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FENITOINA
Recomendaciones para la administración oral
Después de cada dosis de fenitoína, tomar por lo menos medio vaso de agua.
Se debe tomar todos los días a la misma hora en relación con las comidas.
Interacciones con alimentos
Los alimentos pueden incrementar la absorción de la fenitoína.
Para minimizar esta variabilidad en la absorción de fenitoína ocasionada por los alimentos, se recomienda que se administre siempre del mismo modo y a la misma hora en relación con ellos, para evitar fluctuaciones en la concentración del fármaco y asegurar una biodisponibilidad estable.
También se debe considerar que si la administración oral se realiza con las comidas, se puede reducir la intolerancia gastrointestinal.
Separar su administración al menos 2-3 horas de leche y derivados lácteos, pues la fenitoína puede formar con el calcio un complejo no soluble.
Son muy numerosas las interacciones que pueden tener lugar con la fenitoína. Este fármaco es un inductor de casi todas las isoenzimas microsomales del citocromo hepático P450, en particular las CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 y CYP2C19. Por lo tanto, la fenitoína puede acelerar el metabolismo de todas las medicaciones que experimentan un metabolismo mediado por estas isoenzimas. Sin embargo, la susceptibilidad de un paciente a estas interacciones enzimáticas depende de muchos factores (edad, tabaquismo, afecciones hepáticas, etc) de manera que no siempre es posible predecir el comportamiento de la fenitoína frente a un fármaco determinado. Por otra parte la fenitoína es, a su vez, metabolizada por las isoenzimas CYP2C9 y CYP2C19, de manera que muchos fármacos pueden inhibir o estimular su metabolismo según que sean inhibidores o inductores del mismo. La inhibición del metabolismo reduce el aclaramiento de la fenitoína (con el riesgo de un aumento de los niveles plasmáticos y el consiguiente aumento de la toxicidad), mientras que la inducción del metabolismo acelera la eliminación (con el correspondiente riesgo de fracaso terapéutico). Para complicar aún más la situación, la fenitoína es un fármaco que une extensamente a las proteínas del plasma pudiendo ser desplazada de las mismas por otros fármacos que también se ligan a las proteínas. El aumento de la fenitoína libre puede estar unido a un aumento de los efectos adversos.
El aclaramiento de la fenitoína puede ser reducido por los fármacos o productos naturales que inhiben las enzimas microsomales del hígado, en particular las isoenzimas CY2C9 y CYP2C19. Algunos de los fármacos que inhiben estas enzimas mediante la inhibición de
la CYP2C9 son la amiodarona, el cloramfenicol, la cimetidina, el clopidogrel, el fluconazol, la fluoxetina, la fluvastatina, la fluvoxamina, la isoniazida, el metabolito activo M1 de la leflunomida, el ketoconazol, el metronidazol, el miconazol cuando se administra sistémicamente, el modafinilo, el omeprazol, la ranitidina, el ritonavir, la sertralina, las sulfonamidas, el trimetoprim, y el zafirlukast. Entre los inhibidores del CYP2C19 se encuentran el fluconazol, la fluoxetina, la fluvoxamina, la fluvastatina, la isonizada, el ketoconazol, el modafinilo, el omeprazol, la oxcarbazepina, la sertralina, la lidocaína y el topiramato. En los pacientes que reciban estos fármacos concomitantemente con la fenitoína puede que sea necesario un reajuste de las dosis. Obsérvese que por su parte la fenitoína puede incrementar el metabolismo de los fármacos anteriores
Se han publicado algunos casos raros de una reducción del metabolismo de la fenitoína después de la administración de la vacuna de la gripe.
Los fármacos o productos naturales que inducen el metabolismo hepático en particular los que inducen las isoenzimas CYP2C y CYP2C19 pueden acelerar el metabolismo y la eliminación de la fenitoína. Algunos de los fármacos que tienen este efecto son la rifabutina, la rifampina y la rifapentina.
A su vez muchos fármacos son afectados por la hidantoína (que es un inductor hepático), con lo que pueden ver su eficacia reducida cuando se administran concomitantemente. Algunos de los fármacos que pueden experimentar esta pérdida de eficacia son los inhibidores de la proteasa anti-retrovírica, la atorvastatina, el bupropion, los glucósidos cardíacos, los corticosteroides, la delavirdina, la doxiciclina, la guanfacina, la quinidina, el tamoxifen, el toramifen y la simvastatina. Otros fármacos que posiblemente sean afectados por la fenitoína son el paracetamol, el alosetrón, el bexaroteno, los antagonistas del calcio, la cevimelina, el citalopram, la disopiramida, el donepezilo, el estazolam, la galantamina, la levobupivacaina, la levodopa, la lidocaína, el mebendazol, la mexiletina, la mifepristona, el montelukast, el praziquantel, las hormonas tiroideas, el sildenafilo y el zaleplon. Dependiendo de la situación clínica de cada paciente, estas interacciones pueden ser más o menos significativas y no siempre pueden resultar en un fracaso terapéutico.
Los fármacos inductores de las enzimas hepáticas pueden acelerar el metabolismo de los contraceptivos hormonales. Se han comunicado casos de embarazos no deseados cuando mujeres bajo tratamiento estrogénico fueron tratadas con fenitoína. Por lo tanto se recomienda adoptar otro procedimiento anticonceptivo que se deberá mantener al menos un mes después de discontinuar el tratamiento con la fenitoína. Obsérvese que la retirada de los estrógenos puede obligar a una reducción de las dosis de fenitoína
El carbón activo, a veces utilizado para combatir la flatulencia, reduce la absorción digestiva de muchos fármacos, incluyendo la fenitoína. De igual forma, la alimentación entérica puede reducir de forma significativa la absorción de la fenitoína (hasta un 80%). Este efecto es atribuido al hecho de que la alimentación entérica reduce el tiempo de residencia gastrointestinal de la fenitoína y también al hecho de que el fármaco puede formar complejos poco absorbibles con el calcio, el magnesio o algunas de las proteínas presentes en el alimento. Es posible que el mismo tubo de alimentación entérica adsorba parte del fármaco. Se recomienda en estos casos, administrar el fármaco 1-2 horas después de la alimentación entérica o retrasar esta 1 a 2 horas después de la dosis de fenitoína. Si la alimentación entérica es continua, la situación es más complicada por lo que a veces se recurre a la administración intravenosa del fármaco. Si esto no fuera posible, la fenitoina debe ser diluida en suero salino, lavando el tubo varias veces con suero salino o con agua, Además, deben monitorizarse los niveles plasmáticos de fenitoína ajustando las dosis hasta conseguir los efectos terapéuticos deseados.
Otros factores que pueden reducir la absorción digestiva de la fenitoína son los antiácidos que contienen magnesio o aluminio y el carbonato cálcico. Las sales de calcio producen complejos con la fenitoina que no puede ser absorbidos. Igualmente, el sucralfato puede reducir la absorción oral de la fenitoína si ambos fármacos se administran al mismo tiempo. Estas interacciones pueden minimizarse dejando pasar un mínimo de 2 horas entre la administración de ambos tipos de fármacos.
El colestipol aumenta ligeramente la velocidad de la absorción de la fenitoína, pero la biodisponibilidad global no es afectada.
La fenitoína es un inductor hepático y puede acelerar el metabolismo de otros anticonvulsivantes, incluyendo el clonazepam, el diazepam, el felbamato, la etosuximida, la lamotrigina, la oxcarbazina, la tiagabina, la topiramida y la zonisamida. Por el contrario, la fenitoína puede reducir el metabolismo del fenobarbital. El caso de la primidona es algo más complejo: por un lado el metabolismo de la primidona es acelerado pero, por otro, dado que la primidona es metabolizada a fenobarbital, pueden aumentar las concentraciones de este último. Por su parte, algunos de estos anticonvulsivantes pueden interferir el metabolismo de la fenitoína. La carbamazepina no tiene ningún efecto sobre las concentraciones plasmáticas de fenitoína; el felbamato, la metosuximida y el topiramato aumentan las concentraciones plasmáticas de la fenitoína, y lo mismo ocurre con el valproato. El fenobarbital y los barbitúricos tienen un efecto variable.
La gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, tiagabina y zonisamida no parecen afectar las concentraciones de fenitoína.
La tizanidina aumenta los niveles plasmáticos de fenitoína hasta en un 100% produciendo somnolencia, aunque se desconoce el mecanismo de esta interacción. En efecto los estudios in vitro con microsomas hepáticos humanos no han evidenciado un efecto de tizanidina sobre los fármacos que son metabolizados por las isoenzimas del citocromo P450
La fenitoína (y la fosfenitoína) pueden inducir las enzimas hepáticas del citocromo P450 reduciendo las concentraciones plasmáticas de ciclosporina, sirolimus o tacrolimus. Si se añade la fenitoína a un tratamiento inmunosupresor, se deberán monitorizar y ajustar los niveles plasmáticos de estos fármacos para evitar un fracaso terapéutico. De igual forma, si se discontinua a la fenitoina a pacientes inmunodeprimidos, las dosis de los fármacos inmunosupresores deberán ser reajustadas para evitar su toxicidad. El micofenolato mofetilo, un inmunosupresor, no es afectado por la fenitoína. Sin embargo, este fármaco reduce ligeramente la fracción de fenitoína unida a las proteínas del plasma aumentando las concentraciones de fenitoína libre.
Las interacciones entre la fenitoína y la warfarina son muy complejas: en primer lugar, la fenitoína puede desplazar a la warfarina de las proteínas a las que se une, aumentando los niveles de warfarina en sangre y produciendo un rápido aumento del INR. En segundo lugar, la administración crónica de fenitoína puede reducir la efectividad de la warfarina al inducir su metabolismo. En tercer lugar puede producirse una inhibición mutua competitivo dado que la warfarina y la fenitoína son ambos sustratos para el citocromo P450. El dicumarol ocasiona unas interacciones parecidas a las de la warfarina. En ambos casos, se recomienda una frecuente monitorización de los niveles plasmáticos de la fenitoína y del INR. Si se discontinua el tratamiento anticoagulante, las dosis de fenitoína deberá ser reajustadas convenientemente.
El tramadol puede rebajar el umbral convulsivo e interferir con los efectos terapéuticos de los anticonvulsivantes. No se recomienda la administración de este analgésico en pacientes bajo tratamiento anticonvulsivante. Adicionalmente, el metabolismo del tramadol es acelerado por la fenitoína reduciendo su capacidad analgésica.
El tratamiento crónico con fenitoína puede antagonizar los efectos de los bloqueantes musculares no despolarizantes. Esta interacción hace que el comienzo del bloqueo neuromuscular sea más lento y que la duración del mismo sea menor.
Los anticonvulsivantes como la fenitoína pueden reducir la actividad de la vitamina D y de sus análogos incrementando su metabolismo. El tratamiento crónico con fenitoína ha estado asociado con raquitismo y osteomalacia. Puede ser necesario un suplemento de vitamina D si el aporte de esta vitamina en la dieta no es suficiente.
De igual forma, la acetazolamida puede contribuir a una osteomalacia en pacientes tratados con fenitoína al aumentar la excreción urinaria de calcio. En estos pacientes también puede ser necesario un suplemento de vitamina D
Las dosis elevadas de salicilatos (p.ej >2000 mg/día) pueden desplazar a la fenitoína de las proteínas del plasma a las que se encuentra unida, originando unos niveles de fenitoína libre mas elevados, con el correspondiente riesgo de toxicidad. Lo mismo puede ocurrir en el caso del ibuprofen, pero solo cuando las dosis son más elevadas que las que usualmente se utilizan.
Los pacientes estabilizados con dopamina en infusión i.v. pueden experimentar una súbita hipotensión e incluso una parada cardíaca si se administra fenitoína intravenosa. Se desconoce si la fenitoína oral puede ocasionar un efecto similar. En cualquier caso se deberán extremar las precauciones si de administra fenitoína a pacientes bajo dopamina.
La fenitoína aumenta el riesgo de la hepatotoxicidad de los anestésicos generales enflurano, halotano o metoxiflurano
Debido a sus efectos inductores de los enzimas hepáticos, la fenitoína reduce la biodisponibilidad del itraconazol (hasta en el 93%) y reduce su semi-vida plástica casi 10 veces. A su vez, el itraconazol aumenta las concentraciones de la fenitoína en un 10%, lo que puede ocasionar en algunos pacientes un efecto clínico significativo.
Existen complejas interacciones entre la fenitoína y el ácido fólico (vitamina B9). Se ha especulado sobre un efecto del ácido fólico que aceleraría el metabolismo de la fenitoína con la correspondiente pérdida del control sobre las convulsiones. Por otra parte, la actividad de la fenitoína parece depender en parte de una depleción de ácido fólico o de una inhibición de la conversión del ácido fólico a un derivado fácilmente transportable al cerebro. La administración de ácido fólico a los animales de laboratorio produce convulsiones, especialmente si las dosis son elevadas. No se recomienda la administración de ácido fólico a menos de que exista una clara evidencia hematológica de deficiencia de esta vitamina. Tampoco es recomendable administrar ácido folínico (leucovorina) a pacientes tratados con fenitoína ni consumir alimentos ricos en ácido fólico.
La fenitoína puede acelerar el metabolismo de algunos fármacos antineoplásicos lo que afectaría su eficacia. Se ha comunicado un aclaramiento más rápido del busulfan, placlitaxel y teniposido cuando se añadió a la quimioterapia un tratamiento anticonvulsivante. Por su parte, algunos de estos fármacos (bleomicina, carboplatino, carmustina cisplatino, doxorrubicina, alcaloides del vinca) pueden ocasionar
concentraciones subterapéuticas de fenitoína. En algunos pacientes tratados con cisplatino, las dosis de fenitoína tuvieron que ser incrementadas en un 20-100% para conseguir el control de las convulsiones. Se han observado concentraciones plasmáticas elevadas de fenitoína cuando se ha utilizado concomitantemente 5-fluoruracilo o capecitabina y tegafur.
El metotrexato se une parcialmente a las proteínas del plasma por lo que los fármacos que también lo hacen, como la fenitoína o la fosfenitoína, son capaces de desplazarlo produciendo unas concentraciones plasmáticas más altas de metotrexato libre y un aumento de la toxicidad de este fármaco. Esta toxicidad puede ser significativa incluso cuando el metotrexato se utiliza en dosis pequeñas como en las enfermedades reumáticas. Adicionalmente, el metotrexato puede inducir un aumento del aclaramiento de la fenitoína. Por lo tanto, se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de fenitoína para asegurarse de que se mantienen unas concentraciones anticonvulsivantes adecuadas y para limitar la toxicidad del metotrexato.
Se han detectado interacciones farmacocinéticas en pacientes con gliomas malignos tratados con irinotecan y fenitoína (u otros anticonvulsivantes como la carbamazepina o el fenobarbital). Los anticonvulsivantes aumentan en un 200% el aclaramiento del irinotecan con la correspondiente reducción de la AUC de este fármaco. Además, cuando al irinotecan se añade dexametasona se observa un importante aumento de la excreción urinaria de la medicación antineoplásica lo que puede conducir a una pérdida de la eficacia terapéutica. La administración concomitante de alcaloides de la vinca con la fenitoína reduce en más de un 50% las concentraciones plasmáticas del anticonvulsivante con una perdida de su eficacia. Esta reducción comienza a observarse a las 24 horas y puede mantenerse 10 días o más después de la administración de la vincamina o de la vinblastina.
Se ha comunicado un aumento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína cuando se utiliza concomitantemente el levamisol. Este efecto se debe a que el levamisol reduce el metabolismo de la fenitoína
La nilutamida inhibe la actividad del sistema enzimático dependiente del citocromo P450 y, por lo tanto reduce el metabolismo de todos los fármacos que son metabolizados por este, incluyendo la fenitoína. En consecuencia, puede ser necesario reducir las dosis de fenitoína si se administra concomitantemente la nilutamida.
Los fármacos que inducen las isoenzimas CYP1A2 como la fenitoina aumentan el metabolismo oxidativo de las xantinas como la cafeína y las teofilinas. Es posible que sea necesario aumentar las dosis de teofilina en los asmáticos cuando se inicie un tratamiento con fenitoína. Pero, lo que es más grave, puede aparecer una seria toxicidad teofilínica si
se discontinua la fenitoína y no se reduce adecuadamente la dosis de teofilina. Por otra parte, las xantinas pueden interferir con la absorción gastrointestinal de la fenitoína.
Se han publicado pocos casos de toxicidad por litio asociada a la administración concomitante de fenitoína, y en los pocos casos conocidos, se desconoce cual es su mecanismo. Dado el estrecho margen terapéutico de ambos fármacos se recomienda una estrecha vigilancia de los pacientes con objeto de detectar cualquier síntoma de toxicidad inducida por litio.
La amfetamina y la dextroamfetamina retrasan la absorción intestinal de la fenitoína desconociéndose si también afecta a su absorción. Por otra parte, las amfetaminas pueden rebajar el umbral convulsivo en algunos pacientes. Igualmente, la pemolina rebaja el umbral convulsivo reduciendo la eficacia de los anticonvulsivantes y haciendo necesarios reajustes en las dosis. Otros psicoestimulantes también pueden rebajar el umbral convulsivo si bien no existen comunicaciones que señalen problemas sobre el estado convulsivo de pacientes tratados con ambos tipos de fármacos
Por su parte, el metilfenidato inhibe el metabolismo de la fenitoína incrementando los niveles plasmáticos. Puede ser necesaria una reducción de las dosis de la fenitoína cuando el metilfenidato se administra concomitantemente.
El diazoxido puede aumentar el metabolismo hepático de la fenitoína, si bien se desconoce la significancia clínica de esta interacción.
Se ha comunicado un caso en el que la administración de aciclovir redujo de forma significativa las concentraciones plasmáticas de fenitoína con la pérdida correspondiente del control sobre las convulsiones. Aunque no hay mas datos, los clínicos deben tener en cuenta que puede que sea necesario aumentar las dosis de fenitoína si se administra aciclovir (o valaciclovir) simultáneamente
La fenitoína pueden presentar efectos depresores del sistema nervioso central que pueden adicionarse a los de los otros fármacos con la misma actividad como el alcohol, los ansiolíticos, los sedantes e hipnóticos y los antagonistas H1 sedantes que se utilizan como inductores del sueño
La amitriptilina, la clomipramina y la imipramina son sustratos para las isoenzima CYP2C lo mismo que la fenitoína pudiendo producirse un estado competitivo que puede conducir a un aumento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína. Por su parte, la fenitoína puede inducir las enzimas microsomales hepáticas aumentando el metabolismo y
aclaramiento de los antidepresivos tricíclicos. Por otra parte, estos fármacos y otros antidepresivos similares (p.ej. la amoxapina y la maprotilina) rebajan el umbral convulsivo, lo que puede representar un problema en particular si se utilizan en dosis elevadas. Se recomienda la frecuente monitorización de los niveles plasmáticos de fenitoína si se utilizan concomitantemente antidepresivos tricíclicos
Lo mismo puede ocurrir con los fármacos antipsicóticos (clozapina, haloperidol, loxapina, pimozida, quetiapina, risperidona, tioridazina, y las fenotiazinas) cuyo metabolismo es acelerado por la fenitoína. Adicionalmente las fenotiazinas y algunos otros antipsicóticos pueden aumentar la depresión del SNC y rebajar el umbral convulsivo. Es necesaria la monitorización de los niveles plasmáticos de la fenitoina y, probablemente se deberán aumentar la dosis para conseguir un adecuado control de las convulsiones.
La trazodona interacciona de una manera idéntica a los antipsicóticos: por un lado su metabolismo es acelerado por la fenitoína y por otra parte, la trazodona rebaja el umbral convulsivo debido a sus efectos depresores del SNC. Finalmente, la trazodona produce una somnolencia que puede ser aditiva a la provocada por la fenitoína
Algunos estudios sugieren que la paroxetina no afecta a las concentraciones plasmáticas de fenitoína. Sin embargo, se ha reportado un caso en el que la administración concomitante de la paroxetina durante 4 semanas originó un aumento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína con los correspondiente síntomas de toxicidad. Se desconoce el motivo de esta elevación ya que la paroxetina es un inhibidor de la isoenzima CYP 2D6 que no interviene en el metabolismo de la fenitoína. En cualquier caso se recomienda precaución si se administran fenitoina y paroxetina simultáneamente
Aunque no se ha confirmado de una forma definitiva parece ser que el interferón 1b podría afectar las concentraciones de enzimas del citocromo P450, incluyendo las que metabolizan la fenitoína. Hasta que se obtengan más informaciones acerca de esta interacción se recomienda precaución si se administra interferón a los pacientes tratados con fenitoína.
Se publicado informes contradictorios acerca de la influencia de la ciprofloxacina sobre las concentraciones plasmáticas de la fenitoina. La ciprofloxacina es un inhibidor conocido de la isoenzima CYP 1A2 que no participa en el metabolismo de la fenitoína. Por lo tanto, hasta que se disponga de más datos acerca de esta posible interacción se recomienda precaución si se prescriben ciprofloxacina y fenitoína concomitantemente
Se ha publicado un caso de un paciente epiléptico con psoriasis que fue tratado con metoxsaleno + luz UV, en el que la fenitoína indujo una reducción significativa de la AUC
del metoxsaleno y a una pérdida del efecto terapéutico de este fármaco. Al discontinuar la fenitoína manteniendo la medicación antipsoriásica, el paciente desarrolló eritema y ampollas como consecuencia del aumento de los niveles plasmáticos del metoxsaleno
El disulfiram puede interferir con el metabolismo de las hidantoínas, aumentando sus niveles plasmáticos y su toxicidad. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de fenitoína antes y durante la administración del disulfiram, ajustando las dosis de ambos fármacos de acuerdo con los valores obtenidos. De igual forma, si el disulfiram es discontinuado es probable que sea necesario un reajuste de las dosis
La ingestión crónica de alcohol induce las isoenzimas microsomales hepáticas y aumenta el aclaramiento de la fenitoína, Además, el alcohol posee un cierto potencial epileptogénico que puede anular el control de la epilepsia por algunos fármacos. Se debe evitar el consumo de alcohol por parte de los pacientes bajo fenitoína o carbamazepina, si bien la ingesta ocasional de alcohol en sujetos no alcohólicos no parece afectar al metabolismo hepático de la fenitoína.
La administración concomitante de fenitoína con opiáceos puede hacer necesaria un reajuste de las dosis de estos para conseguir una analgesia adecuada o para prevenir el síndrome de abstinencia una vez discontinuados. Adicionalmente, los opiáceos tienen un efecto depresor sobre el sistema nervioso central, efecto que puede sumarse al de la fenitoína.
Los pacientes tratados con prilocaína y fenitoína presentan un riesgo mayor de desarrollar una metahemoglobinemia
Monografía del pomelo
El zumo de pomelo contiene la 6,7-dihidroxibergamotina, una furanocumarina que inhibe la CYP 3A4 de los enterocitos y, por lo tanto se recomienda que este zumo de fruta no sea consumido durante un tratamiento con carbamazepina, ya que puede producirse un aumento de la sedación y otros efectos adversos.
Monografia de la Hierba de San Juan
Las sustancias que actúan sobre el sistema nervioso central, incluyendo los agentes anticonvulsivantes, pueden interaccionar con el kava-kava. Esta interacciones son de carácter farmacodinámico o pueden resultar de un mecanismo aditivo. Las pacientes tratados con anticonvulsivantes deben consultar con el médico el consumo de cualquier hierba o preparado que contenga kava-kava
Monografia de la Hierba de San Juan
La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) es un inductor de las enzimas microsomales del citocromo P450 y puede acelerar el metabolismo y eliminación de la fenitoína produciendo un fracaso terapéutico
La fenitoína puede interferir en las siguientes pruebas de laboratorio: metirapona, dexametasona, yodo unido a proteínas, glucosa, fosfatasa alcalina y GGT
DEXAMETASONA
Interacciones con alimentos
La administración oral debe realizarse preferentemente con alimentos, para reducir la intolerancia gastrointestinal.
Interferencia en su absorción por otros medicamentos.
La hidrocortisona se debe administrar 2 horas antes ó 4 horas después de la administración de agentes secuestradores de ácidos biliares (colestipol, colestiramina, etc), pues pueden interferir en su absorción, en tanto no aparezcan estudios que determinen lo contrario parece razonable el recomendar lo mismo para la dexametasona.
Magnesio: los corticoides aumentan la pérdida de magnesio en la orina. Algunos autores recomiendan suplementar la dieta con 300-400 mg de magnesio/día en los pacientes bajo tratamiento glucocorticoide crónico.
Potasio: no se recomiendan suplementos potásicos, pero si un aumento de la ingesta de alimentos ricos en este catión como los zumos vegetales o de frutas.
Acetil-cisteína: en un estudio en pacientes con alveolitis fibrosa, la adición de acetilcisteína en dosis de 600 mg tres veces al día mejoró significativamente la respuesta a la prednisona
Calcio y vitamina D: los corticosteroides reducen la activación de la vitamina D, con el correpondiente riesgo de descalcificación y pérdida de hueso. Se deberán vigilar los niveles de 1,25-dihidroxicolecalciferol para determinar si se ha producido deficiencia. En un estudio en pacientes con artritis reumatoide tratados con prednisona durante 2 años, aquellos que recibieron un suplemento de 1000 mg/día de calcio y 500 UI de vitamina D, no mostrarón pérdidas óseas significativas a diferencia de los pacientes que recibieron placebo. Por este motivo, algunos muchos clínicos recomiendan añadir un suplemento de 1000mg de calcio más 400 a 800 UI de vitamina D para prevenir la osteoporosis durante un tratamiento crónico con corticoides
Vitamina B6: los corticoide aumentan la pérdida de vitamina B6. Sin embargo, no se ha comprobado que la adición de esta vitamina como suplemento añada algún beneficio
Melatonina: una dosis única de dexametasona administrada a voluntarios sanos suprimió la producción de melatonina en 9 de 11 sujetos. Se desconoce si la administración crónica de corticoides interfiere con la producción de melatonina y si es conveniente añadir un suplemento de esta hormona.
HIDROCORTIZONA
rednisolona,
Hidrocortisona
EVITAR Alimentos ricos en sodio: carnes curadas,
vegetales encurtidos, sopas enlatadas, alimentos
procesados, quesos, botanas saladas, adición de
sal en la mesa
Esta clase de fármacos incrementa el
sodio y la retención de agua,
provocando edema
http://www.respyn.uanl.mx/xi/1/ensayos/interacciones_alimentos.htm
METRONIDAZOL
El metronidazol puede producir reacciones tipo disulfiram cuando se administra en pacientes que toman bebidas alcohólicas, por lo que deben suspenderse durante el tratamiento y hasta 48 horas después de finalizado el mismo.
La cimetidina inhibe el metabolismo del metronidazol, por lo que puede producirse su acumulación.
Por el contrario, los barbitúricos y la difenilhidantoina, producen inducción enzimática con reducción de la vida media.
El metronidazol inhibe el metabolismo de la warfarina potenciando sus efectos, lo que hace necesario un estricto control del INR y tiempo de protrombina, durante la administración.
http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/atbfa/metro/METRONIDAZOL.htm
DOPAMINA
Como el clorhidrato de DOPAMINA se metaboliza por medio de la monoaminooxidasa (MAO), la inhibición de esta enzima prolonga y potencia el efecto del clorhidrato de
DOPAMINA. Los pacientes que han sido tratados con inhibidores de la MAO dos o tres semanas antes de la administración con clorhidrato de DOPAMINA, deben recibir dosis iniciales de este medicamento no mayores que a un décimo (1/10) de la dosis usual.
La administración conjunta del clorhidrato de DOPAMINA y agentes diuréticos puede producir un efecto aditivo o potenciador en el flujo urinario. Los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar la respuesta presora a los agentes adrenérgicos.
Los efectos cardiacos del clorhidrato de DOPAMINA son antagonizados por agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, como propranolol y metoprolol. La vasoconstricción periférica causada por dosis altas de clorhidrato de DOPAMINA es antagonizada por agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos. La vasodilatación renal y mesentérica inducida por clorhidrato de DOPAMINA no es antagonizada por los agentes bloqueadores alfa o beta-adrenérgicos.
El haloperidol parece tener fuertes propiedades antidopaminérgicas centrales. El haloperidol y fármacos del tipo de haloperidol suprimen la vasodilatación dopaminérgica renal y mesentérica inducida con velocidades bajas de infusión de clorhidrato de DOPAMINA.
Los anestésicos como el ciclopropano, o hidrocarburos halogenados aumentan la irritabilidad cardiaca autónoma, y pueden sensibilizar el miocardio a la acción de ciertas catecolaminas administradas por vía intravenosa, como el clorhidrato de DOPAMINA.
Esta interacción parece estar relacionada tanto con la actividad presora, como con las propiedades de estimulantes beta-adrenérgicos de estas catecolaminas, y puede producir arritmias ventriculares e hipertensión. Por tanto, se debe tener extrema precaución cuando se administra clorhidrato de DOPAMINA en pacientes que reciben ciclopropano o anestésicos que contienen hidrocarburos halogenados. El uso concomitante de agentes vasopresores y algunos fármacos oxitócicos, puede resultar en una severa hipotensión persistente. Se ha reportado que la administración de fenitoína en pacientes que reciben clorhidrato de DOPAMINA ocasiona hipotensión y bradicardia. Si se necesita una terapia anticonvulsiva, se sugiere que en pacientes que reciben clorhidrato de DOPAMINA se usen fármacos alternativos a la fenitoína.
CLORANFENICOL
Beber abundantes líquidos durante el tratamiento.
Interacciones con los alimentos y con el alcohol
Tomar con el estómago vacío, administrar al menos 1 hora antes ó 2 horas después de las comidas. Hay quien recomienda acompañar de algún alimento si se producen molestias gastrointestinales.
La administración concomitante de este fármaco junto con etanol puede producir reacciones tipo disulfiram (flushing, sudor, palpitaciones y dolor de cabeza), por lo que está prohibida la ingestión de alcohol durante el tratamiento con cloranfenicol.
El cloranfenicol inhibe el metabolismo hepático de la tolbutamida y clorpropamida habiéndose observado hipoglucemia clínica cuando se utilizó el cloranfenicol en combinación con tolbutamida. Se desconoce el efecto de cloranfenicol sobre los efectos farmacológicos o la farmacocinética de otros sulfonilureas orales. Si se administra cloranfenicol o se interrumpe en pacientes estabilizados con sulfonilureas orales, los pacientes deben ser monitorizados para detectar hipoglucemia o pérdida del control de la glucosa en sangre.
El cloranfenicol utilizado simultáneamente con anticoagulantes, tales como el dicumarol y warfarina, puede interferir con el metabolismo hepático del anticoagulante y, posiblemente, con el efecto hipoprotrombinémico.
El cloranfenicol inhibe el sistema enzimático del citocromo P-450 y puede afectar el metabolismo hepático del fenobarbital y de la fenitoína. Mientras que los niveles de fenobarbital aumentan modestamente, la fenitoína puede producir toxicidad fenitoína. Además, las concentraciones plasmáticas de cloranfenicol pueden reducirse por el uso concomitante de fenobarbital, fenitoína, rifampina u otros agentes que son conocidos por estimular las enzimas microsomales hepáticas responsables del metabolismo de cloranfenicol.
Los efectos bactericidas de las penicilinas, cefalosporinas y aminoglucósidos pueden verse afectados por la acción bacteriostática del cloranfenicol. Para las condiciones que requieren una respuesta bactericida rápida, como la meningitis, no se recomienda el uso concomitante de cloranfenicol con alguno de estos agentes.
El cloranfenicol puede desplazar a la eritromicina de sitios de unión en los 50 S subunidades de los ribosomas bacterianos, por lo que no se recomienda su uso concomitante.
El cloranfenicol puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales que contienen estrógenos debido a la estimulación del metabolismo o una reducción en la circulación enterohepática de los estrógenos a través de cambios en la flora GI. Puede ocurrir la aparición de sangrado o el fracaso del método anticonceptivo. La incidencia de la interacción de los agentes anti-infecciosos con los anticonceptivos orales es impredecible,
se han reportado casos de fracasos anticonceptivos asociados a antibióticos, pero no están bien documentados. El uso de un método alternativo o adicional de anticoncepción puede ser recomendada durante el uso de cloranfenicol. Dependiendo de la duración de la terapia con antibióticos, puede ser necesario un método anticonceptivo adicional durante al menos un ciclo después de que finalizar el tratamiento el antibiótico.
Los fármacos que inhiben las isoenzimas del citocromo CYP 2C9 deben utilizarse con precaución en pacientes tratados con irbesartán. Al igual que la fenitoína y S-warfarina, irbesartán es un substrato de la isoenzima CYP 2C9 aunque no se se han reportado interacciones clínicamente significativas entre el irbesartan y los inhibidores de la CYP 2C9
La entacapona debe administrarse con precaución con medicamentos conocidos por interferir con la excreción biliar, glucuronidación, obeta-glucuronidación intestinal tales como cloranfenicol. Se puede producir una disminución de la excreción biliar de entacapona si estos agentes se administran al mismo tiempo.
El cloranfenicol puede afectar a la respuesta hematopoyética a la cianocobalamina (vitamina B12)
Uso de cloranfenicol con suplementos de hierro (por ejemplo, sales de hierro, complejos de hierro polisacárido) de ácido fólico o vitamina B9 también puede afectar a la respuesta hematológica a estos suplementos vitamínicos. El cloranfenicol es conocido para inhibir la eritropoyesis, especialmente cuando las concentraciones de suero exceden 25 ug/ml.
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c086.htm
CLONAZEPAM
Puede existir una potencialización de los efectos depresores sobre el sistema nervioso central cuando se utiliza con alcohol, narcóticos, barbitúricos, fenotiacinas, agentes antipsicóticos, inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos y por supuesto con otras drogas anticonvulsivas.
Alimentos: el jugo de pomelo inhibe el metabolismo del clonazepam, aumentando sus concentraciones plasmáticas y toxicidad (depresión del SNC, sedación). Se recomienda evitar el consumo de jugo de pomelo en pacientes tratados con clonazepam.
-Amiodarona: la administración de amiodarona y clonazepam aumenta el riesgo de toxicidad de esta última (disartria, confusión, enuresis). Se recomienda controlar los signos de toxicidad del clonazepam y, si es necesario, disminuir su dosis.
-Antifúngicos azólicos sistémicos: los antifúngicos azólicos inhiben el metabolismo de las benzodiazepinas, aumentando su concentración plasmática y toxicidad (depresión del SNC, disartria, sedación). La administración conjunta de benzodiazepinas y antifúngicos
azólicos debe evitarse. En caso que esta asociación sea necesaria, se recomienda monitorear los signos de toxicidad del clonazepam y, si es necesario, ajustar su dosis.
-Barbitúricos: la administración de benzodiazepinas y barbitúricos aumentan el riesgo de depresión respiratoria y del SNC. Monitorear la posible aparición de toxicidad y, si es necesario, disminuir la dosis de uno o ambos fármacos.
-Bloqueantes cálcicos: los bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos (vearapamilo y diltiazem) inhiben el metabolismo de las benzodiazepinas, aumentando sus concentraciones plasmáticas y toxicidad (depresión del SNC, sedación). En caso que esta asociación sea necesaria se recomienda ajustar la dosis de benzodiazepinas y monitorear los signos de toxicidad.
-Cafeína: la administración de cafeína a pacientes tratados con clonazepam puede disminuir la acción ansiolítica y sedativa de esta benzodiazepina, esto sería consecuencia de los efectos anatagónicos de ambos compuestos sobre el SNC. Además, la cafeína inhibe el metabolismo del clonazepam a nivel del citocromo 3A4.. Monitorear la eficacia del clonazepam y reducir o eliminar la cafeína.
-Carbamazepina: la carbamazepina aumenta el metabolismo hepático del clonazepam, reduciendo su concentración plasmática y eficacia terapéutica. Se recomienda controlar la concentración plasmática y la eficacia terapéutica del clonazepam.
-Cimetidina: la cimetidina al inhibir al citocromo 3A4, inhibe el metabolismo del clonazepam, aumentando sus concentraciones plasmáticas y toxicidad (depresión del SNC, sedación). Se recomienda emplear un bloqueante H2 que no inhiba al citocromo 3A4 o una benzodiazepina que no se metabolize por el mismo.
-Clozapina: la clozapina al inhibir al citocromo 3A4, inhibe el metabolismo del clonazepam, aumentando sus concentraciones plasmáticas y toxicidad (depresión del SNC, sedación). Se recomienda controlar los signos de toxicidad y, si es necesario, ajustar la dosis.
-Disulfiram: el disulfiram inhibe el metabolismo del clonazepam, aumentando sus concentraciones plasmáticas y toxicidad (depresión del SNC, sedación). Se recomienda emplear otra benzodiazepina cuyo metabolismo no es modificado por el disulfiram.
-Estrógenos: los estrógenos inhiben el metabolismo del clonazepam, aumentando sus concentraciones plasmáticas y toxicidad (depresión del SNC, sedación). Se recomienda controlar la posible aparición de toxicidad en estos pacientes.
-Etanol: la administración de benzodiazepinas y etanol puede aumentar la depresión del SNC. Se recomienda advertir al paciente sobre los efectos del consumo de alcohol y benzodiazepinas.
-Fenitoína: la administración de clonazepam y fenitoína podría aumentar las concentraciones plasmáticas de ambos fármacos. Esto se debería a una interacción a nivel del metabolismo hepático. Se recomienda controlar la eficacia de ambos fármacos y, si es necesario, monitorear la concentración plasmática de fenitoína.
-Gestágenos: los gestágenos inhiben el metabolismo del clonazepam, aumentando sus concentraciones plasmáticas y toxicidad (depresión del SNC, sedación). Se recomienda controlar la posible aparición de toxicidad en estos pacientes.
-Ginkgo biloba: la administración de Ginkgo biloba y clonazepam disminuye la eficacia anticonvulsivante de esta benzodiazepina. Esto se debería a una neurotoxina (4
METOCLOPRAMIDA
Debido a efectos sobre el vaciado gástrico, la metoclopramida puede aumentar la absorción de otros fármacos en el intestino delgado, como por ejemplo el paracetamol, la aspirina, el diazepam o la tetraciclina. Pero también, la metoclopramida puede afectar la biodisponibilidad de algunos fármacos como la atovaquona, o la digoxina, otros fármacos que se absorben el estómago.
El consumo de alcohol puede incrementar los efectos depresores de la metoclopramida sobre el sistema nervioso central. Igualmente la utilización concomitante de metoclopramida con otros fármacos como los ansiolíticos, sedantes o hipnóticos pueden aumentar el efecto depresor sobre el sistema nervioso central.
Los fármacos con actividad anticolinérgica o antimuscarínica antagonizan los efectos estimulantes de la metoclopramida sobre el tracto digestivo. Algunos de estos fármacos son la atropina, la benztropina, diciclomina, flavoxato, glicopirrato y escopolamina. Algunos antihistamínicos H1, algunas fenotiazinas, y algunos antidepresivos triciclicos también antagonizan los efectos de la metoclopamida en mayor o menor grado. Otros fármacos que pueden antagonizar los efectos sobre la motilidad gástrica de la metoclopramida son el difenoxilato, la loperamida, y algunos antagonistas del calcio como el diltiazem y el verapamil
La administración concomitante de metoclopramida y ciclosporina incrementa la biodisponibilidad de esta última en el 30%. Se deberán tomar precauciones y monitorizar cuidadosamente los niveles plasmáticos de ciclosporina con objeto de evitar sus efectos tóxicos, si se administra conjuntamente metoclopramida. Puede ocurrir una interacción parecida con el tacrolimus o el sirolimus.
La metoclopramida incrementa la excreción de catecolaminas por lo que se debe administrar con precaución a sujetos con hipertensión y a pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa.
Al ser la metoclopramida un antagonista dopaminérgico, puede inhibir los efectos de los agonistas de la dopamina tales como la amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolide, ropinirol o pramipexol. Por el contrario, si se administra con otros fármacos antagonistas receptores de dopamina, puede producirse efectos extrapiramidales o distónicos aditivos. Algunos fármacos antagonistas de la dopamina son las fenotiazinas, los tioxantenos, la amoxapina, loxapina, el droperidol o el haloperidol.
Como la metoclopramida modifica el tránsito intestinal de los alimentos puede afectar los niveles de glucosa en sangre de los diabéticos, lo que puede obligar a modificar las dosis de insulina o de antidiabéticos orales. Debido a efectos sobre la secreción de prolactina, la metoclopramida no se debe administrar concomitantemente con fármacos que ocasionen hiperprolactinemia.
ENOXOPARINA
Se recomienda, antes del tratamiento con enoxaparina sódica, interrumpir la utilización de aquellos fármacos que afecten a la hemostasia, a menos que estén estrictamente indicados.
Sustancias que interfieren los mecanismos de la coagulación: ácido acetilsalicílico, otros salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos (vía sistémica), incluido ketorolaco.
Anticoagulantes orales y trombolíticos.
Glucocorticoides (vía sistémica): la administración de enoxaparina aumenta el riesgo hemorrágico propio de la corticoterapia a altas dosis o en tratamientos prolongados.
Inhibidores de la agregación plaquetaria: ticlopidina, dipiridamol, sulfinpirazona; dextrano 40 (vía parenteral).
Si la asociación de estos medicamentos y enoxaparina sódica es necesaria se recomienda proceder a una estrecha monitorización clínica y de laboratorio, dado el aumento de riesgo de hemorragia.
Monografia del Gingko
El ginkgo biloba se deberá usar con precaución en todos los pacientes tratados con antiacoagulantes, antiplaquetarios o trombolíticos. El ginkgo puede producir unos efectos antiplaquetarios clínicamente significativos: un compuesto hallado en el ginkgo biloba, el ginkgólido-B, actuá como un antagonista selectivo del factor activante de las plaquetas (PAF). Se ha comunicado un caso de un hifema espontáneo en un anciano estabilizado bajo aspirina cuando coemenzó a tomar el extracto de ginkgo. Cuando se discontinuó el ginkgo no hubo más hemorragias a pesar de continuar el tratamiento con aspirina, Otros datos sugieren hematomas subdurales espontáneos asociados con el ginkgo biloba. También se han comunicado hemorragias asociadas al ginkgo después de colecistomías laparoscópica [1]
Monografía del ajo
Como el ajo (allium sativa) produce efectos antiplaquetarios clínicamente signiifcativos, deberá ser consumido con precaución en pacientes tratados con aspirina, anticoagulates, antiplaquetarios o trombolíticos.
Monografia del tanaceto
Desde un punto de vista teórico el Tanaceto (Tanacetum parthenium) puede aumentar los efectos trombolíticos mediante una inhibición de la agregación plaquetaria. Aunque no se han comunicado hasta la fecha interacciones con los fármacos trombolíticos, parece prudente evitar esta hierba durante un tratamiento trombolítico.
Monografia del jenjibre
El jenjibre inhibe la tromboxano sintetasa (un inductor de la agregación plaquetaria) y es un agonista de la prostaciclina, por lo que se debe usar con precaución cuando son posibles hemorragias, como es el caso de pacientes tratados con aspirina, anti-inflamatorios no esteroídicos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o agentes trombolíticos. No obstante, no existen datos clínicos que avalen esta interacción.
Monografía del castaño de las Indiias
La esculina, una saponina del Castaño de las Indias (Aesculus hippocastanum) tiene efectos antitrombóticos, aunque se desconoce con exactitud el mecanismo de esta acción. Por lo tanto esta planta medicinal puede interaccionar con los fármacos con efectos hemostáticos, incluyendo los trombolíticos.
No asociar, salvo indicación estricta, por riesgo aumentado de hemorragias, con: AAS, otros salicilatos, AINE (vía sistémica), anticoagulantes orales, trombolíticos, glucocorticoides (vía sistémica), ticlopidina, dipiridamol, sulfinpirazona, dextrano 40 (vía parenteral), clopidogrel, antagonistas IIa/IIIa.
CLOPIDOGREL
La administración concomitante de clopidogrel con otros fármacos que afectan la hemostasia tales como los antiagregantes plaquetarios, los fármacos trombolíticos o los anticoagulantes entraña el riesgo de un aumento del potencial hemorrágico. Sin embargo, es una práctica común la administración de clopidogrel con alguno de estos agentes. La administración de clopidogrel con aspirina (500 mg dos veces al día un sólo día) no prolongó significativamente el aumento del tiempo de hemorragia inducido por el clopidogrel. Sin embargo, este último potenció el efecto de la aspirina sobre la agregación plaquetaria inducida por colágeno. Por otra parte, los derivados cumarínicos reducen considerablemente los efectos antiagregantes plaquetarios del clopidogrel. Se desconoce la seguridad de la administración crónica de clopidogrel con la aspirina, debiéndose tomar las adecuadas precauciones en caso de recurrir a esta práctica.
En los estudios clínicos en voluntarios a los que se administró heparina y clopidogrel no se observaron cambios en los efectos de la heparina sobre la coagulación ni hubo necesidad de un reajuste de la dosis de este anticoagulante. Por su parte, la heparina no afectó la actividad antiagregante plaquetaria del clopidogrel. No obstante, no se ha determinado la seguridad de un tratamiento concomitante con ambos fármacos mediante estudios controlados, por lo que se deberán tomar precauciones en el caso de que se administre heparina a sujetos previamente tratados con clopidogrel.
En los estudios realizados en voluntarios sanos, se observó un aumento de la sangre oculta en las heces cuando se administró clopidogrel concomitantemente con naproxen. Se esta forma, si la combinación de clopidogrel con un antiinflamatorio no esteroídico fuera necesaria, deberán tomarse las debidas precauciones.
Por otra parte, grandes dosis de salicilatos (> 6 g /día) pueden producir hipoprotrombinemia, lo que supone un riesgo adicional de hemorragias. De igual forma, existe un riesgo de hemorragias cuando se utiliza el clopidogrel con fármacos que ocasionan una trombocitopenia significativa.
Existe un aumento del riesgo de hemorragias cuando el clopidogrel se utiliza con agentes que causan una trombocitopenia significativa.
Pueden ocurrir notables interacciones con fármacos antineoplásicos, la globulina antitimocito y el cloruro de estroncio-89.
El omeprazol puede interferir con los efectos antiplaquetarios del clopidogrel, incrementando el riesgo de infarto. Sin embargo, otros inhibidores de la bomba de protones (como el lansoprazol) no parecen producir esta interacción.
Se ha comprobado que altas concentraciones de clopidogrel "in vitro" inhiben la actividad de la isoenzima CYP2C9. Por lo tanto, el clopidogrel puede aumentar las concentraciones plasmáticas de fármacos que son metabolizados por esta isoenzima. Algunos de estos son el alosetron, la fluvastatina, muchos AINES, la fenitoína, el tamoxifen, la tolbutamida, la torasemida y la warfarina. Aunque no existen datos in vivo que permitan predecir la magnitud y la significancia clínica de estas interacciones, se deberá prestar una especial atención si alguno de estos agentes es administrado al mismo tiempo que el clopidogrel.
No se han observado interacciones clínicamente significativas cuando el clopidogrel se administró con atenolol o nifedipina. La actividad farmacodinámica del clopidogrel no fue
afectada por la coadministración de estrógenos o de inductores de las enzimas hepáticas como el fenobarbital,
El clopidogrel no afecta la farmacocinética de la digoxina o de la teofilina.
Monografía del Ginkgo
El Ginkgo biloba contiene un principio activo, el ginkgolido-B, que es un antagonista selectivo del factor activante de las plaquetas. El Ginkgo biloba ocasiona, pues, unos efectos antiplaquetarios clínicamente significativos. Se han descrito casos de hipemas en sujetos estabilizados con aspirina que fueron tratado con Ginkgo biloba, desapareciendo las hemorragias al discontinuar la planta. También se han descrito hematomas subdurales espontáneos tras un tratamiento con Ginkgo biloba. Se deberán extremar las precauciones si se administra clopidogrel al mismo tiempo que preparados a base de esta planta medicinal.
Monografia del tanaceto
El Tanaceto (Tanacetum parthenium) puede potenciar los efectos de los antiagregantes plaquetarios por poseer un efecto inhibidor. Su consumo concomitantemente con el uso de antiagregantes plaquetarios, incluyendo el clopidogrel, puede aumentar el riesgo de hemorragias.
Monografía del castaño de las Indias
El castaño de las Indias (Aesculus hippocastanum) puede aumentar el riesgo de hemorragias si se administra a pacientes tratados con anticoagulantes (enoxaparina, heparina, warfarina) o antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, aspirina, etc). Los efectos del castaño de las Indias se deben a las Esculina, una saponina con actividad antiagregante plaquetaria que actúa mediante un mecanismo todavía desconocido. Se
deberán tomar precauciones si se administra esta planta medicinal a pacientes bajo tratamiento con clopidogrel.
ESPIRONOLACTONA
El uso simultáneo de la ciclosporina o del tacrolimus con los diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona aumenta el riesgo de hiperkaliemia. Por el mismo motivo, no se recomienda la administración concomitante de triamterene o amilorida con la espironolactona.
Los inhibidores de la ECA, los antagonistas del receptor de la angiotensina II, la heparina, los suplementos potásicos, las medicinas que contengan potasio (por ej, la penicilina G), los sustitutos de la sal, etc., pueden aumentar el riesgo del desarrollo de una hiperkaliemia en los sujetos tratados con amilorida o espironolactona, especialmente en casos de insuficiencia renal. Estos fármacos deben ser utilizados con precaución, determinando frecuentemente los niveles de potasio.
La espironolactona puede mostrar efectos aditivos si se administra con otros antihipertensivos o diuréticos. Estos efectos pueden ser beneficiosos, pero en algunos casos se puede producir hipotensión ortostática. Las dosis deberán ser reajustadas en caso necesario.
La espironolactona puede producir falsos aumentos en las pruebas para determinar niveles de digoxina. Asimismo puede producirse una reducción del aclaramiento renal y una reducción de los efectos inotrópicos positivos de este digitálico. Los pacientes tratados con espironolactona y digoxina deberán vigilados estrechamente para comprobar cualquier alteración que pueda producirse en los efectos de la digoxina.
El aclaramiento del litio puede ser reducido en pacientes tratados con espironolactona, pudiendo producirse una toxicidad por litio.
Los AINES, especialmente la indometacina, pueden reducir los efectos diuréticos y antihipertensivos de la espironolactona. La indometacina inhibe la síntesis de las prostaglandinas renales, lo que puede ocasionar una retención de líquidos y un aumento de la resistencia vascular periférica. La administración concomitante de AINES con diuréticos puede aumentar el riesgo de una insuficiencia renal debido a la reducción del flujo renal ocasionado por el antiinflamatorio. Los pacientes que reciban espironolactona y AINES deberán ser vigilados para comprobar la eficacia del tratamiento diurético y el estado de su función renal. La administración de AINES ha estado también asociada a aumentos de los niveles de potasio, pudiéndose producir hiperkaliemia si se administran conjuntamente con fármacos ahorradores de potasio.
La aspirina ha mostrado inhibir la secreción tubular del la canrenona, el metabolito activo de la espironolactona. Sin embargo, este efecto no parece tener una significancia clínica importante.
La espironolactona ha sido asociada a un descenso de la respuesta anticoagulante a la warfarina. Se deberán monitorizar los INR en los pacientes que reciban ambas medicaciones.
Monografía del regaliz El extracto de regaliz que contiene el ácido glicirrízico, posee unas propiedades similares a la aldosterona y, pueden antagonizar los efectos farmacológicos de la espironolactona. El espino blanco (Crataegus laevigata) puede reducir la resistencia vascular periférica lo que puede conducir a reducciones de la presión arterial en algunos individuos. Los pacientes que estén tratados con espironolactona y consuman esta planta medicinal deberán monitorizar frecuentemente su presión arterial
La escina, una saponina del castaño de la indias, tiene una débil acción diurética, aunque se desconoce su mecanismo exacto. Se debe evitar el consumo de esta sustancia ya que su efecto es dosis-dependiente y puede ser aditivo con el de los diuréticos tradicionales
Las plantas que tienen efectos diuréticos deben ser evitadas cuando el paciente se encuentra bajo un tratamiento con espironolactona ya que se pueden potenciar estos efectos. Las hierbas que tienen efectos diuréticos incluyen del diente de león (Taraxacum officinale), la gayuba (Arctostaphylos uva-ursi), el enebro (Juniperus communis) entre otras.
ACIDO ACETIL SALICILICO
El ácido acetilsalicílico (aspirina®) se debe tomar con las comidas, ya que produce con frecuencia irritación gastrointestinal. La digoxina, muy útil en pacientes con arritmias e insuficiencia cardiaca; puede ver disminuida su eficacia cuando se toma mucha fibra dietética. Se puede tomar tanto con comidas como en ayunas. Pero, el regaliz está contraindicado con esta medicación.
NIFENIPINA
Las concentraciones de digoxina pueden aumentar hasta el 45% cuando se administra este fármaco concomitantemente con nifedipina. Se cree que este efecto se debe a una reducción del aclaramiento renal y hepático del digitálico, reducción inducida por la nifedipina. En estos casos, se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de la digoxina.
La administración concomitante de la nifedipina con otros fármacos hipotensores puede ocasionar efectos hemodinámicos aditivos que pueden producir hipotensión, en particular hipotensión ortostática. La nifedipina se utiliza a menudo en combinación con beta-bloqueantes ya que estos últimos reducen la taquicardia refleja ocasionada por el antagonista del calcio. Sin embargo, se han comunicado casos de angina cuando un beta-bloqueante ha sido retirado bruscamente y se ha sustituído por nifedipina. Se recomienda precaución si se desea remplazar un beta-bloqueante por nifedipina, disminuyendo gradualmente las dosis del mismo
La administración de 20 mg de nifedipina de liberación sostenida con 20 mg de benazepril a voluntarios sanos no afectó de forma significativa los niveles plasmáticos de ninguno de los dos fármacos. Por lo demás, el efecto taquicárdico de la nifedipina fue atenuado por el benazepril.
Estudios "un vitro" señalan que la nifedipina inhibe de forma significativa la formación de metabolitos del irbesartan, si bien en los estudios clínicos realizados con ambos fármacos, no se observó ninguna modificación de la farmacocinética del irbesartan cuando se administró concomitantemente nifedipina. Tampoco se han descrito interacciones significativas entre la nifedipina y el candesartan
La cimetidina y, en menor grado la ranitidina aumentan la biodisponibilidad de la nifedipina debido a su efecto inhibitorio sobre el citocromo P-450 y, en consecuencia sobre el metabolismo de primer paso de la dihidropiridina. Se recomienda una reducción de las dosis de nifedipina si se administran concomitantemente antagonistas H2 de histamina
Cuando se administran simultáneamente fentanilo y nifedipina especialmente si esta se administra con beta-bloqueantes, puede resultar una grave hipotensión. Se recomienda retirar la nifedipina unas 36 horas antes del uso del fentanilo.
Las concentraciones plasmáticas de quinidina son reducidas en un 20-40% cuando se añade nifedipina y vuelven a aumentar cuanto se retira. Se recomienda la monitorización cuidadosa de la quinidina sérica cuando se inicia o retira un tratamiento con nifedipina
La rifampina es un potente inductor de las enzimas hepáticas y afecta drásticamente la biodisponibilidad de las dihidropiridinas incluyendo la nifedipina. Tanto los niveles plasmáticos de la nifedipina como sus efectos hemodinámicos son muy alterados por la rifampina. Si este antibiótico se debe utilizar al mismo tiempo que la nifedipina, se recomienda una monitorización de los efectos antihipertensivos para comprobar que el fármaco sigue siendo eficaz. Otros inductores hepáticos tales como la rifabutina, la carbamazepina, la fenitoína, el fenobarbital o la primidona pueden afectar de la misma
manera la farmacocinética de la nifedipina. Por su parte, la nifedipina no altera la farmacocinética de la carbamazepina.
No se recomienda el uso concomitante de la nifedipina con la disopiramida o la flecainida, porque las propiedades inotrópicas negativas de la primera podrían ser aditivas a las de las segundas.
Los estrógenos pueden ocasionar una retención de fluídos que puede aumentar el edema periférico y la presión arterial. Los pacientes tratados con nifedipina deberán ser vigilados por si se manifiestan efectos adversos al prescribirse estrógenos.
El tacrolimus es metabolizado por la isoenzima CYP3A4, la misma que metaboliza la nifedipina. Cuando ambos fármacos se utilizan al mismo tiempo, la nifedipina aumenta los niveles plasmáticos del inmunosupresor. En un estudio realizado en pacientes con trasplante hepático, las dosis de tacrolimus tuvieron que ser reducidas entre el 25 y el 39% cuando se añadió la nifedipina. Por su parte, la ciclosporina puede aumentar los niveles plasmáticos de la nifedipina, con el correspondiente aumento de las reacciones adversas, en particular la hiperplasia gingival. Por su parte, la nifedipina no afecta a las concentraciones plasmáticas de ciclosporin a
La administración simultánea de nifedipina y vincristina produce un aumento del 400% de la semi-vida de eliminación de esta última, con el correspondiente aumento de toxicidad. Por su parte, la dalfopristina:quinupristina reduce el metabolismo de la nifedipina.
Los fármacos que se unen fuertemente a las proteínas del plasma como la warfarina, la fenitoína, los anti-inflamatorios no esteroídicos, los salicilatos, la sulfinpirazona o lo amiodarona, pueden desplazar a la nifedipina de su unión a dichas proteínas, con el correspondiente aumento de los niveles de nifedipina libre. También puede ocurrir el proceso inverso, es decir que la nifedipina desplace a los otros fármacos de sus complejos fármaco-proteína. Sin embargo, no se han descrito las consecuencias clínicas de tal interacción.
Se ha comprobado un aumento de la AUC (área bajo la curva) del 20% de la metformina en voluntarios sanos cuando se administró nifedipina, aumentando igualmente la excreción urinaria del antidiabético. Estos efectos se deben a que la nifedipina aumenta la absorción de la metformina
Se han producido interacciones clínicamente significativas, incluyendo bloqueo neuromuscular cuando se han administrado sales de magnesio por vía intravenosa para
el tratamiento de la hipertensión y el parto prematuro. Las mujeres afectadas muestran una intensa debilidad muscular e hipotensión y, ocasionalmente, se han producido lesiones fetales debidas a la hipotensión. Estos efectos se atribuyen a un potenciamiento del efecto bloqueante neuromuscular del magnesio. Se recomienda que no se administre la nifedipina concomitantemente con el magnesio en el tratamiento de la eclampsia o hipertensión durante el embarazo
Las bebidas alcohólicas pueden aumentar la absorción de la nifedipina, produciendo una hipotensión. Este efecto puede ser debido a una inhibición del citocromo P450.
Monografía del Crataegus
El espino blanco, Crataegus laevigata reduce las resistencias vasculares periféricas y cuando se utiliza conjuntamente con fármacos hipotensores puede producir hipotensiones aditivas. Se recomienda una frecuente monitorización de la presión arterial cuando esta hierba se utiliza con la nifedipina
Monografía del hiperico El hiperico es un inductor de las enzimas CYP3A4 y puede aumentar el aclaramiento de la nifedipina con las correspondiente reducción de sus niveles plasmáticos. Se recomienda una frecuente monitorización de la presión arterial cuando esta hierba se utiliza con la nifedipina
Monografía del Pomelo
El zumo de pomelo contiene un flavonoide, la naringina, que inhibe las isoenzimas del citocromo P450 de la pared intestinal. La administración de este zumo aumenta notablemente las concentraciones plasmáticas de la nifedipina y de otros antagonistas del calcio que se metabolizan a través de este sistema enzimático. Se recomienda discontinuar el consumo del pomelo o de su zumo dos o tres días antes de iniciar un tratamiento con nifedipina.
ENALAPRIL
Puede ocurrir un efecto aditivo cuando se emplee enalapril conjuntamente con otros fármacos antihipertensivos.
Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina y otros AINES): En algunos pacientes con insuficiencia renal tratados con AINES, la administración concomitante de inhibidores de
la ECA (por ejemplo lisinopril o enalapril) puede aumentar el deterioro de la función renal. Estos efectos suelen ser reversibles. Por lo tanto, la presión arterial debe ser vigilada si se administran anti-inflamatorios a pacientes tratados con enalapril. La aspirina puede reducir la eficacia vasodilatadora de los inhibidores de la ECA al inhibir la síntesis de prostaglandinas. Esta interacción está bien documentada en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la aspirina es beneficiosa en combinación con un inhibidor de la ECA en casos de enfermedad coronaria isquémica y disfunción del ventriculo izquierdo. Por este motivo, los pacientes que reciban salicilatos y un inhibidor de la ECA deberán ser vigilados para comprobar una adecuada respuesta antihipertensiva.
La administración conjunta de propranolol y enalapril reduce las concentraciones séricas de enalaprilato, pero esto no parece tener significación clínica.
El captopril, el enalapril y posiblemente otros inhibidores de la ECA pueden exaltar la actividad de los antidiabéticos orales. Se ha observado hipoglucemia cuando el captopril se añadió a un tratamiento con metformina o gliburide a pacientes con diabetes tipo 2. Se tomarán precauciones si se administra enalapril a diabéticos tratados con antidiabéticos orales
Generalmente, no se recomienda la utilización de suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio como espironolactona, triamtereno o amilorida, ya que pueden utilizarse con precaución y con frecuentes controles del potasio sérico. En efecto el enalapril disminuye la secreción de aldosterona, produciendo pequeños incrementos en el potasio plasmático.
Azatioprina: el uso de inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos tratados con azatioprina ha mostrado inducir anemia y leucopenia severa. Debe evitarse el uso de esta combinación siempre que sea posible, Cuando es necesario un tratamiento con azatioprina y enalapril, el paciente deberá ser vigilado cuidadosamente para detectar la posible aparición de la mielosupresión.
El enalapril reduce la excreción de sales de litio y aumenta el riesgo de efectos cardiotóxicos y neurotóxicos por litio. Se han descrito algunos casos de intoxicación por litio en pacientes tratados concomitantemente con litio y enalapril con un síntomas que fueron reversibles al discontinuar ambos fármacos. Por lo tanto, si se administran ambos fármacos se debe monitorizar con frecuencia los niveles plasmáticos de litio
Ciclosporina: se han observado algunos casos de insuficiencia renal aguda cuando se añadió enalapril a pacientes transplantados tratados con ciclosporina. El efecto vasoconstrictor aferente renal de la ciclosporina y a la hipoperfusión renal producida por
este fármaco, requiere de una respuesta por parte de la angiotensina II para mantener la velocidad de filtración glomerular. La inhibición de la enzima de conversión puede reducir la función renal. Hay que vigilar estrechamente la función renal en los pacientes que reciben ciclosporina y inhibidores de la ECA simultáneamente.
Complejo de hierro gluconato sódico: se han observado reacciones sistémicas en pacientes tratados con el complejo de gluconato de hierro durante un tratamiento concomitante con enalapril. Las reacciones fueron eritema, fiebre alta, hipotensión, calambres abdominales y diarrea. Es posible que el complejo de hierro aumente el riesgo de reacciones alérgicas o anafilácticas en pacientes tratados con inhibidores de la ECA por lo que se deberán tomar precauciones.
El espino blanco, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular periférica. El uso de esta planta medicinal en combinación con fármacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la presión arterial en algunos individuos y por lo tanto se deberá comprobar con frecuencia la presión arterial en estos pacientes.
METOPROLOL
Es posible administrar clonidina concomitantemente con el metoprolol, siendo los efectos hipotensores aditivos. Sin embargo, si se discontinua entonces abruptamente la clonidina puede ocurrir una hipertensión de rebote como consecuencia de una estimulación alfa no controlada. En el caso de que se desee la clonidina por metoprolol es necesario reducir progresivamente las dosis de la primera mientras que se incrementan paulatinamente las dosis del segundo.
Otros fármacos antihipertensivos pueden producir efectos aditivos con los del metoprolol. Aunque esta interacción puede ser beneficiosa, pueden ser necesarias reducciones de las dosis de ambos fármacos. En general, el metoprolol se puede asociar a otros hipotensores como los antagonistas del calcio de la familia de las dihidropiridinas. Sin embargo el uso concomitante con guanetidina, reserpina u otros alcaloides de la rauwolfia debe ser evitado ya que puede aumentar la incidencia de hipotensión ortostática debida a la depleción de las catecolaminas
Aunque también pueden producirse efectos aditivos antiarrítmicos si se combina el metoprolol con antiarrítmicos, deben tomarse precauciones si estos ejercen efectos significativos sobre la conducción A-V (p.ej. la amiodarona, los glucósidos cardíacos, el
diltiazem y el verapamil) debido a que se puede producir un bloqueo A-V completo. La propafenona ha producido ocasionalmente un aumento de los niveles plasmáticos y de la semi-vida de eliminación del metoprolol.
Los efectos de los beta-bloqueantes, incluyendo el metoprolol, pueden ser reducidos por la estimulación cardíaca que produce la liotironina.
Los beta-bloqueantes ejercen una serie de efectos sobre el metabolismo de la glucosa. Los beta-bloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia interfiriendo la gluconeogenesis o pueden promover la hiperglucemia inhibiendo la secreción de insulina y la sensibilidad tisular hacia la insulina. Dado que la secreción de insulina esta mediatizada por los receptores beta2, los beta-bloqueantes, sobre todo los no selectivos, pueden antagonizar los efectos de las sulfonilureas. Los efectos sobre la sensibilidad a la insulina, pueden, de igual manera, reducir la efectividad de la metformina como antidiabético oral. Por otra parte los beta-bloqueantes pueden enmascarar los efectos cardíacos de la hipoglucemia. Los beta-bloqueantes selectivos como el acebutolol, atenolol, metoprolol, o penbutolol, antagonizan los receptores beta2-menos que los agentes no selectivos y ocasionan menos problemas sobre la regulación de la glucosa, aunque siguen interfiriendo con los efectos cardíacos de la hipoglucemia.
La administración concomitante de beta-bloqueantes con simpaticomiméticos puede resultar en un antagonismo mutuo. A pesar de una cierta selectividad hacia los receptores beta-1 el metoprolol puede contrarrestar los efectos de los agonistas b-adrenérgicos como el salbutamol o la terbutalina y desencadenar crisis asmáticas
Aunque los beta-bloqueantes son utilizados para tratar los signos y síntomas del síndrome de abstinencia a la cocaína y a las manifestaciones cardiacas de esta adicción, se deben tomar precauciones para que una actividad alfa no contrarrestada no produzca una profunda hipotensión, bradicardia y bloqueo cardíaco.
La cimetidina produce diversos efectos sobre la farmacocinética del metoprolol. En algunos casos se han observado niveles de metoprolol más elevados de los normal cuando se administró la cimetidina
Se han comunicado interacciones entre el metoprolol y la fluoxetina, quizás porque este antidepresivo puede interferir con el metabolismo del beta-bloqueantes. Por la misma razón, la fluvoxamina puede incrementar los efectos farmacológicos del metoprolol, con el correspondiente aumento de la bradicardia.
Los AINES pueden reducir los efectos antihipertensivos de los beta-bloqueantes. Durante un tratamiento con beta-bloqueantes, se producen concentraciones elevadas de prostaglandinas en respuesta a los mecanismos presores reflejos, como por ejemplo, el tono simpático. Al reducir los niveles de las prostaglandinas y la actividad de renina, los AINES pueden afectar la eficacia terapéutica del metoprolol. Los pacientes tratados con metoprolol para reducir su hipertensión deberán ser vigilados por si se produjera una disminución del efecto antihipertensivo.
La rifampina es un potente inductor de las enzimas hepáticas que ha mostrado alterar la farmacocinética del metoprolol. Aunque se desconocen los efectos clínicos de esta interacción, los pacientes deben ser vigilados para comprobar si el antibiótico reduce la eficacia del beta-bloqueante
La cevimelina puede alterar la conducción y la frecuencia cardíacas, siendo posibles alteraciones de la conducción si este fármaco se usa concomitantemente con beta-bloqueantes
La mefloquina utilizada al mismo tiempo de los beta-bloqueantes puede inducir anomalías en el electrocardiograma y parada cardíaca. La quinidina es un potente inhibidor de la isoenzima CYP 2D6 del citocromo P450 y puede interferir con el metabolismo del metoprolol, timolol y otros beta-bloqueantes. Esta interacción puede ser mas pronunciada en los metabolizadores rápidos, siendo preciso monitorizar los efectos del bloqueo beta.
Monografía del Crataegus El jengibre (Zingiber officinale) podría teóricamente afectar los efectos de los antiarrítmicos. Adicionalmente, el jengibre posee efecto inotrópicos positivos que podrán antagonizar los efectos del metoprolol. Al no haber información al respecto en el caso del metoprolol, se recomienda precaución .
Monografía del Crataegus El majuelo, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular periférica. El majuelo se usa en combinación con fármacos antihipertensivos para conseguir reducciones adicionales de la presión arterial. Por los tanto, los pacientes tratados con esta planta medicinal que reciban un fármaco capaz de reducir la presión arterial como el metoprolol deberán ser vigilados adecuadamente.
RANITIDINA
La inhibición enzimática inducida por la ranitidina es significativamente menor que la producida por la cimetidina, de modo que los fármacos que son metabolizados por los enzimas microsomales hepáticos no son afectados por dosis de menos de 300 mg de
ranitidina al día. Sin embargo, se ha comunicado un caso de toxicidad por teofilina durante un tratamiento con ranitidina. Si se administran dosis más grandes de ranitidina (como por ejemplo en el síndrome de Zollinger-Ellison) son posibles algunas interacciones con otros fármacos. Así, por ejemplo se han comunicado ocasionalmente efectos variables sobre el INR cuando se administraron ranitidina y warfarina concomitantemente. Se ha producido una hipotrombinemia excesiva cuando se administraron dosis de > 300 mg de ranitidina a pacientes estabilizados con warfarina, aunque las pruebas de esta interacción son, todavía, poco concluyentes.
El ketoconazol y el itraconazol son bases débiles que requieren un ambiente ácido para su absorción oral, por lo que un tratamiento con ranitidina puede afectar su biodisponibilidad. Además, debido a la acción sostenida del bloqueante H2, esta interacción puede ocurrir aunque los antifúngicos se administren a horas muy diferentes del día. Por otra parte, tanto el ketoconazol como el itraconazol son potentes inhibidores del sistema enzimático CYP3A4 de modo que puede producirse una elevación sustancial de sus niveles en sangre cuando se discontinua el tratamiento con ranitidina. De ser posible, debe evitarse la administración concomitante de ketoconazol o itraconazol con la ranitidina, sustituyendo los primeros por fluconazol, cuya absorción no es afectada por el pH gástrico.
Los antiácidos pueden reducir la absorción de la ranitidina hasta en un 25%, por lo que se recomienda administrar ambos fármacos con una hora de diferencia por lo menos.
La ranitidina puede afectar la farmacocinética de algunas cefalosporinas orales. Así, por ejemplo, la ranitidina reduce el área bajo de curva de la cefuroxima en más de un 40% y la de la cefpodoxima en un 29%. Los clínicos debe tener en cuenta esta posible interacción para evitar un fracaso antibiótico. Por el contrario, la ranitidina aumenta la biodisponibilidad del ceftibuten, si bien este incremento no tiene ninguna repercusión clínica.
Algunos estudios sugieren que la ranitidina podría inhibir la etanol-deshidrogenasa gástrica, reduciendo el metabolismo de primer paso del alcohol. Esta interacción ocurriría preferentemente con la ingestión de grandes cantidades de alcohol en acontecimientos sociales y sólo en raras circunstancias la ranitidina aumentaría los niveles de alcohol en sangre cuando este se consume diariamente en cantidades moderadas.
La administración de ranitidina antes de una dosis de didanosina aumenta las concentraciones plasmáticas de este fármaco de forma significatica, aunque esta interacción no tiene relevancia clínica. Por el contrario, la administración de fármacos que reducen el pH gástrico incluyendo la ranitidina, reducen la absorción de la delavirdina, incluso si los fármacos se administran en diferentes momentos del día.
El bromuro de propantelina aumenta la biodisponibilidad de la ranitidina en un 25% cuando ambos fármacos se administran simultáneamente. Estos efectos se deben a que la propantelina retrasa el vaciado gástrico y aumenta el tiempo del tránsito, lo que favorece la absorción de la ranitidina.
La biodisponibilidad del alendronato oral aumenta en un 200% cuando se administra concomitantemente ranitidina i.v.. Se desconoce la importancia clínica de esta interacción.
La ranitidina interfiere con la farmacocinética de algunas sulfonilureas, en particular de la glipizida y gliburida. En un estudio controlado por placebo en pacientes diabéticos estabilizados bajo gliburida, la ranitidina redujo de forma significativa el aumento postprandial de la glucemia en un 25% y también aumentó el área bajo la curva de la glipizada en un 20%. Se han observado efectos similares en el caso de la gliburida. Se desconoce el mecanismo exacto de esta interacción pero se ha observado hipoglucemia como resultado de la misma. Aunque los estudios en animales sugieren que esta interacción es poco probable con la tolbutamida se recomienda precaución si se utiliza este antidiabético concomitantemente con la ranitidina.
Las medicaciones catiónicas, como la ranitidina pueden reducir el aclaramiento renal de la metformina al competir con ella en el sistema de transporte tubular renal, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos de este fármaco con la subsiguiente hipoglucemia. Esta interacción ha sido descrita para la cimetidina (que llega a aumentar la AUC de la metformina hasta en un 40%) por lo que recomienda precaución si se prescriben ranitidina y metformina simultáneamente.
La ranitidina reduce la biodisponibilidad oral de la enoxacina administrada por vía oral en un 40% debido a la reducción de la acidez gástrica. Puede ocurrir, por tanto, un fracaso antibiótico. Otras quinolonas muestran un comportamiento variable cuando se administran con la ranitidina. La absorción de la ciprofloxacina no es afectada por la ranitidina, mientras que la secreción tubular de la lomefloxacina es ligeramente reducida por la ranitidina debido a un competición en la secreción tubular renal.
El sucralfato puede reducir ligeramente la biodisponibilidad de la ranitidina. Aunque inicialmente se pensó que la reducción de la acidez gástrica podría reducir la capacidad del sucralfato para unirse a los tejidos ulcerados del tracto digestivo, estudios en animales han demostrado que esta interacción no tiene lugar y que el sucralfato es igualmente efectivo a pH elevados.
Se ha comunicado que la ranitidina incrementa las concentraciones plasmáticas de triazolam cuando se administran concomitantemente aumentando las AUCs en un 10-30%. Al parecer, esta interacción se debe a que la ranitidina favorece la absorción del triazolam al reducir la acidez gástrica.
Lo mismo ocurre en el caso de la diritromicina, cuya absorción aumenta ligeramente cuando se administra después de antagonistas H2. Se desconoce la significancia clínica de esta interacción.
Al aumentar el pH gástrico, los antiácidos reducen la absorción de las sales de hierro y este efecto puede ser sostenido debido a la larga duración de los efectos de la ranitidina. Se debe pués tener tener en cuenta que la eficacia de los suplementos de hierro puede ser diminuída durante un tratamiento con ranitidina.
La cimetidina aumenta el área bajo la curva de la nifedipina al inhibir el metabolismo hepático de este antagonista del calcio. Aunque la ranitidina tiene un efecto algo menor, los clínicos deben estar alerta por si se manifestasen efectos exagerados de la nifedipina (taquicardia, hipotensión). Aunque no existen datos al respecto, es muy probable que estos mismos efectos tengan lugar con otros antagonistas del calcio como la nicardipina o la isradipina. Esta interacción es menos probable en el caso de la felodipina o de la amlodipina.
KETOROLACO
Es posible un aumento de los efectos adversos gastrointestinales son posibles si el ketorolac se usa con otros AINEs, etanol, corticosteroides o salicilatos. Además, la administración concomitante de salicilatos y ketorolac se ha traducido en una reducción de la unión a proteínas y un aumento del doble de los niveles plasmáticos de ketorolac.
Debido a que los AINEs pueden causar sangrado gastrointestinal, inhibir la agregación plaquetaria, y prolongar el tiempo de sangrado, se puede observar efectos aditivos en los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes o agentes trombolíticos cuando se inicia un tratamiento con ketorolac.
No se ha observado una interacción clínicamente significativa entre el ketorolac y la warfarina, a pesar de se que se ha reportado una prolongación del tiempo de protrombina con la administración simultánea de AINE warfarina y otros AINES. Por lo tanto, se recomienda durante y poco después del uso concomitante de ketorolaco y la warfarina una estrecha vigilancia sobre los niveles de la protrombina.
El ajo, Allium sativum, el jengibre, Zingiber officinale, y el ginkgo, Ginkgo biloba, también tienen efectos clínicamente significativos sobre la agregación plaquetaria que llevan a a un aumento potencial del riesgo de sangrado cuando se usan con AINEs.
Un mayor riesgo de sangrado puede ocurrir cuando se utilizan AINEs con agentes que causan trombocitopenia clínicamente significativa debida a la disminución de la agregación plaquetaria.
Puede ocurrir interacciones notables con agentes antineoplásicos mielosupresores, globulina antitimocítica y cloruro de estroncio-89.
La administración concomitante de cidofovir y AINES está contraindicada debido a la posibilidad de aumentar la nefrotoxicidad. Los AINEs se debe suspender 7 días antes de comenzar cidofovir.
Las concentraciones de litio pueden aumentar el tratamiento con ketorolac, con el consiguiente aumento de la toxicidad. Los niveles de litio deben ser monitorizados cuidadosamente en pacientes que reciben tratamiento con ketorolac.
La administración concomitante de ketorolac con probenecid puede aumentar las concentraciones plasmáticas del antiinflamatorio debido a una a disminución de su aclaramiento. La semi-vida de eliminación del ketorolac casi se duplica durante la administración concomitante de probenecid. No se recomienda el uso simultáneo de estos agentes.
El ketorolac inhibe las prostaglandinas renales y puede potenciar la nefrotoxicidad de la ciclosporina.
Los AINEs pueden reducir la eliminación de metotrexato, lo que resulta en niveles de metotrexato elevados y prolongados en suero. Se han producido complicaciones graves o mortales cuando los AINEs se administraron a pacientes que recibieron altas dosis de metotrexato. La función renal debe ser monitorizada durante la terapia inicial o cuando la dosis de AINEs aumenta.
Los AINEs pueden disminuir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de los diuréticos mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales. La administración concomitante de AINE con diuréticos, especialmente triamterene, también puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal secundaria a la disminución del flujo sanguíneo renal.
El ketorolac parenteral reduce el efecto diurético de la furosemida en un 20%. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar cambios en la eficacia de su tratamiento con diuréticos y los signos y síntomas de insuficiencia renal.
El uso concomitante de ketorolac y medicamentos ahorradores de potasio, como el triamterene o la espironolactona, puede provocar hiperpotasemia. El ketorolac puede reducir la eficacia de otros agentes antihipertensivos tales como los beta-bloqueantes y los inhibidores de le ECA, tal vez como resultado de su efecto sobre la síntesis de prostaglandinas renales.
El ketorolac parenteral puede aumentar el efecto relajante muscular de los relajantes no despolarizantes del músculo esquelético. Aunque este efecto no ha sido confirmado en ensayos clínicos controlados, se debe tener precaución durante la administración concomitante de ketorolac con estos agentes.
Los datos preclínicos sugieren que los agentes que inhiben la síntesis de prostaglandinas, como los AINEs podría disminuir la eficacia de la terapia fotodinámica con verteporfina o porfímero.
La indometacina, y posiblemente otros AINEs, pueden reducir el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA. Estos fármacos reducen la presión arterial y aumentan la excreción urinaria de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmática. Estos efectos pueden ser abolidos como consecuencia de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas endógenas por los AINEs en sujetos con bajos niveles de renina. En algunos pacientes con la función renal comprometida tratados con AINEs, la administración conjunta de inhibidores de la ECA (por ejemplo, enalapril y lisinopril) puede resultar en un mayor deterioro de la función renal. Estos efectos suelen ser reversibles. Se recomienda, por tanto la monitorización de la presión arterial y de la función renal cuando un AINE se administre a un paciente que está tomando un inhibidor de la ECA.
En un estudio retrospectivo, las mujeres que toman AINEs concomitantemente con alendronato tenían un riesgo 70% mayor de desarrollar un evento adverso GI, como úlcera gástrica. En contraste, el tratamiento concomitante con corticosteroides no se asoció con un mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales
INSULINA
Diversas sustancias afectan el metabolismo de la glucosa, por lo que puede requerirse el ajuste de la dosis de insulina humana. Entre las sustancias que pueden intensificar el efecto hipoglucemiante e incrementar la sensibilidad a la hipoglucemia se encuentran: antidiabéticos orales, inhibidores de la ECA, disopiramida, fibratos, fluoxetina, inhibidores de la MAO, pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos y antibióticos del tipo de las sulfamidas.
Entre las sustancias que pueden reducir el efecto hipoglucemiante se incluyen: corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagón, isoniacida, estrógenos y progestágenos, derivados de fenotiacina, somatotropina, fármacos simpaticomiméticos (epinefrina, salbutamol, terbutalina) y hormonas tiroideas.
Entre las sustancias que pueden potenciar o debilitar el efecto hipoglucemiante de la insulina se encuentran: betabloqueadores, clonidina, sales de litio o alcohol. La pentamidina puede causar hipoglucemia que algunas veces puede ir seguida de una hiperglucemia.
Además, bajo la influencia de medicamentos simpaticolíticos (como betabloqueadores, clonidina, guanetidina o reserpina) los signos de contrarregulación adrenérgica pueden atenuarse o desaparecer.
FLUCONAZOL
Recomendaciones para la administración oral
En pacientes con aclorhidria administrar con una bebida de cola.
Interacciones con alimentos
Los alimentos no influyen significativamente en su absorción. Se puede administrar con o sin alimentos.
Interferencia en su absorción por otros medicamentos
El fluconazol necesita un medio ácido para ser absorbido, por lo que puede haber problemas en pacientes que también reciben inhibidores de la acidez gástrica o de la bomba de protones; a continuación se exponen una serie de recomendaciones generales, pero en todos los casos se recomienda monitorizar la eficacia antifúngica del fluconazol:
Se ha recomendado que la administración del ketoconazol se realice 2 horas antes de administrar anti-H2 (famotidina, ranitidina) o sucralfato, y parece razonable recomendar lo mismo para el fluconazol.
Se recomienda que el itraconazol se administre con una bebida de cola en pacientes que también reciben inhibidores de la acidez gástrica (anti-H2: famotidina, ranitidina, etc) o de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, etc); pareciendo razonable el recomendar lo mismo para el fluconazol. Así mismo puede ser recomendable administrar el itraconazol 2 horas antes de la administración del anti-H2.
Los estudios con antiácidos como algedrato, almagato, magaldrato, etc, no han demostrado que se afecte la absorción del fluconazol.
El ketoconazol se debe administrar al menos 2 horas antes que la didanosina. Parece razonable el recomendar lo mismo para el fluconazol.
MIDAZOLAM
El uso simultáneo del midazolam con otros depresores del sistema nervioso central como el alcohol, los anestésicos generales, algunos antihistamínicos H1 (por ej. la bromfeniramina, carbinoxamina, cetirizina, clorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, dimenhidrinato, difenhidramina, doxilamine, prometazina, trimeprazina), antidepresivos tricíclicos, agonistas opiáceos, butorfanol, nalbufina, pentazocina, tramadol, fenotiazinas, barbitúricos u otros ansiolíticos, sedantes o hipnóticos puede producir una profunda depresión respiratoria, hipotensión y prolongación del tiempo de recuperación de la anestesia.
Además, los efectos hipotensores de muchos antihipertensivos pueden ser potenciados por el midazolam.
El midazolam se metaboliza a través del sistema enzimático hepático CYP3A4, por lo que los inhibidores de este sistema al reducir su aclaramiento, pueden potenciar sus efectos clínicos. Las interacciones de esta naturaleza son más evidentes con el midazolam oral, pero también puede verse afectada la farmacocinética intravenosa. Así, la cimetidina y, posiblemente la ranitidina, que inhiben el sistema enzimático del citocromo P-450 retrasan el metabolismo del midazolam, aumentando las concentraciones plasmáticas de este último hasta en un 30%. De igual forma, estudios realizados en voluntarios tratados con midazolam y claritromicina, eritromicina, diltiazem, verapamil, itraconazol y fluconazol han puesto de manifiesto un aumento de las AUCs del midazolam y una reducción de las capacidades psicomotoras de los participantes. Lo mismo ocurre con la dalfopristina:quinupristina que aumentan las concentraciones de midazolam a través de una inhibición del CYP3A4.
El midazolam es metabolizado mediante el sistema enzimático CYP3A4, por lo que los fármacos que inducen este sistema pueden reducir la biodisponibilidad del fármaco. Aunque no se ha estudiado específicamente la interacción entre la pioglitazona y el midazolam, la primera es un inductor del CYP3A4 y, teóricamente puede reducir el área bajo la curva y la efectividad del segundo
Los inhibidores de la proteasa (p.ej. ritonavir, indinavir, saquinavir, y nelfinavir) también han demostrado aumentar las áreas bajo las curvas (AUC) del midazolam oral y de otras benzodiazepinas hasta en 300% potenciando de forma significatica la sedación producida por las mismas
El pretratamiento con probenecid acorta el tiempo de inducción y aumenta la respuesta al midazolam probabablemente por inhibir la excreción renal de sus metabolitos
Cuando el tiopental se utiliza en la inducción de la anestesia concomitantemente con el midazolam se deben reducir sus dosis en un 15%.
El midazolam reduce la concentración mínima de halotano necesaria para una anestesia general, siendo necesarias menores dosis del anestésico
El flumazenil y las benzodiazepinas son farmacológicamente antagonistas. El flumazenil se utiliza específicamente para revertir los efectos de las benzodiazepinas, pero los clínicos deben tener en cuenta que muchas benzodiapezinas tienen un efecto mucho más prolongado que el del flumazenil y que es posible que sea necesario repetir las dosis de este último.
La mifepristona inhibe in vitro el sistema CYP3A4. La administración concomitante de midazolam y mifepristona puede ocasionar un aumento de los niveles plasmáticos de midazolam. Además, dada la lenta eliminación de la mifepristona, estos efectos pueden aparecer mucho tiempo después de su administración.
Monografia del Pomelo
El jugo de pomelo aumenta las concentraciones máximas del midazolam y su AUC hasta en un 50% cuando se ingiere antes de una administración oral de la benzodiazepina. Esto es debido a la presencia de la 6,7-dihidroxibergomatina, un compuesto furano-cumarínico (*) que inhibe el CYP3A4 en los enterocitos. Se recomienda no beber este zumo antes o durante un tratamiento con midazolam.
Estudios en animales de laboratorio han puesto de manifiesto que la melatonina aumenta la fijación de las benzodiazepinas a sus receptores, y se han comunicado casos en los que el uso concomitante de benzodiazepinas y melatonina ocasionó letargia, amnesia y una prolongación de los efectos benzodiazepínicos. Estos efectos pueden ser debidos tanto a interacciones de tipo farmacocinético como farmacodinámico.
Monografia del kava-kava
Existen referencias bibliográficas que describen interacciones entre el kava-kava, Piper methysticum y las benzodiazepinas. Entre ellas, se ha descrito un estado letárgico agudo después de la ingestión de alprazolam y kava-kava durante tres días consecutivos. La posibilidad de este tipo de interacción con el midazolam obliga a recomendar evitar el consumo de kava-kava al mismo tiempo que el midazolam.
Monografia del kava-kava
Cualquier fármaco que actúe sobre el sistema nervioso central puede interaccionar con la Valeriana (Valeriana officinalis). Esta interacción puede ser de naturaleza farmacodinámica, pero también puede ser el resultado de mecanismos de acción aditivos. No se recomienda el uso de la valeriana al mismo tiempo que el midazolam o cuando se prevea una próxima utilización de este fármaco.
La dehidroepiandrosterona, DHEA puede inhibir el metabolismo del triazolam y de otras benzodiazepinas (p.ej., alprazolam, midazolam) que experimentan una metabolización vía el sistema CYP3A4. Así se ha comprobado que el aclaramiento del triazolam se reduce en un 30% en los pacientes que han sido tratados con dehidroepiandosterona. Aunque los efectos de la DHEA sobre el metabolismo del sistema CYP3A4 varían mucho según los pacientes, se debe tener en cuenta que los efectos adversos de las benzodiazepinas pueden verse incrementados en presencia de esta hormona.
HIDRALAZINA
La administración concomitante de hidralazina con diuréticos o con otros antihipertensivos puede ocasionar efectos hipotensores aditivos. Aunque este tipo de asociaciones puede ser beneficioso, las dosis deberán ser convenientemente ajustadas. Se han observado intensas hipotensiones cuando la hidralazina se ha administrado concomitantemente con
el diazoxido, recomendándose una cuidadosa monitorización de la presión arterial cuando la hidralazina se administra con este fármaco o con otros antihipertensivos potentes.
En un pequeño estudio en 28 pacientes, la administración simultánea de hidralazina y nitratos evitó el desarrollo de tolerancia a las infusiones continuas de nitroglicerina. Sin embargo, el número de pacientes es demasiado pequeño como para extraer conclusiones clínicas.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa incrementan los niveles plasmáticos de las catecolaminas en el sistema nervioso central produciendo unos efectos que pueden ser aditivos con los de la hidralazina.
Los simpaticomiméticos como la cocaína, dobutamina, epinefrina, norepinefrina, fenilpropanolamina, metaraminol, metoxamina y efedrina pueden antagonizar los efectos antihipertensivos de la hidralazina si se administran simultáneamente.
Los estrógenos pueden incrementar la retención de fluidos y el edema, aumentando la presión arterial y antagonizando los efectos antihipertensivos de la hidralazina. De igual forma, los fármacos antiinflamatorios no esteroídicos, al inhibir la síntesis de las prostaglandinas y aumentar la retención de sodio y de fluidos, pueden reducir la eficacia antihipertensiva de la hidralazina.
El alosetrón puede inhibir el metabolismo de los fármacos que son acetilados (isoniazida, hidralazina, procainamida, etc) pudiendo aumentar desde un punto de vista teórico sus niveles plasmáticos. Sin embargo, se desconoce la significancia clínica de esta interacción.
Monografia del espino albar
El espino blanco (Crataegus levigata) puede reducir las resistencias vasculares periféricas y, utilizado en pacientes tratados con fármacos antihipertensivos puede ocasionar unos descensos excesivos de la presión arterial. Se recomienda la monitorización frecuente de la presión arterial en estos pacientes.
METILDOPA
No hay descritas interacciones significativas, se puede tomar con o sin alimentos.
Interferencia en su absorción por otros medicamentos
Las sales de hierro disminuyen la absorción de metildopa, con el consiguiente riesgo de incremento de la presión arterial. No se recomienda la coadministración de metildopa y sales de hierro. Si fuese imprescindible se deben separar sus administraciones al menos 2-3 horas y vigilar la presión sanguínea. Esta interacción no se produce si se usa el hierro parenteral.
OMEPRAZOL
La absorción de algunos fármacos puede verse alterada debido a la acidez intragástrica reducida. Por ello, cabe esperar que la absorción de ketoconazol disminuya durante el tratamiento con omeprazol, al igual que ocurre durante el tratamiento con otros inhibidores de la secreción ácida o antiácidos. Otros fármacos cuya absorción puede quedar afectada por el cambio de la acidez gástrica son la ampicilina administrada en forma es ester, el itrazonazol y las sales de hierro
No se han observado interacciones con alimentos ni con antiácidos administrados de forma concomitante.
El omeprazol es metabolizado en el hígado mediante el citocromo P450 2C19 (CYP2C19), por lo que puede prolongar la eliminación de diazepam, warfarina (R-warfarina) y fenitoína, fármacos que se metabolizan por oxidación en el hígado. Se recomienda la monitorización de los pacientes que estén siendo tratados con warfarina y fenitoína, pudiendo llegar a ser necesaria una reducción en la dosis. En pacientes bajo tratamiento continuado con fenitoína, el tratamiento concomitante con 20 mg diarios de omeprazol o produjo, sin embargo, alteraciones en la concentración plasmática de aquélla. De forma similar, el tratamiento concomitante con 20 mg diarios de omeprazol no causó una variación del tiempo de coagulación en pacientes bajo tratamiento continuado con warfarina.
Otros fármacos metabolizados por el sistema de citocromo P450 que pueden ser afectados por el omeprazol son: alprazolam, astemizol, carbamazepina, cisaprida, ciclosporina, diazepam, diltiazem, eritromicina, felodipina, lidocaina, lovastatina, midazolam, nifedipina, quinidina, simvastatina, terfenadina, triazolam, y verapamil No hay datos clínicos que confirme una potencial interacción con los fármacos anteriores, aunque esta es posible teóricamente
Cuando se administra claritromicina (500 mg cada 8 horas) en combinación con el omeprazol (40 mg /día) los niveles plasmáticos de claritromicina y de su metabolito active 14-OH aumentan. En el caso de la claritromicina, la Cmax media es un 10% mayor y la Cmin un 27% mayor con una media de 8 horas 15% mayor. Para el metabolito 14-OH, la Cmax es un 45% mayor, la Cmin media un 57% mayor y la AUC media de 8 horas un 45% mayor con el omeprazol. Las concentraciones de claritromicina en el tejido gástrico y en la mucosa también aumentan con la administración conmitante de omeprazol. Las
concentraciones de equilibrio del omeprazol aumentan igualmente (Cmax, AUC, y semi-vida aumentan en un 30%, 89%, y 34%, respectivamente) con la administración concomitante de claritromicina. El valor del pH intragástrico es de 5.2 cuando el omeprazol se administra como monofármaco y de 5.7 cuando se administra con claritromicina.
Los resultados de diversos estudios de interacción de omeprazol 20 mg con otros medicamentos indican que la administración repetida de 20-40 mg de omeprazol no influye en ningún isoenzima importante de CYP, lo cual se demuestra por la ausencia de interacción metabólica con sustratos de CYP1A2 (cafeína, fenacetina, teofilina), CYP2C9 (S - warfarina, piroxicam, diclofenaco y naproxeno), CYP2D6 (metoprolol, propranolol), CYP2E1 (etanol) y CYP3A (ciclosporina, lidocaína, quinidina, estradiol).
El omeprazol, igual que otros antisecretores gástricos potentes, puede reducir la absorción oral de vitaminas B12 (cobalaminas). Aunque no es previsible que esta interacción provoque estados carenciales de cobalaminas, deberá tenerse en cuenta esta contingencia especialmente en pacientes con bajos niveles basales de cobalaminas, sugiriéndose la administración parenteral de vitamina B12 en estos casos.
Existen datos contradictorios sobre la existencia de interacción entre omeprazol y ciclosporina. Por ello, deberán controlarse los niveles plasmáticos de ciclosporina en pacientes tratados con omeprazol, ante el hipotético riesgo de que puedan aumentar de forma marcada.
Además del diazepam, el omeprazol puede inhibir el metabolismo hepático de algunas otras benzodiazepinas, como triazolam o flurazepam, incrementando el riesgo de alteraciones psicomotrices provocadas por estas últimas benzodiazepinas.
El omeprazol puede inhibir el metabolismo hepático del disulfiram. Se ha descrito algún caso aislado de rigidez muscular posiblemente relacionado con esta indicación.
Existe un informe sobre una eliminación retardada de metotrexato al iniciarse un tratamiento con omeprazol, interacción que no volvió a producirse en ciclos subsiguientes de metotrexato en ausencia de omeprazol. El metotrexato experimenta una secreción tubular activa y el omeprazol puede interferir con la ATP-asa renal. Se concluye que se debe usar el omeprazol con precaución en pacientes tratados con altas dosis de metotrexato
El cilostazol es metabolizado por el sistema hepático de isoenzimas CYP2C19 y, por lo tanto, podría tener interacciones farmacocinéticas con aquellas medicaciones que son potentes inhibidores de este sistema. Cuando se administra conjuntamente con el omeprazol, la AUC del cilostazol se incrementa en un 26% y la AUC del metabolito activo del cilostatol, el e 3,4-dehidro-cilostazol aumenta en 69%. Por este motivo, si se administra omeprazol concomitantemente con el cilostatol, se deberán reducir las dosis de este en un 50%.
El irbesartan es un inhibidor in vitro de la isoenzima CYP 2C9, y fármacos como la fenitoína (un sustrato de esta isoenzima) se dabe que interacciona con el omeprazol. Hasta que se dispongan de más datos clínicos sobre una potencial interacción omeprazol-irbesartan, se deberán administrar ambos fármacos con precaución
El sucralfato ha mostrado reducir la absorción y biodisponibilidad del lansoprazol en un 17%, por el que este fármaco se debe administrar 30 minutos antes del sucralfato si ambos fármacos son utilizados simultáneamente. No existen informaciones sobre si este tipo de interacción del sucralfato también tiene lugar con el omeprazol
La administración concurrente de levobupivacaina con omeprazol (inhibidor del metabolismo CYP 3A4 y CYP 1A2) puede ocasionar un aumento de los niveles sistémicos de levobupivacaina con la consiguiente toxicidad. Puede ser necesarios reajustes en las dosis del anestésico local
Los inhibidores de la bomba de protones puede aumentar la biodisponibilidad de la digoxina, aunque la magnitud de esta interacción es débil. El omeprazol aumenta la AUC de la digoxina en una 10%. Cuando el rabeprazole (otro inhibidor de la bomba de protones) es coadministrado con la digoxina, la AUC y Cmax de esta última aumentan en un 19% y 29%, respectivamente. Los pacientes bajo digoxina deberán ser cuidosamente vigilados si se administra concomitantemente rabeprazol u omeprazol.
El alosetrón es metabolizado por las CYP1A2 y CYP2C9. El omeprazol inhibe ambas enzimas lo que puede disminuir el metabolismo del alosetron aumentando las concentraciones plasmáticases. Sin embargo, la coadministración de alosetron con el omeprazol no ha sido estudiada
DIGOXINA
Los alimentos pueden reducir la velocidad de absorción, pero no afectan a la cantidad total absorbida.
Los alimentos ricos en fibras pueden reducir la cantidad absorbida de digoxina. No se deben tomar alimentos muy ricos en fibras.
Incremento en su biodisponibilidad debida a otros medicamentos
El uso combinado de betabloqueantes (bisoprolol, esmolol, metoprolol, nadolol, propranolol, oxprenolol, sotalol, etc) y digoxina puede ocasionar un incremento significativo en la biodisponibilidad de la digoxina; esto puede ser presumiblemente causado por competición de ambos fármacos por la P-glicoproteína intestinal. Cuando se administren juntos un betabloqueante y digoxina se deben controlar el ECG y los niveles de digoxina sérico, pudiendo ser necesario un ajuste de dosis.
En aproximadamente un 10% de los pacientes, las bacterias del tracto gastrointestinal convierten una cantidad de digoxina en un producto inactivo; la eritromicina altera la flora intestinal y puede ser que en estos pacientes se metabolice menos digoxina, aumentando la cantidad absorbida de digoxina, e incrementándose sus niveles plasmáticos y su toxicidad. En los pacientes que reciben tetraciclinas o antibióticos macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina, espiramicina, josamicina, roxitromicina, etc.) y digitálicos se deben vigilar los posibles cambios en la respuesta a los digitálicos.
Interferencia en su absorción por otros medicamentos
La acarbosa puede disminuir la absorción oral de digoxina, se puede recomendar separar la administración de ambos medicamentos al menos 2-3 horas, así como monitorizar los niveles de digoxina, especialmente al iniciar el tratamiento con acarbosa.
Separar al menos 2-3 horas de la administración de antiácidos como algedrato, almagato, magaldrato, etc, así como monitorizar los niveles de digoxina, pues hay estudios que señalan que disminuye su absorción por un mecanismo no identificado.
Administrar 2 horas antes ó 4 horas después de la administración de agentes secuestradores de ácidos biliares (colestipol, colestiramina, etc), pues pueden interferir en su absorción. Además es conveniente monitorizar los niveles de digoxina. (Nota: También puede reducirse la vida media de la digoxina en más del 50%).
La ciclofosfamida puede disminuir la absorción de la digoxina en comprimidos, pero no la de las presentaciones en cápsulas o en formas líquidas. Se recomienda que la digoxina se administre en formas líquidas orales o de cápsulas cuando el paciente también toma ciclofosfamida.
Debido a que la metoclopramida incrementa la movilidad gastrointestinal, pueden disminuir la absorción de los comprimidos de digoxina; pero esto no sucede si se toman digoxina cápsulas o elixir, por lo que puede recomendarse el cambio de comprimidos a solución de digoxina.
El miglitol puede reducir la absorción de digoxina. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de digoxina, por si es necesario un ajuste de dosis.
La neomicina y la paramomicina pueden disminuir la absorción de digoxina. Esta interacción puede ocurrir igual aunque las administraciones de ambos medicamentos se separen. Los pacientes a tratamiento con digoxina deben ser vigilados si también reciben tratamiento con neomicina o paramomicina. Se recomienda monitorizar los niveles séricos de digoxina y puede ser incluso necesario retirar la terapia con el antibiótico.
Las cutículas de semillas de Plantago ovata (p.ej. Metamucil®, Plantaben®) pueden dificultar la absorción intestinal de los digitálicos, por lo que se recomienda el administrar la digoxina al menos 2 horas antes.
El sucralfato puede disminuir la absorción de la digoxina por un mecanismo no establecido. Se recomienda administrar el sucralfato al menos 2 horas después de administrar la digoxina.
La sulfasalazina puede disminuir la absorción de la digoxina; por lo que se recomienda monitorizar los niveles séricos de digoxina e incluso puede ser necesario un incremento de dosis de la digoxina.
FURESEMIDA
FUROSEMIDA puede aumentar la ototoxicidad potencial de los antibióticos aminoglucósidos, en especial en presencia de insuficiencia renal. Se debe evitar esta combinación, excepto en situaciones donde la vida está en peligro.
FUROSEMIDA no se debe usar concomitantemente con ácido etacrínico debido a la posibilidad de ototoxicidad. Los pacientes que reciben dosis altas de salicilatos junto con FUROSEMIDA, como en la enfermedad reumática, pueden experimentar toxicidad por salicilatos con dosis menores, debido a la competencia por los sitios de excreción renal.
FUROSEMIDA tiene una tendencia a antagonizar el efecto relajante del músculo esquelético de la tubocurarina, y puede potenciar la acción de la succinilcolina.
En general, no se debe administrar litio con diuréticos debido a que éstos disminuyen la depuración renal del litio y se aumenta el riesgo de toxicidad por éste.
FUROSEMIDA puede aumentar o potenciar el efecto terapéutico de otros fármacos antihipertensivos. Ocurre potenciación con fármacos gangliónicos o bloqueadores adrenérgicos periféricos.
FUROSEMIDA puede disminuir la respuesta arterial a la norepinefrina. Sin embargo, la norepinefrina aún se puede usar en forma efectiva.
En un estudio realizado en seis sujetos, se demostró que la combinación de FUROSEMIDA y ácido acetilsalicílico disminuyó temporalmente la depuración de creatinina en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Existen reportes de casos de pacientes que desarrollaron aumentos de BUN, aumentos en los niveles de creatinina y potasio en suero, y aumento de peso cuando FUROSEMIDA se usó junto con fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
Los reportes en la literatura indican que la administración conjunta de indometacina puede disminuir los efectos natriuréticos y antihipertensores de FUROSEMIDA en algunos pacientes, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas.
La indometacina también puede afectar los niveles de renina en plasma, la excreción de aldosterona, y la evaluación del perfil de renina.
Los pacientes que reciben tanto indometacina como FUROSEMIDA se deben vigilar rigurosamente para determinar si se logra el efecto diurético y/o antihipertensivo del medicamento.
El fabricante indica que se puede tomar con alguna comida; sin embargo, otros autores indican que los alimentos pueden reducir la absorción oral de furosemida un 30%, y recomiendan que ésta se tome con el estómago vacío, al menos 1 hora antes ó 2 horas después de las comidas.
Interferencia en su absorción por otros medicamentos.
Administrar 2 horas antes ó 4 horas después de la administración de agentes secuestradores de ácidos biliares (colestipol, colestiramina, etc), pues pueden interferir en su absorción. Puede incluso ser necesario un ajuste de la dosis.
La fenitoína puede reducir la absorción gastrointestinal de furosemida; y es necesario vigilar la respuesta clínica pudiendo necesitarse un incremento en la dosis de furosemida.
TEOFILINA
Recomendaciones para la administración oral
Es esencial que las presentaciones retard sean tragadas enteras, sin partir, masticar, ni triturar.
Tragar las cápsulas y comprimidos con ayuda de un poco de agua.
Administrar a intervalos regulares. Para obtener el máximo efecto y evitar efectos adversos, debe administrarse a intervalos regulares durante el día y la noche, o lo más
espaciado posible durante el día. Ejemplo: mejor que administrar en desayuno-comida-cena es administrar a 8-16-24 horas.
Interacciones con alimentos
Los alimentos grasos pueden incrementar, y los carbohidratos disminuir la absorción de teofilina, y las comidas pueden disminuir la absorción de algunas presentaciones de liberación sostenida (retard).
Para evitar variaciones, la teofilina se debe administrar a la misma hora en relación con las comidas, preferentemente se puede recomendar administrar en ayunas, para evitar la interferencia de los alimentos en su absorción.
Las formas de liberación inmediata (p.ej. las soluciones, elixires, etc) se pueden tomar junto con alimentos si se presentan molestias gastrointestinales.
Evitar la ingestión excesiva de bebidas ricas en cafeína (café, cola, chocolate, té, etc), pues pueden aumentar los efectos secundarios de la teofilina.
El propranolol y posiblemente otros beta-bloqueantes pueden reducir el aclaramiento hepático de la teofilina con el consiguiente riesgo de un aumento de la toxicidad. El propranolol inhibe la desmetilación hepática de la teofilina y, aunque el atenolol y el nadolol no tienen este efecto, sus efectos sobre los músculos lisos bronquiales se oponen a los de la teofilina. No hay que descartar un efecto parecido por parte de los beta-bloqueantes oftálmicos como el levobunolol o el timolol ya que estos fármacos muestran efectos sistémicos tras su aplicación oftálmica.
El alopurinol en dosis elevadas (600 mg o más) reduce el aclaramiento de la teofilina, pero este efecto no se observa con dosis más bajas.
La teofilina es metabolizada en el hígado por el sistema enzimático del citocromo P450 y por lo tanto, los fármacos que inhiben estas enzimas reducen su aclaramiento con el correspondiente aumento del riesgo de toxicidad. Se han descrito casos de toxicidad con la administración concomitante de teofilina y cimetidina. Otros antagonistas H2 como la ranitidina o la famotidina no interaccionan de esta manera con la teofilina, si bien existen algunas comunicaciones que señalan una toxicidad después de ranitidina y famotidina.
Algunos antagonistas del calcio reducen el aclaramiento de la teofilina, pero esta interacción solo es significativa en el caso del verapamilo. Se deberán extremar las precauciones si ambos fármacos se prescriben simultáneamente, en particular si el pacientes está tratado con otros inhibidores de las enzimas hepáticas o padece alguna insuficiencia hepática.
El disulfiram inhibe la desmetilación e hidroxilación de la teofilina, siendo esta interacción muy significativa. Se deben reducir las dosis de teofilina en pacientes tratados con disulfiram.
Los antibióticos macrólidos como la eritromicina y troleandomicina pueden inhibir el aclaramiento de teofilina. Parece ser que la eritromicina afecta al aclaramiento de la teofilina pero solo cuando las concentraciones plasmáticas son superiores a los 15 µg/ml. Por su parte, la teofilina puede aumentar el aclaramiento de la eritromicina. Otros antibióticos macrólidos como la azitromicina o la claritromicina no parecen interaccionar con la teofilina en la misma medida que lo hace la eritromicina.
La isoniazida reduce el aclaramiento de la teofilina siendo dicha reducción proporcionales a las dosis del antituberculoso y a la duración del tratamiento. Se han comunicado casos de toxicidad por teofilina en pacientes tratados concomitantemente con isoniazida.
Igualmente, la mexiletina reduce el aclaramiento de la teofilina, recomendándose una reducción de la dosis de teofilina si ambos fármacos se administran simultáneamente.
Las quinolonas interfieren de una forma variable con la teofilina: la enoxacina reduce el aclaramiento de la teofilina en un 75%, la ciprofloxacina y la pefloxacina en un 31%, y la norfloxacina en un 15%. En el caso de otras quinolonas, se desconoce la interacción o los datos son contradictorios. En cualquier caso, si se inicia un tratamiento con una quinolona en pacientes medicados con teofilina se deberán tomar precauciones, en particular los pacientes padecen de insuficiencia hepática o están siendo tratados con otros fármacos inhibidores de las enzimas hepáticas.
La fluvoxamina es un potente inhibidor de la isoenzima CYP1A2, una enzima importante en el metabolismo de la teofilina. La administración de fluvoxamina a pacientes estabilizados bajo teofilina puede resultar en un aumento de las concentraciones plasmáticas de la xantina con el correspondiente riesgo de toxicidad.
El lansoprazol, un inhibidor de la bomba de protones ampliamente utilizado como "protector gástrico" es metabolizado por la CYP3A4, una enzima que también participa en el metabolismo de la teofilina. Se ha observado un ligero aumento (10%) en el aclaramiento de la teofilina cuando se administró concomitantemente el lansoprazol. Es posible que sean necesarios reajustes en las dosis de teofilina cuando se inicia o se retira el lansoprazol .
Los fármacos que estimulan el metabolismo de la isoenzima CYP1A2 (barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, primidona, rifampina, etc.) pueden acelerar el aclaramiento de la teofilina si se prescriben concomitantemente. Además, debido a la larga semi-vida del fenobarbital pueden ser necesarios varios días para que sean evidentes sus efectos sobre la farmacocinética de la teofilina. Probablemente sea necesario aumentar las dosis de teofilina para mantener unos niveles plasmáticos eficaces. Sin embargo, lo que es todavía más importante es la toxicidad por teofilina que puede desarrollarse cuando se discontinua el fenobarbital si no se reducen las dosis. Por su parte, le teofilina puede inhibir la adecuada absorción de la fenitoína.
El uso concomitante de teofilina y efedrina aumenta el riesgo a desarrollar arritmias cardíacas. De la misma manera, otros fármacos simpaticomiméticos y otras xantinas pueden interaccionar de la misma manera, produciendo efectos adversos tales como nerviosismo, irritabilidad e insomnio. Algo parecido puede ocurrir cuando se administran anestésicos generales inhalados a pacientes medicados con teofilina.
El aclaramiento de teofilina se reduce sustancialmente cuando la ticlopidina y la teofilina se administran concomitantemente. Se deben monitorizar los niveles plasmáticos de teofilina cuando se añade o se retira la ticlopidina al tratamiento.
Los interferones alfa-2a y alfa-2b pueden reducir el aclaramiento de la teofilina con el consiguiente incremento de los niveles plasmáticos, incremento que puede llegar a ser del 100%. Además, esta inhibición del aclaramiento de la teofilina es proporcional a las dosis de interferones. Los pacientes tratados con estos fármacos deberán ser cuidadosamente vigilados por si aparecieran síntomas de toxicidad por teofilina.
La teofilina puede aumentar el aclaramiento renal del litio, reduciendo su efectividad terapéutica.
Aunque la información sobre la propafenona es limitada, parece ser que este anti-arritmico afecta al aclaramiento de la teofilina. En varios pacientes se ha observado un aumento de las concentraciones plasmáticas de teofilina cuando se añadió la propafenona y al menos en un caso, aparecieron síntomas evidentes de toxicidad por teofilina.
Por el contrario, se han detectado concentraciones plasmáticas menores de lo normal cuando se administró prednisona, aunque la significancia clínica fue escasa.
En un pequeño número de pacientes con leucemia o linfoma con neurotoxicidad inducida por metotrexato, la teofilina redujo los síntomas de neurotoxicidad, la cual se debe a los
elevados niveles de adenosina en el sistema nervioso central. Sin embargo, no parece que la teofilina antagonice los efectos terapéuticos del metotrexato.
Se ha observado que el ketoconazol reduce las concentraciones plasmáticas de la teofilina cuando esta se administra en forma de comprimidos de acción sostenida, lo que no ocurre cuando la teofilina se administra por vía intravenosa. Como es bien sabido, el ketoconazol es un potente inhibidor de las enzimas hepáticas que metabolizan la teofilina, por lo que deberían aumentar los niveles plasmáticos de esta y no, como ocurre, lo contrario. Este fenómeno se interpreta como que el ketoconazol interfiere con la absorción oral de la teofilina. Sin embargo, debido a que esta interferencia sola ha sido observada en un caso, se requieren más datos clínicos para poder llegar a una conclusión
Cuando la teofilina se administra con ritonavir, sus concentraciones plasmáticas máximas y biodisponibilidad (AUC) se reducen en un 52% y 43%, respectivamente. Pueden ser necesarios aumentos en la dosis de teofilina.
El zileuton, un inhibidor de la 5-lipoxigenasa, puede interaccionar con la teofilina al inhibir el metabolismo de esta, al ser el zileuton un inhibidor de la isoenzima CYP3A4. Se ha comprobado que las concentraciones plasmáticas de teofilina aumentan en un 100% cuando se añade el zileuton a los tratamientos con teofilina. Por lo tanto, se recomienda reducir las dosis de teofilina en un 50% cuando se añade este antiinflamatorias y, como de costumbre, monitorizar con frecuencia los niveles plasmáticos de la xantina.
Igualmente, el zafirlukast, un antagonista del receptor de los leucotrienos, inhibe las isoenzimas CYP2C9 Y CYP3A4 y se han observado casos de toxicidad por teofilina cuando se añadió el zafirlukast a pacientes medicados con teofilina. Se deberán vigilar los posibles síntomas de toxicidad y monitorizar los niveles plasmáticos de teofilina.
El sevelámero puede interferir con la absorción de otros medicamentos, interferencia que puede ser clínicamente significativa con fármacos como la teofilina que tienen un margen terapéutico muy estrecho. Esta interferencia puede ser minimizada si la teofilina es administrada una hora antes o 3 horas después de la dosis de sevelámero.
El modafinilo es un inductor de la isoenzima microsomal hepática CYP3A4 y, de esta manera puede alterar el metabolismo de algunos fármacos. Aunque la teofilina es solo parcialmente metabolizada por esta enzima, puede ocurrir que su eficacia terapéutica disminuya cuando se añade el modafinilo al tratamiento.
Los frutos de la evodia (Evodia rutacarpae) que se utilizan en algunos países para el tratamiento de la diarrea reducen significativamente los niveles plasmáticos de teofilina en la rata. Se desconoce la significancia clínica de este hallazgo.
El pomelo contiene una serie de bioflavonoides que afectan los sistemas enzimáticos del citocromo P450, en particular las isoenzimas CYP3A4 Y CYP1A2, que son utilizadas muy frecuentemente por el hígado para metabolizar fármacos. Estos bioflavonoides actúan como sustrato de estas enzimas inactivándolas o inhibiéndolas. Es suficiente un vaso de 250 ml de zumo de pomelo para que se desarrolle una actividad antienzimática significativa.
PARACETAMOL
Recomendaciones para la administración oral
La dosis recomendada en adultos es de 325-650 mg/4-6 horas ó 100 mg/6-8 horas, hasta un máximo de 4 g/día.
En niños, una de las pautas recomienda repetir 4 ó 5 veces al día (sin exceder de 5 dosis en 24 horas) las siguientes dosis: Niños de 0-3 meses: 40 mg; niños de 4-11 meses: 80 mg; niños de 1-hasta 2 años: 120 mg; niños de 2-3 años: 125-160 mg; niños de 4-5 años: 240 mg; niños de 6-8 años: 250-320 mg; niños de 9-10 años: 375-400 mg; niños de 11 años: 480-500 mg; niños de 12-14 años 500-640 mg; niños > 14 años: 500-650. También puede establecerse un esquema de dosificación de 10 mg/Kg por toma, con un intervalo mínimo de 4 horas, o bien de 15 mg/Kg por toma, cada 6 horas.
Interacciones con los alimentos
Los alimentos, especialmente los ricos en carbohidratos, retrasan la absorción del paracetamol, con lo que el efecto puede tardar en aparecer. Se recomienda, por tanto, que si se necesita para un efecto rápido para un tratamiento del dolor, se administre con el estómago vacío.
Interferencia en su absorción por otros medicamentos.
Administrar 1-2 horas antes ó 3-4 horas después de la administración de colestiramina o colestipol, que pueden disminuir la absorción del paracetamol.
Los antiácidos y la comida retrasan y disminuyen la absorción oral de paracetamol. Las fenotiazinas interfieren con el centro termoregulador, con lo que su uso concomitante con el paracetamol puede ocasionar hipotermia.
Los agentes que inhiben sistema enzimático CYP2E1 o CYP1A2 pueden, en principio, reducir el riesgo de hepatotoxicidad por el paracetamol al competir con él, reduciendo la generación de metabolitos tóxicos. Algunos fármacos que inhiben dichos isoenzimas son la cimetidina, la claritromicina, la eritromicina, el ketoconazol, algunas quinolonas como la ciprofloxacina y la levofloxacina, el omeprazol y la paroxetina. Sin embargo se desconoce la significación clínica de estas posibles interacciones. Por el contrario, los fármacos que inducen las isoenzimas hepáticas puede incrementar el riesgo de una hepatotoxicidad por los metabolitos del paracetamol. Algunos agentes inductores hepáticos son los barbitúricos, la isoniacida, la carbamazepina, la fenitoina,la rifampina, y el ritonavir. La combinación de isoniacida y paracetamol ha ocasionado graves efectos hepatotóxicos en pacientes y estudios en ratas han demostrado que la administración previa de isoniacida agrava la hepatotoxicidad del paracetamol. También se conocen casos en los que moderadas dosis de paracetamol fueron hepatotóxicas en pacientes tratados con fenobarbital.
No se recomienda el uso concomitante de paracetamol y salicilatos, por estar aumentado el riesgo de una nefropatía analgésica, incluyendo necrosis papilar y enfermedad renal terminal.
El paracetamol es preferible a la aspirina en los pacientes que necesiten un analgésico estando estabilizados con warfarina. Sin embargo el paracetamol también aumenta la respuesta hipoprotrombinémica de la warfarina, aumentando el INR y el riesgo de hemorragias. Se desconoce el mecanismo exacto de esta interacción aunque es posible que sea debida a una competencia entre fármacos por los sistemas enzimáticos que los metabolizan. Se recomienda una estrecha vigilancia si se administra paracetamol a pacientes anticoagulados, en particular cuando se usa en dosis grandes (más de 4 g por día) durante más de diez días.
Las concentraciones plasmáticas de paracetamol aumentan un 50% después de administración de diflunisal, mientras que las concentraciones de este último no son afectadas.
Los pacientes tratados con prilocaina tienen un mayor riesgo desarrollar metahemoglobinemia.
ANFOTERISINA B
Puede darse un efecto aditivo nefrotóxico si se administra amfotericina B con otros fármacos potencialmente nefrotóxicos como son los aminoglucósidos (e.g., gentamicina, tobramicina, o amikacina), el cidofovir, ciclosporina, pentamidina, tacrolimus, o vancomicina. Puede ser necesaria una reducción en la dosis de amfotericina B si se produce un deterioro renal.
Zidovudina: Se han observado mielotoxicidad y nefrotoxicidad incrementadas al administrar amfotericina B concomitantemente con la zidovudina. Debe prestarse especial atención a los pacientes que, concomitantemente con amfotericina B, reciben zidovudina.
Ciclosporina: Datos preliminares demuestran un aumento de la creatinina sérica en los pacientes en los que se ha administrado amfotericina B junto con dosis altas de ciclosporina. Los datos también sugieren que dicho aumento es debido a la ciclosporina, y no al amfotericina B.
Puede producirse una hipokaliemia inducida por amfotericina B mediante interacciones con otros fármacos. La utilización concomitante de amfotecina B con diuréticos de asa (por ej., furosemida, bumetanida, o ácido etacrínico) corticosteroides o corticotropina, ACTH y cisplatino puede reducir las concentraciones plasmáticas de potasio. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica pueden ocasionar una hipokaliemia aditiva que puede potenciar la cardiotoxicidad de los glucósidos cardíacos. Igualmente, la hipokaliemia puede aumentar el efecto curariforme de los bloqueantes neuromusculares (p.ej., tubocurarina).
Los antifúngicos tipo imidazol inhiben la síntesis del ergosterol, mientras que la acción terapeútica de la amfotericina B se debe a una unión del fármaco a esta molécula. Teóricamente, los antifúngicos imidazólicos pueden interferir con la acción de la amfotericina B al reducir los puntos en los que el antibiótico se puede unir. Sin embargo no existen datos en el hombre dado que es muy poco frecuente que se utilicen dos antifúngicos simultáneamente. Un estudio en ratones infectados de Aspergillus mostró que el orden de administración de los antifúngicos es importante, no debiendose administrar nunca un imidazol antes que la amfotericina B debido al posible riesgo de fracaso terapeútico.
La amfotericina B puede aumentar la toxicidad de la fluocitosina al incrementar la captación celular de este fármaco o reducir su excreción renal. Sin embargo, la fluocitosina puede actuar sinérgicamente con la amfotericina B y, de hecho, ambos fármacos se utilizan conjuntamente muy a menudo. Debe tenerse en cuenta que puede haber un aumento de la toxicidad de sobre la médula ósea.
La amfotericina B puede reducir la resistencia celular a la daunorubicina y a la doxorubicina, exaltando de esta manera su actividad. Eso se debe a las modificaciones que el antibiótico poliénico produce sobre las membranas celulares. Se desconoce si este efecto puede interferir con las formulaciones en liposomas de los antineoplásicos.
La combinación de la amfotericina B con cidofovir está contraindicada. El antibiótico debe ser discontinuado 7 días antes de iniciar el tratamiento con cidofovir.
Algunos surfactantes antiinfecciosos (por ejemplo el beractant, calfactant, poractant alfa, colfoscerilo, alcohol cetílico y tiloxapol) no se deben mezclar con antibióticos que se administran por inhalación como los aminoglucósidos, amfotericina B, ceftazidima, pentamidina o vancomicina.
VANCOMICINA
La administración I.V. de VANCOMICINA se debe ajustar para no inyectar más de 5 mg/ml y a no más de 10 mg/min. Antes de administrarse se requiere dilución adicional con 100 ml para 500 mg, y 200 ml para 1 g con cualquiera de las siguientes soluciones: cloruro de sodio al 0.9%, dextrosa al 5% y Ringer lactato
La asociación de VANCOMICINA con aminoglucósidos puede resultar en nefrotoxicidad grave.
La asociación con anestésicos generales puede desencadenar eritema en niños.
Debido a que VANCOMICINA tiene en solución un pH bajo, puede precipitar y descomponer otros fármacos, por lo que debe administrarse sola.
