Mastectomía de Reducción de Riesgo con Reconstrucción Inmediata post Siliconomas

Autores: Dr. Nava Maurizio* Dr. Rancati Alberto**, , Dr. Irigo Marcelo**. Dr. Dorr Julio**

* Istituto Nazionale dei Tumori, Milano Italia**Universidad de BsAs , Argentina

En la actualidad vemos a menudo las complicaciones de pacientes que para aumento mamario realizaron inyección de silicona industrial.Dicha practica, fuera de los cánones éticos de la buena praxis medica, conlleva un trauma futuro en el estado de salud de esas pacientes.El objetivo de este capitulo, radica en describir por parte de los autores, una técnica posible para realizar en los casos seleccionados una mastectomía conservadora utilizando un patrón de reducción mamaria en T invertida , lo que permite realizar una reconstrucción inmediata con implantes en mamas ptosicas y grandes.

Generalmente el grupo etáreo que se somete a estos procedimientos son pacientes jóvenes que con motivo de realzar el volumen mamario terminan generando una morvilidad futura como consecuencia de los múltiples quistes intra mamario y sub-dermicos que se generan, y eventualmente pueden, no solo fistulisarce, sino también migrar.Concomitantemente con las alteraciones cutáneas se produce una ptosis mamaria que va de moderada a grande, como consecuencia del peso que genera sobre los tejidos, este excedente cutáneo del polo inferior, será el futuro flap dérmico de seguridad que desarrollaremos.

Estas lesiones son de muy difícil seguimiento imagenológico, con la consecuencia de enmascaramiento de lesiones mamarias, indetectables muchas veces hasta su manifestación clínica

Es por ello que la mastectomía de reducción de riesgo con colgajo de seguridad y reconstrucción inmediata se plantea como alternativa para mejorar la calidad de vida, desde el punto de vista cosmético y reduciendo el riesgo en el seguimiento. A pesar de la mastectomía, en muchas oportunidades permanece silicona por la infiltración dérmica superficial, y se debe informar que en estudios de control posteriores a la mastectomía dichas imágenes pueden persistir.

Planeamiento preoperatorio

En el pre operatorio se realiza la toma de medidas de la base y la altura del disco mamario, para determinar cual

será el volumen a reemplazar con el implante definitivo en un paso y la proyección deseada.

Al igual que con todos los procedimientos quirúrgicos que realizamos para la reconstrucción de mama o de remodelación después de la escisión local amplia , nuestra estrategia comienza con una cuidadosa evaluación preoperatoria. Con el paciente de pie en frente de nosotros, primero marcamos la posición del nuevo CAP a lo largo de la línea medio clavicular a una distancia entre 19 y 23 cm. Luego del marcado, los pasos siguientes corresponden a una reducción mamaria convencional o mastopexia usando un patrón de T Invertida , dependiendo del grado de reducción que queremos lograr y es por lo general con una vertical de entre 5 y 7 cm .

Procedimiento quirúrgico

Se realiza una incisión de piel de espesor total a lo largo de las ramas verticales del patrón de reducción , incluyendo sólo la epidermis ( espesor parcial ) sobre la línea inframamaria . Un colgajo dérmico es entonces creado por desepitelizacion

Fig. 1 . Marcacion- Desepitelizacion de una amplia zona inferior de la piel entre surco mamario y las extensiones medial y lateral del patrón de reducción.

Antes de que se inicie la mastectomía, las incisiones cutaneas estan marcadas hasta el surco submamario , realizamos una preservación anatomica cuidadosa del mismo. La glándula tiene que ser resecada, con preservación precisa de la red vascular sub - dérmica de los colgajo superior y laterales. Siempre tendemos a diseccionar en el plano de los ligamentos de Cooper, a fin

de minimizar la isquemia sin comprometer la eliminación completa del tejido mamario.Después de que se completa la mastectomia, empezamos la reconstrucción mediante la incisión a lo largo del borde externo lateral del pectoral mayor . Las inserciones inferiores y mediales de este músculo se dividen y sonsuturados al borde superior del colgajo dérmico (Fig. 2 ) . Se crea entonces un bolsillo para colocar una prótesis definitiva de forma anatómica . El bolsillo puede cerrarse lateralmente con el músculo serrato. Antes de que el bolsillo está cerrado , un drenaje de succión se coloca en su interior . Una vez que la viabilidad de los colgajos cutáneos se ha evaluado cuidadosamente , la piel se sutura mediante la aproximación del extremo distal de los dos incisiones verticales al surco inframamario .

En gigantomastias, con mas de 4 cm de distancia al nuevo punto de movilizacion, el CAP se reconstruye en una segunda etapa bajo anestesia local. En casos seleccionados, se puede realizar auto injerto de CAP, incluso si no queda claro si el colgajo superior puede proporcionar adecuada vascularización. En algunos casos, puede reconstruirse el pezón durante la operación con colgajos de piel locales.

Discusion

El uso de una prótesis anatómica en el bolsillo dermo- muscular da en forma inmediata un aspecto natural a la mama reconstruida . La preservacion cuidadosa del surco mamario nos ha permitido obtener tambien una ptosis natural inmediata. Creemos que la preservacion de la fascia de los musculos serrato y pectoral es importante para la integridad de cobertura del implante. Una opción alternativa para mejorar la cobertura del implante podría ser ofrecida mediante el uso matriz tisular acelular humana.

Mediante el uso del bolsillo combinado , tuvimos la oportunidad de colocar grandes implantes mamarios (volumen medio , 400 cc ) . El amplio acceso superior nos ha dado la posibilidad de identificar los ganglios linfáticos en todos los casos y evitar una segunda cicatriz en la axila. Incluso disección axilar en la gran mayoría de los casos ( 85 por ciento ) se puede realizar a través de este acceso . No obstante, es aconsejable evitar la fuerza de tracción para no dañar la vascularizacion de los colgajos.

Una ventaja estetica de esta tecnica de mastectomia con reduccion cutanea es que en pacientes con mamas mediana o grandes se benefician con la reduccion simultanea bilateral dando un resultado simetrico .

Con esta técnica , se observó una tasa de 13 por ciento de las complicaciones graves que requieren la extracción del implante y una tasa global de complicaciones del 20 por ciento ( epidermolisis superficial o dehiscencia de herida .  En nuestra serie , el 75 por ciento de los implantes removidos eran de pacientes que fumaban más de 20 cigarrillos por día . Algunos autores sugieren evaluación de la viabilidad de la piel con fluoresceína para detectar isquemia, nosotros, de acuerdo con Carlson et al. , no encontramos este dispositivo sea útil , basándose únicamente en la observación clínica del color colgajo de piel y el sangrado de color rojo de los bordes. Una tercera parte se resolvió con tratamiento conservador , mientras que los otros dos tercios a favor de progresaron a la exposición del implante. La catecolamina liberada debido a los efectos de la nicotina dañan la vascularización de la piel delgada y larga flaps.15 Carlson et al . correlaciona el consumo de tabaco con una tasa significativamente más alta de necrosis en un subconjunto de los fumadores que se sometieron a una mastectomía conservadora de piel (49 por ciento versus 19 por ciento en el grupo de no fumadores , ()

Aconsejamos a los cirujanos evitar el uso de la técnica descrita en los grandes fumadores y en pacientes con alteraciones microvasculares (por ejemplo, diabetes , la radioterapia . En nuestra opinión, la tasa de complicaciones se puede reducir mediante la selección de pacientes precisa y mejorar la curva de aprendizaje de la técnica.

Aunque el colgajo de dorsal ancho tiene un papel importante en la reparación de las reconstrucciones fallidas causados por extensas necrosis de la piel , nunca lo hemos usado como colgajo de salvataje. En todos nuestros casos complicados , los colgajos de piel eran todavía lo suficientemente amplios como para permitir la colocacion de un expansor y la conversion a un procedimiento de dos etapas convencional.

La contractura capsular es uno de los principales problemas en las reconstrucciones con implantes que afectan el aspecto final de la nueva mama. . Todos nuestros pacientes fueron clasificados como grado I o II de contractura de Baker ( mediana de seguimiento , 13,6 meses ) . En nuestra opinión, la liberación completa del músculo pectoral mayor y el doble plano - dérmico adiposo , permitieron una reconstrucción muy suave y natural.Los resultados finales fueron juzgados por los autores y los pacientes como extremadamente satisfactorios , especialmente en relación con el grado óptimo de ptosis y adecuada distribución del volumen entre los aspectos superior e infe - rior y medial y lateral de la mama

Presentación del colgajo dermograso, previo a realizar el despegamiento muscular del pectoral mayor.

La liberación de inserciones musculares a partir del cuarto espacio intercostal sobre la región esternal, sub pectoral genera una relajación y estiramiento de las fibras, dicho gesto posibilita que la colocación del implante sea cómoda con cobertura del tercio superior, dado que el tercio inferior será cubierto por el colgajo de seguridad, sobre el cual estarán los colgajos dermocutaneos de la mastectomía.Posteriormente posicionaremos los autoinjertos del complejo areolo mamilar.

Independientemente de la colocación de drenaje aspirativo, un gesto no menor, es el vendaje sostenido durante una semana, para la correcta adhesión de la superposición de dichos colgajos.

Resultado post operatorio.

La paciente debe comprender que será sometida a un procedimiento de complejidad, con alteración o perdida de

la sensibilidad, cicatrices múltiples, potencialmente fístulas y eventual retrazo en la cicatrización o inclusive extrusión ya que los tejidos han estado infiltrados y la vascularizacion comprometida, por lo que la necrosis cutánea, puede estar presente. El control del bolsillo en donde se alojara la prótesis ha de ser estricto, ya que de no contener al implante, este podría rotar, y alterar el resultado cosmético. Motivos por el cual las expectativas han de ser reales, objetivas, plasmadas previamente al procedimiento en función a información detallada y honesta por parte de un equipo multidisciplinario, en donde se incluya la contención psicológica, para evitar insatisfacciones.

CONCLUSIONES

Consideramos que es un procedimiento que genera seguridad en el punto mas critico, unión de los colgajos, y en algunos casos, gracias al aporte que el serrato puede realizar en el borde externo la protección total del implante.

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