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UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPANUNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
FACULTAD DE ENFERMERÍA
Docente:
María Manayay Mego.
Alumna :
Carrera Vásquez Ruth Magali
Ciclo :
VI
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El agradecimiento en especial a mis padres
y a todas las personas que han colaborado
para poder realizar este trabajo de Proceso
de Atención de Enfermería.
También a la señora M. A.V que gracias a
ella y a sus familiares he podido aplicar
y desarrollar mi P.A.E en el Hospital
Naylamp. A mi docente MARIA MANAYAY MEGO
por haberme brindado su conocimiento para
poder desarrollar mi proceso; y por su
apoyo incondicional.
INDICEAGRADECIMIENTO……………………………………………………………………………..02
Página3
Este trabajo está dedicado Primeramente a Dios por guiarme por el buen camino, por darme las fuerzas necesarias para desarrollar mis capacidades y así poder brindar ayuda a los demás.
A mis padres, por su comprensión y aliento para seguir adelante y de seguir luchando por lo que deseo.
A mi docente MARIA MANAYAY MEGO, por guiarme e inculcarme conocimientos e investigación en este Proceso de Atención de Enfermería
DEDICATORIA……………………………………………………………………………………..03
INDICE………………………………………………………………………………………………..05
INTRODUCCION……………………………………………………………………………….…06
Teórica De Enfermería Que Sustenta El Proceso Realizado…07
PRIMERA FASE: VALORACION
1.1. HISTORIA DE LA SALUD DE ENFERMERIA……………………………… 091.2. VALORACION SEGÚN DOMINIOS Y CLASES SEGÚN NANDA…… 10
SEGUNDA FASE: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
2.1. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
CONFRONTACION CON LA LITERATURA………………………………… 19
2.3. FORMULACION DEL DIAGNOSTICO …………………………………………….
TERCERA FASE: PLANIFICACION
PLAN DE CUIDADOS………………………………………………………………. 37
CUARTA FASE: EJECUCION
SOAPIE…………………………………………………………………………………. 55
QUINTA FASE: EVALUACION
Evaluación de la Valoración………………………………………………….. 66
ANEXOS………………………………………………………………………………………… 69
FISIOPATOLOGIA……………………………………………………………………………….. 70 Fichas farmacológicas……………………………………………………………………….. 78
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA………………………………………………………… 84
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El cuidado que brinda un estudiante de enfermería es mucho
más especializado que el cuidado brindado por una persona
ajena a la asistencia en salud, y mucho más en el ambiente
hospitalario, por cuanto se necesita de conocimientos previos
para valorar las respuestas humanas y esto se realiza con una
metodología propia como lo es el Proceso de Atención de
Enfermería: PAE, sustentado en una base conceptual sólida; en
este caso basado en las teorías de Helen Erikson, Madeleine
Leininger y Jean Watson pertenecientes al Paradigma de la
Transformación.
Es por ello que este proceso es muy importante puesto que
establece una conexión entre la persona que recibe el cuidado
y quien brinda el servicio; razón por la cual me permitió
aplicarlo en la Sra. M.A.V, de 92 años de edad internada en
el Hospital “Nayalamp”.
El desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería me
permite brindar un cuidado holístico e integral mediante sus
5 fases que abarca desde la valoración en la cual se
recolectan datos de la persona para identificar sus problemas
existentes y realizar la agrupación de datos significativos.
Posteriormente mediante el diagnóstico de Enfermería se
analiza e interpreta los datos y así planificar el cuidado
que se le brindará; seguidamente su ejecución y finalizarlo
con la evaluación.
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Para realizar el siguiente Informe del Proceso Enfermero es
también importante describir la experiencia con mi paciente
asignada, la cual fue muy significativa puesto que desde el
momento de la entrevista me permitió evidenciar en forma
directa los problemas presentes en ella, interactuar con
ella, aplicar los cuidados en forma integral y holística,
desarrollar una mejor comunicación y afianzar la seguridad en
mi misma.
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TEORÍA DE AUTOCUIDADO
DOROTEA OREM
Dicha teoría consta de tres teorías relacionadas: la del Autocuidado, la del déficit de autocuidado y la de sistemas de enfermería.
Representan un servicio especializado que se distingue de los otros servicios de salud ofrecidos porque está centrado sobre las personas que tienen incapacidades para ejercer el autocuidado.
Los Cuidados Enfermeros
Rol de la Enfermera
Consiste en ayudar a la persona a avanzar en el camino para conseguir responsabilizarse de sus autocuidados utilizando cinco modos de asistencia: actuar, guiar, apoyar, procurar un entorno que favorezca el desarrollo de la persona y enseñar
Persona
Es un todo que funciona biológicamente, simbólicamente y socialmente, y que posee las capacidades, las aptitudes y la voluntad de comprometerse y de llevar a cabo autocuidados que son de tres tipos: los autocuidados universales, los autocuidados asociados a los procesos de crecimiento y de desarrollo humano y los autocuidados unidos a desviaciones de salud
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VALORACIÓN
Para la valoración se aplicaron los métodos de exploración,
examen físico, la entrevista y el análisis documental de la
Historia Clínica; transcribiendo esta información en la
historia de salud de enfermería elaborada, teniendo en cuenta
los dominios propuestos por la NANDA 2009-2011. Esta
valoración del paciente en estudio se realizó el día 10 de
abril del 2012 en el servicio de Medicina del Hospital
Naylamp en la ciudad de Chiclayo.
1.1. HISTORIA DE LA SALUD DE ENFERMERÍA:
DATOS GENERALES:
NOMBRE: Manuela Acha Vega
EDAD: 92 años
SEXO: Femenino
E. CIVIL: Casada
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior - Secretaria
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OCUPACIÓN: Jubilada
RELIGION: Católica
FECHA DE INGRESO: 06 -04-2012
MOTIVO DE INGRESO: Ingresó por Emergencia, llegó con Tos
productiva con expectoración amarillenta en regular
cantidad y fiebre Tª 38.5 ºC.
FECHA DE HOSPITALIZACION: 06 -04-2012
INFORME DADO POR: Sobrina
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÒN: Medicina Interna
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Asma
Madre: Hipertensión
Hermana mayor: Neumonía
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
De niña tuvo Varicela, Sarampión a los 7 años
Tos convulsiva a los 10 años
No es alérgica a ningún medicamento ni a algún
alimento.
Es operada de fractura de cadera
Infarto del Miocardio
Demencia Senil
FAMILIAR CUIDADOR: Sobrina (Susana Acha)
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DX MÉDICO: Neumonía, Desnutrición Proteica, Demencia
Senil.
1.2. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD.
CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD
Paciente desconoce de su enfermedad
Sobrina manifiesta: “mi tía no presenta mejoría durante
sus días de hospitalización”.
Sobrina manifiesta: “la enfermedad que padece mi tía ya
tiene años”
Sobrina manifiesta: “la enfermedad que mi tía padece que
es la neumonía es de familia porque la mayoría de mi
familia padece de esta enfermedad”
CLASE 2: MANEJO DE LA SALUD
Paciente se encuentra en un buen estado de higiene
corporal con las uñas recortadas, cabello limpio.
Consume con frecuencia tabaco y alcohol.
Con piezas dentarias ausentes
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTION:
Presenta problemas para deglutir
Abdomen: globuloso
Ruidos Hidroaereos: aumentados.
La señora M.A.V presenta dificultad para masticar por
ausencia de dentadura
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La señora M.A.V recibe dieta líquida.
La señora M.A.V necesita de otra persona para poder
alimentarse.
La señora M.A.V se alimenta mediante una sonda
nasogástricas.
CLASE 2: DIGESTION:
Piezas dentarias faltantes; utiliza prótesis.
No presenta alergias alimentarias.
CLASE 4: METABOLISMO:
PESO: 30 Kg.
APETITO: Disminuido.
HEMOGRAMA COMPLETO: Tomado el 08-03-2012
Hemoglobina. 10.06 gr/dl.
Hematocrito: 30%
Eosinófilos: 8%
Linfocitos: 45%
Segmentados: 64%
CLASE 5: HIDRATACION:
Piel reseca y escamosa.
Mucosas orales secas.
Tratamiento de Hidratación que Recibió: Solución de
Dextrosa al 10%
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
CLASE 1: SISTEMA URINARIO:
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Nº de micciones por día : 3 – 4
Nº de micciones por noche: 2
Análisis documental:
Examen de Orina (tomada el 08-03-2012)
Color de orina: ambar
Ph: normal
Aspecto: ambar
Densidad: 1020
Usa pañal como apoyo.
CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Nº de deposiciones por día: 3 – 4
Nº de deposiciones por noche: 2-3
Consistencia de las deposiciones: líquidas
Color: amarillo
Olor: Fétido
CLASE 3: SISTEMA INTEGUMENTARIO
Existe presencia de escaras en piel
Palidez ++/+++
Presenta fragilidad de piel
CLASE 4: SISTEMA PULMONAR
Secreciones Traqueobronquiales: Presenta regular
eliminación de secreciones blanquecinas.
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DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1: REPOSO SUEÑO
Horas de sueño: 5 horas
Factores que alteran su capacidad para dormir: Paciente
presenta dificultad para dormir en las noches ya que
cuenta con una SNG, dificultad para respirar (presenta
cánula nasal).
Se le observa somnolienta en el día.
CLASE 2: ACTIVIDAD EJERCICIO
La señora M.A.V tiene limitada su movilización por lo
que necesita ayuda para desplazarse.
La señora M.A.V utiliza silla de ruedas .para poder
movilizarse
La señora M.A.V presenta ulceras en la región sacra, en
el talón derecho,
La señora M.A.V está con reposo absoluto, porque no
puede movilizarse por procedimientos invasivos: sondas
nasogástricas, catéteres endovenoso.
La señora M.A.V presenta fuerza muscular disminuida en
los miembros superiores e inferiores
CLASE 3: EQUILIBRIO DE LA ENERGIA
La señora M.A.V presenta cansancio y fatiga.
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/ RESPIRATORIAS
ACTIVIDAD CARDIOVASCULAR
P/A = 110/70
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P = 74 X’ irregular. el pulso fue tomado en el radio
del M.S
Piel fría en las manos.
La señora M.A.V presenta líneas invasiones (catéter
periférico endovenoso).
ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Frecuencia Respiratoria: 28 X´, respiración irregular
Nariz: Fosas no permeables, hay mucosidad acumulada.
Respiración torácica , se mantiene en posición
semifowler,
Tos continua, eliminando secreciones en regular cantidad
de color amarillenta,
Sonidos: Presencia de ruidos crepitantes en ambos campos
pulmonares.
Saturación de oxigeno: 96 %.
Ayuda espiratoria: Presencia de canula nasal 4 lt/min
(36%)
Pupilas: normales
Perfusión tisular periférica: Palidez marcada
CLASE 5: AUTOCUIDADO
No se puede evaluar porque paciente no responde por
postración crónica
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
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Tiene alteración de pensamiento; no reconoce por
momentos a las personas de su entorno familiar por lo
que sobrina refiere “Mi tía ya nos reconoce”.
No se puede evaluar porque paciente no se comunica por
secuela ACV.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
No se puede evaluar este ítem.
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
CLASE 1: ROL DEL CUIDADOR
La paciente tiene el apoyo de su sobrina
CLASE 2: RELACIONES FAMILIARES
Estado civil: Casada
Apoyo con su familia.
CLASE 3: DESEMPEÑO DEL ROL
Estudios: Superior
Profesión /Ocupación: Secretaria. Su ocupación actual es
jubilada
Situación laboral: Jubilada
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
CLASE 3: REPRODUCCION
Tiene 6 hijos
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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 1: RESPUESTA POS-TRAUMATICA
Tomó una actitud agresiva desde comenzó a padecer la
enfermedad de demencia senil. Sus familiares pensaron en
no apoyarla por un momento pero aun la siguen apoyando
a pesar de todas las dificultades.
CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
No se puede evaluar este ítem.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
No se puede evaluar porque paciente no responde por
postración crónica.
Sobrina manifiesta ““Mi tía ya nos reconoce”.
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN
CLASE 1: INFECCION
Hay infección en la herida sacra de III grado, la cual
emite un líquido cero purulento.
CLASE 2: LESION FÍSICA
La paciente presenta lesión física en la parte sacra y
el talón derecho de II grado.
CLASE 4: PELIGROS AMBIENTALES
Riesgo de sufrir caídas en el hospital y en su casa.
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CLASE 6: TERMORREGULACIÓN:
Presenta Hipertermia: Tº 38.5ºC al ingreso al Hospital,
por Emergencia. Actualmente ha regulado su temperatura
que se mantiene en 37.5 ºC
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: CONFORT FÍSICO:
DOLOR: Familiar del paciente manifiesta “Mi tia gime
mucho es causa porque siente mucho dolor ”
Intensidad del dolor: En una escala del 1 al 10 su
valoración es de 5. Se hace moderado al movimiento.
Distensión abdominal: No
Recibe Analgésicos: Metamizol 1gr. EV cada 8 horas
CLASE 2: CONFORT DEL ENTORNO
La paciente se encuentra en un entorno tranquilo
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Sexo: femenino
Etapa del desarrollo: Ancianidad
Hay Incapacidad de realizar autocuidados propios a su
edad
Hay Incapacidad de realizar técnicas para sus propios
cuidados
Peso: 30 Kg
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Talla: 1.62
IMC: 11.02
Diagnóstico de nutrición: severa.
Diagnóstico de Desarrollo: fatiga, deshidratación.
1.3. Organización de Datos significativos
Paciente M.A.V, adulta mayor de 92 años de edad,
hospitalizada en el servicio de Medicina en la cama Nª 105-B
del Hospital Naylamp, sexo femenino, en posición supina,
desorientada en TEP, somnolienta, al valorar su estado
nutricional se le encuentra caquéctica con un peso más o
menos de 30 kg, apetito disminuido, palidez de piel y
mucosa ++/+++, con la piel reseca y escamosa. Con vía
endovenosa periférica en MSI perfundiendo Dextrosa al 10%.
Al control de signos vitales:
P.A: 110/70 Tº: 37.5
P: 74 X’ SO2: 96% (con
cánula binasal a 4 Lt x´ con FiO2 36%)
F.R: 28 X’
Se le observa conjuntivas pálidas ++/ +++, ojos y disminución
de la agudeza visual, mucosas orales secas, con presencia de
cánula nasal con un FiO2 36%; con piezas dentarias ausentes,
se observa flacidez en M.S y M.I.
Al auscultar los pulmones se escuchan unos ruidos, al palpar
el abdomen: blando y deprecible, Se detecta en el sacro una
escara de III grado con una coloración enrojecida y con
secreciones; con presencia de pañal, también presenta el
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talón derecho una escara de II grado con signos
enrojecidos.
En exámenes de laboratorio encontramos:
Hematocrito: 32 gr %
Hemoglobina:10.6 gr
Creatinina: 0.9 mg/dl
Albúmina: 3 ml
Trasnferina: 140 ml
En el Tórax se evidencias fibrosis pulmonar.
Familiar del Paciente Refiere: “Mi tía antes de internarse
era muy hablantina pero ahorita nada de hablar”, “además ya
no nos reconoce” “no come nada” “señorita me da mucha pena
verla así postrada”, “mi tía mucho se queja”
Dx: Neumonía, Desnutrición Proteica, Demencia Senil.
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ANALISIS E
INTERPRETACIONES
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El ser humano como el ser holístico, cumple una serie de
carencias para lograr un bienestar físico, espiritual y
mental. Dentro de estas carencias encontramos a las carencias
fisiológicas de las cuales encontramos a la Neumonía,
Desnutrición Proteica y la Demencia Senil.
DOMINIO 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
La alimentación es una de las acciones de mucha importancia
que afecta la salud de las personas adultas de modo
considerable. Una dieta balanceada puede ayudar a mejorar la
salud e incluso hasta mejorar al consumir alimentos con
moderación.
La alimentación de las personas adultas depende en gran
parte, de la información sobre la cantidad y calidad de
alimentos y de los hábitos alimentarios, que posea cada
persona y de sus culturas. Un solo alimento no posee los
nutrientes necesarios para cumplir con las diversas funciones
en el organismo. Por ello se menciona una buena alimentación
balanceada, que es aquella que proporcionará la cantidad de
nutrientes necesario para el organismo. Una alimentación
balanceada es el primer paso para obtener y mantener una
buena salud en el adulto. Por otra parte la alimentación
balanceada está relacionada con la cantidad de los alimentos
injeridos. Existen alimentos que ayudan a dar energía al
organismo, que formará tejidos y contribuirán a que los
organismos cumplan con sus diversas funciones.
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Es el caso de la Sra. M.A.V, de 92 años de edad a quien
recibe el cuidado enfermero tiene afectado su autocuidado de
alimentación porque no puede masticar los alimentos.
Una dieta balanceada consiste en comer todo tipo de alimentos
sanos diariamente, la dieta balanceada proporciona la
cantidad de alimentos necesarios para producir la energía
esencial para el cuerpo. En cada etapa de la vida cubre las
necesidades de nutrientes esenciales para desarrollar
distintas funciones en el organismo de la persona adultas.
Es muy importante no dejar de tener actividad física para
mantener la fuerza en los músculos y mantener la actividad
mental. Es tu obligación vivir con responsabilidad. Es
importante que tengamos una alimentación balanceada, hacer
ejercicio con regularidad para mantener el peso adecuado. Hay
que cuidar nuestra alimentación en cada etapa, para vivir
plena y con la mayor calidad posible.
Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las Necesidades
(00002) r/c Factor Biológico, Incapacidad para Ingerir los
Alimentos manifestado por Pérdida de Masa Corporal: IMC
=11.02, Palidez en la Piel ++/+++, Hb: 10.6 % Hto: 32%,
Falta de Apetito no ingesta de dietas.
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DOMINIO 4: Actividad /Reposo
Clase 2: Actividad /ejercicio
Las necesidades fisiológicas son factores importantes en la
supervivencia del ser humano, constituyen la base para
alcanzar niveles más altos como la autorrealización. Dentro
de estas necesidades tenemos la hidratación, proceso
fisiológico de absorción de agua por parte de una célula,
tejido u organismo. Mantener una correcta hidratación es
fundamental para la salud. Para desarrollar funciones tan
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básicas como la digestión, el transporte de nutrientes, la
eliminación de lo que no necesita a través de las heces y la
orina, etc. el organismo necesita liquido. Si no reponemos
todo lo que va gastando, nuestro cuerpo tiene que recurrir al
que está en el interior de las células. El contenido de agua
el organismo humano adulto oscila entre 50 – 60 % del peso
corporal total, acompañado de sales disueltas con cargas
eléctricas, es un elemento fundamental para la vida. Es de
vital importancia que las concentraciones, deben estar en
equilibrio entre la ingesta y la pérdida de líquidos. Es el
caso de la Sra. M.A.V, de 92 años de edad a quien recibe el
cuidado enfermero tiene afectada la Ingesta Inferior a las
Necesidades, presentando una pérdida de peso corporal, IMC=
11.02 ,- Palidez en piel +++/+++. Hb: 10.6%. Hto: 32%.
Si la reposición de líquidos es insuficiente se produce
deshidratación masiva que suele llevar a una insuficiencia
circulatoria y al shock hipovolemico, así como alteraciones
electrolíticas causando desequilibrio de electrolitos como:
Hiponatremia, Hipocalcemia
Por lo expuesto anteriormente la Sra. M.A.V presenta:
Deterioro de la Movilidad Física (00085) r/c Perdida de la
Integridad de las Estructuras Oseas, Disminución de la masa
Corporal, Índice de Masa Corporal 11.02.
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DOMINIO 4: Actividad/Reposo
Clase 5: Autocuidado
La alimentación es el conjunto de procesos que permite a los
organismos utilizar y transformar los nutrientes para
mantenerse vivos.
Energéticas: Se cubren con glúcidos y grasas, gracias a
reacciones químicas (metabólicas) y que en conjunto
reciben el nombre de respiración.
Estructurales: Se cubren con los nutrientes
estructurales más importantes (proteínas) aunque también
algunos lípidos que se utilizan para construir las
membranas celulares y algunas sales minerales que forman
parte del esqueleto
Funcionales y Reguladoras: Se cubren con vitaminas y
sales minerales responsables de que los órganos
funcionen con normalidad, exista una buena coordinación
del organismo y que se lleven a cabo correctamente los
procesos vitales.
Metabolismo Basal: Es la cantidad de energía mínima que
nuestro organismo necesita, aunque este en completo
reposo para llevar a cabo los procesos vitales
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Los 7 grupos en los que se pueden clasificar los alimentos
1- Leches y derivados
2- Carnes, pescados y huevos
3- Legumbres, tubérculos y derivados
4- Hortalizas y verduras
5- Frutas y derivados
6- Cereales, pastas y azúcar
7- Grasas y aceites
Requisitos para una Dieta Equilibrada
Diversificar los alimentos que se ingieren
Realizar varias comidas al día
Tomar entre un 10% y un 15% de alimentos proteicos
(origen animal y vegetal) y aportar nutrientes
energéticos de diversas fuente
Consumir alimentos frescos en fibra
Evitar alimentos precocinados y refinados
El calcio es un mineral fundamental para la fortaleza de
nuestros huesos. Su carencia se ve traducida en fracturas,
osteoporosis o deformaciones de la columna, por lo tanto una
dieta rica en calcio es de suma importancia para prevenir
estas enfermedades. Las vitaminas participan en la formación
de hormonas, células sanguíneas, sustancias químicas del
sistema nervioso y material genético. Sin las vitaminas
muchas de estas reacciones tardarían más en producirse o
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cesarían por completo. El cuerpo sólo puede producir vitamina
D; todas las demás deben ingerirse a través de la dieta.
Durante la actividad física los músculos no actúan en forma
independiente, sino ayudándose unos a otros a partir de la
primera contracción muscular realizada. Los músculos
esqueléticos son los responsables del movimiento y del
conjunto de actividades que definen el comportamiento motor
del organismo. El músculo se une al hueso por una inserción
en cada extremo llamada tendón, compuesto por tejido
conectivo, que transmite las fuerzas generadas por las fibras
musculares a los huesos para producir el movimiento. Es el
caso de la Sra. M.A.V, de 92 años de edad a quien recibe el
cuidado enfermero tiene afectada el autocuidado de la
alimentación por que presenta un deterioro muscoloesqueletico
y no cuenta con una dentadura. El cuerpo contiene más 600 de
estos músculos. Posibilitan la generación de fuerza y los
desplazamientos recíprocos entre las distintas piezas y
estructuras óseas del esqueleto. Están formados por células
alargadas llamadas fibras musculares dispuestos en manojos.
La fibra muscular, es multinucleada, larga y cilíndrica.
Además contiene un componente que la distingue del resto de
las células y que le brinda el aspecto estriado; las
miofibrillas, que son los elementos contráctiles del músculo
esquelético (contienen sustancias químicas que pasa de una a
otra y hacen que el músculo se contraiga).
Por lo expuesto anteriormente la Sra. M.A.V presenta: Déficit
del Auto cuidado: Alimentación (00102) r/c Deterioro
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muscoesqueletico, manifestado postración crónica y ayuda de
sonda nasogástricas.
DOMINIO 4: Actividad/Reposo
Clase 5: Autocuidado
El aseo es algo elemental pues de ello dependerán la
comodidad y el buen estado de ánimo del adulto mayor,
indispensable para su bienestar. El aseo requiere, como
todas las atenciones y servicios que proporciona un
trabajador de salud, de paciencia y buena actitud.
Lo primero es conocer exactamente en qué condición se
encuentra el anciano, para así saber si solamente necesita
ayuda para subir y bajar de la cama, ir al baño, asearse y
cambiarse de ropa, debido a que afortunadamente logra
desplazarse solo, o bien, si requiere cuidados especiales.
De manera que si utiliza andadera o bastón será suficiente
con explicarle su uso adecuado.
Es el caso de la Sra. M.A.V, de 92 años de edad a quien
recibe el cuidado enfermero tiene afectado el déficit del
autocuidado ya que tuvo intervención quirúrgica en su pie
diabético, deterioro musculosesqueletico y dependencia
grave, es el estado en que el individuo experimenta un
deterioro en su capacidad de llevar a cabo las actividades
como Baño e Higiene.
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Por lo expuesto anteriormente la Sra. M.A.V presenta:
Déficit del Autocuidado: Baño (00108) r/c Indice Deterioro
de muscoloesqueletico, Deterioro Cognitivo, Debilidad IMC:
11.02 manifestado por mal estado de higiene.
DOMINIO 4: Actividad /Reposo
Clase 2: Actividad /ejercicio
El Deterioro de la Movilidad Física un problema de la
comunidad teniendo consecuencias tales como: déficit de
autocuidados, mayor dependencia en las actividades de la vida
diaria mostrándose estas como predictoras de
institucionalización, mayor necesidad de cuidados
domiciliarios, mayor tasa de reingresos. El deterioro de la
movilidad física no puede llegar a manifestarse a través de
sus efectos siendo, a veces, exponencialmente mayores que la
causa y acaparando la atención cuidadora:
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Incontinencia Urinaria
Riesgo de Caídas
Riesgo de Síndrome
Deterioro de la Integridad Cutánea
Deterioro de la Interacción Social
Deterioro de la Habilidad para la traslación
Es el caso de la Sra. M.A.V, de 92 años de edad a quien
recibe el cuidado enfermero tiene afectado el Deterioro de la
Movilidad Física y Delgadez caquéctica, Flacidez y bajo tono
muscular, IMC: 11.02. Lo cual nos indica que la debilidad
muscular es por el deterioro de la movilidad física. Para
prevenir este tipo de problemas es necesario distribuir
correctamente los espacios en el entorno.
Por lo expuesto anteriormente la Sra. M.A.V presenta:
Deterioro Ambulación (00088) r/c Deterioro del Equilibrio
manifestado por limitación del movimiento.
DOMINIO 11: Seguridad /Protección
Clase 2: Lesión Física
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La Piel: La piel es el órgano más extenso del cuerpo, y lo
recubre en su totalidad. Además de actuar como escudo contra
el calor, la luz, las lesiones y las infecciones, la piel
también cumple estas funciones:
Regula la temperatura corporal
Almacena agua y grasa
Es un órgano sensorial
Evita la perdida de agua
Proviene la entrada de bacterias
Las características de la piel (es decir, el grosor, el
color, la textura) no son uniformes en todo el cuerpo. Por
ejemplo, la cabeza presenta más folículos capilares que
cualquier otra parte del cuerpo, mientras que la planta de
los pies no tiene ninguno. Además, la piel de la planta de
los pies y de la palma de las manos es mucho más gruesa.
La piel está compuesta de las siguientes capas, y cada una de
ellas desempeña funciones específicas:
Epidermis
Dermis
Capa de grasa subcutánea
La epidermis es la capa externa delgada de la piel compuesta
de las tres partes siguientes:
Estrato córneo (capa dura)
Esta capa está compuesta por queratinocitos
completamente maduros que contienen proteínas fibrosas
(queratinas). La capa externa se renueva constantemente.
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El estrato córneo previene la entrada de la mayoría de
las sustancias extrañas y la pérdida de fluidos
corporales.
Queratinocitos (células escamosas): Esta capa, que se
encuentra justo debajo del estrato córneo, contiene
queratinocitos activos (células escamosas), que maduran
y forman el estrato córneo.
Capa basal
La capa basal es la capa más profunda de la epidermis y
contiene células basales. Las células basales se dividen
continuamente formando nuevos queratinocitos para
reemplazar los antiguos que se desprenden de la
superficie de la piel.
La epidermis también contiene melanocitos, o células que
producen melanina (el pigmento de la piel).
La dermis es la capa media de la piel. La dermis está
compuesta de lo siguiente:
Vasos sanguíneos.
Vasos linfáticos.
Folículos capilares.
Glándulas sudoríparas.
Fibras de colágeno.
Fibroblastos.
Nervios.
DERMIS: La dermis se mantiene unida por una proteína llamada
colágeno, compuesta por fibroblastos. En esta capa se
encuentran los receptores del dolor y del tacto.
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Hipodermis: La hipodermis es la capa más profunda de la piel.
Consta de una red de células de colágeno y grasa, y ayuda a
conservar el calor corporal, además de proteger el cuerpo de
las lesiones amortiguando los impactos.
La idea fundamental de la teoría de D. Orem se basa en el
concepto de autocuidado como un requisito o requerimiento de
todas las personas.
Cuando estos cuidados no son debidamente cubiertos,
sobrevienen los problemas de salud.
El objetivo de la enfermería es: ayudar al individuo a llevar
a cabo y mantener por si mismo acciones de autocuidado para
conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad
y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.
Desde esta concepción, una lesión dérmica precisaría de un
adiestramiento específico de la persona para llevar a cabo su
autocuidado, y el papel de la enfermera de Atención Primaria
como experta gestora de cuidados sería clave.
Es el caso de la Sra. M.A.V, de 92 años de edad a quien
recibe el cuidado enfermero tiene afectado es el Deterioro de
la Integridad Tisular, manifestado por ulceras de II grado en
el talón de pie derecho y región sacra de III grado.
Entendemos por úlcera dérmica la solución de continuidad con
pérdida de sustancia de cualquier superficie epitelial del
organismo, caracterizada por su nula o escasa tendencia a la
cicatrización espontánea.
La infección es considerada un proceso patológico debido a la
invasión en cavidades, tejidos o fluidos de nuestro organismo
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por microorganismos patógenos o potencialmente patógenos. Se
puede considerar que un microorganismo resulta patógeno
cuando un microbio de virulencia suficiente, logra vencer las
barreras y defensas del organismo produciendo diferentes
tipos de alteración. Hay diferentes factores que predisponen
el riesgo de infección, uno de ellos en las enfermedades
crónicas que padece la persona como es el caso de la Sra.
M.A.V, de 92 años de edad. Que debido ulceración de II y III
grado en el talón del pie derecho y la región sacra. La
señora tiene que estar más días en el hospital conllevando
así a que la persona está expuesta a ambientes de
contaminación patógena (infección intrahospitalaria) y
también a la presencia de catéteres invasivos como el catéter
periférico, el cual se encuentra la persona en los miembros
superiores.
La contaminación hospitalaria se define como la infección que
adquiere u paciente durante su estancia hospitalaria
produciéndose en el momento de la admisión del paciente en el
caso estudiado se puede evidenciar que la persona ya tiene 4
días hospitalizados.
Además otro de los factores de riesgo son lo que depende del
paciente como estado nutricional, si el paciente o inmuno
comprometido y no puede desarrollar respuestas defensivas
a una infección. En la persona cuidada este factor se
evidencia a debido a las ulceraciones en el talón del pie
derecho, la región sacra y factores nutricionales (palidez en
el rostro de ++/+++) peso más o menos 30 kg conllevando a que
Página35
se produzca flacidez y palidez de la piel. La piel es nuestra
primera barrera de defensa al estar sin nutrientes, la piel
está expuesta a cualquier microorganismo. También el personal
de salud está involucrado dentro de los factores de riesgo
que causan infecciones por lo que están en contacto directo
con el cuidado de heridas y piel, medio ambiente de
quirófano, técnica quirúrgica y el tratamiento de infecciones
inminentes, la aplicación y utilización de las técnicas
asépticas en el manipuleo de las vías endovenosas. En la Sra.
M.AV, de 92 años de edad se observa la presencia de una vía
intravenosa evidenciándose el riesgo a infección al que está
expuesta. Lo cual podría conllevar a cuadros de septicemia
por catéter el que se diagnostica por el aislamiento
simultáneo de uno o más microorganismos de la punta del
catéter. El riesgo potencial al que se estaría expuesta la
Sra. M.A.V. Es a la infección de sitio de inserción del que
es la presencia de Dextrosa 10% alrededor del sitio de la
inserción del catéter.
Por lo expuesto anteriormente la Sra. M.A.V presenta:
Deterioro de la Integridad Tisular (00044) r/c Deterioro de
la Movilidad Física, Factores Mecánicos (Presión, Fricción y
Cizallamiento), Factores Nutricionales m/p Ulceras de II
grado en talón de MID y en la Región Sacra de III grado.
Página36
DOMINIO 11: Seguridad / Protección
Clase 1: Infección
Cuando las barreras primarias no actúan correctamente, se
ponen en funcionamiento las barreras secundarias. La primera
de estas barreras es la fagocitosis.
Página37
La fagocitosis es un proceso que llevan a cabo ciertos
glóbulos blancos: los polimorfonucleares, principalmente los
neutrófilos y los monocitos.
La fagocitosis se pone en acción cuando se produce alguna
infección. Las infecciones son el aumento de la cantidad de
microorganismos en el organismo. La infección se puede
iniciar en determinadas células y tejidos, o se distribuye el
microorganismo a través de la sangre. La fagocitosis consiste
en producir enzimas y destruir al agente patógeno
envolviéndolo con ellas. Para realizar esta defensa, las
células pueden llegar al lugar de la infección y destruir a
los microorganismos. Las células dañadas liberan una
sustancia llamada histamina. La histamina produce la
vasodilatación y un aumento de la permeabilidad capilar, por
lo que aumenta el flujo sanguíneo; entonces las células
fagocíticas pueden acudir más rápidamente al lugar de la
infección.
Riesgo de Infección (00004) r/c procedimientos invasivos
(catéter endovenoso y sonda nasogástricas) y lesiones
físicas.
Página38
DOMINIO 4: Actividad / Reposo
CLASE 4. Respuesta Cardiovascular /pulmonar
El aparato cardio-respiratorio y la sangre forman el Sistema
de Aporte de Oxígeno (S.A.O), que consiste en la integración
de varios aparatos del organismo:
Ofertar a los tejidos y órganos el oxígeno suficiente,
según las necesidades individuales y dependiendo del
estado o actividad.
La eliminación de anhídrido carbónico resultante de la
oxigenación de las biomoléculas.
Este sistema integrado requiere los siguientes elementos
siguiendo el curso del oxígeno:
El aparato respiratorio, encargado de captar oxígeno e
introducirlo al organismo, y eliminar el CO2
resultante.
La hemoglobina eritrocitaria de la sangre, capaz de
transportar el oxígeno.
El aparato cardiovascular, capaz de distribuir el
oxígeno a través del bombeo de la sangre y canalización
Página39
de la misma en función de las necesidades metabólicas
de los tejidos y órganos de los tejidos.
El Sistema cardio-respiratorio es el encargado de proveer y
hacer llegar hasta el músculo el oxígeno necesario para su
funcionamiento.
El oxígeno debe entrar en la estructura pulmonar, para que
una vez llegado el oxígeno al pulmón, se permita el paso de
la sangre. Esto formará parte de la captación y entrega de
los gases respiratorios (fisiología de la respiración), donde
será importante la ventilación, que nos orienta acerca de
cómo el pulmón puede introducir cantidades variables de aire,
y de la mecánica respiratoria (tórax-pulmón) permitiendo la
entrada de aire en cantidades variables.
Una vez que el aire se encuentra dentro del pulmón , puede
producirse el paso de oxígeno t anhídrido carbónico a través
de las estructuras que separan el aire de la sangre (barrera
alvéolo-capilar), produciéndose el intercambio gaseoso
pulmonar, mediante la relación ventilación/perfusión.
En un momento en pacientes de edad avanzada tienen mayor
necesidad de ventilación pulmonar
Es el caso de la Sra. M.A.V de 92 años de edad a quien
recibe el cuidado enfermero tiene un deterioro de ventilación
pulmonar a causa de la neumonía que presenta manifestado
por la dificultad para respirar y requiere de ayuda como de
una cánula nasal.
Por lo Por lo expuesto anteriormente la Sra. M.A.V presenta:
Página40
Deterioro de la ventilación espontanea (00033) r/c fatiga de
los músculos respiratorios manifestado por la FR: 28 x´ u
ayuda de cánula binasal a 4 Lt x´
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: Confort físico
Página41
El confort es un estado de completo bienestar físico, mental
y social de todoa persona.
El dolor agudo es un dolor de corta duración que suele tener
una causa fácilmente identificable. Este tipo de dolor
normalmente se origina fuera del cerebro (en el sistema
nervioso periférico), aunque se procesa e interpreta en el
(por parte del sistema nervioso central). El dolor agudo
actúa como una señal de advertencia de un daño actual o
próximo: es la respuesta fisiológica normal ante un estimulo
adverso o perjudicial que causa el dolor.
Este estimulo puede ser mecánico (una fractura ósea), térmico
(una quemadura) o químico (debido a una reacción inflamatoria
en el cuerpo durante una enfermedad aguda. Es el caso de la
Sra. M.A.V de 92 años de edad a quien recibe el cuidado
enfermero presenta dolor a causa del catéter venoso.
Por lo Por lo expuesto anteriormente la Sra. M.A.V presenta:
Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos manifestado por
gestos de protección.
Página42
Página43
DIAGNOSTICOS
Página44
1. Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos manifestado por
gestos de protección.
2. Deterioro de la ventilación espontanea (00033) r/c
fatiga de los músculos respiratorios manifestado por la
FR: 28 x´ u ayuda de cánula binasal a 4 Lt x´
3. Deterioro de la Integridad Tisular (00044) r/c Deterioro
de la Movilidad Física, Factores Mecánicos (Presión,
Fricción y Cizallamiento), Factores Nutricionales m/p
Ulceras de II grado en talón de MID y en la Región
Sacra de III grado.
4. Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las
Necesidades (00002) r/c Factor Biológico, Incapacidad
para Ingerir los Alimentos manifestado por Pérdida de
Masa Corporal: IMC =11.02, Palidez en la Piel ++/+++,
Hb: 10.6 % Hto: 32%, Falta de Apetito no ingesta de
dietas.
5. Deterioro de la Movilidad Física (00085) r/c Perdida de
la Integridad de las Estructuras Oseas, Disminución de
la masa Corporal, Índice de Masa Corporal 11.02.
6. Déficit del Auto cuidado: Alimentación (00102) r/c
Deterioro muscoesqueletico, manifestado postración
crónica y ayuda de sonda nasogástricas.
7. Déficit del Autocuidado: Baño (00108) r/c Indice
Deterioro de muscoloesqueletico, Deterioro Cognitivo,
Debilidad IMC: 11.02 manifestado por mal estado de
higiene.
Página45
8. Deterioro Ambulación (00088) r/c Deterioro del
Equilibrio manifestado por limitación del movimiento.
9. Riesgo de Infección (00004) r/c procedimientos invasivos
(catéter endovenoso y sonda nasogástricas) y lesiones
físicas.
Página46
Página47
DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS CRITERIOS DERESULTADOS
INTERVENCIÓNDE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Dolor agudo (00132)
r/c agentes lesivos
manifestado por
gestos de
protección.
La señora
deberá
expresar
alivio del
dolor,
después de
utilizar
las
intervenci
ones de
enfermería
.
La Señora no
presentara
dolor abdominal
durante estadía
hospitalaria.
Monitorizació
n de signos
vitales.
Valorar la
intensidad,
forma, grado,
tipo,
frecuencia y
duración del
dolor.
El control de signos
vitales nos alerta de
una posible
complicación o
alteración del estado
del paciente.
El dolor en una
intervención quirúrgica
es una sensación física
desagradable producida
por estímulos nocivos
perjudiciales que
indican que los tejidos
han sido dañados.
Página48
Usar escala
de valoración
para
identificar la
intensidad del
dolor (Escala
de Wong –
Baker)
Cambio de
posiciones,
elegir una
posición
antálgica de
acuerdo al
requerimiento
de la paciente
para aliviar
el dolor y
El grado de dolor que
siente el paciente
permite valorar la
necesidad de atención
de enfermería y las
intervenciones médicas.
La buena postura ayuda
a promover el buen
funcionamiento normal
de todas las partes del
cuerpo, adoptar una
posición antálgica
proporciona máxima
comodidad, descanso y
disminución de dolor.
Página49
brindar
confort.
Administraci
ón de
metamizol con
previa
indicación
médica.
El metamizol es un
analgésico y
antipirético que va
ayudar a la disminución
del dolor y la
temperatura corporal.
DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS CRITERIOS DE INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Página50
RESULTADOS ENFERMERÍA
Deterioro de la
ventilación
espontanea (00033)
r/c fatiga de los
músculos
respiratorios
manifestado por la
FR: 28 x´ u ayuda
de cánula binasal a
4 Lt x´
La señora
disminuye
la
dificultad
para
respirar
durante su
estancia
hospitalar
ia
La señoramantienepermeable suvía aéreadurante suestanciahospitalaria
Eliminar lassecrecionesfomentando latos o lasucción. Auscultarsonidosrespiratorios,observando lasaéreas dedisminución oausencia deventilación yde presencia deruidosadventicios. Colocar alpaciente enposición quealivie la
Terapia ventilatoria,
es adecuar la
oxigenación, mantener
la permeabilidad de la
vía aérea.
Se emplean cánulas y en
ocasiones se puede
entubar.
Página51
disnea. Vigilar elestadorespiratorio yde oxigenación,si procede.
DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS CRITERIOS DERESULTADOS
INTERVENCIÓNDE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Deterioro de la
Integridad Tisular
(00044) r/c
Deterioro de la
Movilidad Física,
Factores Mecánicos
(Presión, Fricción
La
señora:
Presenta
una
disminució
n de
ulceras
La señora:
Disminuye la
presencia de
ulceras por
presión durante
Facilitar la
curación de
las ulceras
por presión.
Controlar los
la temperatura
y apariencia
Al controlar todos
estos signos
verificaremos si la
piel que rodea la
ulcera también se ha
lesionado y poder tomar
más precauciones frente
Página52
y Cizallamiento),
Factores
Nutricionales m/p
Ulceras de II grado
en talón de MID y
en la Región Sacra
de III grado.
por
presión
durante
estadía
Hospitalar
ia
estadía
Hospitalaria
Mantiene
escaras limpia
y sin
secreciones
de la piel
Limpiar la
escara
alrededor de
la ulcera con
jabón
suavemente y
agua
Revisar y
describir las
característica
s de la UPP
(ulcera por
presión) cada
día
a este problema.
Al lavar con agua y
jabón alrededor de la
ulcera evitaremos las
infecciones cruzadas
para la piel de persona
cuidada.
Al revisar las
características de la
ulcera evidenciaremos
si está realizando un
buen cuidado de esta en
la persona.
Al aplicar el apósito a
Página53
Aplicar un
apósito
adhesivo
permeable a la
ulcera según
corresponda
Observar si
hay signos o
síntomas de
infección en
la ulcera.
la persona cumple con
la finalidad de
revitalización del
tejido dañado y en
consecuencia la
cicatrización de la
ulcera (herida).
La observación de estos
signos y síntomas ayuda
a tomar preocupaciones
aun más drásticas y
evitar el contagio de
toda la piel de la
persona.
Ayuda a la persona
cuidada a no formar UPP
Página54
Cambiar de
posiciones
cada dos horas
para evitar la
presión
prolongada
por las fuerzas de
ficción o fuerzas
Página55
DIAGNÓSTICOS OBJETIVOSCRITERIOS DE
RESULTADOS
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
CIENTÍFICO
Desequilibrio
Nutricional:
Ingesta Inferior a
las Necesidades
(00002) r/c Factor
Biológico,
Incapacidad para
Ingerir los
Alimentos
manifestado por
Pérdida de Masa
Corporal: IMC
=11.02, Palidez en
la Piel ++/+++,
La señora recupera
su equilibrio
nutricional
progresivamente.
La señora:
-El peso corporal
mejora en 2%
durante estadio en
el hospital.
-La palidez de
piel y mucosas
disminuyen
progresivamente
durante su
estancia
hospitalaria.
-Inicia la
recuperación del
Ayudar a proporcionar
una dieta equilibrada
de sólidos y
líquidos.
-Coordinar con el
equipo médico y
determinar el número
de calorías y el tipo
de nutrientes ricos
en carbohidratos,
bajo en grasa s que
requiere la persona
cuidada.
Facilitar el aumento
Al coordinar con
el equipo médico
sobre la dieta,
logrará que la
persona lleve una
dieta rica y
balanceada la cual
le permitirá
mejorar su estado
nutricional en el
que se encuentra
la persona.
Página56
Hb: 10.6 % Hto:
32%, Falta de
Apetito no ingesta
de dietas.
incremento de la
grasa subcutánea
durante su
hospitalización
-El tono muscular
se restablece
progresivamente
durante su
estancia
hospitalaria
-Incrementa su
apetito desaparece
las laceraciones
en labios,
de peso corporal.
-Ayudar para adoptar
la posición sentada
para ingerir los
alimentos.
- Crear y mantener un
ambiente agradable y
relajado a la hora de
ingerir los
alimentos.
-Ayudar al paciente a
mejorar su peso
corporal
administrando sueros
-Esta posición
ayuda a digerir
los alimentos
correctamente
motivando a la
buena absorción de
los nutrientes.
-Un ambiente
adecuado y
agradable estimula
la voluntad del
paciente para
participar en la
intervención de la
enfermera.
Al administrar
dextrosa al 10%
por vía parental
Página57
EV como dextrosa al
10% a 21 gotas por
minuto.
-Recogida y análisis
de los datos del
paciente para evitar
o minimizar la
malnutrición.
en infusión
continua, esta
indica la
restitución y/o
mantenimiento de
volumen
circulante, en
pacientes con
pérdidas
patológicas que
requieren de
aporte calórico.
Entre estas
entidades se
encuentran:
hemorragia
quirúrgica,
deshidratación,
Página58
-Controlar
periódicamente los
niveles de albumina,
linfocitos y
electrolitos en
sueros, proteínas
totales de HB y HTO.
-Observar si se
producen náuseas y
vómitos.
vomito,
hiperhidrosis,
insuficiente
ingestión de
líquidos.
Permite llevar un
control sobre la
evolución respecto
a los resultados
anteriores hechos
en la persona.
Página59
Recogida y análisis
de datos del paciente
con el propósito de
mantener la
integridad de la piel
y de las membranas
mucosas.
-Observar palidez de
piel y mucosas.
Administración de
alimentos y líquidos
para apoyar los
procesos metabólicos
en un paciente que
Permite valorar
las reacciones
adversas causadas
por los
medicamentos o los
síntomas de la
misma enfermedad.
Se observa la piel
y mucosas para
evaluar el estado
Página60
está mal nutrido o
con alto riesgo de
malnutrición.
-Determinar la
necesidad de colocar
vía parental los
alimentos debido a su
enfermedad.
de coloración.
Hidratación y
turgencia que
presenta la
persona.
La alimentación
parental es una
técnica de soporte
nutricional
artificial cuyo
objetivo es
mantener el estado
nutricional
correcto del
paciente, cuando
la vía enteral es
Página61
-Administrar SORBAMIN
30NF con electrolitos
a 14 gotas por
minuto.
inadecuada o
insuficiente.
Inicialmente su
uso se había
restringido a las
unidades de
cuidados
intensivos debido
al estado de los
pacientes y a los
cuidados y
complicaciones que
conlleva este
procedimiento.
Página62
Es usado como
fuente proteica en
pacientes que
requieren soporte
nutricional. Se
distribuye a
través de todos
los tejidos del
cuerpo y su
metabolismo ocurre
en todos los
órganos y es
incrementado por
el daño orgánico y
la sepsis. La
disfunción
Página63
hepática y la
disfunción renal
disminuyen el
metabolismo de los
aminoácidos.
DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS CRITERIOS DERESULTADOS
INTERVENCIÓN DEENFERMERÍA
FUNDAMENTOCIENTÍFICO
Deterioro de la
Movilidad Física
(00085) r/c Perdida
de la Integridad de
La Señora
restablece en
forma gradual su
movilidad con el
La Señora:
Realizar
ejercicios
Ayudar a la paciente
a realizar ejercicios
Los ejercicios que
un paciente puede
ayudar a no
Página64
las Estructuras
Oseas, Disminución
de la masa
Corporal, Índice de
Masa Corporal 11.02
apoyo de sus
familiares durante
su hospitalización
y después del
alta.
musculares para
equilibrar su
Fuerza Muscular
Realización de
traslados
Giratorios
leves (estiramiento
de MI Y MS).
Cambiar de posiciones
cada dos doras y
enseñar a los
familiares para que
lo realicen en su
casa de la señora.
mantenerse tenso y
así estar más
tranquilo
Ayuda a la persona
cuidada a no
formar UPP por las
fuerzas de ficción
o fuerzas
cortantes.
Página65
DIAGNÓSTIICOS
OBJETIVOSCRITERIOS DERESULTADOS
INTERVENCIÓN DEENFERMERÍA
FUNDAMENTOCIENTÍFICO
Deterioro
Ambulación (00088)
r/c Deterioro del
La Señora
restablece en
forma gradual
Señora semantendrá en sillade ruedas para
Proporcionar unambiente espaciosopara que la pacientese pueda trasladar ysin peligro alguno
Es de vital
importancia ser
Página66
Equilibrio
manifestado por
limitación del
movimiento.
traslado con el
apoyo de sus
familiares durante
su
hospitalización.
poder movilizar ensu ambiente
Mantendrá el equilibrio al momento de su traslado
Recibirá terapiasde relajación pararecuperación.
Crear un ambienteseguro para que laseñora se puedamovilizar
Reducir o eliminar
los estímulos que
conscientes que
los accidentes no
son casuales sino
que casi siempre
tienen una causa
prevenible y por
tanto el que
parezcan
sorpresivos es
solo apariencia
porque las
lesiones tienen
riesgos
específicos que
son corregibles.
Página67
creen miedo y
ansiedad
La relajación es
utilizada
ampliamente en la
práctica clínica,
en tratamientos de
ansiedad, en
problemas de
tensión, asma,
hipertensión,
insomnio, dolores
de cabeza, fobias,
disfunciones
sexuales, dolor
crónico, etc.
Página68
DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS CRITERIOS DERESULTADOS
INTERVENCIÓNDE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Déficit del Auto
cuidado:
Alimentación
(00102) r/c
Deterioro
muscoesqueletico,
manifestado
postración crónica
y ayuda de sonda
nasogástricas.
La señora
mantiene
su
equilibrio
nutriciona
l durante
estadía
hospitalar
ia
La señora:
Mantieneingesta denutrientesricos enproteínas,carbohidratos yminerales.
Tolere lasmodificaciones delsuplementodietéticodurante suhospitalización
Recibe
Restablecer
la dieta
balanceada
en
coordinación
con el
especialista
en
nutrición.
Proporcionar
Sorbamin 30
NF. a 14
gotas por
Una dieta balanceada o
equilibrada es aquella
que a través de los
alimentos que forman
parte de cada una de las
comidas aporta nutrientes
en las proporciones que
el organismo sano
necesita para su buen
funcionamiento
Los requerimientos
electrolíticos y de
minerales en los
pacientes desnutridos
pueden presentar
grandes variantes
dependiendo de los
Página69
terapias derelajaciónmuscular
minuto
Realizar
Terapia de
relajación
muscular
cuadros médicos o
quirúrgicos
individuales de cada
paciente.
La terapia es como un
estimulador esencial de
las funciones vitales
del organismo la cual
requiere el trabajo
conjunto de los
músculos nervios.
DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS CRITERIOS DERESULTADOS
INTERVENCIÓNDE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Déficit del
Autocuidado: Baño
(00108) r/c Indice
La señora:
Mejora su
arreglo
La Señora:
- Identifica
la importancia
Realizarle
baño diario a
la señora
Es el conjunto de
cuidados que necesita
nuestro cuerpo para
Página70
Deterioro de
muscoloesqueletico,
Deterioro
Cognitivo,
Debilidad IMC:
11.02 manifestado
por mal estado de
higiene.
personal,
en los
días de
hospitaliz
ación.
del aseo
personal (baño)
- Evidenciabuena higienepersonal
durante su
estadía en el
Hospital.
Brindar
educación
sobre la
importancia
del aseo
personal en la
vida diaria
aumentar su vitalidad y
mantenerse en un estado
saludable
La educación es una
técnica que
permite brindar
información, para un
mayor conocimiento.
(Moreno – 2000).
Página71
DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS CRITERIOS DERESULTADOS
INTERVENCIÓN DEENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Riesgo de Infección(00004) r/cprocedimientosinvasivos (catéterendovenoso y sondanasogástricas) ylesiones físicas
La señora
disminuye
el riesgo
de
infección
durante
estadía
hospitalar
ia
La señora:
Se mantieneprotegida deinfeccionesdurante suestanciahospitalaria
Mantienecatéteresvenososperiféricoslibre demicroorganismopatógenosdurante suestancia
Manipulacióndel entorno delpaciente paraconseguirbeneficiosterapéuticos,interéssensorial ybienestarpsicológico.
Retirar delambiente losobjetos queseancontaminantes.
Al retirar los objetos
contaminantes
evitaremos accidentes.
Página72
hospitalaria
Página73
Página74
Fecha/
Hora
Evolución de Enfermería
10:00 am S __________________________________________________RCV
O Familiar del paciente manifiesta: “mi tía mucho se
queja” ________________________________RCV
A Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos manifestado
por gestos de protección.
PLa señora deberá expresar alivio del dolor, después
de utilizar las intervenciones de enfermería _____
RCV
No se le administro ningún medicamento
Página75
11:00 am I Se le brindo cambio posturales
12:30 E Control de signos vitales: PA: 110/70mmHg P: 74x´
FR:28x´ Tº: 37.5 º
Paciente queda en su unidad tranquila y descansando
Fecha/
Hora
Evolución de Enfermería
10:00 am S __________________________________________________
RCV
O
En sacro se localiza escara de III grado las
extremidades superiores e Inferiores se observan
edemas ++/+++, al palpar el abdomen: blando y
depresible; en Talón se localiza escara de II
grado_______________________________RCV
A
Deterioro de la Movilidad Física (00085) r/c
Perdida de la Integridad de las Estructuras Oseas,
Disminución de la masa Corporal, Índice de Masa
Corporal 11.02.
Firma: Alumna del 6º ciclo de la USS Facultad de Enfermería
Página76
P La Señora restablece en forma gradual su movilidad
con el apoyo de sus familiares durante su
hospitalización y después del alta _____ RCV
11:00 am I
No se le administro ningún medicamento
Se le Ayudo a la paciente a realizar ejercicios
leves
Cambia posiciones cada dos doras y se enseño a
los familiares para que lo realicen en su casa de
la señora
12:30
E
“señorita me da mucha pena verla así postrada “
Control de signos vitales: PA: 110/70mmHg P: 74x´
FR:28x´ Tº: 37.5 º
Paciente queda en su unidad tranquila y
descansando
Fecha/
Hora
Evolución de Enfermería
10:00 am S __________________________________________________RCV
Página77
O La señora con las iniciales M.A.V, de 92 años de
edad se le encuentra en posición supina,
desorientada en TEP, somnolienta, al valorar su
estado nutricional se le encuentra caquéctica con un
peso más o menos de 30 kg, apetito disminuido,
palidez de piel y mucosa +++/+++, con la piel reseca
y escamosa ________________________________RCV
A
Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las
Necesidades (00002) r/c Factor Biológico, Incapacidad
para Ingerir los Alimentos manifestado por Pérdida de
Masa Corporal: IMC =11.02, Palidez en la Piel ++/+++,
Hb: 10.6 % Hto: 32%, Falta de Apetito no ingesta de
dietas.
PLa señora recupera su equilibrio nutricional
progresivamente. _____ RCV
11:00 am I
No se le administro ningún medicamento
Se le proporciona una dieta equilibrada de sólidos
y líquidos.
Se coordina con nutricionista para determinar el
número de calorías y el tipo de alimento
12:30 E Control de signos vitales: PA: 110/70mmHg P: 74x´
Página78
FR:28x´ Tº: 37.5 º
Paciente queda en su unidad tranquila y descansando
Fecha/
Hora
Evolución de Enfermería
10:00 am S __________________________________________________
RCV
O
En sacro se localiza escara de III grado las
extremidades superiores e Inferiores se observan
edemas ++/+++, al palpar el abdomen: blando y
depresible; en Talón se localiza escara de II
grado_______________________________RCV
A
Deterioro de la Movilidad Física (00085) r/c
Perdida de la Integridad de las Estructuras Oseas,
Disminución de la masa Corporal, Índice de Masa
Corporal 11.02
PLa Señora restablece en forma gradual su movilidad
con el apoyo de sus familiares durante su
hospitalización y después del alta _____ RCV
11:00 am I
No se le administro ningún medicamento
Se le Ayudo a la paciente a realizar ejercicios
leves
Cambia posiciones cada dos doras y se enseño a
los familiares para que lo realicen en su casa de
Firma: Alumna del 6º ciclo de la USS Facultad de Enfermería
Página79
la señora
12:30
E
“señorita me da mucha pena verla así postrada “
Control de signos vitales: PA: 110/70mmHg P: 74x´
FR:28x´ Tº: 37.5 º
Paciente queda en su unidad tranquila y
descansando
Firma: Alumna del 6º ciclo de la USS Facultad de Enfermería
Fecha/
Hora
Evolución de Enfermería
10:00 am S __________________________________________________
RCV
ODisminución musco esquelético IMC. 11,02
________________________RCV
A
Deterioro Ambulación (00088) r/c Deterioro del
Equilibrio manifestado por limitación del
movimiento
Página80
PLa Señora restablece en forma gradual traslado con
el apoyo de sus familiares durante su
hospitalización. _____ RCV
11:00 am INo se le administro ningún medicamento
Se proporciono un espacioso para que la paciente
se pueda estar cómoda
12:30
E Control de signos vitales: PA: 110/70mmHg P: 74x´
FR:28x´ Tº: 37.5 º
Paciente queda en su unidad tranquila y
descansando
Firma: Alumna del 6º ciclo de la USS Facultad de Enfermería
Fecha/
Hora
Evolución de Enfermería
10:00 am S __________________________________________________RCV
Página81
O ________________________RCV
A
Déficit del Auto cuidado: Alimentación (00102) r/c
Deterioro muscoesqueletico, manifestado postración
crónica y ayuda de sonda nasogástricas _____RCV
P La señora: Mejora su arreglo personal, en los días de
hospitalización _____ RCV
11:00 am I No se le administro ningún medicamento
12:30
E
Control de signos vitales: PA: 110/70mmHg P: 74x´ FR:28x
´ Tº: 37.5 º
Paciente queda en su unidad tranquila y descansando
Firma: Alumna del 6º ciclo de la USS Facultad de Enfermería
Página82
Fecha/
Hora
Evolución de Enfermería
10:00 am S __________________________________________________
RCV
OPaciente presenta ulceras por presión en región
sacra y talo, ___________________RCV
A
Deterioro de la Integridad Tisular (00044) r/c
Deterioro de la Movilidad Física, Factores
Mecánicos (Presión, Fricción y Cizallamiento),
Factores Nutricionales m/p Ulceras de II grado en
talón de MID y en la Región Sacra de III grado.
P
La señora:
Presenta una disminución de ulceras por presión
durante estadía Hospitalaria _____ RCV
11:00 am I
No se le administro ningún medicamento
12:30
E
Control de signos vitales: PA: 110/70mmHg P: 74x´
FR:28x´ Tº: 37.5 º
Página83
Paciente queda en su unidad tranquila y
descansando
Firma: Alumna del 6º ciclo de la USS Facultad de Enfermería
Fecha/
Hora
Evolución de Enfermería
10:00 am S __________________________________________________
RCV
OUlceras por presión se cubren apósitos secos y
limpios
________________________RCV
A
Riesgo de Infección (00004) r/c procedimientos
invasivos (catéter endovenoso y sonda
nasogástricas) y lesiones físicas.
PLa señora disminuye el riesgo de infección durante
estadía hospitalaria
_____ RCV
Página84
11:00 am I
No se le administro ningún medicamento
12:30
E
Control de signos vitales: PA: 110/70mmHg P: 74x´
FR:28x´ Tº: 37.5 º
Paciente queda en su unidad tranquila y
descansandoº C
Firma: Alumna del 6º ciclo de la USS Facultad de Enfermería
Fecha/
Hora
Evolución de Enfermería
10:00 am S __________________________________________________
RCV
O
Su estado nutricional se le encuentra caquéctica
con un peso más o menos de 30 kg, apetito
disminuido, palidez de piel y mucosa ++/++
+________________________RCV
Déficit del Autocuidado: Baño (00108) r/c Indice
Deterioro de muscoloesqueletico, Deterioro
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A Cognitivo, Debilidad IMC: 11.02 manifestado por
mal estado de higiene.
PLa señora mantiene su equilibrio nutricional
durante estadía hospitalaria _____ RCV
11:00 am I
No se le administro ningún medicamento
12:30 E Control de signos vitales: PA: 110/70mmHg P: 74x´
FR:28x´ Tº: 37.5 º
Paciente queda en su unidad tranquila y
descansando
Firma: Alumna del 6º ciclo de la USS Facultad de Enfermería
Fecha/
Hora
Evolución de Enfermería
Página86
10:00 am S __________________________________________________
RCV
O
Dificultad respiratoria _____ RCV
A
Deterioro de la ventilación espontanea (00033) r/c
fatiga de los músculos respiratorios manifestado
por la FR: 28 x´ u ayuda de cánula binasal a 4 Lt
x´.
P
La señora disminuye la dificultad para respirar
durante su estancia hospitalaria.
11:00 am I
No se le administro ningún medicamento
12:30
E
Control de signos vitales: PA: 110/70mmHg P: 74x´
FR:28x´ Tº: 37.5 º
_____________________________RCV
Paciente queda en su unidad tranquila y
descansando
Firma: Alumna del 6º ciclo de la USS Facultad de Enfermería
Página87
Página88
1. Evaluación de la calidad de Cuidado.
VALORACION
Es la primera fase del
proceso enfermero, en esta
fase se realizo la visita a
la Sra. M.A.V en el
hospital Hospital Naylamp.
En el cual el señora se
mostro poco colaboradora
por consiguiente no me
informo cual era su
problema por el cual se
encontraba hospitalizado.
Fue en ese momento cuando
que entable una
conversación con Familiar
realizándole una serie de
preguntas para poder
recolectar datos
importantes respecto a la
guía de valoración. Luego
le hice el examen físico
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que consta de: presión
arterial, respiración,
pulso y temperatura.
DIAGNOSTICO
Es la segunda fase del
proceso enfermero, aquí se
analizo e interpreto los
datos significativos
realizando la confrontación
con la NANDA obteniendo un
marco teórico permitiendo
tener una base solida y
científica, durante esta
fase es la que mas tuvimos
dificultad en el análisis,
pues teníamos que buscar en
libros, monografías, en la
NANDA y en el internet. Para
luego realizar el
diagnostico con ayuda de a
NANDA. Priorizando las
necesidades afectadas según
la escala de Abraham Maslow
modificada por kalish.
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PLANIFICACIÓN
Después de identificar y
priorizar los diagnósticos
de enfermería, se realizo
un plan de atención solo
para las necesidades
afectadas que sean
prioritarias, planificando
criterios y objetivos de
acuerdo a cada diagnostico
formulado para así seguir
un cuidado humano, del
mismo modo las
intervenciones de
enfermería con su
fundamento científico
haciendo uso de la NIC.
EJECUCIÓN
Esta cuarta etapa se
ejecutó en conjunto con la
profesora y también del
personal de medicina y
enfermería del hospital
Naylamp, realizándose
durante la práctica
Página91
hospitalaria. Además se
aplico el sistema SOAPIE:
acrónimo de datos
subjetivos, objetivos,
valoración, planificación,
intervención y evaluación.
EVALUACION
Esta es la última fase del
proceso enfermero la cual se
cumplió con las etapas de
enfermería, así mismo con el
cumplimiento de mis objetivos
trazados en el paciente a
cargo de mi cuidado.
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Página93
Página94
NEUMONIA
Es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste enla inflamación de los espacios alveolares de los pulmones.La mayoría de las veces la neumonía es infecciosa, pero nosiempre es así. La neumonía puede afectar a un lóbulopulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento delóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios(bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumoníaintersticial). La neumonía hace que el tejido que forma lospulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso
Fisiopatología:
Los enfermos de neumonía infecciosa a menudo presentan unatos que produce un esputo herrumbroso o de color marrón overde, o flema y una fiebre alta que puede ir acompañada deescalofríos febriles. La disnea también es habitual, aligual que un dolor torácico pleurítico, un dolor agudo opunzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo.Los enfermos de neumonía pueden toser sangre, sufrirdolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y húmeda.Otros síntomas posibles son falta de apetito, cansancio,cianosis, náuseas, vómitos, cambios de humor y doloresarticulares o musculares. Las formas menos comunes deneumonía pueden causar otros síntomas, por ejemplo, laneumonía causada por Legionella puede causar doloresabdominales y diarrea, mientras que la neumonía provocadapor tuberculosis o Pneumocystis puede causar únicamentepérdida de peso y sudores nocturnos. En las personasmayores, la manifestación de la neumonía puede no sertípica. Pueden desarrollar una confusión nueva o más grave,o experimentar desequilibrios, provocando caídas. Los niñoscon neumonía pueden presentar muchos de los síntomasmencionados, pero en muchos casos simplemente estánadormecidos o pierden el apetito.
Los síntomas de la neumonía requieren una evaluación médicainmediata. La exploración física por parte de un asistentesanitario puede revelar fiebre o a veces una temperaturacorporal baja, una velocidad de respiración elevada, unapresión sanguínea baja, un ritmo cardíaco elevado, o una
baja saturación de oxígeno, que es la cantidad de oxígenoen la sangre revelada o bien por pulsioximetría o bien porgasometría arterial. Los enfermos que tienen dificultadespara respirar, están confundidos o presentan cianosis (pielazulada) necesitan atención inmediata.
La exploración física de los pulmones puede ser normal,pero a menudo presenta una expansión mermada del tórax enel lado afectado, respiración bronquial auscultada confonendoscopio (sonidos más ásperos provenientes de las víasrespiratorias más grandes, transmitidos a través del pulmóninflamado y consolidado) y estertores perceptibles en elárea afectada durante la inspiración. La percusión puedeser apagada sobre el pulmón afectado, pero con unaresonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue deun embalse pleural). Aunque estos signos son relevantes,resultan insuficientes para diagnosticar o descartar unaneumonía; de hecho, en estudios se ha demostrado que dosmédicos pueden llegar a diferentes conclusiones sobre elmismo paciente.
Clasificación En función del agente casual:
o neumocóccica.o neumonía estafilocócica ,o Neumonía por Klebsiella,o Neumonía por Legionella, entre otros.
Por la localización anatómica macroscópica:o Neumonía lobar.o Neumonía multifocal o bronconeumonía yo Neumonía intersticial .
En función de la reacción del huésped:o Neumonía supuradao Neumonía fibrinosa.
En función del ámbito de adquisición:
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o Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias). Las más típicas son la neumoníaneumocóccica, la neumonía por Mycoplasma y laneumonía por Chlamydia. Se da en 3-5 adultos por1.000/año con una mortalidad entre 5-15%.
o Neumonías hospitalarias o nosocomiales. Presentanmayor mortalidad que la neumonía adquirida en lacomunidad. En el hospital se da la conjunción deuna población con alteración de los mecanismos dedefensas, junto a la existencia de unos gérmenesmuy resistentes a los antibióticos, lo que creadificultades en el tratamiento de la infección.
Causas
La neumonía puede ser causada por varios agentesetiológicos:
Múltiples bacterias, como Neumococo (Streptococcuspneumoniae), Mycoplasmas, Chlamydias.
Distintos Virus.
Hongos, como Pneumocystis jiroveci, candida.
En recién nacidos las neumonías suelen ser causadas por:Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus yocasionalmente bacilos gram negativos. En lactantes (niñosde 1 mes a 2 años) y preescolares (niños de 2 años a 5años): el principal patógeno bacteriano es el Streptococcuspneumoniae, además ocasionalmente es causada por laChlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae. Enniños mayores de 5 años: Streptococcus pneumoniae yMycloplasma pneumoniae. En inmunocomprometidos: bacteriasgram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus(CMV), hongos, y Micobacterium tuberculosis. En ocasionesse puede presentar neumonías por bacterias anaeróbicas, enel caso de personas que tienen factores de riesgo paraaspirar contenido gástrico a los pulmones, existe un riesgosignificativo de aparición de abscesos pulmonares. En lasneumonías nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, hongos yStaphylococcus aureus. En personas adultas: Streptococcuspneumoniae y virus influenza. En los Casos de neumoníaatípica: virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydiapneumoniae. Diversos agentes infecciosos virus, bacterias y
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hongos causan neumonía, siendo los más comunes lossiguientes: Streptococcus pneumoniae: la causa más común deneumonía bacteriana en niños; Haemophilus influenzae detipo b (Hib): la segunda causa más común de neumoníabacteriana; El virus sincitial respiratorio es la causa másfrecuente de neumomía vírica. Pneumocystis jiroveci es unacausa importante de neumonía en niños menores de seis mesescon VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatrofallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.
Signos y síntomas
Los siguientes síntomas pueden estar relacionados con laenfermedad:
Generalmente, es precedida por una enfermedad como lagripe o el catarro común.
Fiebre prolongada por más de tres días, en particularsi es elevada.
La frecuencia respiratoria aumentada: recién nacidoshasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50por minuto, preescolares y escolares >40 por minuto,adultos >20 por minuto.
Se produce un hundimiento o retracción de lascostillas con la respiración que se puede observarfácilmente con el pecho descubierto.
Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteorápido con la respiración. (principalmente se da enniños).
Quejido en el pecho como asmático al respirar.
Las personas afectadas de neumonía a menudo tienen tosque puede producir una expectoración de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estaracompañada de escalofríos. Limitación respiratoriatambién es frecuente así como dolor torácico decaracterísticas pleuríticas (aumenta con larespiración profunda y con la tos). También puedentener hemoptisis (expectoración de sangre por la bocadurante episodios de tos) y disnea. Suele acompañarse
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de compromiso del estado general (anorexia, astenia yadinamia).
Al examen físico general es probable encontrartaquicardia, taquipnea y baja presión arterial, ya seasistólica o diastólica.
Al examen físico segmentario, el síndrome decondensación pulmonar es a menudo claro; a lapalpación: disminución de la expansión y de laelasticidad torácica y aumento de las vibracionesvocales. A la percusión: matidez. A la auscultación:disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones y/osoplo tubario.
El paciente infantil tiene la piel fría, toseintensamente, parece decaído, apenas puede llorar ypuede tener convulsiones, se pone morado cuando tose,no quiere comer (afagia), apenas reacciona a losestímulos. El cuadro clínico es similar en el pacienteadulto.
En adultos sobre 65 años es probable una manifestaciónsintomática muchísimo más sutil que la encontrada enpersonas jóvenes.
Tratamiento
Los antibióticos se utilizan para tratar la neumoníabacteriana. En contraste, los antibióticos no son útilespara la neumonía viral, aunque a veces se utilizan paratratar o prevenir las infecciones bacterianas que puedenocurrir en los pulmones dañados por una neumonía viral. Laelección de tratamiento antibiótico depende de lanaturaleza de la neumonía, los microorganismos más comunesque causan neumonía en el área geográfica local, y elestado inmune subyacente y la salud del individuo.
El tratamiento de la neumonía debe estar basada en elconocimiento del microorganismo causal y su sensibilidad alos antibióticos conocidos. Sin embargo, una causaespecífica para la neumonía se identifica en solo el 50% delas personas, incluso después de una amplia evaluación. Enel Reino Unido, amoxicilina y claritromicina o eritromicina
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son los antibióticos seleccionados para la mayoría de lospacientes con neumonía adquirida en la comunidad; a lospacientes alérgicos a penicilinas se les administra laeritromicina en vez de amoxicilina. La «atípica» formas deneumonía adquirida en la comunidad son cada vez más común,azitromicina, claritromicina, y las fluoroquinolonas handesplazado a amoxicilina como tratamiento de primera línea.La duración del tratamiento ha sido tradicionalmente desiete a diez días, pero cada vez hay más pruebas de que loscursos más cortos (tan corto como tres días) sonsuficientes. Entre los antibióticos para la Neumoníaadquirida en el hospital se pueden incluir la vancomicina,tercera y cuarta generación de cefalosporinas,carbapenemas, fluoroquinolonas y aminoglucósidos. Estosantibióticos se suelen administrar por vía intravenosa.Múltiples antibióticos pueden ser administrados encombinación, en un intento de tratar todos los posiblesmicroorganismos causales. La elección de antibióticos varíade un hospital a otro, debido a las diferencias regionalesen los microorganismos más probables, y debido a lasdiferencias en la capacidad de los microorganismos aresistir a diversos tratamientos antibióticos. Las personasque tienen dificultad para respirar debido a la neumoníapuede requerir oxígeno extra. Individuos extremadamenteenfermos pueden requerir de cuidados intensivos detratamiento, a menudo incluyendo intubación y ventilaciónartificial.
La neumonía viral causada por la influenza A puede sertratada con amantadina o rimantadina, mientras que laneumonía viral causada por la influenza A o B puede sertratado con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos sonbeneficiosos sólo si se inició un plazo de 48 horas de laaparición de los síntomas. Muchas cepas de influenza AH5N1, también conocida como influenza aviar o «gripeaviar», han mostrado resistencia a la amantadina y larimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para lasneumonías virales causadas por el coronavirus del SRAS,adenovirus, el hantavirus, o parainfluenza virus.
Diagnóstico: El diagnóstico de neumonía se fundamenta tantoen la clínica del paciente como en resultado de Rx.Generalmente se usan la Rx de tórax (postero-anterior y
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lateral), analítica sanguínea y cultivos microbiológicos deesputo y sangre. La Rx de tórax es el diagnóstico estándaren hospitales y clínicas con acceso a Rx. En personasafectadas de otras enfermedades (como sida o Enfisema) quedesarrollan neumonía, la Rx de tórax puede ser difícil deinterpretar. Un TAC u otros test son a menudo necesarios enestos pacientes para realizar un diagnóstico diferencial deneumonía.
DESNUTRICION
Trastorno de la composición corporal, caracterizado por unexceso de agua extracelular, un déficit de potasio y demasa muscular, asociado con frecuencia a una disminucióndel tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con larespuesta del huésped a la enfermedad y su tratamiento.Enfermedad provocada por un déficit de nutrientes, quetiene como consecuencia la aparición de alteraciones en elcrecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud.
Desnutrición Proteica: Se desarrolla por un balancenegativo, especialmente
nitrogenado. También se denomina Kwashiorkor del adulto. Suevolución es rápida, en días o semanas generalmentesecundaria a una enfermedad hipercatabólica (infección,trauma), algunas neoplasias y en pacientes alcohólicos conmala ingesta de proteínas en su dieta.
Fisiopatología:
Página101
El gasto energético generalmente está aumentado(hipermetabolismo)
Aumento del catabolismo de las proteínas musculares yaumento de síntesis de algunas proteínas prioritarias (verSindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica). Algunasproteínas plasmáticas como la albúmina, prealbúmina y apo B(en las VLDL) disminuyen su síntesis. La disminución deestas proteínas transportadoras puede explicar la apariciónde un sindrome pluricarencial por déficit de vitaminas yminerales con anemia, alteraciones en piel y mucosas comopuede observarse en algunos pacientes alcohólicos condesnutrición proteica.
Síndrome edematoso por expansión del volumenextracelular en asociación a hipoalbuminemia Hígado graso por disminución de síntesis de apo B ysecreción de VLDL, acumulándose triglicéridos en elhepatocito
Los cambios en el sistema endocrino son especialmenteimportantes en pacientes graves con un SRIS
El sistema inmuno competente se deteriora en formaimportante, especialmente en sus componentes deinmunidad celular. Este hecho tiene gran trascendenciaen la respuesta a las infecciones que son másfrecuentes y más graves en estos pacientes
La capacidad de cicatrización está deteriorada y lospacientes tienen mayor incidencia de complicacionesquirúrgicas (fístulas), fracturas mal consolidadas yúlceras de decúbito
Disfunción de órganos y sistemas, entre los cuales se puedeseñalar:
Atrofia cardíaca, insuficiencia cardíaca y malatolerancia a la hipovolemia
Atrofia de la mucosa intestinal y traslocaciónbacteriana
disminución de fuerza ventilatoria, atelectasias ycolapso alveolar
Página102
Atrofia muscular, fatigabilidad y postración (riesgode tromboembolismo pulmonar)
Clínica: Muchas veces estos pacientes no impresionan comodesnutridos porque por su evolución más corta no alcanzan apresentar un deterioro antropométrico llamativo. Estoagrava el problema porque si no se evalúa apropiadamente alpaciente no se diagnostica y no se trata. Estos pacientespueden estar en una condición clínica mucho más crítica ycon riesgo vital que un paciente con desnutrición calóricapura. Lo más característico es que presentanhipoalbuminemia y deterioro de parámetros de la respuestainmune.
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DEMENCIA SENIL La Demencia Senil no es una enfermedad específica, sino másbien un grupo de síntomas que son causados por cambios enel funcionamiento del cerebro. Hay muchos y variadossíntomas que tienen que ver con la cognición. La cogniciónse refiere al acto de pensar, percibir y aprender. Lasfunciones cognitivas que pueden verse afectadas son la tomade decisiones, juicio, memoria, orientación espacial, elpensamiento, el razonamiento y comunicación. La DemenciaSenil afecta básicamente a ancianos, que la mayor parte delas veces requieren cuidados por parte de familia oprofesionales. Es especialmente habitual a partir de los 85años. A partir de esta edad afecta hasta un 50% de estas
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personas, si bien es cierto que a partir de los 65 años laincidencia de esta enfermedad empieza a ser significativa.Síntomas de Demencia Los síntomas de la demencia senil se manifiestan con ladegeneración de las células del cerebro. Casi el 10% de laspersonas mayores de 65 años presentan síntomas demenciasenil. La demencia puede manifestarse en diferentes formas.Sin importar el tipo, la demencia se caracteriza por eldaño a los tejidos del cerebro, lo que dificulta sufuncionamiento normal.Algunos de los síntomas de la demencia senil son:
Pérdida de memoria Falta de sueño o insomnio Problemas con el equilibrio Desorientación Falta de coordinación física Fatiga Apatía Confusión Ansiedad Aislamiento social Falta de iniciativa
Los siguientes son síntomas de demencia senil que ocurrenen la etapa intermedia:
Habilidades deficientes de aprendizaje Falta de juicio Deterioro de las habilidades cognitivas Inestabilidad emocional Aumento de la confusión Interrupción en los patrones de sueño de los miembros
de la familia Necesidad de asistencia en el desempeño de tareas
diarias Agresión
Los siguientes son síntomas de demencia senil en etapas másgraves:
Pérdida gradual de peso Disminución de las capacidades cognitivas Dificultad al caminar Mala higiene personal Incontinencia urinaria Violencia y agresividad
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Defecación involuntaria Dificultad para reconocer a miembros de la familia Tendencia a vagar sin informar al cuidador Incapacidad para vestirse, bañarse y comer Incapacidad para cuidar de sí mismo Alucinaciones visuales o auditivas Cambios en la personalidad Problemas comunicativos
Causas: Alzheimer.La enfermedad de Alzheimer es la causa más común dedemencia senil. Es responsable de casi la mitad de todoslos casos. Es, por lo menos en parte, una enfermedadgenética. En esta enfermedad las neuronas son destruidas, ypor lo tanto, no se pueden formar nuevos recuerdos. Amedida que la enfermedad avanza le va restando operatividadal cerebro.Causas: Demencia vascular La segunda causa más común de demencia senil es la DemenciaVascular (demencia por infartos). Este tipo representaalrededor de un tercio de todas las demencias. En estademencia, las arterias se endurecen en el cerebro debido alos depósitos de grasa y la acumulación de otros residuos.Esto a su vez provoca el bloqueo del flujo sanguíneo. Lascélulas del cerebro no recibe el oxígeno que necesitan, ymueren.
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IMIPENEMTIENAM I.V. 250 mg y500 mg.
Dosis:
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Las dosificaciones recomendadas para niños y lactantes sonlas siguientes:
- NIÑOS que pesan 40 kg o más: La misma dosificación que enlos adultos.
- NIÑOS de menos de 40 kg y LACTANTES: 15 mg/kg cada seishoras. La dosis total diaria no debe exceder de 2 g.
Se administra por vía intravenosa, 500 mg en 20 a 30minutos, 1000 mg durante 40 a 60 minutos. Para gérmenessensibles se prefiere la dosificación de 500 mg cada 6horas, para gérmenes menos sensibles (Pseudomonaaeruginosa) se utiliza 1000 mg cada 6 a 8 horas.
Indicaciones
El imipenem tiene un gran espectro antibacterianoincluyendo bacterias Gram-negativas, así como gérmenesaerobios y anaerobios gram-negativos. Es especialmenteimportante su potencia contra Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter y especies de Enterococcus. No es activocontra el Staphylococcus aureus resistentes a lameticilina.
Mecanismo de acción
Imipenem actúa como antimicrobiano inhibiendo la síntesisde la pared bacteriana en varias bacterias gram-negativas ygram-positivas. Permanece estable en presencia debetalactamasas (penicilinasa y cefalosporinasa) producidaspor diferentes gérmenes, además actúa como potenteinhibidor de betalactamasas de bacterias gram-negativas queson resistentes a la mayoría de antibióticosbetalactámicos.
Interacción medicamentosa
Imipenem es degradado rápidamente por enzimas presentes enlos riñones, las dehidropeptidasa cuando se administrasólo, este efecto se evita administrando cilastatinaconjuntamente, que inhibe al enzima dehidropeptidasa I,evitando la inactivación de imipenem.
Efectos colaterales
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Reacciones adversas comunes son malestar estomacal, náuseasy vómitos. Las personas que son alérgicas a penicilinas uotros betalactámicos no se les deben administrar.
Imipenem puede favorecer la aparición de convulsiones, laaparición de estas se da con más facilidad en situación deinsuficiencia renal y con dosis superiores a 2 gramos/día.
CIPROFLOXACINO
Acción: Es un antibiótico de amplio espectro, activo contralas bacterias Gram-positivo y Gram-negativo. Funcionainhibiendo la ADN girasa, un tipo II de topoisomerasa, quees una enzima necesaria para separar el ADN replicado,inhibiendo la división celular.
Presentación
250mg envase frasco con 8 tabletas
200mg / 100ml envase una ampolla
Dosis y Vía de Administración
Oral: dosis de 250 mg cada 12 horas. En casos deinfecciones graves, emplear dosis de hasta 750 mg cada 12horas, al ceder el cuadro infeccioso administrar dosisnormal.Inyectable: Infecciones 400 mg dos veces al día por víaintravenosa.Infecciones del tracto urinario: 200 a 400 mgdos veces al día. El tratamiento debe continuarse por lomenos 48 a 72 horas tratamiento recomendable es de 7 a 14días y de 2 meses para la osteomielitis.Indicaciones Terapeútica
Infecciones otorrinolaringológicas: Otitis media,sinusitis, etc.
Infecciones respiratorias: Bronconeumonía, neumoníalobar, bronquitis aguda, agudización de bronquitiscrónica, bronquiectasia y empiema.
Página109
Infecciones genitourinarias: Uretritis complicadas yno complicadas, cistitis, anexitis, pielonefritis,prostatitis, epididimitis y gonorrea.
Infecciones gastrointestinales: Enteritis. Infecciones osteoarticulares: Osteomielitis, artritis
séptica. Infecciones cutáneas y de tejidos blandos: Úlceras
infectadas y quemaduras infectadas. Infecciones sistémicas graves: Septicemia, bacterie-
mia, peritonitis. Infecciones de las vías biliares: Colangitis,
colecistitis, empiema de vesícula biliar. Infecciones intraabdominales: Peritonitis, abscesos
intraabdominales. Infecciones pélvicas: Salpingitis, endometritis
Contraindicaciones Hipersensibilidad al CIPROFLOXACINO y/o tener
antecedentes de hipersensibilidad a las quinolonas. Interacciones Medicamentosas Alimentos: No se recomienda la administración conjunta
de leche o derivados con quinolonas como CIPROFLO-XACINO por vía oral, por disminución de la absorcióndel fármaco, con reducción de la biodisponibilidad,por posible formación de quelatos poco solubles con elcalcio.
Antiácidos: Se ha registrado disminución de losniveles plasmáticos de la quinolona, se recomiendaespaciar la administración 2 ó 3 horas.
Anticoagulantes (warfarina): Se ha registrado aumentodel tiempo de protrombina (41%) con riesgo dehemorragia, por posible inhibición del metabolismohepático del anticoagulante.
METAMIZOL
Es un fármaco perteneciente a la familia de laspirazolonas, cuyo prototipo es el piramidón. También sele conoce como dipirona. De efecto analgésico,antipirético.
Presentación
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Gts 1cc/500mg
Jb 5ml/500mg
Tb 500mg
Amp1g/2mg.
Dosis y vías de administración
1 a 2 g VO c/8 hrs
Vía parenteral: una ampolla de 1g IM profunda ointravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvocriterio médico, sin sobrepasar las 3 ampollas pordía. En la indicación de dolor oncológico seutilizará 1/2 -1 ampolla cada 6-8 horas por víaoral, disuelta en naranja, cola o cualquier otrabebida refrescante.
niños: 15 – 20mg/kg/do VO, IM, EV, VR
Dosis max. 50mg/kg/dia.
Mecanísmos de acción
Actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo lasíntesis de prostaglandinas proinflamatorias alinhibir a la actividad de la prostaglandinasintetasa. A diferencia de otros analgésicos noopiáceos que actúan sobre la síntesis de laprostaciclina, el metamizol no produce efectosgastrolesivos significativos.
Indicación
Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. Dolorde tipo cólico. Dolor de origen tumoral. Fiebre altaque no responda a otros antitérmicos.
Contraindicación
Hipersensibilidad, discrasias sanguíneas, úlcerapectica, supresión medular ósea, insuficiencia renal ohepática, hipotensión.
Efectos adversos
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Agranulocitosis, leucopenia, anemia, náuseas, vómitos,irritación gástrica, hipersensibilidad.
RANITIDINA
La ranitidina (INN) es un antagonista H2, uno de losreceptores de la histamina, que inhibe la producción deácido estomacal, comúnmente usado en el tratamiento de laenfermedad de úlcera péptica (PUD) y en la enfermedad delreflujo gastroesofágico (ERGE).Farmacocinética: Es absorbido con rapidez luego de suadministración oral, alcanzando concentracionesplasmáticas máximas al cabo de 1 a 3 horas. Solo unpequeño porcentaje se encuentra unido a proteínasplasmáticas. La ranitidina se encuentra también enpreparaciones por vías intravenosa e intramuscular.Cada ampolleta contiene:Clorhidrato de ranitidina equivalente a............................. 50 mgde ranitidina baseVehículo, c.b.p. 5 ml y 2 ml.Cada TABLETA o GRAGEA contiene:Clorhidrato de ranitidina equivalente a................. 150 Y 300 mgde ranitidina baseINDICACIONES TERAPÉUTICAS:
– Tratamientos cortos de úlcera duodenal activa durante 4semanas.
– Terapia de mantenimiento para pacientes con úlceraduodenal después del periodo agudo a dosis menores.
– En el tratamiento de hipersecreción patológica (síndromeZollinger-Ellison y mastocitosis sistémica).
– En úlcera gástrica activa para tratamientos cortos ydespués para terapia de mantenimiento por periodos de 6semanas.
– En el tratamiento del síndrome de reflujo gastroeso-fágico.
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– En esofagitis erosiva diagnosticada por endoscopia.CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a RANITIDINA o algunode sus ingredientes.DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral e intravenosa.En pacientes con úlcera gástrica, duodenal o esofagitis por
reflujo, la dosis recomendada es de 300 mg alacostarse, o bien, 150 mg dos veces al día,durante 4 a 8 semanas; siendo la dosis demantenimiento de 150 mg por la noche. Enpacientes con síndrome de Zollinger-Ellison ladosis inicial es de 150 mg tres veces al día.En estos pacientes las dosis máximas que se hanindicado son de 600 y 900 mg/día, reportándosebuena tolerancia.Vía intravenosa: Administrarse en forma lenta en1 ó 2 minutos, diluyendo los 50 mg en 20 ml desolución salina, glucosada o de Hartman,pudiendo repetir la dosis cada 6 u 8 horas.Infusión continua: Se administra a razón de 25mg por hora, durante dos horas, cada 6 u 8horas. Para prevenir el síndrome de Mendelson,si es cirugía electiva, se deberá administrar 50mg la noche previa y 50 mg junto con la soluciónanestésica. En cirugía de urgencia se deberáadministrar 50 mg lo antes posible.
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BIBLIOGRAFICAS
Diagnosticos enferemeros , resultados e intervenciones/ Marion Johson , Gloria Bulecheck , Joanne McClokeys
Diagnosticos enfermeros:NANDA 2009 – 20011 comité dela Nanda.
Libro de intervenciones de Joanne Mc CloskeyDochterman y GloriaM. Bulechek.
http://www.neumosur.net/visorfilestop10.asp?nfile=NS1997.09.4.A05.pdf&id=797
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