АКУТНА БУБРЕЖНА АКУТНА БУБРЕЖНА ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА

ПРОУЗРОКОВАНА ЈОДНИМ ПРОУЗРОКОВАНА ЈОДНИМ КОНТРАСТНИМ СРЕДСТВОМ: КОНТРАСТНИМ СРЕДСТВОМ:

ПРИКАЗ СЛУЧАЈАПРИКАЗ СЛУЧАЈА

ПРВИ НАЦИОНАЛНИ ПРВИ НАЦИОНАЛНИ КОНГРЕС РАЦИОНАЛНЕ КОНГРЕС РАЦИОНАЛНЕ ТЕРАПИЈЕ У МЕДИЦИНИТЕРАПИЈЕ У МЕДИЦИНИ

Слободан М. ЈанковићСлободан М. Јанковић, , Срђан Срђан M. M. СтефановићСтефановић

Радиоконтрастна нефропатија (РКН)Радиоконтрастна нефропатија (РКН)

Клиничка дефиницијаКлиничка дефиниција: : Оштећење бубрежне функције настало у току 72 Оштећење бубрежне функције настало у току 72 сата након интраваскуларне примене рендгенског контраста, које се сата након интраваскуларне примене рендгенског контраста, које се карактерише релативним порастом препроцедуралне вредности карактерише релативним порастом препроцедуралне вредности серумске концентрације креатинина за више од 25% или апсолутним серумске концентрације креатинина за више од 25% или апсолутним повећањем за најмање 44 микроМ/л, у одсуству других етиолошких повећањем за најмање 44 микроМ/л, у одсуству других етиолошких фактора.фактора. ((European Society ofEuropean Society of Urogenital Radiology (ESUR) GuidelinesUrogenital Radiology (ESUR) Guidelines 2003)2003)

КЛИНИЧКО ИСПОЉАВАЊЕКЛИНИЧКО ИСПОЉАВАЊЕ

у већини случајева блага до у већини случајева блага до умерена болест умерена болест

са потпуним спонтаним са потпуним спонтаним опоравком у току 1-2 недељеопоравком у току 1-2 недеље

акутни застој акутни застој бубрегабубрега

трајнотрајно//хроничнохроничнооштећење оштећење

бубрежне функцијебубрежне функције

MMедицинско-економски значаједицинско-економски значај РКНРКН

► Око 12% случајева болнички стечене инсуфицијенције бубрега Око 12% случајева болнички стечене инсуфицијенције бубрега настаје као компликација контрастне радиографије.настаје као компликација контрастне радиографије. ((Hou SH, Bushinsky Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, et al. Hospital-acquiredDA, Wish JB, et al. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study. Am J Medrenal insufficiency: a prospective study. Am J Med. . 1983;74:243-2481983;74:243-248.).)

► Код пацијената са удруженим патолошким стањима, чак и мањи Код пацијената са удруженим патолошким стањима, чак и мањи поремећаји бубрежне функције могу доводити до повећања поремећаји бубрежне функције могу доводити до повећања обољевања и смртности, односно продужетка лечења и веће обољевања и смртности, односно продужетка лечења и веће употребе ресурса здравствене заштите.употребе ресурса здравствене заштите. ((Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Uroдenital Radioloдy (ESUR) дuidelines. Br J Radiol and the kidney: European Society of Uroдenital Radioloдy (ESUR) дuidelines. Br J Radiol 2003;76: 513-82003;76: 513-8; ; Weisbord SD, Palevsky PM. Radiocontrast-induced acute renal failure. JWeisbord SD, Palevsky PM. Radiocontrast-induced acute renal failure. J Intensive Care Med 2005;20: 63-75.Intensive Care Med 2005;20: 63-75.))

► Морталитет коригован за ризик расте за више од 5 пута са развојем Морталитет коригован за ризик расте за више од 5 пута са развојем ове јатрогене компликације: у случајевима где је неопходно лечење ове јатрогене компликације: у случајевима где је неопходно лечење дијализом забележена је стопа морталитета од 62%.дијализом забележена је стопа морталитета од 62%. ((Levy EM, Viscoli CM, Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renalHorwitz RI. The effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis. failure on mortality. A cohort analysis. JAMA.1996;275:1489-1494.JAMA.1996;275:1489-1494.))

► Инциденца РКН тенденција порастаИнциденца РКН тенденција пораста

ПатофизиологијаПатофизиологија

Поремећај ауторегулације ГФ на нивоу бубрега: Поремећај ауторегулације ГФ на нивоу бубрега: ↓ "↓ "PGPG"" и "и "NONO", ↑ "", ↑ "ETET" и "" и "AD"AD"

"осмотски стрес"

↑↑↑ натриуреза/диуреза

тубулогломеруларна

повратна спрега

примарна унутарбубрежна

вазоконстрикција

↓ брзине гломеруларне

филтрације

Смањење бубрежне перфузије Смањење бубрежне перфузије (функционална редистрибуција протока)(функционална редистрибуција протока)

тежи облицитежи облици

Директан токсичан ефекат Директан токсичан ефекат

на тубуле бубрега ("на тубуле бубрега ("ROSROS""))

↓↓ БРЗИНБРЗИНAA ГФ ГФПР→ПХ АБИПР→ПХ АБИ

"TGF""TGF"

медуларна исхемија/ медуларна исхемија/ некроза епителних некроза епителних

ћелија тубулаћелија тубула

"TGF""TGF"

Истовремена употреба директно нефротоксичних лекова (нпр. Истовремена употреба директно нефротоксичних лекова (нпр. аминогликозидиаминогликозиди), ), односно медикамената који супримирају заштитне механизме одржавања брзине ГФ односно медикамената који супримирају заштитне механизме одржавања брзине ГФ

у патолошким стањима где је она смањена (у патолошким стањима где је она смањена (НСАИЛ, АЦЕИНСАИЛ, АЦЕИ или или АРБАРБ), може ), може ПОТЕНЦИРАТИ РКН!ПОТЕНЦИРАТИ РКН!

Фактори ризикаФактори ризика

ПАЦИЈЕНТПАЦИЈЕНТ

Ослабљена функција бубрега/ХБИОслабљена функција бубрега/ХБИДијабетесна нефропатија Дијабетесна нефропатија

Старост Старост (>70 г.)(>70 г.)ДехидрацијаДехидрацијаХипотензијаХипотензија

Конгестивна СИ Конгестивна СИ Цироза јетре са асцитесомЦироза јетре са асцитесом

Нефротски синдромНефротски синдромКонкомитантна употреба Конкомитантна употреба нефротоксичних лекованефротоксичних лекова

(НСАИЛ, АГ/гентамицин и др.)(НСАИЛ, АГ/гентамицин и др.)Мултипли мијелом Мултипли мијелом (при дехидрацији)(при дехидрацији)

ЛЕК/ПРОЦЕДУРАЛЕК/ПРОЦЕДУРА

Осмоларност КС Осмоларност КС (("HOCM"HOCM > > LOCMLOCM >> IOCM")IOCM")

Доза КС Доза КС (већа доза или вишеструка примена (већа доза или вишеструка примена

током 72 сата = већи ризик)током 72 сата = већи ризик)

Пут примене КС Пут примене КС (ИА>ИВ)(ИА>ИВ)

Инциденца РКНИнциденца РКН

0-5%0-5%нормална бубрежна функцијанормална бубрежна функција

5-10%5-10%блага до умерена БИ недијабетесне блага до умерена БИ недијабетесне

етиологијеетиологије

10-40%10-40%блага до умерена БИ блага до умерена БИ

дијабетесне етиологиједијабетесне етиологије

50%50% тежа БИ/ДНтежа БИ/ДН

Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Uroдenital Radioloдy (ESUR) дuidelines. Br J Radiol 2003;76: 513-8Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Uroдenital Radioloдy (ESUR) дuidelines. Br J Radiol 2003;76: 513-8; ; Weisbord SDPalevsky PM. Radiocontrast-induced acute renal failure. JWeisbord SDPalevsky PM. Radiocontrast-induced acute renal failure. J Intensive Care Med 2005;20: 63-75.Intensive Care Med 2005;20: 63-75.

Превенција и лечење РКН/АБИПревенција и лечење РКН/АБИ

Предиспонирајући Предиспонирајући чиниоци се релативно чиниоци се релативно

лако идентификујулако идентификују

Лечење АБИ ограничено је Лечење АБИ ограничено је на примену супортивних на примену супортивних

мера и дијализемера и дијализе

Највећи значај има Највећи значај има ПРЕВЕНЦИЈАПРЕВЕНЦИЈА

МЕРЕ ПРЕВЕНЦИЈЕМЕРЕ ПРЕВЕНЦИЈЕ

Фармаколошке Фармаколошке меремере

ХемодијализаХемодијализа""CAPD"CAPD"

ПРОЦЕНИТИ РИЗИК ПРОЦЕНИТИ РИЗИК РКНРКН

ПРЕДИСПОНИРАЈУЋИ ФАКТОРИ ПОСТОЈЕ:ПРЕДИСПОНИРАЈУЋИ ФАКТОРИ ПОСТОЈЕ:

•Ослабљена функција бубрега/ХБИ пп Д.М.Ослабљена функција бубрега/ХБИ пп Д.М.•Права/ефективна хиповолемијаПрава/ефективна хиповолемија

•Старост > 70 г.Старост > 70 г.•Конкомитантна употреба нефротоксичних лековаКонкомитантна употреба нефротоксичних лекова

НЕНЕДАДА

ДАЉЕ МЕРЕ ДАЉЕ МЕРЕ НИСУ ПОТРЕБНЕНИСУ ПОТРЕБНЕ

Дг ПОСТУПАКДг ПОСТУПАКБЕЗ КСБЕЗ КС МОГУЋМОГУЋ

НЕНЕ ДАДА

1.1. 0.9% 0.9% NaClNaCl 100 мл/сат100 мл/сат континуирано и.в.континуирано и.в.,,започети започети 4 4 ч пре снимања и наставити до 24 ч ч пре снимања и наставити до 24 ч

након администрације КС или 500 мл течности након администрације КС или 500 мл течности пер ос пре снимања и још најмање 2400 мл у току пер ос пре снимања и још најмање 2400 мл у току

24 ч после давања КС24 ч после давања КС (*ОПРЕЗ КОД СИ!) (*ОПРЕЗ КОД СИ!)2.2. Користити ниско или изоосмоларноКористити ниско или изоосмоларно

јодно КСјодно КС3.3. Обуставити употребу нефротоксичних лековаОбуставити употребу нефротоксичних лекова

најамње 24 ч пре снимањанајамње 24 ч пре снимања

НЕ ДАВАТИ:НЕ ДАВАТИ:•високоосмоларна јодна КСвисокоосмоларна јодна КС

•високе дозе КСвисоке дозе КС•манитол и диуретике (диур. Хенлеове петље)манитол и диуретике (диур. Хенлеове петље)

НЕ:НЕ: понављана снимања у понављана снимања у краћем временском интервалу (<72 ч)краћем временском интервалу (<72 ч)

НЕ: КС на бази гадолинијума (МР): >0.3мМ/кгНЕ: КС на бази гадолинијума (МР): >0.3мМ/кг

ПР

АЋ

ЕЊ

Е Б

ФП

РА

ЋЕ

ЊЕ

БФ

* "* "ESUR ESUR GuidelinesGuidelines""

Приказ случајаПриказ случаја► Мушкарац, 67 година, Тт=88 кг, Тв=1.96 м, "Мушкарац, 67 година, Тт=88 кг, Тв=1.96 м, "BMI"=BMI"=22.9 кг/м222.9 кг/м2► Дијабетес мелитус тип Дијабетес мелитус тип IIII:: уназад 12 година, користи метформин уназад 12 година, користи метформин

(1.5 г/дн)(1.5 г/дн), нередовно контролисан, 4 пута ", нередовно контролисан, 4 пута "LFC"LFC"► Артеријска хипертензија:Артеријска хипертензија: више година, нередовно узима терапију више година, нередовно узима терапију

(еналаприл + атенолол), лоша контрола болести(еналаприл + атенолол), лоша контрола болести

Пријем у ЈИНПријем у ЈИН - лоше регулисана гликемија, малаксалост, замарање, поспаност, лоше регулисана гликемија, малаксалост, замарање, поспаност,

учестало мокрење и кашаљ са искашљавањем беличастог садржаја; учестало мокрење и кашаљ са искашљавањем беличастог садржаја; тегобе има уназад десет дана и постепено су се погоршавале.тегобе има уназад десет дана и постепено су се погоршавале.

- отежан ход и болови у скочним зглобовима у последњих годину дана отежан ход и болови у скочним зглобовима у последњих годину дана - отоци потколеница обострано од пре месец данаотоци потколеница обострано од пре месец дана- самоиницијативно узимао капсуле цефалексина током претходних 7 самоиницијативно узимао капсуле цефалексина током претходних 7

данадана

► Лична анамнеза:Лична анамнеза: операција препонске киле пре 8 година; није био операција препонске киле пре 8 година; није био алергичан на лекове; не конзумира алкохолна пића и не пуши цигаретеалергичан на лекове; не конзумира алкохолна пића и не пуши цигарете

► Породична анамнеза:Породична анамнеза: рођени брат болује од артеријске хипертензије рођени брат болује од артеријске хипертензије и гихта; отац је имао бронхијалну астмуи гихта; отац је имао бронхијалну астму

Физикални налазФизикални налаз- наглашен II тон над Ао; ТА=210/90 ммХг, СФ=55/миннаглашен II тон над Ао; ТА=210/90 ммХг, СФ=55/мин- лумбалне ложе лако болно осетљиве на сукусију, БМК негативанлумбалне ложе лако болно осетљиве на сукусију, БМК негативан- тестасти отоци потколеница, са еритемом и екскоријацијама на кожитестасти отоци потколеница, са еритемом и екскоријацијама на кожи- брадипсихичан, депресиван, без латерализације и манифестних неуролошких брадипсихичан, депресиван, без латерализације и манифестних неуролошких

испада.испада.Лабораторијске анализе на пријемуЛабораторијске анализе на пријему

КРВ/СЕРУМ:КРВ/СЕРУМ:- глукоза: глукоза: 25.525.5----------18.6 ммол/л18.6 ммол/л -- триглицериди: триглицериди: 3.56 ммол/л3.56 ммол/л- креатинин: креатинин: 113 микромола/л113 микромола/л - - ЛДЛ: ЛДЛ: 4.99 ммол/л4.99 ммол/л - уреа: уреа: 7.6 ммол/л7.6 ммол/л -- ХДЛ: ХДЛ: 1.07 ммол/л1.07 ммол/л- холестерол: холестерол: 7.68 ммол/л7.68 ммол/л

• ККС, протеинограм, Ук/Дир билирубин, АСТ, АЛТ, АФ, гама-ГТ, амилаза у ККС, протеинограм, Ук/Дир билирубин, АСТ, АЛТ, АФ, гама-ГТ, амилаза у серуму и урину, ацидобазни статус, коагулациони статус, К, серуму и урину, ацидобазни статус, коагулациони статус, К, NaNa, , Cl, Ca,Cl, Ca, PP, ,

у границама референтних вредностиу границама референтних вредности ** ** НакнадноНакнадно: : ""HbA1c" =HbA1c" = 16.3 %; 16.3 %; "TSH"TSH, , fTfT4, 4, antiTPO Ab"antiTPO Ab"- налаз уредан- налаз уредан

УРИН:УРИН:- специфична тежина: специфична тежина: 1020 1020 -- еритроцити: еритроцити: 4-5 4-5 -- кетонска тела:кетонска тела: ØØ- протеини:протеини: + + -- леукоцити: леукоцити: 8-10 8-10 -- билирубин:билирубин: ØØ - глукоза:глукоза: ++ ++ -- бактерије: бактерије: доста доста -- уробилиноген:уробилиноген: ØØ

****** УРИНОКУЛТУРА: УРИНОКУЛТУРА: стерилнстерилнaa

ТерапијаТерапијаo инсулин (4 дозе), метформин, фуросемид амп. и.в. инсулин (4 дозе), метформин, фуросемид амп. и.в. (No I)(No I), еналаприл, , еналаприл,

амлодипин, ципрофлоксацин п.о., АСКамлодипин, ципрофлоксацин п.о., АСК (100 (100мгмг//дандан)) o задовољавајућа регулација гликемије и ТАзадовољавајућа регулација гликемије и ТА

Допунска дијагностикаДопунска дијагностика o хроничне микро и макроваскуларне компликације Д.М.: хроничне микро и макроваскуларне компликације Д.М.:

ПН, ПрРП, НП, ПОАБ, ИБС, ИБМПН, ПрРП, НП, ПОАБ, ИБС, ИБМ

IIII--VV дана хоспитализације: дана хоспитализације:

дијареални дијареални синдромсиндром

("("Probiotic" Probiotic" капс.)капс.)

смањење диурезесмањење диурезе(800 мл)(800 мл)

↑ ↑ брадипсихичко брадипсихичко

испољавањеиспољавање

ЛАб: ЛАб: сКр = 148 микроМ/л, Ккр = 34.8 мл/мин, Кв. протеинурија = 3.76 г/дансКр = 148 микроМ/л, Ккр = 34.8 мл/мин, Кв. протеинурија = 3.76 г/дан

• Нефролог: Нефролог: "HRI gr. III pp. DN. Dehidratatio""HRI gr. III pp. DN. Dehidratatio"• Неуролог: "Неуролог: "PD. Insuff. v. cerebriPD. Insuff. v. cerebri. . • Психијатар: Психијатар: "Depressio"; "Depressio"; ТерапијаТерапија: : сертралинсертралин + + лоразепамлоразепам табл.табл. *** *** Обустављен метформин, ципрофлоксацин и АСК, Обустављен метформин, ципрофлоксацин и АСК, а укључен фуросемид табл. 40 мг а укључен фуросемид табл. 40 мг

дневнодневно

► VI VI дана: дана: "CT" "CT" ендокранијума (и.в.- јопромид, нејонско нискоосмоларно ендокранијума (и.в.- јопромид, нејонско нискоосмоларно јодно контрастно средство)- јодно контрастно средство)- "кортикалне редуктивне промене""кортикалне редуктивне промене"

у наредна 2 данау наредна 2 дана

Пацијент сомнолентан, конфузан, са дифузним отоцима очних капака, ГЕ и ДЕ; Пацијент сомнолентан, конфузан, са дифузним отоцима очних капака, ГЕ и ДЕ; Тт = 111 кг;Тт = 111 кг;

сКр: сКр: ...698.....830 микроМ/л; ...698.....830 микроМ/л; сУсУреареа: ...16.9.....18.9 ммол/л: ...16.9.....18.9 ммол/л

0.9 %0.9 % NaCl NaCl500500млмл/12/12 ч ч

Кардиолог: Кардиолог: ""CMP chr. isch. CMP chr. isch.

compensata"compensata"

ануријаануријаизражена хиперволемијаизражена хиперволемија

↑↑↑ ↑↑↑ азотемијаазотемија

ХЕМОДИЈАЛИЗАХЕМОДИЈАЛИЗА>ЦВК<>ЦВК<

Комликације АБИ:Комликације АБИ:

o ХипокалцемијаХипокалцемија: : ---2.06-----1.9-----2.12 мМ/л; ---2.06-----1.9-----2.12 мМ/л;

o Хиперфосфатемија:Хиперфосфатемија: 2.07-----2.24-----2.94-----2.29 ммол/л; 2.07-----2.24-----2.94-----2.29 ммол/л;

* Калијум, натријум * Калијум, натријум углавном у граници нормале: у пар наврата блажа углавном у граници нормале: у пар наврата блажа хипокалемија (3.1-3.4 мМ/л), односно хипонатремија (131-132 мМ/л) хипокалемија (3.1-3.4 мМ/л), односно хипонатремија (131-132 мМ/л)

o Хиперурикемија (незнатна, асимптоматска): Хиперурикемија (незнатна, асимптоматска): 435-----482 микроМ/л 435-----482 микроМ/л

o Анемија (блага/умерена): Анемија (блага/умерена): Хгб =Хгб = 117.....100.....91 г/л; 117.....100.....91 г/л; сГв =сГв = 7.1---6.5 микроМ/л 7.1---6.5 микроМ/л (хематурија)(хематурија)

o Рекурентна ИУТ, инфекција ЦВК Рекурентна ИУТ, инфекција ЦВК (ХК 2 пута стерилна): успешно саниране (ХК 2 пута стерилна): успешно саниране

** ТА углавном ** ТА углавном у опсегу нормалних вредности: једном 200/110 ммХг, једанпут у опсегу нормалних вредности: једном 200/110 ммХг, једанпут пролазна хипотензија (80/50 ммХг) након ХДпролазна хипотензија (80/50 ммХг) након ХД

*** *** Нису регистровани значајнији поремећаји ацидобазног статуса, поремећаји Нису регистровани значајнији поремећаји ацидобазног статуса, поремећаји коагулације, нити органска испољавања уремијског синдромакоагулације, нити органска испољавања уремијског синдрома

**** УЗ уротракта (**** УЗ уротракта (VII VII дан АБИ): дан АБИ): оба бубрега нормалног положаја, облика, оба бубрега нормалног положаја, облика, величине: десни- 11.3 х 6.1 цм, леви- 12.0 х 5.6 цм, правилних контура, величине: десни- 11.3 х 6.1 цм, леви- 12.0 х 5.6 цм, правилних контура, паренхим ехогености градус 0/I, дебљине: десни- 2.1 цм, леви- 2.0 цм, паренхим ехогености градус 0/I, дебљине: десни- 2.1 цм, леви- 2.0 цм, без стазе и калкулозе; у десном бубрегу интерполарно уочава се без стазе и калкулозе; у десном бубрегу интерполарно уочава се цистична промена, промера 2.5 цм; мокраћна бешика: б.о.; простата цистична промена, промера 2.5 цм; мокраћна бешика: б.о.; простата јасно ограничена, нехомогена, промера 4.5 х 5.8 цмјасно ограничена, нехомогена, промера 4.5 х 5.8 цм

***** Гликемија добро регулисана ***** Гликемија добро регулисана

Остале лабораторијске анализе:Остале лабораторијске анализе:• ""PSA" (простата): референтна вредностPSA" (простата): референтна вредност• имунолошка испитивања: (имунолошка испитивања: ("ANA, IC, Ig, C3, C4, RF"): "ANA, IC, Ig, C3, C4, RF"): у границама у границама

нормаленормале• вирусолошке анализе (вирусолошке анализе ("HbsAg, antiHCV, HIV""HbsAg, antiHCV, HIV"): негативне): негативне

Терапија АБИТерапија АБИ

Транзиторна потпора Транзиторна потпора активним депурацијама активним депурацијама

хемодијализамахемодијализамаПојачана ултрафилтрацијаПојачана ултрафилтрација

Интензивирана диуретска Интензивирана диуретска

терапија (Фуросемид) терапија (Фуросемид)

+

+

ППООББООЉЉШШААЊЊЕЕ

КЛИНИЧКИКЛИНИЧКИ ЛАБОРАТОРИЈСКИЛАБОРАТОРИЈСКИ

Инфузије и.в. + течност пер осИнфузије и.в. + течност пер ос

Инсулин (4, па 2 дозе/дн)Инсулин (4, па 2 дозе/дн)АЦЕ инхибиторАЦЕ инхибиторБета блокаторБета блокатор

СпиронолактонСпиронолактон

1 доза албумина1 доза албуминаХ-2 блокаторХ-2 блокаторАнтибиотициАнтибиотици

Остала супортивна терапијаОстала супортивна терапија

* Диуреза (4. дан АБИ, 11. дан хосптализације): 2400 мл

На отпусту из болнице:На отпусту из болнице:

► Тт – 85 кгТт – 85 кг► диуреза - 2500 млдиуреза - 2500 мл► с Креатинин – 321 микроМ/лс Креатинин – 321 микроМ/л► с Уреа – 8.4 мМ/лс Уреа – 8.4 мМ/л► Клиренс креатинина – 18 мл/минКлиренс креатинина – 18 мл/мин► Протеинурија квантитативно – 2.1 г/данПротеинурија квантитативно – 2.1 г/дан► с Калијум – 4.5 мМ/лс Калијум – 4.5 мМ/л► с Натријум – 137 мМ/лс Натријум – 137 мМ/л► с Калцијум – 2.25 ммол/лс Калцијум – 2.25 ммол/л► с Неоргански фосфати – 1.64 мМ/лс Неоргански фосфати – 1.64 мМ/л► с Мокраћна киселина – 398 микроМ/лс Мокраћна киселина – 398 микроМ/л► Бр. еритроцита – 3.37 х 10Бр. еритроцита – 3.37 х 10^̂12/л12/л► Хемоглобин – 104 г/лХемоглобин – 104 г/л► Хематокрит – 0.31Хематокрит – 0.31► с Гвожђе – 8.9 микроМ/лс Гвожђе – 8.9 микроМ/л

• Пацијент у добром општем стању. Предочена перитонеална дијализа Пацијент у добром општем стању. Предочена перитонеална дијализа као модалитет лечења када се створе индикације!као модалитет лечења када се створе индикације!

ДискусијаДискусија Високоризичан пацијент у смислу настанка РКН:Високоризичан пацијент у смислу настанка РКН:

Дефинитивни предиспонирајући чиниоциДефинитивни предиспонирајући чиниоци► ХБИ гр. ХБИ гр. IIIIII пп ДН пп ДН► ДехидрацијаДехидрација► СтаростСтарост► МиокардиопатијаМиокардиопатија► Интраваскуларна примена ЈКС (нискоосмоларног!)Интраваскуларна примена ЈКС (нискоосмоларног!)

Могући предиспонирајући чиниоци Могући предиспонирајући чиниоци ► Латентна атеросклероза бубрежнихЛатентна атеросклероза бубрежних артеријаартерија► Лекови: АЦЕ инхибитор, фуросемид, ципрофлоксацинЛекови: АЦЕ инхибитор, фуросемид, ципрофлоксацин

*** *** ПОТЦЕЊЕНА РКН!ПОТЦЕЊЕНА РКН!

Рационалан приступРационалан приступ

i.i. Адекватна хидрација пацијента!!!Адекватна хидрација пацијента!!!ii.ii. Процена неопходности примене компјутеризоване томографије! Процена неопходности примене компјутеризоване томографије! iii.iii. Привремена обустава или замена лекова који могу потенцирати РКН!Привремена обустава или замена лекова који могу потенцирати РКН!

Контрастна радиографија код пацијената који користе Контрастна радиографија код пацијената који користе метформинметформин

""Biguanides should not be given to patients with even mild renal impairment, as it may predispose patients to Biguanides should not be given to patients with even mild renal impairment, as it may predispose patients to

lacticlactic acidosis, and renal function should be monitored throughout therapy.acidosis, and renal function should be monitored throughout therapy."" ((Martindale: The Complete Druд Reference. Martindale: The Complete Druд Reference. 34th edition 2005 The Pharmaceutical Press.34th edition 2005 The Pharmaceutical Press.)) 8% случајева лактатне ацидозе изазване метформином јавља се у присуству РКН8% случајева лактатне ацидозе изазване метформином јавља се у присуству РКН ((Sirtori CR, Pasik C.Sirtori CR, Pasik C. Re-Re-evaluation of a biдuanide,evaluation of a biдuanide, metformin: mechanism of action and tolerability. Pharmacol Res 1994:30: 187-228.metformin: mechanism of action and tolerability. Pharmacol Res 1994:30: 187-228. ))

"ESUR Guidelines"Прецизна процена функције бубрега пре интраваскуларне примене ЈКСПрецизна процена функције бубрега пре интраваскуларне примене ЈКС

Увек користити ниско или изоосмоларна КСУвек користити ниско или изоосмоларна КС

ЕЛЕКТИВНА СНИМАЊА:ЕЛЕКТИВНА СНИМАЊА:

II Нормална бубрежна функција: Нормална бубрежна функција: •обуставити примену метформина обуставити примену метформина

непосредно пре процедуренепосредно пре процедуре

•евентуално наставити употребу лека после евентуално наставити употребу лека после

48 сати, ако је48 сати, ако је очувана функција бубрегаочувана функција бубрега

IIII Ослабљена бубрежна функција: Ослабљена бубрежна функција:•обуставити лек и одложити снимање за 48 чобуставити лек и одложити снимање за 48 ч

•примену евентуално наставити по истом примену евентуално наставити по истом протоколу као и код нормалне функцијепротоколу као и код нормалне функције

бубрега

ХИТНА РАДИОГРАФИЈА:ХИТНА РАДИОГРАФИЈА:

II Нормална бубрежна функција: Нормална бубрежна функција:•исто као за елективнуисто као за елективну

IIII Ослабљена бубрежна функција: Ослабљена бубрежна функција:•обуставити метформинобуставити метформин

•хидрирати пацијентахидрирати пацијента

•интензивно праћење функције бубрега, интензивно праћење функције бубрега, концентрације лактата у серуму и концентрације лактата у серуму и

ацидобазног статусаацидобазног статуса

•надзор над симптомима и знацима лактане надзор над симптомима и знацима лактане ацидозеацидозе