НАШИЯТ СЛУЧАЙ

Д-р Магдалена ПеневаДоц. Галина Кирова

Случай

мъж на 69г., без история за чернодробно заболяване, без данни за травма или чернодробна биопсия

горчивина в устата, тежест в корема и болка в областта на ляв коремен фланг

минали и придружаващи заболявания: АХ, ЗД тип 2, диабетна полиневропатия, подагра, хемороидални възли

преди 3 год. – херпес зостер (на голяма площ, от областта на ляво подребрие към торакален отдел)

състояние след апендектомия, след десностранна нефректомия

При приема aфебрилен

в задоволително общо състояние

двустранно чисто везикуларно дишане

ритмична сърдечна дейност, СЧ=75/мин., RR 110/70 mm Hg,

корем – мек, палпаторно леко болезнен в ляв коремен фланг

сукусио реналис – двустранно (-)

клинична лаборатория – кръв – без отклонения

урина – белтък 2+ mg/dl

УЗ изследване – хепатомегалия със стеатоза на черен дроб, киста на ляв бъбрек.

ФГС – езофагеални варици 2-ра степен, без кървене; портална гастропатия; ерозивен дуоденит

хистология – хроничен повърхностен антрален гастрит, HP +++

Каква е патологията?

1. Васкуларизиран тумор

2. Аортна аневризма

3. Варици на вена порте

4. или..... ?

Нашата находка

Промени в съдовете

локална ектазия на АМС

локална дисекация на трункус целиакус

аневризма на а.хепатика

аневризма на аортата

Патологична комуникация

Колатерали

Нашата диагноза

вторична портална хипертония на базата на голям артерио-портален шънт между аневризма на а.хепатика и вена порте;

аневризма на дъгата на аортата;

локална ектазия на АМС

Портална система

www.triton .edu / Stanley J.Koh

Портална система

- нормален диаметър 10-16 мм

- нормално налягане 1-5 mHg

Портална хипертония – повишено портално венозно налягане :• >5 mmHg - портална хипертония

• ≥10 mmHg - хепатофугален кръвоток и развитие на варици

• >12 mmHg - руптура на варици

Портална хипертония – етиология

www.triton .edu / Stanley J.Koh

Порто-системни анастомози

www.triton .edu / Stanley J.Koh

Порто-системни анастомози Езофагеални

- v.gastrica sinistra (портален)- v.azygos (системен)

Порто-системни анастомози Параумбиликални (Caput Medusae)

-V. paraumbilicalis (портален)- v.epigastrica superfic. (системен)

Порто-системни анастомози

Ректални

- V. rectalis superior (портален) - v.rectalis inf.(системен)

Артерио-портална фистула

Артерио-венозна комуникация между спланхникoва артерия и порталната вена

1886г., Weigert - за първи път

1892г., Sachs - руптура на аневризма на а. хепатика

1967г., Preger – усложнение на чернодробна биопсия

1997г., Vauthey – препоръки за лечение

Етиология

тъпа/пенетрираща травма

руптура на а.хепатика

ятрогенно – биопсия

хепатит

цироза

неоплазма

вродени

идиопатични

Класификация

по етиология

по размер

по съдовете, от които произхождат (а.hepatica, a.lienalis, a.mesentericasuperior)

по локализация

Класификация Тип 1 - малки, периферни, интрахепатални

- при чернодробна биопсия

- асимптомни

- тромбозират в рамките на един месец

- Проследване с Доплер УЗ / транскатетърна емболизация

Тип 2- по-големи и централни

- интра-/екстрахепатални

- при пенетриращи травми или ерозия на аневризма на спланхникова артерия

- портална хипертония и хепатопортална склероза, портална фиброза

- емболизация / хирургия

Тип 3- вродени

- интрахепатални, дифузни

- изразена портална хипертония

- лигиране на а.хепатика, емболизация, чернодробна резекция или трансплантация

link.springer.com

Механизъм за развитие на портална хипертония кръв от а.хепатика навлиза в лумена на вена

порте надвишава капацитета за оттичане на вената хепатофугален кръвоток във вената два пътя за шънтираната кръв преминава през синусоидите и излиза през

чернодробните вени през вена порте към системната циркулация

по порто-системните колатерали повишеното венозно налягане варикозна

трансформация на анастомозите

Лечение

малките фистули и тип 1 – проследяване с Доплер УЗ

транскатетърна емболизация

хирургично лечение – лигиране на а.хепатика, чернодробна резекция, трансплантация

В нашия случай – PTA truncus coeliacus

Благодаря за вниманието!