LOS MODELOS EXPLICATIVOS DEL PROCESO SALUD – ENFERMEDAD: LOS DETERMINANTES SOCIALES

Tomado de: Martinez Navarro, JM. Castellanos PL. Mermet P. Salúd Pública. Madrid. Ed Mc Graw Hill, 1998.

Pedro Luis Castellanos

Epidemiólogo. OPS

SALUD PÚBLICA: DESIGUALDADES Y AUSENCIA DE EQUIDAD

La Salud Pública es esencialmente el abordaje de los problemas de salud desde una perspectiva colectiva poblacional. Constituye un campo del conocimiento y de la práctica social transformadora cuyo objeto de conocimiento y de trabajo es la situación de salud de las poblaciones. Llamaremos situación de salud a un conjunto de problemas (le salud identificados, explicados y jerarquizados desde la perspectiva de un actor social. Constituye uno de los principios básicos de la Salud Pública el que los problemas de salud no se distribuyen al azar entre las poblaciones. Menos aún tienen una frecuencia y trascendencia similar en todos los sectores sociales. Este comportamiento epidemiológico desigual puede encontrarse tanto en países desarrollados corno subdesarrollados (Illsley R, 1990; OPS. 1994). Por otra parte, estos valores (frecuencia, trascendencia y distribución) no son estáticos; son procesos, y por ello pueden deteriorarse o ser mejorados en mayor o menor medida por la acción organizada de la sociedad sobre los factores que los determinan.

La epidemiología, como una de las disciplinas básicas de la Salud Pública, tiene por objeto de estudio este comportamiento diferencial de los problemas de salud de las poblaciones, así como la descripción de los procesos que lo explican y determinan (Castellanos P. L., 1990). El propósito de ello no es sólo el conocimiento sino, sobre todo, la posibilidad de decisión sobre las respuestas sociales en salud, por parte de las diferentes instituciones de gobierno y de la sociedad civil.

En este capítulo se trata sobre los determinantes sociales de estos perfiles diferenciales de los problemas de salud, y sobre la forma en que estos procesos sociales se expresan en el campo de la salud pública, por tanto, cómo pueden ser asumidos desde el punto de vista teórico-metodológico para ser transformados en función de los procesos de revisión. Es decir, cómo es la reproducción sólida de las desigualdades e iniquidades en la situación de salud de la población y cuáles son los espacios y niveles de intervención para modificarlas.

DESIGUALDADES Y AUSENCIA DE EQUIDAD EN LA SITUACIÓN DE SALUD

La existencia de de diferencias y desigualdades en los indicadores de la situación de salud tiene múltiples orígenes. Observemos, por ejemplo, los Cuadros 5.1 y 5.2. En la fila correspondiente a los totales, apreciaremos que la tasa de mortalidad general (TMG) de Costa Rica, en 1988, era menos de la mitad que la correspondiente a España en 1985.

Cuadro 5.1. Defunciones totales y por grupos de edad. Tasas por 1000 hab. Costa Rica, 1988

Fuente: World Health Statistics 1989. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1989.

Cuadro 5.2. Defunciones totales y por grupos de edad. Tasas por 1000 hab. España, 1985

Fuente: World l-lealth Statistics 1 989. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1989.

Una mirada superficial podría llevarnos a concluir que la población costarricense tenía una situación de salud considerablemente mejor que la española. Sin embargo, al observar más detenidamente dichos cuadros vemos que las tasas específicas de mortalidad, es decir, la probabilidad de morir, en los menores de quince años y en los de 65 y más años, son más bajos en España, mientras que en el grupo de 15 a 64 son relativamente similares en

Edad (años) Población

(miles) Defunciones Tasas

0-14 1082 1646 1.5

15-64 1744 3403 2.0

65 y + 115 5895 51.3

Total 2941 10944 3.7

Edad (años)

Población (miles)

Defunciones Tasas

0-14 8975 6761 0.8

15-64 25 476 72 201 2.8

65 y + 4 742 233 570 49.2

Total 39193 312 532 8.0

ambos países. Es decir: la desigualdad de las TMG entre ambos países más que reflejar un menor riesgo de muerte en Costa Rica para alguno de los grupos de edad, expresa en realidad la diferente composición por edad de dichas poblaciones.

Si hacemos las pertinentes operaciones aritméticas encontraremos que en Costa Rica sólo el 3.9% de la población pertenecía al grupo de 65 y más años, el cual tiene en ambos países las más altas tasas específicas de mortalidad, mientras que España incluía alrededor del 12% de su población en este grupo. En cambio, los menores de 15 años, el grupo con menor riesgo de muerte en ambos países, en Costa Rica representaba alrededor del 37% de la población, mientras que en España era el 12 %.

Si, en este ejemplo, la población de Costa Rica hubiera tenido la estructura por edad de España, habría registrado 22 937 muertes y su TMG habría sido de alrededor de 9% habitantes, es decir similar a la de España.

Por tanto, algunas diferencias en la situación de salud más que expresar desigualdades sociales entre las poblaciones están relacionadas con su diferente composición en cuanto a edad, sexo u otros atributos individuales de carácter genético o inmunológico, que no pueden ser consideradas desigualdades, aunque en algunos casos fueran atribuibles a procesos sociales a los que estuvieron sometidas dichas poblaciones en períodos anteriores. Así, por ejemplo, es posible encontrar una alta proporción de mujeres en determinados grupos de edad en poblaciones que han padecido guerras. Por el contrario, podríamos encontrar una mayor proporción de hombres en algunas poblaciones urbanas que han recibido fuertes migraciones del campo, o en centros de industria pesada o minera.

Observemos ahora el Cuadro 5.3, referente a Estados Unidos. Puede apreciarse que la esperanza de vida al nacer, en 1988, era más de 7 años superior en los hombres blancos que en los negros y más de 5 años en las mujeres. Se observa también que, con respecto a 1979-1980 y a 1987, los hombres y mujeres blancos han mantenido una tendencia a la mejoría, mientras que la esperanza de vida de los hombres y las mujeres no blancos y, en particular de los negros, descendió en 1988.

En este caso, la condición de «raza» negra, si bien es un atributo individual, genético, es esencialmente una condición creada socialmente. Esta, en el contexto de Estados Unidos, es decir, de los procesos de reproducción social de la sociedad norteamericana y de los negros como grupo social, denota una mayor postergación social y peores condiciones de vida, que se expresan en su situación de salud.

En el Diagrama 5.1 puede apreciarse otro ejemplo, referido a Perú. En este país, en 1989, la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) correspondiente a los territorios con mejores condiciones de vida era de un poco más de 60% nacidos vivos, mientras que en aquellas provincias con peor calidad de vida era cercana a 150, es decir, más del doble. En este caso, la condición de residente en determinados territorios es algo más que una categoría física o topográfica.

Existe una distribución social del territorio. La forma en que se ha incorporado el territorio en los procesos de reproducción social de la sociedad peruana y de los pobres como grupo social se traduce en que los más pobres tienden a residir en unas zonas y los menos pobres en otras. En consecuencia, las desigualdades territoriales expresan iniquidades sociales.

En estos dos ejemplos las desigualdades señaladas corresponden, en buena parte, a iniquidades sociales que expresan diferentes condiciones de vida de la población, aunque se trata de desigualdades en diferentes contextos de desarrollo económico y en un caso se expresan como desigualdades por raza y en el otro como desigualdades por unidades territorio-población.

Algo similar puede señalarse para la categoría «mujer» en muchos estudios de salud. Si bien las diferencias de sexo son atributos individuales, biológicamente definidos, la condición de género es una construcción social que, en muchos casos, denota desigualdad y postergación o, por lo menos, una diferente exposición a riesgos específicos relacionados con las condiciones de vida y trabajo, que puede resultar favorable o desfavorable para la salud. Salvo algunas excepciones, como es el caso de los cánceres localizados en órganos genitales, las diferencias de morbilidad y mortalidad entre los géneros, tales como los intentos de suicidio, la diabetes y la osteoporosis, difícilmente pueden ser atribuidas a las diferencias de sexo, si éste es considerado como una variable exclusivamente biológica e individual.

La existencia, y sobre todo la magnitud, de estas diferencias sociales en los perfiles de salud de diferentes grupos de población, sin duda está relacionada con el grado de participación solidaria. Sin embargo, en mayor o menor medida, su presencia puede ser identificada en todas las sociedades y países. Estas desigualdades constituyen un objeto de estudio y de trabajo de la Salud Pública. Conocer cómo se expresan en los perfiles de salud las iniquidades sociales y cómo se reproducen en la vida cotidiana de las poblaciones e intentar transformarlas mediante la gestión organizada de la sociedad con acciones de salud y bienestar, constituye uno de los principales propósitos de la práctica de la salud pública.

De la misma forma que en el lenguaje común no es lo mismo ser diferente que ser desigual, en lo que respecta a la situación de salud el comportamiento desigual de los problemas puede expresar simplemente diferencias no directamente relacionadas con las condiciones de vida y de trabajo o puede ser expresión de iniquidades sociales.

Cuadro 5.3. Expectativa de vida al nacer, según raza y sexo. Estados Unidos de América, 1969-1971, 1979-81, 1987 y 1988

Período Total

Blancos No blancos Negros

Masc Fem Masc Fem Masc Fem

Fuente: Vital Statistics of the United States, 1988. Life Tables. Vol. II, Section 6. U.S. National Centerfor Health Statistics. DHHS

Diagrama 5.1. Tasa de mortalidad infantil. Estratos e provincia según nivel de vida. Perú 1981.

Fuente: López C.A y cols. Los niveles de vida en las provincias del Perú. Inst. Nac. Planif. Perú, 1989

Para la salud pública toda diferencia en los perfiles de los problemas de salud entre poblaciones tiene importancia, en tanto en cuanto hoy puede ser corregida; pero la falta de equidad social constituye una prioridad ética ineludible para todo servicio de salud pública.

REPRODUCCIÓN SOCIAL DE LA FALTA DE EQUIDAD SOCIAL EN LA SALUD

La salud y la enfermedad son procesos inherentes a la vida misma. Sólo la muerte es la negación absoluta de ambas. Excepcionalmente, y por períodos muy breves, podría imaginarse la existencia de algún grupo humano e incluso de individuos en los que no exista algún tipo de patología o malestar. La existencia de los hombres y, mucho más de los grupos humanos, lleva consigo

1988 74.9 72.3 78.9 67.1 75.1 64.9 73.4

1987 75.0 72.2 78.9 67.3 75.2 65.2 73.6

1979-1981 73.9 70.8 78.2 65.6 74.0 64.1 72.9

1969-1971 70.8 67.9 75.5 61.0 69.0 60.0 68.3

una determinada forma de manifestarse esos procesos salud-enfermedad; un determinado perfil de los problemas de salud y del bienestar, característico de cada grupo en determinado momento del desarrollo de la sociedad a la cual pertenece.

Modo de vida, condiciones de vida y estilos de vida

Cada sociedad, en cada momento histórico, tiene un modo de vida correspondiente. Este es expresión de las características del medio natural donde se asienta, del grado de desarrollo de sus fuerzas productivas, de su organización económica y política, de su forma de relacionarse con el medio ambiente, de su cultura, de su historia y de otros procesos generales que conforman su identidad como formación social. Todos estos procesos generales se expresan en el espacio de la vida cotidiana de las poblaciones, en lo que se ha llamado el modo de vida de cada sociedad.

Así, es fácil entender que el modo de vida de la España del siglo XV era significativamente distinto al de la América precolombina, aun coexistiendo en el mismo período histórico. De la misma manera podemos apreciar que el modo de vida de la España de hoy es bastante diferente al de aquélla. La situación de salud de la población de cada sociedad, en general, está estrechamente relacionada con su modo de vida y con los procesos que lo reproducen o transforman. No es necesario abundar en ejemplos para reconocer que los perfiles de los problemas de salud son bastante diferentes, tanto en España corno en las América de hoy, con respecto al siglo XV, como entre sí en la actualidad. Como toda sociedad es heterogénea, este modo de vida general adquiere particularidades en la vida cotidiana de cada grupo social. El modo de vida de una sociedad es una unidad conformada por las diversas condiciones de vida de los diferentes sectores de población que la integran y por las relaciones que se establecen entre ellos; por su forma particular de inserción en el funcionamiento general de la sociedad. La situación de salud de cada grupo de población, en particular, se articula estrechamente con sus condiciones de vida y con los procesos que las reproducen o transforman. A su vez, cada individuo o pequeño grupo de ellos, como puede ser la familia, tiene un estilo de vida singular, relacionado con sus propias características biológicas, su medio residencial y laboral, sus hábitos, sus normas y valores, así como su nivel educativo y conciencia, y su participación en la producción y distribución de bienes y servicios. La situación individual de salud está relacionada también con este estilo de vida singular y con los procesos que lo producen o transforman.

En resumen, cuando analizamos la situación de salud de un determinado grupo de población, encontramos entremezclados, en un momento dado, los efectos de múltiples procesos determinantes y condicionantes que expresan procesos más generales del modo de vida de la sociedad como un todo, procesos más particulares inherentes a las condiciones de vida del grupo en cuestión y sus interacciones con otros grupos, y, por último, procesos más singulares inherentes al estilo de vida personal o de los pequeños grupos a los cuales pertenece.

Desde esta perspectiva, la situación de salud está estrechamente vinculada con la vida cotidiana de individuos y poblaciones. Esta cotidianidad es una síntesis de la historia de la sociedad, expresada en el modo de vida; de la historia del grupo social al cual se pertenece, expresada en las condiciones de vida particulares, y de la historia personal o familiar, expresada en los estilos de vida. La vida cotidiana es el espacio donde se manifiestan las articulaciones entre los procesos biológicos y sociales que determinan la situación de salud; es también, por tanto, el espacio privilegiado de intervención de la salud pública. Sin embargo, estas articulaciones están lejos de ser transparentes y simples. Corresponde al que hacer científico su descripción y explicación.

Salud pública y vida cotidiana.

La situación de salud de individuos, grupos de población y formaciones sociales denota sus formas de vida cotidiana, en sus dimensiones general (modo de vida), particular (condiciones de vida) y singular (estilo de vida) (Fig. 5.1). Por ello la existencia de problemas de salud es inherente a la vida. La transformación del modo, las condiciones y los estilos de vida no elimina la existencia de problemas de salud de forma absoluta, ya que en la práctica ocurre más el cambio de un perfil de los problemas por otro correspondiente a la nueva situación.

La situación de salud es parte de la cotidianidad de cada grupo humano y de cada persona, y es necesario destacar que la vida cotidiana es, a su vez, un instante del proyecto de vida, consciente o no, de dicho grupo y personas como sujetos sociales, como actores sociales.

La aspiración básica de la salud pública no es por tanto la eliminación de las enfermedades, aunque en muchos casos éste es un cometido importante. Su propósito es la transformación de la situación de salud para que no interfiera con las posibilidades de realización personal y colectiva, como grupo y como sociedad, de tal forma que se reduzcan las desigualdades e iniquidades sociales, hasta aproximarse al ideal ético en el que cada grupo de población pueda disfrutar de la situación de salud que es posible lograr en esa sociedad de acuerdo a sus condiciones naturales, al grado de desarrollo científico-técnico alcanzado por la humanidad y a los recursos y oportunidades disponibles o, dicho en términos de la clásica definición de salud de la Organización Mundial de la Salud, del …«óptimo estado de bienestar físico, mental y social».

La transformación de la situación de salud de las poblaciones, objeto de la salud pública, se articula inevitablemente con las aspiraciones y proyectos sociales compartidos o conflictivos de cada sociedad, con la percepción que cada actor social tiene de su estatuto de ciudadanía y de sus derechos, así como de su idea de lo deseable y de lo posible. De esta forma, la salud pública y la epidemiología están constantemente sometidas a requerimiento ético en el contexto de las demandas y los límites que impone la realidad (Last. 1994). Obviamente, los límites de este empeño transformador de la salud pública están determinados por los recursos y condiciones naturales, por el modelo y

grado de desarrollo económico, por el modelo político, y por el desarrollo científico-técnico. Es decir, por 105 procesos generales de la sociedad. Como las desigualdades e iniquidades en la salud se originan en los procesos que reproducen el modo, las condiciones y los estilos de vida y, en cierta forma, puede decirse que tales procesos forman parte de la forma de existir de cada una de dichas sociedades, en la práctica la intervención transformadora en los procesos de reproducción y el cambio del modo de vida de una formación social corresponde a los proyectos históricos de diferentes actores sociales. Si bien las acciones de salud pública tienen impacto en estos procesos más generales, su transformación corresponde en propiedad a otros campos del conocimiento y de la práctica social de los individuos y poblaciones. El modo de vida tiene así una relación de determinación con respecto a la práctica de la salud pública y ésta, a su vez, tiene una relación de condicionamiento por dicho modo de vida.

La salud pública, como práctica, está más limitada y directamente relacionada con las respuestas sociales al interior de una sociedad para modificar el perfil de los problemas de salud y para reducir las desigualdades e iniquidades en los perfiles de salud, y se encuentra en función de los proyectos y propósitos políticos y económicos más generales de dicha sociedad. Por tanto, es una forma de intervenir, en el espacio de la vida cotidiana, sobre los procesos de reproducción social de las condiciones y estilos de vida que se expresan en los perfiles de problemas de salud de los diferentes sectores de una sociedad. De ahí que la salud pública, como campo de conocimiento, sea necesariamente interdisciplinaria y, como campo de práctica y de respuesta social, necesariamente intersectorial.

Estos procesos de reproducción social del modo de vida y, por tanto, de las condiciones y estilos de vida, como expresión particular y singular del mismo, acontecen en varias dimensiones o momentos, como más adelante abordaremos. En lo que a la situación de salud se refiere es importante destacar ahora el hecho de que en dichos procesos se articulan los complejos procesos biológicos y sociales o humanos.

Articulación de lo biológico y lo social.

El hombre, como ser natural, es la cumbre de la evolución, independientemente de cuál haya sido el comienzo de la misma en nuestro planeta. En la naturaleza, los fenómenos físicos, químicos, biológicos y sociales adquieren formas organizativas y de movimiento, que conforman sus diferentes niveles de concreción e interactúan entre sí conformando estructuras complejas de carácter jerárquico (Simón N., 1979). Esta complejidad y jerarquía traduce el propio proceso genético que les dio origen. Lo químico surgió del mundo físico, lo biológico surgió del mundo físico-químico, lo social surgió del mundo biológico (bio-físico-químico), lo artificial (lo creado por el hombre) si llegara a concretarse con autonomía suficiente como para autorreproducirse, habrá surgido de las sociedades humanas en evolución.

Figura 5.1. Dimensiones de las Formas de vida cotidiana.

Lo natural tiene una dinámica que va de lo simple a lo complejo, de lo inferior a lo superior. Cada nuevo nivel cualitativo, una vez constituido con suficiente autonomía como para reproducirse, suprime, conserva y supera los niveles inferiores y anteriores. En cierto modo, la «construcción» de cada ser vivo implica la reproducción de los procesos que hicieron posible la aparición de la especie y, por tanto, la reproducción, en condiciones de subordinación a lo biológico, de los procesos físicos y químicos que le precedieron, y la producción creciente de diferentes estadios de diferenciación, en cada uno de los cuales van emergiendo nuevas cualidades, hasta conformar finalmente el ser viable. Cada embriogénesis es una reproducción de la ontogénesis en un nuevo contexto. Tras la aparición de la vida, la evolución de las especies, con su selección y con la desaparición de los menos aptos y con menor capacidad de adaptación, es un proceso gobernado por la interacción entre los seres vivos y el medio ambiente. Aún existe polémica sobre si las variaciones por azar de la composición genética determinan la evolución de las especies tras la supervivencia de las más aptas, o si, por el contrario, estas variaciones genéticas son expresión de la selección de los más aptos en los procesos de interacción. En un caso, la unidad de evolución y selección serían los genes y las especies constituirían una consecuencia En el otro, la unidad de evolución serían las especies tal como fuera postulado por Darwin y muchos de los evolucionistas contemporáneos, y los genes serían sólo el mecanismo de transmisión de la información correspondiente.

Existe consenso, sin embargo, acerca de que los procesos genéticos constituyen el mecanismo básico de transmisión, en el campo biológico de la experiencia de adaptación acumulada por la naturaleza en evolución hasta su origen como especie. Los caracteres de cada especie, los límites de su capacidad de adaptación y de sus mecanismos de defensa inmunológica están codificados genéticamente y son replicados en el proceso de reproducción biológica de dicha especie e incorporados a cada individuo.

En el caso del hombre, este proceso de carácter «embriogénico», biológico. Se desarrolla en el marco de los procesos sociales. La conformación de la especie humana requirió un largo proceso evolutivo en lo fisicoquímico y biológico, que conformó el sustrato sobre el que, a lo largo de millones de años de

transformación, fue diferenciándose la configuración anatómica y fisiológica de los primeros Australopifecinos. Varios millones de años después aparecieron el Horno habilis y el Horno erectus a partir de los cuales, tras unos millones de años de evolución, marcados por la capacidad de trabajo y adaptación a nuevos ambientes, surgió el Horno Sapiens, del cual procedemos finalmente los hombres contemporáneos.

Con el hombre apareció en la naturaleza un segundo sistema de transmisión de la experiencia: el lenguaje. Junto con esta capacidad de comunicación, surgió la capacidad de trabajar y transformar conscientemente la naturaleza para producir bienes y servicios, con diferentes formas de organización social. La actual conformación anatómica y fisiológica del hombre, su identidad corno especie, es resultado, en definitiva, del largo proceso de subordinación, conservación y superación de los procesos naturales llevado a cabo hasta la aparición de los primeros Australopitecinos hace más de 20 millones de años, de acuerdo con los conocimientos actuales, y, también, del posterior proceso de subordinación, conservación y supresión de esa estructura biológica, hasta alcanzar los incipientes pero progresivamente más complejos procesos de interacción social y de adaptación a múltiples condiciones naturales

La capacidad de trabajo, el desarrollo del lenguaje, el intercambio de experiencias, la adaptación progresiva a la vida en ambientes diversos, la distribución social del trabajo, el desarrollo de herramientas ‘y la construcción d albergues y vestidos, jugaron papeles determinantes en la conformación de lo que hoy conocemos corno la biología del ser humano, tanto en su anatomía como en su fisiología (Cordón F., 1985).

Posteriormente, la domesticación de animales, la agricultura y la construcción de asentamientos y conglomerados, resultaron fundamentales para asegurar una mejor nutrición, salud y supervivencia. Por otra parte, el aumento del contacto con microorganismos contribuyó al desarrollo de lo que hoy son los mecanismos de defensa inespecíficos y específicos que conforman nuestro sistema inmunológico y la selección de los más resistentes a las infecciones, procedentes inicialmente en su mayoría de los animales.

En la medida en que las sociedades se fueron estructurando de forma más compleja —gracias al desarrollo de la capacidad de producción de bienes y servicios, a la desigual participación en dichos procesos productivos, al diferente acceso a los productos y riquezas, a la ubicación en diversos medios naturales con variadas exigencias y potencialidades y al desarrollo de complejas y variadas culturas— la reproducción de los hombres, en tanto miembros de sociedades, se convirtió en una expresión de la reproducción de los grupos sociales a los cuales pertenecen y ésta, a su vez, en la expresión de la reproducción general de la sociedad.

Puede afirmarse, por tanto, que, en el hombre, los procesos biológicos están «subordinados» a los procesos sociales. Pero sería un grave error suponer que estas relaciones son de carácter mecánico y lineal. Una visión de causa-efecto, según la cual para cada fenómeno biológico podría identificarse un factor social determinante, resulta tan simple corno inútil en términos prácticos. Más

adecuado es decir que los procesos de reproducción biológica en el hombre están «subordinados» (suprimidos, conservados y superados) a los procesos de reproducción social.

Lo biológico y lo social, en el hombre, se han articulado en un largo proceso evolutivo que sólo puede ser entendido en el contexto de la reproducción social de las sociedades y sus pobladores, es decir, en los mecanismos que han dado origen a una determinada formación social y en los procesos que hoy la reproducen constantemente y van generando su propia transformación. El tiempo es una variable fundamental en la comprensión integral de estos complejos procesos.

La reproducción biológica de los seres vivos en general, en la actualidad, constituye una réplica genética del conjunto de los procesos que hicieron posible la existencia de su especie: concepción, gestación, nacimiento, crecimiento y desarrollo. Su salud y sus posibilidades de supervivencia como individuos y como especie están determinadas por la suma de estos procesos genéticos y el medio ambiente donde han de vivir.

La reproducción social de los hombres, en el presente, constituye una réplica en los individuos y grupos sociales rio sólo de las características y potencialidades biológicas de la especie, sino también del conjunto de relaciones sociales propias del grupo humano y de la sociedad a la cual pertenecen.

Todo esto encuentra su expresión, en la vida cotidiana actual, en las interacciones existentes entre el modo, las condiciones y los estilos de vida, por una parte, y la situación de salud de las poblaciones, por otra. El modo de vida de una sociedad y, por tanto, las condiciones de ‘vida de los diferentes grupos que la integran, así como los estilos de vida individuales, son expresión en el espacio de la vida cotidiana de los complejos procesos que reproducen la existencia de las diferentes clases, estratos, grupos e individuos que la conforman. Constituyen, en consecuencia, el tejido de procesos mediadores en los cuales se concreta la articulación de los complejos procesos sociales y biológicos que constituyen la vida de los hombres y, por tanto, la determinación de los fenómenos que conforman su vida real en una sociedad concreta yen un momento dado.

Todo fenómeno de salud en poblaciones humanas, por tanto, está biológica y socialmente determinado. Esta determinación acontece en los procesos de reproducción social de las sociedades (generales), de los grupos (particulares) y de los individuos (singulares) y se muestra en el espacio de la vida cotidiana en los múltiples «procesos mediadores» en los que discurre la vida real.

La reproducción social de la situación de salud.

En una aproximación esquemática, podemos decir que la situación de salud de una población está determinada, por una parte, por las necesidades y problemas derivados de su forma de reproducción social y, por tanto, del modo,

las condiciones y los estilos de vida, y, por la otra, por las respuestas sociales a dichas necesidades y problemas, que buscan reducir su magnitud o modificar el impacto de los mismos sobre el perfil de salud, mediante acciones de salud y bienestar (Fig.5.2).

Dimensiones del proceso de reproducción social.

Este proceso de reproducción social abarca por lo menos cuatro grandes «momentos» o dimensiones: los procesos predominantemente biológicos, los procesos predominantemente ecológicos, los procesos predominantemente psicológicos y culturales y los procesos económicos.

La primera condición para la existencia de sociedades es la presencia del hombre como especie. La reproducción social de los hombres involucra, por tanto, la reproducción de sus procesos biológicos, de su potencial biológico como especie. El ámbito básico de estos procesos es la concepción, embriogénesis, gestación, nacimiento, crecimiento y desarrollo. La reproducción de los procesos predominantemente biológicos constituye así uno de los «momentos» de la reproducción social de los hombres.

Figura 5.2. Reproducción social y respuesta a los problemas de salud.

El hombre, al igual que el resto de los seres vivos, existe en el contexto de sus relaciones con otras especies y con el medio ambiente. Esta interacción se concreta en la participación en sistemas ecológicos en un determinado territorio y, más específicamente, en el medio ambiente residencial y laboral. La reproducción de los procesos predominantemente ecológicos constituye así otro de los «momentos» de la reproducción social de los hombres.

Las relaciones del hombre con la naturaleza están mediadas por su conciencia, por su capacidad de percibir el mundo que lo rodea, de desarrollar concepciones, valores y hábitos, de organizarse y de expresar sus sentimientos. La reproducción de las formas de conciencia y de conducta constituye así otro de los «momentos» de la reproducción social. Entre los

procesos e instituciones mediante los que se reproducen estas formas de conciencia y de conducta se encuentran los grupos familiares, las diversas formas de organización y acción política y cultural, los sistemas de educación formal e informal y los ordenamientos legales.

La subsistencia de los hombres exige la producción de bienes y servicios mediante el trabajo. Las diferentes formas de organizarse y de participar en la producción, distribución y consumo de bienes y servicios es un componente fundamental de la vida humana. La reproducción de los procesos predominantemente económicos constituye así otro de los «momentos» de la reproducción social.

Cada una de estas cuatro dimensiones (o «momentos») es intrínsecamente contradictoria. Es decir, contiene procesos conflictivos, favorables o desfavorables a la existencia y realización de los proyectos de la sociedad y de sus diferentes grupos e individuos. En el mismo proceso de reproducción de las sociedades y grupos se van generando y reproduciendo procesos que hacen posible su persistencia, su deterioro o su avance y transformación. De ahí que la situación de salud que resulta de dichos procesos pueda ser mejorada o perjudicada, en la medida en que se modifiquen las diferentes dimensiones de la reproducción social (Fig.5.3). Estos cuatro «momentos» o dimensiones del proceso de reproducción social constituyen los procesos mediadores a través de los cuales los procesos más generales económicos, políticos, culturales y ecológicos de una sociedad, se manifiesta en la vida cotidiana de sus integrantes, concretándose en perfiles de problemas de salud.

Desde un punto de vista práctico, constituyen los ámbitos de acción de la salud pública. En definitiva, las políticas y planes de salud operan intentando modificar los perfiles (le los problemas de salud, modificando los procesos de reproducción social, a nivel de estos «momentos» o dimensiones. Así, intentan intervenir en los procesos de reproducción predominantemente biológicos, por ejemplo, con decisiones y acciones relacionadas con las políticas de población y con la salud materno-infantil. Además, aplican los conocimientos y técnicas disponibles para manipular el sistema inmunológico (por ejemplo, con vacunas), e incluso a nivel genético para mejorar la capacidad LIC defensa y el potencial de supervivencia. Otra forma de intervención típica en esta esfera es la atención médico- quirúrgica curativa para evitar la muerte.

Las políticas de salud también intervienen en los procesos predominantemente ecológicos, con políticas y acciones conservacionistas y de control de la contaminación y degradación del ambiente, así como del micro ambiente residencial y laboral, con medidas de saneamiento básico y de control de riesgos ambientales en viviendas y puestos de trabajos insalubres.

Figura 5.3. Determinación de las dimensiones de la reproducción social en las condiciones de vida y salud.

Intervienen además sobre las formas de conciencia y de conducta mediante la educación sanitaria y las actividades de promoción de valores, hábitos y conductas favorables a la salud, tanto en el plano individual como colectivo. También pueden ser incluidas en este apartado las iniciativas destinadas a la organización y participación de la población y sus instituciones en la gestión de salud, así corno el establecimiento de normativas jurídicas sanitarias.

Finalmente, los planes de salud regulan la participación individual y de grupo en los procesos económicos en su aspecto general, mediante el reordenamiento de procesos productivos en el espacio y de las tecnologías empleadas. Basta recordar el peso de las normativas sanitarias a la hora de facilitar o perjudicar los procesos de integración económica internacional. A nivel exclusivo, intervienen mediante la redistribución de bienes y servicios. En este sentido, por ejemplo, los servicios de atención médica constituyen una forma de redistribución social que en algunos países, representa una parte significativa del salario social: también la distribución de alimentos y medicamentos puede ser considerada desde esta perspectiva, al igual que algunas acciones de salud laboral, por cuanto repercuten en la productividad del trabajo.

De ahí que los perfiles de los problemas de salud, en la medida en que expresan los procesos de reproducción social de las sociedades y de los diferentes grupos que la integran, pueden ser modificados y de hecho lo son constantemente, bien para su mejora o bien para su deterioro, por la interacción dinámica entre las necesidades derivadas del modo de vida, las condiciones de vida y los estilos de vida, por un lado, y las acciones de salud y bienestar que la sociedad desarrolla como respuesta, por el otro. (Fig. 5-3).

La reproducción social en diferentes instituciones.

La vida cotidiana de los individuos y grupos sociales constituye un tejido de relaciones e interacciones, que son básicamente de dos tipos: Predominantemente comunitarias y predominantemente societarias. Las primeras tienen su base en nexos no mediados por el contrato social. Por ejemplo: la relación familiar, de clan, de tribu, de pandilla, de barrio, de nación, etc. Su origen está relacionado con la conciencia de lo común y la necesidad de solidaridad. Las segundas tienen su base, fundamentalmente, en el contrato social; están establecidas y regidas por el cuerpo jurídico; se asientan sobre una base predominantemente territorial; se relacionan con la existencia de un Estado. Se fundamentan en la conciencia de la diversidad y de la necesidad de un conjunto de convenciones, socialmente admitidas, para la existencia de una unidad en lo diverso.

En las sociedades contemporáneas predominan las relaciones societarias, hasta el punto que las interacciones de carácter comunitario se subordinan a éstas. Este tejido de base comunitaria y societaria se da, cotidianamente, en diversas instituciones. Toda sociedad es un conjunto articulado de instituciones, algunas de las cuales forman la estructura de gobierno del Estado y otras constituyen el tejido de la sociedad civil. Cada una de ellas es una unidad de reproducción del modo, las condiciones y los estilos de vida y, por tanto, un potencial espacio de intervención de la salud pública.

La más simple de estas instituciones es la familia y la más compleja, dentro de un país, es el Estado (y, más allá, se encontrarían las instituciones de la comunidad internacional). Entre ambas, y con variaciones de una sociedad a otra, existe una gran multiplicidad institucional. En estas instituciones predominantemente comunitarias o predominantemente societarias transita la vida cotidiana. El ámbito de intervención de la salud pública, incluye, pues, desde las unidades familiares hasta las instituciones más generales vinculadas directamente con la reproducción del poder político y económico.

Para cada situación de salud, es decir, para cada perfil de los problemas de salud, podemos identificar, mediante la investigación epidemiológica, los procesos reproductivos y las instancias institucionales más vinculadas a su determinación y así posteriormente, decidir cuáles han de ser las acciones y los espacios institucionales de intervención con mayor impacto para mejorar dicha situación. El conjunto de estas acciones constituye lo que se ha denominado «estrategia de intervención».

Estrategias de intervención en salud pública

Las acciones de salud pueden clasificarse en tres grandes grupos: acciones predominantemente de promoción, acciones predominantemente de prevención y acciones predominantemente de curación y rehabilitación (Terris M,1990). Toda estrategia de intervención es una combinación, en mayor o menor medida, de estos tres tipos de acciones.

Las acciones de curación actúan predominantemente a nivel de individuos. Aun cuando tienen impacto sobre las condiciones de vida y los perfiles de salud de los grupos, éste se da a través de las modificaciones en los riesgos de morir de los individuos enfermos y del efecto distributivo de bienes y servicios en el ámbito individual. Las acciones de promoción de la salud, en cambio, actúan fundamentalmente a nivel de la sociedad y de los grupos de población. Su impacto sobre la salud de los individuos se produce mediante las modificaciones del modo de vida y de las condiciones de vida de la sociedad y de los grupos humanos, aunque también del estilo de vida de dichos individuos. Las acciones de prevención, dependiendo del problema y de la actividad específica de que se trate, actúan en tres niveles: la sociedad, los grupos y los individuos.

De una forma más esquemática puede decirse que las intervenciones de la salud pública involucran dos tipos o niveles de acciones: sobre individuos y sobre poblaciones (Rose G., 1992). De ahí que las estrategias de intervención puedan ser predominantemente individuales o predominantemente de población, según la estructura de sus actividades.

Aunque no corresponde al tema central de este capítulo, es importante señalar que las estrategias de intervención, es decir, las respuestas sociales sobre la salud y el bienestar, están determinadas por un conjunto de procesos, entre los que destacan la situación de la salud, el grado de desarrollo científico y técnico, los recursos asignados y las prioridades establecidas por los actores sociales preponderantes. Es decir, también están relacionadas con procesos más generales de cada sociedad, y constituyen, por lo tanto, otro de los mecanismos mediadores a través de los cuales se expresa la sobredeterminación de los procesos sociales sobre la situación de salud.

Como la situación de salud tiene un carácter dinámico, es decir, cambia y varía de una sociedad a otra, de un momento a otro, dentro de una misma sociedad, y de un grupo social a otro, en un mismo momento histórico las estrategias de intervención no pueden considerarse como universalmente válidas. Su eficacia y eficiencia, más allá de los problemas típicamente administrativos, está fuertemente afectada por su adecuación a la situación de la salud de la sociedad y del grupo social al que se dirigen.

El acceso real a las acciones de salud y bienestar debe ser considerado, desde el punto de vista de la equidad, no sólo en términos cuantitativos, es decir, por el número de acciones curativas, preventivas o de promoción sino, sobre todo, desde el punto de vista cualitativo, es decir, por la calidad de las acciones y su adecuación al perfil de necesidades y problemas de salud y bienestar que son característicos de la población a considerar.

Relación entre diferentes niveles de determinación de la situación de salud (Fig. 5-4).

En definitiva, el perfil de los problemas de la salud de una sociedad expresa la interacción entre el modo de vida general y las respuestas sociales

organizadas en salud y bienestar. Lo mismo puede decirse sobre el perfil de los problemas de salud de los grupos que integran dicha sociedad, como expresión de la interacción entre sus condiciones de vida y las respuestas sociales, y sobre la interacción entre los estilos de vida y las acciones de salud y bienestar a nivel de las variaciones individuales de la situación de salud.

Figura 5.4. Procesos determinantes, niveles y tipos de intervención en Salud Pública.

Los determinantes sociales de la situación de la salud, por tanto, pueden ser abordados por lo menos en tres niveles: el nivel general, para el conjunto de la sociedad; el nivel particular, para los diferentes grupos de la población, y el nivel singular para las variaciones individuales. Según el nivel de abordaje los procesos a través de los que se concreta esta articulación entre los procesos biológicos y sociales, estarán en el ámbito de la reproducción del modo de vida, de las condiciones de vida y del estilo de vida, respectivamente, y en las características de las respuestas sociales —estrategias de intervención— propias de cada nivel.

La determinación social de la situación de salud es, por tanto, la interacción del modo, las condiciones y los estilos de vida con los perfiles de los problemas de salud. Estos tres niveles de interacción no deben ser entendidos como la influencia de procesos externos a la biología humana, lo cual llevaría a concluir, por ejemplo, que los problemas de salud y enfermedad son la expresión biológica de los procesos sociales. Deben ser entendidos, por el contrario, como los procesos a través los cuales se reproducen los procesos biológico-sociales que se expresan en todos los ámbitos de la vida humana individual y colectiva y, por tanto, en los fenómenos y problemas de salud de los individuos, de los grupos y de las sociedades consideradas en su conjunto. Desde esta perspectiva, cuando hablamos de la salud de los seres humanos, todos los fenómenos y problemas de salud son expresión de la interacción biológica y social; y esta interacción se manifiesta en diferentes niveles y procesos de nivel individual, de grupo o de toda la sociedad.

La relación entre el modo, las condiciones y los estilos de vida, como determinantes de la situación de salud de sociedades, grupos e individuos, puede ser entendida como un sistema complejo, jerárquico y abierto, en el sentido que Simons asigna a estos conceptos. Es decir, cada nivel superior contiene a los otros, pero cada uno constituye un nivel de organización en sí

mismo, en el que emergen procesos y cualidades específicas que no son la suma de los componentes del nivel inferior ni la consecuencia mecánica de los procesos del nivel superior. A su vez, la interacción del sistema en su conjunto y de cada uno de sus niveles de organización con otros sistemas, se traduce en la incorporación de otros procesos que tienen la posibilidad de alterar, en mayor o menor grado, la dinámica interna del sistema.

Esto significa que en cada nivel de abordaje de la situación de salud serán más evidentes determinados problemas, aun cuando los mismos pueden ser observados en otros niveles. Significa, además, que en este tejido de procesos determinantes existen «puntos sensibles» de intervención sobre los que podemos actuar conscientemente para modificar esta «estructura latente» de procesos y necesidades y, por tanto, los fenómenos y problemas que conforman la situación de la salud.

Por otra parte, la intensidad y frecuencia de las interacciones son mayores en los niveles inferiores del sistema y menores en los niveles superiores. Esto significa que en niveles superiores las relaciones de determinación se expresan en períodos más prolongados, aunque más estables y permanentes. En los niveles inferiores, en cambio, las relaciones de determinación tienden a expresarse en períodos más cortos e intensos, pero explican variaciones de plazo más corto, menos estables. Desde el punto de vista de la epidemiología esto significa que, generalmente, las variaciones y diferencias a corto plazo están más vinculadas a cambios individuales y de estilos de vida; las variaciones de plazo intermedio a las diferentes condiciones de vida de los grupos de población, y las de largo plazo con las variaciones en el modo de vida general de la sociedad.

Desde otro punto de vista, esto significa que los cambios que puedan introducirse en los procesos del nivel más general, el del modo de vida de la sociedad, tendrá unos efectos sobre la situación de salud más lentos pero más estables y prolongados; mientras que aquellos correspondientes a niveles inferiores del sistema, es decir, los de los estilos de vida, que incluyen una atención individual, tienen un efecto más rápido pero menos duradero. Las acciones sobre niveles intermedios, es decir, los llevados a cabo sobre las condiciones de vida, mediante estrategias de población, podrían necesitar un tiempo relativamente mayor que las atenciones sobre los individuos, pero tendrán un efecto más prolongado y estable.

SITUACIÓN DE SALUD Y DIFERENTES ACTORES SOCIALES.

Esta complejidad inherente a la situación de salud de las poblaciones se traduce, además, en el hecho de que diferentes actores sociales tienden a describir y explicar dicha situación de salud en relación con sus propios proyectos y aspiraciones.

Dado que la descripción y explicación de la situación está relacionada con las decisiones sobre las estrategias de intervención en salud y bienestar, y éstas a su vez con los proyectos de realización individual y colectiva; y dado que los recursos disponibles son generalmente escasos en comparación con la

magnitud de las necesidades es comprensible que diferentes sectores de la sociedad y actores sociales que intervienen de alguna forma en dicho proceso decisorio de asignación de prioridades y recursos tiendan a valorar de forma diferente los problemas y necesidades de la salud de cada grupo social.

Cuanto más democrática y participativa sea la sociedad, más se manifestarán estos conflictos en el campo de la salud pública. Estos conflictos se expresan como las diversas formas de conocer y explicar la situación de salud por parte de diferentes sectores de la sociedad, pero que en definitiva, se articulan con los conflictos inherentes a la distribución social de los bienes y servicios que la sociedad produce y dispone para la satisfacción de sus necesidades, así corno con el poder para decidir sobre su asignación y usufructo.

Más allá de la manipulación ideológica de la realidad, estos conflictos tienen su sustento objetivo en la existencia de especificidades en la situación de la salud y en la forma en la que ésta se articula con los proyectos y aspiraciones de cada sector social. El reconocimiento de que la situación de la salud, tal y como es descrita y explicada por los técnicos de salud, es, en realidad, sólo una de las posibles «situaciones de salud», percibida por diferentes actores sociales, tiene una importancia extraordinaria en el proceso de viabilidad para las intervenciones.

Dicho de otra manera, hay una forma de describir y explicar la situación de la salud más articulada con los proyectos y aspiraciones de cada grupo y que puede expresarse mediante las unidades de información y de análisis priorizadas, las variables e indicadores y las estrategias de análisis. Como el propósito básico de los estudios de la situación de la salud son las decisiones sobre las estrategias de intervención, es necesario decir que no hay una única descripción y explicación de salud universalmente válida para todos los fines y circunstancias. Siempre existe una intencionalidad relacionada con el para qué y el para quién se realiza el estudio.

Evidentemente estas diferentes percepciones de la situación de la salud se confrontan en diferentes planos, como por ejemplo en el ideológico y en el político, pero también en el científico y en el técnico cooperativo. Es diferente el punto de vista de un técnico ubicado en la dirección de un servicio de salud responsable de una población definida mediante una base territorial, al de aquel técnico cuyo objeto de estudio es un grupo de edad o un grupo laboral, u otro cuyo criterio de definición cruza diferentes territorios. Puede variar inclusive en función de la especialidad profesional del observador.

Es diferente el punto de vista de quienes se articulan con los procesos de decisión de la sociedad a través de instituciones de base territorial, como por ejemplo las asociaciones vecinales y municipales, al de aquellos que lo hacen a través de instituciones de carácter gremial o sindical, o al de aquellos que tratan con instituciones étnicas, movimientos feministas u otros. También hay diferencias entre quienes procuran una mayor redistribución del poder y de los bienes y servicios, y quienes tienen una visión menos igualitaria de la sociedad.

Esta cuestión no puede «resolverse» en términos de mayor o menor validez científica de las diferentes aproximaciones o estudios. Teóricamente todos pueden tener similar valor siempre que reúnan requisitos de rigurosidad. Diferentes aproximaciones pueden dar prioridad a diferentes niveles de abordaje y un conjunto de diferentes procesos mediadores. Estas aproximaciones se corresponden con distintos costes de la realidad, todos los cuales forman parte de la misma situación y entre las que no puede establecerse una jerarquía «a priori», universalmente válida y aceptada. La jerarquía entre ellos, más allá de lo estrictamente científico, sólo puede encontrarse en el espacio de las relaciones sociales existentes entre los diferentes sectores y actores sociales y en la correlación de fuerzas entre ellos.

En definitiva, esta complejidad de las situaciones de la salud, expresa la complejidad de la propia realidad y de las relaciones sociales existentes en el mundo contemporáneo. Es una llamada a la humildad con la que debe desempeñarse el papel de científico en los procesos de definición de estrategias de intervención sobre la salud y el bienestar y sobre la tolerancia necesaria hacia otras formas de abordar la realidad de la salud de las poblaciones. El conocimiento crece hoy desde diferentes puntos de partida, enfatizando diferentes matices de la realidad de la salud, iluminando diferentes facetas y conformando progresivamente un tejido articulado de ideas con un poder explicativo cada vez mayor.

SITUACIÓN DE SALUD DESDE LA PERSPECTIVA PARCIAL DE ALGUNOS PROCESOS MEDIADORES.

Desde el punto de vista predominantemente conceptual, propio de este capítulo, incorporaremos, a título ilustrativo, algunos ejemplos de enfoques desde las distintas perspectivas de diversos procesos mediadores, integrantes del modo de vida, las condiciones de vida y los estilos de vida, según el nivel de aproximación utilizado, a través de los que se pone de manifiesto la relación entre los procesos sociales y la situación de la salud.

Cada uno de estos abordajes puede enfatizar lo individual, grupal o general. En cada caso, la forma como son definidas las dimensiones, variables e indicadores, será diferente por cuanto las unidades de observación y de análisis son también diferentes. Obviamente, no pretendemos agotar sino sólo ilustrar, mediante algunos ejemplos seleccionados, la potencialidad inherente a algunos enfoques de la situación de la salud, en los que se concede prioridad a algunos procesos mediadores y parciales.

Procesos predominantemente, biológicos.

La composición racial de la sociedad puede tener una influencia significativa en los cambios de la situación de salud a largo plazo debido a la diferente experiencia inmunológica de distintos grupos humanos y a la selección genética propia de los procesos de adaptación a diferentes ambientes.

Cuando a lo largo de grandes períodos históricos ha existido un intenso mestizaje o se han dado cambios significativos en la participación proporcional de diferentes grupos étnicos, suelen producirse complejos procesos de adaptación y selección entre los hombres y diferentes especies de agentes y sustancias patógenas, que pueden explicar muchos de los cambios observados en la situación de la salud. Dos ejemplos frecuentemente utilizados en epidemiología son el comportamiento de la sífilis en Europa, con posterioridad al siglo XV, y el de la tuberculosis en algunas áreas originalmente ajenas a esta infección, hasta que fueron conquistadas por los europeos.

En ambos casos, se produjo un período inicial de aumento vertiginoso del número de casos, con una elevada proporción de cuadros graves con alta mortalidad; luego sobrevino un período en el cual la frecuencia se estabilizó en un nivel relativamente alto y, posteriormente, se produjo un descenso progresivo de la frecuencia y gravedad de los casos, con tendencia al predominio de cuadros crónicos. Estos procesos se repitieron en diferentes poblaciones en períodos de varios decenios o siglos, según el caso específico. Debe considerarse, por supuesto, que no se contaba con los recursos profilácticos y terapéuticos actuales

Para entender estos procesos es necesario asumir que tanto las poblaciones humanas como las de los agentes parásitos están constituidas por subpoblaciones cuya especificidad genética se traduce, en el primer caso, en variaciones de la susceptibilidad y resistencia a la infección (por tuberculosis o por sífilis, en nuestro ejemplo) y, desde el punto de vista del parásito, en mayor o menor virulencia.

Al actuar conjuntamente ambas especies a lo largo del tiempo, se produce un proceso de doble selección biológica en el que, por una parte, las personas más susceptibles, al tener mayor probabilidad de enfermar y morir, tienen, a su vez, menor probabilidad de reproducirse y, por tanto, de que su aporte genético predomine en la población. Por otra parte, los agentes bacterianos más virulentos, al producir cuadros clínicos más severos y mortales, limitan la probabilidad de que sus portadores se relacionen con otros susceptibles y, en consecuencia, tienen menor probabilidad de ser transmitidos y de predominar en la población de los parásitos (Berlinguer G., 1992). En consecuencia, con el paso del tiempo, este doble proceso de selección hace posible que ambas especies sobrevivan actuando conjuntamente con una baja frecuencia de casos, una baja proporción de los mismos agudos y severos y el predominio de una larga supervivencia de los enfermos, con tendencia a la cronificación.

Muchos autores han insistido en señalar que, en buena parte, la elevada mortalidad de pobladores indígenas ocurrida durante el proceso de conquista y colonización de América, es atribuible al aporte de agentes bacterianos por parte de los europeos, frente a los cuales aquellos pobladores no tenían experiencia inmunológica.

En las circunstancias actuales, el desarrollo científico-técnico permite modificar sustancialmente el desarrollo natural descrito; sin embargo, ello significa prolongar la supervivencia de muchos que en otras circunstancias morirían a

tempranas edades, lo cual condiciona fuertemente las necesidades y problemas de estas poblaciones en proceso de envejecimiento.

Otro ejemplo de selección recíproca entre agente y huésped es el caso de la gripe. Cada pandemia produce un número de casos más o menos cercano al número de susceptibles, y un significativo número de muertes. También produce inmunidad en los supervivientes y, por tanto, una barrera para la reproducción y circulación del virus. Corno dicho agente tiene la capacidad de producir mutaciones, que se expresan en cambios en su composición antigénica, sólo circulan cepas cuya composición antigénica es sustancialmente distinta de aquellas con las cuales la población humana tiene experiencia inmunológica.

El grado de circulación, y por tanto, de intensidad de la epidemia, estará relacionado con el grado de variación antigénica del agente y, de esta forma, con la proporción de hombres que no tienen capacidad de responder inmunológicamente de forma eficaz. Por tanto, a medida que van produciéndose mutaciones del agente, van surgiendo pequeñas epidemias, hasta que aparece una cepa con un espectro antigénico sustancialmente diferente y se produce otra gran pandemia. Como estos cambios antigénicos tienen una secuencia limitada, las grandes pandemias se desarrollan con intervalos que traducen el tiempo necesario para la acumulación de una proporción alta de susceptibles, es decir, entre 5 y 10 años. Por la misma razón, hoy es posible predecir con cierta seguridad cuál será la composición antigénica de las cepas que circularán en los próximos años y fabricar las vacunas con cierta anticipación de tal forma que, al iniciarse las pandemias y confirmarse la cepa circulante, haya tiempo de producir una cantidad de vacunas suficiente, al menos para proteger a las personas de mayor riesgo.

Un proceso similar puede ser descrito en relación con la exposición a sustancias químicas contaminantes y las sobrecargas físicas en ambientes de trabajo y residenciales. Los más susceptibles suelen enfermar primero, con alergias o enfermedades de características más agudas. Esto, que antiguamente se traducía en desplazamientos de poblaciones hacia lugares más saludables, en nuestros días es tratado médicamente con la tecnología disponible o los individuos afectados son excluidos de dicho medio, mientras los más resistentes quedarán expuestos a dosis mayores (en promedio) y por períodos prolongados, y desarrollarán patologías crónicas que, en muchos casos, se manifestarán a largo plazo o, en su descendencia, por alteraciones genéticas.

Los procesos de carácter genético e inmunológico constituyen un importante determinante de la situación de salud de los individuos, grupos y sociedades. De ahí que uno de los ámbitos de intervención de la salud pública esté encaminado a elevar la resistencia inmunológica mediante vacunas y sueros y reducir la susceptibilidad frente a las enfermedades, así como asegurar mejores condiciones para la concepción, gestación, parto, crecimiento y desarrollo de los niños.

En este campo podrían incluirse también la mayoría de las intervenciones de carácter clínico, orientadas a reducir los riesgos de muerte precoz mediante el adecuado diagnóstico y tratamiento de los enfermos.

Los procesos demográficos.

Probablemente la mejor ilustración de la relación existente entre la situación de salud y los procesos demográficos a largo plazo sea la llamada «transición demográfica».

En esencia, el fenómeno consiste que al observar una población durante un largo período —considerando su dinámica de crecimiento natura través de su mortalidad general por edades así como de su fecundidad—, pueden identificarse varios estadios evolutivos, los cuales, en líneas generales, tienden a estar en relación con diferentes tipos de sociedades y de grados de desarrollo. La primera etapa se caracteriza por una elevada fecundidad y una alta mortalidad, sobre todo a edades tempranas y, por tanto, por una baja expectativa de vida al nacer y un crecimiento muy lento o estacionario de la población. La estructura por edades es predominantemente joven. Este escenario suele corresponderse con sociedades agrarias de bajo desarrollo y de asentamiento básicamente rural.

A la situación de salud de estas poblaciones se añade una elevada morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles propias de edades jóvenes y de la población materno-infantil. La proporción de la población que se encuentra en edades avanzadas es tan pequeña que, aun cuando pueden tener altas tasas específicas de enfermedades crónicas y accidentes, no alcanzan a suponer un problema prioritario en el conjunto de la población.

En la segunda etapa, la mortalidad comienza a descender mientras la natalidad permanece elevada, por lo que se produce un crecimiento explosivo de la población. La fecundidad comienza a descender, pero como la mortalidad en edades tempranas se ha reducido, hay una gran cohorte de personas en edad fértil y, por tanto, la natalidad continúa alta. La estructura por edades se mantiene predominantemente joven, aun cuando la proporción de la población en edades avanzadas comienza a ascender lentamente. Este escenario suele corresponderse con sociedades en proceso de urbanización y de modernización, que incorporan acciones de promoción, prevención y curación de alta cobertura y gran impacto.

La situación de la salud en este contexto tiene características similares a la anterior, aunque se añaden progresivamente otros problemas sanitarios como la violencia urbana, el deterioro de las condiciones de vida de contingentes urbanos numerosos, el déficit en la nutrición y los problemas de salud mental, de adicción a drogas, tabaco y alcohol. La existencia de una cohorte cada vez mayor de personas que sobreviven a los primeros cinco años, alimenta la proporción de hombres y mujeres en edad fértil, lo que provoca un incremento de los problemas relacionados con el embarazo, parto y puerperio.

En un tercer momento, la mortalidad ha disminuido considerablemente, sobre todo en edades jóvenes; la natalidad comienza a descender paulatinamente y la estructura por edades va haciéndose progresivamente más vieja. El crecimiento de la población comienza a descender y tiende a una situación estacionaria. Este escenario suele corresponderse con sociedades predominantemente urbanas, con trabajo asalariado y condiciones de vida generales de la población mejores que en los anteriores.

La situación de la salud se encuentra marcada progresivamente por problemas propios de edades avanzadas, de evolución crónica, además de los vinculados al proceso de trabajo y a los núcleos urbanos. Dependiendo del grado de equidad interno y de la proporción de la población que ha alcanzado condiciones de vida satisfactorias, adquirirán mayor o menor relevancia la morbilidad con problemas nutricionales deficitarios o la morbilidad derivada de enfermedades transmisibles y en edades jóvenes o materno-infantiles. En un cuarto estadio, la población tiende a un crecimiento negativo o permanece muy estable, debido a la muy baja fecundidad y el hecho de que al envejecer la población y aumentar la proporción de la misma que se encuentra en edades avanzadas, con mayor riesgo de muerte, la mortalidad general tiende a aumentar ligeramente. Este escenario suele corresponderse con sociedades industrializadas, de alto desarrollo económico y científico-técnico y cuya población, en general, suele tener condiciones de vida mejores que en los escenarios anteriores. En la situación de salud, los problemas crónicos, no transmisibles y vinculados al trabajo adquieren mayor significación.

Como puede observarse, la evolución de la estructura de la población por edades y la tendencia a concentrarse en centros urbanos y a trabajar en actividades secundarias y terciarias de la economía influye significativamente sobre la situación de salud de las sociedades. Obviamente, este impacto estará mediado por el grado de equidad interna, por las estrategias de intervención y modelos asistenciales y por las condiciones de vida específicas de los diferentes grupos sociales que la componen, así como por los procesos migratorios, la existencia de guerras y otros fenómenos.

En realidad, si bien no cabe duda sobre la relevancia de las relaciones entre el proceso de transición demográfica y la situación de la salud, el peso de dicho proceso en la determinación del cuadro predominante de morbilidad y mortalidad varía considerablemente de una sociedad a otra así como de un grupo a otro y de un momento a otro en una misma sociedad.

Situación de salud y pobreza.

En los últimos años, en América Latina ha cobrado gran importancia el estudio de las diferencias de la situación de salud según el grado de pobreza de las poblaciones.

Esta línea de trabajo ha sido impulsada por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, ante la evidencia de un crecimiento significativo de la proporción de habitantes que vivían en condiciones de pobreza o indigencia, sobre todo durante la década de los años ochenta y

noventa, en el contexto de la profunda crisis económica y de los procesos de ajuste estructural acontecidos en esta región.

El concepto de pobreza ha sido definido de muchas formas. Desde un punto de vista práctico, en América Latina se han barajado dos definiciones operativas que han resultado de gran utilidad. Una de ellas es el llamado método de las necesidades básicas insatisfechas (NBI), promovido por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), destinado a los estudios sobre magnitud y distribución espacial de la pobreza y utilizado en numerosos países de esta región (PNUD, 1989). Esencialmente, este método consiste en definir un conjunto de necesidades básicas, de tal forma que la no satisfacción de alguna de ellas califica a una familia como «en condiciones de pobreza». La definición operativa se ciñe a la información suministrada por el Censo Nacional de Población del país respectivo y, en consecuencia, permite determinar en cada unidad censal —incluso en las más pequeñas de éstas—, la proporción de familias pobres.

Dada la necesidad de ajustar la definición a la información disponible en los censos, ésta generalmente incluye variables relativas a la vivienda y saneamiento básico, accesibilidad al sistema educativo e ingresos familiares. Se ha señalado que esta metodología enfatiza la «pobreza estructural», pero tiene poca sensibilidad para apreciar fenómenos más coyunturales.

La otra metodología, promovida en América Latina, ha sido denominada «línea de pobreza». Consiste en establecer el conjunto de bienes y servicios indispensables para el funcionamiento y reproducción básica de una familia promedio, la cual es denominada «canasta básica» y, a continuación, obtener su costo en el lugar, ajustarlo para una familia promedio y, luego, mediante las llamadas «encuestas de hogares», establecer qué proporción de las familias tiene ingresos inferiores a dicho nivel básico. Al utilizar encuestas periódicas y referirse al costo actual de los bienes y servicios y a los ingresos actuales, este método posee mayor sensibilidad para apreciar la llamada «pobreza coyuntural» y percibir variaciones menores de plazo más coito en la «pobreza estructural». Más recientemente se ha desarrollado el llamado método integral, el cual combina los dos anteriores para apoyar con mayor precisión los procesos de decisión. En éste, se reconocen dos fenómenos relacionados pero no siempre simultáneos. Uno se refiere a la pobreza como producto de los procesos estructurales de la sociedad, vinculada al grado de desarrollo de la capacidad productiva del país, a los recursos naturales disponibles, a la forma de organización política y a rasgos culturales propios. El otro se refiere al «empobrecimiento» de sectores que tradicionalmente satisfacían sus necesidades básicas e inclusive constituían parte de los llamados sectores medios de la sociedad, pero que en el contexto de la crisis económica y de los ajustes introducidos en la economía, han deteriorado sus condiciones de vida y han caído en situación de pobreza, e incluso indigencia.

Existen diferencias sustantivas entre ambos tipos de pobreza en lo referente a su relación con la situación de la salud. Mientras la pobreza estructural suele

tener un carácter más integral, que se expresa en todas las esferas de sus condiciones de vida, la de carácter coyuntural suele afectar básicamente al nivel de ingresos, mientras que el nivel educativo, las formas de organización y participación, la distribución espacial, el grado de conciencia sanitaria, los hábitos y forma de conducta y de consumo, y, por supuesto, las expectativas, no se corresponden con los del grupo anterior.

Poco se ha estudiado sobre el impacto de esta pobreza «de nuevo tipo» en relación con la salud, pero es probable que, por ejemplo, la tendencia al aumento de algunos trastornos mentales y de algunas formas de violencia pueda estar relacionada con el fuerte estrés social que esta situación representa. También puede constituir un efecto de esta pobreza el deterioro de la accesibilidad y de la capacidad de compra de servicios de promoción, prevención y curación por parte de estos grupos en la mayoría de los países latinoamericanos. En lo que respecta a la pobreza «clásica», que saca a la luz la postergación histórica de densos sectores de la población suele corresponderse con bajos niveles educativos, fecundidad mayor que la de otros grupos, bajo rendimiento económico de su trabajo productivo, escaso desarrollo tecnológico, malas condiciones higiénico-ambientales, y en particular de la vivienda, y una forma particular de relaciones predominantemente solidarias.

Es indudable su asociación con elevadas tasas de incidencia tanto de cuadros infecciosos y transmisibles tales como de problemas no transmisibles como algunas patologías cardiovasculares y cánceres, trastornos mentales y violencia urbana, además de la violencia rural inherente a situaciones de conflicto armado. Su distribución espacial suele caracterizarse por la tendencia a conformar conglomerados con límites relativamente precisos, zonas de pobreza urbana y rural, deterioradas socialmente, para las cuales suele ser posible identificar un perfil característico de problemas de salud.

La pobreza, en general, se articula con la situación de la salud de varias formas. Se relaciona con una elevada frecuencia de algunas enfermedades y un alto índice de violencia. También está relacionada con una escasa accesibilidad a servicios de promoción, prevención y curación y con una baja capacidad de adquisición de dichos servicios. Además, tiene relación con una baja productividad y capacidad de consumo general y, por tanto, afecta a la capacidad de disponer de recursos para enfrentar los problemas de salud y bienestar colectivos.

El impacto de la pobreza en América Latina es de tal envergadura que, recientemente, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe de la Organización de Naciones Unidas (CEPAL), ha hecho hincapié en que la superación de tales iniquidades y desigualdades es un requisito y un componente esencial de cualquier proyecto de desarrollo (Cepal, 1991; Cepal, 1992).

Situación de salud y enfoque de género.

La pertenencia a uno u otro sexo, genéticamente determinada, condiciona el comportamiento de numerosos problemas de salud. Algunos problemas pueden ser identificados como específicos de alguno de los dos sexos, como aquellos relativos a los árganos genitales. Como ejemplo, podemos citar el cáncer de cuello uterino y los trastornos menstruales en relación con el sexo femenino, y el cáncer de próstata y los varicoceles del escroto en relación con el sexo masculino. Aun cuando el comportamiento de estos problemas específicos varía considerablemente de un grupo de población a otro en función de las condiciones de vida y la accesibilidad a adecuados servicios de salud, las diferencias entre hombres y mujeres son de carácter dicotómico.

La mayoría de los problemas de salud, sin embargo, son comunes a ambos sexos y tienen, como ya hemos señalado, un comportamiento diferencial entre los diferentes grupos de población. Muchos de estos problemas tienen, además, un comportamiento diferencial por sexo en cada grupo de población. En algunos casos su frecuencia y gravedad será mayor en el sexo femenino, como es el caso de la violencia intrafamiliar o la desnutrición. En otros casos afectará más al sexo masculino, como es el caso de la insuficiencia coronaria o los accidentes cerebrovasculares.

La condición de mujer y de hombre, sin embargo si bien tiene un sustrato biológico, constituye una representación socialmente construida. Varía considerablemente de una sociedad a otra pero, frecuentemente, en nuestras sociedades se ha asignado a la mujer un carácter subalterno, que se extiende al conjunto de la vida social. El llamado enfoque de género, desarrollado en los últimos años, reconoce e incorpora las diferencias por sexo y ha hecho una llamada de atención sobre este tipo de iniquidades. Es decir, cuál es el impacto sobre la salud de la condición subalterna y de discriminación a la cual ha sido, y en muchos casos aún lo es, sometida la mujer en muchas de nuestras sociedades. Un abordaje integral de la situación de la salud de la mujer, en una sociedad dada, debería recuperar, por tanto, el impacto de las diferencias de las condiciones y estilos de vida que se dan en los diferentes grupos; y deberá recuperar también el impacto de la discriminación, y subordinación social de la mujer en las diferentes etapas de su vida, desde su nacimiento hasta la edad avanzada. En la mayoría de los países de América Latina, al igual que en la mayoría de los países industrializados, las tasas de mortalidad específicas para cada uno de los grupos de edad, a lo largo de la vida, suelen ser ligeramente menores para el sexo femenino (Cuadro 5-4). Por ello, la expectativa de vida al nacer suele ser mayor, en varios años, para las mujeres. En general puede afirmarse que, de acuerdo a la información disponible, en Ibero América las mujeres tienen menos probabilidades de morir a lo largo de su vida y tienden a vivir más años que los hombres.

Es reconocido que en edades tempranas de la vida, las niñas presentan una menor frecuencia y mortalidad frente a muchas enfermedades infecciosas comunes de la primera infancia. Esto se traduce, en muchos casos, en una

baja mortalidad infantil, particularmente por diarreas e infecciones respiratorias agudas. Esta ventaja biológica es neutralizada precozmente cuando la condición de subordinación se traduce en patrones perjudiciales de alimentación y de educación, e incluso cargas de trabajo, en la edad preescolar y escolar. En sociedades donde estas diferencias son acentuadas, puede demostrarse una tasa mayor de morbilidad y mortalidad en niñas en edad preescolar y escolar con respecto a los niños de edad similar.

Este no es el caso, sin embargo, de la mayoría de los países de América, donde parece mantenerse durante toda la vida tanto en relación con enfermedades transmisibles como no transmisibles.

Alrededor del año 1990, la expectativa de vida al nacer para las mujeres era superior a la de los hombres. Alrededor del año 1990, la expectativa de vida al nacer para las mujeres era superior a la de los hombres en 5.9 años para el conjunto de América Latina y en 3.7 para Estados Unidos. Con muy pocas excepciones, esta diferencia tiende a ser mayor a favor de las mujeres, cuanto más pobre y menos desarrollado es el país.

Esta situación frente a la mortalidad registrada esconde, sin embargo, desigualdades muy acentuadas en las condiciones de vida y en el perfil de morbilidad de las mujeres con respecto a los hombres. La condición de mujer representa también desventajas biológicas que deben ser consideradas. Durante la edad fértil los ciclos menstruales, la gestación, el parto, el puerperio y la lactancia de los hijos, suponen una fuente de problemas que la sociedad moderna ha logrado conjugar, pero que aún persisten como riesgo significativo para una elevada proporción de mujeres del mundo subdesarrollado, particularmente en los sectores más pobres y en grupos étnicos subordinados.

Cuadro 5.4. Tasas de mortalidad estimada según sexo y grupo de edad en países seleccionados. Promedio 198549 (por 100 000 habitantes)

País Sexo y Grupo de edad

<1 14 5-14 15-44 45-64 65y4-

Canadá M 837.2 F 655.5

M 453 F 37.3

M 27.2 F 18.1

M 144.8 F 64.4

M 916.7 F 504.1

M 5765.6 F 4045.3

Argentina M 3 549.0 F 2 874.0

M 154.0 F 143.0

M 51.0 F 37.0

M 216.2 F 127.6

M 1375.4 F 640.8

M 6706.8 F 4910.3

Bolivia M 11992.0 F 9 931.0

M 2063.0 F 15663

M 286.0 F 220.0

M 516.0 F 415.0

M 1802.9 F 1490.8

M 8217.2 F 7458.3

Colombia M 4484.0 F 3 423.0

M 263.0 F 228.0

M 71.0 F 49.0

M 358.3 F 133.9

M 1157.2 F 879.7

M 6061.1 F 5372.8

Fuente: Estadísticas de Salud de las Américas. OrStoM5. Washington. Fd. 1992.

A esto es necesario agregar la existencia de patrones educativos, alimentarios, y, sobre todo laborales, con claras diferencias en muchos casos. En algunas culturas de nuestra región corresponde a la mujer la responsabilidad de las labores de cultivo y pastoreo: pero en todas les corresponde el cuidado de los hijos y las tareas hogareñas. Esta doble y triple jornada de trabajo se traduce en fatiga e incremento de la propensión a padecer problemas de salud, pero también en menores oportunidades de acceso a la educación y a la recreación saludable. En este contexto no resulta difícil explicarse por qué la desnutrición es más frecuente en niñas y en mujeres —fundamentalmente la anemia ferropénica— al igual que los cuadros depresivos y los intentos de suicidio.

La morbilidad y mortalidad inherentes a la maternidad, si bien tienen una frecuencia baja en comparación con otras causas y, por tanto, no alteran las cifras globales de mortalidad, constituyen aún una vergüenza sanitaria. En las condiciones de desarrollo científico-técnico de nuestros días, ninguna mujer debería morir por causas derivadas de la maternidad. Hace mucho que los riesgos de la maternidad deberían haber dejado de constituir un problema para la salud pública. Sin embargo, el embarazo en adolescentes, el elevado número de embarazos con un corto intervalo entre ellos, los problemas nutricionales, la falta de adecuado control prenatal para encarar situaciones de riesgo y la escasa atención en el parto y el puerperio, dejan aún su huella en enfermas y fallecidas de muchos países y grupos sociales.

Como consecuencia de los impedimentos legales y de la inexistencia de servicios de planificación familiar, cada año millones de mujeres tienen que recurrir a la práctica de abortos en condiciones de riesgo. Cuando se estudian los perfiles de los problemas de salud de la mujer, es necesario considerar que las diferencias culturales, educativas y laborales mencionadas, así como su papel familiar, han condicionado, en muchos casos, patrones diferentes de percepción de las enfermedades y riesgos, que pueden traducirse en diferentes perfiles de demanda de atención.

Muchas mujeres tienden a posponer sus necesidades de salud ante las de otros miembros del grupo familiar. En algunos casos no asumen como pro- Mema o riesgo situaciones que, para otros miembros de la familia, merecen inmediata demanda de atención o medidas de precaución. Por eso, los registros y las encuestas de morbilidad que no consideran este factor, suelen no valorar los problemas de salud de las mujeres. Por otra parte, existen, en algunos casos, a través de demanda de atención determinados por las necesidades de los hijos y otros miembros del grupo familiar.

Se ha encontrado que algunos problemas como los dolores lumbo-sacros y las cefaleas, incluyendo la migraña, son mucho más frecuentes en las mujeres y que, en muchos casos, son resultado más de un estado de estrés general o de la somatización de una situación de ansiedad que de afecciones orgánicas diagnosticables.

Como en muchas ocasiones los servicios no están preparados para considerar estos factores subjetivos de la mujer, es relativamente frecuente malinterpretar la demanda de atención y convertirla en conductas de rechazo. Con los procesos de urbanización y el predominio de economías basadas en el salario, se ha hecho patente otra forma de desigualdad que afecta preferentemente a los perfiles de salud de las mujeres. Algunas ramas de la producción como la industria textil y de la confección, industria farmacéutica, la tabacalera y, en general, las industrias de ensamblaje de productos eléctricos y electrónicos, ocupan fuerza de trabajo predominantemente femenina. Esta exposición diferencial a riesgos laborales específicos de dichas industrias se combina con el hecho de que, usualmente, los salarios devengados suelen ser, en promedio, más bajos que los correspondientes a puestos de trabajo típicamente masculinos. En algunos casos, como ocurre en las llamadas zonas francas industriales de algunos países, la represión de la maternidad llega hasta el punto de que ésta constituye una causa de despido.

|La mujer joven ha pasado progresivamente a ser el blanco predilecto de la publicidad que promueve el hábito de fumar y el consumo de bebidas alcohólicas. En la medida en que se ha reducido considerablemente el hábito de fumar en Estados Unidos. Canadá y varios países de Iberoamérica, ha aumentado la proporción de mujeres fumadoras y, sobre todo, ha disminuido la edad en la cual comienzan a desarrollar este hábito.

En el período climatérico emergen un conjunto de problemas y molestias características que pueden afectar considerablemente a la capacidad de trabajo intelectual y físico de las mujeres. Los cambios hormonales se traducen no sólo en molestias generales y cambios en el estado del ánimo y la autoestima, sino también en variaciones del riesgo de afecciones orgánicas. Existen marcadas diferencias, por ejemplo, en la frecuencia de la osteoporosis y la diabetes. La prevalencia de la adicción al alcohol entre las mujeres ha aumentado considerablemente en los últimos decenios, sobre todo en mujeres adultas y de la tercera edad. Algunos han relacionado este fenómeno con el hecho de que la mujer sobreviva a su pareja y con la elevada frecuencia de cuadros depresivos y de enfermedades crónicas graves a esta edad, entre las que destacan la diabetes y la osteoporosis. Esta situación ha llamado la atención hasta el punto de que se ha comenzado a afirmar que si bien las mujeres tienden a tener una vida más prolongada que los hombres, su vida cotidiana durante la tercera edad suele ser de menor calidad.

La gran mayoría de estos patrones diferenciales tienen comportamientos desiguales en diferentes sociedades y grupos de población. El nivel de desarrollo, los patrones culturales y el grado de equidad conquistado inciden considerablemente. Los estudios y movimientos sociales que ponen mayor énfasis en el enfoque de género, como mediador entre los procesos sociales más generales y la situación de la salud, han contribuido a-destacar aspectos como los señalados; algunos de estos constituyen problemas específicos inherentes a la condición de mujer, genéticamente diferenciada, pero la mayoría de ellos son la

expresión de una desigual inserción social y de una condición socialmente representada como subalterna.

En todo caso, en el perfil de los problemas de la salud de la mujer de cualquier grupo social encontraremos, entretejidos, los problemas propios del grupo social al que pertenece y que expresan sus condiciones de vida como miembro de dicho grupo, y aquellos que expresan las desigualdades sociales de género en el interior de dicho grupo y dicha sociedad; todos los cuales moldean los riesgos y problemas inherentes a su sexo como atributo individual.

Tomar en consideración este tipo de abordajes en el proceso de decisión sobre políticas y, sobre todo, en relación con la organización y gestión de los servicios de promoción, prevención y atención curativa, influirá favorablemente sobre la eficacia de los mismos en la salud y el bienestar de las poblaciones.

Situación de salud y proceso de trabajo.

La relación entre el proceso de trabajo y la situación de salud ha sido abordada desde varias perspectivas. Visto desde una perspectiva individual, el puesto y las condiciones de trabajo constituyen un ámbito de riesgos específicos. Desde una perspectiva de grupo, el proceso de trabajo adquiere una dimensión técnica, (de sesgos específicos, y una dimensión social, como determinante de la inserción del grupo en la sociedad. Finalmente, puede ser abordada desde la perspectiva de la sociedad en general, desde la que el proceso de trabajo, y sobre todo el trabajo productivo, constituye la base de la organización social.

La categoría «desgaste» ha sido propuesta como síntesis de las relaciones entre la salud de los trabajadores y las condiciones de trabajo (Laurell A. C., 1990). La relación entre el proceso de trabajo y la salud en la población en general, debe ser vista en el contexto de los procesos de reproducción social del modo de vida, las condiciones de vida y los estilos de vida.

El tema de la salud de los trabajadores será tratado en otros capítulos de este libro, pero queremos destacar aquí, con una intención ilustrativa, sólo algunos aspectos relevantes desde el punto de vista del papel del trabajo en la determinación social de la situación de la salud de las poblaciones.

El proceso de trabajo significa la exposición del trabajador a las condiciones específicas de su puesto de trabajo y de la empresa o rama productiva donde lo lleva a cabo. Esto incluye la relación con materias primas, medios de trabajo (máquinas, herramientas, técnicas) y productos, en unas determinadas condiciones ambientales y con determinados ritmos de organización de la producción. Significa, además, una determinada posición en la estructura de decisiones y poder de la empresa y una concreta relación con el producto. Este perfil de necesidades y problemas de salud y bienestar derivados de dos condiciones específicas de trabajo aparecerá incorporado al perfil correspondiente al grupo poblacional y territorial al cual pertenecen dichos trabajadores.

Por otra parte, la realización de un trabajo representa el acceso a determinada retribución y usufructo del producto, lo que se articula con los procesos de reproducción, en el ámbito familiar y residencial. Esta relación entre consumo de las energías y producción de bienes, por una parte, y la capacidad de reponer y reproducir estas energías por parte de la población como grupo trabajador, por otra, tiene un impacto significativo sobre la determinación de la situación de la salud colectiva de los diferentes sectores de la población.

Es fácil comprender que en aquellas sociedades, o ramas de actividad o empresas, donde esta relación es apenas equilibrada o deficitaria, encontraremos un deterioro de la situación de la salud de los trabajadores y de sus familias que, a la larga, terminará por comprometer la propia capacidad de producción; sin embargo, en aquellas en las que esta relación es positiva, se dan las posibilidades para una mejor situación de la salud y, por tanto, de una mayor capacidad de producción. También es fácil comprender que mejorar las condiciones de trabajo tiene un impacto positivo sobre los costos de producción, que debe ser considerado en su relación con las oportunidades competitivas y con el coste de realización de dichos productos tolerados por el mercado. En consecuencia, existirá siempre una tensión entre la necesidad de reducir los costos de producción y la de tener trabajadores productivos, cuya resolución requiere adecuadas condiciones de vida de las poblaciones.

Podemos establecer tres ejemplos de procesos mediadores mediante los que esta situación descrita participa en la determinación de la situación de la salud de las poblaciones.

En primer lugar, en circunstancias de bajo desarrollo tecnológico, donde predomina el esfuerzo físico excesivo como forma de aumentar la productividad, suele darse ocupación a trabajadores con baja cualificación y, por tanto, fácilmente reemplazables. La etapa productiva de los trabajadores tiende a ser más corta y su reemplazo supone una oferta de empleo que repercute en zonas más deprimidas del área de influencia económica de esa sociedad. Esto se traduce en las corrientes migratorias nacionales e internacionales de las poblaciones con peores condiciones de vida.

Además del impacto sobre la salud de los trabajadores ocupados, se produce así un impacto más general sobre la situación de la salud en sus áreas de origen, que se ven progresivamente privadas de sus trabajadores más aptos, y en las áreas de recepción, donde se produce un deterioro de las condiciones de vida y de salud medias de los pobladores por la afluencia de los inmigrantes, quienes desarrollan sus propias estrategias de supervivencia, en lo que respecta a la creación de zonas residenciales precarias y a su relación con el resto de la población.

En estas circunstancias, la preocupación social por la mejora de las condiciones de vida de los trabajadores y sus familias, más que un imperativo vinculado a las necesidades de la producción, suele estar relacionada con demandas en la esfera de lo político, y de ahí que adquiera frecuentemente un carácter asistencialista.

Mientras existan condiciones de trabajo con baja exigencia de cualificación de la masa laboral y existe la posibilidad de atraer inmigrantes de otras áreas más empobrecidas, las condiciones de vida y de salud de las poblaciones suelen ser precarias y dependientes de la voluntad política y de la capacidad de gasto social de los gobernantes. Por otra parte, esta voluntad política tiende a adquirir un carácter paternalista y asistencial la disponibilidad de recursos tiende a ser escasa por la limitada capacidad de absorción de impuestos para gasto social, que tolera este tipo de producción poco desarrollada. Un buen ejemplo de esto lo constituyen las poblaciones relacionadas con la producción de caña de azúcar en algunos países con condiciones de bajo desarrollo tecnológico y con fuertes corrientes migratorias pendulares y permanentes procedentes de países vecinos.

En segundo lugar, destacaremos los procesos del desarrollo tecnológico de la producción. La introducción de nuevas tecnologías permite incrementar la productividad, un consumo relativo de menos horas/hombre por cada producto y, en general, bajar los costos unitarios de producción y mejorar la competitividad y los márgenes de ganancias. A medida que se desarrolla este proceso se requerirán trabajadores progresivamente más capacitados y, por tanto, más difíciles de reemplazar. Las remuneraciones directas a los trabajadores suelen aumentar su capacidad de consumo, y por lo tanto mejoran sus condiciones de vida y las de sus familias. El fomento de la educación, servicios de salud, ocio, vivienda y de otros elementos necesarios para que esta fuerza laboral se reproduzca y pueda mantener su productividad por un tiempo mayor, puede ser canalizado, dependiendo del régimen político, por la vía de los servicios sociales administrados por instituciones públicas, o bien por diferentes combinaciones entre públicas y privadas.

El desarrollo tecnológico y las formas de producción que incrementan ésta gracias a la innovación y a la incorporación de nuevas tecnologías, tiene también repercusiones negativas sobre la salud de los trabajadores y de las poblaciones en general que, de no ser adecuadamente controladas, pueden afectar la capacidad de desarrollo sostenido y de mejoramiento progresivo de las condiciones de vida y de salud. Por una parte, los trabajadores son expuestos, en el ambiente laboral, a materias primas, maquinarias, técnicas, formas de organización del trabajo y productos que representan mayores riesgos para su salud individual. Por otra parte, el incremento de la capacidad productiva puede significar un importante deterioro del ambiente residencial y general, bien por los daños causados a bosques y otros recursos naturales, bien por la contaminación del aire, el suelo y las aguas. Esto se plasma en un perfil característico de riesgos y problemas de salud de la población. Este tipo de situaciones son bastante comunes en América Latina en relación con los complejos industriales de mayor desarrollo.

Un tercer ejemplo del papel del trabajo como mediador de las condiciones de salud de las poblaciones en general, se refiere al impacto sobre los patrones demográficos. La concentración de los asentamientos industriales y de las empresas de servicio en determinadas zonas se fundamenta en la búsqueda de economías de escala, en la medida en que las instalaciones y servicios básicos que requieren dichas empresas pueden edificarse con un costo menor.

Sin embargo, esta concentración de oportunidades de empleo, si no se articula con el desarrollo de otras zonas del país, provoca una gran concentración de población en grandes centros urbanos. Estas concentraciones pueden llegar a convertirse en «megalópolis», cuyas condiciones de vida y de salud constituyen hoy un capítulo especial de la salud pública.

Las «megalópolis» se caracterizan por un deterioro significativo de las condiciones de vida de grandes sectores de la población, debido a problemas de inseguridad personal y violencia, toxicomanía, tráfico de drogas, adicciones a alcohol y tabaco, así como al fuerte deterioro ambiental producido por la contaminación de su atmósfera y de sus suelos y por la carencia de suficientes áreas verdes, además de a muchos otros problemas específicos de salud y bienestar. La situación de las ciudades de México y Sao Paulo, al igual que otras «megalópolis» de Asia, son buen ejemplo de estas situaciones. Una situación similar, aunque en cada caso con peculiaridades específicas, presentan muchas de las grandes ciudades de Estados Unidos.

COMENTARIOS FINALES.

En nuestros días, es perfectamente constatable que la situación de la salud de cualquier grupo de población está estrechamente relacionada con los procesos más generales de la sociedad. Estos procesos se traducen, en la vida cotidiana, en las condiciones de vida y en los estilos de vida, expresándose reflejados en perfiles diferenciales de riesgo y de problemas de salud.

Enfrentar estas diferencias, y más aún cuando constituyen desigualdades sociales, es una de las mayores prioridades de las intervenciones de la salud pública. Para hacerlo con éxito, los trabajadores de la salud pública han de identificar los procesos de reproducción social más estrechamente vinculados al perfil de problemas prioritarios de cada grupo social y territorio e identificar las instituciones en cuya cotidianidad se reproducen dichos problemas. De esta forma, estaremos en condiciones de definir las estrategias de intervención más adecuadas a cada circunstancia. También, de esta manera, conoceremos los límites de nuestras intervenciones para modificar las condiciones de vida y de trabajo de las poblaciones y, por tanto, de sus perfiles de los problemas prioritarios de salud.

Los enfoques desarrollados a partir de aspectos parciales de estos procesos de reproducción social, han demostrado una gran potencia para profundizar en el conocimiento de las interacciones existentes entre los procesos sociales y la situación de salud; sin embargo, es necesario mantener el interés por un abordaje más integral que permita incorporar estas aportaciones parciales a las decisiones sobre intervenciones en salud.

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