65%

23%

12%

Antenanal Intrapartum Postnatal

Perinatal HIV Infection

•> 90 % ของการติ�ดเชื้� อ HIV

ในเด�ก•2/3 ติ�ดเชื้� อในระหว่�างการคลอด•1/3 ติ�ดเชื้� อขณะอยู่��ในครรภ์� ( จากผล +ve PCR/Culture

เมื่� ออายู่! < 2 ว่"น หร�อหล"ง 1 สั"ปดาห� )

• 90> % ของการติ�ดเชื้� อในเด�ก เก�ดจากการติ�ดเชื้� อจากมื่ารดา สั��ทารก

• อ"ติราการติ�ดเชื้� อของท" ว่โลกแติกติ�างก"น >> 14-40% ถ้)าไมื่�ได)ป+องก"นด)ว่ยู่ยู่าติ)านไว่ร"สั >> 2-10% ถ้)าได)ยู่าติ)านไว่ร"สั >> การให)นมื่แมื่�--> เพิ่� มื่ การติ�ดเชื้� อ 3-14 %• ท" ว่โลกมื่-ทารกติ�ดเชื้� อ ~1,600รายู่/ว่"น ~600,000

รายู่/ป.

Perinatal HIV Infection

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

HIV Seroprevalence ในหญิ�งติ" งครรภ์�

(จาก การเฝ้+าระว่"งการติ�ดเชื้� อ HIV เฉพิ่าะพิ่� นท- , สัธ.)

อ"ติราเก�ด 09= . ล)าน/ป. -- > ทารกคลอดจากมื่ารดาติ�ดเชื้� อ =15000, รายู่/ป. -- > ทารกติ�ดเชื้� อ = -15003750, , รายู่/ป. ( อ"ติราการติ�ดเชื้� อ - 1025% )

ข้�อมู�ลผู้��ป่วยเด็�กติ�ด็เชื้��อเอชื้ไอว�

0

500

1000

1500

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Total Death

Num

ber

of

Cas

es

Number of Pediatric AIDS Cases, by Year of Onset, Thailand, 1988 - 2007Fig 1

เป+าหมื่ายู่ของการด�แลทารก ท- เก�ดจาก

มื่ารดาติ�ดเชื้� อ (1)

3. กรณ-ท- ติ�ดเชื้� อ ให)มื่-ชื้-ว่�ติยู่�นยู่าว่ โดยู่มื่-สั!ขภ์าพิ่และค!ณภ์าพิ่ชื้-ว่�ติท- ด-

2 . ให)มื่-สั!ขภ์าพิ่ด- มื่-คว่ามื่สั!ข

1. ป+องก"นการติ�ดเชื้� อจากมื่ารดา

1 . ป+องก"นการติ�ดเชื้� อจากมื่ารดา มื่าติรการป+องก"นท- เหมื่าะสัมื่ และค�าใชื้)จ�ายู่ไมื่�สั�ง ให) ยู่าติ)านไว่ร"สั แก�ทารกเพิ่� อป+องก"นการติ�ดเชื้� อจากมื่ารดา ( ไมื่�ว่�าจะได)ยู่ามื่าก�อนหร�อไมื่�ก�ติามื่ ) แนะน4าการป+องก"นการติ�ดเชื้� อภ์ายู่ในครอบคร"ว่หล"งเก�ด ( horizontal transmission ) งดนมื่แมื่�

ป6จจ"ยู่เสั- ยู่ง• มื่ารดามื่-ระด"บไว่ร"สัในเล�อดสั�ง

( h igh viral load )• Chorioamniitis / STD• ทารกเก�ดก�อนก4าหนด• Prolonged

labor/ROM• สั"มื่ผ"สัก"บไว่ร"สัในระด"บสั�ง

ขณะอยู่��ในครรภ์�

• ก�นนมื่แมื่�

มื่าติรการป+องก"น• ให)ยู่าติ)านไว่ร"สัก�อนคลอด

• Good ANC, Rx STD• Good ANC• การด�แลด)านการคลอด• หล-กเล- ยู่งห"ติถ้การท- invasive,

ท4า C/S• ให)ยู่าติ)านไว่ร"สั ระหว่�างการคลอด &

แก�ทารก เพิ่� อ PEP• ให)นมื่ผสัมื่

ป6จจ"ยู่เสั- ยู่ง และมื่าติรการป+องก"นการแพิ่ร�เชื้� อจากมื่ารดาสั��ทารก

Comparison of Timing of ACTG 076 and Short-course Antiretroviral

Regimens

ZDV

ZDV+3TC

NVP

Del

iver

y

36 w

eeks

Efficacy TR 66% 7.6% 50% 9.5% 37% 15% 38% 17% 50% 8% 38% 12% 0% 19% 44% 12%

Labo

r

1 w

eek

6 w

eeks

ACTG 076

Bangkok

Retro-CI

DITRAME

PETRA-A

PETRA-B

PETRA-C

Bre

astf

edN

ot B

reas

tfed

HIVNET 012

14 w

eeks

Other Perinatal Studies in Thailand

ZDV Perinatal HIV Prevention Trial Lallemant M. NEJM 2000;343:982-91

Not

Bre

astf

ed

28 w

eeks

Labo

rD

eliv

ery

3 da

ys6

wee

ks

Long-long

Long-short

Short-long

Short-short36

wee

ks

TR6.5%4.7%8.6%10.5%

2.8%

ZDV

ZDV + 3TC

34 w

eeks

Siriraj Combid

4 w

eeks

สัร!ปรายู่งานการว่�จ"ยู่ ในการป+องก"น MTCT

1.ขณะติ" งครรภ์� --> ลด viral load ของมื่ารดา ยู่า >1 ชื้น�ดได)ผลด-กว่�า --> ป+องก"นการติ�ดเชื้� อในครรภ์� ( intrauterine infection ) --> ลดจ4านว่นไว่ร"สัท- ทารกจะติ)องสั"มื่ผ"สัขณะคลอด

2.ขณะคลอด -- > เพิ่� มื่ระด"บยู่าในเล�อดของทารก เพิ่� อป+องก"นการติ�ดเชื้� อ หล"งสั"มื่ผ"สั ( PEP)

3. ทารก -- > เพิ่� อ PEP ( โดยู่เฉพิ่าะท- มื่ารดาได) shortcourse )

คว่รเร� มื่ให)เร�ว่ท- สั!ด ภ์ายู่ใน 48 ชื้" ว่โมื่ง ( ยู่กเว่)น กรณ- NVP )• การให)ยู่าขณะคลอด อยู่�างเด-ยู่ว่ไมื่�ได)ผล

• การให)ยู่าขณะคลอด +ทารก จะได)ผลหากใชื้) NVP หร�อ 3AZT+ TC

การให)ยู่าติ)านไว่ร"สั มื่-คว่ามื่สั4าค"ญิ ท" ง 3 ระยู่ะ

Perinatal ART Perinatal ARTRecommendedRecommended •

Antenat al :

AZT start at GA 28 300weeks mg bid •

Intrapartu m :

AZT 300 mg every 3 hour during labor and single

dose nevirapine 200 mg. • Neonatal : No

brea st feeding Syr. AZT 2 mg/kg every 6 hr for : x 1 weeks if

maternal AZT > 4weeks

x 6 weeks if maternal AZT < 4 w

eeks an d single dose nevirapine 2

mg/kg with in 7 2 hr.

อ"ติราการติ�ดเชื้� อเอชื้ไอว่-จากมื่ารดาสั��ทารกในประเทศไทยู่

02468101214161820222426

ก�อนป.2543 2546 2547 2548 2549 2550

ใชื้)AZTติ" งแติ�34สั"ปดาห�และให)นมื่ผง

ให)AZTติ" งแติ�28สั"ปดาห�ร�ว่มื่ก"บNVPให)HARRTในหญิ�งติ" งครรภ์�ท- CD4<200

25

9.5 9.3 8.36.4 5.6

ร)อยู่ละ

ป.

Evolution of the Efficacy of ARV Prophylaxis

0

5

10

15

20

25

30

35

None &BF

None noBF

NVP &BF

AZT36wks &

BF

AZT36wksno BF

AZT28wksno BF

AZT28wks +NVP no

BF

HAARTno BF

HAART+ C-S no

BF

Tra

ns

mis

sio

n R

ate

(%

)

2%

35%

NOW THAT HAART IS AFFORDABLE

The Best Solution is to use HAART for all pregnant women

NOW THAT HAART IS AFFORDABLE

The Best Solution is to use HAART for all pregnant women

Best to prevent MTCT. Best for the women.

- LPV/r for any CD4 levels- EFV if not 1st trimester- No d4T + ddI

If women need Rx (CD4 < 350) , start HAART

even in 1st trimester

If CD4 > 350, start HAART at 14 wk

Scenario Mother InfantReceiving HAART

Continue HAART(but avoid EFV, d4T/ddI), evaluate CD4, viral load may need resistance checking

AZT 4 mg/k/dose bid 4 wk as soon as possible, no SD NVP

ARV naive (CD4 < 350)

Start HAART (recommend AZT, 3TC, LPV/r) as soon as possible

AZT 4 mg/k/dose bid 4 wk as soon as possible, no SD NVP

ARV naive (CD4 > 350)

Start HAART at 14 wk. (recommend AZT, 3TC, LPV/r)

AZT 4 mg/k/dose bid 4 wk as soon as possible , no SD NVP

No ARV, in labor AZT+SD NVP, no NVP if delivery in 2 hr. Postpartum - AZT + 3TC + LPV/r for 4 wk if CD4 > 350 and continue HAART if CD4 < 350

NVP 2mg/kg OD 7 days then 4mg/kg OD 7 days + AZT 4mg/kg/dose and 3TC 2mg/kg/dose bid 4 wk

No ARV, post labor

Start HAART if CD4 < 350 NVP 2mg/kg OD 7 days then 4mg/kg OD 7 days + AZT 4mg/kg/dose and 3TC 2mg/kg/dose bid 4 wk

No ARV If age > 48 hr

Thai recommendations, 2010

Elective cesarean sectionTransmission rate

•No maternal AZT, 20% 4%•Maternal AZT, 4% 1%Recommend at 38 wk if HIV-RNA

> 1,000 copies/ml (USA) or > 50 copies/ml (Europe)

Breast feedingIncreases transmission rate 3-14%

เป+าหมื่ายู่ของการด�แลทารก ท- เก�ดจาก

มื่ารดาติ�ดเชื้� อ (1)

3. กรณ-ท- ติ�ดเชื้� อ ให)มื่-ชื้-ว่�ติยู่�นยู่าว่ โดยู่มื่- สั!ขภ์าพิ่และค!ณภ์าพิ่ชื้-ว่�ติท- ด-

2. ให)มื่-สั!ขภ์าพิ่ด- มื่-คว่ามื่สั!ข 1 . ป+องก"นการติ�ดเชื้� อจากมื่ารดา

2 . ให)มื่-สั!ขภ์าพิ่ด- มื่-คว่ามื่สั!ข ติ�ดติามื่พิ่"ฒนาการ และการเจร�ญิเติ�บโติ แนะน4าการด�แลสั!ขภ์าพิ่กายู่ (+ฟั6น ) ให)ว่"คซี-น ติรว่จร�างกายู่ ติรว่จภ์าว่ะการติ�ดเชื้� อ HIV

ในเด�ก ป+องก"นการติ�ดเชื้� อฉว่ยู่โอกาสั ( 1ry & 2ry

prophylaxis ) ให)ค4าปร;กษาแก�ครอบคร"ว่

ให)อาหารท- เหมื่าะติามื่ว่"ยู่ แนะน4าสั!ขอนามื่"ยู่ท- ด- หมื่" นล)าง

มื่�อ ด� มื่น4 าติ)มื่สั!ก สัะอาด

ไมื่�เล- ยู่งสั"ติว่�ท- ติ)องสั"มื่ผ"สั ให)มื่-ก�จกรรมื่ติามื่ปกติ�ท- เหมื่าะ

ก"บว่"ยู่ สั�งเสัร�มื่ให)ไปโรงเร-ยู่น ร�ว่มื่

ก�จกรรมื่ได) ด�แลสั!ขภ์าพิ่ฟั6น ติรว่จร�างกายู่

เป=นระยู่ะ

แนะน4าการด�แลด)านสั!ขภ์าพิ่เด�ก เป+าหมื่ายู่ : ให)มื่-สั!ขภ์าพิ่ด- มื่-คว่ามื่สั!ข

การให)ว่"คซี-นแก�เด�กท- ติ�ดเชื้� อ HIV

Routine ( EPI ) Optional

• BCG (endemic, only ‘N’) • Hib (with booster)

• HBV • HAV

• DTP • Influenza

• OPV or IPV • VZV 2 doses

• MMR (not ‘C’ or ‘3’) (only N1 or A1)

• JE (endemic) • Pneumococcal

Routine Immunization Schedule for HIVRoutine Immunization Schedule for HIV- exposed /- infected Thai Children- exposed /- infected Thai Children

B 1 2 4 6 9 12 18 24m // 4-6y

BCG

HBV1,2 3

OPV/IPV, DTP 1 2 3 4 5

MMR 1(2)

JE1,2 3

Hib 1 2 (3) boost

VZV Pnc, HAV

อาการแสด็งข้องโรคที่� มู!กพบในข้วบป่&แรก

• - 12 เด�อนแรก :- - สั�ว่นใหญิ� มื่-เพิ่-ยู่งอาการ ผ�ดปกติ�เล�กน)อยู่

•2-4 เด�อนแรก :- - ติ"บ มื่)ามื่โติ - ติ�อมื่น4 า

เหล�องโติ - oral candidiasis

- เล- ยู่งไมื่�โติ

• หล"ง 3-6 เด�อน :- - พิ่"ฒนาการชื้)า - น4 าหน"กข; นน)อยู่ เล- ยู่งไมื่�โติ - อาจมื่-ปอดอ"กเสับ เยู่� อห!)มื่สัมื่อง

อ"กเสับ หร�อติ�ดเชื้� อในกระแสั เล�อด - ป>ว่ยู่ด)ว่ยู่ bacterial

infection ซี4 าๆ - โรคติ�ดเชื้� อฉว่ยู่โอกาสั

การว่�น�จฉ"ยู่การติ�ดเชื้� อ HIV ในทารก• PCR or culture

>> Sensitivity 38% เมื่� ออายู่! 48 ชื้มื่. 93% เมื่� ออายู่! 14 ว่"น

>> Intrauterine = +ve เมื่� ออายู่! < 48

ชื้มื่. - Intrapartum = ve เมื่� ออายู่! < 7 ว่"น จากน" น --> +ve

>>แนะน4าให)ท4าเมื่� อแรกเก�ด 14,( ว่"น), - 12 เด�อน -6 46 เด�อน >> HIV- infected = +ve 2 คร" ง

>> HIV- uninfected - = ve เมื่� อ > 1 เด�อน และ > 4 เด�อน

ไมู'มู�ผู้ลกระที่บจากการที่� แมู'ได็�ยา

Staging of Staging of Pediatric HIV Pediatric HIV Clinical categories

N = Asymptomatic E = Ex posed ( perinatally )

A = Mildly symptomatic B = Moderately symptomatic

C = Severely symptomatic (=AIDS)

Immunological categories 1 = Normal

2 = Moderate suppression

3 = Severe suppression

MMWE 1994;

- 431

19

Clinical categories for Clinical categories for children younger than children younger than

13 years with HIV 13 years with HIVinfectioninfection Category N : Not

Symptomatic

Children who have no signs or s ymptoms considered to be the re

sul t of HI V i nfection OR Children who have only 1 of the conditio

ns listed in Category A.

Category A : Mildly Category A : MildlySymptomaticSymptomatic Children with 2 or more of

the conditions but none of The conditions listed in Categories B and C• Lymphadenopathy

• Hepatomegaly• Splenomegaly• Dermati ti s• Paroti t i s• Recurrent or

persistent upper respiratory infection,

sinusitis, or otitis media

Category B ; Category B ; 6 666666666 6 666666666 symptomaticsymptomatic

Children who have symtomatic conditions other than those Listed for Category A or C that

are attributed to HIV • Anemia : ( < 8 / ) , neutropenia ( <1000 / mm3

) or thrombocytopenia ( 10,000 /mm 3 ) persisting > 30 days.

• Bacterial meningitis,

pneumonia, or sepsis (single e pisode)

• Candidiasis, oropharyngeal persisting for > 2 mo. in children age > 6 mo.

• , recurrent or chronic• 1Fever lasting >66.

Category B ; Moderatelysymptomatic

•Cardiomyopathy

• Hepatitis

• CMV infection ( onset before 1 month of age )

• HSV stomatitis, recurrent ( > 2 episodes within 1 yr.)

• HSV bronchitis, pneumonitis or e sophagitis onset before 1 mo. of age

Category C : SeverelySymptomatic

• Candidiasis, esophageal or pulmonary•Cryptococ cosis, extrapulmonary• Cryptosporidiosis or isosporiasis with d

iarrhea persisting > 1 mo.• M. tuberculosis, any sites• Other mycobacterium, disseminated or

extrapulmonary• Coccidioidomycosis, disseminated or

extrapulmonary•Encephalopathy• Serious bacterial infections, multiple or

recurrent or abscess of an internal orga n or body cavity.

•Penicillium marneffei

Category C : SeverelySymptomatic

• CMV disease with onset of symptoms after 1 month of age.

• Progressive multifocalleukoencephalopathy

• HSV infection, persist > 1 mo, or bronchitis, pneumonitis, or esophagit

is (older > 1 mo of age)• Hi stopl asmosi s, di ssemi nated• Kaposi sarcoma• Lymphoma,primary, i nbrai n• PCP• - Salmonella,(nontyphoid)septicemia,recurrent• Toxoplasmosisofthe brai n,onset af ter 1moof age• Wasti ngsyndrome

Pediatric HIVClassificationImmunolog

y Category - - Age Specific CD4 + T - - Age Specific CD4 + T Lymphocyte Count Lymphocyte Count666 6 666666666 66 666 6 666666666 66

Total Lymphocytes Total LymphocytesImmunolImmunologyogyDefinitioDefinitionn

<12mo. x109 / L % 1: No

suppression

6 2

Moderate

suppression 6 3

Severesuppression

- 1 5

yearsx109 / L %

- 6

12

years

x109 / L % >

150

0 > 25

-750

149

9 -152

4

< 750 < 15

>100

0 > 25

>500 >25

-500

999

-152

4

-200

499

-152

4

< 500 < 15

< 200 < 15

1 1 ry ry PCP PCP prophylaxis : prophylaxis :

2 options2 options•เร� มื่เมื่� อ - 46

สั"ปดาห� - 36( Peak mo )•หยู่!ดเมื่� อพิ่บว่�าไมื่�ติ�ด

เชื้� อ หร�ออายู่! 6 เด�อน

แล)ว่ไมื่�มื่-อาการ • ถ้)ามื่-อาการ หร�อพิ่�สั�จน�

ได)ว่�าติ�ดเชื้� อ ให)นานอยู่�างน)อยู่ถ้;งอายู่! 1 ป.

• ให)เมื่� อมื่-อาการหร�ออาการให)เมื่� อมื่-อาการหร�ออาการแสัดงอยู่�างใดอยู่�างหน; งท- แสัดงอยู่�างใดอยู่�างหน; งท- สังสั"ยู่ว่�าอาจติ�ดเชื้� อสังสั"ยู่ว่�าอาจติ�ดเชื้� อ

• หยู่!ดเมื่� อพิ่บว่�าไมื่�ติ�ดหยู่!ดเมื่� อพิ่บว่�าไมื่�ติ�ดเชื้� อเชื้� อ

เป+าหมื่ายู่ของการด�แลทารก ท- เก�ดจาก

มื่ารดาติ�ดเชื้� อ (3)

3 . กรณ-ท- ติ�ดเชื้� อ ให)มื่-ชื้-ว่�ติยู่�นยู่าว่ โดยู่มื่-สั!ขภ์าพิ่และค!ณภ์าพิ่ชื้-ว่�ติท- ด-

2 . ให)มื่-สั!ขภ์าพิ่ด- มื่-คว่ามื่สั!ข 1 . ป+องก"นการติ�ดเชื้� อจากมื่ารดา

3. กรณ-ท- ติ�ดเชื้� อ ให)มื่-ชื้-ว่�ติยู่�นยู่าว่โดยู่มื่-สั!ขภ์าพิ่และค!ณภ์าพิ่ชื้-ว่�ติท- ด- • ร"กษาอาการป>ว่ยู่• ให)การป+องก"นเชื้� อฉว่ยู่โอกาสัท-

เหมื่าะสัมื่• ให)ยู่าติ)านไว่ร"สั• แนะน4าการด�แลสั!ขภ์าพิ่ติ�อเน� อง• Family support

ข)อแติกติ�างระหว่�างเด�กก"บผ�)ใหญิ�ท- ติ�ดเชื้� อเอชื้ไอว่-

ได)ร"บเชื้� อปร�มื่าณมื่ากกว่�าเมื่� อเท-ยู่บก"บขนาดติ"ว่ ระด"บไว่ร"สัในกระแสัเล�อดสั�งติ" งแติ�เร� มื่ติ)น และอยู่��นาน ไมื่�มื่-ระด"บ “ set point” ท- แน�นอน มื่-จ4านว่นเซีลล� CD

4 ท- มื่ากกว่�า (มื่-เซีลล�ให)ไว่ร"สัติ�ดเชื้� อ

มื่ากกว่�า) ระบบภ์�มื่�ค!)มื่ก"นโรคยู่"งไมื่�เจร�ญิเติ�มื่ท- และถ้�กท4าลายู่ง�ายู่ ระบบภ์�มื่�ค!)มื่ก"นมื่-ประสับการณ�ติ�อการติ�ดเชื้� อน)อยู่กว่�า การด4าเน�นโรคเร�ว่กว่�า การติ�ดเชื้� อมื่-ผลติ�อการเจร�ญิเติ�บโติและพิ่"ฒนาการ ระบบภ์�มื่�ค!)มื่ก"นสัามื่ารถ้ฟัA นติ"ว่ได)ด-กว่�าหากได)ร"บการร"กษา

ธรรมื่ชื้าติ�ของโรคระยู่ะฟั6กติ"ว่:ในเด�กติ�ดเชื้� อจากมื่ารดา ซี; งไมื่�ได)ร"บการร"กษา: Medi anของอายู่!เมื่� อเร� มื่มื่-อาการ -1218 เด�อนมื่-การด4าเน�นโรคหลากหลายู่ อาจ เร�ว่ ( Rapid

progressor ), หร�อชื้)า ( Slowprogressor)

- 1520 ของเด�กท- ไมื่�ได)ร"บการร"กษา จะเสั-ยู่ชื้-ว่�ติใน 4 ป.โดยู่มื่- medi anของอายู่!เมื่� อเสั-ยู่ชื้-ว่�ติ 11เด�อน

เด�กสั�ว่นใหญิ� มื่-ชื้-ว่�ติอยู่��ได)นานเก�น 5 ป.

ประมื่าณ 25% ของเด�กท- ติ�ดเชื้� อจากมื่ารดา จะมื่-ชื้-ว่�ติอยู่��รอดจนถ้;งอายู่! 9-16 ป.

มื่-เพิ่-ยู่ง 1/4 ท- ไมื่�มื่-อาการ 3/4 มื่-อาการป>ว่ยู่เร� อร"ง Pediatrics 1995;95:657

Long-Term Survivors

Antiretroviral Antiretroviral Therapy Therapy for HIV for HIV

Infected ChildrenInfected Children

การให)ยู่าติ)านไว่ร"สั

Major Targets of Antiretroviral Agents

HIV

RNA

DNA

ds DNA

RT

Integrase

Transcription

Proviral DNA

Spliced mRNA

mRNA

Genomic RNA

PolyproteinProtein

Protease

Protease InhibitorsSQV,RTV, IDV, NFV, AMV, LPV/rtv

RT Inhibitors

NRTI: AZT, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC

NNRTI: NVP, DLV, EFV

NTRTI: Tenofovir

1 23

4

5

6

Entry Inhibitors

CXCR4: AMD3100, T22

CCR5: SCH-C, D; TAK779

Fusion gp41: T20

vpr

Criteria ในการเร� มื่ยู่าติ)านไว่ร"สั

พิ่�สั�จน�ได)ว่�าติ�ดเชื้� อ มื่-ผ�)ด�แล,ให)ยู่า , มื่าร"บการติรว่จร"กษา

สัมื่4 าเสัมื่อในระยู่ะสั" น , ยู่าว่ ครอบคร"ว่พิ่ร)อมื่ , สัน"บสัน!น เป=นการติ"ดสั�นใจร�ว่มื่ก"นระหว่�างผ�)ให)และผ�)ร"บ

การร"กษา ไมื่�มื่-คว่ามื่เร�งด�ว่น ติ)องเร� มื่ยู่าติ)านไว่ร"สัท!กติ"ว่พิ่ร)อมื่ก"น

Criteria การเร� มื่ยู่าติ)านไว่ร"สัในเด�ก (ใหมื่�)

อายู่! < 1 ป. อายู่! >1-3 ป. อายู่! > 3 ป.

อาการแสัดงทาง

คล�น�ก

CDC B/C

or WHO 3/4

CDC C

or WHO 3/4

CDC C

or WHO 3/4

%CD4 หร�อCD4 count

ท!กรายู่ < 20% < 750

< 15%

< 200

- พิ่�จารณาให)ยู่าในกรณ- viral load > 750,000 c/mlในเด�ก < 1 ป.

ในกรณ- viral load > 250,000 c/mlในเด�ก 1-12 ป.

- อายู่! < 6 ป. ใชื้) %CD4 เป=นหล"ก อายู่! > 6 ป.ใชื้) CD4

count เป=นหล"ก

Drug Drug

RegimeRegime

nsns

Choices of ARTNeed to Consider

Efficacy

Disease Staging

ToxicityAdherence

Future Options Financial StatusDrug Interaction

Principles of ARV Combinations

Thymidine Analog

AZTAZTd4Td4T

Thymidine Analog

AZTAZTd4Td4T

Non-Thymidine Analog

3TC3TCddIddI

(ddC)(ddC)

Non-Thymidine Analog

3TC3TCddIddI

(ddC)(ddC)

•NNRTI NNRTI

•PIPI

•(ABC)(ABC)

•NNRTI NNRTI

•PIPI

•(ABC)(ABC)

+ +

Triple Antiretroviral TreatmentTriple Antiretroviral Treatment

2 Nucleoside RT Inhibitors + NNRTI or PI2 Nucleoside RT Inhibitors + NNRTI or PI

Triple Antiretroviral TreatmentTriple Antiretroviral Treatment

2 Nucleoside RT Inhibitors + NNRTI or PI2 Nucleoside RT Inhibitors + NNRTI or PI

Modified from the slide collection of Dr. Kiat Ruxrungtham

เพิ่� อเปล- ยู่น เมื่� อด� อยู่า

Dual vs Triple

ยู่าท- ด� อง�ายู่ถ้)าก�นไมื่�สัมื่4 าเสัมื่อ = 3TC, NNRTI

• ราคา ถ้�กกว่�า แพิ่งกว่�า ( esp. PI )• การก�นยู่า ง�ายู่กว่�า ยู่ากกว่�า ( esp. PI )•Schedule การก�น ง�ายู่ ซี"บซี)อนกว่�า•Adherence มื่ากกว่�า น)อยู่กว่�า•ADR,drug interactn น)อยู่กว่�า มื่ากกว่�า•Efficacy ปานกลาง ด-กว่�า(esp.

LPV/r,RTV,EFV)• การด� อยู่า ง�ายู่กว่�า ยู่ากกว่�า• โอกาสัหาสั�ติรยู่าอ� น มื่ากกว่�า น)อยู่กว่�า

•AZT + 3TC•d4T + 3TC

1 3.AZT+ TC+ NVP d

4 3T + TC + NVP

( GPOvir เชื้)า , d

4 6 +

3TC เยู่�น x 2 wk ) 2 . + 3 +AZT TC

EFV d

4 3T + TC + EFV

Dual Rx Triple Rx

Triple Rx กรณ- - CD4 < 15 % / S

tage C และ แน�ใจว่�าเด�กก�นยู่าได)ด-Dual Rx กรณ- - ไมื่�แน�ใจว่�าจะก�นยู่าได)ด-

Access to CareAccess to Care

Criteria for Rx Failure

•Progressive neurodevelopmental deterioration

•Growth failure•Disease

progression Clinical classification stage A --> B, B --> C

• เป่ล� ยนแป่ลง Immunologicalclassification

•ถ้�า initial CD4 15< % (ca

tegory 3) CD4 ลด็ติ'อเน� อง 5>

% ( e.g. -- 15 > 10% )

•CD4 count ลด็เร�ว เก�น 30 %

ใน 6 เด็�อน• ((Persistent increase of

Viral load)

Clinical Immunological

Correlation Between Adherence and Virologic Response

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

>95 90-95 80-90 70-80 <70

% P

atie

nts

wit

h V

L <

400

/mL

Paterson et al, 6th Conf on Retrovirus and OI, Chicago 1999

% Adherence

PCP prophylaxisPCP prophylaxis

รายู่ท- ติ�ดเชื้� อรายู่ท- ติ�ดเชื้� อ• เด�กอายู่! เด�กอายู่! 12< 12< เด�อน เด�อน :: ให)ท!กรายู่ให)ท!กรายู่• เด�ก เด�ก - 15- 15 ป. ป. : : CDCD44 count < 500 uL count < 500 uL

หร�อ หร�อ CDCD44 615 615

• เด�กอายู่! เด�กอายู่! - 612- 612 ป. ป. CDCD44 count < 200 uL count < 200 uL หร�อ หร�อ CDCD44

15< % 15< %• เด�กท!กคนท- เด�กท!กคนท- clinical stage “C” (clinical stage “C” ( โดยู่เฉพิ่าะท- เคยู่เป=น โดยู่เฉพิ่าะท- เคยู่เป=น PCP )PCP )

Prevention of PCP

• 1st line : TMP/SMX 150 mg TMP/M2/d 1-2 times/d, 3 d/wk

• Alternative : Dapsone

• Discontinuation (adult): CD4 > 200 for > 3 mo for 1ry and recurrence

• 1st episode : in latent infection or contact case of active TB regardless of PPD

• Recurrent : No recommendation

1st line : INH-sensitive >> INH 9 mo (10-15 MKD OD or 20-30 MKD biw)

: INH-resistant >> RIF (10-20MKD) 4-6 mo. or >> RIF +PZA (15-20

MKD) 2 mo.

Alternative - Rifampin + PZA 2 mo. for INH sensitive

- Uncertain for INH-resistant

Prevention of TuberculosisPrevention of Tuberculosis

Reduction of OI ExposureReduction of OI Exposure

Organism Organism

• P. carinii• T. gondii

• Cryptosporidium

• M.tuberculosis• CMV• P. maneffei

Avoidance

• Patient contact

• Uncooked food

Cat feces

• Uncooked (unfiltered) water

Pets (esp. younger than 6 mo. or with diarrhea)

• Patient contact

• Seropositive blood

• Soil (esp. rainy season)

อาการป>ว่ยู่เฉ-ยู่บพิ่ล"นท- พิ่บบ�อยู่

• Diarrhea

• Pneumonia

• Sepsis

• etc.

Family Education & Instruction

•แนะน4าการป+องก"นการแพิ่ร�เชื้� อ HIV - แยู่กของใชื้)สั�ว่นติ"ว่ เชื้�น แปรงสั-ฟั6น ใบ

มื่-ดโกน - การป+องก"นตินเมื่� อติ)องสั"มื่ผ"สัเล�อด•การด4าเน�นโรค•คว่ามื่จ4าเป=นท- ติ)องก�นยู่าและติ�ดติามื่

สัมื่4 าเสัมื่อ•ให)การปร;กษา,แนะน4าการเล- ยู่งด�

Family Support

• ให)คว่ามื่เห�นใจ และก4าล"งใจ• ชื้�ว่ยู่ให)ค4าแนะน4าเก- ยู่ว่ก"บการหาผ�)ร"บผ�ดชื้อบในการด�แล

ผ�)ป>ว่ยู่ รว่มื่ท" งชื้�ว่ยู่เหล�อ หากผ�)ปกครองติ)องการหาผ�)อ!ปถ้"มื่ภ์�เด�ก

• ให)ครอบคร"ว่มื่-สั�ว่นร�ว่มื่ในการร"กษาผ�)ป>ว่ยู่ โดยู่เฉพิ่าะในการติ"ดสั�นใจในการให)ยู่า

• กระติ!)นให)เก�ดคว่ามื่ร"ก สัมื่านฉ"นท�ในครอบคร"ว่ ห�างไกลสั!รา ยู่าเสัพิ่ติ�ด

• แนะน4าการด�แลร"กษาคว่ามื่เจ�บป>ว่ยู่ของพิ่�อแมื่�

ค!ณสัมื่บ"ติ�ของบ!คลากรทางการค!ณสัมื่บ"ติ�ของบ!คลากรทางการแพิ่ทยู่�แพิ่ทยู่�

ท- ด�แลผ�)ป>ว่ยู่ท- ติ�ดเชื้� อท- ด�แลผ�)ป>ว่ยู่ท- ติ�ดเชื้� อ

ค!ณสัมื่บ"ติ�ของบ!คลากรทางการค!ณสัมื่บ"ติ�ของบ!คลากรทางการแพิ่ทยู่�แพิ่ทยู่�

ท- ด�แลผ�)ป>ว่ยู่ท- ติ�ดเชื้� อท- ด�แลผ�)ป>ว่ยู่ท- ติ�ดเชื้� อ• เข)าใจคว่ามื่ร�)สั;กของผ�)ป>ว่ยู่• ให)การร"กษาท- เข)าถ้;งง�ายู่ เป=นก"นเอง และ

ไมื่�เคร-ยู่ด• สัร)างคว่ามื่สั"มื่พิ่"นธ�ท- ด-• มื่-มื่ารยู่าท เป=นก"นเอง เชื้� อถ้�อได) และอบอ! �น• ร"กษาคว่ามื่ล"บ

HIV INFECTION / AIDS It is not a rapidly fatal

disease, but a chronic medical illness with in creasing life expectan

cy ! K.C.

ขอบค!ณท- ไมื่�ขอบค!ณท- ไมื่�ทอดท� งหน�ทอดท� งหน�