بنام خدا

موضوع:خطا ناپذير سازي

Poka Yoke

استاد: جناب آقاي دكتر محمدفام

گرد آورنده : مينا پيرهادي دانشجوي HSEكارشناسي ارشد

علوم تحقیقات تهران

پوكا يوكه )خطا ناپذير سازي( چيست؟ 

    پوكايوكه )خطا ناپذير سازي( توسط يك مهندس توليد ژاپني به نام شي جي يو شينگودر سالهاي

ابداع شد. او كسي بود كه باعث 1964- 1961ايجاد تحوالت عظيمي در بسط مفهوم كنترل كيفيت

Foolابتدا اين سيستم را در ژاپن شد. او proofing يا اشتباهات احمقانه نام گذاشت كه

چون براي كارگران خوشايند نبود، نام آن را به Fail safing و سپس آن را mistake proofing

يا خطا ناپذيري نامید.

تلفظ Poh-Kah Yoh-Key پوكايو كه به صورت مي شود و به معناي پوكا )خطاهاي غيرعمدي( و

يوكه )پرهيز( است.

پوكايوكه تكنيكي است كه از هدر رفتن انرژي، زمان و منابع قبل از بروز خطا در آينده،

جلوگيري مي كند.اصلي ترين اين خطاها، خطاهاي نيروي انساني است. در اكثر موارد خطاهاي غيرعمدي نيروي انساني موجب بروز صدمات و هدر رفتن منابع مي شود. اگر بتوان با تكنيكهايي باعث كاهش

متغيرها در فرآيند و كاهش خطاهاي نيروي انساني شد، در واقع بازده نيروي انساني بيشتر

تحت كنترل خواهد بود.

پوكايوكه سيستمي است كه از هدر رفتن انرژي، زمان و منابع قبل از بروز خطا در آينده،

جلوگيري ميكند. اساس پوكايوكه بر احترام به ذكاوت و هوش

كارگران مبتني است. پوكايوكه با حذف كارهاي تكراري و فعاليتهايي كه وابسته به حافظه و احتياط هستند، وقت و فكر كارگران را آزاد

ميكند تا آنها بتوانند وقت خود را به انجام دهندو نيز اگر فعاليتهاي ارزش آفرين اختصاص

در مبحث ايمني از آن استفاده شود باعث حوادث شغلي نيز ميشود. كاهش

چه عواملي ايجاد كننده خرابيها هستند؟

    اغلب خرابيها در يكي از پنج حالت زير رخ مي دهد:

- در طراحي فرآيندهاي استاندارد، رويه 1    هاي مناسبي رعايت

f اگر در عمليات پرسكاري، نشده باشد. مثًالمسائل ايمني در نظر گرفته نشود، احتمال

وقوع حادثه وجود خواهد داشت.f در بسياري از عمليات، تغيير پذيري 2     - عمًال

وجود دارد. به عنوان مثال زياده از حد كار كردن ياتاقان هاي يك ماشين مي تواند موجب

ايجاد خرابي باشد كه با تعمير و نگهداري مناسب مي توان از بروز خرابيها جلوگيري كرد.

- گاهي ممكن است از مواد غيريكنواخت و 3 يا آسيب ديده استفاده شود. راه حل اينست

f بازرسي كه مواد ورودي به هنگام رسيد، حتماشوند تا از خرابي يا تغيير پذيري احتمالي

جلوگيري شود.- قطعات فرسوده يك ماشين مي تواند 4    

موجب ايجاد خرابي شود كه با تعمير و نگهداري مناسب و مديريت ابزار مي توان از

بروز مشكل جلوگيري كرد.

- اگر تمامي موارد فوق درست و صحيح 5    اجرا شود، اشتباه اپراتور و خطاي انسان مي

تواند باعث بروز خطا، خرابي و حادثه شود.

f چهار حالت اول هر كدام داراي راه   معموالحلهايي است كه توضيح داده شد ولي چون

خطاي انساني قابل پيش بيني نيست پيشگيري آن نيز سخت تر است.

:Mistake proofچگونگي اجراي

براي شروع اجراي تكنيك ضد خطا سازي يا مفهوم زير آشنا شويد:3پوكا يوكه بايد با

- هدف شما از خطا نا پذيري چيست؟- متدي كه براي آن وضعيت بهترين ميباشد

چيست؟- نتيجه يا پيامد مورد نظرتان از خطا نا پذيري

چيست؟

الف- هدف:پيشگيري از يك اشتباه قبل از روي - هدف اول:

(( Preventiveدادن. پس يك عمل كنشي است.

شناسايي و تشخيص فوري )وقتي هدف دوم: -  يك اشتباه اتفاق افتاده( پس يك عمل واكنشي

(( Detectionاست.

ب- پيامد:وقتي يك اشتباه در فرآيند بوجود مي آيد يكي از

چهار پيامد زير روي مي دهد:f - كنترل: 1     به معناي خود كنترلي، يعني اصًال

اجازه خطا داده نمي شود. )سه شاخه مخصوص تلفن(

در صورت بروز خطا فرآيند متوقف - توقف:2    مي شود.

    )ترموكوبل گاز، چشم الكترونيكي پرس(در صورت بروز خطا - اخطار، هشدار: 3    

سيستم هشدار مي دهد.    )چراغ كمربند ايمني خودرو(

تشخيص خطا بوسيله - اعالم خطر حسي: 4     گانه انسان .5حواس

مشاهده عدم وجود قاب زنجير كانواير و احساس خطركردن.

بهترين نوع پيامد به موارد متعددي وابسته است. توجه به چگونگي شروع يك پيامد، آنچه كه اتفاق مي افتد، نتيجه شروع پيامد، ارزش نهفته، ميزان

خطر، عمق حوادث و برگشت سرمايه همگي جزو اين موارد هستند. كنترل، توقف و اخطار

همگي بصورت اتوماتيك عمل مي كنند در حاليكه در اعًالم خطر حسي، اين نياز وجود دارد كه

اپراتور، اشتباهات و خطرات را لمس كند. انتخاب بهترين نوع پيامد، بستگي دارد به :

چگونگي شروع خطا در فرآيند، ميزان هزينه از دست رفته )در صورت ايجاد آن

خطا يا حادثه(، ميزان خطر، زمان كشف آن خطا

و ميزان بازگشت سرمايه.

.e:متد

متد عمده در استفاده از سيستمهاي پوكا 4 :يوكه وجود دارد

contactروشهاي تماسي - 1fixed valueروشهاي ارزش معين - 2 preformanceروشهاي گام – حركت - 3

step making it easyساده سازي كار - 4

- روشهاي تماسي : مستلزم ايجاد برخورد 1فيزيكي بين دو يا چند چيز ميباشد. در اين روش از شكل نامنظم قطعات مي توان

حداكثر بهره را برد.مثل خروجيهاي الكتريكي.

- روشهاي ارزش معين : از اين روش بيشتر 2جهت تعيين ميزان وزن- حجم – ابعاد وساير

خصوصيات فيزيكي يك محصول استفاده ميشود مثل خط بسته بندي ماشين لباسشويي.

- روشهاي گام – حركت : در خطوط مونتاژ 3پيوسته استفاده ميشود مثل مونتاژ نهايي يك

cd- rom پيچ با سايزهاي مختلف 7 كه داراي است.

- روشهاي  ساده سازي كار:4     هر چقدر كارها ساده تر شود، احتمال بروز

حادثه و يا خطا كاهش  مي يابد. هنگامي كه فرآيند خطا ناپذيرسازي ممكن نبوده و يا

پرهزينه باشد، از ابزارهاي كمكي خطا ناپذير سازي استفاده مي شود كه عبارتند از:

    رنگها و كد رنگها، اشكال، نشانه ها، كشف خودكار توسط اپراتور، دستور العملها، فرمها،

چك ليستها و جريانهاي كاري ساده شده.

سيستم هاي خطا ناپذيرسازي در اين موارد كار نخواهند كرد:

- سيستم بصورت ذاتي، داراي طراحي 1    صحيح نيست و قادر نيست مشكل مربوطه را مرتفع سازد يا بصورت عمدي از كار مي افتد.

- اجزاي سيستم، اعم از اجزاي مكانيكي، 2    الكتريكي، الكترونيكي و . . . بصورت معيوب در

سيستم وجود دارد.- ناتواني سيستم در اثر قصد عمدي و يا 3    

خراب كردن مغرضانه.    

گامهاي اصلي اجراي سيستم ضد خطا سازي عبارتند از:

- شناسايي مشكًالت1- الويت بندي مشكًالت2- ريشه يابي3- ايجاد راه حلها4- ارزيابي نتايج حاصله5    

گام اول - شناسايي مشكًالت، كه بوسيله تكنيكهاي زير انجام ميشود :

- توفان فكري1    - گزارش بازرسي و مميزي هاي دوره اي2    - آناليز ضايعات و معيوبات3    - برگشتي از مشتري ها 4    - گزارش خطاهاي فرآيند5        6 -FMEA     

:گام دوم - اولويت بندي مشكًالت توسط

- تواتر اتفاق خطاها1    - اهميت مميزي ها2    - ضايعات3    - توقفات4    - زمان دوباره كاري5    - استفاده از اصل پارتو6    - زمان يا هزينه كشف7    

گام سوم - ريشه يابي مشكًالت، توسط تكنيك 5W & 1H:

)چه كسي حوادث و خطاها چه كسي؟- 1 را تجربه كرده است(

)مشكل چيست(- چه چيزي؟2     )ريشه مشكل كجاست، مشكل - كجا؟3    

كجا اتفاق مي افتد( )چه زماني مشكل اتفاق مي - چه وقت؟4    

افتد( )علت روي دادن مشكل چيست(- چرا؟5     )چند بار مشكل اتفاق افتاده، - چطور؟6    

چطور مي توان مشكل را خطا ناپذيركرد(    

ايجاد راه حل :  گام چهارم -     براي يافتن بهترين راه حل ها جهت كاهش و يا حذف خطا، استفاده از تكنيك هاي كار گروهي

و جلسات منظم بررسي منشا خطاها ضروري است. بايد افرادي خًالق و مطلع در گروه حضور داشته باشند تا بهترين راه حلها را

پيشنهاد دهند.    

گام پنجم - ارزيابي نتايج راه حل ها :

- آيا اشتباهات كاهش يافته اند؟ ) بررسي 1    آمارها و تعداد خطاها(

- بررسي تأثيرات مالي )مقايسه آناليز سود - 2    هزينه راه حل ها(

    

 

    تجزيه و تحليل عوامل شكست و آثار آن با ، خطا ناپذير سازي:

    FMEA و خطا ناپذيري به يكديگر وابسته براي موارد زير FMEAهستند.در اين مرحله از

استفاده مي شود:

- يافتن موارد خطا و اشتباهاتي كه ممكن است 1    در فرآيند رخ دهد.

- پيشگويي مواردي كه مؤثرتر خواهند بود و اثر 2    بيشتري را در كيفيت محصول نهايي و رضايت

مشتري دارند.- تعيين تواتر و فركانس اتفاق افتادن رويداد، 3    

شدت و اثرات احتمالي ديگري كه ممكن است آن رويداد به دنبال داشته باشد.

بايد توجه داشت كه ارزيابي نتايج و تعيين موارد خطا و مغايرت هاي ايمني انتهاي كار نبوده و

PDCAضروريست با استفاده از چرخه معروف رفع مغايرت ها را تا رسيدن به اهداف تعيين شده

و كسب رضايت مشتري دنبال كرد.يك چرخه Plan، Do، Check، Act    چرخه

اقدام اصًالحي سنتي است.f چرخه     در چرخه بهبود كيفيت سنتي غالبا

Plan، Do، Cheek نشان داده شده كه در اين Planچرخه سنتي، شرايط بهينه فرآيند در مرحله

تشخيص داده مي شود. فعاليتهاي طرح ريزي بعدي اقدام اصًالحي اتخاذ Planشده در مرحله

بعدي Doمي شود تا شرايط فرآيند جهت چرخه مهيا باشد.

اين چرخه، نمي تواند بطور كامل از بوجود آمدن خرابيها و حوادث جلوگيري كند بخصوص در

مواقعي كه علت خطاها، اشتباهات ساده انسان يا دستگاه باشد. اين چرخه نمي تواند راهي جهت

جلوگيري از اشتباهات باشد و تنها پس از رخ دادن يك خطا، فيدبك آن را در اختيار ما مي

گذارد.    بايد بدانيم اشتباه همان حادثه نيست بلكه آن چيزي است كه موجب حادثه مي شود. همواره

بهتر است كه بجاي رديابي حوادث، از ايجاد اشتباهات قبل از اينكه منجر به حادثه شوند

جلوگيري كنيم

البته اين روش مناسب است ولي هيچگاه به نقطه و Doصفر نخواهيم رسيد. با قرار دادن مراحل

Cheek در كنار يكديگر از ايجاد اشتباه قبل از اينكهمنجر به حادثه شوند جلوگيري و در نتيجه هر آنچه

طرح ريزي شده، بدرستي انجام خواهد Planدر شد.

Cheekو Do    در اين روش با قرار دادن مراحل در كنار يكديگر، بازرسي در جايي انجام خواهد شد كه خاستگاه مشكًالت نيزهمانجاست و با استفاده

از آنچه بازرسي منشايي نام دارد، قبل از اينكه اجراي فرآيندكامل شود، جهت اطمينان از صحت

شرايط فرآيند انجام شده، فيدبكي آني در اختيار ما قرار مي دهد و در نتيجه مشكًالت، قبل از اينكه

هرگونه خرابي رخ دهد، تصحيح مي شوند و نه بعد از رخ دادن آن.

درصد ، حلقه 100بازرسي در منشا، بازرسي فيدبك كوتاه وسيستمهاي خطا ناپذيركننده همگي

از روشهاي تكنيك پوكايوكا هستند.

سيستمهاي پوكا يوكه از سنسورها يا ابزار كنترلي در فرايند توليد استفاده مي كنند تا اشتباهاتي كه ممكن است از ديد اپراتور يا

مونتاژكاران مخفي بماند را شناسايي كنند . پوكا % و فيدبك سريع 100يوكه معموال در بازرسي

جهت انجام اقدام اصًالحي كاربرد دارد ميزان تاثير اين سيستم در جلوگيري از بروز عيب

بستگي به موارد استفاده آن دارد كه آيا جهت بازرسي منشائي در حين فرايند استفاده مي شود يا اينكه جهت بازرسي آموزنده پس از

انجام فرايند استفاده مي شود.

چنانچه سيستم پوكا يوكه در بازرسيهاي منشائي استفاده شود جلوي اشتباه را قبل از اينكه فرايند قطعه معيوبي توليد كند مي گيرد . اين سيستم با دو روش فرايند را تنظيم مي كند تا از ايجاد خطا

: در فرايند جلوگيري كنددر يك سيستم كنترلي هنگامي كه يك بي - 1

نظمي اتفاق بيفتد ابزار را متوقف مي كند و يا يك گيره را بر روي قطعه قفل مي كند و جلوي

.حركت آن را مي گيرديك سيستم هشدار دهنده به اپراتور هشدار - 2

مي دهد تا ماشين را متوقف كند و يا مشكل را رديابي كند .

سنسورهايي كه در سيستم پوكا يوكه استفاده مي شوند به سه گروه عمده تقسيم

مي شوند:- سنسورهاي تماس فيزيكي1- سنسورهاي انرژي 2- ابزار كنترل كننده تغييرات شرايط 3

فيزيكي .

چه كسي مي تواند پوكايوكه را توسعه دهد؟

در اين سيستم روش جالبي وجود دارد. هر كسي از مدير گرفته تا سرپرست و حتي كارگر

ميتواند پوكايوكه را توسعه دهد.

حتي براي افراد خارج از سازمان مانند مديران و كارمندان بخش فروش، خدمات پس از فروش و

يا جاهايي كه با اسناد و مدارك سرو كار دارند. همه كاركنان داراي اين اختيار هستند كه با آموزشهاي اندكي، در محيط اطراف خود،

پوكايوكه هاي خوبي را اجرا كنند.

: منابع و مأخذ

- پوكايوكه، شركت نيكان، كوگيو شيمبون، ترجمه 1ساتراپ تسبيح چي

- پوكايوكه، سازمان مديريت صنعتي ايران2 - جزوات آموزشي پوكايوكه شركت ايران خودرو 3 

4 -sanatekhodro.com5 -iran-eng.com

با تشكر از توجه شما

پايان