Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013

Scientifi cally-practical reviewed journalНаучно-практический рецензируемый журнал1/2013

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:Главный редактор

академик РАМН Л. С. Барбараш Зам. главного редактора

д.м.н., проф. О. Л. Барбарашд.м.н., проф. Г. В. Артамонова

Научный редактор д.м.н., проф. Е. В. Григорьев

ЧЛЕНЫ РЕДКОЛЛЕГИИ:д.м.н., проф. С. А. Бернс,

д.м.н., проф. А. В. Коваленко д.м.н. В. И. Ганюковд.м.н. С. А. Макаров к.м.н. А. С. Головкин

к.м.н. Г. В. Моисеенков д.м.н. А. Н. Сумин

д.м.н. М. Ю. Огарков д.м.н., проф. И. Ю. Журавлева

д.м.н., проф. В. А. Попов д.м.н. С. В. Иванов

д.м.н. С. Е. Семенов РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:

академик РАМН Б. Г. Алекян (Москва)член-кор. РАМН Ю. Б. Лишманов (Томск)

академик РАМН Л. И. Афтанас (Новосибирск)академик РАМН Ю. П. Никитин (Новосибирск)

д.м.н., профессор С. А. Бойцов (Москва)член-кор. РАМН С. В. Попов (Томск)

член-кор. РАМН М. И. Воевода (Новосибирск)академик РАМН В. П. Пузырев (Томск)д.м.н., проф. А. А. Гарганеева (Томск)

д.м.н., проф. И. И. Староверов (Москва)д.м.н., проф. В. В. Гафаров (Новосибирск)

д.м.н., проф. А. Т. Тепляков (Томск)академик РАМН и РАН В. Л. Зельман

(Лос-Анджелес, США)д.м.н., проф. В. М. Шипулин (Томск)

академик РАМН А. М. Караськов (Новосибирск)академик РАМН Е. В. Шляхто (Санкт-Петербург)

академик РАМН Р. С. Карпов (Томск) д.м.н., проф.Я. Л. Эльгудин (Кливленд, США)

д.м.н., проф. Р. А. Клонер (Лос-Анджелес, США)д.м.н., проф. Д. А. Яхонтов (Новосибирск)

ISBN 978-5-202-01145-0. © Изд-во «Кузбассвузиздат», 2013Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых комму-

никаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-49809 от 12 мая 2012 г.Учредитель: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных про-

блем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (650002, Кемеровская обл., г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6)

Комплексные проблемысердечно-сосудистых заболеваний

Подписано в печать 30.01.2013. Формат 60×841/8. Бумага мелованная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 7,9. Уч.-изд. л. 9. Тираж 500 экз. Заказ № 26. Цена договорная

__________________________________________________________________________________Адрес редакции: 650002, Кемеровская обл., г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. Тел. 64-16-25.

Адрес издательства и типографии: ООО «Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77. E-mail: [email protected]

Complex Issues of Cardiovascular Diseases

EDITORS:Editor-in-ChiefRAMS academician L. S. Barbarash Deputy Editor-in-ChiefProf. O. L. BarbarashProf. G. V. ArtamonovaScience editor Prof. E. V. Grigoriev

EDITORIAL STAFF:Prof. S. A. BernsProf. A. V. Kovalenko, PhD Dr. V. I. Ganukov, PhDDr. S. A. Makarov, PhD A. S. Golovkin, PhDG. V. Moiseenkov, PhD A. N. Sumin, PhDDr. M. Y. Ogarkov, PhD Prof. I. Y. ZhuravlevaProf. V. A. Popov Dr. S. V. Ivanov, PhDDr. S. E. Semenov, PhD

EDITORIAL BOARD MEMBERS:RAMS academician B. G. Alekyan, MoscowRAMS cor. member Y. B. Lishmanov, TomskRAMS academician L. I. Aftanas, NovosibirskRAMS academician Y. P. Nikitin, NovosibirskProf. S. A. Boytsov, Moscow Prof. S. V. Popov, TomskRAMS corr. Member M. I. Voevoda, NovosibirskRAMS academician V. P. Puzyrev, TomskProf. A. A. Garganeeva, TomskProf. I. I. Staroverov, MoscowProf. V. V. Gafarov, NovosibirskProf. A. T. Teplyakov, TomskRAMS and RAS academician V. L. Zelman, Los-Andzheles, USAProf. V. M. Shipulin, TomskRAMS academician A. M Karaskov, NovosibirskRAMS academician E. V. Shlyakhto, Saint-PetersburgRAMS academician R. S. Karpov, TomskProf. Y. L. Elgudin, Cleveland, USAProf. R. A. Kloner, Los-Andzheles, USAProf. D. A. Yakhontov, Novosibirsk

2

Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1

СОДЕРЖАНИЕ CONTENTSБ. Г. Алекян, А. В. Абросимов

Современное состояние рентгенэндоваскулярного лечения острого коронарного синдрома и перспективы его развития

в Российской Федерации 5

B. G. Alekyan, A. V. Abrosimov The current situation and future of the percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome in Russian Federation

О. Л. БарбарашЕвропейская программа «Stent for life»: предпосылки, история

создания, основные цели и задачи 10

O. L. BarbarashEuropean program «Stent for life initiative»: background, history, aims and goals

P. KalaИнициатива «Stent for Life» и динамика внедрения первичного

ЧКВ в Европе, 2008–2012 гг. 19

P. KalaThe Stent for Life Initiative and the dynamics of implementation of primary PCI in Europe, 2008–2012

В. И. Ганюков Доказательная база приоритетной роли первичного

чрескожного коронарного вмешательства в реваскуляризации больных инфарктом миокарда

с подъемом сегмента ST 22

V. I. Ganyukov Evidence base for priority role of primary percutaneous coronary intervention in revascularization of stemi patients

В. И. Ганюков, А. В. Протопопов«Stent for life» Siberia. История. Задачи. План действий

на 2013 год 33

V. I. Ganyukov, A. V. Protopopov «Stent for life» Siberia. Organization strategy. Purposes. Perspectives to the year of 2013

А. В. Протопопов Увеличение количества первичных

чрескожных коронарных вмешательств. Как этого добиться? 38

A. V. ProtopopovIncreasing proportion of primary percutaneous coronary interventions. How?

В. И. ГанюковОрганизация быстрого доступа больных инфарктом миокарда

с подъемом сегмента ST в центры первичного ЧКВ 42

V. I. Ganyukov Short time delivery of stemi patients to primary PCI centers

Г. В. Артамонова, В. Ю. Херасков, Д. В. Крючков, Л. С. Барбараш

Системный подход к организации помощи больным с инфарктом миокарда – «Кемеровская модель» 50

G. V. Artamonova, V. Yu. Heraskov, D. V. Kruchkov, L. S. BarbarashA systemic approach to medical care for patients with myocardial infarction – «Kemerovo model»

А. Л. МурашковскийИнвазивная стратегия лечения острого инфаркта миокарда в Кемеровской области. Предпосылки, итоги и перспективы 58

A. L. MurashkovskiyInvasive treatment strategy for acute myocardial infarctionin Kemerovo region. Prerequisites, results and perspectives

А. В. Протопопов, Г. З. Низамеева, С. А. Устюгов, Д. Б. Немик

«Stent for life» в Красноярском крае. Организация работы. Задачи. План действий на 2013 год 61

A. V. Protopopov, G. Z. Nizameeva, S. A. Ustyugov, D. B. Nemik «Stent for life» in Krasnoyarsk region. Organization strategy. Purposes. Perspectives for 2013

О. Л. Барбараш, М. Ю. Огарков, В. И. Ганюков

«Stent for life» в Кемеровской области. Организация работы. Задачи. План действий на 2013 год 66

O. L. Barbarash, M. Yu. Ogarkov, V. I. Ganyukov«Stent for life» in Kemerovo region. Organization strategy. Purposes. Perspectives for 2013

3

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!Первый номер журнала 2013 года посвящен обсуж-

дению чрезвычайно важной проблемы современной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии – совер-шенствованию системы оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом, нацеленной на уве-личение доступности высокоэффективных методов реперфузии миокарда.

До сих пор показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего обусловленные острыми формами коронарной патологии, остают-ся чрезвычайно высокими. По данным, приведенным в отчете Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, общая заболева-емость сердечно-сосудистыми болезнями и ишемиче-ской болезнью сердца в частности остается высокой и в настоящее время в 1,5 раза превышает показа-тели 2000 года. Повторный инфаркт миокарда стал причиной смерти более 27,2 % всех умерших от ин-фаркта миокарда. Частота развития инфаркта ми-окарда в возрасте до 40 лет возросла с 0,7 до 6,9 %. При этом рост заболеваемости наблюдается и среди женщин. Вместе с тем в последние годы отмечена благоприятная тенденция снижения смерт-ности – за период 2003–2009 годов смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России снизилась на 13,6 %, в большей степени за счет лиц трудоспособного возраста, среди которых уровень смертности снизился на 18,9 %. Такая тенденция привела к тому, что число сохраненных жизней, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в 2009 году по сравнению с 2003 го-дом составило более 260 тысяч. Одним из важных условий для дальнейшего сокращения смертности населения России от острых

сосудистых катастроф явилось внедрение в различных регионах страны системы первичных и ре-гиональных сосудистых центров, главная задача которых сводится к повышению эффективности диагностических и лечебных подходов при острых коронарных и цереброваскулярных синдромах. Создание таких центров позволило для пациентов с острыми коронарными синдромами повысить доступность использования современных диагностической техники и рентгенэндоваскулярной технологии лечения. Безусловно, положительной стороной развития кардиологии в России стало начало работы регистров острых сосудистых событий (острого коронарного синдрома и инсуль-та), которые могут заполняться и анализироваться on-line. В настоящее время в медицинских центрах страны открыто более 160 лабораторий, выпол-

няющих рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения при коронарной патологии. За последние 5 лет в России количество пациентов, которым было выполнено эндоваскулярное вме-шательство по поводу острого коронарного синдрома, увеличилось в 4 раза и достигло в 2011 году 25 тысяч, в том числе 17 300 – при инфаркте миокарда. Однако существует и ряд ограничений для эффективной работы таких центров. С открытием новых лабораторий для рентгенэндоваскуляр-ной диагностики и лечения обострилась проблема дефицита человеческих ресурсов для работы в этой области. Испытывают кадровый дефицит и кардиологические отделения, блоки интенсивной

4


терапии, врачебные бригады скорой медицинской помощи. До сих пор несовершенная система обе-спечения службы расходным материалом. Приведенные факты обусловливают актуальность дальнейшего совершенствования системы

оказания помощи пациентам с острыми коронарными событиями. На страницах этого журнала обсуждается эффективность внедрения на территории Европы проекта, поддерживающего ис-пользование чрескожных коронарных вмешательств при наличии инфаркта миокарда, получившее название «Stent for Life». Главной задачей данного проекта стали оценка текущего положения в об-ласти реперфузионной терапии при инфаркте миокарда в Европе и внедрение стратегии первично-го чрескожного коронарного вмешательства в качестве главного метода реперфузионной терапии. В настоящее время – менее чем через четыре года после запуска проекта «Stent for Life» первичное чрескожное коронарное вмешательство уже является доминирующим видом реперфузионной те-рапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в большинстве стран Европы. Однако еще многое предстоит сделать. Деятельность инициативы «Stent for Life» должна быть

не только продолжена, но и расширена. Успехи, достигнутые в ряде европейских стран в лечении пациентов с инфарктом миокарда, благодаря активному внедрению «Stent for Life», позволяют го-ворить о необходимости внедрения данной программы и на других территориях, в том числе и в России. В качестве важных задач в лечении пациентов с острыми коронарными синдромами яв-ляется систематический анализ и стремление к сокращению временных задержек при оказании дигностической и лечебной помощи пациентам.Важным этапом внедрения основной идеи инициативы «Stent for Life» в России стало подписан-

ное в августе 2012 года Сибирской ассоциацей интервенционных кардиоангиологов при поддерж-ке Российского кардиологического общества и Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению соглашение о получении статуса аффилированно-го членства в инициативе «Stent for Life». Целью этого действия является внедрение стандартов европейских подходов в организацию помощи больным острым инфарктом миокарда на основе вы-бранных модельных регионов РФ с дальнейшим распространением этого опыта на всю террито-рию страны.Внедрение данной инициативы на территории Сибири, с одной стороны, крайне важно, т. к.

позволит более эффективно использовать потенциал кардиологических клиник для лечения паци-ентов с острыми коронарными синдромами. С другой – включение Сибири в работу инициативы «Stent for Life» является весьма ответственным шагом.

Главный редактор журналаакадемик РАМН Л. С. БАРБАРАШ

5

УДК: 616.127-005.8

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРО-НАРНОГО СИНДРОМА И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕГО РАЗВИТИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Б. Г. АЛЕКЯН, А. В. АБРОСИМОВНаучный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева

Российской академии медицинских наук, Москва, Россия

Количество пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), госпитализированных в клиники Российской Федерации в 2011 году, составило 581 182 человека. Из них 195 592 – с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и 385 590 – с нестабильной стено-кардией. При этом только лишь 4,3 % больных с ОКС и 8,8 % больных с ОИМ получили специализированную помощь – чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В 2011 году из 62 329 ЧКВ, проведенных в Российской Федерации, только 24 931 (40 %) было вы-полнено по поводу ОКС. Целью оказания медицинской помощи больным ОКС в Российской Федерации должны быть: круглосуточ-ная работа ЧКВ-центров; сокращение времени «первый медицинский контакт – баллон»; число первичных ЧКВ должно составлять более 70 % всех случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST); каждый больной ИМпST после тромболитической терапии должен быть переведен в ЧКВ-центр в течение 24 часов.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, чрескожное коронарное вмешательство.

THE CURRENT SITUATION AND FUTURE OF THE PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION FOR ACUTE CORONARY SYNDROM IN RUSSIAN FEDERATION

B. G. ALEKYAN, A. V. ABROSIMOVBakoulev Scientifi c Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences,

Moscow, Russia

The annual incidence of hospital admission for acute coronary syndrome (ACS) was 581 182 patients in Russian Federation in 2011. There are 195 592 with an acute myocardial infarction (AMI) and 385 590 – with unstable angina. Percutaneous coronary intervention (PCI) were performed for only 4,3 % ACS and 8,8 % AMI patients. There were 62 329 PCIs in the Russian Federation in 2011, and only 24 931 (40 %) were performed for ACS. The Russian Federation goals for ACS treatment were defi ned as follow: existing PCI centres should offer a 24/7 service; short «fi rst medical contact – balloon time» for myocardial infarction with elevation ST STEMI patients; the number of primary PCI should be more than 70 % of all STEMI cases; each STEMI patient after thrombolytic therapy should be transferred to a PCI center during 24 hours.

Key words: STEMI, percutaneous coronary intervention.

В настоящее время понятие «Острый коронарный синдром» подразумевает под собой совокупность патологических реакций организма, возникающих при развитии инфаркта миокарда с подъёмом сег-мента ST, инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST или нестабильной стенокардии. В подавляющем большинстве случаев основной причиной инфар-кта миокарда является атеросклероз коронарных сосудов. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) возни-кает в результате формирования тромба на поверх-ности распадающейся атеросклеротической бляш-ки. Атеросклеротическая бляшка располагается в субэндотелиальном пространстве сосуда и состоит из богатого липидами ядра, отграниченного по-средством фиброзной капсулы, выступающей непо-средственно в просвет сосуда. Основным элементом капсулы бляшки является соединительнотканный матрикс, представленный большей частью коллаге-

ном, а также эластином. При этом бляшки, наиболее подверженные разрыву – «нестабильные» бляшки, имеют свои морфологические особенности: для них характерно преобладание липидного ядра наряду со значительным истончением капсулы. Основным механизмом трансформации стабильных атероскле-ротических бляшек с хорошо выраженной соедини-тельнотканной капсулой в «нестабильные», служа-щих пусковым механизмом развития ОИМ, является воспалительный процесс [6].

Причиной развития некротических изменений миокарда является абсолютная или относитель-ная недостаточность коронарного кровообращения вследствие тромботической окклюзии просвета ар-терии. Более чем в 95 % случаях ОИМ возникает в связи с разрывом атеросклеротической бляшки и по-следующим тромбозом артерии или дистальной ее эмболии (нестабильная стенокардия). Менее частый

Алекян Б. Г., Абросимов А. В. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ...

6


механизм заключается в поверхностном поврежде-нии интимы. При этом образуется область, не покры-тая эндотелием, что провоцирует агрегацию тромбо-цитов с образованием пристеночного тромба. Размер последнего может варьировать от очень небольшого, когда тромб определяется только под микроскопом, до тотального, вызывающего окклюзию сосуда.

Ишемическая болезнь сердца является самой ча-стой причиной заболеваемости и смертности трудо-способного населения в возрасте старше 50 лет.

По данным рандомизированного исследования MONICA (1982–1992) в 31 научном центре, смерт-ность в течение 28 дней от ОИМ и его осложнений составляет 13–27 % (в том числе 6–12 % на догоспи-тальном этапе); 15–20 % пациентов, выживших по-сле ОИМ, умирают в течение первого года жизни.

Развитие медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда происходило ступенчато, мож-но выделить следующие этапы:

1. В 1960-е гг. создавались и внедрялись в лечеб-ные учреждения палаты интенсивной терапии, что вскоре снизило летальность больных с острым коро-нарным синдромом на 30 %.

2. В 1970-е гг. в медицинскую практику активно начали внедрять операцию аортокоронарного шун-тирования как помощь больным с ОИМ, однако до-стоверных данных по уменьшению частоты леталь-ности получить не удалось.

3. В 1976 г. Евгений Иванович Чазов с сотрудни-ками впервые в мире создали и провели успешную тромболитическую терапию (внутрикоронарный тромболизис) окклюзии правой коронарной артерии при остром инфаркте миокарда [2, 3]. После этого тромболизис при остром инфаркте миокарда и остром коронарном синдроме получил широкое распростра-нение и снизил летальность больных еще на 25 %.

4. G. Hartzler с соавторами [19] в 1983 году пер-вым сообщил о результатах первичной или прямой коронарной ангиопластики (без предшествовавшей или одновременной тромболитической терапии) как метода лечения инфаркта миокарда. Летальность больных с ОИМ снизилась до 5–7 %.

5. Настоящую революцию в лечении больных с острым инфарктом миокарда совершило внедрение в общую практику стентирования инфаркт-зависи-мой коронарной артерии. На сегодняшний день в повседневной клинической практике при лечении больных ИБС наиболее часто применяются транс-люминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий, другие интер-венционные методики – ротационная и прямая атер-эктомия, лазерная ангиопластика – составляют ме-нее 5 % от общего числа ежегодно выполняющихся в мире эндоваскулярных процедур [1, 17, 18, 21, 23, 24]. Начиная с 1998–1999 гг. более 50 % всех вы-полняемых чрескожных коронарных вмешательств заканчивается имплантацией стентов, а в настоящее

время более 90 % всех коронарных ангиопластик за-вершаются стентированием. Ежегодно в мире про-изводится более 2 500 тысяч коронарных стенти-рований [6, 7, 10, 11, 19, 20, 22], что обусловливает огромный интерес к этому методу эндоваскулярного лечения ИБС.

На сегодняшний день существуют три концепции восстановления коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии:

Медикаментозная – тромболитическая терапия (системное или интракоронарное введение тромбо-литиков).

Рентгенэндоваскулярная – основу которой состав-ляет проводниковая реканализация, транслюминаль-ная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентиро-вание инфаркт-зависимой артерии.

Хирургическая – экстренное аутовенозное или ар-териальное шунтирование коронарных артерий.

Каждый метод реперфузии имеет определенные преимущества и недостатки. В настоящее время в мире наиболее эффективным методом восстанов-ления кровотока в инфаркт-зависимой артерии ста-ла коронарная ангиопластика со стентированием. Можно выделить следующие преимущества стен-тирования перед тромболитической терапией [10, 12, 20 21]:

немедленное определение коронарной анато-мии и ранняя оценка степени риска;

лучшее обеспечение непосредственной прохо-димости сосудов и адекватного кровотока;

меньшая частота реокклюзий, возврата ишемии, реинфаркта;

лучшая выживаемость пациентов высокого ри-ска;

меньший риск внутричерепных кровоизлияний; возможность применения метода у пациентов с

противопоказаниями к тромболизису; укорочение сроков госпитализации, сходная

стоимость лечения.К недостаткам стентирования можно отнести не-

обходимость в наличии квалифицированного специ-алиста и ангиографической установки, а также за-держку на время подготовки рентгеноперационной и персонала. Значительно больше недостатков у тромболитической терапии [10, 12]:

возможность проведения тромболизиса только у 25–33 % пациентов с ОИМ;

20 % сосудов после тромболизиса остаются ок-клюзированными, а в 45 % – отмечается сниженный кровоток (TIMI-2);

среднее время, необходимое для наступления ре-перфузии, составляет 45 мин;

отсутствуют клинические признаки, надежно от-ражающие наступление реперфузии;

возврат ишемии наблюдается в 15–30 % случаев, внутричерепные кровоизлияния – в 0,5–1,5 % слу-чаев.

7


Анализ 23 самых крупных рандомизированных исследований показал, что общая летальность боль-ных с ОИМ после тромболизиса составила 9,3 %, после ЧКВ – 7 % (p = 0,0002) [16]. При этом стоит отметить, что летальность при сочетании стентиро-вания и тромболизиса выше летальности при изоли-рованном проведении ЧКВ (6 и 3,8 % соответствен-но, p = 0,0003).

Количество больных, подвергшихся тромболити-ческой терапии, снижается с каждым годом, в то вре-мя как количество больных, которым выполнялось стентирование, растет. Так, в США в 1994 г. 47 % больным с ОИМ проводился тромболизис и лишь 6,9 % – ЧКВ. К 2005 году ситуация кардинально из-менилась в пользу ЧКВ – 38,8 против 22,7 % тромбо-литической терапии. Количество пациентов с ОИМ, подвергшихся экстренной АКШ, колеблется от 0,9 до 1,7 %.

Существует несколько вариантов выполнения ЧКВ при ОИМ [20]:

1. Первичная. Эндоваскулярное вмешательство без предшествовавшей тромболитической терапии.

2. Спасительная. Эндоваскулярное вмешатель-ство после неудачного тромболизиса.

3. Немедленная. Эндоваскулярное вмешательство непосредственно после удачного тромболизиса.

4. Отсроченная. Эндоваскулярное вмешательство через 1–7 дней после тромболизиса.

Согласно европейским рекомендациям за 2010 год, первичное ЧКВ рекомендовано пациен-там с загрудинной болью или дискомфортом до 12 ч от начала приступа с элевацией сегмента ST или ранее не зафиксированной блокадой левой ножки пучка Гиса (как можно быстрее до 2 ч от на-чала приступа) (класс I, уровень доказательности А). Также первичное ЧКВ может применяться па-циентам с загрудинной болью или дискомфортом более 12 ч от начала приступа с элевацией сегмента ST или ранее не зафиксированной блокадой левой ножки пучка Гиса (как можно быстрее) (класс IIa, уровень доказательности C). Первичное ЧКВ мо-жет рассматриваться для пациентов с анамнезом загрудинных болей или дискомфортом более 12 ч от начала приступа и до 24 ч с элевацией сегмента ST или ранее не зафиксированной блокадой левой ножки пучка Гиса (как можно быстрее) (класс IIb, уровень доказательности B).

Чрескожные коронарные вмешательства как на фоне стабильного состояния, так и при остром ко-ронарном синдроме всегда подразумевают под собой применение антиагрегантной терапии. По европей-ским рекомендациям 2010 года двойная дезагрегант-ная терапия для больных с ОИМ сегодня включает:

аспирин 150–300 мг per os; клопидогрель, 600 мг нагрузочная доза, затем

75 мг в день, клопидогрель должен использоваться в первую очередь;

прасугрель, 60 мг нагрузочная доза, затем 10 мг в день;

тикагрелор, 180 мг нагрузочная доза, затем 90 мг дважды в день.

Исследование TRITON-TIMI-38, включающее 13 608 пациентов с ОИМ, подвергнутых ЧКВ, по-казало меньшую частоту осложнений (кардиальная смерть, ИМ, инсульт) при использовании прасугре-ля и аспирина (10 + 60 мг) 9,9 % по сравнению с клопидогрелем и аспирином (75 + 300 мг) – 12,1 % (p = 0,0004) [4]. Аналогичные результаты показало исследование PLATO TRIAL, включившее 18 624 па-циента, при использовании тикагрелора и аспирина (90 + 180 мг) по сравнению с клопидогрелем в со-четании с аспирином (осложнения в 9,8 % случаев против 11,7 % соответственно, p = 0,0003) [25]. Ис-следование HORIZONS AMI указывает на меньшую летальность (5,9 %) при изолированном использова-нии бивалирудина (ангиокс) по сравнению с комби-нацией гепарина и блокаторов GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (7,7 %) [14].

Кардиогенный шок является довольно частым ос-ложнением ОИМ. Выживаемость при кардиогенном шоке после консервативной терапии крайне низка – лишь 10 %. Тромболитическая терапия несколько повышает данный показатель – 30 %. Максималь-ную эффективность лечения при данном осложне-нии можно достигнуть благодаря применению эндо-васкулярных вмешательств, выживаемость при этом вырастает до 50–74 % [5].

Несмотря на свою высокую эффективность, рент-генэндоваскулярное лечение инфаркт-зависимой ар-терии может сопровождаться развитием феномена «no-refl ow» (отсутствие восстановления кровотока). В настоящее время данный феномен определяется на основании ангиографической картины как острое нарушение коронарного кровотока (0-1 градация кровотока по шкале TIMI) при отсутствии признаков диссекции, тромбоза, спазма и остаточного стеноза в пораженном участке. Потенциальными механиз-мами выраженной дисфункции могут быть микро-вазоспазм, дистальная эмболизация элементами ате-росклеротической бляшки и тромбом, повреждение эндотелия свободными радикалами, интерстициаль-ный и интрацеллюлярный отек, закупорка капил-ляров конгломератами эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов. Основными лечебными мероприя-тиями, потенциально эффективными в настоящее время, считаются: 1) внутрикоронарное введение верапамила (100–200 мкг болюс до общей дозы 1,0–1,5 мг), дилтиазема (0,5–2,5 мг болюс до общей дозы 5–10 мг); 2) прямое стентирование в сочетании с дли-тельным (2–3 мин) раздуванием баллона; 3) приме-нение ингибиторов IIЬ/IIIа рецепторов тромбоцитов; 4) внутрикоронарное введение аденозина (10–20 мкг) 5) применение устройств дистальной защиты; 6) ис-пользование тромбэктомических устройств.

8


В настоящее время при остром коронарном син-дроме рекомендована имплантация современных стентов с лекарственным покрытием. Наиболее ши-роко используемые из них: Cypher, Promus, XienceV, Resolute Integrity, Taxus Liberte. Метанализ 11 ран-домизированных исследований (3 980 пациентов) показал достоверное различие в пользу стентов с лекарственным покрытием по показателю повтор-ных вмешательств в течение 5 лет наблюдения, тог-да как остальные показатели осложнений (тромбоз стента, повторный ИМ, летальность) достоверно не различались [8]. В настоящее время активно внедря-ются в общую практику стенты с ультратонкой по-лимерной сеткой, предотвращающей микроэмболию (MGuard), а также стенты с биодеградируемым по-лимером и лекарством биолимус (BioMatrix Stent).

За последние 10 лет в Российской Федерации зна-чительно выросло количество центров по рентгенэн-доваскулярной диагностике и лечению, возросло ко-личество рентгенооперационных, расширился штат специалистов. В 2011 г. в Российской Федерации количество центров составило 181, в их штате рабо-тали 901 специалист и функционировали 306 рентге-нооперационных [1].

В Российской Федерации за последние 10 лет на-метился устойчивый рост числа эндоваскулярных диагностических и лечебных процедур при коро-нарной патологии. В 2000 г. число коронарогра-фий в расчете на 1 млн населения составляло 107, в 2011 году этот показатель составил 1 330 проце-дур на 1 млн населения – всего в 2011 г. было вы-полнено 188 782 коронароангиографии. По числу коронарных ангиопластик и стентирований также отмечается устойчивый прирост: в 2001 г. было вы-полнено 3 895 ЧКВ, а в 2011 г. – 62 329 ЧКВ, из них 40 % по поводу ОКС. Однако, несмотря на высо-кий темп развития эндоваскулярных вмешательств, Российская Федерация пока еще значительно от-стает (439 ЧКВ на 1 млн населения) от среднего по-казателя в Европейском союзе (1 871 ЧКВ на 1 млн населения). Для достижения среднеевропейского уровня количества коронарных вмешательств в России ежегодно необходимо выполнять не менее 265 тыс. ЧКВ. При сохраняющейся положительной тенденции потребуется около 8 лет для достижения желаемого среднеевропейского уровня обеспече-ния населения высокотехнологичной помощью.

По данным МЗ и СР РФ, количество пациентов с острым коронарным синдромом, госпитализирован-ных в клиники Российской Федерации в 2011 г., со-ставило 581 182 человека. Из них 195 592 – с ОИМ и 385 590 – с нестабильной стенокардией. При этом только лишь 4,3 % больных с ОКС и 8,8 % больных с ОИМ получили специализированную помощь – чрескожное коронарное вмешательство. В целом в РФ в 2011 г. в 152 центрах из 162 было выполнено: при ОКС – 176 ЧКВ на 1 млн населения, при ОИМ –

122 ЧКВ на 1 млн населения. В соответствии со среднеевропейскими данными (363 первичных ЧКВ на 1 млн населения) в России необходимо выпол-нять ежегодно не менее 52 тыс. (363 ЧКВ х 142 млн) первичных ЧКВ при ОИМ с подъемом сегмента ST. Если в 162 центрах РФ ежедневно будет выполнять-ся хотя бы одно первичное ЧКВ при ОИМ с подъ-емом сегмента ST при условии круглосуточной ра-боты 365 дней в году – в стране станет возможным выполнение ≈ 60 тыс. первичных ЧКВ [1].

Таким образом, мы считаем: центры, включенные в программу оказания

медицинской помощи больным ОКС в РФ, должны перейти на круглосуточный режим функционирова-ния – 24 ч в сутки и 365 дней в году;

необходимо реорганизовать работу службы скорой медицинской помощи в стране с целью обе-спечения скорейшей доставки пациентов с ОИМ в центры, оказывающие круглосуточную специализи-рованную помощь, ограничив проведение догоспи-тального тромболизиса теми случаями, когда ЧКВ не может быть проведено в течение 2 ч;

клиники, не располагающие отделениями рент-генэндоваскулярной диагностики и лечения, долж-ны в обязательном порядке переводить пациентов с ОИМпST в центры, имеющие возможность проведе-ния экстренного ЧКВ, не позднее чем через 24 ч по-сле тромболизиса, а при его неэффективности – не-медленно;

добиться выполнения первичных ЧКВ более чем у 70 % от пациентов с ОИМ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г. Рентегенэндоваскуляр-ная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2012. 148 с.

2. Чазов Е. И., Руда М. Я. Кардиология. 1987. № 2. C. 5–12.

3. Чазов Е. И. Пути повышения эффективности лечения больных ИБС // Тер. архив. 1997. № 9. С. 5–10.

4. American College of Cardiology/American Heart Asso-ciation/European Society of Cardiology/World Heart Federa-tion universal defi nition of myocardial infarction classifi cation system and the risk of cardiovascular death: observations from the TRITON-TIMI 38 trial / M. P. Bonaca [et al.] // Circula-tion. 2012. Vol. 31 (125(4). P. 577–583.

5. Antoniucci D. [et al.] // Am. J. Cardiol. 2001. № 88, suppl. 15A.

6. Braunwald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovas-cular Medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992.

7. Clinical and angiographic outcome following implanta-tion of the new less shortening Wallstent in aortocoronary vein grafts: introduction of a second generation stent in the clinical arena / D. Keane [et al.] // J. Intervent. Cardiol. 1994. Vol. 7. P. 557–564.

8. Drug-eluting vs bare metal stents in primary angioplas-ty / G. De Luca [et al.] // Arch. Intern. Med. 2012. Vol. 172. P. 611–621.

9


9. For the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. A comparison of primary angioplasty with throm-bolytic therapy for acute myocardial infarction / C. L. Grines [et al.] // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 673–679.

10. For the STENTIM-2 Investigators. STENTIM-2 hos-pital outcome: elective Wiktor stent implantation in acute myocardial infarction versus balloon angioplasty [abstract] / L. Maillard [et al.] // Eur. heart J. 1998. Vol. 19. P. 59.

11. GRACE – Gianturco-Roubin stent Acute Closure Eval-uation: substrate, challenges and design of a randomized trial of bailout management / D. Keane [et al.] // J. Interven. Car-diol. 1994. Vol. 7. P. 333–339.

12. Granger C. B., Califf R. M., Topol E. J. Thrombolytic therapy for acute myocardial infarction // A review. Drugs. 1992. Vol. 44(3). P. 293–325.

13. Grines C. L. Primary angioplasty – the strategy of choice // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 335. P. 1313–1315.

14. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): fi nal 3-year results from a multicentre, randomised con-trolled trial / G. W. Stone [et al.] // Lancet. 2011. Vol. 377. P. 2193–2204.

15. Intracoronary stent insertion after balloon angioplasty of chronic total occlusions / S. L. Goldberg [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. Vol. 26. P. 713–719.

16. Keeley E. C., Boura J. A., Grines C. L. Primary angio-plasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myo-cardial infarction: a quantitative review of 23 randomised tri-als // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 13–20.

17. Long-term clinical follow-up of patients treated with the self-expanding coronary stent for acute occlusion during balloon angioplasty of the right coronary artery / J. J. Goy [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 19. P. 1593–1596.

18. Marco J., Fajadet J. Seven years of coronary stenting: evolution of therapeutics, techniques and results // Beyar R., G. Keren, M. B. Leon, P. W. Serruys (eds). Frontiers in inter-ventional cardiology. London: Martin Dunitz, 1997. P. 83–94.

19. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myo-cardial infarction / G. O. Hartzler [et al.] // Am. Heart J. 1983. Vol. 106 (5 Pt 1). P. 965–973.

20. Prevention of restenosis after percutaneous coronary interventions: the medical approach / S. Rosanio [et al.] // Thromb. Haemost. 2005. Vol. 82 (1). P. 164–170.

21. Self expanding stents for the management of aortoostial stenoses in saphenous vein bypass grafts / J. E. Nordrehaug [et al.] // Br. Heart J. 1994. Vol. 72. P. 285–287.

22. Serial antiplatelet effects of combined treatment with ticlopidine and aspirine after stent implantation [abstract] / J. P. Preiss [et al.] // Circulation. 1996. Vol. 94. P. 685.

23. Short- and long-term clinical and quantitative angio-graphic results with the new less shortening Wallstent for ves-sel reconstruction in chronic total occlusion: a quantitative angiographic study / Y. Ozaki [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 28. P. 354–360.

24. Stone G. W. Primary stenting in acute myocardial infarc-tion: the promise and the proof // Circulation. 2004. Vol. 97. P. 2482–2485.

25. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes / L. Wallentin [et al.] // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1045–1057.

26. Zalewski J., El-Massri N., Klimeczek P. The Predictive Value of Microvascular Obstruction in Determination of Left Venticular Injury and Function after Primary Coronary Angio-plasty // Am. J. Cardiol. 2004. Vol. 94 (l 6A). P. 17E.

Статья поступила: 09.01.2013

10


УДК: 616.127-005.8 : 616.132.2-089.819.5

ЕВРОПЕЙСКАЯ ПРОГРАММА «STENT FOR LIFE»: ПРЕДПОСЫЛКИ, ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ, ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ

О. Л. БАРБАРАШФедеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт

комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Кемерово, Россия

В статье представлена история возникновения и развитие европейской инициативы «Stent for Life», которая началась в 2008 г. как результат совместной работы Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology), Европейской ассо-циации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств (European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions) и Евро-пейской медико-технологической ассоциации Eucomed. Целью проекта является продвижение спасительных показаний для про-ведения чрескожных коронарных вмешательств, особенно при всех формах инфаркта миокарда.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, «Stent for Life».

EUROPEAN PROGRAM «STENT FOR LIFE INITIATIVE»: BACKGROUND, HISTORY, AIMS AND GOALS

O. L. BARBARASHFederal State Budgetary Institution «Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases»

Siberian Department of Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia

The article highlights the history and development of the «Stent for Life Initiative», launched in 2008 as a result of the joint work of the European Society of Cardiology (ESC), the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and Eucomed, the European medical technology organization. It is aimed to promote life-saving indications for percutaneous coronary intervention, especially in all myocardial infarctions.

Key words: myocardial infarction, percutaneous coronary intervention, Stent for Life Initiative.

ВведениеСердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали

одной из главных проблем современной медицины начиная со второй половины ХХ в. В эти годы, во многом благодаря успехам современной медицины, в том числе в области кардиологии, увеличилась продолжительность жизни и, соответственно, доля лиц пожилого возраста в структуре населения. Это привело к тому, что распространенность ССЗ растет во всех развитых странах. В последние два десяти-летия в развитых странах наблюдалось снижение смертности от всех причин, в том числе от ССЗ. В России начиная с середины 60-х гг. прошлого века также наблюдается постепенное увеличение общей смертности, более половины которой составляют ССЗ, что свидетельствует о беспрецедентном уров-не смертности в нашей стране. Каждый день в Рос-сии от ССЗ умирает 3 114 человек или один человек каждые 28 секунд [1]. В структуре смертности от ССЗ ведущими причинами являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболе-вания, общая доля которых составляет более 84 %.

При этом до сих пор остаются высокими показатели смертности от инфаркта миокарда, во многом опре-деляемые несовершенством организационных под-ходов к помощи пациентов с острыми коронарными синдромами, отсутствием возможностей в использо-вании высокоэффективных методов диагностики и лечения данной патологии [2].

Использование современных технологий и лекар-ственных препаратов вносит свою лепту в снижение смертности. Возможности лечения, а следовательно, и его эффективность значительно изменились в тече-ние последних 30 лет. Наиболее важными изменения-ми явились разработка и внедрение методов реперфу-зионной терапии – первого действительно активного подхода к лечению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМспST). Первоначально для решения этой задачи использовалось интракоро-нарное введение фибринолитиков, в последующем – внутривенное, что позволило применять этот метод лечения во всех стационарах, а также на догоспиталь-ном этапе ведения пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) и подъемом сегмента ST.

11

Барбараш О. Л. ЕВРОПЕЙСКАЯ ПРОГРАММА «STENT FOR LIFE»...

В 1993 г. в первых трех рандомизированных ис-следованиях [4, 5, 10] было доказано, что первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) эф-фективнее тромболитической терапии при ИМспST. Прошло более 10 лет, прежде чем в двух крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях [3, 11] было показано, что пЧКВ является также луч-шей стратегией проведения реперфузии для пациен-тов из удаленных от госпиталей регионов, которых необходимо транспортировать из ближайших неболь-ших стационаров в региональные центры выполнения ЧКВ. Первые рекомендации, определяющие пЧКВ как реперфузионную стратегию, использующуюся «по умолчанию», были опубликованы Чешским об-ществом кардиологов (Czech Society of Cardiology) в 2002 г. [17]. В дальнейшем они были поддержаны Ев-ропейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology) [12] и Американской коллегией карди-ологов /Американской ассоциацией сердца (American College of Cardiology/American Heart Association) [7].

По мере накопления опыта и доказательной базы появились исследования, демонстрирующие опреде-ленные ограничения использования экстренных ЧКВ при ОКС [6, 18]. Кроме того, были проведены исследо-вания, оценивающие эффекты ЧКВ в лечении пациен-тов с хроническими проявлениями ИБС. Было доказа-но, что применение ЧКВ при хронической стабильной ишемической болезни имеет ограничения по влиянию на показатели смертности. Исследования COUR-

AGE [13] и MASS II [9] наряду с исследованиями при остром коронарном синдроме определили роль ЧКВ в современной кардиологии. Доказано, что использова-ние ЧКВ не улучшает прогноз у пациентов со стабиль-ной стенокардией. По-видимому, это связано с тем, что естественное течение стабильных форм заболевания в целом благоприятно, и у пациентов со стабильной стенокардией сложно судить о наличии симптом-свя-занного поражения коронарных артерий. С другой сто-роны, доказано, что ЧКВ улучшает прогноз при ОКС, поскольку при острых проявлениях ИБС более реаль-но определение симптом-связанного поражения.

В связи с этим вполне закономерно звучит поло-жение о том, что в учреждениях, выполняющих ЧКВ, большие ресурсы (и человеческие, и финансовые) должны направляться на лечение ОКС [19]. К сожале-нию, как в России, так и за рубежом ЧКВ используется гораздо чаще при наличии у пациентов хронических проявлений ИБС, а не в острых ситуациях. Таким об-разом, при выполнении ЧКВ у пациентов с ИБС чаще реализуются «симптоматические показания», что не позволяет осуществлять влияние на показатели смерт-ности населения, чем «прогностические показания», определяющие в конечном итоге снижение смертности.

Представленные выше аргументы обсуждены Ви-льямом Вийнсом (William Wijns) и Петром Видим-ски (Petr Widimsky) в июне 2008 г. во время встречи руководства Европейского общества кардиологов (ESC Board meeting) в Лондоне (табл. 1). Итогом

Таблица 1Роль ЧКВ в оптимизации прогноза в различных клинических ситуациях

Почему ЧКВ не улучшает прогноз при хронической стабильной ишемической болезни сердца

Почему ЧКВ улучшает прогноз при остром коронарном синдроме

Естественное течение хронической стабильной ИБС в це-лом благоприятно при проведении современной медика-ментозной терапии, что ограничивает возможность влиять на прогноз любым методам механической интервенции

Естественное течение заболевания в целом неблагоприятно, несмотря на проведение современной медикаментозной тера-пии. Таким образом, имеется возможность улучшить прогноз путем применения механической интервенции, с помощью которой достигаются реканализация окклюзированной арте-рии или стабилизация нестабильной бляшки

Небольшая разница между низким естественным и низ-ким перипроцедурным риском смерти, (повторного) ин-фаркта миокарда и острого нарушения мозгового крово-обращения повышает влияние каждого перипроцедурно-го осложнения на результаты любого сравнительного ис-следования (путем уменьшения потенциальной пользы от проведения вмешательства)

Различия между высоким естественным и низким пери-процедурным риском велики. Риск смерти, (повторного) инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового крово-обращения, как и перипроцедурных осложнений в данной ситуации, так же низок, как и при хроническом течении за-болевания. Таким образом, сравнительные исследования с большей вероятностью продемонстрируют наличие пользы от проведения интервенции

При хроническом течении заболевания отсутствует сим-птом-связанное поражение. ЧКВ выполняется «вслепую» у хронических стабильных пациентов. Никто не знает, какая коронарная бляшка у стабильных пациентов станет нестабильной в будущем, более вероятно, что это будет не та бляшка, которая имеет самую высокую ангиографиче-скую степень стеноза. Используемая при ЧКВ концепция «изоляции бляшки» не может применяться у хронических стабильных пациентов, поскольку теоретически все суще-ствующие бляшки на протяжении всех ветвей «коронарно-го древа» должны быть исходно «изолированы»

Симптом-связанное поражение может быть ангиографически идентифицировано в большинстве случаев острого коронар-ного синдрома. Таким образом, нестабильные коронарные бляшки могут быть ангиографически распознаны, и вмеша-тельство на них может быть проведено (ЧКВ при остром ко-ронарном синдроме выполняется не «вслепую»). Использу-емая при ЧКВ концепция «изоляции бляшки» осуществима при остром коронарном синдроме (в отличие от хронического стабильного течения заболевания)

12


этого явилась идея создания паневропейского про-екта, поддерживающего использование ЧКВ при на-личии «прогностических показаний» (в частности, при остром коронарном синдроме). Таким образом, в 2008 г. Европейская ассоциация чрескожных кардио-васкулярных вмешательств [(European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)] и организаторы EuroPCR совместно с Рабочей группой по лечению острых заболеваний сердца Европейского общества кардиологов (Working Group on Acute Cardi-ac Care of the European Society of Cardiology) решили поддержать идею всеобщего использования экстрен-ного ЧКВ при острых коронарных синдромах 13 сен-тября 2008 г. стартовала инициатива «Stent for Life» [16]. С самого начала эта инициатива поддерживалась несколькими индустриальными партнерами – их ак-туальный список можно увидеть на официальном сайте проекта – www.stentforlife.com.

Первым этапом реализации данной инициативы стала оценка текущего положения в области реперфу-зионной терапии при инфаркте миокарда (ИМ) в Евро-пе. Исследование, основанное на данных из 30 стран, собранных в 2007 г., показало наличие чрезвычайно больших различий в применении реперфузионных стратегий среди европейских стран [14]. Второй этап заключался во внедрении стратегии пЧКВ в качестве единственного метода реперфузионной терапии.

Эффекты инициативы стали ощутимы достаточно быстро. В некоторых странах, таких как Великобри-тания и Словакия, это стало возможным в основном благодаря стратегической и финансовой поддержке правительств, в то время как в других (Болгарии, Егип-те, Франции, Греции, Италии, Португалии, Румынии, Сербии, Испании и Турции) изменение ситуации в значительной мере ускорялось благодаря работе наци-ональных групп – участников проекта «Stent for Life». Таким образом, в настоящее время, менее чем через че-тыре года после запуска проекта «Stent for Life», пЧКВ уже является доминирующим видом реперфузионной терапии при ИМспST в большинстве стран Европы.

Однако еще сложно сказать, все ли цели инициативы достигнуты? Ответ на этот вопрос авторы инициативы планируют получить по результатам детального анали-за второго европейского исследования эффективности инициативы «Stent for Life», проведенного в 2011 г. По-видимому, независимо от этих результатов инициатива «Stent for Life» должна быть не только продолжена, но и расширена. После завершения «количественной» фазы (направленной на увеличение частоты использования первичной ангиопластики при ИМспST) инициатива «Stent for Life» должна сосредоточиться на «качествен-ных» показателях. В качестве важных задач реализа-ции инициативы «Stent for Life» должен быть проведен систематический анализ и стремление к сокращению временных задержек при оказании помощи пациентам с острыми коронарными синдромами, должна быть продолжена работа по развитию региональных сетей

лечения ИМспST. Такого рода сети должны развивать-ся и для других клинических вариантов ИМ – с депрес-сией сегмента ST и продолжающейся ишемией, ИМ, осложнившейся острой сердечной недостаточностью и другим, чтобы ускорить применение новых техноло-гий и препаратов, поскольку собран значительный объ-ем доказательств, подтверждающих эффективность этих стратегий при ИМ.

Успехи, достигнутые в ряде европейских стран в лечении пациентов с ОКС, благодаря активному вне-дрению инициативы «Stent for Life», позволяют гово-рить о необходимости внедрения данной программы и на другие территории, в том числе и в Россию, что требует объединения различных административных, общественных и медицинских коллективов для реа-лизации в жизнь основных принципов инициативы.

Таким образом, программа «Stent for Life» – это единственный в своем роде европейский проект, объ-единяющий усилия интервенционных кардиологов, представителей государственных органов, отрасле-вых партнеров, инициативных групп и пациентов. Программа призвана оптимизировать системы здра-воохранения и врачебную практику таким образом, чтобы обеспечить большинству больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, равно-правный доступ к жизненно важной операции пЧКВ. В настоящее время в реализации программы «Stent for Life» участвуют десять стран: Болгария, Фран-ция, Греция, Сербия, Испания, Турция (все с 2009 г.), Египет, Италия, Румыния (все с 2010 г.) и Португа-лия (с 2011 г.). В августе 2012 г. Сибирской ассоци-ации интервенционных кардиоангиологов (САИК) при поддержке Российского кардиологического общества (академик РАМН, профессор Е. В. Шлях-то) и Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению (академик РАМН, профессор Б. Г. Алекян) удалось получить статус аффилированного членства в ини-циативе «Stent for Life». Целью этого действия яв-ляется внедрение стандартов европейских подходов в организации помощи больным острым инфарктом миокарда на основе выбранных «модельных» регио-нов РФ с дальнейшим распространением этого опыта на всю территорию страны. Включение Сибирского региона в программу «Stent for Life» предопределяет необходимость эффективного планирования деятель-ности на основе опыта работы программы в других странах. В связи с этим целесообразно обсудить ос-новные методологические подходы к формированию задач, структуры руководящих комитетов, отчетных форм деятельности программы [8, 15, 20].

Итак, основная цель программы «Stent for Life» – повысить доступность жизненно важной операции ЧКВ для пациентов и тем самым сократить уровень смертности и частоту осложнений среди больных с острыми коронарными синдромами. Задачи, к кото-рым сводится деятельность «Stent for Life»:

13


1. Выявление регионов и стран, где до сих пор не удовлетворена потребность в качественном лечении острых коронарных синдромов.

2. Принятие мер для расширения доступности для пациентов пЧКВ, в частности:

более активное использование метода пЧКВ, с тем чтобы охватить этим видом лечения свыше 70 % всех больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;

увеличение количества операций пЧКВ до уров-ня более 600 операций на миллион человек в год;

проведение операций пЧКВ в соответствующих медицинских учреждениях круглосуточно и без вы-ходных.

В рамках реализации программы «Stent for Life» в каждой стране целесообразно создать местный ор-ганизационный комитет программы «Stent for Life» с соответствующей рабочей группой, провести ана-лиз ситуации на местах, разработать стратегический план и провести необходимые преобразования с це-лью совершенствования существующей врачебной практики ведения пациентов с ИМ [20].

Создание организационной структуры «Stent for Life»

Организационная структура на местах

Созданием в каждой стране оптимальной органи-зационной структуры программы «Stent for Life» бу-дет обеспечен надежный плацдарм для достижения целей, предусмотренных программой.

«Stent for Life»

«Stent for Life»

«Stent for Life»

«Stent for Life»

Рис. Стандартная организационная структура программы «Stent for Life»

Целесообразно придерживаться именно такого варианта структуры, если нет веских оснований для того, чтобы ее менять.

Национальный лидер программы «Stent for Life»

Национальный лидер программы «Stent for Life» – это, как правило, известный авторитетный кардиолог, который выступает в качестве публичного представи-теля программы. Его функции и обязанности включа-ют в себя следующее:

обеспечение поддержки национального кардио-логического общества и формирование партнерских отношений с ним;

руководство рабочей группой программы «Stent for Life», разработка и реализация национального плана осуществления программы;

осуществление контактов с Европейским испол-нительным советом и руководителем европейского представительства программы «Stent for Life»;

сбор всех доступных сведений о лечении острого инфаркта миокарда на территории страны (региона) и наблюдение за изменением ситуации;

ведение переговоров на общенациональном уровне с лицами, представляющими государственные органы, финансирующие организации, медицинские учреждения и т. д., с целью повышения доступности операций первичного ЧКВ.

Управляющий комитет программы «Stent for Life»

Управляющий комитет программы «Stent for Life» – это научный орган, который контролирует сбор научных данных в соответствующей стране и осуществляет общий стратегический контроль за реализацией программы «Stent for Life». Управля-ющий комитет оказывает содействие националь-ному лидеру программы в руководстве деятельно-стью рабочей группы «Stent for Life» и разработке национального плана осуществления программы. В состав управляющего комитета должны входить только авторитетные кардиологи, представители объединений пациентов или инициативных групп либо другие компетентные специалисты. Управля-ющий комитет отчитывается о достигнутых резуль-татах перед Европейским исполнительным советом программы «Stent for Life».

Рабочая группа программы «Stent for Life»

Рабочая группа программы «Stent for Life» отве-чает за реализацию национального плана осущест-вления программы. В ее состав должны входить представители всех организаций, готовых выделить ресурсы и предоставить возможность воспользо-ваться их опытом и знаниями для достижения це-лей, предусмотренных программой. Рабочая группа действует под руководством национального лидера и Управляющего комитета программы «Stent for Life», а координирует ее усилия национальный ко-ординатор. В обязанности рабочей группы входит следующее:

анализ ситуации на местах и составление соот-ветствующей карты;

выявление факторов, препятствующих эффек-тивному применению метода ЧКВ;

поиск новых партнеров;

14


установление связей и сотрудничество с местны-ми органами власти;

проработка тактических деталей национального плана осуществления программы;

формирование и корректировка бюджета.

Национальный координатор (руководитель) программы «Stent for Life»

Правильно подобрать специалиста на долж-ность национального координатора программы «Stent for Life» крайне важно, от этого во многом будет зависеть успех реализации программы в стране (регионе). Хотя национальный координа-тор не занимается постановкой целей и не опреде-ляет стратегию деятельности, он непосредственно отвечает за реализацию этой стратегии и достиже-ние поставленных целей. Функции национального координатора охватывают все или некоторые из перечисленных ниже направлений работы и тре-бований, таких как:

взаимодействие с Управляющим комитетом про-граммы «Stent for Life», предоставление комитету от-четов о достигнутых результатах;

координация действий участников программы «Stent for Life», включая рабочую группу «Stent for Life» и имеющиеся в ее распоряжении ресурсы;

оказание административной поддержки нацио-нальному лидеру программы «Stent for Life»;

поиск новых партнеров и дополнительных фи-нансовых средств (при необходимости);

взаимодействие с третьими лицами, включая го-сударственные органы и объединения пациентов;

взаимодействие с руководителем европейского представительства и другими национальными коор-динаторами (руководителями) программы «Stent for Life»;

поддержка исследовательских проектов; подготовка необходимых письменных материа-

лов – в большинстве случаев (хотя и не всегда) на ос-нове соответствующих шаблонов европейского пред-ставительства;

выступление с презентациями; поиск ключевых контактных лиц в средствах

массовой информации и взаимодействие с ними; наличие знаний и опыта в области кардиологии.

Официальным языком в рамках программы «Stent for Life», – по крайней мере, в процессе взаимодей-ствия между странами и на уровне Европейского ис-полнительного совета, является английский. Поэтому национальный координатор должен свободно владеть английским языком. Кроме того, на эту должность необходимо подбирать инициативного и энергично-го человека, поскольку национальный координатор программы «Stent for Life» будет отвечать за текущие мероприятия в рамках проектов и их успешную реа-лизацию.

Национального координатора (руководителя) про-граммы «Stent for Life» принимает и оформляет на работу не Европейское общество кардиологов (ESC), а национальное представительство программы «Stent for Life».

Анализ ситуации и стратегическое планирование

Первичные мероприятияПосле создания локальной организационной струк-

туры программы «Stent for Life» следует переходить к этапу анализа и планирования ее деятельности. Как правило, данный этап включает в себя следующие ме-роприятия:

анализ ситуации на местах и составление соот-ветствующей карты;

выявление факторов, препятствующих примене-нию метода первичного ЧКВ;

разработку стратегического плана для решения существующих проблем;

реализацию этого плана.

Анализ ситуации на местах и составление соответствующей карты

Несомненно, правильное представление о том, ка-кова реальная ситуация с применением метода пЧКВ на местах, – важнейшая и необходимая предпосылка для разработки стратегий, призванных изменить эту ситуацию к лучшему. Прежде всего, рабочая группа программы «Stent for Life» должна как можно тща-тельнее систематизировать информацию по таким аспектам, как:

частота реперфузии в целом по стране и на уров-не регионов;

уровень смертности от острого ИМ и ОКС в це-лом по стране и на уровне регионов;

количество и местонахождение центров, где про-водятся операции пЧКВ;

количество и местонахождение центров, где операции пЧКВ проводятся круглосуточно и без вы-ходных;

соотношение между количеством центров пЧКВ и общей численностью населения;

среднее количество времени, необходимое паци-енту для прибытия в центр пЧКВ, и виды доступного пациентам транспорта (автомобиль скорой помощи, вертолет и т. д.);

виды оборудования, которым оснащены автомо-били скорой помощи (например, электрокардиогра-фы), и уровень профессиональной подготовки работ-ников скорой помощи;

укомплектованность персоналом каждого центра ЧКВ и виды обучения, которое регулярно проводится для вспомогательного персонала (включая средний медицинский персонал);

доля населения, обслуживаемого центром пЧКВ и проживающего в радиусе 90 мин пути до центра;

15


различия в уровне обслуживания между разны-ми городами и регионами – примеры населенных пунктов с образцовым качеством обслуживания и на-селенных пунктов, где это качество необходимо улуч-шить;

количество интервенционных кардиологов на душу населения;

иная существенная информация.Вряд ли все эти сведения удастся получить без

особых усилий, однако вполне вероятно, что рабочая группа сможет собрать большую долю этой инфор-мации, воспользовавшись ресурсами управляющего комитета, отраслевых партнеров и прочих заинте-ресованных лиц (включая национальное кардиоло-гическое общество). Указанные сведения позволят сформировать четкое представление о том, какова реальная ситуация с применением метода первично-го ЧКВ в конкретной стране. Подготовлена типовая таблица, в которую необходимо будет вносить полу-ченные данные (табл. 2).

Рекомендуется также составить на основе этих дан-ных соответствующую карту, отражающую реальную ситуацию с применением метода пЧКВ в конкретной стране или регионе. Более того, рекомендуется обо-значить на карте центры пЧКВ, с которыми есть не-обходимость сотрудничать в перспективе – либо как с носителями передового опыта, о котором можно рассказывать на учебных семинарах представителям других центров, либо как с отстающими, которым не-обходимо помочь повысить качество предлагаемых ими услуг. Наряду с вышеупомянутым можно обозна-чить на карте и те центры, с которыми уже происхо-дит сотрудничество, а также регионы, наиболее остро нуждающиеся в поддержке.

Выявление факторов, препятствующих применению метода ЧКВ

После составления карты, отражающей реальную ситуацию с применением метода пЧКВ в конкретной стране или регионе, необходимо выявить конкретные факторы, препятствующие эффективному использо-ванию реперфузионной терапии на ее территории. К числу таких факторов могут относиться следующие:

недостаточное количество или низкая плотность сети катетеризационных лабораторий, работающих круглосуточно и без выходных, либо их слабое кад-ровое обеспечение (например, из-за недостаточного финансирования или плохой профессиональной под-готовки);

несвоевременное прибытие работников скорой помощи к пациентам или неправильные действия работников скорой помощи. Например, пациентов, перенесших ИМспST, доставляют в ближайшее реа-нимационное отделение, даже если в нем нет катете-ризационной лаборатории;

плохая оснащенность службы скорой помощи. Например, не все автомобили скорой помощи осна-

щены электрокардиографами или персонал недоста-точно хорошо подготовлен с профессиональной точ-ки зрения;

плохое знание пациентами и/или их родственни-ками симптомов ИМспST, в связи с чем в ряде случа-ев скорую помощь вызывают слишком поздно.

Подготовлена типовая таблица (табл. 3), в которую можно внести информацию о негативных факторах, характерных для страны (региона). Эти факторы сгруппированы по категориям: неправильное отно-шение пациентов, недостатки в работе скорой помо-щи, недостатки в работе стационарных медицинских учреждений, организационные недостатки. В этой же таблице можно указать конечные цели, которых необ-ходимо достичь в отношении каждого из негативных факторов.

Постановка целей и разработка стратегического плана

При постановке целей в рамках программы сле-дует руководствоваться общими целями программы «Stent for Life» на ближайшие три года, изложенны-ми выше. Затем необходимо разработать стратегию для достижения этих целей, в том числе сформиро-вать бюджет. Возможно, приоритетной задачей ста-нет создание сети центров, где операции пЧКВ про-водятся круглосуточно и без выходных в масштабах всей страны (региона). Однако возможно решение, при котором вначале все усилия будут сосредоточены на определенных регионах или городах. Если такого рода сеть уже действует в стране (регионе), то необ-ходимо будет разработать правила транспортировки больных для службы скорой медицинской помощи, чтобы обязать водителей скорой помощи везти соот-ветствующих пациентов не в ближайшее реанимаци-онное отделение, а в ближайшую катетеризационную лабораторию, работающую круглосуточно и без вы-ходных. Кроме того, может понадобиться использова-ние систем сбора данных, чтобы отслеживать достиг-нутые результаты.

Подготовленный стратегический план необходи-мо представить в исполнительный совет программы «Stent for Life» для согласования и утверждения.

Публикация сведений о реализации программы

Важный принцип работы программы «Stent for Life» – обеспечение полной открытости и прозрач-ности своих действий и целей, чтобы все партнеры и другие заинтересованные лица могли без труда узна-вать о результатах деятельности и планах на будущее. Для этого целесообразно оформить в письменном виде, представить на национальном кардиологиче-ском конгрессе и опубликовать в национальном кар-диологическом журнале результаты анализа ситуации в стране, сведения о выявленных негативных факто-рах и предлагаемые решения проблем.

16


Таблица 2

Программа «Stent for Life»: ситуация в стране

Основные сведения о стране Ситуация

Численность населенияПлощадь территорииВнутренний валовой продукт на душу населенияКоличество интервенционных кардиологовРаспространенность острого инфаркта миокарда Уровень смертности от острого инфаркта миокардаЧастота применения метода ЧКВЧастота применения тромболизисаЧастота применения реперфузионной терапииКоличество операций ЧКВ на миллион человекКоличество операций пЧКВ на миллион человекПроцентная доля пациентов, перенесших ИМспST, которым сделана операция пЧКВКоличество катетеризационных лабораторийКоличество катетеризационных лабораторий, работающих круглосуточно и без выходныхСреднее расстояние до катетеризационной лабораторииКоличество автомобилей скорой помощиСреднее количество автомобилей скорой помощи, оснащенных электро-кардиографамиНаличие вертолетов Имеются / ОтсутствуютКоличество пациентов, вызывающих скорую помощь

При этом рекомендуется сопровождать такую пу-бликацию следующим примечанием: «Программа «Stent for Life» – это совместный проект Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вме-шательств (EAPCI), которая входит в состав Европей-ского общества кардиологов (ESC), и EuroPCR – еже-годного конгресса EAPCI».

Системы контроля и оценка достигнутых результатов

В процессе реализации программы очень важно иметь возможность наглядно продемонстрировать достигнутые результаты партнерам, спонсорам и дру-гим заинтересованным лицам,– прежде всего пациен-там, у которых есть риск развития ИМспST. Рекомен-дуется уже на начальном этапе планирования четко определить, какие именно результаты можно будет считать успешными, и найти способы оценивать эти результаты (табл. 4).

Оценка достигнутых результатов включает в себя и контроль за ходом реализации программы на ме-стах (табл. 5). Конкретные особенности системы кон-троля будут зависеть от индивидуальных условий, характерных для страны (региона). В ряде случаев, возможно, в государстве уже будет существовать на-циональная система регистрации операций пЧКВ и фактов ИМспST. Если такая система отсутствует, не-обходимо инициировать ее создание, чтобы все ука-занные операции и факты регистрировались в цен-

тральной базе данных, в том числе с указанием таких параметров, как количество времени между звонком в скорую помощь и катетеризацией больного, а также продолжительность любых задержек в проведении операции пЧКВ.

Формирование отношений и сотрудничество с отраслевыми партнерами

Множество отраслевых партнеров уже официаль-но стали участниками программы «Stent for Life» на центральном уровне в ее европейском пред-ставительстве, и их аффилированные компании, очевидно, по умолчанию могут быть партнерами в конкретной стране (регионе). Кроме того, можно найти и других потенциальных партнеров. В ходе предварительной оценки важно убедиться, что эти организации разделяют ценности и цели программы «Stent for Life» и готовы активно содействовать до-стижению данных целей. Такое содействие может выражаться в том, что партнеры будут участвовать в разработке стратегии или предоставят возможность воспользоваться их опытом и знаниями, например, в таких аспектах, как управление проектами, анализ ситуации на местах, повышение осведомленности пациентов, проведение информационно-пропаган-дистских мероприятий, финансирование и инвести-ционное планирование. Вместе с тем партнеры ни в коем случае не должны влиять на научное содержа-ние программы.

17


Таблица 3

Программа «Stent for Life»: негативные факторы

Негативный фактор Цель Текущая ситуация

Негативные факторы, обусловленные неправильным отношением со стороны пациентов

Негативные факторы, обусловленные недостатками в работе скорой помощи

Негативные факторы, обусловленные недостатками в работе стационарных медицинских учреждений

Негативные факторы, обусловленные организационными недостатками

Таблица 4Программа «Stent for Life»: отчет о достигнутых результатах

Общие сведенияСтрана [Указать название страны]Национальный лидер, национальный координатор [Указать имя]

Основные организации-партнеры [Перечислить организации – государственные органы, объедине-ния пациентов, отраслевые партнеры и т. д.]

Цели на национальном уровнеОсновные изменения и результаты

Краткое изложение основных изменений и/или ре-зультатов, достигнутых за последние 3–6 месяцев, включая важнейшие успехи

[Например, описать общие результаты по достижению постав-ленных целей, представить сведения о проведенных совещаниях, кампаниях в средствах массовой информации, новых партнерах и т. п.]

Краткое изложение проблем, с которыми пришлось столкнуться в последние 3–6 месяцев

[Например, дефицит финансирования, сопротивление со стороны политических кругов и т. п.]

Дальнейшие мероприятияКраткое изложение основных мероприятий, заплани-рованных на ближайшие 3–6 месяцев

[Например, основные мероприятия и успехи в достижении по-ставленных целей и т. п.]

Основные промежуточные этапы и совещания [Перечислить предстоящие совещания и/или основные промежу-точные этапы с указанием соответствующих сроков]

Таблица 5Программа «Stent for Life»: контрольный перечень мероприятий

Мероприятие Срок Статус (завершено / в процессе проведения / не начато)

Этап 1. Запуск программыНазначение национального лидера про-граммы «Stent for Life»Получение письма поддержки от нацио-нального общества кардиологовФормирование управляющего комитета программы «Stent for Life»Формирование рабочей группы програм-мы «Stent for Life»Назначение национального координатора программы «Stent for Life»

18



1. Чазов Е. И., Бойцов С. А. Пути снижения сердеч-но-сосудистой смертности в стране // Кардиологический вестник. 2009. № 1. С. 5 –10.

2. Шальнова С. А., Деев А. Д. Тенденции смертности в России в начале XXI века (по данным официальной ста-тистики) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 10. С. 5–10.

3. A comparison of coronary angioplasty with fi brino-lytic therapy in acute myocardial infarction / H. R. Andersen [et al.] // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. P. 733–742.

4. A comparison of immediate angioplasty with thrombo-lytic therapy for acute myocardial infarction / C. L. Grines [et al.] // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 673–679.

5. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction / F. Zijlstra [et al.] // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 680–684.

6. A prospective survey of the characterisitics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin: The Euro Heart Survey on Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS) / D. Hasdai [et al.] // Eur. Heart J. 2002. Vol. 23. P. 1190–1201.

7. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) / E. M. Antman [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44. P. 671–719.

8. European Association for Percutaneous Cardiovascu-lar Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries / P. Widimsky [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 943–957.

9. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty or Sur-gery Study (MASS II) / W. Hueb [et al.] // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 1082–1089.

10. Immediate angioplasty compared with the admin-istration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction / R. J. Gibbons [et al.] // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 685–691.

Мероприятие Срок Статус (завершено / в процессе проведения / не начато)

Этап 2. Анализ ситуацииАнализ ситуации на местахСоставление карты, отражающей ситуа-цию на местахВыявление факторов, препятствующих применению метода ЧКВ

Этап 3. Планирование и бюджетПостановка целей, поддающихся количе-ственной оценке, на ближайшие три годаРазработка стратегического подходаРазработка тактического плана и формиро-вание бюджетаПредставление плана на рассмотрение исполнительного совета программы «Stent for Life»Публикация плана и/или презентация его на кардиологическом конгрессе Обеспечение финансирования бюджета

11. Long distance transport for primary angioplasty vs. im-mediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final re-sults of the randomized national multicentre trial – PRAGUE-2 / P. Widimsky [et al.] // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 94–104.

12. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology / F. Van de Werf [et al.] // Eur Heart J. 2003. Vol. 24. P. 28–66.

13. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease / W. E. Boden [et al.] // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 1503–1516.

14. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries / P. Widimsky [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 943–995.

15. Stent for life. How to guide. Stent for Life is a joint initiative between the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC), and EuroPCR.

16. «Stent for Life» targeting PCI at all who will benefi t the most. A joint project between EAPCI, Euro-PCR, EUCOMED and the ESC Working Group on Acute Cardiac Care / P. Wi-dimsky [et al.] // EuroIntervention. 2009. Vol. 4. P. 555–557.

17. The Czech Society of Cardiology guidelines for acute myocardial infarction with Q-waves / ST elevations / bundle branch block // Cor. Vasa. 2002. Vol. 44. P. K123–K143.

18. Treatment and outcome of myocardial infarction in hos-pitals with and without invasive capability. Investigators in the National Registry of Myocardial Infarction / W. J. Rogers [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 35. P. 371–379.

19. Widimsky P. PCI in modern cardiology: a shift from chronic stable patients to acute coronary syndromes // Eur. J. Cardiol Practice. 2008. Vol. 6. URL: http://www.escar-dio.org/communities/councils/ccp/ejournal/volume6/Pages/vol6n36.aspx.

20. Widimsky P.,Wijns W., Kaifozova Z. Stent for Life: how this initiative began?// EuroIntervention Suppl. 2012. Vol. 8. P. 8–11.


Окончание табл. 5

19

ИНИЦИАТИВА «STENT FOR LIFE» И ДИНАМИКА ВНЕДРЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ЧКВ В ЕВРОПЕ, 2008–2012 гг.

Petr KALA, MD, PhD, FESC, FSCAIУниверситет им. Масарыка, Медицинский факультет, Брно, Чехия (Masaryk University and Fakultni nemocnice

Brno, Brno, Czech Republic)

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – это предпочтительный и наиболее эффективный метод реперфу-зионной терапии в лечении пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Совершенствование системы вы-полнения первичного ЧКВ пациентам с ИМпST способствует значимому снижению уровня смертности. Стратегия лечения пациентов с ИМпST имеет множество различий как в Европе, так и за её пределами. Европейская инициатива «Stent for Life» может стать опти-мальной моделью высокоэффективного междисциплинарного сотрудничества в здравоохранении не только на национальном, но даже на мировом уровне.

THE «STENT FOR LIFE» INITIATIVE AND THE DYNAMICS OF IMPLEMENTATION OF PRIMARY PCI

IN EUROPE, 2008–2012 Petr KALA, MD, PhD, FESC, FSCAI

Masaryk University and Fakultni nemocnice Brno, Brno, Czech Republic

Primary PCI is the preferred and most effective reperfusion therapy of patients with acute myocardial infarction with ST elevations (STEMI). By developing the healthcare system for primary PCI (STEMI patients) the highly signifi cant decrease of mortality can be observed. There is a large variation among the STEMI patients´ treatment in Europe and beyond. The European «Stent for Life» Initiative can serve as the best nation- or even worldwide model of highly effective interdisciplinary healthcare collaboration.

Kala P. ИНИЦИАТИВА «STENT FOR LIFE» И ДИНАМИКА ВНЕДРЕНИЯ...

ВведениеЧрескожное коронарное вмешательство многие

годы было методом выбора при реваскуляризации миокарда, и в целом показания к ЧКВ можно раз-делить на симптоматические и прогностические. Первичное ЧКВ (пЧКВ) действительно является наиболее значимым методом реваскуляризации в прогностическом отношении при остром ин-фаркте миокарда (ОИМ), особенно при И МпST в первые 12 ч после появления симптомов. Резуль-таты нескольких исследований подтвердили, что пЧКВ является наиболее эффективным методом реперфузионной терапии у пациентов с ИМпST (1–3,6), и проводились попытки использовать этот приоритетный метод реваскуляризации во многих странах мира.

Практические рекомендации и инициатива «Stent for Life»

В 2003 г. в практических рекомендациях по лечению ИМпST Европейского сообщества кар-диологов [7], а через год в рекомендациях Аме-риканской коллегии кардиологов / Американской ассоциации сердца [4] пЧКВ впервые было на-звано реперфузионной стратегией выбора. В то же время внедрение рекомендаций в практику в

большей мере зависело от современной организа-ции системы здравоохранения. Наблюдались зна-чимые различия между Европейскими странами, демонстрирующими хорошо отлаженную службу пЧКВ (Нидерланды, Бельгия, Чехия и Швейцария [5], и странами, в которых система пЧКВ развита недостаточно, что ведет к увеличению числа па-циентов, не получающих реперфузионное лечение [8]. Такая ситуация стала основной причиной соз-дания общеевропейского проекта «Stent for Life (SFL)» при поддержке Европейской ассоциации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств (EAPCI) и EuroPCR, а также рабочей группы по оказанию экстренной кардиологической помощи Европейского сообщества кардиологов (ЕSC). Идея SFL родилась в июне 2008 г. в беседе William Wijns и Petr Widimsky, и сама Инициатива стар-товала 13 сентября 2008 г. (www.stentforlife.com). С самого начала организационной структуре SFL уделялось пристальное внимание как на централь-ном, так и на национальном уровне. В то же время создатели с вниманием относились к поддержке медицинских компаний-партнеров. Jean Fajadet и Petr Kala в настоящее время являются председате-лями Инициативы, а Zuzana Kaifoszova выступает в качестве общеевропейского менеджера проекта.

20


В настоящее время в SFL принимают участие 15 стран, регионов и кардиологических организа-ций:

– в 2009 г. на конгрессе ESC в инициативу включились 6 пилотных стран (Болгария, Фран-ция, Греция, Сербия, Испания и Турция);

– в 2010г. к инициативе присоединились ещё 3 страны (Египет, Италия, Румыния);

– в 2011 г. к инициативе присоединилась Пор-тугалия;

– в 2012 г. Босния, Герцеговина и Украина ста-ли участниками SFL;

– ассоциированными странами и организаци-ями являются Сибирская ассоциация интервенци-онных кардиоангиологов, ИМпST Индия и Карди-ологическое сообщество Арабских Эмиратов.

В отношении списка стран (регионов) органи-заций-участниц необходимо упомянуть, что в не-которых странах (например, Италии и Франции) программа пЧКВ уже была на высоком уровне на момент вступления в инициативу SFL. В этих странах основная задача инициативы заключалась в распространении опыта отдельных регионов до национальных масштабов.

Помимо задач, ориентированных непосред-ственно на медицинских работников, обществен-ная кампания «Действуй сейчас. Спаси жизнь» призвана улучшить уровень осведомленности на-селения о симптомах ОИМ и действиях, которые необходимо предпринимать при их появлении.

Ключевые задачи программы:– развитие эффективной региональной сети

пЧКВ и инфраструктуры;– минимизация системных задержек и исполь-

зование протоколов транспортировки пациентов;– обучение врачей, представителей правитель-

ства, медицинских компаний-партнеров и населе-ния;

– подтверждение рентабельности пЧКВ как эф-фективного метода лечения ИМпST;

– поддержка сертификации/аккредитации ин-тервенционных кардиологов;

– создание национального регистра ОКС/ОИМ для оценки результатов и качества;

– достижение целевого количества пациентов с ИМпST, получивших лечение пЧКВ на националь-ном уровне (70 %).

Достижения инициативы SFLПока ожидаются результаты исследования ОИМ

2011 г., которые должны быть опубликованы в 2013 г., можно упомянуть результаты исследова-ния европейского сообщества кардиологов 2008 г., проведенного в 30 европейских странах. Было вы-явлено, что ежегодное количество поступлений в стационары по поводу ОИМ составляет 1900 паци-ентов на один миллион жителей, при этом ИМпST диагностируется у 800 человек на один миллион жителей. Наблюдались значимые различия в прове-дении пЧКВ (5–92 %) и тромболитической терапии (ТЛТ) (0–55 %), а также в числе пациентов, «при-крепленных» к одному центру пЧКВ (0,3–7,4 млн). Реперфузионная стратегия (пЧКВ+ТЛТ) применя-лась у 37–93 % пациентов с ИМпST, а время от на-чала симптомов до первого медицинского контакта варьировалось от 60 до 210 минут [8]. Пример Ру-мынии, где в течение первого и второго года рабо-ты инициативы SFL (внедрение программы пЧКВ) наблюдалось значимое снижение смертности (с 13 до 5,2 %), демонстрирует, каких успехов можно до-стичь за очень короткий промежуток времени.

Перспективы инициативы SFLРабота в рамках инициативы SFL будет про-

должаться, поскольку с клинической точки зрения эта инициатива является одной из наиболее важ-ных программ в системе здравоохранения Европы и других стран. Помимо диагноза ИМСПST, кри-терии которого четко определены, наше внимание будет сосредоточено также на развитии системы лечения пациентов с ИМбпST высокого риска и в ближайшем будущем, скорее всего, и пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Руководящий комитет инициативы SFL рекомен-довал расширять её географическое присутствие, и инициатива сама по себе имеет все шансы стать глобальной моделью эффективного и рентабель-ного междисциплинарного подхода к лечению па-циентов мирового уровня.

БлагодарностиОсобая благодарность всей международной ко-

манде SFL, медицинским компаниям-партнерам и всем специалистам, принимающим участие и под-держивающим инициативу, за их труд, помощь и энтузиазм.

21


IntroductionPercutaneous coronary intervention (PCI) has been

the preferred method of revascularization for many years and in general it is possible to divide its indication into the symptomatic or prognostic ones. The primary PCI (PPCI) is defi nitely the most important prognostic revascularization dedicated to the acute myocardial infarction (AMI) patients, particularly with ST elevations (STEMI) during the fi rst 12 hours of symptom onset. This therapy was approved as the most effective method of reperfusion therapy in patients with STEMI in several trials (1–3,6) and tried to be applied as the positive model for patients all over the world.

Practice guidelines and the Stent for Life Initiative

In 2003 the PPCI was mentioned for the fi rst time as the preferred reperfusion strategy in the STEMI Practice guidelines by the European Society of Cardiology [7] and one year later also by the American College of Cardiology / American Heart Association [4]. At the same time the implementation of the guidelines into the practice was much more dependent on the current national healthcare system. There were huge differences observed among the European countries with some «best-practice» countries like the Netherlands, Belgium, Czech Republic and Switzerland [5] and the countries with lack of the PPCI care resulting in much higher number of non-reperfused patients [8]. This fact was the main reason for establishing the pan-European «Stent for Life (SFL)» project supported by the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and EuroPCR toghether with the Working Group on Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology (ESC). The idea of SFL came from the discussion of William Wijns and Petr Widimsky in June 2008 and the SFL Initiative itself was launched on 13 September 2008 (www.stentforlife.com). From the beginning, the organization of the SFL Initiative was built very carefully on the central as well as on the national level with the support of the industry partners. Jean Fajadet and Petr Kala are the current co-chairmen of the SFL Initiative and Zuzana Kaifoszova serves as the project manager.

Currently there are 15 countries, regions or cardiologic organizations participating in the SFL:

– In 2009 the fi rst 6 pilot SFL countries were launched at the ESC congress (Bulgaria, France, Greece, Serbia, Spain and Turkey);

– in 2010 another 3 countries started (Egypt, Italy, Romania);

– in 2011 Portugal joined the Initiative;– in 2012 Bosnia and Hercegovina and Ukraine took

part in the SFL;– among the affi liate countries and organization

there are the Siberian Association of Interventional Cardiologists, STEMI India and Emirates Cardiac

Society. Regarding the list of participating countries

(regions) organizations, it is important to mention that in some countries (e.g. Italy and France) the PPCI program was very well developed in several regions already at the time of the SFL participation. In these countries the interest has been focused on improving or building the regional system to be comparable with the whole country.

Вesides the interest dedicated especially to the helthcare professionals, the ACT NOW. SAVE A LIFE public campaign should improve the knowledge of the whole population about the symptoms of AMI and how to act in a proper way.

Key areas– to develope effective regional network and

infrastructure;– to minimize the system delay and to use the

transportation protocols;– to educate physicians, governement, payers and lay

public;– to prove the p-PCI as the cost effective treatment for

STEMI patients;– to support interventional cardiologist certifi cation /

accreditation;– to build the national ACS/AMI Registry to measure

the progress and quality;– to reach the 70% target of nationwide patients with

STEMI treated with PPCI.Achievements of the SFL InitiativeBy waiting for the results of the 2011 AMI Survey that

should be published in 2013, it is possible to mention the results from the ESC survey 2008 from 30 European countries. The survey found an annual incidence of hospital admissions for AMI around 1.900 patients per million inhabitants with an incidence of STEMI of about 800 per million. A wide variety in the use of PPCI (5–92 %) and thrombolysis (0–55 %) was observed together with the differences in the population (0,3 – 7,4 million) served by a single PPCI centre. Reperfusion treatment was used in 37-93% of all STEMI patients and the time from symptom onset to First Medical Contact (FMC) varied between 60 and 210 minutes [8]. What can be achieved during a very short period of time can be demonstrated on Romania where a signifi cant decrease of mortality during the fi rst and second year of SFL – i. e. PPCI program was observed – from more than 13 % to 5,2 %.

Perspectives of the Stent for Life Initiative The SFL Initiative will continue as one of the

clinically most important healthcare programs in Europe and beyond. Besides the STEMI diagnosis that is very well defi ned, our interest will be focused also on using the system of care also for treating the patients with high-risk non-STEMI and in near future and very

22


probably also for the acute stroke patients. Geographic expansion was recommended by the SFL Management Committee and per se the Initiative seems to have the potential for becoming the worldwide global model of interdisciplinary and extremely health- and cost-effective treatment.

AcknowledgementSpecial thanks belong to the whole multinational

SFL team, SFL industry partners and all the envolved or supportive professionals for their hard work, help and enthusiasm.

REFERENCES

1. A comparison of coronary angioplasty with fi brinolytic therapy in acute myocardial infarction / H. R. Andersen [et al.] // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. P. 733–742.

2. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction / F. Zijlstra [et al.] // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 680–684.

3. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction / C. L. Grines [et al.] // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 673–679.

4. ACC / AHA guidelines for the management of aptients with ST-elevation myocardial infarction – executive summary. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / E. M. Antman [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44. P. 671–719.

5. How to set up an effective national primary angioplasty network: lessons learned from fi ve European countries / J. Knot [et al.] // EuroIntervention. 2009. Vol. 5 (299). P. 301–309.

6. Long distance transport for primary angioplasty vs. Immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial – PRAGUE-2 / P.Widimsky [et al.] // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 94–104.

7. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the Euroopean Society of Cardiology / V. F. De Werf [et al.] // Eur. Heart. J. 2003. Vol. 24. P. 28–66.

8. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: descriptions of the current situation in 30 countries / P. Widimsky [et al.] // Eur Heart J. 2010. P. Vol. 31. P. 943–957.


23


В 2007 году введена в эксплуатацию автоматизированная система лазерного раскроя ксеноперикарда, позволяющая максимально повысить качество ксенопротезов.Лазерная установка позволяет автоматизированно, с высокой точностью осуществлять изготовление всех элементов биопротезов клапанов сердца с заданной толщиной и размерами, что дает высокое качество для каждого клапана. Преимущества технологии лазерного раскроя: - измерение и контроль толщины перикардиальной ткани и составление топографической карты, отображающей толщину перикарда;- автоматическое размещение лекал в соответствии с необходимой толщиной заготовки и раскрой перикарда лазером с высокой точностью - до 10 микрон;- лазерная технология раскроя лоскута позволяет полностью избежать разволокнения коллагеновых волокон по краю среза и сохранить всю структуру биоматериала;- параметры излучения лазера позволяют получать ровный край. Ножницы Скальпель Лазер

Лазерный раскрой биологической ткани

Лазерный раской иконтроль толщины створок

24


УДК: 616.127-005.8ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА ПРИОРИТЕТНОЙ РОЛИ ПЕРВИЧНОГО

ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В. И. ГАНЮКОВ

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Кемерово, Россия

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) обеспечивает лучшие результаты лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Чем раньше выполняется вмешательство, тем выше выживаемость больных. Тромболитическая терапия может быть эффективнее катетерной реперфузии при задержке выполнения первичного ЧКВ. Допустимый интервал «вре-мени задержки, обусловленный первичным ЧКВ», позволяющий сохранять преимущество эндоваскулярного подхода, находится в пределах 60–120 мин, что в большинстве случаев является выполнимым. При прогнозируемом времени от первого медицинско-го контакта до раздувания баллона более 90–120 мин необходимо регулировать логистическую схему доставки больных в ЧКВ-центры и увеличить количество таких центров, работающих в режиме круглосуточно.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, чрескожное коронарное вмешательство, тромболитическая терапия.

EVIDENCE BASE FOR PRIORITY ROLE OF PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN REVASCULARIZATION OF STEMI PATIENTS

V. I. GANYUKOV Federal State Budgetary Institution «Research Institute for Complex Issues

of Cardiovascular Diseases» Siberian Branch of the Russian Academyof Medical Sciences, Kemerovo, Russia

Primary percutaneous coronary intervention (PPCI) provides the best treatment results for ST elevation myocardial infarction (STEMI). Minimizing PPCI delay is associated with higher survival rates of STEMI patients. Thrombolytic therapy may provide more effective reperfusion than delayed PPCI. The acceptable time of PPCI delay, which allows for the advantage of endovascular approach, is mostly within 60–120 minutes. This is feasible in most cases. If the estimated time from the fi rst medical contact to balloon infl ation is over 90–120 minutes it is necessary to optimize the logistics of the patient transfer to PPCI centers and increase the number of centers providing 24/7 service.

Key words: STEMI, percutaneous coronary intervention, thrombolytic therapy.

В настоящее время получены убедительные дока-зательства того, что ЧКВ – лучший метод реперфу-зии при ИМпST. Прежде всего, это обусловлено до-стоверно меньшим уровнем летальности у больных ИМпST после первичного ЧКВ, чем после тромбо-литической терапии (ТЛТ). Классическим иссле-дованием, подтверждающим лидирующую роль первичного ЧКВ, является метанализ E. C. Keeley с соавторами (2003) [38]. В анализ включены 23 рандомизированных исследования, сравнивающих результаты первичного ЧКВ (n = 3872) и ТЛТ (n = 3867). Оценка объединенного показателя (смерть + нефатальный ИМ + инсульт) в ближайшие сроки (4–6 недель) после реперфузии выявила преиму-щество эндоваскулярного вмешательства (8 против

14 %, p < 0,0001), в том числе и по количеству ле-тальных исходов (7 против 9 %, p = 0,0002) (рис. 1). Достоверно лучшие результаты катетерного лечения сохранялись и в отдаленные сроки (6–18 месяцев).

Дополнительное преимущество первичного ЧКВ отмечено по частоте восстановления антеградного кровотока по инфаркт-зависимой артерии (ИЗА), качеству антеградной перфузии (градация кровото-ка по TIMI) [41, 45], числу случаев реокклюзии ИЗА [21, 30], повторных инфарктов миокарда [13], пока-зателям глобальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) [29], частоте геморрагических инсультов [38]. Полученные результаты позволили авторам сделать заключение: первичное ЧКВ эффективнее ТЛТ в ле-чении больных с ИМпST.

25

Ганюков В. И. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА ПРИОРИТЕТНОЙ РОЛИ....

Рис. 1. Результаты метанализа E. C. Keeley с соавторами (2003) [5], сравнивающих реваскуляризацию миокарда во время ИМпST

при помощи первичного ЧКВ и ТЛТ в срок 4–6 недель наблюдения

P. Widimsky с соавторами (2010) [42] при анализе доступности реперфузионной терапии для больных ИМпST в 30 европейских странах, проведенном на основании национальных регистров, подтвержда-ет приоритетную роль первичного ЧКВ. Интервен-

ционный подход приводит к 47 %-ному снижению смертности по сравнению с ТЛТ (в среднем по европейским странам: 4,9 про-тив 9,2 % [42, 46] (рис. 2).

Аналогичный анализ данных 2009 г., выполненный в Сибир-ском федеральном округе по инициативе некоммерческого партнерства «Сибирская ассоци-ация интервенционных кардио-ангиологов», также демонстри-рует более низкую летальность после выполнения первичного ЧКВ в сравнении с ТЛТ (рис. 3). Госпитальная летальность в группе первичного ЧКВ была минимальной – 5,56 ± 0,96 %

и достоверно меньшей, чем после ТЛТ, – 15,12 ± ± 4,89 % (р = 0,003).

Анализ общего числа пациентов с ИМпST, по-лучивших реперфузионную терапию, выявил за-кономерность, которая была названа «парадоксом

02468

10121416

(4,9 %) (9,2 %) (9,2 %)

0

5

10

15

20

25

%

Рис. 2. Госпитальная летальность при ИМпST в европейских странах [15]. Показатель «всего» объединяет летальность при первичном ЧКВ, ТЛТ

и у больных, не получивших реперфузию

Рис. 3. Госпитальная летальность при ИМпST в областях (краях) Сибирского федерального округа в 2009 г. Показатель «всего» объединяет летальность при первичном ЧКВ, ТЛТ и у больных, не получивших реперфузию

(для удобства регионы обозначены названиями административных центров)

%

26


реперфузионных стратегий». Считается, что до-ступность ТЛТ при ИМпST значительно выше, чем первичного ЧКВ. Тем не менее исследование P. Widimsky с соавторами (2009) [46] показало, что общее число пациентов, подвергнутых любому виду реперфузии для ИМпST, значительно больше в странах Европы, где доминирующим видом рева-скуляризации является первичное ЧКВ по сравне-нию со странами, где в качестве реперфузионного лечения предпочтение отдается ТЛТ (76 и 55 % соответственно). Таким образом, среднее число (по данным регистров 30 европейских стран [42]) пациентов, не получивших любой вид реперфузии, составляет 45 %, если национальный выбор в каче-стве приоритетной стратегии для лечения ИМпST останавливается на ТЛТ (рис. 4).

В сложившейся ситуации, казалось бы, все ясно и все усилия национальных программ здравоохране-ния необходимо направить на реализацию доступ-ности первичного ЧКВ как приоритетного метода лечения ИМпST. Тем не менее ряд обстоятельств позволяет оппонентам данного подхода продолжать дискуссию. Ниже приведены обзор литературы и дискуссия по основным моментам, вызывающим споры относительно обоснованности первичного ЧКВ.

Критическим аспектом проведения реперфузион-ной терапии ИМпST является время от начала забо-левания – чем это время меньше, тем ниже леталь-ность после проведенной реперфузии. Данный факт доказан как для ТЛТ [16, 17], так и для первичного ЧКВ [10, 41]. При сопоставимом времени задержки от начала симптомов приоритетность первичного ЧКВ (по влиянию на летальность) не вызывает со-

мнений. Основными факторами, увеличивающими время до чрескожной реваскуляризации, являются следующие: длительный процесс диагностики за-болевания; транспортировка больного из удаленного района или задержки во время транспортировки, об-условленные напряженным трафиком; госпитализа-ция больного в госпиталь без программы ЧКВ с по-следующей необходимостью перевода в ЧКВ-центр; потеря времени для обеспечения сбора персонала и подготовки рентгеноперационной к работе в ЧКВ-центре.

Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ

Каков предельный временной промежуток, по-зволяющий сохранить приоритетность первичного ЧКВ?

Польза ЧКВ в снижении числа летальных случа-ев зависит от времени задержки первичного ЧКВ. («Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ» – это время от возможного начала ТЛТ до раз-дувания баллона. Это время можно определить по различным формулам, например: «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ» = время «сим-птом – баллон» – время «симптом – игла», или «вре-мя задержки, обусловленное первичным ЧКВ» = «первый медицинский контакт – баллон» – время «первый медицинский контакт – игла», или «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ» = вре-мя «дверь – баллон» – время «дверь – игла».) С увеличением «времени задержки, обусловленного первичным ЧКВ», преимущество (по влиянию на летальность) эндоваскулярного подхода перед ТЛТ уменьшается. Задержка ЧКВ происходит по следу-

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CZ

SLO D

E

CH PL

HR SE

HU BE IL

FIN It AT

FR

SK

LAT

UK

BG

SR

B

PO

GR

TR RO

Рис. 4. Соотношение числа случаев первичного ЧКВ – ТЛТ без реперфузии (зеленый, красный, черный столбцы) в европейских странах (для большинства стран 2007–2008 гг., по некоторым странам данные 2005–2006 гг.) [42].

(CZ – Чешская Республика, SLO – Республика Словения, DE – Германия, CH – Швейцария, PL – Польша, HR – Хорватия, SE – Швеция, HU – Венгрия, BE – Бельгия, IL – Израиль, FIN – Финляндия, IT – Италия,

AT – Австрия, FR – Франция, SK – Республика Словакия, LAT – Латвия, UK – Великобритания, BG – Болгария, SRB – Сербия, PO – Португалия, GR – Греция, TR – Турция, RO – Румыния)

%

27


ющим причинам: 1) необходимо более длительное время на подготовку проведения первичного ЧКВ, чем для организации внутривенной инфузии тром-болитика; 2) достаточно часто пациент поступает в госпиталь без оборудования для первичного ЧКВ, и тогда время перевода больного в центр, где есть служба экстренного катетерного лечения, значитель-но больше, чем время на организацию проведения ТЛТ; 3) на догоспитальном этапе для проведения первичного ЧКВ необходимо транспортировать больного в ЧКВ-центр.

B. K. Nallamothu и E. R. Bates с соавторами (2003) [35] показали, что увеличение числа выживших по-сле первичного ЧКВ сохраняется только в том слу-чае, когда эндоваскулярное вмешательство выполня-ется в пределах 60 мин от потенциально возможного начала ТЛТ. В других исследованиях допустимая временная граница для выполнения первичного ЧКВ была найдена на уровне 110 и 120 мин [9, 10].

D. S. Pinto c cоавторами (2006) [24] обосновали сохранение преимущества первичного ЧКВ при различном времени его задержки. Но в этом случае группы больных ИМпST различались по возрасту, продолжительности симптомов болезни и лока-лизации некроза. Преимущество первичного ЧКВ перед ТЛТ при «времени задержки, обусловленным первичным ЧКВ» в интервале времени до 1 ч, за-регистрировано у больных с передним ИМ, в воз-расте до 65 лет, при времени от начала болезни до 2 ч. В то же время летальность в группе катетерно-го лечения сохранялась на низком уровне даже при задержке первичного ЧКВ на 3 ч, но в этом случае группа больных характеризовалась возрастом стар-ше 65 лет, продолжительностью заболевания более 2 ч и непередней локализацией некроза.

G. Tarantini с соавторами (2010) [6] в метанализе с применением сложного статистического расчета определили обратно пропорциональную зависи-мость допустимого «времени задержки, обусловлен-ного первичным ЧКВ» от риска летальности, рас-считанного при помощи TIMI risk score (http://www.mdcalc.com/). Чем выше вероятность летальности, тем шире допустимый для выполнения первичного ЧКВ временной интервал. Так, для мужчины 74 лет с передним трехчасовым ИМпST при наличии призна-ков гемодинамической нестабильности (расчетным TIMI risk score = 5 и, соответственно, вероятностью госпитальной летальности 12,4 %) допустимым вре-менем задержки первичного ЧКВ может быть вре-менной интервал до 200 мин [6].

Дополнительно при сравнении двух стратегий ре-перфузии (первичного ЧКВ и ТЛТ) необходимо от-метить несколько важных обстоятельств, позволяю-щих обосновать преимущества катетерного подхода [47]: 1) время задержки реперфузии, обусловленное первичным ЧКВ, рассчитывается, например, как время «дверь – баллон» минус время «дверь – игла»,

что не верно, так как после начала введения тромбо-литика восстановление кровотока происходит спустя 30–60 мин, а раздувание баллона приводит к момен-тальному восстановлению антеградной перфузии [46, 47]; 2) нормализация кровотока в ИЗА происхо-дит в 40–60 % случаев после ТЛТ и в ~ 90 % – после первичного ЧКВ [16]; 3) невозможно четко опреде-лить время начала ИМ, и достаточно часто тромбоз коронарных артерий существует дольше предпола-гаемого времени [37], а в этой ситуации ТЛТ менее эффективна.

Таким образом, одним из факторов, ограничи-вающих применение первичного ЧКВ, является время его выполнения от потенциально возможно-го начала ТЛТ («время задержки, обусловленное первичным ЧКВ» = время «дверь – баллон» – вре-мя «дверь – игла»). В последних европейских ре-комендациях (P. G. Steg с соавторами (2012) [19]) допустимым «временем задержки, обусловленным первичным ЧКВ», при котором рассматривает-ся эндоваскулярная реперфузия, считается время < 120 мин, но предпочтительно данный временной промежуток уменьшить до < 90 мин, а у пациентов с ранним поступлением от начала симптомов (ме-нее 2 ч) – до < 60 мин.

Влияет ли время от начала заболевания на результаты первичного ЧКВ?

Величина полезного влияния ЧКВ на смертность зависит от продолжительности заболевания. В пер-вые 6 ч ИМпST смертность значительно возраста-ет с каждыми 15 мин отсрочки механического вос-становления кровотока 3 градации по TIMI (время «дверь – TIMI 3») [41]. Динамика отрицательного влияния задержки первичного ЧКВ в результате уве-личения времени от начала заболевания наглядно продемонстрирована E. Boersma с соавторами (2006) [10]. Смертность в течениe 30 дней зависела прямо пропорционально от времени между началом сим-птомов заболевания и моментом поступления в ста-ционар. В группе первичного ЧКВ при поступлении в течение 1 ч смертность к концу 30 суток составила 4,7 %, если госпитализация происходила в промежу-ток времени 3–6 ч – 5,6 %, 6–12 ч – 8,5 % [10].

Таким образом, результат ЧКВ прямо пропорцио-нален времени с момента возникновения симптомов ИМпST: чем больше время, тем выше смертность. Соответственно, в практической работе необходимо стремиться к сокращению времени от момента воз-никновения заболевания до выполнения ЧКВ. Несмо-тря на то что в литературе активно обсуждаются до-пустимые интервалы задержки первичного ЧКВ, этот параметр должен влиять только на принятие решения о проведении ТЛТ или первичного ЧКВ. Если же при-нято решение о проведении первичного ЧКВ, то дол-жен действовать принцип «как можно быстрее», а не целевого показателя «дверь – баллон» = 90 мин.

28


Влияет ли время от начала заболеванияна принятие решения о виде реперфузии?

Анализ задержки ТЛТ также показывает пользу именно раннего его проведения [16, 38], что обу-словлено особенностями механизма действия тром-болитического агента и патофизиологией тромбооб-разования, когда тромболитик значительно проще растворяет недавно появившийся красный тромб. Может ли применение ТЛТ в ранние сроки обеспе-чить лучший результат в сравнении с первичным ЧКВ? Этот вопрос актуален еще и в связи с тем, что нередко первичное ЧКВ в ранние сроки выполнить без существенной задержки невозможно (например, надо потратить время на транспортировку больного в ЧКВ-госпиталь или дополнительно на транспор-тировку из госпиталя без ЧКВ-программы в ЧКВ-центр).

Предпосылкой к данному вопросу является суще-ствующее мнение о сопоставимых [32] и даже луч-ших результатах ТЛТ [28] по сравнению с первич-ным ЧКВ в том случае, если эта терапия проводится в ранние сроки (первые 2–3 ч) от начала заболева-ния. При этом не имеет значения, где проводится ТЛТ – на догоспитальном этапе или в условиях ста-ционара, главное, что введение фибринолитика на-чинается в ближайшее время от начала заболевания.

Прежде всего, приведем исследования, в которых раннее проведение ТЛТ показало лучшие или сопо-ставимые результаты в сравнении с первичным ЧКВ.

Это анализ P. G. Steg c соавторами (2007) [28], выполненный на основании данных исследования CAPTIM [38]. В самом исследовании CAPTIM [38] рандомизированно сопоставлялись результаты до-госпитального тромболизиса и первичного ЧКВ у пациентов с длительностью ИМпST < 6 ч. «Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ», соста-вило 60 мин. К 30-м суткам по объединенному по-казателю (смерть + повторный ИМ + инсульт) раз-личий в группах не было выявлено (6,2 % (ЧКВ) против 8,2 % (ТЛТ), р = 0,28). P. G. Steg c соавторами (2003) [28] также сопоставили догоспитальную ТЛТ и первичное ЧКВ. Для этого из больных, вошедших в CAPTIM, было сформировано две группы: ИМпST длительностью < 2 ч (n = 460) и ИМпST длитель-ностью ≥ 2 ч (n = 374). «Время задержки, обуслов-ленное первичным ЧКВ», составило 55 и 63 мин для каждой из групп. Необходимо добавить, что больные группы ИМпST длительностью < 2 ч при выполне-нии им ТЛТ в 40 % случаев подверглись спаситель-ному ЧКВ и еще 30 % больных ЧКВ выполнялось до выписки из стационара. Таким образом, в период го-спитализации в группе ТЛТ эндоваскулярное вмеша-тельство выполнено у 70 % пациентов. Через 30 дней в группе ИМпST длительностью < 2 ч наблюдалось улучшение исходов по сравнению с первичным ЧКВ (смертность: 2,2 против 5,7 %, р = 0,058; частота

развития кардиогенного шока: 1,3 % против 5,3 %, р = 0,032). Наоборот, у больных ИМпST длитель-ностью ≥ 2 ч ТЛТ имела сопоставимые результаты 30-дневной смертности (5,9 % (ТЛТ) против 3,7 % (ЧКВ), р = 0,47). Авторы заключили, что необходимо обращать внимание на время от начала симптомов при выборе вида реперфузионного лечения ИМпST и в случае длительности заболевания менее 2 ч пред-почтение отдавать ТЛТ.

В рандомизированном исследовании РRAGUE-2 изучалась возможность, безопасность и эффектив-ность транспортировки из первичного госпиталя в ЧКВ-центр в сравнении с ТЛТ, проведенной в первичном госпитале. Среднее «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ», составило 85 мин. Заслуживает внимания то, что в РRAGUE-2 в подгруппе больных, поступивших очень рано по-сле начала симптомов (в течение 3 ч), 30-дневная смертность была одинаковой при различных мето-дах реперфузии (7,3 % (ЧКВ) против 7,4 % (ТЛТ), р > 0,05) [32]. В то же время в группе пациентов, по-ступивших в промежуток времени 3–12 ч, 30-днев-ная смертность была достоверно ниже после выпол-нения первичного ЧКВ (6,0 против 15,3 %, р = 0,02) [32]. Причем через 5 лет преимущество ЧКВ над ТЛТ (по влиянию на смертность) сохранялось имен-но в группе пациентов, поступивших в промежуток времени 3–12 ч (20,7 % (ЧКВ) против 32,1 % (ТЛТ), p = 0,03) [34].

Заключение исследования: стратегия перевода больного ИМпST в ЧКВ-центр с целью выполне-ния первичного эндоваскулярного вмешательства в сравнении с ТЛТ значимо снижает смертность при длительности заболевания > 3 ч. Госпитализация в пределах 3 ч уравнивает результаты первичного ЧКВ и ТЛТ.

Две следующие работы [10, 33] имеют противо-положные анализу P. G. Steg c соавторами (2003) [28] результаты. E. Boersma с соавторами (2006) [10] выполнили метанализ 22 исследований, в кото-рые было включено 6 763 пациента. Больные рандо-мизированно определялись к ТЛТ (n = 3383) и пер-вичному ЧКВ (n = 3380). Среднее «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ», составило 85 мин для всех больных, определенных к ЧКВ. Метана-лиз выявил более низкие абсолютные показатели 30-дневной смертности в группе первичного ЧКВ, независимо от времени существования симптомов болезни. В том числе более низкие цифры (но без достоверного отличия) смертности после ЧКВ в сравнении с ТЛТ были получены и среди пациен-тов при раннем поступлении. Данный абсолютный разрыв между первичным ЧКВ и ТЛТ возрастал с увеличением времени с момента возникновения симптомов. Так, при поступлении в течение перво-го часа от начала симптомов абсолютные показа-тели 30-дневной смертности были на 1,3 % выше

29


в группе ТЛТ (6 против 4,7 % при ЧКВ, Р > 0,05). Абсолютная разница в пользу ЧКВ увеличивалась до 4,2 % (12,7 % (ТЛТ) против 8,5 % (ЧКВ), Р = 0,14) при 6–12-часовом интервале от момента возникно-вения симптомов до поступления в стационар. Ав-торы заключили, что первичное ЧКВ ассоциируется со значимо более низкой 30-дневной смертностью независимо от длительности заболевания.

Шведский регистр (2006) [33] (n = 26205) включал в анализ пациентов с догоспитальной, госпитальной ТЛТ и после первичного ЧКВ, которые делились на две группы в зависимости от временных интерва-лов начала реперфузионного лечения: до 2 ч (группа ≤ 2 ч) и после 2 ч (группа > 2 ч) с момента возник-новения симптомов заболевания. Отличительной особенностью данного регистра, на которую необхо-димо обратить пристальное внимание, являлось то, что в группе больных ≤ 2 ч время задержки от нача-ла ТЛТ до начала ЧКВ по сравнению с пациентами, определенными к догоспитальному тромболизису, составило всего 22 мин, а в сравнении с госпиталь-ной ТЛТ – 5 мин. Таким образом, с учетом того, что среднее время от поступления в рентгеноопераци-онную до раздувания баллона составляет 30 мин, «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ», в Шведском регистре составило ~52 и ~35 мин по сравнению с догоспитальным и госпитальным ТЛТ. По-видимому, именно этим обусловлен результат ис-следования, в котором первичное ЧКВ даже у боль-ных группы ≤ 2 ч имеет достоверные преимущества, не говоря уже о давно привычных победных резуль-татах первичного ЧКВ среди больных группы > 2 ч (табл. 1).

Заключение исследования: первичное ЧКВ в сравнении с госпитальной и догоспитальной ТЛТ ассоциировалось со снижением длительности го-спитализации, повторной госпитализации, повтор-ного ИМ и смертности.

Таким образом, если первичное ЧКВ выполняется без задержки в промежутке ≥ 2–3 ч с момента воз-никновения симптомов ИМпST, то данный вид ле-чения является наилучшим и полностью обоснован-ным. Если же от начала заболевания прошло меньше 2–3 ч, то имеют место противоречивые данные о пре-имуществах и недостатках первичного ЧКВ. Данное обстоятельство может служить основанием для возо-бновления полемики о возможности использования ТЛТ при раннем поступлении больного, но не сле-дует забывать о других существенных, достоверных преимуществах первичного ЧКВ над ТЛТ: положи-тельном влиянии на частоту антеградного восста-новления кровотока, снижении числа реокклюзий и повторных инфарктов миокарда, вероятности ин-тракраниальных геморрагий. Но и этот недостаток может быть решен при помощи фармакоинвазивно-го подхода, разбор результатов которого приведен ниже. С другой стороны, сторонникам первичного ЧКВ необходимо помнить о критичности показа-теля «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ». Если этот временной интервал не выходит за пределы 60 мин, первичное ЧКВ даже в случае ран-него догоспитального ТЛТ останется приоритетной опцией в лечении ИМпST. Возможно, однако, что понимание данного вопроса изменит проводимое в настоящее время исследование STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction).

Транспортировка из госпиталя без ЧКВ-программы в ЧКВ-центр

Сохраняется ли приоритетная роль первично-го ЧКВ при поступлении больного в госпиталь без ЧКВ-программы?

Польза транспортировки больного ИМпST из го-спиталя без ЧКВ-программы (первичный госпиталь) в ЧКВ-центр для выполнения инвазивного лечения может быть подвергнута сомнению, так как такое

Таблица 1

Смертность через 30 дней и 1 год у больных ИМпST в зависимости от времени начала реперфузионного лечения (по результатам Шведского регистра 2006 г. [33] (n = 26205))

Показатель Госпитальная ТЛТ (n=16043)

Догоспитальная ТЛТ (n=3078)

Первичное ЧКВ(n=7084)

Cмертность в течение 30 дней в зависимости от времени задержки реперфузии:≤ 2 ч от начала симптомов 375 (8,6 %) 70 (5,6 %) 39 (3,8 %)ОР (95 % ДИ) 1,00 0,74 (0,56–0,97) 0,52 (0,35–0,78)> 2 ч от начала симптомов 1073 (11,4 %) 110 (8,9 %) 180 (4,5 %)ОР (95 % ДИ) 1,00 1,03 (0,84–1,29) 0,62 (0,51–0,76)Cмертность в течение 1 года в зависимости от времени задержки реперфузии:≤ 2 ч от начала симптомов 522 (11,9 %) 100 (8,0 %) 68 (6,7 %)ОР (95 % ДИ) 1,00 0,78 (0,62–0,98) 0,63 (0,47–0,84)> 2 ч от начала симптомов 1528 (16,3 %) 148 (11,8 %) 289 (7,3 %)ОР (95 % ДИ) 1,00 0,94 (0,79–1,13) 0,66 (0,56–0,78)

30


перемещение должно быть выполнено в очень ко-роткие сроки, и оно может критически ухудшить состояние пациента. Для обоснования возможности данной стратегии, конечно, в первую очередь необ-ходимо доказать, что тромболизис в первичном го-спитале не имеет преимуществ над эндоваскулярной стратегией, примененной в ЧКВ-центре после транс-портировки. В арсенале литературы, посвященной данному вопросу, имеются два исследования, позво-ляющие рассеять сомнения оппонентов первичного ЧКВ: PRAGUE-2 (2003) [32], DANAMI-2 (2003) [4].

Разработка и воплощение в реальную жизнь логи-стических схем транспортировки больного ИМпST из первичного госпиталя в ЧКВ-центр для выполне-ния инвазивного лечения – одна из сложных задач организации современной медицинской помощи. Эта задача еще больше усложняется с пониманием того, что «время задержки, обусловленное первич-ным ЧКВ» («время задержки, обусловленное пер-вичным ЧКВ» = время «дверь – баллон» – время «дверь – игла»), не должно превышать 60–120 мин, так как именно такой временной интервал позволя-ет обеспечивать преимущество первичного ЧКВ над тромболизисом [10]. Однако организация транспор-тировки в указанные сроки возможна. В PRAGUE-2 «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ» для транспортированных больных, составило 85 мин [32], в DANAMI-2 – 104 мин [4].

Преимущества первичного ЧКВ, выполненного после транспортировки из первичного госпиталя в ЧКВ-центр, над ТЛТ, выполненной в первичном го-спитале, зарегистрированы в обоих исследованиях. Через 30 дней объединенный показатель (смерть + инсульт + повторный ИМ) в PRAGUE-2 был досто-верно ниже в группе первичного ЧКВ (8,4 против 15,2 %, р < 0,003) [32]. Аналогично в DANAMI-2 к концу первого месяца наблюдения оценка объеди-ненного показателя (смерть + инсульт + повторный ИМ) подтвердила преимущества эндоваскулярной реваскуляризации (8,5 против 14,2 %, р < 0,003) [4]. Безопасность транспортировки оценивалась обоими исследованиями и признана удовлетвори-тельной (фибрилляция желудочков (1,4 и 0,71 %) и смерть (0 и 0,46 %) в процессе перевода больных для DANAMI-2 и PRAGUE-2 соответственно).

Позитивный опыт обеспечения, организации и доступности первичного ЧКВ в пяти европейских государствах – Нидерландах, Чехии, Швеции, Дании и Австрии – показал [26], что скорая помощь, осу-ществляющая транспортировку больных ИМпST, должна иметь возможность доставлять пациентов непосредственно в катетеризационную лаборато-рию, минуя отделение неотложной помощи или от-деление интенсивной терапии в ЧКВ-центре. Паци-ент должен быть доставлен из автомобиля скорой помощи прямо в рентгенооперационную. Для этого должна быть отработана система заблаговременно-

го оповещения персонала катетеризационной лабо-ратории о предстоящем появлении пациента. Таким образом, сразу после установки диагноза ИМпST следует проинформировать рентгенооперационную о планируемой госпитализации больного с указани-ем ориентировочного времени прибытия. Этот под-ход позволяет привести «время задержки, обуслов-ленное первичным ЧКВ», в соответствие стандарту (< 120 мин) для большинства пациентов. Если паци-ент сначала доставлен в больницу без возможности выполнения ЧКВ и только потом – в ЧКВ-центр, до-полнительная потеря времени составляет, по край-ней мере, 30–60 мин [26]. Пребывание пациента после поступления в ЧКВ-центр в отделении неот-ложной помощи или в отделении реанимации зани-мает, как минимум, 20–40 дополнительных минут до начала реперфузионных процедур [26], и это недо-пустимо.

Таким образом, на сегодняшний день мы имеем доказательства возможности, безопасности и эффек-тивности транспортировки из госпиталя без ЧКВ-программы в ЧКВ-центр для выполнения инвазивно-го лечения. При этом должно соблюдаться условие: «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ» (время «дверь – баллон» – время «дверь – игла»), не должно превышать 60–120 мин. Соответствен-но, чтобы соблюдать данный стандарт, время непо-средственно на транспортировку должно находиться в промежутке 30–60 мин. Но необходимо помнить, что одной из основных логистических задач совре-менной системы помощи больным ИМпST является исключение первичного госпиталя из транспортного маршрута движения пациента и необходимость го-спитализации его напрямую в ЧКВ-центр.

Фармакоинвазивная стратегия

Фармакоинвазивная стратегия (тромболизис с последующим выполнением коронароангиографии для решения вопроса о проведении ЧКВ) является одним из наиболее современных подходов. Ее эф-фективность продолжает тестироваться в различных комбинациях, режимах медикаментов и временных интервалах.

Идея стратегии достаточно проста, теоретически логична и обоснована: проведение раннего тромбо-лизиса (< 2 ч от начала симптомов, лучше догоспи-тального) с целью легкого растворения «молодого» тромба, в результате чего быстро восстановленный антеградный кровоток ограничит зону некроза и, как следствие, уменьшит показатели ближайшей и отда-ленной смертности. С другой стороны, последую-щее (спасительная/рутинная в течение 3–24 ч) ЧКВ устранит главный недостаток ТЛТ – вероятность ре-цидива ИМ в результате повторного тромбоза целе-вого сосуда.

Для сравнения фармакоинвазивной стратегии с первичным ЧКВ необходимо провести исследо-

31


вание, в котором «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ», при чисто инвазивном подходе не превышало бы 60 мин, так как доказательство пре-имуществ ранней ТЛТ при большей задержке ЧКВ уже получено. К сожалению, пока таких исследова-ний не проведено. Конечно, обеспечить такое время задержки сложно, особенно при вывозе пациента с «полевого», догоспитального этапа, о чем постоянно напоминают апологеты догоспитального тромболи-зиса из различных стран мира, но возможно. Как при-мер: Шведский регистр (2006) [33] (n = 26205), где в группе больных ≤ 2 ч «время задержки, обусловлен-ное первичным ЧКВ», по сравнению с пациентами, определенными к догоспитальному тромболизису, составило всего ~52 мин. Необходимо подчеркнуть, что данные Шведского регистра – это не тщательно выверенное рандомизированное исследование с «на-тасканным» на результат персоналом, а исследова-ние «реальной жизни» – национальный регистр.

Прослеживая историю развития эндоваскуляр-ной реперфузии вслед за ТЛТ, следует отметить, что к идее фармакоинвазивной стратегии привели исследования P. G. Steg c соавторами (2003) [28] и PRAGUE-2 [32], в которых анализировались ситуа-ции, когда первичное ЧКВ не могло быть выполнено быстро (догоспитально или при доставке пациента в госпиталь без ЧКВ-поддержки). Было показано, что догоспитальный тромболизис, выполненный в пери-од до 2 ч от начала симптомов, или госпитальный тромболизис, выполненный до 3 ч от начала симпто-мов, ведут к преимуществам ТЛТ или сопоставимым результатам ТЛТ при сравнении с первичным ЧКВ, а последующие недостатки ТЛТ (отсутствие эффекта ТЛТ, рецидив инфаркта, постинфарктная стенокар-дия) можно исправить ЧКВ, выполненным в бли-жайшее время после фибринолизиса.

В более ранних исследованиях фармакоинва-зивный подход назывался «облегченным» ЧКВ (facilitated PCI). В исследованиях GRACIA-2 (2007) [40] и в ASSENT-4 (2006) [8] последующее ЧКВ «об-легчалось» введением полной дозы тенектеплазы, в FINESSE [20] уменьшенной дозой ретеплазы в сочетании с абциксимабом или изолированным ис-пользованием абциксимаба. В метанализе 17 иссле-дований, выполненном Keeley c соавторами (2006) [31], – в 9 исследованиях применялись только ин-гибиторы GPIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, в 6 – фибринолитик и в 2 -тромболитическое средство в сочетании с ингибиторами GPIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов.

В этих исследованиях сопоставление «облегчен-ного» ЧКВ проводилось с первичным ЧКВ. «Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ», при только инвазивной стратегии не всегда было оп-тимальным: в ASSENT-4 ~ 90 мин, в GRACIA-2 ~ 70 мин, в FINESSE ~ 80 мин. Теоретические аспекты идеи «облегченного» ЧКВ воплощались и на практи-

ке – число пациентов с кровотоком TIMI 3-й града-ции перед началом облегченного ЧКВ было 64 %, а в группе первичного ЧКВ – только 28 % [8].

Несмотря на логичное теоретическое обоснова-ние и даже определенное практическое подтверж-дение эффективности стратегии облегченного ЧКВ, а также на довольно длительные задержки в группе первичного ЧКВ, ни отдельные исследования, ни метанализ 17 исследований не продемонстрировали каких-либо преимуществ облегченного ЧКВ в сокра-щении объема некроза миокарда или улучшении ис-ходов. Более того, в связи с тем, что в исследовании ASSENT-4 показатели госпитальной летальности были достоверно выше при облегчении ЧКВ полной дозой тенектеплазы (6 % против 3 %, Р = 0,01), но-вым требованием в дополнении рекомендаций ACC/AHA/SCAI от 2007 г. было не рекомендовать (класс III) стратегию планируемой реперфузии с использо-ванием полной дозы фибринолитического препарата с последующим немедленным ЧКВ [2]. До сих пор остается неясным результат, полученный в исследо-вании ASSENT-4. В комментариях звучит мнение, что отсутствие инфузии гепарина после болюсно-го введения нагрузочной дозы клопидогреля плюс запрет на использование ингибиторов GPIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, за исключением угрожаю-щих ситуаций, сделали вспомогательную антитром-ботическую терапию неоптимальной для когорты «облегченного» ЧКВ. Кроме того, говорится о том, что стентирование в ближайшие сроки после ТЛТ (при облегченном ЧКВ это через 104 мин) может вы-звать геморрагии в стенку бляшки с последующим возрастанием риска тромбоза стента.

Тем не менее дополнения рекомендаций ACC/AHA/SCAI от 2007 г. [2] предлагают в подгруп-пах пациентов высокого риска (выраженный подъ-ем сегмента ST, впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, предшествующий ИМ, класс по Killip > 2, ФВ < 35 % и т. д.), с низким риском крово-течения, которых госпитализировали в больницы без возможности проведения ЧКВ и ожидаются значи-мые задержки в переводе в ЧКВ-центр, использовать селективное применение «облегченной» стратегии с иными режимами, чем полная доза фибринолитиче-ского препарата.

Заключая рассуждения об исследованиях, сравни-вающих облегченное ЧКВ после ТЛТ с первичным ЧКВ, нельзя не упомянуть о регистровом исследо-вании FAST-MI (2006) [14], которое проведено в 2005 г. в течение 1 месяца во Франции и включало 1 714 пациентов ИМпST из 223 центров. ТЛТ в ка-честве реперфузии использовалась в 29 % случаев. Отмечены 2 особенности применения ТЛТ во Фран-ции: 1) 70 % больных группы тромболизиса полу-чали фибринолитик в течение первых 3 ч от нача-ла симптомов ИМпST; 2) 84 % больных после ТЛТ подвергались ЧКВ в течение госпитального периода,

32


причем 58 % – в первые 24 ч от проведения ТЛТ. То есть значимая часть больных подвергалась раннему фармакоинвазивному подходу. Результат исследова-ния – сопоставимые результаты госпитальной ле-тальности и смертности через 1 год в группах боль-ных с ТЛТ и первичным ЧКВ. Авторы исследования заключили: фармакоинвазивная стратегия (ТЛТ + либеральное выполнение ЧКВ) в случае ее раннего использования дает сопоставимые показатели выжи-ваемости в сравнении с первичным ЧКВ. На основа-нии этого исследования делается вывод, касающий-ся организации реперфузионной помощи: в случае невозможности выполнить быстро первичное ЧКВ, можно рано сделать тромболизис и «не торопясь» довести пациента до ЧКВ-центра, где следует вы-полнить облегченное ЧКВ и можно получить такие же результаты, как при первичном ЧКВ. Существуют два ограничения представленной логики: 1) иссле-дование FAST-MI не является рандомизированным; 2) нет рандомизированных сравнительных исследо-ваний, подтверждающих преимущество ранней фар-макоинвазивной стратегии над первичным ЧКВ.

В американских АСС/АНА/SCAI-рекомендациях 2009 г. [3] стратегия планируемого немедленного ЧКВ после первичной фармакологической терапии обозначается как фармакоинвазивный подход. При-чем сравнение фармакоинвазивной тактики произ-ведено со стандартным лечением, принятым после ТЛТ (спасительное ЧКВ, или обусловленное ише-мией ЧКВ, или неинвазивное лечение). Этот подход учитывает возможные недостатки «облегченного» ЧКВ в первую очередь в плане достаточного объема сопутствующей антитромботической терапии. В ис-следовании CARESS-in-AMI (2008) [27] такая фар-макологическая терапия включала гепарин, комбина-цию ингибитора GPIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов и половинную дозу ретеплазы; в TRANSFER-AMI (2009) [12] и в наиболее современном исследова-нии NORDISTEMI (2010) [18] такая терапия вклю-чала полную дозу тенектеплазы, аспирин, клопи-догрель, гепарин. Необходимо отметить также, что CARESS-in-AMI и TRANSFER-AMI проводились в группе больных ИМпST высокого риска, тогда как в NORDISTEMI включены лица различной степе-ни риска. Фармакоинвазивный подход проводился в ранние сроки, так как было понятно, что транспорти-ровка для выполнения первичного ЧКВ займет дли-тельный промежуток времени (более 90–120 мин) и, соответственно, ТЛТ более оправдана. Вот почему среднее время от начала симптомов до ТЛТ во всех исследованиях не превышало 2 ч. Фактически эти исследования тестировали не ТЛТ против первич-ного ЧКВ, а наиболее выгодную тактику ведения пациента после ТЛТ (немедленное ЧКВ против спа-сительного ЧКВ, обусловленного ишемией и ЧКВ неинвазивного лечения). И было доказано преиму-щество фармакоинвазивного подхода, то есть ТЛТ с

последующим рутинным ЧКВ в ближайшие сроки (в фармакоинвазивных группах среднее время между ТЛТ и ЧКВ составило в исследованиях: CARESS-in-AMI – 125 мин, в NORDISTEMI – 162 мин, в TRANSFER-AMI – 168 мин). Это преимущество фармакоинвазивной стратегии было получено по комбинированной конечной точке (смерть + повтор-ный ИМ + рецидивируюшая ишемия) в основном за счет повторного ИМ и рецидивирующей ишемии без достоверных различий по летальности [12, 18, 27].

Необходимо отметить некоторое противоречие последних позитивных фармакоинвазивных ис-следований с выводами, сделанными на основании анализа ASSENT-4 [8] и дополнения рекомендаций ACC/AHA/SCAI от 2007 г. [2]. Несмотря на критику стентирования в ближайшие сроки после ТЛТ, ко-торой обосновывали неудовлетворительные резуль-таты в исследовании ASSENT-4 [8], среднее время между ТЛТ и ЧКВ в CARESS-in-AMI, NORDISTEMI и TRANSFER-AMI-исследованиях было незначи-тельным и составило 125–168 мин. В свете этих данных остаются несколько неясными современные европейские рекомендации 2012 г. [19] о необходи-мости проведения выполнения коронарографии в сроки 3–24 ч, хотя этот подход основан именно на вышеупомянутых исследованиях.

Таким образом, в настоящее время имеется обо-снование для раннего фармакоинвазивного подхо-да: ЧКВ в ближайшие сроки (3–24 ч) после ТЛТ, выполненной тенектеплазой. Эта стратегия пред-почтительна для больных ИМпST высокого риска. Стандартная выжидательная тактика с проведе-нием ЧКВ в качестве спасительного или ишемией обусловленного подхода после ТЛТ не оправдана. Несмотря на сказанное, в настоящее время нет дан-ных о преимуществах фармакоинвазивного под-хода даже раннего (догоспитального) над ранним первичным ЧКВ. Раннее первичное ЧКВ – первич-ное ЧКВ при «времени задержки, обусловленном первичным ЧКВ», не более 60–120 мин. Организа-ция раннего первичного ЧКВ, вероятно, сложнее организации догоспитального тромболизиса, но каждое сообщество людей решает для себя само, как организовать реперфузию пациентам с ИМпST из труднодоступных районов страны. Это можно сделать при помощи догоспитального тромболи-зиса и фармакоинвазивной стратегии, затрачивая значительные средства и пытаясь догнать резуль-таты, получаемые при ранней первичной ЧКВ или при помощи изолированной утилизации ранне-го первичного ЧКВ, получая результат «золотого стандарта». Дополнительно хотелось бы отметить, что в данном разделе автор выступает не против фармакоинвазивного подхода как лечебной стра-тегии, которую необходимо применять в случае невозможности обеспечения быстрой транспорти-ровки больного для выполнения первичного ЧКВ.

33


Это как раз очень логичное решение проблемы. Автор против закрепления фармакоинвазивно-го подхода в качестве одного из главенствующих стандартов реперфузии при ИМпST, которому бу-дет подвергаться значимая часть больных на той или иной территории. Фармакоинвазивный под-ход должен применяться только на период созда-ния условий для использования первичного ЧКВ в качестве главенствующей реваскуляризационной методики.

Заключение

Первичное ЧКВ обеспечивает лучшие результаты лечения ИМпST. Чем раньше выполняется вмеша-тельство, тем выше выживаемость больных. Тром-болитическая терапия может быть эффективнее катетерной реперфузии при задержке выполнения первичного ЧКВ. Допустимый интервал «времени за-держки, обусловленный первичным ЧКВ», позволяю-щий сохранять преимущество эндоваскулярного под-хода, находится в основном в пределах < 60–120 мин, что в большинстве случаев является выполнимым.

При прогнозируемом времени от первого меди-цинского контакта до раздувания баллона более 90–120 мин необходимо отрегулировать логистическую схему доставки больных в ЧКВ-центры и увеличить количество таких центров, работающих в режиме круглосуточно. Пока идет процесс совершенство-вания в организации службы первичного ЧКВ в на-циональном (региональном) масштабе, приемлемой стратегией для больных с прогнозируемой задерж-кой «первый медицинский контакт – баллон» > 120 мин может стать ранний фармакоинвазивный под-ход (ЧКВ в ближайшие сроки (3–24 ч) после ТЛТ, выполненного тенектеплазой) особенно у больных высокого риска ИМпST и давностью заболевания в пределах 2 ч.


1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. С. 7.

2. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide-lines: 2007 Writing group to Review New Evidence and Up-date the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction / E. M. Ant-man [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51. P. 210–47.

3. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial In-farction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines / F. G. Kushner [et al.] // JACC. 2009. Vol. 54. P. 2209.

4. A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrino-lytic Therapy in Acute Myocardial Infarction / H. R. Andersen [et al.] // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. Р.733–742.

5. ACC/AHA guidelines forthe management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction) / E. M. Antman [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44.

6. Acceptable reperfusion delay to prefer primary angioplas-ty over fi brin-specifi c thrombolytic therapy is affected (mainly) by the patient's mortality risk: 1 h does not fi t all / G. Tarantini [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31(6). P. 676–683.

7. Analysis of the relative costs and effectiveness of pri-mary angioplasty versus tissue-type plasminogen activator: the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) trial. The PAMI Trial Investigators / G. W. Stone [et al.] //J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 29. P. 901–907.

8. Assessment of the Safety and Effi cacy of a New Treat-ment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (AS-SENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-fa-cilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT–PCI): randomised trial // Lancet. 2006. Vol. 367. P. 569–78.

9. Betriu A., Masotti M. Comparison of mortality rates in acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention versus fibrinolysis. // Am. J. Cardiol. 2005. Vol. 95. P. 100–101.

10. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients // Eur. Heart J., 2006. Vol. 27. P. 779–788.

11. Braunwald E. Historical milestones in reperfusion ther-apy for myocardial infarction // Bates E. R. (ed.). Reperfusion therapy for acute myocardial infarction / E. R. Bates; Informa Healthcare USA Inc. New York, 2008. P. 1.

12. Cantor W. J., Fitchett D., Borgundvaag B. Routine Ear-ly Angioplasty after Fibrinolysis. for Acute Myocardial Infarc-tion // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 2705–2718.

13. Comparison of primary coronary angioplasty and TLT for AMI: a quantitative review / W. D. Weaver [et al.] // JAMA. 1997. Vol. 278. P. 2093.

14. Comparison of Thrombolysis Followed by Broad Use of Percutaneous Coronary Intervention With Primary Percu-taneous Coronary Intervention for ST-Segment–Elevation Acute Myocardial Infarction Data From the French Registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) / Т. Danchin [et al.] // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 268–276.

15. Cost-Effectiveness of Coronary Stenting in Acute Myo-cardial Infarction Results From the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (Stent-PAMI) Trial / D. J. Cohen [et al.] // Circulation, 2001. Vol. 104. P. 3039–3045.

16. Determinants of improvement in epicardial fl ow and myocardial perfusion for ST elevation myocardial infarction. Insights from TIMI 14 and InTIME-II / E. M. Antman [et al.] // Eur Heart J. 2002. Vol. 23. P. 928–933.

17. Early TLT in AMI : reappraisal golden hour / E. Boers-ma [et al.] // Lancet. 1996. Vol. 348. P. 771–775.

18. Effi cacy and Safety of Immediate Angioplasty Versus Ischemia-Guided Management After Thrombolysis in Acute

34


Myocardial Infarction in Areas With Very Long Transfer Distan-ces Results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIs-trict treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction) / E. Bøh-me [et al.] //J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55. P. 102–110.

19. ESC Guidelines for the management of acut myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Car-diology / H. G. Steg [et al.] // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33(20). P. 2569–2619.

20. Facilitated percutaneous coronary intervention versus primary percutaneous coronary intervention: design and ratio-nale of the Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events (FINESSE) trial / S. G. Ellis [et al.] //Am Heart J. 2004. Vol. 147. P. 16.

21. Frequent reocclusion of patent IRA between 4 weeks and 1 year / H.D. White [et al.] // JACC. 1995. Vol. 25. P. 218.

22. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European So-ciety of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / W. Wijns [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31(20). P. 2501–2555.

23. Guidelines: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardi-ology / F. Van de Werf [et al.] // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29(23). P. 2909–2945.

24. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myo-cardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy/ D. S. Pinto [et al.] // Circulation. 2006. Vol. 114. P. 2019–2025.

25. Hospitalization Costs of Primary Stenting Versus Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction Cost Analysis of the Canadian STAT Study / M. R. Le May [et al.] // Circula-tion. 2003. Vol. 108. P. 2624–2630.

26. How to set up an effective national primary angio-plasty network: lessons learned from fi ve European countries / J. Knot [et al.] // EuroIntervention. 2009. Vol. 5(3). Р. 301–309.

27. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abcix-imab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, mul-ticentre trial / C. Di Mario [et al.] // Lancet. 2008. Vol. 371. P. 559–568.

28. Impact of Time to Treatment on Mortality After Prehos-pital Fibrinolysis or Primary Angioplasty: data from the CAP-TIM randomized clinical trial / P. G. Steg [et al.] // Circulation, 2003. Vol. 108. P. 2851–2856.

29. Importance of IRA patency for recovery of LV function and late survival after PPCI / B. R. Brodie [et al.] //JACC, 1996. Vol. 28. P. 319.

30. Improvement in thtee-month angiographic outcome suggested after PCI for MI (Zwolle trial) compared with suc-cessful thrombolysis (APRICOT trial) / Veen G. [et al.] // Am J. Cardiol. 1999. Vol. 84. P. 793.

31. Keeley E. C., Boura J. A., Grines C. L. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials // Lancet. 2006. Vol. 367. P. 579–588.

32. Long distance transport for primary angioplasty vs im-mediate thrombolysis in acute myocardial infarction: Final re-sults of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2 / P. Widimský [et al.] // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24(1). P. 94–104.

33. Long-term Outcome of Primary Percutaneous Coronary Intervention vs Prehospital and In-Hospital Thrombolysis for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction / U. Stene-strand [et al.] // JAMA. 2006. Vol. 296. P. 1749–1756.

34. Long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction presenting to hospitals without catheterization labo-ratory and randomized to immediate thrombolysis or interhos-pital transport for primary percutaneous coronary intervention. Five years' follow-up of the PRAGUE-2 trial / P. Widimsky [et al.] // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28(6). P. 679–684.

35. Nallamothu B. K., Bates E. R. Percutaneous coronary intervention versus fi brinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? // Am. J. Cardiol. 2003. Vol. 92. P. 824–826.

36. Optimal timing of coronary artery bypass graft surgery after acute myocardial infarctio / J. H. Braxton [et al.] // Circu-lation. 1995. Vol. 92 (II). P. 66–68.

37. Plaque instability frequently occurs days or weeks before occlusive coronary thrombosis-a pathological thrombectomy study in primary percutaneous coronary intervention / S. H. Rit-tersma [et al.] // Circulation. 2005. Vol. 11. P. 1160–1165.

38. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction a quantitative review of 23 randomized trials / E. C. Keeley [et al.] // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 13–20.

39. Primary angioplasty versus prehospital fi brinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study / E. Bonnefoy [et al.] // Lancet, 2002. Vol. 360. P. 825–829.

40. Primery angioplasty vs. Early routine post-fi brinolysis angioplasty for AMI with ST-segment elevation: the GRA-CIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial / F. Fernan-dez-Aviles [et al.] // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 949–960.

41. Relation of mortality of primary angioplasty dur-ing acute myocardial infarction to door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time / J. M. Juliard [et al.] // Am. J. Cardiol. 2003. Vol. 91. P. 1401–1405.

42. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocar-dial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries / P. Widimsky [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31(8). Р. 943–957.

43. Routine invasive strategy within 24 hours of throm-bolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment levation (GRA-CIA-1) / F. Fernandez-Aviles [et al.] // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 1045–1053.

44. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million pa-tients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3 / W. J. Rogers [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36. P. 2056–2063.

45. The Effects of Tissue Plasminogen Activator, Strep-tokinase, or Both on Coronary-Artery Patency, Ventricular Function, and Survival after Acute Myocardial. InfarctionThe GUSTO Angiographic Investigators // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. P. 1615–1622.

46. Widimsky P. Improving patient outcomes: networking and logistics are one of the future challenges. Presentation at 21st May 2009, PCR2009.

47. Widimsky P. Primary angioplasty vs. thrombolysis: the end of the controversy? // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31(6). Р. 634–636.


35

УДК: 616.127-005.8

«STENT FOR LIFE» SIBERIA. ИСТОРИЯ. ЗАДАЧИ. ПЛАН ДЕЙСТВИЙ НА 2013 годВ. И. ГАНЮКОВ1, А. В. ПРОТОПОПОВ2

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии

медицинских наук, Кемерово, Россия 2 Краевое бюджетное учреждение «Краевая клиническая больница», Красноярск, Россия

Приведены сведения об основных исторических тенденциях и перспективах развития системы организации помощи боль-ным острым инфарктом миокарда с учетом принципов европейской инициативы «Stent for Life» и современных клинических реко-мендаций в Сибири.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, инициатива «Stent for Life», Сибирь.

«STENT FOR LIFE» SIBERIA. ORGANIZATION STRATEGY. PURPOSES. PERSPECTIVES TO THE YEAR OF 2013

V. I. GANYUKOV1, A. V. PROTOPOPOV2

1 Federal State Budgetary Institution «Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases», Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia

2 Regional Budgetary Clinical Hospital, Krasnoyarsk. Russia

The article describes the main historical and current aspects, perspectives and tendencies of acute myocardial care system in Siberia in the context of the «Stent for Life» initiative and modern clinical guidelines.

Key words: acute myocardial infarction, «Stent for Life» initiative, Siberia.

Несмотря на несомненные успехи науки и прак-тики в ведущих мировых центрах, европейская кардиологическая общественность озабочена про-блемой повсеместного внедрения современных принципов лечения острого коронарного синдрома в повседневную практику. Так, например, приори-тетный метод лечения больных инфарктом миокар-да с подъемом сегмента ST (ИМпST) – экстренное (первичное) чрескожное коронарное вмешатель-ство (ЧКВ) даже в европейских странах часто под-меняется резервным подходом – тромболитической терапией. Еще в 2009 г. доля первичного ЧКВ в си-стеме помощи больным ИМпST в таких развитых странах, как Англия, Франция, Италия, Испания, Португалия, не превышала 50 % при целевом по-казателе не менее 70 % [9]. Внедрение программы создания сосудистых центров на территории Рос-сийской Федерации – очень важный и правильный шаг в направлении обеспечения населения страны современной кардиологической помощью, но, к со-жалению, явно недостаточный. Так, например, доля первичного ЧКВ для пациентов с ИМпST в 2011 г. в России в целом не превысила 5 % [1].

Для решения вопросов доступности первичного ЧКВ для больных ИМпST в 2008 г. в Европе начал

свою работу проект Европейской ассоциации чре-скожных сердечно-сосудистых интервенций – ини-циатива «Stent for Life» [13]. Цель этой инициативы заключается во внедрении национальных программ по организации ЧКВ при ИМпST для снижения смертности. Признано, что снижения летальности при ИМпST можно достигнуть только за счет обе-спечения максимальной доступности первичного ЧКВ. Целевым порогом доступности первичного ЧКВ для европейских стран является показатель 70 % и более, что означает необходимость выполне-ния ЧКВ не менее чем у 70 % больных ИМпST в на-циональном масштабе каждой страны. За короткий срок страны, включившиеся в работу инициативы (Англия, Болгария, Греция, Португалия, Испания, Франция, Италия, Румыния и т. д.), показали несо-мненный прогресс в достижении поставленной за-дачи, что доказало несомненную пользу внедрения принципов «Stent for Life» в работу национальных систем здравоохранения [3–5, 11, 12]. Ключевыми составляющими успеха признано создание и эффек-тивная работа сети центров первичного ЧКВ в наци-ональном масштабе и проведение первичного ЧКВ в пределах 2 ч от первого медицинского контакта с больным ИМпST [9,10]. Эксперты проекта «Stent for

Ганюков В. И., Протопопов А. В. «STENT FOR LIFE» SIBERIA. ИСТОРИЯ. ЗАДАЧИ. ПЛАН ДЕЙСТВИЙ...

36


Life» добиваются основной цели инициативы путем осуществления методологической помощи в рам-ках действующих национальных медицинских про-грамм.

Анализируя постулаты, принципы и целевые по-казатели инициативы «Stent for Life», Сибирская ассоциация интервенционных кардиоангиологов в 2010 г. провела исследование доступности и ре-зультатов реперфузионной терапии в Сибирском федеральном округе за 2009 г. Полученные дан-ные были представлены А. Г. Осиевым в докла-де «Revascularising acute coronary artery disease patients – experience from Siberia» на PCR2010 и оформлены в виде статьи в журнал «Грудная и сер-дечно-сосудистая хирургия» [2].

Заключение проведенного анализа было следую-щим [2]: в 2009 г. на территории 6 краев (областей) СФО зарегистрировано 15 748 случаев ИМпST, что в среднем составило 124 заболевших на 1 млн жите-лей. Общий объем реперфузионной терапии (тром-болитическая терапия (ТЛТ), первичное ЧКВ) был крайне низким и выполнен только в 28,5 % случаев. Без реперфузионного лечения осталось большинство пациентов – 71,5 %. Первичное ЧКВ как наилуч-ший метод лечения ИМпST подтвердил свой лиди-рующий статус и в Сибирском федеральном округе (СФО). Летальность при использовании катетерных методов была в 2 раза ниже, чем при ТЛТ (5,56 и 15,12 % соответственно, р = 0,003). Тем не менее первичное ЧКВ применялось только у 9,7 % пациен-тов с ИМпST, что говорит о низкой приверженности к данному прогрессивному методу лечения (рис. 1). С учетом локализации клиник, выполняющих пер-вичные ЧКВ только в административных центрах СФО, доступность данного вида реперфузионной терапии выше, чем в целом по территории области (края). Очевидной является необходимость в продол-жение активных усилий государства и медицинской общественности для соблюдения принципов при-

верженности первичному ЧКВ в лечении ИМпST.Представленные результаты послужили основа-

нием для осознания членами Сибирской ассоциа-ции интервенционных кардиологов необходимости взаимодействия с кардиологическими европейски-ми сообществами для получения дополнительного опыта, который имеют профессионалы Евросоюза в вопросе разработки национальных стратегий репер-фузионного лечения ИМпST. С этой целью в рамках работы ECS2011 в Париже была проведена встреча между членами исполнительного комитета про-граммы «Stent for Life» (Steen D. Kristensen, William Wijns, Zuzana Kaifoszova) и членами Сибирской ас-социации интервенционных кардиологов (В. И. Га-нюков, А. Г. Осиев, А. В. Протопопов). На встрече определена возможность официального включения Сибирской ассоциации в работу европейской про-граммы «Stent for Life».

При активном участии и поддержке руководителя Кузбасского кардиологического центра академика РАМН Л. С. Барбараша и председателя Российско-го научного общества кардиологов академика РАМН Е. В. Шляхто после соблюдения официальных тре-бований 28 августа 2012 г. на конгрессе ECS2012 в Мюнхене была подписана декларация между Сибир-ской ассоциацией интервенционных кардиологов и членами исполнительного комитета европейской инициативы «Stent for Life», подтверждающая офи-циальный статус Сибирской ассоциации интервен-ционных кардиологов в качестве аффилированного члена инициативы «Stent for Life» (рис. 2, 3. http://www.stentforlife.com/siberia/).

Необходимо заметить, что стартовавшая в России в 2008 г. программа создания сосудистых центров для лечения двух основных острых сосудистых но-зологий (инсульт, инфаркт миокарда) – безусловный прорыв на пути снижения смертности от болезней системы кровообращения. К сожалению, количе-ство центров, предусмотренных государственной

Рис. 1. Соотношение числа случаев первичного ЧКВ – ТЛТ – без реперфузии (зеленый – красный – черный) в регионах (краях, областях) Сибирского федерального округа в 2009 г.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

37


Рис. 2. Декларация, подтверждающая официальный статус Сибирской ассоциации интервенционных кардиологов

в качестве аффилированного члена инициативы «Stent for Life»

Рис. 3. 28 августа 2012 г. на конгрессе ECS2012 в Мюнхене, где была подписана декларация между Сибирской ассоциацией интервенционных кардиологов и членами исполнительного комитета

европейской инициативы «Stent for Life»

38


сосудистой программой, слишком мало для обеспе-чения населения регионов России популяционным (широким) уровнем высокотехнологичных методов лечения. И, соответственно, представленный подход не способен кардинально «переломить» показатели смертности в регионах в целом. Так для Кемеров-ской области для лечения больных с острым инфар-ктом миокарда необходимо не менее 6 таких центров (один центр на 500 тыс. населения) с возможностью круглосуточного выполнения первичного ЧКВ. При-чем такая сеть ЧКВ-центров должна равномерно покрывать всю территорию области с целью обе-спечения транспортировки больных на расстояние не более 70 км, так как фактор времени доставки пациента от момента начала симптомов является од-ним из ключевых для снижения летальности. Только такая мозаичная сеть ЧКВ-центров будет способна обеспечить проведение первичного ЧКВ в пределах 2 ч от первого медицинского контакта с больным ИМпST большинству нуждающихся в реперфузион-ной терапии.

Представители Сибирской ассоциации интервен-ционных кардиологов присутствовали на двух засе-даниях национальных проект-менеджеров инициа-тивы «Stent for Life» в Стамбуле (22–23 июня 2012 г.) и София-Антиполисе (16–17 сентября 2012 г.). На за-седаниях обсуждались детали процесса организации доступности первичного ЧКВ в различных европей-ских странах, где роль катетерной реваскуляризации в системе помощи больным ИМпST пока еще не-велика. В процессе обсуждения проблем внедрения первичного ЧКВ и путей их решения в различных странах была сформирована концепция подобного процесса для сибирских регионов – членов Сибир-ской ассоциации интервенционных кардиологов.

Главная идея Сибирской ассоциации интер-венционных кардиологов – внедрение принципов инициативы «Stent for Life» в отдельных регионах Российской Федерации, начиная с Красноярского края и Кемеровской области. Именно в этих реги-онах имеется удачное сочетание хорошо развитой государственной сосудистой программы реваскуля-ризации при ОКС, профессиональной работы рент-генэндоваскулярной службы с большими объемами больных ИМпST и поддержки региональных орга-нов власти. Несмотря на то, что число первичного ЧКВ от всех случаев ИМпST в Красноярском крае и Кемеровской области составило в 2011 г. лишь 23 и 11 % соответственно, необходимо помнить, что среднестатистический уровень этого вида помощи в Российской Федерации не превышает 5 %. Поэто-му в области внедрения первичного ЧКВ Краснояр-ский край и Кемеровская область являются лидера-ми в стране.

Региональный подход к внедрению принци-пов доступности первичного ЧКВ использует-ся в нескольких европейских странах (Испания,

Португалия, Италия, Франция), где отсутствует общенациональная государственная программа ре-васкуляризации при ИМпST [6–8, 11]. Возможен ли в условиях России такой подход к решению пробле-мы? В случае успеха, естественно, сфера деятель-ности «Stent for Life» Siberia не будет ограничи-ваться регионами Сибирского федерального округа и, надеемся, распространится на другие регионы нашей страны.

Главная задача «Stent for Life» Siberia – внедрение региональных программ по организации ЧКВ при ИМпST для снижения смертности: 1) путем увели-чения количества процедур первичного ЧКВ (70 % от числа всех ИМпST в регионе); 2) организации бы-строго доступа больных ИМпST в 24/7 ЧКВ-центры (время «симптом – баллон» менее 3 ч).

На межрегиональном уровне координацион-ный совет «Stent for Life» Siberia включает в себя двух сопредседателей (д-р мед. наук В. И. Ганю-ков, профессор А. В. Протопопов) и региональных лидеров интервенционной кардиологии – членов Сибирской ассоциации интервенционных кардио-логов (д-р мед. наук В. В. Демин, канд. мед. наук И. П. Зырянов, д-р мед. наук А. Л. Крылов, про-фессор А. Г. Осиев, Н. И. Сусоев, д-р мед. наук А. Н. Федорченко). На межрегиональной конферен-ции в Кемерове 8–9 февраля 2013 г., посвященной вопросам доступности первичного ЧКВ, планиру-ется утверждение кандидатуры проект-менеджера межрегионального «Stent for Life» Siberia, в задачи которого будут входить межрегиональная коорди-нация действий по внедрению первичного ЧКВ, мониторирование получаемых результатов и пред-ставление их координационному совету «Stent for Life» Siberia, а также на собраниях национальных проект-менеджеров в Европе.

В 2013 г. предполагается утверждение органи-зационной структуры проекта на межрегиональ-ном уровне – в Красноярском крае и Кемеровской области. Кроме того, предстоит провести также анализ ситуации на местах (в первую очередь как его составляющая, подготовка и внедрение регио-нальных регистров доступности первичного ЧКВ) и разработку региональных планов действий. Од-ной из главных составляющих работы является тесная связь с региональными органами власти, согласование намерений и получение поддерж-ки администраций регионов, что является одной из ключевых составляющих успеха мероприятия. Идеальным было бы введение представителя ми-нистерства здравоохранения в состав управляю-щего комитета.

Таким образом, в рамках деятельности Сибирской ассоциации интервенционных кардиологов продела-на серьезная работа по пониманию организацион-ных принципов внедрения приоритетного метода ле-чения ИМпST (первичного ЧКВ) на национальном

39


(региональном) уровне. Весь механизм внедрения идеи доступности первичного ЧКВ и каждый шаг на этом пути известны и отработаны сотрудниками инициативы «Stent for Life». В настоящее время мы имеем возможность воспользоваться опытом этой организации и тех стран, которые уже идут по этому пути. Создание эффективной программы по увели-чению доступности первичного ЧКВ за счет эффек-тивной работы региональной сети ЧКВ-центров и организации быстрой доставки в нее пациентов по-зволит снизить смертность от ИМпST на территории регионов Сибири.


1. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Рос-сийской Федерации. 2011 год. М.: НЦССХ им. А. Н. Баку-лева РАМН, 2012. 148 с.

2. Доступность и результаты реперфузионной терапии больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в Сибирском федеральном округе / В. И. Ганюков [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистрая хирургия. 2011. № 1. С. 9–14.

3. Developing primary PCI as a national reperfusion strategy for patients with ST-elevation myocardial infarction: the UK experience / J. M. McLenachan [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 99–107.

4. Impact of the Romanian national programme for interventional therapy in ST-elevation myocardial infarction /

G. Tatu-Chiţoiu1 [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 126–132.

5. Karamfi loff R., Jorgova J. Decreasing STEMI mortality by implementing a PPCI network in Bulgaria // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 94–98.

6. Pereira H. Primary angioplasty in Portugal: door-to-balloon time is not a good performance index // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 121–125.

7. Primary percutaneous coronary intervention: models of intervention in Spain/ A. Regueiro [ et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 90–93.

8. Regional differences and Italian charter to expand the primary angioplasty service / L. De Luca [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 80–85.

9. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries / P. Widimsky.[et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31(8). Р. 943–957.

10. STEMI guidelines: from formulation to implementation / С. Di Mario [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 11–17.

11. Stent for Life in France/ M. Gilard [et al} // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 77–79.

12. Stent for Life Initiative – the Greek experience / J. Kanakakis [et al] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 116–120.

13. Widimsky P., Wijns W., Kaifoszova Z. Stent for Life: how this initiative began? // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 8–9.


40


УДК: 616.127-005.8

УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ПЕРВИЧНЫХ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. КАК ЭТОГО ДОБИТЬСЯ?

А. В. ПРОТОПОПОВКраевое бюджетное учреждение здравоохранения

«Краевая клиническая больница», Красноярск, Россия

В статье на основе анализа текущей ситуации системы оказания специализированной помощи больным острым инфарктом миокарда приведены возможные пути совершенствования этого направления с учетом подходов, отработанных в рамках европей-ской инициативы «Stent for Life». Отмечены сдерживающие факторы и потенциальные механизмы их устранения для увеличения доступности и повышения качества современных реваскуляризирующих катетерных технологий с учетом всех составляющих ор-ганизационного процесса.

Ключевые слова: инициатива «Stent For Life», острый инфаркт миокарда, первичные чрескожные коронарные вмешатель-ства.

INCREASING PROPORTION OF PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS. HOW?

A. V. PROTOPOPOVRegional Budgetary Clinical Hospital, Krasnoyarsk, Russia

The article describes the possible strategy of acute myocardial care modernization, according to the principles of the European «Stent for Life» initiative. The main purpose is to increase the proportion of primary percutaneous coronary interventions in order to provide a wider access to this technology to as many patients as possible.

Key words: «Stent for Life» initiative, acute myocardial infarction, primary percutaneous coronary interventions.

В конце 2012 г., выступая на заседании правитель-ства, посвященного вопросам формирования бюдже-та, Председатель Правительства РФ Д. А. Медведев отметил: «Мы ставим задачу, чтобы средняя продол-жительность жизни к 2018 г. была 74 года. Для этого нужно последовательно заниматься профилактикой и своевременным лечением сердечно-сосудистых заболеваний». Основной вклад в формирование показателя смертности от сердечно-сосудистых за-болеваний в Российской Федерации продолжает вносить смертность населения от острого инфаркта миокарда. Первичные чрескожные вмешательства при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) являются наиболее эффективным, жизнеспасающим терапевтическим приемом в арсенале современных лечебных техно-логий. Именно поэтому заголовок статьи скрывает основополагающие принципы организации ком-плекса мероприятий по снижению смертности от болезней системы кровообращения в Российской Федерации. На настоящем этапе стоит признать очевидную недостаточность административных, ле-чебных и профилактических мероприятий, направ-ленных на снижение этого показателя на всех уров-

нях: невнятную позицию федеральных властных структур по формированию регламентирующих ос-нов организации помощи при ОКС, разрозненность действий вплоть до полного бездействия регионов, отсутствие определяющей роли профессиональных медицинских сообществ в формировании стратеги-ческих рекомендательных документов и их влияния на правительственные решения, слабую экономи-ко-правовую базу системы обязательного медицин-ского страхования. Анализ последних системных действий на уровне государства, направленных на снижение уровня смертности от болезней системы кровообращения, позволяет выделить федеральную программу по снижению смертности и инвалидиза-ции населения от сердечно-сосудистых заболеваний в качестве наиболее эффективной, позволившей до-стичь определенных результатов на популяционном уровне в стране. Однако различие в темпах сниже-ния смертности от цереброваскулярных болезней и ишемической болезни сердца за период действия программы с 2008 г. (разница более чем в 5 раз не в пользу ИБС) свидетельствует о явно выраженных недостатках, допущенных в части, посвященной кардиологическому направлению. Необходимо от-

41

Протопопов А. В. УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ПЕРВИЧНЫХ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ...

метить, что мероприятия программы были иници-ированы неврологами и именно действия, направ-ленные на борьбу с острым нарушением мозгового кровообращения, были наиболее детально разрабо-таны и пристально мониторировались. Кардиоло-гическая составляющая в мероприятия программы была заведена с опозданием, а корректировки, регла-ментирующие внедрение современных приемов в виде чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в борьбе с инфарктом миокарда, так и не появились. Объяснением этому может являться исторический аспект развития кардиологии в России, связанный с технологической оторванностью «неинвазивных кардиологов» от коронарных вмешательств. Специ-алисты по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению, как правило, имеют другие специальности базового профессионального образования. Возника-ющий искусственный конфликт специальностей не способствует прогрессу в вопросах внедрения со-временных лечебных технологий. С другой стороны, необходимо отметить и нежелание «неинвазивных кардиологов» овладевать основами рентгеноэндова-скулярной диагностики и лечения.

Именно в период начала действия российской федеральной «сосудистой» программы в 2008 г. в Европе в рамках совместной инициативы EAPCI и PCR под эгидой ESC на основе лучших медицин-ских практик в области оказания помощи больным инфарктом миокарда был разработан комплекс ме-роприятий, получивших название «Stent for Life» (SFL). С сожалением стоит констатировать факт, что Российская Федерация упустила время, чтобы на государственном уровне присоединиться к ев-ропейскому проекту, демонстрирующему высокую эффективность в условиях различных националь-ных систем организации здравоохранения. Лишь в августе 2012 г. Сибирской ассоциации интервенци-онных кардиоангиологов (САИК) при поддержке Российского кардиологического общества (академик РАМН, профессор Е. В. Шляхто) и Российского на-учного общества специалистов по рентгеноэндова-скулярной диагностике и лечению (академик РАМН, профессор Б. Г. Алекян) удалось получить статус аф-филированного членства в инициативе SFL. Целью этого действия является внедрение стандартов евро-пейских подходов в организации помощи больным острым инфарктом миокарда на основе выбранных модельных регионов РФ с дальнейшим распростра-нением этого опыта на всю территорию страны.

В основе планирования любого действия про-граммного характера лежат несколько составля-ющих: оценка текущей ситуации, идентификация сдерживающих факторов, определение целей, фор-мирование задач, разработка стратегии развития. Многие аспекты этих фундаментальных подходов могут быть заимствованы из базовых документов SFL, и, благодаря усилиям инициативной группы

САИК, они сейчас доступны и на русском языке, равно как и накопленный опыт европейских стран – участниц этой программы (см. материалы на сайте общества www.npsaik.ru). Необходимо отметить, что принципы инициативы SFL нашли прямое под-тверждение в «Рекомендациях по ведению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST», опубликованных осенью 2012 г. [2]. Таким об-разом, необходимо лишь вдумчиво, с учетом регио-нальных различий внедрить рекомендуемые и четко регламентированные подходы для повышения каче-ства оказания специализированной медицинской по-мощи больным острым инфарктом миокарда.

Безусловно, основной целью инициативы явля-ется повышение доступности для пациентов совре-менных технологий восстановления коронарного кровотока – первичных чрескожных коронарных вмешательств – лучшего метода спасения жизни при инфаркте миокарда. Это будет недостижимым параметром в отрыве от разработки в регионе ком-плекса организационных мероприятий, начиная с уровня первичной медико-санитарной помощи через этап межрайонных специализированных центров, связанного с головным региональным центром, с плотно интегрированной логистической системой на уровне службы скорой медицинской помощи и санитарной авиации. Созданием стратегических, постоянно обновляемых региональных протоколов программы должна заниматься сформированная ра-бочая группа (Управляющий комитет) на уровне ре-гиональных министерств здравоохранения, объеди-няющая ключевых организаторов здравоохранения на территориях, главных специалистов по направ-лениям, способных к анализу ситуации, исключаю-щему приоритетные интересы отдельных лечебных учреждений в ущерб системному развитию. Ключе-вым моментом успешного внедрения мероприятий программы является повышение информационного уровня населения о действиях в жизнеугрожающих ситуациях развивающейся сердечно-сосудистой катастрофы. Немаловажным моментом в этом на-правлении является формирование инициативной группы пациентов, перенесших заболевание и вме-шательство, готовых на собственном примере про-пагандировать и активно распространять среди насе-ления поведенческие знания. Как показывает опыт, обмен необходимой информацией между пациента-ми и населением обладает большей эффективностью в сравнении с насаждаемыми темами через средства массовой информации. Кроме того, организованные инициативные группы пациентов могут весьма эф-фективно взаимодействовать с властями по широко-му кругу вопросов, касающихся повышения каче-ства медицинской помощи.

Ключевыми количественными параметрами евро-пейской программы SFL являются следующие пока-затели:

42


1. Более 70 % всех больных ОИМ с подъемом сег-мента ST в регионе должны подвергаться первичным чрескожным коронарным вмешательствам (пЧКВ).

2. Целевым уровнем выполнения вмешательств должна быть частота более 600 пЧКВ/млн населе-ния.

Из представленных цифровых показателей ста-новится ясно, что существующая структура и число лечебных учреждений, обладающих возможностями выполнения инвазивной лечебной стратегии при ин-фаркте миокарда в большинстве территорий РФ, не смогут обеспечить целевых показателей программы. Кроме того, транспортная доступность существую-щих центров ЧКВ, функционирующих, как правило, в составе крупных федеральных и региональных ле-чебных учреждений, в большинстве случаев не явля-ется оптимальной, так как их положение определено исторически и никогда не согласовывалось с реали-ями оказания неотложной помощи больным острым коронарным синдромом. Несмотря на региональные различия в плотности населения, соотношение го-родских и сельских жителей на территории, необхо-димо признать факт, что кроме пути тиражирования технологий первичных чрескожных вмешательств на уровне межрайонных центров, другого способа оптимизации доступности жизнеспасающих лечеб-ных подходов для больных в критических состоя-ниях нет. Доводы о вовлечении в систему оказания неотложной помощи больным острым инфарктом миокарда новых федеральных центров сердечно-со-судистой хирургии с заменой выделяемых им квот на лечение больных стабильными формами ише-мической болезни сердца на острый коронарный синдром, не кажутся выполнимыми по причине не-приспособленности инфраструктуры этих лечебных учреждений к приему неотложных больных и их малой коечной мощности, хотя качественные аспек-ты лечебной деятельности всех центров в области применения инвазивных технологий у стабильных больных ИБС с применением металлических стен-тов на сегодняшний день являются недопустимым анахронизмом в свете опубликованных результатов рандомизированных клинических исследований и, безусловно, требуют скорейшей оценки и пере-смотра финансирования этого вида деятельности с возможным смещением акцентов на клиники, за-нимающиеся оказанием неотложной помощи при остром коронарном синдроме. Это очень важный момент повышения экономической эффективности расходных частей бюджетов здравоохранения всех уровней.

Важнейшей стороной тиражирования технологии является наличие возможности полноценного фи-нансирования неотложных вмешательств в центрах инвазивного лечения. Опыт европейских участни-ков программы SFL наглядно демонстрирует, что мнения о дороговизне лечения и связей объемов

вмешательств с бюджетным наполнением не име-ет реальных оснований. Более того, наибольших успехов в вопросах увеличения количества вмеша-тельств, а значит, и их доступности для больных достигли страны, не являющиеся экономическими лидерами Европы. Это, прежде всего, страны быв-шего социалистического лагеря – Чехия, Польша; очень выраженную положительную динамику де-монстрируют Болгария, Сербия и Румыния. Таким образом, в основе увеличения количества первич-ных вмешательств при инфаркте миокарда лежит не экономическое богатство, а оптимальное прозрачное расходование имеющихся бюджетных средств. Не-сомненно, региональная система обязательного ме-дицинского страхования в России имеет все возмож-ности профинансировать этот вид помощи на уровне фактической потребности. Условием этого является существование разработанного тарифа, включающе-го все аспекты финансовых затрат для технологии, интегрированного с помощью утвержденных по-рядков оказания медицинской помощи в региональ-ные программы государственных гарантий. К сожа-лению, примеров создания полноценных тарифов для систем ОМС в российских регионах немного. Действующими тарифами могут похвастаться Крас-ноярский край, Челябинская область... Безусловно, что график функционирования инвазивных центров должен строиться по принципу 24 часа, 7 дней в не-делю, что само по себе является весьма затратным. Однако и здесь уместен европейский опыт работы. В том случае, когда инвазивный центр располагается в компактном населенном пункте и время появления в госпитале медицинского персонала не превышает 30 мин, круглосуточное пребывание может быть воз-ложено на медицинскую сестру, а дежурство врача осуществляется в режиме «на дому». При посту-плении сигнала о появлении неотложного пациен-та медицинская сестра вызывает врача и начинает готовить рентгенооперационную для выполнения вмешательства. Таким образом, финансовые затраты учреждения на содержание службы могут быть сни-жены. Одним из значительных препятствий к тира-жированию технологий инвазивного лечения являет-ся нежелание муниципальных лечебных учреждений перетранспортировать больного ОИМ в инвазивные центры вследствие потери финансирования, связан-ного с законченным случаем лечения. Необходимо на уровне региональных министерств и территори-альных фондов обязательного медицинского страхо-вания отработать механизмы, предусматривающие возможность направившим муниципальным лечеб-ным учреждениям заканчивать лечение «своих» пациентов. Это, кроме стабилизации финансовой обстановки, в муниципальных больницах приведет и к своевременной разгрузке инвазивных центров, а также позволит избежать «недолечивания» и до-стичь преемственной реабилитации пациентов.

43

Протопопов А. В. УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ПЕРВИЧНЫХ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ...

Еще одним конфликтным моментом, ограничи-вающим распространение инвазивных методик, но связанным больше с технологиями лечения, явля-ется замещение близкой «неинвазивным кардиоло-гам» тромболитической стратегии лечения больных острым инфарктом миокарда на приоритетное вы-полнение чрескожных коронарных вмешательств. Крайне болезненно этот аспект ротации технологий воспринимается и производителями тромболитиков. Но, как показывает опыт европейских стран, наци-ональная тромболитическая стратегия напрямую ассоциирована с повышенным количеством паци-ентов, которым вообще не применяется реваскуля-ризация. Связано это, прежде всего, с многочислен-ными ограничениями применения тромболизиса у больных ОИМ в различных клинических ситуациях. В качестве альтернативного подхода, сохраняюще-го тромболитическую терапию в схемах лечениях больных ОИМ, можно рассматривать фармакоин-вазивный подход с введением тромболитика на до-госпитальном этапе и транспортировкой больного в инвазивный центр. Подобный подход может иметь место при транспортировке больного с большим временем ожидаемой задержки или в условиях плохой доступности инвазивного центра, но он не должен рассматриваться в виде основной рутинной стратегии, особенно в городских условиях. Опыт Красноярского края и Томской области может свиде-тельствовать об эффективности фармакоинвазивной стратегии [1]. К сожалению, положительные резуль-таты отечественных исследований не подтвержда-ются обширным зарубежным клиническим опытом [3]. Как бы ни было, современные рекомендации по ведению больных ОИМ определяют место тромбо-лизиса на догоспитальном этапе.

Движения пациентов между лечебными учрежде-ниями различных уровней системы здравоохранения в регионах потребуют отработки регистров больных со всеми требованиями, предъявляемыми европей-ской программой. Двойной учет, размытость фор-мулировок, невозможность вычленения важнейших целевых показателей – вот лишь незначительный перечень недостатков существующих отечествен-ных регистров, в том числе и в рамках «сосудистой» программы. Важнейшим проектным действием для регионов, вступающих в программу, должна явить-ся разработка регистрационных форм, согласно целям и задачам инициативы. В рамках этого по-ложения с первых моментов функционирования в программе между регионами-участниками должно

быть налажено тесное взаимодействие на всех уров-нях – между специалистами, организаторами здра-воохранения, властными структурами, т. е. между коллективами созданных рабочий групп (управляю-щих комитетов), так как сопоставление достигнуто-го и разработка совместных действий крайне необ-ходимы в условиях российских регионов.

В заключение важно подчеркнуть, что вхождение регионов Российской Федерации в проект европей-ской инициативы впервые дает возможность вос-произвести в условиях российского регионального здравоохранения современные принципы оказания помощи, лежащие в основе снижения смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Достигнутые договоренности с руководителями ев-ропейской инициативы дают надежду на плодотвор-ное организационно-методическое сотрудничество с людьми, обладающими знаниями, позволяющими в короткие сроки улучшить доступность современ-ных технологий, направленных на спасение жизни людей. Но необходимо помнить, что, в отличие от директивных российских программ, насаждаемых «сверху», европейская «Stent for Life» предлагается именно в формате инициативы, а это значит, что и отношение к ней должно быть инициативным, моби-лизующим во всех участниках – от врача скорой по-мощи до экономиста ФОМСа – на стремление улуч-шить исходы лечения наших пациентов. Но разве это не есть наше профессиональное призвание и долг?!


1. Сравнительная эффективность фармако-инвазив-ной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангио-пластики у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST электрокардиограммы / В. А. Мар-ков, Е. В. Вышлов, Д. С. Севостьянова и др. // Тез. докл. 5-го Всероссийского форума «Вопросы неотложной кар-диологии-2012». М., 2012. С. 26.

2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. URL: http//doi:10.1093/eurheartj/ehs215.

3. Randomized Comparison of Pre-Hospital – Initiated Facilitated Percutaneous Coronary Intervention Versus Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction Very Early After Symptom Onset / H. Thiele, I. Eitel, C. Meinberg et al. // J. Am. Col. Cardiol. Intv. 2011. № 4(6). Р. 605–614.


44


УДК: 616.127-005.8

ОРГАНИЗАЦИЯ БЫСТРОГО ДОСТУПА БОЛЬНЫХИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

В ЦЕНТРЫ ПЕРВИЧНОГО ЧКВВ. И. ГАНЮКОВ

Федеральное государственное бюджетное учреждение«Научно-исследовательский институт комплексных проблемсердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделенияРоссийской академии медицинских наук, Кемерово, Россия

Время «симптом – баллон» – краеугольный параметр качества национальной (региональной) системы организации репер-фузии для пациентов инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Множество причин задержки первичного чрескож-ного коронарного вмешательства (ЧКВ) требуют колоссальных организационных усилий медицинских и государственных структур общества для достижения целевого результата. Целевым значением времени «симптом – баллон» можно считать время 3 часа.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, инициатива «Stent for Life», задержка первичного ЧКВ.

SHORT TIME DELIVERY OF STEMI PATIENTSTO PRIMARY PCI CENTERS

V. I. GANYUKOVFederal State Budgetary Institution «Research Institute for Complex Issues

of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch of the Russian Academyof Medical Sciences, Kemerovo, Russia

«Symptom – balloon» time is the cornerstone quality indicator of the national (regional) primary percutaneous coronary intervention (PPCI) network. Many reasons for PPCI delay require huge efforts of health professionals and the governing authorities to achieve the target result. The target «symptom – balloon» time can be less than 3 hours.

Key words: acute myocardial infarction, «Stent for Life» initiative, primary PCI delay.

Первичное чрескожное коронарное вмешатель-ство (ЧКВ) – это ЧКВ симптом-зависимого стеноза, выполненное в течение первых 12 ч от начала сим-птомов инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) у больного, не получавшего предвари-тельно тромболитическую терапию (ТЛТ) [1]. Пре-имущества первичного ЧКВ перед ТЛТ доказаны многочисленными научными исследованиями [3, 5, 9, 10, 12, 14, 19]. Польза ЧКВ в снижении чис-ла летальных случаев зависит от времени задержки первичного ЧКВ или времени «симптом – баллон», которое определяется как время от возникновения симптомов до восстановления антеградного крово-тока в инфаркт-зависимой артерии после раздувания баллона [2]. Основными составляющими внедрения национальной (региональной) программы организа-ции первичного ЧКВ являются: 1) увеличение коли-чества процедур первичного ЧКВ (количественная часть программы) и 2) организация быстрого до-ступа больных ИМпST в ЧКВ-центры, работаю-щие 24 часа в день и 7 дней в неделю (качественная

часть программы). Даже когда страна (регион) будет тщательно «опутана» сетью ЧКВ-центров, работаю-щих круглосуточно, и число первичного ЧКВ будет достигать показателя, превышающего 70 % от всех случаев ИМпST, окончательная цель усилий (сни-жение смертности от ИМпST) не будет достигнута, если среднее время задержки первичного ЧКВ бу-дет длительным (например, более 4–6 часов). Со-ответственно, если значимое сокращение времени «симптом-баллон» невозможно, то все усилия по национальной (региональной) организации систе-мы первичного ЧКВ теряют смысл. Именно этот ар-гумент выдвигают сторонники тромболитического и фармако-инвазивного подхода, обосновывая тем самым свое отрицательное отношение к эндоваску-лярной реваскуляризации при ИМпST как к системе национальной стратегии. Тем не менее опыт евро-пейских государств и отдельных регионов западных стран говорит об обратном. Концентрация усилий ВСЕГО общества (государственных органов, про-фессиональных сообществ и гражданских объ-

45

Ганюков В. И. ОРГАНИЗАЦИЯ БЫСТРОГО ДОСТУПА БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА...

единений) способна принципиально улучшить про-блему доступности первичного ЧКВ и достигнуть главной цели – снижения смертности от ИМпST в национальном (региональном) масштабе [7, 11, 17].

Время «симптом – баллон» (определение, структура)

Время от начала симптомов до восстановления антеградного кровотока в инфаркт-зависимой ар-терии является общим временным промежутком задержки первичного ЧКВ, которое необходимо со-кращать. Условно это время называют: время «сим-птом – баллон». Однако возобновление кровотока может наблюдаться не только после раздувания баллона в месте окклюзии, но и после выполнения мануальной тромбэкстракции или даже после прове-дения коронарного проводника через целевой стеноз инфаркт-зависимой артерии.

Steg H. с соавт. (2012) [4] в современных Европей-ских рекомендациях по лечению больных с ИМпST при описании промежутка от начала симптомов до восстановления антеградного кровотока придержи-ваются следующих временных интервалов и их це-левых значений:

1. Задержка, обусловленная пациентом (времен-ной интервал между началом симптомов и первым медицинским контактом, четкий целевой показатель не установлен).

2. Задержка между первым медицинским контак-том и постановкой диагноза (целевой показатель – 10 мин).

3. Задержка между первым медицинским контак-том и временем восстановления антеградного крово-тока (проведения коронарного проводника, целевой показатель ≤ 90 мин, а при симптомах заболевания менее 2 ч ≤ 60 мин).

4. Задержка в ЧКВ-центре – время «дверь – бал-лон» (целевой показатель ≤ 60 мин).

При этом целевой показатель общего времени за-держки «симптом – баллон» точно не определен, и предлагается сокращать время «симптом – баллон» настолько, насколько это возможно, но в пределах вышеперечисленных целевых значений.

Необходимо заметить, что в данном перечне на-рушена последовательность временных интервалов, некоторые из них накладываются на другие или включают их часть. По-видимому, представленный временной порядок целесообразно видоизменить с учетом четкой последовательности интервалов вре-мени, возможных мероприятий по их сокращению и организационных особенностей отечественной си-стемы здравоохранения:

1. Начало симптомов – звонок в систему СМП.2. Звонок в систему СМП – первый медицинский

контакт.3. Первый медицинский контакт – прибытие в

ЧКВ-центр.

4. Прибытие в ЧКВ-центр – восстановление анте-градного кровотока (время «дверь – баллон»).

Каковы же причины, влияющие на задержку пер-вичного ЧКВ, относящиеся к различным временным интервалам? Каковы их пути устранения (табл. 1)?

Причины задержки реваскуляризации во временной интервал 1.

Начало симптомов – звонок в систему СМП.

Своевременное проведение лечения зависит от способности пациентов распознать симптомы сердечного приступа и позвонить в службу СМП. Осведомленность о симптомах инфаркта миокар-да, важности раннего проведения реперфузионной терапии, ключевой роли времени (считаются даже минуты), безусловно, может ускорить принятие ре-шения пациентом о звонке в систему СМП. Стра-ны-участницы проекта «Stent for life» отметили недостаточный публичный уровень знаний в этих областях. Крупные исследования были начаты в Португалии и Франции с целью определения по-требности в проведении публичных образователь-ных программ. Результаты обоих проектов подтвер-дили, что осведомленность населения о симптомах острого коронарного синдрома (ОКС) и необходи-мости быстрого звонка в службу СМП низка [8]. Национальной (региональной) рабочей группе инициативы «Stent for Life» рекомендуется улуч-шать осведомленность населения посредством под-готовки рекомендаций, образовательных программ, проектов и других видов деятельности (рис. 1). На-селение регулярно должно информироваться о не-обходимости вызова скорой помощи в случае воз-никновения боли в груди, в том числе с помощью объявлений в общественных местах (автобусах, телефонных будках и т. д.).

Наличие унифицированного телефонного номера для звонков в службу оказания экстренной помощи с постоянно доступным и компетентным оператором в выявлении симптомов инфаркта миокарда является первым необходимым требованием для своевремен-ного проведения первичного ЧКВ. Для Российской Федерации такими номерами являются 03 или 112. Если номер 03 соединяет абонента непосредственно с медицинским оператором, то по номеру 112 обе-спечивается связь с оператором всех экстренных служб, который соединяет или предоставляет ин-формацию по быстрому соединению с региональной системой СМП.

Иногда пациенты полагаются на своего лечащего врача и теряют драгоценное время, ожидая, когда он будет доступен, чтобы дать совет, или сможет прий-ти к ним. Национальной (региональной) рабочей группе инициативы «Stent for Life» рекомендуется улучшать осведомленность населения о необходи-мости раннего звонка ТОЛЬКО в систему СМП по унифицированному телефонному номеру.

46


Таблица 1

Причины задержки первичного ЧКВ и мероприятия по их устранению

Временной интервал Причина задержки Целевоевремя

Мероприятия по устранению задержки

Целевоевремя

1. Начало сим-птомов – звонок в систему СМП

Низкая осведомленность на-селения о важности раннего проведения реперфузионной терапии, необходимости быстро распознать симптомы сердечного приступа и позво-нить в СМП

– Информационная кампания

Не установле-но, чем мень-ше, тем лучше

Отсутствие унифицирован-ного телефонного номера для звонков в службу оказания экстренной помощи

–Предоставление населению страны (региона) единого теле-фонного номера системы СМП

Обращение за помощью к лич-ному (участковому) врачу –

Повышение осведомленности населения о необходимости ран-него звонка ТОЛЬКО в систему СМП по унифицированному телефонному номеру

2. Звонок в систе-му СМП – первый медицинский контакт

Организация системы СМП с целью быстрейшего контакта с больным

15 минут

Введение целевого времени от звонка до первого медицинского контакта и обучение персонала СМП критической роли сокра-щения временных интервалов

15 минут, чем меньше, тем лучше

3. Первый меди-цинский контакт – прибытие в ЧКВ-центр

Диагностика ИМпST 10 минут

Оснащение линейных бригад СМП и стационаров, которые не обладают возможностью проведения первичного ЧКВ оборудованием для телетран-сляции ЭКГ. Организация центров поддержки для диа-гностики ИМпST на основании переданной ЭКГ и симптомов заболевания

Не более 30–40 мин, чем мень-ше, тем лучше

Госпитализация в центр без возможности выполнения ЧКВ – Прямая госпитализация в ЧКВ-

центр

Отсутствие маршрутизации движения больных ИМпST в регионе

–

Определение географической области с 50–70-километровым регионом ответственности ЧКВ-центра

Персонал ЧКВ-центра не готов к приему больного –

Предварительное информиро-вание ЧКВ-центра о планируе-мой госпитализации больного ИМпST при помощи телефон-ного звонка сотрудниками СМП

Больной не ориентирован в методах инвазивного лечения –

Подписание информационного согласия на запланированные эндоваскулярные вмешательства

4. Время «дверь – баллон»

Выполнение дополнительных диагностических процедур –

Коронарография должна быть первым обследованием после записи ЭКГ у больного ИМпST

≤ 60 минут, чем меньше, тем лучше

Доступ в рентгено-перацион-ную через приемный покой и отделение интенсивной терапии

Госпитализация напрямую в рентген-операционную

Рентгено-перационная занята проведением другого экстрен-ного вмешательства

–

Наличие второй операционной в ЧКВ-центре или перенаправле-ние больного в соседний центр первичного ЧКВ

47


Call 999Call 999

Рис. 1. Постер, являющийся частью национальной информационной кампании в Великобритании

по повышению осведомленности о важности звонка 999 (объединенный номер экстренных служб)

в случае появления боли в груди [16]

Сотрудники инициативы «Stent for Life» разрабо-тали информационную кампанию, имеющую девиз «Действуй сейчас. Спаси жизнь» («Act now. Save a Life») (рис. 2). Эта кампания имеет целью обучение пациентов действовать быстро и звонить на уни-кальный национальный номер экстренных служб. Болгария, Португалия, Испания и Турция – пилот-ные страны проекта SFL, где кампания «Действуй сейчас. Спаси жизнь» начала свою работу. Египет, Франция, Италия и Румыния уже внедрили широкие публичные образовательные программы для обеспе-чения населения информацией о симптомах ОКС и необходимости быстро звонить в службу СМП. Пла-

нируется оценить влияние информационной кампа-нии «Действуй сейчас. Спаси жизнь» на сокращение времени задержки звонка в СМП [21].

Причины задержки реваскуляризации во временной интервал 2.Звонок в систему СМП –

первый медицинский контакт

Сокращение времени на указанном промежутке полностью зависит от организации системы меди-цинской помощи и квалификации персонала диспет-черской службы, принимающей телефонные звон-ки от населения. Как правило, российская система СМП выстроена таким образом, чтобы не превысить временной отрезок 25 мин от звонка до первого ме-дицинского контакта. Европейский стандарт предус-матривает 15-минутный интервал времени на приезд машины СМП [6]. Персонал должен быть обучен и понимать критическую роль сокращения временных интервалов: после телефонного звонка сотрудники системы СМП должны реагировать так, словно они являются частью команды, вовлеченной в ведение пациента с очень специфическим диагнозом и видом лечения, когда своевременная и адекватная помощь может иметь принципиальное значение для жизни или смерти пациента. Квалификация диспетчера обеспечивает выезд на вызов высокоспециализи-рованной кардиологической бригады. Конечно, бы-стрый выезд специализированной кардиобригады – лучший способ сокращения времени диагностики ИМпST, но с учетом того, что возможны проблемы с укомплектованностью кардиобригад и достаточным их количеством, вероятно, зарубежный подход явля-ется более надежным в организационном плане. Во многих странах СМП укомплектованы высококвали-фицированными парамедиками, которые обладают знаниями регистрации ЭКГ, ее телетрансляции в центр поддержки и навыками в кардиореанимации.

Причины задержки реваскуляризации во временной интервал 3.

Первый медицинский контакт – прибытие в ЧКВ-центр

В третьем временном интервале потери време-ни возможны а) в процессе постановки диагноза

Рис. 2. Логотипы и девиз информационной кампании инициативы «Stent for Life» под названием «Действуй сейчас. Спаси жизнь» («Act now. Save a life») [21]

48


ИМпST, б) при первичной госпитализации больного в госпиталь, не имеющий возможности проведения первичного ЧКВ и в) в случае обеспечения транс-портировки силами попутного транспорта или род-ственниками.

Среди пациентов, диагностика состояния кото-рых была проведена с помощью догоспитальной ЭКГ и которые были транспортированы непосред-ственно в ЧКВ-центры, отмечается более низкая смертность [20]. После оценки витальных функ-ций и измерения артериального давления, при на-личии подозрения на течение ИМпST, приорите-том является немедленная регистрация ЭКГ и ее интерпретация, осуществляемая персоналом СМП при первом контакте с пациентом. Должны быть использованы четкие критерии для осуществле-ния транспортировки пациента в ЧКВ-центр или телепередачи ЭКГ-информации квалифицирован-ному специалисту, который обеспечит обратную связь. Имеются преимущества наличия профес-сионального «центрального оператора», осущест-вляющего координацию в пределах всего города, поскольку ему должны быть известны любые обстоятельства, препятствующие передвижению пациента (дорожные пробки, недоступность бли-жайшего центра, занятого работой с другими слу-чаями), и могут быть предложены варианты транс-

портировки пациента в другой центр выполнения первичного ЧКВ. Если персонал СМП имеет соот-ветствующие знания (в случае выезда кардиобри-гады), это будет залогом выполнения «золотых» стандартов в диагностике ИМпST. Современные рекомендации установили очень короткий срок для проведения записи ЭКГ и постановки диагно-за – 10 мин [4].

Достаточно часто родственники или соседи ошибочно полагают, что, доставив пациента в при-емное отделение, они смогут ускорить диагности-ку заболевания и начало лечения. В Португалии 77 % пациентов с ОКС прибывают в стационар на транспорте, предпочтенного ими лично, например на такси или частном транспорте. Во Франции ме-нее 50 % пациентов с ОКС напрямую звонили в службу СМП [8]. Это является опасным мероприя-тием в связи с возможным развитием осложнений во время нахождения пациента в пути. С другой стороны, сложно добиться немедленного и полно-го внимания перегруженного работой персонала приемного отделения, что в итоге приводит к за-держке проведения ЧКВ. Оцениваемый уровень задержки при самотранспортировке составляет 30–60 мин [6].

Разработка маршрутов движения больных ИМпST после первого медицинского контакта должна соот-

Рис. 3. Карта маршрутизации движения больных в Чешской Республике (из презентации P. Widimsky)

49


ветствовать двум условиям: 1) госпитализация долж-на осуществляться напрямую в госпиталь первичного ЧКВ, минуя ближайшие стационары без рентгено-операционных (такая организация госпитализации показала впечатляющее снижение частоты фатальных исходов [13, 18, 20, 22]); 2) регион ответственности ЧКВ-центра не должен превышать 50–70 км пути к нему. Основной принцип маршрутизации региона заключается в идентификации географической обла-сти, в которой помощь пациентам с ИМпST осущест-вляется единственной службой СМП, соединенной с определенными круглосуточными центрами проведе-ния первичного ЧКВ (рис. 3).

Кроме того, сокращению времени способствует и предварительный звонок в ЧКВ-центр для переда-чи информации о скорой госпитализации пациента с ИМпST, а также заполненное на догоспитальном этапе информационное согласие на проведение эн-доваскулярных вмешательств. Предварительный звонок в ЧКВ-центр обусловливает подготовку рентгенооперационной для приема больного. Дан-ный подход сокращает время задержки первичного ЧКВ особенно в ночное время и при загруженно-сти плановыми процедурами в рабочие часы, когда к приезду больного персонал и оборудование осво-бождаются и готовы к немедленному проведению процедуры. Объяснение больному и родственникам необходимости инвазивного лечения и подписание информационного согласия в течение транспорти-ровки в ЧКВ-центр снимает необходимость данных действий после госпитализации, что также прибли-жает момент реперфузии.

Последнее замечание по поводу транспортиров-ки больного ИМпST касается возможности исполь-зования воздушного транспорта. В своем докладе в апреле 2012 г. известный чешский интервенционный кардиолог P. Widimsky подчеркнул, что предпочте-ние необходимо отдавать наземному транспорту с учетом того, что организация воздушных перевозок, как правило, занимает больше времени. Тем не ме-нее данный способ перевозки больных может быть зарезервирован для горных, тяжело доступных и удаленных (более 100 км) регионов.

Причины задержки реваскуляризации во временной интервал 4. Прибытие в ЧКВ-центр –

восстановление антеградного кровотока (время «дверь – баллон»)

После прибытия в стационар больной ИМпST должен быть транспортирован непосредственно в рентгенооперационную. Дополнительная остановка на пути к операционному столу катетеризационной лаборатории в приемном покое или отделении ин-тенсивной терапии занимает до 20–40 мин в каждом [6]. Крылатая фраза P. Widimsky «Коронарография должна быть первым обследованием после записи

ЭКГ у больного ИМпST» подчеркивает отсутствие необходимости в дополнительных диагностических мероприятиях при поступлении больного в госпи-таль. Заборы общих и биохимических анализов крови должны проводиться параллельно подготовке больного к катетеризации сердца, а ЭхоКГ, если она необходима, может быть заменена вентрикулографи-ей или выполнена после восстановления антеград-ного кровотока в инфаркт-зависимой артерии. На примере работы Кузбасского кардиоцентра можно отметить, что если эти условия соблюдены, то время доставки больного из машины СМП на операцион-ный стол отделения рентгенохирургии составляет не более 10 мин.

Задержка в доступе к рентгенооперационной может быть связана с проведением нескольких экс-тренных вмешательств. Эта проблема часто возника-ет в ночное время или в выходные дни при условии использования только одной операционной для про-ведения первичного ЧКВ. Разумный баланс можно достичь, когда несколько центров активны в преде-лах одного района города и имеется центральный распределительный орган, способный направить пациентов в ближайший стационар с рентгеноопе-рационной, доступной для немедленного начала ан-гиопластики. В большинстве городов Европы всем центрам, способным предоставлять круглосуточные услуги, разрешено проводить первичную ангио-пластику [16]. Преимущество этого заключается в том, что СМП имеет богатый выбор и может со-кратить путь до стационара, а конкуренция создает потребность поднять стандарты. Недостатком тако-го подхода является то, что снижается количество проводимых в центре процедур ниже приемлемых уровней (один ЧКВ-центр на 0,3–1 млн прикреплен-ного населения).

Итак, каков же целевой показатель времени «сим-птом – баллон»? Его нет ни в одном учебнике, хотя всем известна основная рекомендация «чем мень-ше, тем лучше». Отвечая на вопрос о приемлемом, целевом уровне интервала «симптом – баллон» в национальном масштабе хотелось бы привести данные Шведского регистра «SWEDEHEART 2011 Annual Report» (рис. 4). Медиана времени «сим-птом – баллон» в Швеции была 170 мин в 2011 г. Швеция – страна с низкой плотностью населения для Европы (20 человек на км²), что меньше, чем в Кемеровской области (30 человек на км²) и тем более в Московской (162 человека на км²). При этом в крупной, относительно малонаселенной стране – Швеции среднее время от начала симптомов до раз-дувания баллона составило менее 3 ч. Возникает вопрос: почему в Российской Федерации (стране, сопоставимой со Швецией по плотности населе-ния) нет поддержки первичному ЧКВ как нацио-нальной стратегии реваскуляризации у пациентов с ИМпST?

50


ЗаключениеВремя «симптом – баллон» – краеугольный па-

раметр качества национальной (региональной) системы организации реперфузии для пациентов ИМпST. Этот параметр, как и его составляющие, должен тщательно мониторироваться для выяснения конкретных причин задержки реваскуляризации и последующего их устранения. Множество причин задержки первичного ЧКВ требуют колоссальных организационных усилий медицинских и государ-ственных структур общества для достижения целе-вого результата.


1. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) / S. C. Smith [et al.] //J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 41. P. 1–121.

2. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 779–788.

3. Comparison of primary coronary angioplasty and TLT for AMI: a quantitative review / W. D. Weaver [et al.] // JAMA. 1997. Vol. 278. P. 2093.

4. ESC Guidelines for the management of acut myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation:

The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology / H. G. Steg [et al.] // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33 (20). P. 2569–2619.

5. Frequent reocclusion of patent IRA between 4 weeks and 1 year / H. D. White [et al.] // JACC. 1995. Vol. 25. P. 218.

6. How to set up an effective national primary angioplasty network: lessons learned from fi ve European countries / J. Knot [et al.] // EuroIntervention. 2009. Vol. 5(3). Р. 301–309.

7. Impact of the Romanian national programme for interventional therapy in ST-elevation myocardial infarction / G. Tatu-Chiţoiu1 [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 126–132.

8. Implementation of primary angio plasty in Europe: stent for life initiative progress report / S. D. Kristensen [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. P. 35–42.

9. Importance of IRA patency for recovery of LV function and late survival after PPCI / B. R. Brodie [et al.] // JACC. 1996. Vol. 28. P. 319.

10. Improvement in thtee-month angiographic outcome suggested after PCI for MI (Zwolle trial) compared with successful thrombolysis (APRICOT trial) / G. Veen [et al.] // Am. J. Cardiol. 1999. Vol. 84. P. 793.

11. Karamfi loff R., Jorgova J. Decreasing STEMI mortality by implementing a PPCI network in Bulgaria // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 94–98.

12. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction a quantitative review of 23 randomized trials / E. C. Keeley [et al.] // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 13–20.

13. Reduction of treatment delay in patients with ST-

Рис. 4. Данные Шведского регистра «SWEDEHEART 2011 Annual Report». (Symptoms – PCI – время «дверь – баллон» (медиана 170 мин в 2011 г.); Symptoms –

emergency – время «симптом – первый медицинский контакт» (медиана ~120 мин); Emergency – PCI – время «первый медицинский контакт – баллон»

(медиана 80 мин в 2011 г.)

51


elevation myocardial infarction: impact of pre-hospital diagnosis and direct referral to primary percutanous coronary inter vention / C. J. Terkelsen [et al.] // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 770–777.

14. Relation of mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time / J. M. Juliard [et al.] //Am. J. Cardiol. 2003. Vol. 91. P. 1401–1405.

15. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries / P. Widimsky [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31(8). Р. 943–957.

16. STEMI guidelines: from formulation to implementation / С. Di Mario [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 11–17.

17. Stent for Life Initiative – the Greek experience / J. Kanakakis [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 116–120.

18. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention / C. J. Terkelsen [et al.] // JAMA. 2010. Vol. 304. P. 763–771.

19. The Effects of Tissue Plasminogen Activator, Streptokinase, or Both on Coronary-Artery Patency, Ventricular Function, and Survival after Acute Myocardial Infarction. The GUSTO Angiographic Investigators. // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. P. 1615–1622.

20. Urban and rural implementation of pre-hospital diagnosis and direct referral for pri mary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-elevation myocardial infarction / J. T. Sørensen [et al.] // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 430–436.

21. Variable penetration of primary angioplasty in Europe – what determines the implementation rate? / S. D. Kristensen [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. (Sup. P). P. 18–26.

22. Vienna STEMI Registry Group. Implementation of guidelines improves the stand ard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry) / K. Kalla [et al.] // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 2398–2405.


- Использование гибкого опорного полимерного каркаса в сочетании с суперэластичнымкаркасом из нитинола обеспечивает долговечность протеза1;- Отсутствие синтетических материалов уменьшает риск послеоперационной контаминациипротеза1.

Биопротез “ЮниЛайн” предназначен для протезирования митрального, трикуспидального и аортального клапанов сердца

- Высокоточный раскрой створок с использованием лазерной установки, позволяющей полностью избежать разволокнения коллагеновых волокон по краю среза;- Уникальная технология моделирования створок обеспечивает идеальную коаптацию и эффективную работу1.

Инновационные технологии

- Максимальная однородность створчатого аппарата по толщине способствует равномерному распределению нагрузки по всей поверхности створки;- Дополнительные обработки, придающие клапану собственную антибактериальную активность или высокую резистентность к кальцификации1;- Каждый биопротезов “ЮниЛайн” подвергается обязательной преклинической гидродинамической оценке в соответствии с ГОСТ 26997-2003 и ГОСТ 52999-2008.

Имплантационные свойства

Передовые материалы

Ксеноперикардиальныйпротез клапана сердца

“ЮниЛайн”

52


УДК 614.2; 616.1

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМС ИНФАРКТОМ МИОКАРДА – «КЕМЕРОВСКАЯ МОДЕЛЬ»

Г. В. АРТАМОНОВА1, В. Ю. ХЕРАСКОВ2, Д. В. КРЮЧКОВ1, Л. С. БАРБАРАШ2

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения

Российской академии медицинских наук, Кемерово, Россия

2 Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения«Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, Россия

«Кемеровская модель», или технология замкнутого цикла, разработана с использованием системного подхода. Централь-ным звеном кардиологической службы становится одно специализированное муниципальное учреждение – Кемеровский кардио-логический диспансер, вокруг которого выстраивается управленческая модель взаимодействия всех этапов (скорой медицинской помощи, стационарный, амбулаторный, санаторный) кардиологической и кардиохирургической помощи пациентам с острым коро-нарным синдромом. «Кемеровская модель» оказания медицинской помощи больным позволяет развивать стратегию раннего ока-зания специализированной медицинской помощи и приоритета первичных ЧКВ как метода реперфузионной терапии у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST. Развитие системного подхода организации медицинской помощи при БСК в течение двух десятилетий позволило переломить ситуацию с отрицательным приростом демографических показателей в Кемерове.

Ключевые слова: системный подход, острый коронарный синдром, специализированная помощь.

A SYSTEMIC APPROACH TO MEDIACL CARE FOR PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION – «KEMEROVO MODEL»

G. V. ARTAMONOVA1, V. Yu. HERASKOV2, D. V. KRUCHKOV1, L. S. BARBARASH2

1 Federal State Budgetary Institution «Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases» under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia

2 Municipal Budgetary Institution Kemerovo Cardiology Dispensary, Kemerovo, Russia

«Kemerovo model» or closed circle is developed using the systemic approach. A key role in cardiac care is given to one specialized municipal institution – Kemerovo Cardiology Dispensary, which refl ects a management pattern characterized by a close cooperation at all levels of (emergency care, in-hospital setting, outpatient setting, rehabilitation), cardiological and cardiac surgery care in patients with acute coronary syndrome. «Kemerovo model» of care for ST-segment elevation MI patients develops a strategy to deliver specialized medical care and especially primary PCI, a prior method of reperfusion therapy, expeditiously. The implementation of the systemic approach of medical care to cardiovascular diseases has allowed to change a negative population rate by 2005 in Kemerovo.

Key words: systemic approach, acute coronary syndrome, specialized medical care.

Основной вклад в смертность от ишемической болезни сердца вносят ее острые формы – инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия. В Рос-сийской Федерации, по данным Центрального на-учно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения, госпитальная летальность от ИМ в 2005–2009 гг. составила 15 %. Данный показатель значительно варьируется в ре-гионах России: от 29 % в Республике Тыва и 19 % в Москве, до 7 % в Чукотском автономном окру-ге. Полноценных отечественных популяционных исследований, объясняющих указанные вариации, нет [7].

Летальность от ИМ в стационарных учрежде-ния России при консервативном лечении коле-блется от 16,5 до 23,2 % (после госпитального тромболизиса – 7,0–12,3 %); у пациентов с прове-денным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) – от 1,7 до 4,0 % [1, 2, 4, 5, 6, 8]. По дан-ным P. Widimsky [10], госпитальная летальность от ИМ в 30 странах Европейского союза составила в среднем 8,3 %, имела колебания от 2,8 % в Из-раиле до 14,0 % в Турции.

В России организация медицинской помощи больным с острыми коронарными синдромами (ОКС) регламентировалась приказами Мини-

53

Артамонова Г. В., Херасков В. Ю. и др. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ...

стерства здравоохранения СССР и РФ (№ 890 от 13 ноября 1973 г., № 1038 от 30.10.1978 г., № 8 от 19.01.1089 г., № 44 от 27.01.2006 г., № 599н от 19.09.2009 г.). В настоящее время она выглядит сле-дующим образом. Пациенты с подозрением на ИМ поступают, минуя приемное отделение, в блок ин-тенсивной терапии (БИТ) инфарктного отделения многопрофильного стационара муниципального здравоохранения. Хирургические методы лечения, включающие коронарную ангиопластику и откры-тую реваскуляризацию миокарда, как правило, проводятся в федеральных центрах высокотехно-логичной медицинской помощи либо в региональ-ных сосудистых центрах. Санаторная реабилитация больных, перенесших ИМ, нестабильную стено-кардию, операции на сердце и магистральных со-судах, осуществляется в федеральных или местных санаторно-курортных учреждениях. Амбулаторное наблюдение больных, перенесших ОКС, является функцией кардиологов территориальных поликли-ник и врачей-терапевтов первичного звена здраво-охранения.

С 2008 г. в соответствии с национальной програм-мой по снижению сверхвысокой смертности от болез-ней системы кровообращения (БСК) в субъектах Рос-сийской Федерации создаются первичные сосудистые отделения (ПСО) и региональные сосудистые центры (РСЦ), в которых активно используются высокотех-нологичные эндоваскулярные методы лечения ОКС, экспресс-диагностика маркеров некроза миокарда, круглосуточные ультразвуковые исследования сердца и магистральных артерий, а также проводится реаби-литация больных, перенесших ОКС [9].

Поскольку длительное время основные законо-дательные акты не предписывали жесткой струк-турной организации кардиологической службы в России, то в регионах ее организацию проводили с учетом местной специфики и возможностей систе-мы здравоохранения.

Кемеровская область относится к высокоурбани-зированному промышленному региону. Из 2,8 млн жителей области свыше 0,5 млн проживает в Кеме-рове – административном центре региона. Совер-шенствование помощи больным с ОКС в Кузбассе начиналось с реструктуризации кардиологической службы в Кемерове.

Организационная структура Кемеровской город-ской кардиологической службы начиная с 1995 г. от-личается от существующей в России. В этой моде-ли центральным звеном кардиологической службы становится одно специализированное муниципаль-ное учреждение – Кемеровский кардиологический диспансер (ККД), вокруг которого выстраивается управленческая система взаимодействия всех ви-дов и этапов (скорой медицинской, стационарной, амбулаторной, санаторной, кардиологической и кардиохирургической помощи) [3]. Период 2006–

2009 гг. характеризуется совершенствованием си-стемы интеграции деятельности кардиодиспансера и медицинских служб города (многоуровневое вза-имодействие), а также – внутри кардиодиспансера (многоэтапное взаимодействие). В 2010-2011 гг. происходило развитие системы оказания помощи, ориентированной на снижение риска осложнений ОКС (кардиогенный шок, смерть).

В Кемерове оказание скорой медицинской по-мощи (СМП) пациентам с БСК на догоспитальном этапе осуществляется муниципальным учреждени-ем здравоохранения «Городская клиническая стан-ция скорой медицинской помощи». В ее структуре организованы три подстанции, располагающиеся в разных районах города и обеспечивающие прибы-тие бригады скорой медицинской помощи (БСМП) к ургентому пациенту в кратчайшие сроки. Кругло-суточно на дежурство выходят 9 БСМП интенсив-ной терапии кардиологического профиля и 22 вра-чебные общепрофильные бригады.

В состав кардиологической БСМП входит врач СМП, прошедший подготовку по кардиологии и интенсивной терапии, два фельдшера. Специали-зированные и общепрофильные БСМП оснащены электрокардиографом, дефибриллятором, оборудо-ванием для проведения сердечно-легочной реани-мации и необходимыми лекарственными препарата-ми, что позволяет оказывать специализированную медицинскую помощь кардиологическим больным (включая проведение тромболизиса при ИМ) с до-госпитального этапа.

В результате уже при первом контакте с врачом СМП выделяется группа пациентов высокого риска неблагоприятных исходов ОКС и определяются кандидаты на экстренное эндоваскулярное вме-шательство. Пациенту выполняется максимально ранняя ЭКГ-диагностика и стандартная терапия, включающая назначение аспирина, гепарина, кло-пидогреля, анальгетиков, кислорода и кардиотони-ческих препаратов по показаниям.

В Кемерове 82 % кардиологических коек развер-нуты в ККД, который концентрирует современную материально-техническую базу, высококвалифици-рованный персонал, что обеспечивает проведение высокотехнологичных медицинских вмешательств больным с ОКС. В структуре ККД, в отличие от типовой, созданы самостоятельные приемное от-деление и вместо традиционных БИТ отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Приемное отделение, ОРИТ и рентгенэндоваску-лярная лаборатория кардиоцентра имеют общую пространственно-территориальную структуру и ша-говую доступность с лабораторно-диагностическим блоком, что важно с точки зрения уменьшения вре-мени от момента поступления пациента до оказания ему специализированной медицинской помощи.

54


Хорошая сеть транспортных магистралей, ком-пактное расположение административных районов города Кемерова обеспечивают время ожидания вызова БСМП в пределах 13,1 мин, время доставки в ККД из любой точки города – 20 мин.

Всё это позволяет развивать стратегию раннего оказания специализированной медицинской помо-щи и приоритета первичных ЧКВ как метода репер-фузионной терапии у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST).

В условиях приемного отделения ККД кардио-лог, рентгенохирург и анестезиолог-реаниматолог оценивают тяжесть состояния пациента, время вы-полнения коронароангиографии и определяют ин-дивидуальную стратегию реваскуляризации.

Основная задача ОРИТ – первичная стабилиза-ция пациента. С целью укорочения времени, необхо-димого для стабилизации пациента с критическим снижением насосной функции сердца, создания оптимальных условий для проведения хирургиче-ской реваскуляризации, организованы противошо-ковые бригады, которые приводятся в готовность при поступлении сообщения от БСМП о пациенте. Подобный опыт активно развивается в зарубеж-ных клиниках [11], но не используется в практике отечественной кардиологии. В состав противошо-ковой бригады Кемеровского кардиоцентра входят рентгенохирург, анестезиолог отделения рентге-нохирургии, реаниматолог ОРИТ, врач-кардиолог приемного отделения. Действия специалистов определены четким алгоритмом. Функция коор-динации действий противошоковой бригады воз-ложена на врача-реаниматолога ОРИТ. При необ-ходимости проводится искусственная вентиляция легких, установка внутриаортального баллонного контрапульсатора и катетера Swan-Ganz, подклю-чение инвазивного мониторинга гемодинамики, а также коррекция инотропной терапии. В зависимо-сти от тяжести состояния пациента, применяются алгоритмы обязательного мониторного контроля течения ИМ и риска его осложнений. Сроки пребы-вания больных в ОРИТ зависят от продолжитель-ности периода, необходимого для стабилизации ос-новных жизненно важных функций организма.

В современном периоде основными элементами (компонентами) системы организации кардиологи-ческой помощи в Кемерове являются:

работа по единым алгоритмам на этапах ско-рой медицинской помощи и стационара и выделе-ние групп пациентов с высоким риском ОКС;

организация многоэтапной стационарной по-мощи в специализированном кардиологическом уч-реждении с учетом степени интенсивности лечеб-но-диагностического процесса;

проведение медицинской сортировки больных ОКС на группы ранней инвазивной и консерватив-ной стратегии, начиная с приемного отделения ККД;

организация интенсивного этапа лечения с воз-можностью непрерывного мониторного наблюде-ния, применения современных методик интенсив-ной кардиологии и реанимации в условиях ОРИТ;

обеспечение преемственности специализиро-ванной помощи: стационарной кардиологической, высокотехнологичной кардиохирургической, сана-торной; амбулаторно-поликлинической (диспансе-ризация);

формирование приверженности больных, пе-ренесших ОКС, к соблюдению врачебных рекомен-даций.

В результате создается замкнутый цикл оказания медицинской помощи больным при ОКС, который обеспечивает приоритет развития стратегии пер-вичного ЧКВ с последующей реабилитацией паци-ентов после ИМпST.

«Кемеровская модель» организации медицин-ской помощи пациентам c ИМ стала базовой при реализации с 2010 г. федеральной программы по снижению сверхвысокой смертности от БСК для жителей области, не имеющих ЧКВ-лаборатории в составе муниципальных ЛПУ территорий. Функ-ции регионального сосудистого центра возложены на кардиологический диспансер, что следует рас-сматривать как исключение из правил, предусмо-тренных государственной программой. РСЦ коор-динирует и тесно взаимодействует с тремя ПСО, развернутыми на базе трех муниципальных много-профильных больниц в городах области (Кемерово, Новокузнецк, Прокопьевск).

Индикатором результативности системы органи-зации медицинской помощи на уровне конкретного учреждения выступает показатель госпитальной летальности, на уровне муниципального образова-ния и субъекта РФ – медико-демографические по-казатели, в данном случае смертность населения (целевые показатели).

В ККД в 2006–2011 гг. пролечено 19 283 паци-ента с ОКС. В нозологической структуре ОКС доля всех ИМ составила 33,5 % (6 463) случаев.

Госпитальная летальность при ИМ зависит от медико-социальных факторов (тип ИМ, возраст, пол пациента, наличие инвалидности) и примене-ния реперфузионной терапии.

Установлено, что среди пациентов с ИМ доля мужчин составила 59,6 %, женщин – 40,4 %. Средний возраст пациентов с ИМ равнялся 64,4 ± ± 12,3 года*. ___________

* Здесь и далее статистическая обработка данных осуществлялась стандартным лицензионным пакетом программы «Statistica 6.0». При анализе количественных данных рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), для сравнения данных – значение уровня значимости (p) с использованием критерия χ2 Пир-сона.

55


Возраст женщин по сравнению с мужчинами больше в среднем на десять лет, соответственно 70,6 ± 10,6 и 60,2 ± 11,6 года (р = 0,001). В возраст-ной структуре мужчин с ИМ отмечается преоблада-ние лиц работоспособного возраста, а среди жен-щин – пенсионного.

Среди пациентов с ИМ доля работающих со-ставила 22,6 %. Доля инвалидов среди пациентов с ИМ составила 41,4 %: у женщин она больше, чем у мужчин (46,6 и 37,8 % соответственно, p = 0,0001), а также среди лиц старше трудоспособного возраста почти в 2 раза (с 28,7 до 55,0 %).

В структуре ИМ доля первичного составила 70,2 %, повторного – 29,8 %. Кардиогенный шок при ИМ развился в 7,5 % случаев. Повторный ИМ и кардиогенный шок преимущественно развиваются у лиц старше трудоспособного возраста (рис.1).

В среднем за 2006–2011 гг. уровень госпитальной летальности при ИМ в ККД составил 11,8 ± 1,8 %. Показатели различаются по годам, а также в груп-пах пациентов разного возраста, пола и первичности ИМ.

В ККД летальность выше в группе пациентов с повторным ИМ, чем при первичном ИМ (соответ-ственно 22,1 ± 4,8 % и 7,4 ± 1,4 %; р = 0,0001), у мужчин (9,4 ± 1,1 %) по сравнению с женщинами (15,3 ± 3,0 %; р = 0,0001), у инвалидов (13,1 ± 4,0 %) по сравнению с остальными (10,9 ± 2,1 %; р = 0,009) и в старших возрастных группах (от 4,7 ± 0,8 % в трудоспособном возрасте до 22,7 ± 5,7 % у лиц более старшего возраста; р = 0,0001).

В период в 2006–2009 гг. летальность в ККД была в диапазоне 10,8–10,9 %, затем в 2010–2011 гг. показатель увеличивается до 14,1 % (рис. 2).

В 2010–2011 гг. в РСЦ ККД поступали пациенты из ПСО других городов области, где не использу-

ются принципы системного подхода при оказании помощи пациентам с ОКС. В РСЦ направляются пациенты с высоким риском ОКС при наличии у них состояний, требующих высокотехнологичных вмешательств, в частности:

проявления ОКС с подъемом сегмента ST либо впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса в течение 6 ч от их манифестации;

ОКС с подъемом сегмента ST после выполне-ния тромболитической терапии в течение 24 ч ;

ОКС без подъема сегмента ST при наличии ишемии миокарда по электрокардиограмме или по-вышения уровня кардиоспецифических ферментов в течение не более 24 ч от развития ангинозного приступа;

ОКС, осложненного жизнеугрожающими на-рушениями ритма и проводимости;

ранней постинфарктной стенокардии.В 2010–2011 гг. в структуре пациентов с ИМ

увеличилась доля КШ до 9,2 % с 6,7 % в период 2006–2009 гг. (р = 0,0005), сохраняется высокий удельный вес пациентов с повторным ИМ (28,2 %), что определило повышение летальности при по-вторном ИМ (соответственно с 18,5 % до 27,8 %; р = 0,0001), при первичном ИМ госпитальная ле-тальность не увеличилась (соответственно 7,4 % и 8,7 %; р = 0,22); (рис.2).

В целом за 2006–2011 гг. в ККД частота реперфу-зионной терапии применялась у 37,9% у пациентов с ИМ, в том числе у пациентов трудоспособного возраста – в 51,7 % случаев, пенсионного возрас-та – 39,5 %, старческого возраста – в 11, 6 % слу-чаев.

В структуре реперфузионной терапии в анализи-руемый период преобладает ЧКВ (87,4 %) по срав-нению с тромболизисом (12,6 %). Число первичных

Рис. 1. Доля повторного ИМ и частота кардиогенного шока (КШ) в различных возрастных группах

56


ЧКВ при ИМпST увеличилось почти в 4 раза (с 135 до 514 соответственно), что более 1000 на 1 млн на-селения Кемерова.

Уровень летальности в группе пациентов с ре-перфузионной терапией равен 9,2 %, что меньше, чем без нее (13,4 %, р = 0,0001). При использовании ЧКВ летальность составила 6,4 %, при тромболи-тической терапии – 25,2 %.

Особую группу высокой летальности представ-ляют пациенты с ИМ и кардиогенным шоком. В среднем за изучаемый период показатель равен 87,4 ± 10,3 %, в том числе у пациентов трудоспо-собного возраста – 65,2 ± 24,8 %, более старших – от 88,4 ± 9,7 % до 97,3 ± 2,7 % (р = 0,005). Обращает на себя внимание, что высокий уровень летально-сти отмечался в 2006–2008 гг. (98,8–96,5 %), низ-кий – в 2007 г. (74,7 %) и средний – в 2010–2011 гг. (80,0–89,0 %). В эти же периоды происходит сниже-ние показателя (соответственно с 98,0 % до 83,5 % р = 0,0001) преимущественно за счет лиц трудо-способного возраста (соответственно с 95,5 % до 57,9 %; р = 0,001).

Следовательно, рост госпитальной летально-сти при ИМ объясняется высоким удельным ве-сом пациентов старческого возраста, инвалидов, с повторным ИМ, с кардиогенным шоком, что значительно ограничивало применение у них ак-тивной реперфузионной терапии. Накопление клинико-организационного опыта работы с раз-ными категориями пациентов обеспечило в 2012 г. снижение уровня госпитальной летальности при ИМ до 9,4 %, что меньше, чем в предшествующие периоды (2006–2009 гг. на 12,9 %, 2010–2011 гг. – на 33,3 %). Одновременно отмечается уменьше-ние показателя как при первичном ИМ до 3,5 % (соответственно в 2,1–1,8–2,5 раза), так и при по-

вторном ИМ – до 24,5 % (в 1,1 раза по сравнению с 2010–2011 гг.).

«Кемеровская модель» организации медицин-ской помощи при БСК (включение всех элементов системы для достижения целевых показателей) позволила улучшить демографические показатели в Кемерове и Кемеровской области. Так, в 2007–2011 гг. в Кемерове отмечается тенденция сниже-ния уровня смертности от БСК с 700,4 на 100 тыс. населения, в 2007 г. – до 629,4 в 2011 г., в том числе в трудоспособном возрасте (соответственно с 190,5 до 164,1 на 100 тыс. труд. нас.). Уровень общей смертности населения Кемерова соответственно снизился на 9,1 % (рис. 3).

В Кемеровской области смертность от ИБС в трудоспособном возрасте за этот же период сокра-тилась с 98,8 до 72,7 на 100 тыс. населения, а при ИМ – с 40,0 до 35,7 соответственно. Общий уровень смертности за этот же период сократился на 6,6 %. Следует заметить, что все демографические показа-тели Кемерова лучше, чем в Кемеровской области, РФ и Сибирском федеральном округе (табл.).

Таким образом, организация медицинской по-мощи при инфаркте миокарда является важным элементом всей системы помощи при БСК, должна выстраиваться с определением роли каждого участ-ника, разработки механизма их взаимодействия в целях достижения результата – снижения смерт-ности населения как от болезней системы крово-обращения, так и в целом. Совершенствование ор-ганизационной структуры специализированного кардиологического учреждения здравоохранения следует рассматривать как обязательное условие применения в клинической практике прогрессив-ных медицинских технологий при инфаркте мио-карда.

Рис. 2. Динамика уровня госпитальной летальности в 2006–2011 гг. (%)

57


Рис.

3. Д

емографические показатели в г. Кемерово в

2007

–201

1 гг

. (на

100

тыс.

населения

)

1420

1380

1350

1330 12

90

764,

171

3,4 66

6,8

681

655

700,

367

8,3 66

1,4

645

629,

4

190,

517

2,3

154,

2154,

216

4,1

0

200

40

0

600

800

100

0

120

0

140

0

2007

20

08

2009

20

10

2011

58


Таблица

Демографически

е показатели

населения

Российской Федерации

(РФ

), Сибирского федерального округа

(СФО

), Кемеровской

области

(КО

) в 2

007–

2011

гг.

Показатель

2007

2008

2009

2010

2011

РФСФО

КОРФ

СФО

КОРФ

СФО

КОРФ

СФО

КОРФ

СФО

КО

Общ

ая смерт-

ность

на 1

тыс.

населения

14,7

14,4

16,6

14,7

14,4

16,4

14,2

13,9

15,9

14,2

13,9

516

,113

,5Нет

данных

15,5

в трудоспособном

возрасте

на

100 тыс.

нас.

69

1,4

773,

493

7,5

685,

776

2,4

884,

963

5,7

709,

385

5,5

630,

271

0,5

836,

3Нет

данных

Нет

данных

790,

9

Смертность

от

БСК

на

100

тыс.

нас

.83

473

8,7

859

835,

573

8,5

814,

580

0,1

708,

375

6,7

811,

770

8,7

778,

5Нет

данных

Нет

данных

740,

9


возрасте

215,

020

4,4

247,

221

6,3

203,

723

2,7

196,

718

2,5

204,

018

4,5

194,

720

1,0

Нет

данных

Нет

данных

197,

1


от

ИБС

на

100

тыс.

нас

.41

8,1

367,

233

3,2

422,

437

4,5

312,

836

4,4

321,

526

6,5

Нет

данных

Нет

данных

304,

7Нет

данных

Нет

данных

281,

9


возрасте

104,

610

8,2

98,8

105,

710

9,2

90,3

97,6

102,

473

,2Нет

данных

Нет

данных

82,2

Нет

данных

Нет

данных

72,7


от

ИМ

на

100

тыс.

нас

.46

,742

,840

,046

,642

,938

,248

,044

,440

,0Нет

данных

45,9

Нет

данных

Нет

данных

Нет

данных

35,7


возрасте

15,8

15,0

14,0

15,6

14,8

11,3

15,9

15,8

13,6

Нет

данных

15,7

Нет

данных

Нет

данных

Нет

данных

9,8

59



1. Бойцов С. А., Ипатов П. В., Кротов А .В. Смертность и летальность от болезней системы кровообращения, ак-туальность развития первой помощи для их снижения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. № 4. С. 86–95.

2. Габинский Я. Л. Ваше сердце в надежных руках: ин-новационные технологии в лечении острого инфаркта ми-окарда // Уральский кардиологический журнал. 2008. № 3. С. 6–11.

3. Интеграция инновационных технологий управления кардиологической службой / Г. В. Артамонова [и др.] // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболева-ний. 2012. № 1. С. 35–40.

4. Меркулов Е. В., Самко А. Н. Применение чрескож-ных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2009. № 1. С. 39–45.

5. Особенности развития специализированной кардио-логической помощи в современных условиях / О. В. Еме-льянов [и др.] // Экономика здравоохранения. 2010. № 2. С. 10–12.

6. Результаты лечения больных с острым инфарктом миокарда с высоким риском кардиальных осложнений

/А.Б. Шамес [и др.] // Клиническая медицина. 2011. № 6. С. 34–37.

7. Самородская И. В. Острые формы ишемической бо-лезни сердца: необходимость решения проблемы сопоста-вимости данных о распространенности и летальности // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2009. № 1. С. 25–29.

8. Стратегия «открытой артерии» при инфаркте мио-карда / Х. А. Бацигов [и др.] // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91, № 3. С. 323–325.

9. Чазов Е. И., Бойцов С. А. Оказание медицинской по-мощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания региональных и первичных сосуди-стых центров в Российской Федерации // Кардиологиче-ский вестник. 2008. № 2. С. 5–11.

10. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries / Widimsky P. [et al.] // European Heart Journal. 2010. Vol. 31. P. 94–-957.

11. Richard J., Praice and Brian H. Cuthdertson. Should hospitals have a medical emergency team? // Controversies in intensive Care Medicine / eds. A. Rhodes. // MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft OHG, 2008. P. 363–371.

Статья поступила:23.01.2013

60


УДК: 616.127-005.8

ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ. ПРЕДПОСЫЛКИ, ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

А. Л. МУРАШКОВСКИЙМуниципальное бюджетное учреждение здравоохранения

«Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, Россия

Развитие первичной инвазивной стратегии лечения острого инфаркта миокарда в Кемеровском кардиологическом диспан-сере привело к существенному снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в г. Кемерове и практически позволило приблизиться к европейским целевым показателям, определенным инициативой «Stent for Life». В Кемеровской области существу-ют объективные предпосылки распространения полученного опыта и дальнейшего развития инвазивной стратегии лечения острого инфаркта миокарда в региональном масштабе. В статье рассматриваются перспективы и пути дальнейшего совершенствования оказания неотложной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда (ОИМ), инициатива «Stent for Life», первичное чрескожное коронарное вмеша-тельство (ЧКВ).

INVASIVE TREATMENT STRATEGY FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN KEMEROVO REGION. PREREQUISITES, RESULTS AND PERSPECTIVES

А. L. MURASHKOVSKIYMunicipal Budgetary Institution «Kemerovo Cardiology Dispensary», Kemerovo, Russia

The development of primary invasive strategy in acute myocardial infarction treatment in Kemerovo Cardiology Centre led to a signifi cant reduction in mortality from cardiovascular diseases in Kemerovo and made it possible to approach the European targets of the «Stent for Life» initiative. In Kemerovo region there are objective prerequisites for experience sharing and further development of the invasive strategy of acute myocardial infarction treatment at a regional level. The article highlights the perspectives and ways to further improve emergency care for acute myocardial infarction.

Key words: acute myocardial infarction, «Stent for Life» initiative, delay of primary PCI.

Кемеровская область в силу своих географических, демографических и социально-экономических особен-ностей представляет собой идеальный полигон для разработки и внедрения региональных инновационных моделей в сфере организации медицинской помощи.

Самая малая по площади среди субъектов Си-бирского федерального округа (95 725 км²), область характеризуется развитой транспортной инфра-структурой и высокой плотностью населения, 85 % которого сконцентрировано в городах. В пределах Кузнецкой котловины – экономического ядра реги-она – от Анжеро-Судженска и других, тяготеющих к Кемерову городов и поселков на севере, и до Ново-кузнецкой агломерации на юге проживают до 90 % из 2,75 млн человек, населяющих Кузбасс.

С точки зрения организации и тактики медицин-ской помощи весьма существенным обстоятельством является то, что на этой относительно небольшой тер-ритории расположены равноудаленные друг от друга мощные клинические центры: города Кемерово, Ле-нинск-Кузнецкий и Новокузнецк (рис. 1). Лишь около

10 % населения области проживают в северо-восточ-ной группе районов, малонаселенном горно-таежном правобережье р. Томи и в Горной Шории, т. е. в мест-ностях, которые удалены от перечисленных медицин-ских центров более чем на 120–150 км.

Совокупность всех этих условий создает объ-ективные предпосылки организации эффективной системы оказания неотложной медицинской помо-щи при остром инфаркте миокарда (ОИМ) с учетом того, что приоритетом этой системы должна являть-ся инвазивная стратегия – выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) не менее чем 70 % всех заболевших ОИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) в сроки не более чем 3 ч от момента начала заболевания.

Существует еще ряд предпосылок, способству-ющих успешной реализации инвазивной стратегии лечения ОИМ. К ним следует отнести наличие двух центров, круглосуточно выполняющих первичные ЧКВ, один из которых действует в течение 10 лет (г. Кемерово), а второй – организован и готов при-

61

Мурашковский А. Л. ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА...

ступить к работе (г. Новокузнецк). Важной предпосылкой является участие здравоох-ранения Кемеровской области в реализации Федеральной программы совершенствова-ния оказания медицинской помощи при со-судистых заболеваниях – двухлетний опыт работы регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений позво-лил наладить организационно-методиче-ские связи и организовать маршруты дви-жения пациентов.

Инвазивная стратегия лечения ОИМ на-чала реализовываться в Кемеровском карди-ологическом диспансере в 2003 г., охватывая преимущественно население г. Кемерове. В течение 2007–2011 гг. при относительно постоянном количестве регистрируемых ИМпST отмечался неуклонный рост количе-ства выполненных первичных ЧКВ (рис. 2). Если в 2007 г. реперфузионную терапию получили менее 40 % больных ИМпST, то в 2011 г. – более 70%. При этом количество первичных ЧКВ, выполненных при ИМпST, возросло с 210 в 2007 г. до 411 в 2011-м, или с 28 до 62 % (рис. 3).

Таким образом, деятельность центра, круглосуточно выполняющего первичные ЧКВ, позволила в Кемерове практически достичь показателей, определенных евро-пейской инициативой «Stent for Life» в ка-честве целевых при реализации инвазивной стратегии лечения ОИМ – коронарную ре-перфузию получают не менее 70 % пациен-тов с ИМпST, а количество первичных ЧКВ превысило 600 на 1 млн человек.

Закономерным результатом последова-тельного внедрения инвазивной стратегии лечения ОИМ явилась динамика показателя смертности от сердечно-сосудистых забо-леваний. В Кемерове этот показатель ниже среднеобластного на 20 %.

В масштабах региона ситуация выглядит иначе. В области регистрируется до 4 тыс. слу-чаев ИМпST в год. Следовательно, первичное ЧКВ выполняется в 10 % случаев ИМпST. Ко-личество первичных ЧКВ в расчете на 1 млн населения – 146. Не получают реперфузион-ной терапии 53 % больных ИМпST. Госпи-тальная летальность при ИМпST, по оценоч-ным данным, превышает 12–12,5 %.

При этом ОИМ продолжает вносить ос-новной вклад в формирование показателя смертности от сердечно-сосудистых забо-леваний. В Кемеровской области, по дан-ным 2010 г., этот показатель составил 303 на 100 тыс. населения и занял 44 % в структуре смертности от болезней системы кровообра-

Рис. 1. Карта Кемеровской областии расположение опорных клинических баз

Рис. 2. Динамика количества ИМnST, первичных ЧКВ и тромболитической терапии в г. Кемерове

62


щения и 21 % в структуре общей смертности (www.mednet.ru, Минздравсоцразвития России, 2010).

Валовой региональный продукт (ВРП) в Кеме-ровской области в расчете на душу населения со-ставил в 2010 г. 7 500 дол США (http://knoema.com/RUGRP2012Apr, Федеральная служба государствен-ной статистики РФ).

Это сопоставимо с внутренним валовым про-дуктом (ВВП) таких стран, как Болгария (7 242 дол США), Сербия (6 080 дол США), Босния и Герцего-вина (7 064 дол США). В этих странах ситуация с заболеваемостью, смертностью, организацией неот-ложной помощи при ОИМ практически идентична той, что складывается в Кемеровской области. Все эти государства, не являющиеся экономическими лидерами Европы, подтвердили свое участие в ини-циативе «Stent for Life» и приняли провозглашенные этой инициативой принципы организации оказания медицинской помощи при ОИМ.

Например, в Болгарии в течение трех лет трое-кратно увеличилось количество центров, выполня-ющих первичное ЧКВ, количество первичных ЧКВ возросло со 130 на 1 млн населения в 2008 г. до 650 в 2011-м, общая госпитальная летальность при ОИМ снизилась с 16,3 до 12,7 %, а в группе больных, по-лучивших первичное ЧКВ, не превышала 5 % (http://www.stentforlife.com/participating-countries/).

Приведенные данные подтверждают тот факт, что полностью объяснить межтерриториальные различия в частоте применения первичного ЧКВ при ИМпST с помощью только данных об экономическом по-ложении страны или региона невозможно. Принято считать [4], что с помощью экономического фактора (количество ВВП на душу населения) возможно объ-яснить лишь 12,6 % межтерриториальных различий в

частоте применения первичных ЧКВ. Следовательно, большая часть этих различий, помимо упомянутых выше географических и демографических особенно-стей, объясняется субъективными обстоятельствами – политическими приоритетами элит, клиническими предпочтениями, организационными недоработками.

Перспективы развития инвазивной стратегии ле-чения ОИМ в Кемеровской области и достижение главной цели – снижение смертности от ИМпST в региональном масштабе мы связываем с проведени-ем такихмероприятий, как:

1) формирование регионального регистра остро-го коронарного синдрома, постоянный мониторинг заболеваемости, смертности, применяемых методов лечения и их исходов при ОИМ;

2) увеличение количества диагностических коро-нарографий (ориентировочно до 3 тыс. в год) и про-цедур первичного ЧКВ (ориентировочно до 2 тыс. в год) при ИМпST;

3) организация быстрого доступа больных ИМпST в круглосуточные ЧКВ-центры, минуя стационары, не имеющие возможности выполнения инвазивной стратегии;

4) поэтапное увеличение количества ЧКВ-центров до трех (север, центральная зона и юг области);

5) разработка клинико-организационного реги-онального стандарта лечения острого коронарного синдрома и основанных на этом стандарте адекват-ных механизмов возмещения затрат медицинских организаций, принимающих участие в лечении больных ОИМ как на госпитальном, так и на дого-спитальном этапе;

6) широкомасштабные информационные, обра-зовательные и пропагандистские кампании, адре-сованные политикам, профессионалам здравоохра-нения, населению, в соответствии с принципами, провозглашенными инициативой «Stent for Life».


1. ESC Guidelines for the management of acut myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology / H. G. Steg [et al.] // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33(20). P. 2569–2619.

2. Implementation of primary angio plasty in Europe: stent for life initiative progress report / S. D. Kristensen [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. P. 35–42.

3. Karamfi loff R., Jorgova J. Decreasing STEMI mortality by implementing a PPCI network in Bulgaria // EuroInterven-tion. 2012. Vol. 8. P. 94–98.

4. Reperfusion Therapy for ST Elevation Myocardial Infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries / P. Widimsky [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 943–957.

5. Stent for Life Initiative – the Greek experience / J. Kanakakis [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8. P. 116–120.


Рис. 3. Реперфузионная стратегия при ИМnST в г. Кемерове

63

УДК: 616.127-005.8

«STENT FOR LIFE» В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ. ЗАДАЧИ. ПЛАН ДЕЙСТВИЙ на 2013 год

А. В. ПРОТОПОПОВ2, Г. З. НИЗАМЕЕВА1,С. А. УСТЮГОВ2, Д. Б. НЕМИК2

1 Министерство здравоохранения Красноярского края2 Краевое бюджетное учреждение «Краевая клиническая больница», Красноярск, Россия

Приведены сведения об основных исторических тенденциях и перспективах развития системы организации помощи боль-ным острым инфарктом миокарда с учетом принципов европейской инициативы «Stent for Life» и современных клинических реко-мендаций в Красноярском крае.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, инициатива «Stent for Life», Красноярский край.

«STENT FOR LIFE» IN KRASNOYARSK REGION. ORGANIZATION STRATEGY. PURPOSES. PERSPECTIVES FOR 2013

A. V. PROTOPOPOV2, G. Z. NIZAMEEVA1,S. A. USTYUGOV2, D. B. NEMIK2

1 Krasnoyarsk Region Ministry of Health2 Regional Budgetary Clinical Hospital, Krasnoyarsk, Russia

The article describes the main historical and current aspects, perspectives and tendencies of acute myocardial care system in Krasnoyarsk region in the context of the «Stent for Life» initiative and modern clinical guidelines.

Key words: acute myocardial infarction, «Stent for Life» initiative, Krasnoyarsk region.

Систематическое начало выполнения первич-ных чрескожных коронарных вмешательств (пЧКВ) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) в Красноярском крае связано с принятием бюджетной программы финансирования таких вмешательств в 1999 г. Доказывать эффективность утверждаемой модели специализированной помощи приходилось практически всем – от кардиологов, негативно на-строенных к новым технологиям лечения, до чинов-ников различных уровней и организаций в регио-нальном здравоохранении, неохотно выделяющих финансирование на технологии, не воспринимаемые медицинской общественностью. Сегодняшняя ситу-ация кардинально отличается от обстановки 15-лет-ней давности: опубликованы результаты крупных рандомизированных исследований, международные клинические рекомендации не оставляют места для двойной трактовки целесообразности и эффектив-ности выполнения пЧКВ при ОИМ. Под влиянием безоговорочной современной доказательной базы многие вчерашние самые яростные оппоненты были вынуждены изменить свое представление о структу-ре оказания помощи больным острым коронарным синдромом, а остающиеся на старых позициях сами себя загоняют в профессиональную изоляцию.

Переход на принципы, близкие европейской ини-циативе «Stent for Life» (SFL) [1–3], в Красноярском крае начался задолго до официального запуска про-граммы в Европе. Постепенный переход к выполне-нию пЧКВ, распространенный на город Красноярск и близлежащие районы края, сначала у больных группы высокого клинического риска, затем у всех больных ОИМ с подъемом сегмента ST регламен-тировался приказами Министерства здравоохране-ния Красноярского края в течение последних 10 лет. Если проблемы, связанные с финансированием тех-нологий инвазивной стратегии лечения находили решение благодаря конструктивной позиции руко-водителей министерства и ФОМСа, то вопросы воз-никновения дополнительных клинических баз для развертывания центров пЧКВ даже в городе Крас-ноярске оставались без ответов. Связано это было в первую очередь с технологической неподготовлен-ностью лечебных учреждений города к размещению у себя подобных структур, а иногда и простым неже-ланием их руководства развивать новые технологии. В таких условиях единственным центром развития долгие годы оставалась клиническая база краевой больницы, объединяющая энтузиастов как на вра-чебном уровне, так и в руководстве лечебного уч-

Протопопов А. В. и др. «STENT FOR LIFE» В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ. ЗАДАЧИ...

64


реждения. Мероприятия федеральной «сосудистой» программы укрепили статус краевой больницы в качестве регионального центра. Приказом мини-стра здравоохранения Красноярского края с 2010 г. утвержден порядок оказания специализированной помощи, согласно которому все больные ОИМ с подъемом сегмента ST из города Красноярска го-спитализируются напрямую в краевую больницу. Стоит отметить, что в течение последних десяти лет рентгеноoперационные отделения рентгенохирур-гических методов диагностики и лечения краевой больницы функционируют в формате 24/7.

Серьезные структурные изменения, связанные с оказанием специализированной помощи больным ОИМ, наметились с одновременным началом не-скольких процессов: открытием в Красноярске Фе-дерального центра сердечно-сосудистой хирургии, выполнением диагностических коронарографий в Сибирском клиническом центре ФМБА РФ и первы-ми попытками систематического выполнения коро-нарных вмешательств (сначала диагностических, а затем и лечебных) на базе городской больницы № 6 Красноярска, где длительное время простаивал ан-гиографический комплекс. Благодаря началу работы ФЦССХ, удалось внятно разделить потоки больных ИБС: плановые вмешательства у стабильных па-циентов стали выполняться в ФЦССХ, больные с острым коронарным синдромом госпитализирова-лись в краевую больницу. С другой стороны, резко обострился вопрос с количественной диагностикой пациентов вследствие наращивания объемов госу-дарственного задания для федеральных центров. Решать эти задачи путем резкого увеличения коли-чества выполняемых коронарографий пришлось в основном опять же коллективу краевой больницы.

За два последних года число диагностических коронарографий в клинике увеличилось до 7 тыс., а общее количество получивших диагностику и лече-ние перевалило за 11 тыс. больных. Безусловно, свой вклад в общее дело внесли и другие базы, а общее количество коронарографий в крае составило 12 тыс. (см. табл.).

Таблица

Количественные показатели работы лечебных учреждений Красноярского края за 2010–2011 годы

Учреждение2010 г. 2011 г.

Корона-рографии ЧКВ Корона-

рографии ЧКВ

КГБУЗ ККБ 6 532 1 707 9 996 2 062ФЦССХ 38 60 367 1 069СКЦ ФМБА 325 – 1 390 8ГБ № 6 170 – 373 8Итого 7 055 1 767 12 126 3 147

Дальнейший импульс развитию направления при-

дали мероприятия, проведенные Министерством

здравоохранения Красноярского края в рамках про-граммы «Модернизация». Значительным органи-зационным достижением в рамках решения второй задачи программы «Модернизация» явилась раз-работка и утверждение на уровне согласительной комиссии Минздрава и ФОМСа региональных та-рифов для финансирования помощи больным ОКС, включая расходные материалы для пЧКВ. Это по-зволило бездефицитно профинансировать специали-зированную помощь этой группе больных в 2012 г. Необходимо отметить, что наряду с лечебными вме-шательствами тариф на диагностическую коронаро-графию также был разработан и с успехом применен в практическом здравоохранении края.

В рамках укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения по программе «Модернизация» в 2012 г/ был приобретен допол-нительный ангиографический аппарат в городскую больницу № 6 Красноярска. Принято организаци-онное решение на уровне Министерства здраво-охранения Красноярского края о создании право-бережного инвазивного центра на базе городской больницы № 20 г. Красноярска с приобретением ангиографического аппарата. Применение к этим городским крупным больницам отработанных на базе краевой клинической больницы современ-ных алгоритмов лечения больных ОКС намечено на 2013 г. (рис. 1). Это повлечет серьезную струк-турную перестройку порядка оказания помощи больным в пределах города, позволит значительно увеличить доступность технологии для пациентов и предоставит возможность клинике краевой боль-ницы диверсифицировать структуру оказываемой помощи по профилю с уменьшением нагрузки на медицинских работников, значительно возросшей в последние годы.

Важнейшим аспектом тиражирования техноло-гий инвазивного лечения больных ОИМ, напрямую связанного с повышением доступности и качества лечения для населения, является распространение отработанных подходов в районах Красноярского края. В этом направлении за последние годы также была проведена значительная организационная ра-бота. Кроме того, что в 2008 г. Красноярский край в числе первых пилотных регионов вошел в вы-полнение мероприятий федеральной «сосудистой» программы, решением правительства региона были созданы структуры сосудистых центров до-полнительно в четырех районах края – в западной группе районов в г. Ачинске, в восточной группе районов в г. Канске и на севере в г. Лесосибирске (рис. 2).

Понимание перспектив увеличения частоты ре-васкуляризации при ОИМ вылилось в принятие концепции о повсеместном внедрении догоспиталь-ного тромболизиса силами не только врачебных, но и фельдшерских бригад скорой медицинской по-

65


.

• 100 %

2011 2012 .

4

.

Рис. 2. Создание дополнительных сосудистых центров на территории Красноярского края

мощи. Методика догоспитального тромболизиса успешно апробирована в условиях города Красно-ярска с 2011 г. и показала высокую клиническую эффективность. Однако при охвате территории города тремя функционально подготовленными центрами пЧКВ фармакоинвазивная стратегия бо-лее не рассматривается как экономически и стра-тегически оправданная. Напротив, в районах края

с плохой транспортной доступностью фармакоин-вазивная стратегия является уместной и обосно-ванной. Для более безопасного внедрения техно-логии в рамках программы «Модернизация» было приобретено оборудование для оснащения бригад СМП, центральных районных и городских больниц средствами для дистанционного консультирования ЭКГ посредством передачи записи ЭКГ в развора-

Рис. 1. Схема изменения оказания помощи больным ОИМ с учетом создания дополнительных инвазивных центров в г. Красноярске (красным цветом отмечены центры пЧКВ, замещающие центры с «тромболитической» стратегией)

66


чиваемый на базе краевой больницы единый центр, осуществляющий консультативную помощь. Важ-ным является согласованная позиция постепенного оснащения ангиографическим оборудованием для выполнения инвазивных вмешательств сформиро-

ванных межрайонных центров с развернутыми на их базах структурами сосудистых центров. Первым таким инвазивным центром в районах края намечен сосудистый центр западной группы районов в горо-де Ачинске (рис. 3).

Рис. 3. Размещение инвазивного центра в западной группе районов Красноярского края в Ачинске

Рис. 4. Размещение инвазивного центра для обеспечения доступности технологии населения южной группы районов Красноярского края в Абакане (Республика Хакасия)

67


В рамках продолжающейся федеральной «сосу-дистой» программы в 2013 г. должен начать работу сосудистый центр в столице Республике Хакасия – г. Абакане. Целесообразным моментом организа-ции загрузки оборудования в рамках программы будет достижение межрегионального соглашения о функциональном присоединении к этому центру южной группы районов Красноярского края для выполнения инвазивных вмешательств у больных ОКС (рис. 4).

Необходимо отметить, что концептуально раз-витие помощи больным ОКС в Красноярском крае лежит в русле построения многоуровневой модели краевого здравоохранения (рис. 5) и органично со-четается с основными подходами европейской ини-циативы SFL.

Кадровое обеспечение специалистами по рентге-ноэндоваскулярной диагностике и лечению новых центров является очень актуальным в условиях все-общего дефицита специалистов в здравоохранении края.

С этой целью на кафедре лучевой диагностики Красноярского государственного медицинского уни-верситета создан цикл переподготовки специали-стов по специальности «Рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение». Первый проведенный цикл показал высокую актуальность программной подго-товки.

Для общего организационно-методического ру-ководства проводимой масштабной работой, в со-

, ,

, ,

ответствии с Положением о Министерстве здра-воохранения Красноярского края, утвержденного постановлением Правительства Красноярского края, министром здравоохранения края издан приказ о создании рабочей группы с широкими полномочия-ми, объединяющей организаторов здравоохранения города и края, ведущих специалистов по направле-ниям (аналог Управляющего комитета в дефиниции SFL).

Взаимодействие с органами законодательной и исполнительной власти, четкий регламент работы, вовлечение в процессы создания системы медицин-ской помощи публичных персон, средств массовой информации и организаций пациентов – залог по-ступательного развития и реализации намеченного в рамках международного проекта «Stent for Life» в Красноярском крае.


1. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocar-dial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries / P. Widimsky [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31(8). Р. 943–957.

2. STEMI guidelines: from formulation to implementa-tion / Di Mario С. [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8, sup. P. P. 11–17.

3. Widimsky P., Wijns W., Kaifoszova Z. Stent for Life: how this initiative began? // EuroIntervention. 2012. Vol. 8, sup. P. P. 8–9.


Рис. 5. Уровни оказания помощи больным ОКС в Красноярском крае

68


УДК: 616.127-005.8

«STENT FOR LIFE» В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ. ЗАДАЧИ. ПЛАН ДЕЙСТВИЙ на 2013 год

О. Л. БАРБАРАШ, М. Ю. ОГАРКОВ, В. И. ГАНЮКОВФедеральное государственное бюджетное учреждение

«Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Кемерово, Россия

Приведены сведения об основных тенденциях и перспективах развития системы организации помощи больным острым инфарктом миокарда с учетом принципов европейской инициативы «Stent for Life» и современных клинических рекомендаций в Кемеровской области.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, инициатива «Stent for Life», Кемеровская область.

«STENT FOR LIFE» IN KEMEROVO REGION. ORGANIZATION STRATEGY. PURPOSES. PERSPECTIVES FOR 2013.

O. L. BARBARASH, M.Yu. OGARKOV, V. I. GANYUKOV Federal State Budgetary Institution «Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases»

under the Siberian Department of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia

The article describes the main current aspects, perspectives and tendencies of acute myocardial infarction care system in Kemerovo region regarding European program «Stent for Life» initiative and advanced clinical guidelines.

Key words: acute myocardial infarction, «Stent for Life» initiative, Kemerovo region

В настоящее время в арсенале медицины имеются высокоэффективные, высокотехнологичные методы лечения острого инфаркта миокарда, в частности стентирование коронарных артерий, позволяющие значимо влиять на уровень летальности от этого грозного заболевания. В последние годы экстренное стентирование коронарных артерий у пациентов с инфарктом миокарда стало доступно жителям Кеме-рова, и его результаты сопоставимы с показателями европейских стран [1]. Тем не менее подавляющая часть населения Кемеровской области не имеет воз-можности такого эффективного лечения острого ин-фаркта миокарда.

Инициатива «Stent for Life» (SFL) [2, 3] – европей-ский проект внедрения чрескожного коронарного вме-шательства (ЧКВ) для лечения больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в наци-ональном (региональном) масштабе с целью сниже-ния показателей смертности. Подход «Stent for Life» рассматривает два основных направления действий: 1) увеличение количества процедур первичного ЧКВ (70 % от числа всех ИМпST в регионе); 2) организа-ци. быстрого доступа больных ИМпST в 24/7 ЧКВ-центры (время «симптом – баллон» менее 3 ч).

Члены исполнительного комитета программы SFL предоставляют методические материалы, в ко-

торых изложены рекомендации по всем аспектам программы, включая создание местного руководства программы SFL и соответствующей рабочей группы, формирование партнерских отношений с внешними субъектами, анализ ситуации на местах, разработку стратегического плана и проведение необходимых преобразований с целью совершенствования суще-ствующей врачебной практики лечения ИМ.

В соответствии с этой программой в Кемеровской области полным ходом идет процесс формирования регионального управляющего комитета. В настоя-щий момент функционирует только инициативная группа, состав которой представлен ведущими кар-диологами региона и руководителями кардиохирур-гической службы области. Состав регионального управляющего комитета нельзя считать полным при отсутствии представителей скорой медицинской по-мощи и представителей департамента здравоохране-ния Кемеровской области. Эту проблему предстоит решить в ближайшее время.

Следующей задачей явился анализ региональной ситуации. Приступая к этой работе, члены инициа-тивной группы заполнили официальную таблицу, предоставляемую исполнительным комитетом SFL (см. табл.). В процессе подготовки данных стало очевидно, что определенные параметры, характери-

69

Барбараш О. Л. и др. «STENT FOR LIFE» В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ . ЗАДАЧИ..

зующие ситуацию ИМ в регионе, не известны в силу их отсутствия в официальных отчетных документах. Например, в целом по Кемеровской области нам не известно число случаев ИМпST и летальность в данной группе больных, количество реперфузий, вы-полненных с помощью тромболитической терапии (ТЛТ), время и причины задержки первичного ЧКВ. Таким образом, подтверждена крайняя необходи-мость введения регистра реперфузионного лечения при остром коронарном синдроме (ОКС) на террито-рии Кемеровской области. Только после получения данных регистра станут понятными отправная точка наших действий и точное направление необходимых усилий.

Таблица

Показатели организации реперфузии при ИМпST в Кемеровской области, 2011 год

Параметры Кемеровская область

Численность населения 2,8 млнПлощадь 93 333 км²ВВП на душу населения (данные по России) 1 6736$

Количество интервенционных кардио-логов 14

Число ИМпST ~ 3 855

Летальность при ИМпST Не известно, не менее 12 %

Частота первичного ЧКВ 11 %Частота ТЛТ ~ 36 %Частота ИМпST без реперфузии 53 %Число всех ЧКВ на 1 млн населения 644Число первичного ЧКВ на 1 млн на-селения 137

Процент пЧКВ у пациентов с ИМпST 10Число ЧКВ-центров 2Число ЧКВ-центров с круглосуточной работой 1

Максимальное расстояние До 400 кмКоличество машин скорой помощи НеизвестноКоличество машин скорой помощи с ЭКГ аппаратом Неизвестно

Количество санитарных вертолетов Нет

Несмотря на то что открытие дополнительных ЧКВ-центров, способных выполнять первичное ЧКВ на территории Кемеровской области, и обеспечение их расходуемыми материалами является затратной, сложной задачей, требующей участия руководства региона, существует и ряд незатратных основопола-гающих мероприятий, которые относятся к органи-зационной медицинской стороне вопроса:

1. Изменение менталитета врачей-кардиологов в отношении ключевой роли первичного ЧКВ в лече-нии ИМпST и возможности повсеместного внедрения этого метода на территории Кемеровской области.

2. Внедрение регистра ОКС и реперфузионного лечения при ОКС во все медицинские учреждения, госпитализирующие ИМпST, и контроль за добросо-вестным исполнением его требований.

3. Внедрение принципов телемедицины: оснаще-ние линейных бригад скорой медицинской помощи (СМП) и стационаров, которые не обладают возмож-ностью проведения первичного ЧКВ оборудованием для телетрансляции ЭКГ. Организация центров диа-гностики ИМпST на основании переданной ЭКГ и симптомов заболевания.

4. Обучение персонала СМП основным подходам, направленным на сокращение временных интер-валов в ведении пациентов с ОКС, необходимости предшествующего звонка в ЧКВ-центр с информа-цией о госпитализации больного ИМпST и важности подписания в течение транспортировки информаци-онного согласия на проведение инвазивных проце-дур в ЧКВ-центре.

5. Маршрутизация реперфузионной помощи на-селению Кемеровской области: разделение всех насе-ленных пунктов региона на 3 категории: а) территории с возможностью экстренной прямой транспортиров-ки больных ИМпST в круглосуточный ЧКВ-центр (для населенных пунктов, где время «первый меди-цинский контакт – баллон» не превышает 60–90 мин); б) территории с возможностью срочной транспорти-ровки больных ИМпST в круглосуточный ЧКВ-центр (для населенных пунктов, где время «первый меди-цинский контакт – баллон» превышает 60–90 мин и где применяется фармакоинвазивный подход); в) тер-ритории планового направления больных ИМпST в круглосуточный ЧКВ-центр (для населенных пун-ктов, где время «первый медицинский контакт – бал-лон» превышает 60–90 мин, больным выполнена ТЛТ, но возможности срочного перевода не было, или для тех, кто остался без реперфузионного лечения).

6. Разработка принципов транспортировки «сроч-ных» и «экстренных» больных в ЧКВ-центр явля-ется достаточно серьезной проблемой. Например, если с территории Кемерова экстренную и срочную транспортировку может обеспечить городская служ-ба СМП, то для транспортировки из близлежайших к Кемерову территорий, доступных для обеспечения транспортировки в течение 30–60 мин, необходимо вводить специальную транспортную схему, воз-можно, с многообразными подходами для разных населенных пунктов (силами местного лечебного учреждения, СМП населенного пункта, санавиации, транспорта МЧС).

7. Решение проблемы экономической мотивации стационара, направляющего больного в ЧКВ-центр. Отсутствие возможности получать средства обяза-тельного медицинского страхования за лечение боль-ного, отправленного в ЧКВ-центр, снижает мотива-цию направляющего учреждения. Лучшим способом решения этой проблемы является разработка различ-

70


ных стандартов с возможностью их экономической компенсации: например, стандарт лечения больного до направления в ЧКВ-центр (даже при наблюдении за больным менее одного часа), стандарт лечения па-циента в ЧКВ-центре (обычно 2–3 дня), стандарт до-лечивания пациента после первичного ЧКВ в учреж-дении, из которого он был направлен (или по месту жительства при госпитализации СМП).

8. Одной из важных задач является информиро-вание населения региона о важности раннего про-ведения реперфузионной терапии, необходимости быстро распознать симптомы сердечного приступа и позвонить в СМП.

9. Внутригоспитальная работа над сокращением времени «дверь – баллон» менее 60 мин.

Инициативной группой SFL для Кемеровской об-ласти определен план действий на 2013 г.:

окончательное формирование управляющего комитета;

разработка и внедрение регистра реперфузион-ного лечения при ОКС вначале на территории Ке-мерова;

привлечение к решению проблемы организации доступности первичного ЧКВ представителей де-партамента здравоохранения Кемеровской области, регионального ФОМС и законодательного собрания региона;

организация госпитализации населения из не-скольких близлежащих к Кемерову населенных пунктов для выполнения первичного ЧКВ в Кузбас-ском кардиологическом центре;

организация на базе Кузбасского кардиологи-ческого центра консультативного центра поддержки диагностики ИМпST на основании переданной ЭКГ и симптомов заболевания;

проведение информационной кампании для на-селения;

информационно-учебная работа с врачами СМП, кардиологами области;

обсуждение с персоналом Кузбасского карди-ологического центра важности мероприятий, на-правленных на снижение времени «дверь – баллон» для поиска организационных решений данного во-проса.

Таким образом, для решения задачи доступ-ности высокотехнологичной медицинской помо-щи больным ИБС и инфарктом миокарда на тер-ритории всей Кемеровской области необходимо создание специальной организационной системы. Подобные системы «доступности экстренного стентирования коронарной артерии» создаются в европейских странах. Функционирование данной системы должно базироваться на законах и прин-ципах, разрабатываемых специально созданным региональным управляющим комитетом. Основ-ной задачей системы является снижение смертно-сти от острых форм ишемической болезни сердца путем внедрения высокотехнологичных подходов диагностики и лечения и социально-медицинских мероприятий.


1. Доступность и результаты реперфузионной терапии больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в Сибирском федеральном округе / В. И. Ганюков [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистрая хирургия. 2011. № 1. С. 9–14.

2. STEMI guidelines: from formulation to implementation/ С. Di Mario [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8 (Sup. P). P. 11–17.

3. Variable penetration of primary angioplasty in Europe – what determines the implementation rate? / S. D. Kristensen [et al.] // EuroIntervention. 2012. Vol. 8 (Sup. P). P. 18–26.

Статья поступила:24.01.2013

71

ТРЕБОВАНИЯ ДЛЯ АВТОРОВ


Приняты на заседании Ученого совета ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН

10 февраля 2012 г.

Редакция научно-практического рецензируемого журнала «Комплексные проблемы сердечно-сосуди-стых заболеваний» просит внимательно ознакомить-ся с нижеследующими инструкциями по подготовке рукописей для публикации.

Настоящие Правила разработаны на основа-нии требований Гражданского кодекса РФ, Зако-на РФ «Об авторском праве и смежных правах» от 09.07.1993 г. № 5351-1 с изменениями от 19 июля 1995 г. и 20 июля 2004 г., Закона РФ «О средствах массовой информации» от 27.12.1991 г. № 2124-I с последующими изменениями и регулируют взаи-моотношения между издательством в лице редак-ции научно-практического рецензируемого журнала «Комплексные проблемы сердечно-сосудистых за-болеваний», в дальнейшем именуемой Редакция, и автором, передавшим свою статью для публикации в журнал, в дальнейшем именуемым Автор.

Научно-практический рецензируемый журнал «Комплексные проблемы сердечно-сосудистых за-болеваний» публикует статьи по широкому спектру проблем медицинской науки и практического здра-воохранения, а также по вопросам сердечно-сосу-дистой патологии. В журнале публикуются обзоры, оригинальные статьи, сообщения из практики, лек-ции, информационные сообщения. Все представ-ленные материалы рецензируются и обсуждаются редакционной коллегией.

АВТОРСКИЕ ПРАВА И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Автор(ы), направляя статью в Редакцию, поручает Редакции обнародовать произведение посредством его опубликования в печати. Редакция не несет от-ветственности за достоверность информации, при-водимой Автором.

Автор(ы), направляя статью в Редакцию, соглашает-ся с тем, что к Редакции журнала переходят неисклю-чительные имущественные права на использование статьи (переданного в Редакцию журнала материала, в т. ч. такие охраняемые объекты авторского права, как фотографии автора, рисунки, схемы, таблицы и т. п.), в т. ч. на воспроизведение в печати и в сети Интернет; на распространение; на перевод на любые языки наро-дов мира; экспорт и импорт экземпляров журнала со статьей Автора(ов) в целях распространения, на дове-дение до всеобщего сведения. Указанные выше права Автор(ы) передает Редакции без ограничения срока их действия на территории всех стран мира, в т. ч. на тер-ритории Российской Федерации.

Редакция при использовании статьи вправе снаб-жать ее любым иллюстрированным материалом,

рекламой и разрешать это делать третьим лицам. Редакция и Издательство вправе переуступить полу-ченные от Автора(ов) права третьим лицам и вправе запрещать третьим лицам любое использование опу-бликованных в журнале материалов в коммерческих целях.

Автор(ы) гарантирует наличие у него исключи-тельных прав на использование переданного Ре-дакции материала. В случае нарушения данной га-рантии и предъявления в связи с этим претензий к Редакции Автор(ы) самостоятельно и за свой счет обязуется урегулировать все претензии. Редакция не несет ответственности перед третьими лицами за на-рушение данных автором гарантий.

За Автором(ами) сохраняется право использова-ния его опубликованного материала, его фрагментов и частей в личных, в том числе научных и преподава-тельских целях. Права на рукопись считаются пере-данными Автором(ами) Редакции с момента приня-тия в печать.

Перепечатка материалов, опубликованных в жур-нале, другими физическими и юридическими ли-цами возможна только с письменного разрешения Издательства, с обязательным указанием названия журнала, номера и года публикации.

ПРАВИЛА РЕЦЕНЗИРОВАНИЯ РУКОПИСЕЙ

Статьи, поступающие в Редакцию, направляют-ся на рецензирование высококвалифицированному специалисту, имеющему ученую степень доктора наук и научную специализацию, наиболее близкую к теме статьи.

Рецензенты уведомляются о том, что направ-ленные им рукописи являются интеллектуальной собственностью авторов и относятся к сведениям, не подлежащим разглашению. Рецензентам не раз-решается делать копии для своих нужд. Нарушение конфиденциальности возможно только в случае за-явления о недостоверности или фальсификации ма-териалов.

Сроки рецензирования в каждом отдельном слу-чае определяются Редакцией с учетом создания ус-ловий для максимально оперативной публикации статей. При получении отрицательной рецензии Редакция направляет автору замечания, вопросы рецензентов с предложением доработать статью или аргументированно (частично или полностью) опровергнуть мнение редакции. После исправления работы рецензируются повторно, при повторном несогласии автора с мнением рецензента статья на-правляется на рецензию независимому специалисту. Результаты рецензирования обсуждаются на заседа-ниях редакционной коллегии, где принимается окон-чательное решение о публикации работы. Не допускаются к публикации: а) статьи, оформленные не по требованиям, авто-

72


ры которых отказываются от технической доработки статей;

б) статьи, авторы которых не выполняют кон-структивные замечания рецензента или аргументи-рованно не опровергают их.

ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ СТАТЬИ

1. Для издания принимаются ранее не опублико-ванные статьи и другие материалы (обзоры, рецен-зии и т. д.), соответствующие тематике журнала.

2. Статья должна иметь визу научного руководи-теля на первой странице и сопроводительное письмо от учреждения, в котором выполнена работа, на имя главного редактора журнала. В Редакцию направляет-ся 2 экземпляра статьи в машинописном виде и 1 эк-земпляр в электронном виде на электронный адрес [email protected]. Электронный вариант рукописи представляется в текстовом редакторе MS Word.

3. Последняя страница 2-го печатного экземпля-ра статьи собственноручно подписывается всеми авторами. Указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес и телефон, при наличии — адрес: электронной почты автора, с которым редакция бу-дет вести переписку.

4. На отдельном листе необходимо представить (для публикации в журнале) сведения о каждом авторе: 1) имя, отчество, фамилию; 2) ученую степень, ученое звание, должность; 3) место работы – учреждение и отдел (кафедра, клиника, лаборатория, группа и др.); 4) полный почтовый служебный адрес и e-mail; 5) но-мер служебного телефона и факса (см. таблицу ниже).

№ Ф.И

.О.

Ученая степень,

ученое

звание

Должность

Место

работы

(учреж

дение,

отдел

, кафедра,

клиника

)

Почтовы

й служ

еб-

ный адрес,

е-m

ail

Служебны

й теле

-фо

н, факс

5. Общие требования к оформлению статей Текстовый редактор – Microsoft Word.Формат бумаги – А4.Поля – 2 см со всех сторон.Шрифт – Times New Roman.Размер шрифта – 14-й кегль.Межстрочный интервал – 1,5.Абзацный отступ – 1,25.Ориентация – книжная.Редактор формул – пакет Microsoft Offi ce.Графики, таблицы и рисунки – черно-белые,

без цветной заливки, допускается штриховка. УДК (см., например, teacode.com/online/udc или

udk-codes.net).Инициалы, фамилия автора(ов).Полное название представляемой организации

(вуза), город, страна – форматирование по левому краю, курсивом, строчными буквами.Название статьи – форматирование по центру,

без отступа, прописными буквами. Текст статьи – выравнивание по ширине. 6. Титульный лист в обязательном порядке вклю-

чает: 1) УДК; 2) название (полностью набирается за-главными буквами); 3) инициалы и фамилию автора (авторов); 4) место работы автора (авторов) с указа-нием города, страны; 5) короткий (бегущий) заголовок. Все на русском языке. Эта же информация, исключая УДК, представляется на английском языке.

7. На отдельном листе излагается краткое резюме статьи (не более 250 слов) на русском языке. Текст резюме структурируется с указанием: цели, матери-алов и методов, основных результатов, заключения. В резюме обзора достаточно отразить основное его содержание. В конце резюме должны быть представ-лены ключевые слова – не более 6 слов или слово-сочетаний, определяющих основные понятия. Ниже (через 2 межстрочных интервала) приводятся ре-зюме и ключевые слова на английском языке.

8. Объем оригинальной статьи не должен превы-шать 12 страниц, заметок из практики – 5 страниц, обзоров и лекций – до 20 страниц машинописного текста.

9. Текст. Структура текста статьи выбирается авто-рами. Желательно, чтобы она отвечала общепринятой структуре для статей данного направления. Например, для статей, содержащих результаты оригинальных исследований, рекомендуются следующие разделы: «Введение», «Материалы и методы», «Результаты» и «Обсуждение». Каждый элемент статьи должен быть отделен от соседних элементов дополнительным меж-строчным интервалом. Обзоры и лекции, статьи по истории медицины, общественному здоровью и здра-воохранению могут оформляться иначе. Название ста-тьи и других материалов должно быть адекватным со-держанию и по возможности кратким. Введение статьи, содержащей оригинальные дан-

ные, знакомит читателя с изучаемой проблемой, со-держит аргументы о необходимости исследования, цели исследования, решаемые задачи.

Раздел «Материалы и методы» характеризует: оригинальность и тип исследования, его планирова-ние, контроль систематических ошибок, масштаб и продолжительность исследования, подход к набору участников исследования, критерии их включения и исключения, какие вмешательства оценивались и с чем их сравнивали, какие измерялись исходы и ка-ким образом и т. д. Описываются методы, аппараты и все процедуры так, чтобы другие исследователи могли адекватно воспроизвести подобное исследо-вание. Даются ссылки на общепринятые методы, кратко описываются оригинальные методы. Ука-зываются все использованные лекарства и химиче-ские вещества, включая их коммерческие названия,

73


дозы и способы применения. Приводится полный перечень использованных статистических методов анализа и критериев проверки гипотез. Представля-ют принятый в исследовании критический уровень значимости «р», а также фактическую величину достигнутого для статистического критерия уров-ня значимости «р» (например, p = 0,237, p = 0,0016 или p < 0,001). Нежелательно использование обоб-щенных выражений типа «р < 0,05» или «р > 0,05». Если статистические критерии имеют ограничения по их применению, указывают, как они проверялись и каковы результаты этих проверок. Для параметри-ческих критериев описывается процедура проверки закона распределения и результаты этой проверки. Рекомендуется дать характеристику массива экспе-риментальных наблюдений (число наблюдений и чис-ло переменных) и определение всем статистическим терминам, пояснить сокращения и обозначения. Результаты представляются в тексте, таблицах

и иллюстрациях в логической последовательности. Недопустимо повторять в тексте содержание таблиц и рисунков. Если средние значения параметров по группам наблюдения представлены столбиковыми диаграммами, рекомендуется указывать 95 %-ный доверительный интервал для каждой средней. В таблице обязательно должно быть показано число наблюдений по каждому признаку, поскольку не у всех объектов исследования зачастую возможно из-мерение всех исследуемых признаков. Результаты, полученные при расчетах, рекомендуется округлять, средние величины – до десятичных значений, ве-личину среднеквадратичного отклонения (STD) и ошибку средней (SEM) – до сотых значений. Обсуждение. Выделяются, акцентируются новые

и наиболее важные аспекты исследования, формули-руются выводы, которые из них следуют. Обсужда-ются области возможного применения полученных результатов и их ограничения. Соотносятся ориги-нальные результаты с другими исследованиями в этой же области. Важно прослеживать полученные результаты с целью и задачами исследования, необ-ходимо избегать необоснованных заявлений и вы-водов, не полностью вытекающих из полученных результатов. В обсуждение могут быть включены обоснованные рекомендации и краткое заключение. При необходимости формулируются новые гипоте-зы, когда это оправдано, но четко обозначается, что это именно только гипотезы и предположения.

10. Таблиц должно быть не более 4. Таблицы да-ются отдельной страницей. При построении таблиц необходимо все пункты представлять отдельными строками. Таблицы должны располагаться в пределах рабочего поля. При переносе таблицы на другую стра-ницу следует переносить и шапку таблицы. Таблицы должны содержать сжатые, необходимые данные. Каждая таблица печатается с номером, ее названием и пояснением, все цифры, итоги и проценты долж-

ны соответствовать приводимым в тексте. Название таблицы выравнивается по центру страницы, номер таблицы выравнивается по правому краю страницы. При необходимости предоставления данных в боль-шем количестве таблиц и рисунков редакция вправе размещать иллюстрации в виде электронных прило-жений на сайте журнала с указанием ссылок.

11. Каждый рисунок представляется отдельным файлом на электронном носителе и распечатывается на отдельной странице. Допускается использование рисунков в форматах JPEG, TIFF. Используемое в тексте сканированное изображение должно иметь разрешение не менее 300 точек на дюйм. Рисунки не должны повторять материалов таблиц. Каждый рисунок должен иметь подпись, содержащую номер рисунка. Рисунки должны быть пронумерованы по-следовательно, в соответствии с порядком, в котором они впервые упоминаются в тексте.

12. Место размещения иллюстративного матери-ала указывается на полях текста статьи с указанием номера рисунка, таблицы.

13. При обработке материала используется система единиц СИ. Статья должна быть тщательно выверена: цитаты, химические формулы, таблицы, дозы визиру-ются авторами на полях. В сноске к цитатам указы-вается источник (автор, название, издание, год, том, номер, страница). Сокращения допускаются только после того, как указано полное название. В заголов-ке работы и резюме необходимо указать оригиналь-ное название препарата, в тексте можно использовать торговое название. Специальные термины следует приводить в русском переводе и использовать только общепринятые в научной литературе слова.

14. Список литературы должен оформляться в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5–2008 «Библиографи-ческая ссылка. Общие требования и правила состав-ления». При сокращении слов в описании следует руководствоваться ГОСТ 7.12-93 «Библиографиче-ская запись. Сокращения слов на русском языке. Об-щие требования и правила», а также ГОСТ 7.11-2004 «Библиографическая запись. Сокращение слов и словосочетаний на иностранных европейских язы-ках».

Библиографические ссылки должны быть сверены с оригиналами и приведены под заголовком «Литера-тура» после текста статьи. Библиографические записи в списке располагаются в строгом алфавите фамилий авторов и заглавий произведений, если автор не ука-зан. Работы одного автора группируют по алфавиту их названий, авторов-однофамильцев – по алфавиту инициалов авторов. Литература на иностранных язы-ках указывается на языке оригинала и приводится в списке после кириллического алфавитного ряда.

В списке используется сквозная нумерация всех ис-точников. В тексте ссылки нумеруются в квадратных скобках: [1], [3–6], [8, 9]. Все знаки препинания ( . , / : // ; ) должны быть расставлены так, как указано в этой

74


инструкции (оставлять пробелы там, где это нужно).Обязательным условием оформления библиогра-

фических ссылок является единообразие их пред-ставления в пределах документа. По ГОСТ-2008 допускается не использовать тире между областями библиографического описания. Все ссылки должны быть оформлены единообразно: только с точкой, без тире между частями описания.Правила описания одинаковы для всех источни-

ков, отечественных и иностранных.

ПРИМЕРЫ ОФОРМЛЕНИЯ БИБЛИОГРАФИЧЕСКИХ ССЫЛОККНИГА одного, двух и трех авторов:

КНИГА одного автораЗиц С. В. Диагностика и лечение застойной сер-

дечной недостаточности. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс, 2000. 127 с.

Braunwald E. Heart disease. 5th ed. London: WB Saunders Company, 1997. 875 p.

КНИГА двух авторовБарбараш О. Л., Фомина Н. В. Биологические

ритмы в кардиологии. Кемерово: Кузбассвузиздат, 2012. 142 с.

Richardson M. D., Warnock D. W. Fungal Infection. Diagnosis and Management. 3-d ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2003. 390 p.

КНИГА трех авторовШевченко О. П., Праскурничий Е. А., Шевчен-

ко А. О. Метаболический синдром. М.: Реафарм, 2004. 141 с.

Ronco С., Bellomo R., Kellum J. Critical Care Nephro-logy. 2-nd ed. N. Y.: Elsevier Science, 2008. 1848 p.КНИГА четырех и более авторов:Острый коронарный синдром. Возможности диа-

гностики и лечения / Л. А. Бокерия [и др.]. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004. 286 с.

The endometrium / S. Glasser [et al.]. London; N. Y.: Taylor and Francis, 2002. 674 p.

МНОГОТОМНЫЕ ИЗДАНИЯ:

Документ в целомДетская оториноларингология: руководство для

врачей: в 2 т. / под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чи-стяковой. М., 2005.

Bland K. I., Copeland E. M. The Breast: Comprehen-sive Management of Benign and Malignant Diseases: 2 vol. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2009.

Отдельный томРуководство по кардиологии: в 4 т. / под ред. Е. И. Ча-

зова. М., 1982. Т. 1: Структура и функция сердечно-со-судистой системы в норме и при патологии. 672 с.

Транскраниальная электростимуляция. Экспе-риментально-клинические исследования: сб. ста-тей / под ред. В. П. Лебедева. СПб., 2005. Т. 2. 464 c.

Diabetologia / eds. J. Tatoń, A. Czech. Warszawa, 2001. Vol. 2. 196 p.

Глава из книги:Арушанян Э. Б., Бейер Э. В. Супрахиазматические

ядра гипоталамуса и организация суточного перио-дизма // Хронобиология и хрономедицина / под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Раппопорт. 2-е изд. М., 2000. С. 50–64.

Ainsworth M. D. S. Attachment: Retrospect and pros-pect // The Place of Attachment in Human Behavior / eds. C. M. Parkes, J. Steveson-Hinde. N. Y., 1982. P. 3–30.

Книга под редакцией:Артериальная гипертония: руководство для вра-

чей / под ред. Р. Г. Органова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 192 с.

Williams Textbook of Endocrinology / eds. J. D. Wil-son, D. W. Foster, H. M. Kronenberg, P. R. Larsen. Phila-delphia: WB Saunders Co, 1998. 1059 p.

Книга с коллективным автором (запись под заголовком, содержащим

наименование организации):Профилактика, диагностика и лечение артериаль-

ной гипертензии: российские рекомендации (второй пересмотр) / Всероссийское научное общество кар-диологов. М., 2004. 20 с.

Our Planet, Our Health: Report of the WHO Com-mission on Health and the Environment / World Health Organization. Geneva, 1992. 65 p.

ПЕРЕВОДНЫЕ ИЗДАНИЯ:Солтоски П. Р., Хараманукян Х. Л., Салерно Т. А.

Секреты кардиохирургии: пер. с англ. / под ред. Р. С. Акчурина, В. Н. Хирманова. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2005. 328 с.

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИЙ, СОВЕЩАНИЙ, СЕМИНАРОВ:

Здоровое питание населения России: материалы VII Всерос. конгр. Москва, 12–14 нояб. 2003 г. / гл. ред. В. А. Тутельян. М., 2003. 290 с.

Актуальные проблемы неонатологии: сб. ст. / под ред. Н. Н. Володина. М.: Гэотар-Мед, 2004. 446 с.

Proceedings of 7th International Workshop on Func-tional Electrostimulation. Vienna, 2001. 290 p.

СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ ДОКУМЕНТОВ:Статья из периодического издания (журнала)Статья одного автораБойцов С. А. Современный подход к антигипер-

тензивной терапии: использование блистерных ком-бинаций гипотензивных средств // Справ. поликлин. врача. 2009. № 2. C. 11–14.

75


Libby P. Infl ammation and cardiovascular disease mechanisms // Am. J. Clin. Nutr. 2006. Vol. 83, № 2. P. 456–460.

Статья двух авторовДедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет –

глобальная медико-социальная проблема современ-ности // Consilium medicum. 2009. № 12. С. 5–8.

Collet J. P., Montalescot G. The acute reperfusion management of STEMI in patients with impaired glu-cose tolerance and type 2 diabetes // DiabetesVasc. Dis. Res. 2005. Vol. 2, № 3. P. 136–143.

Статья трех авторовОкороченко С. А., Желтухина Г. А., Неболь-

син В. Е. Антимикробные пептиды: механизмы дей-ствия и перспективы практического применения // Биомед. химия. 2012. Т. 58, вып. 2. С. 131–144.

Hiatt W. R., Hoag S., Hamman R. F. Effect of diag-nostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease // Circulation. 1995. Vol. 91. P. 1472–1479.

Статья четырех и более авторовРаспространенность мультифокального атеро-

склероза в различных возрастных группах / А. Н. Су-мин [и др.] // Кардиология. 2012. № 6. С. 28–35.

Endothelial cell-derived endothelin-1 promotes car-diac fi brosis in diabetic hearts through stimulation of endothelial-to-mesenchymal transition / B. Widyantoro [et al.] // Circulation. 2010. Vol. 121. P. 2407–2418.

СТАТЬИ ИЗ СБОРНИКОВ НАУЧНЫХ ТРУДОВ, СЪЕЗДОВ,

КОНФЕРЕНЦИЙ, КОНГРЕССОВ и пр.

Борд Э. И. Электропсихотерапия как комплексная методика, сочетающая транскраниальную электро-стимуляцию и психологические методы лечения // Транскраниальная электростимуляция. Эксперимен-тально-клинические исследования: сб. статей / под ред. В. П. Лебедева. СПб., 2001. С. 482–487.

Алексеева Ю. А., Барашкова А. Б., Денисова Е. В. Повышение мотивации школьников к здоровому об-разу жизни и возможности профилактики здоровье-разрушающих форм поведения // Актуальные про-блемы педиатрии: материалы XI Конгр. педиатров России. М., 2007. С. 27.

Давыдова Н. С. Внедрение здоровьесберегающих методик и технологий в процесс обучения детей с отклонениями в развитии // Фармакотерапия в пе-диатрии: сб. материалов науч.-практ. конф. М., 2005. С. 65–66.

Возможное биотропное влияние геомагнитных пульсаций Рс1 (Т = 0,2–5,0) на сердечно-сосудистую систему / Т. К. Бреус [и др.] // Болезни цивилиза-ции в аспекте учения В. И. Вернадского: материалы 3-й Междунар. конф. М., 2005. С. 50–51.

Arnez M., Luznik-Bufon T., Avsic-Zupanc T. Causes of febrile illnesses after a tick bite in Slovenian chil-dren // Lyme Borreliosis and other Tic-Borne Diseases: 10th Intern. conf. Vienna, 2005. P. 109.

Kaynak F. N., Muskaddes N. M., Issever H. ADMD (Attention Defi cit Hyperactivity Disorder) and ODD (Oppositional Defi ant Disorder) in children of alcohol-ism // 12 World congress of psychiatry. Japan, 2002. P. 14–16.

Devices for non-invasive transcranial electrostimula-tion of the brain endorphinergic system: application for improvement of human psycho-physiological status / V. P. Lebedev [et al.]. // Proceedings of 7th International Workshop on Functional Electrostimulation. Vienna, 2001. P. 131–135.

СТАТЬЯ ИЗ ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ ИЗДАНИЯ

Гурбо Т. Л. Биосоциальная обусловленность пока-зателей физического развития детей 4–7 лет (по ре-зультатам множественного регрессивного анализа) // Научный альманах кафедры антропологии. М., 2006. Вып. 5. С. 68–82.

Место β-адреноблокаторов в профилактике сер-дечно-сосудистых осложнений у пациентов, под-вергшихся некардиохирургическим вмешатель-ствам / Р. В. Репникова [и др.] // Вестник Кузбасского научного центра. Вып. 12: Актуальные вопросы му-ниципального здравоохранения: материалы Вось-мой науч.-практ. конф., г. Кемерово, 8–9 апр., 2010 г. Кемерово, 2010. С. 159–161.

ДИССЕРТАЦИЯВавилова В. П. Реабилитация детей с частой респира-

торной патологией в условиях школы: дис. … канд. мед. наук: 14.00.09. Кемерово, 1995. 170 с.

Викторова И. А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачам в аспекте профилактики ранней внезапной смерти: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.06. Омск, 2004. 432 с.

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИПетрова К. Н. Результаты коронарного стентирова-

ния у больных ишемической болезнью сердца в сочета-нии с сахарным диабетом 2 типа: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.06. 14.0019. М., 2007. 22 с.

Крикун Е. Н. Изменчивость морфофункциональ-ных показателей организма человека под влиянием неблагоприятных эколого-биологических факторов: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.17. М., 2006. 39 с.

ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫЛокального доступа (диски, электронные книги)

Шарков Ф. И. Социология: теория и методы: учеб-ник. М.: Экзамен, 2007. 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

76


Дерматовенерология: электронное приложение к национальному руководству. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседнев-ной практике: тез. съезда, Кемерово, 21–23 сент. 2011 г. Кемерово, 2011. 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

Удаленного доступа (из Интернета)Витковский Ю. А., Гергесова Е. Е., Страмбов-

ская Н. Н. Функции тромбоцитов и генетический по-лиморфизм GpIa (C807-T) И GpIIIa (Leu33Pro) у здо-ровых лиц, обладателей разных групп крови АВ0 // Забайкал. мед. вестн. 2011. № 1. URL: http://www.medacadem.chita.ru/zmv/index.php?option=com_phocadownload&view=category&id=13:-1--2011-&Itemid=53 (дата обращения: 20.06.2012).

О профилактике острых кишечных инфекций: по-становление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19.03.2010 № 21 // Рос. газ. 2010. 30 апр. (№ 5172, федер. вып.). URL: http://www.rg.ru/2010/04/30/profi laktika-dok.html (дата обращения: 13.04.2012).

Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done / The United Nations Children’s Fund (UNI-CEF) / World Health Organization (WHO). Geneva: WHO, 2009. 44 p. URL: http://whqlibdoc.who.int/pub-lications/2009/9789241598415_eng.pdf (дата обраще-ния: 21.01.12)

Prevention of Cardiovascular Disease. Pocket Guide-lines for Assessment and Management of Cardiovas-cular Risk (WHO/ISH Cardiovascular Risk Prediction Charts for WHO epidemiological sub-regions AFR D and AFR E). Geneva, 2007. URL: http:// rpt.health-ua.com/article/70/html. (дата обращения 25.12.2011).

ПАТЕНТВ ссылках на патентный документ приводят обо-

значение вида документа, его номер, название стра-ны, выдавшей документ, страницы.

Приемопередающее устройство: пат. 2187888 Рос. Федерация. № 2000131736/09; заявл. 18.12.00; опубл. 20.08.02, Бюл. № 23 (II ч.). 3 с.

При затруднениях рекомендуем использовать общедоступные электронные каталоги библиотек и дистанционные справочные службы (ЦНМБ, РГБ, РНБ, ИРБИС и многие другие или обратиться в би-блиотеку за помощью к библиографу).

15. Статья должна быть написана грамотно, текст, таблицы и другие материалы тщательно выверены. Рукописи, оформленные не по требованиям, к рас-смотрению не принимаются и возвращаются авто-рам на доработку.

16. Редакция оставляет за собой право на редакти-рование и сокращение текста, не меняющие научно-го смысла статьи.

17. В случае отклонения статьи Редакция высы-лает автору соответствующее аргументированное и обоснованное уведомление.

СТАТЬИ СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ В РЕДАКЦИЮ ПО АДРЕСУ:

650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6; Ре-дакция научно-практического рецензируемого журнала «Комплексные проблемы сердечно-со-судистых заболеваний»Технический редактор – Темерханова

Ксения ФлоридовнаТел/факс 8(3842) 64-16-25. E-mail: [email protected].

Условия публикации статей в научно-практи-ческом рецензируемом журнале «Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний» – бесплатно.

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!Приглашаем вас к сотрудничеству. Вы можете

разместить информацию о деятельности вашей компании на страницах журнала в виде научной статьи, доклада или в форме рекламы. По вопросам размещения рекламы обращаться к Темерхановой Ксении Флоридовне по телефону (8-3842) 64-16-25 или e-mail: [email protected]

ТАРИФЫ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Площадь на полосе Черно-белая печать, руб.

Полноцвет-ная печать,

руб.

1/1 165 х 260 мм (А4) 12 000 24 0001/2 6 000 12 0001/4 3 000 6 0001/8 1 500 3 000

1/16 800 1 500

Текстовая реклама 120 руб. за 1 см2

Научная статья – 1 страница 6 000 8 500

Скидки: 2 публикации – 5 %, 4 публикации – 10 %, 6 публикаций – 15 %.

ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА ПЕРЕЧИСЛЯТЬ НА РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ:

КООО «КУЗБАССКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ»

ИНН 4205069956 КПП 420501001

р/с 40703810700200000033Филиал ОАО «УРАЛСИБ» в г. Кемерово

к/с 30101810100000000783БИК 043207783

650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, дом 6

Documents

Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний №1 - 2013