Experiencia Médica

Índice

Editorial La profesión de la medicinaEduardo Cuestas .............................................................................

Trabajos OriginalesDelirium Florencia Vilchez, Cecilia Álvarez ................................................

Medicina Basada en la Evidencia

Metodología y Glosario .................................................................

Manejo del dolor neuropático en paciente oncológico: beneficiosde la asociación de gabapentín y opioides vs. opioidesJulieta Rosa, María Soledad Rubio ................................................

Cálculo de tamaños muestrales aproximados: fórmula de LEHREditor: Eduardo Cuestas ................................................................

Anátomo ClínicoUn paciente de sexo masculino, de 67 años de edad, ingresó alhospital por cuadro de dolor abdominal, hipotensión y fiebreDiscute: Dr. Pablo LemosModera: Dr. Enrique CaeiroPatología: Dra. Marina MedicEditor: Patricia Calafat ..................................................................

Imágenes en MedicinaDos lesiones que clínica y radiológicamente simulan cáncer demamaMaría E. Tinti, Paula Caeiro, Analía Serrani ................................

RevisiónGuía práctica para el estudio, diagnóstico y tratamiento de laEnfermedad de FabryParte 2Hernan Amartino, Juan Politei, Gustavo Cabrera, VanesaRaskovsky ......................................................................................

Crítica de LibrosUn libro, una vidaSección de Eméritos .......................................................................

ISSN O326-7474

ExperienciaMédica

Volumen 26 - Número 3 - Año 2008Publicación del Hospit al Privado -Centro Médico de Córdoba S.A.

Av. Naciones Unidas 346Bº Parque Vélez Sársfield - X5016KEH Córdoba

Tel: 0351 - 4688894 – Fax: 0351 - 4688865Página Web: www.experienciamedicahp.com.ar

Diseño y Diagramación: Gustavo SanguinettiRegistro Nacional de la Propiedad

Intelectual Nº 12981Se autoriza la reproducción, total o parcial,

citando la fuente.

DIRECTOREduardo Cuestas

COMITÉ EDITORAna BasquieraPatricia Calafat

Jorge De la FuenteFederico Garzón Maceda

Roberto MadoeryMartín MaraschioGustavo Muiño

José TorresLuis Urbano

COMITÉ INTERNACIONAL DE EDITORESRamiro Garzón

Gustavo MascottiJuan Pablo CaeiroAlejandro Forteza

Juan Pablo Appendino

COMITÉ EJECUTIVOCecilia AlvarezSilvia Bertola

Carlos ChiurchiuJuan DespuyAdrián Kahn

Sergio Metrebián

SECRETARÍAMaría Dottori

Departamento de Docencia e Investigació[email protected]

Incorporada a la Base de Datos Bibliográficosen disco compacto LILACS

(Literatura Latinoamericana y del Caribeen Ciencias de la Salud).

Indizada por la Biblioteca de la Facultadde Ciencias Médicas de la Universidad Nacionalde Córdoba. Sus artículos pueden consultarse

en la página web de la Biblioteca:www.fcm.edu.ar/biblio.index.htlm,

en el link "Artículos de Interés Médico".Indizada en el CAICYT en el Latindex.

Indizada en RENICS- Red Nacional de Información deSalud.

Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.comPuede consultarse en la

página web: www.experienciamedicahp.com.ar

ÍNDICE

La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traduccionesexpresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores

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Experiencia MédicaVolume 26, Number 3

Table of contents

EditorialMedicine as a professionEduardo Cuestas ...........................................................................................................................................................

Original papersDeliriumFlorencia Vilchez, Cecilia Alvarez ..............................................................................................................................

Evidence Based Medicine

Methodology and Glossary ...........................................................................................................................................

Gabapentin and opioids versus opioids benefits for the management of neuropathic pain in oncologic patientsJulieta Rosa, María Soledad Rubio ..............................................................................................................................

Calculating approximate sample sizes-LEHR FORMULAEditor: Eduardo Cuestas ...............................................................................................................................................

Clinic Pathological ExcerciseThis is a 67-year-old male who was admitted to the hospital because of abdominal pain, hypotension and fever.Discussion: Dr. Pablo LemosModerator: Dr. Enrique CaeiroPathologist: Dra. Marina MedicEditor: Patricia Calafat .................................................................................................................................................

Images in MedicineTwo clinical and radiographical lesions that mimic breast cancerMaría E Tinti, Paula Caeiro, Analía Serrani ...............................................................................................................

RevisionFabry’s disease: Practical study guidelines, diagnosis and treatmentHernan Amartino, Juan Politei, Gustavo Cabrera, Vanesa Raskovsky ........................................................................

Books CriticismA book, a lifeProfessors Emeritus Section .........................................................................................................................................

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Experiencia Médica - V ol 26 - Nº 3 - 2008

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La profesión de la medicina

El ejercicio de la profesión médica en nuestros días poco tiene que ver con el de hace unas décadas. El conjunto de

factores (1) que Jovell denomina "transiciones sanitarias" (2), han modificado radicalmente las condiciones que

enmarcan el ejercicio profesional, el cual se ve sometido a tensiones de todo tipo y acechado por diversos frentes, en un

contexto social caracterizado por el cambio constante.

Los distintos análisis de la sociedad de contemporánea han hecho énfasis en muy diversos aspectos de la misma. De

entre ellos, los cinco que me interesan aquí son los que la han conceptualizado como: sociedad del riesgo (3), sociedad

de la modernidad fluida (4), sociedad de individuos (5), sociedad de la información (6) y sociedad burocrática (7).

El primero de ellos porqué se relaciona estrechamente, por un lado, con los riesgos que la actuación del profesional

especializado genera y, por otro, con la necesidad de ofrecer una guía de protección al individuo angustiado. El segundo

porqué tiene que ver con la creciente movilidad e inestabilidad de las condiciones sociales, que se traduce en la imperiosa

necesidad de proporcionar anclajes de referencia al individuo desorientado. El tercero porqué plantea al profesional la

realidad de un auge del individualismo, con una progresiva profundización en la igualdad social y una negación de la

autoridad y de los privilegios elitistas. El cuarto porqué pone en disponibilidad la información especializada para todos

aquellos que la busquen, con la consecuencia inevitable de la pérdida de su carácter esotérico que confería al profesional

un elemento de distanciamiento y poder sobre la población. Y el último porqué acentúa el carácter burocrático de las

organizaciones en las que el médico trabaja mayoritariamente en nuestros días.

Es en este contexto que se plantea la cuestión del profesionalismo en nuestros días, con un debate acerca de su

progresiva desaparición y obsolescencia o, por el contrario, de su vigencia y, más aún, su auge y extensión.

Simultáneamente, asistimos a una evidente paradoja: mientras que, por un lado, la literatura sociológica especializada

(8-11) proclama un auge indiscutible del profesionalismo, el mundo profesional médico está viviendo un sentimiento de

frustración, desencanto y pérdida de estatus acelerados, que ha hecho florecer una profusa literatura acerca del tema de

la insatisfacción de los médicos (12-18). Y esta sensación, que entronca con el constructo sociológico de la desilusión

como precio del progreso y de la simplicidad perdida (19), no solo es intensa y omnipresente sino que, además, se ha

ido acrecentando en los últimos años (20-22), conformando un panorama altamente preocupante para la profesión en

conjunto que, en algunos momentos y círculos, experimenta un sentimiento de ocaso inevitable.

¿Cómo explicar esta paradoja?¿Puede la medicina seguir siendo el prototipo de profesión dominante que ha sido en

los últimos siglos?

PROFESIÓN: CONCEPTOS GENERALES

Para intentar una aproximación al tema es indispensable comprender de qué estamos hablando cuando nos referimos

a una profesión.

Desde sus primeras formulaciones sistematizadas (23,24) hasta las aportaciones más recientes (25), el concepto de

profesión no ha dejado de suscitar controversias entre las diferentes escuelas sociológicas, cada una de las cuales ha

puesto el acento en distintos componentes y abordajes para su estudio (26).

Se pueden resumir las características esenciales de una profesión como sigue :

• Posee un cuerpo de conocimiento específico, adquirido tras un largo período de formación universitaria, y el control

del mismo con capacidad normativa (en el caso de la medicina, sobre qué es salud y qué es enfermedad)

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• Tiene control sobre la organización del trabajo basado en aquel conocimiento

• Dispone de organizaciones profesionales reconocidas legalmente, con capacidad reguladora del acceso a la

profesión y de todos los aspectos relacionados con la práctica de la misma

• Posee un código ético y tiene la potestad exclusiva para aplicarlo

Pero con estos elementos no se agota el hecho diferencial de la profesión en contraposición al de una ocupación. Se

han enfatizado las tres características fundamentales de toda profesión, derivadas de las anteriores: monopolio (del saber

y de su aplicación práctica), credencialismo (requerimientos para el acceso) y elitismo (del conocimiento y en la

autoexigencia) (25). A partir de ellas se deriva el concepto nuclear del profesionalismo: la autonomía. Ésta ha tenido

formulaciones mucho más nítidas en el pasado, articulándose en función de cuatro componentes (27-29): remuneración

directa por el cliente, libertad de decisión clínica, liderazgo y control sobre otras profesiones que actúan en el mismo

ámbito jurisdiccional y capacidad de conducir los conflictos por la vía profesional en lugar de la sindical. Hoy, por el

contrario, los perfiles de dicha autonomía son mucho más borrosos y, de hecho, la pérdida o reducción de la misma

constituye una de las características predominantes del acecho al profesionalismo que se analizará luego.

Por otro lado, todo grupo profesional ha de exhibir unos valores que se han compendiado en: altruismo, disciplina,

eficiencia y compromiso (30).

El altruismo supone un ideal de servicio más allá de cualquier contrapartida económica. En este sentido, se ha podido

postular que el profesional es tan interesado y competitivo como el no profesional, pero se diferencia de éste en que es

capaz de moverse por recompensas simbólicas (prestigio, autoridad, pericia, competencia, formación cultural, etcétera)

(31). De hecho, la presencia de un interés comercial prioritario hacia el cliente es vista por algunos como una muestra

de profesionalismo incompleto, de forma que cuanto más se aproxima una asociación al tipo económico puro menos

aspecto de profesión presenta (32,33).

La disciplina equivale al ejercicio de la autorregulación, en base a criterios éticos y científico-técnicos que dimanan

del código ético de la profesión y del conocimiento específico que monopoliza, y comporta la sanción o separación de

aquellos miembros que no los cumplen. La autorregulación constituye la quinta esencia de toda profesión, hasta tal punto

que se ha podido afirmar que una profesión no es más que una ocupación que ha conseguido autorregularse (34).

La eficiencia supone la correcta aplicación del cuerpo de conocimientos a la resolución de los problemas planteados

por los clientes. Ni que decir el profesional, quien debe aplicar discrecionalmente su saber en cada caso, utilizando su

acerbo de conocimiento explícito y tácito.

Finalmente, el compromiso debe establecerse a tres niveles: la sociedad (el estado), la institución sanitaria

(empleador) y el cliente (paciente). Dicho compromiso está indisolublemente unido a la observancia del ideario

profesional y cuando ésta se debilita es la propia profesión la que se ve debilitada en su legitimidad social.

Conjuntamente con el componente axiomático de la profesión que acabo de describir, hay que remarcar la

trascendencia extraordinaria de su componente cultural el cual, por más intangible y sutil que parezca, llega a ser más

importante, si cabe, que el conjunto de componentes enunciados hasta aquí, porque es el que más poder y legitimidad

social le confiere y el que mas sustenta su carácter elitista o diferenciador (35,36). De hecho, se puede decir que los

profesionales son diferentes de los no profesionales porque ellos están convencidos que lo son y los demás así lo creen

(37). Esta creencia de la población en la superioridad de los profesionales se basa en asunciones muy diversas

(inteligencia superior, mayor contacto con las ideas, utilización del pensamiento abstracto, trabajo científico ...) (38) y

en un conjunto de cualidades que aquellos deben procurar mantener con esmero y tenacidad: ejercitarse constantemente

en la consecución del ideal del profesionalismo (39), interiorizar sus valores como componente espontáneo de conducta

(40), incorporar la profesión como componente esencial de su vida y ejercerla a plena dedicación ("Vivir la profesión")

(41,42), priorizar el ideal de servicio (43), exhibir los más altos niveles de exigencia ética (44) y fomentar la comunidad

de valores y actitudes (45).

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Otro tema importante que ha merecido la atención de los sociólogos de las profesiones es el proceso mediante el cual

una ocupación deviene una profesión (46,50). Dicho proceso recibe el nombre de profesionalización y tiene una duración

y características variables en cada caso y contexto social, siendo un proceso de doble vía; es decir que, al menos en

teoría, puede desandarse con el correr del tiempo a través del proceso de desprofesionalización (30). Como ocurría en el

caso de la definición de profesión, también aquí las diversas corrientes de pensamiento sociológico postulan diferentes

trazos característicos del proceso de profesionalización; sin embargo, es posible identificar los componentes nucleares

del mismo (9,25,30,51-53): demostración del carácter especialmente valioso del trabajo del grupo para la sociedad,

dificultad para el acceso al conocimiento especializado necesario para llevarlo a cabo, dificultad para estandarizarlo o

racionalizarlo en la práctica, e interacción de influencias político-económicas favorables en un momento determinado.

Cuando, finalmente, el grupo ocupacional obtiene el reconocimiento del monopolio solicitado y de la capacidad de

autorregulación por parte del estado, además del reconocimiento explícito de la opinión pública y de las instituciones

empleadoras, podemos decir que se ha convertido en una profesión, cuyo carácter de dominante o supeditada dependerá

de su capacidad para imponerse a otras profesiones que actúan en su ámbito jurisdiccional propio o en sus fronteras. Esta

concesión estatal, siempre determinante, conlleva el compromiso del cumplimiento escrupuloso del ideario profesional

postulado por el grupo ocupacional. La sanción del estatus profesional por parte del estado queda bien patente en la

regulación legislativa-administrativa y en la jurisprudencia sobre la colegiación obligatoria (54).

LA PROFESIÓN MÉDICA

La medicina ha sido tradicionalmente el prototipo de profesión dominante, situada en el epicentro del mundo de la

salud. A medida que éste ha ido incorporando nuevos componentes, otras profesiones y ocupaciones se han ido

agregando; sin embargo, hoy por hoy, nadie duda que el médico sigue siendo el actor sanitario principal. Y aún cuando

cada vez han aparecido más áreas de especialización y subespecialización en el ámbito profesional, el médico que

atiende enfermos sigue siendo el prototipo profesional, como puede inequívocamente constatarse por el número de

candidatos inscritos para ingresar en las facultades de medicina del país.

Al compás de los cambios aparecidos en el mundo sanitario, el perfil competencial del médico ha ido ensanchándose

y complicándose progresivamente (55,56). En esta línea, la formulación más actual llevada a cabo en el mundo de

hispanoparlante (57) incluye como componentes esenciales: el conceptual o de pensamiento crítico (conocimientos), el

técnico (habilidades) y el interpersonal (actitudes). Y en el desarrollo taxonómico de las competencias, enumera: el

encuentro con el paciente, la formulación de hipótesis diagnósticas, la clasificación de los pacientes, la aplicación de

procedimientos diagnóstico-terapéuticos, el manejo de situaciones clínicas específicas, la toma en consideración de los

factores psicológicos, la comunicación interpersonal, la evaluación de los factores sociales, la

comunicación/colaboración entre colegas, la valoración de riesgos y promoción de la salud, la consideración de aspectos

éticos y legales, el mantenimiento de la competencia y la gestión clínica.

Esquemáticamente, podríamos decir que el médico debe llevar a cabo las tres tareas fundamentales de proveer una

asistencia altamente cualificada al paciente, preocuparse por la salud del paciente individual y de la comunidad en

general y gestionar eficientemente los recursos sanitarios (58). El encuentro con el paciente y el establecimiento del

diagnóstico, pronóstico y plan terapéutico en el contexto social en el que tienen lugar son considerados, en todos los

casos, los elementos nucleares de la labor del profesional médico, acompañados de otros dos componentes

fundamentales, el buen uso del tiempo y la generación de confianza.

Parece oportuno poner el énfasis en el establecimiento del diagnóstico y pronóstico, en el uso adecuado de los

recursos disponibles y en la generación de confianza como elementos nucleares de la labor del médico, al objeto de poder

centrar más eficazmente las estrategias de superación de la situación actual que se analizará en el último apartado.

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LA PROFESIÓN DE LA MEDICINA

EL PROFESIONALISMO EN JAQUE

En todos los países en los que se ha estudiado la situación, los médicos tienen poder pero, asimismo, en todos ellos

se hallan sometidos a presiones que son vistas más o menos como fuente de indudable declive de la profesión. Dichas

fuentes de acoso, pueden clasificarse en exteriores e interiores a la propia profesión.

EXTERIORES

Cambios del contexto socio-cultural

En un contexto socio-cultural dominado por lo que ha venido en denominarse "postmodernidad" (59) se han

producido cambios, por un lado, en el paradigma científico que sustenta el cuerpo de conocimiento profesional y, por

otro, en la condición del individuo y en el concepto de legitimidad-autoridad. Por lo que se refiere a aquellos, el

determinismo y la simplicidad se ven substituidos por el indeterminismo y la complejidad y desaparece la certidumbre

absoluta para dar paso a la incertidumbre permanente (60) lo que , en palabras de Popper, hace que la ciencia descanse

sobre arenas movedizas (61) y obliga a adaptar constantemente el acerbo de conocimiento. En cuanto a los segundos, la

identidad-individualidad impulsada por el postmodernismo se ve teñida de ribetes de falsedad-ambigüedad, con una

preeminencia de la inmediatez en detrimento de la trayectoria existencial que menosprecia el sentido de la experiencia

(62,63), lo que hace poco menos que imposible llegar a alcanzar aquel nivel de conocimiento superior, de carácter tácito

o intuitivo (64), que constituye la esencia del profesional-experto. Además, en el mundo postmoderno uno puede ser

cualquier cosa en cualquier momento, el concepto de deber o de esfuerzo individual pierde significación en un ambiente

de superficialidad, ambivalencia e inautenticidad, y todo indicio de autoridad es visto como perimido; todo lo cual

contribuye a socabar los cimientos del profesionalismo tradicional, situado en las antípodas de este ambiente cultural

postmoderno genuino, y pone en tela de juicio a todos aquellos que eran tenidos por poseedores de saberes no asequibles

a la mayoría (sacerdotes, médicos, jueces, ....)(65-67). El auge del movimiento de contestación a la autoridad profesional

tuvo su acmé en las décadas de los 60 y 70 y de él surgieron críticas al mundo profesional médico que generaron una

abundante literatura en nuestro país y en los de nuestro entorno (68-73).

El modelo del neoliberal contempla con desconfianza al ideario profesional, en cuya autonomía encuentra problemas

de control y la ve como un obstáculo a la introducción de reformas sanitarias (74,75). Por ello, como certeramente afirma

Freidson (25), tanto los partidarios del mercado como los de la gestión burocrática miran al profesionalismo como una

aberración más que como un sistema con una lógica interna y una indiscutible integridad.

El ejercicio de la profesión en los denominados estados reguladores se enfrenta con dos dificultades importantes: el

consumo excesivo y la preocupación por la reducción de los costos sanitarios. El primero presenta, a su vez, una doble

vertiente de acoso profesional al propugnar un igualitarismo a ultranza, que es incompatible con el elitismo propio del

profesionalismo (76,77) y establecer de manera explícita los derechos de los usuarios (enmarcados en el derecho más

general a la salud), lo que provoca un aumento de la litigación contra los médicos ante la justicia ordinaria, obviando el

sistema disciplinario de la profesión que queda, así, devaluado (43,78).

La preocupación creciente por la reducción del gasto sanitario, caracterizado por un crecimiento imparable en todos

los países, hace que el estado y los entes financiadores intervengan cada vez más activamente en el mundo profesional

limitando su autonomía, en función del papel relevante del médico en la generación de dicho gasto (79,80). En este

contexto de regulación y en medio de un auge del que ha podido denominarse "sanitarismo coercitivo" (81), el médico

tiende a ser visto más que como un profesional autónomo como un técnico al servicio de la política y la economía, que

ha de minimizar la discrecionalidad de su actuación, maximizar el servicio práctico inmediato al cliente y devenir un

agente al servicio de las necesidades del estado (25).

Este papel bifronte del médico, característico de los sistemas sanitarios actuales, con frecuencia le coloca en una

posición difícil ante la población, que tiende a identificarlo como defensor a ultranza de las políticas de contención-

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racionalización del gasto promovidas por las instituciones sanitarias (82). Una de las parcelas en las que mas

intensamente se percibe este dilema es el de la prescripción, sobre el que pivotan no pocos de los esfuerzos de contención

del gasto y que comportan una inducción mas o menos coercitiva hacia la prescripción más económica con

independencia, a menudo, de criterios de individualización y de utilidad clínica (83-85).

Entre las condiciones socio-culturales cambiantes hay que mencionar, asimismo, la irrupción de la tecnología, la cual

incide no sólo en las condiciones de la práctica profesional sino, además, en el comportamiento de los individuos, como

ampliamente ha analizado Ellul (86). En un sistema de creciente automatización mecánica en una sociedad altamente

burocratizada, se espera que el individuo devenga un técnico-funcional-al-sistema (87). Y puesto que, como ha dicho

Jaspers (62), en el mundo tecnológico todo lo que es se acerca al nivel de lo manejable para ser sometido a una adecuada

organización, el ideal del profesionalismo que tiende, por definición, a la individualización y a la diferenciación se ve

desplazado definitivamente.

El desarrollo tecnológico aplicado a la práctica ensancha extraordinariamente las posibilidades de intervención pero,

por otro lado, incrementa la posibilidad de riesgo iatrogénico al que el médico debe hacer frente en la actualidad. Con

no poca frecuencia, la tecnología se interpone como pantalla entre el médico y el paciente dificultando la relación, que

se torna más inhumana y menos personalizada.

La invasión tecnológica del mundo actual, con la puesta a disposición de la población de una completa variedad de

aparatos-objetos que posibilitan el autocontrol-autodiagnóstico, en el contexto de lo que Attali ha denominado "bricolaje

de la vida" (88), atenta contra la posición del profesional médico que ve reducido su campo de aplicación de

conocimientos diagnóstico-terapéuticos. Por otro lado, la banalización del acto médico, consecuente a la aplicación de

dicha tecnología, conduce a una merma de la autoridad profesional del médico (89). En este sentido, se ha podido estimar

que la utilización sistemática de un filtro informático de todos los electrocardiogramas practicados ahorraría unos 1000

cardiólogos en EE.UU. de Norteamérica (90).

En íntima relación con la invasión tecnológica hemos de considerar la revolución informática. Dadas las facilidades

actuales de difusión y acceso a la información, el público cree estar muy bien informado, lo que comporta una

pseudosofisticación del paciente-cliente asociada a una creciente rebeldía en todos los ámbitos en los que el

conocimiento del profesional desempeña un papel central (91,92). Además, el acumulo de grandes cantidades de

información en bancos electrónicos, susceptibles de ser transferidos incluso al cerebro humano en un futuro

aparentemente no muy lejano, hace que no sea necesario aprender montañas de información y que el conocimiento del

profesional pierda el carácter de esotérico y de difícil acceso que ha tenido tradicionalmente. Finalmente, con la

facilitación de la accesibilidad a las fuentes primarias, el público tiene la posibilidad de conocer los indicadores de la

que puede ser considerada buena práctica profesional, lo que debilita el papel tradicional del profesional médico que se

vuelve, de esta forma, más vulnerable (93).

En otro orden de cosas, la frontera entre la salud y la enfermedad se ha ido difuminando progresivamente,

produciéndose el desplazamiento hacia lo que se ha venido en llamar "metasalud", que incluye campos limítrofes como

el deporte, la estética, la nutrición, el enriquecimiento cultural o el ocio y la sexualidad, lo que provoca la irrupción de

otras profesiones y ocupaciones que compiten con la medicina en su propia área jurisdiccional tradicional.

Y si tomamos en consideración las condiciones del mercado, es obvio que la saturación de médicos que ha ocurrido

en países como el nuestro, altera profundamente la relación oferta-demanda (94), originando unos contingentes de

médicos desempleados, subempleados o mal empleados, que devienen un peligro evidente para el mantenimiento de los

estándares profesionales, por dos razones: muchos de ello no alcanzan la titulación de especialista correspondiente y, por

otro lado, los agentes empleadores pueden instaurar unas condiciones contractuales draconianas que contribuyen

grandemente al desprestigio de la profesión (véase al caso de los denominados "contratos basura").

En relación con el punto anterior, voy a considerar uno de los factores de acoso exterior que más literatura ha

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generado: la proletarización del médico. Efectivamente, desde la primerísima mención de Tawney a la tendencia a la

proletarización de los que él denominó "trabajadores del conocimiento" (95) y, muy especialmente, desde la primera

referencia sistemática a dicho fenómeno en la literatura sociológica (96), no han parado de aparecer trabajos y estudios

sobre el fenómeno de la proletarización del médico en la sociedad moderna, que se ha visto complementada con la

referencia a la corporatización, en razón de que el trabajo del profesional se lleva a cabo en organizaciones-corporaciones

complejas (97).

Sin entrar en el debate sociológico sobre el tema (98), lo que resulta evidente es que la progresiva salarización del

médico como consecuencia de su trabajo en el seno de las organizaciones complejas actuales es un fenómeno que ha

ocurrido en la práctica totalidad de países desarrollados y es ya un hecho en nuestro medio. Incluso en un país tan liberal

como EE.UU. de Norteamérica, la proporción de médicos trabajando en régimen de asalariado de las grandes

organizaciones sanitarias ha pasado del 28% en 1988 al 43% en 1996 y a más del 70% en la actualidad (99).

Este hecho tiene una enorme repercusión sobre el profesionalismo porqué las organizaciones complejas se

fundamentan en el ideario burocrático que enunciara Weber en el siglo pasado (100) y que progresivamente ha ido

invadiendo amplias capas de la sociedad moderna (7), (101); y, como veremos a continuación, aquel se contrapone

directamente al ideario profesional.

Las características esenciales de toda organización burocrática pueden compendiarse en (102-104): cadena jerárquica

de mando, especialización funcional, normatización uniformadora con especificación de derechos y obligaciones,

estandarización de las tareas, carrera basada en la competencia técnica individual, relaciones impersonales y

coordinación desde uno o más niveles por encima de dónde se lleva a cabo el trabajo a coordinar. En este ambiente de

predominio de las relaciones contractuales, cooperación indirecta e impersonalidad, el proceso de racionalización

inherente a toda organización burocrática se fundamenta en (105): eficiencia, cuantificabilidad, predictibilidad y control

mediante la tecnología.

Ni que decir tiene que todo ello se enfrenta al ideario profesional y convierte en vulnerable al médico en el seno de

la organización.

Con independencia de las indudables ventajas de la burocracia, especialmente cuando se aplica a la administración

pública o a corporaciones con una organización tayloriana del trabajo, en las cuales permite alcanzar objetivos a través

de una vía directa y racional, de manera continuada y repetitiva, con precisión y rapidez, no cabe duda que su aplicación

a la gestión de las organizaciones sanitarias complejas actuales comporta innumerables desventajas. Acaso una de las

más importantes sea la influencia decisiva sobre la personalidad de sus empleados-burócratas (106,107) que socava, una

vez más e indefectiblemente, su ideario profesional al abocarlos a una excesiva división del trabajo, una pérdida del

control sobre las condiciones en las que éste se realiza, una preponderancia del trabajo a destajo como estímulo base y

un auge de la canalización de sus conflictos a través de la vía sindical (108), hecho que en nuestro país se constata solo

en el subsector público, pues en el subsector privado se ha a perdido incluso la colegiatura . Como acertadamente ha

señalado Freidson (25), la estandarización del trabajo corre el riesgo de degradar el servicio al paciente en general y,

sobre todo, a aquel que se sale de la norma implantada lo que, en la práctica clínica, suele ser muy usual. Porqué hay

que recordar que existe una relación inversa entre la proliferación de normas y regulaciones en una organización y el

grado de confianza entre los individuos, ya sean empleados o clientes (109). Si desde la perspectiva del profesionalismo

la motivación por el trabajo es intrínseca a la propia condición de profesional, desde la perspectiva burocrática aquella

radica en los objetivos y normas de la organización, por lo que no es de extrañar que cuanto más sentido profesional

exhiba el médico más conflictividad con la organización ocurra (110,111).

El ideario profesional es difícil de aplicar en organizaciones que no fomentan el compromiso ni la flexibilidad que

estimule la responsabilidad en la toma de decisiones, la cual se diluye en los esquemas de trabajo en equipo. No cabe

duda que esta forma de trabajar en las organizaciones es una vía eficaz para optimizar la utilización de los recursos

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humanos, pero engendra el riesgo de degenerar en la superficialidad y el minimalismo, la relajación del compromiso de

los coordinadores, facilitadores o gestores de procesos con sus subordinados y la preeminencia de la comunicación en si

misma sobre el hecho a comunicar (63). Enlazando con lo que vimos más arriba acerca de la rebelión social contra todo

vestigio de autoridad, este repudio de la autoridad y la responsabilidad en aras de la superficialidad, este juego del poder

sin autoridad, hace surgir un nuevo tipo caracterológico, el individuo irónico, en substitución del individuo autoexigente,

que resulta altamente destructivo en este contexto (112). Asimismo, aquel ideario profesional es muy difícil de poner en

práctica en contextos de trabajo temporal, a tiempo parcial y altamente inseguro, como el que caracteriza al de muchos

médicos de hoy en día (74).

Sospechas sobre los médicos y la medicina

Aunque, en general, la relación individual de los pacientes con los médicos es percibida favorablemente, lo que

resulta cada vez más cuestionado es el prestigio de la profesión en conjunto, en función de lo que se aduce como primacía

de sus intereses económicos, falta de compromiso social claro, características de su estructura y organización, énfasis

exagerado en la tecnología y ausencia de sintonía con los problemas que la sociedad percibe como importantes en el

ámbito de la salud (113,114). Y ello es especialmente relevante en unos momentos en los que todo lo relacionado con la

salud ha adquirido una importancia extraordinaria, la sociedad entera se ha medicalizado o, si se quiere, la medicina se

ha politizado y ésta se ha convertido en el centro de muchos de los asuntos clave (115).

La población ve simultáneamente a los médicos como chamanes, científicos, profesionales, empresarios y políticos,

lo que representa algunas ventajes para la profesión a la vez que algunos inconvenientes que enlazan con el punto

anterior116. Y Oriol-Bosch ha sistematizado las críticas sociales a la profesión médica en base a algunos de los

postulados esenciales del profesionalismo: monopolio, credencialismo, elitismo, corporativismo y arbitrarismo (117).

Por su parte McKnight (118), a partir de los presupuestos de Illich (119) centrados en la iatrogenia clínica, social y

estructural, ha desarrollado una crítica del mundo profesional en base al secuestro de la capacidad individual y

comunitaria para hacer frente a situaciones y condiciones que el profesional ha convertido en necesidades o deficiencias

para la cobertura y solución de las cuales se presenta como única alternativa (medicalización), convirtiendo a los

ciudadanos en clientes. En base a este razonamiento, aduce tres motivos para la rebelión contra las profesiones en general

y contra la profesión médica en particular: la ineficiencia (los profesionales hacen cada vez menos utilizando cada vez

más recursos), la arrogancia (los profesionales actúan como elites dominantes, con poco respeto hacia el ciudadano) y

la iatrogenia (los tres tipos de iatrogenia señalados por Illich). Aunque tales postulados han recibido acerbas críticas

(120), no cabe duda que han calado hondo en la sociedad, habiendo contribuido decisivamente al surgimiento del amplio

movimiento asociacionista internacional de pacientes y usuarios, cuya manifestación más visible es la de los enfermos

de SIDA pero que se extiende de manera progresiva a otros muchos ámbitos de esta nueva sociedad de las "diversidades"

(121-128).

La presión de los agentes exteriores

Los agentes exteriores que ejercen acoso sobre la profesión son, fundamentalmente el estado (gobierno), las

corporaciones sanitarias, los proveedores de medicamentos y material médico-sanitario, los consumidores y otros grupos

profesionales (129).

Las relaciones entre el estado (gobierno) y la profesión médica, desde el siglo XIX, cuando aquel le concedió

explícitamente la capacidad de autorregularse vía colegios y/o consejo profesionales y actuó consecuentemente

aceptando y favoreciendo su papel dominante en el mundo sanitario, no han dejado de ser conflictivas y oscilantes. Si

en un primer momento se produjo una "infiltración" de los organismos estatales (gubernamentales) por médicos, en los

últimos tiempos asistimos a una tendencia invertida de "infiltración" progresiva de organismos profesionales por los

73


gobiernos y por los consumidores-usuarios (130,131). El acoso gubernamental a la profesión médica, con el ánimo de

recortar sus privilegios, adopta muy diversas formas pero es un hecho en muchos países, desde el Reino Unido (132)

hasta Argentina, donde estamos asistiendo a iniciativas reguladoras y legislativas del gobierno nacional tendientes a

limitar y regular el ámbito de la práctica profesional, por fuera de las colegiaturas profesionales, como es el caso de la

creación de las carreras universitarias de postgrado, con expedición de títulos habilitantes por parte de las universidades.

Por lo que se refiere a la corporaciones sanitarias, partiendo del análisis que hice más arriba al hablar de la

proletarización de los médicos, es un hecho bien demostrado que el poder de los gestores-administradores está en franca

expansión y el de los profesionales que en ellas trabajan en clara regresión, llegándose a situaciones alarmantes de

desaparición del perfil profesional, que pueden conducir a la substitución del profesional médico por un técnico

cualificado de grado medio para la ejecución de algunas de las tareas tradicionalmente ejecutadas por aquel. Este

fenómeno, como veremos más adelante, no ha de suponer forzosamente un deterioro grave del profesionalismo y, por el

contrario, puede ofrecerle nuevas oportunidades; pero para que ello sea así, el profesional debe entender adecuadamente

los cambios sociales y actuar en consecuencia.

En cuanto a los proveedores de medicamentos y material médico, unos de los agentes del mundo sanitario en alza al

compás de los progresos tecnológicos, en los últimos tiempos han adoptado políticas activas de marketing dirigido

directamente a la población usuaria que, sin lugar a dudas, representan un acoso directo al papel tradicionalmente

prescriptor-decisor del médico (133). Sin movernos del campo del medicamento y enlazando con la actuación de los

gobiernos que vimos antes, en la práctica totalidad de los países se están implantando políticas de utilización de

genéricos que son vistas por gran parte de la profesión como una restricción a su libertad de prescripción tradicional

(134,135).

Del papel desempeñado por la población usuaria-consumidora ya hablé antes al mencionar el asociacionismo

internacional en este campo. Una vez más, los gobiernos intervienen activamente promoviendo declaraciones formales

de los derechos de los usuarios-pacientes, enmarcadas en el derecho general a la salud que goza del más alto rango legal

en todos los países con un modelo social de estado del bienestar, que fomentan esta sensación de acoso exterior por parte

de la profesión, muchas veces en contradicción directa con el modelo de la más estricta economía de mercado que impera

en otras áreas de servicios.

Finalmente, unos agentes exteriores muy importantes de acoso son las profesiones y ocupaciones que se mueven en

el mismo campo jurisdiccional o en sus fronteras (136-142). Por último, un gran número de ocupaciones o

semiprofesiones, que gozan del estatus legal de profesión, compiten abiertamente con los médicos en los distintos

campos de especialización.

Conflictos al interior de la profesión

Las fuentes interiores a la profesión no por ser menos potentes y numerosas son menos importantes, ya que son las

que mayormente generan la actitud inadecuada de aquella para enfrentarse a los retos de futuro (143).

Entre los propios profesionales, como a nivel de la sociedad en general, existen tres concepciones distintas de

profesión: la que pone el énfasis en el servicio a los demás, la que prioriza el control ocupacional del área jurisdiccional

propia por encima del interés del cliente y, finalmente, la que pone el acento en la ideología de la profesión en el contexto

socio-político determinado con las contradicciones inherentes a la racionalización del uso de recursos (74). Dado que

dichas concepciones coexisten en un momento determinado, resulta obvio que generan tensiones que se traducen, en

primer lugar, a nivel de las instituciones profesionales. En efecto, no es infrecuente que algunos de los conflictos internos

de la profesión deriven de los posicionamientos de las sociedades científicas, los órganos de representación-presión, los

órganos de reconocimiento de la competencia, los órganos de concesión de licencia y las organizaciones colegiadas y

aún sindicalizadas (144) en donde se hallan claramente diferenciados.

74


Una fuente muy importante de conflicto interior son las disputas por la delimitación de áreas jurisdiccionales propias

entre especialistas y generalistas pero también, entre especialistas (145-150), vividas por la población como conflictos

de intereses ajenos a sus verdaderas necesidades. Al compás del desarrollo científico-técnico, el número de

especialidades y subespecialidades ha crecido espectacularmente (151). En este sentido, se ha estimado que si en 1908,

en un hospital norteamericano, un paciente cardiópata era visto por dos médicos y un especialista y tenia una historia

clínica de no más de dos páginas, en 1938 el mismo tipo de paciente era visto por ocho médicos y diez especialistas y

tenía un historial de 29 páginas de promedio (152); huelga decir que, en la actualidad, tanto el número de médicos que

le atienden como el de páginas de su historia clínica se han visto considerablemente aumentados. Si tal fragmentación

presenta algunas ventajas, no cabe duda que presenta, asimismo, grandes desventajas derivadas del fomento implícito de

la tecnificación de la labor profesional que posibilita la substitución del profesional-experto por el profesional-técnico y,

en el límite, la del profesional por el técnico, en base a las ventajas organizativas y económicas obvias.

Actualmente hay que agregar los fuertes conflictos de intereses que generan las investigaciones clínicas patrocinadas

por la industria, tanto en el ámbito público, como en el privado, pues dentro del campo profesional, en algunos casos no

existe una clara conciencia en la interfase público-privada.

Ni una clara legislación regulatoria de la actividad. El investigador ha devenido como un nuevo constructo dentro

del ámbito profesional, por fuera del tradicional sustrato académico de la universidad.

No hay más que ver las iniciativas de muchos hospitales de nuestro país, de contratar a médicos exclusivamente para

operar cataratas o varices, para darse cuenta de que seguir profundizando en esta vía no puede conducir más que a un

deterioro acelerado de la profesión.

En relación con el punto anterior, hay que enmarcar la tensiones entre los médicos convencionales y los que se

adhieren a las prácticas no convencionales, alternativas o complemenrtarias (153-160). Estas son ampliamente utilizadas

por las poblaciones y los gobiernos las ven con creciente interés en el contexto de la racionalización-contención de costos

imperante.

El desarrollo de nuevos esquemas de organización-gestión de las organizaciones sanitarias han propiciado la

irrupción de una progresiva fragmentación de la homogeneidad de la profesión, que contribuye poderosamente a generar

tensiones intraprofesionales. En efecto, en este contexto de tensiones se ha podido hablar de "médicos contra médicos"

(161) y Hafferty y Light han sistematizado las áreas de disputa contraponiendo los médicos generadores de conocimiento

a los que lo utilizan, los médicos generadores de normas a los que deben seguirlas, los médicos gestores a los

gestionados, y los médicos empleadores a los empleados (129). Especialmente en las organizaciones complejas de hoy

en día, se da con mucha frecuencia el caso del "médico espiralista" que cambia a menudo de puesto de trabajo en una

ascensión por la vía de la gestión, que le permite aumentar su salario y mejorar su posición con cada cambio, a costa de

dejar de lado el ideal profesional (152).

Como consecuencia del trabajo profesional en aquellas organizaciones complejas y el ambiente que en ellas existe,

se observa una creciente sindicalización. Este hecho, por sí mismo, no tiene porqué ser negativo para la profesión pero

lo es cuando, como viene ocurriendo en muchos países el nuestro incluido, el ideal sindical suplanta al ideal profesional.

Como ejemplo de dicha suplantación podemos considerar lo que viene ocurriendo con la formación médica continuada.

Que los médicos exijan que les sea proporcionada por el agente empleador, en el lugar de trabajo, durante su jornada

laboral y sin costo no cabe duda que constituye una reivindicación sindical loable pero, vista desde la perspectiva

profesional, representa una miopía extraordinaria porqué deja en manos del empleador una responsabilidad primaria del

médico que abdica, así, de una de sus obligaciones más importantes, mantenerse competente, con lo que contribuye a

devaluar su papel como profesional responsable, comprometido y capacitado para dar respuesta a las necesidades de

cada momento (162). En otro orden de cosas, la homologación del colectivo profesional con otros colectivos

ocupacionales no profesionales actúa también y poderosamente en detrimento de la profesión.

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Las grandes variaciones que se observan en la aplicación del conocimiento a la práctica por parte de los

profesionales, incluso en situaciones clínicas altamente protocolizadas (163), no se acaba de reconciliar muy bien con el

fundamento científico invocado y da argumentos a los gobiernos para que intervengan con objeto de asegurar la

racionalidad y uniformidad de actuación y la disminución de costos consiguiente (164), lo que se traduce en un nuevo

acoso a los médicos.

En conexión con este punto hay que considerar la introducción de guía clínicas y protocolos de actuación, uno de los

aspectos más sobresalientes de la denominada medicina basada en la evidencia. De las bondades de los mismos, entre

otras para asegurar unos estándares (mínimos) de calidad, nadie puede dudar; sin embargo, lo que no suele ser tenido en

cuenta son los peligros potenciales que encierran para la profesión desde tres vertientes. La primera de ellas es la antítesis

existente entre el ideal de uniformización-harmonización de los protocolos y guías y el ideal de discrecionalidad del

profesionalismo genuino. Con ellos se pretende la resolución de situaciones estándar mientras que, en la práctica, el

profesional se encuentra con situaciones específicas que ha de resolver utilizando su experiencia y conocimientos. La

aplicación de un protocolo-guía la puede hacer cualquier profesional-técnico, en ocasiones sin necesidad de ser médico,

mientras que la aplicación adaptada a la situación del paciente concreto únicamente la puede hacer un profesional-

experto, con un gran bagaje de conocimiento tácito. No es difícil deducir que esta limitación entronca con aquella

fragmentación del quehacer profesional de la que hablaba antes y contribuye a potenciar los peligros señalados allí para

el ideario médico.

Otra vertiente es la de la producción de los protocolos-guías y su repercusión sobre la autonomía de actuación y la

irrupción de grupos de profesionales enfrentados. En efecto, como ha señalado Harrison (165), por más que los

protocolos-guías pueden servir como elemento de potenciación de la autonomía profesional, en la práctica lo que ocurre

es una limitación de la misma para aquellos que los aplican los cuales, además, pueden asistir a su utilización por parte

de los gestores para definir los márgenes de actuación profesional en los contratos de servicios (166). Por otro lado, no

hay que desdeñar el peligro potencial de que los médicos que producen protocolos-guías se conviertan en meros

burocrátas (165).

La tercera vertiente de consideración es la actitud de los profesionales ante los protocolos-guías y su cumplimiento.

Inmersos en el ambiente de superficialidad y escaso compromiso que analicé más arriba, muchos profesionales exhiben

unos niveles de cumplimiento limitados, como se ha demostrado en el caso de la guía sobre asma de la British Thoracic

Society, al encontrarse que las enfermeras comunitarias la conocen y aplican mejor que los médicos (167).

De entre el resto de fuentes de acoso interior cabe mencionar las dificultades que encuentra el profesional para

explicar el componente tácito de su acerbo de conocimiento a los demás; la propia ignorancia consciente del médico de

la naturaleza del profesionalismo, cómo se adquiere y preserva (117); la apatía hacia las organizaciones profesionales,

que son vistas como ajenas cuando no criticadas abiertamente en la mayoría de países occidentales (168); y, por encima

de todo, como un magma que todo lo impregna, el descontento, la desmotivación, el desencanto del médico en particular

y de la profesión mayoritariamente, y que para peor se expande y contagia a los jóvenes con extraordinaria rapidez.

Este profundo descontento, que se ha convertido en el banderín de enganche de una gran parte de la profesión, viene

en gran manera motivado por la pérdida de capacidad de autocontrol en manos de los agentes de control externo, pero

también, por los cambios socio-culturales y el tipo de personalidad que ha aparecido en el mundo postmoderno. El

carácter de acoso que esto representa para la profesión deriva del hecho de que el profesional actual se encuentra

realmente desorientado, al igual que la sociedad en general (169), lo que se traduce en una dificultad para organizar la

vida (la vida profesional, en este caso) mediante convicciones razonadas y razonables y para encontrar soluciones al

panorama desesperanzador en el que vive la profesión en conjunto.

En resumen, a la vista de los acosos exteriores e interiores que sufre la profesión médica en la actualidad se puede

hablar de un verdadero riesgo de desprofesionalización (170). Por más que la teoría de la desprofesionalización ha sido

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rebatida desde diversos sectores, no cabe duda que, en la realidad, se pueden observar signos de la misma en todos los

países (171).

CÓMO SE PUEDE SUPERAR LA SITUACIÓN

En respuesta al reto que acabo de plantear, en este apartado voy a intentar compendiar las posibilidades del médico

de hoy para superar con éxito la prueba de fuego del mantenimiento y mejora de su ideario profesional. En todas las

estrategias que voy a analizar subyace una idea capital: los médicos han de ser capaces de ver la realidad libres de

prejuicios y de complejos, partiendo de la base de que "nada es tan invisible como lo obvio" (172).

Luchar contra las falacias

Algunas de las actitudes de los médicos están basadas en falsas asunciones de la realidad. Véase, por ejemplo, el caso

de la creencia en el deterioro de la confianza del público hacia la profesión, que se contradice con la información de la

que se dispone. En efecto, tanto los datos de encuestas llevadas a cabo en el Reino Unido (173,174) como en España

(175) demuestran como la profesión médica sigue situándose entre las dos o tres primeras en el ranking de consideración

y confianza de la población. En Argentina sigue siendo la carrera universitaria con más aspirantes, aunque se observa un

claro declinio de los candidatos de sexo masculino.

Lo mismo puede decirse de la creencia, muy extendida entre la profesión, de que ésta se ha convertido en el blanco

de los ataques de los medios de comunicación. Una vez más, la información de que disponemos no la sustenta como se

deriva de los resultados del análisis de los artículos aparecidos en tres grandes periódicos ingleses (Daily Telegraph,

Guardian y Daily Mail) durante los años 1980-2000, que demuestra que, aún cuando han aumentado las noticias sobre

cuestiones relacionadas con la salud y la medicina, no ha variado significativamente la relación entre buena y mala

prensa de los médicos a lo largo de estos veinte años (176).

Y otra de estas asunciones que no se corresponden estrictamente con la realidad es la relacionada con la pérdida

dramática de autonomía. Como ha demostrado Carlín, la creencia de que el médico liberal de antaño gozaba de un grado

significativamente mayor de autonomía es una falacia porqué tiende a desconocer los elementos numerosos y tanto o

más poderosos que ahora que existían entonces para condicionar la libertad de decisión del médico (177); y en el mismo

sentido ha abundado Mechanic, al concluir que no existe una correlación directa entre la pérdida de autonomía del

profesional actual con el desarrollo del estado del bienestar y la consiguiente intervención estatal (178). Así pues,

empezamos a ver como algunas de las percepciones de los médicos acerca de su situación actual, por más que se

sustenten en hechos reales, se ven considerablemente magnificadas por la propia actitud de los profesionales, derivada

de aquellos cambios socio-culturales y modificaciones de personalidad que analicé más arriba.

En esta misma línea hay que situar el descontento, desánimo y desmotivación que exhiben los médicos a diario como

elemento aglutinador del sentir colectivo de la profesión. Que esta percepción existe es incuestionable; basta con ver las

publicaciones a las que hice referencia al comienzo y otras que abundan aún mas en el fenómeno, al referir que hasta un

tercio de los médicos irlandeses no optarían por estudiar medicina si volvieran a empezar sus estudios universitarios

(179) o que un 43% de los médicos californianos están dispuestos a abandonar la profesión en los próximos tres años

(180). De lo que se trata es de situar esta sensación en el contexto en el que emerge y estudiar sus orígenes, para poder

combatirla con éxito.

Por lo que se refiere al contexto, es bueno recordar que el descontento e insatisfacción es una característica común a

la sociedad contemporánea, como ha puesto de manifiesto la "Encuesta mundial de valores 2000" llevada a cabo en 65

países de todo el mundo (181), de lo que podemos deducir que el sentimiento de los médicos no difiere del de la

población en general y no constituye, pues, un elemento diferencial. En esta misma línea, tampoco parece que un

fenómeno aducido como íntimamente relacionado con aquella sensación, el estrés, sea un elemento diferencial dado que,

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según han demostrado McManus y cols.(182), el estrés percibido por los médicos del Reino Unido no difiere

significativamente del percibido por la población general. A la vista de estos hechos y de las respuestas que los médicos

ingleses y de otras naciones dieron al cuestionario lanzado a través de su página web por el British Medical Journal,

hemos de concluir que muchas de las causas aducidas son escasamente consistentes y altamente subjetivas y que, en

consecuencia, gran parte

del problema radica en la propia actitud de los médicos, que no para de verse potenciada en un círculo de

retroalimentación permanente a través de debates, reuniones, publicaciones, etcétera, que magnifica un hecho que, a la

luz de los datos empíricos de que se dispone, no parece tener las dimensiones que se le atribuyen ni distribuirse

homogéneamente en el seno de la profesión (183,184). Como han puesto de relieve diversos autores, esta sensación de

desencanto y frustración, enmarcada en el clima de desorientación de que hablé antes, se relaciona estrechamente con

una baja autoestima y confianza en las propias potencialidades (185,186); por lo que bueno será recordar que, para

superarla, lo primero que hay que hacer es fomentar la autosuficiencia y autoeficacia (187,188), sin abandonarse al

desencanto ni instalarse en la "cultura de la queja" (189) sino poniendo en práctica una cultura del liderazgo y del

compromiso responsable (190,191).

Y como último punto, me parece oportuno señalar que aducir todo esta parafernalia para justificar la desmotivación

profesional no contribuye en nada a facilitar la salida de la crisis ni a preciar la figura del médico; la motivación es un

hecho enormemente complejo, profundamente arraigado en la propia personalidad (192), por lo que acusar a factores

exteriores de la desmotivación no hace otra cosa que patentizar las limitaciones propias a la hora de encarar la situación,

por no tomar en consideración los factores de orden interno que han de ayudar primariamente al médico a encontrar su

motivación por el trabajo profesional. Como oportunamente señalan Edwards y cols (193), para superar la desmotivación

no basta con mejores condiciones estructurales, materiales y económicas sino que hay que adecuar el balance entre

expectativas y realidades, profundizando en el profesionalismo.

Rebatir las acusaciones

Todas las acusaciones que se lanzan contra la profesión (monopolio, credencialismo, elitismo, corporativimismo y

arbitrarismo) son netamente rebatibles (118) y constituyen, por ello, una excelente oportunidad para aumentar aquella

autoestima de la que hablaba, al permitir adoptar un posicionamiento activo de reafirmación de los valores profesionales

auténticos. La profesión tiene ante sí dos vías de actuación en este terreno: por un lado, la elaboración y diseminación

de mensajes que neutralicen el impacto de las acusaciones y, por otro, la actuación decidida en algunos casos tomando

como base su ideario.

El monopolio nada tiene que ver con el sentido que se le da en el mercado, ya que no reposa en la riqueza o el poder

económico y ni tan solo en el conocimiento en sí, sino más bien en el ejercicio de una esfera de saber basado en la

competencia. Si la profesión sabe enlazar esta reivindicación con el servicio al cliente-paciente, el monopolio basado en

la competencia puede ser presentado como una garantía de calidad de la prestación, muy especialmente si se acompaña

de la puesta en práctica de iniciativas de evaluación periódica de la competencia individual e institucional.

Por lo que respecta al credencialismo, hay que presentarlo como "un sistema de señales credenciadoras, creíble,

fiable, comprensible y actualizado" (118) y debe apoyarse en aquellas iniciativas de las que acabo de hablar, tendentes

a la recertificación, o a evaluar periódicamente la competencia del médico en ejercicio (194-196), algunas de las cuales

ya se han aplicado en muchos países (197-200), y se hace de forma bastante limitada en el nuestro.

El elitismo hay que reivindicarlo centrándolo en el sentido de la exigencia y compromiso superiores que entraña y

distanciándolo de concepciones equivocadamente asociadas a él como desigualdad o injusticia (201,202); tan erróneo

resulta equiparar democracia con igualitarismo como elitismo con inequidad e injusticia (19). Hay que hacer un

considerable esfuerzo hacia fuera y, sobre todo, hacia dentro de la profesión porqué, en efecto, es el propio médico quién

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actualmente se siente incómodo cuando se le habla de elitismo, inmerso como se halla en un ambiente de igualitarismo

y populismo, al menos discursivo.

El arbitrarismo debe ser enunciado más bien como discrecionalismo, es decir la aplicación del conocimiento general

a cada caso concreto en un afán de individualizar la atención al paciente, como contraposición a la racionalización

homogeneizadora que propugnan los sistemas burocráticos de gestión actuales. Si es presentado de esta forma, no cabe

duda que la profesión puede obtener el soporte de la ciudadanía, deseosa cada vez más de que se respete su identidad y

sus características personales en el encuentro con el médico. Éste, por su lado, debe convencerse de que tanto mejor

profesional se es cuanta más capacidad se tiene para responder a situaciones de incertidumbre y no normatizadas,

haciendo uso de la experiencia y del saber tácito del que repetidamente he hablado; quién únicamente sabe actuar

siguiendo los códigos y protocolos y no se atreve a superarlos cuando los aplica al paciente concreto, cae en el terreno

del profesional-técnico que debe situarse, como vimos, en un rango inferior al del profesional-experto (203).

Por último, en relación con la acusación de corporativismo, la profesión debe hacer un profundo análisis de su

actuación histórica y ser capaz de ver que cuanto más se encierra en la defensa de sus propios intereses a través de

prácticas defensivas encubridoras, olvidando los de la población a la que debe servir, más se aleja de la legitimidad que

le confiere el contrato social que sustenta su estatus. Aún cuando la acusación genérica de corporativismo es injusta, es

recomendable que la profesión adopte medidas urgentes en dos campos relacionados con su capacidad de

autorregulación: el de los errores médicos y el de los profesionales que incumplen los requerimientos éticos y científico-

profesionales.

En el primer caso, la profesión debe modificar su tradicional actitud de reserva y ocultación y encarar el problema

con apertura y visón clara de futuro. Debe aceptar, en primer lugar, que el problema es real (204, 205) y, por otra parte,

que equivocarse es humano, por lo cual debe poner manos a la obra para buscar soluciones en colaboración con otros

(206-209) y ser capaz de aprender a partir de los errores (210, 211). A buen seguro que un planteamiento de este tipo, si

se acompaña de propuestas colaterales tendentes a resarcir a los perjudicados, ha de gozar de la aceptación de los actores

sociales, inmersos en la sociedad del riesgo de que hablé al inicio y en un proceso de prevención pactada y acordada de

eventos azarosos y de garantía y mejora de la calidad (212).

En el caso de las conductas profesionales desviadas, ya sea por incompetencia o por incumplimiento de los deberes

éticos, las organizaciones profesionales han de ser mucho más rigurosas de lo que lo han sido hasta ahora, ejerciendo sin

dilación y en toda su amplitud las competencias que las normativas legales y administrativas les conceden y

promoviendo, cuando sea el caso, otras que las complementen. El cumplimiento de esta faceta disciplinaria debe reposar

en un marco preventivo, basado en la recertificación personal y la reacreditación institucional, en un marco sancionador

que tienda, por un lado, a diferenciar claramente el error de la falta; por otro, a ofrecer oportunidades de reciclaje al

profesional incompetente; y, finalmente, a separar de la profesión al médico que se haga merecedor de esta sanción

máxima (213-216). Sin duda, las actuaciones en este campo son las que mas eficazmente han de contribuir a reforzar la

imagen de la profesión ante la sociedad, al hacer más creíble su compromiso con la defensa de la salud de los ciudadanos

por encima de los intereses de los propios médicos.

Impulsar y fomentar el profesionalismo

En este sentido, las organizaciones profesionales y las sociedades científicas pueden actuar en, al menos, cuatro

ámbitos. El primero es el de tratar de conseguir que el profesionalismo entre en los planes de estudio de las facultades

de medicina, con el objetivo de que los futuros médicos se familiaricen con el ideario profesional desde el inicio, como

la manera más eficaz de socializarse en este ideario e introyectarlo en su conducta (217). En los últimos tiempos ha

surgido una literatura abundante sobre el tema y los ejemplos en los que inspirarse son numerosos (56, 218-222).

Un segundo ámbito es el del establecimiento de una clara distinción entre la titulación universitaria/administrativa

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de médico/especialista y la licencia para el ejercicio, con lo que se consigue patentizar uno de los componentes

esenciales de la autorregulación (control de acceso). Esta distinción ya existe en algunos países (notoriamente en el

Reino Unido y EEUU), pero no en la mayoría. En Argentina, parece aún difícil introducir este cambio; por ello, existe

la obligación perentoria de que las organizaciones profesionales nacionales reformulen explícitamente el ideario

profesional, actualizándolo y difundiéndolo ampliamente. Para ello pueden tomar ejemplo de las iniciativas llevadas a

cabo en los últimos tiempos en distintos países (223-225), que han producido versiones puestas al día, enfatizando

algunos componentes como los de humanitarismo, honradez, confianza, confidencialidad, competencia, compromiso,

contrato con el paciente y contrato con la sociedad (226). En estas nuevas formulaciones deben incluirse, además,

conceptos tan importantes como el de la buena comunicación con el paciente, la interdependencia y el partenariado, la

necesidad de enfrentarse a la complejidad utilizando nuevas formas de pensamiento, la conveniencia de fomentar la

creatividad y el liderazgo, la pugna por la excelencia ofreciendo una prestación altamente diferenciada y cualificada, la

oportunidad de limitar los excesos de medicalización que diversos actores del mundo sanitario están interesados en

fomentar y, por último, la conciencia de que no se puede actuar ignorando las limitaciones de recursos propiciando una

"medicina marginal" que aporta escasos beneficios para la salud de los individuos a un precio injustificadamente elevado

(227-235).

Por otra parte, en los códigos éticos tradicionales deben incorporarse nuevas concepciones relacionadas con la que

Lipovetsky denomina "ética prudente" en substitución de la ética maximalista (236); con la investigación clínica, un

campo especialmente sensible en la actualidad, en el que la profesión debe dedicar mayor atención para evitar que los

intereses profesionales sean confundidos con los de terceros (237,238); y, muy especialmente, con los aspectos éticos de

las organizaciones, en lo que se refiere al deber de proporcionar las condiciones mínimas que garanticen que el trabajo

del médico pueda desarrollarse en condiciones adecuadas de calidad y seguridad para el paciente (25, 239). Aquí hay

que recordar, como lo hace Aubia (240) tomando los postulados de MacIntyre (241), que la corriente del

neohipocratismo ético converge con el ideario del profesionalismo en su capacidad para proporcionar herramientas

útiles, al médico y a sus organizaciones profesionales, para hacer frente a la influencia "corruptora" de las instituciones

y de los entes financiadores.

En este misma línea y retomando algunas de las ideas expuestas anteriormente, las organizaciones profesionales

pueden y deben hacer esfuerzos considerables para difundir mensajes orientados a dar a conocer lo esencial del

profesionalismo a la población y al resto de actores sociales, con los que han de contar para mantener o mejorar su

estatus. Han de aprovechar cualquier ocasión para ello y, además, deben diseñar campañas informativas para este fin

tomando el ejemplo de otras profesiones, o especialidades médicas, que lo han hecho en los últimos años.

En otro orden de cosas, han de introducir incentivos o distinciones profesionales que tiendan a resaltar el

comportamiento profesional excelente y hacer un ejercicio de memoria histórica en el que recuerden el ejemplo de

profesionales distinguidos, y los principios fundacionales, con el objetivo de enfatizar el largo camino seguido por la

profesión a lo largo del tiempo y aportar referentes prestigiosos, muchos de los cuales gozan de un enorme aprecio

popular por sus indiscutibles méritos y aportaciones sanitarias y sociales.

Finalmente, es deseable que las organizaciones profesionales dediquen recursos a la gestación de ideas que les

permitan enfrentarse con mejores garantías de éxito a los retos futuros en base al ideario profesional. Aunque esta

recomendación es útil para todos los países, lo es especialmente para aquellos que, como el nuestro, tienden a olvidar

este componente de prever el futuro para mejor afrontarlo.

Ejercer activamente el profesionalismo

Este es un campo de actuación especialmente importante porqué entronca con la defensa de la profesión y de su área

jurisdiccional propia, de la que hablé más arriba como un elemento indispensable para el mantenimiento del estatus

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profesional permanentemente. A efectos descriptivos y en función de la relevancia del trabajo profesional en el seno de

organizaciones burocráticas complejas, voy a diferenciar las actuaciones en dichas organizaciones, de las actuaciones en

general.

Por lo que se refiere a las primeras conviene, ante todo, rebatir algunas falacias y tópicos muy extendidos como el

de la supuesta incompatibilidad entre los objetivos de las organizaciones y los del profesional que trabaja en ellas y el

de la antítesis entre la gestión y la clínica. En efecto, los fines y objetivos de las organizaciones pueden coexistir

perfectamente con el ideario profesional, si ambas partes se aplican en conseguirlo con inteligencia y voluntad (242);

por otro lado, si los profesionales dependen de aquellas laboralmente, ellas dependen a su vez de los profesionales para

alcanzar sus objetivos (37). En cuanto a las supuesta radical antítesis entre la mentalidad gestora y la mentalidad clínica,

parte de una incomprensión de lo que una y otra persiguen y del método de razonamiento que utilizan. Si se contemplan

desde una óptica desapasionada, se puede ver como ambas comparten más de lo que parece y que se pueden hacer

aproximaciones razonables partiendo, por ejemplo, de las herramientas de la epidemiología clínica (243-247) y de las

experiencias concretas evaluadas (248).

Al considerar el engarce del profesional en las organizaciones, hemos de distinguir entre las que poseen una fuerte

cultura de organización y las que la poseen más débil (249). Si a este sustrato cultural añadimos el de la cultura

profesional imperante, resulta una clasificación en cuatro categorías (fuerte cultura organizativa y fuerte cultura

profesional, débil cultura organizativa y fuerte cultura profesional, fuerte cultura organizativa y débil cultura profesional,

débil cultura organizativa y débil cultura profesional) que nos ha de ser muy útil a la hora de programar actuaciones

orientadas a potenciar el papel del profesional en una organización concreta. En este mismo sentido, también nos puede

ser útil retomar los conceptos de Mintzberg acerca de las que él denomina "burocracias profesionales" u "organizaciones

de servicios personales" (250), que otros habían etiquetado antes de "organizaciones con capacidad de autocorrección"

(251) para diferenciarlas de las burocracias tradicionales o burocracias maquinales, y en las que tienen un papel

protagonista las iniciativas de "peer review"y abundan los comités y equipos de trabajo "ad hoc". En este tipo de

organizaciones, que en los últimos tiempos han evolucionado hacia las que se denominan "organizaciones inteligentes"

u "organizaciones orientadas hacia el aprendizaje" (252-254), cuyas características han analizado detalladamente Fiol y

colaboradores (163), el ideario burocrático que vimos en apartados anteriores se halla superado (255) y se da una

primacía absoluta del capital intelectual (256) por más que, en la práctica, los nuevos esquemas organizativos todavía

coexistan con los tradicionales taylorianos y weberianos.

Tales organizaciones presentan una serie de características que, si el profesional sabe aprovechar óptimamente

haciendo gala de una mentalidad proactiva y huyendo de las rutinas defensivas propias de los trabajadores cualificados

(257), le pueden conferir una ventaja indudable. Para ello, en primer lugar, debe convencerse de que su mentalidad de

profesional, preparado para manejar situaciones complejas y diferenciadas y para utilizar el razonamiento tácito/intuitivo

(258,259), le confiere una superioridad natural que ha de saber aprovechar. Si, basándose en las esencias del

profesionalismo, adopta una actitud de confianza más en sí mismo que en la posición jerárquica, de capacidad de

colaboración con otros, de compromiso y entusiasmo y de disponibilidad para aprender permanentemente (260), sin

lugar a dudas puede resituarse ventajosamente en el seno de la organización por más que ésta intente recortar su

autonomía profundizando en la normatización y la división del trabajo a ultranza. En este punto hay que insistir, una vez

más, en que el profesional debe posicionarse lúcidamente ante el tema de los protocolos / guías de actuación (261) y los

más actuales esquemas de gestión por procesos, sabiendo aprovechar sus incuestionables ventajas (básicamente la

garantía de una calidad mínima homogénea y la evitación de errores de bulto) pero sabiendo valorar, asimismo, sus

indudables desventajas (contraposición a la discrecionalidad, generación de trabajo improductivo con sus consecuencias

sobre la oferta de servicios, aumento ostensible de costes en algunos casos (262) y, por último, cobertura limitada del

espectro asistencial).

81


En esta misma línea, el profesional puede aprovechar otros fenómenos que se dan en las organizaciones para afianzar

su posición. Uno de ellos es el que Pfeffer y Sutton han calificado de "trampa del discurso inteligente", según la cual con

frecuencia se usa una palabrería complicada y vacía de contenido operativo (263); ni que decir tiene que frente a ella, el

profesional debe posicionarse con su discurso pragmático de resolución de problemas concretos, capaz de superar la

laguna existente entre conocimiento y acción, tan característico de las organizaciones. Otro es el que Argyris ha

tipificado como "falacia de la comunicación" (264), basada en la implementación de numerosas iniciativas tendentes a

facilitar la comunicación entre los empleados y los clientes, con la vista puesta en el hecho de la comunicación más que

en el contenido de la misma y con un relegamiento ostensible del profesional; dichas iniciativas pueden llegar a

representar un serio obstáculo para la consecución de los objetivos reales de la organización y, sobre todo, para el

aprendizaje continuo y ofrecen una inmejorable oportunidad al profesional para aportar su criterio de sensatez en la

comunicación con el paciente, basado en la confianza y la trasmisión de mensajes con sentido. Un último fenómeno de

la organización que puede ser aprovechado por el profesional es la existencia de la estructura informal o la "otra cara de

la burocracia" (265), en base a la cual puede adaptarse con ventaja a la estrategia actual de organización denominada

"comunidades de práctica (266), que viene gozando de una buena aceptación y que no le ha de ser desconocida al

médico, acostumbrado tradicionalmente a participar en grupos de trabajo intra o interhospitalarios ajenos por completo

a cualquier regulación burocrático-administrativa.

La sensación de que el poder de los gestores no para de crecer y el de los profesionales de retroceder debe modularse

con algunas aportaciones que enfatizan hechos observables en los últimos tiempos y que contradicen aquella creencia

(74): el considerable poder de que aún disponen los grupos profesionales, el progresivo auge de clientela privada en

algunos países, la falta de interés de los propios gestores por aumentar su poder en algunas áreas, la fragmentación y

conflictividad de intereses entre ellos, el interés de algunos gobiernos en no conceder mayores cotas de poder a los

gestores, el creciente poder de los usuarios organizados, la incomodidad en la que se mueven los gestores a la hora de

racionalizar la prestación asistencial en contraposición al hábito del profesional de seleccionar el esquema asistencial

más adecuado para cada paciente y, por último, la posibilidad más que teórica de que los propios médicos se

conviertan en gestores competentes, sin necesidad de adherirse a la ideología de gestión actual (267,268),

basándose en sus capacidades de gestión clínica (269) y de juicio clínico como soporte (243,270).

En este contexto, menos desfavorable de lo que ellos mismo con frecuencia creen, los médicos que trabajan en

organizaciones deben actuar decididamente en varios frentes. El primero es tratar de minimizar los enfrentamientos entre

los diversos tipos de profesional, rehabilitando la figura del director médico, que no tiene porqué alejarse definitivamente

y en todos los casos de la práctica asistencial, siendo aconsejable que sea elegido entre los propios médicos, y aceptando

y estimulando la participación de colegas con formación específica en cargos de gestión intermedios. El segundo es

potenciar los estamentos de cariz profesional, distinguiéndolos netamente de los de carácter sindical. El tercero, activar

intensamente los comités de calidad y de ética, lamentablemente caídos en el ostracismo en muchos centros sanitarios

de nuestro país, en una abdicación injustificable del ancestral ideario profesional del "peer review"(271). El cuarto,

participar activamente en la que modernamente ha venido en llamarse "clinical governance" (272), que incluye el trabajo

relacionado con la organización de los esquemas asistenciales, del control de calidad y del diseño de programas de

desarrollo profesional continuo, entre otros, y cuyo tiempo necesario, de una enorme trascendencia para el

mantenimiento-mejora del estatus profesional, ha de reivindicarse como tiempo computable en su horario laboral

incrementando la proporción que representa actualmente, como propone el "informe Wanless" (273) (incremento del 5%

actual en los hospitales del Reino Unido al 10% propuesto); en este mismo sentido, el médico debe reivindicar sus

capacidades y ejercerlas activamente en el mantenimiento interno de la organización y en la adaptación al ambiente

externo, dos actividades complementarias a la actividad nuclear de toda organización que no es otra que el cumplimiento

de sus objetivos en términos de producción asistencial (274). Y el quinto, actuar en el frente de la carrera profesional,

82


que debe verse como una inmejorable oportunidad de afianzar la posición del profesional en base a su ideario y unirse

inextrincablemente al mantenimiento de la competencia, a la formación continuada y, en la concepción más actual, a la

formación profesional continua (275).

Las actuaciones generales han de contemplarse desde el punto de vista de los médicos y de sus corporaciones

profesionales. Aquellos deben, en primer lugar, ejercer cotidianamente el profesionalismo sin complejos, creyendo

firmemente en sus bondades y características diferenciales, según vimos al definir una profesión; si por negligencia o

falta de convencimiento el médico se aleja del perfil de profesional exigible, el profesionalismo se resiente. También han

de involucrarse más activamente en el funcionamiento de sus corporaciones profesionales, superando la atonía y

criticismo actuales tan comunes en nuestro país y en otros muchos, incluso en aquellos de tanta tradición profesional

como el Reino Unido (276). Además, han de saber encontrar líderes profesionales que sean capaces de conducirlos por

sendas que, superando la tentación del enfrentamiento sistemático y la actuación reactiva, les permitan resituarse con

ventaja en el panorama sanitario actual, lleno de nuevas oportunidades para el profesional competente y responsable

(277,278). Finalmente, un ámbito en el que, a pesar de las aparentes desventajas pueden actuar cimentando su posición,

es el de la sociedad de la información.

En efecto, aún cuando, como vimos en un apartado anterior, el acceso fácil del público a una cantidad cada vez mayor

de información puede liberarle aparentemente de la dependencia del profesional, en la práctica lo que ocurre es que

aumenta la incertidumbre y la contingencia (279) y que el individuo se ve obligado a la toma de decisiones

continuamente en un contexto de amplia libertad ("homo optionis" se ha denominado al hombre de hoy) (280), que le

comporta una actitud ambivalente y huidiza frente a la misma, que ya enunciara Fromm hace más de cincuenta años

(281) y que mas recientemente ha puesto de manifiesto Crozier (282). En este ambiente de exceso de información (283),

lo que hace falta son filtros adecuados que protejan al individuo de la información inexacta y superflua (284), que actúen

como un verdadero "sistema inmunitario de la información" (285). Y es obvio que esta función la puede y debe ejercer

el médico en el mundo sanitario, en beneficio del cliente-paciente y de su propia posición profesional que sale, así,

reforzada; sobre todo si, adicionalmente, también actúa como garante de la fiabilidad o confianza que el individuo

necesita en el contexto de los "sistemas expertos" y "sistemas abstractos" que Giddens ha postulado como característicos

de nuestra época286 o en el de la sociedad del riesgo descrita por Beck (3).

Por lo que se refiere a las corporaciones profesionales, en nuestro país muy específicamente los consejos, colegios y

sociedades científicas, han de tener claro que deben actuar en los tres frentes propios de toda organización que he

mencionado más arriba: consecución de sus objetivos específicos, mantenimiento de su sistema interno y adaptación al

ambiente exterior (274).

En lo tocante al primero, deben profundizar en el ideario del profesionalismo en las líneas que enuncié antes y, muy

especialmente en la resolución del dilema autonomía-responsabilidad que subyace en toda la problemática profesional

del momento (287). Deben esforzarse en hacer más creíble la autorregulación (288), para lo cual deben poner en práctica

muchas de las actuaciones enunciadas en los apartados anteriores. Deben fomentar nuevas formas de gestión profesional

que satisfagan más a los médicos y estimular el conocimiento y profundizar en las posibilidades de la antes mencionada

"clinical governance" (272, 289, 290). Y han de actuar más decididamente en el ámbito de la formación médica

continuada, sobre todo en lo que se refiere a su acreditación, basándose en las experiencias ya existentes (291), en la que

hace un tiempo está introduciendo la U.E.M.S. a nivel europeo, y en la que actualmente se está desarrollando en nuestro

país con la preparación del sistema de acreditación de actividades formativas de postgrado para médicos, dependiente

del de la Comisión Nacional de Acreditación Universitaria, en las que deberían cumplir un rol de importancia las

organizaciones profesionales médicas. En base a tales iniciativas y a otras que, como vimos, se están llevando a cabo en

el terreno de la evaluación de la competencia, han de profundizar decididamente en la recertificación-reacreditación,

como está ocurriendo en algunos países y hace tiempo se está aplicando en otros.

83


En el mantenimiento de su estructura interna es evidente que, particularmente en nuestro país, han de adaptarla a las

necesidades actuales, dotándose de bases estatutarias sólidas y puestas al día, adoptando esquemas organizativos ágiles

y capaces de dar respuesta a la situación cambiante y de conferir a la profesión la imagen que se pretende, articulando

iniciativas modernas de registro-licencia y promoviendo iniciativas que reposen en una mentalidad proactiva de

adelantarse al futuro en substitución de la mentalidad reactiva que ha imperado en los últimos tiempos. Adicionalmente,

han de dedicar esfuerzos a canalizar las tensiones entre los distintos grupos de profesionales (292) y agrupar los

esfuerzos de las distintas organizaciones con objeto de superar las rivalidades y los conflictos abiertos y conseguir que

la profesión hable con una sola voz y en un solo idioma (293). En este sentido, es importante que se diferencien

claramente los ámbitos de las organizaciones gremiales de los de las genuinamente profesionales, con objeto de

aprovechar sus sinergias evitando los solapamientos confundentes, a menudo negativos para la profesión; y si, como

ocurre en algunos casos, es una misma organización quién desempeña ambas funciones, es altamente aconsejable que

diferencie nítidamente dos estructuras operativas al cargo de cada una de dichas funciones. Algunas experiencias

recientes, aunque se hayan llevado a cabo en un contexto tan diferente como el de EE.UU. de Norteamérica, pueden

servir de pauta orientadora (294-296).

En aquel contexto de partenariado de que hablé, las corporaciones profesionales han de ser capaces de establecer

alianzas estratégicas con los demás agentes sociales: agencias gubernamentales, organizaciones comunitarias, gestores

sanitarios, otros proveedores sanitarios, compañías de seguros, .... Y, en base al ideario profesional repetidamente

enunciado, han de saber aprovechar las colaboraciones con el estado (sanción y protección del ámbito jurisdiccional

propio) (117) y ejercer todo su potencial de influencia política mediante su participación en los altos puestos de gobierno,

en la gestión directa o indirecta de las agencias gubernamentales, en la multitud de actuaciones de sus órganos de presión

o en la red de asociaciones profesionales e interprofesionales (298).

Tras haber puesto orden en su propia casa, como dice Salter (299), la profesión podrá abordar la renovación del

contrato social que la legitima con los dos agentes principales: el público y el gobierno. Para ello, bueno será que

incorpore los principios del nuevo paradigma para las organizaciones del siglo XXI que han formulado Bennis y Mische

(300).

Con el público debe profundizar en su confianza dado que, en caso contrario, a medida que aumenta la desconfianza

y las protestas públicas, la tentación de que el estado intervenga para regular la práctica profesional es muy fuerte (301).

Para ello es indispensable que la profesión reafirme su compromiso de servicio a la población por encima de todo (302)

y lo haga visible a través de iniciativas de defensa de los derechos de los pacientes ("Advocacy") frente al gobierno, las

agencias gubernamentales, las instituciones sanitarias y las compañías de seguros en un contexto de "compromiso

razonable" (301-305); estas iniciativas, junto a otras que se han venido enunciando en base a las propuestas de los

múltiples autores que han estudiado el tema (306), han de contribuir a ganar amplios niveles de confianza, como se ha

visto en los países cuando se han puesto en práctica . También debe contemplarse, con la prudencia necesaria en cada

situación, la participación más activa de la población en todo lo que se refiere al manejo de su salud (307) y en el propio

proceso de regulación de la profesión (el General Medical Council, que viene regulando la profesión médica del Reino

Unido desde 1858, ha incrementado en un 25% el número de miembros no profesionales en su órgano de gobierno en

los últimos tiempos) (308), respetando sus derechos e intereses y sabiendo balancear adecuadamente sus puntos de vista

sobre la práctica profesional (309). Y, finalmente, si antes hablé del papel del médico como filtro del exceso de

información, también podemos hablar aquí del papel de sus organizaciones profesionales como garantes de la fiabilidad

de las fuentes de información para el público vehiculizadas a través de las cada vez más frecuentes páginas web

existentes (273).

Con el gobierno ha de pactar ofreciéndose a profundizar en el ideario profesional, particularmente por lo que se

refiere a la autorregulación efectiva, la colaboración en el uso racional de los recursos sanitarios y la participación en la

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definición del catálogo de prestaciones; a cambio, ha de ver reconocidos explícitamente su ámbito jurisdiccional, su

papel clave en la definición de la política sanitaria y su papel no menos importante en la distribución de los recursos

disponibles.

En base a estas premisas y recordando el mensaje que Sir M. Shock lanzara a los médicos británicos en 1994 con

ocasión del congreso de la profesión ("el médico es diferente, el paciente es diferente, la medicina es diferente; todo es

diferente, salvo la manera de organizarse los médicos") (226), la profesión debe renegociar abiertamente el contrato

social que sostiene su estatus (310), poniendo en ello todo el empeño con la vista puesta en el futuro a medio y largo

plazo, y sobre el que deben producirse debates (311). Únicamente así podrá convertirse en la alternativa al estado y al

mercado en la regulación del mundo sanitario, que tan enfáticamente han postulado Freidson (25) y Wuthnow (312) en

los últimos tiempos.

Eduardo Cuestas. Hospital Privado- Centro Médico de Córdoba S.A

Agradecimientos:

A Ricardo E. Yofre, por su inagotable estímulo a la reflexión para comprender con humor, un mundo en constante

cambio.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pardell H. ¿Qué podemos esperar de la formación médica continuada?. Mitos y realidades. Med Clin (Barc). 2000, 114: 419-302. Jovell AJ. El futuro de la profesión médica. Análisis del cambio social y los roles de la profesión médica en el siglo XXI. Barcelona. Biblioteca Josep Laporte. 20013. Beck U. La sociedad del riesgo. Hacia una nueva modernidad. Barcelona. Paidós. 19984. Bauman Z. Liquid modernity. Cambridge. Polity Press. 20005. Elias N. The society of individuals. Oxford. Blackwell. 19916. Castells M. La era de la información. 3 vols. Madrid. Alianza. 1997-19987. Crozier M. Le phénomène bureaucratique. Paris. Editions du Seuil. 19648. Price DK. The scientific state. London. Oxford University Press. 19659. Larson MS. The rise of professionalism. Berkeley, CA. University of California Press. 197710. Freidson E. Professionalism reborn. Theory, prophecy and policy. Chicago, IL. The University of Chicago Press. 199411. Brint S. In an age of experts. The changing role of professionals in politics and public life. Princeton, NJ. Princeton University Press. 199412. Lichtenstein R. The job satisfaction and retention of physicians in organized settings: literature review. Med Care Rev. 1984, 41: 139-7913. Reames HR, Dunstone DC. Professional satisfaction of physicians. Arch Intern Med. 1989, 149: 1951-614. Richards T. Disillusioned doctors. BMJ. 1997, 314: 1705-615. Kassirer JP. Doctors discontent. NEJM. 1998, 339: 1543-416. Bruguera M. ¿ Cúal es el grado de satisfacción de los médicos ?. JANO. 1999, 56: 129517. Editorial. Dealing with job dissatisfaction in medicine. Lancet. 2001, 357: 137718. Smith R. Why are doctors so unhappy ?. BMJ. 2001, 322: 1073-419. Lasch C. La rebelión de las élites y la traición a la democracia. Barcelona. Paidós. 199620. Burke RJ, Stress, satisfaction and militancy among Canadian physicians: a longitudinal study. Soc Sci Med. 1996, 43: 517-2421. Murray A, Montgomery JE, Chang H, Rogers W, Inui T, Safran G. Doctor discontent. A comparison of physician satisfaction in different delivery system settings, 1986 and 1997. J Gen Intern Med.2001, 16: 451-922. Allen I. Doctors and their careers: A new generation. London. Policy Studies Institute. 199423. Carr-Saunders AM, Wilson PA. The professions. Oxford. Clarendom Press. 193324. Parsons T. The professions and social structure. Social Forces. 1939, 17: 457-6725. Freidson E. Professionalism. The third logic. Cambridge. Polity Press. 200126. Rodríguez F, Guillén MF. Organizaciones y profesiones en la sociedad contemporánea. Rev Esp Invest Sociol. 1992, 59: 9-1827. Tolliday H. Clinical autonomy. In: Jacques E, ed. Health services: Their nature and organization and role of patients, doctors, nurses and the complementary professions. London. Heinemann.1978. 32-5228. Light D, Levine S. The changing character of the medical profession: A theoretical overview. The Milbank Quarterly. 1988, 66 (Suppl 2): 10-3229. Freddi G. Problems of organizational rationality in health systems: Political controls and policy options. In: Freddi G, Björkman JW, eds. Controlling medical professionals. The comparative politicsof health governance. London. Sage. 1989. 1-2730. Abbott A. The system of professions. An essay on the division of expert labor. Chicago, IL. The University of Chicago Press. 199831. Parsons T. The motivation in economic activities. In: Anonymus. Essays in sociological theory, pure and applied. New York, NY. The Free Press. 1949. 200-21732. Turner BS. Medical power and social knowledge. 2nd edition. London. Sage. 199633. Mac Iver RM, Page CH. Sociología. Madrid. Tecnos. 196934. Wolinsky FD. The professional dominance perspective revisited. The Milbank Quarterly. 1988, 66 (Suppl 2): 33-4735. Freidson E. Profession of medicine: A study in the sociology of applied knowledge. Chicago, IL. The University of Chicago Press. 197036. Barzum J. The professions under siege. Harper’s. 1978, 257: 61-837. Guy ME. Professionals in organizations. Debunking a myth. New York, NY. Praeger. 198538. Khoury RM. Demythologizing the professions. Internat Rev Hist Poli Sci. 1980, 17: 57-7039. Cruess RL, Cruess SR, Johnston SE. Professionalism: an ideal to be sustained. Lancet. 2000, 356: 156-940. Moore ES. The remain of the profession, or what the butler knew. Ann Intern Med. 2001, 134: 255-941. Swich HM. Toward a normative definition of medical professionalism. Acad Med. 2000, 75: 612-642. Moore WE. The professions: roles and rules. New York, NY. Russell Sage Foundation. 197043. Reed RR, Evans D. The deprofessionalization of medicine. Causes, effects and responses. JAMA. 1987, 258: 3279-8244. Cruess RL, Cruess SR, Johnston SE. Renewing professiomalism: An opportuninty for medicine. Acad Med. 1999, 74: 878-8445. Mosher F. Professions in public service. Pub Admi Rev. 1978, 38: 144-5046. Wilensky HL. The professionalization of everyone ?. Am J Sociol. 1964, 70: 137-5847. Millerson G. The qualifying associations. London. Routledge. 196448. Goode WJ jr. The theoretical limits of professionalization. In: Etzioni A, ed. The semiprofessions and their organization. New York, NY. The Free Press. 1969. 266-31349. Jackson JA. Professions and professionalization. Cambridge. Cam-bridge University Press. 1970

85


50. Coe R. The process of development of established professions. J Health Soc Behav. 1970, 11: 59-6751. Berlant JL. Profession and monopoly. Berkeley, CA. University of California Press. 197552. Fielding A, Portwood D. Professions and the state. Sociol Rev. 1980, 28: 23-5353. Freidson E. Professional power. A study of the institutionalization of formal knowledge. Chicago, Il. The University of Chicago Press. 198654. González Salinas P. La colegiación obligatoria es "requerimiento indispensable" del ejercicio de la Medicina. DM. 16-X-2001. p. 1055. Task Force on Competence. Description of the competent physician. Evanston, IL. American Board of Medical Specialties. 199956. General Medical Council. Tomorrow’s doctors. 2ond. Edition London. GMC. 200257. Consell Català d’Especialitats en Ciències de la Salut. Competències de professions sanitàries. Barcelona. I.E.S. Generalitat de Catalunya. 200258. Calman K. The profession of medicine. BMJ. 1994, 309: 1140-359. Lyotard J-F. La condition postmoderne. Paris. Les Éditions du Minuit. 197960. Prigogine I. La fin des certitudes. Paris. Éditions Odile Jacob. 199661. Popper K. Conjetures and refutations. London. Routledge. 196262. Jaspers K. Ambiente espiritual de nuestro tiempo. Barcelona. Labor. 193363. Sennett R. La corrosión del carácter. Las consecuencias personales del trabajo en el nuevo capitalismo. Barcelona. Anagrama. 200064. Polanyi M. The tacit dimension. London. Routledge & Kegan Paul. 196765. Gergen KJ. El yo saturado. Dilemas de identidad en el mundo contemporáneo. Barcelona. Paidós. 199266. Jameson F. El posmodernismo o la lógica del modernismo avanzado. Barcelona. Paidós. 199567. Pérez Jiménes JC. Síndromes modernos. Tendencias de la sociedad actual. Madrid. Espasa-Calpe. 200268. Acarín N, Espasa R, Vergés J, Campo M. La salud, exigencia popular. Barcelona. Laia. 197669. Valtueña JA. Contra la medicina del médico. Barcelona. Barral. 197670. Caro G. La médecine en question. Paris. F. Maspero. 196971. Sournia JC. Ces malades qu’on fabrique. La médecine gaspillée. Paris. Editions du Seuil. 197772. Attali J. L’ordre canibal. Vie et mort de la médecine. Paris. Editions Grasset et Fasquelle. 197973. Berlinguer G. Medicina e politica. Bari. De Donato. 197374. Harrison S, Pollitt C. Controlling health professionals. Buckingham. Open University Press. 199475. Broadbent J, Dietrich M, Roberts J. The end of professions ?. In: Broadbent J, Dietrich M, Roberts J, eds. The end of professions. The restructuring of professional work. London. Routledge. 1997.1-1376. Portwood D, Fielding A. Privilege and the professions. Sociol Rev. 1981, 29: 749-3377. Haug M, Lavin B. Consumerism in medicine: Challenging physician authority. Beverly Hills, CA. Sage. 198378. Eve R, Hodgkin P. Professionalism and medicine. In: Broadbent J, Dietrich M, Roberts J, eds. The end of professions ?. The restructuring of professional work. London. Routledge. 1997. 69-8579. Döhler M. Physicians’ professional autonomy in the welfare state. In: Freddi G, Björkman JW, eds. Controlling medical professionals. London. Sage. 1989. 178-19780. Pardell H. El médico como principal agente económico del sistema de salud. Hipertensión. 1996, 13: 313-481. Skrabanek P. The death of human medicine and the rise of coercitive healthism. London. Social Affairs Unit. 199482. Abrams FR. The doctor with two heads. The patient versus the cost. NEJM. 1993, 328: 976-883. O’Brien R. The doctor-patient relationship. In: Greenberg AM, Ray-mond SU, eds. Beyond the crisis: preserving the capacity for excellence in health care and medical sciences. New York, NY. TheNew York Academy of Sciences. 1994. 22-2684. Barber N. What constitutes good prescribing. BMJ. 1995, 310: 923-585. Pardell H. ¿ Es el coste un criterio de calidad de la prescripción terapeútica ?. Hipertensión. 1996, 13: 1-286. Ellul J. The technological society. New York, NY. Vintage Books. 196487. Gehlen A. Man in the age of technology. New Yor, NY. Columbia University Press. 198088. Attali J. Milenio. Barcelona. Seix y Barral. 199189. Strange S. The retreat of the state. Cambridge. Cambridge University Press. 199690. Benezit M, Raak Y. Machines a soigner. Vers une médecine a haute technologie. Paris. Dunod. 198191. Lopata H. Expertization of everyone and the revolt of the client. Social Quarterly. 1976, 17: 435-792. Haug MR. Computer technology and the obsolescence of the concept of profession. In: Haug MR, Dofny J, eds. Word and technology. Beverly Hills, CA. Sage. 1977. 215-22893. Majeed F, Voss S. Performance indicators for General Practice. BMJ. 1995, 311: 209-1094. Editorial. Medicina, ¿ una larga carrera hacia el desempleo ?. Medicina. 2001, LXI (1398): 51995. Tawney RH. The acquisitive society. London. G. Bell & Sons Ltd. 192196. McKinley JB, Arches J. Toward the proletarianization of physicians. Internat J Health Services. 1985, 15: 161-9597. McKinley JB, Stoeckle JD. Corporatization and the social transformation of doctoring. Internat J Health Services. 1988, 18: 191-20598. Navarro V. Professional dominance or proletarianization ?: Neither. The Milbank Quarterly. 1988, 66 (Suppl 2): 57-7599. Emmons DW, Kletke PR. An examination of practice size. Socioeco-nomic characteristics of medical practide in 1997. Chicago, IL. Center for Health Policy Research. 1997100. Weber M. Economía y sociedad. México. Fondo de Cultura Económica. 1944101. Blau PM. Bureaucracy in modern society. New York, NY. Random House. 1956102. Hall RH. The concept of bureaucracy: An empirical assessment. Am J Sociol. 1963, 69: 33-9103. Merton RK. Teoría y estructura sociales. México. Fondo de Cultura Económica. 1964104. Bennis W. Beyond bureaucracy. San Francisco, CA. Jossey-Bass. 1993105. Starkey K, ed. How organizations learn. London. ITP. 1996106. Merton RK. Bureaucratic structure and personality. Social Forces. 1940, 16: 560-8107. Whyte WH jr. El hombre organización. México. Fondo de Cultura Económica. 1961108. Oppenheimer M. The proletarianization of the profession. Sociol Rev Monograph. 1973, 2: 213-8109. Fukuyama F. Trust. The social virtues and the creation of prosperity. New York, NY. Free Press. 1996110. Pavalko RM. Sociology of occupations and professions. Itasco, Il. F.E. Peacock Publishers, Inc. 1971111. Scott WR. Professionals in bureaucracies - areas of conflict. In: Vollmer HM, Mills DL, eds. Professionalization. Englewood Cliffs, NJ. Prentice Hall. 1966. 265-275112. Rorty T. Contingency, irony and solidarity. Cambridge. Cambridge University Press. 1989113. Weatherall DJ. The inhumanity of medicine. BMJ. 1994, 309: 1671-2114. Mechanic D. Public perceptions of medicine. NEJM. 1985, 312: 181-3115. Shock M. Medicine at the centre of the nation’s affairs. BMJ. 1994, 309: 1730-3116. Moran M, Wood B. States, regulation and the medical profession. Buckingham. Open University Press. 1993117. Oriol-Bosch A. Crisis del profesionalismo o la solución de la crisis. En: Opinión Quiral. Sostenibilidad del sistema sanitario. Barcelona. Fundación Privada Vila Casas. 2001. 57-70118. McKnight J. The careless society. Community and its counterfeits. New York, NY. Basic Books. 1995119. Illich I. Medical nemesis. The expropiation of health. London. Calder and Boyards. 1975120. Navarro V. The industrialization of fetishism and the fetishism of industrialization: A critique of Ivan Illich. Soc Sci Med. 1975, 9: 351-63121. Wachter RM. AIDS, activism, and the politics of health. NEJM. 1992, 326: 128-33122. Emke I. Medical authority and its discontents: A case of organized non-compliance. Critical Sociol. 1993, 19: 57-80123. Epstein S. Impure science. AIDS, activism, and the politics of knowledge. Berkeley, CA. University of California Press. 1996124. Hoffman LM. The politics of knowledge. Activist movements in medicine and planning. Albany, NY. State University of New York Press. 1989125. Liberati A. Consumer participation in research and health care. BMJ. 1997, 315: 499126. Sanderson H, Mountney L. The development of patient groupings for more effective management of health care. Eur J Pub Health. 1997, 7: 210-4127. Rameckers E. Using health outcomes data to inform decision-making. Patient perspective. Pharmacoeconomics. 2001, 19 (Suppl 2): 53-5128. LeBuhn RA, Swankin DA. Measuring continuing competence of health care practitioners: where are we now — were are we aheah ?. Washington DC. Citizen Advocacy Center. 2001129. Hafferty FW, Light DW. Professional dynamics and the changing nature of medical work. J Health Soc Behv. 1995, extra issue: 132-53130. Coburn D. State authority, medical dominance, and trends in the regulation of the health professions: The Ontario case. Soc Sci Med. 1993, 37: 129-38131. Taylor MG. The role of medical profession in the formulation and execution of public policy. Can J Econ Polit Sci. 1960, 25: 108-27132. Pereira D. Deprofessionalising doctors ?. The independence of the British medical profession is under unprecedent attack. BMJ. 2002, 324: 627-8133. Go on, it’s good for you. The Economist. August 87h, 1998. 57-58134. Soutworth A. Generic pharmaceuticals. 1996 edition. Financial Times Management Report. London. Pearson Professional Ltd. 1996135. Declaración dela Comisión Central de Deontología. Ética de la prescripción y sustitución de medicamentos genéricos. Boletin de la Organización Médica Colegial. Abril 2000. 28136. Mundinger MO, Kane RL, Lenz ER, Totten AM, Tsai W-Y, Cleary PD, Friedewald WT, Siu AL, Shelanski ML. Primary care outcomes in patients treated by nurse practitioners or physicians. JAMA.283, 2000: 59-68

86


137. Shum C, Humphreys A, Wheeler D, Cochrane M-A, Skoda S, Clement S. Nurse management of patients with minor illnesses in general practice: multicentre, randomised controlled trial. BMJ.2000, 320: 1038-43138. Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J, Archard L, Turton P, Stainthorpe A, Fraser A, Butler CC, Rogers C. Randomised controlled trial of nurse practitioner versus general practitionercare for patients requesting "same day" consultations in primary care. BMJ. 2000, 320: 1043-8139. Venning P, Durie A, Roland M, Roberts C, Leese B. Randomised controlled trial comparing cost effectiveness of general practitioners and nurse practitioners in primary care. BMJ. 2000, 320:1048-53140. Macarthur D. The growing influence of the pharrmacists in Europe. Opportunities in a changing market. Financial Times Management Report. London. Pearson Professional Ltd. 1995141. The pharmacists at the crossroads of new health risks: an indispensable partner for their management. Strasbourg. Council of Europe Publishing. 2000142. Declaración de la Comisión Central de Deontología. Límites de las funciones profesionales de médicos y farmaceúticos. Boletin de la Organización Médica Colegial. Abril 2000. 26-7143. Zola IK, Miller S. The erosion of medicine from within. In: Freidson E, ed. The professions and their prospects. Beverly Hills, CA. Sage.1973. 153-72144. Burrage M, Jarausch K, Siegrist H. An actor based framework for the study of professions. In: Burrage M, Torstendahl R, eds. Professions in theory and history: rethinking the study of professions.London. Sage. 1990145. Manresa JM. El médico de atención primaria, el especialista, ¿ y el internista ?. Med Clin (Barc. ) 1995, 105: 374-6146. Foz M, Pujol R, Erill S, Lloveras G, Martin Zurro A, Massana Ll. Anàlisi comparativa de les competències professionals entre especialistes en medicina interna i en medicina de familia icomunitària. Salut Catalunya. 1995, 9: 193-7147. Anderson RJ. Subspecialization in internal medicine: A historial review, an analysis, and proposals for change. Am J Med. 1995, 99: 74-81148. Dalen JE. US physicians manpower needs. Generalists and specialists: Achieving the balance. Arch Intern Med. 1996, 156: 21-4149. Simó J, Gálvez J, Morote MV, Palazón G. El médico de cabecera o la búsqueda de la identidad perdida: información para internistas y otros especialistas. Med Clin (Barc). 1997, 109: 343-8150. Jewell D. Supporting diversity in primary care. BMJ. 1997, 314: 1706-7151. Editorial. Specialists. Lancet. 1951, i: 25152. Susser MW, Watson W. Sociology in medicine. 2nd. Edition. London. Oxford University Press. 1971153. Alternative Medicine. Expanding medical horizons. A report of the NIH on alternative medical systems and practice in the United States. Bethesda, MD. National Institutes of Health. 1994154. Dalen JE. "Conventional" and "unconventional" medicine.Can they be integrated ?. Arch Intern Med. 1998, 158: 2179-81155. Editorial. Complementary medicine: time for critical engagement. Lancet. 2000, 356: 2023156. Ernst E. The role of complementary and alternative medicine. BMJ. 2000, 321: 1133-5157. Owen DK, Lewith G, Stephens CR: Can doctors respond to patients’ increasing interest in complementary and alternative medicines ?. BMJ. 2001, 322: 154-8158. Kaptchuk TJ, Eisenberg DM. Varieties of healing. I: medical pluralism in the United States. Ann Intern Med. 2001, 135: 189-95159. Documents de posició del COMB. Pràctiques mèdiques alternatives i terapèutiques complementàries. Servei d’Informació Col.legial del COMB. Abril-Maig 2001. 19-20160. McCarthy M. US panel calls for more support of alternative medicine. Lancet. 2002, 359: 1213 161. Manian FA. Physicians vs.physicians. Arch Intern Med. 2001, 161: 801-2162. Pardell H. Formación médica continuada, ¿individual o institucional?. Med Clin (Barc). 2001, 116: 698-700163. Fiol M, Cabadés A, Sala J, Marrugat J, Elosua R, Vega G, Tormo MJ et al. Variabilidad en el manejo hopitalario del infarto agudo de miocardio en España. Estudio IBERICA (Investigación,Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda). Rev Esp. Cardiol. 2001, 54: 443-52164. Evans R. The dog in the night: medical practice variations and health policy. In: Anderson T, Mooney G, eds. The challenges of medical practice variations. London. Macmillan. 1990. 117-152 165. Harrison S. Clinical autonomy and health policy. Past and future. In: Exworthy M, Halford S, eds. Professionals and the new managerianisme in the public sector. Buckingham. Open UniversityPress. 1999. 50-64166. Hopkins A, Solomon K. Can contracts drive clinical care ?. BMJ. 1996, 313: 447-8167. Pearson MG. How can the implementation of guidelines be improved ?. Chest. 2000, 117 (Suppl): 38-41168. Hafferty FW, McKinlay JB, eds. The changing medical profession. An international perspective. New York, NY. Oxford University Press. 1993169. Marias J. Tratado de lo mejor: la moral y las formas de vida. Madrid. Alianza. 1996170. Haugh MR. Deprofesionalization: An alternate hypothesis for the future. Sociol Rev Mon. 1973, 20: 195-211171. Pardell H. Profesionalismo, formación continuada y recertificación: una visión desde la perspectiva médica. Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. 2002, 3: 283-93172. Farson R. Management of the absurd. Paradoxes in leadership. New York, NY. Touchstone/Simon & Schuster. 1996173. Ferriman A. Poll shows public still has trust in doctors. BMJ. 2001, 322: 694174. Kmietowicz Z. R.E.S.P.E.C.T. — Why doctors are still getting enough of it. BMJ. 2002, 324: 11175. El pulso de la nación. Barcelona. Círculo de Lectores/Galaxia Gutemberg. 1996176. Ali NY, Lo TYS, Auvache VL, White PD. Bad press for doctors: 21 years survey of three national newspapers. BMJ. 2001, 323: 782-3177. Carlin J. Lawyers in their own. New Burnswick, NJ. Rutgers University Press. 1962178. Mechanic D. The growth of bureaucratic medicine. New York, NY. Wiley. 1976179. Birchard K. Survey reveals extent of Irish doctors’ dissatisfaction. Lancet. 2000, 356: 1585180. Parmley WW. What is our contract with society ?. JACC. 2001, 38: 1226-7181. Encuesta mundial de valores 2000. La Vanguardia. 13 Agosto 2002. 19-20182. McManus IC, Winder BC, Gordon D. Are UK doctors particularly stressed ?. Lancet. 1999, 354: 1358-9183. Bruguera M. La opinión de los médicos de Barcelona. En: Anónimo. La motivación del médico: motor del sistema sanitario. Barcelona. Fundación Pharmacia. 2002. 49-50184. Leigh JP, Kravitz RL, Schembri M, Samuels SJ, Mobley S. Physician career satisfaction across specialties. Arch Intern Med. 2002, 162: 1577-84185. Lent RW, Brown SD, Hackett G. Toward a unifying social cognitive theory of career and academic interest, choice and performance. J Vocat Behav. 1994, 45: 79-122186. Hackett G. Self-efficacy in career choice and development. In: Bandura A, ed. Self-efficacy in changing societies. Cambridge. Cambridge University Press. 1999. 232-258187. Matsui T, Onglatco ML. Career self-efficacy as a moderator ot the relation between occupational stress and strain. J Vocat Behav. 1992, 41: 79-88188. Bandura A. Sel-efficacy. The exercise of control. New York, NY. WH Freeman & Comp. 1997189. Hughes R. Culture of complaint. New York, NY. Oxford University Press. 1993190. Bruguera M. Buscando soluciones a la insatisfacción de los médicos. JANO.1999, 56 (1298): 1868 191. Sierra G. Los retos de la profesión médica en la era del conocimiento. En: Anónimo. La motivación del médico: motor del sistema sanitario. Barcelona. Fundación Pharmacia. 2002. 25-31192. Maslow AH. Motivation and personality. 3rd. edition. New York, NY. Addison Wesley Longman, Inc. 1987193. Edwards N, Kornacki MJ, Silversin J. Unhappy doctors: what are the causes and what can be done ?. BMJ. 2002, 324: 835-8194. Pardell H. Sobre la recertificación de los médicos en España. Med Clin (Barc). 2000, 115: 261-3195. Martin Zurro A. Evaluación de la formación posgraduada, certificación y recertificación de los médicos de familia en diferentes países (Reino Unido, Estados Unidos, Canadá, Holanda, Australiay España). Aten Primaria. 2002, 30: 46-56196. Blay C, Descarrega R, Iruela A, Kronfly E, Barragan N, Serrallach S. Evaluación de la competencia profesional de los médicos. Cuadernos de Gestión. 1997, 3: 68-75197. Martínez Carretero JM, Blay C. Societats científiques de l’ACMCB participen en l’avaluació de la competència clínica. L’Informatiu de l’ACMCB. Novembre 2000. 8-9198. Ruiz E, Florensa E, Cots JM, Sellarés J, Iruela A, Blay C, Morera R, Martinez Carretero JM. Primeras experiencias en evaluación de la competencia clínica de los médicos de familia enCatalunya. Aten Primaria. 2001, 28: 105-9199. Pardell H, Ramos A, Bruguera M. Experiencias pioneras de recertificación. En: Pardell H, ed. Formación médica continuada a debate. Barcelona. Ediciones Mayo, SA. 2001. 39-45200. Cots JM, ed. Guía de formación médica y competencia profesional en Atención Primaria. Barcelona. semFYC. 2002201. Henry III WA. In defense of elitism. New York, NY. Doubleday. 1994202. Marquand D. Professionals and politics. Toward a new mentality. In: Broadbent J, Dietrich M, Roberts J, eds. The end of professions ?. The restructuring of professional work. London. Routledge.1997. 140-147203. Fox RC. Training for uncertainty. In: Merton RK, Reader GC, Kendal PL. The student physician. Cambridge, MA. Harvard University Press. 1957. 207-247204. Brennan TA. The Institute of Medicine report on medical errors — Could it do harm ?. NEJM. 2000, 342: 1123-5205. Alberti KGMM. Medical errors: a common problem. Its is time to get serious about them. BMJ. 2001, 322: 501-2206. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human. Building a safer health system. Washington, DC. Institute of Medicine /National Academy Press. 1999207. Leape LL. Error in medicine. JAMA. 1994, 272: 1851-67208. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000, 320: 768-70209. Helmreich RL. On error management: lessons from avíation. BMJ. 2000, 320: 781-5210. Bates DW, Gawande AA. Error in medicine: What have we learned ?. Ann Intern Med. 2000,132: 763-7211. Blumenthal D. Making medical errors into "medical treasures". JAMA. 1994, 272: 1867-8212. Vincent Ch. Risk, safety and the dark side of quality. BMJ. 1997, 314: 1775-6213. Rosenthal MM. The incompetent doctor. Behind cloosed doors. Buckingham. Open University Press. 1995.214. Scally G. Tackling deficient doctors. Mentoring and appraisal may stave off calls for reaccreditation. BMJ. 1997, 314: 1568215. Scutchfield FD, Benjamin R. The role of the medical profession in physicians discipline. JAMA. 1998, 279: 1915-6216. Dewar S, Finlayson B. Dealing with poor clinical performance: new proposals are ill throguh out and more about politics than policy. BMJ. 2001, 322: 66

87


217. Stelling JG, Bucher R. Professional cloning: the patterning of physicians. In: Shapiro EC, Lowenstein LM, eds. Becoming a physician. Cambridge, MA. Ballinger Publishing Co. 1979. 139-61218. Crues SR, Crues RL. Professionalism must be taught. BMJ. 1997, 315: 1674-7219. Crues RL, Crues SR. Teaching medicine as a profession in the service of healing. Acad Med. 1997, 72: 941-52220. Hensel WA, Dickey NW. Teaching professionalism: Passing the torch. Acad Med. 1998, 73: 865-70221. Whitcomb ME. Fostering and evaluating professionalism in medical education. Acad Med. 2002, 77: 473-4222. Robins LS, Braddock CH, Fryer-Edwards KA. Using the American Board of Internal Medicine’s "Elements of professionalism" for undergraduate ethics education. Acad Med. 2002, 77: 523-31223. Cruess RL, Crues SR, Johnston SE. Professionalism: an ideal to be sustained. Lancet. 2000, 356: 156-9224. CMA Policy Index. The future of medicine. CMAJ. 2000, 163: 757-8225. Medical Professionalism Project. Medical professionalism in the new millenium: a physicians’ charter. Lancet. 2002, 359: 520-22226. Smith R. Medicine’s core values. BMJ. 1994, 309: 1247-8227. Emmanuel EJ, Dubler NN . Preserving the physician-patient relationship in the era of managed care. JAMA. 1995, 273: 323-9228. Prather SE. The new health partners. Renewing the leadership of physician practice. San Francisco, CA. Jossey-Bass. 1999229. Plseck PE, Greenhalgh T. The challenge of complexity in health care. BMJ. 2001, 323: 6258230. De Bono E. Parallel thinking. London. Penguin Books. 1994231. Whatmore J. Releasing creativity. London. Kogan Page Ltd. 1999232. Moyniham T. To much medicine ?. Almost certainly. BMJ. 2002, 324: 859-60233. Leibovici L, Lievre M. Medicalisation: peering from inside medicine. BMJ. 2002, 324: 866234. Harvard Business Review on Leadership. Boston, MA. Harvard Business School Publishing Corporation. 1998235. Lamm RD. Marginal medicine. JAMA. 1998, 280: 931-3236. Lipovetsky G. El crepúsculo del deber. La ética indolora de los nuevos tiempos democráticos. Barcelona. Anagrama. 2002237. Halpern SD, Karlawish JHT, Berlin JA. The continuing unethical conduct of undeporwered clinical trials. JAMA. 2002, 288: 358-62238. Moyniham R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ. 2002, 324: 886-91239. del Llano J, Millán J. Ética y gestión sanitaria. Med Clin (Barc), 2002, 118: 337-8240. Aubia J. Dilemes étics i consentiment informat. Barcelona. 2002 (inédito)241. MacIntyre A. After virtue. Notre Dame, IN. University of Notre Dame. 1984242. Organ DW, Greene CN. The effects of formalization on professional involvement: a compensatory process approach. Adm Sci Quarterly. 1981, 26: 237-52243. Feinstein AR. Clinical judgement. Huntington, NY. RE Krieger Publishing Co. 1967244. Weinstein MC, Fineberg HV. Clinical decision analysis. Philadelphia, PA. WB Saunders Co. 1980245. Pardell H, Marcillas J, Fuentes J. Criterios de selección de un procedimiento diagnóstico. Med Clin (Barc). 1983, 80: 53-8246. Solomon RJ. Clinical practice management. Gaithersburg, MD. Aspen Publishers, Inc. 1991247. Marin I. ¿ Puede la gestión sanitaria tener fundamento clínico ?. Med Clin (Barc). 1995, 104: 381-6248. Mallick R, Strosberg M, Lambrinos J, Groeger JS. The intensive care unit medical director as manager. Impact on performance. Med Care. 1995, 33: 611-24249. Deal TE, Kennedy AA. Corporate cultures. Reading, MA. Addison Wesley. 1982250. Mintzberg H. La estructura de las organizaciones. Barcelona. Ariel. 1984251. Landau M. On the concept of self-correcting organization. Pub Adm Rev. 1969, 29: 346-58252. Marquard M, Reynolds A. Global learning organization. Burr Ridge, Il. Richard D Irwing, Inc. 1994253. Senge PM. The fifth discipline. The art & practice of the learning organization. New York, NY. Currency Doubleday. 1994254. Pearn M, Roderick C, Mulrooney C. Learning organizations in practice. London. McGraw-Hill Book Co. 1997255. Pinchot G & E. The end of bureaucracy & the rise of intelligent organization. San Francisco, CA. Berrett-Koehler. 1993256. Brooking A. El capital intelectual. El principal activo de las empresas del tercer milenio. Barcelona. Paidós. 1997257. Argyris C. Strategy, change and defensive rutines. Boston, MA. MA Pitman. 1995258. Agor WH. El comportamiento intuitivo en la empresa. Barcelona. Paidós. 1991259. Plseck PE, Wilson T. Complexity, leadership and management in healthcare organizations. BMJ. 2001, 323: 746-9260. Kanter RM. Beyond the cowboy and the corpocrat. In: Starkey K, ed. How organizations learn. London. ITP. 1996261. Servicio de Responsabilidad Profesional del COMB. Protocolos y guias de práctica clínica. Vol. 3 de "Praxis Clínica y Responsabilidad". Barcelona/Madrid. COMB/Diario Médico. 2002262. Haycox A, Bagust A, Walley T. Clinical guidelines: the hidden costs. BMJ. 1999, 318: 391-3263. Pfeffer J, Sutton RI. The smart talk trap.In: Harvard Business Review on Organizational Learning. Boston, MA. Harvard Business School Publishing Corporation. 2001, 21-44264. Argyris C. Good communication that blocks learning. In: Harvard Business Review on Organizational Learning. Boston, MA. Harvard Business School Publishing Corporation. 2001. 87-109265. Page CH. Bureaucracy’s other face. Social Forces. 1946, XXV: 88-94266. Wenger EC, Snyder WM. Communities of practice. The organizational frontier. In: Harvar Business Review on Organizational Learning. Boston, MA. Harvard Business School PublishingCorporation. 2001. 1-20267. Smith R, Graham A, Chantler C. Doctors becoming managers. BMJ. 1989, 298: 311268. Hunter DJ. Doctors as managers: poachers turned gamekeepers ?. Soc Sci Med. 1992, 35: 557-66269. Disken S, Dixon M, Halpern S, Shocket G. Models of clinical management. London. Institute of Health Services. 1990270. Dowie J, Elstein A, eds. Professional judgement: A reader in clinical-decision making. Cambridge. Cambridge University Press. 1988271. Muir R. Peers and bureaucrats. London. Constable. 1910272. Lugon M, Secker-Walker J, eds. Advancing clinical gobernance. London. The Royal Society of Medicine Press Ltd. 2001273. Wanless D. Securing the future health. Taking a long-term view. Final report. London. The Public Inquiry Unit, HM Treasury. 2002274. Argyris C. Integrating individual and the organization. New Brunswick, NJ. Transaction Publishers. 2000275. Pardell H, Bruguera M. ¿Formación médica continuada o desarrollo profesional continuo del médico?. Educación Médica. 2002, 5: 90-5276. Carnall D. Doctors and medical politics. Why don’t they get involved ?. BMJ. 1995, 311: 1519-20277. Morris I, Smith R. The future of medicine. Brighter than you might think. BMJ. 1994, 309: 1099-100278. Treasure T. Redefining leadership in health care. Leadership is not the same as browbeating. BMJ. 2001, 323: 1263-4279. Stehr N. The fragility of modern societies. Knowledge and risk in the information age. London. Sage. 2001 280. Beck U, Beck-Gernsheim E. Individualization. London. Sage. 2002 281.Fromm E. Escape from freedom. New York, NY. Holt Rinehart & Winston. 1941 282. Crozier M. La societé bloquée. Paris. Editions du Seuil. 1970 283. Shenk D. Data smog. Surviving the information glut. New York, NY. Harper Collins Publishers. 1997 284.Postman N. Technopoly: The surrender of culture to technology. New York, NY. Vintage Books. 1993 285. Shapiro AL. El mundo en un clic. Barcelona. Grijalbo Mondadori. 2001 286. Giddens A. The consequences of modernity. Cambridge. Polity Press. 1990 287. Morlans M. El nou paradigma professional: entre l’autonomia i la responsabilitat. Servei d’Informació Col.legial del COMB. Novembre 2001-Gener 2002. 5-6 288. Johnson JN. Making self regulation credible. Through benchmarking, peer review, appraisal and management. BMJ. 1998, 316: 1847-8 289. Huntington J, Gillam S, Rosen R. Organisational development for clinical governance. BMJ. 2000, 321: 679-82 290. McColl A, Roland M. Knowledge and information for clinial governance. BMJ. 2000, 321: 871-4 291. Pardell H, Oriol-Bosch A, en nombre de la Comisión Permanente del Consejo Catalán de la Formación Médica Continuada. Sobre la acreditación de la formación médica continuada en España.Med Clin (Barc) (en prensa) 292. de los Reyes M, Pérez JM, García P, Borrell F, Gracia D, para el Proyecto de Bioética para Clínicos del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud. Relaciones entreprofesionales sanitarios. Med Clin (Barc). 2001, 117: 339-50 293.Grabham T. Divided we fall (yet again).The medical profession’s need to speak with one voice. BMJ. 1994, 309: 1100-1 294. Choudhry S, Brennan TA. Collective bargaining by physicians. Labor law, antitrust law, and organized medicine. NEJM. 2001, 345: 1141-4 295. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Physicians and joint negotiation. Ann Intern Med. 2001, 134: 787-92 296. Hsia DC. Can joint negotiation restore physicians’ professional autonomy ?. Ann Intern Med. 2001, 134: 780-2 297. Johnson T. Governamentality and the institutionalization of expertise. In: Johnson T, Larkin G, Saks M, eds. Health professions and the state in Europe. London. Routledge. 1995. 258-279 298. Björkman JW.Politicizing medicine and medicalizing politics. In: Freddi G, Björkman JW, eds. Controlling medical professionals. The comparative politics of health governance. London. Sage.1989. 28-73 299. Salter B. The politics of change in the health service. London. Macmillan Press Ltd. 1998 300. Bennis W, Mische M. The 21st. Century organization. San Diego, CA. Pfeiffer & Comp. 1995 301. Björkman JW. Professionalism in the welfare state: sociological saviour or political pariah ?. Eur J Polit Res. 1982, 10: 407-28 302. Emanuel LL, for the Working Group on Accountability. A professional response to demands for accountability: Practical recommendations regarding ethical aspects of patient care. Ann Intern

88


Med. 1996, 124: 240-9 303. Bloche MG. Clinical loyalties and the social purposes of medicine. JAMA. 1999, 281: 268-74 304. Daniels N. Accountability for reasonableness: establishing a fair process for priority setting in easier than agreeing on principles. BMJ. 2000, 321: 1300-1 305. Pearson SD. Caring and cost: The challenge for physiciand advocacy. Ann Intern Med. 2000, 133: 148-53 306. Shortell SM, Clarke KWB. Physicians as double agents. Maintaining trust in an era of multiple accountabilities. JAMA. 1998, 280: 1102-8 307. General Medical Council. Seeking patients’ consent: the ethical considerations. London. G.M.C. 1998 308. Irvine D. The performance of doctors. I: Professionalism and self regulation in a changing world. BMJ. 1997, 314: 1540-2 309. Annas GJ. Patients’ rights in managed care - exit, voice and choice. NEJM. 1997, 337: 210-5 310. Cruess SR, Cruess RL. Professionalism: a contract between medicine and society. CMAJ. 2000, 162: 668-9 311. Aubia J. El rol i les responsabilitats del metge en les organitzacions assistencials. Ponencia a la jornada “El futur de la professió mèdica: un repte per als professionals”. Servei d’InformacióCol.legial del COMB. Juny-agost 2001. 7-9/Setembre-octubre 2001. 7-8 312. Wuthnow R, ed. Between states and markets: The voluntary sector in comparative perspective. Princeton, NJ. Princeton University Press. 1991

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Delirium en p acientes internados

Maria Florencia Vilchez, Cecilia Álvarez. Residente del Servicio de Psiquiatría del Hospital Privado - CMC S.A.

Resumen

Antecedentes: El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico muy frecuente en los pacientes internados mayoresde 65 años. Dado que existen pocos antecedentes de estudios sobre este tema a nivel local (11) , se decidió que erarelevante llevarlo a cabo.

Objetivos: El objetivo de este trabajo fue determinar la incidencia de delirio y sus factores de riesgo en una cohortede pacientes internados.

Diseño metodológico: Se diseñó un estudio prospectivo de seguimiento de una cohorte, seleccionando pormuestreo al azar 100 pacientes sin delirium al ingreso a internación general, entre junio de 2006 y febrero de 2007en el Hospital Privado de Córdoba. Fueron evaluados diariamente mediante el C.A.M (Confusion AssessmentMethod) y se registraron factores predictores de enfermedad. Se incluyeron pacientes mayores de 65 años. Seexcluyeron los pacientes que presentaran trastornos cognitivos severos, coma o afasia.

Resultados: De los 100 pacientes, 30(30%) (IC95% 21-39) presentaron delirium. Se encontraron como factoresde riesgo las siguientes comorbilidades : neoplasias, masa ocupante de espacio, insuficiencia cardiacadescompensada, deterioro del estado general, antecedentes de demencia, neoplasia, accidente cardiovascularprevio y enfermedades neurodegenerativas; drogas (cardiológicas, antieméticos, antihistamínicos, psicofármacos)e invasiones ( sondas, vías). Los signos que se asociaron con más frecuencia fueron fiebre: hipoxemia, alteraciónde sodio, calcio y creatinina. La estadía de internación fue mayor.

Conclusiones: Se concluye que el delirium es frecuente y tiene impacto negativo en la carga de morbilidad, asícomo también, en la utilización de recursos. Es posible identificar precozmente a pacientes en riesgo, paraimplementar estrategias preventivas que minimicen su impacto.

Palabras Clave: delirium, ancianos, factores de riesgo, internados.

Abstract

Background: Delirium is a frequent neuropsychiatric syndrome in hospitalized people older tan 65 years old.Because of the lack of information about this issue on a local level we decided to prepare this paper. Objectives: To determine the incidence of delirium and its risk factors y a cohort of hospitalized patients.

Methodological design: A prospective cohort study, selecting by random sampling 100 patients without deliriumadmitted to the hospital, between June 2006 and February 2007. They were evaluated daily using the C.A.M(Confusion Assessment Method) and predisponent factors for acute confessional syndrome were registered.Patients older tan 65 years old were included. Patients with severe cognitive failure, coma or aphasia wereexcluded.

Results: From this sample, 30(30%) (IC95% 21-39) presented delirium and turned out as significant predictivefactors: neoplasia, growing mass, cardiac failure, general impairment, record of dementia, catheters. Frequent signswere fever, hypoxemia, sodium, calcium y creatinin misbalance. The staying was longer.

Conclusions: We conclude that delirium is a frequent syndrome and has a negative impact on morbidity, as wellas in resource use. It is possible to identify risk patients, in order to use preventive strategies that minimize itsdamage.Keywords: delirium, elderly, risk factors, admitted

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TRABAJOS ORIGINALES

DELIRIUM

Introducción

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico deinicio agudo y curso fluctuante, caracterizado por elcompromiso de conciencia, atención y pensamientodesorganizado, cuyo origen es multifactorial (1) Seestima que la incidencia varía entre 15% y 50% enpacientes ancianos internados, cursando postoperatorios,pacientes con neoplasias, e internados en UTI. Estaamplitud en el intervalo de prevalencia de delirium sedebe a las diferentes definiciones utilizadas para evaluardichas poblaciones (2, 6).

El delirium en pacientes hospitalizados se asocia auna evolución desfavorable, los pacientes que lopresentan tienen mayores complicaciones y mortalidadintrahospitalaria, mayor deterioro funcional yprolongación de la estadía hospitalaria. Después de lamisma, presentan mayor institucionalización enunidades de larga estadía y mayor riesgo de morir en losmeses que siguen a esta (2) Lo anterior conduce a unimportante aumento en los costos de atención de salud.

La identificación precoz de factores precipitantes,debería alertar a médicos y enfermeras para incrementarlos cuidados sobre éstos pacientes y evitar su aparición.El interés en el desarrollo de estudios de intervención, enpoblaciones de riesgo, permitiría evaluar el impacto delos mismos en la prevención de los eventos adversosasociados con este síndrome. Una dificultad deimportancia para la detección de delirium es la escasezde pruebas neuropsicológicas de aplicación práctica quesirvan de ayuda al médico para detectar fácilmente estesíndrome.

Teniendo en cuenta lo expuesto, se planteó larealización de un estudio de cohorte con el propósito de:1) Determinar la incidencia de delirium en unapoblación de pacientes mayores de 65 años (ancianos)hospitalizados en nuestro medio. 2) Realizar un análisisdescriptivo de las manifestaciones clínicas de lospacientes con delirium en el internado desde junio de2006 hasta febrero de 2007. 3) Determinar factores deriesgo (predictores) de delirium. 4) Analizar elpronóstico de los pacientes con y sin delirium en términode mortalidad durante la internación o días / camacomparándolos con una cohorte control.

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo de seguimiento deuna cohorte, para determinar la incidencia de delirium enpacientes internados mayores de 65 años. Este trabajo se

efectuó con la aprobación del Comité de Ética de laInvestigación del Hospital Privado de Córdoba. Seincluyeron pacientes mayores de 65 años, internados enel Hospital Privado, entre el 1° de junio de 2006 y el 1°de febrero de 2007, provenientes de su domicilio u otrainstitución. Se realizó un muestreo aleatorio simple. Eltamaño muestral se calculó con una potencia de 80%,para una prevalencia mínima esperada de 10% en 79pacientes. Se excluyeron los pacientes que presentaron:déficit severo en el lenguaje o en la audición,externación dentro de las 48 horas de la admisión;trastornos cognitivos severos, coma o afasia. Paraestablecer la presencia de delirium se usó el CAM(confusión assessment method)mediante preguntas alpaciente o a sus familiares que permiten valorar loscuatro criterios del DSM IV.7

Definición de términos:Delirium: El delirium es un síndrome

neuropsiquiátrico de inicio agudo y curso fluctuante,caracterizado por el compromiso de conciencia, atencióny pensamiento desorganizado, cuyo origen es muchasveces multifactorial.(1) Se lo divide en hipoactivo,hiperactivo o mixto según las manifestaciones clínicascon que se presente.(4)

La identificación del delirium se hace de acuerdo alos criterios del DSM-IV: (5)

(los 2 primeros criterios mas alguno de los otros)

A. Inicio agudo y curso fluctuante: Evidencias decambio agudo en el estado mental del paciente ycambios de severidad durante el día

B. Desatención: el paciente tiene dificultad paraenfocar la atención, se distrae fácilmente o tienedificultad para recordar una conversación

C. Pensamiento desorganizado: El pensamiento sedesorganiza o es incoherente, evidenciado por laconversación no pertinente y cambiante y el flujo deideas incierto o ilógico.

D. Alteración del estado de conciencia: Alteracióndel nivel de conciencia de un paciente en el nivel dealarma (normal) es decir, vigilante o hiperalerta,letárgico o somnoliento, estuporoso o comatoso.)

Puede confundirse delirium con demencia, otrosíndrome prevalente entre las personas ancianashospitalizadas. A veces puede ser difícil reconocer unaconfusión de inicio reciente, a menos que se realice unaevaluación cuidadosa del estado mental basal y auncuando se reconozcan cambios como nuevos, pueden ser

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considerados esperables entre las personas condemencia.(2, 3)

Delirio hipoactivo: el paciente presenta un nivel deconciencia letárgico o somnoliento.(7)

Anciano: personas mayores de 65 añosRecolección de datos:Se realizó una ficha que contenía los siguientes datos:edad, sexo, nivel de educación, institucionalizado encentros de cuidados, motivo de ingreso, antecedentespersonales, medicación habitual. Se consideraron lossiguientes grupos de drogas: neurolépticos, narcóticos,bloqueantes H2, anticolinérgicos, benzodiacepinas yantiinflamatorios no esteroides, drogas cardiológicas,(antiarrítmicos, diuréticos, beta bloqueantes).

Se evaluó a los pacientes diariamente mediante elCAM . El diagnóstico de delirium fue basado en cuatromanifestaciones: 1. inicio agudo y curso fluctuante; 2.inatención; 3. pensamiento desorganizado y 4. alteracióndel nivel de conciencia; se consignó además, medicaciónrecibida durante la internación (número y tipo de droga)procedimientos invasivos (sonda vesical, nasogástrica,vía central)

Se registraron complicaciones tales comointernación en cuidados críticos, cirugía, e intubación.

A los pacientes que presentaron delirium se lesrealizaron mediciones de los siguientes signos ysíntomas: fiebre, dolor, taquipnea, deshidratación y seanalizaron ciertos estudios: ionograma, creatinina,glucemia, calcemia y gases arteriales.

Se evaluó tiempo de comienzo del delirium a partirde la internación y su duración, medidas de tratamientopara el mismo.

Finalmente se consignó la condición al egreso y eldestino de los pacientes vivos en función de suderivación a instituciones de tercer nivel o retorno a sudomicilio, constituyéndose aquí dentro de la cohorteestudiada, un grupo con delirium y un grupo decomparación sin delirium.

Las variables continuas se describieron en promedioscon sus respectivos desvíos estándar, las variablesdiscretas en porcentajes con sus correspondientesIC95%. Las primeras se compararon con test t de studenty las segundas con Chi2 con corrección de Fischer.

Se realizó un análisis multivariado de factores deriesgo expresándose sus valores por medio del cálculo

del Riesgo Relativo. Se consideraron significativosaquellos valores de p < 0,05.

Result ados

Características de la muestraSe estudiaron 100 pacientes: 49 % mujeres y 51%

varones. La edad media fue de 78 +/-7.2 años, con unrango de 71,8-85 años, siendo los motivos de internaciónmás frecuentes: cirugía 48 (48%), fractura 18(18%) yluego deterioro del estado general o insuficienciacardiaca descompensada (ICD) ambos con 11pacientes(11%). Las enfermedades crónicas que sepresentaron con mayor frecuencia fueron hipertensión77 (77%), diabetes 28 (28%) y neoplasia 23 (23%). El26% eran tabaquistas, el 61% usaba 4 o másmedicamentos habitualmente y el 46% consumíapsicofármacos. La mediana de internación fue de 5 días.

Incidencia de DeliriumDe la muestra, el 30% (IC95% 21-39) de los

pacientes presentó delirium (30 pacientes), y a su vez,de éstos, el 94% fue hiperactivo (27), 4% hipoactivo(2) y 2% mixto (1).

El 53% eran mujeres (16). El promedio de edad fuede 78,36+/-7,22 años vs. 74,3±3 años de los que no lopresentaron, p 0,0049. El 10% (3) de los pacientesprovenían de una institución geriátrica.

Causas de internaciónLas causa de internación de los pacientes que

surgieron como predictores significativos de deliriumfueron: cirugía, fractura, masa ocupante de espacio,deterioro del estado general e ICD (InsuficienciaCardiaca Descompensada). En la Tabla I puedeobservarse el análisis multivariado de riesgo relativo.El promedio de días totales de internación fue de 9,1+/-4,98 días.

Patologías crónicas asociadasLas patologías crónicas que surgieron como

predictores significativos de delirium fueron: fueronHTA, diabetes, neoplasia e insuficiencia renal,demencia o daño cognitivo previo, psicofármacos ypolifarmacia (4 o más medicamentos). El promedio dedrogas habituales fue de 5+/-2.7 vs. 4.3±2.9 lospacientes sin delirium la mayoría de los pacientestenían estudios universitarios 13 (43%) (Ver Tabla III).

Síntomas y signos predictoresLos síntomas que surgieron como predictores

significativos de delirium fueron: fueron: hipoxemia en10 pacientes (33.3%) IC95% (31.2-35.4), fiebre y dolor,

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93

DELIRIUM

ambos 5 (20%) IC95% (18.4-21.6). Los valores delaboratorio V fueron creatinina 11 (36,6%) IC95% (34.4-38.8), gases arteriales 10 (33.3%) IC95% (31.2-35.4),hiponatremia 5 (16.6%) IC (15.1-18.1).

Fármacos asociadosLos medicamentos más utilizados durante la

internación que surgieron como predictoressignificativos de delirium fueron: fueron: betabloqueantes, opioides y diuréticos. La mediana fue de

6,3+/-2,5 (3.8-8.8) drogas administradas, similar al delos pacientes que no hicieron delirium. (Tabla III).

Procedimientos relacionadosDe los procedimientos que surgieron como

predictores significativos de delirium fueron: sondavesical en 23 pacientes R.R. 3.1 IC95%(2.5-3.7),nasogástrica R.R. 8.9 IC 95% (7.2-10.6) o vía centralR.R. 3.5 IC95% (2.6-4.4) (76.6%).

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ComplicacionesLa complicación más frecuente en estos pacientes

fue internación en cuidados críticos 18 (60%), con igualporcentaje para cirugía, intubación o sepsis 7 (23.3%)(Tabla IV).

El promedio de días de internación previos al deliriofue de 3+/-3 días, con una duración de 2.23+/-1.71 días.

El tratamiento se hizo en 22 casos (73.3%) IC95%(70.2-76.4) con haloperidol, 13 con benzodiacepinas(43.3%) IC955(41-45.6), resolución de la enfermedad debase 17 (56.6%) IC95% (53.9-59.3).

El 96.6% IC95% (93.1-99.9) se fue de alta en suestado basal, el 3.3% IC95%(2.6-4) restante lo hizo sinresolución completa de su delirio. No se registraronmuertes intrahospitalarias

La comparación entre los días de internación entre la

cohorte de delirium y la cohorte control se describe en elGráfico 1.

DiscusiónEn nuestra serie, la incidencia del delirium fue del

30% IC95% (21-39). Esta tasa es similar a la reportadaen algunos estudios previos, en los que se examinaronpoblaciones con características análogas.(2, 3, 4, 6,7, 8)

Resultaron significativos como predictores:neoplasias, masa ocupante de espacio, ICD, deterioro delestado general, antecedentes tales como demencia,neoplasia, accidente cardiovascular previo y enfermedadneurodegenerativa; drogas usadas (cardiológicas,

antieméticos, antihistamínicos, psicofármacos) y ciertosprocedimientos ( sondas, vías). La presencia deenfermedades crónicas en los ancianos podría limitar lacapacidad de respuesta a la agresión, explicando laaparición de delirio como manifestación conductual deesta incapacidad.(1, 2, 3)

Los signos más frecuentemente asociados fueronfiebre, hipoxemia, alteración de sodio, calcio ycreatinina. La estadía de internación fue mayor, igualque la edad de los pacientes con delirium encomparación a quienes no lo sufrieron. Todo podríadeberse a las alteraciones a nivel de neurotransmisores,mediadores de dolor e inflamación y además a cambiosambientales que serian los causantes de la produccióndel síndrome confusional. (1, 3) A diferencia de otrosestudios, la cantidad de fármacos administrados, previosal delirium, en ambos grupos fue similar. (1, 3, 7.) Lasvariaciones observadas con respecto a otras series,podrían deberse en parte a las diferencias de los criteriosdiagnósticos, lo que ha cambiado desde la validación delC.A.M, herramienta diagnóstica que utiliza para lacertificación del delirio, los cuatro elementos cardinalesdel DSM IV y a las características de nuestra población,en la que excluimos a los pacientes severamenteenfermos. (9,8) También sería una causa el uso en otrospaíses de diferentes tests diagnósticos, como el MiniMental Test o el Delirium Rating Scale, y el MemorialDelirium Assessment Scale.(3) Asimismo, ciertasintervenciones por parte de los familiares o el personalde salud pueden haber sido favorables para disminuir latasa de días de internación y las drogas administradas almomento del delirium.

Se evidenció un aumento de días / cama y una mayoradministración de drogas para revertir dicho síndrome.

Como debilidad del estudio se debe aclarar que no seevaluó en este estudio si hubo medidas ambientales deintervención (medidas de ubicación en tiempo y espacio,conversación clara y concisa por parte de los familiares,luz y ruido adecuados, modificación de deficiencias envisión y audición, temperatura ambiente etc.). Estopodría afectar el resultado del trabajo. La fortalezametodológica en el mismo esta en el hecho de que sea untrabajo prospectivo y aleatorio, lo que permite unarecolección de datos más confiable. Finalmente,creemos que el delirium es una patología para tener encuenta al momento de internación de una persona mayorde 65 años, por las consecuencias que trae, tanto comomarcador de calidad de atención , y en la psiquis delpaciente y sus familiares por las dudas sobre el futuroestado mental que generan . Por lo tanto, es importanteseguir estudiando este tema, y proponemos realizar

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DELIRIUM

medidas de intervención para disminuir la incidencia delmismo ante detección de los factores predisponentesdetectados en este trabajo. Esto deberá ser corroboradopor otros estudios.(8, 10) Otro tema de análisis futuro esel hecho de que el síndrome confusional agudo es unpredictor de mortalidad al año de producirse, por lo tantose planea a partir de este trabajo, realizar un estudio demortalidad post delirium.

Conclusión El delirium es una patología frecuente, que puede ser

anticipada mediante la presencia de los siguientespredictores: motivo de ingreso (neoplasias, masaocupante de espacio, ICD, deterioro del estado general);antecedentes: (demencia, ACV previo y enfermedadneurodegenerativa); Drogas usadas ( cardiológicas,antieméticos, antihistamínicos, psicofármacos) y ciertosprocedimientos (colocación de sondas, vías). Ademáspuede ser minimizada disminuyendo el uso demedicamentos, algunas técnicas invasivas y controlandoel estado general del paciente. Esto disminuiríapotencialmente el tiempo de internación y mejoraría lacalidad de vida del mismo.

Bibliografía1.Joseph Francis, Jr. MD, MPH: "Prevention andtreatment of delirium and confusional states" UpTo Date14.2 Abril 2006

2.Fernando Vásquez, Martín O'Flaherty, HernánMichelangelo, Rodolfo Quirós, Leonardo Garfi, JorgeJanson, et al. ": Epidemiología del delirio en ancianoshospitalizados". MEDICINA - Volumen 60 - Nº 5/2,2000 MEDICINA (Buenos Aires) 2000; 60:555-560

3.Joseph Francis, Jr., MD, MPH; G Bryan Young, MD,FRCPC: "Diagnosis of delirium and confusionalstates"UpTo Date 14.2 Abril 2006.

4.Ondria C. Gleason, MD: "Delirium" American FamilyPhisician, Volume 67, Number 5/ March 1, 2003.

5.American Psychiatric Association: "Diagnostic andstatistical manual of mental disorder" 4th ed. Rev.Washington.

6.Department of Clinical Epidemiology andBiostatistics, Mc-Master University Health SciencesCentre: "Delirium". Can Med Assoc J 1999:149 (1) Le1er Juillet 1993.

7.New England J Med:" Delirium in Older Persons"NEJM 354:11 March 16, 2006.

8.Martin G. Cole, MD; François Primeau, MD; JaneMcCusker, MD, Dr. PH:" Effectivness of interventionsto prevent delirium in hospitalized patients: a systematicreview" Can Med Assoc J.1er Nov. 1996; 155 (9).

9.Marcela Carrasco G, Trinidad Hoyl M, Pedro PauloMarín L, Jaime Hidalgo A, Carmen Lagos D, PamelaChávez B, et. al. : " Subdiagnóstico de delirium enadultos mayores hospitalizados" Rev. Med. Chile 2005;133:1449-1454.

10.Sharon K. Inouye, MD., MPH; Sydney T. Bogards,MD; Peter A. Charpentier, MPH; Linda Leo-Summers,MPH; et. al.:" A Multicomponent Intervention to PreventDelirium in Hospitalized Older Patients" NEJM Volume340:669-676 March 4, 1999 Number 9

11. Vasquez et al: "Acute confusional state inhospitalized patients" Medicina Bs As 2004 64 (5) 385-9.

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Los principios de la atención médica basada enevidencias han sido aceptados en forma generalizada, yse encuentran disponibles varios libros de texto paraadentrarnos en su práctica (1).

Con el fin de ofrecer a nuestros pacientes la mejoratención posible, los médicos necesitamos integrar lainformación proveniente de la investigación científicasistemática de la más alta calidad con la experienciaclínica individual o arte de la medicina, y laspreferencias personales de los pacientes.

Esta sección de Experiencia Médica intentarácontestar preguntas clínicas frecuentes originadas en lapráctica clínica diaria con respuestas basadas en lamejor evidencia científica disponible.

Hemos adaptado para éste fin, el formatodesarrollado exitosamente y ya suficientemente probadopor Kevin Macaway-Jones en el Emergency MedicineJournal, y por Bob Phillips en la sección Archimedes delArchives of Diseases in Childhood.

Se advierte a los lectores que los tópicos tratados noson revisiones sistemáticas en el sentido de que nopretenden exhaustividad ni intentan ser un análisissintético de datos estadísticos sobreagregados.

El esquema que presentará la sección (2) se componede una descripción del problema clínico, seguido de laformulación de la pregunta clínica estructurada deacuerdo al problema, a modo de diferenciar: [paciente] ,[intervención], [comparación] si corresponde y[resultado de interés], con el fin de focalizar lo mejorposible la búsqueda bibliográfica en los términos másadecuados. Un breve descripción de la búsqueda

bibliográfica ordenada de acuerdo a la calidad de laevidencia (3). Se iniciará la búsqueda en fuentessecundarias (Cochrane Library, Best Evidence y ClinicalEvidence), para luego explorar hasta las fuentesprimarias más recientes en Medline utilizando ClinicalQuestion Filters.

La evidencia encontrada deberá ser analizada con latécnica de Critical Appraised Topic (CAT) dada por elCentre of Evidence Based Medicine de Oxford (UK).Los tópicos sobresalientes serán luego resumidos en unatabla de Best Evidence Topic (BET) que identificará losestudios, los autores, el tamaño muestral, el diseñoexperimental y el nivel de evidencia, los objetivosprincipales y los resultados. Luego un comentarionarrativo breve sobre la evidencia y su aplicación y porúltimo una respuesta basada en los como máximo, tresprincipales BETs.

Se invita a los lectores a enviar a esta sección suspropias preguntas y las respuestas respuestas obtenidasde acuerdo al método expuesto más arriba y a concurrirlos primeros y terceros jueves de cada mes, a las 12 hs.a las seciones de: “Hacia una atención médica basada enevidencias”, en el aula auditorio del Hospital Privado.

Bibliografía:(1) Evidence-based Medicine: How to Practice andTeach EBM. Sacket DL, et. al. BMJ Boocks: London2000.(2) (http://www.bestbets.org)

(3) (http://www.cebm.net/)

Metodología

Glosario de la terminología inglesa utilizada con másfrecuencia

Cuando el tratamiento experimental reduce el riesgo deun evento perjudicial:

RRR (relative risk reduction): La reducción delriesgo relativo es la reducción proporcional del índice deun evento negativo entre los pacientes del grupoexperimental (EER: experimental event rate) y control(CER: control event rate). Se calcula como (EER-CER)/CER con su IC95% correspondiente.

ARR (absolute reduction risk): La reducción delriesgo absoluto es la diferencia aritmética entre el EER yel CER. Se calcula como EER-CER con su IC95%.

NNT (number needed to treat): El número necesariode pacientes a tratar es el número de pacientes que serequiere tratar para prevenir un resultado negativoadicional. Se calcula como 1/AAR y debe acompañarse desu IC95%.

Cuando el tratamiento experimental aumenta laprobabilidad de un evento beneficioso:

RBR (relative benefit increase): El incremento delbeneficio relativo es el aumento proporcional del índice deun evento beneficioso, comparando el grupo experimental(EER) con los pacientes control (CER), se calcula (EER-CER)/CER con su IC95%.

ABI (absolute benefit increase): el incremento

Glosario

Términos utilizados en Medicina Basada en la Evidencia

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

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del beneficio absoluto es la diferencia aritméticaentre el EER y el CER, se calcula como EER-CER consu IC95%.

NNB (number needed to benefit): El númeronecesario de pacientes a beneficiar indica el número depacientes a tratar en el grupo experimental para obtenerun resultado beneficioso adicional en comparación conel grupo de control.

Cuando el tratamiento experimental aumenta laprobabilidad de un evento perjudicial:

RRI (relative risk increase): El incremento delriesgo relativo es el incremento en el índice de un eventonegativo, comparando el grupo experimental con elcontrol, y se calcula como el RBI. También se utilizapara evaluar el efecto de los factores de riesgo de unaenfermedad.

ARI (absolute risk increase): El incremento delriesgo absoluto es la diferencia absoluta en el índice deun evento negativo, cuando el tratamiento experimentalperjudica más pacientes que en el grupo control, secalcula como el ABI.

NNH (number needed to harm): El númeronecesario de pacientes a perjudicar es el número depacientes quienes si reciben el tratamiento experimental,para provocar un resultado perjudicial adicionalcomparado con el grupo de pacientes control. Se calculacomo 1/ARI con su IC95%.

Confidence Interval (CI): El intervalo de confianzacuantifica la incertidumbre de la estimación realizada enuna muestra, normalmente se informa como IC95%, loque expresa el rango numérico dentro del cual seencuentra con una seguridad del 95% el verdadero valorde la población estudiada.

Se calcula como 1,96 +/- raíz cuadrada de (p.(1-p)/n).

Estudios diagnosticos:Sensitivity (Sen): La sensibilidad es la proporción

de pacientes con la enfermedad en cuestión quienestienen un resultado positivo de la prueba. Se calculacomo el cociente de Verdaderos Positivos (VP) sobre lasuma de Verdaderos Positivos más Falsos Negativos

(FN).Specificity (Spe): La especificidad es la proporción

de pacientes sin la enfermedad en cuestión quienespresentan un resultado negativo de la prueba. Se calculacomo Verdaderos Negativos (VN) sobre VerdaderosNegativos más Falsos Positivos (FP).

Pretest probability (prevalence): La prevalenciapreprueba es la proporción de pacientes que presentan laenfermedad en cuestión antes de realizar la pruebadiagnóstica. Se calcula como VP+FN/VP+FN+FP+VN.

Pretest odds: La razón preprueba es la razón entrelos pacientes que presentan la enfermedad y los que nola tienen, antes de realizar la prueba diagnóstica. Secalcula como probabilidad preprueba/1-probabilidadpreprueba.

Likelihood ratio (LR): La razón de probabilidad esla razón entre la probabilidad de un resultado dado en lospacientes que presentan la enfermedad y la probabilidadde ese mismo resultado entre los pacientes que nopresentan la enfermedad en estudio. La LR para unresultado positivo se calcula como (Sen / 1-Spe). La LRpara un resultado negativo se calcula como (1-Sen/ Spe).

Post-test odds: La razón postprueba es la razón entrelos pacientes que presentan la enfermedad y los que nola tienen, después de realizar la prueba dignóstica. Secalcula como la razón preprueba x la razón deprobabilidad.

Post-test probability: La probabilidad postprueba esla proporción de pacientes con un resultado particular dela prueba que presentan la enfermedad luego de haberrealizado dicha prueba. Se calcula como razónpostprueba/1-razón post prueba. El uso del normogramade Fagan evita la realización de estos cálculos.

Bibliografía:Anonimo. Glosary. ACP Journal Club 2002;137:A-19.Sackett DL, Straus S, Richardson WS,et al. Evidence-based medicine. How to practice and teachEBM.London: BMJ Boocks, 2000.

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Medicina Basada en la EvidenciaManejo del dolor neuropático en p aciente oncológico:

beneficios de la asociación de gabapentín y opioides vs opioides

Julieta Rosa*, María Soledad Rubio***Residente Serv. de Pediatría. Hospital Privado S.A- Centro Médico de Córdoba**Servicio de Cirugía General. Hospital Privado S.A - Centro Médico de Córdoba

Paciente de sexo masculino de 68 años de edad condiagnóstico de cáncer de páncreas avanzado, consultapor dolor neuropático intenso pese a la administraciónde altas dosis de morfina vía oral.

En un paciente oncológico con dolor neuropático(paciente), ¿la administración de gabapentin asociada aopioides comparada con la administración de opioidessolos (intervención) es más efectiva para el manejo deldolor (resultado)?

Fuentes primarias: en PUBMED se encontraron dosartículos relevantes.

Fuente secundaria: en la biblioteca COCHRANE nose encontraron artículos relevantes.

Estrategia de búsqueda: cáncer pain and opiods,gabapentin.

Los dos trabajos analizados son estudiosrandomizados, doble ciego, con control placebo y diseñoparalelo.

En ambos se compara la administración degabapentin asociado a opioides vs opioides en eltratamiento del dolor oncológico.

Uno de los estudios constó con una población de 75y el otro con 120 pacientes con dolor neuropático deorigen oncológico y cada población fue dividida enforma aleatoria en los dos grupos. Tras un período deexposición a los diferentes tratamientos (10 días en unode los estudios y 13 días en el otro), se valoró larespuesta al dolor basándose en una escala numérica del0 al 10 para intensidad del dolor y medidas secudariascomo alodinia, dosis diarias extras de opioide.

Se realizó análisis por intención a tratar.

Los resultados mostraron una diferencia significativaen la disminución de la intensidad del dolor entre lospacientes que recibieron gababentin asociado a opioidesy los del grupo de opioides solo (p=0.250 en uno de losestudios y p=0.002 en el otro).

La incidencia de reacciones adversas fuesignificativamente menor en el grupo que recibióopioides más gabapentin que en aquellos con opioides(p=0.015) en uno de los estudios.

La asociación de gababetin a opioides essignificativamente más efectiva que la monoterapia conopioides en el tratamiento del dolor neuropático enpacientes oncológicos.

Bibliografía1-Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C, Arcuri E, Yaya Tur R,Maltoni M, Visentin M, Gorni G, Martini C, Tirelli W,Barbieri M, De Conno F. Gabapentin for neuropathiccancer pain: a randomized controlled trial from thegabapentin cancer pain study group. J Clin Oncol.22(14):2909-17, 2004.

2- Keskinbora K., Pekel A., Aydinli I. Gabapentin and anopioid combination versus opioid alone for themanagement of neuropathic cancer pain: A randomizedopen trialjournal of pain and symptom management. 34(2):183-189.

Escenario clínico

Pregunt a clínica estructurada

Búsqueda bibliográfica

Evaluación crítica

Conclusión

99

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Resumen

Este artículo propone para su memorización una ecuación simple para el cálculo aproximado de tamañosmuestrales, conformada solo para una serie de valores determinados (Poder de 80%, dos colas, p < de 0,05),los cuales ocurren con más frecuencia en investigación clínica. Después de presentar la fórmula en términosde estimados de la varianza (s2) y del efecto tamaño (d), plantea algunas formas alternativas y luego discute laexactitud de la aproximación junto a otras propiedades, como así también da ejemplos prácticos para suaplicación.Palabras claveTamaño muestral

AbstractThis paper suggest for memorization an equation for calculating approximate sample size requirementsintended only for a specific set of values (80% power, for two-tailed alpha < 0.05 test) which seems to occuroften in clinical research. After presenting the formula in terms of variance estimate (s2) and effect size (d),derived later a few alternative forms and then discuss the accuracy of the approximation and other propertiesas well give examples of its use.

Key wordsSample size

100

CÁLCULO DE TAMAÑOS MUESTRALES APROXIMADOS: FÓRMULA DE LEHR

Eduardo Cuestas. Servicio de Pediatría y Neonatología. Área de Epidemiología Clínica y Bioestadística.Hospital Privado Centro Médico de Córdoba.

Correspondencia:Eduardo CuestasServicio de Pediatría y NeonatologíaHospital PrivadoAv. Naciones Unidas 346X5016KHE CórdobaTel.: 0351-4688241Fax: 0351-4688286e-mail: [email protected]

Financiación: Propia

Conflictos de interés: Ninguno a declarar

Fórmula LEHR

IntroducciónEl objetivo principal del análisis estadístico consiste enrealizar generalizaciones válidas desde una muestrarepresentativa a la población, de modo que la acción delazar o de los sesgos originados en la acción de variablesconfundentes, sean conocidos y controlados de unamanera razonable mediante el cálculo de probabilidades.Las pruebas de significación estadística se aplican con elfin de determinar si una diferencia obedece a unavariación aleatoria o no. La aplicación del método estadístico implica una seriede pasos secuenciales: 1) Planteo de la hipótesis deestudio o alternativa (Ha), que es generalmente unaproposición de que las diferencias son debidas a unacausa particular. 2) Planteo de la hipótesis de nulidad(Ho), que es la proposición de que ésas diferencias sonmeramente casuales, y por eso debe ser rechazadaprimero para luego plantear la anterior.

3) Definición del nivel de significación, que fijar laprobabilidad (p) para rechazar la Ho. 4) Aplicación delas pruebas de significación y 5) Aceptación o rechazode la Ho.Las pruebas de significación pueden llevar a dos tipos deerrores: 1) El error α, tipo I o falso positivo, que seplantea cuando se rechaza la Ho cuando esta esverdadera. Este error se controla mediante el nivel deconfianza o 1- α, dado por el nivel de significación de laprueba de modo que el error no exceda el 5% o el 1%(p<0,05 ó p<0,01 ó 1- α= 95% ó 99%). Y 2) El error β,tipo II o falso negativo, ocurre cuando no se rechaza laHo cuando esta es falsa. Para controlar este error seutiliza el poder estadístico ó 1-β, que depende única yexclusivamente del tamaño muestral y debe tratar dereducirse a un 20% de probabilidad (1-β=0,80%). Deaquí deriva la importancia del tamaño muestraladecuado, pues una muestra pequeña, puede no mostraruna diferencia que existe en realidad.

El cálculo del tamaño muestral suele ser un tema defrecuente preocupación entre los investigadores por suaparente dificultad; aunque es dable recalcar, que existensimultáneamente otros problemas tan o más importantesque éste, como por ejemplo, la elección del diseñoexperimental, la forma de selección de la muestra, lapresencia de sesgos, la identificación de variablesconfusoras, para citar sólo algunos, entre muchos otros.

El propósito de esta nota, sin querer reemplazar elproceso usual, es divulgar una fórmula fácil dememorizar y de aplicar por cualquier médico que deseecalcular tamaños muestrales aproximados,

especialmente en situaciones en las que no se cuenta conpersonal capacitado para resolver el asunto, o tienedificultades para comprender o utilizar correctamentepaquetes informáticos sofisticados o complicadas tablasestadísticas 1.

Diferencia entre dos mediasSi se recuerda que el tamaño de la muestra para un testde t se consigue con la siguiente fórmula:(1) n = 2 [(Zα + Zβ ) σ ]

δ2

donde σ es la desviación típica (s) y δ la diferencia entrelas dos medias (d).Ahora bien, si tomamos α = 0,05 (p), Zα = 1,96 y β =

0,20 (una potencia de 0,80), entonces Zβ = 0,84; y

2(1,96 + 0,84) = 15,7; que esta muy próximo a 16,tenemos que la confusa fórmula (1), puede reducirse a:

(2) n = 16 s2

d2

donde d es δ y s es σ; por lo que debemos memorizarque: "el tamaño de la muestra es igual a 16 s al cuadradodivido por d al cuadrado".

Diferencia entre más de dos medias (ANOVA)Se debe añadir al 16 un "1" como un estimado de lavarianza, por cada grupo adicional que se deseecomparar, para evitar parcialmente el "inflado" del errorα, por las múltiples comparaciones que se realizan.

Diferencia entre dos proporcionesLa desviación típica de una proporción esta relacionadoa:

(3) √(1-p)donde p es la proporción, por lo tanto, y siguiendo elmismo razonamiento de (1), la fórmula es:

(4) n = 16 p (1-p)

(p1- p2)2

en la que p1 y p2 son las dos proporciones a comparar,

que reemplazan a d,y s2 se sustituye por la fórmula (3),anulándose entonces la raíz por la potencia.

Diferencia entre más de dos proporcionesSe procede de igual manera que en las medias;agregando un "1" al 16 por cada grupo que supere el par.

Pruebas de correlaciónPara decidir si una correlación es significativamentedistinta de cero, y admitiendo que el error típico (et) dela correlación es:(5) 1/ √ (n-2)

101


La fórmula para calcular el tamaño muestral es entonces:

(6) n = 8/r2 + 2donde r es el coeficiente de correlación esperado.DiscusiónSin duda, el hecho más interesante de la "regla del 16" esque pone de manifiesto la relación existente entretamaño de la muestra y diferencia. Como todo vaelevado al cuadrado, si se duplica la diferencia adetectar, se debe dividir la muestra por cuatro y si seduplica la desviación típica, la muestra se debe tambiénmultiplicar por cuatro.

La exactitud de la regla está determinada en gran partepor el hecho de que a n mayores, el poder (β) seaproxima a 0,807 casi infinitamente; dependiendoexclusivamente del cociente de las magnitudes s y d y node sus valores absolutos. Este hecho se deduce de unaderivación simple e intuitiva obtenida de queaproximadamente el 80% del área bajo la curva normalse encuentra a la derecha de z = -0,84; dando origen a (d-2 et) / et = 0,84; donde el et es = al doble del cuadrado

de la dt dividida entre n ( 2 s2 / n ), siendo esta la basematemática de la aproximación2-4.

Finalmente debe dejar de reiterarse que la fórmulapropuesta constituye solamente una ayuda para calculartamaños muestrales aproximados, con un cierto margende error, y no debe sustituir la consulta a los expertos encaso de que sea necesario.

EjemplosEchando mano a una simple calculadora podemosrealizar los siguientes cálculos:1.Encontrar el número aproximado de pacientes paradetectar una diferencia de 3 entre las medias de respuesta

de dos tratamientos a y b , cuya varianza (s2) conjunta esde 28.Utilizando la ecuación (2), tenemos que:16 x 28 / 9 = 49,7 sujetos por grupo, implicando un n =a 100.Utilizando el programa Epidat para calcualar el tm conuna s = 5 y una d = 3 y un poder de 80%, para una p <0,05 , el n es = a 98 pacientes; implicando un ∆ = 100 -98 = 2 (el error es apenas de 2, ó de 2%).

2.¿Cuál es el número necesario de pacientes paradetectar una diferencia entre porcentajes, siendo a = a0,45 y b = a 0,35. Mediante la ecuación (4), observamosque:16 x (0,4) (0,6)/ 0,01 = 384 sujetos en cada grupo. Realizando el cálculo con el programa Epidat, para unpoder del 80%, los resultados son de n = a 376; con un∆ = 384 - 376 = 8 (error de 2 %).

3.Para obtener el tamaño mínimo de pacientes en unestudio de correlación, cuyo r sea de 0,6; aplicando laecuación (8), vemos que:(8 / 0,36) + 2 = 24,2 sujetos en total.Aplicando el Programa Epidat con un poder de 80%,advertimos que el n es = a 11 sujetos por grupo, siendoel error ∆ = 24 - 22 = 2 ( 4,8%).Se concluye que utilizando la fórmula de Lehr, puedecalcularse el tamaño muestral en forma fácil y con unmargen de error razonable.

Bibliografía1.Lehr R. Sixteen s-squared over d-squared: a relationfor crude sample size estimates. Statistic in Medicine1992;11:1099-1102.2.Campbell MJ, Julius SA, Altman DG. Estimatingsample size for binary, ordered categorical, andcontinuous outcomes in two group comparisons. BMJ1995;311:1145-1148.3.Gardner MJ, Altman DG. Statistic with confidence.Londres. BMJ. 1989.4.Kraemer HC, Thiemann S. How many subjects?Beverly Hills (CA). Sage. 1987.

Fórmula LEHR

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Historia ClínicaUn paciente de sexo masculino, de 67 años de edad,

ingresó a esta institución por cuadro de dolor abdominal,hipotensión y fiebre.

Presentaba como antecedentes Hipertensión Arterial(HTA) de larga data, dislipemia, tabaquismo, obesidad ydiabetes (DBT) tipo 2, no era insulino requiriente(diagnóstico realizado en 1996). Como complicacionescrónicas de su DBT, se refería nefropatía y retinopatíadiabética proliferativa tratada con panfotocoagulación yvitrectomía en Junio del 2004. Además, el pacientepresentaba una litiasis vesicular asintomática.

En Junio de 2007, se observó hiperuricemia concuadro de litiasis renal. En Septiembre de ese mismoaño, el paciente debutó con úlcera postraumáticaneuroisquémica en MMII, dolorosa, que requiriócuración prolongada y debridamiento de materialnecrótico.

En meses subsiguientes, se encontraron nuevasúlceras en MMII que requirieron curaciones reiteradasen Guardia Externa.

Al momento de la consulta en Guardia Externa, elpaciente refirió cuadro de dolor abdominal de 12 horasde evolución, que se localizaba principalmente enhipocondrio derecho. Se acompañó de náuseas, vómitosy fiebre. Al examen, se encontraba en mal estadogeneral, hipotenso, taquicárdico y taquipneico.Presentaba signos de hipoperfusión periférica. A laauscultación pulmonar: MV + con BEBA, sin RSA (sat02: 83%, AA). Abdomen: dolor a la palpación enhipocondrio derecho. Signo de Murphy +. Resto delexamen, sin datos significativos.

Se solicitó laboratorio: GB, 3100; hb, 16,3; hto, 46;plaq, 227000. Gases arteriales: 7,35/19/10,3/-12/79. Ác.Láct, 8,6. Na, 140; K, 4,0; Cl, 104; creat, 3,96; urea, 108;glucemia, 266. PCR, 14,9. Amilasa, 79; lipasa, 22; GOT,28; GPT, 46; GGT, 51. CPK, 135; CPK MB, 7,2; Tnt,0,04. En el electrocardiograma (ECG) se informó“taquicardia sinusal más extrasístoles”; ecografíaabdominal, que constató “hígado graso, con litiasisvesicular múltiple, sin evidencia de coleccionesintraperitoneales y asas de intestino delgado proximal,activas, con paredes edematosas”. Una radiografía detórax evidenció “consolidación subsegmentaria a nivelde campo superior de pulmón derecho”.

Se decidió sedoanalgesia e intubación en guardia y seinició infusión de dopamina. Con diagnóstico de shockséptico, se acordó internación en Unidad de TerapiaIntensiva.

Al ingreso, se le colocó vía central, catéter de SwanGanz y vía arterial para monitoreo. CSV: TAM 70 (0,8 ?de NA), FC: 100 x´, FR: 12 x´ (ARM), Sat O2 (FiO20,5): 99%. Se infundieron fluidos, goteo denoradrenalina y se inició tratamiento con ampicilinasulbactam, previa recolección de muestra parahemocultivos.

Un nuevo laboratorio informó: Na, 142; K, 3,8; Cl,110; P, 1,9; Gases Art: 7,12/40/12,6/-16/96. AL, 7,9. %Sat O2, 70,9. TP, 17,4; KPTT, 46; RIN, 1,43. Se repitióecografía abdominal, sin cambios importantes conrespecto a la previa.

A las 20:00 hs de ese mismo día, el paciente ingresóa quirófano para laparotomía exploradora.

DiscusiónFue muy dificultoso preparar este Anátomo Clínico

debido a la escasez de datos. A continuación, resumiremos la historia clínica

presentada.Paciente de sexo masculino de 67 años de edad,

ingresó al hospital con cuadro de dolor abdominalagudo, acompañado de hipertensión y fiebre, habíatenido náuseas y vómitos.

El paciente presentó hipertensión, tabaquismo,obesidad, diabetes Tipo II, nefropatía, retinopatíadiabética proliferativa, litiasis biliar asintomática, litiasisrenal hiperuricemia y úlceras crónicas en miembrosinferiores.

Aparentemente, todo había empezado después de untraumatismo. El paciente había consultado varias vecesen la guardia para curación de esas heridas.

El cuadro clínico está referido como breve, de 12horas de evolución, presentándose con dolor abdominalagudo en hipocondrio derecho, Murphy positivo y enmal estado general.

El paciente estaba taquipneico, taquicárdico,hipotenso con signos de hiporperfusión periférica.Rápidamente entró en shock, por lo que, en la guardia,debieron realizarle una intubación endotraqueal ycolocarlo en asistencia respiratoria mecánica. Luego,

Un paciente de sexo masculino, de 67 años de edad, ingresó al hospit al por cuadro de dolor abdominal, hipotensión y fiebre.

Discute: Dr. Pablo Lemos - Servicio de Clínica Médica. Hospital Privado - Centro Médico de CórdobaModera: Dr. Enrique Caeiro - Servicio de Clínica Médica. Hospital Privado - Centro Médico de CórdobaAnatomía Patológica: Dra. Marina Medic - Servicio de Anatomía Patológica - Centro Médico de CórdobaImágenes: Dr. Santiago Orozco - Servicio de Diagnóstico por Imágenes - Centro Médico de Córdoba

103

ANATOMOCLÍNICO

presentó un deterioro progresivo, por el cual se deciderealizar una laparotomía exploradora.

Esto resume la información que existe sobre elpaciente. En el laboratorio había acidosis metabólica,inicialmente más o menos compensadarespiratoriamente, insuficiencia renal con una creatininade 3.96, no había datos de los valores previos de lacreatinina pero se observaba un MDRD de16mL/min/1.73 m2. Esta herramienta está diseñada paracalcular el clereance de creatinina en los pacientes coninsuficiencia renal crónica, pero ayuda a conocer lagravedad de su insuficiencia renal aguda.

El paciente tenía amilasa y lipasa normales, unaelevación discreta de la CPK masa, y también de laTroponina T.

A este paciente se le hizo una ecografía abdominal,la cual no evidenció nada más que la litiasis biliar sinsignos de complicaciones y algo de edema en unintestino móvil. Para sumar dudas, la Radiografía deTórax informó una consolidación subsegmentaria, y elecocardiograma mostró taquicardia sinusal.

Al ingresar a la Unidad de Terapia Intensiva, se lecolocó una vía arterial, una vía central, y un catéter deSwan Ganz para monitoreo invasivo (Estos no van a sertenidos en cuenta, dado que no hay ningún informe delos mismos en el resumen).

En la discusión, se analizarán las posibles causas desus úlceras en miembros inferiores, y trataremos derelacionarlas con el resto del cuadro clínico, aunqueestimo que pueden no estar relacionados. Se investigarási estuvo bien estudiado su cuadro abdominal agudomediante una ecografía abdominal y se analizará si teníaabdomen agudo o no, hasta a ese punto va a llegarnuestra duda. También, se investigará la posible causadel cuadro abdominal, el valor de una Troponina Televada en nuestro paciente y los supuestos hallazgos dela laparotomia.

La gran mayoría de los pacientes que tiene úlcerasrecurrentes en los miembros inferiores, tendráenfermedad vascular venosa. Este paciente es obeso,hipertenso, diabético, así que, casi con seguridad, debíatener enfermedad venosa. No se sabe si tenía várices yno hay muchos datos en cuanto a exámenes de miembrosinferiores. Tampoco, se sabe si tenía enfermedad arterial,ni los pulsos periféricos de este paciente. Pero sesospecha que al ser diabético, también podría habertenido enfermedad arterial. Por otro lado, la hipertensióntambién produce úlceras en miembros inferiores: lasúlceras de “Martorel”, úlceras muy dolorosas.

Otra causa de úlceras de miembros inferiores que esmuy interesante para los médicos clínicos son lasvasculitis. El síndrome antifosfolípido también produceúlceras en miembros inferiores, puede producir livedoreticularis, lo que sería muy posible en este paciente por

su hipertensión y shock. Pero si el paciente hubieratenido algunas de estas cosas uno podría haber pensadoque su cuadro abdominal estaba inducido por vasculitis,como sucede en la isquemia mesentérica producida porla polioarteritis nodosa, pero es improbable que tengavasculitis.

Realmente, yo pienso que este señor tenía úlcerasvenosas crónicas. Era un paciente diabético, hipertenso,obeso con mala circulación periférica y con síndromepost flebítico pero su cuadro abdominal podría habersido secundario a una coagulación intravasculardiseminada, la trombocitopenia puede hacernos pensaren un síndrome antifosfolípido catastrófico (SAF)aunque no creo que lo tenga. A pesar de descartar elSAF, se debe tener presente.

Una de las cosas que uno puede preguntarse es si elcuadro abdominal había sido estudiado en formacorrecta. Y cuando comencé a leer el resumen mepareció que no había sido estudiado adecuadamente.Entonces, me pregunte cómo a este paciente no se lerealizó una tomografía. Analizando cómodamente frentea la computadora es muy fácil decir si un paciente estabien o esta mal estudiado pero no es tan fácil cuando unoesta en la trinchera, en la guardia, cuando tiene quetomar uno todas las decisiones, yo respeto mucho lo quese hizo con este paciente.

En una revisión muy interesante de Abril del añopasado, sobre abdomen agudo, hay algunos tips queparecen muy pertinentes:

. Un recuento de Glóbulos blancos normal nodescarta apendicitis, un 25% de las apendicitis puedencursar con blancos normales.

. Cuando hay dolor epigástrico, hay que medirsimultáneamente amilasa y lipasa (algo que yo aprendíleyendo esto ya que yo creía que era al revés), porque aveces la lipasa elevada aislada no significa pancreatitis,y la amilasa sola puede estar elevada en un montón depatologías que ustedes ya conocen, o sea que cuando haydolor epigástrico hay que medir las dos enzimas.

. Cuando hay dolor en el cuadrante superior derecho(como tenía nuestro paciente) la revisión dice que elestudio de elección es la ecografía abdominal. A este tipode pacientes, el estudio que hay que hacer depende de lalocalización de dolor, nuestro paciente tenia dolor enhipocondrio derecho, y se le hizo ecografía, así que deacuerdo a esta revisión del año pasado sobre manejo delabdomen agudo, podemos decir que nuestro paciente hasido bien estudiado, y decir hemos hecho bien las cosas.

Volviendo sobre lo que yo creo que el paciente tiene,la tomografía nos hubiera dado más información. Perodesde el punto de vista práctico del manejo, cuando unpaciente llega a la guardia y tiene dolor en hipocondrioderecho el estudio de elección es la ecografía.

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Lo que se debe preguntar es si este paciente podíatener otro malestar y no un abdomen agudo. Más de unavez ha pasado que aunque, nosotros estábamos segurosque tenia un abdomen agudo quirúrgico,se ha llevadorápidamente al paceinte al quirófano y se ha hecho unaLaparotomia exploradora en la que el cirujano noencuentra nada anormal.

Generalmente, cuando uno ve a un paciente, laprimera impresión es muy fuerte y uno va a tratar deconfirmarla, pero hay que hacer una mirada un poco másprofunda, porque muchas veces las cosas no son lo queparecen, como muchos cuadros del pintor OctavioOcampo, que hace esto que llama él, arte metamórfico.Veamos el cuadro “La familia del general” simplementeen un paneo en general, uno lo primero que hubieraobservado es la apariencia de un viejo, la cara de unseñor mayor de perfil, pero si uno ve con masdetenimiento comienza a ver otras imágenes, porejemplo acá hay un viejo parado, hay una señora con unbebe, la mano es un perro, hay otras cosas queempezamos a ver, y empezamos a observar desde otraperspectiva. Entonces, cuando uno empieza a mirarmucho mas allá de la primera impresión, comienza a verotras cosas, y eso es lo que me pasó en este caso, loempecé a mirar mucho aunque me voy a terminarquedando con la primera impresión, lo que sería la caradel general. Ahora me gustaría contarles que otras cosasvi.

Cuando uno estudia a un paciente que tiene dolor enhemiabdomen superior, y sobre todo cuando hay doloren hipocondrio derecho hay que considerar las causas noabdominales de dolor abdominal, por ejemplo una“irritación” pleural puede producir dolor en hipocondrioy el paciente tranquilamente puede tener irritaciónpleural por una neumonía o por una embolia de pulmón.Nuestro paciente tiene un cuadro abdominal agudo porlo que lo llevamos a cirugía y, en realidad, puede ser unaembolia de pulmón, ya vamos a discutir más esta idea.Por esto, uno tiene que empezar a pensar en múltiplesdirecciones. Lo que nos pasa muchas veces a losmédicos, y que esta bien que así sea, es que tratamos deexplicar todo con una sola causa, pero ,a veces, cuandoempezamos mal con la primera impresión nos cuestacambiar nuestra forma de razonar. Pensamos en una soladirección, allí es donde debemos tratar de dar un pasopara atrás y pensar en múltiples direcciones sobre losdiagnósticos del paciente.

Yo me pregunté lo siguiente: ¿tiene un cuadroséptico? El paciente estaba en la guardia y parecía sufrirun shock séptico, pero… ¿tenía ciertamente un cuadroabdominal?, ¿realmente tenía una catástrofe abdominal?El paciente parecía tener una isquemia intestinomesentérica, o una colecistitis perforada, un cuadrograve abdominal pero ¿estaba hipoxémico, había algo

en tórax? Pensé que todo esto podría ser una neumonía,era probable que hubiera desarrollado en su evoluciónuna neumonía asociada a ventilador.

El la radiografía había una consolidación que parecedudosa, puede ser secundaria a neumonía o TEPA,ambas son causas de shock. En este caso, el Swan Ganznos hubiera ayudado un poquito más a determinar cualpodría ser la causa del shock del paciente. Sigo pesandoen la posibilidad de un estado hipercoagulable, por loque vuelvo al síndrome antifosfolipido catastrófico, algoque no hay que dejar de tener presente en el contextoclínico de este paciente. Todos estos datos, me permitenir más allá. Igualmente, de haber tenido estas dos cosas,podrían ser un epifenómeno del cuadro agudo que tuvoeste paciente. Una vez más, repaso el cuadro abdominalagudo, pero me he cuestionado si este paciente tenía o noun abdomen agudo, todo podría haber sido producidopor otra causa.

Y, ¿cuáles serían las causas de su cuadro abdominalagudo? Tenía dolor en hemiabdomen superior, aunque laradiografía de tórax no mostraba neumoperitoneo, locual hace poco probable que haya tenido unaperforación de úlcera o un tumor perforado.

Dos ecografías del paciente no muestrancomplicaciones de su litiasis biliar, lo que hace másdifícil su diagnóstico. A propósito de esto, en unarevisión de 2003, sobre el diagnóstico de la colecistitisaguda, revela que la verdadera sensibilidad yespecificidad de la ecografía no se conoce con exactitud,porque hay una tendencia a tener un “sesgo deprocedimiento”. Se dice básicamente que si el pacientedel que uno sospecha que tiene una colecistitis clínica, sehace una ecografía y esta es normal, automáticamente sedeja de sospechar este diagnóstico. Se debe pensar enotra enfermedad. Como se le ponen antibióticos, porqueestamos pensando que tiene una diverticulitis, o algunaotra cosa, lo enfriamos, y si el paciente no se opera nosquedamos sin saber si tenia una colecistitis. Entonces, elpaciente puede tener colecistitis aguda con ecografíanormal, pero no creo que haya sido el caso de nuestropaciente, él tiene un cuadro que para mi es mucho máscataclísmico, podría ser una pancreatitisnecrohemorrágica pero teniendo Amilasa y Lipasanormales parece muy poco probable. No tenía clínica deoclusión intestinal entonces puede ocurrir que haya unmontón de detalles que no he visto, pero a mi me parecióde entrada que este paciente tenia que tener una isquemiaintestino mesentérica, por la hipertensión, por ladiabetes, y por el tabaquismo. Podría haber tenidooclusión de las arterias mesentéricas, esto generalmentees un cuadro más subagudo, la oclusión embólica estípica de la fibrilación auricular. El paciente teníataquicardia sinusal y no tenia una F.A. pero a vecespuede no tenerla en el momento en que llega a la guardia

105

ANATOMOCLÍNICO

(fibrilación on off). El estado clínico se parece más aesto, a una oclusión embolica, sin embargo tienemuchas posibilidades de tener enfermedad vascularcrónica.

La trombosis venosa mesentérica también es unaposibilidad aunque el cuadro clínico es más insidioso yla isquemia no oclusiva se da sobre todo comoepifenómeno, en pacientes hipotensos.

Supongo que cardiopatía isquemica puede ser unhallazgo en un paciente shockeado como este, pero es aconsecuencias del shock y no la causa. Este pacientetranquilamente por su estado podría haber tenido unacolitis isquémica pero no creo que sea la causa de todoesto.

Yo esperaría que no fuera la causa, creo además queel mejor estudio para evaluar un paciente en el queestamos sospechando un infarto intestino mesentérico esla tomografía, aunque tenemos un gran limitante que esel peso del paciente. Este era un paciente obeso. Algunoshallazgos de la TAC tienen una especificidad muy alta,casi del 100%, por ejemplo neumatosis intestinales , latomografía mostrando el aire en la pared del intestino,acá en una vena mesentérica, estos también sonhallazgos muy específicos de isquemia la Neumatosismesentérica, el hígado lleno de aire, aire en el sistemaporta-hepática y el edema en la pared intestinal, meparece que es mucho más frecuente pero menosespecifico. El paciente tenía una pared engrosada oedematosa por ecografía, entonces por la gravedad delcuadro, y la rapidez de la instalación, me inclino a decirque tenía isquemia intestinal.

Vamos a hablar de “Troponina T ”, obviamente todossabemos que la Troponina T se eleva en el transcursodel infarto o del síndrome coronario pero, ¿existe algunarelación entre la Troponina T y la isquemia intestinal? Siuno hace una búsqueda en Pubmed sobre troponina T seconstatan más 1910 entradas, esto es el lunes a la noche,y en búsqueda de isquemia mesentérica unas 760entradas, pero cuando uno combina las dos cosas no haynada. Hay 0 es decir que no se encuentra relación entreisquemia mesentérica y la Troponina T. De todas formas,este paciente tenía insuficiencia renal aguda. LaTroponina T sigue teniendo valor pronósticoindependientemente del valor de la función renal delpaciente, no se puede desestimar la Troponina T en elpaciente con fallo renal porque posee valor pronóstico.En la muestra hay correlación pronóstica todavía en lospacientes con insuficiencia renal que tienen TroponinaT elevada.

Creo que el hallazgo en la laparotomía fue elmesenterio isquémico. Había una úlcera perforada por laisquemia, la litiasis biliar, líquido libre y líquidolocalizado. El cirujano cuando lo abrió se encontró conesto, con un intestino realmente necrosado, eso es lo que

yo creo que tenía el paciente. A mí me gusta arriesgarme cuando hago los

pronósticos, generalmente no acierto, pero digo algunavez voy a hacer un diagnostico. Me pregunto, ¿qué pasasi tenía trombosis venosa mesentérica? Si el hallazgo delcirujano es que tenía condrosis venosa, eso tambiénpodría explicar mucho lo que tenía el paciente, todasestas series de estado pre-coagulable, ni pensar en elantifosfoliupídico que además produce úlceras en losmiembros inferiores.

Como conclusión, el paciente tuvo una isquemiaintestinal. Pero si en la laparotomía no encontraran nada,está siempre presente la posibilidad de tener la neumoníacomo explicando una laparotomía normal.

Termino con esta frase de Russell que dice: “Elproblema del mundo es que los médicos necios estánabsolutamente seguros, y los médicos sabios estánllenos de dudas”.

Particularmente este caso que se me presento conmuchas dudas, me hizo sentir muy sabio.

PatologíaComo antecedente del paciente se recibió un

segmento de intestino delgado de 150 mm de longitudcuya luz se encontraba dilatada y ocupada por unfitobezoar de 65 mm de longitud mayor.

Con respecto a la autopsia del paciente, al examenexterno presentó una úlcera de 45 mm de diámetromayor, de bordes eritematosos y sin signos desobreinfección.

A la apertura de la cavidad abdominal se observó unavesícula biliar cuya serosa era limpia brillante ytransparente. Cuando se procedió a la apertura de estaúltima, se observaron múltiples estructuras litiásicas y lamicroscopía no mostró signos de inflamación aguda.

En las asas intestinales se reconoció el sitio deanastomosis termino-terminal sin signos decomplicación tanto macro como microscópicos.

Cuando ase abrió el intestino delgado proximalmentea la misma y hasta el nivel del píloro, se encontraronmúltiples elementos vegetales parcialmente digeridos ylos mayores de ellos que ocluían parcialmente la luzintestinal.

A nivel de los pulmones, microscópicamente,presentaba signos de consolidación quemicroscópicamente se correspondían con infiltradoinflamatorio mixto difuso, extravasación eritrocitariaextensa y acompañado de fibrina constituyendo eldiagnóstico de neumonía aguda bilateral. Además, seobservaban vasos congestivos con microtrombos en víasde evolución y áreas de enfisema.

Se observaron signos de ateroesclerosis avanzada enlos grandes vasos. El corazón pesó 550 g con hipertrofiabiventricular. Las arterias coronarias derecha, izquierda,

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circunfleja y descendente anterior presentaban oclusiónde un 50%, 70%, 70% y 70 % respectivamente porplacas ateroescleróticas.

El hígado pesó 3.100 g y a la microscopía presentabajunto a cambios esteatósicos áreas de fibrosis periportalcon infiltrado inflamatorio mononuclear.

La superficie renal era irregular y microgranular. A lamicroscopía, presentaba glomérulos obsoletos confibrosis hialina nodular, fibrosis intersticial, infiltradoinflamatorio mononuclear y tiroidización tubular.

Como hallazgo de autopsia en la próstata se encontróun adenocarcinoma moderadamente diferenciado, Scorede Gleason 7(3+4), bilateral que comprometía tejidofibroconectivo periprostático.

DiagnósticosCausa de muerte:-Bronconeumonía aguda bilateral-Microtromboembolismo pulmonar aguda bilateral-Bazo de sepsis

Enfermedad de base:-Ateroesclerosis

-Cardiomegalia global hipertrófica (550g)-Coronariopatía ateroesclerótica con obstrucción decd:50%, ci:70%, cx:70% y da:70%-Valvulopatia crónica severa con calcificacion -Nefropatia diabetica-Hidronefrosis litiasica pielocalicial izquierda-Ulcera crónica de piel de maleolo externo de piederecho-Hepatomegalia (3100g)-Hepatitis crónica. Score necroinflamatorio grado 2. fibrosis moderada a severa (score 4).-Esteatosis moderada en un 40% del parenquima-Colecistitis crónica moderada litiásica-Fitobezoar múltiple en intestino delgado-Colitis aguda y crónica leve-Tejido de granulación inflamatorio con anastomosisreciente-Enfisema centroacinar-Hiperplasia de glándula paratiroides-Adenoma folicular-Adenocarcinoma de próstata, score de gleason7(3+4),bilateral con compromiso de tejidofibroconectivo periprostático, pt3 de la UICC.

107

Figura 4: Exudado fibrinoleucocitario en luzbronquial.

Figura 1: Vesícula biliar con múltiplesestructuras litiásicas.

Figura 2: Segmento de intestino delgadoresecado con fitobezoar.

Figura 3: Asas intestinales de autopsia con elemento vegetal en su interior.

ANATOMOCLÍNICO

Imágenes en medicina

Dos lesiones que clínica y radiológicamente simulan cáncer de mama

María E. Tinti*, Paula Caeiro*, Analía Serrani** *Médica Serv. de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Privado S.A - Centro Médico de Córdoba**Residente Serv. de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Privado S.A - Centro Médico de Córdoba

FibromatosisPaciente de 18 años, que consulta por masa palpable y retracción de la piel en mama izquierda.

Ecografía (A y B ): Masa de aspecto digitiforme, hipoecoica con marcada atenuación de los ultrasonidos (sombraacústica).

Mamografía: Nódulo adiodenso de localización prepectoral (Flecha),apenas visualizado.

Anatomía Patól ogica: Corte histológico donde se observa proliferación de células fusadas

IMÁGENES EN MEDICINA

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Ecografía (A Y B): Área nodular, irregular, hipoecoica, con bordes mal definidos, evidencia una moderada atenuaciónde los ultrasonidos.

Anatomía Patológica:Infiltradoinflamatorio,acompañado de extensa cantidad de tejido fibrótico; locual en el contexto clínico de la paciente es compatiblecon Fibrosis Diabética

Bibliografía

•Villarreal-Colin SP Et al. Fibromatosis de mama: una lesión simuladora de cáncer. Cir Ciruj;76:169-171, 2008.

•Ruata M, Tinti ME Et al. Fibrosis diabética de la mama. Presentación de 3 casos. Rev. Argent. Radiol. 65(4):337-340,2001.

•Cymberknoh Et al. Fibrosis diabética de la mama: hallazgos radiológicos y ultrasónicos.

•Rev. Argent. Radiol (Ilus.), 62(2):171-4,1998.

109

LESIONES QUE SIMULAN CÁNCER DE MAMA

¿Cómo debe hacerse el diagnóstico de laenfermedad?

El diagnóstico definitivo de Enfermedad de Fabry sebasa en la demostración de la deficiencia o ausencia enla actividad de alfa-galactosidasa A (EC 3.2.1.22) enplasma, leucocitos o fibroblastos cultivados (métodosclásicos).

Actualmente se cuenta con el diagnóstico enzimáticoen gotas de sangre en papel de filtro. Esta nuevametodología posibilita el envío de muestras a distancia,el diagnóstico retrospectivo y el tamizaje poblacional.No obstante, ante un resultado anormal en gotas desangre se debe recurrir a la confirmación diagnóstica pormétodos clásicos.

En varones (hemicigotas), la actividad disminuida dealfa-galactosidase A confirma la enfermedad. Enmujeres heterocigotas, la actividad enzimática no es unindicador confiable, ya que puede encontrarse dentro devalores normales, por lo que se debe recurrir al estudiomolecular.

En el caso índice, la detección de mutaciones en elgen de la alfa-galactosidasa A (GLA, GenBank:X14448.1) provee información para la identificación dela enfermedad en familiares en riesgo.

Luego de la confirmación diagnóstica se realizará elasesoramiento genético acerca del curso natural de laenfermedad, modo de herencia e información sobre laposible existencia de familiares afectados y opcionesterapéuticas. Se considera que se debe efectuar unestudio familiar completo ante la presencia de unpaciente índice.

Marcadores bioquímicosEl dosaje del glicoesfingolípido Gl3 acumulado en

distintos tejidos y fluidos se considera un marcador

biológico útil para seguir la progresión de la enfermedado evaluar la respuesta al tratamiento. Los niveles de Gl3son monitoreados en orina y/o plasma de varoneshemicigotas y mujeres heterocigotas. Este biomarcadorno puede ser usado para monitorear la respuesta altratamiento en pacientes que presentaron niveles basalesdentro del rango normal.

¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento?

Independientemente de la edad y el sexo del pacientese sugiere iniciar el tratamiento cuando el pacientepresente al menos:

-1 Criterio mayorO

-2 Criterios menores

Criterios mayores• Compromiso cardíaco: miocardiopatía hipertrófica

y/o arritmias y/o cardiopatía isquémica• Compromiso renal: microalbuminuria y/o

proteinuria y/o insuficiencia renal crónica (creatininasérica >1,5 mg/dl)

• Compromiso neurológico: Accidentecerebrovascular y/o isquemias cerebrales objetivadaspor resonancia magnética y/o dolor neuropático severorecurrente (escala analógica visual > 6 puntos)

Criterios Menores•Hombres en edad adulta (> 16 años)•Dolor neuropático leve o moderado (no requiere

tratamiento farmacológico)•Dolor neuropático severo con buena respuesta al

tratamiento farmacológico.•Hipohidrosis y/o trastornos de la termorregulación•Hipoacusia y/o vértigo•Angioqueratomas

REVISIÓN

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Guía práctica p ara el estudio, diagnóstico y trat amientode la Enfermedad de Fabry (2ª Parte)

Hernan Amartino (1), Juan Politei (2), Gustavo Cabrera (3), Vanesa Raskovsky (4)(1)Médico Neurólogo Infantil. Laboratorio de Neuroquímica Dr. N. A. Chamoles y Fundación para el Estudio deEnfermedades Neurometabólicas (FESEN). Buenos Aires.(2)Médico Neurólogo. Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro y Hospital Juan A. Fernández.Buenos Aires(3) Médico Cardiólogo. Clínica Adventista. Buenos Aires(4) Médica Neuróloga Infantil. Hospital Nacional Profesor Dr. Alejandro Posadas. Buenos AiresGrupo argentino de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad de Fabry (GADYTEF)

ENFERMEDAD DE FABRY

•Trastornos gastrointestinales: diarrea y doloresabdominales típicos

•Fenómenos oclusivos retinianos•Retraso en la velocidad crecimiento pondoestatural•Doppler transcraneano anormal (disminución de las

velocidades de flujo y/o ausencia de la vasoreactividadcerebral)

•Test de cuantificación sensitivo (QST) anormal•Resonancia magnética de cerebro sin isquemias en

secuencias habituales, con Coeficiente de difusiónaparente (ADC map) alterado

•Strain Rate anormal•Electrocardiograma anormal

Todos los criterios anteriores deben evaluarse en elcontexto de cada paciente; no existiendo otra causa quelos explique.

Enfermedad de Fabry en Pediatría

La Enfermedad de Fabry muestra unamorbilidad significativa en la edad pediátrica,considerada desde el nacimiento hasta los 18 años.

Las manifestaciones más frecuentes en este gruposon:

•Los síntomas neuropáticos (acroparestesias, dolor,sensibilidad alterada a la temperatura) 80%

•Los síntomas gastrointestinales (diarrea, vómitos,cólicos) 60%.

•Otros síntomas prevalentes en la infancia son eltinnitus, vértigo, fatiga y angiokeratoma 40%

Por cualquiera de estos síntomas se describe unasignificativa afectación de la calidad de vida conrespecto a grupo control. En general no hay síntomas enórganos "nobles" aunque se pueden observaralteraciones en el ECG o ecocardiograma. Ambos sexospueden mostrar síntomas, aunque en las niñas laaparición de estos ocurre en promedio 2 a 5 años mástarde que en los niños.

Los criterios de diagnóstico en pediatría no sediferencian de lo considerado en el apartadocorrespondiente.

Remarcamos algunas situaciones especiales aser tenidas en cuenta:

•Los siguientes síntomas de la enfermedad deben serabordados con alto índice de sospecha entre los pediatraspara evitar el diagnóstico tardío:

•Crisis dolorosas en extremidades sin causaaparente

•Acroparestesias o adormecimiento de dedos

•Hipohidrosis•Intolerancia al calor, frío y/o al ejercicio•Dolor articular•Fiebre de origen desconocido•Trastornos del ritmo evacuatorio y dolores

abdominales•Trastornos auditivos•Crisis vertiginosas•Fenómeno de Raynaud•Alteraciones electrocardiográficas•Angiokeratomas •Proteinuria

•La dinámica situación del crecimiento y desarrollo yel carácter progresivo de la enfermedad obligan aimplementar un seguimiento clínico riguroso.

Seguimiento

Todo paciente pediátrico de recientediagnóstico debe ser estudiado en formamultidisciplinaria con el mismo esquema de estudiosque un paciente adulto por las respectivas especialidadespediátricas.

Las variaciones sugeridas para este grupo etario son:Modificar

1) la modalidad de obtención de algunasdeterminaciones (ej. Clearence de creatinina x métodode Schwartz)

2) la frecuencia de las evaluaciones periódicasespecíficas se pautaran de acuerdo a la edad del niño y ala prevalencia de los síntomas de acuerdo a edad (x ej.ecocardiografia o neuroimágenes). Sugerimos la edadescolar (6 años) como la edad de inicio de controlesperiódicos.

Agregar1) Escala de calidad de vida para pediatría: CHQ-

PF50 en menores de 10 años y CHQ-CF87 en mayoresde 10 años.

2) Evaluación psicosocial del niño y su familia.3) Edad ósea4) Escalas de dolor para edad pediátrica.

Tratamiento

Siendo la enfermedad de Fabry una enfermedadde depósito de carácter progresivo de comienzo tantemprano como la vida intrauterina, es opinión de estegrupo que la instauración del tratamiento debe serprecoz para evitar llegar a situaciones de dañoirreversible y para prevenir síntomas prevenibles. En los

111

menores de 18 años la terapia de reemplazo enzimáticoestá indicada al igual que en los adultos si existecualquier signo o síntoma cuya remisión con la terapiade reemplazo enzimático haya sido suficientementedocumentada en la bibliografía.

Tratamiento sintomático y Terapia de reemplazoenzimático (TRE)

Tratamiento sintomáticoHasta el año 2001 sólo se disponía de terapias

sintomáticas para el tratamiento de la enfermedad deFabry. Las medicaciones que pueden generar algúnalivio para el dolor neuropático son: fenitoína,carbamacepina y gabapentín. En casos puntuales existendescripciones del uso de morfina en dosis bajas. Comotratamiento antiproteinúrico se emplean los inhibidoresde la enzima convertidora de la angiotensina II,bloqueantes cálcicos, antagonistas de los receptores de laangiotensina II, espironolactona, etc. A estos fármacos seasocian los diuréticos, antiarrítmicos, beta-bloqueantespara el tratamiento de la insuficiencia cardiaca entreotros. Se han utilizado los antiagregantes plaquetarios yanticoagulantes como la aspirina y el acenocumarolrespectivamente, para el tratamiento de las oclusionesvasculares cardíacas, cerebrales y de miembros.

Terapia de Reemplazo Enzimático

Actualmente existen dos Terapias de ReemplazoEnzimático disponibles:

Agalsidasa Alfa (Replagal®) (Shire PharmaceuticalsGroup Plc) y

Agalsidasa Beta (Fabrazyme®) (Genzyme Corp.,Cambridge, Massachusetts)

El Grupo Argentino de Diagnóstico y Tratamiento dela Enfermedad de Fabry (GADYTEF), representa laopinión de un grupo de médicos que tienen relacióndirecta con la enfermedad y experiencia en sutratamiento con el uso de Agalsidasa Beta (Fabrazyme®)

GADYTEF tiene experiencia con el uso deFabrazyme®, ya que es la única terapia de reemplazoenzimático aprobada por la FDA, debido a que hapodido demostrar seguridad y eficacia.

Apéndice: guía práctica para realizar infusiones ymanejo de las reacciones adversas.

Medicación antes de tratamiento: 1 hora pre-infusión:

• Paracetamol 2 comp. de 500 mg. V.O.• Ataraxone 1 comp de 25 mg V.O.• Control de Signos vitales (TA/FC/FR/Tº)• En caso de que el paciente experimente fiebre o

escalofríos se usará ibuprofeno 1 comp 400 mg V.O.para las próximas infusiones.

Manejo de reacciones de hipersensibilidad

A) Reacciones leves

Sensación de calorLagrimeo ocularCongestión nasalUrticaria menor o localizada (<5% de superficie

corporal)Hormigueos periféricosPruritoPicazón nasal.

1. Disminuir velocidad de infusión a la mitad(registrar hora y veloc. de goteo)

2. Administrar difenhydramina 50 mg - V.O. ó E.V.en 5-10 min.

3. Si los síntomas desaparecen volver a la velocidadde infusión previa en forma escalonada (en 15-30minutos)

4. Si la severidad de los síntomas aumenta ' Detenerinfusión

B) Reacciones moderadas

Disnea leveUrticaria generalizadaNauseas y vómitosTaquicardiaPrurito generalizado, calor y ansiedadTosSibilancias leves.Enrojecimiento (Flushing)Angioedema

1. Detener infusión para evaluar severidad delsíntoma (alternativa: disminuir velocidad de infusión ala mitad)

2. Difenhidramina 50 mg VO o E.V.3. Si hay síntomas respiratorios - ?2agonistas

inhalatorios (salbutamol) (Llamar a UTI?)4. Si persisten los síntomas respiratorios - Adrenalina

1:1000. 0,30 - 0,50 ml subcutáneo en extremidadsuperior (contraindicado en cardiópatas)

112


5. Hidrocortisona 100 mg EV y/o antipiréticos.6. Detener infusión si los síntomas aumentan en

severidad o persisten.

C) Reacciones severas

Disnea severaObstrucción de la vía aérea.ArritmiasHipotensiónColapso cardiovascular

1. Detener inmediatamente la infusión.2. Adrenalina 1:1000 - 0,30 - 0,50 ml S.C. en

extremidad superior.3. Difenhidramina 50 mg IV4. Hidrocortisona 100 mg IV5. Para síntomas respiratorios - ?2 agonistas

(salbutamol) (Inhalatorio/nebulización)6. Para disnea severa con cianosis o sibilancias '

Oxígeno por máscara o bigotera.7. Manejar volumen de fluidos8. RCP

Bibliografía1.Argoff CE, Barton NW, Brady RO, Ziesmann HA.Gastrointestinal symptoms and delayed gastric emptyingin Fabry's disease: Response to metoclopramide. NuclMed Commun 1998; 19: 887-891.2.Alroy J, Sabnis S, Kopp JB. Renal pathology in Fabrydisease. J Am Soc Nephrol. 2002; 13 Suppl 2:S134-8.3.Banikazemi M, Bultas J, Waldek S, Wilcox WR,Whitley CB, McDonald M, Finkel R, Packman S, BichetDG, Warnock DG, Desnick RJ; Fabry Disease ClinicalTrial Study Group. Agalsidase-beta therapy for advancedFabry disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007Jan 16;146(2):77-86.4.Bennett RL, Hart KA, Rourke EO, Barranger JA,Jonson J, MacDermont KD, Pastores GM, Steiner RD,Thadhani R. Fabry disease in genetic counsellingpractice: recommendations of the national society ofgenetic counsellors. J Genet Counsel 2002; 11: 121-146.5.Bierer G, Kamangar N, Balfe D, Wilcox WR,Mosenifar Z. Cardiopulmonary Exercise Testing inFabry Disease. Respiration 2005;72:504-5116.Birklein F. Mechanisms of neurophatic pain and theirimportance in Fabry disease. Acta Paediatr Suppl 2002;439: 34-37.7.Brady RO, Gal AE, Bradley RM, Martensson E,Warshaw AL, Laster L. Enzymatic defect in Fabry´sdisease. Ceramidetrihexosidase deficiency. N Engl J

Med. 1976; 276: 1163-1167.8.Branton M, Schiffmann R, Kopp JB. Natural historyand treatment of renal involvement in Fabry disease. JAm Soc Nephrol. 2002;13 Suppl 2:S139-43.9.Branton MH, Schiffmann R, Sabnis SG, Murray GJ,Quirk JM, Altarescu G, Goldfarb L, Brady RO, BalowJE, Austin Iii HA, Kopp JB. Natural history of Fabryrenal disease: influence of alpha-galactosidase A activityand genetic mutations on clinical course. Medicine(Baltimore). 2002; 8: 122-38.10.Brown LK, Miller A, Bhuptani A, Sloane MF,Zimmerman MI, Schilero G, Eng CM, Desnick RJ.Pulmonary involvement in Fabry disease. Am J RespirCrit Care Med 1997; 155:1004-1011.Cable WJ, Kolodny EH, Adams RD. Fabry disease:impaired autonomic function. Neurology 1982; 32: 498-502.12.Chamoles NA, Blanco M, Gaggioli D. Fabry disease:enzymatic diagnosis in dried blood spots on filter paper.Clin Chim Acta 2001; 308: 195-19613.Chowdhury MM, Holt PJ. Pain in Anderson-Fabrydisease. Lancet 2001; 357: 887.14.Cleeland CS. Pain assessment: the adventages ofusing pain scales in lysosomal storage diseases. ActaPaediatr Suppl 2002; 439: 43-47.15.Clinical Practice Guidelines for Chronic KidneyDisease: Evaluation, Classification, and Stratification.Part 4. Definition and classification of stages of chronickidney disease. Am J Kidney Dis 39:S46-S75, 2002(suppl 1).16.Clinical Practice Guidelines for Chronic KidneyDisease: Evaluation, Classification, and StratificationPart 5. Evaluation of laboratory measurements forclinical assessment of kidney disease. Guideline 4.Estimation of GFR. Disponible enhttp://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm. 17.Conti G, Sergi B. Auditory and vestibular findings inFabry disease: a study of hemizygous males andheterozygous females. Acta Paediatr Suppl. 2003; 92:33-7.18.Desnick RJ, Allen KY, Desnick SJ, Raman MK,Bernlohr RW, Krivit W. Fabry disease: enzymaticdiagnosis of hemizygotes and heterozygotes -galactosidase activities in plasma, serum, urine andleukocytes. J Lab Clin Med 1973; 81: 157-17119.Desnick RJ, Ioannou YA, Eng CM. -Galactosidase Adeficiency: Fabry disease. In: Scriver CR, Beaudet AL,Sly WS, Valle D, eds. The metabolic bases of InheritedDisease. 8th ed. New York: MacGraw-Hill; 2001: 3733-377420.Desnick RJ, Brady RO, Barranger J, Collins AJ,Germain DP, Goldman M, Grabowsky GA, Packman S,Wilcox WR. Fabry Disease, an under-recognized

113

ENFERMEDAD DE FABRY

multisystemic disorder: expert recommendations fordiagnosis, management and enzyme replacementtherapy. Ann Intern Med 2003; 38: 338-346.21.Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ,Campo E, Sachs I, Reichek N. Ecocardiographyassessment of left ventricular hypertrophy: comparisonto necropsy findings. Am J of Cardiol 1986; 57:459-822.De Schoenmakere G, Chauveau D, Grunfeld JP.Enzyme replacement therapy in Anderson-Fabry'sdisease: beneficial clinical effect on vital organ function.Nephrol Dial Transplant. 2003; 18:33-5.23.Dominguez RO, Amartino H, Chamoles NA, Grupode Estudio de la Enfermedad de Fabry G. Neuropathicpain in Fabry's disease: heterogeneous remission in threeyears of enzyme replacement therapy. Rev Neurol. 2006Aug 16-31;43:201-6.24.Dütsch M, Marthol H, Stemper B, Brys M, Haendl T,Hilz JM. Small fiber dysfunction predominates in Fabryneuropathy. J Clin Neuroph 2002; 19: 575-586.25.Eng CM, Gurron N, Wilcox WR, Germain DP, Lee P,Waldek S, et al. Safety and efficacy of recombinanthuman -galactosidase A-replacement therapy in Fabry´sdisease. N Engl J Med. 2001; 345:9-16.26.Eng CM, Fletcher J, Wilcox WR, Waldek S, ScottCR, Sillence DO, Breunig F, Charrow J, Germain DP,Nicholls K, Banikazemi M. Fabry disease: baselinemedical characteristics of a cohort of 1765 males andfemales in the Fabry Registry. J Inherit Metab Dis. 2007Apr;30(2):184-9227.Eng CM, Germain DP, Banikazemi M, Warnock DG,Wanner C, Hopkin RJ, Bultas J, Lee P, Sims K, BrodieSE, Pastores GM, Strotmann JM, Wilcox WR. Fabrydisease: guidelines for the evaluation and managementof multi-organ system involvement. Genet Med. 2006;8(9):539-48.28.Eto Y, Ohashi T, Utsunomiya Y, Fujiwara M, MizunoA, Inui K, Sakai N, Kitagawa T, Suzuki Y, Mochizuki S,Kawakami M, Hosoya T, Owada M, Sakuraba H, SaitoH. Enzyme replacement therapy in Japanese Fabrydisease patients: the results of a phase 2 bridging study.J Inherit Metab Dis. 2005;28:575-83.29.Fellgiebel A, Mazanek M, Whybra C, Beck M,Hartung R, Muller KM, Scheurich A, Dellani PR,Stoeter P, Muller MJ. Pattern of microstructural braintissue alterations in Fabry disease A diffusion-tensorimaging study. J Neurol. 2006; 6: 1-830.Filling-Katz MR, Merrick HF, Finf JC, Miles RB,Sokol J, Barton NW. Carbamacepine in Fabry's disease:effective analgesia with dose-dependent exacerbation ofautonomic dysfunction. Neurology 1989; 39: 598-600.31.Germain DP, Waldek S, Banikazemi M, BushinskyDA, Charrow J, Desnick RJ, Lee P, Loew T, Vedder AC,Abichandani R, Wilcox WR, Guffon N. Sustained, long-term renal stabilization after 54 months of agalsidase

beta therapy in patients with Fabry disease. J Am SocNephrol. 2007 May; 18(5):1547-57.32.Germain DP, Avan P, Chassaing A, Bonfils P. Patientsaffected with Fabry disease have an increased incidenceof progressive hearing loss and sudden deafness: aninvestigation of twenty-two hemizygous male patients.BMC Med Genet. 2002 ;3:1-1033.Glass RB, Astrin KH, Norton KI, Parsons R, EngCM, Banikazemi M, Desnick RJ. Fabry disease: renalsonographic and magnetic resonance imaging findingsin affected males and carrier females with the classic andcardiac variant phenotypes. J Comput Assist Tomogr.2004; 28:158-68.34.Gomez I, Nora DB, Becker J, Ehlers JAC, SchwartzIVD, Giugliani R, et al. Nerve conduction studies,electromyography and sympathetic skin response inFabry's disease. J Neurol Scien 2003; 214: 21-25.35.Gordon KE, Ludman MD, Finley GA. Succesfultreatment of painful crises of Fabry disease with lowdose morphine. Paediatr Neurol 1995; 12: 250-251.36.Grunfeld JP, Lidove O, Joly D, Barbey F. Renaldisease in Fabry patients. J Inherit Metab Dis. 2001; 24Suppl 2:71-4.37.Hajioff D, Enever Y, Quiney R, Zuckerman J,Mackermot K, Mehta A. Hearing loss in Fabry disease:the effect of agalsidase alfa replacement therapy. JInherit Metab Dis. 2003; 26:787-94.38.Hegemann S, Hajioff D, Conti G, Beck M, Sunder-Plassmann G, Widmer U, Mehta A, Keilmann A. Hearingloss in Fabry disease: data from the Fabry OutcomeSurvey. 2006 Sep;36(9):654-6239.Hilz MJ, Brys M, Marthol H, Stemper B, Dutsch M.Enzyme replacement therapy improves function of C-,Adelta-, and Abeta-nerve fibers in Fabry neuropathy.Neurology. 2004; 62:1066-72.40.Hilz MJ, Kolodny EH, Brys M, Stemper B, Haendl T,Marthol H. Reduced cerebral blood flow velocity andimpaired cerebral autoregulation in patients with Fabrydisease. J Neurol 2004: 251; 564-70.41.Hopkin RJ, Bissler J, Grabowski GA. Comparativeevaluation of alpha-galactosidase A infusions fortreatment of Fabry disease. Genet Med. 2003; 5:144-53.42.Inderbitzin D, Avital I, Largiader F, Vogt B, CandinasD. Kidney transplantation improves survival and isindicated in Fabry's disease. Transplant Proc. 2005;37:4211-4.43.Kampmann C, Wiethoff CM, Martin C, Wenzel A,Kampmann R, Whybra C, Miebach E, Beck M.Electrocardiographic signs of hypertrophy in Fabrydisease-associated hypertrophyc cardiomyopathy. ActaPaediatr 2002;suppl 439:21-744.Kanekura T, Fukushige T, Kanda A, Tsuyama S,Murata F, Sakuraba H, Kanzaki T. Immunoelectron-microscopic detection of globotriaosylceramide

114


accumulated in the skin of patients with Fabry disease.Br J Dermatol. 2005;153:544-845.Kolodny EH, Pastores GM. Anderson-Fabry disease:Extrarenal, Neurologic Manifestations. J Am SocNephrol 2002; 13: 150-153.46.Lao LM, Kumakiri M, Mima H, Kuwahara H, IshidaH, Ishiguro K, et al. The ultrastructural characteristics ofeccrine sweat glands in a Fabry disease patient withhypohidrosis. J Dermatol. Sci. 1998; 18: 109-117.47.Larralde M, Boggio P, Amartino H, Chamoles N.Fabry disease: a study of 6 hemizygous men and 5heterozygous women with emphasis on dermatologicmanifestations. Arch Dermatol. 2004; 140:1440-6.48.Lee K, Jin X, Zhang K, Copertino L, Andrews L,Baker-Malcolm J, Geagan L, Qiu H, Seiger K,Barngrover D, McPherson JM, Edmunds T. Abiochemical and pharmacological comparison ofenzyme replacement therapies for the glycolipid storagedisorder Fabry disease. Glycobiology. 2003; 13:305-13.49.Lettieri, C, Inglese C, Preda P, Alfieri S, GemignaniF, Marbini A. Small fiber neuropathy in an 11-year-oldboy with fabry disease. J Perip Ner Sys 2003; 8: 53-54.50.Lockman LA, Hunninghake DB, Krivit W, DesnickRJ. Relief of pain of Fabry´s disease bydiphenylhydantoin. Neurology 1973; 23: 871-875.51.MacDermot KD, Holmes A, Miners AH. Anderson-Fabry disease: clinical manifestations and impact ofdisease in a cohort of 60 obligate carrier females. J MedGenet 2001; 38:769-75.52.MacDermot J, MacDermot KD. Neuropathic pain inAnderson-Fabry disease: pathology and therapeuticoptions. Eur J Pharmacol 2001; 429: 121-125.53.MacDermot KD, Holmes A, Miners AH. Anderson-Fabry disease: clinical manifestations and impact ofdisease in a cohort of 98 hemizygous males. J MedGenet. 2001; 38:750-60.54.Maier E, Osterrieder S, Whybra C, Ries M, Gal A,Beck M, Roscher A, Muntau A. Disease manifestationsand X inactivation in heterozygous females with Fabrydisease. Acta Pædiatrica, 2006; Suppl 451: 30-38.55.Maisey DN, Cosh JA. Basilar artery aneurysm andAnderson-Fabry disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry1980; 43: 85-7.56.Mastropasqua L, Nubile M, Lanzini M, Carpineto P,Toto L, Ciancaglini M. Corneal and conjunctivalmanifestations in Fabry disease: in vivo confocalmicroscopy study. Am J Ophthalmol. 2006; 14:709-18.57.Meikle PJ, et al. Prevalence of lysosomal disorders.JAMA 1999; 28: 1249-1254.58.Melzack J. The short-form McGill PainQuestionnarie. Pain 1987; 30: 191-197.59.Mills K, Johnson A, Winchester B. Síntesis of novelinternal standards for the quantitative determination ofplasma ceramide trihexoside in Fabry disease by tandem

mass spectrometry. FEBS Lett 2002 515: 171-176.60.Mills K, Vellodi A, Morris P, Cooper D, Morris M,Young E, Winchester B. Monitoring the clinical andbiochemical response to enzyme replacement therapy inthree children with Fabry disease. Eur J Pediatr 2004;163: 595-603.61.Mitsias P, Levine SR. Cerebrovascular complicationsof Fabry´s disease. Ann Neurol 1996; 40: 8-17.62.Moore DF, Altarescu G, Barker WC, Patronas NJ,Herscovitch P, Schiffmann R. White matter lesions inFabry disease occur in 'prior' selectively hypometabolicand hyperperfused brain regions. Brain Res Bull. 2003;62: 231-40.63.Moore DF, Schiffmann R, Ulug AM. Elevated CNSaverage diffusion constant in Fabry disease. ActaPaediatr Suppl. 2002; 439: 67- 68.64.Moore DF, Scott LT, Gladwin MT, Altarescu G,Kaneski C, Suzuki K, Pease-Fye M, Ferri R, Brady RO,Herscovitch P, Schiffmann R. Regional cerebralhyperperfusion and nitric oxide pathway dysregulationin Fabry disease: reversal by enzyme replacementtherapy. Circulation. 2001 25; 104:1506-12.65.Moore DF, Altarescu G, Ling GS, Jeffries N, Frei KP,Weibel T, Charria-Ortiz G, Ferri R, Arai AE, Brady RO,Schiffmann R. Elevated cerebral blood flow velocities inFabry disease with reversal after enzyme replacement.Stroke. 2002; 33:525-31.66.Nguyen TT, Gin T, Nicholls K, Low M, Galanos J,Crawford A. Ophthalmological manifestations of Fabrydisease: a survey of patients at the Royal MelbourneFabry Disease Treatment Centre. Clin ExperimentOphthalmol. 2005; 33:164-8.67.Ortiz A, Marron B. Treatment of Fabry's disease: forwhom, when, and how?. Nefrologia. 2003; 23(1):7-9.68.Pieroni M, Chimenti C, Ricci R, Sale P, Russo MA,Frustaci A. Early detection of Fabry cardiomyopathy bytissue Doppler imaging. Circulation 2003, 107:1978-1984.69.Pieroni M, Chimenti C, Russo A, Russo MA, MaseriA, Frustaci A. Tissue Doppler imaging in Fabry disease.Curr Opin Cardiol 2004, 19:452-45770.Politei JM, Pagano MA. Peripheral neuropathy inAnderson-Fabry disease: its physiology, evaluation andtreatment. Rev Neurol. 2004;38:979-8371.Politei JM, Capizzano AA. Magnetic resonanceimage findings in 5 young patients with Fabry disease.Neurologist. 2006; 12:103-5.72.Pomar Blanco P, San Roman Carbajo J, MartinVillares C, Rodriguez Martin F, Paniagua J, FernandezPello M, Tapia Risueno M. Otology manifestations ofthe Anderson-Fabry disease. Acta Otorrinolaringol Esp.2006; 57:115-7.73.Ramaswami U, Whybra C, Parini R, Pintos-Morell G,Mehta A, Sunder-Plassmann G, Widmer U, Beck M;

115

ENFERMEDAD DE FABRY

FOS European Investigators. Clinical manifestations ofFabry disease in children: data from the Fabry OutcomeSurvey. Acta Paediatr. 2006; 95:86-92.74.Ries M, Mengel E, Kutschke G, Kim KS, Birklein F,Krummenauer, F, et al. Use of gabapentin to reducechronic neuropathic pain in Fabry disease. J InheritMetab Dis 2003; 26: 413-414.75.Ries M, Gupta S, Moore DF, Sachdev V, Quirk JM,Murray GJ, Rosing DR, Robinson C, Schaefer E, Gal A,Dambrosia JM, Garman SC, Brady RO, Schiffmann R.Pediatric Fabry disease. Pediatrics. 2005; 115:e344-55.76.Sakuraba H, Murata-Ohsawa M, Kawashima I,Tajima Y, Kotani M, Ohshima T, Chiba Y, Takashiba M,Jigami Y, Fukushige T, Kanzaki T, Itoh K.. Comparisonof the effects of agalsidase alfa and agalsidase beta oncultured human Fabry fibroblasts and Fabry mice. JHum Genet. 2006; 51:180-8.77.Schiffmann R, Floeter MK, Dambrosia JM, Gupta S,Moore F, Sharabi Y, et al. Enzyme replacement therapyimproves peripheral nerve and sweat function in Fabrydisease. Muscle Nerve 2003; 28:703-10.78.Schiffmann R, Kopp JB, Austin HA 3rd, Sabnis S,Moore DF, Weibel T, et al. Enzyme replacement therapyin Fabry disease: a randomized controlled trial. JAMA2001; 285: 2743-2749.79.Scott LJC, Griffin JW, Luciano C, Barton NW,Banerjee T, Crawford JC, et al. Quantitative analysis ofepidermal innervation in Fabry disease. Neurology1999; 52: 1249-1254.80.Sergi B, Conti G. Hearing loss in a family affected byFabry disease. J Inherit Metab Dis. 2007; 30(3):370-4.81.Shah JS, Hughes DA, Sachdev B, Tome M, Ward D,Lee P, Mehta AB, Elliott PM. Prevalence and ClinicalSignificance of Cardiac Arrhythmia in Anderson-FabryDisease. Am J Cardiol 2005; 96: 842- 84682.Siamopoulos KC. Fabry disease: kidney involvementand enzyme replacement therapy. Kidney Int. 2004;65:744-53.83.Thurberg BL, Randolph Byers H, Granter SR, PhelpsRG, Gordon RE, O'Callaghan M. Monitoring the 3-yearefficacy of enzyme replacement therapy in fabry diseaseby repeated skin biopsies. J Invest Dermatol.2004;122:900-884.Utsumi K, Yamamoto N, Kase R, et al. Highincidence of thrombosis in Fabry's disease. Intern Med.1997; 36: 327-9.85.Uyama E, Ueno N, Uchino M, Narahara T, Owada M,Taketomi T, Ando M. Headache associated with asepticmeningeal reaction as clinical onset of Fabry's disease.Headache. 1995; 35:498-501.86.Váyanse H, Chaba T, Clarke L, Taylor G. Pseudo-lysosomal storage disease caused by EMLA cream. J.Inherit. Metab. Dis. 2004; 27:507-511.87.Vibert D, Blaser B, Ozdoba C, Häusler R. Fabry\'s

disease: otoneurologic findings in twelve members ofone family Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(6):412-8.88.Warnock DG, West ML. Diagnosis and managementof kidney involvement in Fabry disease. Adv ChronicKidney Dis. 2006; 13:138-47.89.Weidemann F, Breunig F, Beer M, Sandstede J,Turschner O, Voelker W, Ertl G, Knoll A, Wanner C,Strotmann JM. Improvement of Cardiac Functionduring Enzyme Replacement Therapy in Patients withFabry Disease. A Prospective Strain Rate Imaging Study.Circulation. 2003;108:1299-130190.Whybra C, Kampmann C, Willers I, Davies J,Winchester B, Kriegsmann J, Bruhl K, Gal A, Bunge S,Beck M. Anderson-Fabry disease: clinicalmanifestations of disease in female heterozygotes. JInherit Metab Dis 2001; 24:715-24.91.Young E, Mills K, Morris P, Vellodi A, Lee P, WaldekS, Winchester B. Is globotriaosylceramide a usefulbiomarker in Fabry disease? Acta Pædiatrica 2005;94(Suppl 447): 51-54.

Anexo 1 Disertantes:•Miriam Alperovich. Médica dermatóloga. HospitalArgerich. Buenos Aires•Celia Angaroni. Bioquímica. Centro de Estudios deMetabolopatías Congénitas (Cemeco) del Hospital deNiños de la ciudad de Córdoba.•Norberto Antongiovanni. Médico Internista. Servicio deNefrología. Clínica Pergamino. Pergamino, Provincia deBuenos Aires•Federico Augspach. Médico Otorrinolaringólogo.Hospital Alemán. Buenos Aires•Jose Badía. Médico Oftalmólogo. Hospital Alemán.Buenos Aires•Diego Bar. Médico Oftalmólogo. Hospital Alemán.Buenos Aires•Amelia Bernasconi. Médica Nefróloga. Hospital Juan AFernández. Buenos Aires•Mariana Blanco. Bioquímica. Laboratorio deNeuroquímica Dr N. A. Chamoles y Fundación para elEstudio de •Enfermedades Neurometabólicas (FESEN).Buenos Aires•Horacio Casabe. Médico Cardiólogo. FundaciónFavaloro. Buenos Aires•Sarah Cinque. Médica Dermatóloga. Hospital Argerich.Buenos Aires•Alberto Cicerán. Médico Otorrinolaringólogo. HospitalJuan A Fernández. Buenos Aires•Ana Cusumano. Médica Nefróloga. Servicio deNefrología. Clínica Pergamino. Pergamino, Província deBuenos Aires.•Andrea Delgado. Bioquímica. Centro de Estudios de

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Metabolopatías Congénitas (Cemeco) del Hospital deNiños de la ciudad de Córdoba.•Patricia Della Giovanna. Médica Dermatóloga.Hospital Nacional Profesor Dr. Alejandro Posadas.Buenos Aires•Raquel Dodelson de Kremer. Médica Pediatra,Genetista. Centro de Estudios de MetabolopatíasCongénitas (Cemeco) del Hospital de Niños de la ciudadde Córdoba•Raúl Domínguez. Neurólogo. Médico Hospital Sirio-Libanés. Buenos Aires•Alberto Dubrovsky. Médico Neurólogo. InstitutoNeurociencias Fundación Favaloro. Buenos Aires•Alejandro Fainboim. Médico Pediatra. Hospital deNiños Ricardo Gutiérrez Buenos Aires.•Adrian Fernandez. Médico Cardiólogo. FundaciónFavaloro. Buenos Aires•Segundo Fernández. Médico Nefrólogo. CIPERCACentro de diálisis. Catamarca•Cinthia Fernández. Médica Infectóloga. CIPERCACentro de diálisis. Catamarca•Mariano Forrester. Médico Nefrólogo. HospitalBritánico. Buenos Aires•Alicia Giner. Bióloga. Centro de Estudios deMetabolopatías Congénitas (Cemeco) del Hospital deNiños de la ciudad de Córdoba.•Maria Gogorza. Médica Oftalmóloga. Hospital Juan A.Fernández. Buenos Aires.•Carola Grosso. Bióloga. Centro de Estudios deMetabolopatías Congénitas (Cemeco) del Hospital deNiños de la ciudad de Córdoba.•Norberto Guelbert. Médico Pediatra. Centro deEstudios de Metabolopatías Congénitas (Cemeco) delHospital de Niños de la ciudad de Córdoba.•Eduardo Guevara. Médico Cardiólogo. FundaciónFavaloro. Buenos Aires•Ricardo Heguilen. Médico Nefrólogo. Hospital Juan A.Fernández. Buenos Aires•Laura Larovere. Bióloga. Centro de Estudios deMetabolopatías Congénitas (Cemeco) del Hospital deNiños de la ciudad de Córdoba.•Margarita Larralde. Médica Dermatóloga. HospitalAlemán. Hospital Ramos Mejía. Buenos Aires•Paula Luna. Médica Dermatóloga. Hospital Churruca-Visca. Buenos Aires•Gabriel Martino. Médico Neurólogo pediatra. HospitalPedro de Elizalde. Buenos Aires•Francisca Masllorens. Médica Genetista. HospitalNacional Profesor Dr. Alejandro Posadas. Buenos Aires•Mesa Lilia. Médica Neuróloga infantil. Instituto deNeurociencias de la Fundación Favaloro•Antonio Michref. Médico Cardiólogo. Hospital Sirio-Libanés. Buenos Aires•Sergio Paira. Médico Reumatólogo. Hospital José M.

Cullen. Santa Fe.•Ana Paschini de Capra. Bioquímica. Centro de Estudiosde Metabolopatías Congénitas (Cemeco) del Hospital deNiños de la ciudad de Córdoba.•Cesy Pedrini. Médica Hemato-oncóloga Pediatra.Hospital Juan Pablo II. Corrientes.•Pablo Raffaele. Médico Nefrólogo. FundaciónFavaloro. Buenos Aires•Horacio Repetto. Médico Nefrólogo Pediatra. HospitalNacional Profesor Dr. Alejandro Posadas. Buenos Aires•Geraldina Rodríguez Rivello. Médica Dermatóloga.Hospital Nacional Profesor Dr. Alejandro Posadas.Buenos Aires•Andrea Schenone. Farmacéutica. Laboratorio deNeuroquímica Dr N. A. Chamoles y Fundación para elEstudio de Enfermedades Neurometabólicas (FESEN).Buenos Aires.•Graciela Serebrinsky. Médica Bióloga Molecular.Laboratorio de Biología y Patología Molecular. BuenosAires.•Marina Szlago. Médica neuróloga infantil. Laboratoriode Neuroquímica Dr. N. A. Chamoles y Fundación parael Estudio de Enfermedades Neurometabólicas(FESEN). Buenos Aires.•Eduardo Tanus. Médico Nefrólogo. Clínica del Sol.Buenos Aires•Juan Trípoli. Médico Neurólogo Infantil. Hospital deNiños Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires.•Rita Valdez. Médica genetista. Centro Nacional deGenética Médica, Hospital Alemán y Fundación para laLucha contra las Enfermedades Neurológicas de laInfancia. Buenos Aires.

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ENFERMEDAD DE FABRY

El Prof. Dr. Domingo Babini nos acaba de entregar sulibro, “De allá vinimos y acá vivimos”, de muy recientepublicación y que nos venía prometiendo desde algúntiempo atrás. Nos caben algunas reflexiones sobre eltexto.Nada más pedagógico para las nuevas generaciones quedar cuenta acabadamente de una existencia, cerrar unciclo de vida ofreciéndose al juicio de sus semejantescuanto se ha vivido, cuanto se ha construido.En la primera parte nos relata con ternura su infancia enRío IV. Era la epopeya de los “gringos” que bajaban delos barcos escapando de una Europa asolada por lasguerras para realizar la segunda fundación de Argentina.El país los alojaba con generosidad, pero al tiempo lesexigía sacrificio y trabajo denodado. Por entonces vivirno era fácil, ocupar un otro espacio en el tradicionaldispositivo social requería un sostenido esfuerzo. Elrelato seguramente podrá inscribirse en el registro demuchas familias argentinas.Ahí, en ese ambiente semi-rural está el “Mingo” y sushermanos buscando a través de la educación underrotero que hiciera posible los sueños imposibles desus padres, ambición compartida, por otra parte, porvarias generaciones de inmigrantes. Llega a laUniversidad y se desposa con la Medicina para el restode sus días. De aquí surgirá una vida que giraráfundamentalmente alrededor de dos ejes: la familia y lavida profesional. Entonces Babini comienza su largorecorrido por la Medicina, desde el aprendizajeelemental hasta la culminación académica, sin omitirningún escalón del largo proceso: es el médicoconsustanciado con la profesión que se exige y que notransige con la medianía. Sus maestros, figuras señerasde la historia médica de Córdoba, depositan fundadasexpectativas en el joven profesional y él las cumpleacabadamente. Buena parte de sus relatos pueden servirpara cronicar etapas significativas de los anales de laMedicina de Córdoba y de su Universidad.El desarrollo de la Cirugía de Tórax reconoce en Babinia uno de sus gestores máximos. Enrolado en el equipodirigido por el Dr. Langer, a quien sucede tras sudesaparición, conforman con otros profesionales unequipo de trabajo que incorporan rápidamente las nuevastécnicas y son el lugar de referencia para buena parte delpaís. Sus conocimientos son aportados al recién fundadoEstado de Israel y a las nuevas promocionesuniversitarias: es su maestro indiscutido. Todo estebagaje científico-técnico lo incorpora al HospitalPrivado apenas comienza a funcionar después de sularga gestación y que ya lo había acompañado desde sus

inicios brindando cuanto hubo que dar.Quizá el capítulo más sentido en el relato sea el de suvida familiar, su esposa, sus hijas son las destinatarias delos sentimientos de un hombre profundamente afectivo“…Lolita, mi esposa, mundo sin grietas donde todo eraamor y colaboración”. He aquí el hombre retratado desde su autobiografía y quelo atestiguamos desde la convivencia cotidiana en eltrabajo y en la amistad.Una vida generosamente humana y un libro que es sutestimonio.

Sección Eméritos.

CRÍTICA DE LIBROS

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Un libro, una vida