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AUANEWSTHE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION | AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA

AmericanUrologicalAssociation

SPANISH EDITIONNoviembre 2016 volume 9 | issue 11 spANisH eDiTioN

Jorge Gutierrez-Aceves, MD, EditorSecretario General CAUWinston-Salem, North Carolina

Del 4 al 8 de Octubre se llevo

a cabo en forma muy exitosa el 35 Congreso de la Confederación Americana de Urología (CAU) en conjunto con el 21 Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Urología Pediátrica y el 12 Congreso de la Sociedad Panameña de Urología. Un intenso programa científico impartido por mas de 150 Profesores que cubrió prácticamente todos los tópicos de actualidad en Urología dividido en 4 dias de sesiones plenarias, 2 simposios con la Asociación Americana de Urología (AUA) y con la Asociación Europea de Urología (EAU), 42

cursos instruccionales, 4 talleres de actividades practicas, el curso intensivo especial CAUREP en conjunto con la EAU para residentes y Urólogos en general y la presentación de mas de 200 trabajos libres en formato de trabajos orales, posters y videos constituyeron el extraordinario marco académico del congreso. Este programa científico, acompañado de un muy interesantes programa de actividades sociales, permitieron una asistencia de mas de 1200 Urólogos de todo Iberoamérica. Aprovecho esta oportunidad para dar una muy merecida felicitación al Dr. Ramón Rodríguez Lay Presidente del Comité Organizador del Congreso y al Dr. Cleveland Beckford Presidente de la Sociedad Panameña de Urología, así como al Dr. Javier Angulo, Vocal de Actividades Científicas de la CAU por su increíble trabajo en la organización de este magno evento.

En hora buena por este muy exitoso congreso, muestra fiel de lo que la CAU es ahora como la tercera organización científica urológica mas importante y mas numerosa en el mundo representando a la urología Latino e Iberoamericana.

Desde ya, sirva esta oportunidad para enviar una primera invitación al 36 Congreso de Urología de la CAU, al 22 Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Urología Pediátrica y el 25 Congreso de la Sociedad Boliviana de Urología que se llevaran a cabo del 17 al 21 de Octubre de 2017 en Santa Cruz, Bolivia. Sin duda que será otro magnifico evento científico y una nueva oportunidad para convivir con todos los amigos y colegas Latinoamericanos.

Como antes lo he manifestado, es evidente la reciente transformación de la CAU, sin embargo también

hemos reconocido que este proceso debe ser activo con una revisión constante de las necesidades de las sociedades que integran a la organización y de sus miembros en particular. La nueva Junta Directiva ha iniciado ya un plan de acciones que tiene como objetivo central cumplir con la misión de la CAU, que se resume básicamente en promover y ofrecer actividades científicas y educativas en urología de calidad para sus miembros. Este proceso esta en marcha, estamos seguros que podremos ofrecer educación de mejor nivel y de mas calidad a través de una serie de acciones que hemos iniciado y seguiremos implementado y de las cuales te estaremos informando en los siguientes números de esta publicación y en otros medios de difusión de la CAU. u

EDITORIAL

AUANEWSTHE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION | AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA

AmericanUrologicalAssociation

SPANISH EDITION

volume 9 | issue 11spANisH eDiTioN

Editor, Spanish Edition

Jorge Gutierrez-Aceves, MD

Winston-Salem, North Carolina, USA

Associate Editor, Spanish Edition

Oscar Negrete-Pulido, MDLeon, Mexico

Carlos Méndez-Probst, MDMexico City

t Continúa en la página 2

Orange, California

Se ha propuesto que la inflamación tiene un efecto que contribuye la recuperación de la continencia posterior a la prostatectomía radical asistida con robot (PRAR). En

2009 desarrollamos y patentamos la tecnología del balón enfriador endorrectal (BEE). El BEE tiene circulación de solución salina a 4ºC para ocasionar hipotermia durante la PRAR con el objetivo de disminuir la inflamación postoperatoria. (Fig.1)

La revisión patológica post-PRAR de las piezas quirúrgicas demostró un 50% de reducción en las células inflamatorias en el tejido prostático después de la aplicación de hipotermia durante la PRAR.1 Estudios iniciales mostraron una reducción significativa en el tiempo de recuperación de la continencia (39 vs 32 días) en pacientes que recibieron hipotermia y mejoraron la continencia general a largo plazo

Hipotermia Regional Durante la Prostatectomía Radical Asistida con Robot

Kamaljot S. Kaler, MD, FRCSC

Thomas Ahlering, MD

con el empleo del BEE (96% vs 86%, p <0.001), particularmente en pacientes mayores.2

Subsecuentemente propusimos un estudio aleatorizado controlado (EAC) multi-institucional para validar y evaluar el efecto de la hipotermia regional en la incontinencia después de la PRAR. El estudio se realizó con una gran cantidad de centros con cirujanos de alto volumen (2 con más de 500 casos y 3 con mas de 2,500 casos) con el esfuerzo de controlar la curva de aprendizaje del cirujano que pudiera confundir los factores. Además, tendría el poder de detectar el efecto basado en la experiencia de los cirujanos maestros y los índices de continencia.

Se aleatorizaron un total de 200 pacientes sometidos a PRAR en 3 instituciones.3 Los pacientes fueron cegados en el uso de BEE y los datos fueron obtenidos por un contratista

2 Noviembre 2016 AUANews

Hipotermia Regional durante la Prostatectomía Radical Robóticat Continuación de la página 1


independiente. El objetivo primario fue el tiempo para la continencia, definida como 0 protectores urinarios, evaluados al mes, 3, 6 y 12 meses. Todos los pacientes en el estudio tuvieron seguimiento en todos los puntos.

La demografía basal entre los grupos fue similar, para toda la cohorte el promedio de edad fue de 63 años, el índice de masa corporal promedio fue 28 kg/m2, el antígeno prostático promedio 8.5 ng/ml y el promedio en el puntaje de Gleason 6.8.3 La única diferencia estadística entre los grupos fue que el grupo de BEE presentó mayor puntaje en el Índice Internacional de Función Eréctil (19 vs 17),( p=0.03).

El análisis Kaplan-Meier no reveló diferencia significativa en el tiempo hacia la continencia entre los grupos (fig. 2). Tampoco hubo diferencia entre los grupos en el análisis multivariado. De forma interesante, nuestros datos mostraron que la continencia libre de protectores a los 30 días varía significativamente entre los 5 cirujanos, desde el 3% al 50% a pesar de su volumen.3

A pesar de nuestros mejores intentos para controlar la curva de aprendizaje y controlar confusores, no tuvimos éxito. Creemos que el estudio fue confundido por la variable de la técnica quirúrgica y, por lo tanto, la técnica podría influir en cualquier efecto de la inflamación en la continencia. Además, se ha discutido en la literatura que la cirugía

no permite por si misma evaluar muy bien las nuevas técnicas mediante un estudio controlado aleatorizado debido a las variaciones en la técnica quirúrgica individual.4 Así mismo, existe la posibilidad que el estudio disminuyera su poder ya que no fue basado en los índices de continencia de un cirujano individual sino que en la experiencia del cirujano maestro.

En lo que respecta a la PRAR esta bien documentado que los índices de incontinencia varían entre los cirujanos y sus técnicas, este hallazgo fue demostrado en nuestro estudio.5 Aunque este EAC demostró que no hay beneficio de la hipotermia regional, el análisis subsecuente de subgrupo podría delinear un beneficio potencial. Este estudio remarca la necesidad de realizar más adelante ECAs bien diseñados en PRAR.

Premiado como mejor poster en el Congreso anual de la Asociación Americana de Urología, San diego, California, Maro 6-10, 2016. u

1. Morales B, Tran HL, Carpenter P et al: RARP and localized hypothermia’s impact on con-tinence and inflammatory response. J Urol, suppl., 2013; 189: e349, abstract 849.

2. Finley DS, Chang A, Morales B et al: Impact of regional hypothermia on urinary conti-nence and potency after robot-assisted radical prostatectomy. J Endourol 2010; 24: 1111.

3. Kaler K and Ahlering T: Impact of regional hypothermia on urinary continence during RARP: results from a double-blind random-ized control trial. J Urol, suppl., 2016; 195: e557, abstract MP40-17.

4. McCulloch P, Taylor I, Sasako M et al: Ran-domised trials in surgery: problems and pos-sible solutions. BMJ 2002; 324: 1448.

5. Ficarra V, Novara G, Rosen RC et al: Sys-tematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012; 62: 405.

Figura 1 Representación esquemática del balón enfriador endorrectal

Figura 2. Análisis Kaplan-Meier en el retorno general de la continencia entre los grupos de hipotermia y control.

A pesar del manejo agresivo, la recurrencia tumoral (local o sistémica) después de la cistectomía radical (CR) en cáncer de vejiga invariablemente ocurrirá en la mitad de los pacientes, lo que reduce significativamente la sobrevida. La patogénesis exacta

de esta recurrencia aún está por determinarse. Los predictores de recurrencia tumoral son; el estadio T patológico, ganglios linfáticos, márgenes positivos, extensión de la linfadenectomía pélvica (LDNP) y la quimioterapia perioperatoria.1

En la última década hemos sido testigos de un incremento dramático de la cistectomía radical robótica (CRR).2 Existen ciertas preocupaciones acerca de las recurrencias en pelvis, peritoneo y en los puertos de los abordajes de mínima invasión para CR. Se han relacionado con la recurrencia a factores como la agresividad tumoral, inmunosupresión, los factores

Diseminación Tumoral Durante la Cistectomía Radical Robótica

Ahmed A. Hussein, MDBuffalo, New York and

Cairo, Egypt

Khurshid Guru, MDBuffalo, New York

relacionados con la laparoscopía (insuflación y desinsuflación de gas) y la transgresión de los principios quirúrgicos oncológicos (manipulación quirúrgica vigorosa, abrir la vejiga y el proceso de extracción). La contribución que pudiera tener el neumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2) en la cirugía de mínima invasión permanece aún desconocida.

Estudios animales previos sugirieron que el neumoperitoneo con CO2 podría inhibir la respuesta inmune del peritoneo en contra de las células uroteliales malignas y pudiera contribuir así a las recurrencias en pelvis y en los puertos. Un mayor o pulsátil neumoperitoneo, especialmente durante los procedimientos largos, podría incrementar la migración

de las células tumorales del plexo venoso vesical (cuyos pedículos son exprimidos durante el procedimiento) y contribuir así con la recurrencia tumoral.3 Identificar el mecanismo de recurrencia local proveerá de información valiosa para modificar la técnica, medidas de prevención, información del paciente, estratificación de riesgo así como el pronóstico.

Las preocupaciones acerca de la seguridad oncológica de la CR mínimamente invasiva persisten a pesar de los pocos casos reportados. La pregunta es; acaso la diseminación tumoral tiene lugar con la enfermedad ganglionar extravesical o es debido a errores técnicos que ocasionan la siembra en la cavidad peritoneal con

AUANews Noviembre 2016 3


Un hombre caucásico de 55 años, fue referido por presentar hematuria macroscópica e infecciones

urinarias recurrentes. Tenía historia de parálisis cerebral, dependiente de una silla de ruedas, se orinaba en un pañal y contaba con múltiples urocultivos con aislamientos de P mirabilis en el último año.

Como parte de su evaluación se realizó una tomografía computada, la cual demuestra un cálculo coraliforme de 5.5 cm en un riñón pélvico izquierdo. El riñon derecho no tenia problemas. La función renal es normal y no tenia antecedentes de litiasis urinaria o cirugías previas relacionadas con litos.

El riñón pélvico parecía sano

RIncón de Radiologia

Nefrololitotomía Percutánea Guiada por Tomografía Computada en un Cálculo Coraliforme en un Riñón Pélvico

Vikram M. Narayan, MD

Minneapolis, Minnesota

Robert M. Sweet, MD, FACS

Seattle, Washington

Figura 1. Radiografía simple de abdomen donde se observa el líto coraliforme en el riñón pélvico.

a pesar del gran lito, no había hidronefrosis. Se discutieron todas las opciones terapéuticas incluyendo pielotomía laparoscópica, litotricia extracorpórea o nefrolitotomía percutánea (NLPC). El pacinete

y su familiares eligieron una NLPC luego de evaluar los riesgos y beneficios de sus opciones terapéuticas.


carcinoma de células transicionales (CCT)?.

Aunque su eficacia no ha sido demostrada, una práctica común en este escenario, ha sido irrigar el abdomen con agua estéril, presumiblemente para inducir lisis hipotónica de cualquier célula restante de CCT. El CCT recurrente, posiblemente secundario a la diseminación durante la resección transuretral de tumor vesical o posterior a la CR, ha sido reportado en heridas quirúrgicas, sitios de sondas suprapúbicas, en cavidad pélvica (lecho quirúrgico) y en el músculo psoas.

El estudio de Nguyen y cols ha sido citado por las diferencias en los patrones de recurrencia después de la CR abierta y la CRR.4 Reportaron mayor incidencia de metástasis ganglionares extrapélvicas y carcinomatosis peritoneal asociada a CRR, lo que pudiera implicar una disección ganglionar menos minuciosa en la CRR y la posible diseminación peritoneal de células uroteliales malignas con el neumoperitoneo. Sin embargo, en el mismo estudio, los templetes de disección ganglionar fueron similares Figura 1. Colección de la muestra

y las diferencias reportadas no fueron estadísticamente significativas. Además, el abordaje de la cistectomía no fue un factor predictivo importante en el análisis multivariado.5

En este contexto, evaluamos este abordaje novedoso para investigar la posible diseminación del carcinoma urotelial en el lecho quirúrgico y la contribución del neumoperitoneo durante la CRR. Se colectaron datos del lavado vesical preoperatorio y peritoneal durante diferentes etapas de la CRR (antes de la CRR, después de la CRR y después de la LNDP y la absorción del liquido sobrante durante todo el procedimiento). Se utilizaron también filtros de aire especializados para atrapar cualquier célula circulante en el neumoperitoneo. Todas las muestras fueron examinadas para citología y expresión de mRNA con los marcadores (CDK1, MDK, IGFBP5, HOXA13) (figs. 1 y 2). Los resultados fueron entonces correlacionados con los parámetros clínicos y los resultados patológicos.

En total, 7 pacientes fueron incluidos en este estudio piloto, de los cuales 3 tenían enfermedad extravesical (definido como mayor a pT2 y/o enfermedad ganglionar). Todos los pacientes tuvieron

Diseminación Tumoral Durante la Cistectomía Radical Robóticat Continuación de la página 2


márgenes quirúrgicos negativos y no se transgredieron los principios quirúrgicos en ninguno de los casos (Tabla1). Se observaron citologías urinarias positivas en dos muestras (después de la CRR y al succionar el líquido sobrante) obtenidas de un mismo paciente con enfermedad pT4a/N2 (positivo para CK20/GATA-3/P63 y negativo para calretinina/WT-1).

Nuestro análisis preliminar mostró que las células tumorales y marcadores relacionados se detectaron en los lavados intravesicales y peritoneales durante la CRR (tabla 2). A pesar de ser un abordaje único y novedoso, existen varias limitaciones. Son los lavados peritoneales el mejor método para la recuperación y colección de la muestra? Además, los marcadores mRNA han sido validados únicamente en especímenes de orina. Otra preocupación es la heterogeneidad intratumoral e intertumoral de la expresión de los

Figura 2. Procesamiento de la muestra

Diseminación Tumoral Durante la Cistectomía Radical Robóticat Continuación de la página 3

Tabla 1.Características de los pacientes y la enfermedad

Pacientes 7

Promedio de edad (años) 69

No. Derivación intracorpórea (%) 7(100)

No. Quimioterapia neoadyuvante (%) 6 (86)

No. Mayores a pT2 (%) 2 (29)

No. pN positivos (5) 2 (29)

Minutos promedio de cirugía 229

Número de ganglios linfáticos 30

No. de márgenes positivos 0

Promedio de meses de seguimiento 6

No. de ruptura de principios oncológicos 0

Tabla 2.Marcadores positivos por muestra

No. / No. total de muestras con al menos 1 marcador positivo (%)

Lavado vesical 3/4 (75)

Antes de la CRR 3/6 (50)

Después de la CRR 5/5 (100)

Después de la LNDP 1/5 (20)

Irrigación del resto 1/4 (25)

Filtrar el sedimento 0/3 (0)

marcadores. Finalmente, las pruebas convencionales ayudan a detectar la variabilidad de células minúsculas presentes en el campo quirúrgico?.

En que casos la recurrencia urotelial se debio a células malignas que estaban presentes en la pelvis o son resultado del procedimiento quirúrgico?, aún es difícil de responder y en nuestro conocimiento nunca ha sido estudiado. En los pacientes con presumible bajo riesgo de enfermedad no confinada al órgano, se detectaron micrometástasis utilizando la reacción en cadena de polimerasa en tiempo real en hasta un tercio de aquellos con ganglios linfáticos negativos.6,7 Se observaron recaídas tempranas inesperadas en los pacientes con patología favorable en la cohorte del ESUT (European Association fo Urology Section of Uro-Technology).3 El reclutamiento activo en este estudio aún esta vigente, el cual ayudará a abrir la puerta a entendr acerca del modus operandi de la diseminación local y el posible papel de los abordajes de mínima invasión en esta importante preocupación oncológica.

Premiado como mejor poster en el congreso anual de la Asociación Americana de Urología, San Diego, California, Mayo 6-10, 2016. u

1. Huguet J: Follow-up after radical cystectomy based on patterns of tumour recurrence and its risk factors. Actas Urol Esp 2013; 37: 376.

2. Leow JJ, Reese SW, Jiang W et al: Propensity-matched comparison of morbidity and costs of open and robot-assisted radical cystecto-mies: a contemporary population-based anal-ysis in the United States. Eur Urol 2014; 66: 569.

3. Albisinni S, Fossion L, Oderda M et al: Critical analysis of early recurrence after laparoscopic radical cystectomy in a large cohort by the ESUT. J Urol 2016; 195: 1710.

4. Nguyen DP, Al Hussein Al Awamlh B, Wu X et al: Recurrence patterns after open and robot-assisted radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol 2015; 68: 399.

5. Pourmalek F, Abdi H and Black PC: Re: Dan-iel P. Nguyen, Bashir Al Hussein Al Awamlh, Xian Wu, et al: Recurrence patterns after open and robot-assisted radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol 2015;68:399-405. Eur Urol 2016; 69: e35.

6. Tarin TV, Power NE, Ehdaie B et al: Lymph node-positive bladder cancer treated with radical cystectomy and lymphadenectomy: effect of the level of node positivity. Eur Urol 2012; 61: 1025.

7. Marín-Aguilera M, Mengual L, Burset M et al: Molecular lymph node staging in blad-der urothelial carcinoma: impact on survival. Eur Urol 2008; 54: 1363.



Chicago, Illinois

Actualmente existe un vacío terapéutico para los pacientes con carcinoma vesical superficial (CVS) refractario a BCG. Múltiples guías proponen que la primera línea terapéutica en éstos pacientes es la cistectomía radical, debido a la alta tasa de progresión y mortalidad con terapia intravesical adicional. Sin embargo muchos pacientes y médicos buscan otros métodos conservadores adicionales para evitar al morbilidad de la extirpación vesical.

Lamentablemente los pacientes que optan por esta vía, tiene opciones limitadas para conservar su vejiga. Las alternativas intravesicales de salvamento para individuos con enfermedad refractaria a la BCG, incluyen regímenes de inmuno o quimioterapia. Los virus oncoliticos están cobrando importancia como vectores para inmunoterapia tumoral selectiva con genes citotóxicos. Gomella y colaboradores

experimentaron con la administración intravesical del virus de vaccinia en 2001, demostrando la seguridad de este esquema. 1

CG007 es un adenovirus oncolitico capaz de expresar el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrofagos (FECGM), una citosina esencial para la respuesta inmunogénica por medio de la activación de células presentadoras de antígeno. Se propone a la lisis tumoral directa como el mecanismo de acción intravesical, mediada por la replicación selectiva de células tumorales deficientes o con retinoblastoma (Rb) mutado y adicionalmente a un incremento en la activación y reconocimiento del sistema inmune debido a un incremento de la producción local de FECGM y otra citosinas.

En 2012 se publicó un estudio fase 1 con CG007,2 el cual evaluó a 35 pacientes y confirmó la seguridad y efectividad de la vía intravesical. Es de resaltar 1) que los niveles pico de FECGM en plasma y orina se presentan en una semana y posteriormente se normalizan (demostrando una respuesta inmunológica temporal); y 2) que se obtuvo una mayor respuesta clínica en los pacientes con deficiencias (58.3%) vs. los de la vía intacta (20%) de retinoblastoma, lo que sugiere especificidad de replicación.

El estudio BOND (NCT01438112)

CG007, Un Adenovirus Oncolitico, Para Cáncer Vesical Superficial Refractario a BCG

Vignesh T. Packiam, MD

Gary D. Steinberg, MD

(fase II/III) que cerró el reclutamiento en marzo del 2015, tiene como propósito evaluar la seguridad y eficacia de CG0070 intravesical en pacientes con carcinoma in situ/CVS refractario a BCG. Se reclutaron para este ensayo clínico controlado a un total de 22 pacientes con CIS irresecable o enfermedad residual de alto grado (Ta/T1 con CIS o CIS solamente) con al menos dos sesiones de tratamiento intravesical (una de ellas forzosamente con BCG), se definió ausencia de enfermedad (biopsia o citología a los 3 meses) como respuesta completa y el objetivo de evaluacion primaria fue la respuesta completa a 15 meses.

Quince pacientes recibieron CG0070 y 7 fueron controles (4 valrubicina, 2 mitomicina C, 1 gemcitabina). 7 pacientes (47%) de los que recibieron CG0070 y 5 de los controles (71%) presentaron respuesta completa a los 3 meses, a los 15 meses 4 (29%) de los pacientes con CG0070 y 5 (71%) tuvieron respuesta completa duradera. De los 8 pacientes que recibieron CG0070 y tenían la vía defectuosa del Rb, 3 (38%) tuvieron respuesta a los 15 meses comparados con 0 de 2 sin esta vía defectuosa y 1 de 4 (25%) con expresión desconocida de Rb.

El perfil de seguridad del CG0070 fue similar al de los controles, los eventos adversos grado 1/2 ocurrieron en 40% y 39% de los grupos de CG0070 y de los grupos control respectivamente. 1 paciente del grupo control tubo lumbago grado 3 y no se reportaron efectos grado 4/5. Los eventos adversos de CG0070 y de los controles más frecuentes fueron, toxicidades locales (vesical) (82% y

75%) seguidos por síntomas sistémicos (13% y 25%) e inmunológicos (4% y 0%).

Este estudio revela varios datos importantes. La relativa alta tasa de respuestas completas en el grupo control, nos habla de la heterogeneidad de la enfermedad y resalta la importancia de tener definiciones estrictas y el uso de biomarcadores en estos ensayos. Existe un consenso reciente para apoyar estudios de un solo brazo para CVS refractaria a BCG.3 Nuestros datos muestra que el apartarse de los estudios aleatorizados en esta población de pacinetes es con un riesgo inherente. El CG0070 intravesical produce una respuesta favorable en un subgrupo de pacientes de alto riesgo y tiene un perfil de toxicidad atractivo. La correlación de su utilidad en pacientes con vías defectuosas de Rb aún es poco clara, por lo que es necesario continuar con estudios controlados con un mayor número de sujetos.

Premiado como el mejor poster en el congreso anual de la Asociación Americana de Urologia, San Diego, California, Mayo 6-10, 2016.u

1. Gomella LG, Mastrangelo MJ, McCue PA et al: Phase I study of intravesical vaccinia virus as a vector for gene therapy of bladder cancer. J Urol 2001; 166: 1291.

2. Burke JM, Lamm DL, Meng MV et al: A first in human phase 1 study of CG0070, a GM-CSF expressing oncolytic adenovirus, for the treatment of nonmuscle invasive bladder can-cer. J Urol 2012; 188: 2391.

3. Kamat AM, Sylvester RJ, Böhle A et al: Defini-tions, end points, and clinical trial designs for non-muscle-invasive bladder cancer: recom-mendations from the International Bladder Cancer Group. J Clin Oncol 2016; 34: 1935.

Rochester, Minnesota

La cistectomía radical (CR)

continúa siendo el tratamiento de elección para los pacientes con cáncer vesical músculo invasor y cancer superficial de alto grado. Sin embargo, este procedimiento se ha asociado con morbilidad significativa. Particularmente transfusiones sanguíneas peri-operatorias (TSP), definidas como transfusiones durante la cirugía o en el postoperatorio inmediato, se han reportado hasta en un 60% de los pacientes sometidos a CR.1

Las TSP se han asociado

Reduciendo el Riesgo de Transfusiones Sanguíneas Durante la Cistectomía Radical

Harras B. Zaid, MD Stephen A. Boorjian, MD, FACS

a infecciones, reacciones transfusionales y a un incremento en los costos hospitalarios. Asi mismo, datos emergentes han ligado a las transfuciones con desenlaces oncológicos adversos así como con mayor riesgo de mortalidad cáncer específica para pacientes sometidos a CR.1

Como resultado, múltiples abordajes se han estudiado para reducir las TSP en pacientes quirúrgicos. Estos incluyen agentes hemostáticos tópicos intra-operatorios, protocolos de transfusión restrictivos y resucitación con cristaloides.2 Se ha aumentado la atención en el uso de agentes farmacológicos parenterales para evitar las TSP.

Uno de estos medicamentos es el ácido tranexámico (AT),

un agente antifibrinolitico que estabiliza la formación del coágulo. Interesantemente, el AT lleva en uso varias décadas, inicialmente descrito para el manejo de pacientes con menorragia refractaria. La experiencia actual con TA incluye el campo de la cirugía ortopédica, como remplazo total de rodilla, cadera y artroplastia de hombro. De hecho el AT ha demostrado tanto un perfil de seguridad consistente y eficaz en la literatura ortopédica.3

Entre las cirugías urológicas, el AT se ha utilizado en pacientes sometidos a resección transuretral de próstata y prostatectomía radica abierta.4 Un estudio aleatorizado reciente demostró que el uso de AT


Reduciendo el Riesgo de Transfusiones Sanguíneas Durante la Cistectomía Radicalt Continuación de la página 5

disminuyo significativamente las tasas de transfusiones sin incrementar los eventos tromboembólicos durante la prostatectomía radical retropúbica abierta.4 Por lo tanto investigamos la seguridad y eficacia del uso intra-operatorio de AT en pacientes sometidos a CR por cáncer vesical.

Instituimos un cambio en la práctica clínica departamental iniciando en Abril del 2013, de manera que todos los pacientes sometidos a CR abierta se les administró AT como una infusión intra-operatoria. El AT se administra con un bolo inicial de 10mg/kg seguido por una infusión continua de 2mg/kg por hora, la cual se puede ajustar de acuerdo a función renal (creatinina menor a 1.6). Dado el potencial teórico para incrementar el riesgo de tromboembolismo venosos (TEV) con AT, este no se administró en los pacientes con historia de embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda, así como aquellos con endoprotesis coronarias recientes. Evaluamos nuestra experiencia inicial con el uso de AT en CR y presentamos un resumen aquí, mientras que los datos completos han sido reportados en otro sitio.5

Entre Abril de 2013 y Junio de 2015, 103 pacientes que fueron sometidos a CR recibieron AT.5 Se parearon estos 103 pacientes con 200 controles que no recibieron AT

durante la CR en nuestro centro. Esto se realizó tomando en cuenta la edad, hemoglobina (Hb) peri-operatoria, uso de quimioterapia neoadyuvante y etapa tumoral y ganglionar patológicas (Estadio T y N).

Nuestro objetivo primario fue la incidencia de TSP. Debido a que el AT actúa estabilizando la formación del coágulo sanguíneo, también se evaluó la aparición de eventos tromboembólicos venosos en los 30 días posteriores a la cirugía (embolismo pulmonar sintomático o trombosis venosa profunda confirmada por imagen) para evaluar la seguridad de este agente en esta población de pacientes, los cuales tienen de por si un alto riesgo basal de tromboembolismo venoso.

Notablemente, los pacientes tratados con AT tuvieron significativamente menor probablidad de ser transfundidos. Específicamente 32 de 103 (31.1%) de los pacientes tratados con AT recibieron TSP comparados con 115 de 200 (57.5%) de los controles (p<0.0001). Esto corresponde a una reducción absoluta de TSP de 26.6% y un número necesario a tratar con AT de 4 para prevenir 1 TSP. Más aun, cuando se estratificó por Hb preoperatoria (menor de o mayor de 13.5 mg/gl), el recibir AT permaneció asociado a una reducción significativa de TSP en pacientes anémicos y no anémicos sometidos a CR (ver tabla).

Cuando analizamos otros posibles confusores que pudieran haber contribuido con el riesgo

de TSP con la realización de un análisis multivariado de regresión logística, ajustado para variables no pareadas como género, índice de masa corporal, estado funcional según ECOG, radioterapia previa, tiempo operatorio, tipo de derivación y volumen total de cristaloides administrados de manera intra-operatoria. Otra vez, aun ajustando para estas covariables, el uso de AT permaneció asociado con un riesgo menor de TSP (RM 0.22, 95% IC 0.10-0.49, p=0.0002).

En lo concerniente a la seguridad del AT, no encontramos un incremento significativo en el riesgo de trombosis venosa profunda, la cual fue diagnosticada en 5 pacientes vs. 6 de los controles (p=0.52). Adicionalmente el uso de AT en nuestra institución fue costo efectivo, el tratar a un paciente con AT durante la CR cuesta aproximadamente $267 vs. $1,538 que cuesta el transfundir una unidad sanguínea.

En conjunto, estos datos proveen apoyo preliminar de la eficacia y seguridad del uso de intra-operatorio de AT durante la cistectomía radical para reducir la TSP. Nuestra experiencia es congruente con series quirúrgicas previas, incluyendo procedimientos urológicos y ortopédicos. Los beneficios de evitar una TSP no pueden ser minimizados e incluyen la reducción en los costos de salud, eliminación de los riesgos inherentes de la transfusión (infecciones y reacciones transfusionales) y la mejoría potencial de los resultados oncológicos.

Se debe de reconocer que los datos aquí presentados, provienen de un estudio retrospectivo no aleatorizado. Adicionalmente, tiene una muestra pequeña debido a que este análisis representa los resultados de nuestra experiencia inicial. Por lo tanto, será necesario una validación externa con un número mayor de sujetos obtenidos de datos prospectivos. De manera importante, el estudio TACT (Tranexamic Acid During Cystectomy Trial) (NCT01869413) es un estudio Canadiense, prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que actualmente está reclutando sujetos para evaluar el uso de AT durante la CR.

Mientras se esperan mayores resultados de ensayos y debido a los resultados iniciales favorables en términos de seguridad y eficacia del AT, así como de su bajo costo en relación con la TSP, continuamos utilizando el AT en pacientes sometidos a CR abierta en ausencia de un antecedente de tromboembolismo venoso o endoprótesis cardiacas. El papel del AT en otros procedimientos quirúrgicos con potencial de pérdida sanguínea, como pueden ser la nefrectomía radical para tumores avanzados, nefrectomía parcial y nefrolitotomía percutánea son áreas de potencial interés para investigación futura.

Premiado como merjo póster en el congreso anual de la Asociación Americana de Urologia, San Diego, California, Mayo 6-10,2016 u

1. Linder BJ, Frank I, Cheville JC et al: The impact of perioperative blood transfusion on cancer recurrence and survival following radical cystectomy. Eur Urol 2013; 63: 839.

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Tabla. Uso de transfusión peri-operatoria estratificada por hemoglobina perioperatoria.

No. /totalNo. Controles (%)

No./Total No. Receptores de AT (%)

Valor de p

Cohorte general <0.0001

No TSP 19 (42.5) 71/103 (68.9)

+TSP 115/200 (57.5) 32/103 (31.1)

Anemia basal (Hb preop menor a 13.5 mg/dl):

No TSP 19/92 (20.7) 26/51 (51.0)

+TSP 73/92 (79.3) 25/51 (49.0)

Hb basal normal (Hb preop menor a 13.5 mg/dl o mayor): 0.003

No TSP 66/108 (61.1) 45/52 (86.5)

+TSP 42/108 (38.9) 7/52 (13.5)



Introducción

La imagen por resonancia magnética (IRM) multiparamétrica (mp) y las biopsias prostáticas dirigidas por fusión (BPF) han demostrado ser un instrumento muy importante de detección de cáncer prostático (CP) significativo, mitigando el diagnóstico de CP clínicamente insignificante.1 El creciente impacto de la IRMmp está apoyado por el uso de un sistema estandarizado de reporte (PIRADS, (por sus siglas en inglés, Prostate Imaging Reporting and Data System)).

El debate actual está centrado en el uso de BPF,1 mientras que Siddiqui y cols. describieron que las BPF usando fusión de imágenes de IRM y ultrasonido transrectal (USTR) sólo pierden aproximadamente el 5% de cáncer prostático significativo,1 Le y cols reportaron que el 17% del CP significativo no fue diagnossticado por el uso único de BPF, lo que sugiere que el uso de la BPF en conjunto con la biopsia sistemática de 12 fragmentos tendría la mayor precisión diagnóstica.2 Utilizando biopsias perineales por saturación (BS) como prueba de referencia, demostramos que la BPF no detecta el 15% de los tumores con Gleason 3+4 o mayor.3 Por lo tanto una combinación de BPF y BS parecerían ser apropiadas para lograr la mayor precisión diagnóstica.3

Solamente un análisis de correlación de la IRMmp, BPF y especímenes quirúrgicos provenientes de prostatectomía radical (PR) podrían evaluar el índice de focos con CP significativo que se perderían con la IRMmp y varios abordajes de biopsia.

En la era del PI-RADS, Baco y cols. encontraron que la localización de la lesión índice fue correctamente

evaluada por IRM en el 95% de los pacientes.4 Mientras que Baco y cols. demostraron que la IRMmp no detectó el 5% del CP significativo por cada una de las lesiónes.4 Le y cols. analizaron la multifocalidad y reportaron que la IRMmp falló hasta en el 20% de las lesiones índice.5

Imágenes de Resonancia Magnetica IRM Multiparamétrica y Biopsias por Fusión IRM/USTR para la Detección de Tumor Índice

J. P. Radtke, MD C. Kesch, MD B. Hadaschik, MD

Heidelberg, Alemania

Figura 1. Razon de momios para la detección de varios tipos de lesiones en base a modelo de regresión logística final para la detección de lesiones utilizando la IRMmp como referencia. La IRM mp se comparó contra BS, BPF y la combinación de BS+BPF para la detección de lesiones índice significativas.

Figura 2. Diferencias en VT de la IRM y los especímenes de PR. La gráfica Bland-Altman muestra las diferencias en la concordancia del VT, IRM y el especímen de PR. El VT de acuerdo con el especímen de la PR fue en promedio 0.4 ml (95% de los límites de cocnordancia -2.2 a 2.9 ml) mayor de lo estimado para IRM (A). El gráfico de dispersión del VT estimado en el especímen de PR y por IRM. Las imágenes están basadas en 101 observaciones con VT menor a 5 ml (B). Reimpreso con permiso de Dadke JP y cols: Multiparametric magnetic resonance imaging (MRI) and MRI-transrectal ultrasound fusion biopsy for index tumor detection: correlation with radical prostatectomy specimen. Eur Urol 2016;dx.dol.org710.1016/j.eururo.2015.12.052.

A B

Tabla 1. Detección de lesiones Indice y no Indice por IRMmp. BPF, BS, así como las biopsias sistematicas combinadas con las dirigidas comparadas con el especimen de la PR

Detección con IRMmp

Detección por IRM/USTR BPF

Detección por BS

Detección por BS+BPF

Suma en el especímen de

PR

Lesión Indice

Gleason

3+3 3 1 2 4 5

3+4 62 56 63 64 68

4+3 27 22 28 29 29

4+4 4 3 3 4 4

4+5/5+4 13 13 13 13 13

5+5 1 1 1 1 1

No. sum (%) 110 (92) 96 (80) 110 (92) 115 (96) 120 (100)

No, CP de acuerdo con Wolters y cols:

No significativo 9 2 11 11 13

Significativo 101 94 99 104 107

Lesiones no índices adicionales

No, Gleason

3+3 0 0 11 12 16

3+4 22 19 35 41 43

4+3 5 5 5 6 6

4+4 0 0 0 0 0

4+5/5+4 6 6 5 6 6

5+5 0 0 0 0 0

No. Suma (%) 33(47) 30(42) 56 (79) 65(92) 71 (100)

No, de CP significativo de acuerdo con Wolters y cols:

No significativo 0 0 16 16 20

Significativo 33 30 40 49 51



Detección de Tumor Índice de Cáncer de Próstatat Continuación de la página 7

El objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar el desempeño de la IRMmp y varios abordajes de biopsia para detectar las lesiones índice y CP significativo en especímenes quirúrgicos. Además, caracterizamos los focos tumorales no detectados. Debido que publicaciones recientes demuestran que el volumen tumoral (VT) puede ser importante para caracterizar el CP significativo, también analizamos las diferencias del VT entre la IRMmp y la PR.

Población de Estudio

Se registraron pacientes consecutivos en una base de datos prospectiva institucional (S011/2011) evaluando biopsias prostáticas dirigidas por IRM en el Heidelberg Hospital entre Octubre del 2012 y Septiembre de 2014. Los criterios de inclusión fueron IRMmp con puntaje de PI-RADS, biopsia prostática por fusión IRM/USTR y PR en nuestro departamento.

Imagen

Todas las IRMmp fueron realizadas

utilizando un sistema 3T sin antena endorectal (Magnetom®). Todas las imágenes fueron analizadas de manera prospectiva por o bajo la supervisión de dos expertos uroradiólogos (entre 8 y 12 años de experiencia, respectivamente) de acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital. Una lesión con calificación PI-RADS 2 o mayor en la IRM se definió como biopsia dirigida.

Protocolo de biopsia

Todos los pacientes fueron sometidos a biopsias transperineales por fusión de las lesiones sospechosas por RMN primero, (2 a 5 cilíndros, mediana de 2 por lesión, dependiendo del tamaño de la lesión), posteriormente se realizaron BS transperineales (mediana de 24 cilíndros). Los pacientes se sometieron a BPF con un programa estricto de registro utilizando BiopSee® .

Análisis histopatológico.

El análisis histopatológico de las biopsias y los especímenes de la PR se realizó sin conocimiento de los datos de la IRM, bajo la supervisión de un uropatólogo. La lesión índice en el espécimen de la PR se definió

como la lesión con extensión extraprostática, el Gleason más alto o el mayor VT si el Gleason era el mismo, en ese orden de prioridad.

Análisis Estadístico

La magnitud de las diferencias en los índices de detección entre la IRMmp y las otras modalidades de biopsia fue calculada por el índice de diferencias con el 95% IC de acuerdo a Tango. Las diferencias entre las modalidades entre el cáncer prostático índice y el CP significativo fueron evaluadas por medio de un modelo de regresión logística marginal.

Para el análisis de localización y concordancia tumoral de la IRMmp y la PR, la próstata fue dividida en 3 niveles axiales (base, medio y ápex) y cada nivel en 9 secciones. Se consideraron con concordancia y verdadera-positividad de la lesión por IRM si había un acuerdo exacto o discrepancia en la región eacta entre la lesión por IRM y la lesión patológica de hasta una región en cualquier dirección y la correlación fue evaluada con el coeficiente de correlación de rango de Spearman.

La BS fue verdadera-positiva solo si los cilíndros eran localizados en la pieza de la PR. De manera similar, la concordancia con la BPF fue positiva únicamente si las biopsias dirigidas fueron tomadas de la lesión por IRM en la que se encontró positiva en la PR.

De acuerdo con Wolters y cols. el CP significativo se define como alguno de los siguientes: un Gleason

3+3 y un VT de >1.3 ml o mayor, Gleason igual o mayor a 3+4 o un VT igual o mayor a 0.55 ml.6 La concordancia y correlación entre el VT entre la IRM y la PR fue analizada usando una gráfica de Bland-Altman y por un coeficiente de correlación de Pearson respectivamente. La asociación entre VT y la detección por medio de IRMmp y los métodos alternos de biopsia fueron analizados por regresión logística.

Resultados

Un total de 120 lesiones índice y 71 no índice fueron detectadas. Las tasas de detección por medio de IRMmp y otros abordajes de biopsia se muestran en la tabla 1. La diferencia en la tasa de detección entre las modalidades y el 95% IC de acuerdo a Tango se muestran en la tabla 2. Para detectar una lesión índice la combinación de BS y BPF fue estadísticamente significativa superior a cualquier otra modalidad individual pero no al compararla con IRMmp sola. Sin embargo con el parámetro de CP significativo, la combinación favoreció significativamente en comparación con la BS, BPF y la IRMmp sola.

La figura 1 muestra las diferencias entre las distintas modalidades en la detección de lesiones índice para cáncer significativo. Para CP significativo existe una tendencia hacia la combinación de BS y BPF.

Tabla 2. Modelo bassado en la comparación de la detección de lesión por diferentes modalidades en base en el modelo de regresión logística marginal

Indices de Detección (%)

Diferencia (95% IC)*

Valor de p

Detección de lesiones Indice

IRMmp vs BS sola 92 vs 92 0.0 (-7.0, 7.0) 0.2

IRMmp vs BPF sola 92 vs 80 12 (4.9, 20) 0.02

BPF sola vs BS sola 80 vs 92 -12 (-20, -4.0) 0.3

BPF soal vs BPF+BS 80 vs 96 -16 (-23, -10.4) 0.002

BS sola vs BPF+BS 92 vs 96 -4.2 (-9.4, -0.9) 0.006

IRMmp vs BPF+BS 92 vs 96 -4.2 (-10.5, 1.5) 0.6

Detección de lesiones de Ca significativas ª

IRMmp vs BS sola 85 vs 88 -3.2 (-10.7, 4.3) 0.1

IRMmp vs BPF sola 85 vs 79 6.3 (1.6, 12) 0.02

BPF sola vs BS sola 79 vs 88 -9.5 (-18, -1.6) 0.04

BPF soal vs BPF+BS 79 vs 97 -18 (-25, -13) <0.001

BS sola vs BPF+BS 88 vs 97 -8.9 (-14, 5.4) <0.001

IRMmp vs BPF+BS 85 vs 97 -12 (-18, -6.8) <0.001

*Ics para proporciones pareadas de acuerdo a Tango21

^ Prueba de hipótesis basado en modelo de regresión logística.ª Significancia determinada de acuerdo a Wolters y cols16

Tabla 3. Concordancia de IRMmp y especimen de PR, concordancia de Gleason y su patron en biopsias dirigidas y combinafdas con BPF y BS comparadas con el especimen de PR

Rango de coeficiente de correlación de Spearman (valor de p)

Pareamiento de IRMmp+ especimen de PR para la lesión indice utiliazndo PIRADS 2 o mayor (en 120)

0.87 (<0.001)

Pareamiento de IRMmp+ especimen de PR para la lesión indice utiliazndo PIRADS 3 o mayor (en 120)

0.78 (<0.001)

Pareamiento de IRMmp+ especimen de PR para todas las lesio-nes (En 191)

0.54 (<0.001)

Pareamiento de IRMmp+ especimen de PR para todas las le-sions significativas de acuerdo a Wolters y cols (En 158)

En BPF+ en PR para todas las lesiones Indice (En 120) 76 (63)

No. Pareamientos de Gleason (%) 88 (73)

No. Pareamientos de patrón de Gleason primario (%)

En BPF + en PR para todas las lesiones significativas de acuerdo con Wolters y cols (En 158)


No. Pareamientos de patrón de Gleason primario (%) 118 (75)

En BPF + BS + en PR para todas las lesiones significativas de acuerdo con Wolters y cols (En 158)


No. Pareamientos de patrón de Gleason primario (%) 136 (86)


Sin embargo, este beneficio no fue estadísticamente significativo cuando se compara contra IRMmp como estándar de referencia.

La tabla 3 muestra la correlación entre IRMmp y el espécimen histopatológico de la PR para la detección de lesiones índice utilizando PI-RADS 2 o mayor, PI-RADS 3 o mayor, para todas las lesiones y para las lesiones significativas por rango de coeficiente de correlación de Spearman. La correlación con Gleason con BPF y la combinación de BPF y BP

con los especímenes de PR de acuerdo a lesiones clínicamente significativas también aparece en la tabla 3. Por último, la concordancia de VT demostró que el VT fue sistemáticamente infraestimado por la IRMmp pero se correlacionó de forma estadísticamente significativa al compararla con el espécimen de la PR (Fig.2)

Conclusiones

La IRMmp detectó la lesión índice de manera correcta en el 92% de los casos. El VT fue infraestimado y la detección de todos los casos de CP significativo se limitó al 85% en el caso de multifocalidad. La BPF de manera individual no detecta un

número pequeño lesiones índice significativo. La combinación de IRMmp, BPF y BS encuentra más neoplasias significativas que cualquier otra modalidad de forma individual. Sin embargo esto conlleva al un riesgo mayor de detección de CP de bajo riesgo.

Premiado como mejor póster en el congreso anual de la Asociación Americana de Urologia, San Diego, California, Mayo 6-10, 2016. u

1. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B et al: Comparison of MR/ultrasound fusion-guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the diagnosis of prostate cancer. JAMA 2015; 313: 390.

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3. Radtke JP, Kuru TH, Boxler S et al: Com-parative analysis of transperineal template saturation prostate biopsy versus magnetic resonance imaging targeted biopsy with mag-netic resonance imaging-ultrasound fusion guidance. J Urol 2015; 193: 87.

4. Baco E, Ukimura O, Rud E et al: Magnetic res-onance imaging-transectal ultrasound image-fusion biopsies accurately characterize the index tumor: correlation with step-sectioned radical prostatectomy specimens in 135 pa-tients. Eur Urol 2015; 67: 787.

5. Le JD, Tan N, Shkolyar E et al: Multifocality and prostate cancer detection by multipara-metric magnetic resonance imaging: correla-tion with whole-mount histopathology. Eur Urol 2015; 67: 569.

6. Wolters T, Roobol MJ, van Leeuwen PJ et al: A critical analysis of the tumor volume thresh-old for clinically insignificant prostate cancer using a data set of a randomized screening trial. J Urol 2011; 185: 121.

Detección de Tumor Índice de Cáncer de Próstatat Continuación de la página 8

Chicago, Illinois

El cáncer papilar de células renales (CPCR) es la segunda neoplasia renal maligna más común, representa hasta el 15% de todos los CCRs.1 Es un modelo de heterogeneidad, sobre todo en las distintas vías genéticas implicadas en su patogénesis, los diferentes subtipos histológicos y los resultados disparatados observados en la literatura.

En 1997 Delahunt y Ebble describieron dos grupos morfológicamente diferentes de CPCR, tipo 1 y 2, los cuales mostraban diferentes características en su núcleo y características de crecimiento.2 El tipo 1 (CPCR1) es constituido generalmente por células pequeñas con citoplasma basofílico y el tipo 2 (CPCR2) tiene células de mayor tamaño con citoplasma eosinofílico. Además, estas diferencias morfológicas se reflejan citogenéticamente. CPCR1

comúnmente tiene trisomía 7 y 17, mientras que CPCR2 generalmente tiene una pérdida de 1p, pérdida de 3p y una ganancia de 5q.3

La mayor parte de nuestro entendimiento de las bases genéticas del CPCR deriva de la extrapolación de las formas hereditarias de la enfermedad. El cáncer papilar hereditario de células renales (CPHCR) es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por un aumento en el riesgo de CPCR1 bilateral o multifocal proveniente de mutaciones de c-MET en el locus 7q34.

En contraste, el cáncer leiomiomatoso hereditario de células renales (CLHCR) provoca leiomiomas múltiples cutáneos y uterinos con un aumento en el riesgo de CPCR2. Estos tumores tienden a ser muy agresivos, y poseen el potencial de producir metástasis con tumores primarios tan pequeños como 1 cm, mientras que el CPHCR puede ser vigilado de forma segura hasta el límite de 3 cm.4 CLHCR es un trastorno autosómico dominante asociado con una mutación en el gen fumarato hidratasa localizado en 1q42-43.5

Sin embargo, cuando el cáncer CPCR esporádico ha sido estudiado, solo el 13% del CPCR del tipo 1 tiene alteraciones MET somáticas.6 Además, existe evidencia de que

Resultados del Cancer Papilar de Riñon: Implicaciones para los Algorritmos de Estratificacion de Riesgo

Scott Eggener, MD Rodrigo Ledezma, MD

más de 2 subtipos de CPCR pueden existir. Yang y cols han identificado 2 clases de CPCR.7 En la clase 1, las 3 entidades fueron CPCR1, CPCR2 de bajo grado y tumor mixto de CPCR1/CPCR2 de bajo grado. Estos pacientes tienen una excelente sobrevida y alta expresión de citoqueratina 7. Los tumores de clase 2 fueron muy agresivos, caracterizados por CPCR2 de alto grado y expresando niveles altos de topoisomerasa II alfa. Clínicamente se presentan frecuentemente con metástasis al momento de la cirugía y pobre sobrevida.

El análisis profundo molecular fue publicado por el Cancer Genome Atlas Research Network, proporcionó más información para explicar lo heterogéneo de la enfermedad.8 En el 81% de los CPCR1 se encuentra una alteración del MET o una ganancia en el cromosoma 7. Esto es particularmente importante debido a la disponibilidad de terapia dirigida o blanco para la vía MET (ej. crizotinib, foretinib).

Entre los CPCR2 existen tres diferentes grupos con varios patrones de sobrevida, 2 con un muy buen

pronóstico y el tercero con un muy mal pronóstico. El grupo de mayor agresividad está caracterizado por CIMP (fenotipo metilador de islotes CpG), patrones de hipermetilación, lo cual también está presente en otros tumores agresivos con expresión baja de FH como el glioblastoma multiforme.

Además de la variabilidad en el panorama genómico entre los tumores CPCR, las diferencias clínicas son evidentes, Los CPCR localizados generalmente tienen un pronóstico favorable luego del tratamiento quirúrgico. Comparado con los pacientes con CCR de células claras, aquellos con histología papilar tiene la tendencia a presentar menos enfermedad avanzada, tienen una probabilidad significativamente menor de mortalidad cáncer específica y mortalidad en general.9 Sin embargo, las disparidades en el tratamiento son comunes en el CPCR metastásico. Comparado con el cáncer de células claras, el CPCR metastásico muestra muy malos


Tabla 1. Resultados contemporáneos del SCE por subtipo en CPCR

Referencias No. Pts Meses Seguimiento

SCE general de CPCR a 5 años (%)

Análisis Multivariado

HR

Significativo Si/No

Klatte et al18 435 50.8 80 No

Ledezma et al13

626 41 83 1.2 (0.8-1.9) CPCR2 Ref

No

Bigot et al14 486 35 - 0.9 (0.3-2.5) CPCR1 Ref

No

Ha et al15 274 38 - 0.5 (0.07-3.1) CPCR1

Ref

No


Resultados del Cancer Papilar de Riñont Continuación de la página 9

resultados los cuales no han mejorado con la era de la terapia dirigida.10

El CPCR2 generalmente se diagnostica en estadios avanzados y con mayor grado nuclear comparado con CPCR1.11 Además, CPCR2 tiene menor sobrevida cáncer específica (SCE) comparada con CPCR1.12 Sin embargo, el paradigma de la agresividad del CPCR2 esporádico no ha sido confirmada en las publicaciones más recientes.13-15

Tres series grandes multi-institucionales no han demostrado un aumento en el riesgo de recurrencia, sobrevida cáncer específica o sobrevida general (SG) para el CPCR2 vs CPCR1. Ledezma y cols analizaron 626 pacientes con CPCR tratados en 4 centros académicos en Estados Unidos.13 En el análisis multivariado CPCR2 no fue un predictor de sobrevida libre de recurrencia (SLR), SCE o SG.

En un estudio del Cancer Committee de la Asociación Francesa de Urología, se analizaron 466 pacientes tratados con cirugía preservadora de nefrona y no se encontraron diferencias en los resultados entre los subtipos de CPCR.14

Finalmente, Ha y cols evaluaron una cohorte de 274 pacientes y la subclasificación de CPCR no afectó los resultados oncológicos.15

Marguilus y cols identificaron al estadio T, estadio M, la presencia de trombo tumoral venoso y el grado nuclear como factores independientes de mortalidad cáncer específica.16 En un estudio grande multi-institucional resumido por Zucchi y cols, la afectacion de los ganglios linfáticos,

la presencia de metástasis y el grado tumoral fueron los predictores de SLR y SCE.17 De forma interesante, Klatte y cols propusieron un nomograma. 18 La detección incidental, el estadiage TNM, invasión vascular y la necrosis tumoral fueron factores pronósticos independientes de SLE con una certeza con validación externa del 94%. Notablemente, los subtipos de CPCR no fueron incluidos debido a que no se asociaron de forma independiente con los resultados.

En resumen, el CPCR es una neoplasia heterogénea con resultados favorables en la mayoría de los pacientes con enfermedad localizada incluso cuando se confirma la histología del CPCR2. Existen avances sustanciales en la comprensión de la biología del CPCR, lo cual podría mejorar nuestra capacidad para realizar un mejor sistema de estratificación de riesgo en el futuro, particularmente para los tumores agresivos CPCR2 CIMP. Sin embargo, para pacientes con CPCR metastásico, aún existe un hueco en el tratamiento en el que tenemos la esperanza que los abordajes con terapia blanco puedan llenar en los próximos años. u

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9. Keegan KA, Schupp CW, Chamie K et al: Histopathology of surgically treated renal cell carcinoma: survival differences by subtype and stage. J Urol 2012; 188: 391.

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Tabla 2. Estudios en curso de CPCR1

Fármaco Blanco CPCR Desarrollo Resultados No. Estudio

Foretinib c-MET 1 Fase II Completada ORR 13.5%* NCT00726323

Crizotinib c-MET 1 Fase II Completada PFS 75% a 2 años en MET+ç

NCT01524926

Savolitinib c-MET 1 Fase II Completada NCT02127710

Tivantinib c-MET 1 Fase II Completada NCT01688973

CapmatinibINC280

c-MET 1 Fase II Reclutando NCT02019693

*Choueiri TK, Vaishampayan U, Rosenberg JE et al: Phase II and biomarker study of the dual MET/VEGFR2 inhibitor foretinibin patients with papillary renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2013; 31: 181.Ç EORTC 90101 presentado en el ASCO 2016.


Houston, Texas

Debido en parte al gran incremento en el número de prescripciones de testosterona en los últimos años, la relación entre el riesgo cardiovascular (CV) y los niveles de testosterona se ha mantenido como algo controversial. Algunos estudios han demostrado que el inicio de la terapia con testosterona (TT) en un hombre con hipogonadismo podría provocar un aumento de los eventos cardiovasculares,1 mientras que otros estudios han observado que la TT en hombres con hipogonadismo disminuye el riesgo de mortalidad global al compararla con los hombres con hipogonadismo sin tratamiento.2

Sin embargo, algunos estudios han evaluado el riesgo CV en función de los niveles plasmáticos de testosterona utilizando biomarcadores objetivos, lo que limita nuestra habilidad para evaluar objetivamente esta relación.

Examinamos la relación entre los niveles de testosterona y el panel de 10 biomarcadores de riesgo CV en una población basada en una comunidad grande. Los biomarcadores evaluados incluyeron Troponina Cardiaca I (cTnl), endotelina-1 (ET-1),

interleucina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), interleucina-17a (IL-17a), péptido natriurético N-terminal tipo-Pro-B (NTproBNP), lipoproteína de alta densidad (HDL), proteína C-Reactiva (PCR) de alta sensibilidad (hs), hemoglobina A1c (HbAIc) y leptina. Todos estos biomarcadores han sido relacionados con riesgo CV y mortalidad, así como fisiopatologías CV específicas incluyendo daño cardiomicitico, inflamación, ateroesclerosis, inestabilidad de placa de la pared de los vasos y expansión miocárdica.

Identificamos 10,041 pacientes masculinos en la base de datos de un laboratorio clínico comercial que realiza pruebas para estos biomarcadores, y examinamos la asociación entre la concentración de testosterona plasmática y el nivel del marcador CV. Cuando estratificamos por niveles de testosterona, se estableció una relación significativa entre los niveles bajos de testosterona y cada biomarcador CV, excepto para IL17A.

La proporción de hombres con elevación de hs cTnl, hs IL-6, hs TNF-alfa, hs ET-1, leptina, NTproBNP, HDL, hsCRP y HbA1c al bajar la testosterona, apoya los hallazgos previos en donde se observó la elevación del riesgo CV conforme la testosterona disminuye. De forma interesante, mientras que los pacientes con bajos niveles de testosterona están en un mayor riesgo CV cuando se examinan todos los biomarcadores, hs cTnl, HDL hs CRP y HbA1c en particular, muestran una distribución en forma de “U”, lo que sugiere que

Niveles Bajos de Testosterona Sérica se Asocian con Aumento en los Biomarcadores de Enfermedad Cardiovascular

Taylor P. Kohn, MPhil Alexander W. Pastuszak, MD, PhD

Figura. Fracción de pacientes con aumento en el riesgo cardiovascular

existe un riesgo CV adicional en niveles muy altos de testosterona (ver figura).

De estos 4 biomarcadores solo las concentraciones de hs cTnl fueron significativamente mayores en hombres con niveles de testosterona de 1000 ng/dl o mayores que en hombres con niveles de testosterona entre 250 y 999 ng/dl. Estos datos apoyan de forma única la asociación entre los niveles de testosterona suprafisiológicos y las elevaciones en cTnl, lo que sugiere el riesgo CV adicional con los niveles suprafisiológicos de testosterona. La probabilidad de riesgo CV en pacientes con niveles de testosterona menores a 250 ng/dl se examinó utilizando modelos de regresión logística ajustados, los cuales demostraron que los niveles de testosterona bajos predicen el aumento en el riesgo CV incluso posterior al ajuste por edad e índice de masa corporal.

Estos resultados son consistentes con otros trabajos publicados que apoyan el aumento de riesgo CV en hombres con hipogonadismo,3 y también apoyan la posibilidad de que los hombres con niveles suprafisiológicos de testosterona (1,000 ng/dl o mayores) están en mayor riesgo CV. Aunque la elevación de biomarcadores en hombres

con niveles suprafisiológicos de testosterona no es tan dramática como aquellos observados en hombres con hipogonadismo, observamos un perfil bimodal en el riesgo CV.

Entonces, este estudio de mas de 10,000 hombres confirma los hallazgos previos que demostraron que el hombre con hipogonadismo está en mayor riesgo de enfermedad CV. Además, los biomarcadores examinados son indicadores específicos y objetivos de riesgo CV para isquemia, falla cardiaca, ateroesclerosis, inflamación y dislipidemia. Estos hallazgos apoyan el uso de testosterona en hombres con hipogonadismo para disminuir el riesgo CV y deberían ser reexaminados en el contexto de la literatura existente.

Premiado como mejor poster en el congreso anual de la Asociación Americana de Urología, San Diego, California Mayo 6-10, 2016. u

1. Basaria S, Coviello AD, Travison TG et al: Ad-verse events associated with testosterone ad-ministration. N Engl J Med 2010; 363: 109.

2. Shores MM, Smith NL, Forsberg CW et al: Testosterone treatment and mortality in men with low testosterone levels. J Clin Endocri-nol Metab 2012; 97: 2050.

3. Khaw KT, Dowsett M, Folkerd E et al: Endog-enous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men: European prospective investigation into cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) Pro-spective Population Study. Circulation 2007; 116: 2694.



Las sociedades urológicas recomiendan realizar esfuerzos para la prevención secundaria en niños con nefrolitiasis, lo cual inicia con la evaluación de riesgo de litiasis con la recolección de orina de 24-horas.1,2 Aunque los expertos están de acuerdo en la importancia que tiene el análisis metabólico, existe debate acerca de la certeza y la utilidad de una muestra única vs secuencial en estos estudios.

Por ejemplo, la Asociación Urológica Americana sugiere que solo es necesaria la recolección única de orina de 24-horas, a pesar de que existe evidencia que se obtiene un mejor diagnóstico con muestras múltiples.2 Debido a que la mayoría de los estudios de recolección de orina de 24-horas están hechos en población adulta, en en nuestro estudio caracterizamos la variabilidad

Variaciones en Estudios Consecutivos de Orina de 24-Horas en Pacientes Pediátricos

Jonathan S. Ellison, MD

Seattle, Washington

Craig B. Langman, MD

Chicago, Illinois

Andrew L. Schwaderer, MDColumbus, Ohio

Margarett Shnorhavorian,

MD, MPHSeattle, Washington

de estas recolecciones en un grupo grande y heterogéneo de niños en riesgo de presentar nefrolitiasis.

Analizamos las muestras de orina de 24-horas de niños en riesgo de nefrolitiasis en 6 centros pediátricos de tercer nivel. Incluimos en este análisis a niños menores de 18 años que se sometieron a análisis metabólico por nefrolitiasis de 1999 a 2015, y aquellos que tuvieran 2 muestras de orina secuenciales con menos de 7 días de diferencia. Todos los estudios fueron analizados por un laboratorio central externo (Litholink Corporation, Chicago, Illinois).

Para evitar una mala clasificación en la variación de la muestra debido a diferencias en la forma de recolección, solamente incluimos 2 recolecciones que tuvieran menos del 10% de variación en los niveles de creatinina de 24 hrs entre las muestras. La variación de muestra a muestra fue cuantificada empleando la diferencia absoluta y en porcentaje. La variación de la muestra también fue evaluada como concordancia de muestras como normal o anormal en base a los parámetros normativos previamente publicados.

De 2,939 niños con al menos 1 recolección de orina disponible para su análisis, 733 con estudios consecutivos reunieron los criterios para ser incluidos en el estudio. Los niños menores de 5 años fueron más frecuentemente sometidos a una sola muestra (p=0.048). La tabla muestra la diferencia en porcentajes entre las muestras en varios parámetros urinarios.

Se observó una variabilidad igual o mayor a 50% entre los grupos en casi el 16% de las muestras en cuanto a la excreción de calcio y el 12% de las muestras en el volumen urinario en 24-Horas. Además, se observó una variabilidad igual o mayor al 30% en las muestras consecutivas en al menos un tercio de los pacientes en la excreción de calcio urinario y el volumen de orina de 24-horas. Al clasificarlos por edad, el oxalato presento significativamente un porcentaje promedio mayor de diferencia en niños con edades de 0 a 5 años comparados con niños de 6 a 13 años (p=0.0221). Sin embargo, la

Figura 1. Muestras de orina de 24-horas repetidas concordantes y discordantes en base en parámetros normativos (línea punteada). Los resultados de cada parámetro individual de niños

de 6 a 13 años están mostrados en las gráficas izquierdas y los resultados de niños con edades de 14 a 17 años están mostrados en las gráficas derechas. BSA, albúmina sérica bovina. SS

CaPhos, supersaturación de fosfato de calcio. SS CaOx, supersatuiración de oxalato de calcio.

Figura 2. Gráficas de caja para muestras repetidas de orina de 24-horas concordantes y discordantes en baso a parámetros normativos. BSA, albúmina sérica bovina. SS CaPhos, supersaturación de fosfato de calcio. SS CaOx, supersaturación de oxalato de calcio



Variación entre los Estudios de Orina Pediátricost Continuación de la página 12

diferencia en el porcentaje promedio en calcio, citrato, acido úrico y volumen no difirió significativamente por edades.

Adicionalmente, la concordancia de los solutos individuales en las dos recolecciones de orina fue evaluada con base en los parámetros normativos. La Figura 1 muestra los gráficos de dispersión de las muestras concordantes y discordantes en los parámetros urinarios con mayor relevancia. Los diagramas de cajas, muestran en la figura 2 los mismos parámetros, fueron utilizados para comparar el promedio de las muestras concordantes normales, concordantes anormales y las discordantes.

Los datos analizados de 733 muestras de orina consecutivas de los niños en riesgo de nefrolitiasis revelaron una variación en los parámetros entre las muestras consecutivas. Entre los parámetros evaluados la excreción de calcio y el volumen urinario en 24 horas fueron los que mostraron el mayor grado de variabilidad, con mas de la mitad de las muestras con variación de al menos 20% y más de un tercio de las muestras con variaciones de al menos 30%, lo que es consistente con lo publicado en la población adulta.3

La diferencia de edad no parece afectar la variabilidad en la mayoría de los parámetros, excepto para oxalatos, ya que muestran una variabilidad

proporcional en promedio mayor en niños más pequeños. Además, para cualquier parámetro individual, el 25% de los niños podrían tener una clasificación de riesgo de litos errónea si es basada en una muestra única de 24-horas.

De manera muy importante, las muestras con variación en la excreción de creatinina de 10% o mayor fueron excluidas del análisis, la excreción de creatinina mostró una variación mínima (4.6%) entre las muestras. Por lo tanto, creemos que la variación debido a la recolección de la muestra solamente en nuestro análisis fue menor al 5%. Especulamos que en los niños, en ocasiones cuando las dietas usuales no son cumplidas, o la diferencia entre la dieta de fin de semana y entre semana y el estilo de vida pueden contribuir con esta variación.

En base a nuestro análisis recomendamos el uso de estudios secuenciales de orina de 24 horas en

un periodo de 7 días para evaluar el riesgo de litiasis durante la evaluación inicial de un niño con nefrolitiasis. Creemos que estos estudios proveen información clínicamente relevante que pudiera de alguna manera perderse con una recolección única. Se necesitan estudios futuros para determinar los factores individuales que pudieran influir en la variabilidad de la excreción urinaria en niños con sospecha de o que presentan nefrolitiasis.

Premiado como mejor poster en el congreso anual de la Asociación Americana de Urología, San Diego, California, Mayo 6-10,2016.

Varios colaboradores contribuyeron en este estudio, incluyendo a jhon M. Hollingsworth, MD, MS (Universidad de Michigan), Jhon R. Asplin, MD (litholink® Corp, laboratory Corporation of America ® Holdings, Chicago, Illinois,) Phyllis Yan, MS (Universidad de michigan),

Maggie Bierlein (Universidad de Michigan), Mark A. Barraza, MD ( Nemours Children´s Hospital Jacksonville, Florida), William R. DeFoor, MD (Cincinnati Children´s Hospital Medical Center), T. Ernesto Figueroa, MD (Nemours Children’s Hospital,Wilmington, Delaware), Elizabeth C.Jackson, MD (Cincinnati Children’s Hospital Medical Center), Venkata R. Jayanthi, MD (Nationwide Children’s Hospital, Columbus, Ohio), Emilie K. Johnson, MD, MPH (Lurie Children’s Hospital, Chicago, Illinois) y David B. Joseph, MD (Children’s Hospital of Alabama, Birmingham, Alabama).

1. Riedmiller H, Androulakakis P, Beurton D et al: EAU guidelines on paediatric urology. Eur Urol 2001; 40: 589.

2. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG et al: Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol 2014; 192: 316.

3. Alruwaily AF, Dauw CA, Bierlein MJ et al: How much information is lost when you only collect one 24-hour urine sample during the initial metabolic evaluation? J Urol 2016; 196: 1143.

Tabla. Porcentaje de diferencia entre las muestras de varios parámetros urinarios

No.(%)

No. Pts 20% + 30% + 40% + 50% +

Calcio (mg/kg/día) 640 334 (52.2) 219 (34.2) 147 (23.0) 102 (15.9)

Citrato (mg/gm creatinina/día) 555 179 (32.3) 92 (16.6) 47 (8.5) 22 (4.0)

Oxalato (mg/1.73 m2/día) 403 171 (42.4) 94 (23.3) 43 (10.7) 28 (6.9)

Acido Úrico (gm/1.73 m2/día) 474 105 (22.2) 39 (8.2) 13 (2.7) 5 (1.1)

Vol. (ml/kg/día) 731 402 (55.0) 269 (36.8) 159 (21.8) 89 (12.2)

Ya que los parámetros mínimos individuales fueron excluidos, no todas las muestras suman un total de 733

Blayne Welk, MDLondon, Ontario, Canada

El prolapso de órganos pélvicos (POP) es un desorden común y las reparaciones t r a d i c i o n a l e s

con tejidos nativos se asocian a una alta tasa de fallas y requerimiento de revisiones quirúrgicas. Aproximadamente hace 15 años se introdujeron los sistemas basados en mallas para la cirugía de POP como una opción más sencilla y duradera.

Con el tiempo, preocupaciones con la seguridad de este procedimiento llevo a una reducción en el uso de estos productos1, así como también a cuestiones regulatorias y legales significativas.

Sin embargo, muchos cirujanos (representando probablemente un alto volumen de los médicos con experiencia en cirugía de piso pélvico) han reportado buenos resultados con mínima morbilidad con estos procedimientos2. Por lo tanto, investigamos si existía una relación volúmen-resultado entre los procedimientos de prolapso

La Experiencia Cuenta en la Cirugía de Prolapso Basada en Malla Transvaginal

transvaginales y complicaciones subesucentes por el uso de las mallas.

Datos proporcionados por la provincia de Ontario, Canadá (con una población de 13 millones de personas, todos usando un único sistema de atención de salud con fondos públicos) fueron utilizados para este estudio. Los códigos únicos de procedimientos para reparación transvaginal con malla, fueron utilizados para identificar a todas las mujeres a las que se les realizó este procedimiento entre 2002 y 2013. Nuestro objetivo de evaluacion primaria fue la re-intervención por complicaciones derivadas de la malla. Determinamos la distribución anual de los volúmenes de procedimientos transvaginales por prolapso para cada cirujano durante cada año del estudio, aquellos arriba de la percentil 75 de volumen para mallas transvaginales

fueron considerados como cirujanos de alto volumen y los arriba de la percentil 90 fueron considerados cirujanos de muy alto volumen.

Se identificaron a 5448 mujeres a las cuales se les realizó una reparación transvaginal por prolapso usando malla por uno de los 338 cirujanos (de los cuales 85% eran ginecólogos). En coincidencia con otros estudios el uso de las mallas transvaginales para prolapso aumentó hasta el 2008 y después disminuyó. Una sorprendente cantidad de pocos procedimientos definió la percentil 75 (5 al año) y la 90 (13 al año), encontramos que 4% de las mujeres se sometieron a una re-intervención por complicaciones asociadas a la malla, lo cual es similar a otros estudios.3

No hubo una reducción


Experiencia del Cirujano y las Complicaciones de las Mallas Transavaginales para Prolapsot Continuación de la página 13


significativa del riesgo de cirugía por complicaciones asociadas a la malla entre los pacientes de los cirujanos arriba de la percentil 75 de volumen comparado con otros cirujanos (cociente de riesgo ajustado 0.509, 95% IC 0.40-0.86). Para los pacientes de los cirujanos de la percentil 90 esto representó una reducción en el riesgo absoluto de 1.85% (95% IC 0.81-2.87), lo que significa que si 54 mujeres fueran tratadas por un cirujano de muy alto volumen en vez de un cirujano de bajo volumen, 1 complicación relacionada a la malla que requiriera cirugía de revisión seria prevenida.

La posición regulatoria de la FDA y Health Canada han recomendado que los cirujanos obtengan entrenamiento especializado y experiencia en el uso de mallas transvaginales, nuestro estudio apoya el postulado que la experiencia reduce el riesgo de complicaciones relacionadas a las mallas.

Otros estudios han demostrado que el número de años en práctica profesional (un valor equiparable a la experiencia quirúrgica) se asocia también con un menor riesgo de complicaciones con mallas transvaginales, nuestros resultados son similares a la relación entre el volumen y resultados que demostramos en complicaciones con cabestrillos uretrales y complicaciones relacionadas a mallas.4

La FDA ha recientemente introducido un requerimiento

para estudios de vigilancia post-comercialización para los productos de malla transvaginal y muchas acciones legales mayores están actualmente en juicio. Muchos productos de malla transvaginal han sido retirados del mercado y el uso de los mismos, principalmente en centros de bajo volumen ha disminuido.1 En retrospectiva, una adopción más cautelosa de estos productos en conjunto con entrenamiento y credencialización específicos, pudieran haber evitado la gran cantidad de cirujanos que adoptaron los productos de malla transvaginal a su práctica, tal vez sin los volúmenes de pacientes apropiados para desarrollar y mantener la experiencia necesaria.5

Premiado como mejor póster en el congreso anual de la Asociación Americana de Urologia, San Diego,

California, Mayo 6-10, 2016-10-27. u

1. Sedrakyan A, Chughtai B and Mao J: Regula-tory warnings and use of surgical mesh in pel-vic organ prolapse. JAMA Intern Med 2016; 176: 275.

2. Maher C, Feiner B, Baessler K et al: Trans-vaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD012079.

3. Jonsson Funk M, Visco AG, Weidner AC et al: Long-term outcomes of vaginal mesh versus native tissue repair for anterior vaginal wall prolapse. Int Urogynecol J 2013; 24: 1279.

4. Welk B, Al-Hothi H and Winick-Ng J: Removal or revision of vaginal mesh used for the treat-ment of stress urinary incontinence. JAMA Surg 2015; 150: 1167.

5. Winters JC, Jacquetin B and Castro R: Creden-tialing for transvaginal mesh placement—a case for “added qualification” in competency. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundta-ble: optimizing safety and appropriateness of graft use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. Int Urogynecol J, suppl., 2012; 23: S27.

Ann Arbor, Michigan

La colocación de un esfínter urinario artificial (EUA) es el tratamiento de elección para la incontinencia urinaria de esfuerzo de moderada a severa. Mientras que la satisfacción del paciente y los índices de continencia social están por encima del 80% en la mayoría de las series, el riesgo de una reoperación permanece tan alto como un 35%.1 Las indicaciones para una reexploración son; falla mecánica, erosión, infección o incontinencia urinaria de esfuerzo persistente/recurrente. La causa más frecuente de revisión de un esfínter por recurrencia de la incontinencia es debido a la atrofia uretral. Esto parece que ocurre de forma secundaria a la

compresión de la abrazadera inflable del cuerpo esponjoso subyacente lo que ocasiona una mala coaptación del esfínter artifificial.2

Se han desarrollado nuevas técnicas para identificar fallas del EUA, que incluyen una especie de empaque uretral con tejido autólogo, reposicionar la abrazadera de forma más proximal, reducir el tamaño de la abrazadera en conjunto con la colocación transcorporal de la abrazadera. Aquí discutimos las indicaciones para la colocación transcorporal del EUA, examinamos la evidencia existente acerca de su eficacia y describimos nuestra técnica institucional.

La uretra distal bulbar, sitio de implantación frecuentemente necesario para la recolocación secundaria de la abrazadera es mas delgada en circunferencia que la uretra proximal bulbar. La atrofia uretral exacerba este problema. Además, la radiación previa o cicatrización uretral puede provocar la mala calidad en el tejido uretral. La pérdida de los planos por una lesión previa puede también hacer que la disección uretral sea más difícil y aumenta el riesgo de lesión uretral iatrogénica.3,4

Colocación Transcorporal del Esfínter Urinario Artificial: Información Existente y Sugerencias Para Su Uso

Bahaa S. Malaeb, MD Elizabeth Dray, MD

La incorporación cavernosa en la abrazadera del EUA fue descrita inicialmente por Nelson y cols en 1986. Sin embargo, la técnica transcorporal que utilizamos hoy en día fue introducida por Guralnic y cols en 2002.5 Los beneficios de esta colocación son tres; la inclusión del tejido corporal adhiere mas volumen a la uretra lo que permite una mejor coaptación de la abrazadera, refuerza el aspecto dorsal de la uretra, teóricamente disminuyendo el riesgo de erosión, y finalmente, evita una disección uretral excesiva.

Existen pocas series de casos grandes o investigación prospectiva en la colocación del AUS transcorporal. En el reporte inicial de Guralnick y cols, 31 pacientes fueron incluidos en una revisión de expedientes retrospectiva.5 De los 31 pacientes 25 se habían sometido previamente a una colocación de EUA mientras que 6 tenían características adversas (radiación o cirugía uretral previa). En un promedio de 17 meses de seguimiento, el 84% de los pacientes estaban continentes y el 96% estaban satisfechos con el resultado quirúrgico. No se reportaron infecciones postoperatorias, aunque se realizaron 3 revisiones por disfunción del esfínter.

Un estudio retrospectivo similar de 16 pacientes reportó un 80% de continencia social, aunque el 26.7% de los pacientes en este estudio requirieron una reoperación.6 En esta serie, el 50% de los casos fueron salvados mientras que el resto fueron colocados de manera primaria. Finalmente, en una serie

prospectiva reciente de 23 pacientes realizada por Wiedemann y cols el 76.5 % de los pacientes estaban secos o lograron continencia social.7

Desafortunadamente, el 34.7% de los pacientes en esta serie también requirieron la revisión del esfínter por infección o disfunción.

La duda existente acerca de la colocación del EUA transcorporal es el impacto teórico de la violación de la túnica albugínea en la función eréctil. De las 3 series más grandes solo dos incluyeron a pacientes sin disfunción eréctil (DE) preexistente. En total 8 pacientes eran potentes antes de la colocación de EUA entre los dos estudios. Cinco negaron un cambio significativo en la calidad de sus erecciones después de la cirugía mientras que 3 pacientes reportaron deterioro significativo en la función eréctil (37.5%). Esto es complicado por la naturaleza de la colocación transcorporal y las dificultades potenciales de la colocación subsecuente de una prótesis de pene inflable. Mientras que la DE puede sin duda impactar en la calidad de vida del paciente, los altos índices de DE preexistente en la población post-prostatectomía y la ausencia de DE de novo para la colocación estándar del EUA hace que este hallazgo sea difícil de interpretar.

En nuestra institución la colocación del EUA transcorporal se realiza de una forma similar a otras técnicas previamente reportadas. Todos los pacientes reciben


Colocación del Esfínter Urinario Artificial Transcorporalt Continuación de la página 14

antibiótico de amplio espectro (vancomicina y gentamicina) así como un antimicótico (fluconazol) antes de la incisión. El paciente es colocado en litotomía alta, se coloca una sonda 12 Fr. Siempre se hace una cistoscopía antes de la fecha de la cirugía.

Se realiza una incisión perineal y utilizamos un separador Bookwalter para exposición. La uretra se expone y la abrazadera del EUA previo se retira si esta indicado. La localización apropiada en la uretra bulbar se identifica. La uretra por si misma no es disecada de los cuerpos corporales que la rodean. Se realiza una incisión de aproximadamente 2 cm a través

de la túnica de los cuerpos utilizando cauterio justo lateral a la uretra. Este tracto se dilata de forma roma a través de los cuerpos.

Se pasa una cinta métrica a través del tracto y se determina el tamaño de la abrazadera. Los bordes laterales de las incisiones corporales se cierran para hemostasia con puntos de sutura horizontales. Se coloca la abrazadera de tamaño adecuado a través de la corpora y se asegura. La bomba y el reservorio son colocados entonces de la forma tradicional. El esfínter se deja inactivado. Nuestros pacientes generalmente son admitidos por una noche con un protocolo de micción al día siguiente y se les da seguimiento en 6 semanas para la activación del esfínter.

En resumen, la colocación del EUA transcorporal es una opción quirúrgica viable para pacientes

en quienes el EUA falla debido a la atrofia o erosión, o para una colocación primaria del EUA en pacientes con una uretra bulbar de pequeño calibre, con historia de radiación pélvica o cirugía uretral previa. Mientras que la mayoría de la evidencia que apoya esta técnica esta basada en series retrospectivas, la mejoría en la continencia esta a la par de otras series de EUA estándar. Se debe otorgar una asesoría meticulosa en cuanto a metas y expectativas de los pacientes, acerca de los altos índices de disfunción eréctil y revisión del esfínter ya que todo esto debe ser tomado en cuenta antes de la cirugía. u

1. Raj GV, Peterson AC, Toh KL et al: Outcomes following revisions and secondary implanta-tion of the artificial urinary sphincter. J Urol 2005; 173: 1242.

2. Raj GV, Peterson AC and Webster GD: Out-

comes following erosions of the artificial uri-nary sphincter. J Urol 2006; 175: 2186.

3. Kowalczyk JJ, Nelson R and Mulcahy JJ: Suc-cessful reinsertion of the artificial urinary sphincter after removal for erosion or infec-tion. Urology 1996; 48: 906.

4. O’Connor RC, Lyon MB, Guralnick et al: Long-term follow-up of single versus double cuff artificial urinary sphincter insertion for the treatment of severe postprostatectomy stress urinary incontinence. Urology 2008; 71: 90.

5. Guralnick ML, Miller E, Toh KL et al: Trans-corporal artificial urinary sphincter cuff placement in cases requiring revision for ero-sion and urethral atrophy. J Urol 2002; 167: 2075.

6. Lee D, Zafirakis H, Shapiro A et al: Intermedi-ate outcomes after transcorporal placement of an artificial urinary sphincter. Int J Urol

2012; 19: 861.

7. Wiedemann L, Cornu JN, Haab E et al: Transcorporal artificial urinary sphincter implantation as a salvage surgical procedure for challenging cases of male stress urinary incontinence: surgical technique and func-tional outcomes in a contemporary series. BJU Int 2013; 112: 1163.

Últimamente se hace más énfasis acerca de los costos de los servicios de salud. Se han incrementado los incentivos para que los hospitales brinden un servicio de calidad a bajo

costo. En el área de atención primaria del paciente ambulatorio, el modelo de atención médica en casa utiliza a un médico de primer contacto como el punto más importante en el

El Periodo Perioperatorio en Casa Dimsinuye la Estancia Hospitalaria y Los Costos

Salim K. Cheriyan, MD

Jim K. Shen, MD Brian R. Hu, MD

Gary R. Stier, MD Kristene C. Myklak, MD

Ruth E. Belay Roger Li, MD

D. Duane Baldwin, MD

Herbert C. Ruckle, MD

Loma Linda, California

esfuerzo para mejorar la coordinación del tratamiento.

En muchas instituciones como en Loma Linda University Health, se crearon programas piloto para un modelo análogo, periodo perioperatorio en casa (PPC). El PPC es implementado durante el periodo de tiempo cerca del evento quirúrgico, con los anestesiólogos coordinando todas las fases de atención.

El PPC esta constituido por un equipo multidisciplinario de urólogos, anestesiólogos, enfermeras, terapistas respiratorios, terapistas físicos y otros actuando para coordinar y desfragmentar la atención a la salud en las fases pre, intra y postoperatoria. Estas 3 fases conforman un periodo de 30 días antes y después de la cirugía.

En la fase preoperatoria los objetivos del PPC son optimizar al paciente para la intervención en términos de estado nutricional, clasificación de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades, establecer completamente la condición del paciente mientras se eliminan las pruebas no necesarias, redundantes o defensivas. Las limitaciones potenciales para el egreso hospitalario también son identificadas y establecidas en este punto, incluyendo limitaciones de información , social o médicas. Entonces se fórmula un plan basado en evidencias de anestesia, idealmente bajo un protocolo y llevado a cabo durante la fase intraoperatoria, con colaboración entre anestesiólogos y cirujanos.

En la fase postoperatoria el

equipo de PPC realiza pases de visita multidisciplinarios con el objetivo de otorgar una atención de buen nivel y reforzar los protocolos de recuperación. Se pone mucha atención en el plan de egreso desde el momento de la programación de la cirugía.

En un estudio retrospectivo presentado en la Reunión Anual de la AUA del 2016 en San Diego, los resultados de una institución académica de tercer nivel se compararon antes y después de la implementación del PPC. Se incluyeron en el análisis a pacientes sometidos a prostatectomía robótica, cistectomía abierta y robótica, nefrectomía parcial y radical en el periodo de enero 2014 a Marzo 2016. Posterior a la implementación de PPC la estancia hospitalaria (EH) disminuyó de 4.79 a 3.19 días (p=0.00) y el índice global de complicaciones disminuyó de 15.3% a 5.7% (p=0.00) sin ningún cambio en el índice de readmisión en los primeros 30 días. El análisis multivariado mostró que la cirugía durante la etapa del PPC (p=0.008) Valoración de ASA® (p=0.028), abordaje abierto vs mínima invasión (p=0.044) y tipo de cirugía (p<0.001) fueron factores estadísticamente significativos para influir en la diferencia en la EH. Con un costo directo para el hospital de $4,059 por día en nuestra institución, con los ahorros en EH de 1.59 días en 193 pacientes, el PPC representó un ahorro de hasta $1,245,585 durante



Nefrostomía

New York, New York

La nefrolitotomía percutánea (NLPC) sin nefrostomía se popularizó hace aproximadamente 15 años debido al posible beneficio en terminos de dolor, morbilidad y estancia intrahospitalaria. Sin embargo en una encuesta reciente de urólogos (más de 2 tercios con entrenamiento formal en endourología) más de 75% de los encuestados respondieron que colocan una nefrostomía al final de la NLPC de manera rutinaria para drenaje postoperatorio.1

Por qué es esto? Principalmente por que el entusiasmo inicial ha sido atemperado por estudios más recientes que no han demostrado consistentemente los beneficios propuestos. Más de 20 estudios aleatorios controlados comparando la NLPC con nefrostomía vs sin nefrostomía han sido publicados y la mejoría en las escalas de dolor, requerimiento de analgésicos y estancia intrahospitalaria se reportan de forma cada vez menos frecuente.2

El no dejar una nefrostomía debería en teoría resultar en una mejoría significativa del dolor, pero solamente 12 de 20 ensayos controlados y aleatorizados demostraron menor dolor en los pacientes sin nefrostomía post NLPC.3 En la mitad de esos 12 estudios se utilizaron sondas de nefrostomías de gran calibre (entre 20 y 24 Fr), más grandes de las que la mayoría de los cirujanos contemporáneos utilizan.3 Más aún, algunos estudios reportan diferencias en los requerimientos analgésicos que representan una mínima relevancia clínica, como lo es una diferencia de 10 mg en petidina, lo que es

equivalente a 0.3 mg de morfina intravenosa.2

Cuando se analiza más cercanamente, la NLPC sin nefrostomía pudiera ser una experiencia en general más dolorosa. En tres cuartos de los estudios previamente mencionados, los pacientes tuvieron en lugar de una nefrostomía un catéter ureteral.3 Debido a que estos estudios solamente rastrean a los pacientes durante su estancia hospitalaria, cualquier episodio de dolor debido al catéter ureteral es completamente excluído de los reportes. Esto es muy importante debido a que la morbilidad de estos catéteres es significativa, hasta un 80% de los portadores reportan impacto severo en las actividades diarias.4 Además, el retiro del catéter requiere de un procedimiento adicional, frecuentemente poco confortable, así que aún si los pacientes sin nefrostomía tienen marginalmente menos dolor en el hospital, esto es a costa de una semana o más de grandes molestias y un procedimiento extra.

El que la NLPC sin nefrostomía conlleva una estancia intrahospitalaria menor también es debatible. La mayoría de la de las diferencias reportadas en la literatura son puramente debidas a diferencias de los protocolos. En la mayoría de los centros estadounidenses los pacientes son egresados en menos de 24 horas, sin importar que se deje o no nefrostomía. La sonda, especialmente una sonda de calibre pequeño, no empeora el sangrado o la función renal o causa infecciones y estas son las complicaciones que típicamente prolongan la estancia intrahospitalaria. De hecho una nefrostomía previene éstas mismas complicaciones y puede por lo tanto prevenir una estancia hospitalaria prolongada. Mediante un meta-análisis Shen y cols. evaluaron 9 estudios, incluyendo a 547 pacientes, divididos en grupos basados en el calibre de la nefrostomía, no hubo diferencia entre no nefrostomía vs. nefrostomía con calibre pequeño en términos de dolor o estancia

PUnTO/ Contrapunto

Nefrostomia o No Nefrostomia Después de la Nefrolitotomía Percutánea

Tim Tran, MD Mantu Gupta, MD

hospitalaria.5Los 4 riesgos más importantes

de no usar una nefrostomía son: sangrado, fragmentos residuales, obstrucción y dolor secundario al catéter ureteral. La ausencia de una nefrostomía nos excluye de la posibilidad de taponamiento del sangrado del tracto, sin importar lo mínimo el sangrado presente al final del procedimiento, un sangrado tardío puede ocurrir por un espasmo arterial. Si ocurre un sangrado post-operatorio significativo el tener una nefrostomía ayuda a mantener el acceso para colocar una sonda de taponamiento.

Aunque los riesgos de sangrado reportados son similares entre la NLPC con y sin nefrostomía, es importante considerar que estos estudios se realizaron en una población de pacientes cuidadosamente seleccionada. En cada estudio cuando se presentó un sangrado significativo se colocó una nefrostomía y el paciente fue excluido de la aleatorización. Estos estudios no indican que la NLPC sin nefrostomía no incrementa el riesgo de sangrado, mas bien confirman que los pacientes con bajo riesgo de sangrado tienen una baja posibilidad de sangrado.

Sin una nefrostomía, una re-entrada para un procedimiento de revisión no es posible y mientras que la fluoroscopia trans-operatoria y la nefroscopia flexible son útiles, estas no pueden confirmar el estado libre de litos. Fragmentos residuales tan pequeños como 2 a 3 mm ponen al paciente en riesgo para re-crecimiento, hospitalización y procedimientos adicionales.6 Por lo tanto la NLPC sin nefrostomía pone al paciente en riesgo para procedimientos adicionales relacionados a estos cálculos en un futuro cercano.

Finalmente, “sin sondas o tubos” es realmente un término inadecuado, debido a que la mayoría de estos pacientes tienen un catéter ureteral y una sonda uretral, en algunos casos selectos, la cirugía totalmente sin sondas, se ha realizado pero esto conlleva al riesgo de obstrucción por coágulos, fragmentos residuales y fuga de orina. Si se deja un catéter ureteral, puede haber morbilidad significativa como se mencionó previamente.

En conclusión, el no dejar nefrostomía expone al paciente y al médico a riesgos innecesarios. Si ocurriera una complicación hemorrágica, infecciosa o dolor,

se necesitaría un procedimiento adicional. La pregunta a considerarse es si un día de menor dolor marginal vale la morbilidad y las complicaciones de no dejar una nefrostomía.

NO Nefrostomía

Boston, Massachussetts

La NLPC es el estándar de oro para el tratamiento de pacientes con cálculos grandes o complejos. Una sonda de nefrostomía se coloca de manera rutinaria como drenaje y como acceso para intervenciones secundarias. Sin embargo las posibles desventajas de esta práctica incluyendo molestias del paciente y mayor estancia hospitalaria han llevado a la realización de varios estudios en los cuales la NLPC se realiza sin dejar una nefrostomía y dejando un catéter ureteral JJ (“sin tubos”) o sin ningún tipo de drenaje (“totalmente sin tubos”).

Los críticos de estas prácticas señalan que los potenciales beneficios del drenaje por medio de un tubo de nefrostomía incluyen menor hemorragia (debido al taponamiento del tracto por la nefrostomía) menor fuga o extravasación urinaria desde el riñón.

Amer y cols. realizaron un análisis sistemático de los estudios que comparan la eficacia y seguridad de la NLPC sin y con nefrostomía.7 Un total de 24 estudios fueron incluidos en esta revisión, un total de 13 estudios aleatorizados y controlados y 11 series de casos/controles, con un nivel de evidencia que va desde 1b hasta 2b. Los estudios fueron categorizados en NLPC estándar (con nefrostomía), NLPC sin tubos (solo catéter ureteral) y NLPC completamente sin tubos (sin ningún tipo de drenaje del tracto urinario superior) y los siguientes fueron los resultados:

• Tiempo operatorio – equivalente. Un solo estudio demostró que la

Sarah Mozafarpour, MD

Brian H. Eisner, MD


NLPC sin nefrostomía fue significativamente más corta, todos los demás estudios no encontraron diferencias.

• Requerimientos analgésicos post operatorios- favorece a sin nefrostomía. En 13 estudios el rango de requerimiento de analgesia fue significativamente menor para los pacientes sin nefrostomía. A 1 semana de la cirugía, no hubo diferencias significativas.

• Calificación de dolor- favorece a sin nefrostomía. La NLPC sin nefrostomía, fue significativamente menos dolorosa en el día postquirúrgico 1 en 3 estudios y en el día 2 en otros 3 estudios.

• Estancia hospitalaria y regreso a actividades- favorece a sin nefrostomía. En 6 estudios los pacientes a los cuales se les sometió a NLPC sin nefrostomía regresaron al trabajo significativamente más rápido y en 9 estudios tuvieron una menor estancia hospitalaria.

• Estado libre de litiasis- equivalente.

• Complicaciones mayores- equivalente. No hubo

diferencias significativas en complicaciones hemorrágicas u otras mayores.

• Complicaciones menores- equivalente. No hubo diferencias significativas en infecciones urinarias post-procedimiento o fuga urinaria postoperatoria.

Un meta-análisis previo por Yuan y cols que incluyó 14 estudios aleatorizados y controlados y 776 pacientes obtuvo resultados idénticos, demostrando que la NLPC sin nefrostomía se asocia a una mejoría en la estancia hospitalaria, dolor postoperatorio y fugas urinarias en comparación con la NLPC con nefrostomía y que las dos técnicas no fueron distintas en términos del estado libre de litiasis, hemorragia y fiebre post operatoria.8

Nuestra práctica ha cambiado desde la publicación de estos estudios. Los “riesgos” previamente percibidos de no dejar una nefrostomía, incluyendo el potencial de hemorragia o fugas urinarias no se han confirmado en múltiples estudios de este tema. Desde que convertimos nuestra practica rutinaria a sin nefrostomía hace casi 5 años, encontramos que nuestros pacientes tiene menos dolor y generalmente se sientes listos para abandonar el hospital antes sin un aumento en

nuestra tasa de complicaciones comparado con nuestra experiencia previa de dejar nefrostomía rutinaria.

Anecdóticamente cuando platicamos con los pacientes como parte del proceso de consentimiento informado y explicando los posibles métodos de drenaje urinario, nuestros pacientes expresan de manera mayoritaria el deseo por que no se deje nefrostomía (con o sin catéter ureteral). Basados en la evidencia que apoya el evitar la sonda de nefrostomía, nuestras estrategias de terminación de la NLPC pueden dividirse en 3 escenarios:

• Completamente sin tubos: Caso sin complicaciones, manipulación mínima del uréter, cálculo grande en la pelvis renal, cálculos caliciales, litos coraliformes de menor tamaño (5 a 10% de las NLPC)

• Sin tubo con catéter ureteral JJ: Típico casode NLPC, incluye historia de pielonefritis, posible ureteroscopia en el futuro por fragmentos residuales, tratamiento concomitante de cálculos ureterales, la mayoría de cálculos coraliformes grandes (80-85% de las NLPC).

• Nefrostomía con catéter ureteral JJ: Antecedente de urosepsis severa, acceso difícil

con daño a la pelvis renal o sistemas colectores, plan de una segunda revisión (menos de 5% de todas las NLPC).

Presentado en el congreso de este año de la AUA en San Diego, California. u

1. Sivalingam S, Cannon ST and Nakada SY:

Current practices in percutaneous nephro-lithotomy among endourologists. J Endourol 2014; 28: 524.

2. Moosanejad N, Firouzian A, Hashemi SA et al: Comparison of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy and standard percutaneous nephrolithotomy for kidney stones: a random-ized, clinical trial. Braz J Med Biol Res 2016; 49: e4878.

3. Ghani KR, Andonian S, Bultitude M et al: Per-cutaneous nephrolithotomy: update, trends, and future directions. Eur Urol 2016; 70: 382.

4. Joshi HB, Stainthorpe A, MacDonagh RP et al: Indwelling ureteral stents: evaluation of symptoms, quality of life and utility. J Urol 2003; 169: 1065.

5. Shen P, Liu Y and Wang J: Nephrostomy tube-free versus nephrostomy tube for renal drain-age after percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Int 2012; 88: 298.

6. Osman Y, Harraz AM, El-Nahas AR et al: Clin-ically insignificant residual fragments: an ac-ceptable term in the computed tomography era? Urology 2013; 81: 723.

7. Amer T, Ahmed K, Bultitude M et al: Stan-dard versus tubeless percutaneous nephroli-thotomy: a systematic review. Urol Int 2012; 88: 373.

8. Yuan H, Zheng S, Liu L et al: The efficacy and safety of tubeless percutaneous nephrolithot-omy: a systematic review and meta-analysis. Urol Res 2011; 39: 401.

Punto/Contrapuntot Continuación de la página 16

el periodo del estudio.Mientras que el presente estudio

reporta mejorías en los resultados

postoperatorios y EH, esperamos que los factores de las 3 fases del cuidado de la salud contribuyan a estas mejoras. Esto incluye una estratificación de riesgo apropiada y efectiva, identificación preoperatoria y manejo preventivo de problemas postoperatorios, especialmente en

cuanto al estado nutricional e íleo, manejo perioperatorio más sofisticado de comorbilidades y un plan de egreso coordinado y prioritario.

Se están planeando estudios para examinar y reportar estos aspectos con mayor detalle. Ya que el PPC continúa en mejoría constante,

esperamos describir ventajas adicionales en términos de resultados y ahorro de recursos.

Premiado como mejor póster en el congreso de la Asociación Americana de Urología, San Diego, California Mayo 6-10, 2016. u

El Periodo Perioperatorio en Casa Dimsinuye la Estancia Hospitalaria y Los Costost Continuación de la página 15


Rincón de Radiologiat Continuación de la página 3

La obtención del acceso percutáneo fue un reto. El primer intentó guiado por tomografía no fue exitoso debido a que una gran carga del residuo colonico impedía un acceso seguro. Luego de una preparación intestinal, se logró una adecuada ventana, por la cual el servicio de radiología intervencionista colocó una nefrostomía en el cáliz superior.

Una vez en quirófano, en posición de flanco modificada, se colocó un cateter Cordis para sustituir el tubo de nefrostomía y se

colocaron gúias de seguridad hasta el ureter, una guía Sensor TM y una guía extrrrígida Amplatz TM como guía de trabajo., después de los cual se dilató el tracto a 30 Fr y se colocó una camisa de acceso y debido que la distancia desde el cálculo a la piel era mayor a 13.5 cm, se sujetó la camisa a la piel con suturas.

El cálculo fue destruido completamente con el uso de un litotriptor cyberwand de ACMI y se coloco una nefrostomia 10 fr. La pérdida sanguínea se estimó en 150 ml y el tiempo operatorio fue de 2.5 horas, el paciente fue egresado al siguiente día postoperatorio y durante el seguimiento no se han

documentado nuevas infecciones o episodios de hematuria, la composición del lito fue de 70% fosfato de calcio y 30% estruvita.

Comparados con la población general, los sujetos con riñón pélvico tienen un riesgo mayor de obstrucción ureteropielica y formación de cálculos.1 Usualmente estos riñones tienen una pelvis renal con orientación anterior al parénquima debido a su rotación incompleta. Este caso ilustra un abordaje de mínima invasión para el manejo de una presentación clínica compleja.

Se debe de tener cuidado en el acceso percutáneo directo en los riñones ectópicos debido a que frecuentemente se pueden encontrar asas intestinales entre este y la pared anterior del abdomen.

Aunque habitualmente nosotros obtenemos nuestro propio acceso, en casos como éste el acceso guiado por tomografía es clave. Si no existe una ventana de punción segura, se puede optar por una punción asistida por laparoscopia, en donde se pueden movilizar estructuras intestinales y vasculares para crear una ventana de punción segura.2-4 u

1. Cinman NM, Okeke Z and Smith AD: Pelvic kidney: associated diseases and treatment. J Endourol 2007; 21: 836.

2. Eshghi AM, Roth JS and Smith AD: Percuta-neous transperitoneal approach to a pelvic kidney for endourological removal of stag-horn calculus. J Urol 1985; 134: 525.

3. Zafar FS and Lingeman JE: Value of lapa-roscopy in the management of calculi com-plicating renal malformations. J Endourol 1996; 10: 379.

4. El-Kappany HA, El-Nahas AR, Shoma AM et al: Combination of laparoscopy and neph-roscopy for treatment of stones in pelvic ec-topic kidneys. J Endourol 2007; 21: 1131.

Figura 2. Tomografía Computada que muestra la distancia piel-lito para el tracto percutáneo

Figura 3. El antes y después de la imagen fluroscópica intraoperatoria.


No es frecuente en una carrera cuando se nos presenta una oportunidad para transformar el cuidado de los pacientes tratan. Como urólogos hemos tenido más oportunidades que la mayoría. No hace mucho ; e m p o s e r e a l i z ó u n a nefrectomía en todos nuestros pacientes con cáncer renal -‐ ahora tratamos de preservar la mayor can;dad de tejido que podamos. En el cáncer de pene hemos visto una transición similar de penectomía a una estrategia de preservación de órganos cuando sea posible. El ;empo puede haber llegado a la próstata. Durante cien años hemos hecho esencialmente la m i s m a o p e r a c i ó n -‐ l a ex;rpación radical de la próstata. Hemos cambiado nuestro método de acceso, p e r o l a o p e r a c i ó n h a permanecido esencialmente el mismo. Tenemos la tendencia a ofrecer la misma solución a los hombres, independientemente de qué tan grande es el tumor, ya sea en solitario o múl;ple, donde reside dentro de la glándula, y con independencia del grado predominante.

El cáncer de mama es equivalente de este enfoque (ex;rpación de todo el tejido en riesgo)sería mastectomía b i l a t e r a l e n t o d o s l o s pacientes que se presentan. Una serie de eventos están en connivencia para hacernos repensar nuestro enfoque. La principal es la oportunidad de ver el cáncer por primera vez en la historia. A través de esta o p o r t u n i d a d v i e n e l a c a p a c i d a d d e a t r i b u i r ubicación y también el volumen. El conocimiento de estos atributos confiere información importante para la biopsia y esto, a su vez, mejora nuestra estra;ficación de riesgo. Esta serie de circunstancias sí nos obligan a repensar nuestro enfoque a la e n f e r m e d a d y h a c e r preguntas que no eran posibles de contemplar en el pasado. Hay un número de éstos y todos ellos son de su interés. La más evidente se produce cuando uno muestra una resonancia magné;ca a un paciente. Los hombres consiguen muy rápidamente y con frecuencia l levan a preguntarse a sí mismos. Cuando un tumor Ppico se observa en las imágenes que ocupan aproximadamente 1 / 40º del volumen de la glándula (un tumor de 1 cc dentro de una glándula de 40 cc) ocurren dos cosas: La primera es enorme alivio. Esto es algo que tenemos que hacer más inves;gación sobre, pero parecería que los hombres der ivan c ierta seguridad de poder visualizar el cáncer.

El segundo, es la cues;ón preguntando si podría ser posible tratar el cáncer en sí mismo en lugar de someter toda la próstata a la ablación o a la irradiación. Si las mejores preguntas cienPficas son los que se preguntó por los propios pacientes, entonces tenemos e l d e b e r d e t r a t a r d e responder a ella con ellos. Y así estamos. Durante la úl;ma década (más en los úl;mos 5 años de los 5 años anteriores) hemos visto una consulta cl ínica ais lados comienzan a abordar la cues;ón en, pequeñas solo centro series. Estos grupos han d e m o s t r a d o q u e , independientemente de la fuente de energía (por lo general las temperaturas extremas) que los hombres valoran el enfoque, que los tratamientos son seguros, que los hombres conservan en gran medida su función genitourinaria y que los resultados relacionados con el cáncer a corto plazo son favorables. Esto no ha sido suficiente para cambiar la prác;ca y no ha sido suficiente para conseguir esta modalidad de atención en ninguna de las guias reconocidas interna-‐cionalmente. Si lo que será necesario antes que esto suceda es un nivel de evidencia que demuestra la seguridad y eficacia frente a un comparador significa;vo, idealmente uno que se ajuste a una norma de prác;cas habitual.

En respuesta a los nuevos atributos de cáncer de próstata

Mark Emberton,MD Faculty of Medical Sciences , University College London, London, UK *

Tal evidencia ahora existe, y m i e n t r a s q u e s e h a presentado en la reciente reunión Asociación Europea de Urología (2016) en Munich y espera de su publicación. La cues;ón importante es que tenemos u n e n s a y o c l í n i c o e s mul;céntrico y que se llevó a cabo frente a las variables significa;vas pre-‐acordado. Tal evidencia es poco frecuente por lo pronto en la vía de desarrollo en urología. Vigilancia ac;va es de uso generalizado, pero nunca ha sido some;do a una evaluación aleatoria. La braquiterapia se some;ó a una evaluación, pero el j u i c i o f u e c e r r a d o a l reclutamiento pobre. E s t e e s u n m o m e n t o emocionante para ser el cuidado de los hombres con c á n c e r d e p r ó s t a t a temprano, ya que están a punto de estar en uno de esos puntos que ocurre sólo una vez en una carrera. N o s o t r o s , c o m o u n a profesión que prepararnos para el momento.

*Expresiones de graDtud Mark Emberton recibe apoyo de inves;gación del Ins;tuto Nacional del Reino Unido de Inves;gación en Salud (INDH) UCLH / UCL Centro de Inves;gación Biomédica. Fue nombrado INDH Inves;gador Superior en 2015.

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