Ю.Ф. Майчук

БЛЕФАРИТЫСОВРЕМЕННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Краткое пособие для врачейИздание второе, дополненное

Москва, 2013

3

Под названием «Блефариты» объединяется большая группа разнообраз-ных заболеваний глаз, сопровождающихся воспалением краёв век. Блефарит является одним из наиболее частых, исключительно упорных поражений глаз, трудно поддающихся лечению. Заболевание может продолжаться многие годы. Считается, что блефаритами поражены более 24% от общего числа больных с воспалительной патологией глаз, а последние составляют 40-60% больных, обращающихся за амбулаторной помощью [2]. Женщины болеют чаще мужчин. В большинстве случаев патологический процесс начинается в возрасте 30-50 лет, а 80% стафилококковых блефаритов развивается у женщин в 40-45 лет. Частота встречаемости блефарита увеличивается с возрастом [3].

Блефарит – это хроническое, склонное к рецидивам, изнуряющее больного заболевание, даже если оно протекает без осложнений и не угрожает пониже-нием или потерей зрения. Блефариты тягостны неприятными ощущениями в области глаз, влияют на самочувствие больного, снижают его работоспособ-ность, а при отсутствии настойчивости в лечении в тяжёлых случаях приводят к поражению роговицы и нарушению зрения.

Известны многочисленные причины блефаритов, например, поражение кра-ёв век микробами, грибками, клещами, вшами. Большую группу составляют ал-лергические заболевания век. Всё чаще развитие упорного блефарита связано с нарушением слёзного покрытия роговицы – болезнью сухого глаза. Блефарит может развиваться при нарушении общего состояния организма и встречает-ся при пониженном питании, гиповитаминозах, нарушении обмена веществ, туберкулезе, диабете, заболеваниях зубов, носа, миндалин, при хронических интоксикациях в результате глистных заболеваний. Особенно часто блефарит возникает при неисправленной очками дальнозоркости, при плохих гигиениче-ских условиях труда и быта [3, 4, 5, 6, 7].

Больные блефаритом обычно сами замечают покраснение и утолщение краёв век, выпадение ресниц, слёзотечение, быструю утомляемость глаз, по-вышенную чувствительность к дыму, ветру, пыли, яркому свету. Особенно тя-гостным для больных является постоянное чувство зуда век.

Как подчёркивают все исследователи, лечение блефаритов представляет большие трудности, обычно требует большой настойчивости от пациента и врача в определении клинической формы заболевания и выборе соответству-ющих лекарственных средств из быстро обновляющегося арсенала для про-ведения длительного, а иногда и повторного лечения [4].

В современном представлении центральное место в лечении блефаритов занимают гелевые композиции [8, 9]. Дополнительно, в зависимости от клини-ческой формы, добавляют препараты антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, противовоспалительные, антиаллергические. Важным сле-дует признать применение комплексных препаратов, содержащих противовос-палительные и антибактериальные средства (кортикостероид + антибиотик).

ВВЕДЕНИЕВВЕДЕНИЕ

Майчук Юрий Фёдорович – профессор, доктор медицинских наук,заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ,руководитель отдела инфекционных и аллергических

заболеваний глаз (1965-2012)ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

Минздрава России

Пособие подготовлено для врачей-офтальмологов и семейных врачей с преимущественной ориентацией на опыт применения новых лекарственных средств в лечении основных клинических форм блефаритов.

В соответствии с пожеланиями читателей, высказанных по первому изданию [1], во второе издание включены сведения о некоторых препаратах, вошедших в офтальмологическую практику в 2012 году, добавлены описания двух клиниче-ских форм блефаритов и расширены некоторые ранее описанные, дополнены и уточнены указания по всем алгоритмам терапии.

4 5

4. Блефариты могут быть источником язвы роговицы или эндофтальмита после экс-тракции катаракты, роговичной рефракцион-ной хирургии, после кератопластики (рис. 4), после удаления инородного тела роговицы. Особенно тяжело протекает синегнойная язва роговицы, требующая немедленной энергич-ной терапии. Иногда развивается герпетиче-ский или грибковый кератит, в лечении кото-рых необходимы специфические средства.

5. Блефариты могут быть причиной бакте-риальной язвы роговицы (рис. 5), вторично-го бактериального инфицированного герпе-тического кератита (рис. 6), болезни сухого глаза (рис. 7), дистрофии роговицы. Блефа-риты часто сопровождаются хроническими бактериальными и токсико-аллергическими конъюнктивитами. Блефариты могут быть источником бактериального инфицирования, грибкового кератита, обычно приводя к пер-форации роговицы.

Рис. 4. Синегнойная язва после рефракционной хирургии роговицы

Рис. 5. Стафилококковая язва роговицы при блефарите

Рис. 7. Болезнь сухого глаза с нитчатым кератитом при блефарите

Рис. 6. Бактериальное инфицирование герпетического кератита

1. Блефариты – широко распространен-ные поражения глаз, занимают второе место после конъюнктивитов – 24,2%, нередко ос-ложняют течение конъюнктивитов (рис. 1).

3. Блефариты являются наиболее ча-стым противопоказанием для хирургического вмешательства на роговице и глазном ябло-ке. Установлено, что в связи с блефаритами было отказано в операции до 3% больных, об-ратившихся по поводу катаракты (рис. 3) [7].

2. Блефариты – хронические, склонные к рецидивам, изнуряющие, тягостные для боль-ного воспаления век (рис. 2), влияют на общее самочувствие больного, снижают его работо-способность, ухудшают качество жизни.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ БЛЕФАРИТОВМЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ БЛЕФАРИТОВ

68,1 Конъюнктивит

24,2 Блефарит

УвеитКератит

5,0 2,7

Блефарит%3

2

1

0

Гипертензия

Диабет

Рис. 1. Структура воспалительных заболеваний глаз

Рис. 2. Блефарит часто рецидивирующий

Рис. 3. Частота отказа от хирургии катаракты

6 7

спектром действия, эффективен в отношении большинства грамположитель-ных и грамотрицательных бактерий, хламидий, некоторых вирусов и грибов. Исследования, проведённые в Московском НИИ глазных болезней им. Гель-мгольца, показали эффективность монотерапии, но чаще Витабакт применял-ся в комплексном лечении блефаритов, хронических конъюнктивитов, бактери-альных кератитов. Благодаря хорошей толерантности Витабакт использовался при лечении вторичной бактериальной инфекции при герпесвирусных, адено-вирусных, аллергических заболеваниях как у взрослых, так и у детей [12], а так-же в лечении блефаритов [9]. Особого внимания заслуживает разрешение на применение Витабакта в детской практике начиная с профилактики и лечения конъюнктивитов новорожденных.

Тобрекс 2Х – 0,3% глазные капли тобрамицина, 5 мл, рег. № ЛРС-002941/07 (Alcon, Испания). Доказано, что полимерная лекарственная основа, на которой изготовлены капли Тобрекс 2Х, обеспечивает более высокую концентрацию антибиотика в слёзной жидкости и в тканях глаза по сравнению с водными рас-творами, что определяет его более высокую терапевтическую эффективность. При хронических конъюнктивитах и блефаритах Тобрекс 2Х достаточно при-менять 2 раза в день. Препарат разрешён к применению у детей от 1 года и старше. Тобрекс 2Х содержит не общепринятый стандартный «жёсткий» кон-сервант глазных капель, способный вызвать лекарственный конъюнктивит или кератит, а «мягкий» консервант, что уменьшает опасность его токсического и аллергизирующего действия.

Вигамокс – 0,5% глазные капли моксифлоксацина – фторхинолона IV по-коления, рег. № ЛСР-003706/10 (Alcon, США). Вигамокс является современным антибиотиком широкого спектра действия, эффективен в отношении микро-организмов, резистентных к другим хинолонам. Препарат оказывает быстрый бактерицидный эффект, способен хорошо проникать во все структуры глаза. Наш опыт применения препарата Вигамокс показал высокую терапевтическую эффективность при бактериальных конъюнктивитах и хорошую переноси-мость. Разрешён для применения у детей с 1 года.

Зимар – 0,3% глазные капли гатифлоксацина, рег. № ЛП-001525/13 (Allergan, США). Гатифлоксацин – местный противомикробный препарат группы фторхи-нолонов IV поколения, показанный для лечения бактериальных конъюнктивитов и блефароконъюнктивитов, вызванных как грамположительными, так и грам-отрицательными бактериями. В качестве консерванта содержит БАК 0,005%. Разрешён для применения у детей с 1 года.

Противовоспалительные средстваВ лечении блефаритов нередко возникает необходимость использовать

противовоспалительный эффект. Применяют глюкокортикостероиды: декса-метазон – Дексапос, Максидекс или нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенаклонг или другие капли диклофенака или Акьюлар и как противовопалительный препарат – Рестасис.

Дексапос – капли глазные 0,1% дексаметазона, 5 мл, рег. № 015079/-2003 (Ursapharm, Германия). Дексаметазон оказывает выраженное местное противо-воспалительное и противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость и пролиферацию капилляров.

Рассмотрим некоторые из препаратов, главным образом вошедших в прак-тику в последние годы. Принципиальным в лечении практически всех клини-ческих форм блефаритов является применение гигиенических гелей на кожу и края век [8, 9, 10]. В зависимости от клинического течения добавляют препара-ты других фармакологических групп (антиинфекционные, противоаллергиче-ские, противовоспалительные, препараты комплексных форм и обязательно в каждом случае лекарственные средства слёзозаместительной терапии) [11].

Гигиенические гели на кожу и края векИспользуют Блефарогель-1, -2 или недавно вошедший в нашу практику Теа-

гель [9, 10]. Разрешённый для медицинской практики препарат Аллергоферон в виде геля обещает быть эффективным в лечении блефаритов с выраженной аллергической реакцией.

Теагель – гипоаллергический гель для гигиены век и ресниц, содержит полок-самер 188, ПЭГ90, борат натрия, карбомер, метилпарабен, рег. № 77.01.12.915. П.058823.09.09 (Thea, Франция).

Теагель предназначен для ежедневной гигиены чувствительной кожи век, эффективен для очищения шелушащихся и загрязнённых век и корней рес-ниц. Рекомендован также людям, пользующимся контактными линзами. Гель разработан для минимизации риска возникновения аллергических реакций, не содержит отдушек, нежирный, хорошо очищает веки и корни ресниц от слизи и чешуек.

Теагель:• помогает очищать веки и ресницы от слизи и чешуек• эмульгирует, растворяет и удаляет серозную слизь с век• освежает и смягчает веки без влияния на рН-баланс кожи• не оставляет следов

Применение: наносят небольшое количество геля на мягкий ватный тампон (ватную палочку или др.) и тампоном наносят на веки и корни ресниц. Затем ак-куратными круговыми движениями несколько раз протирают веки и корни рес-ниц тампоном до удаления всех загрязнений. Удаляют остатки геля с помощью чистого тампона. Применяют Теагель 1-2 раза в день.

Антибактериальные средстваВходят в комплексное лечение блефаритов, т.к. инфицирование бывает до-

казано или предполагается в большинстве случаев. Применяются антисептики, обладающие широким противоинфекционным спектром и хорошей переноси-мостью (Витабакт, Окомистин или мощные антибиотики при выраженной бак-териальной инфекции (Тобрекс 2Х, Вигамокс, Зимар).

Витабакт (пиклоксидин) – капли глазные 0,05%, 5 мл, рег. № 014701/01 (Thea, Франция). Пиклоксидин – антисептик с широким противоинфекционным

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ БЛЕФАРИТЕПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ БЛЕФАРИТЕ

8 9

Выпускается во флаконе по 10 мг с уникальной антимикробной системой АБАК, исключающей загрязнение раствора. Инстилляция при лечении блефарита 2-3 раза в день. При болезни сухого глаза Хилабак применяют 3-4 раза в день. Улучшение состояния отмечалось уже с первых дней лечения и привело к улуч-шению показателей пробы Ширмера с 5,8±1,7 мм до 8,3±1,5 мм [11]. Наблюда-лось значительное снижение осмолярности слезы с 327±0,6 до нормального уровня, что сопровождалось ранними сроками эпителизации эрозированной роговицы. Последующие наблюдения подтвердили эффективность Хилабак при различных клинических формах болезни сухого глаза, а также при «офис-ном» синдроме [13, 14].

Искусственная слеза – глазные капли, содержащие гипромеллозу (0,5%) и борную кислоту в качестве «мягкого» консерванта, рег. № ЛСР-001608, (ЗАО ФИРН-М, Россия). Препарат оказывает смазывающее действие, обладает высо-кой вязкостью, удлиняет действие других глазных капель. Терапевтический эф-фект отмечается при лечении сухого глаза различного происхождения, «компь-ютерном» синдроме, ношении контактных линз, применяется в комплексном лечении блефаритов и конъюнктивитов.

Систейн баланс – средство офтальмологическое, рег. №ФСЗ 2011/10489 (Alcon, Испания). Препарат специально разработан для больных с сухим гла-зом, вызванным дисфункцией мейбомиевых желёз (ДМЖ). Искусственная сле-за на основе двух разных эмульсий стабилизирует липидный слой слёзной плёнки и уменьшает испарение слёзной жидкости, обеспечивая продолжитель-ную защиту глазной поверхности [15, 16].

Визин чистая слеза – средство увлажняющее офтальмологическое, рег. № ФСЗ 2009/05110 (Johnson&Johnson, Франция). Раствор полисахарида семян тамаринда (TSP) 0,5% во флаконах по 10 мл с мягким консервантом и в тюбик-капельницах на 1 день (без консерванта). «Муциноподобная» молекулярная структура TSP делает его подобным муцину роговицы и конъюнктивы – транс-мембранному гликопротеину, который играет основную роль в предохранении от повреждения поверхности роговицы и поддержании её влажности. Прове-дённые нами клинические наблюдения, охватывающие 68 пациентов с сухим глазом, показали, что препарат Визин чистая слеза оказывал выраженное терапевтическое действие.

Оптив – кератопротекторное средство, содержит кармеллозу натрия (тип 7H3SXF) 1,75 мг, кармеллозу натрия (тип 7M8SFPH) 3, 25 мг и глицерин – 7 мг в 1 мл, консервант – PURITE (Allergan, США). Кармеллоза натрия (карбокси-метилцеллюлоза) обладает наиболее выраженным мукоадгезивным действи-ем для гидратации клеток эпителия по сравнению с другими средствами [17]. Препарат обладает двойным механизмом действия: увлажняющим и осмопро-текторным, обеспечивая облегчение симптомов сухого глаза и восполняющим нарушение слёзной плёнки, поддерживая её стабильность. По данным разра-ботчиков применение Оптив при болезни сухого глаза приводит к улучшению состояния к 7-му дню, со стабилизацией слёзной плёнки к 90-му дню.

Диклофенаклонг – глазные капли 0,1% диклофенака натрия, рег. № ЛСО00149 (ЗАО ФИРН-М, Россия). Глазные капли изготовлены на полимер-ной основе, снижающей раздражающее действие диклофенака и пролонгиру-ющей его противовоспалительный эффект. Выпускаются глазные капли с «мяг-ким» консервантом – борной кислотой.

Акьюлар ЛС – капли глазные 0,4% раствор кеторолака трометамола (Allergan, США) – НПВС для местного применения. Обладает анальгезирую-щим, противовоспалительным действием. В качестве консерванта содержит БАК 0,006%. Разрешён для применения в возрасте 3 лет и старше.

Рестасис – глазные капли 0,05% эмульсия циклоспорина без консерванта, рег. № ЛСР-000583/11 (Allergan, США). Циклоспорин – местный иммуномодуля-тор с противовоспалительным эффектом, показан к применению у пациентов с подавленной выработкой продукции слёзной жидкости вследствие воспаления конъюнктивы век при синдроме сухого глаза (сухого кератоконъюнктивита).

Комплексные средстваИспользуются глазные капли и мази, включающие антибиотик и дексамета-

зон: Декса-гентамицин, Тобрадекс, Комбинил-Дуо и др.Декса-Гентамицин – глазная мазь, содержащая в 1 г мази дексаметазона

0,3 мг, гентамицина сульфата 5,0 мг, рег. № ПО/5080/02 (Ursapharm, Германия).Глазная лекарственная форма в виде мази позволяет наносить препарат

непосредственно на края век, оказывает противовоспалительное и антибакте-риальное действие.

Противоаллергические средстваПрименяются при выраженном раздражении глаз и отёке век: Опатанол,

Офтальмоферон, Полинадим, Аллергоферон.Опатанол – глазные капли 0,1% раствор олопатадина, рег. № 00661 (Alcon,

Бельгия). Глазные капли обладают одновременно антигистаминным действи-ем и тормозящим дегрануляцию тучных клеток.

Офтальмоферон – капли глазные, 5, 10 мл, рег. № 002902/01-2008 (ЗАО ФИРН-М, Россия). В соответствии с фармакологическими свойствами интерфе-рона альфа-2 препарат вошёл в широкую клиническую практику для лечения герпесвирусных и аденовирусных заболеваний. В последние годы значительно расширена область применения Офтальмоферона в лечении: аллергических, хламидийных конъюнктивитов, в глазной хирургии, в лечении сухого глаза, раз-решён в детской практике.

Аллергоферон – гель в тубах 5 г, содержит интерферон альфа-2b чело-веческий рекомбинантный 5 МЕ/г, лоратадин 10 мг/мг, карбомер 10 мг/г, рег. № ЛП-000656-2809 (ЗАО ФИРН-М, Россия). Показания – аллергические конъ-юнктивиты. Препарат наносится на кожу и края век. При аллергических бле-фаритах, блефароконъюнктивитах и инфекционных блефаритах с аллергиче-ской реакцией наносится на кожу и края век.

Слёзозаместительные средстваИз большого числа этих средств назовём недавно вошедшие в практику:Хилабак (гиалуронат натрия) – раствор увлажняющий для глаз и контактных

линз, рег. № ФСЗ 2009/04463 (Thea, Франция).Хилабак – 0,15% раствор гиалуроновой кислоты, не содержит консерванта.

10 11

БЛЕФАРИТ ЯЗВЕННЫЙ

Заболевание вызывается хронической, обычно стафилококковой, инфекци-ей волосяных мешочков ресниц, что приводит к вторичному дермальному и эпидермальному изъязвлению и деструкции края века. Ресницы могут слипать-ся у основания, образуются желтоватые струпы, кожа под ними изъязвлена, на месте язвочек впоследствии формируются рубцы. В тяжёлых случаях ресницы выпадают (мадароз). При рубцевании края века ресницы могут расти непра-вильно (трихиаз). Если ресницы оказываются повёрнуты к глазу и касаются ро-говицы, то может возникнуть эрозия роговицы, а при её инфицировании – язва роговицы, угрожающая потерей зрения. Гиперчувствительность к стафилокок-ку может привести к вторичным осложнениям типа хронического папиллярного или фолликулярного конъюнктивита, токсической эпителиопатии роговицы и краевому инфекционно-аллергическому кератиту.

Алгоритм терапииБазисная: Теагель – тщательная гигиеническая обработка кожи и краёв век

2 раза в день в течение всего курса лечения. В тяжёлых случаях изъязвления дополнительно на края век наносят глазную мазь Декса-гентамицин 2 раза в день до заметного улучшения состояния.

Противоинфекционная: Витабакт 2-3 раза в день до 2 недель, в тяжёлых случаях – Вигамокс, Зимар или Тобрекс 2Х вначале 3 раза, а со второй-третьей недели 2 раза в день.

Противовоспалительная: при длительном выраженном раздражении – Диклофенаклонг или Акьюлар или Офтальмоферон 2 раза в день 1-2 недели.

Слёзозаместительная: Хилабак или Искусственная слеза, Хиломакс-Комод, Оптив 2 раза в день, до 6-8 недель.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ БЛЕФАРИТАКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ БЛЕФАРИТА

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БЛЕФАРИТОВТЕРАПИИ БЛЕФАРИТОВ

Рис. 8.

Описаны более 120 препаратов и способов для лечения блефаритов (О.А. Короев и др., 2005) [4]. Лечение блефаритов, действительно, представля-ет большие трудности: с одной стороны – правильный выбор алгоритма тера-пии, с другой – терпения со стороны врача и пациента.

Основные составные терапии

Базисная1. Гигиеническая обработка кожи и краёв век

Дополнительная2. Противоинфекционная, противовоспалительная3. Слёзозаместительная

Тактика лекарственной терапии

Оптимизация фармакотерапии блефаритов возможна на основе следую-щих подходов:

• выбор лекарственного средства в соответствии с доказанной или наи-более вероятной этиологией заболевания и, соответственно, клини-ческой формой блефарита;

• выбор лекарственной формы (капли, гель, мазь) с учётом вязкости препарата, наличия и характера консерванта;

• выбор дозирования, включая состав лекарства, частоту введения, длительность применения;

• выбор дополнительных лекарственных средств.

Такая концепция оптимизации терапии остаётся матрицей, в которую время вставляет новые, более эффективные лекарственные средства.

Следует обратить внимание, что в первые дни лечения, особенно в острых случаях, препараты применяют более часто, реже – на второй и третьей не-деле. На третьей неделе обычно частично сменяются лекарственные препара-ты, где-то с четвёртой недели, включая слёзозаместительные средства, и при необходимости дальнейшего лечения остаётся слёзозаместительная терапия. Алгоритм терапии тесно связан с клиническими формами заболевания.

В отдельных случаях хронических блефаритов лечение может затягиваться на несколько месяцев.

12 13

БЛЕФАРИТ ЧЕШУЙЧАТЫЙ (СЕБОРЕЙНЫЙ)

Развивается при воспалительных заболеваниях, связанных с фолликулами ресниц и железами Цейса и Моля. Часто сочетается с себорейным дерматитом кожи головы, бровей, заушных областей и области грудины. Протекает легче, чем язвенный блефарит. По краю века, на коже век и на ресницах обнаружи-ваются мелкие тонкие серые сальные чешуйки (наподобие перхоти). Пациен-ты жалуются на жжение, зуд, тяжесть век, быструю утомляемость глаз. Края век могут быть гиперемированы, утолщены. При прогрессировании воспале-ния появляется сглаженность переднего и заднего рёбер свободного края века и нарушается адаптация нижнего века. Кожа у края века может становиться морщинистой, иссечённой, гипертрофированной (тилоз). Чешуйчатый блефа-рит часто сочетается с хроническим конъюнктивитом, иногда сопровождается краевым кератитом.

Алгоритм терапииБазисная: Теагель – гигиеническая обработка кожи и краёв век – 2 раза в

день.Противоинфекционная: обычно используется лёгкая терапия – Витабакт 2-3

раза в день 2-3 недели, при выраженном инфицировании – Зимар или Вига-мокс 3 раза в день в течение первой недели, на второй – 2 раза.

Противовоспалительная: Офтальмоферон 2 раза в день 1-2 недели, при упорном рецидивирующем течении – Рестасис 2 раза в день, 2-6 месяцев, до улучшения.

Слёзозаместительная: Хилабак, Систейн баланс, Визин чистая слеза, Оп-тив 2 раза в день, со второй недели до 6-8 недели.

Рис. 9.

БЛЕФАРИТ МЕЙБОМИЕВЫЙ

Мейбомиевый блефарит или, чаще, блефароконъюнктивит развивается при воспалении и гиперсекреции мейбомиевых желёз. Жалобы на зуд век, пенистое отделяемое в углах глазной щели. Край века утолщён, гиперемирован, интер-маргинальное пространство расширено, видны выводные протоки мейбомиевых желёз, заполненные желтовато-серым отделяемым. При надавливании на хрящ века из желёз выдавливается мутный пастообразный секрет. В тяжёлых случаях содержимое желёз становиться таким плотным, что выдавливание секрета ста-новится невозможным. Заднее ребро края века гиперемировано и сглажено. В дальнейшем развитии заболевания мейбомиевы протоки расширяются, образу-ются кисты, иногда многочисленные, в толще века. Мейбомиевый блефарит не-редко описывают как задний блефарит [18]. При инфицировании желёз появляет-ся отёк, гиперемия кожи и конъюнктивы, увеличивается отделяемое.

Возникающая при мейбомитах дисфункция мейбомиевых желёз характеризу-ется стагнацией мейбомиевого липидного секрета и может приводить к рубцева-нию выводных протоков желёз и деформации края века. Дисфункция мейбоми-еых желёз сопровождается развитием сухого глаза, который выявляется у 87% больных с блефароконъюнктивитами.

Алгоритм терапииБазисная: Теагель – гигиеническая обработка краёв век, при выраженном мей-

бомите – массаж век стеклянной палочкой. В период рецидива курс лечения по-вторяется.

Противоинфекционная: при доказанной или предполагаемой инфекции – Ви-табакт 2 раза в день, в течение 2-4 недель, в тяжёлых случаях – глазная мазь Декса-Гентамицин на края век.

Противовоспалительная: Диклофенаклонг 2 раза в день до 2-х недель, в слу-чаях упорного, рецидивирующего течения – Рестасис 2 раза в день, 3-6 месяцев.

Слёзозаместительная: ВитА-ПОС глазная мазь или капли Систейн баланс для восстановления жирового слоя слёзной плёнки – 2 раза в день в течение 2 не-дель, затем капли Оптив, Хилабак или Хилозар-Комод 2 раза в день в течение 3-6 недель.

Рис. 10.

14 15

БЛЕФАРИТ ДЕМОДЕКОЗНЫЙ

Развивается в связи с клещевым поражением краёв век. Клещи Demodex folliculorum поражают ресничные фолликулы, Demodex brevis – мейбомиевые железы и железы Цейса. Клещи обнаруживаются у корня удалённых ресниц. Возможно бессимптомное носительство клещей, до 1-2 особей на 4 исследо-ванных ресницы. Диагностическим подтверждением демодекозного блефари-та считается обнаружение 4-6 клещей в сочетании с юными формами – яйца, личинки, нимфы. В начальной стадии больные жалуются на постоянный, ино-гда нестерпимый зуд, особенно после сна. Днём беспокоит чувство рези, ед-кое, липкое отделяемое, непреодолимое желание почесать, вытереть глаза. В дальнейшем развивается выраженное воспаление ресничных краёв век, которые становятся утолщёнными, покрасневшими, нередко развивается мей-бомит. Секрет сальных желёз и обрывки клеток образуют «воротничок» у ос-нования ресниц (рис. 11). Засохшее отделяемое скапливается в виде чешуек между ресницами, образуя характерные желтоватые, медового цвета короч-ки. Первоначальное малосимптомное заболевание – демодекоз век – может при длительном течении сопровождаться более опасными поражениями глаза: конъюнктивит, кератит, язва роговицы.

Алгоритм терапииБазисная: Теагель – гигиеническая обработка кожи и краёв век – 2 раза в

день, при необходимости – массаж век – 1 раз в день. На ночь края век обильно смазывают Вазелином или мазью ВитА-ПОС.

Противоинфекционная: Витабакт, Вигамокс или Тобрекс 2Х 2-3 раза в сутки, в тяжёлых случаях – глазная мазь Декса-Гентамицин на края век. В упорных случаях применяют 1-2% гель или экстемпорально изготовленный 0,5% рас-твор метронидазола для обработки краев век 2 раза в сутки.

Противовоспалительная: при выраженном раздражении – Дексапос, Акью-лар или Офтальмоферон – 2 раза в сутки.

Слёзозаместительная: Хилабак, Искусственная слеза, Оптив или Систейн ультра баланс 2 раза сутки, в течение нескольких недель.

Рис. 11.

БЛЕФАРИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ

Различают блефариты аллергические как реакция на аллерген (пыльца, домашняя пыль, шерсть животных), псевдоаллергические как токсическая ре-акция на лекарственный препарат (лекарственный блефарит) и инфекционно-аллергический блефарит как результат воздействия бактериальной или вирус-ной инфекции.

Аллергический блефарит обычно сочетается с воспалением слизистой (аллергический блефароконъюнктивит), возникает при повышенной чувстви-тельности к лекарственным препаратам, косметическим и парфюмерным из-делиям, пыльце, пыли (домашней или производственной), тараканам, шерсти, перу, пуху, средствам бытовой химии, пестицидам, детергентам и др.

Острый аллергический блефарит возникает внезапно: отёк век, слёзоте-чение, слизистое отделяемое, резь в глазах, зуд век, светобоязнь. Обычно поражены оба глаза. Хроническому аллергическому блефариту особенно свойственным является упорный, иногда нестерпимый зуд век. Сезонные обо-стрения обычны для поллинозных блефаритов, вызываемых пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Лекарственный блефарит наиболее часто развивается при длительном применении глазных капель и мазей, но может возникнуть и при введении лекарств внутрь.

Алгоритм терапииБазисная: устранение виновного аллергена.Гигиеническая обработка век – Теагель с последующим нанесением на кожу

и края век глазного геля Аллергоферон – 2 раза в день, глазные капли Опата-нол или Офтальмоферон 2 раза в день до стихания аллергической реакции.

Противовоспалительная может потребоваться как дополнительная терапия для снижения воспалительного раздражения: Дексапос, Диклофенаклонг, Ре-стасис.

Слёзозаместительная: Искусственная слеза или Хилабак 2 раза в день дли-тельно.

Рис. 12.

16 17

БЛЕФАРИТ ПРИ СИСТЕМНЫХ АЛЛЕРГОЗАХ

При атопическом дерматите блефарит возникает почти у всех больных и протекает тяжело с упорными рецидивами. Нередко сочетается с конъюнкти-витом и кератитом. В анамнезе характерна наследственная предрасположен-ность к аллергическим заболеваниям. Поражение глаз двустороннее, хрони-ческое, медленно прогрессирующее. Наиболее часто жалобы на зуд век и периорбитальной кожи. Экзематозный дерматит век проявляется сухой, воспа-лённой кожей с наличием чешуек. Часто возникает дисфункция мейбомиевых желёз, кератинизация и развитие сухого глаза. Края век обычно инфицируют-ся стафилококком, что приводит к упорному течению блефарита. Развивается болезнь сухого глаза. Возможно развитие отёка конъюнктивы с папиллярной реакцией преимущественно на нижних веках. Гиперплазия в области лимба может проявляться гелеподобным помутнением. Рубцевание конъюнктивы мо-жет приводить к симблефарону. Поражение роговицы варьирует от точечных эрозий до неоваскуляризации, рубцевания стромы и изъязвления.

Выявляется склонность к развитию вторичной инфекции – бактериальной, грибковой, герпетической.

Алгоритм терапииБазисная: Теагель – гигиеническая обработка кожи и краёв век 2 раза в день.Противовоспалительная: Опатанол, Офтальмоферон, Дексапос, Диклофе-

наклонг, Рестасис 2-3 раза в день, в тяжёлых случаях дополнительно субконъ-юнктивальные инъекции дексаметазона ежедневно, 10 дней.

Противоинфекционная: Витабакт, Тобрекс 2Х, Вигамокс, Зимар 2-4 раза в день в зависимости от тяжести течения (антибиотики осторожно – опасность аллергической реакции).

Слёзозаместительная: Хилабак, Искусственная слеза, ВитА-ПОС, Оптив 2-3 раза в день на протяжении всего курса лечения, но может потребоваться более длительное применение в случае развития сухого глаза.

Дополнительно: лечение по назначению аллерголога-дерматолога.

Рис. 14.

БЛЕФАРИТ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВЕК КОНТАГИОЗНЫМ МОЛЛЮСКОМ

Вирус контагиозного моллюска относится к группе поксвирусов, патогенен только для человека, передаётся контактным путём. Заболевание характери-зуется высыпанием на коже лица, шеи, груди, верхних и нижних конечностей, единичных или множественных узелков. На коже век образуется один или не-сколько узелков, размером от булавочной головки до горошины, сферической формы, гладкие, плотные, безболезненные, цвета нормальной кожи, реже с лёгким жемчужным блеском (рис. 13). В центре узелка появляется вдавле-ние. При локализации узелков на веках вирусные частицы могут попадать на конъюнктиву. Вторичная иммунная реакция приводит к развитию вторичного упорного блефарита и фолликулярного конъюнктивита. Фолликулы крупные, собираются в складки, преимущественно на нижнем веке. Нередко развива-ется папиллярная гиперплазия слизистой. Иногда наблюдается кератит: эпи-телиальный, точечный, краевой, вплоть до тяжёлого паннуса. Отделяемое с конъюнктивы незначительное, течение заболевания длительное, хроническое, с периодами обострения.

Алгоритм терапииБазисная: электрокоагуляция узелков или выскабливание их острой ложеч-

кой с последующим прижиганием йодной настойкой. При явлениях блефарита и конъюнктивита – обработка краёв век глазным

гелем Аллергоферон 2 раза в день и инстилляция глазных капель Офтальмо-ферон.

При поражении роговицы дополнительно: Витабакт 2 раза в день, Диклофе-наклонг или Акьюлар 2 раза в день.

Слёзозаместители: Хилабак, Искусственная слеза или Оптив 2 раза в день до исчезновения неприятных субъективных симптомов.

Прогноз благоприятный. При лечении ранка на месте узелков подсыхает, корочки отпадают, не оставляя рубцов, в последующем исчезают явления бле-фарита, конъюнктивита и кератита.

Рис. 13.

18 19

Лечение блефаритов представляет большие трудности, особенно при ре-цидивирующих клинических формах. В каждом случае необходим индивиду-альный выбор терапевтической схемы. Нередко требуются повторные курсы лечения. Описаны различные комбинации с использованием большого разно-образия лекарственных средств [3, 4].

Приведём итоги исследований эффективности комплекса, включающего следующие препараты: (1) Теагель – гипоаллергенный гель – гигиеническая обработка кожи и краёв век 1-2 раза в день, (2) Витабакт – антисептические глазные капли – обработка смоченным тампоном краёв век перед примене-нием Теагеля и инстилляция 1 раз в день, (3) Хилабак – глазные капли ис-кусственной слезы – слёзозамещающий раствор гиалуроновой кислоты без консерванта, инстилляция 3 раза в день [8] (табл. 1, рис. 14), при необходимо-сти – антибактериальные средства.

Таблица 1Динамика регресса тяжести заболевания в баллах при блефаритах

Блефарит язвенный Блефарит аллергический

гиперемия отек гиперемия отек

До лечения 2,22±0,15 1,93±0,31 2,43±0,31 1,83±0,22

10-й день лечения 1,48±0,17 0,89±0,29 2,13±0,18 1,35±0,18

30-й день лечения 0,17±0,13 0,46±0,15 0,25±0,13 0,39±0,18

Под наблюдением находилось 73 пациента (146 глаз), которые были проанализированы по 3 группам: группа I – блефарит язвенный, ин-фекционный, группа II – блефарит аллергический, группа III – блефарит мейбомиевый различного клиниче-ского течения. Комплексное приме-нение 3 препаратов позволило у всех пациентов получить положительный терапевтический эффект по показа-телям клинической картины и по спе-циальным тестам состояния слёзной плёнки. На фоне проведённого лечения в повторных анализах микрофлора не обнаруживалась. Побочных явлений не отмечено – проведённое комплексное лечение позволяло добиться стойкой ремиссии патологического процесса у всех наблюдавшихся больных.

01234567

0-й день 30-й день

язвенный аллергический мейбомиевый

НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИНЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ

Рис. 16. Динамика показателей слезной пленки (по пробе Норна) у больных с различными клиническими формами блефаритов при комплексном лечении

БЛЕФАРИТЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К КРАЕВОМУ КЕРАТИТУ ИЛИ КРАЕВОЙ ЯЗВЕ РОГОВИЦЫ

К развитию краевого кератита (рис. 15 А) или краевой язвы (рис. 15 В) могут приводить различные хронические блефариты со стафилококковым поражени-ем краёв век и, нередко, конъюнктивы (хронические блефароконъюнктивиты). Поражение роговицы является результатом локальной реакции стафилококко-вой гиперчувствительности.

Краевой кератит проявляется в виде желтовато-белого инфильтрата, обыч-но одиночного, вблизи края роговицы. Конъюнктива, прилегающая к области кератита, гиперемирована, с многочисленными сосудами.

Язва роговицы проявляется в виде ограниченного поверхностного инфиль-трата, окрашивающегося флюоресцеином. Конъюнктива гиперемирована, от-деляемое с конъюнктивы незначительное. Язва может носить упорный реци-дивирующий характер.

Учитывая иммунный характер развития краевого кератита и краевой язвы, важное место в лечении с первых дней занимают кортикостероиды.

Алгоритм терапииБазисная терапия комплексная, включающая три направления – гигиениче-

ская обработка кожи и краёв век, кортикостероидные и противостафилококко-вые препараты.

Обработка век: Теагель, а при выраженном раздражении – Аллергоферон гель – гигиеническая обработка кожи и краёв век 2 раза в день, до 2 недель.

Противоаллергическая, противовоспалительная: Дексапос 4 раза в день первую неделю, 3 раза – во вторую, 2 раза – в дальнейшем. Офтальмоферон 3 раза в день в первую неделю, 2 раза – во вторую, в дальнейшем перейти на Диклофенаклонг или Акьюлар 2 раза в день 1-2 недели.

Противоинфекционная: Вигамокс или Зимар 3-4 раза в день 1 неделю, 3 раза – во вторую, в дальнейшем – по необходимости. В лёгких случаях Витабакт 2 раза в день до 2 недель. При явлениях язвенного блефарита – мазь Декса-гентамицин 2 раза в день.

Слёзозаместители: назначают со второй недели Хиломакс-Комод или Хила-бак, Искусственная слеза 2 раза в день, в течение нескольких недель.

Рис. 15. A Б

20 21

Блефариты относятся к числу широко распространённых исключительно упорных хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний век. Из-вестны многочисленные причины блефаритов. Выделяют следующие основ-ные клинические формы блефаритов: язвенный, чешуйчатый (себорейный), мейбомиевый, демодекозный, аллергический, блефарит при контагиозном моллюске век, блефариты при системных аллергозах.

Лечение блефаритов представляет большие трудности. За последние годы значительно расширился арсенал лекарственных средств эффективного лече-ния. Выбор лекарственной терапии и тактики лечения зависят от клинической формы блефарита.

Базисную терапию блефаритов занимают гелевые лекарственные компози-ции, наносимые на кожу и края век. Дополнительно, в зависимости от течения заболевания, добавляют препараты других фармакологических групп: антиин-фекционные, противоаллергические, противовоспалительные, лекарственные средства слёзозаместительной терапии.

При соблюдении гигиены век и настойчивом лечении прогноз благоприят-ный, хотя клиническое течение заболевания затяжное, а лечение требует боль-шой настойчивости как от пациента, так и от врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕЗАКЛЮЧЕНИЕ ЛИТЕРАТУРАЛИТЕРАТУРА

1. Майчук Ю.Ф. Блефариты. Современная лекарственная терапия. Краткое пособие для врачей. М. – 2012. – 18 с.

2. Майчук Ю.Ф. Современные возможности диагностики и терапии инфекционных поражений глазной поверхности // IX съезд офтальмологов России. – М. – 2010. – С. 338-340.

3. Егоров Е.А. Блефариты // Офтальмология. Национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – М. – 2008. – Раздел 5.4. – С. 342-347.

4. Короев О.А. // Блефариты. Владикавказ. – 2005. – 83 с.5. Дрожжина Г.И. Воспалительные заболевания век. Одесса. «Астропринт». – 2011. – 86 с.6. BenEzra D. // Blepharitis and Conjunctivitis. – Glosa. – 2006. – P. 173-180.7. Stead R.E., Stuart A., Keller J., Subramaniam S. The reducing the rate of cataract surgery

cancellation due to blepharitis // Eye. – 2010. – v. 24. – P. 742.8. Полунин Г.С., Куренков В.В., Каспарова Е.А., Полунина Е.Г. Блефарогели 1 и 2 – новое

направление в профилактике и лечении блефаритов // Глаз. – 2004. – № 2. – С. 32-34.9. Майчук Ю.Ф., Яни Е.В. Новые подходы в лечении блефаритов // Катар. и рефракц.

хирургия. – 2012. – 1. – С. 59-62.10. Doan S. Tolerability and acceptability of Blephagel: a novel eyelid hygiene aqueous gel //

Clin. Ophth. – 2012. – v. 6. – P. 71-77.11. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия блефаритов // Consilium medicum. Офтальмология. –

2001. – С. 16-18.12. Майчук Ю.Ф. Современная терапия конъюнктивитов у детей // Consilium medicum.

Педиатрия. – 2007. – № 2. – С. 80-87.13. Майчук Ю.Ф., Яни Е.В. Новый препарат искусственной слезы на основе гиалуроно-

вой кислоты Хилабак в терапии сухого глаза // Катар. и рефракц. хирургия. – 2011. – № 3. – С. 48-50.

14. Петраевский А.В., Тришкин К.С., Лёвина О.В. Синдром «сухого глаза» у женщин, занятых офисным трудом: клинико-цитологический анализ результатов лечения пре-паратом Хилабак // Рос. офт. журнал. – 2012. – № 2. – С. 49-53.

15. Ketelson H.A., Davis J., Meadows D.L. Characterization of an Anionic Lipid Stabilized Ocular Emulsion Contaning HP-Guar // E-abstract 6264. Invest. Ophthalmology Vis. Soc. 2010.

16. Davitt W.F., Blomenstein M., Christensen M., Wartin D. Effi cacy in patient with dry eye after treatment with new eye drop formulation // S. Ocular pharma and therapeutics. 2010. – № 4. – P. 347-353.

17. Hunt et al. Drug delivery systems: Fundamentals and Techniques. 1987.18. Kanski J.J., Pavesioc E., Tuft S.J. Ocular Infl ammatory diseases. Elsevier, Mosby. –

2006. – 301p.

22 23

ДЛЯ ЗАМЕТОКДЛЯ ЗАМЕТОК ДЛЯ ЗАМЕТОКДЛЯ ЗАМЕТОК

24

ДЛЯ ЗАМЕТОКДЛЯ ЗАМЕТОК