La prevención del VIH/SIDA en el colectivo de hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Ejemplos de intervenciones preventivas individuales, grupales y comunitarias*

La prevención del VIH/SIDA en elcolectivo de hombres que mantienen

relaciones sexuales con hombres(HSH). Ejemplos de intervenciones

preventivas individuales, grupales ycomunitarias*

HIV/AIDS prevention in men who havesex with men (MSM). Examples of

preventive interventions at individual,small-group, and commnity-level*

MARÍA JESÚS MARTÍN1

DANIELA ROJAS2

JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ1

JOSÉ MIGUEL SÁNCHEZ1

EDUARDO REMOR1

JORGE DEL ROMERO2

RESUMEN

El objetivo de este estudio es describir y sistematizar distintas intervencio-nes preventivas realizadas para controlar la propagación del virus de inmuno-deficiencia humana (VIH) en el colectivo de hombres que practican sexo con

Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 2 205

Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.° 2 - Págs. 205-229. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

1 Universidad Autónoma de Madrid. [email protected] Centro sanitario Sandoval.* Agradecimientos: Este trabajo ha sido realizado gracias a la financiación obtenida de la fundación

para la Investigación y la Prevención del SIDA en España (FIPSE)./Expte. 3631/02).

Fecha de Recepción: 04-09-2006 Fecha de Aceptación: 14-04-2008

hombres (HSH). Dichas intervenciones, centradas en el cambio de la conductasexual de riesgo asociada a la transmisión del virus, han sido clasificadas enindividuales, grupales y comunitarias, según su nivel de implantación. De cadauna se describen los destinatarios, acciones y principales resultados. Se pre-tende así establecer unas breves conclusiones sobre las ventajas e inconve-nientes de su utilización en función de variables personales, sociales, ambien-tales, etc. Los resultados permiten concluir que los intentos de prevención delVIH/SIDA, al menos en el colectivo HSH, deben considerar la necesidad deque intervenciones individuales y grupales se combinen con intervencionescomunitarias.

ABSTRACT

This theoretical review describes and classifies different preventive interven-tions aimed at reducing the spread of the infection caused by the humanimmunodeficiency virus (HIV) in men who have sex with men (MSM). Thesepreventive interventions, focused on achieving a sexual behavior change, havebeen classified as individual, group and community-based interventionsaccording to their implementation level. We will describe whom they are aimedat and their specific actions and results. This will allow us to determine thebenefits and objections of their use in terms of individual, social and environ-mental variables. We conclude that HIV/AIDS preventive interventions focusedon MSM, should consider the need of complementing individual and groupinterventions with community-based interventions.

PALABRAS CLAVE

VIH/SIDA, Prevención, HSH, Conducta sexual de riesgo.

KEY WORDS

HIV/AIDS, Prevention, MSM, Sexual risk behavior

La prevención del VIH/SIDA en el colectivo de hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH)...

206 Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 2

INTRODUCCIÓN

La investigación epidemiológicaha puesto de manifiesto que la tasade incidencia de distintas infeccio-nes de transmisión sexual (ITS) enel colectivo de hombres que man-tienen sexo con hombres (HSH) haaumentado de forma notable en losúltimos años (Fenton y Lowndes,2004). Con relación a la infecciónpor el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) existen datos contra-dictorios en cuanto a un aumentoen su incidencia (Dukers et al.,2002; Remis et al., 2002). En cual-quier caso, sí que se ha observadoque pese a la aparición de la tera-pia antirretroviral de gran actividad(TARGA), la tasa de infección porVIH en el colectivo de HSH se havisto mantenida (Murphy et al.,2004); terapia que, como es sabi-do, se utiliza para retrasar la apari-ción del síndrome y no para reducirlas tasas de infección por VIH. Encuanto a los casos de SIDA envarones homo/bisexuales, encon-tramos que España es uno de lospaíses con mayor tasa de SIDA enEuropa occidental; de hecho, elúltimo informe para la vigilanciaepidemiológica del SIDA en España(Centro Nacional de Epidemiología,2007), indica que hasta la fecha deelaboración del Informe, la terceravía de transmisión más frecuentede los casos diagnosticados deSIDA fueron las relaciones homose-xuales entre hombres, lo que supo-ne el 16,9% de todos los casos y el21,8% de los que afectan a hom-bres.

Hasta el momento, las investiga-

ciones centradas en el desarrollode una vacuna efectiva contra elvirus han resultado infructuosas,por lo que el cambio de los patro-nes de comportamiento sexual seha constituido como parte esencialde la prevención del VIH/SIDA.Incluso si se hallase una vacuna,las ciencias del comportamientoseguirían siendo fundamentales enel control de la pandemia (Waldo yCoates, 2000). En la actualidad elcontrol sobre la propagación delVIH se ejerce prioritariamente apartir del diseño e implantación deintervenciones preventivas; inter-venciones que están centradas enel cambio de los comportamientosde riesgo asociados a la transmi-sión del VIH (Pequegnat y Stover,2000). Dado que el VIH/SIDA haafectado de forma notable al colec-tivo de HSH, un importante volu-men de los estudios de interven-ción, individuales y comunitarios,bien desarrollados y rigurosamenteevaluados, se han centrado en estapoblación. De hecho, los intentosde control de la transmisión del VIHhan incluido hasta la fecha progra-mas educativos, programas de“Prueba y Asesoramiento de VIH”,intervenciones médicas y políticasde salud pública (Kalichman, Careyy Johnson, 1996).

La revisión de los distintos estu-dios realizados permite clasificarlas actuaciones en individuales,grupales y comunitarias. Las inter-venciones individuales se caracteri-zan por tener rigurosos diseños ypor la utilización de ensayos clíni-cos aleatorizados, cuyo objetivo esevaluar la efectividad de la inter-

M. J. Martín, D. Rojas, J. M. Martínez, J. M. Sánchez, E. Remor y J. del Romero


vención sobre el comportamientosexual de riesgo (Kelly et al., 2000).Este tipo de enfoque centra susesfuerzos en el cambio de factorescognitivos tales como conocimien-to, creencias, actitudes e intencio-nes, y da la oportunidad de entre-nar a los sujetos en nuevas habili-dades conductuales y comunicati-vas. Las intervenciones en grupospequeños tienen como objetivoincidir en la dinámica de las rela-ciones, ya que parten de la idea deque la asunción o no del riesgoserá una función del contextodonde ocurren las distintas relacio-nes. Finalmente, las intervencionescomunitarias tienen por objetivoreducir los niveles de riesgo depoblaciones o segmentos depoblación determinados (Kelly etal., 2000). Muchas de las actuacio-nes de este tipo persiguen unamodificación en las normas socia-les del comportamiento sexual através del trabajo con pares o congrupos normativos. Los resultadoshan sido prometedores.

A continuación se revisan algunaspropuestas recientes dirigidas a pro-ducir y evaluar el cambio en la con-ducta sexual de riesgo para el VIHen HSH; al final de estas páginas sepuede encontrar una tabla resumende las mismas. La selección de lasmismas ha sido fruto de la revisiónbibliográfica realizada a partir de lasbases de datos relevantes para eltema a lo largo de los últimos años.Podríamos comentar otras muchasactuaciones, pero creemos que lasmás importantes y las que mejorpueden ayudar a describir el panora-ma sobre la prevención de la con-

ducta sexual de riesgo en HSH hansido recogidas en las páginas quesiguen. Para esta revisión, el criteriode presentación elegido ha sido elnivel en el que se implanta la inter-vención: individual, grupal y comuni-tario. Los criterios establecidos, hansido los siguientes:

a) Estrategia de búsqueda

1. Trabajos publicados desde1997.

2. Áreas de psicología (PsycIN-FO), trabajo social (Sociolo-gical Abstracts), educaciónsocial (ERIC) y medicina(MedLINE).

3. Estudios realizados en cual-quier país, y publicados encastellano e inglés.

4. Palabras clave:

– Para la realización de unabúsqueda general, las pala-bras utilizadas fueron:

(Intervention or preventionor promotion) and (programor project or counseling orworkshop) and (aids or vihor sexual risk behavior orunprotected intercourse orunsafe sex or condom useor safe sex) and (msm ormen who have sex withmen or gay or homosexual).

– Para la realización de unabúsqueda específica sobreconductas de riesgo, laspalabras utilizadas fueron:



((intervention or program orproject or counseling orworkshop) and (sexual risk*behavior* or unprotectedintercourse or unsafe sex)and (msm or men who havesex with men or gay or ho-mosexual).

– Finalmente, el último crite-rio de búsqueda fue sobreconductas de sexo seguro,para lo cual, las palabrasutilizadas fueron:

((intervention or program orproject or counseling orworkshop) and (condomuse or use of condoms orsafe* sex) and (msm or menwho have sex with men orgay or homosexual).

b) Medios de búsqueda.

1. Bases de datos electrónicas:ERIC (Education ResourceInformation Clearinghouse),MedLINE, PsycINFO y Soci-ological Abstracts (REBIUN,ISOC, Sociofile ), etc.

2. Portales especializados enSIDA: Www.cdc.gov (Centersfor Disease Control and Pre-vention),http://www.edoa. comwww.edoa.orghttp://www.sida-estudi.com.(European Database on AIDSand HIV infection) www.intercom.es/sidastud,etc.

EJEMPLIFICACIÓN DE LASINTERVENCIONES

Intervenciones individuales

Las intervenciones individualesinciden sobre cogniciones indivi-duales, actitudes, creencias, etc., esdecir, sobre factores psicológicosrelacionados con la conducta, yparten de la premisa de que la con-ducta sexual de riesgo se producecomo resultado de una toma indivi-dual de decisiones. Este enfoqueengloba el entrenamiento de habili-dades, el asesoramiento en lareducción del riesgo, los programasde “Prueba y Asesoramiento deVIH” y la utilización de folletos infor-mativos. La mayor parte de investi-gación en prevención del VIH reali-zada hasta la fecha se ha centradoen este tipo de intervenciones que,además, es relativamente fácil deconceptuar y evaluar; ahora bien,generalmente este tipo de progra-mas no realizan análisis de necesi-dades específicas de la población ala que se dirigen (Waldo y Coates,2000).

Dilley et al. (2002), ante la sospe-cha de que las intervencionesestandarizadas de “Prueba y Aseso-ramiento de VIH” podían no estarsirviendo a las necesidades deaquellos HSH que se realizaban laspruebas repetidas veces, introduje-ron un enfoque cognitivo. A travésde una única sesión llevaron a caboun trabajo clínico cognitivo centradoen las auto-justificaciones (pensa-mientos, actitudes o creencias) utili-zadas para mantener los comporta-mientos de riesgo para el VIH. La



sesión, conducida por profesionalesde la salud, constó de cuatro fases:

1. Introducción: se valoraron lasexpectativas previas y se fijócomo meta la consecución deuna vida sexual lo más satis-factoria posible, ofreciendoayuda para eliminar o dismi-nuir las conductas inseguras.

2. Historia reciente: el sujeto des-cribió el último episodio decoito anal desprotegido conuna pareja serodesconocida ylos estímulos ambientales (físi-cos y sociales) pensamientos,sentimientos, actitudes o ideaspresentes en su mente encada paso.

3. Examen crítico: se listaron lasautojustificaciones para re-evaluarlas y discutir las dife-rencias entre las percepcionesde riesgo on-line y off-line; final-mente, se llegó a un acuer-do sobre cómo controlar lassituaciones de riesgo en elfuturo.

4. Cierre: el sujeto habló sobresus sentimientos y satisfaccióncon la sesión.

Los participantes (N= 241) eranclientes de una clínica que, trascumplir ciertos requisitos de selec-ción, fueron invitados a participar enla intervención. La mediana de edadfue 33 años (18-49) y la de pruebasprevias fue 6. Se excluyeron aque-llos sujetos que habían consumidodrogas por vía intravenosa en losúltimos 12 meses; el diseño elegido

fue pre-post con grupo de controlaleatorizado y seguimiento a los 6 y12 meses. Dos grupos de interven-ción recibieron asesoramiento deVIH estándar más la intervencióncognitivo-conductual, mientras quelos dos grupos control sólo recibie-ron asesoramiento estandarizadodel VIH. La variable dependienteseleccionada, medida a través deun auto-informe obtenido en entre-vistas cara-a-cara, fue el número deepisodios de coito anal sin protec-ción con parejas no principales enlos 90 días anteriores a la entrevista.Los resultados mostraron un des-censo en la proporción de sujetosque informaba de coito anal despro-tegido con parejas ocasionalesserodesconocidas a los 6 y 12meses. Concretamente, se pasó deun 66% a un 21 % a los 6 meses, ya un 26% a los 12 meses (p= 0.002;p<.001).

Dilley et al. (2002) concluyeronque una única sesión centrada enuna re-evaluación de las auto-justifi-caciones personales operantesdurante una ocasión reciente deconducta de alto riesgo podía serútil para disminuir el riesgo indivi-dual y limitar la transmisión de VIH.En su opinión, es posible que uncomponente afectivo contribuya a laefectividad de la intervención.Recordar la última conducta sexualde riesgo acompañado de un con-sejero empático reducía la incomo-didad debida, tanto al recuerdomismo, como a la posibilidad dehaberse infectado por el VIH. Esposible que esto, a su vez, facilite elrecuerdo de la intervención y su dis-ponibilidad en futuras situaciones.



MacKellar et al. (2002) realizaronun estudio cuyo objetivo era llamarla atención sobre determinadosaspectos de las intervenciones“Prueba y Asesoramiento de VIH”,actuaciones que constan de entre-vista, asesoramiento y prueba deVIH. El gasto federal en la repeticiónde estas pruebas fue muy criticadoa comienzos de los 90, cuando seobservó que las personas que máscomúnmente se repetían las prue-bas eran aquellas de bajo riesgoque querían confirmar su resultadonegativo, y personas que persisten-temente realizaban conductas dealto riesgo. Estos datos sugeríanque estas intervenciones no eranefectivas a la hora de reducir ries-gos con relación al VIH. En estepunto, los autores se plantearoncomparar la conducta sexual deriesgo y la tasa de seroconversiónen función de la frecuencia de reali-zación de pruebas de detección delVIH. La muestra fue de 3.430 HSHadolescentes y jóvenes (edadmedia= 22 años), seronegativos oserodesconocidos, captados en 194lugares asociados a la cultura gay.El diseño fue cuasi-experimental ypretendía comparar los resultadosde tres grupos de sujetos, aquellosque se realizaban la prueba dedetección del VIH por primera vez,aquellos que se la habían repetidoesporádicamente y, aquellos que sela habían realizado frecuentemente.Se midió la realización de la con-ducta sexual de riesgo: coito analdesprotegido con pareja serodesco-nocida en los últimos 6 meses y laseroconversión al VIH. Los resulta-dos mostraron que un 78% de losque se realizaban la prueba por pri-

mera vez, un 90% de los repetido-res esporádicos y un 94% de losrepetidores frecuentes había mante-nido sexo anal en los últimos 6meses. En cuanto a la seroconver-sión al VIH se encontró que losrepetidores tenían una probabilidadsignificativamente mayor de sero-convertir al VIH que aquellos que serealizaban la prueba por primera vez(7% vs. 4%; p< .01). Por otro lado,de los repetidores que seroconvir-tieron, un 75% se había realizadouna prueba en el último año. Mac-Kellar et al. (2002) encontraron quelas personas que se habían realiza-do las pruebas repetidamente tení-an una probabilidad mayor de habermantenido relaciones sexuales y dehaber consumido drogas que aque-llos que se realizaban la prueba porprimera vez, quienes –además- sesentían menos cómodos y abiertossobre su identificación gay. El altoporcentaje de seroconvertores quetenían pruebas hechas en el últimoaño indica que se están perdiendooportunidades de identificar a jóve-nes de alto riesgo así como de pro-porcionarles un consejo preventivoapropiado.

Picciano, Roffman, Kalichman,Rutledge y Berghuis (2001) se basa-ron en las estrategias de entrevistamotivadora (Miller y Sovereign,1989; citado en Picciano et al.,2001), un tipo de entrevista centra-da en el cliente cuyo objetivo es noser percibida de manera amenaza-dora. Los asesores escuchan yrefuerzan sentencias consistentescon las prácticas de sexo seguro y,cuando es apropiado, facilitan elplaneamiento de metas e identifican



estrategias de reducción de riesgo.Estas entrevistas utilizan el llamadoPersonal Feedback Report (PFR),basado en los datos recogidosdurante la evaluación de la líneabase. Tras la entrevista, se citó a lossujetos una semana después parauna sesión de asesoramiento de 90-120 minutos y seis semanas des-pués para un seguimiento de 90minutos. El PFR se utilizó para guiarla sesión de asesoramiento y sediseñó tras una revisión de la activi-dad sexual, patrones de consumode sustancias y su relación conprácticas de sexo seguro, intencio-nes de uso del preservativo, razo-nes para tener sexo que incluyenbeneficios percibidos y barrerasasociadas al uso de preservativo, yauto-eficacia en el uso de estrate-gias que evitan el sexo no seguro.La captación de sujetos se realizómediante la inserción de anunciosen distintos medios (locales gay,periódicos comunitarios, radio, etc.),y la distribución de pósters y flyers.La muestra, con una edad media de36.6 años, constó de 46 sujetos querecibieron asesoramiento inmediatoy de otros 43 que recibieron aseso-ramiento aplazado (grupo control);el proceso de asignación a uno uotro grupo fue aleatorio. Cuando secomparó a los participantes de laintervención con los del grupo con-trol, se observó que existían diferen-cias estadísticamente significativasen cuanto a la intención de utilizar elpreservativo en el coito anal recepti-vo con una pareja esporádica; ahorabien, el patrón de cambio indicó unadisminución en las intenciones delos sujetos control, mientras que enel resto de sujetos se observó una

mayor estabilidad en la intención.Por último, se encontró una reduc-ción de la actividad sexual, algoconsistente con el hecho de que laactuación fue diseñada con el obje-tivo de incrementar la motivaciónpor mantener prácticas sexualesseguras más que para el entrena-miento en habilidades de uso delpreservativo; Picciano et al. (2001)indican que este resultado podríaexplicarse como un efecto de regre-sión a la media, ya que para entraren el estudio se requirió haber teni-do un periodo de alto comporta-miento de riesgo.

Intervenciones grupales

Las intervenciones en grupospequeños tienen como objetivo inci-dir en la dinámica de las relaciones,ya que parten de la idea de que laasunción o no del riesgo será unafunción del contexto donde ocurrenlas distintas relaciones. Ejemplos deestas actuaciones son aquellas diri-gidas a motivar la realización depruebas de detección del VIH enparejas o las que trabajan conpequeñas redes sociales. Comoocurría con las individuales, lasestrategias preventivas grupales noconsiguen efectos en contextosmás amplios ni logran un cambio enun gran número de personas (Kege-les, Hays, Pollak y Coates, 1999).

Toro-Alfonso, Varas-Días y Andu-jar-Bello (2002) desarrollaron enPuerto Rico el Stop AIDS Project,que trataba temas tales como VIH,homofobia internalizada, relacionesinterpersonales y sexuales, placer



sexual, intimidad, y riesgo entreparejas primarias. Todos ellos tópi-cos que han sido identificados en laliteratura como elementos básicospara la prevención del VIH entreHSH latinos. Para los autores, existeuna importante relación entre lahomofobia internalizada y los nive-les de autoestima y el consumo dedrogas como estimulantes sexuales.Se entiende por homofobia internali-zada la percepción, por parte deaquellos que son homosexuales, dela homosexualidad como algo peca-minoso. Esta intervención se centróen sujetos pertenecientes a minorí-as, que según los CDC representanel 40% de los nuevos casos deSIDA en EE.UU. La pobreza y lafalta de acceso a las organizacionesgay de los blancos hacen más difícila los HSH latinos dirigir su propiahomofobia y educarse apropiada-mente sobre el VIH/SIDA. Comoindican los autores, es difícil des-arrollar una identidad homosexualen el contexto de la cultura latina.Se esperaba encontrar que perso-nas con altos niveles de auto-efica-cia tuvieran mayores habilidadespara superar las barreras para elsexo seguro; el apoyo social, aso-ciado a salud mental y física, laimplicación comunitaria, el activis-mo social y la capacitación deberíanser factores importantes para eldesarrollo de la intervención. Lamuestra fue de 587 sujetos, dondeel 50% tenía un rango de edad entre30-40 años, el 61% tenía estudiosuniversitarios y el 71% era exclusi-vamente homosexual.

El diseño fue pre-post sin grupode comparación; cada grupo tenía

un tamaño muestral de 25 sujetos.Se exploraron 36 prácticas sexualesde distintos niveles de riesgo. Parala selección de la muestra se des-arrollaron actividades de gran alcan-ce, conocidas como “outreach -contacto breve en lugares públicospara entrega de material educativoo información sobre servicios- orga-nizadas por pares en lugares deambiente, en sitios donde se practi-caba el cruising –sexo anónimo- ymediante transmisión directa de lainformación cara a cara. Los volun-tarios, debidamente entrenados,abordaban a las personas, hablabansobre cuestiones relativas al VIH y ala salud y los invitaban a colaborar.Asimismo, se animó a los partici-pantes a contactar con otros dosamigos y llevarlos a los encuentrosen grupos pequeños. La interven-ción, llevada a cabo por educadorespares, se desarrolló a lo largo decuatro sesiones de 3 horas:

• Tratamiento de temas relacio-nados con la intimidad y lasparejas, el auto-concepto y surelación con la homofobia inter-nalizada.

• Discusión sobre la percepcióndel riesgo, la susceptibilidad yla severidad de la enfermedad,comportamientos de riesgoasociados al VIH y otras ITS yla relación entre sexualidad ycultura. Por último, se trató deerotizar el sexo seguro parahacerlo más atractivo.

• Discusión sobre los beneficiosde las conductas seguras y delas posibles barreras para el



cambio (consumo de alcohol ydrogas). También se trabajó laauto-eficacia para el cambio ylas habilidades de comunica-ción y negociación del sexoseguro.

• Discusión sobre la homofobia,el apoyo y el desarrollo comu-nitario, y la convivencia con elVIH. Se ensalzó el compromisocon el cambio, tanto personalcomo comunitario.

Para la evaluación se elaboró unindicador de riesgo, basado en elestudio previo de Toro-Alfonso(1990), partiendo de las frecuenciasde realización de diferentes conduc-tas de riesgo (“nunca”, “a veces”,“casi siempre”y “siempre”) en losúltimos 3 meses; este valor asigna-do fue multiplicado por un valor atri-buido a cada categoría de riesgo;este valor multiplicador fue propor-cional a las distintas categorías defrecuencia, por ejemplo, siendo másalto para la categoría “siempre” ymás bajo para la categoría “nunca”(Toro-Alfonso et al., 2002).

Los resultados mostraron que elíndice de prácticas sexuales bajó de3.70 en el pre-test a 3.50 en el post-test (p< .000). En cuanto a los com-portamientos de alto riesgo se pasóde 4.15 a 3.80, mientras que paralos comportamientos de riesgomoderado se pasó de 3.64 a 3.34 ypara los comportamientos de bajoriesgo de 3.35 a 3.42. Con relacióna las conductas sexuales de riesgo,la penetración anal receptiva sinprotección bajó de 4.38 a 4.05,mientras que la penetración anal

insertiva sin protección bajó de 4.68a 4.18.

Para los autores, la reducción enel comportamiento sexual de riesgopodría estar demostrando algúnefecto de los componentes del StopAIDS Project: competencia cultural,intervención de pares y activacióncomunitaria. Pero aunque los resul-tados son significativos, es impor-tante reseñar que los participantesya mostraban comportamientos debajo riesgo al principio de la inter-vención. Por tanto, los resultadosdeben ser interpretados con pre-caución, más aún si tenemos encuenta que no se utilizó un grupocontrol.

El estudio de Rosser et al. (2002)partió de la preocupación generadapor los primeros trabajos que docu-mentaron incrementos en la con-ducta sexual de riesgo en HSH. Losautores decidieron abordar el temade la prevención del VIH/SIDA cen-trándose en la vida en vez de en laenfermedad; para ello, realizaron unseminario sobre sexualidad humanabasado en los factores contextualesde riesgo. Los componentes clavedel proceso eran la desensibiliza-ción sistemática, los cinco estadosde formación de la identidad homo-sexual de Coleman (1982; citado enRosser et al., 2002), la educaciónpara la salud sexual dirigida a des-afíos comunes para HSH, la promo-ción de un modo de vida saludablegeneral y a largo plazo, y por último,la investigación sobre los co-facto-res de sexo no seguro para HSHtales como el consumo de drogas.Los participantes fueron voluntarios



invitados a colaborar en un estudiouniversitario de investigación. Sesolicitaron hombres, mayores de 18años, que se identificaran comoHSH y que fueran conscientes deque iban a ver vídeos sexualmenteexplícitos. La muestra final fue de422 HSH, con edades entre 30 y 44años, donde el 56% se sentía exclu-sivamente homosexual y el 8.9%resultó ser seropositivo. El grupo deintervención trató temas como loscomponentes de la identidadsexual, la orientación sexual en lahistoria y a través de las culturas,los estadios del proceso de “salirdel armario”, las barreras para lasexualidad saludable, la toma dedecisiones en función de la evalua-ción personal del riesgo de VIH y lano conformidad de género entreotras. La información se proporcio-nó a través de presentaciones multi-media, vídeos, paneles, narraciónde historias, evaluaciones, ejerciciosy discusiones en pequeños grupos.El grupo control vio durante 3 horasvídeos de prevención de VIH.

El diseño fue pre-post con ungrupo de control aleatorizado. Serealizó un seguimiento a los 3 y 12meses y la variable dependiente fuemantener relaciones anales despro-tegidas, tanto activas como pasivas,fuera de una relación estable sero-concordante durante los últimos 3meses. Se contó con 415 partici-pantes (98%) para el post-test, 368(87%) para el seguimiento a los 3meses, y 349 (83%) a los 12 meses.De los 422 sujetos iniciales, sólo169 (40%) completaron todas lascuestiones necesarias para su inclu-sión en todos los periodos. Los

resultados mostraron un cambio enla conducta de alto riesgo en ladirección prevista, pero no seencontraron diferencias significati-vas entre el grupo de intervención yel de control. En cuanto a los segui-mientos, en el grupo control seencontró un incremento medio del28.6% en el coito anal sin protec-ción a los 12 meses, mientras queen el grupo de la intervención seencontró un 8.3% de decremento,siendo la diferencia estadísticamen-te significativa (p= .015). Rosser etal. (2002) concluyeron que la faltade cambios significativos en la con-ducta sexual, así como el análisiscontextual, sugieren que los HSHpodrían realizar el coito anal despro-tegido frecuentemente pero sólo ensituaciones en las que se consideraque el riesgo de VIH es insignifican-te, es decir, basándose en factorescontextuales. El escaso cambioconductual logrado pudo deberse ala alta tasa de abandono observadaasí como a que la muestra mostróbajos niveles de riesgo, lo que difi-cultaría el logro de cambios signifi-cativos.

Sampaio, Brites, Stall, Hudes yHearst (2002), tras realizar un estu-dio cualitativo piloto, llevaron acabo una intervención en pequeñosgrupos donde se utilizaron presen-taciones audiovisuales que preten-dían erotizar el sexo seguro, seentrenó a los sujetos en habilidadesde negociación de sexo seguro y seproporcionó asesoramiento grupalintensivo. El muestreo se realizómediante el efecto bola de nieve,motivando a los sujetos para que asu vez invitaran a otras personas y



así sucesivamente. Participaron 227hombres con una edad media de 29años que se identificaban comohomo/bisexuales (92% homose-xual, 8% bisexual y un sujeto quese autoidentificó como heterose-xual), el 21% tenía una pareja esta-ble. Del total de la muestra, 118sujetos fueron asignados a los talle-res y 117 a la clase de control. Losparticipantes fueron invitados a jue-gos, role-playing y discusiones enpequeños grupos para compartirexperiencias previas, sentimientos yposibilidades de cambio. El facilita-dor, cuya función era proporcionarinformación y clarificar malentendi-dos sobre el SIDA, se encargó deabrir una discusión de 45 minutossobre la percepción de las dificulta-des actuales de ser HSH y sobrelas representaciones simbólicas delSIDA en sus vidas. Los participan-tes identificaron y confrontaron sussentimientos, miedos, pérdidas yestereotipos sobre el SIDA y discu-tieron sobre qué cuestiones lesayudarían a darse cuenta del ries-go. La sesión terminó con una dis-cusión sobre las estrategias pararechazar las prácticas sexuales noseguras y la negociación con nue-vas parejas sexuales. En el grupocontrol, un especialista dio unaclase de 40 minutos a grupos de 20individuos donde se presentó infor-mación epidemiológica de Brasil, sediscutió sobre la importancia de laspruebas de VIH y se entrenó en eluso apropiado del preservativo.Tras 20 minutos de discusión dedi-cados a clarificar malentendidos,los sujetos recibieron 5 preservati-vos gratuitos por participar en elestudio.

La intervención tenía un diseñoprospectivo de cohorte con com-paración pre-post, grupo de controlaleatorizado y medida de segui-miento a los 6 meses. Todos losparticipantes recibieron algunaforma de intervención. La variabledependiente fue mantener relacio-nes anales desprotegidas con cual-quier pareja. Los resultados mos-traron que el porcentaje de hom-bres que mantuvo sexo anal des-protegido en el último mes pasó deun 19% a un 1% tras la actuación.Las diferencias entre el grupo detratamiento y el control no fueronsignificativas, posiblemente debidoa la superposición de contenidos.En cuanto a la comparación pre-post, se encontró que un 19%informó de sexo anal sin protecciónen la línea base, un 5% a los 3meses y un 1% a los 6 meses (p<.0001).

Esta intervención logró disminuirlas barreras percibidas para el sexoseguro, incrementar las habilidadesautoinformadas de sexo seguro, asícomo las normas sociales percibi-das favorables al sexo seguro y eldisfrute de las actividades sexualesseguras. Sampaio et al. (2002) con-cluyeron que el t ipo exacto deactuación fue probablementemenos importante que el hecho deque ocurriera, ya que el cambio seprodujo sin diferencias significati-vas entre las dos condiciones. Losautores también manejaron la ideade que las personas que entraronen el estudio podrían estar máspreparadas para el cambio que lamayoría de HSH; de hecho, se ob-servó un alto nivel de conocimien-



tos así como un bajo nivel de con-ducta sexual de riesgo en la líneabase.

En último lugar encontramos laintervención cognitivo-conductualbreve llevada a cabo por Imrie et al.(2002). Los sujetos fueron invitadosa colaborar en la misma cuandoacudían a una clínica de diagnósticoy tratamiento de infecciones detransmisión sexual (ITS) en Londres.Ahora bien, su participación estabacondicionada al hecho de quehubieran padecido una ITS, infor-maran de relaciones anales despro-tegidas con parejas serodiscordan-tes en el último año y expresaraninterés sobre sus prácticas sexua-les. Por último, el personal de la clí-nica juzgó si el grupo de educacióny la intervención donde se dabaasesoramiento eran apropiadospara cada sujeto. La muestra finalestaba formada por 343 HSH,donde un 2% era seropositivo. Eldiseño fue pre-post con grupo decontrol aleatorizado y medidas deseguimiento a los 6 y 12 meses. Lavariable dependiente fue la inciden-cia auto-informada de coito anal sinprotección. Los resultados delgrupo de intervención mostraronque la proporción de sujetos quedecían mantener relaciones sexua-les anales desprotegidas fue del37% en la línea base, del 24% a los6 meses y del 27% a los 12 meses.En el grupo de control la proporciónen la línea base fue del 30%, del32% a los 6 meses y del 32% a los12 meses. Las diferencias no fueronsignificativas, aunque en el caso delos 6 meses se rozó la significación(p= 0.07).

Este trabajo es el primer ensayode control aleatorio de una interven-ción que estudia la conducta sexualde hombres homosexuales relacio-nando ITS y auto-informes conduc-tuales. Según los autores, la rela-ción entre conducta sexual e infec-ción de transmisión sexual no debeser tomada como simple, ya quealgunas ITS, como el herpes genital,pueden transmitirse cuando se reali-zan conductas sexuales de bajoriesgo.

Intervenciones comunitarias

Las intervenciones comunitariasque se van a revisar a continuaciónson las siguientes: el M-PowermentProject (Hays, Rebchook y Kegele-ses, 2003; Kegeles et al., 1999), larealizada en Rusia y Bulgaria porAmirkhanian, Kelly, Kabakchieva,McAuliffe y Vassilieva (2003), el FourGym Project (Elford, Bolding y Sherr,2001), la Gay Men’s Task Force–GMTF- (Flowers, Hart, Williamson,Frankis y Der, 2002; Williamson,Hart, Flowers, Frankis y Der, 2001),y el Cruising Area Project (Hospers,Debets, Ross y Kok, 2001).

La premisa de este tipo de inter-venciones centradas en la comuni-dad es que las normas sociales delas comunidades afectan al compor-tamiento individual, de ahí que bus-quen un cambio en las normassociales de la comunidad aprove-chando los procesos de influencia ypresión ejercida por grupos depares. Su mayor ventaja es el poten-cial para alcanzar a un gran númerode individuos, particularmente aque-



llos que pueden ser influidos por suscomunidades. Sus posibles desven-tajas son la falta de efectividad parallegar a individuos que no se sientenparte de ninguna comunidad en par-ticular, así como a individuos que noresponden a la presión de los pares(Hays et al., 2003). Las intervencio-nes comunitarias tienen una dura-ción mayor en comparación con lasindividuales y grupales, abarcandoperiodos de varios meses en los quelos pares son entrenados para des-arrollar la acción y los individuos dela población van tomando contactocon el proyecto, con sus activida-des. Es en este tipo de actuacionesdonde más evidente se hace lanecesidad de realizar una investiga-ción previa encaminada a adecuar laintervención a las necesidades de lapoblación que va a ser objeto delprograma. Sin embargo, de losejemplos que se presentan a conti-nuación, sólo el M-Powerment Pro-ject (Hays et al., 2003), basado en laTeoría del Desarrollo Comunitario yCapacitación, y en el Modelo deDifusión de Innovaciones, realizó unanálisis de necesidades. De hecho,también evaluó variables psicoso-ciales: conocimientos sobreVIH/SIDA, normas sociales, apoyosocial, actitudes, autoeficacia, habili-dades de comunicación, disfrute deprácticas sexuales, homofobia inter-nalizada e identidad sexual. Por otraparte, proyectos como el de Amir-khanian et al. (2003) evalúan losconstructos derivados de su baseteórica, la Teoría del Comportamien-to Planificado (Ajzen, 1985).

Una intervención comunitariaespecialmente útil, declarada mode-

lo de prevención del VIH en los Esta-dos Unidos, es el M-PowermentProject (Hays et al., 2003; Kegeles etal., 1999). Este tipo de actuación sebasa en la búsqueda, por parte delos jóvenes gay/bisexuales, de luga-res donde puedan encajar, ser ellosmismos, conseguir apoyo de otros ytener un sentido de comunidad.Algunos programas de prevencióndel VIH han sido criticados por serrepresivos y tener una visión negati-va del sexo, culpabilizando la con-ducta sexual y no teniendo en cuen-ta el significado personal y culturalde la actividad sexual. De ahí queeste proyecto cultivara relacionesmutuas de apoyo con organizacio-nes y proveedores de distintos servi-cios, y generara un proceso demovilización de la comunidad desti-nado a autoperpetuarse.

El M-Powerment Project, con unaduración de ocho meses, evaluófactores individuales asociados a larealización de la conducta de riesgocon el objetivo de implantar el pro-yecto en una comunidad previa-mente examinada, lo que permitíacomparar y evaluar el mantenimien-to del cambio al año de la interven-ción. Esto se pretendía conseguirmediante la construcción de unacomunidad gay y bisexual fuerte yde apoyo, donde los jóvenes apren-dieran y se protegieran los unos alos otros. Mediante un grupo princi-pal de 12-15 jóvenes voluntariosque diseñaron y llevaron a cabo lasactividades del proyecto, se preten-dió promover normas de sexo segu-ro a través de actividades depequeños grupos sociales. Por otrolado, una junta asesora, compuesta



por miembros universitarios y desalud pública, informaba y asesora-ba al grupo principal sobre activida-des de los proyectos, que incluían:promoción formal e informal depares, pequeñas sesiones grupalesy la campaña publicitaria.

Los eventos M-Powerment bus-caban ser divertidos, si bien en ellosse realizaban actividades de promo-ción del sexo seguro donde se dis-tribuían diversos materiales. Los M-Groups consistían en pequeñassesiones de grupo (8-10 jóvenes) de2-3 horas dirigidas por pares, dondese proporcionaba entrenamientosobre cómo hablar informalmentecon los amigos para motivarlos apracticar sexo seguro. Estos gruposfocales nunca fueron denominadostalleres de sexo seguro, sino que sepromocionaban como una formadivertida de conocer a otros jóve-nes. Para su publicidad, se inserta-ron artículos y anuncios en revistasgay y se regalaron pósters y flyersen lugares frecuentados por HSH.Se contó con una página web quepermitía el envío de correos electró-nicos con información para los inte-resados, legitimando a su vez elprograma. El proyecto no se anun-ció en canales generales de publici-dad, evitando que algunos jóvenesse incomodaran al ser asociadoscon una organización gay, lo quepodría causar el rechazo a la impli-cación en el proyecto.

Tras ser entrenados, los líderescomenzaron el trabajo de calle, con-sistente en motivar a otros HSH aque mantuvieran relaciones sexua-les seguras. Un grupo principal de

12-15 jóvenes sirvió como cuerpode toma de decisiones del proyectoen cada comunidad, determinabanlos nombres de los proyectos y loslogotipos, y diseñaban los materia-les necesarios. También se llevó acabo una intervención informal enlugares de reunión de jóvenes:bares, eventos comunitarios y even-tos sociales creados por el proyec-to. En la intervención informal sehabló y se motivó a los amigos apracticar sexo seguro a través deconversaciones cotidianas. En losgrupos pequeños, con una duraciónde 3 horas, se motivó a los partici-pantes para que fueran “agentes decambio”, apoyando a sus amigos yconcienciando sobre la epidemiadel VIH/SIDA. En los eventos partici-paron al menos 500 jóvenes, conuna edad media de 23.2 años. Con-cretamente, 137 jóvenes de la ciu-dad de Eugene y 110 de Santa Bár-bara completaron el seguimiento alaño. Un 86% de los participantes seidentificó como gay y un 14% comobisexual. El 32% tenía pareja esta-ble y un 5% resultó ser seropositivo.Mientras que en la línea base seperdió un 12% de la muestra, en elseguimiento se observó una pérdidamuestral del 10% en Eugene y del20% en Santa Bárbara.

El diseño fue pre-post con segui-miento al año. La variable depen-diente fue mantener sexo anal sinprotección en los dos últimosmeses tanto con parejas establescomo esporádicas. Los resultadosmostraron que tras la intervención,la proporción de sujetos que mante-nía relaciones sexuales de riesgobajó del 38.3% al 30.9%, con una



reducción desde el 19.2% al 13.6%para las parejas esporádicas y del57.7% al 41.8% para las parejasprincipales. La reducción se sostuvoun año después para las parejasesporádicas; de hecho, las tasas deconducta sexual de riesgo conparejas esporádicas continuaronbajando tras el fin de la acción. Encuanto a las parejas estables, enEugene se volvió a los niveles pre-vios a la intervención, mientras queen Santa Bárbara se mantuvieron.

Estos resultados mostraron queexistía relación entre la conductasexual de riesgo y las percepcionesde vulnerabilidad al VIH, las percep-ciones de que las actividades sexua-les seguras eran menos placenteras,el hecho de sentirse deprimido, ysostener justificaciones cognitivasque minimizan el riesgo percibido. Encuanto a factores interpersonalesapareció el hecho de poseer unashabilidades de comunicación pobresy tener pareja estable. Entre los fac-tores sociales asociados a la con-ducta de riesgo aparecieron las nor-mas, la falta de apoyo social, la faltade apoyo en cuanto al sexo seguro,la cultura de los jóvenes gay y unamayor integración en su comunidad.Por último, se encontró una asocia-ción con factores contextuales talescomo acudir frecuentemente a baresgay y a áreas públicas de cruising. Laintervención no influyó en el disfrutepercibido de las prácticas sexualesinseguras, pero sí incrementó signifi-cativamente el disfrute de las prácti-cas seguras, por lo que puede decir-se que las barreras percibidas al usodel preservativo disminuyeron. Tam-bién descendió la proporción de

jóvenes que tenía información erró-nea con respecto al VIH/SIDA yaumentaron las habilidades encomunicación sexual, así como lapercepción de que las normas socia-les de los pares favorecían el sexoseguro. A pesar del éxito obtenido,un 41,8% de los HSH con parejaestable seguía manteniendo relacio-nes sexuales anales sin protección.

Amirkhanian et al. (2003), ante losalarmantes datos sobre el aumentode la incidencia del comportamientosexual de riesgo en HSH de los paí-ses del Este y Rusia (Amirkhanian etal., 2001; ONUSIDA, 2003), decidie-ron evaluar un programa de inter-vención aplicado en las redes socia-les de jóvenes HSH de Rusia y Bul-garia. Los autores se centraron en lacreación de una red social mediantela colaboración con ONG´s. Seentrenó a 76 líderes de opiniónpopulares (LOP) identificados a tra-vés de metodología etnográfica, conel objetivo de dar mensajes dereducción de riesgo a sus amigos yconocidos en conversaciones coti-dianas; todos ellos fueron reclutadosen locales de encuentro social dejóvenes HSH y tenían una edadmedia de 24.4 años. Dos tercios dela muestra se habían realizado prue-bas de detección del VIH y un 64%tenía una pareja estable. La estruc-tura de los mensajes de prevencióndados por estos líderes incluía cons-tructos de la Teoría del Comporta-miento Planificado. Los sujetos mos-traron un bajo conocimiento sobresexo seguro, no consideraban que eluso del preservativo fuera unanorma socialmente aprobada, ex-presaban actitudes negativas hacia



los preservativos, tenían una inten-ción muy débil de reducir las con-ductas de riesgo e informaban deuna baja autoeficacia percibida encuanto a la realización de prácticassexuales seguras. En todas lassesiones, que se iniciaron pidiendo alos líderes que describieran susexperiencias de comunicación sobreprevención del VIH en la últimasemana, se reforzaron los esfuerzosexitosos y se utilizaron técnicas desolución de problemas para ayudaen la planificación de futuras comu-nicaciones con amigos. Los objeti-vos de las distintas sesiones fueron:

• Sesión 1 y 2: proporcionarinformación sobre el VIH/SIDAy otras ITS y sobre los pasosnecesarios para protegerse dedichas infecciones. Se enseñócómo establecer normas depares que apoyasen la comuni-cación sobre SIDA, sexo segu-ro y preservativos.

• Sesión 3: ofrecer estrategiaspara superar las actitudesnegativas de los amigos y ayu-dar a los miembros de los gru-pos de trabajo a desarrollaractitudes positivas hacia lospreservativos y el sexo seguro.

• Sesión 4: enseñar cómo ayudara los amigos a fortalecer lasintenciones para practicar sexoseguro.

• Sesión 5: enseñar cómo ayudara los amigos a superar lasbarreras personales hacia elsexo seguro e incrementar laautoconfianza.

• Sesión de mantenimiento: revi-sar la importancia de continuarel rol de asesor y pedir a los líde-res la incorporación de mensajespreventivos de VIH en sus con-versaciones naturales y regula-res, ajustándose siempre a lascircunstancias de sus amigos.

El diseño fue pre-post sin grupode control y con seguimiento a los 4meses. Las variables dependientesfueron no usar nunca el preservativocon la pareja principal y no usarnunca el preservativo con las pare-jas esporádicas. Los resultadosmostraron un incremento del 92%en la comunicación sobre sexoseguro e incrementos significativosen todos los mediadores teórica-mente basados, objetivos del pro-grama de entrenamiento. En cuantoa la conducta sexual de riesgo, seencontró que un 22% de aquellosque tenían pareja estable nuncahabían util izado el preservativodurante el establecimiento de lalínea base; este porcentaje descen-dió a 18% en el seguimiento. Conrelación a las parejas esporádicas,se pasó de un 14% que nunca utili-zaba el preservativo en la línea basea un 5% en el seguimiento. Esteestudio aprovechó la oportunidadde difusión de los programas deactividades de prevención del VIHque ofrecen las ONG´s, y las dirigióa comunidades de HSH ocultas yde difícil acceso. Los autores impli-caron a los líderes en redes socialespara que asesorasen en prevenciónde VIH a sus propios amigos,demostrando la utilidad de identifi-car a estos líderes mediante análisissociométrico. Los resultados mos-



traron, mediante diversos indicado-res (escalas psicosociales, conver-saciones relacionadas con el SIDA yuso informado del preservativo) uncambio consistente en la conductasexual a lo largo del tiempo.

The Four Gym Project (Elford etal., 2001) tuvo una duración de cua-tro meses y consistió en entrenar apares educadores en conversaciónsobre riesgo sexual, conducta deinyección de esteroides, y promo-ción de la reducción del riesgo deinfección por el VIH. Además, seelaboró un “Manual de entrena-miento de líderes de opinión en pre-vención del VIH” para ser utilizadopor los pares que llevarían a cabo laintervención. Los temas tratados enla formación fueron: errores acercade la infección por el VIH, estrate-gias para la reducción del riesgo,pruebas de detección del VIH, deri-vación a otros servicios, y uso yabuso de esteroides, entre otros.Los sujetos fueron abordados a par-tir de la observación de clientesregulares de gimnasios a lo largo deuna semana. La mediana de edadfue 33 años y un 14-17% de lossujetos resultó ser seropositivo. Lamuestra durante la medición de lalínea base fue de 1000 sujetos, lamisma que durante la medición alos 6 meses. Ahora bien, a los 12meses sólo se logró contactar con916 sujetos y con 720 a los 18meses. El diseño fue pre-post congrupo de comparación no equiva-lente, en función de que el gimnasiofuera asignado como de interven-ción o control. Se realizaron segui-mientos a los 6, 12 y 18 meses. Lavariable dependiente fue mantener

relaciones anales desprotegidas conuna persona serodesconocida. Losresultados mostraron que se pasódel 13.9% en la línea base al 14.2%en el seguimiento a los 18 meses(p= 0.3); no se encontraron, portanto, diferencias significativas.

La Gay Men’s Task Force –GMTF-(Flowers et al., 2002; Williamson et al.,2001) tuvo una duración de nuevemeses y nació de la preocupacióngenerada por el incremento en un11% en la prevalencia de diagnósti-cos de VIH en homosexuales delReino Unido. Sólo tuvieron acceso aesta intervención aquellos hombresque visitaron bares gay de Glasgow.La GMTF fue resultado de la colabo-ración entre distintos organismosdonde se combinaron tres elementos:

• Promoción de la salud sexualrealizada por pares dentro de laescena gay comercial.

• Servicios específicos para gaysen hospitales y otros lugarescomunitarios.

• Línea telefónica gratuita queproporcionaba informaciónsobre salud sexual y serviciosde salud sexual locales.

Se reclutaron 42 pares educado-res (4 mujeres), a partir de fuentescomerciales y de organizacionesvoluntarias, que fueron entrenadosdurante dos días en habilidades decomunicación y entrega específicade mensajes, y en la práctica para elabordaje a hombres en bares deambiente gay mediante role-playing.Los educadores llevaban uniformes



distintivos (camisetas, chaquetas ybolsas) y distribuyeron panfletossobre salud sexual y otros temasconductuales; igualmente, conver-saron sobre ITS, uso del preservati-vo y del lubricante. Para la evalua-ción se pidió a los sujetos que relle-naran un cuestionario. Un total de1442 HSH tuvo una conversacióncon los educadores y completó loscuestionarios, lo que supuso unatasa de respuesta del 75%.

La edad media de los participan-tes fue de 32.1 años, un 75% habíapracticado el sexo anal en los últi-mos 12 meses y un 33% habíapracticado el sexo anal desprotegi-do en ese periodo de tiempo; deestos últimos, un 35% lo habíapracticado con una pareja esporádi-ca. El seguimiento se realizó sietemeses después y consistió en medirla variable dependiente: haber prac-ticado sexo anal desprotegido conparejas esporádicas en el últimoaño. Se encontró que el 53% de lossujetos había hablado sólo una vezcon los educadores, mientras queun 47% lo había hecho más de unavez. El reconocimiento del símbolodel proyecto GMTF fue consideradocomo el mínimo nivel de contactocon la intervención. En cuanto a laconducta sexual de riesgo se obser-vó un descenso en la odds ratio enfunción de si no habían hablado conel educador (OR= 1), si habíanhablado sólo una vez (OR= 1.08) osi habían hablado más de una vez(OR= 0.44). Por tanto, cuantas másveces se hablaba con el educador,menor era la probabilidad de habermantenido relaciones sexuales deriesgo en el último año.

Los resultados no identificaron nin-gún efecto demostrable de la inter-vención en un nivel comunitario. Elúnico efecto encontrado fue la bús-queda de salud en aquellos sujetosque tuvieron un contacto directo conla actuación. Como indican los auto-res, el estudio contó con algunaslimitaciones importantes que podríanexplicar estos resultados: la interven-ción no se aplicó a personas demedios populares, los pares fueronpersonas a las que se pagó por pro-porcionar los mensajes de salud, ylos educadores informaron habertenido dificultades a la hora de hablarsobre las conductas sexuales deriesgo y otros temas emocionales,como las relaciones con sus parejas.

En último lugar, encontramos elCruising Area Project (Hospers etal., 2001), cuyo objetivo fue disemi-nar información sobre sexo seguro yreforzar las normas sociales sobre elmismo en áreas de cruising (lugarescomo parques o áreas de descansode las autopistas, donde algunosHSH se reúnen para tener relacio-nes sexuales anónimas). Para ello,los voluntarios, previamente entre-nados, se aproximaban a los visi-tantes, daban mensajes preventivose informaban de organizaciones queofrecían servicios relacionados conel VIH/SIDA. Su principal tarea eraproporcionar a los sujetos conoci-mientos sobre el VIH/SIDA, aclararmalentendidos sobre posibles ries-gos sexuales, evitar las barreraspara el sexo seguro y mejorar la dis-ponibilidad de preservativos me-diante la entrega de condonesextra-fuertes, especialmente dise-ñados para el sexo anal.



Esta intervención parte del hechode que el sexo desprotegido entrehombres es el vector más importan-te de transmisión de VIH en muchospaíses occidentales. En Holanda,por ejemplo, el sexo en público estáprohibido, pero en las áreas de crui-sing no está perseguido; los hom-bres bisexuales que ocultan su con-ducta homosexual visitan especial-mente estas áreas para tener rela-ciones sexuales con otros hombres,y son precisamente ellos quienestienen un menor acceso a las fuen-tes de información sobre conductaspreventivas del VIH en homosexua-les. La ausencia de implicación en lacomunidad gay se ha relacionadocon la asunción de riesgos y, espe-cíficamente, con el mantenimientode relaciones sexuales anales des-protegidas con parejas esporádicas.

Se abordó a 362 HSH que visita-ron estas áreas de cruising. La edadmedia de los participantes fue 38.1años, el 54.7% acudía a estos luga-res una o más veces por semana, lamedia de parejas sexuales en unaño fue 19 y un 36.5% practicaba elsexo anal. Del total de hombresabordados, un 37.9% aceptó con-versar y, de éstos, un 58.7% rellenólos cuestionarios distribuidos. Laevaluación se realizó a los sietemeses de haber comenzado y lavariable dependiente fue el uso delpreservativo durante el sexo analinsertivo. Los resultados mostraronque un 18.5% habían mantenidorelaciones sexuales de riesgo en lasáreas de cruising; por otro lado,aquellos que hablaron con losvoluntarios sobre la prevención del

VIH informaron haber utilizado elpreservativo con una frecuencia sig-nificativamente mayor durante elsexo anal insertivo (p< .05). Un datoespecialmente interesante, por susimplicaciones para la transmisiónheterosexual, es que el 20% de lossujetos tenía relaciones sexualescon hombres y mujeres; tal y comose esperaba, estos sujetos estabanmenos afiliados a la comunidad gay.Los hombres bisexuales utilizabanmenos el preservativo en el sexoanal insertivo, y tenían una menorintención de utilizarlo en el futuro.No se encontró relación entre la fre-cuencia de uso del preservativo y elnúmero de visitas realizadas.

LAS DISTINTAS ESTRATEGIAS DEPREVENCIÓN: UNA CONCLUSIÓN

En términos generales, pareceque las intervenciones a nivel indivi-dual que siguen el formato de“Prueba y Asesoramiento de VIH”siguen siendo recomendables paraentornos clínicos, donde existe unagran demanda social y los escasosrecursos exigen formatos breves deactuación. MacKellar et al. (2002)sugieren que los esfuerzos preventi-vos deben dirigirse a reducir elretraso en las pruebas entre HSHjóvenes que no se sienten cómodoscon su identidad sexual, a centrar elasesoramiento en la disminución dedistorsiones en la percepción delriesgo y la preocupación sobreresultados positivos en las pruebas,y a proporcionar opciones de prue-ba que no requieran venopunción.Por otra parte, los recientes cam-bios en la percepción de riesgo de



la infección por VIH en esta pobla-ción parecen exigir cambios en estemodelo de actuación. En este senti-do, las aportaciones que incorporael trabajo cognitivo con las auto-jus-tificaciones para realizar los com-portamientos de riesgo, como esescudarse en la eficacia de laTARGA, parecen decisivas (Dilley etal., 2002). Estos autores indican lanecesidad de más investigaciónpara saber si esta intervenciónpuede añadirse a la de “Prueba yAsesoramiento de VIH” estandariza-do. Igualmente, una labor de granalcance previa (outreach), así comoel asesoramiento por vía telefónica(Picciano et al., 2001), puedenatraer a individuos que en principiono estaban comprometidos con elcambio conductual, motivándoles abuscar servicios de prevención ytratamiento.

Las acciones grupales son lasmás heterogéneas en cuanto abases teóricas y objetivos de actua-ción. Pese a que la intervencióncognitivo-conductual de Imrie et al.(2002) no consiguió alcanzar la sig-nificación estadística en el cambiocomportamental, sugiere que esposible evaluar los efectos de losensayos con control aleatorio usan-do resultados clínicos asociados alVIH y otras ITS cuando sea posible.Rosser et al. (2002) encontraron queuna actuación en promoción de lasalud sexual, tomando en cuentafactores contextuales, tuvo efectosen el uso consistente del preservati-vo. Por otro lado, el programa StopAIDS Project (Toro-Alfonso et al.,2002) sugiere que es necesariotomar en cuenta la prevención de la

transmisión del VIH dentro de lasrelaciones estables. Además, la cul-tura y las creencias ligadas al placersexual deben ser tomadas comoelementos clave en el análisis de lapercepción del riesgo y la suscepti-bilidad de enfermedad. El trabajo deestos autores demuestra que, a par-tir del grupo, puede motivarse elrefuerzo de las redes sociales. Eneste sentido, el apoyo social puedellevar a una activación social querefuerce las normas sociales desexo seguro en poblaciones de difí-cil acceso o minoritarias. Su trabajorecalca la importancia de las organi-zaciones de base comunitaria en elabordaje, confianza y mantenimien-to del cambio.

Parece deseable que las interven-ciones individuales y grupales secombinen con las comunitarias.Estas últimas acciones son suscep-tibles de alcanzar a un mayor núme-ro de personas, facilitan procesosde capacitación comunitaria, y man-tienen el cambio conductual a partirde la generación de nuevas normascomunitarias; además, están dirigi-das a individuos que no han recono-cido personalmente estar en riesgoy que, por tanto, no buscan servi-cios para beneficiarse de la inter-vención (Hays et al., 2003). Por con-tra, las intervenciones comunitariasnecesitan una mayor inversión ini-cial de recursos y la evaluación delos cambios conductuales resultadifícil. Según Armikhanian et al.(2003) este tipo de enfoque facilita alas organizaciones comunitarias quetrabajan en SIDA la diseminación eimplantación de programas de pre-vención de infección por VIH, así



como la formación de profesionalesque trabajen en dichas organizacio-nes. Debido a que es poco frecuen-te encontrar grupos de HSH paresque tengan experiencia en manejaruna organización, los supervisoresdeben trabajar junto a ellos, sobretodo en las primeras fases (Hays etal., 2003). El trabajo con pares líde-res se ha revelado como un elemen-to clave de este tipo de acciones; sibien en el Reino Unido (Elford et al.,2001; Flowers et al., 2002; William-son et al., 2001) no han mostradoser efectivas, posiblemente debidoa que no se consiguió identificar alos líderes de estas comunidades.Armikhanian et al. (2003) resolvieroneste problema realizando análisissociométricos previos a la actua-ción. En cualquier caso, parecequedar descartada la opción decontratar a pares, ya que éstos pue-den compartir una motivación dife-rente a la del proyecto y no ser per-cibidos como influyentes por suspares.

El enfoque comunitario no debe-ría perder de vista que la poblaciónobjeto de la intervención mantienecomportamientos sexuales de ries-go por diferentes razones. Portanto, aquellas acciones que sólo sefocalizan en un nivel no llegarán alos hombres que realicen ese com-portamiento por otras razones(Kegeles et al., 1999). Un programaefectivo de prevención de VIH debe-ría dirigirse simultáneamente a dis-tintos niveles y variables.

Hays et al. (2003) sugieren que elM-Powerment Project, centrado enjóvenes HSH, podría hacer surgir

tensión en la comunidad al ver queel proyecto no ofrece servicios amujeres y hombres de mayor edad.El reto es comunicar a los otros queson bienvenidos si desean unirse.Otro aspecto problemático es que laevaluación del proceso que realizael Grupo Central comienza a cen-trarse más en los aspectos socialesdel proyecto, rechazándose losaspectos de prevención de la infec-ción por VIH. Se ha sugerido comosolución la planificación de metasespecíficas y su evaluación.

Igualmente, hemos de indicar quelas intervenciones comunitariaspueden ser únicas a la hora de lle-gar a hombres bisexuales no fami-liarizados con temas de prevencióndel VIH y que utilizan áreas de crui-sing como lugar de encuentrosexual. Los hombres bisexualesparecen tener un acceso menor a lainformación de prevención del VIH yservicios relacionados, ya que éstosestán diseñados para la poblacióngay. Los resultados de Hospers etal., (2001) abren este camino, ypodrían ser utilizados para diseñar omejorar futuras actuaciones: losaltos niveles de riesgo encontradosen este grupo de hombres resaltanla importancia de convertirlos en elobjetivo de acciones preventivas.

Finalmente, como síntesis, esposible afirmar que los programascomunitarios son especialmente úti-les para llegar con más facilidad a lapoblación diana; posteriormente,también se pueden aplicar progra-mas individuales o grupales especí-ficos para las personas o colectivoscontactados.





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La prevención del VIH/SIDA en el colectivo de hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Ejemplos de intervenciones preventivas individuales, grupales y comunitarias*