методические рекомендации по ведению боли

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛИ

(для врачей общей практики, 2007 год)

Перевод материалов Национальной онкологической сети (США) NCCN и Американской Академии паллиативной

медицины и хосписной работы AAHPM

2

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение

2. Цель методических рекомендаций

3. Общий обзор

4. Диагностика и определение боли

5. Пример анкеты для определения интенсивности нейропатической боли

6. Алгоритмы для различных состояний, сопровождающихся болью

6.1. Методические рекомендации по ведению острой боли

6.2. Методические рекомендации по ведению хронической боли

6.3. Методические рекомендации по ведению боли при остеоартрите

6.4. Методические рекомендации по ведению боли при ревматоидном артрите

6.5. Методические рекомендации по ведению поясничной боли

6.6. Методические рекомендации по ведению центральной нейропатической

боли

6.7. Методические рекомендации по ведению постгерпетической невралгии

6.8 Методические рекомендации по ведению нейропатической боли ассоции-

рованной с диабетом

6.9. Методические рекомендации по ведению комплексного регионального бо-

левого синдрома

6.10. Методические рекомендации по ведению центральной посттравматической

боли

7. Медикаменты и дозы

7.1. Ненаркотические анальгетики

7.2. Наркотические анальгетики

7.3. Антидепрессанты

7.4. Антиконвульсанты (протвоэпилептические)

7.5 Противоаритмические

7.6. Противоревматические

7.7. Разные

8. Заключение

9. Список литературы

3

1. Введение.

Боль является наиболее частым симптомом, по поводу которого люди обращают-

ся за медицинской помощью [1]. Так девять из десяти американских граждан, обра-

щающихся за медицинской помощью, жалуются на боль [1]. Оказание помощи пациен-

там с болевым синдромом до сих пор остаѐтся сложной задачей в каждодневной практи-

ке, несмотря на развитие современных медицинских технологий [2]. Кроме того, боль

может оказывать негативное влияние на качество жизни пациента и его семьи. Целью

настоящих методических рекомендаций является помочь врачу оказать эффективную

помощь пациенту [3].

Первым этапом оказания помощи пациенту, жалующемуся на боль, является оп-

ределение типа боли. Можно выделить два основных типа боли: ноцицептивная и ней-

ропатическая [3]. Ноцицептивная боль возникает при раздражении болевых рецепто-

ров (ноцицепторов) при травмах (ушибы, ранения, переломы и т.д.) и различных болез-

ненных состояниях, сопровождающимися воспалением. Она включает в себя соматиче-

скую боль (кожа, мышцы, суставы, кости) и висцеральную боль (органы и их оболочки).

Ее обычно описывают как острую, колющую, хорошо локализованную; или тупую,

ноющую, плохо локализованную [4]. Нейропатическая боль возникает в следствие по-

вреждения (дисфункции) периферической или центральной нервной системы. Причи-

ной нейропатической боли могут быть воспаление, инфекция, травма, нарушения мета-

болизма, опухоли, токсины и операция. Ее обычно описывают как обжигающую, пока-

лывающую; может быть онемение. Нейропатическая боль может проявляться аллодини-

ей или гипералгезией [3]. Все остальные типы боли, которые могут быть рассмотрены,

являются подтипами; их выделение стало возможным совсем недавно благодаря совре-

менному развитию нейрофизиологии и других прикладных дисциплин [3].

Определение интенсивности боли является очень важным. Это поможет правиль-

но назначить лечение и оценить ответ на терапию.

Объем терапии должен зависеть от выраженности симптомов. Данные методиче-

ские рекомендации являются справочной информацией для клиницистов. Они основы-

ваются на наличии методических рекомендаций, предоставляемых различными ассо-

циациями. При этом должен сохраняться индивидуальный подход к пациенту.

Эффективное обезболивание является сложной задачей в ежедневной врачебной

практике. Данные методические рекомендации должны помочь в решении этого слож-

ного вопроса.

4

2. Цели методических рекомендаций:

Авторы данных методических рекомендаций ставили следующие цели:

предоставить быстро доступную справочную информацию для практикующих

врачей по оказанию помощи при болевом синдроме;

назначение адекватной медикаментозной терапии с учетом типа боли и механиз-

ма действия лекарственных средств;

своевременно предоставлять новую информацию и на ее основе вносить допол-

нения в методические рекомендации.

3. Общий обзор

Этот брошюра предназначен для получения доступной справочной информации.

Вся информация распределена на несколько разделов. Первый раздел посвящен опреде-

лению боли. Он содержит шкалу боли и пример анкеты, которые необходимо использо-

вать при первом (инициальном) и последующих контактах с пациентом. Далее следуют

разделы, которые представляют алгоритмы по оказанию помощи при 10 различных ви-

дах боли. В последнем разделе дана информация по лекарственным препаратам, их до-

зам и оптимальном способе введения.

4. Диагностика и определение боли

Оказание помощи при болевом синдроме должно осуществляться после точного

определения вида боли и ее интенсивности. Для этого необходимо подробно изучить

анамнез, определить неврологический статус и осуществить общий осмотр пациента.

При необходимости выполняются различные диагностические процедуры, включая ме-

тоды наглядной визуализации (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-

резонансная томография, ультразвуковое исследование), методы электродиагностики

(ЭКГ, ЭЭГ), различные виды блокад и функциональные пробы [5].

5

Рис 1. Шкала для определения интенсивности боли (или визуальная аналоговая шкала –

ВАШ) [5, 6].

Если при первом контакте с врачом пациент затрудняется определить интенсив-

ность боли по ВАШ, то интенсивность боли условно принимается за среднее значение с

последующей оценкой динамики.

Также широкое применение в практике нашла шкала Wong-Baker (рис 2). К этой

шкале чаще обращаются врачи, работающие с младшей возрастной группой. При этом

следует отметить, что выбор шкалы должен определяться индивидуально.

Нет

страда-

ний

Страдания

минималь-

ны

Страдания

несколько

больше

Тяжелые

страда-

ния

Очень тя-

желые

страдания

Наитяже-

лейшие

страдания Альтерна-

тивны цифровой

код

0 2 4 6 8 10

Рис 2. Лица Wong-Baker для оценки интенсивности боли

Пожалуйста обратите внимание:

Если боль оценена на 4 балла и выше, то рекомендуется медикаментозная тера-

пия;

Детям и пожилым пациентам медикаментозная терапия назначается с учетом воз-

раста и/или веса.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Боль от-

сутствует Наихудшая

возможная боль

www.rak.by

6

5. Пример анкеты для определения интенсивности нейропатической боли [7].

№ вопрос да нет

1. Боль появляется при прикосновении или уколе иглой? «+» 1 балл 0 баллов

2. Боль ощущается как горячая или обжигающая? «+» 1 балл 0 баллов

3. Боль вызывает онемение? «+» 1 балл 0 баллов

4. Боль появлялась при электрическом разряде (электрошоке)? «+» 1 балл 0 баллов

5. Боль делается тяжелее при соприкосновении с одеждой или по-

стельным бельем?

«+» 1 балл 0 баллов

6. Боль ограничивает движения в ваших суставах ? «-» 1 балл 0 баллов

После ответа пациента на все вопросы определяем общий балл.

Минимальный общий балл может быть «-» 1;

Максимальный общий балл может быть «+» 5.

«-» 1 балл – нейропатическая боль невозможна;

0 баллов - возможна нейропатическая боль;

«+» 1 балл – возможна нейропатическая боль;

«+» 2 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая;

«+» 3 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая;

«+» 4 балла – боль рассматривается только как нейропатическая;

«+» 5 баллов – боль рассматривается только как нейропатическая.

7

Да

Нет

Определите механизмы боли (анамнез и

физикальное обследование)

Ненаркотические анальгетики, НПВС Рекомендуются при:

- слабой или умеренной соматической боли; - тяжелой боли совместно с наркотическими

анальгетиками (помогают снизить долю

наркотических анальгетиков). НПВС предпочтительно использовать для

непродолжительного (< 5 дней) лечения. У

пациентов с факторами риска со стороны

ЖКТ лучше использовать НПВС, относя-

щиеся к группе селективных ингибиторов

циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), Избегать при:

- бронхиальной астме; - ЖКТ кровотечениях; - коагулопатиях. Парацетамол предпочтителен (рекомендо-

ван) при инициальной терапии несильной

боли

Наркотические анальгетики Рекомендуются при:

- умеренной или сильной боли, рефрак-

терной к НПВС; - абсолютных или строгих относитель-

ных противопоказаниях для использо-

вания НПВС; - висцеральной боли; - обширной травме; - послеоперационной боли. Избегать при:

- нарушении функции внешнего дыха-

ния; - тяжелом поражении почек; - печеночной недостаточности; - повышенном внутричерепном давле-

нии

Боль уменьшилась

Боль является хронической;

см соответствующие реко-

мендации

Повторное обследование для уточне-

ния типа боли и коррекции терапии Наблюдение, продолжение

приема медикаментов, если надо

Персистирование боли > 6 недель

Боль персистирует

более 6 недель

Пациент жалуется на боль

Инициальная терапия

Коррекция состояния, приведшего к

боли. Альтернативная терапия: - антиконвульсанты; - антидепрессанты; - кортикостероиды; - блокада нервов и ганглиев.

Боль является хронической см

соответствующие рекомендации

Нет Да

Нет Да

6. Алгоритмы для различных состояний, сопровождающихся болью.

6.1. Методические рекомендации по ведению острой боли [8, 9].

8

6.2. Методические рекомендации по ведению хронической боли [5, 10, 11]

Произвести оценку (анамнез,

обследование, диагноз)

Пациент жалуется на боль

Хроническая боль (персистиру-

ет более 6 недель) Исключить острую боль и

следовать рекомендациям

Нет

Имеется ли хирургическая причина боли Направление к

врачу-специалисту

Да

Да Хирургические подходы при: - корешковых нарушениях; - персистирующей радикулитной боли

+/-

Оцените интенсивность и механизм боли, психологический статус и способствующие факторы

Нет

Инициальная терапия

Фармакотерапия Учитывать мультимодальные подходы

Контроль сим-

птома базируется

на интенсивности

боли

Боль имеет черты

нейропатической Другие адъю-

вантные со-

стояния

Психотерапия: - когнитивная поведенческая

терапия; - гипноз; - обратная биологическая

связь; - дополнительные консульта-

ции -

Физическая реабилитация: - физические упражнения; - физиотерапия; - иглоукалывание.

Различные

вмешательст-

ва: - блокады.

1 4 5 3 6 2

9

Трициклические анти-

депрессанты: - амитриптилин; - нортриптилин; - дезипрамин. Нетрициклические

антидепрессанты: - дулоксетин. Рекомендуются при: - нейропатической

боли; - мышечной боли; - депрессии; - бессоннице. Избегать при:

- старческом возрасте; - нарушении функции

сердца; - задержке мочи; - глаукоме.

Антиконвульсан-

ты: - прегабалин; - габапентин; - ламотригин; - карбамазепин. Рекомендуются

при: - нейропатической

боли.

Ненаркотические анальгетики: - парацетамол; - аспирин, диклофенак, ибу-

профен; - ингибиторы ЦОГ-2. Рекомендуются при: - слабой или умеренной ноци-

цептивной боли или боли обу-

словленной воспалением; - тяжелой хронической боли. У пациентов с заболеваниями

ЖКТ или с повышенной кровото-

чивостью предпочтение отдает-

ся ингибиторам ЦОГ-2 Избегать при:

- ЖКТ кровотечениях; - старческом возрасте; - риске кровотечения; - почечной или печеночной не-

достаточности.

Местные агенты: - лидокаиновый

пластырь; - капсаицин; - контрраздражите-

ли Рекомендуются

при: - нейропатической

боли; - кожной дизесте-

зии; Контрраздраже-

ние предпочтитель-

но при болях в ске-

летных мышцах.

Прочее: - кортикостероиды при

тяжелой боли на фоне

воспаления; - баклофен при ланцет-

ной нейропатической

боли; - тизанидин при нейро-

патической боли; - триптан при мигрени; - анксиолитик.

1 2 3 4 5 6

Учитывать Учитывать

Наркотические анальгетики: морфин, кодеин, фентанил,

трамадол. Рекомендуются при: - ноцицептивной боли; - нейропатическая боль не от-

вечающая на трициклические

антидепрессанты.

- нейростимуляция; - нуклеопластика; - эндолюмбальное введение

препаратов (только в ста-

ционарных условиях).

Постепенно уменьшать медика-

ментозную терапию, следуя

плану ведения боли

Улучшение Неадекватный ответ

Тяжелая боль

10

6.3. Методические рекомендации по ведению боли при остеоартрите [12-17]

Да

Нет

Пациент жалуется

на суставную боль

Клиническое обследование и

рентгенография

Имеются диагностические

критерии остеоартрита Обследуйте пациента для исключения

других причин суставной боли

Парацетамол

Рассмотреть вопрос о дополнитель-

ном назначении местных агентов (ге-

ли, мази)

При остеоартрите коленного сустава

рассмотреть вопрос об исследовании

аспират суставной жидкости и интра-

суставных кортикостероидах Боль уменьшилась через

2-3 недели

Назначаются НПВП Избегать при:

- тяжелых заболеваниях ЖКТ. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 рекомендуются при: - заболеваниях ЖКТ; - пациентам, получающим энте-

ральные стероиды.

Продолжить парацетамол

как пролонгированный

анальгетик

Боль уменьшилась Очень медленно уменьшать дозу препара-

та, продолжая медикаментозную терапию

Да

Направить к ортопеду для углуб-

ленного обследования и опреде-

ления тактики ведения

Нет

11

6.4. Методические рекомендации по ведению боли при ревматоидном артрите

Активность болезни

контролируется

Диагноз ревматоидного артрита доказан

Оцените тяжесть заболевания и прогноз

Нетяжелая болезнь Агрессивное течение бо-

лезни, имеются плохие

прогностические факторы

Направить к ревматологу

Могут быть назначены

НПВС и короткий курс

низких доз стероидов

Оценивается результат

Да Нет

Боль и припухлость

контролируются

Постепенное прекращение приема НПВС

Да

Направить к ревматологу

Оценка периодичности

12

6.5. Методические рекомендации по ведению поясничной боли [9, 22-24]

13

Менее 6 недель

Да

Пациент жалуется на боль в пояснице

Анамнез и обследование

Тяжесть состояния обусловлена (невроло-

гией, механическими причинами, неопла-

стическим процессом) Узкие специалисты

Оценить продолжительность боли

Нет

Острая боль Хроническая боль Более 12 недель

Начало терапии 1-й линии Начало терапии 1-й линии

Консервативное лечение: - обучение пациентов; - ограничить пребывание в по-

стели; - ранняя реабилитация; - физиотерапия, в том числе

использование холода и тепла; - акупунктура.

Фармакотерапия: - парацетамол; - НПВП. Избегать при:

- тяжелых заболеваниях ЖКТ; - старческом возрасте. Ингибиторы ЦОГ-2 использу-

ются при: - заболеваниях желудка. Мышечные релаксанты реко-

мендуются при: - спастическом состоянии

мышц; - недостаточном контроле боли

парацетамолом или НПВС.

Консервативное лечение: - обучение пациента; - упражнения; - короткий курс мануальной

терапии; - когнитивная поведенче-

ская терапия.

Фармакотерапия: - парацетамол; - НПВП. Рекомендуются для использования в

течении 3 месяцев Избегать при:

- тяжелых заболеваниях ЖКТ; - старческом возрасте. Ингибиторы ЦОГ-2 рекомендуется на-

значать при заболеваниях желудка. Антидепрессанты рекомендуется ис-

пользовать при: - глаукоме; - беременности; - COPD*; - сердечное недостаточности. Специальные пластыри используются

для кратковременного использование (3

недели) и мышечной релаксация

Улучшение через несколько

недель

2

Улучшение в течение 2-4 не-

дель

1

14

Обсудить: - назначение наркотических анальгетиков, если состояние

пациента остается тяжелым; - применение эпидуральных стероидов; - применение физиотерапии; - применение психотерапии; - мануальная терапия, если в течение 6 недель пациент не

вернулся к нормальному состояние

1 2

Сузить медикаментозное

лечение и продолжить реа-

билитационные программы

Повторная оценка для на-

правления к узким специа-

листам

Нет Нет Да

Направление к специали-

стам хирургического про-

филя

Нет

Боль персистирует более 6 недель

Повторное обследование у различных

специалистов, чтобы исключить бо-

лее серьезную причину этого состоя-

ния

Да

Нет

* COPD – Chronic obstructive pulmonary disease

15

6.6. Методические рекомендации по ведению нейропатической боли центрального ге-

неза [25]

Пациент жалуется на жгучую, стреляющую или

колющую боль. Боль сопровождается дизесте-

зией, гипералгезией или аллодинией, особенно

при прикосновении или холоде

Анамнез относительно повреждения ЦНС в

следствии ударов, повреждений спинного мозга,

рассеянного склероза или других причин

Исключить дру-

гие диагнозы

Нет

Нейропатическая боль цен-

трального генеза

Да

Трициклические ан-

тидепрессанты: - амитриптилин. Рекомендуются

при: - посттравматиче-

ской боли; - боль вследствие

повреждения спин-

ного мозга.

Противоэпилептиче-

ские: - ламотригин; - габапентин; - прегабалин; Рекомендуются при: - посттравматической

боли; - боль вследствие по-

вреждения спинного

мозга.

Прочее: - цаннабиноид Эффективен при

пароксизмальной

боли. Оральный спрей

эффективен при

центральной боли,

ассоциированной с

рассеянным склеро-

зом

Наркотические

анальгетики: - леворфанол Рекомендуется при

мультиэтиологиче-

ской боли централь-

ного или перифери-

ческого генеза

16

6.7. Методические рекомендации по ведению боли при пост-герпетической невралгии

[25]

Пациент жалуется на: - постоянную жгучую боль; - чередуются лацетоподобная и стреляющая боль; - легкое прикосновение вызывает аллодинию.

Пост-герпетическая неврология Исключить другие диагнозы

Терапия 1-й линии Терапия 1-й линии

Оценить тип боли

Нет

Трициклические

антидепрессанты: - амитриптилин; - нортриптилин; - мапротилин.


ты: - габапентин; - прегабалин; - валпроат; - карбомазепим.

Местная терапия: - аппликации лидокаино-

вого пластыря. Рекомендуется у пациен-

тов преклонного возраста с

аллодинией и небольшой зо-

ной поражения.


анальгетики: - оксикодон; - морфин; - метадон; - трамадол.

17

6.8. Методические рекомендации по ведению нейропатической боли, ассоциированной с диабетом [26, 27]

18

В течение 2-3 недель

Мучительная периферическая нейро-

патия у пациентов с диабетом

Диабетическая нейропатия (симметрич-

ная боль по типу чулок и перчаток без

существенного нарушения движения)

Дополнительное обследование па-

циента для определения другой

причины мучительной болезненной

периферической нейропатии

Нет

Определить профиль глюкозы в крови. Необходимо достичь нормального уровня глю-

козы в крови и постоянно его поддерживать.

Да

Прегабалин Рекомендуется при: - суицидальных наклонностях; - лекарственном взаимодейст-

вии

Избегать при:

- отеках.

Дулоксетин Рекомендуется при: - депрессии; - суицидальных наклонностях.


- узкоугольной глаукоме; - печеночной недостаточности.

Трициклические антидепрес-

санты Рекомендуется при депрессии


- нарушении функции сердца;; - ортостатическом феномене - гипертензии; - суицидальных наклонностях; - глаукоме.

Оксикодон Рекомендуется: - сочетании с другими медика-

ментами; - пациентам, которые недавно

набрали вес.


- депрессии; - выраженном беспокойстве; - суицидальных наклонностях.

Определить профиль глюкозы в крови. Необхо-

димо достичь нормального уровень глюкозы в

крови и постоянно его поддерживать.

Совместное использование препа-

ратов первой и второй линии

Да

1

19

Вернуться ко второй

группе агентов: - карбомазепин; - габапентин; - ламотригин; - трамадол; - венлафаксин.

1

Быстро вернуться к другим

медикаментам с различны-

ми механизмами действия

Совместное использование

препаратов первой и второй

линии

Нет

Или Или

Если нет улучшения в течение 3-х месяцев, на-

правьте пациента в многопрофильную клинику

для дообследования и коррекции терапии

20

6.9. Методические рекомендации по ведению комплексного болевого синдрома [28, 33]

Пациент с комплексным региональным болевым синдромом

Начало терапии первой линии Физиотерапия

Медикаменты Десенсибилизация

Недостаточный ответ

в течение 2-4 недель

Контроль отеков



Аэробные упражнения, кор-

рекция осанки, дыхательная

гимнастика



Функциональная

реабилитация



Противовоспа-

лительные препа-

раты: - НПВП; - блокаторы ЦОГ-2; - стероиды Рекомендуются

при стойкой боли,

обусловленной

воспалением


ты: - габапентин; - карбамазепин. Рекомендуются при: - параксизмальной

боли; - аллодинии; - стойкой боли, обу-

словленной воспа-

лением.

Антидепрессанты: - десипрамин; - доксепин. Рекомендуются при: - боли приводящей к

нарушению сна; - депрессии.


анальгетики: - трамодол; - метадон. Рекомендуются

при широко рас-

пространенной

тяжелой рефрак-

терной боли.

Другие: - кальцитонин рекомен-

дуются при остеопорозе

и состояниях, сопрово-

ждающихся неподвиж-

ностью. - капсаицин рекоменду-

ется при локализован-

ной боли и симпатиче-

ской срединной боли

Боль уменьшилась Боль персистирует

Рецензировать в течение 2-4 недель

1 2

21

Неадекватный ответ в течение 2-3 месяцев

1 2

Продолжить физиотерапию и

уменьшать постепенно дозы

лекарственных препаратов

Выполнить диагностическую

симпатическую блокаду

Позитивный ответ

Негативный ответ

Первая шестинедельная фаза: Выполнить 5 симпатических блокад + физио-

терапевтическое лечение + медикаменты

Вторая шестинедельная фаза: Выполнить 3 симпатических блокады + физио-

терапевтическое лечение + медикаменты

Физиотерапевтическое

лечение: поведенческая

терапия (образ жизни),

релаксация, гипноз

Функциональное улучшение

Третья фаза: 3 симпатических блокады + физиотерапевти-

ческое лечение + медикаменты

Да

Нейростимуляция, ин-

тратекальное введение

медикаментов

Нет

22

23

6.10. Методические рекомендации по ведению пост-травматической боли центрально-

го генеза [2, 34-39]

Пациент с пост-травматической болью

Оцените боль

Пост-травматической боль

центрального генеза

Оцените интенсивность боли

Начало терапии первой линии

Другие причины: - ноцицептивная боль преимуще-

ственно в плече/руке; - мигрень; - спастика; - боль вследствие неподвижности

Необходимо обследование

Трициклические антидепрессанты: - амитриптилин; - нортриптилин. Рекомендуются при: - жгучей боли; - аллодинии. Избегать у лиц старческого возрас-

та

Антиконвульсанты: - прегобалин; - габапентин; - карбамазепин. Рекомендуются пациентам,

которым противопоказаны

трициклические антиде-

прессанты

Психотерапия

Неадекватный ответ

Направить пациента в специ-

альный центр по изучению

боли

24

7. Лекарственные препараты и дозы (все дозы «взрослые»)

7.1. Ненаркотические анальгетики [6, 9, 40, 41].

Лекарственный

препарат Доза

Максимальная су-

точная доза

Парацетамол 650 – 1000 мг энтерально каждые 4 – 6 часов 4000 мг

Аспирин 650 – 975 мг энтерально каждые 4 – 6 часов 3900 мг

Ибупрофен 400 – 800 мг энтерально каждые 6 – 8 часов 3200 мг

Индометацин 25 – 50 мг энтерально каждые 8 часов 200 мг

Целекоксиб 100 – 200 мг энтерально каждые 12 часов 400 мг

Эторикоксиб 60 – 120 мг -

Диклофенак 50 – 75 мг каждые 8 – 12 часов 150 мг

Кеторолак

Возраст пациента менее 65 лет: 30 – 60 мг в/м, последующие

дозы 15 – 30 мг в/м каждые 6 часов. Возраст пациента более

65 лет: 15 мг в/м или в/в каждые 6 часов.

< 65 лет: 120 мг;

> 65 лет: 60 мг

Напроксен 500 мг стартовая доза, далее 250 мг каждые 6 – 8 часов 1250 мг – первый

день; далее 1000 мг

Мелоксикам 7,5 мг 15 мг

Избегать (или с очень большой осторожностью) НПВС у пациентов с:

повреждением почек;

гипертензией;

ишемической болезнью сердца (особенно у пациентов с аорто-коронарным шунтиро-

ванием или ангиопластикой);

возрастом > 65 лет;

пептической язвой в анамнезе*;

желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе*;

получающих антикоагулянты;

получающих энтеральные кортикостероиды;

отмечаемыми ранее аллергическими реакциями на НПВП;

рестриктивной сердечной недостаточностью;

недавно перенесенным инсультом;

аспирин-зависимой бронхиальной астмой*.

С осторожностью применяют у пациентов с:

25

гиперлипидемией;

диабетом;

заболеванием периферических сосудов;

у курящих пациентов.

* При применении препаратов являющихся селективными ингибиторами циклооксигеназы-

2 (ЦОГ-2) частота образование пептических язв меньше и меньше вероятность развития

бронхоспазма у пациентов с аспирин-зависимой бронхиальной астмой по сравнению с при-

менением неселективных НПВП.

Специалисты рекомендуют использовать НПВП (ЦОГ-2 селективные и неселектив-

ные) в следующих ситуациях:

при наличии эффекта в малых дозах;

по возможности коротким курсом;

рассматривать вопрос об одновременном назначении гастропротекторов у пациентов

старческого возраста или группы риска.

7.2. Наркотические анальгетики [6, 9].


препарат Энтеральная доза

Парентеральная

доза Примечание

Морфин 5 мг каждые 3 – 6 часов 5 мг Если необходимо – титрова-

ние

Кодеин 30 – 90 мг каждые 4 – 6 часов 50 мг Максимальная доза: 90 мг

каждые 4 часа

Трамадол 50 мг 100 мг Максимальная доза – 400 мг

Фентанил Нет* 10 – 50 мкгр Если необходимо - титрова-

ние

Оксикодон 10 мг в день - -

* альтернатива: фентаниловый трансдермальный пластырь; стартовая доза – 25 мкгр/кг/час;

смена пластыря через 72 часа. Внимание: фентаниловый пластырь не применяется для ку-

пирования острой боли.

26

Рекомендации по назначению наркотических анальгетиков:

1. У пациентов, получающих наркотические анальгетики, в случае сильной боли при от-

сутствии достаточного эффекта, возможно увеличение дозы на 50 – 100%;

2. Эффективность терапии оценивают через 60 минут после энтерального приема пре-

парата и через 15 мин после в/в введения препарата:

Если боль не изменилась или усилилась, то доза препарата увеличивается вдвое;

Повторить введенную дозу препарата, если боль уменьшилась менее чем на 50%;

Продолжать введение препарата в той же дозе, если боль уменьшилась более чем на 50%

или исчезла полностью.

3. Уменьшить дозу препарата на 25%, если у пациента имеют место плохо поддающиеся

коррекции побочные эффекты и интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале

(ВАШ) менее 4.

4. Если потребность в наркотическом анальгетике в течение 24 часов стабильная, могут

быть использованы:

Таблетки морфина сульфата, кратность назначения – каждые 8 – 24 часа;

Трансдермальный фентаниловый пластырь, кратность назначения – каждые 8 – 24 часа.

5. В случае внезапного усиления боли немедленно добавляется 10 – 20% суточной дозы

препарата.

7.3. Антидепрессанты [9, 27].


препарат Стартовая доза Титрование

Максимальная

доза

Продолжительность

адекватной терапии

Нортриптилин гид-

рохлорид / дезипра-

мин гидрохлорид

10 – 25 мг каж-

дый день перед

сном

Повышать на 10 –

25 мг каждые 5 – 7

дней при толе-

рантности

75 – 150

мг/сут

6 – 8 недель в низкой

дозе;

1 – 2 недели при назна-

чении максимальной

дозы

Дулоксетин 50 мг/сут - 60 мг/сут -

27

7.4. Антиконвульсанты (противоэпилептические) [9, 27, 43].


препарат Стартовая доза Титрование Максимальная доза

Продолжительность

адекватной терапии

Прегабалин

150 мг/сут, разде-

ленные на 2 – 3

приема

Повышение до 300

мг/сут в течение 3 – 7

дней

600 мг/сут 5 – 8 недель

Габапентин

100 – 300 мг на ночь

или 100 – 300 мг 3

раз в сутки

Повышение на 100 –

300 мг/сут в 3 раза в

сутки каждые 1 – 7

дни при толерантно-

сти

3600 мг/сут (1200

мг каждые 3 часа)

3 – 8 недель + 1 – 2

недели в максималь-

ной дозе

Ламотригин 25 мг/сут 25 мг каждую после-

дующую неделю 200 – 400 мг/сут -

Карбамазепин 100 мг 2 раза в сутки 100 мг каждые 3 – 7

дней 2400 мг/сут -

7.5. Противоаритмические [35, 44].

Лекарственный препарат Стартовая доза Титрование

Лидокаин В/в 5 мг/кг с интервалом 30 – 60 мин Титрование основывается на симпто-

мах токсичности

Мексилитин Нагрузочная доза 400 мг, последующие

дозы 200 мг каждые 6 часов

Если в течение 3 дней отмечается от-

вет, тогда дозу редуцируют

28

7.6. Противоревматические препараты [19, 47].


препарат Рекомендуемая доза

Ориентировочная

длительность приема

Метотрексат

7,5 – 10 мг энтерально 1 раз в неделю в течение 4 недель, 15

мг последующие 4 недели. Энтеральная доза может быть по-

степенно повышена до 20 мг в неделю. Необходимо назначать

фолиевую кислоту в дозе 5 – 10 мг в неделю через 24 часа

после приема метотрексата.

1 – 3 месяца

Гидроксихлорохин 400 мг/сут энтерально. Максимальная доза 6,5 мг/кг/сут 2 – 6 месяцев

Сульфасалазин 2000 – 3000 мг/сут энтерально 1 – 3 месяца

Лефлиномид Стартовая доза 100 мг/сут в течение 3 суток. Поддерживаю-

щая доза 20 мг/сут. 1 – 3 месяца

Этанерцепт 25 мг п/к два раза в неделю с интервалом в 3 – 4 дня От нескольких дней

до 3 месяцев

Инфликсимаб

3 мг/кг в/в в течение 2 часов. Повторить на 2 и 6 неделях.

Впоследствии 1 доза каждую 8-ую неделю. Доза препарата

может быть повышена до 5 мг/кг или вводиться каждые 4 – 6

недель, если ответ на терапию недостаточный (можно ис-

пользовать в комбинации с метотрексатом).

От нескольких дней

до 3 месяцев

Адалимумаб

Разовая доза 40 мг п/к через неделю; некоторым пациентам

(которые не получают метотрексат) доза препарата может

быть увеличена до 40 мг каждую неделю

-

7.7. Разные


препарат Стартовая доза Титрование Максимальная доза

Энтеральные сте-

роиды 0,25 – 0,5 мг/кг/сут

Постепенное снижение в тече-

ние 2 - 12 недель 1 мг/кг/сут

Клонидин 0,1 мг 0,1 мг/сут с интервалом в 1 не-

делю 2,4 мг/сут

Кальцитонин, в/м

или п/к 50 – 100 ЕД/сут

Поддерживающая доза 50 –

100 ЕД раз в 1 – 3 дня 100 Ед/сут

29

8. Заключение

Эффективное купирование боли можно достигнуть следуя методическим рекоменда-

циям. Принципы терапии [5]:

четко определить задачи терапии до начала лечения;

выбирать медикаменты основываясь на виде и интенсивности боли;

назначать адекватные дозы препаратов и корректировать их таким образом, чтобы

достичь обезболивания без побочных эффектов;

одновременное назначение двух и более препаратов с комплемантарной активностью

может обеспечить более эффективное обезболивание;

назначать препараты на достаточный срок (2 – 4 недели);

присоединять немедикаментозную терапию;

назначать препараты пролонгированного действия для продолженной боли; для вне-

запно возникшей боли – препараты коротко действия;

терапия боли должна быть связана с другими лечебными воздействиями (лечение ос-

новного заболевания).

30

9. Список использованных источников.

1. McCarberg В, Billington R. Consequences of neuropathic pain: quality-of life issues and as-

sociated costs. Am J Manag Care. 2006; 12: S 263 – S 268.

2. Attala N, Cruccua G, Haanpa M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neu-

ropathic pain. Eur J Neurol. 2006; 13: 1153 – 169.

3. Hall EJ, Spykes NR Analgesia for patients with advanced disease: I. Postgrad Med J. 2004; 80:

148 – 154.

4. Mario De Pinto, Dunbar PJ, Edwards WT. Pain management. Anesthesiol Clin N Am. 2006;

24: 19 – 37.

5. Guidelines for the assessment and management of chronic pain. Wisconsin medical society

task force on pain management. WMJ [Serial online]. 2004; 103: 14 – 42. Available at:

http://www.wisconsinmedicalsociety.org/uploads/wmj/ACFC7.pdf #search=%22p ain%20

management % 20guidelines % 22. Accessed August 29, 2006.

6. Adult cancer pain. Clinical practice guidelines in oncology Ver1. National Comprehensive Cancer

Network Web site. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_

gls/PDF/pain.pdf. Accessed August 23, 2006.

7. ID pain questionnaire. Pfizer Inc. Available at: http://www.pain.org.sg/pdf/ IDPainquest.pdf.

Accessed December 12, 2006.

8. Pain: Current understanding of assessment, management and treatments. American Pain Socie-

ty. 2006.

9. Assessment and management of acute pain. Institute for clinical systems improvement. 2006; 5th

ed. Available at: http://www.icsi.org/display_file.asp ?Fileld=2494&title=acut e%20Pain%

20Guideline% 20Summary. Accessed August 29, 2006.

10. Assessment and management of chronic pain. Institute for clinical systems improvement. 2005;

1st ed. Available at: http://www.icsi.org/display_file.asp? Fileld-2 494&title-

Chronic%20Pain%20Guideline%20 Summary. Accessed August 29, 2006.

11. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, et al. Algorithm for neuropathic pain treat-

ment: an evidence based proposal. Pain. 2005; 118: 289 – 305.

12. Burke A, Smyth E, Fitzgerald GA. Analgesic-antipyretic and anti-inflammatory agents; phar-

macotherapy of gout. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman's. The Phar-

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/pain.pdf

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/pain.pdf

http://www.pain.org.sg/pdf/

31

macological Basis of Therapeutics, 11 th ed. New York, NY: Mc-Graw Hill companies, Inc. Availa-

ble at: www.accessmedicine.com. Accessed September 2, 2006.

13. Celecoxib. Drug monograph. Available at: http://www.accessmedicine.com/

search/searchAM.aspx?searchFor-A&searchStr-celecoxib&go.x=6& go.y=9. Accosmml Au-

gust 25, 2006.

14. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of

a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including

Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005; 64: 669 – 681.

15. Kwan D, Papoushek C. Osteoarthritis. Patient self-care (PSC), 2002. Available at:

www.pharmacists.ca/content/about_cpha/who_we_are/publications_products/pdf/PSC_

ChapterOsteoarthritis.pdf. Accessed August 25, 2006.

16. Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: current concepts in diagnosis and management. Am Fam

Physician. 2000; 61: 1795 – 1804.

17. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis. Recommendations for

the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum. 2000; 43:

1905 – 1915.

18. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis. Guidelines for the

management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2002; 46: 328 – 346.

19. GUIPCAR Group. Guipcar clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthri-

tis. Spanish Society of Rheumatology. Madrid. Available at: http://www.guideline.

gov/guidelines/ftngc-2909-quickref.pdf. Accessed August 20, 2006.

20. Hellmann DB. Musculoskeletai disorders. In: Tierney LM Jr., McPhee SJ, Papadakis MA,

eds. Current Medica/ Diagnosis & Treatment. 45th ed. New York, NY: McGraw-Hill Compa-

nies, Inc.; 2005. Available at: www.accessmedicine.com. Accessed August 21, 2006.

21. Lipsky PE. Rheumatoid arthritis. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, eds. Harrison's Prin-

ciples of internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2005. Availa-

ble at:www.accessmedicine.coin. Accessed August 21, 2006.

22. Rives PA, Douglas AB. Evaluation and treatment of low back pain in family practice. J Am

Board Fam Pract. 2004; 17: S23 – 31.

23. Maurits van Tulder, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the management of

http://www.accessmedicine.com/

http://www.guideline/

32

acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006; 15: S169 – S191.

24. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, et al. European guidelines for the man-

agement of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006; 15: S192 – S300.

25. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuro-

pathic pain. EurJNeuroi. 2006; 13: 1153 – 1169.

26. Argoff CE, Backonja M, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and op-

tions. Mayo Clin Proc. 2006; 81(Suppl 4): S12 – S25.

27. Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, Irving GA. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical

and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc. 2006; 81 (Suppl 4): S3 – S11.

28. Raja SN, GrabowTS. Complex regional pain syndrome I (Reflex sympathetic dystrophy). Anes-

thesiology. 2002; 96: 1254 – 1260.

29. Harden RIM. Complex regional pain syndrome. Br J Anaesth. 2001; 87: 99 – 106.

30. Harden RN, Bruehl S, Burton A, Swan M, et al. Complex regional pain syndrome: treat-

ment guidelines. Reflex sympathetic dystrophy syndrome association. 2006: 1 – 67.

31. Pain management. Assessing and treating neuropathic pain. American Medical Association

Website. Available at. http://www.amacmeonline.com/ pain_mgmt/module 09. Accessed Au-

gust 28, 2006.

32. Kirkpatrick AF. Reflex sympathetic dystrophy/Complex regional pain syndrome

(RSD/CRPS). Clinical practice guidelines-third edition. 2003. Available at.

http://rsdfoundation.org/en/en_clinical_practice_guidelines_pf.html. Accessed August 29, 2006.

33. Medical treatment guidelines. Washington State Department of Labor and Industries. Availa-

ble at. www.lni.wa.gov/Claimslns/Files/OMD/MedTreat MedTreatGuidelines.pdf. Accessed

August 29, 2006.

34. Nicholson BD. Evaluation and treatment of central pain syndromes. Neurol. 2004;62 (Suppl

2):S30-S36.

35. Bowsher D. Central post-stroke ("thalamic syndrome") and other central pains. Am J Hosp

Palliat Care. 1999; 16: 593 – 597.

36. Tuling JR, Tunks E. Thalamic pain syndrome (Central post-stroke pain) in a patient present-

ing with right upper limb pain: a case report. J Can Chiropr Assoc. 1999; 43 (4):243 – 248.

37. Widar M, Anna-Christina Ek, Ahlstrom G. Coping with long-term pain after a stroke. J Pain

http://www.lni.wa.gov/Claimslns/Files/OMD/MedTreat%20MedTreatGuidelines.pdf

33

Sympt Manage. 2004; 27: 2-\ 5-225.

38. Frese A, Husstedt IW, Ringelstein EB, Evers S. Pharmacologic treatment of central post-

stroke pain. Clin J Pain. 2006; 22: 252 – 260.

39. Bates B, Choi JY, Duncan PW, Glasberg JJ, et al. Veterans affairs/department of defense

clinical practice guideline for the management of adult stroke rehabilitation care: executive

summary. Stroke. 2005; 36: 2049 – 2056.

40. Celebrex [prescribing information]. Puerto Rico. Pfizer Pharmaceuticals LLC. 2006.

41. Update on coxib issue [editorial]. Adverse drug reaction news. 2005; 7: 1 – 8. Health

Sciences Authority Web site. Available at: http://www.hsa.gov.sg/docs /ADFLNews

Mar2005J/ol7_No1.pdf. Accessed January 14, 2007.

42. HSA announces expert advisory committee's recommendations and lisa's reguhtnry measures

on cyclo-oxygenase-2 (cox-2) selective and non-selective non-steroidal null inflammatory drugs

(NSAIDs). Available at: http://www.hsa.gov.sg/docs/Press.ReleaseHSAAnnounces ExpertAdvi-

soryCommitteeRecommendationsAndHSARegulatory Measures OnCOX-2 AndNSAIDs-

28AprO5.pdf. Accessed January 14, 2007.

43. Lyrica [prescribing information]. Germany. 2006.

44. Dirks J, Fabricius R Petersen KL, Rowbotham MC, Dahl JB. The effect of systemic lido-

caine on pain and secondary hyperalgesia associated with the heat/capsaicin sensitization

model in healthy volunteers. Anesth Analg. 2000 Oct; 91 (4): 967 – 72.

45. Dworkin RH, Schmader KE. Treatment and prevention of postherpetic neuralgia. Clin Infec

Diseas. 2003; 36: 887 – 882.

46. Dubinsky RM, Kabbani H, El-Chami Z, Boutwell C, AN H. Practice parameter: treatment of

postherpetic neuralgia. An evidence-based report of the quality standards subcommittee of the

American academy of neurology. Neurology. 2004; 63: 959 – 965.

47. Singapore index of medical specialities [MIMS, Singapore]. 104th ed. Singapore: CMP Medica

drug references worldwide; 2006: 82.

48. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham M, Allen RR, et al. Advances in neuropathic pain.

Diagnosis, mechanisms and treatment recommendations. Arch Neurol. 2003; 60: 1524 – 1534.

Documents

методические рекомендации по ведению боли