２３ １０ １

佐藤　一郎

１２３４５６７８９

５４０ サトウ　イチロウ ３６ １０ １０

２０ ０ １５ ２３ １２

○　○ ○　○ ７９１６２５２

７６１０７０１ 香川 木田郡三木町池戸１－２

カガワケンキタグンミキチョウイケノベ

ゴム印が押印されていない場合は、「香川大学」と記入してください。

平成２３年１０月募集より、９桁に変更しております。不明な場合は下記共済担当部署にお尋ねください。給与福利グループ　内線１０９９（医学部からは６６＋１０９９）

「５４０」と記入してください。

臨時積立をしない場合は、「０」を記入して

ください。積立開始年月日は６月又は１２月

です。

今後の手続き（払い戻し・解約等）に使用する印鑑を登録します。

ゆうちょ銀行も含みます 貯蓄預金は使用できません。

・用紙は各学部等にありますので、共済担当までお申し出ください。

・用紙は複写式となっています。１枚目は貯金者控ですので、記入後各自で保管し、２枚目以降を提出して

　ください。

・４月１０月の年２回、新規加入の募集を行います。パンフレットを配布しますので、募集期間内に提出し

　てください。提出締切日は、パンフレットにて確認してください。

・４月申し込みの場合は６月給与から、１０月申し込みの場合は１２月賞与から控除が始まります。