Resultados de un protocolo de preservación de órgano en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe

Acta Otorrinolaringológica Española

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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

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ISSN: 0001-6519

SEORLSOCIEDAD ESPAÑOLA DEOTORRINOLARINGOLOGÍA

PCFY PAT O L O G Í AcÉRVICO-FACIAL

Mayo-Junio 2009. Vol. 60. Núm. 3

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(3):176-85

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (X. León).

ResumenIntroducción: Una alternativa de tratamiento para los pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe candidatos a laringectomía total es iniciar quimioterapia de inducción. El objetivo del presente estudio es analizar los resultados en una serie amplia de pacientes tratados de acuerdo con este esquema.Métodos: Estudio retrospectivo de los resultados obtenidos en 370 pacientes con carcinomas de laringe T3-T4, considerados candidatos a laringectomía, que iniciaron tratamiento con quimio-terapia.Resultados: Siete de los pacientes fallecieron como consecuencia de la quimioterapia. De los 363 pacientes que completaron el tratamiento, 154 (43 %) con respuesta completa y 74 (20 %) sin respuesta completa fueron tratados con radioterapia, y 135 (37 %) sin respuesta completa se sometieron a laringectomía. La supervivencia actuarial a los 5 años para el total de los pacien-tes fue del 73 %. La supervivencia para los pacientes con respuesta completa tratados con radio-terapia y para los tratados con cirugía fue del 77 y el 76 %, respectivamente, mayor que la de los pacientes con radioterapia que no consiguieron una respuesta completa (64 %) (p = 0,01). Se consiguió la preservación de la laringe en un 42 % de los pacientes: el 72 % de los que consiguie-ron una respuesta completa con quimioterapia y el 62 % de los tratados con radioterapia sin respuesta completa.Conclusiones: La aplicación de un protocolo de preservación de órgano que incluía quimiotera-pia de inducción en pacientes con carcinomas de la laringe candidatos a laringectomía total consiguió una supervivencia del 73 %, con una tasa de preservación laríngea del 42 %. El factor pronóstico más importante para la preservación fue la respuesta a la quimioterapia.

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PALABRAS CLAVECarcinoma de laringe;Preservación de órgano;Quimioterapia de inducción

ORIGINAL

Resultados de un protocolo de preservación de órgano en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe

Xavier León*, Montserrat López, Jacinto García y Miquel Quer

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Sant Pau, Barcelona, España

Recibido el 26 de noviembre de 2008; aceptado el 7 de enero de 2009

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Resultados de un protocolo de preservación de órgano en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe 177

Introducción

En los pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe (T3-T4) en los que la extensión local del tumor o sus características no permiten la realización de una técni-ca de cirugía parcial el tratamiento clásico ha consistido en una laringectomía total seguida de radioterapia o quimio-rradioterapia en función de los hallazgos patológicos. Dada la mutilación que supone la laringectomía total, se han planteado diferentes estrategias con el objetivo de conse-guir la curación de la enfermedad sin necesidad de cirugía y sin un deterioro de la supervivencia obtenida con la larin-gectomía 1.

Una primera aproximación consiste en realizar un trata-miento exclusivo con radioterapia, y reservar la cirugía para los pacientes que no consigan la curación del tumor tras el tratamiento 2,3. El principal inconveniente está en el limita-do porcentaje de pacientes que consiguen el control de la enfermedad, con unos resultados de supervivencia y de pre-servación de órgano inferiores a los obtenidos con otros pro-tocolos de tratamiento.

Una segunda estrategia se basa en la capacidad de la qui-mioterapia de inducción en discriminar a los pacientes can-didatos a un tratamiento de preservación. El planteamiento general consiste en administrar quimioterapia y valorar el grado de respuesta conseguido. En caso de conseguir una reducción tumoral satisfactoria, se asume que el tumor que ha sido biológicamente sensible a la quimioterapia lo será también a la radioterapia y, en consecuencia, se plantea un

KEYWORDSLaryngeal carcinoma;Organ preservation;Induction chemotherapy

Results of an organ conservation protocol in patients with locally advanced laryngeal tumours

AbstractIntroduction and objectives: Advanced laryngeal carcinoma patients, candidates for total laryngectomy, nowadays have different treatment options. One of them is induction chemotherapy, which allows modulation of the second manoeuvre according to the degree of response achieved. This study presents the results of a large series of patients treated according to this protocol.Methods: Retrospective study of 370 patients with T3-T4 carcinomas of the larynx considered as candidates for total laryngectomy. All patients were treated with the protocol mentioned above.Results: Seven patients died as a consequence of the treatment with chemotherapy. Among 363 patients fi nishing chemotherapy, 154 (43 %) achieved complete response and proceeded with radiotherapy. Total laryngectomy was performed in 135 (37 %) non-responders and 74 (20 %) patients were treated with radiotherapy in spite of an incomplete response to chemotherapy. Overall actuarial survival was 73 % at fi ve years. Survival for patients with complete response and treated with radiotherapy was 77 % and for non-responders subjected to total laryngectomy it was 76 %. Non-responders treated with radiotherapy had a 5-year survival rate of 64 %, signifi cantly different to both other groups (p = 0.01). Larynx preservation was achieved in 42 % of the patients, rising to 72 % for complete responders to chemotherapy and to 62 % in non-responders receiving radiotherapy.Conclusions: Our larynx preservation protocol including induction chemotherapy for patients with advanced carcinomas who are candidates for total laryngectomy achieved a total survival rate of 73 % with a 42 % larynx preservation rate. The response to the induction chemotherapy was the factor contributing most to larynx preservation.

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tratamiento con radioterapia o quimiorradioterapia. En caso de no conseguir una reducción tumoral satisfactoria, se con-sidera que el paciente no es candidato a tratamiento con-servador, y se plantea la cirugía. Ensayos clínicos realizados en pacientes con carcinomas de laringe o hipofaringe candi-datos a laringectomía total han demostrado la capacidad de esta estrategia terapéutica en conseguir la curación de la enfermedad con preservación de la laringe y sin un deterio-ro de la supervivencia respecto al tratamiento convencional con laringectomía total 4,5.

Finalmente, el tercer tipo de tratamiento empleado es la quimiorradioterapia concomitante. El fundamento teórico se basa en el efecto potenciador con que cuenta la quimio-terapia administrada de forma simultánea a la radioterapia. Hay una gran cantidad de estudios que han demostrado que la administración simultánea de quimioterapia y radiotera-pia mejora de forma signifi cativa la actividad antitumoral respecto a la conseguida con la administración exclusiva de radioterapia en pacientes con carcinomas avanzados de ca-beza y cuello 6.

En nuestro centro el tratamiento habitual para los pacien-tes con carcinomas localmente avanzados de la laringe can-didatos a una laringectomía total, y en los que no hay una contraindicación para el uso de quimioterapia, consiste en iniciar la secuencia terapéutica con quimioterapia de induc-ción dentro de un esquema de preservación de órgano. El objetivo del presente estudio es llevar a cabo una actua-lización de los resultados conseguidos con este tipo de es-trategia.



178 León X et al

Material y método

El presente estudio se realizó de forma retrospectiva a par-tir de una base de datos que recoge, de forma prospectiva, información de los pacientes con tumores malignos de ca-beza y cuello diagnosticados y tratados en nuestro centro desde el año 1985 7. Para la realización del presente estudio se analizaron los resultados de un grupo de 370 pacientes con carcinoma escamoso de laringe localmente avanzado (T3-T4), diagnosticados en 1985-2005, que iniciaron trata-miento con quimioterapia de inducción, y que contaron con un seguimiento mínimo de 2 años desde la fi nalización del tratamiento. Todos los pacientes fueron evaluados en el mo-mento del diagnóstico por un comité oncológico que incluía un otorrinolaringólogo, un oncólogo médico y un oncólogo radioterapeuta. En todos los pacientes, se llevó a cabo una exploración endoscópica de la laringe gravada en soporte vídeo, y una exploración radiológica mediante tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM).

En la mayoría de las ocasiones el tratamiento de quimio-terapia de inducción consistió en la administración de 3 ci-clos de cisplatino 100 mg/m 2 seguidos por una infusión continua en 120 h de 5-fl uorouracilo 5.000 mg/m 2, adminis-trados cada 3 semanas. En los pacientes con antecedentes de cardiopatía, insufi ciencia renal o neuropatía, el trata-miento con cisplatino se sustituyó por carboplatino. Tras completar el tercer ciclo de quimioterapia, el comité onco-lógico llevó a cabo una evaluación del grado de respuesta conseguido. Se defi nió como respuesta completa (RC) tras la quimioterapia la desaparición de toda evidencia endos-cópica y radiológica de tumor; como respuesta parcial (RP), la reducción en más de un 50 % del volumen tumoral, y como estabilización-progresión de la enfermedad (EE, en-fermedad estable), una reducción menor del 50 % y cual-quier progresión. En los pacientes con adenopatías metastásicas (N+), se llevó a cabo una evaluación indepen-diente de la localización primaria del tumor y de las áreas ganglionares.

En caso de conseguir una respuesta local completa, se consideró al paciente candidato a un tratamiento conserva-dor con radioterapia radical. El tratamiento con radiotera-pia consistió en la administración de 70-74 Gy sobre la localización primaria del tumor en régimen de fracciona-miento normal o hiperfraccionamiento. A partir del año 2000, el tratamiento conservador incluyó, ocasionalmente, el uso de quimiorradioterapia (19 pacientes). Para estos pa-cientes, al tratamiento con radioterapia se añadieron 2-3 ci-clos de cisplatino administrados cada 3 semanas a dosis de 80-100 mg/m 2, en función de la toxicidad acumulada. La radioterapia se administró mediante dos campos laterales y uno anterior, en régimen continuo 5 días a la semana, utili-zando como fuente de energía una bomba de cobalto. Se llevó a cabo una evaluación endoscópica y radiológica de la respuesta conseguida entre 1 y 2 meses de fi nalizado el tra-tamiento con radioterapia.

En los pacientes en que el grado de respuesta tras la ad-ministración de quimioterapia de inducción fue inferior al de RC, se indicó tratamiento quirúrgico, consistente en una laringectomía total. La cirugía se adecuó a la extensión ini-cial del tumor, sin tomar en consideración la respuesta sub-siguiente al uso de la quimioterapia. Los pacientes tratados con cirugía recibieron habitualmente un tratamiento com-

plementario con radioterapia postoperatoria, con dosis de-pendiente de los resultados anatomopatológicos de la pieza de resección (márgenes de resección, número de ganglios positivos y ganglios con rotura capsular). A un grupo de pa-cientes que no tuvo una respuesta local completa del tumor, se consideró que no eran candidatos a tratamiento quirúrgi-co o rechazaron la laringectomía total propuesta. Estos pa-cientes siguieron un tratamiento con radioterapia o quimiorradioterapia con un protocolo similar al de los pa-cientes con RC.

Los pacientes tratados con laringectomía total se some-tieron a vaciamientos cervicales electivos o terapéuticos de acuerdo con la extensión inicial del tumor. Los pacientes con N0 tratados con radioterapia radical recibieron un tra-tamiento electivo (50 Gy) sobre las áreas ganglionares. El manejo de las áreas ganglionares para los pacientes con N+ tratados con radioterapia se fue modifi cando durante el pe-riodo de tratamiento. Durante los primeros años de la serie, los pacientes con N+ que no obtuvieron una respuesta com-pleta en la zona ganglionar con quimioterapia de in ducción fueron tratados con vaciamiento en el intervalo entre la qui-mioterapia de inducción y el inicio de la radioterapia. A par-tir de 1997, se modificó el protocolo terapéutico. Los pacientes con N+ recibieron radioterapia o quimiorradiote-rapia sobre la localización primaria del tumor y las áreas ganglionares, y se evaluó la respuesta ganglionar una vez fi -nalizada la radioterapia. Los pacientes con N1 en los que el tratamiento conservador consiguió una remisión clínica y ra-diológica de la adenopatía no fueron considerados candida-tos a cirugía ganglionar. Se propuso la realización de un vaciamiento cervical a los pacientes con N1, con persisten-cia clínica o radiológica de la adenopatía metastásica, una vez fi nalizado el tratamiento conservador con radioterapia, y a la mayoría de los pacientes con N2-3, independiente-mente del grado de respuesta conseguido, de acuerdo con el protocolo establecido a partir de un estudio en el que se analizaba el manejo de las áreas ganglionares en pacientes incluidos en protocolos de preservación 8.

El régimen de seguimiento incluyó visitas bimensuales du-rante el primer año de seguimiento, cada 3 meses durante el segundo año, cada 4 meses entre el tercero y el quinto año, y cada 6 meses a partir de entonces. Se llevó a cabo, de forma sistemática, una radiografía de tórax anual; las demás exploraciones se solicitaron en función de la evolu-ción clínica de los pacientes. Se controló a los pacientes de forma rotatoria en los diferentes departamentos implicados en el tratamiento.

En función del tipo de respuesta conseguido tras la qui-mioterapia de inducción y el tratamiento subsiguiente, la cohorte de pacientes se dividió en tres grupos: grupo 1, pacientes que consiguieron una RC y siguieron tratamiento conservador con radioterapia; grupo 2, pacientes que no consiguieron una RC y siguieron tratamiento conservador con radioterapia; grupo 3, pacientes que no consiguieron una RC y se sometieron a una laringectomía total. Siete pa-cientes tratados con quimioterapia de inducción fallecieron antes de iniciar la segunda maniobra terapéutica como con-secuencia de complicaciones secundarias al tratamiento con quimioterapia. Estos pacientes se mantuvieron en los cálcu-los generales de supervivencia y de preservación de órgano, en tanto que se retiraron de los análisis en función de la respuesta a la quimioterapia de inducción.




Se evaluó la frecuencia de aparición de recidivas, local, regional y a distancia, la posibilidad de preservación de ór-gano y la supervivencia ajustada. Se consideró como fracaso en la preservación de órgano, en el grupo de pacientes que recibieron tratamiento conservador con radioterapia, la re-cidiva local del tumor, la práctica de una laringectomía total como consecuencia de condronecrosis o la necesidad de tra-queostomía permanente o de nutrición enteral mediante sonda nasogástrica o gastrostomía.

La comparación de variables cualitativas se efectuó con la prueba de la x2 o el test exacto de Fisher. La supervivencia se estimó de acuerdo con el método de Kaplan-Meier, y se utilizó el test de rangos logarítmicos para la comparación de las curvas de supervivencia. Se llevó a cabo un estudio mul-tivariable con el modelo de regresión logística.

Resultados

Respuesta a la quimioterapia de inducción y tratamiento subsiguiente

De los pacientes que iniciaron el tratamiento con quimiote-rapia de inducción, 7 (2,2 %) fallecieron como consecuencia de complicaciones relacionadas con la quimioterapia. De los 363 pacientes que completaron el tratamiento con quimio-terapia de inducción, 154 (43 %) consiguieron una RC en la localización primaria del tumor; 135 (37 %), una RP, y 74 (20 %), una EE.

La tabla 1 muestra la relación entre el grado de respuesta local obtenido tras la administración de la quimioterapia de inducción y variables como el sexo, la edad en el momento del diagnóstico, el grado histológico, la extensión local (T), la extensión regional (N) y la localización del tumor. Los pa-cientes con tumores T3 y N0 contaron con una mayor fre-cuencia de RC tras el tratamiento con quimioterapia. Apareció una tendencia de un menor porcentaje de RC entre los pacientes más jóvenes (< 55 años). Las variables sexo, localización del tumor primario y grado de diferenciación histológica no tuvieron relación signifi cativa con la respues-ta a la quimioterapia de inducción.

La tabla 2 muestra el tipo de tratamiento seguido por los pacientes incluidos en el estudio en función del grado de respuesta obtenido tras la administración de la quimiotera-pia de inducción. La totalidad de los 154 pacientes que con-siguieron una RC siguieron un tratamiento conservador con radioterapia. De los 135 pacientes con una RP, a 71 (53 %) pacientes se practicó laringectomía total como segunda maniobra terapéutica, en tanto que 64 (47 %) pacientes si-guieron un tratamiento conservador con radioterapia. Final-mente, de los 74 pacientes con EE, 64 (86 %) recibieron tratamiento quirúrgico y 10 (14 %), tratamiento conservador con radioterapia. El grupo 1, pacientes con RC y que siguie-ron un tratamiento conservador, estaba compuesto por 154 (42 %) pacientes. El grupo 2, pacientes que siguieron un tratamiento conservador a pesar de no haber conseguido una RC, estaba compuesto por 74 (21 %) pacientes. Final-mente, el grupo 3, pacientes sin una RC y tratados con larin-gectomía, lo integraban 135 (37 %) pacientes. En 7 de los 135 pacientes tratados con laringectomía total el estudio patológico de la pieza de resección no mostró restos tumo-

rales viables tras el tratamiento inicial con quimioterapia de inducción (ypT0).

En 26 pacientes tratados con radioterapia sobre la locali-zación primaria del tumor, se llevaron a cabo vaciamientos cervicales unilaterales o bilaterales. En 18 ocasiones los va-ciamientos se efectuaron en el intervalo entre el tratamien-to de inducción y la radioterapia, y en 8 ocasiones, una vez fi nalizada la secuencia de tratamiento conservador con qui-mioterapia y radioterapia.

Control locorregional

Considerando los 363 pacientes que completaron la secuencia de tratamiento, se produjo recidiva local del tumor en 79 (22 %) pacientes y recidiva regional en 53 (15 %). De estos pa-cientes, 28 presentaron recidiva conjunta, local y regional. En ausencia de recidiva local o regional de la enfermedad, un

Tabla 1 Grado de respuesta alcanzado tras la administración de quimioterapia de inducción en función de las características de los pacientes incluidos en el estudio

RC RP EE p

Varones 148 (42 %) 132 (38 %) 71 (20 %) 0,7Mujeres 6 (50 %) 3 (25 %) 3 (25 %)Edad < 55 años 41 (34 %) 45 (38 %) 34 (28 %) 0,06 55-65 años 61 (48 %) 47 (37 %) 20 (15 %) > 65 años 52 (45 %) 43 (37 %) 20 (18 %)Histología Bien 6 (23 %) 13 (50 %) 7 (27 %) 0,2 Moderadamente 130 (45 %) 106 (36 %) 54 (19 %) Mal 18 (38 %) 16 (34 %) 13 (28 %)Localización Supraglotis 93 (43 %) 84 (39 %) 40 (18 %) 0,5 Glotis 61 (42 %) 51 (35 %) 34 (23 %)T3 140 (48 %) 99 (34 %) 52 (18 %) 0,0001T4 14 (19 %) 36 (50 %) 22 (31 %)N0 91 (46 %) 59 (30 %) 48 (24 %) 0,004N+ 63 (38 %) 76 (46 %) 26 (16 %)

EE: enfermedad estable; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial > 50 %; N: extensión regional; T: extensión local.

Tabla 2 Tipos de tratamiento realizados en función del grado de respuesta a la quimioterapia de inducción

RC RP EE

LT — 6 14LT + RT — 65 50RT 146 57 6QT-RT 8 7 4Total 154 135 74

EE: enfermedad estable; LT: laringectomía total; QT-RT: quimiorradioterapia; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial > 50 %; RT: radioterapia.



180 León X et al

total de 15 (4 %) pacientes tuvieron metástasis a distancia como única manifestación del fallo del tratamiento.

La tabla 3 muestra las frecuencias de control local, regio-nal y a distancia en función del grupo de tratamiento. Hubo diferencias signifi cativas en el control local de la enferme-dad a favor del grupo de pacientes tratados con cirugía. Si se considera a los pacientes tratados de forma conservado-ra, el control local conseguido en el grupo de pacientes con RC tras la quimioterapia de inducción (73 %) fue superior al que se consiguió en los pacientes que no alcanzaron una RC y, a pesar de ello, siguieron con la radioterapia (62 %).

Para el grupo de pacientes tratados de forma conservado-ra, se apreció una tendencia hacia la consecución de un me-jor control local en aquellos que recibieron quimioterapia y radioterapia concomitantes (n = 19; control local del 79 %) frente a aquellos que recibieron tratamiento con radiotera-pia (n = 209; control local del 69 %), si bien las diferencias no alcanzaron la signifi cación estadística (p = 0,3). Al analizar el control local en función del tipo de respuesta obtenida tras la adminstración de la quimioterapia de inducción, se pudo observar que el tratamiento con quimiorradioterapia

no ofreció ventajas a los pacientes que obtuvieron una RC (control local del 73 % para los pacientes tratados con radio-terapia y del 75 % para los tratados con quimiorradiotera-pia), en tanto que pareció benefi ciar a los pacientes que siguieron un tratamiento conservador a pesar de no haber conseguido una RC (control local del 59 % para los pacientes tratados con radioterapia frente al 82 % para los pacientes tratados con quimiorradioterapia).

Supervivencia y preservación laríngea

Del total de 370 pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia de inducción, la supervivencia actuarial ajus-tada a los 5 años fue del 74 % (intervalo de confi anza [IC] del 95 %, 69-78 %). La fi gura 1 muestra las curvas de superviven-cia actuarial ajustada en función del grupo de tratamiento para los 363 pacientes que completaron la secuencia tera-péutica. La supervivencia actuarial ajustada a los 5 años para el grupo de pacientes tratados con radioterapia, des-pués de conseguir RC con quimioterapia de inducción (grupo 1), fue del 77 % (IC del 95 %, 70-83 %); para los pacientes tra-tados con radioterapia que no consiguieron RC (grupo 2) fue del 64 % (IC del 95 %, 58-75 %), y para los pacientes tratados con cirugía (grupo 3), del 76 % (IC del 95 %, 69-84 %). Los pa-cientes que no consiguieron RC tras la quimioterapia de in-ducción y siguieron tratamiento con radioterapia contaron con una disminución significativa de la supervivencia (p = 0,009). Analizando de forma específi ca a los pacientes tratados con radioterapia y que no consiguieron RC (grupo 3), en función del grado de respuesta tras la administración de quimioterapia de inducción, no hay diferencias signifi -cativas en la supervivencia entre los pacientes con RP > 50 % (n = 64, supervivencia del 65 %) y los pacientes con EE (n = 10, supervivencia del 55 %) (p = 0,2).

En ausencia de recidiva de la enfermedad, 2 pacientes tratados con radioterapia sufrieron una condronecrosis que obligó a la realización de una laringectomía total. Tres pa-cientes adicionales tratados con radioterapia requirieron de una traqueostomía transitoria, pero que pudo ser retirada una vez mejoró el edema de las mucosas. Ningún paciente requirió nutrición enteral permanente mediante gastrosto-mía o sonda nasogástrica.

Se consiguió la preservación de la laringe en 157 (42 %) pacientes. Si consideramos tan sólo a los pacientes que com-pletaron la secuencia de tratamiento conservador con qui-mioterapia y radioterapia, la frecuencia de conservación de órgano fue del 69 % (157/228 pacientes), de un 72 % para los pacientes que consiguieron una RC tras la quimioterapia (grupo 1), y del 62 % para los pacientes que no consiguieron RC (grupo 2).

La tabla 4 muestra la frecuencia de preservación de la la-ringe en función de la localización del tumor primario, la extensión local (T) y regional (N) del tumor, y el grado de respuesta conseguido tras la administración de quimiotera-pia de inducción, considerando el conjunto de pacientes que completaron la secuencia terapéutica (n = 363) y sólo aque-llos que siguieron un tratamiento conservador con radiote-rapia tras la quimioterapia de inducción (n = 228).

Al considerar al conjunto de los pacientes, las variables que se relacionaron de forma signifi cativa con la preserva-ción de órgano fueron la extensión local del tumor (T) y el grado de respuesta conseguido tras el tratamiento con qui-

Tabla 3 Control local, regional y a distancia en función del grupo de tratamiento

Grupo 1,RC + RT

Grupo 2, sin RC + RT

Grupo 3, sin RC + LT

p

Control local (T)

113/154 (73 %)

46/74 (62 %)

125/135 (93 %)

0,0001

Control regional (N)

132/154 (86 %)

57/74 (77 %)

121/135 (90 %)

0,06

Control a distancia (M)

151/154 (98 %)

73/74 (99 %)

124/135 (92 %)

0,02

LT: laringectomía total; RC: respuesta completa tras la quimioterapia de inducción; RT: radioterapia.

Figura 1 Supervivencia actuarial ajustada en relación con el grupo de tratamiento para los 363 pacientes que completaron la secuencia terapéutica. LT: laringectomía total; RC: respuesta completa tras la quimioterapia de inducción; RT: radioterapia.

Porc

enta

je

Grupo 1

Grupo 3

Grupo 2

Grupo 1 (RC + RT)

Grupo 3 (sin RC + LT)

Grupo 2 (sin RC + RT)

0 1 2 3 4 5

100

75

50

25

0




mioterapia de inducción. Al considerar tan sólo a los pa-cientes tratados con intención conservadora, la única variable que se relacionó de forma signifi cativa con la pre-servación fue la respuesta al tratamiento con quimioterapia de inducción.

Para evaluar la interacción entre las variables que podrían infl uir en la preservación de órgano se llevó a cabo un análi-sis multivariable, en que se consideró como variable de-pendiente la preservación laríngea, y como variables independientes, la localización del tumor, la extensión local (T) y el grado de respuesta conseguido tras la administra-ción de quimioterapia de inducción (tabla 5). La única varia-ble que se relacionó de forma signifi cativa con el fracaso en la preservación de la laringe fue el grado de respuesta con-seguido tras la administración de quimioterapia de induc-ción. Al analizar al conjunto de pacientes, y considerando como categoría de referencia a los pacientes que habían conseguido una RC, se observa que el riesgo de fracaso en la preservación de la laringe para los pacientes que consiguie-ron una RP era 5,4 veces mayor (IC del 95 %, 3,2-10), y para aquellos con EE, 42,8 veces mayor (IC del 95 %, 14,7-125,2). Si se analiza tan sólo a los pacientes que siguieron un trata-miento conservador, el riesgo de fracaso para los pacientes con RP respecto a los pacientes con RC fue 2,6 veces mayor (IC del 95 %, 1,2-4,8), y para los pacientes con EE fue 5,9 ve-ces mayor (IC del 95 %, 3-16,8).

Discusión

En un intento de evitar la cirugía, una de las estrategias en el tratamiento de los pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe candidatos a laringectomía total consiste en la administración de quimioterapia de inducción, seguida de cirugía o tratamiento conservador con radiotera-pia en función del grado de respuesta conseguido.

El uso de la quimioterapia de inducción se basa en el con-cepto de que el grado de reducción tumoral se correlaciona con la respuesta subsiguiente al tratamiento con radiote-rapia. Se asume que los pacientes que consiguen una re-ducción tumoral satisfactoria tras la administración de quimioterapia tienen tumores de mejor pronóstico y con mayor probabilidad de curación con un tratamiento conser-vador. Por el contrario, en caso de respuesta insufi ciente a la quimioterapia de inducción, las posibilidades de respues-ta con un tratamiento conservador disminuyen, y estos pa-cientes son candidatos a un tratamiento con cirugía.

Siguiendo este esquema, los resultados de 2 ensayos clí-nicos en los que se comparó el tratamiento clásico con la-ringectomía total y radioterapia postoperatoria con un protocolo de preservación de órgano basado en el grado de respuesta conseguida tras la administración de quimiotera-pia de inducción en pacientes con carcinomas avanzados de laringe 4 o hipofaringe 5, concluyeron que la inclusión de los pacientes en la rama de preservación no produjo un deterio-ro en la supervivencia respecto a la obtenida con el trata-miento clásico; se consiguió una tasa de preservación de órgano para los pacientes con carcinomas de laringe e hipo-faringe del 64 y el 35 %, respectivamente.

En nuestro centro venimos utilizando un esquema de tra-tamiento similar al descrito desde 1985. En 1995 publicamos los primeros resultados obtenidos con este protocolo de pre-

servación en un grupo de 46 pacientes con carcinoma de la-ringe en estadio III. De acuerdo con los resultados, la probabilidad actuarial de preservación de la función larín-gea y la supervivencia a los 4 años fueron del 55 y el 77 %, respectivamente 9.

Con posterioridad, presentamos los resultados obtenidos en un grupo de 224 pacientes con carcinomas localmente

Tabla 4 Frecuencia de preservación laríngea de acuerdo con la localización primaria del tumor, extensión local, extensión regional y grado de respuesta tras la quimioterapia de inducción para el total de pacientes que completaron la secuencia terapéutica (n = 363) y para los que siguieron tratamiento conservador con radioterapia (n = 228)

Todos los pacientes

p Sólo RT p

Localización Supraglotis 43 % 0,8 66 % 0,1 Glotis 44 % 74 %T3 47 % 0,001 69 % 0,6T4 26 % 66 %N0 45 % 0,4 71 % 0,4N+ 41 % 66 %Respuesta RC 72 % 0,0001 72 % 0,05 RP 31 % 66 % EE 5 % 40 %

EE: enfermedad estable; N: extensión regional; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial > 50 %; RT: radioterapia; T: extensión local.

Tabla 5 Resultado de la regresión logística para el total de pacientes que completaron la secuencia terapéutica (n = 363) y para los que siguieron tratamiento conservador con radioterapia (n = 228)

Todos los pacientes Sólo RT

RR (IC del 95 %)

p RR (IC del 95 %)

p

Localización Supraglotis 1 1 Glotis 0,8 (0,5-1,4) 0,4000 0,7 (0,4-1,2) 0,20T3 1 1T4 1,5 (0,8-2,9) 1 (0,4-2,4) 0,90Respuesta RC 1 1 RP 5,4 (3,2-10) 0,0001 2,6 (1,2-4,8) 0,04 EE 42,8 (14,7-125,2) 0,0001 5,9 (3-16,8) 0,01

EE: enfermedad estable; IC: intervalo de confi anza; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial > 50 %; RR: riesgo relativo; RT: radioterapia; T: extensión local.La variable dependiente fue la preservación de la laringe, y las variables independientes, la localización primaria del tumor, la extensión local y el grado de respuesta tras la quimioterapia de inducción.



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avanzados de la laringe (T3-T4), que iniciaron tratamiento con quimioterapia de inducción en un protocolo de preser-vación de órgano 10. Este estudio presenta una actualización de los resultados; se amplía el grupo hasta un total de 370 pacientes con tumores localmente avanzados de la la-ringe (T3-T4) y en los que, de acuerdo con la valoración realizada por un comité oncológico, en caso de requerirse un tratamiento quirúrgico, éste habría consistido en una la-ringectomía total. Nuestro estudio incluye a pacientes tra-tados durante un periodo prolongado, e inevitablemente se han producido ciertos cambios, como mejora en la técnicas de imagen, modifi caciones en el manejo de la enfermedad ganglionar, alteraciones en el fraccionamiento de la radiote-rapia o la introducción de la quimiorradioterapia como se-gunda maniobra terapéutica. De todas formas, dado que el esquema básico de tratamiento se ha mantenido constante durante todo el periodo, pensamos que es razonable un aná-lisis conjunto de la totalidad de los pacientes.

Un primer punto a considerar es el hecho de que la qui-mioterapia de inducción, además de causar toxicidad, espe-cialmente mucositis y toxicidad hemática y renal, es un tratamiento no exento de mortalidad. De los pacientes que iniciaron el tratamiento con quimioterapia, 7 sufrieron com-plicaciones relacionadas con el tratamiento que produjeron su muerte. Creemos que éste es un dato a tener muy en cuenta en el momento de indicar este tipo de tratamiento. Una valoración adecuada del estado general de los pacien-tes y de las enfermedades concomitantes es imprescindible en el momento de incluirlos en un esquema con quimio -terapia.

Un total de 154 (42 %) pacientes consiguieron una respues-ta local completa del tumor tras la administración de qui-mioterapia de inducción. La variable que se relacionó de forma más signifi cativa con el grado de respuesta fue la ex-tensión local del tumor, de manera que aquellos con menor volumen tumoral tenían mayor probabilidad de obtener una RC. La totalidad de los pacientes que consiguieron una res-puesta local completa del tumor siguieron tratamiento con-servador. En caso de no haberse conseguido una RC tras la administración de la quimioterapia de inducción, el proto-colo indicaba la realización de un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en un porcentaje elevado de pacientes que no consiguieron RC, no se realizó cirugía como segunda manio-bra terapéutica. El motivo fue, en la mayoría de las ocasio-nes, una negativa del paciente a una cirugía mutilante como la laringectomía total. Éste es uno de los inconvenientes re-conocidos de iniciar el tratamiento con quimioterapia de inducción: la mejora sintomática del paciente, a pesar de no haberse conseguido la RC, lo hace más reacio a aceptar un tratamiento agresivo, lo que puede suponer que el trata-miento fi nal administrado no sea el óptimo. Finalmente, un grupo de pacientes que no consiguieron la RC tras la admi-nistración de la quimioterapia fueron tratados con cirugía.

De acuerdo con estas consideraciones, clasifi camos a los pacientes en tres grupos. Dos grupos siguieron un tratamien-to ortodoxo: pacientes con RC tratados de forma conserva-dora (grupo 1) y pacientes sin RC sometidos a laringectomía (grupo 3), y un grupo de pacientes tratados de forma hete-rodoxa, que no siguieron tratamiento con cirugía a pesar de no haber obtenido una RC (grupo 2).

De nuestros resultados puede concluirse que hubo rela-ción entre el grado de respuesta obtenido tras la administra-

ción de la quimioterapia de inducción y la posibilidad de obtener el control local de la enfermedad con el tratamien-to conservador, y en consecuencia, la preservación del órga-no. El control local con radioterapia para los pacientes del grupo 1 (RC con quimioterapia) fue del 73 %, en tanto que para los pacientes que no consiguieron una RC (grupo 2) fue del 62 %.

El factor que infl uyó de forma más notable en la posibili-dad de obtener la preservación de órgano fue el grado de respuesta obtenido tras la quimioterapia de inducción. De acuerdo con los resultados del estudio univariable (tabla 4), las variables que se relacionaron con la preservación de la laringe fueron la extensión local del tumor (T) y el grado de respuesta conseguido tras la quimioterapia. Sin embargo, el estudio multivariable mostró que la única variable que se relacionó de forma signifi cativa con la posibilidad de preser-vación fue la respuesta a la quimioterapia, en tanto que la categoría T perdió su capacidad pronóstica. La interpreta-ción que debemos hacer es que, si bien es menos probable que la quimioterapia de inducción consiga una RC en los tu-mores localmente más extensos, en caso de conseguirse, la posibilidad de control fi nal con radioterapia es similar. Este resultado refuerza el concepto de que el grado de respuesta a la quimioterapia de inducción es un factor pronóstico im-portante de la posibilidad de preservación.

De acuerdo con nuestros resultados, no aparecieron dife-rencias en la supervivencia para los pacientes que realizaron el tratamiento “ortodoxo” de acuerdo con el protocolo de preservación (grupos 1 y 3). Por el contrario, la superviven-cia para los pacientes que siguieron un tratamiento conser-vador, a pesar de no haber conseguido una RC con la quimioterapia de inducción, fue signifi cativamente inferior. De estos datos se puede inferir que es posible conseguir el control de la enfermedad con tratamiento conservador en los pacientes que no consiguieron una RC tras la quimiotera-pia, si bien a expensas de un deterioro signifi cativo en la supervivencia. Este concepto debe quedar claro para los pa-cientes que optan por evitar la cirugía en ausencia de una respuesta adecuada tras la administración de quimioterapia de inducción.

Recientemente Majem et al 11 han publicado los resultados obtenidos con un protocolo de preservación de órgano basa-do en el grado de respuesta obtenido tras la administración de quimioterapia de inducción en 71 pacientes con carcino-mas escamosos de la laringe T3N0-1 candidatos a laringecto-mía total. El esquema empleado por los autores fue similar al que utilizamos en nuestro centro, consistente en la admi-nistración de 3 ciclos de quimioterapia de inducción con cis-platino y 5-fl uorouracilo, proponer una laringectomía total a los pacientes que no obtuvieron una RC tras el tratamiento de inducción y tratamiento conservador con radioterapia hi-perfraccionada en caso de RC. Al igual que sucedió en nues-tro caso, un grupo de pacientes que no consiguieron una RC no aceptaron el tratamiento quirúrgico, de manera que fue-ron tratados con radioterapia. Los resultados y las conclu-siones a las que llegaron los autores fueron muy similares a los obtenidos en nuestro estudio. La tasa de control local para los pacientes con RC tratados con radioterapia fue del 88 %, y para los pacientes tratados con laringectomía total, del 86 %; superior al 53 % conseguido con los pacientes trata-dos con radioterapia a pesar de no obtener una RC. Estas cifras de control local tuvieron su refl ejo en la supervivencia




libre de enfermedad a los 5 años, que fue del 84 y el 83 % para los pacientes con RC tratados con radioterapia y para los tratados con cirugía, respectivamente; que disminuye al 48 % para el grupo de pacientes irradiados a pesar de no ha-ber obtenido una RC con el tratamiento de inducción.

Uno de los problemas en la serie estudiada por Majem et al 11 fue la elevada proporción de pacientes irradiados que sufrieron complicaciones locales que condicionaron la pérdi-da de la función laríngea en ausencia de recidiva tumoral. De acuerdo con sus resultados, un 27 % (10/37) de los pa-cientes tratados con radioterapia y que no sufrieron recidiva local del tumor tuvieron problemas graves de toxicidad cró-nica, con un caso de condronecrosis, 2 con disfunción deglu-toria severa y 7 pacientes que requirieron una traqueostomía permanente. Pensamos que esta elevada toxicidad pueda deberse a la dosis de radioterapia administrada. De acuerdo con los autores, la dosis total sobre la localización primaria del tumor alcanzó 76,8-79,2 Gy. En nuestro centro, la dosis total máxima no superó los 74,5 Gy, lo que justifi caría la menor proporción de pacientes con pérdida de la función laríngea en relación con el tratamiento. El tratamiento con radioterapia debe estar enfocado a encontrar la dosis sufi -ciente que permita un control adecuado de la enfermedad, pero sin alcanzar el umbral de toxicidad crónica que invali-daría la consecución del objetivo de preservar la función laríngea.

Urba et al 12 llevaron a cabo un estudio en pacientes con carcinomas de laringe en estadio IIII-IV, en los que la segun-da maniobra terapéutica se decidía en función de la res-puesta obtenida tras la administración de un único ciclo de quimioterapia de inducción. De acuerdo con el protocolo di-señado por estos autores, los pacientes que consiguieron una respuesta de más del 50 % tras un ciclo de cisplatino y 5-fluorouracilo fueron considerados candidatos a trata-miento conservador con quimiorradioterapia, y en caso de respuesta inferior al 50 %, a tratamiento quirúrgico con la-ringectomía. De los 97 pacientes incluidos en el protocolo, 73 (75 %) consiguieron una respuesta superior al 50 % con el tratamiento de inducción y siguieron tratamiento con qui-miorradioterapia. En este grupo de pacientes, se llevaron a cabo 10 laringectomías totales, 9 como consecuencia de persistencia o recidiva tumoral y 1 por condronecrosis. Con-siderando la totalidad de los pacientes incluidos en el estu-dio, la supervivencia libre de laringectomía total a los 3 años fue del 61 %, sin diferencias en la supervivencia entre los pacientes tratados directamente con cirugía después del ci-clo de quimioterapia y los pacientes incluidos en la rama de tratamiento conservador con quimiorradioterapia. La con-clusión principal que se deduce de este estudio es que la velocidad con la que se produce la respuesta tumoral es un marcador de preservación. En el caso que se validasen los resultados obtenidos por estos autores, sería posible modifi -car el esquema de tratamiento habitual, que consiste en la administración de varios ciclos de quimioterapia de induc-ción, y permitiría reducir la toxicidad y el tiempo total de tratamiento.

El objetivo de la quimioterapia de inducción es identifi car a los pacientes candidatos a un tratamiento conservador no quirúrgico. En el caso de disponer de algún método pretera-péutico que contase con esta capacidad de discriminación, no sería necesario iniciar el tratamiento con quimioterapia. Durante los últimos años se han llevado a cabo diferentes

estudios que tienen como fi nalidad explorar la capacidad de marcadores biológicos en predecir la posibilidad de preser-vación de órgano en tumores avanzados de la laringe, si bien hasta el momento ninguno de estos métodos cuenta con va-lores de sensibilidad y especifi cidad adecuados que permi-tan su traslación a la práctica clínica 13,14. A este respecto, nuestro grupo ha desarrollado un estudio en el que se eva-luaba la relación entre la actividad de los mecanismos de reparación del daño al material genético y la respuesta al tratamiento con quimioterapia de inducción en tumores avanzados de cabeza y cuello. Pudimos observar que la expresión del gen Ku70 y la actividad de su proteína co-rrespondiente, que participan en los mecanismos de recono-cimiento y reparación del daño al material genético, se correlacionaban de forma signifi cativa con el grado de res-puesta a la quimioterapia, y que también actúa como un factor pronóstico de supervivencia 15.

Además de la posibilidad de preservación y la superviven-cia, otro aspecto a considerar cuando hay diferentes alter-nativas de tratamiento es el coste económico. De los resultados de un estudio de costes derivados de diferentes tipos de tratamiento para los carcinomas avanzados de la laringe realizado en nuestro centro 16, dedujimos que los gas-tos sanitarios directos de un tratamiento con intención de preservación de órgano basado en la respuesta a la quimio-terapia de inducción eran aproximadamente un 10 % más que los correspondientes al tratamiento con laringectomía total y radioterapia postoperatoria. Nuestros resultados coinciden con los publicados por Davis et al 17 que, a partir de un modelo de análisis de decisión, efectuaron un estu-dio de los costes directos del tratamiento en pacientes con tumores avanzados de la laringe, y concluyeron que los pro-tocolos de preservación con quimioterapia de inducción su-ponían un 10 % de incremento en el gasto respecto a la laringectomía total con radioterapia postoperatoria. Estos estudios no tienen en consideración los costes indirectos ni la calidad de vida correspondiente a los diferentes tipos de tratamiento. No contamos con datos objetivos, pero pode-mos suponer que en caso de preservación de la laringe es más probable que los pacientes cuenten con la capacidad de reintegrarse a una vida laboral activa, con el ahorro que esto supone en subsidios y gastos indirectos. Por otra parte, diferentes estudios han mostrado mejores puntuaciones en las escalas de calidad de vida para los pacientes que pueden conservar la laringe respecto a los pacientes laringectomiza-dos 18,19. Estas razones, junto con el hecho de que la preser-vación com porta sólo un incremento moderado en el coste respecto al tratamiento clásico con cirugía y radioterapia, cifrado aproximadamente en un 10 %, nos hacen considerar que el económico no es un argumento válido para cuestionar la implementación de protocolos de preservación.

La alternativa actual en el tratamiento con intención con-servadora de los carcinomas avanzados de la laringe tributa-rios de una laringectomía total es la quimiorradioterapia. Forastiere et al 20 presentaron en 2003 los resultados de un ensayo clínico realizado en 547 pacientes con carcinomas de laringe tributarios de laringectomía. Los pacientes fueron aleatorizados a una de las tres ramas de ensayo: radiotera-pia directa, quimiorradioterapia directa o quimioterapia de inducción seguida de radioterapia en caso de conseguir RC o RP, y de laringectomía en caso de EE. Con una media de se-guimiento de 3,8 años, el porcentaje de preservación larín-



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gea, es decir, sin haber realizado laringectomía total, fue signifi cativamente favorable para el grupo de quimiorradio-terapia (84 %), respecto a los pacientes tratados con quimio-terapia de inducción (72 %) o radioterapia exclusiva (67 %). No se apreciaron diferencias signifi cativas en la superviven-cia entre las 3 ramas de tratamiento. A partir de estos resul-tados, los autores concluyeron que el tratamiento con quimiorradioterapia era mejor que el tratamiento con radio-terapia exclusiva o con protocolos de preservación basados en quimioterapia de inducción.

Un análisis detallado de los resultados nos hace considerar que las conclusiones alcanzadas por los autores deberían ser matizadas. Por una parte, hubo más toxicidad aguda y cró-nica en la rama de quimiorradioterapia, con un mayor por-centaje de muertes en relación con el tratamiento (5 %), respecto a las otras dos ramas (3 %), y con más de un 25 % de los pacientes con problemas de deglución moderados o se-veros al año de completado el tratamiento, frente a un 9 % en el grupo de quimioterapia de inducción y un 18 % en el de radioterapia exclusiva. Por otra parte, el protocolo estable-cido para los pacientes que iniciaron el tratamiento con qui-mioterapia de inducción no fue seguido de forma estricta. Entre los 24 pacientes que no consiguieron una respuesta sufi ciente tras la administración de la quimioterapia de in-ducción y que, en consecuencia, deberían haberse sometido a laringectomía, sólo 7 fueron tratados con cirugía, en tanto que el resto siguió un tratamiento conservador. Es posible que este último grupo de pacientes no recibiesen el trata-miento óptimo, lo que podría penalizar los resultados fi nales de supervivencia correspondientes a la rama de la quimiote-rapia de inducción. Por último, si en lugar de la preservación laríngea, entendida como no haber realizado una laringecto-mía, se atendía a la supervivencia libre de laringectomía, en la que se evaluaba que el paciente se encontrara vivo y libre de laringectomía total, se perdía la ventaja de la quimiorra-dioterapia frente a la quimioterapia de inducción. La super-vivencia estimada libre de laringectomía total a los 5 años para el grupo de quimiorradioterapia fue del 45 %, del 43 % para el grupo de quimioterapia de inducción, y del 38 % para el grupo de radioterapia.

Nosotros consideramos que el objetivo fi nal en el caso de la preservación de la laringe no debe ser tan sólo evitar la laringectomía, sino conseguir la supervivencia del paciente con una laringe funcionante. Los resultados del ensayo pre-sentado por Forastiere et al 20 demuestran que la quimiorra-dioterapia cuenta con una mayor efectividad en el control local de la enfermedad, si bien este beneficio se pierde cuando se analiza conjuntamente con la supervivencia. No puede descartarse que la toxicidad aguda y crónica que con-lleva el tratamiento con quimiorradioterapia empeore la supervivencia en este grupo de pacientes, con lo que los resultados fi nales son equivalentes a los conseguidos con el protocolo de quimioterapia de inducción.

Por todas estas consideraciones, no compartimos el con-cepto de que el tratamiento de elección para todos los pa-cientes con un tumor avanzado de la laringe con posibilidades de cirugía sea la quimiorradioterapia.

Como cirujanos de cabeza y cuello, debemos tener en cuenta, además, la morbilidad que conllevan las cirugías de rescate en pacientes previamente tratados con radioterapia o quimiorradioterapia. Nuestra experiencia nos indica que la práctica de laringectomías totales tras radioterapia previa

incrementa la frecuencia de aparición de complicaciones quirúrgicas y, sobre todo, en caso de aparecer tales compli-caciones, aumenta de forma muy notable la gravedad de éstas 21. Disponer de un método que nos ayude a seleccionar a los pacientes candidatos a preservación minimizaría a priori el número de pacientes sometidos a cirugías de resca-te. Los pacientes con menor probabilidad de control con el tratamiento conservador pueden ser identifi cados y tratados quirúrgicamente, sin tener que actuar en estos casos sobre un terreno irradiado.

Un pequeño porcentaje de pacientes de nuestra serie re-cibieron tratamiento con quimiorradioterapia tras la quimioterapia de inducción. Si bien no hubo diferencias signifi cativas en el control de la enfermedad respecto a los pacientes tratados de forma exclusiva con radioterapia, aparecieron indicios que indicarían que el tratamiento con quimiorradioterapia podría benefi ciar a los pacientes tra-tados de forma conservadora a pesar de no haber consegui-do una RC tras la administración de la quimioterapia de inducción.

La fi nalidad de la quimioterapia de inducción es obtener una reducción tumoral que permita considerar al paciente candidato a un tratamiento conservador. Diferentes ensayos clínicos 22,23 han demostrado que la adición de un taxano a la pauta de inducción habitual de platino y 5-fl uorouracilo en pacientes con carcinomas de cabeza y cuello en estadios avanzados consigue mejorar las respuestas. La introducción de un tercer fármaco como los taxanos podría ser un ele-mento a considerar en los protocolos de tratamiento con quimioterapia de inducción, con la fi nalidad de mejorar las posibilidades de preservación.

Para los pacientes que obtienen una reducción tumoral satisfactoria tras la administración de la quimioterapia de inducción, el tratamiento conservador de elección sería aquel que cuente con las máximas posibilidades de control de la enfermedad. La potenciación del tratamiento conser-vador con cambios en el fraccionamiento de la radioterapia o el uso de quimiorradioterapia como segunda maniobra son estrategias que buscan aplicar la máxima efectividad loco-rregional. En el tratamiento con quimiorradioterapia, una alternativa al uso del cisplatino es la utilización de fármacos con dianas moleculares específi cas, como los anticuerpos monoclonales frente al EGFR. Un ensayo clínico presentado recientemente ha demostrado la mayor actividad de un tra-tamiento combinado con radioterapia y cetuximab frente a la radioterapia exclusiva en pacientes con carcinomas esca-mosos de cabeza y cuello en estadios avanzados 24. Queda por determinar si la combinación de radioterapia-cetuximab cuenta con un grado de efectividad y toxicidad que suponga una mejora respecto a los resultados obtenidos con la pauta clásica de quimiorradioterapia, incluidos cisplatino o carbo-platino.

Nos parece especialmente atractivo el concepto de llevar a cabo la selección de los pacientes candidatos a tratamien-to conservador con quimioterapia de inducción que añada un taxano a la pauta clásica de cisplatino y 5-fl uorouracilo, intentando maximizar el grado de respuestas, y ofrecer un tratamiento conservador optimizado a los pacientes que consigan una respuesta satisfactoria, consistente en la administración de quimiorradioterapia con platino o qui-miorradioterapia con cetuximab. Pensamos que este plan-teamiento híbrido cuenta con la ventaja de seleccionar a los




pacientes con mayor probabilidad de responder a un trata-miento conservador, y administrar a este grupo de pacientes el tratamiento que cuenta con mayor posibilidad de contro-lar la enfermedad.

La tendencia actual en nuestro centro en el tratamiento de los pacientes con carcinomas avanzados de la laringe consiste en iniciar quimioterapia de inducción, seguido de quimiorradioterapia para los pacientes considerados candi-datos a tratamiento conservador.

Conclusiones

La aplicación de un protocolo de preservación de órgano, que incluye quimioterapia de inducción, en pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe tributarios de laringectomía total consiguió una supervivencia actua-rial ajustada del 73 %, con una tasa de preservación laríngea del 42 %.

La respuesta a la quimioterapia de inducción fue el factor pronóstico más importante de cara a la consecución de la preservación laríngea.

En caso de conseguir una RC tras la administración de la quimioterapia de inducción, el tratamiento conservador con radioterapia no modifi có las posibilidades de supervivencia respecto al tratamiento con laringectomía total. Por el con-trario, la realización de un tratamiento conservador con ra-dioterapia en los pacientes que no consiguieron una RC tras la administración de la quimioterapia condujo a una dismi-nución signifi cativa de la supervivencia.

Confl icto de intereses

Los autores declaran no tener confl icto de intereses.

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Resultados de un protocolo de preservación de órgano en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe