Management of targeted therapies in hemodialysis patients

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ull Cancer vol. 99 • N◦ 3 • mars 2012

ynthèseeneral review

Volume 99 • N◦ 3 • mars 2012

©John Libbey Eurotext

rticle recu le 27 juillet 2011,ccepté le 7 octobre 2011irés à part : N. Janus

Gestion des thérapies cibléeschez les patients hémodialysésManagement of targeted therapies in hemodialysis patientsNicolas Janus1, Vincent Launay-Vacher1, Gilbert Deray2, Mohamed Shariful Islam3, Antoine Thyss4, JulietteThariat5

1 Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, service ICAR, service de néphrologie, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France<[email protected]>2 Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, service de néphrologie, 75013 Paris, France3 Hôpital Pasteur, service de néphrologie, 06200 Nice, France4 Centre Antoine-Lacassagne, service d’oncologie, 06200 Nice, France5 Centre Antoine-Lacassagne, service de radiothérapie oncologie, 06200 Nice, France

Pour citer cet article : Janus N, Launay-Vacher V, Deray G, Islam MS, Thyss A, Thariat J. Gestion des thérapies cibléeschez les patients hémodialysés. Bull Cancer 2012 ; 99 : 381-8.doi : 10.1684/bdc.2011.1484.

Résumé. Introduction. L’augmentation croissantee l’incidence des cancers chez des patients en dialyseété étudiée depuis les années 1970. Parallèlement,

’émergence des thérapies ciblées oblige les onco-ogues, néphrologues et les pharmaciens à s’interrogerur le maniement en dialyse de ces nouvelles classes deédicaments pour lesquels on dispose peu de données.éthode. Cette revue de la littérature fait le point sur

a pharmacocinétique, la tolérance et l’efficacité desrincipales thérapies ciblées en France, les anticorpsonoclonaux et les inhibiteurs de tyrosine kinase. Cette

evue a été réalisée en utilisant sur Pubmed les motslés : rein, dialyse, hémodialyse, insuffisance rénaleerminale ainsi que le nom de chaque médicament.ésultats. De la même facon que pour les médicamentsytotoxiques, il n’existe dans la littérature que des rap-orts de cas isolés ou des séries de cas isolés. Il estependant possible d’émettre quelques recommanda-ions : il n’est pas nécessaire de modifier la posologiees anticorps monoclonaux de par leur nature même.n revanche, la pharmacocinétique des inhibiteurs deyrosine kinase diffère d’un médicament à l’autre et il’est pas possible de faire de recommandations glo-ales. Conclusion. Le recours aux thérapies cibléesst possible chez les patients dialysés. Cependant,lusieurs médicaments nécessitent une attention parti-ulière en situation de dialyse. De plus, dans la mesureù ces médicaments sont récents, il est importantue les oncologues, néphrologues et les pharmaciensoient particulièrement vigilants dans l’évolution deeurs pratiques d’utilisation. La publication de toutenformation d’utilisation dans cette situation doit êtrencouragée. �

Abstract. Introduction. The increased inci-dence of cancer in dialysis patients has beendiscussed since the mid 1970s. Furthermore, theemergence of targeted therapies (TT) requires onco-logists, nephrologists and pharmacists to questionthemselves about the handling of these new classesof drugs in dialysis patients. While the cytotoxicdrugs have been used in oncology for a longtime, these new molecules are recent and clini-cal studies on their management in dialysis patientsare missing. Methods. We reviewed the interna-tional literature on the pharmacokinetics, efficacy,tolerance and dosage adjustment of TT used inhemodialysis cancer patients, using the followingkeywords: kidney; renal; dialysis; hemodialysis;end-stage renal disease and the name of each drug.

Mots clés : chimiothérapie, thérapies ciblées, hémodialyse,pharmacocinétique, recommandations d’adaptation posolo-gique

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Results. As described for cytotoxic drugs, there areonly case reports or series published in the interna-tional literature. However, it is possible to proposesome recommendations on TT handling in dialy-sis patients. It is not necessary to adapt the doseof monoclonal antibodies in dialysis patients. But itis important to considerer that this “class effect” isnot true for all the other classes of drugs. In fact, thepharmacokinetic of tyrosine kinase inhibitors variesfrom drug to drug. Conclusion. The use of TT ispossible in dialysis patients. However, many drugsrequire special attention in dialysis. In addition,because these drugs are new, it is important thatoncologists, nephrologists, and pharmacists remainup to date about the management of TT in dialysispatients. �

Key words: cytotoxic drugs, targeted therapies, hemodialy-sis, pharmacokinetics, dosing recommendations

dx.doi.org/10.1684/bdc.2011.1484

mailto:[email protected]

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tant également une bonne efficacité et une bonne

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. Janus, et al.

ntroduction’utilisation de la dialyse s’est généralisée depuis lesnnées 1970 afin de prendre en charge efficace-ent les patients présentant une insuffisance rénale

iguë ou une insuffisance rénale chronique termi-ale. Aujourd’hui, plus d’un million de patients àravers le monde et environ 36 000 en France sontialysés (Registre Rein 2009). L’amélioration pro-ressive des techniques d’épuration extrarénale aermis d’améliorer la survie des patients dialysés.e plus, compte tenu de l’importante prévalencee l’insuffisance rénale en oncologie [1, 2] et de’incidence importante des cancers chez les patientsn dialyse [3-5], de plus en plus de patients présententimultanément ces deux pathologies. Parallèlement, lesnticorps monoclonaux ont pris une place importanteans le traitement des cancers. Ces anticorps mono-lonaux sont des immunoglobulines G, soit d’origineumaine et murine pour la partie variable (anticorpshimériques) soit complètement humanisés. Ils ciblenta tumeur selon l’affinité de l’anticorps pour son récep-eur [6]. Les inhibiteurs de tyrosine kinase sont deetites molécules qui ciblent une famille d’enzymes, lesyrosines kinases, qui sont les effecteurs de nombreusesoies d’activation cellulaires à la suite de surexpres-ions et/ou de mutations dans les tissus cancéreux [7].hez le patient dialysé, la question de la prisen charge médicamenteuse revêt alors deux pro-lématiques bien distinctes : celle de l’adaptation
osologique, rendue nécessaire à cause des modifica-ions pharmacocinétiques observées chez ces patients,t celle de la dialysance des médicaments lors deséances de dialyse, exposant ainsi ces patients à unisque d’élimination précoce du médicament et doncune perte d’efficacité. Cette seconde problématique
st d’autant plus difficile à gérer que, d’une part, lesnhibiteurs de tyrosine kinase sont des médicamentsdministrés de facon quotidienne ou biquotidienne et,’autre part, que plusieurs types de dialyse existent.a difficulté chez ces patients réside donc dans le faite savoir s’il faut, oui ou non, adapter la posologie (eti oui comment) et de déterminer le moment optimal’administration du médicament par rapport à la séance’hémodialyse. En effet, il existe plusieurs méthodesermettant de réduire la posologie des médicaments enialyse : la méthode de la dose permettant de réduirea dose unitaire, la méthode de l’intervalle augmentante délai entre deux prises et la méthode mixte associantes deux premières méthodes. Le choix de la dose, de

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la méthode et de la chronoposologie doivent reposersur les données cliniques disponibles ainsi que sur lespropriétés propres de chaque molécule et médicament.Le problème des patients en dialyse péritonéale ne serapas détaillé dans cette mise au point.

Les anticorps monoclonauxLes anticorps monoclonaux semblent être catabolisésdans les cellules du lit vasculaire (cellules endothé-liales) [6]. Cependant, assez peu de données sontdisponibles sur les voies d’élimination des anticorpsmonoclonaux.

RituximabEn oncologie, le rituximab est indiqué dans le traite-ment des lymphomes non hodgkiniens et des leucémieslymphoïdes chroniques.

Une étude de pharmacocinétique du rituximab réali-sée chez un patient hémodialysé rapporte que les tauxplasmatiques sont comparables à ceux des patientsayant une fonction rénale normale après administra-tion de 375 mg/m2 par semaine pour le traitementd’un lymphome B [8]. Dans le cas d’un patient atteintd’un lymphome B traité par le protocole R-CHOPavec du rituximab administré à 375 mg/m2 tous les 21jours, les auteurs rapportent une bonne tolérance ainsiqu’une bonne efficacité du traitement [9]. Par ailleurs,il existe plusieurs études, hors cancérologie, rappor-

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tolérance du rituximab administré à des posologiesallant de 50 à 375 mg/m2 chez des patients hémo-dialysés [10, 11]. Il ne semble donc pas nécessaired’adapter la posologie du rituximab chez le patientdialysé [12, 13]. Le rituximab n’est pas dialysable enhémodialyse [8, 14]. L’administration du médicamentpeut donc être réalisée indifféremment avant ou aprèsla séance d’hémodialyse ou bien un jour sans dialyse.

CétuximabLe cétuximab est un anti-EGFR indiqué dans le traite-ment de certains cancers colorectaux et des carcinomesépidermoïdes de la tête et du cou.

Le métabolisme du cétuximab s’effectue principale-ment par biodégradation dans le foie et dans la peau enpeptides de petites tailles ou en acides aminés éliminéspar filtration glomérulaire [6, 15]. Dans une étude por-tant sur un patient hémodialysé traité par cétuximab àla posologie de 250 mg/m2 par semaine, les paramètres

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du cancer bronchique non à petites cellules et du can-


harmacocinétiques du médicament étaient compa-ables à ceux des sujets ayant une fonction rénaleormale [16]. Le cétuximab a été bien toléré (en dehorse la fatigue et de la sécheresse de la peau) chez uneutre patiente hémodialysée recevant le médicamentla posologie usuelle (400 mg/m2 en dose de charge,uis 250 mg/m2 une fois par semaine) pendant 2,5 mois17].u vu de ces données, il ne semble pas nécessaire’adapter la posologie du cétuximab chez le patientémodialysé [12, 16-18]. Le cétuximab ne semble pastre dialysable [16-18]. Cependant, en l’absence deonnées plus précises, il est conseillé par précautione réaliser l’administration du médicament les jours’hémodialyse après la séance ou un jour sans dialyse.

utres anticorps monoclonaux :lemtuzumab, bévacizumab et trastuzumab’alemtuzumab est un anticorps monoclonal indiquéans le traitement des leucémies lymphoïdes chro-ique à cellule B. Il n’existe qu’une seule étude relativel’utilisation de l’alemtuzumab chez un seul patient

émodialysé. Dans cette étude, réalisée chez un patientémodialysé de 72 ans atteint d’une leucémie lym-hoïde, l’alemtuzumab a été administré à la posologiee 30 mg toutes les 48 heures après la séance, par voieous-cutanée. Les auteurs rapportent une bonne effi-acité avec une survie à cinq ans ainsi qu’une bonneolérance du traitement chez ce patient chez qui aucunffet indésirable ni aucune toxicité liés au traitement


’ont été rapportés [19]. Il n’existe à aucune donnéeur la dialysance de l’alemtuzumab. Ce dernier seraonc par précaution administré après la séance, lesours d’hémodialyse.e bévacizumab est un anti-angiogénique qui se lieu vascular endothelial growth factor (VEGF), facteurlé de la vasculogenèse et de l’angiogenèse. Le béva-izumab est indiqué dans le traitement du cancerolorectal métastasé, du cancer du sein métastasé, duancer bronchique non à petites cellules ainsi que danse cancer du rein avancé et/ou métastasé. Il inhibea liaison du VEGF à ses récepteurs bloquant ainsi’angiogenèse. Il n’existe qu’un cas publié rapportantne bonne tolérance du bévacizumab administré à laose de 5 mg/kg toutes les deux semaines, chez uneatiente hémodialysée chronique [17]. Le bévacizu-ab n’est pas dialysable, l’administration serait donc

éalisée indifféremment avant ou après la séance, lesours d’hémodialyse [20].

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Gestion des thérapies ciblées chez les patients hémodialysés

Le trastuzumab est un anticorps monoclonal humanisérecombinant de classe IgG1 dirigé contre le récep-teur 2 du facteur de croissance épidermique humain(HER2). Le trastuzumab est indiqué dans le traite-ment de certains cancers du sein (métastatique ou ensituation adjuvante) dans le traitement de certains can-cers gastriques métastatiques. Deux cas ont rapportél’utilisation du trastuzumab chez des patientes hémo-dialysées, à une posologie d’attaque de 8 mg/kg suivied’une posologie d’entretien de 6 mg/kg tous les 21jours. Le traitement était jugé efficace et bien tolérépar les auteurs [21]. Il n’existe aucune donnée sur ladialysance du trastuzumab. Son administration auradonc lieu préférentiellement un jour de dialyse aprèsla séance ou bien un jour sans dialyse.

Malgré l’absence de données plus précises sur la phar-macocinétique de l’alemtuzumab, du bévacizumab etdu trastuzumab, il paraît possible d’extrapoler les don-nées existantes pour les autres anticorps tels que lerituximab, suggérant que l’insuffisance rénale n’a pasd’impact sur l’élimination du médicament et de pro-poser d’administrer ces deux médicaments aux dosesusuelles [12, 13].

Les inhibiteurs de tyrosine kinase

ErlotinibL’ertotinib est un anti-EGFR indiqué dans le traitement

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cer du pancréas.

L’erlotinib est principalement métabolisé par le foie enun dérivé actif in vitro. Cependant, son activité anti-tumorale in vivo reste incertaine [22]. L’erlotinib estprincipalement excrété dans les fèces (83 %), alors que8 % seulement de la dose administrée est retrouvéedans les urines, dont 0,3 % sous forme inchangée.Les données relatives à l’utilisation de l’erlotinib endialyse sont rares. En effet, une seule étude a com-paré la pharmacocinétique du médicament entre despatients hémodialysés et des patients normorénaux [5].Dans cette étude, deux patients insuffisants rénaux dia-lysés ont été traités par 150 mg/j d’erlotinib pendanthuit jours dans l’indication de cancer bronchique nonà petites cellules. Les auteurs ont rapporté que lesparamètres pharmacocinétiques n’étaient pas signifi-cativement différents entre les patients dialysés et lespatients normorénaux. De plus, le traitement a été bientoléré chez les deux patients dialysés. Ainsi, l’erlotinib

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. Janus, et al.

eut être administré à la posologie usuelle chez leatient hémodialysé après la séance d’hémodialyse12, 13]. En effet, la dialysance de l’erlotinib n’a pasté étudiée.

matinib’imatinib est principalement indiqué dans le trai-ement des leucémies myéloïdes chroniques et deseucémies aiguës lymphoïdes.

’imatinib est métabolisé par le foie en un dérivéctif, le N desméthyl-imatinib (CGP74588) par le cyto-hrome P450. La molécule-mère et ses métabolites sontajoritairement éliminés par voie biliaire et 81 % de laose administrée est retrouvée dans les fèces et 13 %ans les urines, principalement sous forme de métabo-ites [23].

hez le patient hémodialysé, les données relatives à’utilisation de l’imatinib sont discordantes. Il existees publications rapportant l’absence de modificationsharmacocinétiques dans le cas d’un patient hémo-ialysé ayant recu 400 mg/j d’imatinib pendant deuxemaines [24], ainsi qu’une efficacité et une bonneolérance chez un autre patient hémodialysé traité à laême posologie pendant trois mois [25]. En revanche,

’AUC et la demi-vie de l’élimination du métabolite actife l’imatinib étaient respectivement augmentées d’unacteur 2 et 1,5 chez deux patients insuffisants rénaux
erminaux non dialysés, sans que cela n’ait d’impactur la tolérance au traitement [24].
l ne semble donc pas nécessaire de réduire la posolo-ie initiale de l’imatinib chez les patients hémodialysés.’imatinib n’est pas dialysable [12, 13]. Les jours’hémodialyse, le médicament sera donc administréndifféremment avant ou après la séance.

apatinibe lapatinib est un inhibiteur de tyrosine kinase indi-ué dans le traitement de certains cancers du sein. Leapatinib est largement métabolisé au niveau hépatiquen plusieurs métabolites [26]. Moins de 2 % de la dosedministrée est retrouvée dans les urines sous formenchangée [7]. Il n’existe aucune donnée sur la phar-acocinétique et/ou la tolérance du lapatinib chez leatient insuffisant rénal et chez le patient hémodialysé12, 13]. De même, la dialysance du lapatinib n’a pasté étudiée. Par conséquent, le médicament doit donctre administré par précaution après la séance, les jours

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d’hémodialyse afin d’éviter une épuration extrarénaleprécoce en médicament.

SunitinibLe sunitinib est un anti-VEGF indiqué dans le traitementdes tumeurs stromales gastro-intestinales, du cancer durein métastatique et des tumeurs neuro-endocrines dupancréas.

Le sunitinib est métabolisé dans le foie par le cyto-chrome P450 (iso-enzyme 3A4) en un métaboliteprincipal qui est actif [27]. L’excrétion du médicamentsemble être majoritairement biliaire (61 %). Environ16 % de la dose administrée est retrouvée dans lesurines sous forme active [7]. Dans un cas portant surdeux patients hémodialysés, un traitement par suniti-nib pour un cancer du rein métastatique a été débutéà la posologie de 25 mg/j pendant 28 jours suivis de14 jours sans traitement (premier cycle). La dose dusunitinib a été augmentée à partir du deuxième cyclejusqu’à 37,5 mg/j chez les deux patients et jusqu’à50 mg/j à partir du troisième cycle chez un de cespatients qui a eu au total 13 cycles de traitement. Lesauteurs rapportent une bonne efficacité avec une bonnetolérance et recommandent d’appliquer la méthode del’augmentation progressive de la dose du sunitinib chezle patient hémodialysé [28]. Toutefois, il est difficiled’extrapoler les conséquences potentielles d’une telle


attitude sur l’efficacité du médicament.

Par ailleurs, dans une autre étude, les auteurs ont étu-dié et comparé les paramètres pharmacocinétiques dusunitinib et de son métabolite actif chez huit patientshémodialysés chroniques avec ceux de huit patients àfonction rénale normale [29]. Les auteurs ont mis enévidence une concentration maximale (Cmax) et uneexposition au médicament (aire sous la courbe [AUC])inférieures de 30 à 50 % chez les patients hémodialy-sés pour le sunitinib et pour son métabolite actif. Il n’estpas habituel d’observer une diminution de l’expositionà un médicament chez le patient insuffisant rénal. Lesauteurs ont suggéré qu’une diminution de l’absorptionintestinale du sunitinib chez les patients hémodialy-sés chroniques pourrait être à l’origine de ces résultats.Ces résultats ont été confirmés dans une autre étudeoù dix patients hémodialysés et neuf patients insuffi-sants rénaux non dialysés ont recu le sunitinib à desdoses variant de 25 à 50 mg. Les auteurs rapportent unemoindre survenue d’effets indésirables dans le groupedes patients hémodialysés par rapport aux patients non

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ialysés, mettant en évidence une moindre expositionu médicament chez les patients hémodialysés [30].

u vu de ces données, le sunitinib peut être adminis-ré à la posologie usuelle chez le patient hémodialysé.outefois, il existe un risque de sous-dosage du fait dea réduction de l’exposition systémique.

i le sunitinib ni son métabolite actif ne sont dia-ysables. Néanmoins, en l’absence de connaissancees paramètres nécessaires à un calcul du FHD [31],otamment la clairance d’hémodialyse, il est préfé-able, par précaution, d’administrer le médicamentprès la séance, les jours d’hémodialyse [12, 13].

orafénibe sorafénib est un anti-VEGF indiqué dans le traitementes carcinomes hépatocellulaires et rénaux.

e sorafénib est principalement métabolisé par le cyto-hrome P450 et par glucuroconjugaison en plusieursétabolites dont au moins un est actif. Dix-neuf pour

ent de la dose administrée est retrouvée dans lesrines, principalement sous forme de métabolites glu-uroconjugués [32].

ans une étude de la pharmacocinétique et de laolérance du sorafénib portant sur des patients pré-entant une insuffisance rénale y compris des patientsémodialysés, aucune modification significative de laharmacocinétique du sorafénib et de son métabolite


ctif n’a été mise en évidence après administration’une dose unique de 400 mg. Une seconde phase de’étude consistait à déterminer la dose maximale tolé-ée chez ces patients. La posologie usuelle de 400 mgeux fois par jour n’a pas pu être atteinte dans lesroupes de patients présentant une insuffisance rénale,compris les patients dialysés, pour des raisons de

olérance. En effet, ces patients ont présenté des effetsndésirables de grade 3 ou plus (Common Termino-ogy Criteria for Adverse Events, version 3.0) : HTA,ouleurs abdominales, fatigue, syndrome main-pied,ausée, vomissements et une insuffisance cardiaque.insi, les auteurs concluent qu’il est préférable deébuter le traitement à la posologie initiale de 200 mg/jhez les patients hémodialysés, pour des raisons deolérance et pas de pharmacocinétique [33]. Dans uneutre étude, deux patients dialysés ont recu le sorafénibla dose de 50 mg/j pendant quatre semaines suivies

e deux semaines d’interruption. Les auteurs rapportentne bonne tolérance au traitement, mais une progres-ion de la maladie après deux cycles, entraînant l’arrêt

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du traitement [34]. Dans une autre étude de la phar-macocinétique du sorafénib portant sur deux patientshémodialysés et un patient normorénal, les auteurs ontobservé des concentrations plasmatiques de médica-ment supérieures chez le patient hémodialysé recevantle sorafénib à la posologie de 400 mg/j, en deux prises,les jours sans dialyse, et 400 mg en une prise après laséance, les jours de dialyse, par rapport au patient nor-morénal ayant recu une seule dose unique de 400 mg.En revanche, le second patient hémodialysé recevait lesorafénib à la posologie de 200 mg/j, tous les matins,et présentait des concentrations plasmatiques de médi-cament comparables à celles du patient normorénal[35]. Toutefois, dans trois cas rapportés dans la littéra-ture portant sur les patients hémodialysés chroniques,le traitement par sorafénib à la posologie usuelle a étérelativement bien toléré et jugé efficace par les auteurs[36-38].

Par conséquent, au vu des données de tolérance exis-tantes dans la littérature, il semble prudent de débuterle traitement par sorafénib à une posologie réduitede 75 %, soit 200 mg/j et d’ajuster cette dernière enfonction de la tolérance et de l’efficacité clinique.Dans la mesure où il n’existe aucune donnée précisequant à la dialysance du sorafénib en hémodialyse,l’administration du médicament doit être réalisée, parprécaution après la séance, les jours d’hémodialyse.

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Dasatinib et nilotinibLe dasatinib et le nilotinib sont des inhibiteurs de latyrosine kinase de la BCR-ABL et sont indiqués dansle traitement de leucémies myéloïdes chroniques et deleucémies aiguës lymphoblastiques.

Le dasatinib est fortement métabolisé par le cytochromeP450 en plusieurs composés actifs et seulement 4 %de la dose administrée est retrouvée dans les urines,dont moins de 1 % sous forme inchangée [7]. Demême, le nilotinib est majoritairement métabolisé parle cytochrome 3A4 et seulement 4,4 % de la doseadministrée sont retrouvés dans les urines [7]. Il n’existecependant aucune donnée de pharmacocinétiques oud’efficacité/tolérance chez le patient insuffisant rénalou chez le patient dialysé.

Chronoposologie des inhibiteursde tyrosine kinase en dialyseLes inhibiteurs de tyrosine kinase doivent être adminis-trés de facon quotidienne. Il se pose alors la question de

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. Janus, et al.

a chronoposologie par rapport aux séances de dialyset plusieurs cas de figure peuvent se présenter.

e traitement par erlotinib consiste en une admi-istration quotidienne de médicament. En l’absencee données sur sa dialysance, il est préférable de’administrer après la séance les jours de dialyse et àa même heure les jours sans dialyse (en dehors desepas), permettant ainsi un traitement quotidien à heurexe.

n revanche, le traitement par sorafénib consiste eneux administrations quotidiennes. De la même faconue pour l’erlotinib, en l’absence de données sur sa dia-ysance, il est préférable de l’administrer en dehors deséances les jours de dialyse. Ainsi les jours de dialyse,e médicament peut être administré une première foisprès la séance de dialyse du matin et une secondeois le soir. Les jours sans dialyse, il est préférablee l’administrer aux mêmes heures que les jours deialyse. Si les séances de dialyses se déroulent l’après-idi, le médicament peut être administré une première

ois le matin, à distance de la séance et une secondeois le soir après la séance. De même, il est préférable’administrer le médicament aux mêmes horaires lesours sans dialyse afin d’optimiser l’observance. Dans

Dix points essentiels à retenir

1. Le cancer est fréquent en dialyse.
2. Leur prise en charge nécessite une coordination
entre oncologues, néphrologues et pharmaciens.3. Les patients hémodialysés ne sont plus exposés

à la néphrotoxicité des médicaments.4. Les patients hémodialysés sont exposés à un

risque iatrogénique extrarénal.5. Il faut systématiquement se poser la question

de la nécessité d’adapter ou non la posologie desthérapies ciblées chez les patients hémodialysés.

6. Adapter la posologie des thérapies ciblées enhémodialyse permet d’éviter un surdosage en médi-caments.

7. Planifier l’administration des médicaments parrapport aux séances d’hémodialyse afin d’éviter unsous-dosage en médicament si celui est dialysable.

8. Les médicaments dialysables doivent être admi-nistrés après les séances de dialyse.

9. Les médicaments non dialysables peuventêtre administrés avant ou après les séancesd’hémodialyse.10. En cas de doute sur la dialysance d’unmédicament, il est préférable, par précaution del’administrer après les séances d’hémodialyse.

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1. Les anticorps monoclonaux sont des médica-ments dont la dénomination commune internatio-nale (DCI) se termine par mab.Oui, c’est vrai pour toutes les classes de traitement(oncologie, rhumatologie. . .).2. Les thérapies ciblées sont uniquement composéesd’anticorps monoclonaux.Non, il peut s’agir également d’inhibiteurs de la tyro-sine kinase.3. Les thérapies ciblées sont-elles à éviter en cas dedialyse ?Non, aucun de ses médicaments n’est automatique-ment à éviter en cas de dialyse.4. Un médicament dialysable est un médicamentqui peut être précocement éliminé par la dialyse,lors des séances de dialyse ?Oui, il est alors nécessaire d’administrer les médica-ments après les séances de dialyse.5. Si la posologie d’un médicament d’une classe thé-rapeutique doit être adaptée au niveau de la fonctionrénale d’un patient, tous les autres médicaments dela même classe thérapeutique sont-ils concernés ?Non, chaque médicament est unique, et il faut se ren-seigner sur la nécessité d’adapter la posologie chezle patient insuffisant rénal pour chaque médicament,sans généraliser.

tous les cas, le sorafénib doit être administré en dehorsdes repas (si riche en graisse) ou au cours d’un repas


pauvre en graisse, afin de ne pas modifier l’absorptiondu médicament au niveau intestinal.

Ces différents schémas d’administration ne sont pasparfaits, mais ils permettent de limiter l’éventuelle dia-lysance du médicament au cours des séances de dialyse(tableau 1).

ConclusionL’utilisation croissante des thérapies ciblées en onco-logie couplée à l’importante incidence de cancer endialyse [3-5] et à la prévalence de l’insuffisance rénalechronique chez les patients atteints de cancer [1, 2]amènent les oncologues, les néphrologues et les phar-maciens à être de plus en plus confrontés à devoirrecourir à ces médicaments chez les patients hémo-dialysés. Il se pose alors la question de l’adaptationde la posologie et de la dialysance des médicamentspouvant entraîner un surdosage et un sous-dosage,respectivement. Cette revue de la littérature proposedes recommandations pratiques pour les anticorps

Journal Identification = BDC Article Identification = 1484 Date: March 7, 2012 Time: 1:49 pm

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Tableau 1. Gestion des anticorps monoclonaux et des inhibiteurs de tyrosine kinase chez le patient hémodialysé.

Médicament Principale voie Ajustement posologique Chronoposologie par rapport àa sé

Dose recommandée chez le

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d’élimination Oui/non l

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Bévacizumab Autre Non A

Cétuximab Autre Non A

Dasatinib Fèces Pas de données A

Erlotinib Fèces Non A

Imatinib Fèces Non A

Infliximab Autre Non A

Lapatinib Fèces Pas de données A

Nilotinib Fèces Pas de données A

Rituximab Autre Non A

Sorafénib Fèces Oui A

Sunitinib Fèces Non A

Trastuzumab Autre Non A

onoclonaux et les inhibiteurs de tyrosine kinase. Tou-efois, la plupart de ces recommandations sont issues deas rapportés ou de séries de cas issues de la littératuret certaines sont extrapolées à partir de recommanda-ions pour des médicaments de même nature (anticorps


onoclonaux) �

onflits d’intérêts : aucun.

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la séance Dose usuelle

ou après la séance Dose usuelle


la séance Pas de données







la séance Réduction de 75 %



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Management of targeted therapies in hemodialysis patients