2012

Ministerio de Salud - Chile

Fundación Dr. Julio Meneghello Rivera

UVirtual.SA

Maltrato y abuso infantil

INTRODUCCIÓN

Más frecuente de lo que habitualmente se cree, el maltrato y el abuso infantil esuna realidad que golpea fuertemente a nuestro país. En algunas ocasiones laslesiones físicas de los niños y niñas lo hacen evidente, pero en otrascircunstancias permanece invisible, como un secreto mantenido en la mayoroscuridad. En todos los casos genera un intenso sufrimiento para las pequeñasvíctimas, que por su corta edad, por miedo, vergüenza o temor a producirquiebres familiares, entre otras razones, callan lo que sucede, muchas vecesdurante un tiempo prolongado.

Los castigos violentos, el abuso sexual, la agresión física y psicológica, lanegligencia, la falta de cuidados y el abandono físico y emocional, conformanlos diferentes tipos de maltrato a los que un niño o niña pueden verseexpuestos. Por el dolor que producen, los síndromes asociados, las secuelasque dejan y la carga delictual que entraña la acción del victimario, ni el abuso niel maltrato son un problema que puede quedar oculto en la intimidad de lasfamilias, sino del cual debe hacerse responsable la sociedad, uno de cuyosdeberes es proteger a los más vulnerables.

Para los profesionales y técnicos de la salud, este es un tema de vitalimportancia, ya que son ellos quienes, en el contacto directo con los niños yniñas y sus padres o cuidadores, pueden sospechar y advertir los casos en quela integridad física y psicológica de los menores se encuentra en peligro. Saberdetectar a tiempo tanto los signos manifiestos como ocultos de maltrato yabuso, los factores de riesgo, qué hacer cuando se ha constatado maltrato,cómo denunciar el hecho, dónde recurrir y cómo lograr que se genere unaprotección efectiva para la víctima, son asuntos de especial sensibilidad, queno pueden ser abordados con improvisación, sino mediante un conocimientoprofundo.

Los profesionales de la salud también deben estar atentos para descubrir otroscasos más sofisticados de maltrato, como el Síndrome de Alienación Parental(SAP) y el Síndrome de Munchausen-By-Proxy, que en general son muy pocodiagnosticados, con resultados muy desgraciados, a veces hasta de muerte,para los niños y niñas que no logran ser rescatadas de sus victimarios.

En ese contexto, el objetivo de este curso es entregar una capacitación quepermita distinguir, enfrentar y ayudar a prevenir los casos de abuso y demaltrato, en sus diversos niveles de gravedad. Esto, en beneficio de miles deniños y niñas que hoy están sufriendo por esta causa, o que potencialmente loharán, o que a su vez también podrían llegar a convertirse en abusadores en elfuturo, si es que no se logra realizar a tiempo una intervención efectiva.

MÓDULO 1:MALTRATO EN LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA.

Mientras para algunos autores la agresividad seaprende, para otros ésta es innata en el ser humano.Konrad Lorenz, que desarrolló importantes estudios eneste tema, habla de “un impulso agresivo de raíz”,aceptando su función en el proceso conservador de laespecie. Todo individuo crece con una reserva deagresión, un trasfondo de hostilidad, y a medida quealcanza su desarrollo evolutivo y emocional tendrá queir modelando las tendencias agresivas para que setransformen en otras más elaboradas, ya seasublimándolas o reprimiéndolas con el fin de quelleguen a ser más operativas y eficaces.

La violencia es un tema que se ha tornado emergente desde que secomprendió que no sólo afecta a los individuos en la privacidad de sus hogaressino que atañe a la sociedad toda, ya que las repercusiones de este problemase sienten en el aumento de la inseguridad y la delincuencia en nuestrasciudades.

Lo que antes se creía que concernía sólo a las personas en su dimensiónprivada, se ha visto que afecta a todos los miembros de la comunidad. Losrepresentantes de la ley, que antes permanecían ajenos al ámbito de la familia,han comenzado a mirar cómo la sociedad debe intervenir cuando la familia setorna ineficiente o insegura para sus miembros. El Estado debe entoncesejercer el rol de salvaguardar ese espacio.

Hablar de la violencia es importante, porque implica actos que dañan física ypsicológicamente a las víctimas. Seres que por lo general no puedendefenderse solos, pero que además pueden generar una secuencia terrible:latransmisión del maltrato de generación en generación.

Este tema es tan relevante, que en la actualidad la psiquiatría biológica estáestudiando las alteraciones de las sustancias en los neurotransmisores de laspersonas violentas. Las situaciones de estrés alterarían el equilibrio de lassustancias de dichos neurotransmisores, produciendo cambios en el individuoque acentuarían la tendencia hacia las conductas violentas.

I. CONCEPTOS

Se define como maltrato a toda acción u omisión cometidas por individuos,instituciones o por la sociedad en general, y toda alteración en la conducta

provocada por éstos, que prive a los niños y niñas de cuidados, derechos ylibertades, impidiendo su pleno desarrollo.

Cuando se ha ejercido violencia extrema que ha generado lesiones graves enel niño/a, a nadie le resulta difícil aplicar tal definición. Sin embargo, a medidaque los actos maltratadores son menos evidentes o se funden con las prácticasculturalmente aceptadas, resulta cada vez más confuso definir el límite entre loque es maltrato de lo que no lo es (Álvarez, 2000).

Se distinguen dos tipos de maltrato: el activo o visible y el pasivo o invisible.Del primero son parte el abuso sexual y el maltrato físico y psicológico. Elabuso pasivo se refiere a la negligencia o abandono físico y al abandonoemocional.

Por maltrato físico se entiende todo daño corporal ocasionado a un niño porsus padres o cuidadores. Comprende desde golpes, tirones de pelo ysacudidas, hasta agresiones con objetos contundentes, cuchillos o armas defuego. Muy graves son los zamarreos a los lactantes que pueden ocasionarhematomas subdurales y hemorragias retinales con ceguera irreversible.

El maltrato emocional habitualmente acompaña a la violencia física, perotambién ocurre solo. Muchas veces no es reconocido como violencia por lospadres, quienes ante la ausencia de golpes, lo significan como inofensivo. Sinembargo, el dolor que a un niño o niña le generan los insultos, humillaciones ymanipulaciones de un ser querido, respetado y necesitado, pueden ser peorque una palmada. Los mensajes descalificativos reiterados se integranpaulatina e inexorablemente a la identidad del menor, lo que confirma al adultoy valida el maltrato.

El abandono físico y emocional se caracteriza por la desidia de las funcionesparentales en diversas áreas, como en la higiene, nutrición, salud, educación,supervisión adecuada, afecto, contención y apoyo que permitan al niño o niñasentirse querido y validado. Es asociado habitualmente con niños/as sucios,mal vestidos, con carencias nutricionales. Sin embargo, también se encuentranniños y niñas que, en el otro extremo, viven para la satisfacción egocéntrica desus padres, cuyas expectativas altísimas e irreales los sobreexigen. Se sientenqueridos sólo en la medida que satisfagan estos altísimos requerimientos, quehabitualmente provienen de adultos muy autoexigentes, con tendencia a laautoagresión y muy dependientes de afecto y atención (Álvarez, 2000).

El Diccionario de la Real Academia Española define la palabra maltratar como“tratar mal a uno de palabra u obra” y el término abusar como: “hacer objetode trato deshonesto a una persona de menor experiencia o fuerza”. Violenciaes “una acción dirigida contra personas o contra objetos, empleando ímpetu ofuerza”. Las palabras maltrato y abuso implican acciones entre personas.Violencia se refiere a un acto dirigido tanto a las personas como a los objetos.Los términos maltrato y abuso tienen una dimensión relacional. Sin embargo, elabuso añade una relación de poder a la definición de maltrato, en la que sehace mal uso de éste. Así, el maltrato podría darse entre pares, como en el

caso de dos hermanos que pelean, mientras que el abuso implica una situacióndesequilibrada de poder entre las personas que participan en la relación.

A. Contexto Familiar

Las familias tienen derechos y responsabilidades con respecto a susmiembros. Pero si consideramos que los padres poseen “derechos” sobre sushijos, y que éstos priman por sobre la “responsabilidad” hacia ellos, lo másprobable es que pensemos que si un padre golpea a sus hijos no tenemosrazones para intervenir desde afuera. Él podría, por ejemplo, educarlo como leparezca, aun con golpes. Si, por el contrario, creemos que la responsabilidadparental debe primar por sobre los derechos como padre, lo prioritario seráasumir esta responsabilidad y el progenitor no podrá pensar que puede educara su hijo como le plazca.

Responsabilidad y derechos sonconceptos sociales y éticos que vale lapena analizar al estar frente a un caso y alcuestionarnos cómo actuar. Una madreseparada decía que tenía mucho temor deque su hijo de cinco años saliera con elpadre, pues ella sabía que este hombremanejaba en estado de ebriedad. Sinembargo, no sabía qué hacer en esasituación porque “él es el padre y el niño loquiere mucho. Si yo prohíbo estas salidas,tengo miedo de que el padre ya no lo visite más”. La madre priorizaba en estecaso los derechos del padre por sobre la responsabilidad parental y por sobrelos derechos del niño a ser protegido.

En los casos extremos de maltrato, suele no haber problemas en definirlo comotal ni en saber qué hacer con ello. Si alguien golpea con un palo a un niño y lefractura un brazo, o si un adulto viola a una menor, no tenemos dificultades ennombrar esos hechos como maltrato y condenarlos. Es en las situacionesmenos claras, o aparentemente “menos graves”, cuando no sabemos quéhacer o cómo intervenir.

El maltrato infantil constituye un importante problema pediátrico y social. Ladiversidad de definiciones y de poblaciones estudiadas, y también elsubdiagnóstico, hacen que sea difícil comparar estudios y obtener una cifracertera del maltrato infantil.

La UNICEF define la situación de un “menor víctima de maltrato y abandonocomo aquella conformada por niños y jóvenes menores de 18 años que sufrenocasional o habitualmente actos de violencia física, sexual o emocional, yasea en el grupo familiar o en instituciones sociales. Puede ser ejecutado por

omisión, supresión o trasgresión de los derechos individuales y colectivos,pudiendo existir el abandono completo o parcial”.

El Ministerio de Salud de Chile indica que maltrato infantil es la “agresión física,emocional o sexual en contra de un niño menor de 18 años o la falta deproporcionar los cuidados necesarios para la expresión de su potencial decrecimiento y desarrollo, contando con los elementos mínimos para ello, queexcedan los límites culturalmente aceptables para esa comunidad o quetransgrede el respeto de los derechos humanos” (1991). Agrega además que laviolencia intrafamiliar y el maltrato constituyen una forma de abuso depoder.

El 2000, la UNICEF realizó un estudio en Chile en 1.525 alumnos de 8° AñoBásico de colegios municipalizados, particulares y particulares subvencionadosde distintas regiones, encontrando que un 53,9% de ellos refería haber sufridoviolencia física y un 19,7% violencia psicológica. Este estudio reveló que lamadre era quien ejercía más violencia física, lo que se según se cree sedebería al mayor tiempo que ésta pasa con sus hijos. El tipo de violenciapsicológica más frecuente es insultar y no hablar por largos periodos, y lasagresiones con objetos contundentes son la forma más común de violenciafísica grave. Otros estudios muestran al padre como el que ejercería laviolencia más severa. En ambos casos, el otro padre suele saber y confirmar alcastigador en su conducta abusiva. (Joshi , Daniolos, 2006)

B.Factores de Riesgo

El riesgo es mayor para aquellos niños y niñas que sufren problemas físicoscrónicos, malformaciones, trastornos conductuales y trastornosgeneralizados del desarrollo que los hacen más demandantes de los adultosa cargo.

Otro grupo de riesgo son los hijos e hijas que no fueron deseados, o cuyasmadres se embarazaron para satisfacer sus propios vacíos emocionales. Ellohace muy difícil que se pueda responder adecuadamente a las enormesexigencias que impone la crianza y lleva a que conductas demandantesnormales de los hijos, sean vistas como falta de cooperación, maldad oagresión. Esto despierta sentimientos de agobio, impotencia e ira en lospadres, que agreden o abandonan a sus hijos/as (Álvarez, 2000). Por otro lado,varios estudios señalan que la presencia de psicopatología en un cui ador esun factor de riesgo para la ocurrencia demaltrato.

Un hallazgo muy frecuente en estas familias esque uno o ambos padres hayan sido física,psicológica o sexualmente abusados en suinfancia. A pesar de que un tercio de ellosdeclara que no usaría jamás la violencia, recurrea ésta en el caso de verse sobrepasado. Por lo

mismo, resulta fácil entender que no cuenten con una red de apoyo en sufamilia de origen, y que desconfíen de las instituciones y redes sociales.

Otro facilitador de agresividad son el uso de alcohol y drogas, principalmentela pasta base y cocaína. Ninguno de los factores aquí mencionados basta paraexplicar el maltrato, sin embargo la asociación del conjunto de ellos hace másprobable su ocurrencia (Álvarez, 2000).

C.Prevención

Una importantísima tarea en la prevención del maltrato esel proceso de apego que se establece entre el niño/a y suscuidadores, el que se inicia antes del nacimiento de éste.Diversas investigaciones señalan que la calidad delafecto y cuidados que recibirá el futuro hijo, dependerá engran medida del deseo de tenerlo, o de la capacidad deasumir la maternidad y paternidad durante el embarazo.Asimismo, cuando la guagua nazca, todo lo que favorezcaun tiempo de interacción de calidad entre padres e hijo,protegerá ante el maltrato. Por el contrario, largasausencias (físicas o emocionales) o contactos breves y

ansiosos de los cuidadores, favorecerán un distanciamiento de esta relaciónincipiente y propiciarán la emergencia del maltrato. (Álvarez, 2000)

D.Análisis Contextual

El análisis contextual se refiere a la circunstancia específica en que seprodujo el maltrato. Cada situación debe ser examinada como un caso único,teniendo en cuenta que el análisis es muy complejo, ya que comprende desdedefinir si se trata un caso de maltrato hasta la toma de decisiones, seanjudiciales o terapéuticas.

Un elemento importante a considerar es el factor cultural. En muchassociedades se considera normal disciplinar a los niños y niñas incluyendo elcastigo físico (Glaser, 1997). Si nos guiamos por el alto índice de golpesadmitido por los padres chilenos para corregir a sus hijos, la prevalencia delmaltrato físico sería altísima en nuestro país (Larrain, 1993).

Sin embargo, cabe preguntarse: ¿el castigo físico es una forma dedisciplina o constituye maltrato? Ésta es una de las interrogantes difícilesque plantea el análisis contextual de un determinado caso.

Otro aspecto importante a explorar es el contexto social. Es necesario conocerla estructura familiar, las redes sociales con las que se cuenta y ladisponibilidad para realizar un trabajo que proteja al niño/a y repare el dañocausado por el maltrato.

En una oportunidad atendimos a una familia formada por un niño de 1 año 8meses de edad y su madre, de 16 años. El niño había sufrido maltrato físicograve a manos del conviviente de la madre, que le había provocado unafractura de fémur. Este hombre fue denunciado a la justicia. La madre y el niñoiniciaron entonces un peregrinaje por las casas de distintos familiares. Latotalidad de ellos decía que la madre era una muchacha rebelde y promiscua,motivo por el cual la aceptaban en sus casas durante unos días y luego laechaban. Por su parte, la madre afirmaba no tener interés alguno en realizaruna terapia. En este caso, la persona que había realizado el maltrato ya novivía con la víctima, pero la situación del niño era muy precaria,vagabundeando junto a su madre adolescente de un hogar a otro. Si no sehubiera realizado un análisis completo y acabado de este caso, se podría haberconsiderado que el niño estaba protegido por el solo hecho de estar alejado delagresor.

E. Violencia

Una de las dificultades que se encuentra al trabajar en el tema del maltrato, esque así como es difícil definirlo, también es difícil conocer la magnitud delproblema. En Chile, entre el 75% al 80% de los casos de abuso sexual no sondenunciados a las autoridades (Oxman, datos de 1987 a 1991).

La violencia, definida como un fenómeno interaccional, tiene dos variantes: la“violencia-agresión” y la “violencia-castigo”.

La violencia-agresión se presenta entre personas vinculadas en una relaciónde tipo simétrica o igualitaria y se manifiesta como un intercambio de golpes.En este tipo de situación poco importa que uno de los participantes sea másfuerte físicamente que el otro, ya que la verdadera confrontación se realiza anivel existencial. Quien domina en lo corporal puede no dominar en el aspectopsicológico. Los participantes tienen conciencia de esta violenciabidireccional, recíproca y pública. Si la violencia se produce entre un adultoy un niño/a, a pesar que éste, más débil, recibe los golpes, no se amilana ymantiene su actitud oposicionista. Se enfrenta al otro y éste lo reconoce comoa un igual. Se borra la diferencia jerárquica y el adulto “baja” a la posición delniño/a o bien el niño/a “sube” a la del adulto.

Los casos de violencia-agresión pueden adoptar formas de distinta gravedad yla consulta suele ser directa por el sufrimiento que experimentan las personasinvolucradas. Aquí la gravedad estará dada por la intensidad de los síntomaso por la reiteración de la situación violenta.

En la violencia-castigo existe una relación complementaria entre losparticipantes. La violencia se manifiesta como castigos, tortura, humillaciones yabandono. Uno de los participantes se siente superior al otro y se arroga el

derecho de hacer sufrir al que considera inferior. Y, por su parte, el que está enposición inferior, considera que merece el castigo y que debe recibirlo sinrebelarse. Como ésta es una relación desigual, la violencia es unidireccionaly secreta. En los casos en que este tipo de violencia se da entre un adulto y unniño/a, adopta la forma de abusos, privaciones, indignidades, carencia decuidados y afectos.

La clasificación de Perrone (1997) permite distinguir a la violencia-castigo quese da en una relación complementaria y secreta, como una forma quesiempre es grave. Estos son los casos que nunca se consultan en formadirecta. Llegan a los centros especializados por sospecha de la situación o porconsultas indirectas.

II. CARACTERÍSTICAS

A continuación, presentaremos algunos indicadores a considerar para evaluarla gravedad de una situación de maltrato:

1. La edad del niño/a. A menor edad, mayor es la gravedad del caso. Si elniño/a es un lactante o un preescolar, se encuentra en una situación demáxima vulnerabilidad frente a cualquier situación relacional desfavorable.

2. La vulnerabilidad del niño/a. Los niños/as con limitaciones físicas ointelectuales están en inferioridad de condiciones frente a un adultoagresor. No pueden defenderse o no son capaces de hacerlo. Otro tipo devulnerabilidad se produce en los niños/as abandonados, huérfanos,maltratados anteriormente, que no cuentan con figuras protectoras a lascuales recurrir. Los agresores conocen esta situación y puedenaprovecharse de ella.

3. El ocultamiento de la situación abusiva. El niño/a está impedido de relatarlo que le ocurre por amenazas o por temor a perder algún privilegio ofavor. El secreto facilita la posición del agresor de no reconocer lasituación abusiva. Si el niño/a habla, el adulto puede negar, minimizar,descalificar la situación o desviar la atención.

4. La ausencia de una figura protectora. Con frecuencia la figura que podríaproteger al niño/a es a su vez una persona maltratada y sojuzgada,incapaz de defenderlo. Otras veces está silenciada por temor a perder sufamilia, su hogar, sus otros hijos. En otras ocasiones está tan abocada asolucionar sus problemas que no es capaz de mirar lo que le ocurre a sushijos. Una de las peores situaciones se da cuando el agresor y la personaque cuida o protege al niño/a es la misma persona. El niño/a queda solocon su problema, sin poder recurrir a otro adulto en busca de protección ycon la amenaza de perderlo todo si habla.

5. Patología del agresor. Sólo un pequeño porcentaje de las personas quemaltratan han sido diagnosticadas como enfermas psiquiátricas. Laexistencia de abuso de alcohol y sustancias agrava cualquier situación

de maltrato. Muchos agresores se excusan de sus acciones diciendo queestaban “bajo la influencia de...”, con lo cual no asumen laresponsabilidad que les cabe en la situación abusiva en la que hanparticipado.

A. Manifestaciones Clínicas

Se debe considerar la posibilidad de maltrato físico en todo niño o niña quepresenta una lesión. El clínico debe realizar una anamnesis y examen físicocompleto y detallado, incluyendo la documentación de las lesionesmediante fotografías, estudios radiológicos y de laboratorio.

Indican un posible maltrato factores como la falta de explicación razonable parala lesión; contradicciones, cambios y vaguedad en las explicaciones;preocupación excesiva o insuficiente de los padres; retraso en la búsqueda deatención médica; y la atribución de la responsabilidad de la lesión a unhermano o al propio niño/a maltratado.

Si bien no existe ningún hallazgo clínico o procedimiento diagnóstico quepueda confirmar el maltrato, las observaciones en el comportamiento del niño/ay los hallazgos en la exploración clínica pueden señalar que la lesión no esaccidental.

Observaciones en el comportamiento

Son indicaciones de maltrato infantil conductas donde el niño o niña maltratadose muestra excesivamente temeroso y dócil, desconfiado o cauteloso, recelacontacto físico, no puede ser consolado de ninguna manera, permanece alertarespecto al peligro e intenta cumplir los requerimientos del padre medianteuna inversión de roles, y muestra temor a volver a casa.

Hallazgos físicos

• Lesiones cutáneas, como hematomas y laceraciones con forma de algúnobjeto, o múltiples hematomas en áreas del cuerpo en que difícilmente seproducirían durante un juego (parte superior del brazo o en la parte internade los muslos) y mordeduras.

• Quemaduras con distribución en forma de guante y calcetín, sugestivas deinmersión en agua hirviendo, quemaduras en perineo, quemaduras conformas de objetos reconocibles (plancha) o causadas por cigarrillos, yespecialmente quemaduras múltiples en distintas fases de curación.

• Traumatismos craneales, fracturas craneales complejas con hemorragiaintracraneal, hemorragia retiniana, lesiones oculares bilaterales,

traumatismo dentario, pérdida traumática del pelo con hematomas en cuerocabelludo.

• Lesiones en los oídos, lesiones por retorcimiento del lóbulo de la oreja yrotura de tímpanos.

• Lesiones esqueléticas, fracturas costales posteriores, múltiples fracturas endiferentes estadios de curación, fracturas en metástasis de huesos largosen lactantes, fracturas en espiral, fracturas en fémur en niño/a que aún nocamina.

• Lesiones abdominales, hematomas, laceración o hemorragia hepática,hematoma o perforación duodenal.

• Lesiones anogenitales, laceraciones, cicatrices, hematomas en genitales,dilatación o cicatriz anal.

• Lesiones torácicas, contusión pulmonar, neumotórax, derrame pleural ylesiones traqueobronquiales.

En lactantes y niños y niñas que empiezan a caminar puede observarse elsíndrome de niño sacudido en latigazo, que describe un conjunto dehallazgos clínicos como hemorragia retiniana, subdural o subaracnoidea, conescaso o ausente traumatismo craneano externo.

Los traumatismos craneoencefálicos son la causa principal de muerte infantilpor causas traumáticas, así como de fallecimiento por maltrato del niño/a. Loscuadros no mortales de sacudimiento pueden inducir problemas dealimentación, vómitos, letargo e irritabilidad. Se describe que de aquellosniños/as que han sufrido zarandeo físico con alteración del grado deconciencia, un tercio muestra buena evolución, otro tercio sufre problemasfísicos o mentales permanentes, y el tercio restante fallece debido a laslesiones.

Evaluación

La anamnesis y el examen físico deben ser detallados. Es clave documentartodas las lesiones, mediante fotografías de las lesiones cutáneas y ladocumentación radiológica de las lesiones esqueléticas. Estas puedenconstituir la mejor fuente inicial de prueba ante la sospecha de maltrato.

En niños y niñas menores de dos años de edad, con hematomas o fracturassospechosas, está indicado el estudio radiológico completo para identificarfracturas recientes y antiguas. En menores de cinco años se debe realizargammagrafía ósea. Los estudios pueden complementarse con resonanciamagnética, ecografía y tomografía computarizada. Las técnicas radiológicasno sólo permiten identificar la intensidad de las lesiones ante la sospecha de

maltrato, sino también descartar otros hallazgos radiológicos que puedanindicar diagnósticos alternativos.

Señales emocionales y de comportamiento que puedenindicar maltrato infantil:

• Angustia marcada ante el llanto de otros niños/as,• Agresividad y negativismo,• Miedo a ir a casa o a la escuela• Miedo a los padres o a los adultos• Excesiva movilidad• Quietud excesiva• Hábitos desordenados• Tartamudeo• Comerse las uñas• Tics• Hipocondrías, miedo o fobias• Falta de actividad exploratoria• Rechazo a recibir ayuda• Intentos de suicidio

III. CONSECUENCIAS EN EL DESARROLLOEVOLUTIVO

El impacto de la violencia y los malos tratosdependerá de la intensidad del maltrato, sufrecuencia, la etapaevolutiva y nivel cognitivodel menor, presencia de figuras afectivassecundarias o sustitutas, y la disponibilidad yeficiencia de las redes de apoyo externo. En elplano psicológico, las manifestaciones puedendarse en forma concomitante al maltrato o alargo plazo, incluso después que éste se hayasuspendido.

Es importante destacar que mientras más gravees el maltrato, mayor es su secreto, lo quedificulta que se consulte por él. Puesto que elmaltrato físico genera graves consecuencias en los niños/as y adolescentes.No sólo puede generar lesiones físicas, sino una alteración en todas las áreasdel desarrollo del niño.

Las consecuencias descritas a corto y mediano plazo son alteracionescognitivas, en el desarrollo social y emocional, en la conducta e inclusoalteraciones neuroendocrinas e inmunológicas. Estos niños/as y jóvenes

obtienen menor puntaje en los test cognitivos, muestran menores habilidadesde aprendizaje, poseen una alta incidencia de retraso y alteraciones dellenguaje y tienen menor rendimiento escolar. Rutter plantea que en las familiasmaltratadoras hay escasa reciprocidad afectiva, interacción en el lenguajee intercambio lúdico, además de diferencias jerárquicas muy marcadas. Elestilo de comunicación abusiva altera la capacidad mentalizadora del menor yelabora una imagen de sí mismo como no querible. Es frecuente que interioriceal cuerpo como merecedor de castigo, no de gratificaciones, se distancie de él,somatice o se autoagreda.

A. Socialización

El estilo de sociabilización en condiciones de maltrato incide en el modo devincularse con otros y en el desarrollo de la autonomía. Cuando el maltratose da a partir de los primeros años, es frecuente que los menores establezcanvínculos inseguros con sus cuidadores y se muestren inhibidossocialmente. En los casos en que se identifican con el agresor, tienden arelacionarse de manera hostil y a ejercer dinámicas de poder. El maltratopsicológico lleva a sentimientos de inferioridad del niño/a, lo que sumado a unestrés crónico, puede conducir a un síndrome depresivo (Espinoza, 2006).

Las alteraciones conductuales comprenden desde la inhibición de la conductaprosocial hasta la conducta agresiva. Hay al menos tres terías que intentanexplicar este fenómeno:

1) Teoría del doble vínculo: Se agrede loque se ama.

2) Teoría de identificación con el agresor:Las conductas agresivas dan la sensaciónde poder y control, de acuerdo aestereotipos culturales de fuerza ydominación.

3) Teoría del aprendizaje social: El modoagresivo de enfrentar conflictos es imitado del adulto.

Las consecuencias a largo plazo se manifiestan principalmente en trastornosansioso- depresivos, dificultad en el control de impulsos (como trastorno deconducta) y obstáculos para relacionarse con otros. En adultos que sufrieronmaltrato en su infancia es frecuente encontrar trastornos de personalidad,tendencia a la autoagresión y sumisión. Esto lleva a que muchos niños y niñasmaltratados se re-expongan a malos tratos en la vida conyugal (Espinoza,2006).

B.Efectos a corto, mediano y largo plazoLos niños y niñas que han sido víctima de maltrato tienden a presentar lossiguientes trastornos:

Alteración en el desarrollo emocional: Disregulación afectiva, incapacidad dearticular sus emociones, labilidad emocional, menor capacidad para reconocerel dolor propio y el de los demás. Carecen de empatía, tienen menor capacidadpara discriminar los estados emociónales de los otros, son menos capaces decomprender los roles sociales, y tienen menor capacidad de disfrute o placer.Pueden presentar sentimiento de inferioridad o de inadecuación. El estréscrónico progresivamente se transforma en humor depresivo.

Alteración del desarrollo social: Desarrollan patrones de dependencia apartir de vínculos precoces de carácter inseguro, desorganizado y atípico.Pueden presentar diversos grados de inhibición social y de percepción deincapacidad. Algunos pueden manifestarse hostiles en su relación con otros yse valorizan a sí mismos en la medida que establezcan relaciones de podercon ellos.

Alteraciones conductuales: Expresan alteración en sus relaciones con lospares, con incremento de la agresividad e impulsividad o retraimiento social,cambio inexplicado de la conducta, comportamiento perturbador y agresivo.Tienden a ser más rechazados y menos populares que sus compañeros,pueden presentar comportamientos como balanceo, darse golpes en la cabezay automutilación. Tienen mayor tendencia al abuso de sustancias. Se describecomportamiento delictivo violento durante adolescencia y hacia la adultez.

Alteraciones cognitivas: Escasa reciprocidad afectiva, pobre interacción en ellenguaje, limitado intercambio lúdico, marcadas diferencias jerárquicas o depoder. Presentan menor capacidad de expresar sus sentimientos mediantepalabras, dificultad para mentalizar sus necesidades y problemas, incapacidadpara nominar situaciones y expresar verbalmente nociones de autoconcepto yvisión del mundo, déficit de expresión y elevación condicionada del umbral deldolor. Manifiestan alteraciones cognitivas y de rendimiento escolar, retraso dellenguaje, alteración de la memoria, puntuaciones más bajas en el coeficienteintelectual, en habilidades de aprendizaje y logros escolares, y mayorincidencia de repitencia escolar. Tienen una imagen distorsionada de símismos, se perturba su imagen corporal y vivencia del cuerpo, su cuerpo esmerecedor de castigo y no de gratificación.

Los niños y niñas maltratados expresan además excitación, respuesta desobresalto, hipersensibilidad, irritabilidad, disminución de la eficacia del sueño,pesadillas nocturnas, vigilancia excesiva, paranoia, menor capacidad de juicio,distorsión de realidad, reacciones disociativas con pérdida de conexiónrespecto al mundo externo y uso de mecanismo de defensa comodespersonalización, desrealización, entumecimiento, y en casos extremoscatatonía. Pueden manifestar regresión disociativa, sintomatología psicóticabreve y episodios micropsicóticos.

Mayor prevalencia de trastornos neuropsiquiátricos: Entre éstos seencuentran la depresión, trastorno disocial, trastorno disociativo, trastorno deldesarrollo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH),trastorno por comportamiento perturbador (trastorno disocial o TND), trastornopor estrés pos traumático (TEPT), agorafobia, trastorno de ansiedad excesiva yabuso de sustancias.

Se han descrito dos categorías de trauma: tipo I y tipo II. El tipo I da lugar a lossíntomas típicos del trastorno por estrés postraumático tras un único episodiotraumático súbito. El tipo II es el resultado de la exposición repetida y a largoplazo del trauma. Gatilla diferentes mecanismos de afrontamiento, como lanegación y disociación. Puede haber un retraso en el inicio de la sintomatologíadel TEPT hasta que la situación traumática haya finalizado.

Alteraciones neuroendocrinas e inmunológicas: El estrés agudo y crónicoproduce alteraciones, aumenta los niveles de catecolaminas, disminuye laactivación de serotonina, produce disregulación del sistema Gaba tipo Ainhibitorio, aumenta la actividad del sistema opioide endógeno y la secreción dehormonas TRH y TSH, disminuye la secreción de hormona de crecimiento(GH), aumenta la secreción de CRH, ACTH y glucocorticoides, lo que reduce lasecreción de GnRH, LH y FSH; y finalmente se altera el sistema inmune enconsecuencia del estrés y del sistema simpático.

Efectos a largo plazo: En las etapas evolutivas posteriores se pueden observardesórdenes emocionales del espectro ansioso-depresivo y del control deimpulsos y dificultad de relación con otros. En adultos que han tenidoexperiencias tempranas de maltrato pueden presentarse desórdenesemocionales en el espectro neurótico y trastornos de personalidad, incluyendoaquellos de base orgánica. Puede manifestarse la tendencia a la autoagresión,automutilación, intentos de suicidio y mayor probabilidad de conductas deriesgo, incluyendo aquellas de riesgo sexual. También puede expresarsetendencia a la sumisión y sentimiento de culpa, reexposición a malos tratoscomo violencia conyugal, convertirse en agresores de sus hijos o parejas,conductas delictivas y consumo de sustancias adictivas.

¡El maltrato suele ser suficiente para conformar a un individuo muyviolento!

C.Disciplina sin violencia

Cuando se habla de no recurrir a la violencia, algunos padres se preguntancómo corregir entonces conductas equivocadas en sus hijos si no se lescastiga físicamente. Por ejemplo: ¿cómo hacerlo cuando el niño/a no obedece“por la buena”? Respondiendo a esta inquietud, a continuación nos referiremosa cómo enseñar disciplina sin golpes y las incomparables ventajas en eldesarrollo infantil.

Lo primero es acordarse que el menor está creciendo y aprendiendo lo que escorrecto. Si aún no lo sabe, es porque como adultos no hemos podidoenseñárselo adecuadamente, por lo tanto los niños/as no so n “malos niculpables”.

Existen medidas simples que pueden ayudar a prevenir conductas de maltratoy que conviene trabajar con los padres. Esimportante revisar con el cuidador lasemociones que éste tiene previo a que ocurrael maltrato y que aprenda a identificarsituaciones de riesgo. Por ejemplo: si sesiente sobrepasado, muy enojado o cree quepuede perder el control y pegarle a su hijo, sele puede aconsejar que salga un momento dela habitación, realice alguna actividad que lodistraiga o llame a un amigo por teléfono y vuelva sólo cuando se sienta mástranquilo.

El castigo físico reafirma la idea de que la violencia puede ser la solución alos problemas y continúa el círculo de la violencia familiar. Quien en su niñezrecibe golpes, de adulto repite lo aprendido y a la vez enseña a sus hijos lomismo. Di Lillo "afirma que las madres que sufrieron situaciones de violencia enla niñez tienen dificultades para establecer límites intergeneracionales claroscon sus hijos, pueden ser más permisivas o bien más inclinadas a utilizardisciplina física dura " (Di Lillo, 2003). La situación de escasos límites yviolencia para ejercer control puede perpetuarse de una generación a otra(Papp, 1996). El niño/a aprende a ser violento y además que se puede agrediral más débil.

Está demostrado que el castigo físico paraliza por el miedo o vuelve másrebelde a la persona, pero NO educa. El mensaje que se da al niño/a es lo queno debe hacer, pero no se le enseña cómo hacerlo bien. Está comprobado quees más eficiente estimular las conductas adecuadas que sancionar lasinadecuadas. Si se reta o castiga más de lo que se valida o felicita, no se estáeducando apropiadamente. Además es poco probable que así se logre que elniño/a o adolescente mejore su conducta o actitud. Hay que dedicar o “invertir”tiempo en pasarlo bien con el hijo, si existe una relación cercana es más fácilque las correcciones tengan efecto.

Todo o Nada

Un error frecuente que cometen los padres es que oscilanentre el todo o nada: parten corrigiendo todo y cuando seagotan deciden que el niño/a “haga lo que quiera”.Corregir todo no sólo cansa, si no que no es efectivo, yaque el niño/a no logra retener todo lo que debe hacerdistinto. Además, cuando ya está castigado le da lo

mismo recibir otro reto o castigo. Conviene que los cuidadores focalicen suatención y energía en enseñarle lo que es realmente importante, dejandopasar los “errores” más pequeños.

Como se señaló anteriormente, se logra más enseñando la conducta adecuadaque golpeando o castigando. En esto los padres son los principales ejemplos:los niños y niñas aprenden mucho más mirando lo que hacen sus padresque lo que se les dice.

Si se decide castigar por una conducta incorrecta relevante, se debe hacerlo demanera adecuada. El castigo debe ser acorde a la etapa de desarrollo delmenor. Mientras más pequeño sea éste, más importante es que el castigoocurra inmediatamente después del error cometido; si no es así, el niño/a ya noes capaz de relacionar lo ocurrido con el castigo y lo vive como sumamenteinjusto.

Por otra parte, es fundamental que los castigos sean cumplibles, por ejemploprohibir ver televisión por tres meses es improbable que se cumpla. Además,con castigos tan largos el niño/a se adapta a su condición de castigado, por loque la sanción deja de ser efectiva. Los padres (o personas que ejerzan el rolparental, como abuelas que vivan en la casa) deben estar de acuerdo y actuaren bloque. El castigo no cumple su objetivo si el papá o mamá lo suspende.

Con qué castigar

Muchos padres se preguntan con qué castigar. ¿Prohibirle al niño/a que vayaa eventos sociales? ¿A sus clases de fútbol? Lo que se sugiere es que cuandosea posible, el menor corrija lo que hizo mal. Por ejemplo, si rompió conintención el juego del hermano, que lo repare o trabaje en tareas domésticas(por ejemplo, lavando el auto) para poder comprar el objeto dañado ydevolverlo. Cuando el niño/aa es muy pequeño como para comprender unaexplicación verbal, se puede recurrir a aislarlo por un tiempo, pero esto deninguna manera se refiere a encerrarlo en una habitación, sino simplemente asacarlo, con buenas maneras, del lugar donde estaba, no por más de unminuto por año de edad del niño/a. Cuando es mayor puede privársele duranteun tiempo de alguna actividad que le guste hacer, como “tiempo de pantalla”(juegos de consola, computador, televisión) etc. La sanción es para corregir yno para humillar. Tampoco se recomienda restringirle actividades que loestimulan en su desarrollo, por ejemploactividades deportivas, escolares,cumpleaños, etc.

Es importante recordar que la manera deeducar cambia con la edad del menor. Si espreescolar habrá que repetirle muchasveces algo para que lo introduzca a su

repertorio. Si es adolescente, es útil diferenciar lo que es transable de lo que nolo es. Un ejemplo de lo primero podría ser el horario de llegada de una fiesta, yde lo segundo, el consumo de drogas. En lo que es transable, se aconsejainvitar al adolescente a compartir su punto de vista del problema y plantearsoluciones, así muchas veces se pueden establecer acuerdos. De esta manerase obtendrá mayor éxito en que cumpla lo acordado, además de fortalecer suautonomía y responsabilidad.

La función del castigo o reto no es descargar la ira de los padres, sinoeducar. Somos parte de una cultura que fácilmente confunde autoridad conabuso de poder y respeto con temor, siendo que es justamente al revés. Poseeautoridad quien ayuda a otro y esto a su vez le confiere respeto, que esreconocer al otro como un otro legítimo (Álvarez 2000).

IV. CÓMO ABORDAR LOS CASOS

Con frecuencia nos encontramos frente a dossituaciones en los casos de maltrato:

1. En primer lugar se ubican los casos de sospecha demaltrato, en los cuales la situación no es clara. Alguien,sea de la familia o de la red profesional que rodea alniño/a, comienza a sospechar que algo ocurre. Puedenexistir indicadores directos o indirectos, que son los quealertan en estos casos. Aquí la acción a emprender es lainvestigación.

2. En segundo lugar, podemos encontrarnos frente a un caso en el que elmaltrato ha sido confirmado. La acción a emprender, entonces, es judicial y/oterapéutica.

En casos de sospecha o evidencia de maltrato hay que trabajar en red, loque significa que es necesario ponerse en contacto con los otros profesionalesrelacionados con el niño/a: en el consultorio, el servicio social, la escuela o enel jardín de infantes. Si se puede, es aconsejable revisar las fichas de estosestablecimientos, lo que aportará antecedentes a la investigación quepermitirán confirmar o descartar una sospecha existente.

En los casos de sospecha es importante actuar rápido, para no alertar a laspersonas involucradas que podrían silenciar al niño/a, y para no prolongar unasituación abusiva extremadamente peligrosa. En los niños y niñas pequeños, elriesgo puede ser vital. Se requiere del trabajo conjunto con los profesionalescomprometidos en un caso en particular, por ejemplo, para mantener a unniño/a hospitalizado, mientras se lleva a cabo la investigación.

En los casos de sospecha de maltrato o abuso infantil, en los que el niño/a nopuede o no quiere hablar sobre lo que le ocurre, se puede trabajarindirectamente con juegos, dibujos y tests proyectivos. El uso de los llamados“muñecos anatómicos” se ha cuestionado en la investigación de abuso sexual(M. Soto, 1998)

En una oportunidad, el pediatra de un consultorio examinó a un niño que habíasufrido una fractura de cráneo y presentaba una epilepsia secundaria a estetraumatismo. En ese consultorio las fichas de los pacientes se colocaban encarpetas familiares. Al recorrer la ficha, el pediatra descubrió que el hermanomayor de ese niño, dos años antes, había presentado una fractura de cráneo ytambién padecía una epilepsia secundaria. Este insólito hecho, que parecíaestar más allá de una desgraciada coincidencia, condujo a una investigaciónpor parte de la asistente social, que arrojó datos importantes que confirmabanel maltrato infantil.

A. Indicadores Directos e Indirectos

Como ya hemos señalado, existen indicadores directos e indirectos de maltratoy abuso.

Los indicadores directos son aquellos que nos orientan claramente hacia laexistencia de una situación de maltrato o abuso; admiten un escaso margende dudas. En tanto, la sospecha de la existencia de una situación abusivarequiere un proceso de investigación (Furniss, 1991). Como tal, implicadiscreción. Es necesario recopilar datos de la manera más fidedigna posible.Éstos se obtienen, por una parte, del relato del niño/a y deben grabarse otranscribirse en la forma más exacta posible, y por otra parte, de la descripcióncuidadosa de las lesiones existentes o de cualquier tipo de conducta que hayamotivado la sospecha.

Uno de los indicadores más claros es el relato del niño/a; es importante que“hable”, diga qué le está ocurriendo, y dé detalles que significan que sólo él hatenido acceso a esta información. Por lo general, los niños y niñas refierenestas situaciones a una persona de su confianza (Furniss, 1991). Es importanteregistrar las palabras exactas con las que el niño/a dio cuenta de lo ocurrido.Los detalles que entregue y cómo los cuente son de máxima importancia, puespermiten descartar la idea de que está siendo manipulado para inculpar a unapersona en particular (McFarlane, 1986).

En cuanto a los indicadores sugeridos por las lesiones, como ya hemos vistoalgunas de ellas son muy características y apuntan directamente a unasituación de maltrato. En el abuso sexual, que trataremos en profundidad eneste documento, los indicadores directos serían las lesiones vaginales oanales, las enfermedades de transmisión sexual y los embarazos en niñas queno tuvieron experiencias sexuales previas.

En los casos de negligencia también hay indicadores directos. Éstos podríanser la desnutrición y la falta de higiene o de cuidados en situaciones en que nofalta la comida ni limitaciones para que el niño/a esté en buenas condiciones.

Ante los indicadores directos, aún cuando el niño/a sea muy pequeño y nopueda hablar, o bien cuando la víctima niegue o minimice la situación de la quees objeto, el profesional tiene pocas dudas de que está frente a un caso demaltrato.

Pero como ya hemos visto, los indicadores indirectos, de naturaleza física ypsicológica, sí ofrecen dudas. Por lo general hay un conjunto de elementosque hace surgir la sospecha en el observador y, al mismo tiempo, temer quefrente a una pregunta que sugiera maltrato, éste sea negado.

Hay lesiones físicas sugerentes, pero que también pueden ser causadas poraccidente. Posiblemente los elementos que inducen la sospecha son ladistribución, la repetición del accidente y la presencia de equimosis en distintasetapas de evolución. Hay lesiones que podrían ser habituales en un niño/a,pero que tienen una explicación confusa o contradictoria por parte de suspadres o cuidadores. Por ejemplo, cuando el médico le dice a una pareja depadres que su hijita de 1 año y 4 meses tiene una fractura de cráneo, se miranincrédulos y uno pregunta al otro: –”¿Se te cayó a ti? –¡A mí no!”

Entre los indicadores indirectos de maltrato o abuso están los cambios deconducta de los niños/as, que pasan de ser alegres y despreocupados aniños/as tristes, sin causas aparentes que lo expliquen. Otros que quieren huirde sus casas o dicen que son poseedores de secretos que no pueden contar.

En lo que atañe a las familias, ponen sobre aviso al profesional indicadorescomo la discrepancia entre la historia que los padres o cuidadores relatan y eltipo de lesión observada en el niño/a, la demora en consultar, la historia deaccidentes repetidos, la presencia de otros niños/as maltratados o abusadossexualmente en la familia, y el saber que el abusador o agresor, que ya no vivecon la familia, ha vuelto a contactarse con ella. La falta de figuras protectoras,el hecho de ser abandonado, estar en un hogar de menores, o alejado de sufamilia por cualquier motivo, coloca a algunos niños/as en situaciones deespecial vulnerabilidad.

Muchas veces sus dibujos o composiciones escolares alertan a los profesores.Un niño dibujaba árboles, con ramas que tenían forma de penes erectos, locual provocó alarma en su profesora.

En ocasiones, lo que despierta la sospecha del profesional es un conjunto dehechos, que aislados unos de otros no tendrían mayor significación, pero que,vistos en el contexto, sugieren la sospecha de maltrato, en cualquiera de susformas.

B.La Protección del Niño/aTodos los elementos que despiertan sospecharequieren de una investigación para descartar oconfirmar una situación de maltrato o abuso. Si lainvestigación arroja elementos suficientes quepermitan confirmar una sospecha, se debe abrir estetema al grupo familiar. El objeto de esta acción eslograr la protección del niño/a.

Protegerlo significa asegurarse de que el maltrato se detiene y que el menorqueda separado del agresor. En la práctica implica que el agresor sale de lacasa del niño/a, o el niño/a es quien se aleja del grupo familiar. No puede haberprotección del niño/a si se mantiene el contacto con el agresor (Bentovim,1997). Una niña de 12 años, que había sido abusada sexualmente por elpadrastro, fue enviada a vivir a casa de la abuela. La madre no interpusodemanda alguna y el padrastro siguió viviendo con ella. Cuando la niña visitabaa su madre los fines de semana, el padrastro volvía a acosarla. Situacionescomo éstas son extremadamente frecuentes.

Si la familia no está dispuesta a realizar medidas efectivas para que elniño/a se sienta seguro y protegido, se debe recurrir a las accioneslegales que cumplan este objetivo.

C.Confirmación de la sospecha de Maltrato

Desgraciadamente, en un tercio de los casos, apesar de los esfuerzos realizados para aclararsospecha de maltrato, ésta persiste sin confirmarse nidescartarse (Furniss, 1991).

En dichas situaciones la recomendación es mantenerel caso “abierto”, conservando algún vínculo con lafamilia, lo que permitirá mantener la relación deconfianza con la víctima, quien podrá recurrir alprofesional en el caso de sentirse en mejorescondiciones para hablar. Mientras tanto se podránrecopilar otros datos, a través de la vigilancia sobreesa familia en particular. Se debe alertar entonces a

la red profesional: al consultorio, al servicio social y a la escuela del menor.

En una oportunidad llegó a la consulta una niña de 11 años, derivada por elmédico que la atendía. A pesar de estar en control por infecciones respiratoriasrepetidas desde que era pequeña, esta niña presentaba verdaderas crisis depánico cuando tenía que desvestirse y ser examinada. A esto se sumó uncomentario de la niña en el sentido de que ya no quería vivir. La familia vivía en

un estado de constante tensión a causa del abuso de alcohol y drogas delpadre. Finalmente, la madre le contó al médico que la niña se había ido a vivirun mes a casa de unos tíos donde había “florecido”, recuperando su alegría. Elmédico sospechó que podía estar frente a un caso de abuso sexual y derivó ala niña al servicio de ginecología para que fuera examinada. No se encontraronlesiones, pero el fantasma del abuso subsistía. Se realizaron varias entrevistascon la niña a solas, con ella y su madre, y con ella y su tía. La niña explicabasu malestar diciendo que vivía muy afectada por las peleas de sus padres yatribuía su temor a ser examinada a que era muy vergonzosa. No fue posibleadelantar en el sentido de confirmar o descartar la sospecha de abuso. Aúnpermanece en contacto con el Centro a través de entrevistas de seguimientopara conocer cómo se encuentra.

V. TIPOS DE TERAPIA

En los casos de maltrato en que hay una situación abierta, en una relaciónconsiderada por sus participantes como igualitaria o simétrica, se puedetrabajar con el grupo familiar y con las redes sociales involucradas. Éstosserían los casos en los que hay maltrato físico en contra de niños/as mayores,agresión psicológica y ciertos grados de negligencia, en los cuales las víctimaspueden hablar de lo que les está pasando e incluso adoptar una actituddesafiante frente el agresor.

La violencia-agresión es abierta y pública (Perrone, 1997). Y aunque losactores de la violencia tengan diferentes edades, sexo o contextura física, larelación que predomina entre ellos es simétrica. Los participantes en este tipode interacción sienten que se enfrentan de igual a igual, que pueden respondera los gritos, insultos e incluso a los golpes. Es posible que existan denunciaspor violencia interpuestas por ambos miembros de la pareja conyugal, o inclusode los hijos a los padres o viceversa. Los participantes se enfrentan, cuestionansu conducta, se sienten culpables, se arrepienten, deciden hacer algo. Éste esel momento en que consultan.

El tipo de intervención que puede ofrecerse es el de la terapia familiar, en laque participan todos los miembros de la familia y se exploran los significadosatribuidos a la relación violenta y los factores que limitan el trato respetuosoentre sus miembros.

Cuando la violencia-castigo es secreta y privada, la conducta terapéuticaserá diferente. En estos casos los participantes de la violencia no hablan deella. No hay testigos y, si los hay, están silenciados. La interacción entre losparticipantes de este tipo de violencia es complementaria. Aquí losparticipantes de la violencia, o los otros miembros de la familia involucradoscomo testigos mudos, no consultan en forma directa. Llegan a los centrosasistenciales por diferentes motivos, disfrazando y escondiendo la verdaderacausa de su sufrimiento. Éstos son los casos de maltrato físico a niños/aspequeños, de abuso sexual, de negligencia y abandono graves, que requieren

de la intervención de un equipo multidisciplinario que aborde acciones tantojudiciales como terapéuticas que permitan una efectiva e inmediata protecciónde las víctimas.

A. Casos que requieren intervenciones

Se pueden efectuar campañas deprevención primaria a través de losmedios de comunicación queenseñen qué es el maltrato infantily los daños que causa, queorienten sobre los distintos modosde abordar los problemashumanos, facilitando el respeto entrelas personas y educando sobre losderechos de los niños y niñas y losadultos.

Podemos dedicar nuestras accionesa poblaciones vulnerables. Todos lostrabajos destinados a apoyar afamilias en riesgo, sin redes de

apoyo, apuntan en esta dirección. Los consultorios de atención primaria, losjardines infantiles y las escuelas están en condiciones de individualizar a lasfamilias que más requieren esta labor. Las escuelas para padres, los talleres yla asistencia comunitaria tienen pleno efecto. Los niños/as limitados física ointelectualmente y los enfermos crónicos son especialmente vulnerables, por loque este trabajo preventivo puede darse también en los lugares donde seatienda a estos pacientes.

En cuanto a la población en la cual el maltrato ya existe, o se sospecha queexiste, se requerirá una investigación para confirmarlo o descartarlo, como yaindicamos anteriormente, Si el maltrato es un hecho declarado, se podrániniciar acciones legales y terapéuticas.

MÓDULO 2:ABUSO SEXUAL.

El abuso sexual infantil es un tema que preocupa a la mayoría de los padres.Lamentablemente ocurre con más frecuencia de lo que se cree, y en laactualidad se está tomando más conciencia de que estas prácticas abusivasgeneran un daño enorme al niño/a.

La detección precoz y la prevención tanto del maltrato infantil como del abusosexual son temas de gran relevancia, ya que de ello depende el futuro de miles

de niños y niñas. Los padres juegan en ello un rol fundamental y hoy día escada vez es más frecuente que consulten sobre estos temas.No es necesario que exista contacto físico (penetración, tocaciones), ya quetambién puede utilizarse al niño como objeto de estimulación sexual, porejemplo con seducción verbal, exposición de órganos genitales, realización delacto sexual o masturbación en su presencia, pornografía, etc. Los niños y niñaspueden ser víctimas incluso por vía virtual, con el uso de cámaras web, chat,etc.(Gómez, 2010).

Por tanto, el abuso sexual es cualquierclase de conducta sexual de un adultohacia un niño/a, desde una posición depoder y autoridad. Si el perpetrador y lavíctima son menores de edad, se aceptaque es abuso si hay una diferenciasignificativa de edad (cuatro o cinco años)o si ha habido coerción. En todos los

casos, no importa que el niño esté de acuerdo con participar, su posición deinferioridad, inmadurez y vulnerabilidad hace imposible considerar suconsentimiento como válido.

Si bien no se cuenta con estudios de prevalencia en Chile, un estudio delMinisterio del Interior (2008) señala que el 7% de los niños y niñas entre 11 y17 años ha sufrido alguna forma de abuso sexual en su vida, lo cual ocurre entodos los niveles socioeconómicos (Gómez, 2010). Se estima que menos deun 20% de las víctimas de abuso sexual infantil denuncia el episodio pormiedo a represalias, vergüenza y desconfianza en el servicio judicial, entreotras razones.

I. DEFINICIÓN

Por abuso sexual se entiende la implicación de niños y niñas en actividadessexuales inapropiadas a su grado de desarrollo y que violan las leyes olas convenciones sociales. Pueden ir desde tocamientos inapropiados hastael coito o la violación. También son considerados víctimas de abuso aquellosniños/as forzados a contemplar material pornográfico. Todo contacto de tiposexual entre un adulto y un niño o niña es considerado abuso sexual, yhabitualmente incluye la participación forzada o la explotación del niño/a en elcontexto de una desigualdad manifiesta entre los participantes.

A. Mitos y Realidades

Se han generado una gran cantidad de Mitos en torno al Abuso Sexual. Entreellos podemos mencionar:

Existen bastantes mitos respecto a este tema que entorpecen y enlentecen lasospecha de abuso sexual en un niño o niña. En relación al abusador, lo másfrecuente es que éste sea una persona cercana, un familiar o alguien cercano ala familia. Erróneamente se piensa que el abusador es siempre un hombreadulto, pero puede ser un adolescente (20%) y también una mujer. Muchospiensan que solo los padrastros abusan sexualmente de los niños/as, sinembargo los padres biológicos también lo hacen.

Otra creencia popular es que si el niño/a es abusado no va a querer seguirjuntándose con el abusador, lo que no necesariamente es cierto. Generalmenteel abusador es alguien que posee el cariño y confianza del niño/a. Esto loconfunde, y además se puede sentir privilegiado por haber sido escogido, quele den regalos o ser especial para alguien.

Lo más frecuente es que se abuse de niños y niñas entre 4 y 11 años deedad. Hay menores que se encuentran en especial riesgo, como los quetienen alguna discapacidad cognitiva o física (retardo mental, ceguera),niños/as abandonados, abusados anteriormente o hijos de padres abusadosque no han tenido terapia de reparación, entre otros (Joshi, Salpekar, 2006).

II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Generalmente los abusos sexuales en niños y niñas son reiterados en eltiempo y cuando el menor los devela ya ha pasado un buen tiempo en que ladinámica abusiva está instalada. Se puede observar una cambio en la esferaemocional, cognitiva, conductual y social del niño/a. Estas alteraciones semantienen en el tiempo y es muy probable que afecten el desarrollo de lapersonalidad del menor. Asimismo, los niños y niñas abusados sexualmenteadquieren una actitud de secretismo o vaguedad respecto a sus síntomas portemor al perpetrador.

Los signos físicos de abuso sexual (desgarros, hematomas en la zona genital,rotura del himen, semen, etc.) se encuentran en menos del 30% de los casos.Si es así, se debe acudir inmediatamente al servicio de urgencia o al serviciomédico legal para sacar muestras que ayuden a encontrar y judicializar alculpable.

El embarazo en una adolescente también nosdebe llevar a indagar la posibilidad de que existanantecedentes de abuso. un hecho que hacesospechar que hubo abuso sexual en vez deactividad sexual precoz, es que la niña nieguetenazmente el nombre del padre de su hijo engestación (Glaser, 1993).

Pueden confirmar actividad y un posible abuso sexual enfermedades detransmisión sexual como la gonorrea, herpes genital y sífilis (diagnosticadosfuera del período perinatal), embarazo, presencia de semen, hemorragia rectalo genital. Hay abundante controversia en lo que se refiere a la dilatación anal.Para algunos autores esto podría existir normalmente, sin ningún significadopatológico, ya que los niños/as en ocasiones tienen deposiciones muyabundantes y de gran tamaño que no lesionan, pero dilatan el ano. Para otros,éste es un signo que puede hacer sospechar un abuso sexual (Mc Farlane,1986).

A. Indicador Juegos Sexuales

Hay una importante esfera que serefiere a los juegos sexualizados enlos niños y niñas que vale la penamencionar, pues son los que confrecuencia alertan a familiares oprofesores. Los preescolares que nohan sufrido abusos juegan observando ytocando sus genitales y los de suscompañeros. Pueden mostrar suscuerpos y se ríen de ellos, pero lo que

no hacen es introducirse objetos por el ano o la vagina, ni realizar contactosorogenitales. Cuando juegan con los muñecos anatómicos, lo hacen como siestuvieran jugando con muñecos corrientes. Tampoco realizan introducción delos genitales de uno en el otro, ni de objetos en el ano o vagina, ni imitanrelaciones de sexo oral (Glaser, 1996, Lamb & Coakley, 1993). Todos losjuegos que impliquen algunas de las actividades antes descritas como nousuales deben investigarse ante la sospecha de que el niño/a está siendoobjeto de abuso sexual.

Existen indicadores más inespecíficos aún. Hay niños/as que se masturbancompulsivamente, otros parecen excesivamente preocupados por la esferasexual y presentan conductas erotizadas. Algunos sorprenden a los adultos portener un vocabulario que no parece acorde a su edad, o por describiractividades sexuales en detalle.

La masturbación pública, conducta erotizada o vocabulario sexual inapropiadopara la edad del niño/a, nos deben poner en alerta. Los juegos sexualesnormales de la infancia se caracterizan por la curiosidad y la comparaciónde semejanzas y diferencias. En cambio, los niños y niñas abusadosbuscan reproducir con sus hermanos o pares la sexualidad adulta.

B. Indicador Encopresis y Eneuresis

También la encopresis y la eneuresis (falta decontrol del esfínter anal y urinario) de apariciónrepentina nos obliga a investigar adecuadamente.Otro indicador que nos debe hacer sospechar esuna relación muy cercana, excluyente y secreta conun adulto.

Otras veces se observan síntomas másinespecíficos como cambios en el comportamientohabitual del abusado, por ejemplo: baja en elrendimiento escolar, dolor abdominal o cefaleasfrecuentes, dificultad para andar o sentarse,hiperactividad, retraimiento, síntomas ansiosos,alteraciones en el sueño, cambios inexplicables dela conducta, depresión, autoagresiones e intento desuicidio. También pueden iniciarse trastornosalimentarios como anorexia, bulimia u obesidad.Otros niños/as se vuelven apáticos o agresivos,algunos incluso pueden tener conductasantisociales como hurtos o actos vandálicos yconsumo de drogas.

Las víctimas de abuso sexual a menudo presentan comorbilidad: depresión,deterioro de la autoestima, intentos de suicidio y comportamiento autolesivo,trastorno disociativo, trastornos de ánimo, trastorno de ansiedad (en distintasformas, como fobia, ansiedad social, trastorno por ansiedad generalizada yTEPT), trastornos psicosomáticos, trastorno del vínculo, perturbación en eldesarrollo del lenguaje o del aprendizaje global, trastorno del comportamientoperturbador, síntomas de hiperactividad, agresión e inquietud motora, abuso desustancias adictivas y trastornos en la organización de la personalidad. Cuandoel abuso ocurre en la adolescencia puede generar dudas en cuanto a laidentidad sexual o desarrollar una vinculación anormal con personas del mismogénero del agresor.

C.En síntesis

Todos estos síntomas nos hablan que el niño/a o adolescente está en situaciónde riesgo, y debemos tomarlo como un llamado de atención de que algo no vabien en su vida. Algunos hallazgos físicos son la irritabilidad de la vulva,infecciones urinarias recurrentes, hematuria, presencia de sangre en la heces,fisuras anales, dilatación del himen o del ano, hematomas cicatrices ydesgarros en la zona perineal.

Si el abuso sexual ha ocurrido durante las últimas 72 horas, la exploraciónfísica debe realizarse en forma inmediata. Se recomienda que sea efectuadapor un médico con formación específica, el menor número de veces y por elmenor número de médicos posibles. La exploración no debe causar untraumatismo emocional adicional, cada paso de ésta debe explicarsecuidadosamente al niño o niña, y debe estar presente un adulto conocido por ély un profesional de enfermería.

III. CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL EN ELDESARROLLO EVOLUTIVO

El abuso sexual representa una de las formas más graves de maltrato. Susconsecuencias psicológicas y emocionales suelen perdurar toda la vida. Losniños y niñas abusados experimentan rabia, culpa, vergüenza y pena. Tiendena ser desconfiados, especialmente de personas del mismo sexo del abusador,pero las repercusiones son mucho menores si el niño/a cuenta con alguien quele crea, lo apoye, proteja y haga una denuncia. Ésta es la primera parte de lareparación. El amparo legal y una terapia psicológica especializada sonfundamentales en el pronóstico del menor.

La edad de inicio desempeña un rol importante en los síntomas:

• En los niños y niñas abusados sexualmente se observan conductasagresivas y perturbadoras. Los más pequeños tienden a sufrirreacciones de ira con síntomas externalizados.

• Los menores de siete años presentan conductas hipersexualizadas conautoexposición y comportamientos sexuales de victimización hacia losdemás.

• Los niños mayores tienden a presentar abuso de sustancias o conductasdelictivas.

Como ya hemos visto, son frecuentes el comportamiento erótico, larepresentación sexual, el exhibicionismo, la masturbación excesiva, la actividadsexual simulada y el comportamiento sexual provocador, en condiciones ymomentos inapropiados. Los dibujos y los juegos pueden reflejar cuestiones deactividad o agresión sexual. También se ha descrito comportamiento pirómano.No son infrecuentes las conductas internalizadas con retraimiento yaislamiento. Muchos tienen sentimiento de culpa y consideran que sonresponsables del comportamiento del perpetrador, o que merecen el abuso.Pueden considerar idílica la relación abusiva y que evidencia una actitudpositiva hacia el perpetrador.

Una consecuencia del abuso sexual en niños y niñas sería la predisposición aser víctimas de otros abusadores. Bentovim describe en los niños unadisposición a externalizar las consecuencias de su experiencia de abuso

sexual, lo que se traduciría en la eventual presencia de conductas abusivashacia otros. En contraste, se produciría en las niñas una internalización delas consecuencias del abuso, mostrando una tendencia a repetir el rol devíctima, lo que podría asociarse a una falla en competencias básicas de laparentalidad. De esta manera, las víctimas femeninas de abuso sexual seconvertirían en presas de hombres que pueden continuar con el abuso en sushijos (Maida, 2005).

Se deberá confirmar desorden psiquiátrico severosecundario a maltrato si el niño/a presenta:

Trastorno depresivo (ideación o intento suicidio).Trastorno psicosomáticos: Trastorno del sueño,

trastorno de la alimentación, trastorno de eliminación,síntomas fóbicos, conductas autodestructivas.Trastorno de conducta: Agresividad y conducta

antisocial, trastorno disociativo, abuso de alcohol ydrogas, trastorno del desarrollo de la personalidad.

Coexistencia de: Otras condiciones psicopatológicas,déficit intelectual, hiperactividad, problemas de

conducta, disfunción, consecuencias de victimizaciónsecundarias, enfermedades físicas.

La intensidad con la que queda traumatizado el niño/a depende los siguientesfactores: sexualidad traumática, impotencia, estigmatización y traición.

La impotencia y falta de control conllevan a experimentar temor, ansiedad eindefensión. Las reacciones negativas de los padres o de otros adultos puedenhacer creer al niño/a que es malo o que ha causado daño, lo que exacerba suvergüenza y culpa. La desesperanza e ira aparecen en forma secundaria através del sentimiento de traición por el comportamiento de la persona en queel niño/a confiaba.

Los factores que influyen en la sintomatología y la evolución de los niños yniñas que sufren de abuso sexual son la edad y el nivel de desarrollo, duracióny frecuencia del abuso, el grado de coerción y del traumatismo físico, larelación existente entre el niño/a y el perpetrador, la personalidad preexistentedel niño/a, y la interacción entre las variables agudas y crónicas. A esto seagrega la forma en que el entorno maneja el caso y la reacción de la familiatras el descubrimiento del problema.

A mediano y largo plazo se puede observar:

• Angustia permanente, percepción de riesgo vital constante,desconfianza, retraimiento, actitud defensiva, agresividad.

• Alteración en la regulación de estados emocionales: Cambios frecuentesen el humor, ideas suicidas persistentes, autoagresiones, inhibición delas emociones, sexualidad autodestructiva o excesivamente inhibida.

• Alteraciones de la memoria: Perturbación en el recuerdo de situacionesestresantes o traumáticas, mantención de mecanismos de disociación,regresión, negación y bloqueo. Amnesia, hipermnesia,despersonalización, desrealización.

• Alteración de la autopercepción: Concepto defectuoso de sí mismo,inhábil, incapaz, indigno de ser amado. Culpas, vergüenza yestigmatización.

• Alteración de la percepción de los otros.

• Alteración de la relación con otros por experiencia de transgresión delcuerpo. Temor a la cercanía física de otros, dificultad para establecerrelaciones de mayor intimidad y sentimentales.

• Alteraciones en el plano de la sexualidad: Se distorsiona, fragmenta ointerrumpe el desarrollo psicosexual normal.

• Distorsiones cognitivas en relación a la capacidad sexual, detención dela maduración sexual normal, alteración del deseo sexual y disfuncionessexuales, y en casos severos, trastornos del rol y/o de la identidadsexual.

IV. ¿QUÉ HACER?

Si el niño/a o joven relata un abuso o intentode abuso sexual debe ser escuchadoempáticamente, evitando que se sientapuesto en duda o culpable por lo sucedido. Sipercibe que no le creen, puede enojarse oparalizarse, retractarse o silenciarse. Esprobable que ya se sienta muy culpable yavergonzado por lo sucedido, y no esinhabitual que tenga miedo a hablar sobre elabuso por temor a venganza o amenazas delagresor. Además los niños/as pueden intuirque si develan el abuso por parte de unabuelo, tío, primo, padre, hermano, amigo

cercano, etc., la familia se va a dividir en dos bandos: los que le creen y loapoyarán, y los que lo tratarán de mentiroso o imaginativo y estarán del ladodel agresor. En algunas familias los padres se quejan frecuentemente frente alos hijos de lo cansado y sobrepasado que se encuentran frente a sus

problemas, lo que dificulta que el niño o niña cuente el abuso por no querer daruna preocupación más. Finalmente, los que se animan a contarlo, lo hacen sóloparcialmente.

No basta con confrontar al abusador, ni menos forzar a que el niño/a lo haga.Muchas veces el abusador sabe que su conducta es incorrecta, y a pesar dearrepentirse, reincide, por lo que no basta que prometa no volver a hacerlo.Puede que no se acerque más al menor abusado, pero otros niños y niñasquedarán expuestos a ser víctimas si no se le denuncia. No es infrecuenteque el abusador aparezca como una persona socialmente intachable y se culpea la niña/o abusado de seductor y de provocar la situación de abuso.

El maltrato infantil y el abuso sexual son delitos que además de sersancionados socialmente, implican penas legales que pueden llevar a laprivación de libertad. Por esta razón los padres, y a menudo también otraspersonas cercanas, tienden a ocultarlo activamente. Sin embargo, se sabe queparte del propio proceso terapéutico es que la familia encare y asuma lasconsecuencias de la conducta abusiva, sólo así podrá buscar nuevas pautas deinteracción. Es además en este contexto donde surgen las posibilidadesreparatorias individuales. Lo ideal es que el enjuiciamiento del maltrato y laconfrontación del abusador se inicien desde miembros de la propia familia. Ellogarantiza una mejor protección de la víctima y a su vez tiene efectosreparatorios, ya que implica creerle al niño/a y apoyarlo, además deldebilitamiento del poder absoluto del abusador (Álvarez, 2000).

A. Denuncia

Lo primero es reconocer que se trata de una situaciónmuy delicada y no es conveniente guardársela o intentarresolverla solo. Se sugiere recomendarle al denuncianteque, en lo inmediato, se adopte una actitud protectorahacia el niño/a. Pero también hay que prevenir a lospadres de no llegar a conclusiones definitivas ni actuarapresuradamente sin suficientes antecedentes. A vecesconductas límites o inadecuadas entre el niño/a y uncercano, como besos en la boca o excesivo contacto físico, pueden hacerpensar en abuso sin serlo. Denunciar apresuradamente sin evidencia, así comono hacerlo si la hay, genera consecuencias muy dañinas para el desarrolloemocional del menor.

¿Dónde Acudir?Frente al relato de abuso de un niño o niña, la observación de conductasabusivas o una sospecha bien fundada, se debe acudir a:

Carabineros: La 48ª Comisaría de Carabineros, Asuntos de la Familia, atiendelas 24 horas del día y se puede consultar en los teléfonos: 6881490 y 6881492.En Provincias: Sección Asuntos de la Familia, atención las 24 horas del día.

Servicio Médico Legal: Dirección: La Paz 1012, Santiago; Fono: 7823500.Para hacer consultas técnicas a profesionales del área de la salud sobre laspericias o toma de muestras se puede llamar a la línea telefónica 800 800 006,o a Policía de Investigaciones (Fono emergencia: 134), o Fiscalías delMinisterio Público, o Centro de Atención a Víctimas de Abusos Sexuales(CAVAS).

Fono Familia: 149 Fono Niño: 147

B. Prevención

Los resultados de los estudios han demostrado que los padres son unosinstructores eficaces para la prevención del abuso sexual infantil (Cantón,2004).

Lo primero es que el niño/a se sienta seguro de seramado y que cuente con sus padres o alguien cercanoque esté emocionalmente disponible paraescucharle.Niños y niñas que tengan una buenaautoestima se sienten valiosos y por lo tanto puedenhacer respetar sus derechos.

Así como se les enseña a cruzar la calle o a reconocersituaciones potencialmente peligrosas, como porejemplo riesgo de ser asaltados, es necesarioeducarlos para que puedan comprender la diferencia entre la conductaseductora y abusadora de un adulto cercano, con el cariño y la cercaníaemocional. El hablar sobre el abuso sexual infantil en la casa hace que estetema ya no sea tabú, lo que hará que el niño/a pueda relatar más fácilmente sise siente abusado. Se les debe educar para que puedan reconocertocamientos inadecuados y enfrentarlos adecuadamente. Es conveniente quelos padres hablen con sus hijos sobre las caricias y secretos, y les enseñen areconocer cuándo son “buenos y malos”. Estos últimos causan angustia, miedoo vergüenza, por lo tanto es mejor comentarlos.

El niño debe saber cuáles son sus genitales y partes íntimas (pechos, ano,vagina) y que nadie tiene derecho a tocarlos, salvo excepciones como cuandosus padres lo bañan.

Su cuerpo es “su territorio” y nadie puede tocarlo sin su permiso.

MÓDULO 3:SÍNDROMES.

Existen dos principales trastornos quesufren los niños, niñas y adolescentes aconsecuencia de los conflictos traumáticosy patológicos entre sus progenitores:Síndrome de Alienación Parental (SAP)y Síndrome de Munchausen por poder.

Los niños y niñas son los que más sufren ypadecen las consecuencias de laseparación o divorcio patológico ytraumático de sus progenitores.

Menores que ven convertida su infancia y adolescencia en un calvario quetermina causándoles graves y a veces irreversibles daños psicológicos y/osomáticos. Una forma de maltrato infantil que, en la mayoría de los casos no sesabe diagnosticar y mucho menos corregir. Síndromes que, hasta hace pocotenían nombres desconocidos para los profesionales.

A continuación presentaremos información que permitirá conocer su origen,saber identificarlos, sus consecuencias y tratamiento.

I. SÍNDROME DE ALIENACIÓN PARENTAL (SAP)

El Síndrome de Alienación Parental (SAP) es un término poco conocido en elámbito médico y muy socorrido en el ámbito legal. Alude a una formasofisticada de maltrato psicológico, que suele surgir en el marco de la disputapor la custodia de un niño o niña, donde un progenitor (alienante) induce en suhijo temor, resentimiento y animadversión hacia el otro padre (alienado). Este“lavado de cerebro” en el niño/a va minando su relación con el padrealienado, hasta que la destruye.

La alienación reviste diferentes grados degravedad, desde un resquemor hasta unodio intenso que comprende acusacionesde maltrato o abuso y rechazo a toda lafamilia del padre alienado. El niño o niñava incorporando como propias lasdescalificaciones y las hace suyas. Estediagnóstico sólo debe hacerse cuando elprogenitor alienado tenía una relaciónprevia buena con el menor y siempre que

sea inocente de lo que se le imputa.

Inicialmente este síndrome fue descrito en 1985 por Richard Gardner, unpsiquiatra norteamericano muy controvertido. Como diagnóstico ha sido objetode críticas, pero lentamente se ha ido reconociendo como un tipo de relaciónque se da en divorcios muy contenciosos, en los cuales un padre,habitualmente despechado por el otro, intenta vengarse a toda costa, y paraello hace uso de un arma poderosa: los sentimientos del niño/a y su relaciónfilial con el progenitor alienado.

En este contexto, el SAP se define como la predisposición negativa ymalintencionada que ejerce un progenitor que suele tener la custodia de loshijos contra el otro progenitor, mediante la influencia maliciosa ymalintencionada dirigida hacia los hijos. Pueden usarse distintas estrategiascon el objeto de impedir, obstaculizar o destruir el vínculo con el otroprogenitor. Esta dinámica generalmente se presenta en algunas rupturasconyugales conflictivas. El diagnóstico se realiza en tanto se manifieste lasintomatología en el niño/a, aunque no en el grado en el cual el alienador haintentado inducir el desorden.

El SAP constituye una forma de violencia que afecta especialmente a los niñosy niñas de menor edad. Si bien el hijo puede mostrar actitud de indiferencia opasividad frente al problema, puede presentar un deterioro en las estructurasorgánicas, psíquicas y de ejecución social que altera su personalidad. El SAPafecta a todos los integrantes de la familia, si bien en este documento se haceénfasis en el efecto que puede ejercer en los hijos.

A. Criterios de identificación del SAP

El SAP se manifiesta mediante la existencia de una campaña de denigración yrechazo de un padre previamente querido por el niño/a. Esta campaña esiniciada por el progenitor alienante, quien se obsesiona con acusar al otroprogenitor, pero luego es secundada por el hijo. Una madre le insistía a su hijode 10 años: “Cada vez que sales con tu papá, él no te compra lo que lepides, y tú le pides tan poco… sólo un padre que no quiere a su hijo sehace el sordo de esa manera…”. El niño comenzó a hacer suya la definiciónde “mi papá es malo y no me quiere”.

El niño/a apoya incondicionalmente al padrealienante, sin cuestionar la validez de sus juicioshacia el padre rechazado. Adopta como propiaslas descalificaciones hacia el padre alienado yniega la influencia de otros en sus creencias. Estefenómeno se ha llamado “pensadorindependiente”. El niño/a defiende estasdescalificaciones a través de racionalizacionesdébiles, frívolas o absurdas. Incluso puede haber

argumentos “prestados” (o adultizados). Diego, de 6 años, decía: “Un juez dela República determinó que no tuviera más visitas con mi papá”.

El niño/a puede manifestar una rabia intensa y quejarse de que el padrealienado lo trata mal, aduciendo, por ejemplo, que lo manda a acostarsetemprano, o que no lo deja ver su programa favorito. Genera un rechazocompleto hacia el padre alienado, quien es “malo” en todo, siempre. Esterechazo se extiende hacia amigos o parientes de la familia, en forma totalmenteinjustificada.

En el SAP, el hijo manifiesta ausencia de culpa por la crueldad esgrimida haciael padre blanco de alienación, comportamientos que no serían permitidos enotras circunstancias. Osvaldo, de siete años, decía: “Mi papá me mandó unregalo para mi cumpleaños y yo lo tiré a la basura. Si me llama porteléfono, no le contesto”.

Bone y Walsh describen el curso del SAP de la siguiente manera:

1. Uno de los padres ejecuta un bloqueo activo del acceso y del contactoentre el niño/a y el otro progenitor. Este bloqueo puede ejercerserealizando una acusación de maltrato o abuso hacia el progenitoralienado. De esta manera, se evita el contacto y se disfraza comoprotección hacia el niño/a.

2. Las acusaciones de abuso son falsas o infundadas. La acusación mássocorrida es la del abuso sexual, y es más grave en caso de niños yniñas pequeños (donde es más difícil probarlo o descartarlo). Llama laatención que el padre alienante esté deseoso de esgrimir acusacionesde abuso, exponiendo a su hijo a evaluaciones y exámenes médicosdiversos, sin medir las consecuencias que esto pueda tener para su hijo.

3. A consecuencia de lo anterior, se va gestando un deterioro en la relacióndel niño/a con el progenitor acusado, que contrasta con el reporte de unarelación previa próxima y cariñosa. Los cambios dramáticos en larelación suelen ser el indicador de que el proceso de alienación se hapuesto en marcha. Para determinar esto es importante contar con unreporte de que la relación previa del hijo con ese progenitor era debuena calidad.

4. El proceso se va realizando mediante diferentes estrategias: hablandomal del otro progenitor, interfiriendo en la relación del niño/a con el padrealienado, guardando información relevante del niño/a, forzándolo aespiar al padre rechazado, o a guardar secretos, o recompensándolo porsu rechazo.

A estos criterios se les han incluido nuevas consideraciones que puedenfacilitar la aparición del SAP, como el inicio de una nueva relación de pareja porparte de uno de los progenitores, el nacimiento de un hijo e incluso losintereses de algunos abogados.

El padre alienado, para cumplir con la definición del cuadro de alienaciónparental, tiene que ser inocente de lo que se le imputa, pero, a su vez, puedehaber mantenido una relación menos intensa con el niño/a, ser pasivo o inclusoalgo inepto en su parentalidad.

El SAP es un proceso y como tal requiere de tiempo para que se lleve a cabo.En dicho proceso, la instauración de ideas alienantes en la psique del menorserá mayor en tanto mayor sea el tiempo que el progenitor alienante hayadispuesto para actuar sobre él.

B. Consecuencias del SAP

Es importante destacar que en el SAP pueden manifestarse distintas formas demaltrato psicológico: manipulación mental, acoso psicológico y violencia pasiva.Estas dinámicas victimizan al menor, condicionando sus conceptos, limitandosu libertad y autonomía y alterando su derecho a tomar decisiones. Afectan lapercepción de sí mismo, la motivación, los procesos de identificación, detipificación sexual y de respuesta social.

El SAP puede desencadenar efectos fisiológicos, psicológicos y de adaptaciónsocial en el niño/a.

• A nivel fisiológico, pueden alterarse los patrones de alimentación y delsueño, aparecer conductas regresivas y alteración en el control deesfínteres.

• A nivel psicológico, las alteraciones se puedemanifestar como cambios en el humor,reacciones de frustración y expresiones de odio,temor y peligro causadas por los progenitores.Ante la presencia o posibilidad de cercanía alprogenitor alienado, surgen reacciones deansiedad, crisis de angustia y miedo a laseparación. Se puede observar unempobrecimiento en distintas áreas, compromisodel autoconcepto y la autoestima.

• Los efectos de adaptación social se pueden manifestar en un bajorendimiento académico, empobrecimiento de habilidades sociales,comportamiento asocial, desadaptado o disruptivo. Se describe mayorriesgo de depresión e ideación suicida.

En los casos severos de SAP, se construye en el niño/a la sensación de que es“víctima” de algo que no ha sufrido, lo que contribuye a una distorsión cognitiva

que puede tener consecuencias graves en su desarrollo psicológico. Inclusoalgunos autores llegan a proponer que puede desarrollarse un cuadro psicótico.

Un derecho infantil es contar con la presencia de ambos padres y un deber delpadre custodio es garantizar el acceso del niño/a al otro progenitor y a toda sufamilia. Si se falta a éste, se está vulnerando al niño/a.

C. Rol del profesional

Los profesionales pueden involucrarse en las disputasde custodia desde varios roles, como evaluadores,terapeutas, abogados, mediadores o educadores. Enmuchos tribunales se solicita el concurso de losprofesionales de salud mental para ayudar a dilucidarsi un caso en cuestión es de SAP o de maltrato infantil.En el caso del maltrato, el niño/a se resiste congenuino temor y buenas razones a encontrarse conuno de los progenitores.

Se ha sugerido que los terapeutas infantiles individuales pueden mantener elSAP sin quererlo. Esto puede ocurrir cuando escuchan a los pacientes sindudar ni mirar desde una perspectiva más amplia, especialmente sidesconocen que el SAP existe, y más aún si evitan el contacto con el padreque es víctima de las acusaciones.

Es fundamental que los profesionales estén alertas ya que pueden llegar a serparte del sistema que mantiene el SAP, contribuyendo a polarizar a un padrecontra el otro. Por ello es muy importante recoger información en la forma másabierta posible, entrevistando a todos los miembros de la familia y solicitandoinformes a la escuela.

Por otra parte, la lenta respuesta de los tribunales pidiendo más evaluaciones ypericias a los niños y niñas para determinar si es verdadera o falsa laacusación de maltrato o abuso, puede ir contribuyendo a ahondar las creenciasdel menor sobre lo que ha vivido. No hay que olvidar que el tiempo está dellado del padre alienante, mientras más tiempo transcurre, más se profundiza laalienación.

D. Tratamiento del SAP

Existe un profundo desconocimiento profesional sobrela naturaleza del SAP, lo que genera un sinfín deerrores de diagnóstico y de tratamiento.

El objetivo del tratamiento consiste en la recuperaciónde la salud psicológica del hijo y el reestablecimiento delos vínculos con el progenitor alienado.

Los profesionales que están en contacto con niños/as o que trabajan con ellosdeben estar en conocimiento de este síndrome, para detectar e intervenir ensus formas precoces, tanto terapéutica como judicialmente.

• En casos leves, hay acciones que pueden implementarse, como lamediación. El mediador requiere conocer bien el cuadro de SAP y debeentender los motivos del padre alienante para que el niño/a no vea alotro (venganza, herida narcisista, soledad temida) y estar atento alengaño y mentira que existen en estos casos. La mediación debe partirde la base que el niño/a cuenta con derecho a tener acceso a toda sufamilia.

• En casos leves a moderados se puede intentar una intervenciónterapéutica mediante terapia sistémica. El niño/a puede ser atendido,sesión por medio, con cada uno de los padres, pero el terapeuta debeestar muy estar atento, ya que los padres alienantes pueden ser muyconvincentes. Los niños/as muy alienados requieren intervencionesterapéuticas intensivas, con aproximaciones sucesivas hacia el padrevíctima, para reconstruir la relación, y apoyo de los tribunales para queesta situación se produzca. Otra forma de intervención judicial puede serla obligación de tener periodos de residencia prolongados con el padrerechazado, además de la terapia.

La custodia compartida no está recomendada en casos severos, pues requierede gran cooperación entre los padres. En estos casos se ha reportado que lasolución es la reversión de custodia, aunque en un primer momento esto puedeagravar el cuadro fóbico del niño/a. Hay autores que mencionan la posibilidadde un período de transición en el cual éste viva en hogares de amigos ofamiliares, casas de acogida u hospitales, mientras se realiza una terapiasistémica, que comprenda los niveles sociales, emocionales y legales.

II. SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODER.

El barón de Munchhausen vivió en el siglo 18 y pasó a lahistoria como el creador de relatos asombrosos ydescabellados. Su nombre inspiró a llamar “síndrome deMunchhausen” al cuadro clínico caracterizado por lainducción o simulación crónica de síntomas por el propiopaciente, y a incluir el sufijo “por poder”, que se traduce alespañol, como “por poder o por delegación” si estossíntomas son inducidos a un tercero (Leonard, 1992).

La descripción del síndrome de Munchausen por poder (MBP) corresponde alpediatra inglés Meadows (1977), quien se refirió a la simulación de unaenfermedad hacia un tercero, frecuentemente un niño/a, mediante la creaciónde datos de la historia clínica o fabricando evidencias de enfermedad quepromoverían evaluaciones, exámenes y procedimientos en la búsqueda fútil deun diagnóstico y alentarían la compasión del equipo médico hacia el cuidador(Meadows, 1977; Schreier, 2002; Hall, 2000; de la Cerda Ojeda, 2006). Elcuidador, por lo general la madre, fabrica la enfermedad sin detenerse ante elsufrimiento generado por la simulación misma o por los exámenes,hospitalizaciones e incluso intervenciones quirúrgicas que se practiquen. Elcuidador recibe el reconocimiento del equipo médico por su devoción hacia elniño/a y el médico satisface su sentido del deber buscando incansablemente eleventual diagnóstico y tratamiento (Jureidini, 2003). La enfermedad desaparececuando el niño es separado de su cuidador (Meadows, 1977; Leonard, 1992;Stirling, 2007).

Por lo general, el niño/a agredido es pequeño y no es capaz de sospechar niverbalizar lo que le ocurre (Bartsch, 2003). En 1987, Rosemberg afirmaba queel 30% de los perpetradores tenía conocimientos médicos o estaba relacionadocon el área de la salud, pero hoy internet y su fácil acceso a temas médicospuede permitir a los agresores adquirir directamente conocimientos parasimular enfermedades.

Este cuadro, siendo una enfermedad simulada, tiene muy variadas formas depresentación y posiblemente no hay especialidad médica que se vea libre deeste diagnóstico (Stirling, 2007).

A. Cuadro clínico y epidemiología

No hay estadísticas generales que nos indiquen cuál es la prevalencia de estecuadro (Bartsch, 2003), pues lo que reporta la literatura son casos aislados.Sheridan (2003) hizo una extensa revisión del MBP, encontrando 451 casospublicados en 154 artículos médicos. Su estudio aporta los aspectos másrelevantes de este cuadro:

1. EL diagnóstico es difícil en la mayoría de los casos y demora un tiempolargo en establecerse, de 21,8 meses en promedio, según su investigación.

2. Las enfermedades se presentaron con muy diversos síntomas y signos,predominando apneas, trastornos de la alimentación, diarrea yconvulsiones.

3. Se trató de un diagnóstico grave, con alta morbi-mortalidad: 6% de losniños/as murieron y 7,3% sufrieron secuelas permanentes.

4. A los 451 casos descritos hay que agregar una alta sospecha de MBP en61,3% de los 210 hermanos de estos niños/as.

5. El diagnóstico se pudo comprobar en 144 de los casos en que los síntomasde los niños/as desaparecieron al ser alejados del agresor.

6. Sólo en 11% hubo admisión por parte del perpetrador.

7. En 48,8% de estos casos se produjo un episodio de MBP mientras el niño/ase encontraba en el hospital.

B.Etiología y Etiopatogenia

El diagnóstico de MBP es pediátrico (Rosenberg, 2003; Stirling, 2007). Quiendebe sospecharlo es el médico tratante ante una enfermedad inexplicabledesde el punto de vista médico o no congruente con los hallazgos del examenfísico o de laboratorio.

Cuando se enfrentan a un eventual MBP, muchos médicos esperan que undiagnóstico psiquiátrico hecho al cuidador confirme sus sospechas, para asítener un dato “objetivo” al que recurrir para plantear la existencia de MBP. Sinembargo, la evidencia “dura” pareciera no existir y el agresor suele presentarsecomo una persona preocupada y dedicada a su hijo (Schreier 2000).

En un estudio de Adshead y Bluglass (2005) se propuso realizar unaevaluación médico-legal a 82 madres en quienes el tribunal había establecidoque existía evidencia razonable de MBP. Todas ellas admitieron haberrealizado acciones contra sus hijos, aunque las minimizaron. De estas madres,67 aceptaron ser evaluadas y apenas 12 recibieron algún tipo de diagnósticopsiquiátrico (depresión y trastorno de la personalidad).

El trabajo de Southall en el Reino Unido (1997) fue señero para definir estecuadro. Mediante la participación y autorización de las autoridades de salud yjurídicas, se instalaron una filmadora y una estación de vigilancia de 24 horaspara observar lo que ocurría en una habitación del hospital especialmentediseñada para este efecto. Allí se hospitalizaron casos de sospecha de MBP yse observó la conducta de los padres mientras el niño/a estaba hospitalizado.

La confirmación del diagnóstico de MBP se realizó en 33 de los 39 de los casoshospitalizados por sospecha. El video mostró asfixias con almohadas ymanipulación de sondas y vías a las que estaban conectados los niños/as.

Grados de fabricación de una enfermedad

A continuación describiremos distintos “grados” en que se puede fabricar unaenfermedad, lo que puede ir desde inventar síntomas a provocar la muerte(Meadows, 1989; de la Cerda, 2006):

1. Exagerar comportamientos normales oinventar datos anamnésticos. Los cuadrosconvulsivos suelen ser los síntomas que sefabrican con mayor frecuencia (Barber,2002).

2. Simular síntomas, por ejemplo, manchar elpañal con sangre para simular disentería(Leonard 1992).

3. Provocar síntomas mediante administración de medicamentos queproduzcan vómitos o diarrea.

4. Alterar exámenes de laboratorio.

5. Sugestionar al niño/a para que relate síntomas (Maida, 2001) o lograrque colabore en la producción de síntomas y signos de enfermedad(Meadows, 1989).

6. Llevar al niño/a al borde la muerte o causarle la muerte (Meadows,1998; Maida, 1999) mediante asfixias o intoxicaciones.

7. Una mención especial merecen aquellas enfermedades simuladasmediante síntomas psiquiátricos, escasamente mencionadas en laliteratura y muy difíciles de discriminar (Schreier, 2000; Heubrock, 2001;Feldman, 2008).

Una enfermedad puede ser simulada en forma directa por un niño/a o unadolescente, tal como ocurre en los adultos (Libow, 2000). Esta situación sueledarse en niños mayores de 12 años que sólo han recibido atención de suspadres cuando están enfermos.

Las simulaciones con intención de obtener algún beneficio económico opermiso laboral se caracterizan porque existe un engaño dirigido a unainstitución, sin que esté presente la asunción del rol de enfermo para sí o paraun tercero (Rogers 2004).

C.Enfoque diagnóstico y manejo del caso

Ante una enfermedad rara e inexplicable, quedesaparece cuando el niño/a es alejado de quienlo cuida, el médico tiene que plantearse lasospecha de MBP. Esta sospecha se debeconstruir con cuidado, evitando alertar al cuidador,apoyándola en los sucesivos exámenes negativosy en la ausencia de síntomas del niño/a cuando elcuidador no está a su lado. Hospitalizar al niño/aes un imperativo para poder lograr esta verdadera“prueba diagnóstica” (Díaz Huertas, 2000). El cuidador, por lo general, no seopone a “profundizar el estudio”, pero se instala en el hospital para cuidar almenor. Sin embargo, es indispensable restringir su presencia y procurar quepersonal del equipo de salud acompañe al niño/a mientras dura lahospitalización.

Si la sospecha de MBP está fundamentada, es necesario realizar una reunióndel equipo multidisciplinario, presidida por un pediatra de experiencia, pararevisar la ficha clínica del niño/a, evaluar los síntomas que presenta, poner enantecedentes a todos los profesionales que participan en el caso y decidir laconducta a seguir en el campo legal (de la Cerda, 2006; Stirling, 2007;Feldman, 2008). No es raro que médicos que han intervenido en el caso senieguen a creer en esta posibilidad diagnóstica e insistan en realizar algunosexámenes más. Sin embargo, el MBP es un cuadro de maltratoextremadamente grave, con alto grado de morbi-mortalidad y como tal debe serdenunciado. Mientras la justicia actúa, el niño/a debe continuar hospitalizado oal cuidado de una figura protectora, y alejado del agresor.Desafortunadamente, se han reportado resultados muy pobres después deintervenciones psicológicas y psiquiátricas de los agresores (Feldman, 2008).

Finalmente, cabe señalar que el síndrome de MBP es un tipo de maltratoinfantil que denota extrema crueldad. Bajo la fachada de un cuidador dedicado,se esconde un torturador refinado que realiza el maltrato valiéndose del médicopara dañar a la víctima. Es importante que se conozca este síndrome, parapoder identificarlo a tiempo.

MÓDULO 4:TERAPÉUTICA EN MALTRATO INFANTIL.

Importancia de distinguir el tipo de violencia.

El distinguir un tipo de violencia del otro nos permite decidir la conducta aseguir y nos orienta sobre las etapas terapéuticas que vendrán.

La violencia abierta nos permite actuar en forma también abierta paradetenerla y tratarla. En este caso los participantes suelen estar dispuestos ahacer algo, ya que reconocen el sufrimiento propio y el del otro participante.

En cambio, la violencia secreta nos alerta a buscar activamente los casos demaltrato, sabiendo que los protagonistas no van a denunciar el hecho. No hayreconocimiento del sufrimiento que el maltrato causa.

I. INTERVENCIÓN DE LA JUSTICIA

Si aceptamos que el problema del maltrato sale de la esfera personal y familiar,transgrede normas de convivencia entre las personas y existe unaresponsabilidad social en él, necesitaremos un marco amplio, dado por lasleyes de la nación, para regular el comportamiento social y velar por elbienestar de los ciudadanos.

En los casos graves, que son secretos y donde no hay reconocimiento deculpabilidad por parte del agresor, solamente una fuerza externa,representada en este caso por el poder judicial, podrá detener el maltrato yasegurarnos la protección de las personas vulnerables.

Cirillo y Di Blasio explican que la intervención judicial persigue varios objetivos:

• El primero es proteger a los niños y niñas delriesgo ulterior de sufrir más violencia;

• El segundo es que a través del dictamen judicialaccedan a la terapia las familias que

característicamente no piden ayuda;

• El tercero es que la intervención judicial pueda motivar a los padres enforma genuina a que logren relacionarse mejor con sus hijos.

La incorporación de la labor judicial como parte del trabajo del equipo dedicadoal maltrato funciona bien siempre y cuando el terapeuta esté de acuerdo enforma explícita con la orden emanada del tribunal. Para ello, el terapeuta nodebería tener reservas, sino estar convencido de que lo prioritario es la

protección del menor. De lo contrario, el terapeuta y los tribunales puedenencontrarse en bandos opuestos, luchando por objetivos distintos y perdiendode vista que lo más importante para el niño/a es que el maltrato cese.

A. Cómo combinar los Aspectos Legales con losAspectos Terapéuticos

No es raro encontrarse con terapeutas que han preferido trabajar ensituaciones de maltrato aislados del contexto judicial. Temen que la sanciónimpuesta al agresor sea aún más perjudicial para la familia que el maltrato oabuso de la que ésta ha sido objeto. Por ello emprenden una terapia con laintención de contener esta situación.

Sin asegurarse de que el maltrato o el abuso se hadetenido por completo, no puede haber terapia(Bentovim, 1992). Hacerlo (o tener la ilusión de que seestá trabajando terapéuticamente) puede conducir amantener una situación abusiva en la privacidad de lafamilia y a colocar a la víctima en una posición demayor desmedro. Ésta puede ser severamentecastigada por haber hablado y el abuso puedecontinuar con la venia del terapeuta (explícita oimplícita) en la más completa impunidad.

El maltrato y el abuso son ya de por sí lo suficientemente malos y dañinos parala integridad física y psicológica de un niño/a. Una sanción judicial no va aempeorar la situación, más bien va a permitir encuadrarla en un hechoque debe ser repudiado socialmente. En ocasiones, la sola denuncia de unasituación de violencia la detiene. Esto ocurre con relativa frecuencia cuando lasvíctimas de agresiones físicas recurren a la policía y denuncian al agresor. Elsaber que un agente externo vela por la integridad de las personas producealivio en las víctimas y les confiere la sensación de que se reconoce el dañoque han sufrido.

Frente al agresor, las medidas legales pueden actuar en forma contenedora.Muchos agresores, por el solo hecho de que el maltrato se haga explícito antelas autoridades, detienen sus conductas abusivas. Para otros, ésta es la únicaoportunidad de revisar sus conductas y acceder a una terapia.En una ocasión atendimos a una mujer, madre soltera de un niño de cinco años. Laabuela paterna del niño había hablado en privado con la enfermera del consultorio,contando que la mujer golpeaba a su nieto. En la ficha existía el antecedente de que alos siete meses de edad el niño había sufrido una quemadura en los testículos quehabía despertado la sospecha de maltrato en el equipo médico del consultorio. Lamadre lo había negado. Casi cinco años después se volvió a reactivar la sospecha demaltrato con los comentarios de la abuela, pero ella no quería denunciar esta acción ala justicia por temor a que la madre fuera apresada y ella perdiera el contacto con sunieto. En una sesión de terapia la madre aludió a la antigua quemadura de los

testículos de la siguiente manera: “Si hubieran creído en esa época que yo le habíahecho algo al niño, me habrían denunciado, y nadie hizo nada...”

Acciones Judiciales que pueden realizarse en los CasosGraves de Maltrato

Los casos graves, por estar envueltos en el secreto y en una relacióncomplementaria en la que un participante somete al otro, deben tener accionesjudiciales de por medio, con el fin de:

1. Efectuar la denuncia a los tribunales de menores o de familia para queéstos decreten medidas de protección.

2. Denunciar a los juzgados del crimen los casos de lesiones físicas osexuales.

Si miramos este proceso en un sentido más amplio, comprenderemos que laintervención judicial permitirá que todas las personas involucradas tenganacceso a la terapia. La víctima tendrá la oportunidad de realizar un proceso dereparación por el daño que sufrió, los adultos no agresores podrán analizar sucapacidad protectora y el agresor podrá tener la posibilidad de revisar susacciones y eventualmente elegir una forma respetuosa y responsable deconducir su vida.

Una acción terapéutica oportuna permite prevenir los efectos del maltratoa nivel individual y social y en el contexto familiar abre la posibilidad denuevas formas de relación.

II. TERAPIA

La terapia tradicionalmente se mueve y avanza por lamotivación que el paciente (o la familia) tiene porcambiar. El terapeuta es un modulador, un facilitador delcambio, una persona hábil en el arte de dialogar y deformular preguntas que permitan una reflexión sobrelos significados asignados a determinadas conductasy que abre la posibilidad de explorar nuevas alternativas.

Una condición esencial para la terapia es, entonces, la motivación del paciente.

En la terapia de la violencia, la motivación puede existir, pero pueden ser másfuertes el temor y la ambigüedad. Para algunas familias el salir del círculo de laviolencia no está ni siquiera en su repertorio de posibilidades.

En muchas familias que inician un proceso terapéutico el tema de la violenciase encuentra presente, pero no está “convenido” como tema sobre el cual sepuede dialogar. Sin embargo, será un tema que se mantendrá activo en laagenda del terapeuta, que no se puede abandonar y sobre el cual no se va anegociar, aún cuando la familia, por diferentes razones, lo rehúya.

En este tipo de terapia el tópico sobre el que se sustentará el diálogo ha sidodefinido por la sociedad, ya que la familia ha transgredido los límites delámbito privado y ha producido una situación que afecta a seres cuyobienestar pasa a ser responsabilidad de todos.

Además, con mucha frecuencia, se trabaja en terapias cuya gestión haemanado de los tribunales de justicia, razón por la cual las personas no sientenque el trabajo terapéutico les atañe directamente. Por ello, la primera etapaserá construir el reconocimiento de la situación problema que salió de loslímites de la familia, y volverlo a la familia.

A. Desarrollo de la Terapia

La aproximación terapéutica es sistémica en los casos de maltrato o abuso demenores. La situación abusiva no es vista como una característica individual,sino interaccional, en un contexto especial, ya que la postura sistémicaofrece un modelo explicativo del modo en que se establecen las formas derelación en las familias. Se revisa la estructura familiar, los límites y supermeabilidad dentro y fuera del sistema, los roles de cada una de laspersonas involucradas y las reglas implícitas y explícitas del grupofamiliar. En el análisis contextual de cada familia es importante hablar sobrecreencias y mitos (especialmente en lo referente a género y poder) y cómo todoesto se relaciona con las conductas de los miembros del grupo.

La terapia de la violencia abarca muchosaspectos. Requiere de un enfoquemultidisciplinario, lo cual significa quedistintos profesionales, de diferentes áreas delconocimiento, se reúnen en torno a un caso enparticular para discutir las diferentesposibilidades de abordaje.

Se evalúa el aspecto social de la familia,analizando cómo, dónde y con quién viven susmiembros. Es importante conocer sus recursossociales. ¿Quién cuida a los niños/as si ambospadres trabajan? ¿Se puede ayudar a la familiaa acceder a las instituciones que necesite: jardines infantiles, centros abiertos,colegios, capacitación laboral, etc.?

Se evalúa también el aspecto legal de la situación. Si el caso de maltrato esgrave, se requerirá la intervención de la justicia. Hay ocasiones en las que laintervención única a realizar es la petición de una medida de protección para elmenor, mientras en otros casos hay demandas y denuncias que efectuar. Elconcurso de los abogados de un centro multidisciplinario será central en elmanejo de estos casos, en los que es necesario realizar numerosas diligencias.

Las intervenciones sociales y legales, efectuadas desde un centroespecializado que maneja la información de cada caso en forma global,multiplican y potencian las posibilidades de acción terapéutica.

B.Aspectos terapéuticos abordados con las diferentespersonas involucradas en un caso de maltrato

Trabajo Terapéutico con la Víctima

El trabajo con la víctima puede ser muy difícil. Al principio se recomienda tenersesiones individuales para desarrollar la parte central del trabajo terapéutico ydespués se puede incorporar al niño o niña a un trabajo grupal, donde podrácompartir su experiencia con otros niños/as de su edad. Las sesionesindividuales, en algún momento de la terapia, tendrán que ser ampliadas asesiones que incluyan a los otros miembros de la familia, a los adultos noagresores y a los hermanos, que muchas veces han sido víctimas o testigos demaltrato.

En el caso de que la víctima hable y rompa el ciclo de la violencia, hay quetener en cuenta lo complicado que le puede resultar llegar a este punto.Muchas veces la víctima habla y luego vuelve a callar, negándolo todo. De aquíla importancia de la persona con la que el niño/a se abre, la llamada “personade confianza”, que en ocasiones tiene que acompañarlo en las primerassesiones de terapia (Furniss, 1991), hasta que sienta que se ha establecido unpuente entre la persona escogida por el niño/a como la depositaria de susecreto y el terapeuta.

El trabajo terapéutico no requiereconocer detalles de la situaciónabusiva. Lo importante es irconfigurando con el niño/a la situaciónde atrapamiento y no elección. Escentral que éste comprenda ladiferencia entre la responsabilidadque le cabe por haber participadoen una relación abusiva, a laresponsabilidad por la agresión,que es del agresor.

Una niña de 11 años, que había tenido relaciones sexuales con un amigo de sumadre, estaba convencida de que lo ocurrido entre ellos era la manifestaciónde un gran amor. Con el trabajo terapéutico pudo darse cuenta de cómo habíasido conducida a una situación que ni siquiera imaginaba, en la que no habíapodido negarse a las peticiones de este “enamorado” amante.

Son muchos los sentimientos comprometidos que se actualizan en laterapia:

1. Pérdida de la confianza. Los niños y niñas maltratados o abusadossexualmente se sienten defraudados por haber confiado en los adultos.Esto puede agravarse si el niño/a advierte que no le creen. Él debepercibir que la acogida del terapeuta es incondicional. No se puededudar ni criticar. Frases como “¿estás seguro?” “¿no estaría (el agresor)bromeando?” son muy inadecuadas. Pero más allá de esta desconfianzaestá el temor a la explotación, al castigo y abandono. Una niña de ochoaños, que había sido acosada sexualmente por un tío, al que ella queríamucho, reveló a su madre lo que estaba pasando: el tío le pedía que lobesara en la boca y le tocaba el pecho. Consultaron a un psiquiatra,quien insistió en averiguar con la niña si el abuso no había sido másextenso. Le preguntó reiteradamente por otro tipo de actividadessexuales, lo que la asustó muchísimo, y le pidió a su madre que novolvieran más a esa consulta.

2. Vergüenza. En los casos de abuso sexual la vergüenza puede ser tanintensa que el niño/a no tolera la terapia. Con frecuencia los niños yniñas dicen sentirse “sucios” y temen que las personas que los rodean“lean” en sus caras lo que les ocurrió. No es de sorprender que confrecuencia las víctimas sufran en silencio y demoren años en revelar losucedido. Una paciente anoréxica tardó ocho años en contar que habíasido víctima de abuso sexual en la infancia.

3. Culpa. Los sentimientos de culpa pueden ser diferentes: por ser malo,por haber hecho algo incorrecto, por haber hablado, por haber acusadoal agresor al que quiere, por haber separado a la familia. Para el niño/aes importante entender la diferencia entre su participación en la situaciónabusiva y la responsabilidad que le cabe en el hecho.

4. Rabia. El sentimiento de rabia puede estar dirigido hacia el padre o lamadre que no ha sido el agresor. Este sentimiento es a veces másintenso que el que la víctima siente por el agresor, ya que en ocasioneslos niños/as han dado indicios al padre no agresor de lo que estáocurriendo, y éste no los ha escuchado o no los ha entendido. Puedeocurrir que el niño/a haya sido muy vago en su queja, pero tambiénpuede haber sucedido que el padre no agresor no haya queridoescuchar. En ocasiones prevalece tanto el sentimiento de que el padreagresor “no es responsable” por lo que hizo (por ser enfermo, por ser

alcohólico, por su propia historia de maltrato), que la víctima lo “exime” yculpa al que no la protegió (Jenkins, 1997).

5. Sensación de ser distinto que lleva al aislamiento. Un paciente de 12años que fue violado por un tío muy cercano a la familia, contaba unsueño donde nadie sabía lo que le había ocurrido. Esto le producíamucho alivio. En la situación real, cuando se reveló el abuso se produjouna ruptura familiar masiva. Puede ocurrir que algunos niños y niñas sebeneficien con un cambio de colegio, donde tienen la oportunidad de“comenzar de nuevo”.

6. Temor que se revive en los recuerdos (flashbacks), produciendo granansiedad.

7. Tristeza por la pérdida de un ser querido. Una adolescente de 15años contó que había echado al padre de la casa, después de habersufrido un severo maltrato físico durante años. Su madre, quien tambiénhabía sido muy maltratada, nunca había tenido fuerzas para realizaracción alguna. Sin embargo, la muchacha decía que estaba “segura” deque su hermanita menor (que sólo había vivido unos meses con el

Terapia Agresor y Familia

El objetivo de la terapia es evitar la repetición de la situación abusiva. Desde elinicio se trata de que el abusador se haga cargo de lo que hizo y una de lasprimeras preguntas que se le plantea es: “¿Por qué aceptó la terapia?”.

Esta tiene dos etapas diferentes: la Confrotación y la Rehabilitación.

CONFRONTACIÓN REHABILITACIÓN

La etapa de confrontación incluye elreconocimiento de lo ocurrido:del hecho, del grado de abuso y dela responsabilidad por el daño quese causó a la víctima. Se trabajatambién en el reconocimiento depatrones de conducta quecondujeron a la situación abusiva ya silenciar la conciencia (al uso dealcohol o drogas, por ejemplo).

La etapa de rehabilitación seenfrenta explorando la historiapersonal del agresor y luego lahistoria de la relación con lavíctima, hasta llegar a reconocerlas situaciones conducentes arepetir el abuso. Finalmente elagresor se reúne con el grupofamiliar para decir qué siente y quéaprendió en la terapia.

El proceso terapéutico no tiene en esta etapa una finalidad reparatoria de lapersonalidad del sujeto.

Alan Jenkins, en Australia, ha trabajado extensamente en la terapia conagresores (violencia física y sexual). Su modelo se basa en que las personasdeben asumir la responsabilidad que les cabe por sus acciones, partiendo de labase de que todos los individuos tienen la potencialidad de desarrollar modosrespetuosos y responsables de relación con otros, pero hay circunstancias ocreencias que limitan esta potencialidad. El agresor es llevado,insistentemente, a responder dos preguntas: ¿Qué lo limita a usted a aceptarla responsabilidad por la situación abusiva? y ¿qué lo restringe pararelacionarse en forma respetuosa con otros seres humanos?

El terapeuta explora de esta manera las creencias culturales que actúancomo limitantes para que el agresor desarrolle relaciones adecuadas. Lasexplicaciones que el agresor se da, o que la misma sociedad le haproporcionado, las que en general se relacionan con situaciones que justificansu proceder, como “estaba borracho”, “yo mismo soy una víctima de maltrato”,“ya no aguantaba más las tensiones”, no son aceptadas por el terapeuta. Por elcontrario, estas explicaciones, siempre son transformadas en las preguntassiguientes: “El decir que usted agredió a su hijo estando borracho, ¿lo ayuda olo limita para desarrollar relaciones respetuosas con su familia?” y “¿lo ayuda olo limita a asumir la responsabilidad por golpear a su hijo?” Jenkins dice quesus preguntas están guiadas por la firme convicción de que las personaspueden relacionarse en forma sana entre ellas, una vez que despejan lascreencias que los limitan.

En lo que se refiere a los agresores sexuales, constituye un hecho habitual quelos abusadores están estrechamente entrelazados con sus víctimas. Esto sedenomina “síndrome de secreto y de adicción” (Furniss).

Para la víctima y la familia, diversas situaciones llevan a conformar la condiciónsecreta: las leyes que exigen “pruebas” del abuso, la ansiedad que surge apropósito de la apertura del secreto y el aspecto interaccional del abuso sexual,que se produce en un contexto en el cual el abusador se asegura que el niño/aguarde silencio sobre lo que está ocurriendo.

Para el abusador, la adicción a la situación abusiva sexual con el niño/a escomplementaria al secreto en que está se encuentra envuelta. Se describenalgunas características que explican la repetición compulsiva que el abusosexual induce en el agresor, donde la excitación y el posterior alivio de latensión lograda mediante la actividad sexual, crean las condiciones claves parala dependencia psicológica del abuso. Estos aspectos determinan problemasespecíficos del abordaje terapéutico de los agresores sexuales.

Terapia con familiares

Una persona muy importante en la terapia es el otro progenitor, el quellamamos no agresor. Su actuar puede deberse a que: 1) desconoció lasituación abusiva vivida; 2) fue cómplice activo o pasivo del abuso; y 3) fue unavíctima también.

1) Por lo general se criticó mucho y se ha puesto en duda el rol del padre ode la madre que desconoce la situación de abuso o maltrato que sufreuno de sus hijos. En muchos casos de abuso sexual, las madrescuentan que nunca imaginaron lo que sucedía con sus hijos o bien queles tomó mucho tiempo armar el rompecabezas de indicios que teníanfrente a sus ojos (Hooper, 1992).

Una adolescente de 14 años le contó a su madre que había sidoabusada sexualmente por su padre desde que tenía ocho años de edad.De inmediato, la madre dejó la ciudad donde vivía, abandonó su casa,interpuso una demanda judicial e inició un trabajo como empleadadoméstica para sustentar a su familia. La madre se sentía intensamenteculpable por no haberse dado cuenta del sufrimiento de su hija. Decíaque nunca lo había imaginado. Su marido era un padre cariñoso y a ellaa veces le extrañaba que la niña no quería volver a su casa. Cuando laniña develó el secreto, la madre dijo que no dudó en lo que tenía quehacer.

2) En otras ocasiones, el progenitor no agresor puede ser cómplice, activoo pasivo. En algunos casos, participa en el acto abusivo, en otros,conoce el hecho y calla. Un niño nos decía: “Mi papá me golpeabaencerrándome en una pieza y mi mamá no hacía nada”. Otra niña relatóque le había dicho a su madre que el padrastro la molestaba y que ellahabía contestado: “A algunas mujeres nos toca eso”.

3) Este grupo corresponde a los padres o madres que son, a su vez,víctimas de maltrato. Esta situación se produce frecuentementecuando el padre es un hombre violento que maltrata tanto a la esposacomo a los hijos. En este caso la madre siente que no puede enfrentarloy se encuentra tan atrapada como sus hijos. Otra variante se da cuandola mujer es denigrada en su rol de esposa (reemplazada por una hijacomo la compañera sexual del padre) y al mismo tiempo es destruidacomo madre, por lo que no puede ejercer su rol parental protector.

En la terapia con los padres o madres no agresores se abordan estosaspectos:

1) Se confronta la falla en la protección: Se exploran las interaccionesque lo/la condujeron a permanecer como espectador o a no darsecuenta. Durante siete meses una madre encontró ropa de su hijamanchada con semen escondida en distintos rincones de la casa.Recién al cabo de todo ese tiempo se enfrentó con la niña y le preguntóqué ocurría. Ella en un principio negó el abuso, pero luego confirmó quedesde hacía dos años su padrastro tenía relaciones sexuales con ella.¿Qué causó el silencio y la paralización de esta madre durante sietemeses? El reconocer que se ha fallado en proteger a los hijosdespierta grandes sentimientos de culpa y mucho dolor. Por ello,junto con la aceptación de las fallas en la protección, hay que hablar

sobre los recursos desplegados en otras oportunidades, por ejemplo, alconfirmar el abuso, al iniciar un trabajo, al escuchar a los hijos, etcétera.Una mujer, que había criado a su sobrina desde que nació, cedió a laspresiones de la madre, que se había casado, para que se la “devolviera”cuando la niña tenía ocho años. La niña fue a vivir con la nueva pareja yfue abusada sexualmente por su padrastro. Cuando esto ocurrió, la niñallamó su tía y volvió a vivir con ella. La culpa de esta mujer era tanintensa, que sentía que no podía seguir asistiendo a terapia.

2) Se explora la situación de víctima secundaria del progenitor noagresor. Se revisa su historia personal, su propia infancia, su rolparental y conyugal. La mayoría de estos padres y madres tienen suspropias historias de maltrato, abuso o abandono. Una mujer relatabasu sensación de indefensión cuando su marido la golpeaba a ella y a susniños. De niña, el padre la había golpeado duramente y ella habíasentido que no podía recurrir a su madre, a quien quería mucho, porqueestaba muy enferma.

Familia: ¿Puede lograrse que la familia viva nuevamenteunida?

Si el tema abordado en terapia fue el de la violenciapública y abierta, y se trabajó para que la familiareconociera las interacciones que conducen a ella,creemos posible que desarrolle nuevas formas derelación y pueda volver a vivir bajo el mismo techo.

Por el contrario, si la violencia es secreta y noreconocida por sus participantes, la posibilidad de que

la familia vuelva a vivir unida se hace más lejana. Es importante trabajar ydesarrollar nuevas formas de relación, pero manteniendo la distancia entre elagresor y las víctimas.

Para muchas madres cuyas hijas han sido objeto de abuso sexual por parte desus esposos, un tema muy difícil es abordar la separación del padre de losotros hijos. No es infrecuente que muchas de ellas se sientan responsables yculpables de mantener esta distancia, y realicen esfuerzos para que el padreno pierda el contacto con sus otros hijos.

Una madre de una niña de 10 años, severamente abusada por el padrastrodurante dos años, lo denunció a los tribunales. El esposo fue encarcelado ypuesto en libertad al cabo de un año de prisión. La madre fue a vivir con sushijos a casa de los abuelos maternos y el padre, una vez libre, fue a la casa desus padres. Al cabo de un tiempo, la madre empezó a visitarlo y a pasar con éllos fines de semana; dejaba a la hija mayor en la casa de los abuelos, perollevaba a los hijos pequeños para que “vieran” al padre y no perdieran contactocon él.

III. MALTRATO PSICOLÓGICO

El maltrato psicológico no deja huellas en el cuerpo ni pone en peligro laintegridad física, sin embargo, puede ser tan nocivo y dañino para eldesarrollo del niño como el abuso físico o sexual.

El maltrato psicológico puede llegar a ser invisible para quienes lo observan ypara quienes lo viven. Se diferencia del maltrato físico y del abuso sexual enque no es un evento o una serie de eventos en la vida del niño o niña, sinoque es parte de una relación que se produce día tras día.

El maltrato psicológico o el abuso emocionalcomprende tanto lo que el padre o la madrehacen como lo que no hacen, acompañasiempre a las otras formas de maltrato y, en elcaso que se dé solo, no requiere que seproduzca contacto físico entre los participantes.Una forma de abuso sería no reconocer alniño/a como un ser que existe. Esto puedemanifestarse como la no disponibilidademocional por parte del padre o de la madrehacia el niño/a, ya sea porque el progenitorestá muy involucrado en sus propiaspreocupaciones o porque siente que el hijo/a es indigno de recibir su atención.

También puede haber una incapacidad de reconocer al niño/a como un serparticular, único y diferente, con cualidades propias. El padre o el que locuida le atribuye sólo características negativas.Una madre adoptiva muyinflexible nos decía que su hija de 12 años no hacía “nada, nada, nada bien.Todo es negativo en ella”. La lista de quejas con respecto al comportamientode la niña era interminable y por esto había decidido “devolverla”. “Que seolvide que ha tenido mamá, abuelos, tíos y una familia.”

Otros padres fallan en reconocer al niño/a como un ser en desarrollo. Ypuede ocurrir entonces que tengan expectativas desproporcionadas conrespecto a él, exigiendo que se comporte de un modo que no es posiblepor su edad o por su nivel de desarrollo. Una madre le exigía a su hijo denueve años que cuidara a su hermanito de dos, y lo insultaba si el máspequeño desordenaba algo en la casa.

A veces los padres no contienen adecuadamente a sus hijos porque no lesparece necesario, como por ejemplo los padres de una pequeña diabética deseis años que esperaban que ella sola manejara su tratamiento y discriminaralo que podía comer o no, exponiéndola a graves complicaciones de suenfermedad.

Algunos padres impiden que sus hijos exploren el mundo de maneraadecuada a su edad, por ejemplo, una madre le había prohibido a su hija teneramigos hasta que cumpliera 18 años.

También puede haber una falla en reconocer al niño/a como tal,exponiéndolo a situaciones que no corresponden a su edad y de la quedebería estar protegido. Estos niños/as son adoptados como confidentes desus mayores, o se espera que tomen partido por uno de los padres en laconflictiva familiar. Un niño de 10 años relataba la violencia de las peleasconyugales que tenían lugar en su hogar y lloraba diciendo que temía que supadre matara a su madre.

Otra forma de abuso psicológico puede darse si no se reconoce que el niño/aes un ser que puede tener una visión propia del mundo y que ésta puedeser diferente de la del adulto. Un niño de 13 años se quejaba amargamenteque su madre le impedía ver a su padre. La madre, separada desde hacíavarios años, había sufrido mucho criando sola al niño y consideraba que losdeseos de su hijo de establecer una relación con el padre eran una flagrantetraición. Ella no podía ver las necesidades del niño en forma alejada de sussentimientos. Decía: “Yo odio a tu padre, ¿cómo puedes tú querer estar conél?”.

Otra forma de abuso emocional es la incapacidadde reconocer que los niños deben sersocializados de modo tal que puedan interactuarcon otras personas y crecer como ciudadanosresponsables. La socialización inadecuada puede irdesde el extremo de no enseñarles conductas dehigiene personal básica hasta enseñarles arobar. Con esto, se expone al niño/a al rechazo de

sus pares o de la sociedad.

Finalmente, una última forma de maltrato psicológico es el no proporcionarleal niño/a un modo de comunicación coherente. Ocurre en aquellos padresque se comunican de manera contradictoria con el niño/a. Les mienten o losconfunden con hechos o con sentimientos. Una mujer les decía a sus hijas de 5y 10 años que ella y su esposo se querían mucho. Sin embargo, las niñashabían presenciado y participado en peleas feroces entre los padres,descalificaciones mutuas y el que no se hablaran por largos meses.

El diferenciar estas categorías en el maltrato emocional permitedeterminar las conductas a seguir. ¿Cuándo se llega al umbral deintervención profesional? En la terapia del abuso emocional la clave es trabajarcon los padres. No sirve trabajar sólo con los niños y niñas. En casos extremos,cuando todos los esfuerzos terapéuticos no han logrado detener el maltrato, sepuede proceder a separar a los niños/as de sus padres con el objeto deproporcionar a los menores una experiencia parento-filial más adecuada a susnecesidades.

IV. CÓMO IMPLEMENTAR UN TRABAJO INTEGRALEN EL TEMA DEL MALTRATO

Un aspecto importante del trabajo es estableceruna conciencia de red entre los distintosprofesionales que enfrentan un caso de maltrato,tanto en aquellos que sospechan la existencia deéste, como en quienes trabajan directamente enél. Lo anterior implica que la responsabilidad quele cabe a cada profesional se comparta y no sediluya, ya que la cooperación aumenta lasposibilidades de protección y reparación para lavíctima y su familia.

El trabajo en red implica conocer, valorar yrespetar la labor de las personas involucradas en la detección del maltrato, asícomo en las acciones sociales, legales y terapéuticas. De esta forma lasiniciativas adoptadas por el equipo de trabajo están en condiciones depotenciarse.

Cada caso puede discutirse con sus múltiples variables, realizando unacabado análisis contextual, determinando las medidas sociales, legales yterapéuticas que puedan ayudar más eficazmente a la víctima y a la familia ensus procesos de protección y reparación.

V. CÓMO PREVENIR EL DAÑO FUTURO Y DETENERLA TRÁGICA SECUENCIA DE TRANSMISIÓNGENERACIONAL DE LA VIOLENCIA.

Quizás el objetivo más importante de estetrabajo sea la prevención futura de lassituaciones de violencia que afectan no sólo alos individuos y a sus familias, sino a lasociedad que va viendo, día a día, cómo lasconductas abusivas aumentan y cobrannuevas víctimas.

Sin duda, el reparar a tiempo el daño y elsufrimiento tendrá amplios efectosindividuales y sociales, que permitirántransmitir a las generaciones veniderasque la justicia y la protección son bienes alos que todas las personas tienenderecho.

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