1

Внезапная смерть

ЧАСТОТА

-- 400,000 - 500,000 ежегодных случаев в США.

Только 2 % - 15 % достигает больницы

50% умирает до начала лечения

Высокий риск рецидива

2

Причина ВСС

ЖТ62%

Брадикардия17%

Torsadesde Pointes

13%

Перв.ФЖ8%

3

АРИТМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

• приблизительно в 80% случаев ЖТ предшествует

увеличение частоты желудочковой эктопии

• В 30% случаев, тахиаритмия началась с ЖЭС (R на T)

• Асистолия – 10%

• Приблизительно 75-80% пациентов не имеют никаких

изменений ЭКГ или ферментов некроза после

возвращения к жизни

4

Причины ВСС

Внесердечные причины

• Синдром внезапной смерти

младенцев

• Утопление

• Синдром Пиквика

• ТЭЛА

• Индукция препаратами

• Обструкция дых. путей

• Неморфологические болезни сердца –

электротравма, commotio cordis,

“Brugada”s syndrome”

Ишемия миокарда• ИБС с ИМ• Эмболия КА• Коронариит• Спазм КАНеишемическое заболевание сердца• КМП• ППС• ВПС• Синдром удлинённого QT• Синдром WPW• Полная АВ-блокада• АДПЖ• Миокардит• Тампонада• Разрыв миокарда

5

Зависимость ВСС от пола и возраста

Во время Фремингемского исследования ежегодный риск ВСС увеличился с возрастом (причём у мужчин гораздо выше, чем у женщин). (Am Heart J 1998; 136:205)

6

Клинические субстраты, связанные с ФЖ Миокардиальная ишемия и инфаркт

Застойная сердечная недостаточность

Гипертрофия ЛЖ

Первичная электрическая болезнь

Синдром Бругада

Commotio cordis

Семейный анамнез

Хромосомная патология

7

ЗСН – предиктор риска ВС и общей смертности

Во время 38 летнего Фрэмингемского исследования, наличие ХСН значительно повышало риск внезапной смерти и общую смертность и у мужчин и у женщин. *P < 0.001.

8

РЕЗУЛЬТАТ РЕАНИМАЦИИ Если первоначальна асистолия,

вероятность успешной реанимации низка, а если она возникла вне больницы - меньше 10% остаются в живых

Результат - намного лучше, если начальный ритм - устойчивая ЖТ (выживаемость от 65 до 70 %)

Приблизительно 25% пациентов с ФЖ остается в живых ; в большинства этих пациентов основной механизм - острый ИМ

9

СЛР, начатая первым свидетелем улучшает результат

10

Причины внутригоспитальной летальности

Причина смерти в больнице наиболее часто несердечна, обычно - аноксическая энцефалопатия или респираторные осложнения от длительной ИВЛ

Только 10% пациентов умирает от рецидивирующей аритмии, в то время как приблизительно 30% умирает от низкого сердечного выброса или кардиогенного шока

11

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С РЕЗУЛЬТАТОМ РЕАНИМАЦИИ

• В дополнение к более позднему началу СЛР, имеется множество других факторов, которые связаны с плохим результатом СЛР

• Рак или болезнь Альцгеймера

• Более 2 хронических болезней в анамнезе

• Сердечная патология в анамнезе

Отсутствие любых признаков жизни

Сепсис Начальный ритм - асистолия Длительность СЛР > 5 минут ОНМК с серьезным

неврологическим дефицитом

12

ОСТРАЯ ТЕРАПИЯ ВСС

Единственное эффективное мероприятие для завершения ФЖ - дефибрилляция, используя энергию от 200 до 400 J, осуществляемая трансторакально несинхронизированным разрядом

Начальный успех дефибрилляции зависит от продолжительности аритмии и быстроты дефибрилляции

Если ФЖ существовала в течение секунд или нескольких минут, вероятность успеха высока

13

Внутривенный амиодарон

В исследовании ARREST (Amiodarone in the Out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias)рандомизированны 504 пациента с остановкой сердца вследствии ФЖ или ЖТ, у которых после трёх неэффективных шоков дефибрилляции прибегли к внутривенному введению амиодарона (300 mg) или placebo

Выживаемость к концу госпитализации было большим в группе амиодарона (44% против 35%)

Время начала лекарственной терапии стало независимым предиктором выживания в больнице

Более 50% выживших пациентов не имели неврологических осложнений

ОСТРАЯ ТЕРАПИЯ ВСС

14

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ Электролитные беспорядки Любые обратимый метаболический дисбалланс должен быть

идентифицирован и исправлен, особенно гипоК-емия и гипоMg-емия, которая может предрасполагать к желудочковым тахиаритмиям

Антиаритмические препараты Всякий раз, когда возможно, антиаритмические препараты должны

быть отменены до любого диагностического исследованияИспользование наркотических препаратов (производных кокаина) может

непосредственно вызывать аритмии или приводить к коронарному вазоспазму или ишемии

Синдром удлинённого QT, который может быть приобретённым (реакция на препарат или электролитный дисбаланс) или унаследованным

15

ОЦЕНКА СЕРДЦА Необходимо, чтобы пациент был подвергнут детальной

экспертизе, чтобы установить природу и степень основной сердечной патологии

Функция ЛЖ и анатомия коронарного русла должна быть оценена, используя физикальную экспертизу, ЭХОКГ, зондирование и, если необходимо, миокардиальную биопсию

Так как глобальная дисфункция ЛЖ из-за миокардиального станнинга может присутствовать в результате остановки сердца, оценка функции ЛЖ должна быть выполнена по крайней мере через 48 часов после реанимации

16

ОЦЕНКА АРИТМИИ

Предусматривает полную оценку аритмии, чтобы установить в основной тип, частоту и воспроизводимость спонтанной желудочковой эктопии и индуцируемость желудочковой тахиаритмии

Это требует использование ХМ в течение 48 часов, нагрузочного теста и инвазивного ЭФИ

У пациентов, которые перенесли ВС, вызванную мономорфной ЖТ, использование антиаритмических агентов может предотвратить индукцию устойчивой ЖТ. Данный подход может быть адекватным и эффективным

Для тех пациентов, которые имеют рецидивирующую аритмию, ICD могут рассматриваться как дополнительная или альтернативная терапия

Консервативный подход

17

ОЦЕНКА АРИТМИИ

Предусматривает ICD во всех случаях ВС, у которых возможность повторения на фоне терапии не может быть точно предсказана

Для любого риска (высокого, среднего или низкого) - один результат, так как повторение ФЖ смертельно

При использовании этого подхода диагностические тесты должны найти условия, которые не требуют имплантации ICD (например, эпизоды синусового ареста, быстрая АВУРТ, ФП при синдроме WPW, инфранодальная болезнь, вызывающая неустойчивую ПАВБ)

Эти и некоторые другие виды аритмии нужно лечить ЭКС, радиочастотной аблацией или другой терапией

Агрессивный подход

18

АМИОДАРОН

• Рандомизированные клинические испытания– CHF-STAT

NYHA II-III пациенты с ишемической КМП – амиодарон не улучшал выживаемость

– GESICANYHA III-IV пациенты с неишемической ДКМП - амиодарон снижал симертность

19

IMPLANTABLE CARDIOVERTER

DEFIBRILLATOR ICD известен как высокоэффективная терапия для

пациентов, перенесших ВСС Это устройство не предотвращает аритмию, но в то

же время автоматически быстро её детектирует и устраняет

У пациентов с ICD отмечено уменьшение ожидаемой смертности от 1% к 5% в год

Однако, имеется все ещё существенная сердечная смертность (приблизительно 5-10% в год) в результате прогрессирующей ХСН

20

The Cardiac Arrest Survival in Hamburg

(CASH trial ) Немецкое проспективное рандомизированное

исследование : ICD против антиаритмических препаратов Пациенты были рандомизированы на группы с ICD или

ААТ : метопролол, пропафенон, амиодарон При 2-годичном анализе, частота ВСС была более низкой

с ИКД, чем при приёме амиодарона или метопролола (0% против 8%)

Однако не имелось никакого различия в общей смертности при использовании ИКД, метопролола или амиодарона (12%)

21

The Canadian ICD Study (CIDS)

659 пациентов с ЖТ, ФЖ или вторичными синкопэ были рандомизированы : амиодарон или ICD

После пятилетнего наблюдения общая смертность с ICD была меньше по сравнению с амиодароном (25% против 30%, p = 0.072)

22

AICD

• Рандомизированное клиническое испытание– AVID

Амиодарон против ИКД.

Показано снижение смертности в группе ИКД

• Автоматические ICD показаны больным , перенесшим ФЖ или внезапную смерть

• ß-блокаторы или амиодарон могут применяться у пациентов с устойчивой ЖТ с или без симптомов

23

The Antiarrhythmic Drug Versus Defibrillator (AVID) trial

Включены пациенты, перенесшие ЖТ, ФЖ или вторичные синкопэ

Улучшение выживаемости отмечено у 507 пациентов с ICD по сравнению с 509 пациентами, получающими соталол или амиодарон

Неклассифицируемое выживание при ICD и при приёме препаратов были 89% против 82% в год, 82% против 75% в два года и 75% против 65% в три года

Общая стоимость лечения для ICD была 27 500 $, больше чем для медикаментозной терапии, стоимость дополнительного года выживания = 127.000 $