t>1l.~J.lle.i ()lftrlt- L{)/~~ ~ . iff6f'r9::TOe. /j€ &J1Iet/1lc-'"1fT/f;Subsemnptul (a) "..,. , avand functla de , la.~!f~i?!.r!.?...GP.!I!:.r!.f:.§k!.?! declar pe propria raspundere, ca impreuna cu familial detin urmatoarele active~i datorii.

1.TerenuriNota: se vor declara inclusiv ce/e aflate In a/te tari

Adresa Categoria* Anul Suprafata Cota Valoarea de Modul de Titularul2dobandirii parte impozitare dobandire-_.- ._-- - .. -

- , -- I - --j , I.~_ .. -_ ..- -. -

I,_··m_". ___

II_. ..

I

...

J•..

I.... ..... _ .. , ..

I. . .. ... . I . . . ._ . .. . . -I. I

* Categoriile indicate sunt: (1) agrico/; (2) forestier; (3) intravilan; (4) /uciu apa; (5) a/te categorii de terenuriextravi/ane, daca se afla In circuitu/ civil

Anul i Suprafata ;1 pca0rttae

jdobandirii : I

---1-1. I Ir--l I

Valoareaimpozabila

i Modul dedobandire

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de /ocuit; (3) casa de vacanta; (4) spaN comercialejdeproductie

1.Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi ~i alte mijloace de transport caresunt supuse inmatricularii, potrivit legii

Natura Marca 1Nr. bucati Anul de Modul de..fabricatie dobandire... --"--- --~- ... _. . _. .. -

I peo<5Ec>r 80T- ./ eCl/1;O/J£11 £~fjl/[o7{) R.($1'1 .2C1t7C

I-

... . . . . . I _. I- ..j

lII

2.Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arta ~inumismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal sau altele asemenea, acaror valoare insumata depa~e~te 5.000 Euro

Nota: se vor mentiona toate bunuri/e aflate in proprietate, indiferent daca e/e se afla sau nu pe teritoriulRomaniei /a momentu/ dec/ararii'I Descriere sumara IAnul dobandiriil Valoare estimata

I-~!-

-- - --~. -- ---- - .- "" -

. -- .

III. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPA$E$TE 1.000 EUR FIECARE, $I BUNURIIMOBILE INSTRAINATE IN ULTIMELE 12 LUNI

Data Persoana catre care s-a Forma !Natura bunului instrainat instra inarii instrainat instrainarii J Valoarea

,-" . ._. -- - -- -- -- - -

- - --"._. --- --- --

-- - -- -- - 0_

1.Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire ~iinvestite, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 Euro

-

Institutia care administreaza ~i adresa Tipul* Valuta Deschis in Soldjvaloare la ziacesteia anul-- -- --- -- . _ ..- -- -- ~_.-

-- - - - --

.-. - -- .-- --- . -- - J: !

* Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echiva/ente (inclusiv card); (2) Depozit bancar sauechiva/ente; (3) Fonduri de investitii sau echiva/ente, inc/usiv fonduri private de pensii sau a/te sisteme cuacumu/are

2.Plasamente, investitii directe ~i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata atuturor acestora depa~e~te 5.000 EuroNota: se vor declara inc/usiv investitiile §i participari/e in strainatate

Emitent titlujsocietatea in care persoana este Numar de[ Tipul* titluri/cota de Valoare totala la ziactionar sau asociatjbeneficiar de imprumut

pa~icipa~l.:!_'.--- _. - -- -- "-,,- -" .. --- __ .A. _ . __ ,.__ -- -- -- --- - - - - - -- - _ ....•• ~. .---I -I 1--- .~l~..~~~~-r-'-I - \___-I 1_ I _ I* Categorii/e indicate sunt: (1) Hartii de va/oare detinute (tit/uri de stat, certificate, obligatiuni); (2) Actiunisau pfJfti sociale in societati comerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal

3.Alte active produd3toare de venituri nete, care insumate depa~esc echivalentul a 5.000 Europe an:Nota: se vor declara inc/usiv ce/e aflate In strainatate.

Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionatein sistem leasing ~i alte asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te5.000 Euro.Nota: se v.()rdecli1ra inc/usiy PEsive/e finClnclqre acumu/ate In st[ainat=a~te~~~~~~~~_~_=_.~.~_.~I Creditor Icont~~~~ Scadent la ~ Valoare ~Jj ll(>fI /}/?eO _I ~d(J(' I ~q(.e [~~ooe' - I

j 1 I 1 II 1 I I J

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata,din partea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companiijsocietatinationale sau institutii publice romane~ti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari decheltuieli sau alte asemenea, a caror valoare individuala depa~e~te 300 Euro*-

CINE A REALIZAT SERVICIULSURSA VENITULUI: NUME, ADRESA PRESTAT/OBIECTIVUL VENIT ANUAL INCASATVENITUL GENERATORDE VENIT

.. -1.1. Titular - - ---. _.- - _.- .- - If~.~·~~tlso>ie~_1 ..J ....1~=~~~111.3~c~pii ~_- I _. '1=_ ====~-:=--~~~-~-_-~-_1_:::-.-::::-_-_ -.._~~1I··:·· _ _ I _ 1 __ I I* Se excepteaza de /a declarare cadouri/e ~i tratatii/e uzua/e primite din partea rude/or de gradu/ I ~i II.

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscalincheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 - Codul fiscal, cu modificarile ~i completarileulterioare)

CINE A REALIZATVENITUL

SURSA VENITULUI: NUME, I

ADRESA .1SERVICIUL

PRESTAT/OBIECTIVULGENERATORDE VENIT

jl. Ve~it~ri ~ir1_s~I~~ii...jl.1. Titular

I..... - - .1.2. Sotjsotie

j..... .. . . '111.3. Cop;; - I ~ --- IL_~__- _.~ .~l . ~__~...~.=-L~__- -. -__~~-_.__ ~ .__J

I'_~e 7~(~."~i! *I COIfS)~()LQOMEoKMl~'

]2. Venituri din activitati independente..

11.1}itular 1: ::;~ I - -'..:;..= : ~~:~:: : : ,

~11.2. Sotls()tie Ij ..... I .. - I -- -3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor1~·1. ,[

, ,

I,

l..

Titular . . ." ---- ~-_. -- .~ ,-

..... ,I_._- .. _ .. , ~.-- .. ..-- ,-- ", "

1.2:"Sotlsotie, etc.'.' - - - --.. "

.....,

4. Venituri din investitii,

1.1. Titular ..•,

..... _ .... ,

,1.2. Sotlso~ie -r..:.. " '1 .-.- . ' ---~._- .._- "_. --~---,,- .- .. .-.-,

I""

.. -----~ - ---... -_.,- -- ....- - ,-

.~---_.... - -- --"--' ---- - .. , , -- ..-..15. Ve~i'turi din pensii,

11.1.Titular I. ,- - I, - , , - -..... ---_. " ,- " - '"

1.2. S<?Ys,<?tie. - - - --,-- -~- - ~.._--_. ,"

,'"

....., .. " , ---- .. ---- ....¥" ••••. ¥

6. Venituri din activitati agricole1.1. Titular --.....

,

1.2. Sotlsotie - -.. ..

.....- , '- ,

"

'7. Venituri din prerTlii~i dinjocuri de noroc-- ... '" ._- - - - - - ---, " ",

1.1. Titular - -".. -

.....'"

1.2. Sotlsotie - -- , ,- ,

I I....... I

,1.3. Copii,

i.. ~ -~'~""_';; --.~"'-. ~-'-'-' --~--~~. ---"~ ,:::~ '"

Is. Venituri din alte surse11.i~Tit~l~r' -----

--r ::: r,j~~-~-"-~- ~- -_~~L

1 Prin familie se intelege sotulfsotia ~i copiii aflati in intretinerea acestora.2 La "titular", se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotulfsotia, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.Prezenta declaratie constituie act public ~i raspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterulincomplet al datelor mentionate.

Data completarii:

/2(' (J( • ,poor