FRACTURAS MAXILARES

UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPANFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

“Tratamiento cerrado de

fracturas mandibulares

(fijación

intermaxilar)”

Curso:CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

Docente:JUAN CARLOS MEZA MORAN

“TRATAMIENTO CERRADO DE FRACTURAS MANDIBULARES (FIJACION INTERMAXILAR)” CBMF

INTRODUCCIÓN

Las fracturas mandibulares son las más frecuentes en

traumatología facial tras las fracturas nasales, siendo

motivo de numerosas consultas en los Servicios de

Urgencias. Su etiología viene determinada por impactos en

el tercio inferior de la cara siendo los mas frecuentes los

accidentes automovilísticos, si bien las agresiones,

caídas, accidentes domésticos, armas de fuego, explosiones

o la práctica de deportes de alto riesgo, son otras causas

de menor frecuencia. El agente puede ocasionar la fractura

por mecanismo directo (produciéndose la fractura en el

lugar del traumatismo) o indirecto (muy frecuente la

fractura condílea en fuertes traumatismos sinfisiarios).

Los niños presentan una menor incidencia de este tipo de

fracturas debido principalmente a que poseen una mayor

elasticidad ósea. Las fracturas cuya línea sigue una

Curso:CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

Docente:JUAN CARLOS MEZA MORAN


trayectoria antero inferior, es decir, hacia abajo y

adelante se consideran fracturas horizontales favorables,

porque la fractura tiene a la estabilidad por acción de la

musculatura anterior y posterior (musculo masetero y

pterigoideo interno). En las fracturas verticales

desfavorables la línea transcurre desde atrás hacia delante

y hacia dentro.

La reparación de las lesiones mandibulares ha supuesto

desde siempre un reto para el cirujano maxilofacial, dada

su relevancia funcional, los requerimientos estéticos de

esta sobresaliente estructura anatómica, la obligada

restitución de la oclusión dental al estado premórbido, y

su localización en medio de un sofisticado complejo de

estructuras nerviosas y vasculares que han de ser

preservadas.

El tratamiento de las fracturas mandibulares ha constituido

desde siempre un tema sometido a cambiantes modas

terapéuticas, nuevos conceptos, controversias, desarrollo

de nuevas tecnologías y constante innovación de los

sistemas de osteosíntesis.

Nuestro objetivo fundamental a la hora de tratar los

traumatismos del tercio inferior facial será el restaurar

su forma v función lo mejor y mas rápidamente posible, con

la mínima morbilidad física y social para nuestros

pacientes. Se debe de individualizar el tratamiento en cada

caso.

La aparición de los métodos de fijación rígida, han

inclinado la balanza al tratamiento abierto (en


contraposición al cerrado) de las fracturas al obtener

mejores resultados, reducciones más anatómicas y la

incorporación del paciente a su vida cotidiana de forma más

rápida.

I. BIOMECANICA DE LA MANDÍBULA (KRISTELL)La mandíbula es un hueso móvil en forma de U con un

segmento horizontal (una sínfisis central y dos cuerpos

laterales) y otro segmento vertical (dos ramas y dos

cóndilos), unidos al cráneo en dos articulaciones

temporomandibulares. Se articula con el maxilar superior

a nivel de la arcada dentaria y con el resto de

estructuras faciales y cervicales mediante un complejo

aparato muscular y ligamentoso. Los componentes

minerales del hueso mandibular le confieren su

resistencia a las fuerzas de compresión, mientras que

los elementos orgánicos se la dan ante fuerzas de

tensión. Pese a su aspecto resistente presenta zonas de

mayor debilidad ante los traumatismos coincidiendo con:

Ausencia de hueso esponjoso y presencia de hueso

cortical, como ocurre en los cuellos de ambos

cóndilos y ángulos mandibulares. Presencia de orificios de salida de paquetes

vasculonerviosos como el orificio mentoniano.

Presencia de terceros molares incluidos en los ángulos

mandibulares.

Zonas mandibulares desdentadas

La resistencia ante los traumatismos de los huesos del

esqueleto facial fue descrita por Swearingen en 1965,


reflejándose en unidades de fuerza: "g" /cm', siendo la

del esqueleto mandibular estimada entre 70-110 g, sólo

por detrás de los rebordes supraorbitarios (120-180 G).

Estas propiedades de resistencia y su situación

anatómica confieren a la mandíbula su papel de

"parachoques" inferior facial, destinado

fundamentalmente a proteger la vía aérea digestiva y la

lengua.

El aparato muscular ligado a la mandíbula se puede

dividir en un grupo posterior o "masticador" compuesto

por los músculos maseteros, temporales y pterigoideos,

cuya función es la de mover la mandíbula hacia arriba,

adelante y adentro; y un grupo anterior o "depresor"

compuesto por los músculos genihioideos, genioglosos,

milohioideos y digástricos.

La articulación temporomandibular permite realizar

movimientos de apertura vertical, rotación y traslación

o deslizamiento. Está compuesta por el cóndilo

mandibular y la fosa glenoidea de la porción escamosa

del hueso temporal; y separando ambas superficies

articulares existe un menisco fibrocartilaginoso unido a

la cápsula articular y al músculo pterigoideo extremo.

El desplazamiento y correcta reducción de los segmentos

fracturados mandibulares va a depender en gran medida de

la presencia o ausencia de dientes y de las acciones

contrapuestas y/o sinérgicas de todos los grupos

musculares mandibulares involucrados, haciendo que los

trazos de fractura sean favorables (la acción muscular


acerca los fragmentos) o desfavorables (la acción

muscular separa los fragmentos); lo que contribuye a la

correcta reducción y posterior estabilidad de la

fractura.

En décadas precedentes y como regla simple y no

rigurosa, las fracturas simples de trazo favorable se

consideraban tratadas de forma correcta mediante

reducción cerrada, mientras que en las de trazo no

favorable se consideraba la reducción abierta y

osteosíntesis.

Durante la masticación las acciones musculares más

potentes se van a concentrar en la región del ángulo y

la rama ascendente mandibular, mientras que las fuerzas

contrarias a estas se van a concentrar a nivel del plano

oclusal; creando un gran momento de tensión a nivel del

proceso alveolar mandibular. Nuestro principal esfuerzo

a la hora de tratar las fracturas de mandíbula va a ser

restablecer la integridad anatómica y funcional de estas

zonas de tensión con el fin de que puedan soportar las

cargas condicionadas por la masticación.

Ante una fractura de mandíbula y de cualquier otro hueso

de la economía, se establecen mecanismos de reparación

óseos por primera y/o segunda intención. Los de primera

intención o directos se establecen cuando se consigue

una reducción anatómica correcta de los fragmentos.

La reparación por segunda intención o mecanismos

indirectos es de mayor duración y está establecida en

fases biológicas sucesivas, iniciándose con la formación


de un hematoma entre ambas superficies invadido por

fibroblastos y formación de cartílago (callo blando),

que madura y se osifica hacia hueso lamelar (callo duro)

1,8 en un período inferior a 4-6 meses.

El objetivo principal del tratamiento es la formación de

un hueso similar al previamente localizado en el lugar

de la fractura. La forma más eficiente y generalmente

más rápida de llegar a este fin es la reducción abierta

de las fracturas y la utilización de material de

osteosíntesis de adecuado perfil (2-2,4 mm) en sus

correctas indicaciones. Según tipo de fractura,

deberemos elegir e individualizar los perfiles y número

de osteosíntesis a aplicar para repartir y/o soportar

las cargas, consiguiendo una fijación adecuada.

II. DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES

Dentro del examen clínico a realizar ante un traumatismo

mandibular los signos y síntomas que nos tienen que

hacer sospechar una fractura mandibular son: Dolor, sobre todo en los movimientos de apertura

mandibular y de localización de la fractura.

Presencia de sangrado y heridas intraorales.

Hipoestesia de la región inervada por el nervio

mentoniano.

Alteración de la oclusión dental previa al traumatismo.

Movilidad anormal, crepitación y/o decalaje de los

fragmentos mandibulares.


Laterodesviación en el lado afectado junto a la no

palpación del cóndilo mandibular en los movimientos de

apertura (en fracturas condíleas y subcondíleas).

Signos menores como edema, deformación, salivación

excesiva.

III.TRAUMATISMOS MANDIBULARESTrauma directo en el lugar de fractura. Trauma

indirecto en fracturas de cóndilo y fracturas dobles-

triples

Signos clásicos de fractura:

- Dolor: trismus antiálgico

- Disfunción: maloclusión

- Deformidad: escalones,diastemas

Otros: crepitación, hematomas, hipoestesia-anestesia,

ptialismo

Clasificación: sinfisaria, parasinfisaria, cuerpo,

ángulo, rama, cóndilo, coronoides

Biparasinfisarias: precaución: vía aérea por caída

lingual (genihioideo-geniogloso:

glosoptosis).

Fracturas de Cóndilo: no se aprecia movilidad a nivel

de ATM con la apertura-cierre mandibular y

laterodesviación. Posible otorragia por trauma del

cóndilo sobre las paredes óseas del conducto auditivo.

Hematoma suelo de boca: posible compromiso de vía

aérea.

IV. TERCIO INFERIOR DEL ROSTRO


El tercio inferior del rostro corresponde al hueso

mandibular con sus respectivas piezas dentarias. Las

fracturas del tercio inferior del rostro son las

segundas más frecuentes que afectan al esqueleto

facial.

A modo general, las características clínicas que

podemos encontrar en estas fracturas es: alteración de

la oclusión dentaria, pérdida del contorno del arco

dentario, laceración de los tejidos gingivales,

alteración de la sensibilidad por compromiso del

nervio alveolar inferior, presencia de hematomas en el

fondo del vestíbulo oral y/o piso de boca y alteración

en la dinámica mandibular. Según la región anatómica

afectada, las fracturas mandibulares se pueden

clasificar en:

1. Fractura de la sínfisis mandibular: el rasgo de

fractura se produce en la región de los incisivos

centrales, recorre el proceso alveolar hasta del borde

inferior mandibular con una dirección relativamente

vertical.

2. Fractura parasinfisiaria: fractura que ocurre entre

el foramen mentoniano y el incisivo lateral

mandibular, extendiéndose desde el proceso alveolar

hasta el borde inferior mandibular.

3. Fractura del cuerpo mandibular: fractura en la

región comprendida entre el foramen mentoniano a

distal del segundo molar.


4. Fractura del ángulo mandibular: fractura en la

región distal al segundo molar mandibular hasta la

proyección distal del plano oclusal hacia la rama

mandibular.

5. Fractura de rama mandibular: fractura que se

extiende horizontalmente a través del borde anterior y

posterior de la rama o que recorre verticalmente desde

la escotadura sigmoidea hasta el borde inferior de la

mandíbula.

6. Fractura del cóndilo mandibular: fractura sobre la

escotadura sigmoidea hacia el borde posterior de la

rama mandibular. Estas fracturas que comprometen el

proceso condilar mandibular pueden ser clasificarse

además, en intra y extracapsular, dependiendo de la

relación de la fractura con la cápsula articular.

7. Fractura del proceso coronoides: fractura que

generalmente se encuentra asociada a otras fracturas

mandibulares. No produce alteracionesfuncionales, por

lo cual su hallazgo es generalmente imagenológico.

El examen imagenológico para complementar el estudio

de todas estas fracturas es la ortopantomografía o

radiografía panorámica, que entrega una adecuada

información debido a que da una visión total de la

mandíbula, aunque la TC tiene un nivel de apoyo

diagnóstico superior. El manejo inicial de estas

fracturas es la estabilización de los segmentos

dependerá de los rasgos de fractura, su grado de

desplazamiento, grado de alteración funcional


mandibular, necesidad de reincorporación a las

actividades normales del paciente, condición etaria,

neurológica y sistémica del paciente.

Especial consideración debe tenerse con la fractura

mandibular parasinfisiaria bilateral ya que requiere

un tratamiento de reducción y estabilización de

urgencia. Debido a que el rasgo de fractura provoca la

disyunción del sector anterior mandibular, provocando

un marcado desplazamiento posterior de este segmento

por la acción de la musculatura insertada a nivel de

los procesos geni, comprometiendo la vía aérea del

paciente.

V. Principios

La línea ideal de osteosíntesis

La línea ideal de osteosíntesis

en la región del cuerpo se

ejecuta a la altura vertical de

los ápices de los dientes de la

región de canino a la línea

oblicua. Esto lleva a la cresta

oblicua que se convierte en el borde exterior anterior

de la rama.

Esta línea se encuentra directamente debajo del surco

mucogingival que pueden ser expuestos con facilidad. El

espesor del hueso de la corteza lateral varía entre 6 y

8 mm aproximadamente. Para evitar lesiones de las

raíces de los dientes, tornillos mono corticales menos

de 6 mm de largo se deben utilizar para la fijación de


la placa a lo largo de este tramo de la línea de

osteosíntesis ideal.

Este método único de fijación placa está contraindicado

en el cuerpo mandibular anterior debido a las fuerzas

de rotación existentes en esa zona que tienen que ser

neutralizado. Dos mini placas deben aplicarse para

neutralizar esas fuerzas.

En la transición posterior a el ángulo y la rama, una

segunda placa justo debajo de la cresta oblicua puede

ser ventajoso en el caso de la reducción de densidad

ósea (por ejemplo, una muela del juicio) o

desplazamiento de la fractura significativa.

Consideraciones especiales

Siguiendo las consideraciones especiales puede ser

necesario tener en cuenta:

Las múltiples fracturas

Fracturas atróficos edéntulos

Los dientes en la línea de las fracturas

Participación de zona alveolar

Fractura infectado con o sin la pérdida de hueso

Complicaciones.

Reducción

MMF (YOSI)

En la fractura aislada del

cuerpo mandibular, de

preferencia, una barra de

arco se aplica para MMF. La

barra de arco proporciona


estabilidad adicional por bandas de tensión. Esto

equivale a una segunda línea de resistencia, en

particular con morder anterior carga a la línea de

fractura. El bar del arco debe incluir por lo menos

todos los dientes en el cuadrante afectado de la

mandíbula. No es necesario para abarcar todo el arco

dental.

Tornillos de hueso MMF proporcionan una fijación

temporal sólo durante la cirugía y no contribuyen a la

estabilización después de la operación.

Reducción manual

La reducción se realiza

de forma manual. Dado

que la única indicación

para la fijación mini

placa se limita sólo a

las fracturas con

desplazamiento mínimo,

no habrá grandes

discrepancias que hay

que superar.

El mantenimiento de la

reducción con una

abrazadera convencional se convierte en más difícil la

posterior aún más la fractura se encuentra. Las

abrazaderas se pueden aplicar en pequeños agujeros pre-


taladrados en la corteza externa que no interfieren con

la colocación de la placa posterior.

En el cuerpo la mitad del cuerpo y posterior, la

reducción alternativamente puede ser considerado por

las ligaduras intermaxilares, o manualmente por el

asistente utilizando los instrumentos, por ejemplo, un

elevador perióstico.

Fijación

Elección de implante

Una variedad de

implantes puede ser

utilizado. En la versión

original Champy se

utilizó unas mini placas

de 4 agujeros sin

espacio en el centro.

Hoy en día, el mismo tipo de placa es todavía

aplicable. Las siguientes alternativas proporcionan una

estabilidad similar o incrementalmente mayor:

4 - o la placa de la mandíbula de 6 hoyos 2,0 con

o sin espacio en el centro

4 - o 6 agujeros pequeños platos perfil de bloqueo

2.0

4 - o 6 agujeros del perfil medio de placas de

bloqueo 2.0

La placa de mayor fuerza se utiliza para la

estabilidad y la seguridad adicional.


Contorneado Plate

El contorno de la placa de

acuerdo con la anatomía de la

superficie adyacente a la línea

de fractura en ambos lados con

unos alicates de flexión.

Placas de adaptación más largos

deben estar dobladas a partir

de un extremo y sucesivamente proceder hacia el otro

extremo. Pasos intermedios se pueden verificar en la

superficie ósea para el asiento.

Por último, compruebe la placa para el montaje preciso

in-situ.

Taladre primero orificio del tornillo

Sujete la placa con un

instrumento adecuado (por

ejemplo, periostótomo o

fórceps).

Utilice una broca de 1.5

mm con tope 6 mm para

taladrar mono-


corticalmente a través del orificio de placa al lado

de la línea de fractura en el fragmento anterior.

El cirujano debe ser consciente de que una placa

cortical puede ser muy delgada en esta región y el

daño a las raíces de los dientes sigue siendo posible

incluso cuando se utiliza una broca de 6 mm con tope.

Inserte el tornillo

Inserte un tornillo de 2,0 mm, 6

mm de longitud. No apriete

completamente hasta que se

confirman la reducción final y la

posición de la placa.

Inserte el segundo tornillo

Inserte un segundo

tornillo en el agujero

al lado de la línea de

fractura en el

fragmento posterior. El

elevador perióstico se

utiliza ahora para

mantener el otro extremo de la placa en el plano

vertical correcta.

Apriete los dos tornillos.

La abrazadera se puede quitar después.


La colocación adicional de tornillo

Llenar los orificios de

la placa restante con

tornillos de una manera

ordenada continua de los

orificios de la placa al

lado de la fractura a los

orificios de la placa exterior.

Confirmación de la reducción

Un ensanchamiento del

borde inferior de la

mandíbula se puede

descartar por una mayor

exposición de los

tejidos blandos durante

la operación. En las

fracturas con desplazamiento mínimo esto no debería

ser necesario.

Antes de confirmar el cierre de la herida reducción

adecuada a lo largo de la línea de fractura expuesta.

La alineación de la fractura en el borde inferior se

puede palpar dar indicación de mayor espaciamiento.

Además, es posible un control de la línea de fractura

en plano transversal sólo indirectamente mediante la

comprobación de la oclusión y articulación. Antes de

esto, las ligaduras MMF deben ser removidos.


VI. PLACA DE RECONSTRUCCIÓN (TRIÁNGULO BASAL)PRINCIPIOS

Biomecánica

El triángulo basal disminuye la

yuxtaposición del hueso y el

apoyo interfragmentaria. Esta

condición exige un grado de

estabilidad más allá del nivel

de reparto de carga de bajo

grado.

Fracturas triangulares basales sínfisis, por lo tanto

se deben considerar las fracturas conminutas que

requieren un nivel de alto grado de la carga compartida

o la fijación de soporte de carga a través del

triángulo basal. Esto puede proporcionar una de dos

maneras:

Usando una placa de reconstrucción o utilizando dos

placas, pero la que a lo largo del borde inferior es

una placa de bloqueo pesado 2,0 de perfil grande o

extra-grande.

Secuencia de inserción de placa

La placa superior, se inserta primero. Esto evitará el

desplazamiento inadvertido de los fragmentos durante el

posterior contorno y la inserción de la placa de borde

inferior.

Consideraciones especiales


Siguiendo las consideraciones especiales puede ser

necesario tener en cuenta:

Las múltiples fracturas

Fracturas atróficos edéntulos

Los dientes en la línea de las fracturas

Participación de zona alveolar

Fractura infectado con o sin la pérdida de hueso

Complicaciones

REDUCCIÓN

MMF

En las fracturas symphyseal con

fragmentos triangulares basales, es

preferible usar una barra de arco

para el MMF.

La aplicación de la barra de arco no es problemático ya

que sólo una línea de fractura se ejecuta a través del

proceso alveolar y no se ve afectada por la

fragmentación triangular.

Reducción de los principales fragmentos

Reducción de los fragmentos se realiza manualmente con

el uso de ascensores, ganchos de hueso, o tornillos de

hueso insertados como asas. Reducción bruta se realiza

antes de la aplicación MMF. Puesta a punto para la

reducción anatómica precisa se hace mejor con MMF en su

lugar.

Los principales fragmentos se reducen como un primer

paso. Asegúrese de que el triángulo basal es lo


suficientemente floja reducirse secundariamente en el

hueco del hueso remanente.

De la evaluación de las radiografías preoperatorias se

supone que el triángulo basal es un sencillo y sólido

triángulo óseo. Se hace evidente a partir de la TC que

los triángulos basales suelen dividirse en un fragmento

de tabla externa e interna que hace que la reducción

más difícil. El fragmento interno no suele ser

accesible a través de un abordaje intraoral que sólo

expone la superficie anterior de la mandíbula.

Reducción del triángulo basal (CLAUDIA GUEVARA)

El propio triángulo basal se

debe reposicionar empujando y

arrastrando con un instrumento

adecuado. Los tornillos para

huesos insertados en la

función de triángulo basal así como una manija en el

fragmento y son útiles para la reducción. Utilizando un

enfoque transoral la corteza lingual de la mandíbula se

puede acceder sólo con la adición de un gancho

percutánea.

Para mantener el triángulo basal en la posición que se

puede comprimir entre los fragmentos mayores. Una

alternativa es la fijación preliminar con una mini

placa que no interfiera con la posición prevista de la

placa de borde inferior.

El mantenimiento de la reducción


El mantenimiento de la reducción

de la parte alveolar de la

fractura con una abrazadera

convencional se vuelve más difícil

cuanto mayor sea el triángulo basal se encuentra. Si el

segmento triángulo basal es grande y se extiende

superiormente, la pinza de reducción puede en realidad

"exprimir" el fragmento. Si es posible, una pinza se

aplica en pequeños agujeros pre-perforados en la

corteza exterior.

FIJACIÓN

Selección Placa

Para la fijación de soporte de

carga, una placa de

reconstrucción de bloqueo 2.4

se debe utilizar. La placa

debe ser suficientemente largo

de manera que no puede haber un mínimo de tres o

preferiblemente cuatro tornillos en cada lado de la

fractura. Los tornillos adyacentes a la fractura deben


ser de al menos 7 mm de distancia de la línea de

fractura. Más comúnmente habrá uno o dos agujeros sin

tornillos situados sobre la fractura. Hay ventajas de

utilizar un sistema de placa de reconstrucción de

bloqueo.

Adaptación Placa

La placa debe estar contorneada a la

superficie de la mandíbula al ras con el

borde inferior para evitar lesiones en los

nervios alveolares mentales e inferiores.

La inserción del tornillo

Guías de fresado de rosca

siempre se deben utilizar para

centrar el tornillo dentro de

la placa de reconstrucción de

bloqueo.

Para una descripción paso a paso de la inserción del

tornillo de bloqueo en placas de reconstrucción sigue

este enlace.

Grandes fragmentos (como la triangular en este ejemplo)

se pueden asegurar a la placa para mantenerlos en

posición.

Comprobación final

Uno debe entonces liberar el MMF y compruebe la

oclusión de la precisión antes de proceder con el

cierre.


VII.DOS PLACAS (TRIÁNGULO BASAL)Secuencia de inserción de placa

La placa superior, se inserta primero

con el fin de lograr una fijación

preliminar. Esto evitará el

desplazamiento inadvertido de los

fragmentos durante el subsiguiente contorneado y la

inserción de la placa de borde inferior.

REDUCCIÓN

Reducción de los principales fragmentos - la aplicación

de MMF

La reducción abierta y fijación

interna estable en pacientes dentados

comienza con la fijación de la

oclusión. Antes de colocar el

paciente en MMF, la fractura debe ser expuesta y

cualquier extracción considera necesario realizar. El

borde superior de la fractura a través del ángulo

también se debe reducir antes de colocarlos en MMF

No es necesario tener el triángulo basal reducido en

esta etapa.

Mantenimiento de la reducción por aplicación de una

miniplaca 2.0 en el borde superior

Una miniplaca 2.0 se aplica a

lo largo del borde superior de


la fractura para mantener la alineación y la reducción

de los principales fragmentos mientras que la placa

borde inferior está adaptada y aplicada.

La miniplaca se puede colocar en la superficie lateral

de la mandíbula o a lo largo del interior de la cresta

oblicua externa similar al tratamiento de una simple

fractura de ángulo mandibular. A miniplaca 2.0 se

aplica a lo largo del borde superior de la fractura

para mantener la alineación y la reducción de los

principales fragmentos mientras que la placa borde

inferior está adaptada y aplicada.

La miniplaca se puede colocar en la superficie lateral

de la mandíbula o a lo largo del interior de la cresta

oblicua externa similar al tratamiento de una simple

fractura de ángulo mandibular.

Taladre primero orificio del tornillo

Sujete la placa con un instrumento

adecuado (por ejemplo, periostótomo o

fórceps).

Use una broca de 1,5 mm para taladrar a través del

orificio de la placa junto a la línea de fractura en el

fragmento anterior.

Inserte primero el tornillo

Inserte un tornillo de 2,0 mm de

longitud adecuada. No apriete


completamente hasta que se confirman la reducción final

y la posición de la placa.

Inserte el segundo tornillo

Inserte un segundo tornillo en el

agujero al lado de la línea de fractura

en el fragmento posterior. El elevador

perióstico se utiliza ahora para mantener el otro

extremo de la placa en el plano vertical correcta.

Apriete los dos tornillos.

La colocación adicional de tornillo

Rellene los orificios de la placa con

tornillos restantes

Reducción del triángulo basal

El propio triángulo basal se debe

reposicionar empujando y arrastrando

con un instrumento adecuado. Los

tornillos para huesos insertados en la

función de triángulo basal así como una manija en el

fragmento y son útiles para la reducción. Utilizando un

enfoque transoral, un gancho de hueso pequeño se puede

utilizar para ayudar a posicionar este fragmento.

Para mantener el triángulo basal en lugar puede ser

comprimido entre los fragmentos mayores. Una

alternativa es la fijación preliminar con una mini

placa que no interfiera con la posición prevista de la

placa de borde inferior.

FIJACIÓN

Elección del implante para la placa de borde inferior


Sólo las grandes placas de perfiles cumplen con los

requisitos biomecánicos de fracturas triángulo basal.

Una de las siguientes placas debe ser considerada para

la fijación en el borde inferior. La placa elegida

debe permitir una fijación del triángulo basal a la

placa si es suficientemente grande. Esto impide el uso

de placas con un espacio central.

6 - 8 hoyos perfil medio de placa de bloqueo 2.0

6 - 8 hoyos perfil grande placa de bloqueo 2.0 (recto

o Prebent)

6 - a 8-hoyo extra placa de bloqueo perfil grande 2,0

La estabilidad de las placas de fractura universales

2,4 es igual a la placa de perfil grande de la familia

de placa de bloqueo 2.0.

Aplicación del tornillo es comúnmente bicortical.

Fijación de la placa al hueso utilizando

pinzas de hueso

Inserte la placa contorneada

adecuadamente sobre la superficie lateral de la

mandíbula y mantenerlo allí el uso de fórceps.

Inserción de tornillos

La secuencia de la inserción del

tornillo no es importante si la

placa se sujeta de forma segura

al hueso. Las guías de

perforación deben utilizarse para

centrar el tornillo dentro del orificio de la placa.

Para una descripción paso a paso, siga este enlace.


Grandes fragmentos (como la triangular en este

ejemplo) se pueden asegurar a la placa para

mantenerlos en posición. Un tornillo de bloqueo es una

mejor opción para este fin. Comprobación final

Suelte el MMF y compruebe la oclusión de la precisión y

las superficies óseas para la reducción anatómica precisa.

La incisión se cierra entonces en capas

VIII. DOS FIJACIÓN TORNILLO DE TRACCIÓN

Fijación del tornillo de tracción

Fijación del tornillo de tracción

utiliza la estabilización por

compresión que se basa en la

yuxtaposición de la fractura ósea

para ayudar a la estabilidad (carga compartida

osteosíntesis).

Los tornillos de fijación deben colocarse siempre

perpendicular al plano de fractura para evitar el

desplazamiento de los fragmentos en que los tornillos

estén apretados y los huesos se comprimen.

Biomecánica de la sínfisis ( MARIELA)

La sínfisis mandibular se somete a fuerzas de torsión

(torsión) durante la función. Por lo tanto, las

estrategias de fijación deben tener esto en cuenta. Al

utilizar cualquier cosa menos estable que una placa de

reconstrucción, a dos puntos de fijación se deben

aplicar.

En general, la más separados los puntos de fijación,

la más estable el constructo. Para las fracturas


púbicas, cuando se aplican los dos tornillos de

compresión, deben ser separados tanto como sea posible

sin dañar las estructuras vitales.

La ilustración muestra las líneas ideales de Champy de

osteosíntesis para las fracturas púbica.

REDUCCIÓN

Agujeros de perforación monocorticales

Es necesario taladrar

previamente dos agujeros

monocorticales por debajo de

los ápices de los dientes a

cada lado de la fractura para

ayudar a colocar las pinzas de reducción. Manipular

los fragmentos de la mandíbula hasta que se logre la

reducción anatómica. Aplicar las pinzas de reducción y

luego se coloca al paciente en la oclusión y seguro

con MMF.

Algunos cirujanos prefieren colocar al paciente en la

oclusión y aplicar MMF antes de usar las pinzas de

reducción.

Aplicación Clamp

La abrazadera tiene que ser colocado

perpendicular a la línea de fractura

para evitar el desplazamiento de la

fractura al apretar la abrazadera de la reducción.

FIJACIÓN

La inserción del tornillo de tracción


Dependiendo de la orientación del

plano de fractura, la tracción de

alineación del tornillo variará.

Para las fracturas sagitales a

través de la mandíbula anterior, tirafondos efectuados

a través de las cortezas exteriores de un lado a otro

dentro de la sustancia de la mandíbula (corteza bucal

al cortex bucal) que proporciona una fijación muy

estable.

Tenga en cuenta que los tornillos y la compresión

resultante se dirigen

perpendicularmente al bisel de la

fractura.

Para las fracturas que pasan

oblicuamente a través de la mandíbula, tirafondos se

colocan desde el bucal de las corticales lingual.

Tenga en cuenta que los tornillos y la compresión

resultante se dirigen de nuevo perpendicular al bisel

de la fractura.

Número de tornillos

En general, un mínimo de dos

tornillos de compresión debe ser

utilizado para proporcionar la

fijación interna de fracturas

estables sínfisis mandibular.

Debido a la sínfisis sufre torsión durante la función,

un solo tornillo de tracción no puede impedir que

dicho movimiento se produzca.


Alternativos: tornillos colocados desde

lados opuestos

De vez en cuando es más conveniente para

colocar tornillos desde lados opuestos. Desde un punto

de vista biomecánico es irrelevante

Confirmación de la reducción

Confirmar reducción adecuada. No debe

haber ningún espacio en la cara

lingual que daría lugar a la

alteración oclusal y ensanchamiento

mandibular.

MMF debe ser puesto en libertad y la oclusión marcada.

Debido a que dos puntos de fijación se han aplicado

(dos tornillos de compresión), no es esencial que la

barra de arco mandibular se mantiene en

condiciones de funcionar como otro punto

de fijación.

Osteosíntesis Completada

De rayos X muestra la osteosíntesis completado

IX. TRATAMIENTO CERRADO

Tratamiento

Aplicar barras en arco en el maxilar

y la mandíbula.

Reducir la deformidad ósea medida de

lo posible de una manera cerrada

antes de poner el paciente en


oclusión. Aplicar ligaduras intermaxilares para

mantener la posición oclusal.

El paciente tiene que ser mantenido en MMF durante al

menos 6-8 semanas.

Perla: laboratorio individual diseñado barras en arco

Después de la toma de impresiones

barras en arco individuales pueden ser

fabricados en yeso yesos. Antes de la

fabricación del arco bar estos moldes

se sierran y la fractura se reduce

(ver zona azul en el modelo).

Por lo tanto, la barra de arco ayuda en la reducción.

Además, barras en arco individuales prevenir el daño

de los tejidos blandos periodontales y son menos

invasivos

EJEMPLOS DE CASOS

A. Inmovilización temporal

Línea de fractura a nivel de la

mitad del cuerpo entre el

segundo premolar y el primer

molar. Ligaduras Ernst se

aplicaron para la

inmovilización temporal de la mandíbula inferior

hasta que el tratamiento quirúrgico.


B. El abordaje quirúrgico

Si se utilizan barras en

arco, la incisión se hace

más lateralmente en el

vestíbulo.

Sin embargo, en este caso,

ya que es una herida abierta

entre el segundo premolar y el primer molar, se

utiliza un enfoque quirúrgico alternativo. Una

incisión mucogingival en el surco vestibular se

elige anterior a la herida.

En la parte posterior

Vestibulo la encía de los

molares está incluido en el

colgajo mucoperióstico

después de la incisión

marginal.

La exposición longitudinal se extiende desde la

sínfisis lateral en la región de ángulo. Dos

tornillos MMF se insertan en el reborde alveolar

del maxilar como puntos de anclaje para las

ligaduras de alambre. En este caso no hay barras en


arco se utilizan tal como se les interferir con el

acceso quirúrgico y de cierre.

C. Aplicación tornillo de MMF en la mandíbula inferior

Los tornillos de MMF en la

mandíbula inferior se aplican

después de la exposición de la

superficie ósea.

Tenga en cuenta la fijación

adicional de la fractura usando

un aro de alambre interdental.

D. La aplicación de MMF

MMF se aplica utilizando tornillos

MMF con alambre de bucles de forma

bilateral.

E. Elección de implante

Un perfil medio de placa de

bloqueo 6-agujero 2.0 se

seleccionó en este caso para

proporcionar estabilidad

adicional. La placa

contorneada exactamente a la superficie del hueso

se muestra en su lugar.


F. La perforación para el primer

tornillo

Taladro para el primer hoyo de

tornillo junto a la línea de

fractura en el fragmento

anterior con una broca con tope de fresa.

G. La inserción del primer

tornillo

Introduzca el primer tornillo.

Tratamiento de urgencia

Las fracturas de mandíbula a menudo se ven inmersas como

una patología más en pacientes politraumatizados en los que

puede coexistir un compromiso vital. La presencia de

traumatismos cráneo-encefálicos, fracturas vertebrales o

lesiones medulares, hemorragias, obstrucción de la vía

aérea, infecciones, traumatismos torácicos y abdominales o

fracturas de huesos largos son lesiones asociadas que

amenazan la vida y que necesitan en ocasiones de maniobras

de resucitación (ABC). La vía aérea tiene que ser revisada

y limpiada de cuerpos extraños como dientes rotos o

avulsionados, fragmentos óseos, vómitos, sangre o incluso


la lengua retruida, para permitir una correcta ventilación.

Debemos poder distinguir si el paciente está en respiración

espontánea, si presenta una parada respiratoria o si será

necesaria una ventilación artificial (orotraqueal,

nasotraqueal o traqueotomía de urgencia). El paciente debe

ser estabilizado hemodinámicamente y asegurada la

circulación sanguínea, para lo cual tendremos que controlar

la hemorragia (ligadura, presión, taponamiento),

estabilizar las fracturas dentro de lo posible para

disminuir las pérdidas y mantener una buena tensión

arterial.

Debido a que muchas de estas fracturas son abiertas (bien a

la piel o a la boca) conviene realizar una cobertura

antibiótica con amoxicilina/clavulánico, clindamicina o una

cefalosporina de primera generación. Las heridas serán

desbridadas y limpiadas por arrastre para disminuir en lo

posible la contaminación microbiana. Si se difiere en

exceso la reducción de la fractura corremos el riesgo de

que aparezca un hematoma organizado que la dificulte

posteriormente.

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FRACTURAS MAXILARES