СТЕНОГРАММАКруглого стола

«ЗДОРОВЬЕ ГРАЖДАН – ЗДОРОВАЯ РОССИЯ»на конференции Общероссийского народного фронта

«Строительство социальной справедливости»

28 марта 2013 года

РОШАЛЬ Л. М.:

– Дорогие друзья, начинаем работать. От имени федерального

конституционного совета Общероссийского народного фронта хочу всех

поприветствовать, спасибо за то, что вы приехали сюда со всех уголков

страны. Я всегда говорю, что нам очень важны объединение и

консультативная работа, потому что мы все делаем одно дело, оно должно

быть у нас на первом месте.

Мы сегодня с Сергеем Федоровичем Багненко модераторы этого стола, мы

будем организовывать дискуссию, дадим возможность высказаться всем

присутствующим и прийти к консенсусу. Сперва я скажу несколько слов с

точки зрения врача, а не члена федерального конституционного совета. Я

считаю, что наша сегодняшняя встреча историческая. Мы продолжаем

развивать новое общественное движение Общероссийский народный фронт.

Мы разговаривали об этом с Владимиром Владимировичем, он нас

поддерживает. Фронт для нас это широкое объединение медиков-практиков,

которые уже сейчас хотят делать добро для здравоохранения. Мы можем

стать мощной общероссийской экспертной площадкой для реальной оценки

сегодняшнего состояния здравоохранения в стране и путей выхода

здравоохранения на более высокий уровень.

Нас должны сопровождать мудрость и ответственность. В наших встречах

важны открытость для дискуссий, скрытие негатива и распространение

позитива, мы не должны заниматься только критиканством. Я надеюсь, что

на нашу первую встречу вы приехали с конкретными предложениями. Пусть

они будут дискуссионными, но в них должны быть идеи о том, как вывести

1

наше здравоохранение на самый высокий уровень. Мы не являемся ни

придатком, ни противником «Единой России», здесь присутствуют члены

этой партии, но у нас разные дороги. Мы должны отражать мнение народа в

принятии решений, какими бы они не были.

Мы собираемся не для галочки, а для того, чтобы народ в нас поверил. Наша

цель объединить вокруг себя тысячи медицинских работников. Они пойдут

за нами только при том условии, если увидят в нас своих защитников и

реально действующую организацию. Национальная медицинская палата,

которая вошла в Народный фронт одной из первых, и которую представляю

я, настроена на сотрудничество со всеми. Мы начали плодотворно работать с

минздравом, входим в состав коллегии значимых комиссий, подписан

договор сотрудничества между минздравом и Национальной медицинской

палатой. Сейчас мы приступаем к работе над концепцией развития

здравоохранения, это нам необходимо.

Сегодня у нас на круглом столе неоднородный состав. Нас 85 по списку, но я

вижу и новые лица, которых нет в списке, и рад тому, что состав расширен. В

соответствии со списком среди нас 50 врачей разных специальностей, 2

медицинских сестры, которые представляют медицинские ассоциации.

Фельдшеров нет, как и практических врачей «Скорой помощи». В этом зале

присутствуют инвалиды войны в Афганистане, члены общества инвалидов и

чернобыльцев, есть и спортсмены. Внушительную группу составляют

представители школ здоровья, их 7 человек. У нас 2 представителя Красного

Креста, 2 студента, 1 представитель профсоюза. 1 организатор волонтерского

движения к Олимпиаде в Татарстане, 1 представитель Общества больных

сахарным диабетом, и 1 представитель экономического отдела

педагогического института. Кроме этого, 2 представителя Государственной

думы.

Программы заседания круглого стола были составлены организационным

комитетом. В первой программе идет речь о ходе внедрения

государственных стандартов по оказанию бесплатной медицинской помощи,

2

о ходе выполнения решений по повышению зарплат медицинским

работникам, о реализации региональных программ развития

здравоохранения, о страховании пациентов от врачебных ошибок и о новом

законе о донорстве. Думаю, что мы должны коллективно обдумать все эти

проблемы. Есть еще одна программа «Качество, доступность и бесплатность

медицинской помощи». Если обсуждать эту тему, может быть, правильнее

сформулировать ее так: «Как сделать наше здравоохранение более

качественным, доступным и бесплатным». Второй вопрос – «Права

пациентов, права врачей». Мы только что приняли закон, где это прописано,

но давайте обсудим конкретные поправки в этот закон, если они есть. Третий

вопрос – донорство. Вопрос важный, нам надо поговорить о грубых ошибках

при попытке введения бесплатного донорства и узнать, почему они

произошли.

Кроме этого у вас на руках есть программа Народного фронта, она

называется «Здоровая нация». Эта программа прошла комплексную проверку

во многих регионах страны, в ее разработке принимала участие

Национальная медицинская палата. Некоторые актуальные проблемы из этой

программы уже решены, некоторые решаются, некоторые не зависят от нас.

Самая главная задача программы – за 5 лет удвоить число россиян,

довольных здравоохранением.

Задача амбициозная, кто-то может сказать, что трудновыполнимая, но мы

должны стремиться к ее осуществлению. По словам Владимира

Владимировича, сегодня у нас только 30% россиян устраивает

существующая система здравоохранения. По некоторым регионам дают 76-

80% довольных здравоохранением, но я не уверен в точности этих

исследований.

Совместно с Минздравом мы создали межведомственную рабочую группу по

организации нормирования труда, разработке профессиональных стандартов

и уровней квалификаций, это своеобразный стержень нашего

здравоохранения. Также мы создали совместную комиссию с минздравом по

3

непрерывному последипломному образованию. Вскоре пройдет несколько

тематических конференций.

Мы должны сказать о том, что в обществе не очень спокойно, нарастает

протестное движение. Непродуманная до конца система оплаты труда,

разработанная старым составом минздрава, вызывает определенные

проблемы в разных регионах страны. Сейчас в Удмуртии педиатры начали

«итальянскую забастовку», я знаю, что там действительно попираются права

врачей. Люди при невысокой зарплате стали получать еще меньше, и это

реальность. Так не должно быть, это неправильно. Те люди, которые

занимаются этими вопросами, должны исправлять ситуацию, потому что

непродуманными действиями мы подрываем авторитет руководства страны:

Путин говорит, что зарплата повышается, а в это время в некоторых регионах

зарплата снижается. Это серьезный вопрос, так не должно быть.

У нас сегодня такая замечательная, разнообразная по составу аудитория, я

хотел бы с вами посоветоваться о том, что делать. Давайте мы вспомним, что

конференция наша называется «Строительство справедливости», будем

отталкиваться от этого. Справедливо ли положение медицинских работников

у нас в стране, что необходимо изменить? Справедлива ли значительная

дифференциация оплаты труда в разных регионах нашей страны?

Справедливо ли отсутствие социальных стандартов у медицинских

работников? Я хотел бы, чтобы участники добавили те вопросы, которые мы

с вами должны обсудить. Я призываю всех к сдержанности и к сохранению

рабочей обстановки. У нас свободная дискуссия, и по тем темам, которые мы

будем обсуждать, мы должны принимать общие решения. Пожалуйста,

Сергей Федорович.

БАГНЕНКО С. Ф.:

– Спасибо, Леонид Михайлович. Уважаемые коллеги, я хочу сказать, что

особенность Общероссийского народного фронта в том, что здесь собрано

экспертное сообщество, которое должно ответить на ряд вопросов, и мы

4

должны отчетливо понимать, что завтра нам предстоит встреча с нашим

лидером. Из всех проблем мы должны выбрать те, в которых он нам может

помочь. Нам следует определить системные, а не текущие проблемы,

которые существенным образом влияют на качество, доступность и

бесплатность здравоохранения в нашей стране. Я предлагаю сосредоточиться

не на справедливости, а на конкретных вопросах, обсудить их. Тогда завтра у

нас, модераторов, будет возможность в течение трех минут сформулировать

президенту страны результат нашей коллективной работы.

Прежде всего следует сказать о том, что сейчас развитие здравоохранения в

нашей стране отличают от того, что было в середине 90-х годов, системность

и общеположительный тренд. Они обусловлены финансовым наполнением,

принятием нормативных актов, которые необходимы здравоохранению.

Мы в значительной степени улучшаем качество оказания медицинской

помощи в результате проведенной модернизации. На сегодняшний день те

2%, 230 миллиардов, которые уходили в последние 2 года на закупку

оборудования, ремонт и так далее, теперь пришли в территориальные

программы обязательного медицинского страхования.

Проблем еще много. Надо учесть то, что у нас есть положительное развитие,

новое министерство продолжает программы, разработанные старым. Я

предлагаю обсудить те проблемы, которые, может быть, сформулированы в

поручениях президента, те, которые стоит наметить как свои планы на

обсуждение через полгода. В качестве таких тем в первую очередь стоит

назвать качество, доступность, бесплатность, безопасность медицины,

профилактику заболеваний и донорство. Оно сейчас вызывает горячие

обсуждения в стране, возникают опасения того, что мы можем снизить

качество оказания медицинской помощи введением нового закона о

донорстве, где отменяется оплата донорства.

Леонид Михайлович, может быть, мы обратимся к аудитории и выберем

вариант проведения конференции?

5

РОШАЛЬ Л. М.:

– Я не возражаю, у нас свободная дискуссия. Если кто-то хочет высказаться,

то говорите, пожалуйста.

НОВИКОВ Г. А.:

– Надо говорить о конкретных вещах. Медицинское сообщество в настоящий

момент не представляет собой единого конгломерата, отчасти в этом

виноваты мы. На протяжении многих лет от медицинского сообщества

исходит некоторый негативизм по отношению к тому, что происходит со

здравоохранением.

Безусловно, есть проблема, которую надо решать, и дискуссию сегодня надо

построить системно и по принципу «Вопрос-ответ», для того, чтобы мы

завтра президенту могли предоставить те важные вопросы, которые

нуждаются в решении в первую очередь.

Я хотел бы затронуть важную проблему здравоохранения в субъектах

Российской Федерации (я представляю здесь Москву), она заключается в

том, что мы недостаточно пропагандируем те инновации, которые исходят из

министерства здравоохранения, исходят из профессионального

медицинского сообщества. Практикующий врач, который стоит у койки

пациента, многих вещей не знает. В основном он узнает об этом у окошка

кассы, когда в силу целого ряда обстоятельств получает по ведомости

меньше средств, чем получал, например, в декабре 2012. За этим стоят

конкретные вещи, о которых мы должны говорить.

Как говорят психиатры «Жить и работать надо не на пессимизме, а на

оптимизме», давайте применять этот принцип и на сегодняшней

конференции. Давайте обсудим все детально, выслушаем не только тех, кто

сидит за этим столом, но и всех участников конференции, а потом примем

конкретные решения. Спасибо.

РОШАЛЬ Л. М.:

6

– Спасибо, Георгий Андреевич. Пожалуйста, Владимир Алексеевич.

ПОРХАНОВ В. А.:

– Я скажу о конкретных вещах, которые произошли у нас в крае. В

Краснодарском крае нет очереди ни на детскую, ни на взрослую

кардиохирургию. За 10 лет выполнено 50 тысяч операций на сердце. Эти

операции бесплатны и общедоступны. Вложены миллиарды. Из проведенных

операций 10 тысяч сделано за счет федерального бюджета, потому что мы не

федеральное учреждение. Об этом, кстати, нужно говорить. Когда кончится

эта дискриминация: федеральное учреждение, краевое учреждение? Должно

быть так: если у учреждения есть технология проведения операций, то оно

должно получать деньги.

Вчера у нас был юбилей – 3 года с тех пор, как мы пересадили сердце. Всего

с тех пор мы пересадили 102 сердца. Из 102 больных 15 получили в крае

прописку, потому что иного пути нет. Я приведу в качестве примера одного

мальчика, который был в Москве в онкоцентре, ему сделали две операции на

печени, там была опухоль, оставалось только одно – пересадка. При

обращении в министерство семье мальчика отказали, потому что «Это не

федеральный центр». Мальчика прописали у нас в крае, и он получил право

на операцию.

К чему это приводит? Должно быть бесплатно, общедоступно, без очереди.

Более того: мы могли бы выполнить на 50% больше операций, если бы к нам

приезжали люди из Адыгеи, которая находится в центре, из Карачаево-

Черкесии, со всего Северного Кавказа. Этот вопрос нужно обдумать, мы

постоянно его поднимаем.

За 10 лет на 20% уменьшилась смертность от заболеваний сердечно-

сосудистой системы. Мы довольны, 80% финансирования к нам идет от края,

20% – от федеральных центров. Конечно, мы хотим продолжения

модернизации. Встает следующий вопрос, коллеги: достаточно ли

финансируется наше здравоохранение? Вероника Игоревна на одной из

7

конференций сказала, что «Жалобы к здравоохранению это жалобы к

хронически недофинансированной области». Цифра 3,6% от ВВП, которую

кто-то вложил президенту, явно недостаточна. Есть данные ВОЗ, что

финансирование медицины должно составлять не менее 5% ВВП.

В нашем и других регионах есть конкретные успехи. Снизилось количество

летальных исходов от ДТП, у нас появился вертолет. Конечно, нам далеко до

10% от ВВП на здравоохранение, которые направляются во Франции, 15% от

ВВП в Германии, Штатах. Но нужны финансовые вливания, которые надо

тратить очень разумно, не должно возникать разногласий. Например, до

модернизации к нам поступал больной с инфарктом, мы его стентировали и

выписывали через 3 дня. Сейчас нам говорят о наполняемости услугами и о

том, что мы должны держать этого больного дольше. Друзья мои, это

смешно.

Или в некоторых областных больницах, не буду говорить, какого региона,

происходили такие случаи. К примеру, были указания насчет того, что когда

поступала на лечение пациентка 80 лет, ее должны были лечить,

реабилитировать 40 дней. Но ведь заставлять нейрохирурга, который

прооперировал больного со сложной аневризмой, заниматься реабилитацией

больного, то же самое, что заставлять спецназ полоть картошку. Эти больные

должны направляться на реабилитацию в другие больницы, более низкого

уровня. Мы должны тратить деньги разумно и рационально. Благодарю вас.

БАГНЕНКО С. Ф.:

– Спасибо, Владимир Алексеевич. Мы выслушали Владимира Алексеевича,

который является главным врачом, членом-корреспондентом Российской

академии медицинских наук, торакальным хирургом и заведующим кафедры

онкологии с курсом торакальной хирургии.

Владимир Алексеевич, я так понимаю, что вы затронули очень важный

вопрос о качестве стандартов. Проблемы есть, потому что хоть стандарты

создаются главными специалистами министерства здравоохранения, но это

8

такие документы, которые сложно создать без грантов или бюджета. Это

документы, которые требуют коллективного труда многих людей. Петр

Витальевич Глыбочко, как вы считаете, могут ли университеты участвовать в

создании стандартов, и каким образом?

ГЛЫБОЧКО П. В.:

– Добрый день уважаемые коллеги, я хочу поддержать Сергея Федоровича:

стандарты нам необходимы. Качество стандартов реально страдает, оно

должно меняться. Университеты реально могут помочь в создании

стандартов. Университеты, кстати, такие же структуры, как и лечебные

учреждения, они тоже должны нормально финансироваться. Стандарты и

порядки – внутренний вопрос нашего ведомства, мы его можем решить в

рамках Координационного совета, в рамках коллегии министерства

здравоохранения. Можно поднять качество документов до необходимого

уровня.

Есть три темы взаимосвязанных темы, которые надо сегодня обсудить и

выйти с конкретным предложением. Первая тема – заработная плата всех

уровней работников: врачей, профессорско-преподавательского состава и так

далее. Вторая тема – подготовка кадров. Третья тема – пациент, который

хочет получить хорошую и качественную медицинскую помощь. Владимир

Алексеевич Порханов уже говорил о том, что у нас есть и высокие

технологии, и специализированная медицинская помощь. За 10 лет у нас

произошло развитие высоких технологий в здравоохранении. Изменились и

заработные платы у некоторых врачей. Один хирург у Порханова может

зарабатывать 100 тысяч, а другой – 10 тысяч.

Сегодня нам говорят о том, что мы не готовим кадры, и кадры у нас плохие.

Уважаемые коллеги, хочу вам сказать как ректор ведущего медицинского

университета страны, сегодня весь мир занимается темой подготовки

медицинских кадров. Мы тоже обсуждаем эту тему, и 4-5 апреля у нас будет

проходить конференция по медицинскому образованию, на которой будет

9

присутствовать Рошаль Леонид Михайлович. Мы подготовили концепцию по

непрерывному медицинскому образованию. Она сегодня соответствует тем

требованиям, которые есть в Европе, на Западе. Но мы пошли даже дальше.

Нам необходимо готовить кадры, готовить совсем по-другому, но для этого

необходимо финансирование. Если взять наше медицинское сообщество, то

понятно, что нельзя всем платить одинаковую заработную плату, понятно,

что наши выпускники не хотят идти работать в амбулаторное звено, а хотят

работать в стационарах.

Возможно, есть смысл сделать как в Европе, приблизить амбулаторное звено

к стационарам. Тогда специалист сможет работать год или два в

амбулаторном звене, а потом будет иметь возможность перейти работать в

стационар хирургом, при этом не потеряв навыки. Мы должны создавать

молодежи условия. У нас хорошие студенты, выпускники, многие

заканчивают обучение с красным дипломом. Но понятно, что они проходят

стажировку за рубежом и видят, как там построена система здравоохранения.

Давайте перейдем к разделу «Здравоохранение». Я считаю, что «Скорая

помощь» должна быть только бесплатной. Что касается наших плановых

стационаров, то стоит обратить внимание на несколько аспектов. Например,

хирурги знают, что 2-3 года назад, и даже сегодня во многих стационарах,

было 10-12 дооперационных койко-дней, мы считали, что это нормально.

Сегодня мы должны стремиться к нулю дооперационных койко-дней, или

хотя бы 1-2 дня, с учетом наших российских реалий. В результате мы

загрузим амбулаторное звено, в котором проблема специалистов стоит

довольно остро. В Москве в поликлиниках много вакантных мест со средней

зарплатой 60-70 тысяч, но специалисты не спешат их занять. Значит, не

только в зарплате дело.

У нас не должен быть и послеоперационный такой день. Сегодня в

офтальмологии новые лазерные технологии, мы можем переходить к

«пациентам одного дня». По требованию ОМС пациента должны держать 4

дня. Это неправильно.

10

Мы перешли теперь к государственному заказу – снова я согласен с

Порхановым. Он, к примеру, получает государственный заказ 1-2 тысячи, а

он в год может выполнять 5-10 тысяч. Почему бы не дать ему работать? У

него сильный центр, пусть выполняет 5 тысяч, а другие учреждения должны

превратиться в хосписы, в центры реабилитации, которых сегодня в России

нет. Наши лечебные учреждения превращены в эти хосписы. Посмотрите

хоть на пациентов клиник неврологии и психологии.

Сергей Федорович верно сказал о том, что нам надо проработать такие

вопросы, как заработная плата, подготовка специалистов. Был национальный

проект «Здоровье», прошли модернизация и оснащение амбулаторного звена,

стационара. А как мы можем готовить специалистов на старом

оборудовании? Компьютерные томографы стоят в каждой поликлинике, а в

университетах их нет. Как нам готовить специалистов и где взять

необходимый уровень знаний и навыки? Тогда мы получим качество

оказания медицинской помощи нашим пациентам. Вот три темы, которые

должны волновать наше сообщество, и которые мы должны обсудить с

нашим лидером. Спасибо

РОШАЛЬ Л. М.:

– Я подписываюсь под всем, что вы сказали. Но я призываю модераторов

дать выступить желающим, а самим перенести свои речи на окончание

круглого стола. Каждый присутствующий, у кого нет таблички, имеет право

поднять руку, подойти к микрофону, и откровенно сказать все, что он думает.

Участвуют в дискуссии все. Мне можно передавать записки. У нас не только

медицинская аудитория, мы обсуждаем вопросы здоровья вообще.

Чтобы чуть-чуть разрядить медицинскую обстановку, зачитаю записку:

«Леонид Михайлович, прошу слово для представителей немедицинской

общественности. Марков Сергей Александрович». Пожалуйста, выходите к

нам.

11

МАРКОВ С. А.:

– Спасибо, Леонид Михайлович. Я рад и горд быть в медицинской

общественности.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Сергей Александрович член Общественный палаты и проректор

университета имени Плеханова.

МАРКОВ С. А.:

– Да, спасибо. Я бы хотел сказать о том, как сделать так, чтобы люди меньше

болели, меньше к вам попадали, и чтобы смертность не была такой высокой.

Я почитал программу Народного фронта, это хорошая программа, системная,

мы должны ее поддержать и заниматься ее продвижением. Есть несколько

вещей, которыми мы можем эту программу дополнить. Давайте поговорим о

смертности и ее причинах. Первая их них – высочайший уровень

алкоголизма в обществе.

Каждый из нас легко может посчитать, что цена бутылки водки сейчас в 3-4

раза ниже, чем в советское время. В советское время, если брать 1980 год,

бутылка водки стоила 4 рубля, а буханка хлеба 20 копеек, соотношение

примерно 1:20. Сейчас соотношение цен хлеба и водки примерно 1:5.

Связано такое положение дел с тем, что производство алкоголя попало в

частные руки и огромные доходы уходят частному бизнесу, который, кстати,

в значительной доле находится под контролем криминальных и

полукриминальных группировок.

Я думаю, что мы должны ставить вопрос о введении государственной

монополии на продажу и производство водки. Это будет означать увеличение

бюджета, возможность регулирования этих процессов. Водка – спирт,

разведенный в воде – не имеет отношения ни к гастрономии, ни к рынку как

таковому. Я предлагаю создать госмонополию и подчинить ее минздраву для

того, чтобы главным критерием было не повышение прибыли, а понижение

12

смертности от алкоголя. У нас каждый человек знает, что именно водка –

главный враг русского народа, и она убила больше людей, чем все войны,

вместе взятые.

Следующее – энергетические напитки на основе алкоголя и кофеина. Я

думаю, что мы должны поддержать уже начатую широкую кампанию, эти

напитки должны быть просто запрещены. Поговорим о наркомании – очень

важно наладить диагностику приема наркотиков в старших классах и

университетах, и не по заявлению самого человека. Сплошная диагностика в

старших классах и университетах. Практика показывает, что в случае

диагностики в 10 раз снижается наркомания в обследуемых группах. Тем

молодым людям, которые употребляют слабые наркотики и могут перейти на

более сильные, мощное давление со стороны родителей и лечение помогает

избавиться от наркомании. Конечно, все методы тестирования на наркотики

должны быть хорошо отработаны.

По поводу массового спорта. Здесь необходим совместный контроль

Общероссийского народного фронта и «Единой России», потому что

массовый спорт также недофинансируется. Звезды – бразильцы, испанцы,

итальянцы – получают колоссальные средства, в отличие от наших

спортсменов. Мы должны заниматься организацией массового спорта, а не

профессионального.

Очень важны доступные спортзалы, а кроме них необходимы тренеры,

которые могли бы вести секции. Модели для осуществления этих целей

можно отработать самые различные. Например, муниципалитет предоставит

бесплатно помещение, а в нем можно будет организовывать мероприятие.

Кроме поддержки молодежного массового спорта, надо обращать внимание

на популяризацию спорта среди людей среднего и пенсионного возраста.

Спортивные секции и тренеры должны быть и для пенсионеров.

РОШАЛЬ Л. М.:

13

– Давайте перемежать выступления из круглого стола выступлениями из

зала. Из круглого стола кто хотел слово сказать?

ЯБЛОНСКИЙ П. К.:

– Я главный специалист по фтизиатрии и торакальной хирургии. Коллеги,

мне кажется, что дискуссия – это когда мы слышим друг друга, а не говорим

то, что мы хотели сказать. Я услышал три положения. Первое – Георгий

Андреевич сказал, что мы не единый конгломерат, и это правда. Меня

зацепило высказывание Владимира Алексеевича Порханова о

дискриминации. Я хотел бы сказать, что мы действительно недовольны

сегодня, и врачи, и больные. Об этом следует поговорить.

Мне кажется, что медицинское сообщество, профессиональное сообщество

сделало колоссальный шаг вперед, подготовив порядки и стандарты, во

многом для того, чтобы не было дискриминации. Сегодня неважно, где

делать трансплантацию сердца – в Краснодаре, Петербурге или Москве, она

стоит одинаково.

Стандарт сегодня это наполнение тарифа, вы должны иметь деньги на

расходные материалы. К тому же важный аспект это защита врача, в первую

очередь от страховых компаний, юристов и защитных организаций, которых

сегодня больше, чем профессиональных. Я хочу привести в пример

Петербург, где в 1997 году Ассоциация хирургов Петербурга приняла

протоколы ведения семи форм «острого живота», они работают и сегодня. И

сегодня клинические ординаторы на кафедрах требуют провести этот цикл,

потому что он очень полезен на практике.

Еще один вопрос – граница платности и бесплатности. Сегодня это

серьезный аргумент в руках врачей, и врачу и больному должно быть

понятно, где кончается бесплатность и начинается платность. Почему только

«Скорая помощь» должна быть бесплатной? А трансплантация сердца

должна быть платной? Протезирование сустава должно быть платным? Нет,

конечно.

14

И недовольство врачей и больных. Врачей очень часто ругают, и этому есть

реальные причины. Мы действительно виноваты: плохо учимся, покупаем

дипломы, почитайте, о чем пишут наши газеты, и не только медицинские. Я

хотел бы процитировать Евгения Евтушенко, который сказал: «Конечно, они

не двужильные, их организм не обладает каким-то чрезвычайным резервом

нравственных сил». Надо не уставая оберегать врачей, медсестер, санитарок

всеми известными и доступными средствами от стрессов, дискомфорта.

Тогда милосердие будет не профессиональным делом, а вполне

естественным проявлением души врачующего. Мне кажется, об этом надо

поговорить сегодня. Спасибо.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Спасибо, замечательно. Из Якутии Алена Николаевна Атласова.

АТЛАСОВА А. Н.:

– Я являюсь директором благотворительного фонда, мы занимаемся

поддержкой онкологически больных детей уже больше 10 лет. Я хочу

поговорить о подготовке кадров. У нас республика отправляет, оплачивает,

десятки студентов едут учиться, а к нам приезжают единицы. После этого

работают, как получается, а потом уходят в частную клинику. Это большая

проблема – удержать врача, сделать так, чтобы к нему относились как в

Японии – «сэнсэй», поднять статус врача. Мы ведь взращиваем врачей очень

долго, десятки лет, и получается, что после того, как мы сделали из молодого

врача специалиста, они уходят, примерно в возрасте 40-50 лет. Мы потеряли

заведующую отделением онкологии, которую очень поддерживали.

Нужно думать о том, как финансировать регионы, сделать так, чтобы это

финансирование использовалось по назначению, а не уходило на другие

цели, и как привлечь узких специалистов. Такие специалисты, например,

детские онкологи, конкретные специалисты, которые встречаются со

смертью. Об этом надо думать уже сейчас. Спасибо.

15

РОШАЛЬ Л. М.:

– Олег Янушевич, пожалуйста, ректор института.

ЯНУШЕВИЧ О. О.:

– Ректор Московского государственного медико-стоматологического

университета имени А.И. Евдокимова, главный внештатный стоматолог. Я

коснусь нескольких вопросов, посыл Алены Николаевны по поводу ухода

кадров, эта проблема есть и в вузах. Ребята, приезжающие по целевому

приему в вузы, стараются остаться в центральном федеральном округе,

особенно в Москве. Такая проблема существует, о ней необходимо думать.

Но давайте мы сосредоточимся на самых важных моментах, которые

беспокоят не только сидящих здесь врачей, но и тех людей в зале, которые

врачами не являются. Прежде всего, это защита пациента не только от

врачебных ошибок, но и от тех осложнений, которые возникают в результате

оказания медицинской помощи. Я считаю, что наряду с доступностью и

эффективностью медицинской помощи, важным является и ее безопасность.

К сожалению, количество исков от пациентов к врачам растет, это

международная тенденция. Однако у нас налицо недостаточность правовой

базы. В статье 75 нового закона № 323 определена возможность страховать

врачебные ошибки, но при этом, выезжая и встречаясь с врачебной

общественностью, я могу сказать, что неоднократно слышал жалобы врачей

на бесправие и правовую незащищенность.

Я считаю, что в первую очередь нужно стоять на защите пациента.

Приходящий к врачу человек не чувствует себя в абсолютной безопасности,

потому что он не знает многого из того, что ему будет сделано. В лучшем

случае он может оценить уровень сервиса, проникнуться доверием к врачу.

Но столкнувшись с некомпетентностью, больной теряет доверие ко всей

системе, и очень часто пациенты стремятся уехать за рубеж. Это опасная

тенденция, мы должны формировать доверие внутри страны.

16

Проблема защиты прав пациента обсуждается давно, и еще в 2011 году на

совете общественных организаций по защите прав пациента при минздраве

формировался проект закона об обязательном страховании пациентов при

оказании медицинской помощи. Он даже был размещен на сайте минздрава.

Мне кажется, нужно к нему вернуться. Хотелось бы обсудить, какие

принципы должны быть заложены в такой документ. Выскажу свое мнение –

мне кажется, что в первую очередь закон должен быть направлен на защиту

пациента от ошибки, прежде всего надо страховать пациента от возможного

осложнения.

Если застрахован врач и происходит ошибка, то юристы стараются скрыть

этот факт, потому что иск будет возложен на страховую компанию. А

пациенту важно получить компенсацию не только за возможную ошибку

врача, потому что врач все равно будет отвечать, если что-то нарушил,

пациенту главное получить финансовую компенсацию. Поэтому, как мне

кажется, следует подумать о страховании не врача, а пациента и случая,

который может иметь последствия для здоровья.

Я прочитал программу и могу сказать, что совершенно согласен с частью о

совершенствовании механизма финансирования здравоохранения. Деньги за

лечение нужно привязать к пациенту, а не к больнице, именно на это были

направлены законы № 323 и № 326, теперь нужно сделать так, чтобы они

дошли до врача.

БАГНЕНКО С. Ф.:

– Олег Олегович, а как вы считаете, если мы делаем закон о страховании

профессиональной ответственности, оплата этой ответственности должна

происходить из стандартов, или должны быть дополнительные деньги в

системе? Если из стандартов, то это означает, что они будут отобраны у

других.

ЯНУШЕВИЧ О. О.:

17

– Необходимо формировать резервный фонд.

БАГНЕНКО С. Ф.:

– То есть, мы опять упираемся в финансовое наполнение?

ЯНУШЕВИЧ О. О.:

– Конечно.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Вышло конкретное предложение – страховать пациента, а не врача.

ЯНУШЕВИЧ О. О.:

– Два процесса одновременно. Страхуя случай, мы страхуем и врача, и

пациента.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Обе формы страхования. То и другое. Я хотел бы спросить у аудитории:

кто за это предложение, поднимите руку. Спасибо. Есть против. Объясните,

пожалуйста.

– Заведующий хирургией краевого онкоцентра г. Красноярск, доверенное

лицо президента Путина.

Пациент настолько застрахован, что его страховать уже не нужно. В

стоматологии может и нужно, но не в хирургии. При этом мы обязаны

страховать врача. Я работаю по специальности 36 лет, престижа врача в

данное время просто нет. Если мы примем еще один страхующий пациента

закон, то это будет против врача, совершенно неправильно и необоснованно.

У нас ежемесячно проходят суды, я посещаю их в качестве эксперта и знаю,

что на врача, который якобы ошибся, выливают много грязи. При этом

сложно понять, в чем ошибся врач. Если нужен закон о страховании, он

18

должен застраховать врача от пациента, это точно. Для защиты пациента уже

есть Конституция, в которой все прописано, есть законы и юристы, которые

хотят заработать на этом.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Давайте еще два выступления на эту тему и все. Вы хотите? Пожалуйста.

– Я хочу сказать, что нужно обязательно страховать и пациента, потому что

тогда пациент будет нести ответственность за то, что он ведет неправильный

образ жизни. Наркоманы, алкоголики и курильщики должны за себя

отвечать, тогда мы придем к правовому обществу, сейчас же они не отвечают

ни за что.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Спасибо. По этому поводу есть еще выступление? Одно.

БОЙЦОВ С. А.:

– Страхование пациента одновременно защищает и врача, мы должны иметь

это в виду. Если мы это осознаем, то врач будет под двойной защитой.

РОШАЛЬ Л. М:

– Общее мнение – мы принимаем эти предложения. Прошу слова для

создателя спорт-парка «Варяг», город Брянск. Пожалуйста, Вольпер.

ВОЛЬПЕР Л. В.:

– Спасибо, уважаемые коллеги. Я тоже представляю немедицинскую

общественность, просто на своем примере хочу показать, как уже много лет

существует объект, на котором 5,5 тысяч человек ежедневно

оздоравливаются, занимаются физкультурой и спортом. Для нашего региона

это самый массовый физкультурно-оздоровительный и спортивный объект.

19

Я услышал, что очень много денег выделяется на здравоохранение, спасибо

руководству страны, много выделяется и на спорт. Но я вижу то, что эти

деньги используются не совсем эффективно. Строится много объектов,

благодаря этому миллионы наших сограждан могут заниматься десятками

видов спорта, ранее это было недоступно. Но стоимость этих объектов,

экономическая и социальная составляющая, часто не просчитываются.

У любого объекта, в том числе и физкультурно-спортивного, существует

коэффициент себестоимости и пропускной способности объекта – сметная

стоимость делится на количество людей, одновременно занимающихся на

объектах. Хорошо, когда коэффициент меньше единицы. Мой фитнесс-центр

стоит 140 миллионов, пропускная способность более 200 человек,

коэффициент получается 0,75. Объекты, которые строятся за бюджетные,

федеральные, региональные средства имеют коэффициенты 3, то есть,

финансовые ресурсы использованы очень неэффективно.

Много говорится о массовости и раннем возрасте. У меня на объекте

искусственный лед, 4 горнолыжных склона, 2 искусственных водоема, в

которых занимаются зимние пловцы, моржи и наши женщины, чемпионки

мира 2012 по зимнему плаванию. Я приглашаю увидеть это все своими

глазами.

Сейчас я получил поддержку от губернатора Денина, собираюсь строить

детский садик, где с трехлетнего возраста дети будут заниматься хоккеем.

Я считаю, что есть серьезная проблема – сегодня не хватает поддержки

частным инвесторам и социально-ориентированным предпринимателям, для

этого нужны механизмы и программа.

БОЙЦОВ С. А.:

– Глубокоуважаемые коллеги, два вопроса, которые обозначил Владимир

Алексеевич: о дискриминации федеральных и не федеральных учреждений.

Во-первых, в последние два года количество не федеральных учреждений,

20

которые участвуют в высокотехнологичной помощи, а вы имели в виду

именно это?

ПОРХАНОВ В. А.:

– Это дискриминация не учреждений, а больных.

БОЙЦОВ С. А.:

– С 1 января 2015 года в соответствии с законом № 323 понятие

высокотехнологичной помощи исчезает, все деньги уходят в ОМС,

фактически все уравниваются в этом случае. Но для этого нужны стандарты.

Вы обозначили тему о том, что в стандарте прописано количество койко-

дней, которое должен проводить в учреждении больной. Он не должен

проводить все эти дни, речь идет о медико-экономическом документе для

расчета, сколько нужно было бы денег запланировать системе

территориального фонда, стационару для того, чтобы пролечить. Кроме

стандарта есть национальные рекомендации, есть клиническая ситуация, на

которые и следует ориентироваться.

В отношении темы здорового образа жизни. Есть программа развития

здравоохранения, в которой первая часть как раз и посвящена этому

вопросу– формированию здорового образа жизни. Это реализация закона №

323, где четко написано, что профилактика неинфекционных заболеваний, от

которых чаще всего умирают люди, реализуется через программы.

Но государственная программа не сможет решить все проблемы, к

сожалению. Мы понимаем, что здоровый образ жизни это намного больше,

чем только система здравоохранения, это бизнес, это сообщество, это

деятельность целого ряда других министерств и ведомств, в том числе и на

уровне субъектов. Для решения этой задачи должны разрабатываться

региональные программы. Разработка этих программ – задача медицинского

сообщества. Надо поддерживать все инициативы, которые были здесь

21

обозначены. Если не будет системного движения, то в конечном итоге мы не

добьемся результата.

Я бы хотел подытожить, что разработка региональных программ должна

осуществляться на основе системных подходов при инициации со стороны

медицинского сообщества.

БАГНЕНКО С. Ф.:

– А я бы еще хотел добавить, что все наши программы должны

разрабатываться не просто органом управления. У нас остро стоит проблема

научно-методического сопровождения здравоохранения. Когда мы

формулируем стратегию развития медицинской науки до 2020 года и не

видим в ней пункта «Научно-методическое сопровождение

здравоохранения», а видим только пункты «Создание новых лекарственных

форм и новых приборов, то мы понимаем, что ограничиваем задачи

медицинской науки. Орган управления здравоохранения должен не

разрабатывать, а заказывать программы. И на разработку программ,

стандартов и протоколов должен закладываться бюджет.

БОЙЦОВ С. А.:

– Сергей Федорович, программа разрабатывается на межведомственной

основе, ни в коем случае не региональными медицинскими учреждениями.

Рабочая группа создается на уровне правительства.

БАГНЕНКО С. Ф.:

– Я хочу сказать, что на разработку такой программы должен объявляться

конкурс. Давайте объявим международный конкурс по поводу того, как нам

избавиться от высокой алкоголизации населения. Давайте обсудим 2-3

проекта, пускай к оценке и приемке программ подключается Академия наук,

соответствующие министерства. Вот в чем должна состоять наша задача, наш

вектор движения в проработке государственных программ.

22

РОШАЛЬ Л. М.:

– Просит слова Вячеслав Лысаков, член совета Народного фронта и депутат

Госдумы.

ЛЫСАКОВ В. И.:

– Леонид Михайлович, представляя сегодняшних участников круглого стола,

сказал, что нет фельдшеров. Это не совсем так – я в прошлом фельдшер

выездной бригады реанимации. Сейчас я, как первый заместитель

председателя Комитета, курирую в Государственной думе вопросы дорожной

безопасности. Мне хотелось бы обратить внимание на тезис, который нам

надо включить в обсуждаемую программу. Его можно сформулировать как

«Право на жизнь».

Мы знаем количество жертв на российских дорогах, и право на жизнь

должны иметь все – и водители, и пассажиры, и пешеходы, и инспекторы

ДПС. Мы боремся с пьянством за рулем, это верное направление. Но я назову

цифру, которую знают не все – удельный вес аварий, произошедших по вине

пьяных водителей, около 7%. Остальные 93% аварий совершают трезвые

водители, и здесь встает вопрос не только о законодательном обеспечении

дорожной безопасности, но и об оказании специализированной помощи в

первый, «золотой час», не мне вам объяснять, что это такое.

Я представляю Общероссийский народный фронт как член федерального

конституционного совета, коллега доктора Рошаля, и как член оргкомитета

по проведению съезда. У нас есть поручение президента зарегистрировать

Общероссийский народный фронт в качестве общественного движения, в

июне пройдет соответствующий съезд. Я приглашаю всех присутствующих

активно принимать участие в работе нашего общественного движения,

потому что во всех субъектах у нас сейчас создаются оргкомитеты, которые

после июньского съезда превратятся в легитимные региональные

конституционные советы.

23

Все ваши сегодняшние предложения вы можете транслировать в рамках

региональных конституционных советов. Там сегодняшние обсуждения и

коллегиальные решения по подходам к тем или иным проблемам могут

получить долговременное, системное звучание уже с помощью наших коллег

в регионах.

ХЛИЯН Е. И.:

– Председатель Ростовского регионального отделения Российского Красного

креста. Я хотела добавить к предыдущему выступлению, что оказание первой

помощи во время ДТП это очень важный вопрос. «Золотой час» – то время,

от которого зависит дальнейшее лечение, а зачастую и дальнейшая жизнь

человека.

Я видела, что в программе уделено внимание обучению врачей оказанию

первой помощи. Мы часто участвуем в мероприятиях вроде «Безопасное

колесо» с ГИБДД, где детей учат оказывать первую помощь, но не всегда у

врачей есть время обучать детей. У нас есть законодательно закрепленные

стандарты оказания первой помощи, это не медицинская, а доврачебная

помощь, поэтому я предлагаю развивать службу парамедиков. Это люди,

которые не имеют медицинского образования, но умеют оказывать первую

помощь.

У Российского Красного Креста есть программа «Первая помощь», которая

имеет и европейский стандарт. Именно по этой программе мы участвуем в

«Безопасном колесе». Скажу еще, что дети из Ростовской области всегда

занимают места в первой десятке на всероссийских соревнованиях по

оказанию первой помощи. Их обучает Красный Крест.

Я думаю, что мы, медики и общественные организации, должны вести

совместную работу по обучению людей первой доврачебной помощи.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Спасибо. Высказаться хочет медицинская сестра Третьякова Лариса.

24

ТРЕТЬЯКОВА Л. А.:

– Третьякова Лариса Анатольевна, Брянская область, медицинская сестра.

Мне бы хотелось сказать о том, что на всех собраниях говорят о врачах и

проблемах здравоохранения, но забывают о среднем звене медицинских

работников.

Ни для кого не секрет, что медицинская сестра – самый главный помощник

врача, связующее звено между врачом и пациентом. Доктор может поставить

диагноз, прооперировать, но основная тяжесть ухода за больным ложится

именно на плечи работника среднего медицинского звена. Сейчас

наблюдается дефицит этих специалистов, и у меня есть предложение

повышать статус медицинских сестер.

Ассоциация медицинских сестер России затрагивает обозначенные проблемы

и вопросы, старается их решать, поднимать престиж профессии медицинской

сестры. Я ознакомилась с программой «Здоровая нация» и обратила

внимание на то, что там идет речь о поддержке врачей, приезжающих

работать в село, но ничего не говорится о поддержке медработников

среднего звена на селе. У нас сейчас практически некому работать в ФАПах,

пора поднимать вопрос о материальной поддержке и выделении жилья.

Хорошо, если мы вернемся к хорошо известному ранее, но ныне забытому:

своеобразному распределению выпускников. Если молодым специалистам на

селе будут оказывать материальную поддержку и реальную помощь, то они

будут оставаться на рабочих местах, создавать семьи и укреплять систему

здравоохранения на селе.

У меня есть еще одно предложение: кроме полного запрета на рекламу

алкоголя, надо увеличить количество рекламных роликов о здоровом образе

жизни. Мы забыли, что такое фильмы о спортсменах, что такое фильмы о

здоровом образе жизни. Мой коллега из Брянской области, который создал

прекрасный спортивный комплекс, не только развивает свой бизнес, но и

заботится о людях. В его комплексе бесплатно занимаются многодетные

25

семьи, дети-дошкольники, существует гибкая система скидок в случае, если

люди приходят всей семьей.

Прививать правильные привычки и учить здоровому образу жизни надо с

дошкольного возраста. Здоровое общество сформируется в том случае, если

мы будем закладывать правильные основы с детства, ведь будущее нашего

общества в наших детях.

ГАЛИЧАЕВ М. П.

– Я выступаю от пациентского сообщества, близок к представителям

интересов детей. Конечно, сегодня главный вопрос – обеспечение

социальной справедливости. Но это качество напрямую связано с решением

всех профессиональных и организационных проблем медицинского

сообщества.

Часто принимаются нормативные документы, которые потом оказываются

несовершенными. Сегодня уже говорили о том, что региональные медики-

профессионалы должны участвовать в создании стандартов, я бы несколько

расширил это предложение. Нельзя не сказать о том, что при вступлении в

общественную палату, общественный совет при министерстве

здравоохранения, разрывается связь с регионом и возникает отстраненность

от понимания того, что происходит на местах.

У нас всех одна цель – улучшить положение человека в обществе, и хотелось

бы, чтобы на такие мероприятия, как сегодняшнее, приглашались

профильные организации для обсуждения тем социальной справедливости.

Совершенствование структуры участия общества в инициировании и

обсуждении нормативных актов на этапе их принятия и внесения поправок

очень важно, мы в регионах ощущаем невостребованность своих

многолетних компетенций на федеральном уровне. Надо включать

профессионалов из регионов в общественные советы, приглашать на

тематические обсуждения в Государственную думу. Сейчас такая практика

отсутствует.

26

Как пример несовершенства принятых законов могу привести федеральный

закон № 122, который больно ударил по лекарственному обеспечению

инвалидов. Мы каждый год посылаем по итогам дней диабета обращение в

правительство и к президенту Российской Федерации, в котором каждый раз

просим отменить денежные компенсации за медицинские услуги.

Закон задумывался как фонд лекарственного страхования, и когда разрешили

забирать несколько сотен рублей больному с ограниченными

возможностями, который не может предвидеть требующие дорогостоящего

лечения осложнения, то когда эти осложнения все-таки возникают, то

больной приходит и просит помощи. Мы предлагаем отменить эту норму,

поддержать предложение. Недавно пришел ответ из министерства труда, в

нем говорилось, что «Вы требуете дискриминации, правы те, кто забрали

деньги». Мы, больные диабетом, каждый год проводим опросы, 99% по всей

России получают высококачественный инсулин, но не получают лекарства

для лечения осложнений сахарного диабета. Резко упали объемы санаторно-

курортного лечения.

Хорошо, что вводятся стандарты лечения, они ориентируют на

предоставление высококачественного лечения, но в них допускаются

ошибки. Нам, пациентским организациям, очень важно в сотрудничестве с

медицинским сообществом на федеральном уровне, иметь возможность

участвовать во внесении поправок и обсуждениях.

Еще хочу сказать, что мне непонятны ситуации, когда мы собираем десятки

миллионов рублей на высокотехнологичную помощь ребенку-инвалиду. Мы

богатейшая страна, и это неправильная ситуация, когда человек едет

лечиться за границу или собирает десятки миллионов через центральное

телевидение. Менее коммуникабельные больные с такими же заболеваниями

и осложнениями не получают эту помощь, а надо, чтобы все больные имели

равный доступ и к протезированию, и к другим медицинским услугам.

Для нас очень важны высокооплачиваемые врачи, это первостепенная

проблема. Уход врачей в платную медицину из-за низкого уровня заработной

27

платы приводит к тому, что инвалиды не могут получить медицинскую

помощь должного уровня. Таким образом, я хотел бы предложить две вещи:

хотелось бы, чтобы была поддержка по федеральному закону № 122, и по

совершенствованию структуры общественного мониторинга.

РОЗИНОВ В. М.:

– Я главный детский хирург минздрава России. Выслушав выступление

наших двух коллег, я понял, что следует представить необходимую вам

информацию для четкого понимания ситуации. За прошедший год, который

был не самым простым, вы помните, сколько было резонансных дорожно-

транспортных происшествий, некоторые из которых порождали

депрессивную атмосферу в обществе. Вспомните – пьяный водитель сбивает

группу детишек, прибывших на музыкальный фестиваль. Цифры очень

значимые: более 20 тысяч детей пострадало в результате ДТП, без малого 1

тысяча погибла на дорогах.

В таком масштабе это трагедия не только отдельных семей, такая смертность

детей отрицательно сказывается на трудовом, мобилизационном и

репродуктивном потенциале страны. Особенно это удручает в условиях и без

того не самых благоприятных демографических показателей. Давайте

проследим динамику ситуации с гибелью детей на дорогах. В качестве точки

отсчета я предлагаю принять 2006 год, когда стартовала федеральная целевая

программа «Повышение безопасности дорожного движения». Если сравнить

с тем, что было в 2006 году, то могу с уверенностью и гордостью сообщить

вам, что число детей, погибших на дорогах, уменьшилось на 40%.

Фактически речь идет о том, что ежегодно сохраняется до 400 детских

жизней. Индекс тяжести медицинских последствий ДТП изменился более

чем в полтора раза.

У нас есть отдельные территории, которые можно принять как модели, к

которым следует стремиться, это Подмосковье и Свердловская область. Я

думаю, что результат такого рода был достигнут за счет того, что

28

федеральная целевая программа дополнялась национальными

приоритетными программами, связанными с дополнительным

финансированием.

Здесь стоит заметить, что эти показатели были достигнуты на фоне

постоянно увеличивающейся автомобилизации, в условиях, когда изменился

инструментарий оценки тяжести медицинских последствий. Сейчас мы

считаем погибшими не только тех, кто умер в течение первых 7 суток, а тех,

кто умер в течение 30 суток, как во всей Европе и во всей мире.

К тому же понятие «дети» у нас сейчас расширилось до европейского

стандарта, 18 лет. У нас есть причины для гордости, но и причины для

тревоги тоже. Они связаны с тем, что если мы сейчас прекратим

инвестиционную целевую программу поддержки проблемы дорожно-

транспортного травматизма, если это выпадет из национальных приоритетов,

то мы вернемся к прошлым печальным цифрам. Это то, что требует

постоянной поддержки, в том числе и финансовой. Это первое из того, что я

хотел предложить к обдумыванию в качестве того, что мы вынесем на суд

организаторов нашей встречи.

Еще об одном болезненном, а иногда и спекулятивном вопросе я хочу

поговорить – о сокращении детского коечного фонда. Иногда речь идет не о

бездумном сокращении, а об оптимизации этого фонда. Средняя

обеспеченность детскими хирургическими койками по России – 8,9 на 10

тысяч населения. В Южном федеральном округе, в Ростовском крае,

обеспеченность койками 6,2 на 10 тысяч населения. В Краснодарском крае

порядка 6,3 койки на 10 тысяч. Но если мы возьмем такую республику как

Калмыкия, где детей в десятки раз меньше, чем здесь, в двух территориях, то

у них обеспеченность койками практически в 3 раза выше, почти 16,2 на 10

тысяч населения. Получается, что в Калмыкии мы содержим пустые

больницы, пустые койки.

Следующий вопрос. Есть понятный показатель – сколько операций

выполняется на хирургической койке. У нас в Москве, если взять большие,

29

многопрофильные больницы, разброс велик – от 15 до 35 операций в год.

Лишних денег в здравоохранении нет, их точно не будет, деньги надо

считать, поэтому оптимизация коечного фонда это важная задача. Мы

должны заканчивать с этим содержанием больниц, с содержанием главного

врача с его финансово-хозяйственной деятельностью, содержанием

административно-управленческого аппарата больницы.

Еще одна проблема – публичный сбор средств на лечение больного, я

считаю, что это национальный позор, мы расписываемся в собственном

бессилии. Поясню по этой ситуации – недавно мы с Олегом Олеговичем

были в министерстве. Там мы договорились с заместителем министра, с

Татьяной Владимировной, о том, что наше сообщество, главные специалисты

минздрава совместно с представителями средств массовой информации,

постараются просмотреть списки больных детей. Никто не будет брать на

себя что-то невыполнимое, но я уверен, что подавляющему большинству

детей, для которых ищут средства на помощь за рубежом, может быть

оказана адекватная помощь у нас в стране. Спасибо.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Я хотел бы напомнить, что у нас тема справедливости и несправедливости,

и из каждого выступления мы, конечно, возьмем что-то для того, чтобы

формировать общую дискуссию. Я хочу предоставить слово Батышевой

Татьяне Тимофеевне, главному детскому неврологу города Москвы.

БАТЫШЕВА Т. Т.:

– Добрый день уважаемые коллеги. Сегодня мы имеем очень хорошие

показатели по снижению детской смертности, но, тем не менее, мы видим,

что прямо пропорционально увеличивается и заболеваемость детей. По

данным «Научного центра здоровья детей» ежегодно почти 40% детей

рождаются больными или заболевают в период новорожденности.

30

При относительно стабильном уровне общей заболеваемости, за последние

10 лет на 42% возросла частота болезней нервной системы, это очень

тревожные цифры. Детский церебральный паралич это индикатор и одна из

самых главных причин инвалидности у детей. Наблюдается рост числа детей

с ДЦП и пропорционально растет заболеваемость беременных женщин.

Предложение у меня такое: на наш взгляд профилактика детской

инвалидности во многом зависит от развития амбулаторной службы. Сегодня

уже говорили, что работа в поликлинике своего рода наказание для врача,

поэтому я считаю, что надо полностью пересмотреть деятельность

амбулаторной службы. Надо прекратить практику, когда сегодня врач в

амбулаторной сети работает как диспетчер. Особенно это касается детских

неврологов, прием у детского невролога доходит до 50 детей в день. Это

просто преступление против и детей, и врача. Спасибо большое.

ПОРХАНОВ В. А.:

– Это знаете о чем говорит? Не должно быть детских поликлиник на первых

этажах зданий. Поликлиники должны быть мощным учреждением, с

качественным диагностическим оборудованием: КТ, МРТ, эндоскопия, со

стационаром одного дня. Тогда это будет нормальный центр, и люди будут

там работать.

БАТЫШЕВА Т. Т.:

– Да, и это должна быть престижная работа в амбулаторных условиях.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Владимир Алексеевич, я с вами в этом принципиально не согласен, но

дискуссию продолжать не будем. Кто из круглого стола хотел бы отвечать?

Валерий Алексеевич Кубышкин. Главный хирург, директор института

Вишневского.

31

КУБЫШКИН В. А.:

– Директор института Вишневского. Добрый день. Надо признать, что мы

должны приближаться к мировой практике и в плане подготовки врача, и в

плане организации работы учреждения и так далее. Я должен просить

спикеров предложить нашему руководству нормативно закрепить за всеми

средствами масс-медиа требование освещать нормативы развития системы

здравоохранения, и вообще работу врачей. Действительно, позитив о

развитии здравоохранения и работе врачей можно найти сегодня только в

«Медицинской газете», во всех остальных мы читаем только о скандальных

ситуациях.

Это один из факторов девальвации и полной дискредитации профессии

врача. Мы все взрослые люди, мы знаем по своему детству, кем для нас были

участковый врач и школьный учитель – это были боги. Возможно, надо

лимитировать информацию, пропускать негативную информацию через

сообщество, совет, консультацию. Поток безграмотной, скандальной

информации идет по самым рядовым случаям. Смерти, осложнения и ошибки

есть во всем мире, и есть узаконенный, принятый процент усложнений. Не

надо запускать в СМИ непроверенную информацию.

Мне кажется очень важным обстоятельством и то, что у врачей

недостаточная информированность касательно новаций в области

профессиональных вопросов. Даже в рамках одного учреждения, повторяя

десятки раз идеи, тренды, нормативы понимаешь, что врачей это не очень

интересует. До медсестер мы просто не доводим информацию. В итоге даже

на одной производственной площадке толкование одних и тех же

устремлений, порядков, стандартов самое различное. Этот момент тоже надо

продумать, можно было бы ввести тестирование сотрудников учреждений.

Например, в Германии каждый врач должен сдавать раз в год-два помимо

экзаменов на профессиональное соответствие, еще и элементы экономики,

производства. Какой-то минимум знаний у сотрудников должен быть.

32

ЯНУШЕВИЧ О. О.:

– Я бы очень хотел поддержать предложение о СМИ и обратиться ко всему

медицинскому сообществу. Давайте не будем друг друга поливать, хаять и

говорить негатив. Давайте все-таки консолидированно идти к мнению. Мы с

вами воспитывались на фильмах о военных хирургах, и мы хотели стать

такими же хорошими хирургами. А сейчас мы смотрим «Интернов», мы

смотрим фильм «Побег» про нейрохирурга, и там даже не понять о медицине

этот фильм или нет. Давайте поддержим это предложение.

БАГНЕНКО С. Ф.:

– Я предлагаю механизм реализации. Дело в том, что реформирование

здравоохранения очень болезненный для общества процесс. Мы должны

создавать какую-то государственную программу внутренней политики

поддержки реформ здравоохранения. Это нельзя сбросить просто на

здравоохранение. Эта программа должна заказывать передачи и фильмы. В

свое время президент и премьер-министр стали на сторону реформ по

малокомплектным школам и сказали, что качество образования –

первоочередная задача. То есть, начальные классы еще могут быть в

малокомплектных школах, но предметники уже нет. Ключевой момент –

качество образования.

Здесь нам нужно призвать к такой же позиции, призвать поддержать

реформы здравоохранения. Вектор кое-где болезненный, но верный. Мы

ждем поддержки, чтобы нас не обвиняли в том, что мы разрушаем. Мы

созидаем, и когда мы где-то перепрофилируем койки, то нельзя просто взять

и закрыть учреждение. Понятно, что у нас нет реабилитации, сестринского

ухода и хосписов, мы должны их развивать, но для этого всего нам нужна

поддержка государства.

РОШАЛЬ Л. М.:

33

– Доверенное лицо Владимира Владимировича Путина, Анопко, президент

Ассоциации медицинских сестер.

АНОПКО В. П.:

– Анопко Валентина Петровна, доверенное лицо президента, Владимира

Владимировича Путина, президент Астраханской региональной

общественной организации профессиональной сестринской ассоциации,

вице-президент Российской ассоциации медицинских сестер. Уважаемые

участники круглого стола, сегодня мы говорим об очень насущных

проблемах в медицине, и сестринская составляющая в нашем

здравоохранении является самой крупной. На сегодняшний день у нас 800

тысяч нехватки медицинского персонала в лечебных учреждениях страны –

очень высокая цифра.

Медицинские сестры в основном женщины, среди них много одиноких,

которые воспитывают детей на свою мизерную зарплату. Но речь пока я веду

не об этом. Я хочу сказать, что сегодня нам необходима поддержка

образования медицинских сестер, это должно быть действительно

постоянное, непрерывное образование. Врачи и медицинские сестры должны

быть сообществом, медицинской бригадой, о которой мы говорим.

Сегодня я хотела бы обратить внимание на необходимость просто

немедленного прибавления зарплаты медсестрам. Мы все время говорим о

средних цифрах, а ведь не секрет, что во многих регионах зарплата

медицинской сестры составляет 6-8 тысяч, изредка 12. Большая же зарплата

только в федеральных и частных учреждениях, откуда и идет средняя

зарплата.

Я прошу вас сформулировать этот блок для Владимира Владимировича, нам

нужна поддержка, иначе по нашим подсчетам, Ассоциации и Санкт-

Петербургского университета, к 2020 году у нас останется 2% медицинских

сестер. Это непопулярная на данный момент профессия, молодые

34

медицинские сестры не идут работать к нам, либо они приходят и уходят

после первой заработной платы. Спасибо большое.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Замечательное выступление, спасибо большое. Пожалуйста, Александр

Вадимович Губин.

ГУБИН А. В.:

– Директор центра Илизарова. Нас настойчиво просят перейти к кадровой

политике, и мы должны сказать о конкретных мероприятиях, которые мы

можем здесь провести. Я 2,5 года работаю на периферии, до этого работал в

Санкт-Петербурге, и сейчас я понял, почему люди уходят из

здравоохранения. Деньги очень важны, но мы должны понимать и то, что

люди, которые поступали в медицинский вуз с желанием быть

специалистами, обладают достаточно высоким уровнем пассионарности, и их

ведущая мотивация не высокая зарплата, они пришли в профессию по другой

причине.

Я вижу основную проблему в том, что люди не могут сделать свой проект,

осуществить его на месте. Это невозможно сделать по многим причинам.

Первая, самая важная – не установлено соотношение между количеством

медсестер и их обязанностями и количеством врачей. На сегодняшний день у

нас врач выполняет широкий круг обязанностей, от санитара до машинистки,

а медсестер не хватает физически. Какое должно быть соотношение?

Нормативов нет до сих пор. Медсестер должно быть намного больше, чем

врачей, тогда проблема перейдет уже в другую плоскость.

Мы говорим о нехватке врачей, а на самом деле проблема в распределении

врачей и в их обязанностях. Это очень серьезный вопрос, который почему-то

вообще не звучит. Если у нас многие медсестры будут иметь высшее

образование, иметь свои проекты, развиваться и расти, то у нас не будет

такой потребности в врачах.

35

Еще один важный момент – каким образом сделать так, чтобы врач смог

осуществить свой проект. На практике во всех регионах, да и во многих

больницах, у нас имеется определенная иерархия, она не обязательно

возрастная. Она может быть сложившейся по определенным причинам,

связям, просто привычкам. Часто молодые врачи уходят потому, что для них

нет перспектив развития.

Самый простой вариант для решения это ситуации – использование

кластерного подхода. Если в Москве и Петербурге врачи уходят в другие

больницы или частные клиники, то в регионах у них нет такой возможности,

они уезжают в Москву и Петербург.

Чтобы разнообразить и сделать жизнь врачей интересной, дать возможность

развиваться, необходимо максимально объединять больницы разного уровня,

разной подчиненности, разных профилей. Есть смысл строить все больницы

в медицинских городках, плюс привлекать туда частный бизнес,

производство, фармбизнес, различные экспериментальные лаборатории. Вот

тогда людям будет интересно работать.

Могу привести конкретный пример по Курганской области – у нас одна

областная больница. Два года назад встал вопрос о том, чтобы детское

травматологическое отделение перевести в центр Илизарова. У нас огромный

ресурс, мы легко можем это сделать, заберем 30 коек. Но что такое забрать

30 коек из единственной многопрофильной больницы? Это значит сразу

погубить больницу. Кадров нет, никто не идет, никому не интересно, даже

если повысить зарплату.

Мы применили альтернативный вариант. В больнице имени Красного Креста

была организована лаборатория детской травматологии. Люди пишут

кандидатские, им объясняют новые технологии. Зарплаты не поменялись, но

туда пришли люди и остались, они пошли туда после ординатуры. Они уже

начали ездить на конференции и выступать, у них появились свои проекты, у

каждого свой, каждый взял свою тему.

36

За счет объединения нескольких больниц на одной территории нам намного

проще решить многие организационные и кадровые проблемы. Не надо в

каждой больнице ставить КТ и МРТ, иногда можно поставить в одной. Не

надо туда-сюда перебрасывать хирургов, можно просто перейти из одного

корпуса в другой, не надо возить больных. Следует вообще запретить

строительство изолированно стоящих центров высоких технологий, которые

все равно требуют терапевтов, педиатров, неврологов. Они должны быть

только в зоне медицинского городка.

И еще должно быть тесное взаимодействие с вузами, другими НИИ,

клиническими больницами. Вот тогда становится интересно работать,

повышается мотивация, проходят совместные конференции, могут быть

совместные хирургические и терапевтические разборы. Проблема понемногу

сглаживается. В условиях дефицита кадров – а мы должны понимать, что

резко кадры не появятся, лет 10 на действие программы должно быть

заложено – чтобы кадры остались, необходимы разные пути мотивации, и

такой кластерный подход. Должно быть много-много разных путей развития

для каждого участника процесса, от медсестры до врача. Таково мое мнение.

РОШАЛЬ Л. М.:

– Спасибо большое. Я получил записку и обязан ее зачитать. «Нельзя

замалчивать проблему нормативов коек. Кто видел стандарты? Поставьте

вопрос на голосование, у нас какое-то беззубое обсуждение. Человек может

иметь свое мнение».

Поднимите руки, кто видел стандарты. Стандарты медицинской помощи.

Я хочу предоставить слово главному рентгенологу, помощнику ректора

Нижегородского медвуза, Апоян Соломону. Пожалуйста.

АПОЯН С. А.:

– Добрый день, уважаемые коллеги, меня зовут Апоян Соломон, я являюсь

доверенным лицом президента. По профессии я врач-рентгенолог, помощник

37

ректора Нижегородской медицинской академии. К тому же я член правления

Нижегородской врачебной палаты.

Уже шла речь о том, что у медвузов не хватает финансирования. Согласен с

этим, мне хотелось бы затронуть тему новых федеральных стандартов

образования. Все знают, что через несколько лет понятие «интернатура»

исчезнет из медицины, и студент фактически после 6 курса будет выходить

работать в поликлинику. Есть выход, решение этого вопроса – закупка

симуляционных центров, симуляторов, на которых полностью имитируется

та или иная клиническая ситуация, с помощью этого оборудования у

студентов можно довести умения буквально до автоматизма.

Я знаю, что в московских вузах симуляторы давно уже закуплены, но в

региональных вузах из-за малого финансирования такого оборудования нет.

Прошу обратить на это внимание ректоров.

Еще одна тема, которая давно крутится в медицинских кругах, это проблема

нахождения клинических баз, кафедр медицинских вузов в больницах.

Несмотря на то, что недавно вышел федеральный закон № 323 об охране

здоровья граждан, все равно больницы требуют арендную плату за

нахождение наших кафедр у них. Есть положительный опыт решения

данного вопроса в Татарстане – там глава республики издал указ о

взаимодействии вузов и ЛПУ в соответствии с федеральным

законодательством. К сожалению, не во всех регионах местное

законодательство приведено в порядок в соответствии с федеральным.

Уже говорили о том, что кадры бегут из медицины. Хотелось бы поделиться

опытом Нижегородского региона. У нас с 2006 года губернатором запущена

программа поддержки молодых специалистов, по ней каждому врачу,

который заканчивает медвуз и уезжает работать в районы, дается квартира и

машина. Если это молодая семья, то двухэтажный дом и две машины. С 2006

года в район уехали работать более тысячи врачей, причем к нам едут

выпускники не только Нижегородского медвуза, но и из других регионов.

38

Хочу поддержать Ассоциацию медицинских сестер и обратить внимание на

то, что стипендия у студентов медицинских колледжей всего 400 рублей. Эта

тема должна быть поднята.

БОЙЦОВ С. А.:

– Тема здорового образа овладела значительной частью нашего общества, но

далеко не всем. До тех пор, пока мы не решим эту задачу на популяционном

уровне, мы ничего не сдвинем с места. Здесь гигантскую роль играет система

постоянного продуманного информирования населения, через систему

телевизионного вещания в первую очередь. Опыт десятков стран показал, что

если таким образом не будет поставлена задача медико-социальной рекламы

об информировании о здоровом образе жизни, необходимости проходить

профилактические осмотры, то проблема не будет решена.

Эта же медико-социальная реклама может решить проблемы

информирования людей о том, как себя вести в случае появления тех или

иных симптомов у родственников и так далее. Мы просчитали, сколько это

стоит, получилось немного. В год для того, чтобы 4 федеральных канала

работали достаточно интенсивно, необходимо 2 миллиарда рублей. Понятно,

что нормативно эту проблему не решить. Должна быть программа, возможно

даже не отдельная государственная, а федеральная целевая программа в

рамках государственной программы. Рамки для этого механизма

существуют, но нужны деньги.

Следующее, о чем я хотел сказать, это то, что даже если мы будем давать

постоянный позитив и говорить о том, как надо себя вести, как надо жить, и

параллельно будем по тому же телевидению показывать 15 убийств в течение

одного часа, 50 выкуренных сигарет и литр выпитой водки, причем

положительными героями, то мы ничего не решим. Эта тема уже

обсуждается в обществе на уровне министерства образования, на уровне

министерства культуры, но нам кажется, что и наша секция должна

39

обозначить свою позицию по этому поводу для того, чтобы это прозвучало

на завтрашнем заседании.

СУЛТАНОВА Р. И.:

– Султанова Рашида Искандаровна. Председатель Союза женщин республики

Башкортостан. Очень хорошая программа, вот на странице 10 есть развитие

современных форм медицинской помощи женщинам и детям. Но давайте

вспомним о социальной справедливости, здесь ведь нигде нет про здоровье

мужчин. То, что сегодня наши мужчины не доживают до пенсионного

возраста, то, что сегодня они умирают в работоспособном возрасте, это самое

страшное. Я предлагаю в целях сохранения оборонного, трудового и

демографического потенциала нации разработать государственную

программу охраны здоровья мужского населения на 2014-2020 годы.

Про здоровый образ жизни написано очень хорошо. Я предлагаю ограничить

время продажи алкоголя. В Башкортостане мы первыми приняли закон об

ограничении времени, у нас уже уменьшилась преступность. В Чечне водка

продается всего 2 часа, с 8 до 10 часов утра, там практически нет

преступности. Вчера я слышала о том, что в будущем году январские

каникулы будут целых 8 дней. Я анализировала, в январе смертность у нас по

республике выросла на целую тысячу по сравнению с мартом и апрелем. По

России такая же статистика.

Также хорошо было бы возродить лечебно-профилактические учреждения,

чтобы защитить семьи от дебоширов. Необходимо законодательно закрепить

мотивацию людей на сохранение и укрепление здоровья за счет, может быть,

доплат, за отсутствие больничных листов. К этому надо мотивировать и

работодателей.

За здоровье должно отвечать не только министерство здравоохранения, всем

министерствам надо заниматься этой проблемой, потому что здоровье –

главное богатство. Везде ищут национальную идею. Стремление к здоровому

40

образу жизни и укреплению духовно-нравственных основ общества должно

стать национальной идеей Народного фронта. Спасибо.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо большое. Мы с вами единомышленники. Пожалуйста, Георгий

Моисеевич.

МАНИХАС Г.М.:

– Я онколог, возглавляю Городской клинический онкологический диспансер

Санкт-Петербурга и являюсь заведующим кафедрой нашего университета по

постдипломной подготовке. Не буду говорить об онкологии, – мы здесь

собрались решать общие проблемы, – но ее немножко коснусь. Сразу же

предложение. Мы все время говорим о деньгах, которых не хватает на

лечение больных, но мы нисколько не говорим о том, что, вообще-то, нужно

платить и за здорового. Так вот я думал, что Сергей Анатольевич до этого

дойдет, и он заберет у меня это выступление. Так вот, за каждого

выявленного больного с онкологическим заболеванием, с туберкулезом, с

инфарктом миокарда, с кардинальными синдромами и так далее – платить

участковому и семейному врачу. Надо ввести это. Это мотивация –

действительно будет заниматься своим населением. Это первое. И второе –

ввести соотношение здоровых и больных на участке. Вот тогда, когда они

будут получать пациентов, вернее, здоровых людей от подростковых врачей,

от детских врачей, тогда они будут бороться за здоровье своих жителей на

своем участке. И вот за этот коэффициент нужно платить. Это серьезная

вещь. Вторая. Действительно, 122-й надо убирать, он дискриминационный. Я

об этом в Госдуме говорил еще, наверное, лет шесть тому назад. На многих

территориях для того, чтобы получить дорогостоящее лекарство, нужно быть

или инвалидом, или поучаствовать в каких-то событиях и так далее, и только

тогда будет доступ по этому и прочему. Там деньги не такие уже, мы о них

вообще не говорим. И действительно, вы говорили, человек взял деньги, а

41

потом перед проблемой лечения. Нужно убрать это. Диагноз должен быть

главенствующим для назначения терапии и лечения. И еще один момент, для

того, чтобы мы понимали. Ведь для чего стандарты наиболее важны? Потому

что только стандарты могут привести к насыщению тарифа. Только через

стандарт можно говорить о стоимости и о тарифе. Так мы будем без конца, и

нам никогда не хватит. Но важная деталь для России – слово «социальная

справедливость». Тариф на лечение пациента от Владивостока до

Калининграда должен быть одинаков – по составляющим лекарства, техники

и так далее. Да, эксплуатационные расходы и все остальное могут быть

разными – разное оборудование, разные здания и так далее, а вот тарифы,

составляющие важные детали…

РОШАЛЬ Л.М.:

– Георгий Моисеевич, хочется поправить. Дело в том, что стандарт должен

быть одинаков. А тариф будет зависеть от цены на составляющие в разных

регионах.

МАНИХАС Г.М.:

– Спросите у Федерального фонда.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Нет, речь идет о том, что лекарство в одном регионе может немножко

отличаться от другого, и стандарт обсчитанный будет разный. Но стандарт

должен быть одинаков. В натуральном выражении больной должен получить

один и тот же набор медицинских услуг.

МАНИХАС Г.М.:

– Мы посмотрим на это.

42

– Дело не в том, что он еще не одинаков, дело в том, что их еще всех нет, и

нам нечем защититься от того, средства изымаются из здравоохранения.

МАНИХАС Г.М.:

– Сергей Анатольевич, мы говорим о кадрах. Но скажите, пожалуйста, чем

труд медицинской сестры в нижегородском хирургическом отделении

отличается от Магадана, от Санкт-Петербурга и от Москвы?

РОШАЛЬ Л.М.:

– Отличается от Магадана, потому что в Магадане жизнь дороже, и поэтому

там труд будет выше цениться. А это повлияет и на тариф.

МАНИХАС Г.М.:

– Нет, подождите, это уже коэффициенты. Но у нас и оклады разные, вот в

чем вся беда. И поэтому даже не в Санкт-Петербурге, вы согласитесь со

мной, что труд операционной сестры ы муниципальном, в городском, в

районном, в федеральном… А сейчас у нас еще появились МЧС, северо-

западные, вот мой представитель, еще один главный врач, ФМБА, – разные.

И вот эта миграция медицинских сестер, где подманивают лишней тысячей

или лишними 500 рублями – она к хорошему не приводит. А самое главное,

она дискредитирует…

– А мы хотим их сделать крепостными?

МАНИХАС Г.М.:

– Не надо крепостными их делать, надо, чтобы они везде имели достойный

их оклад. Пусть борются за сестер и повышают зарплату. Я даю

предложение. Давайте будем его обсуждать, а то мы просто без

предложений. И еще один момент. Мы вот много об этике говорили. Давайте

себе не будем допускать, – я очень уважаю профессора Порханова, – нет у

43

нас больниц низкого уровня. Любая больница достойная, любая больница

представлена людьми, которые отдают жизнь своему делу, что у

операционного стола, что в хосписе, что в паллиативной медицине. Спасибо.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Слова просит Приморский край. Профессор Беляев Анатолий Федорович,

пожалуйста. Подготовится Матвеев Геннадий Петрович из Чувашии.

БЕЛЯЕВ А.Ф.:

– Уважаемые коллеги! Я хочу сначала, если возможно, дать оценку нашему

сегодняшнему совещанию. Это действительно очень нужное совещание,

очень своевременное. И то, что здесь действительно сталкиваются различные

мнения – это может привести к рождению тех необходимых рекомендаций,

которые будут даны нашему лидеру. Уважаемые коллеги, я хочу сказать, что

социальная справедливость для меня – это доступность помощи и ее

качество. А доступность и качество – они могут быть выполнены только

через кадры. И сегодня об этом много раз говорилось. Я хочу еще раз

заострить внимание на том, что сейчас у нас с кадрами состояние кризисное.

И мы должны исходить из того, что это действительно состояние, которое

требует неотложного решения, потому что молодежь идет в здравоохранение

после окончания вуза – и медсестры, и врачи – примерно 20%. Примерно

80% не доходят. И, конечно, здесь, прежде всего, это – оплата труда. Если

начинающий врач получает десять тысяч рублей, очень сложно даже

различными проектами завлечь его на работу в медицинское учреждение.

Поэтому у меня есть предложение. Буду кратким. Мы не сможем решить

проблему, если у нас будет тот же процент от ВВП идти на здравоохранение.

Поэтому предложение мое, Леонид Михайлович, понимаю, как вы смотрите

на меня, но мы же должны донести до нашего лидера то, что мы считаем

необходимым. Процент от ВВП на здравоохранение должен увеличиваться

на 1% в год – это первое. Без этого не решим. Пока цифра не станет

44

примерно 6, 8, 9, 10% - не сдвинется. Я работаю на Дальнем Востоке и вижу,

что намного стало лучше. И национальный проект «Здоровье», и

модернизация, и хорошо, когда есть стандарты, прекрасно, когда есть

порядки. Это действительно помогает здравоохранению. Но с врачами сейчас

очень сильный кризис. Просто некому будет выполнять стандарты и порядки.

Это моя просто боль такая. Второе. Нехватка квартир, потому что не только

проблема с зарплатами, но и с квартирами. Я не экономист, но вообще пишут

в экономических книгах, что если повышать только зарплату, это будет

сильно разгонять инфляцию. А если строить квартиры, это будут

инвестпроекты, и это даст для общества, для государства лучший эффект,

поэтому решением правительства нужно зарезервировать какую-то

определенную квоту, чтобы в регионах количество квартир в год было

определенным. Допустим, 300 квартир в год на регион с жителями в один

миллион, примерно так. Я считал – это получается не очень дорого. И третье

– опять то, что касается подготовки кадров. Наши периферийные вузы не

имеют своих клиник, и поэтому качество подготовки будущих врачей,

конечно, страдает. Предложение от нашего медицинского университета – это

тоже надо как-то урегулировать в юридическом плане, передавать какие-то

определенные больницы под клиники университета. Это мое третье

предложение. У меня все, спасибо.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо большое. В связи с тем, что у нас от окружающих получилось

записок больше, чем сидящих за столом, мы сделаем такой порядок – один к

двум, две записки на одного выступающего. Пожалуйста.

– С учетом выступления профессора я хочу сразу внести конкретное

предложение по кадрам, потому что мы говорим об этой проблеме уже из

года в год. А реально мы два года назад это предлагали, но воз и ныне там.

Нам необходимо законодательно подготовить целевой контрактный прием.

45

Без целевого контрактного приема мы ничего не решим, никакого

распределения не будет, и никто никуда не поедет. Это первое. Второе –

плюс должен быть социальный пакет, который должен обеспечить регион.

Это для кадров. Мы должны вынести эту тему. Мы эту тему уже поднимали,

Владимир Владимирович давал это поручение, будучи еще премьером. Но

нам необходим целевой контрактный прием. Что касается баз – мы реально

поднимаем эту тему, и неоднократно ее ставили. Нам необходимы при

каждом нормальном университете университетские клиники, 2-3 тысячи

коек. Если этого не будет, нормального медицинского образования тоже не

будет. И третье, о чем сказал помощник ректора из Нижегородской области –

это реально мы должны сегодня переходить на другие формы подготовки

специалистов. Это симуляционные центры и виртуальные клиники.

Симуляционные центры пойдут с 2016 года, как нам обещают, а виртуальные

клиники – я могу сказать, что мы представим вам 4-5 апреля первую

виртуальную клинику России у нас в университете. Это обучение полностью

виртуально, то, что может получить студент вне зависимости от того, какой

преподаватель. Он даже может регулировать преподавателя. То есть вот

такой подход.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Друзья мои, мы уже в цейтноте. Матвеев Геннадий Петрович из Чувашии,

пожалуйста.

МАТВЕЕВ Г.П.:

– Добрый день, уважаемые коллеги. Я доверенное лицо Владимира

Владимировича. Я, мало того, что представитель региона Чувашии, но и

являюсь представителем Общероссийской общественной организации

инвалидов войны. Мои боевые друзья рядом. Я хотел бы коснуться

параллельно – перед кем мы преклоняем головы, люди в белых халатах.

Позвольте выразить вам благодарность. Мы всегда, все участники войн и,

46

тем более, инвалиды, проходя суровые мгновения жизни, оказывались в

ваших руках, и имеем честь перед вами сегодня сидеть и общаться. Поэтому

низкий вам поклон. У нас к пессимизму нет причин, позвольте мне

записаться в ряды оптимистов. Поэтому хочу с этой целью, несмотря на ваш

упорный труд врачей, все заботы об оздоровлении нации, прошу наши

старания а рамках Общероссийской организации инвалидов войны в

Афганистане, которая создала негосударственные системы реабилитации,

чтобы вам не выдавать продукт для применения в виде шприцов,

больничных коек, мы уже в течение многих лет стараемся, чтобы этот

продукт вам не давать, а остерегать вас. То есть как? Методом реабилитации.

С этой целью мы создали в ряде регионов реабилитационные центры, и я

считаю, что по итогам, по анализам он имеет. И вы, наверное, сами знаете,

кто конкретно общается. По крайней мере, у нас в Чувашии министр

здравоохранения и социального развития за этим следит, у нас полнейшее

социальное партнерство, и все вопросы, назначенные нами для реабилитации

ветеранов-инвалидов, решаются мгновенно и с пользой для дела. Не хочется

занимать ваше внимание, так как у нас дефицит времени, но хочу привести

пример и для Народного фронта, и для оптимизма, и для тех, кто опускает

руки из-за того, что нет программ, нет денег в бюджете. На примере

проведения спартакиады 2010 – мы начали в российском масштабе, и сейчас

мы подхватили в регионах, и увидели – это пропаганда здорового образа

жизни, это вовлечение тех, которые неуверенно себя чувствуют в общении,

то есть это моральное лечение. И население видит, кто пропагандирует

здоровый образ жизни – инвалиды-колясочники, ампутированные. И сами

они получают эту реабилитацию. То есть тонус жизни придается, и желание

общаться и жить дальше. Мы в этом году запустили республиканский

марафон спортивных состязаний – «Ветеранам-инвалидам – здоровый образ

жизни». Это подхвачено Минздравом республики и Министерством спорта и

туризма. Я это рассказываю для своих коллег из других регионов, возможно,

у вас тоже это приживется. Я могу смело сказать – у нас прижилось серьезно,

47

каждый месяц в районе собирается этот контингент с семьями, и люди, в

муниципалитете проживающие, это видят. 50-летние мужчины показывают

пример здорового образа жизни, как надо жить, понимаете? То есть мы сами

себя лечим. Ну, уж когда военные физические травмы заставляют нас

обращаться врачам, врачи, честь им хвала, будучи оптимистом, я говорю – у

нас в республике главой республики принято за два года построить сто

типовых фельдшерских пунктов. Почему? Потому что мы анализируем, и

глава республики, и Минздрав пришли к такому мнению. А

неудовлетворенность пациентов когда получается? Когда первое

соприкосновение с врачом, – это именно фельдшер, – из-за отсутствия тех

или иных возможностей у него (…) (136.15) появляется. Хотя у нас в регионе

имеется три уникальных федеральных центра. Когда вот буквально два дня

назад проходил всероссийский форум у нас в Чебоксарах, именно в

Чебоксарах, потому что на самом деле у нас уровень медицины, несмотря на

все российские беды – мы гордимся тем, что у нас медицина на должном

уровне. Поэтому хотел бы сказать, уважаемые коллеги, что реабилитация –

прежде всего. Не надо руки опускать. Если нет в бюджете денег, мы находим

и играем гранты. Я лично благодарен Федеральному благотворительному

фонду «Ренова», который позволил нам этот марафон запустить. Мы не

ходим, не ищем программы, руки не опускаем. Но много примеров, так что

берите пример.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо большое, Геннадий Петрович. Пожалуйста, Софья Александрова

Колосова, подготовиться Мурманску.

КОЛОСОВА С.А.:

– Добрый день, уважаемые коллеги. Я хочу остановиться на том вопросе,

который сегодня еще не затрагивался в этой аудитории. И я говорю не от

своего имени, а от имени своих коллег. Ровно две недели назад в Минздраве

48

было совещание главных врачей, посвященное новому закону о донорстве,

поэтому это как бы наше ассоциированное мнение по поводу этого закона.

То есть та получилось, что наша скромная область медицины, которая всегда

была завязана на том, чтобы помогать всем остальным и поддерживать

успехи хирургии, онкологии, акушерства, гематологии, безусловно, – она

оказалась в центре внимания. И даже люди не только из медицинской и

околомедицинской общественности, но и абсолютно посторонние люди с

ужасом задавали вопрос: «Что произошло? Это кошмар, это конец всему». Я

хочу конспективно, по пунктам, сказать в том числе и о тех предложениях,

которые не только мои, а, как уже сказала, это обсуждалось за последние два

с половиной месяца неоднократно. Первое. Новый закон о донорстве был

нужен, безусловно, поскольку в этом году исполняется ровно 20 лет

предыдущему закону. За это время поменялось все – государство, структура,

общество, подходы. То есть это не обсуждается. То, что в целом мы должны

ориентироваться на безвозмездное донорство – это тоже вопрос, который не

обсуждается. Поскольку, во-первых, это тот вектор направления, который

существует во всем мире, и связано это в первую очередь с тем, что самый

безопасный донор – это донор безвозмездный, который не склонен ничего

скрывать от врача, который действительно оценивает свое состояние

здоровья и возможность быть донором. Поэтому если мы говорим о качестве

и безопасности оказания медицинской помощи, в данном случае это тот же

самый вопрос. И если на самом деле ничего страшного не произошло, потому

что все крупные медицинские учреждения, службы крови, 90-95% заготовки

цельной крови осуществляют от безвозмездных доноров. Опять же платное

донорство никто не отменял. Другой вопрос, что возможность сдачи крови за

плату – это отражено в приказе Минздрава, который вышел чуть позже. Вот в

связи с этим один из тех моментов, которые очень подводили и нас, и всех

докторов – это то, что на настоящее время основная масса подзаконных

актов, которые должны были сопровождать этот закон, и дать возможность

грамотно и правильно строить эту работу – он отсутствует. И поэтому в

49

регионах начинают метаться. Кто-то поэтому не хочет нарушать какую-то

часть своей работы, просто прекращает, кто-то идет на заведомые

нарушения. Поэтому один из важных моментов – это отсутствие законов.

Они в проекте есть, но они до сих пор не вышли. Это первое. Второе.

Безусловно, это поддержка развития безвозмездного донорства. Мы имеем

такой момент: с 2008 года работал у нас проект «Здоровье» по модернизации

службы крови. Он работал по трем направлениям: модернизация самих

учреждений службы крови, создание информационной системы службы

крови России, и третий, с моей точки зрения, один из важнейших моментов –

это именно пропаганда и развитие донорства безвозмездного. И мы увидели

за эти годы, что действительно число безвозмездных доноров, и особенно

молодых доноров резко увеличилось именно за эти прошедшие пять лет.

Поэтому одно из предложений, может быть, основных, о том, чтобы была не

только государственная поддержка, которую мы последние пять лет видели

вот с развитием нацпроекта, но и привлечение к этой роли общественных

организаций. Может быть, это мог бы быть общероссийский Народный

фронт, потому что такое возможности, наверное, существуют. Для того

чтобы действительно люди понимали (я сейчас говорю, естественно, только о

безвозмездных донорах) о том, что то, что они делают – это называли «тихим

подвигом», – я не знаю, подвиг это или нет, но можно сказать, что это

поступок, может быть, гражданский поступок. Потому есть сейчас одна

мотивация для безвозмездных доноров – получение звания «почетного

донора». Может быть, есть такая необходимость – рассматривать вопрос: вот

человек сдал кровь 40 раз и 60 раз плазму, дальше что – он переходит в

возмездные доноры? А может быть, у него будет следующий момент для

того, чтобы в том числе и свою гражданскую такую позицию показать? То

есть это вопрос рассмотрения о награждении действительно заслуженных

почетных доноров государственными наградами. И еще один момент,

который, конечно, сейчас нам очень отравляет существование, потому что

нечетко прописаны те случаи – возможности денежной компенсации за обед.

50

Никто не говорит о том, что этого быть не должно. Но, возможно, должно

существовать право выбора у донора, что получить – компенсация и

определенные рекомендации для того, чтобы полноценно и правильно

пообедать, либо не всегда есть возможность организовать это на местах. Мы

знаем, что станции переливания крови разные, далеко не всегда есть в

непосредственной близости учреждения общественного питания. У доноров

есть свои определенные диетические, религиозные предпочтения, и поэтому

мы тоже считаем, что этот момент каким-то образом надо решить. И

последнее, что я хотела бы сказать – очень преуспели в формировании вот

того самого негативного образа закона о донорстве средства массовой

информации – то, о чем мы сегодня уже много раз говорили, потому что мы

знаем, что выборку можно сделать разную. Можно взять донора, который

скажет: «Я больше никогда не приду сдавать кровь», а можно взять другого

донора – первое. И второе – надо работать. Мы говорили о государственной

программе поддержки, говорили о том, что общественные организации,

желательно, должны это поддержать, но я вам могу сказать, что какая бы ни

была государственная поддержка и общественное движение – если на местах

не будет именно организация и рекрутинг доноров проводиться… Вот я могу

вам сказать, что на вчерашний день Центр крови, ФМБА России, в выездных

условиях заготовил 319 доз крови. Это наш рекорд такой тяжелый.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо. Мурманск, пожалуйста, Рожнов Александр Ильич. Татьяна

Алексеевна, вы написали записку?

РОЖНОВ А.И.:

– Вот здесь такая ремарка. Я бы хотел ко всем вам обратиться с тем, что у нас

многоконфессиональное государство. И девять лет работал в партнерстве с

американцами, у них бесплатное донорство, но церковь работает очень

здорово на донорство. Если бы мы обратились к служителям культа всех

51

конфессий, после каждой проповеди они бы рекомендовали верующим идти

и сдать кровь, выражая свое человеколюбие, это было бы очень здорово.

– Да, это правильно.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Так, пожалуйста, подготовится Тверь. Галина Александровна, пожалуйста.

– Добрый вечер. Я представляю Северо-Западный регион, город Мурманск. Я

педиатр, возглавлю детскую поликлинику, главная врач, 30 лет стажа. И я

доверенное лицо президента, и хотела бы сказать о том, что действительно

благодарна лидеру государства за то, что обратили внимание к детской

медицине, которой сейчас действительно уделяется огромное значение. И до

того, как мы сюда собирались ехать, одним из «круглых столов» было

обозначено формирование здорового образа жизни. И как раз по этому

поводу я хочу сказать, что мы все говорили о том, что я однозначно

поддерживаю, но пока мы не создадим те условия, когда население будет

иметь мотивацию на здоровый образ жизни, этого никогда не будет. И наше

учреждение было одним из первых в России по организации центров

здоровья. И я хочу сказать, что это была достаточно хорошая идея, и есть

достаточно хорошие результаты. И все те программы по профилактической

медицине, которые сейчас предлагаются – это всеобщая диспансеризация. Я

думаю, что будут достаточно хорошие результаты, если будет помощь

оказано со стороны центров здоровья. И их нужно развивать, потому что они

еще могут способствовать опять же профотбору. Когда дети или подростки

приходят на приемы к детским гинекологам, которые у нас работают в этом

центре, и с дневным гинекологическим стационаром, и когда они хотят стать

доктором – это говорит о многом. Поэтому я считаю, что одна из наших

задач – что мы должны пропагандировать свою профессию, и

профориентация должна иметь огромное значение. Спасибо.

52

РОШАЛЬ Л.М.:

– Если можно, предложения.

ДУХОВНИЦКИЙ Р.П.:

– Конечно, и не только, надеюсь. Саратовская область, Р.П. Духовницкий,

главный врач районной больницы. Немножечко так, ближе к земле. Значит,

по поводу справедливости, первое и самое такое, задевшее. И хотелось бы,

чтобы это тоже вошло завтра в предложения к президенту. Почему-то было

так озвучено в указе президента, что заработная плата санитарок и среднего

медперсонала будет одинаковой к 2018 году. Хотелось бы, чтобы она все-

таки не была одинаковой, чтобы средний медперсонал был средним

медперсоналом, а не санитарками, и получал достойную заработную плату, а

не на одном уровне. Дальше хочу непосредственно по статье Владимира

Владимировича Путина, по качеству медицинских услуг. Я понимаю, что в

настоящее время материальная обеспеченность медучреждений достаточно

сильно укрепилась. Мы получили достаточно много оборудования, в том

числе, и на уровне районных больниц, и так далее. И на сходах граждан,

которые у нас ежегодно проводятся, сколько выступал – во всех селах,

практически, если и есть какие-то замечания, – то оно, к сожалению, только

одно: неудовлетворенность отношениями пациента и врача. То есть это

отсутствие этики и деонтологии, – о чем хотелось бы сказать, и хотелось бы,

чтобы в курсе обучения в университете это не занимало 50 часов на первом

курсе, а продолжалось бы в течение всего периода обучения – этика и

деонтология и медицинское право. Причем, с приведением конкретных

примеров, конкретных судебных разбирательств и так далее, чтобы молодые

люди были подготовлены к выходу в нашу обычную нормальную жизнь,

которой мы живем в настоящее время постоянно. По поводу

профессиональной подготовки – тут много можно, конечно, говорить, но вот

я как хирург по основной своей профессии, могу сказать, вот я уже третий

53

раз ездил на сертификационный курс, цикл обучения. Я слушаю один и те же

лекции в течение 15 лет, я практически не занимаюсь рукодействием, что

есть хирургия, то есть меня не подпускают к столу, ни к чему. Считаю, что

дальше говорить бессмысленно, по-моему. То есть последипломное

образование должно быть пересмотрено, считаю, в корне. Это должна быть

нормальная подготовка именно врачей, уже подготовленных врачей. Далее,

по вопросу улучшения организации медицинского обслуживания. В статье

был обозначен факт комфортности для пациента и дешевизны для

государства амбулаторно-поликлинической помощи. Хочу сказать – это все

правда, при одном условии – это ее доступность. В настоящее время, – вот

там была записка Леониду Михайловичу по поводу объемов, беззубости

дискуссий и так далее, – на самом деле могу сказать, вот те объемы, которые

установлены, я не знаю, расчетными методами какими-то,

среднепотолочными, или еще чем-то, – реально врач отоларинголог

принимает в нашей поликлинике – норма приема в смену 16 человек, девять

взрослых, семь детей. Приходят реально из села, приезжают автобусы два

раза в неделю, всего-навсего, к сожалению, приезжает 25 человек. Она может

из принять платно или бесплатно. То есть эта привязка денег за пациентов, не

финансирование по душевому нормативу поликлиники, а привязка к

конкретному посещению – согласен со стационаром, там деньги идут за

каждым пациентом, это пролеченный больной, пролеченный случай, но

поликлиника, по-моему, должна финансироваться по душевым нормативам.

И тогда не будет проблемы выбора у врача – бесплатно его назначить через

неделю, а если это сельский житель, и он приехал на прием – он затратил

серьезные для него деньги. Не должно быть этого. Предложение одно – это

подушевое финансирование поликлиник, подушевое финансирование

поликлинической амбулаторной помощи. И там уже будем видеть, сколько

реально получится у нас норматив, сколько у нас тариф получится на

реальную единицу посещений. Далее хотелось бы сказать по поводу

сокращения коечного фонда. Есть, конечно, койки не работающие, но когда в

54

больнице остается 37 коек, как у нас в некоторых районных больницах,

извините, просто поликлиника в нынешних условиях, на нынешних тарифах

не будет держать всю эту районную больницу. Больница умрет. И тоже

нужно как-то индивидуально подходить к этому делу, так скажем. Если, вот

лично в моем примере, до ближайшей детской больницы сто километров

плохой дороги, и если у меня разбитые машины (об этом мы тоже, кстати, с

Леонидом Михайловичем много раз говорили, что «скорые помощи»,

полученные по нацпроекту, давным-давно уже списывать пора, а новых

никто не купит пока, и мы сами не сможем профинансировать их покупку),

значит, нужно как-то индивидуально подходить к оптимизации

круглосуточного коечного фонда. Особенно это касается родовспоможения и

детства – педиатрические и педиатрические инфекционные койки.

Следующий вопрос, который Владимир Владимирович ставит в своей статье.

Там описывается подъем отечественной фармпромышленности, хорошо,

дженерики, переориентации больного и врача на потребление отечественных

препаратов – оно необходимо, мы все понимаем, опять же, все взрослые

люди, что это необходимо и экономике, и всему остальному. Но считаю, что

эту задачу можно совместить с задачей ответственного отношения человека к

своему здоровью. Это то, что мы должны дать человеку обязательно и кнут, и

пряник. Иначе мы одними вот этими нашими агитациями, пропагандами не

заманим человека к здоровому образу жизни, если он жил по-другому. Либо

это единые аптечные бонусные карты для лиц более старшего возраста, то

есть человек получает скидку, которая оплачивается государством, на

препараты отечественного производства, это софинансирование

отечественной фармпромышленности в обход, так скажем, прямого участия

государства. Соответственно, в виде плюсов для молодого населения, – это

то, о чем здесь уже говорили представители спорта, фитнес-клубов и так

далее, – это бонусы и снижение цен на посещение вот этих данных

спортивных учреждений, при соответствующем ведении образа жизни. А в

виде кнута – это увеличение с работодателя, и возможное увеличение с

55

самого работника отчислений в федеральный фонд УМС в два раза, к

примеру, если он несвоевременно проходит диспансеризацию, медосмотры и

так далее. Пример Германии, я думаю, многие знают. Если там не ходишь

никуда, то имеешь очень серьезные наценки на услуги, в рамках страхового

полиса. И еще что хотелось бы сказать – насчет того, что формирование

здорового образа жизни – конечно, задача не только и не столько медиков,

это естественно. Это общенациональная задача, и все на нее работают –

олимпиада в Сочи, универсиада в Казани, чемпионат мира по футболу,

меньше, как мы уже поняли и говорили, культура, меньше образование

работает в этом плане. А я считаю, что медицину из этого процесса просто

устранили одним-единственным в законе – «услуга». Поскольку я много раз

сталкивался с людьми конкретными, которые бросали мне в лицо полис

медицинский и кричали: «Ты обязан услужить! Тебе за это заплачено». А я

все-таки считаю, что помощь – это нечто большее, чем услуга. Это должно

быть взаимодействие врача и пациента. Я согласен со стандартами, что они

должны быть, это должен быть какой-то внутренний наш документ.

– Спасибо. Леонид Михайлович, можно одно слово? Я не выступал еще, я

просто одобрил вашу повестку дня, но еще не выступал.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Минуточку, договорились, все будет нормально. Здесь прозвучало одно

довольно серьезное предложение в отношении перехода на подушевое

финансирование в поликлиниках. Кто обладает опытом, кто обладает

знаниями? Кто считает – я прошу проголосовать.

– Мы столкнемся с жуткими приписками и ничего не добьемся.

РОШАЛЬ Л.М.:

56

– Подождите минуточку. Там по итогам голосования. Было предложение, мы

же должны отреагировать на него – да или нет. Кто считает, что в

поликлиниках нужно перейти на подушевое финансирование, пожалуйста,

поднимите руку. Спасибо.

– Замечательно у меня было с академиком Чазовым, и он видел, когда

принимают на УЗИ 50 больных. И мы ему задали вопрос, и мы были

согласны, что надо получать или за десять УЗИ, сделанных в день

кардиологом, или за 50.

– Подушевой норматив – это вы сразу на закрепленное население получили

деньги. А дальше больные в принципе и не нужны. Вот что будет.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Подождите минуточку, это вы так считаете, а другие считают по-другому.

Кто считает, что надо оставить прежний принцип? Пожалуйста,

проголосуйте.

– Не прежний, а нынешний.

– Да, нынешний принцип – по объемам оказанной помощи.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Если честно, что меньшинство.

– Только надо добавить тогда частичное фондодержание.

РОШАЛЬ Л.М.:

57

– В отношении частичного фондодержания – это, знаете, давайте подумаем.

Мы знаем, что такое частичное фондодержание. Увеличивается число

хроников.

– Калининград в три раза увеличил количество людей, пропускаемых через

(…) (158:57).

РОШАЛЬ Л.М.:

– Мы работу Калининграда знаем очень хорошо. Увеличилось число

больных, тех же, с астмой, которым назначают гормоны. Они лечат всех в

поликлинике. Пожалуйста, Яков Александрович, вы хотели

аргументированно выступить против оплаты подушевого.

– Да, конечно, я против оплаты. Я руководитель крупного учреждения, где

работает 2300 сотрудников.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Мы говорим о поликлиниках.

– Да. И в поликлинике у меня прием – 1600 человек в рабочий день. И если

мы перейдем на подушевое, у меня будет 3200 человек в день, и они

потребуют оплаты за это. Это абсолютно неправильно.

– Можно? Вот эта ситуация с прикрепленным населением, – хотя я в

принципе, ка главный стоматолог, хочу сказать, что, к сожалению, вот в

нашей специальности приписки в фондах УМС составляют очень большую

часть, и доходят, при посещении врача-стоматолога, до 20 рублей,

понимаете? И когда я посмотрел цифры Росстата – 158 посещений врачей-

стоматологов, хотя я прекрасно знаю, что частные клиники не в полном

объеме регистрируют посещения, я прекрасно понимаю, что это – приписки.

58

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо. Да, конкретный факт. Пожалуйста.

– Извините, что я еще раз вышел, уважаемые коллеги, но в Приморском крае

три года назад перешли на подушевое финансирование, и результаты вот уже

за три года показали, что подушевое финансирование лучше, чем за

пролеченный случай, за пациента. И переход у нас не потребовал каких-то

решений на федеральном уровне, это было решение субъекта Федерации, и

оно было оформлено Законодательным собранием, фондом и правительством

края.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо. Вы не возражаете, если мы придем к такому заключению, что это

вопрос интересный, мы потом поручим не правительству, наверное, а

Минздраву обобщить опыт по регионам, и вернуться к этому разговору

снова.

– Одно слово. Почему люди уходят в частную клинику? Рядом с краевой

государственной больницей находится частная конторка, которая работает на

КТ. Там, он сделал десять КТ, и за каждое получил большие деньги. А у меня

больница сделала 50, и получила маленькие. Как же так выходит?

РОШАЛЬ Л.М.:

– Правильно. Пожалуйста, Георгий Андреевич Новиков.

НОВИКОВ Г.А.:

– Спасибо. Действительно было важно услышать все, что говорят в зале,

поскольку это должно быть основой для подготовки тех документов, которые

будут завтра озвучены руководству нашей страны. Но вот я хотел бы донести

59

до вас озабоченность главных врачей ряда субъектов Российской Федерации

снижением заработной платы в начале этого года. На самом деле тут

ситуация, с одной стороны, для тех, кто разбирается в экономике, очень

проста, с другой стороны, тем, кто этим не обременен, она кажется сложной.

Но я должен вас вернуть к 2004-2005 году, когда были по разным нозологиям

разработаны стандарты оказания медицинской помощи, которые, безусловно,

до конца в финансовом выражении никого не устраивали. Поэтому

предыдущим Министерством здравоохранения вместе с правительством

была принята программа – сначала национальный проект «Здоровье», потом

программа модернизации здравоохранения, что позволило к базовому тарифу

доплачивать в течение реализации программы модернизации

здравоохранения определенные суммы денег. Параллельно с этим готовили

стандарты оказания медицинской помощи, потому что стандарты – это как

раз та основа, на которую нанизываются все остальные, другие компоненты,

как новогодняя елка, которая украшается гирляндами. И эти стандарты

должны были вступить в силу 1 января 2013 года. За этими стандартами,

безусловно, по программе государственных гарантий следовали средства, и

эти средства наполнили систему здравоохранения. Они территориальных

фондах обязательного медицинского страхования есть, в каждом субъекте.

Это абсолютно аргументированный ответ, поскольку по заявке главных

врачей мы изучали этот вопрос и обращались в Министерство финансов.

Тогда почему зарплата снизилась по сравнению с прошлым годом? Все очень

просто: отсутствуют нормативные методологические документы, которые бы

поясняли тарифным комиссиям, которые работают в субъектах Российской

Федерации, о необходимости после вступления стандартов в силу тарифным

комиссиям пересчитать те стандарты, которые уже сейчас есть. Это до конца

года позволит увеличить заработную плату, так оно и будет к концу года,

просто это не будет не «средняя температура по больнице». Хотелось бы

получать с 1 января ежемесячно то, что должно было бы получаться. Но,

более того, там предусмотрено еще и увеличение заработной платы от

60

декабря 2012 года на 35%. И еще я вам должен сказать, что работодатели,

если мы не будем оказывать качественной медицинской помощи, с нас могут

спросить, особенно в отдаленных районах, где работают небольшие

больницы, которые мы не дискриминируем, увеличили выплаты на 2% в

фонды обязательного медицинского страхования, которые идут как раз на

повышение тарифов, и, в том числе, и в части заработной платы. Поэтому

если есть, – вот руки поднимите, – есть кто-нибудь, участники тарифных

комиссий в субъектах Российской Федерации? Есть. Вы рассматривали

новые стандарты у себя в регионах, новые уже, которые приняло

Министерство юстиции 2013 года, или нет? Еще нет, поэтому здесь надо

набрать воздуха в легкие и дождаться того момента, когда это произойдет.

Теперь я хотел бы еще прокомментировать качество, доступность и

бесплатность. На самом деле после того ка стандарты все будут приняты

окончательно и утверждены Министерством юстиции, будет окончательно

решен вопрос о платности и бесплатности медицинской помощи, поскольку

все, что входит в стандарт, и прописано буквой закона, должно быть

бесплатно. Если человек хочет получить дополнительную услугу в виде

добровольного медицинского страхования, он может его получить в виде

оплаты всего стандарта целиком. Но если какие-то услуги есть, повышение

комфортности и другие, это будет за дополнительную плату. Но все, что

будет прописано в стандарте, должно быть бесплатным. Теперь то, что

касается стандарта как, можно сказать, такой маленькой шпаргалки или

алгоритма ведения пациента, которое воплощено в порядках ведения

пациента. Вот предположим, мне ближе паллиативная медицинская помощь,

а я вот посчитал, она всуе сегодня поменялась только один словом «хоспис»

уже семь раз. Вот этот порядок оказания паллиативной помощи взрослому

населению – он принят. Что за этим должно следовать? За этим должно

следовать приведение в соответствие тех организаций паллиативной

медицины, которые до этого были, и в том числе хосписов. А дальше –

выстраивание системы, которая точно абсолютно, – это как предложение, –

61

подразумевает собой перепрофилизацию медицинских учреждений в части

не открытия хосписов как самостоятельных отделений, а открытие отделений

паллиативной помощи на существующих базах, с использованием того

медицинского персонала, который уже работает. И в случае если в этом

нуждается регион, на один миллион народонаселения можно открывать

центр паллиативной медицины, но многопрофильные. Хосписы у нас всегда

ассоциировались только с онкологическими больными, так оно и есть, – в год

умирает миллион 800 человек. При перепрофилизации коечного фонда

нужно учитывать емкость создаваемых систем паллиативной медицинской

помощи. Это первое. И второе – максимально быстро тарифным комиссиям в

субъектах Российской Федерации, при поступлении утвержденных

стандартов, провести перерасчет и обеспечить достойную заработную плату

тем врачам и медицинским работникам, которые трудятся.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо большое. Я предоставляю слово руководителю сети центров

реабилитации, депутата Государственной Думы Российской Федерации

Новопашину Николаю. Пожалуйста.

НОВОПАШИН Н.О.:

– Если можно, приготовится Иванова из Кировской области, тут у меня

лежит записка.

– Твери не дали слово.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Как не дал слова? Тверь где? Пожалуйста, извините. Карина Александровна

Конюхова, всегда очень хорошо выступает.

КОНЮХОВА К.А.:

62

– Добрый день, уважаемые коллеги, Конюхова Карина Александровна,

главный врач Центра специализированных видов медицинской помощи, из

Твери, доверенное лицо президента. Сегодняшнее такое бурное обсуждение

говорит о том, что все-таки проблем в здравоохранении много, и вряд ли мы

завтра за три минуты успеем их изложить президенту. Поэтому я написала и

в письменном виде то, о чем говорю, для того чтобы донести те проблемы,

которые беспокоят регион. Уже неоднократно сегодня обсуждался вопрос о

кадрах, и предложение наше звучит таким образом. Поскольку невозможно

внести изменения в Конституцию и определить распределение выпускников

по территориям, мои предложения подкреплены решением Врачебной

палаты Тверской области, и мы предлагаем заключать договора для тех

выпускников, которые идут на бюджетное обучение, и в договоре на

обучение пролонгировать его на период работы на три года, на пять лет. Но

это должны быть муниципальные или государственные учреждения, потому

что часто они после окончания вуза если не уходят вообще из специальности,

то идут в коммерческие структуры, где заработная плата значительно выше

государственной. Второе предложение касается действия стандартов. Здесь

сегодня звучало слово «кластер», и кластеры сегодня у нас в дорожных

картах, есть больницы разного уровня. И, соответственно, больницы разного

уровня должны, с моей точки зрения, предусматривать разные стандарты.

Мы говорим о том, что люди на всей территории Российской Федерации

должны получать одинаковую помощь. Наверное, это правильно. Но

стандарты внедряются сегодня, а порядки и стандарты оснащенности

учреждений – их сегодня нет на самом деле. Поэтому мы ставим врачей,

особенно в сельских участковых больницах, в очень неприличное положение,

потому что приходит страховая компания, которая проверяет, и если в

сельской участковой больнице не провели УЗИ, а ему везти до центральной

районной больницы километров 50 по непроходимой дороге, значит, его

штрафуют на 50, а то и на 100%. Поэтому давайте идти от той ситуации,

которая сегодня есть, и расписывать по кластерам, по уровням лечебных

63

учреждений, по крайней мере, протоколы. Сергей Федорович, я все понимаю,

но я 40 лет работаю…

– Тогда мы разделим пациентов.

КОНЮХОВА К.А.:

– А они у нас и так разделены, они, по сути, разделены. Мы можем говорить

о том, чего нам хочется, и здесь я абсолютно двумя руками «за», но мы

имеем то, что имеем. Вот Итомлинская участковая больница, которая была

на прошлом «круглом столе», Леонид Михайлович. Съездила я туда, в

Итомлю. Там очень много пиара со стороны главного врача. Там очень много

замечаний, и у меня есть с собой акт.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Но нужно ее закрывать или нет?

КОНЮХОВА К.А.:

– А ее не закрывают, ее присоединяют к центральной районной больнице. Он

не может работать самостоятельно, потому что там нет вообще никакого

соблюдения ни финансовой дисциплины, ни медицинских стандартов, ни

подходов к пациентам, там нет ничего. Это собственный пиар, и больше

ничего. Я ездила туда сама, я дам вам акт посмотреть. Значит, то, что

касается страховых компаний. Сегодня между нами и Фондом обязательного

медицинского страхования появились страховые компании. С моей точки

зрения, мы говорим о государственном здравоохранении, о государственных

учреждениях. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования –

это государственная структура. И мне кажется, что наши взаимоотношения

должны быть прямыми между фондом и нами, а уже фонд пусть

рассчитывается со страховыми компаниями, потому что они сейчас

внедряются в процесс, не имея кредитованных экспертов, запрашивая

64

бесконечные истории болезни, штрафуя и создавая очень нервозную

обстановку в лечебных учреждениях. Я, честно, не понимаю, зачем это

нужно. Есть фонд, мы с ними работаем, они нам диктуют условия, мы

прописываем с ними тарифные соглашения. Они тоже не оправданны. Вот с

этого года туда, как говорит наш руководитель Фонда обязательного

медицинского страхования, погружено все, не только медицинское

обеспечение, но и коммунальные расходы, все на свете. Но тариф с прошлого

года повысился на 15 рублей. И как в том хорошем анекдоте – «ни в чем себе

не отказывай». Понимаете? А когда приходит страховая компания, то

получаются очень такие, неприятные моменты. То, что касается нормативов

коечного фонда. Мне кажется, что приказ Министерства здравоохранения по

нормативам коечного фонда должен носить рекомендательный характер,

потому что сегодня прокуратура, держа в руках этот приказ, приходит в

лечебное учреждение, и либо сокращает, либо штрафует за то, что

недостаточное количество. Мы не можем с одной меркой подходить ко всем

регионам России. Нужно учитывать и социальное положение, и возрастной

состав того или иного региона России, нужно учитывать, какие заболевания

там, – исходя из этого. Вот я еще, кроме того, главный дермато-венеролог

области, и если бы я сейчас ориентировалась на тот норматив, который

рекомендует Минздрав, мне надо было бы увеличить количество коек в три

раза. Они сегодня работают нормально, я их увеличу в три раза – они

работать не будут, и я буду все время оштрафована. Поэтому здесь подход

должен быть таким – Минздрав рекомендует, а на территории уже

Министерство здравоохранения вместе с руководством определяет, как это

должно быть. Вчера в гостинице «Космос» я встретилась с главой

Сандовского района Тверской области, она очень прогрессивная

руководитель, очень давно работает. И она, узнав, что я еду сюда, сказала:

«Ради бога, попросите, поговорите о том, чтобы муниципалитету было дано

право поддерживать сельские участковые больницы». Сегодня она этого

права лишена. Она говорит: «Я рада бы это сделать, но это будет нецелевое

65

расходование средств». Присоединили, всех сделали государственными

учреждениями здравоохранения, но нет возможности у министерства в

регионе, когда область 600-800 километров по протяженности, доехать до

каждой участковой больницы. Следующий вопрос касается орфанных

заболеваний. Сегодня об этом ничего не говорилось, но в области у нас 99

больных орфанными заболеваниями, колоссальные расходы на которых

область не в состоянии протянуть. Поэтому просьба, если возможно, все-таки

рассмотреть вопрос о финансировании больных с орфанными заболеваниями

на федеральном уровне, или хотя бы софинансирование. И последнее. Есть

постановление правительства Российской Федерации 1994 года, 890-е, и есть

Федеральный закон 178-й. Это о льготах, о лекарственном обеспечении. Там

дублируются категории пациентов, которым положены льготы. Хотелось бы,

чтобы часть пациентов, – получается несправедливая ситуация, кто-то

получает две льготы, кто-то одну, – наверное, есть возможность

пересмотреть, поскольку это старые документы. Спасибо.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо большое. Есть один вопрос, который я хотел бы поставить не

голосование, в отношении страховых компаний. Кто считает, что это лишняя

структура в российском здравоохранении сегодня, поднимите руки,

пожалуйста, голосуйте. Между медицинским фондом, и вообще, нужны ли

страховые компании, или нет? Так, кто считает, что страховые компании

нужны сегодня? Проголосуйте. Раз, два. Большинство считает, что не нужны.

Мы должны придерживаться коллективного мнения. Теперь следующий, я

попрошу Тульскую область.

– Леонид Михайлович, можно, я одно слово скажу? Значит, мы с вами

должны понимать, что если те функции, которые мы передали страховым

компаниям, возьмут на себя терфонды, им придется завести те же штаты. А

вот эффективность использования средств для исполнения этих функций в

66

терфондах или в страховых компаниях – это вопрос очень дискутабельный.

Поэтому мы должны понимать, что это вопрос не такой однозначный. Вот

опции мы убрали страховые, и дальше это останется пустым.

– Сколько оседает денег в страховых компаниях и в фонде – это же была

статья академика Давыдова. Он это жестко назвал – 20% из малых средств,

выделяемых не здравоохранение, оседает там. На что? На офисы? Кто

работает в страховых компаниях? Выгнанные наши доктора, которые

проверяют нас.

– Леонид Михайлович, позвольте слово.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Я прекращаю эту дискуссию. Только одно слово.

– Это паразиты на обществе медицины – страховые компании. Они ничего

другого не делают, средства налогоплательщиков тасуют.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо, садитесь. Теперь скажите, пожалуйста, значит, из тех, кто прислал

записки, и кто настаивает на выступлении – есть такие? Вот у меня записки,

которые настаивают на выступлении.

– У нас остается пять минут на завершение дискуссии.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Два человека. Потом как не модератору мне можно будет сказать два

слова? Так, пожалуйста, кто? Вперед, минута. Следующий кто? Идите за

ним, садитесь. Минута. Кто еще, вы хотите? Садитесь. Еще минута. И вы

хотите – минута. Все, кончили. Предложения.

67

БАГОВ А.Н.:

– Багов Альберт, республика Адыгея, заведующий хирургическим

отделением, главный хирург. Уважаемый ректор обозначил приоритеты

сегодня. Я бы хотел свои предложения сделать по сегодняшней

конференции. Подготовка медицинских кадров. Мое мнение, что обучение в

медицинских вузах нужно сократить с шести лет до пяти лет, при этом

пресловутый шестой курс, интернатуру и двухгодичную ординатуру

заменить четырехлетней ординатурой с прохождением данных

поствузовских студентов, скажем так, на базе клинических баз. При этом

прикрепить к каждому клиническому ординатору ответственное лицо,

которое четко бы отвечало за его дальнейшее развитие. Потом, по истечении

четырех лет, сдавать экзамен на сертификат, и чтобы данное ответственное

лицо в лице врача, там, первой или высшей категории также принимало в

этом активное участие и отвечало за этого врача. Это по поводу обучения.

Второй момент по студенчеству – рекомендую ввести систему целевого

направления людей после вуза, кто учился на бюджетном образовании и не

платил за это деньги, на отработку по тем регионам, куда посчитает нужным

государство, или заключать контракты. Касаемо зарплаты или платной

медицины мое мнение такое, что медицина в любом государстве, с высокой

ли экономикой, со средней или с низкой – это балласт, и нам нужно это

признать. А балласт – это такая субстанция, от которой нужно избавляться.

Поэтому мое мнение такое, что нам нужно четко определить, что такое

частная медицина, что такое государственная медицина, и что такое

страховая медицина. Та страховая медицина, которая сейчас существует в

лице УМС – это ни о чем. Я считаю, что нужно четко вводить добровольное

медицинское страхование с четкой поддержкой государства, как это сделано

в той же Америке. Я по поводу ВВП. В Англии 18% ВВП идет на

медицинское образование, система не работает. В Америке на ВВП

отчисляется 15%. При наличии нормальной добровольной медицинской

68

страховки ситуации в здравоохранении в Америке значительно выше, чем в

Европе. Все, спасибо.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо.

– Уважаемые коллеги, добрый день. Я буквально тезисами. Первое –

необходимо пересмотреть нормативную базу для назначения дорогостоящего

лечения. На сегодняшний день, чтобы назначить генно-инженерные

препараты больному, он должен стать инвалидом. Мы плодим инвалидов.

Это первый вопрос. Второй вопрос – необходимо в медицине, с моей точки

зрения, на сегодняшний день развивать экономическую составляющую. Мы

должны четко знать – мы вкладываем сегодня эти деньги, – какую экономику

мы получим через пять-десять лет. Я имею в виду, что дали сегодня генно-

инженерные препараты больному, ввели его в ремиссию, – и сейчас мы

говорим о выздоровлении от ранее неизлечимых болезней – ревматоидный

артрит Бехтерева и так далее, – больной вошел в ремиссию, и через пять-

десять лет мы не нуждаемся в эндопротезировании побочных эффектов

длительной терапии. И третий постулат. Поскольку я профессор кафедры

Тульского государственного университета, я бы хотела просить вернуться к

вопросу об оплате профессорско-преподавательскому составу. Сказано – к

2018 году. К 2018 году мы растеряем то, что имеем сейчас и не сможем

подготовить новые кадры. Спасибо.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо. Называйтесь.

НОСКОВА О.Ю.:

– Добрый день. Врач-диетолог Носова Ольга Юрьевна. Я хотела бы

остановиться на том, что важной частью здорового образа жизни является

69

здоровое питание. У нас существует государственная концепция с 1998 года,

уже 15 лет. И в 50% регионов не существует никаких региональных

программ. Правительство Кировской области совершенно не обращает

никакого внимания на этот момент. И проанализировав ситуацию совместно

с местными органами Роспотребнадзора, с представителями здравоохранения

и образования, мы видим вот такие пути решения на региональном уровне.

Это в обязательном порядке разработка региональных программ, что по

здоровому питанию, что по здоровому образу жизни, но с привлечением не

какого-либо одного департамента, а с созданием рабочей группы, которая

включит представителей всех департаментов, органов Роспотребнадзора,

пищевой промышленности, что касается здорового питания. И третий

момент – в некоторых регионах есть программы здорового питания, но там

не существуют опять же единых нормативов по их созданию. В том регионе,

где программа создана департаментом здравоохранения, акцент идет на

переоснащение пищеблока, что касается здорового питания. Там же, где этим

занимается департамент пищевой промышленности, это касается только

пищевой промышленности. То есть мы видим узкость и однопрофильность.

У меня все. Здесь вот более детально изложены предложения, они по

результатам работы общественного совета в области.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Представляйтесь.

ФЕЛЬДМАН А.:

– Добрый день, уважаемые коллеги. Анна Фельдман, начальник отдела

подготовки волонтеров исполнительной дирекции 27-й всемирной летней

универсиады в Казани. Если позволите, коротко. Минута у меня, я поняла. Я

16 лет работаю с молодежью непосредственно от 14 до 35 лет на разных

социальных проектах, и сейчас, готовя армию волонтеров в 20 тысяч и

задаваясь вопросом, чему же их обучать, помимо функционального обучения

70

и знания объектов, мы столкнулись с очень серьезной проблемой, которая

уходит корнями в давние 90-е. Это – отсутствие социальной ответственности

и вообще в принципе проактивного отношения к жизни у молодежи. Поэтому

до тех пор, пока у нас не будет действительно национальной идеи, но не

просто написанной на бумаге, а знаете, как в бизнесе – успех компании

зависит от того, как каждый понимает, насколько его вклад принесет

прибыли этой компании. И в бизнесе все просто, потому что цель понятна.

Вот мне сейчас кажется, что у молодежи не хватает понятности идеалов,

тогда будет понятно, что транслируют СМИ, нет понятности того, какая

перспектива ждет их в этом государстве. Например, когда, рассматривая с

разных сторон эту проблему, мы пришли к выводу, что наш средний возраст

волонтера 21 год, и это ребята, которые не могут проанализировать

собственное будущее и поставить цель, то для нас стало важным объяснить

им, зачем мы проводим такие мероприятия в стране, зачем им это

мероприятие, в чем заключается их роль, и какую выгоду они от этого

получат в конечном итоге. И мне кажется, что мы слишком много даем, но

очень мало просим.

ЩУКИН А.В.:

– Добрый день, коллеги, Александр Васильевич Щукин, главный врач

Воронежской областной клинической больницы №1. Я в продолжение темы

высоких технологий хочу сказать о предложении, чтобы в 2015-16 году мы

здесь не собрались и снова не разбирали ошибки. Кратко. Когда начиналась

модернизация, до нас довели суммы, и мы сами с помощью финансистов

сформировали стоимость. Была длительность нереальной, и только в 2012

году мы убедили хорошо министерство, с обратной связью, по законченному

случаю и разрешению отклонений. То есть мы шли на интенсификацию

процесса, а другие шли на зарабатывание средств, увеличивая среднюю

продолжительность длительности. Я к чему это хочу сказать? 2105 год, когда

мы перейдем в одноканальное финансирование, необходимо на сегодняшний

71

день в рамках или продолжения программы модернизации рассмотреть,

вообще-то, межрегиональные центры, то есть там, где центры могут

оказывать помощь жителям соседних регионов. Эти центры также

необходимо укрепить. Почему? Потому что когда реализовывалась

программа модернизации, там учитывались порядки оказания помощи,

финансируемые по УМС. То есть высокотехнологичное оборудование нельзя

было приобретать. Я еще почему об этом говорю? Нам необходимо будет

создать сайты, и пациент должен выбирать ту больницу, которая будет. В

рамках этого нам необходимо просчитать в каждом профиле ВМП стоимость

модели операции и заложить это к 2015 году в тариф. Чтобы не получилось

так, что, оказав жителям соседнего региона, – а в системе обязательного

медицинского страхования я еще являюсь членом тарифной комиссии,

председателем Совета главных врачей при губернаторе, – нам отказывали

соседние фонды. Мы, получается, оказали помощь и оказались без денег.

– Но это же просто признак отсутствия стандарта.

ЩУКИН А.В.:

– Плюс мы должны обязательно подготовиться к 2015 году по ВМП и

оснастить, укрепить под техбазы. Я про 2015 год говорю, чтобы у нас такого

же не получилось, как вот сейчас мы разбираем проблемы со стандартами.

Только тогда, когда мы еще создадим ненормированные страховые запасы

еще и в надтарифной части – то, что сейчас идет платеж на неработающее

население, и сделаем индикаторы для субъектов – неснижение объема

финансирования бюджета, потому что все сегодня сделано, тариф наполнен.

Но надтарифная часть, которая идет в бюджете – она индексируется

непропорционально росту коммунальных услуг. И нам, казалось бы,

развязали руки. Но там все статьи защищенные, и в то же время дефицитные.

И мы не сможем надтарифной части покупать банальное, до ста тысяч,

оборудование, такое, как кровать. Я предлагаю создать рабочую группу в

72

Минздраве, развития Министерства здравоохранения, я готов туда тоже

войти. И эта проблема тогда позволит нам нивелировать проблемы оказания

помощи жителям с учетом того, какое лечебное учреждение они выберут. А

сегодня мы тоже сталкиваемся с тем, что люди прописываются в соседних

регионах, чтобы получить эту помощь. Но сегодня пока такие правила игры.

То есть к 2015 году нужно подойти правильно.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо большое. Будьте любезны. И свою визитную карточку дайте,

пожалуйста.

МИШЕКУРИН В.Ю.:

– Мишекурин Валерий Юрьевич, главный акушер-гинеколог Новгородской

области. 30 секунд. Может быть, пока у университетов нет своих

университетских клиник, нам вернуть интернатуру в лечебные учреждения,

потому что уровень специалистов приходит нулевой, из тех, кто

возвращается? А те, кто не возвращается – или заводит семью в крупных

городах, или переманивается другими клиниками, потому что здесь

сравнивалась медицина с 90-ми годами, с 2000-ми годами. Для Новгородской

области это рубеж, 2010-12 – модернизация, колоссальный рывок, огромное

спасибо Минздраву. Но без людей мы не сможем работать. И второе, третьим

хочу присоединиться – о необходимости государственной программы о

жилье медицинским работникам особо дефицитных специальностей. Все,

спасибо.

– Уважаемые коллеги, наверное, надо завершать нам дискуссию и

переходить к подведению итогов. Н Леонид Михайлович просит еще пока, по

подведения итогов, еще выступить.

РОШАЛЬ Л.М.:

73

– Нет, я подводить итоги не буду, пожалуйста. Потом я скажу.

– Значит, что я хочу сказать? Что если говорить о том интегральном, с чем

мы должны выйти на завтра, то мне совершенно очевидно, что первое, – вот

большинства проблем касаемся и сразу же переходим на финансовое

наполнение программы государственных гарантий. Что нужно сказать? Что

мы должны вообще быть признательны тому, что президент в свое время

принял решение о том, чтобы на 2% был увеличен единый социальный налог,

и эти деньги пришли дополнительно обязательное медицинское страхование,

вначале на модернизацию, а с этого гола на исполнение стандартов. С другой

стороны, мы должны понимать, что есть соблазн всегда за счет

увеличившегося платежа на работающее население уменьшить платеж на

неработающее население, что мы тоже видим. И сейчас переданы траты в

Фонд обязательного медицинского страхования. Вот если общая сумма

увеличения – 230 миллиардов, плюс еще, приблизительно, платеж 120 за

неработающее население, – 350, – но на 140 увеличились платежи из этого же

обязательного медицинского страхования. То есть мы надеялись, что оно

перейдет все полностью только на стандарты, на исполнение настоящих

стандартов, что позволит повысить зарплату, добиться медикаментозного

обеспечения, нормального питания, эксплуатации зданий и так далее, то,

конечно же, мы этого не видим. Поэтому я понимаю, что общая боль такая,

что стандарты надо как можно быстрее полностью принимать,

опубликовывать. И они – единственная защита нашего финансового

наполнения системы, потому что без этих стандартов очень сложно спорить,

как мы обеспечим качество медицинской помощи. Второе – это то, что

должны продолжены быть программы, которые реализуются, вот дорожно-

транспортные, и я должен Владимира Михайловича успокоить, что до 2020

года будет продолжаться программа. Во всяком случае, на ближайшие два

года по шесть миллиардов заложено, и, слава богу, что это будет. То же

самое касается и сосудистой программы, то же касается и программы

74

туберкулеза и так далее. То есть для нас вот эти целевые программы – это

тоже обеспечение качества, доступности медицинской помощи, бесплатности

ее. Но для меня совершенно очевидно, что страдает научно-методическое

сопровождение этих программ. Программы создаются только органами

управления здравоохранения, а они должны заказываться специалистом. Для

этого должен создаваться бюджет в бюджете Министерства

здравоохранения, и тогда мы получим качественные программы,

качественные стандарты, а сейчас получим и качественные протоколы,

потому что это огромная работа. Вот как бы мы ни декларировали, что ее

должно выполнить общества, общества у нас на сегодняшний день могут ее

выполнить, но опять за деньги. А у них нет этих средств. Общества

существуют из тех же денег, что стандарты. У них есть заработная плата,

полученная из стандарта, и они не могут ее отдать на создание протокола.

Поэтому должен закладываться дополнительный бюджет для создания

важнейших нормативных документов, необходимых для обеспечения

качества медицинской помощи в стране. Следующее, это то, о чем мы

говорим, что не все проблемы реформы здравоохранения решаются внутри

здравоохранения. Должна быть государственная программа внутренней

политики в поддержку реформ здравоохранения, пропаганды здорового

образа жизни, ограничения рекламы нездорового образа жизни. И это

проблема внутренней политики. Вот для этого нужен общероссийский

Народный фронт, мы должны инициировать такую программу. Она должна

быть не ведомственной, она должна быть общегосударственной, и в ней

должны быть обязательства и для регионов, создать такие региональные

программы, предусмотреть и заложить в них бюджет, и они должны

разрабатываться точно с участием научного сообщества. И тогда мы поймем,

что у нас научное сообщество востребовано. А на сегодняшний день мы

понимаем, что оно, знаете, какую субстанцию оно сделает, или какой сделает

новый прибор. А оно должно научно-методически сопровождать весь

процесс реформы здравоохранения. Следующее – здоровый образ жизни и

75

частное государственное партнерство. Конечно же, если мы говорим об

эффективной эксплуатации создаваемых объектов, прежде всего,

физкультурно-спортивных комплексов и так далее, то мы должны понимать,

что если они остаются государственными, то хотя бы их эксплуатацию

можно передавать частным организациям, которые обременять, конечно,

бережным отношением и всеми процессами, но это должно использоваться.

И тот опыт, о котором мы слышали, его тоже надо распространять по стране.

Следующее – кадровое обеспечение. И ту я хочу поддержать Петра

Витальевича. Прежде всего это, конечно, целевой контрактный прием.

Распределение мы не вернем, обязать после выпуска не сможем. И мы

должны на входе в вуз принимать на бюджетные места тех, кто берет на себя

обязательства после этого работать в тех местах и по той специальности, по

которой мы беремся его подготовить. При этом это должны быть заказы из

регионов, и это государство финансирует, но в интересах региона. Я хочу вам

сказать, что настолько остра проблема кадрового обеспечения, что сейчас

уже регионы практически едут к нам в университет, встречаются со своими

студентами из этого региона. У нас буквально два дня назад вице-губернатор

Псковской области три часа беседовала со своими, я даже не знал, что их

столько, понимаете, и вот как она их заинтересовывает, чтобы они вернулись.

Поэтому это, с одной стороны, правильное движение. Но без контрактного

целевого приема мы эту задачу не решим. Что касается донорства – на мой

взгляд, мы должны поддерживать бесплатность донорства. И мы видим, что

каких-то катастроф не произошло. Больше было всплеска эмоций в средствах

массовой информации. Но совершенно очевидно, что мы должны

совершенствовать систему моральной поддержки доноров. И в этом смысле,

может быть, правильным было высказывание, что, может быть, подумать, это

не наша прерогатива, – это, конечно, прерогатива президента и

Государственной Думы. Но все-таки нужно думать о том, что не только

ведомственные, но и какие-то общегосударственные должны быть меры

поощрения доноров. На мой взгляд, если мы эти предложения донесем до

76

президента, то мы значительную часть задач сегодняшнего дня исполним. Я

уже сказал, по средствам массово информации обязать – государственная

программа, это задача внутренней политики, понимаете? Не знаю, какими

методами она будет решена. Но то, что надо ограничить пропаганду насилия,

нездорового образа жизни, и обеспечить медико-социальную рекламу и

пропаганду здорового образа жизни во всех создаваемых продуктах, в

заказанных передачах, в подобранных экспертах, потому что нет смысла

передачу делать о том, надо ли или не надо курить, а надо заказывать

передачу о вреде курения. Точно так же и по всем остальным направлениям.

Спасибо.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Я, во-первых, хочу поблагодарить всех, кто принимал участие в

обсуждении, спасибо большое. Обсуждение было горячее, мнений много. Я

думаю, что еще будет время для анализа всех предложений, так как все

записывается. И, может быть, все не закончится только завтрашним

докладом президенту, потому что есть вещи, которые нам с вами надо будет

решать, и не только через президента, а нам самим, и с помощью Минздрава.

До президента мы донесем, мы много раз доносили до президента вопрос

недофинансирования здравоохранения и другие вопросы. Нельзя сказать, что

вопрос не сдвигается в этом плане, – сдвигается, работаем. То, что президент

тогда решил 460 миллиардов отдать здравоохранению на модернизацию –

это хорошо. Но сейчас получается, что модернизация как бы закончилась, и

мы сказали, что это, получается, предвыборный трюк – дали деньги, выборы

прошли, а дальше что? Поэтому мы ставим вопрос о том, что хотя бы треть

из этих денег шла на модернизацию каждый год, чтобы модернизация у нас

продолжалась. Она не может останавливаться, совершенно невозможно это

сделать. Один из главнейших вопросов для нас сегодня в России – это

кадровый вопрос. Это катастрофа, в двух планах – в плане численности и в

плане качества. И мы уже знаем четко, что в этом направлении надо делать.

77

Но и президент должен знать об этом, и мы говорим ему об этом. Мы

постоянно говорим о недофинансировании здравоохранения. Сегодня оно

недофинансируется меньше, чем в два раза приблизительно. И, конечно,

можно нам выкручивать руки, будет работать лучше и лучше, но если мы не

наполнены, – я не говорю о закупке томографов, этого всего, я говорю о том,

что есть. И в целом, если убрать эти ведущие клиники, где заработная плата,

особенно в Москве, достаточно высокая по отношению к стране, то в целом

по стране, особенно уровень отдаленный, – нищая заработная плата. Мало

того, я в последнее время говорю, что когда больные приносят и сами дают

конверты денег, это как милостыню дают нищему, для того, чтобы мог

прожить. Народ понимает, что и как надо делать. Мы проехали практически

всю страну, и, фактически, многие вопросы из того, что мы сегодня

обсуждали, мы изложили в записках. Но у нас есть один недостаток. Вот мы

принимаем решение, вот сделана программа, а кто ее будет исполнять? А где

программа по исполнению этой программы? Мы сделали шаг, мы пришли к

Медведеву, положили на стол эту программу и решение нашей конференции,

и попросили его написать правительству, министерствам, чтобы была

сделана реализация этих программ, материал по реализации программ,

потому что у нас есть разрыв между тем, что мы принимаем, и как

реализуются эти программы. Мы сейчас работаем в этом плане. Это очень

важно, и здесь многое сделано. Но есть вещи, которые выходят,

действительно, за возможности одного Министерства здравоохранения. Мне

нравится, как сегодня работает Министерство здравоохранения, и многие

вещи оно подбирает из того, что было недоделано раньше, я скажу прямо об

этом. И по законам то же самое. Я думаю, что создание такого медицинского

конгломерата – это поможет и Государственной Думе, и правительству

дополнительно найти меры для того, чтобы наше здравоохранение было

лучшим. Мы действительно должны увеличить число россиян, которые

довольны здравоохранением. Мы же говорим о справедливости, –

справедливо ли положение медицинских работников у нас в стране? Отвечаю

78

– нет. Справедлива ли огромная дифференциация уровня заработной платы

по регионам, колоссальная? Если брать «скорую помощь», которая в Пскове

получает 14 тысяч, а в другом регионе – 60 или 80, – это что-то, когда

мигрируют кадры. Справедливо ли отсутствие социальных стандартов для

медицинских работников? Несправедливо. Справедлив ли низкий уровень

здравоохранения по отношению к ВВП страны, по отношению с другими,

развитыми системами? Несправедлив. Справедлива ли разница в

практической нагрузке врачей первичного звена, и рекомендованных в

соответствии с нормативными документами? Вот у меня материалы здесь

лежат, о чем я говорил, где педиатры вышли, в Удмуртии, где нагрузка в два-

три раза больше, и, мало того, при этом заработная плата меньше. Я все же

упрямый. Справедливо ли обучение за государственный счет студентов

медицинских заведений и затем свободное распределение? Считаю, что нет,

несправедливо. Я сам оканчивал медицинский институт, меня распределили

на участок участковый педиатрический, я работал там, и имею от этого

только пользы для себя. Это огромная школа. Так говорят – надо сделать

контрактную систему. Сегодня типа контрактная система есть. Но я

свидетель, как одна мама пришла в государственное учреждение, положила

деньги за обучение и сказала: «До свидания». И юридически мы ничего

сделать не можем, пошел работать сюда. Но это серьезный вопрос. Но

студенты, которые распределяются, они не должны быть рабами, должны

быть созданы социальные условия для них. И то, что сделано в Нижнем

Новгороде, и еще есть пара регионов, где нашли возможность давать

квартиры и машины одновременно – это социальный признак. Потом ведь

мы с вами отстаем от педагогов. Педагоги пробили, и, посмотрите, у них

социальный статус сейчас выше, чем у нас. Нам хотя бы добраться до

педагогов надо. Справедлива ли сегодня ничтожная роль профессиональных

медицинских организаций, – профессиональной, подчеркиваю, врачебной

деятельности? Нет. Мы встаем на этот путь. Вопрос будущего –

саморегулирование профессиональной деятельности. Мы ничего не

79

выдумываем, это мир прошел. Хорошая палатная система в Германии и в

других странах, мы берем лучшее. Но мы по этому пойдем, это путь к

качеству оказания медицинской помощи. Справедливо ли при

конституционном праве бесплатного лечения в государственных

муниципальных учреждениях вводить платное лечение? Тогда надо менять

Конституцию. Пожалуйста, меняйте Конституцию, и потом вводите.

Справедливо, что гарантии оказания медицинской помощи не покрывают

потребностей, и сами сегодня являются дефицитными где-то почти на 300

миллиардов? Несправедливо. Справедливы ли санкции, накладываемые

страховыми компаниями на лечебные учреждения, и зависят от

благосостояния сотрудников компании от штрафов с лечебных учреждений?

Несправедливы. Справедливы ли огромные суммы, присуждаемые судебным

учреждениям судами без четкого указания статьи? Вот сейчас мы боремся за

Калининградскую детскую областную больницу, которой присудили

выплатить пять миллионов. А им не из чего выплачивать, у них денег нет.

Бюджетных денег нет, и он идет сам под суд. Откуда эти деньги? Мы же с

вами должны решить этот вопрос. Справедливо ли отсутствие защиты

медицинских работников от грубости пациентов? Мы же как на цыпочках,

извините, все. И многие другие вопросы. То есть у нас сегодня тема

справедливости и несправедливости, и мы, конечно, должны эти вопросы

заострять и говорить об этом с вами откровенно. Только так мы можем выйти

на нормальный, хороший путь. Я еще раз хочу поблагодарить всех за участие

в этом не «круглом» – квадратном каком-то столе. Мы постарались дать

выступить всем желающим. И хочу пожелать всем, кто здесь присутствует,

здоровья и хорошего настроения.

– Спасибо всем.

РОШАЛЬ Л.М.:

– Спасибо большое.

80