EDSON LillZ MICHALKIEWICZ

IMPACTO DA TELEMEDICINA NA pRATICA CLiNICA DA

CIRURGIA PEDIATRICA NO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE

PERNAMBUCO

DissertaYao apresentada ao Programa dePos-GraduaYao em Clinica Cinirgica doSetor de Ciencias da Sande daUniversidade Federal do Parana comorequisito parcial it obtenYao do grauacademico de Mestre

Orientador Prof Dr Antonio Carlos LCampos

Co-orientador Prof Dr Roberto deAlmeida Rocha

CURITmA

2000

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bull

EDSON LUIZ MICHALKIEWICZ

IMPACTO DA TELEMEDICINA NA pRATICA CLiNICA DA

CIRURGIA PEDlA TRICA NO INSTITUTO MATERNO INF ANTIL DE

PERNAMBUCO

Disserta~ao apresentada ao Programa deP6s-Gradua~ao em Clinica Cirurgica doSetor de Ciencias da Saude daUniversidade Federal do Parana comorequisito parcial a obten~ao do grauacademico de Mestre

Orientador Prof Dr Antonio Carlos LCampos

Co-orientador Prof Dr Roberto deAlmeida Rocha

CURITffiA

2000

f

DEDICATORIA

A Enca e Edson Jimior que pamciparam e compartilharamcomigo mais esta jomada pelo apoio compreensao ecarinho

A minha mae Marlene por estmlUlar a descobnr os segredose desafios da vida

Ao meu p81 Estanislau pelo modelo de coragem disciplinae determma~ao

11

f

L

AGRADECIMENTOS

Este trabalho nao sena possivel sem a ajuda e participayao de varias pessoas que

gostaria de agradecer

Ao Dr Raul C R1berro pel a oportumdade de desenvolver este trabalho e pelo

apOlo e ajuda iniguahivel durante 0 tempo que transcende 0 curso de desenvolvimento

dele

To Dr Bhaskar N Rao for teaching most that I know about oncological

pedIatric surgery and for helpmg planning this work from scratch

Ao Dr Gilliat Falbo que abriu as portas do seu serviyo de Cirurgia Pediatrica e

do IMIP pelo apOlO revisao e sugest6es

Ao Dr Francisco Pedrosa pela amizade acolhimento e disponibihzayao de toda

infra-estrutura de seu Serviyo de Oncologia Pediatrica para viabilizar a realizayao desta

dissertayao

Ao Dr Roberto de Almeida Rocha pela sua particlpayaO cnativa e entusiasta no

planejamento e execuyao deste projeto

Ao Dr Antomo Carlos L Campos por sua oportuna e valiosa participayao sua

reVlsao e sugest6es de detalhes que flzeram a diferenya

Ao Dr Osvaldo Malafaia pelo seu entusiasmo e apOlo decisivo na

implementayao da telemedicina no HC

Ao Professor Anselmo Chaves Neto pela orientayao estatistica

Ao Dr DaVld Negrao pela sua aJuda CruCIalna compreensao da manipulayao do

prontuano medIco do IMIP durante a coleta das mformay6es

A Ora Adelina Lehnkuhl pela sua reVlsao dedIcada contribuindo

sigmficativamente com a melhora do texto

111

t

Ao CNPQ pela bolsa de mestrado viabilizando 0 tempo necessario para 0

desenvolVllllento do projeto

A comissao de consultores clentificos e ao PAPEDCAPES por ter agraclado

este proJeto com a bolsa auxilio que tanto contribmu para facihtar 0 desenvolvimento

deste trabalho

Ao Professor Luiz Alberto Rocha de Lira Coordenador de Programas Especiais

do PAPEDCAPES pela orienta9ao e disponibilidade sempre presente na resolu9aO dos

aspectos burocniticos da bolsa auxiho

IV

SUMARIO

LISTA DE TABELAS VI

LISTA DE ABREVIATURAS Vll

RESUMO VITI

ABSTRACT IX

1 INTRODU(AO 1

11 OBJETIVOS 3

2 REVISAO DA LITERATURA 4

3 PACIENTES E METODO 11

31 DESENHO DO ESTUDO 11

32 PACIENTES 11

33 INDICADORES 12

3 4 FONTES DE INFORMAltAo 12

3 5 METODO DE ANALISE DOS DADOS 13

36 ANALISE EST ATISTICA 14

37 REDAltAo E EDITORAltAO 14

4 RESULTADOS 15

5 DISCUSSAO 20

6 CONCLUSOES 29

6 1 PERSPECTIVAS FUTURAS 29

REFERENCIAS 30

ANEXO - FORMULARIo DE COLETA DE DADOS 36

v

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOSDE AVALIAltAo E ORlGEM 12

TABELA 2 - NlrMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADEDIAGNOSTICA E FOR PERlODO DE TRATAMENTO - our 1997 - SET 1999 15

TABELA 3 - FREQuENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOSPERlODOS PRE E P6s TELEMEDICINA - OUT 1997 - SET 1999 16

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NOPERlODO PRE E P6s TELEMEDICINA E ESTATISTICA 17

TABELA 5 - RELAltAo DE DISCORDANCIA ENTRE OS DIAGNOSTICOS PRE E P6s-OPERATORIO AVALIADOS - INDICADOR I 18

TABELA 6 - PROCEDIMENTOS ONDE NAo FORAM OBTIDOS MATERIAL ADEQUADOPARA DIAGNOSTICO - INDICADOR ill 18

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DEESTADIAMENTO - INDICADOR IV 19

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS FOR TUMOR E RESSECADOS - INDICADOR IX 19

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTODA CIRURGIA - INDICADOR XI 19

VI

ASCO

BFM

CEHOPE

EUA

HCIMIP

lOP

IPSO

JCAHO

MGH

NASA

OMS

RDSI

SlOP

SJCRH

UTI

LISTA DE ABREVIATURAS

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

BRITISH FRENCH MUNICH

CENTRO DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDrATRICA

EST ADOS UNIDOS DA AMERICA

HOSPITAL DE CLINICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA

INSTITIITO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

INTERNATIONAL OUTREACH PROGRAM

lNTERNA TIONAL SOCIETY OF PEDlA TRIC SURGICAL ONCOLOGY

JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALm CARE ORGANIZATIONS

MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

NA TIONAL AERO SPA 11AL ADMINSTRA nON

ORGANIZAltAO MUNDIAL DA SAOOE

REDE DIGITAL DE SISTEMAS INTEGRADOS

SOCIETE INTERNA TIONALE D ONCOLOGIE PEDIATRIQUE

ST JUDE CHILDRENS RESEARCH HOSPITAL

UNmADE DE TERAPIA INTENSIV A

V11

RESUMO

Telemedicina e uma alternativa moderna para transferencia de conhecImentoespecializado a obJetivo do presente estudo e avalIar 0 Impacto de urn programainternacional de telemedicina em oncologIa pediatrica na pratica climca de cirurgIoesestudando processos climcos com indicadores e avaliando a Vlabilidade e utilidade destesindicadores a programa foi focado no oncologista pediatrico clinico e nao foi desenhadoespecificamente para os crrurgioes Sete indicadores adotados pela Jomt CommissIOn mAccredItatIOn on Health OrganzzatIon e quatro sugeridos por especlalista renomadoforam aplicados em estudo de reVlsao de prontumos Cmqtienta e seis pacientes foramdivididos em dois gropos com trinta e tres procedimentos em cada grupo gropo pretelemedicina (11097-310998) e pos telemedicina (11098 - 310999) as pacientestinham os seguintes tumores lmfoma de Hodgkin (3) linfoma nao-Hodgkin (17)neuroblastoma (10) tumor de Wilms (18) rabdomiossarcoma (2) hepatoblastoma (2) etumor de celulas germinativas (4) as procedimentos avaliados foram Pun9ao pleural ouperitoneal para citologia (4) biopsia por agulha core (4) biopsia intracavitana (15)biopsia aberta superficial (11) excisao de tumor intracavitano (28) excisao superficIalamphada (2) e explora9ao cIrirrgica sem biopsia (2) Foi utilizado 0 metodo estatistIcoTeste Exato de Fisher para analise dos resultados considerando plt005 comosignificativo Nao houve diferen9a significativa entre 0 gropo pre e pos telemedicina paratodos os indicadores avaliados I - Diagnosticos pre e p6s-operatorio sac os mesmos(p=0053) II - Conversao para cirurgia aberta se endoscopia (nao aplicavel) III - Falhaem obter material para d1agn6stico histol6gico (p=0354) IV - Falha em obtermateriaVinforma9ao para estadiamento (P=0147) V - Transfusao no per ou p6s-operatorio (P=0058) VI - Necessidade de nova cirurgia dentro de 14 dias relacionada acirurgia inicial (P=0415) VII - Infec9ao da ferida operat6ria dentro de 30 dias dacirurgia (P=0146) VIII - Deficit neurol6gico nao presente antes da crrurgia (durante 0

mesmo internamento) (P=0525) IX - Ressec9ao de 6rgaos adjacentes (p=0422) X -Uso de opi6ide p6s-operat6rio (teste estatistico nao aphcavel) XI - 6bito durante 0

mesmo internamento (p=0238) Entretanto 0 indicador IV revelou que nao houve adesaocompleta aos protocolos institucionais pelos cirurgioes Conc1ui-se que com osmdicadores e amostragem utilizada nao foi possive detectar impacto significativo datelemedicina na pratica c1inica dos cirurgioes as indicadores utilizados foram viaveis euteis na avalia9ao de processos c1imcos neste cenmo Identificando areas que necessitammelhoria Especula-se que urn programa mais focado no cirurgiao possa potencialmentecausar impacto na sua pratica cirUrgica

Vlll

bull

bull

ABSTRACT

Telemedicine IS a modem alternative modality to transfer specIalizedknowledge The objectIve of this study IS to evaluate the impact of an ongomginternational pediatric oncology telemedicine program in the clinIcal practice of surgeonsby studymg clinical processes with indicators and evaluate the feasIbility and usefulnessof these indicators The program was focused on clinical pediatric oncologists and wasnot specmcally designed for surgeons Seven indicators adopted by Joint Commission inAccreditation on Health Organization plus four suggested by a renowned specialist wereapplied m a chart reVIew study Fifty six patients were divided into two groups with thirtythree procedures in each group pre telemedicine (10197 - 93198) and posttelemedicine group (10198 - 93199) The patients had the following tumors Hodgkinlymphoma (3) non-HodgkIn lymphoma (17) neuroblastoma (10) Wilms tumor (18)rhabdomyosarcoma (2) hepatoblastoma (2) and germ cell tumor (4) The evaluatedprocedures were collectIon of pleural or abdominal effusion for cytology (4) core needlebiopsy (4) intra-cavity biopsy (15) superficial open biopsy (11) intra-cavity tumorexcision (28) superficial wide excision (2) and surgical exploration with no biopsy (2) Itwas used the Fishers Exact Test to analyze the results considermg plt005 as significantThere was no significant difference between the group pre and post telemedicine for allmdicators evaluated I- Are pre and post-operative diagnosis the same (p=0053) II -Conversion to open surgery if endoscopy (not applicable) III - Failure to obtainadequate material for histology diagnosis (p=0354) IV - Failure to obtammaterialinformation for staging (p=0147) V - Intra or post-operative transfusion(p=O058) VI - Return to surgery within 14 days related to initial surgery (p=0415) VII- Wound infection within 30 days of surgery (p=0146) VIII - Major neurological defiCItnot present prior to surgery - within same admission (p=0525) IX - Resection ofadjacent organs (p=0422) X - Opioid post surgery (statIstical test not applicable) XI -Death within same admission (p=0238) Therefore the indicator IV revealed a partialnon-adherence to institutional protocols by the surgeons It is concluded that with theindicators and sample size used it was not possible to detect significant Impact oftelemedicine into clinical practice of surgeons The indicators used were feasible anduseful to evaluate clinical processes in this setting identifying areas that needimprovement It IS speculated that a surgery-focused program could potentIally causeimpact m surgery practIce

1)(

t

1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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rIr

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26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

c

bull

EDSON LUIZ MICHALKIEWICZ

IMPACTO DA TELEMEDICINA NA pRATICA CLiNICA DA

CIRURGIA PEDlA TRICA NO INSTITUTO MATERNO INF ANTIL DE

PERNAMBUCO

Disserta~ao apresentada ao Programa deP6s-Gradua~ao em Clinica Cirurgica doSetor de Ciencias da Saude daUniversidade Federal do Parana comorequisito parcial a obten~ao do grauacademico de Mestre

Orientador Prof Dr Antonio Carlos LCampos

Co-orientador Prof Dr Roberto deAlmeida Rocha

CURITffiA

2000

f

DEDICATORIA

A Enca e Edson Jimior que pamciparam e compartilharamcomigo mais esta jomada pelo apoio compreensao ecarinho

A minha mae Marlene por estmlUlar a descobnr os segredose desafios da vida

Ao meu p81 Estanislau pelo modelo de coragem disciplinae determma~ao

11

f

L

AGRADECIMENTOS

Este trabalho nao sena possivel sem a ajuda e participayao de varias pessoas que

gostaria de agradecer

Ao Dr Raul C R1berro pel a oportumdade de desenvolver este trabalho e pelo

apOlo e ajuda iniguahivel durante 0 tempo que transcende 0 curso de desenvolvimento

dele

To Dr Bhaskar N Rao for teaching most that I know about oncological

pedIatric surgery and for helpmg planning this work from scratch

Ao Dr Gilliat Falbo que abriu as portas do seu serviyo de Cirurgia Pediatrica e

do IMIP pelo apOlO revisao e sugest6es

Ao Dr Francisco Pedrosa pela amizade acolhimento e disponibihzayao de toda

infra-estrutura de seu Serviyo de Oncologia Pediatrica para viabilizar a realizayao desta

dissertayao

Ao Dr Roberto de Almeida Rocha pela sua particlpayaO cnativa e entusiasta no

planejamento e execuyao deste projeto

Ao Dr Antomo Carlos L Campos por sua oportuna e valiosa participayao sua

reVlsao e sugest6es de detalhes que flzeram a diferenya

Ao Dr Osvaldo Malafaia pelo seu entusiasmo e apOlo decisivo na

implementayao da telemedicina no HC

Ao Professor Anselmo Chaves Neto pela orientayao estatistica

Ao Dr DaVld Negrao pela sua aJuda CruCIalna compreensao da manipulayao do

prontuano medIco do IMIP durante a coleta das mformay6es

A Ora Adelina Lehnkuhl pela sua reVlsao dedIcada contribuindo

sigmficativamente com a melhora do texto

111

t

Ao CNPQ pela bolsa de mestrado viabilizando 0 tempo necessario para 0

desenvolVllllento do projeto

A comissao de consultores clentificos e ao PAPEDCAPES por ter agraclado

este proJeto com a bolsa auxilio que tanto contribmu para facihtar 0 desenvolvimento

deste trabalho

Ao Professor Luiz Alberto Rocha de Lira Coordenador de Programas Especiais

do PAPEDCAPES pela orienta9ao e disponibilidade sempre presente na resolu9aO dos

aspectos burocniticos da bolsa auxiho

IV

SUMARIO

LISTA DE TABELAS VI

LISTA DE ABREVIATURAS Vll

RESUMO VITI

ABSTRACT IX

1 INTRODU(AO 1

11 OBJETIVOS 3

2 REVISAO DA LITERATURA 4

3 PACIENTES E METODO 11

31 DESENHO DO ESTUDO 11

32 PACIENTES 11

33 INDICADORES 12

3 4 FONTES DE INFORMAltAo 12

3 5 METODO DE ANALISE DOS DADOS 13

36 ANALISE EST ATISTICA 14

37 REDAltAo E EDITORAltAO 14

4 RESULTADOS 15

5 DISCUSSAO 20

6 CONCLUSOES 29

6 1 PERSPECTIVAS FUTURAS 29

REFERENCIAS 30

ANEXO - FORMULARIo DE COLETA DE DADOS 36

v

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOSDE AVALIAltAo E ORlGEM 12

TABELA 2 - NlrMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADEDIAGNOSTICA E FOR PERlODO DE TRATAMENTO - our 1997 - SET 1999 15

TABELA 3 - FREQuENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOSPERlODOS PRE E P6s TELEMEDICINA - OUT 1997 - SET 1999 16

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NOPERlODO PRE E P6s TELEMEDICINA E ESTATISTICA 17

TABELA 5 - RELAltAo DE DISCORDANCIA ENTRE OS DIAGNOSTICOS PRE E P6s-OPERATORIO AVALIADOS - INDICADOR I 18

TABELA 6 - PROCEDIMENTOS ONDE NAo FORAM OBTIDOS MATERIAL ADEQUADOPARA DIAGNOSTICO - INDICADOR ill 18

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DEESTADIAMENTO - INDICADOR IV 19

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS FOR TUMOR E RESSECADOS - INDICADOR IX 19

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTODA CIRURGIA - INDICADOR XI 19

VI

ASCO

BFM

CEHOPE

EUA

HCIMIP

lOP

IPSO

JCAHO

MGH

NASA

OMS

RDSI

SlOP

SJCRH

UTI

LISTA DE ABREVIATURAS

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

BRITISH FRENCH MUNICH

CENTRO DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDrATRICA

EST ADOS UNIDOS DA AMERICA

HOSPITAL DE CLINICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA

INSTITIITO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

INTERNATIONAL OUTREACH PROGRAM

lNTERNA TIONAL SOCIETY OF PEDlA TRIC SURGICAL ONCOLOGY

JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALm CARE ORGANIZATIONS

MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

NA TIONAL AERO SPA 11AL ADMINSTRA nON

ORGANIZAltAO MUNDIAL DA SAOOE

REDE DIGITAL DE SISTEMAS INTEGRADOS

SOCIETE INTERNA TIONALE D ONCOLOGIE PEDIATRIQUE

ST JUDE CHILDRENS RESEARCH HOSPITAL

UNmADE DE TERAPIA INTENSIV A

V11

RESUMO

Telemedicina e uma alternativa moderna para transferencia de conhecImentoespecializado a obJetivo do presente estudo e avalIar 0 Impacto de urn programainternacional de telemedicina em oncologIa pediatrica na pratica climca de cirurgIoesestudando processos climcos com indicadores e avaliando a Vlabilidade e utilidade destesindicadores a programa foi focado no oncologista pediatrico clinico e nao foi desenhadoespecificamente para os crrurgioes Sete indicadores adotados pela Jomt CommissIOn mAccredItatIOn on Health OrganzzatIon e quatro sugeridos por especlalista renomadoforam aplicados em estudo de reVlsao de prontumos Cmqtienta e seis pacientes foramdivididos em dois gropos com trinta e tres procedimentos em cada grupo gropo pretelemedicina (11097-310998) e pos telemedicina (11098 - 310999) as pacientestinham os seguintes tumores lmfoma de Hodgkin (3) linfoma nao-Hodgkin (17)neuroblastoma (10) tumor de Wilms (18) rabdomiossarcoma (2) hepatoblastoma (2) etumor de celulas germinativas (4) as procedimentos avaliados foram Pun9ao pleural ouperitoneal para citologia (4) biopsia por agulha core (4) biopsia intracavitana (15)biopsia aberta superficial (11) excisao de tumor intracavitano (28) excisao superficIalamphada (2) e explora9ao cIrirrgica sem biopsia (2) Foi utilizado 0 metodo estatistIcoTeste Exato de Fisher para analise dos resultados considerando plt005 comosignificativo Nao houve diferen9a significativa entre 0 gropo pre e pos telemedicina paratodos os indicadores avaliados I - Diagnosticos pre e p6s-operatorio sac os mesmos(p=0053) II - Conversao para cirurgia aberta se endoscopia (nao aplicavel) III - Falhaem obter material para d1agn6stico histol6gico (p=0354) IV - Falha em obtermateriaVinforma9ao para estadiamento (P=0147) V - Transfusao no per ou p6s-operatorio (P=0058) VI - Necessidade de nova cirurgia dentro de 14 dias relacionada acirurgia inicial (P=0415) VII - Infec9ao da ferida operat6ria dentro de 30 dias dacirurgia (P=0146) VIII - Deficit neurol6gico nao presente antes da crrurgia (durante 0

mesmo internamento) (P=0525) IX - Ressec9ao de 6rgaos adjacentes (p=0422) X -Uso de opi6ide p6s-operat6rio (teste estatistico nao aphcavel) XI - 6bito durante 0

mesmo internamento (p=0238) Entretanto 0 indicador IV revelou que nao houve adesaocompleta aos protocolos institucionais pelos cirurgioes Conc1ui-se que com osmdicadores e amostragem utilizada nao foi possive detectar impacto significativo datelemedicina na pratica c1inica dos cirurgioes as indicadores utilizados foram viaveis euteis na avalia9ao de processos c1imcos neste cenmo Identificando areas que necessitammelhoria Especula-se que urn programa mais focado no cirurgiao possa potencialmentecausar impacto na sua pratica cirUrgica

Vlll

bull

bull

ABSTRACT

Telemedicine IS a modem alternative modality to transfer specIalizedknowledge The objectIve of this study IS to evaluate the impact of an ongomginternational pediatric oncology telemedicine program in the clinIcal practice of surgeonsby studymg clinical processes with indicators and evaluate the feasIbility and usefulnessof these indicators The program was focused on clinical pediatric oncologists and wasnot specmcally designed for surgeons Seven indicators adopted by Joint Commission inAccreditation on Health Organization plus four suggested by a renowned specialist wereapplied m a chart reVIew study Fifty six patients were divided into two groups with thirtythree procedures in each group pre telemedicine (10197 - 93198) and posttelemedicine group (10198 - 93199) The patients had the following tumors Hodgkinlymphoma (3) non-HodgkIn lymphoma (17) neuroblastoma (10) Wilms tumor (18)rhabdomyosarcoma (2) hepatoblastoma (2) and germ cell tumor (4) The evaluatedprocedures were collectIon of pleural or abdominal effusion for cytology (4) core needlebiopsy (4) intra-cavity biopsy (15) superficial open biopsy (11) intra-cavity tumorexcision (28) superficial wide excision (2) and surgical exploration with no biopsy (2) Itwas used the Fishers Exact Test to analyze the results considermg plt005 as significantThere was no significant difference between the group pre and post telemedicine for allmdicators evaluated I- Are pre and post-operative diagnosis the same (p=0053) II -Conversion to open surgery if endoscopy (not applicable) III - Failure to obtainadequate material for histology diagnosis (p=0354) IV - Failure to obtammaterialinformation for staging (p=0147) V - Intra or post-operative transfusion(p=O058) VI - Return to surgery within 14 days related to initial surgery (p=0415) VII- Wound infection within 30 days of surgery (p=0146) VIII - Major neurological defiCItnot present prior to surgery - within same admission (p=0525) IX - Resection ofadjacent organs (p=0422) X - Opioid post surgery (statIstical test not applicable) XI -Death within same admission (p=0238) Therefore the indicator IV revealed a partialnon-adherence to institutional protocols by the surgeons It is concluded that with theindicators and sample size used it was not possible to detect significant Impact oftelemedicine into clinical practice of surgeons The indicators used were feasible anduseful to evaluate clinical processes in this setting identifying areas that needimprovement It IS speculated that a surgery-focused program could potentIally causeimpact m surgery practIce

1)(

t

1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

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26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

f

DEDICATORIA

A Enca e Edson Jimior que pamciparam e compartilharamcomigo mais esta jomada pelo apoio compreensao ecarinho

A minha mae Marlene por estmlUlar a descobnr os segredose desafios da vida

Ao meu p81 Estanislau pelo modelo de coragem disciplinae determma~ao

11

f

L

AGRADECIMENTOS

Este trabalho nao sena possivel sem a ajuda e participayao de varias pessoas que

gostaria de agradecer

Ao Dr Raul C R1berro pel a oportumdade de desenvolver este trabalho e pelo

apOlo e ajuda iniguahivel durante 0 tempo que transcende 0 curso de desenvolvimento

dele

To Dr Bhaskar N Rao for teaching most that I know about oncological

pedIatric surgery and for helpmg planning this work from scratch

Ao Dr Gilliat Falbo que abriu as portas do seu serviyo de Cirurgia Pediatrica e

do IMIP pelo apOlO revisao e sugest6es

Ao Dr Francisco Pedrosa pela amizade acolhimento e disponibihzayao de toda

infra-estrutura de seu Serviyo de Oncologia Pediatrica para viabilizar a realizayao desta

dissertayao

Ao Dr Roberto de Almeida Rocha pela sua particlpayaO cnativa e entusiasta no

planejamento e execuyao deste projeto

Ao Dr Antomo Carlos L Campos por sua oportuna e valiosa participayao sua

reVlsao e sugest6es de detalhes que flzeram a diferenya

Ao Dr Osvaldo Malafaia pelo seu entusiasmo e apOlo decisivo na

implementayao da telemedicina no HC

Ao Professor Anselmo Chaves Neto pela orientayao estatistica

Ao Dr DaVld Negrao pela sua aJuda CruCIalna compreensao da manipulayao do

prontuano medIco do IMIP durante a coleta das mformay6es

A Ora Adelina Lehnkuhl pela sua reVlsao dedIcada contribuindo

sigmficativamente com a melhora do texto

111

t

Ao CNPQ pela bolsa de mestrado viabilizando 0 tempo necessario para 0

desenvolVllllento do projeto

A comissao de consultores clentificos e ao PAPEDCAPES por ter agraclado

este proJeto com a bolsa auxilio que tanto contribmu para facihtar 0 desenvolvimento

deste trabalho

Ao Professor Luiz Alberto Rocha de Lira Coordenador de Programas Especiais

do PAPEDCAPES pela orienta9ao e disponibilidade sempre presente na resolu9aO dos

aspectos burocniticos da bolsa auxiho

IV

SUMARIO

LISTA DE TABELAS VI

LISTA DE ABREVIATURAS Vll

RESUMO VITI

ABSTRACT IX

1 INTRODU(AO 1

11 OBJETIVOS 3

2 REVISAO DA LITERATURA 4

3 PACIENTES E METODO 11

31 DESENHO DO ESTUDO 11

32 PACIENTES 11

33 INDICADORES 12

3 4 FONTES DE INFORMAltAo 12

3 5 METODO DE ANALISE DOS DADOS 13

36 ANALISE EST ATISTICA 14

37 REDAltAo E EDITORAltAO 14

4 RESULTADOS 15

5 DISCUSSAO 20

6 CONCLUSOES 29

6 1 PERSPECTIVAS FUTURAS 29

REFERENCIAS 30

ANEXO - FORMULARIo DE COLETA DE DADOS 36

v

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOSDE AVALIAltAo E ORlGEM 12

TABELA 2 - NlrMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADEDIAGNOSTICA E FOR PERlODO DE TRATAMENTO - our 1997 - SET 1999 15

TABELA 3 - FREQuENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOSPERlODOS PRE E P6s TELEMEDICINA - OUT 1997 - SET 1999 16

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NOPERlODO PRE E P6s TELEMEDICINA E ESTATISTICA 17

TABELA 5 - RELAltAo DE DISCORDANCIA ENTRE OS DIAGNOSTICOS PRE E P6s-OPERATORIO AVALIADOS - INDICADOR I 18

TABELA 6 - PROCEDIMENTOS ONDE NAo FORAM OBTIDOS MATERIAL ADEQUADOPARA DIAGNOSTICO - INDICADOR ill 18

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DEESTADIAMENTO - INDICADOR IV 19

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS FOR TUMOR E RESSECADOS - INDICADOR IX 19

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTODA CIRURGIA - INDICADOR XI 19

VI

ASCO

BFM

CEHOPE

EUA

HCIMIP

lOP

IPSO

JCAHO

MGH

NASA

OMS

RDSI

SlOP

SJCRH

UTI

LISTA DE ABREVIATURAS

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

BRITISH FRENCH MUNICH

CENTRO DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDrATRICA

EST ADOS UNIDOS DA AMERICA

HOSPITAL DE CLINICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA

INSTITIITO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

INTERNATIONAL OUTREACH PROGRAM

lNTERNA TIONAL SOCIETY OF PEDlA TRIC SURGICAL ONCOLOGY

JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALm CARE ORGANIZATIONS

MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

NA TIONAL AERO SPA 11AL ADMINSTRA nON

ORGANIZAltAO MUNDIAL DA SAOOE

REDE DIGITAL DE SISTEMAS INTEGRADOS

SOCIETE INTERNA TIONALE D ONCOLOGIE PEDIATRIQUE

ST JUDE CHILDRENS RESEARCH HOSPITAL

UNmADE DE TERAPIA INTENSIV A

V11

RESUMO

Telemedicina e uma alternativa moderna para transferencia de conhecImentoespecializado a obJetivo do presente estudo e avalIar 0 Impacto de urn programainternacional de telemedicina em oncologIa pediatrica na pratica climca de cirurgIoesestudando processos climcos com indicadores e avaliando a Vlabilidade e utilidade destesindicadores a programa foi focado no oncologista pediatrico clinico e nao foi desenhadoespecificamente para os crrurgioes Sete indicadores adotados pela Jomt CommissIOn mAccredItatIOn on Health OrganzzatIon e quatro sugeridos por especlalista renomadoforam aplicados em estudo de reVlsao de prontumos Cmqtienta e seis pacientes foramdivididos em dois gropos com trinta e tres procedimentos em cada grupo gropo pretelemedicina (11097-310998) e pos telemedicina (11098 - 310999) as pacientestinham os seguintes tumores lmfoma de Hodgkin (3) linfoma nao-Hodgkin (17)neuroblastoma (10) tumor de Wilms (18) rabdomiossarcoma (2) hepatoblastoma (2) etumor de celulas germinativas (4) as procedimentos avaliados foram Pun9ao pleural ouperitoneal para citologia (4) biopsia por agulha core (4) biopsia intracavitana (15)biopsia aberta superficial (11) excisao de tumor intracavitano (28) excisao superficIalamphada (2) e explora9ao cIrirrgica sem biopsia (2) Foi utilizado 0 metodo estatistIcoTeste Exato de Fisher para analise dos resultados considerando plt005 comosignificativo Nao houve diferen9a significativa entre 0 gropo pre e pos telemedicina paratodos os indicadores avaliados I - Diagnosticos pre e p6s-operatorio sac os mesmos(p=0053) II - Conversao para cirurgia aberta se endoscopia (nao aplicavel) III - Falhaem obter material para d1agn6stico histol6gico (p=0354) IV - Falha em obtermateriaVinforma9ao para estadiamento (P=0147) V - Transfusao no per ou p6s-operatorio (P=0058) VI - Necessidade de nova cirurgia dentro de 14 dias relacionada acirurgia inicial (P=0415) VII - Infec9ao da ferida operat6ria dentro de 30 dias dacirurgia (P=0146) VIII - Deficit neurol6gico nao presente antes da crrurgia (durante 0

mesmo internamento) (P=0525) IX - Ressec9ao de 6rgaos adjacentes (p=0422) X -Uso de opi6ide p6s-operat6rio (teste estatistico nao aphcavel) XI - 6bito durante 0

mesmo internamento (p=0238) Entretanto 0 indicador IV revelou que nao houve adesaocompleta aos protocolos institucionais pelos cirurgioes Conc1ui-se que com osmdicadores e amostragem utilizada nao foi possive detectar impacto significativo datelemedicina na pratica c1inica dos cirurgioes as indicadores utilizados foram viaveis euteis na avalia9ao de processos c1imcos neste cenmo Identificando areas que necessitammelhoria Especula-se que urn programa mais focado no cirurgiao possa potencialmentecausar impacto na sua pratica cirUrgica

Vlll

bull

bull

ABSTRACT

Telemedicine IS a modem alternative modality to transfer specIalizedknowledge The objectIve of this study IS to evaluate the impact of an ongomginternational pediatric oncology telemedicine program in the clinIcal practice of surgeonsby studymg clinical processes with indicators and evaluate the feasIbility and usefulnessof these indicators The program was focused on clinical pediatric oncologists and wasnot specmcally designed for surgeons Seven indicators adopted by Joint Commission inAccreditation on Health Organization plus four suggested by a renowned specialist wereapplied m a chart reVIew study Fifty six patients were divided into two groups with thirtythree procedures in each group pre telemedicine (10197 - 93198) and posttelemedicine group (10198 - 93199) The patients had the following tumors Hodgkinlymphoma (3) non-HodgkIn lymphoma (17) neuroblastoma (10) Wilms tumor (18)rhabdomyosarcoma (2) hepatoblastoma (2) and germ cell tumor (4) The evaluatedprocedures were collectIon of pleural or abdominal effusion for cytology (4) core needlebiopsy (4) intra-cavity biopsy (15) superficial open biopsy (11) intra-cavity tumorexcision (28) superficial wide excision (2) and surgical exploration with no biopsy (2) Itwas used the Fishers Exact Test to analyze the results considermg plt005 as significantThere was no significant difference between the group pre and post telemedicine for allmdicators evaluated I- Are pre and post-operative diagnosis the same (p=0053) II -Conversion to open surgery if endoscopy (not applicable) III - Failure to obtainadequate material for histology diagnosis (p=0354) IV - Failure to obtammaterialinformation for staging (p=0147) V - Intra or post-operative transfusion(p=O058) VI - Return to surgery within 14 days related to initial surgery (p=0415) VII- Wound infection within 30 days of surgery (p=0146) VIII - Major neurological defiCItnot present prior to surgery - within same admission (p=0525) IX - Resection ofadjacent organs (p=0422) X - Opioid post surgery (statIstical test not applicable) XI -Death within same admission (p=0238) Therefore the indicator IV revealed a partialnon-adherence to institutional protocols by the surgeons It is concluded that with theindicators and sample size used it was not possible to detect significant Impact oftelemedicine into clinical practice of surgeons The indicators used were feasible anduseful to evaluate clinical processes in this setting identifying areas that needimprovement It IS speculated that a surgery-focused program could potentIally causeimpact m surgery practIce

1)(

t

1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

f

L

AGRADECIMENTOS

Este trabalho nao sena possivel sem a ajuda e participayao de varias pessoas que

gostaria de agradecer

Ao Dr Raul C R1berro pel a oportumdade de desenvolver este trabalho e pelo

apOlo e ajuda iniguahivel durante 0 tempo que transcende 0 curso de desenvolvimento

dele

To Dr Bhaskar N Rao for teaching most that I know about oncological

pedIatric surgery and for helpmg planning this work from scratch

Ao Dr Gilliat Falbo que abriu as portas do seu serviyo de Cirurgia Pediatrica e

do IMIP pelo apOlO revisao e sugest6es

Ao Dr Francisco Pedrosa pela amizade acolhimento e disponibihzayao de toda

infra-estrutura de seu Serviyo de Oncologia Pediatrica para viabilizar a realizayao desta

dissertayao

Ao Dr Roberto de Almeida Rocha pela sua particlpayaO cnativa e entusiasta no

planejamento e execuyao deste projeto

Ao Dr Antomo Carlos L Campos por sua oportuna e valiosa participayao sua

reVlsao e sugest6es de detalhes que flzeram a diferenya

Ao Dr Osvaldo Malafaia pelo seu entusiasmo e apOlo decisivo na

implementayao da telemedicina no HC

Ao Professor Anselmo Chaves Neto pela orientayao estatistica

Ao Dr DaVld Negrao pela sua aJuda CruCIalna compreensao da manipulayao do

prontuano medIco do IMIP durante a coleta das mformay6es

A Ora Adelina Lehnkuhl pela sua reVlsao dedIcada contribuindo

sigmficativamente com a melhora do texto

111

t

Ao CNPQ pela bolsa de mestrado viabilizando 0 tempo necessario para 0

desenvolVllllento do projeto

A comissao de consultores clentificos e ao PAPEDCAPES por ter agraclado

este proJeto com a bolsa auxilio que tanto contribmu para facihtar 0 desenvolvimento

deste trabalho

Ao Professor Luiz Alberto Rocha de Lira Coordenador de Programas Especiais

do PAPEDCAPES pela orienta9ao e disponibilidade sempre presente na resolu9aO dos

aspectos burocniticos da bolsa auxiho

IV

SUMARIO

LISTA DE TABELAS VI

LISTA DE ABREVIATURAS Vll

RESUMO VITI

ABSTRACT IX

1 INTRODU(AO 1

11 OBJETIVOS 3

2 REVISAO DA LITERATURA 4

3 PACIENTES E METODO 11

31 DESENHO DO ESTUDO 11

32 PACIENTES 11

33 INDICADORES 12

3 4 FONTES DE INFORMAltAo 12

3 5 METODO DE ANALISE DOS DADOS 13

36 ANALISE EST ATISTICA 14

37 REDAltAo E EDITORAltAO 14

4 RESULTADOS 15

5 DISCUSSAO 20

6 CONCLUSOES 29

6 1 PERSPECTIVAS FUTURAS 29

REFERENCIAS 30

ANEXO - FORMULARIo DE COLETA DE DADOS 36

v

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOSDE AVALIAltAo E ORlGEM 12

TABELA 2 - NlrMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADEDIAGNOSTICA E FOR PERlODO DE TRATAMENTO - our 1997 - SET 1999 15

TABELA 3 - FREQuENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOSPERlODOS PRE E P6s TELEMEDICINA - OUT 1997 - SET 1999 16

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NOPERlODO PRE E P6s TELEMEDICINA E ESTATISTICA 17

TABELA 5 - RELAltAo DE DISCORDANCIA ENTRE OS DIAGNOSTICOS PRE E P6s-OPERATORIO AVALIADOS - INDICADOR I 18

TABELA 6 - PROCEDIMENTOS ONDE NAo FORAM OBTIDOS MATERIAL ADEQUADOPARA DIAGNOSTICO - INDICADOR ill 18

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DEESTADIAMENTO - INDICADOR IV 19

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS FOR TUMOR E RESSECADOS - INDICADOR IX 19

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTODA CIRURGIA - INDICADOR XI 19

VI

ASCO

BFM

CEHOPE

EUA

HCIMIP

lOP

IPSO

JCAHO

MGH

NASA

OMS

RDSI

SlOP

SJCRH

UTI

LISTA DE ABREVIATURAS

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

BRITISH FRENCH MUNICH

CENTRO DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDrATRICA

EST ADOS UNIDOS DA AMERICA

HOSPITAL DE CLINICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA

INSTITIITO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

INTERNATIONAL OUTREACH PROGRAM

lNTERNA TIONAL SOCIETY OF PEDlA TRIC SURGICAL ONCOLOGY

JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALm CARE ORGANIZATIONS

MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

NA TIONAL AERO SPA 11AL ADMINSTRA nON

ORGANIZAltAO MUNDIAL DA SAOOE

REDE DIGITAL DE SISTEMAS INTEGRADOS

SOCIETE INTERNA TIONALE D ONCOLOGIE PEDIATRIQUE

ST JUDE CHILDRENS RESEARCH HOSPITAL

UNmADE DE TERAPIA INTENSIV A

V11

RESUMO

Telemedicina e uma alternativa moderna para transferencia de conhecImentoespecializado a obJetivo do presente estudo e avalIar 0 Impacto de urn programainternacional de telemedicina em oncologIa pediatrica na pratica climca de cirurgIoesestudando processos climcos com indicadores e avaliando a Vlabilidade e utilidade destesindicadores a programa foi focado no oncologista pediatrico clinico e nao foi desenhadoespecificamente para os crrurgioes Sete indicadores adotados pela Jomt CommissIOn mAccredItatIOn on Health OrganzzatIon e quatro sugeridos por especlalista renomadoforam aplicados em estudo de reVlsao de prontumos Cmqtienta e seis pacientes foramdivididos em dois gropos com trinta e tres procedimentos em cada grupo gropo pretelemedicina (11097-310998) e pos telemedicina (11098 - 310999) as pacientestinham os seguintes tumores lmfoma de Hodgkin (3) linfoma nao-Hodgkin (17)neuroblastoma (10) tumor de Wilms (18) rabdomiossarcoma (2) hepatoblastoma (2) etumor de celulas germinativas (4) as procedimentos avaliados foram Pun9ao pleural ouperitoneal para citologia (4) biopsia por agulha core (4) biopsia intracavitana (15)biopsia aberta superficial (11) excisao de tumor intracavitano (28) excisao superficIalamphada (2) e explora9ao cIrirrgica sem biopsia (2) Foi utilizado 0 metodo estatistIcoTeste Exato de Fisher para analise dos resultados considerando plt005 comosignificativo Nao houve diferen9a significativa entre 0 gropo pre e pos telemedicina paratodos os indicadores avaliados I - Diagnosticos pre e p6s-operatorio sac os mesmos(p=0053) II - Conversao para cirurgia aberta se endoscopia (nao aplicavel) III - Falhaem obter material para d1agn6stico histol6gico (p=0354) IV - Falha em obtermateriaVinforma9ao para estadiamento (P=0147) V - Transfusao no per ou p6s-operatorio (P=0058) VI - Necessidade de nova cirurgia dentro de 14 dias relacionada acirurgia inicial (P=0415) VII - Infec9ao da ferida operat6ria dentro de 30 dias dacirurgia (P=0146) VIII - Deficit neurol6gico nao presente antes da crrurgia (durante 0

mesmo internamento) (P=0525) IX - Ressec9ao de 6rgaos adjacentes (p=0422) X -Uso de opi6ide p6s-operat6rio (teste estatistico nao aphcavel) XI - 6bito durante 0

mesmo internamento (p=0238) Entretanto 0 indicador IV revelou que nao houve adesaocompleta aos protocolos institucionais pelos cirurgioes Conc1ui-se que com osmdicadores e amostragem utilizada nao foi possive detectar impacto significativo datelemedicina na pratica c1inica dos cirurgioes as indicadores utilizados foram viaveis euteis na avalia9ao de processos c1imcos neste cenmo Identificando areas que necessitammelhoria Especula-se que urn programa mais focado no cirurgiao possa potencialmentecausar impacto na sua pratica cirUrgica

Vlll

bull

bull

ABSTRACT

Telemedicine IS a modem alternative modality to transfer specIalizedknowledge The objectIve of this study IS to evaluate the impact of an ongomginternational pediatric oncology telemedicine program in the clinIcal practice of surgeonsby studymg clinical processes with indicators and evaluate the feasIbility and usefulnessof these indicators The program was focused on clinical pediatric oncologists and wasnot specmcally designed for surgeons Seven indicators adopted by Joint Commission inAccreditation on Health Organization plus four suggested by a renowned specialist wereapplied m a chart reVIew study Fifty six patients were divided into two groups with thirtythree procedures in each group pre telemedicine (10197 - 93198) and posttelemedicine group (10198 - 93199) The patients had the following tumors Hodgkinlymphoma (3) non-HodgkIn lymphoma (17) neuroblastoma (10) Wilms tumor (18)rhabdomyosarcoma (2) hepatoblastoma (2) and germ cell tumor (4) The evaluatedprocedures were collectIon of pleural or abdominal effusion for cytology (4) core needlebiopsy (4) intra-cavity biopsy (15) superficial open biopsy (11) intra-cavity tumorexcision (28) superficial wide excision (2) and surgical exploration with no biopsy (2) Itwas used the Fishers Exact Test to analyze the results considermg plt005 as significantThere was no significant difference between the group pre and post telemedicine for allmdicators evaluated I- Are pre and post-operative diagnosis the same (p=0053) II -Conversion to open surgery if endoscopy (not applicable) III - Failure to obtainadequate material for histology diagnosis (p=0354) IV - Failure to obtammaterialinformation for staging (p=0147) V - Intra or post-operative transfusion(p=O058) VI - Return to surgery within 14 days related to initial surgery (p=0415) VII- Wound infection within 30 days of surgery (p=0146) VIII - Major neurological defiCItnot present prior to surgery - within same admission (p=0525) IX - Resection ofadjacent organs (p=0422) X - Opioid post surgery (statIstical test not applicable) XI -Death within same admission (p=0238) Therefore the indicator IV revealed a partialnon-adherence to institutional protocols by the surgeons It is concluded that with theindicators and sample size used it was not possible to detect significant Impact oftelemedicine into clinical practice of surgeons The indicators used were feasible anduseful to evaluate clinical processes in this setting identifying areas that needimprovement It IS speculated that a surgery-focused program could potentIally causeimpact m surgery practIce

1)(

t

1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

t

Ao CNPQ pela bolsa de mestrado viabilizando 0 tempo necessario para 0

desenvolVllllento do projeto

A comissao de consultores clentificos e ao PAPEDCAPES por ter agraclado

este proJeto com a bolsa auxilio que tanto contribmu para facihtar 0 desenvolvimento

deste trabalho

Ao Professor Luiz Alberto Rocha de Lira Coordenador de Programas Especiais

do PAPEDCAPES pela orienta9ao e disponibilidade sempre presente na resolu9aO dos

aspectos burocniticos da bolsa auxiho

IV

SUMARIO

LISTA DE TABELAS VI

LISTA DE ABREVIATURAS Vll

RESUMO VITI

ABSTRACT IX

1 INTRODU(AO 1

11 OBJETIVOS 3

2 REVISAO DA LITERATURA 4

3 PACIENTES E METODO 11

31 DESENHO DO ESTUDO 11

32 PACIENTES 11

33 INDICADORES 12

3 4 FONTES DE INFORMAltAo 12

3 5 METODO DE ANALISE DOS DADOS 13

36 ANALISE EST ATISTICA 14

37 REDAltAo E EDITORAltAO 14

4 RESULTADOS 15

5 DISCUSSAO 20

6 CONCLUSOES 29

6 1 PERSPECTIVAS FUTURAS 29

REFERENCIAS 30

ANEXO - FORMULARIo DE COLETA DE DADOS 36

v

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOSDE AVALIAltAo E ORlGEM 12

TABELA 2 - NlrMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADEDIAGNOSTICA E FOR PERlODO DE TRATAMENTO - our 1997 - SET 1999 15

TABELA 3 - FREQuENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOSPERlODOS PRE E P6s TELEMEDICINA - OUT 1997 - SET 1999 16

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NOPERlODO PRE E P6s TELEMEDICINA E ESTATISTICA 17

TABELA 5 - RELAltAo DE DISCORDANCIA ENTRE OS DIAGNOSTICOS PRE E P6s-OPERATORIO AVALIADOS - INDICADOR I 18

TABELA 6 - PROCEDIMENTOS ONDE NAo FORAM OBTIDOS MATERIAL ADEQUADOPARA DIAGNOSTICO - INDICADOR ill 18

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DEESTADIAMENTO - INDICADOR IV 19

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS FOR TUMOR E RESSECADOS - INDICADOR IX 19

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTODA CIRURGIA - INDICADOR XI 19

VI

ASCO

BFM

CEHOPE

EUA

HCIMIP

lOP

IPSO

JCAHO

MGH

NASA

OMS

RDSI

SlOP

SJCRH

UTI

LISTA DE ABREVIATURAS

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

BRITISH FRENCH MUNICH

CENTRO DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDrATRICA

EST ADOS UNIDOS DA AMERICA

HOSPITAL DE CLINICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA

INSTITIITO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

INTERNATIONAL OUTREACH PROGRAM

lNTERNA TIONAL SOCIETY OF PEDlA TRIC SURGICAL ONCOLOGY

JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALm CARE ORGANIZATIONS

MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

NA TIONAL AERO SPA 11AL ADMINSTRA nON

ORGANIZAltAO MUNDIAL DA SAOOE

REDE DIGITAL DE SISTEMAS INTEGRADOS

SOCIETE INTERNA TIONALE D ONCOLOGIE PEDIATRIQUE

ST JUDE CHILDRENS RESEARCH HOSPITAL

UNmADE DE TERAPIA INTENSIV A

V11

RESUMO

Telemedicina e uma alternativa moderna para transferencia de conhecImentoespecializado a obJetivo do presente estudo e avalIar 0 Impacto de urn programainternacional de telemedicina em oncologIa pediatrica na pratica climca de cirurgIoesestudando processos climcos com indicadores e avaliando a Vlabilidade e utilidade destesindicadores a programa foi focado no oncologista pediatrico clinico e nao foi desenhadoespecificamente para os crrurgioes Sete indicadores adotados pela Jomt CommissIOn mAccredItatIOn on Health OrganzzatIon e quatro sugeridos por especlalista renomadoforam aplicados em estudo de reVlsao de prontumos Cmqtienta e seis pacientes foramdivididos em dois gropos com trinta e tres procedimentos em cada grupo gropo pretelemedicina (11097-310998) e pos telemedicina (11098 - 310999) as pacientestinham os seguintes tumores lmfoma de Hodgkin (3) linfoma nao-Hodgkin (17)neuroblastoma (10) tumor de Wilms (18) rabdomiossarcoma (2) hepatoblastoma (2) etumor de celulas germinativas (4) as procedimentos avaliados foram Pun9ao pleural ouperitoneal para citologia (4) biopsia por agulha core (4) biopsia intracavitana (15)biopsia aberta superficial (11) excisao de tumor intracavitano (28) excisao superficIalamphada (2) e explora9ao cIrirrgica sem biopsia (2) Foi utilizado 0 metodo estatistIcoTeste Exato de Fisher para analise dos resultados considerando plt005 comosignificativo Nao houve diferen9a significativa entre 0 gropo pre e pos telemedicina paratodos os indicadores avaliados I - Diagnosticos pre e p6s-operatorio sac os mesmos(p=0053) II - Conversao para cirurgia aberta se endoscopia (nao aplicavel) III - Falhaem obter material para d1agn6stico histol6gico (p=0354) IV - Falha em obtermateriaVinforma9ao para estadiamento (P=0147) V - Transfusao no per ou p6s-operatorio (P=0058) VI - Necessidade de nova cirurgia dentro de 14 dias relacionada acirurgia inicial (P=0415) VII - Infec9ao da ferida operat6ria dentro de 30 dias dacirurgia (P=0146) VIII - Deficit neurol6gico nao presente antes da crrurgia (durante 0

mesmo internamento) (P=0525) IX - Ressec9ao de 6rgaos adjacentes (p=0422) X -Uso de opi6ide p6s-operat6rio (teste estatistico nao aphcavel) XI - 6bito durante 0

mesmo internamento (p=0238) Entretanto 0 indicador IV revelou que nao houve adesaocompleta aos protocolos institucionais pelos cirurgioes Conc1ui-se que com osmdicadores e amostragem utilizada nao foi possive detectar impacto significativo datelemedicina na pratica c1inica dos cirurgioes as indicadores utilizados foram viaveis euteis na avalia9ao de processos c1imcos neste cenmo Identificando areas que necessitammelhoria Especula-se que urn programa mais focado no cirurgiao possa potencialmentecausar impacto na sua pratica cirUrgica

Vlll

bull

bull

ABSTRACT

Telemedicine IS a modem alternative modality to transfer specIalizedknowledge The objectIve of this study IS to evaluate the impact of an ongomginternational pediatric oncology telemedicine program in the clinIcal practice of surgeonsby studymg clinical processes with indicators and evaluate the feasIbility and usefulnessof these indicators The program was focused on clinical pediatric oncologists and wasnot specmcally designed for surgeons Seven indicators adopted by Joint Commission inAccreditation on Health Organization plus four suggested by a renowned specialist wereapplied m a chart reVIew study Fifty six patients were divided into two groups with thirtythree procedures in each group pre telemedicine (10197 - 93198) and posttelemedicine group (10198 - 93199) The patients had the following tumors Hodgkinlymphoma (3) non-HodgkIn lymphoma (17) neuroblastoma (10) Wilms tumor (18)rhabdomyosarcoma (2) hepatoblastoma (2) and germ cell tumor (4) The evaluatedprocedures were collectIon of pleural or abdominal effusion for cytology (4) core needlebiopsy (4) intra-cavity biopsy (15) superficial open biopsy (11) intra-cavity tumorexcision (28) superficial wide excision (2) and surgical exploration with no biopsy (2) Itwas used the Fishers Exact Test to analyze the results considermg plt005 as significantThere was no significant difference between the group pre and post telemedicine for allmdicators evaluated I- Are pre and post-operative diagnosis the same (p=0053) II -Conversion to open surgery if endoscopy (not applicable) III - Failure to obtainadequate material for histology diagnosis (p=0354) IV - Failure to obtammaterialinformation for staging (p=0147) V - Intra or post-operative transfusion(p=O058) VI - Return to surgery within 14 days related to initial surgery (p=0415) VII- Wound infection within 30 days of surgery (p=0146) VIII - Major neurological defiCItnot present prior to surgery - within same admission (p=0525) IX - Resection ofadjacent organs (p=0422) X - Opioid post surgery (statIstical test not applicable) XI -Death within same admission (p=0238) Therefore the indicator IV revealed a partialnon-adherence to institutional protocols by the surgeons It is concluded that with theindicators and sample size used it was not possible to detect significant Impact oftelemedicine into clinical practice of surgeons The indicators used were feasible anduseful to evaluate clinical processes in this setting identifying areas that needimprovement It IS speculated that a surgery-focused program could potentIally causeimpact m surgery practIce

1)(

t

1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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rIr

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15 WRIGHT D ANDROUCHKO L Telemedicine and developmg countrIes JTelemed Telecare London EN v 2 n 2 p 63-70 1996

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23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

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26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

SUMARIO

LISTA DE TABELAS VI

LISTA DE ABREVIATURAS Vll

RESUMO VITI

ABSTRACT IX

1 INTRODU(AO 1

11 OBJETIVOS 3

2 REVISAO DA LITERATURA 4

3 PACIENTES E METODO 11

31 DESENHO DO ESTUDO 11

32 PACIENTES 11

33 INDICADORES 12

3 4 FONTES DE INFORMAltAo 12

3 5 METODO DE ANALISE DOS DADOS 13

36 ANALISE EST ATISTICA 14

37 REDAltAo E EDITORAltAO 14

4 RESULTADOS 15

5 DISCUSSAO 20

6 CONCLUSOES 29

6 1 PERSPECTIVAS FUTURAS 29

REFERENCIAS 30

ANEXO - FORMULARIo DE COLETA DE DADOS 36

v

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOSDE AVALIAltAo E ORlGEM 12

TABELA 2 - NlrMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADEDIAGNOSTICA E FOR PERlODO DE TRATAMENTO - our 1997 - SET 1999 15

TABELA 3 - FREQuENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOSPERlODOS PRE E P6s TELEMEDICINA - OUT 1997 - SET 1999 16

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NOPERlODO PRE E P6s TELEMEDICINA E ESTATISTICA 17

TABELA 5 - RELAltAo DE DISCORDANCIA ENTRE OS DIAGNOSTICOS PRE E P6s-OPERATORIO AVALIADOS - INDICADOR I 18

TABELA 6 - PROCEDIMENTOS ONDE NAo FORAM OBTIDOS MATERIAL ADEQUADOPARA DIAGNOSTICO - INDICADOR ill 18

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DEESTADIAMENTO - INDICADOR IV 19

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS FOR TUMOR E RESSECADOS - INDICADOR IX 19

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTODA CIRURGIA - INDICADOR XI 19

VI

ASCO

BFM

CEHOPE

EUA

HCIMIP

lOP

IPSO

JCAHO

MGH

NASA

OMS

RDSI

SlOP

SJCRH

UTI

LISTA DE ABREVIATURAS

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

BRITISH FRENCH MUNICH

CENTRO DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDrATRICA

EST ADOS UNIDOS DA AMERICA

HOSPITAL DE CLINICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA

INSTITIITO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

INTERNATIONAL OUTREACH PROGRAM

lNTERNA TIONAL SOCIETY OF PEDlA TRIC SURGICAL ONCOLOGY

JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALm CARE ORGANIZATIONS

MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

NA TIONAL AERO SPA 11AL ADMINSTRA nON

ORGANIZAltAO MUNDIAL DA SAOOE

REDE DIGITAL DE SISTEMAS INTEGRADOS

SOCIETE INTERNA TIONALE D ONCOLOGIE PEDIATRIQUE

ST JUDE CHILDRENS RESEARCH HOSPITAL

UNmADE DE TERAPIA INTENSIV A

V11

RESUMO

Telemedicina e uma alternativa moderna para transferencia de conhecImentoespecializado a obJetivo do presente estudo e avalIar 0 Impacto de urn programainternacional de telemedicina em oncologIa pediatrica na pratica climca de cirurgIoesestudando processos climcos com indicadores e avaliando a Vlabilidade e utilidade destesindicadores a programa foi focado no oncologista pediatrico clinico e nao foi desenhadoespecificamente para os crrurgioes Sete indicadores adotados pela Jomt CommissIOn mAccredItatIOn on Health OrganzzatIon e quatro sugeridos por especlalista renomadoforam aplicados em estudo de reVlsao de prontumos Cmqtienta e seis pacientes foramdivididos em dois gropos com trinta e tres procedimentos em cada grupo gropo pretelemedicina (11097-310998) e pos telemedicina (11098 - 310999) as pacientestinham os seguintes tumores lmfoma de Hodgkin (3) linfoma nao-Hodgkin (17)neuroblastoma (10) tumor de Wilms (18) rabdomiossarcoma (2) hepatoblastoma (2) etumor de celulas germinativas (4) as procedimentos avaliados foram Pun9ao pleural ouperitoneal para citologia (4) biopsia por agulha core (4) biopsia intracavitana (15)biopsia aberta superficial (11) excisao de tumor intracavitano (28) excisao superficIalamphada (2) e explora9ao cIrirrgica sem biopsia (2) Foi utilizado 0 metodo estatistIcoTeste Exato de Fisher para analise dos resultados considerando plt005 comosignificativo Nao houve diferen9a significativa entre 0 gropo pre e pos telemedicina paratodos os indicadores avaliados I - Diagnosticos pre e p6s-operatorio sac os mesmos(p=0053) II - Conversao para cirurgia aberta se endoscopia (nao aplicavel) III - Falhaem obter material para d1agn6stico histol6gico (p=0354) IV - Falha em obtermateriaVinforma9ao para estadiamento (P=0147) V - Transfusao no per ou p6s-operatorio (P=0058) VI - Necessidade de nova cirurgia dentro de 14 dias relacionada acirurgia inicial (P=0415) VII - Infec9ao da ferida operat6ria dentro de 30 dias dacirurgia (P=0146) VIII - Deficit neurol6gico nao presente antes da crrurgia (durante 0

mesmo internamento) (P=0525) IX - Ressec9ao de 6rgaos adjacentes (p=0422) X -Uso de opi6ide p6s-operat6rio (teste estatistico nao aphcavel) XI - 6bito durante 0

mesmo internamento (p=0238) Entretanto 0 indicador IV revelou que nao houve adesaocompleta aos protocolos institucionais pelos cirurgioes Conc1ui-se que com osmdicadores e amostragem utilizada nao foi possive detectar impacto significativo datelemedicina na pratica c1inica dos cirurgioes as indicadores utilizados foram viaveis euteis na avalia9ao de processos c1imcos neste cenmo Identificando areas que necessitammelhoria Especula-se que urn programa mais focado no cirurgiao possa potencialmentecausar impacto na sua pratica cirUrgica

Vlll

bull

bull

ABSTRACT

Telemedicine IS a modem alternative modality to transfer specIalizedknowledge The objectIve of this study IS to evaluate the impact of an ongomginternational pediatric oncology telemedicine program in the clinIcal practice of surgeonsby studymg clinical processes with indicators and evaluate the feasIbility and usefulnessof these indicators The program was focused on clinical pediatric oncologists and wasnot specmcally designed for surgeons Seven indicators adopted by Joint Commission inAccreditation on Health Organization plus four suggested by a renowned specialist wereapplied m a chart reVIew study Fifty six patients were divided into two groups with thirtythree procedures in each group pre telemedicine (10197 - 93198) and posttelemedicine group (10198 - 93199) The patients had the following tumors Hodgkinlymphoma (3) non-HodgkIn lymphoma (17) neuroblastoma (10) Wilms tumor (18)rhabdomyosarcoma (2) hepatoblastoma (2) and germ cell tumor (4) The evaluatedprocedures were collectIon of pleural or abdominal effusion for cytology (4) core needlebiopsy (4) intra-cavity biopsy (15) superficial open biopsy (11) intra-cavity tumorexcision (28) superficial wide excision (2) and surgical exploration with no biopsy (2) Itwas used the Fishers Exact Test to analyze the results considermg plt005 as significantThere was no significant difference between the group pre and post telemedicine for allmdicators evaluated I- Are pre and post-operative diagnosis the same (p=0053) II -Conversion to open surgery if endoscopy (not applicable) III - Failure to obtainadequate material for histology diagnosis (p=0354) IV - Failure to obtammaterialinformation for staging (p=0147) V - Intra or post-operative transfusion(p=O058) VI - Return to surgery within 14 days related to initial surgery (p=0415) VII- Wound infection within 30 days of surgery (p=0146) VIII - Major neurological defiCItnot present prior to surgery - within same admission (p=0525) IX - Resection ofadjacent organs (p=0422) X - Opioid post surgery (statIstical test not applicable) XI -Death within same admission (p=0238) Therefore the indicator IV revealed a partialnon-adherence to institutional protocols by the surgeons It is concluded that with theindicators and sample size used it was not possible to detect significant Impact oftelemedicine into clinical practice of surgeons The indicators used were feasible anduseful to evaluate clinical processes in this setting identifying areas that needimprovement It IS speculated that a surgery-focused program could potentIally causeimpact m surgery practIce

1)(

t

1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOSDE AVALIAltAo E ORlGEM 12

TABELA 2 - NlrMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADEDIAGNOSTICA E FOR PERlODO DE TRATAMENTO - our 1997 - SET 1999 15

TABELA 3 - FREQuENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOSPERlODOS PRE E P6s TELEMEDICINA - OUT 1997 - SET 1999 16

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NOPERlODO PRE E P6s TELEMEDICINA E ESTATISTICA 17

TABELA 5 - RELAltAo DE DISCORDANCIA ENTRE OS DIAGNOSTICOS PRE E P6s-OPERATORIO AVALIADOS - INDICADOR I 18

TABELA 6 - PROCEDIMENTOS ONDE NAo FORAM OBTIDOS MATERIAL ADEQUADOPARA DIAGNOSTICO - INDICADOR ill 18

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DEESTADIAMENTO - INDICADOR IV 19

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS FOR TUMOR E RESSECADOS - INDICADOR IX 19

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTODA CIRURGIA - INDICADOR XI 19

VI

ASCO

BFM

CEHOPE

EUA

HCIMIP

lOP

IPSO

JCAHO

MGH

NASA

OMS

RDSI

SlOP

SJCRH

UTI

LISTA DE ABREVIATURAS

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

BRITISH FRENCH MUNICH

CENTRO DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDrATRICA

EST ADOS UNIDOS DA AMERICA

HOSPITAL DE CLINICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA

INSTITIITO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

INTERNATIONAL OUTREACH PROGRAM

lNTERNA TIONAL SOCIETY OF PEDlA TRIC SURGICAL ONCOLOGY

JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALm CARE ORGANIZATIONS

MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

NA TIONAL AERO SPA 11AL ADMINSTRA nON

ORGANIZAltAO MUNDIAL DA SAOOE

REDE DIGITAL DE SISTEMAS INTEGRADOS

SOCIETE INTERNA TIONALE D ONCOLOGIE PEDIATRIQUE

ST JUDE CHILDRENS RESEARCH HOSPITAL

UNmADE DE TERAPIA INTENSIV A

V11

RESUMO

Telemedicina e uma alternativa moderna para transferencia de conhecImentoespecializado a obJetivo do presente estudo e avalIar 0 Impacto de urn programainternacional de telemedicina em oncologIa pediatrica na pratica climca de cirurgIoesestudando processos climcos com indicadores e avaliando a Vlabilidade e utilidade destesindicadores a programa foi focado no oncologista pediatrico clinico e nao foi desenhadoespecificamente para os crrurgioes Sete indicadores adotados pela Jomt CommissIOn mAccredItatIOn on Health OrganzzatIon e quatro sugeridos por especlalista renomadoforam aplicados em estudo de reVlsao de prontumos Cmqtienta e seis pacientes foramdivididos em dois gropos com trinta e tres procedimentos em cada grupo gropo pretelemedicina (11097-310998) e pos telemedicina (11098 - 310999) as pacientestinham os seguintes tumores lmfoma de Hodgkin (3) linfoma nao-Hodgkin (17)neuroblastoma (10) tumor de Wilms (18) rabdomiossarcoma (2) hepatoblastoma (2) etumor de celulas germinativas (4) as procedimentos avaliados foram Pun9ao pleural ouperitoneal para citologia (4) biopsia por agulha core (4) biopsia intracavitana (15)biopsia aberta superficial (11) excisao de tumor intracavitano (28) excisao superficIalamphada (2) e explora9ao cIrirrgica sem biopsia (2) Foi utilizado 0 metodo estatistIcoTeste Exato de Fisher para analise dos resultados considerando plt005 comosignificativo Nao houve diferen9a significativa entre 0 gropo pre e pos telemedicina paratodos os indicadores avaliados I - Diagnosticos pre e p6s-operatorio sac os mesmos(p=0053) II - Conversao para cirurgia aberta se endoscopia (nao aplicavel) III - Falhaem obter material para d1agn6stico histol6gico (p=0354) IV - Falha em obtermateriaVinforma9ao para estadiamento (P=0147) V - Transfusao no per ou p6s-operatorio (P=0058) VI - Necessidade de nova cirurgia dentro de 14 dias relacionada acirurgia inicial (P=0415) VII - Infec9ao da ferida operat6ria dentro de 30 dias dacirurgia (P=0146) VIII - Deficit neurol6gico nao presente antes da crrurgia (durante 0

mesmo internamento) (P=0525) IX - Ressec9ao de 6rgaos adjacentes (p=0422) X -Uso de opi6ide p6s-operat6rio (teste estatistico nao aphcavel) XI - 6bito durante 0

mesmo internamento (p=0238) Entretanto 0 indicador IV revelou que nao houve adesaocompleta aos protocolos institucionais pelos cirurgioes Conc1ui-se que com osmdicadores e amostragem utilizada nao foi possive detectar impacto significativo datelemedicina na pratica c1inica dos cirurgioes as indicadores utilizados foram viaveis euteis na avalia9ao de processos c1imcos neste cenmo Identificando areas que necessitammelhoria Especula-se que urn programa mais focado no cirurgiao possa potencialmentecausar impacto na sua pratica cirUrgica

Vlll

bull

bull

ABSTRACT

Telemedicine IS a modem alternative modality to transfer specIalizedknowledge The objectIve of this study IS to evaluate the impact of an ongomginternational pediatric oncology telemedicine program in the clinIcal practice of surgeonsby studymg clinical processes with indicators and evaluate the feasIbility and usefulnessof these indicators The program was focused on clinical pediatric oncologists and wasnot specmcally designed for surgeons Seven indicators adopted by Joint Commission inAccreditation on Health Organization plus four suggested by a renowned specialist wereapplied m a chart reVIew study Fifty six patients were divided into two groups with thirtythree procedures in each group pre telemedicine (10197 - 93198) and posttelemedicine group (10198 - 93199) The patients had the following tumors Hodgkinlymphoma (3) non-HodgkIn lymphoma (17) neuroblastoma (10) Wilms tumor (18)rhabdomyosarcoma (2) hepatoblastoma (2) and germ cell tumor (4) The evaluatedprocedures were collectIon of pleural or abdominal effusion for cytology (4) core needlebiopsy (4) intra-cavity biopsy (15) superficial open biopsy (11) intra-cavity tumorexcision (28) superficial wide excision (2) and surgical exploration with no biopsy (2) Itwas used the Fishers Exact Test to analyze the results considermg plt005 as significantThere was no significant difference between the group pre and post telemedicine for allmdicators evaluated I- Are pre and post-operative diagnosis the same (p=0053) II -Conversion to open surgery if endoscopy (not applicable) III - Failure to obtainadequate material for histology diagnosis (p=0354) IV - Failure to obtammaterialinformation for staging (p=0147) V - Intra or post-operative transfusion(p=O058) VI - Return to surgery within 14 days related to initial surgery (p=0415) VII- Wound infection within 30 days of surgery (p=0146) VIII - Major neurological defiCItnot present prior to surgery - within same admission (p=0525) IX - Resection ofadjacent organs (p=0422) X - Opioid post surgery (statIstical test not applicable) XI -Death within same admission (p=0238) Therefore the indicator IV revealed a partialnon-adherence to institutional protocols by the surgeons It is concluded that with theindicators and sample size used it was not possible to detect significant Impact oftelemedicine into clinical practice of surgeons The indicators used were feasible anduseful to evaluate clinical processes in this setting identifying areas that needimprovement It IS speculated that a surgery-focused program could potentIally causeimpact m surgery practIce

1)(

t

1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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18 GERSHON-COHEN 1 COOLEY A G Telediagnosis Radiology New YorkNY v 55 P 582-587 1950

19 BASHSHUR R LOVETT 1 Assessment oftelemedicme results of the initIalexperience Aviat Space Environ Med Alexandria VA v 48 n 1 p 65-70 1977

20 BENSCHOTER R A CCTV-Pioneering Nebraska Medical Center EducationalBroadcasting Omaha p 1-3 1971

21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

ASCO

BFM

CEHOPE

EUA

HCIMIP

lOP

IPSO

JCAHO

MGH

NASA

OMS

RDSI

SlOP

SJCRH

UTI

LISTA DE ABREVIATURAS

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

BRITISH FRENCH MUNICH

CENTRO DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDrATRICA

EST ADOS UNIDOS DA AMERICA

HOSPITAL DE CLINICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA

INSTITIITO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO

INTERNATIONAL OUTREACH PROGRAM

lNTERNA TIONAL SOCIETY OF PEDlA TRIC SURGICAL ONCOLOGY

JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALm CARE ORGANIZATIONS

MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

NA TIONAL AERO SPA 11AL ADMINSTRA nON

ORGANIZAltAO MUNDIAL DA SAOOE

REDE DIGITAL DE SISTEMAS INTEGRADOS

SOCIETE INTERNA TIONALE D ONCOLOGIE PEDIATRIQUE

ST JUDE CHILDRENS RESEARCH HOSPITAL

UNmADE DE TERAPIA INTENSIV A

V11

RESUMO

Telemedicina e uma alternativa moderna para transferencia de conhecImentoespecializado a obJetivo do presente estudo e avalIar 0 Impacto de urn programainternacional de telemedicina em oncologIa pediatrica na pratica climca de cirurgIoesestudando processos climcos com indicadores e avaliando a Vlabilidade e utilidade destesindicadores a programa foi focado no oncologista pediatrico clinico e nao foi desenhadoespecificamente para os crrurgioes Sete indicadores adotados pela Jomt CommissIOn mAccredItatIOn on Health OrganzzatIon e quatro sugeridos por especlalista renomadoforam aplicados em estudo de reVlsao de prontumos Cmqtienta e seis pacientes foramdivididos em dois gropos com trinta e tres procedimentos em cada grupo gropo pretelemedicina (11097-310998) e pos telemedicina (11098 - 310999) as pacientestinham os seguintes tumores lmfoma de Hodgkin (3) linfoma nao-Hodgkin (17)neuroblastoma (10) tumor de Wilms (18) rabdomiossarcoma (2) hepatoblastoma (2) etumor de celulas germinativas (4) as procedimentos avaliados foram Pun9ao pleural ouperitoneal para citologia (4) biopsia por agulha core (4) biopsia intracavitana (15)biopsia aberta superficial (11) excisao de tumor intracavitano (28) excisao superficIalamphada (2) e explora9ao cIrirrgica sem biopsia (2) Foi utilizado 0 metodo estatistIcoTeste Exato de Fisher para analise dos resultados considerando plt005 comosignificativo Nao houve diferen9a significativa entre 0 gropo pre e pos telemedicina paratodos os indicadores avaliados I - Diagnosticos pre e p6s-operatorio sac os mesmos(p=0053) II - Conversao para cirurgia aberta se endoscopia (nao aplicavel) III - Falhaem obter material para d1agn6stico histol6gico (p=0354) IV - Falha em obtermateriaVinforma9ao para estadiamento (P=0147) V - Transfusao no per ou p6s-operatorio (P=0058) VI - Necessidade de nova cirurgia dentro de 14 dias relacionada acirurgia inicial (P=0415) VII - Infec9ao da ferida operat6ria dentro de 30 dias dacirurgia (P=0146) VIII - Deficit neurol6gico nao presente antes da crrurgia (durante 0

mesmo internamento) (P=0525) IX - Ressec9ao de 6rgaos adjacentes (p=0422) X -Uso de opi6ide p6s-operat6rio (teste estatistico nao aphcavel) XI - 6bito durante 0

mesmo internamento (p=0238) Entretanto 0 indicador IV revelou que nao houve adesaocompleta aos protocolos institucionais pelos cirurgioes Conc1ui-se que com osmdicadores e amostragem utilizada nao foi possive detectar impacto significativo datelemedicina na pratica c1inica dos cirurgioes as indicadores utilizados foram viaveis euteis na avalia9ao de processos c1imcos neste cenmo Identificando areas que necessitammelhoria Especula-se que urn programa mais focado no cirurgiao possa potencialmentecausar impacto na sua pratica cirUrgica

Vlll

bull

bull

ABSTRACT

Telemedicine IS a modem alternative modality to transfer specIalizedknowledge The objectIve of this study IS to evaluate the impact of an ongomginternational pediatric oncology telemedicine program in the clinIcal practice of surgeonsby studymg clinical processes with indicators and evaluate the feasIbility and usefulnessof these indicators The program was focused on clinical pediatric oncologists and wasnot specmcally designed for surgeons Seven indicators adopted by Joint Commission inAccreditation on Health Organization plus four suggested by a renowned specialist wereapplied m a chart reVIew study Fifty six patients were divided into two groups with thirtythree procedures in each group pre telemedicine (10197 - 93198) and posttelemedicine group (10198 - 93199) The patients had the following tumors Hodgkinlymphoma (3) non-HodgkIn lymphoma (17) neuroblastoma (10) Wilms tumor (18)rhabdomyosarcoma (2) hepatoblastoma (2) and germ cell tumor (4) The evaluatedprocedures were collectIon of pleural or abdominal effusion for cytology (4) core needlebiopsy (4) intra-cavity biopsy (15) superficial open biopsy (11) intra-cavity tumorexcision (28) superficial wide excision (2) and surgical exploration with no biopsy (2) Itwas used the Fishers Exact Test to analyze the results considermg plt005 as significantThere was no significant difference between the group pre and post telemedicine for allmdicators evaluated I- Are pre and post-operative diagnosis the same (p=0053) II -Conversion to open surgery if endoscopy (not applicable) III - Failure to obtainadequate material for histology diagnosis (p=0354) IV - Failure to obtammaterialinformation for staging (p=0147) V - Intra or post-operative transfusion(p=O058) VI - Return to surgery within 14 days related to initial surgery (p=0415) VII- Wound infection within 30 days of surgery (p=0146) VIII - Major neurological defiCItnot present prior to surgery - within same admission (p=0525) IX - Resection ofadjacent organs (p=0422) X - Opioid post surgery (statIstical test not applicable) XI -Death within same admission (p=0238) Therefore the indicator IV revealed a partialnon-adherence to institutional protocols by the surgeons It is concluded that with theindicators and sample size used it was not possible to detect significant Impact oftelemedicine into clinical practice of surgeons The indicators used were feasible anduseful to evaluate clinical processes in this setting identifying areas that needimprovement It IS speculated that a surgery-focused program could potentIally causeimpact m surgery practIce

1)(

t

1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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RESUMO

Telemedicina e uma alternativa moderna para transferencia de conhecImentoespecializado a obJetivo do presente estudo e avalIar 0 Impacto de urn programainternacional de telemedicina em oncologIa pediatrica na pratica climca de cirurgIoesestudando processos climcos com indicadores e avaliando a Vlabilidade e utilidade destesindicadores a programa foi focado no oncologista pediatrico clinico e nao foi desenhadoespecificamente para os crrurgioes Sete indicadores adotados pela Jomt CommissIOn mAccredItatIOn on Health OrganzzatIon e quatro sugeridos por especlalista renomadoforam aplicados em estudo de reVlsao de prontumos Cmqtienta e seis pacientes foramdivididos em dois gropos com trinta e tres procedimentos em cada grupo gropo pretelemedicina (11097-310998) e pos telemedicina (11098 - 310999) as pacientestinham os seguintes tumores lmfoma de Hodgkin (3) linfoma nao-Hodgkin (17)neuroblastoma (10) tumor de Wilms (18) rabdomiossarcoma (2) hepatoblastoma (2) etumor de celulas germinativas (4) as procedimentos avaliados foram Pun9ao pleural ouperitoneal para citologia (4) biopsia por agulha core (4) biopsia intracavitana (15)biopsia aberta superficial (11) excisao de tumor intracavitano (28) excisao superficIalamphada (2) e explora9ao cIrirrgica sem biopsia (2) Foi utilizado 0 metodo estatistIcoTeste Exato de Fisher para analise dos resultados considerando plt005 comosignificativo Nao houve diferen9a significativa entre 0 gropo pre e pos telemedicina paratodos os indicadores avaliados I - Diagnosticos pre e p6s-operatorio sac os mesmos(p=0053) II - Conversao para cirurgia aberta se endoscopia (nao aplicavel) III - Falhaem obter material para d1agn6stico histol6gico (p=0354) IV - Falha em obtermateriaVinforma9ao para estadiamento (P=0147) V - Transfusao no per ou p6s-operatorio (P=0058) VI - Necessidade de nova cirurgia dentro de 14 dias relacionada acirurgia inicial (P=0415) VII - Infec9ao da ferida operat6ria dentro de 30 dias dacirurgia (P=0146) VIII - Deficit neurol6gico nao presente antes da crrurgia (durante 0

mesmo internamento) (P=0525) IX - Ressec9ao de 6rgaos adjacentes (p=0422) X -Uso de opi6ide p6s-operat6rio (teste estatistico nao aphcavel) XI - 6bito durante 0

mesmo internamento (p=0238) Entretanto 0 indicador IV revelou que nao houve adesaocompleta aos protocolos institucionais pelos cirurgioes Conc1ui-se que com osmdicadores e amostragem utilizada nao foi possive detectar impacto significativo datelemedicina na pratica c1inica dos cirurgioes as indicadores utilizados foram viaveis euteis na avalia9ao de processos c1imcos neste cenmo Identificando areas que necessitammelhoria Especula-se que urn programa mais focado no cirurgiao possa potencialmentecausar impacto na sua pratica cirUrgica

Vlll

bull

bull

ABSTRACT

Telemedicine IS a modem alternative modality to transfer specIalizedknowledge The objectIve of this study IS to evaluate the impact of an ongomginternational pediatric oncology telemedicine program in the clinIcal practice of surgeonsby studymg clinical processes with indicators and evaluate the feasIbility and usefulnessof these indicators The program was focused on clinical pediatric oncologists and wasnot specmcally designed for surgeons Seven indicators adopted by Joint Commission inAccreditation on Health Organization plus four suggested by a renowned specialist wereapplied m a chart reVIew study Fifty six patients were divided into two groups with thirtythree procedures in each group pre telemedicine (10197 - 93198) and posttelemedicine group (10198 - 93199) The patients had the following tumors Hodgkinlymphoma (3) non-HodgkIn lymphoma (17) neuroblastoma (10) Wilms tumor (18)rhabdomyosarcoma (2) hepatoblastoma (2) and germ cell tumor (4) The evaluatedprocedures were collectIon of pleural or abdominal effusion for cytology (4) core needlebiopsy (4) intra-cavity biopsy (15) superficial open biopsy (11) intra-cavity tumorexcision (28) superficial wide excision (2) and surgical exploration with no biopsy (2) Itwas used the Fishers Exact Test to analyze the results considermg plt005 as significantThere was no significant difference between the group pre and post telemedicine for allmdicators evaluated I- Are pre and post-operative diagnosis the same (p=0053) II -Conversion to open surgery if endoscopy (not applicable) III - Failure to obtainadequate material for histology diagnosis (p=0354) IV - Failure to obtammaterialinformation for staging (p=0147) V - Intra or post-operative transfusion(p=O058) VI - Return to surgery within 14 days related to initial surgery (p=0415) VII- Wound infection within 30 days of surgery (p=0146) VIII - Major neurological defiCItnot present prior to surgery - within same admission (p=0525) IX - Resection ofadjacent organs (p=0422) X - Opioid post surgery (statIstical test not applicable) XI -Death within same admission (p=0238) Therefore the indicator IV revealed a partialnon-adherence to institutional protocols by the surgeons It is concluded that with theindicators and sample size used it was not possible to detect significant Impact oftelemedicine into clinical practice of surgeons The indicators used were feasible anduseful to evaluate clinical processes in this setting identifying areas that needimprovement It IS speculated that a surgery-focused program could potentIally causeimpact m surgery practIce

1)(

t

1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

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30

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bull

bull

ABSTRACT

Telemedicine IS a modem alternative modality to transfer specIalizedknowledge The objectIve of this study IS to evaluate the impact of an ongomginternational pediatric oncology telemedicine program in the clinIcal practice of surgeonsby studymg clinical processes with indicators and evaluate the feasIbility and usefulnessof these indicators The program was focused on clinical pediatric oncologists and wasnot specmcally designed for surgeons Seven indicators adopted by Joint Commission inAccreditation on Health Organization plus four suggested by a renowned specialist wereapplied m a chart reVIew study Fifty six patients were divided into two groups with thirtythree procedures in each group pre telemedicine (10197 - 93198) and posttelemedicine group (10198 - 93199) The patients had the following tumors Hodgkinlymphoma (3) non-HodgkIn lymphoma (17) neuroblastoma (10) Wilms tumor (18)rhabdomyosarcoma (2) hepatoblastoma (2) and germ cell tumor (4) The evaluatedprocedures were collectIon of pleural or abdominal effusion for cytology (4) core needlebiopsy (4) intra-cavity biopsy (15) superficial open biopsy (11) intra-cavity tumorexcision (28) superficial wide excision (2) and surgical exploration with no biopsy (2) Itwas used the Fishers Exact Test to analyze the results considermg plt005 as significantThere was no significant difference between the group pre and post telemedicine for allmdicators evaluated I- Are pre and post-operative diagnosis the same (p=0053) II -Conversion to open surgery if endoscopy (not applicable) III - Failure to obtainadequate material for histology diagnosis (p=0354) IV - Failure to obtammaterialinformation for staging (p=0147) V - Intra or post-operative transfusion(p=O058) VI - Return to surgery within 14 days related to initial surgery (p=0415) VII- Wound infection within 30 days of surgery (p=0146) VIII - Major neurological defiCItnot present prior to surgery - within same admission (p=0525) IX - Resection ofadjacent organs (p=0422) X - Opioid post surgery (statIstical test not applicable) XI -Death within same admission (p=0238) Therefore the indicator IV revealed a partialnon-adherence to institutional protocols by the surgeons It is concluded that with theindicators and sample size used it was not possible to detect significant Impact oftelemedicine into clinical practice of surgeons The indicators used were feasible anduseful to evaluate clinical processes in this setting identifying areas that needimprovement It IS speculated that a surgery-focused program could potentIally causeimpact m surgery practIce

1)(

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1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

t

1 INTRODUltAO

A telemanca cIencIa que combina tecnologIa de comuruca9ao com

computador oferece grande potencIal para aplica90es na medicma1 incluindo a area

da cirurgIa2 e da educa9ao medica3 A telemedIcina que pertence ao escopo da

telematica cresceu exponencialmente nos liltImos 10 anos amplIando suas aplica90es4

Ela tern sido utilizada na educa9ao356em treinamento7 consultona 89 preceptoria5 e ja

se discute a sua utiliza9ao na certifica9ao hospitalar10

a objetivo prinCIpal deste programa e a transferencia de conhecimentos

especlalizados no tratamento da crian9a com cancer do St Jude Childrens Research

Hospltal- SJCRH para 0 Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP

a SJCRH situado na cldade de Memphis Tennessee Estados Unidos da

Amenca - EVA tern como missao tratar crian9as portadoras de afec90es graves

dentre elas 0 cancer Nos wtunos 30 anos 0 SJCRH foi responsavel por grande

avan90 no tratamento e nos resultados das crian9as com cancer Apesar de todo avan90

que a oncologIa pediatrica atmgiu sornente 40000 das 240000 crian9asano com

cancer no mundo tern acesso a atend1mento medico com os avan90s atuais

ProporclOnar que as 200000 cnan9asano restantes recebam 0 atendlrnento adequado e

se beneficiem das descobertas da medicina atual e urn dos objetivos do SJCRH

atraves do InternatIOnal Outreach Program - lOP Para atingir seus objetivos 0 lOP

desenvolveu estrategias para transmitir 0 conhecimento adqwrido ao longo dos 30

anos de pesquisa do SJCRH Vma das estrategias ainda em fase piloto e a da

tranSmIssao de conhecrmento unhzando a tecnologia da telemedicma Atraves de urn

pro gram a completo ainda em implanta9ao com Vldeoconferencias educativas

teleconsultas telepatologia e futuramente teleradiologIa e telemedicina em cirurgia 0

SJCRH tern condwoes de transferir a tecnologia e conhecimento do tratamento da

cnan9a com cancer potencialmente beneficiando inumeras cnan9as de todo 0 mundo

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

2

Para 0 desenvolVlmento do projeto piloto 0 SJCRH escolheu 0 IMIP

10calIzado na Cidade de ReCIfe - PE 0 IMIP e uma enbdade nao governamental de

drreito pnvado sem fms lucrabvos com 0 objetivo princIpal de atender a cnan9a e a

mulher de baixa renda 0 IMIP atende paclentes do mterior do estado de Pernambuco

e de toda a regtao do Nordeste brasilerro Alem msso contribui para a qualifica9ao e

forma9ao de recursos humanos na area de sande Os motivos da escolha do IMIP

foram varios mc1umdo hist6na de parceria cientifica previa alta taxa de mortalidade

local em oncologia pedicitrica e profissionais locais estimulados e com elevado

potencial Alem russo na regtao Nordeste do Brasil existem mms de 44 milhoes de

habitantes onde aproXlffiadamente 40-50 possuem menos de 20 anos de idade

Conslderando a incidencia mundial de cancer mfantil de 1301000000 por ano

estima-se que ocorram aproXlmadamente 2900 novos casos de cancer por ano em

cnan9as e adolescentes abaixo de 20 anos de idade na regiao Nordeste do Brasil

A eqwpe de cirurgloes pediatricos do IMIP e formada por profissionms

altamente qualificados (doutores mestres e especialistas) e experientes em cirurgia

pediatrica porem sem especializa9ao em cirurgia oncol6gica especificamente A

equipe oncol6gica do SJCRH por outro lado e formada por especialistas com

facilidade de acesso as informa90es mais recentes sobre oncologia pediatrica alem de

desenvolver conhecimentos novos Essas informa90es podem ser repassadas atraves da

telemedicina

o programa de telemedicma IMIPSJCRH miciou-se em outubro de 1998

Os primerros 12 meses foram dedicados a reumoes focando pnncipalmente as

necessidades e interesses do oncologista clinico pediatrico mas os crrurgioes tambem

eram conVldados a participar das Vldeoconferencias Entretanto devido ao aspecto

multimsciplinar da oncologta todos os paclentes discutidos nas videoconferencias com

o SJCRH eram rediscutidos localmente com a participa9ao dos crrurgtoes Desta

bullFonte IBGE 1996

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

3

forma os crrurgioes tambem riveram contato com 0 conhecImento transnntido nas

Vldeoconferencias

1 1 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo sao

1) avaliar 0 rmpacto da telemedlcma na pnitica climca dos cirurgIoes

durante a fase iniclal de rmplanta9aO de urn pro gram a de telernedicina

em oncologIa pediatnca

2) ldentificar as necessidades de protocolos de tratamento de urn grupo de

CITurgIOeSpediatricos

3) avaliar se os mdicadores selecionados para rnomtorar os processos

clirncos SaDviaveis e utels

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

4

2 REVISAO DA LITERATURA

TelemedIcma quer dlZer l1teralmente medicma a distancia (do gr tele=

longe ao longe) Por ser urn campo relativamente novo ha varias definiyoes

diferentes e complementares que mcluem

a) telemedicina e 0 acesso rapido remoto e compartilhado a especialistas

medicos por meio de telecomumcayoes e tecnologia da mformayao nao

nnportando onde 0 paciente ou mformayao pertinente esta localizada II

b) telemedicina e urn sistema de prestayao de serviyos de saude onde os

medicos exammam os pacientes distantes atraves do usa da tecnologia de

I - 12te ecomumcayoes

c) telemedicina e a prestayao de cuidados medicos para paclentes em

qualquer lugar no mundo combinando telecomunicayoes e especialistas

d 13me ICOS

d) telemedlcina e 0 usa de telecomunicayoes e informatica para usa medico

e de saude 14

e) telemedicina e a prestayao de serviyos de saude onde a dIstancia e urn

fator critico por profissionals de saude que usam informayao e tecnologia

de comunicayao para a troca de informayoes uteis para 0 diagnostico

tratamento e prevenyao de doenyas e danos e para a educayao continuada

de provedores de saude como tambem pesqUlsa e avaliayao tudo no

interesse de melhorar a saude dos mdividuos e de suas comumdades 15

Esta UltIma definiyao fm adotada pelo grupo de consulta mtemacional

reumdo pela Organizayao Mundlal de Saude - OMS em Genebra em dezembro de

1997 para trayar uma polinca de telemanca de saude para a OMS

Telemedicina provavelmente eXlste desde que fm mventado 0 primeiro meio

de comumcayao a distancia Ela ja era praticada por telegrafo apos sua implementayao

em 184416 Durante a Guerra CIvil amencana os militares solicitaram suprunentos

5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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5

medicos e transnntiram listas de mortos e feridos pelo telegrafo 17 Em 1876 Alexander

Graham BELL patenteou 0 telefone mas as hgayoes de longa distancla comeyaram a

aparecer apenas na decada seguinte 0 telefone e ate hoje 0 melO mais difundIdo de

comumcayao it dIstancIa e a grande maioria dos program as de telemedicina utilizam-se

de linhas telefOrucas digItaiS como mew de conexao Em 1923 0 hospItal uruversItirio

de Sahlgrens em Gottenburg Suecia ofereCIa aconselhamento medico por codigo

Morse15 Mais tarde a telemedicina f01 praticada por nidio 15

A primeira referencia de telemedicina na literatura medica segundo

ZUNDEL17 e de 1950 onde 0 artigo descreve a transmissao de imagens radwlogicas

por telefone entre West Chester e Filadelfia PensIlvania a uma distancia de 38 kIn 18

A Ideia basica da telemedicina e superar as barreiras do tempo e distancia

Os primeiros esforyos de telemedicina nos Estados Unidos foram desenvolvidos pela

NatIOnal AeronautIcs and Space AdmInIstratIOn - NASA no mlClO da decada de 60

Os cientistas da NASA estavam preocupados com os efeitos da gravidade zero nos

astronautas Eles demonstraram que atraves da telemetria (medida a distancia) as

funyoes fisiologicas dos astronautas no espayO - como pressao sanguinea freqiiencia

cardiaca e temperatura corporal - podiam ser monitoradas eficientemente por medicos

em terra A NASA tambem desenvolveu urn sIstema de suporte medIco que incluia

diagrIostIco e tratamento de emergencias medIcas durante 0 voo

Em 1957 WITTSON desenvolveu 0 pnmelro programa de telemedIcma

oferecendo video mterativo utilizando televisao Este projeto fazIa parte do programa

de telepsIquiatria e educayao medica de Omaha Nebraska EUA conectando 0

mstituto de psiqUlatna de Nebraska ao hospital de Norfolk a 180 kIn de distancia1920

Outro sistema plOneiro de telemedIcma onde haVla mterayao regular entre

medicos e paclentes foi instalado em Boston em 1967 Urn radiologista que trabalhava

no Massachusetts General Hospllal - MGH orgaruzou uma estayao de dIagrIOstIco

medIco no aeroporto de Logan A estayao possuia enferrnerras 24 horas por dIa e

medico durante as 4 horas de pica de usa dos passageiros As imagens de radiografias

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

6

eram capturadas por camara de teleVlsao preto e branco utilizando negatosc6pio

comum e eram transfendas para um monitor de video no departamento de radiologia

do MGH 0 mechco podia chscutir 0 caso com 0 rachologista do MGH atraves de

telefone comum 21 Estes expenmentos demonstraram que seria possivel diagnosticar

por teleVlsao mteranva

CONRATH et al publicaram estudo comparativo entre 4 modalidades de

telecomunicayoes disponivels na epoca televisao colorida televisao pre to e branco

televisao preto e branco com imagem fIxa (stIll frame) e telefone hands free 22 Mars

de 1000 pacientes de uma provincia canadense foram examinados pelos medicos local

e remotamente por uma das quatro rnodalidades de telecomunicayao Os diagn6sncos

tratamentos interayao medico-paciente e condutas medicas foram comparados tendo

como base 0 atendlrnento dos medicos local Eles nao encontraram diferenya

signifIcanva na acunlcia diagn6stica proporyao de exames laboratoriais e radlO16gicos

solicitados no tempo gasto na consulta diagn6stica e na efetividade do manuseio do

paclente entre as quatro modalidades de comunicayao Eles observaram tambern que

os paclentes tinham preferencia para modalidades de comunicayao sensorialmente

mars ncas Os autores concluiram que as quatro modalidades de comunicayao saD

19ualmente efetivas para consultas de diagn6snco remoto e que portanto 0 modo

mars barato e 0 de maior custo-beneficio

Ap6s estes estudos iniciars a telemedicina come yOUlentamente a expandir-

se anngindo crescrmento exponencial nos Ultimos 10 anos Urn metodo simples de

constatar este creSClmento e atraves da verificayao do niunero de pubbcayoes

indexadas na PubMed 23 A consulta com a palavra Telemedicine resultou em 3543

publicayoes 0 resultado desta pesquisa esta apresentado no GRAFICO 1 Nota-se 0

padrao exponenclal de creSClmento do niunero de artIgos publicados sobre 0 tern a a

partir de 1991 Em 1999 aparentemente anngm-se um plato

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

7

GRAFICO 1 - PUBLICACAo DE ARTIGOS COM A PALAVRA TELEMEDICINE INDEXADOS NAPUBMED

a~ ~ ~ i ~

~ i i i ~

$) $ Iamp~ ~ ~ v rO

8

6)- ~ amp ~ PeriodoFONTE PubMed

900 1800

ctl 700CII

8 600CIl~0 500~

11CII 400e 300CIIE~ 200z

100 200 5 14 15 3

120

349

762 746

643 0 lt i~

0 rgt

454 n l

lt y ~

- (

I -~

Este crescimento da telemedicina e resultante de varios fatores entre os

quaJSnecessldade de oferecer diagn6stico a pacientes em areas remotas e sem

condi90es de viaJar ate 0 centro medico~ necessidade de consulta entre medicos

generalistas e medicos especialistas e educa9ao medica A diminui9ao dos custos das

telecomunica90es e da tecnologia da informa9ao associado ao crescimento dos custos

de sande tambem tiveram rmportante contribui9ao na amplia9ao do uso da

telemedicina4

As perspectivas sao de que 0 crescimento persista24 A mesma rede que e

desenvolvida para telemedicina pode ser utilizada para acesso a prontuarios medicos

eletronicos e bibliotecas facilitando a comunica9ao entre memcos e especialistas e

oferecendo informa9ao medica de forma mais facil e acessivel alem de ter potencial

em otrmizar e diminuir custos da comunica9ao entre hospitals e empresas de seguro

sande4

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

8

AplIcayoes de telemedicma em cirurgia eram raras ate 1995 25 Atualmente os

cirurgIoes estao participando de Vldeoconferencias compartIlhando aconselhamento

medico e oferecendo segunda opmiao sem a necessldade de transfem pacientes26

Contudo esta participayao parece ainda ser muito lIID1tada DEMARTINES et al

mvesngaram 0 conhecimento e aceltayaO da telemedicina em cirurgia em 141 hospitals

da SUlya Mediante questiommo respondido por 69 dos hospitais contactados eles

observaram que 93 dos departamentos de cirurgia utilizavam computador 85

utilizavam regularmente a Internet e 88 participavam da rede interna no seu hospital

Enquanto 35 dos respondentes partIciparam pelo menos uma vez em

videoconferencia apenas 8 usavam telemedicina regularmente A opiniao dos

respondentes era de que aconselhamento terapeutico (87) era mais adequado para

telemedlcina do que diagn6stico primano (23) muito embora a maioria aceita 0

pnncipio de fazer (91) ou receber (94) diagn6stico remoto E sugerido neste

estudo que os cirurgIoes estao interessados na telemedicina e abertos para 0 seu

desenvolvimento muito embora sua experiencia e conhecimento nesta area sejam

limitados Finalmente os autores concluiram que a telemedicina na cirurgia pode-se

desenvolver amda malS atraves da criayao de redes para teleconsultas e educayao adlstancia em cirurgia27

Com 0 crescrmento e popularlZayao das aplicayoes de telemedicina

naturalmente surgrram questoes sobre 0 seu real valor clinico Para justificar 0

investlmento imClal em eqUlpamentos mfra-estrutura e tecnologla de comunicayao

haVla necessldade de comprovar relayao custo-beneficio adequada 28 Comeyaram a

surgir publIcayoes sobre metodologIa de avalIayao da telemedicma nas suas diversas

areaS2226293031323334 ROBIE et al testaram a tecnologia da telemedicina unlizando

eqwpamento de baixo custo (sIstema baseado em computador de mesa) para consultas

em Umdade de Terapia Intenslva - UTI neonatal 35 Obtiveram sucesso em avaliar selS

paclentes por videoconferencla e seis paclentes pelo sIstema armazenaJencaminha

(storelforward) chegando a dlagn6sticos preCISOSe a onentayao para avalIayoes e

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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11 TANGALOS E G MCGEE R BIGBEE A W Use of the new media formedIcal education J Telemed Telecare London EN v 3 n 1 p 40-47 1997

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rIr

31

13 GOLDBERG M A et al Making global telemedicine practical and affordabledemonstratIons from the Middle East AJR Am J Roentgenol Reston VA v 163n 6p 1495-15001994

14 GOTT M TelematIcs for health the role oftelehealth and telememcme m homeand communities Monograph London EN 1995

15 WRIGHT D ANDROUCHKO L Telemedicine and developmg countrIes JTelemed Telecare London EN v 2 n 2 p 63-70 1996

16 BARRETT 1 E BRECHT R M Histoncal context oftelemedicine InVIEGAS S F DUNN K Telemedicine practIcmg in the information agePhiladelplua PA Lippincott-Raven 1998 p 9-15

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20 BENSCHOTER R A CCTV-Pioneering Nebraska Medical Center EducationalBroadcasting Omaha p 1-3 1971

21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

bull

9

exames subseqlientes adequadas ROLLERT et al avaliaram se a telemedlcina e

adequada para fazer avaliacao pre-operatona em paclentes de cirurgia

dentanalalveolar com anestesia geral36 ObtIveram 100 de acerto na avalIacao pre-

anesteslca de 35 paclentes atraves da telemedlcina Nenhurna cirurgla foi cancelada e

nao houve nenhuma complIcacao anestesica atribuida a avaliacao pre-anestesica

inadequada Os autores conc1uiram que a telemedicina e urn meio eficiente e vantajoso

para avaliacao pre-operatoria em pacientes cujo transporte e dificil ou carD MERREL

et al investigaram a qualidade dos cuidados cirirrgicos atraves de programa de

cirurgias laparoscopicas37 0 consultor na Umversldade de Yale e conectado com a

sala cmlrgica remota com audio e video em tempo real e com capacidade de desenhar

instrucoes na tela da sala cirirrgica Os autores conc1uiram que 0 potencial para

rnelhona de qualidade e substancial e recomendaram 0 seu uso em programas de

controle de qualidade CHERIFF et al avaliaram a viabilidade de teleconsulta durante

crrurgia laparoscoplca38 Eles tiveram teleconsultas durante 6 cirurgIas laparoscopicas

complexas nefrectomia de polo superior diagnostico laparoscopico com correcao de

hernia inguinal orqwectomia cistoplastia de aurnento com suspensao de bexiga

reconstrucao de beXlga urmaria e litotomia Em cada caso urn cirurgiao laparoscopista

expenente consultou urn especialista remoto Todos os procedimentos foram

conc1uidos com sucesso sem complicacoes intra ou pos-operatorias Eles conc1uiram

que crrurgIas laparoscoplcas complexas que normalmente requerem urn especialista

podem ser reallZadas com sucesso por cirurgiao laparoscoplsta experiente desde que

tenha assessona do especialista

Contudo a telemedlcina nao pode ser aplicavel em todas as circunstancias

pelo menos com a tecnologia atual XIAO et al estudaram a aquisicao de inforrnacao

atraves de aumo video e dados em estudo experimental de diagnostico remoto Eles

apresentaram videos de cuidados iniciais de pacientes traumatIzados a

anesteslOlogistas enfermeiros e crrurgioes Durante e apos as apresentacoes dos videos

foram feitas perguntas CllJasrespostas foram pontuadas de acordo com a identificacao

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

10

de eventos criticos no material apresentado Com a metodologia utihzada observaram

que os profisslOnais de saude foram mcapazes de detectar vanos eventos criticos Eles

concluiram que quando os eventos e atIVldades remotas saD mulndisclplinares e

mudam rapldamente os especialistas remotos podem encontrar dificuldade em

compreender as atividades a distancia Conseqiientemente as mformaltoes que eles

usam para tomar decisoes podem ser deturpadas

Alem da nova relaltao medico-paciente que se estabeleceu com a

telemedicina como nos trabalhos citados acrma outra area de mteresse para os

cirurgioes e a de transferencia de conhecimento (educaltao medica) eou segunda

opmiao26 Diversos trabalhos mostraram vantagens no tratamento do paciente quando

se dlscute casos dificeis com outros especialistas atraves da telemedicina

DEMARTINES et al cnaram uma rede Europeia conectando seis hospitais

universitarios em quatro paises com a finalidade de discutir pacientes cirUrgicos

Durante 0 periodo de dois anos foram realizadas setenta videoconferencias entre as

quaIs 50 palestras educativas e 271 pacientes foram apresentados e discutidos

Sessenta casos foram randomicamente seleclOnados e avaliados quanto a acunicia do

diagnostico por telemedicina As opinioes dos participantes foram analisadas por

questionario Oitenta e tres por cento dos participantes completaram 0 questionano

Oitenta e seis por cento avaharam a atividade crrUrgIca como boa ou excelente e 76

avaliaram 0 myel clentifico como born ou excelente A dlscussao com os participantes

remotos aumentou 0 indIce de conselho terapeunco valioso de 55 antes da dIscussao

para 95 apos a discussao Oltenta e seis por cento dos cirurgioes expressaram

sansfaltao com a telematica para educaltao medica e cuidados de pacientes Eles

concluiram que 0 indIce de satisfaltao foi alto a transrmssao dos documentos climcos

foi acurada e a oportunidade de dlSCUtir a documentaltao e manuselO do paciente

melhorou slgnificativamente 0 potencial dlagnostico resultando em acuracia maiar

que 95 Fmalmente acrescentaram que teleducaltao e teleconsulta em cITUfgIaparece

ter beneficios resultando em vantagens no tratamento de pacientes cirUrgIcos 25

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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rIr

31

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

11

3 PACIENTES E METODO

3 1 DESENHO DO ESTUDO

Para a anilise do impacto da telemedicina na pnitica clinica dos cirurgioes

foi utihzado urn estudo longitudinal intervencional com controle historico A

mtervenyao (educativa) fOl 0 projeto de telemedicina do SJCRHIMIP que teve iniclO

em Outubro1998

32 PACIENTES

Cinquenta e sets pacientes foram selecionados com os seguintes criterios

pacientes admitidos entre os periodos 11097 a 310998 denominado pre

telemedicina (controle historico) e 11098 a 310999 denominado pos telemedicina

(pos-intervenyao) com os sete tumores malS freqiiente da instituiyao (IMIP) e que

possuiam participayao da ClfUfgIapediatrica no diagnostico eou tratamento

Os pacientes tinham os seguintes diagnosticos lmfoma de Hodgkin

linfomas nao Hodgkin neuroblastoma tumor de Wilms rabdomiossarcoma

hepatoblastoma e tumor de celulas germinativas A identificayao dos pacientes foi

realizada mediante consulta ao registro eletromco do serviyo de Oncologia Pediatrica

do IMIP

Procedimentos cinlrgicos nos pacientes seleclOnados relacionados acolocayao ou retrrada de cateteres (totalmente rmplantivel ou semi-implantavel de

longa durayao) foram excluidos da analIse porque estes procedimentos nao envolVlam

diagnostico e tratamento que era 0 foco primano dos mdicadores

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

12

3 3 INDICADORES

Sete mrucadores adotados pela Jomt CommISSIOn on AccredItatIOn of Health

OrganiZatIOn - lCARO e 4 sugeridost pelo Dr Bhaskar RAOt ex-presidente da

InternatiOnal SocIety of PaedIatric SurgIcal Oncology - IPSO39 com seus cntenos de

avaliayao estao apresentados na TABELA 1

TABELA 1 - INDICADORES UTILIZADOS CRITERIOS DE AVNIAcAo E ORIGEM

INDICADOR I DESCRlcAo I CRITERIOI Dlagnostlcos pre e pos-operatono sac MOnltorar dlvergenclas entre Dlagnostlcos

os mesmos pre e pos-operatonoConversao para clrurgla aberta se MOnltorar freqOencla de conversao deendoscopla clrurglas endoscoplcas para clrurgla abertaFalha em obter matenal para Monltorar dlficuldade em obter matenal paradlagnostlco hlstologlco dlagnostlco hlStologlcoFalha em obter matenaVmformacao para Monltorar estadlamento clflJrglcoestadlamentoTransfusao no per ou pos-operatono

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

XXI

Necessldade de nova clrurgla dentro de14 dlas relaclonada a clrurgla InlclalInfeccao da fenda operatona dentro de30 dlas da clrurglaDeficrt neurologlco nao presente antesda clrurgla (no mesmo mtemamento)Resseccao de orgaos adJacentes

Uso de oplolde pos-operatonoOblto durante 0 mesmo Internamento

MOnltorar usa de produtos sanguineosdurante a apos a clrurgla partlcularmentepapa de hemaclasMonltorar reoperacao devldo acomphcac6es ou clrurgla mlclal mcompletaMOnltorar Infeccao clrurglca

Monltorar sequelas neurologlcas causadapelo ate clrurglco ou pel a fatta de clrurglaMOnltorar resseccao de orgaos adJacentesdesnecessanamenteMOnltorar 0 controle da dor pos-operatonaMOnltorar causas de oblto durante 0 mesmoInternamento da clrurgla e relaclona-Ioscom 0 ato operat6no quando aphcavel

I ORIGEMJCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAO

JCAHO

JCAHO

JCAHO

RAO

RAOJCAHO

34 FONTES DE INFORMACAO

A revisao dos prontmmos selecionados fOl realizada utilizando 2 fontes de

dados com a finalidade de confirmayao das informayoes

a) prontmmo mechco do IMIP prontuario manuscrito onde constam todas

as informayoes merucas sobre investigayao tratamento e resultados dos

t Informa~o verbalt CirurgIao oncologista pedtatra do SJCRH reconheCldo llltemaclOnalmente por suas publIcac6es e

contnbwcOes it clrurgIa pedtatnca oncologJca

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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5 BALL K et al Video conferencing in surgery an evolving tool for educatIOn andpreceptorships Telemed J Larchmont NY v 1 n 4 p 297-301 1995

6 GUL Y A WAN A c DARZI A Undergraduate surgical teachIng utIlizmgtelemedicine Med Educ Oxford EN v 33 n 8 p 596-599 1999

7 LEE B R et al A novel method of surgical instruction internationaltelementoring World J Urol Berlin v 16 n 6 p 367-370 1998

8 BURDICK A E MAHMUD K JENKINS D P TelemedIcine caring forpatients across boundanes Ostomy Wound Manage Wayne PA v 42 n 9 p 26-4361996

9 PHILLIPS C M et al Dermatology teleconsultations to Central Pnsonexperience at East Carolina University Telemed J Larchmont NY v 2 n 2 p139-143 1996

10 CLAYMAN R V Telesurgical mentoring initial clinical experience J UrolBaltimore MD v 160 P 632-633 1998

11 TANGALOS E G MCGEE R BIGBEE A W Use of the new media formedIcal education J Telemed Telecare London EN v 3 n 1 p 40-47 1997

12 PRESTON J BROWN F W HARTLEY B Usmg telemedicine to rmprovehealth care in distant areas Hosp Community Psychiatry Houston TX v 43 n 1p 25-32 1992

rIr

31

13 GOLDBERG M A et al Making global telemedicine practical and affordabledemonstratIons from the Middle East AJR Am J Roentgenol Reston VA v 163n 6p 1495-15001994

14 GOTT M TelematIcs for health the role oftelehealth and telememcme m homeand communities Monograph London EN 1995

15 WRIGHT D ANDROUCHKO L Telemedicine and developmg countrIes JTelemed Telecare London EN v 2 n 2 p 63-70 1996

16 BARRETT 1 E BRECHT R M Histoncal context oftelemedicine InVIEGAS S F DUNN K Telemedicine practIcmg in the information agePhiladelplua PA Lippincott-Raven 1998 p 9-15

17 ZUNDEL K M Telemedicine history applications and impact on librarianshipBull Med Libr Assoc Chicago IL v 84 n 1 p 71-791996

18 GERSHON-COHEN 1 COOLEY A G Telediagnosis Radiology New YorkNY v 55 P 582-587 1950

19 BASHSHUR R LOVETT 1 Assessment oftelemedicme results of the initIalexperience Aviat Space Environ Med Alexandria VA v 48 n 1 p 65-70 1977

20 BENSCHOTER R A CCTV-Pioneering Nebraska Medical Center EducationalBroadcasting Omaha p 1-3 1971

21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

13

paClentes mtemados na mstItuIyao Neste documento foram encontrados

a maioria dos dados referente a cirurgia incluindo 0 relatorio de cirurgIa

b) prontmlno medico do Centro de HematologIa e OncologIa Pediatrica -

CEHOPE (local de atendimento ambulatorial do selVlyo de Oncologia

Peillatnca do IMIP) prontuario serm-informatizado onde a maioria das

mformayoes e digitada em sistema computadorizado Este prontuano

possui uma versao muito completa dos dados clinicos e oncologic os

dentre as quais mvestigayao estadio e acompanhamento pos-operatorio

dos pacientes abrangendo tanto informayoes sobre os intemamentos

como tambem os atend1mentos ambulatoriais Este prontuano nao possui

relatorio de cirurgia mas existem anotayoes feitas pelos oncologistas

clinicos com resumos do relatono de cirurgIa ou informayoes obtidas

atraves dos cirurgioes

Copia do formulano de coleta de dados e encontrado no ANEXO

35 METODO DE ANALISE DOS DADOS

Os prontuarios medicos do IMIP e do CEHOPE de todos os pacientes

selecionados foram reVlsados indiVldualmente em momentos diferentes gerando duas

fichas semelhantes para cada paclente Estas fichas foram entao comparadas e suas

informayoes foram combinadas de forma a preencher os dados incompletos em uma ou

outra ficha Dados incompativels ou conflitantes entre as duas fichas do mesmo

paclente foram reVlsados individualmente

Os resultados de performance clinica foram comparados com dados

existentes na literatura

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

14

36 ANALISE ESTATISTICA

Cada indicador foi submendo a analise estatistica pelo Teste Exato de FIsher

entre os periodos pre e p6s telemedicma devido a pequena amostra40 Diferenya

estatisnca sIgnificativa foi considerada quando plt005

37 REDAltAo E EDITORAltAo

a trabalho foi redigIdo de acordo com as novas Normas para Apresentayao

de Documentos Cientificos da UFPR414243444546 utilizando 0 modelo IPARDESDOC

(para Word 2000) que acompanha 0 volume 8 da sene com 0 sIstema numenco de- J A 44 4748cItayao e relerenclas

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

15

4 RESULTADOS

A distribUlcao dos procedJmentos e do nfunero de paclentes por diagnasnco

nos dOlSperiodos de tratamento (pre e pas telemedtcma) esta apresentada na TABELA

2 Trmta e tres procedimentos em 29 pacientes foram realizados no periodo pre

telemedicina (11097-310998) e 33 procedimentos em 28 pacientes no periodo pas

telemedicina (11 098-31-0999) A distribuicao do nfunero de paclentes por

diagnastico foi diferente entre os dois grupos Houve 15 pacientes com linfomas

(Hodgkin e nao-Hodgkin) no gropo pre e apenas 5 no gropo pas telemedicina Por

outro lado houve apenas 1 paciente com neuroblastoma no gropo pre e 9 pacientes no

gropo pas telemedicina 0 Unico subgrupo diagnasnco com mais de dois pacientes

com numero similares nos dois periodos e 0 do tumor de Wilms Os procedimentos

nos periodos pre e pas telemedicina estao apresentados na TABELA 3

TABELA 2 - NUMERO DE PACIENTES E PROCEDIMENTOS POR ENTIDADE DIAGNOSTICA E PORPERioDO DE TRATAMENTO - OUT 1997 - SET 1999

PRE TELEMEDICINA pos TELEMEDICINA

DIAGNOSTICO(11097 - 310998) (11098 - 310999) TOTAL DE

Ndeg I Ndeg IrPACIENTES

Ndeg aClentes Ndeg aClentesprocedlmentos p procedlmentos p

Doenca de Hodgkin 3 3 0 0 3

Llnfoma nao-Hodgkln 14 12 5 5 17

Neuroblastoma 1 1 9 9 10

Tumor de Wilms 11 9 12 9 18

Rabdomlossarcoma 1 1 1 1 2

Hepatoblastoma 1 1 2 (1)2 2

Tumor de celulas germlnatlvas 2 2 4 2 4

TOTAL 33 29 33 28 56(1) Um paclente teve procedlmento no periodo pre e pos telemedlclna

FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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FREQUENCIA DOS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS NOS PERfoDOS PRE EPOS TELEMEDICINA- OUT 1997 - SET 1999

PRE4o7516o1

TABELA 3-

Cltologla (BIOpSla por agulha finalBlopsla por agulha coreBlopsla mtracavrtanaBlopsla aberta superficialExcisao de tumor IntracavrtanoExcisao superficial ampliadaExplora98o C1T1Jrgicasem blopsla

TOTAL 33

POSo4861221

33

TOTAL4415112822

66

16

Nao houve biapsia por agulha core no periodo pre telemedicina e por

outro lado nao houve maIs biapsia por agulha fina no periodo pas telemedicma

Todos os pacientes tiveram procedimentos com anestesia geral com exceyao

de 4 pacientes que tiveram anestesla local Dois deles com idade de 15 anos tiveram

biapsia por agulha fina no periodo pre telemedicina e os outros 2 com idades de 1 e 7

anos tiveram blapsla por agulha core no periodo pas telemedicina A maioria dos

pacientes em ambos os periodos tiveram ressecyao de tumor intracavitano

A relayao dos mdlcadores com os seus resultados e a analise estatistica esta

apresentada na TABELA 4

Nenhum dos mdicadores utilizados apresentou diferenya estatisoca

slgmficaova quando comparado entre 0 periodo pre e pas telemedicina Os indicadores

I e V apresentaram valores marginais de p (0053 e 0058 respectivamente) No

mdIcador I houve urn aurnento de diagnasocos discordantes entre 0 pre e pas-

operatario no grupo pas telemedicma enquanto 0 indIcador V apresentou uma

dIIDinUlyaOdo nlimero de transfusoes per e pas operataria no mesmo grupo

o mdicador II nao foi aphcavel neste grupo de pacientes porque 0 IMIP nao

dIspunha de equipamento de videoscopia cirirrgica

Todos os paclentes em que houve falba em obter material para diagnastico

(indicador III) overam necessldade de nova crrurgia (indicador VI)

17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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17

TABELA 4 - INDICADORES DE PROCESSOS CLiNICOS COM SEUS RESULTADOS NO PERIODO PRE EPOS TELEMEDICINA E ESTATISTICA

PRE POSINDICADORDESCRlcAo RESUL TADO TELEMEDICINA TELEMEDICINA

TOTAL P

N I N I N I 1- Dlagn6stlcos pre e pos- Sim 26 839 18 621 44 733 0053operatonos saD os mesmos Nao 5 161 11 379 16 267

Nao dlsponfvel(1) 1 1Nao apllcavel(2) 2 3 5

II - Conversao para clrurgla aberta Nao aphcavel 33 100 33 100 66 100se endoscopla

III - Falha em obter matenal para Sim 3 94 5 156 8 1250354

dlagnostlco hlStologlco Nao 29 906 27 844 56 875Nao aphcavel 1 1 2

IV - Falha em obter matenaV Sim 8 348 14 538 22 4490147

mforma((ao para estadlamento Nao 15 652 12 462 27 551Nao apllcavel 10 7 17

V - Transfusao no per ou p6s- Sim 7 250 2 67 9 1550058

operatono Nao 21 750 28 933 49 845Nao dlsponlvel 1 2 3Nao aplicavel 4 1 5

VI - Necessldade de nova clrurgla Sim 3 111 5 167 8 1400415

dentro de 14 dlas relaclonada a Nao 24 889 25 833 49 86clrurgla mlclal Nao dlsponlvel 3 2 5

Nao aplicavel 3 1 4

VII - Infec((ao da fenda operat6na Sim 3 100 3 540146

dentro de 30 dlas da C1furgla Nao 26 100 27 900 53 946Nao dlsponfvel 3 2 5Nao aphcavel 4 1 5

VIII - Deficit neurol6glco nao Sim 1 32 1 170525

presente antes da clrurgla (durante Nao 28 100 30 968 58 983o mesmo mternamento) Nao aphcavel 5 2 7

IX - Ressec((ao de 6rgao Sim 5 185 3 125 8 1570422

Nao 22 815 21 875 43 843Nao apllcavel 6 9 15

X - Uso de oplolde p6s-operat6no Nao 20 100 25 100 45 100Nao dlsponivel 12 8 20Nao apllcavel 1 1

XI - Oblto durante 0 mesmo Sim 6 182 3 91 9 1360238

mternamento Nao 27 818 30 909 57 864

(i) Informaryao nao encontrada nas fontes pesqUisadas

(2J Quando 0 mdlcador nao se aphcava ao procedlmento Ex Para 0 Indlcador II nao havla dlsponlblhdade da tecnologla no

hosprtal

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

18

a paclente com deficit neurol6gico (inillcador VIII) teve parada cardiaca na

mdu~ao anestesla e ficou em coma por urn periodo lnmtado de tempo

A lista de diagn6sncos discordantes entre 0 pre e p6s-operat6no esta

apresentada na TABELA 5

TABELA 5 - RELAyAo DE OISCOROANCIA ENTRE OS OIAGNOSTICOS PRE E POS-OPERATORIOAVALlAOOS - INOICAOOR I

OIAGNOSTICO PRE-OPERA TORIOHepatoblastomaHldrocelefTorcao de testfculoHistiocrtoseIntussuscepcltaol1nfomaLmfomaNeuroblastomaObstrultao mtestlnalTuberculoseTumor de tlreOideTumor de WilmsTumor de WilmsTumor muco-epldermolde de parotid a

N1111122211111

OIAGNOSTICO POS-OPERA TORIOTumor de WilmsTumor de celulas germmatlvas - testfculoNeuroblastomaLlnfoma abdommalTumor de celulas germlnatlvas - ovanoNeuroblastomaTumor de WilmsLmfoma abdommalLmfoma de MedlastmoLmfoma de tlreoldeNeuroblastomaTumor rabdolde do nmRabdomlossarcoma de parotlda

as procedimentos e diagn6sticos de pacientes onde 0 primeiro procelthmento

nao obteve material adequado para illagn6stico esmo listados na TABELA 6

TABELA 6 - PROCEOIMENTOS ON DE NAo FORAM OBTIOOS MATERIAL AOEQUAOO PARAOIAGNOSTICO -INOICAOOR III

PROCEOIMENTOS I OIAGNOSTICOBlopsla por agulha fina NeuroblastomaBlopsla por agulha fina Tumor de WilmsBlopsla superficial NeuroblastomaExploraltao cmJrglca sem blopsla(1) Tumor de celulas germmatlvasLaparotomla LmfomaLaparotomla Tumor de WilmsParacentese LmfomaToracocentese Lmfoma(1)Massa testicular mterpretada chnlcamente como torltao de testfculo reallZadoclrurgla para correltao da torltao

as problemas conslderados como falha de estadiamento e seus respecnvos

diagn6sticos esrno relaclOnados na TABELA 7

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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rIr

31

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

19

TABELA 7 - PROBLEMAS IDENTIFICADOS CONSIDERADOS COMO FALHA DE ESTADIAMENTO-INDICADOR IV

DIAGNOSTICONeuroblastomaTumor de WilmsTumor de Celulas Gerrmnabvas

Ovano

TesticuloLmfomas abdomina IS

PROBLEMA IDENTIFICADOFalta de blopsla hepatica e de Imfonodos retroperrtonealsFalta de blopsla de Iinfonodos retropentoneals

Falta de colherta de IfqUldo ascltlco omentectomla e blopsla depentonloFalta de heml-escrotectomlaFatta de blopsla de figado com nodulos presentes na ultra-sonografiapre-operatona fatta de mventano da cavldade abdominal

Os 6rgaos envolvidos por tumor e ressecados sao apresentados na TABELA

8

TABELA 8 - ORGAos ENVOLVIDOS POR TUMOR E RESSECADOS -INDICADOR IX

DIAGNaSTICO I aRGAo RESSECADO I NLlnfoma nao-Hodgkln Ressecltao intestinal 6Tumor de Wilms Ressecltao segmento de figado 1Lmfoma nae-Hodgkln Ressecltao lobo tlreolde 1

Os pacientes que foram a 6bito durante 0 mesmo intemamento da cirurgia 0

procedimento cirirrgico realizado neste intemamento e sua evoluyao sao mostrados na

TABELA 9

TABELA 9 - PACIENTES QUE FORAM A OBITO DURANTE 0 MESMO INTERNAMENTO DA CIRURGIA-INDICADOR XI

DIAGNOSTICO I PROCEDIMENTOHepatoblastoma Blopsla de figadoHepatoblastoma Tnsegmentectomla Hepatica

LlnfomaLmfoma

LmfomaLlnfomaNeuroblastoma EC IV(2)Tumor Rabd61deTumor Wilms(1) PO = Pos operatono(2)EC = Estadlo Clinlco IV

LaparotomlaLaparotomla + blopsla

ParacenteseParacenteseBlopsla por agulhaUreterostomla + blopslaNefrectomla

EVOLUltAoablto - progressao da doenltaablto - Po(1) dla 1 - hemorragla e fafencla demultlplos orgaosabito - progressao da doenltaOblto - hemorragla devldo a plaquetopenlaaparentemente nao relaclonado a clrurglaabito - progressao da doenltaablto - Insuficlencla renalablto - progressao da doenltaObito - progressao da doenltaOblto - PO Imedlato - parada resplratona

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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rIr

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27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

20

5 DISCUSSAO

Em 1997 durante a fase fmal do fellowshIp em cirurgia pediatrica no SJCRH

o autor envolveu-se com 0 projeto de telemedIcma Tendo partIcipado do

planejamento 0 autor fm autonzado pelo lOP a unlizar a avaliayao do brayo cirUrgico

durante 0 periodo de implantayao do programa como dissertayao de mestrado

A oncologia pediMnca apresentou progressos significanvos na variedade

especificidade magmtude e complexidade da avaliayao e tratamento da crianya com

dincer49 alem de tornar-se obrigatoriamente mulndIsclplinar 50 0 volume e

principalmente 0 ritmo das publicayoes de novas informayoes atinge dimensoes que

dificultam a atualizayao de todos na eqUlpe de tratamento oncologIco 0 pessoal da

eqUlpe nao especialista geralmente nao dispoe de tempo e recursos suficientes para

acompanhar as novidades em diagnostico e tratamento que saD apresentados nos

congressos medicos da especialidade Alem dIsso algumas informayoes nao estao

disponiveis de forma sumarizada em publicayoes de facil acesso A falta de

atual1zayao ou treinamento especializado pode resultar em tratamento sub-otimo dos 51paclentes

Com a finalidade de transferir conhecimento especiallZado para profissionais

com dificil acesso a informayoes atualizadas52 e com IS so melhorar 0 resultado de

tratamento de crianyas com cancer 0 SJCRH lIllciou 0 programa de telemedicina em

oncologia pediatrica em outubro de 1998 Apos 0 planejamento as dificuldades

comeyaram a aparecer com a importayao dos eqUlpamentos que nao eram disponiveis

no BrasIl Enfrentou-se uma greve dos alfandegarios e uma burocracia responsavel

pela demora em meses na liberayao do equipamento Apos a dificll liberayao dos

eqUlpamentos houve a dIficuldade de instalayao e funclOnamento das linhas Rede

DIgital de Sistemas Integrados - RDSl Uma vez que naquela epoca ja se cogitava a

pnvatizayao das companhias telefOnicas estas nao estavam investindo em tecnologIa

nova devido a fase de translyao A companhia telefOmca de Pernambuco Ja dispunha

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

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6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

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rIr

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22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

bull

21

de lrnhas RDSI mas com alcance apenas estadual Para conex6es interestaduais e

mtemaClOmns havia necessldade de conexao atraves da Embratel A Embratel no

entanto nao dispunha de lrnhas RDSl especmcamente A solu9ao do problema fOl a

uhliza9ao de uma linha dIgital similar dlsponivel pela Embratel denominada data

fone 64 Somente apos a configura9ao adequada das lrnhas RDSl com a data fone 64

e treinamento do pessoal do SJCRH e do IMIP e que foi possivel as primeiras

conex6es Ainda assim 0 IMIP so tinha capacidade de fazer e nao de receber

chamadas 0 problema tecnologico amda nao foi completamente resolvido uma vez

que dificuldades de conexao por congestionamento ou outros problemas nao sac

mfrequentes Contudo a partIr de outubro de 1998 foi possivel imciar 0 programa de

telemedicina provavelmente 0 primeiro do Brasil e 0 Unico com dois anos de

funcionamento ininterrupto As reuni6es vem ocorrendo com a frequencia de 1 a 3

vezes por semana em dois formatos basicos segunda opiniao (IMIP~SJCRH) e

palestras (SJCRH-j-IMIP) Reuni6es administrativas e informais bem como palestras

proferidas pelo lMIP tambem ocorrem Muito embora 0 programa tenha iniciado

focando 0 oncologista clinico 0 plano e expandir 0 programa de forma a abranger

todas as especialidades envolVldas no tratamento da crian9a com cancer incluindo

cirurgia pediatnca radiologia patologia farmacologia nutn9ao enfermagem e

posslvelmente rad1oterapla Os resultados prelrminares da analIse do programa de

oncologla clinica mostraram efetividade de 75 na mudan9a de diagnostico eou

tratamento dos casos d1scutrdos por videoconferencia como apresentado pelo Dr

Razzouk no 310 encontro da SlOP em Montreal 1999 53 Ainda e mUlto cedo para

avahar resultado de tratamento

Nao eXlstem indlcadores de quahdade globalmente aceltos em oncologia No

360 congresso da AmerIcan Soclety of Clinlcal Oncology - ASCO (Nova Orleans

MalO de 2000) 0 Dr Joseph S BAILES presldente da ASCO proferiu palestra

durante 0 SimpoSIO Presldenclal sobre avalia9ao de qualidade no tratamento do

dincer54 Ele apresentou projeto de 1lliClativa naclOnal (americana) sobre qualidade de

22

tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

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tratamento em cancer 0 estudo prop6e equipe muln-mstitucional e mulndisclplinar

para 0 estudo e determina9ao de indicadores de qualidade no cancer amplamente

aceitos e aplicavels Este projeto esta em fase IDlClal e resultados ainda nao estao

disponivels

Na ausencla de mdlcadores padr6es foram escolhidos arbltrariamente

mdicadores cinlrgicos do lCAHO (indicadores nfuneros 1 II III Vl VlI VlII e XI)

completando com indicadores (nfuneros IV V IX e X) sugeridos por especiahsta

reconhecido na area Dr Bhaskar N Rao (SlCRH ) ex-presldente da IPSO9 Estes

indicadores saD considerados de Classe III da classifica9ao da Canadzan PreventIve-5ServIces Task Force

Os indicadores do lCAHO foram desenvolvidos para serem coletados

sistemancamente com a [mahdade de momtorar a estabilidade de processos

existentes identificar oportunidades de melhoria identificar mudan9as que levarao a

melhorias e manter as melhorias56

o indicador I Diagn6sticos pre e p6s operat6rio saD os mesmos apresenta

valor de p marginal 0 aumento de discordancia diagn6stica pre e p6s-operat6ria no

periodo p6s telemedicina (379 versus 161) pode representar uma maior

prevalencia de tumores intra-abdominais nao linfomatosos no periodo p6s

telemedicina cujo diagn6stico diferenclal e urn pouco mats complicado Mas isso e

especulanvo baseado nos resultados encontrados A percentagem de dlscordancia

global fOl de 267 0 que esta em conformidade com dados da literatura Diagn6stico

mcorreto de tumor de Wilms e descnto em ate 10 dos casos quando baseado apenas

em imagem57 No estudo de linfomas do grupo BrItIsh French MUnich - BFM 59177

(33) paclentes com tumores abdominais apresentaram-se como emergencia

Cmlrgica sem dtagn6stico pre-operat6rio 58 Esta mesma dificuldade de diagn6snco

pre-operat6ria e confirmada por outros autores596061Estes resultados mdlcam que 0

erro de dtagn6snco pre-operat6rio nao significa tratamento inadequado MUlto embora

nao se tenha 0 diagn6snco pre-operat6rio climcamente estes pacientes apresentavam

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

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rIr

31

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26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

23

necessldade de cirurgia 0 dIagnosnco e feito no mtra-operatorio e 0 procedunento

adequado e frequenternente reahzado Em todos os casos onde houve dlscordancla

entre os diagnosticos pre e pos-operatonos a cirurgia f01 necessana para confirmar 0

dIagnostico Urn paciente com dlagnosnco clinico 1ll1cial de tor9ao de testiculo tmha

na descn9ao da primerra crrurgia 0 testiculo torcldo e aumentado de volume

compativel com 0 que se esperaria de uma tor9ao de testiculo Provou-se mais tarde

que este paciente era portador de tumor de celulas germmativas 0 indIcador I foi

interessante em mostrar a experiencla em diagnostico diferencial do IMIP e em urn

caso identificou uma apresenta9ao atiplca que levou ao nao diagnostico micial de

tumor com possivels conseqliencias terapeuticas Desta forma ele parece ser uma boa

tnagern das anVldades do cirurgiao

Na analise do indicador III Falha em obter 0 matenal para dIagnostico

histologico verificamos que ele avaha dois aspectos distintos do processo

diagnostico a capacidade do cirurgiao em colher 0 rnatenal adequado e a do

patologista em preparar e mterpretar adequadamente 0 material colhido Sem uma

avalla9ao especifica da performance do patologIsta e dificil identificar qual dos dois

aspectos foi 0 responsavel pelo resultado indesejado rnedido pelo indicador Em 7

procedimentos 0 material nao foi adequado para 0 diagnosnco Nas biopsias

mCiSlOnaIS cuidado intra-operatorio deve ser tornado para nao amostrar areas de

necrose Exame de congela9ao (um fragmento do tumor e congelado com nitrogenio

liqmdo cortado com microtomo corado e avaliado ao microscoplO pelo patologista)

durante a cirurgia rararnente e diagnostico em pedIatna mas po de identificar se 0

matenal contem celulas viaveis para diagnostico62 Entretanto a biopsla por congela9ao

nao estava disponivel no IMIP durante 0 periodo de estudo COST A et al reafirmam

que diagnosnco de sarcoma e sempre dificIl63 Fazer dIagnosnco por citologIa eou por

biopsia de agulha necessita de patologista bem treinado mas nem sempre 0 material eborn para dlagnosnco independente da habilidade do patologIsta636465 0 mdicador III

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parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

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obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

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com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

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(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

1 BALL 1 R et al Evolution and current applIcations of telemedicine In FIELDM J Telemedicine a gUIde to assessing telecommunicatIOns ill health careWashIngton DC National Academy Press 1996 p 34-54

2 SATAVA R M VIrtual realIty telesurgery and the new world order of medicineJ Image Guid Surg Washington DC v 1 n 1 p 12-16 1995

3 BLONDE L SPENA R OSHEROFF 1 A American College of PhysIcians(ACP) medical informatics and telemedicine J Med Syst New York NY v 19 n2 p 131-137 1995

4 BROWN N A The telemedicine information exchange an onlme resourceComput BioI Med Oxford EN v 28 n 5 p 509-5181998

5 BALL K et al Video conferencing in surgery an evolving tool for educatIOn andpreceptorships Telemed J Larchmont NY v 1 n 4 p 297-301 1995

6 GUL Y A WAN A c DARZI A Undergraduate surgical teachIng utIlizmgtelemedicine Med Educ Oxford EN v 33 n 8 p 596-599 1999

7 LEE B R et al A novel method of surgical instruction internationaltelementoring World J Urol Berlin v 16 n 6 p 367-370 1998

8 BURDICK A E MAHMUD K JENKINS D P TelemedIcine caring forpatients across boundanes Ostomy Wound Manage Wayne PA v 42 n 9 p 26-4361996

9 PHILLIPS C M et al Dermatology teleconsultations to Central Pnsonexperience at East Carolina University Telemed J Larchmont NY v 2 n 2 p139-143 1996

10 CLAYMAN R V Telesurgical mentoring initial clinical experience J UrolBaltimore MD v 160 P 632-633 1998

11 TANGALOS E G MCGEE R BIGBEE A W Use of the new media formedIcal education J Telemed Telecare London EN v 3 n 1 p 40-47 1997

12 PRESTON J BROWN F W HARTLEY B Usmg telemedicine to rmprovehealth care in distant areas Hosp Community Psychiatry Houston TX v 43 n 1p 25-32 1992

rIr

31

13 GOLDBERG M A et al Making global telemedicine practical and affordabledemonstratIons from the Middle East AJR Am J Roentgenol Reston VA v 163n 6p 1495-15001994

14 GOTT M TelematIcs for health the role oftelehealth and telememcme m homeand communities Monograph London EN 1995

15 WRIGHT D ANDROUCHKO L Telemedicine and developmg countrIes JTelemed Telecare London EN v 2 n 2 p 63-70 1996

16 BARRETT 1 E BRECHT R M Histoncal context oftelemedicine InVIEGAS S F DUNN K Telemedicine practIcmg in the information agePhiladelplua PA Lippincott-Raven 1998 p 9-15

17 ZUNDEL K M Telemedicine history applications and impact on librarianshipBull Med Libr Assoc Chicago IL v 84 n 1 p 71-791996

18 GERSHON-COHEN 1 COOLEY A G Telediagnosis Radiology New YorkNY v 55 P 582-587 1950

19 BASHSHUR R LOVETT 1 Assessment oftelemedicme results of the initIalexperience Aviat Space Environ Med Alexandria VA v 48 n 1 p 65-70 1977

20 BENSCHOTER R A CCTV-Pioneering Nebraska Medical Center EducationalBroadcasting Omaha p 1-3 1971

21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

24

parece ser urn born mdicador para monitorar 0 processo de dlagn6snco mas ele nao e

especifico para avaliayao da anvidade do cirurgiao

Devido a necessidade de trabalho multidisciplinar na oncologia pediatnca 0

indlcador IV Falha em obter matenaVinformayao para estadiamento fm avaliado

tendo em vista os protocolos de tratamento e estadiamento utilizados pela eqUlpe de

oncologia climca do IMIP 0 indicador IV foi 0 mais especifico para a atividade do

crrurgiao Ele avahou se 0 cirurgiao coletou 0 material ou informayao necessana para

o completo estadiamento do paciente em confofffildade com os protocolos vigentes na

instituiyao Aqui foi detectado urn problema importante de falta de conformidade que

deve ser cuidadosamente avaliado para permitir progressos no tratamento do paciente

oncol6gico pediatrico Especula-se que 0 motivo da nao adesao aos protocolos

insntucionais por parte dos cirurgi6es fm principalmente porque os protocol os eram

novos e nao haVlam sido discutidos em detalhes com os cirurgi6es

o indicador V Transfusao no per ou p6s operat6rio tern a [malidade de

monitorar a utilizayao de transfusao de produtos sanguineos mais especificamente a

papa de hemacias durante e ap6s a crrurgia A utilizayao de produtos derivados de

sangue nao esta lsenta de complicay6es por isso a indicayao deve ser ponderada66

Observou-se diminuiQao de transfus6es no periodo p6s telemerncma de significancla

estatisnca marginal enquanto 0 nfunero de cirurgias de grande porte nao diminuiu

Este achado pode estar relacionado ao preparo pre-operat6no com transfus6es

reallZadas pela oncologia clinica possivel efelto da telemerncma no gropo clinico mas

lSto e especulativo 0 inrncador V e urn born inrncador de monitoramento de

transfus6es mas nao e especifico da atividade da cirurgIa podendo tambem refletir

anvidades da oncologla climca e anesteslOlogia

o mrncador VI Necessidade de nova crrurgia dentro de 14 rnas relacionada

a cirurgIa 1illClal esta mtImamente relacionado com 0 indicador III Todos os

paclentes que nao se obteve material adequado para diagn6snco histol6gico foram

submendos a urn segundo procedimento Neste trabalho 0 indicador VI mostrou

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

1 BALL 1 R et al Evolution and current applIcations of telemedicine In FIELDM J Telemedicine a gUIde to assessing telecommunicatIOns ill health careWashIngton DC National Academy Press 1996 p 34-54

2 SATAVA R M VIrtual realIty telesurgery and the new world order of medicineJ Image Guid Surg Washington DC v 1 n 1 p 12-16 1995

3 BLONDE L SPENA R OSHEROFF 1 A American College of PhysIcians(ACP) medical informatics and telemedicine J Med Syst New York NY v 19 n2 p 131-137 1995

4 BROWN N A The telemedicine information exchange an onlme resourceComput BioI Med Oxford EN v 28 n 5 p 509-5181998

5 BALL K et al Video conferencing in surgery an evolving tool for educatIOn andpreceptorships Telemed J Larchmont NY v 1 n 4 p 297-301 1995

6 GUL Y A WAN A c DARZI A Undergraduate surgical teachIng utIlizmgtelemedicine Med Educ Oxford EN v 33 n 8 p 596-599 1999

7 LEE B R et al A novel method of surgical instruction internationaltelementoring World J Urol Berlin v 16 n 6 p 367-370 1998

8 BURDICK A E MAHMUD K JENKINS D P TelemedIcine caring forpatients across boundanes Ostomy Wound Manage Wayne PA v 42 n 9 p 26-4361996

9 PHILLIPS C M et al Dermatology teleconsultations to Central Pnsonexperience at East Carolina University Telemed J Larchmont NY v 2 n 2 p139-143 1996

10 CLAYMAN R V Telesurgical mentoring initial clinical experience J UrolBaltimore MD v 160 P 632-633 1998

11 TANGALOS E G MCGEE R BIGBEE A W Use of the new media formedIcal education J Telemed Telecare London EN v 3 n 1 p 40-47 1997

12 PRESTON J BROWN F W HARTLEY B Usmg telemedicine to rmprovehealth care in distant areas Hosp Community Psychiatry Houston TX v 43 n 1p 25-32 1992

rIr

31

13 GOLDBERG M A et al Making global telemedicine practical and affordabledemonstratIons from the Middle East AJR Am J Roentgenol Reston VA v 163n 6p 1495-15001994

14 GOTT M TelematIcs for health the role oftelehealth and telememcme m homeand communities Monograph London EN 1995

15 WRIGHT D ANDROUCHKO L Telemedicine and developmg countrIes JTelemed Telecare London EN v 2 n 2 p 63-70 1996

16 BARRETT 1 E BRECHT R M Histoncal context oftelemedicine InVIEGAS S F DUNN K Telemedicine practIcmg in the information agePhiladelplua PA Lippincott-Raven 1998 p 9-15

17 ZUNDEL K M Telemedicine history applications and impact on librarianshipBull Med Libr Assoc Chicago IL v 84 n 1 p 71-791996

18 GERSHON-COHEN 1 COOLEY A G Telediagnosis Radiology New YorkNY v 55 P 582-587 1950

19 BASHSHUR R LOVETT 1 Assessment oftelemedicme results of the initIalexperience Aviat Space Environ Med Alexandria VA v 48 n 1 p 65-70 1977

20 BENSCHOTER R A CCTV-Pioneering Nebraska Medical Center EducationalBroadcasting Omaha p 1-3 1971

21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

25

apenas 0 reflexo das mformayoes ja vistas com 0 mdicador III mas ele pode monitorar

complicayoes cmlrgicas como sangramentos fistula deiscencia hernias etc que

necessitarao de novo procedimento para correyao do problema Estas complicayoes

nao foram observadas nos periodos de estudo na amostragem analisada mas este

mdicador parece ter boa especificidade para monitorar allvidades do crrurgiao

a indicador VII Infecyao a ferida operat6ria dentro de 30 dias da cirurgia

monitora 0 indice de infecyao ciriirgIca Rouve apenas 3 infecyoes no periodo p6s

telemedicina significando 54 de toda amostra avaliada E dificil comparar este

resultado com valores de outros hospitals porque fatores mtrinsecos de riscos de cada

paciente nao foram considerados67 Mas 0 indicador e urna ferramenta li11l por

momtorar alterayoes do indice de infecyao dentro de uma me sma institulyao Assrm

como 0 mdicador VI 0 indicador VII mOltora complicayoes p6s operat6nas mas e

diferente do primeiro porque detecta infecyoes p6s-operat6rias que nao necessltam de

re-intervenyao cirUrgica A responsabilidade de evitar infecyao ciriirgica nao e atributo

apenas do cirurgiao mas tambem envolve 0 anestesista auxiliares enfermeiros centro

de matenais etc 0 indicador VII nao e especifico de atividade do cirurgiao mas

representa urn born momtor da atIvidade da equipe cirUrgica

a mmcador VIII Deficit neurol6gico nao presente antes da cirurgIa (durante

o mesmo mtemaInento) tambem e urn monitor de comphcayoes ciriirgicas Rouve urn

paciente com parada cardiaca durante a induyao anesteslca que ficou temporanamente

em coma mas que malS tarde recuperou totalmente sem sequelas aparente Esta

tambem e urna forma de momtorar as atividades da equipe ciriirgica podendo

corresponder as atividades do anestesista e do crrurgiao

A Ressecyao de 6rgao (inmcador IX) foi sugerida pelo Dr Bhaskar RAO

com finalidade de momtorar urn dos pnncipios da cirurgia pediatrica oncol6gica que e

o de evitar cirurgIa ramcal desnecessana 39 Como regra basica durante a coleta de

informayoes fOl conslderado que em Imfomas nao e necessario ressecyao6869 Porero a

mdlcayao de ressecyao de tumores localizados principalmente quando causam

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

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com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

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(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

29

6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

t(

bullJ

30

REFERENCIAS

1 BALL 1 R et al Evolution and current applIcations of telemedicine In FIELDM J Telemedicine a gUIde to assessing telecommunicatIOns ill health careWashIngton DC National Academy Press 1996 p 34-54

2 SATAVA R M VIrtual realIty telesurgery and the new world order of medicineJ Image Guid Surg Washington DC v 1 n 1 p 12-16 1995

3 BLONDE L SPENA R OSHEROFF 1 A American College of PhysIcians(ACP) medical informatics and telemedicine J Med Syst New York NY v 19 n2 p 131-137 1995

4 BROWN N A The telemedicine information exchange an onlme resourceComput BioI Med Oxford EN v 28 n 5 p 509-5181998

5 BALL K et al Video conferencing in surgery an evolving tool for educatIOn andpreceptorships Telemed J Larchmont NY v 1 n 4 p 297-301 1995

6 GUL Y A WAN A c DARZI A Undergraduate surgical teachIng utIlizmgtelemedicine Med Educ Oxford EN v 33 n 8 p 596-599 1999

7 LEE B R et al A novel method of surgical instruction internationaltelementoring World J Urol Berlin v 16 n 6 p 367-370 1998

8 BURDICK A E MAHMUD K JENKINS D P TelemedIcine caring forpatients across boundanes Ostomy Wound Manage Wayne PA v 42 n 9 p 26-4361996

9 PHILLIPS C M et al Dermatology teleconsultations to Central Pnsonexperience at East Carolina University Telemed J Larchmont NY v 2 n 2 p139-143 1996

10 CLAYMAN R V Telesurgical mentoring initial clinical experience J UrolBaltimore MD v 160 P 632-633 1998

11 TANGALOS E G MCGEE R BIGBEE A W Use of the new media formedIcal education J Telemed Telecare London EN v 3 n 1 p 40-47 1997

12 PRESTON J BROWN F W HARTLEY B Usmg telemedicine to rmprovehealth care in distant areas Hosp Community Psychiatry Houston TX v 43 n 1p 25-32 1992

rIr

31

13 GOLDBERG M A et al Making global telemedicine practical and affordabledemonstratIons from the Middle East AJR Am J Roentgenol Reston VA v 163n 6p 1495-15001994

14 GOTT M TelematIcs for health the role oftelehealth and telememcme m homeand communities Monograph London EN 1995

15 WRIGHT D ANDROUCHKO L Telemedicine and developmg countrIes JTelemed Telecare London EN v 2 n 2 p 63-70 1996

16 BARRETT 1 E BRECHT R M Histoncal context oftelemedicine InVIEGAS S F DUNN K Telemedicine practIcmg in the information agePhiladelplua PA Lippincott-Raven 1998 p 9-15

17 ZUNDEL K M Telemedicine history applications and impact on librarianshipBull Med Libr Assoc Chicago IL v 84 n 1 p 71-791996

18 GERSHON-COHEN 1 COOLEY A G Telediagnosis Radiology New YorkNY v 55 P 582-587 1950

19 BASHSHUR R LOVETT 1 Assessment oftelemedicme results of the initIalexperience Aviat Space Environ Med Alexandria VA v 48 n 1 p 65-70 1977

20 BENSCHOTER R A CCTV-Pioneering Nebraska Medical Center EducationalBroadcasting Omaha p 1-3 1971

21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

26

obstru9aO perfura9aO ou mtussuscep9ao esta bem defirnda70 Seis paclentes com

lmfoma abdommal apresentaram clinica de obstru9ao intestinal ou intussuscep9ao

sendo necessana a ressec9ao do tumor para comgir 0 tranSItO mtestinal Em urn

paclente com tumor de WIlms de grande tamanho 0 cirurgiao considerou que 0 tumor

estava mvadindo 0 figado e 0 segmento hepatico envolvido foi ressecado com 0 tumor

Neste caso a quimioterapia pre-operatoria podena ter evitado a cirurgta mais ampla

mas 0 paciente nao apresentou nenhuma complica9ao no pos-operatorio Urn outro

paciente com linfoma de tireoide foi submetido a herm-tireOldectonna Linfoma

primano de tireoide e urn tumor raro que ocorre tipicamente em mulher idosa 0

illagnosnco as vezes pode ser feito par biopsia por agulha fina ou biopsia por agulha

core mas ocaslOnalmente a cirurgia e realizada porque 0 diagnostico nao pode ser

defInido pela tecmca de biopsia por agulha71 0 mdicador IX e muito especifico para a

atividade do cirurgiao contudo ha necessidade de analise cuidadosa dos dados para

identificar os casos onde a ressec9ao esta inillcada

No indicador X foi avaliado Uso de opioide pos-operatorio Os

antiinflamatorios nao hormonais (aspirina diclofenaco indometacina etc) sao contra-

indicados em pacientes com cancer devido ao seu efeito inibitorio na fun9ao das

plaquetas72 Para controle de dor em crrurgia de grande porte como laparotomias e

toracotonnas normalmente e considerado 0 usa de opioides como padrao nos Estados

Unidos72 Os cirurgioes do IMIP nao usam opioide no controle pos-operatorio da dor

mas usam illpirona Diprrona nao esta disponivel para usa nos Estados Unidos

teoncamente devido ao seu nsco de causar agranulocitose mas isto tern sido

questionado por varios autores 7374 0 usa de dipirona no tratamento da dor no cancer

tern apresentado analgesIa cornparaveis a da morfina e com menos efeitos colaterais 75

o usa de diprrona no controle da dor pos-operatona parece estar adequado

o millcador XI ObitO durante 0 mesmo intemamento momtora os casos de

ObitO deVldo a ClfUfgta Houve 9 casos de obitos durante 0 mesmo intemamento da

cirurgia Sete ObitOSforam devido a progressao da doen9a nao tendo rela9ao direta

bull

27

com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

bull

28

(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

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6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

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30

REFERENCIAS

1 BALL 1 R et al Evolution and current applIcations of telemedicine In FIELDM J Telemedicine a gUIde to assessing telecommunicatIOns ill health careWashIngton DC National Academy Press 1996 p 34-54

2 SATAVA R M VIrtual realIty telesurgery and the new world order of medicineJ Image Guid Surg Washington DC v 1 n 1 p 12-16 1995

3 BLONDE L SPENA R OSHEROFF 1 A American College of PhysIcians(ACP) medical informatics and telemedicine J Med Syst New York NY v 19 n2 p 131-137 1995

4 BROWN N A The telemedicine information exchange an onlme resourceComput BioI Med Oxford EN v 28 n 5 p 509-5181998

5 BALL K et al Video conferencing in surgery an evolving tool for educatIOn andpreceptorships Telemed J Larchmont NY v 1 n 4 p 297-301 1995

6 GUL Y A WAN A c DARZI A Undergraduate surgical teachIng utIlizmgtelemedicine Med Educ Oxford EN v 33 n 8 p 596-599 1999

7 LEE B R et al A novel method of surgical instruction internationaltelementoring World J Urol Berlin v 16 n 6 p 367-370 1998

8 BURDICK A E MAHMUD K JENKINS D P TelemedIcine caring forpatients across boundanes Ostomy Wound Manage Wayne PA v 42 n 9 p 26-4361996

9 PHILLIPS C M et al Dermatology teleconsultations to Central Pnsonexperience at East Carolina University Telemed J Larchmont NY v 2 n 2 p139-143 1996

10 CLAYMAN R V Telesurgical mentoring initial clinical experience J UrolBaltimore MD v 160 P 632-633 1998

11 TANGALOS E G MCGEE R BIGBEE A W Use of the new media formedIcal education J Telemed Telecare London EN v 3 n 1 p 40-47 1997

12 PRESTON J BROWN F W HARTLEY B Usmg telemedicine to rmprovehealth care in distant areas Hosp Community Psychiatry Houston TX v 43 n 1p 25-32 1992

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13 GOLDBERG M A et al Making global telemedicine practical and affordabledemonstratIons from the Middle East AJR Am J Roentgenol Reston VA v 163n 6p 1495-15001994

14 GOTT M TelematIcs for health the role oftelehealth and telememcme m homeand communities Monograph London EN 1995

15 WRIGHT D ANDROUCHKO L Telemedicine and developmg countrIes JTelemed Telecare London EN v 2 n 2 p 63-70 1996

16 BARRETT 1 E BRECHT R M Histoncal context oftelemedicine InVIEGAS S F DUNN K Telemedicine practIcmg in the information agePhiladelplua PA Lippincott-Raven 1998 p 9-15

17 ZUNDEL K M Telemedicine history applications and impact on librarianshipBull Med Libr Assoc Chicago IL v 84 n 1 p 71-791996

18 GERSHON-COHEN 1 COOLEY A G Telediagnosis Radiology New YorkNY v 55 P 582-587 1950

19 BASHSHUR R LOVETT 1 Assessment oftelemedicme results of the initIalexperience Aviat Space Environ Med Alexandria VA v 48 n 1 p 65-70 1977

20 BENSCHOTER R A CCTV-Pioneering Nebraska Medical Center EducationalBroadcasting Omaha p 1-3 1971

21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

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com a crrurgla e dOts foram no p6s-operat6no lmediato devido a complIcayoes

cmlrgicasanesteslcas Urn deles ocorreu no periodo pre e 0 outro no periodo p6s

telemedicma Observa-se dimmUlyaO a metade do nfunero de 6bltOS no periodo p6s

te1emedicina porem sem slgnifidincla estatisnca Pode-se especular que 0 gropo de

paclentes p6s te1emedlcma foi beneficlado pelo acessoramento a distancla Em estudo

prelimmar da performance do gropo de oncologia clinico foi observada mudanya de

conduta chnicadiagn6stico em 75 dos casos 53 Este tambem e importante monitor

das anvidades da eqUlpe cIrirrgica e infra-estrutura hospitalar mas necesslta de

avahayao cUldadosa para a filtragem de casos de 6bito devido a progressao de doenya

Com os indicadores e amostra utilizados nao foi possivel detectar diferenya

slgmficanva entre 0 periodo pre e 0 p6s telemedicina Este resultado pode ser

explicado pelo fato de que as reunioes possivelmente nao abordavam os aspectos

prancos avaliados pelos mdicadores As reunioes de telemedicma foram desenhadas

para dtscutir aspectos clinicos do paciente oncol6gico onde se discutiam apresentayao

c1inica estadiamento e os detalhes do tratamento qmmioterapico (dosagem ripo de

drogas efeitos colaterals etc) e suas complicayoes Este formato e pouco atrativo para

os crrurgtoes pois nao discute ou 0 faz raramente aspectos Cmlrgtcos tais como

rndlCayaO de cirurgla ressecabilidade e acesso cirirrgico Este po de ter sldo 0 principal

fator pela parncipayao esporadica dos crrurgioes nas Vldeoconferencias Da mesma

forma nas reunioes climcas locals onde os pacientes eram rediscutidos posslvelmente

nao havia detalhes pniticos da cirurgta para serem discutidos com os cirurgioes

Portanto 0 formato de reunioes que estava sendo utiltzado pela telemedicina nao

cativou 0 interesse continuado e conseqilentemente nao causou imp acto na pratica dos

crrurgioes Por outro lado a avaliayao prelimmar da fase 1lllcial de implantayao do

programa de telemedicma na equipe de oncologta c1imca demonstrou mudanya

slgnificativa na pninca c1inica mudando 75 da conduta dtagn6snca eou terapeunca

como expos 0 Dr Bassen RAZZ aUK na sua apresentayao oral no 31deg encontro da

Sociedade IntemaclOnal de Oncologia Pediatrica - SlOP em Montreal Canada

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(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

r

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6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

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30

REFERENCIAS

1 BALL 1 R et al Evolution and current applIcations of telemedicine In FIELDM J Telemedicine a gUIde to assessing telecommunicatIOns ill health careWashIngton DC National Academy Press 1996 p 34-54

2 SATAVA R M VIrtual realIty telesurgery and the new world order of medicineJ Image Guid Surg Washington DC v 1 n 1 p 12-16 1995

3 BLONDE L SPENA R OSHEROFF 1 A American College of PhysIcians(ACP) medical informatics and telemedicine J Med Syst New York NY v 19 n2 p 131-137 1995

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6 GUL Y A WAN A c DARZI A Undergraduate surgical teachIng utIlizmgtelemedicine Med Educ Oxford EN v 33 n 8 p 596-599 1999

7 LEE B R et al A novel method of surgical instruction internationaltelementoring World J Urol Berlin v 16 n 6 p 367-370 1998

8 BURDICK A E MAHMUD K JENKINS D P TelemedIcine caring forpatients across boundanes Ostomy Wound Manage Wayne PA v 42 n 9 p 26-4361996

9 PHILLIPS C M et al Dermatology teleconsultations to Central Pnsonexperience at East Carolina University Telemed J Larchmont NY v 2 n 2 p139-143 1996

10 CLAYMAN R V Telesurgical mentoring initial clinical experience J UrolBaltimore MD v 160 P 632-633 1998

11 TANGALOS E G MCGEE R BIGBEE A W Use of the new media formedIcal education J Telemed Telecare London EN v 3 n 1 p 40-47 1997

12 PRESTON J BROWN F W HARTLEY B Usmg telemedicine to rmprovehealth care in distant areas Hosp Community Psychiatry Houston TX v 43 n 1p 25-32 1992

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13 GOLDBERG M A et al Making global telemedicine practical and affordabledemonstratIons from the Middle East AJR Am J Roentgenol Reston VA v 163n 6p 1495-15001994

14 GOTT M TelematIcs for health the role oftelehealth and telememcme m homeand communities Monograph London EN 1995

15 WRIGHT D ANDROUCHKO L Telemedicine and developmg countrIes JTelemed Telecare London EN v 2 n 2 p 63-70 1996

16 BARRETT 1 E BRECHT R M Histoncal context oftelemedicine InVIEGAS S F DUNN K Telemedicine practIcmg in the information agePhiladelplua PA Lippincott-Raven 1998 p 9-15

17 ZUNDEL K M Telemedicine history applications and impact on librarianshipBull Med Libr Assoc Chicago IL v 84 n 1 p 71-791996

18 GERSHON-COHEN 1 COOLEY A G Telediagnosis Radiology New YorkNY v 55 P 582-587 1950

19 BASHSHUR R LOVETT 1 Assessment oftelemedicme results of the initIalexperience Aviat Space Environ Med Alexandria VA v 48 n 1 p 65-70 1977

20 BENSCHOTER R A CCTV-Pioneering Nebraska Medical Center EducationalBroadcasting Omaha p 1-3 1971

21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

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(Setembro-1999)53 AS cirurgI5es podem tambem ter aprendldo aspectos climcos do

paclente oncologIco mas IStOnao fm foco de avahacaodeste estudo

A avahacaodos mmcadores utIlizados sugere que eles representam uma boa

amostragem da pnltica c1imca local as indicadores IV VI e IX sao especificos para

anvidade do cirurgIao enquanto os demais representam a anV1dade multidisclplinar da

equipe cJrirrgicaenvolvendo a equipe clinica (I e V) patologlsta (III) anesteslOlogIstas

(V VIII e XI) e os demals componentes da equipe do centro cirirrgico (VII e VIII) a

indicador II seria tambem especifico para avaliar 0 cirurgiao pOlS representaria a

habihdade de indicar e completar uma cirurgia endoscopica Este indicador podeni ser

usado no futuro quando houver disporubilidade de eqmpamento para este tipo de

cirurgia A utihzacaodestes inmcadores na continmdade do programa de telemedicina

pode contribuir na identificacao de pontos de melhona e na manutencao das melhonas

obtidas

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6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

(

1)

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bullJ

30

REFERENCIAS

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8 BURDICK A E MAHMUD K JENKINS D P TelemedIcine caring forpatients across boundanes Ostomy Wound Manage Wayne PA v 42 n 9 p 26-4361996

9 PHILLIPS C M et al Dermatology teleconsultations to Central Pnsonexperience at East Carolina University Telemed J Larchmont NY v 2 n 2 p139-143 1996

10 CLAYMAN R V Telesurgical mentoring initial clinical experience J UrolBaltimore MD v 160 P 632-633 1998

11 TANGALOS E G MCGEE R BIGBEE A W Use of the new media formedIcal education J Telemed Telecare London EN v 3 n 1 p 40-47 1997

12 PRESTON J BROWN F W HARTLEY B Usmg telemedicine to rmprovehealth care in distant areas Hosp Community Psychiatry Houston TX v 43 n 1p 25-32 1992

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31

13 GOLDBERG M A et al Making global telemedicine practical and affordabledemonstratIons from the Middle East AJR Am J Roentgenol Reston VA v 163n 6p 1495-15001994

14 GOTT M TelematIcs for health the role oftelehealth and telememcme m homeand communities Monograph London EN 1995

15 WRIGHT D ANDROUCHKO L Telemedicine and developmg countrIes JTelemed Telecare London EN v 2 n 2 p 63-70 1996

16 BARRETT 1 E BRECHT R M Histoncal context oftelemedicine InVIEGAS S F DUNN K Telemedicine practIcmg in the information agePhiladelplua PA Lippincott-Raven 1998 p 9-15

17 ZUNDEL K M Telemedicine history applications and impact on librarianshipBull Med Libr Assoc Chicago IL v 84 n 1 p 71-791996

18 GERSHON-COHEN 1 COOLEY A G Telediagnosis Radiology New YorkNY v 55 P 582-587 1950

19 BASHSHUR R LOVETT 1 Assessment oftelemedicme results of the initIalexperience Aviat Space Environ Med Alexandria VA v 48 n 1 p 65-70 1977

20 BENSCHOTER R A CCTV-Pioneering Nebraska Medical Center EducationalBroadcasting Omaha p 1-3 1971

21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

22 CONRATH D W et al A chmcal evaluation of four alternative telemedicmesystems Behav Sci New York NY v 22 n 1 p 12-21 1977

23 PESQUISA com a palavra telemedlcme Disponivel emltwwwncblnlmnihgovlPubMedgt Acesso em 2782000

24 Report of the AMA Council on Memcal Service to the AMA House of DelegatesWMJ Wiscons1ll v 97 n 1 p 33-36 1998

25 DEMAR TINES N et al Assessment of telemedicme in surgIcal educatIon andpatient care Ann Surg Pluladelphia PA v 231 n 2 p 282-291 2000

26 DEMARTINES N et al Prehmmary assessment of the value and effect of expertconsultatIon in telemedicine J Am Coli Surg New York NY v 190 n 4 p 466-4702000

27 DEMARTINES N et al Knowledge and acceptance oftelemedicine in surgery asurvey J Telemed Telecare London EN v 6 n 3 p 125-1312000

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6 CONCLUSOES

As conclusoes sao

1) com os mdIcadores e amostragem utilizada nao f01 possivel detectar

rmpacto slgnificativo na pnitica climca dos cITUIgIOeSdo IMIP no

periodo p6s telemedicma em compara9ao com 0 periodo pre

telemedicina

2) 0 monitoramento de processos climcos atraves dos mdicadores revelou a

necessidade de definu detalhes de protocolos de tratamento com a

partlclpa9ao da cirurgia pediatrica partlcularmente no estadiamento

Cmlrgico dos tumores s6lidos

3) os indicadores foram viaveis e utels na avalia9ao de processos clinicos

para 0 programa de telemedicma justificando seu uso na continuidade do

programa

61 PERSPECTIVAS FUTURAS

A telemedicma tern grande potencIal para transmissao de conhecimento

especlalizado e causar impacto na pnitica medica Estudos futuros deverao

desenvolver urn programa focado as necessidades da eqUlpe cirUrgica para

potenclalmente causar real imp acto na pnitica clinica dos cirurgioes do IMIP

o modelo baslco de telemedlcma empregado para oncologIa pedlatrica pode

ser expandldo para outras especialidades

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7 LEE B R et al A novel method of surgical instruction internationaltelementoring World J Urol Berlin v 16 n 6 p 367-370 1998

8 BURDICK A E MAHMUD K JENKINS D P TelemedIcine caring forpatients across boundanes Ostomy Wound Manage Wayne PA v 42 n 9 p 26-4361996

9 PHILLIPS C M et al Dermatology teleconsultations to Central Pnsonexperience at East Carolina University Telemed J Larchmont NY v 2 n 2 p139-143 1996

10 CLAYMAN R V Telesurgical mentoring initial clinical experience J UrolBaltimore MD v 160 P 632-633 1998

11 TANGALOS E G MCGEE R BIGBEE A W Use of the new media formedIcal education J Telemed Telecare London EN v 3 n 1 p 40-47 1997

12 PRESTON J BROWN F W HARTLEY B Usmg telemedicine to rmprovehealth care in distant areas Hosp Community Psychiatry Houston TX v 43 n 1p 25-32 1992

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18 GERSHON-COHEN 1 COOLEY A G Telediagnosis Radiology New YorkNY v 55 P 582-587 1950

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19 BASHSHUR R LOVETT 1 Assessment oftelemedicme results of the initIalexperience Aviat Space Environ Med Alexandria VA v 48 n 1 p 65-70 1977

20 BENSCHOTER R A CCTV-Pioneering Nebraska Medical Center EducationalBroadcasting Omaha p 1-3 1971

21 MURPHY R L Jr BIRD K T Telediagnosls a new communIty healthresource observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patienttransactIons Am J Public Health Washington DC v 64 n 2 p 113-119 1974

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67 ARCHIBALD L K GAYNES R P Hospital-acqurred infections m the UmtedStates the importance of interhospital compansons Infect Dis Clin North AmPhiladelplua PA v 11 n 2 p 245-255 1997

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It

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r I

I

14

1

ANEXO- FORMULARIO DE COLETA DE DADOS

36

FORMULRIO DE Ibns o DE CASOS CIRURGICOS

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[)( pre e pes operatonos sao os mesmos ) 0 0 0 02 Holl e necessldade de COl1 ersio para clrurgla abena caso endoscop1aD 0 0 03 FaIha em ohler matenal adequado para dIagnostlco hlstol6glco 0 0 0 04 falha em obter malerlaL infonna~o adequada para estldianlento 0 0 0 05 Transfusao (Papa Hem plasma plaq mtra Oll pOs-Qperat6no) 0 0 0 06 oa ClrnTgla em 14 dIas relaclOnada a pnmelra clrurgla) 0 0 0 07 Intecltao da fenda ltgtperat6na denlIo de ~udlas da clrurgla 0 0 0 08 DeliCtI neurolOglco owor nao prescnte anles da Clrunga 0 0 0 0(110 mesmo mlemamento)

9 Ressec~io de 6rgaos adJacemes) 0 0 0 0I0 Ll1hz~ao de opl61de p6s operalOflo) 0 0 0 01 J Obno na meSlTl3 adnussao 0 0 0 0CcmnnlS

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i1

42 PIZZOLATO L 1 at al Normas para apresenta~ao de documentoscientificos redayao e editorayao 3 ed Curitiba Emtora da UFP~ 2000

43 SANTOS M R A Normas para apresenta~ao de documentos cientificosteses dlssertayoes monografias e trabalhos acadeIDlcos 3 ed CuritIba Editora daUFP~ 2000

44 SANTOS M R A Normas para apresenta~ao de documentos cientificoscitayoes e notas de rodape 3 ed Curitiba Editora da UFPR 2000

45 SANTOS M R A Normas para apresenta~ao de documentos cientificosreferencias 3 ed Curitiba Edltora da UFP~ 2000

46 SANTOS M R A Normas para apresenta~ao de documentos cientificostabelas 3 ed Cuntiba Emtora da UFP~ 2000

47 ASSOCIAltAo BRASILEIRA DE NORMAS TECNICAS NBR 6023Informayao e documentayao referenclas - elaborayao Rio de Janeiro 2000

48 ASSOCIAltAO BRASILEIRA DE NORMAS TECNICAS NBR 10520Apresentayao de citayoes em documentos Rio de JaneIro 1992

49 WOLFE L C A model system integration of services for cancer treatmentCancer New York NY v 72 n 11 Suppl p 3525-3530 1993

50 EVANS A E Janeway lecture pediatric cancer treatment a model for oncologyAJR Am J Roentgenol Reston VA v 127 n 6 p 891-8951976

51 MALIN J L et al Evaluating the quality of cancer care development of cancerquality mdicators for a global quality assessment tool Cancer New York NY v 88n 3p 701-7072000

52 GRILLI R et al Do specialIsts do it better The impact of speCIalIzation on theprocesses and outcomes of care for cancer patients Ann Oncol Dordrecth NE v 9n 4p 365-3741998

53 RAZZOUK B et al An International Telememcine Program in PediatncHematology-Oncology Med Pediatr Oncol New York NY v 33 n 3 p 1751999

54 BAILES J E Assessing quality of cancer care challenges and opportunitiesDisponivel em ltwww conference-cast comascovm2000ssn521 yresldential_ synposium _assessinghtmgt Acesso em 9122000

55 The penomc health exarnmation Canadian Task Force on the Penodic HealthExamination Can Med Assoc J Montreal v 121 n 9 p 1193-12541979

Jf

3-l

56 1996 Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals Oakbrook TerraceJomt CommissIOn 1995

57 GREEN D M et a1 WIlms Tumor In PIZZO P A POPLACK D GPrinciples and Practice of Pediatric Oncology 3 ed Philadelplua LippinCOtt-Raven 1997 p 733-759

58 KULLENDORFF C M ARNBJORNSSON E WIEBE 1 Abdommalmanifestations of non-Hodgkins lymphomas Eur J Pediatr Surg Stutgard~ GE v1 n 1 p 21-23 1991

59 ALONSO CALDERON 1 L et al Non-Hodgkins lymphoma as a cause ofmtestinal obstruction in school-age children Cir Pediatr Barcelona ES v 3 n 1p 30-34 1990

60 BROPHY c CAROW C E Primary small bowel malignant tumorsunrecognized until emergent laparotomy Am Surg Atlanta GA v 55 n 7 p 408-412 1989

61 MIRON I et a1 Initial management of advanced Burkitt lymphoma m children ISthere still a place for surgery Pediatr Hematol Oncol Bristol PA v 14 n 6 p555-561 1997

62 STEUBER C P tTpoundSBITM E Jr Clmical assessment and differentialdiagnosis of the child With suspected cancer In PIZZO P A POPLACK D GPrinciples and Practice of Pediatric Oncology 3 ed Philadelphia Lippincott-Raven 1997 p 129-139

63 COST A M J et al Fme-needle aspiration cytology of sarcoma retrospectivereVIew of diagnostIc utility and specificity Diagn Cytopathol New York NY v15 n 1 p 23-32 1996

64 MANGO L 1 Reducmg false negatives m clinical practIce the role of neuralnetwork technology Am J Obstet Gynecol St Louis MO v 175 n 4 Pt 2 P1114-1119 1996

65 BENNERT K W ABDUL-KARIM F W Fme needle asprratIOn cytology vsneedle core bIOPSYof soft tissue tumors a companson Acta Cytol St Lows MO v38 n 3p 381-3841994

66 PractIce GUldelines for blood component therapy a report by the AmencanSociety of Anesthesiologists Task Force on Blood Component TherapyAnesthesiology Philadelphia PA v 84 n 3 p 732-747 1996

67 ARCHIBALD L K GAYNES R P Hospital-acqurred infections m the UmtedStates the importance of interhospital compansons Infect Dis Clin North AmPhiladelplua PA v 11 n 2 p 245-255 1997

J

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35

68 SHAD A M I Malignant non-Hodgkm lymphoma in children In PIZZO P APOPLACK D G Principles and Practice of Pediatric Oncology 3 edPhiladelphIa Llppmcott - Raven 1997 p 545-587

69 SHAD A MAGRATH I Non-Hodgkms lymphoma Pediatr Clin North AmPhiladelphIa PA v 44 n 4 p 863-890 1997

70 LAQUAGLIA M P et al The role of surgery in abdorrunal non-Hodgkinslymphoma expenence from the Childrens Cancer Study Group J Pediatr SurgNew York NY v 27 n 2 p 230-235 1992

71 LEIGHT G S Jr Nodular gOIter and benign and malignant neoplasms of thethyroid In SABISTON D C 1 LYERLY H K Sabiston Textbook of Surgerythe bIOlogical basis of modern surgical practice 15 ed Philadelphia WB Saunders1997 p 626-637

72 COLLINS J 1 BERDE C B Management of cancer pain m children InPIZZO P A POPLACK D G Principles and Practice of Pediatric Oncology 3ed PhyladelphIa LIppmcott-Raven 1997 p 1183-1199

73 ANDRADE S E MARTINEZ c WALKER A M Comparative safetyevaluatIOn of non-narcotIc analgesics J Clin Epidemiol New York NY v 51 n12 p 1357-1365 1998

74 Risks of agranulocytosis and aplastIc anemIa A fIrst report of their relation to druguse with special reference to analgesics The International Agranulocytosis andAplastic Anemia Study JAMA ChIcago IL v 256 n 13 p 1749-1757 1986

75 RODRIGUEZ M et at Efficacy and tolerance of oral dlpyrone versus oralmorphine for cancer pam Eur J Cancer Malaga SP v 30A n 5 p 584-5871994

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1

ANEXO- FORMULARIO DE COLETA DE DADOS

36

FORMULRIO DE Ibns o DE CASOS CIRURGICOS

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Data da ClUfgla _

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Data -Ita

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9 Ressec~io de 6rgaos adJacemes) 0 0 0 0I0 Ll1hz~ao de opl61de p6s operalOflo) 0 0 0 01 J Obno na meSlTl3 adnussao 0 0 0 0CcmnnlS

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56 1996 Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals Oakbrook TerraceJomt CommissIOn 1995

57 GREEN D M et a1 WIlms Tumor In PIZZO P A POPLACK D GPrinciples and Practice of Pediatric Oncology 3 ed Philadelplua LippinCOtt-Raven 1997 p 733-759

58 KULLENDORFF C M ARNBJORNSSON E WIEBE 1 Abdommalmanifestations of non-Hodgkins lymphomas Eur J Pediatr Surg Stutgard~ GE v1 n 1 p 21-23 1991

59 ALONSO CALDERON 1 L et al Non-Hodgkins lymphoma as a cause ofmtestinal obstruction in school-age children Cir Pediatr Barcelona ES v 3 n 1p 30-34 1990

60 BROPHY c CAROW C E Primary small bowel malignant tumorsunrecognized until emergent laparotomy Am Surg Atlanta GA v 55 n 7 p 408-412 1989

61 MIRON I et a1 Initial management of advanced Burkitt lymphoma m children ISthere still a place for surgery Pediatr Hematol Oncol Bristol PA v 14 n 6 p555-561 1997

62 STEUBER C P tTpoundSBITM E Jr Clmical assessment and differentialdiagnosis of the child With suspected cancer In PIZZO P A POPLACK D GPrinciples and Practice of Pediatric Oncology 3 ed Philadelphia Lippincott-Raven 1997 p 129-139

63 COST A M J et al Fme-needle aspiration cytology of sarcoma retrospectivereVIew of diagnostIc utility and specificity Diagn Cytopathol New York NY v15 n 1 p 23-32 1996

64 MANGO L 1 Reducmg false negatives m clinical practIce the role of neuralnetwork technology Am J Obstet Gynecol St Louis MO v 175 n 4 Pt 2 P1114-1119 1996

65 BENNERT K W ABDUL-KARIM F W Fme needle asprratIOn cytology vsneedle core bIOPSYof soft tissue tumors a companson Acta Cytol St Lows MO v38 n 3p 381-3841994

66 PractIce GUldelines for blood component therapy a report by the AmencanSociety of Anesthesiologists Task Force on Blood Component TherapyAnesthesiology Philadelphia PA v 84 n 3 p 732-747 1996

67 ARCHIBALD L K GAYNES R P Hospital-acqurred infections m the UmtedStates the importance of interhospital compansons Infect Dis Clin North AmPhiladelplua PA v 11 n 2 p 245-255 1997

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68 SHAD A M I Malignant non-Hodgkm lymphoma in children In PIZZO P APOPLACK D G Principles and Practice of Pediatric Oncology 3 edPhiladelphIa Llppmcott - Raven 1997 p 545-587

69 SHAD A MAGRATH I Non-Hodgkms lymphoma Pediatr Clin North AmPhiladelphIa PA v 44 n 4 p 863-890 1997

70 LAQUAGLIA M P et al The role of surgery in abdorrunal non-Hodgkinslymphoma expenence from the Childrens Cancer Study Group J Pediatr SurgNew York NY v 27 n 2 p 230-235 1992

71 LEIGHT G S Jr Nodular gOIter and benign and malignant neoplasms of thethyroid In SABISTON D C 1 LYERLY H K Sabiston Textbook of Surgerythe bIOlogical basis of modern surgical practice 15 ed Philadelphia WB Saunders1997 p 626-637

72 COLLINS J 1 BERDE C B Management of cancer pain m children InPIZZO P A POPLACK D G Principles and Practice of Pediatric Oncology 3ed PhyladelphIa LIppmcott-Raven 1997 p 1183-1199

73 ANDRADE S E MARTINEZ c WALKER A M Comparative safetyevaluatIOn of non-narcotIc analgesics J Clin Epidemiol New York NY v 51 n12 p 1357-1365 1998

74 Risks of agranulocytosis and aplastIc anemIa A fIrst report of their relation to druguse with special reference to analgesics The International Agranulocytosis andAplastic Anemia Study JAMA ChIcago IL v 256 n 13 p 1749-1757 1986

75 RODRIGUEZ M et at Efficacy and tolerance of oral dlpyrone versus oralmorphine for cancer pam Eur J Cancer Malaga SP v 30A n 5 p 584-5871994

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ANEXO- FORMULARIO DE COLETA DE DADOS

36

FORMULRIO DE Ibns o DE CASOS CIRURGICOS

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Data da ClUfgla _

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Trpo de Clrurgl3 DBx -bena o -gulh3 fma o -Core OTOracoscopl3

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69 SHAD A MAGRATH I Non-Hodgkms lymphoma Pediatr Clin North AmPhiladelphIa PA v 44 n 4 p 863-890 1997

70 LAQUAGLIA M P et al The role of surgery in abdorrunal non-Hodgkinslymphoma expenence from the Childrens Cancer Study Group J Pediatr SurgNew York NY v 27 n 2 p 230-235 1992

71 LEIGHT G S Jr Nodular gOIter and benign and malignant neoplasms of thethyroid In SABISTON D C 1 LYERLY H K Sabiston Textbook of Surgerythe bIOlogical basis of modern surgical practice 15 ed Philadelphia WB Saunders1997 p 626-637

72 COLLINS J 1 BERDE C B Management of cancer pain m children InPIZZO P A POPLACK D G Principles and Practice of Pediatric Oncology 3ed PhyladelphIa LIppmcott-Raven 1997 p 1183-1199

73 ANDRADE S E MARTINEZ c WALKER A M Comparative safetyevaluatIOn of non-narcotIc analgesics J Clin Epidemiol New York NY v 51 n12 p 1357-1365 1998

74 Risks of agranulocytosis and aplastIc anemIa A fIrst report of their relation to druguse with special reference to analgesics The International Agranulocytosis andAplastic Anemia Study JAMA ChIcago IL v 256 n 13 p 1749-1757 1986

75 RODRIGUEZ M et at Efficacy and tolerance of oral dlpyrone versus oralmorphine for cancer pam Eur J Cancer Malaga SP v 30A n 5 p 584-5871994

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ANEXO- FORMULARIO DE COLETA DE DADOS

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ANEXO- FORMULARIO DE COLETA DE DADOS

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