Necessidades sociais de saúde e organização tecnológica no controle da malária. Abordagem teórica e metodológica

Espacio AbiertoAsociación Venezolana de Sociologí[email protected] ISSN (Versión impresa): 1315-0006VENEZUELA

1999 Rita Barradas Barata

NECESSIDADES SOCIAIS DE SAÚDE E ORGANIZAÇÃO TECNOLÓGICA NO CONTROLE DA MALÁRIA. ABORDAGEM TEÓRICA E METODOLÓGICA

Espacio Abierto, mayo-agosto, año/vol. 8, número 002 Asociación Venezolana de Sociología

Maracaibo, Venezuela pp. 313 - 343

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

mailto:[email protected]

http://redalyc.uaemex.mx/

NECESSIDADES SOCIAIS DE SAÚDEE ORGANIZAÇÃO TECNOLÓGICA

NO CONTROLE DA MALÁRIA.Abordagem teórica

e metodológica*

Rita Barradas Barata**

O campo da saúde coletiva, área de confluência de diferentes saberes relativosà saúde e à doença nos grupos sociais, organiza-se em torno de dois eixos principais:o processo saúde-doença e as práticas de saúde. A divisão entre esses conjuntos desaberes pode ser superada desde que eles sejam tomados em sua dimensão de práti-cas sociais, isto é, na dimensão concreta que tais saberes apresentam na produção ereprodução das condições de existência do gênero humano (1).

Como, na existência do homem, surgiram essas práticas e os conhecimen-tos a ela associados? Toda a produção material e não material da vida humanadá-se no processo permanentemente reiterado de surgimento de necessidadesou carecimentos, elaboração dos produtos que os satisfaçam e geração de novas

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* Esta investigação foi propiciada pelo Programa de Pequeñas Becas para investigaciones enaspectos sociales y económisos de las enfermidades tropicales del Laboratorio de CienciasSociales - Universidad Central de Venezuela, com apolo financeiro de Programa Especial deinvestigações e Treinamento em Doenças Tropicais UNDP/Banco mundial/OMS.

** Profa. Adjunta do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da SantaCasa de São Paulo.

necessidades (2) Neste processo permanente de produção e reprodução da vidahumana, o trabalho e a linguagem desempenham papéis fundamentais (3).

A capacidade de transformar a natureza para atender necessidades ou ca-recimentos que se constituem em finalidades orientadoras da ação, distingue oser humano em sua condição essencial de animal que se apropria da natureza,ao invés de, simplesmente, adaptar-se à ela (4). As necessidades são característi-cas de cada uma das classes sociais em uma dada sociedade. São desejos cons-cientes, intenções dirigidas a certos objetos, motivação para a ação (5). Vistos as-sim, os carecimentos assumem dimensão histórico-filosófica, não ficando restri-tos aos aspectos meramente econômicos prevalentes nas concepções da econo-mia clássica, nas quais as necessidades equivalem à demanda, forças motrizesdo processo de consumo. Para o materialismo dialético a concepção de necessida-des humanas adquire outros sentidos abarcando a totalidade do processo de hu-manização do homem em suas relações com a natureza e com os outros homens.As necessidades humanas não se esgotam naqueles carecimentos referentes àsobrevivência biológica, antes incluem todos os aspectos da realização do ho-mem, da concretização das potencialidades do gênero humano na construção desua humanidade.

A idéia-força para a compreensão da dimensão filosófica da categoria ne-cessidades parece ser a do “homem rico em necessidades”, ou seja, capaz detranscender os limites impostos por determinadas formas de organização sociale nesse movimento realizar a essência do humano. Em outras palavras, superaro “reino das necessidades” e alcançar o “reino da liberdade” onde as relações hu-manas tenham como fim primordial a necessidade do outro em si mesmo e nãocomo meio para a satisfação de necessidades materiais (6).

No modo de produção capitalista a alienação da estrutura de necessidadesse manifesta de maneira particular Primeiramente, a alienação se expressa nainversão entre fins e meios, ou seja, a satisfação, das necessidades humanasdeixa de se constituir em finalidade para o trabalho passanedo a ser meio para aobtenção da valorização do capital, esta sim a finalidade principal de toda a pro-dução. Desta forma, o sistema sócio-econômico permitirá a satisfação de algu-mas necessidades e não de outras, tomando como critério determinante dessaseleção, a valorização do valor, ao invés da humanização do homem, estabele-cendo assim, a primazia do “reino da necessidade” sobre o “reino da liberdade”.Freqüentemente, nas formações sociais capitalistas as necessidades necessá-rias dos trabalhadores são reduzidas ao nível da mera sobrevivência, negando-

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se todos os d emais aspectos da vida, enquanto as necessidades necessárias dascamadas dominantes são sobrepassadas promovendo a produção, distribuição econsumo de bens e serviços supérfluos (7) Em segundo lugar, a alienação das ne-cessidades caracteriza-se também pela substituição da qualidade pela quantidade.Os valores de troca dos produtos ultrapassam, sobremaneira, os valores de uso, detal modo que, aquelas necessidades que não são quantificáveis e adquiríveis nãoconseguem ser expressas. O sentido da posse e da acumulação ultrapassa o sentidoda fruição e comanda as atividades humanas alienadas, conseqüentemente, a es-trutura das necessidades passa por um processo de empobrecimento reduzindo-se aseus aspectos materiais econômicos, de tal forma que, o ser do homem passa a serconfundido com o ter, e as relações humanas coisificadas em um processo contínuode reificação. Finalmente, a satisfação dos carecimentos é dirigida pela avidez numprocesso infinito de ampliação quantitativa das necessidades em uma estrutura de-sigual e concentrada de distribuição dos produtos sociais.

O organismo humano obriga o homem a manter relaçães contínuas com anatureza na medida em que os indivíduos são portadores de carecimientos queos movem à produção/reprodução de sua existência. Através do processo de tra-balho o homem não apenas elabora os produtos para atender seus carecimentoscomo constrói as relações instauradoras de sua sociabilidade dando origem aodevir histórico que os distingue dos demais seres na natureza (8) Assim, alémdos momentos que caracterizan qualquer processo de trabalho (atividade orien-tada com dispêndio de energia agindo sobre um objeto através de meios adequa-dos) o trabalho humano apresenta três particularidades que o distingue dos de-mais: apresenta sempre uma finalidade, responde a carecimentos que podemser do próprio produtor ou da espécie e instaura a sociabilidade.

A alienação do trabalho, característica do modo de produção capitalista,produz no trabalhador sensação de estranheza em relação ao produto colocan-do-o frente a algo que o submete e que ele não controla. O dinheiro alçado à con-dição de produto ideal, reduz o trabalho a um meio para a obtenção de parte dariqueza, negando o sentido social da atividade produtiva e da estrutura de neces-sidades humanas. O trabalho deixa então de exercer a função de objetivação daspotencialidades humanas.

O processo de trabalho comporta uma dimensão técnica (forças produtivas)e uma dimensão social (relações produtivas) pólos em permanente tensão que serelacionam dialeticamente. A desconsideração desse movimento dialético, bemcomo das relações que se estabelecem entre os diferentes componentes da base

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tecnológica (objetos instrumentos, organização da produção) provocam a ideolo-gização do conceito de tecnologia, conceito este particularmente relevante para apresente investigação (9).

As diferentes análises referentes à questão da tecnologia costumam re-duzir o conceito à designação de um conjunto de “coisas” dotadas de capacidadede intervenção no real, produzidas ou descobertas pela Ciência e “guiadas” pelaracionalidade gerencial em direção ao progresso da humanidade (10). As con-seqüências mais imediatas desse tipo de concepção são a autonomização da esfe-ra técnica por referência às condições de reprodução social, a reificação frente àspráticas nas quais as técnicas se inserem e a despolitização do núcleo da questãoreduzindo-a a seus aspectos puramente técnicos. As noções a partir das quais sepretende analisar a tecnologia e seus impactos sobre o real ficam também muti-ladas e, até certo ponto hipostasiadas, perdendo parte do potencial explicativoque poderiam ter, caso a dimensão técnica fosse considerada em sua subsunçãoà dimensão da reprodução social.

Alternativamente a essa concepção, Mendes Gonçalves (11) propõe o con-ceito de organização tecnológica para “expressar a concepção mais geral em queos instrumentos aparecem como momentos só compreensíveis por referência àtotalidade (conjunto da organização técnica do processo de produção) deixando,ao uso consagrado, o termo ”tecnologia" como sinônimo desses instrumentos". Aconceituação proposta tem ainda a vantagem de expandir o conceito para o con-junto da organização técnica do processo de produção, permitindo a inclusão aído SABER enquanto parte dessa organização. A razão tecnológica, dimensão darazão como constituinte do processo de produção, pode então ser analisada semque ela também sofra a autonomização, a reificação e a despolitização presentesnas concepções ideológicas e idealizadas da técnica (12).

Necessidades, processo de trabalho e tecnologia em saúde

Para Canguilhem(13) a necessidade primeira dos organismos vivos é “sernormativo”. No movimento de assimilação - reação ao meio, os seres vivos insti-tuem normas de conduta que os auxiliam na tarefa de sobrevivência e repro-dução da espécie. O ser humano além das necessidades de reprodução e manu-tenção de seu organismo biológico necessariamente tem que se reproduzir comoser histórico e social, não apenas garantindo a manutenção da espécie mas (re)-produzindo as relações que constituem sua sociabilidade e permitem a reali-zação do homem enquanto ser genérico.


A saúde pode então ser identificada com a normatividade vital, isto é, com acapacidade de ultrapassar as regras habituais e instituir outras normas sempreque novas situações vitais o exigirem, exercendo, com flexibilidade, a normativi-dade. A doença também encontra seus limites nos padrões de normatividade en-gendrados pelos diferentes “modos de andar a vida” histórica e socialmente de-terminados, significando a redução da capacidade normativa, a perda da flexibi-lidade na instauração de novos comportamentos, motivada pela presença de res-trições impostas à essa capacidade de viver a vida. O “sentir-se doente” gera aangústia que se traduz em necessidade terapêutica “lato sensu”, isto é, em sabe-res sobre a doença e práticas capazes (ao menos idealmente) de restaurarem anormatividade.

Donnangelo (14) assinala que as necessidades de saúde transcendem ocampo das práticas médicas (e também sanitárias) entretanto, aí encontram suaárea privilegiada de expressão, visto que, a normatividade vital, vale dizer asaúde, em sua positividade real ultrapassa o campo das práticas terapêuticas ede controle, enquanto sua negatividade, expressa na presença da doença, é a mo-tivaçãao maior para a produção das práticas médico-sanitárias.

Nas sociedades capitalistas, a rica gama de potencialidades das individua-lidades humanas, dentre as quais as referentes à saúde, é negada e empobrecidaficando reduzida às determinações do corpo biológico enquanto portador daforça de trabalho. Na dimensão econômica, as necessidades de saúde ficam re-duzidas àquelas determinadas pela necessidade de produção do valor, isto é, ànecessidade primeira de proporcionar ao processo de produção, a força de trabal-ho em quantidade e na qualidade adequadas. As carências, já reduzidas e limita-das, desdobram-se em necessidades de saúde no âmbito coletivo (controle dedoenças e manutenção das “condições de saúde”) e necessidades de saúde direta-mente assinaladas aos indivíduos (recuperação da força de trabalho) enquantomembros e partícipes de “individualidades técnicas” na produção.

Na dimensão político-ideológica a universalização do consumo de serviços,medicamentos, etc..., apresenta-se como sucedâneo possível de uma “igualdade”prometida porém, estruturalmente negada pelo modo de produção. As práticas desaúde devem assim dar conta do tensionamento existente entre, de um lado, asafirmações de “liberdade, igualdade e fraternidade” constantes do arcabouço jurí-dico-político e, de outro, as impossibilidades estruturais de realização dessas ne-cessidades humanas que configuram-se então como necessidades radicais (15).


O trabalho em saúde encontra sua particularidade no conjunto dos trabal-hos sociais por referir-se à “reprodução de padrões histórica e socialmente signi-ficativos de normatividade” (16). Das estruturas de normatividade das classessociais, as práticas de saúde irão reter apenas, sob a forma de necessidades ne-cessárias, aquelas imediatamente relativas às “doenças” enquanto motivadorasde restrições à capacidade produtiva do homem.

A esta investigação interessa apenas resgatar a concepção epidemiológicadas doençãs e as práticas a ela necessariamente vinculadas. A epidemiologiaserá tomada enquanto racionalidade tecnológica (17), enquanto saber operantenos diferentes momentos do processo de trabalho que vão desde a constituição doobjeto para o trabalho até a realização de suas finalidades.

O modelo epidemiológico das práticas em saúde, construído historicamen-te a partir das experiências acumuladas socialmente, nas práticas da “medicinad as epidemias” (designação de Foucault) e da formalização matemática caracte-rística da racionalidade moderna, determina num duplo movimento, a cons-trução de um objeto passível de delimitaço e manipulação no plano coletivo,através de técnicas de quantificação apropriadas e também a organização deinstituições sociais portadoras desse trabalho (18). O saber epidemiológico sevale de diversos instrumentos elaborados e desenvolvidos para possibilitarem aapreensão da dimensão coletiva da doença, de tal forma que se tome factível aconstrução de um objeto de trabalho manipulável também nesse nível. Instru-mentos esses elaborados e desenvolvidos não “antes” ou “fora” do processo deconstituição do saber mas em íntima ligação com ele no interior da práxis e emseu movimento dinâmico. Contraditoriamente, ao recortar e construir seu objetode trabalho, a epidemiologia esquiva-se de apreender as dimensões sociais dele,perdendo assim parte de sua eficiência, mas ganhando, simultaneamente, a pos-sibilidade concreta de realização das necessidades postas no processo de pro-dução e reprodução da estrutura social na qual ela opera, dentro dos limites es-tabelecidos por esse mesmo processo.

Esta investigação tem por objeto o saber que recorta e reconhece, no mundoreal, necessidades socialmente postas (necessidades dos indivíduos inseridosem uma estrutura social) e as toma como objeto para o trabalho, isto é, tem na sa-tisfação das mesmas a sua finalidade. Saber que se traduz em produtos mate-riais e não materiais, componentes de uma tecnologia, de um “saber - fazer”atuante, capaz de cumprir as finalidades orientadoras da ação de transformaçãoque ele exerce sobre o real.


Busca-se aqui, particularizar este s aber-fazer em relação à produção e re-produção da malária enquanto necessidade de saúde socialmente posta, no Es-tado de São Paulo, no período de 1930 a 1990; e, em relação às práticas de saúdeconstruídas para o atendimento a esta necessidade.

A metodologia utilizada na pesquisa foi a análise de discursos segundo aorientação de Michel Foucault (19). Inicialmente constituiu-se um arquivo dedocumentos incluindo relatórios epidemiológicos, livros, artigos, relatórios dereuniões e seminários, ordens de serviço, folhetos de propaganda, etc... Proce-deu-se então à seleção dos documentos pertinentes dentre cerca de 1500 do-cumentos iniciais. Foram selecionados 850 para fichamento. Terminada a eta-pa de coleta dessas “instâncias empíricas” procede-se àperiodização estabele-cida: documentos anteriores a 1930 e documentos referentes aos períodos 1930-1950, 1950 - 1970 e 1970 - 1990. Os documentos de cada período foram então(re)trabalhados, destacando-se as informações relativas à cada um dos aspectosde interesse agrupados sob três categorias: situação epidemiológica, con-cepção sobre a doença e controle. Procedeu-se, então, a uma primeira radaçãoeminentemente descritiva. A seguir foram definidos os elementos nuclearespara a análise: malária como necessidade social, concepção da doença a raciocí-nio epidemiológico implícito nessa concepção, técnicas de controle disponíveis,práticas de controle e impacto epidemiológico das práticas. Finalmente passou-seà construção de modelos tecnológicos correspondentes a cada um dos pe-ríodos com o intuito de explicar as características gerais das práticas em cadamomento e as transformações ocorridas de um momento para o outro, como re-sultado de um processo de elaboração duplamente pressionado, “de baixo” pelaexperiência e “de cima” pela teoria (20).

Modelo ecológico-ambientalista (1930-1950)

Para o primeiro período considerado, foi construído o modelo ecológico-ambientalista, assim designado por causa de ênfase posta nos aspectos am-bientais compreendidos em perspectiva ecológica, vigente entre 1930 e 1950. Amalária coloca-se como necessidade social de saúde na medida em que os indiví-duos doentes apresentam redução importante de sua capacidade de trabalhocom diminuição da intensidade e da produtividade, ao lado de uma incidênciacom taxas relativamente altas e disseminada por quase todo o Estado. A popu-lação paulista é predominantemente rural durante todo o período e a maior par-


te da população economicamente ativa encontra-se engajada nas atividadesagrícolas (21). Há assim um conjunto de condições que favorecem a ocorrência demalária, no estado: predomínio de população rural, ocupação de novas áreas nazona nova, construção de estradas de rodagem e de outras obras de infra-estru-tura e grandes correntes migratórias em movimento (22).

Para o trabalhador rural, estar com malária significa apresentar um con-junto de limitações à sua capacidade vital, que incluem mal estar acentuado, do-res difusas, perda de apetite, irritabilidade, sono agitado, lassidão e incapacida-de para desempenhar as atividades cotidianas, seguidos dos acessos febris inter-mitentes ou contínuos. Cada acesso caracterizando-se por uma fase inicial desensação de frio, náuseas, vertigens, cefaléia, calafrios, evoluindo até tremoresintensos e generalizados com temperaturas crescentes até atingir cerca de 40 a41ºC, mantendo-se a febre alta e o calor intenso durante 3 ou 4 horas e, finalmen-te, sobrevindo a sudorese intensa seguida do restabelecimento da normalidade.Após a fase aguda da doença ocorrem ainda, com bastante frequência, as recru-descências (recaídas precoces) e as recaídas após alguns meses de infecção pri-mária, sem contar a possibilidade sempre presente, em algumas regiões, da oco-rrência de novas infecções ou recidivas.

Para a sociedade, a ocorrência da doença significa redução da capacidadede trabalho com consequente perda de produtividade e menor intensidade naprodução. Em um período de menor crescimento relativo do contingente de po-pulação rural e de redução acentuada das correntes migratórias internacionais,o acometimento de um número relativamente importante de trabalhadores ru-rais, pela malária, adquire grande relevância.

A necessidade de saúde, que no âmbito individual, significa recuperar a ca-pacidade normativa plena, sofre um processo de redução à dimensão quantitati-va (número de casos), quando se transporta para o plano da sociedade, aí apare-cendo apenas como limitação da capacidade produtiva, negando os outros aspec-tos da normatividade humana. O problema é assim resumido a seus aspectos mí-nimos e a necessidade socialmente posta deixa de exibir sua estreita vinculaçãoorgânica com as relações e estruturas de sociabilidade para mostrar-se apenasem sua dimensão biológica, estruturas morfofuncionais afetadas pelo processoinfeccioso decorrente da presença de plasmódios no sangue.

No mesmo processo em que as necessidades são produzidas, geram-se tam-bém as organizações sociais destinadas a atendê-las isto é, são produzidas as


respostas sociais ao problema posto. Tais respostas, apresentam também as ca-racterísticas da formação social onde aparecem. A distribuição dos serviçõs nãoobedece obrigatoriamente a distribuição da doença. A regionalização sugere queapesar da situação mostrar-se mais grave, em termos de frequência, nas zonasde expansão da fronteira agrícola e em algumas áreas das zonas de transiçãoonde predominam as grandes propriedades, os serviços são instalados naquelasáreas onde os interesses econômicos mais consolidados determinam a definiçãodas prioridades. A baixa cobertura proporcionada pelos serviços estatais é atécerto ponto compensada pela realização do controle por iniciativa dos empresá-rios em determinados empreendimentos agrícolas e industriais (23).

O raciocínio epidemiológico prevalente no período de 1930 a 1950 caracte-riza-se por adotar uma concepção do processo saúde doença que pode ser deno-minada de ecológico-ambientalista por sua ênfase no meio ambiente; por ba-sear-se em uma lógica causalista e por proceder ao conhecimento da realidade apartir de uma orientação empírico-indutivista (24). A concepção predominanteno momento é de que a produção da malária decorre da interação entre quatroconjuntos de fatores: os agentes etiológicos, os hospedeiros, o meio ambiente e ovetor responsável pela mediação entre fonte de infecção e hospedeiro. O equilí-brio ou desequilíbrio entre os conjuntos de fatores responde então pela saúde epela doença, respectivamente. É, entretanto o “fator” ambiente aquele que aca-ba respondendo, no modelo, pelo estabelecimento das relações entre os outroscomponentes e pelos mecanismos de regulação sistêmicos do conjunto, daí a ên-fase dada na designação ecológico - ambientalista. Neste modelo o ambiente ocu-pa o lugar da estrutura social permitindo assim a “naturalização” do processosaúde - doença (25).

O predomínio cada vez maior da corrente americana que privilegia o papeldos vetores para explicar a distribuição e a intensidade da malária em diferenteslocais acaba levando à redução do conjunto amplo, embora desarticulado de fato-res, a apenas dois: os vetores e as condições ambientais, enquanto elementos su-ficientes para a caracterização de diferentes situações epidemiológicas. A focali-zação do interesse nos vetores atende à exigência pragmática de identificar noconjunto mais amplo dos determinantes da doença, fatores qaue isoladamenterepresentam pontos nodais nas inúmeras tramas de relações em jogo. Enfocar aprodução e distribuição da malária como predominantemente dependente dosvetores e de seus comportamentos, é um recurso que permite elaborar um proje-to de intervenção e esperar dele uma eficácia apreciável.


Na epidemiologia, até esse momento, predomina a concepção de que o obje-to de investigação são as “doenças de massa” e que portanto, seu âmbito de apli-cação está dado no plano coletivo. Portanto, as estratégias de investigação sãofundamentalmente descritivas, procurando abarcar os problemas em toda a suaextensão de maneira que a interpretação das situações particulares possa sercoerente e integrada. O instrumento privilegiado é o inquérito epidemiológico,através do qual se busca caracterizar as condições metereológicas, topográficas,hidrográficas, demográficas, econômicas e sociais além das condições entomoló-gicas e de ocorrência da doença.

De acordo com as características do objeto de trabalho, a intervenção visa-rá a recuperação do indivíduo doente através do diagnóstico e tratamento e a re-dução dos vetores através do combate às larvas desses insetos, combinando as-sim ações de cunho individual com ações de cunho ambiental. O controle antilar-vário utiliza fundamentalmente o recurso a pequenas obras de engenharia nointuito de modificar as condições ambientais, reduzindo o número de criadourosde qualquer espécie de mosquitos. Apesar de consistir em medida sobre o am-biente, seu impacto é relativamente pequeno, visto que, limitações de recursosfinanceiros e de mão de obra, impedem que as obras se generalizem a ponto demodificar, significativamente, a densidade dos vetores.

O trabalho de combate aos vetores centra-se nas obras de engenharia e nachamada “polícia de focos” com identificação e numeração dos criadouros, análi-se das larvas para identificação das espécies, tratamento com petróleo e verdeParis e acompanhamento. A obrigatoriedade de manter continuamente a rotinae a grande extensão das coleções hídricas no estado, somadas à dificuldade deidentificação dos criadouros de A(N) darlingi, principal vetor no planalto, res-tringem muito a amplitude de aplicação dessa estratégia. No caso de grandesobras de engenharia, tais como construções de hidroelétricas e de rodovias, oServiço de Profilaxia da Malária, em conjunto com as empreiteiras, elabora umprograma de ação bastante complexo para evitar a ocorrência de surtos entre ostrabalhadores, prejudicando o andamento da obra (26).

A existência de um saber técnico e de estratégias de intervenção nele ba-seados não garante a implementação desse saber, uma vez que, as condições con-cretas de organização da sociedade paulista não permitem sua aplicação e, portanto, impedem sua plena realização. A mesma organização social que promovea expressão empobrecida da estrutura de necessidades e a redução operativadas concepções teóricas sobre o processo saúde-doença, também impõe seus limi-


tes à realização do saber técnico que ela mesma produz mas cuja distribuição de-verá ser obrigatoriamente desigual.

No combate à malária são considerados prioritários o controle da trans-missão nas áreas urbanas com relevância econômica, nos empreendimentosagro-industriais (usinas de açúcar, beneficiamento e plantio de café etc...) e nasgrandes obras de infra-estrutura (hidroelétricas, ferrovias, rodovias etc...) (27).O custo das atividades de controle e a relativa complexidade dos procedimentosimpedem a generalização das ações, determinando a concentração dos esforçosde controle nas áreas exauridas pela cultura do café e que precisam ser recupe-radfas para a policultura, nas empresas agro-industriais e nas obras de infra-es-trutura econômica. Assim, à despeito dos esforços de organização e extensão dasações de controle em todo o estado, a ocorrência da malária, ao final da década de40 ainda representa um problema relevante para a Saúde Pública paulista.

Modelo tecnico-campanhista (1950-1970)

Para o segundo período construiu-se o modelo tecnico-campanhista,assim designado para ressaltar a importância conferida nesse modelo aos ins-trumentos técnicos e à organização na forma da campanha.

Passada a fase de desbravamento do território e de colonização inicial du-rante a qual a incidência da malária costuma ser alta, a tendência, na fase de con-solidação da ocupação agrícola, é de queda, visto que, as condições para a prolife-ração dos vetores e para os contatos homem-vetor se modificam. Em São Pauloesta tendência é ainda reforçada pela redução no número de trabalhadores ruraise pelas modificações ambientais decorrentes da industrialização e urbanização,com a poluição dos rios pelos rejeitos e detritos industriais e, pelos dejetos das re-des de esgotos sanitários, alterando os criadouros deA(N) darlingi, principal ve-tor no planalto (28). Estas mudanças somam-se à atuação do Serviço de Profilaxiada Malária no sentido de reduzir, de maneira significativa a incidência.

A perspectiva, nos anos 50, é de que a malária é uma doença em regressãoesperando-se que, em futuro próximo, deixe de constituir um “problema médi-co-social” (29). A queda acentuada da incidência (cerca de 10 vezes em relação aoperíodo anterior) observada inclusive durante os momentos epidêmicos (3 a 4vezes menos casos) justifica as expectativas otimistas. Na década de 60, a Cam-panha de Erradicação modifica radicalmente o comportamento epidemiológico


da malária, derrubando as taxas de incidência e anulando os ciclos de exacer-bação qüinqüenais, sem todavia, eliminar de todo as diferenças regionais queembora em patamares baixos, ainda se mantém.

Uma nova estrutura de necessidades, quanto à malária, surge do duplomovimento histórico e social qaue por um lado, altera as condições concretas deprodução material e de reprodução da doença e por outro, determina, através deinstituições socialmente criadas, estratégias de intervenção que também modi-ficam as condições de re produção. A prioridade concedida à malária no âmbitodas políticas sociais do governo pode ser entendida no plano mais geral das polí-ticas desenvolvimentistas desse momento. No período precedente a saúde eravista como pré-condição para a produtividade econômica, individual e coletiva,“...proporcionando energia e vontade” para o trabalho. Nas teorias desenvolvi-mentistas os papéis se invertem e o “desenvolvimento econômico tem o primadosobre a saúde, representando a causa e esta o efeito”. As endemias rurais, decausas do “atraso” passam a ser os efeitos da pobreza “guardando sua frequên-cia, relação inversa para com o grau de desenvolvimento” (30).

No plano econômico, a existência do trabalhador rural com malária adqui-re nova dimensão, na medida que, esse trabalhador já não é o colono da fazenda.Para o trabalhador-volante a doença significa a redução dos seus dias de trabal-ho, conseqüentemente, do seu ganho, sem que obrigatoriamente, isso signifiquealguma perda para o “produtor rural”. Assim, para cada proprietário de terra aexistência da endemia não tem mais a mesma importância e, não por acaso,quem assume totalmente os custos e a execução do controle, nesse período, é oEstado. A necessidade de saúde de cada trabalhador concreto só pode se expres-sar, então, enquanto necessidade coletiva, definida pelo Estado, no interior deuma política desenvolvimentista que pressupõe a modernização da produçãoagrícola. A ameaça maior que o trabalhador volante doente representa é o riscode introduzir a transmissão nas áreas urbanas onde habita, sempre que as con-dições locais forem favoráveis, colocando em risco os trabalhadores urbanos.

Neste período os “interesses do Estado” se impõe face aos interesseseconômicos imediatos dos produtores rurais, definindo prioridades que são gera-das no processo de desenvolvimento social como um todo. A estrutura de necessi-dade retém as particularidades desse processo e as limitações impostas aos indi-víduos pela doença são tomadas apenas naqueles aspectos importantes para areprodução da formação social, reduzindo-se à sua expressão quantitativa (in-cidência) e àqueles elementos prontamente manipuláveis (eliminação das fon-


tes de infecção) tendo em vista os interesses econômicos e políticos dominantes,mediados pelo Estado.

A introdução da cloroquina e do DDT no controle significa, na prática, a de-finição da malária como “doença de massa”, permitindo a generalização e a ex-tensão das medidas de controle em dimensões inimagináveis, anteriormente. Afacilidade de administração e a eficácia obtida com um único tratamento comcloroquina, tormam factível sua distribuiçãao, por leigos, em larga escala. Asaplicações intradomiciliares de DDT, com efeitos residuais prolongados, repre-sentam um meio mais simples e relativamente mais barato de combate aos veto-res. Juntos, esses novos instrumentos de ação, dão aos malariologistas a espe-rança de reduzir muito ou até mesmo interromper a transmissão na maioria dasáreas endêmicas.

O objeto de trabalho construído à partir dessas premissas teóricas pode seridentificado, genericamente, com a incidência de casos autóctones ou importa-dos, não sendo necessário qualificá-la ou particularizá-la segundo algumasprioridades, como no momento anterior. A meta, e portanto, a orientação para otrabalho de controle, será a redução da incidência enquanto expressão coletiva,pública, da doença. Construir o objeto com esse nível de generalidade implicaadotar com ele também uma estratégia de ação coletiva, pública na qual os resul-tados possíveis sejam a redução do problema na dimensão coletiva, através deações que tomem os indivíduos, não em suas individualidades, mas sim enquan-to conjunto, definido por partilharem a mesma condição (31).

O sexto informe do Comitê de Malária (1956) é o documento chave para atransformação dos programas de controle em programas de erradicação. A cam-panha, estratégia escolhida tendo em vista a premência de tempo face ao risco degeneralização da resistência dos vetores aos inseticidas, deve ter quatro fases. Afase preparatória, com duração de um ano, corresponde ao inquérito prelimi-nar para a delimitação da área malárica, planejamento e organização dos meios,realização de operações preliminares, elaboração de manuais, montagem de ofi-cinas, etc. A fase de ataque deve durar dois a três anos e compreende o rocia-mento dos domicílios, em ciclos periódicos até a interrupção da transmissão. Afase de consolidaçãobaseiase na busca ativa e no tratamento radical de todosos casos febris e na eliminação dos focos de transmissão residuais. A fase demanutenção é a montagem do sistema de vigilância epidemiológica para impe-dir o reinício de transmissão. O informe contém, em anexo o roteiro detalhadopara elaboração do Plano da Campanha de Erradicação (32).


A estratégia de campanha pressupõe a construção de um objeto unitário,comum a todos os países, reduzido a sua máxima simplicidade pela supressão detoda e qualquer particularidade. A malária portanto, já não é vista como um pro-blema local de saúde, dependente de inúmeros fatores que em cada localidadedesenham uma certa configuração. Malária agora é igual a um resultado parasi-tológico positivo decorrente da exposição intra-domiciliar a um anofelino (nãoimportam mais suas características peculiares de espécie) que resultou em in-fecção auto limitada (que se esgota naturalmente em dois ou três anos). Não im-portam mais, do ponto de vista prático, as diferentes espécies de plasmódio comsuas peculiaridades fisiopatológicas, clínicas, imunológicas, etc. Não importam,tão pouco, os inúmeros aspectos ligados à bionomia e ao comportamento de cadauma das espécies de anofelinos vetores. Não importam, finalmente, as inúmerascircunstâncias segundo as quais, os homens se tornam expostos à infecção nemas condições concretas em que constroem sua existência e produzem suasdoenças. O modelo é reduzido a seus componentes mais esquemáticos a fim depermitir a delimitação de um objeto ajustado às necessidade e características deuma intervenção padronizada, tecnicamente desenhada, que almeja a produçãode um produto sempre idêntico (interrupção da transmissão) através de uma ro-tina regular de trabalho e da renúncia às soluções particulares. Não há mais es-paço para a noção de uma doença complexa cujos determinantes variam muitode lugar para lugar, que se expressa de maneira particular em diferentes cir-cunstâncias. A utilidade prática todavia, da conceituação mais abstrata e gené-rica, mostrará seu potencial na execução da Campanha.

O programa de controle adquire, cada vez mais, características de um pro-grama de Saúde Pública, buscando modificar, através de suas intervenções técni-cas, as condições de produção da doença, de maneira genérica, estendendo suasações indiscriminadamente, para todas as áreas de transmissão no Estado, crian-do condições para o diagnóstico e tratamento dos casos clínicos que demandamatendimento e dedetizando todos os domicílios onde a transmissão possa ocorrer.

A passagem para um programa de erradicação exige uma série de mu-danças, principalmente no modo de compreender o problema, de defini-lo mastambém na maneira de lidar com ele. Se o objetivo é eliminar a doença, toda equalquer localidade, à despeito de sua importância econômica, social, política oudemográfica, deve ser tratada, inclusive à despeito da própria incidência da ma-lária, uma vez que, a presença de um único caso autóctone é suficiente para a in-clusão do municipio na área malarígena. Nas palavras de René RACHOU “...não


interessam números relativos que expressem o grau de endemicidade da malá-ria, dados que traduzam sua estabilidade ou instabilidade. Interessam sim, nú-meros absolutos de morbidade por malária, para que se saiba quanto falta parachegar a zero e para se ter comprovação de que o objetivo foi alcançado” (33).

A campanha da Erradicação como estratégia de ação, reúne os instrumen-tos técnicos disponíveis e desenvolve técnicas de intervenção buscando sempre amaior eficácia possível. A padronização das condutas permite e facilita a ex-tensão das ações a todos os locais, utilizando relativamente poucos profissionaisespecializados. A estrutura fortemente hierarquizada, na qual as tarefas decada trabalhador (de nível universitário, técnico ou braçal) estão perfeitamentedefinidas e decompostas em todos os detalhes técnicos nos manuais de ins-truções, o sistema permanente e minucioso de registros e a supervisão contínua,possibilitam a utilização racional dos recursos humanos, materiais e financei-ros, maximizando e potencializando seus efeitos.

A estratégia campanhista, com seu aparato normativo, representa a pos-sibilidade de estender a todos, indiscriminadamente, as ações de controle, vi-sando modificar radicalmente as condições de produção da doença, através deuma intervenção técnica, planejada e executada com rigor, concentrada em umtempo relativamente curto e generalizada no território, atendendo assim àscaracterísticas do objeto construído para o trabalho, superando as limitaçõesdo modelo anterior.

A Campanha mostra-se altamente eficiente como estratégia de ação frenteao objeto, identificado com a taxa global de incidência, nas condições concretasdo Estado de São Paulo. Após as etapas de ataque e consolidação, modifica-se ra-dicalmente a situação e pidemiológica da malária no estado, alternado-se o pa-norama existente até 1959, quando a despeito das transformações sócio-e-conômicas e do programa de controle baseado no DDT e na cloroquina, a trans-missão persistia, em níveis variados, em cerca de metade do território do estado.

A campanha é uma boa estratégia de ação, principalmente naquelas áreasonde as condições de vida e a atividade agrícola estão já relativamente estabiliza-das e onde conseqüentemente, as instituições de saúde possuem estrutura paraexecutá-la adequadamente. Em áreas onde as condições não são tão favoráveissurgem situações que não podem ser manejadas com esta mesma estratégia e que,no período subseqüente vão originar a chamada “recrudescência” da malária.


Modelo focal-preventivista (1970-1990)

Para o último período foi construído o modelo focal-preventivista, as-sim denominado para ressaltar o deslocamento de enfoque do coletivo para o âm-bito individual e familiar e a substituição de uma estratégia de controle em mas-sa para uma estratégia preventiva de carater particular. Para a população pau-lista a malária deixa de se constituir em um problema presente e passa a ser umrisco, isto é uma probabilidade de ocorrência, face à situação epidemiológicaexistente em outras áreas do país. O impacto das transformações em curso naAmazônia será sentido em todas as áreas onde a transmissão da doença foi inte-rrompida. O fluxo constante e crescente de pessoas entre a área endêmica e asáreas sem transmissão, determina a necessidade de manutenção de sistemas devigilância epidemiológica capazes de identificar e controlar prontamente os sur-tos epidêmicos provocados pela introdução de portadores (fontes de infecção), emáreas onde existem vetores para a doença e população suscetível.

A primeira metade da década de 80 é marcada pelo crescimento explosivodos casos de malária na Amazônia, em um número relativamente restrito demunicípios, nos quais a transmissão aumenta em função dos projetos de assen-tamento agrícola e das áreas de garimpo legais ou clandestinos, havendo ainda apresença de vetores silvestres difíceis de controlar (34). Apenas o projeto Cuma-ru no Pará “exporta” 8.683 casos de malária para 381 municípios de 11 estadosbrasileiros, exemplificando a enorme capacidade de dispersão de casos, a partirda Amazônia, para outras regiões, nos movimentos de deslocamentos temporá-rios da população.

Em certo sentido o processo desordenado de ocupação da Amazônia repetea situação vivida em S. Paulo, nas primeiras décadas do século XX, durante afase de ocupação territorial, porém, com intensidade muito maior, em função dascondições ambientais extremamente favoráveis à transmissão incluindo a di-versidade e densidade de espécies vetoras.

A necessidade de saúde em relação à malária é identificada então com orisco de restablecimento da endemia nas áreas onde a transmissão foi inte-rrompida, com a ocorrência episódica de surtos motivados pela presença dosvetores e de fontes de infecção identificadas ou não; com a ocorrência crescentede casos entre usuários de drogas injetáveis e, com a persistência de trans-missão no litoral. Todas essas condições obrigam a manutenção do sistema devigilância e modificam profundamente as práticas de controle embora a in-


cidência permaneça baixa e parcelas diminutas da população estejam verdadei-ramente expostas ao risco de contrair a infecção. Novamente o problema se par-ticulariza, deixando de apresentar o caráter coletivo indiscriminado sob o qualfoi tratado no período anterior (35).

A deterioração da situação epidemiológica nos países não desenvolvidos apartir de meados da década de 70, abala a crença na erradicação a curto prazo,levando a OMS a recomendar a revisão da estratégia campanhista e, conseqüen-temente, a buscar novos conceitos. O chamado “ressurgimento” da malária, ini-cialmente é visto como decorrência de falhas técnicas e operacionais na execuçãodas campanhas, aliadas à redução dos recursos financeiros e a um certo arrefeci-mento da decisão política de erradicar a malária, e, posteriormente como resul-tado da própria estratégia campanhista (36). Olhar o recrudescimento da malá-ria não como um fenômeno novo mas como um “resíduo” da má condução da cam-panha, pressupõe buscar contornar os pontos falhos sem modificar a propostaem sua essência. Assim, em um primeiro momento, mantém-se a mesma con-cepção que orientou a Campanha de Erradicação, buscando-se aprimorar oconhecimento técnico de questões que representam problemas para o alcancedos objetivos. Dentre os chamados “problemas técnicos” destacam-se a resistên-cia dos plasmódios aos antimaláricos e a resistência dos vetores aos inseticidas.

Progresivamente com a persistência do aumento da incidência, a con-cepção sobre a doença, sua produção e distribuição começa a ser alterada, levan-do à elaboração da teoria focal. A idéia de foco surge da constatação da hetero-geneidade de manifestação da malária em diferentes contextos epidemiológi-cos (37). A teoria focal se diferencia da anterior concepção da malária como pro-blema local da primeira metade do século, uma vez que, não se trata de conside-rar as particularidades locais em um contexto de alta incidência e disseminaçãoterritorial da doença, mas sim explicar porque em determinadas condições (osfocos) não foi possível interromper a transmissão. O foco é o resíduo, o resistente,diante da estratégia de erradicação, aquela situação que, por um ou outro moti-vo, escapou ao controle. Abandona-se a posição negativista da análise do “fra-casso” da erradicação e assume-se a posição afirmativa de foco.

Olhar a produção da malária como problema focal significa abandonar aabstração construída no plano coletivo para a erradicação e buscar abstraçõesmenos generalizadas e mais circunstanciadas. As conseqüencias imediatas daproposição desse novo olhar, mais tímido, mais focalizado, são a recuperação dovelho conceito de estratificação epidemiológica como estratégia de construção do


objeto, a consideração de técnicas e ações de controle diversificadas e, a valori-zação da assistência primária como modelo organizacional para o atendimentoaos casos clínicos (38).

De certo modo começa a ficar claro que a erradicação mundial da malárianão é apenas um objetivo inalcançável mas que talvez ela não seja necessáriapara garantir a situação de controle obtida pelos países desenvolvidos, uma vezque, a despeito do aumento de casos importados nessas áreas e da relativa demo-ra em diagnosticá-los, o risco de restabelecimento da transmissão tem-se mos-trado pequeno (39). Assim, a mudança do enfoque coletivo para o individual vai-se consolidando determinando a revisão dos objetivos de controle, privilegiandoo diagnóstico e tratamento de indivíduos com maior risco de morrer ou debili-tar-se em função da doença; e as atividades de vigilância epidemiológica, princi-palmente, a detecção e o controle de epidemias, colocando a malária em pé deigualdade com as demais doenças transmissíveis de notificação.

Progressivamente o controle de malária desloca-se do ambiente para o do-micílio e deste para os indivíduos, abandonando nesse percurso, sucessivamen-te, o controle larvário e o controle de mosquitos adultos para privilegiar a relaçãohomem-mosquito, centrando toda atenção no homem. Em outro termos o enfo-que coletivo de saúde pública no qual as medidas são aplicadas e atuam sobre oconjunto de indivíduos e sobre o ambiente, vai sendo substituído pelo enfoque derisco até chegar a um conjunto de medidas preventivas de proteção individualacompanhadas ou não por ações sobre o ambiente. A malária de problema coleti-vo cuja solução depende da atuação do estado passa a ser vista como problemaindividual, cuja solução depende primordialmente das ações dos próprios indiví-duos expostos ao risco de adoecer.

A experiência parece indicar que, uma vez obtida a interrupção da trans-missão, naquelas áreas em que ao desenvolvimento sócio-econômico é suficientepara manter os avanços alcançados dificilmente a endemia se reestabelece. O te-mor de que o esforço de controle se visse prejudicado pela persistência da trans-missão em áreas ou países vizinhos, não encontra confirmação nos dados e nocomportamento observado nas últimas décadas. Portanto as razões para a ma-nutenção de um programa em escala mundial desaparecem.

Cada vez mais, portanto, a doença deixa de ser uma ameaça para o conjun-to da população e passa a ser um problema que afeta segmentos restritos de indi-víduos em função de suas atividades profissionais (deslocamentos constantes


para áreas endêmicas) ou de seus comportamentos (usuário de drogas e expo-sições associadas a atividades de lazer).

Segundo as diretrizes aprovadas pelos ministros da saúde, durante a Con-ferência ministerial promovida pela Organização Mundial da Saúde em 1992,(40) o controle da malária nos próximos anos, deve estar ba sea do em três con-juntos de atividades. O primeiro designado de gestão da doença inclui as ativi-dades relativas ao diagnóstico e tratamento dos casos, atribuída aos serviços deassistência primária. O segundo conjunto de atividades é da prevenção dadoença, que inclui medidas de proteção individual, quimioprofilaxia, imuni-zação e controle domiciliar dos vetores. O foco das ações de controle desloca-se doambiente e da fontes de infecção para a proteção dos possíveis hospedeiros, diri-gindo-se para os indivíduos e seus “comportamentos de risco”. O terceiro conjun-to de atividades destina-se à prevenção e ao controle de epidemias incluin-do as ações tradicionais de vigilância epidemiológica, retendo o caráter mais co-letivo da intervenção e maior responsabilidade do estado em sua execução.

Transferir para os indivíduos a responsabilidade por sua própria proteção,restando aos programas a tarefa de garantir o fornecimento dos recursos ne-cessários para o diagnóstico e o tratamento, pode determinar o agravamento dasiniquidade como aponta o Prof. David Bradley (41). As ações coletivas atingem atodos os indivíduos incluindo os que estão e os que não estão realmente sujeitos adesenvolver a doença, mas em sua ação indiscriminada, alteram as condições deprodução da doença, independentemente dos comportamentos individuais,agindo sobre a sociedade, mais do que sobre cada sujeito singular. As ações deproteção individual, por seu turno, agem para cada um dos indivíduos que asadotam, deixando de alterar as condições de produção da doença a ficam sujeitasao comportamento de cada um. Assim as iniqüidades, presentes na organizaçãosocial tendem a se reproduzir na estrutura de controle, uma vez que, os sujeitosmantidos à margem na organização social e que geralmente são os que apresen-tam maior risco de adoecer, também maiores dificuldades em utilizar as medi-das de proteção preconizadas e até mesmo se valerem das instituições existen-tes. Desta forma o problema do controle é transferido da esfera da produção ondeos determinantes estruturais do processo saúde doença atuam para a esfera doconsumo, de medidas e práticas de prevenção, com todas as caraterísticas de ini-quidade aí existentes, nas formações sociais capitalistas.

A nova estratégia de controle praticamente desiste da pretensão de tornaracessível a todos, os avanços da ciência e da técnica, prometidos no plano jurídico


e político, pela ideologia da “igualdade e fraternidade”, assumindo a realidadedas desigualdades sócio-econômicas e a impossibilidade de minorá-las, via in-tervenções técnicas. Na medida que o descontrole da malária nos países não de-senvolvidos não representa qualquer ameaça concreta ao controle obtido pelospaíses desenvolvidos, o esforço mundial para enfrentar o problema deixa de sernecessário. Cada país deve procurar equacionar sua necessidade dentro de suaspróprias possibilidades de ação, consumindo os produtos técnicos e científicosque s eu desenvolvimento econômico comportar. A máxima humanista de “acada um segundo as sua necessidades” é substituída pela regra de “a cada um se-gundo sua possibilidades” (econômico-financeiras e políticas).

O pragmatismo e a capitulação diante das dificuldades em estender o con-trole para aquelas regiões onde as condições de desenvolvimento sócio-econômi-co são muito desfavoráveis, presentes na atual estratégia, mostram-se perfeita-mente coerentes com a “nova ordem mundial” onde os “ineptos” para acumularcapital em seu próprio beneficio vão sendo deixados à margem do sistema, acu-mulando desigualdades sociais profundas e problemas insolúveis.

Notas

1.

A discussão mais detalhada e completa das relações entre práticas de saú-de e sociedade pode ser recuperada em M. Cecilia F. Donnangelo “Saúde e Socie-dade” SP Ed. Duas Cidades, 1979, Ricardo Bruno Mendes Gonçalves “Medicinae História: raízes sociais do trabalho médico” Dissertação de Mestrado FMUSP1979, José Ricardo C.M. Ayres “A epidemiologia e o projeto emancipador naspráticas de saúde, a crítica da razão instrumental na constituição da ciência epi-demiológica” Dissertação de Mestrado FMUSP, 1991.

2.

Ver a respeito do surgimento das práticas de saúde Cangulhem “O Normale o Patológico” SP Ed. Forense-Universitária 1982 e George Cangulhem “Ideolo-gia e Racionalidade nas ciências da vida” Lisboa Edições 70 sem data.

3.


Karl Marx “Manuscritos econômicos filosóficos” Lisboa Edições 70, 1975.Karl Marx “A Ideologia Alemâ” Lisboa Editorial Presença 1980, Karl Marx “Mi-séria da Filosofia” SP Livraria Editora Ciências Humanas, 1982.

4.

A questão do trabalho e do papel das necessidades como orientadoras domesmo pode ser encontrada em José Arthur Giannotti “O ardil do trabalho” Se-leção CEBRAP 2. SP. Ed. Brasiliense 1973. Ricardo Bruno Mendes GonçalvesProcesso de trabalho em saúde (mimeo) 1988. Karl Marx “O Capital” SP Ed. Ci-vilização Brasileira s/d, Karl Marx “A ideologia alemã” Lisboa Editorial Pre-sença 1980, Alvaro V. Pinto “Ciência e Existência” RJ Ed. Paz e Terra 1979, en-tre outros.

5.

Para una exposição mais detalhada e inclusiva da teoria das necessidadesver. Agnes Heller Teoria de las necessidades en Marx" Barcelona. Ed. Peninsu-la, 1986 Agnes Heller “Para mudar a vida” SP Ed. Brasiliense 1982, Karl Marx“Manuscritos econômico-filosóficos” Lisboa Edições 70, 1975. Karl Marx “A ideo-logia Alemã” Lisboa Editorial Presença 1980. Karl Marx “Miséria da Filosofia”SP. Editora Ciências Humanas, 1982. Ricardo B. Mendes Gonçalves “Práticasde Saúde; processo de trabalho e necessidades” SP (mimeo) 1992.

6.

Neste específico aspecto a filosofia marxista se aproxima do imperativo ca-tegórico kantiano segundo o qual uma das primeiras normas da conduta moral éa não redução do outro a um meio, nas relaçães humanas. Ver a respeito Imma-nuel Kant “Fundamentação da metafísica dos costumes” SP. Ed. Abril 1984.Guilles Deleuze “A filosofía crítica de Kant” Lisboa Edições 70, 1987, Agnes He-ller “Critica de la Ilustración” Barcelona Ed. Península 1984.

7.

A discussão relativa à conceituação de “supérfluos” está em Karl Marx “Ocapital” SP. Ed. Civilização Brasileira e Agnes Heller “Teoria de las necessida-des en Marx” Barcelona Ed. Península 1986.

8.


Para análise detalhada da sociabilidade e do devir histórico em suas re-lações com o trabalho humano ver Karl Marx “O capital” SP Ed. Civilização Bra-sileira s/d, Karl Marx “A ideologia alemã” Lisboa Editorial Presença 1980. JoséArthur Giannotti “Trabalo e Reflexão” SP Ed. Brasiliense 1984, e “Origens dadialética do trabalho, Porto Alegre Le PM 1985.

9.

Apontaremos apenas os aspectos úteis à discussão de nosso problema de in-vestigação remetendo os leitores para as análises de José Arthur Giannotti"Trabalho e Reflexão" SP Ed. Brasiliense 1984 e Ricardo B. Mendes Gonçalves“Prática de Saúde e tecnologia contribuição para a reflexão teórica” SP (mimeo)1988.

10.

Ricardo B. Mendes Gonçalves “Prática de Saúde e tecnologia contribuiçãopara a reflexão teórica” SP (mimeo) 1988.

11.

Ibidem.

12.

Para o conceito de racionalidade tecnológica ver José Ricardo C.M. Ayres“A epidemiologia e o projeto emancipador nas práticas de saúde: a crítica darazão instrumental na constituição histórica da ciência epidemiológica” Disser-tação de Mestrado FMUSP 1991.

13.

George Canguilhen “O Normal e o Patológico” RJ. Ed. Forense Universitá-ria 1982. Para um aproximação maior com o conceito de normatividade e suasrelações com as necessidades e práticas de saúde ver: José Ricardo C. M. Ayres“A epidemiologia e o processo emancipador nas práticas de saúde: a crítica darazão instrumental na constituição da ciência epidemiológica ”Dissertação deMestrado FMUSP 1991. Ricardo Bruno Mendes Gonçalves “Práticas de saúdeprocessos de trabalho e necessidades”, São Paulo (mimeo), 1992 e “Medicina eHistória: raízes sociais do trabalho médico” Dissertação de mestrado, FMUSP,1979.

14.


O trabalho ao mesmo tempo conciso e extremamente rico em sugestões deMaria Cecilia Donnangelo continua e continuará iluminando a reflexão teóricano campo da Medicina Social revelando sempre facetas novas de um pensamen-to profundamente criativo e crítico. Maria Cecilia F. Donnangelo “Saúde e Socie-dade” SP Ed. Duas Cidades 1979.

15.

Simplificadamente podem-se caracterizar as necessidades radicais comonecessidades humanas produzidas necessariamente em determinadas con-dições históricas e sociais sem que estejam dadas as condições de sua satisfaçãonos marcos estruturais vigentes o que no limite poderia impulsionar os homensà busca de superação dessas limitações através dos movimentos revolucioná-rios. Ver Agnes Heller op. cit. e Ricardo Bruno Mendes Gonçalves especialmente“Práticas de saúde processo de trabalho e necessidades”, São Paulo, (mimeo)1992.

16.

Ricardo Bruno Mendes Gonçalves “Práticas de saúde e tecnologia”. Contri-buições para a reflexão teórica SP. (mimeo) 1988 e Maria Cecilia F. Donnangeloop. cit.

17.

Racionalidade tecnológica é usada aquí na concepção formulado por JoséRicardo Carvalho Mesquita Ayres op. cit.

18.

Análisis referentes à constituição e características do saber epidemiológicopodem ser obtidas nos textos de Naomar de Almeida Filho dentre os quais “Epi-demiologia sem números” RJ Ed. Campus 1988 e “A Clínica e A Epidemiologia”RJ APCE/ABRASCO 1992; Jaime Breilh “Epidemiologia, economia e politica”São Paulo Ed. UNESP. 1992. Para as relações entre o modelo epidemiológico e oEstado capitalista, Madel T. LUZ “Medicina e ordem politica brasileira” RJ Ed.Graal 1982 Nilson do Rosário Costa “Lutas urbanas e controle sanitário” RJ Ed.Vozes 1983 e Emerson Merhy “O capitalismo e a Saúde Pública” Campinas Ed.Papirus, 1985.

19.


Michel Foucault “A arqueologia do saber” Rio de Janeiro. Editora forense-Universitária, 1987

20.

Gyorg Lukacs “Estética 1. La pecularidad de lo estético” vols 1 ao 4 Barcelo-na Ed. Grijalbo 1982.

21.

Para maiores informações à ocupação do território paulista ver: Luis Ja-cintho da Silva “Evolução da doença de Chagas no Estado de São Paulo” Tese dedoutoramento FMUSP Ribeirão Preto 1981; “Atlas de população de ESP” Fun-dação SEADE/USP 1992, Pierre Monbeig “Pioneiros e fazendeiros de S. Paulo”SP Ed. Hucitec 1984; Wilson Cano “Desequilibrios regionais e concentração in-dustrial no Brasil 1930-1970" Campinas Ed. Global 1985.

22.

Para a questão malária e construção de estradas ver Odilon N. Matos “Cafée ferrovias” SP Ed. Pontes 1990.

23.

É importante assinalar que a distribuição dos serviços obedece a determi-nação econômica, ocorrendo nas áreas onde grandes fazendeiros possuem em-preendimentos agro-industriais de vulto e onde já existem instalações urbanasconsolidadas e antigas. Arthur Costa Filho “Relatório do período 1933-1937" IPI1937 e Renato Correa ”Informações sobre a malária..." op. cit.

24.

John Ryle “Medicina Social y Salud Publica” e John Gordon “Epidemiolo-gia - vieja e nueva in: OPS/OMS ”El desafio de la Epidemiologia" Washington1988; Naomar de Almeida Filho “A clínica e...” op. cit. e “Epidemiologia sem nú-meros” RJ Ed. Campus 1988; José Ricardo C.M. Ayres “A epidemiologia e o pro-jeto emancipador...” op. cit.; Ricardo Bruno Mendes Gonçalves “Reflexão sobre aarticulação entre a investigação epidemiológica e a prática médica a propósitodas doenças crônicas degenerativas” in: Dina C. Costa “Epidemiologia Teoria eObjeto” SP Ed. HUCITEC/ABRASCO, 1990.

25.


Além dos trabalhos relacionados na nota anterior para uma crítica à con-cepção da tríade ecológica ver: Jaime Breilh “Epidemiologia, economia, política esaúde” SP Ed. UNESP/HUCITEC 1991 e Antonio Sergio Arouca “O dilema pre-ventivista” tese de doutoramento UNICAMP 1977.

26.

O trabalho realizado na usina do Salto de Avanhandava exemplifica essassituações. Ele inclui desde os cuidados na construção do acampamento, seleçãode trabalhadores não infectados, polícia de focos, profilaxia medicamentosa, vi-gilãancia de casos, até a restrição de movimentos dos trabalhadores, prevenindoa exposição. Victor H. de Mello “Projeto para a realização da profilaxia da malá-ria entre o operariado das obras de salto do avanhandava” Arq. Hig. Saúde Publ.VII(15): 175-309. 1942.

27.

Arthur Neiva “Profilaxia da malária e trabalhos de engenharia” Rev. doClube de Engenharia No. 70, 1949 e relatórios anuais do SPM 1939 a 1946.

28.

Oswaldo P. Forattini “Entomologia médica” SP Fac. Hig. e Saúde Pública,1962; René G. Rachou “Anofelinos do Brasil: comportamento das espécies veto-ras da malária” Rev. Bras. Malariologia 10; 145-181, 1958.

29.

Ovídio Unti “Situação atual da malária no Estado de São Paulo” Arq. Hig.Saúde Publ. XVII (52); 207-214, 1952, SPM “Relatório anual de atividades”1951.

30.

As influências do “desenvolvimentismo” no setor saúde são discutidas porMadel T. LUZ em “As instituições médicas no Brasil” Rio de Janeiro Ed. Graal,1979.Para a questão específica das endemias rurais ver Achilles SCORZELLI JR“Epidemiologia e profilaxia das endemias rurais” Tese de Livre Docência Escolade Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro Rev. Bras. Malariologia 12:225-319,1960.

31.


As vantagens e desvantagens da estratégia populacional nas práticas desaúde pública são discutidas por Geoffrey Rose em “Indivíduos enfermos y po-blaciones enfermas” in “El desafio de la epidemiologia” OPS/OMS 1988 e DavidJ. Bradley “Malária-whence and whither?” in G.A.T. Targett “Malaria; waitingfor the Vaccine” London School of Hyg anda Trop. Medicine 1991.

32.

OMS Comite de expertos en paludismo, Sexto informe Série de InformesTécnicos No. 123, 1956.

33.

René Rachou “Novos conceitos na classificação de endemicidade malárica”VI Congresso Internacional de Med. Trop. e Malária, Lisboa 1958.

34.

Leônidas M. Deane “Malaria vectors in Brazil” Memórias de Instituto Os-waldo Cruz 81 (supl II) 5-14 1985; Agostinho C. Marques “Migrations and disse-mination” op. cit, Leônidas M. Deane “Malaria situation and control in Brazil”Am. J. Trop Med. Hyg 38 (2): 223-230 1988; Agostinho C. Marques" Human Mi-gration and the spread of malaria in Brazil “Parasitology today 3(6) 166-701987.

35.

O risco de reintrodução da doença assume dois aspectos distintos; um maisfrequentemente concretizado, diz respeito à ocorrência de surtos epidêmicosprovocados pela existência dos casos importados e outro, menos provável, relati-vo à possibilidade de restabelecimento da transmissão na forma endêmica, istoé, com casos ocorrendo durante o ano todo e mantendo a produção de novos casos.

36.

Davi J. Bradley “Malaria - Where and Whither?” in Targett G.A.T. “Mala-ria: waiting for the vaccine” London School of Hyg Trop. Med 1991: Leonard J.Bruce - Chwatt" Malaria control at the cross - roads: where do we go from here?“Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 81 (supl II) 1986; T. Lepes ”Malaria: a glo-bal heath problem “Who/mal 81.949. 198L; Jose Najera” A global analyses of the


malaria eradication in relation to the develpment of primary health care"Who/Mal 86.1025 1986.

37.

Além dos textos de Saul Franco Agudelo e David Clyde citados na nota an-terior ver também; M.W. Service" Agricultural development and arthropod bor-ne diseases; a review" Rev. Saúde publ.25(3): 165-78, 1991.

38.

Leonard Bruce - Chwatt “Malaria Control at the... ”op cit; Ralph H. Hen-derson “Malaria and the World Health Organization” in Targett G.A.T. op. cit;T. Lepes “Malaria: a global health problem” Who/Mal 81 949 1981; OPS “La lu-cha anti paludica como parte de la atención primaria de salud” Serie Informestécnicos No. 712 1984.

39.

K.L. Loban e ES Polozok “Malaria” Moscow Mir Publishers 1985; CDC“Malaria Surveilance” 1989 e OMS “Estrategia Mundial de la lucha contra el pa-ludismo” conferencia Ministeria Amsterdan 1992.

40.

OMS “Estratégia mundial de la lucha contra el paludismo” Conferênciaministerial Amsterdan, 1992.

41.

David Bradley “Malaria whence and whiter?” in G.A.T. Targett “Malariawaiting for the vaccine” London school of Hygiene and Tropical Medicine, 1991.

Bibliografía

AGUDELO, Saul F. “El paludismo en América Latina” Guadalajara Edito-rial Universidad de Guadalajara, 1990.

AGUDELO, Saul F. “Os processos sócio-econômicos na transmissão e no contro-le da malária”. Rev Bras Malarial Doenças Trop 35:89-100, 1983.

ALMEIDA FILHO, Naomar, “A Clínica e a Epidemiologia”, Rio de Janeiro-Salvador, Ed. APECE-ABRASCO, 1992.


ALMEIDA FILHO, N. “Epidemiologia sem números”, Rio de Janeiro, Ed.Campus, 1988.

AYRES, J. Ricardo C. M.“Epidemiologia e emancipação”. São Paulo. Edito-ra HUCITEC, 1995.

BRADLEY, D. J. “Malaria - whence and whither?” in: TARGETT, G.A.T. “Mala-ria: waiting for the vaccine” London School of Hyg and Trop. Medicine,1991.

BREILH, Jaime “Epidemiologia, economia e política” São Paulo, Ed.UNESP, 1992.

BRUCE - CHWATT, L.J. “Malaria research for malaria eradication” Trans ofRoyal Soc. of Trop. Med. and Hyg. 59(1): 105-137, 1965.

BRUCE-CHWATT, Leonard J. “Malaria control of the cross-roads: where do wego from here?” Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 81 (SuplII) 1986.

CANGUILHEM, George“Ideologia e racionalidade nas ciências da vida”,Lisboa, Edições 70,s/d.

CANGUILHEM, George, “O Normal e o Patológico”, Rio de Janeiro, Ed. Fo-rense Universitária, 1982.

CDC “Malaria surveillance” Atlanta, 1989.CLYDE, D.F. “Epidemiologic significance of immunity in vivax malaria” Epide-

miologic Reviews 11: 109-125, 1989.CLYDE, D.F. “Recent trends in the epidemiology and control of malaria” Epide-

miologic reviews 9: 219-243, 1987.CORREA, Renato “Informações sobre a malária na colônia japonesa do Tietê

(estação Lussanvira)” Anais Paul Med. Cirurgia XXXII (2), 1936.COSTA FILHO, Arthur “Relatório do período 1933-1937" Inspetoria de Profila-

xia do Impaludismo 1937.COSTA, Nilson R. “Lutas urbanas e controle sanitário” Rio de Janeiro Ed.

Vozes, 1983.DEANE, Leônidas. “A malaria no Brasil” Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde

Pública (1): 71-111, 1985.DEANE, Leônidas. “Malaria situation and control in Brazil” Am J. Trop Med

Hyg 38 (2): 223-230, 1988.DELEUZE, Gilles, “A filosofia crítica de Kant”, Lisboa, Edições 70, 1987.DONNANGELO, M. Cecilia F. “Medicina e Sociedade” , São Paulo, Ed. Pio-

neira, 1975.DONNANGELO, M. Cecília F. “Saúde e Sociedade”, São Paulo, Ed. Duas Ci-

dades, 1979.


https://www.researchgate.net/publication/33023329_Epidemiologia_economia_medicina_e_politica?el=1_x_8&enrichId=rgreq-a53f0b9e8c4777179c7917f5011a32fc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2NDg2MjQ4O0FTOjEwNjUwOTEyMzk4MTMyNEAxNDAyNDA1MTYzMDE3

https://www.researchgate.net/publication/33023329_Epidemiologia_economia_medicina_e_politica?el=1_x_8&enrichId=rgreq-a53f0b9e8c4777179c7917f5011a32fc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2NDg2MjQ4O0FTOjEwNjUwOTEyMzk4MTMyNEAxNDAyNDA1MTYzMDE3

https://www.researchgate.net/publication/33023353_Epidemiologia_sem_numeros?el=1_x_8&enrichId=rgreq-a53f0b9e8c4777179c7917f5011a32fc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2NDg2MjQ4O0FTOjEwNjUwOTEyMzk4MTMyNEAxNDAyNDA1MTYzMDE3

https://www.researchgate.net/publication/33023353_Epidemiologia_sem_numeros?el=1_x_8&enrichId=rgreq-a53f0b9e8c4777179c7917f5011a32fc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2NDg2MjQ4O0FTOjEwNjUwOTEyMzk4MTMyNEAxNDAyNDA1MTYzMDE3

FORATTINI, Oswaldo P et al. “Comportamento exofilico de Anopheles dar-ling; Root, em região meridional do Brasil” Rev Saúde públ 2 (4): 291-304, 1987.

FORATTINI, Oswaldo P.“Entomologia médica” São Paulo, Fac. Hig. e SaúdePública, 1962.

FOUCAULT, Michel,“O Nascimento da Clínica” , Rio de Janeiro, Ed. Foren-se Universitária, 1977.

FOUCAULT, Michel, “A arqueologia do saber”, Rio de Janeiro, Ed. ForenseUniversitária, 1987.

FOUCAULT, Michel, “As palavras e as coisas”, São Paulo, Ed. Martins Fon-tes, s/d.

GIANNOTTI, J. Arthur “Trabalho e Reflexão”, São Paulo, Ed. Brasiliense,1984.

GIANNOTTI, J. Arthur “O ardil do trabalho”, Seleção CEBRAP 2 São Paulo,Ed. Brasiliense, 1973.

GIANNOTTI, J.A, “Origens da dialética do trablaho”, Porto Alegre, Ed.LõPM, 1985.

GORDON, John “Epidemiologia - vieja y nueva” in OPS/OMS “El desafio de laEpidemiologia” Publicación Científica No. 505, Washington, 1988.

HABERMAS, Jürgen “Para a reconstrução do materialismo histórico”São Paulo Ed. Brasiliense, 1990.

HABERMAS, Jürgen “Teoria analítica da ciência dialética” Coleção “Ospensadores” São Paulo Ed. Abril, 1983.

HELLER, Agnes,“Crítica de la ilustración”, Barcelona, Ed. Península, 1984.HELLER, Agnes, “Para mudar a vida”, São Paulo, Ed. Brasiliense, 1982.HELLER, Agnes, “Teoría de las necesidades en Marx”, Barcelona Ed. Pe-

nínsula, 1986.HENDERSON, Ralph H. “Malaria and the World Health Organization” in TAR-

GETT G.A.T. “Malaria: waiting for the vacine” London School of Hygand Trop. Med, 1991.

KANT, Immanuel,“Fundamentação da metafísica dos costumes”, Coleção“Os pensadores”, São Paulo, Ed. Abril, 1984.

LEPES, T. “Malária: a global health problem” WHO/MAL 81.749, 1981.LOBAN, K.L. e POLOZOK, E.S. “Malaria” Moscow MIR Publishers 1985.LUKACS, Gyorg “Estética 1. La pecularidad de lo estético” Barcelona. Ed.

Grijalbo, 1982.


LUZ, Madel T.“As instituições médicas no Brasil” Rio de Janeiro Ed. Graal,1979.

LUZ, Madel T. “Medicina e ordem política brasileira” Rio de Janeiro Ed.Graal, 1982.

MARQUES, A.C. “Human migration and the spread of malaria in Brazil”Para-sitology today 3 (6): 166-170, 1987.

MARQUES, Agostinho. C. “Migrations and dissemination of malaria in Brazil”.Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 81 (Supl II): 17-30, 1986.

MARX, Karl, “A Ideologia Alemã”, Lisboa, Editorial Presençã, 1980.MARX, Karl, “A Miséria da filosofia” São Paulo, Ed. Ciências Humanas,

1982.MARX, Karl, “Manuscritos econômico-filosóficos”, Lisboa, Edições 70,

1975.MARX, Karl, “O Capital”, São Paulo, Ed. Civilização Brasileira, s/d.MELLO, Victor H. “Projeto para a realização da profilaxia da malária entre o

operariado das obras do Salto de Avanhandava” Arq. Hig. Saúde Públi-ca VII (15): 275-309, 1942.

MENDES GONÇALVES, Ricardo B. “Medicina e História: raízes sociais dotrabalho médico”, Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, 1979.

MENDES GONÇALVES, Ricardo B. “Práticas de saúde: processo de trabalho enecessidades”, São Paulo, (mimeo), 1992.

MENDES GONÇALVES, Ricardo B. “Processo de trabalho em saúde”, São Pau-lo, (mimeo), 1988.

MENDES GONÇALVES, Ricardo B. “Reflexão sobre a articulação entre a inves-tigação epidemiológica e a prática médica a propósito das doenças crônicasdegnerativas” in: COSTA, Dina C. “Epidemiologia: Teoria e Objeto”São Paulo Ed. HUCITEC/ABRASCO, 1990.

MENDES GONÇALVES, Ricardo, B.“Tecnologia e organização social daspráticas de saúde: características tecnológicas do processo de tra-balho na rede estadual de centros de saúde de São Paulo” , Tese dedoutoramento, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,1986.

MERHY, Emerson “O capitalismo e a saúde pública” Campinas, Ed. Papi-rus, 1985.

NAJERA, José. “A global analyses of the malaria eradication in relation to thedevelopment of primary health care” WHO/MAL 86.1025, 1986.


https://www.researchgate.net/publication/35199017_Tecnologia_e_organizacao_social_das_praticas_de_saude_caracteristicas_tecnologicas_do_processo_de_trabalho_na_rede_estadual_de_centros_de_saude_de_Sao_Paulo?el=1_x_8&enrichId=rgreq-a53f0b9e8c4777179c7917f5011a32fc-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2NDg2MjQ4O0FTOjEwNjUwOTEyMzk4MTMyNEAxNDAyNDA1MTYzMDE3





NEIVA, Arthur “Profilaxia da malária e trabalhos de engenharia” Rev. do Clu-be de Engenharia No. 70, 1949.

OSM “Comité de expertos en paludismo” Sexto informe. Série de Informes Téc-nicos No. 123, Genebra 1956.

OMS “Estrategia mundial de la lucha contra el paludismo” Conferencia ministe-rial Amsterda, 1992.

PINTO, Alvaro V., “Ciência e Existência”, Rio de Janeiro, Ed. Paz e Terra,1979.

RACHOU, René “Anofelinos do Brasil: comportamento das espécies vetoras damalária” Rev. Bras. Malaril 10: 145-181, 1958.

RACHOU, René “Novos conceitos na classificação de endemicidade de malária”Lisboa (mimeo), 1958.

ROSE, Geoffrey “Indivíduos enfermos y poblaciones enfermas” in OPS/OMS “Eldesafio de la epidemiologia” Washington Publicación científica No. 505,1988.

RYLE, John. “Medicina Social y Salud Pública” in OPS/OMS “El desafio de laEpidemiologia” Publicación Científica No. 505, Washington, 1988.

SCHRAOBER, Lilia B.“Medicina liberal e incorporação de tecnologia: astransformações históricas da autonomia profissional dos médicosem São Paulo”, Tese de doutoramento Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo, 1988.

SCORZELLI Jr. Achiles “Epidemiologia e profilaxia das endemias rurais” LivreDocência Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro Rev. Bras. Ma-lariol. 12: 225-319, 1960.

SERVICE, M.W. “Agricultural development and arthropod borne diseases: a re-view” Rev Saúde Públ 25 (3): 165-78, 1991.

SPM “Plano de Erradicação da Malária” 1958.SPM. “Relatórios de atividades” 1940 a 1969.SUCEN “Grupo de estudo do programa de controle da malária”, 1989.SUCEN “Relatório de atividades” 1975 a 1991.SUSAM “Relatórios de atividades” 1970 a 1974.UNTI, Ovídio “Situação atual da malária no Estado de São Paulo” Arq. Hig.

Saúde Pública XVII (52), 207-214, 1952.


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Necessidades sociais de saúde e organização tecnológica no controle da malária. Abordagem teórica e metodológica