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第五篇 泌尿系统疾病. 急性肾衰竭 ( acute renal failure, ARF ). 吕永曼. 学时数: 1 学时. 1 、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 2 、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3 、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防. 讲授目的和要求. 讲授主要内容. 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗. 概 述. 定义 急性肾衰竭 指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内 突然下降 而出现的临床综合征. 分类. 广义急性肾衰竭: ①肾前性 ②肾性 - PowerPoint PPT Presentation
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第五篇 泌尿系统疾病
急性肾衰竭( acute renal failure, ARF )
吕永曼
学时数: 1学时
1 、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗
2 、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3 、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防
讲授目的和要求
讲授主要内容
概述病因
发病机制病理
临床表现实验室检查
诊断与鉴别诊断治疗
概 述
定义 急性肾衰竭急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征
广义急性肾衰竭: ①肾前性 ②肾性 ③肾后性狭义急性肾衰竭:急性肾小管坏死( acute tubular necrosis, AT
N )
分类
1、肾前性急性肾衰: 肾脏血液灌注急剧减少,肾脏本身无器质性病变 常见原因: (1) 血容量不足 (2) 心输出量减少(充血性心衰 ) (3) 肝肾综合征 (4) 血管床容量的扩张 (过敏性休克 )
病 因
如肾脏灌注不足持续存在,则可导致肾小管坏死,发展为器质性肾功能衰竭
有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少交感 - 肾上腺髓质系统( + )肾素 - 血管紧张素系统( + ) ADS 、 ADH↑ GFR↓
尿量↓,尿钠↓,尿比重↑
2、肾性急性肾衰竭常见病因及占肾性ARF的%
75%
7%
9%4%5%
急性肾小管坏死( )肾缺血 肾毒素急性肾小球肾炎
急性间质性肾炎 (感染 药物)
急性肾血管疾病
其它(慢性肾脏疾病急剧加重等)
急性尿路梗阻 常见原因: 输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤 可逆性,如及时解除梗阻,肾功能可恢复
3、肾后性急性肾衰竭
急性肾小管坏死的发病机制(一)肾血流动力学异常
肾血浆流量下降 肾内血流重新分布 肾皮质血流量减少 肾髓质充血等
发病机制
肾血流动力学异常机制
( 1)交感神经过度兴奋( 2)肾内肾素 -血管紧张素系统兴奋( 3)肾内舒张血管性前列腺素合成减少,缩血
管性前列腺素产生过多( 4)缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子产
生过多,舒张因子产生相对过少( 5)管 -球反馈过强,肾血流及肾小管滤过率
进一步下降
GFR↓
肾血流减少
肾灌流压↓ 肾血管收缩
血压↓ RAAS↑、 BK↓ 、 PG↓
肾缺血
血液流变性质改变
(二)肾小管上皮细胞代谢障碍
①ATP↓→N a +-K+-ATP酶活力↓ →细胞内N a +↑C l -↑,K+↓→细胞肿胀②C a 2+ -ATP酶活力↓→胞浆中C a 2+↑ →线粒体肿胀→能量代谢失常③磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常④细胞内酸中毒
(三)肾小管上皮脱落,管腔中管型形成
管腔压力高,一方面妨碍肾小球滤过,另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙,加剧组织水肿,进一步降低GFR和肾小管间质缺血障碍
原尿返流
间质水肿
压迫肾小管和毛细血管
GFR↓ 少尿无尿
肾增大而质软,剖面见髓质呈暗红色,皮质肿胀,因缺血而呈苍白色
ATN 病理改变肉眼观:
病 理
ATN 病理改变光镜:
肾小管上皮细胞片状和灶性坏死,从基底膜上脱落,肾小管管腔管型堵塞
( 一 ) 起始期
遭受导致 ATN的病因:低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等,但尚未发生明显的肾实质损伤
此阶段 ARF 是可以预防的
临床表现
典型为 7 ~ 14 天,也可短至几天,长至4~6周 出现少尿,尿量在 400ml/d 以下
( 二 ) 维持期
少尿的发生机制
肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流
GFR↓
少尿尿液弥散至间质肾小管阻塞毛细血管受压
消化系统 恶心,呕吐呼吸系统 呼吸困难,憋气循环系统 高血压,心力衰竭神经系统 意识障碍,抽搐血液系统 出血倾向感染多器官功能衰竭 死亡率高达70%
1、ARF临床表现
( 1)氮质血症
ARF,尿少 蛋白质代谢产物排出↓
原始病因 (创伤、烧伤 ) 组织分解↑
血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷
2、ARF代谢紊乱
a 体内分解代谢↑,酸性代谢产物生成↑b尿少,酸性物质排出↓c肾脏排酸保碱能力↓ 具有进行性、不易纠正的特点,酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统,并能促进高钾血症的发生
( 2)代谢性酸中毒
少尿期最严重的并发症,少尿期一周内主要死因原因:a. 钾排出减少b.组织损伤,细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c. 低血钠时,远曲小管钠钾交换减少
( 3)高钾血症
a.肾排水减少
b.ADH分泌增多
c.体内分解代谢加强,内生水增多,水潴留
d.治疗不当,如输入葡萄糖溶液过多
( 4)水中毒
及时正确的治疗,肾小管上皮细胞再生、修复,出现多尿,昼夜排尿 3~ 5L
但在多尿期的早期,因 GFR 仍↓,因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症;在后期,因尿量明显增多,可伴脱水、低钾、低钠
( 三 ) 恢复期
多尿的可能机制⑴肾小球滤过功能逐渐恢复
⑵受损的肾小管上皮细胞开始修复,肾小管内阻塞 的滤过液从小管细胞反漏基本停止
⑶渗透性利尿
⑷肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除
(一)血液检查( 1)轻、中度贫血( 2)血肌酐和尿素氮进行性上升,血肌酐平均
每日增加≥ 44.2μmol/L( 3)血清钾≥ 5.5mmol/L( 4)血 pH 值< 7.35( 5)血碳酸氢根< 20mmol/L
实验室检查
① 尿蛋白 +~++② 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管
型和颗粒管型③ 尿比重降低,多< 1.015④ 尿渗透浓度< 350mmol/L⑤ 尿钠增高,20~60 mmol/L
(二)尿液检查
尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUB IVP CT 、 MRI 放射性核素检查 肾血管造影
(三)影像学检查
(四)肾活检
重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后,没有明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的肾性 ARF 都有肾活检指征
急性肾衰竭诊断标准: 血肌酐绝对值每日平均增加 44.2μmol/L,或 88.4μmol/L; 或在 24 ~ 72 小时内血肌酐值相对增加 25% ~ 100%
诊断与鉴别诊断
急性肾小管坏死:1. 原发病因(肾缺血、肾毒素)2. 肾功能进行性减退3. 临床表现及相关实验室检查
(一) ATN 与肾前性少尿鉴别1. 补液试验( +) ,支持肾前性少尿2.血浆尿素氮与肌酐的比值:正常值为 10~ 15:1, 肾前性少尿时可达 20:1 或更高3. 尿液诊断指标:见后表
鉴别诊断
诊断指标 肾前性 缺血性尿比重 > 1.018 < 1.015尿渗透压 (mmol/L) > 500 < 350尿钠含量 (mmol/L) < 20 > 20血尿素氮/血肌酐 > 20 < 20尿 / 血肌酐比值 > 40 : 1 < 10 : 1 尿蛋白含量 阴性至微量 +尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞补液原则 充分扩容 量出而入,宁少勿多
肾前性及缺血性 ARF 的尿液诊断指标
(二) ATN 与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点:1.导致梗阻的原发病(结石、肿瘤、前列腺肥大
等)2.突发尿量减少或与无尿交替3.肾绞痛,胁腹或下腹部疼痛4.肾区叩击痛阳性5.超声显像和 X线检查等可帮助确诊
(三) ATN 与其他肾性 ARF 鉴别 肾性 ARF 还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等
* 积极治疗原发病,消除导致或加重ARF的因素
* 快速准确地补充血容量,维持足够的有效循环血量
* 防止和纠正低灌注状态,避免使用肾毒性药物
(一)纠正可逆的病因,预防额外的损伤
治 疗
(二)维持体液平衡
补液量=显性失液量+非显性失液量 -内生水量 估算:进液量=尿量+500 ml
(三)饮食和营养
碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为 0. 8 g/( kg·d) 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量
(四)高钾血症
高钾血症> 6.5mmol/ L l0%葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 IV 5 %碳酸氢钠 100ml iv drip 50%葡萄糖 50ml+ 胰岛素 10u iv drip 口服离子交换树脂 透析
(五)代谢性酸中毒
当HCO3-<15 mmol/L,可予 5
%碳酸氢钠100~250 ml静滴
严重酸中毒,应立即透析
(六)感染
尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量
(七)心力衰竭
ARF患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差,易发生洋地黄中毒
药物以扩血管为主,减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析
(八)透析疗法
透析方式:
间歇性血液透析(IHD)
腹膜透析(PD)
连续性肾脏替代治疗(CRRT)
紧急透析指征:
( 1)药物不能控制的高血钾 (>6.5mmol/L)( 2)药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿( 3)药物不能控制的高血压( 4)药物不能纠正的代谢性酸中毒 (pH<7.2)( 5)并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 ( 神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状 )
(九)多尿期的治疗
多尿期开始数日内,肾功能尚未恢复,仍需按少尿期原则处理;尿量明显增多以后,需注意水、电解质失调的监测,及时纠正水钠缺失和低钾血症
(十)恢复期的治疗
主要是加强病人的调养,定期监测肾功能,避免使用肾毒性药物
复习思考题
急性肾衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断
高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量的处理