Дентал Юг8 № 6 июнь'12

Рост числа пациентов с одонтогенным остеомиелитом, страдавших зависимостью от суррогатных наркотических средств на основе кодеинсодержащих лекарственных средств [Захарова И. В., Крецу И. И., 2009], определяет необходимость выработки патогенетических принципов лечения за-болевания в зависимости от совокупности входящих факторов. Этими факторами яв-ляются степень деструкции костной ткани челюстей, наличие местных осложнений (переломы, перфоративный верхнече-

люстной синусит, гнойные осложнения), наркотическая интоксикация, инфекцион-ная патология (гепатит В, С, ВИЧ-инфекция), общее соматическое состояние, иммуно-логический статус.

Дифференцированный подход к так-тике лечения пациентов с хроническим одонтогенным диффузным остеомиелитом челюстей, вызванным приемом дезомор-финсодержащих наркотиков, зависит от состояния организма. Степень тяжести заболевания определяется объемом не-кротической костной ткани и сопутству-ющими заболеваниями других органов и систем. Соматическая патология со стороны системы крови и иммунной системы, мо-жет значительно влиять на клинические проявления и иногда определяет прогноз заболевания. Ряд показателей гемограмм может быть использован в качестве инди-катора продолжения приема наркотиков.

Патогенез одонтогенного остеомиелита челюстей у пациентов с наркотической за-висимостью от дезоморфина до конца не изучен, но ряд фактов позволяет провести параллели с описанными ранее заболе-ваниями. Следует учесть, что собственно название «дезоморфин» в России является общим для целого ряда наркотических веществ кустарного производства с не-уточненными химическими формулами. Общим для этих наркотиков являются кодеинсодержащая основа, концентриро-ванные растворы щелочей и фосфор, ис-

пользуемые при их изготовлении. Ключевая роль фосфора в развитии характерного некротического процесса при остеомиелите челюстей подтверждается идентичностью клиники данного заболевания и ранее описанного фосфатного некроза челюстей у работников спичечных фабрик стран за-падной Европы в конце XIX — начале XX века [Hughes J. P. W., et al. 1961]. В настоящее время схожая клиника часто наблюдается у пациентов, принимающих бифосфонаты (Aredia, Zometa, Fosamax), используемые при лечении рака костей, миеломной болезни и при остеопорозе в случае обострения у них хронических очагов одонтогенной инфекции и удаления зубов [Соловьев М. М. и соавт., 2010; Погосян Ю. М., 2011; Marx R. E., 2003; Migliorati C. A. et al., 2005; Merigo E. et al., 2006; Srinivasan D. et al., 2007]. Связь развития бифосфонатных некрозов челю-стей с одонтогенной патологий считается доказанной [Montebugnoli L., 2007]. С целью профилактики остеонекроза рекомендуется задержка начала введения бифосфонатов до санации ротовой полости и заживления слизистой, полоскание с хлоргексидином, «ограничение продолжительности лече-ния бифосфонатами 2 годами у больных с эффектом лечения и стабилизацией» [Жабина А. С., 2011].

Интерес представляют механизмы дей-ствия бифосфонатов: проникновение в костную ткань и взаимодействие с кри-сталлами гидроксиапатита; концентрация

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Патогенез одонтогенного остеомиелита челюстей у лиц с зависимостью от дезоморфина

А. П. Нестеровк. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заслуженный врач РФ

А. А. Нестеровдоцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Я. Т. Хабибовврач стоматолог-хирург отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная больница»

V

СтатистикаПо экспертным оценкам, количество наркопотребителей в России на 2011 год с учетом латентной составляющей достигает примерно 2,5 миллиона че-ловек, или почти 2 % населения страны. По данным главного нарколога РФ Ев-гения Брюна, дезоморфин принимают 25 % российских наркоманов. Дело объясняется его низкой стоимостью и легкостью производства в домашних условиях. В некоторых регионах, например Рязанской области, этот показатель доходит до 90 %, а около 40 % па-циентов нарколечебниц в РФ - это дезоморфинозависимые. Срок жизни пристрастившегося к нему – от 6 месяцев до 1,5 лет.

Дентал Юг 9№ 6 июнь'12

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

вокруг остеокластов, создание высокой концентрации в лакунах резорбции; на-рушение формирование цитоскелета остеокластами; снижение секреции ли-зосомальных ферментов остеокластами, подавление межклеточных сигналов, ин-гибирование миграции остеокластов и их резорбтивной способности [Жабина А. С., 2011]. Исходя из вышеуказанных ме-ханизмов, можно объяснить особенности клинического течения одонтогенного остеомиелита и особенности клинического течения у пациентов с зависимостью от де-зоморфина: образование незаживающего дефекта после удаления зуба; отсутствие тенденции к образованию и отторжению секвестров; отсутствие зоны демаркации; усугубление состояния после некроэк-томии и распространение поражения на здоровые участки.

Клинически и экспериментально было доказано [Жумашов С. Н., 2006] влияние систематического приема фосфорсодер-жащих препаратов на гемопоэз: снижается количество гемоглобина, эритроцитов, развивается вторичный иммунодефицит и депрессивные изменения антиоксидантной системы [Жумашов С. Н., 2006].

Нами в отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской област-ной клинической больницы (Астрахань) в период с 2008-го по 2012 год проведено обследование и лечение 57 больных с одонтогенным остеомиелитом челюстей, развившимся на фоне длительной нарко-тической интоксикации дезоморфином. При подготовке к хирургическому лечению (рис. 1-8), а также в ближайшие и отда-ленные сроки после операции изучались

развернутые анализы крови и мочи, био-химические показатели крови, показатели иммунограммы и свертывающей системы крови. Срок наблюдений составил от 1 месяца до 4 лет. Исследовались лабора-торные показатели пациентов различных по тяжести заболевания групп, в том числе больные, продолжавшие прием наркотиков.

На фоне приема суррогатных фосфорсо-держащих наркотиков на основе кодеина развивается железодефицитная анемия тяжелой степени. Так, в стадии интокси-кации организма количество эритроцитов снижается до 250—300х1012/л, содержа-ние гемоглобина падает до 70—90 г/л. Отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз. При прекращении приема наркотика, без проведения железозаместительной терапии лабораторные показатели и показатели красной крови восстанавливаются крайне медленно. При систематическом приеме препаратов железа по рекомендуемым схемам — в течение 1 года. При прове-дении биохимического анализа крови у больных с хроническим дезоморфиновым диффузным остеомиелитом челюстей на фоне продолжения приема наркотиков при обострении заболевания содержание

щелочной фосфатазы возрастало от 450 до 2797 мм/с*л.

Анализ иммунограмм выявил развитие неспецифического иммунодефицита у всех исследуемых пациентов. При выраженной интоксикации организма наркотическими веществами во всех клинических случаях снижается процент фагоцитоза до 30—50 %, фагоцитарное число в среднем состав-ляет 3,5, а показатель количества активных фагоцитов (КАФ) снижался от 0,65 до 2,2х109 /л. Эти данные указывают на несостоятель-ность фагоцитоза.

Результаты клинического и лабораторно-го обследования пациентов позволяют вы-делить типичные для дезоморфинзависимо-го одонтогенного остеомиелита челюстей симптомокомплексы: железодефицитную анемию и неспецифический иммунодефи-цит. Радикальное хирургическое лечение одонтогенного остеомиелита челюстей у пациентов с наркозависимостью можно проводить после комплексного лечения, имеющего цель восстановить показатели красной крови до нормы и компенсировать иммунодефицитное состояние.

Список литературы находится в редакции

Рис. 1

Рис. 4

Рис. 2

Рис. 5

Рис. 7

Рис. 3

Рис. 6

Рис. 8