1

平成 25年度に実施した個別指導において保険医療機関等に

改善を求めた主な指摘事項の割合について

平 成 2 6 年 1 0 月

四国厚生支局調査課

１．はじめに

当支局においては、四国管内保険医療機関等（医科・歯科・薬局）に対する個別指導の主な指摘

事項をまとめ、当支局ホームページへ「個別指導において改善を求めた主な指摘事項」として掲載

しているところです。

つきましては、更なる適正な保険診療等及び診療報酬等の請求に努めていただきますことを目的

に各項目における指摘件数を集計し、その割合をグラフとしました。また、割合の多かった項目に

おける主な指摘事項についても具体的に紹介させていただいております。管内の保険医療機関等の

皆様におかれましては、併せてご確認いただきますようお願いいたします。

２．主な指摘事項の割合

（１）医科

①保険診療等に関する事項

✍もっとも指摘割合が多かった項目「診療録」の中で指摘件数上位１～３について

１ 必要事項の記載が乏しい診療録が認められる。診療録は保険請求の根拠となるものな

ので、医師は診療の都度、必要事項の記載を十分に行うこと。

２ 電子カルテについて、次の事項において不備が認められるので改めること。

・真正性の確保として、パスワードの更新時期を設定していない。

３ 診療報酬明細書の内容が、診療録に記載された内容と一致しない例が認められる。保

険請求に当たっては、傷病名等を含め診療録と診療報酬明細書の突合を主治医により

十分行うこと。

診療録

（27％）

傷病名

（17％）

医学管理等

（17％）

在宅医療

（12％）

基本診療料（7％）

その他

（20%）

2

②診療報酬の請求等に関する事項

✍もっとも指摘割合が多かった項目「届出事項等」の中で指摘件数上位１～３について

１ 保険医の異動［届出事項の変更漏れ］

２ 標榜診療科の変更［届出事項の変更漏れ］

３ 届出事項に関する事項の掲示がない（施設基準）

届出事項等

（38％）

一部負担金等

（26％）

診療報酬明細書

（23％）

保険外負担等

（5％） 投薬・注射

（4％）

その他

（4％）

3

（２）歯科

①保険診療等に関する事項

✍もっとも指摘割合が多かった項目「診療録等」の中で指摘件数上位１～３について

１ 部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰、主訴、口腔内所見の記載がない。

２ 電気的根管長測定検査、顎運動関連検査、診療月日、部位、症状（口内炎等）、所見、

検査結果（平行測定）、画像診断所見、医学管理等の内容について記載不備が認めら

れる。

３ 口内炎の症状、部位、使用材料名（スクリューポスト）、使用薬剤名、暫間固定の方

法、根管貼薬処置回数が多い例においての症状、経過について記載がない例が認めら

れる。

②診療報酬の請求等に関する事項

✍もっとも指摘割合が多かった項目「掲示事項」の中で指摘件数上位１～３について

１ 明細書発行体制等加算

２ 金属床による総義歯の提供

３ 在宅療養支援歯科診療所

※それぞれ「施設基準等の届出事項に掲げる掲示が行われていない。」「届出を行って

いない施設基準等の院内掲示が行われていた。」などの指摘が多かった。

診療録等

（25％）

医学管理等

（19％）

歯周治療

（10％）

歯冠修復及び欠損補綴

（9％）

処置

（8％）

その他

（29％）

掲示事項

（41％）

診療報酬請求

（19％）

一部負担金等

（17％）

届出事項

（13％）

その他

（13％）

4

（３）薬局

✍もっとも指摘割合が多かった項目「処方せん」の中で指摘件数上位１～３について

１ 薬学的に見て、処方内容に問題が疑われるにもかかわらず、処方医への疑義照会が行

われていない（処方医への照会の場合は、その内容等を処方せん又は調剤録に記載し

ていないものを含む。）事例が見られるので、積極的に疑義照会を行うこと。

・薬事法による承認内容と異なる用法・用量で処方されているものの例

「アダラート CR錠、ノルバスク錠、ブロプレス錠、アムロジピン錠、ディオバン錠、オルメ

テック錠の 1日 2回投与」、「ナウゼリン錠、漢方エキス製剤の食後投与」、「シングレア錠の

夕食後投与」

・薬事法による承認内容と異なる効能効果(適応症)での処方が疑われるものの例

「抗菌薬を投与していない患者に対するビオフェルミン Rの投与」、「統合失調症が疑われる

患者に対するマイスリー錠の投与」、「ビオフェルミン R 散とオゼックス細粒との併用投与」

・重複投与が疑われるものの例

「異なる医療機関による同一銘柄の処方」、「同一成分薬の併用」、「処方せんの投与日数の重

複」

２ 受け付けた処方せんの処方内容について、次の不適切な例が認められたが、そのまま

調剤している事例が見られた。処方せんの受付に当たっては、不備な点がないことを

確認し、不備な点がある場合は、必要な疑義照会を行うこと。また、このような不備

が続く場合は、処方医・処方せん発行医療機関に改善を申し入れること。

・処方欄に用法・用量の記載がない。

・処方欄に外用薬の使用部位の記載がない。

３ 疑義照会を行った場合は、その要点を処方せんの備考欄及び薬剤服用歴に記載するこ

と。

処方せん

（44％）

薬剤服用歴管理指導料

（25％）

調剤料又は調剤技術料

に関する加算

（8％）

調剤等

（7％）

その他

（13％）

新規、届出事項

（３％）

平成 25年度に実施した個別指導に

おいて保険医療機関（医科）に改善

を求めた主な指摘事項

四 国 厚 生 支 局

平 成 ２ ６ 年 ９ 月

目 次

Ⅰ 保険診療等に関する事項

１ 診療録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

２ 傷病名・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２

３ 基本診療料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２

４ 医学管理等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３

５ 在宅医療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４

６ 検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５

７ 投薬注射・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５

８ 画像診断・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６

９ リハビリテーション・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６

１０ 精神科専門療法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６

１１ 処置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７

１２ 麻酔・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７

Ⅱ 診療報酬の請求等に関する事項

１ 診療報酬明細書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７

２ 投薬注射・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７

３ 一部負担金等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７

４ 保険外負担等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７

５ 届出事項等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７

1

Ⅰ 保険診療等に関する事項

１ 診療録

（１）必要事項の記載が乏しい診療録が認められる。診療録は保険請求の根拠となるものなので、医師は診

療の都度、必要事項の記載を十分に行うこと。

（２）複数の医師が１人の患者の診療に当たっている場合において、署名又は記名押印等が診療の都度ない

ため、責任の所在が明確でない診療録が認められるので改めること。

（３）外来患者の診療録について、医師の診察、検査の必要性に関する記載が不十分である例が認められる

ので改めること。

（４）入院患者の診療録について、日々の診療内容の記載が不十分である例が認められるので改めること。

（５）医師の診察に関する記載がないか、又は「薬のみ」、「電気のみ」という旨の記載で、投薬、物療が行

われている例が認められるので改めること（医師法で禁止されている無診察診療とも誤解されかねない

ので注意すること。）。

（６）修正テープ、塗りつぶしにより訂正しているため、修正前の記載内容が判読できない診療録が認めら

れるので改めること。

（７）記載内容が判読困難な診療録が認められるので改めること。

（８）鉛筆による診療録の記載が認められるのでボールペン等により記載するよう改めること。

（９）欄外への記載が認められるので改めること。

（10）診療報酬明細書の内容が、診療録に記載された内容と一致しない例が認められる。保険請求に当た

っては、傷病名等を含め診療録と診療報酬明細書の突合を主治医により十分行うこと。

（11）診療録の更新時には、初診時からの経過の要点を記載すること。

（12）被保険者証の写しを診療録に貼付している例が認められるが、個人情報保護の観点から好ましくな

いので、必要な患者情報について診療録に転記するよう改めること。

（13）被保険者証の確認を行った年月日が診療録に記載されていない例が認められるので、被保険者証の

確認を行った場合には、診療録に年月日を記載すること。

（14）傷病名の記載は、一行に一傷病名とするように改めること。

（15）保険診療の診療録と保険外診療（自由診療）の診療録とが区別されていない事例が認められるので、

診療録の区分を行うこと。

（16）診療録及び診療報酬明細書に記載している傷病名について、その傷病を診断した経緯又は根拠を診

療録に記載していない例が認められるので改めること。

（17）診療録の様式が定められた様式（第１号（１）の１）に準じていないので改めること。

（18）電子カルテについて、次の事項において不備が認められるので改めること。

① 電子カルテについて、最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第４．２版（平

成２５年１０月）」に準拠すること。

② 真正性の確保

・ パスワードの更新時期を設定していない。

・ 修正履歴が表示されない。

・ 代行操作の承認の仕組みがない（診療録第2面への事務職員による主訴の入力）。

③ 管理体制

・ 運用管理規定が定められていない。

・ 情報の安全に関する職員研修を実施していない。

2

・ 操作訓練を実施していない。

・ 監査を実施していない。

・ アクセス権限を設定していない。職種ごとにアクセス権限を必要最小限にすること。

・ 職種ごとのアクセス権限等の設定について、不適切な部分がある。適宜、見直しを行い、

付与する権限は必要最小限にすること。

・ 標準時と同期させていない。

・ システム障害時のマニュアルを整備すること。

・ スキャナ等で電子化し、保存又は運用する場合には、読み取りに係る運用管理規程を定め、情報

作成管理者を配置すること。

・ ３０日以内では上書きされ修正履歴が表示されない。

・ 情報機器、媒体のリストがない。定期的に情報の所在確認を行うこと。

２ 傷病名

（１）検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名（レセプト病名）が認め

られるので改めること。

（２）長期にわたる疑い病名が認められるので、早めに転帰を取るように改めること。

（３）長期にわたる急性病名が認められるので改めること。

（４）治癒した傷病名を取消線で抹消された例が認められる。転帰欄及び終了年月日欄を活用して傷病名の

整理を行うこと。

（５）非常に多数の傷病名が付けられている例が認められるので改めること。

（６）傷病名を重複して付けている例が認められるので改めること。

（７）疑い病名とするべきところを、確定病名としている例が認められるので改めること。

（８）傷病名の開始日、終了日、転帰の記載がない例が認められるので改めること。

（９）不適切に付けられた傷病名が認められるので改めること。

・ 診療の都度、傷病名を見直し転帰を取り、傷病名を整理すること。

・ 傷病名として相応しくない例が認められる。

・ 傷病名について診察結果に基づいた傷病名となっていない例が認められるので、改めること。

・ レセプトに傷病名の記載漏れが認められる。

・ 急性・慢性、左右の別、部位、何番目の記載のない例が認められる。

３ 基本診療料

（１）初・再診料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改

めること。

① 初診料

・ 初診料については、前の傷病名が治癒又は中止している場合に算定できるものであり、その旨を

診療録に記載していない。

・ 慢性疾患等明らかに同一の疾病について、初診として算定している。

・ 夜間・早朝等加算について、受付時間を診療録に記載していない。

3

② 再診料

ア 電話再診

・ 電話等再診料については、患者の病状の変化に応じ療養について医師の指示を受ける必要のあ

る場合であって、当該患者又はその看護に当たっている者からの医学的な意見の求めに対し治療

上必要な適切な指示をした場合に限り算定すること。

イ 外来管理加算

・ 患者からの聴取事項について、診療録への記載が不十分である。

ウ 時間外加算

・ 時間外等加算を算定した場合、診療時間を診療録に記載していない。

（２）入院基本料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改

めること。

① 入院診療計画書の策定

・ 平成２４年診療報酬改定により示された様式に準じたものを使用していない。

・ 参考様式として示された項目について記載漏れがある。

・ 患者に原本を交付していない（写しを交付している）。

② 栄養管理体制

・ 特別な栄養管理の必要性の有無について、入院診療計画書に記載していない例、栄養管理計画書

の写しが診療録に貼付されていない例が認められるので改めること。

４ 医学管理等

（１）医学管理料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改

めること。

① 特定疾患療養管理料

・ 療養上必要な管理内容の要点を診療録に記載していない。

・ 療養上必要な管理内容の要点が画一的な記載となっているので、主病を中心とした療養の管理内

容を記載すること。

・ 特定疾患療養管理料は、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者に対し

て、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行った場合に算定できるものである

が、特定疾患療養管理料の対象とは認められない疾病について算定している。

・ 主病を中心とした療養の管理又は主病に対する治療を自院で行っていないものを算定している。

② 特定薬剤治療管理料

・ 治療計画の要点の診療録への記載が画一的又は不十分である。

・ 薬剤の血中濃度、治療計画の要点を診療録へ記載していない。

③ 悪性腫瘍特異物質治療管理料

・ 原則として、腫瘍マーカー検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行い、腫瘍マーカー検査の

結果及び治療計画の要点を診療録に記載した場合に算定すること。

・ 診療録への治療計画の要点記載が不十分である。

④ てんかん指導料

・ 診療計画及び指導内容の要点の記載が不十分である。

4

⑤ 難病外来指導管理料

・ 診療録への診療計画及び診療内容の要点記載が乏しい。

⑥ 外来栄養食事指導料

・ 医師が実施を指示した旨を診療録に記載していない。

⑦ 入院栄養食事指導料

・ 管理栄養士への指示事項の診療録への記載が不十分である。

⑧ ニコチン依存症管理料

・ 治療管理の診療録への要点記載が不十分である。

⑨ 介護支援連携指導料

・ 指導内容を診療録に記載していない。

⑩ 退院時リハビリテーション指導料

・ 指導（又は指示）内容の要点を診療録に記載していない。

⑪ がん性疼痛緩和指導管理料

・ 麻薬の処方前の疼痛の程度、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の

要点を診療録に記載していない。

⑫ 診療情報提供料（Ⅰ）

・ 交付した文書の写しが診療録に添付されていない。

・ 紹介元医療機関への再受診を伴わない患者紹介の返事について算定している。

⑬ 薬剤情報提供料

・ 薬剤情報を提供した旨の診療録への記載が不十分である。

・ 効能効果、副作用、相互作用に関する主な情報を文書により提供していない。

⑭ 退院時薬剤情報管理指導料

・ 提供した情報及び指導した内容の記載が不十分である。

５ 在宅医療

（１）在宅患者診療・指導料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認めら

れるので改めること。

① 往診料

・ 往診料について、診療録に患家の求めに応じて実施した旨の記載がない。

② 在宅患者訪問診療料

・ 訪問診療の計画及び診療内容の診療録への要点記載が不十分である。

③ 在宅時医学総合管理料

・ 訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない例が認められる。

・ 在宅療養計画及び説明の要点等を記載した文書の写しが診療録に添付されていない。

④ 訪問看護指示料

・ 交付した訪問看護指示書の写しが診療録に添付されていない。

（２）在宅療養指導管理料について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められ

るので改めること。

① 在宅自己注射指導管理料

・ 在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点

5

について、診療録への記載が不十分である。

② 在宅酸素療法指導管理料

・ 在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点

について、診療録への記載が不十分である。

③ 在宅人工呼吸指導管理料

・ 在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点

について、診療録への記載が不十分である。

④ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料

・ 在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点

について、診療録への記載が不十分である。

⑤ 在宅寝たきり患者処置指導管理料

・ 在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点

について、診療録への記載が不十分である。

⑥ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料

・ 在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点

について、診療録への記載が不十分である。

（３）在宅療養指導管理材料加算について、算定要件を満たしていない例、又は不適切な算定例が認められ

るので改めること。

○ 血糖自己測定器加算

・ 測定方法の指示内容について、診療録への記載が不十分である。

・ 指導の根拠となる血糖の自己測定の記録を診療録に記載していない。

・ 実際に測定する回数より多い回数で算定している。

６ 検査

（１）検査は、患者の個々の症状・所見に応じ、必要な項目を選択のうえ段階を踏んで必要最小限の回数で

実施すること。

（２）検査結果及び結果の評価を診療録に記載していない。

（３）検査の必要性が診療録から読み取れない。

（４）特別の関係にある医療機関において実施された検査結果等の情報の共有がなされず、漫然と実施して

いる。

（５）検査について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改めるこ

と。

① 経皮的動脈血酸素飽和度測定

・ 算定対象となる状態ではない患者に対して算定している。

② 呼吸心拍監視

・ 観察した心電曲線、心拍数のそれぞれの観察結果の要点について、診療録への記載がない、又は

不十分である。

７ 投薬・注射

（１）投薬に当たっては、療養担当規則第２０条を遵守すること。また、その必要性を十分に考慮した上で、

6

適応、用法、用量等の薬事法上の承認事項を遵守し、適宜、効果測定を行い、漫然と投与することのな

いよう注意すること。

（２）ビタミン剤に係る薬剤料について、当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨が具体的に

診療録に記載されていない例が認められるので、ビタミン剤に係る薬剤料を算定する場合には、当該ビ

タミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を診療録に記載すること。

（３）外用薬に係る処方せんの記載について、使用部位を記載すること。

（４）投薬について、禁忌投与、適応外投与、重複投与の例が認められるので改めること。

（５）注射について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改めるこ

と。

○ 関節腔内注射

・ 対象となる傷病名のない患者に対して算定している。

８ 画像診断

（１）画像診断は、患者の個々の症状・所見に応じ、必要な項目を選択のうえ段階を踏んで必要最小限の回

数で実施すること。

（２）画像診断所見（エックス線診断、コンピューター断層撮影診断）の診療録への記載が乏しい例が認め

られるので改めること。

９ リハビリテーション

（１）訓練の記録について、不適切な例が認められるので改めること。

・ 実施時刻の記載が画一的である。実際の時刻を記載すること。

・ 実施した訓練の内容に係る記録が不十分である。

（２）実施計画の説明について、不適切な例が認められるので改めること。

・ リハビリテーションの開始時及びその後３か月に１回以上、患者に対して実施計画の説明がなされ

ていない又は説明の要点を診療録に記載していない。

（３）摂食機能療法について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので

改めること。

・ 医師は定期的な摂食機能検査を行い、当該検査結果をもとに、その効果測定を行うとともに、訓練

内容を診療録に記載すること。

・ 実施した訓練内容を具体的に記載するとともに、訓練時間は正確に記載すること。

（４）標準的算定日数を超え継続して月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者は、継続す

ることとなった日を診療録に記載すること。

（５）職員１人１日当たりの実施単位数が把握できるよう、リハビリテーションに従事する職員（理学療法

士等）１人毎の毎日の訓練実施終了患者の一覧表を作成すること。

10 精神科専門療法

精神科専門療法について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改

めること。

（１）通院・在宅精神療法について、診療録に診療の要点の記載がない。

（２）精神科継続外来支援・指導料について、診療録に診療の要点の記載がない。

7

11 処置

処置について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改めること。

（１）創傷処置

・ 算定の根拠となった処置の範囲を診療録に記載していない。

（２）消炎鎮痛等処置

・ 処置の具体的な指示について、診療録に記載していない。

12 麻酔

麻酔について、算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められるので改めること。

・ 麻酔管理料（Ⅰ）について、届出を行っている麻酔科標榜医による術前及び術後の診察等に関する記

載がない。麻酔管理料を算定する場合には、麻酔科標榜医による術前及び術後の診察等に関する記載を

行うこと。

Ⅱ 診療報酬の請求等に関する事項

１ 診療報酬明細書

（１）診療報酬の請求に際して診療録と診療報酬明細書との突合確認を十分に行うこと。

（２）運動器・脳血管疾患等リハビリテーションについては、初診日、治療開始日でなく、実際の発症月日、

手術月日又は急性増悪した月日を記載すること。

２ 投薬・注射

薬剤料について、２種類以上の内服薬を調剤した場合のレセプトへの記載方法が誤っている例が認められ

るので改めること。具体的には、服薬時点が同時で、かつ服用回数も同じであるものは１剤とみなすこと。

３ 一部負担金等

（１）一部負担金の徴収について、不適切な事例が認められるので改めること。

・ 未収の一部負担金について管理が不十分であるので、管理簿等を作成のうえ適切に管理を行うこと。

・ 徴収すべき者から適正に徴収されていない（菓子等の提供を受けた患者、従業員、近隣の施設入所

者）。

・ 一部負担金を減免して徴収していた（従業員）。

（２）一部負担金を徴収したときには、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を無償で交付すること。

４ 保険外負担等

療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものについて、患者から費用を徴収している事例が認

められるので改めること。

５ 届出事項等

（１）院内掲示について、不適切な事例が認められるので改めること。

・ 保険医療機関である旨の標示がない。

・ 届出事項に関する事項の掲示がない（施設基準）。

・ 保険外負担に関する掲示がない。

8

・ 明細書発行に関する掲示がない。

（２）届出事項等について、変更が認められるので、速やかに四国厚生支局に届け出ること。

・ 標榜診療科の変更

・ 保険医の異動

・ 診療日、診療時間の変更

平成 25年度に実施した個別指導に

おいて保険医療機関（歯科）に改善

を求めた主な指摘事項

四 国 厚 生 支 局

平 成 ２ ６ 年 ９ 月

目 次

Ⅰ 保険診療等に関する事項

１ 診療録等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

２ 基本診療料等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

３ 医学管理等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

４ 検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２

５ 画像診断・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３

６ 投薬・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３

７ 歯周治療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３

８ 処置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４

９ 手術・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４

１０ 歯冠修復及び欠損補綴・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５

１１ 在宅医療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５

Ⅱ 診療報酬の請求等に関する事項

１ 届出事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５

２ 掲示事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５

３ 診療報酬請求・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６

４ 一部負担金等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６

- 1 -

Ⅰ 保険診療等に関する事項

１ 診療録等

（１）診療録

① 診療録は保険請求の根拠であることを認識し、実際に診療を担当した保険医が、診療の都度

遅滞なく的確に必要な事項の記載を十分に行うこと。

② 診療録第１面（療担規則様式第一号（二）の１）の記載内容に不備が認められるので、必要な

事項を適切に記載すること。

・ 部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰、主訴、口腔内所見の記載がない。

・ 終了年月日、開始年月日の誤りが認められる。

④ 診療録第２面（療担規則様式第一号（二）の２）の記載内容に不備が認められるので、必要な

事項を適切に記載すること。

・ 口内炎の症状、部位、使用材料名（スクリューポスト）、使用薬剤名、暫間固定の方法、根

管貼薬処置回数が多い例においての症状、経過について記載がない例が認められる。

・ 電気的根管長測定検査、顎運動関連検査、診療月日、部位、症状（口内炎等）、所見、検査

結果（平行測定）、画像診断所見、医学管理等の内容について記載不備が認められる。

⑤ 診療録の記載方法、記載内容に不適切な例が認められるので改めること。

・ 診療録の欄外へ記載している。

・ 判読困難な記載が認められる。

・ 独自の略称を使用している。

・ 旧略称（う蝕処置を普処と記載、TeCを TEKと記載）を使用している。

・ 診療行為の手順と異なる記載が認められる。

・ 療法・処置記載欄の一行に複数項目の記載が認められる。

（２）歯科技工指示書等

・ 歯科技工指示書に記載すべき内容（設計・作製の方法、発行した歯科医師の住所・氏名）に不

備が認められるので改めること。

２ 基本診療料等

（１）初・再診料

・ 診療を行う場合には的確な診断を基とし、常に医学の立場を堅持して行うこと。

・ 歯周疾患等の慢性疾患である場合等であって、明らかに同一の疾病であると推定される場合の

診療において患者が任意に診療を中止し、２月を経過していない場合を初診として算定している

ので改めること。

（２）加算

・ 歯科診療特別対応加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載していないので改める

こと。

３ 医学管理等

（１）歯科疾患管理料

① 算定要件を満たしていない歯科疾患管理料を算定しているので改めること。

・ 患者又はその家族に提供した管理計画書の写しを診療録に添付していない。

・ 歯周病に罹患している患者に対して、歯周病検査を実施せずに管理計画書を提供している。

- 2 -

② 管理計画書に記載すべき内容（患者又はその家族が記入すべき内容）について、記載の不十分

な例が認められるので、適切な記載を行うこと。

・ 日付の記載に誤りがある。

・ 氏名が記載されていない。

③ 管理計画書において、患者又はその家族が記入すべき内容を歯科医師又は保険医療機関の従事

者が記載している例が見られるので改めること。

④ 歯科疾患管理料を算定した月（患者又はその家族に対して管理計画書を提供していない場合）

における診療録に記載すべき当該管理内容の要点について、画一的に記載している又は記載の不

十分な例及び記載していない例が認められるので、個別の症例に応じた適切な記載を行うこと。

（２）歯科衛生実地指導料

○ 算定要件を満たしていない歯科衛生実地指導料１を算定しているので改めること。

・ 歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない。

・ 情報提供文書に記載すべき内容（指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）、指導を行った歯

科衛生士の署名）を記載していない。

（３）義歯管理料

① 新製有床義歯管理料

・ 患者への提供文書について、記載内容（保存・清掃方法等の要点等）の充実を図ること。

・ 患者への提供文書について、その写しを診療録に添付していない例が認められるので改める

こと。

② 有床義歯管理料

・ 必要に応じ実施した検査結果、調整方法、調整部位及び義歯に係る指導内容の要点を診療録

に記載していないので改めること。

・ 診療録に記載すべき内容（必要に応じ実施した検査の結果、調整方法、義歯に係る指導内容

の要点、調整部位）について、記載の不十分な例が認められるので、適切な記載を行うこと。

・ 有床義歯床下粘膜調整処置を算定している期間中において、有床義歯管理料を算定している

ので改めること。

③ 有床義歯長期管理料

・ 有床義歯の調整方法、調整部位を診療録に記載していないので改めること。

・ 診療録に記載すべき内容（有床義歯の調整方法）について、記載の不十分な例が認められる

ので、適切な記載を行うこと。

（４）有床義歯調整管理料

・ 有床義歯の調整方法及び調整部位を診療録に記載していないので改めること。

・ 診療録に記載すべき内容（有床義歯の調整方法、調整部位）について、記載の不十分な例が認

められるので、適切な記載を行うこと。

４ 検査

（１）歯周病検査

・ 歯周ポケット測定、歯の動揺度の検査数値は一歯ごとに記載すること。

・ ２回目以降の歯周病検査は、歯周基本治療による歯周組織の変化の比較検討（歯周基本治療等

の効果、治療の成否、治療に対する反応等を把握し、治療の判断又は治療計画の修正）等を目的

- 3 -

として実施するものであるので、検査の実施時期、検査結果等について十分に留意すること。

・ 必要な検査（歯周ポケット測定（１点以上）、歯の動揺度、プラークチャートを用いたプラー

クの付着状況）の結果を診療録へ記載又は検査結果がわかる記録を診療録に添付していないので

改めること。

・ 歯周基本治療後に確認の歯周病検査を行わず、有床義歯に着手している例が認められるので改

めること。

・ 画一的に歯周精密検査が実施されている事例が認められるので、歯周疾患の状態、治療の内容

等によって、検査の必要性を十分に考慮した上で行うこと。

（２）補綴関連検査

① 平行測定

・ 支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上のブリッジの平行測定に用いた模型を定められ

た期間保存していない又は模型の提出がないので改めること。

・ 診療録に記載すべき内容（検査結果）について、記載の不十分な例が認められるので改める

こと。

② 顎運動関連検査

・ チェックバイト検査の測定結果を診療録に記載していないので改めること。

５ 画像診断

（１）診断料

・ 歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影を行った場合に、写真診断に係る所見を診療録に

記載していないので改めること。

・ 歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影、歯科用３次元エックス線断層撮影を行った場合

に、診療録に記載すべき写真診断に係る所見について、記載の不十分な例又は画一的に記載して

いる例が認められるので、適切な記載を行うこと。

（２）画像診断に係る一連の費用

・ 歯科用エックス線フィルム、パノラマエックス線フィルムにおいて、不適切な例（画像が不鮮

明）が認められるので、その取扱いについて留意すること。

６ 投薬

患者の症状等にかかわらず、画一的な投薬をしている例が認められるので改めること。

７ 歯周治療

（１）診断、処置、手術等

・ 「歯周病の診断と治療に関する指針」（平成 19年 11月 日本歯科医学会）を参照し、歯科医

学的に妥当適切な歯周治療を行うこと。

・ 歯周病に係る症状、所見等の診療録記載に乏しく、診断根拠や治療方針が不明確であるので改

めること。

・ 歯周病検査、画像診断の結果が診断、治療に十分活用されず、診断根拠、治療方針、治癒の判

断及び治療計画の修正等が不明確であるので改めること。

- 4 -

（２）歯周基本治療

・ 歯周基本治療（スケーリング・ルートプレーニング）から、次の歯周病検査まで間隔が極めて

短い例が認められるので改めること。

・ 残根歯（歯内療法、根面被覆処置を行って積極的に保存した残根を除く。）に歯周基本治療（ス

ケーリング、スケーリング・ルートプレーニング）に係る費用を算定している不適切な例が認め

られるので改めること。

（３）歯周病患者の補綴治療

・ 「歯周病の診断と治療に関する指針」（平成 19年 11月 日本歯科医学会）に基づき、歯周病

患者の補綴治療は、補綴予定部位の当該歯の病状安定後又は治癒後に行うことを原則とすること

に留意すること。

・ 歯周治療に先行する（又は並行する）欠損補綴等（歯冠修復、ブリッジ）に係る治療が行われ

ている例が認められるので改めること。

・ 歯周基本治療終了後に確認の歯周病検査を行わず、歯冠修復、ブリッジ及び有床義歯に着手し

ている例が認められるので改めること。

８ 処置

（１）う蝕処置

・ 症状・所見に関する診療録記載が乏しい例が認められるので、記載内容の充実を図ること。

（２）乳幼児う触薬物塗布処置

・ 薬事法の承認を受けた用法と異なった方法でフッ化ジアンミン銀を使用して、乳幼児う蝕薬物

塗布処置を算定しているので改めること。

（３）歯内療法

① 根管充填

・ 算定要件を満たす根管充填を行った根管数と算定された所定点数に対応する根管数が一致

していない不適切な例が認められる。

② 加圧根管充填加算

・ 算定要件を満たしていない不適切な加圧根管充填が行われているので改めること。

（４）歯冠修復物又は補綴物の除去

・ 歯根の長さの３分の１以上のポストにより根管内に維持を求めるために製作された鋳造体以外

のものに算定しているので改めること。

９ 手術

（１）抜歯手術

・ 抜歯手術（難抜歯、埋伏歯）における症状・所見、手術内容、予後について、診療録の記載内

容が不十分な例が認められるので、適切な記載を行うこと。

（２）口腔内消炎手術

・ 診療録に記載すべき症状及び手術内容の要点について、画一的に記載している例、記載の不十

分な例及び一部誤りが認められるので、個々の症例に応じて適切な記載を行うこと。

- 5 -

10 歯冠修復及び欠損補綴

（１）補綴時診断料

・ 診療録に記載すべき内容（製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称、欠損補綴

の設計等の要点）について、記載がない例又は画一的に記載している例、記載の不適切な例が認

められるので、適切な記載を行うこと。

（２）有床義歯

① 有床義歯修理

・ 有床義歯の修理を行った場合に、破折部位、修理内容を診療録に記載していない例が認めら

れるので、適切に記載すること。

② 歯科技工加算

・ 診療録に記載すべき内容（預かり日、修理を担当する歯科技工士名、修理の内容）について、

記載の不十分な例が認められるので、的確に記載すること。

11 在宅医療

（１）歯科訪問診療料

・ 患者の病状に基づいた訪問診療計画を診療録に記載していない。

・ 診療録に記載すべき内容（患者の病状に基づいた訪問診療計画）について、記載が画一的で不

十分な例が認められるので、適切な記載を行うこと。

（２）訪問歯科衛生指導料

・ 情報提供文書に記載すべき内容（当該訪問指導で実施した指導内容、指導の実施時刻）につい

て、画一的に記載している例又は記載の不十分な例が認められるので、適切な記載を行うこと。

Ⅱ 診療報酬の請求等に関する事項

１ 届出事項

保険医（常勤・非常勤）の異動について、変更が届け出られていないので、速やかに四国厚生支局

あてに届出すること。

２ 掲示事項

保険医療機関の掲示事項に関して不適切な部分が認められるので、早急に改善すること。

① 届出を行っていない施設基準等の院内掲示が行われている。

・ 明細書発行体制等加算

・ 在宅療養支援歯科診療所

・ 歯周組織再生誘導手術

・ 金属床による総義歯の提供

・ 電子化加算（旧施設基準）

② 施設基準等の届出事項に掲げる掲示が行われていない。

・ 明細書発行体制等加算

・ 歯科診療特別対応連携加算

・ 在宅患者歯科治療総合医療管理料

・ 金属床による総義歯の提供

・ う蝕に罹患している患者の指導管理

- 6 -

３ 診療報酬請求

○ 総論的事項

・ 診療録と診療報酬明細書において、（診療内容、部位、傷病名、所定点数、合計点数、開始

日）一致していない事例が認められるので、十分に照合・チェックを行うこと。

４ 一部負担金等

一部負担金の徴収について適切に徴収されていない例（徴収すべき者（自家診療に係る患者）から

適切に徴収していない。）が認められるので改めること。

平成 25 年度に実施した個別指導にお

いて保険薬局に改善を求めた主な指摘

事項

四 国 厚 生 支 局

平 成 ２ ６ 年 ９ 月

目 次

Ⅰ 調剤等に関する事項

１ 処方せん・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

２ 調剤等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２

３ 処方せん、調剤録の保存・・・・・・・・・・・・・・・ ３

Ⅱ 調剤技術料に関する事項

１ 調剤基本料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３

２ 基準調剤加算・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３

３ 調剤料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３

４ 調剤料又は調剤技術料に係る加算・・・・・・・・・・・ ３

Ⅲ 薬学管理料に関する事項

１ 薬剤服用歴管理指導料・・・・・・・・・・・・・・・・ ４

Ⅳ 事務的事項

１ 新規、届出事項等・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５

２ 掲示事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５

３ 一部負担金等の取扱い・・・・・・・・・・・・・・・・ ６

Ⅴ その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６

- 1 -

Ⅰ 調剤等に関する事項

１ 処方せん

（１）処方せんの取扱い

・ 処方せんに不必要な記載や不必要なゴム印の押印をしている例が認められるので改めるこ

と。

（２）処方せんの記載不備

○ 受け付けた処方せんの処方内容について、次の不適切な例が認められるが、そのまま調剤

している事例が見られた。処方せんの受付に当たっては、不備な点がないことを確認し、不

備な点がある場合は、必要な疑義照会を行うこと。

また、このような不備が続く場合は、処方医・処方せん発行医療機関に改善を申し入れる

こと。

・ 処方欄に用法・用量の記載がない。

・ 処方欄に外用薬の使用部位の記載がない。

（３）処方内容の変更

・ 薬剤の変更・追加、用法・用量の変更について、処方医に確認のうえ了解を得ていない不

適切な例が認められるので適切に取り扱うこと。

（４）処方内容に関する薬学的確認

① 疑義照会を行った場合は、その要点を処方せんの備考欄及び薬剤服用歴に記載すること。

② 副作用の眠気に対して運転等危険な作業に注意を促していない事例が見られるので改め

ること。

③ 薬学的に見て、処方内容に問題が疑われるにもかかわらず、処方医への疑義照会が行われ

ていない（処方医への照会の場合は、その内容等を処方せん又は調剤録に記載していないも

のを含む。）事例が見られるので、積極的に疑義照会を行うこと。

ア 薬剤の処方内容より禁忌例への使用が疑われるものの例

・ 消化性潰瘍が疑われる患者に対するセレコックス錠の投与

・ 高齢者へのジベトス錠の投与

イ 薬事法による承認内容と異なる効能効果(適応症)での処方が疑われるものの例

・ 抗菌薬を投与していない患者に対するビオフェルミン R の投与

・ 統合失調症が疑われる患者に対するマイスリー錠の投与

・ ビオフェルミン R散とオゼックス細粒との併用投与

ウ 薬事法による承認内容と異なる用法・用量で処方されているものの例

・ アダラート CR 錠、ノルバスク錠、ブロプレス錠、アムロジピン錠、ディオバン錠、

オルメテック錠の 1日 2回投与

・ ナウゼリン錠、漢方エキス製剤の食後投与

・ シングレア錠の夕食後投与

エ 併用禁忌が疑われるものの例

・ 外用ステロイド塗布剤と外用抗真菌薬塗布剤の併用

- 2 -

オ 重複投与が疑われるものの例

・ 異なる医療機関による同一銘柄の処方

・ 同一成分薬の併用

・ 処方せんの投与日数の重複

カ 薬学的に問題があると思われる多剤併用が認められるものの例

・ ニフェジピン錠とアムロジピン錠の併用

キ 投与期間の上限が設けられている医薬品について、その上限を超えて投与されている

ものの例

・ マイスリー錠の 30日を超える投与

・ テクニス錠の 12週を超える投与

・ ルネスタ錠（薬価基準収載 1 年以内の医薬品は 14 日までの投与）

・ オメプラール錠（逆流性食道炎は 8週までの投与）

・ タケプロン OD錠（逆流性食道炎は 8 週までの投与）

ク 漫然と長期にわたり処方されているものの例(症状の改善がみられない場合)

・ ガスモチン錠、ロゼレム錠（14日で有効性評価）

・ メチコバール錠、ビタメジン配合カプセル（1 月で有効性評価）

・ サアミオン錠、セロクラール錠（脳梗塞後遺症の改善に投与時は 12週で有効性評

価）

ケ 過量投与されているものの例

・ 高齢者に対するハルシオン錠の 0.375㎎投与

・ レザルタス配合錠HD とカルブロック錠の併用

・ 小児の上気道炎に対するカロナール錠の 1,800 ㎎投与

・ エピレナートシロップ 60ml

２ 調剤等

（１）調剤済み処方せんの取扱い（調剤済処方せんの記載事項の不備）

○ 調剤済になった処方せんについて、次の事項を記載していない又は記載が不適切な例が認

められるので改めること。

・ 調剤済年月日

・ 調剤した保険薬局の所在地

・ 調剤した保険薬局の名称

・ 保険薬剤師の署名又は氏名の記載及び押印

（２） 調剤録の取扱い

○ 調剤録の記入について、次の不適切な例が認められるので改めること。

・ 調剤録の訂正に当たって、二本線で抹消したのではなく、貼紙により訂正している（修

正前の記載内容が判読不能である。）。

・ 調剤録に複数名の押印がある。

- 3 -

３ 処方せん、調剤録の保存

処方せん・調剤録の整理について、処方せんが複数枚にまたがる場合は、すべての処方せんと

調剤録をのり付け等により一体のものとして整理し、保管すること。

Ⅱ 調剤技術料に関する事項

１ 調剤基本料

調剤基本料について、同一日に複数の処方せんを受けた場合において、同一の保険医療機関で、

一連の診療行為に基づいて交付された処方せんについて受付回数を 2回として算定している不適

切な例が認められるので改めること。

２ 基準調剤加算

基準調剤加算について、時間外、休日、夜間における調剤応需が可能な保険薬局の所在地、名

称及び直接連絡が取れる連絡先電話番号等を記載した文書に、開局日、開局時間、標榜時間外に

も対応が可能であることの記載がない不適切な例が認められるので改めること。

３ 調剤料

調剤料について、次の不適切な例が認められるので改めること。

・ 同一銘柄の外用薬を 2 回算定している。

・ 屯服薬を内服薬として算定している。

４ 調剤料又は調剤技術料に係る加算

（１）嚥下困難者用製剤加算

・ 嚥下困難者用製剤加算について、剤形の加工を薬学的な知識に基づいて行っていない不適

切な例が認められるので、算定要件を十分に認識し適切に取り扱うこと。

（２）一包化加算

・ 一包化加算について、保険薬剤師が一包化の必要を認め、調剤録等に医師の了解を得た旨

及びその理由を調剤録等に記載していない不適切な例が認められるので、算定要件を十分に

認識し適切に取り扱うこと。

（３）自家製剤加算

○ 自家製剤加算について、次の不適切な例が認められるので、算定要件を十分に認識し適切

に取り扱うこと。

・ 調剤した医薬品と同一剤形及び同一規格を有する医薬品が薬価基準に収載されている。

・ 自家製剤を行った場合、調剤録等に製剤工程を具体的に記載（粉砕したのか分割したの

かの別）していない。

（４）計量混合調剤加算

○ 計量混合調剤加算について、次の不適切な例が認められるので、算定要件を十分に認識し

適切に取り扱うこと。

・ 処方せんに記載されていない乳糖水和物を加えて調剤したものについて加算している。

- 4 -

・ 一包化加算の対象剤を計量混合調剤加算として算定している。

（５）調剤料の夜間・休日等加算

・ 夜間・休日等加算について、薬剤服用歴の記録又は調剤録に平日又は土曜日に算定した患

者の処方せんの受付時間を記載していない不適切な例が認められるので、算定要件を十分に

認識し適切に取り扱うこと。

Ⅲ 薬学管理料に関する事項

医薬分業の意義を十分認識され、服薬状況等の情報収集及び、患者への指導内容の充実を図る

こと。

１ 薬剤服用歴管理指導料

（１）薬剤服用歴の記録

○ 薬剤服用歴の記録について、次の不適切な例が認められるので改めること。

ア 患者ごとにまとめて保管するなど、患者についての記録が必要に応じて直ちに参照で

きるよう保存・管理されていない。

イ 経時的に記載されていない。

ウ 次の事項を記載していない又は不十分である。

・ 服薬状況

・ 残薬状況の確認

・ 合併症を含む既往歴に関する情報

・ 飲食物（服用中の薬剤との相互作用が認められているものに限る。）の摂取状況

・ 後発医薬品の使用に関する患者の意向

・ 手帳による情報提供の状況（受取拒否に係る状況を含む。）

・ 指導した保険薬剤師の氏名

エ 患者情報の記載（車の運転の有無、既往歴等）が乏しいことから、基礎となる患者情

報の収集をより充実し、患者指導に活用すること。

オ 指導内容が画一的にならないよう、患者に即した指導に努めること。

カ 算定要件を認識し、処方せん受付の都度、患者の服薬状況・服薬期間中の体調の変化

を確認し、重大な副作用を中心にモニターを行う等、指導内容の充実を図るとともに、

薬剤服用歴への指導内容の要点記載をさらに充実させること。

キ 薬歴簿に患者の体質、アレルギー歴、副作用等の患者情報を記載するとともに、指導

内容をさらに充実させること。

ク どのような副作用等に着目して聴取を行ったかなど、薬学的な観点から聴取・確認し

た内容を記載し、患者への指導により活用できる記録となるよう努めること。

ケ 内容が判読困難な記録が認められるので、当該記録の在り方及び書式を検討すること。

コ 記載について、鉛筆書は適切でないので、ペン又はボールペン書等に改めること。

サ 複数の保険薬剤師がいる場合は、責任の所在を明確にするため、薬剤服用歴には実際

に担当した薬剤師の署名又は押印を行うこと。

- 5 -

（２）薬剤の名称等に関する主な情報を提供する文章(「薬剤情報提供文書」)

○ 情報提供文書について、次の事項を記載していない不適切な例が認められるので改めるこ

と。

・ 後発医薬品に関する情報

・ 情報提供を行った保険薬剤師の氏名

（３）経時的に薬剤の記録が記入できる薬剤の記録専用の手帳

・ 手帳による情報提供について、シール等を交付した場合、次回手帳を持参したときに貼付

されているかを確認していない不適切な例が認められるので改めること。

（４）麻薬管理指導加算

・ 麻薬管理指導加算について、麻薬による鎮痛等の効果、副作用の有無、服用状況、残薬の

状況、保管状況を確認していない不適切な例が認められるので改めること。

（５）特定薬剤管理指導加算

○ 特定薬剤管理指導加算について、次の不適切な例が認められるので改めること。

ア 服用に際して注意すべき副作用やその対処方法について、詳細に説明していない。

イ 特に安全管理が必要な医薬品について必要な指導を行っていない。

ウ 特に安全管理が必要な医薬品について、次の事項について確認していない。

・ 注意すべき副作用に係る自覚症状の有無及び当該症状の状況

・ 患者の服用状況

・ 効果の発現状況

エ 特に安全管理が必要な医薬品に該当しない医薬品に対して算定している。

オ 薬剤服用歴の記録に対象となる医薬品に関して患者に対して確認した内容及び行っ

た指導の要点を記載していない又は記載が不十分である。

カ 対象医薬品が複数処方されている場合、すべての医薬品について必要な薬学的管理及

び指導を行っていない。

（６）乳幼児服薬指導加算

・ 乳幼児服薬指導加算について、算定要件を認識し、確認内容及び指導の要点について、薬

剤服用歴の記録及び手帳への記載をさらに充実させること。

Ⅳ 事務的事項

１ 新規、届出事項等

次の届出事項についての変更が生じた場合は、速やかに「届出事項変更（異動）届」により、

四国厚生支局へ届け出ること。

・ 保険薬剤師の異動

・ 保険薬剤師の勤務区分の変更

２ 掲示事項

掲示事項について、次の不適切な例が認められるので、薬局内の見やすい場所に掲示すること。

・ 明細書の発行状況に関する事項を掲示していない。

- 6 -

・ 基準調剤加算に関する事項について、在宅患者訪問薬剤管理指導を行う薬局であることを

薬局の内側及び外側の見えやすい場所に掲示していない。

・ 調剤料の夜間・休日等加算に関する事項について、加算の対象日、受付時間帯を保険薬局

内のわかりやすい場所に掲示していない。

３ 一部負担金等の取扱い

一部負担金について、未収金の管理が十分に行われていない不適切な例が認められるので改め

ること。

Ⅴ その他

・ 調剤報酬請求時には、保険薬剤師は必ず、処方せん、調剤録、薬剤服用歴の記録と調剤報

酬明細書の突き合わせを十分に行うこと。

・ 被保険者証のコピーを取得することは個人情報保護法の観点から好ましくないので改める

こと。

平成２５年度に実施した個別指導に

おいて保険医療機関（医科）に改善

を求めた主な指摘事項

東海北陸厚生局

平成 26 年 10 月

目次 Ⅰ 診療に係る事項 １ 診療録等・・・・・・・・・・・・・・・・・１ ２ 傷病名等・・・・・・・・・・・・・・・・・３ ３ 基本診療料等・・・・・・・・・・・・・・・６ ４ 医学管理・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ５ 在宅医療・・・・・・・・・・・・・・・・・13 ６ 検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15 ７ 画像診断・・・・・・・・・・・・・・・・・18 ８ 投薬・注射・・・・・・・・・・・・・・・・18 ９ リハビリテーション・・・・・・・・・・・・23 10 精神科専門療法・・・・・・・・・・・・・・25 11 処置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25 12 手術・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26 13 麻酔・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27

14 特定保険医療材料・・・・・・・・・・・・・27 15 その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・28 Ⅱ 看護・食事に係る事項 16 看護・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28 17 食事・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29 Ⅲ 事務的取扱い事項・その他事項等 18 保険外負担・・・・・・・・・・・・・・・・29 19 保険外併用療養費・・・・・・・・・・・・・30 20 一部負担金にかかる事項・・・・・・・・・・30 21 届出事項等・・・・・・・・・・・・・・・・31 22 院内掲示等・・・・・・・・・・・・・・・・31 23 診療報酬明細書・・・・・・・・・・・・・・32 【凡例】 文中の記号については、それぞれ下記の内容を示している。 ◎ 総論的な事項 ○ 個別内容に関する事項

- 1 -

Ⅰ 診療に係る事項

１ 診療録等

◎ 必要事項の記載が極めて乏しい又は不適切な診療録が認められたので改める

こと。診療録は保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、必要事項

（症状、経過、所見、指示事項、算定要件）等を十分、かつ、正確に記載するこ

と。

○ 診療録の保存について、患者の診療録にあっては、療養の給付の完結の日から

５年間保存しなければならないところ、完結していない診療録を５年経過で一律

に廃棄処分をしていた例が認められたので改めること。

診療録の記載内容

○ 診療録は、診療行為が生じた時点で最も医学的に妥当、適切な病名を記載し、

終了した時点で速やかに診療終了日及び転帰を記載して病名整理を行うこと。

電子カルテの傷病名の転帰が診療報酬明細書に反映されていないので改める

こと。

○ 診療録の記載内容が判読困難な例が認められたので、第三者にも判読できるよ

う改めること。

○ 診療録に医師独自の記号が記載された例が認められたので改めること。

○ 診療録を分葉する際に、傷病名などが適切に転記されておらず診療の連続性が

保たれていない例が認められたので改めること。

○ 診療録を年度別分葉にする際には、サマリー等を付け継続の状態を的確に記載

すること。

○ 複数の保険医が一人の患者の診療にあたっている場合において、医師の署名又

は記名押印が診療の都度ないため、診療の責任の所在が明らかでない診療録が認

められたので改めること。

○ 医師の診察所見に関する記載が乏しく、検査、投薬、注射、処置、リハビリテ

ーションの必要性が明らかでない診療録が認められたので改めること。

○ 診療録について、算定項目の記載がない例が認められたので改めること。

○ 必要事項の記載が乏しい診療録が認められたので改めること。

・診療録(様式第１号)(１)の１及び診療報酬明細書に記載している傷病名につい

て、その傷病を診断した経緯又は根拠の記載が（きわめて）乏しい。

・自家診療分の診療録について、医師による日々の診療内容の記載が乏しい。

・一般名処方加算について、一般的名称で処方が行われた旨の記載が乏しい。

・処方内容について、処方せんの写しを診療録に貼付することをもって記載にか

えていた。

- 2 -

・利用者の医学的管理について、生活支援ではなく保険診療に該当すると認めた

根拠。

・超音波検査などの検査を実施した際の根拠。

・再診料（同一日２科目）について、２つ目の診療科の受診が患者の意志に基づ

くものである旨の記載。

・疾患別リハビリテーションについて、その効果の定期的な評価に係る記載。

○ 必要事項の記載が不適切な診療録が認められたので改めること。

・患者の住所、事業所名称等の記載がない。

・診療報酬明細書に記載されていない項目が記載されている。

○ 医師の診察や検査、処置及び手術等の必要性に関する記載がない又は乏しい例

が認められたので改めること。

○ 実施された診療行為に関する記録が診療録に記載されていない。

○ 問診票に記載された内容について、医師が確認した内容が診療録に転記されて

いない例が認められたので改めること。

○ 保険診療の診療録と保険外診療（自由診療、健康診断・予防接種）の診療録と

が区別されていない例が認められたので改めること。

○ 傷病名に括弧書きで併発病名を多数記載した例が認められたので改めること。

○ 診療録の様式が定められた様式に準じていないので改めること。

・「業務災害又は通勤災害の疑いがある場合はその旨」の記載欄

・労務不能に関する意見欄がない。

・公費、一部負担金の点数欄、診療の点数等欄の欄が設けられていない。

○ 診療録の様式第１号（１）の２と３を区別して記載していない例が認められた

ので改めること。

○ 診療録の様式第１号（１）の２について、「既往症・原因・主要症状・経過等」

欄と「処方・手術・処置等」欄とを区別して記載する様式となっておらず、療養

担当規則に定められた様式に準じていないので改めること。

○ 診療録の様式第１号（１）の３について、自費診療のみを行った日についても

点数及び金額を「０」として記載されている例が認められたので改めること。

○ 傷病手当金意見書交付料について、労務不能に関する意見欄の交付日も含め適

切に記載すること。

診療録の記載方法

○ 診療録に鉛筆書きの部分が認められた。診療録の記載はペン又はボールペンを

使用すること。

○ 診療録の記録について、修正テープ・修正液・貼紙・塗りつぶしにより訂正し

ている例が認められた。訂正は二本線で行い、修正経過がわかるようにしておく

- 3 -

こと。

○ 診療録の行間を空けて記載している例や別葉にしているものが認められたの

で改めること。

○ 診療録の傷病名欄について、１行に複数傷病名が記載されている例が認められ

た。傷病名欄は一行一傷病名となるよう改めること。

○ 処方・手術・処置等に関する記載が、診療録の欄外又は別の項目欄に記載され

ている例が認められたので改めること。

電子的に保存している記録

○ 電子的に保存している記録について、最新の「医療情報システムの安全管理

に関するガイドライン第４．１版」に準拠した運用管理規程が作成されていな

いので作成すること。

○ 電子的に保存している記録について、最新の「医療情報システムの安全管理

に関するガイドライン第４．１版」に準拠した運用管理規程に則して適切な運

用がされていないので改めること。

① 真正性について

・個々のＩＤ、パスワードの管理が適切になされていない。

・患者ＩＤが同一医療法人で統一されており、パスワードを付与された者であれ

ば、同一医療法人の他医療機関から簡単に制限なくアクセスできる。

② 見読性

・電子媒体で保存した画面上の情報と書面に印字した情報が異なっている。

・スキャン画像の取り込み設定に不備があり見読性に欠ける。

③ 管理体制、その他

・紙カルテから移行した診療録について、従来の診療録から経過の概要など必要

事項が転記されていない。

・傷病名等を入力することにより薬剤情報提供料が自動算定となっている。

２ 傷病名等

◎ 医学的に妥当性のある傷病名を記載すること。

○ 傷病名について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・急性・慢性の別の記載がない傷病名

気管支炎、心不全、胃炎、腎不全、膀胱炎、副鼻腔炎、咽頭喉頭炎、

咽頭炎、腎炎

・左右の別の記載がない傷病名

膝関節痛、足関節痛、近視性乱視、調節性眼精疲労、遠視性乱視、白内障、

緑内障、結膜炎

- 4 -

・具体的でない傷病名

神経症、肝機能障害、炎症性疾患の疑い

・部位の記載がない傷病名

湿疹、末梢神経障害、凍傷、足白癬、慢性動脈閉塞症、接触皮膚炎、

肥厚性瘢痕、褥瘡、難治性疼痛

・該当する症状に対する傷病名の記載がない。

腹部に関する病名、口内炎、低血糖、頚部尋常性疣贅、頚椎症

・単なる症状又は状態の記載など、不適当と考えられる傷病名

痙攣、非がん性慢性疼痛、前頭部痛、発熱、

糖尿病性下肢閉塞性動脈硬化症による下肢疼痛、胃瘻造設状態、うつ症、

腹部膨満、病的骨萎縮 食思不振 等

○ 傷病名を重複して付与している例が認められたので改めること。

・急性気管支炎と気管支炎

・右急性肺炎、クラミジア肺炎の疑い、肺炎球菌肺炎の疑い、レジオネラ肺炎の

疑い、マイコプラズマ肺炎の疑い

・胃炎と難治性胃潰瘍

・逆流性食道炎と維持療法の必要な難治性逆流性食道炎

・高コレステロール血症と脂質異常症

・高コレステロール血症と高脂血症

・膀胱炎と尿路感染症

・第 3指関節痛と右第 3指変形性関節症

・糖尿病と２型糖尿病

・脳血栓症と再発性脳梗塞症

・肝機能障害と慢性肝炎

・末梢神経障害と末梢性神経障害性疼痛

・変形性腰椎症と腰痛症

・頸肩背部筋肉痛と頸肩背部筋痛症

・腰痛症と腰下肢痛

・原発性肺癌と小細胞肺癌

・心不全とうっ血性心不全

・両乾性角結膜炎と両ドライアイ

・高血圧症と重症高血圧症

・本態性高血圧症と高血圧症

・腎機能低下と慢性腎不全

・アフタ性口内炎と口内炎、２型糖尿病と糖尿病

・ビタミンＣ欠乏症とビタミン欠乏症

- 5 -

・不眠症と睡眠障害

・胃潰瘍と上部消化管出血

・左急性中耳炎、左滲出性中耳炎、両滲出性中耳炎

・結膜炎とアレルギー性結膜炎

○ 一般的ではない傷病名の記載が認められたので、根拠に基づき医学的に妥当性

のある傷病名を記載すること。

○ 診療録の傷病名について、初診日の記載がない傷病名が認められたので改める

こと。

○ 疑い病名の多用が認められたので改めること。

緑内障の疑い、虹彩炎の疑い、鼻涙管狭窄の疑い、糖尿病網膜症の疑い

○ 診療録に確定傷病名を記載する際において、その診断根拠の要点について診療

録への記載がない例又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 長期にわたる「疑い」の傷病名が認められたので改めること。

○ 実際には「疑い」の傷病名であるものについて、確定傷病名として記載してい

る例が認められたので改めること。

（例）耐糖能異常、境界型糖尿病、虚血性心疾患、甲状腺機能低下症、

出血性胃潰瘍

○ 多数の傷病名を付与している例が認められた。傷病名の整理は随時行うこと。

○ 主傷病名、副傷病名が適切に記載されていない例が認められたので改めること。

○ 診療録に傷病名の開始日、終了日、転帰の記載がない例が認められたので改め

ること。

○ 長期にわたる急性疾患等の傷病名が認められた。傷病名の整理は随時行い、正

しく転帰を記載すること。

低酸素血症、結膜炎、両膝擦過創、じんま疹

○ 診療録の傷病名の管理について、不適切な例が認められたので改めること。

・傷病名について、診療録に記載せず別紙に記載し管理を行っているが、傷病名

を記載し管理している様式を診療録に貼付する等、診療録と一体とみなせる管

理を行うか又は診療録に傷病名を記載すること。

○ 予防接種やワクチン等の名称が、傷病名として記載されている例が認められた

ので改めること。

○ 傷病名マスター（「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労

働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して

厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（平成２４年４月２７日付

け保発０４２７第６号）別添３）に収載されていない傷病名が付けられている例

が認められるので改めること。

- 6 -

３ 基本診療料等

初・再診料

○ 主たる治療を労災保険で行っている患者の再診料について、労災保険へ請求す

るべきところ算定している例が認められたので改めること。

○ 医学的に初診といわれる診療行為がない患者に対して初診料を算定している

例が認められたので改めること。

○ 初・再診料について、診療録に聴取事項、診療を行った患者の症状、診療所見

等の記載がない例が認められたので改めること。

○ 初診料について、明らかに同一の疾患であり、初診に付随する一連の行為とみ

なされる診療について、算定した例が認められたので改めること。

○ 慢性疾患の外来通院患者において、診療継続中の患者について、新たに発生し

た他の傷病で初診料を算定した例が認められたので改めること。

○ 健診日に、初診料、再診料、外来管理加算を算定している例が認められたので

改めること。

○ 検査結果のみを聞きに来た場合であるにもかかわらず、再診料、外来管理加算

を算定している例が認められたので改めること。

○ 在宅の患者家族が定期的に投薬を取りに来た場合に、再診料、外来管理加算を

算定している例が認められたので改めること。

○ 初診料の同日初診（２つ目の診療科）について、１つ目の診療科の保険医と

２つ目の診療科の保険医が同一の場合は算定できないので改めること。

○ 再診料について、同一日２科目目で算定すべきところ、同日再診料で算定し

ている例が認められたので改めること。

○ 時間外加算について、診療した時間の確認ができないにもかかわらず算定し

ている例が認められたので改めること。

○ 夜間・早朝等加算について、診療録に患者の受付時間の記載がない例が認めら

れたので改めること。

○ 外来管理加算について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。

・創傷処置、消炎鎮痛等処置、精神科専門療法等の処置を行った日に算定してい

る。

・診療録に患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない又は乏しい。

・計画的な医学管理を行っていないにもかかわらず算定している。

・やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場

合において算定している。

・簡単な症状の確認のみで継続処方を行った場合であるにもかかわらず、算定し

ている。

・往診の結果、死亡と判断された患者に対し算定している。

- 7 -

○ 電話再診について、診療録に患者等からの治療上の意見の求めに対する医師

の必要な指示の内容の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 再診料（電話再診）について、患者又はその看護に当たっている者以外から、

電話により治療上の意見を求められて指示をした場合に算定している例が認め

られたので改めること。

○ 初診料・再診料の時間外加算・休日加算・夜間早朝等加算について、医療機

関の都合により当該加算の算定対象となる時間に診療が開始された場合に算定

された例が認められたので改めること。

入院基本料等・入院診療計画書

○ 入院料について、患者への説明に用いた文書の患者の署名が不適切な例が認め

られたので改めること。

・ゴム印 他

○ 入院中の患者が他医療機関を受診する場合について、診療録に他医療機関に提

供した診療情報文書の写しの添付がない例が認められたので改めること。

○ 入院診療計画書を作成及び交付をせずに有床診療所入院基本料を算定してい

る例が認められたので改めること。

○ 入院診療計画書について、主治医の署名又は記名押印が漏れている例が認めら

れたので改めること。

○ 入院診療計画書について、治療計画、看護計画、手術内容欄等の記載がない又

は乏しい例が認められたので改めること。

○ 入院診療計画書について、通知（基本診療料の施設基準等及びその届出に関す

る手続きの取扱いについて（平成２４年３月５日保医発０３０５第２号））別添

６の参考様式で示している項目を網羅すること。

○ 療養病棟入院基本料について、定期的に患者の状態の評価及び入院療養の計画

を見直し、その要点を診療録へ記載すること。また、患者の状態に著しい変化が

みられた場合には、その都度、患者の状態を評価した上で、治療やケアを見直し、

その要点を診療録へ記載すること。

○ 療養病棟入院基本料における医療区分及び ADL 区分の評価は、「医療区分・ADL

区分に係る評価票評価の手引き」を用い留意点を十分確認のうえ適切に評価を行

い評価票に記載すること。

○ 療養病棟入院基本料について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・ＡＤＬ区分評価の根拠について、診療録への記載が不十分。

・医療区分の評価の根拠となる所見・症状の診療録への記載が不十分。

・患者の状態に併せて必要な検査等が実施されていない。

- 8 -

救急医療管理加算

○ 救急医療管理加算について、入院時の診療録記載（重篤な病態像の有無）から

判断して、当該重症患者の状態に該当すると認められない例が認められたので改

めること。

退院調整加算

○ 退院調整加算について、保険医療機関が作成し、文書で患者又は家族に説明を

行い、交付すべき退院支援計画の記載内容がない例が認められたので改めること。

総合評価加算

○ 総合評価加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・入院診療計画書の「総合的な機能評価」欄に評価した結果の記載がない。

・総合的な機能評価の結果について、患者及びその家族等に説明した内容の要点

の診療録への記載がない。

４ 医学管理

特定疾患療養管理料

○ 特定疾患療養管理料について、診療録に治療計画及び管理内容の要点（服薬・

運動・栄養等）の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 特定疾患療養管理料について、管理内容の要点（服薬・運動・栄養等）を診療

録への記載ではなく検査記録用紙に記載している例が認められたので改めるこ

と。

○ 特定疾患療養管理料について、主病の選択が適切でない例が認められた。

○ 特定疾患療養管理料について、特定疾患を主病としておらず、全身的な医学管

理を行っていないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること。

○ 特定疾患療養管理料について、診療録に管理内容の要点である服薬、運動及び

栄養等の指導内容が画一的であり、記載が乏しい例が認められたので改めること。

○ 特定疾患療養管理料について、初診料を算定した初診の日が属する月に算定さ

れた例が認められたので改めること。

特定薬剤治療管理料

○ 特定薬剤治療管理料について、診療録に治療計画の要点の記載がない又は乏し

い例が認められたので改めること。

○ 特定薬剤治療管理料について、対象薬剤が投与されていない例が認められたの

で改めること。

○ 特定薬剤治療管理料について、薬剤の血中濃度を定期的に測定しておらず、算

- 9 -

定要件を満たしていない例が認められたので改めること。

悪性腫瘍特異物質治療管理料

○ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、診療録に腫瘍マーカー検査の結果及び

治療計画の要点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、自院で治療の管理をしていない患者に

算定していた不適切な例が認められたので改めること。

○ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、悪性腫瘍であると既に確定診断した患

者以外の者に対して算定している例が認められたので改めること。

てんかん指導料

○ てんかん指導料について、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない

又は乏しい例が認められたので改めること。

難病外来指導管理料

○ 難病外来指導管理料について、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載が

ない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 難病外来指導管理料について、対象疾患でない患者に対して算定している例が

認められたので改めること。

皮膚科特定疾患指導管理料

○ 皮膚科特定疾患指導管理料について、診療録に診療計画及び指導内容の要点の

記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 皮膚科特定疾患指導管理料について、家族から症状を聞いて薬剤の継続処方を

行った際、算定している例が認められたので改めること。

外来栄養食事指導料

○ 外来栄養食事指導料について、診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事

項の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 外来栄養食事指導料について、管理栄養士が作成した患者ごとの栄養指導記録

について、指導内容の要点（食事計画案又は具体的な献立等を含む）及び指導時

間の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

集団栄養食事指導料

○ 集団栄養食事指導料について、診療録に医師が栄養管理士に指示した事項の記

載がない例が認められたので改めること。

- 10 -

在宅療養指導料

○ 在宅療養指導料の算定にあたり、次の不適切な例が認められたので改めること。

・療養指導記録に療養上の指導内容が画一的であり、患者個別の具体的な指導

内容の要点の記載がない又は不十分。

・診療録に医師からの保健師又は看護師への指示事項の記載が不十分。

慢性維持透析患者外来医学管理料

○ 慢性維持透析患者外来医学管理料について、検査結果及び管理内容の要点につ

いて、診療録への記載が十分でない例が認められたので改めること。

慢性疼痛疾患管理料

○ 慢性疼痛疾患管理料について、診療録に、疼痛による運動制限を改善する等の

目的で実施しているマッサージ又は器具等による療法の内容の記載が不十分な

例が認められたので改めること。

○ 慢性疼痛疾患管理料について、疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッ

サージ又は器具等による療法を行っていないにもかかわらず算定している例が

認められたので改めること。

糖尿病合併管理料

○ 糖尿病合併管理料について、糖尿病足病変ハイリスク要因を有しない患者に算

定している例が認められたので改めること。

耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料

○ 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料について、診療録に診療計画及び指導内容の要

点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料について、同一医師が耳鼻咽喉科以外の標榜診

療科を併せて担当しているにもかかわらず、算定している例が認められたので改

めること。

小児科外来診療料

○ 小児科外来診療料の算定において、同一の疾患を治療・管理されている期間中

に、初診時の点数を算定している例が認められたので改めること。

乳幼児育児栄養指導料

○ 乳幼児育児栄養指導料について、育児、栄養その他療養上に必要な指導内容の

記載が不十分な例が認められたので改めること。

- 11 -

ニコチン依存症管理料

○ ニコチン依存症管理料について、診療録に治療管理の要点の記載がない又は乏

しい例が認められたので改めること。

○ ニコチン依存症管理料の算定において、ニコチン依存症に係るスクリーニング

テスト（ＴＤＳ）が施行されておらず、１日の喫煙本数に喫煙年数を乗じた指数

も確認されていない等、算定要件を満たしていない例が認められたので改めるこ

と。

手術後医学管理料

○ 手術後医学管理料について、検査結果等を医師が診療録に記載していない、又

は記載が乏しい不適切な例が認められたので改めること。

リンパ浮腫指導管理料

○ リンパ浮腫指導管理料について、診療録にリンパ浮腫の重症化等を抑制するた

めの指導内容の要点が記載されていない例が認められたので改めること。

肺血栓塞栓症予防管理料

○ 肺血栓塞栓症予防管理料について、診療録に医学管理の具体的な実施内容の記

載が乏しい、又は必要性のない患者に算定している不適切な例が認められたので

改めること。

退院時リハビリテーション指導料

○ 退院時リハビリテーション指導料について、診療録に指導内容の要点の記載が

ない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 退院時リハビリテーション指導料について、リハビリテーションの観点からの

退院後の在宅での運動機能及び日常生活動作能力の回復を図るための訓練等に

ついての指導を行っていない例が認められたので改めること。

薬剤管理指導料

○ 薬剤管理指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・患者の持参薬について、医師が確認した内容を診療録に記載していない。

・薬剤管理指導記録について、患者への指導及び患者からの相談事項の内容の記

載が乏しい。

・患者の状態を適宜把握することによる効果・副作用に関する状況把握が行われ

ていない。

・特に安全管理が必要な医薬品に関し、薬剤管理指導記録に服薬指導及びその他

- 12 -

の薬学的管理指導の記載が十分でない。

診療情報提供料

○ 診療情報提供料（Ⅰ）の算定において、次の不適切な例が認められたので改め

ること。

・交付日に算定していない。

・医師氏名、患者住所及び電話番号が記載されていない。

・診療録に提供した文書の写しを貼付していない。

・診療情報提供書について、患者の住所、電話番号、紹介目的、既往症及び家

族歴、紹介先の保険医療機関、傷病名等が記載されていない。

・紹介元医療機関に対する単なる返事又は単なる結果報告に対して算定してい

る。

○ 診療情報提供料（Ⅰ）について、通知（診療報酬の算定方法の一部改正に伴う

実施上の留意事項について（平成２４年３月５日・保医発０３０５第１号））に

定める様式又はこれに準じた様式の文書に必要事項を記載していないにもかか

わらず、算定していた例が認められたので改めること。

○ 診療情報提供料（Ⅰ）について、別の保険医療機関での診療の必要を認め、診

療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行っていない場合に算定している例が

認められたので改めること。

・紹介目的が記載されていない。

○ 診療情報提供料（Ⅰ）について、算定対象ではない機関（特別の関係にある

機関）に対して情報提供した場合に算定している例が認められたので改めるこ

と。

○ 診療情報提供料（Ⅰ）の退院時診療情報等添付加算について、診療録に添付し

た写しの貼付がなく、その内容について診療録への記載が十分でない例が認めら

れたので改めること。

○ 診療情報提供料（Ⅰ）の退院時診療状況添付加算について、診療情報提供書に

退院後の治療計画、検査結果等の必要な情報の添付がない例が認められたので改

めること。

○ 診療情報提供料（Ⅰ）の認知症専門医療機関連携加算について、患者の紹介先

である認知症の専門医療機関が、認知症専門診断管理料を算定する保険医療機関

ではないにもかかわらず、算定している例が認められたので改めること。

○ 診療情報提供料（Ⅱ）について、いわゆるセカンドオピニオンに関係した助言

に該当しないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること。

薬剤情報提供料

- 13 -

○ 薬剤情報提供料について、診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がない例が認

められたので改めること。

○ 薬剤情報提供料について、処方した薬剤の効能、効果、副作用及び相互作用に

関する主な情報を、当該処方にかかるすべての薬剤について、文書により提供し

ていない例が認められたので改めること。

○ 薬剤情報提供料について、処方内容に変更がないにもかかわらず同一月におい

て複数回算定している例が認められたので改めること。

○ 薬剤情報提供料について、自院の薬剤師に算定している例が認められたので改

めること。

療養費同意書交付料

○ 医師が療養の給付を行うことが困難であると認められない患者に対し、療養

費同意書交付料を治療中の患者に算定していたので改めること。

退院時薬剤情報管理指導料

○ 退院時薬剤情報管理指導料について、次の不適切な例が認められたので改める

こと。

・患者の薬剤服用歴が経時的に管理できる手帳に、以下の事項の記載がない。

①入院中に使用した主な薬剤の名称。

②退院後の薬剤の服用等に関する必要な指導の要点。

・診療録又は薬剤管理指導記録に提供した情報及び指導した内容の要点の記載が

乏しい。

５ 在宅医療

往診料

○ 往診料について、定期的ないし計画的な訪問診療を行っている例が認められた

ので改めること。

○ 往診料について、診療録に患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った旨の記

載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 往診料について、診療録に診療内容の要点の記載が不十分である例が認められ

たので改めること。

○ 緊急往診加算について、標榜時間外に求められた往診に対して算定している例

が認められたので改めること。

○ 往診の時間外加算について、時間外として取り扱えない時間に行った往診につ

いて算定している例が認められたので改めること。

- 14 -

在宅患者訪問診療料

○ 在宅患者訪問診療料について、診療録に訪問診療計画及び診療内容の要点の記

載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 在宅患者訪問診療料について、週３日以上の訪問日を算定している例が認めら

れたので改めること。

在宅時医学総合管理料

○ 在宅時医学総合管理料について、診療録に在宅療養計画及び患者等への説明の

要点等の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

○ 在宅時医学総合管理料について、在宅療養計画の内容を患者、家族及びその看

護に当たる者等に対して説明し、同意を得たことが確認できるよう在宅療養計画

書の様式等を改めること。

特定施設入居時等医学総合管理料

○ 特定施設入居時等医学総合管理料について、診療録に在宅療養計画及び説明の

要点等の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。

（例）訪問診療を開始するにあたっての治療方針の記載がない。等

在宅患者訪問看護・指導料

○ 在宅患者訪問看護・指導料について、診療録に医師が看護師等に対して行った

指示内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。

在宅患者訪問点滴注射管理指導料

○ 在宅患者訪問点滴注射管理指導料について、医師が点滴を行っている患者に対

して算定している例が認められたので改めること。

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

○ 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料について、診療録に理学療法士等

に対して行った指示内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

訪問看護指示料

○ 訪問看護指示料について、交付した訪問看護指示書の写しを診療録に添付して

いない例が認められたので改めること。

在宅療養指導管理料（通則）

◎ 在宅療養指導管理料について、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事

- 15 -

項、指導内容の要点の記載がない又は乏しい例認められたので改めること。

在宅自己注射指導管理料、在宅酸素療法指導管理料、在宅人工呼吸指導管理料、

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料、在宅寝たきり患者処置指導管理料、在宅気管

切開患者指導管理料

在宅中心静脈栄養法指導管理料

○ 在宅中心静脈栄養法指導管理料について、高カロリー輸液が処方されておらず、

算定要件を満たしていない例が認められたので改めること。

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料

○ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料について、治療開始後１～２ヶ月の治療状況

を評価し、継続可能な症例であるかを判断した上で算定すること。

・診療報酬明細書の症状詳記の記載内容が診療録と一致していない。

血糖自己測定器加算

○ 血糖自己測定器加算について、診療録に血糖自己測定器を用いて測定した測定

値の記録がない又は不十分な例が認められたので改めること。

○ 血糖自己測定器加算について、診療録に血糖自己測定の回数の根拠が記載され

ていない例が認められたので改めること。

在宅中心静脈栄養法用輸液セット加算

○ 在宅中心静脈栄養法用輸液セット加算の管理料について、診療録に在宅中心静

脈栄養法の管理内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。

６ 検査

◎ 検査の査定で不適切な例が認められた。検査は個々の症状・所見に応じ、

必要な項目を選択し、段階を踏み、漫然と実施することなく、その結果は適宜評

価し治療に反映されたい。

必要性

○ 検査については、患者の症状を勘案し、医学的に必要と考えられる検査・画像

診断を施行するよう改めること。

○ 検査の必要性、結果及び結果の評価について、診療録への記載がない例が認め

られたので改めること。

○ 医学的に必要性が乏しいにもかかわらず実施された検査が認められたので改

めること。

- 16 -

・標準純音聴力検査

・チンパノメトリー

・角膜曲率半径計測について、屈折異常傷病名がない患者に実施

・細胞診、他血液像等

・症状記載がない尿路感染症に実施した CRP

・前房隅角検査

・稽留流産の診断に係る超音波検査（胸腹部）

・ＥＳＲ

○ 医学的に必要性が乏しく、結果が治療に反映されない検査が認められたので改

めること。

・安静時心電図等の段階を踏まずに実施した必要性の乏しいサイクルエルゴ

メーターによる心肺機能検査

・レセプト病名（閉塞性動脈硬化症）で実施された脈波図、心機図、ポリグラフ

・レセプト病名（甲状腺癌の疑い）で実施された超音波検査（断層撮影法）（そ

の他）及びパルスドプラ法加算

・レセプト病名（糖尿病）で実施されたＨｂＡ１ｃ

・レセプト病名（膀胱癌及び膀胱癌の疑い）で実施された細胞診及びその病理診

断料

・再度検査のする必要性のないＣＲＰと免疫学的検査判断料

○ 医学的に必要性が乏しく、段階を踏んでいない検査が認められたので改めるこ

と。

・検尿、初診時からの甲状腺検査

・心不全の疑いに対するＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ

・ＣＲＰ定性、アミラーゼ、連月実施されている末梢血液像

○ 画一的な検査が漫然と施行されている例が認められたので改めること。

・ＥＦ－嗅裂・鼻咽腔・副鼻腔・尿沈渣の染色加算

・アデノウイルス抗原定性

・Ａ群β溶連菌迅速試験定性

・簡易聴力検査（気導純音聴力）

・標準純音聴力検査

その他

○ 検診に使用する保険適用でない検査機器（マンモグラフィー）により検査を

行ったにもかかわらず、保険請求していた例が認められたので改めること。

○ 重複とみなされる次の検査の実施例が認められたので改めること。

入院時検査と術前検査が、別の科で同じ検査が実施されていた。

- 17 -

○ 外来迅速検体検査加算について、患者に検体検査の結果を文書により情報提供

していない例が認められたので改めること。

○ 特定健診の検体検査を外注した同日の院内検査について、外来迅速検体検査加

算を算定している例が認められたので改めること。

○ 診療及び他の検査から悪性腫瘍の患者であることの疑いが不十分な者に対し

て腫瘍マーカーが算定されている例が認められたので改めること。

○ 生化学検査について、指示方法、検査項目の記載が診療録に記載されていない

例が認められたので改めること。

○ 細菌顕微鏡検査（Ｓ－Ｍ検査）について、次の不適切な例が認められたので改

めること。

・診療録に検査結果の記載がない。

・毎月実施されている検査について、必要性の記載がない。

・検尿一般と一律に細菌顕微鏡検査（Ｓ－Ｍ検査）を実施している。

○ 超音波検査について、同一部位に同時に２以上の方法を併用した場合に主たる

検査法により１回として算定していない例が認められたので改めること。

（例） 超音波検査（断層撮影法）（その他）と光学的眼軸長

○ 非観血的連続血圧測定について、トノメトリー法により実施されていないにも

かかわらず、算定している例が認められたので改めること。

○ 神経学的検査と一連のものとして実施された精密眼底検査及び平衡機能検査

は別に算定できないので改めること。

○ 眼科学的検査について、屈折検査と矯正視力検査を併せて算定できるのは、屈

折異常の疑いがあるとして初めて検査を行った場合又は眼鏡処方せんを交付し

た場合にもかかわらず、算定要件を満たしていない例が認められたので改めるこ

と。

○ 角膜曲率半径計測について、初診時や眼鏡処方せんの交付時、あるいは白内障

の術前術後、内眼手術の術前術後以外に算定している例が認められたので改める

こと。

○ コンタクトレンズ検査料について、コンタクトレンズの装用を目的に受診した

患者に対して眼科学検査を行った場合は、コンタクトレンズ検査料１を算定する

こと（コンタクトレンズ装用の訓練は一連の行為とすること。）。

○ コンタクトレンズ既装用者に対して、新たな疾患が発生した等の理由により出

来高で眼科学的検査を算定する場合には、コンタクトレンズの装用を中止した旨

の症状詳記を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

○ 血液採取（静脈）について、同日の特定健診の採血を用いているにもかかわら

ず、算定している例が認められたので改めること。

- 18 -

７ 画像診断

○ 医学的に必要性がない画像診断の実施例が認められたので改めること。

○ 傷病名がないにもかかわらず、骨盤部位の画像診断の費用を算定している例が

認められたので改めること。

○ 画像診断は、自覚症状・他覚所見から必要な検査項目を選択し、段階を踏んで

実施するよう改めること。

○ 画一的な検査が実施されている例が認められたので、医学的に必要と判断され

る検査を実施するよう改めること。

○ 単純撮影について、検査の結果異常が認められない場合でも、所見を記載する

ように努めること。

○ 一連の画像診断と判断すべきものについて、個別の画像診断として算定してい

る例が認められたので改めること。

○ 診療録に画像診断に関する診療内容の記載がなく、画像診断の必要性の根拠が

確認できない例が認められたので改めること。

○ 他の保険医療機関で撮影され、画像の判読も行われた患者について、写真診断

を算定している例が認められたので改めること。

○ レントゲン検査の診断所見が、診療録に記載されていない例が認められたので

改めること。

○ 胃瘻カテーテル交換後の確認を、造影剤を使用した単純撮影により確認してい

るにもかかわらず透視診断を算定している例が認められたので改めること。

○ 造影剤注入手技（動脈造影カテーテル法）について、主要血管の分枝血管を選

択的に造影撮影した場合に該当しないにもかかわらず、算定している例が認めら

れたので改めること。

８ 投薬・注射

◎ 投薬・注射の使用に当たっては、その必要性を十分に考慮した上で、適応、用

法、用量等の薬事法の承認事項を遵守して使用すること。

禁忌投与

○ 医薬品の禁忌投与が認められたので改めること。

・心不全の傷病名のある患者に対するアクトス錠３０の投与。

適応外投与

○ 次の適応外投与の例が認められたので改めること。

- 19 -

・慢性肝疾患でない状態での強力ネオミノファーゲンシー静注２０ｍL

・下痢の症状の患者に投与したプリンペラン錠５ 5mg及びプリンペラン注射液

１０mg ０．５％ 2ｍL

・上部消化管出血がない患者へのガスター注射液２０mg ２ml

・急性扁桃炎に対するエンピナースP錠

・湿潤、びらん、結痂を伴わない、または二次感染を併発していない手湿疹に

対するデキサン VG 軟膏 0.12％

・単なる皮膚炎に感染予防の目的で投与されたゲンタシン軟膏0.1% 1ｍｇ

・花粉症に対するキョウミノチン静注２００㎖。

・変形性腰椎症に対するエルシトニン20Sディスポ20エルカトニン

・統合失調症以外の患者に対するリスパダール錠１ｍｇの処方。

・統合失調症に伴う不眠症の患者に対するマイスリー錠５ｍｇの処方。

・肝斑に対するトランサミンカプセル２５０㎎

・ビオフェルミンＲの抗菌薬の投与のない患者への投与。

・硬膜外ブロックに対するマーカイン注脊麻用0.5％。

・抗生物質・化学療法剤投与時の腸内菌叢の異常による諸症状の改善目的以外で

投与されたビオフェルミンＲ錠。

○ 漢方薬の使用について、適応が十分考慮されていない例が認められたので改め

ること。

・クラシエ芍薬甘草湯エキス細粒

長期漫然投与（適宜効果判定が行われずに漫然と行われる投薬）

○ 長期漫然投与の例が認められたので、同一の投薬を漫然と継続することなく、

症状の経過や検査結果等に応じて投薬の内容を変更すること。

・例：アルツ関節注２５㎎、コンドロイチン硫酸ナトリウム注２００㎎、

ビタミン剤（メチコバール錠）、メコバラミン、

メチコバール注射液５００μｇ、ノイロトロピン注射液、

イセコバミン注、漢方薬 等

・自家診療において長期間検査なしで高脂血症用剤を投与

○ 長期間にわたって、適宜効果判定が行われずに漫然と投薬されている例が認め

られたので改めること。

○ 画一的な長期漫然投与の例が認められたので、患者の症状を勘案し、医学的に

必要と考えられる投与を行うよう改めること。

○ 胃潰瘍で８週間までとされているプロトンポンプ阻害薬について、６０日処方

されていたので改めること。

○ ビタミン剤の投与にあたっては、その効果の確認を行い漫然・長期な投与と

- 20 -

ならないよう適正な投薬を行うこと。

用法外投与

○ １週間１回連続５回の用法で使用していないアルツ関節注２５㎎が認められ

たので改めること。

多剤投与

○ 同じ適応症に対して成分又は作用機序が異なるものを併用するなど多剤投与

の例が認められたので改めること。

○ 非常に多数の薬剤の投与が認められたので、治療上の必要性を医学的に判断し、

必要最小限の投与を行うよう改めること。

○ 降圧剤についての多剤投与が認められたので、診療録に投与の必要性について

記載し、必要最小限の投与を行うよう改めること。

重複投与

○ 薬剤の投与にあたって、重複投与（成分）の例が認められたので改めること。

・ベルクスロン錠とベルクスロン軟膏

・メチコバール錠とメチコバール注射液

・アルサ錠、アルサ散

・ノイロトロピン錠、ノイロトロピン注射液

特定疾患処方管理加算（長期投薬加算）

○ 特定疾患処方管理加算について、主病が特定疾患でない患者に対して算定され

ている例が認められたので改めること。

○ 特定疾患処方管理加算について、主病の選択が適切でない例が認められたので

改めること。

○ 特定疾患処方管理加算について、治療をしていない胃炎を主病として算定して

いたので改めること。

○ 特定疾患処方管理加算(長期投薬加算を含む)について、実際に特定疾患を中心

とした管理が行われていない場合は、当該加算の算定はできないので改めること。

○ 特定疾患処方管理加算（処方期間が 28 日以上の場合）について、特定疾患に

対する薬剤の処方がない例が認められたので改めること。

調剤技術基本料

○ 調剤技術基本料について、常態として勤務する薬剤師がいないにもかかわらず、

算定している例が認められたので改めること。

- 21 -

その他

○ 投薬については、治療上の必要性を医学的に判断し、必要最小限に実施するこ

と。

○ 投薬を行うに当たっては、後発医薬品の使用について考慮すること。

○ 処方の原簿が診療録と別になっているため、処方内容が診療録上で確認できな

いので改めること。

○ 院外処方せんの処方欄に「医師の指示通り」と記載されていたので、具体的な

医師の指示を記載すること。

○ 複数の診療科を標榜する保険医療機関において、２以上の診療科で異なる医師

が処方した場合のみ、それぞれの処方につき処方せん料を算定できるので留意す

ること。

○ 処方料、調剤料、調剤技術基本料について、次の不適切な例が認められたので

改めること。

・検査に当たって施用した薬剤料以外に、処方料、調剤料、調剤技術基本料も算

定されている例が認められた。検査に当たって施用した薬剤の費用は別に算定

できるが、投薬の部に掲げる処方料、調剤料、処方せん料及び調剤技術基本料

は別に算定できないので改めること。

○ 向精神薬について、残薬の確認を行っていない例が認められたので改めること。

○ 向精神薬、眠剤の使用にあたって、服薬状況の確認について診療録に記載され

ていない例が認められたので改めること。

○ 院外処方せんの取り扱いに不適切な例が認められたので改めること。

・一般名処方対象薬が特定できない。

○ 一般名処方加算について、診療録に一般的名称で処方が行われたことがわかる

記載がない例が認められたので改めること。

○ 薬剤の不適切な投与例が認められたので改めること。

・重症眩暈への重曹投与について、みだりな希釈点滴投与。

○ 症状の経過や検査結果等に応じて薬剤を変更すること。

○ 必要性の乏しい投薬及び注射が認められたので改めること。

・レセプト病名（気管支喘息）で投与されたサクシゾン注射用１００ｍｇ

・レセプト病名（経口摂取困難）で投与されたアミグランド輸液及びラコールＮ

Ｆ配合経腸用液

・内視鏡的検査の生検（Ｔ－Ｍ）実施時に不適切な追加病名（出血性胃炎）で予

防的に投与されたアーツェー注２５ｍｇ及びリカバリン注１０００ｍｇ

○ 次の薬剤の不適切な投与について、医師への情報提供等がなされていない例が

認められたので改めること。

・１４日を超えるメロペン点滴用バイアル０．５ｇの投与。

- 22 -

・投与開始４週間後に増量していないレミニールＯＤ錠４ｍｇの処方。

○ 投薬・注射については、患者の全身状態を把握し適正な医薬品の使用を行うこ

と。

（例）鉄欠乏性貧血に対するフェジン静注４０㎎。

○ 医薬品の添付文書の効能・効果を参考にしていない投薬が認められたので、医

薬品の使用にあたっては添付文書の効能・効果を参考にして、適正な投薬を行う

よう改めること。

○ 医薬品の使用にあたっては、投薬の必要性を確認して投与すること。

（例）慢性胃炎と逆流性食道炎に対する、ファモスタジン錠１０とラベプラ

ゾールＮａ錠１０㎎「ＹＰ」の併用。

○ 次の不適切な例が認められたので改めること。

・入院中の薬剤の投与について、日々の使用量の積算ではなく、包装単位で請求

されている。

ランタス注カート３００単位 １筒

○ ビタミン剤について、診療録及び診療報酬明細書に投与が必要かつ有効と判断

した趣旨の具体的な記載がない例が認められたので改めること。

○ ビタミン剤の投与については、必要なビタミンを食事により摂取することが

困難である場合等、投与の必要性を十分に考慮し実施すること。

○ ７種類以上の内服薬投与について、処方料及び薬剤料の算定を適正に行うこ

と。

（注射）

○ 化学療法に伴う貧血に対して、必要性が乏しいにもかかわらず実施された点滴

注射の例が認められたので改めること。

・ フェジン静注 40mg

○ 神経ブロック、トリガーポイント注射、静脈内注射の併用が認められたので、

治療上の必要性を医学的に判断し、必要最小限に実施すること。

○ トリガーポイント注射について、注射部位、圧痛点等の診療録への記載が不十

分な例が認められたので改めること。

○ 経口投与が可能であるにもかかわらず、次の注射による投与がなされていた。

経口と注射の両方が選択可能な場合には、経口投与を第一選択とすること。

・ノイトロピン注射液 ３．６単位

・メチコバール注射液 ５００μｇ

・カシワドール静注２０㎖

○ 点滴注射については、治療上の必要性を医学的に判断し、必要最小限に実施す

るよう改めること。また、注射を実施する際は、診療録に診察所見を十分に記載

- 23 -

すること。

○ 脳梗塞に対する、ヘパリンナトリウム注Ｎ５千単位／５ｍＬ「味の素」の使用

にあたっては、医学的根拠が乏しいと思われるので慎重な適用を検討するよう改

めること。

○ 手技から「トリガーポイント注射」と判断されるものを「神経ブロック（局所

麻酔剤又はボツリヌス毒素使用） 頸・胸・腰傍脊椎神経ブロック」で請求して

いる例が認められたので改めること。

９ リハビリテーション

◎ 疾患別リハビリテーションの実施にあたっては、医師は定期的な機能検査等を

もとに、その効果判定を行い、定められた様式に準じたリハビリテーション実施

計画書を作成すること。

また、リハビリテーションの開始時及びその後３ヶ月に１回以上、患者に対し

て当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載す

ること。

○ 疾患別リハビリテーション料について、次の不適切な例が認められたので改め

ること。

・リハビリテーション実施計画書が作成されていない。

・診療録等にリハビリテーションの実施時刻の記載がない。

・診療録等に機能訓練の内容の要点の記載が乏しい。

・医学的に最も適当な区分とは考えられない区分で算定している。

・疾患別リハビリテーションの実施時刻（開始時刻と終了時刻）について、画一

的に記載している。

・標準的算定日数を超えた患者のうち、月毎にリハビリテーション実施計画書の

作成が必要な患者について、当該実施計画書の作成がなく、患者又は家族への

説明がない。

・標準的算定日数を超えて継続して実施する患者のうち、治療を継続することに

より状態の改善が期待できると医学的に判断されないにもかかわらず、月１３

単位を超えて実施している。

・実際は消炎鎮痛等処置であるにもかかわらず、疾患別リハビリテーション料と

して請求している。

○ 標準的算定日数を超えて継続して疾患別リハビリテーションを提供する患者

について、介護保険によるリハビリテーションの適用があると判断された場合に

あっては、患者に説明の上、患者の希望に基づき、介護保険によるリハビリテー

ションを受けるために必要な手続き等について適切に指導すること。

○ 標準的算定日数を超えて継続した疾患別リハビリテーションを実施している

- 24 -

患者に交付するリハビリテーション実施計画書について、次の例が認められたの

で改めること。

・これまでのリハビリテーションの実施状況の記載が不十分。

・前月の状態との比較をした当月の患者の状態の記載が不十分。

・将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリテーション計画と改善に要す

る見込み期間の記載が不十分。

○ 医学的にリハビリテーションの適応に乏しい患者に対して実施されている例

が認められたので改めること。

○ 作成したリハビリテーション実施計画書について、患者に写しが交付され、原

本が診療録に添付されていた例が認められたので改めること。

○ 脳血管疾患等リハビリテーションについて、「ロ」に掲げる「廃用症候群の場

合」の対象となる患者以外の患者に算定している例が認められたので改めること。

○ 脳血管疾患等リハビリテーション料に掲げる「廃用症候群の場合」の対象とな

る患者は、外科手術又は肺炎等の治療時の安静による廃用症候群の患者であって、

治療開始時において、ＦＩＭ115以下、ＢＩ85以下の状態等のものをいうので取

扱いの際は考慮すること。

○ 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）の早期リハビリテーション加算につ

いて、発症等から３０日を超過しているにもかかわらず、算定している例が認め

られたので改めること。

○ 運動器リハビリテーションについて、医師、理学療法士又は作業療法士以外の

従事者が実施するに当たり、医師又は理学療法士の事前指示及び、当該療法実施

後、医師または理学療法士に報告したことがわかる訓練内容の記録を整備するよ

う改めること。

○ 運動器リハビリテーションの実施に当たっては、適応と実施回数について、医

学的な必要性を十分に考慮すること。

○ リハビリテーション総合計画評価料については、定期的な医師の診察及び運動

機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき医師、看護師、理学療法士等の多職

種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成し、リハビリテーションの

効果、実施方法等について共同して評価を行うこと。

○ リハビリテーション総合計画評価料について、次の不適切な例が認められたの

で改めること。

・多職種が共同して総合実施計画を策定しておらず、医師のみで作成している。

・リハビリテーション総合実施計画書を主に理学療法士が作成しており、多職種

で共同して作成する部分の記載内容が乏しい。

・共同して担当した者の氏名をリハビリテーション総合実施計画書に記録してい

ない。

- 25 -

○ リハビリテーション実施計画書及び総合実施計画書について、通知（診療報酬

の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（平成 24 年３月５日保

医発０３０５第１号））の別紙様式で示している項目が網羅されていないので様

式を改めること。

10 精神科専門療法

○ 入院精神療法（Ⅰ）について、診療録に当該療法に要した時間の記載がない例

が認められたので改めること。

○ 通院・在宅精神療法について、診療録に診療の要点の記載がない又は乏しい例

が認められたので改めること。

○ 通院・在宅精神療法について、診療録に当該診療に要した時間の記載がない例

が認められたので改めること。

○ 精神科継続外来支援・指導料について、その要点の診療録への記載が乏しい例

が認められたので改めること。

○ 標準型精神分析療法について、診療録に診療の要点の記載がない例が認められ

たので改めること。

○ 抗精神病特定薬剤治療指導管理料について、診療録に治療計画及び指導内容の

要点の記載が画一的である例が認められたので改めること。

○ 持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料について、診療録に治療計画及び指導

内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。

11 処置

○ 創傷処置について、診療録に処置した範囲の記載がない例が認められたので改

めること。

○ 頸部固定帯を使用して頸部を固定した場合において、腰部又は胸部固定帯固定

で算定すべきところ、創傷処置にて算定している例が認められたので改めること。

○ 絆創膏固定術について、適応外である骨折に対して算定している例が認められ

たので改めること。

○ 重度褥瘡処置について、診療録に処置の範囲の記載がなく、処置の記録が不十

分な例が認められたので改めること。

○ 人工腎臓について、慢性維持透析を行った時間を算定している例が認められた

ので改めること。

○ 経管栄養カテーテル交換法の算定において、経管栄養カテーテル交換後の確認

を画像診断又は内視鏡等で行われていない例が認められたので改めること。

○ 皮膚科軟膏処置について、診療録に処置の部位及び大きさを適切に記載するよ

う改めること。

- 26 -

○ 皮膚科光線療法について、診療録の記載に基づき、算定する療法を選択するこ

と。

○ 皮膚レーザー照射療法について、診療録に処置の部位、大きさ及び使用した

レーザーの種類を適切に記載するよう改めること。

○ 睫毛抜去について、「２ 多数の場合」の算定の根拠に関する診療録の記載が

不十分な例が認められたので改めること。

○ アレルギー性鼻炎に対するネブライザーについて、抗生物質製剤（ベストロン

耳鼻科用１％）を使用している例が認められた。アレルギー性鼻炎に対するネブ

ライザーでは抗生物質製剤の使用は不要と考えられるため改めること。

○ 消炎鎮痛等処置について、患者の療養の状態に応じて実施するよう改めること。

○ 消炎鎮痛等処置について、処置の内容が診療録に記載されていない例が認めら

れたので改めること。

○ 消炎鎮痛等処置に用いた薬剤（ロキソニンゲル）について、使用量が不明確な

例が認められたので改めること。

○ 消炎鎮痛等処置の実施回数について、医師が診療に基づき、必要回数を判断し

行うよう改めること。

○ 消炎鎮痛等処置について、診療録に診察所見の記載がなく算定している例が認

められたので改めること。

○ 消炎鎮痛処置について、診療録に実施した具体的な内容の記載が不十分な例が

認められたので改めること。

○ 不適切に算定された消炎鎮痛等処置（湿布処置）が認められたので改めること。

・湿布処置は、半肢の大部又は頭部、頸部及び顔面の大部以上にわたる範囲のも

のについて算定でき、それ以外の狭い範囲の湿布処置は基本診療料に含まれる

ものであり、湿布処置を算定することはできない。

○ 四肢ギプス包帯について、一週間に２回の算定が認められたので、必要最小限

に実施すること。

○ 次の不適切な例が認められたので改めること。

・肋骨骨折の処置について、バストバンドを使用した例で肋骨骨折固定術として

算定

・肛門処置と同時に算定出来ない内視鏡検査（肛門鏡検査）を算定

・高圧浣腸に該当しない処置について算定

12 手術

○ 手術料の算定において、当該手術の実施記録として、手術に係わる具体的な要

点の診療録への記載が十分でない例が認められたので改めること。

○ 切除した腫瘍の大きさ等具体的な内容について記載するよう改めること。

- 27 -

○ 骨折非観血的整復術（前腕）に該当しない手術について、算定している例が認

められたので改めること。

○ 角膜切開を行っていない患者に対して、顕微鏡下角膜抜糸術の算定が認められ

たので改めること。

○ 外耳道異物除去術を実施した際には、手術の内容及び異物の内容等を診療録に

記載すること。

輸血

○ 自己血貯血について、当該保険医療機関において手術を予定していない患者に

対して算定している例が認められたので改めること。

○ 自己血輸血について、当該保険医療機関において手術を行う際に、予め貯血し

ていない自己血貯血を輸血した場合に算定している不適切な例が認められたの

で改めること。

○ 輸血について、説明に用いた文書の写しを診療録に貼付していない例が認めら

れたので改めること。

13 麻酔

○ 麻酔管理料（Ⅰ）の算定において、次の不適切な例が認められたので改めるこ

と。

・麻酔科標榜医による麻酔前、麻酔後の診察等に関する診療録等への記載がない、

又は乏しい。

・麻酔科標榜医が、麻酔科標榜医以外の医師と共同して麻酔を実施した場合に、

当該麻酔を通じ、麻酔中の患者と同室内で麻酔管理に当たっていない。

・予定入院患者に対する麻酔前の診察が麻酔実施日に行われている。

・届出されていない麻酔科標榜医が実施したものについて算定している。

○ 神経ブロックについて、適応とは認められない症例に対して行っている例が認

められたので改めること。

○ 神経ブロックについて、治療上の必要性を医学的に判断し、必要最小限に実施

すること。

○ 腰部硬膜外ブロックについて、診療録に対象病名がなく算定している例が認め

られたので改めること。

○ 硬膜外ブロックについては、治療上の必要性を医学的に判断し、必要最小限に

実施するよう改めること。また、硬膜外ブロック実施する際は、診療録に診察所

見を十分に記載すること。

14 特定保険医療材料

- 28 -

○ 本来の使用目的とは異なった目的で使用された特定保険医療材料について、算

定している例が認められたので改めること。

・皮膚欠損用創傷被覆材

○ 膀胱留置用ディスポーザルカテーテルについて、２４時間以上体内留置してい

ない場合に算定している例が認められたので改めること。

15 その他

○ 医療機関従事者の勤務体制（常勤・非常勤）の管理について、適切に管理する

こと。

○ 保険診療の範囲外と判断されるものについて、保険請求している例が認められ

たので改めること。

（例）肝斑に対する投薬

○ 配置医師又は配置医師が勤務する保険医療機関の看護職員が行ったものでは

なく、患者が入所している施設の看護職員が行った治療行為に係る費用について

保険請求されている例が認められたので改めること。

（例）点滴注射に係る薬剤料

○ 再診時における健康保険証の確認がされていないので改めること。

○ 保険医療機関として、医師の勤務時間の管理が十分に行なわれていないので改

めること。（同一法人とはいえ、医療機関として勤務時間の管理は行うこと。）

○ 入院患者の領収書の様式について、点数表の各部単位で金額の分かるものと

なっていないので改めること。

Ⅱ 看護・食事に係る事項

16 看護

○ 看護記録について、看護業務の管理に関する記録及び看護業務の計画に関する

記録を適切に作成の上、看護要員数については常に管理するように留意すること。

○ 看護記録について、三測表に食事等のオーダーをあらかじめ記載している例が

認められたので改めること。

○ 看護記録について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・ホワイトテープによる修正

・鉛筆による記載。

○ 看護管理日誌について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・記載者の署名欄がない。

・特に管理を要する事項の記載内容が乏しい。

・看護度欄に記載する患者名をあらかじめ記載したうえでコピーし、あらかじめ

数日分作成している。

- 29 -

○ 勤務計画表及び勤務実績表について、次の不適切な例が認められたので改める

こと。

・勤務変更について、一部鉛筆により記載されている。

・勤務者の職名が記載されていない。

○ 外出届について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・外出届に主治医が許可したことが判る決裁欄がない。

・保険医療機関の連絡先が入った許可証等を渡していない。

○ 入院患者が特別の関係にある他の保険医療機関にて、ＣＴ・ＭＲＩ検査を行う

際に、外出の許可を適切に行っていない不適切な例が認められたので改めること。

17 食事

○ 入院時食事療養（Ⅰ）について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・医師又は栄養士による検食簿の記載がない又は乏しい。

・食事せんについて、医師の口頭指示により作成している場合に、当該医師が食

事せんの発行に係る承認を行っていない。

○ 栄養管理体制について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・患者の状態に合わせて栄養管理計画を作成していない又は、医師が事後承認し

ている。

・医師、管理栄養士、看護師及びその他医療従事者が共同して栄養管理を行う体

制が整備されていない。

○ 栄養管理体制について、一泊二日の患者に特別の栄養管理が必要と判断した場

合に栄養管理が不十分な例が認められたので改めること。

○ 入院時食事療養費（Ⅰ）について、特別食を必要とする患者について、医師

の発行する食事せんの内容が特別食になっていない例が認められたので改める

こと。

○ 特別食加算について、医師が発行する治療食（脂質異常症）の食事せんが適

切でない例が認められたので改めること。

○ 特別食を提供するにあたっては、患者の病状等に対応して医師の発行する食

事せんに基づき提供すること。

Ⅲ 事務的取扱い事項・その他事項等

18 保険外負担

○ 療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないもの等、適切でない保険

外負担の例が認められたので改めること。

（例）ステラガーゼＬＬ、アブゴース５×５㎝、優肌絆、紙絆、カテドレＷＰ、

- 30 -

マルチフィルムロール、ＭＳテープＬ、ＭＳテープＭ、エスパタイ、カット

バン、清浄綿、翼状針、翼付き静脈留置カテーテル、血糖自己測定に係る血

糖試験紙等、グルテストセンサー、ウルトラファインランセット、カーゼ等、

ビタミン剤の薬剤料、メディカルバン、マスク、弾力包帯、サポーター（膝、

手首、足首、手のひら、肘、腕）、腰椎バンド、三共テープ、ウロガード、膀

胱カテーテル、クリーンコットン、保護眼鏡、アイパッチ、布アイパッチ、

クリーンコットン、カッペ、白テープ、茶テープ、保護メガネ、膜プリズム、

電気代、食事代、消毒綿・ガーゼ、眼帯、ソフトサンティア、アイパッチ、

包帯、サポーター、三角巾、コルセット、伸縮包帯、弾性ストッキング、消

臭スプレー、おしりふき、三方活栓、ポリペクトミー用対極板、グルテスト

センサー、ジェントレット、ダイアセンサー、マルチレット、サニコット、

コールメン、グルコレスキュー、グルコースサプライ

○ 保険外の負担について、患者からの費用徴収が必要となる場合には、患者に対

し、徴収に係るサービスの内容や料金等について明確かつ懇切に説明し、同意を

確認の上徴収する必要があり、この同意の確認は、徴収に係るサービスの内容及

び料金を明示した文書に患者側の署名を受けることにより行う必要があるが、患

者から同意書を受けとっていないので改めること。

○ 療養の給付と直接関係ないサービス等（生命保険に係る書類作成等）を、保険

診療として請求している例が認められたので改めること。

○ 在宅で注射薬を自己注射している患者から保険診療の一部負担金以外に注射

針の費用を別途徴収している例が認められたので改めること。

19 保険外併用療養費

○ 特別の療養環境の提供について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・特別の療養環境の提供を実施する旨を東海北陸厚生局長に報告していない。

・入院案内について、特別の料金の徴収が強制ととられかねない文言になって

いる。

・特別の療養環境の提供に係る同意書について、患者が同意した文書がない。

・特別の療養環境の提供に係る同意書について、病室の場所を記載したうえ、設

備、構造、料金などについて明確に説明し、患者が同意したことがわかるよう

様式を変更すること。

・院内に、病室番号（場所）及び料金が患者にわかりやすく掲示されていない。

20 一部負担金にかかる事項

○ 一部負担金の取扱いが適切でない例が認められたので改めること。

・一部負担金について、計算誤りにより正しく徴収していない。

- 31 -

・入院患者の一部負担金について、適正に管理されていない。

・日計表について、患者毎に領収した金額を記載していない。

・日々の患者ごとの日計表が作成されていないため、適正な管理が行われていな

い。

・未収金にかかる管理が不十分。

・診療録の様式第１号（１）の３と日計表の記載が相違（日計表の記載誤り）し

ている。

○ 有床診療所療養病床入院基本料を算定する患者について、入院基本料に含まれ

る投薬の費用を患者より自費で徴収していたので改めること。

○ 医師の家族や職員の保険診療（自家診療）であっても、医療保険各法に定めら

れた一部負担金を必ず徴収すること。

○ 一部負担金の徴収について、徴収すべき者から徴収していない例が認められた

ので、各制度で定められている負担割合に応じた金額を徴収すること。

○ 診療録の様式第１号（１）の３（診療の点数）の記載がない例が認められたの

で改めること。

21 届出事項等

○ 届出事項の変更届を提出していない例が認められたので改めること。届出事項

に変更があった場合は、速やかに東海北陸厚生局長に届出事項の変更届を提出す

ること。

・保険医の異動（転入・転出）（常勤・非常勤）

・管理者、診療日及び診療時間、標榜診療科の変更

・特別の療養環境の提供に係る届出されている徴収金額ごとの病床数の変更

・基準を満たさなくなった施設基準については辞退届を提出すること。

・酸素を使用し請求する場合は、酸素の購入価格に関する届出書を提出すること。

22 院内掲示等

○ 院内掲示を適切に行っていない例が認められたので改めること。

・地方厚生局長に届け出た施設基準の掲示がされていない。

・保険外負担に関する事項について、その内容や料金が院内に掲示されていない。

・個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の発行についての院内掲示がされて

いない。

・明細書発行体制加算について、院内掲示がされていない。

・療養の給付と直接関係のないサービスについて、内容及び料金等が院内に掲示

されていない。

・薬の容器代について患者が返還した場合には、当該容器本体部分が再使用でき

- 32 -

るものについて実費を返還する旨の掲示がない。

・入院基本料に関する事項として、入院基本料に係る届出内容の概要（看護要員

の構成）の院内掲示がされていない。

○ 入院案内について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・理学診療科、看護婦と記載する等、現在使用されていない文言で記載されてい

る。

23 診療報酬明細書

◎ 診療報酬の請求にあたっては、診療部門と事務部門とが十分な連携を図り、適

正な保険請求を行うこと。また、診療報酬明細書を審査支払機関へ提出する前に、

医師自ら点検を行うこと。

◎ 保険医及び診療報酬請求事務担当者は、医科診療報酬点数表に関連する厚生労

働省告示及び厚生労働省保険局医療課長による通知等を今一度精読し、保険請求

全般にかかる知識の向上及び習得に努めること。

○ 事務部門において、診療録の補正が必要であると判断した場合には、診療部門

に連絡する体制を構築すること。

○ 診療報酬明細書は、審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録等と照

合し、記載事項に誤りがないか等について、十分に点検を行うこと。

○ 審査支払機関からの返戻、増減点通知書については、必ず内容を十分検討し、

以後の治療や適切な保険請求に反映させること。

診療録と診療報酬明細書の不一致

○ 診療報酬明細書の記載事項に記載誤りが認められたので、審査支払機関への提

出前に必ず主治医自らが診療録と照合し、十分に点検を行うよう改めること。

（例）傷病名、診療情報提供料の算定日

○ 診療録に記載されている傷病名について、診療報酬明細書に記載されていない

例が認められたので改めること。

○ 診療録に傷病名の記載がないが、診療報酬明細書には傷病名が記載されている

例が認められたので改めること。

○ 傷病名又は傷病名の診療開始日について、診療録と診療報酬明細書とが相違し

ている例が認められたので改めること。

○ 診療報酬明細書と診療録の傷病名の転帰について、記載が異なる例が認められ

たので、審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録と照合し、記載事項

に誤りがないか等について、十分に点検を行うこと。

○ 診療録には訪問看護指示料と記載されているにもかかわらず、診療報酬明細書

では診療情報提供料（Ⅰ）を算定している例が認められたので改めること。

- 33 -

○ 同一の傷病について、診療録と診療報酬明細書の初診日が相違している例が認

められたので改めること。

○ 薬剤情報提供料の算定回数について、診療報酬明細書への記載が誤っている例

が認められたので改めること。

・２回のところ２０回として摘要欄に誤って記載

○ 診療報酬明細書の算定項目について、誤っている例が認められたので改めるこ

と。

（例）誤：療養費同意書交付料 正：傷病手当金意見書交付料

診療報酬明細書に記載された傷病名

◎ 検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名

（レセプト病名）が認められた。レセプト病名を付けて保険請求することは、不

適切なので改めること。

○ 診療報酬明細書の主病の表示について、主傷病でないにもかかわらず表示して

いる例が認められたので改めること。

○ 診療報酬明細書に主病の表示がなく、主傷病と副傷病とが区別できない例が認

められたので、（主）を表示するなど適切に記載すること。

○ 診療報酬明細書について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・診療報酬明細書の傷病名について、引き続いている傷病名であって前月の診療

報酬明細書には記載がないものが、翌月に記載されている。

・診療報酬明細書に疑い病名を確定病名として記載している。

・傷病名について左右の別の診療報酬明細書への記載がない。

○ 単なる状態や傷病名ではない事項を傷病名欄に記載している例が認められた。

診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる。

場合には症状詳記（病状説明）を記載すること。

・骨折の危険性の高い骨粗鬆症

・下肢閉塞性動脈硬化症による疼痛

○ 傷病名の転帰（治ゆ、死亡）の記載がない例が認められたので改めること。

○ 診療報酬明細書の傷病名について、転帰の記載がないまま翌月に消失している

例が認められたので改めること。

○ 外来・入院の診療報酬明細書間で傷病名が整合していない例が認められたので

改めること。

○ 診療報酬明細書の傷病名について、部位の記載がない傷病名が認められたので

改めること。

その他

- 34 -

○ 診療報酬明細書の「診療実日数」欄の記載方法に誤りが認められたので改める

こと。

○ 実施された診療行為に関する記録が診療録に記載されていないものについて

診療報酬を請求していたので改めること。

○ 診療録に主治医が実施を依頼した記載はあるが、実施した記録の記載がない診

療行為について診療報酬を請求していたので改めること。

・胃瘻を造設している入院患者の看護記録の食事の記録が「絶食」「中止」と

なっている日について、胃瘻よりの流動食点滴注入として「鼻腔栄養」を算定

していたので改めること。

○ 診療報酬明細書について、次の不適切な例が認められたので改めること。

・在宅自己注射指導管理料について、支給した薬剤の支給日数が診療報酬明細書

に記載されていない。

・在宅移行早期加算を算定した場合に、診療報酬明細書の摘要欄に在宅時医学総

合管理料又は特定施設入居時医学総合管理料の初回算定年月日が記載されて

いない。

・在宅患者訪問診療料の在宅ターミナルケア加算について、診療報酬明細書の摘

要欄に死亡日の記載がない。

・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料について、診療報酬明細書の摘要欄に初回の

指導管理を行った月日、直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の

所見並びに実施年月日及び当該管理料を算定する日の自覚症状等の所見の記

載が乏しい。

・特別養護老人ホーム等に入所中の患者に診療を行ったにもかかわらず、診療報

酬明細書の「特記事項」欄に当該診療である旨の記載がない。

・脳血管疾患等リハビリテーション料について、診療報酬明細書の摘要欄に発

症月日、手術月日又は急性増悪した月日を記載すべきであるにもかかわらず

治療開始日を記載している。

・運動器リハビリテーション料について、診療報酬明細書の摘要欄に記載されて

いる疾患名とリハビリテーション実施計画書の原因疾患名が相違している。

○ 訪問看護指示料を算定するにあたっては、訪問看護指示書の写しを診療録に添

付すること。

関東信越厚生局東京事務所管内の保険医療

機関に対して平成２５年度に実施した適時

調査において改善を求めた主な指摘事項

関東信越厚生局東京事務所

- 1 -

Ⅰ 基本診療料に係る事項

１ 入院診療計画・院内感染防止対策・医療安全管理体制・褥瘡対策及び栄養管

理体制

【入院診療計画】

○ 症状の記載がないものが見られるので改めること。

○ 特別な栄養管理の必要性の有無が記載されていない例が見られるので改

めること。

○ 医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画

を策定すること。

○ 入院期間が７日以内の患者に対しても、医師、看護師その他必要に応じ

関係職員が共同して総合的な診療計画を策定すること。

○ 治療計画の記載が不十分な例、検査内容及び日程、推定される入院期間

が記載されていない例が見られるので改めること。

○ 患者の病態により当初作成した入院診療計画に変更等の必要が生じた場

合は、新たな入院診療計画を作成し、患者等に対して説明等を行うこと。

○ 症状、治療計画及び検査内容については、個々の患者の症状等に応じた

具体的なものとすること。

○ 看護計画について、個々の患者の症状等に応じた具体的なものとする

こと。

○ 説明に用いた文書を患者等に交付するとともに、その写しを診療録に添

付すること。

○ 看護計画について、患者等への説明に用いる文書の別添となっており、

患者等に交付されていないので改めること。

○ 患者等への説明に用いた文書は、その写しを診療録に添付すること。

○ 患者等に説明し同意を得た旨を明確にすること。

○ 入院診療計画書の書式について、特別な栄養管理の必要性の有無の記

載欄がないので改めること。

【院内感染防止対策】

○ 院内感染防止対策委員会は、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者を含

めた適切な職員で構成するよう改めること。

○ 院内感染対策委員会について、薬剤部門や検査部門の責任者が連続して

欠席している（出席していない月が散見される）ため、適切な開催に努め

ること。

○ 「感染情報レポート」を週１回程度作成するとともに、院内感染防止対

策委員会において十分活用すること。

- 2 -

【医療安全管理体制】

○ 医療事故、インシデント等が報告され、その分析を通した改善策を実施

する体制を整備すること。

○ 安全管理の責任者等で構成される委員会を月１回程度開催すること。

○ 安全管理のための委員会について、特定の病院が定めた必要な構成 者

が連続して欠席しているため、適切な開催に努めること。

○ 安全管理の体制確保のための職員研修を、研修計画に基づき、年２回程

度実施したことを明確にすること。（実施すること。）

○ 職員研修について、研修計画を策定するとともに、年２回程度実施する

こと。

【褥瘡対策】

○ 褥瘡対策チームは、褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨

床経験を有する専任の看護師で構成すること。

○ 褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専

任の看護師を明確にすること。

○ 褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者について、

専任の医師及び専任の看護職員による褥瘡対策の診療計画が作成されて

いない例が見られるので、適切に作成すること。

○ 褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者について、

褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任

の看護師により、適切な褥瘡対策の診療計画の作成及び評価を行い、その

ことを明記すること。

○ 日常生活の自立度が低い入院患者については、「基本診療料の施設基準

等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成２４年３月５日

保医発 0305第２号）別添６の別紙３を参考として褥瘡に関する危険因子

の評価を行うこと。

【栄養管理体制】

○ 管理栄養士をはじめとして、医師、看護師、その他医療従事者が共同し

て栄養管理を行う体制を整備すること。

○ 栄養管理について、適切に実施すること。

○ 栄養管理手順を適切に作成すること。

○ 栄養状態の評価に係るスクリーニングの内容を適切に見直すこと。

○ 特別な栄養管理の必要性の有無について、入院診療計画書に記載するこ

と。

○ 特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者について作成する栄

養管理計画について、栄養管理上の課題に関する事項の記載もれが見られ

るので、適切に記載すること。

○ 特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者に対して作成された

- 3 -

栄養管理計画は、その写しを診療録に貼付すること。

○ 栄養管理基準を適切に見直すこと。

２ 病院の入院基本料（通則）

【看護要員の配置数】

○ 看護配置数（等）の算出（「入院基本料等の施設基準に係る届出書添付

書類（様式９）」の作成）にあたっては、病棟において実際に入院患者の

看護にあたっている看護職員（要員）の勤務時間を基に行うこと。

○ 有給休暇により、入院患者の看護にあたっていないにもかかわらず、（病

棟）勤務時間に算入されている。

○ 申し送りに要するとしている時間が、申し送りを行っていない看護職員

の勤務時間からも除外されている。

○ 外来勤務（病棟業務以外の業務）を行った時間が、病棟勤務時間から除

かれていない。

○ 外来（手術室）勤務と病棟勤務を兼務する者について、外来（手術室）

勤務時間が病棟勤務時間から除かれていない。

○ 退院調整業務に専任の看護師について、退院調整に従事した時間が病棟

勤務時間から除かれていない。

○ 看護部長について、看護管理業務に従事した時間と病棟勤務時間が適切

に管理されていない。

○ 看護師長について、看護管理業務及び退院調整等に従事した時間が病棟

勤務時間から除かれていない。

○ 病棟業務以外に従事した時間が病棟勤務時間から除かれていない。

○ 看護補助者について、病棟業務以外の業務に従事した時間が病棟勤務時

間から除かれていない。

○ 月平均１日当たり看護配置数が、月延べ勤務時間数の計を暦日数で除し

計算されていない。

○ 勤務変更があった場合等について、勤務実績表等から適切に転記が行わ

れていない例が見られる。

○ 夜勤時間帯と日勤帯の勤務時間が一律８時間となっており、算入時間が

誤っている。

○ 看護職員の配置数について、施設基準を満たしていない月が見られるの

で、看護配置基準等を確認するための「入院基本料等の施設基準に係る届

出書添付書類（様式９）」等により毎月確認を行うとともに、適切な看護

職員（要員）配置を行うこと。また、必要により、入院基本料の届出区分

の変更の届出を行うこと。

○ 看護職員配置について、配置看護職員中における看護師の比率の確認が

行われていないので毎月確認を行うこと。

○ 特定集中治療室勤務者が一般病棟勤務を行った場合の病棟勤務実績は、

勤務計画・実績表に勤務の実績を適切に記載するとともに、一般病棟勤務

- 4 -

の時間を比例換算した看護職員数を、「入院基本料等の施設基準に係る届

出書添付書類（様式９）」に適切に算入すること。

【夜間における勤務】

○ 夜間勤務時間数が 16時間以下の者及び 16時間を超える者の夜勤従事者

としての夜勤時間の計上に誤りが見られる。

○ 看護職員（要員）の月平均夜勤時間数について、72時間を超えている月

が見られるので、看護配置基準等を確認するための「入院基本料等の施設

基準に係る届出書添付書類（様式９）」等により毎月確認を行うとともに、

適切な看護職員の配置を行うこと。

○ 看護職員の月平均夜勤時間数の算出について、病棟業務以外の業務兼務

者の夜勤に係る夜勤従事者への計上に常勤換算がされていない。

○ 看護職員（要員）の月平均夜勤時間数を４週間単位で算出する場合は、

計算に含まない日が出ないよう必ず連続する４週間ごとに算出すること。

○ 看護職員（要員）の月平均夜勤時間数について、勤務帯ごとに適切に算

出すること。

○ 非常勤看護職員の夜勤について、夜勤従事者数への計上に常勤換算がさ

れていない。

○ 外来兼務者の夜勤について、夜勤従事者数への計上に常勤換算がされ

ていない。

【看護の実施及び看護に関する記録】

○ 看護部門の職員について、職種ごとの（役割・）業務を明確にすること。

○ 看護要員の業務分担を明確にすること。

○ 看護記録における看護計画は、治療方針や看護目標等に沿って具体的に

作成すること。また、定期的に結果評価を行い、適宜見直しを行うこと。

○ 看護記録における看護計画について、患者や家族に説明し同意を得るこ

と。

○ 看護記録の作成に際しては、重複を避け簡潔明瞭を旨とすること。

○ 看護記録は、個々の患者について観察した事項（勤務帯ごとの観察状況）

や実施した看護の内容等を適切に記載すること。

○ 看護記録は、看護計画に沿った実践とその評価を記録すること。

○ 寝具交換、身体の清潔保持の記載がない。

○ 不必要な重複記載が見られる。

○ 看護管理日誌を作成し、看護要員の勤務状況等を適切に記載して看護部

門責任者及び院長の決裁を受けること。

○ 病棟看護管理日誌について、看護要員の勤務状況（巡視時間、休憩時間

等）及び実施者を適切に記載すること。

○ 病棟看護管理日誌（病棟日誌）は、看護体制の１単位ごとに記録するこ

と。

- 5 -

○ 勤務計画・実績表の実施欄に、看護職員の勤務実態（リリーフ等）を適

切に記載すること。

３ 一般病棟入院基本料

○ 重症度・看護必要度に係る評価を適切に実施するとともに、判断の根拠

となる事跡等を明確に記録すること。

○ 重症度・看護必要度に係る評価票の記載にあたっては、その根拠を明確

に記録するとともに、関係書類の整合性を確認すること。

４ 療養病棟入院基本料

○ 医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票について、評価した根拠を記録する

こと。

○ 定期的（少なくとも月１回）に患者の状態の評価及び入院療養計画を見

直し、その要点を診療録に記録すること。

○ 患者の状態に著しい変化が見られた場合には、その都度、患者の状態を

価した上で、治療やケアを見直し、その要点を診療録に記載すること。

○ 褥瘡の発生割合等について継続的な測定を行い、その結果に基づき評価

を行うこと。

５ 有床診療所入院基本料

○ 夜間における看護要員が１名以上配置されていない時間帯があるため、施設

基準を満たしていないので辞退すること。

６ 入院基本料等加算

【時間外対応加算】

○ 標榜時間外における対応者、緊急時の対応体制、連絡先等について、院

内掲示、連絡先を記載した文書の配布、診察券への記載等の方法により患

者に対し周知すること。

【明細書発行体制等加算】

○ 算定した診療報酬の区分・項目の名称及びその点数又は金額を記載した

詳細な明細書を患者に無料で交付している旨を院内掲示すること。

【臨床研修病院入院診療加算】

○ 全職種の職員に対して年２回以上実施した保険診療に関する講習につ

いて、実施内容等を明確に記録すること。

○ 全職種の職員を対象とした保険診療の講習会を、年２回以上実施するこ

と。

【救急医療管理加算】

○ 救急病院等を定めた省令に基づき認定された救急診療所ではなくなっ

たので辞退すること。

- 6 -

【診療録管理体制加算】

○ 退院時要約が全患者について作成されていることが不明確であるため、

退院時要約の把握及び管理等を適切に行うこと。

【医師事務作業補助体制加算】

○ 医師事務作業補助者を配置するにあたって、６ヶ月の研修期間内に必要

な研修を実施したことを明確に記録すること。

○ 医師の事務作業を補助する専従者を適切に配置すること。

○ 医師事務作業補助者を配置するにあたって、医師の指示に基づく医師の

事務作業補助業務を明確にすること。

【急性期看護補助体制加算】

○ 看護要員の配置数について、施設基準を満たしていない月が見られるの

で、看護配置基準等を確認するための「入院基本料等の施設基準に係る届

出書添付書類（様式９）」等により毎月確認を行うとともに、適切な看護要

員の配置を行うこと。

○ 定める必要な看護補助者数が配置されていないので、常時、必要数を配

置すること。

○ 看護補助者に対して適切な院内研修を年１回以上開催し受講させること。

○ 看護補助者に対して実施する院内研修について、その研修内容を適切に

見直し実施すること。

【看護補助加算】

○ 看護配置基準等を確認するための「入院基本料等の施設基準に係る申出

書添付書類（様式９）」により看護補助者の勤務時間を確認する際に、日勤

及び夜勤の算入の取扱いに誤りが見られるので改めること。

○ 看護職員の負担軽減及び処遇の改善に対する体制に係る定例の報告がさ

れていないため、看護職員の負担軽減及び処遇の改善に向けた具体的な計

画の作成等を実施し適切に報告を行うこと。

【療養環境加算】

○ 病室に係る病床の面積が１病床当たり８平方メートル未満のため、施設

基準を満たしていないので辞退すること。

【緩和ケア診療加算】

○ 院内の見やすい場所に、緩和ケアチームによる診療が受けられる旨を掲

示するなど、患者に対して必要な情報提供を行うこと。

【重度アルコール依存症入院医療管理加算】

○ アルコール依存症に係る適切な研修を終了した医師が退職しているため、

施設基準を満たしていないので辞退すること。

【医療安全対策加算】

○ 医療安全管理者として届出のある適切な研修を修了した専任の看護師が

退職しているため、施設基準を満たしていないので適切な体制を確保する

こと。

- 7 -

○ 医療安全管理部門は、医療安全に係る取組の評価等を行うカンファレンス

を週１回程度開催すること。

○ 医療安全管理者は、定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の

実施状況を把握・分析すること。

○ 院内の見やすい場所に、医療安全管理者等による相談及び支援が受けられ

る旨を掲示するなど、患者に対して必要な情報提供を行うこと。

【感染防止対策加算１及び２】

○ 感染防止対策の業務指針を整備すること。

○ 感染防止対策の業務指針及び院内感染管理者又は感染制御チームの具体

的な業務内容を整備すること。

○ 院内の抗菌薬の適正使用を監視するために必要な、特定抗菌薬に係る届出

制又は許可制の体制が一部確保されておらず、施設基準を満たしていないの

で、適切な体制を確保すること。また、構成員に変更があった場合は、遅滞

なく変更の届出を行うこと。

○ 標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策等の内

容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を適切に作成するとともに、院内の抗

菌薬の適正使用を監視するため、特定抗菌薬が届出制となっていることを明

確に記載すること。

○ 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための特定抗菌薬に係る届出制につ

いて、具体的で明確な体制を整備すること。

○ 院内の見やすい場所に、感染防止対策に関する取組事項を掲示すること。

【患者サポート体制充実加算】

○ 患者等からの疾病に関する医学的な質問並びに生活上及び入院上の不安

等、様々な相談に対応する体制を見直すこと。

○ 当該相談窓口及び各部門で対応した患者等の相談後の取扱い、その他の患

者支援に関する実績を適切に記録すること。

○ 患者支援に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週１回程度開催す

ること。

○ 院内の見やすい場所に、患者等からの疾病に関する医学的な質問並びに生

活上及び入院上の不安等、様々な相談に対応する窓口を設置していることを

掲示すること。

○ 疾病に関する医学的な質問並びに生活上及び入院上の不安等、様々な相談

に対応する窓口を設置している旨を、入院時に文書等を用いて説明すること。

【ハイリスク分娩管理加算】

○ 専ら産婦人科に従事する常勤の医師として届出のある３名のうち１名

が非常勤となったため、施設基準を満たしていないので辞退すること。（適

切な体制を確保すること。）

○ 院内の見やすい場所に、１年間の分娩件数、配置医師数及び配置助産師

数を掲示すること。

- 8 -

【退院調整加算】

○ 退院調整に関する十分な経験を有する専従の看護師又は専従の社会福

祉士として届出のある従事者は（ある者が）、病棟と兼務のため、専従と

なっておらず、施設基準を満たしていないので適切な体制を確保すること。

【総合評価加算】

○ 高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施すること。

【呼吸ケアチーム加算】

○ 診療を行った患者数ゆ診療の回数、当該患者のうち人工呼吸器離脱に至

った患者数、患者１人当たりの平均人工呼吸器装着日数等を明確に記載す

ること。

【後発医薬品使用体制加算１】

○ 薬剤部門において、後発医薬品の品質、安全性、安定供給体制等の情報

を収集・評価し、その結果を踏まえ薬事委員会等で後発医薬品の採用を決

定する体制を明確にすること。

○ 後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいる旨を、入院受付、外来受付

及び支払窓口の見やすい場所に掲示すること。

【病棟薬剤業務実施加算】

○ 病棟薬剤業務と薬剤管理指導等の業務しは、明確に区分して病棟におけ

る薬剤関連業務とすること。

７ 特定入院料

【救命救急入院料１・４】

○ それぞれの治療室は、専用施設として明確に区分すること。

【救命救急入院料４】

○ 当該治療室に、夜間において必要な看護師数が配置されていない期間が見

られるので、常時、必要な看護師数を配置すること。

【回復期リハビリテーション病棟入院料】

○ 看護配置数の算出（「入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様

式９）」の作成）にあたっては、病棟において実際に入院患者の看護にあた

っている看護要員の勤務時間を基に行うこと。

○ 勤務変更があった場合等について、勤務実績表等から適切に転記が行わ

れていない例が見られる。

○ 入院時に測定する日常生活機能評価について、その評価の根拠となる事

跡等を明確に記録すること。

【亜急性期入院医療管理料】

○ 当該病室に入院した患者が当該管理料の算定要件に該当しない場合は、

一般病棟入院基本料の特別入院基本料を算定すること。

- 9 -

Ⅱ 特掲診療料に係る事項

【外来栄養食事指導料・入院栄養食事指導料】

○ 管理栄養士への医師の指示せんについて、熱量・熱量構成、蛋白脂質、脂

質量が記載されていない例が見られるので改めること。（また、栄養指導記

録について、管理栄養士が行った指導時間が記載されていない例が見られる

ので改めること。

○ 管理栄養士への指示事項を診療録に記載すること。

【集団栄養食事指導料】

○ 管理栄養士への医師の指示せんの交付及び指示事項の診療録への記載を

適切に行うこと。

【がん性疼痛緩和指導管理料】

○ 緩和ケアの経験を有する医師が退職しているため、施設基準を満たしてい

ないので辞退すること。

【糖尿病透析予防指導管理料】

○ 透析予防診療チームが設置されていることを明確にすること。

○ 実施した指導内容を診療録に記載すること。

○ 糖尿病指導の経験を有する保健師が配置されておらず、施設基準を満たし

ていないので辞退すること。

【夜間休日救急搬送医学管理料】

○ 救急病院等を定めた省令に基づき認定された救急診療所ではなくなったの

で辞退すること。

【院内トリアージ実施料】

○ 実施基準について、定期的に見直しを行うこと。

○ 院内の見やすい場所への掲示等により周知を行うこと。

【ニコチン依存症管理料】

○ 禁煙治療を行っている旨を院内の見やすい場所に掲示すること。

【地域連携診療計画退院時指導料（Ⅱ）】

○ 計画管理病院と地域連携診療計画に係る情報交換のために年３回程度定

期的に開催される会合に参加し、診療情報の共有、地域連携計画の評価と見

直しを適切に行うこと。

【がん治療連携指導料】

○ 屋内禁煙を行っている旨を院内の見やすい場所に掲示すること。

【薬剤管理指導料】

○ 常勤の薬剤師が２名以上配置されておらず、施設基準を満たしていない

ので辞退すること。

○ 医薬品情報管理室が医薬品情報の収集及び伝達を行うための専用施設で

あることを明確にすること。

○ 必要な薬学的管理指導を行った場合は、必要事項を薬剤管理指導記録に

具体的に記載すること。

- 10 -

○ 薬剤管理指導記録について、患者への聴取事項（副作用歴等）を明確に

記載すること。

○ 医師等に対する情報提供を行っていることを明確にすること。

【医療機器安全管理料１】

○ 医療に係る安全管理を行う部門が設置されていることを明確にすること。

【医療機器安全管理料２】

○ 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が、常勤

となっておらず、施設基準を満たしていないので、適切な体制を確保する

こと。なお、必要な体制が確保できない場合は、当該施設基準の辞退又は

変更を行うこと。

【在宅療養支援病院】

○ 24時間連絡を受ける担当者及び 24時間往診が可能な体制について、明

確にすること。

○ 緊急時に在宅での療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保し

ていることを明確にすること。

○ 患者又はその家族等に提供する文書は、24時間連絡を受ける担当者、緊

急時の注意事項、往診担当医の氏名及び担当日等、必要な事項を記載した

ものとすること。

○ 事前に患者又はその看護を行う家族に提供する文書は、往診担当医の氏

名、担当日、緊急時の注意事項等必要な事項を記載したものとすること。

○ 患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報

を訪問看護ステーションに文書により随時提供していることを明確にする

こと。

【在宅療養支援診療所】

○ 24時間連絡を受ける担当者と直接連絡が取れる連絡先電話番号等、緊急

時の注意事項等について、事前に患者等に説明する際に文書による提供が

されていないので改めること。

【外来化学療法加算１】

○ 化学療法の経験を有する専任の常勤看護師が、休暇等により、当該専任

の常勤看護師が化学療法を実施している時間帯において当該治療室に勤務

しておらず、非常勤看護師が勤務している例が見られるので適切な体制を

確保すること。

【検体検査管理加算Ⅱ】

○ 臨床検査を担当する医師について、検体検査の判断の補助、検体検査全般

の管理・運営等に携わっていることを明確にすること。

○ 臨床検査を担当する常勤の医師として届出のある従事者が、非常勤となっ

たため、施設基準を満たしていない。

- 11 -

【検体検査管理加算Ⅳ】

○ 臨床検査を専ら担当する医師が、勤務時間の大部分において検体検査の判

断の補助、検体検査全般の管理・運営等に携わっていることを明確にするこ

と。

【コンタクトレンズ検査料１】

○ コンタクトレンズ検査料を含む診療に係る費用等について、外来受付及び

支払窓口の分かりやすい場所に掲示すること。

【画像診断管理加算１・２】

○ 画像診断を専ら担当する常勤の医師に異動があった場合は、遅滞なく適切

な変更の届出を行うこと。

○ 核医学診断及びコンピューター断層診断の８割以上の読影結果が、画像診

断を専ら担当する常勤の医師により、撮影日の翌診療日までに当該患者の診

療を担当する医師に報告されておらず、施設基準を満たしていないので適切

な体制を確保すること。

○ 画像診断を専ら担当する常勤の医師が、勤務時間の大部分において画像診

断の撮影又は読影に携わっていることを明確にすること。

【心臓ＭＲＩ撮影加算】

○ 画像診断管理加算２の施設基準を満たしておらず、施設基準を満たしてい

ないので辞退すること。

【植込型心電図検査、ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術、植込型

心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術】

○ 循環器科又は心臓血管外科の経験を５年以上有する医師に異動があった

場合は、遅滞なく辞退（変更）の届出を行うこと。

【膀胱水圧拡張術】

○ 泌尿器科の５年以上の経験及び当該手術の５例以上の経験を有する医師

として届出のある従事者が退職しているため、施設基準を満たしていないの

で辞退すること。

【疾患別リハビリテーション料】

○ 他院から転院した患者の発症日について、適切に把握すること。

○ 医師は、リハビリテーションの開始時及びその後３ヶ月に１回以上、患者

に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要

点を明確に記載すること。

○ 関係帳簿間で実施単位数が相違している例が見られたので、関係部門間の

連携を図り、請求事務に誤りが生じないよう努めること。

○ 個人別の訓練記録について、機能訓練の実施時間（開始時刻及び終了時刻）

が画一的に記載されているので、実際の実施時間を記載すること。

【呼吸器リハビリテーション料】

○ 機能訓練室に、呼吸機能検査機器を具備すること。

【医療保護入院等診療料】

○ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、隔離拘束の早期解除及び危機

- 12 -

予防のための介入技術等に関する研修会の実施結果を明確に記録すること。

【医科点数表第２章第 10部手術の通則の５及び６に揚げる手術】

○ 手術を受けるすべての患者に対して、手術の内容、合併症及び予後等を説

明した文書は患者に交付し、（その写しを）診療録に添付すること。

○ 区分ごとに前年（１月～12月）の手術件数を掲示すること。

【輸血管理料（Ⅱ）】

○ 輸血部門に配置されている医師について、輸血業務全般に責任を有す る

医師であることを明確にすること。

○ 輸血療法委員会を年６回以上開催すること。

【麻酔管理料（Ⅰ）】

○ 常勤の麻酔科標榜医が１名以上配置されておらず、施設基準を満たして

いないので辞退すること。

【麻酔管理料（Ⅱ）】

○ 常勤の麻酔科標榜医が５名以上配置されておらず、施設基準を満たして

いないので辞退すること。

【放射線治療専任加算】

○ 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が、常勤と

なっておらず、施設基準を満たしていないので、適切な体制を確保すること。

なお、必要な体制が確保できない場合は、当該施設基準の辞退又は変更を行

うこと。

【外来放射線治療加算】

○ 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が、常勤と

なっておらず、施設基準を満たしていないので、適切な体制を確保すること。

なお、必要な体制が確保できない場合は、当該施設基準の辞退又は変更を行

うこと。

【直線加速器による定位放射線治療】

○ 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が、常勤とな

っておらず、施設基準を満たしていないので、適切な体制を確保すること。な

お、必要な体制が確保できない場合は、当該施設基準の辞退又は変更を行うこ

と。

Ⅲ 入院時食事療養（Ⅰ）又は入院時生活療養（Ⅰ）に係る事項

○ 普通食患者年齢構成表及び給与栄養目標量（及び食品構成表）は、「日本人の

食事摂取基準（2010年版）」に基づいて適切に作成すること。

○ 保温トレイ及び保温食器等が不足しており、入院患者全員に適温の食事を提供

する体制が整備されていないので、適切な体制を確保すること。

○ 院内約束食事せんが適切に作成されていないため、関係帳簿に不備等が生じて

いるので改めること。

○ 食事せんについて、特別メニューの食事以外に、食事療養標準負担額及び生活

- 13 -

療養標準負担額を超えて自費負担を求める項目が記載されているので、適切なも

のに改めること。

○ 特別食に係る食事せんについて、具体的な適応傷病名となっていない例が見ら

れるので改めること。

○ 特別食に係る食事せんについて、適応傷病名に適合した食種名・内容となって

いない例が見られるので改めること。

○ 特別食に係る加算、非加算の判定を適切に行うこと。

○ 特別食加算の対象となる治療食（心臓疾患等の減塩食）の献立表において、食

塩相当量が総量（１日量）6ｇ未満ではないものが見られるので改めること。

○ 特別食加算の対象となる治療食の食事せんにおいて、次の不適切な記載等が見

られるので改めること。

・適応傷病名が記載されていないものが見られる。

・加算・非加算の別が記載されていないものが見られる。

○ 特別食に係る加算について、請求もれが見られるので、関係部門間の連携を図

り、請求事務に誤りが生じないよう努めること。

○ 特別食として提供される脂質異常症食について、血液検査値の記載がないもの

が見られるので改めること。

○ 特別食加算の対象となる治療食（胃潰瘍食）について、一般食の軟食（全粥食）

と同一の献立となっているので、副食物等にて適切な配慮を行うこと。

○ 医師又は管理栄養士等による検食について、その所見が記載されていない例が

見られるので改めること。

○ 医師等による検食について、その所見を具体的に検食簿へ記載するよう努める

こと。

○ 嗜好品以外の飲食物の摂取が見られるので改めること。

○ 在庫品受払簿について、必要事項を適切に記載すること。

（「米」「みそ」以外が日ごとに記載されていない）

○ 食事の提供たる療養関係の帳簿（在庫品受払簿）を整備すること。また、患者

に提供される食事とそれ以外の食事とは、その帳簿類などを明確に区別すること。

（「粉」「油」「酢」「塩」）

○ 入院患者に提供される食事とそれ以外の食事とは、その帳簿類などを明確に区

別すること。

○ 医療病床の患者に提供される食事と介護療養病床に係る食事とは、その帳簿類、

出納及び献立盛りつけなどを明確に区別すること。

○ 食事の提供たる療養関係の帳簿（在庫品受払簿等）を整備すること。また、患

者に提供される食事とそれ以外の（患者へ療養の一環として行われた食事以外の）

食事とは、その帳簿類などを明確に区別すること。

○ 入院患者に提供される食事と外来透析患者の療養の一環として行われた食事

以外の食事とは、その帳簿類などを明確に区別すること。

○ 在庫品受払簿、消費日計表、患者食管理表等の関係帳簿を整備すること。

○ 人間ドッグ食（等）が（保育食及びショートスティの患者外食が）（精神科デ

- 14 -

イ・ケアの患者外食等が）患者食として取り扱われていたので、患者に提供され

る食事とそれ以外の食事とは、その帳簿類、出納及び献立盛りつけなどを明確に

区別すること。

○ 外泊により食事を提供していないにもかかわらず、関係帳簿では食事を提供し

たと記載されている例が見られるので、関係部門間の連携を図り、請求事務に誤

りが生じないよう努めること。

Ⅳ 掲示に係る事項

○ 厚生労働省令等に定める院内掲示について、入院基本料に係る届出内容の概要

が適切に行われていないので改めること。

○ 昭和 32年 4月 30日厚生省令第 13号に定める保険医療機関である旨の標示が

ないので改めること。

○ 次の事項について、厚生労働省令等に定める院内掲示が適切に行われていない

ので改めること。

・保険医療機関である旨の標示がされていない。

・一般病棟・療養病棟入院基本料に係る届出内容の概要（看護要員の対患者割合、

看護要員の構成）に関する事項。

・関東信越厚生局長へ届け出た施設基準に関する事項。

・入院時食事療養／入院時生活療養（Ⅰ）に係る患者が受けられるサービス等に

関する事項。

・保険外併用療養費（特別の療養環境の提供、入院期間が 180日を超える入院、

薬事法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与）に関する事項。

・保険外併用療養費（特別の療養環境の提供、入院期間が 180日を超える入院に

関する事項、薬事法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与）に

関する（料金等。）事項が掲示されていない。

・保険外負担に関する一部の事項（衛生用品）の掲示がされていない。

Ⅴ その他

【保険外併用療養費（特別の療養環境の提供）】

○ 個人用の小机（等）及び椅子を設置すること。

○ 同意書による同意の確認を行った日以前については、特別の料金を求めない

よう改めること。

○ 患者の同意の確認については、特別の料金等を明示した文書により適切に行

うこと。

○ 特別の療養環境の提供に係る病床数、特別の料金等を関東信越厚生局長に適

切に報告すること。

○ 寝巻、肌着セットについて、患者の選択に資するような取扱いとなっていな

いので改めること。

- 15 -

○ 「入院セット」及びおむつの持ち込みについて、患者の選択に資するような

取扱いとなっていないので改めること。

○ 「入院セット」について、保険（医療）給付と重複する「サービス」又は「物」

ではないことを明確にすること。

○ 療養の給付と直接関係のないサービス等の提供は、その内容及び料金を明示

した文書に同意した患者等の署名を受けることにより行うこと。