - proteínas

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Stürmer ES et al.

peristálticos e impedindo que bactérias patogênicas, como Salmonella typhimurium e Yersinia enterocolitica, e linhagens patogênicas de Escherichia coli desempenhem seus efeitos enteropatogênicos. Por exemplo, o Lactobacillus plantarum sintetiza adesinas para receptores intestinais que contêm manose. Competem, assim, com os sorotipos de Escherichia coli, que necessitam ligar-se às células intestinais por meio desses receptores para exercer sua atividade patogênica60.

Os efeitos imunológicos dos probióticos incluem aumento da secreção de interferon gama em pacientes com alergia a leite de vaca e dermatite atópica, provavelmente em decor-rência do desvio da resposta imunológica para um perfil Th1. Assim, a presença desses agentes no trato gastrintes-tinal poderia auxiliar no desenvolvimento de uma resposta tolerogênica61.

Diversas evidências sugerem também, entre outras coisas já citadas, a redução do número de bactérias envolvidas na pró-carcinogênese e mutagênese. A redução das enzimas β-glicuronidase e nitroredutase, produzidas por bactérias patogênicas, leva à hidrólise de compostos carcinogênicos, reduzindo as substâncias nocivas e, assim, diminuindo o risco de neoplasia62.

A administração de Lactobacillus rhamnosus linhagem GG às gestantes, no período pré-natal, mostrou-se eficaz na prevenção das atopias em crianças consideradas de alto risco63.

INDIcaÇões DO UsO De PRObIóTIcOs

A indicação do uso de probióticos tem sido investigada no tratamento ou na prevenção de infecções intestinais, principalmente as provocadas por vírus, Clostridium diffi-cile, outras espécies de bactérias causadoras de enterites (alguns sorotipos de Escherichia coli, Salmonela, entre outras), e de enterites inespecíficas, como a diarreia dos viajantes64. Estudos clínicos demonstraram que bactérias ácido-lácticas, tais como L. rhamnosus GG, apresentam efeitos positivos no tratamento de gastrenterites por rotavírus em crianças65. Ensaios in vitro verificaram que algumas espécies de probióticos, principalmente Lacto-bacillus e Bifidobacterium, induziram os macrófagos a produzirem citocinas inibidoras da replicação viral66, expli-cando, assim, a atividade dessas bactérias no tratamento das gastrenterites virais.

Há estudos que demonstram que algumas linhagens selecionadas de Lactobacillus (L. rhamnosus GR-1 e L. reuteri B-54 e RC-14) podem reduzir a recorrência de infecções do trato urinário e o risco de vaginites67.

No primeiro ensaio duplo-cego realizado com porta-dores de câncer polipectomizados68, constatou-se que a administração de probióticos Bifidobacterium lactis Bb12 e Lactobacillus delbreuckii rhamnosus GG em associação

metabolicamente ativas, que auxiliam na destruição de microrganismos indesejáveis; estímulo para o sitema imune; produção de um ambiente fisiologicamente restritivo), imuno-moduladoras (salvamento energético; nutrição do colonócito; desenvolvimento de tolerância imunológica; conversão do colesterol em coprastanol), metabólico-nutricional (inativação da tripsina; síntese de vitamina K, conversão de bilirrubina em urobilina), restauração da permeabilidade intestinal (produção de muco conferindo eficácia do papel de barreira da mucosa intestinal) e digestão de proteínas no trato gastrintestinal51,55.

mecaNIsmO e mODO De aTUaÇÃO Das bacTéRIas PRObIóTIcas

Metchnikoff11 observou os benefícios dos probióticos ao relacionar o consumo de leite fermentado com a maior longevidade de campesinos búlgaros.

Em 1930, no Japão, Shirota isolou uma espécie de Lactoba-cillus que vem sendo usada na produção de um leite fermentado que é comercializado há anos, inclusive no Brasil. Tanto os Lactobacillus como as Bifidobacterium foram identificados primei-ramente nas fezes de crianças alimentados com leite humano.

As bactérias probióticas só apresentam efeitos biológicos no ambiente intestinal se atingirem um número mínimo. Por exemplo, o número de L. rhamnosus para reduzir significati-vamente a ocorrência da chamada diarreia dos viajantes é de 109 UFC/g56. Assim, considerando um consumo de produtos lácteos de 100 g, estes devem conter pelo menos 107 UFC/g de bactérias probióticas viáveis no momento da compra do produto. Esse é o número recomendável por diversos autores57.

Os probióticos têm sido estudados no tratamento da diarreia aguda infecciosa na infância, na prevenção e tratamento da diarreia associada ao uso de antibióticos e na prevenção da recorrência da doença de Crohn58. Em pacientes internados em UTI, os probióticos mostraram-se capazes de substituir a microbiota patogênica por bactérias comensais e interagir com o sistema imunológico59.

Os Lactobacillus e as Bifidobacterium produzem compostos orgânicos decorrentes da atividade fermentativa, que aumentam a acidez do intestino, impedindo a multipli-cação de bactérias patogênicas no intestino. Elas também têm a propriedade de produzirem as bacteriocinas15.

A disponibilidade de nutrientes é um dos fatores limitantes para o crescimento bacteriano na luz intestinal. A competição é maior no colón distal, onde existe menor quantidade de resíduos alimentares. O aumento do número de Lactobacillus e Bifidobacterium não deixaria a proliferação de bactérias consideradas patogênicas ocorrer no hospedeiro15,16.

Uma das ações atribuídas aos probióticos é a capaci-dade de aderência a certos tipos de receptores presentes na mucosa intestinal, não sendo eliminados pelos movimentos

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com prebióticos produziu alterações positivas em vários biomarcadores de câncer colo-retal. Pode-se constatar que nas populações que têm o hábito de consumir grandes quantidades de produtos lácteos contendo Lactobacillus ou Bifidobacterium, os casos de câncer de cólon são menores. O consumo regular de leite fermentado contendo o probió-tico L. casei foi considerado responsável pela diminuição da recorrência de câncer superficial de bexiga69.

beNefícIOs DOs PRObIóTIcOs

Três trabalhos com prebióticos utilizaram a mistura GOS:FOS (9:1) em fórmulas infantis em lactentes nos primeiros meses de vida70,71. Os efeitos foram a alteração da microbiota intestinal, promoção do efeito bifidogênico e a redução na incidência de doenças alérgicas (eczema atópico, broncoespasmo de repetição e urticária) nos primeiros dois anos de vida em crianças com risco para atopias.

Em relação aos probióticos, há alguns trabalhos publi-cados que utilizaram linhagens na forma de cápsulas, pó ou acrescentadas a fórmulas infantis, com doses variáveis ao dia. Eles incluíram gestantes, crianças e adultos na prevenção e no tratamento de doenças alérgicas (dermatite atópica, alergia ao leite de vaca, rinite e asma). Os microrganismos utilizados foram L. rhamnosus (GG), B. lactis, L. casei, L. paracasei, L. reuteri, L. acidophilus, B. longum, B. breve e P. freudenreichii sp72.

Os benefícios da ingestão de probióticos são, entre outras coisas, o controle das infecções intestinais, o estímulo da motilidade intestinal, a melhor absorção de determinados nutrientes, a melhor utilização de lactose e o alívio dos sintomas de intolerância a esse carboidrato, a diminuição dos níveis de colesterolemia, o efeito anticarcinogênico e o estímulo do sistema imunológico, devido ao estímulo da produção de anticorpos e da atividade fagocítica contra

patógenos no intestino e em outros tecidos, além da exclusão competitiva e da produção de compostos antimicrobianos73.

P R I N c I Pa I s P R O D U T O s c O N T e N D O PRObIóTIcOs

A escolha de bactérias probióticas baseia-se nos seguintes critérios: o gênero ao qual pertence a bactéria ser de origem humana, estável frente ao ácido e à bile, capaz de aderir à mucosa intestinal e colonizar, ao menos temporariamente, o trato gastrintestinal humano, capaz de produzir compostos antimicrobianos e ser metabolicamente ativo no nível do intes-tino, não apresentar patogenicidade e nem devem estar asso-ciadas a outras doenças tais como endocardite, não possuir genes determinantes de resistência aos antimicrobiana73,74.

Os principais produtos contendo culturas probióticas são os derivados do leite, que podem ser adicionados separados ou em conjunto com outras bactérias lácticas, durante ou após a fermen-tação, ou ao produto fresco antes de sua comercialização27.

A Food and Agriculture Organization (FAO) da Organi-zação Mundial da Saúde iniciou a compilação de estudos disponíveis, necessários para o estabelecimento de alega-ções de propriedades funcionais dos alimentos contendo probióticos para subsidiar o Codex quanto a informações que deveriam fazer parte da rotulagem desses alimentos21.

Alguns fabricantes desenvolveram e licenciaram suas próprias bactérias probióticas como Lactobacillus johnsonii (Nestlé), Lactobacillus GG (Valio), LA7 (Bauer), Causido (MD Foods) e Lacticel (Danone). O leite fermentado de origem japonesa contendo L. casei Shirota (Yakult) expande-se tanto na Europa quanto no Reino Unido75,76.

Na Tabela 1, são citados os grupos de alimentos, marcas registradas dos mesmos e quais são os microrganismos probióticos contidos em cada produto.

Tabela 1 – Grupo de alimentos que contêm probióticos.ANSG

Grupo Produto Produtor ProbióticosLeite fermentado Yakult Yakult L. casei linhagem Shirota

Chamyto Nestlé L. johnsoniiLeite fermentado L. helveticus

Parmalat Parmalat L. caseiVigor Club- Vigor B. lactisPoke-mons Batavo L. acidophilus

Leite fermentado aromatizado Batavito Nestlé L. caseiLC1 Active (sabor laranja) Batavo L. acidophilus

L. caseiL.bulgaricus

L.acidophilus NCC 208S. thermophilus

Iogurte Iogurte Biofibras Parmalat B. lactisL. acidophilus

DietalactB. lactis

Danone L. acidophilusActivia DanRegularis® é a Bífidobacterium animalis DN173010

Fonte: Adaptado76.

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Stürmer ES et al.

cUlTURas PRObIóTIcas NOs PRODUTOs lácTeOs

Segundo Parvez et al.77, a ação dos probióticos nas fermentações durante a fabricação de produtos lácteos pode implicar na conservação do leite, pela produção de ácido lático e de outros compostos antimicrobianos e a produção de compostos aromáticos e outros metabólitos os quais irão preencher o produto com qualidades sensoriais desejadas pelo consumidor, melhorar o valor nutricional do produto alimentício por intermédio da liberação de aminoácidos livres ou da síntese de vitaminas e, por fim, fornecer propriedades terapêuticas ou profiláticas.

Os laticínios colaboram para a sobrevivência dos probióticos ao suco gástrico, por ter efeito tamponante e protetor78. A indústria de laticínios encontrou nas culturas probióticas uma fórmula para o desenvolvimento de novos produtos79. Por isso, diversos laticínios probióticos são dispo-níveis comercialmente e a multiplicidade desses produtos continua em ampliação80.

Para aumentar a multiplicação de um probiótico, a adição de outra espécie probiótica em cocultura é uma alternativa. Entretanto, deve-se verificar a compatibilidade entre as culturas a serem usadas. Gomes e Malcata32 comprovaram que Bifidobacterium lactis se multiplica mais em cocultura com Lactobacillus acidophilus.

Todos os aspectos relacionados à obtenção das linhagens probióticas, para posterior adição aos produtos alimentícios, devem ser muito bem determinados, já que as tecnologias de fermentação, de secagem e de microencapsulação das culturas influenciam a funcionalidade dos probióticos79.

cONclUsÃO

Por meio desta revisão da literatura foi possível comprovar os benefícios que o uso regular de alimentos contendo probióticos pode proporcionar tanto diretamente na microbiota intestinal humana quanto, consequentemente, nos demais sistemas.

A estabilidade da microbiota intestinal normal é funda-mental para o bom funcionamento do sistema imunológico e para diversas funções metabólicas do organismo. Entretanto, diversos fatores podem alterar sua composição, entre eles, certos hábitos de vida e o uso de medicamentos.

Uma microbiota intestinal saudável e equilibrada resulta em um desempenho normal das funções fisiológicas do hospedeiro, o que irá garantir uma melhoria na qualidade de vida do indivíduo.

A inclusão de alimentos probióticos na alimentação humana tende a estimular o crescimento de determinados microrganismos benéficos para o hospedeiro. Nos últimos anos, houve aumento do interesse pelos benefícios terapêu-ticos dos probióticos.

Os efeitos dos microrganismos probióticos e dos ingre-dientes prebióticos podem ser acelerados por meio de sua associação, dando origem aos alimentos funcionais. As informações geradas ao longo dos últimos anos indicam que vários probióticos têm, além de sua atividade como agentes de crescimento e reguladores da microbiota das mucosas, efeito imunomodulador.

A qualidade dos produtos alimentícios e a sua influência sobre a nutrição humana vêm garantindo lugar de destaque nos meios científicos. Dentre estes se destacam os leites fermentados, que são resultantes da fermentação microbio-lógica do leite.

O papel direto dos microrganismos presentes no leite fermentado, no sentido de propiciar, preventivamente, uma microbiota intestinal saudável e equilibrada a quem o consome, se dá com o consumo regular desses alimentos.

cONsIDeRaÇões fINaIs

Estudos nesse sentido devem ser cada vez mais estimu-lados para melhor compreensão sobre a interação entre a microbiota intestinal e o hospedeiro, abrindo novas possibili-dades de produzir novos produtos alimentícios que promovam a saúde do consumidor, através de ações microbianas benéficas no intestino.

RefeRÊNcIas 1. Sanders ME. Overview of functional foods: emphasis on probiotic

bacteria. Int Dairy J. 1998;8:341-7. 2. World Health Organization. Resolution WHA57.17. Global

strategy on diet, physical activity and health. Proceedings of the 57th World Health Assembly, 2004, 22 May. Geneva: World Health Organization; 2004.

3. World Health Organization. The World Health Report. Shaping the future. Geneva: World Health Organization; 2003.

4. Roberfroid MB. Concept in functional foods: the case of inulin and oligofructose. J Nutr. 1999;129:1398-401.

5. FAO/WHO. Guidelines for the evaluation of probiotics in food. Food and agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Working group report. London: World Health Organization;2002.

6. Lilly DM, Stillwell RH. Probiotics: growth promoting factors produced by microorganisms. Science. 1965;147:747-8.

7. Fuller R. Probiotics in man and animals. J Appl Bacteriol. 1989;66:365-78.

8. Rycroft CE, Jones MR, Gibson GR, Rastall RA. A comparative in vitro evaluation of the fermentation properties of prebiotic oligosaccharides. J Applied Microbiol. 2001;91:878-87.

9. Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization. Evaluation of health and nutritional proper-ties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria. Córdoba: World Health Organization;2001. 34p.

10. Sanders ME. Probiotics: considerations for human health. Nutr Rev. 2003;61:91-9.

11. Metchnikoff E. The prolongation of life. London: Heinemann;1907.12. Sonal S. et al. Probiotics: friendly microbes for better health.

The Internet Journal of Nutrition and Wellness;2008.

271



13. Mennickent S, Green K. Los probióticos y su utilidad terapêu-tica. Ciencia Ahora, 2009;24, año 12.

14.CoppaGV,BruniS,MorelliL,SoldiS,GabrielliO.Thefirstprobiotic in humans: human milk oligosaccharides. J Clin Gastroenterol. 2004;38:S80-3.

15.FooksLJ,GibsonGR.Probioticsasmodulatorsofthegutflora.Br J Nutr. 2002;88:S39-S49.

16. Chen CC, Walker WA. Probiotics and prebiotics: role in clinical disease states. Adv Pediatr. 2005; 52:77-113.

17. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of human colonic microbiota: introducing the concept of the prebiotics. J Nutr. 1995;125:1401-12.

18. Passos LML, Park YK. Frutooligossacarídeos: implicações na saúde humana e utilização em alimentos. Cienc Rural. 2003;33:385-90.

19. Yun JW. Fructooligosaccharides: occurrence, preparation and applications. Enzyme Microb Technol. 1996;19:107-17.

20. Van Hoffen E, Ruiter B, Faber J, M’Rabet L, Knol EF, Stahl B, etal.Aspecificmixtureofshort-chaingalacto-oligosaccharidesand long-chain fructo-oligosaccharides induces a beneficialimmunoglobulin profile in infants at high risk for allergy.Allergy. 2009;64:484-7.

21. Pineiro M, Stanton C. Probiotic bacteria: legislative framework - requirements to evidence basis. J Nutr. 2007;137:850S-3S.

22. Zuccotti GV, Meneghin F, Raimondi C, Dilillo D, Agostoni C, Riva E, et al. Probiotics in clinical practice: an overview. J Int Med Res. 2008;36:1A-53.

23. Chartesis WP. Ingredient selection criteria for probiotic micro-organisms in functional dairy foods. Int J Dairy Technol. 1998;51:123-36.

24.ShahNP.Functionalculturesandhealthbenefits.IntDairyJ.2007;17:1262-77.

25. Picard C, Fioramonti J, Francois A, Robinson T, Neant F, Matu-chanskyC.Reviewarticle:bifidobacteriaasprobioticagentsphysiologicaleffectsandclinicalbenefits.AlimentPharmacolTher. 2005;22:495-512.

26. Novik GI, Samartsev AA, Astapovich NI, Kavrus MA, Mikhalyuk AN. Biological activity of probiotic microorga-nisms. Appl Biochem Microbiol. 2006;42:166-72.

27. Santos LC, Cançado IAC. Probióticos e prebióticos: vale a pena incluí-los em nossa alimentação! SynThesis Revista Digital FAPAM. 2009;1.

28. Buriti FCA, Saad SMI. Bactérias do grupo Lactobacillus casei: caracterização, viabilidade como probióticos em alimentos e sua importância para a saúde humana. Arch Latinoam Nutr. 2007;57(4):373-80.

29. Faria CP, Benedet HD, Guerroue J. Parâmetros de produção de leite de búfala fermentado por Lactobacillus casei. Pesq Agro-pecuária Bras. 2006;41(3):511-6.

30. HEALTH; AGE. Lactobacillus acidophilus. Disponível em: http://www.healthandage.com/html/res/com/ConsSupple-ments/Lactobacillusacidophiluscs.html . Acesso: 17/10/2011.

31. Ferreira CLLF. Grupo de Bactérias láticas: caracterização tecno-lógica e aplicação de bactérias probióticas. In: Ferreira CLLF, ed. Prebióticos e probióticos: atualização e prospecção. Viçosa: Célia L.L.Ferreira; 2003. p.7-33.

32.GomesAMP,MalcataFX.Bifidobacteriumspp.andLactoba-cillus acidophillus: biological, biochemical, technological and therapeutical properties relevant for use as probiotics. Trends Food Sci Technol. 1999;10:139-57.

33.BritoIP,FaroZP.Bifidobactérias:umafortetendênciadeusocomo probióticos. Rev Higiene Alimentar. 2004;18(120):32-6.

34. Fuchs RHB. Iogurte de soja suplementado com oligofrutose e inulina. Rev Ciênc Tecnol Alimentos. 2005;25(1).

35. Saad SMI. Probióticos e prebióticos: o estado da arte. Rev Bras Ciênc Farmac. 2006;42:1-16.

36. Deeth HC, Tamine AY. Yogurt: nutritive and therapeutic aspects. J Food Protect. 1981;44:78-86.

37. Weschenfelder S, Carvalho CH, Wiest MJ. Saberes e fazeres sobre o Kefir como alimento lácteo probiótico. 1ª ed. PortoAlegre: Evangraf; 2010.112p.

38.KleinG,PackA,BonaparteC,ReuterG.Taxonomyandphysio-logy of probiotic lactic acid bacteria. Int J Food Microbiol. 1998;41:103-25.

39. Hawrelak JA, Myers SP. The causes of intestinal dysbiosis: a review. Altern Med Rev. 2004;9(2):180-97.

40.BourliouxP,KoletzkoB,GuarnerF,BraescoV.Theintestineanditsmicrofloraarepartnersfortheprotectionofthehost:reporton the danone symposium “The intelligent intestine”. Am J Clin Nutr. 2003;78:675-83.

41. Ley RE, Peterson DA, Gordon JI. Ecological and evolutionary forces shaping microbial diversity in the human intestine. Cell. 2006;124:837-48.

42. Yamamoto M, Sato S, Hemmi H, Sanjo H, Uematsu S, Kaisho T, et al. Essential role for TIRAP in activation of the signaling cascade shared by TLR2 and TLR4. Nature. 2002;420:324-9.

43.GassullMA.Theintestinallumenasatherapeutictargetininflamma-tory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24(Supl. 3):90-5.

44. Collard TJ, Guy M, Butt AJ, Perks CM, Holly JM, Paraskeva C, et al. Transcriptional upregulation of the insulin-like growth factor binding protein IGFBP-3 by sodium butyrate increases IGF-independent apoptosis in human colonic adenoma-derived epithelial cells. Carcinogenesis. 2003;24:393-401.

45. Hart AL, Stagg AJ, Frame M, Graffner H, Glise H, Falk P, et al. Theroleofthegutflorainhealthanddisease,anditsmodificationas therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1383-93.

46. Harmsen HJ, Wildeboer-Veloo AC, Raangs GC, Wagendorp AA, KlijnN,BindelsJG,etal.Analysisofintestinalfloradevelopmentinbreast-fedandformula-fedinfantsbyusingmolecularidentificationand detection methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30:61-7.

47. Moro GE, Stahl B, Fanaro S, Jelinek J, Boehm G, Coppa GV. Dietary prebiotic oligosaccharides are detectable in the faces of formula-fed infants. Acta Paediatr Suppl. 2005;94:27-30.

48. Marschan E, Kuitunen M, Kukkonen K, Poussa T, Sarnesto A, Haahtela T, et al. Probiotics in infancy induce protective immune profilesthatarecharacteristicforchroniclow-gradeinflamma-tion.ClinExpAllergy.2008;38:611-8.

49. Coppa GV, Zampini L, Galeazzi T, Gabrielli O. Prebiotics in human milk: a review. Dig Liver Dis. 2006;38:S291-4.

50. Murray CS, Tannock GW, Simon MA, Harmsen HJ, Welling GW, Custovic A, et al. Fecal microbiota in sensitized wheezy and non-sensitized non-wheezy children: a nested case-control study.ClinExpAllergy.2005;35:741-5.

51. Cummings JH, MacFarlane GT. Gastrointestinal effects of prebiotics. Br J Nutr. 2002;87:145-51.

52. Tannock GW. Commentary: remembrance of microbes past. Int J Epidemiol. 2005;34:13-5.

53.ToivanenP,VaahtovuoJ,EerolaE.Influenceofmajorhistocom-patibilitycomplexonbacterialcompositionoffecalflora.InfectImmun. 2001;69:2372-7.

54. Susuki K, Meek B, Doi Y, Muramatsu M, Chiba T, Honjo T, et al.Aberrant expansion of segmented filamentous bacteria inIgA-deficientgut.ProcNatlAcadSciUSA;2004;101:1981-6.

55.MackDR.ExtracellularMUC3mucinsecretionfollowsadhe-rence of Lactobacillus strains to intestinal epithelial cells in vitro. Gut. 2003;52(6):827-33.

56.Oksanen P, Salminen S, SaxelinM,Hämäläinen P, Ihantola-Vormisto A, Muurasniemi-Isoviita L, et al. Prevention of traveler’s diarrhea by Lactobacillus GG. Ann Med.1990;22:53-6.

57. Vinderola CG, Reinheimer JA. Enumeration of L. casei in the presence of L. acidophilus,bifidobacteriaandlacticstarterbacteriain fermented dairy products. Int Dairy J. 2000;10(4):271-5.

58. Canani RB, Cirillo P, Terrin G, Cesarano L, Spagnuolo MI, De Vincenzo A, et al. Probiotics for treatment of acute diarrhea in children:randomizedclinicaltrialoffivedifferentpreparations.BMJ. 2007;335(7615):340.

272


Stürmer ES et al.

local de realização do trabalho: Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil.

59. Manley KJ, Fraenkel MB, Mayall BC, Power DA. Probiotic treatment of vancomycin-resistant enterococci: a randomised controlled trial. Med J Aust. 2007;186(9):454-7.

60. Marco ML, Pavan S, Kleerebezem M. Towards understanding molecular modes of probiotic action. Curr Opin Biotechnol. 2006; 17:204-10.

61. Pohjavuori E, Viljanen M, Korpela R, Kuitunen M, Tiittanen M, Vaarala O, et al. Lactobacillus GG effect in increasing IFN gamma production in infants with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:131-6.

62. De Moreno De Leblanc A, Perdigon G. Reduction of beta-glucuronidase and nitroreductase activity by yogurt in a murine colon cancer model. Biocell. 2005;29(1):15-24.

63.Kalliomäki M. Probiotics in primary prevention of atopicdisease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2001;357(9262):1076-9.

64. Gionchetti P. Probiotics in gastroenterology. Curr Opin Gastro-enterol. 2002;18(2):235-59.

65. Salminen SJ. Probiotics that modify disease risk. J Nutr. 2005;135(5):1294-8.

66. Ivec M. Interactions of macrophages with probiotic bacteria lead to increased antiviral response against vesicular stomatitis virus. Antiviral Res. 2007;75(3):266-74.

67. Reid G, Bruce AW. Probiotics to prevent urinary tract infections: the rationale and evidence. World J Urol. 2006;24(1):28-32.

68. Rafter J. Dietary symbiotics reduce cancer risk factors in polypectomized and colon cancer patients. Am J Clin Nutr. 2007;85(2):488-96.

69. Ohashi Y. Habitual intake of lactic acid bacteria and risk reduction of bladder cancer. Urologia Internationalis. 2002;68(4):273-80.

70. Scholtens PA, Alliet P, Raes M, Alles MS, Kroes H, Boehm G, et al. Fecal secretory immunoglobulin A is increased in healthy infants who receive a formula with short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides. J Nutr. 2008;138:1141-7.

71. Moro G, Arslanoglu S, Stahl B, Jelinek J, Wahn U, Boehm G. Amixtureofprebioticoligosaccharidesreducestheincidenceofatopicdermatitisduringthefirstsixmonthsofage.ArchDisChild. 2006;91:814-9.

72.HuurreA,LaitinenK,RautavaS,KorkeamäkiM,IsolauriE. Impact of maternal atopy and probiotic supple-mentation during pregnancy on infant sensitization: a double-blindplacebo-controlled study.ClinExpAllergy.2008;38:1342-8.

73. Lee YK, Nomoto K, Salminen S, Gorbach SL. Handbook of probiotics. New York:Wiley;1999. 211p.

74.SaarelaM,MogensenG,FondénR,MättöJ,Mattila-SandholmT.Probiotic bacteria: safety, functional and technological proper-ties. J Biotechnol. 2000;84:197-215.

75. Daly C, Gerald FF, O’Connor L, Davis R. Technological and health benefitsofdairystartercultures.IntDairyJ.1998;8:195-205.

76. Oliveira M, Sivieri K, Alegro J, Saad S. Aspectos tecnológicos de alimentos funcionais contendo probióticos. Rev Bras Cienc Farm. 2002;38(1):1-21.

77. Parvez KA, Malik S, Kang SAH, Kim H-Y. Probiotics and their fermentedfoodproductsarebeneficialforhealth.JApplBacte-riol. 2006;100:1171-85.

78. Ross RP, Desmond C, Stanton C. Overcoming the technological hurdles in the development of probiotic foods. J Appl Microbiol. 2005;98:1410-7.

79. Champagne CP, Gardner NJ, Roy D. Challenges in the addi-tion of probiotic cultures to foods. Crit Rev Food Sci Nutr. 2005;45:61-84.

80. Stanton C, Desmond C, Coakley M, Collins JK, Fitz-gerald GF, Ross RP. Challenges facing development of probiotic-containing functional foods. In: Farnworth ER, ed. Handbook of fermented functional foods. Boca Raton: CRC Press;2003. p.27-58.

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Contagem de carboidratos aplicado ao planejamento nutricional de pacientes com diabetes melittusAArtigo de Revisão

Unitermos: Carboidratos na dieta. Planejamento alimentar. Diabetes mellitus. Insulina.

Key words: Dietary carbohydrates. Food planning. Diabetes mellitus. Insulin

Endereço para correspondência:Simone Côrtes CoelhoRua Prof. José de Souza Herdy, 1.160 – Vinte e Cin-co de Agosto – Duque de Caxias, RJ, Brasil – CEP: 25071-202E mail: [email protected]

Submissão7 de dezembro de 2011

Aceito para publicação3 de março de 2012

RESUMOO Diabetes Mellitus (DM) é uma doença caracterizada pela ausência da secreção de insulina ou pela insulino-resistência associada ou não a queda da sua produção. Uma alimentação equilibrada e completa em nutrientes é base fundamental para retardar ou até evitar as complicações associadas à doença. O objetivo deste estudo foi demonstrar a técnica da contagem de carboidratos no planejamento nutricional de pacientes portadores de DM, bem como os desafios para sua implantação nos serviços de saúde e o papel da equipe multidisciplinar na atenção a esse paciente. O trabalho consiste em uma pesquisa de revisão de literatura sendo utilizados dados dos últimos 15 anos. Com a realização deste estudo foi possível observar os benefícios que a Contagem de Carboidratos proporciona aos pacientes, destacando-se dentre eles o melhor controle glicêmico com redução da HbA1C. Foi obser-vado, também, que a atuação da equipe multidisciplinar é fundamental para sucesso do tratamento do paciente diabético, bem como a educação em diabetes, sendo que o pouco enfoque dado ao tema nas graduações de Saúde ainda é um desafio a ser superado.

ABSTRACTThe Diabetes Mellitus (DM) is a disease attribute to the no insulin secretion or to the insulin resistance together or not the low insulin production. A well-balanced diet and complete in nutrient is elemental base to delay or until avoid the complications associate the disease. The objective of this study was to show the carbohydrate counting technic in the meal-planning of patients with DM, like that the challenges to the your implantation in the heath services and the multiprofessional care in the attention for this patient. With the this study realization was possible to observe the advantages that the carbohydrate counting give to your patients, detached among that the A1C diminution, was too observed that the multiprofessional care is elemental to the success of the diabetic patient treatment like that the diabetic education.

Bianca da Silva Oliveira¹ Simone Côrtes Coelho²

1. Nutricionista graduada pela Universidade do Grande Rio – Unigranrio, Duque de Caxias, RJ, Brasil.2. Docente da Universidade do Grande Rio – Unigranrio, Duque de Caxias, RJ, Brasil.

Contagem de carboidratos aplicado ao planejamento nutricional de pacientes com diabetes melittusCarbohydrate counting applied in the nutritional plan of diabetes mellitus’s patient

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Oliveira BS & Coelho SC

INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença caracterizada pela ausência da secreção de insulina ou pela insulino-resistência associada ou não à queda da sua produção; os tipos mais comuns são o DM tipo 1 e o DM tipo 21.

O DM tipo 1 é caracterizado pela ausência da produção de insulina, decorrente da destruição autoimune das células beta pancreáticas, esse tipo é mediado por marcadores imunológicos anti-ilhotas e anti-insulina. Quando não detectados esses autoanticorpos, temos então o Diabetes do tipo idiopático, onde a causa da destruição das células beta pancreáticas é desconhecida. O tratamento de única escolha para o DM tipo 1 é a utilização de insulina via subcutânea2,3.

O DM tipo 2 pode ser decorrente da resistência dos tecidos à ação da insulina ou a diminuição da sua produção, inicialmente ocorre uma elevação na produção de insulina para compensar a resistência, nessa fase, o quadro ainda pode ser reversível, mas com o tempo as células beta pancreáticas sofrem exaustão, o que leva à diminuição de sua produção, se instalando permanentemente o quadro de DM tipo 24.

O número crescente de casos de DM tipo 2 em crianças e adolescentes foi inicialmente observado há duas décadas em canadenses e índios americanos suscetíveis à doença. Esse fato se explica em parte pelo grande aumento da obesidade, aproximadamente de 70% a 90% das crianças com DM tipo 2 são obesas, dentre elas 38% são mórbidas5.

Cerca de 90% a 95% dos casos de diabetes são do tipo 2, e de 10% a 15% do tipo 1. O desenvolvimento do tipo 1 pode ser rápido e progressivo, especialmente em crianças e adolescentes, dentre os quais 25% apresentam como quadro inicial da doença a cetoacidose diabética5.

São diversas as consequências que o DM traz, dentre elas estão: complicações vasculares, nefropatias, retinopa-tias, neuropatias, hipertensão e dispilidemias. O impacto econômico causado é de grande importância nos serviços de saúde devido aos custos com o tratamento das compli-cações causadas, sendo assim, é imperativo que se evitem os agravos que o DM traz e que se criem ferramentas para evitar ou mesmo retardar as complicações da doença2.

A adesão do paciente diabético ao tratamento dietético é ainda um grande desafio; até 1921, antes da descoberta da insulina, os pacientes chegavam a falecer de inanição devido à “dieta da fome” que era aplicada ao tratamento do DM. Após esse período, houve constante evolução da dieta recomendada, a dieta evoluiu junto às novas pesquisas, sendo o ponto principal o bom controle metabólico, seguido da melhor qualidade de vida para o paciente; apesar das mudanças tornarem o plano alimentar mais flexível, elas não consideravam as preferências individuais do paciente, o que dificultava a adesão ao tratamento.

Uma alimentação equilibrada em calorias e nutrientes é o princípio fundamental para um bom controle metabólico do paciente diabético, tanto do tipo 1 como do tipo 2. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes6, a recomendação da ingestão diária de carboidratos é de 50% a 60%, de proteínas entre 15% e 20%, e de lipídios até 30%.

Em 1935, a Contagem de Carboidratos foi iniciada na Europa, sendo uma das estratégias nutricionais utilizadas pelo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), que, em 1993, anunciaram que essa técnica se mostrou eficaz no controle glicêmico dos participantes do estudo, isso foi devido ao adequado tratamento das hipoglicemias, ajuste da insulina de acordo com a refeição, rápido tratamento das hiperglicemias e, principalmente, a maior adesão ao plano alimentar. Em 1994, a American Diabetes Association (ADA) adotou a nova estratégia nutricional; o tema começou a ser abordado no Brasil em 1997, em simpósios, congressos e fóruns sobre diabetes7.

A Contagem de Carboidratos é uma técnica atual que vem facilitando e individualizando o plano alimentar do paciente diabético, o que é fundamental para adesão do tratamento e, assim, melhorar seu controle metabólico. Ela baseia-se no fato de que quase 100% dos carboidratos inge-ridos são convertidos em glicose, no caso das proteínas, a conversão é em torno de 50%, e os lipídios em apenas 10%5,8.

Por volta de 1980, as Associações Britânica e Americana de Diabetes mudaram a estratégia de uma dieta restrita em carboidratos para indivíduos diabéticos e passaram a visar uma dieta controlada em gorduras, rica em carboidratos complexos e fibras alimentares. A contagem de carboidratos deve ser inserida no contexto de uma alimentação saudável, respeitando a individualização do plano alimentar. Os carboidratos são os maiores responsáveis pela glicemia pós-prandial, uma vez que são praticamente todos convertidos em glicose, assim, a contagem de carboidratos leva em conta a quantidade total de carboidratos consumidos por refeição, sendo que essa quantidade deverá obedecer às necessidades diárias do paciente6.

PLANEJAMENTO ALIMENTAR PELA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS

O controle glicêmico está diretamente ligado à quanti-dade de carboidratos consumidos nas refeições, sabendo-se que praticamente 100% deles serão convertidos em glicose. O uso do índice glicêmico pode oferecer algum benefício quando associado à contagem dos carboidratos, uma vez que isoladamente não representa grande benefício a longo prazo9,10.

O planejamento alimentar deve incluir a otimização das escolhas dos alimentos de forma que atenda às necessi-dades nutricionais individualizadas, bem como as diferenças

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Contagem de carboidratos aplicado ao planejamento nutricional de pacientes com diabetes melittus

regionais, culturais e sociais de cada indivíduo. Dietas restritas são difíceis de serem mantidas a longo prazo, quando se flexibiliza o plano alimentar respeitando as preferências e hábitos, a possibilidade do paciente aderir ao tratamento é sempre muito maior, uma vez que não lhe implicará grandes sacrifícios9,11.

Estudos demonstram que, à medida que a duração do DM vai aumentando, consequentemente os pacientes vão abandonando a dieta e a atividade física. A Organização Mundial de Saúde considera que a dieta do diabético é um dos fatores responsáveis por manter a glicemia dentro dos limites desejáveis; a escolha do tipo de tratamento poderá influenciar a decisão do paciente por um controle mais rígido, para qual o profissional de saúde deve estar habilitado para orientá-lo e capacitá-lo12.

Agregar ao paciente diabético a possibilidade de uma alimentação o mais próximo possível a de seus familiares e amigos, permitindo a ele alimentar-se em lugares frequen-tados pelas suas companhias, certamente o trará maior satis-fação e melhor qualidade de vida. O objetivo da contagem de carboidratos é exatamente dar ao paciente essa melhor qualidade de vida, esperando dele maior adesão a seu tratamento e, juntamente com isso, melhorar seu controle glicêmico, evitando ou retardando complicações futuras que o DM traz consigo10,13.

A elaboração do plano alimentar se iniciará pelo cálculo das necessidades calóricas diárias do paciente de acordo com a anamnese. Após determinar o VET, calcula-se a quantidade total de carboidratos a ser consumida por dia, fraciona-se o total em refeições, levando-se em conta a rotina, horá-rios e medicação do paciente, teremos então a quantidade de carboidratos determinada por refeição. Dessa forma, poderemos realizar a contagem de carboidratos de duas formas: pelo método por equivalentes, também chamado de método básico ou de substituição, e pelo método por gramas, também chamado de método avançado6,10.

Um estudo realizado com 56 pacientes diabéticos do tipo 1, maiores de 70 anos, com surgimento da doença antes dos 30 anos, onde 37 realizavam a Contagem de Carboidratos e 29 estavam no grupo controle, demonstrou que, ao final de 30 dias, a Hemoglobina Glicada (HbA1C) foi menor nos pacientes realizando a Contagem de Carboidratos que nos pacientes do grupo controle14.

Outro estudo realizado em 2008, com 58 pacientes diabéticos insulino-dependentes com idade entre 18 e 60 anos, demonstrou redução da HbA1C nos pacientes reali-zando a Contagem de Carboidratos, quando comparado a HbA1C inicial15.

Segundo a Associação Americana de Diabetes6, o moni-toramento dos carboidratos continua sendo uma estratégia fundamental para alcançar o controle glicêmico. Para

implantação da Contagem de Carboidratos, é importante que o paciente saiba ler e escrever ou tenha boas noções de medidas caseiras, estar motivado para receber todas as novas orientações, bem como disciplinado para aderir ao novo tratamento, e realizar a monitorização glicêmica domiciliar, será com base nela que se dará todo seu tratamento, tanto medicamentoso como a dieta elaborada7.

MÉTODO POR EQUIVALENTES

Com esse método separamos os alimentos por grupos, onde cada alimento corresponde a uma substituição de 15 gramas (g) de carboidrato. Dessa forma, o paciente poderá realizar trocas entre alimentos, serão estimuladas trocas entre alimentos do mesmo grupo, porém poderá haver situ-ações em que o paciente fará substituições entre os grupos, trocando, por exemplo, um alimento do grupo do leite por um alimento do grupo das frutas6.

No plano alimentar com base em equivalentes, a quan-tidade de carboidratos pode ser arredondada para mais ou para menos, de modo a aproximar todos os alimentos para 15g de carboidrato, como no caso do leite, onde 1 copo de 200 ml contém, em média, 12g de carboidrato, ou no caso de um caqui pequeno, que tem em média 17g de carboi-dratos, ambos serão considerados como 15g; a variação de 9 a 25,9 gramas será considerada como 1 equivalente10.

As fibras não são transformadas em glicose, por isso não serão contabilizadas, se um alimento a ser consumido tiver mais de 5 gramas de fibra, o total da mesma deverá ser subtraído da porção, para se obter o valor real de carboi-dratos a serem convertidos em glicose10.

Apesar da proteína não ser o foco da Contagem de Carboidratos, ela deverá ser contabilizada se consumida acima de uma porção, por exemplo, 1 bife médio de 90g tem 25 gramas de proteína, sabendo que 60% da proteína são convertidos em glicose, teremos: 60% de 25 igual a 15g de carboidrato6.

MÉTODO POR GRAMAS

No método por gramas, a quantidade total de carboi-dratos por refeição será obtida pela soma dos carboi-dratos de cada alimento a ser consumido, através do uso de tabelas e rótulos dos alimentos. Esse método é mais preciso, uma vez que se sabe exatamente o quanto de carboidratos será consumido, porém é mais trabalhoso e exige maior habilidade do paciente, será de grande impor-tância que ele se habitue à leitura da tabela nutricional nos rótulos dos alimentos6.

O uso da sacarose poderá ser considerado na Contagem de Carboidratos, a sacarose será contabilizada como qualquer outro carboidrato, sendo que a mesma

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deverá ser incluída como uma substituição de outros carboidratos e não simplesmente adicionada. Lembrando que a sacarose fornece muitas calorias e grande quanti-dade de carboidratos, deve-se manter a preferência pelos adoçantes artificiais, pois em sua maioria não fornecem carboidratos, podendo então utilizar a quantidade a ser consumida nas refeições com alimentos que trarão bene-fícios nutricionais e satisfação ao paciente7.

Um estudo realizado com 10 adolescentes diabéticos com idade entre 12 e 18 anos, durante 8 meses, onde nos 4 últimos meses foram introduzidos, no lanche vesper-tino, alimentos com sacarose na forma de doces, mostrou que não houve diferença estatisticamente significante no colesterol total e triglicerídeos comparando os valores dosados no início e no final do estudo, e que houve diminuição da HbA1C, revelando que a introdução de alimentos com sacarose, utilizando a técnica da Contagem de carboidratos, não comprometeu o controle metabólico dos adolescentes16.

O álcool não fornece nutrientes, porém afeta a glicemia, seu uso poderá causar hipoglicemia. No momento em que o fígado está metabolizando o álcool, ele interrompe a gliconeogênese. Para evitar a hipoglicemia, recomenda-se seu uso juntamente com algum alimento, a Associação Americana de Diabetes, em 200917, reco-mendou como ingestão máxima de álcool, por dia, um drink para mulheres e dois para homens.

APLICAÇÃO DA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS NO DM TIPO 1

O maior benefício da Contagem de Carboidratos no DM Tipo 1 se dá para os pacientes em uso de insulina, que na grande maioria das vezes são crianças e adolescentes. Um estudo realizado com crianças e adolescentes diabéticos, com idade entre 2 e 12 anos, e tempo de diabetes superior a 1 ano, em uso de múltiplas doses de insulina ou Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SIC), passando a realizar a Contagem de Carboidratos, mostrou que houve redução da HbA1C em 0,8%18.

A Contagem de Carboidratos para o diabético do Tipo 1 deriva de acordo com seu esquema de insulinização, que poderá ser de três formas: a terapia convencional, múltiplas doses de insulina ou por SIC com bomba de infusão. A terapia convencional consiste na aplicação de insulina de duas a três vezes ao dia, essa forma é comumente utilizada em pacientes em estágio inicial do diabetes ou em diabéticos do Tipo 2 quando os hipoglicemiantes orais não surtem mais efeito8.

Na terapia convencional, a Contagem de Carboidratos será realizada de acordo com os horários e dosagem de insulina, nesse caso, não será possível flexibilizar a quan-tidade de carboidratos a ser consumida, a vantagem será

apenas a escolha do tipo de carboidrato. Após calculada e fracionada a quantidade de carboidratos, a mesma poderá ser passada para o paciente pela forma de substituições ou de gramas, dependendo da habilidade do paciente, pode-se passar as duas formas6.

A terapia com múltiplas doses de insulina consiste na aplicação de quatro ou mais doses de insulina por dia, que em geral são aplicadas 30 minutos antes ou imediatamente após as refeições. Os limitantes dessa terapia são os maiores riscos de hipoglicemia e ganho ponderal de peso; a principal vantagem para o paciente inserido nessa terapia é a possi-bilidade de flexibilizar, além do tipo de carboidrato, também a quantidade a ser ingerida8,19.

A razão insulina x carboidrato é determinada pela divisão da constante 500 pela dose diária de insulina do paciente. Ela mostra o quanto de carboidrato 1 unidade (U) de insulina cobre; se um paciente faz uso de 40 U de insulina por dia, sua razão insulina x carboidrato será: 500 ÷ 40 = 12,5 gramas. Caso esse paciente deseje consumir, por exemplo, 15g de carboidrato além da quantidade estabelecida, ele poderá cobrir essa quantidade com 1 U a mais de insulina6.

As insulinas de ação ultra rápida (início de ação em 15 minutos) são de grande vantagem para crianças, devido à possibilidade de aplicá-la imediatamente após a refeição, caso a criança não coma toda a refeição oferecida, pode-se subtrair a quantidade de carboidratos rejeitada e aplicar a dose ajustada para quantidade real consumida, as insu-linas de ação rápida (início de ação em 30 minutos), não permitem essa flexibilidade, devido seu início de ação ser mais demorado, ela precisa ser aplicada antes da refeição e, caso a criança rejeite o alimento, certamente fará hipoglicemia7,20.

A terapia com SIC é a forma mais fisiológica de apli-cação de insulina, ela utiliza apenas insulina de ação ultra rápida, que é injetada em pequenas quantidades lenta e continuamente, imitando assim a função do metabolismo basal do pâncreas. Após as refeições, o paciente ajusta no aparelho a dosagem necessária para cobrir o total de carboidratos consumido na refeição. As vantagens desse método são os menores riscos de hipoglicemias, diminuição da HbA1C, substituição das múltiplas injeções por dia, maior flexibilidade com horários e alimentação e melhor qualidade de vida, o maior limitante da terapia com bomba de infusão é o alto custo21,22.

A principal vantagem do SIC na Contagem de Carboidratos é a possibilidade de ajustar precisamente a dosagem bolus necessária para cobrir os carboidratos da refeição; utilizando o exemplo acima, o mesmo paciente que tem a razão insulina x carboidrato de 12,5, quando em uso de injeção, precisaria fazer 1 U de insulina para

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ser iniciado logo após superação do impacto emocional e psicológico que sucede o diagnóstico. Infelizmente, o tempo disponibilizado para as consultas são muito curtos, se comparados ao tempo necessário, ainda existem limitações para consultas multidisciplinares, poucos são os centros de saúde que trabalham dessa forma20.

A educação em diabetes é a ferramenta mais útil, com resultados permanentes e de longo prazo, que conseguem adiar ou até evitar as complicações do DM, ensinar ao paciente e sua família a importância de aderir ao tratamento dietético, farmacológico e mudança de estilo de vida. É um processo contínuo e que exigirá ação multidisciplinar. Esse processo depende de tempo, recursos educacionais adequados para sua aplicação e uma equipe capacitada na atenção ao paciente diabético26,27.

Equipes como as Ligas de Atenção à Criança e ao Adoles-cente Diabéticos, que têm como proposta a priorização das necessidades sociais e afetivas do paciente e de sua família a fim de promoverem informação quanto à doença e seu controle e integração do paciente diabético com a socie-dade, são muito úteis na aceitação do paciente a doença, consequente adesão ao tratamento e aprendizado do auto cuidado. Infelizmente, a realidade atual dessas equipes é a falta de recursos financeiros e patrocínios, o que dificulta o alcance aos pacientes de baixa renda28.

O PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

Educar o paciente diabético para o autocuidado é um investimento benéfico, tanto para ele quanto para o profissional de saúde e hospital que o atende, uma vez que se poupa mais tempo do que se consome. Ao montar um plano de educação, deve-se ter conhecimento das características da população atendida, conhecer seu nível de educação e instrução, costumes, hábitos e alimen-tação, isso será fundamental para o sucesso da equipe19.

Uma equipe multidisciplinar bem estruturada deve ser formada por médicos especialistas em DM, educador físico, nutricionista, enfermeiro e psicólogo, cada qual desempe-nhando um papel de extrema importância no cuidado e ensino ao paciente e sua família28.

Nas consultas multidisciplinares, o paciente é aten-dido pelo médico endocrinologista, que avalia o grau de controle metabólico alcançado e pesquisa possíveis complicações do DM no paciente. A enfermagem ensina o paciente a aplicação terapêutica e medicamentosa. O psicólogo avalia os aspectos emocionais do paciente e de sua família, ensinado-o a lidar com as dificuldades emocionais. Por fim, o nutricionista avalia as necessidades dietéticas e adesão ao plano alimentar, orienta as escolhas e seguimento da dieta29,30.

cobrir 12 gramas de carboidrato, já com o uso da bomba ele faria a quantidade exata para as 12 gramas: 12,5 ÷ 15 = 0,83 U de insulina6.

APLICAÇÃO DA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS NO DM TIPO 2

No DM Tipo 2, a flexibilidade da Contagem de Carboi-dratos se dá apenas na escolha do tipo de carboidrato, como a maioria dos diabéticos do tipo 2 não faz uso de insulina, não há possibilidade de ajuste da medicação para cobrir qualquer quantidade de carboidrato acima do seu limite estabelecido7.

Iniciaremos a Contagem de Carboidratos calculando os gramas de carboidratos a serem consumidos diariamente, levando em conta as necessidades individuais, atividade física realizada, hábitos, horários e medicação, fracio-naremos o total em refeições e passaremos ao paciente seus gramas ou equivalentes por refeição. É importante estimular o paciente a não ultrapassar suas cotas e fazer escolhas saudáveis6.

A educação nutricional é indispensável para o paciente, a SBD recomenda o modelo do Dietary Approaches do Stop Hypertension (DASH), que associado a um estilo de vida saudável pode promover melhora da sensibilidade à insulina. Esse modelo enfatiza o consumo de alimentos naturais, com redução dos industrializados, sódio e lipídios transaturados e saturados23.

DESAFIOS PARA IMPLANTAÇÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

A aplicação da Contagem de Carboidratos para o paciente diabético depende diretamente da automonitori-zação glicêmica domiciliar, é por meio dela que será avaliado e calculado o planejamento alimentar. O custo despendido com materiais para aferição glicêmica ainda é elevado, principalmente para os que necessitam de maior número de aferições20,24.

A Sociedade Brasileira de Diabetes, em 2006, em virtude dos benefícios que a automonitorização glicêmica traz, manifestou seu pleno apoio à disponibilização gratuita de monitores de glicemia e tiras reagentes por entidades privadas, planos de saúde ou governamentais de saúde. Esse ainda é um desafio a ser superado para que as estratégias de estímulo ao controle glicêmico sejam bem sucedidas, em vista que a grande maioria das instituições públicas e privadas de assistência ao paciente com Diabetes não disponibiliza esses insumos9,25.

O tempo investido na orientação e educação ao paciente diabético, ou de sua família, no caso das crianças, pode chegar a 15 horas ao todo. O processo educativo deve

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São escassos os estudos demonstrando a importância da atuação da equipe multidisciplinar em doenças específicas como o DM. Um estudo realizado com graduandos de enfermagem e nutrição, onde foi proposta uma disciplina em comum, denominada de Equipe Multidisciplinar na Educação em Diabetes, mostrou por meio de um questionário, que ao final da disciplina os alunos saíram com maior conhecimento teórico e com visão ampla sobre a atuação multidisciplinar no DM. Foi visto que uma atuação conjunta de diferentes profissionais traz benefícios ao paciente e conhecimento integrado à equipe atuante31.

As colônias de férias para diabéticos são uma ótima opção de educação em Diabetes; um projeto denominado Day Weekend, onde é realizado um acampamento de fim de semana com crianças e adolescentes diabéticos do tipo 1, havendo 1 profissional de saúde para cada 4 partici-pantes, mostrou que as atividades educacionais realizadas no acampamento levaram a melhor aceitação da doença, redução das complicações agudas e crônicas e menor neces-sidade de uso diário de insulina das crianças e adolescentes participantes26.

Outro projeto de acampamento de férias para crianças e adolescentes diabéticos, realizado pela Associação de Diabetes Juvenil, demonstrou, por meio de coleta de dados realizada durante o acampamento, pela equipe de psico-logia, que as crianças tinham menor dificuldade de acei-tação da doença e seu tratamento do que os jovens. Isso foi atribuído ao fato de que os jovens começam a se responsa-bilizar pelo seu próprio cuidado. Os dados mostraram que as atividades multidisciplinares do acampamento puderam esclarecer muitas dúvidas dos participantes, além de melhorar a aceitação da doença32.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A prescrição dietética é fundamental para o controle glicê-mico no DM, o contingente de pacientes que não aderem ao tratamento ainda é muito elevado, isso se dá pelas mudanças radicais ainda impostas pela terapia dietética tradicional. Respeitar a individualidade e hábitos do paciente mostra-se uma peça fundamental para adesão ao tratamento e melhor controle glicêmico.

Ainda existe uma carência muito grande do ensino da Contagem de carboidratos nas graduações de Nutrição, o que não permite conhecimento da técnica para sua devida aplicação. A Contagem de carboidratos é uma ferramenta muito útil e atual que requer a devida capacitação profissional para aplicá-la.

A atuação da equipe multidisciplinar é fundamental para sucesso do tratamento do paciente diabético, bem como a educação em diabetes. O pouco enfoque dado ao tema nas graduações de Saúde ainda é um desafio a ser superado.

Considerando os benefícios da Contagem de Carboidratos aliados à atenção multidisciplinar, o controle do DM alcan-çará maior sucesso.

REFERÊNCIAS 1.GuytonAC,HallJH.Tratadodefisiologiamédica.10ªed.Rio

deJaneiro:GuanabaraKoogan,2002. 2.MinistériodaSaúde.CadernosdeAtençãoBásica–n.º16Série

A. Normas eManuais Técnicos. DiabetesMellitus. Brasília:MinistériodaSaúde;2006.

3.SperlingMA. Type 1 diabetes: etiology and treatment. NewJersey:HumanaPress;2003.

4.Harrison.Medicina interna. 16ª ed.Rio de Janeiro:McGrawHill;2006.

5.SociedadeBrasileiradeDiabetes.Tratamentoeacompanhamentodo Diabetes Mellitus: Diretrizes da Sociedade Brasileira deDiabetes.RiodeJaneiro:SociedadeBrasileiradeDiabetes;2007.

6.SociedadeBrasileiradeDiabetes.ManualOficialdeContagemde Carboidratos para profissionais da Saúde. Rio deJaneiro:SociedadeBrasileiradeDiabetes;2009.

7.GouveiaGR,BrunoLPC,PascaliPM.Contagemdecarboidratosemonitorização:101respostas.SãoPaulo:Preventa;2003.

8.WadaLY.Contagemdecarboidratos:maisfácilquecontarate3.RiodeJaneiro:Atheneu;2003.

9.ADA-AmericandiabetesAssociation.RecomendaçõesdaADAparapráticaclínicanodiabetes,DiabetesCare.2010[Acesso2010 ago 15]; 33(1).Disponível em: http://www.anad.org.br/Profissionais/Noticias/Indexinterna.asp?Textos_ID=2836.

10.SoutoDL,RosadoEJ.Contagemdecarboidratosnodiabetesmelito:abordagemteóricaeprática.RiodeJaneiro:Rubio;2010.

11.HissaASR,AlbuquerqueLL,HissaMN.Avaliaçãodograudesatisfaçãodacontagemdecarboidratosemdiabetesmellitustipo1.ArqBrasEndocrinMetabol.2004;48(3):394-7.

12.BritoKM,BuzoRAC,SaladoGA.Estilodevidaehábitosalimen-taresdepacientesdiabéticos.RevSaúdePesq.2009;2(3):357-62.

13.LimaBM,PaternezACAC.Educaçãonutricionalparaadoles-centescomdiabetesmellitustipo1:relatodeexperiência,2010.[Acessoem2010ago26]Disponívelem:http://www.diabetes.org.br/colunistas-da-sbd/nutricao-e-ciencia/1221-educacao-nutricional-para-adolescentes-com-diabetes-mellitus-tipo-1-relato-de-experiencia

14.TrentoM,BorgoE,KucichC,PasseraP,TrinettaA,CharrierL,etal.Qualityoflife,copingability,andmetaboliccontrolinpatientswithtype1diabetesmanagedbygroupcareandacarbo-hydratecountingprogram.DiabetesCare.2009;32(11):134.

15.AzzoliniCR.Nutritionaltherapyeffectivenessofcarbohydratecounting through glycated hemoglobin in insulin-dependentdiabeticpatients.RevBrasNutrClin.2010;25(2).

16.Costa PCA, Franco LJ. Introdução da sacarose no planoalimentar de portadores de diabetes mellitus tipo 1 – suainfluêncianocontroleglicêmico.ArqBrasEndocrinolMetab.2005;49(3):403-9.

17.ADA–AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2009,DiabetesCare.2009;32(1):13-61.

18.Mehta SN, QuinnN,Volkening LK, Laffel LMB. Impact ofcarbohydratecountingonglycemiccontrolinchildrenwithtype1diabetes,DiabetesCare.2009;32(6):1014-6.

19.OliveiraJEP,MilechA.Diabetesmellitus:clínica,diagnóstico,tratamentomultidisciplinar,SãoPaulo:Atheneu;2004.

20.MalerbiD,DamianiD, RassiN, ChacraAR,Niclewicz EA,FilhoRLSetal.PosiçãodeConsensodaSociedadeBrasileiradeDiabetes–insulinoterapiaintensivaeterapêuticacombombasdeinsulina.ArqBrasEndocrinolMetab.2006;50(1):125-35.

21.Araújo J. Aprenda a cuidar da criança e adolescente comdiabetes.SBD.2008;2(2).

279



22.TombiniM.GuiacompletosobrediabetesdaAmericanDiabetesAssociation.RiodeJaneiro:Anima;2002.

23.GouveiaGR.ManualdeNutrição–ProfissionaldeSaúde.RiodeJaneiro:SBD;2009.

24.Brasil.Portarianº2.583de10deoutubrode2007.Defineelencode medicamentos e insumos disponibilizados pelo SistemaÚnicodeSaúde,nostermosdaLeinº11.347/2006,aosusuá-riosportadoresdeDiabetesMellitus.[Acessoem2011nov24]Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Portaria_N_2583.pdf

25.SociedadeBrasileiradeDiabetes.Automonitorizaçãoglicêmicaemonitorizaçãocontínuadaglicose:indicaçõeserecomendaçõesparaadisponibilizaçãopelosserviçosdeatençãoaoportadordediabetes.RevistaBrasileiradeMedicina,SãoPaulo,suplemento1,2006.

26.MaiaFFR,AraújoJR,Projeto“DiabetesWeekend”–PropostadeEducaçãoemDiabetesMellitusTipo1,ArqBrasEndocrinolMetab.2002;46(5):556-73.

27.SociedadeBrasileiradeDiabetes.Tratamentoeacompanhamentodo diabetes mellitus: Diretrizes da Sociedade Brasileira deDiabetes.RiodeJaneiro:SociedadeBrasileiradeDiabetes;2006.

28.Setian N, Damiani D, Dichtchekenian V. Diabetes mellitusna criança e no adolescente: encarando o desafio. SãoPaulo:Sarvier;1995.

29.LeiteSAO,CostaPAB,GuseC,Dorociaki JG,SilveiraMC,TeodoroviczR,etal.Enfoquemultidisciplinaraopacientediabé-tico: avaliação do impacto do “staged diabetesmanagement”emumsistemadesaúdeprivado.ArqBrasEndocrinolMetab.2001;45(5):481-6.

30.FerrazAEP,ZanettiML,BrandãoECM,RomeuLC,FossMC,PaccolaGMGF,etal,AtendimentomultiprofissionalaopacientecomdiabetesmellitusnoAmbulatóriodeDiabetesdoHCFMRP-USP.Medicina(RibeirãoPreto)2000;33(1):170-5.

31. Torres HC, Salomon IMM, Jansen AK, Albernaz PM.Interdisciplinaridade na educação em diabetes: percepçãodos graduandos de Enfermagem e Nutrição. Rev Enferm.2008;16(3):351-6.

32.HelenoMGV,VizzottoMM,MazzottiT,GomesRC,ModestoSEF.Acampamentodefériasparajovenscomdiabetesmellitustipo 1: Achados da abordagem psicológica. Bol Psicol.2009;60(130):77-90.

Local de realização do trabalho: UniversidadedoGrandeRio–Unigranrio,DuquedeCaxias,RJ,Brasil.

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Campos VM et al.AArtigo de Revisão

Unitermos: Diabetes gestacional. Estado nutricional. Ganho de peso.

Key words: Gestational diabetes. Nutritional status. Weight gain.

Endereço para correspondência:Vanessa Meurer Campos Rua Machado de Assis 219 – apto 202 – América – Joinville, SC, Brasil – CEP: 89204-390E-mail: [email protected].

Submissão11 de janeiro de 2011


RESUMOCrescentes evidências científicas indicam que o peso pré-gestacional e quantidade de peso ganho durante a gravidez podem afetar a saúde da mãe e do bebê. As mães classificadas com sobrepeso ou obesidade, avaliadas pelo Índice de Massa Corporal, apresentam risco de complicações médicas e obstétricas, resultando em um aumento da mortalidade materna e de resultados fetais adversos. Iniciar uma gravidez com sobrepeso ou obesidade, bem como ter um ganho de peso gestacional excessivo, pode aumentar situações de alto risco gestacional, como o diabetes mellitus gestacional. Definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gravidez, o diabetes gestacional está asso-ciado com risco aumentado de complicações perinatais e, a longo prazo, risco aumentado para desenvolver diabetes mellitus tipo 2, tanto para as mães como para seus filhos. Contudo, em virtude das evidências sobre as consequências danosas para a mãe e para o feto que o diabetes gestacional pode acarretar, principalmente associadas ao excesso de peso, a presente pesquisa objetivou revisar trabalhos atuais sobre o tema, para que os mesmos possam servir de subsídio para novos estudos sobre prevenção ou tratamento dessa condição clínica relacionados ao estado nutricional materno.

ABSTRACTIncreasing scientific evidence indicates that the pre-pregnancy weight and amount of weight gained during pregnancy can affect the health of mother and baby. Mothers classified as overweight or obese, as assessed by body mass index, are at risk of medical and obstetric complications, resulting in an increase in maternal death and fetal adverse outcomes. Beginning a pregnancy overweight or obese as well as having an excessive gestational weight gain can increase high-risk situations such as pregnancy gestational diabetes mellitus. Defined as any degree of glucose intolerance with onset or first detection during pregnancy, gestational diabetes is associated with an increased risk of perinatal complications and increase long-term risk for developing type 2 diabetes mellitus, both mothers and for their children. However, because of evidence about the harmful consequences for mother and the fetus can lead to gestational diabetes, mainly associated with excess weight, this study’s objective is to review current work on the subject so that it can serve as a support for new studies on prevention or treatment of this clinical condition related to maternal nutritional status.

Vanessa Meurer Campos1

Jean Carl Silva2

Silmara Salete de Barros Silva Mastroeni3

1. Nutricionista, Mestranda em Saúde e Meio Ambiente da Universidade da Região de Joinville – UNIVILLE, Joinville, SC, Brasil.2. Doutor em Ciências Médicas - Professor do Curso de Medicina e do Mestrado em Saúde e Meio Ambiente da Universidade da Região de Joinville -

UNIVILLE, Joinville, SC, Brasil.3. Doutora em Saúde Pública- Professora do Curso de Nutrição da Associação Educacional Luterana, Bom Jesus/ IELUSC, Joinville, SC, Brasil.

Estado nutricional e diabetes mellitus gestacionalNutritional status and gestational diabetes mellitus

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Estado nutricional e diabetes mellitus gestacional

Introdução

Crescentes evidências científicas indicam que o peso pré-gestacional e a quantidade de peso ganho durante a gravidez podem afetar a saúde da mãe e do bebê. Nesse sentido, as orientações sobre peso, dieta e exercícios devem ocorrer com as mulheres que planejam engravidar para que no início da gravidez o Índice de Massa Corporal (IMC) esteja mais próximo do ideal. Além disso, profissionais de saúde e gestantes devem trabalhar em conjunto para definir metas de ganho de peso na gravidez com base em diretrizes e outros fatores relevantes para as necessidades individuais de cada paciente1-3. A relação entre peso e estatura materna com complicações da gravidez foi bastante explorada e o IMC foi amplamente aceito como um bom indicador de estado nutricional4.

As mães classificadas com sobrepeso ou obesidade, avaliadas pelo IMC, apresentam risco de complicações médicas e obstétricas, resultando em aumento da mortalidade materna e de resultados fetais adversos5,6. As complicações pré-natais incluem abortos recorrentes, malformações congênitas, hipertensão induzida pela gravidez (HIG), pré-eclâmpsia, diabetes mellitus gestacional (DMG), tromboem-bolismo venoso e maior propensão a cesariana. Os bebês de mães com sobrepeso e obesidade são frequentemente macrossômicos e exigem internações prolongadas7-9. Além disso, crianças que são grandes para a idade gestacional (GIG) ao nascimento e, portanto, possivelmente expostas a um ambiente intrauterino de diabetes ou obesidade materna, têm maior risco de desenvolver a síndrome metabólica, perpetuando o ciclo da obesidade e resistência à insulina nas gerações seguintes10.

Diante do exposto, iniciar uma gravidez com sobrepeso ou obesidade, bem como ter ganho de peso gestacional excessivo, pode aumentar situações de alto risco gesta-cional como o DMG11,12, doença que representa uma complicação adicional para a mãe e a criança13. Definida como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gravidez, o DMG está associado com um risco aumentado de complicações perinatais e, a longo prazo, risco aumentado para desen-volver diabetes mellitus tipo 2 (DM2), tanto para as mães como para seus filhos10,14-18.

Poucos fatores de risco modificáveis para o DMG são conhecidos. Estes parecem espelhar os preditores estabe-lecidos de DM2, sendo a obesidade o principal fator de risco modificável identificado associado ao DMG até hoje19. Contudo, em virtude das evidências sobre as consequências danosas para a mãe e para o feto que o DMG pode acar-retar, principalmente associada ao excesso de peso, que tem sido abordado como fator de risco para o desenvolvimento dessa condição clínica, a presente pesquisa objetivou revisar

trabalhos atuais sobre o tema para que os mesmos possam servir de subsídio para novos estudos sobre prevenção ou tratamento do DMG relacionados ao estado nutricional materno.

obesIdade e gestação

A obesidade é uma doença grave, de origem multifatorial, que apresenta na sua etiologia fatores genéticos, metabólicos, ambientais, sociais e psicológicos, que podem atuar em conjunto ou isoladamente20. A influência dos fatores ambien-tais decorre do desequilíbrio energético entre sedentarismo e excesso de consumo de alimentos hipercalóricos, resultando em um balanço energético positivo21. Considerada uma epidemia mundial, a obesidade atinge indivíduos em todos os níveis socioeconômicos, levando a aumento nas taxas de mortalidade22. No Brasil, segundo pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde (2009), 13% dos adultos são obesos, sendo o índice maior entre as mulheres (13,6%) do que entre os homens (12,4%)23. Devido ao aumento da incidência de mulheres obesas na atualidade, a obesidade na gestação passou a ser considerada um problema cada vez mais preo-cupante e motivo de diversos estudos24. A gestação pode atuar como desencadeante da obesidade ou agravante desta, quando for pré-existente. A associação da obesidade e gravidez condiciona a mãe e o filho a um alto risco, sendo concordante que o excesso de peso pré-gestacional aumenta a morbidade materna e fetal25,26. A gestante que inicia a gravidez obesa apresenta risco maior de resultados adversos à gravidez, como aborto espontâneo, tromboembolismo, hipertensão arterial, diabetes gestacional, parto prematuro, cesariana e complicações a longo prazo, como retenção de peso e Diabetes tipo 227-30. A obesidade materna está associada também às complicações fetais, sendo as mais comuns: morte intrauterina, anomalias congênitas e macrossomia31. Em longo prazo, os recém-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG) de mães obesas e/ou diabéticas estão propensos ao desenvolvimento da obesidade infantil e síndrome metabólica na vida adulta31.

estado nutrIcIonal pré-gestacIonal e dMg

A associação entre o estado nutricional materno pré-gestacional e altas taxas de ganho de peso gestacional, especialmente no início da gravidez, podem aumentar o risco de DMG32,33. Em um estudo de coorte sobre a associação entre o estado antropométrico materno pré-gestacional e o risco de intercorrências gestacionais, realizado em clínicas pré-natais do Sistema Único de Saúde (SUS) de seis capitais no Brasil, entre 1991 e 1995, foi observado que, das 5.564 gestantes avaliadas, 25% estavam com excesso de peso ou obesidade. Medidas de peso pré-gravídico, idade, escolaridade e paridade foram

282


Campos VM et al.

obtidas mediante entrevistas utilizando-se questionário padronizado. A altura foi medida em duplicata. O estado nutricional foi estabelecido a partir do índice de massa corporal (IMC), utilizando-se os critérios da Organização Mundial da Saúde. Mulheres obesas apresentaram risco maior para diabetes gestacional, macrossomia e distúrbios hipertensivos, e menor risco para microssomia34.

Além do excesso de peso pré-gestacional, o ganho de peso pouco tempo antes da gravidez e a idade materna foram associados em alguns estudos como risco aumen-tado de DMG, sugerindo que esses fatores também devem ser considerados quando a triagem seletiva para diabetes gestacional é praticada35-37.

O ganho de peso recente pode resultar em aumento na resistência à insulina, que pode levar a esgotamento na capacidade de células-β para secretar insulina sufi-ciente e, portanto, levar ao desenvolvimento do DMG. Em acordo com essa suposta alteração fisiológica, um estudo relacionando IMC e ganho de peso antes da gestação com o DMG demonstrou que mulheres que não estavam acima do peso, mas que tiveram um ganho de peso até a uma taxa de 1,1 a 2,2 kg por ano, nos cinco anos antes da gravidez, aumentaram o risco de DMG, sugerindo que a prevenção do ganho de peso entre as mulheres que planejam engravidar poderia reduzir o risco de diabetes gestacional32. Em acréscimo, o risco para DMG pode aumentar em mais de 3 vezes entre as mulheres que ganharam 10 kg ou mais na idade adulta, em comparação às mulheres com uma variação de peso de 2,5 kg ou menos. Isto comparado ao peso que tinham aos 18 anos, segundo estudo publicado em 2007 sobre características de peso e altura em relação ao Risco de Diabetes Mellitus Gestacional. Nesse estudo, os entrevis-tadores pediram para as gestantes relatarem sua altura sem sapatos, seu peso com a idade de 18 anos, e seu peso imediatamente antes da gravidez. O índice de massa corporal pré-gestacional foi usado para estimar a adipo-sidade. Após o ajuste para fatores das características maternas (idade, raça / etnia e anos de estudo), o risco de diabetes gestacional foi elevado entre as mulheres que eram obesas aos 18 anos em comparação às mulheres de peso normal (risco relativo (RR) = 4,53, 95 por cento intervalo de confiança (CI): 1,25, 16,43)38.

Baseado nas evidências científicas sobre a relação entre estado nutricional pré-gestacional e DMG, os esforços para reduzir as taxas dessa doença devem continuar se concen-trando na redução da prevalência da obesidade entre as mulheres em idade fértil. Nesse sentido, a perda de peso antes da gravidez, quando necessária, é uma estratégia importante que as mulheres podem implementar para evitar uma gestação de alto risco25,36,38,39.

deterMInantes do ganho de peso gestacIonal

O organismo da mulher sofre intensas modificações estrutu-rais e funcionais durante a gestação, para garantir um ambiente propício à formação fetal. Dentre estas está o ganho de peso fisiológico, que compreende: crescimento fetal, líquido aminiótico, placenta, útero, tecido mamário, volume sanguíneo aumentado, acúmulo variável de tecido adiposo e líquido tecidual. Conse-quentemente, ocorre aumento da demanda energética para atender às necessidades requeridas por essas modificações fisiológicas40. Assim, as recomendações nutricionais durante o pré-natal devem ser direcionadas para adequada ingestão ener-gética, resultando num ganho ponderal gestacional adequado2.

Estudos recentes estão evidenciando que a maior parte das gestantes está ganhando peso acima das recomendações41. O ganho de peso acima do recomendado é relacionado com altos níveis de retenção de peso pós-parto, aumentando duas a três vezes o risco de ter sobrepeso após a gestação42. Além de contri-buir para a obesidade, o ganho de peso excessivo está também associado a alguns desfechos obstétricos e maternos indesejáveis4.

recoMendações de ganho de peso na gestação

Há quase duas décadas, o Institute of Medicine (IOM) não divulgava recomendações sobre o ganho de peso ideal durante a gestação. O novo protocolo divulgado em 2009 incluiu recomendações específicas para todas as mulheres, inclusive aquelas que estão com excesso de peso antes da gravidez1. Baseado no IMC, o novo protocolo difere do anterior ao classificar o estado nutricional5 de acordo com as categorias de IMC proposta pela Organização Mundial de Saúde e não mais nas tabelas do Metropolitan Life Insurance. O novo protocolo inclui taxas específicas e relativamente estreitas de ganho de peso durante a gravidez2 para mulheres com excesso de peso pré-concepção1. No entanto, há falta de evidências sobre a influência do ganho de peso gestacional no desenvolvimento de DMG 33 (Quadro 1).

Quadro 1 – Recomendações do ganho de peso gestacional de acordo com o estado nutricional.

I M C ( k g / m ² ) pré-gestacional

Estado nutricional

Ganho de peso (kg) total

Ganho de peso (kg/sem) no 2º e 3°

trimestre

≤ 18,5 kg/m² Baixo peso 12,5 – 18,0 0,51 (0,44-0,58)

18,5 – 24,9 kg/m² Normal 11,5 – 16,0 0,42 (0,35-0,50)

25,0 – 29,9 kg/m² Sobrepeso 7,0 -11,5 0,28 (0,23-0,33)

≥ de 30 kg/m² Obesidade 5,0 – 9,0 0,22 (0,17-0,27)Fonte: IOM, 20091.

1 De acordo com a IOM (2009), aceita-se um ganho de peso de 0,5 a 2,0 kg durante o primeiro trimestre da gravidez.

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Estado nutricional e diabetes mellitus gestacional

ganho de peso no dMg

Recomendações nutricionais para mulheres com diabetes gestacional, incluindo ganho de peso gestacional, ingestão calórica e composição de macronutrientes e de distribuição, são baseados em evidência científica limitada43.

Ganho de peso excessivo especialmente no início da gestação pode representar um fator de risco modificável para o DMG e precisa de mais atenção dos profissionais de saúde. Em um estudo com a participação de 341 mulheres que haviam desenvolvido diabetes gestacional e com 793 outras que não tinham desen-volvido a doença, foi observado que as mulheres que ganharam peso mais lentamente (menos de 0,3 kg por semana) tiveram menor risco de desenvolver diabetes gestacional. Contudo, o risco cresceu com o aumento da taxa de ganho de peso. No caso das mulheres que aumentaram entre 0,3 e 0,4 kg, o risco de desen-volver diabetes foi 43% maior. Nas mulheres que aumentaram mais de 0,4 kg, o risco passou para cerca de 74% 33.

De acordo com o IOM (2009), as mulheres com peso considerado normal deverão ganhar no total do tempo de gestação entre 11,5 a 16 kg. No estudo supramencionado, os investigadores constataram ainda que as mulheres que excederam essas recomendações tiveram risco 50% maior de desenvolver diabetes gestacional33.

Ao relacionar o ganho de peso da gravidez e a tolerância à glicose entre mulheres negras e brancas, na Carolina do Norte/EUA, foi verificado que peso pré-gravídico esteve fortemente associado a diabetes mellitus gestacional, enquanto o ganho de peso durante a gestação foi associado a tolerância à glicose diminuída somente entre as mulheres acima do peso44.

Em outro estudo sobre o ganho de peso durante a gravidez e o risco de hiperglicemia materna, realizado com 1960 mulheres, as participantes que mais ganharam peso apresentaram proba-bilidade maior de tolerância diminuída à glicose na gestação, mas não ao diabetes mellitus gestacional45.

Uma pesquisa publicada recentemente apontou que o IMC pré-gestacional e o ganho de peso no primeiro trimestre foram identificados como fator de risco independente e significativo para o DMG e, por isso, merecem mais atenção clínica46.

A recomendação de energia proposta para gestantes com DMG é ainda contraditória, porém é consenso que a energia recomendada deve prover o ganho de peso adequado e que dietas com restrições importantes de energia não são acon-selhadas, pois podem determinar a cetonúria. Por outro lado, alguns autores relatam que restrição moderada (até 30% das necessidades estimadas) de energia, em média 25 kcal/kg, em gestantes obesas (IMC>30 kg/m2), mantém a normoglicemia, sem elevação plasmática de ácidos graxos livres ou cetonúria47, 48.

consIderações fInaIs

Os estudos demonstram consistentemente que o estado nutricional materno tem influência no desenvolvimento de DMG

e, dessa forma, pode estar relacionado também às complicações perinatais. Sendo assim, orientações adequadas às pacientes com sobrepeso, dieta e exercícios com a participação de uma equipe multidisciplinar são fundamentais para reduzir esses riscos. No entanto, o ideal seria que as orientações não ocorressem somente durante a gravidez, mas também quando as mulheres planejam engravidar, dado que muitas devem perder peso antes da gravidez para atingir um IMC mais próximo da normalidade.

referêncIas 1. Rasmussen KM, Catalano PM, Yaktine AL. New guidelines for

weight gain during pregnancy: what obstetrician/gynecologists should know. Curr Opin Obstetr Gynecol. 2009;21(6):521-6.

2. Saunders C, Bessa TCAA. Assistência nutricional pré-natal. In: Accioly E, Saunders C, Lacerda EA, eds. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica;2005. p.119-44.

3. World Health Organization. Promoting optimal fetal development: report of a technical consultation. Geneva: WHO; 2006.

4. Cedergren M. Effects of gestational weight gain and body mass index on obstetric outcome in Sweden. Int J Gynecol Obstetr. 2006;93(3):269-74.

5. Jensen DM, Ovesen P, Beck-Nielsen H, Molsted-Pedersen L, Sorensen B, Vinter C, et al. Gestational weight gain and pregnancy outcomes in 481 obese glucose-tolerant women. Diabetes Care. 2005; 28(9):2118-22.

6. Dennedy MC, Dunne F. The maternal and fetal impacts of obesity and gestational diabetes on pregnancy outcome. Best practice & research. Clin Endocrinol Metab. 2010; 24(4):573-89.

7. Doherty DA, Magann EF, Francis J, Morrison JC, Newnham JP. Pre-pregnancy body mass index and pregnancy outcomes. Int J Gynaecol Obstetr. 2006;95(3):242-7.

8. Callaway LK, Prins JB, Chang AM, McIntyre HD. The prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric population. Med J Australia. 2006;184(2):56-9.

9. Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP, Regan L, Robinson S. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 preg-nancies. Eur J Obstetr Gynecol Reproductive Biol. 2003;111(1):9-14.

10. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 2005; 115(3):e290-6.

11. Morisset A-S, St-Yves A, Veillette J, Weisnagel SJ, Tchernof A, Robi-taille J. Prevention of gestational diabetes mellitus: a review of studies on weight management. Diabetes Metab Res Rev. 2010;26(1):17-25.

12. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, et al. Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2007; 30(8):2070-6.

13. Fernández Yagüe C. Diabetes and gestation. Rev Enferm. (Barcelona, Spain). 2004; 27(12):12-6.

14. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2000;23(Suppl 1):S77-9. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12017686

15. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth Inter-national Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 2):S251-60.

16. Plagemann A, Harder T, Dudenhausen JW. The diabetic pregnancy, macrosomia, and perinatal nutritional programming. Nestlé Nutri-tion workshop series. Paediatric Programme. 2008; 61:91-102.

17. Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes. Diabetic Med. 2004; 21(2):103-13.

18. Schaefer-Graf UM, Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, Kjos SL. Clinical predictors for a high risk for the development of diabetes mellitus in the early puerperium in women with recent gestational diabetes mellitus. Am J Obstetr Gynecol. 2002;186(4):751-6.

19. Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, Rich-Edwards J, Hunter DJ, Colditz GA, et al. A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA. 1997; 278(13):1078-83.

284


Campos VM et al.

34. Nucci LB, Schmidt MI, Duncan BB, Fuchs SC, Fleck ET, Britto MMS. Nutritional status of pregnant women: prevalence and asso-ciated pregnancy outcomes. Rev Saúde Pública. 2001; 35(6):502-7.

35. Hackmon R, James R, O‘Reilly Green C, Ferber A, Barnhard Y, Divon M. The impact of maternal age, body mass index and maternal weight gain on the glucose challenge test in pregnancy. J Maternal-fetal Neonatal Med. 2007; 20(3):253-7.

36. Radesky JS, Oken E, Rifas-Shiman SL, Kleinman KP, Rich-Edwards JW, Gillman MW. Diet during early pregnancy and development of gestational diabetes. Paed Perinatal Epidemiol. 2008;22(1):47-59.

37. Amann-Gassner U, Hauner H. Nutrition therapy for gesta-tional diabetes. Deutsche medizinische Wochenschrift. 2008;133(17):893-8.

38. Rudra CB, Sorensen TK, Leisenring WM, Dashow E, Williams MA. Weight characteristics and height in relation to risk of gestational diabetes mellitus. Am J Epidemiol. 2007; 165(3):302-8.

39.Crncević-Orlić Z, RuzićA,Miletić B, PetrovićO, Zaputović L,Kehler T, et al. Predictive parameters of gestational diabetes mellitus. Collegium Antropologicum. 2007;31(3):771-4.

40. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. In: World Health Organization. Geneva: Report. WHO-Technical Reports Series; 1995. p. 854.

41. Siega-Riz AM, Evenson KR, Dole N. Pregnancy-related weight gain: a link to obesity ? Nutr Rev. 2004;62(7 Pt 2):S105-11.

42. Olafsdottir AS, Skuladottir GV, Thorsdottir I, Hauksson A, Steingri-msdottir L. Maternal diet in early and late pregnancy in relation to weight gain. Int J Obes. 2006; 30(3):492-9.

43. Reader DM. Medical nutrition therapy and lifestyle interventions. Diabetes Care. 2007; 30(Suppl 2):188-93.

44. Saldana TM, Siega-Riz AM, Adair LS, Suchindran C. The rela-tionship between pregnancy weight gain and glucose tolerance status among black and white women in central North Carolina. Am J Obstetr Gynecol. 2006;195(6):1629-35.

45. Herring SJ, Oken E, Rifas-Shiman SL, Rich-Edwards JW, Stuebe AM, Kleinman KP, et al. Weight gain in pregnancy and risk of maternal hyperglycemia. Am J Obstetr Gynecol. 2009; 201(1): 1-7.

46. Morisset A-S, Tchernof A, Dubé M-C, Veillette J, Weisnagel SJ, Robi-taille J. Weight gain measures in women with gestational diabetes mellitus. J Women‘s Health. 2011;20(3):375-80.

47. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2004;27(Suppl 1):S88-90.

48. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Diabetes Care. 2008; 30(Suppl 1):s61-78.

20. Coutinho W. Consenso latino-americano de obesidade. Arq Bras Endocrinol Metabol.1999;43(1):21-67.

21. Binfa EL, Blumel MJE. Obesity, estrogens and women health. Rev Chil Obstet Ginecol. 2001;66(4):340-6.

22. Jacoby E. The obesity epidemic in the Americas: making healthy choices the easiest choices. Pan American J Public Health. 2004;15(4):278-84.

23. Brasil. Ministério da Saúde. [Internet]. [cited 2011 Apr 2]. Disponível em: http://portal.saude.gov br/p o r t a l / a p l i c a c o e s / r e p o r t a g e n s e s p e c i a i s / d e f a u l t .cfm?pg=dspdetalhes&id_area=124&co_noticia=10078

24. Kac G, Velásquez-Meléndez G, Valente JG. Menarca, gravidez precoce e obesidade em mulheres brasileiras selecionadas em um Centro de Saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública. 2003;19:S111-8.

25. Rosenberg TJ, Garbers S, Lipkind H, Chiasson MA. Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Public Health. 2005;95(9):1545-51.

26. Athukorala C, Rumbold AR, Willson KJ, Crowther CA. The risk of adverse pregnancy outcomes in women who are overweight or obese. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10:56.

27. Wang JX, Davies MJ, Norman RJ. Obesity increases the risk of spontaneous abortion during infertility treatment. Obes Res. 2002;10(6):551-4.

28. Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Human Reprod. 2004;19(7):1644-6.

29. Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate: a population-based screening study. Am J Obstetr Gynecol. 2004;190(4):1091-7.

30. Abdollahi M, Cushman M, Rosendaal FR. Obesity: risk of venous thrombosis and the interaction with coagulation factor levels and oral contraceptive use. Thromb Haemost. 2003;89(3):493-8.

31. Yogev Y, Catalano PM. Pregnancy and obesity. Obstetr Ginecol Clin North Am. 2009;36(2):285-300.

32. Hedderson MM, Williams MA, Holt VL, Weiss NS, Ferrara A. Body mass index and weight gain prior to pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus. Am J Obstetr Gynecol. 2008; 198(4):409.e1-7.

33. Hedderson MM, Gunderson EP, Ferrara A. Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus. Obstetr Gynecol. 2010;115(3):597-604.

local de realização do trabalho: Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Joinville, SC, Brasil.

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Terapia nutricional em paciente com tuberculose e gastrectomia: relato de caso

A Revista Brasileira de Nutrição Clínica (RBNC), ISSN 0103-7196, publica artigos da área de alimentos, alimentação, nutrientes, metabolismo e nutrição clínica, que tenham seu teor científico avaliado por revisores, componentes do Conselho Editorial. A exceção a essa regra são as edições ou abordagens temáticas especiais, preparadas a pedido da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).A RBNC tem como objetivo registrar a produção científica, fomentar o estudo, aper-feiçoamento e atualização dos profissionais das distintas especialidades que envolvem alimentação, nutrição e metabolismo.Trata-se de uma publicação trimestral, com circulação regular desde 1990. A RBNC está indexada na base de dados LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde.A RBNC aceita a submissão de trabalhos originais, de investigação tanto na área experi-mental como em humanos; estudos clínicos; relatos de caso; notas técnicas e cartas aos Editores. Não serão aceitos artigos de revisão ou considerações teóricas sem casuística própria, com exceção de Revisões Sistemáticas com Meta-Análise, e Revisões ou Apre-ciações convidadas pelo Conselho Editorial. Artigos com objetivos meramente propagandísticos ou comerciais não serão aceitos.

SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOSOs trabalhos podem ser submetidos de 2 distintas maneiras:• E-mail: endereçar para [email protected]. O trabalho deverá ser acompanhado

do termo de transferência de direitos autorais, aprovação da comissão de ética e demais autorizações cabíveis, as quais deverão ser escaneadas e anexadas.

• Via postal: Revista Brasileira de Nutrição ClínicaA/c EditoresRua Abílio Soares, 233 – 14º andar – cj.144 – Paraíso – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04005-000 Tel: (11) 3889-9909

Estrutura do ArtigoA RBNC adota os Requisitos de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Sub-mitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of Medical Journal Editors - “Vancouver Group”, disponíveis em www.icmje.org. A obediência às instruções é condição obrigatória para que o trabalho seja considerado para análise.

a) Página de Rostob) Resumo e Palavras-chaves (unitermos, keywords) em Português e Inglêsc) Manuscritod) Referênciase) Tabelas e Figurasf) Lista para conferência (Check-List)

1. Página de RostoDeve assinalar o título do artigo, que não deve ultrapassar 150 caracteres. Devem ser informados nome completo dos autores com respectivas titulações, e-mail e serviço ao qual estão vinculados, nome e endereço completo do autor correspondente (não esquecer telefone, celular e fax). Deve ser informada a instituição em que o trabalho foi desenvolvido. Caso o trabalho tenha sido apresentado em congresso, devem ser mencionados: nome do evento, local e data da apresentação. Acrescentar contagem de palavras do Resumo, e do Manuscrito, bem como número de Tabelas, Figuras e Anexos.

2. Resumo e Palavras-chavesOs resumos devem ser estruturados (Introdução, Método, Resultados, Conclusões) e não devem exceder a 250 palavras.Nesta mesma página, devem ser incluídos 3 a 10 unitermos (palavras-chaves) que de-finam o assunto do trabalho, assim com a respectiva tradução para o inglês (keywords). Esses unitermos podem ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos em português, espanhol ou inglês, ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês.

3. ManuscritoOs manuscritos poder ser submetidos nos idiomas português, inglês e espanhol, obe-decendo à ortografia vigente, empregando linguagem fácil e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial.Os manuscritos devem ser divididos em Introdução, Método, Resultados e Discussão.

Os manuscritos não poderão exceder a 3000 (três mil) palavras no total, incluindo Re-ferências. Deve-se ser descontadas 200 palavras por cada tabela ou figura, de sorte que um estudo com 2 figuras e 2 tabelas só poderá atingir 2200 palavras. É mandatória a inserção do item Conflito de Interesse imediatamente antes as Referências.Agradecimentos sucintos são opcionais, entretanto a indicação de financiamento da pesquisa, o nome da agência financiadora e o número do processo são requeridos.

4. ReferênciasAs referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal Editors, disponível em: http://www.icmje.org Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for MEDLINE (disponível em: http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).As referências serão limitadas a 20, ressalvadas as revisões sistemáticas com meta-análise, onde o número é livre.Com esses números reduzidos cabe restringir ao máximo introduções históricas, meto-dologias pormenorizadas, discussões com revisão da literatura e citações repetitivas. Os autores devem se concentrar nos achados centrais do protocolo e na sua comparação com a literatura recente, preferencialmente dos últimos 3 anos. As citações bibliográficas, no texto, devem ser sobrescritas e numeradas na ordem em que são citadas. Caso haja até 6 autores devem todos ser listados, sendo que para maior número, os primeiros 6 seguidos de et al. devem ser utilizados. Salvo circunstâncias excepcionais, não será admitida citação de resumo, comunicação pessoal, literatura comercial ou outras fontes que não revistas e livros científicos, bem como artigos e portais eletrônicos reconhecidos.Nas citações de pesquisadores ao longo do texto, deve-se citar o primeiro autor, seguido da expressão “et al.” ou o autor único se for o caso, sempre com a respectiva referência em sobrescrito.Reproduzimos abaixo alguns exemplos mais comuns de referências empregadas nos artigos. Outros modelos podem ser acessados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

Modelos de referências

– Artigo padrãoBurjonrappa SC, Miller M. Role of trace elements in parenteral nutrition support of the surgical neonate. J Pediatr Surg. 2012;47(4):760-71.

– Artigo com mais de 6 autoresMoriya T, Fukatsu K, Maeshima Y, Ikezawa F, Hashiguchi Y, Saitoh D, et al. The effect of adding fish oil to parenteral nutrition on hepatic mononuclear cell function and survival after intraportal bacterial challenge in mice. Surgery. 2012;151(5):745-55.

– Artigo cujo autor é uma organizaçãoDiabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86.

– Livro padrãoBraunwald E, Zipes DP, Libby P, Bonow R. A textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.

– Capítulo de livroMeltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, eds. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113.

– WebsiteBrasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Mortalidade para causas selecionadas – 2006 [Internet]. Brasília; 2007 [citado 2010 jul. 16]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php

5. Tabelas e FigurasTodas as figuras e tabelas devem ser numeradas sequencialmente, em algarismos arábicos, seguindo sua ordem de citação.

REVISTA BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO CLÍNICA

Instruções aos Autores

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Francisqueti FV & Pereira PCM

As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto.O corpo do texto deve trazer a indicação de onde as tabelas e figuras deverão ser inseridas. As figuras e tabelas devem vir acompanhadas de suas respectivas legendas. Os símbolos e abreviações empregados devem ser explicados na primeira vez em que utilizados, tanto no texto quanto nas tabelas.

6. Lista para Conferência (Check List) É Indispensável a submissão da Lista de Conferência (Check List juntamente com o ma-nuscrito, contendo todos os itens aplicáveis devidamente assinalados. A mesma precisará ser escaneada após o preenchimento. Os itens do Check List são listados abaixo:

a) Contagem de palavras: Resumo;b) Contagem de palavras: Manuscrito;c) Número de Tabelas e Figuras;d) Número de Anexos;e) Nome, titulação, serviço e e-mail atualizado dos autores;f) Nome e endereço completo do autor correspondente;g) Declaração de Conflito de Interesse;h) Termo de Cessão de Direitos Autorais assinado por todos os autores;i) Aprovação ética informada no texto;j) Cópia da aprovação do estudo pela Comissão de Ética;k) Permissão para publicação de fotos e tabelas e outros materiais, quando apli-

cável;l) Título, resumo estruturado e unitermos em português e inglês;m) Manuscrito estruturado com páginas numeradas;n) Referências até 20 formatadas corretamente, e excluindo resumos e comuni-

cações não convencionais;o) Legendas das figuras inseridas após a seção Referências, com prévia indicação

do local de inserção no texto;p) Tabelas inseridas ao final, sempre numeradas e com título, com prévia indicação

do local de inserção no texto;q) Figuras numeradas e submetidas uma a uma.

POLÍTICA EDITORIAL

Avaliação pelos pares (peer review) Previamente à publicação, todos os artigos enviados à RBNC passam por processo de revisão e arbitragem, como forma de garantir seu padrão de qualidade e a isenção na seleção dos trabalhos a serem publicados. Inicialmente, o artigo é avaliado pela secretaria, para verificar se está de acordo com as normas de publicação e completo. Após verifica-ção estrutural inicial, será acusado o recebimento por e-mail com a devida numeração, iniciando-se o processamento editorial. Todos os trabalhos são submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos três revisores selecionados dentre os membros do Conselho Editorial. A aceitação é baseada na originalidade, significância e contribuição científica. Os revisores preenchem um formulário, no qual fazem uma apreciação rigorosa de todos os itens que compõem o trabalho. Ao final, farão comentários gerais sobre o trabalho e opinarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomenda-ções. De posse desses dados, o editor toma a decisão final. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, pode ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando são sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas são encaminhadas ao autor principal e, a nova versão encaminhada aos revisores para verificação se as sugestões/exigências foram atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que não conste da relação do Conselho Editorial para fazer a avaliação. Todo esse processo é realizado por e-mail. O sistema de avaliação é o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de avaliação. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de três meses a partir da data de seu recebimento. As datas do re-cebimento e da aprovação do artigo para publicação são informadas no artigo publicado com o intuito de respeitar os interesses de prioridade dos autores. Assim que uma decisão de Aceitação, Revisão ou Rejeição for alcançada, o autor correspondente será informado eletronicamente.Os editores se reservam o direito de editar e revisar os textos dos trabalhos aceitos, a fim de adaptá-los ao formato da Revista, remover redundâncias e deixar os textos mais claros e compreensíveis, sem alterar o significado e o conteúdo dos trabalhos. Os manuscritos com edição substancial serão enviados ao autor correspondente para aprovação por via eletrônica, sendo que a falta de manifestação imediata será entendida como aprovação.

Direitos Autorais e Responsabilidade pelo Conteúdo do ArtigoO texto dos trabalhos é de inteira responsabilidade dos autores que o assinam. Assim, ao enviar uma submissão, esta deverá vir acompanhada de uma autorização para a publicação do trabalho e cessão de direitos autorais para a RBNC, constando local, data e assinatura original de todos os autores. No texto deve constar que todo conteúdo, incluindo gráficos e figuras, é próprio ou devidamente autorizado conforme documentação anexa, sendo

que os autores se responsabilizam pela veracidade das informações. Caso um ou mais autores possua conflito de interesse seu nome, da empresa e a natureza do vínculo ou benefício deverão ser informados. Na hipótese contrária, deverá ser esclarecido que nenhum dos autores possui conflito de interesse. É proibida a inserção de qualquer texto, figura ou esquema obtidos da internet, salvo aqueles acompanhados de permissão escrita, ou mediante comprovação de que se trata de portal de livre acesso. Fica ressalvada a citação de artigos ou portais eletrônicos científicos, devidamente referenciados na seção Referências.Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista Brasileira de Nutrição Clínica e não podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.Os trabalhos submetidos à RBNC não devem estar sendo simultaneamente submetidos a outro periódico e nem devem ter sido publicados anteriormente, com conteúdo semelhante ao apresentado à RBNC. Caso os autores desejem inserir tabela, gráfico ou outro material publicado anteriormente, deverá ser anexada autorização assinada por representante legal da editora da Revista ou Livro em questão, permitindo a utilização pela RBNC. Em se tratando de protocolo ou rotina de Hospital ou Instituição Acadêmica, documento equivalente autorizando a transcrição deverá ser providenciado.

Pesquisa com Seres Humanos e Animais Os estudos envolvendo humanos e animais devem informar, no item Método, o nome da Comissão Ética Institucional que aprovou o protocolo (enviar declaração assinada que aprova a pesquisa), consoante à Declaração de Helsinki revisada em 2000 [World Me-dical Association (www.wma.net/e/policy/b3.htm)] e da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/reso_96.htm).Na experimentação com animais, os autores devem seguir o CIOMS (Council for Inter-national Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br). O Corpo Editorial da Revista poderá recusar artigos que não cumpram rigorosamente os preceitos éticos da pesquisa, seja em hu-manos seja em animais. Os autores devem identificar precisamente todas as drogas e substâncias químicas usadas, incluindo os nomes do princípio ativo, dosagens e formas de administração. Devem, também, evitar nomes comerciais ou de empresas.Fotos de pacientes só poderão ser incluídas mediante nome, documento e assinatura do envolvido autorizando publicação, mesmo que os olhos estejam vendados ou o rosto desfocado.

Política para Registro de Ensaios Clínicos A Revista Brasileira de Nutrição Clínica, em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto, somente aceitará para publicação artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios esta-belecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do PubMed, no item. O número de identificação deve ser registrado ao final do resumo.

Critérios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomen-dações do International Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores.Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:

• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos;

• ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e tomado parte no processo de revisão;

• ter aprovado a versão final.Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação puramente técnica ou de apoio geral podem ser citadas na seção Agradecimentos.

Publicações UrgentesA Revista desencoraja submissões com prazo restrito, porém, em circunstâncias excepcio-nais, a exemplo de algumas publicações nacionais, tal será permitido mediante pagamento da taxa de urgência de R$ 600,00 (seiscentos reais) ou USD 400,00 (quatrocentos dólares americanos), em nome da SBNPE. Note-se que o pagamento da taxa enseja apenas prioridade no processamento, não garantindo aceitação do estudo.As publicações urgentes que forem analisadas pelo Conselho Editorial e devidamente aprovadas serão impressas no primeiro número hábil que se seguir. Note-se que inde-pendentemente de qualquer taxa, a Revista buscará a agilização de todas as publicações, não existindo motivação para retardar ou prejudicar o andamento de qualquer submissão.

Documents

Estado nutricional e diabetes mellitus gestacional