Лъчевоиндуциран хондросарком- Клиничен случай от нашата практика

Лeна Маринова1 Иглика Михайлова2 Радослав Георгиев1 1 Медицински университет ndash Варна Катедра по образна диагностика и лъчелечение

2 СБАЛО- София Клиника по лъчелечение СБАЛО-ЕАД- София

Radiation-induced chondrosarcoma- a clinical case our practice

L Marinova1 I Mihaylova2 R Georgiev1 1 Departament of Radiology and Radiotherapy Medical University-Varna

2 Departament of Radiotherapy SBALO-EAD-Sofia

Резюме

Представя се лъчевоиндуциран окципитален екстрацеребрален хондросарком при млад мъж на 36г Преди 8 год по повод олигодендроглиом в лява темпоропариетална област са проведени две краниотомии включващи частична и субтотална туморна екстирпация последвани от локално мозъчно лъчелечение до 56Gy Разисква се необходимостта от ИХХ-анализ за патохистологична ДД при нискодиференцираните мозъчни и периферни тумори В случая се налага стриктна ДД между хондросарком и периферен Ewing сарком pPNET Обсъждат се значими рискови фактори за развитие на лъчевоиндуцирани мозъчни тумори и хондросаркоми които са изключително рядко диагностицирани При млади пациенти с злокачествен мозъчен тумор се налага стриктно прецизиране на реализираната лъчева доза не само в околната здрава мозъчна тъкан но и в другите тъканни структури като кожа подкожие и кост Превишаване на лъчевата доза в костта над 45-50 Gy крие висок риск от лъчевоиндуциран сарком с латентен период над 8 години

Ключови думи хондросарком лъчевоиндуциран сарком лъчелечение комплексно

лечение имунохистохимия

Abstract We present a clinical case of radiation-induced occipital extracerebral chondrosarcoma in 36 years old young man The patient had undergone two brain operations 8 years ago due to oligodendroglioma in the left temporo-parietal area These surgical interventions were parcial and subtotal tumor extirpation followed by local radiotherapy to the brain to a total dose of 56Gy The necessity of immunohistochemistry (IHH) analysis for pathologic differential diagnosis in high grade brain and peripheral tumors was discussed In this particular case a precise differential diagnosis between peripheral chondrosarcoma and Ewing sarcomapPNET is needed Important risk factors for the development of radiation-induced brain tumors and chondrosarcoma extremely rarely diagnosed was discussed A very accurate preacutecising of the treatment radiation dose is needed in young patients with malignant brain tumors not only in the surrounding healthy brain tissues bat also in other tissues such as skin subcutaneous layer and bone The exceeding of the radiation dose in the bone above 45-50Gy increases the risk of radiation-induced sarcoma with latent period over 8 years Kay Words chondrosarcoma radiation-induced sarcoma radiotherapy complex

treatment immunohistochemistry

Въведение За пациенти провели краниално лъчелечение в детска и млада възраст по повод доброкачествен или злокачествен мозъчен тумор съществува значим риск от лъчевоиндуцирани вторични мозъчни тумори Специфичен фактор в генезата на тези

усложнения е възрастово зависимата мозъчна уязвимост(1) Лъчевоиндуцираните тумори се дефинират по критериите на Cahan включващи 1 туморът да произхожда от облъчения мозъчен регион 2 да има достатъчно дълъг интервал от проведеното лъчелечение до изявата на вторичния тумор 3 хистологичният вариант на вторичния тумор да е различен от този на първичния 4 липса на патологично предразположение към развитие на тумори като болестта на Recklinhausen или други факоматози (234) Лъчевоиндуцираните хондросаркоми са изключително рядко диагностицирани а в

окципиталната област ndash казуистика

Клиничен случай Касае е се за млад мъж на 28 г след лечение по повод мозъчен

тумор олигодендроглиом в лява темпоропариетална област Заболяването датира от мес септември 2004 г Опериран двукратно с частична и субтотална туморна резекция последвани от следоперативно локално ЛЛ до 56Gy през мес май 2005 г Хист резултат след ревизия на двата хистологични материала Олигодендроглиом G2 След 8 години от проведеното лечение през 042013г по повод на твърда болезнена подутина в ляво окципитално е консултиран с неврохирург След МРТ е извършена видимо тотална туморна ексцизия МРТ на главапредоперативен Данни за туморна формация с висока плътност

Разположена екстра и интракраниално в областта на окципиталната кост в ляво супра- и субтенториално със субдурална част в областта на лява малкомозъчна хемисфера (ММХ) Интраоперативно След парамедианна краниотомия в ляво

окципито-субокципитално се ексцизира плътен зърнист с калцификати тумор разположен екстракраниално осално и епидурално над окципиталния дял в ляво синус сагиталис супериор конфлоенс синуум синус транзверзус лявата ММХ и частично над дясната ММХ В областта на лявата ММХ формацията частично ангажираше дурата и имаше субдурален растеж Под УЗ контрол формацията се ексцизира видимо тотално Хист Резултат глава- скалп- миксоиден хондросарком-G2

с осификация меки тъкани- хондросарком-G2 с осификация тумор- хондросарком G3 с осификация Инфилтрация на малкия мозък Разширен хист резултат13052013гndash Спонгиозна кост колагенизирана фиброзна тъкан и напречно набраздена мускулатура с инфилтрация от лобулиран малигнен бластом от атипични клетки с превалиращо кръгло ядро и недобре видима нуклеола с обилна светла и еозинофилна цитоплазма Клетките са сепарирани и групирани с известен хиперцелуларитет в периферията на лобулите Обилие от хиалинен интрацелуларен матрикс с огнищна миксоидна дегенерация Диагноза Спонгиозна кост и меки тъкани ndash фиброзна и напречнонабраздена мускулатура с огнищна инфилтрация от умерено диференциран хондросарком 2-ра степен на малигненост Тумор- Фрагменти от малкомозъчен

паренхим с инфилтрация на лептоменингите от малигнен бластом от атипични клетки с превалиращо ядро с диспергиран хроматин и невинаги добре видима нуклеола с обилна светла и еозинофилна цитоплазма Туморът е с дифузен строеж хиперцелуларитет огнищна осификация и некрози Диагноза Паренхим на малък мозък с инфилтрация на лептоменингите от умерено до нискодиференциран хондросаркомG2-3 с огнищна осификация и некрози МРТ (Фиг1) следоперативен на глава 03062013г- Състояние след медианно

парамедианна окципито-субокципитална краниотомия в ляво В ляво окципито-субокципитално се визуализира екстракраниална тумор формация със солидна структура Сигналният й интензитет е хипоинтензен на Т1 и нееднородно

хиперинтензен на FLAIR Т2 образите с хипо и анинтензни фокуси (калцификати) Актуални размери на формацията са 46 мм трансверзален 30 мм предно-заден и 35 мм вертикален Медиално и краниално от паренхимната лезия се установява ивицеста кистична зона В прилежащия паренхим на лява ММХ се проследяват фокуси с висок сигнален интензитет на Т2FLAIR- образите1 които нямат изобразяване в Т1 Налице е компресия на лява ММХ След приложение на Оптимарк интравенозно се отчита интензивно и нехомогенно повишаване на сигналния интензитет на паренхимната лезия както и по периферията на кистичната компонента и по хода на

мозъчните обвивки на лява ММХ На 2 D TOF се отчита ангажиране на трансверзалния и частично на сигмоидния синус Супратенториално в ляво- съст след реоперация на по повод олигодендроглиом 2- ра ст (след ревизия- Доц Каменова) и проведено лъчелечение Установяват се постоперативни кистични промени темпоро-париетално вляво с перифокална зона на висок сигнален интензитет на Т2FLAIR- и нисък на Т1- образите След венозно контрастиране не се отчитат зони на абнормно повишен сигнален интензитет Налице е лекостепенна тракция и дилатация на ляв страничен вентрикул Заключение МР данни за резидуален ту вляво окципито- субокципитално

Супратенториално в ляво- съст след реоперация на по повод олигодендроглиом G2 и проведено следоперативно лъчелечение Локален статус Оперативен цикатрикс в лява темпорална област Подутина в ляво

окципитално с костна плътност леко болезнена неподвижна Лъчелечение В предвид големия ту остатък бе проведено следоперативно ЛЛ с ДОД-25 Gy до ООД радиобиологично екв 64 Gy МРТ1 мес след ЛЛ (Фиг2)- Визуализира се известната интракраниална

екстрааксиална ту формация в ляво субокципитално Лезията е частично епи- и субдурално базирана Без сигнификантна промяна в размерите й в сравнение с МРТ от мес юни 2013г Установява се редукция до 50 на паренхимната част на формацията за сметка на кистичната компонента В прилежащия паренхим на лява ММХ персистират хиперинтензивни фокуси на Т2 FLAIR като в сравнение с МР от юни 2013г находката е нарастнала дискретно Персистира компресията на лява ММХ без динамика в сравнение с предходното изследване След венозно контрастиране се установява сигнификантно пивишаване на сигналния интензитет по периферията на кистичната компонента в солидния участък и по хода на прилежащите мозъчни обвивки Супратенториално в ляво ndash съст след реоперация и ЛЛ - промени подобни на предходното изследване Вентрикулна система- без компресия и дислокация по срединна линия На МР артериографията ndash бо Закл МР данни за резидуален тумор вляво окципито-субокципитално с пострадиационна (некротична) дегенерация

Фиг1 Следоперативен МРТ - данни за резидуален тумор в вляво окципито-

субокципитално

Фиг2 МРТ -1 месец след лъчелечението -остатъчна туморна формация вляво

окципито-субокципитално Пациента е насочен за провеждане на ПХТ

Дискусия

Представеният клиничен случай представлява интерес по две основни причини 1 Необходимост от стриктна патохистологична диагноза която да определи налагащото

се комплексно лечение 2 Изясняване на туморната патогенеза пред вид проведеното преди 8 години следоперативно ЛЛ в лява темпоропариетална област

Патохистологична диагноза- Известно е че ДД на недиференцираните саркоми изисква ИХХ анализ При настоящия клиничен случай с мезенхимен хондросарком се налага ДД с плеоморфни епителоидни и вретеновидноклетъчни анапластични саркоми- рабдомиосарком дребноклетъчен остеосаркоми малигнен меланом синовиален сарком Ewing сарком pPNET (567) Липсата на хондроидни фокуси в хондросаркомните клетки изисква ДД с рабдомиосарком дребноклетъчен остеосарком синовиален сарком и Ewing саркома pPNET (8) ИХХ клетъчен анализ на мезенхимния хондросарком се характеризира с положителна експресия на Виментин и MIC2 (CD99) а клетките съдържащи хрущял - с положителна експресия на S100 протеин Променлива е експресията на NSE CD57 и Дезмин Всички посочени ИХХ клетъчни характеристики при анапластичния хондросарком съвпадат напълно с тези на Ewing саркомаpPNET (7) Основната ИХХ разлика е негативната експресия към Цитокератин при хондросаркома въпреки че 50 от случаите с pPNET също са негативни(8) За ДД се налага електронно микроскопско изследване

Вторични лъчевоиндуцирани мозъчни тумори

В литуратурата са представени най-често малигненианапластични лъчевоиндуцирани менингиоми след краниално лъчелечение (ЛЛ) в детска възраст (9101112) Латентният период на вторичните детски мозъчни тумори е 8 години а за възрастни ndash 16-30 години (1) По принцип латентният период на лъчевоиндуцираните мозъчни тумори има два пика му 5-8 години и му 21-28 години след проведено ЛЛ (4) Липсва зависимост му реализираната лъчева доза и латентния период както и му дозата и възрастта на пациента(410) Повишената преживяемост след краниално ЛЛ при доброкачествени или злокачествени мозъчни тумори както и след профилактично цнс- ЛЛ при левкемия в детска възраст повишава риска от лъчевоиндуцирани малигнени менингиоми (9111314) Латентният период е значимо по-кратък при деца на възраст le 5г по време на краниалното ЛЛ(p = 004) и при тези с атипичнианапластични мозъчни тумори (p = 001) (10) Рискът от вторичен лъчевоиндуциран менингиом след висока лъчева доза краниално ЛЛ се повишава с увеличаване на периода на наблюдение При среден латентен период от 25 години след профилактично цнс- ЛЛ децата на възраст 1-8 г са с висок риск (22) от лъчевоиндуцирани малигнени менингиоми(12) Освен мозъчните вторични тумори често срещани лъчевоиндуцирани тумори на скалпа са базо и спиноцелуларните кожни карциноми много рядко тумори на кожните аднекси НеХочкинови лимфоми и меланоми(15)

Лъчевоиндуцирани хондросаркоми

Лъчевоиндуцираните саркоми са изключително редки а хондросаркомите- казуистика Единични са публикуваните лъчевоиндуцирани саркоми в областта на клавикулата след 11 год от ЛЛ в детска възраст по повод болестта на Хочкин (1617) При възрастни лъчевоиндуциран хондросарком е описан в максилата след 7 год от комбинирано лъчехимиолечение (ЛЛ-ХТ) за тонзиларен НеХочкинов лимфом (18) и в илиачната кост също след комбинирано ЛЛ-ХТ за карцином на шийката на матката(19) Представеният случай отговаря на всички критерии на Cahan Зоната на предишното лъчелечение е много добре маркирана на МРТ чрез постоперативните и постлъчеви промени на мозъчния паренхим в лява темпоропариетална област (Фиг1 и Фиг2)

Преди 8 години сме провели телегаматерапия на 2 етапа ndash първи с КМО- туморно ложе с ту остатък + 2 см зона в здраво почти цялата лява хемисфера до ООД 40Gy На втори етап е извършен сюрдозаж през три полета ( предно странично и задно) до ООД56 Gy От първи етап на ЛЛ през две насрещни полета в лявата окципитална област (кожа подкожие и кост) е реализирана ООД 46Gy От втория етап ndash от задното поле са реализирани още 13Gy или до сумарна ООД 59 Gy От друга страна е известно че количеството на реализираната лъчева доза влияе върху патохистологичния вариант на вторичния лъчевоиндуциран тумор След реализиране

на ниски лъчеви дози се развиват предимно глиоми а след високи ndash саркоми(13) Характерна генетична патология в лъчевоиндуцираните тумори е рецесивната мутация на тумор-супресорни гени(15) Извод При деца и млади пациенти с злокачествен мозъчен тумор се налага стриктно

прецизиране на реализираната обща огнищна доза (ООД) не само в околната здрава мозъчна тъкан но и в другите тъканни структури като кожа подкожие и кост Превишаването на лъчевата доза в подкожните тъкани и костта над 45-50Gy крие висок риск от лъчевоиндуциран сарком с латентен период над 8 години

Библиография 1Pettorini BL Park YS Caldarelli M et al Radiation-induced brain tumours after central nervous system irradiation in childhood a review Childs Nerv Syst 2008 24(7)793-805 2Salvati M Frati A Russo N et al Radiation induced gliomas Report of 10 cases and review of literature Surg Neurol 20036060-7 3 Liwnicz BH Berger TS Liwnicz RG Aron BS Radiation associated Gliomas A report of four cases and analysis of post radiation tumours of the Central nervous system Neurosurgery 198517436-45 4Kitanaka C Shitara N Nakagomi T et al Post radiation astrocytomas Report of two cases J Neurosurg 1989 70469-74 5Маргарита Каменова Имунохистохимията- мултифункционален инструмент в морфологичната диагностика Онкология Healthbg Списание за здравна политика и медицина 2013110-12 6 Kamilli I Buttner M Kuffer G Zoller WG Extraskeletal Ewingrsquos sarcoma differential diagnosis of a soft tissue tumor Bildgebung 1995 62 202-205 7 Буланов Д В Актуальные аспекты патоморфологической диагностики опухолей семейства саркомы Юинга2011 Диссертация для ученая cтепень кандидат медицинских наук 8 Iezzoni JC and Mills SE Undifferentiated smoll round cell tumors of the sinonasal tract Differential diagnosis Update Am J Clin Pathol 2005 124(Suppl 1)110-121 9 Musa BS Pople IK Cummins BH Intracranial meningiomas following irradiation-a growing problem Br J Neurosurg 19959(5)629-37 10Strojan P Popović M Jereb B Secondary intracranial meningiomas after high-dose cranial irradiation report of five cases and review of the literature Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 1 48(1)65-73 11Matsuda R Nikaido Y Yamada T et al High-dose radiation-induced meningioma following prophylactic cranial irradiation for acute lymphoblastic leukaemia No Shinkei Geka 200533(3)277-80 12Banerjee J Paumlaumlkkouml E Harila M et al Radiation-induced meningiomas a shadow in the success story of childhood leukemia Neuro Oncol 2009 11(5)543-9 13Menon G Nair S Rajesh BJ et al Malignant astrocytoma following radiotherapy for craniopharyngioma J Can Res Ther 2007 350-2 14 Ushio Y Anta N Yoshimine T et al Glioblastoma after radiotherapy for craniopharyngioma Case report Neurosurgery 1987 2133-8 15Maalej M Frikha H Kochbati L et al Radio-induced malignancies of the scalp about 98 patients with 150 lesions and literature review Cancer Radiother 20048(2)81-7 16Gunko RI Bardychev MS Fomin SD еt alRadiation-induced sarcomas of the clavicle following treatment of Hodgkins disease Report of two cases Eur J Surg Oncol 199016(6)512-6 17 Aprin H Calandra J Mir R Lee JY Radiation-induced chondrosarcoma of the clavicle complicating Hodgkins disease A case report Clin Orthop Relat Res 1986 (209)189-93 18Mohammadianpanah M Gramizadeh B Omidvari Sh Mosalaei A Radiation-induced chondrosarcoma of the maxilla 7-year after combined chemoradiation for tonsillar lymphoma J Postgrad Med 2004 50(3)200-1 19 Gupta G Hafiz A Gandhi J S Radiation-induced chondrosarcomas A case report with review of literature J Can Res Ther 2010 6394-6

усложнения е възрастово зависимата мозъчна уязвимост(1) Лъчевоиндуцираните тумори се дефинират по критериите на Cahan включващи 1 туморът да произхожда от облъчения мозъчен регион 2 да има достатъчно дълъг интервал от проведеното лъчелечение до изявата на вторичния тумор 3 хистологичният вариант на вторичния тумор да е различен от този на първичния 4 липса на патологично предразположение към развитие на тумори като болестта на Recklinhausen или други факоматози (234) Лъчевоиндуцираните хондросаркоми са изключително рядко диагностицирани а в

окципиталната област ndash казуистика

Клиничен случай Касае е се за млад мъж на 28 г след лечение по повод мозъчен

тумор олигодендроглиом в лява темпоропариетална област Заболяването датира от мес септември 2004 г Опериран двукратно с частична и субтотална туморна резекция последвани от следоперативно локално ЛЛ до 56Gy през мес май 2005 г Хист резултат след ревизия на двата хистологични материала Олигодендроглиом G2 След 8 години от проведеното лечение през 042013г по повод на твърда болезнена подутина в ляво окципитално е консултиран с неврохирург След МРТ е извършена видимо тотална туморна ексцизия МРТ на главапредоперативен Данни за туморна формация с висока плътност

Разположена екстра и интракраниално в областта на окципиталната кост в ляво супра- и субтенториално със субдурална част в областта на лява малкомозъчна хемисфера (ММХ) Интраоперативно След парамедианна краниотомия в ляво

окципито-субокципитално се ексцизира плътен зърнист с калцификати тумор разположен екстракраниално осално и епидурално над окципиталния дял в ляво синус сагиталис супериор конфлоенс синуум синус транзверзус лявата ММХ и частично над дясната ММХ В областта на лявата ММХ формацията частично ангажираше дурата и имаше субдурален растеж Под УЗ контрол формацията се ексцизира видимо тотално Хист Резултат глава- скалп- миксоиден хондросарком-G2

с осификация меки тъкани- хондросарком-G2 с осификация тумор- хондросарком G3 с осификация Инфилтрация на малкия мозък Разширен хист резултат13052013гndash Спонгиозна кост колагенизирана фиброзна тъкан и напречно набраздена мускулатура с инфилтрация от лобулиран малигнен бластом от атипични клетки с превалиращо кръгло ядро и недобре видима нуклеола с обилна светла и еозинофилна цитоплазма Клетките са сепарирани и групирани с известен хиперцелуларитет в периферията на лобулите Обилие от хиалинен интрацелуларен матрикс с огнищна миксоидна дегенерация Диагноза Спонгиозна кост и меки тъкани ndash фиброзна и напречнонабраздена мускулатура с огнищна инфилтрация от умерено диференциран хондросарком 2-ра степен на малигненост Тумор- Фрагменти от малкомозъчен

паренхим с инфилтрация на лептоменингите от малигнен бластом от атипични клетки с превалиращо ядро с диспергиран хроматин и невинаги добре видима нуклеола с обилна светла и еозинофилна цитоплазма Туморът е с дифузен строеж хиперцелуларитет огнищна осификация и некрози Диагноза Паренхим на малък мозък с инфилтрация на лептоменингите от умерено до нискодиференциран хондросаркомG2-3 с огнищна осификация и некрози МРТ (Фиг1) следоперативен на глава 03062013г- Състояние след медианно

парамедианна окципито-субокципитална краниотомия в ляво В ляво окципито-субокципитално се визуализира екстракраниална тумор формация със солидна структура Сигналният й интензитет е хипоинтензен на Т1 и нееднородно

хиперинтензен на FLAIR Т2 образите с хипо и анинтензни фокуси (калцификати) Актуални размери на формацията са 46 мм трансверзален 30 мм предно-заден и 35 мм вертикален Медиално и краниално от паренхимната лезия се установява ивицеста кистична зона В прилежащия паренхим на лява ММХ се проследяват фокуси с висок сигнален интензитет на Т2FLAIR- образите1 които нямат изобразяване в Т1 Налице е компресия на лява ММХ След приложение на Оптимарк интравенозно се отчита интензивно и нехомогенно повишаване на сигналния интензитет на паренхимната лезия както и по периферията на кистичната компонента и по хода на

мозъчните обвивки на лява ММХ На 2 D TOF се отчита ангажиране на трансверзалния и частично на сигмоидния синус Супратенториално в ляво- съст след реоперация на по повод олигодендроглиом 2- ра ст (след ревизия- Доц Каменова) и проведено лъчелечение Установяват се постоперативни кистични промени темпоро-париетално вляво с перифокална зона на висок сигнален интензитет на Т2FLAIR- и нисък на Т1- образите След венозно контрастиране не се отчитат зони на абнормно повишен сигнален интензитет Налице е лекостепенна тракция и дилатация на ляв страничен вентрикул Заключение МР данни за резидуален ту вляво окципито- субокципитално

Супратенториално в ляво- съст след реоперация на по повод олигодендроглиом G2 и проведено следоперативно лъчелечение Локален статус Оперативен цикатрикс в лява темпорална област Подутина в ляво

окципитално с костна плътност леко болезнена неподвижна Лъчелечение В предвид големия ту остатък бе проведено следоперативно ЛЛ с ДОД-25 Gy до ООД радиобиологично екв 64 Gy МРТ1 мес след ЛЛ (Фиг2)- Визуализира се известната интракраниална

екстрааксиална ту формация в ляво субокципитално Лезията е частично епи- и субдурално базирана Без сигнификантна промяна в размерите й в сравнение с МРТ от мес юни 2013г Установява се редукция до 50 на паренхимната част на формацията за сметка на кистичната компонента В прилежащия паренхим на лява ММХ персистират хиперинтензивни фокуси на Т2 FLAIR като в сравнение с МР от юни 2013г находката е нарастнала дискретно Персистира компресията на лява ММХ без динамика в сравнение с предходното изследване След венозно контрастиране се установява сигнификантно пивишаване на сигналния интензитет по периферията на кистичната компонента в солидния участък и по хода на прилежащите мозъчни обвивки Супратенториално в ляво ndash съст след реоперация и ЛЛ - промени подобни на предходното изследване Вентрикулна система- без компресия и дислокация по срединна линия На МР артериографията ndash бо Закл МР данни за резидуален тумор вляво окципито-субокципитално с пострадиационна (некротична) дегенерация

Фиг1 Следоперативен МРТ - данни за резидуален тумор в вляво окципито-

субокципитално

Фиг2 МРТ -1 месец след лъчелечението -остатъчна туморна формация вляво

окципито-субокципитално Пациента е насочен за провеждане на ПХТ

Дискусия

Представеният клиничен случай представлява интерес по две основни причини 1 Необходимост от стриктна патохистологична диагноза която да определи налагащото

се комплексно лечение 2 Изясняване на туморната патогенеза пред вид проведеното преди 8 години следоперативно ЛЛ в лява темпоропариетална област

Патохистологична диагноза- Известно е че ДД на недиференцираните саркоми изисква ИХХ анализ При настоящия клиничен случай с мезенхимен хондросарком се налага ДД с плеоморфни епителоидни и вретеновидноклетъчни анапластични саркоми- рабдомиосарком дребноклетъчен остеосаркоми малигнен меланом синовиален сарком Ewing сарком pPNET (567) Липсата на хондроидни фокуси в хондросаркомните клетки изисква ДД с рабдомиосарком дребноклетъчен остеосарком синовиален сарком и Ewing саркома pPNET (8) ИХХ клетъчен анализ на мезенхимния хондросарком се характеризира с положителна експресия на Виментин и MIC2 (CD99) а клетките съдържащи хрущял - с положителна експресия на S100 протеин Променлива е експресията на NSE CD57 и Дезмин Всички посочени ИХХ клетъчни характеристики при анапластичния хондросарком съвпадат напълно с тези на Ewing саркомаpPNET (7) Основната ИХХ разлика е негативната експресия към Цитокератин при хондросаркома въпреки че 50 от случаите с pPNET също са негативни(8) За ДД се налага електронно микроскопско изследване

Вторични лъчевоиндуцирани мозъчни тумори

В литуратурата са представени най-често малигненианапластични лъчевоиндуцирани менингиоми след краниално лъчелечение (ЛЛ) в детска възраст (9101112) Латентният период на вторичните детски мозъчни тумори е 8 години а за възрастни ndash 16-30 години (1) По принцип латентният период на лъчевоиндуцираните мозъчни тумори има два пика му 5-8 години и му 21-28 години след проведено ЛЛ (4) Липсва зависимост му реализираната лъчева доза и латентния период както и му дозата и възрастта на пациента(410) Повишената преживяемост след краниално ЛЛ при доброкачествени или злокачествени мозъчни тумори както и след профилактично цнс- ЛЛ при левкемия в детска възраст повишава риска от лъчевоиндуцирани малигнени менингиоми (9111314) Латентният период е значимо по-кратък при деца на възраст le 5г по време на краниалното ЛЛ(p = 004) и при тези с атипичнианапластични мозъчни тумори (p = 001) (10) Рискът от вторичен лъчевоиндуциран менингиом след висока лъчева доза краниално ЛЛ се повишава с увеличаване на периода на наблюдение При среден латентен период от 25 години след профилактично цнс- ЛЛ децата на възраст 1-8 г са с висок риск (22) от лъчевоиндуцирани малигнени менингиоми(12) Освен мозъчните вторични тумори често срещани лъчевоиндуцирани тумори на скалпа са базо и спиноцелуларните кожни карциноми много рядко тумори на кожните аднекси НеХочкинови лимфоми и меланоми(15)

Лъчевоиндуцирани хондросаркоми

Лъчевоиндуцираните саркоми са изключително редки а хондросаркомите- казуистика Единични са публикуваните лъчевоиндуцирани саркоми в областта на клавикулата след 11 год от ЛЛ в детска възраст по повод болестта на Хочкин (1617) При възрастни лъчевоиндуциран хондросарком е описан в максилата след 7 год от комбинирано лъчехимиолечение (ЛЛ-ХТ) за тонзиларен НеХочкинов лимфом (18) и в илиачната кост също след комбинирано ЛЛ-ХТ за карцином на шийката на матката(19) Представеният случай отговаря на всички критерии на Cahan Зоната на предишното лъчелечение е много добре маркирана на МРТ чрез постоперативните и постлъчеви промени на мозъчния паренхим в лява темпоропариетална област (Фиг1 и Фиг2)

Преди 8 години сме провели телегаматерапия на 2 етапа ndash първи с КМО- туморно ложе с ту остатък + 2 см зона в здраво почти цялата лява хемисфера до ООД 40Gy На втори етап е извършен сюрдозаж през три полета ( предно странично и задно) до ООД56 Gy От първи етап на ЛЛ през две насрещни полета в лявата окципитална област (кожа подкожие и кост) е реализирана ООД 46Gy От втория етап ndash от задното поле са реализирани още 13Gy или до сумарна ООД 59 Gy От друга страна е известно че количеството на реализираната лъчева доза влияе върху патохистологичния вариант на вторичния лъчевоиндуциран тумор След реализиране

на ниски лъчеви дози се развиват предимно глиоми а след високи ndash саркоми(13) Характерна генетична патология в лъчевоиндуцираните тумори е рецесивната мутация на тумор-супресорни гени(15) Извод При деца и млади пациенти с злокачествен мозъчен тумор се налага стриктно

прецизиране на реализираната обща огнищна доза (ООД) не само в околната здрава мозъчна тъкан но и в другите тъканни структури като кожа подкожие и кост Превишаването на лъчевата доза в подкожните тъкани и костта над 45-50Gy крие висок риск от лъчевоиндуциран сарком с латентен период над 8 години

Библиография 1Pettorini BL Park YS Caldarelli M et al Radiation-induced brain tumours after central nervous system irradiation in childhood a review Childs Nerv Syst 2008 24(7)793-805 2Salvati M Frati A Russo N et al Radiation induced gliomas Report of 10 cases and review of literature Surg Neurol 20036060-7 3 Liwnicz BH Berger TS Liwnicz RG Aron BS Radiation associated Gliomas A report of four cases and analysis of post radiation tumours of the Central nervous system Neurosurgery 198517436-45 4Kitanaka C Shitara N Nakagomi T et al Post radiation astrocytomas Report of two cases J Neurosurg 1989 70469-74 5Маргарита Каменова Имунохистохимията- мултифункционален инструмент в морфологичната диагностика Онкология Healthbg Списание за здравна политика и медицина 2013110-12 6 Kamilli I Buttner M Kuffer G Zoller WG Extraskeletal Ewingrsquos sarcoma differential diagnosis of a soft tissue tumor Bildgebung 1995 62 202-205 7 Буланов Д В Актуальные аспекты патоморфологической диагностики опухолей семейства саркомы Юинга2011 Диссертация для ученая cтепень кандидат медицинских наук 8 Iezzoni JC and Mills SE Undifferentiated smoll round cell tumors of the sinonasal tract Differential diagnosis Update Am J Clin Pathol 2005 124(Suppl 1)110-121 9 Musa BS Pople IK Cummins BH Intracranial meningiomas following irradiation-a growing problem Br J Neurosurg 19959(5)629-37 10Strojan P Popović M Jereb B Secondary intracranial meningiomas after high-dose cranial irradiation report of five cases and review of the literature Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 1 48(1)65-73 11Matsuda R Nikaido Y Yamada T et al High-dose radiation-induced meningioma following prophylactic cranial irradiation for acute lymphoblastic leukaemia No Shinkei Geka 200533(3)277-80 12Banerjee J Paumlaumlkkouml E Harila M et al Radiation-induced meningiomas a shadow in the success story of childhood leukemia Neuro Oncol 2009 11(5)543-9 13Menon G Nair S Rajesh BJ et al Malignant astrocytoma following radiotherapy for craniopharyngioma J Can Res Ther 2007 350-2 14 Ushio Y Anta N Yoshimine T et al Glioblastoma after radiotherapy for craniopharyngioma Case report Neurosurgery 1987 2133-8 15Maalej M Frikha H Kochbati L et al Radio-induced malignancies of the scalp about 98 patients with 150 lesions and literature review Cancer Radiother 20048(2)81-7 16Gunko RI Bardychev MS Fomin SD еt alRadiation-induced sarcomas of the clavicle following treatment of Hodgkins disease Report of two cases Eur J Surg Oncol 199016(6)512-6 17 Aprin H Calandra J Mir R Lee JY Radiation-induced chondrosarcoma of the clavicle complicating Hodgkins disease A case report Clin Orthop Relat Res 1986 (209)189-93 18Mohammadianpanah M Gramizadeh B Omidvari Sh Mosalaei A Radiation-induced chondrosarcoma of the maxilla 7-year after combined chemoradiation for tonsillar lymphoma J Postgrad Med 2004 50(3)200-1 19 Gupta G Hafiz A Gandhi J S Radiation-induced chondrosarcomas A case report with review of literature J Can Res Ther 2010 6394-6

мозъчните обвивки на лява ММХ На 2 D TOF се отчита ангажиране на трансверзалния и частично на сигмоидния синус Супратенториално в ляво- съст след реоперация на по повод олигодендроглиом 2- ра ст (след ревизия- Доц Каменова) и проведено лъчелечение Установяват се постоперативни кистични промени темпоро-париетално вляво с перифокална зона на висок сигнален интензитет на Т2FLAIR- и нисък на Т1- образите След венозно контрастиране не се отчитат зони на абнормно повишен сигнален интензитет Налице е лекостепенна тракция и дилатация на ляв страничен вентрикул Заключение МР данни за резидуален ту вляво окципито- субокципитално

Супратенториално в ляво- съст след реоперация на по повод олигодендроглиом G2 и проведено следоперативно лъчелечение Локален статус Оперативен цикатрикс в лява темпорална област Подутина в ляво

окципитално с костна плътност леко болезнена неподвижна Лъчелечение В предвид големия ту остатък бе проведено следоперативно ЛЛ с ДОД-25 Gy до ООД радиобиологично екв 64 Gy МРТ1 мес след ЛЛ (Фиг2)- Визуализира се известната интракраниална

екстрааксиална ту формация в ляво субокципитално Лезията е частично епи- и субдурално базирана Без сигнификантна промяна в размерите й в сравнение с МРТ от мес юни 2013г Установява се редукция до 50 на паренхимната част на формацията за сметка на кистичната компонента В прилежащия паренхим на лява ММХ персистират хиперинтензивни фокуси на Т2 FLAIR като в сравнение с МР от юни 2013г находката е нарастнала дискретно Персистира компресията на лява ММХ без динамика в сравнение с предходното изследване След венозно контрастиране се установява сигнификантно пивишаване на сигналния интензитет по периферията на кистичната компонента в солидния участък и по хода на прилежащите мозъчни обвивки Супратенториално в ляво ndash съст след реоперация и ЛЛ - промени подобни на предходното изследване Вентрикулна система- без компресия и дислокация по срединна линия На МР артериографията ndash бо Закл МР данни за резидуален тумор вляво окципито-субокципитално с пострадиационна (некротична) дегенерация

Фиг1 Следоперативен МРТ - данни за резидуален тумор в вляво окципито-

субокципитално

Фиг2 МРТ -1 месец след лъчелечението -остатъчна туморна формация вляво

окципито-субокципитално Пациента е насочен за провеждане на ПХТ

Дискусия

Представеният клиничен случай представлява интерес по две основни причини 1 Необходимост от стриктна патохистологична диагноза която да определи налагащото

се комплексно лечение 2 Изясняване на туморната патогенеза пред вид проведеното преди 8 години следоперативно ЛЛ в лява темпоропариетална област

Патохистологична диагноза- Известно е че ДД на недиференцираните саркоми изисква ИХХ анализ При настоящия клиничен случай с мезенхимен хондросарком се налага ДД с плеоморфни епителоидни и вретеновидноклетъчни анапластични саркоми- рабдомиосарком дребноклетъчен остеосаркоми малигнен меланом синовиален сарком Ewing сарком pPNET (567) Липсата на хондроидни фокуси в хондросаркомните клетки изисква ДД с рабдомиосарком дребноклетъчен остеосарком синовиален сарком и Ewing саркома pPNET (8) ИХХ клетъчен анализ на мезенхимния хондросарком се характеризира с положителна експресия на Виментин и MIC2 (CD99) а клетките съдържащи хрущял - с положителна експресия на S100 протеин Променлива е експресията на NSE CD57 и Дезмин Всички посочени ИХХ клетъчни характеристики при анапластичния хондросарком съвпадат напълно с тези на Ewing саркомаpPNET (7) Основната ИХХ разлика е негативната експресия към Цитокератин при хондросаркома въпреки че 50 от случаите с pPNET също са негативни(8) За ДД се налага електронно микроскопско изследване

Вторични лъчевоиндуцирани мозъчни тумори

В литуратурата са представени най-често малигненианапластични лъчевоиндуцирани менингиоми след краниално лъчелечение (ЛЛ) в детска възраст (9101112) Латентният период на вторичните детски мозъчни тумори е 8 години а за възрастни ndash 16-30 години (1) По принцип латентният период на лъчевоиндуцираните мозъчни тумори има два пика му 5-8 години и му 21-28 години след проведено ЛЛ (4) Липсва зависимост му реализираната лъчева доза и латентния период както и му дозата и възрастта на пациента(410) Повишената преживяемост след краниално ЛЛ при доброкачествени или злокачествени мозъчни тумори както и след профилактично цнс- ЛЛ при левкемия в детска възраст повишава риска от лъчевоиндуцирани малигнени менингиоми (9111314) Латентният период е значимо по-кратък при деца на възраст le 5г по време на краниалното ЛЛ(p = 004) и при тези с атипичнианапластични мозъчни тумори (p = 001) (10) Рискът от вторичен лъчевоиндуциран менингиом след висока лъчева доза краниално ЛЛ се повишава с увеличаване на периода на наблюдение При среден латентен период от 25 години след профилактично цнс- ЛЛ децата на възраст 1-8 г са с висок риск (22) от лъчевоиндуцирани малигнени менингиоми(12) Освен мозъчните вторични тумори често срещани лъчевоиндуцирани тумори на скалпа са базо и спиноцелуларните кожни карциноми много рядко тумори на кожните аднекси НеХочкинови лимфоми и меланоми(15)

Лъчевоиндуцирани хондросаркоми

Лъчевоиндуцираните саркоми са изключително редки а хондросаркомите- казуистика Единични са публикуваните лъчевоиндуцирани саркоми в областта на клавикулата след 11 год от ЛЛ в детска възраст по повод болестта на Хочкин (1617) При възрастни лъчевоиндуциран хондросарком е описан в максилата след 7 год от комбинирано лъчехимиолечение (ЛЛ-ХТ) за тонзиларен НеХочкинов лимфом (18) и в илиачната кост също след комбинирано ЛЛ-ХТ за карцином на шийката на матката(19) Представеният случай отговаря на всички критерии на Cahan Зоната на предишното лъчелечение е много добре маркирана на МРТ чрез постоперативните и постлъчеви промени на мозъчния паренхим в лява темпоропариетална област (Фиг1 и Фиг2)

Преди 8 години сме провели телегаматерапия на 2 етапа ndash първи с КМО- туморно ложе с ту остатък + 2 см зона в здраво почти цялата лява хемисфера до ООД 40Gy На втори етап е извършен сюрдозаж през три полета ( предно странично и задно) до ООД56 Gy От първи етап на ЛЛ през две насрещни полета в лявата окципитална област (кожа подкожие и кост) е реализирана ООД 46Gy От втория етап ndash от задното поле са реализирани още 13Gy или до сумарна ООД 59 Gy От друга страна е известно че количеството на реализираната лъчева доза влияе върху патохистологичния вариант на вторичния лъчевоиндуциран тумор След реализиране

на ниски лъчеви дози се развиват предимно глиоми а след високи ndash саркоми(13) Характерна генетична патология в лъчевоиндуцираните тумори е рецесивната мутация на тумор-супресорни гени(15) Извод При деца и млади пациенти с злокачествен мозъчен тумор се налага стриктно

прецизиране на реализираната обща огнищна доза (ООД) не само в околната здрава мозъчна тъкан но и в другите тъканни структури като кожа подкожие и кост Превишаването на лъчевата доза в подкожните тъкани и костта над 45-50Gy крие висок риск от лъчевоиндуциран сарком с латентен период над 8 години

Библиография 1Pettorini BL Park YS Caldarelli M et al Radiation-induced brain tumours after central nervous system irradiation in childhood a review Childs Nerv Syst 2008 24(7)793-805 2Salvati M Frati A Russo N et al Radiation induced gliomas Report of 10 cases and review of literature Surg Neurol 20036060-7 3 Liwnicz BH Berger TS Liwnicz RG Aron BS Radiation associated Gliomas A report of four cases and analysis of post radiation tumours of the Central nervous system Neurosurgery 198517436-45 4Kitanaka C Shitara N Nakagomi T et al Post radiation astrocytomas Report of two cases J Neurosurg 1989 70469-74 5Маргарита Каменова Имунохистохимията- мултифункционален инструмент в морфологичната диагностика Онкология Healthbg Списание за здравна политика и медицина 2013110-12 6 Kamilli I Buttner M Kuffer G Zoller WG Extraskeletal Ewingrsquos sarcoma differential diagnosis of a soft tissue tumor Bildgebung 1995 62 202-205 7 Буланов Д В Актуальные аспекты патоморфологической диагностики опухолей семейства саркомы Юинга2011 Диссертация для ученая cтепень кандидат медицинских наук 8 Iezzoni JC and Mills SE Undifferentiated smoll round cell tumors of the sinonasal tract Differential diagnosis Update Am J Clin Pathol 2005 124(Suppl 1)110-121 9 Musa BS Pople IK Cummins BH Intracranial meningiomas following irradiation-a growing problem Br J Neurosurg 19959(5)629-37 10Strojan P Popović M Jereb B Secondary intracranial meningiomas after high-dose cranial irradiation report of five cases and review of the literature Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 1 48(1)65-73 11Matsuda R Nikaido Y Yamada T et al High-dose radiation-induced meningioma following prophylactic cranial irradiation for acute lymphoblastic leukaemia No Shinkei Geka 200533(3)277-80 12Banerjee J Paumlaumlkkouml E Harila M et al Radiation-induced meningiomas a shadow in the success story of childhood leukemia Neuro Oncol 2009 11(5)543-9 13Menon G Nair S Rajesh BJ et al Malignant astrocytoma following radiotherapy for craniopharyngioma J Can Res Ther 2007 350-2 14 Ushio Y Anta N Yoshimine T et al Glioblastoma after radiotherapy for craniopharyngioma Case report Neurosurgery 1987 2133-8 15Maalej M Frikha H Kochbati L et al Radio-induced malignancies of the scalp about 98 patients with 150 lesions and literature review Cancer Radiother 20048(2)81-7 16Gunko RI Bardychev MS Fomin SD еt alRadiation-induced sarcomas of the clavicle following treatment of Hodgkins disease Report of two cases Eur J Surg Oncol 199016(6)512-6 17 Aprin H Calandra J Mir R Lee JY Radiation-induced chondrosarcoma of the clavicle complicating Hodgkins disease A case report Clin Orthop Relat Res 1986 (209)189-93 18Mohammadianpanah M Gramizadeh B Omidvari Sh Mosalaei A Radiation-induced chondrosarcoma of the maxilla 7-year after combined chemoradiation for tonsillar lymphoma J Postgrad Med 2004 50(3)200-1 19 Gupta G Hafiz A Gandhi J S Radiation-induced chondrosarcomas A case report with review of literature J Can Res Ther 2010 6394-6

Фиг1 Следоперативен МРТ - данни за резидуален тумор в вляво окципито-

субокципитално

Фиг2 МРТ -1 месец след лъчелечението -остатъчна туморна формация вляво

окципито-субокципитално Пациента е насочен за провеждане на ПХТ

Дискусия

Представеният клиничен случай представлява интерес по две основни причини 1 Необходимост от стриктна патохистологична диагноза която да определи налагащото

се комплексно лечение 2 Изясняване на туморната патогенеза пред вид проведеното преди 8 години следоперативно ЛЛ в лява темпоропариетална област

Патохистологична диагноза- Известно е че ДД на недиференцираните саркоми изисква ИХХ анализ При настоящия клиничен случай с мезенхимен хондросарком се налага ДД с плеоморфни епителоидни и вретеновидноклетъчни анапластични саркоми- рабдомиосарком дребноклетъчен остеосаркоми малигнен меланом синовиален сарком Ewing сарком pPNET (567) Липсата на хондроидни фокуси в хондросаркомните клетки изисква ДД с рабдомиосарком дребноклетъчен остеосарком синовиален сарком и Ewing саркома pPNET (8) ИХХ клетъчен анализ на мезенхимния хондросарком се характеризира с положителна експресия на Виментин и MIC2 (CD99) а клетките съдържащи хрущял - с положителна експресия на S100 протеин Променлива е експресията на NSE CD57 и Дезмин Всички посочени ИХХ клетъчни характеристики при анапластичния хондросарком съвпадат напълно с тези на Ewing саркомаpPNET (7) Основната ИХХ разлика е негативната експресия към Цитокератин при хондросаркома въпреки че 50 от случаите с pPNET също са негативни(8) За ДД се налага електронно микроскопско изследване

Вторични лъчевоиндуцирани мозъчни тумори

В литуратурата са представени най-често малигненианапластични лъчевоиндуцирани менингиоми след краниално лъчелечение (ЛЛ) в детска възраст (9101112) Латентният период на вторичните детски мозъчни тумори е 8 години а за възрастни ndash 16-30 години (1) По принцип латентният период на лъчевоиндуцираните мозъчни тумори има два пика му 5-8 години и му 21-28 години след проведено ЛЛ (4) Липсва зависимост му реализираната лъчева доза и латентния период както и му дозата и възрастта на пациента(410) Повишената преживяемост след краниално ЛЛ при доброкачествени или злокачествени мозъчни тумори както и след профилактично цнс- ЛЛ при левкемия в детска възраст повишава риска от лъчевоиндуцирани малигнени менингиоми (9111314) Латентният период е значимо по-кратък при деца на възраст le 5г по време на краниалното ЛЛ(p = 004) и при тези с атипичнианапластични мозъчни тумори (p = 001) (10) Рискът от вторичен лъчевоиндуциран менингиом след висока лъчева доза краниално ЛЛ се повишава с увеличаване на периода на наблюдение При среден латентен период от 25 години след профилактично цнс- ЛЛ децата на възраст 1-8 г са с висок риск (22) от лъчевоиндуцирани малигнени менингиоми(12) Освен мозъчните вторични тумори често срещани лъчевоиндуцирани тумори на скалпа са базо и спиноцелуларните кожни карциноми много рядко тумори на кожните аднекси НеХочкинови лимфоми и меланоми(15)

Лъчевоиндуцирани хондросаркоми

Лъчевоиндуцираните саркоми са изключително редки а хондросаркомите- казуистика Единични са публикуваните лъчевоиндуцирани саркоми в областта на клавикулата след 11 год от ЛЛ в детска възраст по повод болестта на Хочкин (1617) При възрастни лъчевоиндуциран хондросарком е описан в максилата след 7 год от комбинирано лъчехимиолечение (ЛЛ-ХТ) за тонзиларен НеХочкинов лимфом (18) и в илиачната кост също след комбинирано ЛЛ-ХТ за карцином на шийката на матката(19) Представеният случай отговаря на всички критерии на Cahan Зоната на предишното лъчелечение е много добре маркирана на МРТ чрез постоперативните и постлъчеви промени на мозъчния паренхим в лява темпоропариетална област (Фиг1 и Фиг2)

Преди 8 години сме провели телегаматерапия на 2 етапа ndash първи с КМО- туморно ложе с ту остатък + 2 см зона в здраво почти цялата лява хемисфера до ООД 40Gy На втори етап е извършен сюрдозаж през три полета ( предно странично и задно) до ООД56 Gy От първи етап на ЛЛ през две насрещни полета в лявата окципитална област (кожа подкожие и кост) е реализирана ООД 46Gy От втория етап ndash от задното поле са реализирани още 13Gy или до сумарна ООД 59 Gy От друга страна е известно че количеството на реализираната лъчева доза влияе върху патохистологичния вариант на вторичния лъчевоиндуциран тумор След реализиране

на ниски лъчеви дози се развиват предимно глиоми а след високи ndash саркоми(13) Характерна генетична патология в лъчевоиндуцираните тумори е рецесивната мутация на тумор-супресорни гени(15) Извод При деца и млади пациенти с злокачествен мозъчен тумор се налага стриктно

прецизиране на реализираната обща огнищна доза (ООД) не само в околната здрава мозъчна тъкан но и в другите тъканни структури като кожа подкожие и кост Превишаването на лъчевата доза в подкожните тъкани и костта над 45-50Gy крие висок риск от лъчевоиндуциран сарком с латентен период над 8 години

Библиография 1Pettorini BL Park YS Caldarelli M et al Radiation-induced brain tumours after central nervous system irradiation in childhood a review Childs Nerv Syst 2008 24(7)793-805 2Salvati M Frati A Russo N et al Radiation induced gliomas Report of 10 cases and review of literature Surg Neurol 20036060-7 3 Liwnicz BH Berger TS Liwnicz RG Aron BS Radiation associated Gliomas A report of four cases and analysis of post radiation tumours of the Central nervous system Neurosurgery 198517436-45 4Kitanaka C Shitara N Nakagomi T et al Post radiation astrocytomas Report of two cases J Neurosurg 1989 70469-74 5Маргарита Каменова Имунохистохимията- мултифункционален инструмент в морфологичната диагностика Онкология Healthbg Списание за здравна политика и медицина 2013110-12 6 Kamilli I Buttner M Kuffer G Zoller WG Extraskeletal Ewingrsquos sarcoma differential diagnosis of a soft tissue tumor Bildgebung 1995 62 202-205 7 Буланов Д В Актуальные аспекты патоморфологической диагностики опухолей семейства саркомы Юинга2011 Диссертация для ученая cтепень кандидат медицинских наук 8 Iezzoni JC and Mills SE Undifferentiated smoll round cell tumors of the sinonasal tract Differential diagnosis Update Am J Clin Pathol 2005 124(Suppl 1)110-121 9 Musa BS Pople IK Cummins BH Intracranial meningiomas following irradiation-a growing problem Br J Neurosurg 19959(5)629-37 10Strojan P Popović M Jereb B Secondary intracranial meningiomas after high-dose cranial irradiation report of five cases and review of the literature Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 1 48(1)65-73 11Matsuda R Nikaido Y Yamada T et al High-dose radiation-induced meningioma following prophylactic cranial irradiation for acute lymphoblastic leukaemia No Shinkei Geka 200533(3)277-80 12Banerjee J Paumlaumlkkouml E Harila M et al Radiation-induced meningiomas a shadow in the success story of childhood leukemia Neuro Oncol 2009 11(5)543-9 13Menon G Nair S Rajesh BJ et al Malignant astrocytoma following radiotherapy for craniopharyngioma J Can Res Ther 2007 350-2 14 Ushio Y Anta N Yoshimine T et al Glioblastoma after radiotherapy for craniopharyngioma Case report Neurosurgery 1987 2133-8 15Maalej M Frikha H Kochbati L et al Radio-induced malignancies of the scalp about 98 patients with 150 lesions and literature review Cancer Radiother 20048(2)81-7 16Gunko RI Bardychev MS Fomin SD еt alRadiation-induced sarcomas of the clavicle following treatment of Hodgkins disease Report of two cases Eur J Surg Oncol 199016(6)512-6 17 Aprin H Calandra J Mir R Lee JY Radiation-induced chondrosarcoma of the clavicle complicating Hodgkins disease A case report Clin Orthop Relat Res 1986 (209)189-93 18Mohammadianpanah M Gramizadeh B Omidvari Sh Mosalaei A Radiation-induced chondrosarcoma of the maxilla 7-year after combined chemoradiation for tonsillar lymphoma J Postgrad Med 2004 50(3)200-1 19 Gupta G Hafiz A Gandhi J S Radiation-induced chondrosarcomas A case report with review of literature J Can Res Ther 2010 6394-6

се комплексно лечение 2 Изясняване на туморната патогенеза пред вид проведеното преди 8 години следоперативно ЛЛ в лява темпоропариетална област

Патохистологична диагноза- Известно е че ДД на недиференцираните саркоми изисква ИХХ анализ При настоящия клиничен случай с мезенхимен хондросарком се налага ДД с плеоморфни епителоидни и вретеновидноклетъчни анапластични саркоми- рабдомиосарком дребноклетъчен остеосаркоми малигнен меланом синовиален сарком Ewing сарком pPNET (567) Липсата на хондроидни фокуси в хондросаркомните клетки изисква ДД с рабдомиосарком дребноклетъчен остеосарком синовиален сарком и Ewing саркома pPNET (8) ИХХ клетъчен анализ на мезенхимния хондросарком се характеризира с положителна експресия на Виментин и MIC2 (CD99) а клетките съдържащи хрущял - с положителна експресия на S100 протеин Променлива е експресията на NSE CD57 и Дезмин Всички посочени ИХХ клетъчни характеристики при анапластичния хондросарком съвпадат напълно с тези на Ewing саркомаpPNET (7) Основната ИХХ разлика е негативната експресия към Цитокератин при хондросаркома въпреки че 50 от случаите с pPNET също са негативни(8) За ДД се налага електронно микроскопско изследване

Вторични лъчевоиндуцирани мозъчни тумори

В литуратурата са представени най-често малигненианапластични лъчевоиндуцирани менингиоми след краниално лъчелечение (ЛЛ) в детска възраст (9101112) Латентният период на вторичните детски мозъчни тумори е 8 години а за възрастни ndash 16-30 години (1) По принцип латентният период на лъчевоиндуцираните мозъчни тумори има два пика му 5-8 години и му 21-28 години след проведено ЛЛ (4) Липсва зависимост му реализираната лъчева доза и латентния период както и му дозата и възрастта на пациента(410) Повишената преживяемост след краниално ЛЛ при доброкачествени или злокачествени мозъчни тумори както и след профилактично цнс- ЛЛ при левкемия в детска възраст повишава риска от лъчевоиндуцирани малигнени менингиоми (9111314) Латентният период е значимо по-кратък при деца на възраст le 5г по време на краниалното ЛЛ(p = 004) и при тези с атипичнианапластични мозъчни тумори (p = 001) (10) Рискът от вторичен лъчевоиндуциран менингиом след висока лъчева доза краниално ЛЛ се повишава с увеличаване на периода на наблюдение При среден латентен период от 25 години след профилактично цнс- ЛЛ децата на възраст 1-8 г са с висок риск (22) от лъчевоиндуцирани малигнени менингиоми(12) Освен мозъчните вторични тумори често срещани лъчевоиндуцирани тумори на скалпа са базо и спиноцелуларните кожни карциноми много рядко тумори на кожните аднекси НеХочкинови лимфоми и меланоми(15)

Лъчевоиндуцирани хондросаркоми

Лъчевоиндуцираните саркоми са изключително редки а хондросаркомите- казуистика Единични са публикуваните лъчевоиндуцирани саркоми в областта на клавикулата след 11 год от ЛЛ в детска възраст по повод болестта на Хочкин (1617) При възрастни лъчевоиндуциран хондросарком е описан в максилата след 7 год от комбинирано лъчехимиолечение (ЛЛ-ХТ) за тонзиларен НеХочкинов лимфом (18) и в илиачната кост също след комбинирано ЛЛ-ХТ за карцином на шийката на матката(19) Представеният случай отговаря на всички критерии на Cahan Зоната на предишното лъчелечение е много добре маркирана на МРТ чрез постоперативните и постлъчеви промени на мозъчния паренхим в лява темпоропариетална област (Фиг1 и Фиг2)

Преди 8 години сме провели телегаматерапия на 2 етапа ndash първи с КМО- туморно ложе с ту остатък + 2 см зона в здраво почти цялата лява хемисфера до ООД 40Gy На втори етап е извършен сюрдозаж през три полета ( предно странично и задно) до ООД56 Gy От първи етап на ЛЛ през две насрещни полета в лявата окципитална област (кожа подкожие и кост) е реализирана ООД 46Gy От втория етап ndash от задното поле са реализирани още 13Gy или до сумарна ООД 59 Gy От друга страна е известно че количеството на реализираната лъчева доза влияе върху патохистологичния вариант на вторичния лъчевоиндуциран тумор След реализиране

на ниски лъчеви дози се развиват предимно глиоми а след високи ndash саркоми(13) Характерна генетична патология в лъчевоиндуцираните тумори е рецесивната мутация на тумор-супресорни гени(15) Извод При деца и млади пациенти с злокачествен мозъчен тумор се налага стриктно

прецизиране на реализираната обща огнищна доза (ООД) не само в околната здрава мозъчна тъкан но и в другите тъканни структури като кожа подкожие и кост Превишаването на лъчевата доза в подкожните тъкани и костта над 45-50Gy крие висок риск от лъчевоиндуциран сарком с латентен период над 8 години

Библиография 1Pettorini BL Park YS Caldarelli M et al Radiation-induced brain tumours after central nervous system irradiation in childhood a review Childs Nerv Syst 2008 24(7)793-805 2Salvati M Frati A Russo N et al Radiation induced gliomas Report of 10 cases and review of literature Surg Neurol 20036060-7 3 Liwnicz BH Berger TS Liwnicz RG Aron BS Radiation associated Gliomas A report of four cases and analysis of post radiation tumours of the Central nervous system Neurosurgery 198517436-45 4Kitanaka C Shitara N Nakagomi T et al Post radiation astrocytomas Report of two cases J Neurosurg 1989 70469-74 5Маргарита Каменова Имунохистохимията- мултифункционален инструмент в морфологичната диагностика Онкология Healthbg Списание за здравна политика и медицина 2013110-12 6 Kamilli I Buttner M Kuffer G Zoller WG Extraskeletal Ewingrsquos sarcoma differential diagnosis of a soft tissue tumor Bildgebung 1995 62 202-205 7 Буланов Д В Актуальные аспекты патоморфологической диагностики опухолей семейства саркомы Юинга2011 Диссертация для ученая cтепень кандидат медицинских наук 8 Iezzoni JC and Mills SE Undifferentiated smoll round cell tumors of the sinonasal tract Differential diagnosis Update Am J Clin Pathol 2005 124(Suppl 1)110-121 9 Musa BS Pople IK Cummins BH Intracranial meningiomas following irradiation-a growing problem Br J Neurosurg 19959(5)629-37 10Strojan P Popović M Jereb B Secondary intracranial meningiomas after high-dose cranial irradiation report of five cases and review of the literature Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 1 48(1)65-73 11Matsuda R Nikaido Y Yamada T et al High-dose radiation-induced meningioma following prophylactic cranial irradiation for acute lymphoblastic leukaemia No Shinkei Geka 200533(3)277-80 12Banerjee J Paumlaumlkkouml E Harila M et al Radiation-induced meningiomas a shadow in the success story of childhood leukemia Neuro Oncol 2009 11(5)543-9 13Menon G Nair S Rajesh BJ et al Malignant astrocytoma following radiotherapy for craniopharyngioma J Can Res Ther 2007 350-2 14 Ushio Y Anta N Yoshimine T et al Glioblastoma after radiotherapy for craniopharyngioma Case report Neurosurgery 1987 2133-8 15Maalej M Frikha H Kochbati L et al Radio-induced malignancies of the scalp about 98 patients with 150 lesions and literature review Cancer Radiother 20048(2)81-7 16Gunko RI Bardychev MS Fomin SD еt alRadiation-induced sarcomas of the clavicle following treatment of Hodgkins disease Report of two cases Eur J Surg Oncol 199016(6)512-6 17 Aprin H Calandra J Mir R Lee JY Radiation-induced chondrosarcoma of the clavicle complicating Hodgkins disease A case report Clin Orthop Relat Res 1986 (209)189-93 18Mohammadianpanah M Gramizadeh B Omidvari Sh Mosalaei A Radiation-induced chondrosarcoma of the maxilla 7-year after combined chemoradiation for tonsillar lymphoma J Postgrad Med 2004 50(3)200-1 19 Gupta G Hafiz A Gandhi J S Radiation-induced chondrosarcomas A case report with review of literature J Can Res Ther 2010 6394-6

на ниски лъчеви дози се развиват предимно глиоми а след високи ndash саркоми(13) Характерна генетична патология в лъчевоиндуцираните тумори е рецесивната мутация на тумор-супресорни гени(15) Извод При деца и млади пациенти с злокачествен мозъчен тумор се налага стриктно

прецизиране на реализираната обща огнищна доза (ООД) не само в околната здрава мозъчна тъкан но и в другите тъканни структури като кожа подкожие и кост Превишаването на лъчевата доза в подкожните тъкани и костта над 45-50Gy крие висок риск от лъчевоиндуциран сарком с латентен период над 8 години

Библиография 1Pettorini BL Park YS Caldarelli M et al Radiation-induced brain tumours after central nervous system irradiation in childhood a review Childs Nerv Syst 2008 24(7)793-805 2Salvati M Frati A Russo N et al Radiation induced gliomas Report of 10 cases and review of literature Surg Neurol 20036060-7 3 Liwnicz BH Berger TS Liwnicz RG Aron BS Radiation associated Gliomas A report of four cases and analysis of post radiation tumours of the Central nervous system Neurosurgery 198517436-45 4Kitanaka C Shitara N Nakagomi T et al Post radiation astrocytomas Report of two cases J Neurosurg 1989 70469-74 5Маргарита Каменова Имунохистохимията- мултифункционален инструмент в морфологичната диагностика Онкология Healthbg Списание за здравна политика и медицина 2013110-12 6 Kamilli I Buttner M Kuffer G Zoller WG Extraskeletal Ewingrsquos sarcoma differential diagnosis of a soft tissue tumor Bildgebung 1995 62 202-205 7 Буланов Д В Актуальные аспекты патоморфологической диагностики опухолей семейства саркомы Юинга2011 Диссертация для ученая cтепень кандидат медицинских наук 8 Iezzoni JC and Mills SE Undifferentiated smoll round cell tumors of the sinonasal tract Differential diagnosis Update Am J Clin Pathol 2005 124(Suppl 1)110-121 9 Musa BS Pople IK Cummins BH Intracranial meningiomas following irradiation-a growing problem Br J Neurosurg 19959(5)629-37 10Strojan P Popović M Jereb B Secondary intracranial meningiomas after high-dose cranial irradiation report of five cases and review of the literature Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 1 48(1)65-73 11Matsuda R Nikaido Y Yamada T et al High-dose radiation-induced meningioma following prophylactic cranial irradiation for acute lymphoblastic leukaemia No Shinkei Geka 200533(3)277-80 12Banerjee J Paumlaumlkkouml E Harila M et al Radiation-induced meningiomas a shadow in the success story of childhood leukemia Neuro Oncol 2009 11(5)543-9 13Menon G Nair S Rajesh BJ et al Malignant astrocytoma following radiotherapy for craniopharyngioma J Can Res Ther 2007 350-2 14 Ushio Y Anta N Yoshimine T et al Glioblastoma after radiotherapy for craniopharyngioma Case report Neurosurgery 1987 2133-8 15Maalej M Frikha H Kochbati L et al Radio-induced malignancies of the scalp about 98 patients with 150 lesions and literature review Cancer Radiother 20048(2)81-7 16Gunko RI Bardychev MS Fomin SD еt alRadiation-induced sarcomas of the clavicle following treatment of Hodgkins disease Report of two cases Eur J Surg Oncol 199016(6)512-6 17 Aprin H Calandra J Mir R Lee JY Radiation-induced chondrosarcoma of the clavicle complicating Hodgkins disease A case report Clin Orthop Relat Res 1986 (209)189-93 18Mohammadianpanah M Gramizadeh B Omidvari Sh Mosalaei A Radiation-induced chondrosarcoma of the maxilla 7-year after combined chemoradiation for tonsillar lymphoma J Postgrad Med 2004 50(3)200-1 19 Gupta G Hafiz A Gandhi J S Radiation-induced chondrosarcomas A case report with review of literature J Can Res Ther 2010 6394-6