Salud y MedicinaEspecial cardiología

La arteriosclerosis es la causa más frecuente de enfermedad cardiovascular. Podríamos decir que es la base. Es una enferme-dad degenerativa de las arterias que puede tener consecuencias muy graves. Se ha observado que puede empezar a formarse ya desde que nacemos, aunque es más frecuente que se mani-fieste a partir de los 40 años. Las placas arterioscleróticas, que van ocluyendo las arterias hasta taponarlas, no se forman de la noche a la mañana, requieren un proceso, un tiempo. Con los malos hábitos vamos ayudando a que esa formación avance. Dicho de otra manera, con cada bocado de grasas saturadas, o con cada sorbo de bebidas carbonatadas, estamos poniendo un granito de arena, es decir, una montaña en potencia.

A medida que la arteriosclero-sis avanza, el endotelio, la túnica que recubre la parte interna de

todas las arterias empieza a alte-rarse. “Las células endoteliales se van deteriorando y se genera un proceso inflamatorio. Por eso la arteriosclerosis se considera una inflamación, aunque la de-finimos de bajo grado”, explica Ramon Estruch, especialista de medicina interna del Clínic. Las células, a su vez, se llenan de lípi-dos, principalmente de coleste-rol malo, el LDL. “Las partículas de colesterol ‘malo’ se oxidan , lo que a su vez provoca que aún más células entren dentro, hasta for-

marse una lesión visible que se conoce como la placa de arteriosclerosis o ateroma”, añade. El riesgo está en que esta placa puede romperse y, con ello, causar compli-caciones cardiovasculares. Posteriormente se puede formar un trombo que, en muchos casos, provoca la obstrucción de la arteria y, con ello, un infar-to agudo de mio-cardio.

La ar-teriosclerosis es una enfer-medad dege-nerativa, las arterias van adelgazan-d o p o c o a p o c o . C u a n d o este adelga-zamiento s u p o n e m á s d e l 5 0 % , l a s i t u a c i ó n empieza a ser significa-tiva y pueden empezar las difi-cultades de circu-lación. “Al principio, estos problemas se manifiestan cuando el cuerpo está realizando ejercicio. El paciente, al no llegarle correctamente la sangre a las piernas, por ejemplo, nota un dolor en la pantorrilla que le obliga a dete-ner la actividad y permanecer en reposo”, indica este especialista. Es un síntoma de que el sistema empieza a claudicar, una señal de problemas circulatorios paten-tes.

Los hábitos de vida tienen una influencia determinante en la aparición y desarrollo de la ar-teriosclerosis. Existe una memo-ria conductual muy importante de lo que se ha comido a lo largo de la vida. “Si engordas, seguro que estás haciendo algo mal.

Pe r o , por otro lado, la gente que come mal y no engorda, deben saber que también corren el mismo riesgo, porque promueven de la misma forma la arteriosclero-sis”, aclara María Isabel Covas, jefe del grupo de riesgos cardio-

ANICHA SENDÍN Barcelona

Arteriosclerosis, base de enfermedades cardiovasculares

El estilo de vida condiciona la aparición de placas en las arterias desde la infancia

Para la hipertensión y el colesterol existen fármacos efectivos, aunque también pueden tener efectos secundarios vasculares

y nutrición del Instituto

Municipal de Investigación

Médica (IMIM). Una vez ya se ha

descubierto que el paciente ha presen-

tado una complicación clínica a consecuencia de

las lesiones de las arterias se deben iniciar medidas de pre-vención secundaria para evitar problemas mayores.

Dieta para reducir peso y ejer-cicio diario consiguen mejoras

en todo el organismo incluso a los dos meses. Además, se deben tratar de forma más intensa los factores de riesgo asociados al paciente. Para la hipertensión y el exceso de colesterol existen fármacos efectivos, aunque tam-bién dan lugar a efectos secunda-rios como dolores musculares o alteraciones hepáticas. Además, son tratamientos diarios, por lo que el grado de cumplimiento suele ser bajo. Se está intentando disponer de pastillas que eng-loben diferentes fármacos para conseguir que la tasa de abando-no sea menor. •

Las placas de ateroma van ocluyendo las arterias hasta

taponarlas. Cuando este adelgazamiento supone

más del 50% la circulación sanguínea

se ve alterada

E S P E C I A L C A R D I O L O G Í A

N o habrán sido pocos los ingenie-ros que han tratado de emular un sistema de distribución tan perfecto como el que constituye

el cardiovascular. Una extensa red de vasos a modo de tuberías permite hacer llegar las partículas nutrientes contenidas en la san-gre a todos los extremos del cuerpo, hacien-do que los tejidos puedan seguir funcionan-do. Estos vasos con sangre “limpia” cargada de oxigeno (principal nutriente para los te-jidos corporales) son las arterias y nacen de su ramo principal que es la arteria aorta, a la salida del ventrículo izquierdo. Pero este sistema tubular de distribución no sólo es responsable de llevar los nutrientes, sino de recoger todos los residuos que los propios tejidos generan y que deben eliminarse.

El intercambio de nutrientes/residuos se realiza en el complejo y extenso sistema capilar, formado por finísimos vasos que son permeables al paso de partículas. El diseño es tan exquisito que esta permeabilidad es selectiva, de forma que los nutrientes salen de la sangre para ser absorbidos por los te-jidos, mientras que los residuos generados

entran en la sangre para ser llevados a los órganos de eliminación, principalmente los pulmones, el hígado y los riñones. El siste-ma vascular de recogida está formado prin-cipalmente por las venas que confluyen en su llegada hacia el corazón, motor incesante de todo este complejo sistema de vasos co-municantes. Máquina perfecta donde las haya, late miles de veces cada día de nues-tra vida, gracias a una compleja interacción entre la electricidad que él mismo produce y la función mecánica que su potente mús-culo contráctil, el miocardio, genera. Todo ello sistemáticamente complementado por unas válvulas que dirigen el flujo de sangre en la dirección adecuada y evitan cualquier retroceso de la misma.

Uno se asombra cada día cuando piensa en como una maquinaria tan compleja puede funcionar sin parar todos los días. Por ello, su vulnerabilidad nos aterra y aún más cuando las enfermedades cardiovasculares siguen siendo a día de hoy la principal causa de morbimortalidad en los llamados países desarrollados y son ya consideradas como la epidemia del siglo XXI. El perfecto cono-cimiento de una maquinaria tan compleja y, a la vez, tan perfecta constituye el primer paso en la batalla para tratar y prevenir estas enfermedades y para asegurar la máxima durabilidad de este magnífico sistema de distribución.

Un sistema de distribución

perfecto

Marta Sitges Cardióloga

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de morbimortalidad en los países desarrollados

La era de la imagen multimodalLas diferentes técnicas de diagnóstico permiten conocer la

extensión de una lesión cardiaca de forma no invasiva

Las operaciones quirúrgicas de cora-zón suelen ser unas de las más temidas por cualquier paciente. Seguramente porque se asocia a intervenciones com-plicadas y, en algunos casos, de mucho riesgo. Las técnicas de imagen han avan-zado a gran velocidad en los últimos años favorecidas por el desarrollo tecnológi-co, permitiendo reducir el tamaño de los ecógrafos y, al mismo tiempo, aumentar la resolución y la calidad de la imagen que se obtiene. Esto ha permitido avanzar no sólo en el diagnóstico, si no también transportar estas técnicas de imagen al quirófano y utilizarlas como soporte para los tratamientos de cirugía. Años atrás, para poder conocer la extensión de la enfermedad cardiaca, la única al-ternativa era abrir, con todos los riesgos y posibles complicaciones que conlleva una intervención. A día de hoy, a través de un catéter, se introduce una cámara con la que se puede observar la zona cardiaca para, por un lado, diagnosticar la existencia de enfermedad y, por otro, poder operar al paciente de forma míni-mamente invasiva.

Hace 30 años nació lo que se conoce como ecocardiografía, es decir, la ecografía del corazón. Aún hoy sigue siendo la técnica más utilizada. A través del uso de ultrasonidos (es una prueba que no tiene radiación) se obtiene la información imprescindible del co-razón, desde el tamaño y la forma, pasando por su capacidad de bombeo, hasta la localización y extensión de cualquier daño en sus tejidos. “Es es-pecialmente útil para determinar las

enfermedades de las válvulas del co-razón o del músculo cardiaco. A todo paciente, ante la sospecha de cualquier enfermedad del corazón, se le debería realizar una ecocardiografía”, asegura Marta Sitges, especialista de la sección de imagen cardiaca del Clínic. Se ha convertido en una prueba rutinaria en cualquier hospital o centro médico, consiguiendo una información básica en apenas diez minutos. “Se dice que, incluso, puede sustituir al fonendosco-pio”, añade.

La resonancia magnética (RM), que tampoco tiene radiación, supone la téc-nica de referencia para el diagnóstico de muchísimas enfermedades y para conocer aspectos tan importantes como el tamaño y la exacta localización de los infartos. La medicina nuclear o gammagrafías cardiacas son otras de las pruebas de imagen más utilizadas. Resultan útiles para observar el déficit de flujo sanguíneo del miocardio y, por tanto, el diagnóstico de enfermedad de las arterias coronarias, así como el movimiento del músculo cardiaco, que puede verse afectado en distintas car-diomiopatías. También se utiliza para identificar el posible daño al corazón causado por la quimioterapia o la radio-

terapia. “Las próximas generaciones de médicos deberán estar muy formados en técnicas de imagen. Es el futuro del diagnóstico precoz antes de que la en-fermedad condicione síntomas” afirma Arturo Evangelista, jefe de sección de la imagen cardiaca del hospital Vall d’Hebrón.

El gran avance de estos últimos años ha sido la fusión de varias modalidades de técnicas de imagen. Pruebas como la gammagrafía cardiaca, que da informa-ción sobre el riego del miocardio, y el TAC, para visualizar las arterias coro-narias, se han fusionado dando mucha más información al especialista. “Com-binamos dos informaciones que son complementarias. Esto ha revoluciona-do el diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares. Las distintas pruebas ya han dejado de ser competencia entre ellas, cada una tiene una función distin-ta”, asegura Sitges.

Todos estos avances ayudan a que los pacientes tengan no sólo un mejor diagnóstico, sino que además se haga de forma precoz, algo muy importan-te para el avance en tratamiento de la enfermedad. “Estamos generando un cambio en la forma de enfrentarnos a una enfermedad ya que anteriormen-te el diagnóstico, y especialmente el tratamiento, se realizaban cuando la enfermedad estaba muy avanzada. Caminamos hacia la medicina pre-ventiva a través del diagnóstico precoz por técnicas de imagen, lo que permi-tirá tratar a los enfermos en fases más iniciales antes de que existan compli-caciones irreversibles o precisen tra-tamientos más complejos”, concluye Evangelista. •

SANDRA GÓMEZ Barcelona

La buena formación de especialistas en técnicas de imagen es el futuro del diagnóstico precoz

Cateterismo. Imagen cardiaca

en una sala de intervencionismo

Las válvulas son unas estruc-turas situadas entre las cámaras cardiacas, la arteria aorta y la pulmonar. Su función es que el flujo sanguíneo circule correc-tamente. Son unas estructuras formadas por una capa endote-lial y en condiciones normales se abren y se cierran en función de los cambios de presión de las cámaras cardiacas. El corazón tiene cuatro válvulas: dos auri-coventriculares, la tricúspide (en la parte derecha del corazón) y la mitral (en la izquierda), la válvu-la pulmonar y la aórtica. Algunas veces no funcionan con norma-lidad. Pueden abrir o cerrar mal e impedir el correcto flujo de sangre.

Las enfermedades más fre-cuentes son las degenerativas, propias de la edad. La afectación de la mitral y la aórtica son las más frecuentes. Por encima de los 80 años casi un 15% de la po-blación sufre una lesión de este tipo. La tricúspide y la pulmonar

tienen menos enfermedades y cuando las tienen, suelen ser de causa congénita. El prolapso de la válvula mitral, está presente entre un 5 y 10% de la población mundial. Aunque, en general, no tiene consecuencias graves, “en algunos casos puede provocar re-gurgitación, debido al cierre in-adecuado de la válvula”, explica Pilar Tornos, responsable clínica de cardiología del hospital Vall d’Hebron. Cuando el velo fino de la válvula aórtica se calcifica ésta no puede abrir bien y se produce lo que se conoce como estenosis, unas de las afectaciones más im-portantes por su mal pronóstico y primera causa de cirugía car-diaca.

Algunos problemas valvulares son menores y no requieren tra-tamiento. Otros pueden requerir fármacos, procedimientos mé-dicos o cirugía para reparar o re-emplazar la válvula afectada. “La tendencia es a repararla siempre que se pueda porque, como pasa con los coches, la pieza origi-nal normalmente siempre es la mejor, pero a veces las lesiones son irreparables”, explica el ex-perto en cirugía cardiovascular José Luis Pomar. Para reempla-zar una válvula afectada existen diferentes opciones, pero Tornos afirma que “en casos de estenosis aórtica en pacientes mayores y con alto riesgo quirúrgico, desde el 2004 se intenta optar por una

intervención menos invasiva a través de cateterismo. Los resul-tados son los mismos y la recupe-ración es mucho más rápida”.

Entre los diferentes tipos de válvulas destacan dos: las mecá-nicas o las que proceden de ani-males, del cerdo o de la ternera. Las primeras se escogen sobre todo en personas de más de 50 años. “Ofrecen una buena du-rabilidad y se puede hacer vida

normal. Sin embargo, una de las partes más problemáticas es que se debe tomar una pastilla diaria para controlar la coagulación, si no se podría producir una embo-lia”, alerta Pomar. En pacientes jóvenes, cada vez más se utili-zan las válvulas biológicas que, aunque tienen una duración más limitada, no requieren tratamien-to con anticoagulantes y ofrecen una mejor calidad de vida. •

PATRICIA GONZÁLEZ Barcelona

Válvulas, los agentes de la circulación sanguínea

Por encima de los 80 años casi un 15% de la población sufre una lesión de la aórtica o la mitral

La estenosis aórtica, calcificación de la válvula, es la primera causa de cirugía cardiaca

E S P E C I A L C A R D I O L O G Í A

Implante de una prótesis valvular aórtica con un stent expan-dible a través de un catéter transfemoral (por la arteria femo-ral) y transapical (a través de la punta del ventrículo izquierdo)

Implante transfemoral Implante transapical

E S P E C I A L C A R D I O L O G Í A

Para poder vivir necesitamos que el corazón lata, una acción que este múscu-lo hace a cada segundo. Eléctricamente, el corazón trabaja con las aurículas y los ventrículos de forma sincrónica y rítmi-ca. A través del pulso podemos apreciar fácilmente este latir constante. Sin em-bargo, en ocasiones el ritmo se acelera, se ralentiza o, simplemente, un latido sale del compás. Existen muchas razones por las que el ritmo cardiaco puede verse al-terado, la mayoría banales. Pero, en otras ocasiones, podemos estar ante una arrit-mia maligna. Distinguirlas es clave para el tratamiento.

El estímulo que marca el inicio de la contracción se genera a nivel de la aurícu-la en una estructura que llamamos nódulo sinusal, un grupo de células que por ellas mismas generan un estímulo de manera arrítmica, lo que se conoce como auto-matismo. A su vez, esta estructura recibe la influencia del sistema nervioso, que de-tecta si el corazón necesita ir más o menos rápido. En adultos sanos, el nódulo sinusal descarga una velocidad de 60 impulsos por minuto, definiendo así el ritmo normal, que se traduce en contracciones. El nódulo auriculoventricular, por su parte, marca el paso del estimulo eléctrico desde la au-rícula hasta el ventrículo y lo hace en una estructura casi microscópica. “Cuando generamos un estímulo en la aurícula, no queremos que se contraiga el ventrículo y la aurícula a la vez, y esa es la función del nódulo auriculoventricular”, aclara Lluís Mont, jefe de la unidad de arritmias del Clínic. Todo este proceso se realiza en mi-

lisegundos. Hay que tener en cuenta que la velocidad a la que se conduce el estímulo eléctrico es muy rápida. “Cuando uno de estos pasos deja de funcionar la persona puede sufrir problemas, generalmente en forma de arritmias”, asegura Mont. Las arritmias pueden producirse en el ventrí-culo o en la aurícula. La fibrilación auricu-lar es la más frecuente, está presente en un 5% de la población de más de 70 años. El envejecimiento de la población está pro-vocando que la incidencia aumente. Un enfermo de fibrilación auricular multiplica por cinco el riesgo de sufrir un ictus. Uno de los aspectos más importantes en la ac-tualidad es intentar evitar el accidente ce-rebrovacular en estos pacientes. Otro tipo de arritmia es la fibrilación ventricular que, entre otras consecuencias, puede acabar en muerte súbita.

Una arritmia es una alteración del ritmo cardiaco, es decir, el corazón puede ir demasiado rápido (taquiarritmia), lento (bradiarritmia) o desacompasado. Las bradiarritmias, cuando la frecuencia está por debajo de los 60 latidos por minuto,

es muy frecuente en personas mayores. Las taquiarritmias se producen cuando la frecuencia sobrepasa las 100 pulsaciones por minuto. Éstas pueden ser benignas o malignas. En general no son graves y suelen producirse por un exceso de au-tomatismo. Beber mucho café y dormir poco pueden ser algunas de las causas.

Su tratamiento tiene diversas posibi-lidades, desde medicación antiarrítmica,

pasando por la ablación por radiofre-cuencia, a desfibriladores implanta-bles. “Estos últimos son dispositivos muy caros que además conllevan cierto riesgo, ya que requieren una interven-ción quirúrgica, y sólo se utilizan cuando realmente son necesarios”, explica Mont. La ablación es un tratamiento muy utilizado. Consiste en quemar el foco de la arritmia a través de un catéter. Es una

de las técnicas que más ha avanzado en los últimos años y permite la curación total. “Hoy en día el paciente con arrit-mias debe saber que tiene cura. Se puede recuperar y tener una buena calidad de vida, pero la detección a tiempo es uno de los pasos más importantes”, añade. Saber medirse el pulso es un paso sencillo y muy útil para observar alteraciones en el ritmo cardiaco. •

S. G. Barcelona

El sistema eléctrico del corazón: nuestro marcapasos fisiológico

La fibrilación auricular es la más frecuente, está presente en un 5% de la población de más de 70 años

Saber diferenciar las arritmias benignas de las malignas es uno de los puntos débiles de la sociedad y clave para la curación

AD

AD = Aurícula derechaAI = Aurícula izquierdaVD = Ventrículo derechoVI = Ventrículo izquierdoMIT = Válvula MitralP = Válvula PulmonarTRI = Válvula Tricúspide AO = Válvula Aórtica

AI

VI

P AO

VD

TRI

AORTAVENA CAVA SUPERIOR

ARTERIAPULMONAR

MIT

FA . FIBRILACIÓN AURICULAR. El ritmo cardiaco se vuelve caótico y la sangre circula de forma irregular. Es la arritmia responsable de uno de cada cinco ictus.

FV. FIBRILACIÓN VENTRICULAR. El corazón deja de latir, no envía sangre al cuerpo y el oxígeno no llega al cerebro. En 10 segundos se produce la pérdida de consciencia y, si persiste la FV, en unos minutos se produce la muerte súbita.

FA

FA

FV

FV

E S P E C I A L C A R D I O L O G Í A

L a causa más frecuente de las enfermedades cardio-vasculares es la arterios-clerosis, entendida como

una enfermedad degenerativa de las arterias de todo el organismo, incluidas las arterias del corazón, las coronarias. Actualmente, las evidencias científicas apoyan que la arteriosclerosis, igual que otras enfermedades degenerativas co-mo determinados tipos de cáncer y algunas demencias, son preve-nibles mediante medidas higié-nico-dietéticas. Por este motivo, las iniciativas dirigidas a lograr una alimentación saludable y un estilo de vida sano deberían ser el ingrediente indispensable de to-da prevención, y el primer escalón de todo tratamiento. Aunque esto parezca evidente, la realidad espa-ñola es muy diferente, ya que en la práctica clínica tales medidas fre-cuentemente se posponen o se ob-vian. En concreto, en los esfuerzos preventivos desarrollados desde el ámbito de la atención primaria, el primer lugar suelen ocuparlo tra-tamientos “preventivos” basados en fármacos (hipolipemiantes, an-tihipertensivos y otros), en vez de dar prioridad a la educación para modificar estilos de vida. Sin ne-gar la eficacia de estos fármacos, resulta lamentable el olvido de la prevención primaria, pues, ade-más de incrementar enormemente el gasto farmacéutico, este tipo de estrategia no alcanza la efectivi-dad deseada porque se suele llegar tarde.

Un mejor conocimiento y un uso ampliado de medidas higiénico-die-téticas no sólo disminuiría el gasto farmacéutico a largo plazo, sino que también lograría la reducción de co-morbilidades y efectos adversos que se derivan del amplio uso que se da a estos fármacos. Afortunadamente, en España, gracias a las redes temáti-cas de investigación cooperativa del Instituto de Salud Carlos III, actual-mente integrado en el Ministerio de Ciencia e Innovación, se pudo poner en marcha un gran ensayo aleatori-zado denominado “PREDIMED” (Prevención con Dieta Mediterrá-nea) que trata de demostrar con una evidencia de la máxima calidad los efectos de la dieta mediterránea tradicional, el patrón de nuestros abuelos, en la prevención de las en-fermedades cardiovasculares, pero también del cáncer y las enfermeda-des neurodegenerativas. Aunque se trata de un estudio evidentemente científico, el fin último es dar un toque de atención a las autoridades, tanto españolas como europeas, para que pongan en marcha las medidas políticas adecuadas, dotadas de los fondos económicos necesarios, para evitar la pérdida de la dieta medite-rránea por nuestra sociedad y espe-cialmente por los sectores más jóve-nes. Ahora “lo más económico es no hacer nada”, pero a la larga “lo barato sale caro”.

Prevención de las enfermedades

cardiovasculares

Ramón Estruch Especialista en medicina interna

El miocardio, un músculo altamente especializado

Cien mil latidos por día. Más de dos mil millones y medio a lo largo de toda la vida. El corazón es el gran motor del cuerpo. Como si de un gran concierto se tratara, no puede fallar ni una nota de la partitura para que la melodía suene ar-moniosa. Con el miocardio, el músculo cardiaco, como decorado y a través de un proceso complejo y muy coordinado, el nódulo sinusal dirige la orquesta. A modo de arpegio se suceden los pasos, uno tras otro, para crear su única obra: el concierto de nuestras vidas.

El miocardio trabaja relajándose y contrayéndose. En cada contracción expulsa la sangre hacia el resto del or-ganismo. Es una función de bomba. Su principal objetivo es que la sangre, car-gada de oxígeno, llegue a todo el cuerpo, su gran aforo. Para cumplir esta función el corazón cuenta con dos maestros de orquesta: el nódulo sinusal, un diminu-to grupo de fibras que mediante estímu-los eléctricos se encarga de dar la señal al corazón para que se contraiga; y las válvulas, responsables de impedir que la sangre regrese una vez entra en la ca-

vidad ventricular y es expulsada de la misma. El corazón se alimenta, además, de las arterias coronarias. “Todos estos elementos deben funcionar correcta-mente para que la función de bomba se haga de forma coordinada y rítmica y la sangre se envíe a todos los órganos del cuerpo”, explica Eulalia Roig, directora de la unidad de insuficiencia cardiaca del Hospital de Sant Pau de Barcelona.

El corazón tiene cuatro cavidades, dos aurículas y dos ventrículos (para los lados derecho e izquierdo). La primera nota la da el nódulo sinusal. Es el mar-capasos del corazón. Crea un estímulo rítmico de autoexcitación que provoca que el corazón se contraiga de 60 a 100 veces por minuto. Ante esta señal la sangre llega por las venas a la aurícula derecha. Cuando la presión es muy alta, se abre la válvula tricúspide y la sangre pasa al ventrículo del mismo lado, que está relajado. Cuando éste ya está lleno y la presión se iguala a la de la aurícula se cierra la válvula y empieza la fase de contracción. La sangre se dirige hacia el pulmón y de aquí, a través de las venas pulmonares, a la parte izquierda del co-razón. Empieza entonces el mismo pro-ceso. En este caso, sin embargo, una vez

el ventrículo izquierdo está preparado para iniciar la contracción, la sangre se expulsa a la periferia, es decir, hacia el resto de órganos. Es un proceso suma-mente minucioso y controlado. Si una de las notas falla, toda la melodía puede verse afectada.

A veces el corazón no se forma co-rrectamente y puede tener dificultades para realizar su función. “Estos proble-mas congénitos pueden diagnosticarse incluso antes del nacimiento, ya en el útero materno. Son alteraciones con las que en ocasiones el niño no puede vivir sin ser tratadas, pero las opciones de tratamiento cada vez son más amplias”, aclara Roig. Una de las causas más fre-cuentes de disfunción del miocardio es la cardiopatía isquémica. Al ocluirse una arteria coronaria deja de llegar sangre al corazón y provoca un infarto, lo que quiere decir que una parte del músculo se muere y deja de funcionar. “Otras son las alteraciones valvulares que impiden una correcta circulación de la sangre, principalmente por la hipertensión arterial o tóxicos como el alcohol. La primera es una situación grave que se puede prevenir con un estilo de vida sa-ludable”, concluye esta especialista. •

A. S. Barcelona

La función de bombeo del corazón permite que la sangre llegue a todo el cuerpo

Diabetes y obesidad: el círculo vicioso del siglo XXI

A más peso las células tienen más dificultad para captar el azúcar y la glucosa

Diabetes y obesidad comparten una es-trecha relación. De hecho, estas dos enfer-medades crean un círculo vicioso del que, una vez dentro, es difícil salir. El constante aumento en la incidencia de estas patolo-gías cada día causa más preocupación y ha llevado a los expertos a tratarlas como epidemias. Y es que en 2010 el 6’4% de la población mundial era obesa. Más del 90% de las personas que tiene diabetes tipo 2 tienen también obesidad. Se espera que para el 2030 haya un 7% de la población mundial con este tipo de diabetes. Este incremento se producirá especialmente en países emergentes, donde hasta ahora estas enfermedades eran residuales.

Según un estudio realizado en EEUU, pasar de conducir un coche manual a uno automático hace engordar medio kilo al año. “Esto demuestra que algunas cosas que parecen irrelevantes, en conjunto, hacen que nos movamos menos. Es la suma de muchos factores de los que, con frecuen-cia, ni siquiera somos conscientes, pero que van generando cambios impercepti-bles que al final acaban afectando nuestra salud”, señala Ramon Estruch, especialista de medicina interna del Clínic. La obesi-

dad infantil es especialmente preocupante. “Antes los niños jugaban en la calle y ahora están todo el día con las consolas”, añade. La práctica de ejercicio físico desde la in-fancia es una recomendación por parte de todos los especialistas. Actualmente exis-ten en el mercado sofisticadas máquinas de deporte que permiten desarrollar la ac-tividad en el propio domicilio y a cualquier hora y circunstancias.

La diabetes tipo 2 aparece en la época adulta, y está muy relacionada con la obesi-dad. Asimismo, cada vez se diagnostica en personas más jóvenes. “Cuanto más obesa es una persona, sus células tienen más

dificultad de utilizar la glucosa, hasta que llegan al punto en que, por más que el pán-creas quiera secretar insulina en exceso, la célula ya no es capaz de captar bien el azúcar y, por eso, la glucosa aumenta en sangre”, explica Jordi Salas, catedrático de nutrición de la Universitat Rovira i Virgili, de Tarragona, y presidente de la Federa-ción Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD). Es un pez que se muerde la cola. Contra más peso tienes, más insulina requieres, hasta que

IGNACIO S. TOUS Barcelona

EJERC IC IO ES MED IC INA www. technogym.com

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Josep Br ugada no viene de familia de médicos, sin em-bargo, parece que la medicina estaba es-

crita en sus genes. Y es que junto a sus hermanos Pere, el mayor, y Ramon, el pequeño, también car-diólogos, se ha convertido en un referente mundial de la cardiolo-gía. Tienen, incluso, un síndrome que lleva su apellido, el Síndrome Brugada, un defecto congénito que causa muerte súbita. Su des-cubrimiento es la mayor contribu-ción de estos expertos cardiólogos a la ciencia.

Los infartos y anginas de pecho siempre se han asociado a los hombres. Sin embargo ahora parece que son más mortales entre las mujeres, especialmen-te de mediana edad y en adelan-te. ¿Por qué?

Es verdad, por varias razones. La primera porque los hombres históricamente fumaban más. En segundo lugar, los infartos se veían en edades a partir de 50-55 años. Siempre se ha dicho que en edad fértil las hormonas prote-gían a las mujeres del infarto. En el momento en que ellas han empe-zado a fumar tanto o más que los hombres y la edad del infarto ha bajado de 65 a 55 años, las cifras se han igualado. Con una diferencia, el infarto en la mujer es más grave. Aún queda la imagen en muchos

médicos de asociar infarto y hom-bres. Además, las manifestaciones son menos evidentes en el sexo femenino, y todo esto retrasa el tratamiento, básico en la supervi-vencia.

¿Con las técnicas de la bioin-geniería cardiovascular, como el desarrollo de corazones y vál-vulas artificiales, marcapasos o técnicas para las arritmias, se podrán tratar con mejor diag-nóstico estas enfermedades?

La cardiología ha sido la gran beneficiada de los avances tec-nológicos de las últimas décadas. Primero con el stent, más tarde el marcapasos, luego los desfibrila-dores, la ablación y ahora las vál-vulas y corazones artificiales o los stent biodegradables. Cada uno

de estos desarrollos ha sido un paso hacia adelante en diagnósti-co, tratamiento y supervivencia. Muchos se han quedado por el camino, han sobrevivido sólo los que han demostrado un efecto beneficioso sobre la salud. Ha cambiado el paradigma. Tenemos tecnología suficiente para que la gente viva muchos años, ahora queremos que además vivan con mucha calidad de vida.

¿Y sigue siendo el foco de la investigación?

La cardiología es uno de los grandes retos desde el punto de vista de las tecnologías. No debe-mos olvidar que continúa siendo la primera causa de muerte, aunque la hemos retrasado mucho. Como la gente vive más, hemos creado nuevas patologías, la insuficiencia cardiaca o la fibrilación auricular son dos ejemplos. Están claramen-te ligadas a la edad, cuanto más vive la población, más pacientes de estas dos enfermedades hay. Se han abiertos nuevos desafíos para la industria tecnológica.

En esta línea, los tests genéti-cos que predicen predisposición a sufrir este tipo de patologías, ¿son ya una realidad?

Sí, por descontado. Es una realidad en muchas enfermeda-des, las familiares son casos muy claros. Existe una mutación que se transmite de padres a hijos, por tanto, si eres capaz de identificarla puedes proponer un tratamiento preventivo. Por otro lado está la predicción del riesgo. Se ha visto que se pueden asociar diferentes perfiles genéticos a determinados

riesgos como el cardiovascular. Es decir, podemos determinar qué personas son más vulnerables a sufrir un infarto agudo de miocar-dio analizando sus genes y su estilo de vida. Pero no basta con hacer el test, los resultados deben analizar-se junto con la evaluación clínica. La genética es una herramienta más de la medicina preventiva.

Los últimos estudios indican que en el corazón también exis-ten células madre capaces de convertirse en cualquier otro tipo celular. ¿Se podrán usar para regenerar el tejido cardiaco tras un infarto?

Ya hace años que es una hipó-tesis que se está estudiando, pero quizás se empezó la casa por el tejado. Se quiso encontrar rápi-damente una aplicación práctica

A. S. Barcelona

“Se puede determinar la vulnerabilidad

a sufrir un infarto”

E S P E C I A L C A R D I O L O G Í A

“Tenemos tecnología suficiente para que la gente viva muchos años, ahora queremos que además vivan con calidad”

“Los tests genéticos permiten identificar mutaciones de padres a hijos y proponer un tratamiento preventivo”

Josep Brugada, Cardiólogo

llega un momento que no es su-ficiente. Este tipo de diabetes se debe tratar a través de medica-mentos, pero la mayoría favore-cen el aumento de peso, por lo tanto la situación del paciente se descontrola aún más. “Si mi-ramos otros factores de riesgo cardiovascular muchos se han estancado, otros han mejorado, pero diabetes y obesidad están cada vez menos controlados. Ahora también afecta a países subdesarrollados, donde hasta hace poco prácticamente no existían estas enfermedades”, recuerda Estruch.

En esta relación tan estre-cha la alimentación juega un papel muy importante, pero el ejercicio físico tiene que ir de la mano. “Se deben tomar medidas drásticas para, como primer paso, poder frenar rá-pidamente el problema de la obesidad. La grasa abdominal, la más peligrosa, comporta la fabricación de sustancias que se ven alteradas y se asocian

rápidamente a la diabetes o a la hipertensión arterial. La única estrategia real para mejorar la salud de estas personas es bajar de peso”, asegura Salas. Todas las medidas deben ir encaminadas a la preven-ción, que pasa por controlar el peso cuando aún está en parámetros normales, y muy especialmente, si el sobrepeso ya está presente. Pero los ex-pertos recalcan que ya no es únicamente una cuestión de educación. “Para hacer ejer-cicio físico tendrían que habi-litar lugares adecuados para esta práctica en las ciudades, parques, oficinas. Hay muchas posibilidades, pero debemos involucrarnos todos, los entes públicos y los privados, porque la obesidad no es sólo factor de riesgo cardiovascular, también de cáncer”, aclara Salas. •

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La única estrategia real para mejorar la salud de estas personas es perder peso

y se empezaron a tratar pacientes, puede que sin haber entendido demasiado bien el mecanismo de acción. Es cierto que hay células madre que han ayudado a tratar muchas patologías, pero no en cardiología. Todavía no se ha de-mostrado que se puede regenerar el tejido afectado tras un infarto, de momento continuamos en fase experimental. A pesar de que hace años que se empezaron a hacer promesas, los resultados no son tan claros como parecían ser. Y creo que aún tardaremos años en ver si las células madre realmente tienen impacto en la vida de los pacientes.

Un reciente artículo afirma-ba que un estudio en animales muestra cómo el esfuerzo conti-nuado acentúa el riesgo de arrit-

mias. Concretamente dice que el ejercicio hipertrofia el corazón y causa fibrosis.

Es un concepto que empezó a surgir hace años después de obser-var que, las personas que siempre habían practicado mucho depor-te, a los 50 años tenían fibrilación auricular con mucha más frecuen-cia que el resto de la población. A través de un modelo animal inten-tamos encontrar una explicación a esto. El estudio demostró que el deporte de resistencia continuado de forma muy intensa, y es impor-tante remarcar esto último, puede acabar provocando cambios en el corazón que se pueden manifestar en forma de arritmias. El deporte es sano, salva vidas y las personas que realizan ejercicio físico tienen menos infartos y menos muerte

súbita, esto está demostradísimo. Pero cuando se practica deporte de mucha resistencia se debe con-trolar, al menos una vez al año, que no esté afectando negativamente al corazón.

¿La ablación por radiofre-cuencia cura la mayoría de casos de fibrilación auricular?

Es uno de los grandes avances de los últimos 25 años. La ablación por radiofrecuencia ha permiti-do curar prácticamente todas las taquicardias. En la fibrilación auricular se ha incorporado más tarde, pero de momento ya esta-mos curando aproximadamente al 75% de los pacientes. Y ahora cada vez estamos incorporando al tratamiento por ablación a pa-cientes más complejos. Esta ha sido la gran revolución, porque la

fibrilación auricular es la primera causa de ictus en el mundo.

¿Ha llegado la moda de los stents biodegradables que se eli-minan a los seis meses?

Están en fase de estudio, parece ser que con unos resultados muy razonables en las primeras prue-bas. Si toda va bien, permitirán poner un stent a un paciente, que éste haga su función y, una vez la situación este controlada, se irá degradando sin dejar ningún tipo de secuela. Puede ser un nuevo avance en el tratamiento de car-diopatía isquémica, pero todavía no podemos confirmar nada.

¿Qué resultados tiene la téc-nica de prótesis de la aorta sin cirugía?

Muy buenos. Esta sí será una técnica que se consolidará. Ya

se está extendiendo por todo el mundo. Si a un individuo con un problema en la válvula aórtica en vez de abrirle el pecho le puedes aplicar la prótesis con un catéter supone un avance importantísimo en calidad de vida, disminución de complicaciones e incluso de mor-talidad. En pacientes en los que la cirugía supone un alto riesgo ya se está utilizando esta técnica, y es posible que, en un futuro, se estandarice y se practique a todo el mundo.

Usted ha sido uno de los precursores de popularizar los desfibriladores, pero ha fallado la aceptación popular. ¿Cómo se puede llegar a una utilización general de estos aparatos?

Varias cosas. Hace falta con-cienciar a la población aún más de que cualquier persona puede salvar una vida. A los políticos de que el uso de desfibriladores es bueno, necesitamos su apoyo.

Hace falta cambiar las leyes, deben ser más simples y permisi-vas. Esto es algo en lo que se está trabajando, pero el proceso debe acelerarse. Por supuesto se debe hacer formación ya en los colegios, enseñar a los pequeños, y a todo el mundo, el uso de un desfibrilador. La tecnología ha hecho su trabajo: tenemos desfibriladores muy fáci-les de usar, efectivos y a un precio totalmente asumible. Ahora de-bemos conseguir que la sociedad entienda los beneficios de vivir en un espacio cardioprotegido. De-bemos valorar que en un hotel, por ejemplo, haya un desfibrilador y en otro no. •

E S P E C I A L C A R D I O L O G Í A

SANTI MEDINA

“La ablación por radiofrecuencia es el gran avance de los últimos 25 años, cura prácticamente todas las taquicardias”

“Debemos conseguir que la sociedad entienda los beneficios de vivir en un espacio cardioprotegido”

E S P E C I A L C A R D I O L O G Í A

Factores de riesgo: la historia que no acaba

Reducir el consumo de sal, bajar de peso y hacer ejercicio disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular

Existe una gran relación entre las enfermedades cardiovascu-lares, como el accidente vascular cerebral, el infarto de miocardio o los problemas de circulación, con el tabaquismo, la hipertensión y la hipercolesterolemia. Son factores determinantes. No tenerlos con-trolados supone una gran tasa de morbilidad y mortalidad. Ya no ha-blamos sólo de riesgo cardiovascu-lar. Un estilo de vida saludable evita enfermedades neurodegenerativas como el alzheimer, osteoporosis, cataratas, enfermedad pulmonar respiratoria crónica… Y el gasto sanitario que conllevan, ya que re-quieren ingresos hospitalarios

El tabaquismo está directamen-te relacionado con la arteriosclero-sis. La prevalencia total de fuma-dores en Cataluña es del 28%, y en la mujer tiene tendencia a aumen-tar. La sociedad todavía no rechaza el tabaco de manera contundente, como hace con otras drogas. Pero

es un factor de riesgo crucial en la enfermedad cardiovascular, tanto en la cardiopatía coronaria como en la enfermedad cerebro-vascu-lar, porque los fumadores también tienen más ictus.

Las probabilidades de desarro-llar una patología cardiovascular aumentan cuantos más factores de riesgo tiene la persona. Un paciente además de fumar tiene dislipemia, la arteriosclerosis se acelera y las placas de ateroma, con el tabaco, se hacen mucho más inestables. Si a eso le sumas el exceso de presión arterial, el riesgo se potencia aún más. “Es muy importante luchar contra todos los factores de riesgo. Algunas personas pueden tener un único factor de riesgo y el resto controlados. Es el caso, por ejem-plo, de la hipercolesterolemia fa-miliar. Pero, en general, confluyen diferentes causas en un mismo individuo”, señala Emili Ros, res-ponsable de la unidad de lípidos del hospital Clínic de Barcelona.

En la hipertensión se han me-jorado mucho las técnicas de de-tección. En Cataluña, el 68% de la población entre 18 y 44 años se ha medido alguna vez la presión. “Las cifras de normalización de la pre-sión arterial no son todo lo buenas que nos gustaría, pero son infini-tamente mejores que hace 15 años. En el año 1995, sólo un 13% de los hipertensos que estaban tratados tenían la presión normal. Esta cifra es ahora del 50%”, asegura Antonio Coca, director del Instituto de Me-dicina y Dermatología del mismo hospital. La sal está escondida en muchos alimentos, especialmen-

I. S. Barcelona

El tabaco es un factor de riesgo crucial tanto en cardiopatía coronaria como en enfermedad cerebro-vascular

Según un estudio realizado entre los años 1981 y 2000, dejar de fumar tuvo como conse-cuencia la reducción o retraso de cerca de 24.680 muertes, una cantidad superior a las muertes evitadas al disminuir los niveles de colesterol (4.710) y de la presión arterial ( 7.235).

MORTALIDAD RELACIONADA CON LA REDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGO

TABAQUISMO

24680

47107235

35.00030.000

25.000

20.000

15.00010.000

5.0000

HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

te en todas las conservas. En España se consume un prome-dio de 11g de sal al día, cuando lo recomendado son sólo 6g. ¿Cómo reducir la sal oculta? Eso sólo puede hacerlo la in-dustria alimentaria. “Nuestra

única solución es que los pa-cientes entiendan que deben cambiar los hábitos, cocinar sin sal, y al final, si consiguen hacerlo y los alimentos que consumen son pobres en sal,

no es malo que se añadan un poco en algunos platos. Es el gran reto. Y pasa lo mismo con la obesidad, que está aumen-tando en nuestra población porque los productos más ba-ratos son los más calóricos”, añade.

La alimentación y el ejerci-cio físico juegan un papel fun-damental en el colesterol. La dieta mediterránea es la más aconsejada. “Los alimentos precocinados no son reco-mendables, ya que contienen más sal y más grasa saturada. Sin embargo, hay personas que ya ni utilizan la sartén, sólo el microondas. Tenemos que cambiar muchos conceptos, volver a la dieta mediterránea para poder reducir estos facto-res de riesgo”, explica Ros. •

En España se consume un promedio de 11 gramos de sal al día, y se recomiendan sólo 6 gramos

Para entender las alteraciones que ocurren en el corazón cuando enferma podemos utilizar el símil de lo que sucede en una red viaria. Las ar-terias son conductos o “carreteras” que llevan

la sangre a las diferentes partes del cuerpo. La sangre sale del corazón a través de la arteria aorta. Ésta se en-carga de distribuirla a todo el cuerpo desde el propio músculo del corazón hasta los órganos vitales (cerebro, hígado, riñón, entre otros). Esta sangre presenta un alto contenido en oxígeno, necesario para la correcta fun-ción de los diferentes órganos. Los conductos que van al propio músculo cardiaco se llaman arterias coronarias. Como ocurre con las carreteras, con el tiempo (edad) y sobre todo con el mal mantenimiento (falta de control de los factores de riesgo: tabaco, diabetes, hipertensión,

hipercolesterolemia) éstas se van deteriorando y pue-den producirse socavones y desprendimiento de rocas (acumulación de placa aterosclerosa a nivel de la pared de las arterias que condicionan una obstrucción). Estos defectos pueden llegar a ser de tal magnitud que sea necesario hacer “obras” y se llegue a limitar el paso de los “coches a un solo carril”, por ejemplo (limitación del flujo de sangre oxigenada al tejido cardiaco). Si hay poco tráfico (flujo sanguíneo en reposo) puede que los efectos sean imperceptibles. Sin embargo, cuando el tráfico se intensifica como en la “operación salida de agosto” (situaciones de ejercicio o estrés, donde el co-razón precisa de más oxígeno), por ejemplo, se produ-ce una circulación lenta y retenciones. Este músculo cardiaco falto de oxígeno (isquémico) suele responder

quejándose en forma de un dolor característico (angi-na de pecho) en semejanza al conductor que refleja su enfado tocando la bocina. En ocasiones, debido a estos desperfectos en las “carreteras” o por imprudencia del conductor se producen “accidentes de tráfico”. En estos casos la circulación se detiene por completo (formación de un coágulo de sangre o trombo que bloquea com-pletamente el paso de sangre). Se está produciendo un infarto de miocardio. Cuando ocurre esto el dolor es más intenso, no cede con el reposo y suele acompañarse otros síntomas como náuseas, vómitos, sudoración o relajación de esfínteres. Es imperativo en estos casos actuar de forma rápida y segura. Llamar al Servicio de Emergencias Médicas ha demostrado ser la acción más eficaz.

Arterias coronarias y ‘operación salida’

Manel Sabaté Cardiólogo

Angina de pecho, del latín angor pectoris, significa “estrangulamien-to en el pecho”. Suele ser un primer aviso de un posible infarto agudo de miocardio, aunque no siempre es así. Los síntomas a veces son confu-sos y muy variables de unos pacien-tes a otros, lo que dificulta su iden-tificación. Pero cuando aparece la angina de pecho suele existir enfer-medad coronaria previa, es decir, el “árbol” de arterias que nutre nues-tro corazón tiene obstrucciones. La detección es trascendental, por eso se han hecho clasificaciones para determinar si los síntomas son an-ginosos o si, por el contrario, se trata de una falsa alarma. Hay cinco pre-guntas clave: ¿cómo se desencadena el dolor?, ¿cuánto dura?, ¿cómo es?, ¿hacia dónde se va? y ¿cómo acaba?

Por definición es breve, suele durar unos minutos, no más. Cuando un paciente describe sín-tomas de larga duración (horas), seguramente lo que ha experimen-tado no es una angina de pecho. Y es que su prolongación es el infar-to. El dolor de los dos episodios, angina e infarto, es muy similar, con la diferencia de que uno, el último,

acaba le-

sionando el corazón y el otro no. La sensación es opresiva, no siempre dolorosa, y rara vez similar a un pinchazo. “Es curioso que, normal-mente, el paciente que ha sufrido una angina de pecho inconscien-temente describe la zona afecta-da señalándola con la palma de la mano, a diferencia de otras posibles causas, que lo hacen con el dedo índice. Evidentemente este no es un factor determinante, pero suele

coincidir”, explica Xavier Garcia-Moll, coordinador de hospitaliza-ción de cardiología del Hospital de Sant Pau. “Suelen decir que es como si tuvieran un peso que les está opri-miendo el pecho”, añade. Si han pasado por un episodio previo, el dolor suele ser el mismo y lo reco-nocen de inmediato. Las señales no siempre son claras y marcadas por un patrón, existen casos de anginas de pecho que han tenido dolores en la nuca, la muela o incluso el lóbulo de la oreja, pero son ejemplos aisla-dos y poco comunes. Normalmente se desencadena ante la realización de ejercicio físico o estrés psi-cológico, es poco frecuente que

se inicie en reposo. El dolor puede irradiarse hacia

otras zonas del cuerpo, generalmente hacia el brazo izquierdo.

Las anginas de pecho son cada vez m á s f r e c u e n t e s porque la mortalidad en infartos es menor. “Paradójicamente, que esta cifra aumen-te es la consecuencia directa de que el tra-tamiento en infartos agudos de miocar-dio haya mejorado y ahora muera mucha menos gente que hace 30 años”, aclara este especialista. En

E S P E C I A L C A R D I O L O G Í A

los hombres suele aparece el primer episodio a los 50 años y, una década más tarde, en las mujeres. Es una primera advertencia de un posible in-farto, y, aconseja Garcia-Moll, “claramente el momento de

cambiar los hábitos de vida de forma inmediata. El cuerpo nos está dando una oportuni-dad, ¡y conviene aprovecharla!, porque no siempre avisa”. Las mujeres acostumbran a “de-butar” con angina de pecho,

pero los hombres, con mayor frecuencia, lo hacen directa-mente con un infarto. “Pero cuando llega la angina el daño ya está hecho, la clave está en la prevención, se debe actuar mucho antes”. •

La angina de pecho, antesala del infarto, suele ser un dolor opresivo y breve que irradia hacia el brazo

Doctor, ¡me duele el corazón!ALER GENICS Barcelona

Las mujeres acostumbran a ‘debutar’ con angina de pecho, los hombres con infarto

¿Angioplastia o cirugía?

Quitar rápidamente el coágu-lo producido por la obstrucción de las arterias coronarias es vital para que no quede muerta parte de la zona afectada. Pero antes de sufrir una cardiopatía isquémica, debemos prevenir. Indiscutible-mente, y como hemos leído en di-versos artículos de este especial, conocer y cuidar los factores de riesgo es básico. Por otro lado, en personas de riesgo cardiovascular se recomienda ingerir una aspiri-na al día, o fármacos antitrombó-ticos, para que la sangre vaya más fluida. Otros pacientes requieren medicamentos antianginosos.Éstos hacen que el corazón traba-je con menor intensidad, lo que impide que algunos tipos de car-diopatía empeoren, mejorando así los síntomas existentes.

Pero por desgracia, en muchas ocasiones, estos tra-tamientos no son suficientes y siguen persistiendo síntomas is-quémicos. En estos casos existen opciones más intervencionistas, como la angioplastia o la cirugía. La primera consiste en dilatar las arterias utilizando un catéter que lleva un pequeño “globo” (o balón) en la punta. Los médicos inflan el “globo” en el lugar de la arteria donde se encuentra la obstrucción para comprimir la placa contra la pared arterial. En la mayoría de casos posterior-mente se implanta un stent, una malla metálica de forma tubular. Este dispositivo actúa como un soporte para mantener abierto el vaso sanguíneo, lo que contri-buye a mejorar el flujo de sangre

al músculo cardiaco y reducir el dolor que produce la angina de pecho. Actualmente existen los stents fármacoactivos, que con-tienen un medicamento que se va liberando en la pared e impide que se vuelva a obstruir la arteria. Este tratamiento requiere que

el paciente tome medicamen-tos antitrombóticos durante al menos un año. “La angioplastia es menos invasiva, menos trau-mática, más rápida y con una buena recuperación. Por lo tanto, si la enfermedad se limita a sólo una arteria obstruida o varios segmentos bien delimitados de las coronarias es mejor seguir este tratamiento”, explica Manel Sabaté, cardiólogo del hospital Clínic de Barcelona.

Otra opción es la realización de un bypass. Consiste en reali-zar una conexión, una especie de empalme, entre una arteria sana y la coronaria obstruida. Es decir, se ofrece un camino alternativo al

flujo sanguíneo. La mamaria in-terna es la más utilizada porque se encuentra en el tórax, cerca del co-razón, y no posee una función vital. También se utiliza la arteria radial, que se extrae del brazo. Este tipo de cirugía requiere anestesia gene-ral, ingreso en la UCI, intubación,

y todas las complica-ciones que una opera-ción de estas caracterís-ticas conlle-va. “Cuando el paciente p r e s e n t a todo el árbol coronario e n f e r m o , también se puede hacer una angio-plastia, pero cuantos más stents im-plantas, más o p c i o n e s

tienes de que se taponen. Cuando hay muchas arterias taponadas y a muchos niveles, globalmente es mejor hacer una cirugía, porque el resultado del stent implica muchas más reintervenciones, por las pro-babilidades de que se acaben obs-truyendo”, asegura Sabaté.

Para poder decidir entre ambas alternativas, hay que tener en cuenta el número de lesiones coronarias del paciente, dónde están localizadas y las caracte-rísticas anatómicas propias de la lesión. Además, es igualmente importante el contexto del enfer-mo, porque no es lo mismo tratar a una persona obesa que a una muy delgada. •

S. G. Barcelona

Coágulo extraído de la coronaria por cateterismo

E S P E C I A L C A R D I O L O G Í A

A través de una muestra de saliva se evalúa el riesgo cardiovascular

¡Y llegó la genética!Desde hace tiempo se sabe que la

genética tiene un peso de entre el 40 y el 50% en el desarrollo de enfermedad cardiovascular. La cardiología es una de las especialidades que más se ha bene-ficiado de los avances genéticos, proba-blemente porque las patologías cardio-vasculares están entre las principales causas de mortalidad y, por lo tanto, la primera preocupación de salud. En los últimos años se han realizado estudios de colaboración internacional sobre el genoma completo para establecer qué factores genéticos se asocian a tener un infarto agudo de miocardio. Se han detectado la mayoría de las variantes

que determinan la predisposición de una persona a tener alteraciones en los lípidos, gran factor de riesgo. Se conoce mucho sobre los factores genéticos que predisponen a la hipercolesterolemia, tanto la familiar como la que se produce en función del grado de r e s -

puesta a la dieta. También se han des-cubierto numerosos indicadores que determinan la vulnerabilidad de un in-dividuo a sufrir lesiones en las paredes de las arterias. Y las investigaciones que estudian la predisposición a la trombo-sis están avanzando de manera notoria.

Hace ya algún tiempo, no mucho, que se puede leer el perfil genético de una persona. Es de una complejidad extraordinaria. Y es que el mismo re-sultado puede tener implicaciones di-ferentes en función de la persona. Em-pezando por el sexo, si el paciente es

hombre o mujer, los genes

A. G. Barcelona

E l ADN es la molécula de nuestro organismo que contiene la información genética y que determina,

entre otras cosas, el color de nues-tros ojos, nuestro cabello y también el riesgo que tenemos de presentar algunas enfermedades. Esta infor-mación genética está codificada en forma de una secuencia de cuatro posibles letras que forma una doble cadena de unos 6.200 millones de letras.

En la última década hemos vivido un gran avance en el conoci-miento de las bases genéticas de di-ferentes enfermedades, entre ellas, las enfermedades cardiovasculares y la cardiopatía isquémica (angina de pecho, infarto de miocardio). ¿Podemos utilizar este conocimien-to para predecir el riesgo futuro de presentar una cardiopatía isquémi-ca? y ¿cómo debemos interpretar los resultados de las pruebas genéticas? Son preguntas que los investigado-res y los clínicos estamos intentan-do responder actualmente.

En medicina, para estimar el riesgo que tiene una persona de pre-sentar cardiopatía isquémica ma-nejamos probabilidades, y, en base a esta probabilidad, aplicamos unas medidas preventivas más o menos intensivas. Estudios recientes indi-can que la incorporación de infor-mación genética mejora el cálculo de esta probabilidad. Sin embargo, igual que no todos los fumadores desarrollan cáncer de pulmón, la presencia de características genéti-cas de riesgo no indica certeza sino una mayor probabilidad de presen-tar la enfermedad.

La cardiopatía isquémica es una enfermedad compleja desde el punto de vista genético. Esta com-plejidad viene dada porque en su aparición, desarrollo y evolución no sólo interviene un gen sino cien-tos de genes que se interrelacionan entre sí. Además, el ambiente, el “cómo vivimos” (dieta, actividad física, consumo de tabaco) y nuestro entorno también tienen una gran importancia. Así que es la suma y la interrelación de todos estos factores lo que determina el riesgo indivi-dual.

La secuencia de letras en nues-tro ADN es el libro de nuestra vida, pero cada uno de nosotros, con nuestra forma de vivir, incluye en esta secuencia de letras los signos de puntuación (comas, puntos, excla-maciones, interrogantes) que final-mente dan significado a esa lectura. No podemos modificar nuestra se-cuencia de letras, su conocimiento será útil, pero puntuemos bien.

Manejar la incertidumbre

Roberto Elosua Investigador de genética cardiovascular

La información genética mejora el cálculo para estimar el riesgo de presentar cardiopatía isquémica

El árbol de las arterias coronarias

La influencia de los diferentes fac-tores de riesgo provoca que la arterios-clerosis vaya incrementándose, pro-duciendo una progresiva reducción en la luz de las arterias coronarias. Con el paso de los años estas obstrucciones coronarias pueden llegar a romperse espontáneamente y crear un coágulo. O bien la sangre puede volverse más densa y, al tener una zona de la arteria más estrecha, se crea el trombo intra-coronario. Las arterias coronarias son como un árbol. Al taponarse el tronco principal, todas las “ramas” que depen-den de él quedan sin sangre. Se empie-za a producir una herida y el territorio

afectado comienza a morir. Hablamos entonces del infarto agudo de miocar-dio.

Los síntomas son los mismos que los de la angina de pecho pero mucho más intensos. El paciente nota un dolor opresivo e intenso en el tórax que ma-yoritariamente se acompaña de su-doración y, en ocasiones, también de mareo e incluso pérdida de conscien-cia. Como la arteria sigue taponada, y la sangre no llega al corazón, cada minuto que pasa una parte del órgano va muriendo. Por eso es tan impor-tante actuar rápidamente. El objetivo es destaponar la arteria cuanto antes para que la sangre vuelva a circular con normalidad. “A los 15 - 20 minutos ya se empieza a producir muerte celular,

cuanto antes se abra la arteria, menos corazón quedará afectado. Existe una relación muy clara entre el tiempo que se tarda en abrirse la arteria y la mor-talidad inicial y a largo plazo”, señala Ángel Cequier, director del área de enfermedades del corazón del Hospi-tal Universitari de Bellvitge. Se sitúa aproximadamente en el 5% durante el ingreso inicial, y puede aumentar al cabo de un año hasta cerca del 10%. Sin embargo, recuerda Cequier, también vicepresidente de la Sociedad Españo-la de Cardiología, “la cardiopatía isqué-mica sigue siendo la primera causa de mortalidad en varones, la segunda en mujeres. Asimismo es la primera causa de muerte en personas de más de 75 años.” •

JAVIER DE SOUMOZA Barcelona

La genética está revolucionando la medi-cina como la entendíamos hasta ahora, pero sobre todo va modificando conceptos para hacerla más individual, más personalizada. Hasta ahora se trataba al paciente cuando la enfermedad ya estaba instalada, y en muchos casos los efectos eran ya irreversibles.

Hace cuatro años no se sabía casi nada, existían muy pocas evidencias sólidas sobre qué características genéticas se asociaban con un mayor riesgo de presentar una enfer-medad.

Fue en 2006 cuando empezaron a publi-carse los primeros estudios con datos fiables. Una potencial aplicación de estos avances en el conocimiento es la de mejorar la capacidad de predecir el riesgo que una persona a pre-sentar, por ejemplo, un infarto de miocardio. Hasta ahora sólo se utilizaban unas ecuaciones matemáticas que permiten predecir el riesgo de una persona que nunca ha sufrido una en-fermedad cardiovascular de desarrollar una en los próximos diez años. Este cálculo se rea-liza en función del estado de sus factores de riesgos clásicos, como colesterol, diabetes, hi-pertensión, edad, sexo y tabaquismo. “El pro-

blema es que para las personas que no están en los extremos no podemos tomar decisiones lo suficientemente sólidas. Lo preocupante es que el 30% de la población se encuentra en esta zona intermedia”, apunta Jaume Marru-gat. Uno de los retos de la investigación actual es descubrir nuevas determinaciones que ayuden a predecir el riesgo, la probabilidad, de presentar enfermedades futuras.

“La pregunta fundamental es ‘¿las caracte-rísticas genéticas pueden contribuir a mejorar el cálculo de esa probabilidad?’, hay algunos estudios que indican que sí. Los resultados son mejores, la estimación es más precisa”, añade Roberto Elosua, investigador del IMIM. Se han identificado hasta 27 características ge-néticas que se asocian con mayor riesgo de sufrir infarto agudo de miocardio. “Son resul-tados sólidos, replicados y reales, y sabemos que tienen el mismo efecto en hombres que en mujeres”, explica Marrugat. A pesar de estos avances, estas características explican aproxi-madamente un 10% de las bases genéticas de la enfermedad coronaria. “Todavía queda por descubrir un 90%, pero, cuanto más se sabe, más rápido se avanza”, añade Elosua.

Del conocimiento a la aplicación práctica

E S P E C I A L C A R D I O L O G Í A

se pueden expresar de diferente forma, por el componente hormonal. También influye la orientación geográfica del in-dividuo por la diferente exposición a los agentes ambientales en función de dónde vive. Los genes están ahí, pero todavía se debe conocer más sobre los mecanismos que llevan a un gen a expresarse de una forma u otra. Para esto hacen falta muchí-simos estudios de investigación. El obje-tivo es evitar que los genes se expresen negativamente favoreciendo los de efecto positivo.

El riesgo de contraer determinadas enfermedades se evalúa a través de los biomarcadores, indicadores que pueden ser bioquímicos, genéticos, o incluso de imagen. Estudiar y aprobar cada biomar-cador supone lustros de estudio. Las prue-bas se realizan en miles de personas, un proceso costoso que no siempre garantiza el éxito. Pero una vez se confirma el bio-marcador, pasa a formar parte de un lista-do que, al realizar un estudio del genoma humano, se consulta para conocer si el

paciente tiene riesgo de contraer determinadas patologías. “To-

davía desconocemos mucho del funcionamiento de los

genes, ¡y de lo que no son genes! Hay material en el genoma que tiene una actividad modula-dora que no acabamos de entender”, explica Jaume Marrugat, in-vestigador del IMIM (Instituto de Investi-

gación del Hospital del Mar). “Se conoce sólo

una pequeña parte de la genética, pero se ha ob-servado que ésta aporta información muy va-liosa que hasta ahora no estábamos conside-rando y puede desvelar algunas de las claves de

la prevención”.

Una prueba senci-lla. Los test genéticos están apareciendo en

el mercado cada vez con más fuerza, pero aún

existe cierto desconcierto entre la población sobre su

uso y la relevancia de los re-sultados que se obtienen. “Lo

que permite es que en personas totalmente sanas, si se les rea-liza este perfil, se puede aplicar un tratamiento de prevención.

Los test genéticos han superado la fase de experimentación. Se conoce mucho, no todo lo que se desearía saber, pero lo suficiente como para diseñar planes de prevención personalizados y objetivos con garantías de éxito”, recalca el gene-tista José Ignacio Lao. El primer paso es mirar si un paciente tiene riesgo de sufrir determinadas enfermedades. Cualquier profesional en cualquier lugar, a través de una muestra de saliva del paciente, puede realizar un test genético. Estudios

clínicoepidemiológicos internacionales (Frammingan) y nacionales (Regicor) revelan que disponer de la información genética aumentó en este caso hasta un 70% la eficacia en la detección precoz del riesgo de sufrir un infarto. La muestra se transporta a un almacén centralizado, donde se analizará la base genética, junto con una validación, para estar más segu-ros. Una vez obtenidos los resultados se evalúa cuántas de las variantes obtenidas del estudio del paciente están presentes en la tabla de biomarcadores asociados a riesgo cardiovascular. “Esto se combi-na con la información clínica. Se evalúa así el riesgo global. Se ha demostrado que estas técnicas mejoran significativa-

mente la capacidad de predicción obte-nida a través de otras técnicas utilizadas hasta ahora, como la versión Española de la ecuación de Framingham”, argu-menta Eduardo Salas, director de I+D de Gendiag, del Grupo Ferrer, laborato-rio pionero en lanzar al mercado varios test genéticos para medir determinados riesgos cardiovasculares. Normalmente se hacen programas de cribado a partir de los 30-35 años. El objetivo será poder predecir todos estos riesgos al nacer, para

que no se tengan que cambiar hábitos en la edad adulta, que es más difícil. “Pero es el futuro, de aquí a 10 o 20 años. Hoy en día puedes evitar transmitir determina-das enfermedades al feto o hacer modi-ficaciones genéticas muy específicas en algunos órganos. Lo que no es posible es cambiar nuestros genes, ni creo que sea posible en 100 años, es de lo único que es-tamos completamente seguros, es ciencia ficción”, aclara Marrugat.

La epigenética cada vez está adquirien-do más fuerza, “no sólo debemos tener en cuenta los genes, también su ‘vecindad’, aquellos factores externos a los genes pero que pueden determinar hasta cierto punto la forma en que éstos se van a expre-

sar”, señala el genetista Lao. De momento esta ciencia está aún en pañales. Ahora estamos en plena era de la epigenómica, que trata de entender cómo actúan estos mecanismos y cómo determinan estos pa-trones diferenciales de expresión de los genes. “A nadie le sorprende que el médico le pida una analítica en sangre. Dentro de poco, a nadie le extrañará que se le realice un análisis genético. En el futuro se hará, de forma rutinaria, con la misma frecuen-cia”, comenta Salas.

En cardiología también existe una amplia literatura basada en evidencias científicas que demuestran que los fár-macos no actúan de la misma manera en todos los individuos. Hasta ahora la me-dicina era de ensayo y error. Es decir, en función de la respuesta se modifica el tra-tamiento. En cambio, la farmacogenética permite anticiparse a los efectos adversos y garantizar la eficacia de los tratamientos de primera elección.

Las personas que tengan cierto riesgo genético deben vigilar muy de cerca sus hábitos para poder prevenir enfermeda-des. La idea es vivir mucho y bien. Hay muchas cosas que dependen de la gené-tica, pero el estilo de vida de cada perso-na tiene un gran peso en el desarrollo de enfermedades. “La genética no prede-termina. Lo que permite es conocer un condicionamiento que, junto al resto de factores, ayuda a definir el riesgo de una persona a contraer determinadas enfer-medades y, por lo tanto, también a crear tratamientos más específicos y efectivos”, aclara Lao. •

Todos los árboles corona-rios no tienen el mismo número de ramas. Si se obstruye una arteria importante, de la cual depende una buena cantidad de corazón, ese paciente tiene más riesgo de que la extensión de la cicatriz sea mayor y, por lo tanto, su función se vea más afectada. “Las consecuencias pueden ser que el corazón sólo funcione al 50% o incluso el 70% menos de lo normal. Esto condiciona enormemente la calidad de vida del paciente. Puede causar insuficiencia car-diaca, debido a que el corazón no tiene capacidad de expulsar adecuadamente toda la sangre que le llega”, explica este ex-perto. Tiene más riesgo además de sufrir arritmias, con el peli-gro de muerte súbita que con-llevan. “A veces en estos casos de infartos de gran extensión, el corazón ha quedado tan dete-riorado que la única manera de tratarlos es el trasplante cardia-co”, añade.

Los síntomas no siempre tienen relación con la gravedad, es decir, presentar mucho dolor no es sinónimo de infarto más extenso. Las mujeres en gene-ral tienen una sintomatología más atípica y menos precisa. En algunos casos el infarto puede ser asintomático. “Los diabé-ticos y los ancianos, por ejem-plo, tienen alterado el sistema de sensibilidad y la intensidad del dolor es más baja, o incluso nula. Pueden llegar a tener in-fartos sin que ellos lo perciban. Todo esto dificulta el diagnósti-co”, manifiesta Cequier.

El mecanismo del infarto puede ponerse en marcha con el ejercicio físico intenso en una persona no entrenada, bajo una situación de estrés o, en algunos casos, ante relaciones sexuales con una pareja no regular. La ingesta de determinadas drogas como la cocaína puede ser el desencadenante incluso en personas que no tenían lesión coronaria previa. •

El mismo resultado genético puede tener implicaciones diferentes en función de la persona

Los biomarcadores determinan el riesgo a contraer determinadas enfermedades

EJEMPLO DE LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR A LO LARGO DE LA VIDA DE UN PACIENTE

Impacto que tendría el control o abandono de diferentes factores de riesgo

EDAD

RIES

GO A 1

0 AÑO

S (%

) Factores de riesgo actuales + características genéticasAbandono Tabaco+ control presión arterial+ disminución colesterol LDL

• Edad del paciente: 40 años• Riesgo global considerando factores clásicos: Bajo 4,6%• Riesgo global considerando su genética: Medio-alto 12,8%• Conclusión: Si este paciente no deja de fumar, y no controla la hipertensión y la hipercolesterolemia, su riesgo de contraer una enfermedad cardiovascular será igual al de una persona de 72 años sin factores de riesgo.

RELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y EL GRADO DE EXTENSIÓN DE LA MUERTE CELULAR (NECROSIS) EN EL CORAZÓN

Antes del infarto agudo demiocardioArteriascoronarias

Zona del corazón que depende de la arteria corona-ria afectada y que está en riesgo de muerte celular

Extensión de la muerte celular si no se consigue reabrir la arteria ocluida

Extensión de la muerte celular

Obstrucción coronaria no completa (fibrosis, colesterol)

Obstrucción completa por coágulo pequeño

Obstrucción completa por coágulo importante

1 hora después del iniciodel infarto

6 horas después del inicio del infarto