MANUAL CSL ISISTEM NEUROPSIKIATRI

PEMERIKSAAN DERAJAT KESADARAN (GLASGOW COMA SCALE)

DAN FUNGSI KORTIKAL LUHUR

(MINI-MENTAL STATE EXAMINATION(MMSE))

PENYUSUN:Dr. Devi Wuysang, M.Si, Sp.S

Dr. Ashari Bahar, M.Kes, Sp.S, FINS

0

DEPARTEMEN NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2014

1

PENDAHULUAN

Keterampilan medik adalah keterampilan motorikyang harus dikuasai oleh seorang tenaga medik agardapat melaksanakan tugasnya dengan sebaik-baiknya.Melalui fasilitas berupa skill lab mahasiswa dapatberlatih keterampilan– keterampilan medik yang merekaperlukan dalam situasi latihan di laboratorium, bukandalam suasana kontak antara dokter-pasien di rumahsakit. Latihan keterampilan klinik ini mengajarmahasiswa agar dapat berlatih secara trial and error,dapat mengulang-ulang kegiatan atau tindakan yang sama(dengan kadang-kadang melakukan kekeliruan) sampaibetul-betul terampil. Keadaan seperti ini hampir tidakmungkin dilakukan pada penderita yang sedang dirawat dirumah sakit.

Apabila keterampilan motorik sudah dikuasai,dilanjutkan dengan latihan yang mengandung unsur emosi.Latihan ini diteruskan sampai menjadi suatu rangkaianketerampilan medik yang kompleks.

Karena mahasiswa telah menguasai keterampilandalam melakukan penatalaksanaan, rasa percaya dirimenjadi lebih besar, dan mahasiswa dapat bersikap lebihbaik terhadap pasien, serta mengurangi kendala-kendalaemosional antara mahasiswa dengan pasien pada waktukoass harus kontak dengan pasien.

2

TATA TERTIB KEGIATAN CSL (CLINICAL SKILLLABORATORY)

SEBELUM PELATIHANMembaca penuntun belajar (manual) keterampilan KlinikSistem Neuropsikiatri dan bahan bacaan rujukan tentangketerampilan yang akan dilakukan.

SETELAH PELATIHAN 1. Datang 15 menit sebelum CSL dimulai2. Wajib mengikuti seluruh kegiatan CSL sesuai dengan

jadwal rotasi yang telah ditentukan.3. Mengenakan jas laboratorium yang bersih dan

dikancing rapi pada setiap kegiatan CSL. 4. Memakai atribut / nama yang ditempelkan pada jas

laboratorium5. Berpartisipasi aktif pada semua kegiatan latihan6. Bagi kegiatan yang menggunakan model memperlakukan

model tersebut seperti manusia atau bagian tubuhmanusia.

7. Tidak diperkenankan menghilangkan, mengambil ataumeminjam tanpa ijin setiap alat / bahan yang adapada ruang CSL.

8. Setiap selesai kegiatan CSL mahasiswa harusmerapikan kembali alat dan bahan yang telahdigunakan.

3

9. Bagi mahasiswa yang kehadirannya kurang dari 100 %maka wajib hadir pada saat review CSL

PADA SAAT UJIAN CSL 1. Ujian dapat diikuti apabila kehadiran pada kegiatan

CSL minimal 100%.2. Membawa kartu kontrol yang telah ditandatangani

oleh koordinator instruktur CSL.3. Bagi yang tidak ikut ujian karena sakit diwajibkan

membawa keterangan bukti diagnosis dari dokterpaling lambat 3 hari setelah tanggal sakit.

SANKSI PELANGGARAN TATA TERTIB CSL

1. Bagi mahasiswa yang mengikuti kegiatan CSL tidaksesuai dengan jadwal rotasinya dianggap tidakhadir.

2. Bagi mahasiswa yang presentase kehadiran CSLnya<100% dari seluruh jumlah tatap muka CSL, makamahasiswa tidak dapat mengikuti ujian CSL.

DAFTAR ISI

NEUROLOGI

CSL NO.

KETERAMPILANPEMERIKSAAN

FISIK

TINGKATKETERAMPILAN

I. PEMERIKSAAN KESADARAN DAN FUNGSI KORTIKAL LUHURPEMERIKSAAN KESADARAN

1. Penilaian tingkat kesadaran denganskala koma

4A

4

Glasgow (GCS)PEMERIKSAAN FUNGSI KORTIKAL LUHUR

2 Melakukan Mini Mental State Examination (MMSE)

4A

Penilaian orientasi

4A

Penilaian kemampuan berbicara dan berbahasa, termasuk penilaian afasia

4A

Penilaian apraksia

2

Penilaian agnosia

2

Penilaian kemampuan belajar baru

2

Penilaian daya ingat/memori

4A

Penilaian konsentrasi

4A

5

DESKRIPSI KEGIATAN

Kegiatan Waktu Deskripsi1. Pengantar 5

menitPengantar

2. Bermain Peran Tanya & Jawab

20 menit

1. Mengatur posisi dudukmahasiswa

2. Dua orang dosen memberikancontoh bagaimana caramelakukan pemeriksaanneurologis.Mahasiswa mengamatiperagaan denganmenggunakan PenuntunBelajar.

3. Memberikan kesempatankepada mahasiswa untukbertanya dan dosenmemberikan penjelasantentang aspek-aspek yangpenting

3. Praktek bermain peran dengan Umpan Balik

70 menit

1. Mahasiswa dibagi menjadipasangan-pasangan.Diperlukan minimal seorangInstruktur untukmengamati setiap langkahyang dilakukan oleh palingbanyak 4 pasangan.

2. Setiap pasangan berpraktekmelakukan langkah-langkahpemeriksaan neurologissecara serentak

3. Instruktur berkelilingdiantara ma-hasiswa danmelakukan supervisimenggunakan check list.

6

4. Instruktur memberikanpertanyaan dan umpan balikkepada setiap pasangan

4. Curah Pendapat/ Diskusi

10 menit

1. Curah Pendapat/Diskusi :Apa yang dirasakan mudah?Apa yang sulit? Menanyakanbagaimana perasaanmahasiswa yang pada saatmelakukan pemeriksaan Apayang dapat dilakukan olehdokter agar klien merasalebih nyaman?

2. Instruktur membuatkesimpulan dengan menjawabpertanyaan terakhir danmemperjelas hal-hal yangmasih belum dimengerti

Total waktu 105 menit

PEMERIKSAAN DERAJAT KESADARAN

PENGANTARKesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf

pusat. Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaanyang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen danaferen. Semua impuls aferen disebut input dan semuaimpuls eferen dapat disebut output susunan saraf pusat.Untuk mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlusuatu interaksi yang konstan dan efektif antarahemisfer serebri dan formasio retikularis di batangotak yang intak.

Gangguan pada hemisfer serebri atau formasioretikularis dapat menimbulkan gangguan kesadaran.Kesadaran yang sehat dan adekuat dikenal dengan istilahcompos mentis, di mana aksi dan reaksi terhadap apa

7

yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami, sertaperasaan keseimbangan, nyeri, suhu, raba, gerak, getar,tekan, dan sifat, bersifat adekuat (tepat dan sesuai).Pada kondisi penyakit neurologis maupun non neurologis,dapat terjadi gangguan kesadaran.

Penilaian derajat kesadaran dapat dinilai secarakualitatif maupun secara kuantitatif.Penilaiangangguan kesadaran secarakualitatifantara lainmulai dari apati, somnolen, delirium, bahkan koma. Padamanual ini akan diajarkan penilaian derajat kesadaransecara kuantitatif, yaitu dengan menggunakan GlasgowComa Scale (GCS). Penilaian derajat kesadaran inisangat penting dikuasai karena mempunyai harga praktis,yaituuntuk dapat memberikan penanganan, menentukanperbaikan, kemunduran, dan prognosis.

DASAR TEORI Kesadaran mengacu pada kesadaran subjektif

mengenai dunia luar dan diri, termasuk kesadaranmengenai dunia pikiran sendiri; yaitu kesadaranmengenai pikiran, persepsi, mimpi, dan sebagainya.

Neuron-neuron di seluruh korteks serebri yangdigalakkan oleh impuls aferen non-spesifik dinamakanneuron pengemban kewaspadaan, oleh karena tergantungpada jumlah neuron-neuron tersebut yang aktif, derajatkesadaran bisa tinggi atau rendah. Aktivitas neuron-neuron tersebut digalakkan oleh neuron-neuron yangmenyusun inti talamik yang dinamakan nucleiintralaminares. Oleh karenaitu, neuron-neuron tersebutdapat dinamakan neuron penggalak kewaspadaan.

Derajat kesadaran ditentukan oleh banyaknya neuronpenggalak atau neuron pengemban kewaspadaan yang aktifdan didukung oleh proses biokimia untuk menjagakelangsungan kehidupan neuron tersebut. Apabila terjadigangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat yangterendah, maka koma yang dihadapi dapat terjadi olehsebab neuron pengemban kewaspadaan sama sekali tidakberfungsi (disebut koma bihemisferik) atau oleh sebabneuron penggalak kewaspadaan tidak berdaya untuk

8

mengaktifkan neuron pengemban kewaspadaan (komadiensefalik). Koma bihemisferik antara lain dapatdisebabkan oleh hipoglikemia, hiperglikemia, uremia,koma hepatikum, hiponatremia, dan sebagainya. Komadiensefalik antara lain dapat disebabkan oleh: strok,trauma kapitis, tumor intracranial, meningitis, dansebagainya.

Gambar 1. Pusat kesadaran

Penilaian derajat kesadaran secara kuantitatifyang sampai saat ini masih digunakan adalah GlasgowComa Scale (GCS). GCS adalah suatu skala neurologikyang dipakai untuk menilai secara obyektif derajatkesadaran seseorang. GCS pertama kali diperkenalkanpada tahun 1974 oleh Graham Teasdale dan Bryan J.Jennett, professor bedah saraf pada Institute ofNeurological Sciences,Universitas Glasgow. GCS kinisangat luas digunakanoleh dokter umum maupun para medis

9

karena patokan/kriteria yang lebih jelas dansistematis.

GCS terdiri dari 3 pemeriksaan, yaitu penilaian:respons membuka mata (eye opening), respons motorikterbaik(best motor response), dan respons verbal terbaik(bestverbal response).

Masing-masing komponen GCS serta penjumlahan skorGCS sangatlah penting, oleh karena itu, skor GCS harusdituliskan dengan tepat, sebagai contoh: GCS 10, tidakmempunyai makna apa-apa, sehingga harus dituliskanseperti: GCS 10 (E2M4V3). Skor tertinggi menunjukkanpasien sadar (compos mentis), yakni GCS 15 (E4M6V5),dan skor terendah menunjukkan koma (GCS 3 = E1M1V1).

Tabel 1. Glasgow Coma Scale

Parameter Patient’s ResponseScoreBest Eye Response Spontaneous eye opening

4Eye opening to voice stimuli

3Eye opening to pain stimuli

2None 1

Best Motor Response Obeys commands6

Localizes to pain5

Withdraws to pain4 Abnormal Flexion (decorticate

response) 3Extensor posturing (decerebrate

response) 2No movement

1

Best Verbal Response Conversant and oriented5

10

Confused and disoriented4

Utters inappropriate words3

Makes incomprehensible sounds2

Makes no sounds1

Total score3 – 15

Pada kondisi tertentu, akan sulit menentukankomponen GCS, misalnya: pasien dalam keadaan ter-intubasi (pemasangan Endothracheal Tube/ETT). Padakondisi ini, diberikan skor 1 dengan modifikasiketerangan tambahan, misalnya: E2M4V1t atau E2M4Vt (t= tube/ETT)

SASARAN BELAJAR:Setelah mengikuti proses belajar ini mahasiswadiharapkan mampu mengetahui dasar-dasar patomekanismekesadaran menurun dan cara pemeriksaan pasien kesadaranmenurun serta penilaian derajat kesadaran berdasarkanskala koma Glasgow/Glasgow Coma Scale.

SASARAN PEMBELAJARAN:Setelah mengikuti proses pembelajaran ini, mahasiswadiharapkan dapat :1. Memberi pengetahuan dan keterampilan mengenai fungsi

kesadaran. 2. Melakukan pemeriksaan fungsi kesadaran untuk

menilai derajat kesadaran dengan menggunakan skalakoma dari Glasgow (Glasgow Coma Scale = GCS) danmengetahui letak lesi pada susunan saraf pusatserta membantu menetukan prognosis klien.

3. Membantu klien untuk memberikan penanganan awalserta persiapan rujukan.

MEDIA DAN ALAT BANTU

11

Penuntun Belajar.

METODE PEMBELAJARANDemonstrasi kompetensi sesuai dengan Penuntun Belajar.

12

PENUNTUN PEMBELAJARANKETERAMPILAN PEMERIKSAAN KESADARAN BERDASARKAN

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

NO LANGKAH/KEGIATAN KASUS 1 2 3

Klien diminta berbaring, kemudianpemeriksa melakukan evaluasi dengan

menilai SCORE

A. EYE RESPONSE 1 Spontan 42 Terhadap suara

Meminta klien membuka mata. 3

3 Terhadap rangsang nyeriTekan pada saraf supraorbital atau kuku jari.

2

4 Tidak ada reaksidengan rangsang nyeri klien tidakmembuka mata

1

B. VERBAL RESPONSE 1 2 31 Berorientasi baik

Menanyakan dimana ia berada, tahu waktu, hari, bulan

5

2 Bingung (confused)Menanyakan dimana ia berada, kapan opname di Rumah sakit (dapat mengucapkan kalimat, namunada disorientasi waktu dan tempat)

4

3 Tidak tepat Dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat

3

13

4 Mengerang Mengeluarkan suara yang tidak punya arti, tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang

2

5 Tidak ada jawaban (suara tidak ada)

1

C. MOTORIK RESPONSE 1 2 31 Menurut perintah

Misalnya menyuruh klien mengangkat tangan.

6

2 Mengetahui lokasi nyeri Berikan rangsang nyeri dengan menekan jari pada supra orbita. Bila klien mengangkat tangan sampai melewati dagu untuk menepis rangsang nyeri tersebut berarti dapat mengetahui lokasi nyeri

5

3 Reaksi menghindar Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak.

4

4 Reaksi fleksi (dekortikasi) Berikan rangsang nyeri misal menekan dengan objek seperti ballpoint pada jari kuku. Bila terdapat reaksi fleksi berarti ingin menjauhi rangsang nyeri.

3

5 Extensi spontan (decerebrasi) Memberikan rangsang nyeri yang cukup adekuatTerjadi ekstensi pada siku.

2

6 Tidak ada gerakan/reaksi Rangsang yang diberikan harus cukup adekuat

1

14

FUNGSI KORTIKAL LUHUR

PENGERTIAN Pemeriksaan status mental merupakan evaluasi

fungsi kognitif dan emosi yang harus dilakukan secararuntut dan sitematis. Mulai dengan fungsi dasar tingkatkesadaran, kemudian fungsi kognitif dasar sepertiberbahasa dan pemeriksaan yang lebih kompleks sepertiberhitung, pertimbangan dan sebagainya.

PENDAHULUAN

15

Fungsi kortikal luhur (FKL) atau fungsi luhurmerupakan sifat khas manusia, yang merupakan suatukesatuan fungsi otak tingkat tinggi yang membedakanmanusia dengan hewan. FKL mencakup fungsi-fungsimemori, orientasi, konsentrasi, bahasa, kemampuanmelaksanakan perintah (praxis), dan kemampuan rekognisistimulus (gnosia). Salah satu instrumen untuk menilaifungsi kortikal luhur adalah dengan perangkat MiniMental State Examination (MMSE).

DASAR TEORIPemeriksaan FKL harus dilakukan secara runtut dan

sitematis. Mulai dengan fungsi dasar tingkat kesadaran,kemudian fungsi kognitif dasar seperti berbahasa danpemeriksaan yang lebih kompleks seperti berhitung,pertimbangan dsb. Berbagai lesi serebral dapatmenyebabkan terganggunya FKL, misalnya tumor otak,strok, trauma kapitis, dan sebagainya. Salah satucontoh gangguan FKL adalah afasia motorik, yakni dimana pasien kehilangan kemampuan untuk berbicara(berbahasa), akan tetapi dapat memahami apa yangdiperintahkan (fungsi komprehensif baik).

Perangkat terstandarisasi, sederhana dan praktisuntuk menilai ada tidaknya gangguan FKL dan kognitifadalah Mini Mental State Examination (MMSE). Komponenyang dapat dinilai melalui MMSE antara lain: orientasi,registrasi, atensi dan kalkulasi, memory recall, danfungsi bahasa. MMSE merupakan perangkat yang praktisdan efektif yang digunakan sebagai skrining untukmengetahui adanya gangguan kognitif, baik dimasyarakat, komunitas usia lanjut, pasien rumah sakit,maupun institusi lainnya. Namun demikian, MMSE tidakdapat digunakan untuk menggantikan perangkat penilaianstatus mental dan kognitif secara lengkap.

MMSE diperkenalkan oleh Folstein dkk sejak tahun1975, telah divalidasi, dan secara luas digunakan untukskrining fungsi kognitif. MMSE terdiri dari 11pertanyaan yang dapat diselesaikan dalam waktu 5 – 10menit, sehingga praktis digunakan secara rutin.

16

SASARAN BELAJARSetelah mengikuti proses belajar ini mahasiswa diharapkan mampu mengetahui dasar-dasar kelainan fungsikortikal luhur dan dapat melakukan pemeriksaan fungsi kortikal luhur dengan menggunakan Mini Mental State Examination (MMSE)

SASARAN PEMBELAJARANSetelah mengikuti proses pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan dapat:1. Menekankan pentingnya pemeriksaan fungsi kortikal

luhur dilakukan terutama karena dapat mempertajampendeteksian kelainan di otak, terutama fungsikognitif.

2. Mampu menerapkan pemeriksaan MMSE dalam praktekklinis untuk mengevaluasi status mental dan kognitifpasien dan merujuk bila diperlukan penangananlanjut.

MEDIA DAN ALAT BANTU1. Penuntun Belajar2. Formulir MMSE3. Pensil/pulpen, kertas4. Manekin organ otak

METODE PEMBELAJARANDemonstrasi kompetensi sesuai dengan PenuntunBelajar.

17

PENUNTUN PEMBELAJARANKETERAMPILAN PEMERIKSAAN FUNGSI KORTIKAL LUHUR DENGAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

NO LANGKAH/KEGIATAN (TES) NILAI

MAKS

NI-LAI

KASUS1 2 3

I. ORIENTASI1 Sekarang (tahun), (musim),

(bulan), (tanggal), (hari)apa?

5

2 Kita berada dimana? (negara),(propinsi), (kota), (rumahsakit), (lantai/kamar)

5

II. REGISTRASI 3 Sebutkan 3 buah nama benda

(apel, meja, koin), tiap benda1 detik, klien dimintamengulangi ketiga nama bendatadi. Nilai 1 untuk tiap namabenda yang benar. Ulangisampai pasien dapatmenyebutkan dengan benar dancatat jumlah pengulangan

3

III. ATENSI DAN KALKULASI4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 5

18

untuk tiap jawaban yang benar.Hentikan setelah 5 jawaban.Atau disuruh mengeja terbalikkata ”WAHYU” (nilai diberipada huruf yang benar sebelumkesalahan; misalnya uyahw = 2nilai)

IV. MENGINGAT KEMBALI (RECALL)5 Klien disuruh menyebut kembali

3 nama benda di atas3

V. BAHASA6 Klien disuruh menyebutkan nama

benda yang ditunjukkan (pensil, buku)

2

7 Klien disuruh mengulang kata-kata: ”namun”, ”tanpa”, ”bila”

1

8 Klien disuruh melakukan perintah: ”Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”

3

9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah ”Pejamkanlah mata anda”

1

10 Pasien disuruh menulis dengan spontanGangguan menulis disebut agrafia

1

VI. KONSTRUKSI11 Klien dminta meniru gambar ini 1

19

INTERPRETASI SKOR MMSE:24 – 30 : NO COGNITIVE IMPAIRMENT/NORMAL17 – 23 : MILD COGNITIVE IMPAIRMENT/PROBABLE GANGGUAN KOGNITIF0 – 16 : SEVERE COGNITIVE IMPAIRMENT/ DEFINITE GANGGUANKOGNITIF

20