Upload
eliana-pickett
View
53
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Артериальная гипертензия. И.Е. Моисеева кафедра семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Что такое артериальная гипертензия?. состояние , при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. или выше - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Артериальная гипертензия
И.Е. Моисеевакафедра семейной медицины
СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Что такое артериальная гипертензия?
• состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. или выше
• синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических АГ
• фактор риска инсульта, ИБС, ХСН
Классификация АГКатегория АД Систолическое
АДДиастолическо
е АД
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120-129 и/или 80-84
Высокое нормальное
130-139 и/или 85-89
АГ 1 степени 140-159 и/или 90-99
АГ 2 степени 160-179 и/или 100-109
АГ 3 степени ≥180 и/или ≥110
Изолированная систолическая АГ*
≥140 и <90
* ИСАГ классифицируется на 1, 2 или 3 степень согласно уровню систолического АД
Диагностика АГ: задачи
• Определение стабильности повышения АД и степени тяжести АГ
• Исключение вторичной АГ или идентификация ее формы
• Оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление других ФР CCЗ, диагностика поражения органов-мишеней и АКС) – риск развития ССО и смерти от них в ближайшие 10 лет (по Фрамингемской модели)– Низкий – менее 15%– Средний – 15-20%– Высокий – 20-30%– Очень высокий – более 30%
Диагностика АГ: этапы
• Повторные измерения АД• Выяснение жалоб и сбор анамнеза• Физикальное обследование• Лабораторно-инструментальное
обследование
Способы измерения АД
• Клиническое измерение АД• Самоконтроль АД (СКАД)• Суточное мониторирование АД
(СМАД)
• При наличии АД выше 140/90 мм рт. ст. при клиническом измерении – показаны СМАД или СКАД
Правила измерения АД• Положение больного: сидя, рука на столе (на уровне
сердца), ноги не должны быть скрещены
• Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край – на 2 см выше локтевого сгиба
• Манжета должна иметь соответствующий размер (резиновая часть не менее 2/3 длины и не менее 3/4 окружности плеча)
• За 1 час до измерения исключить кофе, крепкий чай
• Не курить в течение 30 минут до измерения
• Исключить применение симпатомиметиков, в том числе
- глазных и назальных капель
• Измерение – в покое, после 5 минут отдыха
Правила измерения АД
• Не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом не менее 1 минуты
• Точность измерения – 2 мм рт.ст.
• За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух измерений
• При разнице АД на одной руке более 5 мм рт. ст. проводятся одно дополнительное измерение; за конечное АД принимается минимальное из трех измерений
• При разнице АД на разных руках дальнейшие измерения проводятся на той руке, на которой АД выше
Техника измерения АД• Накачать воздух в манжету до уровня,
превышающего САД на 20 мм рт. ст. (момент исчезновения пульса)
• Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в секунду
• Уровень давления, при котором появляются тоны, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова)
• Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД
• Измерение АД в положении стоя (через 2 минуты):– пациенты старше 65 лет– пациенты с сахарным диабетом СД– пациенты, получающие АГТ
Сбор анамнеза: общая характеристика
и диагностика вторичных форм
• Длительность существования АГ; уровни повышения АД; наличие кризов
• Диагностика вторичных форм АГ:– Семейный анамнез заболеваний почек– Наличие в анамнезе заболеваний почек– Употребление лекарств и т.п. (оральные
контрацептивы, назальные капли, стероиды, НПВС, кокаин, циклоспорин, эритропоэтин)
– Эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, сердцебиения, тревоги (феохромоцитома)
– Мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)
Сбор анамнеза: факторы риска
– Наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД
– Наличие в анамнезе ССЗ, ДЛП, СД– Курение– Нерациональное питание– Ожирение– Низкая физическая активность– Храп и указания на остановки дыхания
во время сна– Личностные особенности пациента
Сбор анамнеза: ПОМ и АКС
• Головной мозг и глаза: головная боль, головокружение, нарушения речи, нарушения зрения, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства
• Сердце: сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки
• Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки
• Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота
Сбор анамнеза: «внешние» факторы
• Предшествующая АГТ: препараты, эффективность, переносимость
• Оценка влияния факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки
Физикальное обследование: признаки вторичной АГ
• Симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга
• Нейрофиброматоз кожи (феохромоцитома?)• Увеличение размера почек (поликистоз?
опухоли?)• Аускультативные шумы над брюшным
отделом аорты, почечными артериями• Аускультативные изменения сердечных
тонов• Ослабленный пульс и сниженное АД на
бедренной артерии
Физикальное обследование: признаки ПОМ и АКС
• Двигательные и сенсорные расстройства
• Изменения сосудов сетчатки• Увеличение границ сердца, нарушения
ритма, признаки ХСН• Асимметрия/ослабление пульса на
периферических артериях, похолодание конечностей
• Систолический шум на сонных артериях
Физикальное обследование: признаки висцерального ожирения
• Увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см
• Повышение ИМТ: избыточная масса тела ИМТ от 25 кг/м2, ожирение ИМТ от 30 кг/м2
Лабораторно-инструментальные методы: обязательные
исследования
• Общий анализ крови и мочи• Глюкоза, холестерин общий, ХС
ЛПВП, ТГ, креатинин*• Клиренс креатинина (формула
Кокрофта-Голта) или СКФ (формула MDRD)*
• ЭКГ*
* обязательное исследование по NICE
Лабораторно-инструментальные методы: дополнительные
исследования• Мочевая кислота, калий• ЭХО-КГ• МАУ• Исследование глазного дна*• УЗИ почек и надпочечников• УЗИ брахицефальных и почечных артерий• Рентгенография органов грудной клетки• СМАД и СКАД• Определение лодыжечно-плечевого индекса• Определение скорости пульсовой волны• Тест на толерантность к глюкозе (при уровне глюкозы
выше 5,6 ммоль/л натощак)• Количественная оценка протеинурии (при
положительном результате на тест-полоске)** обязательное исследование по NICE
Лабораторно-инструментальные методы: углубленное
исследование• Осложненная АГ: оценка состояния
головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий
• Выявление вторичных форм АГ: концентрации альдостерона, кортикостероидов, активность ренина, катехоламины и их метаболиты в суточной моче и/или плазме крови, брюшная аортография, КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, магнитно-резонансная ангиография
Критерии стратификации риска• Факторы риска• Величина пульсового АД (у пожилых) • Возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет)• Курение• Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС
ЛПНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ>1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
• Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл)
• НТГ• Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у
женщин <65 лет)• АО (ОТ>102 см для мужчин и >88 см для женщин)
при отсутствии МС*
Критерии стратификации риска• Сахарный диабет• Глюкоза в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при
повторных измерениях• Глюкоза в плазме после еды или через 2 ч после приема 75 г
глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл)• Метаболический синдром• Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и >80 см для
женщин)• Дополнительные критерии: • АД≥130/85 мм рт. ст., • ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л для мужчин или
<1,2 ммоль/л для женщин, ТГ>1,7 ммоль/л, • гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л,• НТГ – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы
≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев
указывает на наличие МС
Критерии стратификации риска• Поражение органов мишеней• ГЛЖ• ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнельское произведение >2440
мм × мс• ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин• Сосуды• УЗ-признаки утолщения стенки артерии (ТИМ>0,9 мм) или
атеросклеротические бляшки магистральных сосудов• Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9• Почки• Небольшое повышение сывороточного креатинина:• 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или• 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин• Низкая СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула) или низкий клиренс
креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Голта)• МАУ 30–300 мг/сут• Отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для
мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
Критерии стратификации риска• Ассоциированные клинические состояния• ЦВБ
– ишемический МИ– геморрагический МИ– ТИА
• Заболевания сердца– ИМ– стенокардия– коронарная реваскуляризация– ХСН
• Заболевания почек– диабетическая нефропатия– почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133
мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин• Заболевания периферических артерий
– расслаивающая аневризма аорты– симптомное поражение периферических артерий
• Гипертоническая ретинопатия– кровоизлияния или экссудаты– отек соска зрительного нерва
Стратификация дополнительного риска
ФР, ПОМ и СЗ АД (мм рт. cт.)
Высокое нормальное
130‑139/85‑89
АГ 1 степени140‑159/
90‑99
АГ 2 степени160‑179/100‑109
АГ 3 степени>180/110
Нет ФР Незначительный риск
Низкий риск Средний риск Высокий риск
1-2 ФР Низкий риск Средний риск Средний риск Очень высокий
риск
≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД
Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий
риск
АКС Очень высокий риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Тактика ведения пациентов с АГ
• Основная цель терапии:– максимальное снижение риска сердечно-
сосудистых осложнений и смерти от них
• Направления терапии:– Снижение АД до целевого уровня– Коррекция ФР– Предупреждение/замедление/
уменьшение поражения органов-мишеней– Лечение ассоциированных и
сопутствующих заболеваний
Целевое АД
• Не выше 140/90 мм рт. ст.• При хорошей переносимости – не выше 130-139/80-89
мм рт.ст.• У пациентов с высоким риском – снижение до целевых
значений за 4 недели• Этапное снижение – на 10-15% от исходного уровня за
2-4 недели (с последующим перерывом для адаптации)
• Целевое АД по NICE:– для пациентов моложе 80 лет – не выше 140/90 мм рт. ст.
(135/85 мм рт. ст. по данным мониторирования)– для пациентов старше 80 лет – не выше 150/90 мм рт. ст.
(145/85 мм рт. ст. по данным мониторирования)
Тактика ведения пациентов с АГФР, ПОМ
и СЗАД (мм рт. cт.)
АГ 1 степени140 - 159/90 - 99
АГ 2 степени160 - 179/100 - 109
АГ 3 степени> 180/110
Нет ФР Изменения ОЖ несколько месяцев,
при неэффективности -
АГТ
Изменения ОЖ несколько недель,
при неэффективности -
АГТ
Изменения ОЖ + немедленное
начало АГТ
1-2 ФР Изменения ОЖ несколько недель,
при неэффективности -
АГТ
Изменения ОЖ несколько недель,
при неэффективности -
АГТ
Изменения ОЖ + немедленное
начало АГТ
≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД
Изменения ОЖ + немедленное начало АГТ
Изменения ОЖ + немедленное начало
АГТ
Изменения ОЖ + немедленное
начало АГТ
АКС Изменения ОЖ + немедленное начало АГТ
Изменения ОЖ + немедленное начало
АГТ
Изменения ОЖ + немедленное
начало АГТ
Немедикаментозные методы
• Отказ от курения• Нормализация массы тела• Потребление алкоголя менее 30 г/сут для
мужчин и менее 20 г/сут для женщин (по этанолу)
• Регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю
• Потребление поваренной соли не более 5 г/сут• Рациональное питание (увеличение потребления
растительной пищи, кальция, калия, магния; уменьшение потребления животных жиров)
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АГ
Имеются показания к медикаментозной терапии АГ
Возраст до 55 лет Возраст старше 55 лет
ИАПФ или БРА
Ступень 3 ИАПФ или БРА + АКд + диуретик
Ступень 2 ИАПФ или БРА + АКд1
Ступень 4 - добавить: спиронолактон (при уровне калия в сыворотке ниже 4,5 ммоль/л) или увеличить
дозу тиазидного диуретика (при уровне калия выше 4,5 ммоль/л) или β-адреноблокатор или α-адреноблокатор
- консультация кардиолога
АКд1 Ступень 1
низкий/средний риск высокий/очень высокий риск
высокий/очень высокий риск
при неэффективности полнодозовой терапии
при неэффективности полнодозовой терапии
при неэффективности полнодозовой терапии
Медикаментозная терапия
• ИАПФ: уменьшают ГЛЖ, снижают выраженность МАУ и протеинурии, снижают риск ССО
• БРА: улучшают состояние органов-мишеней и снижают риск развития ССО
• Антагонисты кальция: оказывают органопротективное и антиангинальное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, уменьшают риск развития инсульта, рекомендованы при ИСАГ
• Тиазидные диуретики: снижают сердечно-сосудистую смертность
• β-адреноблокаторы: снижают риск развития ССО
ИАПФ
• Показания:– ХСН– ИБС– Нефропатия (диабетическая и недиабетическая)– Протеинурия/МАУ– ГЛЖ– Мерцательная аритмия пароксизмальная– СД– МС– Дисфункция ЛЖ– Атеросклероз сонных артерий
• Абсолютные противопоказания:– Беременность– Гиперкалиемия– Двусторонний стеноз почечных артерий– Ангионевротический отек
БРА• Показания:
– ХСН– ИБС– Нефропатия (диабетическая и недиабетическая)– Протеинурия/МАУ– ГЛЖ– Мерцательная аритмия пароксизмальная– СД– МС– Дисфункция ЛЖ– Пожилой возраст– Кашель при приеме ИАПФ
• Абсолютные противопоказания:– Беременность– Гиперкалиемия– Двусторонний стеноз почечных артерий
• Показания:– ИБС– Перенесенный ИМ– ХСН– Тахиаритмии– Глаукома– Беременность
• Абсолютные противопоказания:– АВ-блокада 2-3 степени– Бронхиальная астма
• Относительные противопоказания– Заболевания периферических артерий– МС– НТГ– Спортсмены и физически активные пациенты– ХОБЛ
β-адреноблокаторы
Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)
• Показания:– Пожилой возраст– ИСАГ– ИБС– ГЛЖ– Атеросклероз сонных и коронарных артерий– Беременность
• Относительные противопоказания– Тахиаритмии– ХСН
Антагонисты кальция (недигидропиридиновые)
• Показания:– ИБС– Атеросклероз сонных артерий– Суправентрикулярные тахиаритмии
• Абсолютные противопоказания– АВ-блокада 2-3 степени– ХСН
• Показания:– Пожилой возраст– ИСАГ– ХСН
• Абсолютные противопоказания:– Подагра
• Относительные противопоказания– МС– НТГ– ДЛП– Беременность
Тиазидные диуретики
• Показания:– ХСН– Перенесенный ИМ
• Абсолютные противопоказания:– Гиперкалиемия– ХПН
Диуретики – антагонисты альдостерона
Выбор АГТПоражение органов-мишеней
ГЛЖ БРА/ИАПФ/АКд
Бессимптомный атеросклероз АК/ИАПФ
МАУ, поражение почек ИАПФ/БРА
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий МИ Любые АГП
Предшествующий ИМ β-АБ/ИАПФ/БРА
ИБС β-АБ/АК/ИАПФ/БРА
ХСН ТД/β-АБ/АК/ИАПФ/БРА/ДАА
Мерцательная аритмия пароксизмальная ИАПФ/БРА
Мерцательная аритмия постоянная β-АБ/АКн
Почечная недостаточность / протеинурия ИАПФ/БРА/петлевые диуретики
Заболевания периферических артерий АК
Особые клинические ситуации
Пожилые БРА/АКд/ТД
ИСАГ АКд/ТД
МС БРА/ИАПФ/АК
СД БРА/ИАПФ
Беременность АКд/метилдопа/β-АБ
ИАПФ
ТД
АКндгпАКдгп
β-АБ БРА
ИАПФ БРА ТД β-АБ АКд АКндИАПФ Н В Р В Р РБРА В Н Р В Р РТД Р Р Н Р Р Рβ-АБ В В Р Н Р НАКд Р Р Р Р Н ВАКнд Р Р Р Н В Н
Рациональные комбинации
Выбор АГТ по NICE
• Препарат первого выбора у пациентов до 55 лет – ИАПФ или БРА (не рекомендуется сочетать их)
• Препарат первого выбора у пациентов старше 55 лет – АКд или ТД
• β-АБ рекомендованы молодым пациентам:– при непереносимости ИАПФ/БРА– женщинам детородного возраста– при повышенной симпатической активности
• Сочетать β-АБ лучше не с ТД, а с АК
Выбор АГТ по NICE: комбинированная терапия
• АК + ИАПФ или БРА• При невозможности применения АК – ТД
+ ИАПФ или БРА• При неэффективности – тройная терапия:
ИАПФ или БРА + АК + ТД• β-АБ рекомендованы молодым пациентам:
– при непереносимости ИАПФ/БРА– женщинам детородного возраста– при повышенной симпатической активности
• Сочетать β-АБ лучше не с ТД, а с АК
Динамическое наблюдение пациентов с АГ
• При назначении терапии – каждые 3-4 недели• При адекватном контроле у пациентов с
низким и средним риском – каждые 6 мес.• У пациентов с высоким и очень высоким
риском; у пациентов, получающих только немедикаментозное лечение; у пациентов с низкой приверженностью к лечению – не реже 1 раза в 3 мес.
• Контрольное обследование для выявления ПОМ/АКС – 1 раз в год
Гипертонический криз
• Осложненный– Гипертоническая энцефалопатия– МИ– ОКС– Острая левожелудочковая недостаточность– Расслаивающая аневризма аорты– ГК при феохромоцитоме– Преэклампсия беременных– Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным
кровоизлиянием или травмой головного мозга– АГ у послеоперационных больных и при угрозе
кровотечения– ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и т.п.
• Неосложненный (без клинически значимого нарушения функций органов-мишеней)
Гипертонический криз• Осложненный: снижение АД на 25% за 1-2 часа (при
аневризме аорты и острой ЛЖ-недостаточности – на 25% за 5-10 мин.)– Парентеральные препараты:– Эналаприлат (при острой ЛЖ-недостаточности)– Нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ-недостаточности)– Нитропруссид натрия– β-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол – при ОКС и аневризме аорты)– Антиадренергические препараты (фентоламин при феохромоцитоме)– Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ-недостаточности)– Нейролептики (дроперидол)– Ганглиоблокаторы (пентамин)
• Неосложненный (без клинически значимого нарушения функций органов-мишеней):– Нифедипин– Каптоприл– Клонидин– Пропранолол– Празозин
Показания к госпитализации
• Плановая госпитализация:• Неясность диагноза и необходимость
обследования• Трудности в подборе терапии (частые ГК,
рефрактерная АГ)• Экстренная госпитализация:• ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе• ГК с гипертонической энцефалопатией• Осложнения ГК: ОКС, отек легких, МИ,
субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения и пр.
• Злокачественная АГ
Ссылки
• Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр)
• Hypertension.The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127
• Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации