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NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
Contenido 1 INTRODUCCION 2
2 DEFINICIOacuteN 2
3 OBJETIVOS 2
4 POLIacuteTICAS DEL TRIAGE 3
5 REQUERIMIENTOS 3
51 CRITERIOS DE CLASIFICACIOacuteN 4
B VALORACIOacuteN 5
Tabla 2 Valores criacuteticos de signos vitales 6
Tabla 3 Siacutentomas y signos orientadores 7
CONTRAINDICACIONES 19
62 USUARIOA CON ASMA 19
63 USUARIOA CON EPOC 19
64 USUARIOA CON EDA 19
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA 19
66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR 20
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA 20
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE 20
7 FLUJOGRAMA 21
9 CONTROL DE CAMBIOS iexclError Marcador no definido
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VERSIOacuteN 50
1 INTRODUCCION
Dentro de la estructura de un servicio de urgencia el Triage es considerado uno de los pilares de la seguridad del paciente
de ahiacute la importancia de contar con un sistema estandarizado adaptado a las necesidades del usuarioa y complejidad de la
institucioacuten con personal idoacuteneo altamente capacitado que permita la toma de decisiones adecuadas
Los sistemas de Triage en Canadaacute Estados Unidos Reino Unido y Australia se basan en escalas de 5 niveles de
clasificacioacuten En Colombia desde hace antildeos el ministerio de Salud y de la Proteccioacuten Social vienen trabajando con un grupo
de expertos de servicios de urgencia en la unificacioacuten del sistema de Triage para el paiacutes por lo que despueacutes de un anaacutelisis
multidisciplinario y juicioso liderado por los profesionales de Enfermeriacutea vinculados a la institucioacuten estudiante Programa
Docente Asistencial (PDA) UNAB y equipo referente de seguridad del Paciente se establece el protocolo de Triage para los
servicios de Urgencias de la ESE ISABU
Igualmente cabe resaltar que el siguiente protocolo estaacute acorde a los criterios teacutecnicos contemplados en la resolucioacuten
nuacutemero 5596 del 24 de diciembre de 2015 del Ministerio de Salud y proteccioacuten social
2 DEFINICIOacuteN
El Triage es un sistema de seleccioacuten y clasificacioacuten de usuarioas para que sean atendidos en el lugar y en el momento
adecuado basado en sus necesidades terapeacuteuticas de acuerdo con la complejidad yo severidad de su patologiacutea y los
recursos disponibles
3 OBJETIVOS
Asegurar la valoracioacuten raacutepida y ordenada de todos los pacientes que llegan a los servicios de urgencias identificando a
aquellos que requieran atencioacuten meacutedica inmediata
Seleccionar y clasificar los pacientes para su atencioacuten seguacuten su prioridad cliacutenica y los recursos disponibles en la
institucioacuten
Disminuir el riesgo de muerte complicaciones o discapacidad de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia
Brindar una comunicacioacuten inicial con informacioacuten completa que lleva al paciente y su familia a entender en que consiste
su clasificacioacuten de triage los tiempos de atencioacuten o de espera que se proponen y asiacute disminuir su ansiedad
Garantizar una valoracioacuten raacutepida eficiente y ordenada de todos los usuarioas que solicitan atencioacuten en el servicio de
urgencias Identificaacutendolo a aquellos que requieran atencioacuten inmediata
Identificar los casos agudos en los que se compromete la vida o funcionalidad y requieren una atencioacuten meacutedica
inmediata
Organizar el ingreso de los usuarioas seguacuten la prioridad requerida en su atencioacuten
Disminuir la ansiedad del usuarioa y la familia al establecer una comunicacioacuten inicial y proveer informacioacuten sobre el
proceso de atencioacuten
Asignar el aacuterea o sitio donde se le ha de brindar la atencioacuten a los usuarioas seguacuten la prioridad y los recursos
requeridos para su tratamiento adecuado
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4 POLIacuteTICAS DEL TRIAGE
En la red de la ESE ISABU se debe realizar TRIAGE a todos los usuarioas que soliciten atencioacuten por urgencias
La clasificacioacuten se debe hacer dentro del tiempo establecido (hasta 30 minutos de la recepcioacuten del usuarioa)
Solo deberaacuten realizar TRIAGE meacutedicos o enfermeras profesionales que hayan recibido induccioacuten para ello durante al
menos 8 horas teoacuterico-praacutecticas
En ninguacuten momento se podraacute delegar el TRIAGE en vigilantes personal de facturacioacuten Auxiliares de Enfermeriacutea ni otro
personal diferente a Meacutedicos y Enfermeras profesionales entrenadas en TRIAGE
Siempre que haya maacutes de un usuarioa en espera se debe hacer TRIAGE
El tiempo de clasificacioacuten debe ser entre 4 y 5 minutos por usuarioa
El TRIAGE no debe convertirse en una consulta raacutepida e incompleta ya que esto aumenta el tiempo de TRIAGE y lleva
a fallos en la atencioacuten e insatisfaccioacuten del usuarioa
Los usuarioas con Clasificacioacuten I deben de ser conducidos inmediatamente al aacuterea de tratamiento y recibir asistencia
inmediata
Cuando se encuentren maacutes de tres usuarioas clasificados en un mismo nivel el profesional clasificador debe priorizar
la atencioacuten de los mismos dentro de ese nivel dando prioridad en su orden a usuarioas remitidos nintildeos menores de 5
antildeos mujeres embarazadas ancianos accidentes de trabajo y accidentes de traacutensito
La prioridad de la atencioacuten puede cambiar si cambian los signos y siacutentomas del usuarioa Por lo anterior es prudente
ingresar de forma inmediata a atencioacuten a los usuarioas que presenten alguacuten grado de deterioro de sus signos y
siacutentomas mientras esperan por ser atendidos
A los usuarioas que llegan remitidos de otros centros de atencioacuten se les realizaraacute TRIAGE de manera inmediata y una
vez clasificados se pasaraacuten directamente a la sala de observacioacuten para ser atendidos en el tiempo pertinente de
acuerdo a su nivel de clasificacioacuten
Por ninguacuten motivo los usuarioas remitidos deben ser dejados en sala de espera
5 REQUERIMIENTOS
Ver tabla 1 Clasificacioacuten del Triage
Meacutedico General o Enfermera Profesional
Un consultorio de faacutecil acceso y salidas a las aacutereas de tratamiento
Dotacioacuten del consultorio
Fonendoscopio
Termoacutemetro
Monitor de signos vitales baacutesicos o tensioacutemetro manual
Oxiacutemetro
Formato Triage institucional F-URG-001-01 yo moacutedulo sistema de Triage
Registro de usuarios evaluados en el Triage en el moacutedulo sistematizado o registro institucional
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51 CRITERIOS DE CLASIFICACIOacuteN
Tabla 1 Clasificacioacuten del Triage
NIVEL
TIEMPO DE RESPUESTA
DESCRIPCION
COLOR EN MODULO TRIAGE
SOFWARE ASISTENCIAL
TRIAGE I
Atencioacuten de enfermeriacutea inmediata
Atencioacuten medica inmediata
Usuario que requiere atencioacuten inmediata la condicioacuten cliacutenica del paciente representa un riesgo vital y necesita maniobras de reanimacioacuten por su compromiso ventilatorio respiratorio hemodinaacutemico o neuroloacutegico perdida de miembro oacutergano u otras condiciones que por norma exija la atencioacuten inmediata
ROJO
TRIAGE II
Atencioacuten de enfermeriacutea inmediata
Atencioacuten medica 20 minutos
La condicioacuten cliacutenica del paciente puede evolucionar hacia un raacutepido deterioro o a su muerte o incrementar el riesgo para la peacuterdida de un miembro u oacutergano por lo tanto requiere una atencioacuten que no debe superar los 30 minutos de espera La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de calificacioacuten utilizada debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoriacutea
AMARILLO
TRIAGE III
Atencioacuten de enfermeriacutea 60 minutos
Atencioacuten medica 60 minutos
La condicioacuten del paciente requiere de medidas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas en urgencias Son aquellos pacientes que necesitan un examen completo o un tratamiento raacutepido dado que se encuentran estables desde el punto de vista fisioloacutegico aunque la situacioacuten puede empeorar si no se interviene
VERDE
TRIAGE IV
Consulta Prioritaria 6 horas
El paciente presenta condiciones meacutedicas que no comprometen su estado general ni representan un riesgo evidente para la vida o perdida de miembro u oacutergano No obstante existen riesgo de complicacioacuten o secuelas de la enfermedad o lecciones si no recibe la atencioacuten correspondiente
AZUL
TRIAGE V
Consulta externa 72 horas
El paciente presenta una condicioacuten cliacutenica relacionada con problemas agudos o croacutenicos sin evidencia de deterioro que compromete el estado general del paciente y no representa un riesgo evidente ara la vida o la funcionalidad del miembro u oacutergano
BLANCO
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A RECEPCIOacuteN Y ACOGIDA
Al llegar el usuario el vigilante lo direcciona a la ventanilla de admisiones para que aporte datos baacutesicos para el ingreso
al sistema y sea llamado por el profesional de Triage En caso de urgencia vital o si el usuario no estaacute en condiciones
de aportar informacioacuten se le solicitara al acompantildeante si el usuarioa ingresa sin acompantildeante se realizara
intervencioacuten telefoacutenica a Policiacutea Nacional
El meacutedico o enfermeroa de Triage debe identificarse ante eacutel explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se
derivaraacute del mismo Tambieacuten debe explicarle algunas normas baacutesicas del Servicio doacutende esperar paso de familiares al
interior etc
En esta etapa el meacutedico o Enfermero (a) decide queacute usuarioas no necesitan esperar un Triage debido a lo evidente de
su patologiacutea
El proceso se realizaraacute a ser posible en un ambiente de discrecioacuten y seguridad para el usuarioa entrevistado
preferiblemente en un consultorio habilitado para tal fin
B VALORACIOacuteN
Identificar el problema y motivo de consulta del usuarioa asiacute como una breve historia (antecedentes y alergias
conocidas) y valoracioacuten de los signos y siacutentomas que presenta el usuarioa
Entrevista breve en las que trataraacute de saber lo que le pasa al usuarioa desde cuando le viene sucediendo las
enfermedades que padece el tratamiento que recibe y si le habiacutea sucedido antes La entrevista ha de realizarse con
preguntas directas de una en una y con un lenguaje que el usuarioa pueda comprender
El tiempo empleado para el interrogatorio debe ser inverso a la gravedad del usuarioa (a mayor gravedad menor
tiempo de evaluacioacuten)
Severidad de los siacutentomas Inicio Provocacioacuten Calidad irradiacioacuten Severidad
Frecuencia de los siacutentomas Tiempo de evolucioacuten signos y siacutentomas parecidos previos
Factores precipitantes Eventos previos a la enfermedad
Problemas pre existente Historia meacutedica pasada o antecedentes personales
Edad del usuarioa
Antecedentes aleacutergicos
Antecedentes medicamentosos
Hora de uacuteltima ingesta oral
Aspecto general Impresioacuten de gravedad posicioacuten del usuarioa presencia de fracturas y heridas
Piel y mucosas Color temperatura sudoracioacuten
Respiracioacuten Permeabilidad de la viacutea aeacuterea tipo de respiracioacuten grado de dificultad respiratoria
Circulacioacuten Presencia o ausencia de pulso caracteriacutesticas perfusioacuten presencia de hemorragias
Neuroloacutegico Evalueacute nivel de consciencia orientacioacuten respuesta ocular verbal y motora evalueacute la habilidad para la
marcha al poner al usuarioa de pie si su estado se lo permite
Respuesta emocional Ansioso Indiferente
Signos vitales Siempre enfocados al motivo de consulta o sospecha diagnostica al interrogatorio
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Tabla 2 Valores criacuteticos de signos vitales
Antecedente de convulsioacuten febril
VALORACIOacuteN DEL DOLOR Se le daraacute especial importancia a la evaluacioacuten del dolor puesto que es la causa de consulta
maacutes frecuente y es un factor que incide fuertemente en la decisioacuten de Triage Se utilizaraacute la ldquoescala categoacuterica del dolorrdquo con
cuatro categoriacuteas ninguno (0) leve (1-3) moderado (4-6) y severo (7-10) Episodio agudo de dolor de severa intensidad
de cualquier origen es considerado PRIORIDAD I
o 1-3 4-6 7-10
Ninguno Leve Moderado Severo
El motivo de consulta y los antecedentes relevantes orientan significativamente la clasificacioacuten
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Tabla 3 Siacutentomas y signos orientadores
SISTEMA CARDIOVASCULAR
TRIAGE I
Hipotensioacuten severa (PAS lt80 mmHg en adulto) o nintildeo en estado de shock Severo
TRIAGE II
Compromiso circulatorio piel friacutea y moteada pobre Perfusioacuten Dolor toraacutecico que aumenta con la inspiracioacuten profunda Hipotensioacuten con efectos hemodinaacutemicos Dolor toraacutecico con o sin irradiacioacuten a cuello o brazo con o sin diaforesis con o sin disnea naacuteuseas o
angustia Dolor toraacutecico en usuarioa con antecedente de enfermedad coronaria Palpitaciones acompantildeadas de pulso irregular diaforesis naacuteuseas alteracioacuten del estado de alerta o alteracioacuten neurosensorial Hipertensioacuten arterial asociada con cefalea alteracioacuten neurosensorial alteracioacuten del estado de alerta dolor toraacutecico o epistaxis Lesioacuten penetrante en toacuterax Quemadura eleacutectrica Bradicardia o taquicardia (FC lt50 por min o gt150 por min en adulto) Sangrado activo sin signos de shock Lesioacuten penetrante en vaso sanguiacuteneo con sangrado moderado Episodio de lipotimia en usuarioa con marcapaso Edema de miembros inferiores disnea ortopnea o aumento de clase funcional
TRIAGE III
Dolor toraacutecico asociado con tos y fiebre Dolor toraacutecico relacionado con la rotacioacuten del tronco o palpacioacuten Sangrado leve
TRIAGE IV
Edema de miembros inferiores en usuarioas con antecedente de insuficiencia cardiaca
TRIAGE V
Sin dificultad respiratoria Hipertensioacuten (PA mayor de 14090 mm Hg en el adulto)
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ORGANO O SISTEMA RESPIRATORIO
TRIAGE I
Paro respiratorio Frecuencia respiratoria lt10 por min Lesiones de la viacutea aeacuterea con riesgo inminente de paro respiratorio Dificultad respiratoria severa Quemadura de la viacutea aeacuterea Hemoptisis masiva Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo tapoacuten de moco trauma facial e inmersioacuten
TRIAGE II
Disnea suacutebita posterior a inhalacioacuten de sustancias quiacutemicas Disnea progresiva en usuarioas con antecedente de EPOC Disnea acompantildeada de cianosis sibilancias audibles Disnea con tirajes supraclaviculares intercostales aleteo nasal o estridor Trauma penetrante en toacuterax Trauma cerrado de toacuterax acompantildeado de dolor toraacutecico disnea suacutebita o respiracioacuten asimeacutetrica Disnea moderada progresiva Hemoptisis moderada Aumento de disnea en usuarioa con EPOC SatO2 lt90
TRIAGE III
Trauma de toacuterax sin dolor ni dificultad respiratoria Dolor toraacutecico relacionado con la inspiracioacuten profunda Tos con expectoracioacuten y fiebre Aspiracioacuten de cuerpo extrantildeo sin dificultad respiratoria
TRIAGE IV
Tos seca o productiva hialina rinorrea malestar general con o sin fiebre
TRIAGE V
Disfoniacutea Tos croacutenica sin signos de dificultad respiratoria
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ORGANO O SISTEMA NEUROLOGICO
TRIAGE I
Usuarioa sin respuesta o respuesta al dolor solamente Escala de Coma de Glasgow (GCS) lt9 Trauma de craacuteneo con peacuterdida del estado de conciencia o deacuteficit neuroloacutegico al ingreso a urgencias Convulsioacuten continua y prolongada
TRIAGE II
Estado epileacuteptico o episodio de convulsioacuten Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS lt13) Disminucioacuten progresiva en fuerza o sensibilidad de una o maacutes extremidades Episodio agudo de peacuterdida o disminucioacuten de la funcioacuten motora (disartria paresia afasia) Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental Trauma en columna con deacuteficit neuroloacutegico Trauma de craacuteneo en usuarioa anticoagulado o hemofiacutelico Fiebre con signos de letargia en cualquier edad Antecedente de convulsioacuten con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Episodio agudo de confusioacuten con recuperacioacuten actual Antecedente de trauma con peacuterdida momentaacutenea de la conciencia y recuperacioacuten actual Veacutertigo con voacutemito incoercible Cefalea asociada con fiebre yo voacutemito Cefalea en usuarioa con historia de migrantildea
TRIAGE III
Trauma de craacuteneo leve sin peacuterdida de la conciencia y sin deacuteficit neuroloacutegico Historia de siacutencope o lipotimia con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Veacutertigo sin voacutemito
TRIAGE IV
Cefalea croacutenica sin siacutentomas asociados
TRIAGE V
Dolor croacutenico y parestesias en extremidades Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacioacuten
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y GASTRO INTESTINALES
TRIAGE I
Trauma abdominal cerrado o penetrante con dolor severo sangrado y signos de shock severo Enterorragia masiva con signos de shock severo Hematemesis masiva con signos de shock severo Intoxicacioacuten aguda con compromiso respiratorio cardiaco o inconciencia
TRIAGE II
Dolor abdominal severo constante Trauma abdominal con dolor severo sangrado moderado y sin signos de shock Dolor abdominal acompantildeado de diaforesis naacuteuseas dolor en miembro superior izquierdo disnea y angustia Dolor abdominal voacutemito o diarrea y signos de deshidratacioacuten moderada a severa Antecedente de ingesta de toacutexicos altamente sedativos o con efectos cardiacos Melanemesis moderada sin otro compromiso Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinaacutemico Lesioacuten abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado Dolor abdominal intermitente Dolor abdominal en mujer sexualmente activa
TRIAGE III
Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento) Dolor abdominal leve localizado constante o intermitente tolerable por el usuarioa Voacutemito sin sangre sin deshidratacioacuten Diarrea sin deshidratacioacuten Coacutelico menstrual Dolor abdominal voacutemito diarrea y deshidratacioacuten leve
TRIAGE IV
Flatulencia Naacuteuseas Estrentildeimiento Eructos Regurgitacioacuten Pirosis
TRIAGE V
Anorexia Hiporexia Hemorroides sin sangrado activo Sangrado anorrectal escaso durante la deposicioacuten
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
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ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
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ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
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ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
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Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
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VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
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httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
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Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
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httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
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Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
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httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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1 INTRODUCCION
Dentro de la estructura de un servicio de urgencia el Triage es considerado uno de los pilares de la seguridad del paciente
de ahiacute la importancia de contar con un sistema estandarizado adaptado a las necesidades del usuarioa y complejidad de la
institucioacuten con personal idoacuteneo altamente capacitado que permita la toma de decisiones adecuadas
Los sistemas de Triage en Canadaacute Estados Unidos Reino Unido y Australia se basan en escalas de 5 niveles de
clasificacioacuten En Colombia desde hace antildeos el ministerio de Salud y de la Proteccioacuten Social vienen trabajando con un grupo
de expertos de servicios de urgencia en la unificacioacuten del sistema de Triage para el paiacutes por lo que despueacutes de un anaacutelisis
multidisciplinario y juicioso liderado por los profesionales de Enfermeriacutea vinculados a la institucioacuten estudiante Programa
Docente Asistencial (PDA) UNAB y equipo referente de seguridad del Paciente se establece el protocolo de Triage para los
servicios de Urgencias de la ESE ISABU
Igualmente cabe resaltar que el siguiente protocolo estaacute acorde a los criterios teacutecnicos contemplados en la resolucioacuten
nuacutemero 5596 del 24 de diciembre de 2015 del Ministerio de Salud y proteccioacuten social
2 DEFINICIOacuteN
El Triage es un sistema de seleccioacuten y clasificacioacuten de usuarioas para que sean atendidos en el lugar y en el momento
adecuado basado en sus necesidades terapeacuteuticas de acuerdo con la complejidad yo severidad de su patologiacutea y los
recursos disponibles
3 OBJETIVOS
Asegurar la valoracioacuten raacutepida y ordenada de todos los pacientes que llegan a los servicios de urgencias identificando a
aquellos que requieran atencioacuten meacutedica inmediata
Seleccionar y clasificar los pacientes para su atencioacuten seguacuten su prioridad cliacutenica y los recursos disponibles en la
institucioacuten
Disminuir el riesgo de muerte complicaciones o discapacidad de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia
Brindar una comunicacioacuten inicial con informacioacuten completa que lleva al paciente y su familia a entender en que consiste
su clasificacioacuten de triage los tiempos de atencioacuten o de espera que se proponen y asiacute disminuir su ansiedad
Garantizar una valoracioacuten raacutepida eficiente y ordenada de todos los usuarioas que solicitan atencioacuten en el servicio de
urgencias Identificaacutendolo a aquellos que requieran atencioacuten inmediata
Identificar los casos agudos en los que se compromete la vida o funcionalidad y requieren una atencioacuten meacutedica
inmediata
Organizar el ingreso de los usuarioas seguacuten la prioridad requerida en su atencioacuten
Disminuir la ansiedad del usuarioa y la familia al establecer una comunicacioacuten inicial y proveer informacioacuten sobre el
proceso de atencioacuten
Asignar el aacuterea o sitio donde se le ha de brindar la atencioacuten a los usuarioas seguacuten la prioridad y los recursos
requeridos para su tratamiento adecuado
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4 POLIacuteTICAS DEL TRIAGE
En la red de la ESE ISABU se debe realizar TRIAGE a todos los usuarioas que soliciten atencioacuten por urgencias
La clasificacioacuten se debe hacer dentro del tiempo establecido (hasta 30 minutos de la recepcioacuten del usuarioa)
Solo deberaacuten realizar TRIAGE meacutedicos o enfermeras profesionales que hayan recibido induccioacuten para ello durante al
menos 8 horas teoacuterico-praacutecticas
En ninguacuten momento se podraacute delegar el TRIAGE en vigilantes personal de facturacioacuten Auxiliares de Enfermeriacutea ni otro
personal diferente a Meacutedicos y Enfermeras profesionales entrenadas en TRIAGE
Siempre que haya maacutes de un usuarioa en espera se debe hacer TRIAGE
El tiempo de clasificacioacuten debe ser entre 4 y 5 minutos por usuarioa
El TRIAGE no debe convertirse en una consulta raacutepida e incompleta ya que esto aumenta el tiempo de TRIAGE y lleva
a fallos en la atencioacuten e insatisfaccioacuten del usuarioa
Los usuarioas con Clasificacioacuten I deben de ser conducidos inmediatamente al aacuterea de tratamiento y recibir asistencia
inmediata
Cuando se encuentren maacutes de tres usuarioas clasificados en un mismo nivel el profesional clasificador debe priorizar
la atencioacuten de los mismos dentro de ese nivel dando prioridad en su orden a usuarioas remitidos nintildeos menores de 5
antildeos mujeres embarazadas ancianos accidentes de trabajo y accidentes de traacutensito
La prioridad de la atencioacuten puede cambiar si cambian los signos y siacutentomas del usuarioa Por lo anterior es prudente
ingresar de forma inmediata a atencioacuten a los usuarioas que presenten alguacuten grado de deterioro de sus signos y
siacutentomas mientras esperan por ser atendidos
A los usuarioas que llegan remitidos de otros centros de atencioacuten se les realizaraacute TRIAGE de manera inmediata y una
vez clasificados se pasaraacuten directamente a la sala de observacioacuten para ser atendidos en el tiempo pertinente de
acuerdo a su nivel de clasificacioacuten
Por ninguacuten motivo los usuarioas remitidos deben ser dejados en sala de espera
5 REQUERIMIENTOS
Ver tabla 1 Clasificacioacuten del Triage
Meacutedico General o Enfermera Profesional
Un consultorio de faacutecil acceso y salidas a las aacutereas de tratamiento
Dotacioacuten del consultorio
Fonendoscopio
Termoacutemetro
Monitor de signos vitales baacutesicos o tensioacutemetro manual
Oxiacutemetro
Formato Triage institucional F-URG-001-01 yo moacutedulo sistema de Triage
Registro de usuarios evaluados en el Triage en el moacutedulo sistematizado o registro institucional
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51 CRITERIOS DE CLASIFICACIOacuteN
Tabla 1 Clasificacioacuten del Triage
NIVEL
TIEMPO DE RESPUESTA
DESCRIPCION
COLOR EN MODULO TRIAGE
SOFWARE ASISTENCIAL
TRIAGE I
Atencioacuten de enfermeriacutea inmediata
Atencioacuten medica inmediata
Usuario que requiere atencioacuten inmediata la condicioacuten cliacutenica del paciente representa un riesgo vital y necesita maniobras de reanimacioacuten por su compromiso ventilatorio respiratorio hemodinaacutemico o neuroloacutegico perdida de miembro oacutergano u otras condiciones que por norma exija la atencioacuten inmediata
ROJO
TRIAGE II
Atencioacuten de enfermeriacutea inmediata
Atencioacuten medica 20 minutos
La condicioacuten cliacutenica del paciente puede evolucionar hacia un raacutepido deterioro o a su muerte o incrementar el riesgo para la peacuterdida de un miembro u oacutergano por lo tanto requiere una atencioacuten que no debe superar los 30 minutos de espera La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de calificacioacuten utilizada debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoriacutea
AMARILLO
TRIAGE III
Atencioacuten de enfermeriacutea 60 minutos
Atencioacuten medica 60 minutos
La condicioacuten del paciente requiere de medidas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas en urgencias Son aquellos pacientes que necesitan un examen completo o un tratamiento raacutepido dado que se encuentran estables desde el punto de vista fisioloacutegico aunque la situacioacuten puede empeorar si no se interviene
VERDE
TRIAGE IV
Consulta Prioritaria 6 horas
El paciente presenta condiciones meacutedicas que no comprometen su estado general ni representan un riesgo evidente para la vida o perdida de miembro u oacutergano No obstante existen riesgo de complicacioacuten o secuelas de la enfermedad o lecciones si no recibe la atencioacuten correspondiente
AZUL
TRIAGE V
Consulta externa 72 horas
El paciente presenta una condicioacuten cliacutenica relacionada con problemas agudos o croacutenicos sin evidencia de deterioro que compromete el estado general del paciente y no representa un riesgo evidente ara la vida o la funcionalidad del miembro u oacutergano
BLANCO
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A RECEPCIOacuteN Y ACOGIDA
Al llegar el usuario el vigilante lo direcciona a la ventanilla de admisiones para que aporte datos baacutesicos para el ingreso
al sistema y sea llamado por el profesional de Triage En caso de urgencia vital o si el usuario no estaacute en condiciones
de aportar informacioacuten se le solicitara al acompantildeante si el usuarioa ingresa sin acompantildeante se realizara
intervencioacuten telefoacutenica a Policiacutea Nacional
El meacutedico o enfermeroa de Triage debe identificarse ante eacutel explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se
derivaraacute del mismo Tambieacuten debe explicarle algunas normas baacutesicas del Servicio doacutende esperar paso de familiares al
interior etc
En esta etapa el meacutedico o Enfermero (a) decide queacute usuarioas no necesitan esperar un Triage debido a lo evidente de
su patologiacutea
El proceso se realizaraacute a ser posible en un ambiente de discrecioacuten y seguridad para el usuarioa entrevistado
preferiblemente en un consultorio habilitado para tal fin
B VALORACIOacuteN
Identificar el problema y motivo de consulta del usuarioa asiacute como una breve historia (antecedentes y alergias
conocidas) y valoracioacuten de los signos y siacutentomas que presenta el usuarioa
Entrevista breve en las que trataraacute de saber lo que le pasa al usuarioa desde cuando le viene sucediendo las
enfermedades que padece el tratamiento que recibe y si le habiacutea sucedido antes La entrevista ha de realizarse con
preguntas directas de una en una y con un lenguaje que el usuarioa pueda comprender
El tiempo empleado para el interrogatorio debe ser inverso a la gravedad del usuarioa (a mayor gravedad menor
tiempo de evaluacioacuten)
Severidad de los siacutentomas Inicio Provocacioacuten Calidad irradiacioacuten Severidad
Frecuencia de los siacutentomas Tiempo de evolucioacuten signos y siacutentomas parecidos previos
Factores precipitantes Eventos previos a la enfermedad
Problemas pre existente Historia meacutedica pasada o antecedentes personales
Edad del usuarioa
Antecedentes aleacutergicos
Antecedentes medicamentosos
Hora de uacuteltima ingesta oral
Aspecto general Impresioacuten de gravedad posicioacuten del usuarioa presencia de fracturas y heridas
Piel y mucosas Color temperatura sudoracioacuten
Respiracioacuten Permeabilidad de la viacutea aeacuterea tipo de respiracioacuten grado de dificultad respiratoria
Circulacioacuten Presencia o ausencia de pulso caracteriacutesticas perfusioacuten presencia de hemorragias
Neuroloacutegico Evalueacute nivel de consciencia orientacioacuten respuesta ocular verbal y motora evalueacute la habilidad para la
marcha al poner al usuarioa de pie si su estado se lo permite
Respuesta emocional Ansioso Indiferente
Signos vitales Siempre enfocados al motivo de consulta o sospecha diagnostica al interrogatorio
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Tabla 2 Valores criacuteticos de signos vitales
Antecedente de convulsioacuten febril
VALORACIOacuteN DEL DOLOR Se le daraacute especial importancia a la evaluacioacuten del dolor puesto que es la causa de consulta
maacutes frecuente y es un factor que incide fuertemente en la decisioacuten de Triage Se utilizaraacute la ldquoescala categoacuterica del dolorrdquo con
cuatro categoriacuteas ninguno (0) leve (1-3) moderado (4-6) y severo (7-10) Episodio agudo de dolor de severa intensidad
de cualquier origen es considerado PRIORIDAD I
o 1-3 4-6 7-10
Ninguno Leve Moderado Severo
El motivo de consulta y los antecedentes relevantes orientan significativamente la clasificacioacuten
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Tabla 3 Siacutentomas y signos orientadores
SISTEMA CARDIOVASCULAR
TRIAGE I
Hipotensioacuten severa (PAS lt80 mmHg en adulto) o nintildeo en estado de shock Severo
TRIAGE II
Compromiso circulatorio piel friacutea y moteada pobre Perfusioacuten Dolor toraacutecico que aumenta con la inspiracioacuten profunda Hipotensioacuten con efectos hemodinaacutemicos Dolor toraacutecico con o sin irradiacioacuten a cuello o brazo con o sin diaforesis con o sin disnea naacuteuseas o
angustia Dolor toraacutecico en usuarioa con antecedente de enfermedad coronaria Palpitaciones acompantildeadas de pulso irregular diaforesis naacuteuseas alteracioacuten del estado de alerta o alteracioacuten neurosensorial Hipertensioacuten arterial asociada con cefalea alteracioacuten neurosensorial alteracioacuten del estado de alerta dolor toraacutecico o epistaxis Lesioacuten penetrante en toacuterax Quemadura eleacutectrica Bradicardia o taquicardia (FC lt50 por min o gt150 por min en adulto) Sangrado activo sin signos de shock Lesioacuten penetrante en vaso sanguiacuteneo con sangrado moderado Episodio de lipotimia en usuarioa con marcapaso Edema de miembros inferiores disnea ortopnea o aumento de clase funcional
TRIAGE III
Dolor toraacutecico asociado con tos y fiebre Dolor toraacutecico relacionado con la rotacioacuten del tronco o palpacioacuten Sangrado leve
TRIAGE IV
Edema de miembros inferiores en usuarioas con antecedente de insuficiencia cardiaca
TRIAGE V
Sin dificultad respiratoria Hipertensioacuten (PA mayor de 14090 mm Hg en el adulto)
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ORGANO O SISTEMA RESPIRATORIO
TRIAGE I
Paro respiratorio Frecuencia respiratoria lt10 por min Lesiones de la viacutea aeacuterea con riesgo inminente de paro respiratorio Dificultad respiratoria severa Quemadura de la viacutea aeacuterea Hemoptisis masiva Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo tapoacuten de moco trauma facial e inmersioacuten
TRIAGE II
Disnea suacutebita posterior a inhalacioacuten de sustancias quiacutemicas Disnea progresiva en usuarioas con antecedente de EPOC Disnea acompantildeada de cianosis sibilancias audibles Disnea con tirajes supraclaviculares intercostales aleteo nasal o estridor Trauma penetrante en toacuterax Trauma cerrado de toacuterax acompantildeado de dolor toraacutecico disnea suacutebita o respiracioacuten asimeacutetrica Disnea moderada progresiva Hemoptisis moderada Aumento de disnea en usuarioa con EPOC SatO2 lt90
TRIAGE III
Trauma de toacuterax sin dolor ni dificultad respiratoria Dolor toraacutecico relacionado con la inspiracioacuten profunda Tos con expectoracioacuten y fiebre Aspiracioacuten de cuerpo extrantildeo sin dificultad respiratoria
TRIAGE IV
Tos seca o productiva hialina rinorrea malestar general con o sin fiebre
TRIAGE V
Disfoniacutea Tos croacutenica sin signos de dificultad respiratoria
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ORGANO O SISTEMA NEUROLOGICO
TRIAGE I
Usuarioa sin respuesta o respuesta al dolor solamente Escala de Coma de Glasgow (GCS) lt9 Trauma de craacuteneo con peacuterdida del estado de conciencia o deacuteficit neuroloacutegico al ingreso a urgencias Convulsioacuten continua y prolongada
TRIAGE II
Estado epileacuteptico o episodio de convulsioacuten Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS lt13) Disminucioacuten progresiva en fuerza o sensibilidad de una o maacutes extremidades Episodio agudo de peacuterdida o disminucioacuten de la funcioacuten motora (disartria paresia afasia) Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental Trauma en columna con deacuteficit neuroloacutegico Trauma de craacuteneo en usuarioa anticoagulado o hemofiacutelico Fiebre con signos de letargia en cualquier edad Antecedente de convulsioacuten con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Episodio agudo de confusioacuten con recuperacioacuten actual Antecedente de trauma con peacuterdida momentaacutenea de la conciencia y recuperacioacuten actual Veacutertigo con voacutemito incoercible Cefalea asociada con fiebre yo voacutemito Cefalea en usuarioa con historia de migrantildea
TRIAGE III
Trauma de craacuteneo leve sin peacuterdida de la conciencia y sin deacuteficit neuroloacutegico Historia de siacutencope o lipotimia con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Veacutertigo sin voacutemito
TRIAGE IV
Cefalea croacutenica sin siacutentomas asociados
TRIAGE V
Dolor croacutenico y parestesias en extremidades Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacioacuten
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y GASTRO INTESTINALES
TRIAGE I
Trauma abdominal cerrado o penetrante con dolor severo sangrado y signos de shock severo Enterorragia masiva con signos de shock severo Hematemesis masiva con signos de shock severo Intoxicacioacuten aguda con compromiso respiratorio cardiaco o inconciencia
TRIAGE II
Dolor abdominal severo constante Trauma abdominal con dolor severo sangrado moderado y sin signos de shock Dolor abdominal acompantildeado de diaforesis naacuteuseas dolor en miembro superior izquierdo disnea y angustia Dolor abdominal voacutemito o diarrea y signos de deshidratacioacuten moderada a severa Antecedente de ingesta de toacutexicos altamente sedativos o con efectos cardiacos Melanemesis moderada sin otro compromiso Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinaacutemico Lesioacuten abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado Dolor abdominal intermitente Dolor abdominal en mujer sexualmente activa
TRIAGE III
Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento) Dolor abdominal leve localizado constante o intermitente tolerable por el usuarioa Voacutemito sin sangre sin deshidratacioacuten Diarrea sin deshidratacioacuten Coacutelico menstrual Dolor abdominal voacutemito diarrea y deshidratacioacuten leve
TRIAGE IV
Flatulencia Naacuteuseas Estrentildeimiento Eructos Regurgitacioacuten Pirosis
TRIAGE V
Anorexia Hiporexia Hemorroides sin sangrado activo Sangrado anorrectal escaso durante la deposicioacuten
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
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ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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VERSIOacuteN 50
8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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VERSIOacuteN 50
CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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4 POLIacuteTICAS DEL TRIAGE
En la red de la ESE ISABU se debe realizar TRIAGE a todos los usuarioas que soliciten atencioacuten por urgencias
La clasificacioacuten se debe hacer dentro del tiempo establecido (hasta 30 minutos de la recepcioacuten del usuarioa)
Solo deberaacuten realizar TRIAGE meacutedicos o enfermeras profesionales que hayan recibido induccioacuten para ello durante al
menos 8 horas teoacuterico-praacutecticas
En ninguacuten momento se podraacute delegar el TRIAGE en vigilantes personal de facturacioacuten Auxiliares de Enfermeriacutea ni otro
personal diferente a Meacutedicos y Enfermeras profesionales entrenadas en TRIAGE
Siempre que haya maacutes de un usuarioa en espera se debe hacer TRIAGE
El tiempo de clasificacioacuten debe ser entre 4 y 5 minutos por usuarioa
El TRIAGE no debe convertirse en una consulta raacutepida e incompleta ya que esto aumenta el tiempo de TRIAGE y lleva
a fallos en la atencioacuten e insatisfaccioacuten del usuarioa
Los usuarioas con Clasificacioacuten I deben de ser conducidos inmediatamente al aacuterea de tratamiento y recibir asistencia
inmediata
Cuando se encuentren maacutes de tres usuarioas clasificados en un mismo nivel el profesional clasificador debe priorizar
la atencioacuten de los mismos dentro de ese nivel dando prioridad en su orden a usuarioas remitidos nintildeos menores de 5
antildeos mujeres embarazadas ancianos accidentes de trabajo y accidentes de traacutensito
La prioridad de la atencioacuten puede cambiar si cambian los signos y siacutentomas del usuarioa Por lo anterior es prudente
ingresar de forma inmediata a atencioacuten a los usuarioas que presenten alguacuten grado de deterioro de sus signos y
siacutentomas mientras esperan por ser atendidos
A los usuarioas que llegan remitidos de otros centros de atencioacuten se les realizaraacute TRIAGE de manera inmediata y una
vez clasificados se pasaraacuten directamente a la sala de observacioacuten para ser atendidos en el tiempo pertinente de
acuerdo a su nivel de clasificacioacuten
Por ninguacuten motivo los usuarioas remitidos deben ser dejados en sala de espera
5 REQUERIMIENTOS
Ver tabla 1 Clasificacioacuten del Triage
Meacutedico General o Enfermera Profesional
Un consultorio de faacutecil acceso y salidas a las aacutereas de tratamiento
Dotacioacuten del consultorio
Fonendoscopio
Termoacutemetro
Monitor de signos vitales baacutesicos o tensioacutemetro manual
Oxiacutemetro
Formato Triage institucional F-URG-001-01 yo moacutedulo sistema de Triage
Registro de usuarios evaluados en el Triage en el moacutedulo sistematizado o registro institucional
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51 CRITERIOS DE CLASIFICACIOacuteN
Tabla 1 Clasificacioacuten del Triage
NIVEL
TIEMPO DE RESPUESTA
DESCRIPCION
COLOR EN MODULO TRIAGE
SOFWARE ASISTENCIAL
TRIAGE I
Atencioacuten de enfermeriacutea inmediata
Atencioacuten medica inmediata
Usuario que requiere atencioacuten inmediata la condicioacuten cliacutenica del paciente representa un riesgo vital y necesita maniobras de reanimacioacuten por su compromiso ventilatorio respiratorio hemodinaacutemico o neuroloacutegico perdida de miembro oacutergano u otras condiciones que por norma exija la atencioacuten inmediata
ROJO
TRIAGE II
Atencioacuten de enfermeriacutea inmediata
Atencioacuten medica 20 minutos
La condicioacuten cliacutenica del paciente puede evolucionar hacia un raacutepido deterioro o a su muerte o incrementar el riesgo para la peacuterdida de un miembro u oacutergano por lo tanto requiere una atencioacuten que no debe superar los 30 minutos de espera La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de calificacioacuten utilizada debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoriacutea
AMARILLO
TRIAGE III
Atencioacuten de enfermeriacutea 60 minutos
Atencioacuten medica 60 minutos
La condicioacuten del paciente requiere de medidas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas en urgencias Son aquellos pacientes que necesitan un examen completo o un tratamiento raacutepido dado que se encuentran estables desde el punto de vista fisioloacutegico aunque la situacioacuten puede empeorar si no se interviene
VERDE
TRIAGE IV
Consulta Prioritaria 6 horas
El paciente presenta condiciones meacutedicas que no comprometen su estado general ni representan un riesgo evidente para la vida o perdida de miembro u oacutergano No obstante existen riesgo de complicacioacuten o secuelas de la enfermedad o lecciones si no recibe la atencioacuten correspondiente
AZUL
TRIAGE V
Consulta externa 72 horas
El paciente presenta una condicioacuten cliacutenica relacionada con problemas agudos o croacutenicos sin evidencia de deterioro que compromete el estado general del paciente y no representa un riesgo evidente ara la vida o la funcionalidad del miembro u oacutergano
BLANCO
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A RECEPCIOacuteN Y ACOGIDA
Al llegar el usuario el vigilante lo direcciona a la ventanilla de admisiones para que aporte datos baacutesicos para el ingreso
al sistema y sea llamado por el profesional de Triage En caso de urgencia vital o si el usuario no estaacute en condiciones
de aportar informacioacuten se le solicitara al acompantildeante si el usuarioa ingresa sin acompantildeante se realizara
intervencioacuten telefoacutenica a Policiacutea Nacional
El meacutedico o enfermeroa de Triage debe identificarse ante eacutel explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se
derivaraacute del mismo Tambieacuten debe explicarle algunas normas baacutesicas del Servicio doacutende esperar paso de familiares al
interior etc
En esta etapa el meacutedico o Enfermero (a) decide queacute usuarioas no necesitan esperar un Triage debido a lo evidente de
su patologiacutea
El proceso se realizaraacute a ser posible en un ambiente de discrecioacuten y seguridad para el usuarioa entrevistado
preferiblemente en un consultorio habilitado para tal fin
B VALORACIOacuteN
Identificar el problema y motivo de consulta del usuarioa asiacute como una breve historia (antecedentes y alergias
conocidas) y valoracioacuten de los signos y siacutentomas que presenta el usuarioa
Entrevista breve en las que trataraacute de saber lo que le pasa al usuarioa desde cuando le viene sucediendo las
enfermedades que padece el tratamiento que recibe y si le habiacutea sucedido antes La entrevista ha de realizarse con
preguntas directas de una en una y con un lenguaje que el usuarioa pueda comprender
El tiempo empleado para el interrogatorio debe ser inverso a la gravedad del usuarioa (a mayor gravedad menor
tiempo de evaluacioacuten)
Severidad de los siacutentomas Inicio Provocacioacuten Calidad irradiacioacuten Severidad
Frecuencia de los siacutentomas Tiempo de evolucioacuten signos y siacutentomas parecidos previos
Factores precipitantes Eventos previos a la enfermedad
Problemas pre existente Historia meacutedica pasada o antecedentes personales
Edad del usuarioa
Antecedentes aleacutergicos
Antecedentes medicamentosos
Hora de uacuteltima ingesta oral
Aspecto general Impresioacuten de gravedad posicioacuten del usuarioa presencia de fracturas y heridas
Piel y mucosas Color temperatura sudoracioacuten
Respiracioacuten Permeabilidad de la viacutea aeacuterea tipo de respiracioacuten grado de dificultad respiratoria
Circulacioacuten Presencia o ausencia de pulso caracteriacutesticas perfusioacuten presencia de hemorragias
Neuroloacutegico Evalueacute nivel de consciencia orientacioacuten respuesta ocular verbal y motora evalueacute la habilidad para la
marcha al poner al usuarioa de pie si su estado se lo permite
Respuesta emocional Ansioso Indiferente
Signos vitales Siempre enfocados al motivo de consulta o sospecha diagnostica al interrogatorio
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Tabla 2 Valores criacuteticos de signos vitales
Antecedente de convulsioacuten febril
VALORACIOacuteN DEL DOLOR Se le daraacute especial importancia a la evaluacioacuten del dolor puesto que es la causa de consulta
maacutes frecuente y es un factor que incide fuertemente en la decisioacuten de Triage Se utilizaraacute la ldquoescala categoacuterica del dolorrdquo con
cuatro categoriacuteas ninguno (0) leve (1-3) moderado (4-6) y severo (7-10) Episodio agudo de dolor de severa intensidad
de cualquier origen es considerado PRIORIDAD I
o 1-3 4-6 7-10
Ninguno Leve Moderado Severo
El motivo de consulta y los antecedentes relevantes orientan significativamente la clasificacioacuten
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Tabla 3 Siacutentomas y signos orientadores
SISTEMA CARDIOVASCULAR
TRIAGE I
Hipotensioacuten severa (PAS lt80 mmHg en adulto) o nintildeo en estado de shock Severo
TRIAGE II
Compromiso circulatorio piel friacutea y moteada pobre Perfusioacuten Dolor toraacutecico que aumenta con la inspiracioacuten profunda Hipotensioacuten con efectos hemodinaacutemicos Dolor toraacutecico con o sin irradiacioacuten a cuello o brazo con o sin diaforesis con o sin disnea naacuteuseas o
angustia Dolor toraacutecico en usuarioa con antecedente de enfermedad coronaria Palpitaciones acompantildeadas de pulso irregular diaforesis naacuteuseas alteracioacuten del estado de alerta o alteracioacuten neurosensorial Hipertensioacuten arterial asociada con cefalea alteracioacuten neurosensorial alteracioacuten del estado de alerta dolor toraacutecico o epistaxis Lesioacuten penetrante en toacuterax Quemadura eleacutectrica Bradicardia o taquicardia (FC lt50 por min o gt150 por min en adulto) Sangrado activo sin signos de shock Lesioacuten penetrante en vaso sanguiacuteneo con sangrado moderado Episodio de lipotimia en usuarioa con marcapaso Edema de miembros inferiores disnea ortopnea o aumento de clase funcional
TRIAGE III
Dolor toraacutecico asociado con tos y fiebre Dolor toraacutecico relacionado con la rotacioacuten del tronco o palpacioacuten Sangrado leve
TRIAGE IV
Edema de miembros inferiores en usuarioas con antecedente de insuficiencia cardiaca
TRIAGE V
Sin dificultad respiratoria Hipertensioacuten (PA mayor de 14090 mm Hg en el adulto)
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ORGANO O SISTEMA RESPIRATORIO
TRIAGE I
Paro respiratorio Frecuencia respiratoria lt10 por min Lesiones de la viacutea aeacuterea con riesgo inminente de paro respiratorio Dificultad respiratoria severa Quemadura de la viacutea aeacuterea Hemoptisis masiva Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo tapoacuten de moco trauma facial e inmersioacuten
TRIAGE II
Disnea suacutebita posterior a inhalacioacuten de sustancias quiacutemicas Disnea progresiva en usuarioas con antecedente de EPOC Disnea acompantildeada de cianosis sibilancias audibles Disnea con tirajes supraclaviculares intercostales aleteo nasal o estridor Trauma penetrante en toacuterax Trauma cerrado de toacuterax acompantildeado de dolor toraacutecico disnea suacutebita o respiracioacuten asimeacutetrica Disnea moderada progresiva Hemoptisis moderada Aumento de disnea en usuarioa con EPOC SatO2 lt90
TRIAGE III
Trauma de toacuterax sin dolor ni dificultad respiratoria Dolor toraacutecico relacionado con la inspiracioacuten profunda Tos con expectoracioacuten y fiebre Aspiracioacuten de cuerpo extrantildeo sin dificultad respiratoria
TRIAGE IV
Tos seca o productiva hialina rinorrea malestar general con o sin fiebre
TRIAGE V
Disfoniacutea Tos croacutenica sin signos de dificultad respiratoria
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COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NEUROLOGICO
TRIAGE I
Usuarioa sin respuesta o respuesta al dolor solamente Escala de Coma de Glasgow (GCS) lt9 Trauma de craacuteneo con peacuterdida del estado de conciencia o deacuteficit neuroloacutegico al ingreso a urgencias Convulsioacuten continua y prolongada
TRIAGE II
Estado epileacuteptico o episodio de convulsioacuten Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS lt13) Disminucioacuten progresiva en fuerza o sensibilidad de una o maacutes extremidades Episodio agudo de peacuterdida o disminucioacuten de la funcioacuten motora (disartria paresia afasia) Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental Trauma en columna con deacuteficit neuroloacutegico Trauma de craacuteneo en usuarioa anticoagulado o hemofiacutelico Fiebre con signos de letargia en cualquier edad Antecedente de convulsioacuten con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Episodio agudo de confusioacuten con recuperacioacuten actual Antecedente de trauma con peacuterdida momentaacutenea de la conciencia y recuperacioacuten actual Veacutertigo con voacutemito incoercible Cefalea asociada con fiebre yo voacutemito Cefalea en usuarioa con historia de migrantildea
TRIAGE III
Trauma de craacuteneo leve sin peacuterdida de la conciencia y sin deacuteficit neuroloacutegico Historia de siacutencope o lipotimia con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Veacutertigo sin voacutemito
TRIAGE IV
Cefalea croacutenica sin siacutentomas asociados
TRIAGE V
Dolor croacutenico y parestesias en extremidades Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacioacuten
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y GASTRO INTESTINALES
TRIAGE I
Trauma abdominal cerrado o penetrante con dolor severo sangrado y signos de shock severo Enterorragia masiva con signos de shock severo Hematemesis masiva con signos de shock severo Intoxicacioacuten aguda con compromiso respiratorio cardiaco o inconciencia
TRIAGE II
Dolor abdominal severo constante Trauma abdominal con dolor severo sangrado moderado y sin signos de shock Dolor abdominal acompantildeado de diaforesis naacuteuseas dolor en miembro superior izquierdo disnea y angustia Dolor abdominal voacutemito o diarrea y signos de deshidratacioacuten moderada a severa Antecedente de ingesta de toacutexicos altamente sedativos o con efectos cardiacos Melanemesis moderada sin otro compromiso Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinaacutemico Lesioacuten abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado Dolor abdominal intermitente Dolor abdominal en mujer sexualmente activa
TRIAGE III
Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento) Dolor abdominal leve localizado constante o intermitente tolerable por el usuarioa Voacutemito sin sangre sin deshidratacioacuten Diarrea sin deshidratacioacuten Coacutelico menstrual Dolor abdominal voacutemito diarrea y deshidratacioacuten leve
TRIAGE IV
Flatulencia Naacuteuseas Estrentildeimiento Eructos Regurgitacioacuten Pirosis
TRIAGE V
Anorexia Hiporexia Hemorroides sin sangrado activo Sangrado anorrectal escaso durante la deposicioacuten
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
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ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
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ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
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ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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51 CRITERIOS DE CLASIFICACIOacuteN
Tabla 1 Clasificacioacuten del Triage
NIVEL
TIEMPO DE RESPUESTA
DESCRIPCION
COLOR EN MODULO TRIAGE
SOFWARE ASISTENCIAL
TRIAGE I
Atencioacuten de enfermeriacutea inmediata
Atencioacuten medica inmediata
Usuario que requiere atencioacuten inmediata la condicioacuten cliacutenica del paciente representa un riesgo vital y necesita maniobras de reanimacioacuten por su compromiso ventilatorio respiratorio hemodinaacutemico o neuroloacutegico perdida de miembro oacutergano u otras condiciones que por norma exija la atencioacuten inmediata
ROJO
TRIAGE II
Atencioacuten de enfermeriacutea inmediata
Atencioacuten medica 20 minutos
La condicioacuten cliacutenica del paciente puede evolucionar hacia un raacutepido deterioro o a su muerte o incrementar el riesgo para la peacuterdida de un miembro u oacutergano por lo tanto requiere una atencioacuten que no debe superar los 30 minutos de espera La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de calificacioacuten utilizada debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoriacutea
AMARILLO
TRIAGE III
Atencioacuten de enfermeriacutea 60 minutos
Atencioacuten medica 60 minutos
La condicioacuten del paciente requiere de medidas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas en urgencias Son aquellos pacientes que necesitan un examen completo o un tratamiento raacutepido dado que se encuentran estables desde el punto de vista fisioloacutegico aunque la situacioacuten puede empeorar si no se interviene
VERDE
TRIAGE IV
Consulta Prioritaria 6 horas
El paciente presenta condiciones meacutedicas que no comprometen su estado general ni representan un riesgo evidente para la vida o perdida de miembro u oacutergano No obstante existen riesgo de complicacioacuten o secuelas de la enfermedad o lecciones si no recibe la atencioacuten correspondiente
AZUL
TRIAGE V
Consulta externa 72 horas
El paciente presenta una condicioacuten cliacutenica relacionada con problemas agudos o croacutenicos sin evidencia de deterioro que compromete el estado general del paciente y no representa un riesgo evidente ara la vida o la funcionalidad del miembro u oacutergano
BLANCO
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A RECEPCIOacuteN Y ACOGIDA
Al llegar el usuario el vigilante lo direcciona a la ventanilla de admisiones para que aporte datos baacutesicos para el ingreso
al sistema y sea llamado por el profesional de Triage En caso de urgencia vital o si el usuario no estaacute en condiciones
de aportar informacioacuten se le solicitara al acompantildeante si el usuarioa ingresa sin acompantildeante se realizara
intervencioacuten telefoacutenica a Policiacutea Nacional
El meacutedico o enfermeroa de Triage debe identificarse ante eacutel explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se
derivaraacute del mismo Tambieacuten debe explicarle algunas normas baacutesicas del Servicio doacutende esperar paso de familiares al
interior etc
En esta etapa el meacutedico o Enfermero (a) decide queacute usuarioas no necesitan esperar un Triage debido a lo evidente de
su patologiacutea
El proceso se realizaraacute a ser posible en un ambiente de discrecioacuten y seguridad para el usuarioa entrevistado
preferiblemente en un consultorio habilitado para tal fin
B VALORACIOacuteN
Identificar el problema y motivo de consulta del usuarioa asiacute como una breve historia (antecedentes y alergias
conocidas) y valoracioacuten de los signos y siacutentomas que presenta el usuarioa
Entrevista breve en las que trataraacute de saber lo que le pasa al usuarioa desde cuando le viene sucediendo las
enfermedades que padece el tratamiento que recibe y si le habiacutea sucedido antes La entrevista ha de realizarse con
preguntas directas de una en una y con un lenguaje que el usuarioa pueda comprender
El tiempo empleado para el interrogatorio debe ser inverso a la gravedad del usuarioa (a mayor gravedad menor
tiempo de evaluacioacuten)
Severidad de los siacutentomas Inicio Provocacioacuten Calidad irradiacioacuten Severidad
Frecuencia de los siacutentomas Tiempo de evolucioacuten signos y siacutentomas parecidos previos
Factores precipitantes Eventos previos a la enfermedad
Problemas pre existente Historia meacutedica pasada o antecedentes personales
Edad del usuarioa
Antecedentes aleacutergicos
Antecedentes medicamentosos
Hora de uacuteltima ingesta oral
Aspecto general Impresioacuten de gravedad posicioacuten del usuarioa presencia de fracturas y heridas
Piel y mucosas Color temperatura sudoracioacuten
Respiracioacuten Permeabilidad de la viacutea aeacuterea tipo de respiracioacuten grado de dificultad respiratoria
Circulacioacuten Presencia o ausencia de pulso caracteriacutesticas perfusioacuten presencia de hemorragias
Neuroloacutegico Evalueacute nivel de consciencia orientacioacuten respuesta ocular verbal y motora evalueacute la habilidad para la
marcha al poner al usuarioa de pie si su estado se lo permite
Respuesta emocional Ansioso Indiferente
Signos vitales Siempre enfocados al motivo de consulta o sospecha diagnostica al interrogatorio
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Tabla 2 Valores criacuteticos de signos vitales
Antecedente de convulsioacuten febril
VALORACIOacuteN DEL DOLOR Se le daraacute especial importancia a la evaluacioacuten del dolor puesto que es la causa de consulta
maacutes frecuente y es un factor que incide fuertemente en la decisioacuten de Triage Se utilizaraacute la ldquoescala categoacuterica del dolorrdquo con
cuatro categoriacuteas ninguno (0) leve (1-3) moderado (4-6) y severo (7-10) Episodio agudo de dolor de severa intensidad
de cualquier origen es considerado PRIORIDAD I
o 1-3 4-6 7-10
Ninguno Leve Moderado Severo
El motivo de consulta y los antecedentes relevantes orientan significativamente la clasificacioacuten
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Tabla 3 Siacutentomas y signos orientadores
SISTEMA CARDIOVASCULAR
TRIAGE I
Hipotensioacuten severa (PAS lt80 mmHg en adulto) o nintildeo en estado de shock Severo
TRIAGE II
Compromiso circulatorio piel friacutea y moteada pobre Perfusioacuten Dolor toraacutecico que aumenta con la inspiracioacuten profunda Hipotensioacuten con efectos hemodinaacutemicos Dolor toraacutecico con o sin irradiacioacuten a cuello o brazo con o sin diaforesis con o sin disnea naacuteuseas o
angustia Dolor toraacutecico en usuarioa con antecedente de enfermedad coronaria Palpitaciones acompantildeadas de pulso irregular diaforesis naacuteuseas alteracioacuten del estado de alerta o alteracioacuten neurosensorial Hipertensioacuten arterial asociada con cefalea alteracioacuten neurosensorial alteracioacuten del estado de alerta dolor toraacutecico o epistaxis Lesioacuten penetrante en toacuterax Quemadura eleacutectrica Bradicardia o taquicardia (FC lt50 por min o gt150 por min en adulto) Sangrado activo sin signos de shock Lesioacuten penetrante en vaso sanguiacuteneo con sangrado moderado Episodio de lipotimia en usuarioa con marcapaso Edema de miembros inferiores disnea ortopnea o aumento de clase funcional
TRIAGE III
Dolor toraacutecico asociado con tos y fiebre Dolor toraacutecico relacionado con la rotacioacuten del tronco o palpacioacuten Sangrado leve
TRIAGE IV
Edema de miembros inferiores en usuarioas con antecedente de insuficiencia cardiaca
TRIAGE V
Sin dificultad respiratoria Hipertensioacuten (PA mayor de 14090 mm Hg en el adulto)
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ORGANO O SISTEMA RESPIRATORIO
TRIAGE I
Paro respiratorio Frecuencia respiratoria lt10 por min Lesiones de la viacutea aeacuterea con riesgo inminente de paro respiratorio Dificultad respiratoria severa Quemadura de la viacutea aeacuterea Hemoptisis masiva Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo tapoacuten de moco trauma facial e inmersioacuten
TRIAGE II
Disnea suacutebita posterior a inhalacioacuten de sustancias quiacutemicas Disnea progresiva en usuarioas con antecedente de EPOC Disnea acompantildeada de cianosis sibilancias audibles Disnea con tirajes supraclaviculares intercostales aleteo nasal o estridor Trauma penetrante en toacuterax Trauma cerrado de toacuterax acompantildeado de dolor toraacutecico disnea suacutebita o respiracioacuten asimeacutetrica Disnea moderada progresiva Hemoptisis moderada Aumento de disnea en usuarioa con EPOC SatO2 lt90
TRIAGE III
Trauma de toacuterax sin dolor ni dificultad respiratoria Dolor toraacutecico relacionado con la inspiracioacuten profunda Tos con expectoracioacuten y fiebre Aspiracioacuten de cuerpo extrantildeo sin dificultad respiratoria
TRIAGE IV
Tos seca o productiva hialina rinorrea malestar general con o sin fiebre
TRIAGE V
Disfoniacutea Tos croacutenica sin signos de dificultad respiratoria
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ORGANO O SISTEMA NEUROLOGICO
TRIAGE I
Usuarioa sin respuesta o respuesta al dolor solamente Escala de Coma de Glasgow (GCS) lt9 Trauma de craacuteneo con peacuterdida del estado de conciencia o deacuteficit neuroloacutegico al ingreso a urgencias Convulsioacuten continua y prolongada
TRIAGE II
Estado epileacuteptico o episodio de convulsioacuten Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS lt13) Disminucioacuten progresiva en fuerza o sensibilidad de una o maacutes extremidades Episodio agudo de peacuterdida o disminucioacuten de la funcioacuten motora (disartria paresia afasia) Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental Trauma en columna con deacuteficit neuroloacutegico Trauma de craacuteneo en usuarioa anticoagulado o hemofiacutelico Fiebre con signos de letargia en cualquier edad Antecedente de convulsioacuten con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Episodio agudo de confusioacuten con recuperacioacuten actual Antecedente de trauma con peacuterdida momentaacutenea de la conciencia y recuperacioacuten actual Veacutertigo con voacutemito incoercible Cefalea asociada con fiebre yo voacutemito Cefalea en usuarioa con historia de migrantildea
TRIAGE III
Trauma de craacuteneo leve sin peacuterdida de la conciencia y sin deacuteficit neuroloacutegico Historia de siacutencope o lipotimia con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Veacutertigo sin voacutemito
TRIAGE IV
Cefalea croacutenica sin siacutentomas asociados
TRIAGE V
Dolor croacutenico y parestesias en extremidades Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacioacuten
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y GASTRO INTESTINALES
TRIAGE I
Trauma abdominal cerrado o penetrante con dolor severo sangrado y signos de shock severo Enterorragia masiva con signos de shock severo Hematemesis masiva con signos de shock severo Intoxicacioacuten aguda con compromiso respiratorio cardiaco o inconciencia
TRIAGE II
Dolor abdominal severo constante Trauma abdominal con dolor severo sangrado moderado y sin signos de shock Dolor abdominal acompantildeado de diaforesis naacuteuseas dolor en miembro superior izquierdo disnea y angustia Dolor abdominal voacutemito o diarrea y signos de deshidratacioacuten moderada a severa Antecedente de ingesta de toacutexicos altamente sedativos o con efectos cardiacos Melanemesis moderada sin otro compromiso Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinaacutemico Lesioacuten abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado Dolor abdominal intermitente Dolor abdominal en mujer sexualmente activa
TRIAGE III
Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento) Dolor abdominal leve localizado constante o intermitente tolerable por el usuarioa Voacutemito sin sangre sin deshidratacioacuten Diarrea sin deshidratacioacuten Coacutelico menstrual Dolor abdominal voacutemito diarrea y deshidratacioacuten leve
TRIAGE IV
Flatulencia Naacuteuseas Estrentildeimiento Eructos Regurgitacioacuten Pirosis
TRIAGE V
Anorexia Hiporexia Hemorroides sin sangrado activo Sangrado anorrectal escaso durante la deposicioacuten
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
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ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
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ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
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ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
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VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
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ENTOSpdf
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Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
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Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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A RECEPCIOacuteN Y ACOGIDA
Al llegar el usuario el vigilante lo direcciona a la ventanilla de admisiones para que aporte datos baacutesicos para el ingreso
al sistema y sea llamado por el profesional de Triage En caso de urgencia vital o si el usuario no estaacute en condiciones
de aportar informacioacuten se le solicitara al acompantildeante si el usuarioa ingresa sin acompantildeante se realizara
intervencioacuten telefoacutenica a Policiacutea Nacional
El meacutedico o enfermeroa de Triage debe identificarse ante eacutel explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se
derivaraacute del mismo Tambieacuten debe explicarle algunas normas baacutesicas del Servicio doacutende esperar paso de familiares al
interior etc
En esta etapa el meacutedico o Enfermero (a) decide queacute usuarioas no necesitan esperar un Triage debido a lo evidente de
su patologiacutea
El proceso se realizaraacute a ser posible en un ambiente de discrecioacuten y seguridad para el usuarioa entrevistado
preferiblemente en un consultorio habilitado para tal fin
B VALORACIOacuteN
Identificar el problema y motivo de consulta del usuarioa asiacute como una breve historia (antecedentes y alergias
conocidas) y valoracioacuten de los signos y siacutentomas que presenta el usuarioa
Entrevista breve en las que trataraacute de saber lo que le pasa al usuarioa desde cuando le viene sucediendo las
enfermedades que padece el tratamiento que recibe y si le habiacutea sucedido antes La entrevista ha de realizarse con
preguntas directas de una en una y con un lenguaje que el usuarioa pueda comprender
El tiempo empleado para el interrogatorio debe ser inverso a la gravedad del usuarioa (a mayor gravedad menor
tiempo de evaluacioacuten)
Severidad de los siacutentomas Inicio Provocacioacuten Calidad irradiacioacuten Severidad
Frecuencia de los siacutentomas Tiempo de evolucioacuten signos y siacutentomas parecidos previos
Factores precipitantes Eventos previos a la enfermedad
Problemas pre existente Historia meacutedica pasada o antecedentes personales
Edad del usuarioa
Antecedentes aleacutergicos
Antecedentes medicamentosos
Hora de uacuteltima ingesta oral
Aspecto general Impresioacuten de gravedad posicioacuten del usuarioa presencia de fracturas y heridas
Piel y mucosas Color temperatura sudoracioacuten
Respiracioacuten Permeabilidad de la viacutea aeacuterea tipo de respiracioacuten grado de dificultad respiratoria
Circulacioacuten Presencia o ausencia de pulso caracteriacutesticas perfusioacuten presencia de hemorragias
Neuroloacutegico Evalueacute nivel de consciencia orientacioacuten respuesta ocular verbal y motora evalueacute la habilidad para la
marcha al poner al usuarioa de pie si su estado se lo permite
Respuesta emocional Ansioso Indiferente
Signos vitales Siempre enfocados al motivo de consulta o sospecha diagnostica al interrogatorio
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Tabla 2 Valores criacuteticos de signos vitales
Antecedente de convulsioacuten febril
VALORACIOacuteN DEL DOLOR Se le daraacute especial importancia a la evaluacioacuten del dolor puesto que es la causa de consulta
maacutes frecuente y es un factor que incide fuertemente en la decisioacuten de Triage Se utilizaraacute la ldquoescala categoacuterica del dolorrdquo con
cuatro categoriacuteas ninguno (0) leve (1-3) moderado (4-6) y severo (7-10) Episodio agudo de dolor de severa intensidad
de cualquier origen es considerado PRIORIDAD I
o 1-3 4-6 7-10
Ninguno Leve Moderado Severo
El motivo de consulta y los antecedentes relevantes orientan significativamente la clasificacioacuten
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Tabla 3 Siacutentomas y signos orientadores
SISTEMA CARDIOVASCULAR
TRIAGE I
Hipotensioacuten severa (PAS lt80 mmHg en adulto) o nintildeo en estado de shock Severo
TRIAGE II
Compromiso circulatorio piel friacutea y moteada pobre Perfusioacuten Dolor toraacutecico que aumenta con la inspiracioacuten profunda Hipotensioacuten con efectos hemodinaacutemicos Dolor toraacutecico con o sin irradiacioacuten a cuello o brazo con o sin diaforesis con o sin disnea naacuteuseas o
angustia Dolor toraacutecico en usuarioa con antecedente de enfermedad coronaria Palpitaciones acompantildeadas de pulso irregular diaforesis naacuteuseas alteracioacuten del estado de alerta o alteracioacuten neurosensorial Hipertensioacuten arterial asociada con cefalea alteracioacuten neurosensorial alteracioacuten del estado de alerta dolor toraacutecico o epistaxis Lesioacuten penetrante en toacuterax Quemadura eleacutectrica Bradicardia o taquicardia (FC lt50 por min o gt150 por min en adulto) Sangrado activo sin signos de shock Lesioacuten penetrante en vaso sanguiacuteneo con sangrado moderado Episodio de lipotimia en usuarioa con marcapaso Edema de miembros inferiores disnea ortopnea o aumento de clase funcional
TRIAGE III
Dolor toraacutecico asociado con tos y fiebre Dolor toraacutecico relacionado con la rotacioacuten del tronco o palpacioacuten Sangrado leve
TRIAGE IV
Edema de miembros inferiores en usuarioas con antecedente de insuficiencia cardiaca
TRIAGE V
Sin dificultad respiratoria Hipertensioacuten (PA mayor de 14090 mm Hg en el adulto)
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ORGANO O SISTEMA RESPIRATORIO
TRIAGE I
Paro respiratorio Frecuencia respiratoria lt10 por min Lesiones de la viacutea aeacuterea con riesgo inminente de paro respiratorio Dificultad respiratoria severa Quemadura de la viacutea aeacuterea Hemoptisis masiva Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo tapoacuten de moco trauma facial e inmersioacuten
TRIAGE II
Disnea suacutebita posterior a inhalacioacuten de sustancias quiacutemicas Disnea progresiva en usuarioas con antecedente de EPOC Disnea acompantildeada de cianosis sibilancias audibles Disnea con tirajes supraclaviculares intercostales aleteo nasal o estridor Trauma penetrante en toacuterax Trauma cerrado de toacuterax acompantildeado de dolor toraacutecico disnea suacutebita o respiracioacuten asimeacutetrica Disnea moderada progresiva Hemoptisis moderada Aumento de disnea en usuarioa con EPOC SatO2 lt90
TRIAGE III
Trauma de toacuterax sin dolor ni dificultad respiratoria Dolor toraacutecico relacionado con la inspiracioacuten profunda Tos con expectoracioacuten y fiebre Aspiracioacuten de cuerpo extrantildeo sin dificultad respiratoria
TRIAGE IV
Tos seca o productiva hialina rinorrea malestar general con o sin fiebre
TRIAGE V
Disfoniacutea Tos croacutenica sin signos de dificultad respiratoria
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ORGANO O SISTEMA NEUROLOGICO
TRIAGE I
Usuarioa sin respuesta o respuesta al dolor solamente Escala de Coma de Glasgow (GCS) lt9 Trauma de craacuteneo con peacuterdida del estado de conciencia o deacuteficit neuroloacutegico al ingreso a urgencias Convulsioacuten continua y prolongada
TRIAGE II
Estado epileacuteptico o episodio de convulsioacuten Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS lt13) Disminucioacuten progresiva en fuerza o sensibilidad de una o maacutes extremidades Episodio agudo de peacuterdida o disminucioacuten de la funcioacuten motora (disartria paresia afasia) Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental Trauma en columna con deacuteficit neuroloacutegico Trauma de craacuteneo en usuarioa anticoagulado o hemofiacutelico Fiebre con signos de letargia en cualquier edad Antecedente de convulsioacuten con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Episodio agudo de confusioacuten con recuperacioacuten actual Antecedente de trauma con peacuterdida momentaacutenea de la conciencia y recuperacioacuten actual Veacutertigo con voacutemito incoercible Cefalea asociada con fiebre yo voacutemito Cefalea en usuarioa con historia de migrantildea
TRIAGE III
Trauma de craacuteneo leve sin peacuterdida de la conciencia y sin deacuteficit neuroloacutegico Historia de siacutencope o lipotimia con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Veacutertigo sin voacutemito
TRIAGE IV
Cefalea croacutenica sin siacutentomas asociados
TRIAGE V
Dolor croacutenico y parestesias en extremidades Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacioacuten
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y GASTRO INTESTINALES
TRIAGE I
Trauma abdominal cerrado o penetrante con dolor severo sangrado y signos de shock severo Enterorragia masiva con signos de shock severo Hematemesis masiva con signos de shock severo Intoxicacioacuten aguda con compromiso respiratorio cardiaco o inconciencia
TRIAGE II
Dolor abdominal severo constante Trauma abdominal con dolor severo sangrado moderado y sin signos de shock Dolor abdominal acompantildeado de diaforesis naacuteuseas dolor en miembro superior izquierdo disnea y angustia Dolor abdominal voacutemito o diarrea y signos de deshidratacioacuten moderada a severa Antecedente de ingesta de toacutexicos altamente sedativos o con efectos cardiacos Melanemesis moderada sin otro compromiso Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinaacutemico Lesioacuten abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado Dolor abdominal intermitente Dolor abdominal en mujer sexualmente activa
TRIAGE III
Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento) Dolor abdominal leve localizado constante o intermitente tolerable por el usuarioa Voacutemito sin sangre sin deshidratacioacuten Diarrea sin deshidratacioacuten Coacutelico menstrual Dolor abdominal voacutemito diarrea y deshidratacioacuten leve
TRIAGE IV
Flatulencia Naacuteuseas Estrentildeimiento Eructos Regurgitacioacuten Pirosis
TRIAGE V
Anorexia Hiporexia Hemorroides sin sangrado activo Sangrado anorrectal escaso durante la deposicioacuten
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
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ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
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ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
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ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
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Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
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VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
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Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
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httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
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Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
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Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
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Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
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Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
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Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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Tabla 2 Valores criacuteticos de signos vitales
Antecedente de convulsioacuten febril
VALORACIOacuteN DEL DOLOR Se le daraacute especial importancia a la evaluacioacuten del dolor puesto que es la causa de consulta
maacutes frecuente y es un factor que incide fuertemente en la decisioacuten de Triage Se utilizaraacute la ldquoescala categoacuterica del dolorrdquo con
cuatro categoriacuteas ninguno (0) leve (1-3) moderado (4-6) y severo (7-10) Episodio agudo de dolor de severa intensidad
de cualquier origen es considerado PRIORIDAD I
o 1-3 4-6 7-10
Ninguno Leve Moderado Severo
El motivo de consulta y los antecedentes relevantes orientan significativamente la clasificacioacuten
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Tabla 3 Siacutentomas y signos orientadores
SISTEMA CARDIOVASCULAR
TRIAGE I
Hipotensioacuten severa (PAS lt80 mmHg en adulto) o nintildeo en estado de shock Severo
TRIAGE II
Compromiso circulatorio piel friacutea y moteada pobre Perfusioacuten Dolor toraacutecico que aumenta con la inspiracioacuten profunda Hipotensioacuten con efectos hemodinaacutemicos Dolor toraacutecico con o sin irradiacioacuten a cuello o brazo con o sin diaforesis con o sin disnea naacuteuseas o
angustia Dolor toraacutecico en usuarioa con antecedente de enfermedad coronaria Palpitaciones acompantildeadas de pulso irregular diaforesis naacuteuseas alteracioacuten del estado de alerta o alteracioacuten neurosensorial Hipertensioacuten arterial asociada con cefalea alteracioacuten neurosensorial alteracioacuten del estado de alerta dolor toraacutecico o epistaxis Lesioacuten penetrante en toacuterax Quemadura eleacutectrica Bradicardia o taquicardia (FC lt50 por min o gt150 por min en adulto) Sangrado activo sin signos de shock Lesioacuten penetrante en vaso sanguiacuteneo con sangrado moderado Episodio de lipotimia en usuarioa con marcapaso Edema de miembros inferiores disnea ortopnea o aumento de clase funcional
TRIAGE III
Dolor toraacutecico asociado con tos y fiebre Dolor toraacutecico relacionado con la rotacioacuten del tronco o palpacioacuten Sangrado leve
TRIAGE IV
Edema de miembros inferiores en usuarioas con antecedente de insuficiencia cardiaca
TRIAGE V
Sin dificultad respiratoria Hipertensioacuten (PA mayor de 14090 mm Hg en el adulto)
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA RESPIRATORIO
TRIAGE I
Paro respiratorio Frecuencia respiratoria lt10 por min Lesiones de la viacutea aeacuterea con riesgo inminente de paro respiratorio Dificultad respiratoria severa Quemadura de la viacutea aeacuterea Hemoptisis masiva Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo tapoacuten de moco trauma facial e inmersioacuten
TRIAGE II
Disnea suacutebita posterior a inhalacioacuten de sustancias quiacutemicas Disnea progresiva en usuarioas con antecedente de EPOC Disnea acompantildeada de cianosis sibilancias audibles Disnea con tirajes supraclaviculares intercostales aleteo nasal o estridor Trauma penetrante en toacuterax Trauma cerrado de toacuterax acompantildeado de dolor toraacutecico disnea suacutebita o respiracioacuten asimeacutetrica Disnea moderada progresiva Hemoptisis moderada Aumento de disnea en usuarioa con EPOC SatO2 lt90
TRIAGE III
Trauma de toacuterax sin dolor ni dificultad respiratoria Dolor toraacutecico relacionado con la inspiracioacuten profunda Tos con expectoracioacuten y fiebre Aspiracioacuten de cuerpo extrantildeo sin dificultad respiratoria
TRIAGE IV
Tos seca o productiva hialina rinorrea malestar general con o sin fiebre
TRIAGE V
Disfoniacutea Tos croacutenica sin signos de dificultad respiratoria
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NEUROLOGICO
TRIAGE I
Usuarioa sin respuesta o respuesta al dolor solamente Escala de Coma de Glasgow (GCS) lt9 Trauma de craacuteneo con peacuterdida del estado de conciencia o deacuteficit neuroloacutegico al ingreso a urgencias Convulsioacuten continua y prolongada
TRIAGE II
Estado epileacuteptico o episodio de convulsioacuten Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS lt13) Disminucioacuten progresiva en fuerza o sensibilidad de una o maacutes extremidades Episodio agudo de peacuterdida o disminucioacuten de la funcioacuten motora (disartria paresia afasia) Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental Trauma en columna con deacuteficit neuroloacutegico Trauma de craacuteneo en usuarioa anticoagulado o hemofiacutelico Fiebre con signos de letargia en cualquier edad Antecedente de convulsioacuten con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Episodio agudo de confusioacuten con recuperacioacuten actual Antecedente de trauma con peacuterdida momentaacutenea de la conciencia y recuperacioacuten actual Veacutertigo con voacutemito incoercible Cefalea asociada con fiebre yo voacutemito Cefalea en usuarioa con historia de migrantildea
TRIAGE III
Trauma de craacuteneo leve sin peacuterdida de la conciencia y sin deacuteficit neuroloacutegico Historia de siacutencope o lipotimia con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Veacutertigo sin voacutemito
TRIAGE IV
Cefalea croacutenica sin siacutentomas asociados
TRIAGE V
Dolor croacutenico y parestesias en extremidades Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacioacuten
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y GASTRO INTESTINALES
TRIAGE I
Trauma abdominal cerrado o penetrante con dolor severo sangrado y signos de shock severo Enterorragia masiva con signos de shock severo Hematemesis masiva con signos de shock severo Intoxicacioacuten aguda con compromiso respiratorio cardiaco o inconciencia
TRIAGE II
Dolor abdominal severo constante Trauma abdominal con dolor severo sangrado moderado y sin signos de shock Dolor abdominal acompantildeado de diaforesis naacuteuseas dolor en miembro superior izquierdo disnea y angustia Dolor abdominal voacutemito o diarrea y signos de deshidratacioacuten moderada a severa Antecedente de ingesta de toacutexicos altamente sedativos o con efectos cardiacos Melanemesis moderada sin otro compromiso Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinaacutemico Lesioacuten abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado Dolor abdominal intermitente Dolor abdominal en mujer sexualmente activa
TRIAGE III
Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento) Dolor abdominal leve localizado constante o intermitente tolerable por el usuarioa Voacutemito sin sangre sin deshidratacioacuten Diarrea sin deshidratacioacuten Coacutelico menstrual Dolor abdominal voacutemito diarrea y deshidratacioacuten leve
TRIAGE IV
Flatulencia Naacuteuseas Estrentildeimiento Eructos Regurgitacioacuten Pirosis
TRIAGE V
Anorexia Hiporexia Hemorroides sin sangrado activo Sangrado anorrectal escaso durante la deposicioacuten
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
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VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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Tabla 3 Siacutentomas y signos orientadores
SISTEMA CARDIOVASCULAR
TRIAGE I
Hipotensioacuten severa (PAS lt80 mmHg en adulto) o nintildeo en estado de shock Severo
TRIAGE II
Compromiso circulatorio piel friacutea y moteada pobre Perfusioacuten Dolor toraacutecico que aumenta con la inspiracioacuten profunda Hipotensioacuten con efectos hemodinaacutemicos Dolor toraacutecico con o sin irradiacioacuten a cuello o brazo con o sin diaforesis con o sin disnea naacuteuseas o
angustia Dolor toraacutecico en usuarioa con antecedente de enfermedad coronaria Palpitaciones acompantildeadas de pulso irregular diaforesis naacuteuseas alteracioacuten del estado de alerta o alteracioacuten neurosensorial Hipertensioacuten arterial asociada con cefalea alteracioacuten neurosensorial alteracioacuten del estado de alerta dolor toraacutecico o epistaxis Lesioacuten penetrante en toacuterax Quemadura eleacutectrica Bradicardia o taquicardia (FC lt50 por min o gt150 por min en adulto) Sangrado activo sin signos de shock Lesioacuten penetrante en vaso sanguiacuteneo con sangrado moderado Episodio de lipotimia en usuarioa con marcapaso Edema de miembros inferiores disnea ortopnea o aumento de clase funcional
TRIAGE III
Dolor toraacutecico asociado con tos y fiebre Dolor toraacutecico relacionado con la rotacioacuten del tronco o palpacioacuten Sangrado leve
TRIAGE IV
Edema de miembros inferiores en usuarioas con antecedente de insuficiencia cardiaca
TRIAGE V
Sin dificultad respiratoria Hipertensioacuten (PA mayor de 14090 mm Hg en el adulto)
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA RESPIRATORIO
TRIAGE I
Paro respiratorio Frecuencia respiratoria lt10 por min Lesiones de la viacutea aeacuterea con riesgo inminente de paro respiratorio Dificultad respiratoria severa Quemadura de la viacutea aeacuterea Hemoptisis masiva Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo tapoacuten de moco trauma facial e inmersioacuten
TRIAGE II
Disnea suacutebita posterior a inhalacioacuten de sustancias quiacutemicas Disnea progresiva en usuarioas con antecedente de EPOC Disnea acompantildeada de cianosis sibilancias audibles Disnea con tirajes supraclaviculares intercostales aleteo nasal o estridor Trauma penetrante en toacuterax Trauma cerrado de toacuterax acompantildeado de dolor toraacutecico disnea suacutebita o respiracioacuten asimeacutetrica Disnea moderada progresiva Hemoptisis moderada Aumento de disnea en usuarioa con EPOC SatO2 lt90
TRIAGE III
Trauma de toacuterax sin dolor ni dificultad respiratoria Dolor toraacutecico relacionado con la inspiracioacuten profunda Tos con expectoracioacuten y fiebre Aspiracioacuten de cuerpo extrantildeo sin dificultad respiratoria
TRIAGE IV
Tos seca o productiva hialina rinorrea malestar general con o sin fiebre
TRIAGE V
Disfoniacutea Tos croacutenica sin signos de dificultad respiratoria
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NEUROLOGICO
TRIAGE I
Usuarioa sin respuesta o respuesta al dolor solamente Escala de Coma de Glasgow (GCS) lt9 Trauma de craacuteneo con peacuterdida del estado de conciencia o deacuteficit neuroloacutegico al ingreso a urgencias Convulsioacuten continua y prolongada
TRIAGE II
Estado epileacuteptico o episodio de convulsioacuten Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS lt13) Disminucioacuten progresiva en fuerza o sensibilidad de una o maacutes extremidades Episodio agudo de peacuterdida o disminucioacuten de la funcioacuten motora (disartria paresia afasia) Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental Trauma en columna con deacuteficit neuroloacutegico Trauma de craacuteneo en usuarioa anticoagulado o hemofiacutelico Fiebre con signos de letargia en cualquier edad Antecedente de convulsioacuten con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Episodio agudo de confusioacuten con recuperacioacuten actual Antecedente de trauma con peacuterdida momentaacutenea de la conciencia y recuperacioacuten actual Veacutertigo con voacutemito incoercible Cefalea asociada con fiebre yo voacutemito Cefalea en usuarioa con historia de migrantildea
TRIAGE III
Trauma de craacuteneo leve sin peacuterdida de la conciencia y sin deacuteficit neuroloacutegico Historia de siacutencope o lipotimia con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Veacutertigo sin voacutemito
TRIAGE IV
Cefalea croacutenica sin siacutentomas asociados
TRIAGE V
Dolor croacutenico y parestesias en extremidades Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacioacuten
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y GASTRO INTESTINALES
TRIAGE I
Trauma abdominal cerrado o penetrante con dolor severo sangrado y signos de shock severo Enterorragia masiva con signos de shock severo Hematemesis masiva con signos de shock severo Intoxicacioacuten aguda con compromiso respiratorio cardiaco o inconciencia
TRIAGE II
Dolor abdominal severo constante Trauma abdominal con dolor severo sangrado moderado y sin signos de shock Dolor abdominal acompantildeado de diaforesis naacuteuseas dolor en miembro superior izquierdo disnea y angustia Dolor abdominal voacutemito o diarrea y signos de deshidratacioacuten moderada a severa Antecedente de ingesta de toacutexicos altamente sedativos o con efectos cardiacos Melanemesis moderada sin otro compromiso Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinaacutemico Lesioacuten abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado Dolor abdominal intermitente Dolor abdominal en mujer sexualmente activa
TRIAGE III
Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento) Dolor abdominal leve localizado constante o intermitente tolerable por el usuarioa Voacutemito sin sangre sin deshidratacioacuten Diarrea sin deshidratacioacuten Coacutelico menstrual Dolor abdominal voacutemito diarrea y deshidratacioacuten leve
TRIAGE IV
Flatulencia Naacuteuseas Estrentildeimiento Eructos Regurgitacioacuten Pirosis
TRIAGE V
Anorexia Hiporexia Hemorroides sin sangrado activo Sangrado anorrectal escaso durante la deposicioacuten
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
NIT 800084206-2
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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ORGANO O SISTEMA RESPIRATORIO
TRIAGE I
Paro respiratorio Frecuencia respiratoria lt10 por min Lesiones de la viacutea aeacuterea con riesgo inminente de paro respiratorio Dificultad respiratoria severa Quemadura de la viacutea aeacuterea Hemoptisis masiva Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo tapoacuten de moco trauma facial e inmersioacuten
TRIAGE II
Disnea suacutebita posterior a inhalacioacuten de sustancias quiacutemicas Disnea progresiva en usuarioas con antecedente de EPOC Disnea acompantildeada de cianosis sibilancias audibles Disnea con tirajes supraclaviculares intercostales aleteo nasal o estridor Trauma penetrante en toacuterax Trauma cerrado de toacuterax acompantildeado de dolor toraacutecico disnea suacutebita o respiracioacuten asimeacutetrica Disnea moderada progresiva Hemoptisis moderada Aumento de disnea en usuarioa con EPOC SatO2 lt90
TRIAGE III
Trauma de toacuterax sin dolor ni dificultad respiratoria Dolor toraacutecico relacionado con la inspiracioacuten profunda Tos con expectoracioacuten y fiebre Aspiracioacuten de cuerpo extrantildeo sin dificultad respiratoria
TRIAGE IV
Tos seca o productiva hialina rinorrea malestar general con o sin fiebre
TRIAGE V
Disfoniacutea Tos croacutenica sin signos de dificultad respiratoria
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ORGANO O SISTEMA NEUROLOGICO
TRIAGE I
Usuarioa sin respuesta o respuesta al dolor solamente Escala de Coma de Glasgow (GCS) lt9 Trauma de craacuteneo con peacuterdida del estado de conciencia o deacuteficit neuroloacutegico al ingreso a urgencias Convulsioacuten continua y prolongada
TRIAGE II
Estado epileacuteptico o episodio de convulsioacuten Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS lt13) Disminucioacuten progresiva en fuerza o sensibilidad de una o maacutes extremidades Episodio agudo de peacuterdida o disminucioacuten de la funcioacuten motora (disartria paresia afasia) Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental Trauma en columna con deacuteficit neuroloacutegico Trauma de craacuteneo en usuarioa anticoagulado o hemofiacutelico Fiebre con signos de letargia en cualquier edad Antecedente de convulsioacuten con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Episodio agudo de confusioacuten con recuperacioacuten actual Antecedente de trauma con peacuterdida momentaacutenea de la conciencia y recuperacioacuten actual Veacutertigo con voacutemito incoercible Cefalea asociada con fiebre yo voacutemito Cefalea en usuarioa con historia de migrantildea
TRIAGE III
Trauma de craacuteneo leve sin peacuterdida de la conciencia y sin deacuteficit neuroloacutegico Historia de siacutencope o lipotimia con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Veacutertigo sin voacutemito
TRIAGE IV
Cefalea croacutenica sin siacutentomas asociados
TRIAGE V
Dolor croacutenico y parestesias en extremidades Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacioacuten
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y GASTRO INTESTINALES
TRIAGE I
Trauma abdominal cerrado o penetrante con dolor severo sangrado y signos de shock severo Enterorragia masiva con signos de shock severo Hematemesis masiva con signos de shock severo Intoxicacioacuten aguda con compromiso respiratorio cardiaco o inconciencia
TRIAGE II
Dolor abdominal severo constante Trauma abdominal con dolor severo sangrado moderado y sin signos de shock Dolor abdominal acompantildeado de diaforesis naacuteuseas dolor en miembro superior izquierdo disnea y angustia Dolor abdominal voacutemito o diarrea y signos de deshidratacioacuten moderada a severa Antecedente de ingesta de toacutexicos altamente sedativos o con efectos cardiacos Melanemesis moderada sin otro compromiso Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinaacutemico Lesioacuten abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado Dolor abdominal intermitente Dolor abdominal en mujer sexualmente activa
TRIAGE III
Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento) Dolor abdominal leve localizado constante o intermitente tolerable por el usuarioa Voacutemito sin sangre sin deshidratacioacuten Diarrea sin deshidratacioacuten Coacutelico menstrual Dolor abdominal voacutemito diarrea y deshidratacioacuten leve
TRIAGE IV
Flatulencia Naacuteuseas Estrentildeimiento Eructos Regurgitacioacuten Pirosis
TRIAGE V
Anorexia Hiporexia Hemorroides sin sangrado activo Sangrado anorrectal escaso durante la deposicioacuten
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
NIT 800084206-2
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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VERSIOacuteN 50
Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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VERSIOacuteN 50
66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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VERSIOacuteN 50
INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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VERSIOacuteN 50
8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NEUROLOGICO
TRIAGE I
Usuarioa sin respuesta o respuesta al dolor solamente Escala de Coma de Glasgow (GCS) lt9 Trauma de craacuteneo con peacuterdida del estado de conciencia o deacuteficit neuroloacutegico al ingreso a urgencias Convulsioacuten continua y prolongada
TRIAGE II
Estado epileacuteptico o episodio de convulsioacuten Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS lt13) Disminucioacuten progresiva en fuerza o sensibilidad de una o maacutes extremidades Episodio agudo de peacuterdida o disminucioacuten de la funcioacuten motora (disartria paresia afasia) Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental Trauma en columna con deacuteficit neuroloacutegico Trauma de craacuteneo en usuarioa anticoagulado o hemofiacutelico Fiebre con signos de letargia en cualquier edad Antecedente de convulsioacuten con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Episodio agudo de confusioacuten con recuperacioacuten actual Antecedente de trauma con peacuterdida momentaacutenea de la conciencia y recuperacioacuten actual Veacutertigo con voacutemito incoercible Cefalea asociada con fiebre yo voacutemito Cefalea en usuarioa con historia de migrantildea
TRIAGE III
Trauma de craacuteneo leve sin peacuterdida de la conciencia y sin deacuteficit neuroloacutegico Historia de siacutencope o lipotimia con recuperacioacuten total sin deacuteficit neuroloacutegico Veacutertigo sin voacutemito
TRIAGE IV
Cefalea croacutenica sin siacutentomas asociados
TRIAGE V
Dolor croacutenico y parestesias en extremidades Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacioacuten
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y GASTRO INTESTINALES
TRIAGE I
Trauma abdominal cerrado o penetrante con dolor severo sangrado y signos de shock severo Enterorragia masiva con signos de shock severo Hematemesis masiva con signos de shock severo Intoxicacioacuten aguda con compromiso respiratorio cardiaco o inconciencia
TRIAGE II
Dolor abdominal severo constante Trauma abdominal con dolor severo sangrado moderado y sin signos de shock Dolor abdominal acompantildeado de diaforesis naacuteuseas dolor en miembro superior izquierdo disnea y angustia Dolor abdominal voacutemito o diarrea y signos de deshidratacioacuten moderada a severa Antecedente de ingesta de toacutexicos altamente sedativos o con efectos cardiacos Melanemesis moderada sin otro compromiso Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinaacutemico Lesioacuten abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado Dolor abdominal intermitente Dolor abdominal en mujer sexualmente activa
TRIAGE III
Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento) Dolor abdominal leve localizado constante o intermitente tolerable por el usuarioa Voacutemito sin sangre sin deshidratacioacuten Diarrea sin deshidratacioacuten Coacutelico menstrual Dolor abdominal voacutemito diarrea y deshidratacioacuten leve
TRIAGE IV
Flatulencia Naacuteuseas Estrentildeimiento Eructos Regurgitacioacuten Pirosis
TRIAGE V
Anorexia Hiporexia Hemorroides sin sangrado activo Sangrado anorrectal escaso durante la deposicioacuten
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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VERSIOacuteN 50
CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y GASTRO INTESTINALES
TRIAGE I
Trauma abdominal cerrado o penetrante con dolor severo sangrado y signos de shock severo Enterorragia masiva con signos de shock severo Hematemesis masiva con signos de shock severo Intoxicacioacuten aguda con compromiso respiratorio cardiaco o inconciencia
TRIAGE II
Dolor abdominal severo constante Trauma abdominal con dolor severo sangrado moderado y sin signos de shock Dolor abdominal acompantildeado de diaforesis naacuteuseas dolor en miembro superior izquierdo disnea y angustia Dolor abdominal voacutemito o diarrea y signos de deshidratacioacuten moderada a severa Antecedente de ingesta de toacutexicos altamente sedativos o con efectos cardiacos Melanemesis moderada sin otro compromiso Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinaacutemico Lesioacuten abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado Dolor abdominal intermitente Dolor abdominal en mujer sexualmente activa
TRIAGE III
Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento) Dolor abdominal leve localizado constante o intermitente tolerable por el usuarioa Voacutemito sin sangre sin deshidratacioacuten Diarrea sin deshidratacioacuten Coacutelico menstrual Dolor abdominal voacutemito diarrea y deshidratacioacuten leve
TRIAGE IV
Flatulencia Naacuteuseas Estrentildeimiento Eructos Regurgitacioacuten Pirosis
TRIAGE V
Anorexia Hiporexia Hemorroides sin sangrado activo Sangrado anorrectal escaso durante la deposicioacuten
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ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
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ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
NIT 800084206-2
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VERSIOacuteN 50
66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
NIT 800084206-2
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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COacuteDIGO PT-2004-01
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VERSIOacuteN 50
8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ABDOMINALES Y MUacuteSCULO ESQUELEacuteTICOS
TRIAGE I
Fractura abierta con sangrado abundante dolor intenso Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular
TRIAGE II
Amputacioacuten traumaacutetica Luxaciones (hombro cadera)
Trauma en cadera con dolor y limitacioacuten del movimiento Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio Lesiones de punta de dedo Fracturas muacuteltiples Fractura de huesos largos
TRIAGE III
Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin deacuteficit neuroloacutegico o circulatorio Usuarioa hemofiacutelico con dolor articular
TRIAGE IV
Dolor lumbar croacutenico sin siacutentomas asociados Espasmo muscular Mialgias y artralgias croacutenicas
TRIAGE V
Edema sin trauma Limitacioacuten funcional croacutenica Trauma menor sin limitacioacuten funcional
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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VERSIOacuteN 50
Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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VERSIOacuteN 50
66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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VERSIOacuteN 50
INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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VERSIOacuteN 50
8 BIBLIOGRAFIA
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Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
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Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
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Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
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Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OJOS
TRIAGE I
Accidentes con aacutecido o aacutelcalis que requieren irrigacioacuten inmediata del ojo Trauma penetrante
TRIAGE II
Peacuterdida suacutebita de la visioacuten Visioacuten borrosa aguda y progresiva Dolor ocular Hifema - sangrado en la caacutemara anterior - Diplopiacutea
TRIAGE III
Inflamacioacuten o cuerpo extrantildeo con visioacuten conservada Trauma ocular con visioacuten conservada Fotopsias
TRIAGE IV
Hemorragia subconjuntival Cambios graduales de visioacuten Secrecioacuten ocular lagrimeo y prurito
TRIAGE V
Edema palpebral
Ardor ocular Miodesopsias (ver pequentildeos puntos de luz que desaparecen)
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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ORGANO O SISTEMA OIDOS
TRIAGE I
Amputacioacuten traumaacutetica de la oreja Otorragia u otoliquia postrauma
TRIAGE II
Hipoacusia aguda postrauma Sordera suacutebita
TRIAGE III
Tinnitus veacutertigo Otalgia otorrea y fiebre Cuerpo extrantildeo en oiacutedo sangrado o molestia
TRIAGE IV
Cuerpo extrantildeo en el oiacutedo sin dolor o molestia
TRIAGE V
Hipoacusia progresiva
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ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
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ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA NARIZ BOCA Y GARGANTA
TRIAGE I
Trauma facial con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea o riesgo de obstruccioacuten Disfoniacutea con historia de trauma o quemadura en la laringe Cuerpo extrantildeo en faringe asociado a disnea Sangrado abundante
TRIAGE II
Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de craacuteneo Disnea disfagia sialorrea e instauracioacuten suacutebita de estridor Epistaxis asociada con presioacuten arterial alta cefalea trastornos de la coagulacioacuten Sangrado activo en cirugiacutea reciente de garganta boca o nariz Amputacioacuten de la lengua herida de mejilla con colgajo
TRIAGE III
Epistaxis intermitente Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve Cuerpo extrantildeo en nariz dolor o dificultad respiratoria leve Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en orofaringe sin dificultad para respirar Fractura o peacuterdida de diente Herida por puncioacuten en paladar duro o blando Cuerpo extrantildeo en la nariz
TRIAGE IV
Alergia fiebre y congestioacuten nasal Trauma nasal sin dificultad respiratoria Rinorrea dolor malar o frontal y fiebre
TRIAGE V
Odinofagia fiebre y adenopatiacuteas Lesiones en la mucosa oral
ORGANO O SISTEMA GENITALES MASCULINOS
TRIAGE I
Trauma en pene o escroto dolor severo e inflamacioacuten
TRIAGE II
Dolor testicular severo edema o hipopigmentacioacuten Dolor testicular moderado de varias horas de evolucioacuten Abuso sexual Priapismo
TRIAGE III
Dolor testicular agudo leve fiebre y sensacioacuten de masa Edema del pene Cuerpo extrantildeo molestia
TRIAGE IV
Secrecioacuten purulenta Prurito o rash perineal Trauma menor sin dantildeo ni limitacioacuten
TRIAGE V
Aparicioacuten de masa en testiacuteculo Impotencia
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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VERSIOacuteN 50
Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
NIT 800084206-2
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VERSIOacuteN 50
66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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VERSIOacuteN 50
INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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VERSIOacuteN 50
8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
TRIAGE I
Parto en curso Shock durante el embarazo Usuaria embarazada y con convulsiones Abuso sexual menor de 72 horas
TRIAGE II
Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma Trauma en el embarazo Retraso menstrual dolor abdominal severo o irradiado a hombro Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (maacutes de cuatro toallas sanitarias por hora o maacutes de 10 toallas por diacutea) Usuaria embarazada y con hipertensioacuten arterial Abuso sexual mayor de 72 horas Disminucioacuten de movimientos fetales Dolor abdominal posquiruacutergico Dolor abdominal acompantildeado de sangrado o flujo vaginal y fiebre
TRIAGE III
Amniorrea espontaacutenea Cuerpo extrantildeo en vagina con molestia Usuaria embarazada con sintomatologiacutea urinaria Dolor en los senos y fiebre relacionado con la lactancia Trauma en genitales externos hematoma o laceracioacuten
TRIAGE IV
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensioacuten o taquicardia Signos de infeccioacuten en la herida quiruacutergica Cuerpo extrantildeo en genitales sin molestia
TRIAGE V
Sangrado vaginal sin molestia esporaacutedico y sin signos de infeccioacuten Prurito vaginal Ardor al orinar sin signos de infeccioacuten
ORGANO O SISTEMA URINARIO
TRIAGE I
Dolor severo en dorso hematuria (sugestivo de urolitiasis) Trauma de pelvis con hematuria o anuria
TRIAGE II
Retencioacuten urinaria aguda Disminucioacuten del flujo urinario Dolor lumbar hematuria disuria polaquiuria fiebre voacutemito y escalofriacuteo
TRIAGE III
Cuerpo extrantildeo uretral Disuria o poliuria sin fiebre voacutemito o escalofriacuteo
TRIAGE IV
Incontinencia Secrecioacuten de pus
TRIAGE V
Historia de dificultad para la miccioacuten Secrecioacuten de pus
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ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
NIT 800084206-2
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VERSIOacuteN 50
66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
NIT 800084206-2
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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COacuteDIGO PT-2004-01
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VERSIOacuteN 50
8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA COMPORTAMIENTOS PSIQUIAacuteTRICOS
TRIAGE I
Desoacuterdenes severos de comportamiento con amenaza inminente de agresioacuten violenta
TRIAGE II
Usuarioa violento o agresivo Amenaza inmediata para siacute mismo y otros Requiere o ha requerido restriccioacuten fiacutesica o medicamentosa Agitacioacuten psicomotora Confusioacuten Alucinaciones
Intento de suicidio o ideacioacuten suicida Estado psicoacutetico agudo Crisis situacional Agitadointrovertido Potencialmente agresivo
TRIAGE III
Problemas mentales Bajo observacioacuten yo no inmediato riesgo para siacute mismo y otros Depresioacuten Ansiedad
TRIAGE IV
Usuarioa conocido con sintomatologiacutea croacutenica Trastornos de la alimentacioacuten (anorexia y bulimia) Abuso de sustancias Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
TRIAGE V
Insomnio Crisis social usuarioa cliacutenicamente estable
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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VERSIOacuteN 50
66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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ORGANO O SISTEMA TEGUMENTARIO
TRIAGE I
Reaccioacuten aleacutergica con compromiso ventilatorio o hemodinaacutemico Quemaduras con compromiso de la viacutea aeacuterea o SCT gt50 Herida penetrante con hemorragia incontrolable
TRIAGE II
Mordeduras con sangrado abundante Mordedura o picadura con respuesta aleacutergica sisteacutemica Quemadura por calor o friacuteo con deshidratacioacuten o compromiso general del usuarioa Quemadura en cara cuello manos pies y genitales Hipotermia rash petequias y fiebre Mordedura de serpiente o arantildea asintomaacutetica y sin reaccioacuten aleacutergica Heridas con sangrado leve a moderado que requieren sutura Mordedura de perro sin lavado previo de la herida
TRIAGE III
Mordedura de perro con lavado previo de la herida Lesioacuten por friacuteo palidez o cianosis localizada sin dolor o dolor leve Rash dolor osteomuscular generalizado fatiga y fiebre Quemadura sin compromiso del estado general del usuarioa y dolor tolerable Excoriacioacuten laceraciones Herida menor por puncioacuten Herida infectada localizada Celulitis Quemadura solar grado I de poca extensioacuten
TRIAGE IV
Picaduras menores localizadas Rash de aparicioacuten suacutebita pruriginoso sin compromiso respiratorio Adenopatiacuteas
TRIAGE V
Descamacioacuten prurito resequedad de la piel Hiperhidrosis
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
NIT 800084206-2
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
NIT 800084206-2
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
NIT 800084206-2
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ORGANO O SISTEMA ENDOCRINO Los signos y siacutentomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado cliacutenico del
usuarioa
TRIAGE I
Respiracioacuten de Kussmaul
TRIAGE II
Deshidratacioacuten Hipotermia Hipo o hiperglicemia Diaforesis profusa Poliuria Polidipsia Temblor Diabetes descompensada en usuarioa conocido
TRIAGE III
Tetania (espasmo muscular fuerte y suacutebito)
TRIAGE IV
Intolerancia al calor o friacuteo Peacuterdida de peso Polifagia
TRIAGE V
Obesidad Oleadas de calor
6 PRESTACIONES QUE SE PUEDEN ORDENAR DESDE EL TRIAGE
61 USUARIOA CON FIEBRE
Nintildeo con temperatura 385degC se recomienda administrar previa autorizacioacuten medica escrita o verbal que debe ser
posteriormente registrada en la historia cliacutenica Acetaminofeacuten de la siguiente manera la mitad del peso en
centiacutemetros por ejemplo si pesa 10kg Se suministran 5cc viacutea oral equivale a 15 mgkg dosis
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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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VERSIOacuteN 50
8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
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VERSIOacuteN 50
CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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VERSIOacuteN 50
Nintildeos a partir de los 10 antildeos 500-650 mg4-6 h maacuteximo 4 gdiacutea
CONTRAINDICACIONES
Alergia al acetaminofeacuten
Edad lt de 3 meses
Dosis en las uacuteltimas 4 horas
Realizar bantildeo a los 15 minutos de suministrado el Acetaminofeacuten con agua a temperatura corporal durante 30
minutos en un sitio adecuado y teniendo en cuenta todas las medidas de seguridad
62 USUARIOA CON ASMA
Si la saturacioacuten de oxigeno (SO2) es menor o igual al 90 Se clasifica como TRIAGE II se pasa a camilla y se
coloca caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) mientras puede ser visto por meacutedico de turno
63 USUARIOA CON EPOC
Al usuarioa con diagnostico conocido o no de EPOC
Colocar oxigeno por caacutenula nasal a 3lt minuto (Fi02=33) y esperar la evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico
de turno
64 USUARIOA CON EDA
Nintildeos de 1 mes a 5 antildeos con EDA y alguacuten signo de deshidratacioacuten sin Shock y tolerancia a la viacutea oral Se maneja
conforme a lo descrito por la estrategia AIEPI
65 USUARIOA CON SOSPECHA DE FRACTURA
Se pueden ordenar inmovilizaciones temporales pertinentes (cabestrillos feacuterulas de cartoacuten etc) y esperar la
evaluacioacuten correspondiente por el meacutedico de turno
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
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Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
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8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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66 USUARIOA CON QUEMADURA OCULAR
Se realiza lavado con solucioacuten salina abundante y se solicita valoracioacuten y manejo por oftalmologiacutea
Quemaduras quiacutemicas Irrigacioacuten abundante y continua con solucioacuten salina normal o incluso agua corriente Se
deben instilar con un flujo como el que da el equipo de venoclisis de macrogoteo solo sin aguja y con el regulador
completamente abierto por lo menos con 2000 ml de la solucioacuten
67 USUARIOA CON GLUCOMETRIacuteA Y ELECTROCARDIOGRAMA
Eacutel meacutedico o enfermera de TRIAGE podraacuten solicitar Glucometriacutea o electrocardiograma
68 FUNCIONES DE LA ENFERMERA O EL MEacuteDICO DE TRIAGE
1 Recibir a todas las personas que soliciten atencioacuten de urgencias 2 Valorar y clasificar el usuarioa seguacuten su condicioacuten 3 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD I al aacuterea de reanimacioacuten activando el Coacutedigo azul (Informando al
meacutedico y enfermera encargados) 4 Autoriza el ingreso del usuarioa PRIORIDAD II al aacuterea de enfermeriacutea informando a la auxiliar de enfermeriacutea
asignada 5 Diligenciar en forma completa el formato individual de Triage o sistematizado 6 Informar a los usuarioas yo acompantildeantes acerca del proceso de atencioacuten y tiempo de espera de acuerdo
con la prioridad y el volumen de usuarioas en el servicio y los traacutemites administrativos de admisioacuten ndash facturacioacuten
7 Entregar el formato original de Triage diligenciado a la persona indicada seguacuten el caso
Prioridad I Al personal de reanimacioacuten (meacutedico o enfermera) quienes a su vez inician la atencioacuten de urgencias y enviacutean al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad II A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad III A la Enfermerao yo auxiliar de enfermeriacutea quien a su vez inicia los cuidados del usuarioa y enviacutea al acompantildeante a los tramites de admisioacuten ndash facturacioacuten
Prioridad IV Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta prioritaria de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
Prioridad V Al usuarioa o su acompantildeante para que se dirijan a consulta externa de la ESE ISABU o de su EPS seguacuten el caso a solicitar el servicio
8 Suministrar instructivo informar y educar a los usuarios no atendidos en urgencias sobre la utilizacioacuten oacuteptima y racional del servicio de urgencias (PRIORIDAD IV)
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VERSIOacuteN 50
INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
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consulta
Prioritaria
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consulta
Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
ENTOSpdf
Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
Protocolo de Triage o Recepcioacuten Acogida y Clasificacioacuten (RAC) de Enfermeriacutea en Urgencias del
Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
NIT 800084206-2
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
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CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
NIT 800084206-2
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PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
INICIO
Llegada del paciente
Valoracioacuten Inicial
Siacute Prioridad I
Iniciar Manejo y Tratamiento No
Valoracioacuten en consultorio Triage
Registrar en admisiones Prioridad II Prioridad III Prioridad IV Prioridad V
Sala de espera para turno
Enviar a
consulta
Prioritaria
Enviar a
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Externa
Ingreso y atencioacuten en aacuterea de tratamiento FIN
7 FLUJOGRAMA
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
8 BIBLIOGRAFIA
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO III Grupo Atencioacuten de Emergencias y Desastres
Ministerio de la proteccioacuten social Disponible en
httpwwwminproteccioacutensocialgovcoDocumentos20y20PublicacionesGUC38DAS20PAR
A20MANEJO2 0DE20URGENCIAS20tomo20IIIpdf
VELANDIA ESCOBAR M Triage de Urgencias Revista de Enfermeriacutea Disponible en
httpwwwencolombiaconmedicinaenfermeriaenfermeria5102-Triagehtm
Triage hospitalario fundacioacuten Santa fe de Bogotaacute departamento de Urgencias-2005
Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) Cuadro de Procedimientos
Disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesCUADRO20DE20PROCEDIMI
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Manejo del Usuarioa Quemado disponible en
httpfccporgimagesdocumentos231Manejo20del20usuarioa20quemado20SaludUISpdf
Guiacuteas para Manejo de Urgencias 3a Edicioacuten TOMO I disponible en
httpwwwminsaludgovcoDocumentos20y20PublicacionesGuC3ADa20para20manejo
20de20urgencias20-Tomo20Ipdf
Urgencia gravedad y complejidad un constructo teoacuterico de la urgencia basado en el Triage
estructurado
GUIacuteA DE TRIAGE PARA LOS SERVICIOS DE SALUD UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE
SANTANDER Disponible en
httpswwwuiseducointranetcalidaddocumentosbienestar_estudiantilguiasGBE68pdf
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Hospital Do Salneacutes Disponible en httpwwwenferurgcomarticulosprotocolorachtm
Guiacutea Cliacutenica atencioacuten de nintildeos nintildeas y adolescentes menores de 15 antildeos viacutectimas de abuso sexual
UNICEF Ministerio de Salud Chile Paacuteg31 Disponible en
httpwebminsalclportalurlitemaaa27720f363a745e04001011e011120pdf
Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el Sector Salud Convenio Secretariacutea
Distrital de Salud ndash Fondo de Poblacioacuten de Naciones Unidas UNFPA Bogotaacute 2008 Disponible en
httpwwwcomunidadorgboassetsarchivosherramienta8a6536113070bf1e1f506fa1e2dba3f1pdf
Comiteacute de Medicamentos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea Disponible en
httppediamecumeswp-contentfarmacosParacetamolpdf
NIT 800084206-2
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
PROTOCOLO TRIAGE INSTITUCIONAL
COacuteDIGO PT-2004-01
URGENCIAS FECHA 28102019
VERSIOacuteN 50
CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Versioacuten Fecha Motivo del cambio Descripcioacuten del cambio
50 28102019 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten y ajustes al protocolo conforme a la normatividad vigente resolucioacuten 55962015
40 31032016 Revisioacuten ajustes al protocolo Revisioacuten ajustes y ampliacioacuten total del contenido del protocolo
30 30062014 Revisioacuten y ajustes al protocolo Revisioacuten conforme a la normatividad vigente
20 28102019 Mejoramiento levantamiento diagnoacutestico Ajustes al protocolo conforme a las Guiacuteas de Manejo de Urgencias del antildeo 2010 del Ministerio de la Proteccioacuten Social
10 21032018 Revisioacuten y ajustes al protocolo Criterio Manejo
DED 09072009 Elaboracioacuten del protocolo
ELABOROacute REVISOacute APROBOacute
Servidores Puacuteblicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comiteacute institucional de gestioacuten y desempentildeo(CIGD) No 182019
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