UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”

JAKARTA

JURNAL READING

Lifetime Risk of Blindness in Open Angle

Glaucoma

Disusun untuk Memenuhi TugasUjian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

Disusun Oleh :

Mega Purnama Sari 1320221130

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit DalamFAKULTAS KEDOKTERAN – UPN ”VETERAN” JAKARTA

Rumah Sakit Umum Daerah AmbarawaPeriode 20 Oktober–22 November 2014

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

Journal Reading dengan judul :

Lifetime Risk of Blindness in Open Angle

Glaucoma

Disusun untuk Memenuhi Tugas Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Mega Purnama Sari 1320221130

Telah disetujui oleh Penguji:

Nama pembimbing Tanda Tangan

Tanggal

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M .......................

.....................

Mengesahkan:Koordinator Kepaniteraan Ilmu Mata

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang mana

atas rahmat serta karunia-Nya sehingga penulis mampu

menyelesaikan tugas pembuatan Journal Reading dengan

judul “Lifetime Risk of Blindness in Open Angle Glaucoma”

yang merupakan tugas dalam melaksanakan kepaniteraan

klinik Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit

Mata RSUD Ambarawa Dalam menyelesaikan tugas journal

reading ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr.

Retno Wahyuningsih, Sp.M selaku pembimbing dan berbagai

pihak yang telah membantu pembuatan journal reading ini.

Tidak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih kepada

orang tua dan teman-teman sejawat dokter muda yang telah

membantu baik moril maupun materiil sehingga

terselesaikannya referat ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini

banyak terdapat kekurangan dan masih jauh dari

kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik

dan saran yang membangun dari pembaca.

Semoga journal reading ini dapat memberikan manfaat

baik bagi penulis maupun pembaca pada umumnya untuk

mengetahui lebih banyak mengenai glaucoma.

Ambarawa, November 2014

Resiko Kebutaan Pada Glaukoma Sudut TerbukaDOROTHEA PETERS, BOEL BENGTSSON, AND ANDERS HEIJL

Tujuan : Untuk menentukan risiko seumur hidup dan durasikebutaan pada pasien glaucoma sudut terbuka

Desain : Retrospektif Metode : Peneliti mempelajari pasien glaukoma yang

meninggal dari Januari 2006 sampai Juni 2010.Sebagian besar pasien glaukoma tinggal di kotaMalmo (n=305.000), daerah ini merupakan daerahyang dikelola oleh Departemen Oftalmologi di SkaneUniversity Hospital di Malmo. Berdasarkan datarekam medis, kami memperoleh data status lapangpandang, ketajaman penglihatan, dan penurunanketajaman penglihatan atau kebutaan sesuaikriteria WHO dan yang disebabkan oleh glaucoma.Peneliti juga mencatat usia saat diagnosis,kematian pasien dan waktu ketika terjadinyapenrunan tajam penglihatan atau kebutaan.

Hasil : 592 pasien yang dilibatkan. Pada saat kunjunganterakhir terdapat 250 pasien (42%) menderitakebutaan pada salah satu matanya akibat glaucoma,97 pasien (16.4%) memiliki kebutaan pada keduamata dan 12 pasien (0.5%) memiliki penurunanketajaman mata. Median waktu dengan diagnosisglaucoma adalah 12 tahun, usia rata-rata mulaiterjadinya kebutaan bilateral adalah usia 86tahun, dan waktu rata-rata terjadinya kebutaanbilateral adalah 2 tahun. Insiden kumulatifkebutaan pada salah satu mata dan kebutaanbilateral akibat glaucoma adalah 26.5% dan 5.5%masing-masing setelah 10 tahun 38.1% dan 13.5%setelah 20 tahun.

Kesimpulan : 1 dari 6 pasien glaucoma menderita butabilateral pada kunjungan terakhir. Durasi rata-rata kebutaan bilateral yaitu 2 tahun. (Am JOphtalmol 20113;156:724-730.)

Risiko terjadinya gangguan penglihatan pada glaucomamerupakan pertanyaan terpenting pada awal diagnosa pasiendengan glaucoma. Hal ini sudah diketahui bahwa glaucomasudut terbuka merupakan alasan utama terjadinya kebutaandan glaukoma merupakan etiologi terpenting kedua penyebabkebutaan di dunia. Sudah terdapat beberapa penelitian

mengenai risiko kebutaan pada glaucoma, namun masihsedikit yang meneliti dengan mengikuti pasien glaucomasampai meninggal.

Peneliti mempunyai akses data yang besar dan memilikiperwakilan pada pasien yang didiagnosa glaucoma di daerahbinaan mereka (populasi 305.000). Hal ini memberikankeuntungan pada penelitian ini untuk mengetahui risikopenurunan ketajaman penglihatan dan kebutaan pada pasiendengan glaukoma sudut terbuka serta waktu terjadinyagangguan penglihatan akibat dari glaucoma.

METODAPenelitian retrospektif ini dilakukan mengikuti

ajaran deklarasi Helsinki. Regional Ethical Review Boardof Lund Sweden telah menyetujui penggunaan grafikretrospektif dan penggunaan data yang diperoleh.

Sekitar ¾ pasien yang sudah didiagnosis glaucomadan di ikuti di Skane University Hospital, Malmo. Pasiendengan gangguan penglihatan yang permanen dirujuk keHabilitation and Assistive Technology Service di Malmo.Peneliti menggunakan pasien di dua rumah sakit termasuk diHabilitation and Assistive Technology Service untukmengidentifikasi pasien dengan manifestasi glaucoma dengankehilangan lapang pandang. Kriteria inklusi padapenelitian ini adalah pasien yang meninggal pada tanggal 1Januari 2006 sampai 30 Juni 2010, dengan syarat pasiendengan glaucoma sudut terbuka primer (POAG) atau glaucomaexofoliatif (PEXG). Pasien dengan glaucoma tipe laintermasuk kriteria eksklusi. Data yang dicatat yaituketajaman pengllihatan dan tes lapang pandang pasienselama 3 tahun sebelum pasien meninggal. Pasien yang sudahmengalami kebutaan pada kunjungan terakhirnya dimasukkanke dalam kriteria inklusi walaupu waktun diantarakunjungan terakhir dan waktu meninggalnya pasien melebihi3 tahun.

Pasien dibagi dalam 2 kelompok pada penelitianini : kelompok pertama yaitu pasien yang pertama kali dan

menjalani pemeriksaan teratur d Skane University Hospital,sehingga peneliti dapat memperoleh data ketajamanpenglihatan, lapang pandang penglihatan, dan usia saaatpsien terdiagnosis. Kelompok kedua merupakan pasien yangsudah didiagnosis glaucoma di rumah sakit lain dan dirujuk ke Skane University Hospital yang tinggal menjalaniperawatan. Untuk melengkapi data pada pasien ini, penelitimengambil dari hasil pertama pemeriksaan. Disini, penelitimembagi menjadi kelompok dengan data yang didiagnosissejak awal dan kelompok yang hanya follow up saja.Data yang dibutuhkan oleh peneliti yaitu usia, usia saat

meninggal, dan waktu antara kunjungan terakhir dan waktumeninggalnya. Kelompok pasien yang didiagnosis sejak awalsejumlah 423/592 (71.5%) dengan tipe glaucoma (POAG atauPEXG), usia saat didiagnosis, dan berapa tahun sudahterdiagnosis glaucoma. Jika terdapat exfoliasi sindrompeneliti masukkan ke dalam data penelitian jikaterdiagnosis berbarengan dengan diagnosis glaucoma atau 1tahun setelahnya. Di samping itu, tersedia data untukmelengkapi data exfoliasi sindrom di mata yang telahmenjalani operasi katarak sebelum diagnosis glaucomaditegakkan

Syarat diagnosis glaucoma yaitu : 1. Menunjukandefek pada lapang pandang yang berulang yang konsistendengan glaucoma yang tidak disebabkan oleh penyakit lain,2. Hanya 1 uji lapangan pandang penglihatan tetapi dengandefek pada lapang pandang yang konsisten dengan glaucomadan sesuai dengan kelainan pada optic disc. Atau 3. Sudahterjadi kebutaan (tajam penglihatan <0.05) pada saatdidiagnosis glaucoma.

Pasien yang termasuk criteria eksklusi yaitu pasienyang memiliki penyakit lain yang membuat mustahil untukmenegakkan diagnosis glaucoma dengan pasti atau untukmenentukan penurunan lapang pandang disebabkan oleh

glaucoma atau tidak ( co/ pasien dengan drusen disk opticatau endokrin oftalmopaty).

Pasien secara rutin diikuti dengan standar otomatisperimetry menggunakan perimeter Humphrey ( Carl ZeissMeditec , Dublin , California , USA ) 30-2 atau 24-2 Full-Threshold atau program SITA. Defek visual lapang pandangyang didefinisikan sebagai glaukoma jika merekamenunjukkan pola yang konsisten dengan glaukoma( misalnya, nasal step atau paracentral atau cacatarkuata). Selain itu, Glaukoma Hemifield Test ( GHT )telah diklasifikasikan sebagai “borderline” atau “outsidenormal limits”. Lapang pandang dikatakan positif palsujika tanggapan yang kurang dari 15 % dan dikatakan butajika pada cetakan lapang pandang (thresholdvalue < 10dB ). Mata Nonglaucomatous tanpa pengukuran lapangpandang pada diagnosis, ditetapkan untuk sebuah meandeviasi( MD ) yaitu dengan nilai 0 dB , menunjukkan bidangvisual yang normal.

Dengan menggunakan criteria WHO untuk criteriapenurunan penglihatan (0.05[20/400] < VA < 0.3 [20/60]and/or 100< central VF < 200) dan kebutaan ( VA< 0,05[20/400 ] dan / atau pusat VF < 10 derajat ), kitamendefinisikan 4 kategori penurunan penglihatan dankebutan dengan penyebab utama glaukoma: 1. Penurunan visusunilateral 2.penurhnan visus bilateral 3.kebutaanunilateral, 4. kebutaan bilateral : pasien dengan keduamata buta , terutama disebabkan oleh glaucoma setidaknya 1mata .

Penyebab kecacatan visual ditentukan denganmeninjau grafik pasien dan menganalisis informasi yangdihubungkan dengan penglihaan lapang pandang. Padakebanyakan pasien alasan utama untuk kecacatan visualjelas . Dalam beberapa mata itu tidak mungkin untukmenentukan penyebab tunggal kecacatan visual. kemudiankami mencatat kombinasi penyebab.

Tanggal pada saat diagnosis glaukoma dijadikanwaktu untuk mengetahui penglihatan lapang pandang yangmenunjukkan glaukoma . Waktu untuk penurunan visus ataukebutaan yaitu kunjungan pertama ketika bidang Humphreymasing-masing kurang dari 20 derajat atau 10 derajat, atauketika ketajaman penglihatan berkurang menjadi di bawah0,3 ( 20/60 ) atau 0,05 (20/400), masing-masing. Bahkandalam beberapa pasien yang telah kehilangan banyakkunjungan berturut-turut selama masa tindak lanjut , semuadata yang tersedia pada fungsi visual dianalisis sejaktanggal dari kunjungan berikutnya .

Analisis StatistikWaktu terjadinya

kebutaan padaglaucoma dan hasilakhir penurunanpenglihatan dankebutaan dariglaucoma termasukcriteria inklusi padapasien.Kejadian kumulatif

dari kebutaan danwaktu dengandidiagnosis glaukomadihitung dalam datadi Diagnosiskelompok. Kamimemilih untukmenghitung insidenkumulatif denganmetode competing risk.Selain itu, insidenkumulatif untukkebutaan padasetidaknya 1 mata dankebutaan bilateraldihitung dengan

Kaplan- Meier method agar dapat membandingkan hasil kamidengan hasil yang dipublikasikan sebelumnya

Semua perhitungan statistik dilakukan dengan SPSS versi 19.0 ( SPSS Inc , Chicago , Illinois ,USA ) . Signifikansi statistik diatur ke P < .05 .

HASIL592 pasien 662 PASIEN ( 89.4 % ) dengan glaukoma

dengan hilangnya lapang pandang masuk dalam criteriainklusi. 367( 62,0 % ) adalah perempuan dan 372 pasien( 62,8 % ) memiliki glaucoma pada kedua mata . 17 darisemua pasien termasuk ( 2,9 % ) yang terdaftar dalamsistem administrasi habilitasi dan Assistive LayananTechnology saja. Rata-rata waktu antara kunjungan terakhirdan kematian adalah 8 bulan ( interquartil berkisar 3-16bulan ) . Rata-rata usia saat kematian adalah 87 tahun( kisaran 50-103 tahun ) .

Ada 423 pasien dalam data di grup Diagnosis ( 71,5% ). Pada pasien usia rata-rata saat diagnosisi mulai 46-95 tahun. Glaukoma eksfoliatif ditemukan pada setidaknya 1mata pada 170 pasien ( 40,2 % ). Rata MD perimetric saatdiagnosis adalah -5.59±5.69. Median tajam penglihatan padasaat diagnosis adalah 0,8 ( 20 /25 ). Tekanan intraokularrata-rata dalam semua mata glaukoma pada saat diagnosisadalah 27,2 6 8,8 mm Hg

Jumlah pasien dengan low vision dan kebutaan dariglaukoma pada kunjungan terakhir yang ditampilkan dalamTabel . pada kunjungan terakhir , 42,2 % ( 250 dari 592pasien ) dari semua pasien yang buta dari glaukomasetidaknya 1 mata dan 16,4 % di kedua mata . Alasan lainuntuk kebutaan unilateral yaitu dengan penyakit degenerasimacula ( 26 pasien ) ,kombinasi katarak dan penyakit lainnya ( 10 pasien ) , danpenyebab lainnya ( 32 pasien ) . Tujuh belas pasienbilateral buta karena alasan selain glaucoma ( 16 dari AMD, 1 pasien dari alasan lain ) .Tidak ada perbedaan yangspesifik secara statistic pada kedua kelompok penelitian.Pasien dengan glaucoma yang menjadi buta bilateral, rata-

rata memakan waktu 2 tahun. Pasien yang menjadi butabilaterl rata-rata terjadi pada usia 86 tahun (kisaran 66-98 ; berarti 85,7 6 6.1 ) . Hanya 13 pasien ( 13,5 %pasien buta dan 2,2 % dari semua pasien ) menjadi butasebelum usia 80 tahun .

Durasi rata-rata dengan didiagnosis glaukoma adalah12 tahun ( < 29/01 ) (rata-rata 11,2±6.6 ) , dan 74,7 %( 316 dari 423 pasien) pasien memiliki diagnosis glaukomauntuk lebih dari 6 tahun . Kejadian kumulatif untuk kebutaan pada setidaknya 1mata dan kebutaan bilateral dari glaukoma adalah 26,5 %dan 5,5 % , masing-masing, pada 10 tahun dan 38,1 % dan13,5 % ,masing-masing, pada 20 tahun setelah diagnosis. Yangsesuai insiden kumulatif kebutaan yang disebabkan olehalasan lain adalah 0,7 % dan 0,7 % , masing-masing, pada10 tahun dan 2,4 % dan 2,6 % , masing-masing, pada 20tahun. Perkiraan The Kaplan-Meier untuk kebutaan padasetidaknya 1 mata yang disebabkan oleh glaukoma adalah33,1 % pada 10 tahun dan 73.2 % pada 20 tahun dan 8,6 %pada 10 tahun dan 42,7 % pada 20 tahun untuk kebutaanbilateral dari glaukoma

DISKUSIPada penelitian ini proporsi pasien ( 42,2 % ) yang

mengalami buta setidaknya 1 mata akibat dari glaucoma dirumah sakit terakhir atau Habilitation and AssistiveTechnology Service visit, dan 16,4 % adalah buta bilateralakibat dari glaukoma.

Salah satu keunggulan dari penelitian ini adalahukuran sampel yang relatif besar dan fakta bahwa fungsivisual diikuti selama mungkin , rata-rata kurang dari 1tahun sebelum kematian. Keunggulan lain yaitu penelitimenggunakan sistem pendaftaran habilitasi dan AssistiveTechnology Layanan selain administrasi pasien sistem rumah

sakit kami untuk mengidentifikasi pasien yang termaskcriteria inklusi, sehingga memungkinkan peneliti untukmemasukkan pasien glaukom yang mungkin telah memintabantuan dari layanan social bukan dokter mata. Masyarakatyang tinggal di daerah binaan kami memiliki kesempatanuntuk mengakses layanan kami tanpa rujukan wajib. Pasienawalnya didiagnosis dan diikuti oleh salah satu doktermata.

Kami memilih untuk menganalisis tingkat penurunanpenglihatan dan kebutaan pada semua pasien ( n ¼ 592 ) .Dalam lebih dari 70 % ( n ¼423 ) dari populasi penelitiankami, kami memiliki akses ke usia pasien, ketajaman visual, dan bidang visual dari saat diagnosis (Data di kelompokDiagnosis ) , sehingga memungkinkan untuk menghitungkejadian kumulatif kebutaan glaukoma di grup ini saja.

Proporsi pasiendengan low vision dankebutaan adalahserupa pada 2kelompok , denganhasil 18,9 % pasienbuta bilateral dalamkelompok Follow -upvs 15,4% butabilateral di Data diDiagnosis kelompok.Hal ini membuat kitapercaya bahwa hasildapat digeneralisasiuntuk daerah binaan,dan mungkin ke utaraEropa. Populasipenelitian terkandungdominan subyek

putih . Oleh karena itu hasilnya tidak dapatdigeneralisasi untuk populasi lain dengan etnis yangberbeda .

Di sebagian besar negara-negara Barat sekitar 50 %dari semua pasien glaukoma tidak menyadari penyakitmereka, dan karenanya banyak pasien glaucoma yangmeninggal tanpa tahu penyakit mereka. Ini harusdipertimbangkan kemungkinan bahwa sebagian besar pasienglaukoma dengan penyakit lanjut mengarah ke kebutaan ataurabun sebaiknya mencari bantuan tenaga medis.

Untuk pengetahuan kita, hanya ada 3 penelitian yangditerbitkan menganalisis kebutaan seumur hidup dari OAG.Salah satunya yaitu studi Finlandia dilakukan oleh Forsmandan associates8 Hasil penelitian menunjukkan mirip dengankita namun dengan ukuran sampel yang lebih kecil . Dalampenelitian ini 12 % dari pasien dengan glaukoma butaakibat glaukoma pada saat kunjungan terakhir , hasil yangsebanding untuk kita.

Salah satu penjelasan adalah bahwa kami mengikutipasien sampai mati , di kontras dengan Chen . Dalamkebutaan penduduk kita hampir selalu terjadi pada usiatinggi dan hanya 13 pasien menjadi buta sebelum usia 80tahun.

Dengan demikian , kami menemukan bahwa sekitar 1dari 6 glaukoma pasien adalah b buta bilateral padakunjungan terakhir, sementara lebih dari 40 % butasetidaknya 1 mata. Kebutaan sebagian besar terjadi padausia lanjut, dan sebagian besar pasien buta bilaterallebih tua dari 80 tahun ketika mata menjadi buta

Harapan hidup telah meningkat pesat selama 50 tahunterakhir , dengan 10 tahun di Amerika Serikat , dandiperkirakan akan meningkat lebih lanjut. Dengan harapanhidup lebih lama, pasien glaukoma akan memiliki penyakituntuk waktu yang lama dan mungkin risiko seumur hidup darikebutaan glaucoma dapat meningkatkan lebih jauh