Dal primo ingresso in un edificio scolastico, in una etàche varia dai 6 mesi ai 6 anni, il bambino trascorrecirca un terzo della sua vita in un ambiente chedovrebbe tutelarlo, oltre che ovviamente renderloistruito e pronto all’ingresso nella società lavorativa.Se però, da un parte la tutela che riguarda gli infor-tuni o l’abbattimento delle barriere architettonicheper i disabili ha raggiunto notevoli livelli qualitativi,non si può dire altrettanto per la tutela della salutedi quei bambini che presentando patologie quali lemalattie allergiche o l’asma, non “appariscenti” o nonemotivamente coinvolgenti, sono considerati “nor-mali”. Eppure essi rappresentano ben il 20%-25%della popolazione infantile e, se anche volessimorestringere i numeri ai più gravi, essi rappresentereb-bero ancora circa il 1%-2% del totale dei bambi-ni–una cifra che merita tutte le attenzioni ed il rispet-to che si hanno per le altre patologie come gli han-dicap neuro-psico-motori, per i quali si è fatto e sicontinua a fare molto in ambito scolastico.

Durante il recente Congresso Nazionale dellaSocietà Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili(SIMRI), una sessione è stata proprio dedicata altrattamento dell’asma e dell’allergia a scuola. Dagliinterventi che si sono susseguiti, abbiamo tratto unaserie di domande che abbiamo rivolto ai parteci-panti alla sessione per avere un quadro di pareri,quanto più ampio possibile, sulla attuale realtà esulle prospettive future di un ambiente scolasticosempre più a misura di bambino allergico-asmatico.

Dott.ssa Lucetta CapraResponsabile Ambulatorio Allergologico. U.O. diPediatria dell’Azienda Ospedaliero-Universitariadi Ferrara

Pensa che l’istituzione di presìdi sanitari scolasti-ci sia di qualche utilità nella gestione dei bambiniallergici a scuola?“Si consideri che il numero di bambini e ragazzi inetà scolare affetti da patologia cronica è in aumento

15Pneumologia Pediatrica 2008; 32: 15-25

Giuseppe Baviera1, Lucetta Capra2, Annamaria De Martino3, Luciana Sinisi4, Sandra Frateiacci5,Mario Zanchetti6

1Pediatra di famiglia, Roma; 2U.O. di Pediatria, A.O.U. di Ferrara; 3Ministero del Lavoro, della Salutee delle Politiche Sociali, Roma; 4Istituto Superiore per la Protezione e la Ricerca Ambientale; 5FEDE-RASMA e ALAMA - Associazione Laziale Asma e Malattie Allergiche; 6Facoltà di Giurisprudenza,Università "Carlo Cattaneo", Milano.

Il bambino allergico-asmatico a scuola:un problema ancora tutto da risolvere

The allergic-asthmatic child at school:a problem which still needs to be solved

Parole chiave: asma a scuola, ambiente e salute, educazione, insegnanti, pronto soccorso, legislazione

Keywords: asthma at school, environment and health, education, teachers, first aid, legislation

Riassunto. Nel corso del XII Congresso Nazionale della Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili, una sessione èstata dedicata al trattamento dell’asma e dell’allergia a scuola. Dagli interventi che si sono susseguiti, abbiamo tratto una seriedi domande che abbiamo rivolto ai partecipanti alla sessione per avere un parere sulla attuale realtà e sulle prospettive futu-re per un ambiente scolastico sempre più a misura di bambino allergico-asmatico. Dalle risposte ottenute emerge un quadroquanto mai vario di possibilità di interventi in cui le società scientifiche potrebbero svolgere un ruolo di portavoce e media-zione tra i bisogni dei bambini e le istituzioni che tali bisogni debbono definire e tutelare.

Accettato per la pubblicazione il 20 novembre 2008.

Corrispondenza: Dott. Giuseppe Baviera,Via dei Capocci 37, 00184 Roma; e-mail: g.baviera@libero.it

Baviera, et al.16

in tutto il mondo occidentale ed in Italia la patologiaallergica colpisce dal 10 al 20% dei ragazzi (1). Neimedia non passa settimana che non si affronti que-sto argomento a grande diffusione, soprattutto perfare il punto su terapie vecchie e nuove, per ricor-dare il legame di queste patologie con il clima e l’in-quinamento e, quindi, per sottolineare l’importanzadelle politiche ambientali nella salute degli individui.Molto meno si parla dell’impatto di queste politichesanitarie sulle patologie, sulla vita a scuola dei ragaz-zi con patologia e sulla possibilità gestionali dellaScuola che trova a farsi carico di alunni con proble-mi sanitari. Eppure i ragazzi trascorrono a scuola ungrande numero di ore e la buona qualità della vita diun ragazzo affetto da patologia allergica non puòprescindere dal coinvolgimento della scuola (2).Purtroppo il ‘ridimensionamento’ previsto per laspesa sanitaria coinvolgerà pesantemente i servizidedicati ai pazienti con malattia cronica, quindi misembra poco realistico pensare di risolvere i pro-blemi dei bambini allergici a scuola auspicando l’i-stituzione di presìdi sanitari scolastici permanenti.Credo che questo fosse poco realistico anche inscenari più rosei dell’attuale, sebbene una propo-sta di legge in tal senso fosse stata formulata nelcorso della precedente legislatura, da un consiglie-re regionale del Lazio (3)”.

Pensa allora che l’utilizzo di personale infermie-ristico all’interno dell’edificio scolastico sia utilenella gestione di problematiche allergiche deglialunni?“Bisogna innanzitutto premettere che, in un paeseche soffre una cronica carenza di personale infer-mieristico, pare improbabile che si possano repe-rire infermieri dedicati esclusivamente alla gestio-ne dei problemi sanitari a scuola.Dopo queste doverose, per quanto tristi, premes-se, penso tuttavia che anche nel nostro paese cisiano lo spazio e alcuni strumenti per migliorare lasituazione dei pazienti allergici nella vita quotidianaa scuola. Purtroppo, la regionalizzazione delle poli-tiche sanitarie e scolastiche non renderà omoge-nea l’erogazione dei servizi; ciò non toglie che levoci dei medici e delle associazioni dei pazientipossano influire sulle scelte delle singole agenziesanitarie e scolastiche regionali”.

Ritiene che il personale scolastico possa inveceavere un ruolo nella gestione di questi bambini?“Il personale scolastico deve essere coinvolto nelleproblematiche dell’alunno con patologia ed ha il

diritto di ricevere informazioni corrette, coerenti eaggiornate. Gli specialisti ed i pediatri di libera scel-ta devono fornire queste informazioni, essere dis-ponibili alla verifica e ai chiarimenti in un lavoroche non si esaurisce in un incontro, ma e’ un con-tatto continuo, uno scambio di informazioni edosservazioni, una verifica delle criticità. La medici-na di comunità rappresenta un buon tramite fraspecialisti, pediatri di fiducia, famiglia e scuola. Nellerealtà in cui essa è presente, gli infermieri che svol-gono il loro lavoro negli ambulatori allergologicisono abituati a compiti educativi e hanno (omeglio, dovrebbero avere) un ruolo fondamentale,accanto ai medici, nella formazione del personalescolastico, nelle dimostrazioni pratiche dell’uso deipresìdi sanitari, nella verifica delle competenzeacquisite dai ragazzi e/o dal personale scolasticoimpegnato nell’assistenza agli alunni allergici, nelmonitoraggio degli eventi; questo impegno dovreb-be essere riconosciuto dalle Aziende nell’ambitodell’orario lavorativo. Penso anche che un ruoloanalogo potrebbe essere svolto dalle assistentisanitarie che da sempre adempiono a compiti diinformazione e formazione sanitaria e sorveglianzadei bisogni di salute all’interno della scuola. IlDepartment of Health and Human Services statuni-tense raccomanda nel suo rapporto ‘HealthyPeople 2010’ (4) la presenza di una assistente sani-taria ogni 750 studenti, con variazioni che possonodipendere dal tipo di comunità e relativi bisogni. Inrete sono ormai disponibili diversi protocolli d’in-tesa per la somministrazione dei farmaci a scuola euna varietà di pubblicazioni su esperienze di for-mazione del personale scolastico (5,6): questomateriale può essere adattato e utilizzato in realtàdiverse, purché ci sia la disponibilità a creare unarete di competenze che collabori alla gestione delbambino allergico (e con altra patologia cronica) ascuola, dove non ci sia rivalità ma piuttosto la coesi-stenza di varie competenze condivise”.

Dott.ssa Annamaria De MartinoDirigente Medico. Ministero del Lavoro, dellaSalute e delle Politiche Sociali.

Nella gestione del bambino allergico asmatico ascuola, quali sono le responsabilità ed i compitidelle istituzioni?“Il dirigente scolastico, in qualità di datore di lavoro,è titolare di una posizione di garanzia per la tuteladella salute e della sicurezza di tutti gli studenti edel personale scolastico, con l’obbligo quindi di

Il bambino allergico-asmatico a scuola: un problema ancora tutto da risolvere 17

garantire il diritto di studiare e lavorare in unambiente confortevole, igienico e sicuro. Sotto ilprofilo più strettamente medico, per il controllodella salute intesa come benessere psicofisico deglistudenti, le responsabilità ricadono in primo luogonel servizio medico competente del distretto diappartenenza della scuola. Di fatto, però, le funzionidi ‘controllo dello stato di salute di ogni scolaro’nonché le ‘prestazioni sanitarie di medicina preven-tiva e di urgenza’, originariamente del medico sco-lastico (DPR n. 264/1961, ancora vigente), sonoattualmente attribuite al pediatra di famiglia, sullabase dell’accordo collettivo nazionale per i pediatridi libera scelta. Non esiste in Italia una norma cheautorizzi esplicitamente il personale non sanitariopresente nella scuola a prestare assistenza sanitariae somministrare farmaci durate l’orario scolastico.Nella pratica, quindi, la gestione sanitaria del bam-bino allergico-asmatico e la somministrazione difarmaci a scuola resta ancora un problema difficol-toso e non risolto, principalmente a causa di osta-coli di tipo normativo e organizzativo.Tali ostacolilimitano di fatto il diritto alla salute e all’istruzionedegli studenti portatori di queste o altre patologiecroniche, come il diabete infantile, che obbligano ifamiliari a grandi sacrifici umani ed economici, per-ché costretti ad abbandonare il posto di lavoroper assistere il proprio bambino durante l’orarioscolastico. I principali problemi nascono in caso diemergenze sanitarie, dove è richiesto l’interventodi personale sanitario qualificato in grado di rico-noscere e valutare prontamente la criticità dellasituazione ed intervenire tempestivamente conidonee procedure di assistenza e soccorso. Le rea-zioni allergiche gravi, infatti, possono insorgereentro poco tempo dall’esposizione al fattore cau-sale ed evolvere rapidamente verso un quadro cli-nico grave, mettendo a rischio la vita del piccolopaziente se non si interviene con l’immediata som-ministrazione di farmaci salvavita e/o l’immediatotrasporto del paziente nel più vicino ospedale”.

Nel controllo e la gestione di episodi allergici gravidurante l’orario scolastico, quali compiti possonoessere svolti dal responsabile della scuola?“Considerato che un bambino allergico che ha giàavuto un episodio di anafilassi corre il rischio diandare incontro a nuovi episodi nella sua vita, laprima misura da adottare a scuola è di tipo pre-ventivo. Il primo compito del responsabile scolasti-co, quindi, è individuare la eventuale presenza nellascuola di alunni allergici a rischio ed identificare il

possibile fattore causale a cui questi bambini nondovranno essere esposti. Il passo successivo è defi-nire ed attuare nella struttura scolastica tutte lemisure possibili ed efficaci per minimizzare e con-trollare i rischi, comprese quelle riguardanti la sicu-rezza dei pasti erogati, onde evitare l’esposizionedel soggetto allergico all’allergene implicato.Qualora nella scuola venisse individuato uno stu-dente allergico a rischio, il responsabile scolasticodovrebbe stilare, con l’aiuto del pediatra di fami-glia, delle Linee Guida o raccomandazioni specifi-che rivolte sia a tutto il personale della scuola(insegnanti, bidelli, addetti alle pulizie, alle mense)che agli stessi scolari allergici ed ai loro compagni.Sarebbe anche utile avere alcune ore di educazio-ne sanitaria e formazione, rivolte soprattutto alpersonale addetto alla preparazione e manipola-zione dei cibi ed alla sorveglianza durante i pasti enei momenti di ricreazione per informarli sui fat-tori di rischio e le relative misure da adottare”.

Perché la prevenzione ambientale nelle scuole èimportante?“È dimostrato che l’inquinamento degli ambientiindoor (casa, scuola, uffici, etc.) si associa ad unmaggior rischio di irritazioni, sintomi respiratoriacuti, iperreattività bronchiale, infezionirespiratorie, e sensibilizzazione allergica. Nei primianni di vita le esposizioni ambientali possonoinfluenzare il sistema immunitario verso una rispo-sta di tipo allergico. Sulla base di tali evidenze, ènecessario che siano applicate tutte le misure perridurre le concentrazioni indoor di inquinamentichimici e di allergeni, al fine di contrastare l’insor-gere di disturbi respiratori e allergici e contenernegli effetti.Mentre a casa i bambini allergici sono protettidalle misure di prevenzione ambientale rigorosa-mente applicate dai genitori, a scuola purtroppoessi sono spesso costretti a vivere in ambientiinquinati e non idonei alle loro esigenze. Recentiindagini in Italia ed in altri paesi Europei (7) con-fermano che generalmente nelle scuole i bambinied i ragazzi respirano aria inquinata soprattutto inrelazione a livelli elevati di PM10, CO2, muffe eallergeni, con importanti conseguenze sul sistemarespiratorio. Le condizioni igienico-ambientali dimolte strutture scolastiche italiane sono lontanodall’essere quelle ideali, anche per i bambini sani, acausa di problemi igienici, alla cattiva manutenzio-ne degli edifici e degli impianti, per la scarsa aera-zione degli ambienti ed altri motivi. Molti inquinanti

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originano da fonti interne: dai materiali da costru-zione e di arredo, dai sistemi di riscaldamento, dalleattività scolastiche, dalla cottura dei cibi nellemense, dai prodotti usati per la pulizia degliambienti, etc.; altri invece provengono dall’esterno,soprattutto se l’edificio scolastico è situato in unazona ad elevato traffico. Inoltre, nelle aule scolasti-che possono essere presenti derivati da acari e daanimali domestici (trasportati dall’ambiente dome-stico adesi agli abiti dei bambini) o anche pollini espore provenienti dagli spazi esterni della scuola.Per questo motivo, quando nella scuola è presen-te un bambino allergico è importante attuareperiodicamente un programma di bonificaambientale, prevedendo interventi mirati al tipo diallergene che si intende eliminare e attuare proto-colli operativi per le operazioni di pulizia e manu-tenzione, sia degli ambienti interni, sia degli spaziesterni della struttura scolastica”.

Contrastare le malattie allergiche e l’asma infanti-le e garantire una vita normale ai bambini allergici,sia nel contesto familiare che sociale: quali le poli-tiche e la programmazione a livello nazionale?“Le malattie allergiche e l’asma infantile sonomalattie croniche ad alto impatto sociale ed unotra i principali problemi di sanità pubblica delnostro paese.La lotta a queste malattie si realizza in primo luogoattraverso interventi finalizzati alla prevenzione pri-maria e secondaria, come la lotta al fumo e la lottaagli inquinanti presenti negli ambienti di vita e dilavoro. Le principali azioni da compiere nel campodella prevenzione sono l’attivazione di programmiintersettoriali di riduzione del rischio ambientale eprofessionale e la promozione della diagnosi preco-ce; interventi di informazione, comunicazione e dieducazione sulla lotta ai principali agenti causali e suicomportamenti positivi per ridurre i rischi; informa-zione, sensibilizzazione e coinvolgimento diretto deimedici, in particolare del medico di medicina gene-rale e dei pediatri di libera scelta; prevenzione etrattamento della disabilità.Il Piano Sanitario 2006-2008, in linea con la strate-gia europea SCALE (Science Children AwarenessLegislation Evaluation) in materia di ambiente esalute, ha dato un notevole impulso alla preven-zione delle malattie croniche, sia in ambito sanita-rio che ambientale, riservando un’attenzione par-ticolare ai bambini, in quanto più vulnerabili degliadulti alle esposizioni ambientali. Tra le priorità, ilPiano propone interventi per migliorare la qualità

dell’aria degli ambienti confinati ed in modo parti-colare nelle scuole, ambienti dove i bambini tra-scorrono dalle 4 alle 8 ore al giorno per almeno10 anni.Per favorire l’attuazione di questo obiettivo delPiano, un gruppo di lavoro nazionale ha appenaultimato la revisione e l’aggiornamento delle ‘LineeGuida per la prevenzione ambientale nelle scuoledei fattori di rischio indoor per asma e allergia’,messe a punto dalla Commissione Indoor delMinistero della Sanità. Il documento, una volta con-cordato con le Regioni, potrà acquisire la vestegiuridica di ‘accordo’ per essere recepito nei pianie regolamenti regionali.Le iniziative di prevenzione e promozione dellasalute nelle scuole hanno una grande importan-za nel contrastare e prevenire le malattie croni-che dell’infanzia e le conseguenze socio-sanitarie,ma da sole esse non bastano a garantire al bam-bino affetto da una patologia cronica una vitanormale nel suo contesto familiare e sociale. Ènecessario, infatti, superare anche gli ostacoli giu-ridici, tecnico-organizzativi e gestionali che difatto ostacolano il miglioramento dell’assistenzasanitaria in ambito scolastico e limitano le garan-zie di sicurezza e di tutela della salute degli stu-denti affetti da patologie croniche, come l’aller-gia-asma. Il problema più urgente è superare lenote carenze di tipo normativo, con l’emanazio-ne di una normativa nazionale che stabiliscaregole chiare e precise in tale materia e rendapossibile la terapia farmacologica in ambientescolastico. Ciò garantirebbe di fatto a tutti i bam-bini, allergici e non, il diritto allo studio e alla salu-te, la continuità dell’assistenza e risparmi econo-mici. Parallelamente, andrebbero sviluppateanche iniziative volte a promuovere modelli inte-grati tra centri specialistici, ospedali e pediatri difamiglia e gli altri professionisti dell’assistenza ter-ritoriale, come quella psicologica e sociale nellascuola. Il pediatra di famiglia può svolgere funzio-ni importanti per migliorare la gestione a scuoladei bambini affetti da allergia-asma, attraverso lacompilazione del libretto sanitario pediatricoindividuale, la stesura di protocolli personalizzatiper la terapia farmacologica, protocolli persona-lizzati per la prevenzione sanitaria e ambientale,l’educazione sanitaria, la sorveglianza sanitaria deibambini allergici a rischio; inoltre, può divenirel’anello di unione tra la scuola e l’organizzazionedistrettuale sanitaria.

Il bambino allergico-asmatico a scuola: un problema ancora tutto da risolvere 19

In questa direzione, al fine di realizzare concreta-mente l’integrazione tra l’istituzione scolastica, iservizi sanitari territoriali ed i pediatri di liberascelta, alcune Regioni hanno stipulato accordi oprotocolli d’intesa con i diversi soggetti coinvoltinella prevenzione e assistenza socio-sanitaria alivello territoriale”.

Dott.ssa Luciana SinisiUnit Head Environmental Determinants of HealthAPAT - National EPA Agenzia per la Protezionedell’Ambiente e per i Servizi Tecnici (ora deno-minata ISPRA, Istituto Superiore per laProtezione e la Ricerca Ambientale)

C’è più di un evidenza scientifica che indica quan-to è stretta l’associazione tra qualità dell’aria e lemalattie respiratorie infantili, specie le acute, e leallergopatie. La “gestione” dell’aria che respiria-mo in strada, a casa, a scuola e in ufficio rientraquindi pienamente nella prevenzione primaria.Quanto è un problema la qualità dell’aria?“Prima di tutto è un problema quantitativo. In Italia–dove non ci discostiamo molto dalla mediaEuropea– circa il 75% della popolazione vive in areeurbane. È da anni ormai che non si parla più solo dimetropoli ma anche del fenomeno delle cosiddettemega cities in cui sovraffollamento, complessagestione dei servizi primari, della mobilità, dell’ener-gia concorrono a pieno titolo come determinantiambientali di salute, specie per le popolazioni vulne-rabili come bambini, anziani e malati cronici.Le emissioni da traffico e riscaldamento in città pos-sono essere considerate le fonti principali di inqui-nanti tossici in città. Anche se la qualità dell’aria inmolte città è migliorata (e lo è se compariamo i valo-ri a quelli di oltre dieci anni fa!), nella migliore situa-zione ambientale siamo comunque esposti a livellicostanti di inquinamento. Ad oggi, anche a seguitoall’introduzione delle nuove benzine, gli inquinanti piùcritici per i centri urbani sono il particolato (PM, daparticulate matter, in particolare quello inferiore a 10micrometri,milionesimi di metro, detto ‘PM10’) e l’o-zono e lo smog fotochimico,mentre si è mediamen-te ridotto l’impatto delle emissioni di monossido dicarbonio e di benzene; permangono criticità perquanto riguarda il biossido di azoto”.

Cosa si può fare o andrebbe fatto? E chi nerisponde? Quali i ruoli?“Sulla qualità dell’aria cosiddetta outdoor, quelladegli ambienti aperti per capirsi, molto è stato fattoe si sta facendo. L’impegno non è solo nazionale,

ma Europeo. Sono stati introdotti limiti più restrit-tivi –una nuova direttiva Europea è alle porte– esono stati finalmente considerati anche altri inqui-nanti importanti nel monitoraggio ambientale. Laquestione salute è centrale nelle politiche ambien-tali di gestione degli inquinanti in aria, ovvero diquelle sostanze che, tramite i processi di dispersio-ne, trasporto e trasformazione, alterano la norma-le qualità dell’aria e costituiscono un potenzialepericolo diretto o indiretto per la salute dell’uomo,per gli ecosistemi e i beni materiali. Le informazionisull’inquinamento atmosferico provengono damisurazioni delle concentrazioni in aria delle specieinquinanti effettuate attraverso le stazioni delle retidi rilevamento della qualità dell’aria e con l’ausiliodella modellistica di dispersione e trasformazionedegli inquinanti in atmosfera. Queste reti obbedi-scono a criteri stabiliti a livelli europei e sono pre-valentemente gestite sul territorio dalle AgenzieRegionali di protezione ambientale. I dati di con-centrazione degli inquinanti nelle nostre città èanche oggi disponibile su internet (banca datiBRACE) sul sito del SINAnet, il sistema informativoambientale della nostra Agenzia.Altro discorso, meno ottimistico, è quello sullefonti di emissioni degli inquinanti. Usare meno lamacchina e pretendere un migliore servizio pub-blico è una buona ‘autodifesa’ per la qualità dellanostra aria. La chiave è la gestione locale, oltre allesoluzioni tecnologiche a basso impatto ambienta-le. Però, esistono dei però”.

Quali, e quali i possibili miglioramenti?“Per esempio i cosi detti inquinanti biologici , gli‘amati’ pollini. Sappiamo che con i cambiamenti cli-matici si sono allungate le stagioni, molte speciefioriscono con largo anticipo, alcune sono nuoveperché hanno trovato un clima favorevole e quin-di aumenta la popolazione allergica, la tossicità deipollini è esacerbata da ozono ed alcuni inquinantida traffico. I medici sanno quanto queste allergieinfluiscono sulla qualità della vita, specie dei bam-bini in età scolastica. Non esiste comunque nessu-na disciplina normativa che comprenda questiinquinanti biologici. Esistono osservatori e stazionidi rilevazione validissimi, ma sono di tipo proget-tuale, legate alla sensibilità degli amministratori piùche ad una sensibilità legislativa”.

Quanto aiuterebbe la prevenzione delle allergie?“Fermare i pollini è impossibile, ma potrebbe aiuta-re probabilmente l’efficacia della pianificazione delle

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terapie allergiche, la pianificazione della ricercabiomedica in questo campo; penso ad un sistemadi monitoraggio ambientale connesso - realmenteconnesso - alle attività cliniche e dei servizi sanita-ri di trattamento e prevenzione delle allergie. Conlo sguardo ai cambiamenti climatici dal punto divista ambientale anche piccole azioni locali, comead esempio una gestione ‘aggiornata’ ai nuovi sce-nari di fioritura del verde in città, nei giardini sco-lastici, negli spazi incolti (pensiamo al fenomenodell’Ambrosia) possono aiutare a prevenire crisiallergiche evitabili”.

Curare un giardino può far diminuire le crisi diallergia a scuola?“A scuola ogni intervento è benvenuto, anche sela faccenda è complessa. Giuridicamente la scuo-la come molti ambienti confinati ‘soffre’ di unostatus giuridico non chiaro. Per semplificare: laqualità dell’aria dentro le nostre case non obbe-disce alle stesse norme di cui abbiamo parlatodell’aria outdoor. Solo di recente la ricerca e l’at-tenzione dei legislatori si sono dedicati all’indoor.Questo ha comportato anche una diversa sensi-bilità da parte di tutti. Ci sentiamo più sicuri acasa, ma forse non è così.Ma torniamo alle allergie e alle scuole. Sappiamoche esistono molte fonti di inquinanti irritativi edallergizzanti: dai detergenti usati per pulire le aule,al traffico che circonda la scuola (specie quellodelle macchine dei genitori che si accavallanoall’entrata e all’uscita!), al giardino incolto pienod’Ambrosia o Parietaria. Cosa fare? Alcune azioniinteressano tutti e sono le stesse che valgono ingenerale per la prevenzione dell’inquinamento(abolizione o riduzione delle fonti di rilascio degliinquinanti) ma altre riguardano popolazioni moltovulnerabili, quali i bambini allergici.Si è parlato nel Convegno della necessità di rive-dere il ruolo della medicina scolastica nellagestione delle crisi allergiche e personalmente,soprattutto guardando ai rischi ambientali e cli-matici che non sembrano essere mitigabili signifi-cativamente nel breve periodo, la ritengo un’op-portunità importante per la tutela della salutedei bambini e, non in ultimo, della tranquillità deigenitori. Non dimentichiamo che l’asma peresempio è tra le prime cause di assenza scolasti-ca nei bambini o quanto la performance scolasti-ca di un bambino possa essere influenzata dallamalattia allergica.

Sig.ra Sandra FrateiacciPresidente FEDERASMA - Presidente ALAMA -Associazione Laziale Asma e Malattie Allergiche

Sappiamo che nel corso di questi anni la suaAssociazione e FEDERASMA Onlus hanno forte-mente operato affinché fosse presentata la propo-sta di legge ‘Istituzione di Presìdi Sanitari Scolasticie norme per la prevenzione ed il controllo dellemalattie allergiche e dell’asma bronchiale’ (8) checonsiderate come il primo passo, nella RegioneLazio, per una rete di assistenza dei bambini asma-tici e allergici a scuola”.

Perché Lei e le Associazioni di pazienti che rap-presenta hanno promosso e sostenuto la propo-sta di legge presentata lo scorso 15 novembre2007 presso il Consiglio regionale del Lazio?“Perchè i genitori di bambini affetti da allergia edasma in situazione di gravità e potenzialmente arischio di vita chiedono con forza che i loro bam-bini possano frequentare la scuola avendo la cer-tezza di essere assistiti, in caso di necessità, da per-sonale qualificato che sappia riconoscere i sintomidella reazione allergica, sappia gestirne con compe-tenza l’evoluzione e sia abilitato alla somministra-zione dei necessari farmaci salvavita (9). È per que-sto che siamo molto soddisfatti di questa propostadi legge presentata nella regione Lazio che rispon-de alle richieste che da molti anni e con molta insi-stenza l’Associazione Laziale Asma e MalattieAllergiche e Federasma Onlus, la FederazioneItaliana delle Associazioni a Sostegno dei MalatiAsmatici e Allergici sollecitano alle istituzioni localie nazionali e che rispecchia profondamente i prin-cipi promossi nella Carta dei Diritti del Cittadinoallergico e asmatico adottata dall’AssembleaGenerale di Federasma Onlus nel giugno del 1998(10). Riteniamo che questa proposta di legge abbiain sé una grande forza, quella di essere dalla partedel cittadino ed in particolare dalla parte dei citta-dini più deboli, i bambini; ma ciò che riteniamoimportante sottolineare è che è una legge a tutelanon solo dei bambini allergici e asmatici ma a tute-la di tutta la popolazione scolastica affetta da malat-tie croniche e/o rare che necessitano di assistenzaqualificata durante l’orario scolastico (11, 12)”.

In che modo questa legge aiuta i bambini affettida malattie allergiche e asma?“In primo luogo perché, come ho già evidenziato,prevede la presenza a scuola per tutto l’orario sco-lastico di personale sanitario che possa intervenire

Il bambino allergico-asmatico a scuola: un problema ancora tutto da risolvere 21

con tempestività, competenza e responsabilità perassistere il bambino/ragazzo che manifesta reazio-ni allergiche e asmatiche gravi. Ricordiamo chequeste patologie, largamente diffuse nella popola-zione pediatrica, possono essere potenzialmentepericolose per la vita. L’insorgenza di una reazioneallergica grave deve essere trattata in modoappropriato e tempestivo da personale sanitarioin grado di riconoscere il tipo di reazione in corsoe la sua gravità, di scegliere i farmaci più adeguatiper contrastala e di somministrarli immediatamen-te nell’attesa che le strutture di emergenza possa-no intervenire (13).In secondo luogo, pone l’attenzione sull’ambientee sulle abitudini comportamentali; la qualità dell’a-ria nelle scuole viene messa in primo piano qualestrumento per evitare l’insorgenza o l’aggrava-mento dell’asma e/o dell’allergia (14). L’obiettivoda realizzare è quindi quello di creare un ambien-te scolastico sano dove far vivere i nostri bambini.Vivere in un ambiente scolastico sano è un dirittodi tutti i bambini non solo, dei bambini affetti damalattie allergiche ed asma.Altro punto estremamente importante è che lalegge prevede la formazione del personale sanitarioe del personale scolastico, congiuntamente all’infor-mazione e alla comunicazione a tutte le figure coin-volte nella gestione e nell’integrazione dei bambiniaffetti da queste patologie. Questi elementi giocanoun ruolo importante nell’influenzare i comporta-menti e le scelte di corretti stili di vita perchè pro-muovono nella società quei cambiamenti che sonoalla base del miglioramento della qualità della vitadel malato asmatico e allergico ed in particolare,nella scuola, permettono ai bambini affetti da questepatologie di vivere una vita che sia il più possibileserena e normale insieme ai loro coetanei”.

Lei parla di “serenità” e “normalità” ma moltipensano che la presenza di personale sanitario ascuola “ospedalizzi” la scuola facendo venirmeno quel senso di normalità che lei rivendica,cosa risponde loro?“Rispondo che è un falso problema, la tutela dellasalute del bambino e la certezza dell’appropria-tezza dell’assistenza necessaria a contrastare tem-pestivamente la reazione allergica e/o asmaticasono alla base di questa proposta di legge che nonvuole ospedalizzare la scuola ma aiutarla realmen-te a soddisfare le esigenze di salute di coloro chenella scuola studiano e lavorano”.

Pensa che la proposta di legge prosegua il suoiter e abbia una larga condivisione politica esociale?“Sì, ci auguriamo che venga sostenuta da tutte leforze politiche e sociali perchè pone con chiarez-za le basi per garantire nella realtà una rete di assi-stenza che mette al centro del sistema salute il cit-tadino. Garantire una sanità vicina al cittadino ealla sua quotidianità è uno degli obiettivi strategicidel riordino del nostro Sistema SanitarioNazionale che prevede interventi per il migliora-mento della qualità e della sicurezza dei servizisanitari. Sono certa che tutti concorderanno connoi che la scuola è la quotidianità del bambino, è illuogo di apprendimento e socializzazione ed è illuogo dove il bambino passa la maggior parte dellasua giornata. È per questo che ribadiamo come siaindispensabile garantire, anche durante l’orarioscolastico, appropriati interventi di assistenza e diprimo soccorso necessari a salvare la vita a questibambini, così come del resto è stato più volte nelcorso degli ultimi 10 anni riconosciuto dalla giuri-sprudenza (15). Come genitori, come Associazionidi tutela dei pazienti affetti da queste patologie ecome società civile non possiamo permettere chequesto tipo di interventi continuino ad essere dele-gati alla buona volontà e disponibilità del persona-le scolastico in termini di volontariato ed è perquesto che stiamo lavorando affinché questa leggevenga portata avanti anche a livello nazionale.Parallelamente nelle more dell’approvazione dellalegge promuoviamo e sosteniamo iniziative miratead ottenere l’istituzione di presìdi sanitari scolasti-ci per soddisfare le esigenze terapeutiche di bam-bini in situazione di gravità ed è con soddisfazioneche a seguire il primo presìdio insediatosi ad Ostia(RM) nello scorso anno scolastico quest’anno laA.S.L. RMD e il XIII Municipio hanno deliberato l’a-pertura di ben altri 4 presìdi in altrettante scuoledel Municipio (16).Inoltre, a sostegno della validità della legge, stiamoportando avanti un progetto di monitoraggio dellerichieste di assistenza sanitaria scolastica che ci giun-gono da tutta Italia attraverso le segnalazioni dellefamiglie alle nostre associazioni regionali e allanostra Federazione anche attraverso il nostronumero verde (tel: 800.12.32.13); la raccolta di que-ste informazioni potrà darci un quadro reale, anchese approssimativo, delle esigenze delle famiglie.Parallelamente stiamo mettendo a punto un proget-to attraverso il quale ci proponiamo di raccogliere

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dati sugli interventi effettuati presso le scuole italia-ne da parte delle strutture sanitarie preposte all’e-mergenza/urgenza (tutte le chiamate pervenute al188 per assistenza sanitaria a scuola e accessi inPronto Soccorso) con l’obiettivo di tentare unaprima valutazione e confronto, in termini dicosto/beneficio tra l’attuale modalità di gestionedelle richieste di assistenza in emergenza prove-nienti dalle scuole rispetto alla presenza di presìdisanitari scolastici con i compiti ad essi attribuiti dallaproposta di legge presentata nella regione Lazio”.

Avv. Prof. Mario ZanchettiOrdinario di Diritto Penale e Preside della Facoltàdi Giurisprudenza, Università “Carlo Cattaneo” -LIUC; partner Studio Legale Fornari - Pulitanò -Zanchetti, in Milano

Alla luce dell’attuale normativa italiana qualepossibilità hanno i genitori di bambini allergici easmatici in situazione di gravità, a rischio di attac-chi acuti di asma e shock anafilattico, che potreb-bero avere un decorso potenzialmente fatale, diveder garantito il diritto dei loro figli a frequen-tare la scuola avendo la garanzia di un appropria-to ed immediato intervento per la scelta dei far-maci salvavita da somministrare e la loro sommi-nistrazione in funzione della gravità e dell’evolu-zione della reazione allergica in corso?“L’inquadramento giuridico della questione nonpuò prescindere al disposto della Costituzioneche, all’art. 32 dispone: ‘la Repubblica tutela la salu-te come fondamentale diritto dell’individuo e interes-se della collettività’.Studiare in un ambiente confortevole, igienico esicuro è un diritto dello studente, sancito anchedalla ‘Carta dei Servizi Scolastici’ - titolo III -D.P.C.M. 7 giugno 1995 (G.U. nr. 138 del15/06/95).Anche il Testo Unico sulla Sicurezza (d.lgs.81/2008) impone obblighi in materia d’igiene esicurezza in capo al datore di lavoro, che per lascuola è il Dirigente scolastico di ciascun istituto.Tale figura, qualora le competenze interne all’isti-tuto siano insufficienti a garantire la sicurezza e l’i-giene, è sottoposto all’obbligo di rivolgersi a even-tuali competenze esterne, quali, ad esempio, lelocali A.S.L.Il D.P.R. n. 264/1961, recante ‘Disciplina dei servizie degli organi che esercitano la loro attività nelcampo dell’igiene e della sanità pubblica’, titolo III,disciplina i servizi di medicina scolastica. In partico-lare l’art. 9 dispone che ‘la tutela della salute della

popolazione scolastica e la vigilanza sull’igiene dellescuole, degli istituti di educazione ed istruzione e delleistituzioni parascolastiche spettano al Ministero dellaSanità, d’intesa con il Ministero della PubblicaIstruzione e con il Ministero del Lavoro e dellaPrevidenza Sociale’. Secondo l’art. 11, ‘la vigilanzaigienica delle scuole e la tutela sanitaria della popo-lazione scolastica vengono esercitate con sevizi medi-co-scolastici a carattere prevalentemente profilatticoe con servizi specialistici’.In materia di salute nelle scuole, è quindi possibilericonoscere la sussistenza di due responsabilitàconcorrenti:- quella del dirigente scolastico, tenuto a richiede-re all’amministrazione di intervenire per garantireuna sicura e sana struttura;- quella del servizio medico-sanitario, responsabile,invece, del profilo più strettamente medico, intesocome benessere psico-fisico di ciascun studente.L’obbligo di intervento del personale scolastico,docente e non, dinanzi ad una crisi respiratoria e/oallergica di uno studente, è però limitato alla solachiamata dei soccorsi. Questo perché - a tutt’oggi-il nostro ordinamento non prevede nessuna leggeche imponga a tali soggetti di intervenire attiva-mente e specificamente (ad esempio utilizzando inebulizzatori aerosol) nei confronti di uno studen-te in stato di crisi respiratoria”.

Il personale docente o non docente che operaall’interno dell’ambiente scolastico a cosa vaincontro da un punto di vista legale in caso dimancata somministrazione di un farmaco salvavi-ta ad un alunno nei seguenti casi?a. La scuola non è stata informata della patologiadell’alunno.Ovviamente in questo caso il personale scolastico(docente o non) deve intervenire nella situazioned’urgenza attivandosi diligentemente per ottenerei soccorsi necessari. Qualora la procedura d’ur-genza sia rispettata, avverso l’istituto ed il perso-nale non può essere mosso alcun addebito diresponsabilità”.

b. La scuola è stata informata ma non ha perso-nale interno volontario alla somministrazione deifarmaci e pertanto comunica alla famiglia la pro-pria impossibilità ad intervenire.“Il Dirigente Scolastico, ex d.lgs. 81/2008, ha ildovere di predisporre le misure di tutela dellasalubrità dei luoghi, nonché di avvisare le compe-tenti autorità sanitarie locali della presenza di

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eventuali casi di studenti affetti da patologie respi-ratorie. Al di fuori di questi obblighi e del sopra-menzionato dovere di chiamare i soccorsi nell’ipo-tesi di crisi respiratoria di uno studente, il perso-nale scolastico (docente e non) non ha alcundovere di intervento, a causa della carenza dipoteri in materia.Deve infatti considerarsi che l’istituzione di unobbligo a carico di un soggetto determinato nonpuò mai prescindere dalla verifica che questa per-sona sia in possesso delle specifiche competenze econoscenze atte ad evitare il verificarsi dell’eventolesivo.Affinché il personale scolastico possa essereconsiderato responsabile e dunque obbligato adagire nelle circostanze soprascritte, è dunquenecessario che gli specifici corsi di intervento sani-tario siano obbligatoriamente previsti (nel piano distudio accademico di scienze della formazioneoppure nel quadro della formazione permanente),e siano tali da garantire l’effettivo possesso di com-petenze e conoscenze sanitarie.Al presente si ritiene che tale soluzione difficil-mente sarà adottata dal legislatore, soprattuttoper la difficoltà ravvisabile nella formazione specifi-ca sanitaria in ambito accademico di soggetti deltutto profani in materia”.

c. La scuola è stata informata ed ha personaleinterno volontario (non sanitario) disponibile allasomministrazione, al quale viene fornito il pianoterapeutico personalizzato del bambino sul qualeintervenire.“La presenza di personale interno volontario (nonsanitario) disponibile alla somministrazionepotrebbe originare un obbligo di intervento attivo.Sotto il profilo giuridico è necessario un distinguo,a seconda che sia o meno ravvisabile a capo diquesti soggetti una posizione di garanzia. Talenozione indica l’assunzione (ex art. 40 del codicepenale) da parte di un soggetto del ruolo di garan-te, nello specifico caso, della salute dello studente.Deve tuttavia evidenziarsi che tale obbligo èrichiesto dalla legge solo nell’ipotesi in cui un sog-getto sia in possesso dei necessari poteri di inter-vento, quelle nozioni in materia che gli consenta-no di apportare le cure necessarie.Di talché, solo il personale interno provvisto diquelle specifiche competenze atte ad interveniredirettamente in caso di crisi respiratorie (ad esem-pio nel caso in cui sappia utilizzare e dosare il nebu-lizzare aerosol) sarà obbligato ad attivarsi in talicasi, indipendentemente dal carattere volontario

della propria prestazione: la legge, infatti stabilisceche anche l’assunzione volontaria di una posizionedi garanzia obbliga il garante a far tutto il possibileper impedire l’evento lesivo.Nel caso in cui, invece, il personale interno nonabbia alcuna conoscenza in materia, l’unico obbligoincombente sarà quello di chiamare urgentementei soccorsi (per le stesse motivazioni di cui supra,concernenti la posizione del personale scolastico).Conseguentemente, il fatto di aver fornito il pianoterapeutico personalizzato del bambino sul qualeintervenire rileva solo nell’ipotesi di personaleinterno volontario in possesso di nozioni parame-diche specifiche. La conoscenza della patologiaspecifica di uno studente non può che incidere,sotto il profilo giuridico, nella richiesta di una mag-gior attenzione nel monitorare e controllare i sog-getti a rischio di tali disturbi.All’uopo è importante sottolineare che il perso-nale volontario, specificamente formato, potrà(anzi dovrà) agire, ma il suo intervento non potràestendersi nel compimento di atti tipici del medi-co, in forza della carenza di titolo abilitativo, penal’accusa di esercizio abusivo della professionemedica (ex art. 348 del codice penale). Il chesignifica che, in concreto, questo personalevolontario potrà intervenire in casi di estremaurgenza praticando quegli atti tipicamente richie-sti in caso di crisi respiratoria (ad esempio, ilmenzionato utilizzo del nebulizzatore), ma in nes-sun caso potrà effettuare atti che richiedano spe-cifiche competenze mediche, come ad esempio,diagnosticare una patologia ad un soggetto chesia stato colpito da malore”.

d. La scuola è stata informata ed ha personaleinterno volontario disponibile alla somministra-zione al quale non viene fornito il piano tera-peutico personalizzato del bambino sul qualeintervenire.“Quanto alla posizione giuridica rivestita dal per-sonale interno volontario, si rinvia al punto prece-dente. In questa sede, si evidenzia solamente chenell’ipotesi in cui non sia fornito il piano terapeuti-co personalizzato sul quale agire, il soggetto avràl’obbligo di intervenire solo qualora le sue cono-scenze in materia siano tali da permettergli di rico-noscere la patologia respiratoria cui è affetto ilbambino durante la crisi e, conseguentemente, discegliere il relativo farmaco. In caso contrario, nondovrà fare null’altro che chiamare urgentemente isoccorsi”.

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e. La scuola è stata informata e non avendo per-sonale interno disponibile chiede alle strutturesanitarie di provvedere alla fornitura di personalequalificato per soddisfare le esigenze dell’alunno.“Tale situazione richiama gli obblighi descritti aiprecedenti punti 1 e 2 b): il Dirigente Scolastico diciascun istituto, qualora le competenze interneall’istituto siano insufficienti a garantire la sicurezzae l’igiene, e dunque a garantire la salute degli stu-denti, ha l’obbligo di rivolgersi a eventuali compe-tenze esterne, specifiche, in grado di sopperire aquesta carenza, quali, ad esempio, le locali A.S.L. Atal punto saranno le locali A.S.L. che, informatecirca la sussistenza di situazioni ‘a rischio’, dovran-no predisporre gli interventi all’uopo necessari”.

f. Può configurarsi una responsabilità dei genito-ri nel caso in cui, consapevoli dei rischi alla salu-te ai quali il bambino potrà andare incontro nel-l’ambiente scolastico e consapevoli che nessunosomministrerà i farmaci in caso di necessità lasci-no il proprio figlio in custodia della scuola?“Come principio generale dell’ordinamento, i geni-tori sono responsabili delle scelte effettuate per ilminore, anche con riguardo alla tutela della suasalute. Pertanto, ove espongano colpevolmente o

consapevolmente a rischi il minore, potrannoessere chiamati a rispondere delle conseguenzelesive alla salute del medesimo. In ambito penale,l’art. 40 c.p. stabilisce che ‘Non impedire un eventoche si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale acagionarlo’. La legge certamente istituisce una posi-zione di garanzia a capo di ciascun genitore che,assumendo il ruolo di garante, ha il dovere di pro-teggere la salute e/o la vita del proprio figlio: il cheimporta anche l’obbligo di comunicare all’istituzio-ne scolastica particolari patologie e/o disturbi dicui è affetto il minore, sì da permettere al perso-nale scolastico di organizzarsi per poter interveni-re nel migliore dei modi, a seconda del caso di cia-scun studente. Ricordiamo che per i minori in etàdi scuola dell’obbligo i genitori hanno il dovere dimandare i propri figli a scuola: l’unico modo percontemperare il dovere di garantire l’istruzione deifigli e quello di garantirne la salute è appunto quel-lo di informare la scuola delle particolari condizio-ni di salute del bambino che possono esporlo a unrischio e discutere con la scuola gli interventinecessari. Se la scuola non è in grado di farvi fron-te, l’A.S.L. dovrà far sì che i minori frequentino lascuola dell’obbligo in condizioni di sicurezza per lapropria salute”.

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15. Ordinanza cautelare (art. 700) del Tribunaledel Lavoro di Roma sentenza 2779/2002 e suc-cessiva sentenza definitiva: dispositivo n. 809 del15-01-2004; Tribunale di Santa Maria CapuaVetere - Sezione Lavoro R.G. n. 12287/04, R.Ord.n.846/04;Tribunale di Ancona - Sezione I, R.G. n.199196/05.

16. Protocollo d’intesa Asl RmD-Municipio XIII perdotare gli Istituti scolastici di presidi sanitari.Roma, 29 settembre 2008. Disponibile al sito:www.comune.roma.it.

BIBLIOGRAFIA