ДЕМОНСТРАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО

СЛУЧАЯ «ИНФЕКЦИОННЫЙ

ЭНДОКАРДИТ»

Подготовил слушатель интернатурыл-т м/с. Клюшников П.Г.

ПАЦИЕНТКА С. 35 ЛЕТ ПОСТУПИЛА В ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ СПБ ГУЗ №3

«ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА» 05.01.2013ГОДА С ДИАГНОЗОМ СКОРОЙ

ПОМОЩИ: «ХРОНИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА,

ГЕМАТУРИЯ ?».ПОСЛЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПРИЕМНОМ ПОКОЕ ПАЦИЕНТКА ОКОНЧАТЕЛЬНО

ДИАГНОСТИЧЕСКИ НЕ ЯСНА.ГОСПИТАЛИЗИРОВАНА НА

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ С ДИАГНОЗОМ:

ОСНОВНОЙ: «ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ».

СОПУТСТВУЮЩИЙ: «ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА».

ИЗ ОСМОТРА ВРАЧА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА

ЖАЛОБЫ:• Выраженная слабость• Головокружение• Боли в локтевом, голеностопном, коленном суставах• Повышение температуры до 40°С без кашля, насморка, заложенности грудной клетки• Снижение аппетита и потеря массы тела на 10 кг.

ИЗ АНАМНЕЗА:Считает себя больной около трех месяцев. После перенесённого ОРЗ в сентябре 2012 года стала нарастать общая слабость. Пациентка отмечает повышение температуры до 38-39°С в вечернее время.Несколько раз обращалась в поликлинику, где был выставлен диагноз трахеобронхит и назначено амбулаторное лечение.В декабре 2012 года самостоятельно обследовалась – выявлено снижение Hb до 82 г/л, спленомегалия, артроз голеностопных суставов.Лекарственная терапия не проводилась. Лечилась у мануального терапевта – без эффекта.В связи с ухудшением состояния госпитализирована в ГБ №3

ОБЪЕКТИВНО:•Состояние: средней степени тяжести; сознание ясное; кожные покровы иктеричные; регионарные лимфатические узлы не увеличены; отеков нет.•Пульс ритмичный; артериальное давление 110/70мм.рт.ст.; тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум в точке Боткина.•Дыхание самостоятельное, через верхние дыхательные пути, аускультативно: жесткое, хрипов нет.•Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Питание снижено. Кал коричневого цвета.•Мочеиспускание свободное .

ЛАБОРАТОРНО:• ОАК от 05.01.2013:гемоглобин – 72 g/l; эритроциты – 2.83; гематокрит – 0.233; MCV – 82.3; MCH – 25.4; MCHC – 309тромбоциты – 360; лейкоциты-14.85; палочкоядерные – 4; сегментоядерные – 85• БАК от 05.01.2013:Глюкоза - 6,1; ALT – 25; AST – 29; мочевина - 7,7; креатинин – 86; билирубин: общ. – 9, прям. – 3, непрям. – 6; общ. белок – 75; амилаза – 80• Коагулограмма: Протромбин по Квику 73%; МНО 1,23; Фибриноген 5,05

ТЕРАПИЯ НА ОТДЕЛЕНИИ:• Перорально: Рамотидин 20 мг 1 р/день; Фолиевая кислота 0,0015 по 2 к х 3 р/день• В/В капельно: Sol. NaCL 0.9% - 400,0 ml; Sol. KCL 5% - 10,0 ml; 1р/день Sol. MgSO₄ 25% - 3,0 ml; Sol. Vit «С»5% - 4,0 ml

# Sol. Ciprovae 400 mg – 2 р/день

#• В/м: Sol. Analgyni 50% - 2,0 ml; 1р/день Sol. Dimedroli 2,0 ml;

# Sol. Vit «B₁₂» - 1000 mg – 1 р/день

С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПАЦИЕНТКЕ ВЫПОЛНЯЛОСЬ:

• ЭКГ• УЗИ органов брюшной полости и почек• Rg ОГК • Анализ крови на RW, HBs, F50• Консультация невролога, кардиолога

УЗИ от 06.01.2013.

ФЛГ от 06.01.2013.

Консультация невролога от 08.01.13

ДДЗП. Распространенный остехондроз поясничного позвоночника с преимущественным поражением шейного и поясничного отделов. Выраженный болевой синдром.Реомендованно:•Rg шейного отдела позвоночника•Лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, массаж•В/в капельноsol. NaCl 0.9%-200,0sol. MgSO₄ 25%-10,0 1 р/день №5sol. Dexoni 8 mg

Пациентка осмотрена кардиологом 11.01.2013 Для

исключения кардиальной патологии рекомендовано

выполнение эхокардиографического

исследования. После выполнения рекомендаций - повторная консультация кардиолога.

Эхокардиографическое исследование от

11.01.2013.

Консультация кардиолога 11.01.13:

Установлен диагноз: «инфекционный эндокардит с поражением МК, формированием МН 3-4 степени. Подострое течение».Рекомендации:•Посев крови• Консультация кардиохирурга• Консультация клинического фармакологаК терапии:•Sol. Ciprovae 400 mg в/в капельно 2 р/сутки•Sol. Cefotaximi 2,0 г в/в 2 р/суткиДля дальнейшего лечения и наблюдения пациентка переводится на кардиологическое отделение.

Консультация клинического фармакологаОт 14.01.13 :Отмечается некоторая положительная динамика по данным лабораторных показателей ( снижение лейкоцитоза)В плане эмпиричной терапии а/б терапии бактериального эндокардита рекомендовано: Сультасим ( амписид ) 1,5 гр. х 4 р/ суткиЦипрова 400 мг х 2 р/ суткиМетрогил 500 мг х 3 раза сутки

От 16.01.2013:В КАК наростает лейкоцитоз до 28х10Целесообразно для усиления а/б терапии а/б резервного ряда:Дорипрекс 0.5 х 3 р/деньВанкомицин 0.5 х 2 р/день

а/б терапия

дата лейкоциты

палочкоядерные

сегментоядерные

юные формы

Прокальцитонин

Ципрова 400 мг

2р/день

06.01.13

15.57 5 86 ─ ─

11.01.13

8.6 3 76 Миелоциты-2

─

Ципрова 400 мг

2р/деньЦефотакси

м 2.0 гр 2р/день

14.01.13

29.54 6 90 Миелоциты-2

0.829

Сультасим ( амписид ) 1,5 гр. х 4

р/ суткиЦипрова 400 мг

2р/деньМетрогил 500 мг х 3 раза сутки

15.01.13

28.59 3 87 Миелоциты-2

─

16.01.13

16.5 7 76

─ ─

Дорипрекс 0.5 х 3 р/день

Ванкомицин 0.5 х 2 р/день

17.01.13

16.9 4 81 ─ ─

20.01.13

12.9 6 73 ─ ─

22.01.13

9.49 4 66 ─ ─

МРТ ГМ от 17.01.2013.

Консультация нейрохирурга от 18.01.13Учитывая тяжесть состояния пациентки обусловленную инфекционными поражениями сердца , головного мозга , распространенность процесса, мелкие размеры абсцессов и внутримозговых гематом- оперативное лечение не показано. Прогноз крайне не благоприятный.

УЗИ сердца от 22.01.2013.

23.01.13 в связи с ухудшением общего состояния пациентки,

нарастанием неврологического дефицита, в виде

угнетения сознания до умеренного оглушения, пациентка переводится

в ОРИТ.

Объективно при поступлении в ОРИТ:Состояние тяжелое, сознание умеренное оглушение.Неврологический статус: зрачки OD=OS, фотореакция снижена. Птоз левого века. Ригидность затылочных мышц. Вялый тетрапарез. Патологических стопных знаков не выявлено.Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Тургор снижен. Температура тела 37.8СГемодинамика устойчивая, АД 125/ 80 мм.рт.ст. Пульс = 90 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум в точке Боткина. ЦВД +9 см.вд.ст. Отеков нет.

Дыхание самостоятельное, через верхние дыхательные пути ЧДД 21-23 в мин. Аускультативно дыхание жесткое, умеренно ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Перистальтика вялая.Тяжесть пациента, на момент осмотра, обусловлена течением основного заболевания, неврологическим дефицитом.

Планируется:• ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ,• Инфузионная терапия, а/б терапия, антисекреторная терапия.• Коррекция и поддержание ВЭБ, КОС • Мониторинг витальных функции• Мероприятия общего ухода• КТ ГМ • Люмбальная пункция• Консультация невролога• Консультация кардиохирурга

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА ОТ 23.01.2013

Прозрачность Прозрачный

Цвет Безцветный

Р. Панди 1 (+)

Р. Нонне – Апельта Отр. (-)

Белок 0,51 г/л

Цитоз 3*10(лимфоциты)

Глюкоза 1,8 ммоль/л

Rg ОГК от 23.01.2013.

Через несколько часов с момента поступления в ОРИТ, у пациентки сохраняется прогрессирование неврологического дефицита в виде угнетения сознания до уровня сопор, а так же явлений дыхательной недостаточности. Принято решение об интубации трахеи и начале вспомогательной вентиляции легких.

КТ ГМ от 23.01.2013.

Консультация кардиохирурга клиники ХУВ-1 ВМЕДА 23.01.13.

По данным КТ ГМ от 23.01.13 имеются признаки САК и ВЖК (минимального), что является абсолютным противопоказанием для проведения операции в условиях тотальной гепаринизации. Подобные операции могут выполнятся не ранее 30 суток после ОНМК с явлениями геморрагического пропитывания и не ранее 2-х недель после ишемического инсульта, кроме того по данным МРТ от 17.01.2013 года имеется мешотчатая аневризма ПСМА.

КОНСУЛЬТАЦИЯ СЕПТОЛОГА ОТ 28.01.2013:

У больной имеются признаки SIRS: • Лихорадка выше 38°С • Тахикардия 92 уд/мин• Проявление полиорганной недостаточности (SOFA)• Почечная недостаточность – 1 балл. 5 баллов.• Дыхательная недостаточность – 4 балла.

Пациентке поставлен диагноз тяжелый сепсис.

ДАННЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ОТ 29.01.2013

Повторно выполнена Эхо-КГ. Отмечается отрицательная динамика:

снижение ФВ до 40% за счет диффузной гипокинезии, увеличение

выпота в полости перикарда – расхождение листков перикарда за

задней стенкой ЛЖ до 13 мм. за верхушкой ЛЖ до 21 мм., за правыми

камерами до 10 мм. Лёгкое коллабирование свободной стенки ПЖ.

По свободной стенке ЛП лоцируется эхо-позитивное образование

неправильной формы – пристеночная вегетация ?

а/б терапи

я

дата лейкоциты

палочкоядерн

ые

сегментоядер

ные

юные формы

Прокальцитон

ин

Дорипрекс 0.5 х

3 р/ден

ьВанкомицин 0.5 х 2

р/день

23.01.13

13.21 11 70Миелоци

ты

3

─

25.01.13

15.4 7 79 ─ ─

27.01.13

11.4 6 67 ─ 0.404

29.01.13

9.8 7 69 ─ ─

31.01.13

6.7 29 34Миелоци

ты

1

─

КТ ГМ от 29.01.2013.

На настоящий момент состояние пациентки крайне тяжёлое. Сознание – кома 2.Неврологически: зрачки OD=OS, фотореакция угнетена, стойкий мидриаз, выраженный тетрапарез, паталогических стопных знаков и менингиальных симптомов не наблюдается.Гемодинамика не устойчивая. Проводится инотропная поддержка в дозе 15 мкг/кг/мин. АД 105-115/60 мм.рт.ст. ЧСС 95-100 мин.Пульс ритмичный, тоны сердца глухие, грубый систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина.Проводится искусственная вентиляция легких.Тяжесть состояния обусловлена полиорганной недостаточностью, постоянно нарастающим неврологическим дефицитом.

заключение

Повторная консультация нейрохирурга

Отказ в оперативном вмешательстве ввиду тяжелого инфекционного поражения сердца

Повторная консультация кардиохирурга

Отказ в оперативном вмешательстве ввиду тяжелого поражения ГМ и наличия абсолютных противопоказаний

спасибо за внимание