La globalizacion y las políticas

de salud

Asa Cristina ¡Aiurell

ABSTRACT

El nexo específico entre la"globalización", entendida como laexpresión de la hegemonía mundialde los grupos financierostransnacionales, y la política desalud es la reforma neoliberal delos sistemas de salud actualmenteen marcha en América Latina. Eneste artículo se argumenta que lanueva política de salud obedece,ante todo, a las necesidades delnuevo patrón de acumulación yconvierte a la salud en un ámbitode apropiación de las rentasfinanciera y tecnológica. Se revisael avance de la reforma en variospaíses del subcontinente y seanaliza su impacto sobre laequidad, los costos, la cobertura yel modelo de atención. A partir delos hallazgos negativos de este

análisis, se señalan loslineamientos generales de unareforma sanitaria alternativa,basada en la satisfacción de lanecesidad humana que es la salud.

Palabras clave: globalizacion,política de salud, reformasanitaria, América Latina.The relation between"globalization", understood as theexpresión of world hegemony oftransnational financial groups, andhealth policy is the health reformthat is presently implemented inLatin America. This paper argüesthat this new health policyresponds to the necessities of thenew model of accumulation and turns

RESUMEN

health services and financing intoa field of prívate appropiation offinancial and technologicalprofits. The advances of therefcrms in different countries arereviewed and their impact onequity, costs, coverage andorientation of services areanalyzed. Considering the negativefmdings of this analysis the basictraits of an alternative health

reform, designed to satisfy thebasic human need health, areoutlined.

Key words: globalization, healthpolicy, health system reform, LatinAmerica.

Maestría en Medicina Social, DAS, DCBS, UAM-Xochirailco.Fecha de recepción: febrero de 1988

Fecha de aprobación: mayo de 1988

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ARTÍCULO

Introducción

En eldebatesobrelasalternativas depolíticaeconómica ysocial,laglobalización eshoy unpunto dereferencia casiobligada. Detrásde estehechoestá lasuposición deque lasnuevastendencias de laeconomíaglobaüzadaimponenunaserie derestricciones alosestadosnacionales quesetraducenen unareducción de susmárgenes

paratomardecisionessoberanas, nosólosobre laconducción de laeconomíasinotambiénsobrecómosatisfacer lasnecesidadessocialesde lapoblación.

Enestecontexto, laspropuestas depolíticas desaludtiendena estarsometidas a unaestrechalógicaeconómica quesóloconsideramarginalmente ala saludcomo unanecesida

d humanabásica yunderechosocial.Presenciamos, deestamanera,unainversión deldebatesobrelaspolíticas dondeellenguajey lasconsideracioneseconómicasprevalecen sobreellenguajehumanista y lasconsideracionessobrelosderechos.

Generalmente,no sedefineconprecisión qué esaquélloque sedenominaglobalización,ni seexplicitan sussignificados másprofundos encuanto aunanueva

relacióndefuerzasy laexpresión deldominiode losinteresesfinancierostransnacionales(Valenzuela,1990).Más biensedescribea laglobalizacióncomo laaperturade losmercadosy uñarevolucióntecnológica einformática que,juntas,derrumban lasfronterasnacionales einterconectanlosprocesosproductivos ylosflujosdecapitallo que,a suvez,exige elfortalecimientode loscuerpos

dedecisiónsupranacionalesy lossistemasdeseguridadintegrados ybajomandoúnico.

Esteprocesovertiginoso deintegración, quetiende afortalecer a losfuertesydebilitar a losdébiles,asume,contodo,formasdiferentes endistintasregionesdelplaneta.Laintegracióneconómicaeuropeasignifica lalibremovilidad tantodelcapitalcomo deltrabajoy unaagendasocialcomún

para losestadosmiembros, aunqueestacomunidad serodea deun murohacia elorientey elsur. ElTLCAN,la puntade lanzade laintegración delbloqueregionalamericano,desmontalasbarrerasa lasmercancías y lainversión altiempoqueconstruye bardaselectrificadas ycustodiadas paradetenera losinmigrantes.

En elterrenomásacotadode laspolíticas desaludsonfrecuentes dostipos dereflexiones:aquéllas

queencuentran en laglobalizaciónunaserie deargumentos paramodificar laspolíticas desalud yotrasqueexaminanelimpactode laglobalización enlaspolíticas enfunciónde losintereses de losnuevosactoreseconómicos.Entrelosargumentos afavor deuncambioen laspolíticas estáel de laincompatibilidadentre laaperturademercadosy laexistencia de unmonopolioestataldelfinanciamiento yprestaci

ón delosservicios desalud, osea, laaperturaex temadelmercadoobligaría a lapromocióninternade lacompetencia.Otroargumentofrecuentementeescuchado es quelacompetitividadinternacionaldemandabajarloscostosde lamano deobra, loque setraduciría en lanecesidad dereformarlossistemasdeseguridadsocial.En estamismalínea deargumentación seinscribelanecesidad deuniformar laspolítica

s desaludcon lasde losprincipalessocioscomerciales paraconstituircondicioneshomogéneas decompetencia.

Laotralínea dereflexión seinterconecta conlaanteriorpero seinterroga sobrelasimplicaciones delaaperturade losmercadosencuanto alaspresiones yexigencias dedospoderososactoresensalud,laindustriaaseguradora y eltradicionalcomplejomédico-industri

al, quesongrandesempresastransnacionales.Para queéstospuedantenerunaplenaexpansión lasolaaperturadelmercadono essuficiente, sinoquerequieren depolíticasestatalesespecíficas paraconstituir ygarantizar elmercado(Laurell, 1997).

Laglobalización,elajusteeconómico y lapolíticade saludEl nexoconcretoentre la"globalización"y laspolíticas desalud enAméricaLatinaes lacreciente

adopcióndepolíticaseconómicas decorteneoliberal quetraenimplícitas unanuevaconcepción de lapolíticasocialbajo lacual semodelalapolíticadesalud.Laspolíticas deajuste ycambioestructural delaúltimadécadano son,de estamanera,reductibles a unconjuntodemedidasparacontrolar lasvariablesmacroeconómicas,privatizar lasempresasestatales yrealizarunaaperturaexterna,sino quese

inscriben en unproyectoglobalde(re)organizaciónde lasociedadcon unaconcepciónprecisasobrecómosatisfacer lasnecesidadessociales(GeorgeyWilding,1994).

Estaconcepción setraduceen unapolíticasocialespecífica quesignifica unanuevaarticulaciónentrelosprincipalesámbitosdeproducción delbienestarsocial,o sea,lafamilia,elmercadoy elEstado.Estarearticulación

va muchomás alláde unoscuantosplanteamientostécnicoseficientistas uotro mixpublico-privado.Implicalareestructuraciónprofundade lamatrizbásicade lopúblico(Gurza,1994) ylaconstitución delosbeneficios-serviciossocialesen unámbitodirectodeacumulación decapital(Laurell, 1995).

Enestecontexto, losorganismossupranacionalesjueganun papelcrucialno sóloparaconducirlareformaeconómic

a, sinotambiénparareestructurar lapolíticasocial.En elámbito

de la salud, el BancoMundial (BM) ha diseñadola nuevapolíticaque hoy se está imponiendo en prácticamente todos nuestrospaíses. Este nuevo paradigma está plasmadoen su documento Invertir en salud (Banco Mundial,1993).

La primerapremisade estapropuesta es quelosserviciosmédicosson"bienesprivados" dadoque sonapropiados porlosindividuos y encantidadesvariables (Akin,1987).De allísedesprendería que

la saludes unaresponsabilidadprivada,por loque losindividuos debenresolversusnecesidades desalud enlafamiliaoadhiriéndose aformasdeprepagoquegaranticen suaccesoalmercadodeservicios. Portanto,elEstadosólodebehacersecargo deaquélloque noleinteresaa losprivadosproducirporfalta derentabilidad oque losindividuos nopuedencomprarporfalta derecursoseconómicos. En

estaconcepción nocabe lanocióndel"derechoa lasalud" ysucorrelatológico,o sea,laobligación delEstadodegarantizarlo.

Lapolíticade saludconcretaque sedesprende deesteplanteamientotienedosgrandesejes: lamercantilizaciónde lagestióndelfinanciamiento yde laprestación delosservicios desalud ylareducción de losserviciospúblicosgratuitos a unpaquete

mínimodeserviciosesenciales paraloscomprobadamentepobres(Laurelly López,1996).Más alláde laconcepción delosserviciosmédicoscomo"bienesprivados", laineficiencia delasinstitucionespúblicasjustificaríaintroducir lasfuerzasdelmercadoen elsectorsalud yasignarlosrecursospúblicoscon baseen elcálculodecosto-efectividad.Cabeseñalarque estasupuestaineficiencia nose

demuestraempíricamentesino queesasumidacomo lasegundapremisade lareforma(BancoMundial,1993:67). Latercerapremisaes quehay yhabráescasezderecursospúblicos,premisaquetampocomereceningúnanálisis, niconceptual, niempírico.

Conestastrespremisas, elprincipalobjetivode laintervenciónestatalsería,según elBanco,impulsarladiversidad ycompetencia en

elsectorsalud,tarea querequierepromoveryfacilitar laconstitución deunmercadoprivadodesegurosyservicios yregularsusposiblesimperfecciones.Esteprocesodemercantilización-privatizaciónpodríateneralgunasmodalidadesdistintas,dependiendo delascaracterísticaspreviasdelsistemadesalud.Sinembargo,en todosloscasos seconstruye sobretrespilaresfundamen

talesque son:poner unprecio a(costear) lasaccionesdeservicioparadarlescarácterdemercancías ydefinir"paquetes oplanesdesalud" yel costoequivalente,establecersistemasdeprepagode losservicios quepermiten, por unlado,garantizar unmercadorespaldado conpoder decompray. porel otro,administrar losfondosde saludprivadamente yconfines delucro ytransformar lasunidadesdeservicios

públicosenempresascongestiónautónomaconcriteriosempresariales eintroducir elprincipio de la"libreelección" delusuariodé suasegurador y/oprestador delservicio.

ElEstadotendría,complementariamente, latarea deasignarlosrecursospúblicos, deacuerdoconcriterios deeficienciatécnicaeinstrumental(BancoMundial,1993:1417) alfinanciamientode losllamados''bienespúblicos

" o congrandesexternalidades ya lasaccionesde bajocosto,focalizadas enlospobres yproporcionadasbajo unesquemadescentralizado.La razóndefinanciar losbienespúblicos,definidos comoaquéllosque secaracterizan porsu no-exclusividad (nose puedeexcluira nadiede suuso) ysu no-rivalidad (suuso poralguiennoimpidesu usoporotro),seríaquenopuedenconvertirse enmercancías. Lasaccionesde saludpara los

pobressejustificaríanporquesu faltaderecursoseconómicos lesimpidesatisfacer susnecesidades desalud enelmercado.Sinembargo,sólodeberíanteneracceso aunconjuntomínimodeaccionesesenciales desalud.

Cabedetenerse en laseparación quese haceentrelosservicios desalud"esenciales" y"discrecionales"dado quees ladefinicióncrucialpara laintegración delosPaquetesBásicos

de Saludy lamercantilizacióndelresto delosservicios. Usarestasdenominacionesinducelapercepción dequehubieradosclasesdeservicios:aquéllosque sonesenciales parapreservar lasalud ola viday otros,usados adiscreción delaspersonas, queconstituyen unconsumononecesario. Sinembargo,en eltextodel BMsólo hayunadefinición porexclusión;aquellosservicios que nosonesencial

es sondiscrecionales.Losserviciosesenciales, a suvez, sedefinencomotales nopor suscaracterísticasintrínsecas,sino porsu bajocosto yaltorendimiento entérminosde iosllamadosAños deVidaAjustadosporDiscapacidad(AVAD)(BancoMundial,1993: 7-8).

Debeseñalarse que elcálculodecosto-efectividad,basadoén elcosto delaintervención ylosAVADsganados,tieneseriosproblemasteóricos

AK1ÍCULO

ytécnicos. Laprincipallimitaciónteóricaes queestecálculosefundamenta enunaconcepciónmonocausa] decausa-efectode lastresrelacionesinvolucradas, asaber,la deagente-enfermedad, ladeenfermedad-discapacidad yla deintervención-curación. Esdecir,serecurrea unmodelocausalcientíficamenteobsoleto. Unasegundalimitaciónconceptual esque seintroducen

ponderaciones enfuncióndecriterios ajenosalconceptode losAVADs.Porejemplo,seprivilegiaalgunasaccionesdirigidas a lapoblación adultapor suimportanciaeconómica. Losproblemastécnicosobedecenal hechode queno sedisponede lainformaciónnecesaria paracuantificar ladiscapacidadprovocada porcada unade lasenfermedades

particulares, ni para calcularlos costos de una acción determinada. Poresta, razón seseleccionan, previamente y enfunción de criterios no derivados del modelo, a ciertos padecimientos y accionesa someter al cálculo de costo- efectividad y seexcluyen a prioti otros padecimientos.

Apartirde esteprocedimiento,sereduceelcontenido delpaquetedeaccionesesenciales desaludpara lospaíses

deingresomedianoa unnúmerorestringido deaccionesde saludpúblicayserviciosclínicosambulatorioscuyocosto secalculaen 22dólaresanuales.El restode losservicios seríandiscrecionales ylapoblacióntendríaquepagarlosdirectamente obajoalgúnesquemadeprepago(BancoMundial,1993:95-112).Lapropuesta delBanco sealeja,así,tanto delanocióndelderechoa laprotección de la

saludcomo delconceptointegraldeatenciónprimaríaaladoptaraccionesaltamenteselectivas;acercamientocuyavalidezha sidocuestionada pormuchosautores(Berman,1982:Gish.1982:UngeryKillingsworth,1986).

Sefijanentonceslasprioridades ensaludcon unprocedimientoseudobjeti voqueexcluyetodaconsideraciónsobrelosmúltiplessignificadossociales, éticosycultural

es de lasalud:sobre surelaciónintrínseca conelderechoa lavida ycon eldesarrollo decapacidades ypotencialidadescolectivas eindividuales(Doyal yGough.1991) osobrelosvariosobjetivosposiblesde lapolíticasanitaria. Enresumen,se tratadesoslayarque lacomplejidad deltemasignifica que lafijacióndeprioridades ensalud hasido ydeberíaser unadecisiónpolítica,democráticamenteprocesada, con

base envaloresyobjetivossocietales (SOU.1995).En sulugar,se apelaa lasvirtudesdelmercadoy a unacontabilidadeconómica decuestionablecoherenciateóricay conseriasdificultadestécnicas,inclusovistadesdeunaperspectivapuramenteeconómica(HammeryBerman.1996).

Lareformaen lospaíseslatinoamericanos

1:1procesoconcretodeimplantación dela nueva

políticadesalud, ode lareformade lasalud,se estádandobajodistintasmodalidades enlospaíseslatinoamericanos, perocasitodosrecogenlaconcepciónbásicadelmodelobancomundialista. Losprincipalesdeterminantesdelcontenido,modalidad yvelocidad queasume lareformason laconformaciónpreviadelsistemade saludy lascondicionespolíticas bajolascualesse da.

Deestamanera,lascaracterísticaspreviasdelsistemade saludquecuentanpara lareformason: elgrado devigenciareal delderechoa laprotección de lasalud,lacobertura de lossubsistemascontributivo yasistencia!, taorganización delsistemadeseguro oseguridadsocial,particularmenteen loreferente a lasfunciones queasume enelfinanciamiento ylaprestación delosservicios, asícomo asufragment

ación ounificación, elgrado demaduración delsistemaprivadodeaseguramiento ylaprestación delosservicios.

Lascondicionespolíticas de lareformason desumaimportancia yaque deellasdepende,enúltimainstancia, laposibilidad dedarleviabilidadpráctica. Ocurreasí, porun lado,porqueelcarácterde lareformasignifica laafectación yreducción dederechosparaamplios

sectoresde lapoblación que seresistena suimplantación.Por elotro,originanuevasrelaciones depoderdentrodelsectorsalud ylaemergencia depoderososactorescomoson, porejemplo,lascompañíasprivadasdeseguroso lasgrandesempresasmédicas(Bodenheimer,1995),hechoquenecesariamentegeneraconflicto deintereses. Eiprimerelementodediferenciaciónen elterreno

políticose daentrelosgobiernosdemocráticamenteelectosy losdictatoriales.Elsegundoserefierea laconstelación deactoresdirectamenteinvolucrados enlareforma,larelacióndefuerzaentreellos ysucapacidad demovilizar susrecursosdepoder.

Lareformalatinoamericanamásconnotada es laque seinstrumentó enChilebajo ladictadura dePinochet(Tetelboin,

1996).Logródesmontar elServicioNacionalde Saludmásavanzadodelcontinente ysustituirlo porunsistemadual,público-privado,definanciamiento yprestación deservicios. Enestareformaseaplicaron lasestrategias deladescentralización alnivelmunicipal de laatenciónprimariay.últimamente, delaadministraciónde loshospitalespúblicoscon unesquemagerencia!; lapresupue

staciónpordemandaen vezdeoferta;laintroducción delaopciónprivadadentrode!seguroobligatorio y lalibreelecciónde!usuario:lapromoción deadministradorasprivadasdelfinanciamiento(ISAPRES) yprestadoresprivadosy planesdiferenciados encontenido ycosto.

Elresultado de lareformaa treslustrosdedistancia es.por unlado, lacreaciónde unaflorecienteindustri

a de lasaludqueatiendeunaminoríade lapoblación peroqueconcentra lamayoríaderecursos. Por elotro,muestratodoslosproblemas de unsistemade saluddominadopor elmercadocomo sonlapolarización delsistemaenperjuicio delsectorpúblico,unafuertetendencia a laselecciónadversa,laexplosión decostos,énfasisen locurativo, unapronunciadaestratificaciónen elacceso einiquida

d entrepersonasyregiones(BancoMundial,1993:167). Apesar deestasevidentesdistorsiones losnuevosactoresparecentenersuficiente poderparaimpedirque sereplantee lareformae,incluso,estánlograndosubsidiospúblicos,directoseindirectos(Rajs.1995:Vergara.1997).

Colombia estáenprocesodeinstrumentar unareformade corteneoliberal queseiniciócon laaprobación de laLey 100en 1993.En estecaso(Hernández,1997;Valenciay Maya,1995)resultódecisivo, por unlado,que lareformase dieraen elcontextode laAsambleaConstituyente y,por elotro,que elMinisterio deSaluddesempeñará unpapelpreponderantedentrodelsistemade saludpor labajacobertura delseguro

social.Elesquemabásicodelnuevosistemaes:separarlasfunciones deregulación,administracióndelfinanciamiento yprestación deservicios,descentralizarelsistemapúblicoal nivellocalpara eldesarrollo de unPlan deAtenciónBásica yconvertir lasunidadespúblicasdeprestación deservicios enempresasautónomas,fundarlasEmpresasPromotoras deSalud(EPS),administradorasde losfondos y

vendedoras deplanesdesalud, ylasInstitucionesPrestadores deSalud(IPS)privadasopúblicaseintroducir losprincipios demercadoabiertoy libreeleccióndelusuario.

Elsistemapretendemodularlosproblemasderivados dellibrejuego delasfuerzasdelmercadogarantizando: laparticipaciónsocialmedianteconsejoscolegiados(representantesdeaseguradores,prestadores,usuarios

ygobierno) anivelnacionaly localpara lafijacióndecriterios depolíticasgenerales, elaccesouniversal condosregímenes, elcontributivoobligatorio,paratrabajadoresasalariados eindependientes,y elsubsidiado, paralospobresregistrados, laregulación delmercadomedianteel FondodeSolidaridad yGarantía, elpago porcapitación, unplanmínimo yuniversal 4&-beneficios (PlanObligato

rio deSalud) ymecanismos paraevitarla"selecciónadversa", lapromoción yprevencióndestinándole el0.5 porcientode lasaportaciones.Por suscaracterísticas,el nuevosistemase ubicaentre loque enotraspartesconstituye unmodelode"mercadosinternos"(Diderichsen,1995)yloqueenlos EUAse hallamadola"competenciaadministrada"(WoolhandleryHimmelstein,1994).

Esdemasiad

otempranoparaevaluarestareforma,yaqueestáprevistoque elperiododetransiciónconcluyahasta elaño2001.Sinembargo,CárdenasRivera(1997)señalaque laprofundareorganizacióndeltejidosanitario seencuentraestancada, loscontribuyentesal FondoSolidario yGarantíano hancumplidosusobligaciones ylosrecursosno hansidodedicados a losfinesprevistos, lacobertura delrégimen

deaseguramientosubsidiado no haincrementadosustancialméntey lasempresasmédicashanmaniobrado paravendersusplanescomplementarios.

ElrecienteprocesodereformaenArgentina, queculminatemporalmentecon laexpedición delosdecretos1141 y1142 enoctubrede i 996(Castro.1996),estámarcadopor unaparticulararticulaciónentrelasobrassociales, lasinstitucionespúblicasde saludy los

prestadoresprivados. Estaarticulación nosóloimplicaunaformaespecífica definanciamiento yprestación deservicios sinoqueconfigura,además,complejasrelaciones depoderpolíticoyeconómico;relaciones queestánsobredeterminando alprocesodecrisis yreforma(Iriart,Leone yTesta,1995;Belmartino,1995).

Lacrisisde lasobrassociales—provocada por lacaídadelsalario,el

estancamientodelempleo ylainflación— haoriginadocambiosen lacobertura yacceso alosservicios, tinacrecientepresiónsobrelasinstitucionespúblicasy laemergencia delaseguramientoprivadoo la"medicinaprepaga". Es enestecontextoque elgobiernoargentino firmóunconveniocon elBancoMundialparareconvertir lasobrassocialescomocondición paraaccedera suspréstamos

(Castro,1996).Lareforma,acordadacon elBanco yplasmadaen losdecretosmencionados,mantienelaobligatoriedaddelaseguramiento yestablece lalibreeleccióndelusuarioentrelasobrassocialesy lossegurosprivados, unmínimodeserviciosesenciales desalud —elProgramaMédicoObligatorio(POM)—con uncostofijo,pero conun pagoadicional porconsultaymedicamentos yunlímite

deltiempodehospitalización,un costoadicional paraplanes oservicios másamplios,unsubsidioa losasegurados cuyosalarionoalcanzaparapagar lacuotacorrespondienteal POM,laautogestión dehospitalpúblico,previamentedescentralizado,y untope delosgastosdeadministración.

Estareformamercantilizaplenamente elsegurosocialobligatorio y elhospitalpúblico.Con elloliberapara elmercado

tantolosfondoscuasipúbiicos desalud delasobrassociales(unterciodelgastototal ensalud oel 2.3%del PIB)como lainfraestructurapública,lo queabre laperspectiva deunarápidaexpansión de losaseguradoresprivados,nacionales yextranjeros(Castro,1996).Sinembargo,laviabilidad deestareformaestácuestionadaporquehaprovocadoresistencia,particularmenteporparte de

lossindicatos, lospensionados ysectoresdetrabajadores dela saluden elcontextogeneralde uncrecienterechazoalproyectoneoliberalmenemista.

En elcaso deMéxico,lareformaneoliberalapenasse estáiniciando,despuésde unprocesodemaduración delascondicionesnecesarias paraviabilizarla. Laparticularidadmexicanaes quesusinstituciones deseguridad social(el IMSSy elISSSTE)

funcionan con unmodelodefinanciamiento-prestación deserviciosenteramentepúblicoy sobrela basedelprincipio desolidaridadentrelosderechohabientes. Estasinstituciones,con unacoberturapoblacional del55 porciento,disponende lared deinstalaciones desaludmásimportante delpaís yadministran,

ARTfCllLO

además, un programade servicios (IMSS-Solidaridad) dirigidoa la población rural pobre, que complementa los servicios asistenciales dela Secretaría de Salud. Ha sido necesario erosionar el papel preponderante delas instituciones públicasy desprestigiarlaspara hacer social ypolíticamente aceptable la reforma neoliberal. Estose ha dado conun prolongado desfinanciamiento —provocado por elrecorte

presupuesta! y ia caídasalarialy del empleo— y el consecuente deterioro institucional que, a su vez, ha impulsado un crecimiento acelerado del aseguramiento y los servicios privados(Laurell, 1996).

Loslincamientosbásicosde lareformano hansido tanexplícitos comoen losanteriores casospero sedesprenden delanálisisconjuntode lanuevaley delSeguroSocial(1995),elProgramade Reformaele! Sector

Salud(1996) yundocumento delBancoMundial(1998),donde seplasmanloslincamientos dereformadel IMSScomocondición paraotorgarunpréstamode 700millonesdedólares.En estosdocumentos sedistinguen dosgrandesestrategiasconvergentespara laseguridad socialy elsistemaasistencial.Así. seplantealaseparación entrelaregulación, lagestiónfinanciera y laprestación deservicios, ladescentralizació

n delsistemaasistencial , sulocalización enlapoblación "noasegurable"(pobre)y launiversalizaciónde unPaqueieBásico deServicios deSalud,definidopor susgrandesexternalidades yaltorendimiento entérminosdecosto-efectividad, lasustitución dela cuotaproporcional alsalariopor unacuotauniformeen elseguroobligatorio desalud yladefinición delpaqueteJeserviciosamparados, lapromoción de laopción

privadadentrode estesegurobajo lafigurade"reversión decuotas",elimpulsoa!aseguramientoprivadoconplanesdiferenciados yparacubrirlosserviciosexcluidos, ¡alibreeleccióndelusuarioy laadministracióngerencial de losservicios desalud enlasllamadasZonasMédicasy loshospitalespúblicosdeltercernivel.

Efectosde lasreformassobre laequidad,lacobertura y el

modelodeatención

1:1valorsocialdelderechoa laprotección a lasalud estanaceptado, aunqueincumplido, enAméricaLatina,que lapromesadecoberturauniversal yequidaden elacceso alosservicios tieneun lugarpreponderante eneldiscursode lareforma.Promete,además,mayoreficiencia,mejorcalidadde losservicios v unanuevaorientación delsistemahacia iapromoción vprevención.¿Existen

evidencias quepermitansuponerque lasestrategiaspropuestas —lamercantilización-pi i\ati/ación, ladescentralización, lalocalización—puedancumplirestospropósitoso¿estamosante unaagendaocultaque parasuaceptaciónrequieresubvertir losconceptos dederechoa lasalud,equidad,universalidad ycalidad ?

Elelementoartieulador delasestrategias delasreformases lamercantilizaciónde la

gestióndefondos yproducción deservicios. Estasedesprende de lapremisacentralde lapropuestaneoliberal sobreelmercadocomo elmejorasignador derecursos, por loque lamercantilizacióndaríaporresultado mayoreficiencia ycalidad.En esterazonamiento eslacompetencia y lalibreelecciónque leconfierealmercadoestacapacidad deasignarrecursosadecuadamente.De allíque nohabríanecesidad de

privatizar, enelsentidode venderactivos,sinoque,comoprimerpaso,bastaríacongarantizar lacompetenciaentrelos"ofertantes" ylalibertada los"demandantes".Adicionalmente,habríaqueregularalgunasimperfeccionesdelmercadoy dotara losdemandantes depoder decompra.Esta esla baseconceptual delasreformasde lossistemasde saludquetienentrazadaunatrayectoriadesdelos

"mercadosinternos" haciala"competenciareguladaoadministrada".

Estaconcepción, talvez,cumplelosrequisitos deconsistencialógicainterna,perodifícilmente sepuedeverificar suvalidezconevidenciasempíricas. Porelcontrario,abundanloshechosquedemuestran quela víadelcontratoprivadoeindividualizadoparaprotegera lasalud nosólo haresultado en una

iniquidadnotableen elacceso alosservicios y enlasatisfacción delasnecesidades desaludsinoque,además,hademostrado sermáscostosaparatodos,lanación,losindividuos y lasempresas(Woolhandler yHimmelstein.1988:Bodenheimer.1990:Salomon.1990:Navarro.1994).Tampocogarantiza servicios demejorcalidadporqueincentivaprácticasdiagnósticas yterapéuticasinvasora

s ypeligrosas(Relman,1991).Lainstrumentaciónde unaserie demedidasencaminadas acontenercostos yregularelmercado,tampocohamostradoser lasolucióna estosproblemas(Woolhandler yHimmelstein.1994:Jesilowet al.1995).

Porotraparte,lasrecientesexperiencias enSuecia eInglaterra de lagestiónautónomacon"compraventa deservicios" o de"competencia

interna"con laseparación entreelfinanciamiento ylaprestación delserviciocomoalternativa paraeficientar lossistemaspúblicosdesalud,demuestran quetiendenareproducir losproblemas de lossistemaspredominantementeprivados, elincrementoexplosivo decostos,larestricción deservicios yaparición desegurosprivadosy. comoresultado, unainiquidaddesconocida enel

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ARTICULO

acceso,laredistribuciónde losrecursos,discriminatoriapararegionesy gruposeconómicamentedesfavorecidos,lafijacióndeprioridades enfuncióndeimperativos delmercadoy no denecesidades, laerosiónde lasmedidasde saludpública,laconcentración derecursosen manosde losproveedoresprivadosendetrimento delosprestadorespúblicos,tendenciasfuertesde"selección

adversa", pocatransparencia y rendición de cuentas,un déficit democrático (Glennerster y Matsaganis, 1994; Diderichsen, 1995;Dahlgren, 1994\ Health Policy Network, 1995;PoIlock, 1995).

LasistematizaciónhechaporDahlgren(1994)de lasimplicacionessobrealgunosobjetivos-valoresbásicosdelsistemade saluden eltránsitode unsistemapúblicoa unsistemaplenamentemercantilizadoresulta

sumamenteilustrativo.Como sepuedeobservaren elcuadro 1todaslasvariableselegidas—costototal,redistribución,libertadyposibilidad deelegir,calidad,orientaciónpreventiva yequidad—empeoranen estetrayecto. En elcaso delospaísesnuestros, habríaqueañadirotrasvariables como,porejemplo,cobertura deservicios, peroelpanoramasería elmismopartiendo decondicionesmuchopeores.

CuadralAlgunascaracterísticasde unsistemade saluden el

trayectodel

controlpresupuestal alcontrolmercanti

l

CaracterísticaFaselFase 2Fase 3Fase 4

Costostotales

Redistribuciónfinancie

raLibertaddeelegir

Posibilidad deelegir

Calidadde la

atenciónOrientación de la aten

ción

Equidad

Fase 1Sistemauniversalconfinanciamiento yprestación deserviciospúblicos.Fase 2Mercadosinternosen elsistemapúblico.Fase 3Serviciosprivadosconfinanciamientopúblico.Fase 4Mercadodeatenciónplenamentecomercial

. FUENTE:Dahlgren(1994).

Estoshallazgos nodeberíansorprender en elcontextolatinoamericanodondeparte dela"crisis"del

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sistemadesalud,porejemploenArgentina,Brasil yChile,obedecea unadinámicasemejante.Además,resultaincomprensibleqae lospromotores delmercadoen elsectorsaludparezcanignorarlasenseñanzas de lacrónicacrisisdelsistemade saludde losEUA ylosfracasadosintentosporresolverla;cuestiónquellevó aBarer,Marmor yMorrison(1995) aalertara losgobiernos de lospaísesendesarrollo

contralosasesoresen saludqueviajanpor elmundovendiendo elmodelonorteamericano.Estasexperienciassugierenque laspromesasdeequidad,universalidad,eficiencia,calidady unanuevaorientación delsistemano seráncumplidas con lareformaneoliberal.Revelan,encambio,laenormefuerzade lalógicamercantil unavezdesatada, ya queimponeun nuevoorden defuncionamientoalconjuntodelsistemade

salud,aun enausenciade unaprivatizacióndirecta.Asimismo,demuestran queelámbitodelfinanciamientoseconvierte en elpoderclave enlossistemasmercantilizados.Estodebeadvertirencontrade laidea deque sepuedeinterpretar ladinámicade unsistemaenfunciónde su mixpúblico-privado,lo queimportaesidentificar elprincipioordenador delconjunto.

Enestemodelo,la

estrategia dedescentralizacióntampocohamostradoser unmedioparalograrmayorequidadoparticipacióndemocrática. Talcomo lohananalizadoCollinsy Green(1994)ésta,comoestrategianeoliberal, sehautilizado parareducirlaresponsabilidadpúblicay elgastosocial ycomo elprimerpaso enelprocesodemercantilización, asícomoparadiluirelconflictopolítico

,observación queseverificaen lasreformaslatinoamericanas.

Losproblemas de losmodelosmercantilizadossemagnifican,además,ennuestrospaíses,donde lamayoríade lapoblación viveencondiciones depobrezay lainserción en elmercadolaboralesinestable. Lapretensión deresolveresteproblemamediantesubsidios a lademandau otrosprogramasfocalizadosenfrentavariosobstáculos que

los inviabilizan comomecanismo paragarantizar laequidady lasolidaridad(Boltvink,1996).Elprimeroesjustamente laextensión de lapobreza,queconvierte lafocalización enunaparadoja. Notienesentidofocalizar cuandolamayoríarequieredelprogramao elsubsidio. Anteestasituación, lafocalización nose haceenfuncióndenecesidadessocialesinsatisfechassino enfuncióndel

techopresupuestal,fijadopor lapolíticafiscalrestrictiva, queesrígido ysiempreinsuficiente (loquecontrasta conlosgenerosossubsidiosfiscalescanalizados parapromoveralsectorprivado). Lassalidashabituales aestosdilemassonvarias.Seaplicanlosrecursoshastadondealcanzan,criterios dedoble otriplefocalización(mujerespobres,niñospobres,mujeresruralespobrescon

hijos,etcétera) o elseudobjetivo decosto-efectividad.

Laúnicamanerade"cumplir" laspromesasdeuniversalidad,equidad,eficiencia,calidad,etcétera, essubvirtiendo losconceptos.Ilustraesta"subversión" la

ARTÍCULO

magistral síntesisdel proyectoformulada por FUNSALUD(1994) que propone adoptar el conceptode universalidad "modificada" quese basa en los criterios de costo- efectividad, la igualdadcomo esfuerzosimilar para acceder a los servicios y la sustitución del monopolio público por la garantíaestatal de acceso aservicios esenciales en unsistema plural de prestadores.

Conestasevidencias esdifícil

sostenerque lastransformacionesdelsectorsaludque seestánimpulsando conlasactualesreformasobedecenasimplesmotivostécnico-pragmáticos. Esdiscernible queseinscriben en uncambioen elrégimendepolíticasocial yformanparte deunareformadelEstadoregresiva quepretendeeliminarlosderechossocialesconsolidadoscomo unode iosgrandesvaloresdelsigloXX. Estenotableviraje,queabandonalo que

parecíaun valorsocialporencimade losproyectospolíticosespecíficos,confirmaqueestamosante unproyectoideológicocorrelativo alnuevoordeneconómicodenominado"globalizacion".Es unareformaquesubordina losobjetivossocialesa loseconómicos albuscarla plenamercantilizacióndelámbitode losservicios-benéficossocialesy laaperturayprofundizaciónde uncampo

directodeacumulacióndonde laprincipaldisputaconcierne elcontrolsobrelosfondossocialesy, en elcaso delasalud,laapropiación dela rentatecnológica(Laurell, 1996;Bodenheimer,1995).

Lostemas yproblemas de unapolíticade saludalternativa

La otracara delaglobalizacion ennuestrospaíseses elcrecimiento deldesempleo, ladepresiónsistemática delos ensíraquíticos

salarios, eldeterioro y laprecarización delascondiciones detrabajoy laspésimascondiciones devidaque,juntos,constituyen lasprincipalescausasdeenfermedad ymuerteprematura enAméricaLatina.Anteello,cabepreguntarse siestosignifica quelasaccionesespecíficas desalud yelacceso alosservicios tienenbajaprioridad ydebenreducirse a unmínimocon altocosto-efectividad para

favorecer lainversiónproductiva orentable,incluyendo elsectorprivadodesalud.Plantearlapreguntaen estostérminosinducelasrespuestasequivocadasporquepresupone unarelaciónmecánicaentrecrecimientoeconómico ydesarrollosocial eignoralaimportanciacrucialde lasalud eneldesarrollo delascapacidadesindividuales ycolectivas.

Elreto más

bienconsisteenrealizarunanálisisintegralde larelaciónentrelosprocesoseconómicos ysocialesa fin dereorganizar lalógicabásicade laspolíticaspúblicasenfunciónde unconjuntodenuevasprioridadessociales. Laperspectivareduccionista,hoydominante, queaislalosproblemasespecíficos desalud ylossomete acálculosdecosto-efectividad sóloproduceunacontabilidad

ARTÍCLLO

económicalimitadade actosmédicosointervencionessocialespero esincapazdeproveerelementos pararepensarlaspolíticas.

Lo queserequierees unapolíticade saludalternativa queponga enelcentrolacrisissocial yreconozca lasaludcomo unanecesidad humanadeimportanciafundamental paraeldesarrollo decapacidades ypotencialidadescolectivas eindividuales(Doyal yGough,

1991),así comoun valorsocialdeprimerajerarquía. Estapolíticaalternativatendráque serconstruida en elmareo deunproyectoampliodereorganizaciónde lasociedadqueenfatizaprioridadessocialesy lasatisfacción delasnecesidadeshumanas.Estosignifica unaperspectiva quedécentralidad aunapolíticasocialintegralqueincluyaaccionesespecíficas desalud ydeatenciónmédica.

Existen hoyrazonesfundadasparacuestionar laviabilidad delproyectoneoliberallatinoamericanoque,hasta lafecha,no hasatisfecho lasnecesidadessocialesperotampocohageneradouncrecimientoeconómicoestable(Vilas,1995).Anteestoshechoshay unaconcienciacreciente de queesnecesariorepensarcríticamente las"restricciones"impuestas por laglobalizacion yredefinir las

prioridadesnacionales paraalcanzaruncrecimientoeconómico quepermitaresolverlacrisissocial.Respectoalempleo ylossalarios, lainterfaseprivilegiadaentrelaspolíticaseconómicas ysociales,existenmuchasproposicionesquesugierenlaposibilidad detomarmedidasquereviertan ladestrucción delospuestosdetrabajoy de ladepresiónsalarial

(Huerta,1994;Martínez,1996;BoltvinÍk,1996;Zepeda yAlarcón,1996),políticas quepuedenligarsecon elmejoramiento delascondiciones detrabajoque sehandeteriorado comoconsecuencia deladesregulaciónv ; ?unacompetenciabasadaen elsocialdumping.

En elcontextode unaextensapobreza,desempic.salariosmiserables esevidenteque losserviciossocialesnopuedensustituir al

trabajoy alsalarioremunerador. Sinembargo,esto noinvalidael hechode queunapolíticasocialactiva eintegralpuedeevitardañosgraves alossereshumanosymejorarsustancialmenteelbienestarsocial.Esto esparticularmenteciertoen elcaso dela saludporqueserelacionadirectamente coneldesarrollo decapacidades ypotencialidadeshumanas,que eslaprecondición deunaparticipaciónsocial

plena(Doyal yGough,1991).Además,lapromoción y laprotección de lasaludestánconsideradas enmuchasdenuestrassociedades comounderechosocial yson unvalorsocialampliamentecompartido, loque lasconvierten en unmandatoético.

Es enestecontextoque tapolíticade saluddebe serevaluadayelaborada. Si seaceptaque lasalud esunanecesidad humanay underechosocial,como esel casode lamayoríade lassociedadeslatinoamericanas, sigueque supromoción yprotección esunaresponsabilidadpúblicaque deberesolverse conmedioscolectivos yconstituirse enunaprioridad socialimportante.Estasconsideracionesllevan aplantearalgunaspregunta

sfundamentalesquerequieren de unarespuestaprecisa.¿Existenrecursossuficientes paragarantizarservicios desalud atodoslosciudadanos?¿Cuálesson losmejoresmecanismos paraalcanzarlaequidaden elacceso ylacalidadde losservicios desalud?¿Cuálesson losdeterminantes delascondicionescolectivas desalud? y¿Quépapeldesempeñan losservicios desalud?

Laprimeray la

segundapreguntasoncruciales porqueactualmente laideadominante de lanuevapolíticade saludes quelosrecursossonescasosy elmercadoel mejormecanismo paracolocarloseficientemente.Esevidenteque lospaíseslatinoamericanosnodisponenderecursosilimitados pero,aun así,elproblemaprincipal de losllamadospaísesdeingresomedianoes sumaladistribución yno suescasezabsoluta. Hayvariasevidenci

as quepermitensostenerquemuchosdenuestrospaísespodríangarantizarserviciosintegrales desalud atoda lapoblación acondición de quefuerauna altaprioridadsocial.

Porejemplo,actualmenteMéxicogastacomonaciónalrededor del5.5 porcientodel PIBenservicios desaludpúblicosyprivados. Elcostoestimadode unacoberturauniversal conserviciospúblicoscorrespo

ndeaproximadamenteal 4.2porcientodel PIBen gastodeoperación y unainversión totaleninfraestructurade un 2porcientodel PIB.Este 4.2porcientoestaríadisponiblesumandolascontribucionesalsegurosocial,elactualgastotiscal yelactualsubsidiofiscal alosprestadoresprivados(0.6 porcientodel PIB)(Laurelly Ruíz,1996).

Esteejemplotambiénsirveparavisualizar cuál

es elmejormecanismo paraalcanzarlaequidaden laatencióna lasaludquetienerelacióncon losproblemas de loscostos yelacceso.Entérminosdecostosel montorequerido paragarantizar unacoberturauniversal conserviciosprivadossería enel casomexicanopor lomenos eldoble, osea,correspondería aentre elocho yel nueveporcientodel PIB.Estaobservacióncoincidecon lamayoríade lasexperiencias

nacionales en elsentidode quelossistemaspúblicosson máseficientes quelosregulados por elmercado,seanéstospúblicosoprivados.Igualmente, haypocasdudas deque elfinanciamierttoy laprestaciónpúblicashacenposiblelaequidaden saludmientrasque,particularmente,elfinan-ciamientoprivadotiende aprovocarunacoberturaaltamenteestratificada,como yase vio(Dahlgren, 1994;Navarro,i 994;

Diderichsen,1995;Health PolicyNetwork, !995).

Estasexperiencias nosautorizan asostenerque unareformade salud"radical"deberíaconducirse en ladirecciónopuestaa la queactualmente seestápromoviendo. Esde estamaneraeconómicamentefactibleyéticamenteimperativomoversehaciaunacoberturauniversal acondición de queelfinanciamiento ylaprestación deservicios seasumancomo una

responsabilidadpública.Ésta es,evidentemente,sólo unapropuestageneralquepermitedefinirlasmedidasconcretas atomarpararesolverlosindudablesproblemas queinvadennuestrossistemasdesalud.

Unacuestióncrucialde todosellos eslareestructuracióndelfinanciamiento afin degarantizar losfondossuficientes y sudistribuciónequitativa. Deestamanera,lacoberturauniversal sólo

se puedegarantizar si elfinanciamientoesnacionalyredistributivo(Cohn,1995).En estecontexto, esnecesarioresolvertresproblemas: laconstitución deun fondode saludúnico,criterios clarospara sudistribuciónbasadosennecesidades yunapolíticafiscalexplícitarespectoa losaseguradores yprestadoresprivados, porqueinvolucrarecursospúblicosmuyimportantes peroactualmente"invisibles".

Elsegundoproblema

compartidoconcierne almodelodeatenciónaescoger.Laprestación deservicios desaludintegrales conunénfasisen lapromoción y laprevención esmásfactiblecuandolosserviciospúblicosocupanel lugardominante en elsistemade saludy sevuelvemuchomáscomplejocuandolosprestadoresprivadosdominan.En estaperspectiva, elfortalecimiento

de losservicios

públicoses unaopciónmuchomejorque ladesestructuracióninstitucionalque hoyse estápromoviendo,particularmenteen lospaísesquetienenunsectorpúblicofuerteaunquefrecuentementedeteriorado.

Laterceracuestión, hoy adebateenAméricaLatina,es lademocratizaciónde losservicios. Esteproblemaserelaciona con ladesburocratización y elaumentoen laparticip

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ARTÍCULOARTICUL

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ación delacomunidad deusuariosy lostrabajadores enla tomadedecisiones a findemejorarlacalidadyaceptabilidad delosservicios. Ladescentralización y lalibertaddeelegirson laspropuestas enbogaparalograrlo. Sinembargo,como yase vio(Collinsy Green,1994),no todoslostipos dedescentralizaciónincrementan laparticipación, yladescentralización comomedioparareducirlaresponsa

bilidadestataltiende atener elefectocontrario. Lalibertaddeelecciónformapartedelpaquetede privatización enAméricaLatina(Tetelboin,1996;Iriart,Leone yTesta,1995;Laurell,1995) ysignifica queiosmecanismosinstitucionalesdedemocratizaciónsonsustituidos porunapresióndifusade losconsumidores enelmercado.Unademocratizaciónefectivadebecontemplar unaestrategia deredistribución

delpoderinstitucional(Testa,1987) eincluirunespectroampliodeasuntosque vandesdelasdecisiones sobrelapolíticaglobalde saludhasta laoperación de losservicioslocalesdesalud.Resultaevidenteque lademocratización,así comolarendición decuentas,es muchomásfactibleen unasistemapúblicoque enunsistemaprivado(HealthPolicyNetwork,1995) ,cuestiónque esunargumento más afavordel

fortalecimientoyexpansión de lasinstitucionespúblicas.

Algunas deestasconsideracionesparecentanevidentes que nodeberíansiquieramencionarse. Sinembargo,uno delosefectosmásnotablesdélaideologíaneoliberal esque halogradocuestionar unapartesustancial delosvaloressocialesque seconsiderabanuniversales ennuestrassociedades.Estamosentoncesen unasituación queexigereivindicar laposibilidad y laaspiración éticadedefenderla vidaa travésde la

luchapor lasaludcomo unacondiciónnecesaria parael

ejercicio de lalibertadpositivay laplenaparticipaciónsocial.

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