DATA UMUM1. Identitas

Nomor Statistik Lama :

Nomor Statistik Baru : 3 1 1 2 3 2 0 2 1 6 9 0

Nama Lembaga : M D . A L - Y U N U S I Y A H

NPWP :

No. Telepon :

Alamat : K P . T A N G K I L 0 2 / 0 8D S . S U K A M E K A R

Propinsi : J A W A B A R A T

Kabupaten/Kota : S U K A B U M I

Kecamatan : S U K A R A J A

Desa/Kelurahan : S U K A M E K A R

Kode Pos : 4 3 1 9 2

Alamat Website (jika Ada :

Email (jika ada) : y u n u s i y a h @ y a h o o .

Tahun Berdiri : 2 0 0 2

No. Sk Ijin Operasional : k d . 1 0 . 0 2 / 5 / P P . 0 33 2 6 / 2 0 0 9

Tgl SK Ijin Operasional : 2 6 / 0 5 / 2 0 0 9

Nomor SK Lembaga : k d . 1 0 . 2 / 5 / P P . 0 3 .2 4 / 2 0 0 4

Tanggal SK Lembaga : 0 1 / 0 4 / 2 0 0 4

Penyelenggara Madin : Organisasi Keagamaan Yayasan X

Nama Penyelenggara : H J . S H O L I H A H

Afiliansi Org. Keagamaan : NU MuhammadiyahPersis Mathlaul AnwarHidayatullah Nahdlatul WathonPerti GUPPI X

Lainnya

Petunjuk umum : Gunakan Tinta Hitam dan Hurup Cetak.

Petunjuk Pengisian Tabel Identitas

1. Nomor Statistik Lama di Kosongkan 13. Isikan alamat E-mail Lembaga (Bila memilikinya)

2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM Terakhir yang dimiliki) 14. Isikan tahun berdiri Lembaga dalam masehi

3. Isikan Nama Lembaga. Contoh penulisan : MD. An-Nur 15. Isikan No. SK ijin Operasional

4. Isikan NPWP Lembaga 16. Isikan Tanggal SK Ijin Operasional

5. Isikan Nomor Telepon yang Dimiliki Lembaga. Contoh : 021-34833235. 17. Isikan Nomor SK Lembaga Secara Lengkap

6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga 18. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh ; 01/01/2010

7. Isikan Propinsi Bangunan lembaga berdiri 19. Silahkan Beri Tanda Silang (x) pada salah satu pilihan

8. Isikan Kabupaten/kota lokasi bangunan lembaga berdiri penyelenggara madin

9. Isikan kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri 20. Tuliskan nama penyelenggara

10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri 21. Silahkan Beri Tanda Silang (x) pada salah satu pilihan

11. Isikan kode pos lokasi bangunan lembaga berdiri jawaban Afiliasi Organisasi

Direktorat Jenderal Pendidikan islam

DATA UMUM

c o m

. 2 / 4

2 / 1 4

Perorangan

Al WashillahAl KhairatDDIMandiri

Isikan alamat E-mail Lembaga (Bila memilikinya)

Isikan tahun berdiri Lembaga dalam masehi

Isikan Tanggal SK Ijin Operasional

Isikan Nomor SK Lembaga Secara Lengkap

Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh ; 01/01/2010

Silahkan Beri Tanda Silang (x) pada salah satu pilihan

Silahkan Beri Tanda Silang (x) pada salah satu pilihan

Hal : 1

2. Lokasi Latitude LongitudeGeografis Pantai Dataran Rendah X Dataran TinggiPotensi Wilayah Pertanian Perikanan X Kehutanan/perkebunan

Perindustrian Pertambangan Lainnyajika lainnya, sebutkanWilayah X Pedesaan Transisi Desa-Kota Kota

Terpencil Perbatasan NegaraJarak ke Pusat Ibu Kota Propinsi : < 1 Km 1-10 Km

21 - 40 Km X > 40 KmJarak ke pusat ibu kota kabupaten : < 1 Km 1-10 Km

21 - 40 Km X > 40 KmJarak ke Pusat Ibu Kota Kecamatan : < 1 Km X 1-10 Km

21 - 40 Km > 40 KmJarak ke Kanwil Kemenag Propinsi : < 1 Km 1-10 Km

21 - 40 Km X > 40 KmJarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota : < 1 Km 1-10 Km X

21 - 40 Km > 40 KmJarak ke RA Terdekat : < 1 Km X 1-10 Km

21 - 40 Km > 40 KmJarak ke MD Terdekat : X < 1 Km 1-10 Km

21 - 40 Km > 40 KmJarak ke MI Terdekat : X < 1 Km 1-10 Km

21 - 40 Km > 40 KmJarak ke MTs Terdekat : < 1 Km X 1-10 Km

21 - 40 Km > 40 KmJarak ke MA Terdekat : < 1 Km X 1-10 Km

21 - 40 Km > 40 Km

Jarak ke PTAI Terdekat : < 1 Km 1-10 Km X

21 - 40 Km > 40 KmSilahkan Isikan Pertanyaan Lokalsi di atas dengan memilih salah satu kategoro yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Kelembagaan dan Data PersonalTipologi Lembaga Dalam Pondok Pesantren X Luar Pondok PesantrenJenjang madrasah X Ula WusthaTipologi Madrasah/Pendidikan Diniyah berdasarkan fungsi (pilih salah satu)X Suplemen ( Madin yang sebagian besar santrinya dari madrasah/sekolah

Komplemen ( Madin yang merupakan kegaiatan wajib bagi siswa madrasah/sekolah)Jika komplemen, sebutkan asal madrasah/sekolah

Keterangan : Untuk latitude dan longitude untuk sementara di kosongkan

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Dataran TinggiKehutanan/perkebunan

11 - 20 Km

11 - 20 Km

11 - 20 Km

11 - 20 Km

11 - 20 Km

11 - 20 Km

11 - 20 Km

11 - 20 Km

11 - 20 Km

11 - 20 Km

11 - 20 Km

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokalsi di atas dengan memilih salah satu kategoro yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

Luar Pondok PesantrenUlya

Komplemen ( Madin yang merupakan kegaiatan wajib bagi siswa madrasah/sekolah)

Hal : 2

Data PersonalNo Personal Lk. Pr. Jumlah1 Kepala Madin 1 12 Ustadz/Guru 3 33 TU/Adm4 Petugas Perpustakaan5 Lainnya

Total 1 3 4

Petunjuk1. Isikan Kepala Madin berdasarkan jenis kelamin

2. Isikan Jumlah Ustadz/Guru berdasarkan jenis kelamin

3. Isikan Jumlah Pegawai di bidang Administrasi /TU berdasarkan jenis kelamin

4. Isikan jumlah petugas perpustakaan berdasarkan jenis kelamin

5. Isikan jumlah personal lainnya bila memiliki, (Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan jenis kelamin.

Catatn1. Kolom jumlah merupakan penjumlahan dari kategori jenis kelamin untuk masing-masing pertanyaan

2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom kategoro jenis kelamin dari masing-masing pertanyaan.

Data Siswa1. Jumlah santri berdasarkan kelas dan jenis kelamin

KelasUla Wustha Ulya Total

JumlahLk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

Kls 1 13 5 13 5Kls 2 3 3Kls 3 6 9 6 9Kls 4 4 1 4 1Kls 5 2 5 2 5Kls 6 2 2 2 2Total 27 25 27 25

2. Jumlah santri berdasarkan asal madrasah/sekolah MI/SD MTs/SMP MA/SMA Tdk Sekolah Total

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk PrAwaliyah/ula 27 25 27 25WushtaUlyaTotal 27 25 27 25

3. Jumlah LulusanJumlah total siswa dan lulusan tahun pendidikan sebelumnya

Jenjang Pendidikan Siswa Lulus

Awaliyah/ula 11 11WushthaUlyaTotal

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Kelas/jenjang pendidikan

5. Isikan jumlah personal lainnya bila memiliki, (Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan jenis kelamin.

2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom kategoro jenis kelamin dari masing-masing pertanyaan.

Data Siswa

TotalJumlah

52

52

Hal : 3

4. Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orang TuaJumlah Siswa 52 (Harus rama dengan jumlah total siswa di tabel 1)Pendidikan Terakhir Orang Tua

No Uraian Jumlah No Uraian1. Tidak tamat SD 1. PNS (Non guru/Dosen)2. SD/MI/Sederajat 39 a. Gol. I dan II3. SMP/MTs/Sederajat 3 b. Gol. III keatas4. SMA/MA/Sederajat 9 2. TNI/Polri5. Diploma/Akademi a. Tantama dan Bintara6. Sarjana (S1, S2, S3) 1 b. Perwira

Total 52 3. Guru/Dosen4. Pegawai Swasta

Penghasilan 5. Pedagang/ WiraswastaNo Uraian Jumlah 6. Petani1. < 500.000 7. Nelayan2. 500.000 - 1.000.000 37 8. Buruh3. 1.000.000 - 2.500.000 12 9. Tidak Tetap4. > 2.500.000 3 10. Lai-lain

Jumlah 52 Total

Petunjuk pengisian1. Isilah jumlah siswa (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Siswa) 2. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir3. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan4. Isikan jumlah orang tua berdasarkan penghasilan5. Jumlah total orang tua harus sama dengan jumlah total siswa

SUMBER PENDANAANHasil Usaha Madrasah : Rp.

Orang Tua Murid : Rp. 4 0 0 . 0 0

Bantuan- Pemerintah pusat : Rp.

- Pemerintah daerah : Rp.

- Sumbangan Tetap : Rp.

- Sumbangan Tidak Tetap : Rp.

-Lain-lain : Rp.

DATA KEUANGAN1. Data Keuangan : Rp.

Uang Pangkal : Rp.

Iuran SPP setiap siswa per iuran (rata-rata) : Rp. 1 0 . 0 0 0

Honor Ustadz (ah) per bulan (rata-rata) : Rp. 4 0 0 . 0 0

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

(Harus rama dengan jumlah total siswa di tabel 1)

Jumlah

1

2

3116

2

52

Isilah jumlah siswa (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Siswa)

SUMBER PENDANAAN

0

DATA KEUANGAN

0

Hal : 4

Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru ?Ya

Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelaja: Rp2. Kebutuhan Tambahan

Tambahan Ruang Belajar : 3

Tambahan Guru : 3

Tambahan Buku Mata Pelajaran : 3 5 0

Tambahan Alat Bantu Pengajaran :Tambahan Asrama :Tambahan Biaya Operasional Sekolh (BOS) : Rp

Tambahan Tempat Ibadah : 1

Tambahan Ruang UKS : 1

Tambahan Ruang Labolatorium :Tambahan Ruang MCK : 2

Bantuan Sarana dan PrasaranaNo. Jenis Bantuan Nilai Peruntukan Organisasi Pemberi

Bantuan PendidikanNo Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima

Petunjuk Pengisian Data Keuangan :1. Isikan jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi rill yang ada pada lembaga

2. Isikan jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi rill yang ada pada lembaga

3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga

4. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga

Catatan :1. SPP rata-rata santri perbulan

2. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap

3. Honor merupakan upah yang diterima oleh pegawai Tidak Tetap

4. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor

5. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir sajaDirektorat Jenderal Pendidikan Islam

Tahun Bantuan

/ Siswa

Bantuan Sarana dan PrasaranaOrganisasi Pemberi

Bantuan PendidikanJumlah Penerima

Isikan jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi rill yang ada pada lembaga

Isikan jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi rill yang ada pada lembaga

Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga

Hal : 5

DATA SARANA DAN PRASARANA1 TanahLuas tanah Seluruhnya: 1 0 5

2 Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan

No Sumber tanahStatus Kepemilikan

Sudah Sertifikat Belum SertifikatPemerintah - M2 -Mandiri/Beli Sendiri 105 M2 -Wakaf/Sumbangan/Hibah - M2 -Pinjam/Sewa - M2 -

Total 1053 Luas Penggunaan tanah

No Penggunaan LuasBangunan 98 M2Lap. Olah Raga -Kebun -Dipakai lainnya -Belum Digunakan 7 M2

Total 98 M24 Kondisi Bangunan dan Ruangan

No UraianKondisi (Unit)

Usia BangunanBaik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

Ruang Kelas 1 1 2 12Ruang Kep.Madrasah - - - -Ruang Guru - 1 1 12Ruang Tata Usaha - - - -Perpustakaan - - - -Ruang Aula - - - -Masjid/Mushola - - - -Kantin - - - -WC Guru - - - -WC Siswa - 1 1 12

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana :1. Isikan jumlah luas tanah Total, Luas tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah

Isikan jumlah unit ruangan berdasarkan kategori penggunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut

Isikan usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannyaCatatan

Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2

Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3

Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3

Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.

5. Kondisi Sarana MebeleirDirektorat Jenderal Pendidikan Islam

DATA SARANA DAN PRASARANA

Status KepemilikanBelum Sertifikat

M2M2M2M2M2

Usia Bangunan

12 Tahun- Tahun12 Tahun- Tahun- Tahun- Tahun- Tahun- Tahun- Tahun12 Tahun

Isikan jumlah unit ruangan berdasarkan kategori penggunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut

Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.

Hal : 6

No JenisKondisi (Unit)

Baik Rusak Ringan Rusak Berat1. Meja Siswa 182. Kursi Siswa 183. Papan Tulis 3 34. Meja Pengajar 2 45. Kursi Pengajar 2 46. Lemari Pengajar 1

6. Kondisi Sarana Administrasi

No JenisKondisi (Unit)

Baik Rusak Ringan Rusak Berat1. Mesin Tik - - -2. Komputer - - -3. Pengeras Suara - - -4. Mesi Stensil - - -5. Fotocovy - - -6. Faksimili - - -7. Kursi dan Meja - - -8. Printer - - -

7. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan)

No UraianKondisi (Unit)

Baik Rusak Jumlah1. PDAM2. Sumur3. Sumur Bor4. Sungai 1 15. Mata Air6. Penerangan PLN 1 17. Penerangan Generator8. Penerangan Minyak

Daya Listrik : 4 5 0 watt

Jenis Kursus / Ekstrakurikuler1. Alokasi Waktu kegiatan belajar, ekstrakurikuler, dan evaluasi ustadz/guru

Kurikulum Kemenag Modifikasi X Susun SendiriWaktu Belajar Pagi X Sore MalamJam masuk belajar 1 3 Jam : 0 0 MenitJam keluar belajar 1 6 Jam : 0 0 MenitLama belajar jam/minggu

2. Kegiatan Belajar, jam pelajaran perminggu (JP)Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Kondisi (Unit)Jumlah

18186661

Kondisi (Unit)Jumlah

--------

Alokasi Waktu kegiatan belajar, ekstrakurikuler, dan evaluasi ustadz/guruSusun Sendiri Lainnya

Kombinasi

Hal : 7

Satuan waktu per jam pelajaran <30 Menit X 30-45 menit >45 Menit

No Mata PelajaranAwaliyah/ula Wustha Ulya

Ada/tidak JP Ada/Tdk JP Ada/Tdk1. Al Qur'an dan Hadits Ada 4 Tdk Tdk2. Aqidah Akhlak Ada 2 Tdk Tdk3. Fiqih Ada 2 Tdk Tdk4. Bhs. Arab Ada 2 Tdk Tdk5. Sejarah Keb. Islam Ada 2 Tdk Tdk6. Lainnya Ada 2 Tdk Tdk

Petunjuk Pengisian1. Isikan sesuai dengan pilihan yang ada2. Isikan jam pelajaran perminggu3. Isikan JP berdasarkan Mata Pelajaran

*) Beri tanda cheklist (v) jika ada

Diperiksa dan disetujui oleh :Kepala Madrasah Diniyah

Dede Fahrudin, S.Pd

Direktorat Jenderal Pendidikan islam

>45 Menit

UlyaAda/Tdk JPTdkTdkTdkTdkTdkTdk

Diperiksa dan disetujui oleh :Kepala Madrasah Diniyah

Dede Fahrudin, S.Pd

Hal : 8

F 04REKAPITULASI DATA SISWA T.A. 2014-2015

Nama DTA : Al- YunusiyahAlamat : Kp. Tangkil Rt.02 Rw.08 Ds. Sukamekar

Identitas Diniyah Takmiliyah Tempat Belajar Informasi Pribadi Santri

NSDT Alamat Kecamatan Kab./Kota Provinsi NIS Lokal NIS Nasional Nama Lengkap Santri

311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014001 A. Ridhoan Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014002 Ahmad fauzi Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014003 Bunga Fazriyyah Ramadanti P Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014004 Darul Ismatulloh Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014005 Fitriyani Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014006 Ilham Anwari Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014007 Liana Aprilia Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014008 Lilis Amelisa Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014009 M. Alwi Alfian Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014010 M. Syahrizal Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014011 Muhammad Bramantio N Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014012 Muhammad Fadilatul Ilmi Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014013 Muhammad Reyhan Septian A Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014014 Muhammad Zahran Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014015 Ninda Amelia Sari Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014016 Robi Purnama Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014017 Samsul Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169014018 Wail Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169013001 Depi Adisti Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169013002 Risqi Karima Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169013003 Siti Rasmi Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012001 Candra Mulya Gumelar Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012002 Hamidatun Niswa Mubarokah Banjar negara

Nama Diniyah Takmiliyah

Tempat Lahir

Identitas Diniyah Takmiliyah Tempat Belajar Informasi Pribadi Santri

NSDT Alamat Kecamatan Kab./Kota Provinsi NIS Lokal NIS Nasional Nama Lengkap SantriNama Diniyah Takmiliyah

Tempat Lahir

311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012003 Muhammad Usami Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012004 Mukti Maulana Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012005 Nabila Nurul Anggraeni Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012006 Novaldi Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012007 Nurul Febrianti Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012008 Rafli Maulana Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012009 Rivana Aulia Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012010 Rizal fadli Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012011 Sevila S Salwa A Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012012 Silfa Nurul Alwi Al Afni Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012013 Wina Lugina Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012014 Yulia Anggraeni Safitri Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169012015 Yunita Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169011001 Abdul Rizal Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169011002 Mochamad Algifari Permana Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169011003 Raihan Mu'ziz Ridwan Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169011004 Sopian Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169011005 Yosi Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169010001 Annisa Halimatu Sa'diyah Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169010002 Deti Lailasari Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169010003 M. Dafa Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169010004 Mirna Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169010005 Salsabila Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169010006 Siti Nurzihan Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169010007 Supiar Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.08Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169009001 Annis Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.09Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169009002 Lisna Rahmawati Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.10Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169009003 Muhammad Rafli Sukabumi311.2.32.02.1690Al- YunusiyahKp. Tangkil Rt.02 Rw.11Sukaraja Sukabumi Jawa barat 169009004 Yoga Wijaya Nugraha Sukabumi

Informasi Pribadi Santri Informasi Kategori Kebutuhan Khusus yang diperlukan Santri Informasi Orang Tua Santri

Tanggal Lahir Kelas JenjangAyah

No. Kartu Keluarga Nama Lengkap

18/07/2008 L 1 SD 3202332808120010 Ujang Saepuloh SD14/01/2007 L 1 SD 3273081808109535 Hendar Syahrudin SD27/08/2009 P 1 MI Dede Fahrudin S119/12/2007 L 1 SD 3202330611120004 Solehudin SD06/11/2008 P 1 SD 3202332501120017 Opik SD17/02/2008 L 1 MI 320233511100006 Iwan Ruswandi SD04/11/2009 P 1 SD 3202332504110007 Usup Supriadi SD28/01/2009 P 1 SD 3202330507120020 Endi SD04/07/2009 L 1 SD Hilman Hidayat SD31/12/2008 L 1 SD 3202330401120009 Rahmat Hidayat SD22/06/2008 L 1 SD 3202332307130012 Yadi Purnama Sidik SD15/08/2007 L 1 SD 3202331008074864 M. Hendra SD04/12/2008 L 1 SD 3202333004100001 A. Solihin SD13/04/2009 L 1 MI Sopyan SD07/11/2008 P 1 SD 3202330704090011 D. Suratman SMA10/06/2007 L 1 SD 3202331008075360 Deden SD21/07/2007 L 1 SD 3202330404120001 Usman SD

L 1 SD Saepudin SD07/02/2006 P 2 MI 3202331205110009 Ujang Somantri SD24/05/2007 P 2 SD 3202331008075349 Sudirwan SMA25/09/2003 P 2 SD 3202331008075479 Mamat Rahmat SD05/05/2005 L 3 SD 3202331008074858 Hasan Basri SMA07/02/2007 P 3 SD 3202332804080046 Andi Kuncoro SD

Jenis Kelamin

Tuna Rungu

Tuna Netra

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Tuna Laras

Lamban Belajar

Sulit Belajar

Gangguan Komunikasi

Bakat Luar Biasa

Pendidikan Formal

Informasi Pribadi Santri Informasi Kategori Kebutuhan Khusus yang diperlukan Santri Informasi Orang Tua Santri

Tanggal Lahir Kelas JenjangAyah

No. Kartu Keluarga Nama LengkapJenis

KelaminTuna Rungu

Tuna Netra

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Tuna Laras

Lamban Belajar

Sulit Belajar

Gangguan Komunikasi

Bakat Luar Biasa

Pendidikan Formal

30/05/2005 L 3 SD 3273081808109435 Hendar Syahrudin SD08/06/2006 L 3 SD 3202331611090014 Rodi Juwendi SD23/09/2006 P 3 SD 3202331901100003 Jaya SD26/02/2004 L 3 SD 3202332310090009 Asep Saepudin SD16/03/2006 P 3 MI 3202332103110014 Mukhtar Suhaeli SMP15/12/2005 L 3 SD 3202333110080025 Mulyana SD

P 3 SD Dadang SD09/09/2006 L 3 SD 3202332306090023 Sopyansuri SD02/09/2006 P 3 MI 3202333004100001 A. Solihin SD10/06/2006 P 3 MI 3202332206120051 Jonih Mulyana SD02/05/2006 P 3 SD 3202332712110015 Suherman SD26/05/2006 P 3 SD 3202330103080001 Sunardi SD19/06/2006 P 3 SD 3202332006080003 Jajang Hendra SD

L 4 MI Wahyu SD07/04/2005 L 4 MI 3202331905110003 Dodi Permana SMA12/09/2004 L 4 SD 3202331501080006 Ece Nandi SD

L 4 SD Dodi SDP 4 SD Asep SD

01/01/2004 P 5 SD 3202332306090023 Sopyansuri SD26/07/2003 P 5 SD 3202331211090005 Enan SD20/11/2003 L 5 MI 3202331611090015 Dedi Riki S SD

P 5 SD Dadin SD25/05/2004 P 5 SD 3202331611090014 Rodi Juwendi SD16/08/2004 P 5 MI Supyan SD

L 5 SD Komarudin SD08/12/2002 P 6 MI 3202331008075360 Deden SD19/11/2002 P 6 SD 3202331005100003 Ahyar SD13/09/2003 L 6 MI 3202331512009001 Mamat SD29/06/2002 L 6 SD 3202331005100003 Heri Juhaeri SMA

Informasi Orang Tua SantriAyah Ibu

Pekerjaan Nama Lengkap Pekerjaan

Wiraswasta Sonia SD IRT 700,000.00Wiraswasta Neti Setiawati SD IRT 500,000.00Guru Lilim Halimah SMA Guru 2,800,000.00Tani Dede Holiah SD IRT 500,000.00Tani Aidah SD IRT 650,000.00Tani Enti Winarti SD IRT 500,000.00Tani Tini Kurniawati SD IRT 600,000.00Tani Piah SD IRT 500,000.00Wiraswasta Sumiati SD IRT 500,000.00Dagang Ernawati SD IRT 500,000.00Wiraswasta Nia Ningsih SD IRT 700,000.00Tani Ani Sumarni SD IRT 800,000.00Wiraswasta Komala SD IRT 1,000,000.00Tani Nunung Suminar SD Guru 1,000,000.00Wiraswasta Ainun Nuryani SMP IRT 1,200,000.00Tani Nurlela SD IRT 1,000,000.00Tani Enah SD IRT 500,000.00Tani Eci SD IRT 500,000.00Wiraswasta Titin Patimah SD IRT 500,000.00Wiraswasta Ebah SMP IRT 1,000,000.00Dagang Lomrah SD IRT 500,000.00PNS Cucum Sumiyati SMA IRT 4,500,000.00Wiraswasta Susi SD IRT 4,000,000.00

Rata-rata Penghasilan Orangtua per

bulanPendidikan Formal

Informasi Orang Tua SantriAyah Ibu

Pekerjaan Nama Lengkap Pekerjaan

Rata-rata Penghasilan Orangtua per

bulanPendidikan Formal

Wiraswasta Neti Setiawati SD IRT 600,000.00Wiraswasta Sri Rosmiyanti SD IRT 500,000.00Wiraswasta Dewi Nilawati SD IRT 650,000.00Buruh Neni Nuraeni SD IRT 500,000.00Wiraswasta Yayah Handriyani SMA IRT 800,000.00Wiraswasta Tita SD IRT 600,000.00Wiraswasta Wita SD IRT 500,000.00Tani Farida SD IRT 700,000.00Wiraswasta Komala SD IRT 1,000,000.00Buruh Enar Sunarti SD IRT 1,200,000.00Wiraswasta Elih Ratnaningsi SD IRT 600,000.00Dagang Dedeh Hanipah SD IRT 500,000.00Wiraswasta Ade Solihat SD IRT 500,000.00Wiraswasta Isah SD IRT 500,000.00Wiraswasta Yulianti SMA IRT 1,000,000.00Tani Yani Nuryani SD IRT 700,000.00Wiraswasta Aisyah SD IRT 500,000.00Wiraswasta Lela SD IRT 500,000.00Wiraswasta Farida SD IRT 750,000.00Wiraswasta Ilah SD IRT 500,000.00Tani Nenih Sopiah SD IRT 650,000.00Wiraswasta Ojat SD IRT 500,000.00Wiraswasta Sri Rosmiyanti SD IRT 500,000.00Wiraswasta Nunung Suminar SMP IRT 600,000.00Wiraswasta Didoh SD IRT 500,000.00Tani Nurlela SD IRT 1,000,000.00Tani Rumaeti SD IRT 700,000.00Tani Euis Sumarni SD IRT 1,500,000.00Wiraswasta Sri Mulyani SD IRT 2,000,000.00

F 02

DAFTAR NAMA PENDIDIK TAHUN AJARAN 2014-2015NAMA DINIYAH : AL-YUNUSIYAH

ALAMAT : KP. TANGKIL RT.02 RW.08 DS. SUKAMEKAR

Identitas Diniyah Takmiliyah Tempat Bertugas Identitas Personal

NSDT Nama Diniyah Takmiliyah Alamat Kecamatan Kabupaten Provinsi NIP NUPTK

311.2.32.02.1690 MD. Al-Yunusiyah Kp. Tangkil Rt.02 Rw.0 Sukaraja Sukabumi Jawa barat - 0752758659200004

311.2.32.02.1690 MD. Al-Yunusiyah Kp. Tangkil Rt.02 Rw.0 Sukaraja Sukabumi Jawa barat - 7759766667210052

311.2.32.02.1690 MD. Al-Yunusiyah Kp. Tangkil Rt.02 Rw.1 Sukaraja Sukabumi Jawa barat - -

311.2.32.02.1690 MD. Al-Yunusiyah Kp. Tangkil Rt.02 Rw.1 Sukaraja Sukabumi Jawa barat - -

Identitas Personal Pendidikan Terakhir Status Kepegawaian Personal

Nama Lengkap NIK/No. Ktp Tempat lahir Tanggal lahir Nama Ibu Kandung Jenjang Jurusan Golongan

Dede Fahrudin, S.Pd 3202332004800000 Sukabumi 20/04/1980 Lk Aah Halimah S1 PKN GTY -

Leni Apriyani, S.Pd 3202336704880003 Tangerang 27/04/1988 Pr Mulyati S1 PAI GTY -

Lilim Halimah 3202334510860003 Sukabumi 05/10/1986 Pr Iah SMA GTY -

Nunung Suminar 3202336206810001 Sukabumi 22/06/1981 Pr Ciah Paket B GTY -

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

Status Kepegawaian Personal

TMT SK Terakhir Status Tugas Personal

15/07/2014 Yayasan Kepala Madrasah

15/07/2014 Yayasan Guru

15/07/2014 Yayasan Guru

15/07/2014 Yayasan Guru

Instansi yang Mengangkat

KEMENTERIAN AGAMA R.IF 06DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

FORMULIR PENDATAAN DINIYAH TAKMILIYAHTAHUN PELAJAR 2013/2014

IDENTITAS MADRASAH DINIYAH

Nomor Statistik Madin : 3 1 1 2 3 2 0 2 1 6 9

Nama Madrasah Diniyah : AL-YUNUSIYAH

Kecamatan : SUKARAJA

Kabupaten/Kota : SUKABUMI

Propinsi : JAWA BARAT

F 06

FORMULIR PENDATAAN DINIYAH TAKMILIYAHTAHUN PELAJAR 2013/2014

IDENTITAS MADRASAH DINIYAH

0