RENFORCEMENT DES SYSTEMES DE SANTE & NUTRITION Perspectives pour le district saniatire de Fada N'Gourma - Burkina Faso

RENFORCEMENT DES SYSTÈMES DESANTÉ & NUTRITION

BILAN DE L’ATELIER

IDENTIFICATION DES SYNERGIES ET PLANIFICATIONDES SOLUTIONS

DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE FADA N’GOURMA

Renforcement des Systèmes de Santé & Nutrition

Avec l’appui technique et financier de :

Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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Renforcement des Systèmes deSanté & Nutrition

B i l a n d e l ’ a t e l i e r d ’ i d e n t i f i c a t i o n d e s s y n e r g i e se t d e p l a n i f i c a t i o n d e s s o l u t i o n s d a n s l e

d i s t r i c t s a n i t a i r e d e F a d a N ’ G o u r m a

Auteurs du rapport :

Jean-Francois Carémel,1 Chercheur-Doctorant au Centre de recherche médecine, sciences, santé,

santé mentale, société (INSERM-CNRS)Chercheur-associé au LASDEL (Niger)

Portable (France): 00 336 52 00 06 04Portable (Niger): 00 227 99 42 48 62

Email: [email protected]

1 l'appui à la conduite de cette réunion et à la rédaction du rapport rendant lecadre d'une expertise demandée par ACF mais également dans le cadre d’une recherche sur l’anthropologie de la malnutrition et des innovations médicales.Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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Ce rapport et l’atelier ont été possibles grâce à l’appui technique etfinancier de

Crédit photo : Page de garde, avec l’aimable autorisation de DianeMoyer / ACF


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RÉSUMELe présent document tente de faire la synthèse d'un atelier detravail visant à identifier les problèmes clés auxquels doit faireface le district sanitaire de Fada N’Gourma, en analyser les causesdirectes et indirectes et y proposer des solutions.

La richesse des échanges et la multiplicité des solutions identifiéesdans de multiples travaux de groupe ont conduit à sélectionner dansce document celles qui apparaissent les plus stratégiques et dont lacontribution peut, à moyen terme, contribuer à apporter des réponsesdurables et structurelles aux enjeux de la qualité de l'offre desoins, préventifs et curatifs dans la zone.

La partie du rapport présente de manière synthétique les différentesétapes de la démarche de diagnostic et de planification. Elle revientsur des choix méthodologiques reposants essentiellement sur destravaux d'anthropologie de la santé en Afrique de l'Ouest qui ontpermis une analyse « par le bas » c'est-à-dire par les pratiquesréelles. Cette approche a permis, nous l'espérons, d'éviter lestravers de solutions irréalistes/non pertinentes.

La deuxième partie du document propose une synthèse très condensée del'ensemble des travaux de groupe autour des six axes de travail del’atelier (les incertitudes liées aux financements et auxpartenariats ; la faiblesse de la prévention primaire et secondairede la malnutrition ; les limites de la couverture des programmes etde l'accès aux services ; les problèmes de rétention, de compétenceet de motivation des ressources humaines en santé ; les enjeux queconstituent les ruptures dans la disponibilité des intrants et lesproblèmes de gestion des matériels ; les problèmes de qualité de laprise en charge). Pour chacun de ces problèmes une analyse de leurscauses sous-jacentes est effectuée. Nous présentons ensuite lesdifférentes solutions proposées. Ces éléments sont enfin articulésdans un schéma permettant de présenter les contributions desdifférentes de solution à la résolution du problème principal ciblé.


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La troisième partie quant à elle propose de dépasser les entrées parproblème et présente 18 solutions à « haut impact ». Celles-ci ontété retenues en raison de leur caractère stratégique et de leurcontribution clef à la levée des barrières à l’amélioration del'offre de soins de santé pour les populations. Chacune de cessolutions fait l'objet d'une justification, à travers une mise encontexte, et d'une déclinaison opérationnelle de ses conditions de samise en œuvre, à travers une proposition de plan d'action.Différentes priorités sont ainsi abordées : les enjeux d'un retour àune planification stratégique pluriannuelle, les modalités de la miseen œuvre partenariale des projets de santé entre les partenairestechniques et financiers le district, les modalités de recrutementlocal des personnels de santé et de l'amélioration de la formation auniveau de l’ENSP, les modalités pour faire de celle-ci un acteur clefdes formations et recyclages initiés par les O.N.G., mais aussi, lesenjeux attendus que constituent une révision de des logiques deconcours d'excellence et la mise en œuvre de politiques d'achat deservices au forfait… Chacune de ces solution a un impact direct surla prise en charge de la malnutrition.

Ce sont ces plans d'actions qui sont articulées dans la quatrièmepartie sous forme d'une planification globale. Pelle-ci permet demieux distinguer les articulations multiples entre ces différentessolutions qui sont à prendre en compte dans leur mise en œuvre.

La dernière partie du document présente les prochaines étapes cléspour la mise en œuvre opérationnelle de ces solutions et lesmodalités de suivi après leur inscription dans les plans d'actionannuelle et les plants développement sanitaires de district.

Nous espérons sincèrement que ces éléments contribueront à apporterdes réponses pratiques aux problèmes de santé des populations dudistrict de Fada N’gourma.


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SOMMAIRE

Sommaire

RÉSUME.............................................................2

SOMMAIRE...........................................................3

TABLE DES ILLUSTRATIONS............................................5

INTRODUCTION.......................................................6

PARTIE 1 : METHODOLOGIE DE L’ATELIER...............................7Identification et validation des problèmes centraux...............7Composition des groupes de travail................................8Objectifs et démarches des travaux................................8Les 3 éléments de pilotage de l’atelier et d’analyse/planification des solutions.....................................................9Le passage d’une analyse par les fonctions (inputs) à une analyse par les résultats (outputs)......................................9Définition simple et basée sur la réalité de la qualité des soins 9Un principe de réalité : des normes théoriques aux pratiques réelles.........................................................10

PARTIE 2 : SYNTHÈSE DES PROBLÈMES-CAUSES-SOLUTIONS-ACTIONS PROPOSÉES..................................................................12Présentation d’ensemble..........................................12Axe 1 : Solutions aux incertitudes liées aux financements et aux partenariats.....................................................14Axe 2 : Solutions à la faiblesse de la prévention primaire et secondaire de la malnutrition....................................16Axe 3 : Solutions aux limites de la couverture des programmes et de l’accès aux services.............................................19Axe 4 : Solutions aux problèmes de rétention, compétence et motivation des ressources humaines de santé (RHS)................21Axe 5 : Solutions aux ruptures dans la disponibilité des intrants etaux problèmes de gestion des matériels...........................23Axe 6 : Solutions problèmes de qualité de la prise en charge.....26


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PARTIE 3 : 18 SOLUTIONS PRIORITAIRES POUR REPONDRE AUX PROBLEMES DE PREVENTION ET DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION...............29Modalités du choix des solutions retenues et typologie...........29Conditions critique et préalables................................30Solutions « stratégiques ».......................................32Renforcer la planification stratégique pluriannuelle et formaliser des conventions de partenariat au-delà de la conduite des projets avec les partenaires techniques et financiers : 2 solutions stratégiques pour améliorer le pilotage et la coordination......32Promouvoir une approche intégrée de l’approvisionnement et de la gestion des intrants et des MEG, une stratégie essentielle pour améliorer la disponibilité des produits, la qualité des soins et l'efficacité de la prise en charge..............................36Développer une stratégie intégrée basée sur les réalités socio-culturelles du Gourma pour renforcer la pertinence des activités deprévention......................................................38Une décision stratégique pour améliorer la qualité des ressources humaines en santé, appuyer l’ENSP de Fada et en faire un acteur clef des formations/recyclage/mise à niveau.....................39

Solutions « clés »...............................................41L’intégration des dépistages dans le cadre des activités avancées et des JNV, une manière de porter le dépistage dans la routine des activités des systèmes de santé.................................41Mettre la PCIME à l’échelle et promouvoir un retour à des activitésde PMI intégrées................................................43

Solutions « pivots ».............................................45Développer/renforcer les logiques de concours d’excellence entre les CSPS........................................................45Développer une approche d’achat de service/paiement au forfait. .46

Solutions « gratuites »..........................................48Revoir les clefs de répartition des bénéfices des CSPS..........48Planification stratégique des formations et réunions pour faciliterla remontée des données sanitaires et limiter l'absentéisme.....49Revoir les modalités de la pratique réelle des supervisions et les articuler avec les autres dispositifs d'accompagnement des structures......................................................50

Solutions « préventives »........................................52Intégrer les formateurs de l’ENSP aux formations continues des IDEdu District.....................................................52


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Réorganisation de l’encadrement des stages,.....................53Solutions transversales et durables..............................54Introduire et développer un système de bourses d’études à l’ENSP pour les meilleurs élèves des lycées, notamment ruraux, du district................................................................54

Solutions innovantes et de recherche opérationnelle..............57Comparaison des résultats et des synergies entre approches de dépistage par les ASBC et les stratégies « MUAC par les mères ». 57Pour améliorer la couverture et rationaliser le travail des agents Conduire des recherches opérationnelles articulant activités curative avancées, intégrant le dépistage MA, et un travail sur la rationalisation/simplification des supports.....................58

PARTIE 4 : PLANIFICATION D'ENSEMBLE DES ACTIVITES A HAUT IMPACT. . .60

PARTIE 5 : STRATÉGIE DE VALORISATION ET DE MISE EN ŒUVRE DE LA PLANIFICATION.....................................................61Valorisation/communication.......................................61Prochaines étapes................................................61Modalités de suivi...............................................62

CONCLUSION........................................................63

ANNEXES...........................................................64


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TABLE DES ILLUSTRATIONSFigure 1: des fonctions aux objectifs, deplacement de l'analyse de laphase de diagnostic a celle de planification (Schema OMS)...........9Figure 2: processus de prise en compte des realités locales dans la definition et la planification des solutions.......................11Figure 3: Schema d'analyse des problemes-causes-solutions retenus au cours de l'atelier de Fada N'GOURMA................................12FIGURE 4: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION DU PROBLEME D'INCERTITUDES LIEES AUX FINANCEMENTS ET AUX PARTENARIATS..........15Figure 5: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION de la faiblesse de la prévention primaire et secondaire de la malnutrition...................................................................18Figure 6: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION de la faiblesse de la couverture et l’accès aux services.................20Figure 7: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION des problemes de rétention, compétence et motivation des RHS...........22Figure 8: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION Des problemes de ruptures dans la disponibilité des intrants et des problèmes dans la gestion des matériels............................25Figure 9: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION Des problèmede qualité de la prise en charge...................................28


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INTRODUCTIONL'atelier de travail qui s'est tenu du 2 au 4 septembre à FadaN’Gourma visait à identifier les voies et moyens permettant derépondre aux différents problèmes rencontrés par les systèmes desanté du district sanitaire. Les réflexions et les travaux qui ontété conduits s'inscrivent comme une étape supplémentaire d'unprocessus initié en Mai-Juin qui visait à identifier les problèmes dusystème de santé du district et à les prioriser.

La démarche reposait jusqu'alors sur une entrée analysant le systèmede santé à l'aune des questions de nutrition. Etait notammentappréhendée la manière dont les contraintes de fonctionnement dusystème de santé impactent l'offre de soins nutritionnels et saqualité. Le passage à une identification et à une planification dessolutions a conduit à inverser l'angle d'analyse et à identifier lesstratégies et actions de Renforcement des Systèmes de Santé (RSS)ayant un impact, entre autres, sur l'offre de soins nutritionnels.

Ce déplacement a conduit à des analyses larges et riches dans destravaux de groupes thématiques. Le présent rapport propose unerestitution organisée de ces éléments. Ce type d'exercice, notammentl'entrée « par le bas » et l’analyse des décalages entre « normespratiques » et « normes officielles », a semblée intéressante pourles participants et a contribué à ouvrir de nouvelles pistes desolutions. Par conséquent, nous avons structuré ce rapport autourd'un triple objectif :

- D’éclairage de la démarche méthodologique en vue de saréplication,

- De synthèse organisée des savoirs mobilisés et des solutionsproposées,

- De présentation sous forme de « catalogue de solutions » desoptions qui nous paraissent les plus porteuses et innovantes.

Nous présentons dans la première partie de ce rapport la démarcheméthodologique et éclairons un certain nombre de partis prisméthodologiques/ pédagogiques. La seconde partie du rapport présentel'ensemble des réponses et permet de faire ressortir les


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contributions croisées de différentes solutions à la résolution d’unproblème central. La troisième partie du document propose unetypologie des solutions/activités qui sont structurantes et/ouinnovantes et sur lesquelles nous souhaitons attirer l'attention.Cette mise en avant de certaines solutions ne doit en aucun casocculter le caractère systémique des analyses conduites. Cetteprésentation sous forme de « catalogue » de solutions a pour but deprésenter les contributions de certaines options retenues a larésolution de différents problèmes.

La quatrième partie de ce rapport fait la synthèse de l'ensemble desplanifications proposées par les différents groupes de travail. Nousattirons ici l'attention, dans la cinquième partie, sur le fait quela planification comme les modalités des solutions proposées ne sontdonnées qu'à titre indicatif et doivent pour être mises en œuvre :

- satisfaire un certain de pré conditions notamment derenforcement sans humaines de l'équipe cadre de district etd'une implication et d'un alignement des différents PTF autourdes stratégies identifiées,

- faire l'objet d'une planification plus fine/opérationnelle,rendant compte la multitude des activités conduites par l'équipecadre de district, dans le cadre des plans d'actionannuelle(PAA) et plus largement d'un plan de développementsanitaire de district (PDSD) qui servira de cadre de pilotage.


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PARTIE 1 : METHODOLOGIE DE L’ATELIERIdentification et validation des problèmes centrauxLa phase de diagnostic conduite en Mai-Juin dans le district a permisd'identifier 40 indicateurs problématiques. A ensuite été opéré aucours d'un atelier un travail une classification de ces indicateursen fonction de leur caractère « prioritaire » ou « secondaire » ens’appuyant sur une évaluation des critères d’ « ampleur/gravité »,« faisabilité », « pertinence », « acceptabilité ».

Cet état des lieux des problèmes et de leur degré de priorité a étéretravaillé dans la phase préparatoire de l'atelier de planificationen vue de répondre à deux problèmes :

- celui de la formulation des problèmes :o le rapport de la phase de diagnostic identifiait en effet

des indicateurs problématiques et non pas des problèmesformulés en tant que tels,

o la formulation de certains « indicateurs problématiques »était prescriptrice de solutions qui n'avaient pas toujoursun impact direct sur la qualité des soins délivrés2

- celui de la hiérarchie des problèmes :o un certain nombre d'indicateurs considérés comme

prioritaire pouvait être des conséquences d'un indicateurproblématique considéré comme secondaire,

o centrée sur une lecture du fonctionnement des services desanté essentiellement curatif qui s’explique par le profil«praticien de santé » de la majorité des acteurs de laphase de diagnostic/priorisation.

En prenant en compte ces contraintes et le renouvellement desparticipants en raison de la discontinuité des phases de diagnosticet planification, les problèmes de la phase de diagnostic ont étéregroupés autour de 6 grands ensembles :

2 A titre d'exemple, le critère «Un manuel de procédure administratif et de gestion des ressources humaines existe » implique une solution qui est déjà définie en filigrane par l'indicateur ne constitue qu'une des parties de la réponse à un problème plus général de ressources humaines en santé dans la zoneRenforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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1. La faiblesse de la prévention primaire et secondaire de lamalnutrition,

2. La faiblesse de la couverture et l’accès aux services(prévention, dépistage, soins primaires et référence…)

3. Les incertitudes liées aux financements et aux partenariats, 4. Les contraintes fortes liées au management des ressources

humaines de santé,5. Les ruptures dans la disponibilité des intrants et les problèmes

dans la gestion des matériels,6. Les insuffisances dans la qualité de la prise en charge

Ce travail a reposé sur un double processus 1. de définition desproblèmes (d’indicateurs problématiques à la formulation deproblèmes), et 2. d’assemblage de ces problèmes en ensemblescohérents pour en faciliter le traitement. Ce travail a été conduitet validé dans le cadre de 2 réunions préparatoires d’une journéechacune avec l’ECD et les équipes d’ACF.

Les quatre derniers points qui formulent des problèmes assezdirectement liés à des fonctions/pilier du système de santé et quiétaient très présents dans les priorités de la phase de diagnostic.Les deux premiers points, les enjeux de prévention et de couverture,avaient qu’en à eux une fréquence peu élevée dans les problèmesprioritaires identifiés dans la phase de diagnostic. Ils ontnéanmoins été retenus et traités par un groupe de travail dans lamesure ou ils constituent des pré-conditions fortes à toute évolutionde l'épidémiologie de malnutrition dans la zone.


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Composition des groupes de travailAutour de ces axes de travail ont été constitués les groupes enfonction des profils/compétences de chacun des participants. Ontainsi été constitués des groupes de 4-5 personnes comportant au moinsun représentant de la « communauté » en la personne d’un membre deCOGES et d’un représentant des acteurs communaux3.

Par ailleurs, dans le cadre de cet atelier les différents acteurs dudistrict (membres de l’ECD, d’ ICP) comme ses partenaires qui ont puse rendre disponibles (OMS, UNICEF, ACF, Radio, ONG locales…) ont étéassociés et repartis au sein des groupes permettant de générer despoints d’analyse différents et des discussions riches. Une validationen continu par les autorités sanitaires et les partenaires desorientations prises a été opérée autour de restitutions régulièresdes travaux d’un groupe aux autres.

Enfin, la participation de l’ENSP associé à cette phase deplanification s’est révélée déterminante en permettant d'approfondirde nombreux problèmes, liés notamment aux ressources humaines de lasanté et de la qualité des soins, et d’ouvrir de multiples pistes desolutions.

Objectifs et démarches des travaux Avec « opérationnel » comme mot d’ordre définit par le MCD, l’ateliers’est structuré autour d'une alternance de travaux de groupes et deprésentations plénières. Une synthèse finale a été proposée etdiscutée. Celle-ci une fois validée a débouchée sur un travail engroupes pour définir les stratégies de valorisation du bilan del'atelier, les prochaines étapes clés de la démarche et le dispositifde suivi-évaluation (cf. Planning de la Réunion en annexe 2).

3 On notera que malgré les efforts faits par les animateurs des travaux et ausein des groupes, un certain nombre de ces acteurs les représentants des COGESet notamment et quelques représentants des mairies quand il ne s’agissait pasdes maires, ont eu, du fait de la technicité de certains débats, des niveaux decontributions faibles. Ils se sont néanmoins engagés, par la voix du maires deFada-Ngourma en clôture de l’atelier a apporter tout leur soutient à la mise enœuvre de ces activités à leurs niveaux respectifs.Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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La démarche d'analyse s’est appuyée sur un « outil pas à pas d'aide àla décision » (cf. outil de décision en annexe 1). Celui-ci a servide fil d’Ariane et a structuré le travail en groupe en invitant lesparticipants à :

1. ne pas s’arrêter au problème identifié, qui est souvent unsymptôme, mais en identifier les causes, potentiellementmultiples et complexes, pour les traiter. L’objectif était, àtravers ses réponses aux causes d’apporter des solutions à desproblèmes complexes car largement protéiformes associant desenjeux de management, d’économie, sociaux, culturels,organisationnels,

2. Eviter une prescription de solutions simples comme des actionsde plaidoyer ou reposant sur la multiplication desformations/recyclage, alors même que le bilan que l'on peuttirer aujourd'hui que ces stratégies reste mitigé. La limitationdu recours à ces solutions ont permis d'éviter de tomber danscertains travers récurrents des exercices de diagnostic et deplanification.

3. Analyser la pertinence des solutions non pas sur l'améliorationdu fonctionnement des services de santé mais à l'aune del'évolution de la qualité des soins, préventifs et curatifs, etleur impact potentiel sur l'état de santé des populations

4. S'appuyer, dans la définition des problèmes et leurs solutions,sur les contraintes réelles et connues, mais souvent occultées,du fonctionnement du système4 et considérer les réalités dufonctionnement des systèmes de santé en s’intéressant aux« normes pratiques » plutôt qu’aux « normes théoriques ».

Les 3 éléments de pilotage de l’atelier etd’analyse/planification des solutionsL’animation de l’atelier s’est donc appuyée sur 3 points clefs quenous développons ci-dessous et qui pourront alimenter les réflexionsd’autres ateliers de planification à venir (PAA, PDSD…).

4 cette démarche s'appuie notamment sur différents programmes de recherche surla prestation des soins et le fonctionnement des systèmes de santé actuellementconduits par le LASDELRenforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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Le passage d’une analyse par les fonctions (inputs) à une analysepar les résultats (outputs)La démarche d’ensemble de cet atelier a reposé sur le passage d’uneanalyse des moyens, basé sur les six piliers du système de santédéfinis par l'OMS, à une lecture en finalité, centrée sur la santédes populations, via la production de soins, préventifs et curatifs,par le système de santé.

FIGURE 1: DES FONCTIONS AUX OBJECTIFS, DEPLACEMENT DE L'ANALYSE DE LA PHASE DE DIAGNOSTIC A CELLE DEPLANIFICATION (SCHEMA OMS)

Définition simple et basée sur la réalité de la qualité des soinsCette démarche orientée sur des soins, préventifs comme curatifs, dequalité impliquait de définir cette notion. E’enjeu était de larendre compréhensible par 40 participants ayant des connaissancestrès différentes en matière de santé publique mais disposant auniveau individuel d'une expérience importante des fonctionnements, etdysfonctionnements, des systèmes de soins.

C’est sur cette expérience collective, souvent négative, que nousnous sommes appuyés pour proposer une définition collectivement


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admise de la qualité des soins. À partir des constats posés par lesétudes d’anthropologie des systèmes de santé selon lesquelles :

- les soignants recourent peu, pour eux même ou leur entourage,aux systèmes de santé,

- quand ils le font ils privilégient une prise en charge pluspersonnalisée et un accompagnement plus important.

Ce décalage de traitement entre le commun des patients et ceuxrelevant du groupe des « parents-amis-connaissances » a permis dedéfinir un objectif en matière de qualité des soins :

« on pourra dire que les soins seront de qualité dans les CSPS quant lesfamilles des agents des centres de santé y seront soignés »

Bien qu'elle soit très peu usuelle, ce cadre de référence sur laqualité a le mérite de fixer un objectif et de proposer :

- une définition simple, - inscrite dans la réalité vécue/connue des différents acteurs,- articulant les enjeux de la qualité et de l’équité des soins.

Cette définition qui reconnait les décalages entre une « normeofficielle » d'équité dans l'accès à des soins de qualité et une «norme réelle » de pratiques différenciées en fonction des patients apermis de faire entrer de plein pied l’ensemble des participants dansla démarche d’analyse « par le bas » du fonctionnement et desproblèmes du système de santé.

Ce constat avait aussi l'intérêt de permettre de formuler la questionsuivante:

« Quelles évolutions sont nécessaires pour que nous puissions confier le soin de nos enfants à n’importe lequeldes centres de santé du DS de Fada? »


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Cet objectif, personnalisé et sensible à la diversité desreprésentations socioculturelles des participants a le mérited’investir chacun dans la définition des solutions.

Par ailleurs, cette définition était accompagnée d'un certain derecommandations avec pour objectif de faire reposer diagnostic etplanification sur :

Un principe de réalité : des normes théoriques aux pratiquesréellesUn enjeu clé de la qualité des analyses a résidé dans la prise encompte des réalités de terrains. Cet objectif A été recherché àtravers un exercice d’allers-retours entre problèmes, causes,solutions. Ee était intégrée à chaque étape de « l'outil pas à pasd'aide à la décision ». Etait ainsi demandé de considérer :

- les solutions déjà testées et leurs résultats, négatifs commepositifs. Cette étape visait à faire un état des lieux critiquedes réponses au problème et à commencer à identifier leurscontraintes de leur mise en œuvre, ce qui doit permettre decapitaliser et d’éviter de se réengager sur des solutions nonpertinentes et de construire sur les réussites,

- des causes ne pouvant pas faire l’objet d’un traitement du faitde leurs origines structurelles (insécurité dans le zone…), decertains fonctionnements sur lesquels les acteurs de la santén’ont que peu de prise (l’influence des acteurs politiques surcertains processus),

- des conditions critiques et conditions préalables a la mise enœuvre des solutions étaient identifiés pour aboutir à uneformulation des activités à mettre en œuvre et a uneplanification

Ces différents éléments ont permis à chaque groupe d’estimer l’impactdes solutions proposées sur les problèmes posés, a une échéance de3 à 5 ans, à l’aune des réalités locales (contraintes etopportunités).

Ce cheminement pédagogique et méthodologique de « l'outil pas à pasd’aide à la décision » peut être schématisé comme suit :


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FIGURE 2: PROCESSUS DE PRISE EN COMPTE DES REALITÉS LOCALES DANS LA DEFINITION ET LA PLANIFICATION DES SOLUTIONS


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Identifications des:ProblèmeSous problèmesCauses primaires et secondairesIdentification des:- Solutions déjà mise en œuvre et de leurs limites- Causes impossibles à solutionner


PARTIE 2 : SYNTHÈSE DES PROBLÈMES-CAUSES-SOLUTIONS-ACTIONS PROPOSÉESPrésentation d’ensembleSi l'on doit faire la synthèse l'ensemble des travaux de groupes demanière chiffrée et présenter le travail accompli par les différenteséquipes, on pourra retenir que les problèmes de prévention et deprise en charge de la malnutrition aigue dans le district de santé deFada N’Gourma se sont structurées autour de six problèmes principauxet de 17 sous-problèmes. Les travaux de groupe ont permis analyse deplus de 110 causes sous-jacentes dont 90 pour cent d'entre elles sesont vus apporter des réponses au travers de 48 solutions proposéeset de plus de 100 activités à mettre en œuvre.

FIGURE 3: SCHEMA D'ANALYSE DES PROBLEMES-CAUSES-SOLUTIONS RETENUS AU COURS DE L'ATELIER DE FADA N'GOURMA


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On trouvera dans le tableau ci-dessous pour chaque problème les sous causes identifiées par les groupes de travail.TABLEAU 1: CECLINSISON DES PROBLEMES CENTRAUX EN SOUS-CAUSES

Problème principal/Thématique du groupe de travail

Sous-causes du problème traitées par les groupes

Les incertitudes liées aux financements et aux partenariats

Insuffisances de la planificationpluriannuelle

Insuffisances dans la coordination et la participation des partenaires

Insuffisance dans la mobilisationet la gestion des ressources financières

Faiblesse de la prévention primaire et secondaire de la malnutrition

Limites de la prévention primaire

Limites dans le dépistage précoce

Faiblesse de la prise en charge de la MAM

Faiblesse de la couverture et l’accès aux services

Faible accessibilité physique, économique et sociale des structures de soins

Insuffisance du réseau communautaire : problème de dépistage actif, recherche des absents et abandons

Faible intégration des activités de dépistage dans les différentesactivités des CSPS

Contraintes fortes liées au management des RH de santé

Problème d’attractivité et rétention des RHS

Problème de compétence des RHS


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Problème de motivation des RHS

Les ruptures dans la disponibilité des intrants et problèmes dans la gestion des matériels

Parc logistique défaillant

Insuffisances dans la gestion desstocks

Les problèmes de qualité de la prise en charge

Problèmes de relations soignants soignés

Problèmes de qualité-continuité de la PEC

Problèmes liés à la qualité/fréquence des supervisions


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Axe 1 : Solutions aux incertitudes liées aux financements et aux partenariatsUn premier axe de travail a porté sur les problèmes liés aufinancement des activités de soins de santé primaires, y inclusnutrition, et aux dynamiques de partenariat avec les PTF.

Trois problèmes principaux ont fait l’objet d’une recherche desolutions.

- l’insuffisance de la planification pluriannuelle,- l’insuffisance de la coordination et la participation des

partenaires,- l’insuffisance dans la mobilisation et la gestion des ressources

financières.

Les causes principales de ces problèmes identifiées par le groupesont les suivantes :

Problèmes de planification et de priorisation

- Absence de planification pluriannuelle au niveau District etCSPS

- L’insuffisance d’implication des PTF dans la planification(PAA)

- La non prise en compte de certaines interventions des ONGdans les plans d’action du district

Problèmes d’harmonisation et d’intégration des activités

- Insuffisance de la prise en compte des besoins en santé dansles plans communaux de développement.

- Insuffisance d’harmonisation des interventions desONG/District

- Déphasage fréquent entre les normes des ONG et du District- Intervention par approche pathologique ou verticale des

partenaires- Conflit de leadership entre ONG/PTF

Problèmes de financement et de gestion


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- La priorisation des activités du district ne prend pastoujours en compte les possibilités financières.

- Les financements des partenaires ne prennent pas toujours encompte les priorités du district

- Décaissement tardif des fonds qui handicape la réalisation desactivités selon la planification initiale

- Forte dépendance aux fonds d’urgence - Insuffisance en personnel qualifié pour la gestion des

ressources financières- Déficit de communication entre district et partenaires au

cours de la planification - Faible visibilité des PTF sur les fonds disponibles au moment

de la planification- Retard dans la justification des fonds

Pour y répondre en tenant compte des solutions déjà testées/à l’œuvreet des causes considérées comme structurelles les solutions suivantesont été proposées :

(Toutes ces solutions sont détaillées en annexes (Cf. Annexe 4).Celles mentionnées en gras font l’objet de développements détaillésdans la partie suivante du rapport.

1. Pour renforcer la planification stratégique et l’alignement desPTF

a. Elaborer un plan quinquennal de développement sanitaire dudistrict

b. Participer à l’élaboration des plans communaux dedéveloppement pour assurer la prise en compte des besoinsen santé et l’articulation des actions avec les stratégiesdu DS,

c. Appuyer et assurer le suivi de la mise en œuvre de lamicro-planification au niveau des CSPS

2. Pour renforcer la participation des PTF et transversaliser lesapproches

a. Créer les conditions d’une participation renforcée despartenaires aux exercices de planification du district


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b. Inviter les PTF à utiliser le plan quinquennal dedéveloppement sanitaire du district pour la mobilisationdes ressources

c. Redynamiser les cadres de concertation existants enfavorisant l’harmonisation et l’articulation desinterventions des ONG/PTF avec celles du District notammentà travers la signature et l’évaluation régulière decontrats cadre de partenariat

d. Identifier un point focal pour la coordination et le suividu partenariat ONG et district

e. Opérationnaliser la PCIME à l’échelle3. Pour améliorer le financement des activités planifiées

a. Réaliser semestriellement des audits pour recadrer lajustification des fonds

b. Plaidoyer pour harmoniser et simplifier les procédures defourniture des pièces justificatives

c. Plaidoyer pour l’affectation d’un autre agent qualifié engestion financière au district

d. Rechercher plus de partenaire au développement (commune,tin tua, secteur privé, USAID, Délégation de l’UE) pourréduire la dépendance aux fonds d’urgence

De manière schématique problèmes et solutions peuvent s’articulercomme suit.


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FIGURE 4: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION DU PROBLEME D'INCERTITUDES LIEES AUX FINANCEMENTS ET AUX PARTENARIATS


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50 % du pb solutionné dans 3 à 5 ans


Axe 2 : Solutions à la faiblesse de la prévention primaire et secondaire de la malnutritionUn second axe de travail constituant une problématique centrale pourl'amélioration de la qualité des soins dans le district relève desproblèmes liés à la prévention de la malnutrition.

Trois problèmes principaux identifiés selon une démarche logique ont fait l’objet de solutions :

Limites de la prévention primaire, Limites dans le dépistage précoce, Faiblesse de la prise en charge de la malnutrition aigue

modérée.

Les causes clefs de ces problèmes sont les suivantes :

Faible valorisation de la prévention de la malnutrition dans les CSPS :

- Insuffisance de compétences du personnel pour la prévention dansles CSPS et décalage entre le personnel formé et le personnel encharge des sensibilisations/activités d’éducation nutritionnellenotamment pour des questions de langue et de priorité del’activité

- Absence de suivi des activités de prévention (absenced’indicateurs de suivi de la prévention, insuffisance desupervisions intégrées sur la prévention primaire)

- Faiblesse de motivation des agents de santé- Ruptures d’intrants- Insuffisances de ressources financières et matérielles pour la

prévention- Habitudes culturelles (populations nomades ne pouvant pas

honorer tous les rendez-vous au CSPS, interdits alimentaires,interdits directionnels…)

L’absence d’une stratégie de CCC appropriée

- Non prise en compte de l’importance de la communication dans laprévention de la malnutrition

- Insuffisance de financements pour les activités de communication


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- Non maîtrise des représentations des populations vis-à-vis de lamalnutrition

- Messages inadaptés (caractère multidimensionnel de lamalnutrition : résolution en amont des questions d’hygiène,d’assainissement, de planification familiale…)

- Les séances de sensibilisation sont essentiellement orientéesvers les femmes qui n’ont pas de pouvoir de décision,

- Utilisation inadaptée des canaux et outils de communication - Insuffisance de stratégie Plaidoyer pour la prévention primaire

de la malnutrition (insuffisance de partenaires…)

Faible prévention de la malnutrition dans les communautés

- Méconnaissance de l’importance de la nutrition pour la santé,malnutrition non perçue comme une pathologie, plutôt comme unsymptôme

- Persistances des pratiques traditionnelles néfastes à la santé(gavage, tabous alimentaires, interdits directionnels…)

- Faiblesse de la surveillance à base communautaire de lamalnutrition et des autres pathologies

- Manque de motivation des ASBC

Insuffisance dans le dépistage des cas au niveau communautaire et de certains CSPS

- PCIME n’est pas encore mise à l’échelle ce qui limite les activités de dépistage de la malnutrition comme point d’entrée des soins de l’enfant

- Problèmes de motivation et de turn over des relais communautaires,

- Défiance des agents de santé vis à vis des mères qui sont considérées comme « négligentes »

- Sensibilisation et dépistages au niveau communautaire largement portée par les ONG

Pour y répondre en tenant compte des solutions déjà testées/a l’œuvreet des causes considérées comme structurelles les solutions suivantesont été proposées :


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1. Pour améliorer la prévention primaire, a. Elaboration d’une stratégie intégrée de CCC en tenant

reposant sur un e approfondissement de l’analysecontextuelle (perceptions et représentations despopulations sur la malnutrition ; leurs habitudesculturelles en lien avec la malnutrition…), un meilleurciblage (intégrer les hommes notamment ) en adaptant lesmessages et les supports aux réalités socioculturelles

b. Intégration d’activités de santé scolaire dans lescurricula de formation au Primaire : hygiène corporelle,vestimentaire et alimentaire, déparasitage, vaccination

2. Pour répondre aux limites dans le dépistage précoce, a. Intégrer le dépistage systématique dans les activités de

routine (PEV, PCIME…) et a forte couverture (JNV)b. Formation des mères au dépistage MUAC et mise a disposition

des MUAC aux mères au niveaux des CSPSc. Intégrer les performances en matière de dépistage dans le

FBR et les concours d’excellence

3. Pour solutionner les Faiblesses de la prise en charge de lamalnutrition aigue modérée. a. Renforcer l’action des OBC-E intervenant dans la

malnutrition (formation, allocation de ressourcesmatérielles et financières…)

b. Démonstration de préparations de bouillie enrichie a based’aliments locaux, développer les cadres d’échangecommunautaires sur la nutrition, causeries éducatifs,théâtre forum, ciné débats, émission radio

c. Porter la PCIME à l’échelle pour assurer une prise encompte des pathologies associées à la MAM

d. Reformer les circuits d’approvisionnement pour assurer ladisponibilité des intrants de PEC de la MAM et assurer un


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quotas de produits locaux dans ces volumes pour lesdémonstrations alimentaires

e. Relancer les approches intégrées de nutrition/PEC de lamalnutrition/santé maternelle a travers la redynamisationdes activités de SMI.

f. Concours entre les centres de santé et intégrant la qualitéde soins de la MAM et appuyer le développement d’unepolitique de FBR intégrant ces critères

De manière schématique problèmes et solutions peuvent s’articuler dela manière suivante.

FIGURE 5: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION DE LA FAIBLESSE DE LA PRÉVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE DE LA MALNUTRITION

Ces 3 problèmes se succèdent et peuvent faire l’objet de solutionsindividuellement pertinentes. Néanmoins, seule la mise en œuvrecombinée de ces réponses assurera une prévention effective de lamalnutrition chez les populations.


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A 3-5 ans, problème solutionné à 20%


Axe 3 : Solutions aux limites de la couverture des programmes et de l’accès aux servicesUn troisième axe de travail a porté sur les problèmes couverture etd’accès aux services de prévention et de prise en charge.

Trois problèmes principaux identifiés selon une démarche logique ontfait l’objet de solutions :

Faible accessibilité physique, économique et sociale desstructures de soins

Insuffisance du réseau communautaire : pb dépistage actif,recherche des absents et abandons

Faible intégration des activités de dépistage dans lesdifférentes activités des CSPS


Problèmes d’accessibilité aux CSPS

- Insuffisance au niveau national de la planification stratégiquepour améliorer le ratio formations sanitaires et populations

- Faible prise en compte des priorités de construction des CSPSpar les communes

- Faible promotion des mutuelles de santé- absence de l’exemption totale des soins pour les enfants de

moins de 5ans- problème de définition de l’indigent et faiblesse des ressources

allouées à leur prise en charge- les pratiques et croyances ancestrales : les interdits

directionnels, recours à la géomancie, les TPS non reconnus

Limites des interactions agents de santé/ communautés au cours des activités de routineavancées

- Insuffisance d’intégration du dépistage lors des stratégiesavancées

- Absence de couplage du dépistage lors des campagnes de masse(campagne Polio)


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- Insuffisance de ressources humaines et logistiques dans lescentres de santé

- Faible proportion des activités curatives en stratégie avancée

Faiblesse des activités a base communautaire

- Insuffisance de motivation (financière et morale) des ASBC- Faible implication des TPS et des géomanciens dans le dépistage

et le référencement des cas- Insuffisance de suivi/encadrement des activités des ASBC- Conflit d’intérêt entre TPS et ASBC- Critères de choix des ASBC dans la pratique pas toujrsou

respectés



1. Pour renforcer l’accessibilité des structures de santéa. Promotion et Construction de CSPS par les communes b. Plaidoyer mené par les communes auprès des PTFc. promotion de la mise en place des mutuelles de santed. Plaidoyer pour l’exemption totale de payement de soins pour

les enfants de moins de 5anse. Définir de manière claire le terme d’indigent, ouverture

d’un compte social trésor et d’améliorer considérablementl’enveloppe financière allouée

f. Plaidoyer auprès des partenaires pour l’augmentation del’enveloppe financière des comptes sociales des communes

g. Renforcer la qualité globale des soins (acces aux intrants,acceuil…)

2. Pour favoriser l’accès aux soins et au dépistage lors desactivés avancées de routine

a. Intégration du dépistage lors des stratégies avancées PEVet des JNV


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b. Intégrer les consultations curatives aux stratégiesavancées

c. Renforcer les stratégies de sensibilisation pour accroitrela demande de soins

d. Intégrer les performances des activités avancées dans lesconcours d’excellence et le FBR

3. Pour renforcer les activités a base communautairea. Développer une approche pilote basé sur les mères (les

mamans feront elles-mêmes le dépistage de leurs enfants)b. Implication effective et suivi des TPS et géomanciens pour

le dépistage et le référencement des casc. Renforcer l’animation du réseau communautaire et suivi des

ASBC


FIGURE 6: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION DE LA FAIBLESSE DE LA COUVERTURE ET L’ACCÈSAUX SERVICES

Ces 3 problèmes interagissent et peuvent faire l’objet de solutionsindividuellement pertinentes. Néanmoins, seule la mise en œuvreRenforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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combinée de ces réponses assurera une amélioration effective del’accessibilité des services et donc un accroissement de lacouverture des programmes.

Axe 4 : Solutions aux problèmes de rétention, compétence et motivation des ressources humaines desanté (RHS)Un quatrième axe de travail a porté sur les de compétence et derétention des RHS dans le district.


- Pb d’attractivité et rétention des RHS- Pb de compétence des RHS- Pb de motivation des RHS


Pour les problèmes de compétence initiale et les limites de la formation continue

- Effectifs pléthoriques ;- Niveau bas de recrutement ;- Insuffisance de personnel d’encadrement ;- Curricula de formations inadaptées (mis à jour des connaissances

du personnel d’encadrement);- faible collaboration entre l’ENSP-Districts sanitaires et ONG ;- insuffisance d’infrastructures et d’équipements ;- Durée et encadrement des stages insuffisants.- Insuffisance de suivi post formation.

Pour l’attractivité, la rétention et la motivation des RHS

Conditions de travail précaires : insuffisance des moyenslogistiques, materiel medico-technique, logements, plaquessolaires

Insuffisance de reconnaissance du travail par la hiérarchie ; Rémunération insuffisante pour les IDE mais aussi pour d’autres

fonctions gérées par les COGES ce qui limite la mobilisation etla rétention de compétences locales;


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Faiblesse dans le management interne des agents dans lesformations sanitaires

Féminisation ses RH ; refus de responsabilité par les femmes Les influences extérieures et politiques dans la gestion des

ressources humaines L’inaccessibilité de certains CSPS Le départ massif lié aux admissions aux concours L’insécurité dans la zone Insuffisance d’infrastructure et d’hébergement L’insuffisance d’équipement Faible attraction de la région et enclavé ; éloignement Non affectivité du transfert des compétences et des ressources

aux communes



1. Pour améliorer la formation initialea. Construction d’infrastructures de formation adaptée et

équipementsb. Recrutement de formateursc. Révision et adaptation des curricula aux besoinsd. Mis à niveau des encadreurs de l’ENSPe. Création d’un cadre permanent de concertation ENSP-District

sanitaire et ONGf. Réorganisation de l’encadrement des stages g. Formations sur site renforcées pour les agents en posteh. Supervision des agents formési. Formations de formateurs pour les responsables de centres

de santé.

2. Pour améliorer l’attractivité, la rétention et la motivationdes RHS dans le district


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a. Mise en œuvre d’une indemnité géographique, defélicitations publiques, de promotion au rang de membre del’équipe cadre, intégration des meilleurs agents dans leséquipes de supervision en appui au DS, ise a disposition dedes bourses de formation

b. Concertation entre ministère dans les affectations dupersonnel en prenant en compte les impératifs derapprochement des couples

c. Construction de logements pour les agentsd. Instauration d’un prix d’excellence des CSPS et du FBRe. Mise en place d’une bourse de formation d’agents endogènes

par les collectivités locales et leurs partenairesf. Revoir les clefs de répartition des bénéfices des CSPS


FIGURE 7: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION DES PROBLEMES DE RÉTENTION, COMPÉTENCE ET MOTIVATION DES RHS


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À 3-5 ans 60% du probleme solutionné


Axe 5 : Solutions aux ruptures dans la disponibilité des intrants et aux problèmes de gestion des matérielsUn cinquième axe de travail a porté sur les problèmes dedisponibilité des intrants et de gestion des matériels.

Deux problèmes principaux identifiés selon une démarche logique ontfait l’objet de solutions :

- Parc logistique défaillant - Insuffisances dans la gestion des stocks


Pour les problèmes de gestion de la logistique et de matériels

Manque d’entretien

- Insuffisance de financement pour entretien des véhicules- Absence ou non respect du cahier de bord- Insuffisance de RH pour le suivi de la logistique- Faibles compétences techniques de base sur l’entretien de la

logistique au niveau local- Faibles compétences techniques dans la grosse maintenance des

véhicules au niveau local

Mauvaise gestion du matériel

- Pas de politique d’amortissement- Usage privé et abusif de la logistique

Pour les problèmes de gestion des intrants et MEG

Au niveau CSPS

- Manque de planification des commandeso Commandes non effectuées à temps et délais de

transmission parfois longso CMM non prises en compte


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- CMM non prises en compte lors de la livraison des intrants PAM

- Non implication du service d’approvisionnement du district dans la gestion des intrants PAM

- Insuffisance de compétenceso Insuffisance de compétences o Grande mobilité du personnel formé (formation,

affectations)o Les CMM sont parfois mal calculées

- Usage non rationnel des intrantso Les intrants ne sont pas perçus comme des médicaments

(usage hors cible)o Les intrants sont partagés avec les autres membres de la

famille- Délais de livraison parfois longs- Accessibilité difficile pour certains CSPS en période hivernale

Au niveau district

- Les requêtes d’intrants transmises par les districts ne sont passystématiquement et intégralement honorées par l’UNICEF

o Stock insuffisant ne pouvant pas répondre aux besoinso Insuffisance de communication entre les DS et le niveau

central sur les approvisionnementso Le circuit d’approvisionnement des intrants nut (UNICEF –

District) repose plus sur un système d’allocation que derequêtes

- Locaux de stockage insuffisants et inadaptés (CSPS + District)o Faibles capacités de stockageo Conditions de stockage ne respectent pas normes requises

- Non intégration des intrants dans le circuit de commandes de laCAMEG

o Absence de contrat entre DN-UNICEF-CAMEG dansl’approvisionnement des intrants nutritionnel


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Pour y répondre en tenant compte des solutions déjà testées/à l’œuvreet des causes considérées comme structurelles les solutions suivantesont été proposées :


Pour la gestion du parc logistique et des matériels

- Intégrer les circuits de commande d’intrants et de MEG CSPS-district afin de limiter les couts déplacements des agents desCSPS dans le cadre du service et rationaliser la gestionglobale,

- Optimiser les déplacements des agents en concentrant lesmouvements pour les formations a des périodes clefs (début dumois pour améliorer la remontée des rapports)

- Mettre en place une politique d’amortissement logistique auniveau COGES ou district avec la création d’un compted’amortissement)

- Effectuer des inventaires périodiques de la logistique- Accroitre les ressources techniques et financières pour assurer

une maintenance préventive et curative de la logistique- Assurer la mise en place et le suivi du cahier de bord du parc

roulant- Responsabiliser une personne au niveau district pour le suivi

de la logistique- Former le personnel utilisateur aux bonnes pratiques d’usage et

à l’entretien courant des matériels

Pour la gestion des intrants et MEG

- Organiser des séances de sensibilisation à l’endroit des agentsde santé et des bénéficiaires

- Livraisons anticipées de plusieurs mois de stock à l’endroit desCSPS à accessibilité difficile en période hivernale

- Améliorer la communication District – DN – UNICEF dans la chained’approvisionnement

- Plaidoyer pour la construction et la réhabilitation des magasinsauprès de l’Etat et des partenaires


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- Appuyer la mise en œuvre du circuit intégré CAMEG – DN – UNICEFdes intrants nutritionnels et des MEG, de la commande à laprescription, du magasin au CSPS


FIGURE 8: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION DES PROBLEMES DE RUPTURES DANS LA DISPONIBILITÉ DES INTRANTS ET DES PROBLÈMES DANS LA GESTION DES MATÉRIELS


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Axe 6 : Solutions problèmes de qualité de la prise en chargeUn cinquième axe de travail a porté sur les problèmes couverture etd’accès aux services de prévention et de prise en charge.


- Pb de relations soignants soignés- Pb de qualité-continuité de la PEC- Pb liés a la qualité/fréquence des supervisions


Problèmes d’accueil des patients

- Faible motivation des agents ;- Mauvaise perception des bénéficiaires par les agents de

santé (bénéficiaires souvent considérer comme des sous homme);- Insuffisance de la Pratique de l’accueil lors la formation de

base ;- Mauvaise communication des agents culpabilisants les mères ;- Mauvaise exploitation de l’espace de travail ne garantissant pas

l’intimité et les conditions d’hygiènes minimales ;- Acquisition de mauvaises pratique lors de la formation de base

(Non-respect des règles de PI, d’hygiène de protocole de PEC etde référencement) notamment lors des stages

- Absence de supervision formative garantissant une formationcontinue

- Non reconnaissance des efforts par la hiérarchie / peu d’analysedes interactions soignants/soignés lors des supervisions et/ouobservations biaisées

- La perception de l’influence d’un bon accueil sur la relation desoin n’est pas toujours comprise / prise en compte

- La barrière linguistique est importante et limite lesinteractions directes/empathiques

- Insuffisance des RH (absence des agents de santé à leurs postes,CSPS en sous-effectif) ;

- Non maitrise du calendrier de PEC par les bénéficiaires ;Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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Problèmes de continuité de la qualité et de l’offre de soins

- Absence de sanctions face à certaines mauvaises pratiques- Insuffisance en ressources humaines (disponibilité des agents)- Rupture d’intrants et de médicaments- Absence d’exemption de paiement des soins /transport pour les

moins de 5 ans…- Equipes de renforcement de l’assurance qualité non/peu

fonctionnelles- Insuffisance de remplissage des outils de PEC- Référence perçue négativement par les mères (punition, peu

nécessaire) et menace utilisée par les agents en cas de nonobservance/prise de poids de l’enfant

- Référence problématique en cas de refus de l’enfant au CREN,perçu comme une défaillance de l’agent de santé du CSPS

- Faiblesse du système de contre-référence- Absence de planification des congés source de sous-effectifs

temporaires et non continuité de l’offre de services

Problèmes de pertinence et d’efficacité des supervisions

- Irrégularité/fréquence des supervisions par rapport à laplanification

- Non adaptation de la régularité de la supervision suivant laperformance des CSPS (pas de supervisions ciblées par rapportaux performances)

- Absence de suivi des recommandations- Insuffisance de supervision formative des staffs - Supervisions rapides et orienté sur des fonctions

administratives (supervision papier)- Niveau de multi-activité du district (disponibilité des membres

ECD)- Insuffisance de staffs de l’ECD- Grille de supervision inadaptée (ne visant pas forcement

l’amélioration de la santé du malade)- Insuffisance de moyens logistique


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1. Pour renforcer la qualité de l’accueil et plus largement desinteractions soignants-soignés

a. Mettre en œuvre du FBR et initier les concours dequalité/d’excellence entre les CSPS

b. Reconnaissance des compétences des agents par l’attributiond’attestation individuelle ou collective lors desformations, supervision/évaluation

c. Former et superviser les responsables des structures desanté en management des RH, gestion de conflit…

d. Réorganisation des espaces de soins selon les cas pourgarantir l’intimité des patients

e. Renforcer le personnel de soutien au niveau des FS et ladisponibilité du matériel d’hygiène dans les CSPS(financement COGES)

2. Pour assurer une continuité des soins et de leur qualitéa. Intégrer le remplissage des outils comme un critère

d’évaluation des agents b. Initier une recherche opérationnelle pour la Réduction du

nombre d’outils de PEC (outils peu pertinent)c. Renforcer l’appui aux écoles de formation de base des

agents de santé : promotion de stage de qualité)d. Plan de formation annuel à élaborer dans le cadre des PDSD

et des PAAe. Formation/revitalisation des équipes AQ des FSf. intégration de la fonctionnalité/activité des équipes d’AQ

a l’évaluation des CSPS dans le cadre des concoursd’excellence

g. Formation sur la gestion des intrants intrants/médicamentsh. Sensibiliser des patients sur la nécessité des références


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i. Sensibiliser les agents pour éviter les rejets, renforcerles mecanismes de contre-référence et réaliser un suivi descontre-références à tous les niveaux

3. Pour améliorer l’efficacité et l’impact des supervisionsa. Elaboration de grille de supervision permettant d’apprécier

la qualité des soins perçue par les populationsb. Evaluer la mise en œuvre des recommandations antérieuresc. Réaliser périodiquement des supervisions formatives pour

recadrer les insuffisances / articuler supervision etcompagnonnage conduit par les ONG

d. Orienter les supervisions en fonction des résultats ducompagnonnage

e. Adapter le rythme des supervisions en fonction desperformances des CSPS

f. Réaliser des supervisions conjointes intégréesg. Tenir compte de la mise en œuvre des recommandations dans

l’évaluation des agents de santéh. Inclure les résultats de la supervision dans les concours

d’excellence entre CSPS



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FIGURE 9: ARTICULATION DES REPONSES ET DEGRE DE SOLUTION DES PROBLÈME DE QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE


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A 3-5 ans, solution de 70% du probleme


PARTIE 3 : 18 SOLUTIONS PRIORITAIRES POUR REPONDREAUX PROBLEMES DE PREVENTION ET DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITIONAvant de passer en revue un certain nombre de solutions qui paraissent particulièrement intéressantes, il paraît nécessaire de :

- de revenir sur les modalités de leur identification,- souligner les facteurs clés identifiés comme déterminants dans

leur déploiement.

Modalités du choix des solutions retenues et typologieAvec 50 axes de travail stratégique identifiés les plus de 100solutions proposées dans le cadre des ateliers de planification, letravail réalisé par les participants propose une paletted'interventions qu'un document à vocation opérationnelle comme celui-ci ne peut toutes présenter.

Dans le même temps, un tri des solutions proposées s’imposait enraison des contraintes de déploiement des politiques de santés quiont été identifiées dans les travaux de groupe et des limites demoyens qui constituent la réalité prosaïque des systèmes de santé duBurkina Faso, et de la région de l'Est en particulier..

Ce choix a reposé sur différents impératifs. Le premier d’entre euxétait de réussir à ne proposer qu'une vingtaine de solutions, pourdonner la priorité à une présentation détaillée de leurs resultatspotentiels et de leurs conditions de mise en œuvre. L’objetif d cenombre reduit et du choix de ces solutions est également de voircomment elles se potentialisent les unes avec les autres et lamanière dont elles s’articulent dans le temps.

Un deuxième impératif dans ce choix était de donner la priorité à desactions concrètes et opérationalisables ayant, le plus possible, unimpact sur la délivrance de soins, préventifs ou curatifs, larelation des patients aux systèmes de santé et in fine la santéindividuelle et collective des populations.


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Nous avons donc opéré un tri à partir des critères suivants :

- l’analyse des contraintes de mise en œuvre et des performancesattendues des solutions proposées,

- la répétition dans les travaux des différents groupes dessolutions, en considérant que cette répétition illustre lecaractère central / transversal du problème et de sa solution,

- priorité a été donnée aux solutions :o proposant des réponses aux causes primaires des problèmes

plutôt qu’à leurs conséquences,o ayant un impact le plus direct possible sur la prévention

et la qualité de la prestation des soins.

Les options « prioritaires » ainsi déterminée ont été présentées lorsde la clôture de l'atelier. Les différents participants ont pudiscuter et amender ce classement5.

le classement de ces solution a permis d’en tirer une typologie.Celle-ci n’a rien de figé, elle n'entend que proposer uneprésentation organisée de solutions a haut impact.

Nous proposons de retenir 7 catégories de solutions:

- « stratégique » visant la définition d'un cadre générald’intervention et de coordination,

- « clés » dans la mesure où elles permettent la levée d'un certainnombre de barrières à l'amélioration de la couverture et latransversalité de la prise en charge,

- « pivot » en raison de leur fréquence dans les solutionsproposées par les groupes de leur contribution à la solution desdifférents problèmes étudiés,

- « gratuite » ou d'optimisation des solutions simples possible àmettre en œuvre à partir des moyens existants et qui visent àapporter des réponses concrètes et faciles à mettre en œuvre à desproblèmes parfois complexes6,

5 Dans la mesure ou cette session était celle qui clôturait l’atelier, les réactions n’ont pas été nombreuses. Néanmoins cette liste d’activités prioritaire a été validée au cours d’une discussion technique avec le MCD.Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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- « préventive » non pas en fonction d'une capacité à prévenir lamalnutrition mais par la possibilité quelles offrent d'éviter lasurvenue de problèmes ou de complications,

- « transversale et durable » qui renvoient à les réponsesstructurelles, inscrites dans le temps,

- « innovant et/ou de recherche opérationnelle » qui implique undécentrement des schémas d'action traditionnels et des analysescomplémentaires.

Conditions critique et préalables La mise en œuvre de ces solutions comme les résultats qu’ellespourront enregistrer sont soumise a deux conditions majeures.

Une première condition, critique, est le renforcement de l'équipecadre de district de Fada en ressources humaines. Si on peut bienévidemment chercher optimiser le fonctionnement de toute organisationà effectifs constants, la mise en œuvre des diverses solutionsproposées demandera un travail d'animation et d'organisationconséquent, inscrit sur le temps long. Ce travail implique, au moinstemporairement, un accroissement de la capacité de travail en vue depouvoir concilier la conduite des activités courantes du district etle déploiement des solutions identifiées au cours de l'atelier.

Une option dans le cadre de cet accroissement/organisation del'équipe cadre de district serait d'identifier une personne,potentiellement un adjoint du MCD, en charge la gestion et lacoordination des affaires courantes avec les PTF. Cette solutionaurait le mérite de conduire à mobiliser le MCD uniquement dans descadres ou ses orientations et son pouvoir de décision sont requis, ledéchargeant ainsi la gestion quotidienne, chronophage, des relationsavec les PTF.

Une seconde condition, préalable, réside dans un alignement desdifférents PTF dans une logique d'appui aux priorités du district etd’inscription dans son plan de développement sanitaire. Si ce type deposition renvoie clairement aux engagements de la déclaration de

6 Une solution gratuité n’est pas forcement simple a mettre en œuvre, c’est en fait rarement le cas.Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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Paris, l’analyse de la pratique quotidienne des différents PTF et desinteractions des différents niveaux de l’administration du MSP peut àbien des égards être caractérisée par une succession de conflitsd'agenda, d’imposition d’activités. Ce fonctionnement a pourconséquence une verticalisation des approches qui contribuent àremettre en cause des équilibres d’un système de santé déjàcaractérisé par sa fragilité.


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Solutions « stratégiques »Cette catégorie de solutions regroupe des activités qui ont pour vocation de définir un cadre transversal d’intervention. Ces retombées opérationnelle de ces solutions ne sont pas nécessairement immédiates mais contribuent à une forme d'articulation et de sécurisation des autres solutions proposées.

Renforcer la planification stratégique pluriannuelle etformaliser des conventions de partenariat au-delà de la conduitedes projets avec les partenaires techniques et financiers : 2solutions stratégiques pour améliorer le pilotage et lacoordination

DÉFINITION ET ARTICULATIONS D'UNE CARTE SANITAIRE, D'UN PLAN DEDÉVELOPPEMENT SANITAIRE DE DISTRICT (PDSD), ET D’UN CADRE DEDÉPENSES À MOYEN TERME (CDMT).

Cadre généralCette solution propose des options pour répondre au problème deslimites de l'alignement des partenaires techniques et financiersautour des priorités du district. Cette stratégie vise notamment àlimiter la multiplication d'initiatives et de réponses verticales quine prennent pas nécessairement en compte les enjeux de renforcementdes systèmes de santé. Elle apporte donc une réponse intégrée auxproblèmes de pilotage stratégique qui sont liée à l'absence d'uneanalyse d’économie de la santé pour éclairer les choix et à desproblèmes d'articulation des priorités de santé.

Une partie de la solution à ces problèmes réside dans la définitiond'un plan de développement sanitaire de district dans la rédactionest prévue courant 2015. Il est apparu néanmoins nécessaire au coursdes discussions de le compléter avec deux outils qui font jusqu'alorsdéfaut :

- une carte sanitaire qui présente :o l'ensemble des structures de santé à construire,

réhabiliter, équiper mais aussi


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o leur articulation avec des structures deréférence/stabilisation et les hôpitaux district,

o les structures d'approvisionnement principal en intrants etmédicaments et les éventuels dépôts secondaires à déployer(confère ci-dessous les développements sur l'intégrationdes circuits des intrants nutritionnels dans ceux desmédicaments essentiels génériques).

- Un cadre de dépenses à moyen terme (CDMT) qui, plus qu'un outilde planification budgétaire, permettrait de faire :

o des simulations du cout des stratégies de santé envisagéeset

o de définir des coûts moyens par activité o éclairera les stratégies à déployer en fonction de leur

efficience et o favorisa, à terme, les logiques de subventions et de

financement basé sur les résultats qui sont très attenduspar les acteurs.

Alors que certains de ces outils existent niveau central etcontribuent largement au pilotage macro des politiques de santé et lamobilisation des partenaires les motifs de leur abandon au niveau desdistricts de cours de l'atelier n’a pu être expliquée par lesparticipants. Néanmoins, l'absence de ces outils apparaîtdéterminante dans les problèmes de planification et demobilisation/organisation des contributions des partenaires locaux.

Le développement de ces outils, dans le cadre des textes existants etdes plans nationaux devrait contribuer à dessiner des stratégies surle temps long, en simuler le coût et, in fine, à organiser lesinterventions en fonction de leur degré de priorité, leurcomplémentarité et leur efficience.

Enfin, ces éléments, correctement élaborés et animés, sont le cadregénéral de coordination des activités des différents partenaires. Ilsdoivent d’inscrire les interventions des PTF dans une logiquerépondant priorités de santé des populations du district et derenforcement de son système de santé. Pour parvenir à ce résultat ilest néanmoins nécessaire de garantir une préparation optimale de cesexercices en incluant les partenaires techniques et financiers (Cf.


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solutions développés sur ce thème en annexe 4 par ce groupe detravail).

Les formats de définition des plans de développement sanitaires sonten cours d'élaboration, notamment pour la partie du recueil desdonnées et analyses des résultats des stratégies antérieures. Il fautnéanmoins noter que les dispositifs méthodologiques d’identificationsdes stratégies et d'analyse de leur coût ne semblent pas encoredisponibles et mériteront peut-être le développement d'outils pilotedans quelques DS.

Modalités de mise en œuvreLes travaux de groupe ont conduit à identifier les conditionscritiques et préalables à la mise en œuvre de ces outils de pilotagestratégique.

Les outils de collecte des données de base et de formulation des PDSDsont en cours d'élaboration par le niveau central. Ne semblentnéanmoins pas être disponibles les outils pour travailler la cartesanitaire, que la répartition des rôles dans le cadre de ladécentralisation rend particulièrement complexe à établir, ni lesoutils d'analyse des coûts.

Par ailleurs, si les acteurs de l'équipe cadre et les autres partiesprenantes ont souligné leur intérêt à participer au développement deces outils, la charge de travail additionnelle risque de nécessiterdes ressources humaines additionnelles pour initier et conduire cetteactivité relativement nouvelle et technique. Si certaines de cesressources sont potentiellement mobilisables par les partenaires, unappui du niveau central sera probablement nécessaire.

Une partie du financement à mobiliser relèvera des fonds réguliersprévus pour la définition et la rédaction des plants développementsanitaires. Des fonds additionnels pourront être mobilisés auprès desdifférents partenaires techniques et financiers locaux (ACF, Mairies)et nationaux (UNICEF, PADS…).

Activité Date/période de mise en œuvre

sensibiliser les membres ECD et definir NOVEMBRE 2014


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les membres du groupe de travail (ECD et PTF)

élaborer les termes de référence,

préparer les notes techniques pour obtenir l’autorisation d’élaborer du niveau central

Revue de la littérature et des outils/logiciels pertinentsDévelopper les outils de collecte et de traitement des données et partage avec les PTF

DECEMBRE 2014-JANVIER2015

Coillecte et traitement des donénes en lien avec les PTF locaux

JANVIER – FEVRIER 2015

Invitation des PTF et tenue de la réunionde planification et reunion de planification

FEVIER ET MARS 2015

Finalisation des CDMT et carte saniatire puis redaction du PDSD

AVRIL-MAI 2015

DÉFINIR, SIGNER ET FAIRE VIVRE DES CONTRATS CADRE DE PARTENARIATAVEC LES PARTENAIRES « SANTÉ ».

Cadre généralAu cours de l'atelier, les différentes parties prenantes ont fait leconstat de certains décalages entre les contributions et les attentesdes acteurs du système de santé et des PTF. Si le partenariat est aucoeur de l'ensemble des discours, il faut reconnaitre que les chargesde travail, les logiques d'action, les priorités des unset desautres portent parfois atteinte à cette dynamique. Par ailleurs, aégalement été souligné certains problèmes plus structurels comme lenon-respect de certains standards en matière d'équipement mis adisposition, des défaut de suivi de certaines procéduresadministratives et/ou de justification des dépenses, de déploiementd'interventions non planifiées dans les PAA. Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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Il existe aujourd'hui un certain nombre de dispositifs qui visent àfaciliter la communication (réunions mensuelles, contacts réguliersformels et informels…) et à poser des cadres pour les activités(accord de mise en œuvre d'un projet, supervisions conjointes…).Néanmoins, ces dispositifs ne parviennent pas à complètement empêcherces problèmes dans la mesure où ils prennent place uniquement dans lecadre de projets. Or, le montage comme l'évaluation de ceux-cin'implique pas nécessairement, autant que cela pourrait êtresouhaité, les différents partenaires.

Il a donc été proposé au cours de discussion de formaliser undocument de référence definissant:

- le cadre d'intervention général, le plan de développementsanitaire,

- les attentes des différents partenaires, - les modes de fonctionnement du partenariat (cadres de

concertation, modalités de gestion des différents… )- Le cadre d’élaboration, de suivi et d’évaluation des projets,- l'évaluation du fonctionnement du partenariat et de ces

résultats.

Ce document de référence constituerait un contrat cadre departenariat. Ce document aurait donc vocation à définir les modalitésde travail des acteurs du système de santé et de leurs partenairesau-delà des conventions de mise en demande de projets particuliersqui pourraient être les annexes de ces contrats cadre.

L'objectif de cet outil, s'il est correctement animé, est d'organiserl'inscription des relations partenariales dans le temps long en lessortant des contraintes liées au rythme des financements, à leurnature (notamment acteurs d’urgence) et leur durée. Il a égalementété souligné dans le cadre des travaux de groupe que pour que cedocument ne soit pas un cadre administratif supplémentaire il doit,au même titre que le plan développement sanitaire, servir de cadre deréférence à l'ensemble des activités et, surtout, être un moyen pourdévelopper des relations constructives entre les différentspartenaires.

Modalités de mise en œuvre


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Pour atteindre cet objectif, il semblerait intéressant d'organiserles circuits de communication et d'identifier au sein du district unpoint d'entrée unique/point focal pour les différents partenairestechniques et financiers (cf. développements sur ce point en annexe4).

Nomination d'un point focal pour les partenaires techniques et financiers

Définition des modes de fonctionnement/communication des partenaires techniques et financiers avec le point focal et organisation de la circulation des informations au niveau du district

T4 2014

Elaborer la lettre de mission T1 2015

Nomination du point focal T1 2015

Elaborer et diffuser la lettre de nomination aux partenaires

T1 2015

Évaluation des résultats de cette solution T4 2015

Définition du format type de contrat cadre de partenariat

Elaborer les termes de références T1 2015

Sensibiliser les membres ECD et acquérir leur adhésion

T1 2015

Organiser un groupe de travail avec les partenaires techniques et financiers stratégiques pour l'élaboration d'un premier draft de contrat cadre

T1 2015

Diffuser cette première version près de partenaires techniques et financiers convoquer une réunion de discussion/amendement/validation

T2 2015

Évaluation des résultats des premiers T2 2016Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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contrats cadre de partenariat signé après une année


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Promouvoir une approche intégrée de l’approvisionnement et de la gestion des intrants et des MEG, une stratégie essentielle pour améliorer la disponibilité des produits, la qualité des soins et l'efficacité de la prise en charge.

Cadre généralComme tout acte de soins curatifs, la prise en charge la malnutritionaiguë repose largement sur la disponibilité et la bonne utilisationde la combinaison du traitement systématique et des alimentsthérapeutiques prêts à l'emploi.

Les caractéristiques physiques, gustatives comme la désignation deces produits (biscuit, pate d’arachide) ont contribué tout à la foisà leur succès et à certaines contraintes. Leur poids, leur statutparticulier, avant leur inscription sur la liste des médicamentsessentiels génériques, ont limité l’intégration des ATPE dans lecircuit national d'approvisionnement en médicament. Leur appétenceforte et leurs désignations loales ont favorisé leur partage auniveau des familles. Si ces usages détournés n'ont pas atteint lesdimensions qu'on leur connaît Niger, il semble important de prévenirde tels développements en proposant une meilleure intégrationtechnique et symbolique des ATE dans le circuit du médicament.

Le Burkina Faso a, avec la CAMEG, une des structure de gestion demédicaments et d’intrants médicaux les plus performante de la sousrégion. Il est essentiel aujourd'hui de s'appuyer et de valoriser cedispositif en y intégrant l'approvisionnement des intrantsnécessaires à la prise en charge de la malnutrition. Cette approchedoit permettre :

Au niveau supérieur

- d'intégrer les circuits de commandes en permettant :o de rationaliser les circuits d’émission des commandes, via

une commande intégrée des médicaments sont assez génériquesdatées que,

o de proposer un suivi dispositif de des commandes/livraisonunique,

- d'intégrer les circuits d'approvisionnement et donc de :


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o réduire les coûts de prise en charge, grâce à des économiesd'échelle liées à l'intégration des circuits d'acheminementdes médicaments et aliments thérapeutiques,

o réduire les coûts d'acheminement sur les dernierskilomètres aujourd'hui assurés par les comités de gestiondes CSPS, en réduisant la fréquence des voyages,

Au niveau des CSPS

- d'assurer un suivi des stocks unifiés, sous la responsabilité dugestionnaire du dépôt pharmaceutique des structures de santé,

- d'initier un certain nombre de changements dans la délivrance etla perception des ATPE :

o remise, après le test de l'appétit, d’un bon de retrait desATPE au niveau du dépôt sur le même principe quel'ordonnance pour les médicaments,

o une évolution du discours des personnels soignants à proposdes ATPE pour qu’il ne soit plus désigné comme des« biscuits » ou de la « pate d'arachide » mais comme « unaliment qui soigne »

o d'intégrer le suivi et le contrôle de gestion des ATPE auniveau des CSPS à celui, déjà bien en place est assuréepar les pharmaciens de district, des médicamentsessentiels,

- …

Modalités de mise en œuvreNous avons appris au cours de l'atelier que ce projet est en phasefinale de discussions entre l'Unicef et la CAMEG. Les équipes se sontconcentrées essentiellement, dans leur travail, sur les dynamiquesnécessaires au déploiement local de cette solution au niveau dudistrict et des structures de santé.

Au niveau du circuit d’approvisionnement National-District

Organiser un cadre de concertation entreles différents acteurs : CAMEG, UNICEF, DN, DGPML, DRS, DS

4ème trimestre 2014

Valider de commun accord le circuit 4ème trimestre 2014


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Définir la périodicité des ravitaillements des intrants


Harmoniser les outils de gestion et les diffuser aux différents acteurs

1er trimestre 2015

Construire un magasin adapté dans le DS de Fada

1er trimestre 2015

Etablir un réseau de communication entreles différents acteurs (cadres permanents de concertation, plateforme de partage d’information)

1er trimestre 2015

Organiser des formations en gestion de stock à l’endroit des membres de l’ECD

1er trimestre 2015

Assurer un suivi/accompagnement des DS de la part de l’UNICEF

En continu à partir de 2015

Au niveau de la gestion intégrée des intrants au niveau CSPS

Identification des personnes concernées (formateurs, participants)

4èmetrimestre 2014

Elaboration des modules et du cadre pédagogique


Formation sur la désignation des ATPE et le nouveau circuit de livraison, gestion,délivrance au niveau CSPS

1er trimestre 2015

Suivi de mise en œuvre sur site dans le cadre des compagnonnages d’ACF

T1 2015 à T1 2016

Evaluation des résultats T1 2016


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Développer une stratégie intégrée basée sur les réalités socio-culturelles du Gourma pour renforcer la pertinence des activitésde prévention:

Cadre généralLa formulation de cette solution part du constat, largement partagépar les participants à l’atelier, d'un décalage important entre :

- des approches nationales de sensibilisation/communication pourle changement de comportement en ce qui concerne aussi bien lesmessages que les supports de communication,

- les spécificités socioculturelles fortes de la zone du Gourma.

Sans entrer ici dans les différentes réalités socioculturelles duGourma, on peut néanmoins retenir que la malnutrition telle qu'elleest définie par la biomédecine n’a pas de traduction adéquate dansles représentations nosologiques locales. Ce décalage initial conduità un certain nombre d'incompréhensions qui, si elles renvoient à desunivers de sens différents, ne doit pas pour autant masquer uncertain nombre de limites dans le choix des messages et des canaux decommunication. Ont notamment été mentionnés au cours desdiscussions : un ciblage des accompagnantes, souvent les mères, quisi elles sont en charge des activités liées à la santé des enfants nesont pas décisionnaires finales contrairement à leur mari ou encoreun certain nombre de décalages entre les messages standard etreprésentations locales les causes de la malnutrition…

Il est apparu nécessaire de réfléchir à une stratégie spécifique decommunication/prévention de la malnutrition dans cette zone enprenant en compte de manière accrue la représentation locale et enportant une attention aux questions de traduction et canaux decommunication pertinents pour les populations ciblées.

Les implications de ce type d'approche basée sur les savoirsmobilisés par la recherche anthropologiques doit conduire à uneamélioration de la communication sur la malnutrition en partant desreprésentations locales et de la perception des services de prise encharge. L’idée principale est de mieux expliquer la rationalitélocale des itinéraires thérapeutiques locaux et des recours à labiomédecine avant de chercher à agir sur eux.


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Modalités de mise en œuvre Phase préparatoire

Analyse contextuelle (CAP, représentations, perceptions sur la malnutrition, les cibles (femmes, hommes,jeunes, enfants…), selon une approche participativeConduite de recherches complementaires sibesoin

T1 et T2 2015

Implication effective des personnes ressources des localités ciblées (grands-mères…) dans le schéma de communication pour le changement des comportements

A partir de T1 2015 (etce, durant toute la miseen œuvre du processus)

Cartographie des moyens de communication et évaluation de leur pertinence au regard des différentes cibles

T1 2015 puis revue tousles 6 mois

Adapter et traduire les messages et les supports aux réalités socioculturelles Tester ces messages

T3 2015

Conception de modules sur la nutrition, l’hygiène, l’assainissement

T3 2015

Intégration des modules dans les curricula de formation à l’école Primaireet les CSPS

T4 2015

Projet pilote régional (mise en œuvre) T1 2016


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Une décision stratégique pour améliorer la qualité des ressourceshumaines en santé : appuyer l’ENSP de Fada et en faire un acteurclef des formations/recyclage/mise à niveauCadre généralLes travaux du groupe traitant des questions de ressources humainesen santé ont mis en avant le problème du niveau de formation initialedes infirmiers et le fait que, même lorsqu'ils sortent de l'école,une des premières activités du district pour rendre ces personnelsopérationnels dans le cadre de la prise en charge des patients estd'assurer un recyclage/mise à niveau. A également été noté qu'à lasortie de l'école de santé un certain nombre de mauvaises pratiquessont d'ores et déjà acquise par les jeunes diplômés, ce qui conduit àsouligner le rôle central joué par les stages dans l'acquisition demauvaises habitudes.

Partant du constat de liens étroits entre les membres du district etl’ENSP, dans laquelle ils interviennent comme enseignant les membresdu groupe de travail ont considéré possible, avec l'appui despartenaires techniques et financiers, d'arriver à :

- la mise à jour des curricula d'enseignement (décalage entre lesenseignements et les protocoles appliqués) et de savoir desenseignants,

- renforcer l'encadrement des stages pour limiter àl'acquisition, en cours de formation, de mauvaises pratiques desoins,

- faire en sorte de positionner comme un acteur central l’ENSPdans le cadre de la formation continue des agents.

Modalités de mise en oeuvreLes groupes de travail ont recommandé de remettre l’ENSP au cœur desdispositifs de formation initiale et continue du district et des PTF.

Un certain nombre d'activités d'appui à cette structure, dedéveloppement de concertation entre les différentes parties prenantesdes activités de formation, etc. ont été proposées

Création d’un cadre permanent de concertation ENSP-District sanitaire et ONG


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Déterminer les domaines de collaboration 1er T 2015

Déterminer la périodicité des rencontres 1er T 2015

Elaborer des termes de références 1er T 2015

Organiser les rencontres 2eme et 4eme T 2015

Assurer le suivi de la mise en œuvre desrecommandations issues des rencontres

2eme et 4eme T 2015

Mise à niveau des encadreurs de l’ENSP

Identification des domaines de formations

1er T 2015

Elaborer les TDR pour les formations 2eme T 2015Organiser les sessions de mise a niveau des formateurs sur les nouveaux protocolesAssocier les enseignants de l’école dansles activités de formations Associer les enseignants de l’école dansles supervisons

3eme T 2015

Réorganisation de l’encadrement des stages

Analyse des forces et faiblesse des stages proposés par l’ENSP en associant les partenaires pour identifier des solutions aux problemes

1er T 2015

Former les encadreurs terrain à l’encadrement des stages

2eme T 2015

Impliquer les enseignants de l’ENSP dansles rencontres ECD-ICP pour améliorer laplanification et l’organisation des stages des étudiants

2eme T 2015


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Solutions « clés »Au-delà de ces solutions « stratégiques » un certain nombre desolutions « clés » ont été identifiées. Celles-ci visentessentiellement à lever un certain des barrières pour permettre unrecours précoce aux soins et une amélioration de la couverture desprogrammes. Nous avons retenu ici des solutions qui permettent detransversaliser les approches « par pathologie » portées par certainsPTF.

L’intégration des dépistages dans le cadre des activités avancéeset des JNV, une manière de porter le dépistage dans la routine des activités des systèmes de santéCadre généralLa solution part du constat que les campagnes de dépistage de lamalnutrition telles qu’elles sont aujourd'hui organisées sont :initiées en grande partie par les partenaires techniques etfinanciers, coûteuses au regard des moyens humains et logistiquesmobilisées, importantes du fait du nombre de cas dépistés… Lesgroupes de travail ont cherché à identifier des options pour, tout àla fois, intégrer, systématiser et réduire les coûts de ces activitésde dépistage. Diverses options ont été envisagées : l'intégration dudépistage dans les activités avancées et les journées nationales devaccination (développées ici) mais aussi la mise à l'échelle de laPCIME (développé ci-dessous) et la mise à disposition des moyens dediagnostic/responsabilisation des mères en vue de compléter le réseaucommunautaire existant aujourd'hui (ci-apres).

La première option, l'intégration du dépistage les activités avancéeset les journées nationales de vaccination doit permettre tout à lafois :

- d'optimiser l'affectation et l'usage des moyens disponibles pources activités,

- d'accroître sensiblement la couverture des programmes et par despassages plus fréquents de dépister plus de cas potentiellementmoins sévère,


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- de valoriser les approches intégrées et les synergies entre ledépistage/prises en charge de la malnutrition et les autresactivités des structures de santé.

Modalités de mise en œuvreSi un impact positif important est attendu de cette stratégied’intégration du dépistage les activités avancées des CSPS et dansles journées nationales de vaccination, les conditions préalables àsa mise en œuvre sont relativement lourdes dans la mesure où cesactivités se font sous contraintes fortes de moyens humains etfinanciers.

En ce qui concerne les activités avancées des structures de santécelles-ci sont en règle générale conduite uniquement par un agent dela structure qui se déplace dans les villages et dont l'activitéessentielle est souvent réduite à des activités devaccination/rattrapage. Les discussions des groupes de travailsoulignent tout à la fois :

- l'intérêt, dans les activités avancées, d'une offre de soinsdépassant la rattrapage vaccinal via l'intégration, a minima, dudépistage de la malnutrition et, potentiellement, d’une offre desoins préventifs et curatifs,

- la complexité d'une offre de soins élargis pour des raisonspratiques liées à :

o la disponibilité du personnel (la plupart des structuresde santé sont en sous-effectif)

o une défiance dans la gestion du médicament qui explique lesréticences mettre à disposition des agents de santé estnécessaire à la conduite de consultations curatives enstratégie avancée.

Il a donc été recommandée la mise en œuvre d'une phase pilotecomparant les résultats de ces deux approches, intégration dudépistage systématique dans le cadre des activités de routine avancée(vaccination)/intégration des activités de dépistage dans le cadred'une offre de soins élargis en activités avancées. A également étéproposé que cette activité soit pilotée par le district avec unrelais opérationnel et un financement d’ACF (ou d’un autre PTF


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notamment dans le cadre d’un éventuel passage a l’échelle aprèsévaluation en 2016)

Initiation de la phase pilote dans quelques CSPS

- choix des CSPS pilote- appui en matériel et moyens

humains/logistiques- Inscription de l’activité dans les

micro plans

T1 2015

Conduite de la phase pilote et monitorage continu

T1 à T4 2015

Evaluation de la phase pilote T4 2015

Passage à l’échelle au niveau district A partir de T1 2016

Ont été identifiées des contraintes du même ordre dans le cadre del'intégration des activités de dépistage dans les journées nationalesde vaccination. La tendance actuelle est l’introduction d'un nombrede plus en plus important de vaccins dans le calendrier vaccinal sansun accroissement proportionnel des moyens humains et logistiques et /ou un allongement de durée des campagnes de vaccination. Cet état defait rend problématique la systématisation du dépistage lamalnutrition dans le cadre des JNV.

Au-delà des contraintes de temps et de ressources humaines si lamesure du périmètre brachial peut être faite de manière assez simple,la recherche des oedèmes quant à elle implique des règles d'hygiènepour les personnes en charge des campagnes.

Enfin, intégrer les activités dépistages dans les JNV implique, aumoins dans la phase pilote, une certaine flexibilité du calendrierdans la mesure ou cette approche combinée implique des durées decampagnes de vaccination plus longue et donc des délais laconsolidation des données et la restitution niveau supérieure.

Les discussions entre les participants ont néanmoins soulignél'impact positif attendu de cette intégration et la nécessité deRenforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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lever les problèmes mentionnés ci-dessus via l’ajout d’une journéeaux campagnes de vaccination pour y intégrer les activités dedépistage et l’augmentation des effectifs de personnels dans leséquipes pour conduire de front ces activités dans des conditionsd’hygiène optimales pour les enfants. Pour ce faire a été proposé lamise en œuvre d'une phase pilote qui permettra d'évaluer lesperformances de cette stratégie et identifier les voies et moyenspour dépasser les contraintes qu'elle génère.

Projet pilote A partir T1 2015

Organisation de concertations entre tous les acteurs sur l’intégration systématique du dépistage

T1 2015

Plaidoyer auprès des PTF sur l’intégration et la mutualisation des ressources

T1 2015

Mettre en contribution les leaders religieux T1 2015

Définition des indicateurs de suivi T2 2015

Formation des acteurs de dépistage T2 2015

Intégration du Projet dans le micro plan de chaque CSPS du District

T3 2015

Dotation en matériels suffisants (moyens roulants, toise, balance, MUAC…) par les PTF

T3 2015 -T32016

Evaluation continue

Partage des résultats au niveau central T4 2016

passage à l’échelle dans un District A partir de T12017

Mettre la PCIME à l’échelle et promouvoir un retour à des activités de PMI intégrées.Cadre généralCette solution repose sur le constat d'une verticalisationprogressive des activités de prise en charge de la malnutrition aiguë


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qui va à l'encontre des approches transversales telles que lesactivités de santé maternelle et infantile/PMI.

Des axes de travail ont été identifiés pour retourner des approchesplus intégrées :

- la mise à l'échelle de la PCIME,

- un retour à des activités de PMI visant à couvrir les différentsbesoins des 1000 premiers jours de l'enfant à travers la plus grandeintégration de la CPN, des consultations nourrissons et des activitésde promotion de la croissance, de la vaccination et de la prise encharge des cas de MAS et MAM.

Le niveau de déploiement de l'approche PCIME dans le district estextrêmement faible, moins de 10%. Dans la mesure cette approche a lemérite de faire de la nutrition un point d'entrée du diagnostic etimplique un dépistage systématique à l'entrée des structures ilapparaît essentiel d'arriver rapidement à une mise à l'échelle decette approche pour assurer une intégration effective du dépistage dela malnutrition dans le fonctionnement de routine des structures desanté.

Par ailleurs cette approche a le mérite de proposer uneintégration/transversalisation des approches par pathologie dans lecadre global des soins pédiatriques.

De la même façon, de déploiement des activités de PMI dans un cadreintégré devrait conduire à une organisation du circuit du patient etla planification des activités dans les structures de santé quipourrait favoriser l'intégration des activités préventives etcurative tout en accordant aux mères une flexibilité dans le suivides enfants malnutris grâce à l'offre continue de ce service ou surdifférents jours dans la semaine.

Modalités de mise en œuvrePlanification de la mise à l'échelle de la PCIME

inscrire la formation en cascade des agents de santé du district et des CSPS dans les plans d’action

T1 2015

acquérir les nouveaux modules validés du niveau T1 2015


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central

acquérir les outils de PEC T1 2015

Former/recycler les agents en intégrant les formateurs de l’ENSP

T1 2015

Accompagner la mise en œuvre sur le terrain au travers des compagnonnages des partenaires techniques et financiers (ACF) et des supervisions du district.

T1 2015-T12016

Évaluation du degré de mise en oeuvre et de l'influencesur l'intégration d'après en charge la malnutrition

T1 2016

Planification de l'intégration des activités de prévention nutritionnelle dans le paquet des activités de PMI

diagnostic de l'organisation des activités de nutritionet PMI des structures du district

T1 2015

Voyage d'étude dans un district ayant une stratégie d'intégration des activités nutrition et PMI

T1 2015

Réunions d'amendement et de validation des propositionsd'aménagement des activités du calendrier d'activités

T1 2015

Identification des structures pilote et mise en oeuvre T2 2015

Accompagnement des activités intégrées de PMI dans le cadre des compagnonnages d’ACF et des supervisions du district

T2 2015-T22016

Évaluation du degré de mise en oeuvre et de l'influencesur l'intégration d'après en charge la malnutrition

T2 2016


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Solutions « pivots »Certaines solutions ont été identifiées comme des réponses centralesà différents problèmes. La redondance de ces solutions dans lesstratégies identifiées en fait des solutions « pivots ». L'uned'entre elles, déjà à l'œuvre mériterait d'être revue dans sesmodalités, étendue et systématisée : les concours d'excellence entreCSPS. L’autre, est attendue comme un moyen de reforme central despratiques : l’achat de service au forfait.

Développer/renforcer les logiques de concours d’excellence entre les CSPS Cadre généralLes deux solutions qui suivent ont pour point de départ différentsconstats : la faible application dans la pratique desformations/recyclages reçus, le caractère théorique de la logique deformation en cascade, les contraintes posées par la mobilité dupersonnel, la complexité (sociale) et les résultats parfois faibledes procédures de sanction, le focus sur les activités « rentables »des structures de santé…

Pour répondre à ces enjeux, des solutions jouant sur la motivationfinancière et l'émulation entre les structures de santé semble àprivilégier sur des logiques de sanction qui, de l'avis collectif,sont peu mises en œuvre.

Deux axes de travail, potentiellement très complémentaires, ont étéenvisagés dans les travaux de groupe :

- le développement / renforcement de concours d'excellence entreles CSPS,

- le déploiement d'une approche d'achat de services/paiement auforfait.

En fonction de la structure des critères d'évaluation desperformances et des coûts couverts par les forfaits ces optionsstratégiques devraient permettre :

- une responsabilité accrue des acteurs de la prise en charge dansles différentes activités des structures de santé,


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- une mobilisation accrue des prestataires sur les enjeux dequalité perçue et d’efficience de la prise en charge,

- de favoriser la rétention du personnel sur des temps plus longspour leur permettre de récolter les fruits financiers de leurtravail

- renforcer la légitimité des recommandations issues desupervision et leur mise en œuvre directe ou avec le relais ducompagnonnage des partenaires de proximité (ACF…)

- de doter l'équipe cadre de district et les partenairestechniques et financiers de moyens supplémentairesd'orientation/incitation à la mise en œuvre recommandationsissues des évaluations/supervisions et des stratégies des plansde développement sanitaires.

Une documentation fine de ces approches et de leurs conséquencespositives mais aussi négatives (risque de falsification des donnéesquantitatives, limitations de la transparence dans le fonctionnementdu centre…) est nécessaire. Il faut néanmoins noter que ces solutionssont particulièrement attendus par tous les acteurs7 et qu’ellesapparaissent centrales dans la mise en œuvre et l'articulation d’unnombre important de solutions proposées au cours de l’atelier.

Modalités de mise en œuvre Sous la conduite de médecin chef du district, avec l'appui technique de l'ensemble de l'équipe cadre et de différents partenaires techniques et financiers, la mise en œuvre de ces solutions pourrait suivant le calendrier d'activités ci-dessous :

Planification du développement / renforcement de concours d'excellence entre les CSPS

État des lieux des forces faiblesse des concours d'excellence existant dans le district et au niveaunational

T1 2015

Définition du cadre général et des attendus de la T 20157 Cette attente importante a des causes variables en fonction des acteurs : motivation économique pour les agents des structures de santé, attente de réduction des couts gratuité/amélioration de la prise en charge pour les représentants de la population, moyen de pression/levier pour les membres de l’ECD…Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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réforme du fonctionnement du concours d'excellence au niveau du district

définition des modalités de règlement de concours d'excellence

discussion et définition des indicateurs pertinentsdans la première phase (mise a niveau des structures) et dans les phases ultérieures (organisation des structures, offre de soins, qualité des soins…) ainsi que des critères de pondération au regard des performances actuels/réalités des structures (bassin de populaton, enclavement…)

Constitution du panier de dotation et définition dela nature et du montant des primes d'excellence

T1 2015

Lancement du concours d'excellence T1 2015

Évaluation continue des structures à travers les données sanitaires des rapports mensuels, les compagnonnages opérés par les partenaires techniques et financiers et de supervision conjointe district/PTF

A partir de T22015

Publications du classement des meilleures CSPS versement des primes + remise par les autorités / hiérarchie de témoignages de satisfaction

Tous lessemestres

Évaluation des résultats et du coût de la stratégie T2 2016

Développer une approche d’achat de service/paiement au forfait

Cadre généralLes discussions des travaux de groupe ont également conduit àpromouvoir le développement d'une approche créant les conditions


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économiques de l'appropriation des activités de prise en chargenutritionnelle par les structures de santé.

Partant du constat :

- de la réalité économique variable des structures de santécaractérisées pour certaines par un équilibre des comptesparfois précaire et pour d’autre de véritables « trésors deguerre »,

- des insuffisances de l'autofinancement d'un certain nombre defonctions qui impactent gravement la délivrance de soins etleur qualité (bénévoles, gestionnaire de dépôt, hygiénistes…)

- D'un différentiel entre les coûts de la prise en charge de lamalnutrition et les apports des différents partenairestechniques et financiers (formation, compagnonnages, intrants,traitement systématique, logistique…)

- De la perspective du déclin des financements mobilisés par lesacteurs d’urgence et la nécessité d'un retrait/réappropriationcomplète de la conduite de ces activités par les structures desanté et les équipes de districts,

a été retenue la solution de responsabiliser les structures enpériphérie à travers une logique d'achat de services basée sur unpaiement au forfait en vue de positionner les différents partenairestechniques et financiers dans une logique d'assistance technique etde bailleurs de fonds8.

Mode mise en œuvre Le calcul du coup la prise en charge des différentes formes demalnutrition fournit par le cadre de dépenses à moyen terme (CDMT,cf. ci-dessus) devrait pouvoir servir de base de discussion sainepour la mise en œuvre de cette politique. L'objectif de cettestratégie serait de parvenir à identifier et à rémunérer un certainnombre d'activités stratégiques et/ou dont la rémunération peut serévéler déterminante pour le bon fonctionnement des programmes deprise en charge : paiement du dépistage effectif par les acteurs

8 Et non plus comme acteur de prise en charge comme cela semble être lu par un certain nombre d’acteurs des CSPSRenforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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communautaires pour garantir leur implication et la recherche activedes cas où des perdus de vue, forfait couvrant les coûts moyens deprise en charge/enfant guéri en fonction du type de malnutrition /des structures de prise en charge(CREN/CSPS)…

Validation du principe de la logique d'achat de services forfaitaires avec le district

voyage d'étude dans une zone mettant en œuvre ce type de politique

définition du cadre général de mise en œuvre dans le district, des modes de facturation, les circuitsde remboursement, mode de contrôle et audits…

T1 2015

Analyse des coûts de la prise en charge dans le casdu CDMT

T2 2015

Lancement dans cinq sites pilotes T2 2015

Lancement officiel de la politique

Formation des différents acteurs partis prenantes

Déploiement a l’échelle du district

T3 2015

Suivi de la mise en œuvre, contrôles intégrés aux activités de compagnonnages et supervisions, audits aléatoires semestriels

En continu àpartir de T2

2015

Évaluation intermédiaire De la mise en oeuvre T1 2016

Évaluation annuelle et diffusion des résultats de la première phase

T3 2016


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Solutions « gratuites »Un autre type de solution a été identifié dans les travaux de groupe,les solutions « gratuites ». Elles reposent sur un agencement del'existant ou une optimisation de la planification de certainesactivités. Parmi ces solutions trois paraissent particulièrementporteuses : la révision des clefs de répartition des margesfinancières des structures de santé, l'organisation pratique desformations/recyclages et le point central que constituent lessupervisions.

Revoir les clefs de répartition des bénéfices des CSPS

Mode mise en œuvre La mise en œuvre d’une politique de subvention des activités/achat deservices au forfait pour les activités prises en charge lamalnutrition doit permettre d’améliroer la couverture des coûts desactivités et, ainsi, de favoriser l'équilibre des comptes et, demanière indirecte, le bon fonctionnement et la viabilité desstructures de santé.

Néanmoins, les discussions de groupe ont souligné qu'il existe dansles structures de santé un déséquilibre dans la répartition desexcédents générés par les activités. Les clés de répartition des «bénéfices » entre les différents acteurs de la prise en chargerenvoient à leur contribution aux activités « rentables », notammentles consultations curatives qui sont assurées par les infirmiers. Lesnotions d'équipe de soins, de complémentarité des offres préventiveset curatives ne semblent que très partiellement prises en compte.Enfin, le caractère sanctuarisé des fonds mobilisés par l'activité dedélivrance des médicaments conduit, paradoxalement, à ce que legestionnaire du dépôt pharmaceutique, qui génère le plus de fondsdans les caisses des structures de santé, se trouve marginalisé dansla répartition des excédents d’exploitation9.

9 Les structures de santé réservent 20% de leur chiffre d’affaire hors vente desMEG a la motivation/intéressement des personnels selon une clef de répartition prédéfinit.Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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Cette réalité qui impact également les « bénévoles » et lesaccoucheuses qui sont cantonnées dans activité peu « rentable »,comme la prise en charge de la malnutrition, ce conduit à une logiquede sélection adverse dans laquelle les agents qui disposent du moinsde pouvoir et qui sont déjà en bas de la grille de rémunération ontle plus faible accès aux bénéfices générés par les structures.

Cette situation conduit logiquement à une difficulté pour mobiliserles compétences locales à ses fonctions centrales dans la délivrancede soins (sensibilisation, éducation à la santé, explication de laposologie des médicaments et des intrants…).

L'introduction d'une logique d'achat de services au forfait pourraitêtre une occasion de proposer une révision des clés répartition desbénéfices au sein des équipes soignantes. L'accroissement deschiffres d’affaire des CSPS, induit de cette nouvelle politique,devrait a terme permettre la mobilisation de compétences plus enadéquation avec les besoins, une plus grande implication dans lesactivités notamment préventives et de prise en charge lamalnutrition...

Cadre généralidentification des cinq sites pilotes pour la politique d'achat de services forfaitaire

réunions avec les COGES sur l'évolution des bénéfices et les enjeux de l'adoption de nouvelles clés de répartition

simulation économétrique de différentes clés de répartition des bénéfices

T2 2015

Lancement officiel de la politique d'achat de services au niveau du district

Formation des différents acteurs partis prenantes et retours sur l'expérience de nouvelles clés répartition

Déploiement a l’échelle du district

T3 2015


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Suivi de la mise en œuvre, contrôles intégrés aux activités de compagnonnages et supervisions, audits aléatoires semestriels

En continu àpartir de T2

2015

Évaluation intermédiaire de la mise en œuvre T1 2016

Évaluation annuelle et diffusion des résultats de la première phase

T3 2016

Planification stratégique des formations et réunions pour faciliter la remontée des données sanitaires et limiter l'absentéisme

Cadre généralLa répétition et l'éclatement dans le temps des formations etréunions est une cause d'absentéisme, d’usure prématurée des moyenslogistiques, de dépenses en frais de transport et per diem… Dans lemême temps, formations et réunions sont une source de rémunérationadditionnelle nécessaire pour les personnels qui acceptent de prendredes fonctions d'infirmier chef de poste10.

Ces formations ont semble-t-il des effets limités sur l'améliorationde la qualité de la prise en charge, notamment en raison de l'absencefréquente de suivi de leur application/de changement pratique. Ellessont néanmoins l'occasion pour un certain nombre d'agents éloignés deremonter les données mensuelles à niveau du district.

Pour faciliter la remontée des données sanitaires, limiter lesabsences des agents des structures de santé, réduire le cout desformations, allonger la durée de vie du parc logistique et accroîtreson utilisation dans le cadre des activités opérationnelles, ilsemble possible de rationaliser la planification des formationnotamment avec les partenaires de proximité en les regroupant endébut de mois.

10 il ressort des travaux de groupe que la rémunère ration d'un ICP est supérieure que de 5000 francs CFA à celle d'un infirmier n'assumons aucune responsabilité dans la gestion et l'animation des CSPSRenforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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Comme un certain nombre d'autres solutions, l'organisation desformations et réunions en début de mois nécessite un alignement desPTF sur un calendrier de formation et de réunion optimisé par ledistrict.

La concentration de réunions et formations en début de mois, sur unepériode continue (du 2 au 7 du mois par exemple) permettrait tout àla fois de maintenir :

- la fonction de formation/ mise à niveau, - remontée des données sanitaires,- de complément de rémunération pour les ICP,- d'animation des équipes soignantes par l’ECD,

tout en réduisant :

- l'usage et l'usure du parc logistique lié aux aller-retour entreles CSPS et le district,

- le coût induit par ces déplacements en termes o financiers (per diem, frais de transport)o d'absentéisme.

Modalités de mise en œuvreLes conditions de mise en œuvre de cette solution relèvent d'unepart, d'une organisation d'une planification par l'équipe cadre et,d'autre part, et il s'agit de la condition principale, d'unalignement des différents partenaires sur cette résolution, àcommencer par les partenaires de proximité.

Définition du plan de formation dans le cadre du PDSD et des PAA, en lien avec les partenaires

1Er T 2015

Écriture et diffusion du notes différent partenaires pour présenter cette évolution

1Er T 2015

Mise en oeuvre du regroupement des formations en début de mois

1Er T 2015

Évaluation du nombre de formations effectivement planifiées et réalisées en début de mois, analysedes causes de résistance et évaluation des

1Er T 2016


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économies en kilomètres, carburant, per diem, et jours d'absence réalisées

Revoir les modalités de la pratique réelle des supervisions et les articuler avec les autres dispositifs d'accompagnement des structures

Cadre généralCette solution repose sur le constat de supervision souvent rapides,pas toujours régulières, quasi exclusivement administratives carreposant sur une analyse des données « papier », conduites en équiperéduite et dont le suivi des recommandations de supervision ensupervision n'est pas toujours optimal.

Répondre à cet enjeu est une nécessité essentielle dans la mesure oùla supervision est une activité centrale d’un système de santé« managé » et non plus « hiérarchique ».

Une partie de la solution réside dans une planification en amont etun travail conjoint avec les partenaires de proximité en vue depouvoir:

- intégrer supervisions de l’ECD et supervisions conjointes avecles partenaires pour dégager des moyens et assurer dessupervisions intégrées reposant sur les analyses sur un tempslong, intégrant des phase d'observation et d’entretien, enéquipe élargie incluant les partenaires…

- des supervisions qualitatives qui doivent permettre d'intégrerles conclusions de ces visites dans l'évaluation des structuresdans le cadre des concours d'excellence. Cette utilisation dessupervisions permettrait de dépasser la démarche restrictive dela supervision telle qu'elle est perçue par les agents, c’est àdire un contrôle administratif/hiérarchique. Cette intégrationdes données de supervision dans le cadre du concours


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d'excellence permettrait également un renforcement dusuivi/contrôle de mise en œuvre des recommandations antérieures,

- enfin, cette approche de supervision intégrée, associant ECD etpartenaires devraient permettre d'articuler lesconclusions/recommandations avec les priorités decompagnonnage / formation sur site largement développé par lesO.N.G11.

Modalités de mise en œuvre Réunions de travail sur les modalités pratiques de la supervision et ses modes de réforme

T1 2015

Diffusion des solutions trouvées aux différents partenaires techniques et financiers

T1 2015

Mise en oeuvre des solutions identifiées en associant les partenaires techniques et financiers à supervisions ainsi que les agentsde santé des meilleures structures identifiéespar les concours d'excellence

T1 2015

Après chaque cycle de supervisions adressées recommandations d'appui spécifique à chaque structure de santé aux différents partenaires techniques et financiers présents sur le terrain et pour assurer ces appuis/formation/compagnonnage

T2 2015

Intégration de l'évaluation des structures de santé dans le cadre de l'évaluation des performances/concours d'excellence

T3 2015

Évaluation de la réforme T 2 2016

11 À ce titre on pourra recommander, à l'image de supervision, que ce type de formation sur site glisse progressivement vers des logiques de compagnonnages elles aussi inscrites sur des temps longs passés dans les CS PS, un à deux jours, plutôt que les actuelles logiques de formation sur des temps courts sont forcement que le suivi nécessaire soit assuré.Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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Solutions « préventives »La méthodologie retenue pour cet atelier a conduit à orienter lesréflexions des groupes sur le traitement des causes des problèmes, cefaisant, un certain nombre de solutions « préventives » ont pu êtreidentifiées. Celles-ci concernent essentiellement les questions deformation de ressources humaines, ciblant les voies et moyens pourassurer des prises de fonction des agents avec le niveau requis,éviter l'adoption, en cours de formation initiale, de mauvaisespratiques.

Intégrer les formateurs de l’ENSP aux formations continues des IDE du District

Cadre généralComme nous l'avons mentionné dans les solutions « stratégiques »l’ENSP mériterait d’être positionnée comme une structure centraledans le cadre de la formation continue des agents. Cette optionserait à bien des égards un gage de continuité mais aussi un moyen degarantir la mise à jour régulière des formateurs de l’ENSP surl'évolution des politiques et des protocoles. Ceci aurait uneimplication directe sur la qualité des curricula de formationinitiale des IDE avant leur prise de fonction.

Dès lors assurer, a minima, l’intégration des formateurs de l’ENSPdans le cadre de la formation continue des agents voir, de manièreplus opportune, qu'ils soient de manière prioritaire retenus pour lesformations de « formateurs de formateurs » serait une stratégieintéressante.

Ces compétences versées dans les enseignements de formation initialedevraient permettre aux jeunes diplômés de l’ENSP de disposer dusavoir-faire requis pour être immédiatement opérationnels sanspasser, une fois le diplôme reçu, par un cycle de mise à niveau.

Modalités de mise en œuvre Création d’un cadre permanent de concertation ENSP-District sanitaireet ONG


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Déterminer les domaines de collaboration 1er T 2015

Déterminer la périodicité des rencontres 1er T 2015

Elaborer des termes de références 1er T 2015

Organiser les rencontres 2eme et 4eme T 2015

Assurer le suivi de la mise en œuvre desrecommandations issues des rencontres

2eme et 4eme T 2015

Mise à niveau des encadreurs de l’ENSP

Identification des domaines de formations

1er T 2015

Elaborer les TDR pour les formations 2eme T 2015Organiser les sessions de mise a niveau des formateurs sur les nouveaux protocolesAssocier les enseignants de l’école dansles activités de formations Associer les enseignants de l’école dansles supervisons

3eme T 2015


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Réorganisation de l’encadrement des stages,

Cadre généralEn complément de ces solutions visant à garantir les meilleuresconditions d’enseignement à l’ENSP, une deuxième piste de travail estapparue pour limiter au maximum l'acquisition de mauvaises pratiquesau cours de la formation initiale, notamment, dans le cadre desstages pratiques.

Il semble que l’accroissement des effectifs formés au niveau del'école pose un problème en termes de structures d'accueil à la foispour les enseignements mais aussi, sinon plus, pour les stagespratiques. Le nombre de structures de santé pouvant offrir un accueilde proximité pour les élèves de l'école est en effet réduit au regarddu nombre d'étudiants (les 10 CSPS de Fada sont à mettre en rapportavec les 400 élèves en cours de formation). Ce faisant, l'encadrementet l'évaluation des stages dans les ICP qui doivent suivre un nombrede stagiaires importants est problématique. Les stages apparaissentdonc comme un espace de formation défaillant voir comme une écoled'adaptation aux dysfonctionnements du système de formation et desanté, conduisant à l'acquisition mauvaises pratiques.

Solutionner ces problèmes implique :

- en amont, avec la constitution d'un cadre de concertationpermettant à l'équipe de district, à l’ENSP et au PTF decollaborer et de définir des stratégies d’action,

- en aval, avec une application ponctuelle des acteurs de laformation dans les supervisions, pour faire un lien entre lesenseignements dispensés et les pratiques de soins,

Modalités de mise en œuvreAnalyse des forces et faiblesse des stages proposés par l’ENSP en associant les partenaires pour identifier des solutions aux problemes

1er T 2015

Identification de structures supplémentaires pour accueillir des étudiants pour éviter la saturation et

1er T 2015


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améliorer l'encadrement potentiel des stages

Former les encadreurs terrain à l’encadrement des stages

2eme T 2015

Impliquer les enseignants de l’ENSP dansles rencontres ECD-ICP pour améliorer laplanification et l’organisation des stages des étudiants

2eme T 2015


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Solutions transversales et durablesUn certain nombre de solutions particulièrement porteuses en termesde réponse durable à des problèmes complexes ont été identifiés.Elles impliquent, pour apporter l'ensemble de leurs bénéfices, uneinscription dans le temps et donc probablement un recours à desfinancements réguliers du ministère ou à des coopérationsdécentralisées/bilatérale pouvant s'investir durablement sur dessolutions qui restent peu coûteuses au regard de leurs apports.

Introduire et développer un système de bourses d’études à l’ENSP pour les meilleurs élèves des lycées, notamment ruraux, du district

Cadre généralSi la politique de régionalisation des recrutements de personnel desanté développée par le gouvernement du Burkina Faso a permis deréduire la mobilité des personnels et de pourvoir un certain nombrede postes vacants dans les zones peu attractives comme la région duGourma, un certain nombre de problèmes demeurent et impactentlargement la qualité des soins (maîtrise de la langue par les agents,mobilité interne au sein de la région, problèmes d'empathie/distancevis-à-vis des patients…).

Au cours de l'atelier, la question de la promotion des élèves issusde la région dans les cursus de formation en santé a été posée.

Une solution a été retenue : le développement d'un système de boursesd'études à l’ENSP pour les meilleurs élèves des lycées ruraux dudistrict. Les élèves ainsi retenus se verraient financer leurs étudesau niveau de l’ENSP de Fada en échange d'un engagement à servir dansla zone pendant six ans, période à la fin de laquelle leur diplômeleur serait remis.

Cette solution aurait le mérite de :

- promouvoir l'excellence (via une sélection par le rang desortie aux épreuves nationales/évaluations de fin d'année),


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- garantir une proximité socioculturelle entre soignants etsoigner (maîtrise de la langue, des valeurs et représentations,empathie vis-à-vis des parents et proches…)

- de favoriser l’empathie et le respect des soignés,- de réduire la mobilité des personnels- …

Modalités de mise en œuvreIl a été noté que la mise en œuvre de cette solution ne manqueraitpas de générer des tensions, des jeux d'influence, en vue depromouvoir, non pas des enfants du Gourma issus des collèges rurauxde la zone, mais des enfants de « parents, amis et connaissances » oude Notables/cadres. Un travail de fond sur les modalités de sélectionet de transparence sur la sélection en elle-même doit donc êtreréalisé. Il a été recommandé de placer le jury de sélection sous lehaut patronage d'une autorité religieuse caractérisée par sonindépendance et son intégrité (par exemple l'évêque).

Définition des attendus, des modalités et des critèresd'évaluation de cette solution

T1 2015

Identification et composition du jury

Mobilisation des fonds

T1 2015

Identification et définition des critères de sélectiondes meilleurs élèves de la zone rurale

T1 2015

Définition et affichage publique des modalités du concours et de son règlement

T2 2015

Ouvertures de la période de candidature, évaluation des dossiers

T 3 2015

Publication des résultats T3 2015

Inscription des élèves retenus via le paiement par le jury de ses droits d'inscription

T3 2015

Remise des attestations de parrainage différent bailleur et sollicitations pour des financements ont

T4 2015


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vu la rentrée prochaine

Pour assurer une inscription locale des enjeux de nutrition, intégrer des enseignements « nutrition et santé » dans les curricula de formation du primaire

Cadre généralLes réflexions conduites lors des travaux de groupe ont conduit àconsidérer tout à la fois :

- la place importante occupée par les aînés/cadets sociaux dansles soins aux enfants,

- les fonctions que les grands enfants occupent en matière depréparation de la nourriture, d'hygiène environnementale…

- que l'un des meilleur investissement en matière de changement decomportement consiste en l'introduction de messages desensibilisation/éducation à la santé dans les espaces deformation des enfants.

A partir de ces éléments, des expériences dans certaines zones de larégion du projet « nutrition et santé scolaire » conduit par HKI etdes initiatives « jardin de la santé » développées par ACF, lestravaux de groupe ont conduit à proposer :

- une évaluation et une capitalisation de ces expériences,- une étude de leur éventuelle complémentarité- une analyse de la faisabilité et des modalités de mise à

l'échelle via l'intégration de :o ces modules dans les programmes curricula de formation de

base,o développement des jardins scolaires de manière systématique

dans les différentes écoles du district.

Modalités de mise en œuvreL'absence des équipes de HKI ainsi que la non disponibilité desresponsables de programmes de sécurité alimentaire de ACF lors del'atelier n'ont malheureusement pas permis d'aller plus loin enmatière d'analyse et de la planification à venir de ces activités.


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une évaluation et une capitalisation de cesexpériences,

T1 2015

une étude de leur éventuelle complémentarité T1 2015

une analyse de la faisabilité et des modalités demise à l'échelle via l'intégration de :

- ces modules dans les programmes curricula deformation de base

- développement des jardins scolaires de manièresystématique dans les différentes écoles dudistrict.

T1 2015

Montage d'un projet de mise à l'échelle associantles antennes locales du ministère de l'agricultureet de l'éducation

T2 2015

Suivi et appui technique des PTF de terrain duministère de l'éducation et du ministère del'agriculture dans la conduite de projet pilote àl'échelle du district/de la région

T4 2015 à T42017

Évaluation continue des capitalisations finales T4 2016, T42017


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Solutions innovantes et de recherche opérationnelleSi un certain nombre des solutions que nous avons développé ci-dessusdoivent faire l'objet d'une documentation fine/capitalisation voirede dispositifs légers de recherche, certaines solutions proposéesdans les travaux de groupe relèvent directement de la rechercheopérationnelle et nécessitent un accompagnement scientifique plusimportant. Nous faisons ici le choix de retenir 2 solutions quiparaissent particulièrement porteuses. Le premier propose derechercher des alternatives aux stratégies de dépistage de lamalnutrition reposant quasi exclusivement sur des relaiscommunautaires dont les performances limitées ont déjà fait l'objetd'analyses et de propositions de solutions ci-dessus (intégrationdépistage JNV notamment). La seconde recherche vise à chercher àlever un certain nombre de contraintes qui limitent la projection desactivités de soins du centre de santé vers les villages à travers lesactivités avancées.

Comparaison des résultats et des synergies entre approches de dépistage par les ASBC et les stratégies « MUAC par les mères ».Cadre généralL'origine de cette recherche repose dans le double constat :

- des contraintes inhérentes à certains dispositifs d'activité « àbase communautaire », notamment les enjeux entourant la questionde motivation des ASBC dans le cadre de leurs activités etnotamment celles visant le dépistage précoce de la malnutritionet la recherche des perdus de vue,

- de la responsabilisation progressive mais continue del'entourage familial et notamment des mères dans la référenceprécoce en cas de signes de maladie et dans la prise en chargethérapeutique des enfants en relais des personnels de santé.

À partir de ces éléments et en considérant l'importance del'amélioration de la couverture des programmes et du dépistageprécoce des cas de malnutrition, il semble intéressant de développerdes approches innovantes/de recherche opérationnelle en vued'identifier les stratégies complémentaires/alternative auxinterventions basées sur les ASBC.Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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Si le gouvernement du Burkina Faso envisage d'indemniser les ASBCcette politiques mettra du temps à se déployer à l'échelle et nepermettra qu'une couverture partielle de la population. Il est doncintéressant d'étudier des options alternatives/complémentaires. Il aété proposé de comparer les performances des dispositifs actuels et àvenir de dépistage à base communautaire avec une stratégie reposantsur les mères.

Les travaux de groupe ont aboutis à la conclusion qu'il seraitintéressant de fournir un MUAC et de former les mères d'enfantsmalnutris à son usage. Cette activité démarrerait au moment del'inclusion des enfants dans les programmes. La mère serait ensuiteen charge, à chacune de leurs visites, sous le contrôle d'un agent desanté, d'effectuer la mesure du ppérimètre brachial de son enfant. Ilsemble probable qu’au moment de la décharge de l’enfant larépétition de cette mesure fera que la mere aura acquis une expertisetechnique et pourra, de retour à la maison avec le MUAC, assurer lesuivi de son enfant mais aussi des enfants de son entourage.

Cette stratégie a de multiples intérêts potentiels :

- en mettant entre les mains des mères un outil de diagnostic onpourrait favoriser l'appropriation de la pathologie,

- en s'appuyant sur les mères d'enfants malnutris on opère unpremier ciblage de populations à risque et on dispose, par lafréquence des visites, d'un plan de « formation » suffisant pourl'appropriation de l'outil,

- au regard du nombre d'enfants malnutris prise en charge, onpourrait rapidement voir se constituer un réseau de dépisteur deproximité,

- le tout pour un coût très faible.

En fonction des résultats de cette recherche les combinaisons entreles différents modèles (ASBC payé / ASBC Bénévole /MUAC par lesmères) pourront être envisagées.

Modalités de mise en oeuvre Revue de la littérature sur le sujet (santé publique, anthropométrie et anthropologie)

T1 2015

Voyage d'étude au Niger sur un projet pilote de T1 2015Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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distribution communautaire de MUAC aux mères

Rédaction d'un protocole de recherche T1 2015

Validation de protocole par le comité d'éthique du Burkina Faso

T2 2015

Préparation et lancement de la recherche T3 2015

Inclusion et suivi en continu T4 2015 – T4 2016

Analyse des données et diffusions des résultats T1 2017

Publications T2 - T3 2017

Pour améliorer la couverture et rationaliser le travail des agents, conduire des recherches opérationnelles articulant activités curatives avancées, intégrant le dépistage MA, et un travail sur la rationalisation/simplification des supportsCadre généralEn partant du constat de la nécessité tout à la fois de promouvoirune action sur l’offre de soins et sur la demande mais aussi d’agirsur l’accessibilité géographique des soins proposés, une option detravail envisagée par les groupes a été de proposer :

- l’intégration du dépistage dans le cadre des activités avancéesde routine des centres de santé,

- de compléter le paquet de cette offre de soins projetée dans lesvillages en y intégrant les activités curatives de base(consultation, prescription, fourniture des intrants de base…).

Pour pouvoir mettre en place ce type d’activité, comme pour améliorerla prise en charge et le fonctionnement global des structures, unpoint a semblé essentiel a traiter : le traitement/la documentationadministrative des consultations. Cet enjeu prend une importanceparticulière dans le cadre des activités avancées.

Les différents points problématiques qui génèrent l’importante chargede travail administratif au niveau des structures de santédeviennent, dans la cadre des activités avancées, difficilementsurmontable :Renforcement des systèmes de santé et Nutrition dans le District Sanitaire de Fada N’Gourma

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- le nombre des supports a remplir,- leur maniabilité (grands supports peu manipulables en activités

avancées)- la répétition de certaines informations collectées dans

différents supports- le nombre de rapports différents en fin de mois.

Il n’est pas évident que la charge de travail administratif desacteurs des structures de santé explique à elle seule les différentsproblèmes identifiés. Ces éléments apparaissent plutôt un facteursecondaire et une source de démotivation des praticiens de santé.Néanmoins, cette fonction devient critique si l'on considère lescontraintes qu'elle représente dans le cadre des activités avancées.Dès lors, une recherche visant à analyser les modalitésrationalisation de l'information sanitaire et de ses supports dans lecadre aux activités avancées pourrait avoir des implications sur lacollecte et le traitement des données sanitaires de routine au niveaudes structures de santé.

La solution se prenait entièrement complexe dans la mesure où elletouche à la fois :

- la question de la nécessaire mise à disposition de médicamentsdans le cadre des activités avancées si on souhaite y intégrerdes activités curatives à même d'attirer les patients,

- la question de la motivation des relais communautaires/ASBC quidevront être mobilisé autour de ces activités curatives/devaccination pour assurer le dépistage actif le cas demalnutrition,

- les circuits de l'information sanitaire et son utilisation à lafois pour piloter le programme de santé mais aussi pourcontrôler un certain nombre d'activités initiées dans lesprogrammes verticaux de certains partenaires techniques etfinanciers

Modalités de mise en œuvre.Analyse critique de la collecte des informations sanitaires de routine et de leurs différents supportsidentification des points de blocage, des données synthétisées dans le rapport mensuel, de leur circuit

T1 2015


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et de leurs analyses

Identification des points de blocage les propositionsde solutions alternatives avec les parties prenantes

T1 2015

Test des solutions alternatives dans le cadre des activités de routine dans les structures de santé et en activités avancées

T2 2015

Analyse des contraintes à l'intégration des activitéscuratives dans les activités avancées et propositionsde solution

T1 2015

Écriture d'un protocole de recherche opérationnelle visant à associer dans les activités avancées des structures de santé un paquet de soins curatifs et ledépistage de la malnutrition aiguë

T3 2015

Lancement de recherche à petite échelle pour analyserles conditions de faisabilité

T4 2015 – T22016

Capitalisation de la phase de recherche à petite échelle et lancement de la recherche au niveau de l'ensemble des structures d'une commune

T3 2016

Appui, suivi et évaluation des activités avancées desstructures de santé

T3 2016 – T32017

Capitalisation de l'expérience et diffusion des résultats

T4 2017


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PARTIE 4 : PLANIFICATION D'ENSEMBLE DES ACTIVITES A HAUT IMPACT Cf. annexe 5


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PARTIE 5 : STRATÉGIE DE VALORISATION ET DE MISE ENŒUVRE DE LA PLANIFICATION

La dernière phase de l'atelier a consisté en un travail sur les voieset moyens d'inscrire dans la réalité les différentes solutionsproposées ci-dessus. De manière assez habituelle, les participantsont travaillé sur la valorisation de la production, la définition desétapes clés à venir et enfin les modalités de suivi de la mise enoeuvre de ces recommandations..

Valorisation/communicationAu niveau de la valorisation des résultats de cet atelier, il a étérecommandé une succession présentation/restitution aux différentsniveaux du ministère et auprès des différents partenaires techniqueset financiers. Cette logique vise à la fois à valoriser les solutionsainsi trouvées mais aussi à commencer à créer les conditions dediscussions nécessaires à la mise en oeuvre de certaines solutionsentre le district et ses partenaires techniques.

Les actions valorisation/communications proposées ont été lessuivantes :

Activité de valorisation Personne encharge

Calendrierindicatif

Restitution au niveau district durapport validé (ICP, partenaires,conseil général)

ECD Novembre 2014

Partage du rapport avec lesautres districts via la DRS (viaDRS)

ECD Novembre 2014

Partage avec le secrétariatgénéral MSP + DN + MENA + MASA +PTF (via DN par le CNCN)

ECD avecrelais ACF

Décembre 2014

Partage avec les différents sous- ECD avec Décembre 2014 –


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groupe nutrition des PTF (via ACF+ relais UNICEF/OMS)

relais ACF Janvier 2015

Prochaines étapesSuite à la diffusion large des résultats de l'atelier prévue ci-dessus, les étapes clés à venir pour opérationnaliser les solutionsproposées sont les suivantes

Activité de valorisation Personne en charge Calendrierindicatif

Intégration des activitésprioritaires dans leprocessus de planificationannuel (PAA) du DS +budgétisation (ECD et PTF),

ECD avec l’appuids PTF, notammentACF

Janvier-Mars 2015

Complément de planificationdans le cadre du PDSD (ECDavec appui partenaires)

ECD avec l’appuids PTF, notammentACF

Janvier – Mai2015

Diffusion du plan etrecherche de financement (ECDet partenaires)

ECD et ses PTFlocaux

A partir de Mai2015

Modalités de suivien vue d'éviter la multiplication des dispositif de suivi et pourgarantir l'intégration effective des solutions identifiées au coursde cet atelier a été décidé :

de réaliser le suivi en intégrant intégration les enjeux autourde la mise en œuvre de ces solutions dans le cadre du Conseil deSanté de District. Cette structure associant le membre del'équipe cadre, les partenaires techniques et financiers, lescomités de gestion et collectivités locales semblent en effetréunir toutes les parties prenantes nécessaires pour assurer le


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suivi de la mise en œuvre et permettre de lever lescontraintes/problèmes qui se présenteront ,

d'organiser, en plus des réunions trimestrielles du conseil desanté district, une réunion intermédiaire plus technique, tousles trois mois réunissant l'équipe de districts et sespartenaires techniques et financiers et pouvant associer, en casde besoin, en fonction de l'ordre du jour toute autre personnepertinente.


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CONCLUSIONLa richesse des discussions engagées au cours de cet atelier et lenombre de solutions qui en sont issues ont été impossibles àretranscrire in extenso dans un document à visée opérationnelle.

Les arbitrages opérés conduisent probablement ignorer un certainnombre de solutions intéressantes que l'on pourra retrouver dans lesannexes de ce document. Néanmoins, les solutions retenues ont à nosyeux le grand mérite de reposer sur une analyse fine et objective descauses des problèmes qu'elles ciblent. Ceci peut parfois contribuer àdes solutions relativement innovantes ou imprévues, qui peuvent apriori être assez éloignées des problèmes de prise en charge de lamalnutrition. Elles ont néanmoins toutes un lien très direct avec cesenjeux. Nous somme en accord avec les analyses des travaux de groupequi ont évalué que ces solutions peuvent avoir, à trois à cinq ans,être relativement important surtout si ces différentes options sontmises en œuvre de concert.

Nous espérons, pour conclure, que ces solutions pourront être misesen œuvre dans les prochaines étapes que constituent les travaux pourétablir les plans d'action annuels et les plants développementsanitaires de district et que la méthodologie déployée ici pourraégalement servir à alimenter ces démarches..


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ANNEXES


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Documents

RENFORCEMENT DES SYSTEMES DE SANTE & NUTRITION Perspectives pour le district saniatire de Fada N'Gourma - Burkina Faso