Document-

Urgenţe în practica medicului de familie

Starea de rău astmatic

= acces sever de astm,cu durata peste 24 h,care nu cedează la medicaţia bronhodilatatoare curentă,

aminofilină şi β-mimetice în doze adecvate,şi care asociază tulburări cardio-vasculare,neurologice şi

gazometrice speciale

-clinic:

-dispnee severă cu polipnee

-tiraj suprasternal,supraclavicular

-diminuarea tusei şi a wheezing-ului

-transpiraţii,cianoză,anxietate

-murmur vezicular ↓,raluri sibilante rare

-tahicardie,puls paradoxal,HTA

-factori precipitanţi:

-infecţii respiratorii acute esp.virale

-efort fizic intens

-factori psiho-emoţionali

-administrarea inadecvată a medicamentelor:

-aspirină şi alte AINS

-β-blocante esp.neselective

-sedative

-exces de β-mimetice

-întreruperea bruscă a corticoterapiei la un astmatic real corticodependent

-imunoterapia

-atitudine în ambulatoriu:

1. măsuri generale -poziţie semişezândă

-oxigenoterapie->degajarea încăperii

-hidratare orală

2. măsuri specifice -aminofilină i.v. 1 fiolă (240 mg) lent (3-5 minute) apoi 0.5 mg/kg/h în PEV

-administrarea rapidă determină tahicardie

-doza maximă = 1 g / 24 h,indiferent de intensitatea dispneei

-se va evita în caz de:

-IMA recent (1-3 luni)

-tulburări de ritm rapid actuale sau în antecedente

-hipertiroidism

-HHC i.v. 4 * 200 mg

-fluidificante şi expectorante bronşice neinhalatorii:

-N-acetilcisteină 3 * 200 mg

-Bromhexin 3 * 8 mg

-antibiotic nealergizant,cu spectru larg->tetraciclină 4 * 250 mg/24 h

3. evitarea erorilor terapeutice -administrarea opiaceelor,sedativelor

-mucolitice inhalatorii

-sunt inactive în criză cromoglicatul disodic,corticoterapia topică inhalatorie

4. internare de preferinţă într-o secţie de terapie intensivă

5. transport cu autoambulanţă

-abord venos

-sursă de O2

-însoţitor instruit în resuscitare cardio-pulmonară

6. monitorizarea TA,frecvenţei cardiace şi respiratorii în timpul transportului

7. bilet de trimitere -diagnostic de urgenţă

-terapia administrată : doza,ora

-parametrii hemodinamici şi respiratori

-starea de conştienţă : conştient / confuz / comă

Infarctul miocardic acut

-atitudine prespitalicească:

1. imobilizare la pat

2. abord venos sigur

3. combaterea durerii şi anxietăţii -algocalmin 1 fiolă i.v.

-diazepam f.de 10 mg la adult şi 2 mg la copil,i.v. lent

-morfină clorhidrat

-f.de 20 mg

-se aspiră 10 mg şi se adaugă 9 ml de ser fiziologic

-se administrează 3 ml din diluţie pe venă,lent,cu urmărirea TA,FC şi FR

-se poate repeta la nevoie la 20 minute

-dacă FC < 60 / minut,apar greţuri,vărsături->atropină 0.5-1 mg i.v.

-mialgin (petidină)->dureri mai puţin severe

-contraindicaţiile opiaceelor:

-stare de şoc

-astmatici

-BPOC

-AVC recent

4. echilibrarea balanţei de O2 la nivelul miocardului -nitroglicerină sublingual tb.a 0.5 mg

-insuficienţă de pompă->nitroglicerină inj.în diluţie (1 f.a 5 mg + 250 ml ser fiziologic->5 μg/minut)

-se administrează 6-10 picături / minut cu controlul TA

-nu administrează dacă TAS < 100 mmHg

-β-blocantele->se administrează datorită hiperactivităţii SN simpatic

-pot precipita insuficienţa cardiacă,bradiaritmiile şi tulburările de conducere

-contraindicaţii:

-insuficienţă ventriculară stângă actuală sau în antecedente

-TAS < 100 mmHg

-FC < 50 / min.

-istoric de astm bronşic

5. tratament anticoagulant->heparină 5000 UI i.v.la 6 ore

-contraindicaţii:

-HTA severă

-AVC recent

-UGD activ

-hepatopatii cronice

-discrazii sanguine

6. tratament antiagregant plachetar->aspirină 100 mg (1/4 tbl.),mestecată

7. prevenirea şi combaterea tulburărilor de ritm -xilină 1% (f.de 200 mg)

-bolus iniţial i.v. 1 mg/kg/min.

-ulterior PEV 1 mg/min. (2 f.în 500 ml ser fiziologic) = 20 pic./min.

-nu oferă protecţie faţă de aritmiile de reperfuzie

8. transport adecvat cu ambulanţă -sursă de O2

-mijloace antişoc

-însoţitor instruit în combaterea morţii subite coronariene

9. internare de preferinţă într-o secţie de terapie intensivă coronariană

10. bilet de trimitere

Edemul pulmonar acut cardiogen

= insuficienţă respiratorie acută prin transudarea lichidului intraalveolar şi interstiţial secundar

dezechilibrului dintre presiunea hidrostatică în capilarele pulmonare şi presiunea coloid-osmotică

-clinic:

-anamneză->suferinţă cardio-vasculară:

-IMA sau alte forme de cardiopatie ischemică

-HTA în puseu

-valvulopatii mitrale şi aortice

-disfuncţii ale protezelor valvulare

-cardiomiopatii

-embolie pulmonară masivă

-factori precipitanţi:

-origine cardiacă->tulburări de ritm şi de conducere,insuficienţă coronariană acută

-origine extracardiacă:

-supraîncărcare lichidiană parenterală,exces de NaCl

-exces de efort fizic

-insuficienţa tratamentului digitalo-diuretic,puseu hipertensiv

-hipoalbuminemie,sarcină

-clinic:

-dispnee şi anxietate extreme

-tuse productivă,cu expectoraţie spumoasă,rozată,abundentă

-dispnee cu ortopnee şi tahipnee,cianoză,transpiraţii profunde

-raluri crepitante cu extindere ascendentă,tahicardie,galop diastolic

-obiectivele tratamentului:

-↓ presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare

-↓ presarcinii şi postsarcinii

-ameliorarea contractilităţii miocardice

-corectarea aritmiilor

-ameliorarea hematozei pulmonare

-combaterea anxietăţii şi tahipneei

-mijloace de tratament:

1. poziţia şezândă

2. abord venos sigur 3. sângerarea->flebotomie externă a 300-500 ml sânge în 5 minute

-contraindicaţii:

-TAS < 100 mmHg

-anemie

-vârstnici cu ATS cerebrală->favorizează AVC ischemic

4. morfină clorhidrat în diluţie (1 f.de 20 mg în 9 ml ser fiziologic)

-se administrează câte 2 ml la 10 minute

-↓ presarcina,efect vasodilatator

-↓ tahipneea,efect anxiolitic

-contraindicaţii:

-comatoşi,şocaţi

-astm bronşic,BPOC,EPA necardiogen

5. nitroglicerină în perfuzie dacă TAS > 100 mmHg

6. diuretic de ansă->furosemid 20-40 mg i.v.

7. cardiotonic digitalic->digoxin 1 f.a 0.5 mg i.v.,repetată la 8 ore

8. miofilin 1f.i.v.lent,repetat la 6 ore,max.4 f./zi

9. tratamentul bolii de fond şi al factorilor precipitanţi

10. internare 11. transport cu salvarea dotată cu O2 şi personal instruit

Edemul pulmonar acut necardiogen

= acumulare lichidiană intraalveolară şi interstiţială secundară lezării membranei alveolo-capilare prin

procese inflamatorii sau factori toxici

-etiologie:

1. lezarea membranei alveolo-capilare -infecţii acute severe,septicemii esp.cu bacili G (-)

-pneumonie de aspiraţie,sdr.de detresă respiratorie acută a adultului

-inhalarea de gaze toxice->organofosforice,fosgen,oxizi de azot,O3,acizi.baze

-ascensiuni rapide la altitudine

-edem pulmonar neurogenic->AVC hemoragice,traumatisme cerebrale,tumori cerebrale

-înecare

2. ↓ presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie -hepatopatii şi nefropatii severe

-enteropatii cu pierdere de proteine

-sdr.de malabsorbţie

3. ↑ presiunii hidrostatice în alveolele pulmonare de cauză extracardiacă -EPA iatrogen->perfuzii masive de substanţe cristaloide,transfuzii masive

-EPA „ ex vacuo”->evacuarea rapidă a unei colecţii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv

-clinic:

-absenţa APP cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale

-expunerea la toxic

-evidenţierea unui factor etiologic

-tablou clinic asemănător cu EPA cardiogen + semne legate de etiologie

-atitudinea de urgenţă în ambulatoriu:

1. asistenţa medicală de urgenţă la locul accidentului

2. evacuarea din mediul toxic,ventilaţie eficientă a încăperii

3. poziţie şezândă

-excepţie înecatul->decubit ventral cu flexia laterală a capului

4. contraindicate opiaceele

5. contraindicate emisia sanguină şi diureticele la înecatul cu apă de mare care prezintă hipovolemie şi

hemoconcentraţie

6. cardiotonicele sunt ineficace

7. se indică în EPA non-cardiogen:

-HHC i.v.500-1000 mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoză 5%)

-metilprednisolon

-furosemid i.v.200-400 mg (10-20 f.)/24 h

-antibiotice cu spectru larg parenteral->ampicilină 2-4 g/zi

-antidot->dacă toxicul este cunoscut

8. transport adecvat cu ambulanţă cu sursă de O2 şi însoţitor instruit

9. internare în secţie ATI

Şocul

= sdr.plurietiologic caracterizat prin ↓ bruscă a irigaţiei sanguine tisulare

-clinic:

-TAS < 80 mmHg

-tahicardie,puls filiform,greu palpabil

-manifestări ale hipoirigaţiei tisulare:

-nervoase->agitaţie,apoi apatie,conştienţă mult timp păstrată

-cardiace şi respiratorii->funcţii diminuate

-renale : oligurie (< 500 ml/24 h)

-digestive->tulburări dispeptice,dureri abdominale

-cutanate->tegumente reci,palide,transpirate

-sdr.hemoragipar->CID

-şocul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de ↓ performanţei cardiace care se manifestă

prin reducerea critică a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigură aportul de substanţe esenţiale pt.

susţinerea organelor vitale

-etiologie:

1. IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS

2. defecte mecanice cardiace acute neletale în mod direct

-ruptura SIV

-ruptura muşchilor pilieri

-distrucţii valvulare masive,brusc instalate

-tromboze intracardiace voluminoase

3. disecţie acută a aortei

4. embolie pulmonară masivă

5. aritmii grave,persistente


1. poziţia -decubit dorsal,cu extremitatea cefalică uşor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15°

-şezând->şoc cardiogen + IVS acută

2. abord venos sigur

3. perfuzie cu soluţie glucoză 5% 4. cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine)

-dopamină perfuzabilă în diluţie 2 f.a 50 mg în 500 ml.soluţie glucozată 5%

-5-10 μg/kg/minut (35 picături / minut)

-digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen la bolnavi cu IMA şi fibrilaţie atrială sau EPA

5. medicaţie vasodilatatoare->nitroglicerină în perfuzie 6-8 picături / minut->dacă TAS > 80 mmHg

-nitroglicerina ↑ debitul cardiac prin:

-↓ RVP

-↓ congestiei pulmonare

-↓ tonusului venos

-↓ consumului de O2 miocardic

6. transport cu salvare cu mijloace antişoc,sursă de O2 şi însoţitor instruit

7. internare într-o secţie de terapie intensivă coronariană

Comele

-coma = pierderea de lungă durată a stării de conştienţă şi a funcţiilor de relaţie (motilitatea voluntară,

sensibilitate,reflexivitate),cu păstrarea redusă a funcţiilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare)

-anamneză:

-modul de instalare a comei

-APP

-tratamente efectuate

-expuneri profesionale

-examen obiectiv:

-gradul şi profunzimea comei

-examenul funcţiilor vitale

-tipul respiraţiei:

-Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemică,coma uremică

-Kussmaul->coma diabetică cetoacidotică,hipoxie severă,intoxicaţie cu CO

-zgomotoasă,stertoroasă->AVC hemoragic cu inundare ventriculară

-Biot,de tip agonic->coma avansată,leziune pontină sau bulbară

-examenul aparatului cardio-vascular:

-hTA + bradicardie->coma neurologică (meningită,HTIC),intoxicaţie acută cu alcool

-tahicardie->come vasculare,come din infecţii severe (abces cerebral,septicemii)

-tulburare de ritm severă sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic

-examenul aparatului digestiv:

-vărsături->coma prin HTIC

-sughiţ->coma uremică

-halena:

-acetonemică->coma diabetică acidocetozică

-amoniacală->coma uremică

-fetidă->coma hepatică

-alcoolică->intoxicaţie acută etanolică

-deglutiţia:

-alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale

-alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate

-aspectul tegumentelor:

-uscate,calde,pliu cutanat şters->cetoacidoza diabetică

-umede,reci->coma hipoglicemică

-curba termică:

-hipotermie->coma barbiturică,alcoolică,mixedematoasă,hipoglicemică

-hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidiană,come profunde din AVC

-agitaţie,tremurături->coma hipoglicemică,tireotoxică

-convulsii->encefalopatie hipertensivă,eclampsie,epilepsie majoră,coma hipoglicemică,AVC hemoragic cu

inundaţie ventriculară,tumori cerebrale

-examenul pupilelor:

-midriaza unilaterală->traumatism cranio-cerebral,AVC

-midriaza bilaterală->coma diabetică profundă,coma epileptică

-mioza bilaterală->intoxicaţia cu organofosforice


a) măsuri generale 1. abord venos sigur

2. recoltare de probe sanguine,urinare,din secreţii înaintea administrării medicaţiei

3. este contraindicată spălătura gastrică înainte de intubaţia traheală

4. sunt contraindicate hidratarea orală,administrarea orală a medicaţiei şi a opiaceelor

5. aplicarea măsurilor specifice de urgenţă la locul unde este găsit comatosul

6. transport adecvat,cu ambulanţă cu sursă de O2 şi însoţitor instruit

7. internare într-o secţie de terapie intensivă

b) măsuri specifice 1. coma diabetică acido-cetozică

-abord venos şi recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice

-sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecvenţei cardiace

-hidratare parenterală cu ser fiziologic,2000 ml în primele 2 ore

-insulină 20 U i.v. şi 20 U s.c.

-antibiotic cu spectru larg->ampicilină 4 g/24 h

-internare obligatorie

2. coma hipoglicemică

-abord venos,recoltarea glicemiei

-sol.glucozată hipertonă i.v. : 5-10 f.sol.glucoză 33% sau PEV cu sol.glucoză 20% netamponată cu

insulină

-glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v.

-internare obligatorie

3. coma barbiturică

-cea mai frecventă intoxicaţie voluntară

-foarte periculoasă

-nu există antidot

-tablou clinic de insuficienţă respiratorie acută

-diureză osmotică alcalină->PEV cu sol.glucoză 10%,sol.manitol 20% şi sol.bicarbonat de Na 1.4%

-Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimulează centrul respirator

-internare în secţie ATI iar ulterior într-o secţie psihiatrică

4. coma din intoxicaţia cu organo-fosforice

-comă convulsivă prin excesul acetilcolinei datorat blocării colinesterazei de către substanţa toxică

-măsuri de decontaminare la locul intoxicaţiei->îndepărtarea hainelor,spălarea tegumentelor cu apă şi

săpun

-diureză osmotică neutră->PEV cu 2/3 sol.glucoză 10% şi 1/3 sol.manitol 20%

-antidot specific:

-atropină (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,până la apariţia semnelor de atropinizare : midriază,

tegumente uscate,tahicardie;doza totală : 20-30mg,până la 100 mg/zi

-toxogonin->reactivează colinesteraza blocată de toxic;se administrează la 5 minute după atropină

-iniţial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore

-combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. şi furosemid 40-80 mg

-internare în secţie de terapie intensivă

5. come neurologice din AVC

-controlul TA,al funcţiilor vitale

-combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v.

-AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m.

-internare

6. coma hepatică

-abord venos,PEV cu sol.glucoză 5%

-HHC 500-1000 mg i.v. în perfuzie

-internare

7. coma uremică

-controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazină,metil-Dopa,chinidină

-combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg

-diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg

-internare

8. coma adisoniană

-perfuzie i.v.soluţii izotone : glucoză 5%,ser fiziologic

-HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore

-internare în secţia endocrinologie

9. coma tireotoxică

-propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg)

-HHC 100 mg i.v.

-internare în secţia de endocrinologie sau medicină internă

Curs 3 Medicină de familie

Profilaxia

-reprezintă un obiectiv prioritar în practica medicului de familie

= totalitatea acţiunilor întreprinse de individ +/- colectivitate pt.menţinerea stării de sănătate şi implicit

prevenire a îmbolnăvirii

-obiective->menţinerea şi/sau restabilirea sănătăţii

-factori care influenţează starea de sănătate (fizică,psihică şi socială):

-20%->încărcare ereditară

-50%->stil de viaţă

-20%->factori de mediu

-10%->servicii de sănătate

Profilaxia primară

-obiectiv prioritar->previne apariţia îmbolnăvirilor

-cost relativ mic,rezolvă 90% din problemele de sănătate

-se adresează omului sănătos->colectivităţi indemne

1. asupra individului

-acţiuni de prevenţie specifică : imunizări – vaccinări

-acţiuni de prevenţie nespecifică:

-educaţia pt.sănătate

-depistarea şi corectarea unor factori de risc individuali sau de mediu

2. asupra familiei->în raport cu riscograma familiei:

-factori ereditari

-stil de viaţă

-condiţii de locuit

-stress familial

-sărăcie

-probleme sociale

-climat emoţional

3. asupra colectivităţii

-promovarea unor măsuri de sănătate publică : mediu – hrană – apă – aer

-evitarea constituirii proceselor epidemiologice:

-vaccinarea unui grup de persoane (epidemii)

-izolarea pacienţilor

-informarea autorităţilor

-identificare unor factori sociali de risc

Profilaxia secundară

-rezolvă 9% din problemele de sănătate;cost = 45% din buget

-se adresează omului aparent sănătos,cu afecţiune în stadii incipiente,asimptomatic

-obiectiv->restabilirea sănătăţii prin:

-depistare precoce în cadrul consultaţiilor curente

-depistare precoce prin consultaţii periodice

-depistare precoce prin screening (mamografii)

Profilaxie terţiară

-rezolvă 1% din problemele de sănătate

-cost ridicat

-se adresează omului bolnav->boli acute / cronice

-obiectiv : evitarea complicaţiilor->invaliditate,handicap,deces

-ameliorarea calităţii vieţii

Genograma familiei -> permite o privire rapidă asupra situaţiei familiale pe 3-4 generaţii

-permite formularea riscogramei

1. structura familiei

-starea civilă a membrilor familiei->căsătoriţi / necăsătoriţi / divorţaţi / văduvi

-existenţa copiilor->naturali / adoptaţi / vitregi

2. informaţii demografice

-numărul de membri

-apartenenţa etnică şi religioasă

-educaţia şi ocupaţia membrilor familiei

3. dinamica familiei

-căsătorii

-despărţiri

-divorţuri

-naşteri

-decese

4. probleme sociale majore

-familii cu un singur părinte

-şomeri

-fără locuinţă

-copii îngrijiţi de bunici

5. probleme de sănătate

-boli ereditare

-alte boli

Riscograma familiei

1. identificarea problemelor familiale cu ecou asupra stării de sănătate

-boli ereditare->cardiopatie ischemică,HTA,DZ,cancere

2. identificarea factorilor sociali şi de mediu cu risc pt.sănătatea familiei

-status socio-economic ↓ (sărăcie)->subnutriţie

-condiţii deosebite de muncă->boli profesionale

-condiţii de habitare improprii->igrasie,frig,umezeală

-stil de viaţă nesanogen

-relaţii afective încordate:

-neînţelegeri,despărţiri,divorţuri

-decese,abuz

-nevroze,depresii

-psihoze,tulburări comportamentale

-violenţa familială->boli psihice esp.la copil

-coabitarea mai multor generaţii->divergenţe de generaţii

3. urmărirea prin screening a pacienţilor cu risc

4. promovarea măsurilor de păstrare a sănătăţii prin corectarea şi / sau combaterea factorilor de risc

identificaţi

Patologia iatrogenă

-cauzele care conduc la iatrogenoze sunt reprezentate de:

1. greşeli de diagnostic a) ignoranţa = rezultatul diminuării sau abandonării procesului de pregătire continuă

b) vicii de anamneză

-anamneză incompletă,superficială,prost condusă,greşit interpretată

-subaprecierea simptomatologiei clinice faţă de examenul obiectiv

-neglijarea unor date legate de :

-specificul zonei,anotimp

-vârstă,sex,fumat

-stil de viaţă

-profesie

c) examen clinic incomplet

-lipsă de metodologie

-superficialitate,grabă,comoditate

d) condiţii necorespunzătoare de examinare

-zgomot în timpul auscultaţiei

-lumină insuficientă->nesesizarea unor modificări de culoare : subicter,paloare,cianoză,erupţii

cutanate

-cameră neîncălzită,friguroasă->scurtarea timpului pt.examenul fizic

e) greşeli în elaborarea raţionamentului medical

-concluzii ilogice

-idei diagnostice preconcepute,sugerate de anamneză sau bolnav (cancerofobie)

-fuga după boli ieşite din comun

-caracter fricos,optimism sau pesimism exagerat al medicului

-vanitate şi orgoliu,încăpăţânare

-lipsa de experienţă din partea medicului

-lipsa de colaborare cu alţi specialişti

-legături afective deosebite dintre medic şi bolnav (membri de familie,rude)

2. folosirea inadecvată a mijloacelor paraclinice de investigare -interpretarea greşită a rezultatelor prin:

-acordarea unui credit excesiv unor date de laborator

-greşeli de tehnică->filme radiologice,înregistrare incorectă a ECG

-greşeli de recoltare

-artefacte

-explorări paraclinice şi de laborator insuficiente sau neconcordante cu datele clinice

-expuneri repetate şi de durată la examinări Rx şi / sau cu radioizotopi

-folosirea inadecvată a unor substanţe de contrast în cadrul unor explorări Rx

-efectuarea incorectă a unor biopsii->nedirijate endoscopic sau laparoscopic

-teste farmacodinamice inadecvate:

-test de efort fizic dozat

-probe farmacodinamice cu acetilcolină la astmatici

-test cu histamină la un pacient hipertensiv cu HTA secundară unui feocromocitom

-teste de sensibilitate cutanată,endoscopii,cateterisme

3. utilizarea inadecvată a mijloacelor medicamentoase -regimuri alimentare prea restrictive în dezacord cu suferinţa bolnavului creează adevărate psihoze şi

cheltuieli inutile

-folosirea unor medicamente fără cunoaşterea şi / sau respectarea posologiei lor

-asocieri medicamentoase nepotrivite,fără a ţine cont de sinergismul sau asinergismul medicamentelor

-iatrogenii respiratorii->după administrare de penicilină,amiodaronă,captopril

-asocieri antagoniste:

-penicilină + tetraciclină

-penicilină + cloramfenicol

-asocieri agoniste : β-lactamine + aminoglicozid

-interpretarea greşită a unor reacţii alergice la unele medicamente (aspirină,barbiturice,antibiotice),

frecvent asociate cu febră („febra medicamentului”) cu xantemă

-abuzul de medicamente (polipragmazia)

4. erori în sistemul de comunicare medic-bolnav -iatrogenia prin comunicare este consecinţa lipsei sau insuficientei informări a pacientului chiar în

contextul unor certitudini diagnostice

-pot apărea:

-neuroză reactivă,depresie anxioasă (consecinţe psihice)

-consecinţe somatice:

-HTA

-ulcer gastro-duodenal

-diskinezii biliare

-sdr.hiperkinetic cardio-vascular

-spasme coronariene


Ameţeala

= simptom descris ca „plutire”,”cap gol”,stare de ebrietate,senzaţie de clătinare,slăbiciune,leşin

-determinată de mai multe afecţiuni->dezechilibrul aparatului cohleo-vestibular

-etiologie:

1. afecţiuni cardio-vasculare

-tulburări de ritm şi de conducere

-valvulopatii esp.aortice->stenoză şi insuficienţă

-HTA,hTA

2. boli digestive

-colică biliară

-stază duodenală

-parazitoze

3. boli endocrine

-hiper- sau hipotiroidism

-boala Addison

-hiperfoliculinism la ♀

-ameţeala poate fi persistentă sau tranzitorie

-întotdeauna nu este însoţită de nistagmus

-manifestările vegetative lipsesc sau sunt minime

-tratament:

-etiologic

-simptomatic->vasoreglatoare cerebrale:

-secatoxin

-DH-ergotoxina

-sermion

-pentoxifilin

-nifedipin

Vertijul

= senzaţie eronată de deplasare a corpului în raport cu mediul şi invers

-poate fi însoţit de tulburări de echilibru,de auz,neuro-vegetative,psihice

-este un simptom şi are rol de semnal de alarmă

-trebuie diferenţiat de :

-ameţeală

-sindroamele fobice

-vertijul aură al răului comiţial

-tulburări de echilibru:

-sindromul radiculo-cerebral posterior

-sdr.cerebelos

-paralizii oculare bruşte

-patogenetic vertijul rezultă din excitaţia sistemului vestibular care poate fi datorită:

-acţiunii directe a unor procese intracraniene

-influenţelor hormonale

-toxicelor

-impulsurilor provenite de la distanţă

-aceste impulsuri (excitaţii) acţionează producând leziuni,modificări de irigaţie,iritaţie,tulburări în

presiunea endolimfei,fenomene transudativ-exudative locale

-uneori participă un mecanism histamino-toxic local sau alergic

-există un vertij fiziologic,reflex apărut în condiţii şi circumstanţe fiziologice

-se datoreşte excitării sistemului vestibular de impulsuri neobişnuite:

-schimbarea bruscă de altitudine,direcţie

-privire în jos de la o altitudine foarte mare

-deplasare cu vapor,avion

-vertijul patologic este determinat de leziuni intrinseci sau extrinseci ale aparatului vestibular

-poate fi de origine centrală->procese centrale cerebrale ce determină leziuni ale centrilor vestibulari

-poate fi de origine periferică->leziuni labirintice,leziuni retrolabirintice

1. vertijul central

-leziuni inflamatorii:

-meningoencefalite

-abces cerebral

-scleroză în plăci

-boli vasculare cerebrale:

-sdr.insuficienţei vertebro-bazilare

-ATS arterei vertebro-bazilare

-HTA,hTA

-tumori cerebrale

-traumatisme cerebrale

2. vertijul periferic

-afecţiuni otolabirintice de tip inflamator:

-scleroza otică

-otite acute/cronice

-labirintite acute infecţioase->febra tifoidă,TBC,sifilis

-disfuncţii tubare

-afecţiuni vasculare labirintice:

-tromboza a.labirintice

-hidrops labirintic

-embolia a.labirintice

-traumatisme labirintice:

-comoţii

-fracturi de stâncă a temporalului

-tumori labirintice

-leziuni ototoxice->intoxicaţii cu alcool,tutun,CO,medicamente (indometacin,streptomicină,kanamicină)

-afecţiuni retrolabirintice:

-neurinom de nerv acustic

-neuronita vestibulară

-arahnoidita ponto-cerebeloasă

-anamneza:

-durata vertijului + caracterul lui

-factori declanşanţi/agravanţi

-fenomene asociate vertijului

-APF,APP

-clinic : un bolnav în marea criză vertiginoasă este:

-imobil

-palid

-prezintă transpiraţii

-prezintă greţuri,vărsături alimentare,apoi bilioase

+/- tulburări de echilibru,de auz (de la o bâzâitură până la hipoacuzie,surditate de percepţie)

+/- tulburări neurologice

-examen obiectiv pe aparate:

-nistagmusul = „marele semn vestibular”

-prezintă o secusă lentă şi o secusă rapidă

-poate fi orizontal / vertical,unilateral / bilateral,rotator orar / antiorar,neregulat / asimetric

-mersul bolnavului

-nesigur cu ochii deschişi,foarte dificil pe întuneric

-proba mersului orb (Babinski-Weil):

-vertij periferic->mers în stea

-vertij central->mers anarhic

-manevra Romberg

-vertij periferic->bolnavul cade pe partea urechii afectate

-vertij central->cade anarhic

-deviaţia indexului:

-vertij periferic->indexul deviază către urechea bolnavă

-vertij central->deviere anarhică

-examinări paraclinice:

-examinări de laborator

-examen ORL:

-otoscopie

-audiogramă

-stimulare calorică bilaterală

-nistagmografie,electronistagmografie

-examen oftalmologic->FO,TAR

-clinica vertijelor periferice:

-nistagmus orizonto-rotator,unilateral,unidirecţional

-vertij sistematizat->obiectele se învârt în aceeaşi direcţie

-bolnavul tinde să cadă într-o singură direcţie

-semne cohleare:

-zgomote auriculare

-hipoacuzie->surditate de percepţie

-tulburări vegetative:

-transpiraţii

-hTA

-lipotimie

-dureri abdominale cu diaree

-nu există semne neurologice

-boala Méniére:

-vertij periferic sistematizat,rotator

-tulburări cohleare->bâzâitură,surditate de percepţie

-examen obiectiv->mers în stea,Romberg (+),deviaţia indexului

-evoluează în paroxisme->criza vertiginoasă se estompează în câteva ore / zile

-crizele apar la intervale foarte variabile

-crizele apar şi dispar brusc

-etiologie diversă:

-mecanisme alergice

-tulburări hidro-electrolitice

-tulburări endocrine

-distonie neuro-vegetativă

-diagnostic diferenţial cu sdr.Méniére:

-vertij periferic + semnele bolii de bază

-apare în toate afecţiunile inflamatorii,vasculare,traumatice labirintice,oto-toxice

-manifestări clinice mult mai atenuate decât în boală dar mai persistente

-se ameliorează progresiv

-clinica vertijului central:

-vertij nesistematizat->tendinţă la cădere în orice direcţie,rotirea obiectelor cu orientare diversă

-vertij atipic

-nistagmus neregulat,asimetric,puţin marcat

-lipsesc semnele cohleare şi tulburările vegetative

-apar semnele neurologice:

-diplopie

-pareze,paralizii

-tulburări de echilibru

-tulburări de motilitate,de reflexe

-este necesar examen neurologic de specialitate->semne neurologice de focar

-este mult mai grav decât vertijul periferic

-tratament:

-trebuie acordată o atenţie deosebită constituţiei psihice a bolnavului->psihoterapie

-măsuri generale:

-raţionalizarea alimentaţiei->suprimarea tuturor excitanţilor : sare,grăsimi,condimente,exces de carne

-raţionalizarea eforturilor fizice şi psihice

-raţionalizarea eforturilor vizuale

-raţionalizarea muncii intelectuale,a tensiunii nervoase

-reglementarea somnului şi a odihnei

-interzicerea fumatului

-gimnastică

-tratament etiologic->tratamentul bolilor cauzatoare de vertij:

-tratamentul suferinţelor oto-labirintice

-ochelari corectori

-asanarea focarelor infecţioase

-corectarea tulburărilor digestive

-tratamentul bolilor cardio-vasculare

-tratament patogenetic->tratamentul crizei vertiginoase:

-repaus la pat->cameră semiobscură

-dietă hiposodată

-reechilibrare hidro-electrolitică orală,uneori parenterală

-vasoreglatoare cerebrale:

-Cavinton

-DH-ergotoxină

-Hydergin,Sermion (3 * 1 tb./zi),nicergolină

-Secatoxin 3 * 10 pic.

-pentoxifilină

-anticolinergice->foladon,scobutil,atropină

-AINS->diclofenac,piroxicam,indometacin

-steroizi->HHC 100 mg (4 fiole) i.v.

-medicaţie depletivă->diuretice de ansă : 1-2 fiole furosemid i.v.

-sedative->bromură de Ca,extraveral,fenobarbital

-antihistaminice->Romergan,clorfeniramină,Tavegyl

-tratamentul bolii Méniére:

-tratamentul crizei vertiginoase->antiinflamatoare,depletive,anticolinergice,antihistaminice,sedative

-profilaxia crizelor->aceeaşi medicaţie dar în doze mai mici:

-emetiral 1-2 tb./zi

-torecan 1 drj./zi

-foladon,scobutil 1-2 tb./zi

-antihistaminice->Tavegyl seara la culcare

-reglatoare ale metabolismului neuronal->piracetam,Encefabol,Meclofenoxat

-antiagregante plachetare->aspirină

-Betaserc 3 tb./zi->vasodilatator central cu efecte foarte bune în criza vertiginoasă din boala Méniére

-prevenirea crizelor vertiginoase->1 tb./zi

-tratamentul sdr.Méniére:

-tratament etiologic (al bolii de bază)

-tratamentul crizei vertiginoase

-tratamentul vertijului central:

-tratament etiologic:

-medicamentos->antibiotice (etiologie infecţioasă),AINS,steroizi (etiologie inflamatorie)

-chirurgical->tumoră cerebrală,traumatism cerebral

-tratament simptomatic->vasodilatatoare cerebrale

Sindromul febril

-în cazul oricărui sdr.febril sau sdr.subfebril trebuie să stabilim:

-dacă febra este de natură infecţioasă sau neinfecţioasă

-durata sindromului febril:

-stări febrile de scurtă durată->sub 2 săptămâni

-stări febrile de lungă durată (prelungite)->peste 2 săptămâni

-există stări febrile cu caracter recidivant sau recurent

-clinic:

-simptomul dominant este febra,care poate fi:

-în platou

-intermitentă

-ondulantă

-recurentă

-febra se poate însoţi de frisoane,frisonete,cefalee,astenie

-tulburări dispeptice,anorexie,inapetenţă,limbă uscată

-transpiraţii

-facies congestionat

-tahicardie,tahipnee

-senzaţie de sete

-manifestări ale aparatului afectat->este importantă detectarea cauzei sdr.febril

-manifestări digestive->TIA,hepatită acută,angiocolită,neoplasme digestive (colon),TBC digestiv

-manifestări cardio-vasculare:

-endocardită bacteriană (valvulopatii,anomalii congenitale)->febră ondulantă,subfebrilităţi

prelungite,febră intermitentă cu perioade de afebrilitate

-pericardită acută

-infarct miocardic acut

-la început,în primele ore,poate exista sdr.febril

-la 2 săptămâni după IMA dacă apar subfebrilităţi + dureri toracice intense + frecături

pleurale şi pericardice->sdr.Dressler postIMA

-miocardite acute virale sau bacteriene

-hiperpirexie

-sdr.subfebril prelungit

-manifestări respiratorii->tuse,expectoraţie,dureri toracice,dispnee

-infecţiile tractului respirator superior->rinofaringită,angină streptococică,traheită

-infecţiile tractului respirator inferior->pneumonie,TBC pulmonară

-pleurezie

-neoplasm pulmonar

-embolii pulmonare

-afecţiuni generale:

-colagenoze (LES,PAR)

-neoplasme

-afecţiuni hematologice

-limfogranulomatoză

-boala Hodgkin,leucemie acută,leucemie cronică acutizată

-TBC secundară->digestivă,renală,uterină

-examinări paraclinice:

-hemoculturi,uroculturi,culturi din spută,însămânţări,coproculturi

-teste imunologice

-dozarea enzimelor hepatice->amilaze,fosfataze,transaminaze

-Rx toracice,osoase

-coronarografii,aortografii

-bariu pasaj

-echografie abdominală,echocardiografie

-scintigrafie

-CT

-principii de tratament:

-tratamentul poate fi o urgenţă în caz de :

-febră > 40°C

-sdr.febril + şoc

-sdr.febril + hemoliză acută

-sdr.febril + pierderea cunoştinţei,convulsii,HTIC

-sdr.febril + abdomen acut

-sdr.febril + insuficienţă respiratorie,cardiacă,renală,insuficienţă hepatică acută

-sdr.febril + deshidratare masivă,hiperhidratare

-sdr.febril +acidoză

-transport rapid la spital

-tratament simptomatic al febrei:

-împachetări cu alcool

-tratament cu antipiretice->paracetamol


-procese infecţioase->antibioterapie

-conform antibiogramei

-doze minime dar eficiente

-durata tratamentului->până la vindecarea cauzei

-tratament antiinflamator:

-AINS

-steroizi->HHC injectabil

-infecţie specifică (TBC)->tuberculostatice în doze eficiente (sunt hepatotoxice)

-vitaminoterapie->pt.↑ rezistenţei organismului

-tratament ambulator->sdr.febrile uşoare


Sindromul astenic şi al oboselii cronice

-astenia = ↓ patologică a capacităţii de efort fizic şi/sau psihic şi implicit a randamentului

-este unul dintre cele mai frecvente simptome

-adesea cuprinde orice senzaţie de disconfort fizic/psihic

-oboseala de efort

-este impropriu denumită astenie

-se instalează ca urmare a desfăşurării într-un ritm regulat şi consum energetic moderat a activităţii

cotidiene obişnuite

-manifestare naturală,justificată fiziologic

-reversibilă,dispare fără repercursiuni

-predispune la odihnă şi somn

-nu este patologică

-oboseala cronică (starea de fatigabilitate)

-epuizare precoce,la scurt timp după începerea activităţii

-intensitate mai mare

-↓ calităţii şi randamentului muncii

-recuperarea prin odihnă şi somn este incompletă şi întârziată

-oboseala de supraactivitate (sdr.de suprasolicitare) = surmenaj

-poate fi acută sau cronică

-oboseală decompensată,greu reversibilă,datorată unui dezechilibru energetic accentuat

-împiedică relaxarea,odihna,somnul fiziologic

-diagnostic pozitiv:

-oboseală fizică:

-fasciculaţii musculare

-dureri musculare

-parestezii

-epuizare nervoasă->insatisfacţie nedefinită,apatie,anxietate,nervozitate,agresivitate

-tulburări generale->paloare,↓ în greutate

-tulburări senzitivo-senzoriale->algii difuze,vagi,în diverse teritorii

-continuarea efortului nerecuperat prin odihnă

-influenţă negativă a factorilor de mediu

-astenia secundară

-nelegată de efort,activitate

-generată de procese patologice

-cel mai constant semn de boală,prezent în diferite etape în cadrul desfăşurării procesului morbid

-sdr.de fatigabilitate

-absenţa unei etiologii certe

-etiologia este mai probabil virală->etiologii posibile : EBV,CMV,fibromialgia,depresia

-simptomul dominant = oboseală cu durata de cel puţin 6 luni,capabilă să antreneze o scădere a

randamentului cu cel puţin 50% faţă de perioada premorbidă

-este un diagnostic de excludere


a) Criterii majore->sunt toate obligatorii

1. fatigabilitate de cel puţin 6 luni

2. excluderea altor cauze de oboseală cronică

-procese maligne

-boli autoimune

-infecţii

-boli psihice,neuromusculare,endocrine

-toxicomanii

-boli respiratorii,cardio-vasculare,renale

b) Criterii minore->sunt necesare 6 din 11

1. oscilaţii termice reduse : temperatura orală = 37.5-38.6°C

2. dureri la deglutiţie

3. limfadenopatie cervicală sau axilară dureroasă

4. astenie musculară generalizată neexplicată

5. mialgii

6. oboseală generalizată cu durata de cel puţin 24 h după un efort fizic uşor tolerat în

perioada premorbidă

7. cefalee generalizată cu caractere diferite de cefaleea din perioada premorbidă

8. artralgii cu caracter fluxionar,fără tumefiere

9. acuze neuro-psihice

10. tulburări ale somnului->insomnie/hipersomnie

11. relatarea integrală a complexului simptomatic de către bolnav

-există criterii fizice care pot fi atestate de medic->în cel puţin 2 ocazii,cel puţin 1 lună

1. oscilaţii termice reduse

2. faringita neexudativă

3. ganglioni limfatici cervicali/axilari palpabili/sensibili cu diametru < 2 cm

-tratament:

-doze mari de acyclovir

-acid folic

-vitamine

-antiinflamatorii->fibromialgie,fibrozită

-Ig

-antidepresive

-training autogen

-astenia poate fi :

-fizică->musculară,periferică

-psihică->centrală

-usu.astenia este mixtă

-pe parcursul evoluţiei se adaugă:

-frigiditate la ♀

-tulburări de dinamică sexuală la ♂

-diagnosticul pozitiv al asteniei:

1. anamneza -caracterul asteniei->musculară / intelectuală

-asocierea cu anxietatea,depresia,frigiditatea (♀),tulburări de dinamică sexuală (♂)

-condiţii de apariţie:

-după efort fizic/psihic

-postprandial

-influenţa odihnei şi somnului

-asociere cu simptome viscerale

-tulburări comportamentale

2. examenul obiectiv -aspectul bolnavului:

-palid,trist,mimică ce exprimă suferinţa

-voce stinsă,monotonă

-plâns silenţios->depresie mascată

-examenul obiectiv pe aparate:

-poate identifica cauza asteniei

-poate orienta diagnosticul înspre un domeniu mai restrâns de patologie căruia îi adresăm explorările

paraclinice

3. mijloace de explorare -dinamometria

-curbe grafice de oboseală musculară

-proba Martinet->20 genoflexiuni;nespecifică->bolnavul poate mima oboseala

-studiul ergometriei->efectuarea unui efort pe bicicletă / covor rulant + înregistrarea în paralel a unor

parametri clinici (TA,frecvenţă cardiacă) + biologici (glicemie,Mg,Ca)

-bilanţ biologic:

-VSH,PCR,fibrinogen

-hemoleucogramă

-glicemie

-uree,creatinină

-proteinemie,proteinogramă

-ionogramă

-17-cetosteroizi

-colesterol,hidroxi-colesterol

4. diagnostic etiologic -origine infecţioasă->TBC,rubeolă,MNI,post-gripal

-origine endocrină->insuficienţă corticosuprarenală,hipofizară,hipotiroidism

-boli interne->procese neoplazice,colagenoze

-afecţiuni cardio-vasculare sau respiratorii care evoluează cu tulburări de oxigenare

-intoxicaţii acute->CO,metale grele

-intoxicaţii cronice

-intoxicaţii postmedicamentoase->tranchilizante

-boli musculare->miastenia

-boli psihice

5. simptome sugestive -astenie + anemie->boli hematologice,boli care în evoluţia lor au impact hematologic (ulcer gastric-

duodenal + hemoragie digestivă,procese neoplazice)

-astenie + subfebrilităţi,febră->boli infecţioase acute/cronice,colagenoze

-astenie + cefalee->procese endo – sau exocraniene

-boli cardio-vasculare sau respiratorii ce evoluează cu tulburări de oxigenare

-astenie + tulburări dispeptice->explorări ale tubului digestiv

-astenie + tulburări urinare

-astenie + dispnee->boli cardio-vasculare şi respiratorii

-boli mediastinale cu repercursiuni asupra aparatului cardio-vascular + respirator

-astenia ca simptom izolat sau dominant->boli psihice (neuroze)

-tratamentul asteniei->întotdeauna cauzal

-obiective:

-frânarea fazei catabolice a organismului

-↑ aportului şi potenţialului energetic al organismului

-restabilirea echilibrului hormonal şi neuro-psihic

-mijloace adjuvante:

-igienice:

-astenia fizică->repaus

-astenia psihică->mers pe jos în aer liber

-alimentaţie

-psihoterapie

-mijloace balneo-climaterice esp.în astenia psihică

-profilaxie->schimbarea modului de viaţă:

-alimentaţie raţională,echilibrată

-program de muncă regulat cu respectarea orelor de odihnă şi somn

-combaterea fumatului şi a consumului excesiv de alcool

-combaterea toxicomaniei

-plimbări în aer liber

-practicarea sportului

Hepatomegalia -impune precizarea cadrului nosologic şi formularea unei strategii terapeutice

-se iau în considerare şi posibilităţile de eroare prin deplasarea ficatului datorită unor procese patologice

-parametrii clinici ai unui ficat normal:

-diametrul vertical pe linia medio-claviculară : 11-12 cm

-consistenţă elastică

-suprafaţa netedă

-lipsa sensibilităţii dureroase la palpare

-↑ dimensiunii poate interesa ficatul în întregime sau poate fi regională->hepatomegalie difuză (omogenă)

sau localizată (heterogenă)

-poate fi rezultatul unei afecţiuni proprii hepatice sau unei afecţiuni la distanţă

-clasificarea cauzelor de ficat palpabil fără hepatomegalie:

1. poziţia diafragmului drept modificată (coborâtă)->sdr.de hiperinflaţie pulmonară (emfizem pulmonar,

astm)

2. leziuni subdiafragmatice->abcese

3. lob hepatic aberant (Riedel)

4. muşchi abdominali relaxaţi sau extrem de subţiri

5. ocazional ficatul se poate palpa şi la persoanele normale

-etiologia hepatomegaliilor:

1. congestie vasculară->insuficienţă cardiacă congestivă,tromboza venelor suprahepatice

2. obstrucţie de duct biliar->leziuni de duct hepatic comun,secundar cirozei biliare

3. afecţiuni infiltrative -celulare

-lipide->ficat gras,boala Gaucher

-glicogen

-amiloid

-Fe

-leziuni granulomatoase->TBC,sarcoidoză

4. afecţiuni inflamatorii -hepatite

-ciroze cu excepţia ultimelor stadii (ficat mic)

5. tumori primare / metastatice

6. ficat chistic -anamneza:

-dureri în hipocondrul drept influenţate sau nu de alimentaţie sau efortul fizic

+/- fenomene dispeptice->inapetenţă,gust amar,meteorism

-flatulenţă,diaree,constipaţie->hipertensiune portală,colestază intrahepatică

-simptome generale->astenie,dispnee,↓ în greutate,alterarea stării generale

-antecedente heredo-colaterale:

-boala Wilson

-hemocromatoza

-deficit de α-antitripsină

-colestaza familială

-antecedente personale patologice:

-consum de alcool

-medicamente hepatotoxice->hidrazide,α-metil DOPA,contraceptive

-intervenţii chirurgicale

-boli digestive->litiază biliară,colecistită

-hepatite acute virale

-insuficienţă cardiacă congestivă

-examen obiectiv general->semne ale contextului clinic în care apare hepatomegalia:

-sdr.hemoragipar

-icter

-melanodermie

-angioame

-eritem palmo-plantar

-ascită,circulaţie colaterală

-febră,adenopatie,splenomegalie

-examenul obiectiv al ficatului:

-dimensiuni

-suprafaţă

-consistenţă

-marginea inferioară

-auscultaţia->poate decela sufluri (neoplasme primitive)

-fistule arterio-venoase

-repermeabilizarea v.ombilicale

-algoritm diagnostic:

anamneză + examen clinic

hepatomegalie +/- splenomegalie

examen echografic

suferinţa hepatomegalică din: hepatomegalie difuză hepatomegalie circumscrisă

-sdr.colestatice -CT

-sdr.de stază venoasă -examen Doppler

-scintigrafie

examinări de laborator puncţie biopsie

-biochimice

-teste specifice pt.etiologia hepatopatiilor cronice:

-markeri virali

-alcool->γ-GT,volum eritrocitar mediu (VEM),γ-GT / FA,ASAT

-dozare Cu + Fe

-prezenţa unui proces inflamator în mezenchim:proteinogramă,imunogramă

-↑ IgA în hepatitele acute

-↑ IgM în hepatitele acute virale şi biliare

-↑ IgG în hepatitele cronice

-↑ permeabilităţii membranei hepatocitare:

-ASAT->citoplasmă + mitocondrii (dacă ↑ -> afectare mai severă)

-ALAT->citoplasmă

-γ-LDH

-coeficientul de Rittis

-Fe seric

-funcţia hepatocitelor:

-albuminemie + colinesterază->t1/2 = 2 săptămâni

-albuminele se pot pierde pe cale renală (sdr.nefrotic) sau digestivă (enteropatii exudative)

-unii factori ai coagulării (II,V,VII,IX,X)->t1/2 = 2-3 zile

-sdr.de colestază:

-fosfataza alcalină (FA)->↑ şi în tumorile osoase

-γ-GT

-↑ progresivă a FA şi γ-GT semnifică dezvoltarea unui proces cariokinetic intrahepatic

-bilirubinemie

-5-nucleotidaza

Hepatomegalia prin congestie vasculară -cauze:

-boli cardiace însoţite de ↑ presiunii în AD şi sistemul cav:

-valvulopatii mitrale / tricuspide

-cord pulmonar cronic decompensat

-pericardita constrictivă

-sdr.Budd-Chiari->tromboza v.suprahepatice

-particularităţi clinice:

1. stază recentă -ficat moderat mărit (2-3 cm sub rebord)

-suprafaţa netedă,elastică

-sensibilitate dureroasă la palpare + reflux hepato-jugular

-sub tratament corespunzător,hepatomegalia de stază retrocedează în câteva zile->criteriu

diagnostic

2. stază prelungită->hepatomegalie permanentă

-ficat mai dur,mai puţin dureros spontan şi la palpare

-margine rotunjită

-refluxul hepato-jugular nu se mai produce

-poate apare subicterul sau splina uşor mărită (congestie pasivă,grefă septică,infarct splenic)

-diagnosticul etiologic este sugerat de contextul clinic de insuficienţă cardiacă->dispnee,cianoză,jugulare

turgescente,reflux hepato-jugular,oligurie,edeme ale membrelor inferioare,hepatalgii de efort,uneori ascită

-examenul Rx toracic:

-cord dilatat

-revărsate pleurale / pericardice

-stază venoasă

-sdr.Budd-Chiari:

-hepatomegalie neuniformă esp.a lobului caudat

-durere în hipocondrul drept spontană şi la palpare

-nu există reflux hepato-jugular

-suprafaţa ficatului netedă

+/- febră,frisoane,splenomegalie

-inconstant subicter

-ascită;circulaţie colaterală

Steatoza hepatică -cauze:

-alcoolism cronic

-diabet zaharat

-obezitatea

-boli cronice->boala Crohn,TBC,colita ulceroasă

-agenţi hepatotoxici->CCl4,DDT

-infiltraţia celulelor hepatice cu trigliceride determină:

-hepatomegalie moderată

-ficat insensibil la palpare

-suprafaţă netedă,consistenţă uşor crescută

-tabloul clinic este dominat de manifestările afecţiunii cauzale:

-anorexie,greţuri,astenie,neregularităţi de tranzit

-subicter

-parestezii nevritice->alcoolism,diabet zaharat

-în unele cazuri simptomatologia clinică poate fi absentă

-paraclinic:

-↑ bilirubinei,↑ FA->colestază

-dislipidemie,↓ toleranţei la glucoză->etiologie diabetică

-echografie->hiperecogenitatea parenchimului,structură omogenă

Ficatul chistic

1. chistul hepatic solitar->poate produce hepatomegalie în funcţie de mărime

-rotund / ovalar

-bine delimitat de o membrană cu structură epitelio-conjunctivă

-conţinut lichidian

2. boala polichistică -ficat mărit de volum

-suprafaţa neregulată

-consistenţa elastică

-frecvent se asociază cu alte localizări->renale,splenice,pulmonare,pancreatice

-boala polichistică infantilă hepato-renală:

-boală cu transmitere A-r

-cazuri cu debut la vârsta de sugar

-dominantă este afectarea renală

-evoluţie frecvent fatală

3. chistul hidatic hepatic -hepatomegalie

-stare clinică aproape normală

-simptomatologia clinică depinde de localizarea chistului:

-dacă dezvoltarea chistului se face superior->simptomatologie dominant respiratorie

-dezvoltare inferioară->icter prin compresiunea căilor biliare

-ascită prin compresiunea venei porte

-dezvoltare posterioară->împingerea înainte a ficatului şi apariţia contactului lombar al tumorii

-localizare anterioară->cea mai frecventă

-hepatomegalie izolată,fără splenomegalie,ascită ,icter

-suprafaţă neregulată,boselată,sub formă de „sticlă de ceasornic”

-consistenţă fermă (în jurul chistului consistenţă normală)

-localizare centrală:

-hepatomegalie uniformă

-suprafaţă netedă

-consistenţă normală

-paraclinic:

-hemogramă normală,eventual ↑ eozinofilelor

-Rx poate evidenţia calcifieri,bombarea hemidiafragmului drept

-scintigrafie hepatică->localizarea + numărul chistelor

-echografie +CT->numărul,localizarea,conţinutul lichidian omogen sau neomogen (vezicule fiice),

semnul decolării membranei parazitare

-tratamentul hepatomegaliei->etiologic

-se adresează afecţiunii ce condiţionează hepatomegalia

-dacă se asociază hepatomegalia şi splenomegalia,diagnosticul complet trebuie să includă:

-hepatopatia de bază + splenomegalie

+/- hipersplenism


Infecţiile acute de căi respiratorii superioare 1. rinitele acute -virale

-microbiene->specifice / nespecifice

-asocieri cu alte afecţiuni->sinuzite,faringite,otite

2. anginele acute -clasificare etiologică->virale / microbiene / fungice

-clasificare în funcţie de tipul lezional:

-angine acute eritematoase->virale,streptococice şi alte etiologii (la debut)

-angine acute eritemato-pultacee->majoritatea celor microbiene

-prototip->angina streptococică

-angine acute pseudomembranoase->difterică,fuzospirilară

-angine acute ulcerative->herpetică,aftoasă

3. adenoidite acute

4. laringite acute -orientare diagnostică şi tratament în afecţiunile virale:

-criterii epidemiologice

-anamneză

-examen obiectiv->usu.nespecific

-examinări de laborator:

-VSH normală

-limfocitoză relativă

-tabloul se modifică în caz de suprainfecţie

-tratament:

-obiective

-mijloace:

-profilactice

-non-medicamentoase

-medicamentoase:

-tratament etiologic

-tratament patogenetic

-tratament simptomatic

-tratament al complicaţiilor

-tratamentul se individualizează

-tratamentul trebuie să fie potrivit:

-etiologiei

-localizării

-stadiilor evolutive

-gravităţii tabloului clinic

-orientare diagnostică şi tratament în afecţiunile microbiene:

-criterii epidemiologice

-criterii anamnestice

-examen obiectiv->semne locale mai importante

-examen de laborator:

-VSH ↑↑

-leucocitoză ↑↑ cu predominanţa neutrofilelor

-devierea la stânga a formulei leucocitare

-proteine de faze acută ↑ : fibrinogen,α2-macroglobulină,α1-siderofilină,PCR

-examen de urină:

-sediment->cilindri hematici

-albumină

-cloruri urinare ↓

-urocultură

-Rx torace

-explorare ORL

-bronhoscopie;rinoscopie

Angina streptococică -criteriu epidemiologic:

-focare de infecţie

-colectivităţi

-clinic:

-febră (> 38°C)

-transpiraţii

-tremurături

-cefalee

-sialoree

-odinofagie,disfagie +/- trismus

-adenopatii dureroase->latero-cervicală,submandibulară

+/- stare generală alterată

-examen obiectiv:

-eritem intens (violaceu),net delimitat:

-istm buco-faringian

-pilieri

-amigdale palatine

+/- perete posterior faringian

+/- halenă fetidă

+/- cripte amigdaliene pline cu cazeum

-adenopatii

-limbă saburală

-febră,tegumente calde,umede

-tahicardie

-examene de laborator:

-secreţie faringiană

-ASLO > 250 U (şi în creştere)

-tratament:

-profilaxie

-obiective:

-combaterea procesului infecţios

-↑ rezistenţei organismului

-tratamentul simptomelor

-mijloace:

-non-medicamentoase:

-dropsuri mentolate

-vit.A,vit.C

-vaccinuri

-ceaiuri

-medicamentoase:

-locale:

-antiseptice->Fenosept,Faringosept

-antiflogistice->masaj cu AINS pe adenopatiile dureroase

-generale:

-tratament simptomatic:

-al adenopatiilor

-al durerii

-al febrei şi stării de greaţă


-Penicilină G după testare : 1-2 milioane UI/zi inj. sau 2-4 milioane UI/zi p.o.

-nu se poate administra p.o. în caz de :

-patologie digestivă

-intoleranţă digestivă

-vărsături,diaree

-amoxicilină +/- acid clavulanic

-alergici->eritromicină 1-2 g/zi 10 zile

-2 flacoane Moldamin la 2 săptămâni->prevenirea sdr.postanginos

Sdr.postanginos -este determinat de o infecţie recentă cu streptococ β-hemolitic

-apare imediat post- angină streptococică

-clinic:

-subfebrilităţi,fatigabilitate

-transpiraţii,astenie,paloare

-sdr.dispeptic

-tulburări de memorie / concentraţie / atenţie

+/- sdr.hemoragipare (epistaxis)

-artralgii

-odinofagie / sensibilitate faringiană

-palpitaţii

-examene de laborator:

-VSU uşor ↑ (dar în ↑)

-ASLO în ↑

-proteine de fază acută în ↑

-ECG,Rx

-echocord

+/- EEG

-evoluţie : după 14-21 zile există riscul de apariţie al:

-reumatismului articular acut

-carditei reumatismale

-coreei

-glomerulonefritei acute poststreptococice

-tratament:

-penicilină G inj.1-2 mil.UI la 12 ore timp de 7-10 zile (până la 2 zile de afebrilitate + normalizarea

datelor de laborator)

-alergici->eritromicină 1-2 g/zi 10 zile

-antiinflamatoare local sau sistemic->Diclofenac,Aulin

+/- amigdalectomie->în consult cu medicul ORL

-amoxicilină 2-4 g/zi

-apoi Moldamin 3 * 1 flac. (1.2 mil.UI penicilină G) la 2 săptămâni

Afecţiuni alergice în medicina de ambulatoriu 1. edemul acut laringian („edem glotic”)

2. edemul angioneurotic Quincke

3. şocul anafilactic -incidenţa este în ↑ datorită:

-poluării ↑->externă şi „de interior”

-dietei + „aditivilor”

-↑ numărului de alergeni naturali sau sintetici:

-coloranţi;detergenţi;cosmetice

-antibiotice / chimioterapice

-produse hormonale din alimente

-orientări de diagnostic:

-ancheta epidemiologică / alergologică

-debut

-circumstanţe de producere

-factori declanşatori / favorizanţi

-medicamente mai frecvent implicate în alergii:

-penicilină,streptomicină

-sulfamide antidiabetice,tetraciclina

-xilina,procaina,procainamida

-vit.B injectabilă,Biseptol,seroterapie


-↑ eozinofilelor (din sânge,secreţii nazale,bronşice)

+/- prezenţa mastocitelor şi a bazofilelor în ţesuturi

-↑ IgE serice totale sau specifice

-test Latex-histamină->arată capacitatea histamino-pexică a serului

-patologic dacă ↑ spre 1

-teste cutanate alergice

-teste de provocare->nazală,bronşică

-teste de bronhodilataţie->β2-mimetice cu acţiune scurtă

-dacă sunt implicate reacţii imune de tip III sau IV->↑ complexele imune circulante,↓ fracţiunea C3

+/- depistarea infecţiilor de focar

+/- crioglobuline / crioaglutinine

+/- examen Rx,laringoscopie,bronhoscopie

+/- biopsii cutanate,echografie

-tratament:

-obiective:

-tratamentul în faza acută

-tratament de fond->profilaxia recurenţelor şi a complicaţiilor

-mijloace:

-non-medicamentoase

-medicamentoase

-chirurgicale

-speciale->traheostomie,oxigenoterapie

-măsuri generale:

-regim igieno-dietetic

-evitarea alergenului / îndepărtarea lui

-hiposensibilizare:

-nespecifică->histaminoglobulină,Bronhodin,Aerodin

-specifică->se face de către medicul alergolog

-imunoterapie

-usu.se face dacă există 1 singur alergen

-tratament medicamentos:

1. în faza acută -în urgenţă:

-adrenalină sol.1‰ 0.3-0.5 ml s.c./i.m./i.v. +/- 2-3 repetări la 15-20 minute

-HHC 50-100 mg bolus (2-4 fiole)

-apoi perfuzabil max.1 g/zi 1-2 zile (în ser glucozat sau ser fiziologic)

-antihistaminice de sinteză : Tavegyl,Feniramin,Romergan

-corticoizi:

-spray->Beclometazonă,Budesonide

-p.o.->prednison

-tratament adjuvant:

-tiosulfat de Na 1-3 fiole/zi

-Ca gluconic 1-3 fiole/zi

-miofilin,oxigenoterapie

2. tratament de fond

-stabilizatori ai membranei mastocitare (p.o.,aerosoli):

-ketotifen 2 mg/zi (Zaditen)

-cromoglicat disodic (Intal)

-nedocromil disodic (Tilade)

-corectarea aclorhidriei sau hipoclorhidriei:

-corectarea tulburărilor hormonale

-corectarea tulburărilor digestive

-tratamentul parazitozelor

-tratament simptomatic şi al complicaţiilor

-măsuri chirurgicale:

-polipectomii;tratamentul deviaţiilor de sept

-traheostomie / traheotomie

-asanarea focarelor infecţioase

Edemul acut laringian -cauze:

-frecvent alergic

-à frigore

-suprasolicitări / traumatisme

-poate apare în contextul unor:

-boli endocrine->hipotiroidism,tiroidită acută

-alergii la medicamente

-înţepături de insecte

-clinic:

-dispnee accentuată,tiraj,cornaj,stridor +/- dureri laringiene spontane sau provocate

-agitaţie,anxietate +/- voce modificată

-examen obiectiv:

-tiraj

-mobilitate redusă a laringelui

-crepitaţii

-laringoscopie indirectă : edem alb al mucoaselor +/- corzi vocale edemaţiate

Edem angioneurotic (Quincke) -poate fi acut / subacut / cronic

-se datoreşte usu. unei vasodilataţii brutale,bruşte

-usu.debut acut,dramatic

-edem alb,moale,cu localizare predilectă în ţesuturile laxe (pleoape,buză,faţă,obraji,mucoasa jugală +/-

limbă)

-semnul godeului (-)

+/- urticarie generalizată

+/- astm bronşic

+/- şoc anafilactic

-dispnee intensă până la asfixie

-disfonie,afonie +/- spută muco-purulentă sau sanguinolentă

-tiraj suprasternal,intercostal

+/- manifestări din partea SNC->cefalee,tulburări de echilibru,afazii,plegii / pareze de nervi cranieni

-tratament de urgenţă cu depletive (manitol,furosemid)

+/- diminuarea stării de conştienţă

Şocul anafilactic -ancheta epidemiologică,APP,AHC,context clinic

-clinic:

-bolnav anxios,dispneic

-acufene,ameţeli,vertij

-tahipnee,tahicardie,↓ TA

-tulburarea stării de conştienţă

-tegumente palide sau eritematoase

-frisonete +/- febră / subfebrilităţi


-Ht ↑ („plasmoragie”)

-leucocite ↓,neutrofile ↑

-trombocite normale sau ↓ (rar)

-în caz de reacţii alergice de tip III sau IV:

-complexe imune circulante ↑ sau normale

-C3 ↓ sau normal

-tratament->urgenţă majoră

-adecvat gravităţii,etiologiei,competenţei medicului,posibilităţilor materiale

-poziţie Trendelenburg

-garouri proximal de locul injectării sau înţepăturii

-linie venoasă sigură

-volum-expanderi (Dextran)

-contraindicaţii : infarct miocardic,insuficienţă cardiacă,tulburări de ritm şi conducere

-medicamentul de primă intenţie = adrenalina 1‰ s.c,i.m.,i.v. 0.3 – 0.5 ml

-se poate repeta de 2-3 ori

-tratament adjuvant:

-HHC 50-100 mg în bolus;apoi sub 1 g/zi în perfuzie

-Prednison 1 mg/kg/zi 4-6 zile

-antihistaminice (i.m.,i.v.)->Romergan,Feniramin,Tavegyl

-Ca gluconic 1-3 fiole/zi

-tiosulfat de Na 1-3 fiole/zi

-vit.C 1 g/zi

-aminofiline +/- depletive cerebrale

-cardiotonice

+/- traheostomie / traheotomie

-O2


Consultul la domiciliu -etape:

1. istoricul bolii actuale

2. probleme psiho-sociale ale bolnavului şi ale membrilor familiei

3. condiţii de viaţă şi muncă ale bolnavului şi membrilor familiei

4. AHC existente în familie

5. calitatea îngrijirii la domiciliu a bolnavului

6. alte probleme

-serviciile îngrijirii la domiciliu:

1. îngrijirea de către o asistentă specializată

-efectuarea injecţiilor i.v. / i.m. (esp.antibiotice)

-nutriţia parenterală esp.pt.bolnavii cu afecţiuni gastro-intestinale dar şi la alţi bolnavi cronici

-bolnavii purtători de tuburi de dren,sonde esp.vezicale

-supravegherea şi îngrijirea rănilor,schimbarea bandajelor

2. terapie fizică

3. terapie profesională

4. terapie de vorbire->bolnavi cu AVC

5. terapie respiratorie->bolnavi cu BPOC

6. personal ajutător->infirmieră

7. servicii sociale

8. servicii farmaceutice

9. echipament medical durabil şi de calitate

-obiectivele consultului la domiciliu (conform Asociaţiei Medicale Americane):

1. evaluarea corectă a îngrijirii la domiciliu

2. stabilirea competenţei membrilor familiei şi a resurselor lor

3. stabilirea eficacităţii îngrijirii la domiciliu

4. cunoaşterea resurselor colectivului care asigură îngrijirea la domiciliu

5. cunoaşterea precisă a situaţiei plăţilor asigurărilor sociale

6. cunoaşterea metodologiei acestui tip de asistenţă medicală

7. realizarea unei integrări între îngrijirea la domiciliu,cabinet şi la spital

8. realizarea unei bune coordonări a echipei de îngrijire

Îngrijirea bolnavilor cu anemie feriprivă -cauzele deficitului de Fe:

1. pierderi pe cale digestivă -varice esofagiene rupte în ciroza hepatică

-hernie hiatală

-parazitoze digestive

-gastrite,ulcer gastro-duodenal

-boala Crohn,rectocolita ulcero-hemoragică

-cancere digestive

-polipi digestivi

-diverticuloză intestinală

-hemoroizi

2. pierderi pe cale respiratorie -epistaxis->pete vasculare,HTA severă

-infecţii respiratorii esp.TBC

-cancere ORL

-cancere bronho-pulmonare

3. pierderi pe cale genito-urinară -ciclu menstrual abundent

-tumori uterine

-TBC renală

-carcinom renal,vezical

4. flebotomii frecvente

5. necesităţi crescute de Fe -prematuritatea

-gemelaritatea

-sarcina

6. regimul vegetarian -clinic:

-↓ toleranţei la efort,cefalee,ameţeli

-disfagie,glosodinie->faze avansate

-examen obiectiv:

-paloarea tegumentelor

-tahicardie sinusală

-prezenţa unor sufluri cardiace


-Hb,Ht,VEM,HEM,CHEM ↓

-sideremie ↓

-număr normal sau ↓ de reticulocite

-bilirubină,LDH

-tablou sanguin->anemie hipocromă,microcitară

-reacţie Gregersen

-tratament:

-nu există anemie feriprivă idiopatică !!!

-tratament etiologic

-tratament substitutiv cu Fe:

-Fe p.o.150-200 mg/zi,6-8 luni,înaintea meselor

-Fe parenteral : (15-valoarea Hb) * 250 mg Fe elementar

Atitudinea medicului de familie în faţa unei HDS -principalele cauze de HDS:

1. afecţiuni eso-gastro-duodenale -hernie diafragmatică

-esofagită peptică

-sdr.Mallory-Weiss


-gastrite,duodenite

2. hipertensiunea portală prin ruptură de varice esofagiene -diagnostic:

1. recunoaşterea clinică a HDS -hematemeză,melenă sau hemoragii oculte

-lipotimie

-greţuri,cefalee

-tahicardie

-paloare,transpiraţii

2. examinări paraclinice -sdr.anemic

-reacţie Gregersen

-teste funcţionale hepatice->alterate în afecţiunile hepatice

-endoscopie->diagnostic de certitudine

-tratament:

1. ambulator -poziţionarea bolnavului în poziţie Trendelenburg

-pungă de gheaţă pe abdomen

-administrare i.m. de hemostatice : vit.K 100 mg

-abord venos cu aport lichidian

-monitorizarea TA

2. intraspitalicesc -grup sanguin,hemoleucogramă de urgenţă

-sondă de aspiraţie

-endoscopie,cu tratament specific al leziunilor care au cauzat HDS

-repaus digestiv

-ranitidină (Zantac),nizatidină (Axide),famotidină (Cuamatel) injectabil

Îngrijirea bolnavilor cu AVC -tablou clinic:

1. hemoragia cerebrală -debut brusc cu cefalee rebelă la orice tratament,ameţeli,stare de agitaţie,la un bolnav cu antecedente

hipertensive

-parestezii / paralizii

-respiraţie stertoroasă

-semne de focar

-rigiditatea cefei

-contractură

-exit

2. hemoragia cerebeloasă -cefalee intensă

-vărsături

-vertij

-redoarea cefei,nistagmus

-hipo / hipertonie

-tratament:

1. ↓ rapidă a valorilor tensionale:

-furosemid inj.

-sulfat de Mg

-nitroprusiat de Na

-nifedipină 10 mg sublingual

-contraindicată în AVC + criză de angor->produce tahicardie reflexă->↑ consumul de O2 miocardic

-captopril sublingual

2. tratament intraspitalicesc->al bolii de bază,al complicaţiilor

3. tratament de recuperare

4. tratament la domiciliu -controlul bolii de bază

-profilaxia complicaţiilor,esp.la bolnavii imobilizaţi la pat:

-escare

-bronhopneumonii

-atrofii musculare

-tromboflebite

-rezolvarea problemelor psihologice ale bolnavului şi ale membrilor familiei

-evaluarea calităţii îngrijirii la domiciliu

Îngrijirea bolnavilor cu infecţie urinară -etiologie:

1. în funcţie de sex -la ♀ (esp.în perioada de activitate sexuală) -> bacili G (-) : E.coli

-la ♂ (esp.după 50 ani) -> coci G (+) : stafilococ saprofitic

2. în funcţie de circumstanţele de apariţie -primoinfecţie

-reinfecţie

-condiţii favorizante->cateterisme,sonde vezicale,obstacole (litiază renală,adenom de prostată)

-tumori

-transplant renal

-diagnostic:

1. clinic->disurie,polakiurie +/- cristalurie

2. paraclinic->examen sumar de urină,urocultură

-tratament:

1. tratament igieno-dietetic -repaus relativ

-aport ↑ de lichide

-golirea frecventă a vezicii urinare

2. antibiotice->conform antibiogramei

-înainte de antibiogramă->quinolone în 2 prize

3. particularităţi de tratament -infecţii cu germeni rezistenţi supraadăugate unor uropatii->tratamentul uropatiilor + antibiotice conform

antibiogramei

-bolnavii sondaţi se tratează numai în prezenţa febrei sau a simptomatologiei

-la vârstnici bacteriuria asimptomatică nu se tratează


Probleme de geriatrie în practica medicului de familie -importanţa problemei:

-frecvenţa mare a îmbolnăvirilor după 65 de ani

-40% din timpul acordat pacienţilor

-particularităţi clinice şi terapeutice

-numărul mare al pacienţilor peste 60 ani (inversarea piramidei demografice)

-există o tendinţă spre ambulatoriu în îngrijirea acestor pacienţi;se recomandă supravegherea acestor

persoane la domiciliu

-geriatria se ocupă în principal de polipatologia vârstnicului şi nu de patologia de organ

-geriatria are ca obiectiv principal evaluarea dependenţelor

-definiţie:

-geriatria = specialitate cu un profil particular şi un pronunţat caracter multidisciplinar care se ocupă

cu prevenirea,tratamentul,supravegherea şi readaptarea la viaţa socială a vârstnicilor şi bătrânilor

-ea angajează specialişti din diverse domenii : medici,sociologi,psihologi,jurişti,economişti,ceea ce

subliniază diversitatea problemelor cu care se confruntă cei aflaţi la vârsta senectuţii

-îmbătrânirea = proces continuu şi dinamic

-bătrâneţea = etapă distinctă a ontogenezei

-îmbătrânirea fiziologică (biomorfoză,ortobioză,ortogerie) = proces normal,continuu,dinamic,heterogen şi

asincron al diverselor organe şi ţesuturi

-îmbătrânirea patologică este similară cu starea de boală şi presupune degradarea rapidă,precoce şi avansată

a diverselor organe şi ţesuturi ceea ce creează un mare decalaj între vârsta anografică şi vârsta biologică

-îmbătrânirea nu trebuie privită doar ca un proces de involuţie (discordanţă între nevoi şi posibilităţi) ci şi ca

un proces de evoluţie (prin crearea unor noi concordanţe,echilibre)

-bătrâneţea nu trebuie privită ca o stare de boală

-etapele gerontologice în evoluţia speciei umane:

45-59 ani (51-60 ani)->perioada de tranziţie (presenescenţa):

-↓ energiei şi entuziasmului

-lipsă de interes

-instabilitate neuro-psihică

-anxietate

-tulburări de memorie şi atenţie

60-75 ani->perioada omului vârstnic

75-89 (85) ani->perioada omului bătrân

>90 ani (85 ani)->longevitate

-diagnostic geriatric:

1. diagnostic clinic al bolilor 2. diagnostic gerontologic->aprecierea vârstei biologice ( a ritmului de îmbătrânire)

-date morfologice,antropologice,fiziologice:

-modificări ale staturii şi posturii

-modificări ale greutăţii

-modificări musculo-scheletale

-date clinice->modificări organice generale:

-modificări cardio-vasculare

-aparat respirator

-aparat uro-genital

-aparat gastro-intestinal

-sistem articular

-sistem musculo-scheletal

-date psihologice:

-comportament echilibrat

-comportament patologic : depresie,teamă de medicamente,tendinţă la automedicaţie,degradarea

funcţiilor cognitive

-date biochimice->glicemie,lipide,colesterol

-date paraclinice->examen Rx (osteoporoză)

3. diagnostic social -pot sau nu pot munci

-locuiesc – unde şi cu cine?

-se pot autoîntreţine ? au suport material ? se pot deplasa?

-necesită asistenţă medicală ? la spital sau la domiciliu?

-în ce constă asistenţa la domiciliu ?

-necesită asistenţă la pat

-necesită asistenţă la îmbrăcare

-necesită asistenţă la alimentaţie

-necesită asistenţă pt.toaleta zilnică (baie – WC)

-necesită asistenţă pt.alte tipuri de dependenţă

Boli cardio-vasculare -inima şi vasele suferă anumite procese ce conduc la modificări morfologice->modul de exprimare clinică

are unele particularităţi

-morfologie:

-greutatea şi dimensiunile inimii->tendinţă la ↓ în greutate a VD şi ↑ VS

-valvele mitrale + aortice->uneori indurate,sclerozate,retractate,calcifiate->disfuncţii ale aparatului

valvular

-mecanica ventriculară->↑ perioadei contracţiei izometrice->↑ debitului cardiac,frecvenţă cardiacă

normală

-miocard->proces de fibroză difuză + dilataţia cavităţilor

-artere coronare->indurate,diametru ↑

-aortă->90% arterioscleroză

-sistemul vascular->↓ elasticităţii

A. Cardiopatia ischemică dureroasă 1. angina pectorală -intensitatea durerii este uneori redusă

-caracterul durerii->frecvent disconfort toracic

-factori declanşanţi : frigul,mese copioase,mai rar efortul fizic care este limitat

-iradierea durerii->tipică / atipică

-durata durerii->uneori ore

-cedează greu la nitroglicerină

-suflu sistolic la vârf->disfuncţia muşchilor papilari

-traseu ECG neelocvent

2. IMA->incidenţă ↓ după 70 ani

-durere:

-intensitate mică

-disconfort toracic +/- tuse +/-dispnee

-localizare atipică->abdomen superior

-factori declanşanţi->mese copioase

-forme de debut:

-lipsa durerii->tipul Iacobs

-sdr.coronaro-cerebral:

-coronar:

-debut brusc al insuficienţei cardiace

-evoluţie rapidă spre EPA

-cerebral:

-tulburări psihice->stare de confuzie,dezorientare trecătoare,agitaţie psiho-motorie

nocturnă,pierderi de cunoştinţă,ameţeli

-stări lipotimice – sincopale

-simplă dizartrie

-rar comă

-accentuare bruscă,uneori inexplicabilă a unor boli coexistente::

-sdr.umăr-mână

-sdr.scapulo-humeral

-sdr.toracic anterior

B. Cardiopatia ischemică nedureroasă 1. insuficienţa cardiacă congestivă -caracteristici:

-uşurinţa cu care se dezvoltă insuficienţa cardiacă

-debut rapid sub acţiunea unor factori declanşanţi sau favorizanţi->uneori este determinată de

consum excesiv de laxative,hipnotice

-clinic:

-↓ relativ bruscă a capacităţii fizice

-imposibilitatea de a efectua munca zilnică

-dispnee la eforturi mici

-dispnee ce apare în cursul conversaţiei

-ortopnee,dispnee vesperală şi nocturnă

-confuzie mentală

-insuficienţa ventriculară stângă->tulburări de somn + tuse + confuzie nocturnă

2. tulburări de ritm şi de conducere

C. HTA -poate fi:

-esenţială->usu.divergentă sau HTA sistolică

-secundară

-pseudohipertensiune

-tratamentul bolilor cardio-vasculare:

-măsuri generale:

-evitarea sedentarismului->activitate fizică după toleranţă

-evitarea frigului,umezelii,meselor copioase,efortului fizic

-alimentaţie echilibrată

-evaluarea stării intelectuale

-evitarea repausului prelungit la pat->tromboembolii,escare

-evaluarea corectă a unor dificultăţi:

-tulburări de masticaţie

-tulburări de absorbţie->afecţiuni gastro-intestinale

-tulburări psihice->indiferenţă faţă de alimentaţie esp.a celor ce trăiesc singuri

-consumul de alcool->cantităţi moderate

-stabilirea dozelor de medicamente strict individualizat

-administrarea medicamentelor în poziţie şezândă->hipotensoare,nitroglicerină

-tratamentul corect al bolilor coexistente

Demenţa senilă 1. primară (boala Alzheimer) -deteriorare neuro-psihică progresivă pornind de la un stadiu iniţial normal

-deteriorare somatică graduală

-deteriorare globală a funcţiilor cognitive->stări depresive,idei paranoide

-prezervarea stării de veghe sau discretă dezorientare temporo-spaţială iniţială

2. secundară -debut brusc al semnelor clinice

-↓ capacităţii intelectuale şi fizice

-evidenţierea unei cauze->AVC,boli sistemice,boli psihice etc.

-examinări de laborator modificate->hepatice,renale,ECG,EEG,Rx toracic

-tratament:

-măsuri de menţinere a stării de sănătate fizică şi psihică

-suport ambiental

-demenţe netratabile->tratament simptomatic

-demenţe tratabile->tratarea cauzei

-tratament medicamentos:

-benzodiazepine->Diazepam,Oxazepam,Alprazolam,Lorazepam

-sedative->Medazepam

-antipsihotice->clorpromazină,tioridazin

-antidepresive triciclice->amitriptilină,nortriptilină,desipramină

-anticolinergice->Foladon

Asistenţa la domiciliu a bolnavului terminal 1. medicina paleativă = „arta de a face totul atunci când nu mai este nimic de făcut”

= alternativă realistă a medicinii curative atunci când aceasta devine inoperantă,depăşită

-nu înseamnă doar administrare de medicamente

-arta de a reacţiona în faţa morţii

-arta de a aborda suferinţa şi angoasele produse de ideea morţii

-arta de a crea ambientul necesar pt.”marea trecere”

-arta de a ajuta pe bolnav să parcurgă cât mai omeneşte ultima etapă a vieţii prin ↓ suferinţelor fizice,

psihice şi sociale

-încalcă drepturile omului de a muri demn,fără suferinţe fizice

2. definiţia bolnavului terminal = muribund,agonic,caz disperat

= pacient suferind de o boală cronică cu moarte iminentă sau de o boală gravă,incurabilă,în stadiu avansat

-pacient cu cancer inoperabil în stadii avansate

-stări comatoase grave,posttraumatice

-boli ereditare şi congenitale cu sfârşit inexorabil apropiat

-insuficienţe hepatice,renale,cardiace terminale

-boli cardio-vasculare,pulmonare,hematologice severe şi ireductibile

-demenţe şi alte leziuni degenerative neuro-corticale ireversibile

-SIDA în faza terminală

3. informarea pacientului asupra suferinţei sale->atitudinea diferă în raport cu mediul social,cultural,

religios

-Europa->se evită informarea directă şi bruscă a pacientului

-Anglia->informarea exactă a bolnavului

-se consideră că bolnavul corect informat poate lupta mai bine cu boala

-informarea unui singur aparţinător este riscantă (iatrogenie)

-SUA->legislaţia garantează „consimţământul informat”

-California->formulare tipizate

-pacientul poate indica preferinţele terapeutice,acceptul / refuzul alimentaţiei în cazuri

terminale

-pot fi folosite ca testamente medico-legale

-România->atitudinea diferă de la un spital la altul

-dacă bolnavul incurabil este un copil:

-pregătirea părinţilor->păstrarea unei raze de speranţă

-folosirea medicaţiei simptomatice

-prezenţa permanentă a părinţilor lângă copil

4. ansamblul îngrijirilor paleative la domiciliu -menţinerea unui grad ridicat de igienă individuală:

-folosirea periei şi a pastei de dinţi cu truse strict individualizate

-încurajarea duşului zilnic pt.pacienţii mobilizabili

-spălarea la pat a bolnavilor imobilizabili

-asigurarea unei lenjerii de pat şi corp permanent curate

-asigurarea unui climat propice de comunicare:

-acces la informaţie->telefon,scrisori,ziare

-acceptarea vizitatorilor dacă bolnavul doreşte

-informarea vizitatorilor asupra bolii doar cu acceptul pacienţilor

-prevenirea plictiselii şi a însingurării->pasiuni,hobby-uri,preocupări speciale

-asigurarea odihnei şi a recuperării fizice:

-combaterea durerii,anxietăţii,insomniilor

-asigurarea liniştii

-asigurarea unui echilibru psihic (confort sufletesc)->combaterea factorilor stresanţi,combaterea depresiei

-asigurarea unui climat spiritual în acord cu credinţa bolnavului:

-respectarea convingerilor şi credinţei religioase

-facilitarea întâlnirii cu preotului dacă bolnavul o doreşte

-tratamentul corect al unor suferinţe asociate cu momentul morţii->frică,anxietate,însingurare,suferinţe

fizice,suferinţe psihice

5. dreptul la moarte asistată -aspecte de ordin etic:

-cine are dreptul la moarte?

-cine are dreptul de a decide asupra vieţii sau morţii altcuiva?

-aspecte de ordin juridic

Dispneea -algoritm de diagnostic şi tratament:

recunoaşterea dispneei ca simptom

semnificaţie clinică

funcţională->om sănătos patologică

-efort fizic -boli cardiace,respiratorii

-obezitate -boli hematologice,metabolice

-lipsă de antrenament -boli nervoase,cerebrale

-vârsta înaintată -afecţiuni care ↑ metabolismul bazal

-altitudine

-emoţii

diagnostic etiopatogenetic

-locul ocupat de dispnee în tabloul clinic dat

-frecvenţa ritmului respirator

-neregularităţi ale ritmului respirator

-circumstanţe de apariţie

afecţiuni acute afecţiuni cronice

-astm bronşic,astm cardiac -emfizem pulmonar

-dispnee paroxistică nocturnă,EPA -insuficienţă cardiacă congestivă

-embolie pulmonară,pneumotorace spontan -anemie

-diskinezie traheo-bronşică hipotonă -leucemie

atitudine terapeutică

-locul ocupat de dispnee în tabloul clinic dat:

1. simptom izolat->neuroză respiratorie,intoxicaţii exo/endogene

2. simptom dominant->urgenţe medicale:

-astm bronşic,astm cardiac,EPA

-embolie pulmonară,pneumotorace spontan,obstrucţii acute laringo-traheale

3. simptom de însoţire -boli pulmonare,cardiace,metabolice,hematologice

-boli nervoase,ale cutiei toracice,afecţiuni cerebrale

-frecvenţa respiratorie:

-polipnee->↑ frecvenţei mişcărilor respiratorii

-pneumonie,pleurezie,embolie pulmonară,penumotorace,bronhopneumonie

-traumatisme toracice,anemie,stări febrile,ascită

-bradipnee->↓ frecvenţei mişcărilor respiratorii

-inspiratorie->stenoza căilor respiratorii superioare

-expiratorie:

-acută->astm bronşic,diskinezie traheo-bronşică hipotonă

-cronică->emfizem pulmonar,bronşită cronică

-obstrucţie laringiană:

-bradipnee inspiratorie activă,forţată,prelungită

-cornaj,tiraj

-afonie,disfonie,tuse intensă

-cianoză,anxietate,gura deschisă,răsturnarea capului pe spate

-obstrucţie la nivelul traheei:

-dispnee inspiratorie + expiratorie

-nu există cornaj şi disfonie

-obstrucţie bronşică:

-bronşii mari->wheezing + atelectazie pulmonară

-bronşii mici->dispnee cu caracter de astm bronşic

-neregularităţile ritmului respirator:

1. respiraţia Cheyne-Stokes -perioade apnee alternează cu perioade de polipnee

-apare în:

-boli ale SNC->meningo-encefalite,tumori,hemoragii,tromboze

-intoxicaţii->morfină,barbiturice,alcool

-insuficienţă VS

-oboseală fizică accentuată

-tulburări de ritm cu AV foarte înaltă sau foarte joasă

2. dispneea Kussmaul->inspiraţii şi expiraţii foarte ample,de durată egală şi separate prin pauze egale

-apare în stări de acidoză->DZ,insuficienţă renală,hepatică,intoxicaţie salicilică

3. dispneea Biot->expiraţii ample sau normale separate de pauze de 5-30 secunde de apnee

-respiraţie agonică,terminală->come profunde : meningite,infecţii grave

4. dispneea Bouchut->polipnee cu 40-50 respiraţii / minut,expiraţie scurtă,bruscă + inspiraţie lungă,

forţată (respiraţie inversată) + bătăi ale aripioarelor nazale

-apare în bronhopneumonie,esp.la copil

5. dispneea neurotică->ritm respirator neregulat cu perioade de polipnee nejustificată

-asociază semnele neurozei : astenie,cefalee,insomnii

-recunoaşterea circumstanţelor de apariţie,a modului de debut şi de instalare:

1. dispnee paroxistică -astm bronşic,dispnee paroxistică nocturnă,astm cardiac

-EPA,embolia pulmonară,pneumotorace spontan,pneumotorace cu supapă

-diskinezie traheo-bronşică hipotonă

2. dispnee de efort -IVS cronică

-stenoze cronice laringo-traheale (tumorale)

-BPCO

-tumori mediastinale

3. dispnee de decubit (ortopnee)->insuficienţa inimii stângi

4. dispnee vesperală->insuficienţă ventriculară stângă cronică

5. dispnee continuă->stadiul ireductibil de insuficienţă cardiacă

-forme clinice de dispnee:

1. dispnee de origine pulmonară -mişcări respiratorii frecvente,superficiale

-accentuată de efortul fizic,foarte puţin de decubit

-lipsa semnelor de stază pulmonară

-prezenţa de afecţiuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenţial de reducere a mişcărilor respiratorii

2. dispnee de origine cardiacă -mişcări respiratorii superficiale,frecvente

-dispnee de tip inspirator

-accentuată de efort fizic şi decubit

-ameliorată de ortostatism sau de poziţia şezândă

-raluri de stază pulmonară

-afecţiune cardio-vasculară->HTA,cardiopatie ischemică,valvulopatii

3. dispnee din afecţiuni cerebrale -respiraţie Cheyne-Stokes sau respiraţie profundă,zgomotoasă,stercoroasă,cu ritm regulat

4. dispnee din stările de acidoză->respiraţie Kussmaul

5. dispnee din neuroză->respiraţie neregulată ca ritm şi frecvenţă

-senzaţie de nod în gât

-semne de neuroză->iritabilitate,insomnii,astenie matinală,cefalee

6. dispnee din afecţiuni ce evoluează cu ↑ metabolismului bazal->stări febrile,tireotoxicoza

-mişcări respiratorii polipneice şi superficiale


Suferinţa coloanei vertebrale -importanţa problemei:

-frecvenţă relativ mare

-dificultăţi de diagnostic pozitiv şi diferenţial

-dificultăţi terapeutice:

-remisiune

-stabilizarea procesului evolutiv

-evitarea complicaţiilor : stadii sechelare invalidante,infirmitatea prematură

-calitatea vieţii

-structuri interesate:

-vertebre

-articulaţii

-discuri intervertebrale

-ligamente

-muşchi

-cauze posibile:

-tulburări de statică->poziţii vicioase

-procese inflamatorii,degenerative,metabolice

-procese neoplazice,congenitale,traumatice


1. date anamnestice -condiţii de viaţă şi muncă->poziţii vicioase,suprasolicitări,frig,umezeală

-traumatisme + microtraumatisme recente / vechi

-tulburări endocrine->obezitate,hipo/hipertiroidism,insuficienţă ovariană

-infecţii de focar

-predispoziţie genetică,malformaţii congenitale->genu varum/valgum,coxa vara/valga,picior plat

-localizarea şi intensitatea durerii,mod de debut

-factori favorizanţi

-istoricul bolii:

-debut brusc / insidios

-condiţii de apariţie

-vechimea bolii

-tratamente urmate;evoluţie

2. examen fizic a) inspecţia coloanei vertebrale

-tipul respiraţiei

-nivelul umerilor,scapulei,crestelor iliace

-simetria feselor,şanţul interfesier

-în plan vertical->apofiza spinoasă C7 pe aceeaşi linie cu şanţul interfesier

-din profil->capul,umerii,bazinul şi picioarele în acelaşi plan frontal

-musculatura paravertebrală necontractată,simetric dezvoltată

b) studiul staticii coloanei vertebrale->aprecierea poziţiei coloanei vertebrale

-devieri la dreapta sau la stânga

-în plan sagital->cifoză / lordoză

-în plan orizontal->paralelism între orizontala umerilor şi a bazinului

c) studiul mobilităţii coloanei vertebrale

-mobilitatea coloanei cervicale:

-mobilitate laterală->15° normal

-mişcări de flexie

-mişcare de extensie->0°

-mobilitatea coloanei dorsale->mişcări de rotaţie şi de înclinare laterală

-mobilitatea coloanei lombare->distanţa între vârful degetelor şi sol

-mobilitatea coloanei vertebrale trebuie corelată cu:

-atitudinea bolnavului->mersul

-coordonarea mişcărilor,starea reflexelor

-forţa segmentară,sensibilitatea

-modificări trofice

-uneori este necesar un examen neurologic complet

-manevre şi semne:

-semnul Laseque->pacient în decubit dorsal,ridică membrul inferior întins

-dacă durerea apare la un unghi < 10°->sciatalgie

-semnul Laseque contralateral->apariţia durerii la nivelul membrului inferior bolnav la ridicarea

membrului inferior sănătos

-semnul Laseque inversat->pacient în decubit dorsal,se ridică în şezut->apariţia durerii

-semnul Bragard->flexia pe bazin a membrului inferior întins până la un unghi la care nu apare

durerea + dorsoflexia piciorului

-manevra Gowers->hiperextensia coapsei pe bazin

-test Flepping->pacientul cu picioarele atârnând,extensia gambei pe coapsă->durere + uneori

răsturnarea pacientului pe spate

3. examinări paraclinice şi de laborator

Spondiloza cervicală

-foarte frecventă după 40 ani

-interesează cu predilecţie discurile cervicale C5-6-C6-7

-frecvent asimptomatică

-uşoară limitare indoloră a mişcărilor gâtului

-dureri discrete la mişcările gâtului;limitarea mobilităţii laterale

-complicaţii:

1. sdr.radiculare -nevralgie cervico-brahială

-nevralgie intercostală,sciatică

2. sdr.de iritare a simpaticului cervical posterior->sdr.Barré-Lieau

-căderea pacientului în genunchi în momentul unei mişcări bruşte de rotaţie a capului

3. sdr.de insuficienţă circulatorie vertebro-bazilară

4. sdr.de compresiune medulară

Torticolisul acut

-apare pe fondul unei spondiloze cervicale

-debut brusc,dureri vii

-capul şi umărul înclinate lateral,în opoziţie cu bărbia

-sternocleidomastoidianul şi trapezul contractaţi

Spondiloza dorsală

-aproape totdeauna asimptomatică în ciuda modificărilor anatomice evidente->osteofitoză antero-laterală

-aproape niciodată radiculalgii

-forme clinice:

1. dorsalgia adolescenţilor

2. cifoza dorsală juvenilă->cifoza Scheuermann

3. dorsalgia benignă a femeilor tinere

4. dorsalgia de menopauză->sdr.trofostatic:

-obezitate tronculară

-relaxarea musculaturii abdominale

-hiperlordoză lombară

5. morb Pott (33%)

6. spondilartrita anchilozantă

Spondiloza lombară->Lumbago acut

-durere cu debut acut la efortul de ridicare

-accentuată de tuse,strănut,defecaţie

-dispariţia lordozei lombare

-înclinare laterală a trunchiului

-pensarea spaţiului intervertebral

-atitudinea medicului de familie:

-aşezarea pacientului în decubit dorsal pe o suprafaţă plană dură

-adoptarea unor poziţii antalgice:

-flexia gambei pe coapsă

-sub genunchi se aşează o pernă,un sul de pătură

-administrarea de:

-antialgice->cu excepţie mialgin,fortral,morfină

-piafen,algocalmin

-antiinflamatoare de preferat nesteroidiene:

-diclofenac 50/100 mg de 2 ori/zi,postalimentar

-în caz de ulcer->antisecretor

-decontracturante

-infiltraţii loco-dolente:

-xilină

-hidrocortizon acetat

-Boicil

Tratamentul artrozelor 1. tratamentul durerii şi al fenomenelor inflamatorii

2. combaterea contracturilor musculare

3. tratament fizic

-căldură umedă->împachetări cu parafină

-masaj după aplicaţii calde

-cultură fizică medicală

-Röntgen terapie->artroze încălzite 75-100 rad/2 zile

-cure balneare

4. tratament chirurgical->corectarea unor malformaţii congenitale

Durerea în extremităţi -importanţa problemei:

-frecvenţa relativ mare

-diversitatea formelor etiopatogenetice

-dificultăţi de diagnostic pozitiv şi diferenţial

-dificultăţi terapeutice

-sinteză diagnostică şi terapeutică

-clasificare:

a) dureri de cauze locale

1. afecţiuni ale tegumentelor şi ţesutului subcutanat -infecţii cutanate (erizipel,furuncul):

-durere bine localizată,intensitate variabilă

-aspect local sugestiv / revelator->eritem,edem

-semne generale de infecţie

-micoze interdigitale infectate:

-aspect local uşor de recunoscut->plagă interdigitală

-durere cu debut rapid

-celulită,limfangită

-semne locale şi generale de infecţie

-celulita – fibromiozita – paniculita:

-durere localizată în zonele de acumulare a ţesutului adipos

-durere accentuată de căldură (noaptea)

-tegumente în coajă de portocală

-celulita infecţioasă:

-însoţeşte usu.micozele interdigitale

-poartă de intrare pt.agentul patogen

-durere cu debut rapid

-sensibilitate cutanată pronunţată

-eritemul nodos:

-noduli eritematoşi,duri,sensibili la palpare

-dureri articulare ce pot devansa apariţia nodulilor

-febră

-se asociază cu infecţia streptococică,TBC,sarcoidoză

-traumatisme fizice,chimice,mecanice:

-durere superficială,bine localizată

-intensitate variabilă

2. dureri de origine musculară -febra musculară->mialgii difuze sau localizate la grupele musculare suprasolicitate

-contractura musculară:

-crampe ale musculaturii gambei->efort,mişcare

-crampe ale musculaturii antebraţului şi mâinii

-miozită->durere la nivelul unui grup muscular sau generalizată

-infecţii sistemice->ex. virozele respiratorii

-mialgii difuze ce afectează esp.musculatura proximală a extremităţilor

-ischemia musculară->claudicaţie intermitentă

-tetania->crampe musculare,semne

-Chwostek (+),Trousseau (+)

-ruptura musculară

-contuzie musculară

3. afecţiuni osoase -fracturi osoase

-boli metabolice->rahitism,hiperparatiroidism

-procese circumscrise->tumori,osteomielite,TBC

-procese difuze->osteoporoză,osteomalacie,osteodistrofie

4. afecţiuni vasculare -embolia arterială:

-durere cu debut brusc,foarte intensă

-la început localizată la nivelul embolului,iradiază pe traiectul vasului

-crampe + dispariţia pulsului

-tegumente iniţial reci,palide,uscate;ulterior cianotice->gangrenă

-arteriopatia cronică obliterantă:

-clasificarea Leriche-Fontaine:

-std.I->la efort apare senzaţia de greutate care nu întrerupe efortul

-std.II->durerea determină întreruperea efortului (claudicaţie intermitentă);cedează la

repaus

-std.III->durerea este intensă,apare şi în repaus,durează ore,ameliorată de poziţia

declivă

-std.IV->durere continuă,nu este ameliorată de poziţia declivă,apar tulburări trofice,

ulceraţii,gangrenă

-boala Raynaud

-eritromelalgia:

-dilatare paroxistică a venelor

-eritem consecutiv

-temperatură locală ↑

-ameliorare la imersia mâinilor în apă rece

-boala picioarelor neliniştite->dureri la nivelul membrelor inferioare ce apar în repaus şi dispar la

mers

-tromboflebita superficială:

-durere pe traiect venos,eritem indurat,sensibil->”cordon venos”

-apariţia edemului sugerează instalarea tromboflebitei profunde

-tromboflebita migratorie->dacă se asociază cu tromboflebita profundă sugerează o neoplazie

-tromboflebita profundă:

-condiţii de apariţie->repaus prelungit la pat

-durere spontană şi la presiunea masei musculare gambiere

+/- durere la dorsoflexia piciorului

-discretă mărire de volum a gambei

-↑ tonusului musculaturii gambiere

-edem la nivelul gambei şi pe faţa dorsală a piciorului->fără modificări de culoare,

temperatură

-sdr.postrombotic->durere de intensitate mică / moderată,declanşată de ortostatism,ameliorată de

clinostatism

-boala varicoasă:

-fleblagie->arsură pe traiect varicos

-greutate în molet accentuată vesperal,de ortostatism

-durere în „lovitură de bici”->ruptura unor valvule venoase

-hipertensiune venoasă ortostatică:

-precede cu luni-ani apariţia varicelor

-nu cedează la antialgice

-cedează în repaus,la drenaj postural,după aplicarea unei faşe elastice

-limfangita acută:

-durere

-dungă roşie ce se întinde până la ganglionii regionali care sunt măriţi şi dureroşi

-celulită

-inconstant manifestări generale->frison,febră,greţuri,cefalee

5. afecţiuni ale nervilor periferici -nevralgia:

-durere cu caracter de sfâşiere / tensiune

-apare în accese

-durere variabilă,pe traiectul nervului periferic

-exacerbată de presiunea nervilor interesaţi

-neuropatia diabetică:

-durere pe faţa anterioară a membrului interesat

-se exacerbează la repaus,noaptea

-nevrita

6. afecţiuni articulare -durere localizată la nivelul articulaţiei interesate

-se accentuează la mobilizarea articulaţiei sau la presiune

-mobilitate articulară limitată sau abolită;sensibilitate a ţesuturilor periarticulare

-durerea poate iradia în extremitatea respectivă

-forme patogenetice:

-artropatii cu etiologie cunoscută->gonococ,meningococ

-artropatii cu etiologie necunoscută

-artropatii reumatismale->poliartrita cronică evolutivă,spondilita anchilopoetică

-artropatii din tulburări metabolice->guta

-răspuns bun la colchicină,AINS

-localizare la nivelul halucelui

-artropatii din procese degenerative->artroze : coxo-femurală,genunchi

-artropatii din procese patologice localizate->tumori

-sdr.periarticular

7. afecţiuni ale ţesutului periarticular,ale tendoanelor şi periostului -periartrita scapulo-humerală:

-durere în umăr + faţa externă a braţelor,apare în repaus şi la mişcare

-accentuată de îmbrăcat,pieptănat,ridicarea greutăţilor

-mobilitatea activă / pasivă uşor limitată

-durere în punctul subacromial

-Rx->normală sau calcifieri ale tendoanelor

-evoluţie:

-ameliorare

-agravare->umăr dureros,hiperalgic,umăr blocat,umăr pseudoparalitic

-epicondilita cubitală sau radială:

-durere în regiunea cotului->iradiere în antebraţ

-accentuată de ridicarea unor greutăţi,palparea epicondilului interesat

b) dureri iradiate în extremităţi

1. dureri iradiate în boli ale coloanei vertebrale -spondiloză cervico-dorsalo-lombo-sacrată

-spondilită anchilopoetică

-hernie de disc lombară

-tumori medulare şi / sau extramedulare

2. dureri iradiate din afecţiuni ale unor organe intratoracice şi/sau intraabdominale

Durerea toracică -importanţa problemei:

-frecvenţă relativ mare

-diversitatea formelor de manifestare

-semnificaţie clinică diferită

-importanţa vitală a formaţiunilor şi organelor intratoracice

-clasificare->după localizare şi origine:

a) durere cu localizare şi origine în peretele toracic

1. piele şi ţesutul celular subcutanat -afecţiuni inflamatorii:

-furuncul

-celulită->oboseală,durere exacerbată de căldură (noaptea),tegument în coajă de portocală

-traumatisme->durere superficială,intensă,bine localizată

-boala Mondor:

-formaţiune subcutanată,dreaptă,de 20-30 cm

-etiologie neprecizată

-evoluţie spontană spre vindecare în 2-3 luni

-lipsă de gravitate

-aderentă de pielea regiunii abdominale / toracice

-durere sub formă de presiune

-suferinţele sânului:

-procese inflamatorii->mastita acută puerperală:

-sâni congestionaţi,foarte dureroşi

-apare în primele 10 zile de alăptare

-induraţii nodulare foarte dureroase la palpare

-uneori apare interesarea ganglionilor axilari

-tumori benigne sau maligne:

-retracţii mamelonare,unilaterale

-tegument în coajă de portocală

-dureri toracice severe,permanente

-iradiere->torace superior,axilă,marginea internă a braţului şi antebraţului

-mastodinia:

-debut insidios

-intensitate mică,accentuată premenstrual

-tumefierea sânilor

-zonă indurată şi fermă în cadranul supero-extern

-evoluţie lungă în timp (luni – ani)

2. durerile musculaturii toracelui -febra musculară

-ruptura musculară

-trichineloza:

-durere musculară generalizată sau preponderent toracică

-sdr.febril

-debutul durerii la scurt timp după ingestia de carne

-dermatomiozita:

-dureri musculare

-erupţii cutanate polimorfe

-edem al ţesutului muscular subcutanat

3. dureri diafragmatice->dureri cu localizare la baza toracelui şi de-a lungul marginii de

inserţie a diafragmului

-pleurezii meta / parapneumonice

-pericardite

-abces subfrenic

-invazia diafragmului cu Trichinella

-junghiul de efort->dureri intense de-a lungul marginii ascuţite

-flutter-ul diafragmatic

4. dureri la nivelul coastelor,cartilajelor,articulaţiilor costo-vertebrale şi costo-condro-

sternale -traumatisme

-aortita luetică,anevrism aortic

-metastaze osoase

-tumori mediastinale

-leucemie

-intoxicaţie cu Thaliu

-mielom multiplu,osteoporoză

-sdr.Tietze:

-tumefiere dureroasă a articulaţiilor costo-sternale esp.coastele 1,2

-usu.unilateral

-etiologie neprecizată

-factori favorizanţi->infecţii virale,suprasolicitarea unui membru

-tratament->antiinflamatoare locale / generale

5. dureri de tip radicular->iritaţia rădăcinilor nervoase din apropierea măduvei spinării

-tabes dorsal:

-dureri la nivelul coloanei dorsale

-caracter lancinant,fulgurant,durată scurtă

-apare şi se intensifică noaptea

-influenţat de postură şi de mişcările coloanei

-serologie (+) pt.lues

-nevralgia intercostală:

-durere localizată la unul sau mai multe spaţii intercostale

-debut brusc,intensitate mare,accentuată de mişcările respiratorii,mişcări bruşte ale capului,

inspir profund,expunere la frig,tuse

-sensibilitate în punctele Valleix

-determinată de traumatisme,infecţii acute ale căilor respiratorii superioare,compresiune,

toxice,infecţii sistemice,expunere la frig

-zona Zooster:

-nevralgie intercostală particulară (etiologie virală)

-sunt interesate una sau mai multe rădăcini posterioare şi nervii periferici corespunzători

-durere vie,uneori cu caracter de arsură pe traiectul nervilor

-leziuni veziculare caracteristice

b) durere cu localizare retrosternală şi origine mediastinală -traheite + traheo-bronşite acute->durere retrosternală accentuată de tuse

-obstrucţie traheală->durere sub formă de tensiune retrosternală

-durere esofagiană:

-etiologie->esofagită de reflux,erozivă,cardiospasm,cancer esofagian,diverticuli esofagieni

-durere retrosternală sau în epigastrul superior

-disfagie progresivă

-pirozis

-hernia hiatală->durere postalimentară,se accentuează în decubit,se atenuează în ortostatism

-durere aortică->aortita luetică

-anevrismul disecant de aortă:

-suflu diastolic de insuficienţă aortică (caracteristic)

-tulburări ischemice

-poziţie antalgică->comprimă spatele de speteaza scaunului

-mediastinita acută->boli inflamatorii,ruptura esofagiană

-sdr.infecţios->febră,frison,stare generală alterată

-mediastinite cronice:

-compresiunea venei cave superioare

-prinderea nervului recurent stâng->disfonie,afonie

-prinderea simpaticului cervical->sdr.Claude Bernard-Horner

-prinderea nervului frenic->sughiţ,paralizia diafragmului

-tumori benigne / maligne

-pneumomediastin->emfizem s.c. + crepitaţii la baza gâtului

c) durere de origine pleuro-pulmonară -pleurita uscată->premerge uneori pleurezia sero-fibrinoasă

-însoţeşte pneumonii,infarctul pulmonar,bronşiectazii

-pleurezii sero-fibrinoase

-pneumotorace spontan

d) durere cu localizare precordială -durere produsă prin insuficienţă coronariană->angină pectorală,IMA,TPSV,anemii

-caractere (+) ale durerii din angina pectorală:

-localizare precordială

-caracter de constricţie / presiune

-iradiere tipică / atipică

-condiţii de apariţie->usu.după un efort fizic

-durata < 15 minute

-cedează la repaus,nitroglicerină,imersia în apă rece

-caractere (-):

-disfagie

-influenţată de mişcările corpului

-accentuată de mişcările respiratorii

-durere produsă prin alte mecanisme:

-pericardite acute

-durere cu caracter funcţional

-durere necaracteristică de origine cardiacă->miocardită

e) durere iradiată din alte zone ale organismului -pancreatită acută

-hernie diafragmatică


-litiază biliară


Stopul cardiac -diagnostic clinic:

-ameţeli trecătoare->apar la câteva secunde de la oprirea cordului

-pierderea cunoştinţei->apare la 5-10 secunde de la oprirea cordului

-absenţa zgomotelor cardiace

-absenţa pulsului arterial

-TA nu se poate măsura

-oprirea mişcărilor respiratorii

-midriază->după 1-2 minute

-diagnostic diferenţial->pierderea cunoştinţei fără oprirea circulaţiei:

-sincope simple

-insuficienţă circulatorie cerebrală (fibrilaţie atrială,stenoză aortică)

-crize epileptice

-crize Adam-Stokes

-tratament:

-asigurarea libertăţii şi permeabilităţii căilor respiratorii:

-poziţionarea bolnavului în decubit dorsal + extensia capului

-dezobstrucţia căilor aeriene

-asigurarea ventilaţiei pulmonare->resuscitare respiratorie

-restabilirea circulaţiei sanguine:

-lovitură de pumn precordial sau presternal

-masaj cardiac extern

-adrenalină 1/2 fiolă i.v. în bol sau 2 fiole + 10 ml ser fiziologic pe sonda de intubaţie traheală

-dopamină

-şoc electric

-întreruperea resuscitării şi declararea decesului:

-midriază fixă ce se menţine peste 15-30 minute

-lipsa reluării activităţii mecanice şi/sau electrice peste 10-20 minute

-absenţa reluării respiraţiei spontane

-menţinerea inconştienţei profunde

Retenţia acută de urină -repere clinice de diagnostic:

-durere localizată în hipogastru,de intensitate mare

-senzaţie imperioasă de micţiune

-agitaţie psihomotorie – anxietate

-eforturi penibile şi ineficace de a urina

-apare la orice vârstă

-retenţia se instalează în câteva ore

-fără tulburări de micţiune anterioare

-context revelator de apariţie : traumatisme,mese copioase,consum de alcool,infecţii intercurente,

intervenţii chirurgicale,infecţii cutanate

-glob vezical în hipogastru,de formă ovală,netedă,foarte dur şi sensibil la palpare,mat la percuţie

-diagnostic diferenţial->retenţia cronică de urină:

-retenţie lentă,se accentuează progresiv

-tulburări de micţiune în antecedente

-afectare renală,cardio-vasculară

-stare generală alterată,limbă prăjită

-astenie,vărsături,diaree

-tratament:

-evacuarea urinii prin cateterism uretro-vezical

-alegerea sondei

-asigurarea asepsiei locale

-introducerea sondei

-drenaj prin sifonaj

-după golire,în vezică se introduce un antiseptic sau antibiotic

-contraindicaţii : abces perineal,prostatic,uretrită,periuretrită acută,ruptura uretrei cu hematom

perineal voluminos

-sonda se menţine după golirea vezicii dacă:

-urina este tulbure sau hematurică

-introducerea a fost dificilă->stricturi uretrale

-ureea este ↑

-sonda se menţine până când bolnavul urinează pe lângă sondă

-dacă cateterismul este imposibil->puncţie suprapubiană

-obligatoriu este necesar consultul de specialitate

Politraumatismele -conduită terapeutică la locul accidentului:

a) bilanţ lezional

1. aprecierea funcţiilor vitale->leziuni cu risc vital:

-stop cardiac

-stop respirator

-plăgi la nivelul cordului şi vaselor mari

-plăgi ale viscerelor parenchimatoase

-leziuni cranio-cerebrale

-leziuni vertebro-medulare

-leziuni ale viscerelor cavitare abdominale

2. inventarierea rapidă şi completă a traumelor suferite

3. stabilirea ordinii de rezolvare a leziunilor b) conduita terapeutică

1. stop cardiac

2. TCC -comoţia cerebrală:

-pierderea cunoştinţei timp de 1-2 minute

-total reversibilă

-nu există substrat lezional

-contuzia cerebrală:

-menţinerea funcţiilor vitale

-asigurarea stabilităţii hemodinamice

-combaterea edemului cerebral->corticoterapie

-dilacerare cerebrală->la fel ca şi în contuzia cerebrală

3. traumatisme vertebro-medulare -degajarea „în bloc” a accidentatului,fără mobilizarea coloanei vertebrale

-fracturile coloanei cervicale:

-poziţionare în decubit dorsal

-sub ceafă se aşează un cearceaf făcut sul

-săculeţi cu nisip sau perne de o parte şi de alta a corpului

-fracturile coloanei dorsale / lombare->decubit ventral

4. traumatisme toracice -obstrucţia acută a căilor respiratorii superioare->dezobstrucţie

-volet costal izolat->fixarea în poziţie înfundată a zonei desolidarizate

-„torace moale”->intubare + ventilare

-pneumotorace deschis->obturarea breşei parietale cu pansamente ocluzive

-pneumotorace sufocant:

-obturarea plăgii parietale

-puncţie pleurală + drenaj decliv

-hemotorace masiv:

-compensarea volemiei cu soluţii macromoleculare

-monitorizarea TA->în raport cu TA se stabileşte cantitatea de lichid administrată

-puncţie pleurală + drenaj decliv

-tamponada cardiacă->puncţie pericardică evacuatorie pe cale subxifoidiană

5. traumatisme abdominale -plăgi,contuzii,leziuni ale unor organe abdominale

-hemoragie internă->compensare volemică

-peritonită acută

-cu excepţia hemoragiilor,restul traumatismelor abdominale nu necesită măsuri de urgenţă

6. fracturi de bazin şi membre -fracturi închise

-fracturi deschise + hemoragii->hemostază provizorie cu garou

-transportul politraumatizaţilor:

-transport pe cât posibil cu un mijloc prevăzut cu sisteme antişoc

-la spitalul cel mai apropiat

-în timpul cel mai scurt

Intoxicaţiile acute exogene -obiective – principii de tratament:

a) menţinerea şi / sau restabilirea funcţiilor vitale ale intoxicatului

-evacuarea intoxicatului din mediul toxic

-dezobstrucţia căilor aeriene->dacă sunt total sau parţial obstruate

-poziţionarea intoxicatului în decubit dorsal / ventral

-cap în hiperextensie

-subluxaţia anterioară a mandibulei

-eliberarea orofaringelui de secreţii,conţinut gastric

-tracţionarea limbii

-intubaţie orofaringiană / orotraheală

-stop cardiac->masaj cardiac extern

-insuficienţă respiratorie:

-respiraţie gură la gură sau gură la nas

-balon Ruben,burduf

-contraindicaţiile respiraţiei gură la gură:

-intoxicaţii cu derivaţi de petrol

-intoxicaţii cu organofosforice

-intoxicaţii cu gaze sufocante

-prăbuşire tensională:

-perfuzie cu glucoză 5%

+ HHC maxim 3 g/24 h

+ dopamină 5 fiole în 500 ml glucoză

+ noratrinal 2 fiole în 250 ml glucoză

-contraindicaţii : intoxicaţii cu petrol,organofosforice,benzen,CCl4,fenotiazide

-stare convulsivă:

-prevenirea traumatismelor

-scoaterea protezelor dentare

-desfacerea gulerului cămăşii

-poziţionarea bolnavului în decubit ventral + capul în poziţie declivă

-administrarea de bromură de Ca,fenobarbital

-stare de agitaţie->1 fiolă diazepam i.m.sau 1 fiolă haloperidol

-edem pulmonar acut:

-repaus absolut la pat într-o cameră aerisită

-antibiotice

-antidot

b) evacuarea şi / sau neutralizarea toxicului ajuns în organism -îndepărtarea toxicului din tubul digestiv:

-provocarea de vărsături

-contraindicaţii : comatoşi (se practică doar după intubare cu sondă cu balon)

-emfizematoşi,gravide,cardiaci,intoxicaţii cu substanţe corozive

-spălătura gastrică:

-imobilizarea pacientului pe un scaun

-alegerea unei sonde cu un diametru suficient

-măsurarea distanţei arcadă dentară – apendice xifoid

-introducerea sondei

-dacă bolnavul tuşeşte->se reîncearcă introducerea

-introducerea sondei într-un vas cu apă;în caz de barbotaj->căi aeriene

-diluarea conţinutului gastric

-niciodată nu se introduc > 200 ml apă

-dacă nu se cunoaşte toxicul->se extrage un eşantion->laboratorul de toxicologie

-dacă se cunoaşte toxicul->spălătura continuă până când lichidul este limpede

-purgativ la sfârşitul spălăturii:

-sulfat de Na 15-20 g + 250 ml apă

-sulfat de Mg 30 g

-clismă înaltă

-îndepărtarea toxicului din ţesuturi şi umori->diuretice

-îndepărtarea toxicului de pe tegumente:

-îndepărtarea îmbrăcămintei contaminate

-spălarea tegumentelor cu jet de apă şi săpun 15 minute

-nu se folosesc substanţe abrazive

-îndepărtarea toxicului ajuns prin stropire în ochi:

-spălarea sacului conjunctival cu un jet de apă 10 minute

-instilare intraconjunctivală cu colir dezinfectant

-nu se încearcă rezolvarea unor leziuni oculare

-îndepărtarea toxicului ajuns în organism prin înţepare:

-garou proximal de locul înţepăturii

-gheaţă la locul înţepăturii

-excizie chirurgicală

-antidot (antivenin)

-antidoturi:

1. intoxicaţia cu organofosforice -pralidoxin (Toxogonin) i.v./i.m.

-atropină i.v./i.m.

-doza este în raport cu fenomenele clinice

-semne de intoxicaţie : hipersalivaţie,hipersudoraţie,mioză

-semne de atropinizare : midriază,uscăciunea gurii,tahicardie

2. intoxicaţia cu arsenic şi compuşii lui -dimercaptopropanol (BAL,Sulfactin,Dicaptol,Demerol)->efect maxim în primele 4 ore

3. intoxicaţia cu Pb -EDTA (Chelaton,Mosatil,Edetamin) 1 fiolă + 250 ml glucoză 5% 30-40 picături / minut

4. intoxicaţia cu HCN -tetracematul dicobaltic (Kelocyanor) i.v. rapid

-1 fiolă + 50 ml glucoză 10-20% + 1 fiolă B1 + 1 fiolă B2 + 1 fiolă vit.C + 2 fiole vit.PP

5. intoxicaţia cu narcotice -Nalorfină i.v. 1-2 fiole la 10-15 minute (maxim 8 fiole/zi)

-intoxicaţia cu Fortral->Ritalin

Durerea abdominală acută a) falsul abdomen acut

1. boli extraabdominale -boli pleuropulmonare->pleurezie,pneumonie

-boli cardio-vasculare->angină pectorală,IMA,anevrism disecant de aortă

-boli metabolice->acidoza diabetică,hiperlipemii esenţiale

-porfiria acută intermitentă:

-durerea ↓ la apăsarea abdomenului

-urini închise la culoare

-determinarea uroporfibilinogenului în urină

-boli neuropsihice->isteria,sdr.Ordner,epilepsia abdominală

2. boli abdominale extraperitoneale -boli ale peretelui abdominal->celulită,miozită,nevralgie,zona Zooster,hernia de disc

-boli retroperitoneale->colica renală,infarct renal

-boli genitale->prostatită,retenţia acută de urină,metroanexită

-leucemii,anemie hemolitică,tetanie,gastrită acută

b) abdomenul acut dureros

1. apendicita acută -tabloul clinic depinde de:

-stadiul evolutiv al bolii în momentul consultului

-poziţia topografică a apendicelui

-vârsta pacientului

-tratament exclusiv chirurgical în primele 2 zile

-nu purgative,nu antialgice majore

-se poate complica cu plastron apendicular->abcedare

2. ulcerul gastric şi duodenal perforat -tabloul clinic depinde de:

-dimensiunea orificiului de perforaţie (minim 5 mm)

-localizarea orificiului de perforaţie

-cantitatea de conţinut revărsat

-intervenţie chirurgicală în primele 6 ore

-suprimarea secreţiei gastrice:

-aspiraţie gastrică continuă pe sondă nazo-gastrică

-întreruperea alimentaţiei orale

-medicamente anticolinergice->scobutil,atropină

-combaterea durerii->antialgice minore (algocalmin),nu majore

-monitorizarea TA

-abordarea unei căi de acces venos

-transportare asistată într-un serviciu de terapie intensivă

3. colecistita acută -combaterea durerii:

-Mialgin (diluat sau nu cu ser fiziologic)->1 fiolă i.v.

-scobutil compus

-nu morfină

-combaterea spasmului căilor biliare->papaverină,miofilin

-suprimarea secreţiei gastrice

-prevenirea infecţiilor

-asigurarea transportului într-o secţie de chirurgie

4. pancreatita acută -combaterea durerii->mialgin,atropină,papaverină;nu morfină

-combaterea şocului->soluţii macromoleculare

-suprimarea secreţiei pancreatice

-prevenirea infecţiilor

-asigurarea transportului la cel mai apropiat spital

5. ocluzia intestinală -tablou clinic:

-durere cu caracter ondulator în obstrucţia mecanică

-durere bruscă în ocluzia prin strangulare

-vărsături în obstrucţiile înalte

-tranzitul intestinal poate fi prezent un timp în obstrucţiile înalte

-atenuarea durerii->nu opiacee

-monitorizarea funcţiilor vitale şi a TA

-asigurarea cât mai rapidă a transportului la cel mai apropiat spital

-ghid de orientare diagnostică în abdomenul acut dureros:

-antecedente personale patologice

-modul de instalare a durerii : brutal / insidios

-circumstanţele de apariţie a durerii:

-consum de alimente,consum de alcool

-tratament medicamentos->digitală,AINS,cortizon

-localizarea iniţială a durerii,eventual deplasarea ei

-caracterul durerii->surdă,constantă,profundă,intermitentă

-zonele de iradiere a durerii

-semne şi simptome care:

-au precedat durerea

-au acompaniat durerea

-au succedat durerea

-semne generale->febră,greţuri,vărsături,tulburări de tranzit

-evoluţia în timp a durerii

-remisiunea şi diminuarea durerii nu reprezintă întotdeauna un semn liniştitor

-starea psihică a bolnavului

-manevre obiective de provocare a durerii

-!!! atenţie : simptomatologia clinică este condiţionată de :

-stadiul evolutiv al bolii în momentul consultului medical

-tratamentul urmat->antialgice

-topografia organului interesat

Documents

Document-