A44 M a r t 2 0 0 9

Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.

R enal hücreli karsinom (RHK) böbreğin en sık görülen malign tü-mörüdür. Erişkinlerde görülen böbrek malignensilerinin %85-90’ı, tüm malignensilerin %1-2’sini oluşturur (1). Gerek lokalize, ge-

rekse ilerlemiş RHK olgularında radikal cerrahi tek etkin ve tedavi edici yöntem olmakla birlikte cerrahi teknikler yıllar içinde gelişim göstermiştir. Günümüzde renal tümörlerin tedavisinde laparoskopik veya nefron koru-yucu cerrahi gibi daha az invazif yöntemler kullanılmaktadır (2). Dolayı-sıyla cerrahi yaklaşım ve stratejinin planlanması ve hastanın prognozunun belirlenmesi için ayrıntılı ameliyat öncesi görüntüleme ve doğru tümör ev-relendirmesi önemlidir. Renal hücreli karsinomun ameliyat öncesi evrelen-dirilmesinde görüntüleme çalışmalarının amacı tümör boyutunun, yerleşi-minin ve organ tutulumunun doğru olarak değerlendirilmesi, inferior vena kavada trombüs varlığının ve boyutlarının belirlenmesi ile komşu organ ve lenf düğümlerinde tutulumun ve uzak metastazların saptanmasıdır.

Uzun yıllar boyunca tümör yayılımını değerlendirmek için yüksek doğruluk oranı nedeniyle spiral bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılmış-tır (3). BT teknolojisindeki gelişmeler ve çok dedektörlü bilgisayarlı to-mografinin (ÇDBT) kullanıma girmesi daha yüksek uzaysal çözünürlük ve kazanım hızı sağlamıştır. Üç boyutlu yeniden yapılandırma teknikleri ile çok düzlemli görüntüler sağlanmış ve RHK evrelendirme kapasitesi arttırılmıştır (4). Tümörün evresi hastanın prognozu ve yaşam süresini etkileyen en önemli faktördür ve tedavi planlaması için en değerli da-yanağı oluşturur. RHK için en sık kullanılan evrelendirme sınıflamaları Robson sınıflaması ve TNM (tümör, lenf düğümü, metastaz) sınıflama-sıdır. Her ne kadar Robson sınıflaması daha basit ve görüntüleme litera-türünde daha sık kullanılan bir sınıflama ise de, TNM sınıflaması daha fazla sayıda alt grup içerir ve tümörün anatomik yayılımını daha iyi be-lirtir. TNM sınıflaması tedavi edilebilme potansiyeli ve prognoz ile daha yakından ilişkilidir ve daha yaygın kabul görmüştür (5, 6).

Bu çalışmanın amacı 1997 TNM sınıflamasını kullanarak ameliyat ön-cesi RHK evrelendirilmesinde cerrahi ve histopatolojik evrelendirmeyi referans alarak çok dedektörlü bilgisayarlı tomografinin doğruluğunu değerlendirmektir.

Gereç ve yöntemHastalar

Şubat 2006-Mayıs 2008 arasında histolojik olarak doğrulanmış RHK tanısı bulunan 57 ardışık hastanın (23 kadın ve 34 erkek; yaş aralığı,

Renal hücreli karsinomun çok dedektörlü BT ile ameliyat öncesi evrelendirilmesi

Aysel Türkvatan, Pınar Özdemir Akdur, Mert Altınel, Tülay Ölçer, Nesrin Turhan, Turhan Cumhur, Serkan Akıncı, Fatih Özkul

ABDOMEN RADYOLOJ İS İ

ARAŞTIRMA YAZISI

Gelişi 8 Temmuz 2008; revizyon isteği 15 Ağustos 2008; revizyon gelişi 1 Eylül 2008; kabulü 19 Eylül 2008

Preoperative staging of renal cell carcinoma with multidetector CT. A. Türkvatan, P. Özdemir Akdur, M. Altınel, T. Ölçer, N. Turhan, T. Cumhur, S. Akıncı, F. Özkul

Diagn Interv Radiol 2009; 15:22-30

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Radyoloji(A.T. aturkvatan@yahoo.com, P.Ö.A., T.Ö., T.C.), Üroloji (M.A., S.A., F.Ö.) ve Patoloji (N.T.) Bölümleri, Ankara.

AMAÇRenal hücreli karsinomun ameliyat öncesinde 1997 tarihli TNM (tümör, lenf düğümü, metastaz) sınıfla-ması kullanılarak evrelendirilmesinde çok dedektör-lü bilgisayarlı tomografinin (ÇDBT) tanısal doğrulu-ğunun değerlendirilmesi.

GEREÇ VE YÖNTEMArdışık 57 RHK hastasında radikal (n=51) veya par-siyel (n=6) nefrektomi operasyonu gerçekleştirilme-den önce ÇDBT ile geriye dönük bir gözden geçirme çalışması yaptık. ÇDBT ile tarama protokolü korti-komedüller ve nefrografik fazlarda kontrastsız ve iki fazlı kontrastlı incelemelerden oluşuyordu. TNM evreleme sistemi (1997) kullanılarak ÇDBT ve cerra-hi-histopatolojik evreleme gerçekleştirildi. ÇDBT ile histopatolojik evrelemenin sonuçları karşılaştırıldı. Her iki yöntem arasındaki uyum kappa () istatistiği kullanılarak değerlendirildi.

BULGULARÇDBT ile histopatolojik evreleme arasındaki uyum T evrelemesi için mükemmel (= 0.87), N evrelemesi için makul ( = 0.40), M evrelemesi için mükemmel ( = 1.00) düzeydeydi. ÇDBT ile 57 tümörün 51’inde evreleme doğru yapılmıştı; beş tümör olduğundan yukarı, bir tümör ise aşağı düzeyde evrelendirilmiş-ti. Doğruluk oranı %89 idi. ÇDBT 10 hastanın tama-mında tümör trombozunun varlığını ve boyutlarını doğru olarak ortaya koydu. Lenf düğümü tutulumu-nun değerlendirilmesinde 57 hastanın 42’si (%74) doğru olarak evrelenmiş, 11’i (%19) daha yukarı, dördü (%7) ise daha aşağıda evrelenmiştir.

SONUÇDinamik kontrast protokolü kullanılan ÇDBT tara-ması ameliyat öncesi RHK evrelemesi için güvenilir bir yöntemdir. Çok düzlemli yeniden yapılandırma kapasitesine sahip ÇDBT ile tümörün ve özellikle-rinin güvenilir bir şekilde saptanması mümkündür, ancak hala tek kriter lenf düğümünün boyutları ol-duğundan lenf tutulumu hakkında bilgi sağlaması pek kolay değildir.

Anah tar söz cük ler: • renal hücreli karsinom • neoplazm evrelendirme • çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi

T ü r k R a d y o l o j i B ü l t e n i A45

24-83; ortalama yaş, 56) ÇDBT tetkik-lerini geriye dönük olarak inceledik. Kuruluşumuzun kurumsal gözden ge-çirme kurulunun geriye dönük çalış-malar için koyduğu kurallar doğrul-tusunda bilgilendirilmiş olur ve resmi onay alınmadı. Ameliyat öncesi ÇDBT değerlendirmesi ile histolojik inceleme arasında geçen süre iki ila 21 gün ara-sında değişiyordu.

ÇDBT tekniği

Tüm tetkikler 16 kesitli bir ÇDBT tarayıcı (GE Lightspeed Ultra, General Electrical Medical Systems, Milwau-kee, ABD) vasıtasıyla gerçekleştiril-di. Gantry dönme hızı 0.5 saniye, tüp voltajı 120 kV, tüp akımı 200-240 mA düzeyinde ayarlandı. Tarama proto-kolü kortikomedüller ve nefrografik fazlar sırasında kontrastsız ve iki faz-lı kontrastlı çekimlerden oluşuyordu. Kontrastsız tarama diyafram ile bia-setabuler hat arasında gerçekleştirildi. Tüm hastalara dirsek ön yüzündeki bir vene yerleştirilen 18G kalınlığında bir kateterden 3 ml/saniye hızında 120 ml iyotlu kontrast madde (Iodixanol, Vi-sipaque 320 mgI/ml, GE Healthcare Bio-Sciences, Milwaukee, ABD) veril-di. Kortikomedüller faz için 30 saniye, nefrografik faz için 120 saniye bek-lendi. Kortikomedüller ve nefrografik taramalar diyaframla böbreklerin alt kutbu veya tümörün alt ucu arasında gerçekleştirildi. Yeniden yapılandırıl-mış (reconstructed) kesit kalınlıkları kontrastsız taramada 5 mm, kortiko-medüller fazda 1.25 mm, nefrografik

fazda ise 2.5 mm düzeyinde ayarlandı. Yeniden yapılandırılmış veriler ayrı bir bilgisayar çalışma istasyonuna (Ad-vanced Workstation 4.2, GE Healthca-re, Milwaukee, ABD) aktarıldı.

Görüntülerin değerlendirilmesi

Aksiyel ve yeniden yapılandırılmış görüntüler hastaların klinik öykülerini bilen, ancak cerrahi ve histopatolojik bulgulardan habersiz deneyimli iki rad-yolog tarafından değerlendirildi. Nihai tanı aralarında uzlaşma ile kondu. Tüm tümörler 1997 TNM sınıflamasına göre evrelendirildi (Tablo 1). Tümör çapı üç düzlemde (kranyokaudal, anteroposteri-or ve yatay) ölçüldü ve bu üç ölçümün en büyüğü tümör boyutu olarak kabul edildi. Çapı ≤7 cm olan ve perinefrik yağ dokusuna infiltrasyon göstermeyen bir tümör T1; çapı ≥7 cm olan ve peri-nefrik yağ dokusuna infiltrasyon göster-meyen bir tümör T2; perinefrik yağ do-kusu (perinefrik çizgilenme veya lezyon çevresinde yumuşak doku nodüllerinin varlığı ile saptanan) veya böbrek üstü bezine infiltrasyon gösteren bir tümör T3a; renal ven veya inferior vena kava içinde diyaframı aşmayan tümör trom-bozu T3b; diyaframı aşan tümör trmbozu T3c; Gerota fasyası veya komşu organ-ların tutulumu T4 olarak evrelendirildi. Kısa eksen çapı >1 cm olan böbrek hilu-su, aort çevresi veya vena kava çevresin-deki lenf bezleri metastatik olarak kabul edildi. Bir bölgedeki lenf düğümleri >1 cm olan tümör N1; birden fazla bölgede-ki lenf düğümleri >1 cm olan tümör N2 olarak evrelendirildi.

İstatistiksel analiz

ÇDBT değerlendirmesinin sonu-cunda saptanan tümör evresi referans standardı olarak kabul edilen cerrahi ve histopatolojik değerlendirme sonu-ları ile karşılaştırıldı. Her iki evreleme sisteminin uyumu kappa (κ) istatistiği kullanılarak (0.00-0.20, kötü; 0.20-0.40, makul; 0.40-0.60, orta; 0.60-0.80, iyi; 0.80-1.00, mükemmel) değerlendi-rildi. İlave olarak ameliyat sırasında yapılan ultrasonografi çok odaklı lez-yonların ve karaciğer metastazlarının saptanması açısından ÇDBT bulguları ile karşılaştırıldı.

BulgularCerrahi bulgular

Elli bir hastada tek taraflı radikal nef-rektomi, altı hastada tek taraflı parsiyel nefrektomi ameliyatları yapılmıştır. Tüm parsiyel nefrektomi uygulamala-rında ameliyat sırasında böbrek ultraso-nografisi çekilmiştir. Elli yedi hastada 57 renal hücreli karsinom görülmüştür. Tümörlerin 22’si sağ, 35’i sol böbrek-teydi. Elli yedi hastanın tamamında histopatolojik değerlendirme yapılmış ve şu tümör tipleri saptanmıştır: berrak hücre (n=48), papiller (n=6), kromo-fob (n=2) ve sınıflandırılmayan (n=1). Ortalama tümör boyu 7.6 cm (aralık, 2-18.5 cm) hesaplanmıştır. Ortalama tümör boyutu T1 tümörlerde 4.7 cm (aralık, 2-7 cm); T2 tümörlerde 10.4 cm (aralık, 7.5-15 cm); T3a tümörler-de 9.6 cm (aralık 4.4-15 cm); T3b tü-mörlerde 10.7 cm (aralık, 6-18.5 cm); bir T3c tümörde 8 cm; T4 tümörlerde 9.3 cm (aralık, 8-10 cm) olarak saptan-mıştır. Otuz yedi hastada (%65) tümör böbrek kapsülü ile sınırlıdır (evre T1 ve T2) ve perinefrik yağ dokusu içine infiltrasyon yoktur. Altı hastada (%10) böbrek üstü bezi tutulumu saptanmış-tır. On hastada (%17) renal ven veya inferior vena kavada tromboz (yedisi evre T3b, biri evre T3c ve ikisi evre T4) görülmüştür. Diyafram altı vena kava trombozu bulunan bir hastada in-ferior vena kava duvarı tümör trombo-zu tarafından tutulmuştur. Bir hastada sol böbrekteki tümörün (10 cm) doğru-dan dalağa atladığı görülmüştür. Lenf düğümü tutulumu (böbrek hilusu, aort çevresi veya vena kava çevresi) 12 has-

Tablo 1. Renal hücreli karsinom için 1997 TNM (tümör, lenf düğümü, metastaz) evrelendirme sınıflaması

Sınıflama Tanım

T1 Tümör böbrek kapsülü ile sınırlı, çap ≤7 cm

T2 Tümör böbrek kapsülü ile sınırlı, çap >7 cm

T3a Perinefrik yağ veya böbrek üstü bezi tutulumu

T3b Renal ven veya diyafram altı inferior vena kavada venöz tümör trombozu

T3c Diyafram üstü inferior vena kavada venöz tümör trombozu

T4 Gerota fasyası veya komşu organların tutulumu

N1 Bölgesel lenf düğümü metastazı, bir bölgesel lenf düğümünde

N2 Bölgesel lenf düğümü metastazı, birden çok bölgesel lenf düğümünde

M0 Uzak metastaz, yok

M1 Uzak metastaz, var

A46 M a r t 2 0 0 9

tada (%21) saptanmıştır (dokuzu evre N1, üçü evre N2). Ameliyat sırasında yapılan ultrasonografik incelemede üç hastada (%5) yedi karaciğer metastazı saptanmıştır. Bu metastazlardan ameli-yat sırasında biyopsi alınmıştır.

Tüm tümörler 1997 TNM sistemi doğrultusunda evrelenmiştir. Cerrahi materyallerin histopatolojik incele-mesinde 26 tümör evre T1 (%46), 11 tümör evre T2 (%19), dokuz tümör evre T3a (%16), yedi tümör evre T3b (%12), bir tümör evre T3c (%2) ve üç tümör evre T4 (%5) olarak değerlen-dirilmiştir. Lenf düğümü tutulumu ve uzak metastazlar açısından 45 tümör (%79) evre N0, dokuz tümör (%16) evre N1, üç tümör (%5) evre N2, 54 tümör evre M0 (%95), üç tümör evre M1 (%5) olarak değerlendirilmiştir.

ÇDBT bulguları

T evrelemesi: Geriye dönük görüntü analizlerinde 57 tümörün tamamı ÇDBT ile saptanmıştır. ÇDBT görüntülerin de-ğerlendirilmesinde 57 renal hücreli kar-sinomun 25’inin (%44) evre T1, yedisi-nin (%12) evre T2, 14’ünün (%24) evre T3a, sekizinin (%14) evre T3b birinin (%2) evre T3c ve ikisinin (%4) evre T4 düzeyinde bulunduğu sonucuna varıl-mıştır. ÇDBT ile 57 tümörün 51’inin evresi %89 düzeyinde bir oranla doğru olarak saptanmıştır (Tablo 2). Biri T1, dördü T2 evresindeki beş tümör daha ileri, T4 evresindeki bir tümör ise daha düşük evrede değerlendirilmiştir.

Şekil 1. a, b. Sağ böbreğinde T1N0M0 evresinde renal hücreli karsinom bulunan 40 yaşındaki kadın hasta. Kortikomedüller (a) nefrografik fazda (b) elde edilen kontrastlı aksiyel BT görüntülerinde sağ böbreğin alt kutbunda homojen kontrastlanan 3.2 cm çapında kitle (oklar) görülmektedir. Hastada parsiyel nefrektomi yapılmıştır.

ba

Şekil 2. Sol böbreğinde T1N0M0 evresinde renal hücreli karsinom bulunan 44 yaşındaki erkek hasta. Kortikomedüller fazda elde edilen kontrastlı aksiyel BT görüntülerinde sol böbrekte heterojen kontrastlanan 6.5 cm çapında kitle ile birlikte perinefrik yağda çizgilenme (oklar) görülmektedir. Bu olgu ÇDBT ile T3a evresinde değerlendirilmiştir. Ancak patolojik incelemede tümörün perinefrik alana yayılmadığı ve çizgilenmenin eski inflamasyona bağlı olduğu anlaşılmıştır.

Tablo 2. Tümörün histopatolojik ve çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇDBT) evrelendirmesi (T)

ÇDBT

Histopatoloji

T1 T2 T3a T3b T3c T4 Toplam

T1 25 1 26

T2 7 4 11

T3a 9 9

T3b 7 7

T3c 1 1

T4 1 2 3

Toplam 25 7 14 8 1 2 57

T ü r k R a d y o l o j i B ü l t e n i A47

T1 evresindeki 26 tümörden 25’i (%96) ÇDBT ile doğru evrede değer-lendirilmiştir. T1 evresindeki, çapı <4 cm olan (aralık 2-3.6 cm, ortalama 2.7 cm), kortikal ve polar bölge yerleşimli (Şekil 1) altı tümörde parsiyel nefrek-tomi uygulanmıştır. Bu altı hastanın tamamı ÇDBT ile T1 evresinde olarak değerlendirilmiştir. Tümörün böbrek kapsülü içinde sınırlı olduğu T1 ve T2

evresindeki 37 hastadan 32’sinde evre-leme ÇDBT ile doğru olarak yapılmış-tır. T1 evresindeki bir (çap 6.5 cm) ve T2 evresindeki dört tümör (ortalama çap 11.2 cm) yanlışlıkla T3a evresinde olarak değerlendirilmiştir (Şekil 2). Bu hastalarda ÇDBT perinefrik yayılım göstermiş, ancak patolojik inceleme-de tümör hücresi infiltrasyonuna rast-lanmamıştır. Bu olgulardaki patoloji

bulguları biri T1 evresinde olan dört tümörde eski inflamasyon, birinde or-ganize olmuş perinefrik hematom ve birinde perinefrik yağ nekrozu göster-miştir. Böbrek üstü bezi tutulumu olan altı hasta ÇDBT ile doğru olarak sap-tanmıştır (Şekil 3).

ÇDBT 10 hastanın tamamında tümör trombozunun varlığını ve yaygınlığını %100 doğrulukla göstermiştir (Şekil 3-5). Tümör trombozunun belirtile-ri olarak böbrek tümörü ile doğrudan devamlılık ve kontrast madde uygula-ması sonrası boyanma kabul edilmiştir. Sağ renal ven ve vena kavanın diyaf-ram altı bölümünde tromboz bulunan bir hastada inferior vena kava duvarı-nın tutulumu ÇDBT ile saptanamamış-tır. Gerçekte T4 evresinde bulunan bu tümör yanlışlıkla T3b evresinde olarak değerlendirilmiştir. Sol böbrek tümö-rü doğrudan dalağa atlayan bir hasta ÇDBT ile saptanmıştır (Şekil 5).

N evrelemesi: ÇDBT ile lenf düğümü tutulumu (renal hilus, aort çevresi veya vena kava çevresi) değerlendirildiğin-de 37 hasta (%35) N0, 16 hasta (%28) N1, dört hasta (%7) N2 evresinde de-ğerlendirilmiştir (Tablo 3). Evreleme 57 hastanın 42’sinde (%74) doğrudur (Şekil 3, 5, 6). On bir hasta (%19) daha ileri (Şekil 7), dört hasta (%7) daha dü-şük evrede değerlendirilmiştir. ÇDBT ile yalancı pozitif lenf bezi tutulumu

Şekil 3. a–c. Sol böbreğinde T3bN1M0 evresinde renal hücreli karsinom bulunan 59 yaşındaki erkek hasta. Nefrografik fazda elde edilen kontrastlı aksiyel BT görüntülerinde (a, b, c) sol böbrekte heterojen kontrastlanan 6.2 cm çapında bir kitle görülmektedir. Perinefrik çizgilenme, sol renal ven (LRV) ve inferior vena kavada (IVC) tümör trombozu ve sol böbrek üstü bezinde (A) tutulum dikkat çekmektedir. Aortakaval bölgede metastatik tümör bulunan bir lenf düğümü de (asterisk, a) görülmektedir.

ba

c

Tablo 3. Lenf düğümlerinin histopatolojik ve çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇDBT) evrelendirmesi (N)

ÇDBT

Histopatoloji

N0 N1 N2 Toplam

N0 34 9 2 45

N1 3 6 9

N 2 1 2 3

Toplam 37 16 4 57

A48 M a r t 2 0 0 9

ba

Şekil 4. a, b. Sol böbreğinde T3bN1M0 evresinde renal hücreli karsinom bulunan 24 yaşındaki kadın hasta. Kortikomedüller fazda elde edilen kontrastlı aksiyel (a) ve koronal oblik (b) BT görüntülerinde sol böbrekte heterojen kontrastlanan 17.6 cm çapında bir kitle ile sol renal ven (LRV) ve inferior vena kavanın (IVC) diyafram altındaki bölümüne tümör invazyonu görülmektedir. Sol renal ven ve inferior vena kava büyük ölçüde genişlemiş ve primer tümörle bütünlük arzeden ve heterojen kontrastlanan tümör trombozu ile dolu haldedir.

ba

dc

Şekil 5. a–d. Sol böbreğinde T4N2M0 evresinde renal hücreli karsinom bulunan 44 yaşındaki erkek hasta. Kortikomedüller fazda elde edilen kontrastlı aksiyel BT görüntülerinde (a) sol böbrekte heterojen kontrastlanan 10 cm çapında kitle görülmektedir. Solda Gerota fasyası kalındır (kısa ok) ve ön pararenal boşlukta kontratlanan bir tümör düğümü (uzun ok) görülmektedir. Sol hiler, paraaortik ve aortokaval boşluklarda çok sayıda büyümüş lenf düğümü mevcuttur (S: dalak). Kortikomedüller fazda elde edilen aksiyel BT görüntüsünde (b) sol renal ven (LRV) ve inferior vena kavanın (IVC) dilate ve kontrastlanan tromboz ile dolu halde olduğu görülmektedir. Koronal BT görüntüsünde (c) kitle ve dalak (S) arasında doku düzleminin (ok) bulunmadığı görülmektedir. Cerrahi sırasında tümörün dalağa atladığı saptanmıştır. Nefrografik fazda elde edilen aksiyel BT görüntüsünde (d) inferior vena kavanın diyafram üstündeki bölümünde tümör trombozu görülmektedir.

T ü r k R a d y o l o j i B ü l t e n i A49

olarak değerlendirilen 11 hastada lenf bezleri 1 cm’den büyüktür, ancak pa-tolojik incelemede reaktif hiperplazi olarak değerlendirilmişlerdir. Yalancı negatif dört hastanın üçünde çapı 1 cm’den küçük lenf bezlerinde patolo-jik incelemede mikroskopik metastaz bulguları saptanmıştır. Gerçekte N2 evresinde olan, ancak ÇDBT ile N1 evresinde olarak değerlendirilen dör-düncü hastada ise böbrek hilusundaki 1 cm’den büyük lenf düğümleri geniş renal tümörden ayırt edilememiştir.

M evrelemesi: Yalnızca üç hastada (%5) metastatik hastalık mevcuttur ve tümü ÇDBT ile doğru olarak evrelen-dirilmiştir. ÇDBT ikisi kortikomedül-ler, beşi her iki fazda olan yedi lezyonu da saptamıştır.

ÇDBT ve histopatolojik evreleme

ÇDBT ile histopatolojik evreleme arasındaki uyum T evrelemesi için mü-kemmel (κ=0.87), N evrelemesi için makul (κ =0.40), M evrelemesi için mükemmel (κ =1.00) düzeydeydi.

TartışmaRHK evrelemesinde TNM sınıf-

landırmasının T bileşeni prognoz ve sağkalım süresinin belirlenmesinde en önemli değişkendir. Öncelikle tümörün boyutu ve yaygınlığı ile venöz tutulu-mun derecesi tarafından belirlenir. Tü-

mörün perinefrik yağa yayılımını de-ğerlendirmek ve T1/T2 ve T3a evreleri-nin ayrımını yapmak spiral BT ile RHK evrelemesi yapmanın en güç taraflarını oluşturmaktadır (7, 8). Perinefrik yağ infiltrasyonunun görünümünü tarif et-mek için pek çok kriter kullanılmıştır. Perinefrik çizgilenme tümör yayılımı-nı güvenilir bir düzeyde göstermez ve lokalize T1 ve T2 tümörleri bulunan hastaların yaklaşık %50’sinde saptanır. Ödem, damar şişmesi veya geçirilmiş inflamasyona bağlı olabilir (8). Peri-nefrik tutulumun en güvenilir bulgusu olan perinefrik yağda kontrastlanan bir nodül bulunmasının özgüllüğü yük-sek (%98), ancak duyarlılığı düşüktür (%46) (7). Sheth ve arkadaşları (9) ile Hallscheidt ve arkadaşları (11) perinef-rik yağa tümör yayılımının gösterilme-sinin üç boyutlu ÇDBT teknolojisi ile bile oldukça zor olduğunu, bu nedenle RHK evrelemesinin doğruluk oranının azaldığını bildirmiştir. Hallscheidt ve arkadaşları T evrelemesinde üç fazlı ÇDBT kullanılmasının (kontrastsız, arteryografik ve nefrografik fazlarda yeniden yapılandırılmış 2 ve 5 mm ke-sit kalınlıkları) doğruluk oranının yal-nızca %64 olduğunu bildirmiştir (10). Buna karşın Catalona ve arkadaşları Robson evre 1 tümörlerde perinefrik yağ infiltrasyonunun gösterilmesinde yüksek çözünürlüklü ÇDBT ile (arter-

yografik, nefrografik ve ürografik faz-larda elde edilen 1 mm kalınlığında ke-sitler) %96 duyarlılık ve %93 özgüllük ile %95 doğruluk oranı elde edildiğini bildirmiştir (4). Çalışmalarında yalnız-ca bir olguyu olduğundan düşük evre-de değerlendirmişler ve yalancı pozitif bulgu saptamamışlardır. Bizim çalış-mamızda böbrek kapsülü içinde kalan tümörlerden %86’sı doğru olarak evre-lendirilmiş, ancak T1 evresindeki bir (6.5 cm) ve T2 evresindeki dört tümör (ortalama 11.2 cm) daha ileri evrede değerlendirilmiştir. Daha ileri evrede değerlendirilen bu olgularda perinefrik yayılım görüntüsü mevcuttur, ancak patolojik incelemede tümöral yayılım gösterilmemiştir. Bu olgulardaki pato-lojik bulgular geçirilmiş inflamasyon, organize olmuş perinefrik hematom ve perinefrik yağ nekrozu olarak değer-lendirilmiştir. Perinefrik yağ tutulu-munun değerlendirilmesinin ÇDBT ile bile zor olduğu sonucuna vardık.

Roberts ve arkadaşları başlangıçta BT ile T1 evresinde olarak değerlendi-rilen, ancak patolojik incelemede T3a evresinde oldukları saptanan hastaların nükssüz sağkalım sürelerinin patolo-jik incelemede T1 evresinde oldukları saptananlarla aynı olduğunu belirt-mişlerdir (11). Ameliyat öncesi RHK evrelemesinde perinefrik yağ infil-trasyonunun saptanması klinik açıdan

ba

Şekil 6. a, b. Sağ böbreğinde T3aN1M0 evresinde renal hücreli karsinom bulunan 72 yaşındaki kadın hasta. Kortikomedüller fazda elde edilen kontrastlı aksiyel (a) ve koronal (b) BT görüntülerinde sağ böbrekte heterojen kontrastlanan 13.5 cm çapında kitle görülmektedir. Paraaortik bölgede metastatik tümör bulunan bir lenf düğümü (uzun ok, a) görülmektedir. Sağ perinefrik boşlukta birkaç tane kontrastlanan lenf düğümü ve yumuşak doku çizgilenmesi (kısa oklar, b) görülmektedir. Tümör inferior vena kavayı sıkıştırmaktadır

A50 M a r t 2 0 0 9

önemli olmayabilirse de, elektif nefron koruyucu cerrahiye kontrendikasyon oluşturacağından T1 tümörlerin evre-lemesinin doğru yapılması önemlidir. Elektif nefron koruyucu cerrahi için en uygun lezyon küçük (çap <4 cm), po-lar yerleşimli, korteks içindeki, böbrek hilusu ve toplayıcı sistemin uzağındaki lezyondur (2, 12). Cerrahın başarılı bir parsiyel nefrektomi ameliyatı yapması için tümörün böbrek dokusu, damarla-rı ve toplayıcı sistemi ile ilişkisinin net olarak ortaya konması gereklidir (10). Bizim çalışmamızda T1 evresindeki, 4 cm’den küçük çaplı, polar yerleşimli, böbrek hilusu ve toplayıcı sistemin uzağındaki altı tümörde parsiyel nef-

rektomi yapılmıştır. Parsiyel nefrek-tomi yapılan bu altı hastanın tamamı ÇDBT ile doğru olarak T1 evresinde değerlendirilmiştir.

Renal ven ve inferior vena kava içinde tümör trombozu varlığı ve yay-gınlığının ameliyat öncesinde doğ-ru olarak değerlendirilmesi cerrahın trombektomi için uygun yaklaşımı planlaması ve tümöral embolizm ris-kinin minimize edilmesi açısından önemlidir (13). Bu kapsamda spiral BT, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve ÇDBT ile yapılan bir çok çalışmada tümör trombozunun yayı-lımını saptamadaki etkinlikler değer-lendirilmiştir (14-16). Spiral BT ile

kaval trombozlar %64-95 arasında duyarlılıklarla saptanmıştır (14, 15). Bu oranların MRG ile %100 düze-yine kadar yükseldiği bildirilmiştir (16, 17). Tromboz saptanması ve ev-relendirmesinde spiral tomografiye göre üstün olduğu ispatlanmış ve al-tın standart olarak vena kavografinin yerini almıştır (17). Çok düzlemli yeniden yapılandırma kapasitesi ve uygun zamanlı kontrast kazanımları nedeniyle ÇDBT incelemesi de infe-rior vena kava trombozunun yukarıya doğru uzanımının sınırlarını belirle-mede etkindir. Hallscheidt ve arka-daşları tümör trombozunun yayılımını belirlemede ÇDBT ve MRG ile ben-

Şekil 7. a–d. Sağ böbreğinde T3aN0M0 evresinde renal hücreli karsinom bulunan 49 yaşındaki kadın hasta. Kortikomedüller fazda elde edilen kontrastlı aksiyel (a) ve sagital (b) BT görüntülerinde sağ böbrekte heterojen kontrastlanan 11.6 cm çapında kitle görülmektedir. Aortokaval bölgede büyümüş bir lenf düğümü vardır (siyah ok, a). Patolojik incelemede bu lenf düğümünde reaktif büyüme olduğu gösterilmiştir. Aksiyel (c) ve koronal (d) BT görüntülerinde tümörün perinefrik yayılımı görülmektedir (beyaz oklar).

ba

c

d

T ü r k R a d y o l o j i B ü l t e n i A51

zer evreleme sonuçları elde edildiğini bildirmiştir (16). Yeni bir çalışmada Padovan ve arkadaşları cerrahi ola-rak tedavi edilen 27 RHK hastasından 25’inde (%93) tümör trombozunun yukarı yayılımının ÇDBT ile doğru olarak saptanabildiğini bildirmiştir (18). Çalışmalarında yanlışlıkla T3b evresinde değerlendirilen iki hasta-nın cerrahi sonrasında T3c evresinde oldukları saptanmıştır; ancak her iki olguda da ÇDBT incelemesi ile ame-liyat arasında en az bir ay süre vardır.

Ven içinde kontrast madde enjek-siyonundan sonra ortaya çıkan düşük atenüasyonlu dolma defekti venöz tu-tulum için en özgün BT kriteridir, an-cak yumuşak trombozlar tümör trom-bozlarını taklit edebilir. Ven içinde yumuşak tromboz bulunması tümör evresini değiştirmez, ancak cerrahi yaklaşımı etkileyebilir. Trombozun doğrudan tümörle devamlılık içinde olması ve heterojen kontrastlanması tümör trombozunu gösterir (8). Her ne kadar bizim çalışmamızda renal ven ve inferior vena kava trombozu bulunan hasta sayısı sınırlı ise de, ÇDBT 10 hastanın hepsinde tümör trombozunun yaygınlığını doğru ola-rak göstermiştir. Ancak sağ renal ven ve diyafram altı inferior vena kavada tromboz bulunan bir hastada inferior vena kavadaki duvar tutulumu ÇDBT ile gösterilememiştir.

BT’de vena kava duvarındaki fo-kal kontrastlanma ve komşu yumuşak dokuya infiltrasyon vena kava duva-rı tutulumunu gösterir (18). İnferior vena kava duvarında tutulum olması genellikle protez kullanımını gerektir-diğinden cerrahi işlemi belirgin dere-cede komplike hale getirir (19). Her ne kadar tümör trombozunun inferior vena kavadaki yayılımı sağ atriyuma kadar ulaşıyor olsa bile prognoz üze-rinde sınırlı etkiye sahipse de, inferior vena kava duvarında tutulum bulunan ve vena kava içinde serbestçe yüzen trombozu olan hastaların prognozu belirgin derecede farklıdır (5). İki grubun beş yıllık sağkalım oranları, sırasıyla, %25 ve %69’dur (13).

Spiral BT kullanılan önceki çalış-malarda eşik değer 1 cm olarak kabul edildiğinde lenf düğümü tutulumunu

saptamak önemli bir problem olmuş-tur (7). Bu kriter lenf bezi tutulumu için özgül ve duyarlı değildir. Nor-malin üst sınırı 1 cm olarak kabul edildiğinde mikrometastazlar gözden kaçırılacağından yaklaşık %10 ora-nında yalancı negatif sonuçlar elde edilir. Yalancı pozitiflik oranı da de-ğişik çalışmalarda %3-43 arasında bildirilmiştir. Lenf düğümü büyümesi beraberinde genellikle yoğun tümöral nekroz veya venöz tromboz olmak üzere reaktif hiperplaziye bağlı olabi-lir ve bağışıklık yanıtı reaksiyonunu temsil edebilir (7, 20). Catalano ve arkadaşlarının ÇDBT ile yaptıkları bir çalışmada nefrektomi sırasında eş zamanlı olarak lenfadenopati bulunan hastaların tümü saptanabilmiş, böyle-ce reaktif hiperplaziye bağlı yalancı pozitiflik oranı %6.3 düzeyine düşü-rülmüştür (4).

Bizim çalışmamızda ÇDBT ile lenf düğümü tutulumu olan hastaların %74’ü doğru olarak evrelendirilmiş, %19’u daha ileri, %7’si daha geri evrede değerlendirilmiştir. Daha ile-ri evrede değerlendirilen 11 olgunun tamamında 1 cm’den büyük reaktif lenf düğümleri mevcuttu. Daha düşük evrede değerlendirilen dört olgunun üçünde 1 cm’den küçük lenf düğüm-lerinde patolojik incelemede mikros-kopik metastaz odakları saptanmıştır. Dördüncü olgu gerçekte N2 evresin-deyken N1 evresinde olarak değerlen-dirilmiştir. Bu olguda böbrek hilusun-daki 1 cm’den büyük lenf düğümleri geniş böbrek tümöründen ayırt edile-memiştir.

Her ne kadar MRG’nin lenf bezi tutulumunun gösterilmesindeki üs-tünlüğü daha önceki yayınlarda belir-tilmişse de (14), Ergen ve arkadaşları lenf düğümü tutulumunda MRG ile cerrahi-patolojik evrelendirme ara-sındaki uyumun pek iyi olmadığını bildirmiştir (6). Ancak geniş klinik serilerde bölgesel lenf düğümü tutu-lumunun değerlendirilmesinde ÇDBT ve MRG’nin yeri hakkında yeteri kadar veri yoktur. Bu nedenle nihai bir öneride bulunulamamıştır. Yeni bir çalışmada cerrahiden önce şüp-heli lenfadenopati bulunmayan veya lenf düğümleri 1 cm’den küçük olan

hastalarda bölgesel lenf disseksiyonu yapılmasının klinik yarar sağlamadığı bildirilmiştir (21).

Büyük ve ileri evre RHK olgula-rında ve böbreğin üst kutbuna ulaşan tümörlerde böbrek üstü bezi tutulumu riski yüksektir. Böbrek üstü bezinin değerlendirilmesi cerrahi yaklaşım açısından önemlidir, çünkü mevcut eğilim BT ile bir anormallik saptan-madığı takdirde böbrek üstü bezini yerinde bırakmaktır (5). Bizim seri-mizde böbrek üstü bezi tutulumu olan tüm olgular ÇDBT ile doğru olarak saptanmıştır. Renal hücreli karsino-mun Gerota fasyasını aşarak komşu organlara yayılması (evre T4) ilgili organda bir görünüm değişikliğine yol açmadığı takdirde çok zor tanınır. Doku düzlemlerinin kaybı ve tümörle komşu organ arasındaki sınırın dü-zensizleşmesi infiltrasyon olasılığını kuvvetlendirir (7). Üç boyutlu ÇDBT tümör ve komşu organlar arasındaki ilişkiyi farklı açılardan göstererek zor olguların tanısında yarar sağlayabilir ve cerrahi yaklaşımın planlanmasına yardımcı olabilir (9). Bizim çalışma-mızda bir hastada sol böbrek tümörü-nün doğrudan dalağa yayılımı ÇDBT ile doğru olarak gösterilmiştir.

RHK sıklıkla akciğerler, mediasten, kemikler ve karaciğere metastaz yapar (3, 5). Primer tümör gibi metastatik lezyonlar da damardan zengin olma eğilimindedir. Karaciğer metastazları hepatk arter fazında elde edilen gö-rüntülerde dikkat çeker. Venöz fazda karaciğer parankimi ile aynı derecede kontrastlanıp portal venöz fazda kay-bolabilirler (9). Bizim çalışmamızda karaciğer metastazı olan yedi olgu da ÇDBT ile doğru olarak saptanmıştır; bu olgulardan ikisi yalnızca kortiko-medüller fazda, diğerleri her iki fazda görülmüştür. Metastazların saptanma-sı hayati önem taşır, çünkü yalnızca lenf düğümü ve akciğer metastazı bu-lunan iyi performansa sahip hastaların radikal nefrektomi ardından uygula-nan sistemik imünoterapiye iyi yanıt verebildiği gösterilmiştir (22).

Sonuç olarak, ÇDBT çok düzlemli ve üç boyutlu yeniden yapılandırılma kapasitesi ile tümör sınırlarının ve özelliklerinin belirlenmesi ile renal

A52 M a r t 2 0 0 9

ven tutulumunun varlığı ve yaygın-lığı hakkında değerli veriler sağlar. Spiral tomografide olduğu gibi ÇDBT ile de tümör evrelendirmesi, özellikle T2 tümörlerin T3a tümörlerden ayırt edilmesi konusunda sorun vardır. Bu sınırlılığın nedeni perinefrik yağ in-filtrasyonunun yeteri kadar iyi görün-tülenememesidir. Ayrıca, 1 cm kriteri metastaz için özgün ve duyarlı olma-dığından lenf düğümü tutulumunun belirlenmesi konusunda da zorluk de-vam etmektedir.

Kaynaklar

1. Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55:10–30.

2. Steinbach F, Stockle M, Hohenfellner R. Clinical experience with nephron-sparing surgery in the presence of a normal con-tralateral kidney. Semin Urol Oncol 1995; 13:288–291.

3. Israel GM, Bosniak MA. Renal imaging for diagnosis and staging of renal cell carci-noma. Urol Clin North Am 2003; 30:499–514.

4. Catalano C, Fraioli F, Laghi A, et al. High-resolution multidetector CT in the preop-erative evaluation of patients with renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:1271–1277.

5. Russo P. Renal cell carcinoma: presenta-tion, staging, and surgical treatment. Semin Oncol 2000; 27:160–176.

6. Ergen FB, Hussain HK, Caoili EM, et al. MRI for preoperative staging of renal cell carcinoma using the 1997 TNM classifica-tion: comparison with surgical and patho-logic staging. AJR Am J Roentgenol 2004; 182:217–225.

7. Johnson CD, Dunnick NR, Cohan RH, Illescas FF. Renal adenocarcinoma: CT stag-ing of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:59–63.

8. Zagoria RJ, Bechtold RE, Dyer RB. Staging of renal denocarcinoma: role of various imaging procedures. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:363–370.

9. Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, Corl FM, Fishman EK. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three-dimensional CT. RadioGraphics 2001; 1[suppl]:237S–254S.

10. Hallscheidt P, Wagener N, Gholipour F, et al. Multislice computed tomography in planning nephron-sparing surgery in a pro-spective study with 76 patients: comparison of radiological and histopathological find-ings in the infiltration of renal structures. J Comput Assist Tomogr 2006; 30:869–874.

11. Roberts WW, Bhayani SB, Allaf ME, Chan TY, Kavoussi LR, Jarrett TW, Pathological stage does not alter the prognosis for renal lesions determined to be stage T1 by computerized tomography. J Urol 2005; 173:713–715.

12. Marszalek M, Ponholzer A, Brössner C, Wachter J, Maier U, Madersbacher S. Elective open nephron-sparing surgery for renal masses: single-center experience with 129 consecutive patients. Urology 2004; 64:38–42.

13. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, Carson CC, Robertson JE. Surgical man-agement and prognosis of renal cell carci-noma invading the vena cava. J Urol 1991; 145:20–23.

14. Constantinides C, Recker F, Bruehlmann W, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging compared to computerized tomog-raphy and renal selective angiography in preoperatively staging renal cell carcinoma. Urol Int 1991; 47:181–185.

15. Semelka RC, Shoenut JP, Magro CM, Kroeker MA, MacMahon R, Greenberg HM. Renal cancer staging: comparison of contrast-enhanced CT and gadolinium-enhanced fat-suppressed spin-echo and gradient-echo MR imaging. J Mag Reson Imaging 1993; 3:597–602.

16. Hallscheidt PJ, Fink C, Haferkamp A, et al. Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathological correlation. J Comput Assist Tomogr 2005; 29:64–68.

17. Oto A, Herts BR, Remer EM, Novick AC. Inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma: staging by MR imaging and impact on surgical treatment. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1619–1624.

18. Padovan RS, Perkov D, Smiljanic R, Bozidar O, Potocki K. Venous spread of renal cell carcinoma. Abdom Imaging 2007; 32:530–537.

19. Schimmer C, Hillig F, Riedmiller H, Elert O, et al. Surgical treatment of renal cell carcinoma with intravascular extension. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2004; 3:395–397.

20. Studer UE, Scherz S, Scheidegger J, et al. Enlargement of regional lymph nodes in renal cell carcinoma is often not due to metastases. J Urol 1990; 144:243–245.

21. Pantuck AJ, Zisman A, Dorey F, et al. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection. J Urol 2003; 169:2076–2083.

22. Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA, et al. Nephrectomy followed by interferon-alfa 2b compared with interferon-alfa 2b alone for metastatic renal-cell cancer. N Engl J Med 2001; 345:1655–1659.

PREOPERATIVE STAGING OF RENAL CELL CARCINOMA WITH MULTIDETECTOR CT

PURPOSETo evaluate the diagnostic accuracy of multidetector computed tomography (MDCT) for preoperative staging of renal cell carcinoma (RCC) using the 1997 TNM (tumor, node, metastasis) classification.

MATERIALS AND METHODSWe conducted a retrospective review of MDCT in 57 consecutive patients with RCC performed for tumor staging before radical (n = 51) or partial nephrectomy (n = 6). The scanning protocol of MDCT consisted of unenhanced and biphasic contrast-en-hanced scans during corticomedullary and nephrographic phases. MDCT and surgi-cal-histopathologic staging were performed using the 1997 TNM staging system. The results of MDCT were compared with the histopathological results. Agreement be-tween the two staging methods was evaluated using the kappa () statistic.

RESULTSstaging was excellent for T staging (= 0.87), fair for N staging (= 0.40), and excel-lent for M staging (= 1.00). Fifty-one of 57 tumors were correctly staged, five over-staged and one understaged by MDCT, with an overall accuracy of 89%. MDCT was able to correctly identify and localize the extension of the tumor thrombus in all 10 patients. In the evaluation of nodal involvement, 42 of 57 patients (74%) were cor-rectly staged, 11 (19%) overstaged, and four (7%) understaged.

CONCLUSIONMDCT with a dynamic contrast enhancement protocol is an accurate method for pr-eoperative staging of RCC. MDCT with multiplanar reconstruction capability enables a reliable detection and characterization of the tumor, but the involvement of lymph nodes by tumor is still difficult to predict because it is based on node size criterion only.

Key words: • renal cell carcinoma • neoplasm staging • multidetector computed tomography

Diagn Interv Radiol 2009; 15:22-30