EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONALDres. Dulce María Reyes Izquierdo

Clasificaciones en funciónde la edad estacional

El neonato presenta mayor riesgo de morbilidad ymortalidad si es menor su peso y su edad gestacional.La prematuridad se refiere al nacimiento antes de las37 semanas de edad gestacional y denota exclusivamen-te falta de madurez. Si estos niños tienen su peso ade-cuado según la edad de gestación, la anticipación delnacimiento se produce debido: a que el útero es incapazde retener al feto, a determinadas condiciones que alte-ran o interrumpen la gestación, al desprendimiento pre-maturo de la placenta o al desencadenamiento precoz delas contracciones uterinas por diversos estímulos. Lafalta de madurez determina algunas características fí-sicas, ausencia de reservas energéticas e inmadurezfuncional que hacen al niño pretérmino más vulnera-ble; se incrementa, además, la mayoría de los trastor-nos propios del período neonatal, y las manifestacionesclínicas de las distintas enfermedades se comportan deforma diferente al recién nacido a término. Los tras-tornos clínicos que predominan en estos niños son:la inestabilidad circulatoria, el enfriamiento, losproblemas respiratorios, los disturbios metabólicose hidroelectrolíticos, las infecciones, los sangra-mientos ventriculares y las secuelas en épocas pos-teriores; las principales causas de muerte son: laenfermedad de la membrana hialina, las infeccionesbacterianas, la hemorragia intraventricular y las mal-formaciones congénitas.

El neonato a término es aquel cuyo nacimiento ocu-rre entre las 37 y 41 semanas de edad gestacional y cuan-do su peso es adecuado a la edad de gestación muestralas características clínicas y el desarrollo funcional pro-pios de su período de adaptación a la vida extrauterina,por lo que estadísticamente tiene menor morbilidad ymortalidad que el recién nacido pretérmino. Las causasde muerte en estos niños se relacionan con la asfixia, lasinfecciones, los traumatismos del parto y las malforma-ciones congénitas entre otras.

Cuando el embarazo se prolonga más de 41 sema-nas (42 semanas y más), las características clínicas y elcomportamiento del neonato se corresponden con el fun-

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cionamiento de la placenta, razón por las que muchosde ellos tienen un aspecto normal e indistinguible delresto de los recién nacidos a término; si existe disfunciónplacentaria, puede afectarse su nutrición y mostrar al-gunas características que les son específicas. Estospostérmino con signos de posmadurez presentan ma-yor riesgo de enfermar y de fallecer por asfixia perinatalo sus complicaciones.

En condiciones normales, la edad gestacional y elcrecimiento fetal se relacionan, por lo que el neonatodebe nacer con su peso adecuado; sin embargo, con cier-ta frecuencia múltiples causas pueden desviar el patrónde crecimiento fetal y motivar un aumento o una dismi-nución de éste con el consiguiente nacimiento de unneonato grande o pequeño para su edad gestacional; enla primera situación, el desproporcionado aumento delpeso fetal incrementa el riesgo para el neonato, ya quees conocido que el índice de morbilidad y mortalidaddisminuyen según el peso neonatal, pero a partir de los4 000 g aumenta de nuevo su riesgo, pues se encuentraexpuesto al traumatismo del parto, a trastornosmetabólicos y a malformaciones congénitas, sobre todoen los niños hijos de madre diabética.

De la misma forma, el retardo del crecimiento fetalpuede dar lugar a un neonato pequeño para su edadgestacional. Cuando el trastorno que motiva la afecta-ción del crecimiento fetal se instaura desde el inicio delembarazo en etapas tempranas del desarrollo, se puedeproducir una reducción proporcional del peso, la talla yla circunferencia cefálica y su resultado es un reciénnacido pequeño y armónico para su edad gestacional, elcual tiene un pronóstico reservado; los principales fac-tores que lo motivan pueden ser: las enfermedades ma-ternas crónicas, las malformaciones congénitas, las in-fecciones prenatales y las alteraciones cromosómicas.Si los factores que alteran el crecimiento fetal se ini-cian tardíamente en el embarazo, suelen asociarse atrastornos o deficiencias de la función uteroplacentariao deficiencia nutricional materna durante el tercer tri-mestre de la gestación y se produce una detención de laganancia del peso fetal, lo cual da como resultado unneonato pequeño para su edad gestacional con mayorcompromiso del peso que de la talla y la circunferenciacefálica y que presenta como característica, el escaso

panículo adiposo con una cabeza relativamente grandeen relación con el tronco y sus extremidades, con unmayor riesgo de asfixia perinatal, policitemia, trastor-nos metabólicos y hemorragia pulmonar.

La determinación de la edad gestacional es funda-mental para conocer el grado de madurez neonatal, y alrelacionarla con el peso se puede precisar el riesgoneonatal, determinar precozmente diagnósticos especí-ficos en cada grupo de niños y se pueden planificar mé-todos preventivos de atención médica.

A partir de que L. Lubchenko en el año 1966 publi-cara sus gráficos para el registro del crecimiento in-trauterino conocidos como curvas de Colorado, las cua-les basó en la relación de la edad gestacional con laantropometría al nacer, se reconocen varias clasifica-ciones en función de la edad gestacional y del peso, ta-les como:1. Valoración que incluye sólo la edad gestacional:

a) Pretérmino, si la edad gestacional es menos de37 semanas.

b) A término, si la edad gestacional es de 37 a 41semanas.

c) Postérmino, si la edad gestacional es igual o ma-yor de 42 semanas.

2. Valoración que incluye sólo el peso al nacer:a) Macrosómico: peso de 4 000 g y más.b) Bajo peso: peso inferior a 2 500 g.c) Muy bajo peso: peso inferior a 1 500 g.d) Extremadamente pequeño o de muy muy bajo

peso: peso inferior a 1 000 g.3. Valoración de la edad gestacional y el peso al nacer:

a) Recién nacido adecuado para la edad gestacional(AEG), o los que se encuentran entre el 10 y 90percentil de las curvas.

b) Recién nacido pequeño para la edad gestacional(PEG), a los que se encuentran por debajo del10 percentil.

c) Recién nacido grande para la edad gestacional(GEG) a los que se encuentran por encima del90 percentil.

La combinación de relacionar la edad gestacionaly el peso del neonato permite ubicarlo en una de lasnueve categorías siguientes:

Pretérmino A término PostérminoAEG AEG AEGPEG PEG PEGGEG GEG GEG

4. Valoración del crecimiento atendiendo, además delpeso al nacer, a la talla y a la circunferencia cefálica;se clasifican en:a) Retardo del crecimiento armónico (simétrico)

cuando el peso, la talla y la circunferencia cefálicaestán afectados en forma proporcional; todos losórganos y sistemas presentan crecimientos defi-cientes (músculo, esqueleto y cráneo).

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b) Retardo del crecimiento disarmónico (asimétrico)cuando el peso corporal está más comprometidoque la talla y la circunferencia cefálica; las alte-raciones ocurren en el tejido celular subcutaneo,en los músculos y en algunos órganos como elhigado y el bazo.La relación entre el peso y la talla se puede ex-presar mediante el cálculo del índice ponde-ral(IP):

IP =

Valor normal:De 28 a 36 semanas de edad gestacional:

P10 de 1,68 a 2,28P90 de 2,55 a 2,82

De 37 a 41 semanas de edad gestacional:P10 de 2,30 a 2,38P90 de 2,88 a 2,92

Resumiendo, se puede decir que el recién nacidocon:

IP > P90 es sobrepeso.IP de P

10 a P

90 es malnutrido simétrico.

IP < P10 es malnutrido asimétrico.Por lo tanto, el cálculo del índice ponderal se puede

considerar como un método para diferenciar el reciénnacido malnutrido simétrico del asimétrico.

Un bajo índice ponderal expresa un mayor compro-miso del peso.

Las curvas patrones que se utilicen para evaluar elcrecimiento intrauterino deben ser apropiadas para elservicio de neonatología en que el niño nace. Las nor-mas de población establecidas en varios países mues-tran un patrón de crecimiento fetal en una sociedad opaís determinado y pueden utilizarse como referenciapara grupos étnicos similares. Cada curva define des-viaciones estándar o unidades de percentil que inclu-yen la variación normal del crecimiento fetal para cadaedad gestacional. Los neonatos con menos de dos des-viaciones estándar, los que se encuentran por debajodel tercer percentil, indican un grave retraso del creci-miento intrauterino o por debajo del décimo indican unretraso moderado, ambos deben clasificarse como pe-queños para la edad gestacional.

En el departamento de Neonatología del Hospital“América Arias” en La Habana, se utilizan las curvasde percentiles del profesor Enzo Dueñas, licenciadoSánchez Texidó C. y el profesor Santurio Gil A. reali-zadas en el Hospital Ginecoobstétrico “Ramón GonzálezCoro” (La Habana, Cuba, 1990) (ver Anexos).

Existen varios métodos para evaluar la edadgestacional antes del nacimiento y después de éste (mé-todos obstétricos y métodos pediátricos). En los méto-dos pediátricos es importante cumplir las instruccionesdel autor original y seguir el mismo método para eldesarrollo neurológico y adquirir práctica y experien-cia por medio de la repetición.

(Peso al nacer en gramos) 100

(Talla en centímetros)3

Métodos obstétricos 1. Fecha de la última menstruación.

Este método obstétrico se obtiene calculando el tiem-po transcurrido desde el primer día del último ciclomenstrual hasta el nacimiento, y sólo es un método devalor cuando la información es precisa.2. Ultrasonografía.

Este método de exploración a la embarazada se haconvertido actualmente en el método más preciso cuan-do es realizado por profesionales experimentados, yaque mediante éste puede ser observado el desarrollo em-brionario cronológicamente (Tabla 2.1).

Tabla 2.1. Ultrasonografía de la embarazada y edadgestacional probable

Amenorrea/semanas Resultado ecográfico

5 a 6 Saco ovular 6 a 7 Botón embrionario 8 a 9 Movilidad del botón

embrionario10 a 13 Saco ovular que ocupa casi

toda la cavidad uterina

Es a partir de este momento que se continúa la evo-lución del embarazo mediante la medición del diámetrobiparietal que permite determinar con bastante exacti-tud el crecimiento y desarrollo fetal. Otros métodos obs-tétricos como la aparición de los latidos cardiofetales,el inicio de sus movimientos y la estimación de la altu-ra uterina son métodos considerados de poco valor.

Métodos pediátricosLa valoración de la edad gestacional después del

nacimiento fue descrita por la escuela de médicos fran-ceses, cuyos estudios permitieron adoptar técnicas paraestimarla sobre la base de la evaluación neurológica delneonato, la cual fue modificada posteriormente porAmiel-Tison (1968) quien evaluaba la postura delneonato, su tono activo y pasivo, algunos reflejos pri-marios y reacciones de enderezamiento. De gran impor-tancia fue el establecimiento de la relación de la edadgestacional por la evaluación neurológica y algunas ca-racterísticas físicas externas del neonato creado porDubowitz y Goldberg (1970). En el transcurso del tiem-po se han creado diferentes métodos de evaluación, al-gunos basados en:1. Examen somático o criterios fisicos externos.2. Examen neurológico.3. Método combinado (somatico y neurológico)4. Somatometría.5. Distribución del unto cebaceo.6. Examen de la cápsula vascular anterior del crista-

lino.7. Maduración bioeléctrica.8. Maduración ósea.

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No existe uniformidad en los servicios de neona-tologíacon el método seleccionado. A continuación hacemosmención de algunos de ellos.

MÉTODO DE USHER Fars y colaboradores (1966) y Usher y colaborado-

res, en el mismo año publican algunas característicasfísicas externas que orientan de forma sencilla el cálcu-lo de la edad gestacional en el neonato; puede realizar-se poco tiempo después del nacimiento por su fácil rea-lización y los parámetros que se han de evaluar son lossiguientes:1. Pliegues plantares:

a) Menos de 36 semanas: uno o más pliegues en 1/3anterior del pie.

b) De 36 a 38 semanas: pliegues en 2/3 anterioresdel pie.

c) De 39 semanas o de más edad: pliegues en toda laplanta del pie (Fig. 2.1).

2. Desarrollo cartilaginoso del pabellón auricular:a) Menos de 36 semanas: fácilmente plegable, con

escaso cartílago, no vuelve a su posición.

Fig. 2.1. Pliegues plantares en un recién nacido a término.

b) De 36 a 38 semanas: menos deformable, cartíla-go regular, demora en volver a su posición.

c) De 39 semanas en adelante: rígido, poco defor-mable, cartílago grueso, vuelve con rapidez a suposición.

3. Pelo:a) Menos de 36 semanas: pelo fino, aglutinado y

difícil de separar.b) De 37 semanas en adelante: pelo grueso, se pue-

de separar con facilidad.Existen muchas variaciones individuales y ra-ciales por lo que sólo un examinador experimen-tado puede distinguir el pelo de un recién nacidoprematuro de uno a término.

4. Nódulo mamario:a) Menos de 34 semanas: no se palpa.b) Entre 34 y 36 semanas: 0,5 cm de diámetro.c) Entre 37 y 38 semanas: 0,5 a 1 cm de diámetro.d) De 39 semanas en adelante: 1 cm de diámetro.

5. Genitales:a) Masculino:

− Menos de 36 semanas: escroto pequeño con escasas arrugas y testículos en el canal inguinal.

− Entre 36 y 38 semanas: escroto de tamañointermedio con moderada cantidad de arru-gas y testículos en escroto (Fig. 2.2 a).

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− Más de 38 semanas: escroto pendular arrugadoy testículos en escroto (Fig. 2.2 b).

b) Femenino:− Menos de 36 semanas: labios mayores rudimen-

tarios, separados y sobresalen los menores.− Entre 36 y 38 semanas: labios mayores cu-

bren a los menores.− Más de 38 semanas: labios mayores cubren

por completo a los menores.

MÉTODO DE PARKIN

Este método se caracteriza por cuatro parámetrossomáticos o clínicos que consisten en:

1. Textura de la piel.2. Color de la piel.3. Tejido mamario.4. Firmeza de la oreja.

Igualmente como el método de Usher, da seguridadde más o menos 2 semanas y los parámetros que se hande evaluar están en la tabla 2.2.

Cuando se evalúa la puntuación en cada uno de loscuatro parámetros, se realiza una suma aritmética y alresultado se le aplica un índice de regresión, matemática

Fig. 2.2. a) Escroto de tamaño intermedio con moderada cantidad de arrugas, testículos en escroto; b) Escroto pendular, arrugado,testículos en escroto.

Tabla 2.2 Método de Parkin

Puntaje Textura de la piel Color de la piel Tejido mamario Firmeza de la oreja

0 Muy delgada y Rojo oscuro No palpable Suave, se dobla fácilmente y nogelatinosa regresa sola

1 Delgada y suave Uniformemente Menor de 0,5 cm Borde suave y al doblarla regresarosada lentamente

2 Suave, mediana, Rosa pálido y De 0,5 a 1 cm Cartílago suave en el borde y retornorash por irritación zonas pálidas inmediatoy descamaciónsuperficial

3 Leve engrosamiento, Pálida Mayor de 1 cm de Oreja firme, cartílago en todasensación de dureza, diámetro su extensión y retorno inmediatoagrietamiento y des-camación superficial

4 Gruesa, apergaminada _ _ _y grietas superficialeso profundas

mlfle

rc

pmscms

tnarmroyte

pmcea

m

que da como resultado la edad gestacional correspon-diente:

Puntuación Semanas1 272 303 334 34,55 376 37,57 38,58 39,59 4010 4111 41,512 42

MÉTODO DE DUBOWITZ Dubowitz y colaboradores idearon un sistema de pun-

tos en el que se combinan datos neurológicos similaresa los de Amiel-Tison y características físicas descritaspor Farr y colaboradores. Este sistema combinado haresultado de gran valor por ser la valoración neurológicade utilidad entre las 26 y 34 semanas en las cuales loscambios físicos son poco evidentes, y en los neonatosmayores de 34 semanas existe una diferencia clara enlas características físicas; L. Lubchenko ha expresadoque es el método más seguro para valorar la edadgestacional. El método requiere:1. Preparación y experiencia del examinador.2. Recién nacido sin afectación del sistema nervioso.3. Alimentación del neonato 1 h antes del examen.4. Efectuar el examen 24 h después del parto para

que no exista influencia alguna en la respuestaneurológica.

5. Realizar el examen evitando se muestre irritable,ya que de esta forma no es de utilidad el resultado.

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El método de Dubowitz tiene una aproximación deás o menos 2 semanas. A continuación se muestran

os signos somáticos (Tabla 2.3) y los neurológicos, laorma de realizar la evaluación neurológica y la fórmu-a que se ha de utilizar para obtener la edad gestacionaln semanas.

En las figuras 2.3 y 2.4 se observa el desarrollo au-icular, y en la figura 2.5 los genitales de un recién na-ido a término.

El examen neurológico propuesto por Dubowitzara estimar la edad se basa en el análisis del tonouscular, y parte de la base de que el tono muscular

e desarrolla en la vida intrauterina en direcciónaudocefálica y que por lo general el tono extensor predo-ina sobre el flexor en las primeras etapas del desarrollo;

e evaluan los signos neurológicos siguientes (Fig. 2.6):1. Postura.

Es la posición que el niño adopta al estar en decúbi-o supino. El neonato de 28 semanas de gestación y me-os permanecen en extensión total sus extremidades y partir de las 32 semanas van surgiendo las caracte-ísticas del desarrollo del tono muscular; primero au-enta el de las extremidades inferiores, las cuales apa-

ecen flexionadas en parte. A las 34 semanas puedenbservarse las extremidades superiores flexionadas o no las inferiores en flexo abducción, apoyan su cara ex-erna sobre la superficie. A las 40 semanas predominal tono flexor sobre el extensor.2. Ventana cuadrada.

Es una maniobra que se realiza flexionando la manoor la muñeca con suficiente presión para obtener laáxima flexión, sin hacer ningún movimiento de rota-

ión de la articulación y se procede a medir el ángulontre la eminencia hipotenar y la superficie anterior delntebrazo.

La ventana cuadrada no está relacionada con el tonouscular, pero a medida que avanza la madurez y el

Tabla 2.3. Sistema de puntos de las características físicas para determinar la edad gestacional. Método de Dubowitz

Signo externo 0 1 2 3 4

Edema Edema obvio Sin edema obvio Sin edemaen manos y en manos y piespies, depresible depresible en laen la tibia tibia

Textura Muy fina, Fina y lisa Lisa, espesor Ligero engrosamiento, Gruesa y encutánea gelatinosa mediano, surcos superficiales placas,

erupción o y descamación en surcosdescamación especial en manos y superficialessuperficial pies profundos

Color de Roja oscuro Rosada uniforme Rosada pálido, Pálida; sólo rosada enla piel variable orejas, labios, plantas(niño sin llorar) en el cuerpo y palmas

Opacidad de la Numerosas Se ven las venas En el área abdo- Se observan confusa- No se venpiel (tronco) venas y vénulas y sus tributarias minal se obser- mente algunos vasos vasos

evidentes en van con claridad grandes en el sanguíneosespecial en el pocos vasos de abdomenabdomen grueso calibre

Lanugo No hay lanugo Abundante, largo Pelo fino, en Pequeña cantidad Sin lanugo,(en la espalda) y grueso en toda especial en la de lanugo y áreas por lo menos

la espalda porcióni nferior lampiñas la mitadde la espalda de la

espalda

Surcos No hay Ligeras marcas Manifiestas mar- Indentaciones en Francasplantares rojas en la mitad cas rojas en más más del tercio ante- identacion-

anterior de la de la mitad ante- rior nes en másplanta rior, indentacio- del tercio

nes en menos del anteriortercio anterior

Formación Pezón apenas Pezón bien Aréola granulada, Aréola granulada,del pezón visible, sin definido, aréola borde no elevado, borde elevado,

aréola lisa y plana, diámetro menor diámetro mayordiámetro menor de 0,75 cm de 0,75 cmde 0,75 cm

Tamaño No se palpa Tejido mamario Tejido mamario Tejido mamariode las tejido mamario en uno o ambos en ambos lados, bilateral, uno omamas lados, diámetro uno o los dos con ambos con más

menor de 0,5 cm un diámetro de de 1 cm 0,5 a 1 cm

Forma Pabellón plano Parte del borde Incurvación Incurvación biende la oreja y sin forma, del pabellón parcial de la definida de toda

borde poco o incurvado sporción superior la porción superiornada incurvado del pabellón del pabellón

Firmeza Pabellón blando, Pabellón blando, Cartílago hasta el Pabellón firme,de la oreja se pliega con que pliega con borde del pabellón, cartílago hasta el

facilidad, no se facilidad, se pero blando en borde, se enderezaendereza endereza con algunos sitios se al instante

lentitud endereza confacilidad

Genitales Ningún testículo Por lo menos un Por lo menos unmasculinos en el escroto testículo testículo totalmente

parcialmente descendidodescendido en en el escrotoen el escroto

Genitales Labios mayores Los labios Los labios mayoresfemeninos (con muy separados; mayores casi cubrenlas caderas en protusión de los cubren a los completamentesemiabducción) labios menores labios menores a los menores

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tono, ésta madura en sentido opuesto; está más vincu-lada con la movilidad de la articulación que con el tonomuscular; se observa un ángulo mayor en los reciénnacidos prematuros.3. Dorsiflexión del tobillo.

De forma similar a la ventana cuadrada se reali-za la dorsiflexión del tobillo flexionando el pie por eltobillo con suficiente presión para lograr la máximaflexión y se procede a medir el ángulo entre el dorsodel pie y la cara anterior de la pierna; al igual que laventana cuadrada, no está relacionado con el tonomuscular y su interpretación es similar.4. Retroceso de los brazos.

Ésta es una maniobra que se realiza con el neonatoen decúbito dorsal donde se flexiona al máximo durante5 s el antebrazo; después se hace una extensión máxi-ma estirando las manos y se sueltan bruscamente; lue-go se procede a medir el ángulo que forma el brazo conel antebrazo. A mejor tono muscular, más activo es elretroceso de la extremidad y menor es la medida delángulo obtenido por existir mayor flexión.

Fig. 2.3. Incurvación parcial de la parte superior del pabellón auri-cular en un recién nacido de 36 semanas de edad gestacional.

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Fig. 2.4. Desarrollo del pabellón auricular en un recién nacido atérmino. Incurvación bien definida de toda la porción superior.Pelo grueso y separadamente visible.

Fig.2.5. Genitales femeninos en una recién nacida a término.Labios mayores cubren completamente a los menores.

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5. Retroceso de las piernas.Esta maniobra se realiza de igual forma que la de

retroceso de los brazos, pero en los miembros inferio-res. Se mide el ángulo que forma la pierna y muslo. Deigual forma a mejor tono muscular, más activo es elretroceso de la extremidad y menor es la medida delángulo obtenido por existir mayor flexión.6. Ángulo poplíteo.

Es el ángulo máximo que puede medirse entre elmuslo y la pierna cuando esta última la extendemoscon la pelvis fija sobre la mesa del examen. Este ángu-

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lo es de unos 180° a las 28 semanas de gestación y dismi-nuye a medida que avanza la edad gestacional.7. Maniobra talón-oreja.

Esta maniobra se realiza tratando de acercar el ta-lón a la oreja del mismo lado con la pelvis fija al planode la mesa. El recién nacido de 28 semanas no ofreceresistencia a esta maniobra y es posible que el ángulopoplíteo a esta edad gestacional sea de 180°. Comienzaa ser difícil a las 34 semanas y menos posible a las 37.En enfermedades caracterizadas por hipotonía muscu-lar como en el síndrome de Down, esta maniobra es positi-va a cualquier edad.

Fig. 2.6. Sistema de puntos de lavaloración neurológica para deter-minar la edad gestacional. Métodode Dubowitz.

8. Signo de la bufanda.Esta maniobra mide el grado de tonicidad de las

extremidades superiores. Se toma al niño por la muñe-ca y sin separar la extremidad de la superficie del tóraxse lleva hacia el hombro opuesto. En el neonato de me-nos de 36 semanas de edad gestacional esta maniobrapuede hacerse sin dificultad, sobrepasando el codo lalínea media del cuerpo que son los dos puntos que setoman como referencia y al término hay resistencia alrealizar la maniobra, por lo que al observarlo, sólo le esposible llevar el codo a la línea media del tórax.9. Caída de la cabeza.

Para medir el grado de tonicidad del cuello se sos-tiene al recién nacido en posición semisentada y se ob-serva su capacidad para levantar la cabeza, el tono flexores mínimo en el neonato pretérmino y sólo al llegar altérmino hay un balance muscular suficiente como paraque la cabeza siga al tronco.10. Suspensión ventral.

Colocamos al neonato en posición ventral, separa-do del plano de la mesa, el explorador lo sujeta con sumano por el abdomen; con esta maniobra medimos tam-bién el grado de extensión del cuello. El tono de losextensores aumenta en forma más rápida que el de losflexores.

Una vez realizado el examen clínico o somático don-de se evalúan 11 signos externos (Tabla 2.3) y los 10signos neurológicos, a cada signo de forma indepen-diente se le da la puntuación obtenida y, posteriormen-te, se hace una suma total, la cual se lleva a la fórmulasiguiente:

Y = 0,2642 X + 24,595Donde:

Y: Edad gestacional. X: Puntos obtenidos.

MÉTODO DE CAPURRO Este método fue obtenido mediante un estudio

protocolizado y prospectivo basado en el trabajo deDubowitz y tiene dos formas de evaluación:1. Capurro A.

El método está basado en cinco parámetros clínicosy dos parámetros neurológicos y presenta un margende error de ± 8,4 días cuando es realizado por un explo-rador entrenado. Los signos que se han de evaluar sonlos siguientes:

a) Somáticos:− Formación del pezón.− Textura de la piel.− Forma del pabellón auricular.− Tamaño del nódulo mamario.− Surcos plantares.

b) Neurológicos:− Signo de la bufanda.− Caída de la cabeza.

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Para realizar el cálculo de la edad gestacional, cadasigno se evalúa de forma independiente según el test dela figura 2.7; se realiza una suma aritmética para obte-ner un puntaje total, y con una constante (K= 200) seobtiene dicha edad en días de la forma siguiente:

Edad gestacional (días) = 200 + Total de puntos

2. Capurro B.Este método es el Capurro inicial simplificado por

clínicos pediatras y bioestadísticos del Centro Latino-americano de Perinatología (CLAP), en el Uruguay yutiliza cinco características físicas externas; suprimelos dos parámetros neurológicos (Fig. 2.8).

Este es el método ideal que se ha de utilizar si elrecién nacido presenta depresión neurológica; presentaun margen de error de ± 9,2 días y los signos que sehan de evaluar son los siguientes:

a) Somaticos:− Forma de la oreja.− Tamaño de la glándula mamaria.− Formación del pezón.− Textura de la piel.− Pliegues plantares.

Para realizar el cálculo de la edad gestacional, seprocede igual al Capurro A, pero utilizando la constanteK = 204.

Edad gestacional (días) = 204 + Total de puntos

La edad gestacional en días y en semanas se rela-cionan entre sí de la forma siguiente:

a) Menos de 259 días o menos de 37 semanas.b) De 259 a 297 días o entre 37 y 41 semanas.c) Con 297 días y más o 42 semanas y más.

MÉTODO DE BALLARD

El método de Ballard y colaboradores (1979) utilizael Dubowitz con seis de sus criterios neurológicos y seisde sus criterios somáticos, cada signo tiene una evalua-ción en puntos y la suma total es llevada a una escalade madurez en semanas (Fig. 2.9).

Se ha confirmado la exactitud y la confiabilidad deeste sistema de puntaje abreviado; se realiza en menostiempo y facilita la valoración precisa de la edadgestacional, particularmente en un recién nacido enfer-mo (Berhman, 1985).

Los criterios neurológicos utilizados no requierenque el neonato esté alerta ni vigoroso (Avron y Sweet,1980).

La evaluación de la edad en los neonatos peque-ños para la edad gestacional resulta algo compleja, yaque basada solamente en los criterios clínicos somáticospuede ofrecer una valoración equivocada (KliebmanRM, 1997). Se ha señalado la importancia que revistepara la piel la vérnix caseosa o unto sebáceo como

capa protectora. Esta sustancia está reducida o ausenteen los pequeños para la edad como resultado de la dis-minución de la perfusión cutánea durante los períodosde sufrimiento fetal o por disminución en la síntesis deestriol; la piel queda continuamente expuesta al líquidoamniótico y se descama después del nacimiento. Lospliegues plantares se van formando, en parte, por laexposición al líquido amniótico; esto lo hace ser un cri-terio clínico que no ayuda en la valoración de la edadgestacional ya que puede existir una falsa apariencia demayor madurez.

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El tejido mamario se puede encontrar muy reduci-do por depender éste de un adecuado flujo sanguíneoperiférico y de adecuados niveles de estriol, el cual seencuentra disminuido en los pequeños para la edad. Losgenitales externos femeninos pueden parecer no madu-ros por la ausencia de tejido adiposo perineal; el cartí-lago auricular y la osificación también pueden estardisminuidos.

Como se observa, hay criterios clínicos somáticosque nos orientan a una mayor madurez y otros, por elcontrario, hacia un menor grado de maduración; sin

Fig. 2.7. Capurro A. Sistema de puntossegún signos somáticos y neurológicos.

Fig. 2.8. Capurro B. Sistema de puntos según signos somáticos.

embargo, el examen neurológico para evaluar la edadgestacional de estos niños aporta criterios más segu-ros que los criterios clínicos somáticos ya que ellosalcanzan una madurez neurológica acorde con su edadgestacional; el tono muscular activo y pasivo sonconfiables y a pesar de estar disminuido su crecimientosomático, hay madurez de algunos órganos como elriñón y los pulmones. Existe madurez alveolar, estoexplica la baja frecuencia de síndrome de dificultad res-piratoria por enfermedad de la membrana hialina; larespuesta visual y auditiva se corresponde con su edadgestacional.

SOMATOMETRÍA Se ha utilizado también el perímetro cefálico y la

talla en centímetros, como método para valorar la edadgestacional; la evaluación se realiza de la forma que acontinuación se explica:1. Perímetro cefálico.

El perímetro cefálico debe ser de 35 cm para una

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gestación de 40 semanas; pero si se hace la compara-ción el número de centímetros que faltan para 35, seráigual al número de semanas que igualmente faltaríanpara una edad gestacional de 40 semanas.2. Talla.

La talla expresada en centímetros, multiplicada porla constante 0,8 es igual a las semanas de gestación.

Este método puede ofrecer menos confiabilidad si lasomatometría no es realizada adecuadamente, si existeedema del cuero cabelludo, cabalgamiento de los huesosdel cráneo, enfermedad primaria del sistema nerviosocentral (como la hidrocefalia o microcefalia), afectaciónde la talla o la circunferencia craneana y si se tratarade un pequeño para la edad gestacional.

DISTRIBUCIÓN DEL UNTOSEBÁCEO

Este método resulta ser de gran utilidad por su sim-plicidad, objetividad, rapidez y precisión. Su aplicación

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Fig. 2.9. Valoración de laedad gestional según madu-rez física y madurez neuro-muscular. Método de Ballard.

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se basa en la evolución del unto sebáceo desde su origena las 24 semanas de gestación, su máxima produccióna la semana 36 y su desaparición a las 40. El unto seproduce en las glándulas sebáceas provenientes de bro-tes epidérmicos que emergen a las 20 semanas de edadgestacional. Entre sus funciones está la de crear unacubierta protectora a la acción de maceración que ejer-ce el líquido amniótico sobre la piel fetal; a la semana40 esta función protectora cesa con su desaparición. Laprimera manifestación de maceración cutánea ocurrea las 41 semanas y puede presentar signo de Nikolskypositivo que no es más que la descamación provocadapor la presión digital con el desprendimiento de la capacórnea de la piel. Este método tiene la desventaja de noser de utilidad antes de las 36 semanas y sí desde esafecha hasta la semana 41. En la tabla 2.4 se observa laevolución de esta sustancia grasa en diferentes edadesgestacionales.

EXAMEN DE LA CÁPSULAVASCULAR ANTERIORDEL CRISTALINO

Observando el grado de desaparición de la cápsulaanterior del cristalino se puede estimar la edad gestacional,comprendida de 27 a 34 semanas (Fig. 2.10).El ojo en desarrollo está rodeado, tanto anterior comoposteriormente, por un complejo sistema vascular, queestá constituido por el sistema hialoideo y la túnicavascular del cristalino; éste es un sistema vascular tran-sitorio que tiene una función nutritiva de las estructu-ras del ojo durante su crecimiento activo, para poste-riormente atrofiarse. Se considera que es un métodovalioso para determinar la edad gestacional del reciénnacido de más de 27 semanas (antes de esa edad lascórneas son muy opacas para ver el sistema vascular).Los patrones vasculares son casi idénticos en ambos

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ojos. Por la desaparición de la cápsula vascular anteriorha sido dividida en cuatro grados:1. Grado 4.

Los componentes de la cápsula vascular cubren todala superficie anterior del cristalino. Edad gestacionalde 27 a 28 semanas.2. Grado 3.

Existe evidencia de atrofia inicial de la cápsulavascular anterior. La porción central del cristalino noestá cubierta de vasos y en la periferia están adelgazados.Edad gestacional de 29 a 30 semanas.3. Grado 2.

Existe mayor atrofia de la cápsula vascular anterior.

Fig. 2.10. Valoración de la edad gestacional con el examen de lacápsula vascular anterior del cristalino.

Tabla 2.4. Evolución del unto sebáceo a diferentes edades gestacionales

Semanas Unto sebáceo %

20 a 30 Tiene capa aceitosa generalizada31 a 35 Aparece unto generalizado y homogéneo 36 Cremoso, abundante y generalizado 37 Generalizado y disminuido en zona ventral 38 Dorsal: abundante y grumoso

Ventral: frente, cara, pubis, muslos y pliegues 39 Dorsal: sacroglúteo abundante y dorso escaso

Ventral: pliegues 40 Dorsal: ausente o vestigio sacroglúteo

Ventral: pliegues 41 Igual a la semana 40 más Nikolsky positivo

y/o descamación fina 42 Ausencia total, descamación laminar, pliegues

agrietados en manos, pies y abdomenImpregnación de meconio

Fuente: Silva E., Ogaz G. Unto sebáceo y EG Pediatría 25:3, 1982.

81,873,383,385,078,2

77,470,082,1

90,9

La parte central visible es mayor y los vasos periféricosmuy adelgazados; ocasionalmente algunos pocos filamen-tos alcanzan el centro del cristalino, pero no lo cubrencomo en el grado 4. Edad gestacional de 31 a 32 sema-nas.4. Grado 1.

La cápsula vascular anterior está formada solamentepor pocos vasos que no se aproximan al centro del cris-talino. Edad gestacional de 33 a 34 semanas.

Este método se relaciona con la edad gestacionaldel recién nacido de bajo peso para su edad gestacional.Debe realizarse en las primeras 24 h, pues el sistemavascular se atrofia con gran rapidez.

MADURACIÓN BIOELÉCTRICA El electroencefalograma realizado al recién na-

cido orienta la existencia de un evento cerebralhipóxico y, además, su madurez neurológica. Inde-pendiente del peso al nacer, este método refleja fiel-mente la edad gestacional del neonato por la exis-tencia de etapas de maduración y permite al médicocon experiencia en esta investigación apreciar laedad gestacional en las primeras 2 semanas de vida.

Antes de las 32 semanas de edad gestacional la acti-vidad eléctrica es discontinua (trazos alternos), lareactividad y la diferencia vigilia-sueño no existe, ade-más clínicamente tampoco es apreciable.

Entre 32 y 36 semanas se efectúa una maduraciónprogresiva, con notable organización del sueño en 2estadios, ligero con cierto grado de excitación y profun-do en el cual el neonato está en calma.

A las 37 semanas se caracteriza por un trazado con-tinuo, excepto en el sueño profundo en el que siguealternante; puede establecerse una buena diferenciaciónvigilia-sueño por la posibilidad de apreciar unareactividad difusa.

MADURACIÓN ÓSEA

La maduración ósea normal del recién nacido atérmino se caracteriza por tres puntos de osificación(femoral inferior, tibial superior y cuboides). Existenvariaciones individuales que se han demostrado a las40 semanas de edad gestacional como son:1. Epífisis inferior del fémur ausente en 5 % de los

recién nacido a término.2. Epífisis tibial superior ausente en 25 % de los recién

nacido a término.

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3. Ausente el cuboides en 50 % de los recién nacido atérmino.

Muchos opinan que la maduración ósea no es degran valor porque cuando está alterado el crecimien-to óseo se encuentra disminuida la longitud del peronéy tardan en aparecer la epífisis distal y proximal dela tibia.

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